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Nmero de identificao:
NO FREQUENTA ESCOLA:
Favor preencher este questionrio de acordo com seu ponto de vista sobre o comportamento de seu filho,
mesmo que outras pessoas no concordem. Comentrios adicionais so bem-vindos e podem ser
anotados ao lado de cada item e no final do questionrio. FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.
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Copyright 2001. T. Achenbach, University of Vermont, 1 S Prospect St., Burlington, VT 05401-3456 USA. www.ASEBA.org Verso
brasileira: I.A.S. Bordin, C.S. Paula, C.S. Duarte Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista
de Medicina, Rua Botucatu 740, So Paulo, SP, 04023-062, Brasil.
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1
I. Por favor cite os esportes que seu filho Comparando com outros da mesma Comparando com outros da mesma
mais gosta de parti-cipar. Por idade, quanto tempo ele se dedica a idade, qual o desem-penho dele em
exemplo: natao, futebol, voleibol, cada um destes esportes? cada um destes esportes?
patins, skate, bicicleta, pescar, etc...
Menos Igual Mais No sei Menos Igual Mais No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________
II. Por favor, cite as atividades, Comparando com outros da mesma Comparando com outros da mesma
brincadeiras, passatempos e jogos idade, quanto tempo ele se dedica a idade, qual o desempenho dele em
preferidos do seu filho (excluir os cada uma destas atividades? cada uma destas atividades?
esportes). Por exemplo: colecionar
figurinhas, tocar violo, desenhar,
soltar pipa, pular corda, carrinho, ler,
boneca, cantar, vdeo-game, etc...
(Incluir brincadeiras em grupo)
(No incluir rdio e TV)
Menos Igual Mais No sei Menos Igual Mais No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________
2
IV. Por favor, cite os trabalhos ou tarefas de seu filho. Por Comparando com outros da mesma idade,
exemplo: Office boy, ajudante em feira, empacotador qual o desempenho dele em cada uma destas
em supermercado, trabalho em loja, tomar conta de funes?
crianas, varrer a casa, arrumar a cama, lavar loua,
etc.
(Incluir trabalhos e tarefas pagos e sem pagamento).
Pior Igual Melhor No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c. _______________________
3
VII. 1. Desempenho nas matrias escolares (responder este item a partir da primeira srie)
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Comparando com outros da mesma idade, como o desempenho de seu filho nas matrias escolares?
c. Matemtica ou Aritmtica
d. Cincias
e. _______________________
f. _______________________
g. _______________________
4
4. Seu filho j teve problemas no desempenho escolar ou outros tipos de problemas na escola?
No Sim Descreva-os:
No Sim Quando?
No Sim Descreva:
5
A lista abaixo contm itens que descrevem comportamentos de crianas e adolescentes. Considere
seu filho ATUALMENTE e NOS LTIMOS 6 MESES e classifique os itens da lista abaixo conforme
trs possibilidades:
Copyright 2001. T.M. Achenbach, University of Vermont, 1 S Prospect St., Burlington, VT 05401-3456, USA
www.ASEBA.org Verso brasileira: I.A.S. Bordin, C.S. Paula, C.S. Duarte Departamento de Psiquiatria, Universidade
Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, Rua Botucatu 740, So Paulo, SP, 04023-062, Brasil.
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6
0 1 2 26. Falta de arrependimento, no se 0 1 2 41. impulsivo, age sem pensar
sente culpado aps ter se
comportado mal 0 1 2 42. Prefere ficar sozinho que na
companhia de outros
Descreva:_____________________________
_____________________________________ 0 1 2 43. Mente ou engana os outros
_____________________________________
0 1 2 44. Ri unhas
0 1 2 27. Fica com cimes facilmente
0 1 2 45. nervoso ou tenso
0 1 2 28. Desrespeita regras em casa, na
escola ou em outros lugares 0 1 2 46. Tem "tique nervoso", cacoete
Descreva:_____________________________
0 1 2 29. Tem medo de certos animais,
situaes ou lugares (no incluir _____________________________________
a escola)
0 1 2 47. Tem pesadelos
Descreva:_____________________________
0 1 2 48. As outras crianas (ou
_____________________________________
adolescentes) no gostam dele
_____________________________________
0 1 2 49. Tem priso de ventre, intestino
0 1 2 30. Tem medo da escola preso
Descreva:_____________________________ 0 1 2 50. apreensivo, aflito ou ansioso
_____________________________________ demais
_____________________________________ 0 1 2 51. Tem tonturas
0 1 2 31. Tem medo de pensar ou de fazer
algo destrutivo (contra si ou 0 1 2 52. Sente-se excessivamente
contra outros) culpado
7
0 1 2 57. Ataca fisicamente as pessoas 0 1 2 74. Fica se mostrando ou fazendo
palhaadas
0 1 2 58. Fica cutucando o nariz, a pele ou
outras partes do corpo 0 1 2 75. muito tmido
Descreva:_____________________________
0 1 2 76. Dorme menos que a maioria das
_____________________________________ crianas (ou adolescentes)
_____________________________________
0 1 2 77. Dorme mais que a maioria das
0 1 2 59. Mexe nas partes ntimas em crianas (ou adolescentes)
pblico durante o dia e/ou noite
Descreva:_____________________________
0 1 2 60. Mexe demais nas partes ntimas
_____________________________________
0 1 2 61. No vai bem na escola
_____________________________________
0 1 2 62. desastrado, desajeitado (tem m 0 1 2 78. desatento, distrai-se com
coordenao motora) facilidade
0 1 2 63. Prefere conviver com crianas (ou 0 1 2 79. Tem problemas de fala
adolescentes) mais velhas
Descreva:_____________________________
0 1 2 64. Prefere conviver com crianas (ou _____________________________________
adolescentes) mais novas
_____________________________________
0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 80. Fica com o olhar parado, "olhando
o vazio"
0 1 2 66. Repete certos atos vrias vezes
seguidas (compulses) 0 1 2 81. Rouba em casa
Descreva:_____________________________
0 1 2 82. Rouba fora de casa
_____________________________________
0 1 2 83. Junta coisas das quais no precisa
_____________________________________
e que no servem para nada.
0 1 2 67. Foge de casa
Descreva:_____________________________
0 1 2 68. Grita muito _____________________________________
_____________________________________
0 1 2 69. reservado, fechado, no conta
suas coisas para ningum 0 1 2 84. Tem comportamento estranho
Descreva:_____________________________
0 1 2 70. V coisas que no existem
_____________________________________
Descreva:_____________________________
_____________________________________
_____________________________________
0 1 2 85. Tem idias estranhas
0 1 2 71. Fica sem jeito na frente dos outros
com facilidade, preocupado com o Descreva:_____________________________
que as pessoas possam achar
_____________________________________
dele
_____________________________________
0 1 2 72. Pe fogo nas coisas 0 1 2 86. mal humorado, irrita-se com
facilidade
0 1 2 73. Tem problemas sexuais
Descreva:_____________________________ 0 1 2 87. Tem mudanas repentinas de
humor ou de sentimentos
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8
0 1 2 88. Fica emburrado facilmente 0 1 2 101. Mata aula (cabula aula, gazea)
113. Favor anotar abaixo outros problemas de seu filho que no foram abordados nos itens acima:
0 1 2 _________________________________
0 1 2 _________________________________
0 1 2 _________________________________