Avaliao do Paciente em Psiquiatria:

a Entrevista Psiquitrica
Texto atualizado em 31/08/2005

ARISTIDES V. CORDIOLI

INTRODUO

Apesar de terem ocorrido muitas mudanas nos sistemas

classificatrios e avanos nos mtodos diagnsticos, a entrevista
continua sendo o principal recurso de que se dispe para a obteno
de dados e avaliao do paciente em psiquiatria. atravs dela que
o mdico observa o seu funcionamento mental e obtm os dados
dque lhe permitem concluir se ou no portador de algum
transtorno, avalia o grau de comprometimento que a doena
acarreta, bem como os aspectos sadios da sua personalidade.

A entrevista um instrumento essencial para a realizao dos

tratamentos psiquitricos, particularmente as psicoterapias. atravs
dela que o mdico estabelece uma relao profissional com o
paciente, criando o necessrio clima para que possa haver um
sentimento de confiana, expectativas positivas de ajuda, e se
estabelea um vnculo afetivo que dissipem os medos, e se criem as
condies para que o tratamento tenha sucesso. Por essas razes
saber entrevistar uma habilidade essencial para a prtica da
medicina em geral e da psiquiatria em particular, constituindo-se
numa verdadeira arte, adquirida e aperfeioada com o exerccio e a
superviso de professores ou colegas mais experientes.

O presente texto destina-se particularmente a estudantes de

medicina, alunos de cursos de especializao ou residentes em
psiquiatria que esto iniciando sua formao. Sero apresentados os
objetivos da entrevista psiquitrica e discutidas algumas regras e
princpios para a sua adequada realizao.

Os objetivos da entrevista psiquitrica

A entrevista psiquitrica pode ter vrias finalidades:

a) avaliao psiquitrica do paciente mediante:

- a realizao da anamnese psiquitrica;
- a realizao do exame do estado mental;
- o estabelecimento do diagnstico (ou de hipteses diagnsticas);
b) indicao ou no de tratamento;

c) como recurso teraputico (psicoterapia);

d) realizao de percias;

e) obteno de dados para pesquisa;

f) ensino.

Quanto sua forma, a entrevista pode ser inteiramente estruturada

ou padronizada, semi-estruturada, ou minimamente estruturada.
Entretanto, todas tm alguma estrutura (no mnimo um tempo
limitado e um determinado objetivo). O entrevistador pode ser
totalmente diretivo quando aplica um questionrio padronizado, ou
com um mnimo de direcionamento em entrevistas cuja regra a
livre associao. A entrevistas de avaliao costuma ser mais aberta
e menos estruturadas no incio da avaliao e mais dirigidas ao final.
Entretanto importante destacar que jamais a aplicao de algumas
perguntas contendo os critrios diagnsticos do DSM IV ou CID -10,
substituiro e entrevista clnica como ser descrita a seguir.

a)AVALIAO PSIQUITRICA DO PACIENTE

Um dos principais objetivos da entrevista psiquitrica o

estabelecimento do diagnstico (ou de hipteses diagnsticas) do
paciente, passo essencial para o planejamento da terapia. Para tal
fim so realizados a anamnese ( histrico dos antecedentes da
doena do paciente) e o exame do estado mental, aos quais
posteriormente so acrescidos os resultados do exame fsico e
neurolgico, dos exames complementares,exames de imagens, da
avaliao psicolgica mediante testagens, aplicao de escalas ou
instrumentos diagnsticos estruturados e outros que se fizerem
necessrios.

A anamnese psiquitrica

A anamnese ou histria da doena do paciente psiquitrico tem

algumas caractersticas que a distinguem da anamnese mdica em
geral:

Preocupa-se estabelecer um contato emocional e criar

um clima favorvel para a comunicao de emoes perturbadoras ;
 Procura ouvi-lo e compreend-lo em sua relao com
o meio ambiente(famlia) no qual cresceu e se desenvolveu e com as
pessoas significativas de sua vida;
Tem um interesse preferencial por suas emoes e
sentimentos;
Valoriza a histria pregressa procurando identificar
perodos crticos, vivncias, vulnerabilidades que possam ter
contribudo para sua sade, sua doena; Procura identificar
vulnerabilidades biolgicas: antecedentes familiares.
Preocupa-se em definir as caractersticas pessoais do
paciente como temperamento, carter, traos predominanter de
personalidade suas foras e fraquezas, formas de reagir diante de
estresses ou perodos crticos da vida.

Tem em comum o objetivo de obter dados e informaes do

paciente, de realizar o levantamento dos sintomas, sua descrio
objetiva detalhada, tanto os que apresentam no momento presente,
como os que surgiram ou se manifestaram em algum momento do
passado. Ela se inicia, como na anamnese mdica, pelo
esclarecimento dos sintomas atuais que motivaram a busca de
tratamento: quais so, como se manifestam, seu incio e seu curso; o
grau de interferncia na vida pessoal, profissional e pessoal; sua
relao com eventos desencadeantes, ou outros fatores com os quais
possam estar associados: (por exemplo interrupo de medicamento
em uso, presena de estressores); existncia de episdios
semelhantes em outros perodos da vida, tratamentos realizados e
resultados obtidos.

dada uma nfase especial histria pregressa do paciente: seu

desenvolvimento neuropsicomotor, seu histrico escolar e
desempenho acadmico, seus relacionamentos interpessoais,
particularmente com as pessoas mais significativas de sua vida como
os pais e irmos; eventos vitais de grande impacto ao longo da vida -
particularmente na infncia (perdas, abuso); seus envolvimentos
afetivos, sexualidade, amizades e lazer; aptides, habilidades,
deficincias ou limitaes; influncias culturais, sociais e familiares;
suas formas predominantes de se relacionar com as pessoas e que
caracterizam sua personalidade - traos ou padres adaptativos ou
desadaptados.

importante ainda, investigar se existem outros membros da famlia

com problemas semelhantes ou com outros problemas psiquitricos,
para se inferir se existe ou no algum grau de vulnerabilidade
biolgica e consequentemente de predisposio doena.

Estas informaes permitem compreender o paciente como pessoa, e

formular hipteses sobre as foras que eventualmente influenciaram
na formao de sua personalidade, seu psiquismo e determinam seu
funcionamento mental atual: genticas, ambientais, psicodinmicas,
crenas disfuncionais, de eventuais estressores atuais, bem como dos
suportes sociais com os quais se pode contar.

O exame do estado mental e o estabelecimento do diagnstico

A entrevista destina-se ainda realizao do exame do estado

mental que na verdade um sumrio transversal das alteraes
observadas diretamente, relatadas pelo paciente ou informadas pelos
familiares, ou ainda obtidas mediante testes, envolvendo a
aparncia, conduta, e diversas reas do funcionamento mental:
conscincia, ateno, sensopercepo, memria, pensamento,
afetividade, julgamento, etc. Tais alteraes quando agrupadas
podem se constituir em sndromes que juntamente com os dados da
anamnese permitem ao clnico formular hipteses diagnsticas as
quais posteriormente podero ser confirmadas com a realizao de
exames complementares ou obteno de outras informaes que se
fizerem necessrias. Estabelecido o diagnstico, associado aos dados
obtidos da histria do paciente (fatores de risco, estressores
ambientais, predisposio doena, estruturao da personalidade,
suportes sociais) permitem ainda prever um curso (prognstico), e
com base nos conhecimentos de que se dispe sobre fatores de risco
e com base nas evidncias que se tem, de resposta aos diferentes
tratamentos disponveis, indicar os mais adequado.

b) Indicao do tratamento

importante destacar que os dados obtidos na entrevista de

avaliao so essenciais para a tomada de decises imediatas
envolvendo o paciente e muitas vezes sua famlia. Alm de
estabelecer um diagnstico e definir a necessidade ou no de
tratamento importante saber se o paciente oferece risco para si ou
para seus familiares, para o seu patrimnio ou da famlia; se
apresenta risco moral e, sobretudo, se tem ou no risco de suicdio.
Tais informaes so necessrias para se decidir sobre a necessidade
de internao hospitalar ou no, ou se o tratamento pode ser feito a
nvel ambulatorial. Mas, acima de tudo, o paciente espera ( e muitas
vezes a famlia) que ao final da avaliao o profissional informe sobre
a natureza do problema que motivou a consulta, sobre a necessidade
ou no de tratamento, sobre qual o mais adequado, em que contexto
poder ser realizado (internao, ambulatrio, hospital dia,
domiclio), com que freqncia (nmero de sesses semanais),
durao, e se for um paciente privado ou com convnio parcial com
que custos ter que arcar.

c) A entrevista como recurso teraputico

A entrevista tambm um importante recurso teraputico. Por si s,

ela possibilita o compartilhamento e a ventilao de emoes muitas
vezes perturbadoras e, consequentemente, o alvio da angstia. Se o
paciente estabeleceu um vnculo de confiana no mdico, o simples
fato de com ele compartilhar seu sofrimento, suas emoes mais
intensas, sua desesperana em consequncia dos sintomas que
apresenta, suas fantasias (muitas vezes catastrficas sobre a
doena) e corrigi-las, tem um efeito teraputico de alvio
momentneo da angstia. Oferecer tal conforto ao paciente
possibilita que ele se vincule pessoa do mdico, fortalea sua
confiana e sua disposio para colaborar no plano teraputico que
for proposto (aliana teraputica).

A entrevista ainda o principal recurso teraputico de que dispem

as diferentes formas de psicoterapias, desde a psicanlise, a terapia
comportamental, at a psicosocial. Neste contexto seu objetivo pode
ser a busca de compreenso psicolgica de conflitos inconscientes,
atravs da livre associao e da anlise dos fenmenos
transferenciais; a correo de pensamentos disfuncionais, a
discusso de tarefas comportamentais , a psicoeducao ou a
proposio de tarefas a serem cumpridas a domiclio, ou a reviso da
medicao em uso. Dependendo da tcnica ela pode ser inteiramente
estruturada como nas terapias cognitivo-comportamentais ou
praticamente sem estruturao como na psicanlise, que utiliza a
livre associao.

d) Realizao de percias

A entrevista psiquitrica pode ter ainda por finalidade verificar se o

paciente est apto a exercer uma determinada atividade profissional,
dirigir automveis, ou se est temporariamente ou definitivamente
incapacitado para o trabalho em funo de doena mental, ou se est
apto a administrar seus bens, etc. Na maioria das vezes tais
avaliaes exigem do profissional vrias entrevistas alm da
realizao de exames complementares.
e) Obteno de dados em pesquisa

A entrevista pode ter por objetivo a coleta de dados para pesquisa. O

paciente deve ser previamente consultado sobre sua concordncia
em compor uma determinada amostra, e o pesquisador deve solicitar
o seu consentimento informado. Geralmente a entrevista de pesquisa
estruturada, com roteiros e questionrios a serem preenchidos.
Exemplos de tais roteiros ou instrumentos so o SADS - Schedule for
affective disorders and schizophrenia, o DIS - Diagnostic Interview
Schedule, ou o SCID - Strutured clinical interview for the DSM III-R
ou o M.I.N.I..

f) A entrevista destinada ao ensino

muito comum, em ambientes de ensino, como num hospital

universitrio, a realizao de entrevistas diante de grupos de alunos.
Mesmo nestas condies o paciente deve ser informado da finalidade
da entrevista ou de que ser entrevistado diante dos alunos, de
quem o entrevistar, concordando explicitamente com este tipo de
colaborao, devendo-se evitar constrang-lo a participar de tais
atividades. importante que no exista abuso de tais exposies,
sendo o mesmo paciente, eventualmente entrevistado ou examinado
vrias vezes. importante que os alunos tenham clara a noo de
que da mesma forma que os profissionais, esto participando de um
ato mdico, compartilhando de inofrmaes sigilosas, estando
obrigados guarda do sigilo profissional.

A ENTREVISTA INICIAL

A primeira preocupao do mdico, na entrevista inicial,

estabelecer contato com o paciente e criar um vnculo de confiana,
para que ele possa efetivamente expor seus problemas, aceitar sua
ajuda e eventualmente colaborar com o tratamento que ser
proposto.

importante observar se foi ou no o prprio paciente quem tomou a

iniciativa de marcar a consulta, ou se foi algum familiar (esposo, pai
ou me) - o que pode indicar um grau maior ou menor de
dependncia e um importante indicador de motivao para o
tratamento, especialmente em pacientes candidatos psicoterapia.

Os pacientes de uma maneira geral resistem a buscar ajuda do

psiquiatra. Particularmente os mais comprometidos eventualmente
recusam tal tipo de assistncia ou at mesmo de comparecerem a
uma entrevista de avaliao. Independentemente das finalidades da
entrevista, o paciente deve sempre ser informado previamente do
motivo pelo qual estar sendo entrevistado: avaliao do estado
mental e diagnstico psiquitrico, realizao de percia, avaliao da
necessidade de hospitalizao num servio de emergncia,
participao numa pesquisa etc. Como regra o paciente deve ser
informado previamente de que ser visto por um psiquiatra,
devendo, sempre que possvel, dar seu consentimento explcito
(muitas vezes informado por escrito), e jamais ser levado consulta
mediante subterfgio ou qualquer outra forma de engodo.

Transferncia e contra- transferncia

Muitas vezes j houve um contato preliminar por telefone, no qual

tanto o paciente como o mdico, fizeram fantasias ou estabeleceram
expectativas um em relao ao outro. O mdico representa para o
paciente, sem que ele muitas vezes se d conta, alguma das pessoas
importantes de sua vida passada (pai, me, ou outras pessoas
significativas ) em relao s quais teve e, eventualmente mantm
no presente, relaes marcadas por afeio, ou eventualmente por
ressentimentos, dependncia, ambivalncia, etc. e, sem se dar conta
desloca para a pessoa do profissional sentimentos, fantasias,
desejos, expectativas ou impulsos originalmente voltados para tais
pessoas, e que podem ser adequados ou inteiramente distorcidos
(transferncia) como o medo, desconfiana, apreenso, otimismo
exagerados, idealizao ou indiferena e descrdito.

Da mesma forma o mdico, no contato com o paciente, pode ter

despertados na sua pessoa, sentimentos - alguns adequados, como
desejo de ajudar, simpatia, afeio, ou outros inteiramente
imprprios, como rejeio, indiferena, medo, antipatia, atrao
sexual (contra-transferncia). importante que o profissional
perceba tais reaes, particularmente quando distorcidas, procurando
compreend-las no contexto de sua histria. E, sobretudo,
fundamental que se d conta de suas prprias reaes e fantasias,
controlando as que so imprprias e que eventualmente tem razes
em sua prpria histria pessoal.

ATITUDES DO MDICO

Como o primeiro objetivo estabelecer um contato com o paciente

importante demonstrar cordialidade, autenticidade, sensibilidade,
interesse, calor humano, proximidade, espontaneidade e empatia,
com o objetivo de criar um clima favorvel para a difcil tarefa de
expor seus problemas diante de uma pessoa desconhecida, e reviver
as emoes que em geral acompanham tais exposies, o que
deixar de ocorrer caso as condies no forem propcias.

O que o mdico deve fazer

O mdico deve ser pontual, evitar atrasos, avisando com

antecedncia caso isto venha a ocorrer. Caso no tenha podido
avisar, desculpar-se, avisando que ir prolongar o tempo da
entrevista se isto for possvel, ou oferecendo uma outra oportunidade
para compensar o atraso, caso o paciente no possa aguard-lo.

fundamental que seja honesto e sincero e que saiba guardar sigilo

de tudo o que o paciente lhe comunicar, inclusive com seus colegas e
familiares.

Deve usar uma linguagem a mais simples possvel, adequada ao nvel

social e cultural do paciente. Como regra deve evitar o uso de
jarges sejam eles mdicos, psiquitricos ou psicolgicos. Caso o
paciente os utilize, solicitar que esclarea, com exemplos, se possvel
o que est desejando informar.

Iniciando a entrevista

Sem demonstrar pressa deixar que o paciente comece

espontaneamente a falar. Caso isso no ocorra, poder iniciar a
entrevista com uma pergunta aberta: "Porque motivo veio
consulta...." ou "Porque motivo necessitou baixar no hospital...",
procurando ouvir com um mnimo de diretividade e interrupes.
Pode ser uma pergunta ainda mais geral como: "Por onde vamos
comear...".

Caso o paciente tenha sido encaminhado por outro profissional que

lhe tenha antecipado algumas informaes, comum que o paciente
queira saber o que o mdico j sabe a seu respeito. Neste caso pode
fazer um comentrio do seguinte tipo: "De fato ele me deu algumas
informaes a seu respeito, mas eu gostaria de ouvi-las diretamente
de voc...".

Assim que o paciente inicia a falar, ouvi-lo com ateno, com um

mnimo de interrupes, especialmente nos primeiros 5-10 minutos
iniciais. No incio fazer perguntas apenas para clarificar algo que
tenha ficado obscuro, evitando que mude de assunto enquanto o que
est sendo explorado no foi inteiramente esclarecido. Se o relato
est confuso no fazer de conta que est compreendendo. Neste caso
interromper, solicitando que o paciente esclarea os detalhes que
faltam. Fingir que est compreendendo compromete a sinceridade e
a autenticidade da entrevista.

Na entrevista inicial importante identificar e explorar as reas de

interesse do paciente e emocionalmente carregadas, pois certamente
sobre elas que ele deve estar mais aflito para falar. Tais reas
constituiro o foco pelo menos da primeira parte da entrevista ou de
toda. Pode-se comear esclarecendo a natureza dos sintomas atuais,
seu incio, o grau de interferncia nas atividades dirias e de
desconforto que provocam. Se algum tpico no ficou bem claro
solicitar ao paciente que fale um pouco mais sobre o tema com um
comentrio do tipo: "Fale-me mais sobre isso...".

Dentro do possvel, ainda no primeiro contato, se possvel o

entrevistador far perguntas sobre a histria pregressa: episdios
anteriores, internaes hospitalares, etc.. Caso no tenha sido
possvel obter todas estas informaes poder comentar com o
paciente que faltam dados relevantes e que necessitar marcar mais
uma entrevista para completar sua avaliao. Como regra
usualmente a avaliao no completada no primeiro encontro
podendo tomar de uma a trs ou mais entrevistas. A segunda
entrevista poder comear com um comentrio do tipo: "o que
pensou sobre o que falamos no nosso primeiro contato..."ou "Hoje
por onde gostaria de comear...", para mais adiante fazer uma
transio com um comentrio do tipo: "No nosso primeiro encontro
no conversamos sobre alguns pontos sobre os quais eu gostaria que
me desse algumas informaes...".

O ambiente

O ambiente da entrevista deve ser tranqilo e silencioso para que os

rudos no interfiram na comunicao. Dentro do possvel deve ser
confortvel, com cadeiras da mesma altura (para que um no fique
mais alto que o outro), bem iluminado, e de preferncia sem
nenhuma barreira entre o mdico e o paciente (vidro, mesa).

importante que no ocorram interrupes para atender chamadas

ao telefone, celular, ou por recepcionistas, pessoal para-mdico, ou
mesmo por colegas. Deve haver um sistema eficiente de sinalizao
de que est em curso uma entrevista para que seja interrompida. O
tempo destinado ao paciente sagrado, e um direito seu ter toda a
ateno do mdico s para si. Diante de uma interrupo inevitvel
(algum batendo na porta, celular tocando), que seja a mais breve
possvel, desculpando-se pelo ocorrido.

A entrevista deve ocorrer num ambiente que propicie total

privacidade, e que impea que o que est sendo falado seja ouvido
por outras pessoas. Se a entrevista ir ocorrer numa enfermaria
tentar realiz-la numa sala onde possa estar a ss com o paciente.
Se for beira do leito, isolar o ambiente com cortinas. Nesta
circunstncia usualmente a entrevista mais curta.

Tempo de durao

Em situaes excepcionais, como j foi comentado, com pacientes

beira do leito, agitados, psicticos, deprimidos graves, no
cooperativos ou em servios de emergncia, a entrevista pode ser
curta (10-20 minutos). Entretanto o usual que dure em mdia de
45 a 90 minutos, tempo suficiente para o paciente vencer suas
resistncias e poder falar de temas sobre os quais tem
constrangimento. interessante marcar a primeira entrevista num
horrio, no qual, se houver necessidade, o mdico possa ter alguma
elasticidade e prolong-la um pouco mais se houver necessidade.
Entretanto, como regra, depois de uma hora e meia a entrevista
passa a se tornar cansativa e consequentemente improdutiva, sendo
prefervel marcar um novo encontro.

Anotaes

Deve-se evitar ao mximo tomar notas durante a entrevista, pois

elas impedem o entrevistador de observar as expresses faciais do
paciente, ou outras expresses de sentimentos como o choro, alegria
ou irritao. Alm disso, quebram um importante canal de
comunicao que o contato visual, fundamental na comunicao,
particularmente de emoes, alm de inibirem o fluxo de idias entre
o paciente e o mdico. O ideal tomar notas imediatamente depois
da entrevista, e da forma a mais sinttica possvel.

Entretanto tem sido usual, cada vez mais, em psiquiatria, e at

mesmo em determinadas psicoterapias, o uso de instrumentos
(escalas) para quantificar a intensidade dos sintomas ou mesmo para
finalidades diagnsticas. Tais escalas devem ser aplicadas depois que
foi dada oportunidade ao paciente de falar espontaneamente e de
forma menos dirigida.

DANDO PROSSEGUIMENTO ENTREVISTA

Aps o estabelecimento do contato inicial, de esclarecidos os motivos
que determinaram a busca do atendimento, bem como os sintomas
que o paciente apresenta, caber ao mdico dar prosseguimento
entrevista, fazendo as perguntas que considera relevantes para obter
as informaes que necessita e que ficaram faltando, para poder ter
uma viso mais abrangente e completa no s da doena atual, mas
do prprio paciente como pessoa.

Alm dos sintomas que apresenta, de episdios anteriores da mesma

ou de outras doenas so reas importantes a serem exploradas:

As relaes interpessoais mais significativas (pais,

irmos, namorada(o), cnjuge);
As formas predominantes e mais tpicas de
relacionamentos com as pessoas;
A vida afetiva e sexual;
A vida escolar e profissional;
Eventos vitais significativos na infncia e ao longo da
vida;
Amizades e lazer;
Doenas mentais na famlia.

O que se deve fazer algumas dicas

Alguns destes tpicos podem deixar o paciente constrangido,

devendo o psiquiatra ter sensibilidade para tal fato e iniciar a
explorao por temas mais neutros. Como regra comear por reas
mais positivas, indo depois para reas neutras e finalmente para
aquelas mais carregadas emocionalmente ou que provocam maior
constrangimento. Se perceber que o paciente est indo bem e
eventualmente interrompe na expectativa de alguma pergunta, pode
simplesmente comentar: "Est indo bem, continue, por favor...". Na
avaliao de aspectos positivos da personalidade do paciente poder
perguntar: "Fale-me do que aprecia na sua pessoa...".

A maioria dos pacientes pode ter dificuldades de falar sobre de

determinados tpicos como, por exemplo, sobre a sexualidade, com
algum com quem no tem maior intimidade. Pode-se iniciar a
abordagem deste tema, depois que foi estabelecido um clima de
coinfiana, perguntando se j teve namorada, se tem no momento,
para depois perguntar como so as relaes sexuais, e finalmente se
consegue ter orgasmo.

Ficar atento, reconhecendo mudanas bruscas de humor que

porventura ocorram durante a entrevista: elas podem indicar
questes importantes, e emocionalmente carregadas. Se
eventualmente ao relatar um fato o paciente mareja os olhos com
lgrimas (por exemplo, ao relembrar a morte da me ocorrida a
vrios anos), pode empatizar com um comentrio do tipo: "Percebo
que est evitando de chorar..." ou "Noto que relembrar este fato
ainda o entristece muito...". Da mesma forma se o paciente deixa
transparecer uma sbita irritao ao abordar um tema definido. Com
tais comentrios o mdico demonstra empatia para com o paciente e
sinaliza que gostaria de compreender melhor tais reaes.

Procurar ampliar os temas abordados usando, se possvel, as prprias

palavras do paciente, evitando transies bruscas com a introduo
de temas que ele no abordou, pelo menos na primeira parte da
entrevista. Eventualmente possvel conduzi-la do incio at ao final,
fazendo perguntas a partir das palavras e afirmaes do prprio
paciente.

Se o paciente faz afirmativas muito gerais, usando termos abstratos

ou tericos (por exemplo: "meu ego, meu narcisismo..." ) Perguntar
o que ele est querendo dizer com tal termo ou solicitar que d
exemplos do dia a dia e se possvel, recentes. Por exemplo: "Sou
muito severo com meus filhos...." ou "Nossas relaes sexuais so
muito raras...". Neste ltimo caso, interessante solicitar a
freqncia com que o casal mantm relaes sexuais e a qualidade
das mesmas.

Algumas questes como as que se destinam a esclarecer sentimentos

ou cognies exigem perguntas diretas tais como: " O que sentiu
naquele momento..." ou "o que lhe passou pela cabea..." Questes
fechadas (com resposta do tipo "sim" ou "no"), tambm podem ser
utilizadas, mesmo no incio da entrevista, como por exemplo para
avaliar a extenso dos sintomas, embora, como regra devam ser
evitadas. Por exemplo: "quantos quilos de peso perdeu neste ltimo
ms..."ou "est com falta de apetite..". Como regra, entretanto, no
incio da entrevista em geral as questes abertas com
esclarecimentos so as mais utilizadas. Com pacientes muito prolixos
ou vagos, as perguntas diretas e fechadas podem ser necessrias
para tornar a entrevista mais produtiva e ser obtida a informao que
se necessita no tempo disponvel.
Em raras ocasies o entrevistador dever ser um pouco mais incisivo,
como, por exemplo, quando nota que o paciente est sendo
demasiadamente reticente para dar informaes sobre seus planos
de suicdio, ou sobre suas alucinaes, delrios, falhas de memrias
ou rituais.

Se a situao atual foi amplamente esclarecida e o mdico tem pouco

tempo para obter informaes fundamentais como, por exemplo,
sobre tratamentos j realizados, poder interromper o paciente que
est se estendendo demasiadamente com um comentrio do tipo :
"Nosso tempo est terminando e ainda no falamos sobre....".

O que no se deve fazer - dicas

Particularmente o principiante pode por inexperincia cometer certas

falhas na conduo da entrevista, podendo ser teis as regras a
seguir:

Permitir ao paciente expresso de emoes dolorosas

sem se perturbar, evitando demonstrar surpresa, espanto ou
interromp-lo;;
Evitar ao mximo, questes que sejam respondidas
somente com "sim" ou "no", preferindo perguntas abertas;
Evitar interromper bruscamente o relato do paciente
para solicitar informaes sobre algum tpico que ficou faltando. Tal
informao pode ser obtida em entrevistas subseqentes;
No pr em dvida os sintomas referidos, ou os fatos
relatados. No questionar as opinies ou sentimentos do paciente;
No expor de forma direta suas contradies;
Evitar fazer julgamentos morais ou opinar sobre
convices religiosas morais ou polticas;
Evitar explicaes, interpretaes ou concluses
apressadas;
Evitar discusses, mostrar-se ansioso, impaciente ou
irritado;
Ser sincero e direto esclarecendo dvidas, evitando
ser demasidadamente otimista ou deixando deliberadamente de falar
de tpicos sobre os quais o paciente necessita opinar ou decidir;
Evitar firmar diagnsticos ou propor condutas sem ter
os elementos necessrios;
Evitar perguntas que envolvam mais de um tema
simultaneamente.
Manejo do silncio

Momentos de silncio passageiro durante a entrevista, mesmo sendo

geradores de ansiedade tanto no mdico quanto no paciente, so
importantes, pois permitem uma reflexo, por parte de ambos, sobre
o que foi falado. So importantes tambm, para avaliar o grau de
ansiedade que, em geral, proporcional ao fluxo da fala. Por outro
lado, o silncio pode ser um indcio de que o paciente esteja com
dificuldades de abordar algum tema que lhe difcil, por culpa ou
medo ou simplesmente resistncia.

Pode significar ainda:

- uma quebra na comunicao com o terapeuta.

- dificuldade em confiar no terapeuta e em estabelecer um vnculo;
- ressentimento por alguma atitude ou interveno do terapeuta;
- manifestao transferencial negativa.

Silncios prolongados devem ser evitados pois podem determinar um

aumento ainda maior do grau dificuldade, e provocar mais
ressentimento, caso esteja existindo. Mant-lo pode representar
alguma forma de expressar hostilidade no s por parte do paciente,
mas tambm do terapeuta, que dever abordar francamente o fato.
Deve tentar empatizar com o paciente questionando ou sugerindo, o
que deve estar ocorrendo na comunicao, com um comentrio do
tipo: "Percebo que est difcil falar...". Poder usar como pista para
uma interveno inicial seus prprios sentimentos contra-
transferenciais.

importante salientar que em algumas patologias (por exemplo:

esquizofrenia, depresso, transtornos mentais orgnicos) o paciente
pode apresentar-se estuporoso, ou at mesmo, em mutismo
absoluto. Nestes casos o silncio pode representar um sintoma do
prprio quadro psicopatolgico que o paciente apresenta.

SITUAES CLNICAS

O paciente deprimido

Com pacientes deprimidos, particularmente se a depresso for grave,

em razo da baixa capacidade de concentrao, da falta de energia,
prostrao, informando muito pouco a seu respeito, a entrevista em
geral curta. Com tais pacientes fazer perguntas especficas e
diretas. Procurar fazer intervenes com a finalidade de empatizar
com os sentimentos de desvalia, desesperana, de baixa auto-
estima, com a viso pessimista e distorcida de si mesmo, das
pessoas e da realidade sua volta e em relao ao futuro. Um dos
pontos mais importantes a avaliao do risco de suicdio com
perguntas diretas sobre ideao, tentativas prvias, e eventuais
planos para tal fim.

O paciente violento

Se o paciente est francamente agitado, importante que na sala de

entrevista no existam objetos que possam ser removidos, ou que
exista acesso direto para a porta de sada. Em pacientes com risco de
agresso, o mdico deve se fazer acompanhar de pessoal para-
mdico ou de colegas, mantendo a porta aberta. Evitar confrontos
diretos e de reagir com raiva s provocaes ou desafios. Tambm
nestas condies usualmente a entrevista mais curta.

Pacientes armados com facas, porretes ou armas de fogo devem

inicialmente ser desarmados pelo pessoal de segurana ou
dependendo das circunstancias, pela polcia. No tentar abord-los
nestas situaes.

Se o paciente est sob conteno mecnica, procurar primeiramente

fazer contato com ele, avaliando as possibilidades de remov-la.
Caso perceba que isto ainda no seguro, avis-lo de que a
conteno ser mantida, pois h o risco de novamente agitar-se.
Nestas circunstancias fazer a entrevista mesmo com o paciente
contido.

O paciente delirante

O primeiro passo conquistar a confiana do paciente no pondo em

dvidas suas convices por mais irracionais e absurdas que possam
parecer. Evitar fazer confrontaes com base em argumentos
lgicos, embora o entrevistados possa inquirir sobre as eventuais
evidncias ou fatos que poderiam fundament-las. Evitar fit-lo
diretamente nos olhos por perodos prolongados, o que pode
aumentar a desconfiana.

O paciente com queixas somticas

As queixas fsicas devem ser ouvidas com ateno e avaliando-se

detalhadamente suas caractersticas clnicas, as circunstncias em
que surgem e desaparecem, a relao com estressores ou conflitos
de natureza emocional, ou com ganho secundrio, sempre com a
preocupao de descartar algum problema fsico real. Pacientes com
transtornos somatoformes ou hipocondracos tambm podem ter
problemas fsicos reais, que devem ser cuidadosamente descartados.

Uma vez realizados os exames necessrios e descartada a existncia

de algum problema fsico, o paciente deve ser reassegurado, no
sentido de que no portador de nenhum problema grave,
reasseguramento que deve ser refeito sempre que venha a ter novas
crises, no sendo adequado afirmar que no tem problema nenhum.
Deve ser informado que portador de um transtorno caracterizado
pelo temor de doena grave, ou por perceber de forma exagerada ou
distorcida, sintomas fsicos, etc. indicando os tratamentos disponveis
para este tipo de transtorno (p. ex. terapia copgnitivo-
comportamental).

Caso existam conflitos de natureza psicodinmica subjacentes

importante identific-los, demonstrar ao paciente a conexo (se de
fato existe) entre seus sintomas e os referidos conflitos, para que
possa dar-se conta da referida conexo, e de que necessrio trat-
los, removendo as causas.

Completando o exame do estado mental

A maior parte do exame do estado mental feito durante a prpria

entrevista atravs da observao direta da atitude, comportamento,
aparncia, contato com o examinador, ateno, conscincia,
pensamento, linguagem etc. do paciente. Algumas funes,
entretanto, podero exigir perguntas especficas (por exemplo para
avaliar sensopercepo, presena de delrios, obsesses, compulses,
uso de lcool ou drogas, etc.) e eventualmente testes, como por
exemplo para avaliar memria, nvel intelectual, etc.. Neste ltimo
caso pode-se fazer uma transio na entrevista com um comentrio
do tipo: "Vou lhe fazer algumas perguntas que podem parecer
bvias, mas que so importantes...". Em pacientes mais graves
importante interrogar tambm os familiares sobre a presena de tais
alteraes.

ENTREVISTAS COM FAMILIARES

Em vrias situaes a entrevista com os familiares necessria e

eventualmente indispensvel: pacientes psicticos, agitados,
deficientes mentais, em mutismo que em razo do quadro
psicopatolgico no tm condies de informar adequadamente.
Tambm necessria a entrevista com familiares quando se trata de
uma criana ou eventualmente um adolescente na fase inicial da
adolescncia, ou uma pessoa idosa com sintomas demenciais.

Como regra geral o mdico deve sempre entrevistar primeiro o

paciente, para depois inform-lo de que ouvir tambm os familiares.
Com pacientes psicticos ou agitados usual que a entrevista seja
feita em separado. Com pacientes portadores de outros transtornos
(por exemplo: bipolares no psicticos) a entrevista pode ser
assistida pelo paciente se ele assim o desejar.

Nenhuma informao obtida do paciente ser repassada aos

familiares sem o seu conhecimento. A exceo desta regra a
circunstancia em que o mdico toma conhecimento de um plano
suicida ou de que o paciente apresenta perigo para si ou para
terceiros. Se no curso de um tratamento os familiares solicitam para
ter uma entrevista com o mdico, este deve solicitar sua permisso
para realizar tal entrevista. Se os familiares fizeram algum contato
telefnico no intervalo entre as entrevistas, inform-lo na primeira
oportunidade, e aos familiares de que ser feita tal comunicao.

Nas entrevistas com o paciente evitar usar informaes obtidas

atravs dos familiares. Entretanto com pacientes que no cooperam
de forma alguma, ou que mentem ou omitem dados, eventualmente
o mdico, com a devida permisso dos informantes, poder us-las
como um ltimo recurso, com um comentrio do tipo: " Seu familiar
informou que..... gostaria que me falasse sobre isso". Este tipo de
interveno, sem a presena do informante, poder eventualmente
acarretar ressentimentos e dificuldades nas relaes familiares, que
posteriormente podero ser compreendidas e sanadas, caso tenha
sido feita com o objetivo de auxiliar o paciente. De qualquer forma
deve-se sempre pesar a relao entre os riscos e os benefcios.

ENCERRANDO A ENTREVISTA

O paciente que vem consulta est apreensivo para saber a opinio

do mdico sobre a natureza do seu problema, se vai ser necessrio
ou no algum tipo de tratamento como internao hospitalar, uso de
medicao, psicoterapia etc. conveniente inform-lo do tempo
disponvel aproximadamente 10 ou 15 minutos antes do trmino da
entrevista com um comentrio do tipo: "Temos mais 10 (ou 15)
minutos e eu gostaria de reservar algum tempo para lhe transmitir a
minha impresso inicial....".
Ao final da entrevista o mdico deve fazer uma sntese do que
observou, de sua impresso inicial sobre o que se trata, se so ou
no necessrios exames complementares ou se necessita de
entrevistas adicionais para completar a avaliao. Se j possui os
dados suficientes para um diagnstico, poder inform-lo em termos
simples e em linguagem compreensvel, ao prprio paciente, quando
ele tem condies de receber este tipo de informao, evitando o uso
do jargo dos sistemas classificatrios. Dependendo das
circunstancias tal informao dever ser transmitida aos familiares
(pacientes psicticos, demenciados), e mais tarde, ao paciente se ele
demonstrar alguma capacidade de insight.

Dever informar ainda sobre as alternativas teraputicas disponveis,

custos, necessidade ou no de internao, uso de medicamentos,
efeitos colaterais, prognstico, etc. reservando os minutos finais para
que o paciente possa dirimir suas dvidas, expressar sua
concordncia ou no com as medidas propostas, seu desejo de voltar
para completar a avaliao ou de seguir o tratamento proposto.

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