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MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF
2011
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________________________________
ISBN 978-85-334-1816-5
CDU 616-002.5
_________________________________________________________________________________________________________________
ORGANIZADORAS
Denise Arakaki-Sanchez
Rossana Coimbra Brito
AUTORES
Draurio Barreira
Fabio Moherdaui
Denise Arakaki
Stefano Codenotti
Gisele Oliveira
Liandro Lindner
Carla Patricia Barbosa
Bernadete Falco
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Mauro Sanchez
Olga Mara Machado Rodrigues
Daniele Gomes DellOrti
Patrcia Werlang
Rosalia Maia
Tatiana Silva Estrela
Alexandra Sanchez
Ana Alice Pereira
Anete Trajman
Anna Machado Marques
Antnio Carlos Moreira Lemos
4
Bernard Larouz
Cludia Montero
Cleocy A. Mendes
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Denise Arakaki-Sanchez
Erivelton Oliveira Souza
Eunice Atsuko Totumi Cunha
Fbio Moherdaui
Gisele Pinto de Oliveira
Janilce Guedes de Lima
Joo Moreira
Joel Keravec
Jorge Luz da Rocha
Lia Selig
Liandro Lindner
Laedi Alves Rodrigues Santos
Luiz Carlos C. Alves
Mrcia Adriana Silva Nunes
Maria Alice Silva Telles
Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira
Maria de Fatima B. Pombo March
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Mtodo
monitoramento e avaliao.
Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao
comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das
recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social,
advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.
Parcerias
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
ILTB Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica
LBA Lavado Broncoalveolar
LF Laboratrios de Fronteira
LL Laboratrios Locais
LRE Laboratrio de Referncia Estadual
LRM Laboratrio de Referncia Municipal
LRN Laboratrio de Referncia Nacional
LRR Laboratrio de Referncia Regional
MTB Mycobacterium tuberculosis
MB Multibacilar
MDR Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MJ Ministrio da Justia
MNT Micobactrias No Tuberculosas
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Panamericana de Sade
11
OSC Organizaes da Sociedade Civil
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAL Practical Approach to Lung Health
1 Introduo 19
2 Deteco de Casos 23
2.1 Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios SR 23
2.2 Outras doenas respiratrias e estratgia PAL (WHO, 2005)
(Do Ingls, Practical Approach to Lung Health) 25
3 Tratamento Diretamente Observado Tdo 28
3.1 Definio 28
3.2 Justificativa 28
3.3 Estratgia operacional 28
4 Diagnstico 32
4.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico 32
4.2 Diagnstico Bacteriolgico 34
4.3 Diagnstico Radiolgico 38
4.4 Diagnstico com a Prova tuberculnica 40
4.5 Diagnstico Histopatolgico 42
4.6 Outros mtodos diagnsticos 42
4.7 O diagnstico da TB na criana 48
5 Tratamento 56
5.1 Princpios do tratamento 56
5.2 A escolha do melhor esquema de tratamento 57
5.3 Regimes de tratamento 59
5.4 Esquemas de tratamento 60
5.5 Reaes adversas 64
5.6 Condies especiais 67
5.7 Controle do tratamento 72
6 Tuberculose e HIV 75
6.1 Diagnstico Clnico-epidemiolgico 75
6.2 Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids 77
6.3 Tratamento antirretroviral TARV 78
6.4 Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose 84
7 Tuberculose e Tabagismo 89
7.1 A associao entre o uso do tabaco e a TB 89
7.2 O envolvimento ativo do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose no controle do tabaco 90
7.3 Fortalecendo o sistema de sade para instituir
o tratamento para a dependncia do tabaco no
Programa Nacional de Controle da Tuberculose 93
8 Controle dos Contatos 96
8.1 Definies para proceder ao controle de contatos 96
8.2 Processo de avaliao de contatos 97
9 Tratamento Preventivo da Tuberculose 101
9.1 Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria 101
9.2 Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria 102
10 Vacinao 106
10.1 Indicaes 106
10.2 Contraindicaes e precaues 107
10.3 Evoluo da leso vacinal 108
10.4 Eventos adversos e conduta 108
11 Medidas para Reduzir a Transmisso do M. Tuberculosis 112
11.1 Polticas para o controle da infeco tuberculosa
em servios de sade e de longa permanncia 112
11.2 Medidas de controle em instituies de sade 113
11.3 Medidas de controle no domiclio e outros ambientes 119
12 Resistncia aos Frmacos Antituberculose 121
12.1 Tratamento da tuberculose resistente 123
12.2 Acompanhamento do tratamento 136
12.3 Tuberculose extensivamente resistente TB-XDR 138
12.4 Tratamento preventivo em contatos 139
13 Populaes Especiais 141
13.1 Populao privada de liberdade 141
13.2 Populao em situao de rua 150
13.3 Povos indgenas 155
13.4 Profissionais de Sade 158
14 Programa Nacional de Controle da Tuberculose 166
14.1 Papel das trs esferas de governo 167
14.2 Estrutura da ateno pessoa com tuberculose 171
15 Vigilncia Epidemiolgica 187
15.1 Aes de Vigilncia 187
16 Sistemas de Informao 192
16.1 Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade 193
16.2 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan 194
16.3 Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR 199
17 Planejamento, Monitoramento e Avaliao 204
17.1 Planejamento 204
17.2 Monitoramento e Avaliao 207
17.3 Avaliao da visita 211
18 Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia 221
Pesquisas 225
Anexo A - M atriz de programao da procura de casos 228
Anexo B - Ficha de acompanhamento do Tratamento
Diretamente Observado TDO 232
Anexo C - R egistro de pacientes em tratamento de tuberculose 234
Anexo D - Requisio de Exame
Gerenciamento de Ambiente Laboratorial GAL 237
Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios 239
Anexo F - Ficha de Notificao do SINAN e SINAN-NET 240
Anexo G - B oletim de acompanhamento de casos 246
Anexo H - Indicadores de monitoramento e avaliao
das aes de controle da TB 247
Anexo I - Ficha de notificao de casos de TB multirresistente 271
Anexo J - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento de casos de TB multirresistente 273
Anexo K - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento ps cura 281
Apresentao
21
REFERNCIAS
22
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
2 Deteco de Casos
2.1.1 Definio
2.1.2 Justificativa
Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da
busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada
pelo tratamento oportuno.
2.1.3 Objetivo
Sintomticos Respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas.
24
Sintomticos Respiratrios Esperados SRE: o nmero de sintomticos respiratrios
que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o
parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou de 5% das consultas de primeira
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
vez de indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1%-2% na Estratgia Sade da
Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8%-10% nas urgncias, emergncias e hospitais).
importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia, de trs
a quatro doentes bacilferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da
regio. Orientaes para o clculo do SRE com base populacional so descritas no anexo 1.
26
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
3.1 Definio
3.2 Justificativa
Nos casos em que o TDO no for realizado por profissional da equipe de sade, no ser considerado TDO
para fins operacionais (inclusive para fins de notificao no SINAN).
30
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
31
4.1.1 TB pulmonar
4.1.2 TB extrapulmonar
sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anore-
xia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca
por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relaciona-
dos a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II,
III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma
crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pa-
res cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar
concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central
a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um
processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hi-
pertenso intracraniana. A febre pode no estar presente.
Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se
associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os princi-
pais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta
como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, ede-
ma de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do
volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco.
Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmo-
nares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna
vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros lo-
cais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB
e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor
palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.
34
Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico
de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo
lcool-cido resistente BAAR, pelo mtodo de Ziehl-Nielsen, a tcnica mais utilizada
em nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases,
permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante
do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela
manuteno da cadeia de transmisso.
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A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da
primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte,
preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as
duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.
4.2.2 C
ultura para micobactria, identificao e teste
de sensibilidade
Tuberculina e tcnica
No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero
mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT
unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada
em outros pases.
A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no
deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado
so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996).
A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais
treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve
ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser
40 estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte leitura na data agendada.
O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com
rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Interpretao
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator
fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem
variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas se-
guintes circunstncias (Quadro 1):
Quadro 1 -
Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009;
RUFFINO-NETTO, 2006).
Tcnicas
Biolgicas
41
Tuberculose grave ou disseminada
Gravidez
Luz ultravioleta
Desidratao acentuada
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Indicaes
Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.
O uso de escores clnicos-radiolgicos pode ser til no diagnstico das formas pau-
cibacilares (i.e. paciente HIV positivo), como tambm pode auxiliar na priorizao de
procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade e na adoo de medi-
das de biossegurana (SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003). Entretanto, sua interpre-
tao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em nosso meio, o escore
clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no
diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver captulo Diagnstico, tpico O diag-
nstico da tuberculose na criana). 43
mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases
em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema
automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao.
Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar,
a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et
al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visuali-
zao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com
lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que
a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura
tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de
laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana, em razo do uso
de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).
Deteco de TB resistente
Taan comercializados
As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais
e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose
feita em crianas com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicro-
bianos para germes comuns. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais
formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares (SANTANNA et al., 2009).
Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas
so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de
volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes as-
sociadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado
nodular difuso (padro miliar) (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002).
O diagnstico de tuberculose pulmonar, na prtica, segundo o sistema de esco-
re validado em nosso meio est resumido no quadro 1. Pelo sistema de pontuao
(SANTANNA et al., 2006; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002; PEDROZO
et al., 2009).
40 pontos permite iniciar o tratamento do paciente; 49
A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando igual
ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos, ou com
qualquer condio imunodepressora.
Em crianas vacinadas h menos de dois anos, considera-se sugestivo de infeco PT igual ou superior a 10mm.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Quadro 2 -
Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos
baciloscopia
Contato
Estado
Quadro clnico radiolgico com adulto Teste tuberculnico*
nutricional
tuberculoso
Adenomegalia hilar
ou padro miliar
Condensao ou
infiltrado (com ou
Febre ou sintomas sem escavao) 5mm em no
como: tosse, inalterado > 2 vacinados com BCG;
adinamia, semanas Prximo, nos vacinados 2 anos; Desnutrio
expectorao, Condensao ou ltimos dois imunossuprimidos grave
emagrecimento, infiltrado (com ou anos ou
sudorese > 2 sem escavao) > 2 10mm em vacinados
semanas semanas evoluindo < 2 anos
com piora ou
sem melhora com
antibiticos para
germes comuns
Condensao
ou infiltrado de
Assintomtico ou qualquer tipo < 2
com sintomas < 2 semanas
semanas
Ocasional ou
0 - 4mm
negativo
50
Infeco respiratria
com melhora aps
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
REFERNCIAS
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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos
antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalizao do tratamento.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite
interromper a cadeia de transmisso.
Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica protagonismo dos su-
jeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos
individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam respon-
sveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura
de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usu-
rio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos.
O importante buscar acolher os usurios integrando-os s equipes, minimizando os
entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose e respeitando
a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade (CAMPINAS;
ALMEIDA, 2004).
Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do
tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos, as graves
consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamen-
tais para o sucesso teraputico. Essa uma atividade de educao para o tratamento que
deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais quanto subse-
quentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da im-
portncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao
de cooperao mtua.
TDO (ver captulo Tratamento diretamente observado).
Concentrao em meio de
Medicamento Lwenstein-Jensen Resistncia natural
(g/ml)
3. Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de
uma leso. A adequada esterilizao de uma leso o que impede a recidiva da tubercu-
lose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamen-
to so os que tm recidiva da doena.
Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades
relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. H e R so os
medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares
sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas, ou intracelulares. R o medicamento com
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60 Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avalia-
dos quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao
de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para
Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinao de
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco
para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral,
alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsi-
vantes e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao
dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem
orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.
Em crianas menores de 5 anos que apresentem dificuldade para ingerir os compri-
midos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, considera-se:
Caso novo ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao
tratamento antiTB ou o fizeram por at 30 dias.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada para TB por mais
de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps
abandono RA.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao
diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da
reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Ateno Bsica
1 comprimido ou
cpsula de 300/200mg
20 a 35kg
ou 2 comprimidos de
150/75*
RH 1 comprimido ou
Comprimido ou cpsula de 300/200mg
4 RH
cpsula de 300/200 + 1 comprimido ou
Fase de 36kg a 50kg 4
ou de 150/100 ou cpsula de 150/100mg
manuteno
comprimidos de ou 3 comprimidos de
150/75* 150/75*
2 comprimidos ou
cpsulas de 300/200mg
> 50kg
ou 4 comprimidos de
150/75*
Obs.: 1 O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de
Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido.
*
As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de
R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
62 Indicao:
a) casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV; e
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Peso do doente
Fases do
Frmacos At 20kg >21kg a 35kg >36kg a 45kg > 45kg
tratamento
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1 comprimido ou cpsula
20kg a 35kg de 300/200mg ou 2
comprimidos de 150/75*
1 comprimido ou cpsula
RH
de 300/200mg + 1
7RH Comprimido ou cpsula
36kg a 50kg comprimido ou cpsula
Fase de de 300/200 ou de 7
de 150/100mg ou 3
manuteno 150/100 ou comprimidos
comprimidos de 150/75*
de 150/75*
2 comprimidos ou
cpsulas de 300/200mg
> 50kg
ou 4 comprimidos de
150/75*
Obs.: 1 Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para
a forma meningoenceflica.
2
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/
kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito
semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
3
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
*
As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de
R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
64
4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana
Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reaes adversas
menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento antiTB; e
ii) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento.
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevan-
te. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do Esquema Bsico.
Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema tera-
putico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento
de tais efeitos so:
idade (a partir da quarta dcada);
dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80g);
desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal);
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Provvel(eis) frmaco(s)
Efeito adverso Conduta
responsvel(eis)
Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamnico
Rifampicina
Provvel(eis) frmaco(s)
Efeito adverso Conduta
responsvel(eis)
(continuao)
Provvel(eis) frmaco(s)
Efeito adverso Conduta
responsvel(eis)
Trombocitopenia, leucopenia,
Suspender a rifampicina e reiniciar
eosinofilia, anemia hemoltica, Rifampicina
esquema especial sem a referida medicao
agranulocitose, vasculite
O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao
66 servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos
medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve
ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior
risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Pirazinamida
2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
500mg
Estreptomicina
Meia ampola Meia a 1 ampola 1 ampola
1000mg
Gestante
Gravidez
Isoniazida Polipeptdeos
Etambutol Quinolonas
Aleitamento materno
Rifampicina Etionamida
Pirazinamida Ofloxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/Terizidona Clofazimina
Hepatopatias
TGO/TGP
5 x LSN Reintroduo do
(ou 3 x LSN com Reintroduo
Sem doena heptica prvia Esquema Bsico ou
sintomas) RE H Z
(hepatotoxicidade aps o substituto
incio do tratamento) Ictercia
Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) x 0,85
72 x creatinina (em mg%)
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Clearance de creatinina
Medicamento Mtodo
> 50 - 90 10 50 < 10
Rifampicina:
-- Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico)
-- Anticoncepcionais (diminui o nvel srico)
-- Hipoglicemiantes orais (diminui o nvel srico)
-- Beta agonistas (diminui o nvel srico)
-- Cetoconazol (diminui o nvel srico)
Estreptomicina:
-- Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade)
-- Polimixinas (maior nefrotoxicidade)
-- Drogas curarizantes (efeito aditivo)
clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medica-
mentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. importante que seja
realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos me-
dicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, este pode
ser utilizado periodicamente a partir do segundo ms de tratamento, para acompa-
nhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em
especial na ausncia de expectorao.
3. Pacientes inicialmente bacilferos devero ter pelo menos duas baciloscopias negati-
vas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
74
______. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis.
Geneva, 2008.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
6 Tuberculose e HIV
pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e
hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV (WHO, 2004).
Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugesti-
vo de imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em
segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses
podem ser mais bem definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo.
No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassono-
grafia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepa-
tomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de
materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada.
Nos pacientes que j iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnstico
de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e inclui: febre, perda
de peso e sinais de intensa reao inflamatria local, tais como linfadenite, consolidao
pulmonar, infiltrados e ndulos.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendaes para os no
infectados, tanto nos esquemas quanto na durao total do tratamento.
A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose
fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-HIV.
A deciso sobre o incio do TARV deve ser realizada em unidades de referncia para HIV ou sob superviso
de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente HIV/aids.
A integrao entre os programas de controle da tuberculose e programas de DST/aids fundamental para o
sucesso teraputico do paciente.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Na tuberculose pulmonar cavitria a realizao da contagem de linfcitos T CD4 + pode ser realizada aps
os primeiros 30 dias, uma vez que as formas tpicas de TB, em geral, esto associadas com uma imunidade
mais preservada e que podem aguardar um perodo mais longo para comear o TARV (BRASIL, 2008).
A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas
sem este frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia,
prolongam a durao da terapia e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em
alguns casos, necessitarem de administrao injetvel, como o caso dos aminoglicosdeos (BLUMBERG et
al., 2003; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 1998; POZNIAK et al., 2009).
Rifampicina Rifabutina
6.3.2 E
squemas para tratamento antirretroviral em
pacientes coinfectados
O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos (MORENO
et al., 2001), e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV (VELDKAMP et al.,
1999; ROLLA et al., 2006). Como a populao estudada era composta de pacientes virgens
de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associao de dois IP
no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV.
Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000mg e RTV 100mg que parece ser
menos txico pela menor dosagem de RTV.
Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no ob-
servada nos pacientes que utilizaram efavirenz (SANTANNA et al., 2006) em pacientes
previamente tratados com ARV.
Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio, a asso-
ciao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300mg a cada 12 horas), j explo-
rada na formulao cpsulas (LA PORTE et al., 2004)e recomendada pela OMS em 2006.
Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir comprimidos vem sendo avaliada em revises de
pronturios e a dosagem ideal ainda no foi definida na literatura (LHOMME et al., 2009).
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Situao Recomendao
Paciente com TB cavitria e virgem Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a
de tratamento para tuberculose e contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento
para HIV clnico b,c.
Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo) 81
Paciente com TB pulmonar no Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de
cavitria ou formas extrapulmonares tratamento antituberculose.
Pacientes com tuberculose (casos Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Caso necessrio,
novos i e retratamento por recidiva j adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de
ou retorno aps abandono k, exceto uso de ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas
meningoenceflica, experimentados incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos
em terapia antirretroviral seguintes esquemas d,e,f,g:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN h
Meningoencefalite tuberculosa Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite +
corticoterapia. Iniciar ou substituir o TARV por esquemas compatveis
com uso concomitante de rifampicina d, e, f:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN
(continua)
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
(continuao)
Situao Recomendao
Nota: a
ois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), seguidos de quatro
D
meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente.
b
A tuberculose frequentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em
pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
c
Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente.
d
A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC
+ABC.
e
Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga antirretroviral incompatvel com uso concomitante de
rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contraindicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina,
portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de
isoniazida e etambutol.
f
Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de
sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento antituberculose.
g
A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas.
h
Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis.
i
Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
j
Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do
tratamento anterior.
k
Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de
comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da
ltima tomada de medicao supervisionada.
l
Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida.
m
Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no
incio do tratamento, mantendo esta situao at o quarto ms de tratamento ou positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.
82
Os esquemas antirretrovirais adequados coinfeco vm sendo permanentemente
discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Departamento de DST,
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Embora j tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB (CHOREMIS et al.,
1955), esse fenmeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretro-
viral (TARV) altamente ativa. Estima-se sua prevalncia entre 29% e 36% em pacientes
coinfectados que recebem TARV (NARITA et al., 1998).
A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em
pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que
iniciam o TARV e, devido reconstituio imune, exteriorizam infeces subclni-
cas e mesmo outras doenas como as autoimunes (doena de Graves, Sarcoidose) e
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para interromper
o TARV em funo dessa sndrome.
A SRI frequente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagns-
tico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse
quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico.
Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV
com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So frequentes, alm
da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomega-
lovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a
necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides est recomendado nos casos
graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa.
O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio
da realizao de ensaios denominados Elisa, imunofluorescncia indireta, imunoblot,
western blot e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos
testes rpidos.
A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil
compe o conjunto de estratgias do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (ver
recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS)
que visam qualificao e ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico
oportuno do HIV.
A realizao do teste rpido bastante simples. Alm disso, reduz o tempo de espera
para obteno do resultado e no requer que o paciente retorne ao servio de sade
para conhecer o seu estado sorolgico. Por se tratar de atividade recente nos servios
de tuberculose, faz-se necessrio o aprimoramento da prtica do aconselhamento pelos
seus profissionais, qualificando-os para a abordagem e o atendimento das necessidades
especficas relacionadas ao HIV das pessoas diagnosticadas com tuberculose.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
85
REFERNCIAS
88
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
7 Tuberculose e Tabagismo
O tabagismo j foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 (WEBB,
1918). Uma reviso sistemtica (conduzida pela OMS e pela Unio Internacional Contra
a Tuberculose e Doenas Pulmonares, The Union) confirmou a associao entre o uso
do tabaco e TB infeco, TB doena, recidiva da TB e mortalidade pela doena. A revi-
so concluiu que
[] a exposio passiva ou ativa fumaa do tabaco est significantemente asso-
ciada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independen-
tes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status scio-econmico e um grande
nmero de outros fatores potencialmente associados (WHO, 2007).
7.2
O envolvimento ativo do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose no controle do tabaco
91
7.2.2 Modelos de interveno geral (WHO, 2009)
92 7.2.3 M
odelo de interveno motivacional dos cinco R
(UNITED STATES, 2008)
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Relevncia garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento ser mais efetivo se pararem de
fumar.
Riscos mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recada para os que j
abandonaram o fumo.
Recompensas discuta ou apresente aos pacientes com TB os outros benefcios de deixar de fumar, como
economia financeira, melhora do flego, da disposio e do cheiro de cigarro.
Resistncias ajude seus pacientes de TB a identificar obstculos para deixar de fumar.
Repeties em toda a consulta continue encorajando seus pacientes com TB a parar de fumar.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
93
7.3
Fortalecendo o sistema de sade para instituir
o tratamento para a dependncia do tabaco no
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
94
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
95
Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com bacilos-
copia positiva.
Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice, no mo-
mento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes de
trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau
de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doena, o
ambiente e o tempo de exposio.
Observao: Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena
aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos
os seus contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fim de se identificar
no somente os casos de ILTB, mas, principalmente, o caso ndice, interrompendo assim
a cadeia de transmisso.
Contatos menores de cinco anos, pessoas com HIV-aids e portadores de condies
consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao
de contatos e tratamento de ILTB (ver cap. 9).
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas
que sero consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve
ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localizao
devem ser identificadas (endereo e/ou telefone).
3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para melhor entendimento das cir-
cunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice.
4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem
avaliados. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico:
Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) devero ter
sua investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, baciloscopia de
escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso (ver captulo Diagnstico).
Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) realizar PT e tratar ou no
ILTB, conforme orientaes do captulo Tratamento preventivo da tuberculose,
aps afastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda
que contatos adultos com PT 5mm devem fazer o tratamento da infeco laten-
te. Se a PT for < 5mm deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira
PT (MENZIES, 1999) para verificao de possvel converso por infeco recente.
Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos
10mm em relao a PT anterior (Figura 1). 97
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resulta-
dos da PT no devem ser tratados para ILTB.
Consulta
Assintomtico Sintomtico
PT Investigar TB
Prosseguir
investigao TB Tratar ILTB Alta e orientao RX Trax
Suspeito Normal
98 Prosseguir
investigao e/ou Tratar ILTB
tratar TB
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Criana<10 anos
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Excludo TB
RX trax normal RX trax suspeito TB prosseguir
Investigao
99
Nota: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico).
**
PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio
imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
REFERNCIAS
100
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
9 Tratamento Preventivo da Tuberculose
9.1 P
reveno da infeco latente ou quimioprofilaxia
primria
Iniciar QP primria
9.2.3 Indicaes
2. Em adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do trata-
mento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade
pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de he-
patoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento
conforme o quadro 20.
Quadro 20 - Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de
adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]).
Contatos de TB
HIV/aids** Silicose
bacilfera
Contatos adultos*** e
Contato com menos de
contatos menores de dez
10 anos vacinados com
anos no vacinados com Profissional de sade
BCG h menos de dois
BCG ou vacinados h mais
anos
de dois anos****
Maior
Profissional de
(indicado tratamento Neoplasia de cabea e
Uso de inibidores do TNF-a laboratrio de
em qualquer idade) pescoo
micobactria
Alteraes radiolgicas
Insuficincia renal em Trabalhador de sistema
fibrticas sugestivas de
dilise prisional
sequela de TB
Trabalhadores de
Transplantados em terapia
instituies de longa
imunossupressora
permanncia
103
Moderado (indicado Uso de corticosterides (>
tratamento em < 65 15mg de prednisona por Diabetes mellitus
9.2.4 Notificao
O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns esta-
dos da Federao.
O paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, em que ser esti-
mulada adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos adversos. Aps o trmino
do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso
de sintomas sugestivos de TB.
REFERNCIAS
10.1 Indicaes
10.1.1 Recm-nascidos
1. Relativas (nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas)
Recm-nascidos com peso inferior a 2kg.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou outras
teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia
etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com
imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.
2. Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas.
Imunodeficincia congnita.
A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos
menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna,
variando, de indivduo para indivduo, de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008). Desde que a tcnica
de administrao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte forma:
da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de
5 a 15 mm;
da 3 4 semana: pstula que se forma com amolecimento do centro da leso, segui-
da pelo aparecimento de crosta;
6 12 semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95%
dos vacinados;
108
a partir da 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado
uma cicatriz plana, com dimetro de 3 mm a 7 mm.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Obs.: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado,
tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de Vacinao do Programa Nacional de
Imunizaes (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001).
109
Parte das dificuldades na indicao e dos eventos adversos da vacina BCG pode ter
origem no prprio imunobiolgico a ser administrado ou na pessoa a ser vacinada. Por
sua vez, a tcnica de administrao (profunda, dosagem e contaminao) sofre influncia
110
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
111
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tubercu-
losa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia (GRA-
NICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete s coordenaes
nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano
que inclua:
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
11.2.2 M
edidas de controle ambiental (BRASIL, 2010; JENSEN
et al., 2005)
116 A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para
locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao
de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a des-
carga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel esse dire-
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por
ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames.
No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias,
os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem
utilizar mscaras cirrgicas comuns.
REFERNCIAS
tal fato um dos grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de re-
sistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB.
Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com
resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% isoniazida, e multirresistncia de
2,9%. Para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento,
27,7% isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste
europeu (WHO, 2004, 2006, 2008). Um levantamento feito em 49 pases que realizam
teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou 20% de casos com
bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes (WHO, 2007).
Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos Medicamentos An-
tituberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medica-
mento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente.
A resistncia isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento
prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para
casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA;
WERNECK BARRETO; HIJJAR, 2003).
Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados pre-
liminares revelam aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida de 4,4% para 6%.
Apesar de o Brasil se encontrar, no cenrio mundial, em situao confortvel com re-
lao s suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente
implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no Pas.
Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e
122 atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade.
A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos ir-
regulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
dessa forma, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos
prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo
HIV de 7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de me-
dicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja
efetividade de aproximadamente 60%.
O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensvel ou resistente
merece ser mais bem avaliado, e deve envolver profissionais de sade (incluindo a sa-
de mental), sociedade civil, profissionais do Judicirio e outros setores do Governo,
principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se
aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensiva-
mente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes
est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas, visto que os pacientes colo-
cam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos,
que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos
sejam disponibilizados.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Tratamentos com Esquema Bsico em pacientes infectados por bacilos que apresentem
mono ou polirresistncia tm sido associados ao aumento do risco de recidiva, falncia
e ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia.
No existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados
para a indicao dos melhores esquemas nessas situaes. As recomendaes so funda-
mentadas nos princpios gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos obser-
vacionais e opinio de especialistas.
Quando houver a indicao de mudana de esquema, essa escolha dever ser a melhor
associao com medicamentos mais eficazes e alta probabilidade de cura. A necessidade
de mudana de esquema e a escolha da melhor associao medicamentosa sero avaliadas
por profissionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha. Portanto, as
unidades de referncia terciria, (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tubercu-
lose) diretamente ou por meio de parecer, devem definir a conduta nesses casos.
Se a monorresistncia rifampicina ou isoniazida for identificada durante a fase
intensiva do esquema bsico, deve-se recomear novo esquema indicado no quadro 22.
Se for identificada durante a fase de manuteno, prorrogar o uso de RH na segunda
fase para sete meses, desde que o paciente tenha a adeso ao tratamento comprovada,
corroborada pela evoluo clnica, bacteriolgica e radiolgica satisfatrias. Em caso de 123
adeso ao tratamento duvidosa, persistncia de sinais e sintomas, demora na negativa-
o bacteriolgica ou sua persistncia e imagem radiolgica de doena em atividade,
reiniciar novo esquema.
(continuao)
O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratgia de tratamento padroni-
zado, pois existem dificuldades na interpretao dos testes de sensibilidade para alguns
medicamentos de primeira linha e para os de segunda linha. Testes de sensibilidade para
rifampicina e isoniazida esto seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilida-
de para pirazinamida, etambutol e para os medicamentos de segunda linha esto validados
apenas quando realizados em meio lquido. Tratamentos individualizados podero ser uti-
lizados em casos especiais de acordo com a avaliao de profissional experiente no manejo
dos esquemas de MDR.
Um esquema para multirresistncia deve ser composto por, pelo menos, quatro
frmacos com atividades efetivas que, preferencialmente, no tenham sido utilizados
anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos imprecisa ou o padro de
124
resistncia duvidoso, mais do que quatro medicamentos podem ser utilizados.
Os medicamentos disponveis atualmente para o tratamento da tuberculose so clas-
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com re-
sistncia extensiva, por indicao de profissionais com experincia no manejo de casos
resistentes, e em centros de referncia.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Indicaes:
Resistncia RH.
Resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha.
Falncia ao Esquema Bsico (verificao cuidadosa da adeso).
Quadro 23 - Esquema de tratamento para TB-MDR
750mg/dia a
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 1.000mg/dia
1.000mg/dia
750 mg/dia a
Terizidona 20mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia
1.000 mg/dia
750mg/dia
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500 mg/dia a 1.000 mg/ 1.000 mg/dia
dia
126
400mg/dia a 800mg/dia a
4 S3ELZT Etambutol 25mg/kg/dia 1.200mg/dia
800mg/dia 1.200mg/dia
Fase
4
intensiva 250mg/dia a 500mg/dia a
Levofloxacina 10mg/kg/dia 750mg/dia
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
750mg/dia a
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia
1.000mg/dia
400mg/dia a 800mg/dia a
Etambutol 25mg/kg/dia 1.200mg/dia
800mg/dia 1.200mg/dia
12 ELT
250mg/dia a 500mg/dia a
Fase de Levofloxacina 10mg/kg/dia 750mg/dia 12
500mg/dia 750mg/dia
manuteno
750mg/dia a
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia
1.000mg/dia
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Tempo do tratamento
Quadro 24 - Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento
da TB-MDR
cido valproico).
esquema teraputico.
Considerar aumento da
piridoxina para dose mxima
de 200mg por dia.
Anti-inflamatrios no
esteroides podem aliviar os
Pacientes com comorbidades
sintomas.
(diabetes mellitus, HIV,
Considerar aumento da
alcoolismo) tm mais
piridoxina para dose mxima
chance de desenvolver esse
Amicacina de 200mg por dia.
sintoma, entretanto, no so
Estreptomicina Iniciar terapia com
Neuropatia contraindicativos ao uso do
Ofloxacina antidepressivo tricclico
perifrica medicamento.
Etambutol (aminotriptilina).
Usualmente, o sintoma
Terizidona Reduzir a dose ou, caso no
irreversvel, porm observa-se
haja controle do sintoma,
em alguns pacientes melhora
suspender o medicamento,
do quadro com a suspenso do
se no representar prejuzo
medicamento.
para a eficcia do esquema
teraputico.
(continua)
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
(continuao)
Suspender o uso do
medicamento por uma a
quatro semanas at o controle Alguns pacientes vo necessitar
dos sintomas. de terapia antipsictica at o
Iniciar terapia com trmino do tratamento.
antipsicticos e reiniciar o Histria prvia de doena
medicamento. psiquitrica no
No havendo controle dos contraindicativo ao uso do
Sintomas Terizidona
sintomas com essas medidas, medicamento, porm deve-se
psicticos Ofloxacina
reduzir a dose se no houver ter ateno ao surgimento dos
prejuzo para o esquema sintomas nesses indivduos.
teraputico. Os sintomas usualmente
Persistindo os sintomas, so reversveis at o final do
suspender o medicamento tratamento ou com a suspenso
se no representar prejuzo do medicamento.
para a eficcia do esquema
teraputico.
Avaliar desidratao e, se
necessrio, iniciar terapia de Os sinais e sintomas so comuns 129
reposio hdrica. no incio do uso do medicamento
Iniciar terapia com e usualmente melhoram com a
antiemticos. conduta indicada.
Pirazinamida
(continuao)
Reduzir a dose se no
representar prejuzo para
a eficcia do esquema
Cefaleia, Etambutol
teraputico, com retorno
zumbido e Ofloxacina Sem comentrios.
progressivo da dose inicial em
insnia Terizidona
uma ou duas semanas.
Para cefaleia podem ser usados
analgsicos comuns.
Bloqueador
neuromuscular Potencializao da ao Evitar uso concomitante; se
no despolarizante despolarizante podendo necessrio, dosar o bloqueador
Amicacina (pancuronium, levar depresso neuromuscular e monitorar de perto
Canamicina atracurium, respiratria a funo neuromuscular.
Capreomicina tubocurarina)
Antiarritmicos
(quinidina, No deve ser usado
Bradiarritmia
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
procainamida, concomitantemente.
amiodarona, sotalol)
Anticidos (sais de
alumnio, magnsio,
Reduo da absoro No deve ser usado
Levofloxacino clcio e sdio)
(subdosagem) concomitantemente.
Moxifloxacino e antiulcerosos
Ofloxacino (sucralfate)
Vitaminas e sais
Reduo da absoro No deve ser usado
minerais (zinco e
(subdosagem) concomitantemente.
ferro bi e trivalentes)
(continuao)
Aumento da
Monitorar a funo heptica.
hepatotoxicidade
PAS Etionamida Possibilidade de
No deve ser usado
surgimento de
concomitantemente.
hipotireoidismo
Diminui a acetilao da
A dosagem da isoniazida deve ser
Isoniazida isoniazida, levando ao
reduzida.
aumento do nvel srico
Aumento dos
nveis sricos e da
Avaliar risco versus benefcio do uso
Clofazimina concentrao urinria
Isoniazida concomitante.
da clofazimina; reduz a 131
concentrao da droga
na pele
Fonte: Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO, 2008.
Tratamento cirrgico
132
Tratamento em situaes especiais na TB-MDR
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Criana
Gestao
Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por
meio de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TB-MDR. Recomenda-se
evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento.
A presena de gravidez, entretanto, no contraindicao absoluta para o tratamento
de TB-MDR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e
para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se
a idade gestacional e a gravidade da doena.
Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao,
133
o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja
risco de morte.
Informaes sobre os medicamentos em relao gestao:
Lactao
Insuficincia renal
Hepatopatias
Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por or-
dem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. Dentre os medicamentos de
segunda linha, Etionamida, Protionamida e PAS podem causar hepatotoxicidade. As
Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de
multirresistncia poder ser utilizado sem a pirazinamida na sua composio.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
HIV/aids
(continuao)
NVP, EFV,
todos os Pirazinamida,
inibidores isoniazida, rifampicina, Interrupo imediata at a resoluo;
Hepatotoxicidade
de protease, PAS, etionamida, avaliar e substituir as mais hepatotxicas.
todos os fluoroquinolonas
NRTIs
136
12.2 Acompanhamento do tratamento
adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o tratamento diretamente obser-
vado durante todo o tratamento.
O acompanhamento por exames complementares e os critrios de cura, falncia e
abandono esto relatados no quadro seguinte.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Acompanhamento
Trimestralmente.
radiolgico
Critrio de cura Cultura positiva no 12o ms de tratamento, seguida de quatro culturas negativas,
sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade, at o 24o ms de
tratamento (15o, 18o, 21o e 24o).
Conduta teraputica
To logo o diagnstico de TBMDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas
do processo de avaliao de contatos descritas no captulo Tuberculose e Tabagismo.
Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos
ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor
esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da ILTB em contatos de
TB-MDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o
seu acompanhamento clnico.
H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em
contatos de TB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil em
que alguns pacientes foram tratados com H 400mg/dia. Em relao aos contatos no
tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios
apresentassem o mesmo perfil de resistncia (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo
observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul, crianas tratadas com trs ou
quatro frmacos, conforme o perfil de resistncia do caso ndice, apresentaram reduo
139
do risco de adoecimento quando comparadas s crianas no tratadas (PINEIRO et al.,
2008). Entretanto, essas evidncias so insuficientes para propor recomendaes.
A OMS recomenda ou observar por dois anos ou usar H, com base na possibilidade
REFERNCIAS
b) Busca ativa
Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sis-
temtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa),
aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e,
quando indicado, cultura para BK e TSA):
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Rastreamento com base na existncia de tosse > duas semanas, realizado por meio
de entrevista individualizada de todas as PPL (JITTIMANEE, et al., 2007; AERTS,
et al., 2000).
Rastreamento radiolgico com base na existncia de qualquer tipo de anormalida-
de radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado por meio do exame
radiolgico do trax de toda a populao-alvo, independentemente da existncia
de tosse > duas semanas (SNCHEZ, et al., 2005; 2007; 2009).
Embora apresente maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam
que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior (SNCHEZ, et al.,
2005; GOTHI, et al., 1976; DEN BOON, et al., 2006) porque permite a identificao dos
casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na
presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes exis-
tentes, frequentemente j bacilferos (SNCHEZ, et al., 2005; FOURNET, et al., 2006).
Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de
65%, segundo alguns estudos) (SNCHEZ, et al., 2005; NOGUEIRA, ABRAHO,
2009; LEMOS, MATOS, BITTENCOURT, 2009), o teste tuberculnico no til como
mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver captulo Tratamento
Preventivo da Tuberculose).
Independentemente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa deve ser realizada em
dois momentos:
No momento do ingresso
144 O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema peni-
tencirio, realizado na maioria dos pases industrializados (AERTS, et al., 2006; BRASIL,
2006), recomendado no Brasil pela Resoluo no 11 do Conselho Nacional de Pol-
tica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia (BRASIL, 2006). Deve integrar
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao
da unidade prisional UP.
Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento em massa permite
dimensionar o problema e sensibilizar as autoridades e toda a comunidade car-
cerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui
importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e pro-
fissionais de segurana.
A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alterao radiolgi-
ca sugestiva de TB, independentemente do resultado da baciloscopia. A deteco
de casos com baciloscopia negativa, cuja contagiosidade est bem estabelecida
(BEHR, M. A. et al., 1999), particularmente importante nesse ambiente confina-
do e superpopuloso.
Considerando a frequncia presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na
populao carcerria, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
O exame para HIV, preferencialmente o teste rpido (BRASIL, 2009a), deve ser ofe-
recido de forma sistemtica a todas as PPL no momento de sua admisso na priso e a
todas as PPL j encarceradas que manifestem vontade de realiz-lo. Esse exame deve ser
sempre acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste.
Para os casos de tuberculose, a realizao do teste visa instituio precoce da pro-
filaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a
morbidade e a letalidade.
Apesar das dificuldades operacionais, nfase deve ser dada instituio do trata-
mento da infeco latente para tuberculose em PPL vivendo com HIV, aps excluso
de TB ativa. Para tanto, referncia para realizao do exame radiolgico de trax deve
ser definida e o teste tuberculnico deve ser disponibilizado, bem como profissionais de
sade capacitados para sua realizao. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada.
O tratamento recomendado tanto para as PPL quanto para a populao geral deve
ser diretamente observado. A superviso, no contexto carcerrio, deve ser feita exclusi-
146 vamente por profissional de sade e no deve ser delegada a profissionais da segurana
ou outras PPL a fim de:
Garantir o acesso ao servio de sade em caso de ocorrncia de efeitos adversos
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias
aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como
preconizado pela legislao, o pronturio de sade deve sempre acompanhar o paciente
por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.
Atividades de educao e sensibilizao devem estar integradas ao dia a dia do servio de sade: nas
consultas, acompanhamento do tratamento, exame de ingressos e durante as campanhas de busca ativa.
Nesses momentos, os profissionais da sade devem fornecer informaes, ouvir as dvidas das PPL e buscar
com elas caminhos para solucionar suas dificuldades.
Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas
aes educativas.
As aes de Informao, Educao e Comunicao IEC devem ser dirigidas s di-
148 versas categorias integrantes da comunidade carcerria, como os guardas, profissionais
de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), PPL
e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o
profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que
possa lhe conferir poderes sobre os demais.
tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guar-
das recm-admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes,
treinamentos em servio, superviso e orientao de profissionais de sade etc.
Todos os casos de TB identificados devem ser notificados por meio da ficha do Sistema
de Informao de Agravos de Notificao Sinan, mencionando a origem prisional do caso.
O sistema de registro para a gesto dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e em
nvel da coordenao de sade do sistema penitencirio de cada estado, de modo a permitir:
A localizao dos pacientes na prpria UP e por ocasio de transferncias entre
unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento.
O monitoramento da deteco, do acompanhamento, da superviso e da avalia-
o do tratamento.
A proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para
cada UP.
Deve, ainda, ser organizado fluxo para envio dos boletins de acompanhamento do
Sinan aos municpios. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de origem
responsvel por informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnstico e
ao tratamento.
As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em 149
relao deteco e ao desfecho do tratamento devero ser utilizadas por ocasio de
reunies peridicas com os profissionais de sade das unidades prisionais e servir de
base para a definio de indicadores, metas e estratgias de interveno.
A presena de pessoas vivendo nas ruas de nosso Pas relatada desde o perodo
imperial e sua histria e perfis so marcados por doenas, principalmente hansenase
e transtornos mentais, bem como por fatores econmicos, processos de urbanizao e
migrao (VARANDA, ADORNO, 2004).
O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MDS, no perodo de
agosto de 2007 a maro de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a Populao em
Situao de Rua (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a). Nessa pesquisa, po-
pulao em situao de rua foi definida como sendo, todas aquelas pessoas encontradas
vivendo em logradouros pblicos ou pernoitando em instituies (albergues, abrigos,
casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados no
diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente.
Nos 71 municpios pesquisados, com excluso de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e
150
Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situao de rua.
Essa populao predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre
R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5% e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados,
74% sabem ler e escrever; dentre estes, 50% afirmam ter ensino fundamental. A minoria
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
(15,7%) pede dinheiro para sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%)
atua no mercado informal (catadores de material reciclvel, flanelinhas, empregados da
construo civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir
na rua (69,6%); 22,1%, em albergues ou outras instituies; e 8,3% costumam alternar
(FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a).
Na anlise publicada (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008), considera-se
que grande parte da populao em situao de rua originria do mesmo local em que
se encontra, ou de locais prximos, no sendo decorrncia de deslocamentos ou da mi-
grao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre
viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes, 13,9% vieram de mu-
nicpios do mesmo estado de moradia atual e 29,8% vieram de outros estados.
Um dado levantado nessa pesquisa (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a)
demonstra a discriminao sofrida por essa populao, expressa no fato de ser impedida
de entrar em certos locais, chamando a ateno que 18,4% so referentes s unidades de
sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de documentao.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
13.2.6 Tratamento
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem
o diagnstico de TB, o que poder ocorrer por meio dos ACS. As instituies gover-
namentais e no governamentais que acolhem e atendem a essa populao devem ser
convidadas a se envolver no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar,
monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos re-
gularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames.
Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la dia-
riamente ao doente, no horrio mais adequado para ele.
No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a per-
154 manecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulne-
rabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser
encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para esses
indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Existem, no Brasil, 546.949 indgenas, representantes de 210 povos, que falam mais
de 170 lnguas. Eles residem em 3.751 aldeias, distribudas em 611 territrios indgenas
TI, presentes em 410 municpios em praticamente todo territrio nacional (BRASIL,
2009b). Em sua maioria, as sociedades indgenas so consideradas de pequena escala, com
aproximadamente 50% dos grupos tnicos sendo compostos por at 500 pessoas e 40%
constitudos de 500 a 5 mil indivduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica (IBGE, 2005), na composio demogrfica das sociedades indgenas existe um
grande contingente de crianas e adolescentes menores de 15 anos (41,8%).
Tais atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e re-
presentantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si.
155
Grande parte dessa populao (60%) vive na Amaznia Legal, em condies prec-
rias de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com
pouca iluminao natural. Alm disso, grande o nmero de pessoas por domiclio e
A partir de 1999, por meio da Lei no 9.836, foi criado o Subsistema de Ateno Sa-
de Indgena no mbito do SUS. Desde ento, a responsabilidade pelo atendimento aos
indgenas da Fundao Nacional de Sade Funasa. Para dar conta dessa demanda,
foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEI, presentes em pratica-
mente todas as unidades da Federao.
O DSEI configura-se como modelo de organizao de servios, orientado para um
espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem deli-
mitado. Contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando estabelecer medidas
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo
grupo tcnico assessor da Funasa nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a inci-
dncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007,
respectivamente (SOUSA, et al., 1997).
A despeito das flutuaes dentro e entre os distritos, os dados indicam que os DSEI
Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Ta-
pajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil
habitantes nos dois anos analisados, caracterizando, de acordo com Clancy (1991), si-
tuaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7% e 55,9%
com 12,6% a 3,5% de abandono e 5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno
que em 27,3% e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do
tratamento nos anos correspondentes (BASTA, et al., 2004).
No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da va-
cinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-
-se que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mes-
mo entre aquelas comunidades nas quais se registram altas coberturas vacinais por
BCG (AMARANTE, COSTA, MONTEIRO, 2003; SOUSA, et al., 1997; AMARANTE,
PORTO, SILVA, 1996; AMARANTE, COSTA, SILVA, 1999; ESCOBAR, et al., 2004;
BASTA, et al., 2006a).
Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de
157
viabilizar todas as aes de preveno e tratamento dessa populao com a logstica necessria de distribuio
de medicamentos e outros insumos com a rede laboratorial e a integrao dos sistemas de informao.
A investigao da infeco latente por TB ILTB em PS deve ser realizada nos exames
admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever ter sua avaliao
como a seguir (figura 4):
Caso a PT seja < 10mm, repeti-la em uma a trs semanas para avaliao do
efeito booster (TRAJMAN, TEIXEIRA, STEFFEN, 2009; MENZIES, 1999)1.
Efeito booster positivo no repetir a PT.
Persistncia de PT < 10mm repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar
em locais de elevado risco de transmisso por M. tb. Ser considerada ILTB re-
cente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10mm
em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada nesse caso, considerar
tratamento de ILTB (ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose).
Caso a PT seja 10mm, documentar essa informao, afastar TB ativa. Nesses
casos, no ser necessria a repetio da PT.
Caso o PS j tenha documentada uma PT 10mm, no necessrio repeti-la, mas, em caso de dvida ou de
uma PT < 10mm, deve-se avali-lo como se nunca tivesse sido testado.
PS admissional
Realizar PT
159
PT <10mm PT 10mm
Caracterizado Persistncia de
efeito booster PT<10mm
1. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco
remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade e definido quando a segunda
PT 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de
tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. Essa 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para
excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for
10mm, mesmo sem incremento de 6mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas
individualmente. Tambm recomenda-se que esses PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou
com suspeita da doena.
REFERNCIAS
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Tambm os artigos 2o e 5o, inciso III, da Lei no 8.080/1990, que dispe sobre as condi-
es para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamen-
to dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS
a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade,
com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose
O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e ade-
quado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e
evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes
de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno Sade
Preveno
Assistncia
Diagnstico
Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e Avaliao
Pesquisa
Desenvolvimento Humano e Institucional
Comunicao e Mobilizao Social
Planejamento e oramento
167
14.1 Papel das trs esferas de governo
Instncia federal
Instncia estadual
Instncia regional
diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando
maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculo-
se ou na resoluo de problemas.
Instncia municipal
Ateno Bsica
Referncia Referncia
Terciria Secundria
Esquema de Esquemas
Multirresistncia, Especiais
Esquemas Efeitos adversos
individualizado maiores
s para qualquer Comorbidades
tipo de
(HIV e outras)!
resistncia
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Competncias:
Na definio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes
exames e ou procedimentos:
Raios-x de trax.
Tomografia computadorizada de trax.
Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que poss-
vel, pelo mtodo automatizado.
Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes:
suspeita de tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose
endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias.
Biopsia de outras localizaes.
Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bi-
lirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR).
Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e adenosina deaminase).
Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada
PPI, incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade.
As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para
a conduo dos casos de maior complexidade clnica, incluindo, se possvel, profissionais
da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em po-
liclnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios.
174
O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser es-
timulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo
periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Competncias:
1. Elucidao diagnstica
Estabelecer diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame di-
reto do escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o
diagnstico das formas extrapulmonares.
2. Intolerncia aos medicamentos
Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomenda-
es, tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salien-
tar a ocorrncia rara desses eventos.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
3. Tratamento especiais
Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades.
Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser fei-
to na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada).
Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baci-
loscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia
aos frmacos.
Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita
domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia
de abandono.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou
contatos para prova tuberculnica.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o trata-
mento (ver captulo Tratamento).
Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e
mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresis- 175
tente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan.
Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia ri-
Competncias
1. Resistncias s drogas
Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR
e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o final de tratamento.
Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito
na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado).
Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e
contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o trata-
mento (ver captulo Tratamento).
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia,
MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose
Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
176 2. Micobactrias no tuberculosas
Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no
tuberculosas MNT e/ou dispensar medicamentos e orientaes para seu trata-
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
mento, monitorando-o.
3. Fluxo entre referncia-unidade bsica
Encaminhar os casos de polirresistncia, TB-MDR e TB-XDR, para a realizao do
tratamento supervisionado, enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser re-
gistrado pela unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito,
efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia etc.).
Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade, e a re-
comendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu
seu papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias
para o controle da TB se concentram nas unidades bsicas de sade UBS e unidades
ambulatoriais de referncia. 177
Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas
e monitorar as aes de controle de TB nos hospitais em locais de maior carga de TB. Os PCT devem,
anualmente, contemplar em seu planejamento tais aes. Os municpios devem promover nos hospitais,
segundo critrios a seguir descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta
pelos atores-chave: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Ncleo de Vigilncia Hospitalar
NVH, medicina do trabalho e demais setores envolvidos (unidades de emergncia, doenas infecciosas e
parasitrias, pneumologia etc.).
Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual
ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado
que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritaria-
mente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulato-
rial ou na admisso para internao).
Promover a correta coleta e o fluxo do exame de escarro do SR para realizao
precoce de baciloscopia e cultura.
Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro
durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo
em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em es-
carro e outros materiais.
Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja
diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado,
inclusive nas unidades de emergncia.
Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de
medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no la-
boratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais.
Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao
ao nvel central do municpio.
Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta
previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de en-
180 caminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade
de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domic-
lio do paciente, fornecer dados de identificao e clnicos e, ao paciente, o endereo da
unidade, alm de notificar o caso ao PCT municipal. A confirmao do atendimento
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
N: excluda TB ativa.
no Sinan.
Esses indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais.
f) Especificidade dos hospitais de longa permanncia
Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que,
em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar
aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia j expostos. Entretanto, as seguintes
especificidades devem ser observadas:
Acolher e humanizar o atendimento, de forma diferenciada e adequada interna-
o de longa permanncia.
Garantir assistncia aos agravos associados, tais como doena mental, alcoolismo
e drogadio.
Garantir atividades dirias de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes a
fim de ocupar os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hie-
rarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a
cultura, a identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade de esses
procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados.
Por esse mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofisticados para
diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos
(mtodos automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de
dados coletados diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de
incorporao de tecnologia caracterizada por ser ativo-especfica e de dados coletados
na anlise de acesso ao diagnstico de pacientes suspeitos de TB atendidos nas unidades
de sade de nvel primrio, secundrio e tercirio.
184 O Ministrio da Sade MS vem implementando o processo de descentralizao do
exame direto do escarro/baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realiza-
o do controle de qualidade desses exames pelos Lacen.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para mi-
cobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para
implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgi-
cos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam
realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente
centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel
para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pul-
monar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de
escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade.
Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja cus-
to efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico
de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada
carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em
LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover
menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e
para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Teste de
sensibilidade
Identificao de
Identificao do complexo
micobactrias no
M tuberculosis Drogas
Cultura causadoras de TB Drogas de
de 2a
Laboratrios Baciloscopia (isolamento 1a linha
linha
bacteriano)
Mtodo das
Identificao Identificao Identificao Identificao MGIT
Propores
fenotpica molecular fenotpica molecular 960
ou MGIT960
Lab. de
Universidades
ou X X X X X X X
X
Instituies
de Pesquisa
LRN X X X X X X X X
LRR X X X X X X X X
LF X X X
LL X X*, **
185
Notas: *Mtodo de Ogawa-Kudoh.
** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga
de TB, TB/HIV ou TB-MDR.
REFERNCIAS
cimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
O responsvel pela vigilncia epidemiolgica deve cuidar para que o tratamento seja
institudo imediatamente para os casos diagnosticados.
Para acompanhar a superviso do tratamento, deve ser preenchida, diariamente, a
Ficha de Acompanhamento do TDO (Anexo 2).
Todo esforo deve ser feito para que no haja interrupo do tratamento. Caso o do-
ente falte tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada,
dever ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso
ainda assim no comparea, dever ser feita visita o mais rapidamente possvel, evitando
a descontinuidade no tratamento.
Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por tele-
190 fone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando ao servio
referenciado sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. responsabilidade
do servio de sade de origem certificar-se de que o doente chegou e foi recebido pelo
servio de destino.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Referncias
191
16.1 R
egistro de Dados de Tuberculose nas Unidades
de Sade
193
O Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose
(Anexo 3) permite acompanhar a evoluo e o desfecho do tratamento dos doentes e
analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unida-
A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecio-
nar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia
tuberculose. Por exemplo, baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e
alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficien-
te da baciloscopia, com demora diagnstica, o que resulta em maior risco de transmisso
e maior gravidade dos casos.
Rotina III - M
udana de esquema teraputico devido intolerncia
medicamentosa
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intole-
rncia medicamentosa e continue em tratamento nove meses aps ter iniciado o esque-
ma bsico, deve ser registrado no campo Situao at o 9o ms (ou no campo Situao
at o 12o ms, quando o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a
categoria 9 Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Se o paciente apresentar falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser noti-
ficado novamente no Sinan e, sim, classificado como falncia no campo Situao at o
9o ms. Aps o trmino do tratamento para a falncia, dever ser preenchido o campo
Situao de encerramento do Sinan.
Rotina V - Duplicidade
O Sinan emite relatrio que lista os possveis registros duplicados. O sistema sele-
ciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do
paciente, data de nascimento e sexo.
Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatiza-
da. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de
duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respec-
tivos procedimentos:
Homnimos 197
ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo
tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva,
reingresso aps abandono).
Procedimentos: se existirem duas notificaes de um mesmo paciente atendido em
unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou inter-
municipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser
comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notificou o caso. Na segun-
da unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao
dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar
se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos,
os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9o ms (ou 12o ms)
e Situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo
Tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias corres-
pondentes situao do caso.
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da
primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela uni-
dade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento em nico registro.
O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia
dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de
tratamento do paciente de tuberculose transferncia).
Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento,
devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo, desse modo,
os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de
198 sade responsvel pela concluso do tratamento.
Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa
unidade dever notific-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o pacien-
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
preconizado um acompanhamento do caso pelo menos por cinco anos aps a cura,
com o objetivo de detectar precocemente a recidiva. Para cada consulta aps a cura, deve
ser preenchida a ficha de acompanhamento ps-cura de caso de TB-MDR (Anexo 11).
A periodicidade dessas consultas quadrimestral por dois anos e semestral pelos trs
anos seguintes.
202
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Referncias
203
17.1 Planejamento
Compulsria DNC. Vale lembrar que no Sistema nico de Sade SUS, alm da pres-
tao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epide-
miolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios e devem ser includas
nos Planos Municipais de Sade.
importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da
tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da
situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caracters-
ticas das pessoas atingidas) quanto da situao operacional do programa de controle.
Nessa etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do
sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente
unidades bsicas de sade, Estratgia Sade da Famlia, rede de referncias laboratorial,
hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar
a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede
de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir as interfaces do
programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento
social) e organizaes da sociedade civil.
A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do
programa de controle e os determinantes internos e externos que emperram seu melhor
desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de
aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto,
mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou
readequar as aes do programa.
A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, des- 205
de a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo
de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de
xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Para avaliar e monitorar um
Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e po-
dem ser monitorados em curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada.
Ex: Nmero de profissionais treinados.
Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos espec-
ficos e podem ser avaliados em um espao de tempo mediano, logo aps a realizao de
todas as atividades relacionadas quele objetivo.
Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado.
Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser ava-
liados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofrem
influncia de outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose.
Ex: Taxa de Incidncia de Tuberculose.
Para que os indicadores sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem
definida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo, adequada. A avaliao
dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se
comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas
propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e
comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes.
A forma como o sistema de sade e os fluxos para atendimento da tuberculose esto
organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer medidas
mais efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do
206 controle da tuberculose so a procura de casos, o diagnstico correto e oportuno e a
adeso ao tratamento de todas essas etapas sero objeto de estratgias especficas para o
plano de controle da tuberculose em cada regio.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
1. Diagnstico Situacional
2. Formulao de Objetivos
3. Formulao de Estratgias
4. Elaborao do Plano de Trabalho com definio clara dos responsveis
5. Definio do mtodo de monitoramento e avaliao
Levando em considerao o diagnstico situacional, deve ser elaborado um plano de
ao e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo prioridades
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ao planejar uma visita, deve-se ter em mente que preciso agend-la com os res-
ponsveis pelo servio de sade e as autoridades sanitrias locais, escolhendo dia e hora
convenientes para todos.
Monitoramento implica planejamento cuidadoso, levantando previamente:
Relatrios das visitas anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas.
Situao epidemiolgica da rea onde se encontra o servio de sade a ser moni-
torado.
209
Conhecimento do Plano de Ao Municipal, da Programao Anual e do anda-
mento do cronograma de atividades do municpio.
Indicadores
Taxa de incidncia
Taxa de incidncia de casos bacilferos
Taxa de mortalidade por tuberculose
Proporo de coinfeco TB/HIV
A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com
a distribuio dos casos notificados no Pas e no estado, investigando-se possveis dis-
crepncias, que podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio,
mas tambm podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema
212 de informao.
17.3.2 Preveno
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Atividades
Indicadores
213
Atividades
Indicadores
preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao,
estruturando-se uma rede de referncias para isso.
Atividades e recursos
Recursos necessrios
Indicadores
17.3.4 Tratamento
Indicadores
Recursos necessrios
Indicadores
A relevncia da coinfeco TB/HIV faz com que seja importante analisar a dimenso
desse problema em separado. Para isso, os principais indicadores esto descritos abaixo.
Indicadores
218 Proporo de casos de tuberculose testados para HIV.
Proporo de coinfeco TB/HIV.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Atividades
Indicadores
219
REFERNCIA
220
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
18 Participao Comunitria, Mobilizao
Social e Advocacia
223
REFERNCIAS
226
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
REFERNCIAS
227
Ano
No total de casos
MN =
65% BK+
80% Pulmonar
15 ou + BK sem
35%
anos confirmao
20% Extrapulmonar
95%
Total
de casos 80% BK+
100%
5% 85% Pulmonar
BK sem
< 15 anos 20% confirmao
15% Extrapulmonar
N x 0,10 = - _________ R
N + R =__________ T
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
P x 0,01 = __________ SR
N x 0,10 = _____________ R
N + R = ______________ T
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
D x 0,05 - _____________ SR
231
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO
DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO
UNIDADE DE SADE
DIAS
MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fase de ataque
Fase de manuteno
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Responsvel:
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
CONTROLE DE CONTATOS
EXAMES COMPLEMENTARES
BCG QUIMIO
NOME IDADE BACILOSCOPIA* RAIO-X** PPD***
SIM NO DATA 1 . 2 . DATA RESULTADO DATA RESULTADO SIM NO
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
233
Ministrio da Sade
Registro de pacientes
e acompanhamento de tratamento
dos casos de tuberculose
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Braslia/DF 5 edio
Consideraes gerais
Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tu- contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pa- Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos
berculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de cientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade.
Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Minist- tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose- No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms
rio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da Funasa/MS, 20021. seguinte.
unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/ Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresisten-
indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial, Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento tes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao
os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de da TBMR.
1
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Unidade de Sade: Municpio: UF: Perodo analisado: ___ / ___ / _____ a ___ / ___ / _____
235
Casos avaliados Cura (a) Completou tratamento (b) xito tratamento (a+b) Abandono Transferncia bito Falncia
Forma clnica
n % n % n % n % n % n % n % n %
Total 100
Pulmonar
Retorno 100
sem conrmao
aps
abandono
Extra Pulmonar 100
Total 100
BAAR e/ou
Recidiva 100
cultura positiva
236
Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose
N do N do Data
Idade
Sexo
Escarro
Outros
PPD
Histopatologia
RX Trax
Outros exames
HIV
Esquema
Forma de trat.
Pront. Sinan Nome do paciente 1 2 incio Ms Motivo Data Reg. Exam.
Forma clnica
Tipo de entrada
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
01 02 03 04 05 06
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __ __ / __ / __
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Anexo D - R
equisio de Exame
Gerenciamento de Ambiente
Laboratorial GAL
4 UF 5 Municpio de Atendimento
6 Cdigo IBGE*
36 3
37 38 39 40
Amostra* Usou antibitico antes ou na
Exame Solicitado* Material Enviado* Data da coleta* da data da coleta?
(1, 2, 3, 4)
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Amostra/Exame
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
47 UF 48 Municpio de Notificao
49 Cdigo IBGE*
Dados Complementares
50 Dados Clnicos/Laboratoriais
36 Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO)
37 Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO)
38 Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra)
(OBRIGATRIO)
39 Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO)
40 Informar se o paciente antes da data de coleta usou antibitico ou medicao.
41 Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
42 Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN
(OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
43 Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de
investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
44 Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
45 Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao.
46 Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA
CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3)
47 Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO
PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4)
48 Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao
49 Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO -
CAMPO 5)
50 Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial
Ministrio da Sade PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE
Secretaria de Vigilncia em Sade Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade
Resultado do exame de
Identificao
escarro para diagnstico
Data da Observaes
N identificao Data do Data do
Nome Idade Sexo Endereo 1 amostra 2 amostra
seqencial do sintomtico resultado resultado
respiratrio
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / // / /
v/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / /
/ /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / //
/ / / / / /
Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios
Anexo F - Ficha de Notificao do SINAN
e SINAN-NET
de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de
30 dias. Nesse ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os
conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas
da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber
fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em
caso de cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio).
35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiografia de trax
ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com
a tuberculose) por ocasio da notificao.
36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por
ocasio da notificao:
1. No reator (0 - 4mm)
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
244
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia
| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
| | | | | | | | | 245
34 Institucionalizado
33 Tipo de Entrada
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 1- No 2- Presdio 3- Asilo
4 - No Sabe 5 - Transferncia 4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 6- Outro
9- Ignorado
35 Raio X do Trax 36 Teste Tuberculnico
37 Forma 38 Se Extrapulmonar
1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 4 - ssea 5 - Ocular
3 - Pulmonar + Extrapulmonar
6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea 9 -Laringea 10- Outra_______
39 Agravos Associados
Aids Alcoolismo Diabetes Doena Mental Outras _______________________
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
40 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 41 Baciloscopia de Outro Material 42 Cultura de Escarro
1 amostra 1 - Positiva
2 - Negativa 1 - Positiva 2 - Negativa 1 - Positiva 3 - Em Andamento
Laboratrio
2 - Negativa 4 - No Realizada
Dados do
| | | | | |
Nome Funo Assinatura
UF: Municpio:
Unidade:
No da Data da Nome Bacilo Bacilo Bacilo Bacilo Bacilo Bacilo Data de No de Situao Situao Situao Data de Cultura Cultura HIV Histopat Realizado
Notificao Notificao 1o ms 2o ms 3o ms 4o ms 5o ms 6o ms mudana do contatos 9o ms 12o ms Encerramento Encerramento de de outro TS/DOTS?
Atual Atual tratamento examinados escarro material
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada Situao at o 9 Ms
Baciloscopias 1 ms/2 ms/3 ms/4 ms/5 ms/6 ms 1 - positiva; 2 - negativa; 3 - No Realizada 1 Cura ; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio
de casos
(outra unidade);
Histopatologia 1 - Baar Positivo; 2 - Sugestivo de TB; 3 - No Sugestivo de TB; 4 - Em Andamento; 5 - No Realizado
6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas;
Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de
sensibilidade 9 - Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa; 10 - Mudana de Diagnstico; 11 - Falncia ; 12 - Continua
em Tratamento
(TB multirresistente).
13 - TB Multirresistente
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial for substitudo devido toxicidade ou falncia.
Situao at o 12 Ms
Situao de Encerramento
1 Cura; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico;
(outra unidade);
7 TB Multirresistente
6 - Transferncia p/ outro municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro estado; 8 - Transferncia p/ outro pas;
9- Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 - Continua em tratamento
Tratamento
Realizado TS/DOTS?
1 - Sim ; 2 No; 9 Ignorado
Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados
Anexo G - Boletim de acompanhamento
Anexo H - Indicadores de monitoramento e
avaliao das aes de controle da TB
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos (todas as formas) notificados em determina-
do ano de diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sinan. Populao residente: IBGE.
Interpretao:
Estima o risco de um indivduo vir a desenvolver tuberculose pulmonar, em uma
determinada populao, em intervalo de tempo determinado.
Indica a persistncia de fatores favorveis propagao do bacilo Mycobacterium
tuberculosis, que se transmite de um indivduo para o outro, principalmente a partir
das formas pulmonares da doena (RIPSA, 2008).
Esse indicador pode sofrer influncia de fatores relacionados melhoria das aes
de controle da tuberculose, como a busca de casos e controle de contatos. A intensifi-
cao da busca ativa de casos em determinado municpio pode ser a responsvel pelo
aumento da incidncia e vice-versa.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos bacilferos notificados em determinado ano
diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera: Sistema de Informao de Agra-
vos de Notificao Sinan.
248 Populao residente: IBGE.
Interpretao:
Estima o risco de morte por tuberculose e dimensiona a sua magnitude como
problema de sade pblica.
Retrata a incidncia da doena em segmentos populacionais vulnerveis, associa-
da condio de desenvolvimento socioeconmico e de infraestrutura ambiental.
Reflete tambm a efetividade de medidas de preveno e controle, bem como as
condies de diagnstico e de assistncia mdica dispensada (RIPSA, 2008).
Deve-se atentar para os bitos que apresentam a tuberculose como causa asso-
ciada do bito, muito comum para os casos de aids. Quando h meno dos agravos
tuberculose e aids nas declaraes de bito, essa ltima prevalece como causa bsica
do bito.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de bitos sem
assistncia mdica ou por causas mal definidas.
Mtodo do Clculo:
Numerador:Nmero de bitos* de residentes por tuberculose (causa bsica) no
perodo.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
* bitos por tuberculose correspondem aos cdigos A15.0 a A19.9 do captulo I
(Algumas doenas infecciosas e parasitrias) da Classificao Internacionais de Do-
enas 10a reviso.
249
Fonte:
bitos por tuberculose: Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM.
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tu-
berculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a taxa
de mortalidade por tuberculose em 50% at 2015 quando comparado taxa de 1990.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Interpretao:
Reflete o quantitativo da estimativa de sintomticos respiratrios que foi examina-
do em um perodo e lugar determinado.
Estima-se em 1% da populao o nmero de sintomticos respiratrios por ano,
ou seja, este seria o nmero de pessoas que, em algum momento do ano, teriam in-
dicao de realizar o exame de baciloscopia de escarro por terem tosse por mais de
trs semanas. Essa metodologia para estimar o nmero de sintomticos respiratrios
tem sido utilizada enquanto outros estudos para o clculo de nmeros mais precisos
e adequados a cada situao esto sendo realizados.
A descontinuidade no registro dos sintomticos respiratrios nas unidades de sa-
de e a falta de implantao do livro de registro em pronto-socorros, hospitais e outros
locais procurados pelos doentes prejudica a sensibilidade desse indicador.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados em determinado
perodo.
250 Denominador: Nmero de sintomticos respiratrios esperados* em deter-
minado perodo X 100.
* = 1% da populao.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.
No h um sistema nacional de registro dos sintomticos respiratrios que permi-
ta a consolidao desses dados nas esferas municipal, estadual e nacional.
Populao residente: IBGE.
Interpretao:
Reflete o quantitativo dos casos HIV positivos diagnosticados que foram testados
para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os pacientes com infeco
pelo HIV, sendo testados novamente, a cada seis meses, para acompanhamento.
Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramen-
to da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem
dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a
em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos HIV positivos, diagnosticados em determinado
perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de casos de HIV positivos diagnosticados em de-
terminados perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e servios que diagnosticam HIV.
Interpretao:
Reflete o quantitativo dos contatos identificados que foram testados para ILTB. A
meta avaliar com teste tuberculnico todos os contatos at 15 anos.
Ainda no h um sistema de informao nacional especfico para o monitoramen-
to da realizao de quimioprofilaxia, mas preciso que os municpios se apropriem
dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a
em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos, em determi-
nado perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos em deter-
minado perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e controle de contatos.
Interpretao:
Uma ao importante para a interrupo da cadeia de transmisso da doena o
exame dos contatos. Espera-se que 100% dos contatos identificados sejam examina-
dos. O conceito de contato de um caso de tuberculose e quais os exames necessrios
para que ele possa ser considerado examinado constam no item 8 deste manual.
Recomenda-se verificar a completitude dos registros quanto existncia de conta-
tos e quanto ao nmero de examinados.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos examinados em determinado perodo.
Denominador: Nmero contatos registrados em determinado perodo X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes: 253
INDICADOR:
Proporo de casos de tuberculose testados
para HIV
Interpretao:
Reflete o quantitativo dos casos de tuberculose que foram testados para HIV. De-
vido ao fato de a tuberculose ser a primeira causa de morte em pacientes portadores
da aids, a identificao precoce dos casos HIV positivo torna-se importante para que
um resultado satisfatrio no desfecho de tratamento possa ser alcanado. Espera-se
que 100% dos casos de tuberculose sejam testados para HIV.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do
exame em andamento. Por esse motivo, para o clculo do indicador apenas sero
considerados casos de tuberculose testados para HIV se o resultado do teste for po-
sitivo ou negativo.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose notificados com teste HIV realiza-
do* em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados em determinado
perodo X 100.
*Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em anda-
mento no devem ser considerados, mas sim atualizados.
Fonte:
254 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
Reflete a magnitude da coinfeco TB/HIV, alm do dimensionamento e planeja-
mento das atividades conjuntas com o Programa de aids.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do
exame em andamento, no realizado ou sem informao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero casos novos de tuberculose notificados com teste HIV posi-
tivo em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados em determi-
nado perodo X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse in-
dicador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia
de casos novos.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no con-
firmadas pela vinculao de registros.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por cura por data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagns-
tico X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Esse indicador est contemplado no Pacto pela Vida, tendo como meta o mnimo
de 85% de sucesso no tratamento.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
INDICADOR:
Proporo de casos de tuberculose curados
com comprovao bacteriolgica
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. Como casos bacilferos so responsveis
pela alta transmissibilidade da doena, o alcance das metas pactuadas para esse indi-
cador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia
de casos novos.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no con-
firmadas pela vinculao de registros.
Para os casos pulmonares no bacilferos e casos extrapulmonares no possvel o
clculo desse indicador, visto que o exame de baciloscopia no indicado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos bacilferos encerrados por cura comprovada* por
data de diagnstico.
Denominador: Nmero de casos bacilferos notificados por data de diagnstico
X 100.
* Considera-se cura comprovada dos casos inicialmente bacilferos quando h
pelo menos uma baciloscopia negativa aps o quinto ms de tratamento.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. 257
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse
indicador visa a um melhor prognstico do tratamento, assim como reduo do
risco de ocorrncia de resistncia a drogas de primeira linha.
Considera-se encerrado por abandono o caso em que o doente fica 30 dias ou mais
sem tomar a medicao, para os casos em tratamento supervisionado, ou 30 dias aps
a ltima consulta agendada, quando o tratamento autoadministrado.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no con-
firmadas pela vinculao de registros.
aceitvel uma proporo de at 5% de abandono de tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por abandono de trata-
mento por data de diagnstico.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de
diagnstico X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
258
Categorias sugeridas para anlise:
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
metropolitanas e municpios.
Forma clnica.
HIV.
Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confir-
madas pela vinculao de registros. Locais com alta prevalncia de infeco pelo HIV
costumam apresentar altas taxas de bito, o que prejudica a obteno da meta de cura.
No sistema de informao os bitos podem ser classificados em bitos por TB
e bitos por outras causas. Para o clculo desse indicador, essas duas classificaes
devem ser agrupadas. No entanto, a varivel bito por TB til para o clculo do
indicador de letalidade por TB.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por bito* pela data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos notificados pela data de diagnstico X 100.
*Situao de encerramento = bito por TB + bito por outras causas.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
A estratgia DOTS recomendada mundialmente por garantir melhores resultados de
tratamento. Possui como um dos seus componentes o tratamento diretamente observado.
A recomendao nacional que a tomada da medicao seja supervisionada dia-
riamente. No entanto, quando a observao da tomada dos medicamentos foi realiza-
da no mnimo trs vezes por semana na primeira fase e duas vezes por semana na fase
de manuteno, o tratamento pode ser considerado diretamente observado. Assim
sendo, no numerador devem ser includos somente os casos que atingiram esse total,
ou seja, 24 tomadas diretamente observadas nos dois primeiros meses e 36 nos quatro
ltimos meses do esquema bsico.
necessria a atualizao dos dados referentes realizao do tratamento direta-
mente observado mensalmente por meio do boletim de acompanhamento do Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose que realizaram tratamento direta-
mente observado no perodo analisado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo
avaliado X 100.
Fonte:
260 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
O indicador Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera est
contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades fede-
radas Pavs.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Interpretao:
Reflete a proporo dos casos de tuberculose bacilferos diagnosticados dentre
todos os sintomticos respiratrios examinados.
A proporo de casos positivos esperados entre os sintomticos respiratrios
examinados difere de uma regio para outra, de acordo com a carga da doena.
aconselhvel que essa estimativa leve em conta a tendncia histrica da doena na
regio e a comparao com regies de caractersticas semelhantes.
Quanto maior a positividade das baciloscopias realizadas em pacientes sintom-
ticos respiratrios, menor a intensidade da busca de casos. Em mdia, na populao
brasileira, estima-se que 3% ou 4% dos sintomticos respiratrios examinados sejam
diagnosticados casos de tuberculose pulmonar bacilfera. Esse valor, no entanto, de-
pende da quantidade de casos existentes na populao e varia de acordo com o tipo
de populao a ser trabalhada. Por exemplo, no sistema prisional, onde a taxa de
incidncia de tuberculose elevada, pode-se considerar que uma positividade de 6%
ou 7% seja aceitvel.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados que apresenta-
ram baciloscopia positiva em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de sintomticos respiratrios examinados 261
em determinado perodo X 100.
Fonte:
Interpretao:
Reflete a proporo dos casos pulmonares que realizaram baciloscopia de escarro.
Espera-se que seja realizado exame de escarro para todos os casos suspeitos de tuber-
culose pulmonar, com exceo das crianas menores de 15 anos.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar que realizaram bacilos-
copia de escarro* em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
*Resultado de baciloscopia = positivo + negativo
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
Reflete o empenho do programa de controle da tuberculose em confirmar casos de
tuberculose por meio de exame bacteriolgicos (baciloscopia ou cultura).
Para todos os suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e
tambm na suspeita de tuberculose extrapulmonar, espera-se que seja procurada a
confirmao bacteriolgica. A baciloscopia positiva em cerca de 60% a 70% dos
casos pulmonares. No total de casos pulmonares, a utilizao da cultura pode elevar
a mais de 90% a porcentagem de casos com confirmao.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de TB com baciloscopia e/ou cultura positivas em
determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
Reflete a existncia de uma rede de controle de qualidade estabelecida, sob
responsabilidade do Laboratrio Central de Sade Pblica de cada estado.
Devem ser includos todos os laboratrios que realizam baciloscopia, inclusive os
terceirizados. A forma de superviso de qualidade, bem como sua periodicidade,
deve ser estabelecida em conjunto com a coordenao estadual do programa de
controle da tuberculose.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de laboratrios de determinada regio submetidos ao con-
trole de qualidade.
Denominador: Nmero de laboratrios de determinada regio que realizam ba-
ciloscopia x 100.
Fonte:
Registros laboratoriais de controle de qualidade.
Interpretao:
A realizao da cultura de escarro possibilita identificar a presena do Mycobac-
terium tuberculosis. Esse exame a primeira parte de um processo que detecta a
resistncia aos medicamentos utilizados para o tratamento de tuberculose. Para os
casos de recidiva e reingresso aps abandono, que j realizaram algum tipo de trata-
mento prvio, a realizao de cultura pode auxiliar a identificao precoce de casos
de resistncia s drogas administradas.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose que realizaram o
exame de cultura no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose notifica-
dos no perodo avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Interpretao:
Expressa a qualidade do tratamento. Grande proporo de casos de retratamento
de tuberculose indica m qualidade do tratamento. Pode ser resultado da falta de
adeso ao tratamento, erro na prescrio dos medicamentos ou acompanhamento
inadequado da evoluo dos casos.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose no perodo ava-
liado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo
avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
266
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Interpretao:
O encerramento dos casos de tuberculose no sistema de informao garante a fide-
dignidade dos dados, permitindo uma anlise sobre o desfecho de tratamento dos ca-
sos. Alm disso, casos sem informao sobre o desfecho do tratamento contribuem de
forma negativa para o alcance das metas de cura dos casos de tuberculose pactuadas.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com situao de encerramen-
to informada* no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no per-
odo avaliado X 100.
*Exceto situao de encerramento = em branco/ignorado.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes: 267
Interpretao:
Recomenda-se nacionalmente que todos os casos de tuberculose faam o teste
anti-HIV. Atualmente, muitos exames so solicitados, mas as informaes referentes
ao seu resultado no so inseridas no sistema informatizado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com resultado do HIV em
andamento no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados com HIV rea-
lizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
268
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Interpretao:
Expressa a velocidade com que as notificaes esto sendo includas no sistema
informatizado.
Recomenda-se, nacionalmente, que a notificao dos casos de tuberculose sejam
includas no Sinan em um prazo mximo de sete dias.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de notificaes de tuberculose includas no sistema infor-
matizado no perodo menor que sete dias.
Denominador: Total das notificaes de tuberculose includas no sistema
informatizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
269
Interpretao:
Expressa a qualidade do preenchimento da ficha de notificao/investigao
da tuberculose.
Recomenda-se, nacionalmente, que a completitude dos campos essenciais da ficha de
notificao seja monitorada e avaliada rotineiramente pelos estados e municpios, com a
finalidade de garantir a qualidade do sistema de vigilncia. A classificao das variveis
da ficha de notificao/investigao est disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/
sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/dicionario/DIC_DADOS_Tuberculose.pdf.
A classificao dos campos quanto completitude deve seguir os parmetros do
Sinan: Excelente (maior que 90% de preenchimento), Regular (de 70% a 90% de
preenchimento) e Ruim (menor que 70% de preenchimento).
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
270
Categorias sugeridas para anlise:
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
_________________________________________________________ ___________________________________________________________
9. N do SINAN
7. N de Notificao TBMR
utilizados 3- Falncia
incio
4- Mudana de esquema
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R = rifampicina E = etambutol Ofx = ofloxacino Cfz = clofazimina Esquema I
H = isoniazida S = estreptomicina Trd = terizidona Am = amicacina Esquema IR
Z = pirazinamida Et = etionamida Cs = cicloserina Esquema III
28. Peso atual 29. Est em uso de esquema III? 30. No de meses de tratamento em 31. Est hospitalizado(a)?
(no incio do tratamento) 1- Sim que se verificou a falncia 1- Sim
HDA
2- No passe a 31 2- No
Kg , g
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
32. Local do provvel contgio 5- Albergue 33. Nmero de contatos identificados 34. HIV
1- Intradomiciliar 6- Hospital psiquitrico 1- Positivo
2- Instituio de sade 7- Outro local extradomiciliar 2- Negativo
3- Presdio Qual?_____________________ 3- Em andamento
4- Asilo 9- Ignorado 4- No realizado
Forma Clnica 44. Raios X do trax 45. Se extrapulmonar 46. Cultura de outro material
35. Comorbidades 1- Aids
2- + + 2- + +
Nome
3- + + +doouprocedimento
mais 2 3- + + + ou mais Resultado 2 39. Laboratrio onde foi feita a cultura
Exames Laboratoriais s
42. Caso de TBMR 43. Forma clnica 44. Radiografia do trax 45. Se extrapulmonar 46. Cultura de outro
1- Confirmado 1- Pulmonar 1- Unilateral cavitria 1- Pleural material
Complementares
272 2- No
6- Clofazimina 7- Estreptomicina 8- Rifampicina 9- Isoniazida 10- Etionamida
A- 50mg A- 500mg A- 300mg A- 200mg A- 250mg
B- 100mg B- 1000mg B- 600mg B- 300mg B- 500mg
C- 750mg
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Definio:
Campos:
17. Situao atual do caso de TBMR: este campo somente ser preenchido caso a
resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar de acordo com as orientaes abaixo
e baseado no padro de resistncia registrado no campo 16. Caso seja registrada
a opo de resposta 2 (Provvel), no necessrio repetir a cultura com identifi-
cao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS). Este campo
atualiza as informaes registradas no campo 42 da ficha de notificao do caso.
Opo de resposta 1 (Confirmado):
Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medica-
mento componente dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso.
Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de falncia bacteriolgica
comprovada ao esquema III ou ao esquema alternativo para hepatopatia (SEO)
em uso, realizados de forma supervisionada.
Opo de resposta 2 (Provvel):
Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resistncia a outros
medicamentos componentes do esquema III ou pela impossibilidade do uso des-
ses por intolerncia;
Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
276 18. HIV: registrar o resultado do ltimo exame anti-HIV realizado pelo paciente e
que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, de acordo com as opes
apresentadas:
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
a) Positivo: caso os resultados de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (rea-
gentes) e confirmados por imunofluorescncia ou Western Blot positivos (reagente).
b) Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (no reagente).
c) Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado, realizado pelo laboratrio e
o resultado dos testes ainda no esteja disponvel.
d) No realizado: caso o exame no tenha sido solicitado ou tenha sido solicitado e
no tenha sido realizado pelo laboratrio.
19. Comorbidades: registrar em todos os campos 1 (Sim) para confirmar ou 2 (No)
para no confirmar a presena de doenas e situaes associadas ao quadro atual
de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Para a definio de Caso de
Aids ver o anexo II do Guia de Vigilncia para TBMR. Se as respostas para os
itens 2 e 9 forem 1 (Sim), complementar a informao com s opes apresentadas
nos campos 19.a e 19.b, respectivamente. As opes de comorbidades registradas
em fichas anteriores do caso como 1 (Sim) devem ser novamente registradas neste
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
campo, alm de outras comorbidades que possam ter ocorrido atualmente. Caso
esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, as comorbidades re-
gistradas como 1 (Sim) nas fichas anteriores sero automaticamente repetidas na
ficha atual.
20. Realizou nova radiografia do trax?: registrar a realizao ou no de novo exame
radiolgico do trax no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de
acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Se a resposta
a este campo for 2 (No), no responder os campos 21 e 22.
21. Apresentao radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta
ao campo 20 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas do trax
avaliadas no exame referido no campo 20. Caso o aspecto radiolgico seja de
leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3
(Bilateral cavitria).
22. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 20 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual re-
gistrado no campo 21 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior
do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes
de resposta apresentadas.
23. Medicamentos em uso: para cada um dos medicamentos do esquema teraputico
atual e suas respectivas apresentaes (dosagem), registrar a opo 1 (Sim) caso
esteja em uso ou 2 (No) caso no esteja em uso do medicamento, em todos os
campos mostrados. Somente permitido um registro de 1 (Sim) para as diferentes
apresentaes mostradas para cada medicamento. Caso ocorra suspenso ou in- 277
troduo de medicamentos ao esquema teraputico em uso que no estejam pre-
vistas pelo programa nacional, deve-se registrar o motivo das mudanas no cam-
po 35 Outras informaes. Quando estas mudanas ocorrerem devido a efeitos
6- bito por outra causa: refere-se aos pacientes com bito devido a causas diferen-
tes da TB e ocorrido durante o tratamento.
7- Transferncia para outra unidade de sade: refere-se aos pacientes que so
transferidos para outra unidade de sade, ambulatorial ou hospitalar, para dar continui-
dade ao tratamento em curso. Essa unidade deve estar cadastrada no Sistema TBMR e
habilitada para tratar e acompanhar adequadamente o caso. Deve-se registrar no campo
Nome o nome completo e sem abreviaturas da unidade de sade para a qual o paciente
ser transferido.
8- Outra: refere-se aos pacientes cuja situao do tratamento no se adequar s op-
es anteriores e registrar no campo Qual? a situao adequada. Exemplo de situaes
que devem ser registradas neste campo: abandono primrio, tratamento interrompido
por gravidez, tratamento interrompido por efeitos colaterais, mudana do diagnstico
de TBMR, cirurgia torcica adjuvante nos casos com falncia do tratamento, casos em
tratamento (favorvel) com mais de 18 meses, mudana do esquema teraputico por
qualquer causa e outros.
33. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resul-
tado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado
TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
teste tuberculnico (PPD), exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drena-
gem torcica, sorologias, testes de biologia molecular, etc. A utilizao de medica-
mentos diferentes dos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR
no deve ser registrada neste campo. Esse registro deve ser realizado no campo 24
(Outros medicamentos e/ou outras doses dos medicamentos acima).
280
34. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente
informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma
todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Definio:
Campos:
12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a
resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de
quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11.
Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a res-
posta ao campo 11 seja 5 (No realizada).
a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no
qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada.
b) Nome: registrar, em letra de forma, o nome completo do laboratrio onde a
cultura de escarro registrada no campo 11 foi ou est sendo realizada.
14. Mtodo: esse campo no ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 4
(Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apre-
sentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escar-
ro registrada no campo 11. Caso seja registrada no campo 14 a opo 5 (Outro),
o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo
Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
15. Realizou nova radiografia do trax? Registrar a realizao ou no de novo exa-
me radiolgico do trax no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do
paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de
acompanhamento ps-cura seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no
responder os campos 16 e 17.
16. Apresentao radiolgica (cicatriz/sequela): este campo somente ser preen- 283
chido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens
radiolgicas residuais do trax avaliadas no exame referido no campo 15. Caso o
aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a
284
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
Ouvidoria do SUS
136