ESPAO CREMERS

Espao CREMERS

Aspectos ticos e legais do

atendimento de emergncia
LUIZ AUGUSTO PEREIRA

Mdico e Advogado
Vice-Presidente do Conselho Regional de Medicina do RGS

190 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004

ESPAO CREMERS
ESPAO CREMERS
O atendimento de emergncia cons-
titui uma forma especial de aten-
dimento mdico cujas decises so es-
tabelecidas num curto espao de tem-
po. Uma srie de modificaes na re-
lao mdico-paciente convencional
estabelecida nessa forma de presta-
o de servio. Mdicos no so es- cas ou procedimentos vitais, prescri-
colhidos pelos pacientes, interven-
es invasivas e de risco muitas ve-
zes so mal informadas ao paciente
ou familiares, e a falta de ambiente
prprio para a troca de informaes
confidenciais impede uma maior
aproximao entre ambos. Alm dis-
so, a carncia de recursos e/ou a su-
perlotao da maioria dos hospitais
brasileiros e o receio de mdicos e
instituies exposio a processos,
acabam tornando impessoal a maio-
ria dos atendimentos de emergncia.
Pacientes transformam-se em fichas
de atendimento e mdicos em meros
tcnicos de sade, ambos envoltos
numa atmosfera de insegurana e ati-
tudes defensivas.
A relao entre mdicos e pa-
cientes, assentada em bases huma-
nitrias, ticas e legais, garante a
melhor relao interpessoal e favo-
rece o correto processo diagnstico
e teraputico.
Assim todos os profissionais que
atuam nessa rea da atividade mdi-
ca devem familiarizar-se com os prin-
cipais conceitos ticos e legais co-
muns no atendimento de emergncia.
R ESPONSABILIDADES
DO MDICO
Responsabilidade no fenme-
no exclusivo da vida jurdica, mas se
liga a todos os domnios da vida so-
cial. Responsabilidade mdica ocor-
re quando o mdico no cumpre a
obrigao que tem em relao ao pa-
ciente, causando-lhe dano.
Negligncia, imprudncia e impe-
rcia caracterizam o erro mdico.
preciso evit-lo ou reduzi-lo, pois o
erro faz parte da falibilidade humana.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004
Negligncia: constitui a omisso
ou a no observncia de determina-
dos deveres por parte do mdico,
Por exemplos: exame superficial e
desatento, omisso ou retardo de so-
licitao de consultoria por especia-
lista, retardo de intervenes cirrgi-
o de medicamentos com superdo-
sagem, anestesias simultneas, per-
manncia por abandono de corpo es-
tranho aps determinada tcnica ci-
rrgica, colocao indevida de apa-
relhos gessados, transfuso de sangue
incompatvel etc.
Imprudncia: constitui a omisso
de cautela, precipitao ou audcia do
ato mdico. Exemplos: utilizao de
tcnica cirrgica inadequada ou no clnica por ele apresentada depende
reconhecida para a cincia, adoo de
determinado procedimento cirrgico
sem o exame prvio adequado, pres-
crio mdica por telefone etc.
Impercia: constitui a inaptido,
ignorncia, falta de destreza ou insu-
ficincia de conhecimento tcnico por
parte do mdico. Exemplos: seco de luntria, negligncia ou imprudncia,
ureteres em cirurgia cesariana, intro-
duo de alimentao no trato respi- ainda que exclusivamente moral, co-
ratrio atravs de sonda mal posicio-
nada sem o controle radiolgico pr-
vio, seco da artria femural em ci-
rurgia de varizes etc.
C ONSENTIMENTO
INFORMADO
Nas urgncias e emergncias no
freqente pela prpria situao a
obteno de um documento de con-
sentimento informado.
Obter o consentimento do pacien-
te um dever do mdico expresso no
artigo 46 do CEM, que determina que
vedado ao mdico efetuar qualquer
procedimento mdico sem o esclare-
cimento e o consentimento prvios do
paciente ou de seu responsvel legal,
salvo em iminente perigo de vida. O
documento de consentimento infor-
mado (ou esclarecido) tem sido mui-
to mais utilizado como documento de
defesa jurdica do que de garantia aos
direitos dos pacientes. recomend-
vel que seja aplicado em situaes
como amputaes, cirurgias de alto
risco, mas no deve constituir um ele-
mento de constrangimento para o pa-
ciente ou para a famlia.
R ESPONSABILIDADES
DO PACIENTE
Fidelidade, confidencialidade e
veracidade das informaes prestadas
so as principais responsabilidades do
paciente. O paciente deve ser infor-
mado que o correto encaminhamento
diagnstico e teraputico da situao
da observao desses pressupostos.
R ESPONSABILIDADE CIVIL
O Cdigo Civil normatiza que
aquele que por ao ou omisso vo-
violar direito ou causar dano a outrem,
mete ato ilcito, sendo obrigado a re-
parar o dano. No gera responsabili-
dade civil o erro profissional que cor-
responde ao risco e no apresenta vn-
culos com a negligncia, impercia ou
imprudncia.
A medicina uma profisso a ser-
vio da sade do ser humano e da co-
letividade e deve ser exercida sem dis-
criminao de qualquer natureza. O
mdico deve exerc-la com o mxi-
mo de zelo e o melhor de sua capaci-
dade profissional.
R ESPONSABILIDADE
TICA
O atendimento de urgncia uma
obrigao do Estado. O direito ao
atendimento de emergncia igual ao
direito vida, educao, ao traba-
lho etc. Essa a questo tica mais
importante do atendimento de urgn-
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cia. Alem disso, tambm constitui res-
ponsabilidade tica, por parte do di-
retor tcnico, assegurar o controle de
qualidade profissional de todos os que
atuam no setor de emergncia. Com-
pete-lhe promover o aprimoramento
cientfico de toda equipe de atendi-
mento, de tal modo que toda ao no
setor de urgncia deve ser fundamen-
tada em rotinas prprias e protocolos
assistenciais previamente aprovados
e constantemente revisados, sem es-
quecer o raciocnio clnico e a auto-
nomia do mdico e que algo correto
do ponto de vista tcnico pode no
ser do ponto de vista tico.
P RIORIDADE DO
ATENDIMENTO
A ordem que devero ser aten-
didos prioritariamente os mais graves
mas todos devem ser atendidos. Pa-
cientes mais angustiados ou com
maior ansiedade podem tambm ter
prioridade no atendimento.
Com relao ao uso de equipamen-
tos, como, por exemplo, respiradores
artificiais, o Poder Judicirio tem ma-
nifestado que deve ser observada a ri-
gorosa ordem cronolgica da chegada
do paciente no local do atendimento.
Juridicamente no importa quem
tem maiores chances de sobreviver.
No se retira aparelho de quem j o
est utilizando, nem se substitui apa-
relho melhor por outro pior. No se
antecipa alta de UTI para paciente
sem plenas condies, para liberar a
outro necessitado.
o hospital, atravs do seu Dire-
tor Tcnico, que tem a responsabili-
dade de prover a existncia de equi-
pamentos imprescindveis para a ma-
nuteno da vida de seus pacientes.
C OMISSES DE TICA
As Comisses de tica dos Conse-
lhos de Medicina existentes nos hospi-
tais tm um papel fundamental de zelar
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e trabalhar pelo perfeito desempenho
tico da Medicina e pelo prestgio e bom
conceito da profisso. Os pacientes de-
vem ser informados da presena des-
sas comisses para esclarecer suas d-
vidas e encaminhar reclamaes.
importante ressaltar que as Co-
misses de tica Mdica no possuem comisses de avaliao e triagem pelo
competncia para realizar julgamen-
to e nem estabelecer penalidades nas
questes ticas. A Comisso de tica
Mdica, ao receber denncia ou to-
mar conhecimento de eventual infra-
o tica, dever instaurar uma sin-
dicncia para apurao dos fatos por
meio de audincia, devendo lavrar os
depoimentos dos denunciantes, dos
denunciados e das testemunhas arro-
ladas ou envolvidas, bem como a jun-
tada das provas. Uma vez constatado
o indcio de infrao ao Cdigo de
tica Mdica, dever encaminhar ao
Conselho Regional de Medicina c-
pia de toda essa documentao, que
dever ser mantida arquivada. A Re-
soluo CFM 1.657/2002 regulamen-
ta as Comisses de tica.
G REVE NOS SERVIOS
DE EMERGNCIA
O Cdigo de tica Mdica, no seu
artigo 24, normatiza: direito do
mdico suspender suas atividades, in-
dividual ou coletivamente, quando a
instituio pblica ou privada para a
qual trabalhe no oferecer condies
mnimas para o exerccio profissional
ou no remunerar condignamente, res-
salvadas as situaes de URGNCIA
e EMERGNCIA, devendo comuni-
car imediatamente sua deciso ao
Conselho Regional de Medicina.
vedado, portanto, aos servios
de emergncia a utilizao da greve
(suspenso das atividades). A Cons-
tituio Federal/88 reconhece expres-
samente a greve como direito funda-
mental, tanto para o trabalhador em
geral (art. 9), quanto para os servido-
res pblicos civis (art. 37, incisos VI
e VII). Entretanto, a Lei 7.783/89, art.
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10 (II), considera servio ou ativida-
de essencial a assistncia mdica e
hospitalar. O artigo 11 obriga a pres-
tao dos servios indispensveis ao
atendimento das necessidades inadi-
veis da comunidade. aceitvel sob
o ponto de vista tico a utilizao de
movimento grevista; entretanto o as-
sunto suscetvel de questionamento
judicial.
G REVE DE MDICOS
RESIDENTES
A Lei 6.932/81 estabeleceu que a
Residncia Mdica modalidade de
ensino, recebendo o mdico uma
bolsa. No h relao de emprego.
Mesmo que conceitualmente se trate
de uma bolsa, no passa desperce-
bido a ningum que se trata de uma
forma de remunerao. A prpria lei
o faz contribuinte da Previdncia So-
cial, como segurado autnomo.
Como mdicos, o artigo 24 do Cdi-
go de tica Mdica assegura o direi-
to paralisao dos residentes. Como
no so empregados e exercem ativi-
dade discentes, em princpio a respon-
sabilidade pelo atendimento da ins-
tituio (hospital), que deve providen-
ciar a presena de mdicos para o
atendimento, at porque h tambm
os preceptores. Entretanto, se o resi-
dente est no local e h uma emer-
gncia, ele, como mdico que , no
se pode furtar ao atendimento.
S UPERLOTAO
DOS SERVIOS
DE EMERGNCIA
A Constituio brasileira de 1998
estabelece o dever do Estado e o di-
reito de todos sade, acrescentando
como essencial, universal e igualit-
rio o acesso s aes e servios para
promoo, proteo e recuperao da
sade. Nesse sentido o Poder Judici-
rio, representado pelo Tribunal de Jus-
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tia do RS, tem interpretado questes
como a superlotao em unidades de
terapia intensiva peditrica da rede
pblica como sendo responsabilida-
de do Estado a contratao de leitos
na rede privada nessa situao. Tam-
bm a questo da disponibilidade de
medicamentos indispensveis so-
brevivncia do cidado, quando este
no puder prover o sustento prprio
sem privaes, obrigao do Esta-
do a forma de prov-los. Essa a ma-
neira como os pases civilizados agem
para que o sistema de sade possa fun-
cionar priorizando o atendimento de
emergncia. fundamental que o
mdico, atuando num servio de
emergncia superlotado, possa trans-
ferir aos rgos competentes (direo
tcnica e gestores pblicos) e no ao
paciente a dificuldade da prestao do
servio.
T ESTEMUNHAS DE JEOV
vedado ao mdico efetuar
qualquer procedimento mdico sem
o esclarecimento e consentimento
prvio do paciente ou de seu respon-
svel legal, salvo em iminente peri-
go de vida. A legislao penal em
vigor admite como crime deixar de
prestar assistncia a pessoas com
grave ou iminente risco de vida.
Nesse caso o mdico deve agir no
cumprimento legal do dever. Assim
determina a Resoluo CFM 1.021,
de 26 de setembro de 1980. O m-
dico deve lembrar, entretanto, que
o sangue pode ser substitudo por
outros fluidos ou estimulantes da
eritropoiese para a correo da ane-
mia do paciente testemunha de Jeo-
v, optando sempre pela forma de
tratamento que no sacrifique os
preceitos religiosos do paciente.
Para o ordenamento jurdico bra-
sileiro, cuja base a Constituio Fe-
deral de 1988, a vida um bem indis-
ponvel. No confronto entre dois bens,
deve prevalecer o de maior valor; no
caso, a vida.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004
Segundo o Cdigo de tica Mdi-
ca (artigo 8o): O mdico no pode,
em qualquer circunstncia ou sob
qualquer pretexto, renunciar sua li-
berdade profissional, devendo evitar
quaisquer restries ou imposies
que possam prejudicar a eficcia e
correo de seu trabalho.
O RDEM DE NO
REANIMAO
A ordem de no reanimao
(ONR) visa a respeitar a autonomia
de pacientes e familiares e evitar a
adoo de medidas que comprome-
tam a dignidade humana. A obsti-
nao teraputica atravs de medi- constitui normativa a ser seguida in-
das ou procedimentos que no mos-
tram eficcia comprovada ou me-
lhora das condies do paciente ou
da qualidade de vida deve ser ques-
tionada.
A adoo da ONR, entretanto,
apresenta dificuldades de implanta-
o nos servios de emergncia pela
falta de interao necessria entre
mdicos, pacientes e familiares para
adoo desse tipo de medida. A au-
sncia de conceitos claros sobre fu-
tilidade teraputica, o risco de o m-
dico avaliar inadequadamente a si-
tuao, baseado em informaes in-
completas, e o conflito tico em re-
lao ao paciente no que se refere
s esperanas de tratamento tornam
a adoo da ONR muito restrita na
situao de emergncia.
Apesar disso, a ONR pode ser
empregada por mdicos, pacientes,
familiares e instituies quando es-
tiver normatizada previamente. A
ONR deve ser restrita ao no incio
de manobras de ressuscitao car-
diopulmonar quando no houver be-
nefcios clnicos comprovados em
termos de sobrevida e qualidade de
vida. De maneira prtica, a ONR
restringe-se aplicao da massa-
gem cardaca externa, desfibrilao
e ventilao assistida. Tratamentos
no considerados como parte dessa
atitude so: uso de antibiticos, he-
moderivados, tcnicas de dilise,
quimioterapia, vasopressores, an-
tiarrtmicos, hidratao e nutrio
enteral ou parenteral.
Cncer avanado sem possibili-
dades teraputicas, doena pulmo-
nar obstrutiva crnica avanada,
AIDS sem possibilidades teraputi-
cas, acidentes vasculares cerebrais
hemorrgicos extensos, estados ve-
getativos persistentes e doenas
neurolgicas degenerativas avana-
das so situaes que podem ser
avaliadas para a aplicao da ONR,
desde que atenda aos desejos, valo-
res e crenas do paciente e de seus
familiares. Contudo, a ONR no
discriminadamente e no existe res-
ponsabilidade tica sobre a deciso
tomada.
D EVERES DO MDICO E DO
HOSPITAL EM RELAO
AO PRONTURIO
Conforme a Resoluo do CFM no
1.638/2002, art. 1o, o pronturio m-
dico constitui um documento nico
constitudo de um conjunto de infor-
maes, sinais e imagens registradas
e geradas a partir de fatos e aconteci-
mentos relativos sade do paciente
e assistncia a ele prestada. O pron-
turio tem carter legal, sigiloso e
possibilita a comunicao entre mem-
bros da equipe multidisciplinar, a con-
tinuidade da assistncia prestada e
pode servir de instrumento cientfico.
Todo ato mdico deve estar registra-
do no pronturio.
Quatro so os princpios bsicos
das informaes contidas no pron-
turio: integridade (apenas pessoas
autorizadas podem modificar as in-
formaes), confidencialidade (as
informaes devem estar restritas a
um grupo de pessoas autorizadas);
disponibilidade (as informaes de-
vem estar disponveis quando soli-
citadas, entretanto viola a tica a en-
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trega de pronturio a companhia se-
guradora responsvel pelo reembol-
so das despesas/Recurso Especial
159527-RJ); e legalidade (o pron-
turio deve atender aos aspectos ti-
cos e legais das informaes, deven-
do estar disponvel tambm a de-
terminado perito nomeado por um
juiz).
A guarda do pronturio, confor-
me estabelece a Resoluo do CFM
n o 1.639/2002, deve ser mantida
pelo prazo mnimo de 20 anos a par-
tir do ltimo registro. De acordo
com o artigo 69 do Cdigo de tica
Mdica, vedado ao mdico deixar
de elaborar pronturio mdico para
cada paciente.
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C ONCLUSO
Profundas transformaes da so-
ciedade, ocorridas nas ltimas dca-
das, especialmente as relacionadas
prtica mdica, tm contribudo para
o aparecimento de situaes favor-
veis ao questionamento da atuao
dos profissionais mdicos.
O enfrentamento desta questo
passa preponderantemente por um
maior interesse dos mdicos, princi-
palmente pelos aspectos ticos e le-
gais da profisso. Passa pela preven-
o; prevenir no para evitar pagar,
prevenir para dar um passo adiante no
bem-estar dos seres humanos, para
melhorar a qualidade de vida.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004
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