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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

4

LISTA DE FIGURAS

6

1.

INTRODUÇÃO

8

1.1.

A

AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA

DO

CONTROLE

EXECUTIVO

NO

ENVELHECIMENTO

 

9

1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo?

 

11

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas

 

16

1.1.3. A avaliação neuropsicológica

 

29

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento

 

35

1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42

1.2.1.

O diagnóstico e a memória episódica

 

42

1.2.2.

O

Controle

Executivo

na

Demência

Tipo

Alzheimer

e

no

Comprometimento Cognitivo Leve

 

54

2. OBJETIVO GERAL

 

60

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

 

61

3.1.

EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO (TDR)

 

61

3.1.1. Sujeitos

 

61

3.1.2. Instrumentos

 

62

3.1.3. Procedimentos

 

64

3.1.4. Resultados

 

66

3.1.5. Comentários

 

68

2

3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAÇÃO DE PALAVRAS IMEDIATAS

(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI)

70

3.2.1.

Sujeitos

70

3.2.2.

Instrumentos

 

71

3.2.3.

Procedimentos

 

72

3.2.4.

Resultados

 

74

3.2.5.

Comentários

 

77

3.3.

EXPERIMENTO 3:

O

TESTE DE GERAÇÃO ALEATÓRIA DE NÚMEROS

(RAMDON NUMBER GENERATION)

79

3.3.1. Sujeitos

79

3.3.2. Instrumentos

 

80

3.3.3. Procedimentos

 

81

3.3.4. Resultados

 

81

3.3.5. Comentários

 

83

3.4. EXPERIMENTO 4: RELAÇÕES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMÓRIA

EPISÓDICA

84

3.4.1. Sujeitos

84

3.4.2. Material

85

3.4.3. Procedimentos

 

89

3.4.4. Resultados

 

92

3.4.5. Comentários

101

4. DISCUSSÃO GERAL

 

105

5. CONCLUSÃO

 

116

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

117

3

RESUMO

141

ABSTRACT

142

4

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Divisões do Córtex Pré-frontal

18

Tabela 2

Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal

19

Tabela 3

Conexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto- subcortical

24

Tabela 4

Principais Características da Síndrome Dorsolateral

26

Tabela 5

Principais Características da Síndrome Orbital

26

Tabela 6

Principais Características da Síndrome Medial ou do Cíngulo anterior

27

Tabela 7

Quadros patológicos associados a alterações das Funções Executivas

28

Tabela 8

Testes tradicionais empregados na avaliação das Funções Executivas

29

Tabela 9

Critérios de classificação das alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento

36

Tabela 10

Critérios diagnósticos para Demência Tipo Alzheimer, segundo a Associação Psiquiátrica Americana

43

Tabela 11

Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer, segundo o NINCDS/ADRDA

44

Tabela 12 Características demográficas e desempenho de idosos Controles e DTA no Mini-Exame do Estado Mental

65

Tabela 13

Características demográficas e desempenho de jovens e idosos no Repai, Repaci e DS

73

Tabela 14

Comparação das características demográficas e do desempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS

74

5

Tabela 15 Comparação entre os três ensaios no Teste de Recordação de Palavras Imediata entre jovens e idosos

74

Tabela 16 Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci e DS entre jovens e idosos

76

Tabela 17

Características demográficas da amostra

81

Tabela 18 Características demográficas e desempenho nos Testes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL e DTA

92

Tabela 19

Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes de manipulação do Controle Executivo

96

Tabela 20

Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes de manutenção do Controle Executivo

Tabela 21 Relação entre a Memória Episódica e o Controle Executivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA

97

114

6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Representação da trajetória da barra de ferro no Caso Phineas Gage

12

Figura 2

Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal

 

17

Figura 3

Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical

22

Figura 4

Modelo de Controle Executivo

40

Figura 5

Desempenho da amostra no Teste do Desenho do Relógio

66

Figura 6

Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho do Relógio

67

Figura 7

Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci

75

Figura 8

Desempenho de jovens e idosos no Teste Random Number Generation (RNG)

82

Figura 9

Desempenho da amostra no Teste de Recordação de Palavras Imediatas

93

Figura 10

Desempenho da amostra no Teste de Recordação de Palavras com Intervalo

93

Figura 11

Teste de Correlação com o Repai e o Repaci

94

Figura 12

Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos testes de Controle Executivo

98

Figura 13

Resultados do Teste de Correlação entre os Testes de Controle Executivo e o Repai

99

Figura 14

Resultados do Teste de Correlação entre os Testes de Controle Executivo e o Repaci

100

7

A linha do tempo é irreversível. Uma única

exceção

é

dada

à

habilidade

humana

de

lembrar coisas que aconteceram no passado.

Quando

lembramos

hoje

o

que

aconteceu

ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja

mentalmente para o passado e, assim, viola a

lei da irreversibilidade da linha do tempo.

Tulving, 2002

8

1. INTRODUÇÃO

As palavras de Tulving (2002) não fazem referência direta à

Demência Tipo Alzheimer (DTA), mas à inexorabilidade do tempo e à

função da memória em nossas vidas. Duas questões que têm um “custo”

alto ao portador da DTA. A idade é um fator de risco conhecido: quanto

mais o indivíduo envelhece maior é a probabilidade de desenvolver a

doença. Inicialmente, o tipo de memória afetada na DTA é a episódica

para fatos ocorridos recentemente

dificuldades para lembrar fatos

acontecidos há minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o

portador da DTA perde a consciência da subjetividade do tempo, o que

Tulving chamou de autonoética

aquela que nos distingue como seres

humanos. Assim podemos depreender que a memória está para a

consciência como o átomo está para a matéria. Em outras palavras, a

recordação é o equivalente da consciência ao átomo da matéria. O átomo

tem leis próprias que os físicos procuram desvendar, mas a recordação

também tem suas próprias leis. Compete ao neuropsicólogo tentar revelá-

las.

Estudar a DTA exige cada vez mais esforços para identificar

pessoas com risco aumentado para desenvolver a doença. É conhecido

por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

apresentam

déficits

de

memória

episódica

sem

comprometimento

9

funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que

não é conhecido é como a memória episódica se relaciona com as

Funções Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?

O que ocorre com o CE e com a memória episódica, no envelhecimento

normal?

Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter

dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudáveis, com

CCL

e

DTA

em

testes

neuropsicológicos

que

avaliam

o

Controle

Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em

diferentes testes neuropsicológicos do Controle Executivo com os déficits

de memória episódica. Com este estudo, poderemos compreender melhor

a fronteira entre o envelhecimento normal e o patológico e o papel do

Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos

alguns experimentos que evidenciam o declínio do Controle Executivo no

envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relações com a memória

episódica.

1.1.

A

avaliação

envelhecimento

neuropsicológica

do

controle

executivo

no

A avaliação neuropsicológica do CE e das FE tem sido objeto de

interesse crescente de pesquisadores e do público em

geral.

Esta

afirmação é evidenciada por um crescente número de publicações (artigos

10

e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.

Revisões recentes publicadas em periódicos internacionais (e.g., Faw,

2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2002;

Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros

têm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et

al, 1995). Livros, obras de referência e capítulos de livros, publicados

recentemente,

demonstram também o

crescente

interesse

por

esse

assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &

Strauss, 1998). Para o público leigo, livros de divulgação foram publicados

(e.g., Damásio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande

interesse de pesquisadores e do público em geral, restam ainda muitas

dúvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no

CCL e na DTA.

Tradicionalmente, FE referem-se às habilidades cognitivas envolvidas no planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação neuropsicológica, a denominação FE é utilizada para designar uma ampla variedade de funções cognitivas que implicam: atenção, concentração, seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento, flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional (Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE (Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).

11

1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo?

A avaliação neuropsicológica das FE teve início com a observação

de

pacientes

com

lesões

frontais

e

alterações

comportamentais

subseqüentes a essas lesões. No século XIX, surgiram as primeiras

explicações que relacionaram as lesões dos lobos frontais às alterações

do comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos

recursos metodológicos e conceituais disponíveis na época. A evidência

atual

é

de

que

as

alterações

das

FE

afetam

diferentes

quadros

patológicos e envolvem diferentes regiões corticais e subcorticais, o que

impõe obstáculos à avaliação neuropsicológica.

No século XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram

que os lobos frontais poderiam ser responsáveis pela fala e cálculo

(Estévez-Gonzáles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse

período, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a lesões

do lobo frontal esquerdo. No século XIX, Harlow descreveu as alterações

comportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

O caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa

de descrição detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma

lesão dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro

ferroviário

em

Nova

Inglaterra, nos EUA. Sua função consistia

em

supervisionar o trabalho de construção de uma estrada de ferro. Entre

12

suas obrigações, estava a de colocar explosivos em buracos e detoná-los

para abrir caminho para a colocação de novos trilhos. Gage utilizava uma

barra de ferro para apertar a pólvora. Por acidente, ele detonou o

explosivo e a barra de ferro atravessou o seu crânio, ocasionando um

grave acidente. Para surpresa de todos, Gage não morreu e tampouco

perdeu a consciência. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu

cérebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu

mudanças

profundas.

De

um

empregado

exemplar,

passou

a

ser

irresponsável

e

com

comportamento

socialmente

inadequado.

John

Harlow, médico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido

lesões

nos

lobos

frontais

e

que

essa

região

é

responsável

por

planejamentos e a execução de comportamentos socialmente adequados.

Damásio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando técnicas da

neuroimagem do crânio de Gage, reconstruíram a trajetória da barra de

ferro e concluíram que ela lesionou áreas do lobo frontal esquerdo e

direito, em particular as áreas órbito-frontal e anterior-medial, e que estas

regiões estão relacionadas ao comportamento socialmente adequado

(Figura 1).

13

13 Figura 1 Representação da trajetória da barra de ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et

Figura 1 Representação da trajetória da barra de ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

A moderna era da avaliação neuropsicológica das FE teve início

com os trabalhos pioneiros de Luria

(Tirapu-Ustárroz et

al.,

2002).

Mediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da

Segunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as

lesões

dos

lobos

frontais.

Para

Luria,

o

lobo

frontal

centraliza

a

responsabilidade

por

planejamentos,

programação,

regulação

e

verificação do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-

Ustárroz et al., 2002) desenvolveu as idéias originais de Luria, dividindo

as FE em quatro categorias: 1) formulação de metas; 2) planejamento; 3)

realização

de

planos

dirigidos

a

metas;

atividades dirigidas a metas.

e

4)

execução

efetiva

de

14

Estudos recentes têm evidenciado que o comprometimento das FE

ocorre não apenas em pacientes com lesões frontais, mas também em

pacientes com lesões do tálamo (Van der Werf

demências

degenerativas

(Crawford

et

al.,

2000;

et

al., 2000), nas

Green,

2000),

no

comportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et

al., 2002) ou como resultado do processo de alteração normal do

envelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexões

do córtex frontal com outras regiões corticais e subcorticais impõem

obstáculos que dificultam as pesquisas clínicas das FE nos diferentes

quadros neuropsiquiátricos (Royall et al., 2002).

Contudo,

a

nossa

compreensão

das

FE

não

está

completa.

Dúvidas metodológicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,

2000; Royall et al., 2002). A simples constatação da presença

de

alterações cognitivas comportamentais relacionadas à área frontal não é

suficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas

questões

têm

sido

levantadas,

tais

como:

Quais

as

áreas

neuroanatômicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?

As FE são coordenadas por uma única função ou atuam como módulos

independentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se

relacionam com as diferentes funções cognitivas, por exemplo, com a

memória episódica? Há déficits nas FE no Comprometimento Cognitivo

Leve? Estas perguntas não são fáceis de serem respondidas. Por certo,

15

muitos anos de investigação ainda serão necessários para que possamos

compreender

melhor

e

com

maior

profundidade

o

comportamento

executivo.

Evidências advindas da avaliação neuropsicológica (Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas neurofisiológicas (Funashachi, 2001) têm sugerido a necessidade atual de fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de execução. Essas evidências têm-se fundamentado na observação de que lesões em diferentes regiões do córtex ocasionam diferentes síndromes neuropsicológicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estéves- Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas razões, há necessidade de cuidados especiais na avaliação neuropsicológica das FE, pois as relações entre estrutura e função, sistemas e processos, lesão e comprometimento funcional e entre fisiologia e função cognitiva ainda não estão plenamente estabelecidas (Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).

Essas evidências apontam ainda para o fato de que as FE envolvem uma ampla gama de funções cognitivas, em diferentes quadros patológicos, impossíveis de serem avaliadas por uma única prova neuropsicológica. Para este fim, uma distinção básica na análise das FE diz respeito ao elemento que coordena as demais funções (o Controle Executivo CE ou sistema supervisor) e as outras funções cognitivas. Em outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que

16

se refere ao produto de uma operação constituída por vários processos cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o raciocínio, a abstração ou o comportamento social. Por sua vez, o CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsável pela coordenação desses processos cognitivos. Na literatura, muitas vezes, estes termos são tidos como sinônimos (Royall et al., 2002). Em nossa perspectiva, não se tratam de módulos cognitivos idênticos, distintos, antagônicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de análise diferenciadas. Esta consideração é importante porque as evidências (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia) sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE, que estão relacionados a diferentes regiões corticais e subcorticais. Em outras palavras, não há uma função executiva unitária ou “homunculus” frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa diferenciação entre controle geral e funções cognitivas relacionadas é importante porque auxilia na delimitação de um problema conceitual e possibilita operacionalização na investigação dessas funções. Para maior aprofundamento dessa questão, analisaremos, a seguir, as bases fisiológicas, a avaliação neuropsicológica e o processo de envelhecimento do Controle Executivo.

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas

O lobo frontal é uma vasta área do cérebro que integra as funções

motora, perceptiva e cognitiva. É o órgão de evolução filogenética mais

recente e de maior extensão do Sistema Nervoso Central, ocupando um

17

terço do volume cerebral total. Numa época em que tamanho era

sinônimo de capacidade, vigorava a idéia de que o lobo frontal humano

era mais volumoso entre os primatas porque era mais evoluído e isto

explicava a função diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em

estudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)

compararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes

primatas (orangotangos e gorilas) através de técnicas de neuroimagem e

concluíram que o córtex frontal humano não é maior em volume do que o

de outros primatas como se supunha até bem pouco tempo atrás.

Portanto, o que nos diferencia dos nossos parentes próximos em nossa

capacidade cognitiva e comportamental não é o tamanho do córtex

frontal, mas sua rede de conexões nervosas.

Do ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em

três regiões: a) área motora, de função motora propriamente dita (área 4),

e pré-motora (áreas de associação unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) área

pré-frontal, formada por áreas heteromodais da região polar anterior; e c)

área paralímbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a

porção anterior do giro do cíngulo (Miranda, 2003).

O Córtex Pré-Frontal (CPF) é a região mais envolvida e relacionada

às FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,

2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, está dividido em três

18

partes funcionais: o Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Córtex

Pré-Frontal Orbital (CPFO) e o Córtex Pré-Frontal Medial/Cingulado

(CPFM) (Figura 2).

Essa

divisão

é

sustentada

neuroanatômica,

fisiológica

e

de

pelas

evidências

da

organização

neuroimagem,

mas

também

pela

constatação de que lesões nas diferentes áreas funcionais do CPF

ocasionam diferentes síndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &

Cummings, 2002, Royall et al., 2002).

(Tekin & Cummings, 2002, Royall et al., 2002). Figura 2 Diagrama com as três divisões do

Figura 2 Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal (Faw, 2003).

19

As três sub-regiões do Córtex Pré-Frontal englobam diferentes

áreas anatômicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divisões do CPF, as

áreas anatômicas incluídas e a irrigação arterial.

Tabela 1 Divisões do Córtex Pré-Frontal

Área

Irrigação

Áreas incluídas

Dorsolateral

Artéria cerebral média

Dorsolateral: 08;

(e

anterior)

Frontopolar: A10; Dorsolateral média: A9, A46; 47; 11; 12 (parte superior)

Orbital

Artéria cerebral média

Giro orbital; A11; A12;

(e

anterior)

A47 (parte inferior) Prosocortical A13, A 14 Cíngulado anterior (A24, A32, A33)

Medial/Cíngulo

Artéria cerebral anterior

Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.

Uma característica proeminente de todas as três sub-regiões do

CPF é que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o cérebro

motor, perceptual e a região límbica. Praticamente, todo o córtex e áreas

subcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (há extensas

projeções para o CPF de quase todas as regiões do córtex parietal,

temporal e, até mesmo, algumas projeções de regiões do córtex occipital

e

de

regiões

subcorticais).

O

CPF,

por

sua

vez,

envia

conexões

recíprocas à maioria das áreas que projetam conexões para ele e também

para as áreas pré-motora e motora. O CPF tem muitas conexões com o

hemisfério contra-lateral

não só para regiões homólogas, mas para

20

outras regiões corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexões

do CPF com outras regiões corticais.

Tabela 2 Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal

Área

Conexões corticais

Dorsolateral (CPFDL)

Orbitofrontal

Frontomedial (cíngulo)

C.

associativo parietal

C.

associativo temporal

C.

associativo occipital

Giro pára-hipocampal

Orbital (CPFO)

CPFDL

Pólo temporal

Medial (CPFM)

CPFDL

Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,

2002.

O CPFDL recebe informações externas oriundas das projeções

neuronais dos sistemas sensoriais (áreas parietal, occipital e temporal) e

informações internas oriundas do CFPOF e do sistema límbico (vias

subcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no

monitoramento do input sensorial e na avaliação do significado emocional

diante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Lesões nessa

estrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programação

motora, do automonitoramento e da memória operativa (Fuster et al.,

2000).

O

CPFDL

tem

papel

crucial

na

organização

temporal

do

comportamento. Esta regra estende-se a todos os domínios voluntários,

21

como a motricidade e a fala, mas também aos de domínio interno, como o

raciocínio lógico. Segundo Fuster et al. (2000), a razão pela qual o

CPFDL, em cooperação com outras áreas corticais e subcorticais, é

importante para a organização temporal do comportamento, está no fato

de que ela sustenta duas funções cognitivas complementares básicas: a)

uma função retrospectiva de memória de curto-prazo e b) uma função

prospectiva

de preparação da ação. Através destas duas funções

temporárias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do

curso do comportamento e manter as ações do organismo de modo lógico

e com objetivos.

O CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memória operativa, sistema

usado para o armazenamento temporário, mas também na manipulação

da informação (processos executivos que operam nos conteúdos de

armazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,

2000; Smith & Jonides, 1999) têm revelado que o armazenamento

temporário é ativado em diferentes regiões frontais, dependendo do tipo

de informação. Para o armazenamento de materiais verbais, são ativados

a área de Broca, o hemisfério esquerdo suplementar e áreas pré-motoras.

O armazenamento de informação espacial ativa o córtex pré-motor do

hemisfério direito. Já os processos executivos ativam o cingulado anterior

e o córtex pré-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manutenção

temporária e manipulação, é compatível com a teoria do processamento

22

em série e paralelo da informação, ou seja, a ativação neuronal não

ocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela é multifocal.

O CPFO estabelece conexões com o CPFDL e regiões temporais.

Está ativamente relacionado com as emoções e a tomada de decisões

sociais, mas também com a memória. Frey & Petrides (2000) encontraram

evidências, através de estudos de neuroimagem, de que o CPFO está

envolvido com o processo de codificação da memória para materiais

visuais, em situações em que há uma demanda mínima de processos

executivos, tal como no monitoramento da informação. O envolvimento do

CPFO é crítico na tomada de decisões (Bechara et al., 2000). Lesões no

CPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibição e inconstância

emocional (Fuster et al., 2000).

O CPFM, por sua vez, está conectado às regiões corticais (CPFDL)

e regiões subcorticais (amígdala, tálamo anterior e septo). O CPFM regula

a

tomada

de

comportamento

e

decisões,

as

estratégias

de

de

autoconsciência.

Lesões

auto-regulação

do

na

estrutura

CPFM

ocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.

Observamos um mutismo acinético em pacientes com lesões bilaterais ou

negligência

intencional

no

caso

de

lesão

unilateral

da

estrutura

frontomedial. Outra manifestação do comprometimento frontomedial é a

23

afasia motora transcortical, assim como os transtornos de (Estévez-Gonzáles et al., 2000). Córtex Frontal
afasia
motora
transcortical,
assim
como
os
transtornos
de
(Estévez-Gonzáles et al., 2000).
Córtex
Frontal
Tálamo
Striatum
Globus
Pallidus e
Substância
Nigra

marcha

Figura 3 Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical (Cummings, 1995).

O

córtex frontal mantém

extensas

conexões

com

as

regiões

subcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos

relacionados às conexões fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo

24

as mesmas estruturas anatômicas, originárias do CPF e projetando para o

striatum (núcleo caudado, putâmen e striatum ventral), conectando-se

com o globo pálido/substância nigra e, posteriormente, com o tálamo e

retornando ao córtex frontal (Figura 3).

Segundo

Tekin

e

Cummings

(2002),

as

conexões

fronto-

subcorticais

são

formadas

por

cinco

circuitos:

a)

o

circuito

motor,

originário da área motora suplementar, córtex pré-motor, córtex motor e

córtex

somato-sensorial

relacionado

ao

movimento;

b)

o

circuito

óculomotor, originário das regiões frontais - relacionado com o movimento

dos olhos (área 8 de Broadmann e o córtex parietal posterior); c) o circuito

dorsolateral (áreas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funções

executivas; d) o circuito órbitofrontal (áreas 10 e 11 de Broadmann) -

relacionado com o comportamento social; e) o circuito cíngulo anterior

(área 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.

Adicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexões

abertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informação de áreas

neuroanatomicamente

distantes,

mas funcionalmente

relacionadas.

A

Tabela 3 resume as principais vias das conexões fronto-subcorticais

abertas.

25

Tabela 3

Conexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto-

subcorticais

 

Circuito dorsolateral Circuito orbital

Circuito

cíngulo

 

anterior

Vias

Dorsofrontal (área

Temporal superior (área 22) Orbitofrontal (área

Hipocampo Entorinal (área 28)

aferentes

46)

Parietal (área 07)

 
 

12)

Vias

Dorsofrontal

(área

Orbitofrontal (área

Substância nigra Núcleo subtalâmico medial/hipotálamo lateral

eferentes

26)

12)

Frontal

anterior

Mediofrontal (área 25 e 32)

(área 08)

Fonte: Tekin & Cummings, 2002.

O sistema fronto-subcortical é modulado por diferentes sistemas de

neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As

conexões corticoestriatal e talamocortical são excitadas pelas projeções

glutamatérgicas

e

o

ácido

gama-aminobutírico

GABA

ativa

as

conexões

estriatopalidal,

paliotalámico

e

nos

gânglios

basais.

Os

neurônios dopaminérgicos da substância nigra projetam para o striatum e

atuam em todas as funções fronto-subcorticais, influenciando na atividade

motora, na motivação e no comportamento. Os interneurônios colinérgicos

estão localizados no striatum e modulam a atividade do tálamo no córtex.

Já os receptores serotonínicos estão distribuídos em diferentes níveis em

todo o sistema fronto-subcortical.

Em resumo, por essas considerações anatômicas e fisiológicas

podemos concluir que o lobo frontal está em uma posição privilegiada

26

para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e

cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as

informações oriundas do meio interno (via sistema límbico) e do meio

externo

(via

áreas

sensitivas

de

associação),

possibilitando

a

programação e execução de comportamentos complexos dirigidos à

adaptação do indivíduo ao meio externo em suas dimensões físicas,

sociais e culturais (Miranda, 2003).

Diferentes síndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer

por: a) lesão no lobo frontal, b) lesão restrita ao CPF, c) nas conexões

corticais do CPF com outras regiões corticais e d) no circuito fronto-

subcortical. Não existe uma única síndrome do lobo frontal, mas várias, de

acordo com a localização da lesão. Segundo Estevéz-Gonzáles et al.

(2000), as síndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem

ser

classificadas

em:

Síndrome

Dorsolateral,

Síndrome

Orbital

e

Síndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais características e

manifestações da Síndrome Dorsolateral.

27

Tabela 4 Principais características da Síndrome Dorsolateral

Característica

Manifestações

Principal

Predomínio dos transtornos cognitivos Desorganizado

Do paciente

Transtorno principal Comprometimento das funções executivas, especialmente do planejamento, seguimento e flexibilidade de objetivos Transtornos predominantes Perseveração, comportamento-estímulo dirigido (ecopraxia, comportamento de imitação-utilização de Lhermitte) Outros transtornos Transtorno de solução de problemas (acalculia secundária), desmotivação, afasia transcortical motora (se há lesão do hemisfério esquerdo), aprosodia transcortical motora (se há lesão no hemisfério direito)

Etiologias

Transtornos degenerativos, acidente cerebrovascular, demência vascular, esclerose múltipla, tumor etc.

Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.

A Tabela 5 apresenta as principais características e manifestações

da Síndrome Orbital.

Tabela 5 Principais características da Síndrome Orbital

Característica

Manifestações

Principal

Predomínio dos transtornos de personalidade Desinibido e com “falta de responsabilidade”

Do paciente

Transtorno principal Desinibição - impulsividade (sociopatia

anti-social,

adquirida),

comportamento

Transtornos

predominantes

Outros transtornos

sexualidade inapropriada Moria, afeto inapropriado (irritado, lábil, jocoso), indiferença afetiva, mudanças de humor, alteração do julgamento (tomada de decisões sem estimar suas conseqüências), distraibilidade (incapacidade de esforço sustentado) Alterações olfatórias (anosmia)

estimar suas conseqüências), distraibilidade (incapacidade de esforço sustentado) Alterações olfatórias (anosmia)
estimar suas conseqüências), distraibilidade (incapacidade de esforço sustentado) Alterações olfatórias (anosmia)

Etiologias Traumatismos crâneo-encefálicos, acidente cérebro-vascular, aneurisma da artéria cerebral anterior, tumor, infecção

Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.

28

A Tabela 6 apresenta as principais características e manifestações

da Síndrome Medial.

Cíngulo Anterior

Tabela 6

Principais características da Síndrome Medial ou do

Característica

Manifestações

Principal Do paciente Transtorno principal

Perda da espontaneidade e iniciativa “apático”, falta de vontade-motivação Apatia ou abulia (apatia extrema) ou

passividade ou inércia ou falta de iniciativa Transtornos predominantes Transtorno da linguagem, afasia motora transcortical (se há lesão da área motora suplementar do hemisfério esquerdo), mutismo acinético (se há apatia extrema), paralisia das extremidades inferiores e alterações da marcha, comportamento de imitação-utilização de Lhermitte, alteração nas provas de atenção-inibição (go-no go) Outros transtornos Incontinência

Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.

Os transtornos ligados à patologia no CPF são variados, podendo

ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao

desenvolvimento,

alterações

tóxico-metabólicas

e

transtornos

neuropsiquiátricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma

classificação resumida das alterações das FE associadas a diferentes

quadros patológicos.

29

Funções Executivas

Tabela

7

Quadros

patológicos

associados

a

alterações

das

Classificação

Exemplo

Processos degenerativos Envelhecimento, doença de Parkinson,

Huntington, doença de

doença

de

Transtornos relacionados ao desenvolvimento

Alzheimer TDHA, deficiência mental

Alterações

tóxico-

Síndrome de Wernicke-Kosrsakoff,

metabólicas

deficiência vitamínica, tireoidiopatia

Transtornos

Depressão, esquizofrenia, TOC

neuropsiquiátricos

Outros

Tumor, traumatismos crânioencefálicos

Fonte: Benson & Miller, 1997.

Em síntese, as evidências apresentadas até aqui sustentam a

hipótese

de

uma

dissociação

entre o

CE, localizado

no

CPFDL

e

relacionado a processos cognitivos (memória operativa e atenção), e as

demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais à modulação

emocional do comportamento.

1.1.3. A avaliação neuropsicológica

A avaliação neuropsicológica é um procedimento de investigação

das

relações

entre

cérebro

e

comportamento,

especialmente,

das

disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do Sistema Nervoso

Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a

avaliação neuropsicológica das funções executivas tem sido utilizada para

designar várias funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,

seletividade

de

estímulos,

capacidade

de

abstração,

planejamento,

30

flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional

(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e

baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE

(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliação neuropsicológica

das FE consiste no fato de que lesões das regiões frontais podem ocorrer

na presença de disfunção de outras regiões cerebrais. Outra dificuldade

consiste

na

acurácia

diagnóstica

em

relação

à

determinação

da

incapacidade do paciente e a delimitação das síndromes associadas ao

comprometimento

das

FE.

A

Tabela

8

apresenta

um

resumo

dos

principais testes neuropsicológicos empregados nestas avaliações.

Tabela 8 Testes tradicionais empregados na avaliação das Funções Executivas

Teste

Função cognitiva

Wisconsin Card Sorting Test

Formação de conceitos e solução de problemas, flexibilidade mental, abstração raciocínio Flexibilidade mental Abstração raciocínio Abstração raciocínio Planejamento

Trail Making Test Teste de Raven Compreensão de provérbios Torre de Londres

Controled Word test Fluência verbal

Five-Point Test Califórnia Verbal learning Test Go No go Stroop

Behavioral

Dyssecutive Sistem

Fluência de desenhos Memória Modulação-inibição de resposta Modulação-inibição de resposta Problemas cotidianos por transtornos executivos

Assessment

of

Fonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.

O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o

padrão-ouro para a avaliação do CE, mas apresenta algumas restrições.

31

O WCST consiste num conjunto de 128 cartões com três características

distintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (círculo, estrela,

triângulo e cruz) e número de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em

associar o conjunto de cartões (divididos em dois grupos de 64) a quatro

cartões-estímulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador

(cor, figura ou número de figuras). Após dez consecutivas associações, as

regras são alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a

regra e empregá-la corretamente. A pontuação é realizada de diferentes

maneiras, destacando o número de categorias completadas, o número

total de erros, o número total de erros perseverados (Spreen & Strauss,

1998).

Stuss

et

al.

(2000),

analisando

o

desempenho

no

WCST,

principalmente em relação aos erros de perseveração, em pacientes com

lesões frontais, encontraram evidências de comprometimento da região

dorsolateral. Esta constatação tem sido validada por inúmeros estudos de

neuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativação das regiões do

CPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regiões

cerebrais (pré-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cíngulo

anterior/mesiofrontal e regiões orbitofrontais). A principal restrição ao

WCST está no fato de que lesões nas regiões corticais posteriores

também podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).

32

Em

resumo,

a

avaliação

neuropsicológica

das

FE

tem

sido

respaldada por vários estudos que evidenciam o comprometimento da

performance, em diferentes testes, relacionadas às alterações dos lobos

frontais. Contudo, vários obstáculos dificultam essas avaliações. Stuss &

Alexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitações

desses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre

apresentam lesões frontais; b) a inexistência de uma delimitação unitária

para as FE; c) a simples distinção entre processos automáticos e

processos controlados não explica a complexidade dos mecanismos de

controle; d) a distinção entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo

frontal) e tarefas simples (relacionadas a outras áreas corticais) também

não explica a diferença entre as funções e as distintas áreas corticais; e) o

papel

principal

do

lobo

frontal,

possivelmente,

está

relacionado

ao

comportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juízo

social e à autoconsciência, aspectos não avaliados nesses estudos.

Por sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias

importantes em relação à avaliação e ao substrato biológico das FE: (1ª)

lobo frontal versus sistema frontal

há autores que apóiam a idéia de

uma localização única do CE. Contudo, evidências indicam que uma lesão

cortical frontal pode ser suficiente, mas não é necessariamente a causa

do comprometimento executivo. Apesar das correlações entre CE e

lesões frontais ainda não serem plenamente compreendidas, evidências

33

sugerem que lesões, numa rede mais ampla (na rede frontal-glânglio

basal-tálamocortical), são necessárias para o comprometimento do CE.

(2ª) estrutura versus função

esta dicotomia é decorrente da

anterior. O fato de que a função cortical frontal pode estar comprometida

por lesões subcorticais (ex. doença vascular) na ausência de patologia

cortical frontal demonstrável, evidencia que o CE é dependente da

integridade do sistema frontal.

(3ª) controle versus processo

é conhecido o fato de que o CE

interfere no desempenho de outros domínios neuropsicológicos. Deste

modo, alguns testes que são descritos como testes para avaliação de

domínios não-executivos (por exemplo, funções visuoespaciais, memória

e linguagem) podem ser sensíveis às patologias do sistema frontal porque

requerem a participação do controle executivo. Por outro lado, lesões fora

do sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na

ausência de disfunção executiva, pela interrupção dos processos que

estão sob seu controle durante a realização da tarefa. Por isso, na análise

do

controle

executivo,

alguns

autores

enfatizam

o

planejamento,

a

geração de hipóteses e a abstração que nas provas neuropsicométricas

podem ser atribuídos à “inteligência geral” ou fator “g”. Outros enfatizam

subgrupos específicos do sistema frontal e como esse fator interage com

34

outros

sistemas

para

produzir

e

(Obonsawin et al., 2002).

controlar

atividades

complexas

(4ª) função executiva versus funções executivas

alguns autores

sustentam a idéia de um executivo único (e.g. Baddeley, 2003); outros,

em oposição, de controles múltiplos para operações cognitivas diferentes

(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicológicas não

sustentam a afirmação de um construto executivo único, ou seja, as

medidas

de

controle

executivo

são

de

natureza

multidimensional,

nenhuma medida avalia todos os domínios do CE e a combinação de

diferentes medidas pode complementar a análise do CE.

Tirapu-Ustárroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendações

para a avaliação neuropsicológica das FE: 1ª) os resultados dos testes

neuropsicológicos devem ser considerados de modo integrado a um

marco teórico-compreensivo; 2ª) a escolha dos instrumentos de avaliação

das FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informações com

validez ecológica sobre os mecanismos subjacentes aos déficits; 3ª) a

avaliação neuropsicológica deve ser realizada por pessoas especializadas

que

saibam

interpretar

os

dados

em

função

de

um

corpo

de

conhecimentos sobre as relações entre cérebro e comportamento.

35

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento

No processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um

declínio na performance em testes que avaliam a memória, o raciocínio, a

personalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanças podem

ocorrer também como conseqüência de inúmeras doenças ou por fatores

socioambientais. Várias evidências têm mostrado que o envelhecimento

compromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memória, a

linguagem e a comunicação, as funções executivas, a atenção e a

memória operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).

Com o aumento da idade, algumas funções cognitivas podem se

manter estáveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as

funções

que

sustentada,

se

mantêm

habilidades

estáveis

no

comunicativas,

envelhecimento

habilidades

são:

atenção

de

linguagem

(vocabulário) e habilidades de percepção visual (Villardita et al., 1985). As

funções que declinam incluem a atenção seletiva, a fluência verbal

(Troyer et al., 1997), a nomeação de objetos (Tsang & Lee, 2003;

Woodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a

memória

operacional

(Fisk

&

Warr,

1996).

O

declínio

rápido

na

performance cognitiva pode ser conseqüência de inúmeras doenças, tais

como

a

depressão

e

a

ansiedade

(Kizilbash

et

al.,

2002)

ou

o

hipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais também

podem

contribuir

para

influenciar

as

relações

entre

o

processo

de

36

envelhecimento e as alterações no desempenho das funções cognitivas

(Green,

2001.

Mejia

et

al.,

1998).

Em

outras

palavras,

fatores

socioambientais, doenças neuropsiquiátricas e o próprio processo de

envelhecimento

normal

comprometem

o

desempenho

das

funções

cognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.

As

alterações

cognitivas

relacionadas

ao

envelhecimento

têm

recebido diferentes denominações, na medida em que aumenta a nossa

compreensão das relações entre processos cognitivos e envelhecimento,

mas não há ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9

apresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declínio

cognitivo no envelhecimento.

Bischkopf

et

al.

(2002),

em

artigo

de

revisão

dos

diferentes

construtos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definição:

1)

discussão

teórica

de

CCL

na

literatura

médica;

2)

manuais

de

diagnósticos; 3) escalas de severidade de demência, incluindo um estágio

pré-clínico e 4) aplicação do conceito em estudos empíricos. O resultados

indicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados

disponíveis

sobre

as

mudanças

cognitivas

observadas

no

envelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o

mesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos

mesmos

termos

para

diferentes

critérios

operacionais.

Os

autores

37

concluem que há necessidade de uma maior explicitação dos critérios

utilizados pelos pesquisadores, em relação ao CCL.

Tabela 9 Critérios de classificação das alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento

Conceito

Critério

Comprometimento de

Escore neuropsicológico de 1 desvio-padrão abaixo da média de adultos jovens normais; ausência de demência e queixa de memória. Julgamento clínico psicológico baseado numa avaliação neuropsicológica; nível de funcionamento atual comparado com o nível

memória

associado

à

idade (AAMI)

Declínio

cognitivo

relacionado

à

idade

(ARCD)

pré-mórbido. Demência questionável CDR de 0,5; indicativo de comprometimento cognitivo de 02 desvios-padrão abaixo da média de um domínio padrão.

Esquecimento

Memória de curto prazo para detalhes

senescente

benigno

diminuídos, consciência do déficit e uso de

(BSF)

estratégias de compensação; recordação de

Comprometimento

longo prazo intacto. Escala de deterioração global no estágio 03

cognitivo leve I

(MCI)

(GDS); 01 desvio-padrão ou mais abaixo da

Comprometimento cognitivo leve II (MCI)

média nas normas apropriadas à idade. Déficit de memória baseada em normas apropriadas à idade. Atividade da vida diária normal. Ausência de demência. Queixa de memória auto-relatada.

Fonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003, Lautenschager, 2002.

No caso do CE no envelhecimento normal, alterações ou déficits

têm sido constatados em diversos estudos, mas também não há uma

compreensão clara deste processo. No envelhecimento, os déficits nas

tarefas

neuropsicológicas

da

memória

episódica

e

do

CE

ocorrem,

principalmente, associados à redução do processamento da informação,

dos processos atencionais, dos processos de controle inibitórios e da

38

flexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,

1997).

Explicação

para

essas

alterações

cognitivas

associadas

ao

envelhecimento tem sido formulada em termos de uma hipótese do

envelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Segundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declínio das

funções

cognitivas

relacionadas

às

habilidades

verbais,

visuais

e

temporais, em decorrência do processo de envelhecimento fisiológico

natural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentação nas

pesquisas

neuropsicológicas

e

neurobiológicas

sobre

os

efeitos

do

envelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).

Estudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram

atrofia relacionada à idade com desproporcional perda de volume nos

lobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores

diminuem em larga escala com a idade, nas áreas pré-frontais, no tálamo

e gânglios basais. Esta atrofia está correlacionada com o declínio da

habilidade executiva e da inteligência fluida no envelhecimento normal

(West, 1996).

Estudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado também

a participação do córtex temporal medial e do CPF nos processos de

39

codificação e recuperação da memória episódica (Tulving, 2002). Os

resultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os

processos de codificação do que os processos de recuperação e que

esse processo é mais dependente das regiões frontais inferiores bilaterais

(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).

Alguns estudos neuropsicológicos também têm dado sustentação à

hipótese

do

envelhecimento

do

sistema

frontal.

Parkin

(1999),

por

exemplo, investigando as relações entre o Comprometimento da Memória

Associado à Idade e disfunção frontal, por meio da avaliação da execução

em tarefas de memória (reconhecimento), encontrou efeito significativo

relacionado à idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de

jovens e idosos na tarefa de fluência verbal, encontraram evidências de

que no processo de alternância (switching) de agrupamentos de palavras

ou sons, nas tarefas semânticas ou fonológicas, essa habilidade está

diminuída significativamente. Porém, o mesmo não ocorre quando são

analisados os agrupamentos (clustering)

ou

seja, a

produção de

palavras em subcategorias semânticas e fonológicas. Para os autores, o

declínio do processo de alternância de agrupamentos está relacionado ao

comprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do

córtex pré-frontal, mediado pela ativação do hipocampo.

40

Contudo, a

heterogeneidade das tarefas

das

CE

impõe

uma

dificuldade

na

determinação

do

efeito

do

envelhecimento

no

funcionamento executivo. As dificuldades não se limitam aos instrumentos

e procedimentos de análise, mas também às variáveis demográficas e

individuais

dos

grupos

investigados.

As

diferenças

nas

habilidades

cognitivas, no envelhecimento normal, têm sido associadas a certas

variáveis idade, educação, status socioeconômico e condições gerais de

saúde

como também a variáveis individuais

história ocupacional,

atividades da vida diária, estilo de vida, atividades físicas e atividades de

lazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).

Estas

constatações

revelaram

que

a

investigação

do

CE

no

envelhecimento normal é mais complexa do que poderia ser inicialmente

previsto.

As

evidências

apontam

para

um

declínio

do

CE

no

envelhecimento,

mas

este

processo

ainda

não

é

plenamente

compreendido, principalmente, no que se refere a correlações com o

substrato fisiológico e mecanismos envolvidos. Esta limitação impõe um

obstáculo a mais nas investigações dos déficits das CE no CCL e na DTA

e apóia a idéia da necessidade de fracionamento das funções cognitivas a

serem avaliadas.

Em síntese, apoiados nas atuais evidências da neurofisiologia, da

neuroimagem e da neuropsicologia clínica, apresentados anteriormente,

41

adotamos um modelo específico para o Controle Executivo em nosso

estudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo

gerenciador, cuja função básica é a de manutenção (função retrospectiva)

e de manipulação (função prospectiva) on-line da informação. Nas provas

neuropsicológicas essas funções são mediadas por processos inibitórios

que regulam a interferência de novas e antigas informações (Figura 4).

Controle Executivo
Controle
Executivo
Manutenção
Manutenção
informações (Figura 4). Controle Executivo Manutenção Processos Inibitórios Informações antigas (função
informações (Figura 4). Controle Executivo Manutenção Processos Inibitórios Informações antigas (função
informações (Figura 4). Controle Executivo Manutenção Processos Inibitórios Informações antigas (função

Processos Inibitórios

Informações antigas (função retrospectiva)

Manipulação
Manipulação
Informações antigas (função retrospectiva) Manipulação Informações novas (função prospectiva) Figura 4

Informações novas (função prospectiva)

Figura 4 Modelo de Controle Executivo.

42

1.2. A Demência Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cognitivo Leve

1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica

A Demência Tipo Alzheimer (DTA) é um quadro patológico crônico-

degenerativo

que

atinge

os

idosos,

cuja

síndrome

principal

é

caracterizada por declínio cognitivo progressivo, que ocorre no estado

normal de consciência e mas na ausência de distúrbios subagudos e

potencialmente reversíveis. Esse declínio compromete significativamente

o funcionamento ocupacional e social do indivíduo (APA, 1995).

A DTA aumenta rapidamente com a progressão da idade, mas não

atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e

progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).

Estudos

(EURODEM)

indicam

prevalência

de

2%

de

demência

na

população européia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90

anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidência anual de

demência cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivíduos

com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em

relação a gêneros diferentes, os mesmos padrões de declínio cognitivo e

incidência de DTA (Barnes et al., 2003).

A idade avançada e o histórico familiar são os fatores mais

conhecidos

para

a

DTA.

Os

fatores

genéticos

relacionados

ao

43

aparecimento da DTA incluem: as mutações nos genes da proteína

precursora da amilóide (apoliproteína E - APOE) e mutações nos genes

das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos

de origem autossômica dominante (Lautenschalager, 2002).

Outros

fatores

de

risco

para

a

DA

incluem:

baixo

nível

de

escolaridade, inteligência pré-mórbida e histórico de trauma craniano

(Lautenschalager,

2002).

As

doenças

cérebrovasculares

(Ferro

&

Madureira,

2002),

a

hipertensão

(Davis

et

al.,

2003),

os

acidentes

vasculares

cerebrais,

a

diabetes

mellitus,

as

doenças

vasculares

periféricas, a arteroesclerose e os altos níveis de homocisteína (Prins et

al., 2002) são associados ao declínio cognitivo e à demência, em

especial, à demência vascular, a segunda causa mais freqüente de

demência.

Os marcadores neurofisiopatológicos mais conhecidos da DTA, são

os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).

Contudo,

a

heterogeneidade

das

manifestações

cognitivas

e

comportamentais

da

DTA

(entre

outras

causas,

devido

também

à

variabilidade na distribuição desses marcadores fisiopatológicos) impõe

obstáculos à distinção da DTA de outras síndromes demenciais (Caramelli

& Barbosa, 2002).

44

O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA é

importante para a identificação e o tratamento precoce da doença. O

desenvolvimento de critérios objetivos e de instrumentos adequados é

fundamental

para

este

fim.

Os

critérios

diagnósticos

da

DTA

são

basicamente fundamentados em observações clínicas (APA, 1995).

Os critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico da DTA são

os da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) e o do National

Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and

Related Disorders Association – NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,

1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critérios.

Tabela 10 Critérios diagnósticos para a Demência Tipo Alzheimer, segundo a Associação Psiquiátrica Americana

A.

Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):

(1)

comprometimento da memória uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivo

(2)

B.

Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam, cada qual, prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento.

C.

O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.

D.

Os déficits nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores: (1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição, (2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência, (3) condições induzidas pro substâncias

E.

Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium

F.

A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno.

Fonte: APA, 1995.

45

Tabela 11 Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer, segundo NINCDS/ADRDA

1. Provável

demência comprovada através de exame clínico e documentada através do MEEM, Escala de Demência de Blessed ou similar e confirmada por testes neuropsicológicos déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas; ausência de rebaixamento de consciência início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais freqüentemente após os 65 anos; ausência de doença sistêmica ou cerebral que possam explicar os déficits observados

2. O diagnóstico de provável é reforçado por:

deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alteração do padrão comportamental; história familiar de doenças semelhantes na família; exame do liquido cérebro-espinhal de punção lombar é normal alterações inespecíficas do EEG; evidências de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral

3. São consistentes com o diagnóstico de provável

plateau no curso de progressão da doença; associação com sintomas depressivos, insônia, incontinência, delírios, alucinações, reação catastrófica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidades neurológicas; convulsões em casos mais avançados; imagem tomográfica cerebral normal para a idade

4.O diagnóstico de provável é incerto quando:

a instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita; sinais neurológicos focais estão presentes; convulsões ocorrem na instalação ou cedo durante o curso da doença

5.Possível

síndrome demencial na ausência de outras doenças neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas; variação na forma de instalação, apresentação e curso clínico; associação com outra doença neurológica capaz de provocar demência, mas que não é considerada responsável pelo quadro clínico; déficit cognitivo progressivo único presente sem que haja outra causa identificável

6.Definitivo

preenche critério clínico para provável e apresenta evidência histopatológica de DA

Fonte: McKhann et al., 1984.

46

Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes

neuropsicológicos específicos têm sido empregados rotineiramente para

quantificar o grau de declínio cognitivo em pacientes com demência,

principalmente nos casos precoces, quando os distúrbios funcionais e

comportamentais ainda estão ausentes. A avaliação neuropsicológica

auxilia

na

diferenciação

primária

entre

demência,

comprometimento

cognitivo

leve,

distúrbios

psiquiátricos

(p.

ex.

depressão)

e

outras

síndromes

neuropsicológicas

focais,

tais

como:

amnésia,

apraxia,

agnosias, etc. (Green, 2000).

Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestações

clínicas

da

DTA

podem

ser

agrupadas

em

diferentes

subtipos.

A

classificação dos indivíduos com DTA em subtipos é importante porque:

(1° ) aumenta a nossa compreensão sobre a presença de características

neuropsicológicas

atípicas,

particularmente,

na

ausência

de

outras

etiologias para a disfunção cognitiva e não exclui a possibilidade de

outros distúrbios estarem associados à DTA; (2° ) o reconhecimento de

diferentes subtipos pode auxiliar na previsão da evolução clínica da

doença; (3° ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padrões

fisiopatológicos e à possibilidade de tratamentos específicos.

Várias

classificações

de

subtipos

clínicos

da

DTA

têm

sido

propostos de acordo com a dimensão cognitiva mais afetada. Green

47

(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes

subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)

subtipo lobo temporal (com disfunção mais pronunciada da memória

recente e da linguagem) versus subtipo atenção/funções executivas (com

comprometimento das funções dos lobos frontais), (3) subtipo de início

precoce (antes dos 65 anos) versus de início tardio e, finalmente, (4) DTA

com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).

Como

afirmamos

anteriormente,

a

identificação

precoce

de

pessoas com maior risco de desenvolver DTA é importante para o

tratamento

precoce

da

doença.

O

conceito

de

Comprometimento

Cognitivo Leve (CCL) é utilizado para atingir esse objetivo. O CCL é uma

zona intermediária entre o envelhecimento normal e a Demência Tipo

Alzheimer

(DTA).

Estudos

epidemiológicos

sobre

envelhecimento

e

demência mostraram que os idosos podem ser classificados em três

subgrupos distintos: a) aqueles com demência; b) aqueles sem demência

e c) aqueles que não podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas

que apresentam declínio cognitivo, especialmente de memória episódica.

O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de

pessoas. Em resumo, o conceito de CCL é utilizado na pesquisa clínica

para identificar sujeitos que têm risco aumentado na progressão da DTA

(Petersen et al., 1999; 2001a).

48

Os critérios clínicos para CCL são: a) queixa de problemas de

memória, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declínio

da memória, comparado à idade e educação; c) função cognitiva geral

preservada; d) atividades da vida diária intactas; e) não preenche os

critérios de demência (Petersen et al., 2001b).

O CCL é um estado transitório entre o envelhecimento cognitivo

normal e a demência leve. É uma condição clínica na qual a pessoa

apresenta perda de memória maior que a esperada para a sua idade, e

esta condição clínica não satisfaz os critérios para a Doença de Alzheimer

provável. Os indivíduos identificados com CCL poderão ser beneficiados

por tratamentos em estágio anterior à manifestação plena da demência. A

importância da investigação do CCL aumenta à medida que a população

de idosos vai crescendo, aumentando também as queixas e os problemas

de memória. A Associação Americana de Psicologia (APA) e a Acadêmica

Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas

com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto à progressão

para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).

Há uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiológicos

quanto à incidência e prevalência do CCL. Na população geral, a

prevalência de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas

de progressão anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,

49

2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas

(Unverzagt

et

al.,

2001).

A

explicação

mais

plausível

para

esta

variabilidade de números considera que o CCL, possivelmente, é uma

condição heterogênea com vários subgrupos clínicos e com variadas

etiologias (DeCarli, 2003).

Em outras palavras, provavelmente não existe um único tipo de

CCL, mas vários, dependendo da função cognitiva comprometida. As

manifestações clínicas do CCL podem ser divididas teoricamente em três

subgrupos distintos: a) CCL tipo amnésico (afetando apenas a memória);

b) CCL tipo múltiplos domínios cognitivos (afetando vários processos

cognitivos) e c) CCL tipo único domínio (afetando outra função cognitiva,

mas

sem

déficit

de

memória)

(Petersen

et

al.,

2001b;

2003).

A

heterogeneidade

nas

formas

de

apresentação

do

CCL

ocorre,

provavelmente, devido às suas diferentes causas, mas também em

decorrência dos diferentes métodos utilizados para a sua identificação.

Essa

heterogeneidade

nas

manifestações

clínicas

gera

muitas

dificuldades no diagnóstico do CCL (Petersen et al., 2001b).

Uma das dificuldades no diagnóstico de CCL reside na constatação

de que nem todas as pessoas identificadas com CCL irão desenvolver

demência. Alguns desses indivíduos irão progredir significativamente na

deterioração cognitiva, até a DTA; outros, por sua vez, permanecerão

50

estáveis

e

outros,

ainda,

poderão

apresentar

quadros

demenciais

diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Além disso, a presença de

alterações de memória no CCL (tipo amnésico) evolui diferentemente nos

idosos, quando associadas a outras alterações cognitivas. Bozoki et al.

(2001), por exemplo, encontraram evidências de que indivíduos que

apresentam CCL associado a outros domínios cognitivos têm um risco

significativamente maior de desenvolver demência, quando comparados

com indivíduos com comprometimento apenas da memória.

Vários estudos têm procurado identificar e predizer quais indivíduos

com

CCL

irão

desenvolver

demência,

por

meio

de

marcadores

fisiopatológicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de

neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicológicos

(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,

2003; Salmon et al., 2002).

Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,

Petersen et al. (2001a) recomendam a utilização de instrumentos de

rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relógio), e também

baterias neuropsicológicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas

estruturadas, para a identificação e monitoramento de pessoas com CCL.

51

Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de três anos, com

idosos de 75 a 95 anos sem demência, utilizou um procedimento simples

de

três passos

neuropsicológicos

(queixa

de

memória

-

Recordação

de

auto-relatada,

MEEM

Palavras,

Fluência

e

testes

Verbal

e

habilidades visuoespaciais) para a identificação de pessoas com CCL. Os

resultados revelaram que nenhum dos três passos isoladamente foi

suficiente para predizer a DTA. Porém, depois da triagem, através da

queixa de memória e do MEEM, o Teste de Recordação de Palavras e de

Fluência

Verbal

tiveram

um

valor

preditivo

de

85%

100%

na

identificação de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas

com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferença

ocorreu pelo fato de que metade dos participantes não relatou queixas de

memória,

evidenciando

as

limitações

da

utilização

de

critérios

diagnósticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.

Os estudos sobre a utilização de instrumentos neuropsicológicos

na identificação dos indivíduos que irão desenvolver demência não são

conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a atenção para o fato de que a

significância estatística não é garantia de utilidade clínica e sugere a

utilização de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores

(neuroradiológicos,

neuropatológicos

e

genéticos)

para

aumentar

a

confiabilidade na predição das taxas de conversão para a demência.

52

Outra limitação no diagnóstico do CCL é de natureza conceitual. O

estágio do CCL, como uma fase intermediária entre o envelhecimento

normal

e

a

DTA,

tem

sido

objeto

de

questionamento

por

vários

pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os

critérios de classificação de CCL terem sido elaborados a partir de grupos

clínicos pequenos e não terem sido devidamente avaliados na população

geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estágio precoce da

DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante

um período de 9,5 anos. As análises dos testes cognitivos revelaram que

os indivíduos classificados como tendo CCL evoluíram para um grau

maior de severidade dos sintomas de demência, quando comparados com

controles, e a análise realizada através da autopsia, em alguns destes

sujeitos,

revelou

que

esses

indivíduos

tinham

marcadores

neuropatológicos para a demência. Deste modo, indivíduos classificados

como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam

um quadro incipiente da Doença de Alzheimer muito leve (very mild AD).

Morris et al. (2001) concluíram afirmando que o diagnóstico clínico de DA

pode ser dado a indivíduos com comprometimento leve quando: a) há

evidências de declínio

cognitivo;

diárias;

c)

são

confirmadas

pela

b) estas

opinião

interferem

nas atividades

de

informantes

sem

a

necessidade da classificação de um estágio intermediário.

53

Em

síntese,

vários

estudos

colocam

em

questionamento

a

classificação do CCL como uma entidade nosológica distinta da DTA.

Como podemos observar ainda não há um consenso a respeito desse

assunto. Atualmente, este questionamento é objeto de intenso debate

entre

os

pesquisadores.

necessidade

de

maior

padronização

metodológica para superar as divergências nos estudos do CCL. Essa

padronização pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas

neuropsicológicas e funcionais sensíveis para o diagnóstico do CCL, (2)

métodos confiáveis para determinar a progressão ou melhora dos déficits

cognitivos e (3) estudos epidemiológicos para estabelecer padrões para

diferentes populações étnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).

Enquanto não se alcança esse consenso, acreditamos que uma distinção

é necessária entre critérios de classificação para fins de pesquisa (que

adotamos em nosso trabalho) e critérios de diagnóstico com objetivos

terapêuticos. Esta posição é importante enquanto não refinamos os

nossos

conceitos

e

instrumentos

de

análise

sobre

o

CCL.

Assim,

podemos concluir que apesar das divergências teóricas em relação ao

CCL, a presença de déficits de memória episódica é condição sine qua

non para o diagnóstico da DTA e do CCL.

54

1.2.2.

O

Controle

Executivo

na

Demência

Comprometimento Cognitivo Leve

Tipo

Alzheimer

e

no

Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em

diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos

estágios iniciais e na progressão da doença. A fluência verbal semântica,

por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,

como também, a denominação de objetos (Green, 2000). Pacientes com

DTA apresentam ainda dificuldades importantes na solução de problemas

(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle

atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).

Vários estudos têm indicado o comprometimento da memória

operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos

utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et

al., 1998), utilizando tarefas da atenção dividida, nas quais o participante

tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade

conjunta (dual task