Resumo

Epidemiologia social*
Este artigo trata da emergncia da epi-
demiologia social concomitantemente ao
Social Epidemiology surgimento da epidemiologia como discipli-
na cientfica, destacando as condies teri-
cas e epistemolgicas desse aparecimento.
Em seguida so enfocadas as razes para o
declnio dessa abordagem, assim como para
seu ressurgimento na dcada de 60, no s-
culo XX. So apresentadas as diferentes cor-
rentes tericas atualmente vigentes na
epidemiologia social, destacando as carac-
tersticas gerais e as limitaes de cada uma
delas. Especial ateno dada s seguintes
formulaes: a eco-epidemiologia proposta
por Mervin Susser, a teoria do capital social,
a perspectiva do curso de vida, a teoria da
produo social da doena e a teoria
ecosocial elaborada por Nancy Krieger. O
panorama traado pretende demonstrar a
vitalidade dessa abordagem, bem como in-
dicar a diversidade de aspectos em seu inte-
rior. Para finalizar so apontados alguns di-
lemas e desafios.

Palavras-chave: Epidemiologia social.

Abordagens tericas. Teoria epidemiolgica.

Rita Barradas Barata

Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa
de So Paulo (FCMSCSP)

*Apresentado em Mesa-Redonda no VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Recife, PE,

Brasil. 19-23 de junho de 2004.
Correspondncia: Rua Dr. Cesrio Motta Jr 61 6 andar, 01221-020 - So Paulo - SP,
rita.barata@fcmscsp.edu.br

Rev Bras Epidemiol

7 2005; 8(1): 7-17
 Abstract
This paper reviews the latest trends in social
epidemiology. It analyzes the emergence of
epidemiology as a scientific discipline in the
nineteenth century focusing on the main
characteristics of the episteme of the period.
This paper also analyzes the decline of the
social approach in the beginning of the twen-
tieth century and the resurgence of social
interest in the sixties. The multiple approaches
of social epidemiology currently adopted are
commented. The study also emphasizes
Sussers proposal of ecoepidemiology, de-
scribing its characteristics and pointing out
limitations. Next, there is a discussion of the
social capital theory and its potentialities for
epidemiological studies. The life course per-
spective is also analyzed, mentioning its psy-
chological and material versions. Latin
Americas social production of the health and
disease process is presented along with an
overview of Nancy Kriegers social ecoepi-
demiology. Finally, some dilemmas and chal-
lenges for the future are presented.
Key Words: Social epidemiology. Theoreti-
cal approaches. Theoretical epidemiology.
Rev Bras Epidemiol Epidemiologia social
2005; 8(1): 7-17
8 Barata, R.B.
Por que Epidemiologia Social?
O comentrio mais habitual ao se falar
de epidemiologia social a indagao se toda
epidemiologia no social. Afinal, por defi-
nio, os fenmenos estudados pela epide-
miologia pertencem ao mbito coletivo e,
portanto, devem remeter ao social. Faz sen-
tido pensar em algum processo biolgico que
seja independente do contexto social? pos-
svel pensar o indivduo isolado, desenraizado
da sociedade em que vive?
A despeito dessas consideraes, nem
toda epidemiologia social. A epidemiologia
social se distingue pela insistncia em inves-
tigar explicitamente os determinantes soci-
ais do processo sade-doena1. O que dis-
tingue a epidemiologia social das outras
abordagens epidemiolgicas no a consi-
derao de aspectos sociais, pois, bem ou
mal, todas reconhecem a importncia des-
ses aspectos, mas a explicao do processo
sade-doena. Trata-se portanto de uma
distino no plano terico.
Nas duas ltimas dcadas do sculo XX
observou-se crescimento exponencial da
produo cientfica em epidemiologia soci-
al2. As revistas que mais publicaram artigos
em epidemiologia social nas duas ltimas
dcadas foram o International Journal of
Epidemiology, Journal of Epidemiology and
Community Health, American Journal of
Public Health e American Journal of
Epidemiology.
A Epidemiologia Social um
fenmeno do final do sculo XX?
A observao do gradiente socioecon-
mico em sade, estendendo-se a todas as
camadas da sociedade, bastante antiga. Do
mesmo modo, ao longo dos dois ltimos
sculos foram se acumulando evidncias de
que tanto o nvel de pobreza quanto o con-
texto social em que ela se desenvolve im-
portam na determinao do estado de sa-
de, ou seja, indivduos pobres vivendo em
ambientes degradados apresentam pior es-
tado de sade do que indivduos pobres vi-
vendo em ambientes melhores3.
 Embora os saberes sobre a sade e a do-
ena, na dimenso coletiva, j existissem como
prtica discursiva individualizada desde o s-
culo XVII, somente no incio do sculo XIX a
epidemiologia ir se constituir em disciplina
cientfica, fortemente influenciada pelos de-
senvolvimentos cientficos da poca, seja no
campo das cincias naturais, seja no campo
das cincias sociais nascentes4.
durante o sculo XIX que a sociedade
passa a ser estudada cientificamente. A in-
vestigao e quantificao dos eventos vitais
(nascimentos e bitos), que vinham sendo
realizadas desde os sculos anteriores, for-
neciam evidncias de que a observao dos
padres populacionais era til para a com-
preenso dos processos de adoecimento. A
observao das regularidades nas sries es-
tatsticas sugere vnculos causais ou proces-
sos de determinao subjacentes. Por outro
lado, continua forte na episteme desse per-
odo a crena na existncia de relaes nti- volvimento da teoria do germe representa a
mas entre Matemtica e Realidade, preva-
lente em toda a cincia desde Galileu. A
epidemiologia, como outras disciplinas ci-
entficas populacionais que utilizam abor-
dagens quantitativas, encontrou na conta-
gem e nos procedimentos de categorizao
ferramentas fundamentais para a produo
de conhecimentos, e nos estudos empricos
indutivistas a possibilidade de, a partir da
anlise da diversidade dos indivduos, gerar
leis universais5.
Vrios estudos so emblemticos desse
perodo de constituio da epidemiologia em
disciplina cientfica, e todos eles poderiam
perfeitamente ser enquadrados na catego-
ria de estudos de epidemiologia social, pois
buscam explicar os padres de adoecimento
atravs dos vnculos entre a sade e a socie-
dade.
Villerm, em 1826, relacionou as taxas
de mortalidade geral nos bairros parisienses
proporo de rendas no taxadas da po-
pulao, tomada como indicadora do grau
de riqueza ou pobreza desses bairros.
Engels, em 1884, j chamava a ateno
para a alta mortalidade entre os pobres, da-
das as condies precrias de vida da classe
operria na Inglaterra e, alertava para as in-
fluncias deletrias das privaes sofridas na
infncia sobre a sade na idade adulta3.
Os trabalhos de Virchow e Snow, alm
de tantos outros, tambm associam condi-
es de vida e processos de adoecimento,
fortalecendo a idia de que as intervenes,
para terem eficcia, devem estar baseadas
no conhecimento das tendncias de distri-
buio dos casos, caractersticas dos indiv-
duos acometidos, espacializao e ocorrn-
cia em perodos anteriores4.
Essa relao inicial entre a Epidemiologia
e as Cincias Sociais na busca de explicaes
para os padres populacionais de distribui-
o das doenas perdura durante a maior
parte do sculo XIX e at as primeiras dca-
das do sculo XX.
O enfraquecimento dos vnculos teri-
cos e metodolgicos entre essas disciplinas
decorre principalmente de dois movimen-
tos5. Ainda no final do sculo XIX, o desen-
primeira ciso. A oposio entre os defen-
sores das teorias contagionistas e os defen-
sores das teorias miasmticas pode ser lida
tambm como a oposio entre os concei-
tos de multicausalidade e constituio. Ao
contrrio do que se costuma pensar, a teo-
ria do germe, longe de resultar em um
unicausalismo, favoreceu a substituio de
concepes totalizantes, baseadas na idia
de constituio epidmica e estrutura
epidemiolgica, por modelos mais ou me-
nos simplificados de multicausalidade (ba-
lana de Gordon, rede de causalidade de
MacMahon, pizzas de causas componen-
tes de Rothman, a trade ecolgica de
Leavell&Clark) 6.
As explicaes tributrias da teoria da
multicausalidade caracterizam-se por incluir
aspectos relativos organizao da socieda-
de e cultura entre fatores que contribuem
para a produo das doenas, sem que cons-
tituam necessariamente determinantes do
processo. Os fatores sociais, econmicos,
culturais, demogrficos, so pensados como
partes de um conjunto mais amplo de cau-
sas que inclui fatores do ambiente fsico e
biolgico em um componente designado
como meio-ambiente6.
Epidemiologia social Rev Bras Epidemiol
Barata, R.B.
9 2005; 8(1): 7-17
 Portanto, a adoo da trade ecolgica
como modelo de explicao da causalidade
representa mudana na qualidade da rela-
o entre a epidemiologia e as cincias soci-
ais. A articulao entre elas deixa de se dar
no plano terico e se v reduzida ao plano
instrumental dos atributos. A mesma con-
cepo de causa, como simples sucesso de
eventos, encontra-se fortemente presente na
chamada epidemiologia dos fatores de ris-
co, em que uma srie infindvel de fatores
que apresentam associaes fortes com as
doenas, so identificados como causas,
sem que, de fato, haja um modelo coerente
de articulao entre eles6.
A reduo dos vnculos entre sociedade e
processo sade-doena a atributos mensu-
rveis a partir do estudo de casos individuais
resulta ainda na supervalorizao dos esti-
los de vida e nas propostas de promoo da
sade baseadas majoritariamente na educa-
o e na responsabilizao dos indivduos, es tericas surgem vrios modelos explica-
como abordagens privilegiadas pela epide-
miologia moderna.
Esses movimentos de enfraquecimento da
relao entre a epidemiologia e as cincias so-
ciais acabam por determinar o ocultamento
do carter coletivo e social da epidemiologia,
levando substituio da perspectiva
populacional pela perspectiva individual nas
investigaes epidemiolgicas. Como afirma
Castellanos7, a Epidemiologia tem sido cada
vez mais o estudo de problemas de sade indi-
vidual (sobretudo doenas e riscos) em popu-
laes. A pesquisa epidemiolgica tem se de-
dicado mais a responder Por que adocem os
indivduos?, ao invs de, por que as popula-
es tm determinado perfil de sade? ou por diferentes epidemiologias sociais.
que determinados problemas so predomi-
nantes em determinadas populaes?
A renovao do interesse pelas explica-
es sociais do processo sade-doena vai
se dar na segunda metade do sculo XX sob
a influncia das transformaes sociais ocor-
ridas a partir dos anos 60 e caracterizadas
pela emergncia dos movimentos polticos
de luta pelos direitos civis, o fortalecimento
da perspectiva crtica, a valorizao do con-
texto scio-cultural e poltico na determina-
o dos comportamentos humanos5.
Rev Bras Epidemiol Epidemiologia social
2005; 8(1): 7-17
10 Barata, R.B.
A Epidemiologia Social que
emerge dos movimentos
polticos dos anos 60 a mesma
herdada das origens da
disciplina?
Se a epidemiologia social no nova,
tampouco as correntes hoje existentes po-
dem ser vistas como uma simples continui-
dade dos estudos histricos.
H atualmente um consenso sobre a
importncia dos aspectos sociais e seus efei-
tos sobre a sade. No entanto, as concor-
dncias se encerram a. As divergncias en-
tre as diversas escolas aparecem em relao
teoria social subjacente, adoo do con-
ceito de causalidade ou determinao, aos
conceitos chaves para a conduo das pes-
quisas e ao nvel de anlise dos fenmenos
no plano individual ou coletivo.
Como decorrncia dessas diferentes op-
tivos na epidemiologia social, gerando dis-
tintas vertentes no trabalho epidemiolgico.
Esses diversos modelos, na avaliao de
Kaplan 2, tm em comum a abordagem
multinvel ou hierrquica da realidade, a va-
lorizao de distintos processos ou meca-
nismos de produo e a considerao das
influncias recprocas entre os distintos pro-
cessos. Esses modelos so todos considera-
velmente mais amplos e complexos, crian-
do problemas considerveis com respeito
disponibilidade de dados e de mtodos ana-
lticos apropriados. Portanto, alm de nem
toda epidemiologia poder ser denominada
de social, ainda haveria que distinguir entre
A Eco-epidemiologia de Susser
A ascenso da mortalidade por doenas
crnicas na segunda metade do sculo XX
fortaleceu o paradigma do risco na pesquisa
epidemiolgica. Este modelo de causalida-
de, freqentemente chamado de paradigma
da caixa preta, baseia-se na identificao de
inmeros fatores de risco nem sempre
conectados adequadamente por meio de
uma teoria da doena, considerando-se su-
ficiente a meno ao conceito de multi-
causalidade. Este modelo, embora fornea
informaes teis para a sade pblica, re-
fora o encobrimento das relaes entre sa-
de e sociedade, anteriormente mencionado.
Segundo Susser 8, a chamada epide-
miologia moderna est desembaraada das
exigncias de refletir sobre as doenas
inseridas em grupos sociais, comunidades e
outras formaes da estrutura social.
Para superar as limitaes desse mode-
lo, o autor prope um novo paradigma de-
signado de eco-epidemiologia. Para conotar
a incluso de sistemas interativos em nveis
hierrquicos distintos o autor lana mo da
metfora das caixas chinesas. Neste mo-
delo, cada sistema pode ser descrito em seus
prprios termos e define os limites de um
nvel especfico de organizao. O enfoque
epidemiolgico adequado aquele que ana-
lisa os determinantes e desfechos em dife-
rentes nveis de organizao, levando em
conta a hierarquia de complexidade e as
mltiplas interaes entre e atravs dos di-
ferentes nveis. O nvel mais externo deve
ser o meio-ambiente fsico que contm so-
ciedades e populaes (o terreno da epide-
miologia), indivduos isolados, sistemas fisi-
olgicos, tecidos, clulas e molculas.
O modelo ecolgico representa a tenta-
tiva de superao dos problemas tericos
da multicausalidade, na medida em que bus-
ca articular os componentes do modelo em
relaes de interao recproca, bem como
em relaes estruturais, respeitando diferen-
tes nveis hierrquicos de constituio do
mundo material.
Um aspecto importante presente nesse
modelo o reconhecimento de que nem
todos os determinantes podem ser concei-
tuados como atributos de nvel individual.
Alm das variveis individuais devem ser
consideradas as variveis grupais ou ecol-
gicas, expressas em construtos tais como
desigualdade de renda, capital social ou ca-
ractersticas de vizinhana. As variveis
grupais podem ser derivadas de valores in-
dividuais dos componentes do grupo, como
por exemplo a renda mdia dos moradores
em determinado bairro, ou descreverem
caractersticas dos grupos que no tm cor-
respondncia no nvel individual, como, por
exemplo, a desigualdade de renda. As vari-
veis derivadas do primeiro tipo no permi-
tem distinguir entre os efeitos composi-
cionais (derivados da contribuio de cada
indivduo) e os efeitos contextuais (deriva-
dos do ambiente) 9.
A abordagem eco-epidemiolgica difere da
abordagem multicausal ao transpor o nvel
individual de compreenso do processo sa-
de-doena em direo ao nvel populacional.
Exemplificando diferentes abordagens
epidemiolgicas no estudo da infeco pelo
HIV e aids, Poundstone e colaboradores10 dis-
tinguem essas abordagens quanto s questes
de investigao, concepo do risco e propos-
tas de interveno. A abordagem multicausal
procura responder a questes do tipo: O que
coloca a pessoa em risco de adquirir a infec-
o? Que caractersticas individuais esto as-
sociadas com o desenvolvimento e a progres-
so da aids? Ambas podem ser respondidas
pela epidemiologia dos fatores de risco. A
abordagem eco-epidemiolgica, por outro
lado, formularia questes como: O que coloca
a populao em risco de epidemia? Que ca-
ractersticas populacionais aumentam a
vulnerabilidade a epidemias? Para responder
a perguntas como essas os determinantes so-
ciais tero que ser considerados.
Do ponto de vista lgico, este modelo,
como a teoria da multicausalidade, encon-
tra-se no campo da lgica formal, operando
com relaes de interao funcional entre
os sistemas. Embora utilize a noo de tota-
lidade, ou seja, conceba o todo como quali-
tativamente diferente da simples soma en-
tre as partes, resultante do processo de
autopoiese (emergncia do novo a cada n-
vel de organizao do sistema) e caracteri-
zado pela complexidade, no h lugar nesse
sistema de lgica para a explicao das trans-
formaes histricas. As mudanas no pro-
cesso sero explicadas pelas alteraes
ambientais.
A teoria do capital social
A utilizao do conceito de capital social
Epidemiologia social Rev Bras Epidemiol
Barata, R.B.
11 2005; 8(1): 7-17
 em estudos epidemiolgicos objetivou inici-
almente a compreenso de mecanismos pe-
los quais as desigualdades de renda agem
sobre a sade dos indivduos. A relao en-
tre privao material e nvel de sade de- confiana interpessoal, compartilhamento e
monstrada e facilmente aceita, mas o mes-
mo no ocorre com a desigualdade relativa.
A partir da indagao sobre os possveis
mecanismos mediadores entre as desigual-
dades de renda e o estado de sade das po-
pulaes residentes nos pases desenvolvi-
dos, vrios autores identificaram na falta de
investimentos em capital humano e nos efei-
tos danosos do stress, componentes impor-
tantes da cadeia de causalidade11.
O conceito de capital social deriva da
sociologia funcionalista que concebe a or-
ganizao social como um sistema compos-
to por partes articuladas e em cooperao
para a obteno de um objetivo. Estas par-
tes correspondem aos estratos sociais que,
em sociedades sadias, tm na solidariedade
sua forma predominante de relao, e nas
sociedades doentes tm suas relaes
marcadas pela anomia, isto , por um funci-
onamento no qual predominam os conflitos
e onde emergem as desigualdades.
Kawachi e colaboradores demonstraram
a relao inversa entre medidas de capital
social e desigualdade de renda, bem como o
impacto das variaes no nvel de confiana
entre as pessoas sobre as taxas de mortalida-
de aps o ajuste pela taxa de pobreza, con-
cluindo que o efeito da concentrao de ren-
da sobre a sade mediado pelo capital soci-
al12.
A coeso social decorrente da confiana
cvica entre os cidados, da participao ati-
va na vida associativa e de outras manifesta-
es de organizao da sociedade civil, cons-
titui o capital social existente na comunida-
de e potencializa o bem-estar dos indivdu-
os. O conceito eminentemente ecolgico,
ou seja, no um atributo individual, mas
sim uma caracterstica do lugar 13.
Um aspecto central na teoria do capital
social que ela se baseia nas relaes sociais
que se estabelecem no interior de grupos e
entre grupos na sociedade14,15. O capital so-
cial apresenta tanto um componente estru-
Rev Bras Epidemiol Epidemiologia social
2005; 8(1): 7-17
12 Barata, R.B.
tural, relativo extenso e intensidade das
relaes associativas na sociedade, quanto
um componente cognitivo, relacionado
percepo dos indivduos acerca do nvel de
reciprocidade nas relaes sociais16.
Poundstone e colaboradores10 exempli-
ficam essa abordagem atravs das seguintes
questes de investigao: Como os fatores
sociais influenciam o comportamento colo-
cando as pessoas em risco? Os fatores psico-
sociais, tais como o suporte social, esto as-
sociados progresso da doena? Como os
fatores sociais e comportamentais se relaci-
onam na determinao da doena?
Apesar dos autores ressaltarem o car-
ter coletivo do capital social, consideram que
a percepo do lugar na hierarquia social,
em sociedades com desigualdades marcan-
tes, induz a nveis declinantes de confiana e
coeso social que so traduzidos em pro-
cessos psico-neuro-endcrinos e em com-
portamentos anti-sociais e nocivos para
a sade17.
Ao combinar um conceito econmico de
capital com conceitos sociais como confi-
ana e justia, essa abordagem se torna mais
aceitvel para os formuladores das polticas
sociais, uma vez que a considerao dos fa-
tores sociais justificada como meio para
um fim econmico. Esse movimento, entre-
tanto, despolitiza o tema do desenvolvimen-
to social alm de colocar o foco sobre com-
portamentos individuais sem considerar o
contexto social mais amplo, podendo resul-
tar em culpabilizao das vtimas e interven-
es inefetivas ou danosas sobre os grupos
comunitrios17.
As crticas dirigidas contra esse enfoque
ressaltam ainda que as interpretaes sobre
o processo sade-doena deveriam come-
ar pelas causas estruturais e materiais, ao
invs de valorizar tanto as percepes da
desigualdade. Esses autores consideram que
um modelo baseado na incorporao fsica
e psicosocial das influncias do ambiente
material seria mais frutfero para a compre-
enso das desigualdades e mais til como
embasamento para polticas pblicas do que
um modelo focalizado no funcionamento
psicolgico individual e nas relaes
interpessoais18.
Perspectiva do Curso de Vida
A abordagem do curso de vida baseia-se
na suposio de que o estado de sade de
uma dada coorte no reflete apenas as cir-
cunstncias de vida atual, mas incorpora tam-
bm as circunstncias anteriores, ou seja, que
a trajetria pessoal moldada pelo contexto
social e pelas condies materiais de vida aca-
ba por determinar o estado de sade.
Segundo Krieger19, o estado de sade atu-
al dos indivduos resulta das trajetrias de
desenvolvimento pessoal ao longo do tem-
po, conformadas pela histria de cada um
referida ao contexto social, econmico, po-
ltico e tecnolgico das sociedades onde tais
trajetrias se desenvolveram.
Os efeitos do curso de vida sobre a sade
podem ser desdobrados em efeitos latentes,
correspondentes ao ambiente material e
imaterial no qual decorreu a infncia; efei-
tos modeladores, caracterizados pelas ex-
perincias precoces que acabam por dirigir
as trajetrias de vida individual com conse-
qncias para a sade; e efeitos cumulati-
vos, resultantes da intensidade e durao de
exposies nocivas ao longo da vida20.
H duas vertentes de explicao no mo-
delo do curso de vida: uma vertente materi-
alista, que atribui s condies materiais as-
sociadas estrutura de classes a determina-
o da distribuio das doenas; e uma ver- tetores e os nocivos sade presentes na
tente psicossocial, que leva em conta, alm
dos aspectos materiais, a ao de aspectos
psicossociais tais como sucesso, fracasso ou
frustrao, sobre os sistemas adaptativos,
produzindo doenas como resultado de
mltiplos estressores e falta de habituao21.
Davey-Smith e MacLeod22 consideram
que a dicotomia entre explicaes psicos-
sociais e explicaes materiais em grande
medida falsa. Segundo eles, na maioria das
populaes as desvantagens materiais esto
associadas a vrias exposies psicossociais
adversas, caracterizando a situao de mi-
sria ou excluso social. Por outro lado, si-
tuaes de exposio ao estresse, no acom- dificaes em suas condies originais, co-
panhadas de privao material, embora re-
sultem em impactos negativos sobre a sa-
de, apresentam menor intensidade do que
os impactos decorrentes das situaes de
desvantagem material. As observaes acu-
muladas parecem indicar a independncia e
a primazia dos aspectos materiais na deter-
minao das doenas, sugerindo que as con-
dies materiais podem ser variveis de con-
fuso na associao entre fatores psicos-
sociais e estado de sade.
Marmot23 tambm prefere adotar um
modelo complexo combinando aspectos
materiais e no materiais, bem como carac-
tersticas individuais e de contexto, na expli-
cao da distribuio social das doenas. Ele
considera que as privaes materiais so
extremamente importantes at um certo li-
miar, a partir do qual outros aspectos pas-
sam a ter maior dominncia. De qualquer
modo, os determinantes contextuais exer-
ceriam maior determinao do que as ca-
ractersticas individuais.
Produo Social da Doena
(Laurell, Breilh, Samaja)
A teoria da produo social do processo
sade-doena filia-se ao materialismo his-
trico e dialtico utilizando modelos de ex-
plicao que explicitam os determinantes
polticos, econmicos e sociais da distribui-
o da sade e da doena, no interior e entre
as sociedades, identificando os aspectos pro-
organizao social19.
A determinao social o processo pelo
qual os determinantes (fatores essenciais)
pem limites ou exercem presso sobre ou-
tras dimenses da realidade, sem serem ne-
cessariamente determinsticos. O processo
de produo se completa com a mediao
que os componentes das dimenses
subsumidas exercem sobre esses determi-
nantes, da resultando a conformao de dis-
tintos perfis epidemiolgicos24.
O conceito nuclear nessa abordagem o
conceito de reproduo social. Cada ciclo
reprodutivo introduz necessariamente mo-
Epidemiologia social Rev Bras Epidemiol
Barata, R.B.
13 2005; 8(1): 7-17
 locando, lenta mas inexoravelmente, as con-
dies para sua transformao em um mo-
vimento dialtico e histrico. O processo de
reproduo social, isto , o movimento de
conformao, consolidao e transforma-
o das organizaes sociais, composto
por vrias dimenses ou momentos que
apenas para efeito didtico podem ser sepa-
rados. Essas dimenses compreendem um
conjunto de processos bio-comunais,
comunais-culturais, societais e polticos.
A dimenso da reproduo bio-comunal
aquela referida reproduo cotidiana das
condies necessrias para a sobrevivncia
e a reproduo dos organismos vivos soci-
ais, isto , a reproduo corporal e das inter-
relaes comunitrias que permitem a vida
e a sobrevivncia desses corpos.
A dimenso comunal-cultural compreen-
de a reproduo da autoconscincia e da con-
duta humana, ou seja, a produo, manuten-
o e transformao das redes simblicas de
elaborao e transmisso de experincias e
aprendizagem, conhecida como processo de
socializao primria e secundria.
A reproduo societal refere-se pro-
duo da vida material, da esfera econmi-
ca e das relaes sociais entre as classes, que
definem os processos de produo, distri-
buio e consumo da riqueza.
Finalmente, a reproduo ecolgico-po-
ltica inclui as condies ambientais e as re-
laes de interdependncia que se estabele-
cem entre as dimenses mencionadas ante-
riormente25.
Nessa teoria tambm se podem identifi-
car duas vertentes principais: o estudo dos
processos de reproduo social atravs das
estruturas de classe, que apresentam vrias
dificuldades de operacionalizao, e o estu-
do da reproduo social a partir do conceito
de espao socialmente construdo ou dos
estudos de vizinhana, que vm sendo cada
vez mais utilizados nos estudos de desigual-
dade social em sade.
A teoria ecossocial
A teoria ecossocial, proposta por Nancy
Krieger19, procura articular o raciocnio so-
Rev Bras Epidemiol Epidemiologia social
2005; 8(1): 7-17
14 Barata, R.B.
cial e biolgico adotando uma perspectiva
histrica e ecolgica. A autora recorre me-
tfora dos fractais para postular a existncia
de estruturas recursivas, repetidas e seme-
lhantes a si mesmas em cada escala de orga-
nizao, desde o nvel micro at o nvel
macro.
Os corpos ou organismos fornecem evi-
dncias de como incorporam, no sentido
forte do termo, o mundo no qual vivem, pro-
duzindo padres de sade, doena, incapa-
cidade e morte. Os modelos de incorpora-
o decorrem de arranjos societais de po-
der, propriedade e padres de produo,
distribuio e consumo (reproduo soci-
al), associados a constrangimentos e possi-
bilidades do corpo biolgico determinados
pela histria evolutiva da espcie, pelo con-
texto ecolgico e pela histria individual.
Os modos de incorporao do social pelo
organismo biolgico expressam a inter-re-
lao cumulativa entre exposio, vulnera-
bilidade e resistncia presentes em distintos
nveis e em mltiplos domnios da realidade.
Nessa abordagem, os corpos so vistos
como artefatos sociais e entidades polticas.
O construto central incorporao reme-
te ao processo cotidiano de acumulao e
integrao de experincias e exposies
estruturadas por diversos aspectos relativos
posio social26.
Esta perspectiva procura incorporar v-
rios aspectos presentes em vrias teorias, fun-
dindo-as em uma nica explicao que arti-
cule os aspectos biolgicos e sociais, a hist-
ria de vida, os efeitos contextuais do ambien-
te, a reproduo social e a dimenso poltica.
Da eco-epidemiologia proposta por Susser, a
autora retm a idia fora da organizao da
realidade em diferentes dimenses e dos pro-
cessos de determinao e mediao entre elas.
Da perspectiva do curso de vida, a autora
aproveita a concepo de histria ou trajet-
ria de vida determinada pelas condies
societais. Da teoria da produo social, ela
incorpora o conceito de reproduo social e
a dimenso poltica. Alm dessas fuses e
resignificaes, a autora busca articular nos
prprios organismos vivos a dimenso biol-
gica e a dimenso social.
 Esta abordagem tem sido utilizada prin-
cipalmente em estudos epidemiolgicos das
questes de gnero e etnia. Os impactos das
desigualdades de gnero nas sociedades
modernas, bem como os problemas decor-
rentes do racismo e da discriminao de gru-
pos tnicos minoritrios, tm sido estuda-
dos a partir dessa abordagem.
Dilemas e desafios da
Epidemiologia Social
H um conjunto de questes tericas,
metodolgicas e de tcnicas de anlise que
cercam o empreendimento cientfico da
epidemiologia social. Dentre as questes te-
ricas duas apresentam maior relevncia. A
primeira refere-se ao abandono ou no da
viso causalista. Grande parte dos esforos
despendidos pelas chamadas vertentes de
explicao psicossocial decorrem da persis-
tncia do conceito de causa em algumas das
abordagens mencionadas.
Qual a diferena entre o conceito de
causa e o conceito de determinao social?
O conceito de causa, na verso uni ou
multicausal, necessita da identificao de
eventos independentes relacionados atravs
de uma ligao unidirecional, necessria,
especfica e capaz de gerar o desfecho de
interesse. Tais caractersticas so raramente
observadas nos processos biolgicos e soci-
ais. A busca por mecanismos de causalida-
de, assemelhados aos fisiopatolgicos e ten-
do como causa um fator social est fadada
ao fracasso, uma vez que os aspectos da vida
social no podem ser dissociados sob pena
de perderem sua significao, e de no faze-
rem sentido quando isolados do contexto
da sua produo.
O conceito de determinao mais ade-
quado para a compreenso de processos
sociais complexos, pois no necessita do iso-
lamento completo das variveis nem da no-
o de independncia entre elas. Tampouco
est baseado na idia de um vnculo neces-
srio, gentico e especfico. Na perspectiva
das diferentes variedades de determinao
existentes no mundo material, os limites nem
sempre so claros, no h vnculos unidire- menso individual.
cionais, e a maioria das relaes so contin-
gentes, ou seja, no so nem necessrias nem
suficientes em si mesmas.
Outro desdobramento terico relaciona-
do com a forma de fragmentao da reali-
dade tem a ver com o conceito de totalida-
de. A maioria dos enfoques da complexida-
de presssupe a idia de uma realidade or-
ganizada hierarquicamente em diferentes
dimenses. Entretanto, algumas abordagens
substituem esse conceito pela noo de um
todo compostos por partes isolveis e
decomponveis, possibilitando assim a iden-
tificao da ao especfica de cada varivel
sobre o desfecho estudado.
Kaufaman e Cooper27 chamam a ateno
para impropriedade desse tipo de enfoque.
Os autores indagam sobre o sentido de se usar
qualquer varivel social, como por exemplo
a renda, como varivel independente. Segun-
do eles, no mundo real no possvel isolar
um aspecto e manter os demais constantes,
conforme fazem os epidemiologistas com
seus modelos multivariados. As variveis
socioeconmicas variam e interagem segun-
do modelos estruturados que refletem a or-
ganizao social. Pessoas com determinada
renda no so alocadas aleatoriamente em
determinadas posies sociais, mas chegam
a elas atravs de trajetrias dinmicas de vida
moldadas pelo contexto no qual vivem.
Ainda no plano terico h desafios rela-
cionados com o trnsito necessrio entre
diferentes disciplinas para aprofundar a
compreenso de processos complexos e
com a superao da viso essencialista ou
reificada das relaes entre determinantes
sociais e sade, presentes em muitas das
abordagens materialistas2.
Do ponto de vista metodolgico, os prin-
cipais desafios para a epidemiologia social
esto na realizao de estudos populacionais
que permitam considerar de maneira apro-
priada os efeitos contextuais e os efeitos
composicionais. Este desafio principal tem
desdobramentos tanto para a definio de
desenhos apropriados de investigao quan-
to para o nvel de ancoragem desses estu-
dos, seja na dimenso coletiva, seja na di-
Epidemiologia social Rev Bras Epidemiol
Barata, R.B.
15 2005; 8(1): 7-17
 Outro desafio metodolgico importante
diz respeito mensurao adequada dos as-
pectos sociais. Quais so os conceitos e ins-
trumentos corretos para a avaliao exata e
precisa dos determinantes sociais? Em que
medida possvel seguir usando as mesmas
ferramentas utilizadas pela epidemiologia
dos fatores de risco sem infringir os pres-
supostos tericos das abordagens da epide-
miologia social?
As tcnicas de anlise disponveis tam-
bm parecem insuficientes para a aborda-
gem correta desses problemas complexos e
das interaes entre as vrias dimenses a
serem consideradas. Alguns recursos que
aparentemente poderiam fornecer estrat-
gias mais adequadas de anlise implicam em
aprofundamento na formao de epidemio-
logistas ou maior cooperao com matem-
ticos e outros cientistas, nem sempre fceis
de obter.
Apesar de todas as dificuldades aponta-
das, o compromisso histrico da epidemio-
logia com a melhoria da sade das popula-
es e com a reduo das desigualdades so-
ciais obriga todos os epidemiologistas, que
se reconhecem como atores na arena da sa-
de coletiva, a prosseguirem no desenvolvi-
mento de novas teorias, novas estratgias de
investigao e novas ferramentas de anlise
que possam, cada vez mais, fornecer ele-
mentos corretos para orientar as interven-
es sociais no campo de sade e a formula-
o de polticas pblicas baseadas no reco-
nhecimento dos direitos de cidadania, na ga-
rantia das liberdades democrticas e na bus-
ca da felicidade humana.

Referncias

1. Krieger N. A glossary for social epidemiology. J
Epidemiol Community Health 2001; 55: 693-700.
2. Kaplan G. Whats wrong with social epidemiology and
how can we make it better? Epidemiol Rev 2004; 26:
124-35.
3. Krieger N. Historical roots of social epidemiology:
socioeconomic gradients in health and contextual
analysis. Int J Epidemiol 2001; 30: 899-903.
4. Barata RB. Epidemiologia e saber cientfico. Rev Bras
Epidemiol 1998; 1(1): 14-27.
5. Krieger N Epidemiology and Social Sciences: towards a
critical reengagement in the 21st century. Epidemiol
Rev 2000; 22(1): 155-63.
6. Barata RB. Epidemiologia e Cincias Sociais. In: Barata
RB, Briceo-Len R (org) Doenas Endmicas:
abordagens sociais, culturais e comportamentais. Rio
de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2000.
7. Castellanos PL. Epidemiologia, Sade Pblica,
situao de sade e condies de vida. Consideraes
conceituais. In: Barata RB. (org) Condies de vida e
situao de sade. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1997.
10. Poundstone KE, Strathdee SA, Celentano DD. The
social epidemiology of human immunodeficiency
virus/ acquired immunodeficiency syndrome.
Epidemiol Rev 2004; 26: 22-35.
11. Wilkinson RG. Unhealthy societies. London:
Routtledge; 1996.
12. Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D.
Social capital, income inequality and mortality. Am J
Public Health 1997; 87(9): 1491-8.
13. Kawachi I, Kennedy BP. Health and social cohesion:
why care about income inequality? B M J 1997; 314(5):
1037-40.
14. Cattell V. Poor people, poor places, and poor health:
the mediating role of social networks and social capital.
Soc Sci Med 2001; 52:1501-16.
15. Veenstra G. Social capital and health (plus wealth,
income inequality and regional health governance)
Soc Sci Med 2002; 54: 849-68.
16. Subramanian SV, Kim DJ, Kawachi I. Social trust and
self-rated health in US communities: a multilevel
analysis. J Urban Health 2002; 79(4): 521-34.

8. Susser M, Susser E. Um futuro para a epidemiologia.
In: Almeida Filho N et al. (org) Teoria epidemiolgica
hoje: fundamentos, interfaces, tendncias. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO; 1998.
9. Diez-roux AV. The study of group-level factors in
epidemiology: rethinking variables, study design, and
analytical approaches. Epidemiol Rev 2004; 26: 104-11.
17. Pearce N, Davey-Smith G. Is social capital the key to
inequalities in health? Am J Public Health 2003; 93(1):
122-9.
18. Lynch J, Due P, Davey-Smith G, Muntaner C. Social
capital Is it good investment strategy for public
health? J Epidemiol Community Health 2000; 54: 404-
8.

Rev Bras Epidemiol Epidemiologia social

2005; 8(1): 7-17
16 Barata, R.B.
19. Krieger N. A glossary for social epidemiology. J
Epidemiol Community Health 2001; 5: 693-700.
20. Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho, N. A
glossary for health inequalities. J Epidemiol
Community Health 2002; 56: 647-52.
21. Marmot M. From Black to Acheson: two decades of
concern with inequalities in health. A celebration of
the 90th birthday of Professor Jerry Morris. Int J
Epidemiol 2001; 30: 1165-71.
22. Macleoad J, Davey-Smith G. Psychosocial factors and
public health: a suitable case for treatment? J
Epidemiol Community Health 2003; 57: 565-70.
23. Marmot M. The influence of income on health: views of
an epidemiologist. Health Aff 2002; 21(2): 31-46.
24. Breilh J, Granda E, Campaa A, Ypez J, Pez R,
Costales P. La salud enfermedad como hecho social:
un nuevo enfoque. Capitulo 2. Deterioro de la vida.
Corporacin Editora Nacional Ecuador; 1990.
25. Samaja J. A ordem descritiva da reproduo social.
Captulo 5. A reproduo social e a sade. Elementos
tericos e metodolgicos sobre a questo das relaes
entre sade e condies de vida. Editora Casa da
Sade; 2000.
26. Krieger N, Davey-Smith G. Bodies count and body
counts: social epidemiology and embodying
inequality. Epidemiol Rev 2004; 26: 92-103.
27. Kaufman JS, Cooper RS. Seeking causal explanations in
social epidemiology. Am J Epidemiol 1999; 150(2): 113-
20.
recebido em: 09/11/04
verso final reapresentada em: 25/02/05
aprovado em: 28/02/05
Epidemiologia social Rev Bras Epidemiol
Barata, R.B.
17 2005; 8(1): 7-17