A Nova Poltica de Ateno Bsica de 2017: avanos, silncios ruidosos e

retrocessos esperados

Hider Pinto1

Escrevo esse texto em um voo entre Salvador e Porto Alegre na iminncia

de aprovao da nova Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) na reunio de
27/07/2017 da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Esse texto ser sinttico ao
mximo (ante a complexidade do tema) para ser direto ao ponto, acessvel e escrito
rpido.
Me baseei na minuta que circulou e que est acessvel no link.
Esse texto se divide em 5 sees:
Avanos
Um alerta: o que a PNAB e como entend-la. Texto e norma.
Reforo de normas que j estavam em outras portarias.
Mudanas de normas e, portanto, com consequncias sobre os ACS, sobre a
equipe que no de sade da famlia e sobre o pacote mnimo de ateno bsica.
Concluso.

AVANOS

De partida, preciso reconhecer que a PNAB, enquanto texto, tem alguns

avanos: sinais da vitalidade desse conjunto de sujeitos sociais e instituies que
defendem e lutam pela ateno bsica. O texto foi atualizado (a PNAB vigente de
2011) incorporando referenciais, conceitos e elementos de outras polticas e aes
que compem a poltica de ateno bsica em sentido amplo, alm de debates atuais
sobre o tema. Assim, foram incorporados tambm diretrizes, conceitos e aprendizados
proporcionados pelo(a): PMAQ, Telessade Brasil Redes, implementao do eSUS,
polticas de formao relacionadas ao Mais Mdicos, Requalifica UBS, implantao
dos protocolos de ateno bsica, cadernos de ateno bsica, aes de promoo
etc.

1Mdico sanitarista, mestre em Sade Coletiva (Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS),
pesquisador e doutorando em Polticas Pblicas (UFRGS), ex-diretor nacional de Ateno Bsica
(2011-2014).
 Como exemplo, ficaram mais robustos os debates sobre informatizao e
direito de cada ente informao, acolhimento, processo de trabalho, vigilncia e
promoo da sade, entre outros. Muitas coisas que eram padro de qualidade no
PMAQ (acesso, gesto do cuidado, participao do usurio, padro visual interno da
UBS etc.) ganharam o formato de texto na PNAB incorporaes positivas na maioria
dos casos, mas negativas em outros, como direi frente. Muitos conceitos que eram
trabalhados em processos formativos do DAB e da SGTES tambm o foram: do curso
de apoio matricial para NASF segurana do paciente e gesto do cuidado para as
equipes.
Vemos tambm alguns modismos, alguns retrocessos em termos de
conceitos, mas, sinceramente, no geral, o texto melhora naquilo que diretriz de ao.

UM ALERTA: O QUE A PNAB E COMO ENTEND-LA. TEXTO E NORMA

Contudo, h um alerta essencial: a federao brasileira impede que
qualquer esfera executiva de governo determine aes e obrigaes para outra. Ou
seja, mesmo que na PNAB esteja escrito tem que ser feito, deve e etc. tudo no
passa de recomendao, a no ser que se preveja uma consequncia que esteja no
mbito do que o Ministrio da Sade (MS) tem poder para fazer. Exemplo: se h a
definio do que deve ter obrigatoriamente em uma equipe, a consequncia pode ser
o no repasse de recursos para as equipes que no cumpram aquela condio
estabelecida. Isso tem que estar explcito e normatizado conforme exige a legislao.
Fora isso, so s palavras.
Claro que uma conceituao de acolhimento pode fortalecer o discurso de
um gestor ou profissional em uma negociao com a equipe, mas o que far ser
implementada so todas e complexas aes, processos e negociaes que tero que
ocorrer para mudar as prticas, interesses etc. da equipe que faz (ou deveria fazer) o
acolhimento. Tambm um gestor municipal pode incorporar uma atribuio
profissional nova prevista na PNAB no estatuto do servidor ou no contrato de trabalho
de uma categoria profissional, mas at fazer isso, se a regra atual o impedir, o que
est na portaria ministerial seguir quietinha l sem condies de concretizao. A
portaria no tem a capacidade de sair andando e mudar o cuidado sade das
pessoas nem as prticas de profissionais e gestores. No adianta dizer a ela levanta-
te e anda. Veja a tinta perdida na PNAB sobre financiamento tripartite com
absolutamente zero de consequncia.
 Ento, o que mais nos interessa a PNAB como norma, atento ao que ela
modifica de fato enquanto poltica do governo federal. Analisaremos isso a seguir e a
tem coisas muito preocupantes.

REFORO DE NORMAS QUE J ESTAVAM EM OUTRAS PORTARIAS

No gastarei tempo aqui tratando de temas que j estavam em outras
portarias e que pretende-se incorporar na PNAB. S darei dois exemplos. As regras
que exigem implantao de pronturio eletrnico, sob pena de cortar o repasse de
recursos. O alargamento das atribuies dos agentes comunitrios de sade (ACS),
determinando o que ampliado a eventuais normativas do MS (quem lembra da
polmica da portaria das atribuies dos ACS em meio epidemia de Zika?). Ficarei
nesses dois exemplos, para no tratar de vrios outros e nem de temas que parecem
que mudam, mas so reafirmados em suas potncias (vrias) e fragilidades (algumas
importantes) como o NASF: situao na qual seus principais problemas no viraram
objeto de ao.

MUDANAS DE NORMAS E, PORTANTO, COM CONSEQUNCIAS

Aqui residem as mais importantes e consequentes mudanas da PNAB. A
PNAB tratou, por exemplo, de gerentes nas unidades, de educao permanente, de
gesto do cuidado, mas, nesses casos, nenhuma norma/ao/dispositivo
poltico/econmico/administrativo foi previsto para dar consequncia ao texto: so s
palavras.
Mas, alguns silncios so ruidosos porque eles tm mais efeitos que
centenas de palavras. Vamos a trs exemplos?

No h mais um nmero mnimo de ACS obrigatrio por equipe de sade da

famlia e eles so opcionais nas recm descritas equipes de ateno bsica.
Procurem ver l qual o nmero mnimo de ACS por equipe de sade da
famlia. No acharo mais, antes eram 4 (e era definido na equipe de EACS), agora o
texto no diz mais nada e lhe faz deduzir que seja 1. Assim, ao revogar a PNAB de
2011 nenhuma equipe de sade da famlia ser mais obrigada a ter 4 ACS. Se todas
sarem de 6 (a mdia) para 1 o Brasil poder ter na segunda-feira seguinte menos 200
mil ACS. um jogo de engana Man dizer que a quantidade de ACS tem que
obedecer a legislao vigente. Pois a que regulava o mnimo de ACS a atual PNAB-
2011. A legislao (emendas e leis) vigente dos ACS diz os critrios mximos para ter
ACS em um municpio financiado pelo governo federal e recomenda o critrio, mas
no obriga mnimo nem por equipe nem por municpio. Ou seja, a PNAB muda algo
no silncio, talvez por receio da polmica que aconteceu no ano de 2016 (quando se
tentou desobrigar que as equipes tivessem ACS) e das promessas que o ministro fez
para os ACS (de que no levaria isso a cabo).

A nova equipe de ateno bsica tradicional ser ou no financiada?

A nova PNAB baseou no PMAQ as definies sobre o que seria equipe
de AB na sade da famlia s que, no PMAQ, isso s serve para reconhecer e autorizar
que essas equipes possam se comprometer com diretrizes da PNAB e promover
modificaes no processo de trabalho, cuidado sade e etc. A inteno nesse caso
induzir movimento na medida que uma que j exista possa se qualificar e,
conseguindo ser exitosa nisso, receber recurso federal. H uma preocupao de no
comprometer recursos com modelos, muitas vezes, pouco efetivos e que no
apresentem adequado custo-benefcio e, ao mesmo tempo, reconhecer e valorizar
aquelas que cumprem a PNAB mesmo se organizando com outra modelagem.
Muito diferente seria pagar a priori essas equipes. Nesse caso, teramos
uma espcie de inrcia ou mesmo retrocesso adaptativo. O que poderia definir se um
gestor optaria pela sade da famlia ou outro modelo provavelmente seria o clculo
matemtico do custo para o municpio (ainda mais em uma situao de perda real de
financiamento federal da ateno bsica j em 20% e com 20 anos de criminoso
congelamento de recursos) uma vez que uma equipe precisa ter todos os profissionais
em regime 40 horas e a outra no precisar ter nenhum ACS e nem profissionais de 40
horas. Faam as contas, vejam o que mais barato: uma equipe com mdico, equipe
de enfermagem, equipe de sade bucal e 6 ACS, todos 40 horas ou uma equipe sem
ACS e com dois profissionais de cada s que cada um meio turno. Ainda que o MS
pague s metade dos minguados 7 mil reais por ms que nunca mais aumentou, seria
mais barato para o municpio ter essas equipes com profissionais de meio turno (que
na prtica vira: passar na unidade pela manh, atender as fichas e ir para outro
emprego).
Ora, esse pleito no novo e sabemos que est presente nos bastidores
da negociao da PNAB. Faz parte de dois pactos. Um na postura do Ministrio com
o SUS: j que eu no vou lhe pagar nenhum tosto a mais, porque o recurso est
congelado e todo dinheiro novo para emendas parlamentares e vocs sabem com
qual finalidade, eu libero vocs para fazer o que quiserem, incluindo formatos que, se
sabemos que tem resultados muito piores para a sade do cidado, de outro lado, vo
gastar menos o seu dinheiro.
Outro na relao do Ministrio e do Governo Temer com o setor privado.
H uma ao permanente de liberar aes, mercado, demanda e ativos do setor
pblico para o privado. Isso est na tentativa de rever a regulamentao dos planos,
de oferecer s um bsico rebaixado no pblico, de ampliar a cobertura da sade
privada e paga e, em uma cajadada s, fazer com que os trabalhadores que atuam
no pblico possam oferecer sua fora de trabalho no privado (reduzindo o custo da
fora de trabalho) e reduzir a oferta e qualidade no pblico. Os planos de sade,
servios privados perifricos, clnicas populares e uber da sade agradecem.

A PNAB define uma ateno bsica mnima chamada de essencial?

Mais uma vez, a PNAB pega um conceito do PMAQ e o faz funcionar em
contrrio. No PMAQ, padro essencial aquilo que mais de 90% das equipes
oferecem, mas l se reconhece que esse mnimo insuficiente. O Programa foi criado
para desenvolver um processo incremental, que prev o aumento da exigncia a cada
ciclo para provocar as equipes a fazerem movimento progressivo de melhoria: de um
mnimo inaceitvel rumo a uma situao desejvel, passando por etapas cada vez
mais exigentes.
A nova PNAB inventa um padro essencial no como dispositivo
analtico ou avaliativo ou ponto 1 de um processo com vrias etapas e em movimento,
mas como norma que, por si, mais permanente e mais estanque. A mora o perigo:
o que ser considerado esse essencial mnimo? Qual a consequncia disso em
termos de financiamento? Quando seria revisto? O que determina e disciplina sua
reviso? Quais interesses lhe conformam? Eu nunca aprovaria um texto desses
(palavras) sem que o dispositivo objetivo da poltica pblica estivesse claro.
Ora, poder haver aqueles que recm descobriram mecanismos de gesto
que foram populares nos planos de sade no mundo nos anos 90 (que, diga-se de
passagem, tiveram resultados pfios ou desastrosos na gesto pblica europeia)
estejam animados com a adoo dos mesmos no Brasil. Ou poderia ser ainda um
caso de m (malssima, na verdade) adaptao de algo que poderia ser positivo
enquanto escopo contratualizado com equipes e servios (vinculados como
empregados e servios do ente que faz a poltica), mas pssimo como poltica pblica
nacional interfederativa. Enfim, difcil saber, pois a PNAB lacnica sobre isso. Mas,
no atual contexto, desculpem meu ceticismo, eu recomendaria aos defensores do
SUS mais cautela que entusiasmo. E, se mesmo no entusiasmo no se pode dar
passos em falso com a sade das pessoas, imagina em momentos de cautela?

CONCLUSO
O texto tem avanos e, em minha opinio, eles so maioria frente a alguns
retrocessos. Mas, a Poltica de Ateno Bsica, enquanto norma poltica, silenciosa,
dissimulada, falta-lhe tanta coragem quanto lhe sobra de intenes no explicitadas.
As notcias sobre como a PNAB est sendo negociada vazam a todo o momento.
Sabemos que o Conselho Nacional de Sade foi excludo do debate, mesmo tendo
insistido muito em faz-lo. Sabemos que ela est sendo construda em instncias
acima do Departamento e at da Secretaria responsvel: as conversas que fazemos
so por cima dizem.
Por tudo isso, pergunto? Quem defende a publicao de uma nova PNAB,
defende por que mesmo? J que no tem nenhuma norma explcita (ou com coragem
de ser explicitada) relevante que justifique a mudana da poltica de 2011?
Ora, se uma questo de dar um banho de loja nos conceitos, faam uma
Nota Tcnica do Ministrio e, com sorte e adequadas citaes, d at para tentar
publicar como um ensaio em um peridico cientfico. Mas sabemos que esse (o texto)
s o pano vermelho que distrai o desavisado touro