Fundamentos Do Desenvolvimento Infantil PDF

Fotos capa, da esquerda para a direta:
Primeira linha: 1. Shutterstock / 2. Lo Sanches / 3. Lo Sanches / 4. Lo Sanches

Segunda linha: 1. Lo Sanches / 2. Lo Sanches / 3. Lo Sanches / 4. Thinkstock
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Quarta linha: 1. Thinkstock / 2. Shutterstock / 3. Lo Sanches / 4. Thinkstock
P E L A P R I M E I R A I N F N C I A
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fundamentos do desenvolvimento infantil : da

gestao aos 3 anos / [organizador Saul Cypel]. --
So Paulo : Fundao Maria Ceclia Souto
Vidigal, 2011.
Vrios autores.
Bibliografia.
1. Crianas - Desenvolvimento 2. Puericultura

I. Cypel, Saul.
CDD-649.1
11-14120 NLM-WA 320
ndices para catlogo sistemtico:
1. Desenvolvimento infantil : Puericultura

649.1
fundamentoS DO
DESENVOLVIMENTO
INFANTIL
DA GESTAO AOS 3 ANOS
Programa Primeira Infncia

Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
Maio 2013
Fundamentos do Desenvolvimento Infantil
da gesto aos 3 anos
Organizador Saul Cypel

Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
Colaboradores
Adriana Friedmann, doutora em Antropologia pela PUC/SP. Mestre em Lia Rachel Colussi Cypel, psicanalista, analista didata e membro efetivo
Metodologia do Ensino pela UNICAMP. Pedagoga pela USP. Consultora, da Sociedade Brasileira de Psicanlise de SP (SBPSP). Coordenadora do
palestrante e docente sobre a temtica da infncia, brincar, espaos, Grupo de Casal e Famlia da SBPSP e coordenadora do Departamento
programas e desenvolvimento de educadores. Fundadora da Aliana de Famlia da Fepal.
pela Infncia. Criadora e docente do curso de ps graduao Educao
Ldica em contextos escolares, no formais e corporativos no Instituto Sandra Regina Souza, pediatra, mestre em sade pblica pela Facul-
Superior de Educao Vera Cruz. dade de Sade Pblica da USP, departamento de Sade Materno-Infantil.
Responsvel pela coordenao da rea Tcnica de Sade da Criana da
Anna Maria Chiesa, enfermeira, professora livre-docente da Escola de Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, desde 2007.
Enfermagem da USP. Consultora tcnica do Programa de Primeira Infn-
cia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal. Saul Cypel, professor livre-docente de Neurologia Infantil pela FMUSP (Fa-
culdade de Medicina da Universidade de So Paulo). Consultor tcnico do
Claudia Medeiros de Castro, doutora em Cincias. Mestre em Psico- Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
logia Social. Especialista em Psicologia Hospitalar. Psicloga. Docente
do curso de Obstetrcia da Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Umberto Gazi Lippi, graduado em Medicina pela Universidade Federal
Universidade de So Paulo. de So Paulo, com especializao em Administrao Hospitalar pela Fa-
culdade de Sade Pblica de So Paulo. Doutor em Medicina (Obstetr-
Conceio Aparecida Mattos Segre, doutora em Pediatria Neonatal cia) pela Universidade Federal de So Paulo. Livre-Docente de Obstetrcia
pela Universidade Federal de So Paulo. Atualmente professora visitan- pela UNITAU. Atualmente docente da Disciplina Sade da Mulher no
te do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, pro- curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo
fessora do curso de ps graduao em Perinatologia do Instituto Israelita
de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, membro associado da Associao
de Pediatria de So Paulo e editora executiva da revista Einstein.
A Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal informa que a responsabilidade dos textos dos respectivos autores.
agradecimentos
com muito orgulho e satisfao que a Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) entrega ao
pblico esta obra que, ao elencar os fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos,
acabou por determinar, de fato, os fundamentos, ou melhor, as fundaes do trabalho da FMCSV.
Foi orientada pelo conhecimento contido neste livro que a FMCSV abraou definitivamente a causa da
Primeira Infncia e que, em 2009, a equipe concebeu o Programa Primeira Infncia, com seus Projetos
de Interveno Local, aplicados com sucesso em seis municpios, e que agora ganham vida prpria se
expandindo por novas cidades.
Tambm foi o ensejo de divulgar os princpios apresentados nos textos deste livro que impulsionou a
FMCSV a desenhar seus cursos, definir suas publicaes e organizar workshops e eventos.
Por isso, a FMCSV s tem a reconhecer e admirar aqueles pioneiros que souberam escolher um
caminho e construram uma bssola que os orientou e ainda orienta os colaboradores atuais. Para esse
grupo, nas pessoas de Marcos Kissil e Saul Cypel, assim como os membros dos Conselhos e Comits,
a FMCSV quer expressar seu mais profundo agradecimento pela grande tarefa realizada.
Eduardo de C. Queiroz
Diretor-Presidente
Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
a
Saul Cypel
presentao
Fundamentos do Desenvolvimento
Infantil da gestao aos 3 anos
O investimento na Primeira Infncia, e mais especificamente nos trs primeiros anos de vida, in-
cluindo a gestao, vem adquirindo enorme importncia em quase todos os pases e seus progra-
mas de governo. Existe o pleno reconhecimento de que cuidar e favorecer o desenvolvimento sau-
dvel da criana nesse perodo promover a organizao de alicerces que favorecero o indivduo,
no futuro, a lidar com as complexas situaes que a vida venha a lhe apresentar.
Em todos os programas voltados para essa fase, sempre enfatizado que a ateno criana deve
ser integral e integrada. Entretanto, na realidade, verificamos com frequncia que as aes so
fragmentadas e dependentes dos setores que as desenvolvem, ora na sade, ora na educao ou
em outras reas.
Em 2007, o Conselho de Curadores da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal tomou a deciso de
criar a rea programtica do Desenvolvimento Infantil, mais recentemente renomeada para Desen-
volvimento na Primeira Infncia. Houve um claro entendimento, j naquela ocasio, de que o foco
deveria centrar-se no perodo de 0 a 3 anos, pois as evidncias acenavam para a importncia dessa
etapa da vida, considerando tambm a gestao.
A partir de ento, com esse propsito, organizou-se um Comit de Especialistas de diversas reas
do conhecimento para elaborar de modo integral o contedo que deveria orientar as estratgias a
serem adotadas para favorecer o melhor desenvolvimento das crianas nessas idades.
O esforo vigoroso daquele grupo de trabalho redundou neste compndio (ou referencial) que esta-
mos editando, no qual procuramos ampliar o olhar para os cuidados com as crianas, com aquele
propsito integral e integrado, tratando de construir os fundamentos que do suporte a um conjunto
de aes. Trata-se de uma obra aberta e passvel de futuras revises medida que novas evidncias
venham a ser colocadas.
Esperamos com esta contribuio participar e auxiliar aqueles que buscam estratgias para melhor
planejar e implementar os programas de desenvolvimento na Primeira Infncia.
ndice
10 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos
Introduo........................................................................................................ 12
A Sade Integral da Criana........................................................................ 18
O Desenvolvimento Infantil.......................................................................... 32
O Pr-Natal........................................................................................................ 40
Assistncia materna................................................................................................ 41
Consulta pr-natal com o neonatologista.................................................................. 54
Aspectos emocionais.............................................................................................. 55
O Nascimento.................................................................................................... 66
Parto..................................................................................................................... 67
Assistncia ao recm-nascido................................................................................. 78
Puerprio.............................................................................................................. 90
Assistncia ao recm-nascido................................................................................. 94
A Criana do 1 ao 12 Ms........................................................................... 104

O neurodesenvolvimento....................................................................................... 105
Aspectos emocionais............................................................................................ 110
Expresses e estmulos......................................................................................... 119
A Criana dos 13 aos 24 Meses................................................................... 138

A Criana dos 25 aos 36 Meses................................................................... 152

SUGESTES DE Brinquedos............................................................................ 168
Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 11

I
Saul Cypel
ntroduo
Foto: Shutterstock
Os primeiros anos de vida da criana so fundamentais para estabele- tero oportunidade de se desenvolver plenamente. Os fatores que mais
cer os alicerces das suas aquisies futuras. Reconhece-se que investi- influenciam essa determinao so pobreza, condies precrias de
mentos para aprimorar as condies de vida nesse perodo permitem a sade e nutrio e, especialmente, uma estimulao muito escassa. So
criao de sociedades harmnicas, acolhedoras e respeitosas com o ser barreiras trgicas com consequncias devastadoras sobre o aprendiza-
humano. Um ambiente assim estruturado oferecer oportunidade para do, a produtividade e o potencial dos indivduos. Num prisma mais amplo,
que as pessoas adquiram e desenvolvam melhor suas potencialidades sero evidentes as repercusses para a organizao e o sustento das
humanitrias, com maior produtividade econmica. famlias, e mesmo para a economia dos pases.
Os progressos tecnolgicos tm sido fartos em nosso tempo, e os avan- Embora essas perspectivas sejam mais sombrias para determinadas
os na comunicao permitem uma difuso rpida das informaes. regies, como sia e frica, sabemos que esses problemas atingem
Ao mesmo tempo, a expectativa de vida cresceu mais nos ltimos 40 mesmo pases em boa condio de desenvolvimento. Em um mundo
anos do que nos quatro mil anos anteriores. O mundo tornou-se muito no qual as distncias geogrficas so menos importantes e onde as re-
competitivo, passando a incluir, no ano de 2000, cerca de 6 bilhes de laes econmicas so interdependentes, as limitaes impostas pelas
pessoas participando do mercado econmico, comparados aos 3 bilhes vicissitudes sociais, pela pobreza, determinam repercusses mesmo nos
de 1980. locais mais privilegiados.
Entretanto, nesse perodo houve um aumento de 100 milhes de pesso- Muitos so os desafios que vo nos mobilizar nos prximos anos. Sabida-
as a mais vivendo em estado de pobreza comparado aos nmeros de dez mente, tecnologias avanadas sero necessrias para os vrios setores,
anos anteriores, sendo que muitas destas so crianas. mas, com a velocidade das comunicaes e a facilidade de aquisio,
Estimativas mencionadas em 2007 por Joy Phumaphi, do Banco Mun- podero ser introduzidas pelos vrios pases em prazos relativamente
dial, indicam que 219 milhes de crianas com menos de 5 anos no curtos.

O que de fato far diferena ser a educao esta foi a tnica unnime Esse atendimento estende-se at a idade de 3 anos, com os mesmos
durante o 1 Congresso de Educao Inicial e Pr-escolar, realizado em objetivos. O programa agora chamado de Primeirssima Infncia mostra
2007, na cidade de Monterrey (Mxico). A educao ser no s o gran- a preocupao da FMCSV em considerar a sade mental como alicerce
de diferencial, como o grande equalizador, e todo esforo dever ser feito indispensvel para a construo de uma sociedade democrtica com
para que as oportunidades sejam oferecidas maior parte das crianas. justia, liberdade e respeito pelas diferenas.
Esse empenho deve incluir a educao formal, escolar, mas principal- A conscincia de que a base da formao bio-psico-social do indivduo
mente a no formal, sobretudo para crianas de 0 a 3 anos, no que se est na famlia e nos primeiros anos de vida faz com que se planeje
chama de educao inicial. Esse o perodo decisivo para a estruturao a concentrao de investimentos e esforos nessa direo. Busca-se,
fsica e psquica do indivduo, que lhe oferecer a possibilidade de um assim, oferecer nesse perodo as condies mais favorveis possveis
melhor desempenho na vida. para que o ambiente familiar possa ajudar a constituir um ser humano
H todo um conjunto de aes com objetivo de favorecer o desenvolvi- integral e integrado.
mento infantil nas etapas iniciais. Para que modificaes nesse sentido Nessa perspectiva, torna-se imperioso resgatar a famlia como respon-
possam ser estabelecidas, ser necessria uma conscientizao dos v- svel pelo desenvolvimento da pessoa at torn-la sujeito de si mesma,
rios setores da sociedade, desde o pblico, passando pela mudana de possibilitando sua individuao e autonomia, seu senso de respeito ao
atitude das empresas e do conjunto de foras da sociedade civil. outro e a si mesma, com esprito de cidadania e de solidariedade ao
Como j foi enfatizado no ano 2000, por ocasio da 1 Conferncia do sofrimento alheio, e capacitada a lidar de modo responsvel com a sua
Banco Mundial sobre Desenvolvimento Infantil Inicial: Nunca muito prpria vida e com os aspectos sociais e culturais, protegendo-a deste
cedo para comear a envolver-se, mas facilmente poder ser muito tar- modo da marginalidade e da violncia.
de. A urgncia dessas aes permanece, pois continua alto o nmero A elaborao e a implantao desse projeto baseiam-se em reconheci-
de crianas em condies marginais e, por outro lado, so evidentes os dos conceitos das Neurocincias e da Psicanlise sobre Vincularidade
benefcios observados em muitos programas nos quais as intervenes nos primrdios da vida humana. Da constata-se a necessidade de res-
foram realizadas. peitar o binmio de interdependncia mente/corpo em qualquer ao
A escolha feita pela Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) profiltica ou teraputica. Fica claro, tambm, como as relaes afetivas
organizar programas de interveno para promover o Desenvolvimento entre me e filho, da gestao at os trs anos, so importantes para
Infantil expressa a preocupao com o tema e significa uma definir a sade fsica e emocional de ambos e para ajudar a criana a
mobilizao por meio de uma proposta que visa atender as crianas alcanar sua futura realizao pessoal e profissional.
de modo integral e integrado. Esto sendo implantados, nesse sentido, As pesquisas da neurocincia vm enfatizando a importncia da gentica
projetos sociais em municpios de So Paulo, reunindo o setor pblico, e a influncia do ambiente (entorno) na organizao da estrutura psquica
os servios universitrios e as foras da sociedade civil. As aes tm do indivduo. Embora o beb, por fatores hereditrios, tenha tendncia
carter intersetorial, favorecendo com isso a participao dos servios a desenvolver determinados comportamentos, eles passaro a ser mo-
de sade, educao e bem-estar social e atuando para que as atenes dulados pela interveno dos primeiros cuidados (pai e me) desde os
(no pr-natal, durante o parto e logo aps o nascimento) incluam os momentos mais precoces da vida (epigentica).
cuidados fsicos e psquicos necessrios promoo das melhores O modo como esses vnculos forem se estabelecendo determinar a for-
condies para a criana que est sendo gerada e para seus familiares. matao neurobiolgica cerebral, com a consequente organizao das

redes circuitrias neuronais, como se fossem aprendizados sucessivos, eficiente para o desenvolvimento do beb. Convm lembrar que, ainda
interdependentes e de complexidade crescente de tal forma que o nos tempos atuais, e independentemente da classe social, costuma ser
mais complexo necessitar da boa organizao dos mais simples para muito pouco conhecida pelas prprias gestantes e famlias a importncia
sua adequada instalao. Serviro como alicerces seguros para o de- das transformaes fsicas e psicolgicas da mulher durante a gravidez,
senvolvimento integral do indivduo e, mais especialmente, para a sua do feto e de ambos aps o nascimento. Alm disso, no dada devida
progressiva maturidade emocional. importncia para a necessria interdependncia da psicodinmica entre
Para alcanar esses objetivos, o Programa Primeirssima Infncia enfatiza, eles no incio da vida.
em todo o processo, a interveno profissional mais humanizada na
relao com os familiares. A finalidade valorizar esses aspectos e criar O que faz a Diferena
condies para que desde a gestao os pais possam estabelecer uma Uma reflexo importante a ser feita por que inmeros projetos de de-
ligao mais ntima e afetiva com seu beb. Essa postura humanizada senvolvimento infantil, mesmo os de boa qualidade e com condies
dever fazer parte dos cuidados de rotina, iniciando-se no pr-natal, significativas de apoio pblico ou privado, encontram dificuldades de im-
seguindo-se depois no nascimento e puerprio, mantendo-se nas plantao e de continuidade e, com certa frequncia, fracassam.
outras faixas etrias includas no Programa. Tais cuidados devero estar Acreditamos que possivelmente este pouco sucesso esteja ligado nfa-
inseridos entre as atuaes que habitualmente privilegiam os aspectos se dada transmisso terica e racional dos conhecimentos, privilegian-
relativos sade fsica, alimentao, higiene etc. do os aspectos fsicos e objetivos do empreendimento, em detrimento
A valorizao dos vnculos afetivos familiares do incio da vida expressa da vivncia emocional nos diferentes vnculos, que deve permear toda
a relevncia da preocupao em constituir e preservar a condio de a implantao do projeto. Desde a etapa inicial de capacitao at todo
humanizao da pessoa, o que demanda v-la de maneira holstica. Esse e qualquer contato que os diversos profissionais venham a estabelecer
ngulo de viso norteia a atitude de todos os profissionais do projeto com a me, o beb e a famlia comeando pela gestao, passando
envolvidos em cada rea de interveno. pelo parto e perodo perinatal at o 3 ano de vida deve estar presente
Toda a equipe estar consciente de que a aquisio dessa humanizao a considerao pelos momentos que propiciam contato concreto, apa-
se d nica e exclusivamente no contato, na relao com outro. E de que rente, objetivo da realidade externa e fazem parte da realidade interna do
todo ser humano precisa de outro ser humano para se tornar humano. outro ser humano que pertence relao (seu estado emocional, seus
E de que as caractersticas dessas ligaes primordiais influenciaro sentimentos e anseios, suas angstias, expectativas, seus medos, suas
a instaurao da vida mental e definiro a qualidade da subjetividade fantasias, suas idealizaes sobre as vivncias relativas maternidade,
resultante. Do mesmo modo, gradativamente vo determinar as rotas criao de filhos e ao contexto familiar).
mais favorecedoras ou no de desenvolvimento das potencialidades f- Nossa base a convico de que qualquer contedo a ser transmitido,
sicas, cognitivas e afetivas do individuo, certamente dentro dos limites seja no contato com os profissionais includos nos projetos ou na relao
de sua constituio biolgica. Os vnculos afetivos iniciais entre me e direta destes com me/beb/famlia, deve levar em conta a singularidade
beb, pai, e eventualmente irmos, dependem certamente do amor e do daquele vnculo e as condies e necessidades emocionais que vigoram
carinho espontneos de que so investidos. Porm, embora imprescin- naquele encontro.
dveis, esses elementos muitas vezes no so suficientes, demandan- Em decorrncia da convico de que seja esta a abordagem de sustenta-
do um preparo para que as ligaes aconteam de modo adequado e o do Programa Primeirssima Infncia, elegemos como eixo organiza-

dor terico e operativo o conceito de Continncia, que abrange o que foi de serem acolhidos em sua singularidade de demandas emocionais, que
descrito anteriormente. Por Continncia entende-se a qualidade intrn- aprendam com a experincia e possam ser efetivamente acolhedores
seca potencial do vnculo afetivo de um modo geral, a ser desenvolvida com as gestantes. Estas, por sua vez, ao vivenciar isso, tambm pode-
como espao na relao para o acolhimento dos estados emocionais ro oferecer acolhimento ao seu beb, porque haver mais do que uma
pertinentes a determinada situao. Particularmente, na relao afetiva orientao sendo passada, haveria transformao pessoal, o que ser
me/beb, a Continncia uma condio da funo materna de estar decisivo para o desenvolvimento benigno do beb.
presente afetivamente e dando acolhimento ao filho em suas demandas Trata-se de um modelo que se replica, porque ter um significado vi-
emocionais. venciado, e nisso consiste seu diferencial. E, esperamos, tambm suas
Haver Continncia num determinado vnculo significa que existe, antes possibilidades de xito.
de tudo, uma escuta sensvel, uma ateno ao que est sendo vivenciado um grande desafio, que demanda ousadia e extrema responsabilidade,
emocionalmente pelo outro. Inclui uma atitude franca e genuna de: ingredientes indispensveis quando se busca o que se considera essen-
cial e verdadeiro.
Esclarecimento (sobre o contedo objetivo necessrio a ser transmitido Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos ser neces-
tanto aos profissionais quanto destes me, ao filho e ao pai); srio abordar o cuidado desde o perodo pr-natal. Portanto, preciso
Compreenso (em relao ao contexto emocional presente e tambm discutir a maternidade, ou, mais precisamente, os sentidos da materni-
ao contexto relacional significativo ligado famlia nuclear da gestante, dade e da famlia para os grupos que so objetos de nossa interveno.
famlia de origem ou no caso de capacitao, da situao vivida pelos Assim, ainda que seja fundamental cuidar da dimenso orgnica, dos
profissionais e suas demandas); acontecimentos fisiolgicos da gravidez e do parto, consideramos im-
Acolhimento com segurana e permanncia (atitude amorosa de sus- portante abordar o tema como fenmeno historicamente construdo e
tentao afetiva, considerao e respeito pela dor do outro, e disponibili- produto de construes sociais. Ao aceitar plenamente o carter histrico
dade para ajudar na elaborao dos conflitos). da maternidade, destacamos, porm, que, assim como so mltiplas as
histrias das mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos
Esse modelo de Continncia, no sentido de poder conter, dar guarida e dados para a maternidade dado que as experincias so singulares
ajudar a sustentar a realidade emocional presente, s pode acontecer , estas so marcadas por semelhanas referentes linguagem social
de fato numa experincia emocional vivenciada. Ou seja, o aprendizado, prpria dos grupos aos quais pertencem.
seja qual for, acontece pela prpria situao vivida o aprendizado pela Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas
experincia. Que ser justamente aquela aprendizagem que se faz com de atitudes em relao criana, que comeou a reinar nos lares.
sentido, com significado, e que somente assim poder ser assimilada e Nesse processo, o amor materno se naturalizou e a maternidade, se por
transmitida. um lado passou a ser considerada vocao natural da mulher, por outro
Coerente com o modelo adotado, a condio de Continncia deve ser foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao,
buscada ou estar disponvel em todos os vnculos do processo e estar no imaginrio popular, da figura da santa mezinha.
presente em todas as etapas, comeando pela capacitao. Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternida-
Tambm quanto aos profissionais se procura, com a prpria experincia de como a principal funo social da mulher uma ideia que persiste em

vrios extratos sociais e que parece ser especialmente forte nas classes na fase inicial que propiciar gestante ter condies emocionais para
socioeconmicas menos favorecidas. O que explica, em parte, o fato de aderir a outras atividades, bem como estar disponvel para receber as in-
mulheres que engravidaram em situao adversa e sem planejamento formaes sobre as modificaes corporais, os cuidados com ela prpria
qualificarem o evento como algo maravilhoso e muito vinculado com um e com o futuro recm-nascido. Esperamos que os servios de sade pas-
projeto de realizao pessoal. Assim, quando uma mulher suspeita estar sem do pr-natal convencional para o pr-natal abrangente, o que sig-
grvida, ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confirmao da nifica dar ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante e valorizar
gravidez no primeiro trimestre da gestao e vive a ambivalncia sua rede de apoio social (parceiro, familiares, amigos), bem como aceitar
de sentimentos caracterstica do perodo, dificilmente encontrar espao os diversos arranjos familiares que podero ser apresentados aos servi-
junto sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de suas d- os. Este investimento inicial j a partir da gestao estar mobilizando
vidas, suas fantasias e seus medos relacionados gestao, pois ter de os pais e sensibilizando-os para os subsequentes aspectos afetivos que
confrontar seus sentimentos com as expectativas sociais de que se sinta estaro existindo nas relaes que iro se estabelecer com seus filhos e
plena e realizada. Portanto, quando propomos a Continncia como eixo que certamente devero permear o desenvolvimento da criana da para
estruturante de nossa interveno, fundamental que os servios de sa- diante. Estar atento e lidar com este olhar mais diferenciado para o dia
de garantam espao adequado para o acolhimento emocional da gestante a dia de seus filhos permitir aos pais atitudes acolhedoras e adequadas
desde o primeiro trimestre gestacional. Consideramos que o acolhimento para a melhor promoo do seu desenvolvimento integral e integrado.

A Captulo 1
sade integral
da criana
Sandra Regina Souza

Foto: Thinkstock
Introduo ver qualidade de vida. Assim, ela poder crescer e desenvolver todo o
seu potencial (BRASIL, 2008 e BRASIL, 1990). Alguns estudos mostram
Os primeiros anos de vida da criana, a Primeira Infncia, so essen- que, com investimento em creches e pr-escolas, aumenta em 18% o
ciais para seu desenvolvimento fsico, emocional, cognitivo e cultural. A poder de compra dessas crianas quando adultas. Tambm melhoram
mesma neuroplasticidade que deixa a regulao emocional, a adaptao a sua escolaridade e a chance de colocao no mercado de trabalho
do comportamento e as habilidades vulnerveis ao rompimento precoce (UNICEF, 2008). A organizao de uma rede integrada de assistncia se
por causa de ambientes estressantes, tambm permite seu desenvol- baseia nos princpios garantidos na Constituio Federal, no Estatuto da
vimento bem sucedido com intervenes adequadas durante perodos Criana e do Adolescente e no Sistema nico de Sade. So eles: o
sensveis na sua maturao. Nessa fase da vida deve ser combinado direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque
o favorecimento do enriquecimento cognitivo com uma maior ateno no indivduo e na sua assistncia, garantindo atendimento adequado e
na preveno de adversidades significativas para o desenvolvimento do equidade. Deve contemplar o processo de trabalho integrado entre os
crebro (SHONKOFF, 2011). diversos nveis de complexidade da assistncia: ateno bsica, ateno
O investimento na Primeira Infncia a melhor maneira de reduzir as especializada, servios de urgncias, aes complementares de assis-
desigualdades, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com con- tncia (assistncia farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar.
dies sociais e ambientais sustentveis. Tambm integram o processo aes intersetoriais, que envolvem cre-
A promoo da sade integral da criana e o aprimoramento das aes ches e abrigos para o grupo etrio de 1 a 36 meses, assim como aes
de preveno de agravos e assistncia so objetivos que, alm de re- para controle das injrias, promoo da segurana e criao de rede
duzirem a mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se pro- promotora da paz.

Intersetorialidade diferentes em resposta s experincias (neuroplasticidade). Pode mu-
dar, por exemplo, o modo de resoluo de problemas, o que acontece
preciso toda uma aldeia para cuidar de uma criana principalmente na Primeira Infncia. Como o rgo vai se moldando, so
Provrbio africano muitas as oportunidades para incentivar, promover e apoiar o desenvol-
vimento das crianas (SHORE, 2000).
Aproximadamente 11,5 milhes de crianas 56% dos brasileiros de O cuidado inicial e a criao tm impacto decisivo em como as pessoas
at 6 anos de idade vivem em famlias com renda mensal per capi- formam a capacidade de aprendizado e o controle emocional. As ma-
ta inferior a salrio mnimo por ms, segundo a Pesquisa Nacional neiras como os pais, as famlias e outros cuidadores iro relacionar-se
por Amostra de Domiclios de 2006 (BRASIL, 2008). Impossvel falar em com as crianas pequenas e assim como a mediao que fazem entre
promoo da sade e do desenvolvimento infantil e ignorar o contexto a criana e o ambiente, podero afetar diretamente os circuitos neurais.
no qual a criana nasceu e vive: famlia, casa e comunidade (FIGUEIRA, Um ambiente de relaes estveis, estimulantes e protetoras com cui-
2006). dadores atentos e carinhosos parece ter uma funo biolgica protetora
Avanos na neurocincia, biologia molecular, epigentica, cincias so- contra traumas e o estresse, e construir um terreno slido para uma vida
ciais vm mostrando que durante o processo de desenvolvimento, co- de aprendizado efetivo.
meando na vida intrauterina, o crebro influenciado por condies Com base nesses conhecimentos, polticas e prticas para a Primeira
ambientais. Isso inclui modo de criao, cuidado e estmulos que o indi- Infncia devem ser estruturadas em um entendimento crescente da di-
vduo recebe. O funcionamento cerebral depende da passagem rpida e menso com a qual experincias vividas na infncia so incorporadas
eficiente de sinais de uma regio do rgo a outra. Os neurnios fazem no desenvolvimento do crebro para melhor ou para pior (SHONKOFF,
conexes sinpticas entre si. Esses processos, essenciais para o apren- 2011).
dizado, unem-se para formar os circuitos neurais. Assim, parece estratgico considerar o modelo socioecolgico de Uri
Quando uma criana interage com o meio, novos estmulos transitam por Bronfenbrenner (1996) na construo de estrutura para promover sade
esses caminhos, implicando um aumento muito rpido na produo das e desenvolvimento infantil. O autor conceitua a ecologia do desenvol-
sinapses durante os trs primeiros anos de vida. vimento humano como o estudo cientfico da acomodao progressiva
O crebro humano tem a incrvel capacidade de moldar-se de maneiras mtua entre um ser humano ativo e as propriedades mutantes dos am-
modelo de grfico simplificado*
Ambiente fsico e social Fatores culturais
Fatores institucionais
Fatores interpessoais
Vetor
Agente (veculo) Criana Fatores intrapessoais
(energia) (vtima)
Famlia
Comunidade
Sociedade
* Modificado de Bronfenbrenner, 1996

bientes imediatos em que a pessoa em desenvolvimento vive. Como a criana chega no sistema?
As intervenes para resoluo dos diversos problemas vo se tornar
eficazes definindo-se as prioridades para a sade e o desenvolvimento ...Lhe damos as boas vindas, boas vindas, boas vindas
da populao infantil local, e estabelecendo-se as interfaces com a ar- Venha conhecer a vida...
ticulao das diversas polticas sociais e iniciativas implementadas no Caetano Veloso
municpio e nas unidades de sade e educao.
Deve-se pensar a sade e o desenvolvimento da criana envolvendo o A porta do sistema de promoo de sade e desenvolvimento infantil
maior nmero de equipamentos pblicos ou privados disponveis (FI- deve estar sempre aberta para receber a criana e sua famlia. Isso s
GUEIRA, 2006). A intersetorialidade pressupe a definio de objetivos alcanado com a adequada organizao em rede dos equipamentos
comuns, para os quais cada ator contribuir com o seu saber espec- de sade e educao da comunidade e do municpio. Implica receber a
fico e com sua prtica, que somados e compartilhados resultaro na famlia que leva o filho para o servio de sade com disponibilidade para
articulao de aes j existente ou na produo de novas aes. Esse atendimento, definindo o encaminhamento mais adequado para a reso-
conceito desperta para a necessidade de participao da unidade de luo das situaes identificadas. Deve-se adotar o acolhimento como
sade e educao nas redes sociais locais, sempre com foco na criana uma atitude, que efetivar a entrada da criana na rede de ateno,
e a partir da famlia. evitando fazer desse processo de acolhimento uma prtica burocrtica,
que distancia o usurio e posterga o encontro com o servio que est
Da integralidade da assistncia procurando. O acolhimento acontecer na primeira oportunidade para
cada criana, seja no retorno ao hospital onde nasceu, seja na visita
A assistncia integral da criana contempla todas as aes de sade e domiciliar, seja na sala de vacinao ou na primeira consulta na unidade
educao para a produo do cuidado adequado e oportuno e para a de sade. A Ateno Bsica (unidade/equipe) preferencialmente assu-
promoo de sade e desenvolvimento da criana em toda a sua poten- me o paciente, estabelecendo compromisso e responsabilidade sobre
cialidade. No se restringe apenas s demandas apresentadas e, sempre suas necessidades de sade e desenvolvimento. A consulta mdica no
que possvel, envolve toda a comunidade, contexto real e dinmico em deve ser a nica proposta de abordagem da criana. Toda a equipe deve
que vive a criana. acompanhar o problema do usurio, potencializando-se a capacidade de
Compreende, ainda, a integrao entre todos os servios de sade: des- resposta e interveno. So, dessa forma, encaminhadas para a consulta
de a ateno bsica integrada rede de creches e famlia at a ateno mdica apenas as crianas que dela necessitam (BRASIL, 2004). Uma
hospitalar de maior complexidade, passando pelo cuidado especializado, vez, acolhida, essa criana deve ser acompanhada e receber cuidados
com apoio diagnstico e teraputico e pela assistncia farmacutica. oportunos na famlia, na creche, na unidade de sade, feito que s ser
possvel com a instalao e a manuteno de comunicao clara e
dinmica entre todos os cuidadores e os servios.

Monitoramento e avaliao os profissionais envolvidos e os recursos necessrios, incluindo medica-
mentos e insumos.
O monitoramento e a avaliao da assistncia prestada devem ser aes Em todas as etapas e oportunidades de assistncia e cuidado deve haver
permanentes para identificar eventuais problemas. Utilizando o monito- um registro claro que identifique as necessidades e potencialidades de
ramento como importante ferramenta de gesto, possvel fazer ajustes cada indivduo, no Brasil adotamos a Caderneta da Criana, documento
em tempo real no planejamento da assistncia, alcanando melhores criado e proposto pelo Ministrio da Sade para o registro do crescimen-
resultados, com incremento nas relaes de custo-efetividade e aumen- to e do desenvolvimento, assim como o histrico de sade e doena. O
tando o leque de intervenes oportunas. uso da caderneta e o seu correto preenchimento so importantes para a
ligao entre os diferentes nveis de assistncia e entre os diferentes cui-
A Linha de Cuidado e a dadores na famlia, na comunidade, nas escolas, creches e nos servios
garantia da integralidade de sade. (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; BRASIL 2012).
Na perspectiva do cuidado, podemos definir a ateno sade e educa- Linhas de Cuidado

o como um processo baseado na valorizao de cada pessoa no seu
contexto, ou seja, no seu lugar e no seu tempo. 1. O NASCIMENTO
O cuidado em sade e desenvolvimento demanda viso integral do A taxa de mortalidade infantil vem declinando no pas e se concentrando
usurio em todos os aspectos de sua vida: emocional, social, cultural e no perodo neonatal. Guardadas as devidas desigualdades entre o nascer
biolgico. necessrio presena no cuidado, convidar para captar preco- e o morrer nas diferentes regies, a mortalidade neonatal responsvel
cemente, acolher, escutar com ateno, possibilitando o estabelecimento por 70% dos bitos de menores de um ano, e aproximadamente um
de vnculo com os profissionais e com o servio, levando a responsabi- tero das mortes de menores de cinco anos, a cada ano. O nascimento
lizao sobre o cuidar. um evento em que os cuidados e as prticas dispensadas me e ao
Linha de Cuidado entendida como o conjunto de saberes, tecnologias e beb sofrem profunda interseco. Um parto seguro e confortvel impli-
recursos necessrios ao enfrentamento dos riscos, agravos ou condies ca em segurana nas escolhas e na prtica de cada profissional, de pro-
especficas do ciclo de vida, a ser ofertado de forma articulada por um tocolos baseados em evidncias e tecnologia utilizada oportunamente. O
dado sistema de sade. Uma linha de cuidado deve se expressar por documento Alm da Sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao
meio de padronizaes tcnicas que explicitem informaes relativas parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas (BRASIL,
organizao da oferta de aes de sade em um dado sistema. 2011) prope trs prticas com benefcios imediatos e no longo prazo:
A linha de cuidado pressupe assistncia em equipe para que os dife-
rentes saberes gerem uma viso global da criana ampliando a promo- O clampeamento tardio do cordo umbilical
o da sade e desenvolvimento e melhoria da qualidade de vida. Da Aps o nascimento, durante um perodo ainda h circulao entre o re-
mesma maneira, preciso uma viso integral da rede de assistncia, cm-nascido e a placenta; na veia umbilical o fluxo de sangue da placen-
potencializando os recursos disponveis para oferecer a resposta mais ta para o recm-nascido continua por aproximadamente trs minutos,
adequada e completa necessidade do usurio. Organizar a assistncia aps insignificante.
de sade e desenvolvimento em linha de cuidado encurta as distancias
entre os nveis de ateno; descreve o conjunto de aes e atividades a Benefcios imediatos do camplemaneto tardio para o recm-nascido pre-
serem desenvolvidas em cada unidade de ateno sade e de apoio maturo ou baixo peso:
diagnstico que compem um determinado sistema, bem como aponta Diminui o risco de hemorragia intraventricular e sepse de incio tardio;

Diminui a necessidade de transfuso sangunea por anemia ou baixa Melhora o comportamento de afeto e apego;
presso sangunea, surfactante, ventilao mecnica; Incio precoce do aleitamento materno exclusivo;
Aumenta hematcrito, hemoglobina, presso sangunea, oxigenao A importncia do aleitamento materno para a nutrio infantil, para a
cerebral, fluxo de glbulos vermelhos. reduo da mortalidade infantil e preveno de morbidades, incluindo
as crnicas bem estudada e comprovada. Logo aps o nascimento o
Benefcio imediato para o recm-nascido a termo: beb deve ser deixado em contato com a me durante a primeira hora
Fornece volume adequado de sangue e de reserva de ferro ao nas- de vida, sem interrupes, sempre que possvel. Os procedimentos de
cimento. rotina podem ser adiados para que haja oportunidade do encontro en-
tre me e beb e consequentemente promoo da amamentao nessa
Benefcio a longo prazo para o recm-nascido prematuro ou baixo peso: primeira hora.
Aumenta a hemoglobina com 10 semanas de vida
Benefcios imediatos do aleitamento materno para o recm-nascido:
Benefcios a longo prazo para o recm-nascido de termo: Previne a mortalidade e a morbidade neonatais;
Melhora o estado hematolgico dos 2 aos 4 meses de idade; Amamentao ao nascimento est associada a maior durao do alei-
Melhora as reservas de ferro at os 6 meses de idade. tamento materno e do aleitamento materno exclusivo.
Contato pele a pele imediato e contnuo Benefcios imediatos do aleitamento materno para a me:
entre me e o seu recm-nascido Estimula a liberao de ocitocina, que provoca contrao uterina;
Aps o nascimento o bebe deve ser colocado em contato pele a pele Possvel efeito protetor nos transtornos do estado de nimo materno.
com a sua me. O contato pele a pele regula a temperatura, promove
um comportamento pr-alimentar, ou seja, o beb inicia movimentos Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para o recm-nascido:
de busca e suco, a explorao do espao, localiza a mama, abocanha Diminui risco de infeces respiratrias;
e comea a mamar. Diminui risco de internaes;
Diminui incidncia de gastroenterites inespecficas;
Benefcios imediatos para o recm-nascido: Diminui obesidade, diabetes tipo 1 e tipo 2;
Melhora a efetividade da primeira mamada e reduz o tempo at a Diminui sndrome de morte sbita;
conquista da suco efetiva; Diminui enterocolite necrosante;
Regula e mantm a temperatura corporal. Melhora o desenvolvimento motor.
Benefcio imediato para a me: Benefcios no longo prazo do aleitamento materno para a me:
Favorece o comportamento de afeto e o estabelecimento de vnculo. Posterga futuras gestaes;
Protege reservas de ferro materno;
Benefcio a longo prazo para o recm-nascido: Favorece a perda de peso mais rpida;
Existe associao positiva entre ndices de aleitamento materno nos Diminui risco de diabetes tipo 2, cncer de ovrio e cncer de mama.
primeiros 4 meses ps-parto e maior durao de amamentao.
Cuidar para que essas medidas sejam implementadas, favorecem um
Benefcios a longo prazo para a me: incio de vida com experincias mais positivas e menos adversidade.

2. INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO HAC mostrou associao significativa com o AME e com o AM, o que leva
O aleitamento materno tema fundamental para a garantia da sade e hiptese de que tipo de instituio de sade pode ser disseminador de
do desenvolvimento da criana, alm de ser a ao que isoladamente aes de incentivo amamentao.
tem maior impacto na reduo da mortalidade infantil. Traduz-se na edi- O impacto da iniciativa HAC foi bem documentado em Santos (SP), onde
ficao de trs importantes pilares erguidos sob a tica da promoo, da se verificou que a mdia da durao da amamentao de crianas ex-
proteo e do apoio ilimitado e reforado mulher, comeando no incio clusivamente com leite materno era duas vezes maior no terceiro ms
da gestao. Iniciar bem a vida fundamental. Isso s pode acontecer de vida entre bebs nascidos em um dos hospitais HAC em relao a
se houver condio favorvel para a prtica da alimentao saudvel nascimentos em um hospital sem programa de aleitamento.
acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar, proporcionados pela
amamentao. So inmeras, inegveis e inquestionveis as vantagens Estmulo ao aleitamento materno nas
para a criana, sua me, a famlia e a sociedade. unidades bsicas de sade pr-natal
A amamentao, quando praticada de forma exclusiva at os 6 meses As equipes de ateno bsica devem estar capacitadas para acolher
e complementada com alimentos apropriados at os 2 anos de idade precocemente a gestante, garantindo orientao apropriada quanto aos
ou mais, demonstra grande potencial transformador no crescimento, no benefcios da amamentao para a me, a criana, a famlia e a socieda-
desenvolvimento e na preveno de doenas na infncia e idade adulta. de. O pr-natal uma excelente oportunidade para que sejam ofertadas
As evidncias cientficas comprovam que o leite humano proporciona um informaes para que a mulher faa suas escolhas. Ser importante
melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razes, prioridade enfatizar a necessidade do alojamento conjunto, a importncia da ama-
empreender vrias aes de promoo do aleitamento (BRASIL, 2004). mentao sob livre demanda e os riscos do uso de chupetas, mamadei-
Estudos importantes vm sendo realizados por Snia Venncio a partir ras e qualquer tipo de bico artificial.
da verificao de inqurito epidemiolgico sobre amamentao em A apropriao de orientaes quanto ao correto posicionamento da
campanhas de vacinao. Em uma pesquisa publicada pela mesma criana e pega da arola, como realizar a ordenha manual do leite, como
autora, em 2003, evidenciado que alguns grupos poderiam ser guard-lo e/ou do-lo, como superar dificuldades ingurgitamento ma-
priorizados pelos programas de incentivo. Em relao amamentao mrio, por exemplo , oferecendo apoio emocional e estimulando a troca
exclusiva, verificou-se que mes com baixa escolaridade, adolescentes de experincias, com tempo para ouvir suas dvidas, preocupaes e
e primparas constituem categorias de risco para introduo de outros dificuldades (BRASIL, 2004). Assim, ajuda-se a aumentar sua autocon-
alimentos. fiana para a capacidade de amamentar, envolvendo os familiares e a
O fato de a me trabalhar no apresentou significncia quando analisado comunidade no processo. As atividades de promoo, proteo e apoio
em conjunto com outras variveis. A verificao dos fatores associados ao aleitamento materno podem ser realizadas individualmente ou em
ao aleitamento materno em menores de 1 ano mostrou que o traba- grupo, aproveitando cada oportunidade de encontro com a mulher, otimi-
lho informal e o desemprego influenciam no desmame precoce. J a zando o tempo na sala de espera e envolvendo diferentes profissionais
escolaridade e a idade da me no so fatores significantes. Alm dis- (WORLD HEALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993).
so, concluiu-se que o fato de o beb nascer em um Hospital Amigo da As creches tambm precisam ser includas na abordagem desse tema,
Criana (HAC), reconhecido por cumprir os Dez passos para o sucesso a partir de discusso da manuteno da amamentao depois que a
do aleitamento materno propostos pela OMS/UNICEF (WORLD HEALTH me se separa do lactente durante as horas de trabalho, deixando-o aos
ORGANIZATION e Unicef, 1989) pode ter um impacto significativo na pr- cuidados das educadoras. Voltar a trabalhar um processo repleto de
tica do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e do Aleitamento Materno dvidas e inseguranas, imprescindvel o apoio da famlia e de todos
(AM). Mais que isso: nascer em um municpio que tem pelo menos um os profissionais que tem contato com essa me e com esse beb. Uma

mulher mais confiante, com autoestima fortalecida, vnculo estabelecido nas maternidades. Mesmo considerando uma tima assistncia ao alei-
com os servios de sade e educao, aumenta a chance de continui- tamento materno realizada pela equipe do hospital, na volta para casa
dade do aleitamento materno quando a voltar ao trabalho e o beb for que precisamos concentrar esforos, pois o aleitamento materno ser
para a creche. estabelecido na interao real entre a cultura e o ambiente. No pode-
mos ignorar que nesse contexto que me e recm-nascido construiro
Estmulo ao aleitamento materno na sala de parto e maternidade sua identidade e seus papis como lactente e nutriz.
Considerando o fato de que, no Brasil, a maioria dos partos acontece em A visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade, no ltimo ms de
ambiente hospitalar, essa uma grande oportunidade de promover, pro- gestao e na primeira semana de vida da criana, a participao em
teger e apoiar o aleitamento materno. Toda equipe de sade que presta um grupo de apoio e o vnculo com os profissionais na unidade bsica de
cuidados s mes e aos bebs deve ser habilitada para o adequado sade, no banco de leite humano ou em ambulatrios de amamentao
acolhimento mulher em trabalho de parto e seu acompanhante e caso aes prioritrias de vigilncia sade da me e do beb e de fun-
pacitada para a execuo de prticas de promoo, proteo e apoio ao damental importncia na promoo, proteo e apoio amamentao.
aleitamento materno. O Ministrio da Sade sugere a Primeira Semana Sade Integral, quando
O curso de Manejo em Aleitamento Materno OMS/Unicef (WORLD HE- todo recm-nascido deve ser acolhido na unidade bsica de sade para
ALTH ORGANIZATION e UNICEF, 1993) um instrumento importante e checagem dos cuidados tanto na primeira semana de vida quanto um
amplamente utilizado para capacitar as equipes das maternidades para ms aps o nascimento, perodo em que ocorre a maioria dos problemas
o manejo clnico dirio da amamentao. que levam ao desmame precoce. necessrio avaliar e observar a ma-
Os profissionais capacitados devem: mada e reforar as orientaes dadas no pr-natal ou na maternidade,
Ajudar e apoiar as mes para que tenham a possibilidade de iniciar a priorizando a importncia do aleitamento materno exclusivo por 6 meses
amamentao; e a complementao com os alimentos da famlia at os 2 anos de idade
Na primeira hora aps o parto oferecer o alojamento conjunto por 24 ou mais. As orientaes devem ser transmitidas com tcnicas de acon-
horas, do nascimento at a alta, para garantir que me e beb no se selhamento sem julgamentos ou crticas que distanciem a mulher do
separem desnecessariamente; cuidado do qual necessita.
Estimular a amamentao sob livre demanda;
No oferecer nenhum alimento ou lquido alm do leite materno a be- Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social
bs alimentados; Os profissionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s
No dar bicos artificiais ou chupetas a bebs alimentados ao peito; recomendaes da Conveno dos Direitos Humanos, especificamente
Ensinar as mes como amamentar e como manter a amamentao Conveno dos Direitos da Criana, de 1989, e ao Estatuto da Criana
caso necessitem ser separadas de seus filhos; e do Adolescente, que garantem aos pais o direito de orientao quanto
Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, alm de alimentao saudvel e correta de seus filhos. Igualmente, todos de-
praticar a observao e avaliao da mamada em todas as oportunida- vem estar atentos para o respeito Constituio Federal, que garante s
des em que esto sendo avaliadas a me e/ou a criana. purperas 120 dias de licena maternidade, sem prejuzo do emprego
A iniciativa Hospital Amigo da Criana objetiva estimular e certificar as e salrio e, ainda, o direito da nutriz, ao voltar ao trabalho, de parar uma
instituies que adotam tais prticas. hora por dia, podendo ser parcelada em duas de meia hora, para ama-
mentar seu prprio filho at os 6 meses de idade.
Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade J a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes
Os bebs e suas mes permanecem por aproximadamente 48 horas e crianas da primeira infncia e a portaria MS 2.051 (BRASIL, 2001a)

protegem o aleitamento materno das estratgias de marketing usadas truo de conscincia e de hbitos saudveis, preveno de agravos,
pelas indstrias que vendem produtos que interferem na amamentao. alm de prover o cuidado e a interveno em tempo oportuno (World
A Semana Mundial da Amamentao Primeira Semana de Agosto, a Health Organization, 2005).
Iniciativa Hospital Amigo da Criana, o Dia Nacional de Doao de Leite
Humano e outras iniciativas locais devem ser estimuladas. Assim, vo 4 - Alimentao saudvel e preveno
melhorar a prtica do aleitamento materno, difundindo informaes e de sobrepeso e obesidade infantil
articulando os gestores e todos os segmentos da sociedade. Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm
desse incentivo e apoio, a equipe de sade deve orientar a transio da
Banco de leite humano amamentao para a introduo de um regime complementar (incio do
O banco de leite humano funciona como um centro de promoo, pro- desmame), por se tratar de um momento crtico tanto para o beb como
teo e apoio ao aleitamento materno. Serve para apoiar as mulheres para a me, em que os distrbios nutricionais acontecem. A avaliao
que desejam amamentar seus filhos; nesse processo, alm de conseguir e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de
prolongar o aleitamento, muitas descobrem ou aprendem a identificar todo o atendimento da criana, no apenas no calendrio de acompa-
o excesso de leite e se tornam doadoras. O leite humano pasteurizado nhamento do crescimento e desenvolvimento e nas intercorrncias, mas
no Brasil seguro e atende, prioritariamente, os recm-nascidos pre- em atividades de promoo na creche.
maturos e/ou os que por algum motivo necessitam de internao em
unidades neonatais. Essa rede deve ser divulgada para ampla utilizao 5 - Combate desnutrio e anemias carenciais
pela populao e contribuio para aumento dos ndices de aleitamento s equipes de assistncia cabe incentivar aes de promoo sade
no pas (ALMEIDA, 1999). e preveno da desnutrio. So exemplos a orientao alimentar,
o acompanhamento pr-natal, o incentivo ao aleitamento materno
3- Incentivo e qualificao para acompanhar e a orientao no desmame. Vale enfatizar o acompanhamento do
o crescimento e desenvolvimento (CD) crescimento e desenvolvimento, o uso do ferro profiltico e vitaminas
Ao nascer, o beb deve receber a Caderneta de Sade da Criana (BRA- para recm-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementao
SIL, 2006), de preferncia ainda na maternidade. O acompanhamento do de vitamina A em reas endmicas, suplementao para gestantes
crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliao integral sade desnutridas, nutrizes e crianas em risco nutricional.
da criana (0 a 6 anos), que inclui o registro, nesse documento, do peso, O Programa Nacional de suplementao de ferro recomenda suplemen-
da estatura, do desenvolvimento, da vacinao e de intercorrncias, o tao de TODAS as crianas de 6 a 18 meses, a partir de 4 meses para
estado nutricional, bem como orientaes a me/famlia/cuidador sobre aquelas que no estiverem em aleitamento materno exclusivo e ainda
a ateno com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estmulos) mais cedo para os nascidos com idade gestacional abaixo de 37 sema-
em todo atendimento. nas (BRASIL, 2005).
A equipe de sade deve se preparar e se empenhar para esse acompa- No h razo para diagnstico laboratorial de rotina para todas as crian-
nhamento, incentivando e reforando os cuidados adequados s crianas desde que haja suplementao oportuna. Recomenda-se o rastre-
as saudveis e identificando casos de risco, fazendo busca ativa de amento sistemtico apenas para as crianas de risco (BRASIL, 2012).
crianas faltosas ao calendrio do crescimento, detectando e abordando Os agentes devem estar prontos para avaliar o Carto da Criana em
adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento todos os atendimentos, promover atividades educativas criativas e que
neuropsicomotor. O seguimento mantm a famlia vinculada ao servio e estimulem a ativa participao da famlia e outros cuidadores.
propicia um espao de promoo de sade e de desenvolvimento, cons- ainda papel das equipes de sade, em colaborao com educadoras

das creches, identificar as necessidades e priorizar o atendimento das sim a interrupo da circulao dos agentes etiolgicos das enfermida-
famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distri- des imunoprevenveis.
buio de alimentos disponveis. importante ressaltar que o protocolo de imunizao deve respeitar no
s as evidncias cientficas como as possibilidades de aquisio das va-
6 Imunizao cinas em cada localidade.
Os avanos que ocorrem na imunologia e na biologia molecular per- Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunopreven-
mitem a descoberta de novas vacinas que tendem a ser, com o tempo, veis, importante conhecer a situao dessas enfermidades. Para isso,
incorporadas ao Calendrio Nacional de Vacinao da Criana. as doenas prevenveis com imunizao (como poliomielite, hepatite B,
Mesmo com os avanos no controle das doenas imunoprevenveis na sarampo, rubola, caxumba, ttano, coqueluche e difteria) devem ser
ltima dcada erradicao da febre amarela urbana, da varola e da notificadas imediatamente pela equipe de sade, para se traarem me-
poliomielite e eliminao da circulao autctone do vrus do sarampo , didas de preveno e controle. A unidade de sade deve garantir o fun-
muito deve ser feito para se atingir a meta de vacinar no mnimo 95% cionamento contnuo da sala de vacina, sem restrio de horrios, para
das crianas que nascem a cada ano (BRASIL,2004). O papel da imuni- favorecer o acesso e no se perder a oportunidade de imunizar toda a
zao na preveno e na promoo da sade muito bem estudado e populao. As equipes de sade e as educadoras das creches precisam
documentado no nosso pas. O Programa Nacional de Imunizao uma se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua
estratgia de forte impacto na proteo da sade infantil. rea, realizar o controle e a busca ativa de faltosos pelo arquivo de vaci-
desejvel uma cobertura vacinal adequada por estado, garantindo as- nao com a segunda via do carto.
Calendrio nacional de Vacinao da criana*

Vacina adsorvida
difteria, ttano, Vacina poliomielite
pertssis, 1, 2 e 3 (inativada) Vacina Vacina Vacina
Nomenclatura Vacina Vacina
BCG Vacina hepatite B e Vacina rotavrus Vacina febre adsorvida
(RDC N Pneumoccica sarampo,
Calendrio Vacina hepatite B (recombinante) poliomielite 1, 2 humano Meningoccica C amarela difteria
64/2012 10-valente caxumba,
BCG (recombinante) e Haemophilus e 3 (atenuada) G1P1 (8) (conjugada) (atenu- e ttano
ANVISA) (conjugada) rubola
influenzae B - Esquema (atenuada) ada) adulto
(conjugada) sequencial
Penta
Febre Triplice Trplice
Sigla BCG Hepatite B Penta VIP e VOP Pneumo Rotavrus Meningo C
Amarela Viral Bacteriana
Ao nascer Dose nica Dose ao nascer
2 meses 1 dose 1 dose (com VIP) 1 dose 1 dose
3 meses 1 dose
4 meses 2 dose 2 dose (com VIP) 2 dose 2 dose
5 meses 2 dose
6 meses 3 dose 3 dose (com VOP) 3 dose

Criana Dose
9 meses
inicial
12 meses Reforo 1 dose
1 reforo
15 meses Reforo (com VOP) Reforo 2 dose
(com DTP)
2 anos
2 reforo
2 anos
(com DTP)
*Fonte: portal do Ministrio da Sade, consultado dia 29/04/2013

7 - Ateno s doenas prevalentes e HIV/Aids, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado.
Destaque para as diarreias; sfilis e rubola congnitas; ttano neonatal; O aconselhamento deve ser uma estratgia importante por oferecer o
HIV/Aids e doenas respiratrias/alergias. ambiente e o espao para a conversa, independentemente do resultado
As doenas diarreicas e respiratrias so graves problemas para a criando exame. A gestante soropositiva tem direito a medicamentos e, quando
a e, quando associadas desnutrio, colocam em risco a sua vida. As tratada adequadamente, possui maiores chances de dar luz um beb
enfermidades respiratrias so o primeiro motivo de consulta em ambu- saudvel. Se ela no fez o pr-natal ou se no h a informao sobre
latrios e servios de urgncia. Isso exige capacitao das equipes de sua condio sorolgica, importante que, na hora do parto, se realize
sade para uma ateno qualificada, com continuidade, da assistncia o teste rpido para o HIV. Tambm preciso fazer testes confirmatrios
at a resoluo completa dos problemas, evitando internao hospitalar para a sfilis, a fim de que se intervenha efetivamente para a reduo da
desnecessria e, posteriormente, a morte por esse motivo. transmisso vertical dessas doenas, como tambm do desenvolvimento
A pneumonia um dos principais males da infncia e a segunda causa de sequelas tardias da infeco congnita, sempre aps aconselhamen-
de bitos em menores de 1 ano. A asma e sua associao com alergia e to e consentimento.
pneumonia merecem ateno especial, seja por ser uma das principais O recm-nascido de me soropositiva para HIV deve receber quimio-
causas de internao e procura em servios de urgncia ou pela inter- profilaxia imediatamente aps o nascimento e durante as seis primeiras
ferncia na qualidade de vida. As parasitoses intestinais seguem com semanas de vida (42 dias).
prevalncia significativa na infncia, interferindo no desenvolvimento O aleitamento materno contraindicado, mas deve-se garantir o supri-
adequado, o que demanda, junto com a doena diarreica, aes interse- mento da frmula lctea infantil por seis meses. A me tem de receber
toriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e esgotamento inibidores de lactao e inibio mecnica da lactao, mas principal-
sanitrio, alm de tratamento adequado. mente deve ser acolhida e aconselhada nesse momento de tanta inse-
A estratgia de Ateno s Doenas Prevalentes na Infncia (ORGANI- gurana e tantas dvidas em relao ao futuro.
ZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2004) uma importante ferra- O acompanhamento em servio de sade para crianas expostas ao HIV
menta para a identificao de sinais de risco e qualificao do manejo tambm necessrio e tanto maior ser a adeso da famlia quanto
dos casos. Ela no deve ser negligenciada nem nas grandes cidades, melhor for o vnculo estabelecido nesse incio com os profissionais e
onde h maior oferta de servios de pronto- socorro e pronto atendi- com o servio.
mento, pois as desigualdades no acesso aos servios ainda no foram O beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse ser-
superadas. vio, em que ser seguido o fluxograma para utilizao de testes, de
As aes em DST/HIV/Aids voltadas para crianas objetivam, acordo com orientao do Ministrio da Sade. direito de toda criana
primordialmente, diminuir o risco da transmisso do HIV e da sfilis soropositiva ter acesso ao tratamento com antirretrovirais.
da me para o filho (transmisso vertical). As aes de preveno O uso desses medicamentos prolonga significativamente a sobrevida e
esto concentradas no pr-natal, parto e puerprio. Para tal, so retarda o desenvolvimento clssico da Aids. Todo ato de discriminao
disponibilizados exames sorolgicos, tratamento e profilaxia adequados deve ser veementemente repelido e denunciado. A Aids atualmente tem
durante a gestao (pr-natal), no parto e no puerprio. A populao status de doena crnica e deve ser acompanhada como tal.
deve estar ciente sobre o risco e a possibilidade de ser portador do vrus A transmisso vertical do HIV, da sfilis e da rubola congnita e do ttano
e do risco da transmisso vertical e de suas consequncias, assim como neonatal merece destaque como eventos-sentinela, ou seja, situaes
sobre o direito a exames e tratamento. que refletem problemas no sistema de sade, dado que existem aes
O pr-natal fundamental para a gestante, que ser orientada a reali- de preveno e controle para essas doenas. Diante de ocorrncias
zar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas sfilis indesejveis e prevenveis como essas, a informao sobre cada caso

deve retornar equipe de ateno bsica de sade, retroalimentando Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade
as aes dos servios. Assim, comea a investigao e avaliao crtica bucal. A manuteno da sade bucal pode e deve ser realizada com
sobre as circunstncias de suas ocorrncias, de modo que as medidas acompanhamento constante.
pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos casos.
9 - Ateno sade mental
8 - Ateno sade bucal Inmeros fatores concorrem para a sade mental das crianas. Nesse
O aleitamento materno colabora para a sade dos dentes e o correto sentido, deve-se reconhecer que todos os cuidados com a me, antes
crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodnticos e da mesmo do nascimento do beb, so importantes tambm para a sade
fala. Como ponto de partida, preciso conhecer por meio de traba- mental da criana. A forma de assistncia famlia, sua relao com
lhos em grupos, consultas, visitas e observao qual a importncia o beb, a maneira como os pais vo cuidar da criana e seu percurso
atribuda pela gestante sua sade bucal e quais os seus hbitos de escolar desde os primeiros anos so fatores fundamentais para a sade
vida, principalmente alimentares e de higiene. importante a discusso mental. Nesse contexto, todos os profissionais que atuam na rede de
construtiva sobre as funes e a importncia da boca para a sade e cuidados, que se relacionam com a famlia, com a criana e com a escola
nas relaes sociais, bem como sobre o desenvolvimento das estruturas (desde a educao infantil) tm responsabilidade em zelar tambm por
bucais durante a gestao e aps o nascimento. sua sade mental. O acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
O vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que a mento se coloca como o eixo privilegiado desse processo, possibilitando
criana no se sinta ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas a identificao de necessidades especiais que merecem abordagem
e permite que hbitos sejam identificados e modificados. oportuna e deve ser realizado pela equipe de sade, conforme protocolo
Crianas submetidas a aes de promoo da sade bucal tem menor do Ministrio da Sade.
chance de serem tratadas por urgncias odontolgicas. A introduo de A partir de seu trabalho com mdicos da Proteo Materno-Infantil na
alimentos aps a fase de aleitamento materno exclusivo deve ser feita Frana, a psicanalista Graciela Cullere-Crespin sistematizou um nmero
de maneira criteriosa. recomendvel no usar acar (nem em mama- de sinais observveis nas consultas de rotina ou no cotidiano das cre-
deiras, chs, sucos etc.). A introduo de hbitos alimentares adequados ches que parecem ser a traduo clnica do sofrimento das crianas,
nos primeiros meses de vida garante uma vida mais saudvel em todos principalmente dos lactentes (CRESPIN, 2004). Esses sinais so geral-
os aspectos, com grande impacto na sade bucal. mente conhecidos pelos profissionais que trabalham com crianas pe-
Os cuidados com a higiene da boca (acesso gua fluoretada, uso de quenas, tanto nos servios de sade como educao infantil, geralmente
panos, gaze, escova e fio dental) devem ser constantemente estimulados causam certo mal-estar pelo fato de agentes no saberem muito bem
e construdos nas diversas aes das equipes de sade como a nica como proceder. Os sinais de sofrimento precoce podem ser divididos
maneira de controlar a microbiota bucal no dia a dia. Os hbitos de hi- em duas sries: a barulhenta, assim chamada porque tem a caracte-
giene devem ser introduzidos precocemente, nos primeiros dias de vida, rstica de sempre alertar os mais prximos de que algo no vai bem, e
com a remoo do leite aps a mamada e a consequente sensibilizao a silenciosa, em que esses sinais passam despercebidos. A, cabe ao
para a manipulao da boca. profissional ter discernimento para identific-los.
Demandam ateno permanente a transmissibilidade da crie ou outras Da srie barulhenta, destacamos a recusa alimentar, a criana que no
doenas da boca, os medicamentos com manifestao sobre as estru- olha nos olhos, que dorme pouco, que no brinca, que chora muito e de
turas dentrias tetraciclina, por exemplo , o surgimento dos dentes e forma inconsolvel, e que demora a sentar, engatinhar e andar.
os fenmenos que os acompanham (incmodos, febre, irritao) e o uso A srie silenciosa caracterizada quando a criana recebe alimento sem
excessivo de chupetas. contestar, at que o adulto pare de lhe dar comida. So bebs que fi-

xam o olhar em um ponto ou que paream estar longe, que dormem aos servios de sade uma necessidade de estruturao diferenciada
muito e que no se concentram em nenhuma brincadeira em especial. (BRASIL, 2004). A violncia contra a criana agravada pela alta depen-
Tambm passam de brinquedo em brinquedo sem muito interesse, so dncia que esses seres em desenvolvimento tm dos seus cuidadores.
muito quietos e no respondem fala dos cuidadores (podem passar por A violncia se apresenta como uma das maiores adversidades a que
tmidos) nem se acomodam no colo. uma criana pode ser submetida, tendo um forte e muitas vezes irre-
Pelo que foi exposto, desejvel que profissionais da sade e da edu- versvel impacto no seu desenvolvimento. A violncia se apresenta ainda
cao infantil estejam habilitados a buscar e reconhecer esses sinais como uma ameaa vida. No Brasil, em 2007 as agresses ocupavam
para assistir essas crianas adequadamente no seu desenvolvimento e, a quinta causa de bito em menores de um ano de idade. Crianas mais
principalmente, orientar os pais ou encaminhar para ajuda especializada. novas sofrem mais violncia fsica, predominando nessa faixa etria os
As equipes de sade mental devem ser habilitadas a intervir nos casos meninos. As meninas esto mais expostas violncia sexual.
em que se caracteriza a necessidade de uma abordagem mais espec- Desde 1996 a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a vio-
fica. preciso definir a rede e o fluxo de assistncia capazes de fazer lncia um problema de sade pblica. O abuso sexual, o abandono, a
o acolhimento de bebs para avaliao e o tratamento psicoteraputico negligncia e a violncia psicolgica, deixam marcas nem sempre vi-
de crianas. Os profissionais tm de identificar e referenciar as crianas sveis por toda a vida e podem tambm levar a morte. Cabe s equi-
que demandam interveno quando h sintomas indicativos de autismo, pes de sade identificar e notificar os casos de violncia e maus tratos,
psicose ou neuroses mais severas. comunicar e referenciar as ocorrncias suspeitas ou confirmadas, de
Nos demais casos, indispensvel que os profissionais da sade mental, acordo com fluxo local. Tambm precisam estar atentas para proceder
em parceria com as equipes de assistncia famlia, verifiquem em que ao acolhimento, assistncia, ao tratamento e aos encaminhamentos
medida os problemas apresentados pela criana podem ser resolvidos necessrios, utilizando a rede de apoio existente Pastoral da Criana,
com sua incluso em atividades de socializao, em oficinas culturais juizado, Conselho Tutelar, delegacia, hospital, servios de sade mental,
e esportivas da prpria comunidade. Muitas das demandas atuais em abrigo etc. (BRASIL, 2001b). O fato de a violncia ser um assunto que diz
sade mental decorrem da impossibilidade de a cidade oferecer espaos respeito a todos ns, causa desconforto e temores. As equipes devem
de participao social, de exerccio do protagonismo infanto-juvenil, bem ser capacitadas e qualificadas para oferecerem o cuidado e a proteo
como da falta de perspectivas e de oportunidades para a produo de necessrios a essas crianas e ter a oportunidade de discutir e trabalhar
talentos, aptides e mesmo de efetivo exerccio de cidadania. E por os seus problemas pessoais relativos a esse tema.
isso que se deve reconhecer a importncia e o significado dos espaos
de construo coletiva e de efetivo exerccio da intersetorialidade, fun- Uma concluso para
damentais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na comear a histria
comunidade e na cidade.
A criana deve ser cuidada como um cidado do presente, sua sa-
10 - Preveno de acidentes, maus de deve ser promovida desde antes do seu nascimento, no pr-natal e
tratos/violncia e trabalho infantil nenhuma oportunidade deve ser perdida, com o objetivo de que cresa
Alguns problemas relevantes em sade pblica na atualidade como a saudvel e com alegria.
violncia urbana, as agresses dentro de casa, os acidentes domsticos Um bom comeo de vida, cuidados oportunos e relaes positivas com
(quedas, choques eltricos, queimaduras e ingesto de substncias qu- vnculos seguros formam a base para um bom desenvolvimento individu-
micas) e do trnsito so causas importantes de morbidade na infncia al e para a real mudana no mundo, contribuindo para uma verdadeira
e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. Portanto, trazem cultura de paz e bem-estar entre as pessoas.

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O Captulo 2
desenvolvimento
infantil
Saul Cypel

Foto: Thinkstock
A Importncia das relaes inter- A partir desses pressupostos, trataremos de considerar desde o beb,
pessoais Iniciais e o Desenvolvi- de forma mais abrangente, a organizao neurobiolgica que acontece
mento Neurobiolgico concomitante aos sucessivos processos de aprendizado determinados

pelas vivncias interpessoais e pelo ambiente.
Muito se tem avanado nos conhecimentos morfofuncionais do sistema O desenvolvimento morfolgico do sistema nervoso inicia-se j nas
nervoso, especialmente em relao s aquisies em crianas em idade primeiras semanas do perodo embrionrio, com a formao da placa
escolar, adolescentes e, mais ainda, nos adultos. Entretanto, no perodo neural originada do ectoderma. A partir desse momento, sabemos que
de vida que vai do nascimento at cerca dos 3 anos, as correlaes diferentes modificaes vo se sucedendo at o nascimento, tanto do
entre funo e estrutura so bem mais restritas, estando precipuamente ponto de vista macroscpico como microscpico, organizando as estru-
dirigidas aos aspectos motores e da linguagem. turas e redes neuronais, preparativos para as exigncias funcionais que
Sabemos que se trata de uma poca importante da vida do indivduo, tal vo se instalar no processo maturacional. Mas, do ponto de vista estru-
a nfase com que diversos ramos da cincia a apreciam, como neu- tural, o que ocorre quando o recm-nascido (RN) inicia suas interaes
rologia, pediatria, psicologia, psiquiatria, psicanlise, etologia e outros com o meio ambiente? E o que acontece quando se iniciam os contatos
tantos, na busca de uma compreenso mais diferenciada do comporta- com os pais, as vivncias acolhedoras ou no, ou as experincias de
mento humano. Mas, se por um lado vamos encontrar desde longa data risco e ameaadoras? E se, por infortnio, houver complicaes clnicas
concepes tericas sobre a organizao dinmica do aparelho psquico, que requerem cuidados intensivos num perodo prolongado de interna-
verificamos que so escassas as suas correlaes com os aspectos neu- o numa UTI neonatal? Que impacto e interferncia sofre e como se
robiolgicos que seriam a expresso estrutural correspondente queles organiza a circuitao neuronal com a sucesso das vivncias que a
comportamentos. criana vai tendo?

Os Vnculos interpessoais e a importante deixar registrado que desde esses momentos precoces da
estruturao neurobiolgica: vida os vnculos que o beb estabelece com as pessoas sua volta
o processo de transformao favorecem ou no sua evoluo intelectual e emocional, no sentido de
do crebro em mente modificar a condio de absoluta dependncia inicial do recm-nascido,

promovendo o desenvolvimento e a aquisio de uma progressiva auto-
Como j mencionado, o encfalo, durante o perodo gestacional, passa nomia (WINNICOTT, 1990; MCGAUGH, 1992).
por um processo intenso de transformao estrutural, verificando-se na Sabemos que o beb possui uma constituio gentica que o predispor
sua intimidade a multiplicao e a migrao neuronais, e a organizao a determinadas tendncias comportamentais; entretanto, essas tendn-
peculiar e seletiva da citoarquitetura nas diversas camadas corticais cias iro receber as influncias do entorno, e dessa composio que
e estruturas subcorticais; em sequncia, j concomitante s vivncias resultaro os comportamentos futuros do indivduo.
ps-natais, h o crescente progresso de sinaptizao e mielinizao Um aspecto importante e atualmente reconhecido pelos profissionais que
(VOLPE, 2008). atuam nas neurocincias que essas relaes vinculares, medida que
Fatores neuroqumicos vo mediar o desenho desses mapas neuronais iro acontecendo, estabelecem ou modificam comportamentos, haven-
(DESPOSITO,2002), como a NCAM (Neural Cell Adhesion Molecule), a do um correspondente processo de modelao da circuitao neuronal.
GAP-43 (Grow Associated Protein) e a LAMP (Limbic System Associated Ou seja, o estabelecimento contnuo e permanente dos vnculos entre o
Membrane Protein) participando dos deslocamentos neuronais e de sua meio ambiente e a criana atua como aprendizados cujos registros tero
precisa localizao. expresso na estrutura neurobiolgica (SHORE, 2002 e 2003; TREVAR-
Em outro contexto, todo um complexo neuroqumico de neurotransmis- THEN e AITKEN, 1994; SEARLE, 1997; EDELMAN, 1989; GOLSE, 2004).
sores (principalmente a dopamina, a noradrenalina e a serotonina, entre Sendo assim, adquire valor destacado a relao que ser desempenhada
outros) vai atuar concomitante e progressivamente para ativar esses pelos chamados primeiros cuidadores, mais especificamente a me.
circuitos, promovendo seu funcionamento e interao. Este tema parti- no seu acolhimento, no fato de ser continente e assimilar as angstias
cularmente instigante e ao mesmo tempo de alta complexidade; porm, do RN, respondendo com ateno e carinho e atendendo suas necessi-
sua descrio no momento foge ao escopo deste trabalho. dades, que a funo de maternagem vai favorecer a organizao do self
No nascimento, o crebro do RN mostra-se j bastante bem constitudo, do beb (KLEIN, 1963). A essa atitude de continncia materna Bion, em
com boas condies de iniciar seu contato com os estmulos do mundo 1962, chamou capacidade de revrie.
externo. No entanto, a criana, nesse perodo, um indivduo somatos- Deve ressaltar-se que as vivncias emocionais desses tempos iniciais de
sensorial, inteiramente dependente, que necessita de cuidados essen- vida sero determinantes do comeo da organizao das redes neuronais
ciais para a manuteno da sua vitalidade e integridade (CUNHA, 2001). funcionais, essenciais na adequao e expresso dos comportamentos e
Possui competncias peculiares, est em condies de dependncia e aes futuras e no desenvolvimento da capacidade para pensar.
precisa estabelecer relaes com os chamados primeiros cuidadores Saliente-se tambm que o intercmbio entre me e beb determinar
(me e pai) e o ambiente que a cerca para poder sobreviver. No pode modificaes neurobiolgicas para ambos, especialmente para a crian-
ser considerada uma tbula rasa, pois j teve vivncias intrauterinas, nem a, criando os alicerces para aquisies funcionais. Para adquirirem uma
ficar reduzida a um tubo digestivo que s mama e dorme precisa ser estrutura consistente, as conexes sinpticas dependero da qualidade
reconhecida e tratada como pessoa para vivenciar essas relaes iniciais. e, principalmente, da persistncia da sucesso desses estmulos.

A organizao contnua e minuciosa dessa autonomia ser responsvel medida que o primeiro cuidador o atende e acolhe, aplacando o alerta
pela construo e pelo desenvolvimento do self, enquanto expresso da determinado pela amgdala. Este acolhimento identificado e aprendido
totalidade da personalidade individual. A homeostase desse conjunto pelas estruturas pr-frontais, para que, quando a situao se repetir
estrutural estar representando a adequao ou no das reaes do em outros momentos, possa ser identificada, propiciando reaes mais
beb frente a situaes de prazer ou de frustrao. Processa-se o que tranquilas e coerentes.
chamamos de self regulation, ocorrendo ento o registro das primeiras Observa-se, dessa maneira, que junto com as vivncias que vo acon-
memrias, e por sua vez, j se estabelecendo a partir desses momentos tecendo o beb segue num roteiro de busca da melhor adaptao, cuja
os primrdios elementares das funes executivas. expresso ser a somatria dos resultados das experincias dos apren-
As funes executivas correspondem a um conjunto funcional diferen- dizados prvios e dos mais recentes, com a correspondente moldagem
ciado e peculiar espcie humana. Estruturam-se desde esses mo- da sua estrutura neurobiolgica.
mentos iniciais de vida, e organizam-se progressivamente em crescente Ser necessrio que em sua trajetria experimente e conviva no s
complexidade. Corresponde capacidade do indivduo de estabelecer com o prazer, mas tambm com as frustraes ou seja, com o no,
objetivos, planej-los adequadamente, corrigir a sua rota se houver ne- importante para o crescimento emocional. A relao dialgica do beb
cessidade e finalmente ao concluir a proposta verificar se o objetivo de com a me ser um grande trunfo e uma oportunidade para vivenciar
fato foi atingido (FUSTER, 1997; DESPOSITO, 2002; BARKLEY, 2001). um conjunto de complexos sentimentos: presena, ausncia, perda e
O hemisfrio cerebral mais envolvido com este funcionamento inicial frustrao, entre outros.
o direito. A regio pr-frontal com sua rea rbito-frontal, o cngulo Inicialmente, o beb sente que ele e a me so uma pessoa s, indiferen-
anterior e a amgdala ou ncleo amigdaloide, do ponto de vista ciada. A presena materna ocorre sempre que a solicita, seja para alimen-
estrutural, constituem os locais nos quais esta circuitao vai se t-lo, trocar suas fraldas, acalent-lo. Assim permanece durante algumas
formando e assentando (FUSTER, 1997; GROSSMANN, 2003; SHORE, semanas, at quando passa a perceber que sua me outro indivduo,
2002 e 2003). A amgdala desempenha papel-chave nesses eventos, separado dele e nem sempre disponvel para atender suas solicitaes.
de tal forma que seu volume proporcionalmente maior no nascimento Comeam suas vivncias do Eu e do Outro (eu/no eu) e a frustrao
se comparado s estruturas pr-frontais em pocas posteriores. Ela consequente de no ser atendido de imediato, de ter de esperar a dis-
tem a funo de acionar e intermediar o comportamento emocional ponibilidade de terceiros (BION, 1962; FONSECA, 2005). O beb passar
(EICHENBAUM et al., 1999). responsvel pelas reaes de ansiedade sucessivamente por essas experincias, de tal forma que possivelmente
e medo, desencadeando manifestaes autonmicas simpticas e se desencadear um aprendizado de espera, de tolerncia, de aquisio
parassimpticas (modificaes circulatrias de taquicardia e aumento de confiana gradativa e de mais segurana, sabendo que num breve
da presso arterial, do tnus muscular, de su-dorese e palidez). Alm momento ser atendido. Aos poucos j no vai se angustiar exagerada-
disso, interfere no funcionamento endcrino por meio das suas conexes mente, poder at esboar um choro sinalizador ameno, cujo objetivo
hipotalmicas, que liberam precursores hormonais como ACTH, TSH ser mais comunicar que necessita de ateno do que expressar a sen-
e outros cujos hormnios desempenham papel vital na estrutura da sao de sria ameaa.
clula neuronal (eixo hipotlamo hipfise supra renal). Estas reaes, Ficar favorecida a possibilidade de aprender a conviver com os outros,
extremamente necessrias e indicadoras da solicitao de proteo pelo com os sentimentos de falta e de ausncia materna. A criana progres-
RN, so muitas vezes exageradas no incio, mas vo se adequando sivamente vai internalizando essas vivncias e a de que a me retorna

e a acolhe momentos depois isto , embora no esteja ali visvel nem madas; a criana chega a engasgar com facilidade e tende a solicitar
o esteja tocando, o beb sabe que ela est por perto ou que reaparece- mamadas em perodos mais curtos, s vezes de hora em hora, levando a
r; estar construindo ento um referencial interno (uma representao me exausto. Mostra ainda dificuldades precoces no sono, acordando
interna) da figura materna, o que corresponde aos processos iniciais de depois de pouco tempo, com choro estridente; inicia-se ento um em-
simbolizao. balar de colo por tempo indeterminado, buscando aquiet-lo, o que nem
Esses so os primrdios do trajeto de aquisio da independncia e da sempre tarefa fcil. E, quando o beb finalmente acalma, basta que se
autonomia, que se ampliar com a sucesso de acolhimentos e o esta- o coloque novamente no bero para que o choro recomece.
belecimento de regras e disciplinas iniciais. Embora possa parecer um So crianas que muito cedo se mostram avessas a regras e disciplina,
excesso descrever desta forma, importante desde cedo que o beb seguem o seu roteiro sem a percepo adequada do outro, no tolerando
se habitue rotina familiar. Convm, por exemplo, que os horrios de mesmo mnimas frustraes. Reagem de modo intenso e desproporcio-
mamadas ao seio, embora no se faam a perodos rgidos, sejam razoa- nado como se de fato estivesse ocorrendo algo muito srio e ameaador
velmente determinados e ocorram a intervalos de 3 a 4 horas, permitindo sua vitalidade. semelhana do mecanismo de kindling observado
me tempo para descanso e para outros cuidados e interesses. O mes- na epilepsia em que, depois de certo tempo de experimentao animal
mo poderia ser dito em relao ao sono: a repetio de atos sequenciais com substncias convulsivantes, pequenssimas doses so capazes de
preparatrios (banho, alimentao e colocao no bero) vo educando desencadear crises , verifica-se nesses bebs, a partir de certo tem-
o beb e favorecendo a adaptao rotina familiar. po, que estmulos de pequena monta resultam em comportamentos de
A partir das situaes do cotidiano que vo se sucedendo, inclusive em extrema irritabilidade e desconforto. A me surge como indivduo que,
complexidade, organiza-se e amplia-se a circuitao neuronal, que a mesmo muito imbudo de esforo e dedicao, v-se engolfada pela tur-
expresso anatmica e dinmica da estrutura neurolgica responsvel bulncia da relao com o beb, sem conhecimento nem instrumenta-
pela manifestao das reaes comportamentais. o necessrios para compreender a situao, sem recursos nem apoio
emocional para lidar com a prpria ansiedade, incapaz de conter esses
A Desadaptao comportamentos. Agregue-se que, em algumas circunstncias, a cola-
borao paterna limitada e precria.
Quando essas relaes interpessoais precoces acontecem de modo ina- Verificamos com certa frequncia comportamentos semelhantes em be-
dequado, o desenvolvimento se faz de maneira desadaptada, enveredan- bs prematuros que permaneceram por longo tempo em cuidados inten-
do por caminhos mais difceis e exaustivos. sivos, ou mesmo bebs de termo que tiveram algum tipo de complicao
Mesmo num beb de termo, se o primeiro cuidador (me) no for conti- clnica que requisitou maior permanncia hospitalar. Infeces, interven-
nente para acolher suas angstias, atend-lo e confort-lo, a ansiedade es cirrgicas, respirao controlada por aparelhos e outras situaes
e a insegurana desencadeadas no ncleo amigdaloide acabaro por de risco significam certamente condies de ameaa vida da criana,
desfavorecer a organizao de circuitos neuronais apaziguadores com aguando a ansiedade e o medo.
a regio pr-frontal. Essas sensaes tendero a intensificar-se: o beb Alm dessas condies do parto, h outras que favorecem vnculos de-
vai dar demonstraes de grande irritao, chorar com muita frequncia sadaptados e que ocorrem em mes que vivenciaram a gestao com
e, s vezes, por longos perodos. excessiva ansiedade ou mesmo depresso, por razes diversas: aborta-
Vrios comportamentos so efeitos dessas condies insatisfatrias mentos prvios, depresso pr ou ps-natal, perda de familiares, doen-
iniciais que se retroalimentam. Observa-se grande voracidade nas ma- as importantes na famlia, dificuldades conjugais, alcoolismo e outras

drogas etc. Nessas circunstncias, as mes no tero valncias afetivas bem contextualizadas atravs de uma profunda e experiente elaborao
livres para conviver e acolher emocionalmente bem seu beb; o faro psicanaltica.
com pouca tolerncia, muitas vezes com descuido no manuseio, sentin- Entretanto, possvel mencionar uma consistente bibliografia de inves-
do somente a sobrecarga de ter de cuidar, sem poder perceber as ne- tigaes bem conduzidas sobre, por exemplo, o prognstico relacionado
cessidades do recm-nascido e usufruir da oportunidade de ser me. aos aspectos emocionais e a evidncia de psicopatologia em prematuros
s vezes, resistem mesmo em aprender cuidados bsicos, delegando a nascidos com muito baixo peso (menos do que 1,5 kg). Mais especial-
babs ou enfermeiras em planto permanente as tarefas da rotina di- mente, durante a infncia e adolescncia so descritas maiores inci-
ria (banho, troca de roupas, preparao para dormir...). Com o passar do dncias de alteraes comportamentais em gestaes de risco, quando
tempo, perdem momentos essenciais e irrecuperveis de vivncia ma- comparadas a uma amostra de recm-nascidos a termo e de peso nor-
terna. O desperdcio dessas oportunidades muitas vezes no chega a ser mal. As mais comuns so as dificuldades de ateno e a hiperatividade
percebido como tal pela me, que se sente at valorizada e socialmente caracterizando os quadros TDAH - transtorno de dficit de ateno com
admirada por manter seu conforto e bem-estar e tambm por oferecer ou sem hiperatividade (CYPEL, 2006), retraimento, comportamentos dis-
ao beb os excelentes cuidados da equipe de funcionrios que escalou. ruptivos, ansiedade e depresso, alm de dificuldades na sociabilidade
Comportamentos semelhantes so bastante frequentes dentro de uma (HACK et al., 2004; BOTTING et al, 1997, TAYLOR et al, 1998, HOY et
mesma famlia ou entre famlias de amigos, e em boa parte das vezes al, 1992). Outros trabalhos fazem referncia a riscos de psicopatologias
ocorrem devido a um completo desconhecimento da importncia dos mais graves, como esquizofrenia, distrbios afetivos e comportamentos
vnculos precoces, da provvel consequncia disso no desenvolvimento antissociais (CANNON et al, 2002; DONE et al, 1991; BUKA & FAN, 1999;
global da criana, e, principalmente, hoje sabemos, no desenvolvimento HODGINS et al, 2001).
neurolgico (CYPEL, 2006). Como perspectiva ampliada e de valorizao de tudo o que foi dito,
importante ressaltar que, embora possam existir condies adversas entende-se que as bases funcionais bem estabelecidas vo favorecer
para o beb durante a gestao e o nascimento, a existncia de um a sequncia de aquisies inicialmente elementares, mais complexas
ambiente com acolhimento e ateno adequados vai minimizar os riscos no decorrer da vida favorecendo a maturao do indivduo no sentido
antes citados, favorecendo a atualizao das suas potencialidades. da sua autonomia, promovendo a sua capacidade de pensar e o pleno
Outras razes de fundo emocional para tais atitudes familiares so de- exerccio das funes executivas (CYPEL,2006). A aquisio minuciosa
veras complexas, e mereceria um captulo parte uma abordagem so- dessa autonomia expressa o desenvolvimento do self, a totalidade da
bre as dinmicas psquicas que as favorecem; certamente seriam mais personalidade individual (KLEIN, 1963; BARKLEY, 2001).

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O Captulo 3
pr-natal
n Assistncia materna
Anna Maria Chiesa
Umberto Gazzi Lippi
n Consulta pr-natal com o neonatologista

Anna Maria Chiesa
Conceio Aparecida Mattos Segre
n Aspectos emocionais
Claudia Medeiros de Castro

Foto: Divulgao
assistncia Materna nmero de famlias chefiadas por mulheres, em todas as classes sociais,
e a maior participao delas no mercado de trabalho. A gravidez, portan-
o conjunto de aes destinadas a preservar o bem-estar fsico e ps- to, no somente um fenmeno reduzido s alteraes fisiolgicas do
quico da gestante, a sade do produto da concepo, o equilbrio familiar, perodo gestacional. As formas de vida e de trabalho das mulheres, suas
e a implementar medidas preventivas e educativas de sade pblica. constituies familiares e seus projetos de vida influenciam na vivncia
Ao se abordar o fenmeno relacionado ao processo sade-doena, desse processo que engloba diversas alteraes fsicas, emocionais e
importante resgatar as principais mudanas sociais e demogrficas que sociais a serem observadas. A assistncia pr-natal deve englobar, pois,
vm ocorrendo na realidade brasileira nessa rea. cuidados de monitoramento, avaliao, interveno e construo de pro-
As taxas de fecundidade esto caindo em todas as regies desde 1970. jetos de assistncia adaptados a cada realidade singular que a mulher
Era de 5,8 filhos por mulher naquele ano. Em 1999, atingiu a mdia de representa clnica ampliada (CUNHA, 2005).
2,2 crianas. Em nvel estadual, as taxas variaram de 1,8, em Gois, a O acompanhamento pr-natal pode representar a vivncia positiva desse
3,3, em Roraima (BRASIL, 2001). As diferenas no se restringem ao processo. Quanto mais cedo comear, melhor, pois h problemas cujos
nmero de filhos. A idade materna na primeira gestao indica que h tratamentos tm melhor resultado nos trs primeiros meses como a
mais mulheres engravidando antes dos 19 anos (a chamada gravidez sfilis , evitando assim complicaes para o feto e o recm-nascido.
na adolescncia) e aps os 35. Alm disso, a maior disponibilizao de De um modo geral, a assistncia pr-natal bem estruturada associa-se
tecnologias de correo da infertilidade tem levado ao aumento de ges- reduo dos partos prematuros, da frequncia do baixo peso ao nascer
taes gemelares. (os problemas cruciais da sade pblica perinatal, na atualidade), das
Outro aspecto socioeconmico atualmente observado o aumento do complicaes da hipertenso arterial na gravidez, bem como da trans-

misso vertical de afeces como HIV e hepatites, para citar algumas Estimular a produo de material educativo para facilitar o dilogo
das mais importantes. entre o consenso cientfico (repertrio do profissional) e o senso comum
Um servio de sade deve estruturar-se de modo a: (conhecimento da populao), buscando maior entendimento entre am-
bos na relao teraputica (MARQUES e DUARTE, 1997).
Ampliar o acesso entre as mulheres em idade frtil residentes em
sua rea de responsabilidade ou que constituem sua clientela, no caso Tais questes so gerais e podem servir para qualquer servio, pblico ou
de servios privados para todas as aes clnicas e de propedutica privado, em situaes de acompanhamento de pr-natal de baixo risco.
subsidiria objetos da assistncia pr-natal j desde o diagnstico clnico Porm, nem sempre a gestao se mantm na condio de baixo risco.
e/ou laboratorial precoce do estado gravdico; fundamental, nesse caso, que as unidades bsicas de sade ou os am-
Capacitar os profissionais de sade e aqueles que lhes do suporte (ex. bulatrios estejam oficialmente articulados com servios 24 horas para
escriturrios, seguranas, etc.) a se mostrarem acolhedores no atendi- atendimento com profissionais especializados e para a realizao ime-
mento de mulheres que procurarem o servio; diata de exames de imagem ou laboratoriais, bem como receber essas
Realizar busca ativa de gestantes para incio do pr-natal desde a mulheres de volta to logo sejam liberadas pelo outro servio. o que
suspeita de gravidez. Nos servios que atuam com a estratgia de sade se chama de referncia e contrarreferncia entre servios de diferentes
da famlia (PSF) ou com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade complexidades, a fim de assegurar a integralidade da assistncia, de
(PACS), isso se torna bastante vivel, em razo da visita mensal que os acordo com a necessidade da populao que utiliza os servios.
agentes fazem s casas das famlias cadastradas. fundamental, ainda, Outra importante lacuna a ser superada para melhoria dos ndices de
que os servios identifiquem grupos vulnerveis quer sob o aspecto so- sade materna e assistncia ao nascimento o acesso ao parto hos-
cial (trabalhadoras rurais, adolescentes) quer sob o aspecto clnico, para pitalar, sem que a mulher passe por peregrinaes em vrios servios.
incorpor-los rapidamente ao atendimento sade perinatal; Segundo Tanaka (2000), essa falta de integrao responsvel pelos
Capacitar os profissionais para desenvolverem atividades educativas elevados coeficientes de mortes maternas por causas evitveis, o que se
grupais, utilizando-se principalmente das trocas de experincias e di- configura como uma condio de iniquidade.
logos compreensveis sobre o processo em curso. Isso deve ser feito A superao desses problemas fundamental para que se incorpore
a fim de ampliar o conhecimento das gestantes sobre as modificaes uma atitude de cuidado em relao gestao, que depois poder ser
tpicas da gravidez, os sinais de perigo em qualquer poca da gestao, revertida no cuidado responsivo com o beb, assegurando oportunidades
os direitos sociais e trabalhistas das gestantes; para seu desenvolvimento.
Capacitar os profissionais de sade que realizam consultas de pr-na- Considerando que o objetivo desse projeto a otimizao dos cuidados
tal a observarem se a gravidez foi desejada pelo casal e se a gestante e com a criana nos trs primeiros anos de vida, pertinente que se ima-
seu companheiro conversam sobre as expectativas em relao ao beb. gine quo importante ter um nascituro sadio, a me nas melhores con-
Eles devem observar se h apoio familiar gestante, se as condies de dies fsicas e psquicas e a famlia em seu pleno estado de equilbrio.
trabalho materno oferecem risco gravidez, se a gestante se dispe a As pautas contempladas na assistncia gestante e ao recm-nascido
evitar o fumo, o consumo de lcool e drogas, bem como as prticas de e criana foram enunciadas nos documentos do Ministrio da Sade
automedicao (World Health Organization, 2003); que criaram a Rede Cegonha (Portaria 1.459 de 01/07/2011 e Portaria
Estimular a participao do pai nas consultas e nos grupos educativos; 2351 de 05/10/2011).
Flexibilizar o agendamento e estabelecer sistema gil de comunicao Embora a puerperalidade seja um acontecimento fisiolgico, est cabal-
distncia com a clientela para evitar mobilizao das pacientes para mente demonstrado que, para seu xito total, so recomendveis medi-
buscas no agendadas pelo servio; das assistenciais. Isso fica claro num estudo em que Kaunitz et al (1984)

compararam os resultados perinatais de um grupo religioso do estado de Com o avano tecnolgico dos ltimos tempos o primeiro trimestre vem
Indiana (EUA) com o restante da populao. As condies de vida eram se tornando um perodo de alto interesse assistencial, pois mtodos
absolutamente semelhantes, com a exceo de que os religiosos no biofsicos e bioqumicos aprimorados podem revelar marcadores de
podiam receber qualquer tipo de assistncia mdica. Os autores verifi- afeces que em outras circunstncias deveriam ocorrer apenas nas
caram que aumentou o risco para mortalidade perinatal (2,7 vezes), fetal fases avanadas da gestao.
(3,6 vezes), neonatal (1,9 vez) e materna (92 vezes). Essa observao de alto interesse que o sistema de sade seja informatizado a ponto de
pe mostra a importncia da assistncia global gravidez, ao parto e detectar os casos positivos dos testes para diagnstico precoce da gra-
ao puerprio. Lippi et al (1993a) demonstraram especificamente o efeito videz. Agentes de sade comunitrios ou do programa sade da famlia
de assistncia pr-natal intrainstitucional em um grande hospital de So devem encaminhar essas pessoas o quanto antes para assistncia. Ain-
Paulo. Seus resultados revelam que a frequncia de prematuridade , de da pela informatizao, os casos matriculados devem ser cotejados com
forma estatisticamente significante, maior entre as mes sem assistn- aqueles de diagnstico laboratorial e, se houver omisso de matrcula,
cia pr-natal. captar as pessoas atravs de busca ativa.
O mesmo foi demonstrado para a ocorrncia de baixo peso ao nascer. Lippi et al (1986a) registraram, em uma maternidade que atende somen-
Quanto mortalidade perinatal, verificou-se queda com o aumento do te funcionrios pblicos estaduais e seus dependentes, a captao de
nmero de consultas durante a gravidez. 34,8% das pacientes no primeiro trimestre. Lippi et al (1993a) notaram,
Herbst et al (2003) compararam, em estudo multicntrico, 7.656 mu- em uma maternidade da periferia de So Paulo, que esse nmero era
lheres que tiveram assistncia pr-natal com 409 que no tiveram. Ob- de 19,9%. Em ambos os estudos, a maioria das gestantes foi captada
servaram diferena significativa entre os grupos quanto frequncia de no segundo trimestre. Osis, Hardy, Fandes e Alves (1993) verificaram
prematuridade, de baixo peso ao nascer e de escore de Apgar <7 ao que mulheres que vivem com seus companheiros e tm pelo menos
quinto minuto, bem como quanto mdia de peso ao nascimento. instruo primria completa esto mais aptas a serem captadas nos trs
primeiros meses de gravidez.
Atributos desejveis para a assistncia pr-natal Portanto, a recomendao captao no primeiro trimestre da gestao.
Para que a assistncia pr-natal seja de fato efetiva, preciso que haja
os seguintes atributos: Frequncia e periodicidade das consultas
Captao precoce O Ministrio da Sade (2006) recomenda, no mnimo, seis consultas de
Frequncia e periodicidade adequadas pr-natal, assim distribudas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo
Extenso de cobertura e trs no terceiro, recomendao essa tambm feita pela Secretaria da
Qualidade Sade do Estado de So Paulo. Esse esquema fornece orientao para
os casos de incio tardio do pr-natal (ainda que indesejvel). De qualquer
Captao precoce maneira, uma ou outra orientao aplica-se somente s gestaes de
Quanto antes for feito o diagnstico da gravidez e a integrao da mulher baixo risco, j que as de alto risco devem ter uma sequncia de consultas
aos cuidados da equipe de sade perinatal, mais precocemente podem personalizada. O manual do Ministrio da Sade (2000) aponta que
ser constatadas afeces ou impropriedades de modo de vida, passveis o intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas e pe em
de controle ou correo e capazes de impactar o resultado final perinatal. evidncia ainda a recomendao de que no h alta para a assistncia
Tambm se deve lembrar que, se a pesquisa de marcadores para cro- pr-natal. Ela s se encerra quando o trabalho de parto se estabelece ou se
mossomopatias for desejvel, o perodo ideal para sua realizao entre a gravidez for interrompida eletivamente. Assim, a publicao mostra que,
10 e 13 semanas e 6 dias de gestao. aps a 36 semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente.

Em uma edio anterior (1986) do manual para assistncia ao pr-natal de
baixo risco, o prprio ministrio recomendava a seguinte distribuio:
consultas seguintes (semanas)

6-20 24-28 29-32 33-36 37-40
At 15 1 2 3 4 5
ig da primeira 16-24 1 2 3 4
consulta (sem) 25-28 1 2 3
29 e mais 1 3
O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas.
Uma consulta dever obrigatoriamente estar garantida na 40 semana. esse resultado em um grupo de estudo de gestantes que receberam nove
Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps consultas e em outro com 14. Verificaram que, quanto s frequncias
a data esperada, ela dever ter consulta mdica assegurada no local de partos de pr-termo, de baixo peso ao nascer, de pr-eclmpsia e de
onde foi acompanhada e encaminhamento para um nvel de referncia cesreas, no ocorreram diferenas estatisticamente significativas. A pu-
adequado a fim de que seja aplicada propedutica especializada para blicao de Villar et al (2001) e da Organizao Mundial da Sade (2003)
confirmao da idade gestacional e avaliao de bem estar fetal. Mesmo relataram um estudo multicntrico com gestantes de baixo risco submeti-
confirmada a idade gestacional de 41 semanas isso no indicao das a quatro consultas de pr-natal. Elas tinham um cortejo extremamente
automtica de interrupo da gravidez. simplificado de exames subsidirios, cujos resultados foram comparados
Em se tratando de gestaes de alto risco necessrio que o nmero e ao modelo padro com nove consultas e a propedutica usual. Verificaram
a frequncia de consultas sejam individualizados, de acordo com a gra- que essas gestantes de baixo risco tiveram a mesma frequncia do que
vidade da afeco obsttrica ou no, que esteja complicando a gravidez. aquelas que seguiram o modelo padro quanto a partos de pr-termo,
Casos muito graves podem exigir mesmo internaes prolongadas para recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, baixo e muito bai-
seu controle. xo peso ao nascer, rotura prematura de membranas com menos de 35
Dessa forma, as recomendaes sucessivas em publicaes subsequen- semanas, indicao de interrupo prematura abaixo de 35 semanas ou
tes do Ministrio da Sade permitem afirmar que: entre 35 e 36 semanas. Um dos procedimentos para o sucesso dessa
A A primeira consulta deve ser o mais precoce possvel, ainda no pri- experincia foi manter um telefone de comunicao permanentemente
meiro trimestre; disponvel para a comunicao entre as gestantes e o sistema de sade.
B O nmero mnimo de consultas recomendado de seis;
C ideal que no haja intervalo maior que quatro semanas entre as Extenso da cobertura
consultas; A assistncia pr-natal para 100% das gestantes. Esse ambicioso
D As consultas de pr-natal devem seguir sua sequncia at o incio do objetivo, que constou daqueles que resultaram da famosa conferncia
trabalho de parto, no existindo por isso a figura da alta do pr-natal; de Alma-Ata, jamais foi conseguido. Dados do Unicef e da Organizao
E Se a data esperada do parto for superada sem que a criana nasa, Mundial da Sade (2003) revelavam que a cobertura s atingia nveis
deve estar garantida pelo menos uma consulta aps sete dias. elevados (98%) nos pases industrializados, no superando 68% nos
pases em desenvolvimento e 72% no mundo. No mesmo documento,
A partir de um dado basal, discutvel o impacto do nmero de consultas observa-se que o nmero registrado para a Amrica Latina e o Caribe era
sobre o resultado perinatal. Assim, McDuffie et al (1996) compararam de 86%. Dados oficiais do Ministrio da Sade, em 2001, mostravam que

havia 4,6% de mulheres sem assistncia pr-natal no pas, com grande Atendimento multiprofissional;
variao por regies 7,9% na regio Norte, 7,4% no Nordeste, 2,4% Apoio comunitrio;
no Centro-Oeste, 2,3% no Sudeste e 1,9% no Sul. Esse mesmo relatrio Planejamento e aes programticas;
apontou que 45,6% das grvidas passavam por sete ou mais consultas. Normatizao da assistncia.
Qualidade Atendimento multiprofissional

De nada vale captar precocemente para a assistncia pr-natal, um alto Desde 1984, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM),
volume de gestantes e oferecer-lhes um nmero adequado de consultas do Ministrio da Sade, preconiza que o atendimento sade feminina
a intervalos aceitveis se no houver aplicao do melhor conhecimento incorpore a atuao de diversos profissionais. Destacam-se mdicos
e da tcnica capaz de produzir impacto sobre a sade perinatal. Um (especialistas em obstetrcia e ginecologia), enfermeiros, psiclogos,
grande nmero de estudos faz a qualificao da assistncia por meio do assistentes sociais, nutricionistas e fisioterapeutas. A indicao de uma
nmero de consultas (QUICK et al, 1981). Pelo que foi dito acima, fica equipe multiprofissional decorrente da viso ampliada de sade, que
muito claro que os resultados sero pfios se no forem aplicados os pro- concebe o processo sade-doena como muito mais complexo do que
cedimentos oportunos. Assim, trata-se de tarefa muito rdua qualificar a simples ausncia de doena, agravo ou enfermidade. Porm, mais do
a assistncia pr-natal, j que as avaliaes devero abranger as aes que somente uma somatria de agentes de diferentes reas do conheci-
somticas, psicolgicas, sociais e educacionais. mento, o atendimento multiprofissional exige uma postura de integrao
Alm do mais, segundo Vidaeff, Franzini e Low (2003), a assistncia pr- entre os membros da equipe. Assim, busca-se compartilhar os conhe-
natal constituda por aes que atingem indivduos, mas a avaliao de cimentos e procurar uma soluo conjunta para as necessidades das
qualidade geralmente baseia-se em ndices populacionais, o que uma mulheres, sobretudo durante o perodo de gravidez, nascimento e puer-
complicao adicional para interpret-la. prio. fundamental que o grupo trabalhe no conhecimento aprofundado
Segundo aqueles autores, so condies que levam a uma supervalori- dos perfis epidemiolgicos dos eventos relativos a esse processo no seu
zao dos resultados da assistncia pr-natal: territrio de atuao, para identificar as necessidades especficas que
um programa de ateno de qualidade deve impactar. Os dados sobre
Mulheres com maiores conhecimentos de sade; mortalidade materna, idade do primeiro filho, utilizao de contracepti-
Pacientes com longas internaes na gravidez e pacientes com ges- vos, cobertura de pr-natal da rede bsica e da rede privada, intervalo
taes mais longas isso se constitui no chamado bias do parto de intergensico, e a anlise destes segundo recortes territoriais, por ocu-
pr-termo, de acordo com Tyson et al (1990). pao, educao das mulheres ou idade, permitem superar as mdias
que muitas vezes camuflam situaes de iniquidades.
Por outro lado, mulheres que j apresentam condies precrias de sa-
de ao engravidar puxam a avaliao para baixo. Para Cunningham et al Apoio comunitrio
(2001), a avaliao da eficcia e da qualidade da assistncia pr-natal A viso ampliada do processo sade-doena nos remete ao entendimen-
deve ser aferida tanto pelos resultados feto-neonatais quanto pelos re- to de que a sade produzida nos diferentes espaos da vida e no so-
sultados maternos. mente pelas aes externas. Segundo a 1 Conferncia de Promoo da
Sade de 1986, em Ottawa (Canad), a promoo da sade o processo
Estratgias para a boa prtica da assistncia pr-natal de ampliao da capacidade de indivduos e comunidades de melhora-
Procura-se obter os melhores resultados da assistncia pr-natal com a rem sua qualidade de vida por meio de aes sobre os condicionantes da
utilizao das seguintes estratgias: sade. O ciclo pode ser operacionalizado por meio dos seguintes eixos:

criao de polticas pblicas saudveis (aes intersetoriais); criao de do estado gestatrio hipertenso arterial de qualquer etiologia, s en-
ambientes favorveis sade (que visam facilitar as escolhas saud- docrinopatias, especialmente diabetes e tireoidopatias, e s cardiopatias.
veis); apoio participao comunitria (reconhecendo o protagonismo Esses grupos podero ser formados segundo a tcnica matricial; porm,
comunitrio na formulao de projetos que modifiquem as condies devem englobar profissionais interessados nas especificidades. uma
desfavorveis sade); ampliao de habilidades de indivduos e gru- estratgia para obter seu aprimoramento permanente alavancado pelo
pos (por meio de aes educativas que apoiem o enfrentamento dos interesse e, por consequncia, atendimento de nvel cada vez melhor s
problemas de sade) e reorganizao dos sistemas e servios de sade mulheres que dele precisam.
(superando a nfase curativa).
Nesse sentido, no possvel pensar num programa de melhoria da as- Normatizao da assistncia
sistncia em sade sem que haja envolvimento de grupos comunitrios Normas so pautas escritas que orientam as aes neste caso, do
que representem a realidade local de atuao. A participao comuni- sistema de sade. Sua elaborao e aplicao so mandatrias, em
tria em um projeto de interveno fundamental desde o incio. Isso nome da qualidade da assistncia, j que deve propor as atitudes mais
vale para o reconhecimento do problema que se pretende superar, na adequadas para cada situao, baseada nas evidncias cientficas. Adi-
identificao de grupos aliados e resistentes s mudanas desejadas e cionalmente, essa uniformizao permitir que o sistema de ateno
no delineamento das aes estratgicas capazes de impactar a realidade perinatal tenha parmetros confiveis de avaliao aps sua aplicao.
que se pretende modificar. Em geral, existem muitos espaos de convi- As normas so mutveis com o evoluir dos conhecimentos e com a ava-
vncia que exercem influncia positiva e convergente na modificao de liao de suas prprias aplicaes. Isso faz com que se coloquem ao
comportamentos de indivduos e famlias relativos incorporao de pro- dispor da populao as aes mais adaptadas sua condio (mdica,
jetos teraputicos. Eles so denominados de rede social de apoio e pre- psicolgica, social, nutricional, etc.) e com a melhor aceitabilidade em
cisam atuar concomitantemente ao setor sade. A rede social de apoio cada momento. H uma tcnica apropriada para elaborao das normas;
pode contar com rdios comunitrias, espaos em programas de rdio porm, desejvel a participao dos profissionais que iro aplica-las,
e TV, realizao de grupos educativos e de reflexo em igrejas, escolas, garantindo sua aceitao.
associaes comunitrias ou outras entidades de referncia.
Consulta propriamente dita
Planejamento e aes programticas O profissional de sade com as caractersticas pessoais abordadas an-
Todas as gestantes necessitam dos cuidados que sero discriminados teriormente deve executar uma srie de aes, cujas propriedades de
mais adiante. No entanto, h grupos que exigem medidas especficas. execuo implicaro maior ou menor qualidade da assistncia prestada.
Eles se distinguem, por exemplo, pela faixa etria. Assim, o sistema de Em termos gerais, a sequncia da propedutica obsttrica deve ser se-
sade perinatal estar mais bem aparelhado se houver um programa guida, ou seja, praticando os seguintes tempos:
de cuidados para mes adolescentes e um que tenha por objetivo aten-
der s necessidades das gestantes tardias, problema que cresceu nos Contedo da consulta pr-natal
ltimos anos. A complicao da puerperalidade por algumas afeces, Deste momento em diante, sero expostas, com maior mincia, as aes
que redundam em muito alto risco para a gestante e para o produto da a serem desenvolvidas na primeira consulta e nas subsequentes, de
concepo, deve receber ateno diferenciada. o caso das associaes acordo com o quadro adiante.

Palpao
primeira outras Ausculta
aes
consulta consultas
Toque
Anamnese completa x
Exames subsidirios.
Anamnese parcial x
DUM/DEP x
A anamnese completa mandatria na primeira consulta. Ela dever
Clculo da IG x x
Peso inicial x conter os dados explicitados abaixo:
Exame fsico geral x x
Peso atual x x IDENTIFICAO
Adequao P/IG x x Nome/Registro/Endereo
Mucosas x x Idade
Presso arterial x x Raa
Tireide/corao x
Naturalidade
Giordano x
Procedncia
Edemas x x
Dados sociais
Varizes x x
Exame fsico especial x x Estado civil
Mamas x Eventualmente Escolaridade da paciente e do cnjuge

Inspeo do abdome x x Atividade laboral da paciente e do cnjuge
Palpao do abdome x x Condies de habitao
Mensurao AU x x Saneamento bsico
Adequao AU/IG x x
Ausculta do feto x x
QUEIXA E DURAO
Toque x Eventualmente
Especular x Eventualmente
HISTRIA DA QUEIXA ATUAL
Diagnstico obsttrico x x
Avaliao de risco x x
Devoluo x x ANTECEDENTES FAMILIARES
Orientaes x x No se esquecer de:
Hipertenso
DUM: Data da ltima menstruao Diabetes
DEP: Data esperada do parto Gemelaridade
P: Peso Malformaes
IG: Idade gestacional
AU: Altura uterina ANTECEDENTES PESSOAIS
No se esquecer de:
Anamnese Antecedentes transfusionais
Exame fsico geral sumrio Antecedentes cirrgicos
Exame fsico especial, que compreende: Alergias, principalmente a medicamentos
Inspeo Incluir hbitos e vcios

ANTECEDENTES GINECOLGICOS Regra de Negele
Menarca DPP = Data da ltima Menstruao + 7 Dias 3 Meses
Caractersticas do ciclo menstrual Clculo da idade gestacional ( melhor utilizar, para isso, um gestogra-
Infertilidade prvia ma (fig. 1), ou um aplicativo muito simples para ser usado em computa-
Molstias ginecolgicas dores ou telefones celulares)
Cirurgias ginecolgicas, especialmente sobre o tero. Sintomas, sinais ou molstias apresentadas nesta gravidez
Medicamentos usados na gravidez (Ateno para os de uso contnuo)
ANTECEDENTES OBSTTRICOS Peso anterior gravidez.
Nmero de gestaes anteriores
Nmero de partos anteriores A anamnese parcial nas consultas subsequentes dever abordar os
Desenvolvimento e desfecho de cada evento eventos desde a sesso anterior, a evoluo de queixas feitas anterior-
Evoluo dos recm-nascidos mente e o efeito da teraputica aplicada.
Infeces puerperais ou ps-abortamentos As novas reclamaes devero ser expostas. um momento de dilogo,
Amamentao de esclarecimento, de troca de informaes. preciso sempre arguir
Gravidez atual sobre o funcionamento do sistema urinrio e sobre a funo intestinal.
Data da ltima menstruao Inquirir ainda acerca da movimentao fetal, pelo menos a partir da 20
Data provvel do parto semana de gravidez.
Figura 1
Grfico de Rosso ( direita) e nomograma ( esquerda) para se obter o dado a ser inserido no grfico:
peso materno (porcentagem peso/altura ideal)
Altura Peso percentagem 150 150

(cm) (Kg) do peso ideal/ 145 145
altura (%)
140 140
140 30 C
142 70 135 135
35
144 75 130 130
146 40
125 125
148 45 80
120 120
150 50 85 B
115 115
152 90
55 110 110
154
60 95
156 105 105
158 65 100 100 100
160 105 A
70 95 95
162 110
75 90 90
164
166 80 115 85 85
168 85 120 80 80
170 10 15 20 25 30 35 40
90 125
172 idade gestacional (semanas)
95 130
174
100 135 A - Peso baixo
B - Peso normal
C - Sobrepeso

Na anamnese deve-se estar atento data da ltima menstruao Grfico de acompanhamento nutricional da gestante
(DUM). Com essa informao, calcula-se a data esperada do parto 40 40
39.5 39.5
(DEP) e a idade gestacional (IG) a cada consulta. Sobre estes, sero 39
38.5
39
38.5
38 38
avaliados outros indicadores, como ganho de peso e crescimento da al-

37.5 37.5
37 37
36.5 36.5
36 36
tura uterina. H um contingente de mulheres que no capaz de dar a 35.5
35 O 35.5
35
34.5 34.5
informao. Nesse caso, busca-se a propedutica subsidiria para se 34

33.5
34
33.5
33 33
32.5 32.5
chegar DEP e aos clculos intermedirios. Outras tm ideia aproxima- 32
31.5
32
31.5
31 31
da. Utilizando esse dado impreciso, podem-se fazer clculos estimados, 30.5
30
30.5
30
29.5
29 S 29.5
29
teis quando no se disponha de exames complementares mais seguros.
IMC
28.5 28.5
28 28
27.5 27.5
A arguio do peso inicial, pr-gestacional ou na primeira consulta, se 27
26.5
27
26.5
26 26
essa for no primeiro trimestre, elemento precioso para avaliar o ganho 25.5
25
25.5
25
24.5 24.5
24 A 24
de peso, a qualquer momento da gravidez, que, por sua vez, um dos 23.5
23
23.5
23
22.5 22.5
indicadores da nutrio materna. 22

21.5
22
21.5
21 21
20.5 20.5
Fazer ilaes empricas do ganho de peso materno um hbito muito 20
19.5
20
19.5
19 BP 19
comum. Orientaes baseadas nesse primarismo frequentemente criam 18.5

18
18.5
18
17.5 17.5
17 17
ansiedade desnecessria, quer para as gestantes, quer para os profis- 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
sionais de sade. preciso que a avaliao da adequao peso/idade Semana de Gestao

BP baixo peso A adequado S sobrepeso O obesidade
gestacional seja feita da forma mais objetiva possvel. Para um grande
Figura 2
nmero de grvidas, a utilizao do grfico de Rosso um instrumento
de real valia que se baseia na avaliao do percentual de peso ideal/ A maneira de se avaliar o ganho de peso a cada consulta consiste em
altura a cada idade gestacional (figura 1). calcular o IMC a cada consulta e coloca-lo no grfico na semana corres-
Para utiliz-lo, anotam-se nas barras apropriadas do nomograma a altura pondente. Em relao ao grfico de Rosso h uma classe adicional, a de
(estatura) e o peso da gestante. Ligando esses dois pontos e prolongando obesidade. Levando em considerao o IMC os valores recomendados
a linha at a ltima barra, tem-se o percentual de peso ideal por altura. para o ganho total de peso na gravidez, pelo Institute of Medicine em
Esse nmero lanado no grfico a cada consulta de pr-natal. O que 1990 e citado por Cunningham et al (2005) est no quadro abaixo:
se espera, na melhor condio possvel, que os vrios pontos estejam
na faixa B, os quais devero ser ligados por uma linha que esteja contida Recomendaes para o ganho de peso na gravidez segundo o IMC
nessa faixa. Na rea A, esto os casos com ganho de peso deficitrio, e,
Categoria de ganho de peso total
na C, os casos de ganho de peso superior ao desejado. As ocorrncias imc
peso/altura recomendado
nas quais as linhas migram da faixa B para a A ou para a C devem ser Baixo < 19,8 12,5 - 18
analisadas com cuidado, para as medidas cabveis. Normal 19,8 - 26 11,5 - 16
Ainda que extremamente prtico, o grfico de Rosso vem sendo paulati- Alto 26 - 29 7,0 - 11,5
Obesidade > 29 >7
namente substitudo pela avaliao do ganho de peso segundo o ndice
de massa corporal (IMC = peso x altura ao quadrado). O Grfico utilizvel O exame das mucosas, facilmente acessveis, d ideia sobre a anemia,
para o acompanhamento est na figura 2 Ganho de peso na gravidez outro indicador do estado nutricional, embora este achado tenha de ser
segundo o IMC (Reproduzido do Manual Tcnico do pr-natal e puerprio confirmado pelo laboratrio.
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2010). A aferio da presso arterial um dos procedimentos mais impor-

tantes na consulta pr-natal. Saber se a mulher normotensa, desde o Algumas vezes os edemas de membros inferiores so consequentes a
incio da gestao, fundamental para o diagnstico correto de alguma varizes, ocasionalmente exuberantes.
alterao tensional que venha a ocorrer mais adiante. A constatao de O primeiro tempo do exame fsico especial a avaliao das mamas.
uma presso arterial elevada desde o princpio permite o controle ade- comum o profissional de sade que atende grvidas, ater-se ao abdome,
quado, com o que a gravidez pode ocorrer de modo quase normal, o esquecendo-se de que as mamas so rgos que sofrem o impacto da
que facilita a preveno do superajuntamento de uma pr-eclmpsia. grande alterao hormonal da gravidez. uma necessidade examinar,
necessrio estar atento, j que a hipertenso arterial a causa principal sempre, as mamas das mulheres, em qualquer contato com o sistema de
de morte materna. Considera-se hipertensa a gestante com presso sade. A gestao uma oportunidade real, especialmente para aquelas
arterial >= 140 x 90 mmHg. que s vo ao mdico quando grvidas. No se pode esquecer que a
A palpao da tireoide obrigatria na primeira consulta. Um pequeno idade mdia em que o cncer de mama diagnosticado est ficando
aumento da glndula ocorre na gravidez, porm, no devem ser encon- cada vez mais baixa.
trados ndulos ou aumento conspcuo. A inspeo do abdome mostrar os sinais gravdicos relacionados
A ausculta cardaca fundamental. inadmissvel deixar passar uma hiperpigmentao, o achatamento da cicatriz umbilical, a depender da
cardiopatia, assintomtica no incio da gravidez, mas que, com as modi- idade gestacional. O formato do abdome varia de acordo com a evo-
ficaes gestacionais, pode tornar-se sintomtica e causar srios trans- luo da gravidez, desde o plano, quando o tero for ainda um rgo
tornos para a gravidez, para a aplicao de alguns medicamentos de intraplvico, globoso e depois ovide. A inspeo acurada poder revelar
uso frequente e para o parto. Um sopro sistlico suave de ocorrncia movimentos fetais. Estrias so comuns.
comum e deve-se s modificaes de posio que o rgo sofre com o A palpao do abdome fundamental no pr-natal. O palpar mensu-
aumento do tero. rador serve para aquilatar o crescimento do tero. Consideraes sobre
Tambm o sinal de Giordano deve ser pesquisado, a fim de afastar uma como usar esse elemento (altura uterina) para julgar a boa evoluo da
afeco renal no referida pela paciente. gravidez remetem ao uso de um grfico, que mostra a adequao da
De importncia capital a pesquisa de edemas que em geral atin- altura uterina idade gestacional (figura 3). As concluses baseadas nos
gem inicialmente os membros inferiores, depois os superiores, a face e nmeros absolutos de crescimento da altura uterina so ultrapassadas.
finalmente o edema generalizado e da anasarca (edema generalizado Na abscissa do grfico, registra-se a idade gestacional em semanas.
+ derrame de cavidades serosas). Podem ter origem em problemas clni- Na ordenada, a altura uterina medida com tcnica padro e fita mtrica
cos pr-existentes ou concomitantes, porm, a sua deteco sugere, em inextensvel. Os valores medidos a cada consulta so registrados na linha
princpio, anormalidade prpria da gravidez (pr-eclmpsia). Nas classifi- correspondente idade gestacional da consulta no grfico (figura 3).
caes mais atuais das molstias que constituem a doena hipertensiva Esses nmeros devero situar-se entre as duas curvas assinaladas, res-
da gravidez pode-se observar que o edema foi excludo como marcador pectivamente o percentil 10 e o percentil 90. Uma linha que una todos
de qualquer uma delas. A despeito disso continua sendo um sinal clnico os pontos dever estar nessa faixa. Valores acima do percentil 90, que
cuja observao obrigatria, pois se no fecha qualquer diagnstico podem sugerir macrossomia, gemelaridade e poli-hidrmnio, ou abaixo
especfico coloca o clnico em estado de alerta para buscar outros sido percentil 10, sugestivos de restrio de crescimento intrauterino, de-
nais de um acometimento. Pode tambm, decorrer de agravamento de vem ser analisados cuidadosamente para que as atitudes cabveis sejam
processos pr-existentes (hipertenso arterial crnica). Por vezes, o ede- postas em prtica.
ma oculto e seu rastreamento se faz pelo aumento abrupto de peso.

Figura 3 Altura uterina/Semanas de gestao da crvice.Terminado o exame clnico, o diagnstico obsttrico dever
35 35 ser feito. Esse compreende os diagnsticos obsttrico de normalidade, de
altura uterina (CM)
33 33
patologia obsttrica e de afeco clnica ou cirrgica concomitante. Vale
31 31
lembrar que eles so evolutivos e, por isso, devero ser feitos em cada
29 29
27 27
consulta. A avaliao de risco tambm faz parte de cada consulta. Da
25 25 mesma forma que o diagnstico, ele evolutivo e, portanto, anotado em
23 23 cada sesso. O passo seguinte da consulta ser a solicitao dos exames
21 21
subsidirios, de acordo com o quadro abaixo:
19 19
17 17
Exames subsidirios no pr-natal de rotina
15 15
13 13 primeira outras
exame
11 11 consulta consultas
9 9 Urina tipo I X Eventualmente
7 7 Urocultura + CC + Antb X Eventualmente
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 Hb + Htc X
semanas de gestao
Tipo sang. + fator Rh X
T Coombs indireto X se necessrio
J o palpar explorador, em mos hbeis, revela situao, apresentao, Sorologias X 3 trimestre
posio, variedade de posio do feto, quantidade de lquido amniti- Sfilis X 3 trimestre
co, bem como etapas da insinuao da apresentao na bacia. A sua Toxoplasmose X 3 trimestre
utilizao pode evitar exames subsidirios (ultrassonografia) em fases Rubola X 3 trimestre
avanadas da gravidez, nas quais se quer justamente a avaliao des- Hepatite B X 3 trimestre
ses indicadores. Evita ainda toques vaginais desnecessrios. A ausculta Hepatite C X 3 trimestre
HIV X 3 trimestre
fetal parmetro de vitalidade do produto da concepo. Feito com es-
Glicemia de jejum X
tetoscpio de Pinard ou com aparelhos que utilizam o ultrassom (Sonar-
A partir de 20
-Doppler), metodologia de aplicao simples. Estes ltimos minimizam TOTG simplificado s vezes
semanas
a presena de panculo adiposo espesso ou mesmo de lquido amnitico Colpocitologia onctica* X
mais abundante que o esperado. O toque geralmente feito em fases Protoparasitolgico X
iniciais da gestao, como mtodo adicional para o diagnstico da gravi- 35 a 37
Estreptococo do grupo B -
semanas
dez. Costuma ser praticado tambm ao final para avaliar esvaecimento e
X x
dilatao cervical. s vezes, realizado quando se desconfia que h con-
11-13 semanas 20 24
Ultrassonografia
traes eficientes e que o colo pode estar esvaecendo ou dilatando. Tam- e seis dias semanas
bm serve para rastrear casos suspeitos de incontinncia istmocervical. 34-36 semanas
O exame especular feito geralmente na primeira consulta, com o Vacinao s vezes s vezes
objetivo de avaliar o aspecto do colo uterino e de colher material para CC: Contagem de Colnias / Antb: Antibiograma / Hb: Hemoglobina /
exame colpocitolgico. mandatrio quando ocorrer sangramento vagi- Htc: Hematcrito / TOTG: Teste Oral de Tolerncia Glicose /
nal, em qualquer fase da gravidez. Servir para confirmar a origem do Tipo sang: Tipo sanguneo *Teste de Papanicolaou /
mesmo, mas, principalmente, para averiguar se h leso hemorrgica HIV: Vrus da Imunodeficincia Humana (Aids)

O exame de urina tipo I serve para rastrear proteinria e para diagnos- tgio. Por outro lado, se no for imune, possvel orient-la para que no
ticar afeces que se manifestam por alterao dos elementos figurados adquira a virose. O rastreamento da hepatite C uma ao de sade
presentes no material. No entanto, neste ltimo aspecto de importncia pblica: na maioria das vezes pe a claro para a mulher a existncia
capital a coleta correta da urina. Especialmente em mulheres, descuido da afeco e permite aes de preveno e orientao para tratamento
nesse tempo conduz comumente a interpretaes equivocadas e a uma aps a gravidez.
teraputica que pode ser mais prejudicial que benfica. Isto porque O rastreamento universal do diabetes melito recomendado pelos
usual a contaminao da urina por material oriundo da vagina, revelando estudiosos nacionais e internacionais (GOBBI, 2006). Admite-se que a
na urinlise leuccitos que acabam interpretados como originrios de melhor forma de faz-lo seja a realizao do teste oral de tolerncia
infeco urinria. A teraputica antibitica que se institui, quando assim glicose simplificado (dosagem da glicose plasmtica uma hora
se interpreta, indevida. J a cultura de urina mandatria. Deve ser aps a ingesto de 50 g de glicose). Valores acima de 130 mg/dl so
realizada em toda primeira consulta de pr-natal, a fim de rastrear a bac- considerados suspeitos e implicam a realizao da uma curva glicmica
teriria assintomtica, que, admite-se, pode ter os mesmos malefcios completa (GTT), com sobrecarga de 75 ou de 100 g de glicose, para
que uma infeco urinria clinicamente manifesta. Ausente na primeira ser feito o diagnstico. O teste com 50 g, de rastreamento tem sua
consulta, remota a possibilidade de ela existir no restante da gravidez. execuo recomendada acima de 20 semanas de gestao, poca em
Esses dois exames sero repetidos quando manifestaes clnicas assim que a resistncia perifrica insulina est exacerbada. Convm lembrar
o exigirem. O rastreamento da anemia pode ser feito pela dosagem de que, em grvidas, glicemia de jejum acima de 85 mg/dl tambm
hemoglobina e avaliao do hematcrito. Se houver alterao desses suspeita e, se no se dispuser do teste com sobrecarga, esse achado
indicadores, a propedutica de anemia dever ser aprofundada, com vis- obriga realizao da curva completa. A colpocitologia onctica deve
tas ao tratamento correto. ser colhida de todas as mulheres no pr-natal, desde que o exame no
obrigatria a pesquisa do tipo sanguneo e do fator Rh como medida tenha sido realizado h um tempo aceitvel. Embora no se relacione
de cautela no s para a necessidade de transfuso, mas tambm para diretamente ao evento perinatal, essa uma pesquisa de interesse em
verificar condies de risco de doena hemoltica perinatal. Por essa sade pblica. A vinda da paciente para cuidados durante a gravidez
mesma razo, mandatrio o teste de Coombs indireto, para todas passa a ser um momento precioso para que a deteco do cncer de
as gestantes, j que aquela afeco no apangio exclusivo dos fetos colo seja feita. Para utilizar a assistncia pr-natal como um momento
nascidos de mes Rh negativo. para aes adicionais, tambm se realiza o exame protoparasitolgico.
As sorologias so obrigatrias, especialmente aquelas em que as aes Algumas parasitoses podem se relacionar a condies que complicam a
mdicas possibilitem evitar a transmisso vertical das doenas ou trat- gravidez, como a anemia. Porm, a maior parte delas no tem influncia.
las com eficcia na gestao, sem que o feto seja acometido. No primeiro Quase todas as infestaes podem ser tratadas aps o terceiro ms
caso, est a hepatite B. Quando diagnosticada, permite o tratamento da gestao, mas, mesmo que no o seja durante esse perodo, fica o
precoce do recm-nascido, evitando que desenvolva a doena. No alerta para o tratamento posterior gravidez. A coleta para pesquisa do
segundo, a sfilis e a toxoplasmose, que tm teraputica eficiente. estreptococo do grupo B feita na regio perianal e na frcula vaginal.
Para as pacientes portadoras de HIV, h terapia medicamentosa. Outras Sua positividade coloca o recm-nascido sob o risco de infeco por essa
aes (evitar aleitamento materno, manuteno das membranas ntegras bactria, por vezes fatal. A profilaxia dessa infeco feita no trabalho
no trabalho de parto mostram-se eficazes para minimizar o nmero de de parto ou nas horas prvias cesrea. Quanto ultrassonografia,
casos de crianas afetadas pela doena). recomenda-se um exame entre 10 e 13 semanas e 6 dias de gestao
O conhecimento de que uma mulher est imunizada para a rubola, com quatro objetivos fundamentais:
evita muitos aborrecimentos e preocupaes, se ela est sujeita ao con- a) confirmar a idade gestacional (muitas vezes esse o nico parme-

tro disponvel para isso, porque a gestante desconhece a data da ltima De modo geral, o estado gestacional no poca propcia vacinao.
menstruao ou tem ciclos muito irregulares); b) rastrear cromossomo- As imunizaes com vrus atenuados no so recomendadas. A nica
patias, especialmente trissomia do 18 e do 21; c) diagnosticar gemelari- vacina que faz parte das normas das autoridades de sade a antite-
dade e zigocidade; d) criar a ocasio para o estreitamento da relao da tnica, em esquema completo ou reforo. Muitos Servios esto atual-
equipe com os pais, facilitado pelo momento da visualizao do feto. Com mente vacinando as grvidas contra a hepatite B. Tambm, em caso de
a evoluo tecnolgica dos equipamentos e da pesquisa bioqumica e pandemia, recomenda-se a vacinao contra a gripe (influenza).
biofsica outros marcadores precoces de doenas fetais podero ser de- O preenchimento do pronturio da mulher e da Carteira da Gestante
tectados, tornando esse primeiro exame de grande importncia. Hoje ele faz parte da qualidade da assistncia. Alm de ser, o pronturio, docu-
j chamado de exame morfolgico de primeiro trimestre. Outro exame mento com fundamento legal, ambos so formas de comunicao leg-
recomendvel entre 20 e 24 semanas, o classicamente chamado de mor- tima, intrainstitucional o primeiro e interinstitucional a segundo. Deve-se
folgico, em que j h a possibilidade de detalhamento de todos os rgos lembrar que preench-los quer dizer colocar os fatos ocorridos com a
do feto. Geralmente complementado por dopplervelocimetria de artrias paciente com a veracidade e preciso devidas, bem como faze-lo de for-
uterinas e umbilicais e s vezes de artria cerebral mdia. Embora este ma a que possam ser lidos facilmente, com grafia integralmente legvel.
exame seja feito por via transabdominal, recomenta-se uma complemen- A orientao diettica faz parte do conjunto de informaes que a ges-
tao por via transvaginal a fim de medir o comprimento do colo do tero tante deve receber durante a assistncia pr-natal. Admite-se que as
e fazer o rastreamento doa sndrome do colo curto, bom marcador de necessidades bsicas de uma grvida normal so as seguintes:
prematuridade. O terceiro exame recomendado entre 34 e 36 semanas
para aquilatar o crescimento fetal, o volume de lquido amnitico, a apre- Nutrio na gravidez1
sentao, a posio e outros dados que possam interessar ao obstetra. necessidades quantidade diria
Nas gestaes de alto risco, testes adicionais podero ser necessrios. Energia 2500 2550 kcal
Protenas 38 60 g
Aes Adicionais Carboidratos 300 - 450 g
Gorduras 50 6 g
primeira outras
aes Ferro 18 30 mg
consulta consultas
Vacinao s vezes s vezes cido flico 400 microgramas
Preenchimento de
X X
pronturio
Preenchimento da Quanto ao hbito de fumar, a orientao dever ser radical: est vetado
X X
carteira da gestante na gravidez. Lippi et al (1993b) mostraram que, entre 1.400 pacientes
Orientaes sucessivas, a frequncia de baixo peso no nascimento dos bebs foi de
Dieta
7% entre as no fumantes e de 17,8% em fumantes. Diferena significa-
Cuidados com a pele
tiva, sob o ponto de vista estatstico: chi-quadrado = 15,76 p<0,0001. O
Fumo
risco relativo de baixo peso ao nascer, nesse grupo, foi de 1,67 (IC: 1,32
lcool
X X 2,11). Quanto ao nmero de cigarros, Lippi et al (1986b) mostraram
Esportes
Viagens que a frequncia de baixo peso entre os filhos de 5.855 mulheres foi de
Atividade sexual 10,5% entre no fumantes, de 17,1% entre as que fumavam de 1 a 10
Atividade profissional cigarros ao dia e de 20,5% entre as que consumiam 11 ou mais cigarros
Quando ir ao hospital no mesmo perodo. Nesse mesmo trabalho, os autores mostraram que o
1. DELASCIO, Guariento, 1970; HYTTEN, Chamberlain, 1991; CUNNINGHAM et al, 2001; TRUMBO et al (Food and nutrition board, 2001).

peso mdio das crianas nascidas com 37 e 38 semanas foi de 2.787 Consulta pr-natal com
g para mes fumantes e de 3.084 g para as no fumantes. Esses dados o neonatologista
pem por terra a ideia errnea de que se possa admitir que a gestante
fume com parcimnia. Ainda quanto ao hbito de fumar, Martinez, Wri- A consulta pr-natal com o neonatologista complementa o acompanha-
ght, Taussig (1994) mostraram que, quando somente o pai fumante, mento realizado pelo obstetra, propiciando uma parceria entre a gestan-
o dficit de peso ao nascer das crianas em relao aos casais em que te, o pai e os mdicos, tendo como foco o beb que vai nascer (RIELLI,
ambos no fumam foi de 88 g. 2002 e MALDONADO, 1988).
Hoje, os dermatologistas receitam procedimentos variados de proteo
pele. No entanto, de maneira bem sinttica, pode-se recomendar a poca da gestao
todas as grvidas uma boa hidratao, principalmente das mamas e do O terceiro trimestre da gestao o momento mais propcio para a re-
abdome, e proteo solar rigorosa, com protetores farmacolgicos e ves- alizao da consulta pr-natal com o neonatologista, pois nesse pe-
timentas apropriadas. rodo que comeam a se tornar mais frequentes as dvidas a respeito
No que diz respeito a bebidas alcolicas, conhece-se o fato de que da futura criana. s vezes, em funo de maior ansiedade dos pais,
mes que as consomem pesadamente correm o risco de terem fetos torna-se necessria uma consulta um pouco mais antecipada. Em geral,
com a sndrome fetal alcolica (BRIGGS, FREEMAN, YAFFE, 1998). No isso ocorre em casos de gestao de risco, em que muito importante
entanto, h pessoas que consomem baixas quantidades de lcool, at a uniformidade de informao entre obstetra e neonatologista para tran-
por tradio, como acontece com famlias europeias. Dessa forma, esta- quilizar a famlia (RIELLI, 2002).
beleceu-se que o nvel crtico de ingesto diria de bebidas alcolicas As dvidas podem ser tantas, e a ansiedade dos pais de tal ordem, que
de 15 g/dia, o que corresponde a uma taa de vinho. apenas uma consulta no ser suficiente. Assim, o nmero de encontros
Quanto a viagens, no h restries, inclusive de avio, j que a pres- com o mdico poder variar, conforme o casal.
surizao das aeronaves modernas preserva o bem-estar materno-fetal.
Nos deslocamentos por terra, mandatrio o uso de cinto de segurana Nmero de participantes
e til que a paciente no permanea imobilizada por mais de 2 horas, A consulta pr-natal pode ser feita apenas com um casal, apresentan-
devendo caminhar um pouco a cada intervalo desses. do como vantagem a possibilidade do esclarecimento de dvidas perti-
O trabalho, em condies no exaustivas nem arriscadas, pode ser per- nentes quela gestao, ou com grupos de mes e pais, o que torna o
mitido at o final da gravidez. Os exerccios aerbicos usuais so permi- encontro mais dinmico. Afinal, ocorre interao entre os casais. Even-
tidos e devem at ser estimulados. Para pacientes comumente seden- tualmente, poder contar com a presena do obstetra (RIELLI, 2002 e
trias, rpidas caminhadas so teis. H algumas grvidas portadoras MALDONADO, 1988).
de patologias especficas s quais se deve recomendar o sedentarismo
(cardiopatas, hipertensas). A atividade sexual permitida para a ges- Dinmica da consulta
tante sadia, sem restries, com exceo do ltimo ms de gestao. O neonatologista deve estabelecer uma relao mdico-paciente de
Uma orientao que no se pode deixar de fornecer quanto ao reco- compreenso e confiana, sem assumir o papel de conferencista ou
nhecimento do trabalho de parto ou, mais amplamente, em que condi- professor. preciso tomar cuidado para no usar terminologia tcnica,
es as grvidas vo buscar o hospital. Deve-se deixar bem claro o que muitas vezes incompreensvel para os pais. bom estar pronto para
so contraes eficientes (rtmicas e dolorosas) e a importncia da perda ouvi-los e entender o porqu de suas dvidas (RIELLI, 2002).
de lquido amnitico e/ou de sangue, bem como a pouca importncia do
chamado sinal de parto (Rolha tampo de Schroeder).

Aspectos a serem abordados Outras dvidas do casal: com frequncia, pai e me apresentam dvidas
Os casais devem explicitar as dvidas que desejem esclarecer, mas con- que fogem ao roteiro. O neonatologista deve estar preparado a respond-
vm elaborar previamente um roteiro mnimo para facilitar a exposio: las, sempre com uma informao clara.
O papel do pai: a gestante, que vem sendo acompanhada pelo obstetra Material necessrio
ao longo da gestao, tem oportunidade de discutir problemas e dvidas Para que as recomendaes na consulta sejam mais eficazes, interes-
com o seu mdico. No entanto, o pai tambm tem dvidas e preocupa- sante utilizar um boneco para algumas demonstraes, como tcnica de
es que no teve a oportunidade de verbalizar. Como a me tem direito amamentao ou cuidados de higiene. Na demonstrao do banho, til
a um acompanhante na sala de parto (BRASIL, 2005), o homem surge a colocao de uma banheira prpria para bebs, alm de material para
como presena importante, de modo que muitos aspectos relativos a curativo umbilical (RIELLI, 2002).
essa participao devem ser discutidos e esclarecidos para evitar desa-
gradveis surpresas do encontro com o desconhecido; Aspectos Emocionais
O recm-nascido na sala de parto: os pais devem estar cientes da
presena obrigatria do neonatologista na sala de parto (MINISTRIO DA Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos necessrio
SADE, 1993) e ter pleno conhecimento dos procedimentos nesse local. abordar o perodo pr-natal nas dimenses psicolgicas e sociais, alm
A importncia dos primeiros momentos no estabelecimento do vnculo da j tradicional abordagem fisiolgica. Isso significa buscar uma aproxi-
me-filho, como a colocao do beb normal junto ao seio materno logo mao dos sentidos da maternidade e da famlia para os grupos que so
aps o nascimento, precisa ser ressaltada. As rotinas a que so submeti- objeto de nossa interveno. Assim, ainda que seja preciso considerar a
dos os bebs, como a realizao da manobra de Cred, de preceito legal dimenso orgnica dos acontecimentos fisiolgicos da gravidez e do par-
(MINISTRIO DA SADE, 2005), identificao, at o encaminhamento ao to, avaliamos que se deve abordar o tema maternidade como fenmeno
alojamento conjunto, tambm so fundamentais; historicamente construdo e produto de construes sociais. Destacamos
O recm-nascido no alojamento conjunto: abordar a importncia do que, assim como so mltiplas as histrias de mulheres que vivenciam
alojamento conjunto me-beb, o estabelecimento do vnculo me-filho a gravidez e mltiplos os sentidos dados para a maternidade pois as
e as vantagens da decorrentes (SEGRE, 2002). Esclarecer dvidas re- experincias so singulares , h semelhanas referentes linguagem
lativas s modificaes que o beb vai apresentar nos primeiros dias social prpria dos grupos aos quais pertencem (Castro, 2001; Del
de vida como, por exemplo, a ictercia neonatal, a eventual presena de Priore, 1993).
conjuntivite qumica, o eritema txico, choro, clicas etc.; Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudan-
Aleitamento materno: a abordagem imperativa. Explicar de maneira as de atitude em relao criana, que comeou a reinar nos lares
clara e sucinta os principais pontos da fisiologia da lactao, o preparo (Aris, 1978). Se por um lado o amor materno passou a ser naturalizado
das mamas e a tcnica de aleitamento (ANDRADE E SEGRE, 2002); e a maternidade considerada vocao natural da mulher, por outro foi
Cuidados de higiene com o recm-nascido: abordar questes relativas revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a criao,
ao primeiro banho. aconselhvel, mesmo, o uso de uma boneca, caso no imaginrio popular, da figura da santa mezinha (Del Priore, 1993).
haja necessidade de uma demonstrao prtica. Cuidados com o coto Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da ma-
umbilical devem ser esclarecidos; tirar dvidas sobre o uso de perfumes, ternidade como a principal funo social da mulher, revestida muitas
cremes, talcos (RIELLI, 2002), etc.; vezes de carter sagrado, uma ideia que persiste em vrios extratos
Preveno de infeces: noes sobre o tema, particularmente em re- sociais e que parece ser especialmente forte nas chamadas camadas
lao higiene das mos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002). populares. Isso explica em parte o fato de mulheres que engravidaram

em situao adversa, e sem planejamento, qualificarem o evento como em aderir s atividades do acompanhamento pr-natal como retorno
uma coisa maravilhosa e muito vinculada a um projeto de realizao s consultas, realizao de exames laboratoriais e volta para consulta
pessoal (Silva, 1999). Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida, puerperal aps a gestao.
ou encontra-se nos primeiros dias/semanas da confirmao da gravidez Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional
no primeiro trimestre da gestao , e vive a ambivalncia de senti- para o pr-natal abrangente, que significa a ateno aos aspectos biop-
mentos caracterstica do perodo, dificilmente encontrar espao em sua sicossociais da gestante e a valorizao de sua rede de apoio social, que
rede familiar ou nos servios de sade para falar de dvidas, fantasias e tem como base a famlia.
medos. A expectativa dos que compem seu grupo social (companheiro, Sabemos que os integrantes da famlia so importantes em todos os
familiares e amigos) e dos prprios profissionais de sade a de que a extratos sociais; porm, como bem indica a literatura sobre o tema,
mulher sente e expressa apenas a felicidade proporcionada pela gesta- devemos considerar que em nossos dias no h uma famlia, mas muitos
o, e que esta seja forte o suficiente para evitar conflitos psquicos e at modelos de famlia. desejvel que tal diversidade seja observada
mesmo sociais. Cite-se, por exemplo, a carncia de recursos financeiros, pelos profissionais de sade, pois conhecer o tipo de ambiente no qual
que faz com que o cotidiano seja ameaador e a vinda de uma vida seja a gestante est inserida poder ser um facilitador da comunicao
algo que vai tornar mais difcil a sobrevivncia da mulher que o gesta e da mulher com sua rede social, o que resultar em maior adeso ao
daqueles que dela dependem. acompanhamento pr-natal. Fonseca (2005), num estudo em que
A considerao desses aspectos leva a propor o vnculo afetivo como discute as diferentes concepes de famlia, cita autores que indicam
eixo estruturante de nossa interveno. fundamental que os servios que, em grupos populares, a famlia configurada como uma rede
de sade garantam espao adequado para o acolhimento emocional da composta no apenas por me, pai e filhos, mas tambm por avs, tios,
gestante desde o primeiro trimestre. sobrinhos, primos, cunhados, ex-cunhados, compadres e at amigos.
Cabe destacar que o acolhimento, um dos eixos e diretrizes da Poltica Em muitos casos, h uma rede de parentesco ampliada envolvida nas
Nacional de Humanizao e da Ateno Obsttrica e Neonatal do Minis- tarefas cotidianas e em atividades de ajuda mtua, o que oferece maiores
trio da Sade, assim descrito: garantias de sobrevivncia para o grupo. Fonseca (2005) cita a frase
... implica a recepo da mulher, desde sua chegada na unidade de lema de Vanilda, uma de suas informantes Onde come um portugus,
sade, responsabilizando- se por ela, ouvindo suas queixas, permitin- comem dois ou trs , quando conta sobre a disposio da entrevistada
do que ela expresse suas preocupaes, angstias, garantindo ateno em ajudar os familiares, mesmo sendo uma viva com cinco filhos para
resolutiva e articulao com os outros servios de sade para a conti- criar. Afinal, quando precisou, recebeu ajuda das pessoas de sua rede
nuidade da assistncia, quando necessrio. Cabe equipe de sade, ao de apoio. A autora postula tambm a distino entre vida familiar e a
entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na unidade domstica casa, pois, para muitos, a vida familiar vivida em
comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao um espao maior, o ptio ou quintal, compartilhado por vrias pessoas,
para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. uma vez que sempre h lugar para construo de um quarto para
(Brasil, 2006). algum. Claro que o compartilhar e partilhar nem sempre se d sem
Consideramos que o acolhimento afetivo na fase inicial propiciar ges- conflitos. A capacidade de administr-los garantir maiores condies
tante melhores condies emocionais para que esteja disponvel para de enfrentamento das dificuldades cotidianas para o grupo. Em extratos
receber as informaes sobre as modificaes psquicas e corporais da sociais com maior poder econmico, ainda que ocorra aproximao do
gestao, sobre a importncia dela, gestante, para o desenvolvimento modelo de famlia nuclear, vrios so os arranjos possveis, com suas
fsico e emocional do beb, sobre o autocuidado, o que promover a consequentes repercusses psquicas. Retomando o tema maternidade,
sade fsica e mental de ambos, bem como resultar em maior interesse no cenrio descrito acima que muitas mulheres vivem a gestao,

integradas numa rede familiar ampliada, o que nos faz considerar emocional na gestao. Sugere perguntar se:
que, se, como afirmado por Soifer (1980), o parto um fato social, Usava mtodos contraceptivos quando engravidou;
o mesmo se aplica gravidez. Portanto, na ateno pr-natal, h que A gravidez foi ou no planejada;
se considerar no apenas o companheiro ou marido ou namorado, mas Qual a percepo dos movimentos fetais;
tambm a famlia como elemento importante para aceitao da gravidez Como era o relacionamento com a prpria me;
e investimento no pr-natal, incluindo-os como elementos importantes Se cuidou de irmos menores (no Mxico, as meninas cuidadoras so
nas medidas psicoprofilticas. conhecidas como pequena madre). Muitas delas sentem-se esgotadas
e no to disponveis para assistir outra criana;
Incorporao da psicoprofilaxia na ateno gestao Se perdeu irmo ou irm na infncia e se estava sob seus cuidados.
A preparao psicoprofiltica pode se dar nas consultas individuais, nos
grupos de discusso ou grupos educativos e em outros encontros da possvel, ainda, usar rotineiramente os questionrios de avaliao de
equipe de sade com a gestante e sua famlia. Oferecer espao para sade mental, usados para a populao em geral, como o de Goldberg.
compartilhar as noes que a mulher tem sobre a gestao, o trabalho Ele tem algumas questes que avaliam a sade mental de adultos, em-
de parto e o parto propriamente dito, ao permitir o comentrio pessoal e bora no especficas do perodo gestacional; mas, quando h alteraes,
sua identificao com as vivncias das demais componentes do grupo, estas so consideradas fatores de risco psquico na gestao.
proporciona a recontextualizao dessas vivncias. Tambm propicia Quando os riscos emocionais so identificados, e necessrio proce-
gestante oportunidade de fortalecer-se e viver uma experincia que poder avaliao psicolgica, segundo Lartigue, pode-se usar a Escala
der contribuir para seu conhecimento e desenvolvimento pessoal, bem de Edimburg, que demonstra bons resultados na aplicao durante a
como adquirir novas informaes, proporcionadas pela equipe de sade. gestao. Recomenda o uso da entrevista em profundidade para com-
possvel promover nas atividades em grupo aprendizagem sobre tcni- pletar a avaliao.
cas de relaxamento, massagens e outras abordagens corporais que re- Sendo necessrio o acompanhamento psicolgico, possvel que seja
sultem em maior bem-estar e conforto para a mulher. Os grupos podem feito individualmente ou em grupo.
ser apenas de mulheres grvidas, de casais, mistos ou incluir pessoas importante que a mulher receba informaes sobre o desenvolvimen-
da rede social das gestantes. recomendvel que adolescentes sejam to da gestao, sobre as transformaes fsicas e psquicas esperadas
atendidas em grupos prprios e, quando no for possvel, que se atente nesta fase, que seja esclarecida em suas dvidas e que se sinta acolhida
para as peculiaridades desta faixa etria. Quando no h local especfico pela equipe, pelo companheiro e pela rede social a qual pertence. Poder
para tais atividades, possvel realizar grupos de sala de espera, em expressar seus sentimentos em relao ao beb que est gerando e a
que se aproveita o tempo de espera para a consulta obsttrica. gestao, pode propiciar sua adaptao maternidade e favorecer a
construo do vnculo com o filho.
Rastreamento de fatores de risco psquico no pr-natal No que diz respeito ao feto, estudos indicam que, desde as primeiras
Existem instrumentos de avaliao psicolgica, como questionrios, es- semanas de gestao, estes j tm capacidade de reagir aos estmulos
calas e testes projetivos, usados para rastrear e diagnosticar transtornos que recebem durante a vida uterina, como veremos a seguir.
emocionais na gestao e no puerprio.
Lartigue et al, em estudo realizado no Mxico em 2008, prope que, nos As capacidades do feto
servios de ateno bsica onde so realizados os pr-natais de baixo O advento das imagens obtidas pela utrassonografia, usadas em estu-
risco, os enfermeiros, obstetrizes, mdicos ou agentes comunitrios de dos e rotineiramente em exames com finalidade obsttrica nos anos 70,
sade possam fazer indagaes que permitam rastrear fatores de risco permitiu estudar o feto em seu ambiente natural, sem oferecer riscos ao

desenvolvimento do futuro beb. O ultrassom abriu uma janela para o Quanto aos sentidos humanos sabemos, hoje, que j esto bastante de-
tero (Chazan, 2008), e foi incorporado na rotina da assistncia obs- senvolvidos durante a gestao, especialmente a audio. O feto capaz
ttrica. de ouvir os constantes estmulos sonoros produzidos pelo corpo da ges-
Embora seja certo que a interao real comea depois do nascimento, tante, como os rudos que produz quando se alimenta ou pelos seus ba-
agora o feto tem uma vida muito mais concreta. As imagens fetais permi- timentos cardacos. Experincias feitas com microfones que funcionam
tem que o futuro beb seja apresentado aos pais e a famlia muito antes em meio lquido, indicam que a os sons externos so ouvidos de dentro
de nascer: sabe-se seu sexo, suas caractersticas e pode-se acompa- do tero, claro, distorcidos pelos tecidos do corpo materno. Mes que
nhar passo a passo sua evoluo. No raro que a famlia da gestante leram contos, cantarolaram msicas ou colocaram msicas durante a
seja convidada a assistir as imagens do feto na sala de estar, obtidas por gestao, notam que as crianas mostram uma preferncia por contos e
meio dos exames ultrassonogrficos. msicas que ouviram repetidas vezes enquanto estavam sendo geradas,
Pode-se afirmar que ocorre um nascimento virtual (Chazan, 2008). demonstrando que h traos de memria deste perodo (Wilhem, 1997).
A vida intrauterina, que antes era misteriosa e inacessvel, atualmente, Sem dvida, um significado central tem a voz materna. Estudos feitos
devido aos avanos da tecnologia, tem sido mostrada com riqueza de com recm-nascidos mostram que eles preferem a voz feminina e,
detalhes. O tero, que at pouco tempo atrs era imaginado como um quando so estimulados pela voz da me e de outra mulher, apresentam
lugar totalmente protegido, escuro, quase inacessvel ao som, ao qual, reao de procura pela voz da materna.
acreditava-se, chegavam poucos estmulos e cuja atmosfera interna era O conhecimento do desenvolvimento fetal tem despertado o interesse
sempre muito confortvel para o feto, se revela bastante diferente dessa tanto do pblico profissional, quanto do pblico leigo e as informaes
descrio. sobre o tema circulam em revistas destinadas ao pblico em geral.
Imagens do desenvolvimento fetal e observaes das reaes do feto Tomando como referncia todo conhecimento produzido recentemente,
diferentes estmulos, revelam que o som, a luminosidade, bem como al- podemos considerar que existe uma comunicao fisiolgica e trocas
gumas substncias ultrapassam a barreira uterina e so percebidos pelo perceptivas, nunca antes imaginada, entre me e feto durante toda a
feto. Estudos mostram que a atmosfera intrauterina muda constante- gestao. Situaes ruins vividas pela me so percebidas pelo feto,
mente durante a gestao. O feto modifica o ambiente em que habita e por exemplo, se ela leva um grande susto, ter uma descarga de adre-
modificado por ele, por exemplo, engole lquido amnitico e excreta. nalina que chegar a ele. Sabe-se hoje que os fetos diferem em suas
As capacidades sensoriais e motoras do feto so objeto de interesse manifestaes individuais, havendo em sua mente registros mnmicos,
e tem sido muito estudadas. Os primeiros movimentos costumam ser algo como uma pr-memria, das experincias sensoriais pelas quais
esperados e bem recebidos pela gestante, pois so sentidos como um passaram no perodo pr-natal. Alguns autores afirmam que essas ins-
sinal de que o feto est bem. Embora a estes movimentos se atribuam cries passam a fazer parte da bagagem inconsciente, exercendo in-
muitos significados, os que a me capaz de perceber so poucos, fluncia tanto sobre a personalidade ps-natal quanto sobre a conduta
se comparados com aqueles observados nas imagens. O repertrio de e o comportamento futuro do sujeito.Certamente situaes de tenso e
movimentos fetais amplo: movimenta o tronco, move braos e pernas, conflito fazem parte da existncia humana e esto presentes no cotidia-
espreguia-se, faz movimentos musculares para treinar a respirao, no, inclusive durante a gestao. O importante que, dado o conheci-
boceja, abre a boca, chupa, engole, move os olhos e muda bastante de mento que hoje se tem sobre os acontecimentos desse perodo, que a
posio. Os movimentos apresentam um padro, de acordo com a idade gestante seja acolhida, que possa falar sobre suas inquietaes e, em
gestacional, porm possvel identificar variaes individuais (Stocche situaes muito conflitivas, que possa receber ajuda profissional para
e Funayama, 2006). conseguir lidar melhor com o que a aflige, para preservar seu bem-estar
e do futuro beb.

Sentimentos frequentes na gestao rentes e pode ter diferentes maneiras de lidar com a gestao.
A gravidez repercute emocionalmente e gera sentimentos e reaes que Para Soifer (1980), que a autora de referncia quando o tema psico-
variam de acordo com a histria da mulher e caractersticas de per- profilaxia da gestao, parto e puerprio, apesar das variaes individu-
sonalidade. Porm, dois deles merecem uma ateno especial, pois se ais, admite-se uma regularidade de manifestaes e sentimentos que se
trata de sentimentos frequentes e esperados nesta fase: a regresso e referem ao primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais.
a ambivalncia.
Regresso: um sentimento que leva a gestante a retornar aos as- Primeiro trimestre
pectos mais frgeis de sua personalidade, mas que necessrio, pois Geralmente, a primeira suspeita do estado de gravidez est relacionada
favorece sua aproximao com a vida psquica que se inicia no beb. ausncia de menstruao, mas muitas mulheres relatam tambm ter
Tambm favorece que a mulher desenvolva a gestao psquica, to ne- sentido excesso de sono. Sentem que precisam de mais tempo de sono
cessria para que se vincule ao filho que vai nascer. do que esto habituadas. Mesmo dormindo mais, continuam cansadas,
Ambivalncia: a manifestao de sentimentos que se referem a que- sonolentas. Sentem que h algo diferente acontecendo com elas, mas
rer e no querer e oscilao entre desejar e no desejar o filho. algo no sabem muito bem o que , no conseguem nomear. Parece que
esperado, que pode acontecer mesmo quando a gravidez planejada e alm das mudanas hormonais, fisiolgicas, h uma percepo incons-
deve ser acolhido pelos que rodeiam e assistem a mulher, pois sentimen- ciente do novo acontecimento. Algumas ficam mais retradas, mais vol-
tos contraditrios coexistem em todo ser humano. tadas para si, apresentam certo isolamento.
Devemos lembrar que cada gravidez implica ajustes necessrios, provo- Essa situao indica que a mulher est ingressando no estado psicol-
cados pela chegada do novo ser, pela mudana que acarretar na vida gico que definimos acima como regresso. Necessria para que psiqui-
da mulher e de sua famlia, independentemente de tratar-se de uma camente a mulher possa se identificar com o feto. Pode tambm ser
primeira gestao ou das seguintes. considerado como uma defesa fisiolgica, pois mais horas de repouso
Como vimos acima, na gravidez ocorrem modificaes fisiolgicas, contribuem para que o corpo da mulher esteja em melhores condies
acompanhadas de alteraes psquicas. Estudos de autoras como Ra- para o trabalho que se inicia. Por sua vez, a insnia pode ser um alerta,
quel Soifer (1980) e Maria Teresa Maldondado (1992) indicam que fases pode ser considerada como uma expresso de uma situao de maior
especficas da gravidez podem causar um aumento da ansiedade, que ansiedade diante da situao de gravidez.
pode durar dias ou semanas, chegando, segundo as autoras, a produzir O companheiro tambm pode ter alguma percepo da mudana.
sintomatologia fsica prpria. Manifesta alguns em sonhos, cujo contedo est relacionado ao tema
Para Soifer (1980), so eventos psquicos cuja magnitude pode resultar gravidez: sonhos com mulheres grvidas, com bebs. Se for possvel es-
em somatizaes e alteraes do funcionamento corporal, chegando clarecer ao homem sobre estas percepes, estar dada a oportunidade
a autora a relacionar tais manifestaes a alguns casos de aborto ou de acolh-lo precocemente, diminuir a tenso que pode afetar o vnculo
parto prematuro. Essas manifestaes intensas de ansiedade caracte- conjugal e contribuir para ele tenha melhores condies de acolher a
rizam-se por fantasias bem determinadas e especficas, e prudente gestante.
o acompanhamento por profissional de sade, capaz de trabalhar com Se j tem filhos, muitas vezes, h alterao no comportamento, como se
os aspectos emocionais da gestao, para prevenir um agravamento eles tambm percebessem que h uma mudana a caminho, algo que
da situao. necessrio considerar, alm disso, que a gravidez um os ameaa, que ameaa a ateno que recebem da me. Para Soifer,
evento social, posto que envolve no somente a mulher, mas tambm o trata-se da percepo da chegada de um rival, aquele que lhes tirar
companheiro, a famlia, a rede social da gestante, que d sentidos dife- a me. Assim, em alguns casos birras voltam a acontecer, podem ficar

mais irritados, acordar chorando noite, enfim, apresentar mudanas no timentos e sensaes desse perodo, o que poder resultar no controle da
comportamento perceptveis pelos que os cercam. ansiedade. Em situaes de maior conflito, algumas mulheres podem
Com a manuteno da ausncia da menstruao, se a mulher ainda no demandar uma ao profiltica psicoterpica individual, destinada a aju-
buscou a confirmao da gravidez por exames laboratoriais, o apareci- dar a lidar com a situao da maternidade.
mento de outros sintomas com enjoos, vmitos, mudanas de apetite,
maior sensibilidade a odores, promove a ansiedade relacionada a estar Segundo trimestre
grvida, e incerteza por no ter confirmada a gravidez. Neste perodo, podemos dizer que a gravidez j mais social, no sentido
Aps confirmar a gravidez, pode sentir-se insegura, pode desejar a gra- de que as mudanas corporais so evidentes e o entorno da mulher
videz, e ao mesmo tempo pode tambm rejeit-la. Mesmo a mulher que composto por parentes, amigos, vizinhos e colegas de trabalho j cons-
planejou a gravidez ou que a desejou conscientemente, pode apresentar tata a gravidez com facilidade. As transformaes no corpo indicam que
sentimentos ambivalentes quanto a estar grvida vale destacar que a gravidez adquire caractersticas de um fato concreto. (Soifer, 1980).
neste texto no estamos considerando as mulheres que decidem por A percepo dos movimentos fetais, to esperada por muitas mulheres,
interromper a gestao. A ambivalncia afetiva esperada na gestao ajuda a constatar que o beb est vivo e tambm indica que no poder
e deve ser recebida com naturalidade. O importante a maneira como os voltar atrs, o que poder desencadear fantasias relacionadas sua ca-
sentimentos contraditrios se mostram e so administrados, o que de- pacidade de dar luz, ao medo de malformaes, medo do parto, medo
pende de muitos fatores como a histria pessoal e relacional da mulher e da prpria morte.
o contexto no qual o estado de gravidez est sendo vivido. Entretanto, a mulher tambm experimenta fantasias de gerar o beb
Portanto necessrio investigar a histria da mulher, suas relaes pa- perfeito, chamado por Freud sua majestade o beb, aquele que con-
rentais, especialmente a relao com a prpria me, que neste perodo cretizar seus sonhos. Essas fantasias do a condio de investir psi-
poder assumir especial relevncia para a mulher, pois podero ser re- quicamente na gravidez e enfrentar os pensamentos de destruio ou
ativados sentimentos vividos em tenra idade. Situaes que indicam vide malformao.
vncias mais conflitivas merecem maior ateno. Por exemplo, algumas Os movimentos podem ser sentidos por muitas como algo brusco, atos
mulheres que decidem pela gravidez, mas inconscientemente a rejeitam, de um ser que agride com seus chutes e pontaps, algo que as ame-
podem manifestar seu temor e rejeio por meio de sintomas como a aa. Outras atribuem ao fenmeno caractersticas psicolgicas e de per-
hiperemese gravdica (vmitos em excesso) que, segundo Soifer, indicam sonalidade que desejam que a futura criana tenha. A forma como no-
o desejo de expulsar o feto. meia e descreve os movimentos fetais sinaliza que a mulher os interpreta
Essa ansiedade inicial expressa o conflito de ambivalncia, pois deseja a de acordo com a maior ou menor aceitao da gravidez, as expectativas
gravidez, mas tambm tem dvidas sobre tal desejo: pode ter medo de com relao ao novo ser e ao desempenho do papel de me. A ansieda-
que lhe digam que no est grvida, que foi um engano. Pode ter medo de e, s vezes, a culpa que permeiam esse perodo relaciona-se com o
de que lhe usurpem o filho, ou pode ter fantasias de aborto. Pode temer fato da gestante, por um lado sentir-se ameaada pelo ser abrigado em
que o ser que cresce em seu ventre a esvazie, que a consuma. Pode seu ventre e por outro, experimentar com ele uma proximidade to ntima
sentir um temor ao filho, que um estranho, um desconhecido. Pode du- e pessoal que no permite a interferncia de ningum mais.
vidar de sua capacidade de gestar uma criana saudvel, bem como de Concomitantemente, h a necessidade de ajuste psquico da gestante
cri-la adequadamente. um perodo em que precisa elaborar e aceitar s mudanas corporais. Com o desenvolvimento da gravidez, aumenta a
o desenvolvimento deste outro ser em seu ventre, um ser que depende altura abdominal e das mamas, o que em geral no acompanhado do
totalmente da mulher que o gesta, mas que outro, com vida prpria. imediato ajuste psquico a tais mudanas. Tal descompasso entre a ima-
As mulheres podem se beneficiar com os esclarecimentos sobre os sen- gem corporal que construiu ao longo de sua vida e a alterao corporal

pode ser exemplificado com ocorrncias cotidianas, como as tentativas correspondncia de sexo (25%), que se refere atribuio de caracters-
de vestir roupas de antes da gravidez, e de passar por espaos reduzi- ticas psicolgicas e comportamentais do sexo dos genitores; definio
dos, como a roleta do nibus ou do trem. Isso leva constatao de que de um papel/lugar a j ser ocupado na famlia, como o por pessoas
o corpo mudou concretamente. daquele sexo (22%); e s prticas educativas (17%). Isso diz respeito ao
O desconforto com as mudanas corporais e os sentimentos e fantasias que ser ensinado e permitido para a menina ou para o menino naquela
despertados com a gestao podem gerar queda do interesse sexual. famlia. Oferecer espao para que as gestantes e seus companheiros
Na relao com o companheiro, a mulher pode sentir-se feia, ou tomar possam falar de suas fantasias poder atenu-las e ajudar a lidar melhor
atitudes para afast-lo. Os cuidados com os aspectos psicolgicos do com essa fase.
companheiro so muito importantes, uma vez que, quanto melhor estiver
emocionalmente, mais poder ajudar a gestante em suas aflies. Tam- Terceiro trimestre
bm para o homem sero reativados os conflitos com o casal parental Nos ltimos meses, esperado que a mulher j tenha se ajustado ao cor-
da infncia. Ele pode tanto sentir-se excludo, como pode aproximar-se po grvido e aos movimentos fetais. Algumas gestantes desejam que a
da esposa para saber como a gravidez, o que ela est vivendo, acom- percepo dos movimentos fetais tambm seja compartilhada por outros
panhar os movimentos do beb e sentir-se em condies emocionais membros de sua rede social, com a permisso de carcias na barriga e a
adequadas para amar o filho que est sendo gerado. exibio desta. Agora, a mulher encontra-se numa fase em que comea
recomendado que as relaes sexuais sejam mantidas durante a gra- a se preparar o parto.
videz, devendo ser interrompidas apenas se houver indicao mdica. Gestantes participantes do estudo realizado por Piccinini et al (2004)
Entretanto, o homem, por defesa, poder fazer uma diviso entre a ima- encontravam-se no terceiro trimestre e indicaram que nessa fase h
gem feminina de mulher/ me, aquela santificada no imaginrio popular sentimentos que revelam todo um trabalho psquico dirigido para ofere-
e a mulher/sexual. Ao idealizar a primeira, poder evitar relacionamento cer identidade ao beb. Isso se traduz no interesse em conhecer o sexo,
sexual com companheira. Se as fantasias de contedo punitivo forem como dito acima e, posteriormente, na escolha do nome. Tambm h ten-
mais intensas, poder haver receio do ato sexual e aparecer impotncia tativas de maior interao e de estabelecer comunicao com o feto por
diante da mulher grvida, muitas vezes racionalizada como medo de ferir meio de carcias na barriga, uso de msica, conversas e sonhos, alm da
a criana. atribuio de caractersticas psicolgicas. Verificou-se que, ainda que a
A inveja e o cime da gravidez se expressam mediante uma clara hosti- literatura indique que no final da gestao ocorre um desinvestimento do
lidade ou indiferena pela rejeio sexual ou com sintomas psicossom- beb imaginrio, em muitas gestantes observou-se a ocorrncia do uso
ticos. Acolher o casal que apresenta tais dificuldades poder contribuir das informaes do real como imagens feitas por ultrassonografia ,
para melhorar o relacionamento. para reforar as expectativas e sentimentos dirigidos para o beb ideal.
Alm da percepo dos movimentos fetais, outro evento marcante o Tais manifestaes so importantes por fornecer elementos teis para o
conhecimento do sexo do beb. As expectativas da me e do pai por ter investimento na constituio psquica da criana e na representao da
uma menina ou um menino, e a possibilidade do conhecimento do sexo maternidade. As principais preocupaes sobre a sade do beb, eram
j na gestao, fato que se tornou habitual no pr-natal, suscitam senti- relativas a malformao e prematuridade. As informaes oferecidas
mentos variveis. Piccinini et al (2004), em estudo com 39 gestantes no pelos profissionais no pr-natal foram consideradas importantes fontes
Rio Grande de Sul, descrevem que 53% delas relataram possuir crena para dar tranquilidade sobre o bem-estar e a sade do beb.
sobre qual seria o sexo antes dos exames de imagem. Apenas 11% no Quanto s repercusses psquicas provocadas pelas modificaes fisio-
relataram crena alguma. As implicaes do conhecimento do sexo na lgicas, segundo Soifer, quando o feto se acomoda com a cabea voltada
gestao foram relacionadas a algumas atitudes: uma identificao por para o canal de parto, muitas mulheres experimentam uma intensa crise

de ansiedade. A autora relata que algumas gestantes sentem que algo casos, possibilitando novamente o voltar-se para si prpria e a negao
estranho est ocorrendo. Por exemplo, contam sonhos em que a criana necessria para tolerar as angstias desse momento. Como j afirmado,
corre risco de cair. Quando tm uma reao mais consciente, esta des- a ansiedade gerada pela proximidade do parto, o medo de morrer no
crita como sensao semelhante de estar em um elevador se movendo momento de dar luz, as preferncias ou temores sobre as provveis via
rapidamente. Para autora, a negao da ansiedade pela proximidade do de parto normal ou cesrea e o desejo ou/e a dvida sobre a capaci-
parto pode levar a manifestaes somticas, como crises de hipertenso, dade de cuidar da futura criana so intensificados no final da gestao.
constipao, brusco aumento de peso e manifestao grave, que o necessrio que no ltimo trimestre, as mulheres j tenham escolhido
parto prematuro (explicaes psicolgicas que obviamente no excluem ou sido informadas sobre local provvel do parto e desejvel que tenham
os determinantes fisiolgicos desses eventos). feito uma visita instituio.
A famlia participa da ansiedade da gestante de um modo geral. O com- recomendvel que a gestante e o profissional de sade construam o
panheiro vive sua prpria ansiedade, mobilizado por seus sentimentos plano de parto, em que definido o local, o tempo que levar para se
de responsabilidade, seu medo de que a esposa morra no parto e tam- locomover at o servio de sade e se deseja ter um acompanhante.
bm pela ansiedade da mulher e do ambiente. H relatos frequentes de Tambm devem ser oferecidas informaes sobre procedimentos, como
mulheres que tem sensao de no perceber mais os movimentos de tcnicas a serem usadas para o alvio da dor e o incentivo ao parto nor-
feto, associada fantasia de sua morte. Isso acontece tanto porque nes- mal. importante ainda que tenham recebido orientaes sobre o traba-
te perodo, o feto tem menos espao para se movimentar, ento, se mexe lho de parto e o parto, o que poder ajud-las a controlar a ansiedade.
menos, como tambm est relacionado diminuio da percepo da Deve-se orientar sobre os primeiros cuidados com o beb e sobre a im-
me e ansiedade relacionada proximidade do parto. Muitas mulheres portncia da amamentao. A mulher deve ser informada sobre os seus
resolvem essa crise com o alarme falso, segundo Soifer, uma forma de direitos e os direitos da criana entre eles, o ter um acompanhante,
liberar a ansiedade e tambm de ensaiar o que ocorrer logo mais, a ida o direito da licena maternidade, o registro de nascimento gratuito do
para o local onde ocorrer o parto. Nessas circunstancias, fundamental beb. Tais esclarecimentos podero contribuir para atenuar a inseguran-
o acolhimento do profissional que oferece a assistncia obsttrica. a e assegurar a capacidade que mulher tem de cuidar adequadamente
Aps as crises de ansiedade, o sono intenso reaparece na maioria dos da sua criana.

Captulo 3 O pr-natal
Assistncia Materna Umberto Gazzi Lippi
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Captulo 3 O pr-natal
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Capitulo 3 O pr-natal
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O Captulo 4
nascimento
PARTO
Umberto Gazzi Lippi
n Assistncia ao recm-nascido

Puerprio
Umberto Gazzi Lippi
n Assistncia ao recm-nascido
Anna Maria Chiesa

Foto: Jupiterimages
Parto 4 Oferecer fluidos, por via oral, ao longo do processo;
5 Respeitar a escolha da mulher quanto ao local em que dar luz;
I - Assistncia materna 6 Prover servio de trabalho de parto e parto no nvel hierrquico
mais simples do sistema de sade e assegurar que possa ser feito
As prticas adequadas assistncia ao parto normal foram listadas e onde a mulher sinta segurana e confiana;
analisadas pelos tcnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e 7 Respeitar o direito da mulher;
esto listadas em quatro categorias (WHO, 1996): 8 Apoio afetuoso, pelos profissionais, durante o trabalho de parto e o parto;
9 Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante;
Categoria A 10 Fornecer mulher toda informao que ela desejar;
Prticas comprovadamente teis e que devem ser encorajadas: 11 Utilizar mtodos no farmacolgicos para alvio da dor durante o
trabalho de parto, como massagens e tcnicas de relaxamento;
1 Planejar onde o parto ser assistido e por quem, informando aos 12 Auscultao intermitente para o acompanhamento fetal;
familiares; 13 Uso nico de materiais descartveis e desinfeco apropriada
2 Fazer avaliao de risco na admisso ao trabalho de parto e no de materiais reutilizveis no trabalho de parto e no parto;
decorrer de todo ele. Alis, esta prtica deve ser adotada durante todo o 14 Usar luvas nos exames vaginais, durante o parto e no manuseio
pr-natal e em qualquer contato da gestante com o sistema de sade; da placenta;
3 Monitorar o bem-estar fsico e emocional da mulher no trabalho de 15 Liberdade para escolha de posio e movimentao
parto e no parto; durante o trabalho de parto;

16 Estimular a mulher a no permanecer em decbito dorsal; Categoria C
17 Acompanhamento cuidadoso do trabalho de parto por exemplo, Prticas com evidncia insuficiente para que seu uso seja recomendado ou
com o uso de partograma; que devem ser utilizadas com reserva at que novas pesquisas as validem:
18 Uso de ocitocina no terceiro perodo do parto, se houver
risco de hemorragia aps o nascimento da criana ou mesmo 1 Mtodos no farmacolgicos de alvio dor, como
de uma pequena perda de sangue; chs, imerso na gua e estimulao nervosa;
19 Cortar o cordo em um procedimento estril; 2 Amniotomia precoce no primeiro perodo (dilatao) do parto;
20 Preveno da hipotermia do recm-nascido; 3 Presso no fundo do tero no trabalho de parto;
21 Contato precoce pele a pele entre a me e o recm-nascido e apoio 4 Determinadas manobras para proteger o perneo
para iniciar a amamentao na primeira hora aps o parto; e manipulao da cabea fetal no momento do parto;
22 Exame cuidadoso da placenta e dos anexos. 5 Manipulao ativa do feto no momento do parto;
6 Ocitocina de rotina, trao moderada do cordo
Categoria B ou combinao dos dois na dequitao;
Prticas claramente ineficazes ou perigosas e que devem ser eliminadas: 7 - Clampeamento precoce do cordo umbilical;
8 - Estimulao do mamilo para promover a
1 Uso rotineiro de enema; contrao uterina na dequitao.
2 Uso rotineiro de tricotomia;
3 Uso rotineiro de infuso intravenosa no trabalho de parto; Categoria D
4 Uso rotineiro de insero de cateter intravenoso; Prticas frequentemente usadas de modo inadequado:
5 Uso rotineiro do decbito dorsal em trabalho de parto;
6 Exames por via retal; 1 Restrio de alimentos e lquidos durante o trabalho de parto;
7 Uso de pelvimetria radiolgica; 2 Controle da dor por agentes sistmicos;
8 Administrao de ocitocina durante o trabalho de parto quando no 3 Controle da dor por analgesia peridural;
h possibilidade de rigoroso controle; 4 Monitoragem fetal eletrnica;
9 Uso da posio de litotomia para o parto; 5 Colocao de mscaras e luvas estreis
10 Esforo contnuo de fora para baixo no segundo perodo do parto; durante a assistncia ao trabalho de parto;
11 Massagem e manipulao do perneo no segundo perodo do parto; 6 Toques vaginais repetidos ou frequentes,
12 Uso de ergotamnicos orais no terceiro perodo do parto especialmente por mais de um profissional;
(dequitao) para prevenir ou controlar hemorragias; 7 Altas doses de ocitocina;
13 Uso de ergotamnicos por via parenteral 8 Mobilizao da paciente, durante o perodo expulsivo,
no terceiro perodo do parto; do lugar onde o trabalho de parto se desenvolveu para outro;
14 Lavagem intrauterina aps o parto; 9 Cateterizao vesical;
15 Reviso rotineira (explorao manual) do tero aps o parto. 10 Estimular a mulher a fazer fora para baixo, fora dos puxos;

11 Adotar uma atitude rgida quanto durao do perodo as parturientes devero dirigir-se para o parto. Essa informao nem
expulsivo, quando as condies maternas e fetais so sempre muito clara nas grandes cidades, onde as mulheres fazem,
boas e o parto est em evoluo; por vezes, um longo priplo at que sejam recebidas por uma unidade
12 Parto operatrio; de sade para seu parto. Mas isso tambm ocorre em pequenas comu-
13 Uso rotineiro ou liberal da episiotomia; nidades, que no dispem de profissionais de sade com competncia
14 Explorao manual do tero aps o parto. para dar assistncia ao nascimento e dependem da boa vontade e da
disponibilidade de municpios maiores. Na verdade, essa situao no
Deve-se entender que a Organizao Mundial da Sade, ao estabelecer apangio de comunidades muito pequenas ocorre em vrias cidades
um conjunto de procedimentos, visa atender s necessidades e aos usos perifricas aos centros metropolitanos. Deve ficar muito claro que nem
de todos os pases. Uma simples leitura da sequncia anterior pe sempre as comunidades tm condies para dar assistncia de quali-
mostra o fato de que vrias prticas j no so adotadas em nosso meio dade ao parto. Esto, porm, obrigadas a encaminhar as mulheres, com
e outras so severamente condenadas. Embora essas orientaes sejam certeza de recebimento, para outros centros. A responsabilidade pela
baseadas em evidncias, algumas das atitudes preconizadas ou no re- assistncia sade, especificamente perinatal, no pode ser delegada.
comendadas no tm aceitao unnime. Para uma gestante, buscar ao acaso um local onde dar luz pode sig-
Outro ponto que deve ser salientado que essa listagem compreende a nificar graves complicaes, como sofrimento fetal, rotura uterina, etc.,
tecnologia apropriada para assistncia ao parto normal, assim definido alm de profunda sensao de insegurana.
pela prpria OMS: Ento, dentro dos objetivos deste programa de desenvolvimento infan-
Parto normal aquele que tem incio espontneo, baixo risco em seu til, a certeza da existncia de um local para dar luz de forma
incio e que assim permanece no trabalho de parto e no parto. A crian- digna e segura obrigatria, e este deve, preferentemente, ser bem
a nasce espontaneamente em apresentao ceflica fletida entre 37 aceito pela mulher. Essa afirmao pode implicar a escolha no de um
e 42 semanas completas de gravidez. Depois do parto, me e criana hospital, mas de uma casa de parto ou do prprio domiclio. Isso tem,
mantm-se em boas condies. no entanto, implicaes profundas quanto segurana, j que nosso
Na mesma publicao j citada os tcnicos da OMS afirmam que, como sistema de sade, em geral, no est preparado para dar apoio aos
em muitas gestaes de alto risco o parto desenvolve-se de forma partos extra-hospitalares.
normal, vrias das recomendaes so aplicveis para esses casos. No possvel fazer comparaes com pases como a Holanda, onde o
Deve-se, porm, afirmar o oposto que esses pontos so plenamente nmero de partos domiciliares grande, mas h apoio de profissionais
aplicveis aos partos normais e nem sempre aos de alto risco. Querer de sade e suporte de um hospital.
atribuir-lhes o valor que no tm para as situaes no contempladas Outro ponto importante o respeito hierarquia do sistema de sade.
leva a mal-entendidos e aplicao equivocada das regras. compreensvel que muitas mulheres desejem ter o parto nos hospitais de
maior complexidade. Atender, porm, a esse anseio implica srios pro-
Analisaremos algumas dessas posturas blemas administrativos, j que essas unidades de nvel tercirio devem
de mxima importncia que os prestadores de assistncia sade, estar preparadas para atender no mximo 20% dos partos da regio
especialmente pr-natal, tenham determinado nitidamente para onde abrangida, exatamente os de maior risco. A tentativa de receber um n-

mero superior, sem que a avaliao de risco assim o determine, resulta a avaliao de risco tem de ser feita permanentemente, em todas as
na imploso de um sistema complexo, criando carncia de vagas para os consultas de pr-natal, durante todo o trabalho de parto, no parto e no
que as necessitam de fato. puerprio. Durante a puerperalidade, deve-se preconizar a avaliao de
Em nosso meio, a assistncia ao parto tornou-se praticamente um ato risco em qualquer contato da mulher com o sistema de sade. De uma
mdico. Isso no significa, contudo, que esta ideia no deva ser revista, forma emprica e intuitiva isso feito por qualquer profissional que tenha
j que a literatura tem mostrado o papel importante que a obstetriz ou a atividade junto a grvidas, parturientes e purperas. O mais correto, po-
enfermeira obsttrica pode executar. rm, estabelecer um instrumento de gradao de risco com base em
evidncias cientficas, de acordo com as normas que orientam o trabalho
Veja este exemplo: sob o enfoque de risco. Apenas para exemplificar, praticamente toda ce-
Frequncia de cesreas entre pacientes atendidas por enfermeiras srea de urgncia indicada porque surge um fator a comprometer a
obsttricas supervisionadas e por mdicos obstetras (Blachette, sade ou a vida, especialmente do feto, mas tambm da me.
H, 1995 - Berkeley CA). O apoio afetuoso por parte dos profissionais que assistem a parturiente
a base, o cerne, o prprio fundamento da humanizao do parto. O trata-
Enf. Obst. Obstetras
Tipo de cesrea
n = 496 n = 611 mento desrespeitoso, grosseiro, frio, impessoal agrava as inseguranas de
Primria 52 (10,5%) 113 (18,5%)* quem j est em situao de fragilidade. Alm desse predicado, exige-se,
Iterativa 13 (2,6%) 48 (7,9%)* obviamente, competncia tcnica. O profissional socialmente desejvel na
Total 65 (13,1%) 161 (26,4%)*
assistncia mulher em trabalho de parto e no parto deve associar ambas
*p < 0,05
as qualidades. Outro aspecto importante que o nmero de profissionais
que participem desse processo seja limitado e efetivamente designado
A tabela mostra que, de modo estatisticamente significante, no grupo para atender a paciente que lhe for destinada e no para desempenhar
de pacientes cujos partos foram assistidos por enfermeiras obsttricas, mltiplas tarefas. Isso evitaria a ocorrncia de casos como aquele emble-
supervisionadas por obstetras, a frequncia de cesrea foi 50% menor maticamente descrito por Hodnett (2003), no qual uma parturiente, duran-
que entre as mulheres atendidas exclusivamente por mdicos obstetras. te seis horas em trabalho de parto, foi examinada por 16 profissionais e
Por si s esse j um benefcio pondervel. Deve-se lembrar tambm assim mesmo permaneceu sozinha grande parte do tempo.
que, de maneira geral, a atuao da enfermeira obsttrica tende a ser Outro tema relevante o acompanhante da mulher em trabalho de parto
mais prxima e permanente que a do mdico, o qual dificilmente pode e no parto. fundamental que seja algum de sua escolha, que lhe in-
dedicar muitas horas seguidas a esse mister. Pela prpria condio de cuta confiana e proporcione amparo. Entenda-se que o acompanhante
mulher e, s vezes, de me, a enfermeira obsttrica costuma mostrar-se no deve ser um mero assistente. muito interessante que receba um
mais sensvel aos anseios da parturiente. pequeno treinamento para que, alm do conforto fsico e psicolgico que
Em locais onde no possvel contar com profissionais de sade, at sua presena confere, ampare fisicamente a parturiente, ajudando-a a
mesmo pessoas da comunidade (parteiras empricas) podem ser treina- assumir atitudes antilgicas e a praticar massagens, que so formas no
das para dar assistncia ao parto, o que j foi demonstrado ser eficaz, farmacolgicas de alvio dor. Esse um aspecto importante em relao
como no projeto Galba de Arajo (1981). H quase um sculo dizia Fer- postura da equipe de sade durante o trabalho de parto (ASHFORD,
nando Magalhes (1917): Em Obstetrcia, os diagnsticos se sucedem. 2009). A no ser que haja uma indicao formal e muito bem funda-
Nos dias atuais, certamente poder-se-ia acrescentar: Em Obstetrcia, os mentada para determinar a restrio da paciente no leito (quando ento
riscos surgem ou mudam de caractersticas em qualquer momento da o decbito lateral mandatrio), a parturiente poder adotar a posio
gravidez, do parto ou do puerprio. No seno por esse motivo que que melhor lhe aprouver.

Outro personagem que pode oferecer amparo parturiente a doula. de Apgar de 1 minuto menor que 4, e diminui em 50% o nmero de
Trata-se de uma pessoa sem habilidades profissionais especficas para convulses neonatais. No entanto, no se alteram as internaes em uni-
a assistncia ao parto, mas com experincia em amparar, confortar e dade de tratamento intensivo neonatal (UTI) nem a frequncia de crianas
apoiar. Zhang et al (1996) mostraram o impacto da presena dessa pes- moderadamente deprimidas (escore de Apgar <7) no primeiro minuto.
soa ao lado da mulher.
CTG x Ausculta Intermitente dos BCF no TP
Thacker SB, Stroup D, Chang M - The Cochrane Library - 2012 - Issue 9
Suporte emocional por doula * Cesreas
1,33 / 1,08 - 1,59
(Zhang, Bernasko, Leybovich et al, 1996): * Partos operatrios vaginais identificados 12 ensaios
1,23 / 1,15 - 1,31 clnicos controlados aleatrios
Reduz em 25% o tempo de dilatao; Apgar 1 min < 7 - NS 9 includos
58.855 GAR e GBR
Reduz em 50% a indicao da cesrea; *Apgar 1 min < 4 59.324 fetos
0,82 / 0,65 - 0,98 7 centros USA, Europa,
Reduz em 40% o uso de ocitocina; *Convulses neonatais Austrlia
0,5 / 0,30 - 0,82
Reduz em 60% a necessidade de peridural; Admisso UTI neonatal - NS Deciso conjunta
Obstetra e Paciente
Reduz em 25% a necessidade de frcipe. Morte perinatal - NS
Peto Odds Ratio 0,1 0,2 1 5 10

No decorrer de todo o processo do trabalho de parto e do parto, a mu- (95% CI) Melhora Piora
lher deve ser informada sobre a evoluo, os achados de exame fsico

(principalmente toque e ausculta fetal), a avaliao da equipe de sade Em 1954, Friedman criou o partograma, um mtodo elegante, de simples
acerca do prognstico quanto ao parto e os eventuais medicamentos feitura e baixssimo custo, til para diagnsticos ( simples visualizao
administrados ou prescritos. Esse um momento de trocas; a opinio de de seu traado) e capaz de permitir diagnsticos sobre a evoluo do
quem est de fato vivendo o processo tem de ser acatada ou, se for total- trabalho de parto e prognsticos perinatais. Como no precisa ser ela-
mente inadequada, discutida, na tentativa de convencer a gestante sobre borado pelo mdico (pode ser feito por qualquer profissional treinado),
a validade de aes diferentes das que imagina. A colaborao da museu uso recomendado nos mais diversos nveis hierrquicos em que se
lher cresce medida que ela tem conhecimento do que est ocorrendo faa assistncia ao parto. Embora sejam plenamente dispensveis em
provavelmente o prprio limiar de dor sobe, exigindo menos frmacos. circunstncias especiais, podero ser usadas curvas de alerta no parto-
H uma tendncia, estimulada pela indstria de equipamentos mdi- grama conforme proposto por Philpot (1972). O partograma de Friedman
cos, de usar mtodos eletrnicos para acompanhar o trabalho de parto. constitudo por um grfico que tem nas abscissas a marcao do tem-
Embora tenham seu mrito indiscutvel em condies de alto risco, so po, na ordenada esquerda a dilatao do colo em centmetros, e na da
absolutamente dispensveis nos parto de baixo risco. A utilizao do es- direita a descida da apresentao no canal de parto segundo os planos
tetoscpio de Pinard perfeitamente aceitvel se o profissional estiver de De Lee. O plano 0 (zero) corresponde altura das espinhas citicas
treinado para us-lo para a ausculta. Quando possvel, recorre-se a um no estreito mdio da bacia. A cada centmetro acima vai sendo dado um
sonar, que tem baixo custo e fcil de usar. Est demonstrado conforme valor negativo (-1, -2...), e a cada centmetro abaixo um valor positivo
se pode notar na figura abaixo, atravs de metanlise realizada sobre (+1, +2...). Em relao ordenada da esquerda, a dilatao registrada
58.855 gestaes de alto (GAR) e de baixo risco (GBR) (Thacker SB et al, centmetro a centmetro cada vez que se examina a paciente bem como
2001 e 2006 ) que a monitorizao eletrnica aumenta de forma signifi- se marca um ponto para a descida da apresentao, tendo por base a
cativa a frequncia de partos operatrios. A elevao de 33% (cesreas) ordenada da direita. Dessa forma, no decorrer do trabalho de parto sero
e 23% (partos operatrios por via vaginal). bem verdade que cai em desenhadas duas linhas, a da dilatao e a da descida, conforme mostra
18% a frequncia de crianas fortemente deprimidas, isto , com escore o padro abaixo. O grfico indica que a evoluo do trabalho de parto

no linear h perodos de evoluo mais lenta e outros de andamento da cavidade uterina, somente implicar um grau de segurana aceitvel
mais acelerado. A simples observao da figura abaixo que se vai cons- se for realizado o exame da placenta e anexos.
truindo durante a evoluo do trabalho de parto possvel depreender se Das prticas consideradas perigosas ou ineficazes pela OMS, vrias j
a evoluo est sendo a contento ou se h alguma anomalia. foram eliminadas. Isso ocorreu com o enema e com a tricotomia ampla.
Ambos no se mostraram teis na assistncia obsttrica nem trazem
partograma de friedman vantagens para a mulher ou a criana. Quanto tricotomia, praticada
de forma seletiva: suprapbica para as pacientes que sero submetidas
a cesrea e na poro lateral do perneo, onde eventualmente ser prati-
Descenso
desacelerao
cada a episiotomia quando a expectativa for de parto vaginal.

fase de
Totalmente sem sentido puncionar uma veia perifrica com o intuito

acelerao
de administrar lquidos para uma parturiente normal. Como no h im-

fase de
inclinao mxima
peditivo para que ela receba lquidos claros por via oral, no h razo
fase de
para administrao parenteral. Em relao aos outros itens citados neste

tpico, o que se observa ainda com certa frequncia o uso da posio
dilatao
clssica de litotomia para o parto, especialmente nas maternidades mais

perodo de latncia fase ativa antigas e com menos recursos, que se valem de mesas cirrgicas para
TEMPO os partos. Essas mesas no conseguem verticalizar a paciente e deix-la
minimamente confortvel. A simples observao da atitude da me ao
Evoluo da dilatao e da descida da apresentao empregar a prensa abdominal durante os puxos mostra que ela busca
Atualmente, a recomendao para que haja contato pele a pele entre a a posio mais vertical possvel naquelas condies. Devido compres-
me e a criana, imediatamente aps o nascimento, das mais incisivas. so de grandes vasos e posio relativa da bacia menos adequada
Essa prtica, alm de se constituir um estmulo precoce lactao, tem que na verticalizao , necessrio abandonar de vez essa prtica.
importncia fundamental na formao do vnculo.
Nunca demais chamar a ateno para a importncia de assepsia ao Posio materna no segundo perodo
examinar as parturientes. Tambm no exagero afirmar que muitos (Gupka, Nikodem 1999)
profissionais praticam os exames (especialmente os toques vaginais) de 18 estudos comparando posio vertical ou lateral com supina ou de li-
maneira indevida. Mos bem lavadas e enluvadas e uso de lubrificante as- totomia:
sptico so prticas obrigatrias. Tambm obrigatrio que seja seguida Reduo do 2 perodo: -5,4 min (IC: -3,9)
a tcnica adequada para a evoluo do toque, deixando o fundo de saco Reduo nas episiotomias: OR=0,73 (IC: 0,64 - 0,84)
vaginal para o final do exame. A esterilizao do material cirrgico (pinas Reduo da dor referida 2 per.: OR=0,59 (IC: 0,41 - 0,83)
hemostticas, tesoura, porta-agulhas e outros) deve ser primorosa. Reduo de anormalidades na FCF: OR=0,31 (IC: 011 - 0,91)
Examinar a placenta, as membranas e o cordo tcnica simples, de Aumento nas roturas perineais 20 g: OR=1,30 (IC: 1,09 - 1,54)
baixo custo e eficaz para evitar a permanncia de restos placentrios Aumento da perda sangunea estimada: OR=1,76 (IC: 1,34 - 3,22)
no interior da matriz, o que trar, sempre, consequncias indesejveis,
quer sejam elas hemorrgicas ou infecciosas, causam uma alterao no OR: Odds ratio
estado fsico da purpera, o que significa prejuzo nos cuidados com o IC: Intervalo de confiana
recm-nascido. A recomendao da OMS, no fazer reviso sistemtica FCF: Frequncia cardaca fetal

Foto: Divulgao
Cama PPP (pr-parto, parto e ps-parto)
O quadro acima mostra que todos os itens tiveram significncia estats- Amniotomia Precoce (Fraser, Turcot, Krauss et al, 1999)
tica, isto , reduziram-se o tempo do perodo expulsivo (segundo pero- Reduo do tempo de trabalho de parto
do), a necessidade de episiotomias, a dor referida no perodo expulsivo 60 a 120 minutos
e as anormalidades da frequncia cardaca fetal, tambm nessa fase. Risco para cesrea
Aumentaram as roturas perineais de segundo grau (at musculatura) e OR: 1,26 (IC: 0,96 - 1,66)
as perdas sanguneas. Quanto estimulao das mulheres para que Apgar 5 min < 7
faam fora para baixo fora dos puxos, no influencia a ocorrncia do OR = 0,54 (IC: 0,30 - 0,96)
parto e desgasta a parturiente. Alguns profissionais associam esse pro- Diminuio do uso de ocitocina
cedimento incorreto a outro tambm errneo e prejudicial: a massagem OR = 0,79 (IC: 0,67 - 0,92)
perineal. Esta no s desfavorece o parto como causa trauma local e dor
no puerprio. Das prticas que, na avaliao da OMS, no tm evidncias OR: Odds ratio
suficientes para serem colocadas em prtica, pelo menos duas mere- IC: Intervalo de confiana
cem comentrio especial. A amniotomia precoce combatida por muitos
estudiosos, porque privaria o feto de um coxim protetor e favoreceria a Esse quadro mostra que, com a amniotomia precoce, h evidente redu-
compresso do polo ceflico e o aparecimento de fenmenos vagais, o do tempo de trabalho de parto, cai o risco de depresso neonatal
como as desaceleraes precoces. Outros a defendem porque seria um aos 5 minutos (Apgar <7) e o uso de ocitocina, essa potente substncia
procedimento capaz de reduzir a durao do trabalho de parto de forma promotora da contrao uterina. O risco para cesrea no aumenta do
significativa, alm de ter outras vantagens (Fraser et al, 1999). ponto de vista estatstico.

Quanto seco do cordo umbilical, no h consenso entre os autores posicionamento da paciente. Nesses locais, os objetos utilizados para a
sobre qual o melhor momento para realiz-la (ENKIN et al., 2005). Feita assistncia (pinas, tesouras, material para anestesia etc.) no ficam
precocemente, permite manobras de ressuscitao imediatas. Tambm mostra, sendo expostos to somente na hora do uso. Dispe-se de pol-
parece serem menores os nveis de bilirrubina no sangue do recm-nas- tronas para acompanhante, para o profissional de sade e para a prpria
cido. Retardada, ajuda na transfuso de sangue da placenta para o feto paciente, se ela assim o desejar. H facilidade para banhos aquecidos
(at 20 a 50% do volume sanguneo da criana). Para recm-nascidos e eventualmente instrumentos para que a parturiente os utilize como
prematuros, j se demonstrou que o retardo por 60 a 120 segundos na mtodos antilgicos (cavalinho, bola). A privacidade fica preservada e
seco do cordo evita transfuses por anemias e hemorragia intracra- existe espao para que a mulher se movimente com liberdade. fcil
niana (HODNETT, 2003). Segundo Enkin et al. (2005), 30 segundos j so imaginar o incremento da qualidade desse sistema em relao ao tradi-
suficientes para um grande benefcio. cional, com grandes salas e mltiplas camas de trabalho de parto, sem
Das recomendaes feitas pela OMS, muito interessante a que se privacidade, sem acomodao para acompanhantes, com impedimento
refere a no tirar a paciente, para dar luz, do local onde se desenvolveu circulao e banheiro comum. Estas ainda persistem em hospitais mais
o trabalho de parto. As salas home like ou PPP (pr-parto, parto e ps- antigos, mas deveriam ser banidas totalmente.
parto) atendem a esse requisito, e os resultados perinatais mostraram-se A administrao de medicamentos durante toda a gravidez deve ser
adequados com seu uso, conforme dados de Hodnett, 2003 abaixo: judiciosa. No trabalho de parto e no parto, deve ser tomado cuidado
redobrado para a prescrio de ocitcicos. A ocitocina deve ser
Equipamento Home Like x Tradicional para o parto aplicada com indicaes precisas: induo de parto nas condies
Cochrane Library, 28/09/1998 clnico-obsttricas que impem essa atitude; conduo do trabalho,
Cinco estudos randomizados envolvendo 8000 mulheres especialmente nos casos de distocia funcional hipotnica e aps a
Reduo da necessidade de analgesia/anestesia dequitao, principalmente se houver risco de hemorragia (gemelar,
OR = 0,82 (IC: 0,72 - 0,93) macrossomia, grande multiparidade). H grande risco em se aplicar
Reduo de alteraes na FCF a droga durante o trabalho de parto sem superviso adequada. A
OR = 0,72 (IC: 0,63 - 0,81) possibilidade de taquisistolia, hipersistolia e hipertonia que conduzem
Aumento na mortalidade perinatal anoxia fetal e at rotura uterina um risco real.
OR = 1,49 (IC: 0,79 - 2,78) Indicao precisa e tecnologia apropriada para a administrao so
essenciais para o uso do medicamento. Quanto aos ergotamnicos,
OR: Odds ratio pode-se afirmar que devem ser utilizados somente em hemorragias
IC: Intervalo de confiana por falta de contratilidade adequada do tero e no controlveis de
FCF: Frequncia cardaca fetal outra forma (ocitocina inclusive). A reviso intrauterina no deve ser
praticada rotineiramente. , porm, obrigatria quando so feitas
Observa-se, pelo quadro, que com o uso desse equipamento diminuem manobras intracavitrias ou nas aplicaes de frcipe. Neste ltimo
significativamente a necessidade de analgesia/anestesia e as alteraes caso, mandatria tambm a reviso cuidadosa do colo com sutura
na frequncia cardaca fetal, sem que haja, de modo estatisticamente bicomissural, reviso da vagina, vulva e perneo, com reparo de leses
significante, aumento da mortalidade perinatal. porventura existentes. H autores que recomendam essa reviso de colo,
Nas salas PPP, colocam-se mesas/camas que se transformam de uma vagina, vulva e perneo, com sutura bicomissural rotineira do primeiro,
para outra com a maior facilidade. Quando essas estruturas esto pre- em todos os partos vaginais; porm, sua factibilidade depende de a
paradas para a expulso fetal, o encosto fica verticalizado, facilitando o paciente estar ou no sob analgesia adequada.

Um problema em relao assistncia ao parto normal ainda em dis- ampliadora, e que os adeptos da prtica rotineira admitem que h mais
cusso a prtica rotineira da episiotomia. A tabela abaixo mostra o incontinncia urinria entre as mulheres que no a sofrem, pode-se ver
resultado de metanlise de Carroli & Belizan, 1999 sobre o tema]: que a metodologia estatstica acima aplicada no d razo a nenhum
deles. Outra leitura que se pode fazer que uma proteo perineal
O uso da episiotomia (Carroli, Belizan 1999) por pessoa treinada realmente resulta em perneo ntegro. Isso nem
Grupo episiotomia restritiva - 27,6% - 673/2441 sempre garante a integridade dos feixes musculares. Ora, se no h
X inciso, bvio que no h necessidade de suturas nem complicaes
Grupo episiotomia de rotina - 72,7% - 1752/2409 ps-operatrias, eventos dos quais as mulheres so protegidas pela
episiotomia seletiva. No entanto, o aumento de 79% no trauma da regio
Trauma perineal posterior: RR = 0,88 (IC: 0,84 - 0,92) perineal anterior (trauma vestibular) quando se usa a episiotomia de
Necessidade de suturas: RR = 0,74 (IC: 0,71 - 0,77) modo restritivo um fato que deve ser temido pelos obstetras. Trata-
Complicaes ps-operatrio: RR = 0,69 (IC: 0,56 - 0,85) se de leso sobre tecidos extremamente delicados e frgeis (regio do
Trauma perineal anterior: RR = 1,79 (IC: 1,55 - 2,07) clitris e da uretra), cuja sutura no simples e cuja cicatrizao pode
Trauma vaginal ou perin. sev.: RR = 1,11 (IC: 0,83 - 1,50) deixar sequelas.
Dispareunia: RR = 1,02 (IC: 0,90 - 1,16) Quanto s leses perineais graves, no h diferena entre os grupos.
Incontinncia urinria: RR = 0,98 (IC: 0,79 - 1,20) As discusses acerca do parto operatrio so infindas. Deve-se lembrar
de que j em 1920, De Lee preconizava o frcipe de alvio como um
OR: Odds ratio procedimento para preservar a mulher do desgaste do perodo expulsivo
IC: Intervalo de confiana e a criana desse perodo estressante. Ele desconhecia o fato, somente
Ps-oper: Ps-operatria esclarecido muitos anos depois com os trabalhos de Saling, de que, nesse
Vag: Vaginal estgio, no assoalho plvico o sangue fetal revela os valores mais baixos
Sev: Severo do pH, ainda que dentro da normalidade. Niswander, em 1973, publicou
uma grande reviso sobre recm-nascidos de parto normal e de frcipes
Quando se comparou o grupo em que 27,6% das pacientes tiveram baixos, dividindo a populao por raa, paridade e tempo de gravidez
episiotomia com aquele no qual 72,7% sofreram a interveno, acompanhando essas crianas at a idade escolar. Verificou que a maioria
observou-se diminuio de trauma perineal, necessidade de suturas e dos indicadores perinatais estudados era melhor nos recm-nascidos por
complicaes ps-operatrias, mas aumento do trauma perineal anterior frcipe que de parto normal. Foi uma poca em que se difundiu muito
(melhor denominado trauma vestibular). Esta uma complicao a prtica do frcipe de alvio, a ponto de vrios obstetras o praticarem
extremamente indesejvel, por atingir uma regio do genital feminino rotineiramente. As fantasias decorrentes de aplicaes desastrosas de
muito sensvel e muito frgil aos traumas. Importante, porm, assinalar frcipes altos e de aplicaes tardias do instrumento em outras ocasies,
que no houve diferenas estatisticamente significantes quando a alm do aumento da segurana das cesreas, deram origem a um grande
ocorrncias extremamente indesejveis nos tempos posteriores ao temor nos mdicos quanto ao uso do instrumento, que passou a ser
parto, ou seja, quanto dispareunia e incontinncia urinria de esforo. rejeitado por parte das pacientes. Caiu o nmero de aplicaes, reduziu-
Algumas concluses podem ser tiradas da anlise desses nmeros. A se o treinamento e, atualmente, a prtica pouco frequente, restrita a
primeira que no h diferenas quanto dispareunia nem quanto obstetras experientes e somente com frcipes de alvio. Isso traz um
incontinncia urinria. Considerando que os adeptos da restrio batem- prejuzo prtica obsttrica, pois muitas cesreas seriam evitadas com
se pelo aumento da dor na relao sexual das que sofreram a inciso frcipes baixos aplicados por profissionais devidamente treinados.

J no que tange cesrea assistiu-se, nos ltimos 40 anos, a uma ex- titucionalizados so, como regra, aqueles que necessitam de resoluo
ploso da sua prtica. Frequncias que nem chegavam a dois dgitos cirrgica, e isso passa a parecer o recomendvel em qualquer situao
atingiram valores extremos. O Brasil, especialmente no setor de conv- de ateno mulher. Alm disso, por razes variadas, os novos obstetras
nios e na iniciativa privada, ostenta cifras inimaginveis para atender a tm dificuldade em praticar intervenes por via vaginal (frcipe de alvio,
um fenmeno natural. por exemplo). Por isso, na evoluo de um parto, em paciente eucisica,
O aumento do nmero de cesreas pode ser atribudo a trs grupos se ocorrer qualquer alterao em relao ao esperado, eles preferem
de fatores. O primeiro compreende os fatores positivos ou seja, que retirar o feto por cesrea a corrigir a evoluo com o risco de ter que
envolvem condies em princpio benficas, mas elevam a quantidade praticar uma tocurgia por via vaginal;
de cesreas. So eles: Comodidade do mdico ou da paciente: trata-se da prtica de retirada
de fetos por cesrea em datas ou horrios mais convenientes. , por
Trabalho sob enfoque de risco: conhecendo evidncias que podem re- exemplo, a razo da falta de vagas em maternidades em vsperas de
presentar risco materno ou fetal, muitas vezes opta-se pela cesrea a feriados prolongados. Um aspecto da comodidade para o mdico a
fim de salvaguardar o bem-estar de ambos. Isso pode ser salutar, porm, economia de horas. Para realizar a cesrea, o gasto de tempo irrisrio
no se deve esquecer de que as evidncias so probabilsticas; em relao ao despedido num parto normal;
Melhor conhecimento sobre efeitos da hipo ou anoxia intrauterina: mui- Distores quanto ao planejamento familiar: a crena de que a laque-
tas vezes, h suspeita de que a oxigenao esteja prejudicada (por exem- adura tubria deve ser feita ao final de uma gravidez. To falsa como essa
plo, mecnio em trabalho de parto) e, por falta de propedutica mais pre- a de que preciso fazer cesrea para laquear no parto. Em tempos an-
cisa disponvel, o obstetra d preferncia retirada do feto por cesrea; teriores, a laqueadura era proibida por lei e realizada veladamente durante
Aplicao da propedutica instrumental de forma apropriada e com uma cesrea. Com o aviltamento das remuneraes, combinar com a
indicaes adequadas: o novo arsenal propedutico trouxe mais segu- paciente a feitura da laqueadura junto com o parto, mas com pagamento
rana na assistncia, principalmente nos casos de alto risco, revelando fora do coberto pelos convnios (especialmente Previdncia Social) pas-
anomalias no bem-estar fetal de forma precoce e induzindo prtica sou a ser uma maneira no tica de complementar honorrios mdicos;
da cesrea. Fator econmico: o item anterior aborda um desses aspectos. Outro
a cobrana diferenciada por tipo de parto;
Os fatores negativos so aqueles que, alm de indesejveis, fazem au- M interpretao da propedutica obsttrica: se, de um lado, as meto-
mentar de forma inconveniente a frequncia de intervenes. Incluem: dologias mais modernas podem ser muito teis, de outro podem levar a
intervenes por distoro na interpretao de seus resultados, especial-
Formao profissional inadequada: os mdicos que atendem partos mente se esses no forem colocados no contexto da clnica e do restante
so formados, geralmente, em instituies de referncia, que lidam com da propedutica subsidiria. Harlow et al (1995) mostraram que, entre
muitos casos de alto risco, para os quais a cesrea est indicada, at 6.393 primigestas sem patologias associadas, as que fizeram uma ou
eletivamente, fora de trabalho de parto. O costume da indicao faz com mais cardiotocografias anteparto apresentaram um risco relativo de 1,85
que isso parea o normal, e assim internalizado. Outro aspecto falho (IC: 1,60-2,14) de terem parto por cesrea; entre as que fizeram uma
que as mesmas instituies que esto ensinando esses profissionais for- ou mais ultrassonografias, esse risco relativo foi de 1,31 (IC: 1,15-1,51),
mam-nos tambm na rea de ginecologia. Os casos de ginecologia ins- quando comparadas a pacientes que no fizeram esses exames;

Falta de preparo para o parto ou informaes distorcidas, especial- A figura indica que no incio dos anos 90 houve um estmulo prtica do
mente influncias familiares de parentes submetidas a cesreas; parto vaginal ps-cesrea, com o intuito de diminuir a frequncia das in-
Iatrogenia da palavra: pronunciamentos de autoridades em obstetrcia tervenes, muito alta para os padres americanos. Isso teve realmente
defendendo o uso amplo da cesrea. So declaraes de grande influ- algum efeito (note-se a queda na curva de total de cesreas). No entanto,
ncia, especialmente para mdicos mais jovens ou menos atualizados. a partir do final da dcada a tendncia se inverteu, por conta de compli-
caes mdicas e da insatisfao de pacientes submetidas a trabalho de
Somados a esses, h um fator de realimentao da prtica cirrgica. parto que acabaram por dar luz atravs de cesrea.
A frase de Cragin (1916) uma vez cesrea, sempre cesrea, dita Outro tema frequentemente debatido o alvio da dor. Parece indiscutvel
quando as cirurgias eram feitas com inciso longitudinal do tero e re- que constitui funo primordial do profissional de sade alivi-la. No
sultavam em 15% de roturas uterinas em um trabalho de parto futuro se pode falar em humanizao do parto se esse ocorrer permeado por
acabou sendo tomada ao p da letra por muito obstetras, mesmo para dores intensas. Mas isso no quer dizer que se deva exagerar na medi-
as cesreas segmentares. calizao. Tambm no se pode esquecer que a sensao de dor varia
Tanto que, com diversas propostas para baixar o nmero de cirurgias de pessoa a pessoa (ENKIN et al, 2005). conveniente discutir com a
(auditorias, publicao de listas de obstetras com as respectivas fre- mulher, durante o pr-natal, suas expectativas em relao ao assunto.
quncias de cesrea, alteraes de honorrios), a realizao do parto As tcnicas para atingir esse objetivo podem ser no farmacolgicas e
vaginal ps-cesrea foi uma das bandeiras sobre as quais a literatura farmacolgicas. Dentre as no farmacolgicas esto as que diminuem os
mundial mais incisivamente se manifestou. No entanto, at essa es- inevitveis estmulos dolorosos. A mais simples permitir a movimenta-
tratgia est sob discusso, e tem sido mesmo abandonada (ECKER e o livre da parturiente e mudanas de posio. A bola e o cavalinho
FRIGOLETTO, 2007). Nos Estados Unidos, a incidncia est crescendo so instrumentos simples que contribuem para isso. H ainda metodolo-
(ver grfico abaixo). Isso faz prever dificuldades para reverter a tendn- gias que ativam receptores sensoriais perifricos. Aqui esto os toques
cia operatria. nos pontos sobre os quais h maior sensao lgica e as massagens,
que facilitam o relaxamento. A acupuntura tambm se coloca nesta cate-
Cesreas primrias, total de cesreas e total de partos goria, podendo ser reforada por estmulos eltricos (eletroacupuntura).
vaginais ps-cesrea nos EUA Os banhos mornos so teis isso difere da imerso na gua para o
parto que no tem apoio em evidncias cientficas.
35 Quanto ao alvio farmacolgico da dor, tcnicas de analgesia/anestesia
30
Taxa por 100 nascidos vivos
PVPC raquidiana e peridural (ou ainda combinadas) so as mais eficazes, tanto

25
Total de cesreas em trabalho de parto, no perodo de dilatao, como no perodo expulsivo,
20
15
Cesreas primrias permitindo reviso do canal aps a dequitao, o que uma vantagem
10 adicional. No perodo expulsivo, especialmente se houver episiotomia,
5 ainda se usa, em muitos lugares, o bloqueio pudendo e a anestesia local.
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2004 2005 So tcnicas absolutamente superadas, insuficientes, que no trazem
Year
alvio para a dor da distenso do canal do parto. Neste momento esto
PVPC: partos vaginais ps-cesreas abandonadas as tcnicas inalatrias em nosso meio.

mentosas e/ou cirrgicas) desnecessrias. Porm, de significado ainda
mais importante a distino feita entre parto e nascimento. O parto
um fenmeno mecnico, da passagem de um mvel (feto) atravs de um
conduto (canal de parto), por ao de uma fora (contrao uterina).
regido por uma srie de acontecimentos e de leis mecnicas sobeja-
mente conhecidas e discutidas (mecanismo do parto). J o nascimento
um fenmeno amplo, cujas repercusses fsicas, psquicas e sociais so
extensas. A transformao da mulher em me, do homem em pai e das
jovens senhoras em avs um fenmeno que transcende as respon-
sabilidades que os primeiros adquirem pelo resto de suas vidas. Indica
uma mudana radical, uma virada na vida dessas pessoas, quer esse
nascimento seja o primeiro ou no. Toda criana que vem ao mundo
implica um compromisso de toda a sociedade (embora esta, em seu
conjunto, pouco se d conta disso): deve prover alimentao, educao,
sade, teto, lazer, etc. Portanto, cada nascimento, os milhares dirios,
a fonte dos elementos de transformao permanente da sociedade. O
profissional de sade que tem o privilgio de estar presente a um desses
acontecimentos testemunha ocular e privilegiada do fenmeno mpar,
porque jamais se repetir, do nascimento de um novo ser. Entender esse
Cavalinho usado em trabalho de parto acontecimento e todo o processo que nele resulta a base da humani-
zao, muito alm de locais, formas ou procedimentos.
Parto humanizado
A humanizao pode ser definida como o respeito vida humana que II - Assistncia ao recm-nascido
inclui circunstncias sociais, ticas, educacionais e psquicas, presentes
em todos os seres humanos e consequentemente nas relaes interpes- Introduo
soais. Este respeito (...) deve ser suplementado pelos aspectos tcnico- A organizao de servios de sade fundamental para que se promova
-cientficos (ROCHA e CARVALHO, 2008). uma efetiva melhoria no atendimento gestante e ao recm-nascido. A
Segundo o Ministrio da Sade (2008), o conceito de ateno huma- hierarquizao e a regionalizao dos servios em nveis de referncia,
nizada (perinatal) amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, obedecendo a critrios de risco, permitem otimizar recursos, colocando-
prticas e atitudes que visam promoo do parto e do nascimento -os na medida da necessidade de cada usurio (SEGRE, 2001).
saudveis e a preveno da morbi-mortalidade materna e perinatal. A hierarquizao, feita desse modo, cria nveis de complexidade distin-
Inicia-se no pr-natal e procura garantir que a equipe de sade realize tos e possibilita que os pacientes que exigem maiores recursos sejam
procedimentos comprovadamente benficos para a mulher e o beb, que agrupados nos servios com nveis de resolutividade maior, ou seja, mais
evite as intervenes desnecessrias e que preserve sua privacidade e complexos. O sistema deve garantir amplo acesso aos diferentes nveis,
autonomia. muito interessante que essa conceituao ressalte o valor tendo por base um eficiente mecanismo de referncia e contrarrefern-
da autonomia das mulheres e o princpio de evitar intervenes (medica- cia.Com a regionalizao, o atendimento pode ser dimensionado confor-

me a capacidade de abrangncia e hierarquizao dos servios de sade Aes
a serem prestados populao, garantindo qualidade no atendimento 1. Melhoria dos cuidados durante o trabalho de parto e o puerprio:
(STARK, 2004). As estatsticas sugerem que a deficincia se situa muito mais na qua-
Entre os princpios fundamentais para que um sistema de ateno re- lidade de assistncia ao parto que na cobertura (FREITAS et al, 2006).
gionalizado e hierarquizado em sade materno-infantil atue de maneira Quanto assistncia mulher enquanto purpera ou nutriz, nem todas
adequada, esto: as instituies oferecem atendimento, ou, quando o fazem, no disponi-
bilizam dados para avaliao.
Abrangncia de uma determinada populao;
Padro nico de qualidade em todos os nveis de ateno; 2. Melhoria dos cuidados de reanimao do recm-nascido na sala de parto:
Identificao de instituies com vrios graus de competncia, de possvel, com bastante segurana, afirmar que a melhoria do atendi-
modo a propiciar diferentes graus de cuidados para diferentes grupos; mento na sala de parto implica queda importante na mortalidade e na
Movimentao mnima de pacientes na rea de abrangncia; morbidade perinatais. Para tanto, so necessrios equipamento bsico
Organizao do uso de facilidades e de pessoal; mnimo para reanimao e pessoal devidamente treinado, atendendo a
Trabalho de equipe; todos os partos em qualquer nvel de ateno.
Deciso poltica.
3. Implantao de unidades perinatais de maior complexidade, destina-
As instituies devem realizar o atendimento me e ao recm-nascido das ao atendimento a gestantes e recm-nascidos de alto risco.
com procedimentos humanizados, objetivando melhor segurana e qualida- Evidentemente, so necessrios equipamentos prprios a esse tipo de
de na assistncia prestada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002). ateno, bem como equipe de sade em nmero adequado e com o
devido treinamento.
Estratgias
Devem ser distinguidos, didaticamente, trs tipos de programas em um 4. Capacitao de pessoal.
sistema regionalizado e hierarquizado, todos com estratgias especfi- Imperioso se faz um programa de aperfeioamento das equipes de sa-
cas. O primeiro diz respeito aos cuidados preventivos e curativos, regio- de em ateno perinatal, com vistas humanizao no atendimento.
nalizados e hierarquizados segundo o enfoque de risco; o segundo est
relacionado capacitao de pessoal; o terceiro, elaborao de um Objetivos
programa de informao e educao da populao, sem o qual os outros 1. Ateno humanizada ao parto e ao recm-nascido normal.
dificilmente sero concretizados. Na verdade, esses trs programas se
superpem, tendo como base o enfoque de risco e, consequentemente, 2. Reduo de mortalidade perinatal: a mortalidade perinatal constitui um
a hierarquizao do sistema de sade (SEGRE, 2001). Segundo o enfo- indicador muito sensvel da qualidade dos cuidados obsttricos e neona-
que de risco, trs nveis de ateno podem ser considerados (primrio, tais. Para reduzi-la, preciso seguir as medidas adotadas pelos pases
secundrio e tercirio), dependendo das necessidades da populao que conseguiram diminuir suas taxas de mortalidade neonatal. Neles, a
os cuidados mais complexos correspondem quelas de maior risco. J ateno s gestantes e aos recm-nascidos baseada em importante
o conceito de regionalizao prev que a movimentao das pacientes infraestrutura de servios preventivos integrados queles curativos e o
deva ser a mnima possvel, de modo a permitir o acesso aos equipamen- sistema hierarquizado fato consumado.
tos de sade dos diferentes nveis de ateno, conforme o caso.

3. Reduo da morbidade perinatal: trata-se de objetivo muito amplo, cada vez mais importante, por poder auxiliar na transio da vida intrau-
que engloba preveno de sequelas fsicas e mentais. Como a maio- terina para a extrauterina, assegurando uma assistncia adequada s
ria das mortes neonatais e as sequelas a longo prazo ocorrem entre suas necessidades. Aproximadamente 10% dos RN apresentam dificul-
os recm-nascidos de pr-termo, torna-se importante a elaborao de dades nessa transio, requerendo um tipo de interveno pronta, rpida
programas para preveno da prematuridade, do baixo peso ao nascer e eficaz, propiciada por profissional habilitado (SEGRE, 2001).
e da m nutrio fetal. Retomando a fala de Golse (2004) preciso entrar em contato com o
beb, mas faz-lo com tato (no contato h o tato) para no forar, no ser
4. Reduo do baixo peso ao nascer: atendimento ao recm-nascido na intrusivo , e considerando as interaes do beb com o novo ambiente
sala de parto/reanimao, na unidade neonatal e no ambulatrio fsico e psquico e o impacto que suas primeiras percepes tero em
suas interaes futuras, devemos, para alm de todo protocolo a ser
Para mudar o mundo, preciso mudar a forma de nascer seguido e procedimentos a serem executados, focar a ateno na forma
Michel Odent de prestarmos a assistncia ao recm-chegado.
Essa proposta de assistncia suave e individualizada provavelmente dar
A forma de nascer ter um forte impacto nas primeiras relaes e per- conta dos 90% de bebs que no apresentam nenhuma dificuldade
cepes do mundo. Partos violentos so responsveis por desencadear na transio entre o intra e o extratero. Essa grande maioria dos
estresse ps-traumtico na mulher, o que compromete de forma indel- recm-nascidos necessita de pouco mais que vias areas livres e calor
vel o encontro entre o beb e o mundo externo mais especificamente, adequado para suportar os primeiros minutos de adaptao vida
entre o beb e sua me. extrauterina (Enkin et al, 2000).
A chamada Humanizao do Parto e do Nascimento legitimada por O planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar a re-
meio de prticas baseadas nas evidncias cientficas e no direito. Em cepo de recm-nascido de maneira sequencial ao parto, assim como
sntese, oferece-se uma assistncia qualificada, individualizada e com o nascimento de fetos mltiplos. Deve-se dispor de rea fsica, equi-
toda a tecnologia apropriada e oportuna disponvel. pamentos, material e equipe especfica para cada criana (AMERICAN
A legislao estadual vigente reforada pela legislao federal, e am- ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002, 2003, 2004; ALMEIDA et al., 2004).
bas, quando cumpridas, favorecem que o parto seja uma experincia Conforme anteriormente assinalado, s pacientes de baixo risco pode ser
ntegra e prazerosa para a mulher, para seu companheiro e para o novo oferecido um atendimento opcional em salas nicas e individuais para o
membro da famlia que est chegando. controle do trabalho de parto, parto, cuidados com o recm-nascido e
No nascimento do beb, os profissionais de sade envolvidos na assis- alojamento conjunto conhecidos tambm como labor, delivery, recovery
tncia ao parto sero convocados a testemunhar pelo menos um grande (LDR), ou, em portugus, como salas PPP (pr-parto, parto, puerprio).
encontro, o da me com seu mais ntimo desconhecido; o momento e Esses locais podem estar disponveis em todos os nveis de ateno, de-
o ambiente estaro tomados por diferentes expectativas, nem sempre vem ser prximos do centro obsttrico, em caso de necessidade, e dispor
alinhadas. de equipamentos necessrios ao atendimento ao parto e reanimao
Espera-se na sala de parto um acompanhante da escolha da mulher (Lei neonatal (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
Estadual n 10.241-1999, Lei Estadual n 10.689-2000, Lei Federal n A reanimao do recm-nascido deve ser realizada por pessoal treina-
11.108), um profissional habilitado para assistir o parto e um profissio- do e com equipamento padronizado, segundo as normas da Socieda-
nal habilitado para assistir o recm-nascido (neonatologista ou pediatra, de Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics (KAT-
conforme a Portaria SAS/MS n 31, BRASIL, 1993). TWINKELL, 2000).
O atendimento ao recm-nascido (RN) em sala de parto tem-se tornado A presena do pai, ou de um acompanhante, deve ser prevista e esti-

mulada. O atendimento ao recm-nascido normal na sala de parto deve Material para aspirao: sondas traqueais sem vlvula 5, 6, 8, 10, 12
propiciar o mais precocemente possvel o contato pele a pele com a me, e 14; sondas de aspirao gstrica 6 e 8; dispositivo para a aspirao
no intuito de fortalecer o vnculo afetivo, estimulando a suco imediata, de mecnio na traqueia;
importante fator para o aleitamento materno. Ao RN de risco, garantir Material para ventilao: balo autoinflvel com, no mximo, 750 ml,
condies para transferi-lo o quanto antes ao setor correspondente na reservatrio de oxignio aberto ou fechado, vlvula de segurana com
unidade neonatal. escape entre 30-40 cm H2O e/ou manmetro; mscaras faciais para
Uma completa infraestrutura para atendimento integral ao recm-nasci- recm-nascidos a termo e pr-termo;
do implica (ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006): Material para entubao: laringoscpio com lminas retas 0 e 1 e c-
nulas traqueais de dimetro uniforme sem balonete 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao; mm; fio guia estril opcional;
Setor de admisso ou estabilizao para recm-nascidos de mdio e Material para medicaes: adrenalina diluda 1:10.000, soro fisiol-
alto risco; gico, bicarbonato de sdio 4,2% e hidrocloreto de naloxona; colrio de
Alojamento conjunto, para o recm-nascido normal; nitrato de prata 1% e vitamina K; seringas de 1, 10 e 20 ml, agulhas
Unidade de cuidados intermedirios neonatais; e gaze;
Unidade de cuidados intensivos neonatais; Material para cateterismo umbilical: campo fenestrado, cadaro de
Unidade de cuidados contnuos ou de convalescentes; algodo e gazes; uma pina Kelly reta de 14 cm; um cabo de bisturi
Transporte neonatal intra e interinstitucional; com lmina no 22; um porta agulha 11 cm e fio agulhado mononylon
Ambulatrio de acompanhamento de recm-nascidos de baixo risco; 4.0; sonda traqueal sem vlvula no 6 ou cateter umbilical 3,5 ou 5F;
Ambulatrio de ateno integral ao desenvolvimento de recm-nasci- clorhexidina alcolica 0,5%;
dos de risco. Outros: estetoscpio, clampeador de cordo, material para identifica-
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao o da me e do recm-nascido; balana eletrnica, antropmetro e fita
Como j foi dito, o planejamento da infraestrutura da sala de parto deve mtrica; material para drenagem torcica e abdominal;
contemplar o nascimento tanto de RN nicos quanto de fetos mltiplos. Incubadora de transporte com oxignio, oxmetro e bomba de infuso.
Assim, deve-se dispor de rea fsica, equipamentos, material e equipe
especfica para cada concepto (BRASIL, 1994; AMERICAN ACADEMY OF Recursos humanos
PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006). Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treina-
da em reanimao neonatal segundo as normas atualizadas da Socieda-
Recursos fsicos de Brasileira de Pediatria, cujos princpios fundamentais so (ALMEIDA
rea de 8 m dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica, et al., 2004; SIELSKI e MCKEE-GARRETT, 2008):
ou uma sala com, no mnimo, 6 m exclusiva para realizar a reanimao Minimizar imediatamente a perda calrica;
neonatal com pontos de oxignio e vcuo; Estabelecer a respirao normal e a expanso pulmonar;
Rede eltrica de emergncia. Garantir a oxigenao;
Garantir o dbito cardaco.
Recursos materiais/equipamentos
Mesa de trs faces para reanimao em sala de parto ou em sala de Aes
reanimao neonatal com fonte de calor radiante; 1. Manuteno da temperatura
Relgio com ponteiros de segundos em cada mesa/sala de reanimao; Imediatamente aps o parto, o recm-nascido deve ser envolvido e seco,

por campos ou toalhas previamente aquecidos, para evitar a perda de blemas, ele estar alerta e pronto para sugar imediatamente. Se a me
calor por evaporao. O RN de termo, hgido, poder ser colocado nos no estiver em condies, deve-se ajud-la a lateralizar-se, apresentar a
braos da me, ainda envolto nos campos aquecidos, sem que haja dis- criana mama, colocando seu abdome contra o corpo da me. Se no
sipao significativa de calor. Se for constatado algum desvio da nor- for possvel a mamada nesse instante, estimular o contato olho a olho e
malidade, ou em caso de impossibilidade materna, coloc-lo ento em o toque com o RN.
um bero de calor radiante que possibilite as manobras de reanimao Manter me e filho em lugar confortvel e colocar o beb para mamar
neonatal, se e quando necessrias. Descartar, a seguir, essas toalhas ou entre 30 e 60 minutos aps o nascimento. Se a amamentao for de
campos, inclusive aqueles sobre os quais o recm-nascido foi colocado. todo impossvel nesse momento, o RN dever ficar em contato com a
imperativo verificar se a criana permanece aquecida. Proceder s me, assim que ela esteja em condies de assistir seu filho. No h
manobras seguintes, em funo das condies do recm-nascido e de necessidade de dar gua nem soro antes da primeira mamada. Man-
acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria. ter o recm-nascido aquecido, envolvendo-o com um campo cirrgico
previamente acalorado ou usar uma fonte de calor radiante (ANDRADE
2. Cuidados com o funculo e SEGRE, 2002).
Logo aps o parto, o funculo pego entre duas pinas de Kocher, a 10- Me, pai e RN devem ficar juntos na primeira meia hora de vida. Em
15 cm do abdome. Tratar a superfcie cruenta com uma soluo de lcool condies normais, a primeira mamada deve ocorrer nesse perodo, mas
70 GL, mantendo o curativo descoberto. no necessrio apressar o beb para isso. Me e RN devem manter-se
em contato pele a pele at que ambos estejam prontos para a mamada.
3. Medidas profilticas
Todo o recm-nascido deve receber a profilaxia da oftalmia gonocci- 5. Identificao do recm-nascido
ca na primeira hora aps o nascimento, independentemente do tipo de O nome da me deve ser colocado em pulseira a ser usada pelo recm-
parto. Isso feito por meio da instilao, em cada olho, de 1 gota de um nascido, imediatamente aps o parto. O transporte da criana da sala
colrio de nitrato de prata a 1%, de preparao recente. de parto ao alojamento conjunto (ou outro setor da unidade neonatal,
Administrao de vitamina K uma dose nica de vitamina K1 de 1 conforme o caso) somente ocorrer depois da devida identificao.
mg, via muscular, deve ser aplicada at seis horas depois do parto. No
recm-nascido de pr-termo de extremo baixo peso (<1000 g), a dose Setor de admisso ou estabilizao
deve ser de 0,5 mg. A unidade de admisso ou estabilizao destinada ao recm-nascido
Preparaes orais de vitamina K no so recomendadas. que no tem condies de ficar no alojamento conjunto de imediato, em
funo do peso ao nascer, controle trmico ou qualquer outro problema
4. Incio da amamentao que demande uma vigilncia contnua da equipe de sade at sua com-
O leite materno o alimento de primeira escolha para crianas sadias, pleta estabilizao. O tempo mdio de permanncia nesse setor , em
em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos e imu- geral, de 4 a 6-8 horas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002;
nolgicos, de seus efeitos psicolgicos e de seu impacto no desenvol- ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
vimento da criana, com importantes vantagens para o estabelecimento Esta unidade dispensvel nos locais em que o sistema de atendimento
do vnculo me-filho. se d em LDR, desde que seja garantida assistncia contnua de enfer-
Quanto mais cedo acontecer a primeira mamada, maior a chance de que magem ao binmio me-filho. Essas mesmas consideraes se aplicam
a amamentao seja bem-sucedida. Desde que o RN nasa sem pro- aos casos em que o recm-nascido permanece junto me logo aps o
parto, nas salas de recuperao ps-parto.

O tempo mdio de permanncia nesse setor de 4 a 6-8 horas (AME- VANTAGENS
RICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE 1-Para a me: satisfao de ter o recm-nascido a seu lado o tempo
et al., 2006). todo; tranquilidade por estar continuamente observando seu filho, aten-
dendo suas necessidades e aprendendo a cuidar dele de maneira ade-
Recursos materiais/equipamentos quada; contato maior com a equipe de sade;
Beros aquecidos com calor radiante e monitor de temperatura; 2-Para o recm-nascido: atendimento imediato de suas necessidades
Distncia mnima de 1 metro entre os beros; primrias; maior estmulo ao aleitamento materno, tanto pelo contato
Duas tomadas de rede eltrica, uma fonte de O2, vcuo e ar compri- mais ntimo e precoce entre me e filho como tambm em funo do
mido por leito; sistema de alimentao em autodemanda em que ficam esses recm-
Rede eltrica de emergncia; nascidos;
Estetoscpio, oftalmoscpio, rgua antropomtrica, fita mtrica de 3-Para a famlia: a participao do pai no aprendizado de cuidados, em
plstico e termmetro; visitas que devem ser liberadas em qualquer horrio, refora o entrosa-
Material para reanimao, aspirao e medicao; mento familiar;
Uma pia para lavagem de mos. 4-Para o ensino mdico: os residentes de pediatria e de obstetrcia tm
a oportunidade de avaliar me e recm-nascido como um todo, possibili-
Recursos humanos tando uma viso mais adequada de seus problemas futuros. Alm disso,
Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada aprendem a reconhecer o normal, sem o que dificilmente sabero dar
no atendimento ao RN (um tcnico de enfermagem para cada 5 a 8 leitos). o devido valor ao anormal;
5-Para a instituio: diminuio da infeco intra-hospitalar.
Alojamento conjunto
O alojamento conjunto um sistema hospitalar em que o recm-nascido IMPLANTAO
sadio, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por Exige alguns requisitos bsicos:
dia, at a alta hospitalar. Tal sistema efetiva o estabelecimento do vnculo Estabelecimento de uma equipe multiprofissional para o planejamento
me-filho, possibilita a prestao de todos os cuidados assistenciais e a do sistema. Essa equipe bsica deve se constituir, no mnimo, de um
orientao me sobre sua sade e a do filho (BRASIL, MINISTRIO DA obstetra, um neonatologista, um enfermeiro, um administrador hospitalar
SADE, 1993; SEGRE, 2002). e um assistente social. Sempre que possvel, um psiclogo deve fazer
Esse tipo de atendimento recomendado a mes com condies clnicas parte do grupo.
que permitam o contato com seu recm-nascido, que devem apresentar
boa vitalidade, controle trmico e capacidade de suco e deglutio. Seleo de pessoal
A prpria equipe da unidade escolher o pessoal mais interessado no
Objetivos programa e no trato do binmio e que possua ao mesmo tempo qualida-
Psicolgico: estabelecimento de vnculo afetivo me-filho-pai-famlia; des de transmitir ensinamentos. O nmero de elementos de enfermagem
incentivar aleitamento natural efetivo e duradouro; dever ser um para quatro binmios me-filho ou, se de todo impossvel,
Educacional: oferecer aos pais a possibilidade de aprender princpios um para cada seis binmios, no mximo.
corretos com relao aos cuidados da criana;
Mdico-administrativo: possibilitar a reduo da incidncia de infeco
intra-hospitalar.

Recursos fsicos Critrios de incluso de mes
rea mnima de 6 m2 para leito materno e bero, sendo o mximo de De preferncia, mes que fizeram pr-natal e j estejam previamente
6 binmios me-filho por quarto; motivadas. No entanto, qualquer gestante de parto normal, frcipe de
Beros posicionados com uma separao mnima de 2 metros; alvio ou cesrea, na ausncia de doena materna ou do recm-nascido,
Sanitrios e uma pia por sala, para lavagem de mos; poder tambm ser includa.
Um aspirador com manmetro e oxignio para cada quarto;
Local para coleta de exames; Critrios de incluso do recm-nascido
Relgio de parede. Condies de nascimento:
Recm-nascido que no tenha apresentado necessidade de reanima-
Recursos materiais/equipamentos o ativa ao nascimento;
Leito hospitalar para a me, com mesinha; Peso maior que 2.000 g ao nascer;
Bero, de preferncia de acrlico, que possa permitir tambm o banho RN de termo ou pr-termo limtrofe, apropriado para a idade gestacio-
do recm-nascido; nal e sem doenas.
Uma cadeira para cada binmio me-filho;
Bandeja individualizada com termmetro, material de higiene e curati- O primeiro exame clnico ser efetuado ainda na sala de parto, antes
vo umbilical (sabonete, algodo, hastes de algodo, lcool a 70%); de o recm-nascido ser encaminhado ao alojamento conjunto. O exame
Balana eletrnica, rgua antropomtrica e fita de plstico; neonatal detalhado ser realizado no alojamento conjunto, 12 a 24 horas
Um aparelho de fototerapia convencional, com lmpadas superiores ou aps o nascimento.
inferiores localizadas abaixo do bero, para cada 20 leitos;
Estetoscpio e oftalmoscpio; Critrios para excluso do RN
Um carrinho de emergncia para reanimao neonatal; Boletim de Apgar abaixo de 5 no quinto minuto;
Um hamper para roupas usadas (a serem recolhidas duas vezes ao dia). RN encaminhado para observao em outros setores da unidade ne-
onatal, a partir da sala de parto, ou presena de quaisquer afeces
Recursos humanos encontradas no exame imediato na sala de parto ou na sala de admisso;
Equipe bsica: Recusa da me.
Um neonatologista para cada 20 recm-nascidos;
Um obstetra para cada 20 mes; Aes
Um enfermeiro para cada 30 binmios e um auxiliar de enfermagem Alimentao: seio materno em horrio livre.
a cada seis binmios; O uso de frmulas no recomendado e, se absolutamente imprescind-
Um assistente social; vel, ser restrito, e exclusivamente a critrio mdico. No oferecer gua
Um psiclogo (sempre que possvel). ou glicose ao recm-nascido;
Banho: o recm-nascido poder tomar banho, desde que seus sinais
O administrador hospitalar deve compor a equipe para dirimir questes vitais estejam estabilizados. O procedimento dever ser feito no alojamento
administrativas da unidade. A equipe multiprofissional treinada em alei- conjunto, pelo enfermeiro responsvel pelo binmio, para que a me possa
tamento materno dever atuar de maneira integrada. As altas hospitalares acompanhar a tcnica e aprend-la. Ser um banho de imerso, com gua
so recomendadas, no mnimo, com 48 horas de vida, com documenta- tpida, colocada no prprio bero de acrlico, que poder servir de banhei-
o completa em relao ao atendimento durante a internao. ra. Utilizar sabonete neutro, de uso exclusivo para cada recm-nascido;

Troca de fraldas: as trocas de fralda sero efetuadas aps cada ma- primeiras 72 horas de vida de RN com peso entre 1500-2000 g; presen-
mada, ou sempre que o recm-nascido apresentar evacuaes. Avaliar, a de desconforto respiratrio leve; necessidade de venclise para infu-
assim, a diurese e a eliminao de mecnio; so de glicose, eletrlitos, antibiticos; fototerapia; prematuros em fase
Higiene do coto umbilical: o clampeamento do cordo deve ser retirado de ganho de peso que no passaram pela UTIN, entre outros, conforme
24 horas aps o nascimento. O curativo deve ser feito a cada troca de a rotina de cada servio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002;
fralda. Efetuar a limpeza com soluo alcolica a 70 GL. Deixar aberto; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Vacinao: solicitar autorizao dos pais para administrao da pri-
meira dose da vacina contra hepatite B, mesmo se a me for HBsAg Recursos fsicos
negativa. Casos especiais (me HBsAg positiva) devero receber orien- rea de 4,5 m2 por leito, com espaamento de 1 metro entre os beros
tao mdica; e paredes, exceto cabeceira;
Teste do pezinho: realizar antes da alta hospitalar; Dois pontos de rede eltrica, dois pontos de oxignio, dois de ar com-
Triagem auditiva neonatal universal: realizar antes da alta hospitalar, primido e dois de vcuo para cada leito;
aps autorizao dos pais. Um ponto de rede eltrica para raio-x porttil em cada sala;
Rede eltrica de emergncia;
INTERRUPO DO ALOJAMENTO CONJUNTO Torpedo de oxignio de reserva;
Raramente o alojamento conjunto precisa ser interrompido por exem- rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
plo, naqueles casos em que a me, por condies obsttricas, est im- Uma pia a cada cinco leitos, para lavagem de mos;
pedida de cuidar do recm-nascido ou pode pr em risco seu bem-estar. Posto de enfermagem, sala de servio, sala de acolhimento para ama-
Outra possibilidade seria o aparecimento de alguma intercorrncia no mentao e ambientes de apoio;
recm-nascido que exija cuidados mdicos especiais. Relgios de parede visveis para os leitos.
Deve-se observar ainda que: Recursos materiais/equipamentos

Todo recm-nascido que no ficar em alojamento conjunto voltar ao Beros com calor radiante, incubadoras
berrio ou, conforme o caso, para a sala de cuidados intermedirios ou de parede simples e beros simples;
para a UTI, com avaliao e exames realizados pelo mdico; Capacetes de oxignio;
Os recm-nascidos do alojamento conjunto que necessitarem de co- Um oxmetro de pulso e monitor cardaco para cada leito;
lheita de sangue sero atendidos em sala apropriada da unidade, perma- Uma bomba de infuso para dois leitos;
necendo em observao no prprio alojamento conjunto at a chegada Um aparelho de fototerapia para quatro leitos;
dos resultados dos exames; Bandejas para procedimentos;
Toda me eliminada do programa dever sair do quarto destinado ao Estetoscpio e termmetro individuais;
alojamento conjunto. Balana eletrnica, negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio;
Um monitor de presso arterial no invasiva;
Unidade de cuidados intermedirios neonatais Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
A unidade de cuidados intermedirios tambm denominada de mdio Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
risco ou semi-intensiva. Destina-se ao atendimento do recm-nascido
considerado de mdio risco, nas seguintes condies: transferncia da
unidade de terapia intensiva, nas primeiras 24 horas; observao nas

Recursos humanos Uma pia a cada quatro leitos para lavagem de mos;
Um pediatra-neonatologista com certificado de Especialista em Pedia- rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
tria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) diarista, exclusivo para Posto de enfermagem, sala de servio, de coleta de leite humano e
15 leitos ou frao; ambientes de apoio;
Um pediatra com Ttulo de Especialista em Pediatria (TEP), plantonista, Sala de informao mdica ou multiprofissional;
para 15 leitos ou frao por turno de trabalho; rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior este-
Um enfermeiro coordenador; rilizao;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para 15 leitos ou frao, para Repouso mdico com sanitrio;
cada turno; Sala de estar de enfermagem com sanitrio;
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem Sala de secretaria;
para cinco leitos ou frao, por turno; Depsito para materiais.
Um fonoaudilogo;
Um funcionrio exclusivo para limpeza do servio. Recursos materiais e equipamentos
Beros aquecidos para cuidados intensivos, incubadoras de parede
Unidade de cuidados intensivos neonatais dupla e umidificadas;
A unidade de tratamento intensivo ou de cuidados intensivos destina-se Um oxmetro, um monitor cardaco e um ventilador com umidificador
ao atendimento de pacientes graves ou com risco de vida e que dispor leito;
pem de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas. Tm ainda Um conjunto de presso positiva contnua em vias areas (CPAP) na-
equipamentos especficos prprios, recursos humanos especializados e sais para cada leito;
acesso a outras tecnologias destinadas a diagnstico e teraputica. No Um monitor de presso no invasiva por leito;
perodo neonatal destina-se a portadores de instabilidade hemodinmi- Um balo autoinflvel com reservatrio e mscara por leito;
ca, distrbios metablicos graves, insuficincia respiratria, alteraes Duas bombas de infuso por leito;
das funes vitais, peso ao nascer inferior a 1.500 g, nutrio parenteral, Um aparelho de fototerapia para cada dois leitos;
cateterismo central, necessidade de cirurgia, entre outras indicaes. Bandejas para procedimentos de sondagem, punes, drenagens e
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; acessos venosos;
SEGRE et al., 2006). Balana eletrnica de incubadora, monitor de presso invasiva e cap-
ngrafo;
Recursos fsicos Negatoscpio, oftalmoscpio e otoscpio;
Ambiente climatizado com iluminao passvel de regulao; Um termmetro e um estetoscpio por leito;
rea de 6 m2 por leito, com espaamento de 1 m entre os beros e Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
paredes, exceto cabeceira; Uma geladeira para leite humano e outra para medicaes;
Dezesseis a 20 pontos de rede eltrica, trs a quatro pontos de oxig- Uma incubadora de transporte com oxignio, ar comprimido, oxmetro
nio, de ar comprimido e de vcuo para cada leito; e bomba de infuso;
Ponto de rede eltrica para raio-x porttil para cada sala; Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
Rede eltrica de emergncia;
Torpedo de oxignio de reserva. Recursos humanos
Relgios de parede visveis para os leitos; Um pediatra-neonatologista responsvel tcnico, com certificado de

Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) Impressos padronizados para o atendimento ao recm-nascido;
ou certificado de Especialista em Pediatria com rea de Atuao em Me- Fluxo de informao aos familiares.
dicina Intensiva Peditrica (TETIP); Tambm devero utilizar indicadores com a finalidade de traar metas
Um pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo para cada cinco lei- para a melhoria da assistncia neonatal. Tais dados, que devem ser cal-
tos, no mximo, nos turnos da manh e tarde; culados mensalmente e divulgados para a equipe assistencial, compre-
Um pediatra com TEN plantonista para cada cinco leitos, no mximo; endem:
Um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade; Taxa total de partos cesreos e especfica em primigestas;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos, no mxi- Taxa de recm-nascidos ventilados em sala de parto;
mo, por turno de trabalho; Taxa de recm-nascidos de baixo peso, muito baixo peso e extremo
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada dois leitos, no m- baixo peso ao nascer;
ximo, por turno; Taxa de ocupao e tempo de permanncia dos recm-nascidos nos
Um fisioterapeuta para cada cinco leitos, no mximo, em cada turno; vrios setores;
Um fonoaudilogo; Taxa de recm-nascidos ventilados e/ou com cateter central;
Um psiclogo; Taxas de infeco hospitalar e perfil de sensibilidade e resistncia aos
Um nutricionista; antimicrobianos;
Funcionrios exclusivos pela limpeza do servio. Estatstica vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional;
Causas dos bitos neonatais precoces e tardios.
Tratamento acstico das unidades Alm desses, podem ser avaliados continuamente outros indicadores da
Os sistemas de ventilao, monitores, incubadoras, bombas de aspira- qualidade da assistncia hospitalar em relao satisfao dos clientes
o, ventiladores, pessoal da equipe de sade devem ser intermitente- internos e externos.
mente monitorizados para medio dos nveis de rudo nas UTI neonatais.
O barulho de fundo no deve ultrapassar 70 dB (2) (SEGRE et al., 2006). Alta hospitalar
A alta hospitalar da me e do recm-nascido vai depender das condies
Unidade de cuidados contnuos e de convalescentes de sade de ambos, da habilidade que a me demonstrar em cuidar
Destina-se aos recm-nascidos egressos da unidade de terapia intensi- de si mesma e do seu filho, do apoio que poder ter em casa e das
va que tiveram seus problemas mais graves resolvidos, mas ainda no facilidades de acesso ao seguimento ambulatorial apropriado. Todos os
esto em condies de alta. E tambm a RNs prematuros em fase de esforos devem ser envidados para que a alta de ambos seja simultnea
ganho de peso. Em virtude dos cuidados a serem prestados, esse setor (FREITAS, 2002).
dever dispor de recursos fsicos, materiais e humanos semelhantes aos A deciso sobre o momento em que isso ser feito deve se basear nas
dos cuidados intermedirios neonatais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIA- avaliaes da equipe de sade que cuida do binmio. Um perodo de
TRICS, 2002 e 2003; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006). permanncia hospitalar mnima de 48 horas aps o parto tem sido
observado na maioria dos servios de neonatologia, para mes e recm-
Controle de qualidade do atendimento nascidos sadios. Contudo, a avaliao mdica imprescindvel, para
As unidades/setores devero dispor de: examinar as condies do RN, tais como a eliminao de mecnio,
Protocolos dos procedimentos escritos e atualizados periodicamente; a diurese, a presena de ictercia neonatal e, principalmente, se o
Treinamento e capacitao em nvel assistencial mdico e de enfer- aleitamento materno se estabeleceu adequadamente. A partir dessa
magem; anlise, o retorno ambulatorial dever ser programado.

No caso especfico de ictercia neonatal, verificar possibilidades de incre- Realizar a triagem auditiva neonatal em todos os recm-nascidos
mento e adiar a alta do recm-nascido para avaliao posterior, em 24 (CHAPCHAP, 2002);
horas, ou dar alta se houver possibilidade de retorno para reviso dentro Realizar avaliao sistemtica de todos os RNs antes da alta, para o
de 24-48 horas. risco de ictercia acentuada e informar aos pais sobre a ictercia do RN
No recomendada a alta precoce (antes de 48 horas). (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004).
Aes Marcar a primeira consulta ambulatorial de retorno, preferencialmente,

Orientaes para a alta: informaes escritas, alm daquelas transmi- com at 72 horas de vida.
tidas verbalmente, devem ser entregues aos pais;
As mes devem ser orientadas quanto dieta, cuidados de higiene Transporte neonatal intra e interinstitucional
pessoal, processo de involuo uterina, processo de evoluo e caracte- O transporte do recm-nascido de risco no meio intra-hospitalar ocor-
rsticas da loquiao, cuidados com a episiorrafia (se houve) e/ou com a re mais frequentemente entre a sala de parto e a unidade neonatal de
inciso cirrgica (se o parto foi cesariano); cuidados intermedirios ou intensivos, ou entre a unidade neonatal e o
Quanto ao recm-nascido, essas informaes devem conter, resumi- centro de diagnstico e/ou cirrgico (ALMEIDA et al., 2004).
damente, os dados pertinentes ao tipo de parto, boletim Apgar de 1 e O transporte interinstitucional acontece usualmente das instituies me-
5 minutos, idade gestacional, classificao do recm-nascido, medidas nos para as mais especializadas. Tem incio aps a adequada estabiliza-
antropomtricas e o histrico da sua permanncia no hospital, com todas o do paciente no hospital de origem e feito em comum acordo com
as intercorrncias eventualmente verificadas. a equipe do hospital de destino e com vaga assegurada. (SEGRE, 2001).
Amamentao: as orientaes sobre o aleitamento materno devem ser O objetivo do transporte do recm-nascido de alto risco para um centro
reforadas. Ensinar s mes os fundamentos das tcnicas de amamen- de referncia aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
tao correta reduz as chances de desconforto fsico durante esse pro- Pode se dar de trs maneiras:
cesso, melhora a pega do mamilo e aumenta a passagem do leite para a Transferncia do feto ainda in utero (portanto, da gestante de risco):
criana. A assistncia direta purpera e o fornecimento de informaes Trata-se do sistema ideal de transporte. feita por meio de uma ambu-
sobre as tcnicas mais adequadas (reforadas por folhetos, figuras, v- lncia comum, que leva a me para o centro de referncia, com custo
deos explicativos em circuito fechado e programas de acompanhamento baixo, mantendo-se o feto protegido pelo ambiente materno;
e avaliao na prpria instituio) so fatores que contribuem para o Transferncia interinstitucional: exige uma ambulncia com equipa-
sucesso do aleitamento. mento adequado, profissionais treinados e com experincia em terapia
Registro civil: encaminhar o pai ao cartrio da rea correspondente intensiva neonatal, alm de equipamentos portteis e autnomos que
para efetuar o registro civil de seu filho. atendam s necessidades dos pacientes. Implica custo elevado e riscos
para o recm-nascido;
Carto de alta (MELO, 2004) Contratransferncia: implica o retorno do RN aos nveis de menor com-
Por ocasio da alta hospitalar, a instituio dever ser responsabilizada plexidade, desde que seus problemas graves tenham sido resolvidos.
por:
Realizar, no prprio local ou em outra instituio conveniada ou tercei- Recursos fsicos
rizada, pelo menos as triagens para: fenilcetonria, hipotireoidismo, he- Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o
moglobinopatia e fibrose cstica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, funcionamento de incubadora a bateria e ligada tomada do veculo de
2002; ALMEIDA et al. 2004; SEGRE et al., 2006); 12 volts, com suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxig-

nio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora de modo interdependente, em ntimo e permanente contato, impacta
deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando emocionalmente a cada um deles. Essa mudana reativa a angstia de
dentro da ambulncia. nascimento da mulher, leva-a a reviver inconscientemente o trauma do
O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso prprio nascimento, do desamparo experimentado ao nascer pela perda
com segurana para o paciente, a equipe assistencial e o motorista. do estado de vida uterino e pelo medo do desconhecido. Trata-se de uma
ansiedade associada sensao de perda, esvaziamento, de sentir-se
Recursos materiais/equipamentos despojada de parte sua, de ter que enfrentar um desconhecido, o filho. O
Devem ser mantidos exclusivamente para a realizao do transporte interjogo dessas ansiedades pode produzir um estado confusional, com
neonatal: sensaes de estranhamento, despersonalizao e perda de identidade.
Incubadora de transporte com aquecimento por conveco; A ansiedade trazida pela percepo das primeiras contraes, ao ser
Dois cilindros de oxignio acoplados incubadora; adequadamente reconhecida e nomeada, deve se esvanecer em segui-
Material para oxigenoterapia e ventilao com presso positiva: venti- da, com a parturiente mantendo-se em relativo equilbrio. Se isso no
lador eletrnico com umidificador aquecido, sistema de ventilao ma- for possvel, como uma forma de defesa psquica, algumas mulheres
nual com fluxo contnuo e regulagem de presso ou balo autoinflvel; sentem uma diminuio na frequncia das contraes, o que pode ser
Material para monitorao: oxmetro de pulso, monitor cardaco, este- interpretado como uma reao inconsciente a algo que a agride interna-
toscpio, termmetro, fitas para controle glicmico; mente. Para algumas mulheres a dor intensificada resulta em aumento
Bombas de infuso e seringas; da angstia, que pode se estender aos familiares. Para outras, a dor
Material para reanimao neonatal, incluindo material para cateteris- sentida como anncio da proximidade do parto e tida como uma aliada.
mo e drenagem torcica; Quanto ao apoio emocional, ter por perto uma figura que traga sereni-
Material para coleta de exames e hemoculturas; dade, compreenso e seja acolhedora pode aliviar a crise e trazer segu-
Material para infuso e preparo de medicamentos. rana. Isso facilita o contato e a comunicao com os profissionais do
hospital, promovendo a sensao de segurana e atitudes de colabora-
Recursos humanos o da parturiente e da prpria equipe. Nesse sentido, ajuda muitssimo
Um mdico e um profissional de enfermagem capacitados para o atendi- a presena de um acompanhante de escolha da mulher na sala de parto,
mento do recm-nascido de risco. podendo ser o companheiro, sua prpria me ou pessoa de sua rede
apoio, dada a necessidade de proteo da parturiente, em meio a seu
III - Aspectos emocionais desamparo e exausto. Algumas mulheres contam com Doulas, que ofe-
recem apoio mulher desde a gestao e esto presentes no trabalho
Ansiedades na situao de parto de parto e parto. Cabe equipe de sade acolher o acompanhante
Aps viver tantas ansiedades at conseguir adaptar-se gravidez, quan- e facilitar sua presena desde o pr-natal, bem como no trabalho de
do j havia integrado o feto como parte de seu esquema corporal, se parto, parto e puerprio. Segundo o Ministrio da Sade, h estudos que
acostumado s mudanas metablicas, hormonais e fisiolgicas, aps o comprovam que a presena do acompanhante traz benefcios que vo
parto a mulher ter de passar por um novo processo de ajuste, agora ao desde o sentimento de maior segurana e confiana das gestantes at
corpo no grvido. Ao mesmo tempo, finalmente ver o seu beb, poder a reduo de medicamentos para alvio da dor e da durao do trabalho
toc-lo, senti-lo em seus braos. de parto. Os estudos sugerem impacto positivo na reduo da depresso
O nascimento uma mudana decisiva para me e beb, e uma ex- ps-parto (BRASIL, 2006). O acompanhante tambm importante para
perincia bastante forte. A separao de dois seres que at ento viviam identificar sinais de que algo no vai bem e buscar a ajuda necessria,

o que pode contribuir para evitar maiores complicaes e risco vida e as doulas. Na situao expulsiva, a fonte de ansiedade refere-se
da mulher. proibio da sexualidade, uma vez que o alvio prazeroso provocado pela
Durante o processo de dilatao, necessrio continuar a oferecer passagem do beb pode ser vivido confusamente como prazer da rea
parturiente a sensao de que est sendo afetivamente cuidada e prote- sexual. Ver o filho recm-nascido e t-lo em seus braos fator que
gida. Ao viver seu trabalho de parto, a mulher experimenta-o como algo possibilita recobrar a identidade perdida no estado confusional e tolerar
sob sua vontade, como sendo protagonista do evento. Caso contrrio, da melhor forma a sada da placenta. Alm do mais, ao nascer, o beb se
quando no houve a adequada tranquilizao das ansiedades, o quadro mostra com vida prpria e se incorpora como integrante novo na famlia,
pode se tornar dramtico, com vivncias de muita ameaa, de ser vtima que solicita ateno e provoca interao.
de um processo incontrolvel. No Brasil, o parto hospitalar ocorre em
mais de 95% dos casos. Como o ambiente hospitalar muitas vezes um Puerprio
ambiente hostil, algumas iniciativas no sentido de garantir um ambiente
mais adequado para o parto vm sendo tomadas, tais como a criao de I - Assistncia materna
centros de parto normal, que proporcionam um cenrio mais adequado
para o evento. Para outras mulheres o local escolhido para o parto a Puerprio, ps-parto ou sobreparto o perodo que vai da dequitao
prpria casa. Devemos lembrar que o parto um evento fisiolgico, so- volta do organismo materno s condies pr-gravdicas (DELSCIO e
cial e emocional, que diz respeito mulher, ao beb, a seu companheiro GUARIENTO, 1970). Segundo o Ministrio da Sade, o puerprio inicia-
e a sua famlia, portanto, obrigao de todos (gestores, profissionais -se 1 a 2 horas aps a sada da placenta (MINISTRIO DA SADE, 2001).
de sade e sociedade) oferecer condies para que sejam respeitadas a Dentro do ciclo gravdico-puerperal, a gravidez a fase evolutiva, o parto
intimidade e as emoes do parto e do nascimento. a resolutiva e o puerprio, a regressiva. Mas isso no uma verdade
A incorporao das medidas preconizadas pela Organizao Mundial de por inteiro, j que nesta ltima fase h um rgo que atinge o mximo de
Sade (2003) na ateno ao parto (por exemplo, evitar o uso rotineiro sua funcionalidade: a mama. preciso estar atento ainda para o fato de
e sem indicao precisa de procedimentos como tricotomia, episioto- que o puerprio traz consigo modificaes psicolgicas para a mulher,
mia e enemas), aliada s prticas que comprovadamente so benficas nem sempre devidamente valorizadas.
(como a permisso para ingesto de lquidos e alimentos, o incentivo a Costuma-se dividir o puerprio em imediato (at o dcimo dia), tardio (at
deambulao, banhos e massagens para alvio da dor), contribui para o o 42) e remoto (da em diante). A preservao da sade no mais am-
bem-estar da parturiente. plo sentido, isto , fsico, mental e social nessa fase de importncia
No final do trabalho de parto, torna-se confusa a percepo do que fundamental para a vinculao saudvel me/filho/famlia.
vaginal ou anal. Isso pode reativar fantasias e sentimentos da infncia No deveria ser comum ver mulheres aps o parto exaustas, extenuadas
sobre os mitos do nascimento e angstias ligadas ao processo de apren- por esforo seguido e por falta de hidratao adequada, levando-se em
dizado esfincteriano, como s referentes as fantasias de castrao. Nas conta as reiteradas recomendaes para aliment-la e hidrat-la durante
manifestaes de sintomatologia oral, a ansiedade diz respeito ao medo o trabalho de parto e as medidas para aliviar a dor e abreviar o tempo
de esvaziar-se totalmente e ficar dissolvida no nada. A mulher pode se penoso da expulso fetal. Aps alguns minutos da dequitao, costumam
sentir invadida por fantasias de perigo, aniquilamento e morte, relativas ocorrer calafrios, cuja etiologia controversa e que no exigem medidas
angstia do prprio nascimento. Tudo isso indica a necessidade de apoio especiais para que desapaream. Apesar desse desconforto, o que se
emocional da parturiente nesse momento, tanto pelo acompanhante espera uma mulher feliz e tranquila com o sucesso do seu parto, en-
como por parte de pessoas especializadas e familiarizadas com esses cantada com a viso do novo ser.
conceitos, como podem ser os obstetras, as obstetrizes, as enfermeiras

Segundo a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (2010), so, de preciso usar medicamentos para atenuar a dor. Um grande erro cometido
forma ampliada, os seguintes os objetivos da assistncia ao puerprio: por muitos cirurgies obsttricos utilizar anti-inflamatrios. So drogas
Acompanhar o estado de sade da mulher e do recm-nascido; cujo princpio farmacolgico de ao atenta contra o processo de cicatri-
Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; zao, que fundamentalmente inflamatrio. s vezes h necessidade
Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; de analgsicos potentes apenas nas primeiras horas aps o desapareci-
Avaliar a interao mar-recm-nascido; mento do efeito da morfina, podendo-se passar para outros mais brandos
Identificar situaes de risco e tomar as atitudes pertinentes; nos dias subsequentes. No se pode negar que o alvio com drogas mais
Orientar o planejamento familiar. potentes pode prejudicar a relao da me com a criana enquanto durar
seu uso; porm, a dor um obstculo maior ao relacionamento. Rara-
A assistncia clnica mulher purpera compreende: mente as clicas ps-parto exigem medicao especfica.
1 Anamnese:
Embora a anamnese seja mais simples, j que se espera a tomada B Deambulao: espera-se que as purperas deambulem muito preco-
completa por ocasio da internao para o parto, tem uma importn- cemente. Mesmo submetidas a anestesia de conduo e a parto opera-
cia crucial, desde que o examinador no se atenha apenas aos sinais e trio, pede-se que elas se mobilizem to logo se sintam aptas a faz-lo.
sintomas fsicos e entenda que ele est diante de uma nova mulher. A
situao est significativamente alterada. Ela tornou-se me pela primei- C Funes fisiolgicas: deve-se arguir a purpera acerca das mices.
ra ou por mais uma vez, o que traz uma nova configurao do psiquismo, Mesmo com a potencializao da anestesia por morfina, muito rara a
para o bem ou at para o mal (exemplo: rejeio). muito importante reteno urinria, quando se mantm sonda vesical por cerca de seis
que o obstetra tenha disponibilidade para conversar e sensibilidade de horas. Em partos extremamente laboriosos ou em casos de aplicao
avaliar, em cada visita do puerprio, mudanas de comportamento que de frcipe, pode surgir a isquiria paradoxal. Nesses casos, a purpera
podem caracterizar os blues, ou at mesmo sinais e sintomas de uma queixa-se de fortes dores abdominais, h falsas mices que nada
depresso que vai se manifestar com mais intensidade logo adiante (vide mais so que perdas do excesso da urina que a bexiga j no pode
aspectos emocionais do puerprio). conter e forma-se um tumor abdominal que pode ser palpado do pube
at a cicatriz umbilical, s vezes. Trata-se da bexiga repleta de urina,
Do ponto de vista somtico, a anamnese deve obter informaes acerca de: que empurra o tero para um dos flancos, geralmente o direito, onde
A Dor: a mulher que d luz em parto normal sem episiotomia tem difcil de ser reconhecido caso no se pense nessa possibilidade. As
escassos fenmenos lgicos. Quando eles se manifestam, respondem a evacuaes costumam retardar um pouco, um ou dois dias, dificilmente
teraputica muito simples com analgsicos comuns. A presena de epi- mais na atualidade, em que no so usados mais os enemas. O retardo
siorrafia , porm, um fator agravante desse sintoma. Se a sutura foi feita em seu restabelecimento nem sempre exige teraputica medicamento-
com boa tcnica, a dor minimizada, mas por certo existe. Os analgsicos sa, bem como no uma condio obrigatria para manter internao no
devem ser ministrados de maneira sistemtica a fim de alivi-la. Preferir puerprio. Muitas vezes basta a volta da paciente para sua casa e seus
aqueles que tenham menor efeito sedativo, j que manter a me vgil do costumes para que essa funo se normalize.
interesse do recm-nascido, para que tenha amamentao por demanda
e outros cuidados necessrios sem maior dificuldade. Problema maior no D Amamentao: deve-se pesquisar se a paciente est amamentando,
que se refere dor est nas pacientes que deram luz em cesrea. Atu- se recebeu as instrues necessrias para faz-lo corretamente e se h
almente, com as anestesias de conduo complementadas por morfina, a leses de mamilos que devem ser cuidadas (vide aspectos emocionais
gestante passa muitas horas sem fenmenos dolorosos. Depois disso, da amamentao).

O exame fsico rotineiro da purpera deve abranger: final da gestao. Exacerbam-se nas que j o apresentavam. Trata-se
Exame das mucosas e dados vitais: o exame das mucosas pode de redistribuio de lquidos, e regrediro espontaneamente. No so
espelhar clinicamente a presena de anemia. Sua intensidade dever ser motivo de preocupao quando isolados. Pesquisar cuidadosamente
avaliada laboratorialmente. A aferio da presso arterial mandatria, empastamento das panturrilhas, a fim de rastrear trombose venosa.
especialmente nos casos em que se registrou hipertenso arterial ao preciso que fique claro que essa a rotina especfica a se aplicar em
final da gravidez. A medida da temperatura pode revelar a presena de purperas normais. Quando presente alguma afeco, a conduta pro-
morbidade puerperal definida como encontro de 38 C em dois dias pedutica e teraputica dever atender s necessidades do problema
consecutivos, excludas as primeiras 24 horas, com tomada feita por existente. Quanto medicao da purpera durante a institucionalizao,
meio de tcnica padronizada. A despeito desse conceito, qualquer ele- o mais comum o uso de analgsicos, sobre os quais j se comentou
vao da temperatura precisa ser observada atentamente, porque pode anteriormente. Questionvel o uso de antibiticos na configurao
ser um primeiro sinal de processo infeccioso se instalando. Tambm teraputica, porm com objetivo profiltico. De modo geral, as purperas
necessrio estar atento no somente ao conceito acima quando houver de partos normais no requerem terapia antibacteriana. Nos casos de
infeco intraparto, porque o processo pode prosseguir com hipertermia parto operatrio, uma anlise judiciosa tem de ser feita caso a caso. Nas
j desde o incio do puerprio. De muita valia a aferio do pulso. cesreas, rotina a antibioticoterapia profiltica durante o ato cirrgico,
Costuma ser lbil e manter-se entre 50 e 60 batimentos por minuto. o que dispensa continuidade da medicao nos casos de cirurgia ele-
Oscilaes de 25 a 50 batimentos, ocasionais, no so incomuns. O tiva, bolsa ntegra, manipulao delicada dos tecidos. Quando, porm,
puerprio costuma cursar com nmero de batimentos menor que na houver manipulao exagerada de tecidos, prolongamento de inciso,
mulher em condies usuais. A taquisfigmia pode sugerir anemia, mas perda sangunea abundante e condies de risco para infeco (diabe-
tambm ser sinal precoce da instalao de processo infeccioso ou de tes, obesidade), convm manter a sua administrao. Nos partos vagi-
flebotrombose. nais, especialmente com esgaramento de tecidos e prolongamento de
Mamas: avaliar cuidadosamente o grau de ingurgitamento, que vai se incises, tambm interessante manter a teraputica. Outros medica-
instalar em algum momento, bem como fissuras que se apresentam nos mentos sero prescritos de acordo com as necessidades. Discutvel
perodos iniciais da amamentao e que podem servir de porta de entra- o uso de medicao tpica nos mamilos (vide aspectos emocionais da
da para infeces do rgo. Observar se a purpera est mantendo-as amamentao).
elevadas, como desejvel, a fim de evitar complicaes.
Abdome: observao geral para aquilatar se h algum grau anmalo Recomendaes para aps a alta
de distenso, especialmente no ps-cesrea. Auscultar os rudos hidro- As recomendaes elencadas a seguir podero ser feitas para grupos
areos nessa circunstncia. Avaliar o tero quanto a retrao, involuo, de purperas por um profissional de sade ou por equipe multiprofis-
consistncia e sensibilidade. Caso o parto tenha sido por cesrea, exa- sional. Em algumas instituies, esses grupos se formam para orientar
minar a cicatriz. as mes quanto aos autocuidados aps a alta e s precaues com o
Perneo: observar as caractersticas dos lquios: cor, quantidade e recm-nascido. Eles so teis porque discutem orientaes relativas
odor. Examinar qualquer cicatriz que haja, quer seja de episiorrafia quer sade propriamente dita do binmio e porque se preocupam em fornecer
de sutura de rotura perineal. diretrizes acerca das leis que protegem especialmente as mes trabalha-
Membros inferiores: verificar se h edemas. Eles costumam aparecer, doras, e em orient-las sobre o registro civil de sua criana. Para certas
ainda que discretamente, mesmo em pacientes que no os tinham ao populaes, isso de grande valia. Em outros casos, as orientaes so

dadas individualmente, geralmente pelo mdico assistente ou por outro unilateral, so indicativos de flebotrombose. Edema bilateral, sem dor,
profissional de sade a quem essa funo seja delegada. nos primeiros dias de ps-parto, costuma ser apenas consequente re-
Quanto a medicamentos, ao receber alta a purpera dever ser orien- distribuio dos lquidos orgnicos e no exige cuidados especiais, pois
tada para tomar os antibiticos, se estes foram receitados, at completar desaparece espontaneamente.
a dose total prescrita. Analgsicos sero recomendados de acordo com recomendvel que a paciente retorne ao sistema de sade ou ao seu
as necessidades da mulher. Preconiza-se manter a ingesto de ferro e mdico ou ainda que receba visita domiciliar uma semana aps a alta,
cido flico at dois meses aps o parto. Isso facilita o retorno aos nveis para reforo das recomendaes referentes amamentao embora ou-
hematimtricos normais e costuma prover a recuperao dos depsitos tros aspectos possam ser orientados.
de ferro diminudos. til, mas, no obrigatria, a administrao de oci- Se a purpera tiver sido submetida a cesrea e os pontos forem aparen-
tocina em spray para facilitar a ejeco lctea e, com isso, a suco tes, o obstetra indicar obrigatoriamente retorno em 5 a 7 dias aps o
pelo recm-nascido. parto, para retirada dos mesmos. Alm desse prazo, grande o risco de
A higiene corporal dever ser enfatizada nas orientaes de alta. Como o entorno da cicatriz ficar definitivamente marcado. Essa consulta poder
regra geral, as cicatrizes de cesrea no exigem maiores cuidados alm ser aproveitada para outras aes que forem necessrias. Caso a cicatriz
da limpeza com gua e sabonete. No so necessrios curativos se a seja intradrmica, com fio absorvvel ou no, o retorno ser solicitado em
cicatrizao estiver ocorrendo de forma satisfatria. As cicatrizes de epi- cerca de 15 dias para o corte das extremidades do fio (absorvvel) ou sua
siotomia devem ser higienizadas frequentemente, com gua e sabonete, retirada (inabsorvvel).
de preferncia sempre que a mulher urinar ou evacuar. No necessi- Imperiosa a marcao da consulta ps-parto para todas as
tam de curativos especiais, em condies de normalidade, mas devem purperas geralmente em torno de 40 dias do puerprio. Nessa fase,
manter-se secas. pelo menos teoricamente, as condies morfolgicas da genitlia
comum as purperas arguirem sobre o uso de cintas elsticas, prin- retornaram s condies pr-gravdicas. Nas mulheres que amamentam,
cipalmente as cesareadas. Devem ser informadas de que no h con- o estado endcrino ainda mantm alteraes notrias da mucosa vaginal,
traindicao a seu uso, mas tambm que no existe indicao formal e na grande maioria no h retorno dos ciclos menstruais. Arguir sobre
para faz-lo. Convm esclarecer que no o uso dessa pea que vai a amamentao e perdas vaginais. Nessa consulta, o exame clnico das
reduzir o tamanho do abdome, fazer com que as estrias desapaream mamas e dos genitais deve ser minucioso. Ainda costuma-se observar
ou melhorar a cicatrizao. Esse um bom momento para orient-las a presena de lquios (loquia alba). Tendo ocorrido alguma complicao
sobre as vantagens de exerccios fsicos, especialmente abdominais, no clnica na gravidez e/ou no parto, apurar se est sanada ou sob controle.
momento oportuno. Orientar sobre aquilo que ainda no esteja satisfatrio, com a busca
Nunca deixar de recomendar que fiquem atentas a sinais de alerta das de especialistas para determinadas condies. Reforar orientao
principais complicaes que podem ocorrer aps a alta hospitalar. Febre anticoncepcional. Esta deve ser dada j na alta hospitalar, at porque no
e loquiao ftida, ou mesmo suspenso da loquiao, s vezes indicam se sabe quando o casal voltar atividade sexual. Lembrar que, embora a
infeco. Lembrar, porm, que a presena de lquios com mau cheiro, amamentao exclusiva fornea certa proteo nos primeiros tempos do
isoladamente, pode ser sinal de higiene precria. Mais tardiamente, dor puerprio, ela no de todo segura. Recomendam alguns especialistas
e manchas avermelhadas nas mamas, acompanhadas de febre, suge- a contracepo injetvel, especialmente com progestgenos de durao
rem a instalao de mastite, que, se cuidada precocemente, regride prolongada. Outros, anticoncepcionais hormonais orais de baixa dosagem
com tratamento clnico. Dor e endurecimento da panturrilha, geralmente e com base tambm em progestgenos. Lembrar que nem uns nem

outros so destitudos de efeitos colaterais indesejveis (sangramento tgia Sade da Famlia (PSF) e recomenda-se que seja realizada pelo
anmalo, amenorreia aps o efeito esperado do medicamento, falha). Os enfermeiro na primeira semana em que a me retorna da maternidade.
injetveis so interessantes para mulheres que no devem engravidar, Em relao mulher, o exame fsico abarca a identificao de sinais
pelo menos em curto prazo, por conta de afeces vrias, e nas quais de gravidade (infeco puerperal, hemorragia, depresso ps-parto),
a recomendao de outros mtodos no seja confivel. Sabe-se que queixas de desconforto (dor na inciso, mamas ingurgitadas, mamilos
existe possibilidade de modificao da composio do leite com o sensveis, problemas gastrointestinais) e dificuldades com relao ao
uso de progestgenos. O que no se sabe, em essncia, se essas trabalho domstico.
modificaes tm resultados indesejveis significativos para a nutrio Em relao ao beb, o exame fsico busca identificar sinais de gravidade
do recm-nascido. Para casais esclarecidos, uma orientao segura, em (possvel infeco bacteriana, letargia), alteraes de pele, aspecto do
direo ao uso de mtodos de barreira, pode ser aconselhvel. Quando coto umbilical, padro de mamadas e presena de reflexos. A maneira
a escolha para o prazo mais prolongado recair sobre anticoncepcionais como a famlia organiza o cuidado fundamental para reverter eventu-
orais, talvez o melhor seja escolher o frmaco adequado aps o final ais problemas e prevenir outros.
da amamentao e o retorno de ciclos menstruais normais. Informar ao Em geral, os cuidados a serem colocados em prtica j foram explica-
casal que o intervalo intergestacional recomendvel (entre o fim de um dos na maternidade e reforados por ocasio da alta. Mas somente
episdio reprodutivo e o incio de outro) de pelo menos um ano. quando a famlia encontra-se no seu espao de autonomia e com a
responsabilidade real que as dvidas surgem. comum que haja inse-
II - Assistncia ao recm-nascido gurana sobre o banho (melhor horrio, temperatura da gua, melhor
posio do beb, uso de loes para o banho seco), o curativo com
O primeiro ms de vida o coto umbilical (como avaliar a cicatrizao, se o clip est forando,
importante destacar o primeiro ms de vida do beb, quando a famlia presena de secreo), a viglia e o sono (melhor posio, horrios), o
ter de pr em prtica uma srie de cuidados que alteram substancial- choro (significados, interpretao e respostas dos pais) e, principalmen-
mente sua rotina. Trata-se de um perodo de adaptao complexa, pois te, sobre a amamentao (presena ou ausncia do leite, quantidade
h muitos processos de mudana em curso. Muitas vezes, o retorno satisfatria, posio adequada, pega adequada, intervalos) (SIELSKI &
para casa acontece num contexto em que a me ainda est se recupe- McKee Garrett, 2008).
rando do parto, a lactao ainda no se efetivou e a irregularidade de Esses aspectos so verificados em diferentes contextos socioeconmi-
sono e os horrios de mamada do beb geram insegurana. cos, indicando que, mesmo quando se est diante de uma famlia com
Quando h outros filhos pequenos, comum que manifestem cimes escolaridade universitria, as dvidas e inseguranas existem e devem
em relao ao beb e demandem maior ateno dos pais, sobretudo ser abordadas pelos tcnicos de sade.
da me, para a realizao de tarefas cotidianas em que a autonomia O profissional tem um papel importante no aconselhamento, sobretudo
se perde. valorizando os aspectos positivos encontrados e buscando a superao
Nesse contexto, fundamental que o profissional de sade realize uma dos problemas atravs do envolvimento dos interessados na definio
visita domiciliria, visando identificar as demandas biolgicas da me e das medidas cabveis.
do beb, a organizao do cuidado familiar frente ao contexto, e apoio Mais do que prescrever, cabe ao profissional utilizar boas tcnicas de
famlia, valorizando seus aspectos positivos e indicando medidas de comunicao, demonstrando interesse, disposio de ouvir atentamente
suporte para as necessidades desta etapa (SEGRE et al, 2006). e incluir elementos da rede familiar e social de apoio na resoluo dos
A visita domiciliria est prevista nos servios que atuam com a Estra- problemas identificados. Dado que o cuidado necessrio dever ser pos-

to em prtica pela prpria famlia, fundamental que o profissional de O colostro facilita o estabelecimento da flora bfida no trato digestivo e a
sade exponha sua avaliao acerca dos parmetros de normalidade expulso do mecnio. Por ser rico em anticorpos, pode proteger contra
encontrados, visando ampliar a confiana dos cuidadores. as bactrias e vrus presentes no canal de parto ou associados a outros
O uso de instrumentos como genograma e ecomapa (manual) pode fa- contatos humanos. O nvel de vitaminas tambm difere daquele do leite
cilitar a identificao da rede e do que significativo para cada famlia maduro: o nvel de vitamina A no terceiro dia e o de vitamina E podem
durante esse primeiro ms de contato. ser trs vezes maior.
Dado que se trata de um perodo de muitas mudanas e alta vulnerabi-
lidade, fundamental informar os sinais de gravidade (para a sade da Leite de transio: leite produzido entre a fase de colostro e leite madu-
mulher e do beb), tornando o servio disponvel para atendimento de ro, com mudanas graduais em sua composio. Esta fase se prolonga
ambos em qualquer dvida sem necessidade de agendamento prvio, desde os sete a dez dias aps o parto at duas semanas.
exigncia de documentao ou qualquer outro aspecto burocrtico que As concentraes de imunoglobulina e protenas totais diminuem, en-
dificulte o contato com o servio de sade. quanto crescem as de lactose, gordura e calorias totais. As vitaminas
hidrossolveis aumentam e as lipossolveis se reduzem at os nveis do
Amamentao leite maduro.
A fim de assegurar uma deciso verdadeiramente informada sobre a
alimentao da criana, a educao para a amamentao deve se iniciar Leite maduro: o leite maduro a sequncia natural do processo de
no pr-natal e ser voltada a todas as gestantes, no apenas s que j amamentao. o alimento de primeira escolha para crianas sadias,
desejam amamentar. Devero ser abordados os principais aspectos em funo de seus componentes nutricionais, anti-infecciosos, imunol-
relativos fisiologia da lactao, os benefcios para a me e para o recm- gicos e benficos ao desenvolvimento, com importantes vantagens para
nascido, integrados aos aspectos culturais (ANDRADE e SEGRE, 2002). o estabelecimento do vnculo me-filho.
As aes que promovem o aleitamento materno compreendem: incio da
amamentao na primeira meia hora aps o parto, alojamento conjunto, Durao da mamada: embora seja uma caracterstica individual, a
sistema de livre demanda, orientaes que impeam o uso de suplemen- maioria dos RN mama aproximadamente 15 a 20 minutos de cada lado.
tao alimentar desnecessria, uso de bicos artificiais, conhecimento e Nos primeiros dias, 5 a 10 minutos podem ser suficientes, ou mesmo
envolvimento da equipe sobre a amamentao e apoio apropriado no apenas uma s mama pode satisfazer o recm-nascido. Com o tempo,
perodo ps-alta quanto tcnica correta de amamentar. desde que o RN esteja mamando correta e vigorosamente, deve-se dei-
x-lo alimentar-se por quanto tempo quiser, at largar o mamilo. Depois
Colostro: na primeira semana depois do parto, a secreo mamria um de esgotar a primeira mama, deixar arrotar e oferecer a segunda, at que
fluido espesso e amarelo chamado colostro. Sua composio impor- fique satisfeito. A durao da mamada determinada pelo prprio beb.
tante para a adaptao fisiolgica do recm-nascido vida extra-uterina.
A composio do colostro diferente daquela do leite maduro, tanto Intervalo entre as mamadas: regra geral: de acordo com as neces-
pela natureza de seus componentes, como pelas propores relativas. sidades da criana (sinais de fome) ou da me (mamas cheias). O RN
A densidade do colostro acha-se entre 1.040 e 1.060. Seu valor ener- precisa ser amamentado com frequncia nos primeiros dias dez a 12
gtico mdio de 67 Kcal/100 ml, e seu volume varia de 2 a 20 ml por vezes em 24 horas. Lembrar que o tempo de esvaziamento gstrico de
mamada nos primeiros trs dias. O colostro rico especialmente em IgA aproximadamente 1 hora e meia.
secretora, bem como em IgM, e o nmero de clulas mononucleares s vezes, o beb pode dormir por 3 a 4 horas. melhor acord-lo para
imunocompetentes est em seu nvel mais elevado. mamar, deixando-o s de fraldas, colocando-o sentado, em posio de

alerta, no esquecendo, contudo, de evitar o esfriamento. O RN deve Sala para secretaria com mesa e cadeira;
mamar tambm noite, pois isso estimula a produo de leite. Sala de espera com cadeira para amamentao.
preciso salientar: cada criana tem seu o prprio ritmo, que deve ser
respeitado. Quem faz o horrio a criana, no o relgio. O controle deve Recursos materiais/equipamentos
ser feito pelo exame do RN: atividade, vivacidade, turgor firme, diurese, Mesa para atendimento com trs cadeiras;
evacuaes e aumento de peso. Mesa para exame fsico com colchonete;
Balana para peso at 8 kg, rgua antropomtrica e fita mtrica de plstico;
Imunizao no perodo neonatal: alm da vacina contra a hepatite B, Bandeja de uso individual com termmetro, abaixador de lngua, algo-
anteriormente mencionada e aplicada antes da alta da maternidade, o do, hastes de algodo e lcool a 70%;
recm-nascido deve receber a BCG oral. Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio.
Triagem auditiva neonatal: se no foi realizada na maternidade, a tria- Recursos humanos

gem auditiva deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal A equipe assistencial deve ter treinamento em aleitamento materno. Para
(antes de 28 dias de vida). (CHAPCHAP, 2002). o atendimento durante oito horas dirias so necessrios:
Um pediatra;
Teste do pezinho: mesma situao do item anterior: se no foi realizada Um enfermeiro;
na maternidade, a triagem para fenilcetonria, hipotireoidismo e hemo- Um auxiliar de enfermagem;
blobinopatias deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal. Um(a) secretrio(a).
Consultas de puericultura: a primeira consulta de puericultura do Ambulatrio de ateno integral ao

recm-nascido sadio deve ser marcada para o 15 dia de vida, a fim de desenvolvimento de recm-nascidos de risco
se avaliarem o aleitamento materno e as condies gerais do beb. Se Os recm-nascidos de risco para alteraes de crescimento e desenvol-
necessrio por exemplo, nos casos de presena de ictercia neonatal vimento neuropsicomotor compreendem aqueles com: peso ao nascer
, a primeira consulta poder ocorrer 24 a 48 horas depois da alta da inferior a 1.500 g, idade gestacional inferior a 34 semanas, tamanho pe-
maternidade. Realizar os controles de peso, comprimento, permetro ce- queno para a idade gestacional, asfixia perinatal, doenas neurolgicas,
flico e avaliao clnica completa e do desenvolvimento. infeces congnitas, entre outros fatores. O ambulatrio interdisciplinar
de recm-nascidos de risco tem como objetivo realizar a interveno
Ambulatrio de acompanhamento profiltica, a deteco e a teraputica precoce dos desvios de cresci-
de recm-nascidos de baixo risco mento e das deficincias motora, visual, auditiva, de linguagem, mental e
O retorno ambulatorial de todos os recm-nascidos de baixo risco, os de cognitiva, com viso global da criana e de sua famlia (FREITAS, 2002).
termo em alojamento conjunto, deve ser realizado 72 horas aps a alta Profissionais de sade que devem fazer parte desse atendimento: mdicos
hospitalar, na presena da me, para avaliar o aleitamento materno e a (pediatra, neuropediatra, cirurgio peditrico, oftalmologista, otorrinolarin-
evoluo da ictercia neonatal, se presente (ALMEIDA et al. 2004). gologista ou outros), enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
Marcar consulta de retorno com 1 semana e aos 15 dias de vida. fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, especialmente
treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco.
Recursos fsicos
Uma sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2;

Devem ser especificamente privilegiadas as seguintes aes: O grupo de baixo risco perinatal, uma vez identificado, tem suas neces-
Deteco da deficincia auditiva; sidades atendidas com procedimentos simples de recuperao (nvel
Deteco da retinopatia da prematuridade; primrio de ateno ambulatorial e ateno ao parto).
Controle do desenvolvimento neuropsicomotor. Consideram-se como pertencentes ao nvel primrio todas as unidades
que atendem sem restries demanda espontnea e do resolutivida-
Recursos fsicos de adequada, inclusive encaminhamento aos nveis de maior complexi-
Cada sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m2; dade. Podem prestar atendimento at a 3.000 partos/ano.
Sala para secretaria, com mesa e cadeira;
Sala de espera com cadeiras para amamentao. Unidades consideradas como nvel primrio:
Unidades bsicas de sade (Centros e Postos de Sade) para atendi-
Recursos materiais/equipamentos mento ambulatorial;
Mesa para atendimento com trs cadeiras; Unidades mistas para atendimento ao parto normal.
Mesa para exame fsico com colchonete;
Uma balana para lactentes e outra para pr-escolares e escolares, Recursos humanos
rgua antropomtrica e antropmetro, fita mtrica de plstico; Equipes de sade existentes no nvel primrio, devidamente capacitadas.
Termmetro e abaixador de lngua de uso individual;
Estetoscpio, oftalmoscpio e otoscpio; Aes a serem desenvolvidas
Material especfico utilizado por profissional da equipe. nas unidades de nvel primrio
Dar orientao individual e/ou em grupo de mes no pr-natal;
Recursos humanos Identificar e classificar o risco da gestante;
Equipe multidisciplinar: mdicos (pediatra, neuropediatra, oftalmologis- Ter capacidade de encaminhar aos nveis de maior complexidade
ta, ou outros), enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fono- sempre que necessrio (manter intercomunicao entre os nveis);
audilogo, nutricionista, psiclogo e assistente social, preferencialmen- Atendimento ao parto de gestantes de baixo risco;
te treinados em ateno humanizada ao recm-nascido de risco. Promover o atendimento ao recm-nascido em sala de parto: presen-
a de pediatra para realizar reanimao neonatal segundo as normas da
Avaliao do sistema American Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
A instituio dever manter os seguintes mecanismos de vigilncia: Localizar o recm-nascido em alojamento conjunto logo aps o parto;
Comit de estudos de mortalidade materna; Dar apoio aos familiares;
Comit de estudos de mortalidade perinatal; Fazer agendamento da primeira consulta mdica peditrica e/ou
Comisso de controle de infeco hospitalar. atendimento de enfermagem precoce 72 horas aps o parto e sete dias
Proposta de implantao de um sistema baseado no enfoque de risco ps-parto (incio da puericultura);
Um sistema de sade implantado segundo o enfoque de risco deve ter Promover agendamento de demais consultas de retorno, de acordo
algumas caractersticas prprias, de modo a formar uma pirmide, com o cronograma de puericultura;
tendo como base o atendimento no nvel primrio, mais numeroso e Marcar consulta mdica e/ou atendimento de enfermagem de retorno
difundido na comunidade, e como pice o atendimento tercirio, em precoce para mes com risco de desmame;
nmero menor e destinado, fundamentalmente, a casos de alto risco Promover orientao individual e/ou em grupos de mes sobre aleita-
materno-fetal-neonatal (SEGRE, 2001), conforme ser exposto a seguir. mento materno exclusivo at os seis meses;

Realizar exames laboratoriais simples; Dar apoio aos familiares;
Promover educao sanitria da comunidade. Fazer agendamento precoce da purpera e de seu recm-nascido
para a unidade de nvel primrio que os enviou (contrarreferncia) mais
Um grupo de risco mdio, que demanda tcnicas mais especializadas, prxima de sua residncia.
ter sua resoluo em um nvel de ateno secundria, com equipe de
sade adequadamente treinada, dispondo de equipamentos pertinentes Os casos de risco elevado, que correspondem minoria, necessitam de
ao nvel de risco. tecnologias ainda mais complexas, que devem ser utilizadas por pessoal
altamente especializado, constituindo o terceiro nvel de ateno.
Considerar como nvel secundrio: So considerados equipamentos de nvel tercirio:
Ambulatorial: unidades adaptadas para recepcionar gestantes de m- Ambulatorial: ambulatrio de especialidades hospitalar com as se-
dio risco; guintes caractersticas:
Hospitalar: unidades capacitadas a dar cobertura de 3.000 a 8.000 par- - Unidades obsttricas que possam dar cobertura (superviso)
tos/ano, providas de: de 8.000 a 20.000 partos/ano;
Unidade de internao obsttrica localizada em hospital geral para - Atuar, excepcionalmente, como nvel primrio e secundrio para
gestantes normais e de mdio risco de sua prpria regio de influncia as gestantes de sua rea especfica de atuao;
Salas de parto com facilidades de salas cirrgicas de hospital geral; - Receber todas as gestantes de risco transferidas pelos nveis
Instalaes para alojamento conjunto; primrio e secundrio de sua rea de influncia;
Unidade de berrio de mdio risco, para atendimento a problemas - Dispor de instalaes para alojamento conjunto;
menos complexos do perodo neonatal. - Dispor de facilidades para mes e recm-nascidos de risco,
com infraestrutura completa de atendimento, compreendendo
Recursos humanos UTI neonatal e de adultos;
Equipe de sade existente no nvel secundrio para o adequado desen- - Dispor de equipe multiprofissional de sade;
volvimento das aes correspondentes. - Dispor de servios de apoio 24 horas/dia;
- Dispor de laboratrio para preparo de solues para
Aes a serem desenvolvidas nas alimentao parenteral.
unidades de nvel secundrio
As mesmas do nvel primrio; Recursos humanos
Na sala de parto: presena do pediatra/neonatologista para atendi- Equipe multidisciplinar especificamente treinada para o atendimento da
mento imediato ao recm-nascido, segundo as normas da American me e do recm-nascido de alto risco.
Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Atendimento ao recm-nascido normal em alojamento conjunto; Aes a serem desenvolvidas
Atendimento ao recm-nascido com problemas de mdio risco; num nvel de atendimento tercirio
Realizar exames laboratoriais especficos pertinentes ao risco; As mesmas dos nveis primrio e secundrio;
Ter capacidade de encaminhamento ao nvel de maior complexidade Na sala de parto, presena do neonatologista para atendimento ime-
(tercirio) sempre que necessrio; ou, uma vez sanado o problema que diato ao recm-nascido normal e de risco, segundo as normas da Ameri-
deu origem ao risco, encaminhar a gestante ao nvel de menor comple- can Academy of Pediatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
xidade (manter intercomunicao entre os nveis); Ter capacidade de atender ao recm-nascido de risco com afeces

graves e prprias do perodo neonatal; mulheres chegam a relatar fantasias de que o beb foi trocado. Assim,
Realizar ventilao mecnica; possibilitar que ambos fiquem prximos, que tenham contato pele a
Atender o recm-nascido de baixo peso, muito baixo peso e extremo pele, possibilitar o gradual reconhecimento, a identificao de aspec-
baixo peso (recm-nascido fetal); tos familiares, de traos fsicos semelhantes aos genitores ou outros
Dar ateno ao recm-nascido de risco cirrgico e/ou malformado; familiares e a formao do vnculo. (SOIFER, 1980).
Propiciar alimentao parenteral durante 24 horas; Na perspectiva fsica, por exemplo, o contato permite que a proximidade
Capacidade de realizar exames laboratoriais complexos pertinentes ajude a fortalecer o sistema imunolgico do beb, pois a me o coloniza
aos casos durante 24 horas; com os microrganismos de seu ambiente. Isso ajuda em sua adaptao
Dar apoio aos familiares; imunolgica ao meio em que viver. Na perspectiva psquica, estudos
Promover a educao sanitria da comunidade; indicam que o beb nasce com registros de memria rudimentares e
Promover a normalizao de condutas; inconscientes, os registros mnmicos, demonstrando familiaridade
Promover a capacitao de pessoal; com sons, como o da voz materna. Assim, quando a me fala ao beb
Fazer a superviso e dar apoio aos nveis de ateno primria e se- em geral ele se acalma. O contato pele a pele tambm pode fornecer
cundria; conforto, pois permite que o recm-nascido oua o som familiar dos
Promover a investigao cientfica; batimentos cardacos da me e se acalme com os movimentos respira-
Promover a coleta e processamento de dados; trios dela. O contato tambm poder ajud-lo a enfrentar a mudana
Organizar o sistema de transporte; do estado intrauterino para o estado da vida fora do corpo materno, a
Promover a anlise de custos e resultados. enfrentar o desamparo, as novas e atemorizantes sensaes causadas
pelo desconhecido. Promover a proximidade fsica tambm facilitar a
III - Aspectos emocionais ocorrncia da amamentao na primeira hora de vida de beb, o que
traz inmeros benefcios fsicos e est estreitamente ligado ao fortale-
Perodo puerperal e neonatal cimento do vnculo.
recomendvel que o primeiro contato visual e ttil da me com o beb O puerprio um perodo de muito trabalho psquico para a mulher. Ela
ocorra logo aps o parto, antes do corte do cordo umbilical. Em alguns ter de lidar com a perda do corpo grvido. Nesse perodo, algumas re-
servios permitido que o acompanhante realize o corte do cordo. latam sensao de esvaziamento, outras contam que continuam a sentir
Coloca-se o beb junto do corpo da me, para ento proceder ao corte. os movimentos fetais. Sabe-se que, em sculos passados, ao tero era
Essa prtica traz inmeros benefcios. Para a me, poder olhar e tocar dado o nome madre, uma entidade cujo equilbrio estava diretamente
seu beb traz o conforto de saber que est vivo, e a auxilia a adequar a relacionado ao equilbrio psquico. Em grupos culturais mais tradicio-
imagem mental que construiu (o beb ideal), diferente daquele apresen- nais, dito que a me do corpo que est a se movimentar. Nesse
tado a ela (o beb real). Estudos indicam que a imagem mental de um momento de ajuste, ocorrem alteraes fsicas e hormonais importan-
recm-nascido, criada pelas mes e por outros adultos, corresponde tes. E a forma como so nomeadas revelam o sentido que cada uma d
de um beb de trs meses de idade. Portanto, deparar-se com o beb a esses acontecimentos. Como j mencionado acima, agora a mulher
real que tem pele com aspecto esbranquiado pelo vrnix-caseoso, ter de se ajustar e investir no corpo no grvido, ajuste que ocorrer
cabea ligeiramente alongada, pois os ossos do crnio tiveram de se acompanhado da lenta volta ao corpo anterior, de antes da gravidez.
ajustar para a passagem no canal vaginal pode levar muitas mes Ter ainda de viver o luto pelo beb ideal, ajustar suas expectativas e
a uma sensao de estranhamento, de no reconhecimento de que investir no beb real, que agora um ser que tem vida prpria, inde-
aquele ser apresentado a ela o produto da sua gestao. Algumas pendente. Agora, de fato dever exercitar a maternidade, demonstrar

para si e para os outros que capaz de ser me. Dever aprender a ser de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao
me para o seu beb. beb (BRASIL, 2006b). Tais casos necessitam de acompanhamento de
Encontra-se, ento, em um estado de importantes alteraes hormo- profissionais de sade; pode ser necessrio tratamento psicoterpico e/
nais, fsicas e emocionais, que, dependendo de sua histria anterior e ou medicamentoso.
da continncia oferecida pelos que a cercam, poder resultar no ade- Deve-se considerar que o companheiro tambm vive os efeitos do pe-
quado ajuste psquico em maior ou menor tempo. Entretanto, algumas rodo puerperal. Pode se sentir excludo da relao to ntima que
mulheres necessitaro da ajuda de um profissional de sade mental. estabelecida entre a me e o beb. Tambm poder no compreender
Sabe-se que as alteraes emocionais so comuns no puerprio. as reaes da mulher no puerprio, sendo necessrio esclarec-lo so-
Estima-se que entre 50 e 70% das mulheres apresentem um estado bre as manifestaes do perodo, favorecendo assim o ajuste de ambos
depressivo leve e transitrio, com cerca de duas semanas de dura- entrada do novo membro na famlia. Quanto sexualidade, ajustes
o, conhecido como blues puerperal. H manifestaes emocionais de podero ser necessrios, considerando-se que o beb demanda muita
fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confiana ateno e prontido para atender suas necessidades, o que levar o
em si prpria e sentimentos de incapacidade por exemplo, sentir-se casal a arranjos que possibilitem garantir espao para sua intimidade
incapaz de cuidar do beb, incapaz de continuar a cuidar da casa, da e atividade sexual. Quando h outros filhos, podem ocorrer alteraes
famlia (BRASIL, 2006b). de comportamento, como atitudes agressivas e hostis dirigidas me e
Manifestaes mais graves, que caracterizam o quadro de depresso ao beb. Podero ainda ocorrer regresses, como episdios de enurese
ps-parto, acometem entre 10 e 15% das purperas, que tm sinto- noturna, fala mais infantilizada e at agressividade.
mas como perturbao do apetite e do sono, decrscimo de energia, Devemos considerar que o nascimento de um beb impacta todos,
sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes pois com ele nasce uma nova famlia.

CAPTULO 4 O NASCIMENTO
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A Captulo 5
criana do
1 ao 12 ms
n O neurodesenvolvimento
Saul Cypel
Lia Rachel Colussi Cypel
n Expresses e estmulos
Adriana Friedmann

Foto: Thinkstock
Incio desaparecimento
O NEURODESENVOLVIMENTO Preenso palmar Nascimento 2 meses
Preenso plantar Nascimento 10 meses
Neste tema do Neurodesenvolvimento sero abordadas trs reas signi- Apoio plantar Nascimento 3 meses
ficativas relativas s crianas de at os trs anos de idade. Estes aspec- Marcha reflexa Nascimento 2 meses
tos sero: o desenvolvimento motor, a linguagem e o sono, sendo que Moro Nascimento 3 meses
entremeados aos mesmos sero feitas referncias a outras condies Pontos cardeais Nascimento 3 meses
Suco reflexa Nascimento 3 meses
desenvolvimentais. No presente captulo, sero feitas referncias as
crianas de 1 a 12 meses.
Alguns desses reflexos estaro presentes somente neste perodo e vo
O Desenvolvimento motor se extinguir nos meses seguintes (Moro). Outros desaparecero, para
O recm-nascido (RN) a termo apresenta comportamento motor peculiar, retornarem meses mais tarde como atividade voluntria (marcha reflexa)
que corresponde s suas condies de maturidade neurolgica (Lefe- e alguns outros, durante a maturao, transitam de uma atividade reflexa
vre,1950; Prechtl & Baitema, 1964; Diament, 1976). Sua postura para voluntria (preenso palmar).
no bero caracterstica, ficando em decbito dorsal com os membros Os reflexos de preenso palmar e plantar so desencadeados pela colo-
semifletidos (postura em flexo). Apresenta um conjunto de reflexos t- cao de um objeto ou mesmo de um dos dedos do examinador na pal-
picos desta fase: ma da mo ou planta do p, respectivamente, observando-se resposta
com flexo vigorosa dos dedos ou dos artelhos.

O apoio plantar ocorre erguendo-se o tronco do beb como se fosse ms, tem maior habilidade nessa posio e consegue explorar o am-
ficar na posio ereta de p, notando-se que coloca as plantas dos dois biente, rodando a cabea e olhando o que se passa em volta. Consegue
ps apoiadas na superfcie do bero. A seguir, ao fazer-se a inclinao tambm proteger-se de ficar desconfortavelmente com a face fixada ao
do tronco para frente, observa-se que o RN alterna passos reflexamente, travesseiro, podendo rod-la voluntariamente.
como se estivesse caminhando. Sorri espontaneamente em determinados momentos, sem relao com
Desencadeia-se o reflexo de Moro com o RN em decbito dorsal, provo- o que ocorre no entorno, e com certa frequncia durante o sono, prova-
cando-se um movimento sbito com o lenol ou mesmo um rudo mais velmente motivado por sentimentos internos. capaz de perceber sons e
intenso. Nota-se a extenso e a abduo dos membros superiores e pode rodar a cabea para o lado de onde ouve uma voz.
extenso dos inferiores, seguidas de flexo dos quatro membros e choro. No segundo ms, fixa o olhar em objetos ou pessoas e segue seu deslo-
No primeiro ano de vida, ocorrem aquisies importantes no desenvolvi- camento, fazendo isso com mais constncia at o terceiro ms, sorrindo,
mento motor (Cole & Cole, 2003). Esses movimentos voluntrios se or- emitindo sons orais ou dando pequenas gargalhadas no contato com os
ganizam no sentido crnio-caudal, obedecendo sequncia do processo pais. Comea a adquirir movimentos voluntrios com as mos, sendo ca-
de mielinizao. Ou seja, acontece primeiramente na poro ceflica e, paz de lev-las at a mamadeira. Os movimentos manuais vo se apri-
mais tardiamente, nos membros inferiores. morando. No quarto ms, apanha objetos e os leva boca, usando uma
Assim sendo, podemos destacar trs etapas fundamentais do desenvol- preenso de tipo palmar, usando os dedos e a palma das mos ao faz-lo,
vimento motor (DIAMENT & CYPEL, 2010): ainda sem condies da preenso em pina com o polegar e o indicador.
Em torno do terceiro ao quinto ms, mostra-se mais independente, re-
Sustentao da cabea: entre o 2 e o 5 ms velando maior atividade e interao. Passa a reconhecer visualmente
Sentar sem apoio: entre o 7 e o 10 ms os familiares e a relacionar-se de modo mais evidente. O beb tambm
Andar sem apoio: entre o 12 e o 18 ms se diverte observando as prprias mos e seus movimentos. Expressa
maior interesse pelo seu entorno, especialmente com seu cuidadores,
Entremeados a essas aquisies, percebemos outros detalhes. No pri- em geral me e pai, reconhecendo-os por meio do olhar e pela voz,
meiro ms de vida, a criana costuma alternar comportamentos diversos respondendo ao contato por meio de sorriso e emisso de rudos com a
entre sono e viglia. boca. capaz de permanecer mais tempo sozinho, distraindo-se por sua
prpria conta, com bons perodos e maiores de tranquilidade.
Poderamos esquematicamente descrev-los como: Modifica-se progressivamente a postura dos membros em flexo do pe-
rodo de RN para a aquisio de movimentao espontnea e ativa, ora
estado 1 Sono profundo Descansa tranquilamente
estendendo-os, ora flexionando-os. Iniciam-se tambm movimentos com
Move-se enquanto
estado 2 Sono rpido o tronco, podendo rodar do decbito dorsal para a posio de bruos
dorme e reage aos sons
Olhos cerrando-se. com o auxlio dos membros superiores, deslocando-se pelo bero. O cui-
estado 3 Sonolncia
Dormir em seguida
dado com o lactente dever ser redobrado, principalmente se colocado
Viglia Olhos abertos com
estado 4 para higiene no trocador, de modo a evitar quedas e traumatismos.
descontrada expresso radiante
Mmica facial. Suas condies visuais progridem rapidamente, fixando melhor o olhar e
estado 5 Viglia ativa
Todo corpo se move mostrando maior capacidade de seguir o deslocamento de pessoas e ob-
estado 1 Choro Chora, at grita. Agita o corpo
jetos, com percepo tridimensional e noes de aproximao e distan-
Tambm no primeiro ms de vida, a criana consegue elevar a cabea do ciamento. Ser capaz de apanhar ou bater com a mo em um brinquedo
bero quando colocada de bruos e fixa um ponto luminoso. No segundo que se desloca diante de si. Da percepo inicial de brilho e intensidade

de cores, passa em torno do quarto ms capacidade de perceber toda a outras aquisies funcionais mais complexas (linguagem, aprendizado
a gama de cores. Comea desde essa poca a apresentar preferncia escolar).
por determinados tipos e formas de objetos e cores. Mas podem deslocar-se de outras maneiras. Por exemplo, movimentos
Nesse perodo, a audio segue com progressos. Ressalte-se que as de flexo e extenso dos membros inferiores quando esto sentados, se
suas condies de audio j esto presentes desde a 30 semana de deslocando para frente, sobre as ndegas. Dessa forma seguem explo-
vida intrauterina. O beb demonstra interesse especial pela voz humana, rando o ambiente.
mais nitidamente a de seus pais. A voz da me lhe proporciona prazer e Durante esse mesmo perodo, mais prximo dos 12 meses de idade,
tranquilidade. Ouve seus prprios rudos e sons produzidos com a vibra- comea a ficar de p com apoio. Em seguida, esboa dar alguns pas-
o dos seus lbios. Algumas vezes, ocorrem em resposta fala que a sos, apoiando-se em mveis ou sendo seguro por uma das mos. Certo
me lhe dirigiu, como se estivesse respondendo. nmero de crianas poder ter essa reao mais tardiamente, at os 18
A partir do quinto e do sexto ms, suas condies de equilbrio de tronco meses. Tambm um tempo normal.
permitem que comece progressivamente a sentar com apoio. Nas se- Alguns pais, no af de ajudarem o estabelecimento da marcha, colocam
manas seguintes, apresenta melhor postura, mesmo sem apoio. Nessa seus filhos em andadores. Esses aparatos permitem deslocar-se com
poca, aprimora tambm sua habilidade manual, conseguindo manipular uso da fora dos membros inferiores. No entanto, no sero teis para o
melhor os objetos e trocar de mos, iniciando aos poucos a preenso do melhor desempenho motor, por no oferecerem criana a oportunidade
tipo pina, com o polegar e o indicador. para que desenvolva sua prpria capacidade para a aquisio adequada
Esse progresso motor voluntrio dos membros superiores lhe permitir de postura e equilbrio do tronco. Alm disso, oferecem risco de segu-
usar o apoio protetor das mos ao cair para os lados se estiver sentado. rana. Afinal, nos deslocamentos, sem um controle motor adequado, as
Mais interessado nos objetos e brinquedos, o beb ser capaz de ob- crianas ficam expostas a traumatismos de severidade variada.
servar melhor os detalhes, mostrando inclusive uma preferncia por Quando completa um ano j consegue bater palmas. Pode se ver isso
determinada cor. Sua percepo e assimilao visuais esto mais ama- na festa de comemorao do aniversrio. Seus movimentos manuais so
durecidas, e sente prazer em passeios em que observa o ambiente mais precisos, com utilizao da preenso em pina, conseguindo sur-
(parques e supermercado, por exemplo). Entre o stimo e o oitavo me- preendentemente apanhar objetos de tamanho bastante reduzido.
ses demonstra interesse e preferncia por certos desenhos ou mesmo Passa a apresentar condies motoras para brincar com jogos simples,
figuras de livros infantis. como receber e jogar uma bola de volta ou mesmo empilhar alguns
Aproveita a posio de sentado, passando a ver o mundo de modo mais blocos. importante ressaltar que esses perodos demarcados das aqui-
amplo e interessante, com ampliao do seu campo visual, aumentando sies motoras podem apresentar caractersticas individuais e ocorrerem
a capacidade de rastreamento. em momentos prximos dos referidos, constituindo o que se considera
Consegue tambm mobilizar-se melhor, sendo capaz de virar de bruos como variaes da normalidade. Porm essa tolerncia relativa e tem
e desvirar. limites: quando as aquisies ocorrerem de modo evidentemente discre-
O engatinhar, que comea entre o dcimo e o 12 meses, constitui-se pante dos padres referidos, ser necessria uma ateno cuidadosa
uma aquisio motora de importncia relativa certamente dar melho- para esclarecimento do atraso observado.
res condies de mobilidade criana. Entretanto, pode no se manifes- Ainda no mbito neurolgico, importante monitorar o crescimento do
tar em um bom nmero delas, o que no sinal de anormalidade. Alguns volume do crnio. Isso avaliado pela medida do permetro craniano (PC)
bebs chegam a ficar na posio do engatinhar, porm no realizam os nas consultas mensais com o pediatra. O resultado nos d uma informa-
movimentos com os membros. O fato de no engatinhar no trar quais- o indireta do crescimento do crebro, que se desenvolve rapidamente
quer prejuzos futuros tanto com relao aos aspectos motores quanto no primeiro ano de vida, aumentando cerca da metade do que o far at

a vida adulta. Isso expressa, principalmente, a riqueza da estruturao tante que os pais tenham conhecimento de que o beb se comunica e
circuitaria neuronal, a consequente organizao e o progresso funcional. busca comunicao (RIVA et al., 2006). preciso enfatizar a importncia
Da mesma forma que para o peso e altura, para o PC existem tabelas de que conversem com seus filhos, fato que ser de grande relevncia
padronizadas e validadas para a populao brasileira, inclusive de acor- para o desenvolvimento da linguagem. Entre outras coisas, a imitao vai
do com o gnero da criana (Tabela 1. Marcondes et al.1971, Nel- oferecendo ao lactente a oportunidade de reproduzir sons, principalmen-
lhaus,1968). Os controles devem ser anotados naquele grfico, o que te os labiais ao mesmo tempo em que ouve o som, tambm percebe
permitir se ter uma noo evidente de como o processo est evoluindo. como o adulto o produz (por exemplo, mam e pap).
A linguagem, mais especialmente a fala, surge em torno dos segun-
Tabela 1. Permetro craniano do e terceiro meses, com a emisso dos primeiros sons (gugugu...).
Constitui-se no chamado gorjeio ou balbucio, que certamente possuem
Cm Pol. contextos de comunicao e afetivo. Na sequncia, em torno dos quatro
60 32
Permetro ceflico masculino 31 meses, ter a percepo mais discriminada dos sons como as vogais
30
55 29 e algumas slabas.
28
27
50 26 Reagem a rudos e voz dos familiares, dirigindo o olhar e a cabea.
25
24 Como j referido, suas condies visuais e auditivas e tambm de inte-
23
45 22
21 rao esto mais amadurecidas, passando a interagir com o meio e com
20
40 19 as pessoas que os cercam.
18
17 J em torno do quinto ms, podem imitar alguns sons emitidos pelos
16
36 15
14 adultos. Mostram tambm reao s entonaes com significado ex-
13
30
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
12
4567891012141618 pressas pelo adulto, sorrindo ou tranquilizando-se com falas mais doces
Meses Anos e reconfortantes, ou mesmo crispando a face e chorando se um tom
Tabela 1 - Permetros ceflicos para o sexo masculino com regies de mais forte ou mesmo um grito for utilizado.
tolerncia baseados em Marcondes e cols., 1971; 6 Nelhaus7, 1968.
Por volta do sexto e stimo meses, surgem as vocalizaes de slabas
(bababada - dada), caractersticas do que chamamos lalao. Passam
A medida do PC tomada sempre na glabela e no ponto mais saliente a ter a compreenso de gestos como no por movimento do dedo
da regio occipital. Do ponto de vista prtico, os RN a termo tm o PC em indicador ou por gestos laterais da cabea do cuidador. Mostram uma
torno de 34 a 35 cm, sendo que ao final do primeiro ano estar entre 45 interao consistente pelo olhar e por meio de brincadeiras.
e 47 cm. A progresso proporcionalmente maior no primeiro semestre, Se aos sete meses a criana no estiver emitindo sons ou mesmo se os
reduzindo-se no segundo. emitia e deixou de faz-lo e/ou reage pouco a rudos, ser importante
ouvir a opinio de um profissional para esclarecer o que est ocorren-
A Linguagem do (Trevarthen & Aitken, 1994; Fenson et al, 1994; Cypel, 2010).
A aquisio da linguagem desenvolve-se em vrias etapas (But- Com certa frequncia poder haver deficincia auditiva, e o diagnstico
terworth & Moririssette,1996). A criana vai sendo exposta a um precoce, antes do aniversrio de um ano do beb, reveste-se de um
mundo sonoro de comunicao por meio dos familiares e do ambiente melhor prognstico.
que a cerca j desde o nascimento. Ouve a comunicao destes com ela As primeiras palavras vo surgir no perodo dos dez aos 12 meses. As
e entre eles mesmos. Inicialmente, ter uma percepo para a entonao crianas utilizam para a sua emisso fonemas labiais (pap e mam).
das vozes, se mais suave ou mais brusca e grosseira. Ser muito impor- Passam a atender quando chamadas pelo nome. Interessam-se por can-

es infantis e pedem a sua repetio. Usam gestos para solicitar o que J a partir do quinto e sexto meses comeam, durante o dia, a no
querem e entendem bem mais do que conseguem expressar. dormir no intervalo entre as mamadas. O sono at pode ocorrer aps
Ser importante falar com a criana de modo correto, embora em alguns se alimentarem, mas um tempo depois acordam e assim permanecem,
momentos o adulto possa usar afetuosamente expresses com dico interessando-se por algum objeto ou pela interao com o cuidador. Dor-
mais infantilizada, imitando um beb falando. O uso de pequenos livros mem por poucas horas de manh e tarde. J noite, o perodo de sono
com figuras ilustrativas certamente despertar interesse e servir para mais prolongado, passando a acordar uma vez para mamar, quando
introduzir palavras e novas informaes. anteriormente o faziam a cada trs ou quatro horas. Entre o stimo e
oitavo meses, mostram-se bastante ativos. Mesmo no incio da noite,
O Sono quando chega seu horrio de dormir, por volta das 20hs, querem seguir
O sono no primeiro ano de vida apresenta variaes medida que os entretidos e participando. Ainda que fiquem por mais alguns minutos
meses vo transcorrendo (Kleitman, 1963; Reimo, 2010). juntos com os familiares, importante que sejam colocados em seguida
Habitualmente, at o terceiro e quarto meses, os bebs costumam dor- para dormir, conservando-se o hbito j estabelecido. Muitas vezes um
mir boa parte do tempo, at cerca de 16 horas por dia. Eles acordam banho quente ou mesmo uma massagem delicada auxilia a que fiquem
para as mamadas ou por algum desconforto (fralda molhada, etc.) a cada mais tranquilos.
duas ou trs horas. Outros lactentes acordam com alguma frequncia noite, de duas a
A ciclagem do sono ocorre inclusive durante o perodo noturno, indo quatro vezes, chorando e gerando estresse nos pais. importante
do descanso tranquilo e profundo ao mais ativo (Thomas & Whyt- certificar-se de que nada de maior risco esteja ocorrendo. Assim,
ney,1989). Este equivale ao sono REM do adulto, perodo de maior ocor- os cuidadores devem atender o beb, conversar um curto tempo,
rncia de sonhos, e ocupa cerca de 50% a 80% do sono do neonato. procurar acalm-lo e sair do quarto mesmo que ele siga chorando. Essa
O padro muda no restante da vida, com reduo progressiva do sono manifestao poder estender-se por alguns minutos, mas aos poucos
REM. vai terminando. Algumas crianas tm esse comportamento quando
Alguns bebs acordam duas ou trs vezes durante a noite, sem que sentem o ambiente do quarto muito escuro. Uma luz discreta de abajur
haja maiores dificuldades em seu entorno. Observa-se que ainda no poder deix-las mais calmas. Essa seria uma poca adequada para
adquiriram o hbito do sono noturno mais prolongado. s vezes, dormem incentivar sua autonomia, deixando-a dormir em seu prprio quarto.
mais durante o dia do que noite (trocam o dia pela noite, como dizem Conseguem manter perodos de at dez horas de sono noturno, e boa
alguns pais). Nesses casos, preciso acolh-los por curto tempo, sem parte dos bebs j no acorda durante a noite.
retir-los do bero, mantendo a penumbra do quarto, incentivando-os a Assim seguem at o final do primeiro ano, quando algumas crianas dis-
dormir novamente, e insistindo na aquisio do sono noturno mais con- pensam a mamada noturna. Mesmo se acordarem durante a noite, con-
tnuo. Em outras ocasies, h necessidade de correo alimentar, com seguiro satisfazer-se com um pouco de gua para logo adormecerem.
aumento da quantidade lctea na ltima mamada. Outras vezes desper- O sono segue ciclando entre o superficial e profundo por perodos de 90
tam muito cedo pela manh. Isso poder ser contornado colocando-se minutos, em torno de seis ciclos por noite. No sono superficial, o beb
cortinas para manter o ambiente mais escuro. Na medida em que essas poder abrir rapidamente os olhos, chorar e em seguida voltar a dormir.
atitudes de adequao forem se repetindo, observa-se a recuperao do Em outros momentos, necessita da presena de um dos pais por poucos
hbito noturno do sono. minutos e de uma conversa suave para adormecer novamente.
importante lembrar que os perodos de sono noturno duram em tor- O sono e a alimentao so duas reas extremamente sensveis s alte-
no de dez horas. Embora existam variaes individuais, ser importante raes emocionais do beb. Observamos que crianas com anteceden-
manter esse parmetro. tes significativos de condies de risco perinatais (ameao de aborta-

mento, por exemplo) ou que percebem modificaes ocorridas nos pais nor intensidades e importncia entre pais, filhos e irmos. No entanto,
(depresso materna e/ou paterna) sofrem mudanas comportamentais. percebemos que estas lutas com o mundo externo iro ajudar a criana,
Nesses casos, os bebs podem se mostrar excessivamente inquietos, gradativamente, a encarar os sentimentos, as fantasias e conflitos que
com choro frequente e dificuldades para descansar. se passam em seu interior.
Esses comportamentos alterados do sono se manifestam na dificuldade Quando a criana consegue lidar com as dificuldades que vo apare-
em comear a dormir, ficando no colo e nos embalos da me. Adorme- cendo em cada fase do seu desenvolvimento, acolhida e amparada por
cem depois de um tempo razovel. Porm, com certa frequncia, des- sensibilidade, afeto e compreenso dos pais, adquire segurana em seus
pertam assim que so colocadas no bero e retornam para o colo do prprios recursos psquicos e emocionais. Passa a confiar nos vnculos
cuidador. Podem seguir dormindo por um curto espao de tempo, des- que iro sustentar a construo de sua estabilidade emocional, indepen-
pertando novamente, repetindo-se essa situao de trs a quatro vezes dncia e autoestima.
por noite, por vrias semanas, levando os pais exausto. Eis porque importante salientar que, embora o instinto natural dos pais
Na tentativa de acalmar seu beb, a me oferece o peito a cada vez, e ele e o amor seja um guia imprescindvel para a criao do filho, no so
o suga vorazmente. Em certas ocasies, insiste em permanecer sugando suficientes, muitas vezes, para levar a criana ao desenvolvimento sau-
por tempo prolongado, mesmo que no esteja mais retirando o leite. dvel de suas reais potencialidades.
Com nove ou dez meses, podem continuar com as dificuldades de sono, Ser fundamental que sejam somados, dentro do possvel, os conheci-
resistindo a acomodar-se no bero, exigindo a presena do adulto, que mentos e os insights (compreenso) sobre o desenvolvimento emocional
muitas vezes deita com seu filho ou o leva para a cama do casal. Seguem do bebe e o funcionamento de sua mente. Essas atitudes aprofundam
os perodos curtos de sono, acordando diversas vezes e novamente soli- o entendimento vital sobre as vicissitudes na construo daquele elo da
citando os pais. Observa-se que estes muitas vezes se sentem inseguros maior importncia na sua vida: o vnculo afetivo entre pais e filhos.
em impor regras mais eficientes e acolhem excessivamente seu filho, o Contudo, torna-se importante acrescentar, que ao tentarem criar seus
que determina um reforo na ansiedade e na insegurana do beb. filhos da melhor maneira possvel, os pais estaro lidando, desde o incio,
Os familiares e cuidadores devem ser esclarecidos sobre a importncia com seres humanos individuais, com um potencial que pode ser incenti-
do sono e de como lidar em circunstncias adversas quando a crian- vado e gradualmente ser ajudado a se realizar, mas nunca como criaes
a mostra dificuldades em habituar-se s regras naturalmente estabe- dos pais, que podem ser moldadas de acordo com suas vontades, como
lecidas. Atitudes cuidadosas, esclarecedoras e firmes, mas com afeto, menciona Marta Harris (1995).
ajudam a contornar de modo adequado esses momentos, favorecendo A ajuda que pode ser dada aos filhos depende dos recursos emocionais
uma melhor interao e possibilidades de organizao comportamental dos pais, dos limites de suas circunstncias e contextos, e tambm de
e emocional do filho. suas personalidades. Esses fatores podero ser, certamente, mais bem
aplicados quanto mais conscincia se tiver sobre eles.
aspectos emocionais A importncia de ser me e pai

Sabe-se que o filhote humano tem uma condio nica em relao aos
Tornar-se me e pai, em certo sentido, acontece da noite para o dia, mas filhotes de todos os outros mamferos. Enquanto as crias de outras es-
em outro, uma funo na qual devemos crescer por meio da experin- pcies tm um curto perodo de dependncia de cuidados externos, visto
cia e por meio de erros e acertos que praticamos. que j vm ao mundo providos de recursos que permitem uma rpida
Se observarmos mais de perto a maneira como uma criana cresce em adaptao vida extrauterina, o beb humano nasce sem condies de
sua famlia, verificamos que so inevitveis os conflitos de maior ou me- sobrevivncia. Isso exige um longo perodo de dependncia em relao a

outro ser humano que garanta sua vida fsica e psquica. Este conjunto de disposies predominantemente inconsciente e de-
Tudo que o beb conta ao nascer, alm de seu desamparo e impotncia, pende da personalidade materna, mas tambm de fatores de sua reali-
uma quantidade de energia vital, no integrada, indiscriminada e difu- dade e proposies intencionais conscientes dela, na busca de melhor
sa. Sua dependncia total de um contato com outro ser humano que destino para a complexa relao com seu filho.
exera a funo materna, para que venha gradativamente organizar toda Da a importncia de buscarmos estratgias e aprimorar tcnicas no sen-
sua energia de vida e construir suas funes adaptativas, que nos outros tido de sensibilizar as mes para o valor de sua funo, de lhe facilitar
mamferos j esto prontas ao nascer. posicionamentos mais adequados funo e potencializar suas habilida-
des, por meio de informao e reflexo interativa.
Funo materna Os elementos em jogo na dimenso afetiva do encontro me / beb
No existe tarefa de maior responsabilidade do que a de ser me, de ser so extremamente sutis, aqum do verbal. E as sensaes mais ntimas
responsvel por uma nova vida que depende tanto dela para seu bem- da me no contato com seu filho, acarretam um fluxo inconsciente de
estar fsico e mental. sentimentos, fantasias, desejos, expectativas que transitam de um para
O peso da responsabilidade pelo beb pode ser to grande que a me outro por meio do olhar, do toque, do ritmo e do tom de voz, do odor, etc.
acaba podendo ficar excessivamente concentrada nos cuidados fsicos e Neste universo vincular de fundamental importncia a oscilao natu-
pouco sensvel aos seus sentimentos. ral, mas balanceada, entre presena e ausncia da me, o momento de
preciso grande esforo de imaginao e amor para vivenciar os aspec- satisfao e prazer versus o vazio e a frustrao deixados pela sua falta.
tos emocionais que desde o incio permeiam o vnculo com seu bebe. Esse desconforto do vazio pode ser vivido pela criana como uma experi-
Este pequeno ser requer, antes de qualquer coisa, ser compreendido e ncia de ansiedade e medo. Se a ausncia se prolongar, pode ser sentida
ocupar um lugar de importncia fundamental na vida de uma (ou mais) como intolervel, gerando uma experincia emocional de inexistncia e
pessoa(s). (nbrega, 2005). posteriormente, se persistir, de desamparo total, causando danos psico-
importante salientar que a funo materna s pode ser exercida por lgicos de variadas intensidades.
um humano, independentemente de ter dado luz, portanto. Pode ser No entanto, quando h uma ausncia curta, provisria, vivenciar con-
homem ou mulher, desde que tenha condio de maternagem, ou seja, forto X desconforto, prazer X desprazer, o que est dentro X o que est
deve haver um afeto em relao ao beb, um desejo estruturante de que fora dele mesmo, algo essencial para auxiliar o beb na aquisio do
ele sobreviva e se desenvolva, um prazer amoroso mutuamente integra- processo de discriminao, que funda a sua percepo das diferenas.
dor e uma experincia de continncia (acolhimento) que prioriza aquele A diferena percebida e vivenciada afetivamente o suporte para a expe-
pequeno ser em seu universo emocional, inundando-o de amor. Isso sig- rincia de discriminao eu X no eu, ou seja, distinguir eu do outro,
nifica conferir-lhe a importncia de ser nico, fundamental e indispen- que diferente de mim. Essas vivncias so a base de futuras possibili-
svel em seu existir para aquela determinada pessoa. (CARON, 2000). dades do beb de se identificar, isto , ter como modelo pessoas que o
O termo maternagem foi usado por Winnicott (1982) em sua obra, em circundam e de posterior construo da identidade.
vrios momentos e refere-se maneira boa e protetora de a me cuidar O sucesso destes processos depende da me, mesmo quando est afas-
de seu beb, o que inclui amparo s necessidades fisiolgicas e todo o tada, deve manter afetivamente o beb dentro de si. Ou seja, continuar
investimento de desejo, amor e aconchego. a ter um beb presente internamente em sua mente mesmo que esteja
Neste vnculo, segundo Winnicott , a me passa ao seu beb os limites longe, o que permite a este construir dentro de si figura de me como
e a proteo, oferecendolhe o mnimo de desconforto possvel no novo um ser suficientemente bom, protetor e permanente.
ambiente extra uterino que, por ser desconhecido, pode ser sentido por Esses diversos espaos de falta provocados pelas ausncias temporrias
ele como hostil ou at mesmo agressivo. materna o que vai permitir a aquisio da linguagem e da simboliza-

o posteriormente, uma vez que so mobilizados movimentos psquicos A figura paterna dever saber que desempenha um papel importante
para criar uma representao no lugar da figura ausente. neste momento: o de oferecer continncia e reasseguramento afetivo
Aparecem ento dor psquica (sofrimento), medo, desamparo, saudade, esposa. E precisa sentir-se til desde o incio. Primeiramente para a
falta, raiva, que s sero mitigados na medida possvel da continncia me e, indiretamente, para o recm-nascido; aos poucos, diretamente
(aconchego) materna. Esta vivncia que permitir a percepo pela til tambm para o beb, complementando a funo de acolhimento da
me desse estado emocional no filho e tornara o desconforto do beb genitora.
mais suportvel. Isto ocorre pelo oferecimento de acolhimento e elabo- Sua presena sensvel e protetora ser fundamental para favorecer que
rao afetiva no sentido de suportar junto, com afeto, de oferecer uma a me tolere sua insegurana inicial quanto funo materna, a neces-
mente auxiliar para compartilhar aquele sofrimento com o filho. sidade de ateno e seus sentimentos de fragilidade e medo. E ser uma
A interpretao correta pela figura materna do que o beb est sentindo, maneira de a figura paterna satisfazer suas aspiraes maternais que,
constri nesta fase o caminho para a sua aquisio gradativa das fanta- mesmo inconscientes ou negadas, existem em todos os pais. Quanto
sias enriquecedoras do psiquismo infantil e o gradual reconhecimento da mais aceitas melhor a identificao com os anseios e necessidades da
realidade interna e externa (do que se passa dentro e fora dele). esposa naquele momento.
Se esse tipo de interpretao no for possvel para a me, ou uma inter- Essas aspiraes tornam-se inteis quando se estabelece um confronto
pretao distorcida por dificuldades emocionais maternas significativas, com a figura materna: uma disputa pela ateno e pelo amor do beb.
haver uma traduo deficitria dos anseios infantis, uma negao ou Quando duas pessoas iro cuidar da criana, precisaro estar num vn-
indiferena ao beb real. Isso denotar a ausncia do desejo, do inves- culo de colaborao e compreenso mtuas. Caso contrrio, a situao
timento afetivo no vnculo, da alegria de compartilhar os prprios sen- fica bastante confusa para o beb, que se sente abandonado e preterido
timentos com as respostas dadas pela existncia do beb. No haver frente disputa entre os pais (ou outros rivais como me e av, ou as
relao, nem interao mtuas satisfatrias. E como uma nvoa no duas avs, etc.).
vnculo impedir o reconhecimento da existncia daquele beb como ser O confinamento da me, nos primeiros dias ou at nos primeiros meses
importante, nico e singular - gerando, como foi dito, comprometimento aps o parto, exige maturidade emocional do marido para no se sentir
psquico, pobreza de pensamentos, ideias, fantasias, de reconhecimento ou no tolerar ser deixado, de fato, de lado. Para a me, importante que
da prpria vida afetiva e do outro. (ROSENBLUTH, 1973). o recm-nascido seja sua prioridade.
Quando o pai se sente insatisfeito ou quando suas necessidades infantis
Funo paterna passam a ser preponderantes, ele pode tornar-se uma sobrecarga maior
Dar luz uma experincia nica e mobiliza intensa carga emocional para a me, disputando sua ateno ou tendo cimes e competindo com
na mulher. Mas esta experincia comovente e extraordinria precisa ser o prprio filho. Grande parte da evoluo saudvel dos vnculos posterio-
compartilhada com algum, num vnculo afetivo no qual se sinta acolhida. res vai depender de a figura paterna, o mais brevemente possvel superar
Pode ser que a me no saiba verbalizar diretamente este sentimento, essas vivncias imaturas e resgatar a funo de protetor e estabilizador
mas importante que o marido esteja presente e compreenda o que ela da situao nova e desconhecida que um nascimento na famlia.
est sentindo, que ele se interesse pelos sentimentos dela e tambm Uma maneira de a esposa ajudar o marido a no ceder aos impulsos de
pelo beb. cime e a sentimentos de fragilidade e rejeio demandar dele ajuda.
Compartilhar com o marido suas vivncias e sentimentos de alegria ou Em vez de pedir auxlio aos prprios pais ou amigos, pode dar-lhe a
temor naquele momento inicial do vnculo com seu filho ameniza a carga oportunidade e o espao para sentir-se til, como j dissemos, e para
de intensa responsabilidade que acompanha o prazer de ter dado luz poder tomar contato com sua funo imprescindvel e essencial, neste
um beb. (WINNICOTT, 1993). momento, junto esposa e ao filho.

Em cada etapa do desenvolvimento da criana, a importncia e a neces- no vnculo e disponvel para aprender com a experincia que estar
sidade da figura paterna se apresentaro com caractersticas especificas. sendo vivida. Mas talvez a experincia maior e mais importante seja
No decorrer do 1 ano, ser muito necessria sua interveno afetuosa, a que ela mesma teve quando beb e que, embora no se recorde
compreensiva, mas firme e coerente. Isso ser importante a fim de aju- conscientemente, estar nos fundamentos de sua capacidade de reagir,
dar a me e o beb a transformarem o seu vnculo fusional (vnculo de de manter-se vinculada afetivamente e oferecer continncia em nvel
duas pessoas como se fossem uma s) em algo mais diferenciado em satisfatrio. As primeiras necessidades do beb so ser carregado,
suas individualidades, acolhendo e elaborando as angustias decorrentes vestido, alimentado e ter algum que gradue o seu contato com os
dessa vivncia de individuao condio imprescindvel para que a estmulos do mundo externo para que no sejam to abruptamente
criana evolua de extrema dependncia para sua independncia relativa. diferentes do meio intra uterino e possam ser gradativamente tolerados,
Tambm ser a figura paterna o principal representante do sistema de sem serem vividos como intrusivos e ameaadores.
interdio na famlia. Colocando limites, regras, permitir aos filhos sa- A proteo do corpo da me, o seu calor, os seus gestos de delicadeza,
rem do mundo de satisfao plena dos seus desejos, de vivncias de empatia e proteo vo lhe garantir a segurana e conforto emocional
desconhecimento da existncia do outro para o universo da alteridade, necessrios para favorecer novos contatos com o mundo externo des-
com respeito pelas diferenas. Assim, podem se inserir em sua cadeia conhecido. Como j mencionamos, a me dever estar presente afeti-
geracional e em sua histria, assumindo gradativamente a autonomia, vamente e com empatia com o filho para atender tanto suas sensaes
liberdade e a responsabilidade por si e pela sociedade que estar aju- desagradveis, como dor e o desconforto expressos em termos fsicos
dando a construir. (evacuaes, urina, vmitos, gases, etc.), quanto sua necessidade de
alimento e afeto amoroso. Dever tambm compreender os sentimentos
O mundo do beb recmnascido e desejos que a criana expressar nesse incio por contato sensorial,
necessrio e saudvel que a me tome conscincia de que seu bebe voz, carinhos, toques, olhar... Essa a funo de continncia materna.
nico, diferente de qualquer outro bebe de amigas ou de seus outros necessrio repetir para dimensionar a importncia do que Winnicott
filhos que j possa ter tido ou que ir ter e que ela, mesmo sendo a (1988) denomina preocupao materna primria: estado mental no
mesma, tambm ser um pouco diferente para cada um de seus filhos. qual a me se torna capaz de se colocar no lugar do beb, de segur-lo
Marta Harris (1995), coordenadora durante muitos anos do Departa- bem, de atuar como um ego auxiliar, mesmo que frgil, de tal forma
mento de Crianas e Pais, da consagrada Tavistock Clinic, em Londres que o filho possa usufruir de um mnimo conforto quanto s suas agonias
menciona com preciso o processo de estabelecimento de vnculos: e desconfortos iniciais de vida.
O relacionamento se desenvolve com a capacidade de duas pessoas Isto porque, neste incio, a me o mundo do beb, embora ele no a
experimentarem e se ajustarem natureza, uma da outra. Da maneira reconhea como uma pessoa parte. Pelo contrrio, a figura materna
como seu filho precisa de alimentao e espao para crescer, precisa da apenas uma continuidade de seu prprio corpo, com experincias praze-
segurana de um vnculo amoroso, no qual possa se expressar, deixar-se rosas ou no, e que lhe despertam reaes fsicas e emocionais variadas.
conhecer e conhecer-se e perceber a grande quantidade de sentimento A me o brao que o carrega, a mo que o veste e despe, que lhe d
por ele vividos. Por meio de sua resposta como me s necessidades banho, o colo que o aquece e embala, o seio que o alimenta e sacia sua
fsicas e emocionais do beb, ele vai aprender a conhecer a me e a fome. s vezes aquela tambm que falha em satisfazer sua necessida-
construir sua confiana em uma pessoa cuidadosa e prestativa e, por de imperiosa. Mas o beb no discrimina se o que vive vem de fora ou
meio de sua interpretao adequada dos sentimentos dele, o beb vai de dentro dele, at mesmo porque no tem estas noes. Isto significa
aprender a conhecer-se (Harris, 1995). que a criana e a me so sentidos como extenso um do outro, como
A me no precisa acertar sempre, basta estar genuinamente envolvida uma coisa s.

A nfase no conhecimento e compreenso dessas experincias iniciais Amamentao
do recm-nascido at os 3 meses justifica-se porque as necessidades Alimentar-se e viver, o que chamamos de amamentao, significa para o
dessa poca so poucas, mas podem ser aflitivas para o beb quando recm-nascido todo o seu mundo, a fonte privilegiada de suas relaes
no atendidas. O grau tolervel de frustrao do beb muito pequeno. com o meio ao seu redor pelo qual estabelece contato emocional, nutrin-
Pouco a pouco ir aumentando gradativamente sua capacidade de tole- do no somente seu corpo, mas tambm sua mente.
rar a no realizao de seus desejos e necessidades. Nesta fase inicial de vinculao afetiva, a situao positiva da amamen-
A tolerncia aumentar como decorrncia do predomnio de vivncias tao, na qual a mulher se sente confiante, capaz de usufruir e se sentir
de compreenso e satisfao de suas necessidades, que sero interna- feliz na doao fsica e ntima, a maneira mais completa de ser alcan-
lizadas como recursos positivos e bons, expresso de um vnculo estado o estado de unidade e harmonia total na relao me/beb. As
vel e confivel. Esse sentimento lhe dar apoio emocional em eventuais evidncias que apontam para a importncia do aleitamento materno so
momentos de sofrimento por frustrao, sem que entre em desespero. indiscutveis. O que no pode ocorrer uma interpretao equivocada
No entanto, o beb ainda no teve tempo para estocar emocionalmente que coloque em equivalncia amor pelo filho e desejo de amamentar,
essas experincias. gerando um julgamento depreciativo das mes que por uma ou outra
A situao de amparo no abrao materno o primeiro vnculo, aps o razo no o fazem.
caos do nascimento, dentro do qual sua personalidade pode se desen- Nem sempre possvel que a amamentao acontea e a me depen-
volver e ampliar o contato com o mundo ao seu redor. der muito de si mesma para alcanar tal condio, aprendendo como
Depois que o beb adquire um pouco mais conscincia do que est faz-lo, embora seu sucesso ou fracasso, no estabelecimento do aleita-
vivendo, tendo uma ideia melhor sobre suas prprias necessidades por mento tambm possa ser influenciado pela ajuda que recebe do mdico,
interpret-las corretamente, comea a se comunicar mais ativamente e da enfermeira ou mesmo do marido ou outros familiares.
com maior clareza. Contudo, muitas vezes no consegue saber o que Nas semanas seguintes ao nascimento, a amamentao o aconteci-
esta querendo at que algum o entenda e o satisfaa e o prepare para mento mais importante para a me e para o beb. No entanto, no deve
que a experincia negativa seja apagada. ser forada. Isso deve ser alcanado sem pressa, com cautela, pacin-
Se predominarem experincias de satisfao das necessidades, as vi- cia e tranquilidade. A maioria dos recm-nascidos no sabe bem como
cissitudes que vm sendo descritas at agora favorecero aos poucos, mamar de imediato e precisa de um pouco de estmulo e tentativas de
a organizao da figura materna cada vez mais como uma pessoa por aproximao ao seio. A me tambm estar sujeita a sentimentos in-
inteiro sua me - a quem o beb pode chamar para consolo, compa- conscientes a respeito da eficcia de seu leite para realmente sustentar
nhia ou brincadeiras. o seu beb. A ansiedade s diminui quando ele mama com firmeza, fica
E quando acontece o contrrio, quando vive predominantemente experi- satisfeito e se desenvolve. Quando isto no acontece, ser mais suport-
ncias negativas, quando h falta de compreenso ou, pior, h a ausncia vel para a me sustentar uma atitude de persistncia por mais tempo se
de um vnculo significativo que o proteja dos momentos de desconforto estiver consciente de que a alimentao o mundo inteiro para o filho
e terror? O beb organiza essas experincias de modo a construir uma e a fonte de todas suas novas interaes.
figura m do qual se afasta, sem querer se relacionar. E o esforo ter Mais importante que as caractersticas do leite, o que importa a ati-
de ser intenso para que um novo vnculo resgate o investimento afetivo, tude da me e sua capacidade de permanecer desejosa de amamen-
para que a fora de vida ganhe espao novamente no mundo interno da tar. Permitir-se dedicar tempo para observar o seu beb e as prprias
criana e renove sua esperana e confiana em si mesma, no outro e no reaes frente a ele, no se preocupar em excesso se as coisas no
ambiente que a cerca. funcionam bem de imediato e tratar de inventar novas maneiras de esta-

belecer o vnculo. Buscar ajuda, se necessrio, e sobretudo usufruir dos mente, focar seus olhos e alcanar as coisas com a mo deliberadamen-
momentos de experincias prazerosas para recarregar as reservas de te, distinguindo tambm o que gosta e o que no gosta.
energia afetiva e disponibilidade integral pela convico genuna de que As bases de nosso carter so estabelecidas na infncia, e o sentimento do
acha que vale a pena o investimento(Botbol, 2005). que temos dentro de ns para lidar com o que a vida nos apresenta se liga
Contudo, atualmente sabemos que um nmero enorme de pessoas se repetio de experincias boas e tranquilizadoras vividas nesta poca.
desenvolve satisfatoriamente sem que tenha passado pela experincia Embora ningum tenha somente experincias boas, na infncia fun-
da amamentao no seio. Isto significa que existem outras formas por damental que estas excedam as ruins. Os pais so os responsveis por
meio das quais um beb pode experimentar um contato fsico ntimo com assegurar que as coisas aconteam dessa forma. Milhares de pequenos
a me e criar um vnculo afetivo com ela. eventos geram a ideia de esperana e confiana a cada vez que o adulto
O lamentvel que ambos perdem se no passarem por esta experin- atende a uma necessidade do beb (fsica e emocional).
cia, uma vez que a amamentao no seio uma forma de comunicao O filho passar a se sentir amado e com confiana em si e no outro
privilegiada. Ali estaro se estabelecendo as bases de uma riqueza de sempre que tiver contato com um adulto atento e sensvel ao que a ele
personalidade, a fora do carter, a oportunidade de fortalecimento da est vivendo,
criatividade, a chance de felicidade de um individuo (Winnicott, 1996). Ningum fica encantado toda vez que v seu beb e tampouco o beb
Neste encontro inicial me/beb o que est suposto na amamentao estar sempre feliz por ver os pais. bom que se saiba que nessa fase
no de ordem meramente orgnica. Um ser humano est sendo de- as crianas fcil e frequentemente vivem uma gama muito grande de
senvolvido a partir de manifestaes e de palavras carinhosas que hu- sentimentos. E que muitas vezes difcil para os pais tolerar a raiva, o
manizam. A mulher sustenta o filho com leite, com seu colo e seu olhar, medo ou o desamor vindos de um beb que em outros momentos to
tentando interpretar choro e construindo significados para o que vivem amoroso e que pode dirigir estes sentimentos para as pessoas (pais) que
juntos. Nesse momento, o recm-nascido provido de um conjunto de so o mundo inteiro para ele mas, que justamente por isso, tudo que
sinais da presena materna que implica o desejo da me e constituem lhe acontece parece vir deles.
uma experincia de satisfao e prazer para ambos. Estabelece-se um Quando os pais conseguem se manter realistas e lembrar-se de que
vnculo no qual a me alimenta seu beb e tambm se alimenta, instau- estes sentimentos do beb, embora intensos, no so verdadeiros e ni-
rando uma relao no plano psquico e afetivo. A criana ser nutrida cos, colocam-se como metabolizadores, continentes das angustias da
das marcas bsicas de sua subjetividade e a me estar sendo nutrida criana, ajudando-a a suport-las.
simbolicamente pelo afeto de se filho. A tolerncia e a compreenso em relao s angustias pode oferecer ao
beb a grande chance de crescer sem sentir que estes sentimentos ruins
O Beb de 3 meses so perigosos demais para encarar e de ser capaz de fazer esta opo ao
A partir do 3 ms estabelece-se uma linha divisria no desenvolvimento invs de tentar sempre evit-los.
do beb e em sua estruturao psquica e emocional. A experincia emocional de ser acolhido em suas angustias por uma
Uma abordagem geral a respeito toma como referencial a publicao me com empatia amorosa e depois ser ajudado a toler-las aps terem
de Miller (1992) salientando os aspectos principais dessa etapa da vida. sido digeridas por esta figura acolhedora, capacita o beb a aprender
O beb se mostra mais estvel e suas experincias so mais articuladas. com o que vive. A criana passa a armazenar a experincia que teve
Est mais centrado e integrado e o reconhecimento das pessoas que para ela um significado, de um modo tal que lhe permitir utilizar seu
ama evidente. O sorriso para os pais de puro prazer. aprendizado numa situao nova. Isso que tambm o deixar muito
A memria e pensamento j se mostram incipientes. Pode ajustar sua mais seguro e confiante. (BION, 1962 a e b).

A presena no vnculo da condio de aconchego da me/cuidador favo- neles emocionalmente acionado por aquele pequeno ser e que possa
recer o crescimento mtuo e o desenvolvimento em ambos da capaci- ter a ver com a histria de vida de cada um, nesse momento no qual
dade de Resilincia, que a capacidade de se recompor emocionalmen- a identificao com o filho necessariamente se d. Com frequncia a
te frente s adversidades, com tolerncia frustrao (Bauer, 2007). compreenso dessas relaes ameniza a turbulncia. Em suma, assim
No entanto, o ser humano sempre tem seus defeitos e seria irreal levar o como os pais so sensveis ao estado emocional do beb, ele tambm
beb a pensar que a vida livre de conflitos e sofrimento. sensvel ao dos pais.
Como tambm seria um erro os pais pensarem que podem evitar que os A chegada de uma criana famlia altera todos os relacionamentos.
filhos se frustrem, mesmo que adorassem fazer isto, protegendo-os da E, nesse primeiro ano ela estar muito interessada nas pessoas que a
dura realidade. cercam, parecendo notar as diferenas que existem entre todas. Escuta,
Os que tentam evitar que o beb sinta qualquer sofrimento ou ansiedade responde, observa e tem que lidar com o misto de emoes que todos
esto privando-o da possibilidade de exercitar sua capacidade de lidar lhe despertam, enquanto vai buscando encontrar o seu lugar. Ela estar
com um pouquinho de sofrimento a cada vez, dentro do tolervel para colocando as bases de seus relacionamentos futuros com a famlia e fora
ele, fundamental para capacit-lo a aguentar as situaes nas quais ele dela. Uma questo que se prope como manter um equilbrio entre dar
no vai poder ter seu desejo atendido. ao beb o amparo e proteo de que ele precisa e proporcionar-lhe ao
O difcil, nesta tarefa de educar, est justamente na avaliao da dose mesmo tempo oportunidade para que seja estimulada sua curiosidade
dessas experincias tolerveis - nem to tnues que o beb no as per- crescente pelo mundo.
ceba, nem to fortes que supere sua capacidade de cont-las ou de se Os bebs precisam sentir-se seguros e acolhidos, tanto no saber que
manter integrado. esto presentes na mente dos pais como na sua rotina de vida. A partir
Algumas dificuldades podem aparecer nesta poca como: problemas da utilizam sua fora natural de vida para buscar novas experincias e
para dormir e para se alimentar, e que pode ter relao com a condio ampliar rapidamente seus interesses. (SPLITZ, 1973).
emocional vincular pais/beb. Por exemplo, o filho que no consegue Iniciando a capacidade para pensar, seus horizontes vo se alargando e
dormir ou acorda com frequncia pode estar expressando sua dificul- suas respostas sociais sero cada vez mais variadas.
dade em se separar da me, em ficar sozinho. Ela pode ser sensvel Emergindo para o mundo, grande a sensibilidade e a responsabilidade
o suficiente para acolh-lo, entendendo-o. O problema que, se isto do beb, bem como o interesse pelas pessoas e a busca para encontrar
persiste por mais tempo, a ansiedade do beb pode afetar os pais, que maneiras para pensar o mundo sua volta, a fim de compreend-lo e
tambm comeam a se afligir e a perder a condio de transmitir ao dominar o seu significado.
filho segurana, tranquilidade e afeto que seriam necessrios para que No incio, os adultos tm que ajud-lo nisso, pensando por ele e/ou com
se acalmasse. ele. Devem prover a experincia de um contato com uma mente que pode
Sabemos que cada beb suscita uma maneira particular de lidar com ele ver as coisas de um ngulo diferente da dele, que compreende o que o
que influenciada no s por sua personalidade e suas necessidades, beb no entendeu, que se lembra do que ele esqueceu. Portanto, con-
mas tambm por personalidades, desejos, ideias e realidade de vida de tinente para as suas necessidades por meio do vnculo afetivo com ele.
seus pais. Aos poucos, acontece seu crescimento mental. Sua capacidade para
Sempre so variadas as informaes e sugestes prticas do que deve pensar vai se expandindo na medida em que consegue reter na mente
ser feito em situaes como estas. Para ns, importa ajudar os pais a coisas que no esto l presentes, e evocar uma pessoa mentalmente
pensar sobre o significado do que est acontecendo, saber que estes quando ela est ausente, suportando melhor a sua falta como na hora
problemas podem estar ligados a como o beb esta se sentindo. em que a me se afasta. Assim, ir contando gradativamente mais com
Costuma ento ser benfico me e pai refletirem um pouco sobre o que seus prprios recursos.

A capacidade de separao Cada beb descobre o mundo em seu ritmo e tem sua maneira particular
Todo esse processo de desenvolvimento emocional descrito at agora de juntar suas experincias emocionais e de aprender ou de recusar-se a
expresso pela criana em sua atividade do brincar e que expressa o seu aprender, s vezes. Possui sua maneira de ser, que diferente da do pai,
aprendizado sobre o mundo externo, mas tambm sobre o seu mundo da me e dos irmos ou de outras crianas. No h vantagens especiais
interno, seus sentimentos, ideias, fantasias, medos e desejos. em querer que ele seja precoce ou adote outras caractersticas que no
Como menciona Martha Harris (1995): Comea a pensar sobre seme- as que lhes so as mais verdadeiras.
lhanas e diferenas, a compreender a ideia do que vem de dentro e o
que vem de fora e da existncia de um espao entres eles e a conceber A capacidade para se comunicar e o brincar
a ideia de separao, to fundamental para o seu processo de diferen- Como mencionamos, o brincar relaciona-se com a aquisio de novas
ciao e posterior individuao. experincias, com a maneira de elaborar as vivncias emocionais signi-
Para realmente avaliar a experincia com as pessoas, a criana precisa ficativas e tambm como um modo de se comunicar consigo prprio e
fazer algumas distines entre o que no ela e aquilo que ela fantasia com os outros. Desde o incio de sua vida os bebs vivenciam as comu-
pertencer a si mesmo, pelo simples fato de assim o desejar. nicaes inconscientes com outras pessoas para gradualmente tambm
Chega o momento em que percebe no ser a mesma pessoa que a me desenvolverem sua capacidade de se comunicar deliberadamente.
que a carrega, o conforta e a faz feliz. Percebe que no tem controle so- O desenvolvimento da linguagem est intimamente ligado ao desenvol-
bre esta presena, da qual tanto depende e que to confortadora. Esta vimento da compreenso, por parte da criana, de que ela uma pessoa
percepo difcil de ser aceita. O beb tenta reproduzir a experincia separada. A comunicao por meio da ao, do brincar ou de palavras
confortadora de todas as formas: por meio dos brinquedos, do prprio atravessa um espao o espao entre pessoas (Miller 1992). Os
corpo, com sua memria e imaginao. adultos costumam compreender a necessidade de ajudar os bebs a
Muitas vezes fica muito ressentido por no ter o poder absoluto sobre a desenvolver o potencial de comunicao e o fazem com aes e palavras
figura materna que percebe ter autonomia e independncia. desde o incio.
A preferncia pelo pai, que aparece em torno dos seis meses, frequente- A voz comea, portanto, como um som familiar. Envolve e conforta o
mente ocorre com base nestes fatos e expressa o ressentimento do beb beb e faz parte da sensao de estar amparado por meio de algo co-
pela no disponibilidade total da me para si. nhecido, transmitindo amor e o desejo de compreender.
Quando os pais tm um bom relacionamento e no sentem necessidade Nossa linguagem ajuda a dar forma e sentido ao que est acontecendo
de competir pela ateno do filho, lidam com estas flutuaes da prefe- e o filho precisa que lhe emprestemos palavras e que suas experincias
rncia do beb e o ajudam a elaborar suas complexas emoes de amor, lhe sejam nomeadas. H satisfao em experimentar um desejo que
hostilidade, cimes, culpa e tristeza. entendido e atendido, em se comunicar com sucesso.
Tambm nessa poca, a importncia da presena do pai se torna mais A linguagem no cuida apenas dos desejos. Medos e ansiedades tor-
evidente, sendo visto como um ser a parte e diferente. nam-se mais trabalhveis quando so verbalizados. Um longo processo
Percebe tambm que o pai e a me tm uma convivncia mtua, bem se inicia na fase de beb e continua atravs da infncia: o processo
distinta do relacionamento com ele. Possuem meios de se comunicar de nomear e compreender ansiedades vagas e amedrontadoras. So a
entre si que no so compreendidos pelo beb. matria dos pesadelos, as preocupaes que no tm nome, que so im-
Muitos pais comeam a perceber que realmente existem para os filhos, pensveis e indescritveis. surpreendente como desde cedo a criana
que em alguns momentos so at mais importantes que as mes e que capaz de responder quando lhe dirigida a palavra, e como parte do
podero amenizar, muitas vezes, a turbulncia que em vrios momentos significado do que lhe dito captado por ela, antes mesmo que possa
invade a relao me/filho. falar. Se voc acha que o seu beb compreende o que voc diz, ele

provavelmente compreende de fato. Seja ctico quanto s pessoas que perda sendo importante deixar que a criana expresse sua raiva, tristeza
dizem que ele nada compreende. ( Miller, 1992). ou aborrecimento.
No desenvolvimento da criana, no h divises exatas em relao ao Seu medo , sem dvida, que a perda do seio represente a perda real
que deve acontecer em cada etapa. No entanto alguns acontecimentos de sua me. Por isso, a me precisa estar preparada para resmungos
so esperados prximos ao final do 1 ano: o beb engatinha aproximan- e agarramentos fora do habitual. E tambm atenta para que seus senti-
do-se ou afastando se de onde quer e com frequncia j foi desmamado. mentos e defesas em relao sua prpria experincia infantil de des-
Portanto, tem uma existncia separada da me. Isto fez uma enorme mame, separao e perda no dificultem o momento de seu filho ou re-
diferena para o beb e para os pais. duzam sua percepo em relao s necessidades dele naquele perodo.
Uma boa soluo quando o pai se dispe a ajudar a ambos, dando
Desmame apoio mulher para deixar o beb crescer.
Para os bebs amamentados pela me o perodo do desmame ocorre O desmame, como todos os outros progressos e mudanas importan-
normalmente durante a segunda metade do 1 ano de vida, quando a tes na vida da criana, dever ser feito gradualmente, para que possa
criana j se acostumou aos outros alimentos e est apta a reduzir a assimil-lo. Para que cresam com confiana em si e em suas capaci-
dependncia da figura materna. O beb que usa mamadeira tende a dades, no podem ser apressadas. Precisam de tempo para conhecer,
se apegar por mais tempo a ela uma vez que a tem sob mais controle. para compreender como reagem e incorporar a experincia pela qual
Em geral, a amamentao representa uma experincia agradvel para a esto passando.
me, que se sente ajudando o filho no desenvolvimento do filho, numa De qualquer modo, importante que nesta fase a experincia de per-
convivncia extremamente intima e de grande empatia com a satisfao da do seio seja superada pela descoberta dentro de si de alguns bons
do beb. sentimentos que costumava ter quando era amamentado, que o beb
Mas tanto para o beb como para a me, o desmame experincia descubra que pode se sentir bem sem a ajuda da relao de amamen-
significativa. Todas as faltas vividas e ausncias (aparecimento ou desa- tao. Boas experincias acabaram nessa fase, mas novas esto por
parecimento da me por momentos mais curtos ou prolongados) so um vir. A criana amadurece quando o sofrimento do desmame superado.
treino para este momento. Aprender a falar est obviamente bem prximo. O fim do desmame in-
O desmame , portanto, um processo intenso de perda, um ato de en- centiva o desenvolvimento, pois h muitos ganhos a serem usufrudos
carar a separao tambm para a me embora, conscientemente, ela ao se despedir de um estagio j superado. Nessa fase predominam sen-
possa desejar iniciar este processo. timentos conflitantes e de ansiedade entre querer a mudana e ir em
Para o beb, como diz Marta Harris (1995) o desmame constitui o pro- frente, ou ao mesmo tempo, permanecer na etapa conhecida.
ttipo de muitas situaes que a criana ou o adulto encontrar em sua necessrio ajudar a criana a encontrar o equilbrio e a lidar com o que
vida, envolvendo separao, perda, mudana e desenvolvimento ou bus- quer, mas no pode ter, e com o que no quer, mas precisa fazer. Ela co-
ca de novas direes. No representa, certamente, o primeiro exemplo mea a perceber que no to poderosa, que as coisas no acontecem
o nascimento em si constitui a primeira separao, o primeiro abandono magicamente e que as pessoas tm mente e vidas prprias - a realidade
do conforto e da segurana do ventre materno, em busca de um mundo pode dizer no aos seus desejos.
desconhecido e com potenciais desconhecidos de crescimento, mas Os pais precisam de bom senso, sensibilidade e flexibilidade para lidar
com o objetivo de progredir. A perda do seio um elemento indispen- com estas situaes de frustrao. Tambm pode ser difcil para eles
svel para a consolidao e desenvolvimento de recursos adquiridos. estarem perdendo um beb embora ganhando uma pequena criana.
um momento de vivncia de uma srie de emoes em relao esta

expresses e estmulos A perspectiva social, que v o indivduo dentro de um contexto social
em transformao (Vygotsky, 1978).
Introduo A perspectiva antropolgica e cultural que considera as crianas atores
Para iniciar nossa exposio ao desenvolvimento das crianas de zero a sociais, com voz prpria, linguagem e criadoras de culturas (Corsaro,
trs anos, partiremos de trs premissas: 1997; Sarmento, 2003; James & Prout, 1990).
A perspectiva das neurocincias, que vieram corroborar a evidncia de
a) A ideia de que o desenvolvimento marcado por trs fatores: a heran- que o crebro recebe e processa as informaes e os estmulos colhidos
a gentica, a educao e o meio ambiente e a qualidade das relaes do meio ambiente pelos sentidos (Damsio, 2000; Mustard, 2011;
humanas (os vnculos) s quais ela est exposta. Schonkoff, 2007).
b) A importncia de educadores, pais e cuidadores focarem sua aten- As contribuies da rea mdico-peditrica (BRAZELTON, 1973).
o na natureza, na singularidade de cada criana para conhecer suas
necessidades, interesses, potenciais e essncia mais profunda, as per- Pelo fato de nossa perspectiva ser integral e interdisciplinar, no decorrer
cepes a partir das quais eles vo introduzir as crianas nos valores das desta exposio tomaremos como referncia alguns representantes
suas culturas, que iro sendo incorporados pelas mesmas no decorrer das teorias acima elencadas, sobretudo as pesquisas e prticas ps-
do seu desenvolvimento; modernas. Partindo dos quatro pilares da educao propostos por
c) Os trs primeiros anos de vida do ser humano so determinantes para Jacques Delors para a Unesco, por meio da Comisso Internacional para
o processo de desenvolvimento integral fsico-motor, psicoemocional, a Educao no sculo XXI (Delors, 1999), vejamos quais os desafios
social, cognitivo, lingustico, criativo e moral - que cada um vai traar no que se colocam para educadores e cuidadores de crianas no perodo
decorrer da sua histria de vida. da primeira infncia:
Existem vrias perspectivas tericas que embasam as discusses e re- Primeiro pilar - aprender a conhecer. Ao contrrio de outrora, no im-
flexes a respeito do Desenvolvimento Infantil: porta tanto hoje a quantidade de saberes codificados, mas o desenvol-
vimento do desejo e das capacidades de aprender a aprender. Compre-
As perspectivas psicolgicas, que se concentram nas foras subja- ender o mundo que rodeia o aluno, tornar-se, para toda a vida, amigo
centes que motivam o comportamento (Freud,1953; Erikson, 1950 e da cincia, dispor de uma cultura geral vasta e, ao mesmo tempo, da
Dolto, 2007, dentre os principais). capacidade de trabalhar em profundidade determinado nmero de as-
A perspectiva da aprendizagem, que v o desenvolvimento humano suntos, exercitar a ateno, a memria e o pensamento so algumas das
basicamente como resposta a eventos externos e cujo foco est nos caractersticas desse aprender que faz parte da agenda de prioridades
comportamentos observveis (Watson, 1920; Skinner, 1938; e Ban- de qualquer atividade econmica. Este um processo que no se acaba
dura. 1989). e se liga cada vez mais experincia do trabalho, proporo que este
A perspectiva cognitiva, que enfatiza mudanas qualitativas conside- se torna menos rotineiro.
rando a criana como ativa no seu prprio desenvolvimento (Piaget, Comentrio: A escola tem sido, tradicionalmente, o espao do conhe-
1951). cimento por excelncia. no mbito escolar que se perpetua o papel
A perspectiva etolgica, que se concentra nas bases biolgicas e do professor-ensinante e do aluno-aprendente. Porm, nesta fase de
evolutivas do comportamento, sobretudo com relao aos perodos cr- transio, questiona-se amplamente se a escola continuaria exercendo
ticos de desenvolvimento do apego (Lorenz, 1957; Bowlby, 1951; essa funo, hoje em dia to assumida pelos meios eletrnicos e pela
Ainsworth, 1964). democratizao e maior velocidade do acesso informao. nesse

sentido que a escola vem questionando e refletindo a respeito da sua reaes. E, alm disso, tender para objetivos comuns, trabalhando em
funo no mbito do conhecimento. Talvez o grande desafio das institui- conjunto sobre projetos motivadores e fora do habitual, cuja tnica seja
es escolares, j assumido por muitas delas, seja levar aos seus alunos a cooperao.
o conhecimento de estratgias de aprendizagem, pesquisa, desenvolvi- Comentrio: Facilitar e formar nas crianas valores de cooperao,
mento das capacidades e habilidades que lhes forneam instrumentos trabalho em equipe, respeito pelas diferenas individuais e
para aprender a conhecer. Isso j desde os trs primeiros anos de vida. desenvolvimento de projetos o caminho aqui proposto. H inmeras
propostas para trabalhar esses conceitos com o intuito de estimular a
Segundo pilar - aprender a fazer. Conhecer e fazer so, em larga medida, cooperao, contrapondo-a acirrada competio em que se transformou
indissociveis. O segundo consequncia do primeiro. Em economias o cotidiano na vida do ser humano. Com as crianas entre zero e trs
crescentemente tecnificadas, em que ocorre a desmaterializao anos, fundamental um trabalho anterior de respeito s singularidades,
do trabalho e cresce a importncia dos servios entre as atividades no sentido de formar seres humanos na sua integralidade, para que
assalariadas e em que o trabalho na economia informal constante, possam preparar-se, desde o bero, para conviver em grupo.
deixa-se a noo relativamente simples de qualificao profissional.
Passa-se para outra noo, mais ampla e sofisticada de competncias, Quarto pilar - aprender a ser. A Comisso reafirmou que a educao
capaz de tornar as pessoas aptas a enfrentar numerosas situaes e a deve contribuir para o desenvolvimento total da pessoa, isto , esprito e
trabalhar em equipe. Isso ocorre nas diversas experincias sociais e de corpo, inteligncia, sensibilidade, sentido esttico, responsabilidade pes-
trabalho que se apresentam ao longo de toda a vida. soal, espiritualidade. Cabe educao preparar no para a sociedade do
Comentrio: As teorias no garantem a sua aplicabilidade prtica. O presente, mas criar um referencial de valores e de meios para compre-
fazer, a experincia prtica fundamental para uma educao coerente ender e atuar em sociedades que dificilmente imaginamos como sero.
e complementar junto s crianas e jovens. O corpo e a mo humana de- Este pilar significa que a educao tem como papel essencial conferir
vem intervir e vivenciar para que as aprendizagens e o desenvolvimento a todos os seres humanos a liberdade de pensamento, discernimento,
se tornem realmente significativos, alm de transformadores. Essas ati- sentimentos e imaginao de que necessitam para desenvolver os seus
tudes so essenciais e orgnicas no mbito do trabalho com crianas talentos e permanecerem, tanto quanto possvel, donos do seu prprio
de zero a trs anos. destino.
Comentrio: o brincar, as expresses plsticas, os movimentos, os ges-
Terceiro pilar - aprender a viver juntos, desenvolvendo a compreenso tos, as expresses musicais, a expresso escrita, entre muitas outras,
do outro e a percepo das interdependncias, no sentido de realizar constituem-se nas linguagens no verbais e verbais das crianas, atra-
projetos comuns e preparar-se para gerir conflitos. Em contraposio vs das quais elas podem se expressar e se comunicar com os outros.
competitividade cega, a qualquer custo, do mundo de hoje, cabe escola Por meio delas, as crianas expressam seu ser integral, colocando corpo,
transmitir conhecimentos sobre a diversidade da espcie humana e, ao mente, sentimentos e esprito em evidncia. Sobretudo as linguagens
mesmo tempo, tomar conscincia das semelhanas e da interdepen- no verbais, as principais das crianas entre zero e trs anos, constituem
dncia entre todos os seres humanos. Para isso, no basta colocar em um importantssimo canal e essencial possibilidade para elas expressa-
contato grupos e pessoas diferentes, o que pode at agravar um clima rem e comunicarem, de forma espontnea, medos, angstias, desejos,
de concorrncia, em especial se alguns entram com estatuto inferior. emoes, temperamentos, crenas, atitudes, criatividade, valores etc.
preciso, para isso, promover a descoberta do outro, descobrindo-se Nesse sentido, devem ser incentivadas e possibilitadas nos diferentes
a si mesmo, para sentir-se na pele do outro e compreender as suas grupos, especialmente na primeira infncia.

A educao mentos do mundo fsico e social.
A principal preocupao da educao deve ser propiciar a todas as crian- Assim, nas prticas educacionais, interessante a construo progressi-
as um desenvolvimento integral e dinmico. Em relao ao conheci- va de propostas ou programas que respondam aos objetivos formulados.
mento, importante fazer corresponder os contedos ao conhecimento Tais propostas devem levar em conta a realidade de cada grupo de crian-
geral das crianas, aos seus interesses e s suas necessidades, alm de as, a partir de atividades que constituam desafios e sejam, ao mesmo
desafiar sua inteligncia. tempo, significativas e capazes de incentivar a descoberta, a criatividade
No que diz respeito ao desenvolvimento moral, as crianas constroem e o esprito crtico.
normalmente seu prprio sistema de valores com base em sua neces-
sidade de confiana nas outras. Esse processo uma verdadeira cons- O papel das creches e dos centros de educao infantil
truo interior. Por meio da construo autnoma, forma-se uma boa As creches e os Centros de Educao Infantil constituem um dos ele-
concepo de si, um ego ntegro e uma mente saudvel. mentos de transformao da sociedade, e sua funo contribuir, junto
Formar homens e mulheres sensveis, criativos, inventivos e descobrido- com outros setores, para que as mudanas se efetivem. Para isso, de-
res, espritos capazes de crtica e distino entre o que est provado e o vem considerar as crianas como seres sociais e trabalhar para que
que no est, deve ser o principal objetivo da educao. Para ajudar os sua integrao se d de maneira construtiva. Nesse sentido, a educao
indivduos a atingirem nveis mais elevados do desenvolvimento afetivo, deve privilegiar o contexto socioeconmico e cultural delas, reconhe-
cognitivo, fsico e social, deve-se encorajar a autonomia e o pensamento cendo suas diferenas, seus valores e sua bagagem de conhecimentos.
crtico independente. Alm disso, tm de possibilitar a todas um desenvolvimento integral e
Num contexto em que a relao adulto-criana se caracteriza pelo res- dinmico (cognitivo, afetivo, lingustico, social, moral e fsico-motor), bem
peito mtuo, pelo afeto e pela confiana (necessidades bsicas das como o acesso aos conhecimentos disponveis do mundo fsico e so-
crianas), a autonomia ter um campo para se desenvolver, quer do pon- cial. A educao deve oferecer s crianas caminhos que possibilitem a
to de vista intelectual, quer do socioafetivo. A descentrao e a coopera- construo de sua autonomia, criticidade, criatividade, responsabilidade
o so essenciais para o equilbrio afetivo da criana, do qual depende e cooperao.
seu desenvolvimento integral. Tomando como base a concepo das crianas como seres integrais,
A aprendizagem depende em grande parte da motivao. As necessi- constata-se que as atividades que elas realizam nas creches e centros
dades e os interesses das crianas so mais importantes que qualquer de educao infantil tm tido, em sua maioria, um tratamento comparti-
outra razo para que elas se dediquem a alguma atividade. Serem es- mentado: uma hora determinada para trabalhar a coordenao motora,
pertas, independentes, curiosas, terem iniciativa e confiana nas suas outra para a expresso plstica, outra para brincar sob a orientao do
capacidades de construir ideias prprias sobre as coisas, assim como professor, outra para a brincadeira no direcionada e assim por diante.
expressarem seus pensamentos com convico, so caractersticas ine- Essa diviso no vai ao encontro da formao da personalidade integral
rentes personalidade integral. das crianas, nem de suas necessidades e muito menos dos seus inte-
Para concretizar esses grandes objetivos, pensando na participao di- resses e potenciais.
nmica das crianas nesses processos, devem ser levados em conta Algumas creches e Centros de Educao Infantil esto sendo protago-
seus interesses e necessidades. O educador deve ter bem claras essas nistas de profundas e significativas transformaes na reformulao de
metas. Assim, ao pensar em atividades significativas que respondam objetivos, alm da redefinio de contedos curriculares, metodologias,
aos objetivos, importante articul-las de forma integrada, conforme a estudos e pesquisas do seu pblico-alvo. V-se tambm alterao da
realidade sociocultural das crianas, seu estgio de desenvolvimento e postura e do papel dos principais atores (professores, diretores e funcio-
o processo de construo cognitiva, valorizando o acesso aos conheci- nrios), abertura participao dos pais e da comunidade, bem como o

estabelecimento de parcerias para a manuteno dos espaos fsicos e sinais que essa nova conscincia traz. Porm, sem esses incmodos,
e dos recursos financeiros, materiais e humanos. dificilmente a transformao acontece.
Esse j um passo considervel na transio a caminho de uma estrutu-
ra solidria e participativa onde todos, incluindo e partindo das crianas, O brincar na educao infantil
tornam-se corresponsveis pela efetivao de uma proposta educacional O brincar na educao infantil um tema relevante, faz parte dos Par-
condizente com a realidade de cada comunidade que dela usufrui. metros Curriculares Nacionais e sua importncia vem sendo corroborada
As transformaes vm acontecendo tanto em instituies pblicas por vrias cincias, dentre elas, a mais recente, as Neurocincias. O
quanto privadas. As mudanas so complexas, difceis e profundas. Im- brincar no deve acontecer somente na hora do recreio: precisa ser uma
plicam a capacidade de ser mais tolerante e desconstruir muralhas e atitude cotidiana no trabalho do educador, que pode organizar a sala de
fortalezas para reconstruir espaos externos e internos mais flexveis, forma ldica. Ele pode criar espaos com diferentes temticas, como
com mais aberturas, portas, acessos, caminhos e possibilidades. cantinhos do faz-de-conta, de jogos, de instrumentos musicais, de livri-
Algumas dessas creches e Centros de Educao Infantil, junto com seus nhos, de artes etc. e, com essa prtica, permitir que as crianas desen-
protagonistas, esto passando por um processo reflexivo no qual se faz volvam a autonomia e a livre escolha. O educador precisa incorporar as
uma tentativa de resgatar verdades e valores significativos. De modo que atitudes ldicas em todas as atividades que for propor, embora no exista
os espaos possam traduzir o perfil dos seus usurios e neles seja pos- uma receita para tal. Os educadores precisam poder adentrar e conhecer
svel errar e recriar, brincar abertamente e no s escondidas, produzir o universo das crianas, abrir espaos para trazer esse brincar para a
arte, danar e fazer msica como uma resposta ao mundo vozes no vida deles prprios. Se eles conseguirem compreender a importncia
ar, cantando quem cada um e todos juntos so e representam para deste brincar, vivenciando-o, a brincadeira pode tornar-se um excelente
aquela comunidade. meio para conhecer melhor suas crianas, observar como elas, de uma
Algumas destas Creches e Centros de Educao Infantil vm perceben- forma espontnea, posicionam-se nas brincadeiras, que brinquedos es-
do que precisam ficar mais abertas e flexveis. Precisam dialogar com o colhem, como conversam com eles, de que forma criam as cenas etc.
mundo l fora, pois so esses ambientes o mercado, a mdia, os espa- Assim, tero mais elementos para conhecer as crianas com quem con-
os e programas no formais, a famlia e todos os outros participantes vivem e podero observar o que elas precisam, pelo que se interessam,
e cuidadores das crianas - que esto educando s nossas crianas que materiais ou atividades podem promover para potencializar diversas
e jovens, ensinando lies de vida que no esto nos livros nem nos habilidades que elas possuam, entre outras possibilidades. Esse um
bancos escolares. Assim mesmo, as instituies escolares percebem trabalho desafiador, pois requer muita observao e flexibilidade do edu-
que precisam acordar, estar em movimento e conhecer suas crianas cador, que precisar se desapegar do currculo fixo e trabalhar conforme
para acolher e adequar suas propostas para a formao significativa de as necessidades concretas das crianas.
seres humanos.
O que de mais transcendental vem acontecendo nas instituies de edu- Princpios ldicos na educao infantil
cao infantil a conscientizao dos educadores quanto ao importante fundamental compreender os seguintes princpios do jogo de constru-
papel e responsabilidade que eles tm junto s crianas. A noo de o e do jogo de papis (simblico):
que o saber e os seres humanos no so fragmentados e precisam ser
olhados de forma integral, na sua inteireza. importante partir das necessidades das crianas brincarem e terem
Diretores, orientadores, professores e educadores sentem-se descon- tempo livre para suas atividades;
fortveis, incomodados, angustiados, at com medo frente a tantas in- Os grupos de brincadeiras precisam ser pequenos;
certezas que se apresentam nos seus caminhos. So esses sentimentos A classe precisa ser dividida em pequenos cantos de brincar;

As salas tm de se parecer, o mais possvel, com oficinas; A natureza de cada beb precisa ser respeitada, acompanhada e reco-
As reas externas devem ter espaos livres, com areia ou terra, plan- nhecida para que os cuidadores, pais e educadores possam acompanhar
tas, rvores, se possvel, alm de equipamentos apropriados e seguros; cada criana nos seus interesses e necessidades particulares. Mas, ao
So necessrios materiais variados e inspiradores para criar diferentes mesmo tempo, elas precisam de diversos estmulos e experincias que
formas e ambientes; contribuam com seu desenvolvimento e com a descoberta do mundo
Os adultos devem ter um papel ativo, atravs da observao, do dilo- sua volta.
go e do envolvimento no brincar; O dilogo entre o beb e o adulto se estabelece, principalmente, atravs
Brincadeiras de meninas, de meninos e de meninas com meninos dedo toque corporal, da voz e de diversas expresses, movimentos e gestos
vem ser estimulados; de ambos. As crianas vo adquirindo capacidades expressivas e con-
Uma estrutura ldica deve ser planejada, ou seja, a organizao dos quistam a sustentao do prprio corpo com viradas, rolamentos etc.,
ambientes para juntar diversos grupos em brincadeiras mais complexas, que as preparam para a locomoo e, consequentemente, o caminho
atravs de um tema comum. da sua autonomia. O beb um pequeno investigador, inicialmente do
prprio corpo, do corpo dos seus interlocutores, adultos e crianas, e
Expresses e estmulos do efeito da sua interao com os objetos do mundo exterior. por essa
O primeiro ano de vida o marco que vai traar as bases para toda a razo que to importante cuidar dos estmulos do ambiente, do mobi-
vida psquica e mental do ser humano. nesse perodo que os bebs lirio, da segurana e dos brinquedos e objetos que lhe so oferecidos.
descobriro, dia a dia, o mundo sua volta com todo seu organismo, com A grande conquista que se d, atravs de aes de explorao e no
seus sentidos e emoes de forma integral. plano da conscincia corporal e da coordenao sensrio-motora, o
O primeiro grande brinquedo dos bebs seu prprio corpo, que, no gesto de preenso, que vai constituir um recurso com inmeras possi-
incio, vai tambm se confundir com o da me, sobretudo com o peito. O bilidades de aplicao.
vnculo que as crianas criam na interao com o peito-alimento-afeto-
-brinquedo determinante para sua sade fsica, psquica e mental. As aes fsicas e/ou mentais do beb
Assim, foi demonstrado que as primeiras experincias tm um impacto O que acontece no decorrer de uma atividade ldica depende essen-
decisivo na arquitetura do crebro e na natureza e qualidade das ca- cialmente das aes das crianas em tempo e espao determinados,
pacidades do ser humano. As primeiras interaes afetam diretamente com ou sem parceiros ou objetos de brincar. Os bebs, nos primeiros
a forma como o crebro ser tramado. As condies do ambiente meses de vida, descobrem o mundo atravs dos seus sentidos: ouvindo,
nutrio, cuidados e estmulos o afetaro profundamente. Embora olhando, cheirando, degustando e tateando. por meio das atividades
possam ser levantados aspectos universais a todos os seres humanos, sensrio-motoras que as crianas aprendem. medida que elas cres-
cada um singular e processa suas experincias com o mundo, com os cem, pode-se observar que desenvolvem suas habilidades cognitivas,
outros e com os objetos de forma muito particular: temos aqui o sempre corporais, emocionais e sociais, que constituem a ponte entre aes pu-
polmico embate natureza-cultura, impossvel de serem separados ramente fsicas e concretas e aquelas mais abstratas.
ou polarizados. A ao e a reao das crianas durante a brincadeira so os ingredien-
As experincias de vida dos bebs, sejam positivas ou negativas, deter- tes bsicos para que a diverso acontea.
minaro a trama de seu crebro nas zonas especficas previstas pelos Esses aspectos devem ser levados em conta na atividade ldica infantil
genes e influenciaro sua sade mental, o surgimento de psicopatologias na hora de planejar espaos, pensar no currculo, na anlise do brincar e
ou distrbios de motivao. do comportamento das crianas.

O brincar O tempo e o espao de brincar
O brincar pode ser visto como uma atividade ou um tempo especficos O ato de brincar acontece em determinados momentos do cotidiano in-
de recreao e lazer. Especialistas, pensadores e tericos das mais di- fantil. Partindo da ideia de que uma necessidade para as crianas,
versas reas de conhecimento, tm contribudo com diversas definies constatamos que o tempo gasto com o brincar vem se tornando cada vez
e teorias. Assumimos, contudo, o brincar como uma das linguagens das mais escasso, dentro e fora da escola.
crianas, uma forma de comunicao no consciente e no verbal, atra- No h tempo para brincar! Em muitas creches ou centros de edu-
vs da qual elas expem como sentem, percebem e veem o mundo. As- cao infantil, essa a justificativa de vrios educadores. Por qu? H,
sim, por meio do que chamamos de expresso ldica, que as crianas evidentemente, um programa de ensino a ser cumprido e objetivos para
revelam como compreendem os fatos que ocorrem em sua vida. Esse cada faixa etria. Com isso, o brincar fica relegado aos horrios em que
brincar, que pode se manifestar com atividades que trabalham as formas, as crianas esto no ptio ou aos intervalos destinados a preencher
o movimento, a arte e a msica etc., uma das linguagens expressivas espaos entre as aulas.
no verbais fundamentais na primeira infncia, que compreende o per- Entretanto, as atividades ldicas podem e devem, no s fazer parte das
odo entre o nascimento e os 6 anos de idade. Por isso to importante atividades na educao infantil, como tambm ter um tempo preestabe-
permitirmos esse espao na vida das crianas . lecido durante o planejamento em sala de aula. Como aproveit-lo de
As crianas nascem com um impulso ldico (Schiller, 1995) e vo forma consciente o que ser discutido. O desenvolvimento e a aprendi-
incorporando a linguagem ldica na medida em que descobrem a si zagem das crianas acontecem tambm em diferentes instncias de seu
mesmas e ao mundo sua volta atravs dos sentidos e percepes. Vo dia a dia, dentro e fora da escola, quando h contato com outras crianas
incorporando, aos seus repertrios lingustico-ldicos, os valores dos e outros adultos e, sobretudo, de forma direta, com os meios de comuni-
diversos contextos culturais nos quais crescem. cao. A televiso, a publicidade, a propaganda e toda a mdia eletrnica
fundamental tomar conscincia de que a atividade ldica infantil for- tm influncia profunda na mente e no comportamento infantil. Embora
nece informaes elementares a respeito das crianas: suas emoes, a televiso, videogames, Ipods, Ipads e outros eletrnicos roubem da
a maneira como interagem com seus pares ou com outras crianas e criana um significativo espao de tempo, que deixa de ser dedicado
adultos, seu desempenho fsico-motor, seus estgios de desenvolvimen- atividade ldica, eles constituem fontes de informaes e, conforme
to, seu nvel lingustico, sua formao moral, seus interesses, suas ne- a idade e os contedos, interessantes estmulos. Se por um lado, toda
cessidades, seus medos e potenciais, dentre outros. esta tecnologia tira o tempo de brincar o que um fator negativo ,
Para as crianas, o brincar implica muito mais do que o simples ato desperta, por outro, outras possibilidades e desafios, fornecendo con-
em si. Divertindo-se, elas se expressam e comunicam com o mundo. tedos que as crianas assimilam rapidamente e que se espelham em
Para o adulto, o brincar constitui um espelho, uma fonte de dados suas brincadeiras, modificando e, em alguns casos, enriquecendo seus
para compreender melhor como se d o desenvolvimento infantil. Da repertrios. na dosagem do aproveitamento que elas fazem de seu
sua importncia. tempo que deve entrar a participao do adulto, enfatizando o resgate do
Quando pensamos na atividade ldica, devemos levar em considerao: brincar no dia a dia infantil. H momentos em que as crianas brincam
por puro divertimento, estabelecendo trocas com outras crianas ou com
O tempo e o espao de brincar; adultos. Nesse caso, a diverso acontece como um fim em si mesmo.
A relao entre meios e fins; Esse brincar por brincar se d, muitas vezes, dentro da prpria sala de
O(s) parceiro(s); aula (mesmo que longe do olhar do educador), na hora do recreio ou fora
Os objetos; da escola. Entre zero e trs anos o brincar deve ser, em todos os am-
As aes fsicas e/ou mentais do sujeito. bientes nos quais as crianas convivem, a atividade central e o principal

motivo para propiciar oportunidades de desenvolvimento integral, aprenda atividade ldica para o desenvolvimento e seu lugar na formao
dizagens variadas e socializao das crianas. Sobretudo, para garantir a dos indivduos. Em razo da escassez de parques e praas nas gran-
elas viverem suas infncias de forma plena e significativa. des cidades, de oportunidades para brincar - na famlia, na escola, nos
espaos pblicos - assim como da conscincia disseminada atravs de
O(s) parceiro(s) estudos, cursos e campanhas, da importncia do brincar para que as
Em algumas ocasies, as crianas brincam sozinhas. Esse comporta- crianas usufrussem suas infncias de forma plean e significativa; sur-
mento frequente nos bebs, mais egocntricos, e naquelas que vivem giram, desde o incio da dcada de 1980 alternativas de espaos ldi-
algum evento emocional ou apresentam algum distrbio emocional. Em cos: em creches, centros de educao infantil, escolas e universidades,
qualquer um dos casos, os objetos ou os brinquedos tomam vida e tor- com fins especificamente educacionais. Em outros espaos, com fins
nam-se parceiros das crianas, que brincam tambm com as palavras, teraputicos - como em clnicas e hospitais. A implantao de espaos
com os sons, com seu prprio corpo ou com o espao. ldicos em hospitais peditricos vem propiciando um trabalho comple-
No brincar partilhado com um ou mais indivduos, as crianas comuni- mentar de comprovada importncia, para o apoio psicolgico s crianas
cam-se no verbalmente, por meio de sons, palavras ou gestos. Essas internadas, para a adeso ao tratamento e para lhes dar oportunidade de
interaes sociais so fundamentais. nas relaes estabelecidas com expressar seus sentimentos e emoes em situaes de estresse e de
outras pessoas que o ato acontece e adquire caractersticas nicas. Du- dor. Diversas empresas tm dado apoio financeiro estes espaos ldi-
rante essas trocas, as crianas podem assumir diversos papis, expe- cos. Alguns, alm de atender s comunidades, desenvolvem pesquisas
rimentar, colocar-se no lugar do outro, realizar aes mais ou menos a respeito do brincar e dos brinquedos. Existem, assim mesmo, espaos
prazerosas e expressar-se. ldicos com objetivos basicamente de socializao, oferecendo lugares
importante compreender que aos dois ou trs anos, as crianas esto diferenciados para as crianas brincarem e, ao mesmo tempo, desenvol-
muito centradas em si mesmas. So egocntricas, o que significa que verem suas habilidades, interagirem com outras pessoas e terem acesso
ainda no tm a capacidade mental de se distinguirem dos outros. a diversidade de brinquedos e brincadeiras. Esse tipo de local tem surgi-
Nesse sentido, natural se entreterem concentradas em si mesmas e do em diversos centros comunitrios, ONGs, bairros, centros esportivos,
terem dificuldades em partilhar seus brinquedos com os outros. Piaget culturais e artsticos. Nas creches e centros de educao infantil, poss-
ensina que as crianas brincam de forma paralela, mesmo que no vel planejar os espaos de brincar. Na sala de aula, o espao de trabalho
faz-de-conta elas assumam um papel ou personagem determinados: pode ser transformado em espao de diverso; as atividades podem ser
por exemplo, quando, em uma brincadeira de mame-filhinha, uma desenvolvidas com mesas, cadeiras, divisrias etc. Fora da sala, sobre-
menina que assume o papel de me enquanto a outra o de filha, no tudo no recreio, lugar privilegiado para o brincar, onde as crianas tm
significa que elas efetivamente dialoguem entre elas como me e filha, possibilidade, liberdade e autonomia para serem crianas, experimen-
pelo fato de elas serem muito autocentradas e, portanto, compenetra- tarem seus corpos, desafios, relaes etc. So os espaos e os tempos
das no seu personagem. destinados ao brincar que oportunizam as crianas de viverem plena-
Criar projetos, programas e espaos ldicos para crianas significa ofe- mente suas infncias e se desenvolverem de forma saudvel e integral.
recer-lhes a possibilidade de conviver com as diferenas individuais e ter Um grande nmero de programas tm se espalhado pelo pas, com
experincias das quais so muitas vezes privadas por suas condies propostas inovadoras considerando o brincar como o principal objetivo
sociais ou de sade. Essas atividades so facilitadoras do processo de dentre as atividades oferecidas para as crianas. Porm, a implementa-
transformao do indivduo, do grupo e do ambiente social. o destes espaos e programas depende tambm de vontade poltica,
Observamos que tanto em casa como em instituies voltadas para da formao de educadores e cuidadores e da orientao das famlias.
educao, cultura e lazer descobre-se, cada vez mais, a importncia Aprofundar os conhecimentos tericos paralelamente com a implemen-

tao nas prticas uma necessidade premente para transformar e dar jogo de exerccio diminui.
qualidade s aes institucionais voltadas para a infncia. Piaget vai distinguir duas categorias:
A incorporao do brincar imprescindvel: 1) Os jogos de exerccio sensrio-motores:
Simples puxar um barbante, fazer rolar um carrinho;
No lazer/tempo livre individual, familiar ou comunitrio; Sem finalidade so instveis e ocorrem quando as crianas entram
Na educao formal; em contato com um material novo.
Na rea da sade; Com finalidade ldica a brincadeira se transforma
No mbito da cultura; Ao entrar a imaginao, tornando-se jogo simblico;
Em outras propostas de atendimento em instituies governamentais, Ao socializar-se, tornando-se jogo de regras;
no governamentais ou empresariais. Conduzindo a adaptaes reais.
As concepes de infncia, juventude, educao e ludicidade que nor- 2) Os jogos de exerccio do pensamento:
teiam qualquer proposta, so determinantes na organizao das insti- Simples: quando as crianas perguntam pelo simples prazer de per-
tuies, no uso dos espaos, na distribuio do tempo, na adequao guntar: por qu?
das atividades propostas e na postura do profissional que atua direta- Sem finalidade: quando as crianas fazem relatos sem coerncia, pelo
mente junto s crianas. Dessas concepes que podem surgir prti- simples prazer de combinar palavras e conceitos,
cas concretas no dia a dia. Por isso, preciso que as diversas equipes Com finalidade: quando as crianas inventam pelo prazer de construir
criem propostas de atuao adequadas, no somente s faixas etrias enunciados.
atendidas, como aos grupos infantis locais, com suas caractersticas e
culturas especficas, discutindo e refletindo a partir das suas realidades Nos jogos de exerccio podem-se observar algumas caractersticas co-
e possibilidades concretas. muns: repeties das aes, aparecimento e necessidade de rituais,
manifestaes corporais, expresso gestual de emoes e sentimentos,
Como as crianas brincam muito movimento. Deve-se cuidar da qualidade dos brinquedos e mate-
Tomamos a concepo de Piaget (1978) para apresentar as formas riais oferecidos (de preferncia feitos de elementos naturais e atentar para
como as crianas brincam. Ele distingue trs tipos de estruturas que ca- a segurana dos mesmos), pela importncia que tem a manipulao de
racterizam o jogo infantil e fundamentam sua classificao: o exerccio, objetos, pois as crianas apreendem o mundo atravs do tato, do olfato,
o smbolo e a regra. da audio, do olhar, do paladar. uma fase em que precisam de calor,
Nas crianas menores, at um ano e meio e dois anos, fase em que aconchego, toques, massagens e usufruir de liberdade de movimentos.
aparece a linguagem a idade varia conforme o contexto -, a atividade
ldica tem como caracterstica essencial o exerccio. A criana se exer- Os jogos de construo constituem a transio entre os trs tipos e
cita na sua atividade de brincar pelo simples prazer de fazer rolar uma as condutas adaptadas. Eles assinalam uma transformao interna na
bola, produzir sons ou bater com um martelo, repetindo essas aes e noo de smbolo. Ocupam no segundo e no terceiro nveis uma posio
observando seus efeitos e resultados. Essas brincadeiras caracterizam a entre o jogo e o trabalho inteligente ou entre o jogo e a imitao. Os
fase do desenvolvimento pr-verbal e se prolongam, muitas vezes, at esquemas que marcam a transio entre os jogos de exerccio e o sim-
a idade adulta. Com o passar dos anos, diminuem de intensidade e im- blico so a forma mais primitiva do smbolo ldico.
portncia. Quando o objetivo da diverso no d mais lugar a qualquer Os jogos de construo (e de desconstruo) revelam as crianas
aprendizagem, as crianas cansam. Assim que elas comeam a falar, o como pequenas pesquisadoras.

Os jogos simblicos caracterizam a fase que comea com o apareci- expressarem-se nas brincadeiras e em outras situaes de interao;
mento da linguagem e que vai at os seis ou sete anos. Se desloquem no espao, experimentando-o, assim como seus cor-
O smbolo implica a representao de um objeto ausente e uma repre- pos, engatinhando, ficando em p, segurando-se, andando etc. Assim, as
sentao fictcia, e aparece no decorrer do segundo ano de vida. crianas vo desenvolvendo confiana nas suas capacidades;
No jogo simblico, as crianas se interessam pelas realidades Explorem diferentes movimentos de preenso, encaixe e lanamento,
simbolizadas, e o smbolo serve para evoc-las. As funes dos jogos por exemplo, na utilizao de diversos objetos.
simblicos compensao, realizao de desejos, liquidao de conflitos
somam-se ao prazer de se sujeitar realidade. A organizao dos espaos, a escolha e distribuio dos materiais nos
As crianas no brincam para aprender a se lavar ou a dormir, mas para mesmos e a seleo de atividades adequadas, so fundamentais.
utilizar com liberdade suas habilidades individuais, reproduzir aes para Os espaos para os bebs, fora do bero, devem possibilitar segurana
mostr-las a si prpria e aos outros. e aconchego, de preferncia sobre colchonetes, para que eles possam
A partir do surgimento da linguagem, aparecero novas formas de sm- se deslocar, especialmente os que ainda no se movimentam sozinhos.
bolos ldicos de complexidade crescente. Espelhos, msica suave, cores claras, cortinas para criar climas de
Esse perodo essencial. Educadores, pais e cuidadores precisam esti- aconchego, temperatura ambiente, ventilao, decorao altura das
mular as crianas no seu faz de conta e na sua imaginao, oferecendo crianas e brinquedos especialmente selecionados, devem ser pensados
elementos e espaos adequados para que experimentem o mundo criteriosamente quando da organizao dos espaos. Os beros, alm
sua volta, o imitem e o compreendam. As crianas que no viverem com de limpos, precisam ter algum mbile altura do olhar da criana e
liberdade esse perodo iro precisar, em algum momento, compensar protetores laterais.
essa falta. Algumas premissas devem ser levadas em conta e pensadas no que diz
Alguns jogos simblicos por excelncia: o faz de conta, a imitao, o de- respeito arrumao do espao;
senho, as produes plsticas, diversidade de movimentos, contos fan-
tasias. A representao e simbolizao atravs destes jogos simblicos Nas casas ou salas das instituies:
so bsicas no desenvolvimento integral das crianas, da sua personali- A influncia das cores;
dade, da descoberta dos valores do mundo sua volta. Viver a fantasia A decorao e suas mensagens;
essencial neste perodo para formar as bases de um ser humano ntegro. A segurana;
Nesta fase, o jogo paralelo e complementar ao mesmo tempo. As A altura dos objetos pendurados;
crianas esto, cognitivamente, em um perodo de pleno egocentrismo: O mobilirio flexibilidade ou no;
aos trs anos o perodo de aparecimento do eu as crianas no se A higiene (quem cuida?);
nomeiam pelo seu nome, mas conseguem dizer eu e compreender que A organizao (quem organiza?);
ele diferente dos outros e nico. Os materiais expostos, no expostos (autonomia);
O clima;
Os espaos Os cantinhos > as atividades > as propostas;
Espaos adequados devem ser disponibilizados nos mais diversos con- As atividades espontneas, livres ou direcionadas. Coletivas,
textos, formais e no formais, com o intuito de que as crianas: individuais ou em pequenos grupos (adequao);
Os brinquedos segurana, qualidade, quantidade, adequao,
Possam familiarizar-se com a imagem do seu prprio corpo; organizao, cuidados, construo e reciclagem.
Explorem suas possibilidades gestuais e de ritmos corporais para

Nas reas externas: de terem novas experincias, que serviro de alavanca e desafio para
Grama, areia, terra, gua (higiene e manuteno); futuros aprendizados.
Equipamentos e materiais (segurana, lascas, ferrugem); So necessrios ainda outros cuidados essenciais, com tomadas, fios,
Segurana; objetos pequenos que as crianas possam levar boca e engolir, tesou-
Higiene. ras, facas ou produtos qumicos. Mesmo canetas, produtos com tintas ou
objetos que quebrem devem ser colocados em espaos no acessveis
Nas reas de repouso: aos pequenos. Importante cuidar para que os bebs s estejam perto de
Higiene; portas, gavetas ou mveis, quando um adulto estiver prximo.
Silncio;
Temperatura ambiente; O envolvimento dos pais no brincar
Em geral os pais so o primeiro brinquedo dos bebs. Ao pegar com
Nos banheiros: fora os dedos dos adultos e ao observar as expresses faciais, os bebs
Altura adequada de vasos, pias e chuveiros; desenvolvem habilidades motoras e visuais, ao mesmo tempo em que
Higiene. se divertem. Os recm-nascidos comeam a aprender com os pais e
depois com seus irmos mais velhos, avs, tias, amiguinhos e outros
Nos refeitrios: cuidadores. Como os bebs so tambm o brinquedo dos pais, estes,
Qualidade e balanceamento dos alimentos; ao brincar, transmitem suas prprias personalidades. Alguns falam, riem,
Higiene; cantam, danam, encenam, fazem malabarismos ou gracejos com os
Adequao de cadeires, mesas e cadeiras. bebs. Durante cada fase do desenvolvimento infantil os pais exteriori-
zam tambm sua prpria forma de brincar e no devem se sentir inibi-
importante criar ambientes nos quais as crianas, ao mesmo tempo dos a este respeito. Uma vez que as nossas melhores brincadeiras so
em que estejam seguras, possam se deslocar e explorar possibilida- aquelas que a ns mesmos parecem mais envolventes, claro que para
des corporais, espaciais, alm de receberem estmulos dos adultos, de alguns ser a msica a dominar, para outros a aptido na manipulao
objetos e brinquedos. Isso significa tambm que, quando as crianas dos objetos e das formas, a habilidade fsica ou verbal, a imaginao
no esto dormindo nem descansando, importante tir-las do bero e para a arte dramtica ou os jogos com nmeros, de estratgia ou de
coloc-las em algum espao, no muito restrito, mas seguro, para que sorte. Os pais devem brincar com seus filhos de tudo aquilo que os agra-
possam se locomover. Como elas essencialmente se arrastam, rolam da pessoalmente e pr nessas brincadeiras e interaes ldicas todo o
e viram, o cho precisa estar protegido, de preferncia com materiais entusiasmo possvel. Logo as crianas estaro escolhendo os caminhos
moles, sem lascas como vinil, tapetes e mantas, mantendo-se a higiene a tomar e estaro refletindo seus prprios interesses e talentos.
cotidiana do piso. Quais quer mobilirios que houver em volta deve, de Alm disso, os pais estabelecem, ao brincar, uma relao mais estreita
preferncia, no ter pontas, lascas nem serem muito altos ou leves, j com os filhos, encontrando mais facilidade para escolher os brinquedos
que os bebs se apoiam neles e costumam empurr-los. compatveis com seus interesses e habilidades. Diz Sutton Smith (1986):
O cuidador deve tomar extremo cuidado para no deixar os bebs ss Os adultos de hoje foram educados para renunciar s atividades infantis
em cima de trocadores ou em carrinho sem cintos, ou em lugares de e para serem responsveis quando crescessem. No entanto, os pais que
onde eles possam cair. As crianas precisam, sim, experimentar a se lo- no se esquecem de sua prpria infncia esto mais bem preparados
comover, rolar e ficar em p, mas com segurana. Uma vigilncia exage- para comunicar-se com seus filhos e ajud-los em seu desenvolvimen-
rada nesse sentido tambm contraproducente, pois impede os bebs to. Pesquisas mostram que as crianas que brincam mais, tanto ss

como em grupos, so mais criativas que aquelas que tm pouca opor- As brincadeiras e outras atividades
tunidade de faz-lo. As crianas que brincam regularmente com outras Brincadeiras que envolvam canto e movimento so oportunidades para
crianas tm notoriamente menos problemas de ajuste social quando explorar o corpo e experimentar diferentes sensaes. Brincadeiras de
atingem a idade adulta. O Dr. Sutton Smith oferece algumas regras sim- mos, em que o adulto est olho no olho com a criana, chamam muito
ples para que aqueles que lidam com crianas saibam quando devem, a ateno dos pequenos, que tendero, naturalmente, a repetir os sons
ou no, brincar com elas: e imitar os movimentos. O mais importante, porm, que nesse tipo de
brincadeira formam-se vnculos e comunicao entre as duas partes. O
Observe: atravs de uma observao demorada, determine os nveis adulto est inteiro, presente, e cada criana profundamente compene-
de habilidade da criana e seu interesse pela brincadeira; trada no seu interlocutor. Os bebs se sentem muito felizes com essas
Participe da brincadeira: faa-o brincando ao nvel da criana, mas trocas, com a ateno e o estmulo do adulto que pode, na maior parte
tenha cuidado e no imponha um nvel muito elevado, pois isso pode das vezes, responder s suas necessidades pontuais de desconforto,
provocar a frustrao, tanto do adulto quanto da criana; fome, sede, de ser trocado, frio ou calor, medo, falta de segurana, sono
Brinque a um nvel mais elevado: depois de brincar um pouco no nvel ou simplesmente de ateno e afeto.
da criana, pode-se introduzir um nvel novo, mais complexo. Depois que Um grande repertrio pode ser extrado da cultura popular infantil lo-
a criana aprender a brincar com uma boneca, pode-se induzi-la a uma cal e nacional: cantigas de roda, brincadeiras cantadas etc. Convidar
conversa entre duas bonecas; pais e avs para ensinarem s crianas msicas e cantigas da infncia
Afaste-se e observe de novo: depois de mostrar um conceito novo e de um caminho muito saudvel para incentivar a participao desses
haver despertado o interesse da criana, deixe-a ss para que pratique familiares no cotidiano dos pequenos e estabelecer pontes de dilogo
e aprenda. Uma vez adquirida a habilidade, que pode tardar minutos ou com a creche. Alm do que, com estas contribuies, aumenta-se o
vrios meses, pode-se ensinar um conceito mais avanado. repertrio de msicas e brincadeiras que fazem parte do patrimnio de
cada comunidade.
Mesmo que as crianas no estejam totalmente preparadas para as- Instrumentos musicais ou de percusso, improvisados ou no, podem
similar cada novo conceito sentir-se-o atradas e estimuladas pelos servir de grande estmulo e chamam muito a ateno das crianas nesse
exemplos dos mais velhos. Com o tempo, o que varia de criana para perodo, em que tentaro imitar os sons e expressaro com seus corpos
criana, ao brincar sozinha comear a mostrar que aprendeu algo novo. e seus gestos, envolvimento e interesse pela msica. Com esse tipo de
Se as crianas ou os pais se desinteressam ou se impacientam durante estmulo, as crianas adquirem ritmo, vocabulrio, sensibilidade e coor-
a etapa brinque a um nvel levemente superior, os pais devem afastar- denao, entre tantas outras habilidades. tambm uma oportunidade
-se. A brincadeira deve ser espontnea e nunca se deve tentar forar ou de interao com os cuidadores e com outras crianas. Embora as crian-
apressar a criana nesta fase. as ainda estejam mais voltadas para si mesmas do que para o grupo,
importante lembrar que as brincadeiras ajudam as crianas a definir so muito interessantes as brincadeiras de roda, que as introduzem no
hbitos como a persistncia e a determinao. Uma criana que se con- coletivo e no ritmo dos movimentos.
centra durante longos perodos com seus brinquedos e jogos pressagia A brincadeira, a palavra, a msica, o olho no olho e o toque devem estar
um adulto atento a suas obrigaes e interesses. Estes perodos de presentes em todos os momentos de interao com os bebs, inclusive
brincadeira devem ser encarados, tanto pela criana como pelo adulto ao troc-los, ao aliment-los, ao lhes dar banho etc. Quando os adultos
que se ocupa dela, como momentos de pura diverso, pois mesmo in- no tm possibilidade de brincar com as crianas por quaisquer motivos,
fluindo no desenvolvimento da criana, uma brincadeira que no diver- brinquedos adequados devem estar ao alcance delas. Mas importante
tida torna-se ociosa. (ABRINQ, 1999). ter conscincia que objetos no substituem seres humanos.

Os brinquedos Brinquedos de rea externa devem estar fixados sobre grama ou areia e,
No primeiro ano de vida, as crianas descobrem o mundo atravs dos se possvel, no sobre o cimento. Atentar para a qualidade dos objetos
seus sentidos e, nessa linha, fundamental que os objetos ou brinque- oferecidos (lascas, ferrugens, tintas etc.) assim como a higienizao per-
dos ao seu alcance no apresentem lascas, se forem de madeira, partes manente dos mesmos essencial.
pequenas que a criana possa engolir, tintas txicas ou tecidos sintti- Os brinquedos devem ser lavveis e, de preferncia, seguir normas bsi-
cos. aconselhvel que sejam feitos de l, algodo, madeira ou elemen- cas de segurana (www.inmetro.gov.br/noticias/conteudo/237.asp).
tos naturais que transmitam aos bebs calor e aconchego. As cores, de importante assegurar-se de que o ambiente em que um beb pas-
preferncia, devem ser suaves, e os brinquedos, sonoros. Eles devem ser sa seu cotidiano esteja isento de perigos. Brinquedos para o bero e
colocados ao alcance das crianas. No h necessidade de tanta quan- mbiles devem ser retirados do bero quando a criana atinge cinco
tidade, mas, sobretudo, variedade, adequao e qualidade. Chocalhos, meses ou comea a se apoiar nas mozinhas ou nos joelhos. Animais de
objetos com guizos para apertar ou um trapzio de bero para estimular pelcia, chocalhos e colares de contas nunca devem ser suspensos no
exerccios so muito interessantes. Bonecas de tecido e animaizinhos de bero, no quadrado ou no carrinho, com cordas ou tiras. No importa que
pelcia feitos de materiais atxicos so gostosos de tocar e abraar e paream inofensivos: sempre existe a possibilidade de se enroscarem
podem constituir referncias emocionais, dando segurana aos bebs, num boto ou numa fivela da roupa ou de se enrolarem em torno das
sobretudo quando esto longe da me. As costuras devem ser resisten- mozinhas, dos ps ou do pescoo. Para ter certeza de que a brincadeira
tes. Olhos e narizes precisam estar firmemente costurados. Brinquedos vai ser divertida e sem perigo, aos pais cabe no apenas preocupar-se
para chupar ou morder so essenciais nessa fase, mas necessrio em escolher corretamente os objetos e vigiar a criana que brinca, como
que sejam permanentemente higienizados. Outras boas opes so fios estimul-la a ser responsvel e, uma vez que so sua primeira proprie-
contendo contas grandes para morder e bater, assim como brinquedos dade, ensinar-lhe a us-los e cuidar deles.
flutuantes para o banho, tomando sempre a precauo de as crianas
no se enrolarem com os fios ou no engolirem as contas (nunca podem Medidas de segurana
ser pequenas). Quando um beb j consegue sentar-se, est pronto para A segurana primordial na compra de um brinquedo. Segue uma lista
brincar com cubos que tenham guizos embutidos ou ilustraes, com de recomendaes para consultar e difundi-la entre pessoas que lidam
copos ou caixas que se encaixam uns dentro dos outros e objetos com com crianas:
argolas empilhveis. Nessa idade, os bebs passam a apreciar livros
com ilustraes de objetos familiares. Quando as crianas comeam a Guiar-se, no somente pela idade recomendada pelo fabricante, mas
engatinhar ou a caminhar, os brinquedos mais estimulantes e divertidos procurar tambm pesquisadores do brincar que desenvolveram profun-
so os que se empurram ou puxam, como um pequeno vago ou um dos estudos a este respeito, procurando tambm ler as mensagens e
carrinho de boneca, bem como objetos de montar e desmontar, bonecas advertncias que apaream na embalagem dos brinquedos;
e bichinhos de pelcia. Levar em considerao as caractersticas da famlia e, sobretudo, as
A distribuio dos brinquedos nos espaos nos quais os bebs ficam idades das crianas menores. Um brinquedo desenhado para maiores
deve variar conforme suas preferncias e necessidades. Em espaos inadequado para as menores e pode, inclusive, ser perigoso;
com vrias crianas, importante levar em conta que elas no tm a Ser especialmente cuidadoso ao escolher brinquedos para menores de
percepo do outro. Assim, importante oferecer materiais suficientes 36 meses. No comprar objetos com peas muito pequenas, que podem
para todos, embora no seja aconselhvel brinquedos repetidos: aqui ser engolidas ou aspiradas, inclusive bolinhas e brinquedos com pontas
inicia-se a possibilidade de conviver, dividir, negociar, mesmo que com afiadas e bordas cortantes;
gestos, sem palavras. Assegurar-se de que chocalhos flexveis, guizos e mordedores sejam

suficientemente grandes para no caberem por completo na boca do tos e lev-los boca. Por isso essencial verificar a qualidade, o tama-
beb, mesmo quando estejam bem dobrados; nho e a no toxicidade dos materiais oferecidos. Aos sete meses, elas
Se a criana ainda pe objetos na boca, assegurar-se de que tm ficam bastante atentas a tudo ao seu redor, examinam os objetos com
tamanho para no serem engolidos ou obstrurem a boca ou a garganta; mincia, e se entusiasmam manipulando diversos materiais, amassando,
Certificar-se de que as costuras dos bichos de pelcia e das bonecas passando objetos de uma mo outra etc. Aos nove meses, as crianas
de pano estejam firmes e resistentes, bem como olhos, nariz, botes, j so capazes de esboar alguns traos no papel: este prazer de dar
laos e outros enfeites sejam firmes e no se desprendam nem possam forma surge antes mesmo da fala. Os traos so a base da linguagem
ser mordidos; nessa fase.
Procurar as indicaes lavvel a mo ou a mquina nos brinquedos Como pintar, desenhar e modelar ou dar forma so atividades diferentes,
de pelcia e tecido; todas devem ser apresentadas s crianas como possibilidades criativas
Se comprar um ba para guardar brinquedos, certificar-se de que te- e exploratrias.
nha uma tampa removvel ou dobradias que assegurem ela permanea importante oferecer-lhes muito espao, amplas superfcies de papel
aberta. Verificar se as bordas so arredondadas. Deve ter orifcios para jornal ou craft, lonas, tecidos etc. Pode-se utilizar grossos pincis ou
ventilao e espao suficiente entre a tampa e o corpo do ba para evitar giz de cera, tintas lavveis e atxicas, de preferncia. No se trata de
que a criana prenda os dedos; julgar se os bebs fizeram certo ou errado, bonito ou feio: no se deve
Ateno aos brinquedos de experincias cientficas que podem conter esperar resultados. Cada criana tem seu tempo mais ou menos curto
matrias qumicas txicas. Ateno aos objetos de atividades manuais, na elaborao da sua arte. Esse perodo tem de ser respeitado, assim
que podem incluir instrumentos afiados, como tesouras ou vidros; como a escolha dos materiais. importante tambm dar oportunidade
Ateno aos artigos de natao que no sejam salva-vidas; s crianas de utilizarem mos e ps, por exemplo, para suas pinturas.
Ateno aos bales de ar, papagaios ou pipas; Argila e massinhas, de preferncia no txicas ou preparadas com fari-
Ateno aos brinquedos de construo para adultos que tenham pon- nha e gua, so de muito interesse. Esponjas para pintar com aquarela
tas e quinas agudas antes de montados (ABRINQ, 1999). so tambm estimulantes.
Quando as crianas conseguem contar o que fizeram, seus desenhos
As artes plsticas se transformam em linguagem, em meio de comunicao. Quando a
A arte no acontece de forma isolada, mas envolve corpo, coordenao, linguagem entra em cena, ao desenhar as crianas tambm comeam
equilbrio, motricidade, sensaes, ver, ouvir, cheirar, tocar, pensar, falar. a pensar. Mas desde o nascimento que os bebs precisam e querem
As crianas pequenas procuram os adultos para desenvolverem suas se comunicar.
linguagens artsticas, e estes devem estar sempre por perto, participan-
do. Trata-se de, mais do que controlar ou criar situaes artificiais, deixar A msica
que elas aconteam naturalmente. Descobrir materiais da natureza ou A msica uma linguagem muito importante na comunicao e ex-
outros, brincar com eles e experimentar. Cada criana tem uma expres- presso humanas. Desde antes do seu nascimento, as crianas j esto
so prpria, embora existam traos primitivos semelhantes nos dese- imersas num mundo de sons: pesquisas comprovam que, ainda dentro
nhos delas. O trabalho de artes com os pequenos implica o improviso, no do tero, os bebs escutam e reagem aos sons do corpo materno e
qual se misturam emoes e atmosferas. mesmo aos sons externos. Quando nascem, e j desde as primeiras
Aps os quatro meses de vida, o reflexo da mo na preenso substitu- semanas de vida, os bebs so capazes de distinguir claramente a voz
do pela intencionalidade. assim que comea o interesse pelos objetos. humana de outras fontes sonoras. A voz materna reconhecida pelo
Aos cinco meses, as crianas estendem seus braos para agarrar obje- beb e ser um instrumento importante na construo do vnculo e na

interao pais-crianas. Faro parte igualmente deste universo sonoro produzem - os barulhos com os lbios e lngua entretm e divertem as
as canes e pequenas brincadeiras musicais que a me entoa para crianas. Outro importante veculo para a expresso de sensaes e
o beb. Assim, os sons e a msica constituem uma fonte importante desconfortos o choro, reao inicialmente reflexa, mas que resulta no
de conexo cultural e desde muito cedo o beb estar conhecendo e primeiro sistema de sinais que pode ser decodificado por outro.
se apropriando de sonoridades caractersticas do lugar onde vive sua Os bebs podem ser apoiados a perceber os sons do ambiente e a re-
famlia, sua comunidade, seu pas. agir a rudos e msicas. Podem reconhecer suas msicas preferidas,
Ao entrar na instituio, portanto, o beb j ser dono de um repertrio acompanhando-as por meio de movimento corporal. (Secretaria MU-
musical, do qual faro parte sons familiares, msicas e canes entoa- nicipal de educao SP, 2007).
das pelas pessoas que conhece.
No ambiente do berrio, este repertrio se ampliar e novos sons pas- Os educadores
saro a fazer parte do mundo do beb. Assim, importante que os pro- Os educadores precisam entregar-se s suas prprias capacidades ex-
fessores saibam que sua voz, as brincadeiras sonoras e canes que pressivas, pois eles so um espelho que as crianas iro imitar. Todas
cantaro para as crianas estaro abrindo um canal comunicativo es- as atitudes dos cuidadores so observadas, imitadas, introjetadas e as-
sencial para a integrao do beb na vida do berrio. similadas pelos bebs, de onde decorre o cuidado que necessrio e,
O canto do professor para o beb estabelece um vnculo profundamente sobretudo, a autenticidade dos educadores. Isso vale para a hora da
emotivo, e mais ainda se vem acompanhado do contato fsico, do olhar e troca de fraldas, do banho, ao pegar uma criana no colo, dar o alimento,
do seu prprio gosto por cantar. coloc-la ou tir-la do bero etc. fundamental que cada educador/
Em determinados momentos, algumas das atitudes do professor sero cuidador no invista apenas no seu autoconhecimento para lidar com
dirigidas a apenas uma criana, como quando a embala com canes e seus momentos de cansao, angstia e insegurana, mas tambm na
brinca com sons e msicas durante a troca de fraldas. Em outras ocasies, formao continuada para ampliar seus conhecimentos com relao ao
ele cantar para o grupo todo ou para vrias crianas como, por exemplo, universo das crianas pequenas, para poder, assim mesmo, orientar os
no momento de dormir ou quando as crianas brincam tranquilamente. pais. Ampliar os repertrios de atividades, brincadeiras, histrias e msi-
Nesta faixa etria, podemos esperar que as crianas percebam e reajam cas deve ser uma preocupao permanente.
aos diferentes sons do ambiente e, medida que crescem, no ape- A comunicao cotidiana entre pais e educadores bsica para acom-
nas aos sons vocais, mas tambm a outras informaes sonoras, que panhar os progressos dos bebs, assim como incmodos, dores, ritmos,
lhes provocaro diferentes reaes: bem estar e alegria, susto, medo falta de sono, conquistas ou dificuldades com relao alimentao,
ou curiosidade. Estas reaes se do atravs do olhar, do choro ou da locomoo, aquisio da fala e de outras habilidades motoras, gestuais
expresso corporal: muito comum que bebs agitem pernas e braos e expressivas.
diante de sons conhecidos ou que chorem diante de algum estmulo
sonoro novo. Porm, alm de escutar e distinguir sons, as crianas pe- Chris Ponsford (2006) levanta alguns problemas observados com bebs
quenas tambm so capazes de produzi-los. e cuidadores no dia a dia dos berrios:
Muito cedo os bebs comeam a vocalizar, a brincar com sua prpria voz, As crianas muito pequenas ficam assustadas ao serem tiradas do
uma fonte inesgotvel de explorao e comunicao. medida que cres- seu grupo familiar;
cem, a pesquisa de sons produzidos com a boca tambm pode ocupar As relaes inadequadas da equipe de funcionrios podem causar fal-
as crianas durante bastante tempo. As lalaes rudos vocais ainda ta de tempo suficiente para o nvel de ateno individual requerida nos
sem relao com a lngua falada, e que at mesmo as crianas surdas grupos de idade muito novos;

As mudanas frequentes da equipe de funcionrios afligem os bebs elevados do estresse;
de forma decisiva; interessante misturar crianas com diferena de alguns meses no
A equipe de funcionrios pode estar muito cansada para dar aos bebs primeiro ano de vida, ao menos em alguns horrios: menos estressante
a ateno requerida; para o cuidador;
A equipe de funcionrios que pressionada ou desmoralizada pode Grupos pequenos so menos ameaadores para as crianas e mais
tornar o ambiente ruim; calmos para o ambiente em geral;
Uma equipe que se sinta desvalorizada pode, facilmente, tornar-se Um bom vnculo entre cuidadores e pais ajuda na compreenso das
impaciente com crianas pequenas, crianas.
O time de funcionrios que trabalha por muitas horas pode perder o
interesse e a ateno necessrios no decorrer do dia; No Brasil, os cuidadores/educadores vivenciam grande estresse nos
O longo perodo passado com crianas pequenas altamente estres- seus cotidianos em grande parte das instituies. Entre as causas, po-
sante; demos elencar:
Grupos grandes de crianas so frequentemente ruidosos e desgas- Remunerao no condizente com sua responsabilidade;
tam constantemente os cuidadores; Falta de formao e/ou orientao adequadas;
O nmero insuficiente de adultos na equipe causa um estresse consi- Baixa autoestima;
dervel s crianas e aos adultos no incio e no final de cada dia, sobre- Insatisfao com o ambiente de trabalho;
tudo quando os pequenos esto vulnerveis; Condies inadequadas de trabalho: nmero excessivo de crianas
Pode haver mais problemas se as relaes da equipe de funcionrios se em cada sala e falta de auxlio nas tarefas cotidianas. Pouco espao,
tornarem tensas ao lidar com grupos grandes de bebs da mesma idade. mobilirio e materiais precrios. Muitas horas seguidas de trabalho ou
necessidade de ter de complementar seu salrio com trabalho em outra
Sugestes para a prtica e melhorias instituio, falta de apoio da equipe, entre tantos outros.
Cada criana precisa ter uma mesma pessoa de referncia o tempo
inteiro que passa no berrio, e um segundo cuidador similar, caso o Nesse sentido, urgente o diagnstico de necessidades locais especfi-
primeiro no esteja disponvel; cas de cada instituio e o investimento permanente tanto na formao
A equipe de funcionrios requer muito apoio, necessidade de se sentir e orientao de quadros quanto nas necessidades materiais. Torna-se
valorizada e ser bem remunerada; prioritrio contratar profissionais suficientes para o desenvolvimento de
O apoio aos cuidadores precisa de encontros para trocas e reflexes trabalhos consistentes e adequados.
sobre prticas e dificuldades;
Um sistema de confiana organizado para a equipe de funcionrios Pesquisas recentes
essencial; Estudos cientficos recentes e prticas clnicas sobre o desenvolvimento
Todo o time de profissionais deve ter compreenso sobre desenvolvidas crianas tm mostrado como a relao do beb com a me tem
mento da criana e conhecimento de como determinadas prticas afe- um impacto fundamental, afirma Sally Goddard Blythe, do Institute for
tam o desenvolvimento integral; Neuro-Developmental Psychology da Inglaterra, no livro What Babies
Ajuda extra no fim do dia auxilia os cuidadores a reduzir nveis do and Children Really Need (Hawthorn Press, 2008). A autora aponta
estresse; que tendncias como maternidade tardia, tempo de aleitamento limi-
Horas de funcionamento mais curtas aliviariam algum dos problemas tado e pronto retorno ao trabalho por parte das mes por presses

econmicas, sociais e polticas prejudicam os marcos essenciais de Os estmulos a elas oferecidos devem responder s necessidades
desenvolvimento dos bebs, bsicos ao bem-estar deles. A autora de- primordiais de desenvolvimento dos sentidos. Exp-las televiso (que
fende uma espcie de Carta para a Infncia, fundamentada nos quarto tem servido como bab), muitas vezes at usada como uma forma de elas
pilares do desenvolvimento infantil: adormecerem, constitui um dos maiores perigos para o desenvolvimento
saudvel. Deix-las muito tempo presas nos beros, em cadeires ou nos
Nutrio; cercadinhos, as impede de conquistar sua autonomia, descobrir-se nas
Afeto; suas aptides e entender o mundo sua volta. Ao mesmo tempo, deix-
Brincadeira; las totalmente soltas, sem limites, sem regras, igualmente prejudicial:
Disciplina. as crianas precisam tambm de conteno. E aqui cabe o bom senso,
assim como oferecer diversidade de estmulos, mas sem exagero.
Advertncias Por outro lado, ambientes muito barulhentos, frios ou pouco ventilados,
importante ressaltar que, na cultura ocidental, os pais vivem pressa e espaos com muitos ou poucos estmulos, cores fortes sua volta, falta
ansiedades no sentido de introduzir as crianas no mundo adulto antes de rituais, todas as formas de extremos s vm prejudicar um perodo de
da hora certa. Assim, h uma presso para que elas aprendam a ler, vida saudvel fsica e psiquicamente.
escrever, lidar com computadores e imitar personagens totalmente fora Os cuidadores e educadores que atuam nas instituies tambm se sen-
dos seus contextos e da sua compreenso. Esses aspectos constituem tem pressionados pelo mercado, pela sociedade de massa, pela mdia e
uma atitude desnecessria, mas, sobretudo, extremamente prejudicial. pela cultura ps-moderna, assim como por estimular de forma exagera-
As crianas precisam dos estmulos certos que, no primeiro ano de vida, da e precoce os bebs, j pensando no seu futuro sucesso. Mas o que
devem restringir-se aos acima citados: muito contato com seus cuida- entendemos por sucesso? Os educadores precisam conscientizar-se do
dores e outras crianas, com a natureza, uma grande preocupao em fato de que a hiperestimulao, ou a falta de estmulos, o excesso de
propiciar-lhes atendimento s necessidades fisiolgicas e de higiene, brinquedos e/ou sua no adequao podem levar a alteraes de com-
sono, alimentao e afetividade. portamento. H um excesso de informaes, sobrecarga de atividades e
Os adultos, sobretudo os pais, costumam adiantar-se, entusiasmados de responsabilidades, falta de tempo livre e espaos adequados, presso
com respostas que as crianas do aos seus estmulos. Isso os escolar precoce e falta de possibilidades de brincar nos cotidianos das
incentiva, sobretudo no sentido de dizer meu filho muito inteligente, crianas. A chave da preveno est nos trs primeiros anos de vida: no
j consegue isto ou aquilo, est adiantado etc.. As crianas precisam respeito do ritmo, do tempo e das necessidades de cada criana e na
dizer do seu jeito (no verbal) e serem ouvidas, interpretadas e atendidas. adequao das propostas a elas apresentadas.

Captulo 5 A criana do 1 ao 12 ms
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A Captulo 6
criana dos
13 aos 24 meses
Saul Cypel
Adriana Friedmann

Foto: Lo Sanches
o NEURODESENVOLVIMENTO ou mesmo puxar um brinquedo amarrado por uma corda e subir nos
mveis com maior destreza. Ao mesmo tempo, suas habilidades manuais
Este um perodo de intenso desenvolvimento, no qual a criana deixa vo se aprimorando at o final do segundo ano. A criana j consegue
de ser considerada um beb e vai, progressivamente, ganhando maio- manipular melhor os objetos, fazendo alguns encaixes com brinquedos,
res habilidades motoras, de comunicao e independncia. Passa a de- usando at uma colher para levar alimentos boca. Ter prazer em brin-
monstrar mais seus interesses e a fazer escolhas, aceitando algumas su- car com a areia e mesmo lambuzar-se com tinta enquanto pinta numa
gestes e negando-se a outras que no sejam de seu interesse imediato. folha de papel (Cypel, 2010).
Seu desenvolvimento motor enriquece progressivamente, e ela mostra Na linguagem, observa-se no correr dos meses que competncias para a
maior agilidade com o prprio corpo, caminha com maior segurana e compreenso e memria desenvolvem-se de forma rpida (Riva, Rapin
desenvoltura, sendo capaz at de subir uma pequena escada do andar & Zardini, 2006). A criana capaz de entender quase tudo o que lhe
superior da casa trocando passos, colocando um p sobre um degrau dito. Compreende quando algum pede para que apanhe o sapato e
e, depois, o outro p no mesmo degrau e assim por diante, repetindo o coloque na cadeira, ou se lhe dizem que chegada a hora de comer.
a sequncia. Pequenas quedas estaro no programa, e ela se sentir Ela ir, sucessivamente, emitindo palavras, inicialmente disslabos
capaz e gratificada de se pr de p novamente e reiniciar o que vinha (mam, pap), e de forma isolada. Aos poucos ficar mais articulada,
fazendo. Mostrar tambm maior desembarao num parquinho, procu- formando novas palavras, com uma emisso peculiar na qual suprime
rando atividades do tipo trepa-trepa, conseguindo alar pequena altura e sons, ou fala parte de vocbulos ou mesmo troca algum fonema, como
ficar feliz com o resultado. Conseguir correr e dar um chute numa bola, tasa por casa, tato por pato.

Nesses primeiros meses do segundo ano, a criana costuma utilizar interferem no desenvolvimento da criana, desviando-a do seu modo
uma palavra como se fosse frase, o que chamamos de palavra-frase: diz pessoal de crescimento e de sua coordenao natural interna. Isso cria
aga com a finalidade de dizer eu quero gua. Utiliza gestos, aponta desajustes em seu comportamento, em virtude da confuso entre seus
e emite d, referindo-se ao que deseja. A seguir, passa a entender impulsos de amor e dio impulsos que predominam, com frequncia,
noes um pouco mais abstratas, como dentro e fora, em cima e em nesta poca.
baixo, e comea a construir frases curtas quando se aproxima do final De modo geral, as aquisies no desenvolvimento so muitas e rpidas,
do segundo ano com duas a trs palavras como d gua, qu leite alternando-se em perodo de evoluo e regresso, que uma vez tole-
ou d bola mame (Fenson et al, 1994; Cypel, 2010). rados pelos pais tornaro mais fcil para a criana a construo de sua
Muitas crianas, nesse perodo, mantm o padro de sono j relatado, subjetividade e individualidade.
sendo colocadas para dormir e ficando calmas no bero (Reimo, 2010). Os marcos importantes no crescimento nesta idade sero aprender a
Outras resistem e parecem despertar nesse momento, insistindo e que- andar e falar.
rendo continuar as brincadeiras. Pedem companhia, um beijo, outro bei-
jo, at que se acomodam, e podero ir dormindo assim por toda a noite. O prazer de andar
No incomum que, mesmo aps longos perodos de sono calmo, acon- Para alguns bebs este aprendizado mais difcil, outros dispensam a
team noites em que a criana acorde por mais de uma vez, em ocasies etapa anterior de engatinhar. Mas, para todos, exige esforo, empenho,
com choro, outras amedrontadas (Thomas & Whytney, 1989). Ser frustrao e determinao. Para os pais, demanda flexibilidade para
necessrio acolh-la, procurar conversar e entender se houve algum acompanhar seus filhos em suas vivncias de menor desamparo e mais
fato significativo durante o dia que pudesse trazer-lhe insegurana e an- segurana, ao mesmo tempo em que se defrontam com sua vulnera-
siedade, e tratar de tranquiliza-la. Embora esse comportamento possa bilidade e com os medos de abandono, devido a sua maior autonomia.
continuar por algumas noites, ir se extinguindo com as atitudes adequa- Quando o beb comea a se locomover engatinhando e, mais tarde,
das dos pais, reforando sua segurana com a garantia de que estaro andando, est realizando fatos histricos em sua independncia. J pode
sempre disponveis para ajud-la. J atitudes como o excesso de acolhi- seguir os pais para ver onde esto indo, pode satisfazer sua curiosidade,
mento (passar a dormir juntos, por exemplo) atuaro em sentido oposto, e o mundo torna-se um lugar muito diferente. O beb se identifica mais
acentuando a insegurana e a dependncia (Cunha, 2001). com os adultos, tornando-se, com frequncia, ainda mais onipotente.
Entre o primeiro e segundo ano h uma vinculao muito estreita en-
tre o que o beb pode conseguir do ponto de vista motor e os estados
Aspectos emocionais emocionais que experimenta e promove em seus pais. Conforme o que
consegue, sentimentos de satisfao intensa se alternam com frustra-
um perodo de transio de beb para criana e compreend-lo nesta es enormes, do mesmo modo que se alternam o medo e o desejo de
poca, seus sentimentos e necessidades, essencial para a constru- explorar ou os impulsos de independncia intercalados com momentos
o de um vnculo saudvel com a figura materna, com os outros e de irritabilidade e de dependncia.
com a vida (Rosembluth, 1973). Os pais, muitas vezes se perguntam se podem fazer mais coisas para
Deve-se permitir, mais uma vez, que a criana desenvolva seu prprio ajudar o filho a crescer. Que se ocupem dele o melhor alimento para
ritmo, uma vez que est lidando com uma questo fundamental para um beb, mas tm de levar em conta que, se a estimulao excessiva,
ela, que ser uma pessoa separada, singular, capaz de aprender a fa- pode acabar prejudicando a criana. Considerar as condies de segu-
zer muitas coisas e faz-las por si mesma. Muitas vezes, excesso de rana da casa para evitar acidentes, impor limites adequados e dar-lhe
expectativas, ansiedades e mesmo desconhecimento por parte dos pais confiana so bons modos de ensin-la a crescer.

A frustrao que sente a criana por no poder alcanar as metas que A voz da me, a msica das palavras, transmite os significados emocio-
quer uma experincia dolorosa que tem que experimentar por si mes- nais que ela vive e os bebs so especialistas em capt-los.
ma, aprender a tolerar e crescer graas ela. Superproteg-la no lhe Como costumava dizer Didier Anzieu (2006): O espao sonoro o pri-
poupar sofrimentos (Botbol, 2005). meiro espao psquico. E poderamos acrescentar: as palavras o preen-
Pode ser que os pais precisem de uma dose extra de pacincia para chem de significados.
suportar toda vez que a criana queira e lute para fazer coisas sozinha. Convm, no entanto prestar ateno ao eventual excesso de estmulos
Mas importantssimo que ela tenha a oportunidade de tentar, sem que sonoros demasiadamente intensos no ambiente. Tambm necessrio
se estabelea um conflito de vontades ou enfrentamento desnecessrio. educar para respeitar e tolerar o silncio afim de que nem a msica,
De todo modo, j se observam diferenas acentuadas de personalidade; nem as palavras se transformem em rudos sem sentido.
h bebs que tem noo do perigo e outros no, h aqueles que persis-
tem na tarefa que esto empreendendo, outros abandonam primeira O beb e seus relacionamentos na famlia
dificuldade, os que se lanam entusiasmados ao novo ou os cautelosos A criana, quando comea a falar, passa a exercer uma ao mais ativa
que avanam pouco a pouco. Alguns so muito independentes, outros nas relaes que estabelece. Essas relaes refletiro no vnculo inicial
dependem muito da aprovao do adulto (Botbol, 2005). com a me e nos sentimentos da advindos, sejam relacionados a si
O papel dos pais fundamental no acompanhamento dessas vicissitudes mesmo ou aos outros.
e demanda grande esforo emocional e fsico. Os pais costumam reagir de modo oscilante quanto s manifestaes de
independncia do filho. Ora com prazer e orgulho, ora com apreenso
A importncia da comunicao com a criana: por v-lo crescendo ou com tristeza pela perda do beb.
falar e ser ouvido Por outro lado, a percepo crescente pelo beb de que a me tem
Comunicar-se com o beb, desde a gravidez, com gestos, com o olhar e autonomia, interesses prprios e que ele no o nico centro da vida
voz estimula o seu desenvolvimento. dela gera variados sentimentos que demandam compreenso, tolerncia
Desde que o beb nasce importante que a me e o pai se dirijam a ele, e sensibilidade dos pais para ajud-lo a gradativamente elaborar a dor
enquanto o alimentam ou o vestem, que estejam conversando com ele. frente a esta realidade.
Quando as crianas no sabem falar conversam com gestos e imitam Quando isso acontece o beb tambm pode se sentir encorajado a
os mais velhos, buscando exteriorizar o que sentem e o que pensam. Isto alargar suas experincias com outras pessoas (adultos, irmos) e vai
at aprenderem o dom maravilhoso da palavra. O importante para este sentindo o pai como uma figura cada vez mais significativa na relao
dilogo que o adulto saiba escutar o que os gestos e as palavras dizem. pessoal e tambm com a me, com a qual percebe que ele mantm um
As crianas nascem com o potencial para a comunicao, mas neces- tipo especial de vnculo.
sitam do ambiente para desenvolv-la. Para isso tem que ser levado em Revelam-se mais evidentemente, por esta poca, sentimentos contra-
conta, em primeiro lugar, tudo que tem a ver com a comunicao no ditrios de amor e dio em relao me e ao pai, separadamente ou
verbal. como casal, na dependncia de estar sendo satisfeito ou contrariado em
Sentem-se includos e em segurana quando so compreendidos em seus seus desejos de proximidade e de carinho exclusivo com cada em deles.
sentimentos de aflio, alegria ou dor, expressos por gritos ou choros. A criana se sente segura e confiante quando os v num relacionamento
Contar histrias, mostrar gravuras nos livros, cantar msicas enrique- amigvel, mas tambm sente raiva, cime, cria rivalidade e tem senti-
cem a experincia do beb. A proximidade com o pai ou me, nestes mentos de ser estar sendo excluda e vontade de separ-los.
momentos, ajuda-os a associar vivncia de aprendizado com prazer e As reaes diferentes de meninos e meninas em relao a cada um dos
aconchego afetivo. pais se tornam marcantes na criana de um ano.

Para o menino, o pai uma figura idealizada, com o qual quer se parecer, deem conta de suas frustraes e ansiedades e at que ponto devem
e quer tom-lo como modelo, mas que tambm o faz se sentir ameaado intervir, protegendo-os ou assumindo a responsabilidade que teria que
quanto aos sentimentos de posse e intimidade com a me. A criana, pas- ser deles?
sa a ver o pai como um rival ameaador que quer separ-la da sua me. Devemos dar ao beb que est crescendo uma oportunidade para que
Tambm a menina, que est tomando a me como modelo e a qual ama teste suas capacidades e recursos observando, dentro do possvel, suas
e de quem depende, sente-se ameaada por ela em seus desejos de reais capacidades para poder faz-lo, sem se sentir derrotado em dema-
proximidade e exclusividade na relao com o pai, despertando desejos siado para faz-lo desistir de tentar novamente. (Harris, 1995)
de agredi-la. Saber dosar estas possibilidades no uma tarefa fcil para os pais, mas
A compreenso dos pais em relao aos afetos conflitantes do(a) filho(a) o fato de o beb ter suas experincias dentro de uma estrutura segura,
os ajudar muito a venc-los. Essa compreenso facilitar a passagem com uma pessoa que tome conta dele, lhe d a oportunidade de sentir-
para a prxima etapa do desenvolvimento, agregando mais complexida- se cada vez maior e mais forte.
de personalidade da criana. Tambm ser valioso para o filho perce- Nem sempre os pais tm pacincia para deixar o filho errar; muitas vezes
ber que seus sentimentos so aceitos pelos pais, mas que isto no os tambm no tm tempo. No entanto, preciso evitar apress-lo mais do
impede de fazerem o que querem ou precisam. que o necessrio.
sempre importante dizer a verdade. Isso se torna especialmente ne- Algumas crianas, quando esto sob grande presso de exigncias, ra-
cessrio quanto s situaes de curtos afastamentos da me, a fim de pidez e expectativas, tendem a recorrer a mtodos que dificultam sua
evitar a exacerbao da dependncia e que mine a confiana no vnculo, organizao emocional e sua capacidade para perceber e sentir o mun-
fazendo a criana sentir-se insegura e temerosa. do. Outras podem tentar desempenhar papis que so demasiadamente
A verdade, em muitos momentos, pode fazer a criana sofrer, mas lhe adultos para elas, no vivendo as alegrias e as limitaes de sua idade.
estaro sendo garantidas melhores condies para uma estabilidade Com essas questes em mente, os pais devem enfrentar os conflitos, os
emocional e uma rota de desenvolvimento com vnculos mais dignos de estresses, as demandas e birras que fazem parte do desenvolvimento da
se tornarem modelos de identificao. criana e que permeiam todos os aspectos do seu dia a dia ate que ela
Convm lembrar que natural que a criana proteste quando a me se venha a ter sua individualidade.
ausenta. O que deve causar certa preocupao a criana ficar indife- Nessa poca, sua rotina diria deve estar, provavelmente, mais harmni-
rente presena ou ausncia da figura materna. ca com o ritmo do resto da famlia.
O modo como a criana vai lidar com a separao ou afastamento da Dormir e comer, no entanto, ainda constituem a maior parte dessa ro-
me depende de seu temperamento, mas tambm da maneira como tina, seguida pela hora de brincar que se torna, gradativamente, uma
foi se estabelecendo o vnculo com a me e a maneira como se dar a atividade importante. Um dia a dia ordenado, estvel e previsvel, traz
reao aos afastamentos mais prolongados dela como, por exemplo, para o beb a sensao de segurana e permanncia, elementos muito
a volta ao trabalho, que expressaro as condies mais amenas ou con- importantes para a sua vida.
flitivas existentes. Porm, nem tudo no desenvolvimento pode seguir este evoluir tranquilo.
Muitos transtornos e dificuldades podem surgir; e o importante continua
A rotina diria e o estmulo ao crescimento sendo, muitas vezes, no o fato em si, mas a maneira de lidar com ele.
J no primeiro ano da criana, os pais comeam a se fazer a pergunta
fundamental que tero que enfrentar em diferentes circunstncias e po- O hbito de dormir e o sonhar
cas da vida, durante toda infncia e adolescncia: at que ponto devero A funo nutriente se d tanto em dormir como em sonhar. Dormir o
exigir e esperar que seus filhos lidem com suas situaes de vida e estado em que predominam os processos reconstrutores do organismo.

Na infncia, alm disso, quando se ativa o hormnio do crescimento. persistncia, s vezes so desesperadoras, coerncia e crena dos pais
Quanto ao sonhar, quando a vida emocional, com seus conflitos e an- de que esto agindo certo. Porque at os bebs esto capacitados para
siedades, se manifesta com menos censura, mas tambm quando so detectar a insegurana e a incoerncia com que os tratam, - ou entre o
possveis muitas das suas elaboraes e o preparar-se para atuar no que dizem e o que fazem.
mundo externo. A criana precisa de companhia, mas tambm necessita aprender a
As necessidades de sono so diferentes em cada pessoa, mas todos estar consigo mesma. Oferecer-lhe objetos que est vinculada e um
passam por momentos de sono profundo e sono mais leve. E saber ambiente calmo, permitir a ela que brinque com seu prprio corpo, esta-
disso importante para o hbito de dormir sozinho, hbito que envolve belecer um ritmo para dormir que estabiliza um ritual, que se transforma
ensinar a criana, quando acorda noite, a ser capaz de voltar a dormir em hbito, sero a chave para favorecer um bom sono do filho e dos
por si mesma. pais. Trata-se de intervir bem para ter que faz-lo o mnimo possvel.
Mesmo que os pequenos no disponham de linguagem verbal para ex-
plicar com qu sonham, so capazes de expressar suas emoes, seja A alimentao como centro da relao me/beb
dormindo calmamente ou tendo pesadelos. muito importante que os O sentimento de se sentir me e o desejo de ser exercer bem a mater-
pais os observem e percebam se tm medo, se demonstram inseguran- nidade esto centrados fortemente em sua capacidade de alimentar seu
a. Esta atitude ajuda a acalm-los. filho. E a aceitao (ou no) por parte dele vai determinar sentimentos
Dormir implica uma despedida, que implica separao das pessoas que de segurana ou rejeio na me. As ansiedades em relao ao fato de
ama, que implica ter de abandonar as atividades diurnas, mas tambm o beb estar ou no comendo o suficiente so profundas e surgem da
entrar em territrio desconhecido. No entanto, no conseguir dormir so- responsabilidade assustadora pela vida de outra pessoa. Muitas vezes,
zinho pode atrapalhar o desenvolvimento da autonomia. essa mesma ansiedade materna a responsvel pelo distrbio de ali-
Para que o beb consiga ir para a cama com tranquilidade, sentindo que mentao do filho.
um lugar agradvel e no uma priso, ser necessrio um trabalho
que permita criana ir se sentindo acompanhada dos personagens A disciplina como forma de amor
protetores e recursos de seu mundo interno. Disciplina relaciona-se com discpulo, significa ensinar, no significa
A presena fsica do adulto nem sempre necessria; h outras formas castigar. Significa favorecer que aprendam bons hbitos, regularidade,
de fazer companhia, por meio de brinquedos, objetos de apego que Win- autonomia, que suporte postergar a satisfao de desejos, controlar sua
nicott (1993) chama de objeto transicional. Com eles o beb se protege agressividade, que so ferramentas muito teis para poder crescer e
da tristeza ou da solido, porque representam para ele, parte da me ou obter uma convivncia pacifica no futuro (Botbol, 2005). Neste per-
sua presena. por meio deles que a criana lida com a falta da me odo, ou mesmo antes, acontecem muitas situaes em que o beb diz
real, dandolhe a sensao interior de segurana e proteo. A voz dos no. Com frequncia a primeira palavra dita por ele, na busca de sua
pais tambm uma presena distncia. individualidade e autonomia, essenciais para seu sentido de identidade.
Qualquer mudana na vida do beb pode ocasionar algum tipo de dis- Por que os bebs se opem? Para manifestar crescimento, para se di-
trbio do sono, nos quais costumam estar presentes sentimentos de ferenciar, marcar uma fronteira entre ele e seus pais, comunicar uma
vulnerabilidade e dependncia, medo de ser esquecido ou abandonado, deciso, poder escolher, e, inclusive, manifestar poder.
ou sentimentos de cime e rejeio ao verem os pais dormindo juntos. Da ser essencial que os pais aceitem muitos no ditos pelo filho para
A atitude mais eficiente resistir tentao de lev-lo para a cama do que ele possa progredir e aprender a fazer coisas sozinho. importante
casal, e assim deix-lo continuar na dele depois de ser atendido, acolhi- que tenha oportunidade de descobrir suas capacidades e recursos.
do e encorajado a continuar em seu lugar. Exige atitudes reiteradas de Embora o no tambm possa conter agressividade e rejeio, ou mes-

mo manipulao, o beb precisa expressar seus sentimentos sem ser As confrontaes so inevitveis e ser necessrio, por parte dos pais,
punido ou visto como uma criana rebelde e malcriada. tolerar a raiva da criana ao ser contrariada em seus desejos ou ao ver
De modo geral, se o beb sente, de modo geral, que o respeitam e o frustrada uma determinada ao.
escutam quando demonstra a sua prpria vontade mais provvel que Se os pais concordam, de um modo geral, em relao aos limites, estes
coopere quando for necessrio que obedea. momentos de conflito podero ser administrados mais facilmente.
Para que a criana seja capaz de obedecer com vontade, preciso que
aprenda a confiar que quem lhe d ordens tambm a leva em conside- O controle dos esfncteres
rao e que acredita que a criana precisa que algum lhes diga no. Geralmente, um beb consegue se manter limpo e seco ao redor do final
Muitas vezes, no entanto, as proibies so impostas no porque algo do 2 ano de vida.
que no devia ser feito ou pudesse ser perigoso para ela ou para os preciso que os pais fiquem atentos aos sinais por parte da criana
outros, mas sim, porque os pais querem parar de se preocupar ou de de que ela est preparada emocionalmente para enfrentar o processo.
sentir ansiedade. Somente quando lhe fizer sentido que a criana colaborar de forma
Os pais, por viverem muito perto dos filhos, tendem a sentir uma grande decisiva. Caso se sinta estar sendo submetida, a criana acabar con-
reativao de sua infncia e das emoes no resolvidas, conduzindo frontando os pais e demonstrando raiva.
se, muitas vezes, de forma irracional devido confuso entre as suas Ainda nesta idade, o contedo do corpo (xixi e coc) est intimamente
vivncias e as do filho. associado a sentimentos e sensaes boas ou ms. De qualquer modo
Tambm acontece de muitos pais hesitarem sobre se devem ou no suficientemente valioso para a criana e ela pode no querer se desfazer
disciplinar a criana nessa idade com receio de que a rigidez possa deste contedo.
atrapalhar ou inibir o desenvolvimento natural de sua personalidade ou O certo que, para conseguir resultados satisfatrios para todos, no
liberdade de expresso. convm apressar esse processo. necessrio encontrar o momento de
Atualmente, muitas vezes, so os pais que parecem estar cada vez mais maturidade adequado para a criana.
submetidos aos filhos. Custa-lhes muito impor limites ou ensinar-lhes a
obedecer. Ataques de birra
Mas disciplinar necessrio at para ajudar o beb a controlar sen- Costumam ser uma mistura de frustrao, raiva e impotncia.
timentos e impulsos muito fortes, que podem domin-lo e que podem Resultam do conflito, nesta idade, de se perceber vulnervel e depen-
lev-lo a fazer coisas que o amedrontam Nesses momentos se sentem dente, sem controle das coisas, e ao mesmo tempo com desejo de se
protegidos por um pai ou uma me firmes que controlaro a situao desenvolver e ser independente, o que demanda afastar-se dos pais.
e poro fim quele comportamento incontrolvel, sem puni-lo demais So manifestaes das bruscas mudanas de humor, frequentes nessa
(Steiner, 1992). idade.
O no do adulto visa educar, limitar, proteger a criana para que no Quando este conflito se intensifica as emoes transbordam sem con-
fique a merc de seus prprios recursos, em uma idade em que eles trole e acontece um ataque de birra. A criana busca livrar-se dos sen-
ainda no so suficientes. timentos que no consegue suportar - e de um modo violento, parecido
A conteno tem de vir de fora quando esto descontrolados interna- a como fazia quando beb, com agitao motora e gritos de desespero.
mente, o que no raro nesta idade. O marco mais importante a ati- Esses ataques, at certo ponto, fazem parte do processo de crescimento
tude dos pais ao colocar os limites. Esses, preferivelmente, devem ser e precisam ser tolerados. Minutos depois, a criana pode ser acalmada,
poucos, e se referir somente s coisas importantes. Os pais precisam acolhida e ficar mais disponvel para ouvir o que o pai ou a me tem a
impor limites firmes e coerentes. dizer. Se forem muito frequentes, convm avaliar se os pais no esto

exigindo demais do filho ou contrariando-o alm do necessrio. caracterstica das crianas pequenas e necessria ao seu desenvolvi-
De todo modo preciso que os pais se diferenciem do filho, separando mento. Os brinquedos aparecem com muito mais frequncia no perodo
as emoes, sem que se sentam tambm ansiosos e raivosos. pr-escolar. J os objetos de brincar (bolas, saquinhos, jogos de tabulei-
ro, por exemplo) so usados como acessrios em diversas brincadei-
Brincar como meio de explorar, ras. Segundo Brian Sutton Smith (1986), os brinquedos, to importantes
elaborar, socializar, crescer no brincar quanto os livros no estudar, do oportunidade s crianas de
As crianas gostam da experincia fsica e emocional de brincar e dominar e, em seguida, controlar alguns aspectos de seu meio ambiente
da oportunidade de explorar o ambiente que as cerca. Para a criana e mesmo criar outros mundos imaginrios. Os brinquedos e os jogos tra-
pequena cujas habilidades verbais so limitadas, brincar tambm zem experincias inovadoras vida das crianas e ensinam que, apren-
uma maneira de expressar os sentimentos e as experincias interiores. der e resolver problemas, pode ser divertido. Finalmente, ao compartilhar
Brincar to vital para o bem estar da criana quanto comer e dormir seus brinquedos com outras pessoas, crianas e adultos, so eles fonte
(Steiner, 1992). de novas ideias para a vida e o brincar coletivo. Assim como h uma
Quando brincam, aprendem muita coisa sobre o mundo exterior e como trajetria a guiar as crianas pelos diferentes estgios da aprendizagem,
lidar com ele. Tambm se interessam pelo prprio corpo e pela diferena h tambm uma para os brinquedos e os jogos. O grau de avano varia
entre os rgos genitais feminino e masculino. de criana para criana; mas, quando estimulada a brincar, o progresso
Neste estgio o beb precisa, principalmente, estar com a me ou perto notvel, diz Sutton-Smith.
dela enquanto brinca para poder mostrar-lhe o que est fazendo. um Nesse perodo, os pequenos gostam de imitar, brincar de roda, cirandas
estar sozinho, mas de modo relativo. e brincadeiras cantadas, jogos com bola, correr, rolar, experimentar de-
O brincar proporciona alegria, mas tambm proporciona desafios a se- safios com o prprio corpo e no espao, imitar sons e palavras e brincar
rem superados, desenvolvem a curiosidade, incrementam a confiana e com elas, alm de simbolizar atravs do uso de objetos, tanto do cotidia-
a criatividade; e favorecem o desenvolvimento intelectual, motor e afe- no quanto na elaborao de outros contextos que podem surgir a partir
tivo, o domnio da linguagem, as aquisies sociais, as habilidades de de estrias etc.
comunicao (Botbol, 2005). Brincar permite criana expressar os
sentimentos destrutivos de maneira segura e compreender e elaborar Brinquedos adequados
situaes dolorosas que tenha vivido. No segundo ano de vida, as crianas desenvolvem inmeras habilidades
A criana trabalha para crescer e seu trabalho brincar. Porm, a an- psicomotoras, incluindo a coordenao olho-mo e o desenvolvimento
siedade ou estresse em demasia podem ter o efeito oposto: inibir ou de habilidades dos dedos e das mos. Ambas podem ser estimuladas
interromper as brincadeiras imaginativas. com brinquedos de montar e desmontar mais complexos, blocos de
tamanhos e formas diferentes, assim como jogos e quebra-cabeas
Expresses e estmulos simples. Nessa faixa etria, tambm importante incentivar atividades
com bolas, cordas, enfim, tudo que tem a ver com material fsico e que
Brincadeiras adequadas estimule brincadeiras corporais: seja um tico-tico, um carrinho grande
Brincadeiras corporais, de construo, de roda, musicais, teatrinhos de para puxar, subir nele ou levar seus brinquedos ou qualquer objeto para
fantoches, de sombras etc., entre inmeras outras atividades, so exem- subir ou cavalgar. Tambm so boas opes brinquedos e brincadeiras
plos do imenso repertrio que pode ser oferecido s crianas nessa faixa ao ar livre, como jogos com bolas, inflveis, espelhos dgua e caixas de
etria. O brinquedo pode, algumas vezes, ser um objeto que estimula as areia com ps e cubos.
crianas a brincar de modo mais solitrio. Essa forma de atividade ldica

Segurana para os brinquedos res e possveis acidentes. No se deve deixar brinquedos ao sabor das
Um estudo realizado pela Comisso de Segurana de Produtos de Con- intempries, pois a chuva e a umidade produzem oxidao e danos que
sumo dos Estados Unidos (CPSC), baseado em informaes obtidas em aceleram os riscos de acidentes. importante ensinar s criana guardar
prontos-socorros, mostra que as causas mais frequentes de acidentes seus brinquedos em locais apropriados, explicando a elas que assim no
so quedas, tropeos ou golpes com brinquedos, ou seja, acidentes re- os perdem nem caem nas mos dos irmozinhos menores, que podem
lacionados com brincadeiras. No entanto, h acidentes causados por se machucar. Isso criar tambm um senso de responsabilidade.
brinquedos que podem ocorrer por erro de desenho, material inadequa- Um comentrio a respeito de bales de ar: em geral, no so considera-
do, deficincia na fabricao. As indstrias de brinquedos devem exercer dos brinquedos que exijam cuidados no manejo. Mas, devido espe-
controle extremo ao desenhar e produzir brinquedos, seguindo a Norma cial atrao que exercem sobre as crianas, trazem riscos que passam
de Segurana do Brinquedo, ABNT 11786. Um brinquedo pode chegar a despercebidos dos pais. Como um pedao de balo estourado pode vir a
ser submetido a centenas de provas para garantir sua segurana, pro- asfixiar uma criana, recomendvel que o adulto sempre infle o balo e
vas estas que simulam o uso e abuso razoavelmente previsvel que um que fique atento quando crianas menores de 6 anos brincam com eles.
brinquedo pode receber.
A maior parte dos fabricantes de brinquedos nacionais j se adequaram Contato com a natureza
no sentido de respeitar essa norma: todas as fbricas de brinquedos La Tiriba (2010), docente da PUC-RJ e coordenadora do Grupo de Es-
imprimem em suas embalagens a garantia de que seus produtos esto tudos em Educao Ambiental Ecologias na Escola, nos auxilia com
de acordo com ela. indstria cabe a responsabilidade de desenhar importantes reflexes nessa rea.
e produzir brinquedos seguros, assim como recomendar a superviso
adequada por parte dos adultos. Vivemos uma situao de emergncia planetria, em que est clara
a possibilidade de que a espcie humana concretize um processo de
Cuidados autodestruio, criando condies socioambientais insuportveis a sua
Os pais e pessoas encarregadas pelo bem-estar das crianas devem ser sobrevivncia e de outras espcies na Terra.
experts em segurana. importante ler cuidadosamente as instrues Como educar as crianas neste quadro?
de brinquedos, mobilirios ou quaisquer objetos aos quais as crianas Creches e pr-escolas so espaos privilegiados para aprender-ensinar,
tero acesso. S assim ser possvel desenvolver, junto com as crianas, porque, aqui, as crianas colhem suas primeiras sensaes, suas primei-
brincadeiras sem perigos e garantir maior durabilidade dos brinquedos. ras impresses do viver.
Pais e responsveis no devem se esquecer de tirar e desfazer todas as Observando o modo de funcionamento de creches e pr-escolas em
embalagens de um brinquedo antes de d-lo a um beb ou a uma crian- centros urbanos, e at mesmo em zonas rurais, podemos perceber que
a bem pequena. E precisam observar que brinquedos para crianas as crianas so mantidas, na maior parte do tempo, em espaos fecha-
de menos de 36 meses devem ser formados por peas grandes, pois dos, as rotinas no contemplam suas necessidades e seus desejos de
a tendncia, nessa idade, levar boca tudo que chega s suas mos. se movimentar livremente nos ptios, sob o cu, em contato com o sol, a
terra, a gua. Raramente de ps descalos, nas reas externas brincam
A conservao sobre cho predominantemente coberto por cimento ou brita; e s se
Aconselha-se revisar os brinquedos periodicamente, para detectar ava- aproximam da gua para beber e lavar mos e rosto. Tomar banho de
rias menores e recomendar s crianas que avisem quando o brinquedo mangueira, brincar de comidinha, dar banho em boneca, fazer barquinho
precisa ser consertado. s vezes, um pouco de cola ou um parafuso para colocar na correnteza das valas quando chove... nada disso corri-
reapertado, gotas de leo ou uma fita adesiva previnem defeitos maio- queiro, ao contrrio, exceo!

La Triba nos adverte sobre a importncia de uma educao que esteja As artes
voltada para a formao de pessoas ntegras, solidrias e comprometi- Anna Marie Holm (2007), artista plstica e arte-educadora dinamar-
das com a manuteno da vida em nosso planeta: quesa, autora do livro Baby-Art: os Primeiros Passos com Arte (editora
- Realizar uma aproximao fsica, estabelecendo relaes cotidianas Moderna e MAM-SP), sugere oferecer tinta, pincel e lpis aos bebs e
com o sol, com a gua, com a terra, fazendo com que sejam elementos deix-los se expressarem livremente. O que vale, na opinio dela, a
sempre presentes, constituindo-os como cho, como pano de fundo ou oportunidade de os pequenos conhecerem cores, nuances e texturas do
como matria-prima para a maior parte das atividades. mundo e interagir com o ambiente ao redor.
- Mexer na terra, correr na grama, jogar bola, pular, saltar, subir em Os pais devem participar das brincadeiras sempre que possvel. O que
rvores: as crianas manifestam claramente a preferncia por espaos mais importa estar com os filhos, relaxar e brincar ao lado deles.
ao ar livre, porque so modos de expresso da natureza. Na escolha dos materiais, para evitar alergias e intoxicaes, importan-
Precisamos de rotinas que no fragmentem o sentir e o pensar, que este oferecer materiais atxicos e adequados faixa etria.
tejam atentas s vontades do corpo, que no aprisionem os movimentos. fazendo arte que as crianas desenvolvem a sensibilidade e adqui-
- necessrio assumir as crianas tambm como seres de natureza. rem conscincia maior dos sentidos, ressalta a especialista. Camisas
A concepo de criana enquanto ser de cultura est assegurada nas velhas, panos, sapatos, chapus, bolsas e meias podem e devem ser
propostas pedaggicas na medida em que esto implcitas duas ideias aproveitados pelo pequeno artista. A ordem justamente fazer arte em
fundamentais: i) nenhum ser sobrevive com caractersticas humanas se qualquer lugar e sempre com muita improvisao.
no receber cuidados de outros humanos; ii) s entre humanos seremos Um jardim, uma praa, um quintal quanto mais espao as crianas
capazes de aprender a recriar as atitudes, as regras, os valores, enfim, o tiverem para explorar na hora de criar arte, melhor. Elas podem, por
jeito de ser da espcie e do grupo social de que somos parte. Entretanto, exemplo, fazer experimentaes com terra ou, se tiverem vontade, pintar
o que no est devidamente enfatizado que os seres humanos no folhas e pedras. O resultado imprevisvel, mas importante deixar a
esto ss, partilham a existncia com inmeras outras espcies, sem criana livre para fazer suas escolhas, sugere Anna Marie.
as quais a vida no planeta no pode existir. Somos parte da natureza, papel dos educadores oferecer materiais adequados e arrumar os es-
somos fruto de autopoiese, isto , de um fenmeno de auto-organizao paos para o desenvolvimento da livre expresso das crianas, promo-
da matria que d origem a todos os seres vivos (Maturana e Varela, vendo a autonomia e incentivando a livre escolha. Pressionar, tolher e
2002). Portanto, as crianas so, ao mesmo tempo, seres da natureza e querer interpretar so aes que s prejudicam o potencial da expresso
seres de cultura. Na escola, a conjugao destas duas concepes asse- espontnea das crianas.
gurar o respeito diversidade cultural com o respeito biodiversidade.
O reconhecimento da biodiversidade implica no respeito ao conjunto de As histrias
tudo que vive na biosfera, tudo que vive no ar, no solo, no subsolo e no Na hora de escolher histrias, importante tentar reconhecer, nas di-
mar. No poderemos pensar apenas no bem estar dos seres humanos ferentes idades, quais as disposies latentes individuais e procurar as
porque h uma interdependncia entre as espcies, h um equilbrio imagens que mais estejam em sintonia com elas do ponto de vista
global que precisa ser preservado. ldico e evolutivo.
- Creches e pr-escolas no so depsitos de crianas, no so abrigos, Os contos de fadas traduzem, em suas imagens, o universo das leis
no so hoteizinhos, so espaos de desenvolvimento das mltiplas dimen- da existncia humana. Leis estas que ainda no conseguimos colocar
ses humanas durante a primeira infncia. Precisam, portanto, ser espaos em linguagem racional. As crianas pequenas podem ser vistas como
onde elas vivam interessantemente, satisfatoriamente, alegremente as recm-chegadas de um mundo onde essas leis so muito claras e bvias
primeiras experincias de suas vidas. (MATURANA e VARELA, 2002). e onde os contos de fadas so como o idioma que se fala nesse mundo.

Para as crianas, essa linguagem perfeitamente compreensvel. importante saber, porm, que, mesmo percebendo parmetros sonoros
Se quisermos falar s crianas sobre esse mundo de possibilidades, con- como a durao (sons mais curtos ou mais longos), a altura (sons mais
vm no fazermos adaptaes nem grandes interpretaes. graves ou mais agudos), a intensidade (sons mais fracos ou mais fortes)
Para escolher uma narrativa, melhor contar sempre aquela de que o ou o timbre (que qualifica os sons, a partir da fonte que os origina), no
adulto gosta mais e no se preocupar em decifrar imagens arquetpicas se deve esperar que esses parmetros sejam nomeados convencional-
que ele contenha. importante ler sem perder o contato visual e ntimo mente na primeira infncia (at os 6 anos).
com as crianas. Como j vimos, fundamental que o educador se ponha a cantar e que
Para criar um ambiente propcio a contar histrias: preciso silenciar cante muito. Alm dos momentos em que ele canta diretamente para os
e permitir que as imagens se construam em nossa mente e em nossos bebs (como nas trocas de fraldas, quando os embala para adormecer e
coraes. em outras situaes de intimidade), tambm os momentos em que todos
Velas e/ou msicas cantadas e/ou tocadas podem acompanhar peque- cantam juntos so imensamente apreciados pelas crianas e se revelam
nos rituais criados pelo contador para trazer as crianas ao ambiente situaes de grande aprendizagem.
mgico que se deseja criar. Assim que possvel, o educador poder organizar situaes em que o
grupo de crianas acompanhe seus cantos, utilizando objetos e instru-
Adequando as histrias s diferentes faixas etrias mentos musicais. bom lembrar, entretanto, que esse acompanhamento
As crianas pequenas tm pouca concentrao para ouvir histrias com no tem como objetivo a coordenao rtmica exata. O principal propor-
estruturas mais elaboradas. Pequenas narrativas que incluam movimen- cionar s crianas uma experincia de compartilhar e fazer msica com
tos do corpo, alm de rimas e repeties, agradam enormemente. Os alegria e sensibilidade.
contos rtmicos, com repeties, so os mais adequados, assim como medida que as crianas crescem, o interesse pela msica tambm se
brincadeiras de dedos. diferencia. Elas continuam suas pesquisas sobre os sons e a maneira de
Um profundo respeito pelo mistrio que cada criana encerra em si, produzi-los, por meio das diferentes vivncias sonoras possibilitadas pelo
quanto proposta de vida, alegria e entusiasmo ao contar histrias, educador, que pode disponibilizar vrios objetos e instrumentos e promo-
constitui pr-requisito bsico para esta contao em todas as idades. ver a audio de msicas e canes quer cantadas pelos adultos e por
outras crianas, quer reproduzidas por aparelhos de som.
A msica importante que o repertrio de msicas apresentado s crianas seja
No convvio com os educadores e com outras crianas do berrio, e amplo e diversificado, composto de obras clssicas, populares, tnicas,
desenvolvendo cada vez mais as habilidades motoras, as crianas am- cantadas ou instrumentais.
plificam suas possibilidades de produzir sons. Elas descobrem fontes Um repertrio diversificado qualificar a capacidade auditiva das crian-
sonoras surpreendentes ao bater, sacudir, chacoalhar ou empurrar ob- as. Elas podem aprender que h muitos tipos de msicas, no apenas
jetos do seu entorno (tampos das mesas, banquinhos, cortinas feitas aquelas relacionadas ao universo supostamente infantil. Quanto mais
de tampinhas de garrafa, talheres etc.), bem como objetos sonoros e diversificado o repertrio, mais as crianas tero condies de identificar,
instrumentos musicais simples (garrafas plsticas com gua, chocalhos, reconhecer elementos e desenvolver preferncias musicais.
clavas, guizos, pandeiros etc.). Essas descobertas ganham ainda maior A experincia de vivenciar sons e silncios ajuda os bebs a perceber os
sentido e valor se o educador estiver atento a elas e fizer observaes rudos do ambiente e a reagir a barulhos e msicas por meio do olhar,
como vejam que som alto o Joo fez com esse banquinho!. Assim, as dos movimentos e de expresses vocais. Eles logo passam a compar-
crianas no apenas descobrem, mas aprendem a explorar as diferentes tilhar, com adultos e outras crianas, os estados emocionais e afetivos
qualidades sonoras desses objetos. provocados pelos sons e pela msica.

As crianas podem produzir sons batendo, sacudindo e chacoalhando educadores possam se apropriar de hbitos, ritmos e temperamento de
objetos sonoros e instrumentos musicais diversos, usando o prprio cor- cada criana, a fim de acolh-las da forma mais adequada possvel.
po e a voz. Podem explorar as sonoridades de objetos e instrumentos importante que as crianas possam levar s creches algum objeto de
musicais e as possibilidades expressivas da prpria voz. apego (um ursinho, paninho...) que lhes d segurana nos momentos de
saudade, insegurana, sono etc. Tambm importante incentivar mes,
O vnculo com os educadores pais ou responsveis a ficarem junto com as suas crianas na instituio
Antes de chegarem s creches ou centros de educao infantil, as nos primeiros dias deixando, aos poucos, que elas fiquem sob os cui-
crianas tm figuras de referncia que passam a ser aquelas com quem dados das novas figuras de referncia.
constroem as primeiras relaes afetivas: me, pai, avs, irmos, pa- Os materiais oferecidos s crianas, assim como o acolhimento nos di-
rentes, cuidadores etc. Ao chegar a um centro de educao infantil, versos ambientes por elas frequentados, so essenciais para uma entra-
a figura do educador e de outros cuidadores que as crianas passaro da mais humanizada nas creches e centros de educao infantil.
a ter como referencial de segurana e apoio. Na ausncia dessa figura Diversas reaes devem servir de alerta aos educadores para que ten-
de referncia com a qual cada criana se vincula, muitas vezes elas tem decifrar as necessidades das crianas: falta de fome, falta de sono
demonstram insegurana ou apatia. Neste sentido, fundamental o ritual ou sono em excesso, apatia, agressividade, choro, entre outros.
de passagem da casa para o ambiente da creche e o acolhimento por O vnculo que o educador ir estabelecer no decorrer de toda a estada
parte dos cuidadores. S assim as crianas podero construir vnculos da criana na creche se refletir na forma como ele a acolher, como a
de afeto e segurana nesse novo ambiente em que esto ingressando. troca, como brinca com ela, como e quando a acolhe, como prepara o
Todas as informaes a respeito dos hbitos de cada criana, ou seja, a ambiente, como se comunica com ela etc.
comunicao com a famlia nesse estgio, so essenciais para que os

Captulo 6 A criana dos 13 aos 24 meses

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A Captulo 7
criana dos
25 aos 36 meses
Saul Cypel
Adriana Friedmann

Foto: Lo Sanches
o NEURODESENVOLVIMENTO dade para pedalar um triciclo, por exemplo.
Essa sucesso de atividades lhe permitir ganhar cada vez mais des-
Esse ser um perodo de intensa diferenciao, principalmente nos m- treza, habilidade e prazer no movimento. Ser um perodo no qual os
bitos intelectual, social e emocional. A criana ampliar seus relaciona- cuidados devero ser mais observados, pois a criana tende a exagerar
mentos e buscar interao com colegas de sua idade (Trevarthen & nas brincadeiras e ficar mais exposta a traumatismos. E por isso mes-
Aitken, 1994; Cole & Cole, 2003). mo, um perodo de pequenos acidentes, com cortes na pele e mesmo
O desenvolvimento motor continuar se refinando em sua complexidade, fraturas que necessitaro de atendimento hospitalar.
j tendo superado os eventos maiores e clssicos das idades anteriores. Os meninos buscam atividades de maior ao, como chutar bola, correr
Agora, com mais desembarao, a criana corre, pula e capaz de subir e contatos fsicos que mais parecem lutas. J as meninas optam por
escadas colocando um p em cada degrau e at dispensando o apoio do brincadeiras mais tranquilas, conversando, mostrando suas bonecas e
corrimo. Ela passa a apreciar brincadeiras com mais ao e mostra um simulando atividades domsticas, como cozinhar com panelinhas, limpar
gosto especial por escalar o escorregador e descer rapidamente por sua mveis e at usar a vassoura.
rampa e capaz de repetir isso seguidamente. Algumas crianas nessa idade mostram prazer em folhear uma revista
Em ambientes mais abertos, tem preferncia por correr e distanciar-se ou mesmo livros, atentas s figuras e mesmo a narrativa de pequenas
dos pais. Ser necessrio alert-la de que pode faz-lo, mas que ela estrias, cuja repetio lhes agrada bastante. Mostram tambm interes-
precisa observar sempre o local e procurar estabelecer uma referncia se por desenhar ou rabiscar com lpis, conseguindo fazer traos verti-
com os familiares. A habilidade com os membros inferiores se aprimora cais, garatujas e at crculos. Atividades desse tipo podem mant-las
e, nos meses que se seguem, observa-se que ela vai adquirindo capaci- concentradas por longo tempo.

A destreza com os dedos vai se aprimorando. A criana j capaz de de duas horas, pouco depois de almoar; entretanto, algumas crianas
tirar e colocar a tampa de canetas e pequenos potes, rodar a maaneta passam a no mais dormir nesse horrio.
e abrir uma porta e mesmo abrir recipientes. Ser necessrio cuidado Os hbitos preparatrios so importantes para que ela adquira a cons-
para que ela no tenha acesso a frascos de medicamentos ou outras cincia de que chegou a hora de dormir (Kleitman, 1963). Estabelecer
substncias txicas que, ingeridas, possam determinar intoxicaes de um roteiro fundamental: tomar seu banho no final da tarde; depois,
risco importante. jantar no incio da noite (de preferncia com a famlia); ento colocar o
A linguagem tambm apresentar um desenvolvimento exuberante pijama e escovar os dentes. Esse tipo de ritual organiza o encaminha-
nesse perodo (Fenson et al, 1994; Butterworth & Moririssette, mento. A criana se prepara para seguir ao quarto em poucos minutos
1996). O vocabulrio aumenta ricamente, as frases se tornam mais lon- mais. Ser importante que os pais se alternem nessa rotina para colocar
gas, construdas com cinco a seis palavras. Embora muitas vezes agra- o filho na cama noite; podem permanecer juntos por alguns poucos
maticais, os relatos j se mostraro bastante organizados. A criana pas- minutos, contar uma estria, dar um beijo de despedida para que fique
sa a narrar pequenos fatos ou mesmo a organizar uma pequena histria no seu quarto e adormea.
a partir das figuras de um livro. Algumas crianas tm preferncia por ficar com uma pequena luz acesa
Ela se mostrar interessada em ouvir estrias, como foi dito acima, o em seu quarto ou at mesmo seguir lendo um livreto aps a sada do pai
que contribuir na ampliao no s de seu vocabulrio, mas tambm ou da me. So hbitos que podero ser mantidos. A televiso no quarto
de sua capacidade de aprender construes frasais gramaticais e mais tem se mostrado inconveniente, especialmente na hora de dormir - mes-
elaboradas. mo com programas infantis, reacende a ateno da criana e interfere na
Sua interao se intensifica. Ela formula perguntas, usa pronomes, pre- sequncia do mecanismo natural do sono que estava se estabelecendo.
posies. Tambm expressa suas vontades, explica o que quer e o que Perodos de maior insegurana faro com que a criana passe a inter-
no quer, pede informaes. Sabe nomear a maioria dos objetos de seu romper seu sono algumas vezes durante a noite, ou mesmo apresentar
ambiente, tem noes mais ampliadas das condies de relao, como pesadelos, terror noturno ou sonambulismo. Estas condies sinalizam
alto/baixo, dentro/fora, em cima/em baixo, atrs/na frente. A criana j dificuldades emocionais que podero ser transitrias, mas que merecem
diz seu nome e sua idade e segue ordens com duas a trs sequncias dos pais ateno especial.
solicitadas.
Essa aquisio lingustica varivel e tem caractersticas peculiares a aspectos emocionais
cada indivduo (Fenson et al, 1994). Diferenas sero observadas na
comparao entre crianas normais, sendo que, boa parte das vezes, A criana de dois anos gasta grande parte de seu tempo fazendo inten-
se constituem como variaes de um desenvolvimento normal. Em si- sas e variadas tentativas de se tornar independente. Ao mesmo tempo,
tuaes nas quais o progresso na linguagem estiver lento ou mesmo vigia a me para estar segura de que, em momentos de necessidade,
estacionado, ser importante observar o comportamento global da crian- pode correr para junto dela.
a, suas condies de interao, de audio, no sentido de uma melhor Com frequncia nos deixar perplexos. J tem a maioria dos dentes de
compreenso desses aspectos do desenvolvimento (Trevarthen & Ai- leite, j pode manter-se limpa e enxuta, pode andar, brincar, correr, fazer
tken, 1994; Riva, Rapin & Zardini, 2006; Cypel, 2010). Isso permitir brincadeiras imaginativas. Como agora est comeando a falar, corremos
intervenes cujo sucesso, muitas vezes, est relacionado ao diagnstico o risco de superestimar suas habilidades nesta fase. Poderemos sentir
precoce. que, j que deu largos passos em seu desenvolvimento, poderia proceder
O sono noturno nessa idade estende-se por cerca de dez a 12 horas sempre de modo razovel. No entanto, sob muitos aspectos, ainda h
(Reimo, 2010). A criana costuma dormir tarde por curto perodo bem pouco tempo era um bebezinho e muitas vezes voltar a s-lo.

A criana de dois anos , com frequncia, incontrolvel e impulsiva: tem tem culpa do que lhe acontece, mas emocionalmente, de modo incons-
que obter imediatamente tudo o que quer. No tolera demora, porque ciente, ainda pode continuar a acus-la (Harris,1995)
no compreende ainda o sentido do tempo. Acessos de raiva so fre- uma poca em que tambm a figura paterna estar adquirindo maior
quentes. Suas vontades so imperiosas, pode ser exigente e dominadora relevncia para a criana e seu apego a ela ser gradativamente maior.
para com a famlia. A tentativa de orient-la e ensin-la, exigir limpeza Muitas vezes a procurar para ser consolada pelos infortnios na relao
e polidez, tem que ser feito com considerao por suas caractersticas com a me.
individuais e por sua vida interior, intensamente emotiva, e com boa von-
tade de aprender a respeito de suas necessidades (Rosenbluth et al. A difcil vivncia da situao triangular
1973). De um modo geral, esta fase caracteriza-se pela ambivalncia entre
Nessa poca, a criana tambm tende a superestimar suas capacidades sentimentos de amor e dio em relao aos pais e pela flutuao de
e a ficar muito frustrada com seus fracassos, o que exige do adulto muita apego entre um e outro, principalmente quando eles estiverem juntos e
vigilncia e disponibilidade para acolh-la. a criana se sentir excluda.
A famlia continua sendo o centro de seus afetos e sua possessividade Essa relao triangular, me/pai/filho(a), que teve incio na fase anterior,
em relao a quem ama no permite partilh-la com ningum. continua sendo de vital importncia na vida da criana e sua elaborao
uma idade cheia de encantos e prazer para os pais, apesar dos pero- gradativa definir caractersticas de sua configurao emocional futura.
dos de rebeldia e tirania que podem ser muito cansativos. Seu amor possessivo em relao ao genitor do sexo oposto, e a dor de
Embora haja em sua evoluo etapas esperadas de desenvolvimento, ser o terceiro, o excludo, muito intensa e mesclada com sentimentos
seu ritmo pode variar de criana para criana. Se seu filho se afasta da de cimes e rivalidade com o genitor do mesmo sexo, o qual, muitas
mdia isto no significa, de imediato, que haja problemas. vezes, sentido como rival que a criana desejaria eliminar. Certamente,
Conhecer o filho alm do que est aparente levar os pais a um conhe- como tambm ama a este mesmo genitor rival, sente-se invadida de
cimento mais profundo da criana que os ajudar a ter atitudes mais culpa e pelo remorso.
adequadas e maior prazer em sua convivncia. So amores apaixonados, cimes e dios vividos no restrito crculo da
Os momentos de preocupao so inevitveis, mas ajudam a aprender e famlia e na dimenso inconsciente. uma situao dolorosa. Mas ao
crescer por meio do esforo para lidar com as dificuldades maiores. Isso dominar o cimes e a raiva despertados, algo ganho e a criana , na
vlido para o crescimento da criana, mas igualmente para os pais. proporo que os supera, estar mais amadurecida emocionalmente
Os erros tambm so inevitveis e sero menos importantes do que os (Rosenbluth et al. 1973).
sentimentos dos pais para com ele, bem como as atitudes de interesse e Rosenbluth et al. (1973) nos chama a ateno de que o amor da criana
aflio. A criana reage ao que so os pais, verdadeiramente. pelos pais apaixonado e pode incluir desejos de ntimo contato sensual
com eles, com matizes de excitao sexual. Tambm este amor pode,
A criana de 2 anos e seus relacionamentos na famlia facilmente, transformar-se em dentadas e golpes no progenitor, devido
A figura principal de sua vida continua a ser a me, da qual ainda de- ao cime e a raiva. Seus prprios sentimentos violentos podem ame-
pende, embora j consiga tolerar melhor pequenas ausncias dela, na drontar a criana e tambm espantar seus pais, tanto pela agressividade
medida em que vai conseguindo reter em sua mente a imagem dessa como pela sexualidade que, com frequncia, os adultos precisam negar
figura como a que protege e acolhe, sempre que necessrio. que as crianas tenham.
Mas a criana julga sua me toda poderosa e sbia, de modo que na- Diz a autora: Se for conhecido e admitido pelos pais, que isto comum,
turalmente tudo o que lhe acontece, de bom ou desagradvel, ser culpa natural e mesmo desejvel que ocorra para o desenvolvimento saudvel
da me. Aos 3 anos saber racionalmente que muitas vezes a me no da criana, toleraro melhor estes momentos, continuaro a se mostrar

amigos e compreensivos apesar das caricias e ataques e sabero colo- perturbar especialmente se no momento de sua vitria, sentindo pouca
car os limites quando for necessrio, a ambos. A criana se sentir mais ou nenhuma compaixo por eles.
segura se os pais no a deixarem feri-los ou am-los demais. Se for obrigada a certa moderao no comportamento, no precisar
esperar uma punio sbita de pais exasperados ou de sua prpria cons-
Os usos da sensualidade cincia severa.
Sensualidade definida como o prazer de qualquer sensao corporal. Portanto, aconselhvel que os pais, ao brincar com seus filhos, limitem-
O problema com que nos defrontamos saber se, por meio de um co- se a brincadeiras corporais que possam tolerar com prazer e bom humor,
nhecimento a respeito e atitudes adequadas, podemos ajudar a criana interrompendo-as ao sentirem o excesso.
na medida em que ela se torna cnscia de suas diversas sensaes, a Em verdade, o prazer dos pais com as brincadeiras de um modo geral,
permanecer livre do sentimento de culpa e do medo, to frequentemente deveria constituir uma das mais fortes influncias do ambiente na vida
associados com o prazer corporal. Se isto for possvel, a sensualidade mental da criana.
comprovar ser um forte fundamento para o seu desenvolvimento ps- Desejo finalmente pensar, em relao aos prazeres e ansiedades de-
quico e estabelecimento de seus vnculos. pendentes do contato com os pais, que significativa sua influncia
A sensualidade sempre preenche a utilidade principal de aliviar a ten- sobre as relaes pessoais na vida adulta do filho. Posso fazer apenas
so da rea mais instintiva da personalidade e distribuir a sensao em uma afirmao geral sobre o assunto, mas acredito que se, em suas
diferentes reas do corpo - e o prazer dessa sensao aumenta nos relaes amorosas iniciais, a criana agir com liberdade e receber a
primeiros meses de vida da criana, havendo uma evoluo seletiva de devida resposta, continuar esperando amar e ser amada no decorrer
interesse: pela boca, inicialmente: depois nus e genitais, medida que da vida, confiar e ser confivel. E sou da opinio que uma vez que seu
a criana cresce. E a cada sensao, eis o aspecto fundamental, tem o corpo encontrou prazer no contato com muitas pessoas, que tambm
acompanhamento psquico da fantasia. E como fantasia aludimos ao lhe ofereceram amor e compreenso, estar preparada a encontr-lo
componente natural do funcionamento mental, que, quanto mais viva, novamente. Este o desenvolvimento sexual feliz que desejamos para
diversa e rica, mais favorece o desenvolvimento emocional saudvel e nossos filhos (Middlemore,1973).
criativo, e instrumenta o indivduo na administrao de sua vida futura. A criana tambm ter curiosidade, preocupao e eventualmente an-
Convm lembrar que a relao amorosa com os pais proporciona siedade, em relao s diferenas fsicas entre meninos e meninas - e
criana outra espcie de impulso para o desenvolvimento psquico, j ser bem vinda uma atitude paciente e de esclarecimento natural e ver-
que se esfora, to frequentemente, em ganhar a sua aprovao por dadeiro por parte dos pais.
meio de novas realizaes e gracinhas. Ela busca o desenvolvimento em Este procedimento importante na medida em que sabemos que a iden-
beneficio e pelo amor dos pais, por exemplo, controlando seus esfncte- tificao com o progenitor do mesmo sexo (e ter orgulho de ser menino
res ou tentando dizer palavras que eles compreendam. ou menina) o que levar a criana a um acordo com sua prpria iden-
Muitas vezes, os pais temendo qualquer solicitao sensual, podem proi- tidade.
bi-la estritamente. Se o fizerem a criana no realizar esta experincia Ela tambm ficar curiosa sobre o ntimo relacionamento dos pais noi-
com facilidade no futuro, mesmo num futuro remoto da vida adulta. Por te e o nascimento de bebs. Mesmo que no expresse explicitamente,
outro lado, se os pais cederem sob todos os aspectos, a criana passar construir fantasias a respeito. Como deve ter ficado claro os impulsos
a incomod-los com seus abraos ou sua curiosidade, em excesso, at entre amar e odiar os pais so inevitveis, e geram na criana, medo
obrig-los a reagir asperamente, deixando a criana confusa. de reprovao e punio, alm de deix-la, muitas vezes, com bastante
Na realidade ela se sente mais perturbada que feliz em saber que pai e culpa.
a me esto sua merc, que poder trat-los como lhe agradar. Ela se Na dependncia da proporo destes sentimentos em relao aos pais

(e mais, como de fato eles forem na realidade) e suas atitudes, se forma- desejos da criana para que ela no se sinta menos importante, mas isto
r uma somatria que corresponder a uma imagem dessas figuras na no a ajuda a deixar de sentir o que sente e pode ainda aumentar mais
mente da criana. So os pais internos, isto , os pais que cada criana seu sentimento de culpa, devido raiva do novo beb.
constri dentro de si. O melhor ajud-lo a aprender lidar com seu cime, a controlar seus
na busca pelo equilbrio entre amor e dio que, pouco a pouco, o ser eventuais ataques ao beb mais novo e a conseguir aceitar compartilhar
humano alcana a maturidade emocional. O que significa ir transforman- o amor dos pais, sendo esta parte essencial para o crescimento psquico
do os pais internos em figuras menos severas e rgidas da infncia - e e construo de sua capacidade para se relacionar.
aproximando-os, o mais possvel, em figuras justas, flexveis e benevolen- Relacionada vivncia dessa situao, importante salientar que as
tes. com esta tarefa enorme que a criana de dois anos comea a lidar. fantasias das crianas muito novas sobre teorias sexuais, nascimento
Os maus e confusos sentimentos que dedica aos pais, mais a culpa e, relacionamento dos pais a noite, so matizadas e distorcidas pelos
que isso acarreta, podem gerar tristeza e desamor em relao a si seus prprios sentimentos e impulsos e costumam permanecer por um
mesma. Quando, no entanto, este estado emocional enfrentado por ela, tempo, mesmo que os pais lhes deem informaes verdicas e compa-
torna-se um incentivo para seu desenvolvimento. Alm disso, a busca tveis com suas possibilidades de compreenso. Em todo caso, uma
por compensar o dano que sente ter causado ao outro a faz descobrir segurana para a criana saber que pode confiar nos pais e contar com
sua capacidade de reparao, que uma ferramenta imprescindvel ao sua atitude de veracidade, mesmo que venha a perguntar vrias vezes
equilbrio futuro de sua autoestima. a mesma coisa, porque no consegue assimilar. Talvez essa atitude dos
pais seja mais importante que os fatos em si.
Quando outro beb est para chegar na famlia Com fantasias estamos querendo dizer que a criana tem na mente
Surge o problema de como preparar uma criana de dois anos para o imagens, ideias e sentimentos relacionados a cada acontecimento signi-
evento prximo. Muitos pais pensam que a criana muito novinha para ficativo de sua vida, que so ligados a seus impulsos de amor e dio, de
compreender coisas assim - o qu, o como e o quando contar. Mas elas que no pode se dar conta conscientemente. Elas so um fator poderoso
observam tudo ao redor com muita ateno, mesmo que no paream na vida mental da criana e muitos dos seus comportamentos e a maio-
atentas. E muitas surpreendem os pais pelo fato de parecerem saber da ria de suas dificuldades s podem ser compreendidos e fazer sentido
gravidez da me antes que lhe seja comunicada. se forem levadas em conta estas fantasias (Rosenbluth et al. 1973).
De qualquer forma muito til dizer criana, verdadeiramente, que vai
chegar outro beb porque o desejo dos pais, o que no quer dizer que Um novo modo de estar na sociedade:
no o amam muito e que continuaro a am-la. o controle dos esfncteres
Quanto ao de onde vem os bebs, convm tambm falar a verdade Confiar nos pais permite s crianas evoluir na direo de adquirir sua
mais prxima de seu entendimento e dar oportunidade para que a crian- prpria autonomia. No caminho em direo a ela, uma conquista bsica
a expresse suas fantasias, seus temores e os represente nas brincadei- conseguir controlar o xixi e o coc e aprender a se limpar sozinhas.
ras para poder elabor-los. Na verdade todos os orifcios do corpo esto carregados de significados
Essa notcia costuma deixar a criana de dois anos com cime ou um emocionais. O nus e a uretra, sobretudo, so plenos de significao
tanto preocupada que o beb intruso vir lhe roubar o lugar ao qual es- social, porque, em nossa cultura, as funes excretoras e sexuais so
tava acostumada na famlia, suas regalias, o carinho e ateno dos pais. as mais vinculadas ao campo da intimidade e foco de proibies e pre-
Todo tipo de dificuldade pode aparecer, inclusive regredir em funes j conceitos. Para as crianas, os contedos do corpo so misteriosos. Elas
adquiridas, voltando at mesmo a proceder como um beb. Muitos pais pem o dedo por todos os lados e tambm o fazem com seu prprio
tentam contornar a situao colocando-se servis e satisfazendo todos os corpo, cheias de curiosidade.

De alguma maneira, chegar a controlar os esfncteres que regulam a Mas o mais fundamental tomar conscincia de que o transcurso desse
sada do coc e do xixi , para a criana, como ter as chaves do seu processo tem influncia sobre a personalidade.
prprio corpo. At este momento tanto um como o outro saem por si Conforme a criana se sinta boa ou m, sentimentos de autonomia
mesmos, escapam. A partir de um determinado momento d-se conta e orgulho se alternam com os de vergonha e culpa. E isso tem muito
que ela quem os produz e, sobretudo, que os pode controlar e que a ver com a exigncia dos pais. Serem muito exigentes ou tolerantes
com o controle comea a exercer a vontade de expulsar ou de reter. E afeta a imagem que a criana vai construindo sobre si mesma. As exi-
seus produtos passam o poder ser usados como uma agresso ou um gncias excessivas podem gerar insegurana e dvidas que diminuem
presente (Botbol, 2005). sua capacidade de adaptao. De todos os modos, pouco a pouco iro
A questo global do controle das funes excretrias envolve outros fato- se definindo modalidades mais retentivas ou mais expulsivas no controle
res alm do mero controle sobre os msculos esfincterianos. tambm dos esfncteres, que tambm se refletiro em certos traos de carter,
cheio de significado emocional tanto para a criana como para a me. como por exemplo uma generosidade compulsiva, ou um af intenso de
Atualmente, a educao da higiene, em geral, comea bem mais tarde guardar coisas (Botbol, 2005).
que no passado. Finalmente, embora o ambiente influa de um modo decisivo, no convm
Continua valendo a regra bsica para o trato com a criana em desenvol- esquecer que o controle dos esfncteres uma conquista da criana.
vimento: v com calma e respeite seu ritmo natural e suas caractersticas
prprias. Costuma ser sensato esperar at que a criana tenha idade O prazer de fazer oposio sendo do contra
para se sentar no vaso por si, at que possa controlar os esfncteres, Encontrar um bom equilbrio entre impor limites a situaes explosivas e
e que demonstre real incmodo e vontade de tirar as fraldas, isso pode no dar-lhes demasiada importncia para que no aumentem um de-
acontecer entre dois e trs anos e levar meses at que se instaure o novo safio para os pais. Isso vai ser mais exigido ainda com a criana de dois
hbito de modo estvel. anos, que costuma ser excessivamente imperiosa e mandona.
Uma atitude da me, com grande ansiedade, se comunica criana que, A descoberta de orifcios do corpo e da nova capacidade de abri-los
por sua vez, reage tambm com ansiedade. Portanto, melhor evitar e fech-los por sua vontade (controle dos esfncteres) coincide com o
demasiada presso e o embate de vontades. Quanto mais calma a me, prazer de opor-se. a idade do protesto e do desafio.
mais probabilidades de xito. Tambm as crianas, em certo momento, E os pais so testados nesta etapa, tendo de se lembrar que querer
desejam se tornar limpas, vidas por crescer, para agradar os adultos, bem ao filho supe tanto compreender sua evoluo e aceitar suas
mas tambm a si mesma. descobertas como colocar-lhe limites adequados. Para a criana, poder
As fantasias das crianas em torno das suas excrees so muitas e dizer no significa querer diferenciar-se do mundo, mas tambm
intensas. Como antes, as sensaes relacionadas alimentao foram manipul-lo. De modo mais amplo: manifesta um crescimento, marca
as mais importantes, agora as que se referem produo e controle do uma fronteira e comunica uma deciso /escolha.
xixi e coc se tornam o centro de sua vida emocional. Botbol (2005) de modo resumido, salienta a importncia desses atri-
Dependendo da fantasia predominante respeito, pode sentir-se uma butos.
criana m e perigosa ou magicamente toda poderosa, capaz de con- A etapa do no costuma coincidir com um momento de grande energia.
trolar o bem e o mal. A necessidade de manipular objetos com muita fora, rasgar, golpear,
De qualquer modo fica muito suscetvel s atitudes do adulto para com tem a ver com as necessidades de explorar limites com os novos senti-
ela. Uma atitude mais desprendida por parte dos pais til por deixar mentos de poder que experimenta a criana.
que a criana pouco a pouco possa confrontar-se com a realidade e per- Surge, com vigor o desejo de se tornar independente, e a linguagem
ceber suas reais possibilidades e limitaes (Rosenbluth et al, 1973). falada uma nova via para consegui-lo. Talvez o no seja a primeira

palavra com um sentido abstrato, diferente das utilizadas para denomi- A criana e o brincar
nar objetos e pessoas prximas. O brincar central na vida das crianas, e os adultos que compreendem
A autonomia vai aumentando: crescem as capacidades de sua mente, isso tratam com o maior respeito esta dimenso. Brincar com elas no
ampliam-se os movimentos, incrementa-se a linguagem e, sobretudo, a somente desfrutar de prazer juntos, mas tambm ajud-las a crescer.
conscincia de si mesmo. O espao de brincar um espao de liberdade, de fantasia, mas tam-
Embora s vezes empregado de modo incompreensvel para a prpria bm de concentrao. O treino empurra os limites e os tornam mais
criana e para os adultos que tentam interpretar seus desejos, o no amplos para que emerjam novas possibilidades. O brincar tem muitas
tambm evidencia a necessidade de colocar uma barreira, um limite semelhanas com os sonhos porque, como ele, treina para a vida e per-
entre ela e seus pais, quem sabe at expressando a necessidade de mite elaborar conflitos (Botbol, 2005).
proteger-se do que sente como uma atitude invasiva deles. Assim, o brincar o modo mais pessoal com que a criana expressa o
A criana pode estar, por outro lado, querendo apenas dizer que gostaria que pensa e o que sente no contato com o mundo.
de ter o direito de escolher. Nesse sentido, o negativismo seria o princpio Mesmo que nesta idade, devido fantasia mgica, no distinga muitas
de uma tomada de deciso, o que mais tarde cumpriria uma funo de vezes, o que sente, o que est dentro dela e o que est fora, na realidade
construir sua identidade. externa.
Outro aspecto importante o efeito direto que os no tm sobre os Ao brincar ela vai aprendendo que a realidade externa se impe e vai
pais. A criana detecta, rapidamente, como e a qu dizer no para fazendo confrontaes das semelhanas e diferenas, entre o que fan-
conseguir o que quer e, assim, manipular os adultos e as situaes. tasia e o que de fato acontece. Tambm imitam e se identificam com
Essa manipulao acaba por ser empregada em relao alimentao e as pessoas importantes sua volta. Expressa como lhe parecem, mas
com as questes sobre a hora e local de dormir. tambm vo sendo introjetados aspectos das personalidades dos pais
Essa etapa inevitvel, e os pais a enfrentaro melhor se tiverem um cri- (Rosenbluth et al., 1973).
trio, e que este seja flexvel e firme, para ir se adaptando ao crescimento Portanto, a criana tem a oportunidade de elaborar seus sentimentos
da criana ao mesmo tempo em que lhe oferece segurana. que, como mencionamos, costumam ser intensos e ambivalentes nesta
Estabelecer prioridades tambm evita que a criana ao ouvir no em poca. Tambm tem a chance de se aliviar sofrimentos, satisfazer dese-
excesso, acabe por no lhe dar importncia. jos na fantasia, compreender as relaes de famlia, adquirir confiana
Ser mais eficiente a lida com os negativismos dessa idade, e com a quando as coisas saem bem, tolerar quando no, e aprender a esperar e
vontade de quebrar coisas, brinquedos, etc. que surgiro, se a me, a persistir quando necessrio.
ainda a figura de amparo para a criana, estabelecer um plano de ativi-
dades, disciplina e rotina no decorrer do dia e ajud-la a descobrir que O apego me e a possibilidade de separao
pode concertar coisas que estraga, para que no se sinta to culpada. Quanto mais as necessidades da dupla me/beb tenham sido preen-
No entanto, alguns problemas so regra geral nesta idade, tais como chidas em sua ligao inicial, maior a possibilidade de que aos dois ou
fases de perturbao no sono, exploses temperamentais, rejeio re- trs anos a criana e a me possam tolerar momentos de separao no
pentina a determinados alimentos ou a certos lugares e pessoas. Tais dia a dia e a percepo de que so duas individualidades, duas pessoas
dificuldades costumam estar relacionados vida ntima de fantasias e diferentes.
impulsos da criana. Em ltima anlise, podem estar ligadas a ansieda- Quando predominarem sentimentos possessivos e mutuamente invasi-
des em relao prpria segurana ou ansiedade de ter podido ferir, vos, surgir hostilidade no vnculo, abalando sua segurana, confiabilida-
por desejo ou ao, algum a quem ama. de e dificultando o processo de individuao posterior.
Por vrias circunstncias inevitveis pode ser que a me e a criana

tenham de se separar mais longamente. O importante saber, que nessa tm uma boneca a seu alcance. A imaginao e a fantasia das crianas
idade, ainda difcil para ela aguentar esta vivncia. Por isso, os pais so extremamente frteis: elas podem chegar a criaes incrveis de
deveriam prepar-la bem, acostumando-a, aos poucos, (s) pessoa (s) objetos de brincar. o caso de brinquedos feitos com sucatas, panos,
com quem ela vai ficar. palitos, tampinhas, madeira etc.
Se a criana for para uma creche, vale a pena salientar, nessa idade, ela O faz-de-conta tem lugar especial a partir desse perodo, j que as crian-
tende a oscilar entre desejar e no brincar em grupo com outros colegas. as vo expressar, atravs dele, sua compreenso do mundo, imitar o
Quando o faz, por curtos espaos de tempo; e geralmente crianas que vivem e ouvem e trabalhar emoes e afetos, medos, inseguran-
mais velhas, com as quais se sente mais confiante e segura. as, angstias, entre tantos outros. E elas so extremamente criativas
se lhes damos espao para tal. Atravs desse faz de conta, comunicam
Atividades, interesses e linguagem suas mensagens, seus valores e sua compreenso do mundo. Por esse
complexa a relao entre os fatores de maturao e aprendizado, mas motivo, to importante os educadores ouvi-las e observ-las para apre-
no h dvidas, como enfatizamos at aqui, de que a influncia do am- ender suas linguagens, seus sentimentos e seus momentos especficos.
biente nos primeiros anos de vida pode ser decisiva em muitos aspectos Nessas brincadeiras de faz de conta as crianas criam dilogos no
do desenvolvimento. somente com seus pares, mas com objetos que representam outras fi-
O papel dos pais em ajudar a criana a desenvolver habilidades e guras reais ou imaginrias de seu entorno. As interaes que ocorrem
aprender consiste, basicamente, em oferecer-lhe nesta fase o ambiente no decorrer dessas brincadeiras espontneas so absolutamente impre-
apropriado e materiais variados para satisfazer sua curiosidade natural. visveis e fundamentais para o desenvolvimento, a interao e o conhe-
A criana pequena absorve muita coisa olhando e imitando as pessoas cimento do mundo ao seu redor e o conhecimento das crianas pelos
ao redor, por meio de atividades e suas prprias vivncias. educadores. A riqueza de mensagens e repertrios que se desenrolam
medida que aumenta o uso das palavras para resolver situaes do nas brincadeiras, tanto individuais quanto de pares ou coletivas, um
seu cotidiano, aparecem tambm as solues imaginativas. Ela tende a dos alicerces principais para que os educadores possam elaborar novas
surpreender os adultos com as provas de sua boa memria e compreen- e adequadas propostas.
so dos acontecimentos. O faz-de-conta possibilita tambm a percepo de diversas habilidades
e dos espaos de expresso das crianas nas suas singularidades. Nes-
Expresses e estmulos se tipo de brincadeira, importa muito mais o processo de construo e
criao de cenas e cenrios do que o produto final.
Brincadeiras adequadas para Por esses motivos, importante levar em considerao que o tempo
crianas no terceiro ano de vida das crianas no o tempo externo, e os educadores precisam estar
Esta a fase em que as crianas descobrem e imitam o mundo sua sensveis aos processos desenvolvidos por cada criana ou pelos grupos
volta. O faz-de-conta (casinha, mdico, supermercado ou outras situ- formados, antes de dar por finalizada uma brincadeira que implica em
aes que refletem a vida real), a imitao, o teatro, a confeco de um processo absolutamente individual ou pedir para guardarem os
brinquedos com sucatas, a introduo de brincadeiras tradicionais e re- brinquedos e passarem para uma nova atividade. Os cuidados nessas
gionais, os trabalhos manuais adequados, as mgicas, a construo de intervenes so extremamente importantes e devem respeitar os pro-
pipas ou outros brinquedos so ideias entre inmeras outras atividades. cessos internos que dificilmente so captados pelos educadores.
Meninos brincam de lutar tanto com um galho de rvore como com uma Nos dias atuais, o mercado, a mdia e o apelo ao consumo falam mais
espada de super-heri. Para brincar de mame-filhinha, as meninas con- alto, sobretudo quando instigam as crianas com a oferta de brinquedos
seguem transformar um lpis e uma borracha em pai e me quando no atraentes, cujo aperfeioamento e beleza so cada vez maiores. A pre-

ocupao dos fabricantes vai desde os materiais, as cores, as normas que pais, mes, avs e aparentados provm, geralmente, de diferentes
de segurana at a especificao das caractersticas de cada produto realidades socioculturais), da cultura do grupo de convivncia, da cultura
(por exemplo, a faixa etria ou a rea especfica para a qual indicado). divulgada por meio da mdia, da cultura universal.
Quando analisamos os objetos do brincar, no podemos deixar de pensar As brincadeiras que observamos nas cidades tm algumas particula-
em qual contexto se inserem: familiar, tecnolgico, educacional, mer- ridades: so limitadas aos espaos internos das casas, ao recreio das
cadolgico, regional, cultural. Em cada um deles, um mesmo brinque- escolas, aos espaos ldicos ou brinquedotecas, aos condomnios e clu-
do pode ser visto como objeto potencial de solido e consolao; de bes. Raramente acontecem na rua, por falta de espao e de segurana.
autonomia ou heteronomia; de realizao, cooperao e progresso; de So influenciadas por contedos multiculturais, ou seja, que provm de
novidade, distrao ou informao. Os brinquedos so, portanto, muito variadas culturas, incluindo toda a cultura local e a cultura global que
mais do que objetos do mundo infantil, mas ecos dos padres culturais adentra os espaos ldicos por meio de TV, rdio, publicidade, revistas,
de diferentes contextos socioeconmicos. Alm de serem veculos da internet e manifestaes artsticas em geral.
inteligncia e das atividades ldicas, eles tm impacto prprio. Como diz As brincadeiras das crianas quilombolas, ribeirinhas, de comunidades
Brian Sutton-Smith (1986), autoridade em desenvolvimento infantil do indgenas, alm de revelar culturas particulares, so permeadas de mitos,
Departamento de Educao da Universidade da Pensilvnia, a interpre- costumes ancestrais dos grupos nos quais nascem e se desenvolvem;
tao do significado do brinquedo no pode ser compreendida sem fazer revelam um dilogo permanente com a natureza, sua beleza, possibilida-
referncia aos contextos nos quais ele encontrado. des e mistrios. Os brincares dessas crianas nascem das rvores,
O incentivo s brincadeiras que requerem poucos objetos e tm como da terra, dos rios, dos mitos e costumes, por meio da imaginao, do
caracterstica bsica incrementar a socializao entre as crianas pri- corpo e dos ensinamentos dos pais e avs. Barquinhos, casinhas, pies,
mordial. Mas importante tambm considerar os brinquedos, uma vez espingardas, petecas e muitas brincadeiras de faz de conta reproduzem
que oferecem subsdios para melhor compreenso do desenvolvimento sua vida e o universo dos adultos, contam quem so essas crianas.
infantil e da influncia do contexto cultural sobre a atividade ldica. Brincadeiras de reas rurais tm algumas caractersticas particulares:
Introduzir brincadeiras tradicionais nesse perodo fundamental, acontecem em amplos espaos em contato direto com a natureza,
pois elas constituem o patrimnio da cultura local: esconde-esconde, fundindo-se nos elementos do entorno que motivam esses repertrios
pega-pega, roda, pio, pipa, balano, boneca, carrinho, corda, jogos de ldicos. Os brinquedos so geralmente criados e construdos com o que
adivinhao, amarelinha, entre tantos outros. Relembrar e ensinar aos o prprio meio oferece: gua, terra, plantas, rvores, bichos. Crianas
prprios filhos as brincadeiras de infncia pode ser uma boa desculpa de vrias idades misturam-se, umas ensinando s outras, muitas vezes
para trazer os pais para dentro da instituio, inserindo-os no cotidiano ajudando seus pais tanto nas tarefas domsticas quanto no trabalho na
dos filhos. terra; criam e misturam seus brincares com o trabalho.
As brincadeiras e os brinquedos so portadores de valores que, geral-
mente, dizem respeito cultura em que as crianas nasceram ou foram Brinquedos adequados
criadas. Grande parte dos brinquedos industrializados, ou mesmo arte- No terceiro ano de vida, as crianas esto na fase do jogo simblico.
sanais, nascem das mos de cidados de natureza e de cultura, isto , Ento, torna-se importante trabalhar com o faz-de-conta e a imitao,
atores sociais que contribuem com seus traos naturais e suas heranas pois elas brincam muito de imitar o mundo adulto: apreciam mveis do
culturais. Todos esses brinquedos imprimem caractersticas multicultu- tamanho delas para escalar, aparelhos domsticos e utenslios de brin-
rais nas brincadeiras, at em uma mesma famlia. O repertrio de cada quedo, assim como fantasias e bonecas.
criana ou de cada grupo infantil, ao mesmo tempo influenciado pelo que Se pensarmos nas crianas da cidade, elas costumam brincar com car-
a natureza e o entorno oferecem, impregna-se da realidade domstica (j rinhos, bonecas, acessrios de casinha, fantasias e jogos de construo.

Todos os brinquedos de montar, construir e encaixar so adequados e Como escolher um brinquedo
auxiliam as crianas a montar suas prprias cidades, casas e cenrios. preciso que o adulto analise e conhea gostos, interesses, potenciais
importante que os brinquedos estejam organizados em prateleiras al- e limitaes de cada criana a quem vai oferecer um brinquedo, lem-
tura do alcance das crianas, no necessariamente todos em exposio, brando que as etapas de desenvolvimento so diferentes e peculiares a
mas conforme os interesses dos pequenos. A arrumao do ambiente cada uma delas e a cada contexto sociocultural. Os adultos devem evitar
em cantinhos onde so oferecidos diversos brinquedos (que iro motivar comprar brinquedos que s agradam a eles, deciso da qual as crianas
a escolha autnoma de cada criana) importantssima para trabalhar a nem sempre participam. Sempre que possvel, devem deixar as crianas
autonomia, incentivar a diversidade de materiais e atividades, possibilitar participarem da seleo e da compra do brinquedo.
a interao com diversos colegas. um momento essencial para obser-
v-las, conhecer habilidades, interesses e necessidades e para pensar Premissas para um currculo ldico
em outras propostas que podem mudar de um dia para o outro, assim Para pensarmos em como organizar um dia de atividades, fundamental
como temticas que podem ser levadas conforme interesses particulares partir da conscincia da necessidade que as crianas tm de brincar e
ou coletivos. A proposta dos cantinhos, por exemplo (um com materiais terem tempo livre para tal.
de construo, outro com apetrechos de faz-de-conta, outro com ins- O brincar livre, espontneo, um objetivo em si mesmo para o desenvol-
trumentos musicais ou livrinhos, outro com materiais de criatividade), vimento da personalidade das crianas.
uma prtica excelente para grupos muito numerosos. Assim, o educador Nas instituies, os educadores podem tambm usar o ldico (a brin-
pode fazer com que as crianas se ocupem com diversas atividades, j cadeira, o jogo, os materiais e brinquedos) como um instrumento para
que esse um perodo de singularidades e interesses muito diversos e o ensino de contedos, atravs do brincar direcionado ou estruturado.
que devem ser respeitados. Tambm como forma de motivar as crianas nos diversos contedos,
O perodo indicado, por dia, para que crianas de trs anos possam estimulante o ensino ldico, a atitude ldica dos educadores.
brincar e desenvolver atividades ldicas deveria ser desde a hora em possvel, atravs de atividades criativas, brincadeiras, jogos e trabalhos
que acorda at a hora de dormir. No entanto, elas tm um tempo de prticos, trazer ludicidade para o ensino do portugus atravs do teatro
satisfao curto, nunca ficam concentradas por mais de 15 minutos em ou dos jogos de papis; para noes de matemtica, atravs de jogos e
uma mesma brincadeira. Por isso, deve haver uma alternncia entre brincadeiras; para as artes, atravs de jogos de construo; para a edu-
brincadeiras em grupo e das crianas sozinhas, dependendo sempre do cao fsica, focando nos jogos sensrio-motores e brincadeiras fsicas
contexto no qual cada criana se encontra. Uma questo importante e com regras.
difcil de ser trabalhada o respeito ao tempo de cada uma delas. Edu- Mas fundamental equilibrar momentos de brincadeiras espontne-
cadores esto sempre dizendo que est na hora de ir embora. J os pais as em que a criana pode ser plenamente ela e oportunidade para
dizem que hora de tomar banho ou de jantar. Assim, as crianas so os educadores conhec-las atravs da observao e as brincadeiras
sempre interrompidas, sem que os adultos olhem o que est acontecen- dirigidas pensadas a partir de necessidades, interesses e potenciais
do no universo delas. Seria uma grande aprendizagem para os adultos se identificados a partir da observao durante a brincadeira livre.
deterem para olhar e entender o processo que as crianas esto viven-
do. Por isso, antes de interromper com frases como vamos embora e O brincar livre, espontneo, em prol do
guardem tudo, importante preparar a criana, avisar a ela que, dali a desenvolvimento da criana requer:
pouco, ela ter de ir embora, para que no seja to brusca a interferncia a) tempo livre e interesse em observar e registrar a qualidade do brincar
do adulto no universo infantil. do ponto de vista motor, social, emocional, esttico, cognitivo, comu-
nicativo, moral, espiritual; e as diversas temticas e comportamentos,

interesses, habilidades e necessidades das crianas; trs ecologias. Nessa perspectiva, seguem alguns desafios de uma edu-
b) oportunidades de brincadeiras livres no decorrer do cotidiano. cao ambiental que vise:
O brincar como possibilidade de Resgatar, no melhor de nossas tradies, elementos das culturas ne-
aprendizagem centrada no ldico, requer: gra, indgena e de outras etnias que compem a nao brasileira, prtica
a) Jogo de papis dentro das prticas pedaggicas; que nos ajuda a inventar novos modos de viver, sentir e pensar a vida
b) Jogo de papis como livre escolha, que pode contribuir com contedos sobre a Terra;
de cincias, linguagem, cincias sociais, matemtica, artes e trabalhos Reinventar as relaes com o corpo, com o tempo que passa, com os
manuais; mistrios da vida e da morte (GUATTARI, 1990:16), em movimentos de
c) Jogo de papis como instrumento ou possibilidade de ensino de di- encontro de cada um consigo mesmo, de fortalecimento da integridade
versos contedos; de corpo-esprito-razo-emoo;
O brincar direcionado ou estruturado precisa de minucioso planejamento Estar atento s concepes e prticas que reproduzem o divrcio entre
cotidiano, em funo do momento do grupo, suas necessidades e seus corpo e mente, hipervalorizam o intelecto e fazem do corpo simples ob-
interesses. jeto de controle da mente;
Pensar um novo modo de funcionamento escolar que, por respeitar
A atitude ldica prope o ensino ldico do educador como forma de ritmos e interesses infantis, permita criana aprender a levar em conta
motivar as crianas nos diversos contedos: as vontades do corpo. Isso significa atentar s rotinas de sono, alimenta-
a) Atravs da observao do brincar; o e controle de esfncteres; e a processos de insero e acolhimento,
b) Atravs do papel do adulto no brincar. modeladores de ritmos afetivo-corporais que repercutem em sua ecolo-
gia pessoal;
Contato com a natureza Ampliar os espaos, para que as crianas se movimentem livremente,
Em um sistema educacional voltado para sociedades sustentveis, o cui- assim como os tempos de relaxar, meditar. E estar atento respirao, a
dar referncia fundamental, porque orienta o trabalho em relao a trs melhorar a alimentao e cuidar da postura;
ecologias (GUATTARI, 1990) e nos ajuda a avaliar: Mexer numa rotina de trabalho que supervaloriza os espaos fechados
a) A qualidade dos espaos/atividades relacionados ao eu (ecologia pes- das salas de aula, os materiais industrializados e propiciar s crianas
soal); contato cotidiano e ntimo com a terra, a gua, o ar, de tal maneira que
b) A qualidade das interaes coletivas, relacionadas ao ns (ecologia sejam percebidos e respeitados como fontes fundamentais de vida e
social); energia;
c) A qualidade das relaes com a natureza (ecologia ambiental). Incorporar rotina as atividades de semear, plantar, cuidar e colher
alimentos e outros vegetais. Do mesmo modo, assumir cozinhas, hortas,
Na perspectiva da produo de novas relaes dos seres humanos entre marcenarias, oficinas de produo e conserto de brinquedos como pri-
si e com a natureza, a educao tem um sentido amplo, extrapola o vilegiados espaos educacionais, onde tambm se aprende matemtica,
compromisso com a transmisso de conhecimentos via razo e busca cincias sociais e naturais, lngua portuguesa;
abranger outras dimenses, como a intuio e a emoo. Comprometida Promover encontros festivos (em que possamos compartilhar alimen-
com um desejo e uma necessidade de reestruturao da civilizao, ela tos, msica, projetos) favorecedores de sentimentos de amizade, com-
desconfia do poder explicativo do racionalismo cientfico e valoriza os panheirismo e solidariedade. Estes so sentimentos que precisam ser
processos criativos, contribuindo para qualificar a vida nos planos das aprendidos e exercitados no cotidiano, contedos que devem ser intro-

duzidos no planejamento de trabalho da escola; tafricas. Se dermos s crianas os instrumentos de explorao, per-
Questionar e combater as prticas consumistas e a onipresena dos cepo e intercmbio, elas vo se comportar frente ao mundo como
meios de comunicao na vida das crianas, abrindo espao e incenti- detetives ou semiologistas. Elas tm o dom de levantar hipteses para
vando as trocas humanas que se do atravs da narrativa, da brincadeira reconstruir e explicar as coisas. Tm o dom da multiplicidade de po-
e da produo artstica; tencialidades que precisam ser estimuladas para se manifestarem. Em
Transformar as relaes e interaes com a natureza, questionando os Reggio Emilia, os ambientes e a criatividade tm mostrado ser o ponto
conceitos de conhecimento e de trabalho que estas interaes assegu- alto para tais manifestaes:
ram. Alm de denunciar e rejeitar as propostas curriculares que propem Os ambientes devem constituir foras geradoras de situaes emocio-
um conhecimento intelectual descritivo, que fazem da natureza simples nais e cognitivas de bem-estar e confiana; devem permitir s crianas
objeto de estudo; desenvolverem sensaes fsicas, psicolgicas, olfativas, imaginativas,
Investir na construo coletiva de propostas pedaggicas que visem auditivas, tteis;
integrao mais ampla e possibilitem o desfrute, a admirao e a re- A criatividade, enquanto sabedoria, tem suas razes naquilo que pr-
verncia da natureza como fonte primeira, fundamental reproduo prio da criana, no seu patrimnio cultural, seus gostos e sua intuio.
da vida no como simples colnia, domnio de exploraes humanas. O trabalho com materiais de sucata, com luzes e sombras, com cores,
com elementos da natureza levam as crianas, se prontamente estimu-
As artes ladas, a descobrirem musicalidade, dana, imaginao e palavras nas
A arte tem sido inserida nos currculos de grande nmero de escolas e cores, texturas e materiais;
salas de aula e vem conquistando, lentamente, seu merecido lugar por Em propostas desse porte, o papel dos educadores o de permitir s
ser mais uma das linguagens expressivas fundamentais do universo in- crianas se expressarem atravs de diversas linguagens artsticas e
fantil. O que se observa, na maior parte das iniciativas nesta rea, um ajud-las a definir aquilo de que precisam para levar uma ideia a termo.
percurso pelas diversas tcnicas e materiais. Grande o desafio ainda, As crianas tm oportunidade, atravs da arte, de se expressarem e cria-
no sentido de criar espaos de escuta da expresso dos pequenos e rem. A criao est no corao do entorno das crianas. A arte torna-se
realizar leituras dos desenhos, pinturas, esculturas, criaes musicais, smbolo de uma relao privilegiada que se estabelece entre as crianas
expresses corporais, representaes teatrais e outras obras de arte de- e o mundo que elas percebem.
senvolvidas pelas crianas. A produo pode ser considervel em termos
de quantidade e qualidade e, mais uma vez, deixamos escapar materiais A msica
extremamente significativos, atravs dos quais as crianas dizem, no As crianas podem ser desafiadas a cantar, sozinhas ou em grupo, partes
literalmente, atravs das suas obras de arte, no somente com seus ou frases das canes que j conhecem, a participar de brincadeiras
produtos finais, mas tambm no decorrer dos seus processos criativos. musicais e a relacionar a msica com a expresso corporal e a dana.
Aprender a exercer a pluralidade dos sentidos e a descobrir diferentes Podem aprender a identificar diferentes paisagens sonoras, percebendo
caminhos de observar o mundo um dos maiores desafios dos nossos suas qualidades: aprender a identificar o silncio, a identificar sons da
educadores. Na viso de Loris Malaguzzi (1990), criador de jardins de natureza (cantos de pssaros, vozes de animais, barulho do vento,
infncia na cidade de Reggio Emilia, na Itlia, verdadeiras ilhas em um da chuva etc.) ou da cultura (vozes humanas, instrumentos musicais,
mundo onde domina o imperialismo do olho, na contnua interao mquinas, objetos e outras fontes sonoras). Elas podem aprender a
entre o pensamento e o meio ambiente que nascem as linguagens das reconhecer diferentes qualidades dos sons, ainda que no saibam nome-
crianas, sejam expressivas, simblicas, cognitivas, imaginativas ou me- las convencionalmente, e a apreciar msicas instrumentais e diferentes

expresses da cultura musical brasileira, bem como de outras culturas. tivo de inform-los sobre a importncia de as crianas vivenciarem essas
Podem tambm aprender a reconhecer e demonstrar suas prefern- trocas oportunizadas pelas brincadeiras. Isso deve ocorrer, principalmen-
cias por msicas instrumentais, canes, acalantos, cantigas de roda, te, nos seis primeiros anos de vida, para que no queiram ou precisem
brincos, parlendas, trava-lnguas, mnemnicas, adivinhas etc., cantar e viver essas fantasias na pr-adolescncia ou na adolescncia, muitas
participar de brinquedos de roda e jogos musicais. vezes mergulhando na bebida ou nas drogas para satisfazer desejos que
no viveram na poca adequada.
O papel da famlia
Embora o papel da famlia devesse ser o de perpetuar valores, este tem Televiso, computador e vdeos
sido um dos pontos mais difceis com os quais as famlias atuais tm se Pesquisa realizada pela OMO, em 2006, em todo o Pas apontou que
confrontado. Dentro da crise paradigmtica, elas no ficam isentas da 97% das crianas e suas famlias consideram assistir TV como a prin-
influncia da globalizao, dos meios de comunicao, da informtica, cipal brincadeira no seu cotidiano. Aqueles que fazem e defendem pro-
da sexualidade precoce, dos limites, da violncia, entre tantas outras gramas educacionais para crianas, apontam a necessidade de acesso a
questes. Dessa forma, a famlia responsabiliza a escola e esta a famlia uma programao adequada e de melhor qualidade. E existem, tambm,
pela transmisso de valores. Falta de tempo, dedicao e muitas dvidas educadores radicalmente contrrios ao uso da TV, pois acreditam que h
trazidas pelos modismos como o consumismo exacerbado, a ansieda- outras atividades bem mais interessantes a serem realizadas.
de frente TV, o computador, videogames, limites etc. levam os pais a No podemos negar a influncia dos computadores, vdeo games, redes
vivenciarem um perodo de grandes angstias, grande permissividade sociais e da televiso sobre uma gerao que j nasce apertando botes
quanto ao que as crianas podem ou no podem; ou, pelo contrrio, e que se desenvolve um ritmo acelerado. No entanto, a responsabilidade
a estabelecer limites extremamente rgidos, em diferentes perodos do de pais, educadores e cuidadores mostrar que existem muitas outras
crescimento dos filhos. opes de atividades. preciso ensinar brincadeiras, apresentar outros
As famlias precisam, sim, de orientao, mas no s sobre o que certo panoramas e tentar equilibrar essas atividades na vida das crianas
ou errado. Precisam principalmente de informaes e atualizao sobre ps-modernas. Por isso, creches e centros de educao infantil exer-
os processos de desenvolvimento das crianas, e de uma orientao cem papel fundamental na promoo de atividades ldicas, contao
para a releitura de valores e prioridades que faam sentido para cada de histrias, atividades musicais e artsticas, entre outras tantas, tendo
famlia, cultura ou comunidade. No necessitam de regras ou preceitos, em vista que, na vida da cidade grande, a rua no mais espao de
mas de espaos para reflexes e trocas. socializao e divertimento para as crianas. Mesmo apreciando uma
As famlias precisam ser ouvidas e tambm ouvir e participar, junto com TV educativa de qualidade, as crianas que ficam em frente da televiso,
a escola, os educadores e a comunidade, da educao de seus filhos. assumem uma postura muito passiva. Por mais que um programa de TV
Atualmente, h uma presso da sociedade para que as crianas apren- incentive dinmicas, mostre como se faz, como se inventa, no momento
dam cada vez mais cedo. Por isso, necessrio um enorme trabalho dos em que assiste TV, as criana costumam estar ss, sem a presena de
educadores no sentido de informar aos pais que o brincar no uma um adulto que as auxilie a fazer as atividades propostas. Assim, acabam
perda de tempo, mas, sim, um processo pelo qual as crianas devem entrando em outros universos, nem sempre adequados. A TV deveria ser
passar. Por meio desse brincar, as crianas conseguem se desenvolver s um parntese no cotidiano, no o centro da vida das crianas. Assim
integralmente, trabalhar a imaginao, o corpo, as emoes, ampliar como no saudvel passar o dia vendo TV, tambm no saudvel
seus conhecimentos e adquirir valores. O grande desafio de hoje ter, passar o dia todo jogando bola. preciso haver equilbrio.
dentro das instituies de ensino, uma escola para os pais, com o obje-


O neurodesenvolvimento Saul Cypel
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S Captulo 8
ugestes de
brinquedos
n Brinquedos para atividades sensrio-motoras
n Brinquedos para atividades fsicas
n Brinquedos para atividades intelectuais
n Brinquedos que reproduzem o mundo tcnico
n Brinquedos para o desenvolvimento afetivo
n Brinquedos para atividades criativas
n Brinquedos para relaes sociais

Foto: Shutterstock
Brinquedos para atividades sensrio-motoras
01 Chocalhos e mordedores.
02 Mbiles sonoros ou no: brinquedos com figuras ou formas diversas, para colocar suspensos sobre o bero.
03 Brinquedos para o bero e cercado: esferas, figuras infladas em cordo para instalar no bero, no carrinho e no cercado.
04 Quadros de atividades: quadros com peas coloridas, de formas diversas, espelhos inquebrveis,
sinos, peas que correm em trilho e janelinhas que se abrem, para colocar no bero.
05 Animais e objetos em borracha: material macio com ou sem guizo interno.
06 Brinquedos para o banho: animais, barquinhos e peas flutuantes.
07 Bonecas e bichos: bonecas em tecido com roupas fixas, animais em tecido (sem pelcia),
sem detalhes que possam ser arrancados.
08 Pelcias de 20 cm a 50 cm.
09 Joes-bobos, sonoros ou no: bonecos e animais com movimento de vai e vem, em plstico rgido ou inflvel.
10 Brinquedos para empurrar, puxar ou rolar: com corda para puxar e com haste para empurrar cavalinhos de pau.
11 Carrinhos de mo, veculos para encher e esvaziar.
12 Caixas, arcos e bas para guardar brinquedos.
13 Bolas de 8 cm a 10 cm de dimetro e cubos em tecido.
14 Brinquedos para areia e gua: baldes, pazinhas, formas, para brincar na areia e na gua.

15 Animais e cadeiras de balano: cavalinhos no tamanho da criana, para cavalgar e balanar.
16 Carrinhos para os primeiros passos: com base slida e ala para a criana se apoiar ao comear a caminhar.
17 Veculos sem pedais: tico-ticos e carrinhos sem pedais que se movimentam pelo impulso dos ps da criana, no cho.
18 Cubos e formas para empilhar: peas que se encaixam umas nas outras
pelos seus tamanhos diferentes e podem tambm ser empilhadas.
19 Contas, anis e pirmides com eixo central: peas que so empilhadas por meio de eixos, alm de contas para enfiar em cordo.
20 Caixas de encaixe de formas e cores: caixas e carrinhos com orifcio de formas geomtricas
diferentes, para receber pecinhas que s passam pelas aberturas correspondentes.
21 Bancadas e brinquedos para martelar: objetos imitando bancadas de marceneiro.
22 Brinquedos animados mecnicos: figuras de animaizinhos de plstico
ou metal e bichinhos de pelcia com movimentos a pilha ou bateria.
23 Esferas: esferas transparentes ou com recortes, cujo contedo visvel externamente.
24 Caixas de msica: brinquedos de pendurar com ala para puxar e pr em funcionamento o mecanismo musical interno.
Brinquedos para atividades fsicas
01 Veculos com pedais, triciclos e patinetes. Karts, tico-ticos, carrinhos

que imitam os reais, com pedais, motos e bicicletas com trs rodas.
02 Veculos eltricos no tamanho da criana: carrinhos para a criana dirigir, movidos bateria ou pilha.
03 Bicicletas: veculos com duas rodas e rodinhas provisrias na parte traseira ou bicicletas com duas rodas de aros crescentes.
04 Patins e skates: brinquedos para o equilbrio corporal e seus acessrios.
05 Pipas e outros objetos voadores: pipas, bumerangues e aviezinhos simples (com elstico).
06 Boliches, jogos tipo bocha e argolas: boliches de plstico ou madeira e argolas para encaixar em um eixo.
07 Bolas, petecas e bales de ar: bolas plsticas ou oficiais e petecas, alm de bales inflveis.
08 Cordas de pular obstculos e circuitos: cordas e percurso tipo amarelinha.
09 Pingue-pongue, tnis, raquetes de praia e peas para atirar em alvo.
10 Iois, pies e bolhas dgua.
11 Pernas de pau, bambols e aros para equilibrar com uma haste.
12 Golfe miniatura, crquete, bilhar, pebolim e futebol de mesa.
13 Equipamentos esportivos: redes para bola ao cesto, voleibol, estilingues e arco e flecha.
14 Equipamentos para playground ao ar livre e internos: tobogs, balanos, escorregadores e gangorras.
15 Barcos, boias, colches inflveis, pranchas e flutuadores.

Foto: SXC
Brinquedos para atividades intelectuais
01 Quebra-cabeas fceis (de 20 at 150 peas).

02 Quebra-cabeas de at 20 peas e encaixe de peas em bandejas.
03 Quebra-cabeas com mais de 150 peas.
04 Brinquedos com peas para girar e parafusar.
05 Brinquedos de construo por superposio de peas ou alinhamento lado a lado: blocos de construo simples.
06 Brinquedos de construo por encaixe de peas: blocos de construo com detalhes modulados para encaixar.
07 Brinquedos de mecnica simples: planos inclinados por onde descem bolas,
alm de brinquedos em que gua e areia fazem mover as ps de um moinho.
08 Brinquedos que representam modelos tcnicos: demonstram leis fsicas elementares.
09 Caixas de experincia e caixas cientficas: caixas de qumica, corpo humano em
detalhes, caixas de materiais orgnicos, cristais, herbrios, microscpios e habitats.
10 Brinquedos e jogos de perguntas e respostas, enciclopdicos: relgios, blocos de
letras e nmeros, jogos de alfabetizao e brinquedos de tipo resposta mgica (m).
11 Brinquedos, jogos de observao e reflexo: lotos, domins, jogos de memria e
12 solitrios do tipo resta um.

13 Brinquedos didticos: blocos lgicos, noes de fraes, noes de quantidade, tamanho e forma.
14 Brinquedos e jogos lgicos e matemticos: jogos com pareamento lgico,
sequncias temporais e jogos com operaes matemticas.
15 Jogos informticos: jogos por computador, xadrez eletrnico, perguntas e respostas e brinquedos com lnguas estrangeiras.
Brinquedos que reproduzem o mundo tcnico
01 Walkie-talkies, telefones e meios de comunicao com funcionamento real.

02 Aparelhos audiovisuais com funo real: rdios, toca-fitas, toca-discos, karaoks, tocador de mp3 e microfones.
03 Foges e outros eletrodomsticos reduzidos com funo imitando o real:
mquina de costura, ferro de passar, liquidificador e batedeira.
04 Veculos em miniatura e reproduo em escala: automveis, motos e caminhes.
05 Veculos mecnicos e eltricos: carrinhos, caminhes, avies e barcos movidos por frico e a pilha.
06 Veculos com controle remoto (tele e rdio comandados): carrinhos, caminhes, avies e barcos.
07 Guindastes e mquinas simples, mecnicos ou eltricos: caminhes basculantes e gruas movidas pilha, por frico ou simples.
08 Pistas para carros, trens eltricos, acessrios: autoramas e circuitos sofisticados.
09 Veculos e mquinas simples: carros, caminhes, avies e barcos de formas simples, leves, de plstico ou madeira.
10 Brinquedos e objetos transformveis: brinquedos representando figuras cujas
partes passam a representar outros objetos ao serem movimentadas.
11 Robs.
Brinquedos para o desenvolvimento afetivo
01 Pelcias com mais de 50 cm.

02 Bonecos, personagens imaginveis zoomorfos: bonecos que representam
figuras de fico, tipo Tartarugas Ninja, alm de drages com aparncia humana.
03 Bonecas para vestir (no manequim): bonecas com cabelo, olhos mveis,
raos e pernas articulados, que choram, fazem xixi, riem e falam.
04 Acessrios para bonecas: roupas, bijuterias, maquilagem e chapus.
05 Carrinhos, beros e mveis para bonecas.
06 Louas e panelinhas.
07 Foges e aparelhos domsticos no tamanho da criana.
08 Aparelhos audiovisuais de imitao e telefones: aparelhos imitando rdios, TVs, cassetes, telefones de plstico e relgios.

09 Miniaturas de figuras simples: animais, personagens de plstico de tamanho reduzido para brincar de zoolgico e faroeste.
10 Personagens articulados e acessrios: heris e bonecos com membros
articulados e cabea mvel para simular estrias de fico e batalhas.
11 Veculos e objetos de simulao. Quadros de bordo: volantes imitando atividades de direo de carros, barcos e naves.
12 Cartelas com objetos de imitao de personagens de lenda e fantasia:
espadas, capacetes, mscaras e fantasias no tamanho da criana.
13 Cartelas com objetos de imitao de atividades domsticas e de profisses: apetrechos para limpeza da casa,
ferramentas de marceneiro, mecnico, instrumentos de mdicos, enfermeiros, capacetes de polcia e revlveres.
14 Acessrios de beleza para a criana: materiais para maquilagem, bijuterias, sapatos de salto e bolsinhas.
15 Brinquedos de profisses: barracas de feira, loja e posto de correio, todos no tamanho da criana.
16 Cabanas, tendas, fortes e ranchos.
17 Cidades, fazendas, zoolgicos e barcos que imitam a Arca de No: bloquinhos
como mveis de uma cidade, casa e componentes de uma fazenda ou de um zoolgico.
18 Edifcios pblicos: brinquedos representando salas de aula, estao de trem, banco, correio e hospital.
19 Estacionamentos, postos e circuitos simples: bombas de gasolina, postos com carrinhos e detalhes,
sinais de trnsito, circuitos para carrinhos e trenzinhos com funes simplificadas, em madeira ou plstico.
20 Tapetes de jogo: tapetes com circuitos, imitao de cidades, com ruas
para brincar no cho, com universo de personagens e seus acessrios.
21 Casa de bonecas e acessrios: casas com compartimentos e cozinha, dormitrio e sala de jantar.
22 Bonecas manequim e acessrios: articuladas com cabelo e atividades mveis, objetos pessoais e equipamentos esportivos.
23 Bonecas leves vestidas: plsticas ou de tecido, com olhos frios, cabelos no prprio plstico ou de l, alm de roupas simples.
Brinquedos para atividades criativas
01 Mosaicos: peas geomtricas ou pinos, em madeira ou plstico coloridos para formar figuras.
02 Carimbos para impresso, letras e mquinas de imprensa.
03 Adesivos e materiais de colagem: adesivos de papel e plsticos coloridos com
ilustraes para formar cenas ou figuras, alm de peas com ms para formar cenrios.
04 Tapearia em tear, bordada com agulha, trabalhos de costura bordados e tecelagem.
05 Trabalhos de furar, enfiar, amarrar, traar e recortar.
06 Gravuras e metal trabalhados em alto e baixo relevo.
07 Trabalhos em barro e cermica.
08 Dobraduras e origami.
09 Maquetes e modelos tcnicos: avies em madeira balsa e carros com peas para montar.

10 Pintura sobre tecido e a dedo: caixas com cenas para pintar com lpis de cor, aquarela e serigrafia.
11 Jogos de desenho e quadros-negros: brinquedos com tela para desenhar
e apagar, brinquedos para reproduzir (pantgrafo) e imitao de fotocpia.
12 Modelagem manual e moldes: massa de modelar, peas em gesso
para moldar e utenslios para trabalhar com massas de modelagem.
13 Brinquedos musicais: pianos, violes, tambores e pandeiros.
14 Msica eletrnica: teclados eletrnicos, guitarras e baterias eletrnicas.
15 Marionetes, fantoches e teatrinhos.
Brinquedos para relaes sociais
01 Jogos de carta para a famlia: jogos de cartas comuns, baralhos de famlias (quartetos) e mico-preto.
02 Jogos de sociedade para famlias: jogos para vrios participantes, com regras pr-fixadas.
03 Jogos de sorte: dados e bingo.
04 Jogos de percurso: brinquedos com tabuleiro com percurso a ser completado por sorteio de dados.
05 Jogos de sociedade para crianas pequenas: para vrios participantes, envolvendo grau simples de dificuldades.
06 Jogos de habilidade e destreza: jogos com peas para equilibrar, pegar rapidamente, jogos exigindo rapidez nos reflexos.
07 Jogos de habilidade e destreza eletrnicos, como videogames.
08 Jogos de estratgia e reflexo, como xadrez, damas, gamo, trilha e xadrez chins.
09 Jogos de simulao e interpretao, em que so sugeridos, por exemplo, detalhes de uma
determinada cidade e em que os participantes devem, analisando diversas situaes, decidir
onde construir um banco, uma farmcia, um cinema e um campo de futebol.
10 Jogos enciclopdicos: envolvem o conhecimento de temas variados.
11 Jogos de nmeros e letras: palavras cruzadas, jogos de descoberta de palavras e nmero ocultos.
12 Jogos de mgica.
13 Colees de jogo: caixas com jogos variados
Referncia Bibliogrfica
ALTMAN, R.Z. Guia dos Brinquedos e do Brincar. ABRINQ. So Paulo - Editora Globo, 1999.


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Fundamentos do desenvolvimento infantil : da

1. Crianas - Desenvolvimento 2. Puericultura

ndices para catlogo sistemtico:

1. Desenvolvimento infantil : Puericultura

Programa Primeira Infncia

Organizador Saul Cypel

A Criana do 1 ao 12 Ms........................................................................... 104

A Criana dos 13 aos 24 Meses................................................................... 138

A Criana dos 25 aos 36 Meses................................................................... 152

SUGESTES DE Brinquedos............................................................................ 168

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 11

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 13

14 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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16 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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18 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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modelo de grfico simplificado*

Ambiente fsico e social Fatores culturais

20 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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Na perspectiva do cuidado, podemos definir a ateno sade e educa- Linhas de Cuidado

22 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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24 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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26 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Calendrio nacional de Vacinao da criana*

2 meses 1 dose 1 dose (com VIP) 1 dose 1 dose

4 meses 2 dose 2 dose (com VIP) 2 dose 2 dose

6 meses 3 dose 3 dose (com VOP) 3 dose

*Fonte: portal do Ministrio da Sade, consultado dia 29/04/2013

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 27

28 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 29

30 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

ALMEIDA, J. A. G. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999.

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 31

32 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

mento Neurobiolgico concomitante aos sucessivos processos de aprendizado determinados

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 33

do crebro em mente modificar a condio de absoluta dependncia inicial do recm-nascido,

34 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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36 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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38 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 39

n Consulta pr-natal com o neonatologista

40 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

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42 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos 43

consultas seguintes (semanas)

O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas.

44 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Qualidade Atendimento multiprofissional

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46 Fundamentos do desenvolvimento infantil da gestao aos 3 anos

Mamas x Eventualmente Escolaridade da paciente e do cnjuge