Psicologia Social e Saúde PDF

Organizadores
Carla Guanaes-Lorenzi
Cibele Cunha Lima da Motta
Lucienne Martins Borges
Magda do Canto Zurba
Marcelo Dalla Vecchia
Psicologia Social e Sade:

da dimenso cultural
polticoinstitucional
Coleo
Prticas sociais, Polticas Pblicas
e Direitos Humanos
Coordenao
Ana Ldia Campos Brizola
Andrea Vieira Zanella
Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos
Sumrio
Sobre a Coleo 1
Ana Ldia Campos Brizola e Andrea Vieira Zanella
Apresentao
Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-
insitucional 3
Cibele Cunha Lima da Mota

Dimenses psicossociais da migrao no ciclo de vida familiar 10
Ana Paula Sesi Becker e Lucienne Marins Borges
Mulheres em situao de refgio: experincias de campo no
Brasil e na Frana 24
Ccile Diniz Zozzoli
Entre a integrao e a discriminao: o caso dos imigrantes
brasileiros na Frana 46
Gisele Maria Ribeiro de Almeida
Subjeividade e migrao: uma abordagem intercultural
profunda a parir das migraes brasileiras 72
Sylvia Dantas
A paricipao das associaes de pacientes na construo do
conhecimento sobre sade 92
Camila Claudiano Quina Pereira, Mary Jane Paris Spink e Thiago
Ribeiro de Freitas
Desaios do cuidado em sade mental na ateno bsica 113
Luciana Nogueira Fioroni e Fernanda Rebouas Maia Costa
I
Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional
Paricipao de usurios na produo de cuidado em sade O acompanhamento terapuico como disposiivo clnico-
mental 141 polico de ateno adolescncia na sade mental 343
Carolina Seibel Chassot e Rosane Azevedo Neves da Silva Lorenna Pinheiro Rocha e Analice de Lima Palombini
Servios subsituivos e hospitais psiquitricos: discursos da Reabilitao: anlise comparaiva Brasil/Itlia 362
populao paraibana 160 Maria Stella Brando Goulart e Bruna Zani
Pedro de Oliveira Filho, Thelma Maria Grisi Velso, Flavia O espao residencial e a construo da autonomia: os grupos
Palmeira de Oliveira, Glria Rodrigues do Nascimento e Iara apartamentos de Bologna (Itlia) 385
Crisine Rodrigues Leal Lima
Maria Stella Brando Goulart, quila Bruno Miranda, Bruna Zani,
Relexes sobre uma clnica estraiicada em sade mental: o Marina Passos Pereira Campos e Hernani Lus Chevreux Oliveira
caso da ateno bsica 186 Coelho Dias
Raquel Valiente Frosi e Charles Dalcanale Tesser O conceito de autonomia e seus usos possveis na sade mental 398
Ateno bsica e cuidado em sade mental no territrio: um Marciana Zambillo e Analice de Lima Palombini
desaio para a Reforma Psiquitrica 209
Sade, trabalho e integralidade no mbito do SUS: cartograia
Elisa Zanerato Rosa e apoio insitucional 424
A vida por uma aliana ou uma aliana pela vida? 237 Fabio Hebert da Silva, Roseni Pinheiro, Ruani de Oliveira
Filippe de Mello Lopes e Marcelo Dalla Vecchia Machado, Patrcia Henrique de Souza Durans, Betnia Belan
Enfrentamento ao Crack: contradies e implicaes sociais e da Silva, Renata Silva Alves, Jessyka Custdio da Silva Nobre,
econmicas de um programa governamental 255 Matheus Neto Peixoto, Aline Monteiro de Almeida e Tairine
Corra de Mendona
Osvaldo Gradella Jnior e Jssica Bispo Baista
Do hospital psiquitrico para a cidade: iinerrios e experincias 440
de sujeitos nos processos de desinsitucionalizao 272 Sobre os autores, organizadores e coordenadoras
Ana Paula Mller de Andrade e Snia Weidner Maluf
Disposiivos de liberdade? Relaes entre medicalizao, sade
mental e ateno bsica no Brasil 295
Carlos Alberto Severo Garcia Junior, Felipe Augusto Tonial e
Reabilitao psicossocial: uma perspectiva clnica 317
Jlia Couinho Nunes Casilho e Maria Stella Brando Goulart
II III
A coleo
Pricas Sociais, Policas Pblicas e Direitos Humanos rene tra-

balhos oriundos do XVII Encontro Nacional da Associao Brasileira de
Psicologia Social - ABRAPSO, realizado na Universidade Federal de Santa
Catarina em outubro de 2013. Comemorando 30 anos, ao realizar esse
evento que aliou ensino, pesquisa e atuao proissional em Psicologia
Social implicada com o debate atual sobre problemas sociais e policos do
nosso pas e sobre o coidiano da nossa sociedade, a ABRAPSO reairmou
sua resistncia polica cristalizao das insituies humanas.
A ABRAPSO nasceu compromeida com processos de democraiza-
o do pas, a parir de uma anlise crica sobre a produo de conheci-
mento e atuao proissional em Psicologia Social e reas ains. O hori-
zonte de seus ailiados a construo de uma sociedade fundamentada
em princpios de jusia social e de solidariedade, compromeida com a
ampliao da democracia, a luta por direitos e o acolhimento diferena.
Nossas pesquisas e aes proissionais visam a crica produo e repro-
duo de desigualdades, sejam elas econmica, racial, tnica, de gnero,
por orientao sexual, por localizao geogrica ou qualquer outro as-
pecto que sirva para oprimir indivduos e grupos. Os princpios que orien-
tam as pricas sociais dos ailiados ABRAPSO so, portanto, o respeito
vida e diversidade, o acolhimento liberdade de expresso democrica,
bem como o repdio a toda e qualquer forma de violncia e discrimina-
o. A ABRAPSO, como parte da sociedade civil, tem buscado contribuir
para que possamos de fato avanar na explicitao e resoluo de violn-
cias de diversas ordens que atentam contra a dignidade das pessoas.
Os Encontros Nacionais de Psicologia Social promovidos pela ABRAP-
SO consistem em uma das estratgias para esse im. Foi um dos primeiros
eventos nacionais realizados na rea de Psicologia (em 1980) e se caracte-
riza atualmente como o 3 maior encontro brasileiro de Psicologia, em nu-
mero de paricipantes: nos limos encontros congregou em mdia 3.000
paricipantes e viabilizou a apresentao de mais de 1.500 trabalhos.
1
O XVII Encontro Nacional da Associao Brasileira de Psicologia

Social foi concebido a parir da compreenso de que convivemos com
violncias de diversas ordens, com o aviltamento de direitos humanos e
o recrudescimento de pricas de sujeio. Ao mesmo tempo, assisimos
presena cada vez maior de psiclogos(as) atuando junto a policas de
governo. Ter como foco do Encontro Nacional da ABRAPSO a temica
Pricas Sociais, Policas Pblicas e Direitos Humanos possibilitou
o debate desses acontecimentos e pricas, das lgicas privaistas e
individualizantes que geralmente os caracterizam e os processos de
subjeivao da decorrentes. Ao mesmo tempo, oportunizou dar
visibilidade s pricas de resistncia que insituem issuras nesse cenrio
e contribuem para a reinveno do polico.
Neste XVII Encontro, alm da conferncia de abertura, simpsios,
minicursos, oicinas e diversas aividades culturais, foram realizados 39
Grupos de Trabalho, todos coordenados por pesquisadores/doutores de
diferentes insituies e estados brasileiros. Estes coordenadores selecio-
naram at cinco trabalhos, entre os apresentados em seus GTs, para com-
por a presente coletnea e responsabilizaram-se pelo processo editorial
que envolveu desde o convite para apresentao dos trabalhos comple-
tos, avaliao por pares, decises editorias e documentao perinente.
Como resultado, chegou-se seleo dos textos inais. Organizados, en-
to, por ainidades temicas, passaram a compor os oito volumes desta
Coleo. Para introduzir as edies temicas, foram convidados pesquisa-
dores que esiveram envolvidos na coordenao de GTs e organizao do
evento, com reconhecida produo acadmica nas temicas ains.
Agradecemos a todos os envolvidos neste projeto de divulgao
dos trabalhos completos dos paricipantes do XVII Encontro Nacional da
ABRAPSO: trata-se de um esforo conjunto no apenas para a divulgao
das experincias e do conhecimento que vem sendo produzido na Psico-
logia Social brasileira, em paricular no mbito da ABRAPSO, mas para a
ampliicao do debate e provocao de ideias e aes transformadoras
da realidade social em que vivemos e da qual aivamente paricipamos.
Ana Ldia Brizola

Andra Vieira Zanella
2
Apresentao
Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural

polico-insitucional
Cibele Cunha Lima da Mota
O dilogo entre a Psicologia Social e a Sade proposto nesta publi-

cao evidencia a diversidade dessa relao, ao abordar temicas de or-
dem cultural, polico-insitucional e clnica, releindo a complexidade do
campo da Sade. Para Rey (2004), a sade um elemento central da so-
ciedade e representa um aspecto consituivo do tecido social. Conforme
o autor, a expresso simblica da temica da sade se relaciona com os
discursos e com as pricas dominantes, consisindo um cenrio privilegia-
do para se construir a Psicologia Social.
Nesse panorama, o Sistema nico de Sade (SUS) simboliza uma das
principais expresses dessa interface, uma vez que, atualmente, a Rede
de Sade o maior empregador dos psiclogos (Almeida Filho, 2009).
medida que o SUS se amplia e avana rumo ao desenvolvimento de po-
licas pblicas que buscam responder aos princpios de universalidade,
equidade e integralidade da ateno sade, que sustentam sua criao,
uma nova rea de atuao se descerrou para os psiclogos. Uma rea na
qual as pricas de interveno tradicionais, baseadas no atendimento cl-
nico individual, no responderam s novas demandas criadas por mode-
los de interveno organizados em estratgias de trabalho que privilegiam
equipes interdisciplinares. Nessa perspeciva, o modelo de interveno
prope um olhar sobre a singularidade de forma contextualizada, consi-
derando as demandas comunitrias nas diferentes esferas sociais.
3
Psicologia Social e Sade: da dimenso cultural polico-insitucional Coleo Pricas sociais, policas pblicas e direitos humanos
Historicamente, a paricipao no movimento da reforma psiqui- culturalmente como diferente do eu (p. 134). Para Carmargo-Borges e
trica e a colaborao para a construo dos disposiivos subsituivos ao Cardoso (2005), as intervenes a parir dessa perspeciva consideram a
modelo asilar, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), consitu- interface da cultura e a do social na construo da idenidade dos ato-
ram marco inicial da insero dos psiclogos no SUS. Posteriormente, a res sociais. Essa percepo de construo da idenidade de forma disinta
incluso do atendimento sade mental na Ateno Bsica deine a em cada um possibilita reconhecer a alteridade e lidar com o diverso. Ao
ampliao da paricipao dos psiclogos, por meio das equipes de ma- considerar essa compreenso, Spink (2010b) convida o psiclogo a adotar
triciamento e das de Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). A parir postura de alteridade frente aos demais proissionais de sade, para (re)
dessas circunstncias, considere-se ainda que a Polica Nacional de Hu- conhecer o saber do outro e as suas fronteiras, assim como o saber da
manizao (PNH), desenhada por meio dos conceitos de acolhimento e Psicologia no contexto de interveno. Para a autora, uma postura de al-
clnica ampliada e comparilhada, contribuiu, conforme apontam Camar- teridade no contexto insitucional, seja nos processos de interveno, seja
go-Borges e Cardoso (2005), para a reviso das pricas proissionais com nas estratgias de trabalho, consistem em connuo jogo de construo e
o intuito de responder s novas demandas geradas pelas propostas insi- desconstruo de representaes que se traduz em uma via para o traba-
tucionais de ateno sade. lho nas insituies de sade.
Esse movimento de reviso das pricas colaborou para o processo Tanto o aspecto contextual quanto o da alteridade se conjugam com
de avaliao da formao dos psiclogos, que ocasionou mudanas nos um expressivo legado da Psicologia Social para Sade que a atuao cen-
currculos dos cursos de Psicologia em territrio nacional. Tal medida obje- trada no coleivo. Esse compromisso busca garanir os direitos sociais e de
ivou formar um proissional mais bem habilitado, apto a intervir em con- cidadania de todos os atores envolvidos na insituio. A marca da colei-
sonncia com policas de ateno sade do SUS (Almeida Filho, 2009). vidade, em conjunto com os aspectos contextuais e de alteridade, vai ao
Essa mudana curricular consolida a perspeciva social no campo da Sa- encontro das estratgias de trabalho do SUS, compondo um campo em
de na medida em que proporciona uma formao que promove o dilogo que as pricas de interveno e a produo de conhecimento so cocons-
com o campo social e polico no exerccio proissional (Spink, 2010a). trudas a parir das experincias baseadas em estratgias de trabalho e vi-
vncias sociais. Nesse senido, a Psicologia Social encontra na Sade espa-
Em tal conjuntura, a contribuio da Psicologia Social para a Sa-
o de dilogo intenso e prolico, pois se conigura como rea de saber que
de encontra, na matriz terica, os principais pontos de convergncia com
integra o desenvolvimento de policas pblicas, aes e pesquisa, possi-
as policas pblicas que consituem essa rea. Para esclarecer essa rela-
bilitando favorecer o desenvolvimento do SUS e o das insituies ains.
o, retomo Spink (2010b), que compreende a Psicologia Social da Sade
como rea ampliada de atuao do psiclogo, sustentada em dois aspec- Se o processo de insitucionalizao promovido pelo SUS foi decisivo
tos fundamentais ainda atuais: a questo contextual e a alteridade. Para para a construo da rea da Psicologia Social e Sade, ele no esgota
Spink (2010b), o psiclogo deve se inserir na insituio a parir do que ela sua amplitude terica e seus instrumentos ou modelos de interveno. A
denomina de expanso do referencial contextual. Essa premissa demanda pluralidade de temas na rea abrange outras discusses inseridas em ins-
compreenso dos aspectos histricos e reconhecimento dos atores e das ituies de interface, como o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS),
foras sociais que interagem na insituio e afetam os processos de inter- alm de debates tericos como a perspeciva clnica. A parir desse pano-
veno em sade. rama, este livro apresenta um leque de temas que evidencia essa diversi-
A questo da alteridade trazida por Spink (2010b) pode ser consi- dade. Resultado do XVII Encontro Nacional da ABRAPSO, que apresentou
derada coninuum do processo de contextualizao, uma vez que suge- a temica da Sade como um dos eixos norteadores do evento, a obra
re a ampliao do referencial terico do psiclogo/proissional de sade, composta por trabalhos apresentados em cinco Grupos de Trabalho:
a im de exercitar o reconhecimento da perspeciva do outro, deinido Migraes, Processos Psicolgicos e Sade Mental; Cuidado em Sade e
4 5
Construo da Paricipao; Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno experincia da migrao tanto da perspeciva dos brasileiros em pases
Bsica; Sade Clnica e Sade Mental. Os artigos aqui publicados se carac- estrangeiros quanto da dos estrangeiros no Brasil.
terizam por relexes e relatos de pesquisa ou intervenes que abordam
O GT Cuidado em Sade e Construo da Paricipao5 almeja avan-
temas em sade a parir de perspeciva social.
ar na discusso sobre os cuidados em sade por uma via disinta da cri-
O GT Migraes1, Processos Psicolgicos e Sade Mental trata de ca ao modelo biomdico, porque prope discusso que convida os atores
uma realidade crescente no pas e uma temica relevante no ambiente envolvidos nos processos de cuidado em sade a construir em conjunto
acadmico. O intenso movimento migratrio, marcado pelo aumento de alternaivas de ao. Nesse senido, a proposta de cuidado em sade, con-
66%2 de imigrantes estrangeiros no pas, de acordo com dados do IBGE, forme o apresentado no GT, pode ser entendida como
evidencia que o Brasil se tornou desino procurado na rota da migrao processo fundamentalmente relacional, marcado por diferentes formas de
internacional. O quadro dos processos migratrios ainda mais complexo, interao consigo prprio e com o outro. Em uma perspeciva ica, ele
quando se consideram o retorno dos brasileiros ao pas e o recebimen- compreendido como uma postura e uma disposio de indivduos e cole-
to anual de haiianos. O impacto do processo migratrio ainge as mais ivos, envolvendo desde a promoo de sade at a reabilitao, em uma
variadas dimenses da pessoa migrante, que mergulha em um novo con- perspeciva abrangente e integral de sade.6
texto cultural. As mudanas que ocorrem, de natureza psicolgica, social,
polica e cultural, costumam gerar estranhamento, podendo levar a um Ao apresentar como perspeciva terica o construcionismo social,
estado de vulnerabilidade psquica3. Esse estado de vulnerabilidade e ou- tanto para a produo de conhecimento como para a construo das pr-
tros processos psquicos, que repercutem o estado de sade do migrante, icas psicolgicas, a proposta desse GT pretendeu promover discusses
relacionam-se com a temica da Psicologia Social e Sade na medida em que analisem as pricas e saberes que contribuem para a consolidao
que essa se ocupa do sofrimento psquico vivenciado pelo imigrante. da sade como direito, releindo sobre as possibilidades de atuao da
Psicologia na construo de um Sistema nico de Sade universal, equita-
Nessa direo, a proposta do GT Migraes, Processos Psicolgicos
ivo, e de ateno integral7. A parir desse objeivo, os quatro trabalhos
e Sade Mental foi
selecionados evidenciam o potencial transformador da paricipao social
comparilhar pricas e saberes que contribuam para a garania dos direitos no cuidado em sade, especialmente na rea da sade mental, temica
de grupos de imigrantes e de refugiados, oriundos das mais diversas regies
de trs trabalhos apresentados, representantes de construo histrica
do mundo, para que tenham acesso plena cidadania: sade, jusia,
do cuidado em sade mental.
moradia, enim, s condies dignas de existncia.4
O GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica8 abordou
O GT Migraes, Processos Psicolgicos e Sade Mental se props a relao entre as policas pblicas e a ariculao da rede de servios de
discuir questes relacionadas com a adaptao, a integrao e a acul- sade mental, com foco nas equipes de Estratgias da Sade da Famlia
turao, assim como as modalidades de interveno psicolgica e psicos- (ESF) no contexto da Ateno Bsica, ponto de ateno em sade que se
social que melhor respondam s necessidades dessa populao. A parir conigura como a mais importante porta de entrada no atendimento de-
dessa premissa, os cinco trabalhos selecionados abordaram a temica da 5
A proposta desse GT foi elaborada por Emerson Fernando Rasera (Universidade Federal de
1
A proposta do GT foi elaborada por Lucienne Marins Borges (Universidade Federal de Santa Uberlndia), Cinia Bragheto Ferreira (Universidade Federal de Gois) e Carla Guanaes Loren-
Catarina), Sylvia Duarte Dantas (Universidade Federal de So Paulo) e Jean-Bernard Pocreau zi (Universidade de So Paulo Ribeiro Preto).
(Universit Laval, Facult des Sciences Sociales, cole de Psychologie. Qubec, Canada). 6
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
2
Dado apresentado na proposta do GT disponvel no sio do evento: htp://www.encon- 7
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
tro2013.abrapso.org.br/conteudo/view?ID_CONTEUDO=726 8
A proposta desse GT foi elaborada por Osvaldo Gradella Jnior (Universidade Estadual
3
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento. Paulista Jlio de Mesquita Filho), Nilson Berenchtein Neto (Universidade Federal dos Vales do
4
Citao reirada da proposta do GT, disponvel no sio do evento. Jequiinhonha e Mucuri) e Marcelo Dalla Vecchia (Universidade Federal de So Joo DelRei).
6 7
manda em sade mental, em funo da proximidade com a comunidade e insitucional como relevante ferramenta de interveno clnica na busca
as famlias, propiciando o atendimento da demanda. da ateno integral ao usurio de sade.
O processo de desinsitucionalizao da sade mental e a sua inser- Os vinte captulos que compem esta publicao representam o
o na Ateno Bsica por meio das equipes de ESF demandaram o de- crescimento e o movimento de mudana que a rea da Psicologia Social e
senvolvimento de policas que possibilitassem a ariculao entre essas Sade vivenciou com o processo de insitucionalizao das pricas prois-
duas instncias. O atendimento em rede, a intersetorialidade, as equipes sionais promovido pelo SUS e seus disposiivos insitucionais. O aspecto
interdisciplinares, a promoo de cidadania dos usurios, a reabilitao contextual e a alteridade apresentados por Spink como pontos funda-
psicossocial, a construo da autonomia dos usurios e dos familiares so mentais para o desenvolvimento das pricas em insituies de sade
os principais eixos a parir dos quais o atendimento baseado nessa aricu- perpassam a produo do conhecimento apresentado nesta publicao,
lao se desenvolve. evidenciando a marca da coleividade da perspeciva social para o campo
da sade. Em um movimento recursivo, o SUS e a Psicologia Social da Sa-
Assim, a proposta desse GT foi reunir trabalhos que abordassem
de se coconstroem por meio de pricas proissionais que buscam avanar
pesquisas, pricas e relexes tericas que inham como temica as re-
no atendimento sade de forma integral.
laes das policas pblicas de sade e sade mental e sua ariculao
com a rede de servios de sade mental, a ateno bsica e a estratgia A diversidade das temicas apresentadas convida o leitor apre-
de sade da famlia9. Dos cinco trabalhos selecionados sobre esse tema, ciao das diferentes dimenses que compem o espectro da Psicologia
dois abordam o atendimento sade mental no contexto da Ateno B- Social da Sade: a cultural, retratada pela busca do melhor acolhimento
sica. Os outros discutem a reforma psiquitrica e o atendimento ao usu- da diferena cultural representada na igura do e/imigrante; a polica e
rio de lcool e drogas. insitucional, a im de discuir o avano de policas que visem melhor
ateno em sade; e a clnica, que pretende discuir os modelos de inter-
Criados posteriormente para acolher o grande nmero de inscries
veno que possibilitem melhor ateno sade mental.
no GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica, os GTs Sade
Mental e Sade Clnica avanam na discusso sobre a ateno sade
mental, tanto na perspeciva terica como na das pricas proissionais. O Referncias
GT Sade Mental pode ser compreendido como proposta de coninuida-
de do GT anterior, uma vez que os trabalhos selecionados evidenciam a
Almeida-Filho, N. (2011). Ensino superior e os servios de sade no Brasil.
ampliao da temica proposta. Os cinco arigos selecionados focam os
Lancet, 377(9781), 1898-1900.
disposiivos da residncia terapuica e o acompanhamento terapuico,
Camargo-Borges, C. & Cardoso, C. L. (2005). A psicologia e a estratgia sade
alm de releirem sobre os processos de reabilitao e medicalizao do
da famlia: compondo saberes e fazeres. Psicologia & Sociedade, 17(2), 26-
atendimento sade mental.
32.
J o GT Sade Clnica acolheu trabalhos que buscaram discutir novas Rey, F. G. (2004). Psicologia Social e Sade. In M. D. F. S. Silva & C. A. B. Aquino
perspectivas e prticas clnicas no mbito institucional, considerando (Orgs.), Psicologia social: desdobramento e aplicaes (pp. 115-135). So
as estratgias de trabalho e os processos de educao permanente, Paulo: Escrituras.
bem como os de interveno propriamente ditos. Essa proposta foi Spink, M. J. P. (2010a). Psicologia Social e Sade: trabalhando com a complexi-
representada por dois artigos. Um deles discute o conceito de autonomia, dade. Quaderns de Psicologia - Internaional Journal of Psychology, 12(1),
para possibilitar a elaborao de novos modelos de ateno em sade 41-56.
mental. O segundo apresenta um processo de pesquisa acerca do apoio Spink, M. J. P. (2010b). Psicologia Social e Sade: pricas, saberes e senidos.
9
Citao reirada da proposta do GT, disponvel no sio do evento. Petrpolis, RJ: Vozes.
8 9
Dimenses psicossociais da migrao no ciclo de vida As diversas formas de mobilidade humana engendram repercus-
ses contundentes no panorama econmico e social e na experincia de
familiar vida dos migrantes. Isto jusiica o que Rodrigues, Strey e Pereira (2007)
reletem ao mencionar que emigrar isicamente no signiica dizer que
Ana Paula Sesi Becker tenha emigrado emocionalmente, pois ultrapassar as fronteiras geogri-
cas no se consitui na tarefa primordial da migrao, mas sim em trans-
Lucienne Marins Borges
por as barreiras sociais, econmicas, culturais e lingusicas.
Considerando-se tais aspectos, a Psicologia Intercultural permite
estabelecer um olhar integraivo das dimenses psicossociais, compre-
endendo o desenvolvimento humano com base numa relao dialica
Introduo entre o sujeito e os contextos socioculturais estabelecidos (Berry, Poor-
inga, Segall, & Dasen, 1992; Dantas, 2012). Visa, portanto, contribuir
para a ampliao dos diversos olhares que permeiam os fenmenos mi-
Com a crescente mobilidade social do cenrio contemporneo, gratrios por descrever e compreender a inluncia dos fatores culturais
torna-se um desaio a integrao da realidade migratria baseada numa no desenvolvimento, nos comportamentos e no sofrimento psquico dos
perspeciva abrangente e mulifacetada do fenmeno, uma vez que se migrantes (Sarriera et al., 2005).
discutem as dimenses no somente territoriais, mas existenciais impli-
cadas no processo. Isto porque o fenmeno migratrio no acarreta so- Com base nesse vislumbre, aponta-se como foco de intervenes e
mente um deslocamento geogrico, mas tambm a experincia de pas- estudos na rea a invesigao da adaptao psicolgica dos indivduos
sar a conviver com diferentes culturas e formas de compreender o mundo e grupos quando mudam de pas (Muhlen, Dewes, & Leite, 2010; Sar-
(Marins-Borges, 2013; Sarriera, Pizzinato, & Meneses, 2005; Marandola riera et al., 2005). Tal demanda permite atentar para os processos de
& Dal Gallo, 2010). Em termos ontolgicos, pode haver um contraste no aculturao que Berry (2004) designa como processo de mudana que
modo de o migrante perceber e lidar com a realidade, desencadeando decorre do contato connuo com outra cultura. No obstante, funda-
um estado de vulnerabilidade psquica, tendo em vista o rompimento dos mental destacar as relaes que se estabelecem quanto s construes
laos afeivos e as referncias socioculturais de origem. idenitrias de cunho nacional e tnica dos indivduos (Dantas, Ueno, Lei-
fert, & Suguiura, 2010). Salienta-se, ainda, a veriicao quanto s redes
No tocante aos diferentes modos de migrao, eles podem se ca- sociais que os migrantes dispem quando chegam a um novo contexto
racterizar por migraes voluntrias e involuntrias. A primeira denota- sociocultural (Sluzki, 1997, 2003) e quanto s dimenses estabelecidas
-se como um fator planejado, uma vez que comporta um projeto de vida da imigrao no ciclo de vida familiar destes (Queiroz, 2008; Veneziano
em que pessoas, por diversas razes, deixam seu pas de origem e se & Souza, 20131).
mudam para outra nao permeada por diferentes contextos sociopoli- Torna-se oportuno destacar o conceito de famlia. Para tanto, em-
cos e culturais. Por outro lado, as migraes involuntrias caracterizam- basando-se no pensamento Sistmico, entende-se a famlia como um
-se pela migrao de indivduos que vivenciaram situaes traumicas, sistema social e dinmico em que cada membro tem funes e papis
tais como: guerra, genocdio, persecuo polica, catstrofes naturais, especicos (Dessen & Braz, 2005). Por conseguinte, ela inluencia o con-
entre outros, cujos familiares e eles mesmos encontraram-se em perigo. texto no qual est inserida, ao mesmo tempo em que por ele inluencia-
Observa-se, ainda, que muitos migrantes partem sem seus documentos 1
Veneziano, P. S. & Souza, R. M. (2013). Filhos da globalizao: A vivncia dos ilhos que acom-
e alguns, sem desino. Tais vivncias podem provocar impactos signiica- panharam os pais em designaes internacionais [Trabalho Completo]. In Anais de Congresso
ivos de ordem psicolgica (Marins-Borges, 2013; Prado, 2006). de Relacionamento Interpessoal, Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, ES.
10 11
da, permeando o movimento histrico dos processos migratrios. Assim, Consultaram-se, na seo de terminologia em Psicologia da BVS-Psi,
no somente no mbito singular dos sujeitos, mas na dimenso grupal possveis descritores para o estudo terico, de modo que as estratgias de
e, desse modo, no universo relacional da famlia, h diversos fenmenos busca delineadas foram: (a) imigrao and famlia; (b) Imigraion and Fa-
implicados no processo de adaptao a um novo contexto sociocultural mily e (c) Inmigracin y Familia. Foram consideradas, portanto, as verses
que pode ressoar impactos signiicaivos nas redes sociais e no ciclo vital entre os achados no idioma Portugus, Ingls e Espanhol.
familiar.
O perodo de publicao dos documentos foi selecionado entre os
Conforme Cerveny (2002), o desenvolvimento da famlia perpassa anos de 1980 e 2013. Os estudos adotados para a anlise contemplaram
o ciclo vital de seus membros, consitudo por um conjunto de estgios arigos cienicos, teses e dissertaes em nvel nacional e internacional.
sucessivos no processo de vida do ser humano. Desse modo, cada estgio Como critrios exclusivos para as buscas, listaram-se: trabalhos duplica-
possui tarefas especicas a serem cumpridas tanto pelo indivduo quan- dos (que emergiram em mais de um banco de dados, bem como os repei-
to pelo seu respecivo sistema familiar, desencadeando um processo de dos no mesmo banco) ou estudos que no abarcavam diretamente o tema
transio para uma etapa posterior do ciclo. Tais transies so con- proposto, a saber: estudos de sade mental e aculturao que dimensio-
sideradas normaivas quando so previsveis e no normaivas, quando navam apenas a perspeciva do indivduo e no focavam o sistema familiar
no esperadas; quanto ao limo aspecto, pode-se contemplar a migrao ou, ainda, relatos empricos e histricos, que revelaram a descendncia de
(Carter & McGoldrick, 1995). famlias imigrantes, como nos idos da colonizao brasileira. Foram exclu-
Diante do exposto, a construo que se faz a seguir tem como objeivo das, ainda, referncias que no constaram do resumo.
analisar a produo cienica nacional e internacional que abarca a relao
Posteriormente, deiniram-se categorias de anlise metodolgicas,
entre o fenmeno migratrio e as relaes familiares. Cabe salientar que o
a im de analisar cada obra: enfoque do estudo, ipo do estudo (longi-
fenmeno migratrio pode ser dividido entre migraes internas e inter-
tudinal/transversal); mtodo (experimentao, levantamento de dados e
nacionais. Neste estudo foram revisadas pesquisas que contemplassem a
combinao entre dois ou mais mtodos); tcnicas uilizadas (entrevistas,
imigrao de famlias quando estas transpem os limites da federao.
observaes, quesionrios); anlise de dados (quanitaiva/qualitaiva/
mulimtodo); caractersicas sociodemogricas do estudo (paricipantes
Mtodo e faixa etria dos mesmos); peridicos e ano de publicao dos arigos.
Por im, estabeleceram-se categorias semnicas baseadas nos resultados
O levantamento de dados baseou-se em buscas efetuadas em plata- que mais emergiram conforme as temicas encontradas.
formas de pesquisa nacionais e internacionais. Os campos uilizados na-
cionalmente foram a Biblioteca Virtual em Sade Psicologia Brasil (BVS- Resultados e discusses
-PSI), Lilacs, Scielo Brasil e Coordenao de aperfeioamento de pessoal
de nvel superior (CAPES), de acesso livre. A base de dados internacional
consultada foi a interface EBSCO HOST, de acesso restrito, sendo selecio- Dos 24 estudos selecionados, 21 foram publicados a parir do ano
nada a base de dados Academic Search Complete. A reviso de literatura 2000, enquanto apenas um teve publicao no incio da dcada de 1980
contemplou as seguintes fases: (a) Levantamento da produo cienica e, posteriormente, dois no inal da dcada de 1990. Aponta-se que um dos
em banco de dados; (b) Leitura dos resumos e seleo dos arigos referen- trabalhos pesquisados ideniica-se como obra de Dissertao, de modo
tes ao objeivo deste estudo; (c) Leitura do material obido; (d) Deinio que no constou na anlise realizada acerca dos peridicos consultados.
das categorias de anlise; e, por im, (e) Anlise e ariculao dos resulta- Em relao aos peridicos, cujas obras foram publicadas, constatou-
dos obidos nos trabalhos avaliados. -se que a revista Journal of Ethnic and Migraion Studies obteve maior
12 13
nmero de publicaes dentre as demais consultadas, obtendo cinco ar- pesquisa-emprica, totalizando 14 pesquisas. Veriicaram-se, ainda, trs
igos entre os anos de 2007 e 2011. Em sequncia, apontam-se os peri- estudos com enfoque etnogrico, bem como outros nas seguintes deli-
dicos Journal of Youth Adolescence, Family Process e Horizontes Antropo- mitaes: documental, ensaio terico, relato de experincia e estudo de
lgicos, com duas publicaes entre os anos de 2000 e 2012. Os demais caso. Tal variedade parece explicar o foco mulidisciplinar e a diversidade
estudos distriburam-se igualmente em outros 12 peridicos: Revista Lai- das reas que compreendem o fenmeno em questo. Por conseguinte,
noamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, Literacy, Migraciones constatou-se a inexistncia de revises bibliogricas acerca da relao en-
Internacionales, Cultura Del Cuidado Enfermera, Journal of Adolescence, tre o fenmeno migratrio e as relaes familiares. Frente a isto, pode-se
Pensando Famlias, Estudos de Psicologia, Columbia University School of releir no que Echer (2001) prope acerca da importncia da elaborao
Social Work, Social & Cultural Geography, Revista Brasileira de Histria, de revises de literatura. Segundo a autora, revisar o contedo existente
Sociologias: Problemas e pricas e Acta Med. Col., sendo uma publicao em base de dados cienicos possibilita o encontro de lacunas presentes
por peridico. Observa-se, entre as revistas citadas, que somente duas e, assim, possvel avanar o conhecimento, com vistas veriicao das
coadunam-se rea da Psicologia, enquanto que dez compreendem o produes atuais e contribuies para intervenes propostas.
campo mulidisciplinar das cincias humanas e da sade. As demais com-
No que tange ao ipo de estudo, apontaram-se seis trabalhos com
pem diferentes reas do conhecimento, como: a Antropologia, Histria,
vertente longitudinal e em 18 estudos omiiu-se o esclarecimento de tal
Literatura e Sociologia.
critrio. Os estudos caracterizados como longitudinais analisaram o pro-
Ideniicou-se, quanto ao quesito sociodemogrico, que, na maior cesso de aculturao das famlias e imigrantes em um novo contexto de
parte dos estudos (12), os membros familiares pesquisados foram: a me, vida. Conforme Garmezy (1983), os estudos longitudinais com curta du-
o pai e os ilhos, ou seja, a famlia nuclear. Em seis pesquisas pariciparam rao possibilitam invesigar os padres posiivos ou negaivos de adap-
jovens imigrantes e/ou que iveram algum familiar emigrado. Apenas um tao de acontecimentos de vida especicos.
estudo coletou dados com paricipantes homens e trs estudos coletaram
dados com paricipantes mulheres, sendo estas imigrantes. Restaram ape- A anlise de dados foi qualitaiva na maioria (14) dos trabalhos ava-
nas duas omisses sobre este quesito, uma vez que um estudo tratava-se liados. A im de apreender o signiicado e a interpretao tecidos em con-
de um ensaio terico, enquanto o outro no detalhou os paricipantes no sequncia dos fenmenos migratrios entre as famlias, especialmente
resumo. quanto aos afetos inerentes cultura de origem dos indivduos e ao pro-
A faixa etria dos paricipantes dos estudos que privilegiaram a fa- cesso de adaptao na sociedade majoritria, jusiica-se a maior ocor-
mlia variou entre 22 e 81 anos; todavia, em 11 estudos os autores no rncia pela anlise de dados qualitaivos na reviso realizada. Contudo,
constaram a idade dos membros familiares entrevistados. A faixa etria tambm emergiram anlises quanitaivas, paricularmente na compara-
dos jovens pesquisados variou entre 12 e 26 anos. Os estudos no men- o entre os fenmenos culturais e a aplicao de escalas que avaliaram
cionaram a idade dos homens pesquisados, j entre as mulheres pesqui- o bem-estar subjeivo dos imigrantes.
sadas, a idade variou entre 20 e 84 anos de idade. Esses resultados apre- Por conseguinte, veriica-se que a realizao de estudos mulim-
sentam conformidade com os achados na reviso de literatura de Muhlen todos para avaliar os fenmenos migratrios parecem adequados, de-
et al. (2010) acerca dos processos de estresse e aculturao em pessoas
pendendo do objeivo do estudo. De acordo com Sampieri, Collado e Lu-
que mudam de pas, pois parecem demonstrar que no h uma aluso
cio (2013), o mtodo misto de pesquisa ou mulimtodo possibilita uma
precisa acerca dos sujeitos-alvos de pesquisa, desde que sejam pessoas
perspeciva mais ampla e profunda do fenmeno. Torna-o mais holsico,
que vivenciaram o processo migratrio.
integral e completo, apresentando como inalidade o enriquecimento e a
No que se refere aos aspectos metodolgicos dos estudos analisa- variabilidade dos dados, alm de dimensionar uma anlise integraiva e
dos, a prevalncia, quanto ao enfoque de estudo, icou delimitada como sistemica entre os mtodos quanitaivos e qualitaivos.
14 15
No item mtodo, o levantamento de dados foi prevalente, seguido cuidados de parentes ou pessoas prximas. Interessante constar que no
da combinao entre levantamento de dados e observao. A entrevis- foi encontrado, entre os estudos vivenciais, relato quanto ao processo de
ta seguida dos quesionrios, da observao e das combinaes entre aculturao de retorno, bem como sobre a comum inverso dos papis
entrevista/grupo focal, da entrevista/mapa de redes, entrevista/escala, familiares entre pais e ilhos, quando estes se mantm na funo de apre-
do quesionrio/escala e da observao/entrevista foram as tcnicas sentar uma nova cultura aos pais, uma vez que, repeidas vezes, detm
mais uilizadas. Enfaiza-se que dois estudos recorreram aos registros de maior facilidade com o novo idioma.
dados para compor sua anlise. Tais estudos apoiaram-se em registros
escolares, cerido de casamento, baizado e bito dos sujeitos-alvo da Tabela 1. Categorias semnicas
pesquisa.
As escalas uilizadas na anlise dos estudos foram respecivamen-
te: Adolescent Family Process Measure (AFP) (Vazsonyi et al., 2006); Tema Autores Principais achados
Rosenbergs Self-Estee Scale (Rosenberg, 1965); The Saisfacion with Life
Sarriera, Pizzinato Diiculdades encontradas pelas
Scale (Diener, Emmons, Larsen, & Griin, 1985) e The Social Support Ne- e Meneses, 2005; famlias imigrantes:
twork Scale for Adolescents (adaptado por Antonucci & Israel, 1986). A Adaptao Machado, 1997 - Es-
primeira foi uilizada no estudo de Vazsonyi, Casill e Huang (2006), que familiar ao tudos * Diferentes papis que so
tem por inalidade avaliar a proximidade parental, o suporte, o monito- novo Nacionais esperados pelos cnjuges e ilhos na
ramento, a comunicao e a aprovao dos colegas que os adolescentes contexto sociedade majoritria, em contraste
indicavam possuir. J as escalas subsequentes foram empregadas na pes- cultural Hope, 2011; Waters, com o contexto de origem.
quisa de Aksel, Giin, Irmak e Cengelci (2007) com o intuito de veriicar a 2011; Ryan, Sales, *Repercusses no relacionamento
autossaisfao, o bem-estar subjeivo bem como a rede de apoio social Tilki, e Siara, 2009; conjugal e educao dos ilhos
Morrison e James, baseada na migrao.
ao adolescente. *Sade mental das famlias
2009; Engebrigtsen,
Com base na leitura e na anlise do contedo dos arigos, estes 2007; Deepak, 2005 pesquisadas.
foram agrupados em categorias semnicas delineadas pelas temicas - Estudos interna- *Redes de apoio das famlias.
prevalentes, a saber: (a) Adaptao familiar ao novo contexto cultural; cionais *Desenvolvimento infanil frente
migrao.
(b) Ausncia de familiares; (c) Juventude e imigrao familiar; (d) Manu-
teno das tradies culturais e familiares de origem; e (e) Imigrao e Ausncia Soto (2012); Mer- *Conlitos comunicacionais no
Projeto de vida familiar, conforme se pode melhor visualizar na tabela 1. de cer (2012); Waters subsistema parental fundamentados
familiares (2002); Ximena no descontentamento dos ilhos
(2005). quanto ao processo decisrio da
Em grande parte dos estudos conferidos na tabela 01, enfaizaram- emigrao dos pais.
-se as diiculdades de adaptao das famlias migrantes e o processo de *Luto, perda e senimento de
aculturao, assim como o afastamento entre membros familiares quan- abandono como representao
do apenas um dos cnjuges emigra, deixando os ilhos por diversos mo- simblica da ausncia de familiares.
ivos, mas principalmente por melhores condies de vida e ascenso *Falta de suporte emocional dos
proissional. Todavia, no foi amplamente discuida nos trabalhos encon- adolescentes que no emigraram
trados a deinio dos papis familiares originrios do processo migra- bem como dos cnjuges que se
trio, especialmente quando os pais emigram deixando os ilhos sob os maniveram afastados.
16 17
os pesquisadores veriicassem as respostas de enfrentamento que as fa-

Manuten- Jardim, 2000; Lask, Estratgias de se preservarem as
o das 2000; Freire, 1997. tradies culturais e familiares com o mlias ou sujeitos desenvolveram para lidar com as circunstncias adver-
tradies contexto de origem dos emigrados: sas que presenciaram no processo migratrio. Outro apontamento pauta-
culturais e -se por considerar as redes de apoio, que os imigrantes mencionam ter,
familiares *Aprendizagem da lngua materna. e mapear tais redes signiicaivas que encontram em um novo contexto
de origem *Visitas ptria. sociocultural, com vistas a obter-se uma viso mais ampla e coerente do
*Preservao dos costumes culturais processo.
e religiosos.
*Transmisses intergeracionais
mediante ritos e costumes familiares. Consideraes inais
Juventude Vargas (2009); Quin Caractersicas peculiares dinmica

e imigrao (2008); Aksel et al. familiar de adolescentes imigrantes: Este trabalho teve como inalidade apresentar uma anlise da pro-
familiar (2007). duo cienica sobre a relao entre o processo migratrio e o ciclo vital
*Limitaes na rede de apoio social familiar. Desse modo, foi realizada uma anlise sistemica quanto aos
dos jovens. aspectos metodolgicos encontrados nas obras consultadas, ideniican-
*Baixa autoesima e autossaisfao do as principais caractersicas e contribuies da literatura acerca da te-
dos jovens a parir da imigrao. mica.
*Impacto no desempenho acadmi-
co. Ante a produo cienica relacionada temica deste estudo teri-
*Dependncia dos pais para aivida- co, veriicaram-se lacunas existentes, haja vista que os diversos resultados
des coidianas x anseio por liberda- encontrados nas bases de dados privilegiam dimenses mais singulares
de. do sujeito frente ao fenmeno migratrio, como os processos de acultu-
Imigrao Puerta e Masdu Imigrao como projeto de vida rao e de sade mental dos mesmos. No entanto, cabe salientar que tal
e projeto (2010); Ryan (2008); familiar alicerada na idealizao de reviso pautou-se somente pela busca em trs idiomas, o que no carac-
de vida Estrada (1982). melhorias na qualidade de vida: teriza de modo mais abrangente as demais publicaes, especialmente
familiar em lngua francesa, cujas produes sobre o tema da migrao ocupam
*Ascenso proissional. espao relevante nos estudos internacionais. Por outro lado, possvel
*Aspiraes pessoais por parte dos constatar o recente interesse pelas associaes entre imigrao e relaes
imigrantes (casamento e consituio familiares, haja vista as produes que iveram maiores publicaes nos
familiar). limos 13 anos.
*Associam-se a estes estudos
discusses em torno dos papis de Outra questo delimitada que se torna diicultoso visualizar o fe-
gnero nas migraes, bem como nmeno migratrio sem considerar os processos familiares inerentes aos
do processo de aculturao entre as sujeitos pesquisados e tambm sem atentar s redes signiicaivas e so-
famlias pesquisadas. ciais em que esto inseridos. No que isso se refere, prope-se o incenivo
de pesquisas que considerem tais aspectos, especialmente no panorama
Pondera-se que apesar de muitos estudos terem abordado os pro- nacional e no campo psicolgico, cujas produes parecem ser principian-
cessos de aculturao, paricularmente apontando os desaios inerentes tes. So tambm os mliplos cenrios vigentes dos processos migratrios
condio dos sujeitos e aos conlitos desencadeados, seria sugesivo que que aludem s pricas de interveno no senido de implementar aes
18 19
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22 23
Mulheres em situao de refgio: experincias de Contexto temico: os casos do Brasil (So Paulo) e da Frana (Paris)
campo no Brasil e na Frana
Em se tratando do refgio nos dois contextos sociohistricos, a Fran-
a possui uma tradio de migrao mais aniga que aquela do Brasil e
Ccile Diniz Zozzoli
oferece uma enorme diversidade de situaes de refgio, como mencio-
nado anteriormente. As estasicas podem demonstrar esse contraste.
No Brasil, conforme indicam os dados apresentados pelo Comit Na-
cional para os Refugiados (CONARE) e formalizados pelo ACNUR (2013),
existem, aproximadamente, 4689 refugiados reconhecidos, concentrados
Este arigo tem como base uma pesquisa de doutorado em anda-
nos grandes centros urbanos, como So Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande
mento. De maneira geral, o trabalho se prope a compreender como as
do Sul, Santa Catarina, Distrito Federal, dentre outros, e originrios de 79
mulheres em situao de refgio vivem essa situao nos contextos de
pases diferentes. Angola, Colmbia, Repblica Democrica do Congo e
So Paulo (Brasil) e de Paris (Frana). Planejou-se realizar essa pesquisa
Iraque so os mais representaivos, porm, esse peril sofrer uma mu-
com mulheres refugiadas que migraram para as duas cidades, levando em
dana, uma vez que o pas adotou recentemente uma clusula de cessa-
conta que Paris, sendo, possivelmente, uma metrpole ainda mais cos-
o aplicvel aos refugiados angolanos e liberianos. O nmero de refugia-
mopolita que So Paulo e possuindo uma tradio histrica de migrao
dos reconhecidos passar a 2991 e, assim, os colombianos e congoleses
mais aniga, pode oferecer, portanto, uma maior diversidade de situaes
passaro a representar os dois principais grupos de refugiados no pas.
de refgio (diferentes origens, culturas, moivos que impulsionaram a
No que se refere s solicitaes, entre 2010 e 2012, o nmero de pedidos
migrao, relaes, senidos e afetos do migrante com o lugar de acolhi-
aumentou. A diferena foi mais que o triplo, passando de 566 solicitaes
da, com as pessoas e os servios e vice-versa). Desse modo, esse cenrio
para 2008 (Abro & Ramirez, 2013).
possibilitaria um leque mais amplo de dados qualitaivos que poderiam
enriquecer a anlise, ao serem comparados realidade de So Paulo, evi- J no caso da Frana, existem 217.865 refugiados que so prove-
denciando diferenas e semelhanas entre os dois contextos sociohistri- nientes de 109 pases disintos, dentre eles os mais representaivos so
cos1. O presente texto est organizado em trs sees disintas. Primei- Sri Lanka, Camboja, Repblica Democrica do Congo, Rssia e Turquia.
ramente, ser feita uma caracterizao bem rpida do contexto temico De acordo com os dados do Alto Comissariado das Naes Unidas para
desse projeto, isto , do que o refgio e de como ele se apresenta em Refugiados (ACNUR), a Frana ocupou, em 2012, o quarto lugar dentre os
cada um dos dois pases. Depois, ser situada a problemica do trabalho pases que mais receberam solicitaes de refgio (com 55.100 novos pe-
em questo, seguida dos objeivos, dos conceitos tericos e da proposio didos), precedida pela frica do Sul, em primeiro lugar, pelos Estados Uni-
metodolgica. A terceira parte se concentrar nas experincias de campo dos da Amrica, em segundo, e pela Alemanha, em terceiro (HCR, 2013).
efetuadas at o presente momento, trazendo alguns exemplos de dados e
do exerccio de anlise. Possivelmente ligados realidade dessas estasicas, mas no so-
mente por essa razo, Frana e Brasil apresentam tambm concepes
diferentes a respeito do que o refgio e dos direitos atribudos a uma
1
A realizao de um estgio doutoral no exterior, oferecido por um programa de intercmbio pessoa refugiada. Como descrevem os estudos da Amnesty Internaional
da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal em Nvel Superior (CAPES) permiiu concre- (2012), muitos Estados da frica, Amrica e Europa se engajaram em ela-
izar a extenso do estudo situao de refgio de mulheres que imigraram para Paris. No borar textos regionais, mais prximos de suas necessidades, em funo,
que se refere fase no Brasil, a pesquisadora conta com uma bolsa de estudos do Conselho por exemplo, da natureza das causas da migrao, das caractersicas dos
Nacional de Desenvolvimento Cienico e Tecnolgico (CNPQ).
24 25
indivduos em mobilidade e das possibilidades de acolhida de cada ter- caracterizado no somente pelo aumento numrico das mulheres migran-
ritrio. tes, mas, principalmente, pela mudana dos critrios analicos, que pas-
sam a adotar o enfoque de gnero e a transformao do peril da mulher.
Para a legislao internacional, mais especiicamente para a Con-
As causas que impulsionam a presena feminina no mbito das migraes
veno de Genebra de 1951, um refugiado deinido como toda pessoa
variam de acordo com o momento histrico (Milesi, 2008).
que, em virtude de temores bem fundados de perseguio por moivos
de raa, religio, nacionalidade, pertencimento a um determinado grupo Dados da Organizao das Naes Unidas, referentes a 2012, infor-
social, defesa de opinies policas, esteja fora do pas de sua nacionali- mam que mulheres e meninas compreendem cerca de 48% da populao
dade e no possa, ou no queira, por causa desses temores, valer-se da total de refugiados. Na Frana, especiicamente desde 2001, o nmero de
proteo de seu pas. Essa interpretao da Conveno foi ampliada por mulheres solicitantes de refgio vem aumentando. Em 2012, ele corres-
pases dos coninentes africano e americano (dentre eles, o Brasil) e o pondeu a aproximadamente 38% dos casos gerais (HCR, 2013). J o Brasil,
refgio passou a ser tambm considerado no caso de deslocamento cau- no acompanhou essa tendncia. Nos anos de 2010 e 2011, 20% dos so-
sado por uma violao grave e generalizada dos direitos humanos, indo licitantes eram mulheres. Em 2012, houve um leve decrscimo, aingindo
alm da concepo de perseguio individualizada (Aydos, Baeninger, & os 18% (ACNUR, 2013).
Dominguez, 2008) e permiindo que a proteo fosse estendida a conlito
coleivos, caractersicos dessas regies. Problemaizao da pesquisa
J na Comunidade Europeia, o simples risco de ser mandado de
volta a uma situao de guerra civil ou de violncia generalizada no tendo em mente essa breve caracterizao do refgio no Brasil
suiciente para demonstrar o risco real e personalizado das perseguies, e na Frana que ser efetuada a discusso do problema que foco do
exceto se uma pessoa pertence a uma minoria sobre a qual h evidncias presente estudo. Inicialmente, compreende-se que as pessoas em situa-
que atestam que ela oprimida de maneira generalizada. Para os demais o de refgio, de forma geral, esto inseridas em um contexto no qual a
casos, ento, concedida a proteo subsidiria, do qual decorrem, entre- migrao associada desigualdade social e pode representar o processo
tanto, garanias e direitos mais reduzidos (Amnesty Internaional, 2012). de excluso/incluso social2. Ao mesmo tempo, elas se disinguem por
Segundo os estudos da Amnesty Internaional (2012), essas con- suas especiicidades, que demandam novos elementos de anlise e de
cepes diferentes do direito ao refgio reletem tambm as diferentes interpretao.
vises do Direito Humano. Enquanto o sistema europeu insiste considera- Assim como mostram algumas pesquisas brasileiras, as de Santana
velmente nos direitos fundamentais e nas liberdades individuais das pes- e Lotufo Neto (2004), Milesi (2007) e Morez (2009), no que se refere s
soas, o sistema da Amrica do Sul, depois de ter se aproximado do sistema repercusses sociais e subjeivas da condio das pessoas que pedem re-
africano, aborda o refgio de maneira mais global e se prende a uma ideia fgio, a situao j se anuncia complexa e diversiicada. Alm dos proble-
de solidariedade entre os povos. Essas duas limas concepes so mais mas comuns aos outros migrantes, elas podem se deparar com uma carga
amplas, mas tm menos mecanismos de controle para garanir sua efei- de diiculdades adicional relacionada s circunstncias que foraram o seu
vidade, quando comparadas ao caso europeu.
2
Entende-se a excluso como um processo complexo e mulifacetado, uma conigurao de
Em relao paricipao feminina nas situaes de refgio, pode- dimenses materiais, policas, relacionais e subjeivas. processo suil e dialico, pois s
-se falar que, globalmente, a realidade vem sendo alterada. A evoluo na existe em relao incluso, como parte consituiva dela. No uma coisa ou um estado,
busca pela igualdade entre homens e mulheres e o fortalecimento das lu- processo que envolve o homem por inteiro e suas relaes com os outros. No tem uma ni-
ca forma e no uma falha do sistema, devendo ser combaida como algo que perturba a or-
tas travadas pelo movimento feminista contriburam para um processo de dem social, ao contrrio, ela produto do funcionamento do sistema. (Sawaia, 1999/2006a,
feminizao do movimento migratrio (incluindo o refgio) que assim p. 9).
26 27
deslocamento e s condies do local de acolhida. Alm disso, outras pes- podem impedir que esses novos laos aconteam e favorecer o acmulo
quisas, como as de Pereira e Bizerril (2008) e de Morez (2009), mostram de outras rupturas.
tambm que a categorizao oicial de refugiado, dependendo do con-
Desse modo, se, por um lado, o processo de refgio pode implicar
texto sociohistrico, pode contribuir para o processo de esigmaizao
diiculdades e um grande sofrimento para a mulher refugiada, de outro,
desses sujeitos. Se os migrantes em situao de refgio j so um grupo
pode tambm signiicar uma grande conquista por ela ter escapado de
vulnervel nas sociedades contemporneas, quando a anlise se restringe
uma situao que antes representava um risco potencial sua vida. A
s mulheres, essa vulnerabilidade se ampliica, considerando a explorao
compreenso da mulher refugiada reduzida viimizao e passividade
especica que faz parte da histria da mulher em algumas sociedades.
no est de acordo com uma concepo aiva de sujeito, com uma no-
Algumas mulheres so obrigadas a sair de seu pas de origem, pois so
o de sujeito como potencialidade, que, apoiada nas ideias de Vigotski
esigmaizadas e perseguidas. Segundo o estudo do Observatrio de Asilo
(1931/1998; 1934/2001) e Espinosa (1677/1983), est na base desta pes-
e dos Refugiados (2011), as violncias mais frequentemente relatadas nos
quisa.
dossis de pedido de asilo, ligadas ao gnero, so: as muilaes geni-
tais femininas; os casamentos forados; os crimes de honra; a violncia
Quadro terico
conjugal; os abusos e as violncias sexuais; o trico de seres humanos; a
escravido e o trabalho forado; as esterilizaes e os abortos forados;
os atos de discriminao; as policas, legislaes e penas discriminatrias. Tendo situado os autores que servem de base terica principal
pesquisa, passa-se apresentao de seu quadro terico mais amplo.
Especiicamente, para a migrante em situao de refgio, as mudan- Baseando-se nas relexes de Debiaggi (2004) sobre o estudo da temica
as na conigurao de famlia e de comunidade que podem caracterizar migratria de forma geral, possvel compreender que o fenmeno do
o local de acolhida podem ainda provocar situaes disintas, a depen- refgio exige um estudo interdisciplinar para maior conhecimento e apro-
der do grau de diferenciao entre os papis sociais atribudos s mulhe- fundamento de seu processo. Por causa de sua complexidade, suas conse-
res em seu lugar de origem e no pas onde se estabeleceu. Para Marin quncias so variadas, sendo essas de ordem econmica, polica, jurdica,
(1992/2004), a migrante refugiada poder encontrar uma coninuidade lingusica, mas, fundamentalmente, subjeiva e social. A invesigao psi-
entre suas experincias como mulher em seu lugar de origem e aquelas cossocial desse fenmeno pode possibilitar uma compreenso da manei-
apresentadas pelas mulheres naivas da nova comunidade, como tambm ra como o processo de excluso/incluso social vivido pela refugiada na
pode vir a quesionar a posio que ela mesma ocupa na sociedade, como forma de sofrimentos e de resistncia, entendendo esses elementos em
resultado do confronto com padres alternaivos. Por limo, pode acon- seu processo de consituio, sua historicidade e suas contradies, e no
tecer tambm de a migrante refugiada vivenciar um senimento de perda, como se fossem exclusivamente do mbito psquico.
em virtude das grandes diferenas com as quais ela ter que lidar.
nessa perspeciva que se pode jusiicar o interesse e a importn-
Alm disso, a depender da trajetria da migrao, a mulher refugia- cia do dilogo entre a Psicologia Social e os estudos sociolgicos, notada-
da pode enfrentar alteraes em seus vnculos sociais. Os vnculos de ilia- mente aqueles de Paugam (1994/2003, 2008) que analisam a dinmica
o e de cidadania, por exemplo, podem ser enfraquecidos ou at mesmo das desigualdades sociais, os vnculos sociais e suas coniguraes de en-
rompidos. Porm, como mostra Paugam (2008), as rupturas de vnculo fraquecimento e ruptura, alm das conexes entre ruptura social e sofri-
no so necessariamente cumulaivas. No caso do refgio, o indivduo mento psicolgico. So ainda fundamentais suas invesigaes a respeito
pode encontrar na migrao e na ruptura do vnculo de cidadania a ma- da base territorial que abriga os processos excludentes e as pesquisas so-
neira de reconsituir, no outro pas, novos vnculos sociais. Por outro lado, bre a deinio e negociao do status e da idenidade de indivduos que
situaes de preconceito, esigmaizao e discriminao, por exemplo, vivem processos de esigmaizao.
28 29
Ao teorizar sobre vnculo social, Paugam (2008) faz uso de dois A potncia de ao e de conservao na existncia no se refere,
conceitos: a proteo e o reconhecimento. Para esse autor, portanto, entretanto, a uma tendncia natural que se realiza por si e como causa
o vnculo social possui essas duas dimenses: a possibilidade de contar de si. Isso quer dizer que apesar de ser irreprimvel, varia de intensidade,
com o outro e a importncia que se tem para o outro. Em sua obra, Pau- a depender das intersubjeividades que consituem o sujeito, ou seja, das
gam (2008) considera quatro grandes ipos de vnculos sociais: o vnculo afeces que seu corpo e pensamento sofrem nas relaes. Desse modo,
de iliao (entre pais e ilhos), o vnculo da paricipao eleiva (rede de o sujeito um agente aivo em seu processo de desenvolvimento, mas
relaes escolhidas pelo indivduo por ainidade, como as relaes entre no age em terreno de sua prpria escolha. Consitui-se de acordo com
amigos e as relaes amorosas, por exemplo), o vnculo de paricipao o contexto social, que deine as alternaivas referentes sua realizao.
orgnica (remete aividade proissional) e o vnculo de cidadania (refe-
rente nao qual o indivduo pertence), os quais podem sofrer pro- Objeivos
cessos de enfraquecimento e de ruptura. Em situaes especicas, aps
a ruptura de um vnculo, pode acontecer o acmulo de outras rupturas. Parindo dessa concepo de sujeito como agente aivo, como po-
No que se refere aos estudos psicossociais propriamente ditos, tencialidade de resistncia (a qual se atualiza de acordo com as condies
adota-se a abordagem sociohistrica, com destaque para as teorizaes sociais), a referida pesquisa objeiva invesigar a processualidade dos sen-
vigotskianas sobre afeividade e as contribuies de Sawaia (2000) para idos, afetos e relaes da vida no refgio de mulheres migrantes. Dito de
a compreenso dessa categoria. A autora faz dialogar os escritos de Vi- outro modo, busca compreender e explicar em que momentos a migrao,
gostski (2001) e a ilosoia de Espinosa, chamando ateno para sua di- e mais especiicamente o refgio, pode caminhar na direo do aumento
menso ico-polica. Seguindo essa linha terica, a afeividade, aqui ou da diminuio da potncia de ao. Segundo essa oscilao, os projetos
trabalhada, no considerada como uma emocionalidade pura, asso- de vida podero ser mais ou menos delineados e postos em prica.
ciada ideia segundo a qual o indivduo deve desenvolver relaes afe- Mais especiicamente, busca-se conhecer a histria do processo de
ivas posiivas, estar bem com ele mesmo, ser cordial e harmnico. Essa refgio (incluindo a deciso de parida do lugar de origem e a deinio
compreenso il para a manuteno do status quo, j que ela exclui do lugar de acolhida); invesigar os senidos que as mulheres tm delas
a possibilidade de conlitos entre os sujeitos. Diferentemente, fala-se mesmas e os senidos presentes nas relaes com o lugar de origem, com
de uma afeividade que ica e polica (Sawaia, 2000), inconcebvel o lugar de acolhida e seus servios pblicos, bem como com as outras pes-
sem a presena do outro, concebida enquanto capacidade de afetar e soas em diversas situaes da vida coidiana; analisar como tal migrao
ser afetado. afeta as relaes familiares e qual o papel que a famlia ocupa nesse pro-
cesso; compreender as coniguraes do preconceito e da discriminao
Vigotski comparilha com Espinosa uma ontologia do sujeito como que, possivelmente, so direcionados s mulheres refugiadas; analisar as
grau de potncia, como fora para se conservar na existncia, o que perspecivas que essas mulheres tm de futuro e seus projetos de vida; e
no se reduz ideia de se manter vivo, mas relaciona-se expanso estudar como as questes de gnero relacionam-se com os seus senidos
do corpo e da mente na busca pela felicidade, pela liberdade, que e afetos envolvidos no processo de refgio.
so necessidades fundamentais da existncia humana. Desse modo, a
luta pela emancipao uma dimenso irreprimvel do sujeito em seu
Metodologia: experincias de campo no Brasil e na Frana
processo de conservao, o que pressupe o processo de passagem
da heteronomia para a autonomia. nesse senido que se pode
falar de um sujeito como dimenso de resistncia, como potncia de Para alcanar esses objeivos, metodologicamente, uiliza-se a pers-
desenvolvimento e de aividades (Sawaia, 2009). peciva de Vigotski (1931/1998), apoiada no materialismo histrico-dia-
30 31
lico, de acordo com a qual so deinidos e aplicados os procedimen- As entrevistas tm o papel de invesigar como se do suas relaes
tos de coleta de dados. Coerente com sua concepo terica, Vigotski com o lugar de origem, com o lugar de acolhida, com os servios pblicos
(1931/1998) elaborou seu mtodo de pesquisa que se baseava em 3 e com os outros sujeitos, assim como o que elas pensam e sentem em
princpios: a observao de processos e no de objetos ixos, a anlise relao a elas mesmas. A parir desse instrumento, estuda-se, neste mo-
explicaiva e no uma mera descrio dos fenmenos e o abandono de mento, como as mulheres se situam no processo de excluso/incluso,
formas fossilizadas, para estudar historicamente, pesquisando o processo invesigando seus projetos de vida e possveis situaes e coniguraes
de mudana e de desenvolvimento de determinado fenmeno. de preconceito, e analisa-se como elas relacionam seus papis sociais
situao de refgio.
Procedimentos da coleta de dados A quanidade e o peril de mulheres que pariciparam dessa fase
dependeram do que encontrado nas insituies e de seu acordo com
A coleta de dados foi realizada com mulheres em situao de refgio a pesquisa. Porm, o planejado foi reunir de 10 a 18 mulheres em cada
que migraram para as cidades de So Paulo e de Paris. A seleo dessas cidade. Neste grupo de sujeitos, pretendeu-se englobar mulheres que
mulheres foi efetuada por meio de uma etapa inicial de levantamento em inham migrado com sua famlia (ilho/s e/ou marido/companheiro, por
insituies de atendimento a imigrantes. Em So Paulo, 4 foram as insitui- exemplo) e mulheres que inham migrado sozinhas, assim como, para-
es que colaboraram com o estudo, das quais 2 prestam atendimento e lelamente, mulheres que estavam em diferentes momentos do processo
acolhida aos refugiados e 2 so tambm locais de moradia. No caso de Paris, de solicitao de refgio (as que estavam em sua primeira solicitao de
tambm 4 insituies aceitaram contribuir com a pesquisa e, de forma se- documentao, as que estavam pedindo recurso e as que iveram o pe-
melhante, 2 so centros de atendimento e acolhida aos refugiados e 2 so dido aceito). Essa diversidade foi levada em conta, j que, como foi dito
tambm locais de moradia. O objeivo dessa etapa foi realizar entrevistas anteriormente, o estudo interessa-se pelos diferentes momentos do pro-
com os coordenadores das insituies, visando uma primeira aproximao cesso de refgio e sua relao com o aumento ou diminuio da potncia
com a realidade das mulheres em situao de refgio e uma coleta de infor- de ao das mulheres.
maes sobre elas (como faixa etria, origem, estado civil, dentre outras). No caso de Paris, 17 mulheres foram entrevistadas: 8 que iveram o
refgio reconhecido oicialmente, 2 que estavam em sua primeira solici-
Aps o levantamento do peril das mulheres atendidas nas insitui-
tao, 4 que inham depositado um recurso, 2 que abriram o reexame do
es, a deinio dos sujeitos da pesquisa ocorreu em funo de um movi-
processo (aps a negaiva do recurso) e 1 que recebeu a proteo subsidi-
mento bilateral: o convite, por parte da pesquisadora, e a aceitao ou no
ria. No Brasil, foram realizadas entrevistas com 10 paricipantes: 5 refugia-
desse convite, por parte da pessoa contactada. Esse primeiro contato com
das e 5 que estavam em primeira solicitao. As Tabelas 1a e 1b expem o
as mulheres selecionadas foi desinado, portanto, apresentao da pes-
cruzamento dessas informaes com a origem de cada uma das mulheres.
quisa e solicitao do consenimento. Nesse momento, foram informadas
as garanias de anonimato e do sigilo de outras informaes que possam Alm do status da mulher no processo de solicitao de refgio, que
ameaar sua proteo. As mulheres que aceitaram paricipar da pesquisa deine seus direitos e deveres legais, outras variveis sero levadas em
icaram livres para decidir o local da entrevista, que poderia acontecer, por considerao na anlise: a durao de sua estadia no pas de acolhida (se a
exemplo, nos espaos das associaes, em suas residncias ou em outro mulher acabou de chegar ou j est l h mais tempo); o ipo de violncia
lugar de sua preferncia. Essas entrevistas foram semi-estruturadas e de- sofrido no pas de origem, moivo de seu pedido de refgio; a situao
penderam bastante da disponibilidade das mulheres. Em alguns casos, e familiar; a idade; a classe social; a religio; a escolaridade e o domnio da
sempre de acordo com as mulheres em questo, considerou-se necessrio lngua estrangeira. O quadro nacional geral dos dois pases pode igual-
mais de um encontro para atender os objeivos da pesquisa. mente intervir.
32 33
Tabela 1a: Status das mulheres entrevistadas na Frana, conforme sua Com objeivo de ilustrao, apresentam-se as Tabelas 2a e 2b com
nacionalidade a frequncia dos moivos que ocasionaram a solicitao de refgio. Nova-
mente, esses dados foram cruzados com as informaes sobre a naciona-
Primeira Recurso Reexame Outro Total lidade das mulheres.
Origem Refugiadas Solicitao
Azerbaijo 1 1 Tabela 2a. Moivos do refgio das entrevistadas na Frana, conforme sua
Bangladesh 1 1 nacionalidade
Colmbia 1 1
Costa do 1 1 Conlito Moivo Casamento Violncia No
Marim Origem polico, religioso quis Total
forado sexual revelar
FRANA
guerra
Gergia 1 1
Guin 2 1 3 Azerbaijo 1 1
Conakry
Mauritnia 2 2 Bangladesh 1 1
Nigria 1 1
Colmbia 1 1
Repblica
Democrica 1 4 5 Costa do 1 1
do Congo Marim
FRANA
Senegal 1 Gergia 1 1
Total 8 2 4 2 1 17
Guin 1 2 3
Conakry
Tabela 1b: Status das mulheres entrevistadas no Brasil, conforme sua
1 1 1 2
nacionalidade Mauritnia
Nigria 1
Primeira Total
Origem Refugiadas Solicitao Recurso Reexame
Repblica
Angola 2 2 Democr- 5 1 1 5
ica do
BRASIL
Colmbia 3 3 Congo
Repblica Senegal 1
Democrica 1 3 4
do Congo
17
Sudo 1 1
Total 9 2 6 1 1 19
Total 5 5 10
34 35
Tabela 2b. Moivos do refgio das entrevistadas no Brasil, conforme sua Procedimento de anlise dos dados
nacionalidade
A anlise do conjunto de dados coletados parte inicialmente de uma
primeira varredura por todo o material, para buscar as ideias mais salientes
Conlito polico, (ligadas ao tema da pesquisa), presentes nos dirios e nas transcries das
Origem Moivo religioso Total
guerra entrevistas individuais. Nessa triagem, os dados so organizados em ncleos
de senido que sero interpretados separadamente e de maneira cruzada.
Angola 2 2
BRASIL
Colmbia 3 3 No momento atual da pesquisa, o tratamento de dados est em cur-

so. Alguns ncleos temicos foram ideniicados nesse material e fazem
Repblica parte de uma pr-anlise, de objeivo mais descriivo e de caracterizao
Democrica 4 4 dos dados. As informaes foram organizadas, portanto, nos seguintes n-
do Congo cleos de ideniicao: Moivo e histria do refgio; Relaes familiares;
Sudo 1 1 Relaes no e com o trabalho; Relaes eleivas (amigos, namorado/com-
Total 9 1 10 panheiro, religio, associaes, comunidade); Relaes com os pases de
origem e de acolhida (territrio e cidadania); Relaes de discriminao e
preconceito; Relaes que envolvem a questo de gnero; Sade sica e
Alm do instrumento da entrevista, a experincia de coleta de da- emocional; Projetos de Futuro; Informaes sobre o processo de refgio.
dos tambm contou com observaes de campo. Tanto em Paris quanto Com o intuito de facilitar a visualizao dos temas no material coletado,
em So Paulo, algumas insituies autorizaram a paricipao da pes- cada um deles foi representado por uma cor diferente. Assim, nos textos
quisadora enquanto observadora e/ou voluntria de algumas aivida- das transcries de udio e dos dirios de campo, trechos foram destaca-
des, como: atendimentos, visitas, passeios organizados pela cidade e dos por meio de marcaes nas cores especicas.
festas. No caso dos atendimentos, as observaes permiiram conhecer A parir dessas categorias, possivelmente, sero deinidos novos n-
melhor as etapas, os ipos de procedimento de solicitao de refgio, cleos de senido, mais profundamente relacionados s questes analicas
assim como os direitos das pessoas que recorrem aos servios das asso- da pesquisa. De todo modo, as informaes levantadas j sugerem algu-
ciaes. No caso dos passeios, visitas e festas, o objeivo foi o contato mas pistas descriivas e interpretaivas, que podem ser adiantadas e que
com o coidiano de pessoas em situao de refgio e a observao de esto relacionadas a caractersicas frequentes e comuns dentre os relatos.
suas relaes. Para o presente texto, sero apresentados alguns dos elementos recorren-
Todas as observaes e todos os encontros desinados s entrevis- tes nas entrevistas, classiicados em dois ncleos de ideniicao: Relaes
tas foram relatados em dirios de campo. As conversas com as paricipan- Familiares e Relaes no e com o trabalho. Para essa discusso, sero uili-
tes da pesquisa foram gravadas, de acordo com o consenimento delas, zados trechos das entrevistas realizadas com duas paricipantes da pesqui-
contribuindo com um material de udio que foi transcrito. Com o obje- sa, sendo cada uma delas representante dos dois contextos invesigados.
ivo de preservao de suas idenidades, as mulheres so ideniicadas,
nos textos da coleta e da anlise da pesquisa, atravs de nomes iccios. Resultados parciais e discusso
Inspirando-se em um relato de uma das entrevistadas, o qual ser citado
posteriormente, nomes de lores foram escolhidos como pseudnimos As mulheres paricipantes da pesquisa, quanto faixa etria, situam-
para cada uma delas. -se entre 16 e 47 anos de idade. As mais velhas, assim como as que vieram
36 37
para o pas de acolhida acompanhadas de seu marido, mostraram-se, em Tandis que cest pas a. Je parle toute seule. Des fois je parle toute seule. Jai
sua maioria, menos abertas para paricipar das entrevistas (algumas con- dit oui, mes enfants pensent que vraiment je les ai laiss, je les ai aban-
sultaram o companheiro antes de conirmar a presena nas entrevistas) e donn, je ne veux pas, ds je ne les aime pas. Je dis cest au contraire. Je les
apresentaram, no geral, mais diiculdade para falar a lngua estrangeira. aime. Beaucoup.
No que diz respeito s mulheres que vieram sozinhas, quase todas Eu penso que eles, atualmente, eles pensam que eu os abandonei. Eu...
revelaram como queixa principal o fato de terem deixado suas crianas. isso que eu penso. Sozinha, eu digo: meus ilhos, atualmente eles pensam
Grande parte delas teve os vnculos com seus maridos ou companheiros que eu os abandonei, que eu estou tendo uma vida boa, para deix-los.
rompidos (ou porque se tratava de um casamento forado ou porque o Enquanto que no isso. Eu falo sozinha. s vezes, eu falo sozinha. Eu digo:
marido ou companheiro foi perseguido e morto). Os senimentos mais re- sim, meus ilhos pensam verdadeiramente que eu os deixei, que eu os
latados, nesses casos, so a tristeza, a culpa e o medo de que seus ilhos abandonei, que eu no os quero, ento, no os amo mais. Eu digo: o
pensem que elas os abandonaram. O exemplo a seguir ilustra a fora dessa contrrio. Eu os amo. Muito.
preocupao, que aparece de forma recorrente na fala da entrevistada.
Trata-se de 4 extratos da primeira entrevista realizada com Jasmine, uma Depois do sofrimento pelo rompimento ou enfraquecimento das
solicitante em reexame, em Paris, congolesa, enfermeira, que migrou sozi- relaes familiares, a razo mais forte de insaisfao relatada nas entre-
nha por causa de violncias conjugais e sexuais em um casamento forado: vistas, tanto francesas quanto brasileiras, est vinculada ao trabalho. Em
Voil. Sans pouvoir travailler, sans pouvoir trouver mes enfants. ... Au moins, ambos os contextos de pesquisa, a falta de um emprego e a inaividade
si mes enfants taient ct de moi, jallais soulage un tout peit peu. so queixas muito presentes nos relatos, apesar de serem relacionadas
a questes disintas de cada pas.
isso. Sem poder trabalhar, sem poder encontrar meus ilhos. ... Ao menos,
Na Frana, o visto temporrio dado mulher solicitante de refgio
se meus ilhos esivessem do meu lado, eu estaria aliviada um pouquinho.
no concede, a priori, a insero no mundo do trabalho. Elas recebem
Je suis l... Mais, en fait, jai eu une plaie dans mon coeur, la3 seul mdica- uma ajuda de custo at obter a resposta ao seu pedido. No caso do Bra-
ment cest le jour o je vais retrouver mes enfants. Pour le moment, rien ! sil, apesar de terem direito carteira de trabalho, desde que registram a
Rien ne peut me soulager si je ne retrouve pas mes enfants. Cest ce que demanda de refgio, as mulheres tm diiculdades para encontrar vagas
vous ai dit tout lheure : aujourdhui je vis grace mes enfants, que jai de empregos. Nas duas realidades estudadas, a alternaiva (quando ela
laiss... aparece), realizar trabalhos braais, que no so bem remunerados e
que so considerados, por elas, como de status inferior. Fazer faxina, tra-
Eu estou aqui... Mas, na verdade, eu ive uma ferida no meu corao, o balhar como empregada domsica ou como camareira em hotis so
nico medicamento o dia em que eu vou reencontrar meus ilhos. Por en- exemplos das aividades desempenhadas pelas entrevistadas, mesmo
quanto, nada! Nada pode me aliviar se eu no reencontrar meus ilhos. o que elas tenham cursado em seus pases o Ensino Superior. No caso da
que eu disse a voc agora h pouco: hoje em dia, eu vivo graas aos meus Frana, esse ocio acordado de maneira irregular.
ilhos, que eu deixei.
Durante os testemunhos, a problemica do trabalho frequente-
Je pense que eux, actuellement, ils pensent que je les ai abandonn. Moi, mente associada a consequncias para a sade sica e emocional das
cest a que je pense. Toute seule, je dis mes enfants actuellement ils pensent mulheres. Sintomas como diiculdade para dormir, dores de cabea e an-
que je les ai abandonn, je suis en train de faire la belle vie, pour les laisser. siedade so descritos, bem como senimentos de indignao, tristeza e
3
A transcrio das entrevistas correspondeu fala tal qual foi verbalizada, no sofrendo, por- sensao de morrer por dentro. Os trechos a seguir podem caracterizar
tanto, correes. esse quadro de sofrimento:
38 39
Ici, si tu nas pas ton itre de sjour... En fait, comme je disais tout lheure, bm ilustram as diiculdades na esfera do trabalho. Para ela, o trabalho
tu es un bon rien. Tu es nul, en fait, tu nes rien. Parce que tu ne peux pas domsico no Brasil implica uma desvalorizao social em relao ao seu
travailler, tu ne peux pas avoir un logement... En fait, tu ne peux rien faire. status no pas de origem e traz muito sofrimento.
Donc, cest trs diicil.
Ento, inha que venir, vir aqui, fazer a faxina de outro, limpar a urina de ou-
Aqui, se voc no iver seu itre de sjour ... Na realidade, como eu dizia
4 tros. Isso fazia... um dio! Um dio! Eu no falo pra ningum, mas vou falar
agora h pouco, voc um nada. Voc nulo, na realidade. Voc nada. pra voc. Porque no sei, mas vou falar. Eu, cada vez que eu to fazendo essa
Porque voc no pode trabalhar, voc no pode ter uma moradia... Na rea- faxina, yo me morro. (Comea a chorar). Mas eu la fao bem. ... No deixo de
lidade, voc no pode fazer nada. Ento, muito dicil. fazer, porque tem que ser, ... honesto e, ento, no deixo nada sem limpar.
E me foro, com, com muita tristeza, em meu corao, mas me foro, para
Si je travaille un peu, a va. L je suis faigue. Quand je viens, jai pas le soir, que tudo limpinho. Porque a moa me est pagando, para que eu faa. Mas
je dors. Mais quand je ne travaille pas, je ne dors pas. Jusqu 4 heures du eu falo: tanto estudar, tanto ir a outra ciudad estudar para... para no ter o
main, 5 heures du main. parir de 4 heures, de 5 heures, jai sommeil. L que fazer isso, seno na minha casa, no a outra pessoa.
je dors jusqu 8 heures, 9 heures. De 6 heures 8 heures, l je dors profon-
dment. Je ne sais pas ce qui se passe. Moi, je narrive pas dormir.
Consideraes inais
Se eu trabalhar um pouco, tudo bem. A, eu ico cansada. Quando eu venho,
eu no tenho a noite, eu durmo. Mas, quando eu no trabalho, eu no dur-
mo. At as 4 horas da manh, 5 horas da manh. A parir de 4 horas, de 5 Como este trabalho se dedica busca dos senimentos expressos,
horas, eu tenho sono. A, eu durmo at as 8 horas. De 6 horas s 8 horas, alguns elementos que chamaram a ateno nos discursos das mulheres
a eu durmo profundamente. Eu no sei o que acontece. Eu, eu no consigo contatadas podem j ser levantados de maneira resumida: a vergonha pe-
dormir. las experincias vividas (que as fazem esconder das outras pessoas sua
condio), a tristeza em relao ao distanciamento da famlia e falta de
Hier, jai appele l o je travaille... Parce que actuellement je fais un cham- emprego, a indignao frente s experincias de humilhao e de dis-
bre, hum, je suis, euh... femme des chambres dans les hotels. Je fais le m- criminao, a lembrana da violncia que prova sempre a sensao de
nage dans les htels. ... Mais l, depuis avant hier je nai pas travaill, je ne medo, mesmo estando distante da situao ameaadora. Essas emoes
sais pas pourquoi. Donc, voil. Elle ma dit datendre. ... Moi, je lui appele so exemplos de afetos tristes que paralisam o indivduo e que, assim,
pour demander si je travaille, elle ma dit : non. reduzem sua potncia de ao, sua potncia de vida. O exemplo a seguir
traz alguns trechos da entrevista com Rosa, que ilustra bem esses mo-
Ontem, eu telefonei l onde eu trabalho... Porque, atualmente, eu fao um mentos do processo de refgio em que as condies do refgio afetam a
quarto, hum... eu sou, ... a camareira dos hotis. Eu fao a arrumao nos mulher de forma negaiva. Nesse caso, pode-se falar de um sofrimento
hotis. ... Mas a, desde antes de ontem, eu no trabalhei, eu no sei por
ico polico (Sawaia, 1999/2006b), pois ele no limitado esfera do privado,
qu. Ento isso. Ela me disse para esperar. ... Eu, eu telefonei para ela para
mas construdo no seio das relaes de desigualdade, de dominao, de
perguntar se tem trabalho pra mim, ela me disse: no.
excluso.
Para esse caso, os extratos da entrevista com Rosa (refugiada colom- ruim, ruim demais! Eu no quero nem lembrar! No quero me lembrar
biana, no Brasil, formada em Administrao em Turismo e Hotelaria, que de, disso! Quando eu lembro, me faz muitos danos, me para a boca, ...
migrou com a famlia por conta dos conlitos policos em seu pas) tam- eu sinto uma vontade de no exisir mais nesse mundo! Tem muita gente
ruim! E gente que se aproveita de dor ajeno, entendeu? S para humilhar!
4
Documento que garante a permanncia no pas. Entendeu? E eu, eu, ... vivi muitas humillaciones Sabe? Vou, vou falar una
40 41
coisa pra voc... a falar um senido metafrico, um senido simblico... L... Aqui, aqui no es nada. Aqui, no a Colmbia. Aqui, eles no vo poder
Quando voc tem. Uma planta. E a planta j est em uma terra, loresce... vir, a fazer, ou a vir assim armados: Ah, vem ver! Ah E que ningum vai fa-
e la planta j loresce... E, e... ica... este... ela... ... est raiz, inca raiz... zer nada. E que a polcia vai estar com eles. No! Porque, aqui, ellos no po-
est plantada j. A, ela ica linda, hermosa, nessa terra. Tem muito tempo dem fazer isso. Entendeu? Aqui no es, no es Colmbia. Aqui no Colmbia.
de estar a nessa terra. Porque sua terra, onde voc semeou la semilla, ...
onde voc semeou... as semillas. Ento ela... Nasceu, cresceu e reproduceu, ... Yo... Eu penso que eu vou passar sarando... sarando... Assim, las he... as
reproduziu. Ento, ela... ... tem muita lores... Ento, um momento, icou feridas. Curando as feridas... e... com o tempo, o tempo e uma vida nova.
um momento onde, que voc... tem que deixar essa casa onde tem esse Quando as coisas vo mudando, ento se... v, v se... curando.
jardim. Ento, voc tem que ir pra outra ciudad. Ento, voc gosta muito
dessa planta. ... Ento voc... ... ira ela... dessa terra, e voc... Porque, Hay vezes que essa planta d lores bem bonitas. Pero hay vezes que, quan-
rapidinho... Ento voc ira, entonces, voc, s com su raiz, leva ela pra do se muda, e que assim, como le dijo, ressenida. Mas depois d lores
outra terra. O que acontece? L voc: ai, chegou outra ciudad! Voc muito mais belas, que las que davam antes. Eu vou procurar pra dar lores
buscou terra nova e sembr ela, quando sembra ela nessa nova terra, as muito mais belas de las que dava antes.
lores caem. La formosura dela ... empieza a irar, a..., a... a mudar. J, ica
assim... Na mata. As folhas delam icam cadas. Por qu? Por que uma
terra nova, os alimentos, que tem essa terra, so diferentes... Mas voc se Referncias
esfora e empieza a dar alimento pra ela, gua, e... adubo? Ento, assim...
Ento, ela, pouco a pouco, ela... vai assim. Essa soy eu. Sou una planta ar-
rancada de meu pas. E pouco a pouco, estou... assim. Voc... Eu sou essa Abro, P. & Ramirez, A. (2013). Novo peril do refgio no Brasil. Braslia, DF:
planta! E ainda no, no..., no estou adaptada, ento... algumas coisas sim, CONARE, ACNUR. Acesso em 15 de novembro,2013, em htp://www.acnur.
outras no. Ento, tem que esperar um tempo. Ento, ... estou, assim, com org/t3/fileadmin/Documentos/portugues/Estatisticas/Novo_perfil_do_
mis folhas cadas. Ento, assim. Refugio_no_Brasil_Abril_2013.pdf?view=1.
Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados. (2013). Refgio no
Ao mesmo tempo, as mulheres entrevistadas falam tambm de afe- Brasil: uma anlise estasica (2010-2012). Acesso em 15 de novembro,
tos alegres, como a paz e a coniana moivadas pelo fato de se encon- 2013, em htp://www.acnur.org/t3/ileadmin/Documentos/portugues/
trarem em um pas onde elas consideram que a jusia existe, possuem Estaisicas/Refugio_no_Brasil_-_Uma_analise_estaisica_2010-2012.pdf.
coniana nelas mesmas, criaividade para imaginar alternaivas para o Amnesty Internaional. (2012). Rfugis, un scandale plantaire: 10 proposi-
futuro e esperana de que suas situaes de vida vo melhorar. Assim, ions pour sorir de limpasse. Paris: Autrement.
encerra-se este arigo com alguns trechos inais, extrados tambm da en- Aydos, M., Baeninger, R., & Dominguez, J. (2008). Condies da vida da po-
trevista com Rosa, que exempliicam bem a processualidade dos afetos pulao refugiada no Brasil: trajetria migratria e arranjos familiares
das mulheres em situao de refgio. [Trabalho completo]. In III Congresso da Associao Laino Americana de
Ah, desde que haja vida, h esperana. E ns estamos aqui para conservar Populao ALAP. Crdoba, Argenina. Acesso em 01 de dezembro, 2013,
nossa vida, para que haja esperana. Ento, o triunfo mais, mais, maior... em htp://www.alapop.org/2009/images/DOCSFINAIS_PDF/ALAP_2008_
mais grande, que ns inimos foi, que, que no permiimos ... no permii- FINAL_320.pdf
mos que essas pessoas iraram nossas vidas. Ento... Nem vo a irar. Debiaggi, S. (2004). Introduo. In S. Debiaggi & G. Paiva (Orgs.), Psicologia, e/
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essa a diferencia. Que no sinto medo! No sinto medo que... que eu voy a... Espinoza, B. (1983). ica demonstrada maneira dos gemetras (Marilena
a vir aqui Praa da, Praa da S, que eu voy encontrar com essa pessoa: Chau et al., Trads.), Os Pensadores (3 ed. pp. 71-299). So Paulo: Abril
Ah, aqui est! No sinto esse medo! Sinto que... que... aqui es outro pas. Cultural. (Original publicado em 1677)
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44 45
Entre a integrao e a discriminao: o caso dos Imigrao, da Integrao, da Idenidade Nacional e do Codesenvolvimen-
to. De acordo com Stoicea-Deram (2009), a criao desse rgo e a reu-
imigrantes brasileiros na Frana nio dos termos mencionados foram polmicas porque naquele cenrio
polico a expresso sugerira que a imigrao traz problemas integra-
Gisele Maria Ribeiro de Almeida o, ameaa idenidade nacional, para limit-la necessrio invesir em
codesenvolvimento3 (p. 31 traduo nossa). Em 2010, o tal Ministrio
foi suprimido e a gesto da imigrao icou a cargo do Ministrio do Inte-
rior sob a alada da Secretaria Geral de Imigrao e Integrao. Essa dis-
Introduo posio foi manida at agosto de 2013, durante o governo do presidente
Hollande, eleito em maio de 2012, quando um decreto insituiu a Direo
Em meados dos anos 1970, a populao imigrante na Frana repre- Geral dos Estrangeiros na Frana.
sentava 7,5% da populao francesa e, ao longo dos anos 1980 e 1990, Neste arigo, no se pretende trabalhar a questo da imigrao e
essa proporo icou estvel (Boldieu & Borrel, 2000). O dado mais re- da integrao da populao estrangeira na Frana sob a ica da lingus-
cente divulgado pelo Insitut Naional de la Staisique et des tudes co- ica. Todavia, a combinao associaiva dos referidos termos sinaliza para
nomiques (INSEE), de 2008, indicava que a populao imigrante repre- processos sociais relevantes quando se tem como objeivo releir sobre o
sentava 8,4% da populao total do pas. lugar que o estrangeiro4 em geral, e o brasileiro em paricular, ocupa
Apesar desse percentual no ser to expressivo quando se compara na sociedade francesa contempornea. necessrio reiterar, entretanto,
proporo de imigrantes em outros pases, como Sua (22%), Austrlia que no se considera, neste trabalho, que todos os franceses vejam a imi-
(21%) e Canad (20%)1, o tema da imigrao recebe grande ateno na grao como uma ameaa. Apenas se argumenta que o entendimento
agenda pblica francesa. Esse um assunto obrigatrio nas campanhas dessa associao de palavras revela algumas dimenses que precisam ser
policas e constantemente contemplado pelos meios de comunicao consideradas numa discusso sobre as relaes que se trava entre os imi-
de massa2. E, nesses contextos, de forma geral o tema da imigrao tem grantes e a sociedade que lhes recebe; inclusive porque tais perspecivas
sido abordado como problema: ao longo dos limos anos, a relao da orientam a gesto da polica migratria e desenham as possibilidades de
Frana com seus imigrantes parece ter se tornado cada vez mais compli- insero dos imigrantes na sociedade hospedeira. Alm do mais, este
cada, e a tendncia para considerar a imigrao como um problema de o cenrio no qual a imigrao brasileira na Frana vem crescendo, da a
segurana e o imigrante como uma ameaa integridade sica e cultu- importncia de se referenciar e contextualizar esse chamado processo de
ral do pas parece ter se estabelecido como uma das caractersicas mais integrao, tendo em vista as possibilidades e os obstculos para a inser-
marcantes da vida polica francesa na atualidade. (Reis, 2006, pp. 70-71) o desses migrantes.
3
Traduo livre do original em francs: limmigraion pose de problmes lintgraion,
E, alm disso, o tema da imigrao aparece com frequncia associa- menace lidenit naionale, pour la limiter il faut invesir dans le codveloppement (Stoi-
do ao lxico integrao. Inclusive um Ministrio criado, em 2007, pelo cea-Deram, 2009, p. 31).
presidente na poca, Nicolas Sarkozy, foi initulado como Ministrio da 4
O termo aparece entre aspas neste e em outros momentos do texto por uma questo de
impreciso conceitual. Isso porque, segundo a concepo jurdica francesa, o estrangeiro
1
Esses percentuais esto disponveis em Pison (2010). algum nascido no exterior, que vive na Frana e que no possui a nacionalidade francesa.
2
Diversos autores, como por exemplo, Blanc-Chalard (2001), Noiriel (2006) e Reis (2006) Por outro lado, o imigrante um estrangeiro que deixou essa condio por obter a naciona-
abordam a nfase que o tema da imigrao recebe no debate pblico francs, paricular- lidade francesa atravs da naturalizao. No entanto, como aponta Sanchez-Mazas (2004),
mente por causa do retorno da extrema direita francesa, atravs do parido polico chamado nem sempre o reconhecimento jurdico acompanhado pelo reconhecimento social. Dessa
Front Naional, a parir dos anos 1980, que toma a imigrao como um problema para a forma, um imigrante pode ser visto pela sociedade de acolhimento como um estrangeiro
nao francesa. no importando se adquiriu ou no a cidadania.
46 47
O nmero de brasileiros na Frana se mostra quanitaivamente para a composio do corpus da pesquisa foi estar na Frana h no mni-
pouco representaivo. Porm, h evidncias de que esse coningente tem mo um ano, ou ter morado l, sem ter sido bolsista-sanduche. Todos
crescido. De acordo com as esimaivas do Ministrio das Relaes Exte- os entrevistados foram informados sobre a pesquisa em curso e sabiam
riores, havia 30 mil brasileiros vivendo na Frana em 2007, 60 mil em 2008 que seus depoimentos seriam uilizados em um estudo. Mas assumiu-se o
e 80 mil em 2010 (Ministrio das Relaes Exteriores, 2008, 2009, e 2011). compromisso de preservar suas idenidades, por isso quando houver refe-
Do ponto de vista da sociedade de acolhimento, irrisria a paricipao rncia aos entrevistados, esses aparecero invariavelmente ideniicados
dos brasileiros no que se refere ao total de estrangeiros e imigrantes na por nomes iccios.
Frana (menos de 1% de acordo com os dados do INSEE).
Neste texto, que um recorte da referida tese (Almeida, 2013), so
Ainda que o volume de imigrantes brasileiros na Frana seja pouco discuidos aspectos relaivos ao processo de insero dos imigrantes bra-
expressivo, uma pesquisa de campo5 realizada mostrou que existem al- sileiros na Frana e para tanto ser usado o material obido a parir das
guns estereipos consolidados sobre o Brasil, o brasileiro e a brasileira. entrevistas efetuadas. Algumas das experincias migratrias foram sele-
Esse aspecto estaria na base de processos de esigmaizao, capazes de cionadas de forma a referenciar uma relexo sobre os obstculos para a
causar experincias de discriminao e, dessa forma, afetar a integrao integrao dos brasileiros na Frana, que resultam em comportamentos
do/da imigrante brasileiro/a na Frana. defensivos e, inclusive, orientam decises de retorno ao Brasil.
Os resultados apresentados resultam de uma pesquisa de maior en-
vergadura realizada no mbito de um doutoramento6, cujo objeivo ge- Idenidade e nacionalismo
ral foi analisar a imigrao brasileira na Frana, aps a dcada de 1980,
considerando a diversidade de modalidades migratrias que compem
esse luxo e as especiicidades dos processos e dos projetos migratrios Para pensar o lugar do estrangeiro na idenidade nacional francesa
conjugados por tais migraes. Para esse estudo, foram realizadas 102 ser feita uma discusso sobre o Estado-Nao francs. Esse exerccio se
entrevistas semiestruturadas com imigrantes e ex-imigrantes brasileiros colocou como necessrio na medida em que, do ponto de vista polico,
na Frana (Almeida, 2013). Desse total, 86 foram com imigrantes brasilei- foras sociais francesas ariculam um discurso que abastece uma relao
ros na Frana e 16 com ex-imigrantes, assim chamados porque viveram conlituosa da Frana e do francs com aqueles que so estrangeiros e/ou
na Frana e na ocasio em que me concederam a entrevista haviam re- imigrantes, ao classiic-los como uma ameaa integridade da idenida-
tornado ao Brasil ou estavam em um terceiro pas. As entrevistas7 foram de nacional francesa (Maillot, 2008; Reis, 2006). Esses conlitos assumem
realizadas no Brasil (nas cidades de Campinas, So Jos dos Campos, So maior relevncia no contexto da globalizao e do enfraquecimento do
Paulo, So Vicente e Braslia) e na Frana (na cidade de Marselha e em Estado-Nao, devido aos processos inversos de reinveno do nacional
outras cidades prximas situadas no sul da Frana, em Paris e seu entorno, que tendem a ser produzidos (Reis, 1997).
em Lyon, Rennes e Estrasburgo). Apenas 4 entrevistas foram realizadas A relexo sobre a ideia de nao e de sua idenidade demanda um
distncia via Skype. As demais foram todas presenciais. O iltro uilizado olhar para os processos que lhes deram origem. Hobsbawm (2005) discu-
5
Em Almeida (2013) possvel encontrar informaes minuciosas sobre a pesquisa emprica te o processo e os desaios inerentes confeco da nao. Essa cons-
realizada no Brasil, entre 2010 e 2011, e na Frana, em 2012. truo envolve aspectos objeivos, como, por exemplo, a uniformidade
6
A pesquisa contou com inanciamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So lingusica, mas tambm evoca dimenses subjeivas, como se nota nos
Paulo.
7
Todas as entrevistas foram semidirigidas e realizadas a parir do aceite dos entrevistados em
elos simblicos e ideolgicos que vinculam os indivduos nao.
relao proposta. As possibilidades e os limites dessa tcnica de pesquisa para as Cincias
Sociais foram objeto de uma relexo atenta e tais consideraes podem ser encontradas em
A adeso idenidade nacional aricula-se, nessa perspeciva, ao
Almeida (2013). processo de construo da nao e ao reconhecimento daqueles que a
48 49
integram, sendo uma forma de idenidade comparilhada por um gru- de totalidade e simultaneamente um processo de excluso, ao compor
po. Como aponta Dubar (2009), as formas idenitrias tradicionais, no os iltros que deinem aqueles que no sero integrados.
senido de serem mais anigas e ancestrais, so comunitrias porque se
De acordo com Sanchez-Mazas (2004), a problemica da xenofo-
vinculam a uma convico de que existem agrupamentos deinidos
bia (enquanto racismo em relao ao estrangeiro) situa-se exatamente no
como comunidades que cumprem funes importantes e que so
contexto dos Estados-Nao, da exaltao de um senso nacional e da
relaivamente imutveis, tais como as naes: esses grupos de per-
inveno da ideia de nao. A modernidade tem, como aponta a autora,
tencimento so considerados ... como fontes essenciais da idenidade
processos sociais especicos de incluso e excluso, que dependem de
(Dubar, 2009, p. 15).
como a alteridade vivenciada. A noo de alteridade coloca-se na pers-
A questo que interessa que o nacionalismo funciona como um peciva de Sanchez-Mazas como parte da construo social do outro,
processo idenitrio, isto , serve categorizao de si mesmo e conse- pensada sempre a parir de uma determinada viso de mundo e que re-
quentemente dos outros (Dubar, 2009). A dinmica pode ser paricular- fora os limites construdos para aquilo que se reconhece como sendo si
mente conlituosa no contexto contemporneo, o que perturba as formas mesmo. Essa relexo tem implicaes importantes na medida em que o
de ideniicao pessoal e, segundo Dubar, engendra uma vivncia mar- entendimento desses processos sociais evidencia como sociedades que
cada pela crise das idenidades. Na medida em que a forma por meio receberam imigrantes transformaram o estrangeiro em outro e, en-
da qual os indivduos deinem a si mesmos abalada, compromete-se quanto tal, este se torna necessariamente um excludo. A autora deine
tambm a sua autoimagem e a sua autoesima; e uma das alternaivas como paradoxo da alteridade a impossibilidade de que o outro seja
que os indivduos encontram para dar conta desta crise , na perspeci- visto como ele isto , como outro e tambm que seja visto como
va de Dubar, um retorno s origens, um processo que tende a revalorizar um de ns. Por consequncia, a apropriao do outro feita a parir
nostalgicamente anigas formas de ideniicao como a nacional e de sua excluso e no por sua assimilao (Sanchez-Mazas, 2004).
fomentar uma busca das causas do problema, fato que de modo geral
Muitas vezes o reconhecimento jurdico do estrangeiro quando
leva culpabilizao do outro. nesse cenrio que a relao que se tem
este naturalizado cidado nacional do pas de acolhimento ou mesmo
com o estrangeiro e por consequncia com a imigrao e com os imi-
quando este possui documentao que regulariza sua permanncia e sua
grantes torna-se, em um quadro geral de crise, potencialmente crica,
aividade no pas no implica necessariamente em reconhecimento so-
fomentando esigmas sobre o outro.
cial. Isso ocorre porque h processos sociais que cristalizam o estrangei-
ro como sendo a expresso do outro e, assim, no possvel valoriz-lo
A construo da nao um processo ariculado a uma homogenei-
(Sanchez-Mazas, 2004).
zao: ter o mesmo passado, falar a mesma lngua, parilhar os mesmos
mitos. Aqueles que se reconhecem nesses elementos e so por eles reco- A dimenso por vezes contraditria entre reconhecimento jurdico
nhecidos sero includos na nao e tero o status de cidado. por isso e reconhecimento social apareceu em algumas das entrevistas realizadas
que segundo Blanc-Chalard (2001) a construo polica que engendrou para esta pesquisa quando se perguntou aos imigrantes ou ex-imigrantes
a nao no inal do sculo XVIII est inimamente associada transforma- brasileiros sobre como se seniam sendo estrangeiros vivendo na Fran-
o das pessoas em cidados, detentores de uma nacionalidade compari- a. Sero exploradas algumas situaes sobre esse aspecto do reconheci-
lhada. Essa ideniicao idenitria pertencer quela nao engendra mento social negado nos casos que foram expostos por dois entrevistados
o nacionalismo que em contextos de crise e/ou de perigo toma a igura (Margareth e Augusto) e que so ilustraivos da discusso terica apre-
do estrangeiro como sendo o potencial inimigo (Blanc-Chalard, 2001). sentada acima.
Em outras palavras, a formao nacional um processo de incluso pela No depoimento de Margareth, ela insisiu, em mais uma passagem,
necessidade de agregar diferentes povos e culturas e dar-lhes um senso no fato de que precisou reagir em diversas ocasies (no ambiente de tra-
50 51
balho, na relao com vizinhos e na escola dos ilhos) frente s discrimina- Sanchez-Mazas (2004). A fala foi, ento, duplamente desrespeitosa, tanto
es senidas. De acordo com essa entrevistada, a reao atravs de res- pelo contedo quanto pela forma. Segundo a narraiva de Augusto, ele
postas ou aitudes mais irmes era necessria, pois apenas dessa forma: reagiu argumentando que era francs (ele tem a cidadania francesa por
eles [os franceses] entendem que voc tem um valor tambm, porque meio de naturalizao) e acusou o vigia de ser racista. Para resumir esse
seno eles acham que eles podem tudo (Margareth em entrevista reali- caso, a aula foi interrompida e Augusto foi polcia para registrar a ocor-
zada em 23/06/2011). Durante a estada na Frana, Margareth (e toda sua rncia. No atendimento policial, Augusto teria sido desesimulado a for-
famlia) pediu e obteve nacionalidade francesa, no entanto, ela foi incisiva malizar a queixa, mas ele o fez. Na ocasio em que concedeu a entrevista,
na denncia de que o reconhecimento jurdico no se traduziu em reco- o conlito havia envolvido o diretor do gabinete municipal e Augusto esta-
nhecimento social. Abaixo segue um trecho de sua entrevista, no qual ela va decidido a levar o processo adiante apesar de ter sido desencorajado
abordou o assunto: pelos funcionrios da polcia e da prefeitura.
uma vez numa festa escolar, que [eu] estava, eles iraram as carteiras do
meio da sala, ... estava tendo uma apresentao l ... A, precisava puxar A Frana e seus estrangeiros/imigrantes
umas mesas e a Ana [brasileira naturalizada francesa, ilha da entrevistada]
estava perto da mesa que eles queriam puxar. ... A, eu escutei ele [um fran-
cs, professor da escola da Ana] falando, eu estava sentada assim, escutei Ainda que a Frana seja indubitavelmente um pas de imigrao
ele falando, chama aquela, ah, ah, a menina l, a brasileira. Eu olhei pra (Noiriel, 2006; Rea & Tripier, 2008; Weil, 2004), tal aspecto no teria se
ele assim iquei encarando ele. A brasileira! [tom de raiva] Porque pra eles consolidado junto ao imaginrio social que concebeu a idenidade nacio-
quando fala assim, a brasileira, no carinhoso, discriminatrio. Porque nal do pas, como teria ocorrido, por exemplo, nos Estados Unidos (Noi-
eles no falam chama a francesa, entendeu? ... Ela tem nacionalidade riel, 2006). Inclusive esse o argumento de Noiriel para entender por que
francesa, mas ela vai ser sempre a brasileira. (Margareth em entrevista a histria da imigrao na Frana seria um ponto cego da historiograia
realizada em 23/06/2011) francesa, um tema desconsiderado na construo da memria nacional.
Rea e Tripier (2008) mencionam esse mesmo aspecto, mas traduzem o
Outro episdio crico foi relatado por Augusto, que vivenciou uma processo no que chamam de uma negao de memria, usando o mes-
situao de racismo que o levou inclusive a registrar queixa na polcia. mo argumento para jusiicar a pouca ateno que o assunto teria rece-
Augusto contou que estava dando aula de percusso em uma sala disponi- bido pela sociologia francesa. Simon (2006) pondera que durante muito
bilizada pela prefeitura de uma pequena cidade no sul da Frana. Segundo tempo vigorou essa estranha amnsia expresso do autor sobre o
sua narraiva, eram seis alunos e, como a sala era pequena, o pequeno papel da migrao para a formao da sociedade francesa. No entanto,
grupo saiu para o exterior, mantendo-se frente da mesma. Pouco tem- este limo reconheceu uma mudana de perspeciva, que na sua viso
po depois, teria chegado um vigia do local dizendo que era para o grupo se d por causa do aumento das pesquisas histricas sobre o tema e do
parar com aquele barulho e ameaou airar em Augusto, que respondeu projeto de criao de um museu nacional dedicado ao assunto9.
argumentando sobre a situao. Outro vigilante se reuniu a eles na sequ- nesse senido que a questo da imigrao na Frana permeada
ncia e disse a Augusto que ele deveria rentrer chez toi. Alm da ame- de conlitos e omisses que servem para fomentar ainda mais seu car-
aa violenta do primeiro vigia, a fala do segundo funcionrio tambm foi ter de problema. Em comparao a outras naes europeias, a Frana
extremamente agressiva porque, alm de sugerir que Augusto, enquanto
estrangeiro, deveria voltar para casa, o uso da segunda pessoa do singu- 9
O museu ao qual o autor refere-se o Cit Naionale de lHistoire de lImmigraion, aberto
em outubro de 2007, em Paris, no Palais de la Porte Dore. Maillot (2008) alega que o
lar8, nesse caso, um indcio de recusa de esima para usar o lxico de custo de vinte milhes de euros mostra a importncia dada ao projeto, mas inicia seu livro
8
Na Frana costume e sinal de respeito que o tratamento entre desconhecidos ou em espa- dizendo que o referido museu foi inaugurado na maior discrio, sem a presena do ento
os pblicos seja feito com a segunda pessoa do plural vs e nunca tu. presidente, nem do ministro encarregado do assunto.
52 53
apresenta uma singularidade por ser, segundo Blanc-Chalard (2001), um imigrao adotada pelo pas, que se visualiza no primeiro cdigo de imigra-
pas de imigrao em um coninente de emigrantes. De acordo com Green o atravs das ordenanas de 1945. Apesar do aparato jurdico (polica
(2002), a demograia teve um papel importante para o entendimento da migratria) e insitucional (criao do ONI), os luxos que entram sob tais
imigrao no pas, em razo da demanda de trabalhadores dada baixa controles foram midos e, de acordo com Blanc-Chalard, foi a imigrao
taxa de natalidade. A autora faz referncia angsia demogrica dada argelina que mais aumentou, um luxo que no passava pelo ONI e que
a diminuio do crescimento da taxa de fecundidade que comeou na se- dessa forma no foi controlado, inclusive porque um estatuto em 1947 li-
gunda metade do sculo XIX. As perdas com a primeira guerra e os impac- berou a circulao de argelinos em territrio francs metropolitano.
tos do ps-segunda guerra izeram com que a demograia coninuasse a
ser um emblema da situao francesa. O perodo que vai de 1945 a 1975 conhecido como os trinta anos
gloriosos da imigrao na histria da Frana (Blanc-Chalard, 2001; Ta-
Assim, o dicit demogrico que afetava a oferta de trabalhadores pinos, 1992). O crescimento econmico expressivo dos anos 1960 gene-
desde o inal do sculo XIX impulsionou policas de atrao de trabalha- ralizou a necessidade de trabalhadores para toda a Europa, apesar de se
dores estrangeiros que, como aponta Weil (2004), se centrou num luxo manter a crena tambm parilhada de que a imigrao seria temporria,
de vizinhos, com a imigrao de trabalhadores belgas, suos, alemes, pois como apontam Rea e Tripier (2008), a representao dominante na
entre outros. O fenmeno assumiu grandes propores nas primeiras Europa sobre o trabalhador migrante a do Gastabeiter, que as autoras
dcadas do sculo XX. Segundo Blanc-Chalard (2001), em 1931 foram traduzem para o ingls como wanted, but not welcome (p. 90).
contabilizados 3 milhes de estrangeiros na Frana, ou 6,6% da populao
O ano de 1974 marcou uma ruptura da polica migratria aberta,
total, um crescimento signiicaivo em relao aos dados de 1911, quando
com a suspenso oicial da imigrao, devido mudana do cenrio eco-
os estrangeiros representavam 3% da populao total da Frana.
nmico e previso de crise com o choque do petrleo em 1973 (Blanc-
A crise econmica dos anos 1930 reverberou em um protecionismo -Chalard, 2001).
da mo de obra nacional, inclusive sendo palco da manifestao da xeno- De acordo com Sayad (1998), a economia francesa mudou sua con-
fobia por parte dos trabalhadores franceses; com registro de expulses dio, a sociedade e a cultura francesa transformaram-se, assim como os
massivas no perodo 1932-1935 (Blanc-Chalard, 2001). imigrantes. O resultado foi o im da iluso coleiva da imigrao provis-
O perodo do governo Vichy, durante a ocupao nazista, registrou ria (Sayad, 1998). A parir da, a questo da imigrao na Frana assumiu
tambm uma diminuio na porosidade das fronteiras francesas, mas o outro contorno.
freio foi reverido aps 1945, quando novamente a Frana insituiu uma O aumento dos nveis de desemprego dados os efeitos da reestru-
polica de imigrao aberta, para atrair a fora de trabalho essencial para turao produiva e da recesso econmica internacional potencializou o
a reconstruo do pas (Green, 2002). O Oice Naional dImmigraion fortalecimento do racismo na Frana que, segundo Blanc-Chalard (2001),
(ONI)10 foi criado em 1946 exatamente para organizar o recrutamento de j se manifestava desde meados dos anos 1960 de forma silenciosa.
trabalhadores estrangeiros e os processos de assimilao e de repatria-
mento relacionados (Weil, 2004). Em 1981, Franois Miterrand assumiu a presidncia e, sob o gover-
no socialista, a gesto da polica migratria foi menos ortodoxa. No obs-
A imigrao tornou-se uma prioridade durante o governo provisrio tante, o agravamento da crise econmica e social, que reverberou no apa-
do general Charles de Gaulle (1944-1946) e no esprito da libertao, se- recimento do desemprego de longa durao segundo Blanc-Chalard,
gundo Blanc-Chalard (2001), foi recusada a seleo tnica na polica de em 1982, a Frana registrou 2 milhes de desempregados , municiou a
violncia social e fez explodir o racismo. Um processo no qual a crise de
10
Em 1987 o anigo ONI transformou-se no Escritrio das Imigraes Internacionais, mudana
executada j num contexto de reverso da polica migratria. idenidade ressoa na relao de alteridade:
54 55
bem conhecida uma das formas que assumiu esse recurso ao bode ex- Os estudos sobre a adaptao dos imigrantes comearam muito
piatrio na Frana dos anos 1980: o racismo, a xenofobia, o dio ao ra- mais tarde na Frana, em comparao aos Estados Unidos. Segundo Sch-
be, aquele que vem pegar nosso po, que vive de alocaes sobre nossas napper (2007), foi porque o projeto de integrao republicana ao criar
costas, que bombeia nosso ar e nos agride com seus rudos, seus odores, a ico da igualdade entre os cidados fazia ilegimo o tema da inte-
seus costumes. (Dubar, 2009, p. 200) grao do imigrante. Nesse senido, revela-se a tradio assimilacionis-
ta do modelo francs, que foi colocado em cheque principalmente no
exatamente nessa poca que o Front Naional parido francs limo quartel do sculo XX, quando a suspenso oicial da polica de
de extrema direita ganhou destaque na polica francesa, tendo como imigrao alterou a composio do luxo, levando ao aumento expres-
pilar essencial um discurso polico sobre a imigrao que acabou por sivo da modalidade de reagrupamento familiar e evidncia de que os
obrigar todos os demais paridos a se posicionar sobre o assunto; como imigrantes iriam icar para sempre.
resultado, o fechamento das fronteiras tornou-se um objeivo comum.
(Blanc-Chalard, 2001) Como uma sociedade de imigrao, a Frana precisou criar me-
canismos para forjar a unidade polica nacional tendo em vista a di-
De 1995 a 2012 a presidncia da Frana icou a cargo de paridos de versidade de origem dos seus cidados. Para incorporar a populao
direita. Tais governos deram sequncia ao fechamento das fronteiras e estrangeira junto sociedade francesa, foram adotadas policas de
invesiram paricularmente no combate imigrao irregular. De acordo integrao nas limas dcadas (Schnapper, 2007). Uma prova desse
com as entrevistas realizadas, alguns brasileiros realmente encontraram esforo est na insituio do Alto Conselho para a Integrao (ori-
empecilhos para a obteno ou renovao de seus vistos. As reclamaes ginalmente, Haut Conseil lintegraion HCI). O referido Conselho
sobre o atendimento recebido pelos funcionrios dos rgos pblicos fo- foi criado por decreto em 1989 e tem por objeivo elaborar anlises e
ram recorrentes, inclusive nos casos de imigrantes que so, a princpio, sugerir encaminhamentos policos no que se refere ao conjunto das
bem-vindos pela polica migratria como os casos de trabalhadores questes relaivas integrao dos residentes estrangeiros ou de ori-
qualiicados. gem estrangeira. O Conselho composto por cerca de 20 membros,
que exercem funes variadas (policos, jornalistas, cienistas, entre
Integrao la franaise outros) e que elaboram relatrios anuais. O primeiro, lanado em 1991,
foi initulado Por um modelo francs de integrao11 e apresenta con-
cepes que deveriam orientar os gestores pblicos na deinio de po-
No mbito dos estudos migratrios, as pesquisas clssicas licas voltadas integrao. Um aspecto interessante do relatrio a
da chamada Escola de Chicago abordaram os processos culturais explicitao de uma deinio de integrao, que no signiica assimilar,
engendrados pela imigrao, enfaizando os aspectos tnicos e os nem inserir:
conlitos da resultantes, fazendo uso de termos, como assimilao, fuso O Alto Conselho considera que necessrio conceber a integrao no
de culturas, americanizao, a ideia do meling pot da nao que se como uma espcie de meio-termo entre assimilao e integrao, mas
faz pela integrao da diversidade na unidade nacional (Park & Burgess, sim como um processo especico: por esse processo busca-se incenivar
2009). Posteriormente, o chamado modelo clssico de adaptao de a paricipao aiva de indivduos variados e diferentes junto socieda-
imigrante foi criicado pelo seu carter dominante, acusado de promover de nacional e, ao mesmo tempo, aceitando a preservao de caractersi-
etnocdio, na medida em que preconizava uma completa assimilao dos cas culturais, sociais e morais especicas e tomando como verdade que o
imigrantes pela sociedade de desino, resultando em perda dos valores conjunto enriquecido por esta diversidade e complexidade. Sem negar
e dos costumes de suas respecivas sociedades de origem (Schnapper, as diferenas, sabendo tom-las em considerao sem as exaltar, sobre
2007). 11
Original em francs: Pour un modle franais dintgraion.
56 57
as semelhanas e convergncias que uma polica de integrao chama a signados como mal integrados. (Blanc-Chalard, 2001, p. 93, traduo
ateno, ao im, para a igualdade dos direitos e das obrigaes, para tornar nossa)13
solidrios os diferentes componentes tnicos e culturais de nossa socieda-
de e para dar a todos, independentemente de sua origem, a oportunidade Para Elias e Scotson (2000), a sociodinmica da esigmaizao um
de viver nesta sociedade, da qual ele aceitou as regras e da qual ele se processo que nasce de relaes sociais estabelecidas entre grupos com
torna um elemento consituinte. (Haut Conseil lIntegraion - HCI., 1991, poder diferenciado. Nesses casos, os grupos mais poderosos tendem a
p. 18, traduo nossa)12 construir uma autoimagem de superioridade frente aos outros e a engen-
drar esigmas sobre eles. Os autores reforam que no se trata de precon-
De acordo com o relatrio, a assimilao enfaiza a unidade da co- ceito, porque no um processo relacionado ao indivduo. A esigmaiza-
munidade nacional, enquanto a insero refere-se s condies de acolhi- o advm de condicionantes estruturais: um grupo s pode esigmaizar
mento dos estrangeiros, mas com a manuteno dos laos com a origem. outro com eiccia quando est bem instalado em posies de poder das
Nesse senido, a integrao disingue-se das duas por ser um processo quais o grupo esigmaizado excludo (Elias & Scotson, 2000, p. 23).
que garante a escolha e a paricipao dos novos membros na comunida-
de nacional (Haut Conseil lIntegraion, 1991). A polica voltada para tal Quando se pensa a idenidade cultural e o senimento nacionalista,
im implica na possibilidade de adeso de todos a um mnimo de valores a forma de ideniicao e pertencimento a um determinado grupo cons-
comuns e a aceitao de um quadro de referncia comparilhado a destri tambm as formas de ideniicao e de excluso dos outros (Dubar,
peito das diferenas que possam exisir. 2009; Sanchez-Mazas, 2004). Ou seja, as fronteiras que limitam os na-
cionais tambm estabelecem os forasteiros. Se considerarmos a con-
Tanto o debate sobre a questo polica/midiica (Maillot, 2008; tribuio de Elias e Scotson, cidados nacionais e estrangeiros/imigrantes
Stoicea-Deram, 2009) como as relexes suscitadas por pesquisas (Blanc- so grupos sociais disintos, cujas relaes esto permeadas por relaes
-Chalard, 2001; Schnapper, 2007) tm apontado para a construo de desiguais de poder, paricularmente porque os estrangeiros/imigrantes
uma representao generalizada da questo da integrao como um esto em um territrio que na concepo do cidado nacional pertence
problema, assim como a prpria imigrao foi e pensada nesses ter- a ele e no ao outro.
mos. A mesma dinmica de no reconhecimento do outro enquanto
estrangeiro coloca-se diante do outro como imigrante: Essa desigualdade nos nveis de poder (que pode ser objeiva devido
condio jurdica do estrangeiro ou apenas simblica quando ele adqui-
A insistncia sobre esse problema de integrao tambm tem seus riu a cidadania francesa) de dois grupos que se encontram semelhante
efeitos negativos. Veiculada por polticas onerosas, o dever de integra- quela que Elias e Scotson entenderam ser condies capazes de insi-
o tornou-se uma nova obrigao para os jovens frutos da imigrao
tuir processos sociais de esigmaizao. No estudo de caso dos autores
e uma fonte de estigmatizao suplementar para aqueles que so de-
os grupos diferenciavam-se pelo tempo de residncia num determinado
12
No original: Le Haut Conseil esime quil faut concevoir lintgraion non comme une sorte local, os mais anigos e os novos moradores. A nao e o senimento
de voie moyenne entre lassimilaion et linserion, mais comme un processus spciique : nacionalista, por sua vez, criam as diferenas entre os cidados nacionais
par ce processus il sagit de susciter la paricipaion acive la socit naionale dlments e aqueles que lhes so estranhos.
varis et difrents, tout en acceptant la subsistance de spciicits culturelles, sociales et
morales et en tenant pour vrai que lensemble senrichit de cete varit et de cete com- Na prica, essa dinmica de produo de esigmas tende a fortale-
plexit. Sans nier les difrences, en sachant les prendre en compte sans les exalter, cest cer lgicas xenfobas. Isso pode ser percebido no contexto francs, quan-
sur les ressemblances et les convergences quune poliique dintgraion met laccent, ain,
dans lgalit des droits et des obligaions, de rendre solidaires les difrentes composantes 13
No original: Linsistence sur ce problme de lintgraion a aussi ses efets pervers. Relay
ethniques et culturelles de notre socit et de donner chacun, quelle que soit son origine, par des poliiques coteses, le devoir dintgraion est devenu une nouvelle obligaion pour
la possibilit de vivre dans cete socit dont il a accept les rgles et dont il devient un l- les jeunes issus de limmigraion et la source dune sigmaizaion supplmentaire, pour ceux
ment consituant. (Haut Conseil lIntegraion, 1991, p. 18). quon designe comme mal intgrs. (Blanc-Chalard, 2001, p. 93).
58 59
do o discurso ani-imigrao e ani-imigrante usado poliicamente para qualquer coisa. Eu acho que isso uma facilidade. A gente no tem uma
abastecer a integrao da sociedade, passando pela excluso dos estran- cultura arraigada que a gente procura preservar. A gente se adapta cul-
geiros/imigrantes (Sanchez-Mazas, 2004). tura de outro pas. E acho que por isso mais fcil pra gente... Ento, eu
nunca seni assim, falar de preconceito. (Tnia, em entrevista realizada em
Quando o estrangeiro tem a cidadania francesa porque foi natura- 27/09/2012)
lizado ou porque nasceu na Frana (ainal seus avs ou pais vieram de
fora, mas eles esto supostamente em casa), ele perde o estatuto de Embora eu more h quatro anos na Frana, voc sente que tem uma certa
estrangeiro, mas pode coninuar sendo visto como outro. A esima lhe maneira de ser francs, de falar Francs, que dicil de a... Que dicil a
negada porque no soube ou no quis comparilhar essa idenidade, j um estrangeiro [sic] de entrar nessa cultura, n? Que eles tm uma lgica
que o imigrante poderia ter se integrado, mas ele no o fez. muito assimilacionista, n, os franceses. No so como os canadenses, que
so mais mulicultura, muliculturais; ou, ou os brasileiros, que so mais
Diversos imigrantes brasileiros entrevistados, paricularmente integracionistas ... um pouco a lgica do caniba..., canibalismo cultural. Na
aqueles que vivem na Frana h alguns anos, mostraram ter cincia, Frana voc tem que jogar com... voc tem que entrar na regra do jogo da
atravs de seus depoimentos, de como funciona o processo de inte- Frana. E pouco importa se voc estrangeiro ou no. Mas uma vez que
grao na Frana. A percepo de que se integrar uma condio im- voc entra na regra do jogo voc aceito. (Gustavo, em entrevista realiza-
portante para viver bem sendo um estrangeiro/imigrante na Frana da em 15/08/2012)
parece ter funcionado a favor destes brasileiros, que encontraram rela-
ivo conforto na condio estrangeira/imigrante, tal como foi evocado
pelas narraivas: Formas e processos de integrao dos brasileiros na Frana
Porque estrangeiro, pra eles, de estrangeiro, , assim, falando eles estra-
nham um pouco. Mas quando fala que brasileiro a coisa j muda. E tem
As representaes do Brasil e dos brasileiros na Frana, que vieram
uma outra histria do francs, que ele gosta que a gente adote o sistema
deles. Que a gente assimile a cultura deles. Ento, essa questo de inte-
tona nas entrevistas realizadas, do indcios que os brasileiros no so to
grao... A voc no tem problema nenhum. Eu nunca ive nenhum ipo invisveis e, nesse senido, trazem elementos fruferos para embasar al-
de problema, nem nada. Agora, eu sempre procurei... Porque o problema gumas relexes sobre processos de integrao e de discriminao que
o seguinte, eu conheo pessoas que chegaram aqui, tem ilegais, tem de se referem aos imigrantes brasileiros na Frana.
tudo, n? ... Mas nunca foi o meu caso. (Plnio, em entrevista realizada em
Existem relaes histricas e especicas entre o Brasil e a Frana
08/08/2012)
que parecem ter servido para alimentar representaes dos brasileiros
Ningum te olha porque voc morena, ou porque voc de outro pas, ou sobre a Frana e de franceses sobre o Brasil. Elas podem ser classiicadas
voc... Aqui, eu acho, o preconceito maior cultural. Voc tem que ser inse- como amistosas e, a princpio, coniguram um encontro harmonioso entre
rido na cultura deles. Tem que ser culturalmente no mesmo nvel. Aqui voc franceses e brasileiros (Carelli, 1994; Tavares, 1979). No entanto, em uma
no tem, acho, o preconceito no pela religio, pelo pas de onde voc anlise mais atenta possvel encontrar evidncias de que os percursos
veio, pela cor, por nada... Eles so preconceituosos em relao cultura ... de integrao dos imigrantes brasileiros sociedade francesa esto per-
quando voc no aceita os costumes deles, quando voc culturalmente no meados por obstculos que, evidentemente, no so os mesmos para to-
entende nada .... A maioria fala, ah, africano, o... Aquele pessoal que usa dos os ipos de imigrantes.
vu... Eu acho que no ... Eles tm preconceito da onde [sic] eles vm, mas
eles no aceitarem a cultura, de no se inserirem na cultura francesa [sic]. Segundo Gonzlez (2007), os laino-americanos so associados aos
E com o brasileiro no tem esse problema, porque o brasileiro se adapta a chilenos para muitos franceses, dado que essa seria uma comunidade vi-
60 61
svel e vista como bem integrada pela sociedade francesa14. No entanto, franco-brasileiras so assimtricas e marcadas por estereipos que al-
o mesmo no se aplicaria aos imigrantes andinos na Frana, um luxo as- canam eventualmente dimenses micas, dado que as imagens do
sociado inclusive proximidade com a Espanha. Essa aparente invisibili- Brasil amalgamam-se na Frana em torno de clichs bastante grosseiros
dade dos andinos no signiica, de acordo com a autora, que eles esto (o Brasil como o pas do futebol, do carnaval ou da mulata...) nascidos
integrados sociedade francesa, ao contrrio, eles estariam se virando ... da nostalgia do paraso perdido e de uma conscincia difusa da su-
como podem, ou em outras palavras, o reverso de integrao. perioridade de um pas de civilizao mais sedimentada (Carelli, 1994,
p. 20).
A autora no contempla o caso do Brasil em seu texto, mas ainda que
haja muito desconhecimento sobre o pas, existe um conjunto de represen- Em grande medida, as imagens francesas sobre o Brasil esto liga-
taes em torno do Brasil e dos brasileiros impregnado em muitos france- das com o contexto da descoberta do Novo Mundo e todo o leque de
ses e que tende a compor os elementos que so mais difundidos pela mdia representaes e ideais produzido naquele contexto de um imaginrio
francesa. Se os contedos dessa imagem foram restritos aos estereipos exico pr-romnico e por isso, segundo Carelli, que o olhar francs
dos trpicos (calor, praias, caipirinha, samba e futebol), nos limos anos sobre o Brasil evoca a feliz viagem de iniciao ao encontro do todo-
vem sendo tambm associados polica e economia do pas15. Ainda que -outro. Isso porque nesse imaginrio a igura do bom selvagem o
alguns entrevistados tenham mencionado tal mudana no olhar da Frana protagonista de um ilme cujo cenrio composto por praias, sombra
sobre o Brasil, existem estereipos sobre o Brasil, o brasileiro e a brasileira de coqueiros, mulatas, alegria de viver (Carelli, 1994).
que se mantm e que podem gerar senimentos de discriminao.
Nesse arranjo foi se consolidando uma tradio francesa na qual o
Le brsil nest pas un pays srieux16 Brasil visto de forma pitoresca como um jovem pas exico em vias de
modernizao, evocando um etnocentrismo que no reconhece o ou-
Ao analisar os cruzamentos culturais entre o Brasil e a Frana, tro, porm lhe nega a xenofobia explcita (Carelli, 1994, pp. 183-184).
Carelli registra que, ainda na introduo de seu livro, as representaes As palavras de alguns entrevistados para enfaizar como os brasileiros
so bem vistos de forma geral so elucidaivas da relao de alteridade
14
A presena de chilenos na Frana comeou com um luxo de refugiados do regime ditatorial
naquele pas, sendo que uma parcela da populao teria permanecido na Frana aps a marcada por clichs:
restaurao democrica, e esta seria representada como a migrao tradicional originria
do Cone Sul, de acordo com Gonzlez (2007). Ns somos os exicos, n, e dentro deste contexto do exoismo, eles so
15
Em 2010, a revista de economia chamada LExpansion dedicou um nmero especial ao Brasil, apaixonados pela msica, pela comida, pela bebida, pela alegria, pela for-
initulado Brasil, o novo eldorado francs, cuja foto de capa era a esttua do Cristo Reden- ma de viver. Ento, eles so muito abertos. A melhor carta de visita pra
tor na cidade do Rio de Janeiro segurando uma bandeira da Frana, na qual se viam logoipos quem chega aqui, pro brasileiro que chega aqui, que todo mundo fala ah,
de empresas francesas. Outra revista de polica e atualidade, a Les Inrockupibles, colocou
mas eu no falo a lngua. No precisa! Chega pra eles assim, tem aquela
naquele mesmo ano o Lula, ex-presidente do Brasil, com a chamada Brasil, o pas em que a
esquerda venceu. frase, que , voc decora isso que voc vai se dar bem pardon, je ne parle
16
A frase O Brasil no um pas srio faz referncia a uma aniga querela no mbito das pas franais, je suis brsilienne [em portugus: perdo, eu no falo fran-
relaes franco-brasileiras, pois teria sido veiculada como pronunciada pelo ento presiden- cs, eu sou brasileira] [risos] As portas se abrem! (Ivone, em entrevista
te francs De Gaulle, no incio dos anos 1960, quando havia conlitos diplomicos entre os realizada em 29/05/2012)
dois pases devido prica de pesca, por franceses, em territrio marinho brasileiro (Souza,
1979). possvel encontrar arigos de revistas no acadmicas francesas como a LExpress e
a Le Point - que fazem referncia a tal frase como sendo de autoria de De Gaulle. No entanto,
Brasileiro exico, fala que brasileiro Ah, samba, carnaval, futebol,
o embaixador do Brasil na Frana na poca, Carlos Alves de Souza, em seu livro de memrias, Pel, Ronaldo, Ronaldinho..., sempre exico n?..., o europeu gosta da
esclarece que a frase foi dita por ele prprio e que o referido ex-presidente francs jamais cultura brasileira, o europeu adora o Brasil. (Rmulo, em entrevista reali-
teria sido seu autor (Souza, 1979, p. 317). No entanto, independentemente dos fatos, o que zada em 28/05/2012)
importa o uso de certa forma frequente da frase e a representao do Brasil que ela veicula.
62 63
A imagem do brasileiro foi analisada por Rego e Chrisiano (2012) em No entanto, h casos em que os estereipos no incomodam, tal
quatro esquetes humorsicas que inham o Brasil e/ou o brasileiro como como se percebe pela declarao de Bernardo:
tema central. Duas delas foram realizaes portuguesas e duas francesas.
Eu encontrei com muitos franceses. O primeiro encontro com francs foi a
Apesar das diferenas, ideniicam trs estereipos explorados nos pro-
tradutora, que me levou pra casa dela e me acolheu [refere-se a sua experi-
gramas dos dois pases em questo. A primeira marca refere-se homos- ncia de ter sido deido pela polcia francesa]. Ento, eu bem conheo tanto
sexualidade e transexualidade. Depois citam a questo da promiscuidade deles aqui. So super genis. Quando... Ah, c brasileiro?! A, conversa...
ou de uma sexualidade naturalmente exacerbada17. Por limo, comen- E, pra eles, brasileiro, Brasil se resume em samba, carnaval, favela... [rindo]
tam a questo da lngua e dos clichs construdos em cima do sotaque a... E futebol. E mulher. [Pausa] Mas so super genil. Eu no tenho nada
brasileiro, tanto na pronncia do portugus quanto do francs. Os autores a falar que os franceses so racistas... No. Nunca fui discriminado por ser
fazem referncia a dois aspectos presentes nos programas franceses sobre brasileiro. Nunca fui. ... Eles me recebem muito bem. (Bernardo, em entre-
os brasileiros, mas que esto ausentes no caso portugus. Primeiramente, vista realizada em 22/09/2012. Grifos nossos para indicar nfases da fala)
a imagem sica. Para os franceses, os brasileiros so sempre bronzeados e
possuem cabelos encaracolados. So fanicos por futebol, sendo este Em relao questo dos clichs, preciso mencionar tambm o
o nico interesse do brasileiro. Tanto que um dos quadros analisados uso estratgico que os brasileiros e as brasileiras podem fazer acerca dos
uma emisso jornalsica brasileira cujo tema exclusivo o futebol, como estereipos estabelecidos. dessa forma que, para as mulheres transe-
se nada mais importasse18. O jornal televisivo encerrado com a nocia xuais que trabalham no mercado do sexo, ser brasileira um trunfo, por-
de um terremoto na capital brasileira que teria deixado mil mortos, mas o que elas se transformam na fantasia que pode virar realidade. De forma
apresentador logo tranquiliza o pblico dizendo que apesar disso, o jogo totalmente diferente, esse ipo de discriminao de efeito posiivo apli-
de futebol previsto para o prximo domingo no seria compromeido. ca-se tambm situao de aristas brasileiros na Frana. Luiz, 44 anos,
A imagem desqualiicada do Brasil como um pas que no srio vive na Frana desde 2004. Declarou que aprendeu a desencanar de ser
apareceu, por exemplo, quando uma isioterapeuta brasileira fazia um es- estrangeiro, disse que no se sente discriminado, mencionando o fato de
tgio em um hospital francs no mbito da especializao que cursava na ser branquinho e de ser msico. Abaixo reproduzo trecho de um m-
Frana: sico negro brasileiro, no qual ele tambm disse no senir discriminao:
eu ive um momento ruim quando eu tava na especializao, eu fui fazer O racismo est na cabea, como se diz. ... Eu no tenho problema com ra-
estgio e que as isioterapeutas, eram bem mais velhas, assim, uns 45 anos, cismo, no! Depende tambm com quem voc anda, eu mesmo vou em lu-
trabalhavam no hospital, e eu fui fazer estgio com elas. ... eu mudei de gares, assim, inal de semana agora estou tocando num castelo ... toco em
hospital, porque eu no conseguia icar l, que a isioterapeuta virou para Mnaco, em vrios lugares assim, como a voc vai tocar, msico, ento s
mim e perguntou: como a gente fazia a isioterapia aqui no Brasil, se a gen- vezes a relao diferente. (Csar, em entrevista realizada em 02/07/2012)
te danava pros pacientes?!. [tom de indignao] (Daniela, em entrevista
realizada em 14/04/2011) Dessa forma, msicos e professores de capoeira podem se benei-
ciar dos estereipos sobre o Brasil quando esto vivendo e trabalhando
17
Esse aspecto, de que h uma predisposio natural ao sexo, afeta mais as mulheres bra-
sileiras do que os homens. O imaginrio francs em torno da mulher brasileira foi discuido
na Frana. Show de msica brasileira, com msicos brasileiros e bailari-
por Amorim (2009). A denncia da existncia de estereipos repercuindo na vida das bra- nas brasileiras, um produto que agrada e bastante vendido e con-
sileiras foi narrada por vrias entrevistadas, que apontaram essa questo como uma fonte sumido enquanto tal, principalmente no sul da Frana durante o vero.
frequente de mal-estar e problemas. Em Almeida (2013), encontra-se uma leitura um pouco Assim como noites de forr ou de rodas de samba em bares parisienses.
mais aprofundada sobre esse aspecto.
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Essa esquete em paricular tem um pouco menos do que dois minutos e est disponvel no
O depoimento de Augusto, que negro e professor de capoeira, abordou
seguinte sio eletrnico: htp://www.youtube.com/watch?v=hsRX7WwcpfA. essa dimenso:
64 65
Ento no meu caso sendo, vou falar s um exemplo em relao a minha sos, os depoimentos dos entrevistados revelaram processos superpostos
integrao na Frana, em relao, em relao ao fato de vir do Brasil e tudo de discriminao e de integrao.
o mais. Na verdade, antes da pessoa saber que eu sou brasileiro, ele me v
como afrodescendente, como negro. ... Ah, brasileiro, futebol, carnaval!.
Consideraes inais
J olha, j diferente. Ah, capoeira! Que que capoeira?. Comea a olhar
diferente e tal. A j melhora. Mas o primeiro contato nem sempre interes-
sante. (Augusto, em entrevista realizada em 24/05/2012) As experincias registradas pelas entrevistas mostram que a estabili-
dade jurdica da condio migratria no gera necessariamente senimen-
Existe tambm uma parcela de brasileiros na Frana que se declarou tos de acolhimento e pertencimento. As diferentes percepes e opinies
como sendo muito bem integrada, pois estes imigrantes alegam que fa- dos imigrantes frente a sua experincia estrangeira revelam a heteroge-
lam bem o idioma francs e vivem dentro da cultura francesa. neidade dos imigrantes brasileiros na Frana e, nesse senido, deixam
Outro fator a destacar a recorrncia com que ouvi dos entrevista- entrever que existem diferentes formas de experimentar a integrao e
dos que os franceses gostam do Brasil e do brasileiro e que, por isso, os a discriminao.
brasileiros que l vivem no encontram muitos problemas, ao contrrio, Os estereipos construdos sobre os outros, ao servir para rotul-
so geralmente muito bem recebidos. Essa invisibilidade da discrimina- -los, podem fomentar esigmas. De acordo com Gofman (1978), o indiv-
o pode ser uma faceta do que alguns autores tm discuido em termos duo que esigmaizado experimenta uma impossibilidade de ser plena-
de negao da existncia de racismo (Simai & Baeninger, 2012). A nega- mente aceito pelo meio social no qual o esigma foi engendrado, pois ele
o est ausente quando o assunto so os rabes19, como sendo este o marcado com um atributo depreciaivo. Nesse senido, h evidncias de
grupo-alvo da xenofobia francesa. Vrios brasileiros argumentaram que que a representao esigmaizada em torno do imigrante ou em torno
os franceses no discriminam os brasileiros porque eles se integraram do/a brasileiro/a pode implicar em limites para sua socializao ou, para
cultura francesa. Inclusive, alguns entrevistados disseram concordar que usarmos os termos da polica francesa, para o sucesso de sua integra-
a imigrao de rabes um problema para a Frana. Transcrevo abaixo o junto sociedade francesa. Isso ocorre, paricularmente, quando o
um desses depoimentos: imigrante no aceita voluntariamente a posio em que colocada pelo
se eu fosse francesa, eu acho que eu tambm no ia querer os rabes ali esigma e tende a incomodar os franceses na medida em que ultrapas-
por perto. Eles so super assim, eles to morando l, mas eles querem man- sa os limites que estes consideram aceitveis. A aceitao voluntria do
ter a cultura deles, o jeito deles, o que eles acham que est certo. E vo pra esigmaizado em manter-se dentro dos limites que os normais estabe-
l e pra c com o vu, o homem na frente, a mulher atrs, e fazem o Ra- leceram para ele cria, segundo Gofman (1978), uma cooperao tcita
mad... E fazem aquela baguna. A nica vez que eu vi um cara roubar era entre os dois grupos e que pode ser uma soluo que o esigmaizado
um rabe. Ele ps a gasolina e se mandou sem pagar. (Mara, em entrevista encontra para manter-se vinculado ao grupo.
realizada em 27/06/2011)
Uma das entrevistadas, Marcela ocupava um posto importante na di-
As percepes e opinies dos imigrantes frente a sua experincia reo de uma empresa. Parece ser um exemplo dos limites ultrapassados,
estrangeira so diversiicadas, assim como so diversos os seus peris, as- pois segundo sua narraiva, ela experimentou muitos desaios e, na sua
pecto que evidencia o carter heterogneo da comunidade brasileira na avaliao, as diiculdades iveram relao com o fato de ser mulher e de ser
Frana e revela a existncia de disintas trajetrias que percorrem cami- estrangeira. Apesar de ter suporte insitucional (e jurdico) para manter-se
nhos especicos rumo insero na sociedade de desino. Em diversos ca- na Frana, sua experincia como imigrante foi atravessada por uma srie
de constrangimentos. Seguem alguns trechos em que a entrevistada abor-
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Expresso uilizada pelos entrevistados. dou o tema, inclusive para jusiicar sua deciso de retorno ao Brasil:
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Marcela: Porque eu acho que... muito pesado ser estrangeiro aqui. [Nesta No entanto, sua experincia subjeiva, tal como narrada na entrevista,
parte da entrevista a voz da entrevistada soa mais grave e sria] muito anunciou um caminho tortuoso rumo ao reconhecimento social, gerando-
dicil! Nesta regio muito dicil. N... ... Realmente, estrangeiro aqui -lhe um incmodo que a fez, inclusive, construir um projeto de retorno ao
visto como... Al, al, al... Algum a combater; a excluir. ... Aqui dentro da mi- Brasil, efeivado em 2012.
nha fbrica imagina! Pra eles tolerarem um RH estrangeiro! Eles iveram
que engolir seco, n, tambm. No foi fcil pra eles. Mas pra mim tambm, Bernardo, por outro lado, chegou Frana em 2008, trabalhava
no. Ento, ah... Eu achei que foi muito esforo; deu certo. Mas o esforo como pintor de paredes, no inha documentos e inha uma experincia
foi meio sobre-humano. Ento, assim: vale a pena? No! [Pausa breve. de passagem pela polcia francesa, mas ele no inha nenhuma reclama-
Entrevistada pigarreia] o sobre sua condio estrangeira/imigrante. Como ele narrou na en-
trevista concedida, os franceses adoram o Brasil e ele sempre foi muito
Pesquisadora: E o fato de voc ser mulher, , ser mulher, voc acha que bem recebido. Bernardo considera voltar um dia ao Brasil, quando iver
tambm... uns 40 anos. Considerando a idade que inha quando concedeu a entre-
Marcela: Eu acho que... ... Na percepo que eu tenho, mas a um sen- vista, isso signiica icar na Frana por mais 10 anos.
imento, n... meu marido concorda tambm com isso, e ele homem, Ainda que no se pretenda, com esses exemplos, formular uma
n. ... Ele... Eu acho que a Frana tem muito mais problema em relao
comparao, esses dois casos ilustram o argumento de que o processo de
mulher do que o Brasil. Muito mais.
integrao do brasileiro e da brasileira na Frana remete complexida-
Pesquisadora: No, porque eu nem fao um estudo de gnero, mas eu ico de das migraes internacionais contemporneas e das transformaes
pensando, pensei porque da soma duas coisas, n? sociais, realidade que engendra processos sociais mulifacetados.
Marcela: . Soma trs: soma gnero, soma a, o fato de voc ser estrangei- Referncias
ro... A origem, n. E, soma o fato da funo de origem. Por qu? Porque
uma empresa de engenheiros, n, uma empresa, uma indstria; e a fun-
o nobre aqui, o engenheiro. Ento, desde que voc no engenheiro, Almeida, G. M. R. (2013). Au revoir, Brsil: um estudo sobre a imigrao brasi-
voc de segunda categoria. [Marcela, em 20/08/2012. Grifos nossos.] leira na Frana aps 1980. Tese de Doutorado, Programa de Ps-graduao
em Sociologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP.
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reconhecimento social e jurdico (Almeida, 2013). Essas dinmicas sociais Carelli, M. (1994). Culturas cruzadas: intercmbios culturais entre Frana e
revelaram experincias antagnicas e s vezes paradoxais da chamada Brasil. Campinas, SP: Papirus.
integrao e da no integrao. Os casos de Marcela e de Bernardo Dubar, C. (2009). A crise das idenidades: a interpretao de uma mutao.
elucidam em grande medida este aspecto. Marcela, como dito acima, So Paulo: Editora da USP.
uma execuiva que foi para a Frana em 2006 atravs de um vnculo em- Elias, N. & Scotson, J. (2000). Os estabelecidos e os outsiders: sociologia das
pregacio junto a uma corporao privada francesa, o que a coloca no relaes de poder a parir de uma pequena comunidade. Rio de Janeiro:
rol dos imigrantes bem-vindos, segundo os critrios da polica migra- Zahar.
tria francesa. Seu estatuto proissional e sua condio jurdica (regulari- Gofman, E. (1978) Esigma: notas sobre a manipulao da idenidade dete-
zada com um visto de trabalho) so evidncias objeivas deste aspecto. riorada. Rio de Janeiro: Zahar.
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70 71
Subjeividade e migrao: Uma abordagem intercultu- gola, Guin-Bissau, retornados dos Estados Unidos, Japo - em grande
parte dekassguis - Alemanha, Israel, Portugal, Canad, brasileiros des-
ral profunda a parir das migraes brasileiras cendentes de imigrantes do Japo, Coreia, China, Bolvia e pessoas que
iriam emigrar para Austrlia, Canad, Alemanha, Cuba, Irlanda, Frana
Sylvia Dantas (DeBiaggi, 2008; Dantas, 2012). Atualmente este trabalho desenvolvido
no Ncleo de Pesquisa e Orientao Intercultural na Universidade Fede-
ral de So Paulo (Paini, 2014).
A im de contextualizar o tema, apresentamos, inicialmente, algu-
mas informaes acerca da e/imigrao no Brasil. Em seguida, aborda-
Atualmente, por volta de 232 milhes de pessoas residem em pas mos as razes do migrar, as dimenses psicossociais envolvidas e uma
diferente daquele onde nasceram, o equivalente a trs por cento da po- introduo da abordagem intercultural psicodinmica que desenvolve-
pulao mundial, segundo a Organizao das Naes Unidas (ONU, 2013). mos ao longo desse percurso e inalizamos o captulo com algumas con-
Isso signiica que uma a cada trinta e cinco pessoas no mundo um mi- sideraes.
grante. Em maior nmero so os ilhos de migrantes que nascem nos pa-
ses para onde seus pais se mudaram (Sam & Berry, 2006). A migrao E/Imigrao no Brasil
considerada atualmente um dos temas deinidores do mundo globalizado,
nunca em nenhum outro momento histrico as pessoas se deslocaram
tanto quanto no momento atual. Os modernos meios de transporte e Lembro-me que quando retornei do exterior no inal dos anos no-
de comunicao possibilitam que cada vez mais povos das mais diversas venta, ao falar de imigrao e interculturalidade, as pessoas me pergun-
etnias e nacionalidades em diferentes localidades do mundo entrem em tavam o que isso inha a ver com a nossa realidade? No seria apenas
contato com grande rapidez. um fato histrico, algo de nosso passado. E, alm disso, por que falar
de imigrao na Psicologia? Se pararmos para pensar em nossa hist-
Buscaremos apresentar brevemente o desenvolvimento de uma
ria, tanto pessoal como nacional, vemos que todos tm alguma relao
perspeciva terico-metodolgica para o trabalho psicossocial com imi-
com o fenmeno migratrio e o contato entre culturas decorrente do
grantes, ariculando imigrao e sade mental. Este trabalho est pau-
mesmo est presente em nosso passado, presente e estar em nosso
tado em nossa experincia em pesquisa de campo em psicologia social
futuro.
desde os anos noventa com famlias brasileiras imigrantes nos Estados
Unidos da Amrica (DeBiaggi, 1996, 2002), famlias brasileiras retornadas Em um rpido panorama da imigrao no Brasil, pode-se dizer que
dos EUA, famlias brasileiras retornadas do Japo, workshops de preparo a mesma comea com a colonizao portuguesa, uma vez que diversos
intercultural para emigrantes, alunos intercambistas, assessorias a eni- povos naivos aqui residiam. H esimaivas de que havia mais de 1000
dades pblicas e privadas em processo de internacionalizao, docncia, povos indgenas na poca da chegada dos portugueses. Alm de cate-
superviso clnica, atendimento psicoterapuico e orientao intercul- quizados, sofrem uma aculturao imposta e muitos so escravizados ou
tural. Em 2003, criamos o Servio de Orientao Intercultural atravs de mortos. Atualmente, contamos com 241 grupos indgenas no pas, segun-
uma pesquisa de interveno psicossocial na Universidade de So Paulo. do portal do Insituto Socioambiental (ISA), que resistem destruio de
Aliada docncia na ps-graduao e orientao, a pesquisa envol- suas terras e cultura. Alm disso, h a imigrao forada de populaes
via atendimento psicolgico e orientao a imigrantes, descendentes de escravizadas da frica. At 1850, por volta de quatro milhes de pessoas
imigrantes, migrantes retornados e emigrantes de diversos pases, como do coninente africano foram trazidas para o Brasil. Ao trmino do pero-
Bolvia, Peru, Mxico, Espanha, Estados Unidos, Alemanha, Congo, An- do escravocrata, policas governamentais atraem mo de obra imigran-
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te. Sabe-se que entre 1872 e 1972 mais de cinco milhes de imigrantes Por que se migra?
entraram no Brasil, a maioria de Portugal e da Itlia, mas tambm da
Espanha, Alemanha, Japo e de pases do oriente mdio, entre outros.
Apesar de apenas cerca de 240 mil japoneses terem imigrado para o Bra- A mudana de pas ocorre dentro de um contexto social, polico
sil, hoje os 1,5 milhes de nikkeis (na lngua japonesa deriva do termo e histrico que precisa ser compreendido. preciso entender como as
nikkeijin, que se refere aos japoneses que emigraram do Japo e seus representaes coleivas dadas em determinada poca atravessam a vida
descendentes. Dependendo da situao, do local e do ambiente tem di- de cada indivduo e esto interconectadas com as moivaes subjeivas
ferentes signiicados) compem a maior comunidade de japoneses e des- daqueles que cruzam fronteiras culturais e se deparam com uma nova
cendentes fora do prprio Japo (DeBiaggi, 2004, 2008). Consitumos, realidade cultural, polica, social e psicolgica.
portanto, uma sociedade plural e o aprofundamento sobre a temica Todo processo migratrio, pode ser sociologicamente analisado atra-
migratria possibilita entrar em contato com as implicaes psicolgicas vs de duas abordagens principais. Numa perspeciva mais tradicional, o
profundas do contato entre culturas. modelo push-pull (repulso e atrao) caracteriza-se por entender que
Em meados dos anos, 80 ocorre pela primeira vez no pas um pro- um desequilbrio na oferta e demanda de trabalho determina o processo
cesso inverso ao da imigrao, um luxo de brasileiros emigra, ou seja, de migrao internacional. Proponentes desse modelo enfaizam o lado
sai do pas em busca de melhores condies de vida em terras alheias. individual do movimento, ou seja, os indivduos so moivados a sair de
Em 2008, o Ministrio das Relaes Exteriores (MRE) esimou mais de 3 seu pas com pouca oferta de trabalho e/ou remunerao e migrar para
milhes de brasileiros vivendo em 117 pases nos quais h representa- pases onde h empregos. J uma perspeciva histrico-estruturalista
o diplomica brasileira. Os Estados Unidos da Amrica, o Japo, o Pa- abrange o cenrio global e h uma compreenso mais ampla. Os inves-
raguai e a Europa foram os maiores receptores desse luxo emigratrio. imentos, as trocas macroeconmicas entre os pases, a crescente inlu-
Mas o Brasil entra na dinmica da migrao internacional no s como ncia econmica, polica e social que pases industrializados exercem em
pas de envio, mas tambm de recepo nesse perodo. A signiicaiva suas periferias so os catalizadores da imigrao internacional. A migrao
imigrao coreana, chinesa e boliviana vem somar-se esimaiva de transnacional traz benecios substanciais para o mundo industrializado. O
um milho de estrangeiros morando no Brasil. Destes, esimaivas oi- luxo de trabalhadores tem geralmente um bom nvel educacional quando
ciais apontam que 20% se encontram em situao irregular, enquanto comparado mdia nacional de seus pases. Eles esto dispostos a pre-
enidades que trabalham com imigrantes indicam que este nmero encher funes que esto vagas no pas hospedeiro por serem pouco pro-
trs vezes maior e tende a aumentar no momento atual em que pases curadas pelos naivos e com baixo custo. importante lembrar que essa
ditos do primeiro mundo na Europa, como Portugal e Espanha, passa- populao, assim como outras minorias (minoria no senido de menor
ram a fechar suas portas aos laino-americanos. O pas tambm recebe representaividade e poder polico, pois em termos numricos grupos
refugiados, havendo atualmente em torno de quase 4 mil e quinhentos denominados minoritrios so muitas vezes maioria, como o caso dos
refugiados de 75 nacionalidades, segundo o Comit Nacional para os afrodescendentes no Brasil), muitas vezes usada como bode expiatrio
Refugiados (CONARE), do Ministrio da Jusia. no pas receptor, ou seja, como objeto de culpa do sistema social, sendo
a ela atribuda a causa do desemprego e de outros problemas sociais. Ca-
Com a crise inanceira mundial de 2008, uma parcela signiicaiva sos de xenofobia em relao a imigrantes tm sido frequentes na histria
de brasileiros que havia emigrado para os Estados Unidos, Japo e pases mundial. Com a emigrao, alivia-se a presso econmica e polica dos
europeus retorna para o pas. Dados do censo de 2010 realizado pelo Ins- pases em desenvolvimento. Muitos deixam o pas e mandam remessas
ituto Brasileiro de Geograia e Estasica (IBGE) indicam que mais de 160 de dinheiro que ajudam a subsidiar um nvel de vida de classe mdia aos
mil brasileiros voltaram para o pas. que icaram. Tais perspecivas, denominadas tradicionais e macroestru-
74 75
turais, ocorrem a parir de uma viso abrangente, complementares e no Sinto que no Japo as pessoas so mais coniveis, honestas e as
excludentes (DeBiaggi & Paiva, 2004). coisas funcionam. Nos EUA h diversidade e honesidade. No Brasil
no se pode coniar em ningum (brasileira retornada do Japo e
Alm disso, a importncia das redes sociais como fator determinan- dos EUA).
te da coninuidade do luxo migratrio consitui tambm uma importan-
Aqui eu sou japa e l sou estrangeiro (brasileiro retornado do
te explicao para esse fenmeno. As comunidades imigrantes tm seus
Japo).
mercados, restaurantes, jornais locais, cabeleireiros, lojas de arigos de
roupa, igrejas, programas de televiso na rede a cabo, programas de rdio, eu sinto tontura, diiculdade de escutar e muito sono. Fiz vrios
proissionais de educao e sade em servios voltados para essa popu- exames mdicos e no h nada de errado (brasileira emigrante no
lao, que fazem parte da importante rede social que sustenta e amplia a Japo).
migrao para os locais em que se encontram. O fenmeno da migrao Atravs dos depoimentos de pessoas que buscaram atendimento
transnacional decorrente da globalizao capitalista industrial afetou e em psicoterapia e orientao intercultural, vemos o impacto que a mu-
afeta a vida de milhes de pessoas. A perspeciva transnacional vem atu- dana de pas traz nas diversas esferas da vida. Cabe lembrar que a mu-
alizar a compreenso de processo dinmico do fenmeno migratrio que dana para outra sociedade e cultura coloca em xeque o modo de ser, o
estabelece vnculos connuos e concretos entre pessoas e redes sociais modo de ver o mundo, o modo de se ver e o modo de se relacionar, tra-
de pases ditos de origem e desino (Portes, Guarnizo, & Landolt, 1999). zendo tona a questo de quem se . Esse desconcerto est relacionado
Os possveis desdobramentos dessas questes tm importantes implica- ao fato de que as pessoas so socializadas em uma determinada cultura e
es sociais, policas, culturais assim como para o bem-estar psicolgico isso signiica uma incorporao marcante de formas de senir, de pensar e
dos indivduos que compem as respecivas naes envolvidas. de agir que envolvem processos de ideniicao intensos. A socializao
um processo ontogenico que implica um certo grau de interiorizao
Migrao e as dimenses psicossociais envolvidas atravs do qual a pessoa se torna membro de uma sociedade, conforme
Berger e Luckman (2002). Ser socializado na mesma cultura signiica com-
parilhar de uma memria e de um quadro de referncia comum para a
No consigo me situar entre as duas culturas, tenho diiculdade projeo das aes individuais. Esse universo simblico estabelece uma
de relacionamento com outras pessoas (brasileiro descendente de aliana entre as pessoas, seus predecessores e seus sucessores numa to-
2 gerao de chineses). talidade dotada de senido que transcende a initude da existncia indivi-
No entendo o portugus, uma palavra que quer dizer uma coisa dual, uma memria de passado e quadro de referncia do futuro. H um
em minha lngua aqui outra, no entendo essa cidade, de onde senido que comparilhado, incluindo as contradies e idiossincrasias
venho tudo simtrico (imigrante colombiana). de cada pessoa pertencente ao grupo em questo.
Sinto-me ndia, pobre, achei que iria ser branca no Brasil no Portanto, mudar para um local de cultura disinta representa uma
meio de negros (imigrante peruana). ruptura expressiva desse quadro de referncia, de senido e pertencimento.
Estou perdido, no me ideniico com a malandragem, o levar A mudana de pas impe ao migrante mliplas perdas, j que deixa para
vantagem em tudo no Brasil (brasileiro retornado dos EUA). trs familiares, amigos, trabalho, ambiente sico, lngua, normas sociais,
locais conhecidos e a memria social. Somado a isso, tem de ajustar-se a
Namoro uma pessoa brasileira e no sei como falar isso para
um novo local, aprender novos cdigos sociais, pois sua forma de agir no
meus pais (brasileira, 2 gerao de coreanos).
mais corresponde ao entorno. O que antes era parte da roina torna-se
No sou daqui e no sou de l (imigrante peruana). um desaio dirio. O reaprender o que antes era parte da roina desaia
76 77
a memria hbito, isto , esquemas de comportamento registrados no grupal, aos prprios valores, envolvendo questes tnico-raciais, vivncia
corpo e de que se vale geralmente automaicamente, fazendo parte de de preconceito, educao dos ilhos, relaes familiares, questes inter-
todo nosso aprendizado cultural. H uma perda, portanto, relaiva a um geracionais, de gnero, o que cada cultura considera ser um homem e
universo cultural por meio do qual nos conhecemos e reconhecemos. Estar uma mulher e concepes de relacionamento entre homens e mulheres.
entre dois mundos culturais signiica adentrar diferentes jogos de espelho Esse desconcerto envolve a vivncia de crise psicolgica e sua posterior
realizados pelos outros. Esses relexos podem afetar tanto posiivamente elaborao, quando possvel. O processo de negociao, contudo, tam-
quanto negaivamente o senimento de competncia e valorizao do bm realizado por ilhos e netos de imigrantes que vivem entre dois mun-
self, que aliados ao processo de relexo e observao simultnea de si dos de referncias culturais disintas em seu coidiano, sem terem sado
mesmo so a base da formao idenitria. do pas onde cresceram, mas que cruzam fronteiras culturais a parir do
momento em que saem de suas casas. Desse modo, tm de lidar com um
A Psicologia Intercultural, abordagem com a qual entrei em contato duplo quadro de referncia, de senido e pertencimento coninuamente,
nos anos noventa, quesiona toda construo terica da psicologia e suas coidianamente. Esse processo tambm precisa ser reelaborado por quem
formulaes etnocntricas construdas, em geral, a parir de amostras de retorna para o pas de origem, pois se volta pensando ser o mesmo e pen-
grupos norte-americanos e europeus e generalizados para toda a huma- sando encontrar tudo como era antes, mas as referncias j so outras, a
nidade. Promove uma viso ampla, dinmica e lexvel dos fenmenos pessoa descobre o quanto ela mesma mudou e o quanto quem icou tam-
psicossociais e entende o desenvolvimento humano e suas manifestaes bm j no mais o mesmo. Conforme abordamos em outro trabalho, o
decorrentes da relao dialica entre o sujeito e os contextos culturais e retorno implica em uma nova migrao e um processo de aculturao de
sociopolicos (Berry, Pooringa, Segall, & Dasen, 1992). Uiliza uma ampla retorno (DeBiaggi, 2004).
base de teorias, mas um conjunto nico de mtodos. A vertente mica
desenvolveu-se como psicologia cultural, e a vertente ica como psico- Na sociedade que recebe o imigrante, mudanas culturais tambm
logia intercultural que, a parir de um ico provisrio, aborda os micos ocorrem, concepes idenitrias da prpria sociedade hospedeira mu-
culturais e deles deriva um novo ico mais abrangente (Paiva, 2004). dam a parir do contato. Essas mudanas podem tomar uma direo po-
Busca-se o universal a parir da compreenso do singular. A compreenso siiva, de ampliao e enriquecimento cultural da sociedade, ou negaiva,
psicolgica das relaes interculturais est ancorada em diversas discipli- de enrijecimento e acirramento de preconceitos, de fronteiras nacionais e
nas, como a antropologia, a demograia, a economia, as cincias policas, de policas pblicas que abarcam essa populao.
a sociologia e a histria. Consitui-se, portanto, em um campo de estudo Estamos nos referindo a um conceito da psicologia intercultural, que
e atuao interdisciplinar. em dilogo com a antropologia, como lembra Paiva (2004), tem resumido
numa palavra o conjunto desses processos de negociao relaivos s re-
O contato connuo com outra cultura supe um conlito, uma crise
ferncias culturais de ambas as culturas: aculturao.
e uma posterior adaptao ao novo ambiente cultural, como aponta-
do pela psicologia intercultural (Berry, 2004). Problemas interpessoais, Abro um pequeno parntese a im de explicar que, se ainda alguns
psicossomicos e somicos so consequncias naturais da mudana. cienistas sociais se mostram avessos ao termo aculturao, isto se d por-
Interessante lembrar que a palavra crise em chins formada por dois que o veem como equivalente a assimilao, e no como um processo
ideogramas, em que um signiica perigo e o outro signiica oportunidade. mais amplo, como veremos adiante. O antroplogo Cusche (1999) lembra
H, assim, a possibilidade dessa crise ser insupervel, devido a uma srie que as pesquisas sobre o processo de aculturao renovaram profunda-
de fatores situacionais e internos, assim como a possibilidade da mudana mente a concepo que os pesquisadores inham de cultura, parindo-se
poder signiicar ampliao do self, transformao. Esta advm de um com- da aculturao para a compreenso da cultura. Como diz aquele autor,
plexo processo de negociao relaivo prpria idenidade, idenidade toda cultura um processo permanente de construo, desconstruo e
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reconstruo que, em tempos de rpidos deslocamentos e constante con- com alguns brasileiros nos EUA, que aprendem um ingls instrumental,
tato intercultural, torna-se extremamente dinmico. Assim, cultura no o suiciente para se virar no trabalho, mas mantm suas relaes entre a
um dado, uma herana que se transmite imutvel de gerao para gera- comunidade, fazendo suas compras de vesturio e alimentao nas lojas
o, e sim uma produo histrica, isto , uma construo que se inscreve ditas tnicas e relacionando-se com os conterrneos. J a integrao re-
na histria e mais precisamente na histria das relaes dos grupos sociais presenta uma estratgia em que um grau de manuteno da cultura de
entre si. A anlise da situao sociohistrica em que a cultura produzi- origem ocorre simultaneamente interao com outros grupos. Vrios
da faz-se necessria, pois as culturas nascem de relaes sociais que so nipo-brasileiros, assim como brasileiros judeus, mantm suas tradies,
sempre relaes desiguais. frequentam associaes da comunidade e ao mesmo tempo paricipam
aivamente da vida da sociedade majoritria. Realizam, assim, uma ne-
O termo aculturao psicolgica, cunhado por T. D. Graves, refere-se
gociao da idenidade hbrida, cada um equacionando a seu modo uma
s mudanas que um indivduo experiencia. resultante do estar em con-
nova forma que no nem uma nem outra, mas uma combinao nica.
tato com outras culturas e como resultado da paricipao no processo
A marginalizao, por sua vez, se d quando h pouco interesse ou possi-
de aculturao que seu grupo cultural est passando. H duas razes para
bilidade de manuteno da prpria cultura e pouco interesse em manter
se disinguir nvel grupal e individual. A disino importante porque
contato com outros grupos. No caso de marginalizao, o indivduo ica
nem todo indivduo que passa pela aculturao paricipa das mudanas
como que suspenso, geralmente num estado de conlito pessoal e social
coleivas que esto ocorrendo da mesma forma e na mesma extenso.
entre as duas culturas. comum aps o retorno para o prprio pas a
A aculturao psicolgica consiste, portanto, em um processo que os in-
pessoa que tanto ansiava pela volta no mais se ideniicar com a prpria
divduos passam, decorrente do contato connuo com outra cultura. A
cultura e, ao mesmo tempo, no se senir parte da cultura que deixou. O
aculturao consitui um processo de ressocializao. No nvel psicolgi-
processo de aculturao, a negociao entre as duas referncias culturais
co, dois aspectos so fundamentais: at que ponto se deseja, que va-
no necessariamente uniforme nas dimenses do comportamento e da
lorizado manter contato com o grupo majoritrio fora do prprio grupo
vida social. Por exemplo, um indivduo pode buscar assimilao econmi-
cultural e at que ponto se deseja, que valorizado manter a idenidade
ca (no trabalho), integrao lingusica (bilinguismo) e separao no que
cultural e as caractersicas culturais. Essas questes geram quatro varie-
concerne parceria conjugal (endogamia). Alm disso, podem-se empre-
dades de aculturao, segundo o modelo cunhado por Berry. Chamamos
gar diferentes estratgias ao longo do tempo. comum todos passarem
de assimilao a estratgia em que o indivduo abre mo de sua cultura de
por essas fases em diferentes momentos do ciclo vital. Ao falarmos em
origem e adota a cultura majoritria. Assimilao, portanto, no equivale
estratgias de aculturao, compreendemos o indivduo enquanto ator
aculturao, como tradicionalmente se usava o termo, pois apenas um
social, em que no desprovido de certa margem de manobra, embora o
ipo desta. comum vermos migrantes e famlias que resolvem adotar
contexto seja crucial nessa elaborao.
os padres da cultura hospedeira. Por exemplo, conheci uma famlia que
se mudou para os EUA e resolveu que todos da casa, dali por diante, s Vemos, assim, que o contato entre culturas naturalmente gerador
falariam ingls, fariam amizade com americanos e assim por diante. Em de estresse, ou seja, a sade est atravessada pela cultura em todos os
contraste, uma estratgia de separao se d quando se evita o contato senidos. O termo estresse de aculturao refere-se a um ipo de estresse
com a sociedade majoritria e h um apego cultura original. No raro o desencadeado pelo processo de aculturao, da realizao de que h for-
relato de brasileiros nikkeys sobre como seus avs no falavam portugus mas disintas de ver e estar no mundo, que tm repercusses concretas
apesar de a famlia estar na terceira gerao (nos estudos migratrios a em todas as dimenses da vida. O estresse de aculturao reduz a sade
primeira gerao aquela que imigrou, a segunda seus ilhos e a terceira dos indivduos em seus vrios aspectos, sico, psicolgico e social. Em si-
seu netos). Relacionavam-se somente com conterrneos e a prpria co- tuaes de estresse somos afetados, nosso organismo responde alteran-
municao com os netos era intermediada pelos ilhos. O mesmo ocorre do o equilbrio de substncias bioqumicas (como corisona, serotonina,
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adrenalina) causando a doena, desde uma enxaqueca at doenas gra- sociedade, em que etnia e classe se interconectam. Laino-americanos de
ves, como cncer. comum que ocorra aumento de ansiedade, depres- pases vizinhos ao Brasil sofrem aqui discriminao por serem originrios
so, senimentos de marginalizao e alienao, aumento de sintomas de pases considerados menos desenvolvidos no cone sul, da mesma for-
psicossomicos e confuso idenitria. Portanto, vemos o afeto (ansie- ma que brasileiros so discriminados em pases ditos do norte, por serem
dade) afetando o bem estar. importante ressaltar, no entanto, que este de um pas dito de terceiro mundo. Outro fator so as policas existentes
ser maior ou menor dependendo de uma srie de fatores pessoais e si- com relao aos grupos em aculturao da sociedade, no acesso sade,
tuacionais. Da a uilidade do modelo de estresse de aculturao em que moradia, educao, direitos policos e legais que podem exclu-los, colo-
este varia em funo de um conjunto complexo de fatores contextuais e cando-os em um lugar marginalizado na sociedade. Muitos migrantes que
cruzam fronteiras nacionais em busca de melhores condies de vida para
pessoais de cuja interao decorre o grau de estresse vivenciado.
si e para seus familiares encontram-se na condio de indocumentados
Vrios fatores medeiam a relao entre aculturao e estresse. Os no pas para onde foram. A estes negado o acesso ao que de direito
estudos mostram que problemas de sade mental geralmente emergem de todo cidado no mundo, sendo a migrao tratada como algo ilegal. A
durante aculturao, contudo, esses problemas no so inevitveis e pa- tendncia de criminalizao da imigrao por parte de policas conserva-
recem depender de uma srie de caractersicas do grupo, alm de fatores doras em algumas regies nos EUA e da Europa tem sido algo recorrente,
contextuais e individuais envolvidos no processo de aculturao. Inicial- gerando alto grau de ansiedade para quem se encontra nessa condio.
mente, como apontado acima, o modo de aculturao, integrao, assimi- As redes sociais esto vinculadas ao bem estar da pessoa em acultu-
lao, separao e marginalizao est relacionado a um maior ou menor rao, sendo parte das caractersicas do grupo de aculturao e tambm
nvel de estresse, assim como a fase de aculturao em que a pessoa se mediam a relao entre estresse e aculturao. As redes sociais funcio-
encontra, se o contato, o conlito, a crise ou possvel adaptao. H evi- nam como provedoras de companhia social, apoio emocional, fornecem
dncias de que o modo de aculturao um fator importante. Os que guia cogniivo e conselhos, favorecem a resoluo de conlitos, fornecem
se sentem marginalizados experienciam maior estresse, os que mantm ajuda material e de servios e acesso a novos contatos. Comumente, pes-
separao apresentam estresse, os que adotam a assimilao demons- soas do pas hospedeiro reagem negaivamente tendncia de grupos
tram nveis intermedirios de estresse e os que buscam integrao apre- migrantes residirem em um mesmo bairro ou frequentarem os mesmos
sentam menor grau de estresse. Contudo, no se trata de uma receita lugares. Assim, preciso ter claro que esta uma forma importante de
simples, mas sim de um processo que depende de uma gama de fatores. lidar com um novo ambiente, com contrastes que so naturalmente des-
Crucial ser a natureza da sociedade majoritria, podendo ser desde uma concertantes. A gerao tambm componente que inlui no ajuste cultu-
sociedade mulicultural, em que as diversidades so respeitadas e valo- ral do grupo. Estudos realizados levando-se em conta a idade do imigrante
rizadas, at uma sociedade assimilacionista, em que se impe a cultura concluram que a idade de doze anos um marco para determinar altos
majoritria como nica forma possvel. Em uma sociedade preconceitu- nveis de estresse entre imigrantes, ou seja, pessoas que imigram antes
osa e discriminatria, o preconceito pode girar em torno do fenipo, da dos doze anos esto menos susceveis s tenses decorrentes dessa ex-
aparncia ou da cor de pele. Pode ser em relao ao gnero (por exemplo, perincia (DeBiaggi, 2002). Nesse senido, imigrantes podem ser descritos
preconceito para com mulheres), ou gerao (preconceito com relao como imigrantes tardios quando a mudana ocorre depois dos doze anos
ao idoso), ou a nacionalidades consideradas inferiores. A recepividade ou ou imigrantes precoces se imigraram antes dos doze. Da a gerao ser um
no por parte da cultura majoritria inlui fortemente no grau de estresse fator importante a ser considerado quando lidamos com grupos migran-
do indivduo em aculturao. Alguns grupos em aculturao podem ser tes. Os imigrantes tardios, assim como indivduos da segunda gerao, pa-
mais aceitos e colocados no patamar mais alto na hierarquia de presgio e recem experienciar os mais altos graus de estresse quando comparados
outros podem ocupar os nveis mais baixos no sistema de preconceitos da aos imigrantes precoces e aos indivduos da terceira gerao. A segunda
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gerao ica presa entre duas culturas, a de seus pais e a da nova socie- esse processo de luto minimizado e evitado em funo da necessidade
dade. Em termos de classe social, a imigrao frequentemente signiica prioritria de adaptao ao novo ambiente. Os esforos sero facilitados
uma mobilidade descendente, ou seja, h um rebaixamento em relao ou diicultados pelas caractersicas do novo ambiente. Parte do longo
ao status social anterior. Enquanto uma mobilidade socioeconmica pode processo de ressocializao no novo ambiente corresponde complexa
reassegurar e reforar senimentos sobre a nova situao estar sob con- tarefa de insero no mercado de trabalho, estabelecimento de moradia,
trole, as diiculdades aumentam quando h um rebaixamento do status integrao no sistema educacional e de sade, organizao de uma nova
social com subemprego ou desemprego, diicultando, assim, a insero na rede social. Paradoxalmente, sendo o momento de maior vulnerabilidade
nova sociedade. O que moivou a migrao tambm fator fundamental. e, portanto de necessidade de apoio social, quando este se encontra me-
Como vimos acima, os deslocamentos podem se dar por diversos moi- nos presente. Na famlia imigrante, com frequncia, as relaes de casal
vos. Fala-se em migrao voluntria e involuntria. No caso do refgio ou se veem sobrecarregadas. Tende-se a esperar que o cnjuge preencha o
exlio houve uma migrao involuntria, muda-se no por opo prpria, apoio antes ido por outras relaes signicaivas. No novo ambiente, a ne-
no algo que foi desejado e muito menos planejado, mas porque mui- cessidade insaisfeita senida como incompetncia, traio ou abandono
tas vezes a nica opo para sobreviver. Neste ponto est a diferena pelo outro membro do casal. O resultado um ciclo vicioso de tenso den-
entre as outras migraes: para o exilado a parida imposta e o retorno tro da relao: quando um dos membros do casal reage defensivamente
impossvel. Atualmente, o exlio um dos problemas mais srios decor- frente ao que ele/ela percebe como sobrecarga e recriminaes injustas
rentes de guerras civis e insurreies violentas no mundo inteiro, segredo outro, esse comportamento jusiica aos olhos do outro sua queixa pr-
gando populaes inteiras da vida nacional, forando-as a se ajustarem a via, o que fecha o ciclo da profecia que cumpre a si mesma. As crianas e
situaes indesejveis, dolorosas e frustrantes (DeBiaggi, 2005). Contudo, adolescentes, por sua vez, perdem uma fonte importante de segurana o
comumente falamos nos estudos migratrios de refugiados econmicos, grupo de amigos e colegas de escola com quem comparilharam seus est-
ou seja, pessoas que em funo da falta de mobilidade social em seus gios de desenvolvimento. E isto acontece enquanto os pais, envolvidos em
pases so obrigadas a cruzar fronteiras nacionais. Alm das condies seus prprios esforos adaptaivos e em suas desavenas crescentes, se
externas, moivaes de ordem subjeiva esto sempre presentes, como tornam menos acessveis como fonte de apoio. Essas so questes de toda
veremos adiante. Interessante notar, no entanto, que o subjeivo no est migrao e apontam para o fato de que aculturao transcende o processo
desatrelado do mundo circundante. Em nosso trabalho, vimos que para do migrante e consitui um processo dinmico transgeracional. O que foi
muitas mulheres a migrao signiicou a possibilidade de ruptura com pa- evitado na primeira gerao ser, de uma forma ou de outra, expresso pela
dres socioculturais e familiares que impediam o desenvolvimento pesso- segunda e assim por diante. Cabe ao proissional de sade estar atento e
al (Dantas, 2009). A migrao, portanto, pode signiicar uma ampliao do compreender esses entrelaamentos.
self, como mencionamos acima.
Com relao s caractersicas da pessoa em aculturao: sua avalia-
Mas quando as pessoas que migraram comeam a mostrar claros o e formas de enfrentamento, o senimento de controle cogniivo que
sinais de estresse, em nveis psicossomicos ou interpessoais, essas ma- um indivduo tem sobre o processo de aculturao tambm tem papel
nifestaes tendem a ser vistas fora de contexto, como reaes idiossincr- fundamental. Aqueles que percebem as mudanas como oportunidades
icas. Nos anos seguintes a uma mudana geogrica ocorre maior abuso com as quais podem lidar podem ter um melhor grau de sade mental
de lcool, violncia familiar, ocorrem mais separaes e tanto as crianas do que aqueles que se sentem tomados, inundados pela experincia. Em
como os adultos sofrem uma maior quanidade de acidentes e doenas. nosso trabalho, expandimos esse aspecto no senido de considerar a psi-
Quando uma famlia muda de localizao geogrica, cada membro aban- codinmica daquele que migra. Assim, consideram-se os aspectos latentes
dona numerosos segmentos de sua rede social pessoal. Em teoria, isso de- do inconsciente daquele que nos procura: seu mundo interno de relaes
veria corresponder a um perodo de luto pessoal. No entanto, na prica, objetais, suas fantasias e seus mecanismos de defesa relaivos s ansieda-
84 85
des despertadas diante do novo e desconhecido, ansiedades diante das Na perspeciva intercultural, necessitamos compreender etnograi-
perdas decorrentes do deslocamento e ansiedades confusionais diante a camente as culturas em contato para entendermos o indivduo. Da uma
inabilidade de disinguir entre o velho e o novo. So as moivaes ma- rea na psicologia ancorada em diversas disciplinas, como antropologia,
nifestas e latentes do deslocamento (Grinberg & Grinberg, 1989). Dessa demograia, economia, cincias policas, sociologia e histria. O olhar an-
forma, os recursos internos da pessoa abrangem tanto aspectos cognii- tropolgico, como explica o etnlogo Laplanine (2004), permite um des-
vos, crenas, construes e aitudes como aspectos emocionais, afeivos locamento em relao prpria cultura, pois,
e consituem igualmente importante fator nesse conjunto de elementos Localizados, de fato, em uma s cultura, no apenas nos mantemos cegos
que inluem no processo de aculturao, da nossa proposta de uma abor- diante da cultura dos outros, mas mopes quando se trata da nossa. A expe-
dagem intercultural psicodinmica. rincia de alteridade (e a elaborao dessa experincia) obriga-nos a ver o
que nem sequer poderamos imaginar, a diiculdade em ixar nossa ateno
Perspeciva Intercultural Psicodinmica. Migrao e preveno. naquilo que nos habitual tanta que acabamos por considerar que isso
assim mesmo. Todos somos tributrios das convenes da nossa poca, de
nossa cultura e de nosso meio social . (p. 13)
Conforme explanamos anteriormente (Dantas, 2011), o enfoque in-
tercultural promove uma viso ampla, dinmica e lexvel dos fenmenos Propomos, assim, um novo modelo em que se a psicologia inter-
psicossociais e entende o desenvolvimento humano e suas manifestaes cultural pauta-se nos aspectos cogniivos em termos psicolgicos. |Am-
decorrentes da relao dialica entre o sujeito e os contextos culturais e pliamos o mesmo no senido de aricul-lo aos aspectos psicodinmicos,
sociopolicos. Conforme Sarriera (2000), a rea de ao da interveno uma ampliao que entendemos ser parte da perspeciva intercultural
psicossocial se conigura no complexo processo de interao sujeito-meio no trabalho psicossocial e que vem ao encontro de novos paradigmas no
social e objeiva o bem-estar humano. No trabalho psicolgico com mi- trabalho psicoterpico (Osrio, 2006). Dessa forma, no trabalho com in-
grantes, adotamos a tcnica de psicoterapia breve e orientao a parir de divduos e grupos migrantes, no deixamos de observar e compreender
uma perspeciva intercultural psicodinmica. O desaio para o terapeuta seu mundo interno, suas ideniicaes, suas fantasias e seus mecanismos
que se lana para alm de seu milieu cultural o peso que dar ao univer- de defesa relaivos s ansiedades de carter persecutrio despertadas
sal e ao culturalmente especico e como mudar de uma referncia a outra diante do novo e desconhecido, ansiedades depressivas diante das perdas
ou como combinar ambas. Passos no senido mico levantam a questo decorrentes do deslocamento e ansiedades confusionais diante da ina-
da universalidade na psicoterapia no plano dos conceitos, tcnicas, objei- bilidade de disinguir entre o velho e o novo, assim como as moivaes
vos e valores. Da a necessidade de voltarmo-nos para a direo ica, mas manifestas e latentes de uma mudana. Como nos lembra Ferreira (2005),
com base slida e cientes de nossa inevitvel formao cultural. O outro Freud mostrou o lugar e os efeitos do outro dentro de ns. Um outro que
eixo do trabalho intercultural (alm do mico e ico) o autoplasic-allo- estrangeiro e nimo ao mesmo tempo e que nos contata atravs dos
plasic. Todos respondemos a situaes mudando a ns mesmos (auto- sonhos, sintomas e estados de descompensao. Esse estrangeiro, dentro
plasic) ou o ambiente (alloplasic) ou combinando as duas operaes em de ns, escapa nas situaes mais familiares e emerge quando est diante
diferentes propores. At que ponto as psicoterapias ou aconselhamen- de situaes geradoras de estresse, como no caso da migrao ou ao se
tos entre culturas no esto orientadas a mudar o indivduo em oposio atravessar fronteiras culturais onde quer que se esteja.
a t-lo mudando o ambiente? A possibilidade de estender o campo de
ao do indivduo no senido de mudar o ambiente foi em grande parte Realiza-se, portanto, uma compreenso psicodinmica do caso e de
negligenciada, favorecendo um objeivo implcito de um maior grau de suas manifestaes. Uma compreenso que abarca os processos de acul-
conformismo direcionado ao indivduo socialmente e culturalmente con- turao e suas dinmicas transgeracionais. Realiza-se um trabalho rela-
siderado desviante. ivo s ideniicaes primrias, ideniicaes estas sempre permeadas
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por representaes culturais e de diferentes processos de aculturao os clientes, especialmente racismo e opresso; domnio eclico de tc-
daquele que nos procura e de suas iguras signiicaivas. Cabe ao pro- nicas e teorias e capacidade de escolher qual a mais apropriada para o
issional de sade estar atento e compreender esses entrelaamentos. cliente em paricular. Nesse senido, enfaizam-se as reaes contratrans-
Como mencionado acima, envolvendo a migrao em um perodo de cri- fernciais que em geral este hiato engendra. preciso estar em sintonia
se, adotamos a tcnica de psicoterapia breve e orientao intercultural com as emoes e os senimentos que o contato desperta. Portanto, o
no trabalho psicolgico com migrantes. Nesse senido, a interveno tem proissional deve abordar a situao com o mximo de autopercepo,
um carter prevenivo primrio e secundrio. Segundo Bleger (1986), na no basta estar disposto a escutar e conhecer o outro, deve estar prepa-
preveno primria supomos a preveno da doena, uma psicoproi- rado para lidar com os desaios que estar entre culturas apresenta para o
laxia que se deine com o emprego de recursos psicolgicos por parte quesionamento do prprio trabalho proissional. Ainal, estar entre cul-
de psiclogos para prevenir doenas (no s doenas mentais), sendo turas signiica a possibilidade de novas formas e ressigniicaes do que
parte da sade pblica e instrumento de promoo da sade. J na pre- antes se julgava certo.
veno secundria temos, a parir do diagnsico precoce, a assistncia
voltada para a melhora. O termo breve d a ideia, muitas vezes, de algo Consideraes inais
supericial, corriqueiro. No entanto, a psicoterapia breve se orienta fun-
damentalmente no senido da compreenso psicodinmica dos determi-
O fenmeno da migrao na era de modernidade tardia cada vez
nantes atuais da situao de enfermidade, crise ou descompensao e
mais presente. Esta tem implicaes sociais, econmicas, policas, de-
no omite a considerao dos fatores disposicionais histricos, mas d
mogricas, culturais e psicolgicas. Um fenmeno que, para alm das
nfase estrutura da situao transversal e s condies de vida daquele
estasicas e dos estudos tericos, afeta concretamente a vida de mui-
que busca auxlio. A terapia breve consitui um enfoque que considera
tos. Trata-se, assim, de um tema de sade pblica em reconhecimento
o paciente-pessoa como ser social, com uma ao recproca dialica do
pluralidade de nossas sociedades atuais. Pluralidade esta extremamente
interno e externo e vincula os problemas pessoais com os aspectos do
dinmica. Indicamos a necessidade de compreenso do fenmeno mi-
mundo circundante.
gratrio de forma ampla e profunda, consituiva dos direitos humanos
No trabalho em psicoterapia breve de base psicanalica, Fiorini de todas as pessoas em seu direito de ir e vir. Na interseco entre his-
(1985) prope uma postura terapuica que vem ao encontro de carac- tria pessoal e momento histrico atual, ocorre uma constante ressig-
tersicas acerca de terapeutas culturalmente efeivos. Estes, conforme niicao e busca de senido de quem se e do percurso de vida, ques-
apontado por Sue (Draguns, 1986), se caracterizam por: autoconheci- ionamentos estes carregados de representaes coleivas atribudas
mento, especialmente quanto ao que considera condutas adequadas e aos grupos de e/imigrantes em um mundo globalizado e assimtrico.
inadequadas em sua cultura; conscincia das caractersicas gerais da Os possveis desdobramentos dessas questes tm importantes impli-
terapia e sua relao com a cultura e classe social; habilidade de compar- caes sociais, policas, culturais, assim como para o bem-estar psico-
ilhar da viso de mundo do cliente e no estar culturalmente encapsu- lgico dos indivduos que compem as respecivas naes envolvidas.
lado. Lembrando, inclusive, que toda concepo de sade culturalmen- Paradoxalmente, vivemos tempos de fechamento de fronteiras, evita-
te engendrada. Assim, temos diferentes vises de mundo que retratam mento e separao como as principais estratgias de sobrevivncia nas
formas disintas de compreenso do que sade. A parir destas, outro megalpoles contemporneas, assim como entre pases em posies
aspecto apontado: cada cultura tem formas disintas de alcan-la, rea- desiguais na escala de relaes de foras internacionais. Sejamos caute-
lizar sua promoo, assim como buscar a cura quando h adoecimento. losos para no incorrermos nos mesmos erros no mundo das ideias e da
necessrio, tambm, compreenso das foras scio-policas que afetam prica proissional.
88 89
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90 91
A paricipao das associaes de pacientes na gos, cienistas e insituies de sade. Em seguida, abordamos como os
pacientes e/ou seus familiares se tornam especialistas em determinada
construo do conhecimento sobre sade doena, casos em que a informao considerada como instrumento de
contrapoder que permite romper com o monoplio de conhecimento dos
Camila Claudiano Quina Pereira especialistas. Nesse contexto, apresentaremos duas modalidades de par-
ceria entre pacientes/associaes e mdicos/servios de sade.
Mary Jane Paris Spink
Thiago Ribeiro de Freitas Prosseguimos apresentando modelos de paricipao dos leigos
na construo do conhecimento sobre sade. Seguindo as relexes de
Michael Callon, abordaremos trs modalidades de relao entre leigos e
cienistas que nos levam de uma ciso entre saberes leigos e cincia pos-
sibilidade real de colaborao na construo de conhecimentos na rea da
Introduo
sade. Essa forma colaboraiva inclui a emergncia dos fruns hbridos,
espaos nos quais possvel apontar controvrsias e propor novas possi-
Segundo Callon (1999), as tecnocincias invadem diariamente a vida bilidades para a construo do conhecimento sobre sade que podero
das pessoas, promovendo debates sobre diversos temas, como biotecno- embasar no apenas diagnsicos e tratamentos, mas tambm estratgias
logias, tecnologias reproduivas e qualidade de vida, dentre outros que de cuidado e criao de policas pblicas.
envolvem tambm pessoas no especialistas que, de alguma forma, so
Nesse mbito, conclumos este texto problemaizando a seguinte
impactadas por essas novas tecnologias. Para o autor, a incluso dos leigos
questo: possvel a paricipao de leigos na construo do conhecimen-
nesse debate corresponde a uma crise de coniana de que a cincia e a
to sobre sade?
tecnologia sejam capazes de lidar com os riscos associados a pricas que
podem colocar em perigo toda a sociedade. A temica discuida neste captulo foco de interesse do Ncleo
de Pricas Discursivas e Produo de Senidos da Ponicia Universidade
Dessa forma, aps longo perodo de coniana cega, as cincias, na
Catlica de So Paulo (NPDPS/PUC-SP) por abordar as policas da rea
modernidade tardia, foram colocadas sob suspeita. Isso porque, diante
da sade, assim como por se pautar pela perspeciva terica foucauliana
da complexidade de seus empreendimentos, as insituies econmicas
(Foucault, 2008) e pelos conceitos de biopoder, biomedicina, biossocia-
e policas no tm como prevenir os riscos potenciais decorrentes das
lidades, direitos e cidadania. Ademais, promove uma interlocuo entre
aplicaes dessas novas tecnologias. Nesse cenrio, os no especialistas
a perspeciva terica da psicologia discursiva (Spink, 2013) e aportes da
possuem diversas formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgi-
teoria ator-rede (Mol & Law, 2002; Latour, 2005).
cos, sendo objeivo deste texto descrever diferentes maneiras pelas quais
pessoas leigas, organizadas em coleivos que passaremos a chamar de
associaes de pacientes adquirem conhecimento cienico e, com isso, 1. Sobre os coleivos que se organizam em torno de uma condio
a possibilidade de paricipar da construo do conhecimento sobre sade biolgica: as associaes de pacientes e as possibilidades de parcerias
e doena. na deinio e conduo das terapuicas
Iniciamos o captulo1 com uma apresentao das associaes de
pacientes e de como elas contribuem para moldar as relaes entre lei- As associaes de pacientes so espaos de paricipao polica e
1
Texto elaborado com base na pesquisa de doutorado de Camila Claudiano Quina Pereira, em
de deliberao na rea da sade, emergindo, em alguns casos, como res-
andamento no Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social da PUC-SP. posta violao de direitos e s desigualdades de acesso aos servios.
92 93
Consituem uma forma importante de airmao dos problemas de sade interessante notar que a busca pelo conhecimento cienico uma
como questo pblica, ao mesmo tempo em que aqueles que so afe- caractersica das pessoas que paricipam dessas associaes, pois, ao se
tados por doenas se airmam como atores coleivos no espao pblico. comprometer com tais questes, uilizam uma linguagem que demonstra
Segundo Rose e Novas (2004), esses modos de organizao envolvem as que compreendem sua doena e a descrevem empregando expresses
formas habituais de aivismo, como a campanha por um tratamento me- biolgicas e biomdicas. Aqueles que sofrem direta ou indiretamente de
lhor, a luta contra o esigma, o acesso aos servios e a sua incorporao doenas ou deicincias mergulham na literatura cienica da prpria en-
em comunidades. fermidade ou naquela de seus familiares. Esse conhecimento pode ser
usado para proporcionar o entendimento da doena, assim como para
As associaes de pacientes medeiam as relaes entre atores he- negociar com o mdico uma gama de possibilidades terapuicas.
terogneos na rea da sade, como insituies, proissionais e governan-
tes; envolvem-se em reas antes desinadas a especialistas, a exemplo das Essas novas formas de aivismo biolgico podem ser observadas nos
insituies de pesquisa em biomedicina, em sade pblica e em inds- grupos criados em torno do HIV/aids, cuja funo era defender os direitos,
trias farmacuicas; criam plataformas e alianas com o Estado e/ou com combater o esigma, dar apoio s pessoas afetadas pela doena, desen-
a indstria farmacuica com o objeivo de aprovar medidas de defesa e volver tcnicas para a gesto coidiana da enfermidade e procurar formas
apoio aos pacientes ou lhes permiir o acesso medicao e facilitar a alternaivas de tratamento (Rose & Novas, 2004; Parker, 1997).
distribuio dos materiais e insumos dos quais dependem.
O caso do aivismo em torno do HIV/aids exemplar por ter iniciado
Alm de ter um papel relevante na promoo da sade, as asso- a formao de alianas entre portadores e cienistas, pois, ao ideniica-
ciaes de pacientes tambm podem inanciar pesquisas e, nos casos rem-se como membros dessa comunidade, os primeiros foram recrutados
de doenas raras,2 disponibilizar medicamentos para tais pacientes ou para atuar em instncias policas com a esperana de contribuir para ace-
orient-los sobre processos judiciais para ter acesso aos medicamentos de lerar o processo pelo qual a cura ou os tratamentos seriam desenvolvidos
alto custo, j que, em virtude da raridade, essas patologias so frequen- (Rose & Novas, 2004; Parker, 1997).
temente ignoradas pelas indstrias farmacuicas ou rgos pblicos de Segundo Filipe (2009), a mobilizao das pessoas em torno do HIV/
sade. Por exemplo, a Associao Paulista de Mucopolissacaridoses e Do- aids foi decorrncia da necessidade de realizao de ensaios clnicos para
enas Raras orienta pacientes e familiares sobre os processos necessrios teste de novas terapias. Trata-se de um modelo que vem sendo revisitado
para ter acesso aos medicamentos de alto custo via judicializao, alm pelas associaes de pessoas com doenas raras e seus familiares, que
de envolver-se em questes sobre atraso na entrega da medicao, luta convivem com a expectaiva da descoberta de tratamentos para doenas
pelo acesso a exames e testes genicos, divulgao do teste do pezinho e ainda sem perspeciva de cura.
projetos de lei para incluso dos medicamentos para mucopolissacaridose
na lista dos essenciais do Ministrio da Sade. Essa forma de aivismo representa o modelo dos peritos leigos,3 que,
organizados em coleivos em torno de doenas, promovem a ariculao
Esses coleivos, agluinados em torno de uma condio biolgica, so entre saberes e autoridades cienicas e o pblico leigo, incorporando ex-
capazes de mobilizar recursos materiais e incenivar invesigaes cien- perincias e moldando o conhecimento mdico e cienico (Filipe, 2009).
icas, promovendo literatura, estasicas, montagem de bancos de dados So exemplos desse modelo as associaes de pessoas com doenas ra-
e invesigaes biomdicas, nas quais os prprios pacientes so, concomi- ras, cujo ponto de parida da ao a necessidade de criar oportunidades
tantemente, o objeto de estudo e os produtores do conhecimento. 3
Uilizaremos o termo perito leigo para nos referir a pacientes e/ou familiares que adquirem
2
Doenas raras consituem um grupo de enfermidades que ocorrem com pouca frequncia ou conhecimento acerca de uma doena, tornando-se especialista no assunto, ainda que sem
raramente, afetando um pequeno nmero de pessoas em comparao com a populao em uma itulao acadmica ou cienica. Contudo, a experincia com a doena e a busca por
geral. estudos cienicos lhes conferem sabedoria e habilidade com o tema.
94 95
para invesigao dessas enfermidades, incenivando a comunidade m- mento do paciente com o seu mdico em funo dos cuidados de sade
dica a iniciar ensaios clnicos e testes de terapias. corresponde igura do paciente aivo, sintonizado, com competncias
para a ao.
1.1. Sobre os pacientes que se tornam especialistas em suas doenas
Contudo, controvrsias emergem no processo de deinio dos limi-
Esses coleivos de pacientes tm o efeito de minar o modelo de re- tes do conhecimento leigo, em razo da natureza da sua formao cien-
presentaes sobre a doena insituda pelo saber mdico, subsituindo-o ica e sua legiimidade no contexto do saber mdico, questes que volta-
por outro no qual os prprios adoecidos formulam seus argumentos e rei- remos a discuir no inal deste captulo.
vindicaes. Quando o debate sobre determinada doena abandonado fato que houve uma mudana nos limites entre as habilidades do
pelas autoridades em sade, as associaes tm um papel fundamental a paciente e o que de responsabilidade do mdico. Essa nova conigura-
desempenhar, que lutar pela legiimidade das questes que esto fora o abriu espao para outra perspeciva, na qual se torna possvel maior
do interesse mdico. Nesse contexto de paricipao, emerge a igura do envolvimento do paciente na negociao sobre a terapia em decorrncia
perito leigo, papel atribudo s pessoas que esto envolvidas em debates de ter aprendido a gerir sua doena, interpretar os sintomas e prever cri-
cienicos sobre sade-doena e possuem um know how que lhes permite ses (Barbot, 2006).
dialogar com especialistas e propor temas de invesigao.
Trata-se de uma ampliao dos atores que paricipam da elaborao
De acordo com Rabeharisoa (2008), a noo de perito leigo deriva e discusso de conhecimentos cienicos. Ao desenvolver essas compe-
dos estudos de cincia e tecnologia que tratam do lugar dos usurios e tncias, o paciente poder ter acesso aos debates e s controvrsias entre
demais cidados nos debates cienicos. Segundo esses estudos, as tec- os especialistas. Com isso, poder sair do tradicional modelo passivo, no
nocincias no so mais restritas apenas aos especialistas, mas tambm qual o proissional o responsvel pelas decises de tratamento, exercen-
envolvem grupos de pessoas leigas que lutam pelo direito de paricipar da do a parir da um papel aivo na construo do conhecimento sobre sua
sua implementao e ter acesso aos produtos delas derivados. doena.
Para Filipe (2010), a parir do inal da dcada de 1980 e incio dos
anos de 1990, os aivistas comearam a ser vistos como peritos leigos pela 1.2. Modalidades de parcerias entre associaes de pacientes e sistema
comunidade cienica, momento em que ocorreu uma inverso de papis: terapuico: associao auxiliar e associao parceira
os aivistas que apresentavam oposio aos proissionais e s autoridades Rabeharisoa e Callon (2002) descrevem duas formas de parceria en-
em sade passaram a ocupar um espao de paricipao em comisses de tre pacientes e mdicos: associao auxiliar e associao parceira.
sade, especialmente ligadas aids. Esse pioneirismo possibilitou que ou-
tros movimentos, sobretudo aqueles que constroem suas idenidades em No primeiro modelo compete ao mdico a responsabilidade de de-
funo de uma doena, tambm formulassem reivindicaes cienicas e cidir qual o tratamento adequado para o paciente. O luxo de informao
policas, inspirando-se nas estratgias do aivismo terapuico relaciona- visa que o adoecido entenda a prescrio mdica e a terapuica seja ade-
do ao HIV/aids. quada s suas condies psicolgicas. Espera-se que o paciente se com-
porte de forma colaboraiva para que o tratamento ocorra em condies
Esse modelo rompe com a concepo de paciente ancorada na tradi-
tcnicas favorveis. Esse modelo adequado aos portadores de doenas
o clnica, na qual este se torna vulnervel pela sua doena e deve coniar
crnicas.
na autoridade moral e cogniiva do mdico para diagnosicar e resolver o
seu problema (Rabeharisoa, 2008). Ao contrrio, a noo de perito leigo Em alguns casos os pacientes promovem aes coidianas que cor-
possibilita que o paciente saia da condio passiva e impotente e se po- respondem a uma extenso da aividade mdica, como aplicao de insu-
sicione a parir de sua prpria experincia da doena. Assim, o envolvi- lina pelos diabicos. Mas isso no cabe apenas ao portador de diabetes,
96 97
j que outros atores so chamados para atuar como auxiliares dos mdi- cia dos pacientes com a doena dever ser registrado e formalizado, de
cos: familiares, cuidadores e associaes, que podero oferecer tambm modo a demonstrar o seu valor.
apoio emocional e social. Nesse modelo auxiliar, a associao de pacien-
Rabeharisoa (2003) tambm nomeia esse modelo como emancipa-
tes pode desempenhar o papel de delegao total de responsabilidades,
trio, cuja inspirao so os grupos e movimentos de defesa de direitos
qual, acatando a ignorncia dos leigos, coniada a responsabilidade de
fundados nos anos de 1960 e 1970. Nesse caso, busca-se negociar com
escolher as linhas de pesquisas e tratamentos que sero priorizados.
as autoridades como suas doenas sero tratadas pelos proissionais e,
Nesse contexto, os coleivos podem nomear peritos assessores, assim, legiimar um discurso coleivo com a airmao de suas patologias.
que comumente so proissionais com boa reputao na rea. Isso ocor- Em pesquisa realizada na Frana, na associao de distroia muscular, ob-
re principalmente quando o conhecimento da associao sobre a doena servou-se que os pacientes e familiares colaboravam com os especialistas
embrionrio e, por isso, necessrio buscar especialistas aliados que na produo de conhecimento para compreender a doena e, desse modo,
possam desenvolver pesquisas ou, at mesmo, quando ela pretende de- explorar novas possibilidades terapuicas e formas disintas de lidar com
inir os sujeitos e ideniicar laboratrios que promovam a invesigao ela. Nessa invesigao, os pesquisadores ideniicaram um modelo de co-
(Rabeharisoa, 2003). laborao entre pacientes e especialistas no qual a aprendizagem mtua
combinava a experincia do leigo com o conhecimento cienico do espe-
No modelo auxiliar de envolvimento das associaes a diiculdade
cialista. A principal diiculdade da insituio para se engajar na pesquisa
aparece quando a deciso sobre os projetos delegada aos mdicos e,
devia-se ao fato de haver, na dcada de 1960, pouca informao sobre a
com isso, a enidade perde sua capacidade de iniciaiva, podendo at res-
distroia muscular e poucos pesquisadores na rea, alm da inexistncia
tringir seu acesso aos meios cienicos (Rabeharisoa & Callon, 2002) ou
de grupos de especialistas sobre a patologia. Nesse contexto, os pacientes
icar impossibilitada de tomar decises sobre a pesquisa que inancia (Ra-
e familiares no inham alternaiva a no ser formar grupos entre seus
beharisoa, 2003). Esse modelo tem inspirao nos grupos de ajuda mtua,
pares para discuir a doena e sua experincia de convivncia com patolo-
quando os pacientes se renem para obter o reconhecimento mtuo e
gias neuromusculares e, com isso, iniciar um processo de pesquisa.
apoio de pessoas que parilham a mesma doena. De acordo com Rabeha-
risoa (2003), na maioria das vezes, so grupos que desempenham papel A inovao da associao, segundo Rabeharisoa (2003), foi a cria-
auxiliar junto aos proissionais. o de procedimentos que podiam transformar o compromisso social dos
pacientes na produo de conhecimento, aitude provocada por circuns-
O foco do segundo modelo, o da associao parceira, est em des- tncias histricas e que permiiram enidade controlar a polica de pes-
tacar a importncia de os pacientes descreverem a sua experincia com a quisa e transformar os seus membros em parceiros dos especialistas. Esse
doena e decidirem sobre quais solues sero necessrias. Nesse caso, modelo de interao entre experincia e conhecimento cienico concre-
imprescindvel reconhecer a experincia do adoecido, pois s ele sabe izou um conhecimento sem divises, inluenciado pelos quadros clnicos
descrever como conviver com a doena, quais suas necessidades e o e pelas trajetrias de vida das pessoas que conviviam com a doena.
que o torna diferente, fatores que os mdicos no podem adivinhar. Nessa
perspeciva, o paciente o parceiro do mdico. Contudo, o desaio for- Cabe ressaltar que essa associao foi criada num contexto em que
malizar essa experincia para que os especialistas possam compreender e vrios fatores contriburam para que se formasse um modelo de parceria.
discuir o assunto. Por isso, a associao tem um papel fundamental, uma As caractersicas da doena e o estado de conhecimento sobre a distroia
vez que ir reunir e comparar a experincia dos pacientes e, assim, criar foram decisivos para o estabelecimento da parceria. A raridade e a gravi-
um banco de dados decorrente de uma experincia coleiva que ser to dade da doena confrontaram os mdicos e os colocaram diante da sua
autnica quanto dos especialistas, embora possam ser diferentes. Para prpria impotncia. Isso gerou a falta de interesse na patologia que, con-
Rabeharisoa e Callon (2002), o conhecimento obido a parir da experin- sequentemente, no se transformou em objeto de estudos dos pesquisa-
98 99
dores. Por isso, o foco das aes dos pacientes e familiares era no senido base crenas e supersies, oposto ao do especialista. Por isso, o
de romper com esse crculo de indiferena, esimulando a criao de or- especialista quem ir ensinar ao leigo como agir, no tendo o primeiro,
ganizaes de pacientes com doenas raras que formariam uma aliana consequentemente, nada a aprender com o segundo. A cincia encara-
com os especialistas, esimulando as pesquisas e o acesso aos medica- da como independente e regida pelas suas prprias normas, sendo uma
mentos. O modelo de envolvimento dessa associao legiimou a ao de delas no ser contaminada pelo conhecimento leigo e se posicionar para
organizaes semelhantes na mobilizao coleiva em torno de doenas alm do saber coidiano. Desse modo, a cincia autnoma, mas no in-
especicas, prioritariamente as negligenciadas pelos sistemas pblicos de dependente, estando submeida s autoridades pblicas. Nesse modelo,
sade. os leigos paricipam indiretamente da produo do conhecimento e ape-
nas delegam a saisfao de suas necessidades, expectaivas e demandas
Por isso, pode-se airmar que alguns modelos de associaes de pa- aos intermedirios que esto em contato direto com os cienistas.
cientes podem ser uma fora moivadora na produo de conhecimento
sobre certas doenas, com competncia, inclusive, para orientar invesi- Para isso, necessrio que haja coniana dos leigos nos cienis-
gaes que anteriormente no eram possveis nos enquadres tradicionais tas. Contudo, atualmente, o equilbrio entre ambos est ameaado. Para
de produo cienica e de policas pblicas (Rabeharisoa, 2003). Callon (1999), o desconhecimento do pblico leigo sobre a cincia abre
espao para o surgimento de crenas e supersies. Logo, a melhor ma-
neira de evitar esse ipo de ignorncia invesir na educao e em aes
2. Sobre a paricipao dos leigos, organizados em coleivos, na
informaivas, donde deriva o modelo chamado de educao pblica.
construo do conhecimento sobre sade
Nessa modalidade as decises policas so legiimadas por duas
fontes: as metas so previamente deinidas e apresentadas pelos que fa-
Parindo da constatao da crise de coniana na tecnocincia, v-
lam em nome dos cidados; os recursos so mobilizados para cumprir as
rios autores (Callon, 1999; Filipe, 2006; Nunes, 2006) discutem as diferen-
metas estabelecidas anteriormente, baseadas no conhecimento cieni-
tes maneiras pelas quais a separao entre cincia e sociedade vem sen-
co. Para que a deciso seja legiimada, seus objeivos devem ser aprova-
do reconigurada. Nesse novo cenrio, os peritos leigos possuem diversas
dos por todos os cidados. Dessa forma, a ao polica construda por
formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgicos e da produo
meio de consulta (o que queremos fazer) e de explicao (o que se pode
do conhecimento, variando de acordo com o grau de envolvimento dos
fazer), enquanto a prioridade educar o pblico considerado cieniica-
leigos na criao e aplicao do conhecimento, assim como a experincia
mente analfabeto e acabar com comportamentos relacionados sade
frente doena na qual as decises so baseadas.
baseados em crenas populares.
Com base em relexes de Callon (1999) discuiremos trs modali-
dades de relacionamento entre os conhecimentos de leigos e cienistas: 2.2 A paricipao de leigos por meio de debates pblicos
o modelo unidirecional da educao do pblico; o de incluso do pblico A segunda modalidade de interlocuo entre leigos e cienistas na
por meio de debates; as modalidades resultantes da paricipao de ato- produo de conhecimentos, segundo Callon (1999), corresponde ao
res diversos, denominadas pelo autor de fruns hbridos. debate pblico, que prope o dilogo entre leigos e cienistas. Nesse
2.1 A paricipao de leigos por meio da educao contexto, reconhece-se o direito discusso, j que os leigos possuem
conhecimento e competncia que podem complementar o saber dos es-
A primeira forma de paricipao est ainda presa oposio en- pecialistas. Paricipam do debate pessoas que se diferenciam por seu nvel
tre o conhecimento cienico e o conhecimento popular. Nessa modali- de conhecimento e representam diversos pblicos, de acordo com suas
dade de relao, o conhecimento do leigo, que supostamente tem por condies de vida, aividades proissionais, idade e sexo. Nesse cenrio,
100 101
os leigos possuem conhecimento especico e competncias em relao comum. Para Callon (1999), o interessante nesse modelo a possibilidade
doena, frutos da sua experincia. Esse conhecimento contribui para que de os leigos avaliarem as implicaes policas, culturais e icas de uma
os cienistas formulem suas indagaes baseados nos relatos das pesso- pesquisa ou procedimento, alm de limitar a liberdade dos pesquisadores
as que convivem com uma doena especica. Contudo, o conhecimento em determinado campo.
cienico tem maior legiimidade.
Nesse cenrio, a crise de coniana se estabelece quando h ausn-
A validao do conhecimento, nesse contexto, depende de estrat- cia de estratgias para que o pblico leigo se expresse. preciso ter conhe-
gias dispendiosas por meio das quais so produzidas condies experi- cimento das necessidades do grupo para que as decises sejam tomadas.
mentais, ou seja, o laboratrio. Para que esse conhecimento possa ser
Segundo Callon (1999), ao criar um espao pblico para produo de
aplicado e reproduzido em qualquer lugar e a qualquer momento a so-
conhecimento sobre sade, o processo de tomada de decises transfor-
ciedade deveria ser transformada em um grande laboratrio. Como isso
mado, permiindo-se que diferentes atores se expressem e executem seu
no possvel, os especialistas precisam de estratgias para lidar com a
direito de acesso informao. Dessa forma, a legiimidade das decises
complexidade do mundo, considerando seu contexto ambiental, histrico
vai depender da disponibilidade de abrir o debate para consulta pblica.
e cultural. Dito de outro modo, necessria uma complementao desse
conhecimento, incorporando, na rea da sade, a experincia de pacien- Os limites desse modelo se referem representaividade: quem
tes com sua doena. deve ser includo no debate? Quem representa quem? Este modelo il
para evitar o monoplio dos cienistas sobre as decises, mas, uma vez
No modelo do debate pblico considera-se que a cincia produzida
aberto, a questo da representaividade dicil de fechar (Callon, 1999,
no laboratrio incompleta, incapaz de dar conta dos problemas espe-
p. 99).5
cicos sobre os quais ela aplicada. Por isso, torna-se interessante criar
fruns de discusso e deliberao para criar condies para que essa ci- 2.3. Sobre os espaos hbridos de paricipao entre especialistas e no
ncia seja complementada; implica dizer, um espao para a exposio das especialistas no debate sobre sade
controvrsias de modo a enriquecer a percia oicial. Conforme sinalizado
por Wynne (citado por Callon, 1999, p. 86), quando os especialistas no Nas duas primeiras modalidades de paricipao destaca-se a de-
conseguem chegar a um consenso, frequentemente porque o labora- marcao. Na primeira, a demarcao explcita, sendo o conhecimento
trio no o suiciente para fazer jusia diversidade de concepes e produzido estritamente pelos especialistas, enquanto os leigos so exclu-
hipteses e antecipar todos os possveis efeitos..4 dos. J na segunda, a demarcao mais implcita, sendo negociada a
paricipao dos leigos.
No modelo acima citado, so realizadas consultas e audincias p-
blicas para obter opinies dos diferentes atores ou grupos de atores que A terceira modalidade proposta pelo autor pretende expandir esses
possuam competncia em relao doena. So criados, pelas autorida- limites, promovendo uma cincia na qual os leigos possam paricipar ai-
des pblicas ou acadmicas, grupos de discusso nos quais sero contras- vamente da construo do conhecimento sobre suas condies e necessi-
tados disintos pontos de vista e interesses. Dessa maneira, ao invs de dades. Trata-se do modelo de coproduo do conhecimento.
quesionar pessoas isoladas, so organizados grupos homogneos com a Nele, o know how dos leigos considerado essencial para a cons-
inalidade de veicular suas reivindicaes. Na Frana, por exemplo, foram truo do conhecimento, que fruto da tenso entre a produo de co-
criados comits de informao, que consituem miniparlamentos para a nhecimento padronizada e o decorrente da complexidade de situaes
tomada de decises. Em outros pases acontecem conferncias, por meio singulares. Nesse caso, a noo de grupos diferenciados, uilizada nos mo-
das quais promovido o dilogo entre leigos e cienistas sobre um tema delos anteriores, subsituda pela de grupos preocupados, que podem
4
Traduo dos autores. 5
Traduo dos autores.
102 103
ser representados pelas associaes de pacientes e seus familiares. Esses No Brasil, recentemente, representantes de associaes de pacien-
grupos esto envolvidos em aes coleivas que representam os seus inte- tes com doenas raras pressionaram o governo para a criao de uma po-
resses e no apenas interesses individuais. Eles possuem uma idenidade lica pblica para o atendimento dos portadores dessas patologias, j que
coleiva e comparilhada, j que so acomeidos (no caso das associaes isso ainda no estava previsto no Sistema nico de Sade (SUS). Essa mo-
de pacientes) pela mesma doena. Os membros desses grupos, enrique- bilizao resultou na insituio de um grupo de trabalho, integrado por
cidos pelo know how que possuem, desempenham um papel aivo no de- representantes do Ministrio da Sade, da sociedade civil e de especia-
bate polico e cienico. listas, cujo objeivo era construir uma proposta que prev o atendimento
dessas pessoas. interessante notar que pariciparam desse GT represen-
Um exemplo de coproduo do conhecimento so os coleivos for- tantes das associaes de pacientes com doenas raras para elaborar o
mados em torno das doenas raras, que podem ser ignoradas pela medi- documento que, posteriormente, culminou na criao da Polica Nacional
cina e que se renem para provar sua existncia frente aos especialistas de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras no Sistema nico de
e, at mesmo, lutar pelo seu direito de viver. Por isso, eles se engajam Sade SUS, assinada em 30 de janeiro de 2014, pelo ento ministro da
em uma acumulao de conhecimento cienico, incluindo coleta de DNA, Sade Alexandre Padilha (Ministrio da Sade, 2014).
registro de informaes clnicas, paricipao e avaliao dos resultados
de ensaios clnicos, inquritos de pacientes, experincias, patrocnio de Para concreizar esse espao de coconstruo de conhecimento, o
pesquisas e publicao de documentos acadmicos. Logo, o paciente se paciente ou o grupo que o representa deve ser organizado e ter reconhe-
torna aivo e a interao com os especialistas dinmica, incluindo desde cida a sua existncia. Em certas situaes, esses coleivos podem at mes-
o comparilhamento de informaes gerais, como o genoma, at ques- mo desempenhar a liderana na produo e avaliao do conhecimento:
tes mais especicas por exemplo, conviver com determinada doena. podem patrocinar pesquisas sobre assuntos considerados estratgicos ou,
Resulta da a formao de um coleivo hbrido composto por especialistas inclusive, tomar decises sobre ensaios terapuicos e posterior avaliao
e pacientes, mas com demarcao das aividades correspondentes a cada dos resultados.
grupo. Os laboratrios coninuam presentes, porm no esto separados Nessa direo, Rabeharisoa e Callon (2002) citam o exemplo da As-
dos pacientes, j que estes colaboram em um contexto de troca de infor- sociaion Francaise contre les Myopathies (AFM), criada em 1958, que,
maes. alm de elaborar uma idenidade coleiva e apoiar a integrao social dos
pacientes, tambm promovia reunies abertas entre leigos e especialistas
Barbot (2006), em seu estudo sobre organizaes de pacientes no para, juntos, criarem estratgias de combate doena. Na AFM os pacien-
cenrio da aids, na Frana, relata que antes da epidemia a relao mdico- tes se esforam para combater a enfermidade paricipando de grupos de
-paciente ocorria na delegao de toda a responsabilidade pelas decises autoajuda, alm de empreenderem seus esforos para entender as causas
do tratamento para os mdicos, decorrente da assimetria do acesso s e os mecanismos da sua patologia.
informaes cienicas. Com o tempo, em funo da mobilizao das as-
sociaes, esse modelo se transformou trazendo outra assimetria, desta Resumindo, segundo Callon (1999), a legiimidade dos conhecimen-
vez, em favor dos pacientes: os mdicos dependiam do ritmo lento das tos se d medida que so construdos coleivamente. Isso depender da
conferncias e das publicaes para apresentar suas pesquisas e conhe- conciliao de interesses de diversos atores, como grupos de pessoas com
cer outros resultados, enquanto os pacientes, paricipando das reunies doenas raras, cuja idenidade e existncia dependero do conhecimento
das associaes ou lendo as nocias publicadas por leigos, informavam-se produzido, desde que esteja em foco o bem comum, no subsitudo por
mais rapidamente sobre as limas descobertas no tratamento da aids. interesses pariculares.
Dessa forma, o envolvimento e a troca de informaes entre as associa- As organizaes de pacientes podem desempenhar papel aivo na
es garania o acesso privilegiado s novidades clnicas. construo do conhecimento, mas isso vai depender das questes insitu-
104 105
cionais do pas em que a organizao sediada e tambm do ipo de do- sias sociotcnicas trazem tona uma rede de problemas que, ao ganhar
ena e da forma como ela evolui por exemplo, doenas crnicas, como visibilidade, podem ser discuidos.
diabetes e hemoilia, ou doenas progressivas, como a distroia muscular.
O autor denomina de fruns hbridos esses espaos pblicos onde
Para Rabeharisoa e Callon (2002), tambm depender de fatores como
ocorrem as controvrsias. Correspondem a espaos abertos nos quais gru-
as estratgias de alianas com as autoridades e indstrias farmacuicas,
pos se renem para debater as terapuicas que envolvem um coleivo,
alm de contato com outros grupos aivos no campo de invesigao.
da serem chamados de frum. So hbridos porque os representantes e
As associaes tm um papel fundamental a desempenhar na luta grupos envolvidos so heterogneos, consitudos por leigos, especialis-
pela legiimidade das questes que esto fora do interesse mdico por tas, proissionais e policos, dentre outros. Tambm so hbridos porque
exemplo, quando o debate sobre determinadas doenas abandonado as temicas em questo so tratadas em diferentes mbitos, por disintos
pelas autoridades da rea da sade. J quando ocorre o contrrio, a aber- domnios de conhecimento. Os fruns hbridos so criados em resposta s
tura para aes coleivas acontecer se esta for capaz de fazer alguma incertezas decorrentes das tecnocincias, e se baseiam na experimenta-
contribuio indita, o que comum acontecer quando j existe uma or- o e na aprendizagem coleiva. Por isso, se instalam justamente no espa-
ganizao envolvida na invesigao sobre a doena por exemplo, um es- o que emerge das incertezas.
tudo realizado na Europa veriicou que das 156 organizaes catalogadas, Um exemplo de frum hbrido aconteceu durante o encontro pro-
34% inanciam pesquisas, sendo algumas criadas exclusivamente para i- movido pelo Insituto Baresi, initulado Juntos para cuidar melhor,6 na
nanciar tais trabalhos (Rabeharisoa & Callon, 2002). cidade de So Paulo, em fevereiro de 2014. Na ocasio, assisimos a uma
Segundo Callon (2009), o desenvolvimento cienico e tecnolgico mesa com o tulo Problema da judicializao e pesquisa dos remdios
trouxe incerteza e a sensao de que o que no sabemos mais importan- para as pessoas com doenas raras, composta por atores heterogneos
te do que aquilo que temos conhecimento. Nesse senido, as controvr- envolvidos no debate sobre o acesso dos portadores de doenas raras a
sias decorrentes das instncias pblicas ressaltam a insegurana e, ao se medicamentos de alto custo: representantes de associaes de pacientes,
ter conscincia de que existem incertezas tcnicas e cienicas, possvel do Ministrio da Sade, da indstria farmacuica, um mdico geneicista
lanar-se a reformulao do problema e, consequentemente, outras ques- e um advogado da prefeitura paulistana. Alm de discuirem o acesso, os
tes emergem suscitando a criao de novos cenrios. debatedores tambm problemaizaram as razes para o atraso na entrega
de medicamentos que j foram judicializados e autorizados pela jusia,
Para o autor, as controvrsias no correspondem apenas contrapo- bem como a distribuio de medicao com prazo de validade vencido.
sio de diferentes pontos de vista, j que nem sempre ocorrem de forma
amigvel ou em encontros que buscam chegar a um acordo. Ao contrrio, Para Callon (2009), os fruns hbridos encaram um desaio: como
elas criam um espao comum, com reconiguraes de problemas e iden- lidar com as divises que separam os especialistas e os leigos e, tambm,
idades. Esse espao no fechado em si mesmo, mas habitvel, aberto com o espao que separa os cidados de seus representantes oiciais? As
para novas exploraes e desenvolvimento de aprendizagens. assimetrias decorrentes dessas divises so agitadas nos fruns hbridos,
quando os leigos se atrevem a quesionar aspectos tcnicos, os cidados
O que importa para os atores que compem esses fruns a cons- vo se agrupar para expressar suas idenidades e, consequentemente,
truo de novas conexes, e para que isso ocorra imprescindvel a pari- abandonar seus porta-vozes oiciais, conforme exposto no exemplo do
cipao de diferentes atores, com diferentes formas de relexo e invesi- pargrafo anterior.
gao, tornando possvel o estabelecimento de conexes diversas. Dessa
forma, para Callon (2009), as controvrsias vo possibilitar a invesigao As controvrsias presentes nos fruns hbridos podem desencadear
de outras opes, que vo alm das descritas pelos especialistas. Embora um processo de negociao que culminar em um processo de aprendi-
apresentem mliplos desaios relacionados a um problema, as controvr- 6
Mais informaes sobre o evento esto disponveis no site: www.insitutobaresi.com.
106 107
zagem. Isso ocorre devido aos mliplos pontos de vista, expectaivas e delo de mobilizao dos movimentos sociais ou outros coleivos que pro-
necessidades, que no pretendem reformular as propostas dos especia- movem uma interveno cidad.
listas, mas integrar tambm as proposies no tcnicas. Por exemplo,
possvel considerar que, ao se organizarem em coleivos, os pa-
no evento sobre doenas raras o objeivo era negociar possibilidades que
cientes ampliam seu escopo de paricipao no debate sobre a sade,
garanissem o acesso aos medicamentos de alto custo, com cada ator
promovendo um espao de interlocuo entre especialistas e leigos, nos
apresentando sua verso sobre o tema, explorando diiculdades e dando
quais os primeiros contribuiro com o conhecimento cienico e os segun-
sugestes para o desdobramento do assunto, com o objeivo de esclare-
dos, com o relato da experincia com a doena. Ademais, ao se tornarem
cer dvidas e criar propostas.
especialista na sua doena, adquirindo conhecimento cienico, ao pari-
Segundo Callon (2009), no se trata apenas de mudar a linguagem, cipar de congressos e buscar a literatura internacional, alm de quesionar
tornando-a mais acessvel aos no especialistas, pois, nesse caso, o conte- as possibilidades de tratamento, os pacientes podem, em muitos casos,
do a ser comunicado poderia coninuar a ser o mesmo. A proposta dos colaborar com os proissionais da sade fornecendo informaes sobre
fruns hbridos, ao promover as controvrsias, possibilitar a alterao uma doena especica. Quando esto agluinados em associaes, po-
do contedo que se est construindo, neste caso, o conhecimento sobre dem construir um banco de dados com relatos de experincia e literaturas
a sade. desejveis para qualquer centro de pesquisa.
Por isso possvel considerar que os leigos adentrem no cenrio necessrio, porm, problemaizar os limites dessa paricipao,
cienico e conheam os projetos tcnicos para que, dessa maneira, pos- pois, embora hbridos, no signiica que os fruns sejam um espao igua-
sam impulsionar os tcnicos a reformularem seus projetos, propondo no- litrio. Por exemplo, o primeiro critrio de paricipao adquirir conhe-
vas linhas de invesigao e integrando demandas sugeridas pelos peritos cimento sobre a doena, ou seja, para que se torne possvel o dilogo
leigos, que at ento no foram consideradas. Nesse mbito, considera-se com especialistas necessrio que o leigo adquira repertrios cienicos
que cada categoria de paricipantes possui solues. Sendo assim, enten- que o tornem um perito leigo. A informao torna-se um instrumento que
de-se que diferentes formas de conhecimento se enriquecem mutuamen- favorece o acesso ao debate e, tambm, um instrumento de contrapoder.
te, desde o diagnsico at a compreenso dos fatos e a forma que podem
Prior (2003) argumenta que os pacientes podem ter amplo conheci-
propor policas pblicas, como exposto no exemplo sobre a criao da
mento sobre sua doena e suas condies de vida, mas tambm podem se
Polica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras no
transformar em especialistas para desaiar a hegemonia mdica. Contudo,
Sistema nico de Sade.
na maioria dos casos, essas pessoas no so especialistas; raramente so
peritos na coleta dos fatos e da resoluo diagnsica, de modo que o
3. Consideraes inais: possvel dizer que pacientes e seus familiares, conhecimento leigo possui limitaes.
organizados em coleivos, paricipam da construo do conhecimento
sobre sade? Outra limitao o fato de o leigo no poder relacionar os sintomas
de uma doena com outros diagnsicos. Pode-se airmar que so especia-
listas do seu prprio corpo e comportamento, mas a experincia limitada,
De acordo com Nunes (2006), a paricipao dos cidados nas dis- da o conhecimento ser parcial e restrito. Os leigos possuem experincia da
cusses sobre policas de sade tem sido tema de estudos. Contudo, a enfermidade, mas no tm habilidade para fazer o diagnsico e propor o
gnese de tais iniciaivas no garania da forma como iro se desenvol- tratamento da doena; por isso, somente pelo fato de possuir experincia
ver nos espaos de paricipao pblica. Um exemplo o risco de esses que se pode falar neste sujeito como perito leigo. Possuem conhecimento
coleivos apenas pariciparem de uma ao de informao e legiimao, sobre seu prprio corpo, suas dores e como seu organismo reage medi-
hiptese que pode ocorrer se os grupos no esiverem amparados no mo- cao. Algumas vezes tambm detm conhecimento detalhado de outras
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pessoas com o mesmo diagnsico. No entanto, a experincia no sui- Para Rabeharisoa (2003), esses coleivos de pacientes tm icado
ciente para entender a complexidade da doena (Prior, 2003). cada vez mais visveis no cenrio mdico, inclusive com o seu envolvimen-
to nas pesquisas clnicas que envolvem a prpria doena. Consituem uma
Contrapondo a autora, outra concepo do conhecimento leigo des-
tendncia, com possibilidade de alterar a polica de sade com a presen-
taca o valor atribudo experincia. A capacidade que as associaes pos-
a dos novos atores coleivos no processo de criao e desenvolvimento
suem para mobilizar a experincia dos pacientes traz tona questes que
das policas de sade (Allsop, Jones, & Baggot, 2004).
podem evocar informaes que ainda no foram registradas no conheci-
mento formal (Rabeharisoa, 2008). Por exemplo, no caso do diagnsico Portanto, ressaltamos que alguns modelos de associaes de pa-
de cncer de mama, nos movimentos posteriores dcada de 1990, os cientes reletem a capacidade de produzir conhecimento acerca da sade
aivistas uilizaram diferentes estratgias para retratar aos especialistas e de intervir poliicamente em defesa dos direitos e das necessidades dos
a experincia com a doena: produo de literatura e ilmes sobre a ex- pacientes. So novos atores democricos que ocupam espaos legimos
perincia pessoal com o cncer de mama; grupos de apoio para troca de de contestao e que vo compor o cenrio complexo no debate sobre
histrias pessoais das mulheres afetadas e informaes sobre tratamen- sade.
tos, ensaios clnicos, indicao de mdicos e a criao de organizaes que
se apoiam na experincia coleiva dos seus membros para pressionar as Referncias
instncias municipais, estaduais e federais no que se refere aos direitos da
mulher com cncer de mama (Rabeharisoa, 2008). Allsop, J., Jones, K., & Baggot, R. (2004). Health consumer groups in the UK: a
De acordo com a autora, o gerador de conlito entre os peritos leigos new social movement? Sociology of Health & Illness, 26(6), 737-756.
e os mdicos a natureza do conhecimento, que pode ser oposto ao co- Barbot, J. (2006). How to build an acive paient? The work of AIDS associa-
nhecimento cienico, ser insuiciente e at irrelevante. A percia baseada ions in France. Social Science & Medicine, 62, 538-551.
na experincia do paciente no possui a mesma legiimidade e autorida- Callon, M. (1999). The Role of Lay People in the Producion and Disseminaion
de do conhecimento cienico. Ainda que considerada a sua importncia of Scieniic Knowledge. Science, Technology & Society, 4, 81-94.
Callon, M., Lascoumes, P., & Barthe, Y. (2009). Acing in an uncertain world: an
como expresso do real, no se trata de um conhecimento suiciente para
essay on technical democracy. Cambridge, Mass: MIT Press.
embasar as decises.
Filipe, A. M. (2009). Actores colecivos e os seus projetos para a sade: o caso
Porm, a experincia adquirida no convvio com uma doena atribui das associaes de doentes em Portugal. E Revista de Humanidads M-
aos pacientes e seus familiares um conhecimento nico, que os cienis- dicas & Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnologa, 1(2), 1-48.
tas no seriam capazes de reproduzir em laboratrios. Atribumos a esse Filipe, A. M. (2010). A vida como polica? Debates contemporneos sobre
conhecimento outras moivaes e inquietaes que iro mobilizar essas sade, (bio) medicina e cidadania. Oicina do CES, 338, 1-35.
pessoas, tais como a esperana da cura ou o acesso a algum tratamento Foucault, M. (2008). Segurana, Territrio, Populao. So Paulo: Marins
ainda no oferecido pelo sistema de sade, paricipar e movimentar o Fontes.
debate sobre a sade. Latour, B. (2005). Reassembling the social: an introducion to Actor-Network-
-Theory. Oxford: Oxford University Press.
Outra forma importante de paricipao nesse debate por meio da Law, J. & Mol, A. (2002). Complexiies: social studies of knowledge pracices.
construo das policas pblicas como a recente aprovao da Polica Durham, NC: Duke University Press.
Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras, resultado Ministrio da Sade. (2014). Ministrio da Sade lana diretriz voltada pes-
dos debates de um grupo de trabalho composto por pacientes e seus fa- soa com doena rara. Acesso em 25 de fevereiro, 2014, em htp://www.
miliares, representados em associaes, especialistas mdicos e integran- brasil.gov.br/saude/2014/01/saude-lanca-diretriz-voltada-a-pessoa-com-
tes do Ministrio da Sade. -doenca-rara
110 111
Nunes, J. A. (2006). A pesquisa em sade nas cincias sociais e humanas: ten-

dncias contemporneas. Oicina do CES, 253, 1- 36.
Parker, R. (Org.). (1997). Policas, insituies e AIDS: enfrentando a epidemia
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expert in medical sociology. Sociology of Health &Illness, 25, 41-57.
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idiano: aproximaes tericas e metodolgicas. Rio de Janeiro: Centro
Edelstein de Pesquisas Sociais. Acesso em 20 de fevereiro de 2014, em
htp://www.bvce.org/LivrosBrasileirosDetalhes.asp?IdRegistro=261
112
Desaios do cuidado em sade mental na ateno bsica

Luciana Nogueira Fioroni
Fernanda Rebouas Maia Costa
Introduo
O presente texto um relato sistemaizado de uma invesigao par-

icipante que busca problemaizar a relao entre cuidado em sade men-
tal e ateno bsica, a parir de marcos conceituais da Psicologia Social
Crica (PSC), Psicologia Social Comunitria e Sade Coleiva. Destacam-
-se os conceitos de Processo de Trabalho em Sade (Mendes-Gonalves,
1994; Merhy, 2002), Subjeividade (Rey, 2003, 2004), Cuidado em Sade
(Ayres, 2009, 2011) e Grupo Operaivo (Pichon-Rivire, 2005). A invesiga-
o teve como objeivo releir e promover elementos de transformao
nos modos de conceber e ofecerer o cuidado em sade mental em uma
Unidade de Sade da Famlia (USF) no interior do estado de So Paulo.
A principal moivao para o desenho desta invesigao paricipan-
te relaciona-se s diiculdades de as equipes de Sade da Famlia realiza-
rem o cuidado em sade mental no contexto da Ateno Bsica (AB), que
requer, entre outras diretrizes, a aproximao e ao junto comunida-
de, demandando dos proissionais de sade uma nova forma de cuidado
que no seja exclusivamente individual, no modelo de consulta mdica
e reproduo da prescrio psiquitrica. Considerando tal contexto, de-
fendemos a possibilidade de pensar e desenvolver um cuidado em sade
mental que implique, ao mesmo tempo, proissionais atuando em uma
nova lgica de ateno a sade - pautada em uma perspeciva democri-
ca, social, crica e interdisciplinar -, e em sujeitos, aos quais esse cuidado
endereado. Isso para que se reconheam no processo de construo do
cuidado e sejam respeitados em seus modos de ser e em projetos de vida.
Esse desaio no campo da sade, para nosso interesse especico o campo
da sade mental, implica entre outras coisas, a necessidade de compreen-
so do processo de consituio dos saberes mentais e do domnio tcni-
113
co da dimenso emocional pelos proissionais psi (psiclogos, psiquiatras, O campo da sade ainda experimenta as repercusses negaivas da
psicanalistas, psicoterapeutas, psicopedagogos), bem como na questo fragmentao do trabalho e do saber, da hegemonia do saber especiali-
das pricas em sade como pricas sociais micropolicas que podem ser zado, organizando o trabalho de forma comparimentalizada e legando
libertadoras ou consituirem pricas de controle. dimenso cuidadora uma posio secundria (Merhy, 2002). Sendo o tra-
balho (em sade) uma prxis social, dentre outros tantos, um produto
Nesse senido, retomaremos brevemente os processos histricos de
do modo de organizao social e subjeivo caractersico do capitalismo,
determinao do trabalho e de construo de saberes e pricas de trata-
que atualmente apresenta contornos prprios da chamada modernidade
mento em sade.
tardia(Bauman, 1998). A diviso social do trabalho insituiu e naturalizou
Breve precurso sobre a construo dos saberes e pricas em sade dois territrios muito bem deinidos: o do saber-poder e o do no saber,
legiimando a diviso e desigualdade entre trabalho manual e intelectual.
Recorrer discusso que Foucault (2003) faz em O nascimento da O primeiro ideniicado como o lugar da verdade, da competncia e da
medicina social pode nos ajudar a pensar nas transformaes ocorridas legiimidade, sendo o segundo desqualiicado, segregado, e at mesmo
a parir do sculo XVIII, quando o surgimento dos Estados e do modo de visto como perigoso, necessitando ser tutelado (Coimbra, 1990; Coimbra
produo industrial produziu um novo objeto de interesse estratgico: a & Leito, 2003; Foucault, 2003).
relao entre sade e populao. Esse modelo de medicina como prica
social operou mudanas na forma de pensar o mundo e as relaes entre Os trabalhadores da sade, em geral, atuam de modo a reforar o
as coisas, inaugurando uma racionalidade ancorada no desenvolvimento seu ncleo proissional pelas mesmas determinaes histricas e socio-
do capitalismo. O corpo, por exemplo, passou a ter um novo signiicado lgicas, a parir da formao acadmica fragmentada, individualizante e
social como sede da fora de trabalho, abrindo terreno para a instaurao biologicista que recebem. As insituies de ensino superior, ainda hoje,
de um novo ipo de relao entre Estado-saber-indivduo, chamado por oferecem formaes no pautadas nas necessidades sociais de sade da
Foucault (2003) de biopoder. Nesse cenrio, as aes em sade passaram populao e centrada nos saberes uniproissionais, o que remete a um
a ter a importante funo de controlar as doenas em escala social e como projeto societrio no compromeido com um modelo de cuidado integral
forma de ampliar efeivamente os direitos e o consumo das classes traba- em sade.
lhadoras. Nasceu assim uma concepo instrumental, individualizante e Entendemos que o cuidado integral ou a integralidade podem ser
biolgica da categoria doena. considerados como respostas racionalidade biomdica ainda presente
Como efeito dessa nova racionalidade cienica e do desenvolvi- nas pricas de sade, da forma como Matos (2005), Pinheiro (2008) e
mento do capitalismo que operou transformaes drsicas no processo Ayres et al. (2006) discutem. A formao em sade pautada hegemonica-
de trabalho vivemos perdas na relao entre processo de trabalho em mente na vericalidade do conhecimento, na seguranas dos procedimen-
sade e necessidades de sade. Elas passaram a corresponder ao consu- tos padronizados e na eicincia das tecnologias duras, acaba gerando
mo de servios de assistncia com foco na doena e sade, que foi redu- marcas especicas nos modos de realizar o cuidado em sade. Tais marcas
zida a atos de consumo individual. Da o equvoco de pensar que os pro- como a linearidade, regularidade, neutralidade, fragmentao do proces-
blemas do campo da sade se resolvero atravs do consumo individual so sade e doena, bem como, medicalizao do corpo, do sofrimento
de atos de assistncia, e no a parir de problemaizaes que tratem dos e da vida produzem discursos e pricas prescriivos, normaizadores,
determinentes do processo sade e doena e do processo de trabalho em disciplinadores e uniformizantes. Nessa lgica, h pouco espao para a
sade. Aqui os objetos do trabalho em sade so transformados em ins singularidade, a criaividade, a produo intersubjeiva de respostas mais
e alimenta-se a lgica quanitaiva e patolgica para pensar a organizao coerentes, signiicaivas e realmente eicientes na direo dos desejos e
dos servios de sade. necessidades tanto dos trabalhadores como dos usurios.
114 115
Matos (2005) explora trs senidos para a idia de Integralidade, dem insituda, produzindo estados disciplinados jusiicados com boas
entre eles o senido referente construo de respostas ao sofrimento intenes que so quesionveis. Entretanto, no se pode deixar de
dos pacientes e a um cuidado no reducionista ou patologizante, pois isso considerar os avanos que a prpria Psicologia tem produzido por meio
criaria silenciamentos. A Integralidade estaria no encontro, na conversa, de sua insero na Reforma Psiquitrica e Reforma Sanitria, na tenta-
na escuta clnica, na construo de uma relao dialgica onde o paciente iva de superar essa origem histrica e epistemolgica de normaizao,
traz de forma aiva e legima suas queixas, demandas (implcitas e expl- com especial ateno para o invesimento na AB e o reconhecimento da
citas) e as respostas de enfrentamento j construdas, ou seja, traz sua relevncia do cuidado s questes emocionais do sujeito nesse nvel de
histria (Pinheiro, 2008). ateno. Na dcada de 1990, com a implementao dos Centros de Apoio
Psicossociais (CAPS) e com a nova estruturao das unidades de sade na
Segundo Ayres (2011), a incorporao da Integralidade na constru-
AB, coniguradas a parir do modelo da Estratgia Sade da Famlia (ESF),
o de novos saberes e pricas aponta para a dimenso da prxis que
demandas por uma nova gesto da sade e da clnica passam a ganhar
produziria mudanas efeivas na direo da poliizao dos sujeitos, pro-
corpo e desaiar o fazer em sade, ao mesmo tempo que trouxeram de-
issionais e usurios do sistema de sade. Operar a Integralidade impli-
saios para a prpria populao usuria do servio. O cuidado baseado na
caria um saber-fazer complexo, que busca sintonizar a oferta de cuidado
territorializao, o modelo de gesto comparilhada, a necessidade de um
em sade adequada necessidade e ao contexto especico apresentados.
trabalho muliproissional integrado e a insero de novas especialidades
O campo da sade mental e as pricas na ateno bsica nesse nvel de ateno (mdicos de famlia, psiclogos, educadores si-
cos, nutricionistas, isioterapeutas, entre outros) representaram conquis-
No caso dos psiclogos, a forma como pensam e organizam o seu tas na direo de enfrentar as limitaes existentes da organizao do sis-
processo de trabalho, nas insituies de sade, origina-se e ainda for- tema de sade e tambm de responder de forma mais legima e integral
temente inluenciada pelo processo histrico de consituio dos saberes complexidade do Cuidado em Sade na Ateno Bsica, que valoriza,
mentais e das pricas e proisses de radical psi. especialmente, aes de promoo da sade e preveno de agravos.
Historicamente, a Psicologia como cincia colocou-se dentro do rol A AB tem como diretriz oferecer ateno integral e humanizada,
dos detentores do saber sobre as questes emocionais do sujeito, e hoje, considerando muliplas dimenses do sujeito, mas muitas vezes no con-
o psiclogo como proissional, muitas vezes ainda atua desconsiderando, segue aingir esse pressuposto, deixando de lado tambm a subjeividade
nas suas pricas em equipe, o que outros proissionais j realizam nessa e o sofrimento psquico. Para o melhor manejo da sade mental nesse
rea, perpetuando uma atuao individual e pr-determinada que no nvel de ateno, a proposta do Ministrio da Sade estabelecer um tra-
empodera os demais proissionais. balho comparilhado entre equipes de sade da famlia e proissionais es-
Os proissionais psi trazem na consituio dos seus campos pro- pecializados, por meio do desenvolvimento do apoio matricial. Esse apoio
issionais uma histrica fragmentao dos saberes e das pricas, que tm consiste em um arranjo organizacional, sendo, ao mesmo tempo, uma
ligao com os modos de funcionamento das policas da sociedade e de metodologia de trabalho para oferecer retaguarda assistencial e suporte
consituio do conhecimento, bem como das micropolicas de contro- tcnico-pedaggico s equipes de referncia (Campos & Domii, 2007;
le, de produo de indivduos e de disciplinarizao dos corpos (Castel, Ministrio da Sade, 2009). Nesse arranjo, os proissionais, incluindo o
1987). Tal argumento explicita a relao entre a fragmentao do saber- psiclogo, passam a ocupar uma funo de apoio tcnico e pedaggico,
-fazer e o processo de objeiicao do outro. buscando desenvolver pricas mais horizontais e descentralizadas.
No campo da sade mental, observa-se a permanncia de valores, Ao aumentar a capacidade das equipes de sade da famlia para li-
conceitos e modos de intervir que remetem conformidade com a or- dar com o sofrimento psquico e integr-las aos demais pontos da rede
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assistencial, o apoio matricial possibilita que a preveno e o tratamento trabalhadores como sujeitos em situao, postos em contextos especi-
dos sofrimentos psquicos, assim como a promoo da sade e a reabilita- cos e vivendo sob condies determinadas, que na maioria das vezes no
o psicossocial, aconteam tambm na AB. foram resultado de uma livre escolha, mas de diversas necessidades (Pe-
reira, 2008).
A sade mental um tema recorrente, principalmente no que se
refere demanda espontnea, s necessidades de sade apresentada Segundo Marazina (1989), as equipes, ao lidarem com a sade men-
pelos usurios e aos pedidos de capacitao que as equipes endeream. tal, ariculam dois discursos que se encontram em constante contrapo-
Segundo Delini, Sato, Antoneli e Guimares (2009), o Apoio Matricial na sio: um explcito, que se destaca como objeivo da reintegrao so-
sade mental surgiu a parir da constatao de que preciso incorporar ciedade, diminuio do sofrimento, defesa da dignidade humana, entre
a AB ao processo para a Reforma Psiquitrica avanar. Nesse senido, os outros; e um oculto, que se refere s precrias condies de trabalho, aos
proissionais da sade mental, assim como os demais, deveriam ter como mecanismos de insitucionalizao/internao de sujeitos como soluo
tarefa, alm de atuar como apoiadores, desmisiicar a ideia de que s os de tratamento e falta de espaos de relexo que suportem suas pri-
especialismos trazem resoluividade, esimular a perspeciva da integra- cas. O risco aqui reside nos trabalhadores se consituirem messias que
lidade como efeiva na promoo da sade. Evita-se, assim, que o saber perseguem arduamente o discurso explcito, ou icarem frustrados por
soberano da Medicina-Psiquiatria apenas mude de especialidade, e o psi- no darem conta da demanda endereada em meio inluncia signiica-
clogo assuma-o, reduzindo no mais o sofrimento dimenso orgnica, iva dos contedos do discurso implcito. Qualquer prica que leve a srio
e sim ao vis psicodinmico (Pietroluongo & Resende, 2007). Com isso, os objeivos explcitos enunciados e provoque imploses que analisem os
queremos destacar os riscos de que a prica do psiclogo reproduza o objeivos ocultos das pricas assistenciais causar enormes incmodos e
mesmo reducionismo no campo das explicaes exclusivamente psicodi- resistncias aos trabalhadores, colocando em jogo fortes ansiedades per-
nmicas, colaborando para a manuteno da perspeciva individualizante secutrias e jogos dissociaivos que impedem a relexo. Isso para que o
e culpabilizadora direcionada aos sujeitos que experimentam e buscam no saber de cada trabalhador no ique evidente. Confessar o no-sa-
ajuda para seus sofrimentos psquicos. ber faz com que se aproximem da falta, da confuso e da loucura daqueles
que temem cuidar (Marazina, 1989). Como resultado, as constantes quei-
Ao falarmos de sofrimento psquico, no nos limitamos idia de
xas de falta de apoio remetem validao de um poder sempre externo e
transtorno mental,mas ao componente de sofrimento subjeivo associado
salvador, que poderia propiciar a to esperada mudana, e muitas vezes o
a toda e qualquer doena ou condio de vida, considerando que todo
psiclogo assume esse lugar.
problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade
mental tambm e sempre produo de sade (Ministrio da Sade, Nesse senido, qual seria a dimenso tcnica e emocional necessria
2009, p. 38). para lidar com o sofrimento psquico? A primeira questo que dicuiremos
refere-se forma hegemnica de racionalidade vigente (Pelbrt, 1991). O
Na medida em que o trabalhador precisa cuidar do sofrimento ps-
autor defende a necessidade de desmontar essa racionalidade e ser afeta-
quico dos usurios, sofre uma srie de impactos. Empoder-los para tal
do pelo outro, portador de um sofrimento ou de uma lgica de construo
im inclui, principalmente, criar instrumentos de suporte para que eles
de senidos muito diverso da lgica tcnica, racionalizada e cienica. Essa
possam lidar com as prprias diiculdades e ideniicaes posiivas e ne-
costuma ser a limitao mais basal que emperra o trabalho com a sade
gaivas com os diversos ipos de situao (Ministrio da Sade, 2009). A
mental.
dimenso subjeiva dos trabalhadores algo inseparvel das condies
materiais e objeivas da relao capital e trabalho, gerando medo, angs- A segunda questo diz respeito necessidade de que o proissio-
ia, alienao e apontando para uma relao impessoal e/ou de domnio nal se reconhea em um processo de trabalho que seja um cuidado real
sobre o outro. A importncia de considerar esse contexto entender os e legimo das necessidades do outro, e esse cuidado envolve contextos
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de intersubjeividade, em encontro, em troca, ou seja, os proissionais ressalta o carter de ao e mudana social, em que os principais atores
de sade precisam ser afetados. Criar recursos para suportarmos o outro so as pessoas comuns, sejam elas trabalhores ou usurios, no enfrenta-
como ele , de forma que, mediante uma presena relexiva e intenciona- mento coidiano da vida. O psiclogo seria um facilitador das mudanas
da, no nos confundamos e nos ideniiquemos com o sujeito que sofre, desejadas e necessrias, no devendo entretanto assumir isoladamente
sempre nos percebendo nessa relao. Em suma, estar suicientemente o protagonismo desse processo. Assim, alm da competncia clnica,
outro apesar de prximo. necessrio o desenvolvimento de uma competncia polica e ariculao
de sujeitos e interesses. Tais saberes e competncias no so exclusivos
As tecnologias relacionais baseadas nos manejos vinculares, que
da atuao do psiclogo social, embora sejam sua marca. Inclusive, um
pressupem uilizar o vnculo como recurso de manejo clnico, abertura
dos papis que deveria ser incorporado ao trabalho nos territrios exa-
e disponibilidade para o contato, consituem uma potente ferramenta
tamente a promoo de espaos e orpotunidades de desenvolvimento de
de interveno. O ponto central dessa nova forma de atuao em sade
tais saberes e competncias junto equipe de sade.
mental a presena clnica orientada, a intensiicao de invesimento hu-
mano. Isso no se relaciona com um fazer simples, mas com uma prica Fortalecimento comunitrio (Montero, 2009) diz respeito ao pro-
extremamente complexa que requer relexividade tcnica durante todo o cesso mediante o qual membros de uma comunidade desenvolvem con-
tempo de execuo, e entende a soisicao na sade mental enquanto juntamente capacidades e recursos para controlar sua situao de vida,
relacionada ao pensar clnico e interao entre as pessoas, no momento atuando de maneira compromeida, consciente e crica, para propiciar a
em que elas se encontram, produzindo escuta, interpretao, cumplici- transformao de seu entorno, segundo suas necessidades e aspiraes, e
dade e coniabilidade. As noes de vnculo trazidas por Pichn-Rivire transformando-se ao mesmo tempo. Esse processo traz cena os contex-
(1998) e Isidoro Berenstein (2004) fundamentam o discurso sobre as tec- tos de intersubjeividade componentes das relaes de Cuidado em Sa-
nologias relacionais baseadas em manejos vinculares, visto que o vnculo de, que so complexas e buscam promover a transformao dos usurios
refere-se s formas pariculares de relaes que estabelecemos com o ob- do servios de sade em atores reais e legimos do processo de gesto
jeto, a converso do alheio em familiar. da sade local.
Merhy (2002) traz o conceito de tecnologias leves, atravs do qual O conceito de fortalecimento comunitrio aponta um modelo de
apresenta o cuidado e a relao usurio-trabalhador como matria-pri- desenvolvimento humano e social (destacando a dimenso polica, no
ma da clnica, baseada e em busca de novas singularidades, de proces- senido amplo, da paricipao aiva sobre o que pblico/comum) da
sos territorializantes e emancipadores, uma clnica que se faa em ato valorizao da aividade humana como responsvel pela vida e pelo lugar
e por meio da relao. Idealizar usurios de sade e trabalhadores em que ocupa. Portanto, os sujeitos sociais - proissionais e comunidade - se-
relao reconhecer que ambos constroem seus papis intersubjeiva- riam aivos na construo de mudanas locais posiivas. Para nossos ins,
mente, entre si e uns com os outros, nas esferas microssociais de que tomamos a idia de comunidade como os arranjos territoriais que fazem
fazem parte. parte da rea de abrangncia da ESF.
justamente o pensamento de uma construo conjunta que nos re- Esse aspecto se aproxima bastante da discusso sobre territrio
mete ideia de fortalecimento comunitrio trazida por Maritza Montero como espao material, simblico e cultural, produto da relao de um
(2003), que discute o poder como resultado da relexo, conscincia cri- grupo em relao ao espao vivido, e a cosntruo de signiicados sociais
ca e ao coleivas da comunidade, a parir de uma viso de mundo e de e individuais, como colocam Pereira e Barcellos (2006). Alm dessa con-
homem em sua condio histrica, que situa os acontecimentos em uma cepo de territrio, parilhada no campo da Sade Coleiva, destacamos
perspeciva dialica, e concebe a realidade social comum e comparilha- os conceitos de integralidade (Ayres et al., 2006; Pinheiro, 2008) e clnica
da como resultado das relaes interpessoais. A Psicologia Comunitria ampliada (Campos, 2003; Cunha, 2005; Merhy et al., 2006).
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A parir das consideraes feitas at aqui, destaca-se o cuidado em de graduao e ps graduao de uma insituio pblica de ensino su-
sade mental como uma ao polica fruto de uma construo conjunta, perior, o que traz especiicidades tanto para a organizao do trabalho da
legima e signiicaiva de saberes, para compreender e intervir sobre o equipe proissional quanto para a forma de ofertar cuidados populao
sofrimento psquico, bem como a compreenso de que esse sofrimento sob sua responsabilidade. Junto a essa USF desenvolvido, entre outros,
no produzido individualmente, mas tem fortes relaes com o atual um Programa de Residencia Muliproissional, que prev um grupo de re-
modo de produo, produo material, produo de subjeividades, pro- sidentes de diferentes formaes na rea da sade. Os residentes devem
duo de senidos para o que sofrimento e em contraponto, para o que desenvolver aes de cuidado e pesquisa em dois arranjos organizacio-
seria bem viver. nais: equipe de referncia (enfermagem, odontologia) e equipe matricial
(psicologia, nutrio, educao sica, isioterapia, servio social). Uma das
Dessa forma, o presente arigo relata uma prica sistemaizada, de- autoras foi residente psicloga do Programa mencionado (2010-2011) e
senvolvida em uma USF que buscou invesigar, releir e produzir elementos atuava como apoio matricial junto a duas equipes de sade da famlia. A
de mudanas no modo de organizar e oferecer o cuidado em sade men- insero coidiana no servio e os espaos de relexo e problemaizao
tal em uma Unidade de Sade da Famlia (USF), a im de proporcionar um da gesto do cuidado em sade foram estratgias importantes para que o
espao em que a equipe pudesse reconhecer e criar signiicados para os foco do trabalho fosse deinido, assim como o desenho metodolgico e a
seus processos como grupo, problemaizando as aes em Sade Mental anlise dos dados.
e manejando poderes, afetos e pensamentos que obstaculizam o cuidado.
Visando atingir os objetivos propostos, optou-se por realizar um pro-
Mtodo jeto de Grupo Operativo com os proissionais da USF, totalizando 13 pes-
soas. Os convites foram feitos, e as normas ticas respeitadas de acordo
com a resoluo n. 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional
A sistemaizao dessa experincia de invesigao e interveno de tica em Pesquisa (CONEP). Recebemos o aceite de 10 proissionais,
est apoiada na abordagem qualitaiva de pesquisa caracterizada como e os dados resultantes dos encontros do grupo operativo foram gravados
pesquisa-ao (Thiollent, 1994) que produzida moivada e associada a em udio e tambm registrados manualmente pela co-coordenadora, sendo
um problema coleivo, na qual pesquisadores e paricipantes esto en- posteriormente transcritos literalmente e organizados em ncleos de sen-
volvidos de modo cooperaivo em alguma ao. Tomando a natureza do tido.
nosso objeto de invesigao, entendemos que a perspeciva da pesquisa
As paricipantes eram todas do sexo feminino, com idade entre 21 e
qualitaiva em sade, inluenciada por elementos da pesquisa em cincias
55 anos. O tempo de trabalho na USF variou entre 5 meses e 11 anos, e a
sociais, mostra-se adequada e sensvel ao carter processual e complexo
escolaridade foi correspondente funo que ocupam no trabalho.
do fenmeno em questo. (Demo, 1995; Minayo & Deslandes, 2002)
Considerando o trabalho de Equipe em Sade como uma rede de re-
Parimos da idia de que a existncia de um duplo sujeito invesiga-
laes entre pessoas, rede de relaes de poderes, saberes, afetos, interes-
dor supe o reconhecimento de que, ao lado do saber acadmico existem
ses e desejos, onde possvel ideniicar processos grupais (Fortuna et al.,
outras formas de saber (saber leigo, saber da tradio, saber da experin-
2005, p. 264), a tcnica escolhida para a pesquisa-interveno foi a do Grupo
cia), que devem ser valorizadas, pois provocam transformao e enrique-
Operaivo (Pichon-Rivire, 1998, 2005). Trata-se de uma forma de trabalho
cimento desses saberes acadmicos/tcnicos. Trata-se de um encontro
em grupo, que se prope a intervir na realidade por meio da interao entre
dialgico que produz mudanas nos dois ipos de conhecimento.
as pessoas, com vistas aprendizagem, cuja linha de pensamento baseia-se
O campo emprico da invesigao foi uma Unidade de Sade da Fa- numa leitura coerente, avaliao e apropriao instrumental da realidade
mlia (USF) de um municpio no Estado de So Paulo, que recebe alunos em direo ao alcance de uma tarefa (Grando, 2007; Pichon-Rivire, 2005).
122 123
O trabalho grupal vem sendo estudado prioritariamente pelas Cincias 4 encontro: O que necessrio para estar preparado para fazer o
Sociais, em especial pela Psicologia Social e Psiquiatria, nos chamados cuidado em Sade Mental.
grupos terapuicos, tendo como apoio signiicaivo autores como Pichon-
5 encontro: Como vocs se sentem no papel que ocupam dentro da
Rivire. Em seu livro O processo grupal, o autor relata seus trabalhos com
equipe, no trabalho da USF.
grupos operaivos, produto de uma invesigao interdisciplinar realizada
com uma comunidade na cidade de Rosrio na dcada de 1950. Sua 6 encontro: Quem sou eu no meu trabalho.
proposio terica deine e explicita esquema conceitual referencial e 7 encontro: Como essa equipe pode se organizar para oferecer um
operaivo (ECRO) que permiiria a compreenso das leis estruturantes do cuidado em sade mental comunidade.
processo grupal. Uiliza uma ilustrao de cone inverido: na base esto os
contedos explcitos, no vrice esto as situaes universais ou implcitas, A deinio de perguntas geradoras e disparadores foi sempre pau-
e, entre esses dois polos, h um movimento dialico de quesionamento e tada na produo do grupo a cada encontro, que era analisada logo aps
esclarecimento no senido do explcito para o implcito, com o objeivo a aividade e permiia o planejamento dos encontros subsequentes. Para
de explicit-lo. Essa dialica de quesionamento e explicitao seria a anlise dos dados transcritos, uilizou-se a Tcnica de Anlise de Contedo
tarefa central do grupo, que permite a produo do conhecimento. Esse temica (Bardin, 2010), que permiiu produzir, a parir do material trans-
movimento grupal favoreceria a observao, a escuta, a troca de opinies, o crito, ncleos de senido organizados em dois eixos: Equipe como foco de
contato e a aceitao de pensamentos e ideologias diferentes das prprias, cuidado e Equipe como grupo.
compondo um trabalho em equipe a parir da execuo de uma dada tarefa. Vale destacar que a anlise dos dados produzidos com a aividade
Atravs do grupo, possvel aos integrantes abordarem diiculdades grupal desta pesquisa tem como diretriz um certo modelo de Produo
da tarefa (no caso, o cuidado em Sade Mental), a im de mobilizarem da Sade, baseado em um Cuidado focado nas necessidades dos sujeitos
estruturas estereoipadas, que operam como obstculo para a comuni- usurios dos servios, em uma perspeciva dialgica das relaes huma-
cao e a aprendizagem, e que so geradas como tcnica de controle da nas, no fortalecimento do trabalho em sade mental na AB e no desenvol-
ansiedade diante da mudana (Pichon-Rivire, 2005, p. 245). vimento da autonomia dos sujeitos, tanto trabalhadores quanto sujeitos/
grupos alvo do cuidado em sade.
Foram realizados sete encontros, nos meses de janeiro e fevereiro
de 2011, com periodicidade semanal e durao de uma hora, na sala de
Resultados e discusso
reunies da prpria USF. Os encontros contaram com a presena de uma
coordenadora e uma co-coordenadora, sendo a primeira responsvel por
este trabalho, e a segunda voluntria1. A seguir, apresentamos as temi- Os resultados apresentam-se a parir dos eixos temicos, e, para
cas trabalhadas. cada eixo, organizamos a discusso ariculando os ncleos de senido.
1 encontro: realizao dos acordos do incio do grupo e apresenta- 1. Equipe como foco do cuidado
o de cada paricipante nesse novo espao.
2 encontro: O que fazer um cuidado em sade mental Esse eixo temico foi construdo a parir da anlise dos relatos da
equipe sobre sua necessidade de cuidado, entendendo cuidado de forma
3 encontro: O cuidado em sade mental e a ferramenta escuta a ampliada e referente ao apoio terico, tcnico e emocional para os tra-
parir de tarjetas disparadoras (estratgias de parceria, julgamento moral, balhadores, bem como uma ferramenta de trabalho para o cuidado em
cobrana/presso, ica, resoluividade). sade mental da comunidade. Foi composto por ncleos de senido que
1
A coordenadora tem formao em Psicologia e a co-coordenadora em Terapia Ocupacional. representam fontes de sofrimento ou necessidades de cuidado para os
124 125
trabalhadores. Destacamos trs ncleos interrelacionados: Cuidado em pelo elemento acadmico presente, que funciona como contraponto ao
sade mental como apoio terico, tcnico e emocional; Necessidade de modelo biomdico pautado basicamente na prescrio de medicao e/
autocuidado e cuidado com a sade do trabalhador; Fontes de sofrimento. ou exames. Tal conigurao provoca reaes posiivas e negaivas nos tra-
balhadores, que ora sentem-se apoiados pela presena dos proissionais
O ncleo Cuidado em sade mental como apoio terico, tcnico e
de sade (especialmente os de radical psi) e ora sentem-se pressiona-
emocional, aponta para a importncia da sistemaizao do saber-fazer
dos a demonstrar produtos coerentes com as diretrizes do SUS e o discur-
em sade e para as fragilidades da formao do proissional de sade
so defendido na USF.
tanto de nvel tcnico quanto de nvel superior. Tal Cuidado considera a
complexidade dos objetos de trabalho em sade, fazendo aqui o recorte A aividade de grupo operaivo oportunizou espaos de expresso
da sade mental, que demanda ao mesmo tempo um aprofundamento e problemaizao de tais tensionamentos e efeitos da convivncia dos
do conhecimento especico (psi) e sua integrao com os outros saberes diferentes modelos de trabalho e peris proissionais. A grande questo
especicos e leigos, alm de novas formas de organizar o trabalho incor- sade mental ou no problema da USF, e o quanto e como deve ser
porando novas tecnologias que provocam mudanas signiicaivas no pro- incorporada como tal esteve presente muitas vezes. Muitas falas de-
cesso de trabalho (Peduzzi, 2002; Peduzzi & Schraiber, 2009). Tais mudan- monstraram conformismo, desesperana, desnimo e frustrao por no
as podem ser materializadas nas pricas interdisciplinares e nos fruns conseguirem realizar melhor sua funo no campo da sade mental. En-
democricos de gesto e controle socia que, para seu desenvolvimento tretanto, os proissionais entendem a resoluividade como processo, o
efeivo, requerem que os trabalhadores da sade(mental) assumam desa- que posiivo. Apesar de avanos na compreenso dos membros da equi-
ios, dos quais destacamos a necessidade de qualiicao permanente nas pe sobre as necessidades de um cuidado integral ao sujeito com queixa de
dimenses tcnica, ica-polica e relacional. sofrimento psquico e a possibilidade de diferentes proissionais desen-
Para apoiar nossa discusso recorreremos ao conceito de Cuidado volverem competncia para tal, ica evidente que, na prica coidiana, o
em Sade, tal como proposto por Ayres (2011), a parir da escola de Cec- encaminhamento ao mdico e o recurso da medicao psicotrpica ainda
lia Donnangelo e Mendes Gonalves: ateno em sade como o Cuidado so as alternaivas mais usadas. Principalmente nos primeiros grupos, o
de pessoas que tm projetos de vida, reconhecendo os contextos de in- psiquiatra apareceu como igura responsvel e capaz para o atendimento.
tersubjeividade que permeiam esse fazer-ser. Nessa perspeciva, Ayres O valor da palavra do mdico tambm aparece como algo extremamente
(2011) recoloca dois elementos estruturantes da ateno em sade: o forte para o usurio, na viso dos proissionais paricipantes do grupo.
xito tcnico e o sucesso prico, que devem estar em relao de comple- Entendemos que isso se d muito mais por os proissionais no saberem
mentaridade, preservando o encontro de sujeitos e saberes diferentes em como agir em relao ao sofrimento do usurio do que por acreditarem
sua natureza e efeito, mas iguais em valor. Queremos com isso ressaltar que a medicao a soluo ideal; inclusive, no grupo operaivo, os par-
que o cuidado em sade mental na AB requer sujeitos trabalhadores de icipantes demonstram incmodo por reproduzirem esse ipo de prica.
sade empoderados de ferramentas cricas, tcnicas e relacionais, e que A equipe ainda apresenta diiculdade de entender a escuta como
as pessoas com sofrimento psquico possam paricipar da construo de uma ferramenta de cuidado e capaz de ser resoluiva em muitos aspectos
projetos de cuidado a parir do reconhecimento de suas necessidades e e quesiona-se sobre o que oferecer alm/aps a escuta, por achar que
desejos. o usurio deixa a USF sem uma resoluo. Observamos aqui a necessida-
Essa perspeciva vai de encontro ao modelo de trabalho mecanicis- de de serem desenvolvidas as competncias relacionais do Cuidado em
ta, fragmentado e pautado na relao queixa-conduta. No contexto da Sade, bem como a melhor sistemaizao das formas de se fortalecer a
invesigao paricipante, veriicaram-se os dois modelos de trabalho em escuta qualiicada e ampliada, buscando transformar constructos tericos
sade como processos em tensionamento, em grande parte produzidos em realidades coidianas dos proissionais de sade. Os espaos legimos
126 127
de Educao Permanente poderiam responder em grande parte a tais fra- pra uma enfermeira. Tem muitas pessoas que so assim, que s vezes se fe-
gilidades, pois buscam parir das vivncias reais e signiicaivas do traba- cham, quer contar, mas ah, eu queria contar pra um psiclogo, psiquiatra.
lho e ento sistemaizar saberes complexos e aplicados. Nessa direo, os
paricipantes destacavam a importncia da formao como possibilidade Esse ncleo Cuidado em sade mental como apoio terico, tcnico
de qualiicao para o trabalho e acreditavam que a preparao moiva o e emocional, traz a necessidade de aes de formao, educao perma-
trabalhador por trazer segurana. nente e apoio para o trabalhador, que hoje no municpio ainda se encon-
tram muito incipientes. O potencial da Educao Permanente em Sade
As queixas de sofrimento psquico ou mal estar subjeivo nunca de-
(EPS) est no fato de ser uma ferramenta porosa realidade mutvel e
vem ser tomadas como pura expresso individual e emocional, como se
mutante das aes e dos servios de sade, priorizando os problemas da
no esivessem absolutamente imbricadas nas condies materiais de
organizao do trabalho e as condies que impedem os trabalhadores
vida de uma comunidade. Considerando a perspeciva normaizadora e
de serem sujeitos de conhecimento. A vivncia e/ou relexo sobre as
individualizante de Sade e de Sujeito que parilhamos socialmente, e
pricas vividas ao invs de aproximaes discursivas externas podem
a fragilidade da formao e capacitao dos proissionais no campo das
proporcionar a deteco e contato com os desconfortos experimentados
cincias humanas, comum entre os proissionais da equipe uma com-
no coidiano, a percepo de que a maneira vigente de fazer ou de pensar
preenso dessas queixas ou formas de expresso dos usurios a parir de
insuiciente ou insaisfatria para dar conta dos desaios do trabalho
valores morais e julgamentos. A equipe reconhece que os rtulos criados
(Ceccim, 2005; Ceccim & Feuerweker, 2004).
inluenciam suas condutas e que muitas vezes aparecem de forma suil.
Consideram, inclusive, que se inluenciam mutuamente dentro da equi- Alm da ferramenta EPS, a ao do Psiclogo no espao da USF
pe com os pr-conceitos que assumem, modulando a sua postura com o muito determinante na manuteno ou transformao dessas fragilida-
usurios. des que alimentam um modelo equivocado de Cuidado. Ao ocuparmos
esse territrio de trabalho, precisamos acolher o desaio de aliar a clni-
Se eu escuto falando da Maria Chatonilda e ela vem querendo marcar con-
ca Psicologia Social Crica e Psicologia Comunitria, que trazem uma
sulta comigo, eu vou marcar para amanh? Eu no, marco para dali trs
semanas, porque amanh eu no vou t a im de atender e conversar com
possibilidade de atuao, operando tanto a intersubjeividade quanto os
ela, acho que inluencia sim. processos sociais, mesmo no nvel da micropolica das relaes. Tendo
como objeto de interveno os sujeitos em relao, a psicologia comu-
Essa fragilidade na forma de perceber e reagir ao sofrimento e a nitria privilegia uma interveno processual, ariculada e que sempre
queixa trazida provoca obstculos ao acesso aos servios, alimenta o mo- tenha em vista o conjunto de determinantes dos fenmenos humanos e
delo fragmentado de cuidado e mantm a dimenso subjeiva/afeiva/ sociais. No nosso caso, a ideia de fortalecimento comunitrio poten-
emocional fora do campo de responsabilidade da equipe. te, porque pode operar tanto com os sujeitos trabalhadores como com o
grupo social atendido na USF. Considerando como horizonte ico-polico
Esse recorte ainda operado pela predominncia do modelo biom- o desenvolvimento de sujeitos cricos e de mudana social (local), o psi-
dico, explicita a relao de hegemonia baseada no saber tcnico, que ad- clogo aqui teria um papel de facilitador, de apoiador de mobilizaes e
vm da ideia das reas psi serem detentoras do saber mental, o que processos de compreenso crica da realidade que se deseja enfrentar.
ampara a viso tradicional da populao e da prpria equipe. Percebeu-se H uma orientao privilegiada para o trabalho com grupos que permite a
que os trabalhadores ainda depositam o saber em um outro e reconhe- construo de idenidades sociais. Gis (2003) aponta dois grandes eixos
cem que a populao tambm age assim. da Psicologia Comunitria: o do desenvolvimento humano e o da mudan-
Se eu t com uma angsia e t precisando de um psiclogo, um psiquiatra, a social, que abarcariam o reconhecimento da capacidade do indivduo e
eu vou contar pra ele, no vou contar pra algum que fez o acolhimento, da prpria comunidade como responsveis e competentes na construo
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de suas vidas. Muitas das queixas de sofrimento psquico que chegam s das, as queixas chamadas psicolgicas ou emocionais so percebidas
USF so determinadas pelas questes psicossociais decorrentes da vida pela equipe como insolveis, pois estariam ligadas aos modos de viver,
comunitria, trazendo novos elementos para a clnica psi na ateno s relaes familiares, s histrias de violncia e abandono, s relaes
bsica. amorosas e conjugais conlituosas e insaisfatrias, entre outros. Muitas
O ncleo Necessidade de autocuidado e cuidado com a sade do vezes a equipe compreende que tais arranjos produtores de sofrimento
trabalhador explicita a necessidade dos proissionais se cuidarem e serem esto alm do papel dos proissionais de sade e da AB, e outras vezes os
cuidados para cuidar do outro, evidenciando novamente o trabalho em proissionais de sade se ideniicam com tais sofrimentos, senindo-se
sade como dialico, relacional, onde o sujeito que cuida o prprio ins- impotentes para oferecer uma ajuda tcnica. A contratransferncia tam-
trumento de trabalho. O relato a seguir traz essa dimenso: bm foi apontada como fonte de desgaste, relacionado a contedos de
ideniicao ou de no aceitao na relao com o usurio de forma in-
A impresso que d quando o usurio ou a gesto vm falar com voc consciente. A equipe percebe que os atendimentos provocam senimen-
que voc no tem ilho, no tem marido, no tem casa, voc no precisa tos e reaes disintas, mas no possui espao de relexo para aprender
almoar, voc t saindo com a tua bolsinha pra almoar, chega algum que a lidar com tais afetaes.
quer conversar com voc, voc tem que parar pra conversar, porque se no
parar... Ento, assim, essa presso existe, e isso desgasta a gente como A falta de aes da gesto municipal para cuidar da sade do tra-
proissional e no dia-a-dia tambm. balhador e a falta de espaos de formao para o desenvolvimento da
competncia relacional no trabalho em sade so determinantes da dii-
As principais fontes de sofrimento ideniicadas ao longo dos encon- culdade de produzir um cuidado em sade mental na AB que seja integral
tros foram: (a) Falta de referncia para o cuidado em sade mental; (b) e eicaz.
Falta de clareza sobre o papel e os limites da Ateno Bsica; (c) Deman-
das da comunidade; (d) Falta de aes da gesto municipal para cuidar e Porque o que eles querem s que a gente cuida, mas o cuidado em rela-
apoiar o trabalhador; (e) Autocrica sobre o uso da medicao como prin- o gente no tem nada, n? Eu acho que sade mental j falha a. Primei-
ro voc tem que cuidar de quem cuida, pra depois quem cuida ter o cuidado
cipal terapuica e supervalorizao do saber mdico ou das proisses
com o prximo. ... A gente no tem essa mentalidade, essa ilosoia? Ento
psi; (f). Senimentos de desesperana, desnimo e frustrao.
eu acho que quem cuidador tem que ser cuidado em primeiro lugar, pra
A fragilidade na rede de sade mental do municpio traz consequn- depois cuidar dos outros.
cias diretas para a construo de respostas endereadas s necessidades
que chegam USF. Ela, muitas vezes se v isolada e sem receber apoio A sobrecarga referida pelos trabalhadores pode ser analisada pelo
de um sistema eiciente de regulao ou de protocolos adequados, que aspecto da estruturao da AB. O nvel primrio de ateno ainda mui-
contribuiriam para a resoluividade dos casos mais graves de sofrimento to desvalorizado e fonte de poucos invesimentos dos municpios no que
psquico, alm da fragilidade da prpria USF contribuir para a constru- se refere, principalmente, formao proissional. Entretanto, comporta
o da rede. A equipe paricipante relata no se senir apoiada tcnica grande complexidade na compreenso dos sujeitos, nos diversos proces-
e assistencialmente por outros equipamentos da rede de sade mental, sos de adoecimento e de produo de sade e cuidado, ao que se de-
fragilidade agravada pela sobrecarga de demandas para a Ateno Bsi- preende que, embora generalista, consitui tambm uma especialidade.
ca. Vale ressaltar uma paricularidade da percepo da equipe a respeito Os trabalhadores que esto na Ateno Bsica, portanto, encontram-se
de sua resoluividade nas questes de sade mental: a permanncia do em servios praicamente sem iltro para entrada: so responsveis por
sofrimento do outro, que constantemente recorre USF com seu sofri- atender, cuidar e promover a sade de grupos populacionais dos mais dis-
mento psquico por resolver. Diferentemente de queixas sicas localiza- intos, com questes e problemicas diversas e especicas. Alm disso,
130 131
a maioria dos servios ainda funciona de modo ambulatorial, dentro de de como realizar o cuidado em sade mental, a necessidade de buscarem
uma lgica restrita e individualista, baseada na queixa-conduta, o que cria apoio entre si para ampliar as percepo sobre os usurios, as trocas entre
montantes de listas de espera para atendimentos da sade mental, alm proissionais sobre os atendimentos realizados, visando a coninuidade
de uma roina desgastante e tomada pela demanda, e diiculta a possibi- do cuidado e uma maior resoluividade da demanda colocada. A comu-
lidade de o trabalhador exercer, de fato, aes adequadas, ampliadas e nicao e parceria frente a tarefas da USF surgiram como elementos es-
efeivas para o cuidado em sade mental. tratgicos que permiiram minimizar ansiedades e problemas relaivos ao
cuidado.
A presso entre os colegas para resolverem a questo do usurio
algo presente nessa equipe. Muitas vezes, o proissional mdico o prin- como hoje com voc, voc se vira, resolva o problema. Por exemplo,
cipal alvo, pela reproduo, por parte da equipe do modelo de cuidado se chega um paciente da odonto, ningum tem nada a ver com isso, t
biomdico e pela falta de iniciaiva e sucesso na direo de outras pri- com dor, vai pra odonto, e esquecem que o paciente de todo mundo, da
cas, para alm da medicao. Dentro da prpria equipe, os trabalhadores equipe.
no se sentem considerados como sujeitos, por serem vistos apenas como
trabalhadores que tm que dar conta de uma srie de procedimentos, Uma das paricipantes aponta o problema de se formarem subequi-
independentemente de como estejam se senindo. pes dentro da equipe, visto que poucas pessoas se dispem a colaborar.
O prprio grupo encontra como soluo que cada um assuma seu papel,
Como j dito anteriormente, os proissionais reconhecem a im- pois a equipe consituda de modo a precisar de todos, e sugerem essa
portncia de estar bem para cuidar do outro, mas em suas falas trazem organizao a parir das paricularidades de cada um, mas garanindo a
tambm a denncia desse estar bem como uma exigncia de que sejam corresponsabilizao. Assim, torna-se-ia possvel explorar o melhor de
modelo de uma boa sade, o que materializa a contradio de terem que cada membro da equipe, considerando suas potencialidades e desejos,
cuidar sem serem cuidados, apontando para a indissociabilidade entre o alm de evitar sobrecarga de alguns e ampliar o cuidado do usurio em
proissional e o objeto de cuidado, visto que na sade todos so objetos todos os espaos da USF.
de cuidado.
A possibilidade de horizontalizar as relaes e saberes entre as pes-
soas da equipe abre caminhos para a ariculao com os saberes e vivn-
2. Equipe como grupo
cias dos prprios usurios com sofrimento psquico, que seria o prximo
Esse eixo traz a dimenso da percepo da equipe sobre si como ob- grande passo da USF, na direo de um Cuidado efeivamente pautado
jeto de cuidado, como ferramenta de trabalho, explicitando a necessidade nas necessidades e potencialidades da comunidade ou dos grupos que
de se consituir como grupo, construtora de sua realidade e das mudanas nela vivem.
que nela vierem a ocorrer. Ao analisarmos os dados referentes ao proces- Aparece como desaio superar a fragmentao do conhecimento e
so grupal, ao longo dos sete encontros, e que foram tomados como re- do trabalho, para que seja possvel oferecer um cuidado integral e inter-
ferncia para pensar o funcionamento coidiano daqueles trabalhadores, disciplinar, sendo o usurio o elemento necessariamente estruturante do
observamos contradies e processos subjeivos que emergiram a parir processo de produo da sade. A equipe aponta que suas intervenes
do carter vivencial da proposta (grupo operaivo) e da percepo do gru- devem ser pautadas nas necessidades de sade de forma integrada, o que
po como um campo de disputas, conlitos e poder. Neste senido, o traba- possibilitaria reunir na cadeia produiva do cuidado um saber-fazer cada
lho em equipe surge como uma demanda e ao mesmo tempo um desaio. vez mais mliplo.
Durantes os encontros do grupo operaivo, os trabalhadores desta- Os paricipantes destacaram como essenciais para o trabalho em
caram a importncia do envolvimento de todos os membros na discusso equipe alguns atributos pessoais como envolvimento, disposio, esforo,
132 133
moivao e iniciaiva, de forma que cada sujeito teria responsabilidades Especiicamente no 5 encontro, tratando-se de papis na equipe,
pela construo do trabalho do grupo. a maioria dos membros permaneceu calada, produzindo longos momen-
Por isso que legal na equipe as pessoas comparilharem as coisas, voc tos de silncio que eram quebrados buscando diminuir o incmodo e a
no muda o comportamento de ningum, voc muda o seu. A hora que angsia, e tambm explicitar o efeito da temica sobre as pessoas. O
voc muda o seu, as pessoas mudam ao seu redor porque elas vo lidar reconhecimento e a valorizao proissional apareceram nas poucas falas
com voc de uma forma diferente. Ento assim, a hora que a pessoa muda, permeados por mecanismos de defesa e de forma homogeneizadora. A
a prpria equipe comea a ver e o prprio usurio muda. equipe assume a realizao pessoal no trabalho como algo independente
do grupo e considera todos os papis dos proissionais igualmente impor-
A fala dessa paricipante ressalta a importncia de enfrentar a dico- tantes, o que vem contrapor aos contedos que apontam para relaes
tomia acerca dos processos de mudana estarem localizados ora na equi- de saber-poder vericalizadas, apoiadas na dimenso tcnica e na diviso
pe ora nos sujeitos/comunidade, e a importncia de singularizar o cuidado de dois grupos na equipe da USF: os proissionais com nvel superior e os
em sade mental, no senido de operar mudanas na USF em favor da- proissionais de nvel mdio. Essa diviso social do trabalho esteve mui-
quela necessidade especica. Aqui recorremos a Montero (2004, 2009,) to presente ao longo dos encontros, e corroborada pela observao do
que traz a transformao individual e social como meta, de forma inte- coidiano de trabalho. Alm da diviso social, icou evidente em alguns
grada: a transformao produzida no ambiente, nos grupos e nas pessoas momentos o lugar de destaque do saber mdico. Ilustrando tais aspectos
que paricipam do processo. A autora destaca que o sucesso de qualquer destacamos a situao da auxiliar de limpeza da USF que declarou no se
transformao social/grupal necessita de cooperao, de deinio de senir escutada e se recusou a se apresentar no grupo; e quando o pro-
normas claras pelos grupos envolvidos, de uma comunicao transparen- issional mdico, de forma autoritria, quesionou a equipe sobre qual a
te e aberta, de uma gesto democrica do processo e das pessoas, e de funo daquele grupo. Provavelmente, outros contedos sobre como se
forma especial, precisa de metas comuns que possam ser comparilhadas sentem no papel que ocupam dentro da equipe no vieram tona, e a
por todos. ausncia deles tambm moivo de relexo.
Mereceu destaque a importncia dos paricipantes perceberem
seus prprios limites (emocionais e tcnicos) no cuidado em sade men- A situao proposta pela pesquisa proposiiva de relexo e mudan-
tal: o que consigo oferecer sendo o sujeito que sou e qual a minha fun- as foi percebida pela coordenadora como geradora de ansiedade, tendo
o sendo um proissional da Ateno Bsica. Trazem a importncia do os paricipantes se apresentado muitas vezes resistentes fala, com com-
usurio tambm fazer parte desse processo, entendendo que o traba- portamento introspecivo e aparentando desconforto.
lho se d em equipe, e que todos esto acessveis para contato, o que Suas colocaes destacaram, principalmente, a demanda da equipe
contribui para a diviso de tarefas e para o respeito condio de cada por cuidado, sem se enxergarem como possveis atores de mudana da
proissional. De forma geral, esse aspecto visto como algo complexo, prpria posio e do seu modelo de trabalho por vezes adoecedor. Per-
pois a no percepo desses limites e excessiva responsabilizao podem cebe-se, nesse senido, projeo da resoluo das suas necessidades na
ser geradores de frustrao nos proissionais, comprometendo sua sade igura da gesto, visto que dizem no serem considerados por ela como
emocional. sujeitos, mas a forma como sentem e expressam isso no produtora de
E nem isso de deixar o paciente l e vim pra dentro dar aquela respirada, empoderamento. Aqui temos uma situao crica, que pode afastar o gru-
nem isso eu consigo, porque a pessoa t l num sofrimento, t de um jeito po de uma posio mais compromeida com o cuidado integral em sade
que gente, essa pessoa t precisando, ah no... Ento eu acho que essa (mental), pois h uma grande diiculdade em assumir a conduo das deci-
questo do limite a gente precisa muito aprender a lidar com ela. ses grupais, a deinio de prioridades e o desenvolvimento de iniciaivas.
134 135
interessante perceber que, nos momentos em que o grupo estava 3. a necessidade de promover relexes sobre o lugar do trabalhador
desconfortvel ou resistente, seu comportamento no-verbal aparecia de da sade junto comunidade na luta por direitos;
forma signiicaiva. Provavelmente com relao ansiedade despertada
4. a atuao da Psicologia Social Crica, no fortalecimento da capa-
pela discusso, muitas vezes as pessoas permaneciam aparentemente dis-
cidade dos trabalhadores de sade analisarem criicamente sua condio
persas, cabisbaixas, ou usavam do humor para dissipar a tenso, embora de trabalho, produzindo senidos e gerando mudanas. Aqui recorremos
durante o grupo mostrassem estar conectadas e atentas ao assunto pelas a Montero (2009), que trata a conscienizao no senido de gerar com-
pontuaes realizadas. preenso das relaes entre causas e efeitos, revelando ocultamentos e
Notou-se que, nos primeiros grupos, as posturas e discursos se- distores de situaes cricas que so naturalizadas no coidiano.
guiam um padro mais homogneo e similar ao senso comum, que, pau- Em consonncia com tais apontamentos, a Educao Permanente,
lainamente, foi tornando-se mais elaborado e relexivo, em busca de so- por ser uma ferramenta relexiva, connua e ariculada com a prica,
lues conjuntas de forma criaiva para as questes levantadas a parir da pode ser capaz de dar voz aos trabalhadores, favorecer o seu acesso
prpria realidade. Segundo Gayoto e Domingues (1998), quando o grupo subjeividade e a problemaizao de si mesmo no agir, aingindo a alma
comea a produzir, comea tambm a comparilhar um outro aspecto da do operar ico-polico do trabalhador e dos coleivos na construo do
tarefa, que lhe implcito e se evidencia pela maneira como as pessoas as- cuidado, que o modo como estes dispem do seu trabalho vivo em ato,
sumem papis decorrentes da dinmica grupal (p. 43), com manuteno enquanto fora produiva do agir em sade (Merhy, 2005, p. 173).
desses ao longo dos encontros.
Conclumos que tratar dos pontos cricos que diicultam a assuno
de um Cuidado em sade mental na AB favoreceria propostas de inter-
Consideraes inais veno que fossem ao encontro de uma ao em sade pautada na ica,
no acolhimento e no vnculo entre proissionais e usurios, e que fun-
cionassem como possibilidade de escuta e elaborao dos sofrimentos e
Nessa experincia, vale destacar o disposiivo do Grupo Operaivo afetaes dos trabalhadores, que, como sujeitos, tambm necessitam de
como potente para relexo da prica, das relaes e concepes dos cuidado.
membros da equipe de uma USF. Ao longo dos encontros, mudanas signi-
icaivas puderam ser percebidas nas paricipantes: a concepo de sade
Referncias
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equipe precisam contribuir e ser parte do cuidado oferecido, bem como
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140
Paricipao de usurios na produo de cuidado em

sade mental
Carolina Seibel Chassot
Rosane Azevedo Neves da Silva
Introduo
O processo de Reforma Psiquitrica no Brasil muitas vezes com-

preendido como sinnimo do processo de desospitalizao (fechamento
dos hospitais psiquitricos) e implantao de servios subsituivos. Na
realidade, a Reforma Psiquitrica tem origem em uma proposta de trans-
formao mais profunda, que atravessaria o campo da ica, da cultura e
da cidadania, e seria desenvolvida por meio das pricas de vrios atores
(incluindo, mas no se restringindo ao Estado), com o objeivo de criar
novas relaes com a loucura (Amarante, 1994). Para isso, a mudana das
relaes insitucionais e a desmontagem dos disposiivos manicomiais so
essenciais, mas certamente no suicientes. Conforme Torre e Amarante
(2001), novas subjeividades e um novo lugar para o sujeito louco s so
produzidos em relao com o social (p. 83), de forma que a desconstru-
o do manicmio precisa necessariamente extravasar seu contexto insi-
tucional especico para aingir os objeivos a que se prope.
Quais os meios para construir essa transformao das relaes
sociais com a loucura, de produzir novas subjeividades e um novo lugar
para o sujeito louco? No Brasil, conforme mencionamos, as mudanas
polico-insitucionais tm se concentrado na organizao de uma rede de
ateno psicossocial subsituiva ao hospital psiquitrico, que se prope a
superar o paradigma manicomial promovendo autonomia e cidadania de
seus usurios. O paradigma da reabilitao psicossocial um dos orien-
tadores deste trabalho, tendo como objeivo facilitar a restaurao, no
melhor nvel possvel, de autonomia do exerccio de suas funes na co-
munidade (Pita, 1996). Kinoshita (1996) deine a autonomia como a capa-
cidade de um indivduo gerar normas, ordens para sua vida, conforme as
141
diversas situaes por ele enfrentadas. O autor no ope autonomia de- e Sousa (2009) apontam que tais fatos devem-se, principalmente, a uma
pendncia, mas airma que somos mais autnomos quanto mais depen- postura contraditria dos trabalhadores de sade mental, que acreditam
dentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois assim ampliamos nossas teoricamente na promoo da autonomia e paricipao dos usurios,
possibilidades de estabelecer novos ordenamentos para a vida. A sade mas no apostam efeivamente na capacidade dos usurios fazerem suas
coleiva tambm toma a autonomia como um dos objeivos centrais da prprias escolhas, pois elas seriam perturbadas pelo processo de sofri-
polica, gesto e do trabalho em sade (Campos, 2000). Campos e Cam- mento psquico.
pos (2012) argumentam que a obteno desse objeivo exige no apenas Ao observarem o envolvimento de usurios na IV Conferncia Na-
uma reorganizao do trabalho em sade, mas passa tambm pela poli- cional de Sade Mental em 2010, Figueir, Mello, Minchoni e Silva (2010)
ca, ponto de criao e de regulao da autonomia (p. 674). Isso porque concluram que os usurios brasileiros tm pouca instrumentalizao po-
a autonomia depende tanto do prprio sujeito, indivduo ou coleividade, lica para uma efeiva paricipao. Havia um predomnio absoluto de
quando s condies externas ao sujeito como a existncia de leis mais tcnicos no papel de lideranas, enquanto aos usurios cabia o papel de
ou menos democricas, do funcionamento da economia, da existncia de espectadores. No movimento da luta animanicomial, embora o envolvi-
policas pblicas, de valores culturais. mento de usurios tenha sido signiicaivo, diicilmente poderamos falar
Apesar dessas orientaes ico-tericas para a atuao dos prois- em protagonismo polico de usurios, pois as lideranas tm sido exerci-
sionais nos campos da sade coleiva e ateno psicossocial, muitos pes- das basicamente por trabalhadores de sade mental (Vasconcelos, 2007).
quisadores tm observado que a prica de muitos servios da rede de De forma bastante semelhante ao que ocorre na Itlia, a existncia de
ateno psicossocial tem, na realidade, reproduzido relaes paternalis- um movimento animanicomial, que prope a produo de autonomia,
tas e de tutela picas do modelo manicomial (ver, por exemplo, Arejano, cidadania e a transformao das relaes de poder, no necessariamen-
Padilha, & Albuquerque, 2003; Figueir & Dimenstein, 2010; Hirdes, 2009; te acompanhada por um movimento de usurios aivo e independente1
Tavares & Souza, 2009). Assim, temos a criao de uma rede que se pro- (Vasconcelos, 2003).
pe a coproduzir autonomia, muliplicar dependncias, mas que muitas Esses achados, embora no possam ser generalizados como re-
vezes refora, na interao com seus usurios, relaes de dependncia flexo de todo um heterogneo e complexo campo de relaes, apon-
exclusivas. Mediante a autoridade do saber tcnico, mecanismos de ca- tam para fatores que devem ser profundamente problematizados, se
rter correivo e de controle, so exercidose transigurados em aes te- quisermos continuar avanando no projeto de implementao de uma
rapuicas. verdadeira desinstitucionalizao. Como atingir os objetivos de trans-
Para alm do campo da clnica, encontramos outras aes polico- formao cultural e social das relaes com a loucura, se o cotidiano
-insitucionais que atravessam o campo da sade coleiva e da ateno dos servios substitutivos segue reproduzindo a lgica manicomial,
psicossocial e podem ter os efeitos transformadores esperados, como a sem possibilidade de efetiva participao dos usurios na construo
paricipao polica. Trata-se de uma marca do SUS, sistema gerido de de seu cuidado? E mais ainda, se mesmo os processos participativos
forma paricipaiva atravs de conselhos e conferncias de sade, do n- de construo de polticas, como conselhos e conferncias, ainda so
vel local at o nvel nacional. No coidiano dos servios de ateno psi- majoritariamente dominados por gestores e trabalhadores, com os
cossocial, no entanto, a heterogesto marca frequente, de forma que usurios tendo um papel perifrico?
apenas decises de importncia mnima so permiidas aos usurios 1
Para Vasconcelos (2007), o fato pode ser atribudo a questes culturais, as quais a Itlia com-
(Figueir & Dimenstein, 2010). Por vezes, cria-se uma fachada de ges- parilha com o Brasil so pases lainos, com fortes vnculos familiares, sem tradio de
to paricipaiva, em assembleias que pouco decidem, o que apenas ali- autonomia e independncia no senido individual, como caractersica dos pases anglo-sa-
xes. o que Da Mata (1997) chama de uma lgica relacional, na qual relaes familiares,
menta a desiluso dos usurios com a paricipao social e enfraquece a nimas e de amizade se sobrepem culturalmente a noes de igualdade, independncia e
crena em sua prpria capacidade de deciso e atuao polica. Tavares autonomia, produzindo uma cultura fortemente hierrquica.
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Na anlise de Vasconcelos (2007), o movimento da luta animani- Sade Mental e Sobreviventes, para discuir as potencialidades da pari-
comial tem se afastado de suas bases devido falta de um invesimento cipao de usurios de sade mental na construo de policas e pri-
sistemico nas organizaes de base, associaes de usurios e prois- cas de cuidado em sade mental. Acreditamos que a experincia desse
sionais. Essa falta de invesimento na organizao e no empoderamento movimento possa trazer algumas relexes interessantes para o movi-
dos grupos locais estaria na raiz da crise do movimento causou sua dimento animanicomial no Brasil, embora o contexto sociocultural extre-
viso. Ele sugere a criao de abordagens efeivas de empoderamento mamente diverso do nosso no permita transposies diretas, conforme
coleivo que visem construir, a mdio e longo prazo, um deslocamento discuiremos adiante. Primeiramente, exporemos o movimento em suas
do poder para os usurios, como forma de fortalecer o movimento da caractersicas histricas e policas, para minimamente contextualizar o
luta animanicomial no Brasil. estudo. Em seguida, ser apresentada a pesquisa em questo, sua me-
No Brasil, so raras as associaes feitas exclusivamente de usu- todologia e resultados, fazendo um recorte em torno dos efeitos micro e
rios. Na esmagadora maioria dos casos, temos associaes mistas, de macropolicos da paricipao de usurios na construo de policas e
usurios, familiares e trabalhadores (Vasconcelos, 2009). Essa aliana pricas de cuidado em sade mental. Por im, discuiremos esses acha-
entre usurios, familiares e trabalhadores relete o histrico da luta an- dos em relao ao contexto brasileiro, apontando algumas direes i-
imanicomial como luta conjunta das trs categorias, o que pode ser cas, policas e clnicas que podem servir para potencializar o processo
visto como um aspecto posiivo do caso brasileiro, que apresenta menor de desinsitucionalizao naquilo que se pretende.
polarizao. Mas uma conigurao que tambm pode ser problem-
O Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
ica, porque parte do pressuposto de que os interesses dessas catego-
rias so idnicos, o que no costuma ser verdadeiro (Amarante, 1995). Deinimos o Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
Alm disso, importante ressaltar que os usurios so, nessa trade, a (MBUS) como um movimento social que rene numerosas organizaes
categoria com menor poder contratual, e, portanto, mais frgil no jogo e grupos liderados por usurios de servios de sade mental, que militam
de poder, especialmente em uma cultura fortemente hierrquica como no campo da sade mental uilizando-se de estratgias disintas, para de-
a nossa. fender o direito dos usurios a falarem em seu prprio nome, sobre seus
Vasconcelos (2007) ideniicou que a maioria das associaes bra- prprios interesses e a parir da sua experincia.
sileiras est vinculada a servios de sade mental, especialmente aos O movimento tem seus antecedentes histricos nos anos 60, quan-
CAPS. Elas so criadas usualmente a parir de iniciaivas de trabalhado- do o campo da sade mental encontrava-se em plena transformao no
res, que mantm o controle administraivo das organizaes; tanto pode Reino Unido. O pas fazia suas primeiras experincias de desospitaliza-
ser uma estratgia transitria de manuteno das associaes, enquan- o, implantando, ainda de forma incipiente, o community care e pro-
to os usurios se preparam para tambm assumir funes de gesto2, curando repensar o cuidado aos pacientes psiquitricos. Entre crculos
como pode ser uma estratgia clientelista e assistencialista, possibi- da esquerda e da contracultura britnica emerge a ani-psiquiatria, cujas
litando, inclusive, ganhos secundrios, manipulaes e corrupo (p. fortes cricas promovem uma crise de legiimidade do saber psiquitrico
198). (Crossley, 2006). A organizao dos grupos de usurios de servios de
A parir desse contexto, apresentamos parte dos resultados de sade mental3 no Reino Unido surge nesse contexto de transformao e
uma pesquisa realizada junto ao Movimento Britnico de Usurios de quesionamento das pricas psiquitricas manicomiais e hegemnicas,
um cenrio que possibilitou aos pacientes psiquitricos se organizarem
2
Embora existam casos de associaes de usurios que nascem em servios e que desenvol-
vem considervel independncia em relao a eles - Vasconcelos (2007) cita a APACOJUM como atores policos.
(Associao de Parentes e Amigos dos Pacientes do Complexo Juliano Moreira) e a Associa-
o Franco Basaglia, que tm desenvolvido um considervel protagonismo em nvel nacional. 3
Por brevidade, daqui em diante denominados apenas de usurios
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Os primeiros grupos surgem no inal dos anos 60 e incio dos anos e corpos,ou seja, criando sua prpria rede de suporte6, atuando como de-
70. Alguns mais inluenciados pela ani-psiquiatria, outros pelo marxis- fensores dos direitos de seus pares, protestando, criicando o saber psi e
mo uilizando diferentes estratgias. A organizao People Not Psychiatry os tratamentos coerciivos.
(Pessoas, No Psiquiatria4) centrava-se na criao de uma rede de apoio
No inal dos anos 1980, e especialmente durante os anos 1990, o
mtuo entre usurios como alternaiva aos servios psiquitricos. O
Sistema Nacional de Sade britnico (NHS) passou por importantes trans-
Mental Paients Union (Sindicato dos Pacientes Psiquitricos5) tambm
formaes. Policas neoliberais consumeristas7 transformaram-no em
criou servios alternaivos geridos por usurios, mas atuava principal-
um misto de pblico e privado. O sistema segue tendo inanciamento
mente atravs da representao jurdica de usurios, quesionando em
pblico, mas prestadoras de servio privadas concorrem na prestao de
processos legais casos de internao involuntria e os abusos dos hospi-
servios ao usurio, que passa a ter possibilidade de escolha. O usurio
tais (Crossley, 2006).
reconigurado como consumidor ou cliente, e a parir de ento sua opi-
Ao longo dos anos 80, o movimento se fortalece. Surgem grupos na- nio sobre os servios passa a ser extremamente valorizada na avaliao
cionais importantes, como a Briish Network for Alternaives to Psychiatry dos servios e na alocao de recursos (Clarke, 2007). O surgimento des-
(Rede Britnica de Alternaivas Psiquiatria) e Survivors Speak Out (So- sas policas transformou signiicaivamente o MBUS.
breviventes Manifestam-se). Nesse perodo, o movimento britnico entra Por um lado, os usurios passaram a encontrar espao para in-
em contato com movimentos de outros pases, internacionalizando-se e luenciar formalmente a produo de cuidados em sade mental, e as-
se expandindo. O discurso dos grupos torna-se menos ideniicado com sim seu poder de negociao aumentou signiicaivamente. Um sinal
movimentos policos de esquerda e passa a envolver uma gama mais desse fortalecimento que os grupos de usurios se muliplicaram de
ampla de usurios. A denominao survivors (sobreviventes) comea a forma exponencial ao longo dos anos 1990 e 2000. Enquanto em 1995
ser uilizada pelo movimento, no lugar do termo paciente, pois os usu- havia cerca de uma dzia de grupos de usurios, em 2005 contavam-
rios se apresentam como sobreviventes de um sistema psiquitrico de- -se no mnimo 500 (Campbell, 2005). A demanda pela paricipao dos
nunciado como opressor e violento. Trata-se de um discurso que rompe usurios tambm gera uma crescente proissionalizao do movimen-
com o lugar de paciente ofertado pela medicina e assume uma conotao to, medida que os usurios passam a ser remunerados pelo seu sa-
de orgulho e resistncia (Crossley, 2006). ber experiencial. Isso se reverte em ganhos pessoais importantes para
Um fator comum entre todas essas iniciaivas a defesa da expe- os usurios, dado que pessoas com sofrimento psquico usualmente
rincia do sofrimento psquico como uma forma de saber legima, con- encontram muitas barreiras para entrar e se manter no mercado de
siderada igualmente vlida em relao aos saberes cienicos, tcnicos trabalho.
ou policos. Essa ideia, radicalmente nova nos anos 70 (Tomes, 2007), No entanto, essa incorporao do movimento no sistema de sade
sustenta a legiimidade do movimento de usurios. Em nome desse sa- diminui sua independncia em relao ao governo e aos servios de sa-
ber especico, os usurios se autorizam a falar em seu prprio nome e a
paricipar como atores do jogo de poder que disputa suas prprias mentes 6
Entre os ipos de servios geridos por usurios esto como crisis centers (servios voltados
para o atendimento crise), helplines (linhas telefnicas que oferecem suporte emocional),
4
Optamos por traduzir os nomes dos grupos de usurios, j que so expressivos das caracte- drop-in centers (centros de convivncia), resource centers (centros de recursos, que podem
rsicas e bandeiras do movimento. oferecer educao proissional, orientao em sade mental, oicinas, etc.), entre outros
5
A nomenclatura dos grupos remete a diferentes momentos histricos e policos da luta dos 7
A expresso inglesa consumerism tende a ser traduzida para o portugus como consumis-
usurios. Nesse perodo, o termo mental paient (paciente psiquitrico) ainda era usado mo. Embora possa signiicar um hbito ou desejo de consumir, o termo se refere tambm
pelos usurios como sua autodenominao. Esse termo vai ser quesionado pelo movimento a policas neoliberais que reconiguram o cidado enquanto consumidor, com a ideia de
de usurios, e nomes como usurios e sobreviventes surgem como novas denominaes organizar o sistema pblico de maneira semelhante ao mercado. Para diferenciar estes dois
reivindicadas por pessoas com sofrimento psquico. signiicados, traduziremos a acepo polica como consumerismo.
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de. A agenda do movimento torna-se mais pautada pelas demandas do secundrios (equipes de sade mental) e acompanhamento posterior
sistema e menos pelas demandas de usurios. medida que lderes do na Ateno Primria. O peril socioeconmico tambm heterogneo,
movimento passam a ser remunerados como consultores de servios de sendo os entrevistados de diversas classes sociais. Em relao ao envol-
sade e de gesto, eles tambm se afastam da militncia voluntria, en- vimento com o MBUS, tambm houve variabilidade: foram entrevista-
fraquecendo o movimento independente de usurios. (Barnes & Bowl, dos desde lderes nacionais do movimento, que eram aivistas h dca-
2001; Crossley, 2006; Pilgrim, 2012). das, at novatos que paricipavam do movimento h poucos meses. As
carreiras de aivismo variavam de 1 a 30 anos (mdia de 15,5 anos), e
Atualmente, o movimento procura superar a fragmentao resul-
eram em muitos casos intermitentes. A heterogeneidade foi interpreta-
tante da muliplicao de pequenos grupos e da dissoluo de grupos
da como um trao posiivo da amostra, pois ofereceu uma diversidade
nacionais importantes, como Survivors Speak Out e outros. Em 2011 foi
de experincias para comparar e discuir, releindo a prpria heteroge-
feita a tentaiva de reorganizar uma representao nacional de usurios
neidade do movimento.
atravs da criao da Naional Service User Network (Rede Nacional de
Usurios de Servios), que, no entanto, vem encontrando uma srie de As entrevistas foram semiestruturadas e realizadas por uma das
diiculdades para se estruturar e legiimar-se frente a aivistas mais expe- autoras (Carolina S. Chassot), uilizando o seguinte roteiro de perguntas:
rientes (Crepaz-Keay, 2008; Survivor History Group, s/d). Apesar disso, (a) perguntas a respeito da experincia pessoal do sofrimento psquico
preciso reconhecer que a atuao do MBUS teve efeitos importantes no (marcos iniciais do sofrimento, senimentos e interpretaes pessoais
campo da sade mental no Reino Unido e segue sendo um ator coleivo sobre o fenmeno, reaes de familiares, amigos, experincias de tra-
de peso nesse campo. tamentos, situao atual); (b) envolvimento no movimento de usurios
(processo de adeso, razes para envolvimento, organizaes de que
Metodologia de pesquisa fez parte, funes assumidas dentro do movimento, percepes sobre o
movimento); (c) efeitos da paricipao para experincia do sofrimento
Os dados que apresentaremos a seguir foram produzidos no con- psquico (se percebe mudana na experincia pessoal do sofrimento ps-
texto de uma pesquisa de mestrado (Chassot, 2012; Chassot & Mendes, quico aps o envolvimento, se acha que o movimento produz mudanas
2014), onde foram analisados os efeitos da paricipao no movimento na experincias de usurios envolvidos e no-envolvidos). As entrevis-
sobre a experincia do sofrimento psquico dos usurios. Foram realiza- tas iveram durao entre 47 a 120 minutos (mdia de 90,5 minutos)
das 12 entrevistas com usurios paricipantes do MBUS durante o ms e foram realizadas em lugares escolhidos pelos paricipantes. A anlise
de Agosto de 2011 em seis cidades do Reino Unido. Todos os entrevistadas entrevistas transcritas foi feita a parir de uma abordagem mista,
dos inham experincia (anterior ou presente) de sofrimento psquico e uilizando elementos da teoria fundamentada em dados (grounded the-
uilizao de servios de sade mental, assim como envolvimento (ante- ory) (Charmaz, 1995, 2006; Glaser & Strauss, 1967) e da anlise temica
rior ou presente) com organizaes lideradas por usurios. (Braun & Clarke, 2006).
A amostra foi composta por 8 mulheres e 4 homens, com idades No presente arigo, apresentamos um recorte desse estudo. A par-
entre 35 e 73 anos (mdia de 52,75 anos). Trata-se de um grupo bas- ir das entrevistas com usurios paricipantes do MBUS e da produo
tante heterogneo em diversos aspectos. Em relao experincia de bibliogrica a respeito desse movimento (Armes, 1999; Barnes & Bowl,
sofrimento psquico e uilizao de servios, a maioria dos entrevistados 1991; Crossley, 2006; Rogers & Pilgrim, 1991; Survivor History Group,
(10) vivenciou sofrimento psquico grave e teve passagem por hospitais s/d; Wallcraf, Read, & Sweeney, 2003), propomo-nos a analisar com mais
psiquitricos ou comunidades terapuicas do modelo ingls; porm ou- detalhes os efeitos micro e macropolicos do protagonismo de usurios
tros (2) iveram sofrimento moderado a leve, com ateno em servios de sade mental no campo da sade mental.
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Transformaes na experincia subjeiva do sofrimento psquico Foi quando eu encontrei essas pessoas e pensei: certo, eu tentei toda a mi-
nha vida, eu passei a vida inteira isolado, agora conheci um grupo de pesso-
as vulnerveis com quem posso me relacionar e esse o cunho principal:
O movimento britnico de usurios e sobreviventes tem como um se relacionar. Eu vou ajudar a fazer a diferena! ... Se h algum problema
de seus elementos consituivos as iniciaivas de self-help8 ou apoio m- com um servio de sade mental ... que vai afetar negaivamente os usu-
tuo. Desde seu incio, o movimento se desenvolve tendo como base a cria- rios, eu no vou icar alheio, vendo isso acontecer. Eles j tm problemas
o de redes de apoio, servios de sade mental e grupos de ajuda mtua, suicientes. E eu sou um deles!9 (Roger10, 54 anos)
todos geridos por usurios (Crossley, 2006), semelhana de movimentos
de usurios em outros pases (Chamberlin, 1978). A proposta de criar uma medida que os usurios se consituem militantes, essa rede de
rede alternaiva rede psiquitrica apresenta-se como forma de resistn- suporte mantm-se relevante, pois tambm se conigura como espao de
cia ao sistema que usurios criicavam e buscavam superar. Ao longo dos apoio para superar as diiculdades inerentes ao enfrentamento polico.
anos, o apoio mtuo segue sendo um dos ipos de aividades mais fre- Ali, usurios se apoiam em suas fragilidades, comparilhando experincias
quentemente realizados por grupos de usurios no Reino Unido (Wallcraf, e estratgias de resistncia.
Read, & Sweeney, 2003). [trabalhar como representante dos usurios] pode ser uma posio muito
isolada e dicil, voc sabe. Eu acho que o movimento de sobreviventes me
Na pesquisa, veriicou-se que esse elemento de apoio mtuo no se
ajudou a manter isso, porque eu posso ir e falar com outras pessoas quando
expressa apenas mediante espaos formais, como grupos de ajuda m-
eu tenho um momento especialmente dicil com a organizao, ou com o
tua, mas tambm por meio de relaes informais, de amizade, entre usu- grupo de pessoas que vem para o treinamento, ou coisas assim. (Harriet, 65
rios que se conhecem atravs dos grupos e organizaes do movimento. anos)
Esse encontro com outros usurios em um espao que acolhe a diferena
e o sofrimento oferece a possibilidade de romper um padro de isola- Atravs desses espaos de convivncia, comparilhamento de expe-
mento social e esigmaizao, recorrente entre sujeitos com sofrimento rincias e apoio mtuo, vai se produzindo um processo que chamamos de
psquico. no comparilhamento do sofrimento e no apoio em momentos poliizao da experincia do sofrimento psquico. Essa poliizao se
de crise que o coleivo se fortalece e novos senidos para a doena men- constri no movimento por meio de uma srie de processos e disposii-
tal so criados. O usurio emerge como ser de potncia, e no apenas vos, sendo importante a ocorrncia de uma reconigurao das formas de
como ser de falta ou desvio. compreender o sofrimento psquico.
Alm disso, essa rede de apoio funciona como a base de susten- No h, atualmente no MBUS, um modelo nico para explicar o so-
tao do movimento de usurios, em diversos senidos. A busca pelo frimento psquico. Enquanto os primeiros grupos eram abertamente con-
apoio mtuo aparece como uma porta de entrada para o aivismo, trrios aos modelos explicaivos das cincias psi, o movimento se ampliou
pois a busca de alvio para o sofrimento moiva muitos usurios a in- e diversiicou-se. Atualmente, diferentes formas de compreender o sofri-
gressarem nos grupos. Essa entrada no coleivo desencadeia o desejo de mento so aceitas e divulgadas por subgrupos h aqueles que tomam
envolvimento com o movimento e de defesa dos direitos dos usurios. o modelo psiquitrico de doena mental, outros ressaltam os fatores am-
bientais e sociais na produo da doena, muitos negam completamente
8
Vasconcelos (2003) prope que a traduo desse termo deve ser feita desdobrando-o em o conceito de doena, h os que rejeitam e os que aceitam medicao psi-
trs conceitos: cuidado de si, ajuda mtua e suporte mtuo. Essa tripla traduo indica a cotrpica e tratamentos convencionais. Mas existe, em qualquer um dos
amplitude daquilo que se praica no Reino Unido como self-help, envolvendo aes indivi- casos, uma apropriao das diversas explicaes ofertadas socialmente, e
duais e coleivas, de suporte afeivo e material. Neste texto, optamos por traduzir self-help
como apoio mtuo, para evitar a repeio do termo em ingls, mas remetendo o termo 9
Extratos das entrevistas traduzidos livremente do ingls.
complexidade ideniicada por Vasconcelos. 10
Nome iccio.
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uma reconigurao desses modelos explicaivos a parir daquilo que faz todo o mundo .... Porque somos chamados de usurios, voc louco, do-
senido para cada coleivo e indivduo, a parir de sua histria. ente mental, voc no pode ter nenhuma emoo, deve ser dopado, sedado,
drogado, calmo, complacente, no fazer perguntas. ... Aguentar e calar,
Uma das principais bandeiras do movimento o acesso infor- isso que querem de ns. Mas no de mim. Eu nunca fui e nunca vou ser
mao. Ao ingressar em um dos grupos ou organizaes do movimento, assim. (Rose, 52 anos)
os usurios entram em contato com uma srie de informaes que lhes
so muitas vezes negadas por proissionais de sade, seja a respeito de Outro aspecto marcante do ingresso no movimento que usurios
seu diagnsico, medicao e efeitos colaterais, psicoterapias ou tera- passam a conhecer outras pessoas com sofrimento psquico que se des-
pias alternaivas. Nos grupos, os usurios tambm encontram espaos colam do estereipo esigmaizante, que retrata o doente mental como
para debater e construir sua prpria compreenso, ressigniicando sua inil, incompetente ou perigoso. Encontram usurios que militam, que
experincia. ocupam cargos importantes de liderana, que tm boas carreiras prois-
sionais, que falam em pblico sobre seu sofrimento psquico sem vergo-
O comparilhamento das experincias evidencia as semelhanas en- nha ou culpa. Tais pessoas aparecem nas falas dos entrevistados como
tre as experincias de sofrimento, apontando para algo na dimenso do fontes de inspirao, possibilitando a construo de idenidades mais po-
sofrimento psquico que extrapola o indivduo. Como os grupos diferem tentes para os usurios. Suas atuaes policas e proissionais atestam
em termos de posicionamento polico, tambm so diferentes aspectos que uma pessoa com sofrimento psquico protagonista na esfera pbli-
do social que podem ser destacados nesses processos de poliizao. Al- ca, reconhecendo-se como usurio. Nas passagens abaixo, o espanto de
guns grupos, por exemplo, ideniicam a falta de acesso a servios psi- Ralph, ao perceber que os diretores da companhia eram usurios como
quitricos de qualidade como um fator agravante para o sofrimento; ou- ele, similar importncia que Valerie atribui ao seu contato com lderes
tros vo lutar contra a esigmaizao do usurio; outros, ainda, podem do movimento. Ambos falam de uma potncia de ser usurio que at en-
compreender a doena mental como uma fbula criada com objeivo de to era desconhecida.
oprimi-los. De qualquer forma, componentes sociais do sofrimento so
ideniicados atravs de um processo coleivo relexivo, abrindo a possi- Ver estas pessoas [lderes do movimento de usurios] e estar envolvida com
bilidade de poliizar o sofrimento, o qual deixa de ser uma caractersica elas foi incrivelmente importante para mim, eu acho, para encontrar uma
idenidade proissional que incorpore o meu passado como usuria de sa-
exclusivamente individual e passa a ser compreendido como algo que tem
de mental. Porque eu pude ver que estas pessoas eram respeitadas, inham
um componente polico-social que moiva a ao coleiva do movimento.
carreiras acadmicas importantes, eram muito abertas sobre seu sofrimen-
Aqui apresentamos a citao de uma paricipante da pesquisa que ilustra to, seu trabalho era bastante valorizado, baseado em suas experincias e
bem esse processo de mudana. tambm em seu aivismo (Valerie11, 40 anos)
[No hospital psiquitrico] voc novamente traumaizado. Voc se sente
como se fosse ningum! Voc se sente diminudo ... inil, porque as pessoas Eu percebi que todos os coordenadores so voluntrios, ningum pago.
se assustam, elas te tratam como se ivessem medo, voc o bode expiat- Duas das pessoas que estavam no meu grupo [de ajuda mtua] so dire-
rio, qualquer coisa que d errado, o culpado voc ... Eu era empoderada tores da companhia! [uma organizao de usurios] ... elas tambm tm
(empowered) antes, perdi isto no hospital, e depois me tornei empoderada doenas, elas tambm tm problemas de sade mental! (Ralph, 61 anos)
novamente ... Eu comecei a entender a polica, o contexto mais amplo. No
apenas que eu havia estado doente, que eu havia passado por experincias
traumicas, que minha vida havia desmoronado e eu ive que juntar seus 11
Valerie uma pesquisadora em sade mental que assume abertamente seu estatuto de
pedacinhos... Mas o fato que eu fazia parte de um contexto maior. Que as usuria. Essa uma forte tendncia dentro do MBUS, de usurios que se envolvem com
pesquisa acadmica, a parir de seu lugar de usurio, sustentando que seu saber experiencial
pessoas negras eram discriminadas, e isso uma coisa de todo o pas, de acrescenta algo s suas competncias cienicas.
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Transformaes nas policas e pricas de cuidado aes, junto ao poder pblico, que tm pouco ou nenhum impacto em
termos de demandas dos usurios.
A respeito dos efeitos do ingresso dos usurios no campo polico Para os usurios entrevistados em nossa pesquisa, no entanto,
da sade mental como protagonistas, podemos, igualmente, destacar so inegveis os efeitos micropolticos do MBUS, como a reconfigura-
alguns elementos, sem pretender criar uma lista exausiva e deiniiva. o da compreenso do sofrimento psquico, a construo de identi-
Em nossa anlise, um dos efeitos mais importantes desse movimento a dades mais potentes, a insero em uma rede afetiva que acolhe sua
construo de um novo lugar social para o usurio de servios de sade diferena, a valorizao de sua experincia como um saber vlido e
mental. a desculpabilizao do indivduo pelo seu prprio sofrimento. Mas
uma anlise macropoltica indica que o movimento de usurios foi, em
Atualmente, no Reino Unido, a presena dos usurios imprescin- certa medida, vtima do seu prprio sucesso. Suas aes ampliaram a
dvel em qualquer debate do campo da sade mental, e sua inluncia presena dos usurios nos espaos decisrios e tiveram um efeito so-
aumentou enormemente desde o incio do movimento. A perspeciva bre as polticas pblicas de sade, que foram modificadas para incor-
dos usurios sobre suas experincias de sofrimento psquico e de tra- porar esse novo ator social. Embora os usurios tenham, atualmente,
tamento j fazem parte do currculo acadmico de proissionais de sa- sua presena assegurada na gesto do sistema de sade mental, no
de mental, seja por meio do estudo de livros e arigos publicados por evidente o quanto sua atuao tem se revertido em reais mudanas
usurios ou atravs de capacitaes organizadas pelos mesmos. Muitos para os usurios12. A incorporao do movimento pela gesto pblica
usurios trabalham como consultores, prestando assessoria tcnica para tornou-o menos capaz de sustentar-se como movimento independen-
servios pblicos e privados de sade mental, no senido de construir te. Essas so questes relevantes para se pensar a atuao poltica de
servios mais humanizados e paricipaivos. Usurios so muitas vezes usurios no Brasil.
eleitos como representantes do pblico para coordenar as organizaes
do governo que iscalizam e gerenciam a prestao de servios de sade
mental (Mental Health Trusts). Cresce tambm a atuao de usurios A paricipao de usurios de sade mental em policas e pricas de
como pesquisadores em sade mental, procurando contemplar nas pes- cuidado
quisas o ponto de vista dos usurios (Sweeney et al., 2009).
O movimento de usurios no Reino Unido nos ensina que existe um
Esse foi um lugar conquistado, pois os primeiros grupos de usurios
grande potencial de atuao polico-social dos usurios de sade mental.
no dispunham dessa permeabilidade social em relao sua experin-
Com o suporte necessrio, usurios so capazes de se apoiarem mutu-
cia. Foi atravs da militncia e do protesto que se izeram ouvir, aumen-
amente, criarem estratgias de cuidado, defenderem seus direitos e de
tando progressivamente a fora e a presena dos usurios nas discusses
seus pares, comparilharem suas opinies e experincias em espaos p-
de sade mental. As reformas neoliberais consumeristas reconheceram
blicos, pariciparem de processos decisrios e se organizarem como ato-
essa fora e abriram canais insitucionais recepivos s reivindicaes
res coleivos policos. Os usurios de sade mental passaram a falar em
dos usurios, o que teve um efeito paradoxal para o movimento, como
j indicamos anteriormente. Na anlise de muitos, a uilizao desses 12
O movimento tem inclusive sofrido derrotas policas importantes, como a aprovao do
canais paricipaivos insitucionais no tem sido eiciente para produzir Mental Health Act de 2007, que prev maior controle e vigilncia sobre os usurios tratados
reais mudanas sociais. Tanto a bibliograia consultada (Barnes & Bowl, na comunidade. Atravs das Community Treatment Orders (Ordens de Tratamento Comu-
2001; Crossley, 2006) quanto os entrevistados da pesquisa apontaram nitrio), pacientes so forados a se submeterem ao tratamento comunitrio, aps alta da
internao psiquitrica. Na prica, os usurios podem ser obrigados a se medicarem, convo-
a excessiva burocraizao dos espaos e sua falta de resoluividade. A cados a se apresentar em servios de sade mental e at a retornar ao hospital psiquitrico
energia do movimento acaba sendo dispersa em um grande nmero de compulsoriamente depois da alta (Mental Health Act, 2007; Mind, 2007).
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seu prprio nome, rejeitando a indignidade de falar pelos outros, con- ma Psiquitrica brasileira, enriquecidos pela mais expressiva paricipao
forme a crica de Foucault (Deleuze, 1987). de usurios de sade mental em sua construo e debate, apresenta-se
como necessidade, se quisermos sustentar a proposta de desinsituciona-
Embora o MBUS possa servir como inspirao, evidenciando o poten- lizao promovida pela Reforma Psiquitrica brasileira.
cial de mobilizao das pessoas com sofrimento psquico, no possvel
transpor essa experincia para o Brasil, como um exemplo a ser seguido.
Em primeiro lugar, porque o MBUS um movimento social com inmeras Referncias
diiculdades, das quais relatamos apenas algumas. Mas, principalmente,
porque um movimento social sempre um processo coningente que de- Amarante, P. (1994). Algumas relexes sobre ica, cidadania e desinsitucio-
pende de suas condies de possibilidade. O Brasil tem peculiaridades em nalizao na reforma psiquitrica. Sade em debate, 45, 43-46
relao ao seu processo histrico e a fatores socioculturais que devem ser Amarante, P. (1995). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no
respeitados e considerados (ver, por exemplo, a discusso de Vasconcelos, Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz.
2013, a esse respeito). preciso releir que ipo de atuao polica est Arejano, C. B., Padilha, M. C. S, & Albuquerque, G. L. D. (2003). Reforma psi-
sendo possvel para os usurios de sade mental no contexto brasileiro e quitrica: uma analica das relaes de poder nos servios de ateno
como seu protagonismo pode ser ou ampliado. Sade Mental. Revista Brasileira de Enfermagem, 56(5), 549554.
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A exposio que izemos evidencia, em primeiro lugar, a indiscuvel service-user/survivor movement (BSUSM) resistance to formalizaion pres-
capacidade de organizao dos usurios como atores proposiivos, criai- sures accompanying contractual relaionships with purchasing authoriies.
vos e protagonistas no cenrio das policas de sade mental. Nesse sen- Journal of Mental Health, 18(4), 344-352.
ido, o histrico do movimento britnico e internacional de usurios rom- Barnes, M. & Bowl, R. (2001). Taking over the asylum - empowerment and
pe com certos paradigmas que ainda persistem entre os proissionais de mental health. Londres: Palgrave.
sade mental no Brasil, que vem nos diagnsicos psiquitricos rtulos Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using themaic analysis in psychology. Qualitai-
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muitos dos objeivos aos quais se lana a proposta de desinsitucionalizao. O Sainsbury Centre for Mental Health.
movimento surge como um espao de troca de experincias, convivncia em Campos, G. W. S. (2000). Um mtodo para anlise e co-gesto de coleivos.
torno de uma rede de apoio mtuo que beneicia enormemente os sujeitos So Paulo: Hucitec.
coleivos e individuais. Tambm se apresenta como lugar de ressigniicao do Campos, R. T. O. & Campos, G. W. S. (2012). Co-construo de autonomia: o
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mar decises clnicas e policas em relao sade mental. Dessa forma, Charmaz, K. (1995). Grounded theory. In J. A. Smith, R. Harr, & L. Van Lange-
coloca em evidncia a necessidade de uma ampla relexo ico-polica nhove, (Org), Rethinking methods in psychology (pp. 27-49). Londres: Sage.
sobre a gesto dos servios e a horizontalidade nos tratamentos, que deve Charmaz, K. (2006). Construcing grounded theory: a pracical guide through
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158 159
Servios subsituivos e hospitais psiquitricos: algumas iniciaivas de transformao das pricas insitucionais psiquitri-
cas, denominadas de Reforma Psiquitrica (Desviat, 2008).
discursos da populao paraibana
No Brasil, as propostas de sade pblica, surgidas no bojo das dis-
cusses promovidas nos anos 70 pelo movimento de transformao da
Pedro de Oliveira Filho, Thelma Maria Grisi Velso, sade pblica nacional, a chamada Reforma Sanitria, desencadearam um
Flavia Palmeira de Oliveira, Glria Rodrigues do Nascimento e processo que resultou na Reforma Psiquitrica brasileira. Esse movimento
Iara Crisine Rodrigues Leal Lima surgiu a parir da indignao dos trabalhadores em sade mental, das de-
nncias de maus-tratos e ms condies de trabalho que renasceram no
perodo de redemocraizao do pas (Amarante, 1995).
A insituio psiquitrica passou a ser pauta de discusso no apenas
Introduo da classe mdica e dos internos, mas tambm da sociedade como um todo,
o que solidiicou o movimento (Rosa, 2003). As cricas feitas Psiquiatria
Asilar resultaram no processo de criao de um conjunto de servios subs-
O Sculo XIX representa um marco na histria da relao das socie- ituivos e de disposiivos que se contrapem s pricas opressivas e se-
dades ocidentais com a loucura que, nesse momento histrico, passou a gregadoras dos manicmios. A esse processo se deu o nome de desinsitu-
ser determinada como doena, e o hospital deinido como psiquitrico, um cionalizao. Como airma Amarante (2007, p. 5), a desinsitucionalizao
meio de represso e excluso social, espao violento de moriicao das no se restringe reestruturao tcnica, de servios, de novas e modernas
subjeividades e de uma extrema vulnerabilidade social (Amarante, 1995). terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de
reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas relaes.
Entendida como doena mental, a loucura concebida, em seus as-
pectos orgnicos, como distrbio da razo, e o louco como algum incapaz A nova maneira de cuidar das pessoas em sofrimento psquico, ma-
de exercer a cidadania. O isolamento visto como um recurso necessrio terializada na Lei de Reforma Psiquitrica no Brasil (Lei 10.216/2001), po-
para reir-los de um estado confuso e desordenado. Como airma Ama- lica pblica efeivada atravs da Polica Nacional de Sade Mental, no
rante (2007, p. 1), o asilo, enquanto espao ordenado em bases cieni- mbito do Sistema nico de Sade (SUS), pretende, entre outros objei-
cas, como propunham Pinel e Esquirol, seria, portanto, o lugar ideal para vos, resgatar a liberdade e ressaltar o direito cidadania dessas pessoas.
o exerccio do tratamento moral, da reeducao pedaggica, da vigilncia Assim, seguindo, sobretudo, a proposta da Psiquiatria Democrica Italia-
e da disciplina. na, novos espaos foram criados o chamado modelo subsituivo, base-
ado na criao de centros de sade (Centro de Assistncia Psicossocial -
Aos poucos, no entanto, foram sendo feitas cricas Psiquiatria Asi-
CAPS)1, localizados prximos comunidade e servem como referncia nos
lar, que culminaram, por volta da segunda metade do Sculo XX, com o 1
CAPS I - Servio aberto para atendimento dirio de adultos com transtornos mentais seve-
surgimento de alguns movimentos sociais referenciados como anipsiqui- ros e persistentes: trata-se de equipamento importante para municpios com populao en-
tricos. Como atesta Oliveira (2011), a Anipsiquiatria, um movimento pol- tre 20 e 70 mil habitantes; CAPS II - servio aberto para atendimento dirio de adultos com
ico de contestao, inha como caractersica principal negar a Psiquiatria transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para mu-
nicpios com populao com mais de 70 mil habitantes; CAPS III - servio aberto para atendi-
tradicional e promover alternaivas de tratamento do sofrimento psquico. mento dirio e noturno, durante sete dias da semana, de adultos com transtornos mentais
Esse movimento, surgido nos anos 50 do sculo passado, no se opunha severos e persistentes: um equipamento importante em grandes cidades; CAPSi - voltado
somente s pricas asilares, mas tambm, principalmente, aos princpios para a infncia e a adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com
transtornos mentais; CAPS AD - voltado para usurios de lcool e outras drogas, para aten-
que orientavam a medicina mental (Delacampagne, 2004). Nesse con- dimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso de substncias. (htp://
texto, surgiram, em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Frana e Itlia, dtr2004.saude.gov.br/susdeaz).
160 161
momentos de crise. Foram criadas tambm as Residncias Terapuicas psiquitricos? Em que medida as formas atuais de lidar com a loucura ga-
(RTs), entendidas como uma alternaiva para aqueles que, sem vnculos nham visibilidade em seus discursos? Em que medida elas so diferencia-
familiares, precisam de condies para reconstruir os laos sociais aps das, nesses discursos, das pricas vinculadas Psiquiatria Asilar?
o fechamento de alguns manicmios. Essas residncias se localizam no
espao urbano e so habitadas por, no mximo, oito moradores, com o Procurando respostas para tais perguntas, desenvolvemos uma pes-
objeivo de promover a reabilitao psicossocial e inseri-los na comunida- quisa nos municpios do estado da Paraba, onde h CAPS e RTs, com o
de (Ministrio da Sade, 2004). objeivo principal de analisar o discurso que a populao paraibana resi-
dente perto desses servios constri sobre a Reforma Psiquitrica.
Embora a Reforma Psiquitrica brasileira tenha se organizado a parir
da crica e da reforma do modelo hospitalocntrico, buscando descons- Neste texto, apresentamos um recorte dessa pesquisa mais ampla,
truir os espaos asilares e criar modelos assistenciais alternaivos, isso no bem como ser analisado o modo como a populao de municpios do in-
implicou a exino dos hospitais psiquitricos nem sua total reinveno terior do estado da Paraba (Boqueiro, Pianc, Queimadas, Sap e Sousa)
(Goulart & Dures, 2010). descreve os hospitais psiquitricos, os novos servios subsituivos criados
com a reforma e as avaliaes presentes, implcita ou explicitamente, nes-
Nesse processo, muitos avanos foram obidos, mas novos desaios sas descries.
se apresentam na atualidade. Dimenstein (2007, p. 26) alerta que a des-
montagem do aparato manicomial tarefa rdua, pois no se trata ape- Mtodo
nas da subsituio dos hospitais psiquitricos; preciso desmontar dis-
posiivos pricos e discursivos que, diferentemente daqueles presentes
nas formas asilares de tratamento, apresentam-se como novas clausuras Perspeciva terico-metodolgica
invisveis. A autora acrescenta que, por trs de um discurso aparente-
mente compromeido com uma mudana, h uma reproduo de pricas A perspeciva terico-metodolgica adotada nesta pesquisa a de-
de controle. senvolvida pelos tericos da Psicologia Social Discursiva (Antaki & Widdi-
combe, 2008; Billig, 2008; Edwards, 2008; Gill & Edwards, 1990; Poter,
Como aponta Desviat (2008, p. 82), uma das explicaes para os 1998; Poter & Wetherell, 1987; Wetherell & Poter, 1992).
problemas associados desinsitucionalizao a falta de preparo da co-
munidade para receber os pacientes desinsitucionalizados. Segundo ele, Seguindo os tericos desse pensamento (Poter & Wetherell, 1987;
quase todos os esforos se voltam para a modiicao do comportamento Poter et al., 1990), neste trabalho, o termo discurso refere-se a todos os
dos pacientes e, pouqussimos, para modiicao das crenas, dos precon- ipos de interao pela fala e aos mais diferentes ipos de textos escritos.
ceitos e dos comportamentos da sociedade a que eles so desinados. Segundo esses tericos, a anlise no se reduz ideniicao de discursos
(mdico, religioso, psiquitrico, etc.). Evidentemente, ideniicar discursos
Entendemos que a forma como a populao (um dos atores da rede
um dos objeivos da anlise na Psicologia Social Discursiva; pois, quando
intersetorial em sade) deine e descreve a reforma psiquitrica e seus
usamos a linguagem, mobilizamos frequentemente diferentes discursos.
disposiivos de fundamental importncia, porquanto seu apoio, sua par-
Num mesmo trecho de entrevista, ou num arigo de jornal, por exemplo,
icipao e o seu compromeimento so fundamentais para o avano da
podemos ideniicar enunciados do discurso cristo e de determinada ver-
reforma.
tente polica. Mas, sob o ponto de vista da Psicologia Social Discursiva, a
Perguntamo-nos, ento: Quais os signiicados desse processo para a anlise vai muito alm da ideniicao de tais discursos, e eles no so
populao? Que senidos constri sobre a Reforma, sobre os usurios e reiicados nem vistos como enidades que existem independentemente
sobre os tcnicos? Como descreve os servios subsituivos e os hospitais de sua manifestao em pricas discursivas, em atos discursivos. Nessa
162 163
perspeciva, a linguagem uma forma de ao no mundo, uma prica mum e da existncia de valores e ideologias em conlito na sociedade, que
que possibilita a construo da realidade; parte integrante do mundo e se atualizam na subjeividade individual (Billig, 1991).
das pessoas, em um processo de consituio mtua, uilizados por elas
A mobilizao de categorias no discurso um tema de grande in-
para desempenhar diferentes aividades, ordenar, quesionar, solicitar,
teresse para os psiclogos discursivos. Esses tericos focalizam o modo
acusar, defender-se, etc.
como o uso das categorias nas descries consitui grupos e idenidades,
H quatro tpicos centrais para a Psicologia Social Discursiva, a sa- realiza pricas discriminatrias, produz e reproduz assimetrias intergru-
ber: funo, construo, retrica e variabilidade. No que diz respeito pais. Mas a categorizao, aqui, no entendida simplesmente como o
funo, os autores ressaltam que, quando construmos verses sobre o processo de colocar pessoas em categorias. Os psiclogos discursivos,
mundo, quando argumentamos, descrevemos, narramos, explicamos, principalmente aqueles mais inluenciados pela Etnometodologia e pela
etc., estamos realizando aes. Ao analisar descries, os tericos da Psi- Anlise de Conversao ( Antaki & Widdicombe, 2008; Edwards, 2008;
cologia Social discursiva se interessaro mais pela natureza das aes re- Poter, 1998), tendem a compreend-la de modo mais amplo, estudando-
alizadas (acusar, culpar, avaliar, etc.) do que por processos psicolgicos -a como o processo de colocar, em categorias, pessoas, eventos, aes,
subjacentes (Poter & Wetherell, 1987). etc., observando, como airma Poter (1998), as propriedades inferenciais
e organizaivas das categorias em processos descriivos.
Na Psicologia Social Discursiva, o termo construo tem trs seni-
dos. Em primeiro lugar, lembra que os discursos so construdos com uma A noo de manipulao ontolgica (Poter, 1998), ou seja, de que
variedade de recursos lingusicos disponveis na cultura. Em segundo, em toda descrio se consitui um conjunto de enidades, ao mesmo tem-
essa construo implica aividade seleiva: alguns recursos so escolhidos po em que se evita outro, nos alerta para as possibilidades construivas
ao invs de outros. Em terceiro lugar, refere-se ao fato de que o discurso dos processos descriivos e suas implicaes sociais e psicossociais.
constri para ns o mundo social em que vivemos, de que temos acesso
ao mundo por meio de construes discursivas (Poter & Wheterell, 1987). Contexto e paricipantes
Ao acentuar a natureza retrica do discurso, esse pressuposto te- No Estado da Paraba, o processo de Reforma Psiquitrica materia-
rico-metodolgico chama a ateno para a importncia do conlito na so- liza-se na existncia de uma rede de Servios Subsituivos implantada
ciedade. De fato, o contexto da retrica no se resume s relaes entre em 51 (cinquenta e um) municpios do estado, totalizando 44 (quarenta e
o orador e a audincia. Tal contexto inclui, geralmente, as verses que o quatro) CAPS I, nove CAPS II, quatro CAPS III, dez CAPSi, oito CAPSad, qua-
orador tenta tornar justas, legimas ou verdadeiras para seu pblico, mas tro CAPSad III e 20 (vinte) residncias terapuicas (informaes obidas
nele tambm se encontram as verses contrrias que esto sendo comba- no Ncleo de Sade Mental, Secretaria de Sade do Estado da Paraba,
idas, de maneira implcita ou explcita (Billig, 2008). Em outras palavras, maio, 2013). Cumpre lembrar que, na Paraba, existem, atualmente, seis
o argumento a favor de uma verso da realidade sempre um argumento hospitais psiquitricos, quatro localizados em Joo Pessoa, um em Cam-
contra outra verso (Billig, 1991). pina Grande e um em Cajazeiras (Sousa, Oliveira, Sousa, Damasceno, &
Oliveira, 2013).
A variabilidade, como o prprio nome sugere, diz respeito incon-
sistncia, contradio presente no discurso. Sua presena nos discursos Os paricipantes desta pesquisa, como j referido, residem nas pro-
decorrente, em parte, das diversas funes uilizadas para a linguagem. ximidades dos servios subsituivos das cidades de Boqueiro, Pianc,
Os discursos construdos no se consituem como meros relexos da re- Queimadas, Sap e Sousa. O municpio de Boqueiro dispe de um CAPS
alidade, mas so verses que procuram aingir determinados objeivos I, uma residncia terapuica feminina e uma residncia masculina; em
(Poter & Wetherell, 1987). Todavia, a variabilidade discursiva no decorre Pianc, atualmente, h um CAPS I e um CAPS infanil (CAPSi). As duas re-
apenas de consideraes estratgicas, mas tambm do prprio senso co- sidncias terapuicas (feminina e masculina) que haviam na cidade esta-
164 165
vam desaivadas quando realizamos a pesquisa (izemos entrevistas nas mento no tem o senido do estabelecimento da verdade, mas o conheci-
proximidades do local onde estavam situadas). Em Queimadas, h uma mento de uma verso (Lang, Campos, & Demarini, 2001, p. 12).
residncia terapuica e um CAPS I; em Sap, um CAPSi, um CAPS I e uma
Foram abordados, atravs do critrio de acessibilidade, moradores
residncia terapuica mista; em Sousa, um CAPS III, um CAPSi e duas re-
dos sexos feminino e masculino, que escolheram o local onde seria reali-
sidncias terapuicas - uma feminina e uma masculina.
zada a entrevista, gravada de acordo com a autorizao do entrevistado,
Foram realizadas 101 (cento e uma) entrevistas - 24 na cidade de e em seguida transcrita literalmente e submeida a anlise. Inicivamos a
Boqueiro. Dessas, oito foram realizadas na proximidade do CAPS I de Bo- entrevista solicitando ao paricipante que deinisse o servio subsituivo
queiro, e 16, nas proximidades das residncias terapuicas. No munic- localizado prximo de sua residncia. No decorrer da entrevista, fazamos
pio de Queimadas, foram feitas 15 entrevistas oito nas proximidades do perguntas que contribussem para os objeivos da pesquisa. Assim, foram
CAPS I, e sete perto da residncia terapuica. Em Pianc, obivemos 24 priorizados os seguintes tpicos: os servios subsituivos; os hospitais
entrevistas oito nas proximidades do CAPSi, oito perto da aniga resi- psiquitricos; as formas de cuidar da loucura; os usurios e os tcnicos.
dncia terapuica masculina, e oito nas proximidades do CAPS I e aniga No decorrer do depoimento, quando esses tpicos no eram abordados
residncia feminina. No municpio de Sap, realizamos 14 entrevistas espontaneamente pelos entrevistados, eram colocados em pauta pelos
oito, nas proximidades do CAPS I, quatro nas proximidades do CAPSi, e entrevistadores para atender aos objeivos da entrevista
duas perto de residncia mista. Em Sousa, procedemos a 24 entrevistas
O nmero de entrevistados foi delimitado pelo critrio do ponto de
- oito nas proximidades da residncia terapuica feminina, quatro nas
saturao, o qual indica a gama de informaes suicientes sobre deter-
proximidades de residncia masculina, quatro nas proximidades do CAPS
minado aspecto, pois a anlise acompanha todo o processo de pesquisa e
III, e oito nos arredores do CAPSi. Cabe assinalar que no entrevistamos
permite constatar, nas entrevistas, uma repeio dos contedos, indican-
a populao residente nas proximidades dos CAPSad, uma vez que esse
do que j podemos encerrar a coleta de dados aps a obteno de mais
centro s se ocupa de dependentes qumicos.
algumas entrevistas (Lang et al., 2001).
Dentre os entrevistados, 54 (cinquenta e quatro) so homens e
Recorremos, ainda, durante a realizao das entrevistas, observa-
47 (quarenta e sete) mulheres com idades que variam de 21 a 88 anos.
o registrada num dirio de campo que, segundo Cruz Neto (1995), um
Quanto ao grau de escolaridade dos entrevistados, quatro so analfabe-
instrumento ao qual recorremos em diferentes momentos do trabalho de
tos, onze cursaram o Fundamental incompleto, dezesseis o Fundamental
pesquisa para registrar nossas percepes, quesionamentos, angsias e
completo; doze o Ensino Mdio incompleto; 36 o Ensino Mdio completo;
informaes que no so obidas por meio de outras tcnicas e nos auxi-
seis o Superior incompleto e dezesseis o Superior completo.
liam na anlise das entrevistas.
Cabe assinalar que o projeto de pesquisa foi submeido aprecia-
o do Comit de ica e Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba Procedimentos de anlise
(UEPB). Para preservar o anonimato dos paricipantes da pesquisa, adota-
Aps a transcrio das 101 entrevistas, izemos leituras e releituras
mos, na apresentao dos resultados, nomes iccios.
atentas e cuidadosas do material transcrito, um passo necessrio para a
Instrumentos e Procedimentos codiicao que, na anlise de discurso, apenas uma anlise preliminar e
cujo objeivo no encontrar resultados, mas organizar as categorias de-
Para realizar as entrevistas, recorremos metodologia da Histria terminadas pelas questes de pesquisa para estudos mais aprofundados
Oral, mediante o depoimento oral e buscando obter dados informaivos (Poter & Wetherell, 1987; Gill, 2003). Nesse trabalho, interessava-nos,
e factuais, assim como o testemunho do entrevistado sobre sua vivncia especiicamente, analisar as descries dos hospitais psiquitricos e dos
ou paricipao em determinadas situaes ou insituies [...] o depoi- servios subsituivos. Ento, selecionamos todas as passagens em que os
166 167
sujeitos respondiam ao quesionamento direto sobre as diferenas entre que se diz dele) como um fato. Esse ltimo tipo de ao seria de carter
essas insituies e todas as passagens em que falavam sobre as diferen- epistemolgico, porquanto se volta para a validade do que se afirma
as espontaneamente. sobre o mundo.
No mtodo de Anlise de Discurso adotado neste trabalho, as cate- A ao presente nos relatos abaixo de natureza epistemolgica -
gorias, diferentemente da tcnica de Anlise de Contedo, so to inclu- porque nos diz algo sobre o grau de veracidade daquilo que os relatos
sivas quanto possvel. Nessa fase de codiicao, procura-se construir ca- airmam sobre o mundo -, mas no so organizados para parecer factuais.
tegorias sem muita preocupao com os seus limites (Poter & Wetherell, Neles, diferentes recursos so usados para apresentar aquilo que airmam
1987). Assim, uma mesma passagem da transcrio pode aparecer em como algo quesionvel, para apresentar o que airmam no como uma
diferentes categorias. menira ou falsidade, evidentemente, mas como uma airmao que pode
ser revista, hipotica. O tom dubitaivo adotado demonstra que, a depen-
Na prica da Anlise de Discurso, necessrio mudar o modo como der do contexto, as pessoas avaliam ser desejvel apresentar o que air-
pensamos sobre a linguagem. Ao invs de procurar algo que estaria alm mam como uma descrio sobre o mundo sujeita reviso, e no como
do discurso e a que teramos acesso por intermdio do discurso (um sin- um fato, uma descrio inquesionvel. No caso especico dos trechos
toma, uma aitude, uma representao, uma crena), focalizamos nossa analisados a seguir, hipoteizamos que os paricipantes, talvez interpre-
ateno no modo de construo e organizao do discurso em suas fun- tando as questes dos entrevistadores como um teste de conhecimento,
es (Poter & Wetherell, 1987; Gill, 2003). podem ter adotado um tom dubitaivo, de quem no conhece bem o as-
O processo de anlise consitudo por dois momentos inimamen- sunto, como uma estratgia para assegurar que seus supostos erros sejam
te associados. O primeiro aquele em que se procuram padres nos da- avaliados de maneira benevolente.
dos. Tais padres se apresentam em forma de variabilidade e consistncia, Uma disino destacada por Puchta e Poter (2004) d um pouco
ou seja, diferenas nos contedos e nas formas dos discursos e igualdade, mais de clareza a essa hiptese. Esses autores disinguem questes reais
caractersicas comuns nos diferentes discursos. O segundo aquele em de questes de exame. Nas primeiras, aquele que quesiona quer saber
que se procuram ideniicar a funo e as consequncias dos discursos. a resposta porque no a conhece; na lima, ele conhece a resposta e
Formulam-se hipteses sobre as funes dos discursos e procuram-se evi- est checando se a pessoa interrogada tambm a conhece. Falando es-
dncias para tais hipteses no material que est sendo analisado (Poter peciicamente sobre os grupos focais, os autores alertam que, quando os
& Wetherell, 1987). paricipantes de tais grupos interpretam os quesionamentos do modera-
dor como questes de exame (questes que testam seus conhecimentos
Resultados e discusso sobre o assunto em questo e para as quais h respostas certas e erra-
das), tendem a icar preocupados com a adequao de suas respostas e
a prefaci-las com expresses como eu no estou convicto, mas..., isso
Em todos os trechos de entrevista apresentados e analisados neste
me parece.
trabalho, pode-se notar a presena de uma ao discursiva de natureza
epistemolgica. De que ipo de ao se trata? Especiicamente sobre os Em nossa pesquisa, evidenciou-se uma preocupao dos entrevista-
relatos factuais, Poter (1998) airma que eles tm uma orientao du- dores em assegurar que estavam interessados na opinio dos sujeitos, que
pla. De um lado, realizam a ao de construir um objeto de determinada no havia respostas certas e erradas, mas os paricipantes, assim mesmo,
maneira (o Parido dos Trabalhadores uma enidade maligna que pre- demonstraram uma excessiva preocupao com a adequao de suas res-
tende implantar uma ditadura comunista no Brasil exemplo de uma postas (preocupao notada nos detalhes das suas descries). Em alguns
ao desse ipo). De outro lado, apresentam o objeto construdo (ou o casos, logo aps o quesionamento do entrevistador, o paricipante air-
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mava nada conhecer sobre o que lhe foi perguntado, numa clara tentaiva Paricipante: Ah, porque assim no hospital mdico, enfermeiro, o tempo
de abortar o quesionamento, para, logo a seguir, depois de alguma insis- todo, n? E aqui no, aqui s passa pelo mdico quando est precisando.
tncia do entrevistador, falar com alguma propriedade sobre o assunto. Entrevistador: Aqui s quando t precisando?
Certamente, o tema e o fato de os entrevistadores serem universitrios e
parte dos entrevistados ser composta de pessoas com baixa escolaridade Paricipante: , precisando... s vai pra mdico quando...Se no tiver
podem ter contribudo para o fenmeno discursivo em questo. eviden- precisando tambm.
te que o fato de falarem com alguma propriedade sobre o assunto no Entrevistador: Hunrrum... e no hospital como seria?
incompavel com a dvida, e a preocupao com a adequao de suas
Paricipante: No hospital no, porque no hospital o mdico num t de plan-
respostas que notamos nos detalhes dessas mesmas respostas mostra to o tempo todo? Enfermeira de planto o tempo todo? (Poliana, 43 anos,
isso claramente. A dvida, nesse caso, pode ter alguma relao com uma mora h cinco anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica
possvel opacidade desses servios para a populao. Autores como Gou- masculina de Boqueiro).
lart e Dures (2010) e Pita (2011) alertam que so inegveis o avano e a
concreizao da Reforma Psiquitrica no Pas. Esses autores, no entanto, Entrevistador: Voc saberia dizer se existe alguma diferena entre o hospital
sinalizam tanto os avanos quanto os desaios que ainda se impem para psiquitrico, a residncia e o CAPS?
concreizar tal proposta. As dvidas da populao podem estar falando Paricipante: Eu no sei, por que assim, eu nunca fui em um hospital psiqui-
desses desaios. trico e nunca fui ali no CAPS. Eu sei assim, por alto, como funciona, no
tenho uma assim... com... pra... assim... especiicar os dois eu no sei. Num
Dentre as categorias surgidas com a anlise das descries de hos-
sei se as mesmas... acredito que no, porque um hospital.... um hospital
pitais psiquitricos e servios subsituivos, focalizaremos, neste texto, as bem... tem bem mais assim, mdico, eu acho. Tudo... tudo... uma estru-
seguintes: a estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento; tura totalmente diferente. por que ali, assim... ali.... ... eu acho assim,
a natureza do problema; a humanizao, a singularizao e a liberdade. como se fosse uma casa de apoio por conta do tamanho da cidade, da
quanidade de pessoas precisando desses cuidados diferente de um hospi-
A estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento tal. Por que um hospital, acho... abrange uma coisa bem maior, cabem bem
muito... assim, mais vagas. Num sei ali quantas vagas ... se tem as vagas,
Diversos relatos disinguem o hospital psiquitrico dos servios se tem a quanidade de pessoas pra t l. Acho que tem porque pequeno,
subsituivos e ressaltam diferenas em termos de estrutura sica, quan- a estrutura no grande, eu acho que seja... mais um apoio por conta que
idade de proissionais, seu horrio de trabalho, resultando em diferen- no inha de jeito nenhum. Mais.
as no prprio tratamento. Alguns desses relatos avaliam suilmente os
Entrevistador: Um apoio.
hospitais como insituies melhores para os usurios e suas famlias do
que os servios subsituivos; alguns, tambm suilmente, parecem dizer Paricipante: porque um hospital... um hospital uma estrutura bem
o contrrio, e outros so ambguos, ou mesmo indeinidos no que diz res- maior, tem que ser, n? uma estrutura bem maior, tem que ter bem mais
peito avaliao que fazem dessas insituies. Vejamos alguns desses outras coisas. E ai eu acho que seja assim, um apoio. Em relao como no
relatos. inha nada, foi uma grande vantagem.
Entrevistador: Uma grande vantagem.
Entrevistador: E, em sua opinio, h alguma diferena entre o hospital psi-
quitrico e a residncia... o CAPS? Paricipante: . Antigamente muitas pessoas que... muitas pessoas que
tinha familiares com esse problemas ai tinha que levar pra o Joo Ribeiro
Paricipante: Eu acho que tem, n?
[hospital psiquitrico que foi desaivado no municpio de Campina Gran-
Entrevistador: A senhora acha que tem, e qual seria essa diferena? de], n? Em Campina. E muitos icavam internados, era aquela coisa bem...
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Ficava distante a famlia visitar. E aqui no. Se bem que as pessoas que t necessidade realmente maior seja necessrio levar para um hospital para
l eu no sei te dizer se tem famlia, se foi a famlia que procurou pra inter- assim descobrir o problema que ele tem, ou pra fazer uma cirurgia por ai.
nar, se foi as pessoas de l que teve esse cuidado de pegar e levar pra l,
Entrevistador: No hospital ou no CAPS?
entendeu? E t tendo esse apoio, eu no sei. (Geane, 23 anos, mora h dois
anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica masculina de Paricipante: No, no hospital.
Boqueiro)
Entrevistador: No hospital. E no CAPS?
Entrevistador: Existe alguma diferena entre a residncia e o hospital psi-
Paricipante: No CAPS um tratamento de... mais... de talvez de um dilo-
quitrico? Paricipante: Eu no conheo nenhum dos dois, mas eu imagi-
go, de carinho com o paciente e tambm com certeza o paciente do CAPS
no que sim. Porque o hospital j vai ser mais proissional na rea pra cuida-
recebe tambm o tratamento mdico. Eu acho que eles no esto ali sendo
do e numa residncia tem menos proissional.
apenas vigiados pelos proissionais, eles esto tambm sendo cuidado, re-
Entrevistador: Menos proissional. cebendo o medicamento que deve tomar todo dia. porque normalmente
Paricipante: eu imagino que tenha. Eu num tenho conhecimento, mas eu tem um ipo de medicamento que eles tomam diariamente, n verdade?
imagino que tenha, n? Controlado. (Marco, 51 anos, mora h 20 anos no bairro, nas proximidades
do CAPSi de Sousa)
Entrevistador: E assim, o senhor imagina que seja como o tratamento no
hospital? Entrevistador: Voc acha que existe alguma diferena entre a residncia te-
rapuica e os hospitais psiquitricos?
Paricipante: No hospital? Vai ter mais proissional daquela rea, vai cui-
dar melhor do paciente, vai dar mais dedicao se a pessoa iver amor ao Paricipante: Eu num, eu num tenho essa informao pra voc.
trabalho vai dar mais um [ininteligvel] pessoa cuidar, medicar, porque l Entrevistador: Mas voc imagina se existe ou no diferena?
uma dedicao maior.
Paricipante: Provavelmente o hospital psiquitrico seja pra tratar com me-
Entrevistador: No hospital... dicamento pesado e especial e a residncia terapuica seja pra... ... orien-
Paricipante: No hospital que em uma residncia. tar as famlias...... sobre o problema que tem o paciente, eu acredito que
seja alguma coisa desse ipo.
Entrevistador: Na residncia o senhor acha que pouca...
Entrevistador: Os hospitais com o medicamento pesado.
Paricipante: Eu acho que tem menos proissional, ... aquilo ali um prois-
sional pra cuidar de uns seis ou menos ou mais paciente, num cuida como Paricipante: Com o medicamento pesado, enquanto que a residncia tera-
deveria ser. puica nem tanto, mais pra dar uma orientao.
Entrevistador: Na residncia no cuida como deveria. Entrevistador: Orientar... Como essa orientao?
Paricipante: , eu imagino que sim (Gerlcio, 41 anos, mora h 13 anos no Paricipante: Orientao? ... deixa eu pensar aqui... no, no poder dar...
bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica masculina de Sousa). gerencia medicao, o paciente no pode icar amarrado, coisas desse ipo.
Que... fere os princpios icos da sociedade. Pra orientar os familiares e os
Entrevistador: Existe alguma diferena entre CAPS e hospital psiquitrico?
doentes.
Paricipante: [Silncio] Eu acredito que sim. O hospital eu acho que uma
Entrevistador: Hum.
coisa mais assim pra um tratamento mais, j mais avanado, n? O hospital
assim praicamente o tratamento inal da situao talvez. O CAPS pra Paricipante: Pra que nem o paciente a... agrida os familiares, e nem os
um tratamento [ininteligvel] ipo primeiros socorros, depois haja assim uma familiares prejudique a vida do paciente, alguma coisa desse jeito (Victor,
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27 anos, mora h nove meses no bairro, nas proximidades da Residncia aqui os hospitais psiquitricos e os servios subsituivos emergem como
Terapuica feminina de Sousa). enidades sem qualquer diferena essencial.
Gerlcio tambm usa vrios recursos para apresentar aquilo que cha-
Para Poliana, a diferena entre o hospital psiquitrico e a residn-
ma de produto de uma perspeciva subjeiva e limitada sobre o mundo, e
cia terapuica a ser destacada a presena connua dos mdicos e
no como um fato, uma airmao sobre o mundo caracterizada pela pura
dos enfermeiros no interior do hospital. Airma, em seguida, que, nas
objeividade (eu no conheo nenhum dos dois, mas eu imagino que sim;
residncias, o morador s passa pelo mdico quando precisa (o que
eu num tenho conhecimento, mas eu imagino que tenha, n?). Em seu
pode ser lido como uma crica, como uma airmao de que os mdicos,
relato, a diferena entre hospital psiquitrico e residncia estaria na quan-
nas residncias, s aparecem quando os pacientes esto surtados), mas
idade de proissionais existentes. O hospital teria mais proissionais, e isso
depois recua, airmando que os moradores tambm vo para o mdi-
resultaria em mais dedicao deles e em pacientes mais bem cuidados. Em
co quando no esto precisando. um relato que apresenta seu autor
sua avaliao, diferentemente das duas anteriores, o hospital apresenta-
como algum que no hierarquiza as duas insituies, que no diz se
do claramente como uma insituio que oferece um atendimento melhor
a residncia prefervel ao hospital ou se ele prefervel residncia.
do que o oferecido pela residncia, embora, como j dissemos, essa des-
No h, a, qualquer afirmao de uma diferena essencial, substantiva.
crio que hierarquiza as duas insituies (uma melhor do que a outra)
No obstante as diferenas mencionadas, hospitais e residncias
no seja organizada para parecer um fato. Como nas falas anteriores, os
emergem em seu relato como estruturas essencialmente iguais, como
hospitais psiquitricos e as residncias terapuicas no so apresentados
se a Reforma Psiquitrica e seus servios no representassem nada de
como insituies que se diferenciam substancialmente, porquanto as resi-
novo.
dncias so simplesmente pequenos hospitais menos eicazes em relao
Geane inicia sua descrio posicionando-se como algum cujo julga- ao cuidado com os usurios (na residncia no cuida como deveria), e os
mento no conivel; ainal, ela nunca foi a um hospital psiquitrico e a valores, os princpios e os objeivos que, supostamente, norteariam essas
um CAPS. Tudo o que sabe sobre essas insituies por alto. Trata-se insituies no so mencionados em nenhum momento.
de uma descrio em que se usa, recorrentemente, a primeira pessoa do
Amorim e Dimenstein (2009) sugerem que os servios subsituivos
singular e verbos que remetem crena, a um sujeito que fala de deter-
esto reproduzindo a lgica manicomial fora dos muros do manicmio.
minada perspeciva (acredito que..., eu acho, acho). Esse modo de
Santos-Filho e Barros (2007 citado por Severo & Dimenstein, 2011) air-
organizar o discurso obviamente no o mais apropriado para construir
mam que inmeros problemas tm diicultado a implementao efeiva,
uma airmao como um fato. Diferentemente daquilo que Poter (1998)
nos servios, dos princpios defendidos pelo SUS. Tais airmaes talvez
denomina de discurso empirista, ele no apaga o sujeito que faz a air-
no possam ser generalizadas para todos os CAPS e residncias terapu-
mao, nem apresenta aquilo que dito como se fosse dito pelo prprio
icas existentes no Pas e, talvez, no faam jusia ao trabalho desenvol-
mundo. Resumindo, o relato de Geane avalia os dois servios, mas no
vido nos CAPS e nas residncias terapuicas prximos s residncias dos
se empenha de maneira incisiva na airmao da veracidade daquilo que
paricipantes desse trabalho. Entretanto, nos trs relatos discuidos, os
diz. A prpria avaliao no muito clara, pois, em alguns momentos,
servios (as residncias, mais especiicamente) so retratados como pe-
parece concluir que o hospital prefervel residncia (tem mais vagas,
quenos hospitais, o que pode ser um indcio de que essas insituies, na
mais mdicos, maior); em outros, parece dizer o contrrio, quando, por
melhor das hipteses, so opacas, ou mesmo invisveis, para os cidados
exemplo, destaca que as residncias icam mais prximas das famlias, que
habitantes em suas proximidades.
antes elas inham que se deslocar at o hospital psiquitrico de Campina
Grande, pois l as pessoas que precisavam desses cuidados icavam in- As descries construdas por Marco e Victor apresentam uma pe-
ternadas longe da famlia. Como na descrio apresentada por Poliana, quena diferena em relao s anteriores. Como as anteriores, suas des-
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cries no so construdas como fatos, so descries que evitam ob- Entrevistador: E assim... sabe a diferena do hospital psiquitrico para o
sessivamente o tom de certeza (eu acredito que sim; no CAPS um CAPS?
tratamento de... mais... de talvez de um dilogo; provavelmente o Paricipante: No. Porque diz que o CAPS no s pra quem tem problema
hospital psiquitrico seja pra tratar com medicamento pesado). Mas, assim, n? Ajuda, voc quer conversar com o psiclogo tem l. A... eu no
diferentemente das anteriores, destacam ainda que, de maneira muito sei a diferena, no.
discreta, caractersicas que os militantes em prol da reforma psiquitrica Entrevistador: No sabe a diferena.
apontam como as que, pelo menos em tese, diferenciam os servios e os
hospitais psiquitricos. Ao airmar que, no CAPS, eles no esto sendo Paricipante: Eu acho que assim. Assim... um hospital, desse negcio ai que
eu no sei. [risos]
apenas vigiados pelos proissionais, eles esto tambm sendo cuidados,
recebendo o medicamento que deve tomar todo dia, Marco deixa sub- Entrevistador: Hospital psiquitrico.
tendido - j que compara as duas insituies - que o hospital s vigia, no Paricipante: ... Mais pra quem o problema j mais avanado, num
cuida. Assim, produz, sem citar diretamente o hospital, a imagem de um isso?
lugar onde no h de fato tratamento, mas s vigilncia, controle e maus-
Entrevistador: O problema mais avanado.
-tratos, uma imagem que nos acostumamos a ver associada aos hospitais
psiquitricos que foram fechados no processo de desinsitucionalizao. Paricipante: E o CAPS no, o CAPS pra acompanhar qualquer um que teja
No entanto, de maneira contraditria, em outros momentos de sua fala, precisando.
o hospital deixa de ser a insituio que s vigia e passa a ser o lugar que Entrevistador: No necessariamente quem t.
oferece um tratamento mais avanado. Paricipante: ... Porque s vezes a gente t com problema de casa, vai
No mesmo senido, ao airmar que, na residncia, o paciente no conversar com a psicloga, uma grande... assim... ajuda, porque voc vai
pode icar amarrado, deixando subtendido que isso seria permiido nos conversar com uma pessoa que... sabe que no vai contar aquele problema
hospitais, Victor faz aluso tcita a uma imagem do hospital psiquitrico pra outras pessoas, n?
que nos acostumamos a ver em narraivas midiicas e acadmicas, isto , Entrevistador: A vai pra o CAPS [pausa] E o que mais?
como um local de represso, violncia e tortura. Paricipante: S. (Gabriela, 24 anos, mora h seis anos no bairro, nas proxi-
midades da Residncia Terapuica mista de Queimadas).
A natureza do problema
Entrevistador: E a senhora sabe qual a diferena, se existe diferena entre o
Em vrios outros relatos, o que diferencia o CAPS e as Residncias CAPS e os hospitais psiquitricos?
Terapuicas do hospital psiquitrico a natureza do problema. Em ge- Paricipante: Eu acho que existe, n? Porque uns passam o dia, mas uns
ral, esses relatos deinem os hospitais como insituies que atendem a frequentam e vai embora, n?... E no hospital eles icam sempre l, n?
pessoas com problemas mais graves, os loucos ou os doidos, nas Internados. Eu acho que tem diferena, n?
palavras de alguns, e deinem os servios subsituivos, os CAPS, especii- Entrevistador: Hospitais... nos hospitais eles icam internados.
camente, como locais que atendem a pessoas com problemas menos gra-
Paricipante: as pessoas que tem muita dificuldade, n? Que tem proble-
ves. Analisaremos, a seguir, quatro relatos que exempliicam esse modo
mas, assim quase como loucura, n? loucura que o povo chama.
de deinir. No entanto, h que se destacar a presena de dois relatos (que
no analisaremos aqui) que, diferentemente da maioria, deiniram os hos- Entrevistador: Loucura.
pitais como locais que atendem a casos mais brandos, e os CAPS como Paricipante: Eu acho que assim, eles icam internados, mas eu acho que
locais que atendem a casos mais graves. a num ica ningum internado, no.
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Entrevistador: A no Entrevistador: Hunrum.

Paricipante: No. (Emlia, 63 anos, h 14 anos mora no bairro, nas proximi- Paricipante: At porque eu j vi em reportagem de hospital psiquitrico
dades do CAPS I de Sap). que num um hospital, um... eles esto ali guardados somente. Mas que
o atendimento que era pra ter num tem, isso eu j vi em reportagem de te-
Entrevistador: Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital psiqui- leviso mostrando. Mas eu no sei a realidade l dentro, eu creio que seja,
trico? eu tenho pra mim que num seja uma coisa boa no.
Paricipante: Acho que tem, porque acho que o hospital j quando voc t Entrevistador: O hospital?
numa fase mais avanada, n? Voc vai pra l, acho que quando eles no
consegue aqui, ento manda pra o hospital, que o tratamento l vai ser Paricipante: Alguns, n?... no t falando todos, eu creio que num... quem
mais reforado, vai ser vigiado tambm, acho que um estgio realmente os internos que vivem l dentro? At porque ningum ver, n? At a pr-
mais avanado, precisa de remdio [ininteligvel] surto. (Flora, 21 anos, h pria famlia mesmo deixa l o interno l e ica l s, que num ica acompa-
12 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPSi de Pianc) nhado, n? At voc encontrar [ininteligvel] voc num sabe o que ele t
passando, se t sendo bem atendido ou num t. Num s aqui no geral
Entrevistador: Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital psiquitri- que eu t falando, t entendendo?(Henrique, 45 anos, trabalha h 15 anos
co, esses hospitais que o senhor falou? prximo ao CAPSi de Sousa)
Paricipante: Eu creio que existe.
Gabriela, como a maior parte dos paricipantes analisados no tpi-
Entrevistador: Como ?
co anterior, usa vrios recursos para construir sua descrio como uma
Paricipante: Eu digo que existe sim, at porque os CAPS eles num so para perspeciva limitada sobre aquilo que descreve. A primeira expresso que
aqueles que tem um problema mental mais avanado, n? Os CAPS, eles emite depois da pergunta do entrevistador um no (que, no contexto,
esto ali para aqueles que to passando por alguma diiculdade mental e
equivale expresso no sei a diferena). Logo em seguida, disingue as
ali... o CAPS daria uma orientao, eles tem mais uma vigilncia assim, j
duas insituies, mas, no inal de um conjunto de frases em que realiza a
tem aqueles outros que eles j tem um problema mais srio, o hospital tem
uma assistncia maior. disino, volta a se apresentar como algum que no conia naquilo que
est airmando: A... eu no sei a diferena, no. Em sua descrio, o
Entrevistador: Ento no hospital tem uma assistncia maior. CAPS e o hospital psiquitrico se diferenciam, porque o primeiro no s
Paricipante: Eu creio que sim, n? pra quem tem problemas assim, mas pra acompanhar qualquer pessoa
Entrevistador: Como a assistncia maior? que teja precisando. J o hospital usado exclusivamente por pessoas
com problema mais avanado. Desse modo, a sua descrio separa os
Paricipante: Assim de mdico em caso de icar interno, n? Eu creio assim.
usurios em dois grupos: um de pessoas com um problema mais avan-
At porque eu nunca entrei num hospital psiquitrico, se disser que entrei
eu t menindo, eu j deixei na porta, j fui at a recepo, mas pra dentro ado, e outro de pessoas com um problema mais leve, banal, um pro-
do hospital eu nunca. Eu num sei como que funciona um hospital psiqui- blema de casa. Claramente, o termo problema mais avanado um
trico. eufemismo para louco.
Entrevistador: Mas assim voc imagina. Emlia mais parcimoniosa do que Gabriela no uso de recursos que
Paricipante: Rapaz, o que eu imagino assim que vareia, vareia voc diminuem o carter factual de sua descrio. Limita-se a usar a expresso
ver voc entra num hospital aqui voc ver um atendimento muito bom, eu acho algumas vezes. Emlia tambm diferencia o hospital psiquitri-
mas s vezes quando amanh, daqui um ms aquele atendimento num t co do CAPS, usando como critrio o problema das pessoas atendidas.
bom. Eu creio que os psiquitricos so, deve ser igual, alguns fazem a coisa Mas ela nomeia o problema sem o eufemismo usado por Gabriela: o
correta e outros num faz, n? problema primeiro aparece como diiculdade, depois, como loucura.
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Em sua fala, assim como na de Gabriela, o internamento e o problema que criicam a psiquiatria asilar e a lgica disciplinar que sustenta o coni-
das pessoas atendidas o que diferencia os hospitais psiquitricos do namento (ver Ghiradi & Lima, 2009 citados por Lima, 2012).
CAPS. Como em outras falas do item anterior, aqui no emerge nenhuma
diferena substancial entre as duas insituies nem se diferenciam em Humanizao, singularizao e liberdade
termos de valores, princpios e ilosoia. A Reforma afetou os hospitais e Um pequeno grupo de paricipantes da pesquisa usou um reper-
gerou novas modalidades assistenciais (ver Goulart & Dures, 2010), no trio para falar das diferenas entre o hospital psiquitrico e os servios
entanto, h ainda diferenas marcantes entre a proposta que rege essas subsituivos que traduz, de maneira muito clara, o repertrio usado por
insituies e a que rege os servios subsituivos. Mas isso mesmo que militantes do processo de desinsitucionalizao quando comparam os
esses relatos omitem, como se tais diferenas no exisissem. manicmios com esses servios.
A descrio de Flora semelhante s duas anteriores, mas h uma Entrevistador: E... ... existe alguma diferena entre o CAPS e um hospital
caractersica dos hospitais psiquitricos em sua descrio que no apa- psiquitrico?
rece nas duas anteriores: a vigilncia. A vigilncia, o controle e a repres- Paricipante: Olha, a proposta do CAPS que tenha... Eu no posso te dizer
so so caractersicas prprias do modo de funcionamento dos hospi- se h porque eu no vivo l, mas assim... ... de certa forma, pelo menos
tais psiquitricos no Ocidente (ver Amarante, 1995). Em sua descrio, o que ele prope, eu acredito que mil, mil vezes melhor, porque a pessoa
porm, no h a mnima avaliao negaiva dessa caractersica, apenas num vai pra......no caso, preso [nfase] a um sistema, enfim ele vai ter
uma constatao. uma liberdade de ser reinserido na sociedade, com um trabalho que...
interdisciplinar que veja a pessoa em si [nfase].
A descrio de Henrique reitera vrias caractersicas das duas ins- Entrevistador: Hunrum.
ituies (hospitais psiquitricos e CAPS) presentes nas trs anteriores. Paricipante: N? Que leve eles a compreender que eles so portadores de
Nela, os hospitais psiquitricos so, ao contrrio do CAPS, para pessoas uma determinada doena, e que eles precisam da prpria ajuda deles pra
que tm um problema mental mais avanado. Assim como as anterio- se recuperar, coisas que... na... nos hospitais num tem condies, que trata
res, tambm se apresenta como um relato subjeivo, contestvel, pass- feito bicho. (Sandra, 44 anos, h seis meses mora no bairro, nas proximida-
vel de revises e, para isso, usa uma grande diversidade de recursos: eu des do CAPSi de Sap).
creio...; eu imagino... eu nunca entrei num hospital psiquitrico, se eu Entrevistador: Hunrum. Existe alguma diferena entre o CAPS e o hospital
disser que entrei, eu t menindo, dentre outros. Mas h duas diferenas psiquitrico?
entre sua descrio e as trs anteriores que merecem ser destacadas. Ao Paricipante: A muito grande, e eu acho no tratamento, na humanizao.
contrrio de Flora, airma que, no CAPS, h uma vigilncia maior do que Por que o CAPS voc est ali, ai de repente tem a convivncia mais direta
nos hospitais, mas, no contexto discursivo em que se apresenta (o CAPS com outras pessoas, com a famlia, vem ver qualquer hora. Voc pode ir
daria uma orientao, eles tem mais uma vigilncia assim), o termo vigi- em casa. E... e... diferente de um tratamento que voc est dentro de um
lncia est muito mais prximo de cuidado, ao contrrio do termo assis- hospital psiquitrico, por que ali voc s est convivendo com problema s
tncia usado para se referir ao internamento prprio dos hospitais. Alm vezes piores do que o seu. s vezes voc tem um distrbio mental, um
disso, menciona os hospitais psiquitricos (alguns deles, no todos, rei- problema rpido, de momento e voc vai ser tratado em um hospital psi-
quitrico e a? Sai pior, se um problema pequeno, voc sai pior de l. E o
tera isso vrias vezes para que no haja dvidas), em que os pacientes
CAPS diferente.
esto ali guardados somente, sem atendimento, e esses casos ele j viu
em reportagem de televiso. E, apesar de coninuar usando um tom du- Entrevistador: No CAPS sai como?
bitaivo, airma que a realidade de alguns hospitais no deve ser boa, Paricipante: Eu acho que sai diferente. Voc sai melhor. Por que voc tem
aproximando o seu discurso, ainda que de maneira supericial, daqueles um tratamento, um ambiente diferente e faz com que a pessoa recupere
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e eu acho que recupera por que tem uma humanizao, o tratamento tricos. Nesses relatos, o hospital emerge, explcita ou implicitamente,
outro. No precisa estar preso. No tem um horrio rgido, tem um horrio como a insituio que oferece um tratamento desumano, que trata as
de cumprir, mas no to rgido como no hospital psiquitrico, eu acho. pessoas feito bicho, que no trata o usurio como ser humano. No
(Nazareno, 42 anos, h 10 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPSi CAPS, diferentemente, o tratamento v a pessoa em si, personaliza-
de Sap)
do. Por im, o CAPS um espao de liberdade, onde o usurio no ica
Entrevistador: E... Qual a diferena entre o CAPS e o hospital psiquitrico? preso, no tem que cumprir horrio rgido, pode ir em casa. Os ter-
Existe diferena entre? mos usados nessas descries do CAPS indicam um contato inquesion-
Paricipante: Eu creio que o CAPS deve t mais perto da... da.... comunidade, vel desses paricipantes - ao contrrio das descries j analisadas - com
n? At porque o hospital psiquitrico uma coi... at porque o ambiente, o o repertrio da Reforma Psiquitrica. A noo de interdisciplinaridade,
ambiente estranho [nfase]. na fala de Sandra, ecoa os documentos do SUS que insituram o CAPS e
Entrevistador: O qu? O hospital? as discusses tericas das equipes no interior desses servios (ver Silva &
Oliveira Filho, 2013).
Paricipante: O hospital. muito estranho, n? Num como aqui no, t
mais perto da comunidade, t mais perto da famlia. Eu creio que assim
o tratamento mais, mais, mais humanizado, enquanto que o hospital Consideraes inais
aquela, aquele horror de gente, o tratamento no , no mais, no per-
sonalizado, n?
Ao descrever os servios subsituivos e os hospitais psiquitricos e
Entrevistador: Hunrum. diferenci-los, a populao paraibana, paricipante desta pesquisa, uiliza-
Paricipante: As pessoas so tratadas de maneira geral, e eu creio que cada -se de recursos operados para minimizar o carter factual das airmaes
ser humano precisa ser tratado de maneira diferente, como diria [intelig- e apresent-las como contestveis ou apenas provveis. Alguns discursos
vel] [risos]. se caracterizaram pela nfase dada s diferenas na infraestrutura sica,
Entrevistador: [risos] Voc j visitou algum hospital, j conheceu um? na quanidade e no horrio de trabalho dos proissionais e na natureza do
tratamento dessas insituies. Ao apontar tais diferenas, esses discursos
Eu j fui, j fui. Fui uma vez assim, quando eu tava so e fui outra vez quan-
do eu tava doente. E... e eu vi assim que o pessoal num... num trata como
desqualiicam os servios subsituivos e qualiicam os hospitais psiqui-
ser humano, assim, de uma maneira muito adequada, no. (Ricardo, 43 tricos.
anos, h trs anos mora no bairro, nas proximidades da residncia mista Outros discursos ressaltam, para diferenciar essas insituies, a na-
de Sap) tureza do problema das pessoas atendidas por elas. Em geral, nesses
discursos, os hospitais atenderiam s pessoas com problemas mais srios,
Uma caractersica das trs descries acima contrasta marcada- e os CAPS, s pessoas com problemas mais brandos, banais.
mente com as analisadas anteriormente neste trabalho. Aqui h uma
avaliao claramente favorvel aos servios subsituivos, uma avaliao Por im, outros discursos se aproximam do discurso difundido pela
que airma, de maneira incontestvel, diferenas marcantes entre os dois Reforma, ressaltando a humanizao e a liberdade como caractersicas
ipos de insituio: os hospitais psiquitricos e os servios subsituivos. dos servios. Apesar da existncia desses relatos que se aproximam do
Mas nem por isso o tom dubitaivo est ausente (Eu no posso te dizer discurso da proposta reformista, os discursos aqui analisados alertam para
se h porque eu no vivo; eu acho; eu creio). So recorrentes os os desaios no caminho da concreizao dessa proposta, uma vez que,
termos que fazem referncia humanizao, singularizao e liberda- em geral, no diferenciam os servios subsituivos dos hospitais psiqui-
de presentes nos servios subsituivos e ausentes nos hospitais psiquitricos em termos de valores e princpios.
182 183
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Relexes sobre uma clnica estraiicada em sade rencial do sistema de sade; uma linha intermediria de servios secun-
drios ambulatoriais e de apoio diagnsico; e um vrice composto por
mental: o caso da ateno bsica servios de alta complexidade, como hospitais. Em tal forma de pensar, a
composio entre os servios, calcada tanto em pressupostos referentes
Raquel Valiente Frosi adequao das ofertas ao problema de sade apresentado, quanto na ra-
cionalizao de recursos, assume-se que h uma crescente complexidade
Charles Dalcanale Tesser
tecnolgica que deve ser acionada de forma hierarquizada.
Cabe observar que tal organizao nunca chegou a ser implantada
efeivamente no Brasil, sendo um dos fatores a destacar, sua incipiente e
Introduo frgil base de servios de ateno bsica. Apenas na dcada de 1990 um
primeiro esquema organizacional, o Programa Sade da Famlia, depois
denominado Estratgia de Sade da Famlia - ESF (Portaria n. 2488/2011),
Este texto tem como objeivo discuir o escopo de atuao em sa- foi iniciado e, embora tenha mais que triplicado a APS brasileira em cerca
de mental na ateno bsica, situando-o na diviso de trabalho entre os de 20 anos, atende apenas a pouco mais da metade da populao bra-
diversos ipos de servios envolvidos no cuidado, e mais especiicamente sileira. Inluenciam sua efeividade aspectos como a baixa tradio de
entre os nveis assistenciais. Alm de apresentar algumas especiicidades formao de proissionais generalistas e o volume de usurios adscritos
da ateno em sade mental na ateno bsica, o que aponta caminhos a atendidos por equipe, bastante elevado em comparao aos pases que
serem explorados, toma para anlise o fato de que h uma delimitao de estruturam sua ateno a parir da APS.
determinadas pricas assistenciais e grupos populacionais a alguns servi-
os e as implicaes deste processo na ateno aos usurios. Mesmo assim, muito tem se discuido sobre esse modelo e diver-
sas propostas e variaes conceituais tm sido construdas em torno dele.
O debate foi construdo associando a base emprica dada pelo es- Ceclio (1997), por exemplo, considerando a dinmica de acesso real dos
tudo de mestrado da primeira autora, sob orientao do segundo autor, usurios ao SUS, que inluenciada pela baixa oferta de servios e pela va-
initulado Pricas assistenciais em sade mental na ateno primria lorizao da ateno hospitalar e especializada na cultura brasileira, pro-
sade: uma anlise das experincias desenvolvidas em Florianpolis a pe que se passe de uma pirmide a um crculo. Sendo assim, sugere que
uma anlise relexiva sobre o percurso histrico das reformas sanitria e sempre se valorize o acesso do usurio, muitas vezes classiicado como
psiquitrica e tambm a consideraes quanto aos modos de estrutura- equivocado por uma ordem racionalista, e que cada nvel de ateno te-
o das redes de ateno em sade. nha a responsabilidade de reorient-lo de forma resoluiva.
Sobre as mliplas formas de compreender a composio entre servios Outros debates giram em torno da noo de complexidade tecno-
lgica dentro dos sistemas de sade. Merhy (2002) contribui com este
de sade
debate ao estruturar uma discusso conceitual que observa e compe o
trabalho em sade (a) tecnologias leves, referentes relao entre traba-
O modelo da pirmide tem inluenciado de forma direta as concep- lhador e usurio, (b) tecnologias leve-duras, referentes a conhecimentos
es sobre a organizao dos servios de sade no Brasil (Ceclio, 1997; estruturados e (c) tecnologias duras, referentes a equipamentos, desta-
Mendes, 2011). Assim, tem-se idealizado estruturar um sistema de sade cando que as primeiras esto sempre presentes e que inluenciam de
com uma base larga de servios de Ateno Primria Sade - APS, uili- forma direta todo o fazer em sade. O fortalecimento de servios des-
zada como sinnimo de ateno bsica, que a porta de entrada prefe- centralizados e regionalizados, e com isso a ampliao da noo de ter-
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ritrio, que passa a incorporar a dimenso das territorialidades (Gondim conceitos de clnica ampliada, em especial no que se refere valoriza-
& Monken, 2008), tambm tem contribudo para consolidar o entendi- o da dimenso subjeiva e integrao das necessidades dos sujeitos,
mento de que existe uma diferena de complexidade entre os nveis de e tambm sobre a necessidade de reposicionar especialistas e garanir
ateno, que no pode ser compreendida apenas de forma quanitaiva, acesso a eles, o que tem sido fomentado atravs dos Ncleos de Apoio
e sim de maneira qualitaiva. Sade da Famlia. Porm, parece que ainda se toma de forma tangen-
cial uma discusso sobre as tecnologias assistenciais, em especial sobre a
Discusses importantes tm sido feitas tambm quanto s trocas
ampliao da oferta de tecnologias na ateno bsica.
entre os diversos nveis de ateno, que deixam ser feitas apenas por me-
canismos de referncia e de contrarreferncia e incorporam estratgias
como o matriciamento, quando se assume o comparilhamento de casos Sobre a composio entre servios de sade mental e ateno bsica
(Campos, 1999; Campos & Domii, 2007). Esse processo tem afetado,
em especial, a relao entre os servios de ateno primria e secun-
Nos anos 1970 e 80, foi bastante inluente, no campo das policas
dria, produzindo mudanas em seus processos de trabalho, no senido
pblicas de sade mental do Brasil, o modelo da psiquiatria preveniva
de estreita aproximao da retaguarda especializada da ateno bsica,
estadunidense, que, relacionando atribuies especicas para os disin-
embora ainda no tenha impactado na organizao do acesso maior
tos nveis de ateno, previa aes de preveno primria nas comuni-
parte das especialidades mdicas focais, tais como cardiologia, neurolo-
dades, tais como a deteco precoce de casos de doena mental. Esse
gia, pneumologia. Cabe observar que alm do matriciamento h outras
processo de ideniicao inclua a orientao de lderes comunitrios
formas de melhorar a coordenao entre os nveis assistenciais, como a
para que se chegasse queles casos que no procurassem os servios.
incorporao de tecnologias de informao, inclusive o pronturio ele-
Naquele modelo, deixava-se a cargo de servios ambulatoriais o acom-
trnico, a ampliao da ateno bsica e de seu papel de coordenao
panhamento especializado dos casos, e desinava-se s insituies hos-
do cuidado, alm da criao de sistemas de regulao e de sistemas de
pitalares a ao central para ateno s crises, a saber, a internao psi-
informao (Almeida, Giovanella, Mendona, & Escorel, 2010).
quitrica (Amarante, 1995; Lancei 1989).
Nesse senido, as discusses recentes apontam para um desenho
Em que pese ter havido naquele perodo alguma ampliao das
de Redes de Ateno Sade, no qual se mantm a diviso dos servios
ofertas extra-hospitalares, a estratgia adotada foi bastante criica-
por nveis assistenciais, diferenciando quanto sua densidade tecnolgi-
da por sua capacidade de retroalimentar a demanda de internaes e
ca (termo que tem sido empregado para indicar crescente uso de tecno-
de no colaborar para a desconstruo dos hospitais psiquitricos. No
logia dura e que se coloca como alternaiva ao uso da denominao de
ensejo daquele debate, Lancei (1989), discuindo a inadequao de
crescente complexidade), e buscando sua integrao por meio de linhas
transpor-se ao campo da sade mental um modelo estruturado a parir
de cuidado ariculadas. Embora no modelo os pontos de ateno possam
da histria natural das doenas, pontua que justamente o que deveria
ser acessados de acordo com as necessidades dos usurios, a ateno
ser prevenido era o asilo enquanto insituio. Cabe observar que as
bsica mantm-se como entrada prioritria e tambm destacada como
cricas ao modelo vigente naquele perodo tambm incluam referncia
organizadora da ateno (Mendes, 2011).
ao fato de que estava manido um modelo psiquitrico, o que acabava
O eixo de debate que se quer enfaizar neste texto, e que se rela- por favorecer o aumento da farmacodependncia e a psiquiatrizao
ciona com todas as demais discusses citadas, refere-se necessidade de da vida, o que aingiu de forma muito direta tambm a desconstruo
aprofundar o entendimento sobre o escopo de ateno dos nveis assis- das estruturas ambulatoriais clssicas de ateno secundria em sade
tenciais ou ipos de servios, em especial da ateno bsica, no que diz mental (Amarante, 1995; Devera & Costa-Rosa, 2007; Paulin & Turato,
respeito sade mental. Muito se tem discuido, por exemplo, sobre os 2004).
188 189
Em meio a esse cenrio, e a parir da inluncia da reforma psiqui- das unidades bsicas de sade, que por vezes usam estratgias bastante
trica italiana, buscou-se enfocar, na reforma psiquitrica brasileira, uma ampliadas para a abordagem de outras situaes em acompanhamento,
estratgia de ateno que pudesse superar a adoo das internaes psi- observa-se um grau menor de especiicao e escopo das atribuies no
quitricas e a croniicao produzida por elas. Com isso, os Centros de cuidado em sade mental, conforme consta no texto que estabelece a
Ateno Psicossocial (CAPS) foram reforados como disposiivo funda- rede de ateno psicossocial:
mental de uma rede de servios em sade mental e receberam a incum- (A Unidade Bsica de Sade) tem responsabilidade de desenvolver aes
bncia de produzir um modelo diferenciado para a ateno crise e de de promoo de sade mental, preveno e cuidado dos transtornos men-
trazer a ateno aos usurios graves de sade mental s aberturas do ter- tais, aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com necessida-
ritrio e da comunidade. As portarias publicadas pelo Ministrio da Sade des decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, comparilhadas,
no comeo dos anos 2000 apresentam a sntese do processo, deixando sempre que necessrio, com os demais pontos da rede. (Portaria n. 3088,
em suspenso o que seria efeivamente a ateno bsica no novo contexto. 2011, p. 59)
O debate acentuou-se nos anos que se seguiram, quando foram expandi-
das discusses sobre matriciamento e clnica ampliada.
Contribuies de um campo de pesquisa na ateno bsica para as rela-
Cabe destacar que a ateno bsica brasileira atual, estruturada na es entre nveis assistenciais e suas pricas
Polica Nacional de Ateno Bsica, difere consideravelmente daquela
com que se dialogava at os anos 1990, o que certamente tem inluencia-
do a maior aproximao entre os campos da sade mental e ateno bsi- Pariu-se, no estudo emprico qualitaivo uilizado como base (Fro-
ca. Alm de haver considervel ampliao de cobertura, tm-se no campo si, 2013), de uma anlise sobre a aproximao entre sade mental e aten-
das concepes e iderios da polica pblica, e tambm gradaivamente o primria sade, na qual se ideniicou que, apesar da compaibi-
nas pricas realizadas nos servios, avanos em relao s concepes lidade epistemolgica entre as reformas sanitria e psiquitrica, h no
de ateno primria seleiva, na qual predominava a focalizao em po- campo prico um conjunto de conlitos ou distanciamentos entre esses
pulaes especicas e em problemas de sade pblica. Assim, ainda que modelos (Dimenstein et al., 2009; Nunes, Juc, & Valenim, 2007; Tesser
com diiculdades, busca-se superar a tradio de organizao assistencial &Teixeira, 2011; Vecchia & Marins, 2009). Na referida invesigao assu-
em programas de sade vericalizados e fragmentados para construir uma miu-se as pricas assistenciais como eixo prioritrio de anlise e adotou-
ateno centrada em pessoas, que ocorra de forma connua, que seja -se a conceituao que Mendes-Gonalves (1992) faz delas como atos de
resoluiva e que envolva a coordenao da ateno (Andrade, Barreto, & trabalho em que instrumentos e meios so uilizados sobre um objeto e
Bezerra, 2006). orientados a um im.
Tal processo histrico parece ter ido efeitos tambm na adoo Considerando-se a intensa ariculao entre as concepes em
de estratgias assistenciais de sade mental em cada um dos servios, sade e as intervenes apresentadas, o estudo teve como objeivo des-
conforme ser discuido a parir do material emprico. Antecipa-se que as crever e analisar as pricas assistenciais em sade mental uilizadas na
diferenas podem tambm ser elucidadas nos textos legais sobre o tema. ateno primria sade na rede municipal de sade de Florianpolis.
Na Portaria n. 336/2002, por exemplo, ica explcito que na ateno aos Especiicamente, props-se a ideniicar pricas assistenciais em anda-
casos severos e persistentes os CAPS devem realizar um conjunto amplia- mento, que foram caracterizadas quanto a proponentes, pblico-alvo e
do de intervenes em sade mental, a saber: modalidades variadas de funcionamento, a realizar uma anlise de suas ariculaes e tambm a
atendimento individual e grupal, oicinas terapuicas, visitas domicilia- situ-las em um escopo terico-tcnico nos campos da ateno primria
res, atendimento famlia e aividades comunitrias. J para as equipes sade e da sade mental.
190 191
Para qualiicar o entendimento dos campos paradigmicos em referncias estabelecidas no campo conceitual, em especial luz dos mo-
questo, adotou-se a disino que Costa-Rosa (2000) faz entre o modo dos de ateno em sade mental (asilar-psiquitrico e psicossocial) e dos
asilar psiquitrico e o modo de ateno psicossocial, caracterizando tam- atributos da ateno primria sade, conforme Starield (2002). Foram
bm as aproximaes do primeiro com a biomedicina (Camargo, 2003). estabelecidos eixos de debate referentes a acesso e longitudinalidade, aos
Estes dois modelos diferenciam-se pela forma como se concebe a doen- modos de interveno oferecidos, s especiicidades de grupos populacio-
a, a saber, respecivamente, como categoria orgnica invarivel ou como nais, diviso do trabalho nas equipes e capacidade de singularizao e
processo inluenciado por fatores policos e biopsicossocioculturais; por de produo de autonomia.
como se entende o tratamento, como supresso de sintomas ou como re-
Os resultados relevantes ao debate que se prope neste texto sero
posicionamento subjeivo; e pelas terapuicas, em que so privilegiadas
apresentados adiante em trs eixos. O primeiro deles apresenta quem so
as farmacolgicas ou os disposiivos de reintegrao sociocultural.
os usurios da ateno em sade mental nas equipes pesquisadas e pro-
Na invesigao adotou-se uma metodologia qualitaiva de triangula- pe considerar-se que os usurios com demandas de ateno em sade
o das informaes, o que permiiu ampliar a qualidade da descrio, ex- mental muitas vezes sero atendidos somente nestes servios e com um
plicao e compreenso do foco em estudo (Trivios, 1987). Sendo assim, conjunto amplo de necessidades, o que jusiica uma maior ateno ao es-
para contextualizao sobre a rede de sade municipal, aps realizao copo assistencial dos mesmos. O segundo tpico aponta o que tem cabido
da leitura de documentos insitucionais realizou-se entrevistas com ges- ateno bsica e problemaiza um dos resultados principais do estudo:
tores. Posteriormente, foi realizado sorteio de 10 equipes de ESF, dentre a ateno muito centrada no acesso e manuteno dos casos com inter-
as 114 equipes do municpio, uilizando como critrio sua distribuio em venes farmacolgicas, com tendncia croniicao. O terceiro eixo evi-
centros de sade disintos da cidade. Em nove dessas equipes foi realizada dencia o que se ideniicou como ampliao da clnica em sade mental
entrevista com um proissional mdico ou enfermeiro para ideniicao e na ateno bsica e observa as lacunas que seguem em aberto, indicando
caracterizao das pricas assistenciais oferecidas. Em seguida procede- a necessidade de pensar-se na ampliao de algumas aes na ateno
ram-se novas entrevistas e a observao de algumas pricas assistenciais, bsica ou em servios complementares a ela.
escolhidas de forma a abarcar a diversidade das pricas. No conjunto das
etapas, pariciparam de forma direta 21 proissionais. A parir das pricas Resultados e discusso
assistenciais, foi realizada, de forma aleatria ou por indicao da equipe,
a escolha de usurios. Por im, realizou-se entrevista com 20 usurios e Antes da apresentao e do debate dos principais achados da pes-
tambm a leitura e anlise de seus pronturios, o que foi sistemaizado quisa e sua anlise, elegem-se dois fragmentos que sinteizam a histria
atravs de um luxograma de sntese, baseado na proposta de montagem de acompanhamento dos usurios Plcido e Virglio (nomes iccios), que
de um luxograma analisador por Merhy (2007). Cabe destacar que, em- sero retomados ao longo deste texto. Suas trajetrias contribuem para a
bora se tenha uilizado como modelo a descrio de luxos proposta pelo compreenso das intervenes que tm sido realizadas pelas equipes de
autor, a saber, o esquema entrada, recepo, deciso de ofertas, cardpio ESF e tambm para a relexo sobre algumas das lacunas assistenciais que
(modalidades de ateno) e sada, nesta pesquisa no houve debates das foram ideniicadas no trabalho em rede.
snteses em espaos coleivos junto s equipes, preferindo denomin-lo,
neste estudo, como luxograma de sntese. Plcido tem 28 anos e seu nome consta em uma listagem de usurios
da equipe de ESF 6. Embora faa uso de anipsicico apico, que exige
Depois de repeidas leituras dos dados coletados, realizadas por monitoramento clnico, com a enfermagem como corresponsvel, estava
ipo de material coletado e pelas pricas assistenciais ideniicadas, fo- sem fazer acompanhamento e por isso com os exames estavam atrasa-
ram estabelecidos eixos de anlise que permiiam sinteizar os dados e as dos h cerca de quatro meses. O limo perodo de acompanhamento
192 193
sistemico que realizou foi no matriciamento de psiquiatria, quando foi muitas vezes privados, em geral com tratamentos farmacolgicos, que
introduzido o novo medicamento, processo que ocupa centralidade no re- passaram a ser coninuados nas equipes de ESF. Alm disso, tambm cha-
gistro do perodo. Antes disso, havia passado por alguns atendimentos ao mou ateno o fato de que, dentre as intervenes prvias, foram comuns
ingressar na ESF, pois h registro da paricipao da Agente Comunitria internaes psiquitricas.
de Sade para obteno de informaes sobre seu caso. O jovem vive com
Para a maioria dos casos atendidos, assim como para Virglio e Plci-
a me, que tambm recebe atendimento de suporte no centro de sade.
do, independente do servio no qual tenha feito os primeiros acolhimen-
Manifesta diiculdade e desejo de estudar, trabalhar e ir academia. No
tos a prpria ateno bsica, por vezes atravs das equipes de apoio
quer ir ao CAPS, onde j foi atendido anteriormente por um curto perodo
matricial, sua referncia para a coninuidade dos acompanhamentos. A
de tempo. Alm desses acompanhamentos, mantm uso de medicamen-
situao indica que a ateno bsica tem um papel que vai alm do acesso
tos anipsicicos desde a adolescncia.
ao diagnsico e de cuidados iniciais dos casos de sade mental, gerando
Virglio tem 60 anos e h cerca de 15 vinha fazendo tratamentos me- relexes sobre a oferta de cuidados em sade mental e sobre seus efei-
dicamentosos para ansiedade. Devido a alteraes cardiovasculares que tos. O caso de Virglio, por exemplo, indica o quanto a manuteno de um
culminaram em internao, lhe foi indicado, no hospital, que buscasse um cuidado croniicado na APS pode produzir pouco efeito sobre sua condi-
psiquiatra. Porm, no processo de coordenao do cuidado com proissio- o de sade e ainda, permite a compreenso dos efeitos de um trabalho
nal de medicina da famlia, foram propostos, de forma associada, acupun- mais sistemico e ampliado sobre seu sofrimento.
tura, atendimento psicolgico e isioterapia. Virglio respondeu bastante
bem aos tratamentos, mas manteve o uso dos benzodiazepnicos. Avalia Assim como Plcido, dentre os casos paricipantes do estudo, foram
que suas dores no peito, que o faziam acreditar que ia morrer, reduziram. ideniicados em acompanhamento na ateno bsica outros casos graves
Embora tenha chegado a passar pelo grupo de apoio para acessar aten- que teriam indicao de acesso a servios especializados, como o CAPS.
dimento de psicologia, foi indicado o acompanhamento individual. Refere Dentre os moivos para ali estarem, incluem-se situaes referentes ao
que a conversa com a psicloga, com quem fez quatro atendimentos, fez seu processo de adoecimento/isolamento, como baixa autonomia, pouca
com que perdesse os seus medos. Gostaria de seguir conversando com a capacidade de circular na cidade, e mesmo negaiva de acessar estes ser-
proissional, porm, dado no haver possibilidade de estender o acom- vios, como se pode observar no caso de Plcido. Esta situao tambm
panhamento, seu mdico de referncia cogitava encaminhar o paciente a ideniicada por representante da gesto, que expressa: Isso um rela-
alguma enidade de psicoterapia aberta comunidade. to unnime dos psiquiatras: os casos mais graves que eles atendem so
na ateno primria, pela diiculdade, s vezes, da famlia se organizar e
frequentar regularmente um servio. Tem que pegar nibus, tem que ir
Quem so os usurios de sade mental na ateno bsica? todo o dia, tem que enim. Alm disso, este achado corrobora um aponta-
mento feito pela Organizao Mundial da Sade - OMS (2001) de que de,
Dentre os casos analisados, foi preponderante a ateno a usurios ainda que haja oferta de servios especializados, estes muitas vezes no
egressos de intervenes em outros servios. Para muitos dos usurios so acessados pelos casos mais graves, o que est relacionado tambm
paricipantes do estudo, a ateno bsica o nico ponto de referncia aos esigmas envolvidos.
nos atuais cuidados em sade mental, sendo esta, inclusive, a situao de Se a realidade gera uma demanda bastante especial, cabe obser-
alguns dos usurios que inham quadros graves. var que mesmo que hipoteicamente fosse alcanada a condio ideal de
Embora a ateno bsica seja, muitas vezes, a porta de entrada para acesso de todos os casos graves aos servios especializados, seu atendi-
demandas de sade mental, o que se observou nos casos analisados foi mento no poderia ser suiciente no que se refere oferta de interven-
um grande coningente de usurios advindos de outros atendimentos, es. Este justamente um dos moivos que indica a realizao de um
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acompanhamento na ateno bsica, que em geral volta-se aos casos Observa-se que h uma diviso do trabalho nas equipes e que os
mais estabilizados e tambm aos casos leves e moderados, que de- agentes comunitrios e a equipe de enfermagem so mais envolvidos no
veriam ser contemplados com um conjunto de abordagens psicossociais. processo de acesso e monitoramento dos casos, estruturado tanto a parir
Sendo assim, indica-se a necessidade de tomar a realidade dos usurios do vnculo quanto em algumas aes de vigilncia local. Estes mesmos
como prioridade e de favorecer em qualquer servio da rede de sade proissionais, por sua vez, tm pouca paricipao em aes de acompa-
mental a ateno a estes casos mais graves, remetendo-os, quando pos- nhamento, o que certamente deve ser revisado, uma vez que a incluso
svel e necessrio, aos servios especializados. Nesse senido, h que se desses agentes inluenciaria tambm seu funcionamento, ainda muito
destacar que certamente h algumas experincias muito exitosas referen- centrado na interveno farmacolgica.
tes atuao das equipes de ateno bsica, at mesmo na ateno aos
O destaque para a interveno medicamentosa chama ateno na
casos graves (Lancei, 2001), o que indica sua capacidade de efeivarem-
anlise dos casos, mesmo nos apresentados neste arigo, sendo que alm
-se nestes casos.
da frequente uilizao de medicamentos, h uma tendncia manuten-
o extensiva destes tratamentos e adoo desta interveno descolada
O que tem cabido ateno bsica no campo das intervenes? de outras pricas assistenciais. Uma anlise do fenmeno, que corro-
bora tambm estudos anteriores sobre a atuao desse nvel assistencial
Os resultados do estudo indicam que a rede de ateno primria (Dimenstein et al., 2009; Onocko-Campos et al., 2012; Pinto et al., 2012),
sade local de Florianpolis tem incorporado a ateno sade mental, indica que, alm de considerar-se todo um contexto de grande consumo
realizando com maior xito aes voltadas ao acesso e monitoramento de medicamentos, preciso examinar os referenciais terico-pricos
dos casos. O acompanhamento, em geral realizado por meio de interven- para uilizao de outras intervenes. Observa-se que, em textos de refe-
es farmacolgicas, bastante centrado na ao dos mdicos. rncia importantes para mdicos da ateno bsica (Duncan, Schmidt, &
Giugliani, 2006; Gusso & Lopes, 2012), h pouca nfase em uma aborda-
Na anlise do trabalho realizado ideniica-se que existe uma importan- gem psicossocial e na centralidade na dade tratamento farmacolgico e/
te preocupao das equipes de ESF com a garania ao acesso e com monitora- ou psicoterapuico. Cabe observar que Poli-Neto (2011), considerando a
mento dos casos de sade mental. Plcido, por exemplo, foi ideniicado em diiculdade de implementao de intervenes psicoterapuicas no con-
uma listagem de casos de sade mental que, assim como em outras unidades, texto da ESF, aponta que quando da apresentao desta dade h tendn-
foi criada com o objeivo de organizar a ateno e de monitorar especiica- cia de adoo da interveno farmacolgica.
mente este grupo de usurios na populao atendida pela ESF. Cabe observar
que a referida listagem mostrou-se pouco efeiva, mesmo para garania de Pela histria clnica dos usurios paricipantes do estudo, observa-se
uma proposio mais aiva da equipe na coninuidade de realizao de seus que o trabalho desenvolvido pelas equipes de ESF tem um efeito impor-
exames clnicos laboratoriais de controle. Salienta-se que se considera per- tante no histrico de internaes, embora ainda apresente grande dis-
inente que as equipes de ESF conheam os casos com demandas de sade tanciamento de alguns eixos fundamentais da ateno psicossocial, como
mental de seu territrio e que tenham uma postura proposiiva na oferta de singularizao e aumento da autonomia, como se pode perceber obser-
ateno a eles, quando necessrio, porm, observa-se que, de acordo com as vando a ateno recebida por Plcido. Como exceo, pontua-se que em
concepes que embasam a ateno proposta, a forma de faz-lo mostra-se uma das equipes tm sido desenvolvidas abordagens mais sistemicas
diferente. Em algumas das equipes, por exemplo, havia um trabalho vincular, de casos graves, oferecendo at mesmo uma oicina terapuica regiona-
em outras, parecia reproduzir uma viso tradicional da vigilncia em sade na lizada.
qual se contabilizam casos de doena, o que se mostrou incuo ou carregado Acredita-se que o processo de distanciamento que ocorreu do cam-
de senidos referentes ao controle dos casos para mant-los estveis. po da ateno bsica durante a reforma psiquitrica, que acabou enfo-
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cando medidas para enfrentamento da estrutura manicomial (Amarante, que h um estranhamento da situao, que se apresenta como novidade.
1995), diicultou a apropriao dos proissionais das equipes de ateno Retoma-se a constatao de Tesser e Teixeira (2011) quanto ao fato de
bsica dos avanos terico-tcnicos no campo da sade mental. Sendo que na assistncia em sade mental na ateno bsica existe uma valo-
assim, as aproximaes entre sade mental e ateno bsica muitas vezes rizao da formao do vnculo na lgica do acolhimento, demarcando
acabam por resgatar debates ainda muito similares aos do perodo da psi- a cada crise, uma ambulatorizao bastante valorizada pelas equipes e
quiatria preveniva, no qual o enfoque das equipes de centros de sade estendida e uma autonomia progressiva deixada de lado. Nesse senido,
envolvia a ideniicao de casos e seu monitoramento com objeivo prin- argumenta-se pela necessidade de superar a croniicao e invesir no au-
cipal de evitar agravamentos. mento da autonomia, resgatando-se a ideia de projeto terapuico, ainda
pouco explorada no campo pesquisado, desde o ingresso dos casos. Alm
O processo parece ser reforado tambm por um desenho organi-
disso, coloca-se como questo a necessidade de que as equipes de aten-
zacional e por uma concepo de ateno bsica que, na prica, muitas
o bsica tenham disposiivos para produzir alguns quesionamentos e
vezes, ainda predomina um servio com oferta de aes mnimas e estru-
rupturas nas croniicaes para alm das novas crises.
turadas por programas de sade, com maior enfoque em aes de pro-
moo sade e preveno. Observa-se que tal simpliicao da atuao
desse nvel assistencial no estaria atendendo aos princpios da ateno Sobre a ampliao da clnica na ateno bsica
bsica, que se volta a um conjunto de aes de sade de mbito indivi-
dual e coleivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preven- Ideniicou-se, ao longo desta pesquisa, que as equipes de ESF tm
o de agravos, o diagnsico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de gradaivamente ampliado seu conjunto de intervenes, muitas vezes
danos e a manuteno da sade, ocupando-se tambm da coordenao em parceria com os integrantes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
da ateno e do ordenamento das redes (Portaria n. 2488, 2011, p. 48). (NASF). As aes, que tm trazido uma crescente qualiicao na ateno
Sendo assim, reairma-se a possibilidade de explorao, no nvel assisten- aos usurios, foram divididas no estudo base em intervenes estrutu-
cial, de um escopo de aes que envolvam tambm o tratamento e a rea- radas pela palavra, abordagens sociocomunitrias e intervenes atravs
bilitao no campo da sade mental. do corpo. Observa-se, porm, que algumas delas deixam de alcanar os
Chama ateno o fato de que a falta de nfase a tais intervenes efeitos esperados pela falta de uma ancoragem psicossocial ou que so
na ateno bsica pode estar colaborando de forma direta para uma baixa limitadas por um desenho ainda inluenciado por modelos estraiicados,
efeividade das intervenes de sade mental, acentuando o processo de deixando lacunas no acesso aos usurios.
croniicao dos acompanhamentos e do quadro clnico dos usurios. O Dada a experise da ateno bsica em lidar com os processos de
que se destaca nos achados da pesquisa justamente uma naturalizao sade-doena de forma muito mediada pelo corpo, observou-se que ha-
da croniicao, que poderia ser discuida a parir da falha no acesso a via maior desenvoltura das equipes de ESF nas pricas assistenciais em
outros nveis de ateno, mas que tambm pode ser considerada como sade mental que incluam a dimenso corporal. Havia propenso a re-
um desaio para as equipes dos centros de sade, que tm manida alta a ceber e abordar casos de sade mental com demandas clnicas concomi-
prevalncia de prescrio de psicotrpicos. tantes ou acompanh-los quando se lanava mo de alguma interveno
Tendo em vista o percurso dos casos, cabe destacar que se obser- pelo corpo, como as pricas integraivas e complementares ou as pricas
va tambm que os momentos de ingresso ou de agravamento tm sido corporais.
mais convidaivos s novas ofertas, muitas vezes derivando dali um novo As pricas integraivas e complementares (PIC) se destacaram por
ipo de acompanhamento e percurso de tratamento, exatamente como incluir de forma ariculada as dimenses subjeiva e corporal e por colo-
foi o caso de Virglio. Este processo parece estar relacionado ao fato de carem em questo um protagonismo do usurio. Este achado pode ser
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exempliicado na fala de Virglio, a quem foram oferecidos, de forma ar- de um grupo de caminhada houve paricipao de casos graves de sade
iculada, acupuntura, isioterapia e acompanhamento psicolgico: Disse mental mediada por proissional de referncia. A ao, porm, foi des-
(proissional de referncia) para eu no deixar de caminhar, fazer as coi- coninuada, no pela falta de demanda dos usurios, mas pela fragilidade
sas, pescar, porque tudo ajuda. Pior que ajuda mesmo!. na construo da intermediao da oferta pela equipe, o que dependeria
tambm de um maior suporte dos proissionais de NASF. Argumenta-se
As intervenes por meio do corpo mostraram-se tambm capazes que aes como essa poderiam ser aperfeioadas para abordagem de ca-
de romper com a fragmentao do trabalho entre os proissionais das sos graves na ateno bsica, potencializando aquilo que apresentado
equipes e de incluir casos de gravidades variadas, apontando que esta pelos usurios. Toma-se como direo construir avanos como os ideni-
uma especiicidade a ser explorada nos campos da sade mental e aten- icados por Figueiredo e Onocko-Campos (2009) na ampliao da clnica
o bsica. Destaca-se que a dimenso corporal no cuidado em sade por meio da implantao do matriciamento da cidade de Campinas, onde
mental na ateno bsica foi valorizada no recm-publicado Caderno de uma modiicao do foco da orientao da assistncia, que se desloca
Ateno Bsica (Ministrio da Sade, 2013), que apresenta um captulo progressivamente dos servios e seus cardpios de programas e ofertas,
especiicamente sobre as pricas integraivas e complementares como para se dar a parir das necessidades dos sujeitos, das famlias, do territ-
parte das estratgias de cuidado pessoa que sofre. Tal publicao tam- rio e da rede de relaes que nele acontecem (p. 135).
bm refora que o cuidado clnico aos casos graves um aspecto negligen-
ciado e que este deve ser manido na ateno bsica mesmo quando h Por im, ideniica-se que a principal interveno mediada pela pala-
acompanhamento em servios especializados, como o CAPS, o que vem vra a realizao de grupos de apoio psicolgico, coordenados na maio-
a ser fundamental na manuteno de um vnculo dos usurios com essas ria das vezes pelos psiclogos do NASF, sendo esta tambm uma de suas
equipes. principais aes. Nas equipes de ESF h alguns proissionais que mantm
No que se refere s abordagens sociocomunitrias, ideniicou-se processos de escuta mais sistemicos dos usurios acompanhados, o que
centralmente encaminhamentos para paricipao em grupos na comu- tambm favorece a adeso a outros espaos mediados pela palavra. Para
nidade e esmulo a aividades prazerosas, cabendo destacar que muitas os proissionais de enfermagem, porm, as aes so sempre tomadas
vezes o que se focaliza o esmulo prica de aividade sica. No existe como acolhimento, em uma concepo restrita ao acesso, o que limita seu
maior intencionalidade na oferta de abordagens familiares, oicinas te- potencial. Refora-se a possibilidade de que esses proissionais tambm
rapuicas ou mesmo de aes comunitrias voltadas aos usurios com incorporem, dentro de planos terapuicos, alguns acompanhamentos
quadros mais graves de sade mental, o que seria fundamental para casos mais sistemicos dos usurios.
como o de Plcido, que no quer paricipar de nenhuma oicina, mas que Ainda quanto s intervenes mediadas pela palavra, cabe ressaltar
tem demandas que poderiam ser abordadas em uma lgica de ateno que, embora haja uma compreenso dos limites das psicoterapias indivi-
psicossocial, at ento no disponibilizada a ele na ateno bsica. Nes- duais como principal elemento na ateno em sade mental, entende-se
te ponto, observa-se que h baixa intencionalidade, mesmo na ao das
ser um problema signiicaivo a grande diiculdade de ofertar espaos de
equipes de NASF, o que provavelmente indica tambm nelas um distancia-
escuta mais sistemicos aos casos que efeivamente precisam deles. o
mento terico-tcnico deste conjunto de intervenes.
caso de Virglio, a quem, a parir da coordenao do cuidado, foi proposta,
Uma anlise mais cuidadosa indica que grupos j oferecidos na pr- como parte do plano terapuico singular, essa interveno. Assim, cabe
pria unidade de sade apresentam-se como potenciais espaos para abor- releir que, mesmo se considerada a maior nfase nas necessidades dos
dagem dos casos de sade mental, o que poderia ser ampliado se fossem sujeitos e no nos cardpios de ofertas assistenciais, a falta de acesso a al-
tomados dentro de uma ica psicossocial, com a devida mediao das gumas pricas estratgicas produz um gargalo no andamento da ateno
equipes. Em uma das unidades, por exemplo, no decorrer da execuo justamente por diicultar que se abarquem as necessidades dos sujeitos.
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Consideraes inais a compreenso e operacionalizao da ateno psicossocial. A falta de

referncias diiculta que haja ampliao do desenvolvimento no nvel de
ateno de abordagens que sejam efeivas para o enfrentamento do so-
No campo da sade mental a relao entre os nveis de ateno tem frimento apresentado pelos usurios, que na prica icam indisponveis
suas peculiaridades, uma vez que h predomnio de tecnologias leves e para o conjunto de usurios em outros nveis de ateno. Nesse senido,
leve-duras e a maior densidade tecnolgica dada por um conjunto de preciso que se fomente, no nvel assistencial, a construo de referen-
estratgias e saberes especializados. Diferentemente de outras reas, no ciais para construir outras terapuicas que possam complementar, ou
se tem equipamentos especicos que precisem ser uilizados apenas em mesmo em muitos casos subsituir, os tratamentos farmacolgicos ali
um servio, ainda que possa haver algum componente estrutural de maior apresentados.
ou menor importncia, como a existncia de leitos ou de espaos sicos
para a realizao de grupos. possvel buscar-se a superao das crises Considera-se necessria e estratgica maior explorao dos pon-
sem contar com o componente hospitalar e priorizar intervenes em tos de convergncia terico-tcnicos no interior da ateno psicossocial.
mbito territorial que, embora no tenham alta densidade tecnolgica, Aponta-se a potencialidade de valorizar e incrementar as caractersicas,
atuam com um componente muito especico, de alta potncia, que a noes e pricas ampliadoras do cuidado na ateno bsica, ainda pouco
complexidade do coidiano, que inclui as relaes vinculares e de apoio conhecidas, divulgadas e incorporadas no Brasil, como, por exemplo, as
entre usurios e proissionais da equipe, entre si e com suas redes autc- pricas integraivas e complementares; a integrao de aspectos psico-
tones de apoio social. lgicos e corporais no cuidado e na terapuica; a ateno centrada na
pessoa; a explorao e o aprofundamento dos vnculos entre proissionais
Tendo em vista o desenho proposto dos sistemas de sade na for- e usurios, facilitados pela longitudinalidade; a atuao territorial das
ma de redes, coordenadas pela ateno bsica, algumas divises entre os equipes e, principalmente, dos ACS.
nveis assistenciais seguiro manifestando-se, cabendo-nos compreender
sobre quando so desejveis ou indesejveis diferenciaes. A adoo de Cabe destacar que a discusso e operacionalizao da preveno
uma diviso entre os nveis de ateno que focaliza como papel da ateno quaternria, foco agluinador das cricas medicalizao da vida e dos
bsica a ideniicao e o monitoramento de casos, por exemplo, embora fatores de risco dados pelo acesso aos servios de sade (Tesser, 2012)
possam ter efeitos sobre as internaes, no atendem aos pressupostos o conceito amplo e autctone da ateno bsica que mais se aproxima
gerais que temos na polica de sade mental, a saber, objeivos voltados a e se correlaciona com a desinsitucionalizao e a desmedicalizao do
uma produo de autonomia e valorizao do sujeito no cuidado. Ao invs sofrimento psquico, da ateno psicossocial. Sua adoo na ateno b-
disso, parece contribuir para medicalizao e croniicao dos usurios, sica pesquisada tem suscitado intervenes que possibilitam o aumento
em especial se considerado um contexto mais amplo de estruturao da da autonomia e singularidade, intervenes coleivas e comunitrias e o
abordagem do sofrimento mental, calcado em modelos biolgicos, o que uso de recursos terapuicos clnicos que integram as dimenses sica e
colabora para que seja valorizada, em especial, a oferta terapuica far- psquica, o que tem contribudo para a estruturao de ofertas de ateno
macolgica voltada supresso ou controle de sintomas. em sade mental na ateno bsica sobre sua prpria lgica. Tal conceito,
portanto, pode ajudar a situar, neste novo contexto, as relexes que ize-
Observa-se que existe uma evidente fragilidade na incorporao do ram com que Lancei (1989) apontasse anteriormente que a preveno
campo conceitual da ateno psicossocial na ateno bsica, o que se que deveria ser feita era ao asilo enquanto insituio.
relaciona ao processo histrico de relao entre estes dois campos. Cabe
observar que uma importante matriz de referncia para o cuidado na Observa-se que a ampliao do matriciamento tambm vem contri-
ateno bsica o saber biomdico, e por extenso naturalizada, a psi- buindo para ampliao do escopo de aes na ateno bsica, pelo for-
quiatria, o que torna muitas vezes paricularmente dicil, neste campo, talecimento de aes das prprias equipes de ESF e tambm pela oferta
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de algumas aes especializadas como os grupos de apoio psicolgico ou do com as suas necessidades e que por isso fundamental que os casos
atendimentos descentralizados de psiquiatria. Porm, avalia-se que ainda graves sejam atendidos em rede. Embora o CAPS tenha em seu modelo de
existe uma reteno do papel das equipes de NASF quanto a sua atribui- estruturao um forte elemento territorial, ele nunca ser to descentra-
o de retaguarda clnica, que tambm pode ser relacionada a uma in- lizado como os servios da ateno bsica, especialmente a ESF, e a maior
terpretao que se faz acerca do papel da ateno bsica, o que tambm ligao com o territrio segue sendo uma das potencialidades e deman-
tem efeitos sobre o direcionamento de proissionais a estes servios. Cabe das que os servios especializados tm a fazer a este ponto de ateno no
uma breve relexo quanto ao fato de que as equipes de NASF, embo- cuidado em sade mental. Entretanto, para qualiicar tal ao para os ca-
ra muito prximas da ateno primria sade, possam ser entendidas sos mais graves no territrio preciso, alm de manter uma relao mais
como uma ateno secundria deslocada para perto daquelas equipes, estreita entre estes dois servios, reconhecer que existe todo um escopo
o que pode garanir uma intensa comunicao e descentralizao de de- conceitual e operacional da ateno psicossocial que est (ou deve estar)
terminados fazeres. Cabe observar que Mendes (2012), em uma anlise presente nos servios especializados que precisa chegar ateno bsica.
da organizao da APS no Brasil, prope que haja ampliao do escopo Salienta-se que, em um primeiro momento, as aes governamentais pre-
de intervenes realizadas por equipes especializadas aos moldes do que viam que os CAPS funcionassem como primeira linha de matriciamento
vem sendo desenvolvido pelas equipes de NASF, pontuando, porm, a ne- em sade mental, e que posteriormente a estratgia de matriciamento
cessidade de que as equipes fossem ampliadas, por exemplo, para chegar fosse estendida para diversas reas de sade, tomando uma caractersica
proporo de 1:3; ao que se acrescenta que os componentes desses prpria. Sendo assim, muitas vezes, mesmo os proissionais especialistas
NASF devem ser proporcionais ao volume de demanda da ateno bsica, de NASF e de CAPS tm vivncias formaivas e de ateno diferentes e,
diretriz ainda muito mida no campo da organizao dos servios. com isso, habilidades diferentes para operar a clnica que acabam por re-
forar estraiicaes. Acredita-se que a realizao de aes descentrali-
Entende-se que no iderio do atual desenho de rede, quando ne- zadas de CAPS nos territrios em conjunto com as equipes de NASF, por
cessria alguma coninuidade do seguimento dos casos, esta ainda pa- exemplo, tende a ser uma forma de avanar neste senido, e que poderia
rece estar depositada em um nvel de ateno de mdia complexidade, ter efeitos sobre o vnculo dos usurios que atualmente no conseguem
que na prica no est disponvel, com exceo dos casos mais graves, acessar os CAPS.
que contam com os CAPS, embora muitas vezes no possam, queiram
ou consigam acess-los. Ainda que se acredite que h necessidade de Referncias
se debater a ampliao dos ambulatrios ou a descentralizao de ser-
vios, como os centros de convivncia, colocada nfase ao debate das Almeida, P. F., Giovanella, L., Mendona, M. H. M., & Escorel, S. (2010). De-
intervenes sem ter que discuir necessariamente a criao de servios. saios coordenao dos cuidados em sade: estratgias de integrao
Prope-se, portanto, pautar o incremento de um conjunto de pricas entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Sade
assistenciais e ariculado a isso debater o melhor local para sua execu- Pblica, 26(2), 286-298.
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Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. (2011). Aprova a Polica Na-

cional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas
para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, DF:
Ministrio da Sade.
Portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011. (2011). Insitui a Rede de Aten-
o Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbi-
to do Sistema nico de Sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade.
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208
Ateno bsica e cuidado em sade mental no

territrio: um desaio para a Reforma Psiquitrica
Elisa Zanerato Rosa
Introduo
H alguns anos, a Ponicia Universidade Catlica de So (PUC-SP),

especiicamente por meio dos cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Ser-
vio Social, vem concentrando uma srie de aes, por meio de estgios e
projetos de extenso universitria, em parceria com servios da rede p-
blica de sade, nas regies da Freguesia do e Brasilndia, no municpio
de So Paulo. A parir de 2008, essa parceria se insitucionalizou por meio
de um convnio irmado com a Superviso Tcnica de Sade da F-Brasi-
lndia para o desenvolvimento do Programa Nacional de Reorientao da
Formao Proissional em Sade (Pr-Sade).
O Pr-Sade um programa desenvolvido e inanciado pelo Gover-
no Federal e tem como objeivo reorientar o processo de formao dos
proissionais da sade, tendo em vista sua qualiicao para atuao no
Sistema nico de Sade (SUS), de forma a responder s necessidades de
sade da populao. As transformaes na formao devem se estruturar
em trs eixos: orientao terica, cenrios de prica e orientao peda-
ggica. Ao mesmo tempo, esse Programa objeiva qualiicar e ampliar a
resoluividade da ateno prestada pela rede pblica de servios de sa-
de, a parir de projetos construdos e desenvolvidos de forma cooperada
entre gestores da rede e insituies de ensino.
Em 2012, a parceria entre a universidade e a Secretaria de Sade foi
repactuada a parir do Pr-PET Sade, que aricula ao conjunto de aes
desenvolvidas pelo Pr-Sade um trabalho de pesquisa e extenso que
deve ser realizado por estudantes, professores (tutores) e trabalhado-
res dos servios (preceptores) por meio do Programa de Educao pelo
Trabalho para a Sade (PET Sade). Como desdobramento das aes do
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Pr-Sade, o eixo norteador do Pr-PET Sade, desenvolvido em parce- lndia, historicamente marcada pela luta da populao pela garania e
ria pela PUC-SP (cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Servio Social), e acesso a direitos, com forte organizao polica e muitas iniciaivas ges-
pela Superviso Tcnica de Sade da F-Brasilndia, ainda em andamen- tadas pela prpria comunidade. Dessa luta resulta um conjunto de servi-
to, tomou como prioridade o cuidado em sade mental, considerando as os da rede de educao, sade e assistncia que se consitui com forte
necessidades de ariculao das aes em rede a parir da ateno bsica paricipao da populao e que, por sua histria e tradio, termina por
e de demandas e recursos do territrio. O projeto, a parir de ento de- caracterizar, tambm por parte de gestores e trabalhadores da rede, uma
senvolvido pelo Pr-PET Sade com o tulo Aprimoramento do cuidado prica paricipaiva. Assim, h uma ininidade de fruns e coleivos de
em Sade Mental (transtornos mentais/lcool e outras drogas) no territ- trabalhadores da rede pblica, de sade e outras, na regio, que se re-
rio da F-Brasilndia: a presena da Ateno Bsica, implica diretamente nem para enfrentar desaios do territrio, a parir da ariculao do tra-
servios da ateno bsica e da rede especializada de sade mental na balho em rede.
regio.
Especiicamente do ponto de vista da rede especializada de sade
A nfase no cuidado em sade mental est relacionada s deman- mental, toda a regio da F-Brasilndia coberta por um Centro de Aten-
das e caractersicas do territrio e de sua rede de ateno. O territrio o Psicossocial Adulto (CAPS II), um Centro de Ateno Psicossocial In-
da F-Brasilndia abriga uma populao em torno de 410 mil habitan- fanil (CAPSi) e um Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas
tes. A regio marcada pela desigualdade social, sendo que h reas que que funciona 24 horas (CAPS AD III), alm de um Centro de Convivncia
concentram altos ndices de pobreza, vulnerabilidade e violncia. Repro- e Cooperaiva (CECCO). Importante frisar que algumas Unidades Bsicas
duzindo a caracterizao da pobreza e da desigualdade no municpio de de Sade (UBS), assim como aquela a parir da qual desenvolvemos o tra-
So Paulo, as condies so mais graves quanto mais perifrica a regio. balho aqui apresentado, encontram-se em regies bastante perifricas da
Assim, a Brasilndia um dos bairros do municpio cujos ndices de mor- Brasilndia, sendo que a populao coberta por seus servios reside em
te de jovens por homicdio gritante. uma regio fortemente marcada uma rea relaivamente distante e com dicil acesso a essa rede de ser-
pela presena do trico, com reas crescentes de ocupaes irregulares. vios especializados. No caso da UBS em que atuamos, o nico servio de
Apresenta alto ndice de chefes de famlia sem rendimento e baixo ndice sade no seu territrio de abrangncia a prpria Unidade. Alm desse,
relaivo ao acesso a gua e esgoto. Faz parte das regies com maior n- existem alguns servios da assistncia - a maioria deles desinados a reali-
mero de pessoas por quarto e menor nmero de quartos por casa, carac- zar aividades de cultura e lazer para os adolescentes e jovens da regio -,
terizando-se como regio de moradias precrias. H na Brasilndia muitas o Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS), as escolas e iniciaivas
ruas que no so reconhecidas nos dados oiciais, pelo seu tamanho ou de gerao de trabalho e renda, bem como outros pontos de cultura e
por no serem asfaltadas, sendo um dos problemas decorrentes disso a lazer da prpria comunidade. Contudo, apesar das aes realizadas com
ausncia de coleta de lixo, com desdobramentos importantes do ponto vistas aproximao e ariculao da rede pela prpria UBS, como ocorre
de vista da sade. As opes de lazer e espaos para convivncia so ge- com a Feira de Sade Sustentvel, por exemplo, no decorrer do desenvol-
ralmente precrias, restringindo-se aos encontros pblicos nas ruas e em vimento do projeto notou-se que coidianamente as pricas de cuidado
quadras, alm dos bailes funk que crescem na regio. so muito frgeis do ponto de vista da ariculao com outros servios e
aproveitamento de outros recursos do territrio, que em sua maioria apa-
Essas condies, contudo, tambm so muito desiguais na prpria
recem como desconhecidos pelos trabalhadores da Unidade.
Brasilndia. Essa desigualdade se expressa na oferta de servios pblicos
e aes do Estado pela garania de direitos como nica oportunidade de Esse cenrio aponta, de um lado, para um conjunto de condies do
acesso para grande parte da populao da regio. Importante ressaltar, territrio que terminam por gerar intensas demandas de cuidado em sa-
nesse senido, que a regio da F-Brasilndia, principalmente a Brasi- de mental, dadas as inmeras e complexas situaes envolvendo sofrimen-
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to psquico e uso nocivo de lcool e outras drogas nas famlias atendidas na mais, ocupado o centro dos debates em torno dos avanos necessrios
regio. Ao mesmo tempo, puderam-se observar diiculdades na gesto do Reforma Psiquitrica brasileira. Assim, muitas das questes enfrenta-
cuidado pela rede de servios e seu funcionamento, como especial desaio das no territrio em que se concentra esse trabalho trazem, guardadas
para as equipes da ateno bsica no territrio, com uma preocupao em as especiicidades resultantes de diferentes trajetrias, desaios comuns
relao elevada e, muitas vezes, restrita presena da medicalizao nas aos que esto sendo debaidos de forma geral em torno desse tema. Co-
respostas operadas em relao ao cuidado em sade mental. locar em anlise uma experincia construda em torno da qualiicao do
cuidado em sade mental na ateno bsica, a parir das aes de uma
Importante, nesse momento, pontuar o papel preconizado para a UBS, parece oferecer elementos importantes para o debate tecido hoje
Ateno Bsica no cuidado em sade mental diante das diretrizes do SUS e em torno da questo.
da Polica Nacional de Sade Mental, conhecida como Reforma Psiquitri-
ca Brasileira. Acerca desse debate, reconhecido pelo Ministrio da Sade Nesse senido, tambm nos parece fundamental trazer para o cam-
o papel estratgico da Ateno Bsica como porta de entrada do usurio po acadmico, no seio de um projeto que pretende redirecionar a forma-
no sistema de sade. Ao mesmo tempo, seu papel fundamental na ari- o de proissionais da sade para avanar o SUS - como o Pr-Sade - a
culao do cuidado e na possibilidade de garanir aes territorializadas experincia e o debate em torno desse desaio. Foi com essa perspeciva
essenciais para a perspeciva da Reforma Psiquitrica, que preconiza a rede que elegemos a qualiicao do cuidado em sade mental na ateno b-
subsituiva como capaz de acompanhar e cuidar dos casos graves de sa- sica como um dos eixos de interveno e anlise de um ncleo1 ofereci-
de mental, priorizando a insero e paricipao na vida comunitria: do para alunos de 5 ano do curso de Psicologia da PUC SP, que trata do
campo das policas pblicas e sua relao com a Psicologia. A trajetria
A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro desse trabalho se iniciou formalmente em 2012, mas foi precedida por
acesso das pessoas ao sistema de Sade, inclusive daquelas que deman-
outras experincias de estgio e parceria com essa UBS, todas ariculadas
dam um cuidado em sade mental. Neste ponto de ateno, as aes so
no conjunto de aes pactuadas pelo Pr-Sade no territrio da F-Brasi-
desenvolvidas em um territrio geograicamente conhecido, possibilitan-
do aos proissionais de Sade uma proximidade para conhecer a histria
lndia, ao longo das quais os desaios em relao a essa temica foram se
de vida das pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde evidenciando como prioritrios.
moram, bem como com outros elementos dos seus contextos de vida. Po- Pretendemos discorrer acerca desse processo de interveno que
demos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante se realiza em uma UBS localizada no bairro da Brasilndia, em So Paulo,
estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. em interface com os servios especializados em sade mental na regio.
Por estas caractersicas, comum que os proissionais de Sade se encon- A interveno realizada concentrou-se, at esse momento, na Estratgia
trem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico. Sade da Famlia (ESF), apesar de a Unidade desenvolver tambm aes
No entanto, apesar de sua importncia, a realizao de pricas em sade
programicas, e tem como inalidade a qualiicao do cuidado em sade
mental na Ateno Bsica suscita muitas dvidas, curiosidades e receios
mental no territrio via aes da ESF, da rede de servios especializados
nos proissionais de Sade. (Ministrio da Sade, 2013)
em sade mental e de demais servios da rede de sade e das outras po-
licas pblicas na regio.
No obstante o processo de airmao do papel estratgico dos CAPS
na rede subsituiva pela Reforma Psiquitrica, hoje h consenso sobre a 1
No 5 ano do curso de Psicologia da PUC SP oferecido um conjunto de ncleos para os estu-
importncia da ateno bsica para a efeivao de estratgias comunit- dantes, que devem cursar, ao longo do limo ano de formao, dois deles. Cada ncleo se
rias e a necessidade de invesir esforos para qualiicar o cuidado em sa- consitui por 3 (trs) programas tericos e um estgio supervisionado. Os ncleos se deinem
pelo campo ou pela problemica tratada e pela perspeciva terica desenvolvida, estando
de mental nas aes desenvolvidas nesse nvel da assistncia. Os desaios referidos s nfases curriculares do curso. O ncleo citado responde nfase Psicologia e
em relao ao cuidado em sade mental na ateno bsica tm, cada vez Policas Pblicas e tem como referencial terico orientador a Psicologia Sociohistrica.
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Apresentaremos, inicialmente, os marcos tericos orientadores no Trata-se de operar snteses morais, assegurar uma coninuidade ica entre
percurso das aes realizadas, para ento apresent-las e desenvolver as o mundo da loucura e o da razo, mas praicando uma segregao social
relexes delas decorrentes. que garanta moral burguesa uma universalidade de fato e que lhe per-
mita impor-se como um direito a todas as formas de alienao. (Foucault,
1960/1997, p. 489)
Reforma Psiquitrica: para alm de um novo modelo de ateno em sa-
de mental
Castel (1978) auxilia na compreenso das razes pelas quais a lou-
cura representou um desaio sociedade nascente a parir da queda do
A Reforma Psiquitrica um processo complexo, que envolve um Anigo Regime e da insitucionalizao dos princpios airmados pela Re-
redirecionamento em relao s teorias e concepes relaivas s situa- voluo Francesa. O autor aponta para os mecanismos que explicam um
es compreendidas e vividas como limites de sofrimento mental, aque- estatuto de doena para a loucura e a operao de pricas e marcos m-
las caracterizadas por quadros de transtornos mentais graves e persis- dicos e cienicos para a sua administrao social: esse estatuto seria fun-
tentes e uso abusivo de lcool e/ou outras drogas. Parte da possibilidade damental para a passagem da sociedade real para a sociedade contratual.
de uma leitura crica sobre a prpria definio de doena mental e seus Das sequestraes arbitrrias operadas pelo poder real at o sculo XVIII,
desdobramentos, colocando em anlise as estruturas a partir das quais restou resolver o problema dos aparatos jurdicos insitucionais necess-
essa concepo acerca de um determinado modo da experincia humana rios para a administrao dos loucos: Sobre a questo da loucura, por
se consolidou. intermdio de sua medicalizao, inventou-se um novo estatuto de tute-
Na segunda metade do sculo XX, localizamos a publicao de obras la essencial para o funcionamento de uma sociedade contratual (Castel,
fundamentais do ponto de vista da sistemaizao de uma leitura crica 1978, p. 34).
acerca dos caminhos pelos quais, na Modernidade, foi possvel a fundao Um Estado que deve respeitar a liberdade dos cidados e os contra-
de um referencial epistemolgico e cienico que permiiu experincia tos sociais irmados para garanir a propriedade privada e a livre circula-
da loucura, ou do desaino, ser capturada pela referncia da patologia. o do mercado realiza represso polica apenas na medida e orientao
Autores como Robert Castel (1978), David Cooper (1978) que em 1967 necessrias para respeitar a estrutura contratual estabelecida, democra-
formula o conceito de Anipsiquiatria, apontando para a inveno da No- icamente, por essa mesma sociedade. Esses so os pilares para a sus-
-Psiquiatria e a clssica obra de Michel Foucault publicada em 1960 A tentao da sociedade capitalista moderna: homem livre e proprietrio,
Histria da Loucura na Idade Clssica so alguns marcos fundamentais sujeitos iguais em direitos, estabelecimento de acordos e contratos sociais
na construo de uma leitura das condies a parir das quais se fundou o entre os homens, cabendo ao Estado sua garania.
discurso e as pricas mdico-sanitrias em relao loucura.
Cada cidado sujeito e soberano, ou seja, , ao mesmo tempo, assujei-
Ao tratar do surgimento do asilo, ou seja, o hospital psiquitrico tado a cada um de seus deveres cuja no obedincia sancionada pelo
como insituio desinada ao cuidado dos alienados no sculo XIX, Fou- aparelho do Estado e, sujeito que paricipa das aividades regidas pela lei
cault aponta para o modo como o saber psiquitrico, reconhecido por seu e reira seus direitos dessas pricas, cuja realizao deine sua liberdade.
carter neutro e cienico (e relaivo no exclusivamente psiquiatria, Assim, um perfeito cidado jamais encontrar a autoridade do Estado sob a
mas a outras cincias psi emergentes), foi essencial para operar as sn- sua forma repressiva. Assumindo seus deveres, ele desenvolve sua prpria
teses morais necessrias em relao parcela da populao que restaria soberania e refora a do Estado. (Castel, 1978, p. 35)
administrao das insituies psiquitricas aps o perodo da grande
internao. Segundo o autor, a operao praicada por Pinel relaiva- Essa seria a condio para o livre desenvolvimento de uma econo-
mente complexa: mia de mercado: intervindo no quadro dos contratos para garani-los, o
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Estado, de fato, garante a propriedade privada e a circulao das riquezas temente, da psiquiatria, o que para ele impossvel nos contornos da so-
e dos bens, fundamento de uma economia mercanil (Castel, 1978, p. ciedade capitalista. Contudo, a no existncia da doena no signiica a
35). Contudo, nem todas as pessoas dessa nova sociedade respondem a no existncia da loucura. A loucura seria uma possibilidade latente em
esse quadro contratual, representando problemas especiais para a nova todos os seres humanos. Apontaria uma desestruturao das estruturas
ordem. Assim, em relao a cada uma delas o criminoso, a criana, o normais da existncia, com possibilidade de uma nova estruturao, me-
mendigo, o proletrio desenvolvem-se os mecanismos jurdico-insitu- nos alienada, o que seria absolutamente impossvel nessa sociedade:
cionais necessrios sustentao da condio de autonomia, responsa- quando o que-ser-doente comea a dizer no negao prvia que
bilidade e reciprocidade na vida social. H, contudo, uma categoria de representada pela estrutura de obedincia familiar (mera mediadora do
sujeitos que representa uma problemica especial. A sada para a admi- sistema de obedincia-conformismo alienante da sociedade burguesa em
nistrao desses sujeitos, respeitados os pilares da sociedade burguesa, geral) que ele entra no processo psiquitrico e recebe o rtulo de esquizo-
o diagnsico mdico. No se trata de arbitrariedade nem de ao moral, frnico. (Cooper, 1978/1983, p. 154 grifos no original)
mas de garania de cuidados em sade para aqueles que irrompem a ra-
cionalidade e no podem operar a liberdade e o pacto social estabelecido: Ao mesmo tempo, tambm na segunda metade do sculo XX que
A importncia crucial da questo da loucura no momento da instaurao da vemos emergir e se consolidar grande parte dos chamados Movimentos
sociedade burguesa se deve, inicialmente, ao fato dela ter concretamente de Reforma Psiquitrica que, sobretudo em pases Europeus, como Fran-
revelado uma lacuna da ordem contratual: o formalismo jurdico no pode a, Inglaterra e Itlia, colocaram em questo as formas de tratamento
controlar tudo, existe, pelo menos, uma categoria de indivduos que deve desinadas loucura: pricas mdicas, centradas no hospital psiquitrico
ser neutralizada por outras vias do que aquelas de que dispe o aparelho e desinadas cura de uma doena. Assim, podemos dizer que esses mo-
jurdico-policial. Mas essa importncia se deve, tambm, ao fato de que o vimentos de reforma da assistncia em sade mental, fazendo coro com
novo disposiivo instaurado para suprir essas carncias vai desenvolver um discusses e formulaes tericas como essas apresentadas acima, mais
novo modelo de manipulao, de plasicidade quase ininita. A maior parte do que apontarem para uma transformao das pricas e das insituies
dos novos modos de controle, das novas tcnicas de sujeio, das novas
que desinavam cuidados aos chamados doentes mentais, colocaram em
relaes de tutelarizao vai ser afetada por um ndice mdico (e poste-
questo seu fundamento, problemaizando o objeto doena ou o objeivo
riormente mdico-psicolgico, mdico-psicanalico, etc.). (Castel, 1978,
da cura do sujeito. A parir disso, teceram caminhos de interveno que
pp. 51-52)
puderam redesenhar os contornos dessa experincia humana para alm
do olhar da patologia, transformando radicalmente as insituies da psi-
Cooper (1978/1983) retoma essa mesma discusso para airmar a
quiatria, os hospitais psiquitricos, ou, at mesmo, decretando o seu im
psiquiatria como um aricio repressivo fundamental ordem burguesa.
como medida necessria.
Para o autor, o controle operado pelo saber mdico em relao loucura
foi essencial ao novo Estado burgus e se intensiicou no sculo XX a parir Dessas experincias de Reforma e das concepes que as organi-
do chamado progresso liberal. Trata-se da invalidao de uma experincia zam, tomamos como referenciais tericos fundamentais aqueles oriun-
humana marcada por razes culturais e a parir da qual se levanta um con- dos da Reforma Psiquitrica Italiana e desenvolvidos por dois cones
junto de aparatos mdico-cienicos desinados ao controle dessa expe- dessa experincia: Franco Basaglia e Franco Rotelli. Da obra de Basaglia
rincia. apenas na medida em que a experincia do sujeito aponta para destacamos algumas referncias fundamentais. Em primeiro lugar, sua
algum inconformismo em relao s convenes sociais que este passa a deinio acerca das insituies da violncia, aquelas que repousam
ser considerado louco. E neste momento que, na sociedade burguesa, sobre uma nida diviso de funes, atravs da diviso do trabalho (Ba-
temos a consituio do aparelho mdico como resposta possvel. O autor saglia, 1968/1985, p. 101), diviso a parir da qual se subdividem funes
aponta para a necessria no existncia da doena mental e, consequen- que jusiicam as relaes de poder, como relaes que reproduzem o
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poder dos que tm sobre os que no tm. Sua crica s insituies psi- ato terapuico que pretende resolver conlitos sociais adaptando a eles
quitricas e a leitura de que essas insituies, por suas concepes, pr- suas vimas (Basaglia, 1978/1985, p. 110).
icas e modos de relao, estavam a servio da produo daquilo mesmo
que se designa a doena, levaram sustentao de que era necessrio Reconhecendo a objeivao, o aniquilamento e a degradao pre-
abrir mo do manicmio, do hospital, como condio para abrir mo da sentes nos doentes como produes da prpria insituio e desse meca-
loucura, ou da doena. A crica de Basaglia s diversas interpretaes nismo de excluso, Basaglia nega essa insituio: a insituio hospitalar, a
cienicas do problema da doena mental, o saber psiquitrico, as teo- insituio da loucura. Denuncia um sistema que buscou anular as prprias
rias psicodinmicas ou o pensamento fenomenolgico que todas elas contradies, afastando-as de si, e defende que s pode ser efeivamente
maniveram a condio do doente como objeto. Assim, para Basaglia, terapuico um processo que desconstrua a objeivao e a desrespon-
aquilo que observamos na doena expressa os modos de relao que a sabilizao do sujeito, devolvendo para a sociedade suas contradies e
sociedade estabelece com o doente: enfrentando o que parece ser essencial nesse processo: a reconstruo do
poder de contratualidade desses sujeitos. A insituio psiquitrica algo
A situao (a possibilidade de uma abordagem terapuica do doente men- que arbitrria e violentamente destri o sujeito, reduzindo-o a seu obje-
tal) se revela, assim, inimamente ligada e dependente do sistema, donde to. Assim, preciso resgatar a condio humana nesses sujeitos e isso se
toda a relao est rigidamente determinada por leis econmicas. Ou seja:
reconstri por meio da efeiva paricipao do sujeito no processo social.
no a ideologia mdica que estabelece ou induz um ou outro ipo de abor-
dagem, mas antes o sistema scio-econmico que determina as modali- Por essa razo, Franco Rotelli, ao escrever acerca da insituio in-
dades adotadas a nveis diversos. ventada a parir da insituio negada no processo da Reforma Italiana,
Um exame atento revela que a doena, enquanto condio comum, assume airma que ela se referia ao conjunto de aparatos cienicos, legislaivos,
signiicados concretamente disintos segundo o nvel social do doente. administraivos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poder
estruturados em torno de um objeto preciso: a doena, qual se so-
Isso no quer dizer que a doena no exista, mas sublinha um fato real brepe no manicmio o objeto periculosidade (Rotelli, 1988). No lugar
que deve ser levado em considerao quando se entra em contato com dela, airma esse autor, o objeto da psiquiatria a existncia-sofrimento
o doente mental dos hospitais psiquitricos: as consequncias da doena dos pacientes e sua relao com o corpo social. Essa mudana de objeto
variam segundo o ipo de abordagem adotado em relao a ela. Tais con-
remete tambm a uma mudana do ponto de vista do problema a ser
sequncias (reiro-me aqui ao nvel de destruio e de insitucionalizao
enfrentado e do objeivo a ser alcanado: no mais a cura, mas a emanci-
do paciente internado nos manicmios provinciais) no podem ser conside-
radas como a evoluo direta da doena, mas sim do ipo de relao que o
pao, a reproduo social das pessoas. Para isso, o trabalho terapuico,
psiquiatra, e atravs dele a sociedade, estabelece com o doente. (Basaglia, defende Rotelli, esse processo complexo de desinsitucionalizao, que
1968/1985, pp. 105-106 grifos no original) busca reconstruir pessoas como atores sociais, transformar modos de vi-
ver e senir como forma de transformao da vida concreta coidiana.
Por isso, para Basaglia, a nica possibilidade de uma relao tera- preciso inventar um novo social para uma sociabilidade de outra forma
puica aquela que se d com o sujeito livre, condio em que possvel ausente:
garanir reciprocidade na relao e seu poder contratual. O que deine o Ento a insituio inventada sobre o objeto existncia que sofre do corpo
paciente internado que ele um sujeito sem direitos e submeido ao em relao com o corpo social feita de servios que, rompida a separa-
poder da insituio a parir de um mecanismo de excluso da sociedade, o do modelo mdico e percebendo no modelo psicolgico os idnicos
que resulta antes da ausncia de seu poder contratual que da doena em vcios do biolgico, entram com toda fora no territrio das engenharias
si. Nesse senido nossa ao atual s pode ser uma negao que, tendo sociais como motores da sociabilidade e produtores de senido e esto em
surgido de um distrbio insitucional e cienico, conduz ao rechao do todas as dimenses interferindo com a vida coidiana, as coidianas opres-
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ses, momentos da reproduo social possvel, produtores de riqueza, de nados s pricas, concepes e prpria existncia dos Hospitais Psiqui-
trocas plurais e por isso terapuicos. Ento, terapeuicidade a intencio- tricos, insituio historicamente violadora de direitos em nosso pas. A
nalidade dos servios que so intermedirios materiais, capazes de colocar nossa Reforma caminha, assim, na direo da efeivao de uma polica
em movimento trocas sociais bloqueadas. (Rotelli, 1988) que atenda ao chamado maior dessa luta: Por uma sociedade sem ma-
nicmios. Objeiva a (total) subsituio dos hospitais psiquitricos por
Para ns, essas referncias, alm de fundamentais na medida em uma rede comunitria de servios, que deve garanir o cuidado no terri-
que representam inluncia importante no processo da Reforma Psiqui- trio, preservando vnculos e resgatando cidadania e paricipao social
trica Brasileira, marcam um dilogo possvel com um referencial teri- dos sujeitos.
co que reconhece a condio humana como historicamente consituda,
recusando leituras que naturalizam qualquer experincia ou consituio O senido proposto , contudo, muito maior do que a reordenao
subjeiva como patolgicas e comprometendo-se com intervenes que dos modelos de assistncia em sade: as mudanas operadas pelo pro-
se do a parir da transformao da aividade humana na realidade social. cesso de reforma orientam-se por uma direo ica, compromeida com
o respeito radical s diferenas e com a emancipao dos sujeitos histo-
Em relao ao processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, impor- ricamente objeivados pelo diagnsico da doena mental, ou por muitas
tante contextualiz-lo nas lutas pelo direito ateno integral e universal outros que patologizam a diferena.
sade, que se consolidou, a parir da Reforma Sanitria, com a insituio
de um Sistema nico de Sade (SUS), em 1988. As lutas pela transformao Assim, podemos dizer que o Processo da Reforma Psiquitrica rei-
da assistncia sade mental se confundem com o processo mais global da vindica uma nova concepo terica sobre a prpria doena, redeinindo
Reforma Sanitria e, portanto, da construo da nova concepo de sade o objeto com o qual trabalhamos, que se desloca da doena para o sujeito,
que organiza o SUS. Confundem-se tambm com os inmeros movimentos com o seu sofrimento e a sua existncia no corpo social. Prope, sustenta
de redemocraizao da sociedade brasileira no enfrentamento da ditadura e constri um novo modelo de ateno, pautando a transformao das
instaurada pelo golpe militar de 1964. Desse modo, no possvel compre- pricas em sade, dos servios que compem a rede de assistncia e,
ender a Reforma Psiquitrica brasileira sem reconhecer sua especiicidade: portanto, da polica de sade mental implementada. Por im, exige uma
ela no existe se no ariculada consituio de um movimento social, o nova diretriz ica, que mantm a utopia de uma sociedade capaz de sus-
movimento da luta animanicomial, fundado em 1987 no Brasil. tentar a diversidade, airmando a luta pela igualdade no respeito s dife-
renas.
A existncia de um movimento social, plural e democrico nas bases insi-
tudas desde 1993 pelo Movimento Animanicomial, com seus espaos ple-
nrios nacionais, com suas campanhas, com suas potencialidades enquanto As diretrizes do SUS e o papel da ateno bsica no cuidado em sade
espaos de expresso pessoal, coloca-se, evidentemente, como uma im- mental
portante referncia de desenvolvimento de aprendizagem para todos os
que nele se envolvem: usurios, tcnicos e familiares. Ainal de contas,
nesse microcosmo social que se exercita at as limas consequncias (ou O SUS est balizado por um novo conceito de sade. Um concei-
pelo menos deveria ser assim) o experimento que propomos a toda a socie- to que reconhece na condio de sade dos cidados determinantes e
dade e que consiste em admiir e garanir a convivncia plural de loucos e condicionantes relaivos ao meio sico, socioeconmico e cultural, a fa-
de supostos normais. (Silva, 2003, p. 97) tores biolgicos e tambm prpria possibilidade de acesso aos servios
desinados promoo, proteo e recuperao da sade (Ministrio da
Este movimento pautou a relao da sociedade brasileira com sua Sade, 1990). Isso signiica tomar o processo de sade como mulideter-
diversidade e denunciou os anacrnicos disposiivos de cuidado relacio- minado e nos obriga a adotar modelos de ateno integral sade.
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O conceito de integralidade , nesse senido, fundamental. Integra- A gesto do territrio supe aes integradas que contemplem educao,
lidade signiica reconhecer, para a construo das pricas de ateno e sade, moradia, saneamento bsico, transporte, etc. Por isso, a exigncia
cuidado, a condio singular de cada sujeito e, ao mesmo tempo, seu perde um trabalho interdisciplinar que no se limita viso dicotmica que
tencimento a uma comunidade. Exige, para tanto, ariculao das aes muitas vezes se tem produzido em sade no Brasil.
de promoo, preveno e proteo sade, e tambm ariculao da A busca por uma nova abordagem territorial em sade, que contemple
rede de servios do territrio para responder de forma integral s necessi- mliplos olhares, apresenta-se ainda mais necessria em escala urbana,
dades do sujeito, consituivas de seu processo sade-doena (Ministrio onde tudo se torna mais complexo. Obviamente as relaes sociais mais in-
da Sade, 1990). tensas, os conlitos, os luxos e os usos diferenciados produzem territrios e
O trabalho a parir da territorializao , portanto, condio para a territorialidades as mais variadas. Nesses territrios urbanos diferenciados,
garania da integralidade da assistncia. Conceito que tem conquistado o processo sade-doena pode ser invesigado como um evento diferencia-
cada vez maior importncia para os avanos do SUS, a noo de territrio do ou paricular. O fenmeno biolgico, como um fenmeno social, pode
ser entendido em sua dependncia territorial urbana.
hoje tomada para alm da referncia espacial, ou da deinio da regio
de abrangncia de um determinado servio ou uma determinada rede de A Epidemiologia Social fez progressos signiicaivos no que se refere in-
ateno sade. Pressupe que cada regio possui suas especiicidades terpretao coleiva da doena e acentuou a forte dependncia social do
sociais, policas, naturais, absolutamente relacionadas s demandas de fenmeno biolgico. A insero do pensamento geogrico, no senido de
sade nela coniguradas: contribuir para essa mesma invesigao, pode revelar o peril territorial do
processo sade-doena. (Faria & Bortolozzi, 2009, p. 38)
As novas abordagens do conceito de territrio que vm sendo trabalhadas
nas limas dcadas, em especial na obra de Milton Santos, tm como ca-
ractersica principal o rompimento com a tradicional viso polica dessa A ordenao das aes do cuidado a parir das condies territoriais
categoria. At recentemente o territrio era deinido como a rea de atua- e da apropriao desse territrio pelas pessoas essencial na Ateno
o do Estado e, por isso, suas divises compreendiam apenas as instncias Bsica em Sade. Como porta de entrada preferencial do SUS, as aes
do poder pblico federal, estadual e municipal. da ateno bsica garantem descentralizao e capilaridade, por estarem
mais prximas da vida das pessoas. Abrangem a promoo e a proteo
Ao entender o territrio enquanto apropriao social (polica, econmica e da sade, a preveno de agravos, o diagnsico, o tratamento, a reabilita-
cultural) um salto qualitaivo foi dado, tanto no que se refere s escalas quan-
o, a reduo de danos e a manuteno da sade (Ministrio da Sade,
to s funes que cada recorte territorial admite. nessa perspeciva que
2013, p. 20) e objeivam a ateno integral, capaz de impactar a sade
essa categoria ganha dinamicidade, alterando-se a parir do jogo conlituoso
(de poder) prprio das relaes sociais . (Faria & Bortolozzi, 2009, p. 37)
das pessoas e seus determinantes e condicionantes sociais e territoriais. A
ateno bsica deve, portanto, ter papel essencial na vinculao do usu-
Contudo, avanamos na direo de considerar esse espao como rio com o sistema, na ordenao e na ariculao do cuidado:
vivenciado, como ocupado por sujeitos. preciso pensar a relao do Na construo da ateno integral, a Ateno Bsica deve cumprir algumas
sujeito com o qual trabalhamos com esse territrio, as trajetrias nele funes para contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sa-
percorridas, os vnculos travados, o modo como se apropria desse es- de, so elas: ser base, atuando no mais elevado grau de descentralizao
pao, de seus disposiivos. Nesse senido, territrio no mais apenas e capilaridade, cuja paricipao no cuidado se faz sempre necessria; ser
espao, mas espao signiicado, vivido pelo sujeito e pela comunidade, resoluiva, ideniicando riscos, necessidades e demandas de Sade e pro-
essencial para a deinio de seus projetos terapuicos e para a orde- duzindo intervenes clnicas e sanitariamente efeivas, na perspeciva de
nao das aes de assistncia no campo das policas de sade e das ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos sociais; coorde-
policas pblicas em geral: nar o cuidado, elaborando, acompanhando e criando projetos terapuicos
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singulares, bem como acompanhando e organizando o luxo dos usurios Assim, consituem diretrizes essenciais do SUS e daquilo que este
entre os pontos de ateno das RAS, assim como as outras estruturas das Sistema preconiza para o cuidado em sade mental, do ponto de vista da
redes de sade e intersetoriais, pblicas, comunitrias e sociais; ordenar as construo desse trabalho, o reconhecimento dos determinantes sociais
redes, reconhecendo as necessidades de sade da populao sob sua res- do processo sade-doena, a decorrente integralidade da ateno, a terri-
ponsabilidade, organizando as necessidades desta populao em relao torializao como exigncia para a construo do cuidado e a importncia
aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que a programa- da ariculao das redes de ateno, com especial reconhecimento do pa-
o dos servios de Sade parta das necessidades de sade dos usurios.
pel estratgico da ateno bsica.
(Ministrio da Sade, 2013, p. 20)
Por essas razes, o papel das aes em sade mental na ateno b- Contribuies da Psicologia Sociohistrica
sica essencial, estratgico, mas absolutamente complexo. Uma polica
de sade mental que preconiza o cuidado territorial e a ateno a casos Uilizar as referncias da Psicologia Sociohistrica como recurso
graves a parir da insero do sujeito na comunidade, convoca a ateno para analisar o territrio, a organizao comunitria, os vnculos e as con-
bsica para um papel especial. No que pese os disposiivos de cuidado iguraes familiares, a situao de sofrimento psquico de cada caso e
oferecidos pelos CAPS em relao aos casos graves, no territrio que os processos de trabalho operados pelo servio e pela rede de sade nas
as pessoas habitam que as questes e diiculdades se operam, na relao intervenes realizadas signiica, em primeiro lugar, recusar leituras que
com a famlia, com a comunidade, nas construes de possibilidades de capturam as experincias como processos naturais, imutveis ou patolgi-
trabalho e convivncia, dentre outros. Isso exige ariculao da rede espe- cos. Buscamos compreend-los como processos vividos por sujeitos con-
cializada com a ateno bsica em nveis complexos e do a esse campo cretamente inseridos em seu territrio, marcado por condies sociais,
da assistncia uma funo estratgica. Lancei (2010, p. 1) se refere a esse culturais e econmicas que devem ser reconhecidas em sua dimenso
processo anunciando uma complexidade inverida: histrica, tendo como inalidade criar possibilidades terapuicas nessa
Na Sade os procedimentos de maior complexidade, como transplantes ou comunidade e na prpria equipe, que representem outra forma de inser-
cirurgias extremamente complexas acontecem em centros cirrgicos es- o e de paricipao nos processos sociais que esto conigurados.
pecializados e os de menor complexidade como tratamento do diabetes,
A leitura terica da Psicologia Sociohistrica foi construda sob referen-
hipertenso, aleitamento materno, vacinao etc. acontecem nas unidades
bsicas de sade. ciais que se opuseram s concepes mecanicistas, deterministas, reducio-
nistas e elementaristas, prprias da racionalidade cienica moderna, que se
Na Sade Mental a pirmide inversa: quando o paciente est internado opuseram ainda normaizao e categorizao operadas por esta raciona-
em hospital psiquitrico, quando est conido a situao se torna menos lidade, assim como se opuseram perspeciva conservadora do posiivismo
complexa e quando mais se opera no territrio, no local onde as pessoas que naturalizou este processo. A produo de Vygotsky na Psicologia Soviica
moram e nas culturas em que as pessoas existem, quando h que conectar do incio do sculo XX e seu desenvolvimento posterior expressam tal pers-
recursos que a comunidade tem ou se deparar com a desconexo de diver- peciva. Vygotsky (1931/1995) aponta que a natureza psquica do homem
sas policas pblicas, quando se encontram pessoas em priso domiciliar corresponde a um conjunto de relaes sociais que so interiorizadas e con-
ou que no procuram ajuda e esto em risco de morte, quando mais se
veridas em funes da personalidade e em formas de sua estrutura, ou seja,
transita pelo territrio a complexidade aumenta.
no plano subjeivo do sujeito. Assim, a leitura desta abordagem em relao
Decorrente dessa complexidade, as aes acontecidas no territrio so questo da sade mental parir, ao mesmo tempo, da dimenso sociohist-
ricas em possibilidades e, quando operadas em redes quentes mostram rica da loucura e da dimenso da subjeividade consituda, na relao com
maior potencialidade terapuica e de produo de direitos. essa histria, procurando resgatar o sofrimento como objeto de anlise.
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A consituio do psiquismo vista, na Psicologia Sociohistrica, historia de la ilognesis pura, sino que el propio mecanismo que subyace
como processo de construo a parir da aividade humana na realidade, em las funciones psquicas superiores es una copia de lo social (Vygotsky,
aividade esta que se inscreve num espao intersubjeivo a parir do qual 1931/1995, p. 151).
apropriamo-nos da produo cultural acumulada historicamente. A noo
Nessa medida, Vygotsky (1933/1991) ensina que devemos reconhe-
de historicidade , portanto, fundamental como recurso de combate na-
cer a importncia das conexes, contribuio que pode ser importante
turalizao dos fenmenos humanos e sua consequente patologizao, na
para que tendamos a no conceber os quadros ditos psicopatolgicos
direo de uma leitura crica.
como anomalias de um sistema ou de uma estrutura. possvel a cons-
Aguiar (2001, p. 98) airma que atravs da aividade externa, por- ituio de outras coniguraes subjeivas, como expresso de outras
tanto, que se criam as possibilidades de construo da aividade interna. formas ou arranjos de conexes, a parir do que se pode produzir maior
Trata-se de um processo de consituio do plano psicolgico pela cons- mobilidade, vitalidade, felicidade.
truo e elaborao, na relao com a aividade, de signiicados e senidos
Esse olhar contribui no apenas com nossa leitura em relao s si-
que representam, em sua totalidade, as coniguraes subjeivas. No nos-
tuaes de sofrimento mental encontradas no territrio, do ponto de vista
so entender, a leitura da Psicologia em relao aos processos psicolgicos
do cuidado diretamente dirigido aos casos acompanhados, mas tambm
implicados na experincia da loucura deveria se dar sempre por esse vis:
estabelece dilogo essencial com as diretrizes da Reforma Psiquitrica e
uma leitura dos signiicados e senidos que se coniguram na experincia
do SUS. Serve, assim, de instrumental para produzir um trabalho com as
desses sujeitos, consituindo sua subjeividade. Mais do que ideniicar
equipes do ponto de vista da reorientao e reordenao necessrias nos
quadros patolgicos importante que possamos, com nossa leitura, re-
processos de cuidado. So leituras que auxiliam na possibilidade de des-
cuperar esses signiicados e senidos, resgatando o prprio sujeito muitas
construir a naturalizao de processos familiares, de situaes de violn-
vezes perdido em torno da doena mental.
cia, da relao de usurios de drogas com as substncias que consomem
Devemos olhar para a sade, ou a doena, ou ainda a loucura, como e das prprias concepes que tm orientado as intervenes dos traba-
processos mulideterminados, que se produzem historicamente e que por lhadores de sade nesse territrio. Sem dvida, esse um desaio funda-
isso so expresses da totalidade de relaes vividas pelo indivduo, mas mental: enfrentar a necessidade de transformao de leituras e perspeci-
que ao mesmo tempo no so idnicos a essa totalidade. Isso porque vas naturalizantes e patologizantes que operam na prpria equipe. Desse
concebemos o homem como um sujeito social e histrico, o que impli- ponto de vista, sustentar relexes cricas sobre os processos em relao
ca tambm consider-lo como aivo, individual, paricular, na medida em aos quais atuamos uma necessidade e, para isso, tais recursos tericos
que sua subjeividade no se consitui pela mera transposio do plano tm se mostrado muito importantes.
social para o individual.
Na mesma direo, compreendemos a importncia da maneira Para qualiicar o cuidado em sade mental: algumas intervenes,
como Vygotsky (1931/1995) discute a gnese das funes psicolgicas su- algumas relexes
periores, enquanto contribuio da abordagem clnica da loucura. Para o
autor, as funes psicolgicas superiores consituem-se como complexii- A UBS a parir da qual desenvolvemos esse trabalho atende parte
cao das funes psicolgicas inferiores, pela mediao dos signiicados, de seu territrio pelo modelo da ESF, contando, para tanto, com cinco
processo no qual a dimenso sociohistrica mediao fundamental. As equipes de ESF. Apoia essas equipes uma equipe do Ncleo de Apoio
funes psicolgicas superiores so, no seu conjunto, relaes de ordem Sade da Famlia (NASF), que composto em grande parte por proissio-
social interiorizadas, que contm as funes inferiores, transformadas: nais da rea da sade mental, especialmente fonoaudilogos e psiclo-
todas las funciones superiores no son producto de la biologa, ni de la gos. importante salientar que a equipe que atende o territrio coberto
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pela ESF disinta da equipe que atende o territrio coberto apenas pelas Como parte dessa paricipao, tem sido essencial acompanhar e
aes tradicionais da ateno bsica na mesma UBS, tendo inclusive cada paricipar tambm das reunies de equipe matriciadas pelo NASF, assim
uma dessas equipes contratos de trabalho diferentes, j que a equipe da como das reunies de matriciamento antes bimestrais e atualmente
ESF composta por trabalhadores de uma organizao social com a qual mensais - que ocorrem entre equipes da UBS, NASF e CAPS da regio.
a prefeitura mantm um contrato e a equipe que atua nas aes tradicio- Temos paricipado tambm das reunies gerais de equipe. A parir dessa
nais da Unidade composta por servidores concursados. A gerncia da insero, temos buscado atuar junto com as equipes no cuidado de alguns
Unidade, contudo, da organizao social, havendo contratos de trabalho casos, eleitos estrategicamente tendo-se em vista diiculdades evocadas
disintos dentro da prpria Unidade. pela complexidade do caso e a possibilidade que ele representa de colocar
em funcionamento formas mais qualiicadas de operar o processo de tra-
Embora seja um desaio avanar na discusso acerca da possibilida-
balho no cuidado em sade mental. Essas situaes tm, algumas vezes,
de da qualiicao do cuidado em sade mental para a populao atendi-
propiciado a aproximao e o trabalho conjunto com a rede especializa-
da pelas aes programicas, iniciamos o trabalho pela ESF, considerando
da, os CAPS ou CECCO da regio. Alm disso, temos buscado acompanhar
que ela permite melhor condio de acompanhamento dos usurios e de
alguns grupos realizados pela Unidade, para entender o modo como as
suas famlias no territrio, assim como ariculao em rede. importante
equipes e os usurios uilizam essas estratgias na construo dos proje-
salientar que um dos desdobramentos atuais do trabalho desenvolvido
tos terapuicos. Por im, temos construdo, a parir desses espaos, de
pelo Pr-PET Sade a realizao de reunies de matriciamento entre os
forma conjunta e pactuada com os trabalhadores, oicinas que tm reu-
trabalhadores da Unidade que atuam no modelo tradicional e os CAPS da
nido toda a equipe da ESF da Unidade, alm de oferecer outros servios,
regio, embora ainda bastante incipiente.
com o intuito de repactuar a construo do trabalho em rede na regio.
Alm das reunies gerais de equipe, que envolvem trabalhadores
Nesse processo temos ideniicado um conjunto de questes que
que atuam em ambos os modelos, as equipes de PSF se renem diaria-
representam especial desaio do ponto de vista dos processos de trabalho
mente e uma vez por semana trabalham em conjunto com o NASF nessas
para o cuidado em sade mental e temos procurado atuar sobre elas, na
reunies. As equipes de ambos os modelos da Unidade oferecem algumas
direo de garanir a integralidade e a territorializao do cuidado, cons-
estratgias coleivas de cuidado no territrio, como grupos de hiperten-
truindo aes em rede capazes de produzir transformaes nas situaes
so e diabetes, trabalho com crianas e adolescentes sobre meio ambien-
de vida consituivas das experincias de sofrimento mental. Podemos di-
te, grupos de artesanato, idosos, caminhada, alm da terapia comunitria
zer que uma primeira grande questo que se anuncia como desaio nesse
coordenada pelo prprio NASF, dentre outros.
processo so as concepes a parir das quais os trabalhadores das equi-
As estratgias para insero e para o desenvolvimento de aes de pes operam. A trajetria dos trabalhadores no territrio e nas redes de
cuidado em sade mental operadas pela Unidade sempre pariram da sade produzem marcas importantes do ponto de vista das concepes
recusa em criar novos espaos, novas aividades, ou novos disposiivos que carregam acerca dos processos com os quais trabalham e da direo
para alm daqueles j consitudos como processo de trabalho na Uni- almejada para suas aes. Deparamo-nos, ainda, com temores em rela-
dade. Entendeu-se a importncia das aividades de estgio-interveno o periculosidade das pessoas com transtorno mental, como se fosse
caracterizarem-se pela insero no coidiano da Unidade, considerados algo inerente ao sujeito ou a uma patologia que ele carrega. Parece ainda
os modos implementados para a gesto do trabalho da equipe. A direo distante a possibilidade de compreender que o modo de funcionamento
foi adentrar no coidiano e reconhecer as questes e diiculdades operadas pessoas com transtornos mentais graves no precisa se reverter na
das, para trabalhar a parir da. Assim, nossa estratgia tem se consitudo estrutura padro de normalidade presente em nossa sociedade para que
pelo acompanhamento e trabalho conjunto com as equipes de ESF, tendo essas pessoas possam construir uma trajetria de paricipao, realizao
como forma inicial de entrada a paricipao semanal sem suas reunies. de projetos e circulao social.
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muito marcante tambm a ideia de que casos graves de sade em sua trajetria como direo do projeto terapuico. Nesse senido, h
mental so de responsabilidade dos CAPS, sendo difcil identificar a ao movimentos de transformao.
possvel de cuidado a esses casos a ser operada pelas equipes da ateno
bsica, no que pese os dispositivos grupais desenvolvidos pela prpria Em relao a esses processos, algumas intervenes tm sido in-
Unidade, muitas vezes desconsiderados na construo de projetos teressantes. Acompanhar casos em visita domiciliar sob a condio de
teraputicos. Nesse sentido, a corresponsabilizao substituda pelo retomar sua discusso em equipe, visando construo de projetos te-
encaminhamento e instala-se um processo segundo o qual os servios e rapuicos singulares como orientadores das aes, tem sido estratgia
profissionais especializados so rechaados por no resolverem os casos. para interromper a manuteno de uma lgica de acompanhamento dos
Evidentemente, nessa perspectiva existe tambm uma concepo acerca casos e problemaizar leituras. Alm disso, discuir concepes sobre sa-
do que se espera como resultado de um processo de interveno em de, sade mental, loucura, uso de drogas, permiindo a emergncia dos
sade mental: a cura. afetos, das dvidas e das questes evocadas nesse cuidado nas prprias
reunies de equipe representam um processo importante de transforma-
Outra questo muito importante a imensa diiculdade em desen- o. Ou seja, parece essencial que a equipe permita que surjam as dife-
volver estratgias de cuidado com usurios de lcool e/ou outras drogas. rentes concepes e ideias presentes entre os trabalhadores que a consi-
A concepo da reduo de danos como diretriz da ateno absoluta- tuem como ponto de parida. No temos dvida de que todos conhecem
mente desconhecida na ateno bsica. Os trabalhadores tendem a no a concepo que orienta a diretriz da gesto do cuidado. Conhecer no
aceitar essa perspeciva e a no saberem como operar com ela. Em grande signiica pactuar. Diante dessa situao, no h outro caminho que no a
parte, usurios de lcool e/ou outras drogas so vistos como casos sem possibilidade de expresso dos diferentes projetos que esto em embate
soluo, com uma viso muito marcada por uma perspeciva moral. nessa trajetria.
Outro desaio bastante perinente encontra-se na possibilidade de Cecilio (2007) fala da importncia de assumirmos o espao de liber-
disino entre situaes que requerem uma interveno do ponto de vis- dade irreduvel dos trabalhadores de sade, presente em suas concep-
ta das aes de sade e situaes que representam modos de vida pre- es e suas pricas e muitas vezes sufocado por normas, hierarquias, re-
crios, extremas situaes de vulnerabilidade ou violncia. Muitas vezes, ferncias insitudas. Para ele, o ponto de parida para organizar o cuidado
as equipes tm diiculdade de disinguir quais so as questes de sade de sade interrogar o trabalho antes de propor conceitos e prescries
que se desdobram dessas situaes e merecem cuidado. Terminam por de gesto, interrogar para, com esses trabalhadores, criar conceitos que
patologizar modos de vida, aitudes, coniguraes familiares, com pouca faam senido para suas pricas. Essa uma das nossas maiores diicul-
possibilidade de acionar redes de assistncia, educao e jusia para res- dades: permiir que nosso projeto ou um determinado projeto de gesto
ponder complexidade representada por algumas situaes familiares. possa compor ou ser afetado por outras perspecivas. Reconhecer a qua-
Evidentemente nenhum desses processos opera sem contradio. lidade do cuidado que est sendo exercido no encontro do trabalhador
H experincias muito exitosas em que redes so acionadas para cons- com o usurio pode ser um desaio para ns nessa trajetria. Ou seja,
truir projetos de interveno em relao a situaes familiares complexas. precisamos garanir a condio de protagonistas, dos usurios e dos tra-
Tambm em muitos momentos os trabalhadores demonstram absoluta balhadores:
clareza da importncia do vnculo, da escuta, do acolhimento no acom- Trabalhador de sade que v sua autonomia ameaada por mecanismos
panhamento de casos de sade mental, mesmo sem muita segurana em suis (ou nem to suis) de captura, uniformizao e padronizao, no po-
relao aos desdobramentos de sua interveno. Tambm em muitas si- der, de forma verdadeira, contribuir para o fortalecimento da autonomia
tuaes a equipe traz a clareza da transformao necessria em relao daquele de quem cuida. O trabalhador s poder entender e, o que mais
insero do sujeito no territrio e s aividades por ele desenvolvidas importante, praicar o conceito de que estar sadio manter, recuperar ou
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ampliar a autonomia no modo de administrar a vida, na medida em que assim como o apoio matricial, so disposiivos fundamentais para a sus-
vivenciar sua prpria autonomia, culivada e amadurecida, a cada dia, nas tentao da gesto do cuidado parilhado pelas equipes:
relaes concretas que estabelece com os demais atores que constroem a
O funcionamento dialgico e integrado da equipe de referncia pressupe
sempre precria realidade organizacional. Sua autonomia referenciada, da
tom-la como um espao coleivo, que discute casos clnicos, sanitrios ou
forma mais plena possvel, autonomia do outro um encontro de auto-
de gesto, e paricipa da vida da organizao.
nomias. (Cecilio, 2007, p. 350)
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimen-
Outro desaio essencial se concentra nas diiculdades de aricula- to e um peril disinto daquele dos proissionais de referncia, mas que
o e trabalho em rede, mesmo que ainda referidos rede de sade e pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que
sade mental. Os trabalhadores da ateno bsica, em geral, desconhe- aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe prima-
cem o trabalho realizado pelos CAPS e a concepo que os orienta. Tam- riamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e aivar
bm os trabalhadores de CAPS encontram diiculdades na aproximao espao para comunicao aiva e para o comparilhamento de conhecimen-
com a ateno bsica, como expresso tambm de uma diiculdade em to entre proissionais de referncia e apoiadores. (Campos & Domii, 2007,
construir projetos terapuicos mais ariculados ao territrio do usu- p. 401)
rio. Os espaos de matriciamento aparecem bastante desvalorizados, Para estes autores, o apoio matricial objeiva a construo de um
seja com o NASF ou com os CAPS, dos quais muitas vezes se aproximam projeto terapuico integrado, possibilitado por atendimentos conjuntos,
para entregar responsabilidades ou interrogar por respostas, sendo troca de conhecimentos e orientaes, ou mesmo por aes comparilha-
muito dicil construir responsabilizao conjunta. Assim, tem sido um das pelas equipes de referncia e de apoio. Reconhecem um conjunto de
grande esforo produzir, a parir de nossa insero na equipe e acompa- obstculos a esse processo: estruturais, excesso de demandas ou carncia
nhamento dos casos, alguns momentos de aproximao entre trabalha- de recursos, ico, epistemolgico, dentre outros. Contudo, pela funo
dores dos diferentes servios da rede, bem como preparao de casos estratgica dos disposiivos da equipe de referncia e apoio matricial, te-
para discusso em reunies de matriciamento, ou ao menos garania mos buscado interromper processos pelos quais se reproduzem o esva-
de espaos para comparilhar elementos discuidos nesses encontros ziamento dos espaos de equipe e da funo apoio, no intenso desaio de
de matriciamento. desenvolver, a parir dos senidos dos trabalhadores, e com eles buscar
Uma estratgia importante para o avano nessa direo foi a produ- repactuar essas estratgias.
o de oicinas de sade mental, que reuniram trabalhadores da Unidade Sem dvida, todas essas estratgias em relao qualiicao dos
com trabalhadores de CAPS, CECCO e NASF para discuirem a produo do processos de trabalho orientados para o cuidado em sade mental tm
cuidado em sade mental, a responsabilizao comparilhada, repactuan- como inalidade a possibilidade de construo e sustentao de projetos
do-se a possibilidade de trabalho conjunto. Um tema insistentemente tra- terapuicos singulares, que representem um conjunto de aes pactu-
tado nessas oicinas foi a condio de que o usurio nunca deixe de ser da adas com os usurios de sade mental e orientadas para a produo de
ateno bsica, porque ele acima de tudo do territrio e essa deve ser transformaes na sua vida concreta:
a insero que organiza seu cuidado. Sem dvida, essa discusso tambm
responsabiliza a rede CAPS e seus trabalhadores a atuarem de forma in- O Projeto Terapuico Singular (PTS) um conjunto de propostas de con-
tegrada com as equipes da ateno bsica, apoiando-as e sendo apoiados dutas terapuicas ariculadas, voltadas para um sujeito individual ou co-
por elas na construo do cuidado a casos graves. leivo como resultado da discusso grupal de uma equipe interdisciplinar,
com apoio matricial caso seja necessrio. ... O PTS foi bastante desenvol-
Nesse senido, alguns pilares relaivos ao processo de trabalho nos vido em espaos de ateno sade mental, depois da reforma psiqui-
orientam. A funo da equipe e a potncia de seus encontros e reunies, trica, como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe, valori-
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zando outros aspectos no tratamento dos usurios alm do diagnsico Descentralizar a Sade Mental para os territrios foi uma conquista cara
psiquitrico e da medicao. Portanto, uma reunio de toda a equipe, Reforma Psiquitrica e consideramos necessrio aprimorar esse modelo,
onde todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito vinculando cada vez mais a assistncia com a anlise e uilizao do terri-
com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para trio e da rede social, a im de desenvolver uma clnica implicada com a
a deinio de propostas de aes nesse senido. No entanto, relaivo a consituio de sujeitos mais saudveis em sua afeividade e em suas rela-
uma equipe que realmente tem uma responsabilidade e um vnculo pelo es sociais, e mais potentes para transformar a realidade. Ainda, conside-
resultado global inal. ramos essa tenso estabelecida entre os proissionais de Sade Mental e as
equipes de referncia como uma fora saudvel, capaz de desestabilizar o
O nome Projeto Terapuico Singular, em lugar de Projeto Terapuico Indi- insitudo e pr a prica em movimento em torno das relexes nascidas da
vidual, como tambm conhecido, nos parece mais adequado, pois sugere ferilidade desse encontro.
que o projeto pode ser realizado para grupos ou famlias e no s para in-
divduos, alm de acentuar o fato de o projeto buscar na singularidade (na
diferena) o elemento central de ariculao (lembrando que os diagns- Referncias
icos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos,
diabicos, etc.). (Cunha & Campos, 2010, p. 43) Aguiar, W. M. J. (2001). Conscincia e aividade: categorias fundamentais da
Psicologia
No temos dvida do papel essencial da ateno bsica na constru- Scio-Histrica. In A. M. B. Bock, M. G. M. Gonalves, & O. Furtado (Orgs.),
o e sustentao de efeivos projetos terapuicos, no senido do respei- Psicologia
to s singularidades, na possibilidade do reconhecimento do sujeito por Scio-Histrica: uma perspeciva crica em Psicologia (pp. 97-110). So Paulo:
detrs da doena e da realizao de aes complexas para alm da medi- Cortez.
cao. Contudo, ainda muito dicil rede garanir a efeividade da rea-
Basaglia, F. (1985). A insituio negada: relato de um hospital psiquitrico (H.
lizao dessa sua potncia estratgica. Um bom PTS, pela sua deinio,
Jahn, Trad.).
aquele que considera o iinerrio do sujeito em seu territrio e que atua a
Rio de Janeiro: Edies Graal. (Original publicado em 1968)
parir dele. Isso representa a grande complexidade do cuidado em sade
Campos, G. W. S. & Domii, A. C. (2007). Apoio matricial e equipe de refern-
mental, que requer muitos invesimentos na ateno bsica, mas requer
tambm uma transformao das formas de operar na rede especializada. cia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade.
Em nosso trabalho na Unidade, avanamos das oicinas de sade mental Cadernos de Sade Pblica, 23(2), 399-407.
para as oicinas sobre rede e territrio, convocando atores de diferentes Castel, R. (1978). A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo (M. T. C.
servios e coleivos, num processo que buscamos construir sempre junto Albuquerque, Trad.). Rio de Janeiro: Edies Graal.
com os trabalhadores, para a discusso sobre as diiculdades e as potn- Cecilio, L. C. O. (2007). O trabalhador moral na sade: relexes sobre um
cias desse territrio. Isso produziu encontros inditos entre a rede, apro- conceito. Interface, 11(22), 345-351.
ximaes e desconianas, numa aposta pela possibilidade de ampliar as Cooper, D. G. (1983). A linguagem da loucura (W. Ramos, Trad.). Lisboa: Pre-
leituras sobre o territrio, seus recursos e as trajetrias nele percorridas sena; So Paulo: Marins Fontes. (Original publicado em 1978)
pelos usurios. A direo: avanar para a construo de projetos terapu- Cunha, G. T. & Campos, G. W. S. (2010). Mtodo paidia para co-gesto de
icos centrados menos nos recursos possveis para os servios e mais na coleivos organizados para o trabalho. Org & Demo, 11(1), 31-46.
vida coidiana dos usurios e nos recursos de seu territrio, sobretudo Faria, R. M. & Bortolozzi, A. (2009). Espao, territrio e sade: contribuies
aqueles cujo senido possibilita a construo do vnculo e da produo de de Milton Santos para o tema da geograia da sade no Brasil. Rae Ga: O
sade. Como airmam Figueiredo e Campos (2009, p. 136): Espao Geogrico em Anlise, 17, 31-41.
234 235
Figueiredo, M. D. & Campos, R. O. (2009). Sade Mental na ateno bsica

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drid: Visor. (Original publicado em 1933)
236
A vida por uma aliana ou uma aliana pela vida?

Filippe de Mello Lopes
Marcelo Dalla Vecchia
Introduo
Historicamente, as policas pblicas sobre lcool e outras drogas fo-

ram hegemonizadas, no contexto brasileiro, pelas iniciaivas de segurana
pblica: represso ao trico, por um lado, e criminalizao do usurio de
drogas tornadas ilcitas, por outro (Karam, 2014). Com efeito, consituiu-
-se um imaginrio social no qual o usurio de substncias psicoaivas, in-
dependentemente do padro de uso, ido como algum perigoso, e as
drogas ilegalizadas como algo que necessrio combater (Conselho Re-
gional de Psicologia da 6 Regio, 2011). Contudo, esima-se que os pre-
juzos sade, sociais e econmicos, decorrentes do uso de drogas lega-
lizadas (lcool, tabaco, solventes e psicofrmacos, dentre outras) podem
ser considerados at dez vezes maiores do que os decorrentes das drogas
ilcitas (Ministrio da Sade, 2003).
Mais especiicamente, no que tange ateno sade das pessoas
com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas, dois
ipos bsicos de oferta assistencial foram historicamente predominan-
tes. Por um lado, as chamadas clnicas de desintoxicao, direcionadas
para os que podem pagar por um tratamento intensivo sob regime de
internao. Por outro lado, as comunidades terapuicas ou casas de
recuperao, usualmente de carter ilantrpico e/ou com alguma vin-
culao religiosa, voltadas para as pessoas que no podem arcar com as
despesas de internao (Delgado et al., 2007). Insituiu-se, assim, acesso
diferenciado a servios cuja qualidade de oferta disinta conforme o
poder de compra, dependendo de fatores tais como o nmero de prois-
sionais da equipe terapuica, os procedimentos oferecidos, a estrutura
sica, etc. Alm disso, a assistncia existente era centrada no atendi-
mento s pessoas cujo padro de uso abusivo ou dependente, com as
237
metas terapuicas focadas na manuteno e no controle da absinn- Corroborando nossa linha argumentaiva, recorreremos aos dados
cia, alm da preveno de recadas. de uma entrevista realizada com um trabalhador da sade da regio admi-
nistraiva de Minas Gerais, conhecida como Campo das Vertentes. O con-
Apresentaremos um recorte da pesquisa de mestrado do primeiro
tato com o entrevistado foi feito com o intuito de recorrer ao seu depoi-
autor, que se encontra em desenvolvimento no Programa de Ps-Gradu-
mento enquanto entrevista-piloto para testar o roteiro que ser adotado
ao em Psicologia da Universidade Federal de So Joo del-Rei (PPGPSI).
na pesquisa de mestrado acima mencionada. No entanto, as informaes
A invesigao consiste em um estudo de caso da ao governamental
fornecidas pelo depoente, enquanto operador do Aliana pela Vida,
Aliana pela Vida, do governo de Minas Gerais, como representaiva das possibilitam discuir algumas das intuies iniciais que a invesigao vem
contradies presentes nas atuais policas de drogas em nosso pas, cujo apresentando, encaminhando parte do debate terico-polico a ser des-
estudo tem demonstrado uma alarmante coninuidade com relao ao tacado na pesquisa de mestrado.
quadro histrico acima indicado. Buscaremos compreender e analisar os
condicionantes que possibilitaram a criao da ao governamental e, ao Assim, o presente texto apresenta resultados parciais da pesquisa
mesmo tempo, entender como as comunidades terapuicas (CT) assu- de mestrado em desenvolvimento, buscando uma aproximao com a
miram papel principal na ateno ao usurio de lcool e outras drogas no ao governamental Aliana pela Vida, ilustrada, nesta oportunidade,
momento atual. com a perspeciva de um operador desta polica. Uma caracterizao
mais abrangente dever ser apresentada na dissertao de mestrado do
Nosso roteiro passa pelo contexto histrico entre a criao de duas primeiro autor. Resguardamo-nos, nesta oportunidade, em colaborar para
policas que so de fundamental importncia para a implantao da uma aproximao inicial compreenso dos caminhos das CT em Minas
Aliana pela Vida: trata-se do Plano Integrado de Enfrentamento ao Cra- Gerais e seus condicionantes macroestruturais.
ck e Outras Drogas (PIEC) de 2010, e o Programa Crack: possvel ven-
cer, de 2011. Esses dois programas de mbito federal foram os marcos Aliana pela vida: de onde vem essa histria?
legais fundamentais para a elaborao e implementao da Aliana pela
Vida.
O estado de Minas Gerais lanou, em outubro de 2011, a ao go-
Faremos um breve resgate histrico a respeito das CT, tanto em sua vernamental Aliana pela Vida, atravs do Decreto n. 45.739, de 22 de
perspeciva inicial com as denominadas CT psiquitricas, quanto em sua setembro de 2011, que regulamenta tal ao e estabelece os critrios
perspeciva atual, quando as CT so direcionadas para o tratamento de para concesso de benecios no mbito do Programa Social Rede Comple-
pessoas dependentes de substncias psicoaivas. Pretendemos mostrar mentar de Suporte Social e Ateno ao Usurio de lcool e Outras Drogas
que tal diferenciao permite veriicar uma distoro entre a ideia inicial (www.lexml.gov.br).
das CT e o formato da teoria, da prica e dos modelos atuais.
A criao e implantao so subsidiadas pela outorga de uma srie
Tambm colocamos em discusso as contradies entre a ao go- de outros instrumentos legais, como o Plano Integrado de Enfrentamento
vernamental e as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro. ao Crack PIEC, de 2010, e o Programa Crack: possvel vencer, de 2011
Discuiremos a existncia de contradies nos campos ico, prico e (www.obid.senad.gov.br). Alm desses, no mesmo ano de 2011 lanado
ideolgico, j que o SUS aspira universalidade, enquanto a Aliana o Relatrio Final da Comisso Especial de Combate s Drogas CEDROGA
pela Vida busca acolher to somente pessoas cujo padro de uso (2011), da Cmara dos Deputados Federais, que tem como relator o de-
abusivo ou dependente, negligenciando as demais necessidades daque- putado Givaldo Carimbo (Cmara dos Deputados). O deputado federal
les que se relacionam com lcool e outras drogas a parir de outros pa- Givaldo Carimbo foi o relator do texto e aliado do deputado Osmar Terra,
dres de uso. autor do Projeto de Lei n. 7663/2010. Esse Projeto de Lei prev o aumento
238 239
da penalizao do crime de trico de drogas e critrios mais lexveis do que vem delagrando greves ano aps ano. Em meio a essas tenses, a
que aqueles da Lei n.10.216/2001 (Lei Paulo Delgado, principal marco Aliana pela Vida se insituiu atravs da Secretaria de Desenvolvimento
legal das policas de sade mental no Brasil) para viabilizar a internao Social do Estado de Minas Gerais (SEDESE).
compulsria dos usurios de lcool e outras drogas. Temos, assim, um pequeno esboo dos condicionantes que permii-
Essa contextualizao se faz necessria, uma vez que o momento ram a implantao da Aliana pela Vida. Com efeito, seu desenvolvimen-
em que esses instrumentos foram criados muito importante para enten- to permite observar que se trata de uma ao que est em consonncia
dermos o(s) moivo(s) pelo(s) qual(is) PIEC e Crack, possvel vencer, com certa ideologia e com uma perspeciva que airma que o tratamento
bem como a prpria ao governamental Aliana pela Vida puderam do usurio de lcool e outras drogas deve se pautar numa determinada
ser insitudos. Outro dado importante de contexto que estvamos, na- lgica e no modelo de ateno, que abordaremos a seguir.
quele perodo, vivenciando uma disputa presidencial entre uma mulher, A pesquisa de mestrado do primeiro autor aponta justamente para a
ex-aivista de movimentos de resistncia ditadura civil-militar brasileira; hiptese de uma contradio no inanciamento de policas sobre drogas
e um polico que j havia sido Ministro da Sade e implantado alguns pro- controversas no mbito federal. Isso tem possibilitado que aes como a
gramas importantes, como o de tratamento e distribuio de coquetis Aliana pela Vida possam se realizar nos estados e municpios brasilei-
para tratamento da Sndrome da Imunodeicincia Adquirida (SIDA/AIDS). ros, como o caso do Estado de So Paulo, que tem um programa com
A Aliana pela Vida, ento, se estrutura em um momento polico contornos semelhantes, chamado Recomeo (www.estadao.com.br/
e social em nosso pas em que se impe a presso por uma resposta assis- noicias/cidades,bolsa-crack-de-r-1350-vai-pagar-internacao-de-viciados-
tencial imediata, diante da denominada epidemia do crack, e mais ainda, -do-estado-de-sp,1029486,0.htm).
quando terminavam dois mandatos de um presidente populista, progres- Atualmente, a ao governamental se encontra sob a gesto da Sub-
sista e com uma expressiva aceitao popular, segundo as pesquisas de secretaria de Policas sobre Drogas (SUPOD), vinculada Secretaria de
opinio pblica da poca (www1.folha.uol.com.br/poder/747702-lula-e- Defesa Social (SEDS) do Estado de Minas Gerais. Segundo informaes
-o-poliico-ibero-americano-com-maior-aceitacao-popular-diz-pesquisa. da agncia oicial de informaes do governo do Estado de Minas Gerais,
shtml). Ademais, mesmo com arranjos polico-paridrios cuja composi- 32,8% dos municpios aderiram ao, o que corresponde, em nmeros
o, em termos ideolgicos, foi inegavelmente abrangente, a cultura he- absolutos, a 280 municpios (www.canalminassaude.com.br/noicia/ses-
gemonicamente machista de nosso pas antecipava a diiculdade da tarefa -mg-apresenta-balanco-das-acoes-na-area-da-saude-em-2013). Aten-
de uma mulher candidatar-se para presidente. Sucintamente, essa era a dendo a uma demanda da Secretaria Nacional de Policas sobre Drogas
conjuntura que se apresentava em termos de governo federal nos anos de (SENAD), o Laboratrio de Geoprocessamento do Centro de Ecologia da
implantao da ao governamental Aliana pela Vida. Universidade Federal do Rio Grande do Sul conduziu um levantamento
Mais especiicamente no que tange ao estado de Minas Gerais, vigo- com a parceria de quatro federaes de comunidades terapuicas para
rava (e ainda permanece) um governo que se apresenta como de oposio situar geograicamente as CT brasileiras uilizando recursos de geocodii-
ao governo federal. Um dos carros-chefe das limas gestes do governo cao. O Censo das Comunidades Terapuicas no Brasil localizou 1.798
mineiro o denominado Choque de Gesto. Ele consiste na implantao CT no pas, sendo 543 delas instaladas no estado de Minas Gerais, confor-
de uma lgica gerencialista na gesto da polica pblica, sob o argumen- me dados de maro/2013 (www.mapa-ct.ufrgs.br).
to da modernizao administraiva, incenivando-se as parcerias pblico- Dos municpios mineiros, 158 esto realizando internaes com
-privadas e a avaliao por resultados (Dias, 2013). No entanto, essa im- mais 35 comunidades terapuicas contratadas, contabilizando mais 570
plantao tem suscitado resistncia por parte dos segmentos organizados vagas para internaes. Ainda conforme noicia o Canal Minas Sade, exis-
dos operadores das policas pblicas, por exemplo, no setor da educao, tem, atualmente, 166 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) implanta-
240 241
dos, 33 CAPS ad e mais 16 CAPS habilitados em todo o Estado. Os dados Atribui-se um alto valor comunicao.
parecem-nos bastante contundentes com relao constatao de uma O grupo se orienta para o trabalho produivo e para o rpido retorno
clara disparidade entre o fortalecimento dado s CT, no Estado de Minas sociedade.
Gerais, em comparao com os CAPS ad, disposiivo fundamental da Rede Usam-se tcnicas educaivas e a presso do grupo para propsitos
de Ateno Psicossocial. construivos.
Segundo o censo do Insituto Brasileiro de Geograia e Estasica A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientes.
(IBGE), Minas Gerais conta com uma populao esimada, em 2013, de Fonte: De Leon, citado por Kennard (1983).
20.593.356 de pessoas (www.ibge.gov.br/home). Esses dados apontam
para o seguinte fato: a que parcela da populao a ao governamental Quadro 2. Caractersicas da Comunidade Terapuica para dependentes
oferta atendimento? Para quem vale a ao governamental: para as CT ou qumicos
para os usurios? Quem vem sendo beneiciado e quem vem sendo negli-
genciado quando o Aliana pela Vida transfere recursos pblicos para o
inanciamento de internaes nas CT? A CT um grupo de pessoas que, seguindo certos princpios in-
terpessoais salientes, venceu em larga medida o sofrimento, pro-
Breve relato sobre as comunidades terapuicas atuais Deinies duzidos pelo isolamento; pessoas que tm grande capacidade e
essenciais desejo de ajudar outras pessoas antes alienadas a alcanar um
Existe uma disino, que deve ser feita, entre o que se chama co- da CT claro senido de fraternidade comunitria; trata-se de uma co-
munidade terapuica (CT) na atualidade e o que foram as CT desde sua munidade que inclui pessoas que se viram alijadas do comunit-
rio e sabem como ajudar outras pessoas a voltar a esse convvio.
criao nos hospitais psiquitricos. Neste texto no aprofundaremos
essa diferenciao, estabelecendo apenas um quadro comparaivo entre A CT proporciona limites e expectaivas morais e icas de desen-
Deinies
ambas, que chamaremos CT psiquitricas e CT para dependentes de volvimento pessoal; emprega o banimento potencial, o reforo
funcionais
substncias. Tal nomenclatura, no obstante parecer-nos equivocada, a posiivo, a vergonha, a punio, o senimento de culpa, o exem-
ou metodo- plo e o modelo de comportamento para fazer que ocorram a mu-
uilizada por De Leon (2003), cuja obra desfruta de importante reconheci- lgicas dana e o desenvolvimento pessoais.
mento entre os estudiosos destas CT.
Deinies A CT tem por meta desenvolver um novo eu social e uma nova
Quadro 1. Caractersicas da Comunidade Terapuica psiquitrica em termos autodeinio; visa ao autoaperfeioamento e reinsero a par-
de prop- ir de uma subcultura, na sociedade mais ampla; tem como alvo
Considera-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado sitos a reconstruo de um esilo de vida.
terapuico.
Deinies Coniana, cuidado, responsabilidade, honesidade, autorrevela-
A organizao social il para criar um ambiente que maximize os efeitos o ima, ateno amorosa
normaivas
terapuicos, em vez de consituir mero apoio administraivo ao tratamento.
Um elemento nuclear a democraizao: o ambiente social proporciona As CT tm sido caracterizadas como advindas de anigas modali-
Deinies
oportunidades para que os pacientes paricipem aivamente dos assuntos da dades de movimentos apostlicos, do movimento de temperan-
histricas
insituio. a moral e da AA.
Todos os relacionamentos so potencialmente terapuicos. Estrutura igualitria ou hierrquica, residencial ou no residen-
Deinies
A atmosfera qualitaiva do ambiente social terapuica no senido de estar cial, com ou sem diferenciao de status, tamanho, ipos de
estruturais
fundada numa combinao equilibrada de aceitao, controle e tolerncia com membros, sistema aberto ou fechado, mobilidade verical.
respeito a comportamentos disrupivos. Fonte: De Leon e Beschner, 1977 (2003).
242 243
Os quadros 1 e 2 possibilitam evidenciar as diferenas entre am- controverso incluir no rol de procedimentos do usurio a demanda por
bos. Por exemplo, o modelo sinteizado na Figura 1 prev o tratamento problemaizar sua relao com a espiritualidade como um pr-requisito
de forma integral, entendendo que no h uma prescrio de proce- insitucional para o tratamento. O fato de que certa relao com a reli-
dimentos a priori ao sujeito em sofrimento psquico. Privilegia-se uma gio pode ser um fator de sofrimento para o interno precisaria ser con-
construo realizada de modo conjunto, valorizando-se o dilogo e a siderada clinicamente.
comunicao.
No se pretende negar o importante papel historicamente desem-
Esse modo de tratamento preconizado na Rede de Ateno Psi- penhado por enidades de cunho religioso na oferta assistencial aos usu-
cossocial (RAPS) atravs dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ca- rios de drogas em situao de abuso ou dependncia de drogas no
sas de Acolhimento Transitrio (CAT), Consultrios de Rua (CR), Centros Brasil, visto cumprirem, frequentemente, o lugar que deveria ser ocu-
de Convivncia (CC) e outros disposiivos de uma rede estruturada em pado pelas policas pblicas. Bucher (1992) airma que elas so nume-
policas pblicas com vistas ao trabalho intersetorial, que produza sade rosas e representam a maioria das enidades que tratam de problemas
e cidadania, para pessoas com necessidades decorrentes do uso de lco- decorrentes do abuso de drogas. Organizados com f, convico e, no
ol e outras drogas. Mesmo tendo sido criicado no campo da reforma psi- raramente, uma abnegao que exige respeito, elas preenchem uma la-
quitrica animanicomial por no ter abandonado a noo medicalizante cuna grave no atendimento aos dependentes de drogas e na propagao
de doena mental, trata-se de um modelo que inspirou importantes de ideias prevenivas. Elas, sem dvida nenhuma, so indispensveis na
alternaivas de ateno sade mental mundialmente (Amarante, 2003). situao atual do consumo de drogas no Brasil. Entretanto, essa assis-
As informaes consolidadas na Figura 2 evidenciam as caracters- tncia pode ter consequncias funestas, no que tange, de acordo com
icas das novas comunidades terapuicas. Nota-se que, nelas, h uma Bucher (1992), a querer salvar, querer convencer e recuperar as ove-
inverso metodolgica, em que o tratamento pautado na observao lhas desgarradas, podendo aingir, no extremo, o fanaismo messinico
e correo de comportamentos inadaptados; o banimento potencial; a de tantas seitas religiosas (p. 323).
vergonha; a punio; o senimento de culpa; o exemplo e modelo de Nesse senido, um dos grandes deslizes das CT atuais , justamen-
comportamento etc. (De Leon, 2003, p. 30). te, impor determinada orientao religiosa ao usurio de drogas ou
Entendemos que esse ipo de proposta encontra-se na contramo se pretender servir de modelo, conforme sumarizamos acima, tomando
do que se preconiza no tratamento do usurio de lcool e outras drogas. por base a obra de um dos intelectuais orgnicos das CT para depen-
Quesionamos a eiccia e os princpios icos que baseiam um modelo dentes de substncias.
que prope humilhao pblica e procedimentos terapuicos que po- Essa uma questo ica que abre brechas para quesionamentos
dem levar a uma dependncia insitucional iatrognica. Ao ser acolhido sobre a atuao dos entes federados com relao a conveniar-se com as
nestas enidades, o sujeito se encontra, muitas vezes, fragilizado, vulne- CT atuais, uma vez que no se dispe de instrumentos consolidados
rvel, com indisposies sicas e mentais em funo do desgaste pelo de controle social desses servios. Dessa forma, ao inanciar, com verba
uso abusivo ou dependente de substncias psicoaivas, alm de possi- pblica, um servio de atendimento (de cunho religioso) ao usurio de
velmente acumular a essa situao a perda de laos afeivos, conlitos lcool e outras drogas, se desrespeita o princpio da laicidade do Estado
com a lei e problemas no trabalho. (Ranquetat, 2008). Tal princpio aponta para a necessidade de respeitar
Alm das diferenas objeivas do mtodo de trabalho, a Figura 2 a orientao religiosa de todo e qualquer cidado que se encontrar em
ilustra a questo da espiritualidade, que se torna algo delicado quan- atendimento, sem privilgio de qualquer seita ou credo, ou mesmo a
do se trata de prestao de servios. Ao se ofertar um servio de aten- imposio da espiritualidade como dimenso sine qua non para o tra-
dimento a pessoas com problemas com lcool e drogas, parece-nos tamento.
244 245
Desse modo, o governo e a sociedade brasileira como um todo Aliana pela vida ou a vida por alianas?
tm uma tarefa importante neste momento histrico no que tange
defesa do que se encontra na ordem do pblico: no permiir, por um O Sistema nico de Sade (SUS) completa, neste ano de 2014, 26
lado, que a laicidade do Estado seja desrespeitada com relao pro- anos de sua airmao como direito atravs dos arigos 196 a 200 da Cons-
posta terapuica dos servios (aspecto macro) e, ao mesmo tempo, ituio Federal de 1988, e 24 anos desde sua promulgao na Lei Orgni-
por outro lado, que tambm seja respeitada a orientao religiosa da- ca da Sade (LOS) atravs da Lei n. 8.080, de 1990. Sua ideia fundamental
quele sujeito que acolhido em disposiivos de ateno psicossocial ica expressa de forma bastante direta no primeiro arigo, qual seja: O
(aspecto micro). SUS direito de todos e dever do Estado, o que corresponde ao princpio
da universalidade.
Nessa direo, o interesse do governo brasileiro em inanciar ser-
vios privados ao invs dos servios pblicos demonstra aquilo que Bu- Tambm temos como princpios norteadores do SUS, alm da uni-
cher (1992) salienta: versalidade, a equidade e a integralidade. A universalidade mais direta
e trata da abrangncia plena do atendimento, isto , todas as pessoas,
No conjunto, deve-se concluir que existe no pas uma sria falta de ins- brasileiros ou no, em todo o territrio nacional, tm direito a terem suas
ituies adequadamente equipadas em recursos humanos, materiais e
necessidades de sade acolhidas em qualquer servio de sade.
inanceiros para atuar na preveno ao abuso de drogas o que relete
sem dvida o vcuo existente, a nvel governamental, quanto a uma pol- O princpio da integralidade, por sua vez, trata da oferta de aten-
ica nacional de drogas claramente deinida e coerente. (p. 323) dimentos, isto , o sujeito que procurar o servio de sade tem de ser
contemplado no conjunto de suas demandas de ateno sade. H o
Note-se que a conjuntura expressa na citao anterior, datada de pressuposto de que a pessoa no demandar apenas o que a leva ime-
1992, bastante atual, uma vez que no temos uma alterao substan- diatamente at o servio de sade, exigindo contemplarem-se, em uma
cial nas policas de drogas contemporneas que nos faa disingui-las perspeciva ampliada do processo sade-doena, as mliplas dimenses
claramente daquelas vigentes na dcada de 1990. que compem o seu modo de vida: o ambiente em que habita e circula,
seu estado mental e sua afeividade, as formas com que se comunica, seu
Um dos servios pblicos fundamentais da RAPS para o atendi- contexto familiar, etc.
mento aos usurios de drogas, os CAPS ad, esto sobrecarregados e
O princpio da equidade, por sua vez, diz, mais especiicamente, em
so poucos no Brasil. De acordo com o site do Ministrio da Sade
contraste com a ideia de igualdade, que todos tm o direito de serem
(MS) h apenas 268 CAPS ad no pas, e uma pequena parcela dentre
atendidos integralmente em suas necessidades, mas que, alm disso, os
eles funcionam 24h (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cida-
esforos de ateno sade devem ser dirigidos prioritariamente queles
dao/acoes-e-programas/conte-com-a-gente/leia-mais-conte-com-a-
cujas necessidades so mais emergentes. Neste senido, por exemplo,
-agente/284-mais-sobre-os-servicos-disponiveis-em-saude-mental). O
que se considera a reduo de danos e a preveno de riscos associados
Censo das Comunidades Teraputicas no Brasil, acima mencionado,
ao uso de substncias psicoaivas como uma perspeciva de consolidao
nos mostra que o nmero de CT crescente e vertiginoso. Isso contri-
desse princpio, ao passo que possibilita informar sobre meios de preven-
bui para uma disputa entre os servios, j que a Parceria Pblico-Pri-
o de agravos potencialmente evitveis. Esbarramos na incongruncia
vada (PPP) acaba por promover no a complementaridade de servios,
entre o SUS (pela vida) e a ao governamental mineira (por alianas).
mas a suplementaridade do privado sobre o pblico. Entendemos que
isso deslegitima a Reforma Sanitria Brasileira e, no caso dos usurios Dentre as informaes oferecidas pelo depoente na entrevista que
de drogas, a intrnseca relao com a Reforma Psiquitrica e a Luta realizamos - com um operador da ao governamental Aliana pela Vida
Antimanicomial. - nos chamou a ateno, de forma especial, a exigncia feita pelas co-
246 247
munidades terapuicas vinculadas ao governamental de que, para que o usurio ou sua famlia receba valores em espcie. O qu prev,
ser acolhido, o cidado precisa encontrar-se absinente de lcool e/ou da ento, o Carto?
droga da qual faz uso abusivo ou dependente.
O Carto Aliana pela Vida prev, efeivamente, o inanciamento
Entendemos que essa exigncia pelas alianas (com certo ipo de das comunidades terapuicas e dos familiares dos usurios de lcool e
disposiivo assistencial) e no pela vida (das pessoas com necessidades outras drogas no intuito de garanir a permanncia do usurio em regime
decorrentes do uso de lcool e outras drogas). Parir do pressuposto da de internao. Essa proposta contradiz uma construo histrica do setor
exigncia de absinncia para o sujeito que procura auxlio para mudar da sade mental, que entende que prender no tratar, ou, em outras
a sua relao com as drogas se torna um obstculo real para seu acolhi- palavras, a liberdade terapuica, e isso desde pelo menos meados dos
mento na RAPS. No se pode negar que a substncia psicoaiva ocupa um anos 1970, quando foram delagrados processos de desinsitucionalizao
lugar fundamental naquele momento para aquele sujeito, impondo uma do dito louco atravs da Reforma Psiquitrica e da Luta Animanicomial.
exigncia que desconsidera a singularidade da situao.
Evidentemente, no se trata de unanimidade, mas foroso reco-
A outra fragilidade da questo da absinncia como condio para nhecer que a pauta pelos direitos humanos das pessoas em sofrimento
o acolhimento diz respeito prpria contradio legal: se a Lei Orgnica mental vem apresentando grandes e crescentes conquistas nas limas
da Sade diz que a sade direito de todos e dever do Estado, o acesso dcadas no campo ico, polico e ideolgico, com reconhecimento inclu-
aos servios de sade tambm tem esse carter, o que deve reproduzir- sive internacional (Almeida & Horvitz-Lennon, 2010). Vrios municpios do
-se na oferta de qualquer servio pblico de sade. A Aliana pela Vida estado de Minas Gerais tm experincias locais emblemicas na constru-
convenia comunidades terapuicas privadas ou ilantrpicas atravs de o de alternaivas no campo da ateno sade mental, tais como Belo
inanciamento pblico. Torna-se contraditrio e, de certa forma, inconsi- Horizonte, Barbacena, Beim e Ipainga (Braga & Lancei, 2010; Nilo et al.,
tucional, a iniciaiva de esimular os convnios enquanto proposta de ao 2010). A organizao da Frente Mineira sobre Drogas e Direitos Humanos,
do governo e no de realiz-los em carter complementar, como frisa o por exemplo, mostra a arregimentao de fora polica e discursiva na
disposiivo legal. resistncia entrada de propostas, como a Aliana pela Vida (frentemi-
neirasobredrogasedh.wordpress.com).
Nesse senido, a Aliana pela Vida restringe o modo de levar a vida
de seu pblico-alvo em nome das alianas que privilegia, visto que, para Entretanto, em um estado com 853 municpios, h de se considerar
a ao governamental, vale muito mais exigir que os usurios estejam em que, diante da grande presso local exercida pelas comunidades por uma
absinncia, restringindo a capacidade de acolhimento de uma vasta po- resposta imediata questo do uso abusivo e dependente, em uma parte
pulao que demanda cuidados neste campo. preciso assumir a postura considervel dessas cidades o recurso praicamente exclusivo da interna-
de que a questo das drogas no Brasil um problema para o qual todos o em comunidades terapuicas ser esimulado por meio da Aliana
os setores precisam voltar a ateno, e no apenas focalizar naqueles que pela Vida. No se trata de culpabilizar as gestes municipais, mas de com-
conseguem manter-se absinentes face a um padro de abuso ou depen- preender as coningncias que contribuem para que vrios dos municpios
dncia, que compe uma pequena parcela dos usurios de drogas brasi- mineiros faam adeso essa ao governamental. Ocorre que a arregi-
leiros (Bastos & Bertoni, 2013). mentao da resistncia s policas higienistas tem de se enfrentar com a
capilaridade da presena do Estado na vida coidiana das populaes, em
Segundo o entrevistado, atualmente, em seu municpio, existem
uma correlao de foras francamente desigual, qual inclusive os gesto-
oito pessoas internadas atravs da ao governamental. Alm da exign-
res municipais acabam por se curvar.
cia de absinncia, a outra regra colocada pelas comunidades terapui-
cas conveniadas a de que o usurio tenha como arcar com os custos da Nessa direo, considerando-se as histricas conquistas da Reforma
viagem de retorno ao seu municpio, pois o Carto Aliana no prev Psiquitrica Brasileira e da Luta Animanicomial no estado de Minas Ge-
248 249
rais, preciso considerar o carter regressivo em termos das conquistas menor que 20 mil habitantes, sendo necessrio, muitas vezes, o consr-
no plano dos direitos sociais do Aliana pela Vida. Por exemplo, nes- cio intermunicipal para que os usurios dos servios de sade mental,
sa ao governamental, atribui-se aos Centros de Ateno Psicossocial por exemplo, possam ser atendidos em microrregies e cidades-plo.
(CAPS) to somente a responsabilidade pela conirmao diagnsica da Como no caso da Aliana pela Vida, a gesto de responsabilidade
dependncia qumica e pelo encaminhamento do dependente a uma das municipal, os recursos disponibilizados pelo Carto Aliana pela Vida
enidades credenciadas, tornando-se intermedirios burocricos do pro- tornam-se a panacia para o atendimento dessa populao, visto que
cesso de tratamento dos usurios. Pode-se aventar que um dos possveis o municpio deixa de empenhar recursos com os consrcios intermuni-
efeitos deste lugar o esvaziamento da funo central da ateno clnica cipais e passa a receber verba pblica para a criao e manuteno de
especializada realizada pelos CAPS enquanto componentes da RAPS. pequenos asilos, no mais para os loucos, mas para usurios de lcool e
outras drogas.
De acordo com o Carto Aliana pela Vida, so atribuies do poder
municipal: a) receber as solicitaes de inscrio dos usurios interessa-
dos em tornarem-se beneicirios da ao e manter o cadastro dos pari- Consideraes inais
cipantes atualizado; b) indicar um proissional de Sade mental que ser
referncia no atendimento do beneicirio; c) garanir a referncia e con- O que se tem acompanhado em Minas Gerais e em todo o Brasil a
tra referncia do usurio no tratamento; d) garanir o acompanhamento a nfase na criao de espaos, e no servios, para tratamento ao usurio
cada 45 dias aos residentes das comunidades terapuicas, beneicirios de lcool e outras drogas, privilegiando a internao como recurso. Tais
do Carto Aliana pela Vida; e) viabilizar, quando necessrio, avaliao cl- espaos esto na contramo das conquistas dos movimentos de Reforma
nica que embase a necessidade de prorrogao do tratamento por prazo Psiquitrica e Luta Animanicomial brasileiros, visto que descaracterizam
superior a 90 dias; f) garanir a visita da famlia ao residente, garanindo o norte que vinha sendo dado para as policas nacionais de ateno ao
no mnimo uma visita mensal, respeitando o Projeto Terapuico; g) re- sujeito em sofrimento mental, seja o sofrimento decorrente diretamente
portar Secretaria de Estado de Sade qualquer indcio de irregularidade; do uso de drogas ou no.
e h) unir material e divulgar informaes sobre o programa.
Isso se torna mais evidente quando se observa o esvaziamento da
Torna-se iminente, ento, o acompanhamento e a iscalizao da Polica de Reduo de Danos e dos Consultrios de Rua ao passo que as
implantao dessa ao governamental. notrio que a ao governa- comunidades terapuicas ocupam uma centralidade entre os disposii-
mental Aliana pela Vida insitui facilidades para a criao de espaos vos de ateno. As estratgias de ateno devem concentrar-se na cons-
para tratamento de usurios de lcool e outras drogas por meio da sub- truo de redes acolhedoras das pessoas com necessidades decorrentes
veno das famlias e dos prprios servios, abrindo brechas para que no- do uso de lcool e outras drogas, independentemente do padro de uso,
vas comunidades terapuicas sejam implantadas sem critrios tcnicos na direo da construo da equidade, visto as diversas relaes possveis
mnimos. Visto que o processo necessrio para se implantar CAPS e para a do sujeito com as substncias psicoaivas.
construo da RAPS permeado por um extenso aparato jurdico-polico,
Dessa maneira, preciso denunciar os riscos de retrocesso das pol-
a nfase a medidas imediaistas parece mais uma forma de apresentar
icas sobre drogas no pas em comparao com as conquistas alcanadas
alguma resposta polico-insitucional questo ao invs da construo
pela Reforma Psiquitrica Brasileira, invertendo a direo que vem sendo
de servios territoriais que visem um tratamento que garanta cidadania e
dada aos trabalhos com relao populao usuria de lcool e outras
emancipao ao usurio.
drogas. Dentre os riscos encontra-se o de serem fortalecidas aes higie-
Nesse senido, essa estratgia se mostra atraente aos municpios nistas, tendo em vista a realizao da Copa do Mundo com sede no Brasil
mineiros, uma vez que mais da metade deles tem populao igual ou em 2014.
250 251
Resgatar a memria das conquistas da luta animanicomial em nos- Paulo: Loyola.

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254
Enfrentamento ao crack: contradies e implicaes

sociais e econmicas de um programa governamental
Osvaldo Gradella Jnior
Jssica Bispo Baista
Apresentao
Este trabalho tem o objeivo de ideniicar as contradies exis-

tentes no Programa Recomeo, de enfrentamento ao crack, criado pelo
Governo do Estado de So Paulo (2013). Pretendemos demonstrar que
este programa de sade pblica no apresenta resoluividade e nem se ar-
icula com a polica de sade mental, bem como no atende ao que pre-
conizado pelo Sistema nico de Sade (SUS) como resoluividade, alm de
reforar os interesses das insituies privadas, legiimando a acumulao
do capital e reconsituindo a lgica excludente dos manicmios.
Este trabalho est inserido no eixo temico Sade e no GT Pol-
icas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica, pois aborda um progra-
ma de sade mental de enfrentamento s drogas, especialmente ao crack,
criado pelo Governo do Estado de So Paulo e que se tornou uma polica
pblica. Faremos uma breve introduo, historicizando e contextualizan-
do a uilizao de substncias psicoaivas pelo homem, os elementos que
tornaram essa uilizao proibida e sua relao com as questes econ-
micas. Tambm observaremos como o discurso higienista e moralizante
uilizado como jusiicaiva para as policas pblicas dominantes, bem
como as que se opem a essa lgica.
As questes relaivas s aes sobre os usurios de drogas ilcitas,
especialmente o crack, passa a ter dimenso nacional com as campanhas
midiicas alarmantes1 e as campanhas governamentais como forma de
1
As imagens da denominada cracolndia divulgadas ad nauseum cumprem a funo de incuir
o medo na populao conservadora para jusiicar a ao de remoo e violncia, caracters-
ica dos agentes do Estado.
255
resposta a esses quesionamentos. Pressionados, os gestores pblicos um programa governamental para enfrentamento do crack. As drogas l-
atendem aos apelos dos grupos conservadores (ex.: Ass. Bras. de Psiquia- citas j se organizam na lgica econmica ditada pelo modo de produo
tria - ABP) e atrasados (grupos religiosos) para inanciamento de equipa- capitalista e o mesmo tende a ocorrer com o comrcio das drogas ilcitas,
mentos de ateno j superados, pelo custo ou pela falta de resoluivida- o que nos remete para alm das questes relaivas ao consumo de subs-
de: as denominadas comunidades terapuicas, que nada mais so do tncias psicoaivas.
que arremedos dos hospitais psiquitricos (Gradella, 2002, 2008, 2012).
A uilizao de substncias psicoaivas na histria do homem remon-
Retomam o discurso pineliano de ordem moral e o higienismo brasileiro
ta ao seu surgimento, tanto para uso em rituais religiosos ou pagos, como
do sculo XIX e XX, que tem como objeivo uma ao constante de exclu-
para obter mais energia nas aividades e longas caminhadas, ou para o uso
so e remoo da populao em situao de vulnerabilidade.
recreaivo. No Brasil, desde a sua ocupao pelos portugueses em 1500,
j se tem nocias da uilizao desse ipo de substncia, principalmente
Introduo a maconha. A proibio do uso de substncias psicoaivas so medidas
recentes, a parir do sculo XIX no mundo e sculo XX no Brasil. Essas
Para entender a situao atual, faz-se necessrio compreend-la em decises de proibio no seguem nenhum critrio de ordem mdica, so
relao ao processo de produo tal como posto por Marx (1859/1983), meramente moral, o fator determinante foi as disputas econmicas entre
ou seja, produo, consumo, distribuio, troca. Signiica compreender as naes mais poderosas do perodo: EUA e Inglaterra. Remeiam-se ao
a existncia desses ipos de programas elaborados pelos gestores pbli- uso de pio pelos chineses como discurso moral e buscavam acabar com
cos como expresso da lgica do modo de produo capitalista (Gradella, o principal comrcio ingls com esse pas, bem como de seus aliados euro-
2010). Mandel (1977) j apontava que o Estado liberal burgus reproduz a peus (Queiroz, 2008). importante recordar que Sigmund Freud uilizou e
hierarquia posta na sociedade capitalista e, assim, os interesses e a ideo- recomendou o uso da cocana para seus pacientes, bem como foi um dos
logia dos tcnicos de alto escalo so os mesmos da classe dominante ex- pioneiros a experimentar e fazer registros cienicos de psicoaivos. Esse
pressando os interesses da burguesia e do modo de produo capitalista. uso psicoterapuico foi abandonado gradaivamente por no conseguir
aingir os objeivos propostos pelo psicanalista, e tambm pelos excessos
Mais ainda, para Marx (1983), a sociedade no pode parar de con- e pela morte por overdose de uma paciente (Souza, 2012).
sumir e, portanto, tem que produzir. Nesse processo de renovao, todo
o processo social de produo tambm processo de reproduo, sendo Foi na denominada Comisso de Xangai, em 1909, que se iniciou a
indiferente qual o produto a ser produzido. Esse produto a merca- proibio ao comrcio e uso de pio. O argumento uilizado pelos EUA
doria, objeto de necessidades humanas, contendo valor de uso, que s era o de fazer um acordo na Conveno de Haia (1912) para salvar o povo
tem valor pelo uso no processo de consumo. Porm, a mercadoria se chins do vcio, englobando os derivados do pio, tal como a herona e a
apresenta com duplo aspecto de valor de uso e de valor de troca (p. 31). cocana, comercializados pela emergente indstria farmacuica na Ale-
Para Marx (1983) quando o valor de uso tomado como valor de uso, manha, Holanda e Frana (Queiroz, 2008). Os laboratrios Merck e Pa-
no entra no domnio da economia polica. (p. 32), ou seja, so meios rke Davis comercializavam a cocana em p, extratos, luidos, inaladores,
de subsistncia. Somente quando ele prprio consitui uma determinao sprays e tnicos (Souza, 2012).
formal que se manifesta uma relao econmica determinada, o valor No Brasil, a primeira proibio se d em 1921, relacionada ao pio e
de troca: ao modo de produo capitalista s interessa o valor de troca. no aos seus derivados. O uso por recomendao mdica no estava proi-
nesse processo que buscamos compreender as relaes sociais e econ- bido. A proibio do uso de substncias icou nesse momento restrita s
micas envolvendo a uilizao de substncias psicoaivas e as propostas condies de penalizao judicial, sem apresentar especiicamente uma
de enfrentamento por parte dos gestores pblicos, especiicamente em ao de interveno mdica. importante lembrar que seu uso se restrin-
256 257
gia boemia e nesse perodo no havia um sistema pblico de sade para reza que no real. No tratamos como um corpo estranho na sociedade,
a populao pobre, restava a internao em hospitais psiquitricos. No mas procuramos apontar a sua construo nas relaes econmicas que
havia uma ao policial que izesse especiicamente a represso ao uso tm sua sustentao no discurso mdico com caractersicas higienistas e
das substncias, nem havia uma estrutura organizada de trico dessas na defesa da vida, tal como posto pelos EUA em 1912. Ao Estado liberal
substncias. Ainda foram manidas como uso medicamentoso at os anos burgus, por ser um estado de classe, cabe-lhe a funo de garanir a pro-
1950 (Queiroz, 2008). duo e reproduo dos meios de produo em geral (Mandel, 1977). No
Brasil, historicamente, a relao dos gestores pblicos com a sade da po-
A uilizao em larga escala das substncias psicoaivas tem incio
pulao, seja por uso de substncias psicoaivas ou outras enfermidades,
nos anos 1950/1960, com a revoluo dos costumes, dos quesionamen-
tem se caracterizado predominantemente por uma preocupao: a garan-
tos dos valores morais, do movimento hippie, da guerra do Vietn, ainda
ia da produo e reproduo dos meios de produo e o favorecimento
como forma de contestao nos movimentos underground, como forma
dos setores produivos da rea de equipamentos hospitalares e de pro-
de autoconhecimento, e tambm como uma aura msica, enim, no es-
duo de medicamentos. Desde a criao das Caixas de Aposentadoria e
tava mais restrita boemia, mas ligava-se contestao dos valores da
Penses, em 1923, o modelo hospitalocntrico curaivo individual privais-
sociedade capitalista (Queiroz, 2008). Por outro lado, as aes do gover-
ta tornou-se hegemnico na sade, bem como sustentou a construo de
no americano para combater os grupos de esquerda na Amrica Laina e
vrios complexos hospitalares com dinheiro da Previdncia Social (Chioro
Amrica do Sul, uilizando-se dos grupos paramilitares de direita, treina-
& Scaf, 2006; Cunha & Cunha, 2014). A experincia de Oswaldo Cruz no
dos pela CIA, usava o trico de drogas como uma forma de fazer dinheiro
Rio de Janeiro, em 1903, de carter excludente e violento, com o uso da
para sustentar essas aes sem passar pelo Congresso. Nesse processo,
polcia e um descaso total com a populao vulnervel e em desvantagem
esses grupos mudaram de lado e passaram a formar os cartis de droga,
social, inha como argumento principal o desenvolvimento econmico e a
to combaidos pelos EUA. O caso do General Noriega do Panam, publi-
credibilidade dos portos brasileiros para o comrcio externo. Mesmo aps
cado pela mdia, um exemplo dessa situao (Weiner, 1993 e Augusto,
a criao do Sistema nico de Sade (SUS), depois de muita luta dos mo-
2009).
vimentos sociais, inicia-se um movimento de contra reforma na sade du-
No Brasil, em funo da ditadura militar, essa aura contestatria se rante os anos 1990, capitaneado pelo discurso neoliberal (Luz, 1994). At
mantm at os anos 1970, mas a parir da a relao dos presos comuns hoje, h muita diiculdade para a implementao deiniiva do SUS.
com os presos policos na Ilha Grande possibilita uma ariculao mais
As aes governamentais, desde a criao do Estado liberal burgus,
elaborada do crime organizado: inicialmente assaltam bancos e poste-
tm como funo principal assegurar o desenvolvimento do modo de pro-
riormente ingressam na organizao do trico, tornando-o um comrcio
duo capitalista, uilizando tambm o discurso mdico como sustentao
altamente lucraivo, incorporando o modelo capitalista de produo. O
para as aes de excluso e segregao. Podemos dizer que a burguesia,
uso das substncias psicoaivas perde sua aura contestatria, torna-se
em seu processo de ascenso ao poder, j uilizava leis e regulamenta-
mercadoria e, assim, h que se conquistar e ampliar o mercado para esse
es contra as populaes subalternas: as diversas leis que puniam a va-
consumo (Lima, 2001). Fazendo uso da violncia direta e do medo para
gabundagem desde o sculo XIV (Marx, 1859/1988), a ao do mdico
manuteno, sua organizao hierrquica se remete ao mesmo modelo
francs Phillipe Pinel em relao aos loucos no sculo XVIII (Gradella, 2008
empresarial capitalista que, por sua vez, uiliza-se tambm do medo e da
e 2012), o j citado Oswaldo Cruz, no Brasil, no incio do sculo XIX (Re-
violncia simblica como um requisito das empresas legais, o que adoece
sende, 1985) e, atualmente, os programas dos governos neoliberais de SP
e mata o trabalhador assalariado (Dejours, 1988).
e MG, procurando limpar o centro das cidades, espalhando a populao
Essa breve contextualizao procura desmisiicar os conceitos re- usuria de crack e de moradores de rua em qualquer outro lugar. Aqueles
lacionados ao uso de substncias psicoaivas, atribuindo-lhes uma natu- que so capturados, por sua vez, so encaminhados para as denominadas
258 259
Comunidades Terapuicas, os novos manicmios com a mesma lgica tam que o maior consumo e o maior nmero de mortes so relacionados
do hospital da era pineliana, a saber: ao uso de lcool, como aponta estudo da Organizao Pan-Americana da
Pinel acreditava que o esprito perturbado podia ser reconduzido razo Sade (OPAS) e da Organizao Mundial da Sade (OMS) (Gawryszewski
com o auxlio da insituio de atendimento. Assim o ambiente do alienado & Monteiro, 2014, Brasil, 2014). Novamente, as relaes econmicas se
desempenhava um papel capital no tratamento. Era preciso isol-lo numa superpem ao discurso do cuidado com a vida.
insituio especial, primeiro para reir-lo de suas percepes habituais,
Por outro lado, a moivao que leva ao uso do crack tem predomi-
aquelas que haviam gerado a doena ou, pelo menos, acompanhado seu
nncia na vontade e curiosidade, seguidas da presso dos amigos e depois
despontar, e depois para poder controlar inteiramente suas condies de
vida. Ali ele era submeido a uma disciplina severa e paternal, num mundo dos problemas familiares e perdas afeivas. Esses dados no invesigam o
inteiramente regido pela lei mdica. Pela ao dosada de ameaas, recom- signiicado dessas respostas, mas reproduzem as relaes estabelecidas
pensas e consolaes, e pela demonstrao simultnea de uma grande sono coidiano, ou seja, so inerentes vida. No possvel, a princpio,
licitude e de uma grande irmeza, o doente era progressivamente assujeita- organizar aes que contribuam para a diminuio de ocorrncia do even-
do tutela mdica e lei coleiva da insituio, ao trabalho mecnico e to, pois a vontade, a curiosidade, os amigos, os problemas familiares e as
ao policiamento interno que a regiam. O objeivo era subjugar e domar perdas afeivas so consituivos da existncia humana. As contradies
o alienado, colocando-o na estreita dependncia de um homem que, por relaivas negaividade desses elementos devem ser remeidas s rela-
suas qualidades sicas e morais, fosse adequado para exercer sobre ele es sociais violentas, compeiivas e individualistas, postas pelo modo de
uma inluncia irresisvel e para modiicar a cadeia viciosa de suas ideias. produo capitalista. Assim, as solues possveis para os setores domi-
(Bercherie, citado por Queiroz, 2001) nantes e para a burguesia so a excluso e a internao compulsria, pois
os sujeitos, ao mesmo tempo em que integram os setores no produivos
As relaes jurdicas/mdicas datam do advento do capitalismo, da sociedade, so aqueles que integram os setores consumidores das dro-
quando as necessidades de organizao da nova sociedade impuseram gas lcitas e, principalmente, ilcitas. Ou seja, produzem lucro, produzem
a esses conhecimentos uma funo primordial nesse processo (Gradella, ideologia (hbitos saudveis e valores morais, mesmo que em forma de
2012). O instrumento de internao compulsria uiliza esses conheci- negaividade) e sustentam a indstria de internao e da medicao (Fio-
mentos: a defesa da vida e a excluso obrigatria do sujeito. Nenhum des- cruz, 2013).
ses argumentos apresenta evidncia cienica, mas somente moral, pois a
internao compulsria e a excluso do sujeito no garantem algum ipo Os interesses econmicos sobrepujam os interesses da populao,
de resoluividade do problema, pois todas as insituies de excluso exis- porm isso se torna mais pregnante no modo de produo capitalista,
tentes at hoje no garaniram nada disso, tal como foram os argumentos pois no importa se a produo de alimentos ou de drogas, o que im-
de Pinel para internar os alienados (Amarante, 2012). porta como obter lucro e acumular riqueza.
O peril dos usurios de crack, realizado pela Fiocruz (2013) de 2011

Procedimentos metodolgicos e discusso
2013, estabelecia que ocorre superposio do uso com drogas lcitas,
como lcool e tabaco. Talvez o mais adequado seja a superposio do l-
cool e tabaco com o crack e/ou similares, pois, ao serem consideradas A parir do referencial materialista histrico dialico (Mandel,
drogas lcitas, so vendidas e uilizadas abertamente em nossa sociedade 1977 e Marx, 1983, 1988), bem como da compreenso da doena men-
e tambm sustentam uma indstria que paga impostos e alimenta o v- tal enquanto produo social (Gradella, 2012), este estudo buscou anali-
cio e a dependncia. Essa relao inusitada desvela o carter misiicador sar o programa governamental do Estado de So Paulo para tratamento
dessa cruzada contra as drogas, pois dados de mais diversas fontes apon- dos usurios de crack e outras drogas. Recorremos obra de Marx, aos
260 261
trabalhos que discutem a questo das drogas e tambm aos arigos de Os recentes programas governamentais de combate ao crack e ou-
jornais - so aqueles que apresentam informaes acerca das relaes tras drogas, em especial o Programa Recomeo, jusiicam o tratamento
com o mercado, com as agncias governamentais, as policas de contro- dos usurios por causa dos males sade que o uso dessas substncias
le - bem como aos dados das insituies de pesquisa, tais como IBGE, pode acarretar. Tambm relaciona o uso criminalidade e falta de crit-
OMS. rios morais considerados como corretos pela classe dominante predomi-
Segundo o Decreto n. 59.164, de 9 de maio de 2013, o Carto Re- nantemente conservadora. Discursos supostamente humanizadores so
comeo custeia o tratamento dos dependentes qumicos em insituies adotados pelo Estado e sustentados pela grande mdia em defesa de tra-
credenciadas e o valor pago diretamente enidade, tal como explicita- tamentos j superados pelas propostas das Reforma Psiquitrica, ou seja,
do no Arigo 3: Fica insitudo o Carto Recomeo com o objeivo de nas unidades do Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas
inanciar o custeio das despesas individuais nos servios de acolhimen- (CAPS ad), na Reduo de Danos, entre outras.
to para reabilitao de pessoas usurias de substncias psicoaivas e a Estes discursos possuem uma origem ideolgica na medida em que
promoo de sua reintegrao vida comunitria em unidades de aco- no se pautam na realidade objeiva, ou seja, nas determinaes concre-
lhimento insitucional. e no 1 - O Carto Recomeo se classiica na tas que consubstanciam o uso das substncias psicoaivas. Como eviden-
modalidade de transferncia de renda, sendo concedido a pessoa sica ciado anteriormente, o repdio ao uso das substncias psicoaivas est
beneiciria deste programa e para uso exclusivo nas insituies creden- inimamente relacionado sua ascenso a mercadoria, pois se cria todo
ciadas para esse im.. Essa proposio remete a um processo de privaiza- um mercado para a comercializao do produto, ou seja, construdo um
o da ateno ao usurio de drogas, pois s necessrio inanciamento e complexo modelo de produo, transportao e distribuio baseado nas
transferncia de renda quando se relaciona com o setor privado, tal como caractersicas das relaes de produo capitalista. Porm, a relao que
os hospitais psiquitricos, anteriores e recentes, sustentando as denomi- a superestrutura polica e jurdica da sociedade capitalista passa a ter
nadas comunidades terapuicas. Essa transferncia de renda no valor com a produo referida ocorre por meio dos sujeitos consumidores. His-
de R$ 1.350,00 por usurio/ms. toricamente, a sociedade, de alguma forma, sempre fez o uso de algumas
importante atentarmos para essa denominao, pois ela pode re- drogas, ento a questo posta no est centrada somente no uso, mas sim
meter s comunidades terapuicas, que Maxwel Jones desenvolveu na nas consequncias do uso neste modo de produo, o que gera demandas
Inglaterra dos anos 1950/60, com o carter quesionador e libertador dos para os interesses do setor privado.
internos em hospitais psiquitricos da poca. Tambm foi parte da experi-
H, portanto, indicaivos de que tal programa uma possibilidade
ncia de Franco Basaglia, na Itlia, no Movimento da Psiquiatria Democr-
de legiimar o encarceramento dos usurios, pois nas chamadas comu-
ica (Amarante, 1995), que contribuiu para a Reforma Psiquitrica e para
nidades terapuicas o acolhimento se d pelo isolamento do sujeito
o Movimento da Luta Animanicomial no Brasil. Salientamos ainda que,
da sociedade. Essas comunidades apresentam um modelo ineicaz e
em relao s pricas desenvolvidas elas so opostas, tal como denuncia-
rejeitado pela 14 Conferncia Nacional de Sade, pois alm de ser
do no Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para usurios de
uma nova forma de privaizao da sade, tambm o retorno de um
drogas (2011).
modelo que adota a lgica da absinncia e violncia. O propositor do
Cabe aos municpios a adeso ao Programa, a inscrio dos usu- programa no apresenta jusiicaiva, dados estasicos ou qualquer
rios e a iscalizao das enidades credenciadas. De acordo com o decreto, anlise do fenmeno que sustente o Programa. Nem mesmo o decreto,
o programa prev a reabilitao de pessoas usurias de substncias psi- ou alguma avaliao das enidades privadas que tratam os usurios de
coaivas e a promoo de sua reintegrao vida comunitria em unida- substncias psicoaivas apontam para uma resoluividade desse ipo de
des de acolhimento insitucional. ateno.
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Porm, no Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para correspondncias, violncia sica, casigos, torturas, exposio a situaes
usurios de drogas, realizado pela Comisso Nacional de Diretos Humanos de humilhao, imposio de credo, exigncia de exames clnicos, como
do Conselho Federal de Psicologia, h denncias de diversas insituies o ani-HIV exigncia esta inconsitucional , inimidaes, desrespeito
no Brasil. Foram inspecionadas 68 insituies e nenhuma delas aten- orientao sexual, revista vexatria de familiares, violao de privacidade,
dia aos princpios da Reforma Psiquitrica e do Sistema nico de Sade entre outras, so ocorrncias registradas em todos os lugares. Percebe-se
(2011). No estado de So Paulo no diferente, pois o Relatrio demons- que a adoo dessas estratgias, no conjunto ou em parte, compe o leque
das opes terapuicas adotadas por tais pricas sociais. O modo de tratar
tra que, por exemplo, a Clnica Graido, localizada em Bragana Paulista,
ou a proposta de cuidado visa forjar como efeito ou cura da dependncia
no adota a polica de reduo de danos, alm de os internos serem pu-
a construo de uma idenidade culpada e inferior. Isto , subsitui-se a
nidos diariamente com casigos sicos.
dependncia qumica pela submisso a um ideal, mantendo submissos e
Alm de atentar para as violaes aos direitos humanos, constatadas inferiorizados os sujeitos tratados. Esta a cura almejada (p. 190).
nessas insituies, necessrio que a anlise compreenda o problema na
dinmica da totalidade social, pois preciso pautar o carter das relaes Um programa pblico de combate ao crack e outras drogas que
sociais no capitalismo para entender as contradies postas no Programa apenas objeive o tratamento e, principalmente, a reduo do uso dessas
Recomeo. Do ponto de vista do mtodo materialismo histrico dial- substncias psicoaivas possui um olhar unilateral e fragmentado, diante
ico, o problema da marginalidade social, a falta de moradia, a precari- da totalidade do fenmeno.
zao da educao, da sade, do acesso cultura, entre muitos outros, Por fora de ciso entre indivduo e espcie, os indivduos tendem a ter de-
so (co)determinantes fundamentais para um entendimento crico das les mesmos uma viso muilada, uma vez que no se veem como indivduos
condies objeivas da vida em uma sociedade dividida em classes sociais integrados normalmente numa espcie. Torna-se dicil compreender clara-
e marcada pela contradio entre humanizao e alienao. Evidenciar a mente a unidade do gnero humano, pois, pela diviso do trabalho e pela
relao entre a dependncia qumica e seu suposto tratamento em clni- propriedade privada,passam a faltar-lhes condies que propiciem uma cla-
cas privadas, ou em comunidades terapuicas, s expande o mercado, ra percepo daquilo que eles possuem de comum uns com os outros; e as
cujos interesses so, sobretudo, mercanis, e no de ateno e cuidado. A diferenciaes individuais passam a ser observadas independentemente na
histria demonstra que reirar o sujeito de seu lugar social e mant-lo iso- histria concreta e das condies materiais de vida dos homens. (Konder,
lado durante meses em comunidades manicomiais que uilizam violncias 2009, p. 70)
sicas e morais, sem uso da reduo de danos, e tcnicas de tratamento
pautadas na religiosidade, ineicaz. Tal como denunciado por Basaglia Uma sociedade marcada pela desigualdade e marginalizao dos ex-
em relao aos hospitais psiquitricos (1985) e Gofman (2001) em rela- cludos produzir problemas de vrias ordens, como a falta de moradia,
o s insituies totais, essas comunidades no apresentam qualquer de acesso cultura, de educao de qualidade, entre outas restries, pri-
ipo de resoluividade. Concluses semelhantes foram apresentadas no vando os indivduos de seus diretos mais bsicos, e vistos independentes
Relatrio da 4 Inspeo aos locais de internao para usurios de drogas, da histria. Portanto, fundamental compreender essas questes para
realizado pela Comisso Nacional de Direitos Humanos do Conselho Fede- alicerar um entendimento crico das condies objeivas da vida em
ral de Psicologia (2011): uma sociedade dividida em classes sociais e marcada pela explorao e
opresso.
A pergunta que nos orientou sobre a ocorrncia de violao de direitos
humanos infelizmente se conirmou como uma regra. H claros indcios Reirar o sujeito de seu lugar social e mant-lo isolado durante me-
de violao de direitos humanos em todos os relatos. De forma acintosa ou ses em comunidades terapuicas que uilizam violncias sicas e morais
suil, esta prica social tem como pilar a banalizao dos direitos dos inter- e tcnicas de tratamento pautadas na religiosidade no se atentar
nos. Exempliicando a airmaiva, registramos: interceptao e violao de para a dinmica da totalidade social. O Programa Recomeo, ao objei-
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var o suposto cuidado aos usurios de drogas, especialmente o crack, nas os nicos preocupados com a vida desses sujeitos. Interessante perce-
comunidades terapuicas, contribui, portanto, para a reproduo de re- ber que esses sujeitos esto na rua h muito tempo, vivendo em condi-
laes sociais baseadas na violncia e restrio dos indivduos no mundo es de vulnerabilidade e no se fez nada para acolh-los. Remete-se ao
do trabalho e das objeivaes humanas. atendimento nos CAPSs, porm os mesmos so municipais e no h ne-
nhuma fonte de inanciamento do Governo Estadual para os disposiivos
Como j apontado, no Brasil, a instaurao da Reforma Psiquitrica, previstos na Lei n. 10.216, conhecida como lei da Reforma Psiquitrica,
com a Lei n. 10.216, avanou com os modelos subsituivos ao tratamento texto originrio do projeto de lei do deputado Paulo Delgado n. 3657-B
manicomial, como os Consultrios de Rua, os CAPSs ad, o programa de de 1989.
Reduo de Danos, que garantem o princpio de responsabilidade para
com a autonomia dos usurios, desde que fortalecidos e adequadamente Por outro lado, a ateno psicossocial que passa a ser adotada desde
implementados. O Programa Recomeo, na medida em que retoma o os anos 1980 como uma forma de cuidado que possibilita a reinsero
modelo de isolamento, excluso e absinncia um retrocesso do proces- do sujeito, no como o excludo necessrio lgica do capital, mas como
so de ateno sade mental, previsto na Reforma Psiquitrica. Sua dire- sujeito aivo e autnomo de sua prpria histria. As relaes apontadas
triz polica raiica a lgica mercadolgica e as possibilidades concretas de como as moivaes que levaram o sujeito a uilizar as drogas ilcitas so,
tratamento so secundarizadas. um retorno da insituio manicomial, em uma perspeciva dialica, os lugares em que se retoma a vida, se
tal como exempliica Delgado (1987) ao discuir a comercializao da do- constri ou reconstri o projeto de vida, ou seja, a vontade, a curiosidade,
ena mental no Brasil e retratar como eram os leitos privados dos hospi- a relao com os amigos, o histrico de perdas e problemas familiares,
tais e clnicas psiquitricas: Embora aparentemente modernas em rela- possibilitando o aprendizado da convivncia com essas relaes e ques-
o aos macro-hospitais pblicos lugares de violncia e abandono as tes, pois elas compem nossas vidas.
clnicas da rede privada, com o crescimento geomtrico das internaes, Como diz Amarante (2007), parte-se da compreenso de ateno
validam-se de fato da mesma palavra de ordem: aos loucos o hospcio! psicossocial como um processo social complexo, que implica compreen-
(1987, p.178). der e se relacionar com as pessoas em sofrimento mental e no apenas
Para as insituies manicomiais, o lugar de louco no hospcio, olhar para as suas doenas. Isso signiica efeivamente conviver com as
para o Programa Recomeo, o lugar dos usurios de crack e outras dro- pessoas, ouvindo e conversando sobre suas angsias, suas opinies, co-
gas so nas clnicas privadas (em sua grande maioria, comunidades tera- nhecimentos e experincias de vida, por exemplo. Dessa forma, Ateno
puicas). Ambas preveem o isolamento dos sujeitos e a mercanilizao Psicossocial est alm de um sistema fechado com insituies e servios
dos servios de sade mental, pois so as comunidades terapuicas que de atendimento.
ganham a verba pblica. Porm, o momento histrico atual consolidou O relatrio da Fiocruz (2013) contribui com a desmisiicao do
a Reforma Psiquitrica, que denunciou o modelo manicomial e garan- discurso pseudohumanitrio do Programa Recomeo, que diz que tem
iu outras possibilidades de tratamento com os modelos subsituivos. obrigao de salvar a vida dessas pessoas. O discurso corroborado por
Ento, o retorno da lgica insitucional est pautado nos interesses, so- psiquiatras defensores das insituies de internaes, pois a pesquisa
bretudo policos, econmicos e sociais, envolvidos no programa, o que apresenta que o tempo mdio de uso do crack e/ou similares foi de 91
contraria sua suposta inalidade: o cuidado para com o usurio e sua rein- meses (aproximadamente 8 anos), contradizendo o discurso oicial e vei-
sero social. culado pela mdia, que o da morte bastante rpida do usurio.
O site do Programa Recomeo, na seo de perguntas e respos- Faz-se necessrio recolocar a questo das drogas ilcitas naquilo que
tas, desvela essa suposta inalidade, pois constantemente explica e jusi- as deine como mercadoria, pois a tendncia aumentar o uso na socie-
ica a internao compulsria. Mais ainda, faz apologia de gesto como dade como um todo, pela precarizao das relaes sociais. H tambm
266 267
a questo do ganho alssimo obido com o trico de drogas, envolvendo Referncias

no somente o traicante, mas tambm a parcela dominante da socieda-
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Do hospital psiquitrico para a cidade: iinerrios e experi- A pesquisa etnogrica1 que sustenta as discusses apresentadas
teve como objeivo fazer uma anlise crica da reforma psiquitrica bra-
ncias de sujeitos nos processos de desinsitucionalizao sileira do ponto de vista das pessoas que usam ou usaram os servios de
sade mental, levando em considerao as ariculaes entre a polica
Ana Paula Mller de Andrade pblica em torno da sade mental e as coniguraes de gnero e classe.
A pesquisa de campo foi realizada de abril a dezembro de 2010 na cidade
Snia Weidner Maluf
de Joinville/SC, escolhida como sendo o local a parir de onde seria pos-
svel analisar o processo nacional da reforma psiquitrica brasileira. Ain-
da em 2010, realizamos uma pequena incurso etnogrica na cidade de
Barbacena/MG. Em 2011, foram realizadas visitas aos servios de sade
mental nas cidades de Torino, Trieste e Gorizia, na Itlia. No se trata de
um estudo comparaivo, tampouco uma crica local. Apenas buscamos,
As transformaes produzidas pela reforma psiquitrica brasileira e na ariculao dos elementos destas diferentes realidades, ampliar nossa
os processos de desinsitucionalizao dela decorrentes tm provocado capacidade de anlise.
mudanas na vida de inmeras pessoas que passaram a compor o ce- Durante o trabalho de campo foram percorridos diferentes espa-
nrio da sade mental no pas. Outras coniguraes aparecem quanto os e tempos que compem o contexto da reforma psiquitrica brasi-
s relaes at ento estabelecidas em torno da assistncia psiquitrica leira. Em um dos planos, que pode ser denominado como insitucional,
e suas terapuicas diante da doena mental. So transformaes de est includo o trabalho de campo realizado nas Conferncias de Sade
diferentes ordens e nveis, do coleivo ao singular, do insitucional ao in- Mental que ocorreram no ano de 2010 em algumas cidades de Santa
dividual, que impactaram e/ ou afetaram muitas pessoas. Catarina e no Grupo de Desinsitucionalizao da Sade Mental do Cole-
giado de Policas Pblicas e Ateno Psicossocial da Secretaria de Sade
Os processos de desinsitucionalizao inaugurados a parir da Re- do estado de Santa Catarina. Tais espaos se consituram como espaos
forma Psiquitrica dizem respeito a dimenses diferentes, como o saber insitucionais mais amplos. Tambm foi realizado trabalho de campo nos
psiquitrico, a doena mental enquanto produto deste saber, bem como servios pblicos de sade mental, em um grupo de autoajuda mtua e
aos regimes de subjeivao produzidos nesse campo. Alm disso, se re- em um ncleo da luta animanicomial na cidade de Joinville, que tam-
lacionam fortemente com a desospitalizao, uma vez que no espao bm podem ser considerados espaos insitucionais, porm num plano
do hospital psiquitrico que as pricas manicomiais ganham fora e ma- diferente.
terialidade.
Outro plano est consitudo pelas experincias singulares dos su-
O processo de reforma psiquitrica no Brasil vem se desenvolven- jeitos que foram acompanhados em suas roinas ordinrias e extraordi-
do marcado por embates, avanos e retrocessos. Sob forte inluncia da nrias, em seus percursos pelas cidades, nos servios, grupos e ncleos
experincia italiana, prev a reformulao de saberes, fazeres e tambm que frequentavam, em visitas feitas s suas casas, nas caminhadas que
poderes, que compem o campo da assistncia psiquitrica. Este pro- izemos juntos, enim, nas diferentes aividades que comparilhamos ao
cesso vem ocorrendo de forma heterognea, plural e at mesmo con- longo da pesquisa.
traditria em todo o pas, como tm apontado alguns estudos, como os
de Wetzel (2005), Fonseca, Engelman, e Perrone (2007), Andrade (2012),
dentre outros.
1
A pesquisa subsidiou a tese de doutorado de Ana Paula Mller de Andrade, realizada sob a
orientao de Snia Weidner Maluf. O trabalho de campo foi desenvolvido pela primeira, o
que jusiica o uso da primeira pessoa em alguns trechos do texto.
272 273
O trabalho de campo no foi desenvolvido com um grupo e/ou lo- Do conjunto das relexes desenvolvidas destacamos aquelas que
cais especicos. Foi desenvolvido nas cidades, com pessoas que viviam dizem respeito complexidade dos desdobramentos dos processos de
ali e paricipavam de aividades ligadas ao campo da sade mental. Ao desinsitucionalizao na vida dos sujeitos neles envolvidos. Conforme a
conversar com os primeiros interlocutores, e tambm com outras pesso- anlise realizada, tais desdobramentos se relacionam com os processos
as da cidade sobre a pesquisa, eles me indicavam pessoas que julgavam de subjeivao/dessubjeivao por meio dos quais os sujeitos, em suas
que poderiam paricipar. Por sua vez, sabendo da pesquisa, me convi- relaes, engendram estratgias micropolicas de sujeio e resistncias
davam para paricipar de outras aividades e assim o trabalho foi sendo ao modelo biomdico. Ariculam-se tambm com o carter relacional,
desenvolvido. coningencial e hierrquico das posies ocupadas por tais sujeitos nos
servios de sade mental, nas suas relaes sociais e familiares e nas cida-
O movimento foi uma peculiaridade do trabalho de campo. No in-
des por onde circulam.
cio, havia a expectaiva de realizar entrevistas gravadas mediante consen-
imento dos interlocutores, porm, depois de algumas entrevistas, que
ocorriam em paralelo com conversas estabelecidas durante as aividades, Desdobramentos da reforma psiquitrica: para alm da desospitalizao
percebemos que elas no eram to produivas quanto as conversas em
movimento e, por isso, decidimos abdicar do gravador e adotar outro No ano da realizao da pesquisa de campo as conferncias de sa-
seing para as interlocues: a rua, as salas de aividades e outros luga- de mental estavam ocorrendo em todo o pas. Na Conferncia Estadual
res em que as conversas luam mais livremente. Tais movimentos eram de Santa Catarina, nas escadas do prdio em que ela acontecia, havia sido
registrados em dirios de campo. colocada uma faixa com a seguinte inscrio: No ao capscmio. Tal ins-
Todos os aspectos discuidos neste trabalho foram considerados crio fazia referncia expresso que circula entre alguns usurios e
a parir do ponto de vista dos usurios e usurias dos servios de trabalhadores e que alerta para o fato de que nos servios subsituivos
sade mental sobre os processos de desinsitucionalizao da psiquiatria ao manicmio (hospital psiquitrico) podem se reproduzir pricas mani-
no Brasil. Tais sujeitos eram mulheres e homens adultos, a maioria per- comiais.
tencente s classes populares, e que estariam nos hospitais psiquitricos So anigas pricas, com novas roupagens, expresso corrente
caso a reforma psiquitrica no ivesse acontecido no Brasil. Boa parte nas avaliaes sobre alguns servios subsituivos, bem como em encon-
era egressa dos mesmos, outra parte, por razes diversas, era eventual- tros de militantes da luta animanicomial e congressos cienicos. Geral-
mente internada nos hospitais psiquitricos ainda existentes. Alguns su- mente os estudiosos se baseiam no argumento de que o complexo proces-
jeitos nunca inham passado pela experincia de uma internao psiqui- so de desinsitucionalizao, reduzido mera e simples desospitalizao,
trica e frequentavam os servios de sade mental criados aps a reforma teria contribudo para a construo de novos servios que reproduziriam
psiquitrica. a lgica manicomial.
Uilizamos a expresso usurios/as entre aspas para relaivizar essa Entendemos ser este um ponto importante para iniciarmos nossas
categoria to presente no contexto da reforma psiquitrica brasileira, as- discusses, pois tal como na reforma italiana, no Brasil, a crica radical
sim como as de familiar do usurio e de trabalhador na sade mental. Du- foi posta sobre o local de tratamento, ou seja, sobre os manicmios e os
rante o processo da pesquisa percebemos que as categorias se diluem e/ servios de sade mental de carter asilar, o que muitas vezes confundiu
ou se transpem nas experincias dos sujeitos. Aquele/a que usurio/a o processo de desinsitucionalizao com o processo de desospitalizao,
pode ser familiar, aquele/a que familiar pode ser tambm usurio/a, icando o primeiro, na maioria das vezes, reduzido ao segundo. Parece
aquele que trabalhador/a pode ser familiar e tambm usurio/a e, tal evidente que o quesionamento do lugar (o manicmio) implicou no ques-
como percebemos, so vrias as coniguraes possveis. ionamento dos saberes (icos, esticos, policos, dentre outros) que
274 275
ele representa e conigura e, tal como entendido na perspeciva italiana, da por Franco Basaglia e desenvolvido em seu livro de mesmo nome,
seria a parir desse lugar que a desinsitucionalizao desmontaria todo o no qual descreve e relete sobre a prica ani-insitucional realizada em
seu aparato. Gorizia.
Tal como possvel perceber, a reforma psiquitrica brasileira per- Os argumentos de Basaglia et al. (1994) quanto s pricas ani-insi-
meada por processos, modelos e lgicas que podem ser reconhecidos nos tucionais dizem respeito ideia de que o processo de desinsitucionaliza-
processos de desinsitucionalizao por ela desencadeados. Entendida o no deveria se transformar em uma nova proposta, um novo modelo,
como o projeto polico mais amplo da reforma psiquitrica, a desinsi- como pode ser percebido em seu comentrio sobre a experincia no hos-
tucionalizao diz respeito a uma srie de acontecimentos colocados em pital psiquitrico de Gorizia. Para eles
movimento ao longo dos limos trinta anos, no contexto brasileiro. A subsituio de um modelo de referncia esquemico por algo que no
se limite a ser um no modelo, mas que queira ter em si a possibilidade de
O conceito de desinsitucionalizao que tem fundamentado o pro-
pr-se como animodelo, capaz de desituir a possibilidade de acomodar-se
cesso da reforma psiquitrica brasileira toma como objeto a insituio e
em novos esquemas de referncia, contrapostos aos tradicionais . (Basaglia
a loucura, em seus diferentes aspectos. Tal como apresentam Rotelli, De et al, 1994, p. 11)
Leonardis e Mauri (2001, p. 29), a desinsitucionalizao seria um traba-
lho prico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a A atualidade do argumento de Basaglia et al. (1994) emerge da ins-
soluo insitucional existente para desmontar (e remontar) o problema. crio na faixa da Conferncia e remete necessidade de relexo sobre
Para estes autores, a insituio asilar se consituiu a parir da separao os desdobramentos dos processos de desinsitucionalizao desencadea-
ariicial que a psiquiatria insituiu entre a existncia complexa e concreta dos pela reforma psiquitrica brasileira. Quais modelos, lgicas e proces-
das pessoas daquilo que seria seu objeto iccio: a doena que, por esse sos tm consitudo os (nem to) novos servios?
moivo, se trata de desinsitucionalizar a doena como experincia que
no separvel da existncia. Argumentam: Os processos de desinsitucionalizao do sofrimento de pessoas
que, em algum momento, por razes diversas, foram capturadas pelo
Mas se o objeto ao invs de ser a doena torna-se a existncia - sofri-
saber/poder psiquitrico (Foucault, 2006) faz supor que para pensar a
mento dos pacientes e a sua relao com o corpo social, ento desinsitu-
cionalizao ser o processo crico-prico para a reorientao de todos os
desinsitucionalizao seria necessrio desinsitucionalizar a prpria psi-
elementos consituivos da insituio para este objeto bastante diferente quiatria, enquanto campo de conhecimento homogneo, ido como do-
do anterior. (Rotelli et al., 2001, p. 30) minante e insituidor de pricas. A psiquiatria tradicional, como alguns
autores tm tratado, teria que ser subsituda por um saber mais relaivi-
Rotelli (2001) sugere operar, dentro dos processos de desinsitucio- zante, instaurador de mais questes do que respostas, tal como sugeriram
nalizao, com dois conceitos: o de insituio negada, como sendo o Basaglia et al. (1994): a psiquiatria como uma anicincia (se por cincia
conjunto de aparatos cienicos, legislaivos, administraivos, de cdigos se entende uma ideologia que se encontra sempre a conirmar os valores
de referncia e de relaes de poder que se estruturam em torno do da classe dominante) (p. 12). Basaglia (1969/1985) colocou tal questo
objeto doena (p. 90); e o conceito de insituio inventada, como nos seguintes termos:
aquela que vai atender os objeivos de superao daquela negada, ten- A despsiquiatrizao , at certo ponto, o nosso leitmoiv. a tentaiva de
do por base a existncia sofrimento de um corpo em relao ao corpo colocar entre parnteses todos os esquemas, para ter a possibilidade de
social (p. 91). importante destacar que o autor toma como objeivo agir em um territrio ainda no codiicado ou deinido. Para comear ne-
maior do processo a desinsitucionalizao da loucura, a parir da qual cessrio negar tudo que est nossa volta: a doena, o nosso mandato
ele deveria ser desencadeado. A expresso insituio negada foi cunha- social, a nossa funo. (Basaglia, 1969/1985, p. 29)
276 277
A ideia de que possvel um movimento contrrio psiquiatria A parir do alerta de Basaglia, a desinsitucionalizao se ampliaria
tradicional herdeira da anipsiquiatria, liderada por Laing e Cooper, na para os mais diferentes mbitos, para alm das insituies asilares e se
Inglaterra, durante a dcada de 60. Tais autores izeram a crica ao saber situaria no contexto mais amplo da reforma psiquitrica, que ao avanar
mdico-psiquitrico enquanto saber tutelar e evidenciaram a ineiccia em seu processo, de alguma maneira insitui novos modos de subjeivar a
deste saber para o tratamento, em especial, da esquizofrenia. A crica experincia do sofrimento mental, diluindo e disseminando outras manei-
feita pela anipsiquiatria posta, sobretudo, sobre a forma pela qual o ras de lidar com a loucura.
saber psiquitrico percebe a loucura e, assim, introduz neste campo a
Do ponto de vista dos interlocutores da pesquisa pensamos que, ao
ideia de que a loucura uma manifestao ante o mundo e, por isso, no
menos para alguns, diferentes dimenses da desinsitucionalizao so
deve ser tratada quimicamente, mas sim em processos de transformao
visveis. Para alguns signiica mudanas objeivas, como poder cuidar-se
social.
em casa. Para outros, o processo de reforma psiquitrica signiica a ampla
Esta uma questo importante no processo de desinsitucionaliza- paricipao em espaos policos e pblicos onde podem fazer uso da
o, visto que, no contexto da reforma psiquitrica brasileira, possvel palavra e expressar suas opinies. No entanto, tais espaos nem sempre
perceber que a nfase do movimento que deu origem ao processo se loca- garantem o protagonismo dos mesmos.
lizou mais na crica ao espao do hospital psiquitrico (cujas razes prag-
micas a jusiicam), icando a crica aos poderes e saberes insitudos As prprias conferncias de sade mental, das quais paricipam re-
colocada em segundo plano. presentantes do Estado, proissionais e usurios, so espaos de disputa e
de relaes complexas de poder. So colocados em jogo vrios elementos
No livro Beyond the wall / Oltre i muri (Toresini & Mezzina, 2010), os que mobilizam os paricipantes de diferentes maneiras. As possibilidades
autores apresentam as experincias de desinsitucionalizao no contex- de expresso, entendimento e paricipao no deixam de estar atraves-
to europeu, mostrando as possibilidades de criao de pricas voltadas sadas pela condio historicamente construda dos sujeitos idos como
para a vida na sua totalidade e que mantenham os direitos das pessoas loucos e suas (im)possibilidades. Na Conferncia Estadual citada acima,
com algum mal estar psquico, valorizando suas experincias para alm por exemplo, ao entender que a plenria no estava compreendendo o
da doena. As experincias apresentadas mostram como cada pas tem que um usurio estava falando, outro usurio disse plenria: vocs
enfrentado seus processos de desinsitucionalizao, bem como alguns tm que entender, n? Isso aqui uma conferncia de sade mental!,
desaios a serem enfrentados, como: a manuteno da lgica manicomial desituindo de senido a fala do outro.
que perdura apesar da criao de novos servios, a reiicao do lugar do
doente mental e o pouco reconhecimento das contradies presentes No queremos dizer com isso que os usurios no protagonizam
nas insituies. suas vidas, mas que so permanentemente deslocados da condio de
sujeitos e, mesmo no contexto das transformaes da reforma psiqui-
Basaglia (1967/1997) j havia alertado sobre a necessidade de de- trica, tal protagonismo e condio so conquistados arduamente por eles
sinsitucionalizao, argumentando que: nos processos de desinsitucionalizao, como veremos nas discusses a
O mau doente, cuja tutela deveria ser reservada a um sistema carcerrio, seguir.
corre o risco de tornar-se um bom doente que tenta se reintegrar por
meio de novas estruturas terapuicas sociedade, porm, conservando (Des)Subjeivaes, poderes e protagonismos em disputa
intacto o sistema de privilgios, prevaricaes, medos e preconceitos que
a caracteriza. Isso, mediante um complexo de insituies que coninuam
a garani-la e preserv-la da diversidade que a doena mental ainda repre- eu tenho surto, mas eu lembro de tudo. Tudo, tudo, desde que eu era crian-
senta. (p. 22, traduo livre) a. (Fabrcio, usurio)
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Quase um apelo, uma airmao de que apesar dos surtos, Fabrcio sempenham para negociar com o mundo, airmavam algumas diferenas
se mantm na posio de sujeito. Como nessa airmao, tantas outras na tentaiva de reivindicarem espaos ou ento serem reconhecidos como
conversas permiiram perceber que a sujeio aos diagnsicos psiqui- sujeitos de direitos. Numa das conversas com Nilza, uma interlocutora,
tricos, no inviabiliza o protagonismo destas pessoas, mas, como en- ela relatou um episdio em que havia feito uma manifestao na frente
sina Judith Butler (1997), a parir do assujeitamento, nunca de forma de um servio de sade mental e, quando perguntada se no temia que
exausiva, que se consituem as condies a parir das quais o sujeito os proissionais chamassem a polcia, considerando o carter vandalsi-
pode exisir e resisir. Se ele sujeitado pelo poder biomdico, no caso co de seu comportamento, respondeu: eu estava ali manifestando, de
dos sujeitos ditos sem razo, a que se colocam as possibilidades para manifestao. E se eles chamassem a polcia eu ia l pro judicirio (se
que haja resistncia e potncia. Isso percepvel em algumas experin- referindo ao hospital psiquitrico judicirio), porque eu sou louca n? No
cias de desinsitucionalizao em que se visibilizam as possibilidades de ia no presdio. Eu sei essas coisas a.
consituio de modos de subjeivao capazes de escapar dos saberes e
Tambm no foram poucas vezes que os sujeitos da pesquisa, ainda
poderes consitudos.
que presentes, eram invisibilizados. Tais estratgias de invisibilidade, pre-
Durante algumas conferncias, ouvi de alguns usurios alegaes sentes nos espaos frequentados, estavam relacionadas com o modo de
do ipo: o pessoal no vem cedo, todo mundo [os usurios] toma re- considerar os usurios dos servios de sade mental como sujeitos ou
mdio e no consegue acordar, tem que entender que o cara da sa- no. Em vrios momentos da pesquisa de campo se falava, especialmente
de mental (expresso que jusiicava algum comportamento entendido entre trabalhadores e familiares, sobre estas pessoas como se elas no
como em desacordo com um comportamento supostamente normal), esivessem presentes.
ou ainda, ele est querendo dizer que... (expresso em geral enunciada
Entendemos que esses acontecimentos esto relacionados a um re-
por alguma outra pessoa que pretendia auxiliar aquele usurio percebi-
gime psiquiatrizante, caracterizado por um modo de pensar, perceber e se
do com pouca capacidade de se fazer entender) e ele sempre faz isso...
relacionar com a experincia da radicalidade da diferena a parir da ra-
(expresso que parecia indicar, por exemplo, a tentaiva de paricipao
cionalidade biomdica que, alm de classiicatria, tambm prescriiva.
como um sintoma), que pareciam reiicar o lugar social dos usurios.
Alm disso, tal regime, alicerado no pressuposto do sujeito da razo, faz
Outras vezes, pode-se perceber que h situaes em que o protago- desaparecer qualquer possibilidade de consituio dos sujeitos que so
nismo no s no possibilitado pelas estratgias de poder que circulam considerados desitudos dela.
no processo da reforma psiquitrica brasileira, mas tambm eventual- Outro aspecto importante nesta discusso aquela apontada por
mente impedido, especialmente quando as disputas so mais intensas, Gilles Deleuze, a parir da ideia de Foucault de que o sujeito uma vari-
como nas conferncias de sade mental. Durante a pesquisa, alguns in- vel, ou melhor, um conjunto de variveis de enunciado. O sujeito um dos
terlocutores falavam que o protagonismo dos usurios era um prota- lugares possveis no contexto da enunciao. Como diz Deleuze (1996, p.
gonismo de hora marcada e, em alguns momentos do trabalho de campo 63): Objetar que existem enunciados ocultos apenas constatar que h
foi possvel perceber isso. Por exemplo, em uma conferncia de sade, a locutores e desinatrios variveis segundo os regimes ou as condies..
pergunta de uma paricipante, cujo discurso no correspondia lgica dos
presentes, foi desconsiderada, ainda que fosse, do nosso ponto de vista, Voltando s situaes em que se falava sobre eles, na terceira pes-
uma pergunta bastante perinente ao palestrante, quesionando sua ilia- soa, com eles presentes sem que eles pudessem se manifestar, cabe des-
o polica a pergunta no foi respondida. tacar que isso no se deu apenas nas relaes entre os proissionais e os/
as usurios/as ou entre os familiares e os/as usurios/as, mas tambm
Alm disso, os prprios usurios, conirmando os argumentos de entre os/as prprios/as usurios/as, estando sempre estes/as na condi-
Erving Gofman (1975) de que as pessoas fazem uso dos papis que de-
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o de eles. Os discursos na terceira pessoa, em geral, invisibilizavam os a enfermeira e pegou ela assim, dos cabelos. Gritou com ela e levou ela
sujeitos (primeira ou segunda pessoa). pro quarto. No so gente l. At eu, que sou louca, sei que qualquer um
pode se afogar..
Contudo, no decorrer da pesquisa, foi possvel compreender que a
ideniicao do sujeito com esse indivduo enunciado em diferentes pr- Vilma, uma mulher, branca, pertencente s classes populares, casa-
icas discursivas no ocorre sem que sobre tais enunciados se produzam da e me de trs ilhos, inha aprendido, dentre outras coisas, a relaivizar
algumas resistncias. Foucault (1979/2009) havia argumentado que o os lugares reservados aos loucos, j que at ela que era louca sabia
indivduo no o dado sobre o qual se exerce e se abate o poder. O in- que qualquer um poderia se afogar. Alm disso, diante de suas experin-
divduo, com suas caractersicas, sua idenidade, ixado a si mesmo, o cias nos diferentes servios de sade mental, reconhecia que exisiam di-
produto de uma relao de poder que se exerce sobre corpos, muliplici- ferenas entre eles. Anunciava com sua fala a relevncia da experincia de
dades, movimentos, desejos, foras. (pp. 161-162). estar nesses lugares para entend-los, pois no seu entendimento agora
que elas [as estagirias] iam ver o que l.
O sujeito, tal como entendido nas sociedades complexas ocidentais
contemporneas, ainda que entendido como a construo de um sujeito Das relexes que foram possibilitadas pela interlocuo com os
individualizado, no se trata de um sujeito acabado, uma vez que, mesmo sujeitos da pesquisa, bem como com a literatura escolhida, tambm pu-
que sujeitado, como proposto por Foucault (1995), tal sujeio se d em demos fazer alguns deslocamentos desses lugares comuns no contexto
relaes complexas de poder que esto diretamente relacionadas com re- da reforma psiquitrica brasileira. Um desses deslocamentos fez com que
laes estratgicas. Para Foucault, so tais relaes que permitem que se passssemos a denominar tais sujeitos como experientes ao invs de
vislumbrem as estratgias de poder como um conjunto de meios opera- usurios e usurias, como apresentado em Andrade (2012). A expres-
dos para fazer funcionar ou manter um disposiivo de poder. Nessas rela- so experientes diz respeito ao fato de entendermos que as experin-
es de poder esto implicadas estratgias de luta e resistncia. Em certo cias que conduzem estes sujeitos aos servios, bem como os usos que
senido, Foucault sugere que para compreender as relaes de poder tal- fazem dos mesmos, os consituem e consituem os servios. Relaciona-se
vez devssemos analisar as formas de resistncia destas/nestas relaes tambm com a insituio em um modo de relao capaz de considerar
e nesse senido que parece necessrio pensar nos sujeitos em processo com seriedade as experincias destas pessoas e seus pontos de vista e,
de desinsitucionalizao. nesse senido, com a possibilidade de atribuir um estatuto epistemolgico
ao conhecimento produzido por elas.
Durante a pesquisa realizada fomos percebendo alguns desloca-
mentos e resistncias importantes para pensar os sujeitos e suas experi- Por ainidade terica e necessidade conceitual, o sujeito ido como
ncias no contexto da reforma psiquitrica brasileira e em seus processos louco foi entendido neste trabalho como o personagem que tem o en-
de desinsitucionalizao. cargo simblico de corporiicar a loucura, tal como apresentado por Pel-
bart (1990). J para muitos dos interlocutores da pesquisa, ser louco
ter uma experincia crica, passageira, relacionada doena e da qual
Resistncias e as intensidades da experincia geralmente acomeido o outro.
Durante as conversas desenvolvidas no trabalho de campo, alguns
Durante uma oicina, algumas estudantes do curso de enferma- relatos mostraram como tal experincia interpretada pelos usurios
gem que estagiavam no CAPS comentaram que o prximo local do estgio e usurias. Um deles, do qual no soube o nome nem a histria, pois
seria a ala psiquitrica do hospital geral regional. Ento Vilma, uma inter- o conheci numa conversa paralela numa das reunies em que paricipei,
locutora, se dirigindo a mim, disse: agora que elas vo ver o que l... disse, num misto de dvida e entendimento, que os remdios que tomava
um dia l na ala, uma mulher se afogou [se engasgou] na canina. A veio poderiam prejudicar sua sade: eu nem sei se vou viver at os 75 anos,
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a pessoa assim, n? Eu tomo seis comprimido de noite... no s do sico Na etnograia desenvolvida no bairro Monte Cristo, em Florianpo-
assim... assim da cabea... esquecimento.. lis/SC, sobre a disseminao do diagnsico de depresso entre as classes
populares, pudemos perceber que a mesma era ida como uma experi-
Alm desse comentrio, outros relatos mostravam como a loucu- ncia que podia acometer qualquer pessoa, sendo um estado comum
ra poderia ser reconhecida e, em geral, estava associada a experincias que qualquer pessoa pode atravessar em algum momento da vida, pois se
mais cricas. Miguel, um interlocutor com histria de longas internaes deve a situaes de dicil soluo, e para cuja miigao a conversa e o de-
psiquitricas, se referindo s pessoas que deveriam ir para o hospital psi- sabafo com uma vizinha ou amiga podem contribuir (Andrade, Monteiro,
quitrico, disse: Quando o cara t assim bem ruim, mas bem ruim mes- & Tornquist, 2010, p. 119).
mo, a ele tem que ir l pro psiquitrico n? Mas a porque ele t louco
mesmo.. Alm disso, entre nossos interlocutores, a experincia com tais ali-
es nem sempre foi interpretada a parir do modelo biomdico, estando
J Nilza, outra interlocutora, que havia sido diagnosicada como es- tais interpretaes muito mais prximas do modelo dos nervos proposto
quizofrnica, falando de uma amiga sua e de suas experincias nos ser- por Duarte (1988). Tal autor argumenta que entre as classes trabalhadoras
vios de sade mental, disse: mas que a Luisa diferente, ela bem urbanas brasileiras predomina outro modelo, diferente da racionalizao
esquizofrnica mesmo, ela ica bem ruinzinha, mas que ela bem... biomdica e psicolgica, que ele denomina dos nervos ou nervoso, ou
bem esquizofrnica mesmo.. Essa intensidade de ser bem...bem, ser sico-moral. representante de um conjunto de perturbaes que abran-
mesmo era a diferena entre elas e, de certa forma, ia ao encontro das gem dimenses diferentes da vida dos sujeitos. Tal modelo est ordenado
valorosas discusses feitas por Canguilhem (1966/2006) a respeito do por valores e princpios prprios da cultura destas classes e se desenha
coninuum entre o normal e o patolgico. pelas concepes de mundo, de perturbao e de subjeividade que esto
implicitamente presentes na compreenso do que tem sido denominado
Evidenciava-se assim, do ponto de vista dos/as usurios/as, uma
como sade mental.
diferena de intensidade das experincias com a loucura sendo ela, em
geral, situada na radicalidade da diferena. Introduz-se a outro ponto de Contudo, tais interpretaes so ambivalentes, em especial quando
vista, em que os loucos so ideniicados pela intensidade de suas ex- se trata da reivindicao e/ou negociao com o mundo, o que esteve
perincias, redeinindo, assim, as categorias nosogricas apresentadas presente em vrios momentos da pesquisa. Em um momento do trabalho
pelo modelo biomdico. Para ser louco no basta estar ruim, preciso de campo, paricipei de uma discusso que acontecia entre familiares e
estar bem, bem ruim ou bem ruim mesmo. a adjeivao de grau usurios/as, em que tal ambivalncia transitava sobre a dvida de como
superlaivo absoluto que denota tal condio, preciso estar muito a pessoa com alguma experincia de alio deveria apresentar-se aos de-
ruim mesmo. mais, se falando abertamente sobre tal experincia ou no. A discusso
comeou porque um dos integrantes (usurio) do grupo fazia naque-
Para nossos interlocutores, suas experincias de maior ou menor in-
le momento um trabalho de divulgao da sade mental nos nibus
tensidade os inham conduzido aos servios de sade mental (alguns aos
interurbanos da cidade. O trabalho desenvolvido voluntariamente por
hospitais psiquitricos) e, ainda que no se reconhecessem como lou-
ele inha como objeivo divulgar os servios de sade mental da cidade
cos, essa era uma condio de dicil resoluo. Fima Alves (2010) con-
e consisia na informao verbal sobre os mesmos bem como sobre suas
cluiu, a parir do ponto de vista dos sujeitos de sua pesquisa desenvolvida
experincias com eles. Alm disso, ele distribua folhetos com a listagem
no norte de Portugal, que tais pessoas so divididas em trs categorias:
dos servios de sade mental do municpio e seus respecivos endereos.
os doentes, os fracos e os fortes (de personalidade). Os doentes tm uma
doena inscrita no corpo e no carter moral. Os fracos podem icar doen- Alguns argumentavam que no expor suas experincias evitava o
tes. Os fortes sofrem (Alves, 2010, p. 62). risco da esigmaizao e de preconceitos por parte dos demais e, den-
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tre outras coisas, diziam pra que falar antes de tudo? Ningum se apre- rigosa do baralho. Segundo alguns interlocutores, isso aparece de dife-
senta dizendo: oi, eu sou um diabico. Isso s aumenta o preconceito. rentes maneiras em suas experincias, como mostram os relatos a seguir.
Outros argumentavam sobre a possibilidade de falar abertamente sobre Eles tm medo. No dezoito de maio [dia nacional da luta animanicomial
o assunto, pois entendiam que assim ajudariam a romper um tabu. O res- quando, em geral, se realizam aividades de rua] eu fui falar com o policial
ponsvel pelo trabalho, em determinado momento da discusso, disse: assim... pra ele entender n?!? Eu disse pra ele que quando fosse transtorno
eles veem eu, assim... bem, e a j veem que no tem nada de mais ser mental no precisava de polcia. A ele falou assim pra mim: ah e se o cara
esquizofrnico. t com uma faca. Eles tm medo. (relato de Daniel)
Tal ambivalncia tambm esteve presente de maneira menos ex-
sabe, um dia eu tava chorando, inha me incomodado muito mesmo... as-
plcita, mas no menos signiicaiva, em outras circunstncias, estando
sim, de icar assim. A eu cheguei l no [servio de sade mental] e o guarda
relacionada, em muitas situaes, interpretao da condio de sujeito
viu eu assim e icou tremendo. Imagina se eu chego l quebrando tudo que
protagonizada por cada um. Em outro momento da pesquisa uma das inter-
que ele ia fazer. (relato de Nilza)
locutoras comentou: olha isso, se tu olhar assim pra mim nem diz que sou
louca... mas quando a pessoa tem problema, pode no parecer, mas tem.. da outra vez eu fui l no [servio de sade], a eu fui assim, pedi um copo
No entendimento de Mateus, um interlocutor, essa ambivalncia de gua e a ele [o guarda] trouxe assim o copo e largou assim na mesa
tambm se dava pelas caractersicas deste ipo de adoecimento. Segun- [gesicula para mostrar como ele havia colocado o copo na mesa, mantendo
do ele, um grande problema da sade mental esse, no tem como ver distncia dela]. Ele tava era com medo. Sabe, eu fui maltratada l. (relato
se a pessoa t ou no t, ento tem muita gente que no faz o tratamento de Nilza)
pra melhorar, faz o tratamento pra se manter no beneicio..
Alm dos relatos, em que tais sujeitos conseguiram explicitar a evi-
No nosso entendimento, as jusiicaivas dos argumentos acima es- dncia da manuteno do lugar do louco no imaginrio social como perso-
to relacionadas ao modo como tais pessoas, idas como loucas, so vistas nagem perigoso, acreditamos que situaes mais suis se fazem presentes
e se veem no contexto em que circulam. Apesar das transformaes j no contexto atual, como fez perceber Cila, enquanto contava sobre uma
discuidas nas policas de sade mental, o sujeito louco, objeto dessas experincia que teve num servio pblico onde lhe pareceu que as pes-
transformaes, parece seguir ocupando o mesmo lugar no imaginrio so- soas no queriam atend-la e faziam poucos esforos para tal. Ela disse:
cial, que o da marginalidade, do desvio, ou como disseram Flix Guatari eu t aqui conversando conigo n?! No t agressiva. Assim eu conversei
e Suely Rolnik (2008), a carta fora do baralho. Para tais autores: com elas l, tava assim, igualzinha. [sua expresso era de indignao, ao
ao transformar a loucura em doena, classiicada no quadro de uma noso- reclamar do atendimento que recebeu].
graia e coninada em espaos mdicos, o saber psiquitrico produz tanto Tambm Andr, um interlocutor, disse de maneira crica: As pes-
a idenidade de tais pessoas quanto o ponto de vista desde o qual a socie- soas tm muito preconceito. Eu vou te contar, assim os vizinho de rua eles
dade as v e com elas se relaciona. No jogo de cartas marcadas insitudo
tm eu como se fosse... eles no chegam a conversar comigo assim... se eu
pelo disposiivo da psiquiatria, o louco para sempre uma carta fora do
t no ponto de nibus.
baralho. (Guatari & Rolnik, 2008, p. 416)
Estes relatos e outras situaes vividas enquanto acompanhava al-
Alguns relatos revelaram o quanto a transformao cultural propos- guns interlocutores pelas ruas das cidades mostram como so grandes os
ta no conjunto das mudanas na assistncia psiquitrica no pas ainda en- desaios para a superao de preconceitos prprios de uma racionalidade
contra diiculdades, em especial na considerao da igura do louco, no manicomial. Entretanto, como pudemos perceber, tais acontecimentos,
apenas como a carta fora do baralho, mas tambm como a carta pe- apesar de excludentes e perversos, no despotencializam seus alvos.
286 287
Entre os interlocutores percebemos que no havia a negao da cionar com elas e nos espaos-tempos das cidades que tais relaes
experincia de sofrimento, mas sim uma resistncia incorporao desse acentuam.
se encargo de ter que incorporar a loucura, como sugerido por Pelbart
(1990). Tal fato foi exempliicado na fala de Mariana, outra interlocutora, A desinsitucionalizao na cidade
que durante uma conferncia disse ao pblico: Eu no sou louca, eu te-
nho problemas como toda sociedade tem. Se botar eu no manicmio, tem
que botar toda sociedade junto.. Um dos pressupostos da reforma psiquitrica brasileira e que guiou
a criao dos servios de sade mental era que, diferente dos hospitais
Em uma das conversas com Andr, que havia criicado o preconceito
psiquitricos, estes fossem consitudos no territrio, ou seja, nos espaos
das pessoas, ele contou sobre sua experincia e sobre como e porque
onde as pessoas vivem, circulam, realizam suas trocas materiais e simb-
acreditava ter comeado a ter problemas mentais, que denominava como
licas. Tal pressuposto levou em considerao no apenas o carter aberto
o momento que inha comeado a variar. Disse: quando entrava dentro
dos servios, mas tambm o fato de que as pessoas que frequentam os
do nibus para ir embora, se eu olhava pra voc por exemplo...se tu icava
locais tendem a perder seus laos sociais em funo de suas experincias
olhando pra mim eu j icava achando... sai daqui, eu pensava... Parecia
e, estando tais servios mais prximos de sua moradia, ajudaria no acesso
que voc tava olhando pra mim, me xingando, me chamando de louco. A
destas pessoas aos mesmos e tambm possibilitaria a abertura popula-
eu botava as mos no ouvido... mas eu no sou louco, eu pensava...a
o das cidades.
olhava para outro, tava olhando pra mim. Eu icava assustado, vontade de
sair gritando dentro do nibus... Como? Eu no sou louco!... Aquela coisa Entendemos que os servios criados a parir do processo da refor-
ruim (fragmento do Dirio de Campo). ma psiquitrica foram pensados dentro da organizao das cidades, mas
o xito de suas aes de maior ou menor insero e integrao com as
Neste e em outros relatos foi possvel perceber que a igura do louco
mesmas depende das possibilidades micropolicas que vo sendo cons-
se consitui somente nas relaes dos sujeitos com o mundo, pois segun-
itudas na medida em que vo conseguindo abrir, mais ou menos, suas
do o relato de Andr, sua experincia de sofrimento era composta pelos
portas, no apenas para que as pessoas tenham acesso mais facilitado
signiicados que socialmente so construdos sobre o louco e a loucura.
aos servios, mas, sobretudo, pela oportunidade que, de dentro deles, as
Em outras partes da conversa que ivemos isso tambm icou evidente,
pessoas possam ocupar as cidades.
em especial, quando ele contou sobre um dia em que estava em um grupo
do qual costumava paricipar e, conversando com um colega, ouviu um um movimento complexo esse de ampliar as portas de sada e
conselho do mesmo, que lhe disse: se tu no izer as coisas assim, assim, restringir as de entrada. Quase um impasse. A necessidade de garanir
assado o pessoal vai achar que tu louco para o resto da vida.. Ele pros- o acesso das pessoas aos servios de sade abertos requer a criao dos
segue contando: a eu iquei assim pensando... ser que eles to achando mesmos, por sua vez a ampliao cada vez maior destes servios pode
que eu sou louco?.. meu deus, ser que o pessoal t achando que eu sou representar a consituio de espaos de excluso, caso eles tendam ao
louco?... Fiquei com aquilo ali, guardado.. fechamento em si mesmos.
Para ele, assim como para a maioria das pessoas que compuse- Foi pelas cidades, estes espaos aos quais atribumos senido, que
ram a pesquisa, ser louco uma condio longnqua, ou ento mo- fomos conhecendo no apenas as redes de nossos interlocutores, mas
mentnea, que vai alm da experincia singular de algum sofrimento, tambm as pessoas com quem eles conviviam, a forma como ocupavam
mas constituda na relao com o coletivo, nunca fora dele. Para os tempos e espaos, tal como discuido em Andrade (2012). Alm disso, a
algumas destas pessoas, o fato de ser percebido pelos demais como possibilidade de todos esses movimentos permiiu contrastar as possibili-
louco pode tambm fazer parte do modo como os demais vo se rela- dades de circulao desencadeadas pelo processo da reforma psiquitrica
288 289
com as impossibilidades do coninamento s quais so submeidos os su- Em outra ocasio fui com alguns usurios conhecer a casa onde pas-
jeitos quando internados no hospital psiquitrico. saria a funcionar o servio de sade mental que frequentavam. Samos to-
dos juntos do servio atual para pegarmos um nibus interurbano no ponto
Assim, dizer que as cidades foram impactadas pelas transformaes
de nibus mais prximo. No interior do nibus nada alm dos olhares, tam-
desencadeadas pela reforma psiquitrica brasileira signiica dizer que elas
bm comuns quando entram grupos conversando. Chegamos frente da
no criaram apenas novos espaos insitucionais, mas, sobretudo, que
casa e os olhares que pareciam constranger alguns eram os da moradora da
abriram possibilidades de circulao, de construo de iinerrios, terapu-
casa do lado oposto da rua que, num misto de indignao e muito precon-
icos ou no, enim, espaos de construo e consolidao de cidadania.
ceito, nos olhava da janela de sua casa. Percebendo tal situao, um deles
A possibilidade de circulao pelas cidades uma das consequn- disse rindo: ihh agora eles viram que aqui vai icar cheio de louco.
cias que o processo da reforma psiquitrica desencadeou, aivando movi-
mentos diversos. Por meio destes movimentos que os sujeitos criam suas A trabalhadora que tambm acompanhava tal visita contou sobre as
estratgias micropolicas, aberturas, linhas de fuga (Deleuze & Guatari, diiculdades de alugar casas para os servios de sade mental em funo
1995) e vo consituindo modos de subjeivao capazes de subverter os da vizinhana, que na maior parte das vezes se ope instalao. Essa
saberes, poderes e fazeres insitudos hegemonicamente. situao no privilgio de uma cidade ou outra, mas parece ser uma
diiculdade comum, que revela o carter segregador da racionalidade her-
Se antes o desino dos usurios era o hospital psiquitrico, o que deira do higienismo, tal como discuido por Foucault (1979/2009).
garania a ordem na cidade, com as transformaes na assistncia psiqui-
trica essa garania de ordem foi ao menos ameaada. As pessoas, fora dos A dinmica das cidades relete tambm suas histrias, suas mem-
hospitais psiquitricos, podem consituir suas redes sociais, estabelecer rias e suas culturas. Alm disso, os movimentos das pessoas so marcados
vnculos, pois tm o trnsito garanido, no sem tenses. por estes aspectos e vo consituindo outras cidades possveis; essas cida-
des que as pessoas vo ariculando atravs de suas estratgias de vivn-
O trnsito tenso, no possvel ter dvidas quanto a isso. Uma cia, convivncia e tambm sobrevivncia.
tenso discreta, que nem sempre se percebe explicitamente, mas que
com um pouco de ateno ica evidente, nos olhares, nas expresses Entendemos que essas relaes estabelecidas na e com a rua, ou
faciais (que se mesclam entre o julgamento e o preconceito) e tambm melhor, na cidade, so possibilitadas por uma lgica capaz de escapar aos
verbais alm, claro, do evitamento por parte das pessoas da cidade. saberes, poderes e fazeres, pois so consitudas pelas estratgias micro-
melhor no dizer nada, nem olhar... sussurraram entre si duas senhoras policas dos sujeitos que as constroem, sempre de forma dialica com a
que estavam aguardando o nibus no mesmo ponto em que eu e Estela, dimenso macro, como foi discuido neste trabalho.
uma usuria, conversvamos e tambm aguardvamos o nibus. O co-
mentrio delas se referia ao fato de Estela ter se dirigido a elas fazendo Reforma, reformas e revolues da assistncia psiquitrica brasileira
um comentrio sobre os carros que passavam, o que para elas foi ines-
perado e inusitado. Cabe dizer que Estela uma mulher, negra, gorda,
que no tem boa parte dos dentes e, alm de seu tom de voz ser alto, ela Para inalizar nossas discusses gostaramos de salientar que, diante
movimenta suas pernas involuntariamente. Alm disso, como tem pou- do processo de mliplas reformas realizadas coidiana e incessantemente
qussimas condies inanceiras suas roupas nem sempre esto em bom pelos sujeitos que produziram e at hoje mantm um conjunto de trans-
estado. No quesionei as senhoras sobre o comentrio que elas haviam formaes no campo da assistncia psiquitrica no Brasil, talvez fosse
feito, mas fcil deduzir que o estranhamento delas no era apenas com mais adequado denomin-lo reformas, tal como sugeriu Fonseca et al.
relao ao que Estela havia dito, mas ao que ela anunciava com seu corpo, (2007), ou ento, revolues. Revolues das pessoas nas suas experin-
sua cor, seu sexo, enim, sua loucura. cias de vida, em seus contatos com o campo da sade mental e seus ser-
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vios, em seus trnsitos pelas cidades, nos processos de (des)subjeivao da lgica manicomial. So inmeras experincias, aividades, pricas e
e, sobretudo, de subverso dos mesmos. discursos que coidianamente vm tentando romper e superar o manic-
mio, em suas diferentes feies.
Um aspecto importante nesse senido diz respeito ao fato de que
existem movimentos minoritrios capazes de subverter regimes hegem-
nicos de subjeivao por parte dos sujeitos que frequentam os servios Referncias
de sade mental insitudos pela atual polica de sade mental no Brasil
e que so esses movimentos que tensionam a rede de cuidados em sade Alves, F. (2010). Racionalidades leigas sobre sade e doena mental: um es-
mental. Trata-se, ento, de quesionar como os diferentes saberes se ins- tudo no norte de Portugal. In B. Fontes & E. M. M. Fonte (Orgs.), Desins-
crevem na vida de inmeras pessoas que, estando ou no em insituies itucionalizao, redes sociais e sade mental: anlise de experincias da
asilares, se insitucionalizam, nas pricas de sade, nas suas experincias reforma psiquitrica em Angola, Brasil e Portugal (pp. 25-69). Recife: Ed.
coidianas e em tantos outros processos que dominam os modos de sub- Universitria UFPE.
jeivar na contemporaneidade. Andrade, A. P. M. (2012). Sujeitos e(m) movimentos: uma anlise crica da re-
As relexes produzidas no dilogo com tais sujeitos nos mostra- forma psiquitrica brasileira na perspeciva dos experientes. Tese de Dou-
ram a importncia de pensar em como os conceitos de sade, doena torado, Programa de Ps Graduao Interdisciplinar em Cincias Humanas,
mental, sofrimento e loucura so discuidos e ressigniicados pelos Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC.
sujeitos no contexto dos servios de sade mental criados a parir da re- Andrade, A. P. M., Monteiro, M., & Tornquist, C. S. (2010). Velhas histrias,
forma psiquitrica. Faz pensar tambm nas maneiras de deslocar (e quais novas esperanas. In S. W. Maluf & C. S. Tornquist (Orgs.), Gnero, sade e
seriam os movimentos necessrios para isso) o foco da doena para o su- alio: abordagens antropolgicas (pp. 69-132). Florianpolis: Letras Con-
jeito que sofre, deslocando inclusive os prprios sujeitos de seus lugares temporneas.
comuns e, boa parte das vezes, naturalizados da reforma da assistncia Basaglia, F. (Coord.). (1985). A insituio negada. Relato de um hospital psi-
psiquitrica no pas. quitrico (2 ed.). Rio de Janeiro: Edies Graal. (Original publicado em
1969)
Tambm foi possvel perceber que, no contexto pesquisado, os pro- Basaglia, F. (1997). Che cos la psichiatria? Milano: Baldini & Castoldi. (Origi-
cessos de (des)subjeivao esto marcados pela predominncia do mo- nal publicado em 1967)
delo biomdico. Tais processos ora apreendem os sujeitos, revelando seu Basaglia, F., Basaglia, F. O., Casagrande, D., Jervis, G., Comba, L. J., Pirella, A.,
potencial de dessubjeivao, ora so subveridos pelos mesmos, atravs Schitar, L. & Slavich, A. (1994). Consideraes sobre uma experincia co-
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biomdico. Elas coniguram experincias diversas, como foi possvel per- versitria. (Original publicado em 1966)
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ceber ao longo do trabalho de pesquisa.
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292 293
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294
Disposiivos de liberdade? Relaes entre

medicalizao, sade mental e ateno bsica no
Brasil
Carlos Alberto Severo Garcia Junior
Felipe Augusto Tonial
Introduo
O presente texto trata sobre um fenmeno contemporneo, que

vem sendo reconhecido como medicalizao da vida (Caponi, 2009). Para
alm da uilidade emprica j conhecida dos avanos de usos de medi-
camentos na vida coidiana, a medicalizao da vida - de modo amplo
- pode ser entendida como uma estratgia biopolica de controle da vida
social e da pessoa em sua singularidade.
Em nossa pesquisa, o objeivo geral analisar os possveis disposii-
vos, no exerccio de liberdade, existentes na relao entre medicalizao
da vida e Ateno Bsica, como polica pblica na ordenao das redes
de ateno sade. O objeivo especico compreender as aproxima-
es e os distanciamentos entre os agentes envolvidos nos tensionamen-
tos entre a vida pblica e a vida privada - como resultado de cruzamentos
entre relaes de poder e saber.
Tem-se, neste estudo, a noo de disposiivo, que parte da seguinte con-
cepo: o que caracteriza um disposiivo sua capacidade de irrupo na-
quilo que se encontra bloqueado de criar, seu teor de liberdade em se
desfazer dos cdigos que procuram explicar, dando a tudo o mesmo seni-
do. O disposiivo tensiona, movimenta, desloca para outro lugar, provoca
outros agenciamentos. Ele feito de conexes e, ao mesmo tempo, produz
outras. (Benevides, 1996, p.104)
295
Tem-se como campo de insero e anlise a Polica Nacional de & Barros (2009): a cartograia um procedimento ad hoc, a ser construdo
Ateno Bsica (PNAB), uma polica pblica relacionada ao Sistema nico caso a caso (p. 76). As mesmas autoras ponderam: Numa cartograia o
de Sade (SUS), que se prope ao acesso universal e connuo a servios que se faz acompanhar as linhas que se traam, marcar os pontos de rup-
de sade caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema, turas e de enrijecimento, analisar os cruzamentos dessas linhas diversas
com territrio adscrito de forma a permiir o planejamento e a atuao que funcionam ao mesmo tempo (Kastrup & Barros, 2009, p. 91).
descentralizada. formada por um conjunto de aes que abrange a pro-
De tal modo, a cartograia permite problemaizar a posio do pes-
moo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnsico, o tra-
quisador e do ato de pesquisar, a pesquisa um campo de experimen-
tamento, a reabilitao, a reduo de danos e manuteno da sade com
tao, atravessado pelo regime da sensibilidade. No existe um campo
o objeivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao
consitudo a priori e um pesquisador neutro em relao a ele, operando
de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes
uma coleta de dados - como se os dados esivessem prontos, esperando
da sade e das coleividades (Ministrio da sade, 2012).
o momento certo para serem coletados (Zambenedei & Silva, 2011, p.
De tal modo, propomos interrogar as pricas de liberdade possveis 457). o encontro com as ferramentas conceituais e o campo que modi-
no campo analisado, norteados pelos seguintes quesionamentos: Como icam tanto o pesquisador quanto o campo de invesigao, por isso, se
a liberdade pode ser exercida no contexto da sade pblica brasileira? consitui um ponto de entrada para o campo, permiindo um percurso
Podemos pensar liberdade quando h numerosas e diversiicadas tcni- delineado pelos caminhos e pelas possibilidades das entradas/passagens/
cas para obter a sujeio dos corpos e o controle da populao? Seria, sadas, isto , um campo mutante em que os dados e suas anlises so
portanto, uma liberdade de controle de gesto da vida ou um controle de construo do prprio ato de pesquisar. Assim, de acordo com Deleuze
liberdade pela gesto da vida? escrever lutar, resisir; escrever vir-a-ser; escrever cartografar, eu
sou um cartgrafo - [grifo nosso], referente fala de Foucault em 1975
Metodologia - (Deleuze, 2005, p. 53).
Alm das inluncias cartogricas, a concepes de Gaston Bache-
Trata-se de um percurso permeado de inseres proissionais e aca- lard (1996) contribuem para a elaborao de sucessivas aproximaes
dmicas em tempos diferentes, frestas e pontos que foram subsidiados tericas, que nos permite a tarefa de colocar a cultura cienica em mo-
pelo coidiano de servios de sade e questes disparadas por trabalha- bilizao, subsituindo o saber fechado e estico por indagaes diali-
dores e usurios de sade. Nesse senido, uilizamos a abordagem car- cas sobre o conhecimento. Assim, vale a pena mencionar que a noo de
togrica como aproximao metodolgica, trazendo a experincia e as obstculo epistemolgico proposto por Bachelard (1996) contribui para
afeces dos proissionais envolvidos na anlise. Portanto, a experimen- nossa tarefa cartogrica.
tao, em tempo gerndio, caracteriza-se como um acmulo de registros,
dirios e inscries, circunscritos a parir de observaes, intervenes A medicalizao da vida: linhas e relaes entre governamentalidade e
individuais e coleivas, encontros extemporneos entre trabalhadores e biopoder
usurios em servios de sade pblica.
Desvendar um mtodo de invesigao capaz de exprimir um mo- A medicalizao da vida pode ser entendida como eco do processo
vimento inacabado, trabalhando com um objeto em movimento, dispara de interveno do saber mdico e dos saberes psi como uma funo
um desaio. Uma cartograia, mtodo formulado por Gilles Deleuze e Flix polica sobre a vida da populao, isto , o domnio da interveno em
Guatari, entende que o mtodo no est pronto, mas capaz de revelar sade extrapola o uso de medicamento, no se limitando s enfermidades
pistas para se praicar um caminho de invesigao. Como airmam Kastrup e arte da cura, ocupando um lugar cada vez mais importante nos me-
296 297
canismos administraivos e de governo do Estado, voltando-se para vida dade que encontram na Sade Coleiva - expresso empregada para de-
em geral (Castro, 2009). nominar um conjunto de pricas e de saberes que entende a sade como
um fenmeno social - um terreno fril para pricas de liberdade.
Foucault (1979/2013, 1964/1999) foi um dos primeiros pesquisado-
res a discuir a questo da medicalizao da vida. Esta pode ser entendida, A consituio da Sade Coleiva como campo do saber e espao de prica
resumidamente, como um controle - do saber mdico, especialmente - social foi demarcada pela construo de uma problemica terica fundada
sobre a vida da populao. Alicerados sobre o argumento da cieniicida- nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como
de, os saberes que compem o rol de tcnicas e procedimentos culminam conceito ariculador entre teoria e prica social, a organizao social da
prica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a deinio das
por produzir movimentos de homegenizao das condutas na sociedade.
estratgias setoriais de luta. (Fleury, 1997, p. 25)
No obstante, precisamos considerar que existe tambm um forte lobby
das indstrias farmacuicas nessa conigurao. Uma recente pesquisa
no Brasil (Chief & Barata, 2010) ideniicou, por exemplo, como funcio- Foucault cunha o termo governamentalidade para referir-se ao ob-
nam os esquemas de introduo de novos medicamentos no mercado jeto de estudo das maneiras de governar (Castro, 2009, p.190), encontro
consumidor atravs de aes judiciais no SUS (Sistema nico de Sade), entre as tcnicas de dominao exercida sobre os outros e as tcnicas de
sob a alegao de garania de direitos. Em suas concluses, as autoras si. Governamentalidade um:
apontam que: conjunto consitudo pelas insituies, os procedimentos, anlises e rele-
xes, os clculos e as ticas que permitem exercer esta forma bem espec-
Esse comportamento parece corroborar a estratgia para a introduo de
ica, embora muito complexa, de poder que tem por alvo principal a popu-
uma inovao. Inicialmente o produto apresentado em eventos cien-
lao, por principal forma de saber a economia polica e por instrumento
icos, de preferncia por meio de palestras ou conferncias de um prois-
tcnico essencial os disposiivos de segurana. Em segundo lugar, por go-
sional de presgio na especialidade. Em seguida, alguns mdicos passam
vernamentalidade entendo a tendncia, a linha de fora que, em todo o
a prescrev-lo. Os pacientes orientados pelos prprios mdicos ou por
Ocidente, no parou de conduzir, e desde h muito, para a preeminncia
associaes de portadores da patologia, freqentemente subsidiadas pe-
desse ipo de poder que podemos chamar de governo sobre todos os ou-
las indstrias farmacuicas, procuram a via judicial para obter garania de
tros soberania, disciplina e que trouxe, por um lado, o desenvolvimento
acesso. (Chief & Barata, 2010, p. 428)
de toda uma srie de saberes. (Foucault, 2004/2008, pp. 143-144)
Embora exista, de fato, no apenas uilidade e importncia destes
No Estado moderno, governamentalidade aricula os conceitos de
saberes ao trabalho em sade e os comportamentos ou ambientes de ris-
biopolica e biopoder que, juntos, tm como funo exercer poder sobre
co sejam uma realidade cada vez mais latente em pases em desenvolvi-
a vida, de cada sujeito e da populao, visando normaliz-los e norma-
mento, podemos ver que os movimentos que primam pela medicalizao
iz-los. neste encontro entre a governamentalidade, a biopolica e o
da vida, muitas vezes indiscriminada, tm gerado uma excessiva posio
biopoder que inserimos a relexo proposta neste trabalho, tendo a me-
de heteronomia dos proissionais de sade na sua relao com a popula-
dicalizao e os saberes que a compem como uma estratgia biopolica.
o. Infelizmente, as pricas e intervenes, por vezes, caem num inter-
vencionismo verical e imposiivo. Os proissionais tendem a usar conhe- Quando Foucault explora o conceito de biopoder, deine este como
cimentos tcnico-cienicos que obliteram outros possveis movimentos uma tomada de poder sobre o homem enquanto ser vivo, uma espcie
que, em determinados contextos, poderiam ser mais efeivos na prica de estaizao do biolgico (Foucault, 1997/2005, p. 286). Para chegar a
do trabalho em sade, seja individual ou coleiva. essa concluso, o autor analisa o poder soberano, no qual a teoria clssica
A sade, neste escrito, entendida como um campo de saberes e da soberania pressupe que o rei deinha o direito sobre a vida e sobre a
poderes, compreendida num conjunto de elementos de governamentali- morte de seus sditos, assim como de seus bens, podendo se apropriar
298 299
destes (Foucault, 1976/2011). Ter o direito da vida e da morte deinir A disciplina [poder disciplinar] tenta reger a muliplicidade dos homens, na
que ele pode causar a morte e deixar viver, como no caso das guerras, medida em que essa muliplicidade pode e deve redundar em corpos indivi-
nas quais o soberano poderia exigir que seus sditos dessem suas vidas duais que devem ser vigiados, trinados, uilizados, eventualmente punidos.
pela segurana do rei. , em outras palavras, um direito de expor a vida E, depois, a nova tecnologia [biopoder] que se instala se dirige muliplici-
morte e pressupe que o sdito, no fundo, no nem vivo e nem morto dade dos homens, no na medida em que eles se resumem em corpos, mas
(Foucault, 1997/2005). Estar vivo ou morto depende da vontade do sobe- na medida em que ela forma, ao contrrio, uma massa global, afetada por
processos como o nascimento, a morte, a produo, a doena. (Foucault,
rano e o poder sobre a vida s exercido no momento em que o soberano
1997/2005, p. 289)
decide pela morte1.
Foucault (1976/2011) argumenta que aps o poder soberano surge O biopoder , ento, um poder que investe sobre a forma como a
no Ocidente um ipo especico de poder desinado a produzir foras, a vida deve ser vivida, construindo estratgias, tecnologias e tcnicas que
faz-las crescer e a orden-las mais do que a barr-las, dobr-las ou destru- administrem a vida da populao. Neste escopo, surge a biopolica, que
-las (p. 148). Tirar a vida passou a ser apenas uma parte deste poder e entendida como uma maneira pela qual se busca racionalizar os proble-
este comea a se apoiar em especiicidades que gerem vida, ordenando-se mas colocados para a prica governamental dos fenmenos prprios de
a parir de seus reclames, sendo necessrio preservar a vida e no ir-la. uma populao, tais como: sade, higiene, natalidade, longevidade, raa
Este ipo de poder se desenvolveu de duas formas: uma antomo-polica (Castro, 2009, p. 60). Foucault deine que este movimento foi a entrada
do corpo humano, vinculada ao poder disciplinar, e uma biopolica da po- da vida na histria (Foucault, 1976/2011, p. 155), quando os fenmenos
pulao, vinculada ao biopoder. A primeira toma o corpo humano como prprios da vida da espcie humana entraram na malha do saber e do
mquina, sendo necessrio adestr-lo, em suas apides e foras, tornan- poder, conigurando diferentes tcnicas policas. No se trata de susten-
do-o mais il e dcil. A segunda toma o ser humano como uma espcie, tar que a vida at esse momento no ivesse ido contato com a histria,
um corpo-espcie, um corpo vivo com diferentes processos biolgicos: nas- ao contrrio, podemos ver niidamente esse encontro nas epidemias, na
cimento, proliferao, mortalidade e assim por diante. A biopolica pres- fome da populao em tempo diceis. No obstante, em tal momento
supe uma massiicao dos corpos, portanto volta-se para as populaes. que se comea a desenvolver conhecimentos e tecnologias sobre a vida
J a antomo-polica do corpo pressupe uma individualizao, voltando- em geral da populao que permitem certo domnio sobre a vida, organi-
-se para corpos individuais. Estes so os dois polos sobre os quais se vol- zando e ampliando seus processos para control-la e ampli-la.
tou a organizao do poder sobre a vida. A velha potncia da morte em
que se simbolizava o poder soberano agora, cuidadosamente, recoberta Entretanto, o surgimento da biopolica s foi possvel por alguns
pela administrao dos corpos e pela gesto calculista da vida (Foucault, saberes e pricas que emergiam nesse contexto histrico. Com suas tc-
1976/2011, p. 152). A funo deste poder no mais irar a vida, mas inves- nicas, procedimentos e mtodos vemos surgir e serem incorporadas
ir nela. A vida, portanto, tomada pelo poder e surge o que ele considera discusso diferentes formas de conhecimento que tornaram a biopoli-
como uma soisicao do governo que no somente disciplina, mas regula ca uma possibilidade. Estasica, demograia, medicina, os saberes psi
e no se dirige ao corpo do indivduo, mas s populaes (Castro, 2009). (psiquiatria, psicanlise e psicologia), dentre outros, foram e so pano de
fundo e frente de batalha para diferentes aes governamentais de con-
1
Foucault (1976/2011) discute que o poder soberano deriva do patria potestas, uma forma de trole e ampliao da vida das populaes.
poder que concedia ao pai da famlia romana o poder absoluto sobre a vida de seus ilhos,
argumentando que a diferena entre o poder soberano e o patria potestas reside justamente A emergncia desses saberes, sendo usados como dados para a bio-
na forma incondicional e absoluta de poder que era exercida neste. O poder soberano era polica no campo da sade pblica, efeiva um movimento de captura na
exercido quando, de alguma forma, a vida do soberano se encontrava exposta, ou quando
inimigos queriam derrub-lo ou contestar seus direitos. Assim, o poder soberano no ab-
esfera de governamentalidade. Com a estasica, por exemplo, temos a
soluto, est condicionado sobrevivncia deste como tal e sua defesa. capacidade de pressupor quais contornos so mais aceitveis quando dis-
300 301
cuimos a sade de uma populao. Quando programamos as policas de Liberdade e poder

sade do Estado, valemo-nos de diferentes dados que, a parir da incidn-
cia, airmam ideniicar quais estados podem ser considerados normais
A biopolica est vinculada ao controle da populao e de seus cor-
na sade dos indivduos e da populao.
pos. Nesse senido, precisamos reservar um lugar especial liberdade,
Com a associao do conceito de normalidade ao de sade tende- assim como Foucault o faz. O conceito foucauliano de liberdade surge
mos a no apenas buscar trazer o desvio frequncia, mas tambm aca- com base na anlise das relaes entre os sujeitos e na relao do su-
bamos valorando o normal como o desejado em determinada sociedade jeito consigo mesmo, as quais se denominam, em termos gerais, poder
e no indivduo. Essa valorao do normal nos conduz a trabalhar com a (Castro, 2009, p. 246). Lembramos que, para o autor, o poder no uma
constante do normal como algo que deve virar norma. A aproximao en- substncia e nem uma abstrao, mas sim uma prica concreta entre os
sujeitos, ento a liberdade s pode surgir justamente nesse encontro en-
tre normal, norma e sade no apenas serve para o controle da populao
tre sujeitos e no encontro do sujeito consigo mesmo, j que o poder, o
a parir da deinio do que deve ser buscado em termos de sade, mas
que controla e tolhe a liberdade, elemento dessa relao. O exerccio do
classiica tudo que escapa ou diverge como passvel de excluso, portanto
poder uma maneira de conduzir condutas e a liberdade, obviamente, s
indesejado. Assim, os movimentos singulares de cada sujeito acabam por pode surgir das relaes de poder.
ser obliterados. A variao que considerada patologia ou anomalia tem
uma valorao negaiva e, portanto, passvel de medicalizao e inter- Para Foucault (1995), no existe um sujeito que possa ser considera-
veno (Caponi, 2009). do livre das relaes de saber e de poder. O sujeito coningenciado pela
histria e produto desta e da relao que estabelece consigo mesmo. A
Ademais, alm de deinir a normalidade, a frequncia permite con- liberdade pode ser considerada uma brecha entre as relaes de saber e
jecturar e mapear os comportamentos que so considerados de risco, poder e tal movimento cabe ao sujeito fazer. Ademais, a liberdade con-
pois divergem da norma. Como consequncia, conforme apresenta Cas- dio para que o poder e a ica possam exisir, j que o poder s pode
tel (1986, citado por Caponi, 2009), temos visto uma mudana na ao a ser exercido sobre sujeitos livres, ou seja, considerando-se condies
parir de intervenes terapuicas a um gerenciamento das populaes em que o sujeito possa produzir resistncia ou movimentos contrrios ao
de risco. Isso acaba por trazer pricas que visam estratgias que impelem poder. Quanto ica, esta o movimento do sujeito de consituir-se a si
os sujeitos em questo ao exerccio de um trabalho sobre si mesmos, ou prprio, uma prica do sujeito sobre si mesmo.
seja, baseando suas vidas em condutas que primem por determinados
comportamentos na produo de corpos que, vinculados norma e ao Pricas de si e ica
normal, so considerados saudveis e eicientes. Preveno e promoo
de sade acabam caindo sob o julgo do mapeamento de risco. Discuindo a questo da ica, Foucault formula a concepo de
Promover a sade, quando no se trata de controlar poliicamente as pricas de si. Nesta concepo, o autor est reservando um lugar da
condies sanitrias de trabalho e de vida da populao em geral, mas criar governamentalidade aos movimentos do sujeito, no delegando essa
hbitos saudveis, uma vigilncia que cada um de ns deve dirigir a si questo apenas esfera do poder polico (Estado). Em suas anlises, no
prprio, tomando como ponto de parida esta mesma ideniicao entre apenas o Estado que tem o poder de governar a vida dos sujeitos, mas
a probabilidade estasica e o real. Estas estratgias podem gerar tanto estes tambm o fazem governo de si. Em suas limas obras, voltando-
aes incuas ou efeivamente benicas para nossa sade como modos de -se para a relao do sujeito consigo mesmo, com os outros e com a ver-
controle e excluso. (Caponi, 2009, p. 78) dade, Foucault investe na concepo da vida como uma obra de arte
302 303
a questo da estica da existncia passando a centrar suas anlises no um thos. Para os gregos, o thos seria a forma de liberdade, ao mesmo
domnio do sujeito na consituio de si mesmo como experincia (Porto- tempo uma maneira de cuidar dos outros, por isso, o cuidado de si ico
carrero, 2009). Discuindo as pricas de si no mundo helnico, romano e em si mesmo (Foucault, 1994/2004, p. 270). E, assim, um homem livre
no crisianismo, Foucault volta-se para a questo da estica de si como conduz um saber governar (mulher, ilhos, casa, etc.), a arte de governar.
resistncia ao poder polico. Conhecimento de si o cuidado de si, airma Foucault, pois impossvel
cuidar de si sem se conhecer, embora isso implique em conhecer regras de
O fenmeno prica de si, desde a era greco-romana, teve impor-
conduta ou princpios que so verdades e prescries. De tal modo, mune-
tncia para a construo de autonomia, um exerccio de si sobre si mes-
-se de verdades e, nesse senido, a ica est ligada ao jogo da verdade.
mo atravs do que se busca transformar, aingir e elaborar como modo
Esclarece:
de ser. Foucault airma sua proposta centrada nas pricas de liberdade,
para alm de processos de libertao, e interessa-se na questo do pro- A palavra jogo pode induzir em erro: quando digo jogo, me reiro a um
blema ico da deinio das pricas de liberdade. Quando indagado se conjunto de regras de produo da verdade. No um Jogo no senido de
o exerccio das pricas de liberdade exigiria certo grau de dominao, imitar ou de representar... ; um conjunto de procedimentos que condu-
assente. Sabe-se que Foucault dedica-se anlise sobre as relaes de po- zem a um certo resultado, que pode ser considerado, em funo dos seus
princpios e das suas regras de procedimento, vlido ou no, ganho ou per-
der entendendo sua extenso nas relaes humanas, isto , um conjunto
da. (Foucault, 1994/2004, p. 282)
de relaes de poder que podem ser exercidas entre indivduos (famlia,
pedagogia, polica, etc.). O bloqueio de um campo de relaes de poder
(ixao e imobilidade) conigura um estado de dominao. A liberao Existem, portanto, jogos de verdade. Desde a poca grega, no h
abre um campo para novas relaes de poder, que devem ser controladas uma deinio imperaiva e deiniiva desses jogos, quem diz a verda-
por pricas de liberdade. ...Sim, pois o que a ica seno a prica da de so indivduos livres, organizados em certo consenso e inseridos em
liberdade, a prica releida da liberdade? (Foucault,1994/2004, p. 267). uma rede de pricas de poder e de insituies coerciivas. Se o poder se
apresenta por meio de jogos estratgicos, necessrio disinguir relaes
de poder como jogos estratgicos de liberdade (Foucault, 1994/2004, p.
Liberdade e cuidado de si 285). Nesses jogos estratgicos, h indivduos tentando determinar a con-
duta de outros ao mesmo tempo em que h outros tentando responder
No mundo grego-romano, o cuidado de si consitui-se como o modo para no deixar sua conduta ser determinada em permuta da conduta
pelo qual a liberdade individual era pensada como ica. Durante o cris- dos outros (estados de dominao). Assim, tem-se entre os jogos de po-
ianismo, o indivduo passa a ocupar-se de si como uma forma de amor der e os estados de dominao as tecnologias governamentais. Foucault,
a si mesmo. Embora Foucault ressalte que no seja fruto do crisianismo, embora no esclarea, disingue os ipos de tcnicas em trs nveis: a)
buscar a salvao uma maneira de cuidar de si, muito embora isso repre- relaes estratgicas; b) tcnicas de governo e c) estados de dominao.
sente a realizao atravs da renncia a si mesmo. Para os gregos, assim Assim, so indivduos livres que tentam controlar, determinar, delimitar a
para os romanos, se cuida a vida em sua prpria vida, ou seja, o cuidado liberdade dos outros e, para faz-lo, dispem de certos instrumentos para
est totalmente centrando em si e, desse modo, possvel uma aceitao governar os outros (p. 286).
da morte, diferentemente do crisianismo, que ao introduzir a salvao Nesse senido, a prica da liberdade se consitui como um trabalho
como salvao depois da morte (Foucault, 1994/2004, p. 273) refora a do sujeito sobre si mesmo, que pode responder norma e ao normal ou
salvao na renncia. produzir espaos e pricas de liberdade nessas determinaes do poder
Em Foucault, airma Castro (2009), o termo ica faz referncia, polico. Trazemos, ento, esse conceito para a discusso do trabalho em
grosso modo, relao consigo mesmo, sendo prica, um modo de ser, sade. O trabalho em sade tem tendido a produzir condutas, subjeivi-
304 305
dades e relaes que visam dirigir os sujeitos normalidade, impondo sica3, um conjunto de aes de sade de mbito individual e coleivo,
senidos que modulam a forma como a populao igura sua sade. um espao de encontro entre o disposiivo de medicalizao com o corpo
da populao, j que se conigura como porta de entrada da polica de
Em outras palavras, quando, a parir da medicalizao da vida, o Es-
sade do Estado, alm de ser coordenadora do cuidado, fornecendo aten-
tado burocraiza as subjeividades da populao e tolhe os movimentos
o sobre a pessoa ao longo de sua vida.
singulares que estes podem ter quando no cuidado com sua sade. O mo-
vimento de obliterao ou apagamento pende a uma homogeneizao da A ateno primria aborda os problemas mais comuns na comunidade, ofe-
vida, reforando as condutas previamente desejadas e tende a no consi- recendo servios de preveno, cura e reabilitao para maximizar a sade
derar as aes individuais que fogem norma e que tambm poder pro- e o bem-estar. Ela integra a ateno quando h mais de um problema de
mover sade e prevenir doenas2. Nesses contornos, a singularidade, ou o sade e lida com o contexto no qual a doena existe e inluencia a res-
posta das pessoas a seus problemas de sade. a ateno que organiza e
desvio, tm um carter negaivo, quando poderia ser o contrrio.
racionaliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados,
direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade. (Starield,
Linha relacional entre ateno bsica e seus agentes de sade 2002, p. 28)
Quais so os objeivos de servios e trabalhadores de sade? Por Destarte, o Estado pode operar na sade de vrias maneiras, com
diferentes equipamentos e instncias. No Brasil, a parir da Consituio
que se investe na sade da populao? Uma populao livre de enfer-
Federal de 1988, tem-se um novo arranjo para a sade da populao,
midades uma populao produiva capaz de produzir valores e acessar
consituda a parir da seguinte considerao: dever do estado e direito
possibilidades. de todos. Assim, com a Lei n. 8.080 de 1990, tem-se a materializao do
Todo sistema de servios de sade possui duas metas principais. A primei- dever do Estado na garania sade, formulando e executando policas
ra oimizar a sade da populao por meio do emprego do estado mais econmicas e sociais que se proponham a reduo de riscos de doena e
avanado do conhecimento sobre a causa das enfermidades, manejo das outros agravos, assegurando o acesso universal e igualitrio aos servios
doenas e maximizao da sade. A segunda meta, e igualmente importan- e aes para a promoo, proteo e recuperao (Ministrio da Sade,
te, minimizar as disparidades entre subgrupos populacionais, de modo 1990).
que determinados grupos no estejam em desvantagem sistemica em re-
Essa importante marca de transformao insitucional reconigura
lao ao seu acesso aos servios de sade e ao alcance de um imo nvel
de sade. (Starield, 2002, p. 19)
a funo do Estado e permite a abertura para paricipao da comunida-
de, consituindo um sistema (nico de sade) que ideniica e divulga
Um sistema de sade busca solues para os problemas relaciona- fatores condicionantes e determinantes da sade, que d assistncia s
dos aos seus indivduos, seus usurios, que frequentam e que habitam pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao
espaos, aqueles que por direito de uso servem-se de algo ou desfrutam da sade. Nesse contexto, temos a medicalizao como um dos principais
planos de interveno sobre a vida, especialmente no que se refere ao tra-
de suas uilidades e produzem algo comum. Nesse senido, a Ateno B-
tamento e terapuica dos usurios. Esta , ento, entendida como a pri-
2
Obviamente, no estamos considerando que todos os movimentos singulares, ou todos meira forma de encontro do biopoder com o corpo, objeivando o sujeito.
aqueles que desviam do padro, so passveis de serem considerados saudveis s pesso-
as. Menos ainda que a norma ou o normal no devem ser respeitados ou sugerindo que o A Ateno Bsica, por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
padro tem um carter negaivo quando pensamos o trabalho em sade. Apenas buscamos em Unidades Bsicas de Sade (UBS), com suas equipes de trabalho
discuir como a excluso, intrnseca noo de norma e de normal, pode ser prejudicial ao
trabalho em sade, especialmente quando no visibiliza movimentos que tambm podemos 3
A Polica Nacional de Ateno Bsica considera os termos Ateno Bsica e Ateno Pri-
considerar como saudveis. mria em Sade como termos equivalentes (Ministrio da Sade, 2012).
306 307
mdico, enfermeiro, auxiliar e tcnico de enfermagem, cirurgio-denista, e idade, as condies da habitao, o desemprego, as doenas referidas etc.
auxiliar e tcnico de higiene bucal e o agente comunitrio de sade esta- (Ministrio da Sade, 2009, p. 39)
belece um modelo de ateno e gesto sade para aumentar o grau de
descentralizao e capilaridade e estar prxima da vida das pessoas (Mi- Ao ideniicar e aproximar-se de um espao/contexto, o ACS deve:
nistrio da Sade, 2012). Nesse senido, prope um modo de operar que acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indi-
possibilita monitorar e avaliar a vida privada atravs da chamada aivida- vduos sob sua responsabilidade. As visitas devero ser programadas em
de de vigilncia, entendendo esta como observao connua e coleta conjunto com a equipe, considerando os critrios de risco e vulnerabili-
sistemica de dados sobre doena, avaliando e consolidando informes dade de modo que famlias com maior necessidade sejam visitadas mais
sobre morbidade e mortalidade. vezes, mantendo como referncia a mdia de uma visita/famlia/ms.
O Ministrio da Sade, a parir de 2003, reorganizou a rea de epi- (Ministrio da Sade, 2012, p. 49)
demiologia e controle de doenas, criando a Secretria de Vigilncia em
A atuao do ACS arranja-se a parir do trabalho com mapas como
Sade, integrando programas de tuberculose, hansenase, hepaites virais
forma de retratar e aumentar conhecimentos sobre a sua comunidade
e as doenas sexualmente transmissveis e AIDS. Em 2004, passa a uilizar
(Ministrio da Sade, 2009), isto , amplia o saber sobre determinada re-
a denominao de vigilncia em sade, um conceito que simboliza uma
alidade, possibilitando o domnio do territrio.
nova abordagem, mais ampla que a prica de vigilncia epidemiolgica,
incluindo vigilncia das doenas transmissveis, ambientais, das doenas e conhecer este territrio, isto , adentr-lo, percorr-lo, esquadrinh-lo, en-
agravos no transmissveis e seus fatores de risco e da situao de sade tend-lo na sua essncia, explicando-o como lugar de indivduos e grupos
(Ministrio da Sade, 2007). portadores de determinadas necessidades, demandas e representaes,
singularizadas naquele lugar, o que permite transitar da paisagem para o
Mas, quem so os agentes de sade que estabelecem uma linha re- problema. (Mendes, Teixeira, Araujo, & Cardoso, 1999, p. 170)
lacional com a Ateno Bsica? Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e
os Agentes de Combate s Endemias (ACE) so proisses regulamentadas De tal modo, a abertura do territrio-grupo-comunidade pode re-
que visam ao exerccio de aividades de preveno de doenas e promo- presentar a fresta do territrio-problema-famlia, isto , o saber sobre
o de sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias. So trs re- determinado territrio permite o poder sobre determinadas condues
quisitos para o exerccio da aividade: I - residir na rea da comunidade em e direcionamentos. Por isso, para movimentar essas funes necessita-se
que atuar; II - haver concludo, com aproveitamento, curso introdutrio de de um corpo-sujeito capaz de movimentar as insituies e organizaes e
formao inicial e coninuada; e III - haver concludo o ensino fundamen- que opere, por sua vez, a presena dos agentes mobilizadores.
tal (Ministrio da Sade, 2006). Os agentes so seres humanos, so os suportes e os protagonistas de
toda essa parafernlia. E os agentes protagonizam pricas. Pricas que
Assim, o ACS e o ACE operam um modo de fazer sade. O processo
podem ser verbais, no-verbais, discursivas ou no, pricas tericas, pri-
de trabalho do agente em sua etapa inicial refere-se ao cadastramento cas tcnicas, pricas coidianas ou inespecicas. Mas nas aes que toda
das famlias de sua microrea o seu territrio de atuao com, no m- essa parafernlia acaba por operar transformaes na realidade. (Barem-
ximo, 750 pessoas. blit, 2002, p. 28)
O cadastro possibilita o conhecimento das reais condies de vida das fa-
mlias residentes na rea de atuao da equipe, tais como a composio No caso evidenciado, os ACS transitam, escutam e analisam as pr-
familiar, a existncia de populao indgena, quilombola ou assentada, a es- icas e produes de sade dos indivduos em seu habitat, consituindo
colaridade, o acesso ao saneamento bsico, o nmero de pessoas por sexo um novo modo de operar em sade. Assim, no so somente insituies
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macroinsitucionais e policas, como o Insituto Brasileiro de Geograia e A tradio do modelo taylorista na construo de padres e normas
Estasica (IBGE), que realizam Censo Demogrico e que iro realizar visi- que regulam o trabalho em um determinado processo especico tende a
tas a todos os domiclios do pas para aplicar um quesionrio. H outros esvaziar a capacidade de criao, imaginao e de deciso dos trabalha-
elementos de governamentalidade e de esquadrinhamento de territrio, dores durante o trabalho. Esfora-se para condicionar a rede produiva
so microinsituies (servios de sade) que incorporaram uma lgica de a protocolos, que deiniriam as condutas e comportamentos apropria-
realizar o cuidado em sade de uma populao adscrita exposta aos ditos dos; essa a meta buscada pela racionalidade gerencial contempornea
riscos e vulnerabilidade. (Campos, 2010, p. 2338). Campos (2010) airma que a construo de outra
racionalidade gerencial em sade depende da reconstruo crica em di-
Portanto, na Ateno Bsica tem-se um trabalho da vida pblica
ferentes planos (da polica, da sociabilidade, da gesto e da epidemiolo-
esquadrinhado nos microterritrios, incorporando a vida privada vida
gia). Seria a proposta de um novo paradigma capaz de reconhecer e con-
pblica. O Estado, atravs da fora de trabalho dos ACS, por exemplo,
viver com a autonomia dos trabalhadores, porm que tambm consiga
pode entrar no territrio da vida privada dos sujeitos sob a prerrogaiva de
desenvolver formas de controle sobre o trabalho, considerando a pers-
preservar a vida. Logo, devemos entender a medicalizao como parte
peciva dos usurios e os saberes estruturados sobre sade.
de uma biopolica de Estado que atravessa determinadas pricas de si
e, respecivamente, determinados modos de vida considerados normais. A funo do agente de sade extremamente soisicada, pois o
O ACS a visita da funo regulatria do Estado. Portanto, o agen- fato de residir no territrio, requisito para ocupar o lugar de agente, po-
te-visitante, um indivduo sujeito com capacidade organizaiva da gesto tencializa algumas de suas aes, pois o conhecimento sobre o contexto
pblica, esquadrinha a sade privada de famlias em um territrio deter- contribui para considerar possveis intervenes, ao mesmo tempo, ser-
minado. De tal modo, capacitado para ideniicar/noiicar no contexto vindo de ouvidoria dos territrios e famlias, podendo dar visibilidade s
da sade pblica e pode, a nosso ver, desempenhar uma dupla funo: (a) situaes e aos casos apagados e silenciosos com necessidade de cui-
no poder insitudo e (b) na produo de pricas de liberdade. E, alm dado e, ao mesmo tempo, deixando escapar outras situaes e histrias.
disso, h um duplo pacto de controle social: o Estado e a populao do Nesse senido, a medicalizao pode ser compreendida como o trabalho
territrio. suil dos ACS, como micropolica de controle e estasica.
Relacionando as contribuies foucaulianas anlise dessa dupla
Consideraes inais
funo em que o ACS se encontra, a liberdade simultaneamente o que
possibilita que o poder do Estado se exera e tambm o que possibilita
que o poder de sujeio s normalizaes/normaizaes enquanto inter- Tem-se plena conscincia do carter parcial deste debate. No se
veno Estatal seja transgredido (caso contrrio apenas dominao). Em trata de solucionar os problemas colocados, mas de tentar, simplesmente,
sua atuao (efeito de atuar ator e tambm de atualizao do e para fornecer elementos para relexo. Trilhamos um caminho a parir de algu-
o Estado) so consenidas intervenes e indicaivos do cuidado em mas pistas. Nossos indcios foram os vesgios e as indicaes relaciona-
sade. Esse cuidado pode ser pensado, ento, tambm enquanto uma das prica e teoria e, nessas circunstncias, convencionamos alguns
dupla funo: vinculando-o ao ato da medicalizao e promovendo espa- marcadores. Ao repararmos at onde eles nos levaram, percebemos
os de liberdade na vida desses sujeitos. Entendemos que o disposiivo algumas lacunas ainda abertas em perguntas incessantes. Encerramos
de cuidado deve ser o meio potente possvel, no senido de ser capaz de abrindo pontos. Pode sugerir um paradoxo, porm, inegvel a sensao
acolher as demandas do sujeito e colocar-se enquanto mediador de sua de inacabamento com que chegamos at aqui. Talvez nosso interesse re-
resoluo (Alves & Guljor, 2006, p. 223). sida mais nos paradoxos que nos pleonasmos.
310 311
Consideramos, portanto, necessrio retomar alguns pontos, espe- invisibilizando a existncia de contato com a diferena e com a criao de
cialmente, a questo do risco em sade. O trabalho em sade enquanto novas possibilidades de exisir, novos arranjos tambm saudveis para o
uma estratgia de governamentalidade voltada para a biopolica promo- trabalho e o cuidado em sade e na experincia da sade em cada vida.
ve pricas e sustentam saberes que visam no apenas controlar a vida a variao ininterrupta de movimentos e repousos que expe um sujei-
das populaes, mas tambm garanir a estas certas margens de seguran- to num movimento transversal carregado pelas foras do contato entre
a quando falamos em sade. Tendo como um dos eixos do cuidado em margens. uma experimentao igual ao quociente do resultante das for-
sade a noo de risco, o trabalhador da sade tem voltado sua prica a as perpendiculares supercie de aplicao e da rea de supercie. Os
um controle das variantes que podem trazer para a vida da populao os agentes especulam o comportamento dos planos e corpos em um meio,
estados que, divergindo do que estaisicamente considerado normal, um meio de luidos, como lquidos na busca de um equilbrio estico e
so considerados indesejados, ou seja, as enfermidades. Em outras pala- inalcanvel.
vras, a parir da noo de risco, tem-se como uma das metas do cuidado Conforme Caponi (2009), pensar a sade como um conceito capaz
em sade levar a populao para estados que so estaisicamente epide- de integrar a capacidade de cada indivduo em administrar de forma au-
miologicamente considerados saudveis. tnoma a margem de risco da vida, a tenso e a inidelidade do meio em
que vive e, por que no dizer, de mal-estar, com que inevitavelmente de-
Neste trabalho, com todos os saberes e pricas que o sustentam,
vemos conviver (p. 62) poderia ser um devir no cuidado em sade. O cui-
vemos a sade ser pensada como uma ausncia de doenas e, respec-
dado em sade deve conseguir englobar o que no consta nas estasicas.
ivamente, a doena pensada como uma interferncia nas condies
No entanto, devemos fazer uma ressalva: a concepo de sade voltada
normais de um organismo, grupo ou sociedade. Essa deinio de sade
ao calculo e estasica no inimiga desta outra, mas aliada.
tende a no deixar margem para uma concepo de sade que englobe
o desvio como pertencente sade. No entanto, a sade, fazendo parte Como sujeito aivo, a sociedade civil forja novas formas de cuidado integral
da vida, no pode ser pensada a parir da ordem dos clculos, das es- nos espaos pblicos por exemplo, a busca pela garania do direito do
tasicas; a vida composta por diversos elementos que extrapolam a usurio de escolher seu tratamento ou terapuica embora a expanso das
ordem dos gricos e das medidas. A vida, individual ou coleiva, neces- pricas terapuicas no interior das insituies de sade seja considerada
mida pelas anlises macropolicas, seus efeitos na vida das pessoas tem
sariamente composta por diferentes movimentos que vo do bem-estar
sido cada vez mais referenciados por aqueles que demandam cuidado em
ao mal-estar e este movimento merece ser incorporado concepo de
sade como uma resposta posiiva. (Pinheiro & Guizardi, 2006, p. 34)
sade. Privar a sade do risco priv-la da vida uma contradio e um
paradoxo. Mesmo no contexto da sade coleiva, que tem como princpio Os possveis espaos de exerccio de liberdade a aposta da possi-
discuir a sade como produzida na e pela sociedade, por vezes esta acaba bilidade na criao de linhas de fuga, de estratgias de resistncia ao po-
sendo reduzida a um aglomerado de nmeros. der. O Estado capaz de acomodar e disciplinar os sujeitos para instaurar
Outro elemento que precisamos considerar na composio do cl- normalidade e normaividade especicas, teis ao Estado. A medicaliza-
culo sobre a sade: a potncia de singularizao. Isto , a potncia de o instaura-se como um arranjo na governamentalidade, expressando-
agir com a variao incessante de movimento e repouso, o esforo de au- -se, dentre outros lugares, em uma polica pblica de sade releida na
toconservao no embate com as foras externas e internas, o indivduo Ateno Bsica, tendo na sade da famlia a estratgia para expanso e
na tentaiva e no enfrentamento de sua destruio, regenerao e amplia- consolidao de um modelo de ateno.
o (Chau, 2011), esta potncia que justamente coloca a vida em movi- Por im, destacamos os laos construdos pelos agentes comunitrios, sujei-
mento. A consituio de regras, pretendendo englobar a totalidade dos tos de saberes e pricas coidianas, detentores do desaio de estabelecer
indivduos, comprometendo-os com a obedincia, acaba inviabilizando e territrios comuns, pontos de contatos, o luxo e o ixo de interaes entre
312 313
equipes de proissionais e comunidade. o entre do saber legimo, cien- Castro, E. (2009). Vocabulrio de Foucault: um percurso pelos temas, concei-
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o que se repete, mas exatamente o que escapa. Assim, se pensa numa
Michel Foucault: uma trajetria ilosica para alm do estruturalismo e da
ica diretamente ligada s virtualidades, as afeces, ao abrir o corpo
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para afetar-se, buscando novas formas singulares de exisir em meio ao
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316
Reabilitao psicossocial: uma perspeciva clnica

Jlia Couinho Nunes Casilho
Maria Stella Brando Goulart
Introduo
Com o incio do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, de-

sencadeado no inal da dcada de 70, a viso sobre a loucura e o modelo
de ateno e assistncia comearam a ser reestruturados no Brasil. Esbo-
aram-se, desde ento, propostas de abordagem, tratamento e acompa-
nhamento, que tenderam a dar maior ateno cidadania, aos direitos
individuais e sociais, singularidade dos usurios dos servios de sade
mental em suas condies concretas de vida e em sua subjeividade. Tal
transformao gerou uma mudana total da polica de sade mental hos-
pitalocntrica, quesionando os disposiivos de excluso social e colocan-
do a questo da reabilitao psicossocial e da incluso social na pauta
dessa polica pblica (Goulart, 2007; Valenini & Vicente, 2001; Oliveira &
Alessi, 2005; Maciel, Barros, Silva, & Camino, 2009).
Ao surgirem novos servios de sade subsituivos aos hospitais psi-
quitricos, como os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs,
em Belo Horizonte), ou os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS na maior
parte do Brasil), a proposta passou a ser acompanhar os usurios em crise
em seus contextos vitais. Esses servios so os ariculadores estratgicos
da rede de ateno e da polica de sade mental. So eles os responsveis
por regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental
na sua rea de atuao e dar suporte rede bsica. Assim, evidencia-se a
relevncia do desenvolvimento de estudos que enfoquem essa nova rea-
lidade assistencial para a construo de parmetros de anlise do cenrio
nacional e que esimulem sua relexo sistemica.
O projeto do CAPS/CERSAMs apresenta como preocupao central o
sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida coidiana
(Ministrio da Sade, 2004a, p. 14).
317
Este trabalho1 pretende contribuir com o tema da reabilitao psi- Tal mtodo procura elaborar a ariculao entre o social e o psicol-
cossocial em sade mental, aliando relexes tericas prica emprica gico, a parir da trajetria social individual e a insero na trama familiar
em desenvolvimento, consolidando experincias e aproximando os co- e social, assim como permite que elementos do presente se fundam a
nhecimentos acadmicos da prica clnica construda pelas equipes de evocaes passadas. Silva, Barros, Nogueira e Barros (2007) reforam a
sade mental. Buscar-se- compreender especiicamente o processo de relevncia do mtodo, sua credibilidade, validade e fora. O mtodo fun-
reabilitao psicossocial em um CERSAM mineiro, apresentando e rele- ciona como uma possibilidade de acesso do indivduo ( realidade que lhe
indo sobre um caso clnico grave, considerado bem-sucedido do ponto transforma e por ele transformada) pelo interior, na busca da apreen-
de vista da equipe que o acolheu. Trata-se de entender a complexidade do so do vivido social, das pricas do sujeito, por sua prpria maneira de
processo, abrindo pauta sobre a reabilitao psicossocial. A aitude clnica negociar a realidade onde est inserido (Barros & Silva, 2002, p. 136).
evocada, numa perspeciva ampla, remete ao domnio das humanidades Ao lembrar e rememorar, o usurio reconstri e elabora no momento
e cuidadosa aproximao do cenrio do sofrimento (Barbier, 1985, p. atual as experincias vividas, e quando se volta para o passado, pensa
45), de modo a capturar a compreenso do outro acerca de seu processo, a sua atualidade. a vida vai sendo revisitada pelo sujeito (Silva, Barros,
mal estar e possibilidades de superao. Nogueira, & Barros, 2007). Podemos, assim, dizer que a vida olhada de
forma retrospeciva faculta um efeito de viso totalizante e que o tem-
O caminho escolhido: histria de vida po presente que torna possvel uma compreenso mais aprofundada do
momento passado.
No contexto da metodologia qualitaiva em pesquisa social, empre- A entrevista oral de histria de vida permite pr em ordem, dar
ga-se a concepo segundo a qual no se busca estudar o fenmeno em senido e coerncia, compreender e ressigniicar as prprias experin-
si, mas entender seu signiicado individual ou coleivo para a vida das pes- cias, muitas vezes fragmentadas ou mal elaboradas. Essa uma possvel
soas. O signiicado e a produo de senidos esto no centro das discus- dimenso terapuica proporcionada pelo mtodo histria de vida. Ma-
ses qualitaivas (Minayo, 1994; Turato, 2005; Silva, Barros, Nogueira, & rilena Chau (1973, p. 20) airma: lembrar no reviver, re-fazer. O
Barros, 2007). trabalho de campo combinou as entrevistas de narraiva de histria de
vida com os instrumentos de observao paricipante e levantamento de
O mtodo de histria de vida foi o principal guia nesta invesigao dados documentais.
qualitaiva. Ele comea a parir do desejo do entrevistado de comparilhar
a sua histria. No caso em questo, este desejo ganhou a forma de sete Trata-se de uma usuria que estava em acompanhamento no CER-
encontros entre a usuria e a entrevistadora, com durao variada - de 35 SAM/CAPS h cinco anos, aps internamento em um hospital psiquitrico
minutos a 1 hora. O desejo da usuria foi documentado atravs de Ter- por oito anos ininterruptos. Assim que recebeu alta, foi encaminhada para
mo de Consenimento Livre e Esclarecido em sintonia com os parmetros o servio aberto em questo, j sem suporte social e familiar, e ainda com
icos convencionados pelos Comits de ica e Pesquisa da Secretaria risco de desestabilizao do quadro. O pronturio documentava a gravida-
de Sade de Belo Horizonte e da Universidade Federal de Minas Gerais, de e complexidade do quadro da usuria, com diagnsico de esquizofre-
UFMG. nia, marcado por vrias tentaivas de suicdio e grande instabilidade. H
inmeras evolues da equipe da unidade e relatrios dos trs hospitais
1
Trabalho resultante de dissertao de mestrado com o mesmo tulo, apresentado Facul-
dade de Filosoia e Cincias Humanas na Universidade Federal de Minas Gerais, em agosto em que esteve internada, dizendo sobre a fragilidade entre a linha de es-
de 2013. A dissertao faz parte de um conjunto de iniciaivas de pesquisas em desenvolvi- tabilizao/desestabilizao psicica e a gravidade das crises da usuria.
mento, includas em um grande projeto de cooperao internacional initulado Modelos de Quando a mesma estava com o quadro desestabilizado, passava a se colo-
Reabilitao Psicossocial: Brasil e Itlia, que teve incio em 2011, com apoio da Universidade
car em risco e perdia a crica da realidade. Aps cada crise a usuria en-
Federal de Minas Gerais e da Universit di Bologna.
318 319
contrava mais diiculdade de se restabelecer e de retomar seu coidiano, mesmo que carregue os percalos j evidenciados em referncia ao uso
sendo mais lenta a sua melhora clnica. do suixo re. Ou seja, trata-se de um conceito que , em si, um campo
de tenses.
Nesta reconstruo empreendida pelas pesquisadoras, interessava
paricularmente a compreenso do encontro entre a usuria, com grave Considerando essas cricas, pode-se inquirir se possvel que um
transtorno mental e intenso sofrimento, e a rede de ateno em sade usurio do CERSAM/CAPs, aps uma crise e um perodo de acompanha-
mental, procurando evidenciar, analiicamente, as evidncias e tenses mento intensivo na unidade, possa ser exatamente a mesma pessoa, sem
do processo psicossocial reabilitaivo que era ofertado em uma estrutura qualquer mudana? Acredita-se que no, pois a experincia de se viver
de ateno que acolhia crises. Tratava-se de pensar o impacto do processo um perodo dicil de crise gera profundas mudanas internas no sujeito:
reabilitaivo, no como uma etapa posterior ao acolhimento da crise, mas posiivas, negaivas e imponderveis. Cada crise marca de maneira pari-
como uma ferramenta ou um disposiivo ofertado ao longo do processo cular o caminho de cada um dos usurios da rede de ateno psicosso-
de estabilizao do quadro psicico. cial. A crise psiquitrica transforma a pessoa de alguma forma. A relexo
sobre a reabilitao psicossocial j deveria contemplar este pressuposto,
projetando-se para o necessrio ambiente de incertezas.
Reabilitao psicossocial
Apesar de todas essas questes, o conceito de reabilitao no
dispensvel. Ele ancora a legislao e tem uso amplo e internacional, fa-
Existem diversas cricas relevantes ao termo reabilitao psicosso- vorecendo o dilogo com outros pesquisadores e proissionais da rea.
cial. Citemos, a tulo de exemplo, Beneton (1993/1996), Mngia e Ni- Podemos organizar, arbitrariamente, os diversos conceitos sobre reabili-
ccio (2001), Saraceno (1998) e Pita (2001), que se remetem ao preixo tao em duas perspecivas de entendimento: uma mais adaptacionista
re, que projeta uma ideia de normalizao, de retorno temporal a uma ou normaiva e outra mais crica e poliizada. Na realidade da ateno
situao anterior instalao da doena, de adequao dos usurios a psicossocial, tais cortes conceituais perdem a niidez. Recuperamos o
uma forma de funcionamento ditada por uma maioria, induzindo ideia processo reabilitaivo a parir de contradies e incompletudes que deli-
de algo a ser recuperado. neiam a labilidade, precariedade e artesania do fazer, ou do oimismo da
A palavra reabilitao traria o risco de recobrana de algo que se prica, como gostaria Franco Basaglia (1979). Procurando superar essa
perdeu e que deve ser recuperado, de retorno normalidade, imprimindo complexidade, tendemos a perilar uma concepo da reabilitao como
um senso de mecanizao ao tratamento da pessoa em sofrimento ps- uma postura ica, dando ressonncia ao reconhecimento, j consagrado
quico (Pita, 2001). Esse termo reducionista poderia denotar a premncia na literatura especializada, de que no se trata de um procedimento tc-
de um conserto da psicose ou outros acomeimentos graves, como se nico. Trata-se de uma trajetria, a ser delineada pelo sujeito, em direo a
fossem uma fratura que aguarda a calciicao via aes tcnicas, ortop- um processo de vitalizao.
dicas, de reabilitao psicossocial. Na perspeciva adaptacionista ou normaiva, citamos a World As-
Em outro polo, Venturini, Galassi, Roda e Sergio (2003) chegam a sociaion for Psychossocial Rehabilitaion (WAPR) e o conceito de reabi-
propor, subsituivamente, o termo habilitao, enfaizando a abertura litao por ela elaborado em 1985. Ele dava nfase ideia de autonomia
para a vida e o envolvimento do sujeito num processo que se sintoniza funcional e trazia como indicadores do processo de reabilitao psicosso-
como o avesso da insidiosa polica de excluso da loucura na nossa cial a insero em moradia, trabalho, lazer e educao, destacadamente:
sociedade (Venturini et al., 2003). Alm disso, vale registrar a recusa Processo de facilitar ao indivduo com limitaes a restaurao, no melhor
de uilizao do conceito de reabilitao por parte dos trabalhadores nvel possvel de autonomia do exerccio de suas funes na comunidade... .
de sade mental mineiros. A referncia reinsero mais recorrente, O processo enfaizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do
320 321
sujeito, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, das perspecivas futuras da reabilitao no ulimo congresso da WAPR,
residencial, social, recreaivo. (Pita, 2001, p. 21) em Milo, 2012.
Ao buscar o desenvolvimento das funes do sujeito e seu melhor As tcnicas adaptacionistas de reabilitao, na viso de Saraceno
nvel de autonomia, delineia-se uma viso de adaptao, pois se revela (2001), levam o sujeito a aceitar e a reproduzir uma realidade imposta
um aprisionamento na ideia de normalidade. a ele como nica forma aceitvel de funcionamento da sociedade do-
minante. So intervenes que, apesar de se colocarem como terapu-
Outro conceito que se sintoniza a essa perspeciva adaptacionista icas, entretm o usurio em produes que no geram senido, em um
da WAPR, nos anos 80 do sculo XX, o trazido, em 2001, pela Organiza- processo alienante, levando a uma existncia e a um coidiano vazio e
o Mundial de Sade (OMS, 2001). Uilizam-se, nessa deinio, termos desitudo de signiicado.
como mudanas ambientais e funcionamento independente. Deine rea-
bilitao como sendo: Numa viso que considera a reabilitao psicossocial em uma pers-
peciva crica e poliizada, Benedeto Saraceno (1999, 2001) apresen-
Processo que oferece aos sujeitos que esto debilitados, incapacitados ou
ta um conceito que difere das concepes anteriores por romper com
deicientes devido perturbao mental, a oportunidade de aingir o seu
nvel potencial de funcionamento independente na comunidade, o que en-
aplicaes de tcnicas que buscam a adaptao do sujeito realidade e
volve tanto o incremento das competncias individuais como a introduo s normas sociais produzidas pelos setores hegemnicos da sociedade
de mudanas ambientais. (OMS, 2001) supostamente normal. A reabilitao seria entendida num processo no
linear de potencializao das possibilidades de trocas sociais, de afetos e
Essa deinio incluiria ofertar aos sujeitos em situao de desvanta- de recursos, e de tessitura de redes mliplas de negociao (Saraceno,
gem condies para xercer suas potencialidades e capacidades de forma 1999, p. 128). Trata-se de um processo para que se mudem as regras e
independente na sociedade e aingir o seu nvel potencial de adequao e para que os fortes possam conviver e exisir no mesmo cenrio que os
funcionamento. Os principais objeivos da reabilitao para a OMS seriam fracos (Saraceno, 1999, p. 124). H uma estreita relao entre cidada-
a autonomia do usurio, a minimizao dos efeitos desabilitantes da cro- nia e sade mental, posto que um sujeito que no goze plenamente da
niicao da doena, a reduo da discriminao e do esigma, a melhoria cidadania tem um risco para sua sade mental, assim como um sujeito
da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social que no goze plenamente de sade mental poder estar impedido de
de longa durao (OMS, 2001). Ela amplia a perspeciva da reabilitao, ao exercer sua plena cidadania social. Nesse senido, a questo central da
introduzir a importncia do ambiente e de possveis mudanas no mesmo. reabilitao psicossocial est relacionada transposio da passividade
Ou seja, o espao vital tambm se torna um objeto de interveno para do sujeito para a condio de cidado em busca de seus direitos (Sa-
o processo reabilitaivo, apesar de o conceito enfocar principalmente a raceno, 2001). O conceito de cidadania deve, nessa direo, ir alm do
adequao e o bom funcionamento dos sujeitos na mesma. conhecimento dos direitos e deveres, deve ser entendido a parir de uma
perspeciva ica e polica. Assim, cidado deve ser aquele sujeito que
O que se destaca a tendncia tecnicizante que se expressa em for- possui autonomia para decidir sobre ele mesmo e sobre sua comunida-
mulaes que vo se amalgamando de modo a incorporar novas variveis de, em busca de igualdade.
sem que isso signiique efeivo fortalecimento da perspeciva dos usu-
rios. Certamente, h uma tendncia de adequao, mas esta se conigura Ainda na perspeciva crica italiana, Rotelli (1993) airma que a im-
em torno do reconhecimento da experise dos psiquiatras e psiclogos portncia da ao habilitadora est no auxlio ao outro para que ele possa
como protagonistas na conduo dos processos reabilitaivos e na ixa- exercer sua cidadania de forma plena, tendo acesso real aos direitos so-
o de variveis que operacionalizam o processo. Comunidade, famlia, ciais, policos e jurdico, salientando o ambiente que evoca capacidade
educao, treino so palavras de ordem que insisiram no delineamento de mudana e realizao de trocas. No pouco, considerando especii-
322 323
camente os limites da sociedade brasileira. Evoca-se uma abertura cvica parmetros reabilitaivos. Um desaio, considerando a plasicidade do
para a sociedade.O poder de contratualidade tem centralidade e grande conceito.
espao na literatura, assim como a cidadania ariculada com o tema da
Na rede de ateno, baseada em servios territoriais, possvel
emancipao. O compromisso reabilitacional passa a ser, de fato, com o
tratar os usurios em situao de crise sem reir-los de seu contexto
desenvolvimento da vida, no senido de ser no social, na trama da vida
vital e ainda intervir, concomitantemente, em espaos reais de circulao
(Castro, Lima, & Brunello, 2001, p. 45). Vrios autores faro referencia
social, lazer, trabalho e moradia. A reabilitao psicossocial, como um
construo de redes de negociao (Guerra, 2004; Mngia & Niccio,
processo complexo que , exige das equipes dos CERSAMs/CAPS capaci-
2001; Beneton, 1993/1996).
tao tcnica, preparo terico para atuar nessa lgica, mas, sobretudo,
Haveria, ainda, outras perspecivas a serem apontadas na polmi- invenividade e abertura em relao ao usurio. O dia a dia do traba-
ca acerca do conceito de reabilitao psicossocial. Guerra (2004) destaca, lho com a sade mental repleto de invesimentos, energias e esforos
por exemplo, uma perspeciva de orientao clnica psicanalica lacania- pessoais em funo de um projeto de trabalho e, praicamente, de uma
na, que se aproxima do sociopolico ao valorizar as possibilidades de cada escolha de vida.
sujeito para retomar seu coidiano. Delineia-se um aporte mais inimista, Concordamos que a reabilitao seja, ento, uma prica espe-
afeito s tessituras fantasmicas e desejantes. Trabalha-se com a singu- ra de uma teoria (Saraceno, 2001). dessa prica que gostaramos de
laridade de cada sujeito e sua paricular forma de estar no mundo. Bem falar. Enim, tomaremos a reabilitao psicossocial como um processo
estar? Possivelmente, mas no necessariamente. Os parmetros so to- complexo de remoo de construo de incluso do sujeito na socieda-
mados na perspeciva de quem objeto do processo reabilitaivo. Assim, de, de estabilizao subjeiva em um coidiano a ser reconsitudo e de
cada um responsabilizado por seu tratamento e pelas prprias sadas e favorecimento do exerccio possvel de cidadania e contratualidade do
respostas criadas. Porm, a reconquista de direitos sociais e policos sai usurio em sofrimento. Ela, como conceito, pode ser compreendida en-
de cena como horizonte normaivo. tre as fronteiras das perspecivas sociopolica e clnica. Deixemos falar
Nesse mesmo eixo que reporta a uma perspeciva clnica, vale lem- Irene.
brar tambm a to relevante obra de Nise da Silveira, que nos projeta
para outras searas do pensamento psicanalico e amplia as possibilida- Breve histria de uma possvel reabilitao
des de prica e respostas tecidas a parir do sujeito e com os seus sin-
tomas, que vo formatar modelos que do nfase dimenso expressiva
e estica do sofrimento mental. Nas sete entrevistas realizadas, a usuria, 55 anos, ofereceu um re-
lato sobre sua experincia que ser comparilhado, com sua anuncia. Um
No nossa inteno inventariar todas as perspecivas de reabili- encontro posterior aconteceu, na forma de contato devoluivo, quando
tao psicossocial em voga atualmente no Brasil, mas apenas sinalizar Irene2 pde avaliar o material escrito. Nas conversas realizadas, buscou-se
a complexidade da discusso sobre o tema. Na realidade do CERSAM/ resgatar a sua histria, desde a infncia, seu sofrimento e seus tratamen-
CAPS, a reabilitao no pode ser entendida separada da ateno em tos. Importam, neste trabalho, os senidos que ela atribuiu espontanea-
sua integralidade. A clnica e a reabilitao esto lado a lado e, muitas mente para isso.
vezes, so inseparveis. Para que seja possvel trabalhar com a lgica da Alguns encontros aconteceram em uma praa municipal, situada em
reabilitao, no importa o conceito com o qual opere, preciso que frente moradia da usuria; outros encontros aconteceram no refeitrio
a equipe esteja atuando na rede de servios abertos, subsituivos ao da penso onde ela morava. Foi Irene que determinou o local dos encon-
modelo hospitalocntrico tradicional e ainda imperioso. Mas, ao ava-
liar ou dimensionar o impacto dos resultados, temos que delinear os 2
Irene um nome iccio, por ns escolhido: signiica Deusa da paz.
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tros, assim como a durao e a quanidade deles. Os acertos foram feitos cidade. Suas primas e amigas icaram com cime e, segundo conta, come-
em breve encontro no CERSAM/CAPs. O caso foi sugerido, lembremo-nos, aram a maltrat-la. As relaes de amizade e proximidade se desizeram.
pela equipe do CERSAM/CAPs.
No interior de Minas Gerais, a nica opo para as mulheres na po-
ca era estudar magistrio. Irene inha outros planos: fazer o curso cienico
Os encontros com Irene e depois entrar em uma faculdade. Na adolescncia, veio para Belo Hori-
zonte morar com o av paterno, logo depois que ele se mudou. O querido
O primeiro encontro foi marcado na porta da penso onde ela mo- av era um homem de posses, pde pagar uma boa escola para Irene e,
rava. Ela icou surpresa com a presena e pontualidade da entrevistado- depois, pagou o melhor cursinho de pr-vesibular da capital. Aos 18 anos
ra. Olha, achei que voc pudesse no vir. A usuria quis se assentar no de idade, passou no vesibular para psicologia, mas interrompeu os estu-
banco da praa, em frente sua penso. Teve um pouco de diiculdade dos no incio do curso. Como tudo meu: eu sempre comeo muito bem,
no princpio, sem saber por onde comear seu relato. Perguntou o que mas no termino. Vai passando o tempo e eu acabo interrompendo, disse.
ela teria que contar, por onde iniciar: Conte-me sua histria, comece da Irene relatou com muitos detalhes uma crise que teve, j adulta, em
parte que preferir, lhe foi dito. Assim, ela iniciou um relato de cerca de Belo Horizonte. Estava com um namorado e um casal de amigos em uma
45 minutos. Quis comear pelo princpio: sua infncia no interior de Mi- casa de um condomnio de luxo, onde iriam passar o inal de semana.
nas Gerais. Contou que seu pai era um militar, alcolatra e, por isso, sua Conversavam sobre pera e isso comeou a perturb-la. Quando ela foi
me e ele brigavam muito. A me no concordava com o uso abusivo de ao banheiro e se olhou no espelho, teve a viso de Krishna: A viso era s
lcool que ele fazia e isso trazia muitos transtornos para a famlia. Quan- naquele momento, e s pra mim. Riu ao relatar isso, hoje com certa cr-
do o pai no voltava para casa at as 22h, a me trancava a porta e o ica de que isso era coisa da cabea dela. Relatou vivncias espirituais.
deixava de fora. Ao falar do av paterno, abriu um grande sorriso e seus Eu aprendi muito mesmo, estou bem. Ainda bem que eu busquei isso,
olhos brilharam. Eu gostava mais dele do que do restante da famlia. Ele indicando uma soluo construda por ela.
era, segundo narrou, uma pessoa muito boa, reconhecido na cidade por
Em Belo Horizonte, tornou-se uma empresria ao abrir um restau-
ajudar as pessoas doentes. Mdico, ele atendia a populao em sua casa,
rante vegetariano que era frequentado em sua maioria por pessoas que
gratuitamente.
inham o mesmo interesse que ela: espiritualidade e questes religiosas.
A famlia da me tambm era muito boa, mas segundo ela no inha Isso foi uma boa forma de aprendizado para ela e uma ocasio para fazer
formao nem educao. Exceto uma ia, que inha em sua casa uma bi- laos. Foi a poca em que eu mais cresci, eu inha contato com muita
blioteca. Irene costumava pegar livros emprestados l, quando inha oito gente, comentou.
anos de idade. Gostava de ler livros de Dostoivski e outros autores que
A escrita era um hobby. Quando o restaurante no estava cheio, ela
escreviam para adultos, no para crianas. Gostava de frequentar essa
pegava um caderno e escrevia. Anos depois, quando estava internada no
casa, porque l no havia brigas como em sua prpria casa. Quando meu
hospital onde permaneceu por 8 anos, foi reconhecida por um visitante
io e ela queriam conversar, iam para a biblioteca da casa, no faziam
que lhe contou que esse caderno teria sido descoberto e transformado
na frente das crianas. No inha briga nem confuso na frente de todo
em um livro, estudado em comunidades holsicas. Planejava procurar o
mundo..
livro em livrarias, pois nunca mais ouviu falar disso e nem soube se era
Havia ainda outra ia, que montou na cidade a primeira bouique de mesmo verdade. O restaurante faliu e fechou, porque Irene no cobrava a
roupas. A usuria disse ter sido uma adolescente muito bonita e, por isso, alimentao de todos que frequentavam. Seniu-se reconhecida; ser dona
paricipou de desiles da buique da ia. Sua foto foi publicada em mat- de um restaurante bem frequentado trouxe para ela uma idenidade. Co-
ria do jornal Estado de Minas, dizendo que era a mulher mais bonita da zinhava muito bem no restaurante, mas contou que hoje em dia no co-
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zinhava, mais por escolha prpria. Disse que j teria feito muita coisa na No segundo encontro, novamente Irene quis ser entrevistada nos
vida. J passeara muito, mas atualmente que estava em paz. Eu quero bancos da praa. Sua narraiva comeou com a seguinte frase: J que
sossego, estou em outra fase, quero icar tranquila na penso.. estou contando a minha vida, no posso deixar de te falar um segredo,
uma verdade que poucas pessoas sabem.. Contou dois segredos: que ela
Comentou que morou quinze anos em comunidades religiosas,
inha um irmo e uma segunda ilha. Falou do irmo e do abandono que
como os hare krishna. Trabalhava nas comunidades, seguia as regras. Ire-
sofreu. Quando estava internada, ele a procurou pedindo que assinasse
ne enviava para a ilha, que j inha na ocasio, presentes da comunidade
uma documentao para regularizar os imveis dos pais falecidos. Irene
relacionados com as suas crenas. Ela citou os incensos, as roupas picas
assinou, o irmo vendeu tudo e no dividiu o dinheiro da herana com
e os objetos relacionados energizao do ambiente.
ela. Foi lesada.
Falou sobre a morte e que no inha medo de morrer. Acreditava A ilha mais nova inha um nome ioguim3. Irene relata uma diiculda-
que o cigarro no a faria morrer mais cedo: fez uma escolha e a maninha. de de relacionamento com essa ilha, pois o pai se casou de novo e quem a
Eu gosto de fumar, no tenho vontade de parar.. criou foi a esposa do ex-marido. A mulher no deixava Irene se encontrar
Comeou a falar espontaneamente sobre o CERSAM/CAPS, sobre com a ilha, alegando cimes e medo de a mesma se tornar amante do
a importncia de sua referncia tcnica (proissional de sade mental) e ex-marido.
sobre uma amiga de l. Acreditava que essa amiga inha a energia car- A ilha Maria, a mais velha, sua curadora. Essa ilha o nico fami-
regada, apesar de ser tambm kardecista. Disse que quando estava no liar a lhe dar, atualmente, um mnimo suporte. quem a ajuda: leva mensal-
CERSAM/CAPs tentava ajud-la, orient-la. mente penso objetos de cuidado pessoal e lhe d um pouco de ateno.
Nesse encontro, falou um pouco sobre os anos em que esteve inter- Irene falou sobre alguns valores seus, como o desapego, que ela
nada no hospital. Com o passar dos anos, ela contou que foi icando co- aprendeu com os ioguins. Dizia querer sempre o bem das pessoas, ten-
nhecida pela equipe e conquistando os proissionais. Ganhava presentes, tar ajudar no que pudesse, orientar, acalmar, rezar. Tinha o costume de
era bem tratada, arrumou um namorado que estava internado em outra sempre agradecer por tudo.
enfermaria, fazia quadros e produtos nas aividades da terapia ocupacio-
Ela comeou espontaneamente a relatar um fato que a marcou: a
nal que s vezes e dava de presente e s vezes vendia. Contou brevemente
primeira vez que entrou numa sala de ioga. Descreveu com detalhes o
sobre seus dois casamentos e sobre a ilha Maria. Referiu-se a ela com
ambiente, a igura do mestre, a posio dela. Comentou sobre a posio
muito carinho e ressaltou suas qualidades.
de ltus, que ela nunca conseguiu fazer perfeitamente por no ter muita
No inal, caminhando de volta para a penso, disse: Ser que eu lexibilidade. O mestre ensinava como conduzir o pensamento para ter
ainda vou ter mais histria pra te contar? Voc pode escrever um livro uma mente saudvel, com maturidade e paz. Ela se encantou pelo mestre,
sobre mim depois, um livro s meu. Eu gosto da minha histria.. o achou bonito, apesar de mais velho. Eu me casaria com ele. Esse mes-
tre convidara todos os presentes para conhecer uma comunidade. Ela foi
Irene era uma cidad que, durante sua infncia e fase adulta, foi
conhecer essa comunidade, acompanhada de seu marido e da ilha Ma-
jovem de classe mdia, do interior de Minas Gerais. Tinha apoio familiar,
ria. Descreveu com detalhes o ambiente, o mestre meditando, as galinhas
apesar das tenses, acesso a cultura, uma rede de amigos, que se esgara
pousando em sua cabea, a cozinha de comidas integrais e naturais, a pia
eventualmente, e suporte social e subjeivo, especialmente por parte do
de gua corrente da cachoeira. Pediu para encerrar, pois se aproximava
av. Mostrou-se como estudante de psicologia, cozinheira, leitora e escri-
da hora do jantar na penso. O prximo encontro icaria agendado para a
tora, esposa, me e empresria. Tratou dos temas: famlia, educao, reli-
semana seguinte.
gio, morte, formao, sua crise psiquitrica e o tratamento no CERSAM/
CAPS e no hospital onde esteve internada. 3
Refere-se a Ioga.
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Nesse encontro, ela exps seus limites, seu segredo, a sua perda bm. Disse acreditar que as coisas boas aconteciam paralelamente s coi-
de autonomia enquanto estava internada, o impedimento de ver uma de sas ruins.
suas ilha. Trouxe tambm temas como os casamentos, a vida rural e co-
Relembra uma situao em que mereceu um agrado da equipe do
munitria idealizada, a religio, as crenas, a parca presena da famlia.
hospital psiquitrico onde esivera internada. No acreditava em coin-
Falou de direitos civis roubados, como quando o irmo no repassou a
cidncias, e sim em merecimento. Disse que Deus quem manda o so-
ela o valor que deveria receber pela herana dos pais e quando suas duas
frimento que as pessoas precisam e que esses sofrimentos no so por
ilhas foram impedidas de morarem juntas. Aparece a mulher sofrida e
acaso. H que se ter muita pacincia e f, acreditar nas coisas boas e ter
impedida. Delineiam-se algumas sadas subjeivas: a ioga, a aitude em
abertura para o amor.
relao aos outros acalmar, agradecer, orientar, rezar.
Voltou, ento, a contar sobre suas experincias em vrias comunida-
No terceiro encontro, Irene comeou seu relato dizendo sobre a im-
des religiosas. Foi assim que aprendeu a agradecer por tudo, pelas coisas
portncia do sorriso e da pacincia. Traz paz de esprito, bons ludos. Eu
boas e pelas ruins tambm, pois trouxeram evoluo para ela. Relembrou
sorrio por nada, feito boba.. Ela relatou sobre alguns usurios do CER-
suas internaes psiquitricas e disse que nos hospitais psiquitricos no
SAM/CAPS que no cumprimentam as pessoas, no conversam, tm a
existe isso. Com a sada dela dos hospitais e com a paricipao nas comu-
energia carregada..
nidades religiosas, ela aprendeu a mudar seu comportamento. Isso s fez
Relembrou a poca em que andava muito a p, saia de casa sem bem a ela, porque hoje em dia inha a cabea boa, tranquila. Levo uma
dinheiro e atravessava a cidade. Pegava carona quando era nova e chega- vida tranquila..
va a trocar de cidade. Depois de adulta, ela diz que no conseguiria mais
carona. Velho excludo, igual ao doente mental, as pessoas tm muito No inal, terminou a entrevista com um abrao e agradeceu, como
preconceito. No interessa ajudar o velho e nem o doido disse, narrando de costume. Nesse encontro trouxe em seu relato temas como o CERSAM/
a sua excluso. CAPS, os outros usurios, mais uma vez a religio, suas internaes, o ter-
ritrio e a cidade, alm de seus direitos. Incluiu temas como o medo da
Atualmente, ela contou, raramente saa de casa, a no ser quando ia morte e a caridade da dona da penso. No entanto, podemos antever o
para o CERSAM/CAPs. S sabia andar perto da penso, no ia longe para sujeito que deriva, em situao de risco e profundamente s. Sua circu-
no icar perdida. Dizia no senir falta de passear. Eu j iz muito passeio, lao se limita. O servio de sade mental aparece associado ideia da
j iz de tudo nessa vida, tenho uma grande experincia. Minha vida agora energia pesada e o misicismo a redime. Paz o que ela insiste em con-
se resume a tranquilidade e paz.. quistar: pacincia, f, tranquilidade.
Airmava ter abandonado as coisas roineiras da vida. No inha Irene iniciou seu relato, no quarto encontro, na semana seguinte,
medo da morte, acredita em vida aps a morte. Falar de morte pra mim pelo CERSAM/CAPs. Ah, o CERSAM tudo pra mim.. J ivera muitas di-
a mesma coisa que falar de vida. Sei que no terei uma morte violenta, iculdades na vida devido sua doena, termo uilizado por ela mesma.
porque me dou bem com todo mundo.. Quando chegou ao CERSAM/CAPs, j estava comeando a mudar seu pen-
Irene aguardava, h meses, a penso de seu pai. O processo estava samento, queria mudar as coisas que estavam erradas nela, em vez de
tramitando na jusia. Ela planejava retribuir dona da penso todas as querer mudar os outros. Comeou a direcionar seu pensamento para as
caridades feitas para ela por lhe cobrar mais barato a mensalidade. coisas boas. Parou de implicar com as pessoas, parou de ter raiva.
Falou sobre o CERSAM/CAPS como sendo um lugar especial. Voltava Os medicamentos ajudaram, mas no foi s isso. Teve o meu esfor-
a falar da energia do ambiente, da energia pesada, de pessoas cheias de o tambm. Falou de sua referncia tcnica no servio um enfermei-
problemas, que falavam palavres. Os problemas eram espirituais tam- ro e da importncia dele. O CERSAM foi muito importante pra mim,
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porque l eu comecei a ter contato com as pessoas e a exercitar a minha Depois os pais izeram uma viagem. Vieram passar uns dias na casa
nova pessoa.. Contou que comeou a pensar nas mudanas por quais do irmo em Belo Horizonte e ela foi pra casa da ia em sua cidade natal.
queria passar e como ela teria que mudar. Airmou que essa mudana de- Em poucos dias, recebeu a nocia que os pais inham sido atropelados em
pendeu muito dela, mas o CERSAM/CAPs lhe deu um espao para viver.. BH, o que fez desencadear uma nova crise. Foi trazida para Belo Horizonte
em uma caminhonete da famlia, conida no bagageiro, e icou internada
Senia-se ainda muito bem l. a minha forma de relacionar, eu por oito anos no hospital depois disso. Me largaram l. No hospital,
no tenho uma famlia.. Contou acerca dos demais moradores da penso comeou a pintar e desenhar. Lembrou novamente que depois comeou a
e das amizades que fez l. A dona da penso tradicional e no gosta que namorar um paciente, de outra enfermaria.
Irene converse demais com os homens que moram l. O CERSAM a
minha famlia, a minha casa.. Nesse relato, ica evidente a paricipao de Irene em seu processo
sade/doena, airmando que seu empenho na busca da estabilidade foi
Sobre as aividades grupais, contou que paricipava das sadas tera- importante, alm das medicaes e das intervenes de sua referncia
puicas, do alongamento e das oicinas da terapia ocupacional. Desenho tcnica. Sua histria de fugas e crises se delineia, assim, como o abandono
e pintura eram as aividades que ela mais gostava. Mas no se senia na no hospital que se contrasta com a metfora de famlia do CERSAM/CAPs
obrigao de paricipar sempre que era convidada. Quando no senia e com a proteo da proprietria da penso. Ela revela a importncia da
vontade, recusava o convite. Foi acolhida pelo CERSAM/CAPS em um mo- reconstruo de relaes, de sua nova pessoa e das aividades reabilitai-
mento delicado de sua vida: estava precisando mesmo de cuidados - vas: conviver com os amigos de energia pesada, os passeios, a comida, as
palavra uilizada por ela. Com o passar dos cinco anos, as pessoas que l oicinas, a sensao de ser cuidada, a possibilidade de dizer no. A relao
frequentam se tornaram importantes, porque foi com elas que Irene co- de dependncia conigurada como caridade a incomoda e mobiliza. O fu-
meou a novamente conviver. Outra importncia citada do servio que turo, no entanto, a quietude.
l ela inha almoo, o que diminua a despesa da dona da penso. Eu ico
pensando nela, nos gastos que eu gero para ela.. E reconheceu mais uma No quinto encontro, Irene contou de outro namorado, um msico
vez a caridade da senhora. Disse fazer planos para o futuro: icar quieta, que conheceu em um restaurante macrobiico. Moraram juntos em um
conversando na penso, ter sossego. quarto alugado. Quem pagava o aluguel para Irene era uma ia, que de-
pois disso nunca mais teve contato com ela. Queixou-se do cime exces-
Relembrou a poca de sua internao no hospital. Ela morava o in- sivo do namorado e das situaes constrangedoras em que se envolveu
terior de Minas Gerais, mas no estava feliz na casa dos pais, pois brigava por isso. Terminaram o relacionamento e ela acabou se envolvendo com
muito com eles. O pai a trancava do lado de fora de casa. Essa situao outro homem. Ela relembrou os relacionamentos em sua cidade natal, na-
tornou-se insuportvel para ela. morados que teve, amigos, relacionamento com primos e primas. Conta
Pegou carona na estrada para vir pra Belo Horizonte. Perdeu-se no com carinho sobre o primo que pagou a penso (moradia) para ela por um
tempo aps sua alta do IPSEMG. Todos sumiram..
caminho, no sabia de que lado da rodovia deveria pegar carona para con-
inuar a viagem. Ficou nervosa e teve uma crise no posto de gasolina Falou de seus anigos empregos, como secretria, auxiliar adminis-
beira da estrada. Andava de um lado para o outro, querendo caf de graa, traiva, dona de lavanderia, dona de restaurante. Trabalhava muito em
subindo nos carros, gritando. A Polcia chegou e a levou para o hospital da casa tambm, cozinhava e cuidava da limpeza. Agora eu no quero tra-
cidade mais prxima. Seu discurso, quando internada, se limitava a temas balhar com nada mais, nem trabalho de casa.. Relatou sobre a diiculda-
espirituais, como o do autor e lder espiritual Osho. A famlia foi acionada de de lavar sua prpria roupa, pois senia dores nas costas e nas pernas
e foi busc-la no hospital. Ela no queria ir com os pais. O pai fez promes- devido ao atropelamento que sofreu. Quando pudesse pagar mais pelo
sas que iria melhorar e ela aceitou retornar. aluguel do quarto, teria sua roupa lavada pela dona da penso. Acreditava
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que era a sua reza e sua f que estavam colocando as boas coisas em seu Eu acho que causo tanto impacto, porque eu fao o que quero. Eu iz muita
caminho. Estava coniante na possibilidade de conseguir o Benecio de coisa doida sem medo de fazer, ive coragem. Tem gente que leva uma vida
Prestao Coninuada da Assistncia Social (BPC-LOAS). to cerinha, e a minha vida foi to tumultuada, cheia de aventuras. Voc
deve estar chocada com as minhas histrias, n?.
Sobre a longa internao no hospital, contou que a ilha e a ex-sogra
levavam esporadicamente objetos pessoais para ela, como cigarro, xam- E encerrou os relatos do dia com um abrao e mais um agradeci-
pu, roupas, meias, etc. Ganhava tambm doao de roupas da equipe fre- mento.
quentemente. Ela abordou nesse encontro os temas: relacionamentos e amor,
Paricipava das aividades do setor de terapia ocupacional, dos gru- abandono familiar, violncia, incapacitao para o trabalho, seus direitos,
pos, das oicinas de pintura, de desenho, de artesanato e de bijuteria. sua autonomia, o CERSAM/CAPs e o hospital (certa nostalgia), drogas e a
Vendia as bijuterias e outras peas, mas quando percebia que a pessoa tenso em famlia. A pessoa produiva cede a uma histria de sofrimen-
no inha dinheiro para comprar, preferia dar de presente. Fazia desenhos to e o servio de sade mental soa como um lugar onde sua presena
com lpis de cera, lpis de cor e inta, que eram expostos pelas paredes possvel, sem presso ou atropelos: relaxamento, meditao, desenhos,
da insituio. Assim ela se senia valorizada e reconhecida, alm de per- pintura e possibilidades de comunicao.
sonalizar a insituio. No sexto encontro ela se queixou da energia do CERSAM/CAPS e
No CERSAM/CAPS, seus trabalhos no eram expostos, porque ela como isso atrapalhava a sua noite de sono. Na noite anterior, ela meditou
no os estava produzido com tanta frequncia. Queixava-se dos tremores e rezou, e s assim conseguiu dormir melhor. Durante a meditao, rela-
de membros superiores e de como isso atrapalhava sua produo. Dizia tou uma experincia de ter parado de senir seu corpo, passou a senir
no poder fazer com qualidade, e sendo assim, ela optava por no tentar. somente a sua respirao. Viu prdios iluminados, nuvens e Krishna com
uma mulher brincando nas nuvens. Airmou ter ido uma viso durante a
O que fazia bem a ela no CERSAM? Aividade de relaxamento, me- meditao.
ditao, desenho, pintura e, principalmente, conversar com as pessoas.
Quando inha essas vises, disse que passa a semana toda bem,
Isso me reabilita porque me faz ver o defeito do outro e me faz ver que eu
tranquila. Fala de seus amigos espirituais e acredita que eles aparecem
no tenho mais esse problema. Graas a Deus, eu no sou assim. Sou Irene
e no quero ser ningum mais. Eu gosto de seu eu, de ser respeitada com
porque ela est agradando a eles. Fala de boas energias e sobre as vises
todos os meus erros e defeitos. Gosto dos erros que eu comei, porque eles que j teve. um trabalho que fao, no de um dia para o outro..
me abriram os olhos e me izeram aprender.. Lembra-se de uma viso que teve em sua cidade natal, que foi sua primei-
ra viso. Era adolescente e airma ter visto uma senhora agachada ao p
Fez a escolha de no passear e de icar grande parte do tempo na de sua cama fazendo caretas. Passou a frequentar um travesi umbandista
penso. Sou eu que quero.. para resolver esse problema. Por indicao dele, comeou a tomar banhos
Se initula como dona do autocontrole. No se importa mais com de ervas e tomou passes para melhorar. Fez um ritual de colocar fogo no
a famlia que a abandonou. Voltou a falar que no tem medo da morte e cho em volta dela. A famlia no concordava com Irene ter contato com
sobre a leitura da bblia. Acredita que Jesus est perto dela. esse travesi e isso causou alguns conlitos. Contou sobre uma amiga tam-
bm usuria do CERSAM/CAPS que era umbandista.
Relatou mais uma vez sobre como sua relao com seus pais era
dicil. Ela criicava o comportamento deles e isso gerava a diiculdade de Queixou-se de pagar menos na penso. No podia pagar o valor in-
relacionamento. Ela cobrava que eles agissem dentro dos comportamen- tegral. Senia-se incomodada com isso. Estava ansiosa aguardando a pen-
tos que ela gostaria. so do pai e o LOAS. Achava que, por tudo de bom que vinha acontecendo
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com ela, o dinheiro da penso sairia. Fazia planos para usar este recurso, No limo encontro, de retorno, sem marcao anterior e no forma-
acreditando que teria mais autonomia. to de uma visita, ela estava assentada no porto, segurando o material,
acompanhada de outro morador da penso. Apresentou a entrevistadora
Relembrou sua infncia e adolescncia em sua cidade natal no inte-
como quem escreveu a minha histria nesse livro.. O morador amigo dis-
rior do estado. Por ter sido a sua famlia a fundadora da cidade, existe at
se que ganhou de presente de Irene uma tela pintada, que estava pendu-
uma rua com o nome e sobrenome de Irene, que era o mesmo nome de
rada na parede de seu quarto. Ela convidou a entrevistadora para entrar
sua av. Sua me era orgulhosa e preconceituosa, no gostava de pessoas
em seu quarto, para conversar. Pediu poucas mudanas no texto, somente
negras, de mendigos ou pobres. Proibia Irene de conversar com essas pes-
em dois termos usados por ela sobre as questes religiosas, e explicou o
soas. Discursou sobre homossexualidade e contou sobre um auxiliar de
senido dos mesmos.
enfermagem do CERSAM/CAPS e de um mdico que a assisiu em uma de
suas internaes, que eram homossexuais. Falou de forma delicada sobre Contou que passou a receber o LOAS, alm do recurso do Programa
isso, dizendo respeitar a escolha das outras pessoas, assim como gostaria De Volta Para Casa, e que assim estava podendo pagar o valor integral da
que respeitassem as escolhas dela. penso. At se mudara para um quarto melhor, mais amplo. Apesar de ela
reconhecer esse quarto como sendo melhor e mais confortvel, ainda era
A morte no a assustava, mas o suicdio, sim. Falava de suicdio e
bem simples e pequeno. A parede estava sem pintura, o teto sem laje, sua
que as pessoas, quando acabam com sua vida, sofrem depois de mortos.
cmoda estava quebrada e sem portas, assim como a cadeira, a pequena
Falou muito sobre espiritualidade e jusiicava, dizendo que foi isso janela no inha corina e estava com um vidro quebrado. O banheiro era
que marcou sua vida. isso que me d assunto, eu no gosto de falar de comunitrio, fora de seu quarto. Mas ela se senia saisfeita, planejava
futebol ou de moda.. Se no fosse sua crena, hoje ela estaria desespera- arrumar o mvel e esvaziar a nica prateleira do quarto, que ainda estava
da com a falta de dinheiro. Sua crena a ajuda a manter a calma. com objetos do anigo morador.
Terminamos o encontro nesse dia sem agendarmos um prximo. Os Contou que, depois de 15 anos, iria ao salo de beleza fazer as unhas
assuntos abordados por ela foram: o CERSAM/CAPs e internaes em hos- dos ps e das mos. Essa ida ao salo s seria possvel porque ela estava
pitais, delrios e alucinaes, religio e espiritualidade, famlia, excluso ganhando o segundo benecio. Ela passou a ter um recurso inanceiro
social, homossexualidade, morte e suicdio. para cuidar de si. Reconhecia outros benecios que teve com a melhoria
de sua renda. Passou a pagar o valor integral dona da penso, assim,
Passaram-se duas semanas e houve um reencontro no CERSAM. Ela tem includo no valor todas as refeies e a sua roupa lavada. Poderia ir
estava em permanncia-dia. Irene, afeivamente, perguntou se precisaria ao CERSAM/CAPs somente uma vez por semana e inha ido dinheiro para
de outro relato dela e concluiu: Ah, acho que j est bom, j te contei comprar seus produtos de higiene pessoal, roupas, ir ao salo e farm-
tudo.. Colocamo-nos disposio, caso ela quisesse retomar os encon- cia. Estava muito saisfeita com isso, parecia ter recuperado seu conforto
tros a qualquer momento. e alguma tranquilidade inanceira.
Posteriormente, a narraiva transcrita e encadernada foi oferecida
a ela para ler e dar seu parecer. Nosso simo encontro foi na penso. A Entre teorias e prica: uma vida possvel para Irene
entrevistadora chegou sem avis-la e a mesma estava dormindo depois
do almoo. Recebeu bem, fez elogios, foi afetuosa. Com os olhos cheios O contato com a prica, narrada por uma usuria dos servios de
dgua, ela agradeceu e exclamou No que a minha vida virou mesmo sade mental, considerada como um importante exemplo de processo re-
um livro!. Irene disse que leria o seu livro rapidamente e que daria um abilitaivo, provocador. Delineia-se uma histria de mliplas perdas que
retorno dentro de uma semana. nos desaiam: onde e qual reabilitao ocorreu? No pretenso deste
336 337
arigo esgotar as questes, mas comparilhar a perspeciva do usurio, Ao nos aproximarmos da prica, ica muito claro que no existe
deixando entrever a delicadeza do processo do seu ponto de vista. uma receita nica de reabilitao ou algo que se enquadre para todas as
pessoas em sofrimento mental ou que possa ser reduzido a uma nica
O tempo e o sofrimento comprometeram profundamente a capa- perspeciva terica. Em sintonia, no entanto, com as tendncias clnicas e
cidade de circulao, trabalho e expresso de Irene. De suas mliplas cricas, destaca-se que preciso, alm de escutar, acompanhar o sujeito,
experincias de vida afeiva e produiva muito pouco restou. A famlia apoiar e propor pequenas decises que remetem ao coidiano, compre-
se restringiu a uma ilha com a qual ainda mantm contato. Os afetos se ender seu histrico vital e ocupacional, seu sofrimento e possibilidades
sustentam nas relaes com os demais moradores da penso e os usu- de recuperao, respeitar seus valores e o territrio tecido por onde ele
rios do CERSAM/CAPs, onde se destaca o vnculo com o enfermeiro que circula. A parir dessa compreenso, seria possvel criar, junto com ele,
a referncia tcnica do caso em questo. As relaes sociais degradadas estratgias psicossociais para reabilit-lo, ou inseri-lo, ou pelo menos
se organizaram no registro da generosidade e caridade encontrada na i- conter seu processo de excluso social.
gura da proprietria da penso onde Irene habita, mesmo que circunscri-
ta a um cenrio de extrema simplicidade e insuicincias. Essas relaes Irene ilustra a forma radical como uma sequncia de transtornos
se reconiguram com o apoio do LOAS e do Programa de Volta para Casa: pode comprometer a vida e o futuro. A jovem que fugia do desconforto da
parcos, porm fundamentais. Irene prope a praa pblica como o espa- insero, num contexto de uma tensa famlia interiorana de classe mdia,
o de encontros, alm de oferecer a inimidade do refeitrio e do quarto. acaba encontrando relaiva estabilidade em uma precria, mas acolhedo-
Os passeios e a vida inquieta j no so convidaivos. Ela evoca a paz, a ra, penso, na condio de baixa renda, embebida no discurso religioso
quietude e a tranquilidade como metas de vida e sustenta tal desejo no que sustenta seu sonho mais ambicioso: paz. Estabilizao no sofrimento?
discurso religioso, compromeido com seus sintomas no sofrimento men- Ela no a mesma pessoa do perodo anterior crise. No h o que re-
tal. A autonomia e a contratualidade esto distantes dos horizontes de tomar, especiicamente. Seus talentos e possibilidades se converteram
cidadania plena, mas se sinalizam em pequenas operaes que denotam no vivido e no alimentam o coidiano possvel de quem quer evitar o
escolhas, recusas e, apesar de tudo, aitude crica e relexiva em relao sofrimento e as ms energias.
prpria histria. Irene est bem. Ela fuma, realiza suas pequenas aivi- Um importante invesimento foi crer nas solues pariculares que
dades e conexes com delicadeza, sonha em pintar as unhas, presenteia o sujeito psicico capaz de criar para se reabilitar, para se colocar no
os amigos e agradece. O servio de sade mental um porto seguro, mundo, mesmo que ainda permanea evidente a marca da excluso so-
mesmo que ali encontre tambm desconforto nas relaes com outros cial. Irene uma senhora empobrecida e distante da famlia, dependente
usurios. Ali ela tambm dedica um pouco de si quando reza, quando da boa vontade das poucas pessoas com as quais convive. Desse modo,
tambm acolhe e orienta as pessoas com energia pesada. As portas preciso desconstruir o saber prvio, ter disponibilidade para aceitao
dessa casa no podem se fechar para ela, como remeteu casa paterna. e acolhimento que permitam ao usurio sair da posio de objeto e con-
Restam sonhos da jovem de classe mdia do interior de Minas, bela e ar- senir em seu prprio tratamento. As condies em que isso pode ocorrer
rojada? Ela no quer mais se perder: aceita o cuidado e constri a nova so, por vezes, desconcertantes e distantes do aparato que preconizado
pessoa, dona do autocontrole. pelas metforas da cidadania e capacidade de barganha (metfora do su-
Ela disse tudo? Provavelmente no. jeito no mercado) que insiste nos textos tericos. Irene no quer trabalhar.
Ela no quer ser forada a lavar suas roupas na penso e fazer aividades
O projeto de reabilitao psicossocial de Irene foi sendo tecido em nos servios reabilitaivos. O relato aponta para expectaivas pequenas,
parceria com a usuria que dele necessitou, de maneira paricularizada, do ponto de vista da capacidade contratual e de conquista de direitos, nos
ao longo de cinco anos. fazendo pensar em uma rede de proteo intersubjeiva e delicada.
338 339
Irene criou estratgias de enfrentamento de problemas, mudou sua A experincia narrada nos ajuda a entrever a onipotncia dos ho-
forma de lidar com a vida, buscou alguns direitos e sua cidadania se exer- rizontes reabilitaivos marcados por formulaes prescriivas e revela o
cita nos estreitos limites do territrio que integra seu quarto e o servio desconfortante dilogo como o real e a grandeza possvel que se sustenta
de sade mental. Seria um processo de reinsero, pouco alvissareiro na resistncia de Irene: sua revelada fora na permanente reconquista da
primeira vista. Ela ambiciona fazer as unhas e romper com o vnculo ca- vida. Reabilitar proteger e promover a vida a ser vivida.
ritaivo que a abrigou inicialmente. O coidiano empobrecido contrasta
com a complexa referncia religiosa e a capacidade de resistncia. Nem
lazer, nem trabalho, nem habitao digna. cio, pequenos fazeres, um Referncias
quarinho na penso. Mas isso nos afastaria da ideia de uma recuperao
de coidiano, de idenidade, de uma inveno de vias prprias para a usu- Barbier, R. (1985). A pesquisa ao na insituio educaiva. Rio de Janeiro:
ria viver na cidade, como preconiza Mngia e Niccio (2001)? Haveria a Zahar.
autonomia sinalizada por Kinoshita (1996) e Saraceno (1999)? Podemos Barros, V. A. & Silva, L. R. (2002). A pesquisa em histria de vida. In I. B. Gou-
elencar as novas trocas sociais que se coniguram num cenrio de esta-
lart (Org.), Psicologia organizacional e do trabalho; teoria, pesquisa e te-
bilizao psquica e que tm no proissional de referncia do CERSAM/
mas correlatos (pp. 134-158). So Paulo: Casa do Psiclogo.
CAPS um ponto vital? Haveria nisso algum ipo de croniicao? Ou seria
Basaglia, F. (1979). A psiquiatria alternaiva contra o pessimismo da razo, o
a autonomia, em suas intas liberais, o grande mito a ser desconstrudo?
oimismo da prica. So Paulo: Brasil Debates.
Irene, atualmente, tem alguma autonomia, pois consegue gerir sua pr-
Beneton, M. J. (1996). Terapia ocupacional e reabilitao psicossocial: uma
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capaz de resposta aos casos graves e onde se considera a paricipao dos Ocupacional no Brasil fundamentos e perspecivas (pp. 41-59). So Paulo:
usurios como sendo fundamental para a busca de seus direitos e espao Plexus.
vital, valorizando as sadas construdas por cada um dos sujeitos. A avalia- Chau, M. (1973). Os trabalhos da memria: introduo. In E. Bosi, Memria
o dos resultados depende profundamente disso. e sociedade: lembranas de velhos. So Paulo: Edusp.
Trata-se, portanto, de uma mulher, de 55 anos, que, aps passar pe- Guerra, A. M. C. (2004). Reabilitao psicossocial no campo da reforma psi-
las experincias relatadas, criou outra forma de viver, algo que ela prpria quitrica: uma relexo sobre os controversos conceitos e seus possveis
escolheu e que trouxe a ela grandes mudanas pessoais e de trajetria paradigmas. Rev. Lainoam. Psicopat. Fund., 7(2), 83-96.
de vida. Essa uma Irene possvel. Irene revela uma histria pessoal de Goulart, M. S. B. (2007). As razes italianas do movimento animanicomial. SP:
sofrimento mental, abandono familiar e conisco de direitos, em que ela Casa do Psiclogo.
prpria buscou suas sadas com o suporte da equipe de referncia. Ela re- Kinoshita, R. T. (1996). Em busca da cidadania. In C. M. P. Henrique (Org.),
vela, assim, algo que no s dela, mas que diz respeito a vrios usurios Contra a mar beira mar: a experincia do SUS em Santos (pp. 39-49).
do CERSAM. Pode-se entender esse relato como o relexo de inmeras ou- So Paulo: Pgina Aberta.
tras experincias dos usurios dos servios de urgncia psiquitrica minei- Maciel, S. C., Barros, D. R., Silva, A. O., & Camino, L. (2009). Reforma psiqui-
ros, em que h outros frequentadores tambm com histrias pequenas e trica e incluso social: um estudo com familiares de doentes mentais. Psi-
importantes para contar e escutar. Os relatos de Irene ajudaram a releir cologia: Cincia e Proisso, 29(3), 436-447.
sobre uma trajetria possvel de tratamento de um caso acompanhado no Mngia, E. F. & Niccio, F. (2001). Terapia ocupacional em sade mental: ten-
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342
O acompanhamento terapuico como disposiivo

clnico-polico de ateno adolescncia na sade
mental
Lorenna Pinheiro Rocha
Analice de Lima Palombini
Introduo
Quando a gente encontra algum, como dizem alguns pensadores, a gen-

te encontra uma obra de arte, porque todos ns, na produo das nossas
existncias, produzimos obra de arte. A existncia uma obra de arte; e ela
to insigante quanto qualquer pintura genial. A obra de arte consegue
nos convocar sensivelmente, e, ento, deixamos o pensamento para depois,
porque quando chegamos com o corpo pensamento antes do corpo sensvel
para ver um quadro, no vemos o quadro e no deixamos o quadro nos ver.
Emerson Merhy1
Nos limos anos, os servios de psicologia tm recebido, em maior

nmero, adolescentes em sofrimento psquico agudo, que se encontram
com seus vnculos familiares e/ou escolares rompidos. Alm dos sintomas
que se manifestam como testemunhos de uma psicopatologia juvenil,
esses pacientes vm apresentando expresses de uma espcie de exlio
interior, impondo, assim, a necessidade de modalidades de trabalho ca-
pazes de viabilizar pontos de ancoragem que venham a romper com a
posio de fora do mundo na qual se encontram.
Nesse contexto, considerando as novas amarraes no campo so-
cial, a psicologia vem sendo interrogada e levada a se engajar em debates
que a transportam para alm do modelo da clnica tradicional, passando
a ser convocada a atuar frente aos grandes desaios impostos pelas muta-
es do lao social contemporneo.
1
Trecho reirado de uma entrevista com Emerson Marhy no Encontro Regional da Rede Unida.
Disponvel em: htps://www.youtube.com/watch?v=_F_g5ihrJtA
343
O Acompanhamento Terapuico (AT) parece construir modos de assistencial especico para esse pblico. Nesse contexto, a noo persis-
fazer frente a essa problemica, medida que oferece uma circulao tente, embora muitas vezes implcita, de deicincia seja mental, social
pela cidade e, assim, um deslocamento sico e subjeivo, que poderia fun- (pobreza) ou moral (delinquncia) acabou por determinar a montagem
cionar como uma metfora da prpria operao adolescente: deslocar-se de disposiivos mais pedaggicos que clnicos, marcados por um iderio
do lao familiar em direo ao social; deslocamento esse que pode vir a protecionista, e a consequente construo de um modelo de assistncia
funcionar como um meio pelo qual o adolescente consiga construir e se com forte tendncia insitucionalizao (Couto, 2004). Segundo Guer-
apropriar de um lugar para si. ra (2005), tal modelo pariu dos programas de aprendizagem e adapta-
Nesse senido, o presente trabalho busca invesigar as contribuies o escolar, com a criao, por exemplo, de classes especiais, internatos
do AT, enquanto disposiivo2 clnico-polico, clnica da adolescncia no mdico-pedaggicos, mtodos de avaliao da inteligncia, dentre outras
campo da sade mental, no senido de pensar como se poderiam oferecer aes, em geral, desconectadas da assistncia psiquitrica.
novas perspecivas ao tratamento de jovens que apresentam queixas de Nesse senido, o incio do sculo XX foi palco do engendramento de
sofrimento psquico grave, mas se mostram resistentes ou pouco recepi- medidas embasadas em uma lgica higienista e de inspirao normaivo-
vos aos atendimentos clnicos tradicionais. -jurdica, que acabou por expandir a oferta de insituies fechadas volta-
das ateno ao pblico infanto-juvenil. A demanda que se colocava era
A ateno infncia e adolescncia no campo da sade mental: o que de conserto desses sujeitos, por meio de um saber que se pretendesse
se tem proposto? ortopdico (Ministrio da Sade, 2005).
Observava-se, assim, no sem inluncia da fora do Movimento da
Aps mais de vintes anos desde a implantao da reforma psiqui- Reforma Psiquitrica Brasileira, a urgncia de uma efeiva mudana no
trica no Brasil, os avanos observados nas propostas assistenciais dos ser- curso dessa histria, o que impunha a consolidao de um novo mode-
vios pblicos de sade mental, no que diz respeito s suas experincias lo de assistncia de base comunitria e no mais insitucionalizante ,
no atendimento a adultos, se mostram indiscuveis (Guerra, 2005). Em dirigido a novos cidados: sujeitos de direitos e de responsabilidade, no
relao ao pblico infanto-juvenil, no entanto, o que se presencia uma mais deicientes (Ministrio da Sade, 2005, p. 8), no seio do qual se pu-
dvida histrica, se assim pudermos chamar, referente a uma no respon- dessem criar estratgias para inclu-los, com suas diferenas, no coidiano
sabilizao estatal, durante um longo perodo, pelo cuidado e tratamento da vida em sociedade.
de crianas e adolescentes em sofrimento psquico, sob o risco permanen-
te de rompimento de seus laos sociais, tendo ido como consequncia Signiicaivos so os esforos na implementao e consolidao de
o tratamento ausente ou inadequado desse setor da populao (Couto, redes de ateno infncia e adolescncia, principalmente aps a pro-
2004; Ministrio da Sade, 2005). mulgao do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1992, embora ain-
da haja muito em que se precise avanar. Poderamos citar, em especial,
Durante muito tempo, a representao de crianas e adolescentes
a Portaria MS 336/02, que destaca orientaes policas desinadas, es-
no cenrio das diretrizes de policas pblicas de sade mental apresen-
peciicamente, assistncia em sade mental infanto-juvenil, deinindo,
tou-se vinculada aos comportamentos tomados como desviantes dos
dentre outros assuntos, as atribuies dos Centros de Ateno Psicosso-
ideais apontados pela sociedade, fossem eles mdicos, pedaggicos ou
cial Infanto-Juvenil CAPSi. As Conferncias Nacionais de Sade Mental, a
sociais, e no havia uma preocupao em se propor um planejamento
parir de sua segunda edio, convergem no senido de chamar a ateno
2
Parindo de uma acepo foucauliana do termo, disposiivo refere-se a uma srie de pr- para essa parcela da populao que, por muito tempo, icou desassisi-
icas e de mecanismos (ao mesmo tempo lingusicos e no-lingusicos, jurdicos, tcnicos
e militares) com o objeivo de fazer frente a uma urgncia e de obter um efeito (Agamben,
da de equipamentos de sade mental especicos. Podemos acrescentar,
2005, p. 11). ainda, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que abriu um
344 345
importante espao de dilogo entre diferentes setores, governamentais a ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o
ou no, consolidando as redes de servios, de forma que possam fazer que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjeiva quanto social (p.
frente aos diferentes problemas apresentados pelas crianas e pelos ado- 16). Nesse senido, crianas e adolescentes devem ser compreendidos
lescentes portadores de transtornos mentais (Ministrio da Sade, 2005, no apenas como cidados, com direitos e responsabilidades sociais, mas
p. 9). A elaborao do documento Caminhos para uma Polica de Sade tambm como sujeitos, responsveis por seu desejo e por seu sofrimento
Mental Infanto-Juvenil traa, alm das perspecivas histricas acerca do psquico, e no meramente passivos diante do que lhes acomete.
atendimento a esse pblico, consideraes tcnicas fundamentais para a Tendo sido contextualizado, primeiramente, o campo da sade men-
discusso e implementao dessa polica no mbito do Sistema nico de tal, no que diz respeito s suas propostas assistenciais voltadas ao pblico
Sade SUS. infanto-juvenil de um modo geral, passemos especiicidade do pblico
Parece ser consenso, portanto, que a implementao de redes de que ir nortear a discusso que se segue a saber, os adolescentes. Mas
ateno voltadas ao pblico infanto-juvenil exige uma srie de estratgias o que h de especico na adolescncia que exija a construo de redes de
que se diferenciam daquelas adotadas no cuidado ao adulto, o que decor- ateno com caractersicas prprias e diferenciadas daquelas oferecidas
re da necessidade de que se leve em considerao algumas especiicida- infncia e vida adulta?
des inerentes s operaes psquicas com as quais os sujeitos em questo Parindo da psicanlise, teoria que subsidia esse trabalho, a adoles-
encontram-se envolvidos. Quais paricularidades, ento, entram em cena cncia no se deine por meio de fases do desenvolvimento ou de etapas
quando se lida com crianas e adolescentes no campo da sade mental? cronolgicas, mas como uma operao psquica de passagem do lugar
que se ocupa na famlia em direo ao lao social, na qual entram em
Em primeiro lugar, a presena da famlia se torna especialmente ne- cena processos consituivos do sujeito adolescente. Nesse senido, a te-
cessria, j que se trata de um pblico legal e psiquicamente dependente oria psicanalica rompe com uma concepo de adolescncia tomada en-
dos pais ou representantes. Nesse senido, raiicando a importncia do quanto um prolongamento da infncia.
engajamento da famlia no processo terapuico de crianas e adolescen-
tes, o documento Caminhos para uma Polica Pblica de Sade Mental Acompanhado de evidentes transformaes corpreas, o adolescer
Infanto-Juvenil aponta, como uma das diretrizes operacionais norteado- marcado pelo encontro com o real do corpo pubertrio, o que implica
ras para os servios de sade que se proponham a atender esse pblico, numa reconstruo da imagem corporal, j que aquela que fora constru-
que os responsveis pela criana ou pelo adolescente a ser cuidado devem da na infncia encontra-se perturbada. Esse novo corpo do adolescente,
ser envolvidos no processo de ateno, situando-os, tambm, como sujei- semelhante ao do adulto, no muda apenas de forma, mas tambm de
tos da demanda, j que, na maioria dos casos, pelas mos dos pais ou estatuto. Muda de estatuto em virtude de a genitalidade passar a ocu-
representantes que esses sujeitos chegam aos servios de sade mental. par uma posio dominante para o sujeito, tanto porque o ser humano
s conquista a sua idenidade quando pertencente a um dos dois sexos,
Alm disso, imprescindvel que o trabalho seja construdo em parceria
quanto porque nesse novo corpo que o outro vai reconhecer um corpo
com outros saberes, tais como a pediatria e a pedagogia, buscando criar
desejvel e desejante. Esse outro, portador do olhar, no entanto, no
estratgias inclusivas, que no corroborem com o apelo social de ideni-
mais um dos pais, como na infncia, mas um semelhante (Rassial, 1999).
icar esse pblico ao lugar de impotncia, de incapacidade em se adaptar O jovem encontra-se, assim, impulsionado a empreender um trabalho
vida em sociedade. preciso, tambm, que se estabelea uma parceria psquico de construo de novos referenciais simblicos que venham a
com outras policas pblicas que faam parte do coidiano dessa popula- sustent-lo fora da famlia e na sua circulao pelo mundo (Rassial, 1997).
o, tais como as voltadas cultura, educao, ao esporte etc. Por im,
ainda citando o referido documento, importante conduzir a ao do O fato de situarem-se nesse momento de passagem implica em que
cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da crian- suas operaes psquicas e o modo peculiar como consituem lao social
346 347
tornem-se questes imprescindveis para que se pense a montagem de jeividade do sujeito adolescente, de modo a evitar o risco de inadequa-
disposiivos de ateno voltados para esse pblico que, no raro, mostra- es no tratamento proposto para cada caso, bem como diminuir o hiato
-se inacessvel ou pouco recepivo s modalidades clnicas tradicionais. que se coloca entre usurios e equipe.
preciso, portanto, que se proponha a construo de modalidades
A construo de disposiivos de ateno adolescncia no campo da de interveno capazes de oferecer novas perspecivas ao tratamento
sade mental desses jovens, sustentadas por estratgias que levam em considerao as
paricularidades inerentes adolescncia, no que se refere s suas opera-
Apesar dos esforos em se construir uma rede de ateno que leve es psquicas e ao modo como consituem lao social. Para tanto, ainda
em considerao as necessidades especicas do sujeito adolescente, ain- segundo Vicenin & Gramkow (s. d.),
da se percebe certo distanciamento entre esse pblico e os servios de So necessrias policas pblicas de sade voltadas para os jovens que
sade mental que lhe so desinados, o que vem sendo, reiteradamente, respeitem suas pariculares necessidades no somente na linguagem, mas
sinalizado por pesquisadores e trabalhadores desse campo. Essa distncia, tambm no contedo e na forma da ateno. A proposio de policas
segundo Vicenin & Gramkow (s. d.), pode ser compreendida tanto en- pblicas de sade para jovens deve avanar no desenvolvimento de ferra-
quanto uma diiculdade de adeso dos adolescentes quanto como uma mentas terico-conceituais que pensem a sade na dimenso do desejo,
da intensidade e da produo da vida dos sujeitos em seu contexto, e no
escassez de servios de sade mental voltados para esse pblico. Alm
exclusivamente na dimenso do cuidado da doena e da preveno dos ris-
disso, as autoras acrescentam que, em muitas situaes, essas insituies
cos. (p. 16)
so percebidas como pouco acolhedoras aos jovens, o que consideram
ser decorrente, dentre outros fatores, de um hiato cultural e, at mesmo,
Pensando nas reformulaes que vm sendo empreendidas no cam-
etrio que se coloca entre os proissionais e os usurios. Observa-se, por-
po da assistncia voltada ao pblico adolescente, Guerra (2005) aponta
tanto, um conlito entre a lgica do adolescente e a do funcionamento dos
que o atravessamento da clnica uma marca que se faz presente, dan-
servios, o que acaba por diicultar o reconhecimento desses locais como
do corpo a uma proposta que aricula, em sua organizao, subjeividade
recurso possvel para se recorrer em caso de necessidade.
e dimenso polica. Nesse contexto, diversos saberes entram em cena,
Outro ponto que merece considerao e, de certa forma, se relacio- dentre eles, o psicanalico.
na com o anterior decorre do fato de que a adolescncia pode aparecer
Ocupando outros espaos para alm do convencional o consul-
como um momento de loucura, primeiramente porque comum que a
trio paricular o psicanalista que atua na sade mental se v convo-
ecloso de uma psicose se d no registro de uma crise da adolescncia
cado ao trabalho no campo das policas pblicas, o que o impulsiona a
da a diiculdade de se realizar um diagnsico diferencial entre um surto
construir possibilidades para, nesse mbito, realizar sua operao clnica.
delirante de um sujeito neurico e uma crise aguda decorrente de uma
Nesse senido, como podemos pensar a ariculao que se constri entre
psicose j consituda. Em segundo lugar, porque os adolescentes frequen-
as dimenses clnica e polica no campo da sade mental?
temente surgem como aqueles que mais facilmente poderiam correspon-
der a um diagnsico de estado-limite. Por limo, porque as questes da Pensar a clnica, que sustenta uma escuta de cada um, entrelaada
adolescncia, referidas ao corpo, idenidade, ao papel sexual, bem como polica, que regulariza uma assistncia para todos, implica em cons-
inscrio do sujeito na ordem social, ideniicam-se com aquelas levan- truir propostas assistenciais que partam daquilo que cada sujeito exige na
tadas pelas psicoses (Rassial, 1999). Nesse senido, importante que os direo do tratamento e em seu coidiano social e familiar. Nesse senido,
proissionais responsveis pelo atendimento desse pblico estejam alerta esse para todos no pressupe que se construa um plano universal ou
para as implicaes que esse momento de passagem acarreta para a sub- uma espcie de manual de orientao aplicvel a todo e qualquer caso,
348 349
mas intenciona-se parir do que exige cada indivduo em atendimento na espao possvel para a insero do discurso analico nesse campo. Esse
rede pblica, levando em considerao, portanto, o savoir-faire do prprio movimento, como salienta a autora, vem promovendo uma ampliao
sujeito, em direo a uma prica que toma o paricular como orientao do mbito da incidncia da prica psicanalica, seguindo as linhas de
na construo de propostas pblicas no campo da sade mental (Guerra, progresso propostas por Freud para a psicanlise em 1919, mas tambm
2005). Nesse senido, o cada um e o para todos estariam posicionados o deslocamento do psicanalista de seu tradicional lcus de trabalho o
de forma tal que correspondessem a cada uma das faces de uma mes- consultrio privado ... para um espao em que ele est entre vrios (p.
ma moeda, j que no h como pensar as dimenses clnica e polica de 87). esse deslocamento que nos interessa neste trabalho.
modo desariculado. A ideia, portanto, tomar as estratgias desenvolvi-
das pelo prprio adolescente como base para uma polica de interveno As experincias no campo do AT tomado a parir da teoria psica-
em sade mental, ou seja, conhecer o modo por meio do qual o sujeito nalica surgem como uma via possvel para a insero de um disposiivo
funciona, reconhecendo e sancionando o uso das ferramentas de que ele analico no campo da sade mental, funcionando como alternaiva aos
dispe, para, desse modo, operar com, e no sobre ele. atendimentos clnicos tradicionais, medida que consiste numa moda-
lidade clnica que, propondo uma ampliao ou extrapolao do seing
Nesse contexto, portanto, demanda-se a construo de disposiivos
analico convencional, favorece a circulao social daquele que se faz
clnico-policos capazes de oferecer novas possibilidades ao tratamento
de adolescentes no campo da sade mental. Para tanto, exige-se uma acompanhar, bem como a ampliao de seus laos, visando a incluir o su-
abertura a outros saberes, bem como uma modiicao do seing clssi- jeito na conduo de seu prprio tratamento e estando em consonncia,
co, determinando no apenas a ampliao no campo das modalidades de portanto, com a nova concepo de ateno trazida pela reforma psiqui-
interveno de carter clnico, mas, e, principalmente, uma nova polica, trica.
interditada aos saberes totalizantes (Marins et al., 2014). O contexto de surgimento do AT no Brasil
O Acompanhamento Terapuico como alternaiva aos tratamentos cl- Os textos que se encarregam de apresentar, historicamente, o con-
nicos tradicionais texto de surgimento da prica do AT no Brasil costumam situ-la como
tendo ido incio em meados da dcada de 60, junto s comunidades te-
rapuicas. A funo do acompanhante terapuico (at) na poca, sob a
Com a implementao da Reforma Psiquitrica Brasileira, o campo
da sade mental tornou-se mulidisciplinar e heterogneo, o que, segun- nomenclatura de atendente psiquitrico ou, ainda, auxiliar psiquitri-
do Rinaldi (2005), impulsionou um entrecruzamento entre diversos sa- co resumia-se em acompanhar o paciente em crise dentro da clnica e,
beres e pricas como tentaiva de colocar em questo a dominncia do eventualmente, em incurses pela rua. Mais tarde, essa circulao pelos
saber mdico-psiquitrico no tratamento das ditas doenas mentais. A ambientes no insitucionais acabou por vincular tal prica a psiquiatras
autora aponta que a prpria escolha pelo signiicante sade mental para e psicanalistas que exerciam sua clnica em consultrios privados. A tarefa
nomear a nova conigurao desse campo representa uma tentaiva de do at, no entanto, coninuava girando em torno de acompanhar os pa-
posiivar o que a cultura hospitalocntrica negaivizara; cultura essa que, cientes 24h por dia, com o intuito de evitar uma internao psiquitrica,
amparada no discurso mdico, objeiicou e excluiu o sujeito sob o rtulo s que, posteriormente, na prpria residncia do paciente, inserido, por-
de doente mental. tanto, em seu contexto familiar; as sadas rua permaneciam tendo seu
lugar no acompanhamento, mas com forma de garanir a presena dos pa-
Nesse contexto, vrias publicaes e relatos de experincias de
cientes nas sesses com o psiquiatra ou com o analista (Palombini, 2007).
pesquisa em torno da temica da insero da psicanlise no campo das
insituies pblicas voltadas sade mental vm dando testemunho Pouco a pouco, segundo Palombini (2007), os desdobramentos des-
da presena, cada vez maior, de proissionais que buscam construir um sas experincias izeram com que o trabalho do at passasse a ser requi-
350 351
sitado tambm em situaes fora de crise, demonstrando, assim, uma inserirem-se no contexto de uma polica de sade mental que colocou
aposta, no apenas no que se poderia evitar no caso, a internao , em prica a construo de uma rede de servios subsituivos ao mani-
mas tambm no que se poderia produzir a parir desse encontro. At cmio, em que a cidade, e no mais o asilo, o espao em que a expe-
ento, quem exercia essa funo no eram proissionais ou acadmicos, rincia da loucura requer ser acompanhada (Palombini, 2007, p. 131),
mas pessoas que dispunham de um ipo de saber leigo, adquirido pelas dizendo respeito, portanto, ao prprio processo de implementao da
experincias mesmas da vida. Valorizava-se a capacidade intuiiva para Reforma Psiquitrica no Brasil. Polica essa que se vem sustentando com
contornar as situaes inusitadas que, porventura, surgissem durante o o esforo dos que por ela militam, sejam gestores, trabalhadores ou usu-
acompanhamento, bem como a abertura ao encontro com pessoas que, rios dos servios de sade mental. So todos protagonistas de uma luta e
em geral, apresentavam-se avessas socializao. Acreditava-se no po- que, imbudos de uma vontade de mudana, veem como inaceitveis as
tencial terapuico do estabelecimento de alguma relao do indivduo condies de isolamento em que foi concebida a terapuica da loucura
acompanhado com o meio social; a abordagem, portanto, era mais pol- (Palombini, 2006). Fugindo de uma tendncia normaizao do louco em
ica do que tcnica (Reis Neto, 1995). Gradaivamente, essa prica con- parmetros considerados socialmente aceitveis, o AT desconstri uma
quista o interesse de estudantes universitrios provenientes dos cursos de imagem de perfeio, de ideal do ser humano, pensando cada indivduo
medicina e de psicologia, que encontram, no AT, uma forma de remune- em sua singularidade e parindo do savoir-faire do prprio sujeito para
rao e, tambm, de insero numa prica clnica. A perspeciva polica elaborar suas estratgias de interveno. Nesse senido, o AT surge como
do trabalho vai perdendo fora em detrimento da clnica e a psicanlise um disposiivo clnico que s pode ser colocado em prica no seio de
surge como uma das ferramentas portanto, no a nica sobre as quais uma polica que a sustente e que, por ela, seja sustentada, num processo
os acompanhantes podem embasar e dar direcionamento a sua prica. cclico e connuo.
Quando o trabalho desloca-se da sua relao s comunidades terapui- Aps essa breve contextualizao do surgimento do AT em nosso
cas para a dos consultrios privados, a referncia psicanlise se reairma, pas, somos levados a quesionar o porqu da escolha do AT como uma
porm cresce a tenso entre aquilo que os psiquiatras [...] demandam dos alternaiva aos tratamentos clnicos tradicionais naqueles casos em que
acompanhantes (com frequncia o pedido de conteno e normalizao) o adolescente que chega ao servio de sade mental se mostra pouco
e o que os acompanhantes propem-se a realizar (na direo de uma escu-
recepivo a tais propostas, ou naqueles em que, por um moivo ou ou-
ta singularizada, aberta aos ritmos e espaos prprios a cada sujeito acom-
tro, a ida at o servio esteja impossibilitada, ou, ainda, nos casos em
panhado). (Palombini, 2007, p. 129)
que se percebe uma diiculdade acentuada na insero do jovem num
nesse momento que o acompanhante recebe a denominao de meio social mais amplo. Ou seja, quesionamo-nos em que e como o AT,
amigo qualiicado e, inalmente, de acompanhante terapuico. No em sua paricularidade, poderia, tambm, compor o tratamento desses
entanto, essa referncia sequncia das diferentes nomenclaturas da- jovens.
das quele que exerce tal prica no se trata de uma correspondncia
cronolgica, j que essa diversidade de nomes apresentou-se, em alguns AT e adolescncia
momentos, sobreposta e em tenso. O importante o processo de cons- Na tentaiva de construir novos disposiivos clnico-policos de aten-
truo dessa clnica, ou seja, o percurso empreendido marcado por essa o adolescncia no campo da sade mental, a nossa aposta de que
diversidade de nomes e funes at que se consolidasse o que, hoje, o AT se conigure como uma proposta capaz de atender s necessidades
nomeamos de Acompanhamento Terapuico. especicas desse pblico, tendo em vista que, segundo Palombini (2007),
Em se falando da rede pblica de sade, foco do nosso interesse trata-se de uma modalidade clnica que permite uma aproximao ex-
neste trabalho, as experincias clnicas do AT somente foram possveis por tremamente rica, junto queles usurios que se mostram inacessveis ou
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pouco permeveis s formas tradicionais de tratamento, ou mesmo s O AT trabalha, ento, numa perspeciva de criar circunstncias ou
propostas de oicinas e outros disposiivos dos servios subsituivos (p. situaes que aproximem o sujeito de uma oferta de lao social oriunda
132). Nesse senido, as experincias no campo do AT parecem oferecer da cidade (Hermann, 2012). No entanto,
novas perspecivas ao tratamento dessa clientela, medida que possibi-
litam a construo de outros modos de encontro entre a insituio de Essa cidade que o at percorre no se concebe to somente como palco
da clnica, ou como seu elemento acessrio que vem dar concretude e per-
sade mental e os adolescentes que buscam seus servios. Com isso, no
manncia a contedos psquicos de frgil consistncia. Na experincia do
entanto, no estamos nos propondo a tomar o AT como outra especia-
AT, na medida em que se desbravam ruas, cantos, quartos, a cidade adquire
lidade no campo da sade, mas como um disposiivo3, uma ferramenta um outro vulto, revelando-se a potncia conida na incorporao, pela cl-
disponvel queles que desejam empreender um caminho nessa direo, nica, de cada um dos gestos e objetos que compem o coidiano urbano.
fazendo frente urgncia que se nos coloca o pblico adolescente e con- (Palombini, 2009, p. 300)
sisindo numa via possvel s vezes a nica de aproximao do sujeito
que se acompanha. Trata-se, portanto, de um caminhar que faz referncia igura do
Um ponto que merece considerao diz respeito ao que podera- lneur, apresentada por Benjamin (1989 citado por Palombini, 2009),
mos chamar de incidncia insitucional do AT. A esse respeito, Palombi- medida que se sustenta num olhar sagaz que recolhe os detalhes do
ni (2007) salienta que as incurses do par acompanhante/acompanhado caminho percorrido, numa dissoluo dos limites que separam a inte-
para fora da insituio, a cu aberto, possibilitam outra viso sobre os rioridade psquica da realidade objeiva, num passeio por tempos cor-
adolescentes, bem como outra experincia de encontro com o acompa- rodos pela histria, mas retomados no presente para compor novos
nhado, diferente daquela vivenciada no espao do servio. Essa diferena futuros, abrindo novas possibilidades de vida para quem empreende
comparilhada com a equipe, de modo que o at passa a funcionar como um trabalho nessa direo. Contudo, no AT, esse caminhar pela cida-
um mensageiro que leva, para dentro da insituio, aquilo se passa no de se faz sempre acompanhado, numa relao marcada pela diferena.
espao aberto da cidade. equipe, em contraparida, cabe um reposicio- Mas como possvel para um acompanhante e um acompanhado es-
namento em relao ao caso, abandonando estratgias que se tornaram tarem, um diante do outro, fora de um seing terapuico tradicional?
roina, requisitando a interveno de outros proissionais, fazendo-se car- Que espaos de comparilhamento de experincias no lao social so
go de novas frentes de trabalho, inventando formas inusitadas de ao possveis?
(Palombini, 2007, p. 133). O acompanhar o adolescente em seus percursos dentro e fora dos
Propondo uma circulao pela cidade, o AT parece viabilizar um des- ambientes insitucionais entre a famlia e a rua, entre o quarto e a sala,
locamento espacial e subjeivo, que poderia funcionar como uma metfo- fora de lugar, a cu aberto , na experimentao de uma sociabilidade
ra da prpria operao adolescente de deslocar-se do lao familiar em di- que se exerce na cidade, pode acarretar efeitos subjeivos importantes
reo ao social; deslocamento esse que pode vir a operar como um meio para aquele que se faz acompanhar, abrindo possibilidades para que o
pelo qual o adolescente consiga construir e se apropriar de um lugar para adolescente construa uma ordem prpria de existncia, que diga de sua
si, inserindo-se, assim, no mbito da cultura. Alm disso, o ato de acompa- dimenso subjeiva, e responsabilize-se como sujeito, implicando-se na-
nhar um adolescente em seu coidiano coloca em anlise o funcionamen- quilo que lhe acontece e encontrando formas singulares e, portanto, le-
to mesmo da rede de ateno adolescncia, bem como o modo como gimas de lidar com a sua angsia. Essa experincia de o adolescente
as comunidades respondem desinsitucionalizao da loucura, dizendo estar imerso num espao aberto, atravessando situaes que advm do
respeito, portanto, a uma insero inegavelmente polica do AT. contexto mesmo da vida citadina, parece-nos possibilitar-lhe a ocupao
de novas posies, de novos lugares no social, que no marcados pelo
3
Ver nota de rodap 1. esigma incapacitante da doena mental.
354 355
Caso clnico Marcos limos encontros antes das frias de vero, num momento em que j
vinham trabalhando juntos h cerca de seis meses. A ideia de iniciar por
essa escrita surgiu como forma de abrir espao para que ele mesmo fa-
Apresentaremos um recorte do caso clnico de um adolescente que lasse sobre si, ou seja, de dar-lhe voz, tomando a sua fala como ndice de
acompanhamos nas condies de acompanhante e supervisora clnica sua condio subjeiva, e no referida apenas ao registro da doena ou de
desde a perspeciva do AT, para narrar, a parir da experincia vivenciada uma demanda de assistncia (Rinaldi & Alberi, 2009).
nesse encontro, o que buscamos propor acerca do AT como um disposiivo
Meu nome Marcos. Eu estudei no (nome do colgio). Ia de nibus para
de ateno adolescncia no campo da sade mental. Esse acompanha-
l, mas no gostava, era apertado e cheio, senia vergonha e as pessoas
mento encontra-se inserido no Programa de Acompanhamento Terapu- icavam cuidando de mim. Minhas professoras eram Luciana e Deise. Era
ico na Rede Pblica, vinculado ao Insituto de Psicologia da Universidade uma escola especial, uma classe terapuica. Parei de estudar h cinco anos
Federal do Rio Grande do Sul, que ser, resumidamente, apresentado a atrs, quando inha 13 anos, porque mexiam comigo l. Eu gosto de comer
seguir. guisado, tomate, batata e sopa de carne com batatas. No gosto de gali-
nha, s de peito de frango. Tambm gosto de Nescau com leite gelado. Eu
O Projeto ATnaRede, como se convencionou cham-lo, teve origem
pegava os nibus Clemente e So Jorge para ir escola quando a minha
em 1996, junto ao CAPS CAIS Mental Centro, da Secretaria Municipal da me me levava, naquela poca. Eu gosto de guaran, de Pepsi e de Fanta
Sade de Porto Alegre, consolidando-se como projeto coninuado de ex- laranja. Eu tomo banho todo dia; passo sabonete e shampoo e tambm es-
tenso universitria a parir de 1998. Atualmente, apresenta-se ariculado covo os dentes todo dia. Depois, troco a roupa bem limpinha. Eu sou alegre,
experincia de estgio curricular e a aividades de ensino e pesquisa, em sorridente, adolescente, bem educado e bem simpico. Eu tomo banho de
parceria com servios das redes municipal e estadual de sade, visando, piscina. O nome do meu pai Jos e o da minha me Rosane. Tenho dois
por meio da ferramenta do acompanhamento terapuico entendido irmos e a nenm (irm mais nova). Minha av tambm. Minha psicloga
como uma modalidade clnica que se prope a acompanhar um sujeito se chama Lorenna Pinheiro Rocha. Gosto de conversar e bater papo com
em seu coidiano, favorecendo a sua circulao social e a ampliao de a minha psicloga. E de ver TV tambm. Gosto de jogar futebol e de ir no
seus laos construo de novos modos de encontro entre a insituio super Carrefour. Gosto de pegar taxi e pagar o taxi. Gosto de futebol, o meu
de atendimento em sade mental e seus usurios. pai gosta tambm. Minha me gosta de arrumar a casa. Eu arrumo o lenol
da minha cama e iro o lixo do meu quarto. Minha irm nenm gosta de
A cada ano, o projeto, que se vale de uma perspeciva metodolgica guaran e de frutas. Meu pai trabalha com o serrote. Eu no gosto de sair
que engloba clnica, pesquisa e interveno, rene um grupo signiicai- porque tenho vergonha de pegar nibus lotado. Minha me gosta de fazer
vo de estudantes no s do curso de psicologia, mas tambm de outras bolos e carne de porco assada. Meu pai gosta de churrasco, e eu tambm
reas do conhecimento, tais como arquitetura, artes plsicas e enferma- gosto. Eu gosto de desenhar corao, lua, estrela e ilha. Eu leio Zero Hora,
gem, que, ao longo de, aproximadamente, um ano, realizam o acompa- Jornal Sul e Dirio Gacho para saber das nocias. Eu gosto das novelas do
SBT.
nhamento terapuico de um usurio dos servios de sade mental da
rede pblica conveniados ao projeto, contando com um espao semanal
de superviso do trabalho na universidade, alm da paricipao nas reu- Marcos um adolescente de 19 anos que h quatro no sai de casa.
nies de equipe, bem como a possibilidade de inserirem-se nas aividades Permanece boa parte do dia em seu quarto, ocupando o tempo com a
televiso. A equipe que o acompanha props o AT na tentaiva de esta-
coidianas do servio.
belecer uma via possvel de contato com o rapaz, a quem diagnosicam
Tendo sido contextualizado o projeto, pariremos para a discusso dentro do espectro do auismo, muito embora a relao que Marcos vem
do caso. Optamos por iniciar pela reproduo de um texto ditado por desenvolvendo com a at durante o seu acompanhamento no parea cor-
Marcos, escrito pela acompanhante e pensado pelos dois em um de seus roborar o diagnsico.
356 357
Entre o lugar de doente que ocupa na famlia e a infanilizao que analista diante da demanda de amor que lhe dirigida, tomemos esse
se percebe em seus desenhos, passando para o real do corpo por meio de amor transferencial como um dos motores que coloca em movimento a
sua voz, foradamente aguda e dicil de ser diferenciada entre masculina experincia em questo. A presena de um acompanhante no coidiano
ou feminina, Marcos se percebe e se diz criana; e como se apresenta de seu acompanhado, a proximidade sica que acaba por se estabelecer
no incio do AT. entre eles e os afetos que emergem das experincias comparilhadas ao
A impossibilidade de sair de casa, principal moivo que levou ao longo do trabalho exigem a inveno de formas prprias de sublimao
encaminhamento do caso para o AT, parece revelar uma impossibilidade do carter sexual do eroismo, sem recusa ao prazer que da relao possa
mesma de realizar a operao de passagem do espao privado da famlia advir, pois ele pode funcionar como a base que d sustentao transfe-
em direo ao pblico da plis. Essa passagem parece obstruda pelo que rncia (Palombini, 2009). Nesse senido, acompanhante e acompanhado
Palombini (2002) nomeia de hipertroia do corpo materno4, o qual ape- vo construindo uma relao pautada na amizade muito embora seja
nas foi capaz de suportar uma experimentao dos espaos sociais por ancorada na constatao da diferena, e no na ideniicao , de modo
parte do ilho, enquanto tomados como extenso de si mesmo (extenso que ela consiga sustentar uma posio em que nem aceita, nem recusa a
do corpo materno) e no como expresso de uma diferena (p. 3). Tudo demanda de amor que lhe dirigida.
o que ultrapassa esse campo tomado como amedrontador, j que a ins- Nesse contexto, Marcos vai modiicando o contedo discursivo que
crio simblica da diferena entre me e ilho no pde efetuar-se. O enderea at. As novelas mexicanas, que antes ocupavam um lugar cen-
quarto apertado se apresenta como espao seguro e confortvel, do qual tral nos encontros, pouco a pouco, perdem a sua fora e a TV, sempre
ele no quer se desprender. Tomando o seu texto, podemos perceber que, ligada, ganha outra funo: diicultar que a me escute aquilo sobre o
no momento em que fala sobre a poca em que frequentava a escola, que conversam. A acompanhante vai ocupando, assim, um lugar de ter-
Marcos logo muda de assunto, demonstrando indcios de uma impossibili- ceiro termo entre Marcos e sua me, medida que entra nessa relao
dade de sustentar essa separao. Desse modo, nesse acompanhamento, como a pessoa a quem ele enderea e conidencia aquilo que a me no
seria preciso, primeiramente, ocupar o quarto e explorar possibilidades e pode saber e que, portanto, cumpre o papel de marcar alguma separao
lugares psquicos, antes de aventurarem-se no espao geogrico da cida- com respeito ao Outro materno, apontada por Rassial (1999) como um
de (Palombini, 2002). movimento importante para que se concreize a operao de passagem
adolescente.
Contrariando o diagnsico estabelecido pela equipe de sade, Mar-
cos no demonstra diiculdade em fazer lao com a acompanhante. Desde Pouco a pouco, Marcos comea a apresentar um interesse maior
o incio, mostrou-se bastante recepivo proposta do AT, mesmo sabendo pelas coisas do fora; pergunta onde a at havia ido no inal de semana,
que, para isso, teria de conviver com a presena de outra pessoa no espa- o que inha para fazer l, como eram as rvores, se havia animais, se o
o recluso do seu quarto. Com o decorrer do acompanhamento, indcios nibus estava lotado. Em superviso, decidimos que seria hora de pro-
de uma transferncia erica comeam a se estabelecer: ele diz senir a por uma sada, j que a prpria acompanhante se encontrava sufocada
falta da at, elogia a sua aparncia, o seu sorriso e o perfume do seu sham- naquele ambiente quase asixiante do quarto do rapaz, sob olhos e ou-
poo, beija a sua mo e a abraa. vidos vigilantes de sua me. Num dia quente, ela prope a Marcos que
fossem tomar sorvete perto de casa; ele concordou e pareceu animado
Levando em considerao que a experincia do AT no conta com com a ideia, mas pediu que deixassem para a prxima semana, pois pre-
as salvaguardas prprias ao seing analico que visam absteno do cisaria pedir a permisso da me, que no estava presente no momento.
No encontro seguinte, a me veta o passeio, airmando que as roupas
4
Enquanto espao primevo em que um beb adquire existncia psquica e do qual, posterior-
mente ao processo de separao e alienao, o beb se diferencia, podendo, ento, explorar de Marcos estavam curtas e que seria preciso comprar-lhe novas cons-
o espao para alm do corpo que lhe deu origem (Palombini, 2002). tatao que, talvez, pudesse fazer algum efeito de deslocamento nessa
358 359
me, confrontada com o crescimento do ilho. A cada semana havia uma Hermann, M. C. (2012). Acompanhamento Terapuico ariculador do real,
nova desculpa e assim seguiram por, aproximadamente, dois meses. Os simblico e imaginrio. So Bernardo do Campo, SP: Universidade Meto-
encontros comearam a ser desmarcados ou remarcados e acabaram por dista de So Paulo.
inalizar o ano sem concreizar o passeio. Marins, K. P. H., Lima, M. C. P., Rocha, L. P., Jnior, P. A. P., Castro, I. P., Pinhei-
ro, N. M., & Domingues, M. (2014). Arte e mediao terapuica: sobre
Nesse acompanhamento, vemos entrar em cena a funo do AT um disposiivo com adolescentes na clnica-escola. In Revista Mal-Estar e
como um disposiivo de passagem, medida que a presena da acompa- Subjeividade (no prelo).
nhante possibilita a construo, a quatro mos, de um caminho por meio Ministrio da Sade. (2005). Secretaria de Ateno Sade. Departamento
do qual o sujeito acompanhado possa ensaiar uma operao de passagem de Aes Programicas Estratgicas. Caminhos para uma polica de sade
psquica inerente adolescncia. Dito de outro modo, o AT funciona como mental infanto-juvenil. Braslia: Autor.
um mediador, um catalisador desse processo. Posio nada fcil, mas que, Palombini, A. L. (2002). Passagens obstrudas: quartos privaivos, mnimas ja-
seguramente, traz efeitos subjeivos importantes para os envolvidos. nelas. Revista da Associao Psicanalica de Porto Alegre, 23, 63-68.
Palombini, A. L. (2006). Acompanhamento Terapuico: disposiivo clnico-
Apesar de coninuarem mantendo os encontros restritos ao ambien-
-polico. Psych, 18, 115-127.
te domiciliar, no espao apertado de seu quarto, alguma porosidade se Palombini, A. L. (2007). Verigens de uma psicanlise a cu aberto: a cidade
mantm, por meio da qual se sustenta, mesmo que mnima, uma cone- - contribuies do acompanhamento terapuico clnica na reforma psi-
xo com o mundo. nesse territrio, congregado pelo quarto, pela casa quitrica. Tese de Doutorado, Programa de Ps-graduao em Sade Cole-
e tambm pelo servio que acompanha Marcos, entre outros elementos iva, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ.
do seu entorno, que o AT se faz possvel como clnica na sade mental, Palombini, A. L. (2009). Utpicas cidades de nossas andanas: lnerie e ami-
habitando o espao entre a famlia e o servio, ou entre a casa e a rua, o zade no Acompanhamento Terapuico. Fractal: Revista de Psicologia,
quarto e a sala, e atuando na desconstruo de cronicidades e diagnsi- 21(2), 295-318.
cos encerrados em si mesmos. Rassial, J. J. (1997). A passagem adolescente: da famlia ao lao social. Porto
Alegre: Artes e Ocios.
na constante (re)construo desse territrio nem dentro, nem
Rassial, J. J. (1999). O adolescente e o psicanalista. Rio de Janeiro: Companhia
fora, mas dentro e fora dos servios que vemos abrir possibilidades para
de Freud.
uma clnica que aposta na desinsitucionalizao da loucura e na dimen-
Reis Neto, R. O. (1995). Acompanhamento terapuico: emergncia e trajet-
so desejante do sujeito adolescente. O papel que se busca desempenhar ria histrica de uma prica em sade mental no Rio de Janeiro. Disserta-
vai em direo de uma escuta, de um olhar. Talvez, isso que da ordem do o de Mestrado, Programa de Ps-graduao em Psicologia Social, Poni-
encontro que se produz, consiga lhe (e nos) abrir novas possibilidades de cia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, RJ.
vida. Essa a nossa aposta. Rinaldi, D. L. (2005). Clnica e polica: a direo do tratamento psicanalico
no campo da sade mental. In M. M. Lima & S. Alto (Orgs.), Psicanlise,
Referncias clnica e insituio (pp. 87-106). Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos.
Rinaldi, D. L. & Alberi, S. (2009). Psicanlise, sade mental e universidade.
Estudos e Pesquisas em Psicologia, 9, 533-545.
Couto, M. C. V. (2004). Por uma polica pblica de sade mental para crianas Vicenin, M. C. G. & Gramkow, G. (s. d.). Que desaios os adolescentes autores
e adolescentes. In T. Ferreira (Org.), A criana e a sade mental: enlaces de ato infracional colocam ao SUS? Algumas notas para pensar as relaes
entre a clnica e a polica (pp. 61-74). Belo Horizonte: Autnica. entre sade mental, jusia e juventude. In E. Lauridsen-Ribeiro & O. Y. Ta-
Guerra, A. M. (2005). A psicanlise no campo da sade mental infanto-juvenil. naka (Orgs.), Sade mental de crianas e adolescentes - contribuies ao
Psych, 15, 139-154. SUS. So Paulo: Hucitec (no prelo).
360 361
Reabilitao: anlise comparaiva Brasil/Itlia Studi di Bolonha, que conta com colaborao, anuente, dos servios de
sade mental das cidades de Bolonha (Departamento de Sade Mental
e Dependncia Patolgica) e de Belo Horizonte (Coordenao de Sade
Mental do Municpio de Belo Horizonte). Esta construo resultado de
Bruna Zani muitos anos de negociao e o tema da reabilitao foi colhido como um
primeiro passo na abordagem de policas que, alm de complexas, esto
em permanente situao de risco, por representarem esforos de incluso
social que colidem com paradigmas tradicionais da psiquiatria e desaiam
Introduo permanentemente a sociedade civil e as policas de sade e interseto-
riais.
No usual a publicao de processos de pesquisa e de construo O objeivo principal da pesquisa explorar os atuais modelos, con-
de relaes de cooperao internacional. Convm, no sem slidas razes, ceitos e caractersicas da reabilitao psicossocial, envolvendo usurios,
que se privilegiem os resultados inais, na forma de avanos conceituais e familiares, trabalhadores da sade mental e voluntrios (quando houver)
informacionais. O arigo que apresentamos toma uma direo diferente. nos dois territrios indicados. Os objeivos especicos acordados entre
Movidos pelo desejo de consituio de redes de pesquisa, apresentare- todas as partes so: (a) Colher depoimentos que deem visibilidade ao
mos um esforo invesigaivo que vem sendo tecido desde o ano 2011 processo psicossocial de estruturao da reorientao da ateno e as-
e cujos frutos j se deixam entrever, antecipando a inalizao prevista sistncia em sade mental (em direo a uma perspeciva comunitria,
para o ano de 2015, contando, na fase inal, com o apoio da Fundao de territorial e geradora de autonomia para os usurios); (b) Aprofundar os
Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, atravs do Edital aspectos tericos da reabilitao psicossocial; (c) Analisar as pricas de
14-2012: Programa de Pesquisa para o SUS PPSUS-Rede. reabilitao psicossocial realizadas nos Centros de Convivncia de Belo
A pesquisa em andamento que ora comparilhamos pretende colocar Horizontes (Brasil) e as dos Centri Diurni (centros diurnos) e demais proje-
em evidncia e confrontar os recursos de reabilitao psicossocial desina- tos de trabalho, residncia, arte e cultura realizados em Bolonha (Itlia);
dos a usurios dos servios de sade mental em diferentes cenrios: Brasil (d) Descrever pricas e concepes de reabilitao psicossocial, de modo
e Itlia. A perspeciva de desenvolver estudos que cotejem o processo de a confrontar os cenrios italiano e brasileiro; (e) Sugerir indicadores para
reforma da polica de sade mental brasileiro e italiano. Este arigo ter, a realizao de avaliaes qualitaivas das pricas reabilitaivas; (f) Iden-
portanto, a direo de um relato acerca de uma invesigao e seus primei- iicar e descrever outros acervos documentais que permitam o acesso e
ros impactos na qualidade de um processo de interveno. Com Kastrup dilogo para o desenvolvimento de pautas de relexo e pesquisa sobre
(2010) vale remeter concepo de que estamos nos referindo a um pro- reabilitao psicossocial; (g) Ampliar e consolidar pauta de pesquisa sobre
cesso de produo de relaes, no qual os trabalhos de pesquisa so feitos histria e atualidade da polica de sade mental no Brasil e na Itlia, enfo-
com o outro e no sobre o outro (Kastrup, 2010, p. 181). Paulainamente, cando suas diversas regies, singularidades e especiicidades.
delineiam-se efeitos nas duas redes de pesquisadores trabalhadores da
sade mental e usurios dos servios - cotejadas no esforo que estamos Em Belo Horizonte, esto sendo estudados os 9 Centros de Convivn-
empreendendo, pois delineamos uma pesquisa qualitaiva e paricipaiva. cia que compem a rede de servios de sade mental, que se desdobram
no evento de celebrao do Dia de Luta Animanicomial e nas Mostras de
Trata-se de uma pesquisa de cooperao internacional estabelecida Arte Insensata, entre outras iniciaivas. Nestes locais, interessa explorar as
entre o Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas perspecivas de reabilitao atravs da arte, cultura e paricipao. J em
Gerais e a Escola de Psicologia e Cincia da Informao da Universit degli Bolonha, a pesquisa enfocou as frentes arte, cultura, trabalho e moradia
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que compem a rede assistencial de sade mental. Estas informaes no templam a relevncia da dinmica e das especiicidades locais desse pas
sero abordadas neste arigo, no qual privilegiaremos as informaes so- to complexo que o Brasil. As publicaes de projeo nacional sobre
bre os servios reabilitaivos de Bolonha. o assunto so marcadas, apesar de sua riqueza, por uma viso desterri-
torializada e universalista. Poderamos aimar, sem receio, que, no caso
A pesquisa na Itlia foi conduzida ao longo de 2012 e 2013, com
brasileiro, fala-se do que se faz nas grandes metrpoles da regio sudeste
o apoio do Programa Cincia Sem fronteiras e da Diretoria de Relaes
sem ao menos se reconhecer a diferena entre elas mesmas histria e
Internacionais da Universidade Federal de Minas Gerais DRI/UFMG, que
atualidade. O que dir do cenrio nacional, to diversiicado? funda-
viabilizaram o intercmbio de pesquisadores italianos e brasileiros.
mental apontar para a experincia mineira e suas conquistas, especiici-
A polica de sade mental mineira, alm de expressar paradigma- dades, diiculdades e avanos.
icamente a atual polica nacional de sade mental, tem se notabilizado,
A Itlia, por sua vez, se projeta para a atual polica de sade men-
no caso de Belo Horizonte, pela invenividade e pela capacidade de res-
tal como espao/territrio de referncia em termos de qualidade polica,
ponder efeivamente ao desaio de construo de respostas assistenciais
tcnica, de colaborao e parceria, desde os anos 60, atravs dos primei-
capazes de prescindir de hospitais psiquitricos, em boa medida. Os dese-
ros contatos com a Psiquiatria Social e, nos anos 70, com a Psiquiatria
nhos dos servios subsituivos em sade mental se nutrem de uma cultu-
Democrica e seus defensores e divulgadores. Destaca-se o nome do
ra crica em relao aos modelos de assistncia centrados na internao
psiquiatra Franco Basaglia e de seus diversos colaboradores como prota-
psiquitrica, o que se sustenta na militncia dos proissionais da rea de
gonistas dessa construo permanente que apontamos (Goulart, 2004a;
sade e dos usurios dos servios. O processo de construo dessa poli-
2004b; 2007). O signiicado e a relevncia dos servios reabilitaivos so
ca, em BH, resulta de um esforo de ariculao entre os governos locais,
ainda pouco explorados e divulgados. Trata-se de uma cidade com grande
em sintonia com as diretrizes gerais do Sistema nico de Sade e da so-
tradio na construo de policas sociais sintonizadas com a perspeciva
ciedade civil, que remetem aos formatos associaivos e comunidades que
da esquerda italiana (Putnam, 1996). No que concerne sade mental,
acolhem os servios subsituivos aos hospitais psiquitricos, tais como:
esta cidade, assim como a grande maioria das outras localidades italianas,
Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs, inclusive as modalida-
so desconhecidas no Brasil. Os estudos mais sistemicos nos projetam
des voltadas para crianas e jovens, e para lcool e outras drogas); Centros
para a prica realizada em Trieste. A princpio, especialmente no inal dos
de Convivncia; Servios de Urgncia Psiquitrica noturna (SUP); Equipes
anos 70 e ao longo dos anos 80/90, muitos brasileiros, hoje notrios in-
de Sade Mental em Centros de Sade; consultrios de rua; Servios Re-
telectuais e aivistas do movimento animanicomial, aceitaram o convite
sidenciais Terapuicos (SRT); dentre outros. Destaca-se o processo de
aberto por Basaglia para conhecer o trabalho ali desenvolvido. Destaca-
construo de uma polica inclusiva e airmaiva de direitos dos usurios
-se o nome de Amarante (1994, 1995, 1996, 2001, 2003), Barros (1994),
com sofrimento mental grave.
Kinoshita (1987) e muitos outros que se notabilizaram.
O conhecimento acerca da reabilitao psicossocial produzido, no
A conexo com Bolonha nos permite, no entanto, conhecer uma
calor da prica e sob a presso da superao dos desaios coidianos,
prica j amadurecida e de relevncia no cenrio italiano, ampliando
pelas equipes de sade mental, ainda no est sistemaizado saisfatoria-
as informaes sobre a reforma psiquitrica italiana, que geralmente se
mente. H apenas uma publicao insitucional que aborda o tema (Nilo
reduz ao cenrio de Trieste. Assim como o Brasil, a Itlia comporta um
et al., 2008), alm dos manuais, que deinem os servios j normaizados
conjunto heterogneo de aes que expressam a polica de sade mental
e orientam genericamente a prica (Lobosque & Souza, 2006).
(Fiorii, 2008).
Consideramos que os estudos sobre a prica brasileira, geralmen- Somos geralmente convidados estereoipizao miiicada da his-
te, nos projetam no eixo Rio/So Paulo, em interpretaes que no con- tria e atualidade italiana e brasileira, onde, de fato, h uma muliplicida-
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de de experincias e processos de insitucionalizao. O olhar comparai- Paradigmas de reabilitao psicossocial

vo, mais atento s diversas realidades, brasileira e italiana, viabiliza uma
maior compreenso relaiva ao nosso fazer e consolidao de parme-
tros avaliaivos e de memria coleiva e insitucional. A aproximao entre At a dcada de 70, a assistncia psiquitrica brasileira era baseada
equipes permite relexo e transformao efeivas. em internaes hospitalares como principal forma de tratamento dos do-
entes mentais, seguindo uma lgica manicomial e estruturada atravs de
Um dos objeivos mais acalentados neste percurso o delineamen- tratamentos medicamentosos e de internao em hospitais psiquitricos.
to de indicadores qualitaivos de avaliao, considerando a perspeciva Inexisia, praicamente, a ateno ambulatorial e os impactos do modelo
dos usurios dos servios e dos proissionais envolvidos. Essa viso de assistencial eram desprovidos de eiccia e eicincia, alm de produzir
grande interesse por parte dos gestores e pesquisadores, respondendo danos e violncia ao invs de efeitos efeivamente terapuicos. Isso
lacuna sinalizada pelo 11th World Congress WAPR (Word Associaion for de amplo reconhecimento pela literatura que pauta a Reforma Psiquitri-
Psychosocial Reabilitaion) ocorrido em Milo, de 10 a 13 de novembro ca brasileira. Havia, apenas, a oferta alternaiva de atendimento privado
de 2012, cujo tema era: Transformar as ideias, as pricas, os servios. psiquitrico e previdencirio, sendo que ambos se ariculavam a uma ge-
As primeiras observaes paricipantes e leituras focalizaram o estu- neralizada polica de excluso social, pela perspeciva de asilamento ou
do dos projetos de: reinsero no trabalho, residncias, aividades pelo afastamento do trabalho. Eventualmente ocorria alguma iniciaiva
transversais (arte e cultura) e acompanhamento de aividades de pontual que remeia aos modelos de Comunidades Terapuicas e ambu-
paricipao dos usurios e seus familiares. latoriais, mas com impacto muito limitado e circunscrito (Goulart, 2006,
2009).
Em Belo Horizonte, a pesquisa construiu uma efeiva paricipao da
Coordenao de Sade Mental tanto na concepo de estratgias metodo- O mesmo se pode dizer, com pequena defasagem, em relao ao ce-
lgicas quanto em sua aplicao. Isso se notabiliza pela realizao de uma nrio italiano. Os anos 60 e 70 do sculo XX foram ocasio de denncia e
srie de seminrios que ocorreram em 2013 com a paricipao de todos delineamento de experincias reformadoras pontuais e, certamente, mais
os gerentes dos centros de convivncia nosso principal foco em BH. agudas e consequentes que as brasileiras.
Em Bolonha, processo anlogo foi desencadeado, gerando a consi- Consideremos que os cenrios policos izeram toda a diferena no
tuio de um grupo de trabalho especico, nos servios de sade mental, desino das reformas psiquitricas desencadeadas nos dois pases. En-
que tem delineado a deinio do trabalho reabilitaivo realizado e, em quanto o Brasil caminhou para o enrijecimento nas relaes que resul-
comiiva e misso especicas, conheceu, em maio de 2013, o trabalho taram no golpe militar de 1964 e em duas dcadas de ditadura, a Itlia
e os gestores de Belo Horizonte, ao longo de uma semana de trabalho viveu, at a morte do estadista Aldo Moro (assassinado pelas Brigadas
intensivo cujo desfecho foi marcado pela paricipao conjunta no desile Vermelhas em 1978), um ambiente de democraizao das relaes e de
do Dia de Luta Animanicomial, ocorrido em 16 de maio de 2013. grande vitalidade sociocultural que conquistou insitucionalidade na for-
ma de policas pblicas sociais de sade.
A ampliao de horizontes de discusso pode gerar posicionamen-
tos mais criteriosos e menos ideolgicos para a sustentao dos projetos Em 1978, por meio de Franco Basaglia, foi que a sintonia entre as
reformistas em desenvolvimento nos dois pases. A pesquisa tem alimen- iniciaivas italianas e brasileiras comearam a ser tecidas. Os aivistas bra-
tado tambm a possibilidade de relexo conjunta entre academia e ser- sileiros encontraram na reforma psiquitrica italiana uma guia mestra de
vios reabilitaivos em BH e Bolonha, atravs do dilogo coidiano e dos desenvolvimento que se fazia representar na recm aprovada Lei n. 180,
seminrios regulares locais e internacionais (mensais e semestrais) acor- italiana, que limitava radicalmente o modelo tradicional, conservador
dados para o Brasil e para a Itlia. e violento de tratamento manicomial, pautado na excluso dos doentes
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mentais (Goulart, 2007a). A luta brasileira pela consituio da ateno ter- modiicar sua situao e retomar o controle de sua prpria vida coidiana,
ritorial em sade mental percorreria uma estrada plena de obstculos at a na sua comunidade de pertencimento. As intervenes de reabilitao vi-
conquista das primeiras legislaes estaduais (como a Lei n. 11802, de Mi- sariam, portanto, oferecer as condies necessrias para afrontar os me-
nas Gerais) e federal (Lei n. 10216) que reorientariam a reforma brasileira. canismos de excluso por meio de oferta de oportunidade de trabalho, de
estrutura e de outros recursos. Nessa perspeciva, o empowerment envol-
Na Itlia, a caminhada tambm no foi tranquila, apesar de apoiada
veria: o controle sobre decises (dimenso intrapessoal); a conscincia
em um consenso societrio mais slido e consequente. A regulamentao
crica (dimenso interpessoal); a paricipao (dimenso comportamen-
da Lei n. 180 ocorreria de fato em 1994 e os disposiivos reabilitaivos se-
tal). No nvel individual, evoca a capacidade de se colocar em cena como
riam insitudos especialmente a parir desse momento.
pessoa - personalidade; cognio (senir-se capaz); moivao remeten-
Sabemos, no entanto, que o termo reabilitao psicossocial surgiu do s possibilidades de protagonismo (posiivo), ampliao de horizontes
na dcada de 1940, nos Estados Unidos, por meio de um movimento or- e coniana no outro (Zani, 2012).
ganizado de ex-pacientes de hospitais psiquitricos chamado WANA We
A perspeciva do empoderamento dialoga com outras deinies re-
are not alone. Esse movimento, que nas dcadas seguintes desdobrou-se
levantes para a prica brasileira como a proposta por Benedeto Saraceno,
em vrios outros, dedicou-se luta pela insero no mercado de trabalho
que criica os modelos que operam com o senido de adaptao do usu-
e condies de moradia para os ex-internos (Guerra, 2004).
rio ao seu meio. A reabilitao psicossocial no compreendida como um
A WAPR, Associao Mundial de Reabilitao Psicossocial, nasceria percurso individual da inabilidade habilidade, mas conigura-se como
em 1986, na Frana. Em 1996, a WARP e a OMS estabeleceriam, por uma um processo no linear de ampliao de trocas sociais, afetos e recursos,
declarao de consenso, que a reabilitao psicossocial deveria ser en- em redes mliplas de negociao (Saraceno, 1999; 2001). Segundo o au-
tendida como uma estratgia que facilita oportunidades para que pesso- tor, a reabilitao psicossocial um conjunto de estratgias que buscam o
as com diiculdades ou com incapacidades por transtorno mental possam aumento do poder contratual que produz o efeito habilitador. Trata-se
alcanar um nvel imo de funcionamento na comunidade, mediante a de resituir a centralidade da perspeciva do usurio e a paricipao est
melhoria de competncias do individuo e introduo de mudanas no seu no centro desta questo. Essa direo bastante convergente na literatu-
entorno (WAPR, 2012, p. 9). ra (Kinoshita, 2001), mas no esgota as possibilidades que se coniguram
No 11 Congresso da WAPR, Benedeto Saraceno, presidente do Co- na prica dos servios reabilitaivos.
mit Cienico, alertava para uma profunda crise cienica e prica da
Guerra (2004) observa que no se trata de tornar o fraco suicien-
psiquiatria, todos os dias confrontando desaios sempre mais complexos,
temente forte para poder compeir com os demais, mas modiicar as re-
que vo bem alm dos conins de uma disciplina mdica e contemplam
gras do jogo para que todos possam paricipar em trocas permanentes de
temas de interesse polico, social, ico e cienico. (WAPR, 2012, p. 18).
competncias e interesses. Por meio dessas trocas materiais e afeivas se
No convnio de pesquisa estabelecido entre a UFMG e a UNIBO, cria uma rede de negociao, que aumentam a paricipao e o poder
estabeleceu-se que a reabilitao psicossocial seria entendida como um de contratualidade dos indivduos menos favorecidos em uma sociedade.
conjunto de estratgias que buscam aumentar a troca de recursos entre A autora dialoga com Saraceno, que diz que o aumento da capacidade
os usurios e a comunidade, favorecendo a possibilidade de crescimento contratual dos portadores de transtorno mental se constri sobre os ei-
de poder contratual nas relaes interpessoais e que produzem empode- xos habitat, relaes afeivas (famlia) e trabalho. Nesses cenrios todos
ramento ou empowerment (Zani, 2012). A reabilitao psicossocial obje- possuem, segundo o autor, maior ou menor grau de contratualidade. Po-
iva que aquelas pessoas que se encontrem em situao de diiculdade demos pensar como o tratamento oferecido nos servios subsituivos de-
social ou que no consigam colocar em prica as suas habilidades possam veria ter impacto nesses trs eixos.
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Tal processo deve possibilitar ao sujeito em sofrimento psquico a icas. Efeivamente, a reabilitao psicossocial, como um processo com-
reconsituio de seu coidiano a parir da produo de senidos e da in- plexo que , exige dos trabalhadores da rede uma enorme capacidade
sero em seu contexto social. inveniva e resoluiva, se considerarmos o escopo conceitual apresenta-
do to sumariamente. To complexo quanto o dia a dia do trabalho com
Para Saraceno (1999) a reabilitao deveria visar o aumento das ha- a sade mental, repleto de invesimentos, energias e esforos pessoais
bilidades e diminuir a dependncia do paciente. Sendo assim, so inter- em funo de um projeto de trabalho e de uma escolha de vida. Se isso
venes de reabilitao todas aquelas que procuram colocar a pessoa em se associa ainda a outras vulnerabilidades (pobreza, analfabeismo, fra-
condies de exercer suas aes com o mximo de autonomia possvel. gilidades sicas e outras), a situao ganha propores considerveis.
Priorizar o social em reabilitao psicossocial implica em sair de centros Ao im, ainda se pode inquirir se existe o produto: o reabilitado, o rein-
de reabilitao e de oicinas abrigadas para criar espaos de interveno serido, o includo.
na prpria comunidade, fora dos servios de sade.
Ao nos aproximarmos dos servios subsituivos de sade mental
Saraceno (1998) aponta para uma clnica de produo de senido, italianos e brasileiros, o que se coloca o interesse em conhecer como o
da arte de gerar senido, que abra possibilidades para a vida real do desaio tem sido enfrentado coidianamente. Cotejando as experincias
usurio e permita a vivncia do sofrimento, mas ao mesmo tempo pro- acumuladas pelos servios bolonheses e belo-horizoninos, entende-se
duza intercmbios e possibilidade de valor social. O suporte terapuico uma oportunidade de abrir a relexo a parir da prica e do ponto de vis-
pode ganhar muitas dimenses, pois a incapacidade de gerao de seni- ta operacional, tomando circunstncias sociopolicas e culturais diferen-
do pode estar associada a perdas nas esferas afeivas e sociais do usurio. tes. Na aproximao com esses dois territrios, evidenciam-se signiicai-
A reabilitao, ento, investe na recuperao ou criao de novas contra- vas diferenas que comeamos a delinear e sobre as quais falaremos, no
tualidades interpessoais. sem antes comentar brevemente sobre nossas referncias metodolgicas.
No entanto, diversos autores quesionam o re do termo reabili- As informaes sobre a estrutura e dinmica insitucionais das duas cida-
tao, proposto pela World Associaion of Psychossocial Rehabilitaion des enfocadas sero comparilhadas neste arigo, com apoio em obser-
(WAPR), quando a reabilitao psicossocial vista como um processo de vaes, entrevistas e estudos j realizados ao longo do ano de 2013, com
normalizao, de retorno a uma situao anterior instalao da doena, nfase nos resultados do primeiro encontro internacional das equipes de
quando entendida como adequao de pessoas a uma forma de fun- trabalho, ocorrido em maio de 2013, por ocasio das comemoraes do
cionamento ditada por uma maioria. Isso induz ideia de um passado Dia de Luta Animanicomial. Tais informaes ilustram diferentes forma-
tos reabilitaivos que colocam em relevo os temas: formato da rede; a
que desqualiica o presente, de algo a ser recuperado. Quesiona-se como
aderncia do usurio a ela; a contratualidade desejvel contemplada nos
poderamos aferir a incluso social do excludo: pelo novo ou pelo rea-
objeivos a serem alcanados pelos usurios.
dquirido? Mngia e Niccio (2001) tambm argumentam nesse senido,
dizendo que no se trata de buscar a independncia e a reinsero como
equivalente de normalidade produiva, e sim de produzir autonomia e for- Metodologia
mas de enfrentamento excluso social.
Porm, no se pode negar que o termo reabilitao evoque o Como perspeciva metodolgica, apoiamo-nos na interface da ai-
problema da incluso social, mesmo que tomado em diversas perspec- tude invesigaiva da Psicologia Comunitria (Zani, 2012) e da Anlise
ivas policas, por vezes contrastantes. Na rede de servios de sade Insitucional francesa (Lourau, 1974) na perspeciva da pesquisa pari-
mental de Belo Horizonte, ele sistemaicamente subsitudo pelo ter- cipante e da interveno psicossocial. Ou seja, contamos com a plena
mo reinsero social ou incluso e at reintegrao. A sinalizao paricipao dos proissionais e usurios envolvidos nas pricas reabili-
a de uma insaisfao em relao ao conceito e suas consequncias pr- taivas. Os gerentes dos servios reabilitaivos brasileiros foram e esto
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sendo ainda envolvidos no planejamento, na execuo e na anlise de A histria de vida considerada uma metodologia da pesquisa qua-
resultados. O trabalho de campo de natureza etnogrica (observacio- litaiva, numa abordagem biogrica, compromeida com o resgate da
nal) e paricipaiva. O principal esforo de documentao se organizar a histria do sujeito atravs de suas memrias e signiicaes produzidas
parir da construo de cadernos de campo comparilhados e da realiza- no processo narraivo. Sua principal caractersica a preocupao com
o de entrevistas semiestruturadas que pretendem delinear histrias de o vnculo estabelecido entre o pesquisador e o sujeito, fato que implica
vida de usurios (a serem indicadas pelos proissionais de sade mental uma dimenso ica de respeito ao que dito e signiicado por aquele que
em entendimento com os pesquisadores). conta sua histria.
No que concerne psicologia comunitria e anlise insitucional, A histria de vida possibilita, ainda, uma ponte entre o individual e o
entendemos que ambas propiciam um reposicionamento ico e meto- coleivo. Quando o sujeito conta sua histria, fala de seu contexto. pos-
dolgico entre sujeito-objeto. Interessa o envolvimento aivo de todos os svel, por meio da histria contada, pensar o meio no qual est inserido, os
que estaro envolvidos na pesquisa tanto no que concerne recuperao valores, a ideologia presente e os senidos produzidos pelo sujeito nessa
de informaes quanto na construo dos instrumentos e procedimentos relao (Silva et al., 2007). Trata-se de um mtodo que acertadamente
metodolgicos, permiindo uma relao dialgica e vitalizada de relexi- conjuga o aspecto psicolgico e o aspecto social. Trabalha com a memria
vidade na produo da documentao que ser resultante deste projeto individual, na sua ariculao com a memria coleiva. Como mtodo de
de pesquisa. Isso se relete na composio da equipe de pesquisadores, pesquisa, a histria de vida tem se consolidado nos campos da Histria,
que, no caso do estudo dos servios reabilitaivos, implica em um efeivo Sociologia e Psicologia Social, por conseguir de maneira bem sucedida
envolvimento dos trabalhadores de sade mental. Interessa invesigar e abordar o sujeito dentro de seu contexto social.
documentar a realidade a parir do seu ponto de vista e em sintonia com A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma psiquitrica,
a ica animanicomial, que nos abre para a produo de conhecimento pode ser compreendida com maior riqueza ao se reportar histria de
transdisciplinar e interinsitucional. quem a vive no coidiano, por quem de alguma forma foi inserido e se
Os documentos e entrevistas tm sido analisados na perspeciva da colocou aivamente paricipaivo desse processo. Essas informaes inter-
anlise de contedo e temica (Marin & Gaskell, 2002). As entrevistas rogam a teoria e o contedo gerado pela observao paricipante, conso-
de histria de vida (com casos discuidos e indicados pelas equipes dos lidada nos cadernos de campo.
espaos reabilitaivos) e depoimentos registrados focam as trajetrias de A primeira fase da pesquisa ocorreu em Bolonha. Nesta cidade, iden-
trabalho, tratamento e os acontecimentos vivenciados. iicamos as estruturas que seriam objeto de acompanhamento. Foi reali-
Para a realizao da histria de vida, pretende-se, a parir de escu- zada por brasileiros em dilogo com os proissionais italianos, integrados
ta, registro e anlise da histria narrada livremente, compreender quais aos servios de sade mental. Foram eleitas, como dissemos anteriormen-
os senidos produzidos por esse sujeito, em sua vida, especialmente du- te, 3 frentes de trabalho: as aividades transversais e os centros diurnos; as
rante seu processo de reabilitao psicossocial no Centro de Convivncia, estruturas residenciais e os projetos de insero pela via do trabalho.
ariculando esse equipamento aos demais espaos frequentados na rede A segunda fase da pesquisa, em Belo Horizonte, focou todos os Cen-
de ateno sade mental de Belo Horizonte. Trata-se de uma metodo- tros de Convivncia da cidade. Para tanto, contamos com a paricipao
logia de pesquisa qualitaiva que tem como principal inalidade explorar de trs italianos, intercambistas da UNIBO, e um grupo de pesquisado-
diferentes senidos e representaes construdas sobre uma determina- res, graduandos e mestrandos. As residncias e a cooperaiva de trabalho
da questo. Pressupe que o mundo social construdo aivamente por no puderam ser incorporadas pesquisa. Ambas foram entendidas pe-
pessoas, em seu coidiano, em sua vivncia (Gaskell, 2002). los proissionais de sade como estruturas externas que no deveriam
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compor o escopo da pesquisa. Os Centros Diurnos (CD) italianos so estruturas hbridas, transver-
sais e territoriais, que trabalham sobre a temica da reabilitao psicos-
A anlise das informaes sobre a prica e as concepes de re- social com os usurios de sade mental de todo o territrio de Bolonha.
abilitao psicossocial tem sido problemaizada atravs de seminrios e Ao todo, so trs Centros Diurnos e so caracterizados como servios
reunies da equipe de pesquisadores brasileiros e italianos. Encontros in- pblico-privados, que funcionam tanto com inanciamento da Azienda
ternacionais e locais tm ocorrido tambm, sempre propiciando o dilogo Unit Sanitaria Locale di Bologna (AUSL) quanto das cooperaivas sociais.
entre academia e servios. Foram realizados 5 encontros em 2012 (um em O encaminhamento do usurio para este servio comea no Centro de
Bolonha) e 8 em 2013 (um internacional em Belo Horizonte). Sade Mental (CSM) de origem territorial. No CSM, os direcionamentos e
Neste arigo, comparilharemos a estrutura dos servios reabilita- as intervenes coniguradas como projeto personalizado do usurio po-
ivos de Bolonha, apoiados nas observaes paricipantes realizadas ao dem incluir: terapia farmacolgica, habitao, trabalho e ressocializao.
longo de 2012 e 2013 pela equipe brasileira. O Centro Diurno compe uma estratgia de ressocializao. Antes que o
usurio seja encaminhado para o CD, ele passa por um trabalho de reabili-
tao realizado diretamente com um proissional, o educador proissional,
O espao reabilitaivo em Bolonha: resultados preliminares que trabalha para a reaquisio de determinadas habilidades bsicas que
podem ter sido afetadas pela crise psiquitrica. Aps a interveno do
Bolonha uma cidade com 850.000 habitantes, aproximadamente. educador, o usurio encaminhado para o CD, que geralmente absorve
A provncia de Bolonha abrange 6 distritos, com cerca de 800 proissionais casos de maior gravidade, por indicao do CSM. As necessidades pesso-
pblicos e 1200 pblico/privados. O Departamento de Sade mental e De- ais de cada usurio so trabalhadas conjuntamente por essas estruturas.
pendncia Patolgica (DSM-DP) divido em trs setores: Psiquiatria Adul-
ta, Neuropsiquiatria Infanil e Servio de Toxicodependncia. O DSM-DP Os projetos transversais esto vinculados ao AUSL e ao Departamen-
opera tambm com uma consolidada rede de apoio e gerenciamento com to de Sade Mental e seus vnculos com os CSM e CD so variveis e com-
o terceiro setor atravs da igura das cooperaivas sociais. Dentro do De- preendem, basicamente:
partamento de psiquiatra adulta existem trs ipos de organizaes: a orga- Grupos de Auto-mutuo-ajuda auto mtua ajuda aividade ci-
nizao hospitalar, a territorializada e o voluntariado. A instncia hospitalar vil, apoiada pela AUSL;
composta por 3 SPDC (Servizio Psiquitrico di Diagnosi e Cura, servio
Inserimento heterofamiliar apoiado (suportado) para adultos
psiquitrico de diagnsico e atendimento) e por 3 hospitais dia atendendo
(IESA) insero heterofamiliar apoiada pelo Departamento de Sa-
na rea de psiquiatria. Dentro da organizao territorializada existem 11
de Mental (DSM DP);
Centros de Sade Mental (CSM), 3 Centros Diurnos que atendem em psi-
quiatria, 1 conjunto de aividades em arte e cultura de carter transversal, Teatro (um reabilitaivo, Teatro qui ci recita, e dois proissio-
alm de diversas modalidades de projetos de insero no trabalho e de nais, Teatro Ragazzi e Teatro Prosa) e Rdio (Psicoradio). Os pro-
acolhimento em residncias psiquitricas e grupos Apartamentos. issionais esto vinculados, em geral, a uma cooperaiva chamada
Arte e Salute. J o reabilitaivo est vinculado aos CD;
A atuao desses servios abrange aividades de promoo e pre- Poliesporiva iniciaivas territoriais mais independentes, mas
veno da sade e de diagnsico para cuidado e reabilitao dos sujeitos vinculadas aos projetos reabilitaivos, que envolvem diversas pri-
em sofrimento mental.1 cas desporivas;
1
Dados reirados da conferncia realizada pelo Dr. Angelo Fiorii, diretor do DSM-DP de Bolo-
Promoo e preveno da sade nas escolas onde os encontros
nha, na Itlia, no dia 15/05/2013, por ocasio do evento Semana de Sade Mental e Inclu-
so Social. entre usurios e estudantes so viabilizados.
374 375
O processo de insero nessas aividades resultado de uma cons- As educaivas:

truo que tem incio quando o CSM prope um projeto personalizado de Oicina de criaividade e tapearia;
percurso na rede. O educador proissional sempre convocado diante de
Oicina de habilidades sociais que se prope a aividades que pre-
um projeto reabilitaivo. Ele um proissional de referncia que est as-
conizam orientao e Oicina de controle do comportamento;
sociado a todos os casos conduzidos pelo CSM. Quando se conigura um
projeto reabilitaivo o CD um desino possvel, assim como as aividades Biblioteca;
transversais podem ser sugeridas. Coro;
Quando o CSM prope a insero no CD, a disponibilidade de vagas Cuidado de si;
veriicada (total de 120). Caso haja vaga no CD da regio, o caso compar- Grupo de ouvidores de vozes, que um encontro ampliado com
ilhado entre as equipes, o que viabiliza a admisso e o primeiro contato outros servios e convidados;
com o usurio. Ele ser, ento, observado pela equipe do CD por uma ou Laboratrio de Teatro;
duas semanas e, a parir dessa observao, sero consideradas as demais Jornal, com a confeco de murais ou clipping;
informaes. Ser construdo um projeto individualizado de reabilitao
psicossocial, com previso de incio e inal, no qual constaro as aividades Cozinha.
que sero realizadas pelo paciente, com as devidas jusiicaivas. Esse pro- As de exerccio sico:
jeto , ento, assinado pelo educador proissional e pelo paciente. Aividade em Piscina como prica ou exerccio sico;
O CD oferece oicinas e aividades diferenciadas que variam de es- Basquete prica de esporte.
trutura para estrutura. A tulo de exemplo podemos listar as aividades
do CD de Casalecchio di Renno. Podemos agrupar as iniciaivas, grupais e Ao inal desse percurso, ocorre uma avaliao por parte do CMS e a
individuais, em alguns segmentos, segundo nossa percepo: acolhimen- concluso do projeto.
to, clnico, educaivo, de exerccio sico.
As aividades de insero pela via do trabalho compreendem uma
As de acolhimento seriam: das facetas do projeto personalizado de reabilitao psicossocial do mo-
Acolhimento - acontecem todos os dias e uma ocasio de en- delo de ateno bolonhs. Essa insero tem o intuito de promover a inte-
contro mainal com os usurios; grao social e facilitar a aquisio de capital social e econmico, afetando
Aividade de corredor - quando um educador ica acompanhando a qualidade de vida dos usurios.
um usurio que no est paricipando de nenhuma aividade nos As reas de interveno se direcionam para determinado contexto
espaos de convivncia, para fazer companhia; (mais ou menos protegido) e devem estar em consonncia com a neces-
Almoo juntos - acontece todos os dias, exceto no dia da oicina sidade ou especiicidade do usurio. Isso favorece um maior respeito ao
de cozinha; usurio e torna mais claros os objeivos a serem perseguidos por cada
Reunies de cada paciente e com a equipe de operadores. projeto. A escolha pela qual o percurso se d consequncia de deciso
conjunta entre usurio e equipe. Frisa-se que a deciso no deve ser pre-
As clnicas: deinida, preordenada ou imposta pela equipe. Nesse senido, reconhe-
Arte Terapia individual e em grupo; cido o que o usurio seja capaz e tenha o poder de fazer.
Dana Terapia; As formas de insero via trabalho so praicadas atravs de seis
Relaxamento. modalidades:
376 377
Insero em contextos protegidos em empresas pblicas e priva- talizao em hospital geral - SPDC; (b) inalidade terapuico-reabilitaiva;
das; (c) suporte e alternaiva para a habilitao pessoal. As RTI so estruturas
Uilizao de legislao especial de tutela de pessoa invlida, de- voltadas ao tratamento de sujeitos com quadros agudos complexos, mas
sabilitada e desaivada com reservas de vagas em empresas (mer- que no necessitam de internao em estruturas hospitalares. Possuem
cado); assistncia sanitria durante 24h e o perodo de permanncia de no
Insero em cooperaivas sociais; mximo 30 dias, podendo ser prorrogado por mais 30 dias. Tal servio
visa realizar diagnsico e intervenes terapuico-reabilitaivas durante
Alocao em aividade de estgio e de formao no trabalho;
o momento de crise. As RTP so estruturas com assistncia sanitria por
Acompanhamento pelo modelo do Individual Placement and Su- 12h e o tempo de permanncia de no mximo 6 meses, podendo ser
pport (Suporte para colocao individual no mercado de trabalho prorrogado por mais 6 meses. O tratamento busca reabilitar e socializar
compeiivo); usurios que possuem um quadro clnico complexo. Por im, as RSR aco-
Introduo experincia do microcrdito. lhem pessoas com o quadro psicopatolgico grave, que possuem diicul-
dades para relacionar-se e realizar aividades coidianas. Neste servio,
No contexto da cooperaiva social observa-se a reabilitao como o paciente tem acesso a assistncia especializada por seis horas por dia,
um processo em que o sujeito desenvolve, com ajuda da equipe especia- visando reabilitao, ressocializao e preveno de desabilidades. A
lizada, a habilidade de usar seus prprios recursos e capacidades a im de internao no pode ser superior a um ano, mas pode ser prorrogvel
adquirir maior coniana em si mesmo e aumentar o seu nvel de autoes- por at trs anos tendo em vista o Projeto Personalizado Comparilhado
ima. Assim, atravs da aquisio de um maior poder contratual e de pos- (AUSL, 2012; Santone et al., 2005).
sibilidades de troca de recursos e de afetos, ele pode, tambm, aumentar
sua autonomia e seu senso de responsabilidade consigo mesmo e para Para complementar e assegurar a coninuidade dos projetos e pro-
com os outros. Na cooperaiva social, o trabalhador adquire uma viso gramas reabilitaivos que se referem fase residencial, o DSM-DP oferece
global das aividades executadas pela cooperaiva, no sendo alienado em tambm os Apartamentos de Tratamento Reabilitaivo (ATR), que podem
uma nica funo. Ademais, adquire conhecimento de tcnicas necess- seguir dois diferentes padres. O primeiro denomina-se Apartamentos
rias para a execuo de determinado trabalho e, consequentemente, um dos Centros de Sade Mental, CSMs, e possuem suporte dos proissionais
maior senimento de pertencimento a um grupo. dos CSM, que so responsveis por realizar visitas semanais ou quinzenais
com o objeivo de monitorar o desenvolvimento do projeto reabilitaivo
J as aividades relacionadas ao percurso do trabalho oferecem,
personalizado acordado com os usurios: educador proissional, assisten-
de forma pragmica para aquele ali inserido, o que se v ou se espera
te social e enfermeiros. J os Grupos Apartamento, foco de anlise do
na comunidade social: senimento de pertencimento; produo coleiva;
trabalho que ora apresentamos, so compostos por uma equipe de pro-
aceitao social; receber pelo que produzem; senir-se como parte nece-
issionais que disponibiliza uma ateno connua.
cessria do mundo, etc (Trono, 2012).
Assim, conigura-se um servio reabilitaivo bastante diferenciado.
As estruturas residenciais do DSM-DP, conforme o Plano Regional de
sade mental, compreendem trs ipos: Residncia de Tratamento Inten- Os Centros Diurnos se revelam com estruturas bastante semelhan-
sivo (RTI), Residncia de Tratamento de Longo Prazo (RTP) e Residncia de tes aos Centros de Convivncia de Belo Horizonte quando contemplamos
Tratamento Scio Reabilitaivo (RSR). Elas so classiicadas de acordo com a meta reabilitaiva, como as oicinas, as aividades transversais e a ideia
a intensidade e durao do tratamento, que pode ser de curto, mdio e geral de acolhimento. No entanto, os procedimentos e caminhos so bas-
longo prazo. Tais estruturas apresentam-se como: (a) alternaiva hospi- tante diversos.
378 379
O educador proissional o centro das aividades enfocadas: ele dicadores mais amplos para releir sobre o impacto do projeto reabilitai-
acompanha o usurio em todos os momentos e constri, junto com este, vo na vida dos usurios. H, no entando, notria distncia em relao aos
o percurso a ser seguido. Os Centros Diurnos preconizam uma perspeciva projetos asilares e excludentes preconizados pela psiquiatria tradicional
de trabalho que, apesar de apontar claramente para o acesso a direitos hospitalocntrica.
sociais apontados pela literatura moradia, emprego, acesso a redes de Se tomarmos os modelos que temos elencado, as observaes suge-
relaes comunitrias e sociais com circulao social, a perspeciva de rem uma maior sintonia com o modelo educacional que pretende promo-
conquista de autonomia - vincula-se a um registro que sugere ressociali- ver e ofertar recursos socializadores e interaivos adaptao, integrao.
zao e integrao como metas. Os processos deinidos para o percurso A perspeciva clnica est associada a esse modelo, fortalecendo-o. No en-
so basicamente educaivos. No entanto, esto tambm associados a in- tanto, a conquista de direitos individuais, sociais, policos e civis tambm
tervenes clnicas, como a Arte terapia e a Dana terapia. pautada como um desaio de produo de reinsero, incluso, constru-
Trata-se de um compromisso que tem metas vinculadas reconquis- o de cidadania. O tema da responsabilidade dos servios, na oferta de
ta de habilidades e diminuio das tenses que podem impactar as rela- uma resposta, e da responsabilidade do usurio, na superao das suas
es entre os usurios e seus familiares e outras relaes. diiculdades, tem valor estratgico nesta direo: como equilibrar respon-
sabilidade e liberdade?
As residncias so disposiivos para a abordagem de crises, tendo
carter clnico e tambm reabilitaivo, porm, com limitao de liberdade
Concluindo
de circulao na maior parte dos casos, ocasionando o afastamento em
relao ao convvio comunitrio.
As relaes de trabalho so diversiicadas e oferecem alternaivas Procuramos responder, ainda parcialmente: quais so os desenhos e
as especiicidades da prica de reabilitao psicossocial na Itlia?
que se apoiam em disposiivos organizacionais e normaivos que, em es-
cala considervel, geram oportunidades efeivas de gerao de renda. Muitas diferenas se sinalizam quando nos aproximamos da pro-
posta e da prica reabilitaiva desenvolvida atualmente em Bolonha.
O trnsito pela rede CSM, CD, residncias, projetos de trabalho
As diversas modalidades de reinsero nas relaes de trabalho e a as
tem na igura do educador o proissional de referncia e gera um acom-
possibilidades de moradia abrem pauta de estudos e nos insigam a pro-
panhamento individual, mas com limites especicos de tempo e com le-
por estudos que viabilizem as aproximaes com o cenrio brasileiro.
xibilidade apenas relaiva e calcada em processos avaliaivos conduzidos
A prica da psicologia, por exemplo, seria um ponto interessante de
pelas equipes de sade mental, nos quais a psiquiatria e a enfermagem
interrogao, j que sabemos acerca de uma maior centralidade dessa
psiquitrica tm papel de destaque.
proisso na sade mental brasileira. A composio das equipes e a cen-
O empoderamento se mostra mais vigoroso, como proposta, nas ai- tralidade da psiquiatria e da igura do educador proissional so pontos
vidades transversais e de trabalho, nas quais as perspecivas de ampliao de destaque.
de recursos entre usurios e comunidade favorecem a ampliao das re-
Porm, no que concerne ao desenho de nossa pesquisa, gostaramos
laes interpessoais. Os CD parecem ofertar respostas mais pragmicas
de concluir comentando acerca de alguns desaios: sero os conceitos de
que remetem a ferramentas adaptaivas e de regulao comportamental
reabilitao capazes de oferecer efeivos parmetros na avaliao qua-
dos usurios.
litaiva dos servios? Conclumos pela ideniicao de um modelo mais
Se isso signiica efeivo exerccio de autonomia, no h como airmar direivo, pragmico e pedaggico no cenrio de Bolonha, apoiados em
plenamente. O estudo das histrias de vida, possivelmente, nos daro in- uma concepo de contratualidade mais formalizada e, em certo senido,
380 381
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384
O espao residencial e a construo da autonomia: os

grupos apartamentos de Bologna (Itlia)
quila Bruno Miranda
Bruna Zani
Marina Passos Pereira Campos
Hernani Lus Chevreux Oliveira Coelho Dias
Introduo
O presente arigo um produto parcial da pesquisa initulada Mo-

delos de Reabilitao Psicossocial para os usurios de psiquiatria: Um con-
fronto das experincias de Minas Gerais e Emilia Romagna, resultado do
acordo internacional entre a Universidade Federal de Minas Gerais, a Uni-
versidade de Bologna e o Departamento de Sade mental e Dependncia
Patolgica (DSM-DP) de Bolonha, Itlia. Trata-se de relato de observao
realizada, no contexto do trabalho de pesquisa, no perodo de maro a
julho de 2013, nos servios residenciais do DSM-DP de Bolonha. Busca-se,
ao longo deste arigo, apresentar e discuir os modelos e as pricas rea-
bilitaivas desenvolvidas pelos servios desinados moradia de usurios
dos servios psiquitricos, que so denominados Grupos Apartamento.
Bolonha uma cidade com 850.000 habitantes, aproximadamente.
A provncia de Bolonha abrange 6 distritos, com 800 proissionais pblicos
e 1200 pblico/privado, 11 centros de sade mental e o Departamento
de Sade Mental e Dependncia Patolgica (DSM-DP). O DSM-DP divi-
do em trs setores, Psiquiatria Adulta, Neuropsiquiatria Infanil e Servio
de Toxicodependncia. O DSM-DP faz tambm uma consolidada rede de
apoio e gerenciamento com o terceiro setor atravs da igura das coope-
raivas sociais. Dentro do Departamento de psiquiatra adulta existem trs
ipos de organizaes: a organizao hospitaleira, a territorializada e o vo-
385
luntariado. A instncia hospitaleira o SPDC (Servizio Psiquitrico di Diag- Para complementar e assegurar a coninuidade dos projetos e pro-
nosi e Cura). Dentro da organizao territorializada existem os Centros de gramas reabilitaivos que se referem fase residencial, o DSM-DP oferece
Sade Mental (CSM), os Centros Diurnos, algumas Aividades transversais, tambm os Apartamentos de Tratamento Reabilitaivo (ATR), que podem
Cooperaivas de insero ao trabalho, residncias psiquitricas e grupos seguir dois diferentes padres. O primeiro denomina-se Apartamentos
apartamentos. A atuao desses servios abrange aividades de promo- dos Centros de Sade Mental, CSMs, e possuem suporte dos proissionais
o e preveno da sade, diagnsico, cuidado e reabilitao dos sujeitos dos CSM, que so responsveis por realizar visitas semanais ou quinzenais
em sofrimento mental.1 com o objeivo de monitorar o desenvolvimento do projeto reabilitaivo
Considere-se que Bolonha se orienta pela Lei n. 180, chamada Lei personalizado acordado com os usurios: educador proissional, assisten-
Basaglia, que preconiza o atendimento territorial e dispensa a uilizao te social e enfermeiros. J os Grupos Apartamento, foco de anlise do
da estrutura de internao em hospitais psiquitricos (Fiorii, 2010). trabalho que ora apresentamos, so compostos por uma equipe de pro-
issionais que disponibiliza uma ateno connua.
As estruturas residenciais do DSM-DP, conforme o Plano Regional
de Sade Mental compreendem trs ipos: Residncia de Tratamento Vale lembrar que a reforma psiquitrica italiana uma importante
Intensivo (RTI), Residncia de Tratamento de Longo Prazo (RTP) e Re- referncia para as experincias de desinsitucionalizao da assistncia
sidncia de Tratamento Scio Reabilitaivo (RSR). Elas so classiicadas psiquitrica tradicional (hospitalocntrica) e para construo da Rede de
de acordo com a intensidade e durao do tratamento, que pode ser de Ateno Psicossocial brasileira, desenvolvida desde os anos 80. Franco Ba-
curto, mdio e longo prazo. Tais estruturas apresentam-se como: (a) al- saglia, psiquiatra, um dos principais construtores da Lei n. 180, que prev
ternaiva hospitalizao em hospital geral - SPDC; (b) inalidade tera- a exino progressiva dos hospitais psiquitricos com a criao de ser-
puico-reabilitaiva; (c) suporte e alternaiva para a habilitao pessoal. vios alternaivos ao modelo manicomial, ao visitar o Brasil, em 1978 e
As RTI so estruturas voltadas ao tratamento de sujeitos com quadros 1979, fortaleceu os ideais dos trabalhadores e usurios da sade mental
agudos complexos, mas que no necessitam de internao em estruturas que j estavam organizados em um movimento nacional pela superao
hospitalares. Possuem assistncia sanitria durante 24h e o perodo de do modelo de assistncia psiquitrica disponvel no Brasil nos anos 70 do
permanncia de no mximo 30 dias, podendo ser prorrogado por mais sculo XX (Basaglia, 2000; Goulart, 2007). A inluncia do pensamento ba-
30 dias. Tal servio visa realizar diagnsico e intervenes terapuico- sagliano tambm se faz observar nos servios pblicos de sade mental
-reabilitaivas durante o momento de crise. As RTP so estruturas com brasileiros, com a criao de CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), Cen-
assistncia sanitria por 12h e o tempo de permanncia de no mximo tros de convivncia e cultura, cooperaivas de trabalho e projetos de mo-
6 meses, podendo ser prorrogado por mais 6 meses. O tratamento busca radia/residncia protegidas, tambm denominadas residncias terapui-
reabilitar e socializar usurios que possuem um quadro clnico complexo. cas. Alm disso, seu trabalho foi fundamental para o desenvolvimento de
Por im, as RSR acolhem pessoas com o quadro psicopatolgico grave, aes para a conscienizao da comunidade no senido de conviver com
que possuem diiculdades para relacionar-se e realizar aividades coidia- a loucura, pela reconsituio da cidadania dos sujeitos em sofrimento
nas. Neste servio, o paciente tem acesso a assistncia especializada por mental e por reformular as representaes socais em torno da questo
seis horas por dia, visando reabilitao, ressocializao e preveno de da loucura no Brasil e em muitas outras localidades no mundo. Na Itlia,
desabilidades. A internao no pode ser superior a um ano, mas pode sua inluncia fundamental na consituio das primeiras iniciaivas de
ser prorrogvel por at trs anos tendo em vista o Projeto Personalizado desinsitucionalizao efeiva, apesar de cada uma das regies, ou mesmo
Comparilhado. cidades italianas, guardarem caractersicas prprias, mesmo que orienta-
das pela Lei n. 180. Nesse senido, a oportunidade de estudos dos servi-
1
Dados reirados da conferncia realizada pelo Dr. Angelo Fiorii, diretor do DSM-DP de Bolo-
nha, na Itlia, no dia 15/05/2013, por ocasio do evento Semana de Sade Mental e Inclu-
os de sade mental de Bolonha nos permite trabalhar com um enquadre
so Social. pouco explorado e bastante especico, se tomarmos como referncia a
386 387
consagrada experincia de Trieste, fundada e conduzida por Basaglia at conquista e a consolidao de direito sociais e individuais, como: educa-
seu falecimento. Bolonha nos revela solues locais e orientaes espec- o, trabalho, lazer e moradia. Nesse senido, Saraceno (1999) compreen-
icas que ilustram a real diversidade do cenrio italiano. de o acesso moradia como um marco fundamental para a ruptura com
o modelo manicomial, pois o movimento em direo ao habitar permite
Metodologia a reconstruo de poder contratual, garanindo maior autonomia e pos-
sibilidades para ocupar, administrar e refazer o espao vital a parir da
Para discuir as pricas e os processos reabilitaivos construdos perspeciva do prprio sujeito.
pela equipe de trabalho dos Grupos Apartamentos recorremos s elabo- O habitar tem a ver com um grau sempre mais evoludo de propriedade
raes tericas realizadas na perspeciva polico-crica italiana, que ser (mas no somente material) do espao no qual se vive, um grau de contra-
representada neste trabalho por Saraceno (1999), Venturini et al. (2003) tualidade elevado em relao organizao material e simblica dos espa-
e Rotelli (1990). Estes psiquiatras, apesar de colocarem relevantes cricas os e dos objetos, sua diviso afeiva com outros. (Saraceno, 1999, p. 114)
ao conceito, entendem a reabilitao psicossocial do sujeito em sofrimen-
to mental no apenas como resultado de conquista dos direitos formais,
mas tambm como um processo de resituio daquilo que ele denomina Assim, as experincias proporcionadas pela construo de um novo
direitos substanciais, ou seja, a construo diria de possibilidades que modelo de assistncia ao sujeito em sofrimento mental, revelaram a
caminhem em direo a aspectos subjeivos, produivos e habitacionais.A necessidade de invesimentos em disposiivos que auxiliassem aqueles
pesquisa foi orientada pela metodologia qualitaiva, valendo-se da ob- usurios que, em funo de uma longa histria de internao em insitui-
servao paricipante que, alm de ser um instrumento para auxiliar na es totais, foram desitudos do direito de pertencimento, de habitar, de
compreenso do meio estudado, tambm um mtodo que provoca idenidade e de liberdade. Diante dessa nova exigncia, os Grupos Apar-
mudanas sociais no campo e no objeto pesquisado, alm de provocar
tamentos ofertados pelo DSM-DP apresentam-se como uma alternaiva
e modiicar o pesquisador-observador. Durante cinco meses, uma pes-
quisadora, estudante de psicologia integrada ao Programa Cincia Sem transitria que visa reaquisio da autonomia e do poder contratual de
Fronteiras, por meio do contato direto com quatro Grupos Apartamentos, sujeitos que viveram durante um longo perodo em estruturas coleivas
observou e acompanhou as aividades reabilitaivas desenvolvidas com (pblica ou privada), que possuem conlitos com a famlia de origem, ou
usurios desse servio. Alm disso, houve a possibilidade de paricipao que vivem em situao de abandono. Para tanto, esse disposiivo prope
em reunies de equipe e realizao do acompanhamento terapuico de trs precondies fundamentais para um programa terapuico reabilita-
uma usuria. Tambm foram realizadas entrevistas semiestruturadas com ivo: a adeso voluntria ao projeto, a convivncia em pequenos grupos e
tcnicos e coordenadores dos servios, alm de coleta e anlise de docu- o apoio de proissionais qualiicados.
mentos. Ao inal da observao, os dados coletados foram comparilhados
e discuidos com as equipes do Grupo Apartamento, visando construo Os Apartamentos apoiados pelos servios de sade mental so es-
de um saber comparilhado e paricipaivo (Haguete, 1987). truturas de habitao que podem ser geridas tanto pelo Departamento de
Sade Mental como por cooperaivas sociais. Esto localizados em zonas
Resultados e discusso urbanas, com fcil acesso aos meios de transporte e servios de sade,
lazer e educao. Esse servio desina-se a hospedar de cinco a seis pes-
A reorientao da ateno desinada a sujeitos em sofrimento men- soas. O nmero pode variar de acordo com a estrutura do apartamento e
tal evidenciou a necessidade e importncia da estruturao de novos dis- o projeto personalizado dos sujeitos hospedados.
posiivos que acolhessem as inmeras demandas apresentadas por esses A atual organizao direcionada a apoiar o usurio na conquista
cidados. Assim, ao longo dos anos, observa-se que a luta dos usurios de sua autonomia, tornando-o corresponsvel pelo seu percurso reabili-
dos servios de sade mental alcanou outros patamares, quais sejam, a taivo. Assim, para aqueles sujeitos que querem iniciar um percurso no
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mbito do projeto Suporte Habitaivo, os proissionais dos CSM res- Para ter acesso aos Apartamentos do DSM-DP (Grupo Apartamento)
ponsveis fornecero apoio tcnico e emocional para o desenvolvimento necessrio que o sujeito seja cidado italiano ou cidado estrangeiro
de aividades diversas, principalmente no que tange aos aspectos: higie- em situao legal, que esteja em acompanhamento pelo CSM de Bolo-
ne, limpeza do espao de residncia, preparao das refeies, circula- nha e tenha um nvel razovel de autossuicincia para realizar as aivi-
o nos diversos espaos da cidade, gesto do dinheiro e autogesto da dades bsicas de subsistncia. O perodo de permanncia, que no deve
medicao. Em sintonia com tais habilidades, os tcnicos desenvolvem, ultrapassar o perodo de trs anos, deinido no Projeto Personalizado
junto ao usurio, aes que favoream a paricipao do hspede em Comparilhado, desenvolvido pela equipe de referncia CSM com o usu-
projetos de insero no trabalho e aividades de ressocializao. Portan- rio, e quando possvel, por familiares e voluntrios, todavia, em alguns
to, os Grupos Apartamentos so espaos onde o sujeito desenvolve pr- casos esse tempo pode ser prorrogado. O projeto deve ser assinado por
icas que favoream a reconstruo da sua autonomia de vida, visando todos os atores envolvidos com o tratamento do usurio, revelando sua
conquista de uma moradia prpria ou insero na famlia de origem dimenso formal e contratual. Periodicamente so realizados encontros
e, em alguns casos, o encaminhamento para servios residenciais co- que buscam avaliar os objeivos e resultados alcanados pelo hspede e a
munitrios (casa de repouso para idosos). A escolha por tal alternaiva parir da possvel traar a coninuidade ou inalizao do tratamento no
deve-se a situaes nas quais o paciente possui mais de 60 anos, no Grupo Apartamento. Destaca-se que, em alguns casos, o perodo mximo
possui vnculo familiar e tem um alto grau de dependncia sica. Essa de trs anos no suiciente para permiir que o hspede seja encami-
etapa do tratamento conduzida com muita cautela, visto que, a parir nhado para uma moradia individual ou coleiva, diante disso, o tempo
desse momento o usurio ter autonomia para gerir suas escolhas, fato prorrogado e so pensadas outras estratgias e aes para efeivar os ob-
que pode revelar insegurana e medo tanto para a equipe como para jeivos apresentados pelo Projeto Personalizado Comparilhado.
o usurio. Esse perodo de transio tambm evidencia um novo modo
de relacionar-se e uma reconigurao dos laos com os proissionais do O Projeto Personalizado Comparilhado um instrumento cons-
CSM e Grupo Apartamentos, pois, apesar do apoio dos tcnicos por meio trudo quando o usurio inserido do CSM e busca, em parceria com o
de visitas semanais ou quinzenais, responsabilidade do usurio reali- paciente e a famlia, elaborar metas para o processo de reabilitao do
zar e responder as problemicas do coidiano e criar outros espaos de sujeito em tratamento. A parir da formulao desse instrumento pos-
apoio sociocomunitrio. svel criar estratgias para a efeivao do mesmo. Destaca-se, tambm,
o carter individualizado desse mtodo, visto que as metas reabilitaivas
Os Grupos Apartamentos so apoiados por uma equipe mulipro- so construdas para cada usurio e com uma equipe de proissionais ca-
issional, consituda por um enfermeiro, responsvel pela coordenao pacitada para acolher e pensar as necessidades do usurio. Alm disso,
geral do servio, e um operador scio sanitrio (OSS), que acompanha o o Projeto Personalizado Comparilhado, construdo junto com o usurio,
coidiano da estrutura e auxilia no exerccio das aividades dirias. Ambos permite que ele elabore e eleja meios para a efeivao do seu projeto de
oferecem suporte coninuado, durante 12 horas por dia e sete dias por reabilitao. Nota-se a importncia da ariculao com a famlia, que
semana. Todavia, o perodo de ateno lexvel, de acordo com as ne- colocada como importante ator no processo de tratamento do usurio. O
cessidades que podem surgir durante a jornada de trabalho. O educador Projeto Personalizado Comparilhado tambm fundamental para orien-
proissional destaca-se como um importante agente educaivo e reabilita- tar a trajetria do usurio dentro dos Grupos Apartamentos.
ivo, pois, em parceria com a equipe do Grupo Apartamento e o usurio,
trabalha na reaquisio de habilidades que so consideradas fundamen- Aps a insero do usurio no servio de moradia, construdo
tais para que o hspede possa, aps o tratamento, viver em contextos um Projeto de Habitao Personalizado, elaborado pela equipe do CSM
de maior autonomia. Ao longo de sua jornada de trabalho, o educador e Grupo Apartamento, usurios e familiares. Nele esto destacados: (a)
proissional tem como norte o Projeto Personalizado Comparilhado. os objeivos e o tempo do tratamento; (b) os mtodos para auxiliar na
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construo da autonomia; (c) a programao de avaliao peridica, que fator este que se pode considerar estruturante nas aes e discursos dos
busca analisar o percurso terapuico e reabilitaivo do usurio. O proje- tcnicos e coordenadores do servio observado.
to em questo tambm comparilhado com o tcnico de referncia do
Durante o perodo em que a psiquiatria tradicional era o principal
CSM, os proissionais dos Grupos Apartamentos, o usurio e, em alguns
modelo de referncia para o cuidado do sujeito em sofrimento mental, a
casos, com a famlia, outros servios e voluntrios. A entrada no servio
moradia era um importante instrumento para o fortalecimento das pr-
habitaivo tambm acompanhada pela assinatura de um contrato entre
icas de excluso e eliminao da idenidade e histria do denominado
o usurio e os tcnicos, no qual aquele se compromete a cumprir os requi-
paciente psiquitrico.
sitos apresentados pelo regulamento do Grupo Apartamento do DSM-DP
em cooperao aiva para o sucesso da experincia, paricipar de avalia- Por muitas dcadas, os grandes manicmios tornaram-se a mora-
es peridicas, alm de construir e colaborar com o Projeto de Habitao dia de diversos sujeitos. Nesses locais, iveram seus corpos e suas vidas
Personalizado. marcadas pelo poder da cincia. Gofman (1974) airma que nessas insi-
Dentre as diversas aividades realizadas nos Grupos Apartamentos, tuies exisiam diversos mecanismos para manter a loucura afastada do
destacam-se as reunies semanais entre hspede, equipe e coordena- mundo externo e as deine como insituies totais. Em tais espaos o
o. Nas reunies, os sujeitos em sofrimento mental tm um espao para usurio era obrigado a sujeitar-se a rgidas regras, que controlavam o tem-
relatar os acontecimentos importantes da semana, as diiculdades apre- po e as escolhas individuais. Nas chamadas insituies totais no havia
sentadas para o cumprimento das escalas de aividades domsicas, os fronteira entre o privado e o pblico, assim no se encontrava espao para
problemas e acertos no ambiente de trabalho e avaliar o relacionamento o encontro e exerccio da idenidade.
com tcnicos e outros hspede. Tal encontro possibilita a abertura para a Priso e manicmio, uma vez separados, coninuaram conservando idni-
circulao da palavra e cria um espao no qual o hspede coloca as suas ca funo de tutela e defesa da norma, ali onde o anormal (enfermidade
diiculdades e acertos e, ao mesmo tempo, recebe apoio, auxlio e cons- ou delinquncia) se converia em norma ao ser circunscrito e deinido pelos
tri respostas em parceria com a equipe e os usurios que, algumas vezes, muros que estabeleciam sua diferena e sua distncia. (Basaglia, 1986)
j vivenciaram as mesmas situaes. Assim, o dilogo e as elaboraes
evidenciam que o percurso reabilitaivo de fato um trabalho feito por Contrapondo a essa lgica, nota-se que os Grupos Apartamentos,
muitos, no qual no prevalece o olhar tcnico competente, apenas. por meio do Projeto Personalizado Comparilhado, torna o hspede um
coautor do seu percurso reabilitaivo. Ao que se conigura em uma nova
J a sada dos Grupos Apartamentos ocorre pelas seguintes razes: maneira de relacionar-se com a loucura e seus sintomas, pois a parir des-
cumprimento dos objeivos deinidos pelo projeto (esgotado seu tempo, se modelo os caminhos so percorridos e trilhados tendo como norte o
inclusive); grave falta ou repeidas infraes do regulamento pelo usurio possvel apontado pelo sujeito. Desse modo, dado o carter transitrio
hspede; e, inalmente, quando os operadores ou o usurio, aps veriica- do servio, o projeto reabilitaivo personalizado focado em aes que
o e comparao, considere que a experincia nos apartamentos deixou levam o sujeito a elaborar estratgias e aes que o conduzam ao encon-
de corresponder s necessidades do usurio e de seu projeto de vida. tro de suas prprias escolhas. parindo dessa perspeciva que o hspe-
As observaes realizadas durante os cinco meses de pesquisa foram de poder, ao inal do percurso habitaivo, encontrar novas solues, tais
de grande importncia para o incio da construo de um saber acerca das como: moradias comparilhadas com duas ou trs pessoas, ser acolhido
pricas reabilitaivas realizadas pela equipe dos Grupos Apartamentos. pela prpria famlia ou por uma nova famlia, viver em um apartamento
Ao longo desse processo podem-se destacar alguns marcos importantes sozinho, mas com uma forte rede de amizade, ou conviver em pequenas
para a efeivao do modelo de desinsitucionalizao psiquitrica e a re- comunidades com o apoio dos proissionais do CSM, dentre outras. Des-
construo da autonomia dos sujeitos em situao de sofrimento mental, taca-se que a insero em um servio residencial o incio de um longo
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percurso reabilitaivo, pois em consonncia com esse disposiivo que o Conigura-se o que podemos denominar, com Guerra (2004), de mo-
usurio receber apoio para paricipar de outros servios da rede de sa- delo psicoeducaivo, em que h a direo de reconstruo de repertrios
de e dos espaos comunitrios disponveis. comportamentais que possam facilitar a adequao entre indivduo (doen-
te), famlia e comunidade, com vistas ao restabelecimento de um estado
Outro importante fator que evidencia o carter desinsitucionalizan-
de equilbrio, o que limita as possibilidades de contratualidade cidad.
te e reabilitaivo dos Grupos Apartamento a possibilidade de o hspe-
de ocupar os espaos da casa e circular livremente pela cidade. Ou seja,
diferente das moradias oferecidas pelo modelo manicomial, no qual as Notas conclusivas
possibilidades vocalizadas pelo ato mdico coniguravam-se como nico
caminho possvel para os sujeitos reduzidos ao fenmeno da loucura, nos As observaes e informaes comparilhadas apontam para a ne-
novos servios residenciais os trajetos so pensados e negociados cons- cessidade de repensar as pricas realizadas nos servios residenciais
tantemente entre equipe e hspede. Neste servio, aps assinar o acordo terapuicos como disposiivos de moradia de sujeitos em situao de
e o Projeto Personalizado Comparilhado, o hspede recebe a chave das sofrimento mental. Procuramos delinear apenas uma das modalidades
principais portas de acesso ao espao externo. Tal ato tem um grande sim- oferecidas pela rede de sade mental de Bolonha. Como foi dito no incio
bolismo para a histria da loucura, pois nas estruturas clssicas as portas deste arigo, as estruturas residenciais do DSM-DP buscam realizar inter-
estavam sempre trancadas e as chaves que permiiam a sada e o retorno venes terapuicas e reabilitaivas de breve, mdia e curta durao. Elas
era um poder exclusivo do psiquiatra ou dos enfermeiros. O contrato que variam em relao ao modelo e durao da interveno e os ipo so de:
ele assina, no entanto, o obriga a: respeitar a higiene e ordem das insta- tratamento intensivo; longo prazo; tratamento socioreabilitaivo e reabi-
laes do apartamento atravs de uma colaborao aiva na gesto diria litaivo. Abordamos apenas esta lima categoria: os ATR, Apartamentos
do seu quarto; comunicar com os operadores de referncia sobre uma de Tratamento Reabilitaivo, na qual se situam os Grupos Apartamentos. A
possvel ausncia por mais de um dia; respeitar o horrio de descanso; integrao de usurios nestes grupos depende da indicao dos proissio-
no abusar de lcool ou de drogas no apartamento; paricipar das reuni- nais dos Centros de Sade Mental e pressupe a elaborao de um Proje-
es agendadas com os operadores de referncia e outros hspedes. Trata- to Personalizado Comparilhado que pactuado e literalmente assinado.
-se de um exerccio de convivncia disciplinada e normalizada. Este aponta para metas relaivas ampliao da autonomia funcional e
enfrentamento de diiculdades domsicas, que se pautam em: relacio-
Segundo Rotelli (1990), a desinsitucionalizao altera gradaiva- namento interpessoal; capacidade de se alimentar (comprar e cozinhar);
mente o estatuto jurdico do usurio: de paciente coagido a paciente vo- cuidar da casa; capacidade para sair e retornar; uso adequado dos medi-
luntrio, em seguida torna-se hspede. Tal processo vem acompanhado camentos; administrao de dinheiro; entre outras habilidades.
pela eliminao dos diversos ipos de tutela jurdica e, por im, pelo esta-
belecimento de todos os direitos civis. No caso em questo, ponderamos fundamental ponderar sobre as diversas modalidades do pensar
que h um relaivo estado de suspenso, j que os sujeitos envolvidos e realizar a reabilitao. No caso estudado, ela resulta de toda uma expe-
esto em uma situao provisria e sob um processo de avaliao de de- rincia e um conjunto de demandas especicas, construdas ao longo do
sempenho. tempo pelos proissionais de sade envolvidos.
No que concerne ao exerccio de autonomia, conigura-se, no caso sabido que as moradias protegidas so um importante disposiivo
estudado, uma concepo pragmica, vinculada ao desenvolvimento de para o processo de desinsitucionalizao e reduo dos leitos em hospi-
habilidades especicas e racionalizadas de modo a propiciar ressocializa- tais psiquitricos. Todavia, necessrio releir sobre diversos aspectos
o e integrao. As regras da casa precedem os usurios e o processo envolvidos com a consituio desse servio (econmicos, sociais, poli-
de cunho readaptaivo, cunhado por um modelo educacional e orientador. cos e psicolgicos).
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Ao longo do perodo de observao, foram evidenciados alguns des- o papel estruturante desta no percurso reabilitaivo do sujeito em sofri-
ses fatores, tais como: a no convergncia entre o tempo de tratamento mento mental.
esipulado pela insituio, o tempo do sujeito e o status de hspede, que
merecem uma nota, de carter opinaivo e com a expectaiva de consitui- Referncias
o de pauta para novos estudos.
Inferimos que, muitas vezes, as habilidades exigidas para a conquista Basaglia, F. (1986). O homem no pelourinho. Revista Educao e Sociedade,
da autonomia talvez nunca sejam efeivamente alcanadas pelo hspede 25, 73-95.
e, diante disso, quesiona-se: qual a relao entre autonomia, conquista Basaglia, F. (2000). Conferenze brasiliane. Milano: Rafaello Corina Editore.
de habilidade e a reabilitao? possvel esipular, demarcar ou avaliar Fiorii, A. (2010). Development of community mental health services: The
um tempo mdio para algum se reabilitar em um espao de moradia? case of Emilia-Romagna Region. Psylogos, 67-76. Acesso em 30 de mar-
Outro quesionamento diz respeito ao lugar simblico do sujeito em situ- o, 2013, em htp://www.psilogos.com/Revista/Vol6N1/Indice9_icheiros/
ao de sofrimento mental nos Grupos Apartamentos. Foi observado que Fiorii%20_%20%20P67-76.pdf.
insitucionalmente tais pessoas eram consideradas hspedes: algum que Goulart, M. S. B. (2007). As razes italianas do movimento animanicomial. So
se aloja temporariamente em uma casa alheia. Outras vezes, esses hspe- Paulo: Casa do Psiclogo.
des eram vistos como efeivos moradores: aquele que habita ou residen- Guerra, A. M. C. (2004). Reabilitao psicossocial no campo da reforma psi-
te de determinado lugar. So, no entanto, usurios: quem tem direito de quitrica: uma relexo sobre o controverso conceito e seus possveis para-
uso. As diversas contratualidades apontam tanto para fragilidades relai- digmas. Rev. Lainoam. Psicopat. Fund., 2(2), 83-96.
vas aos sujeitos envolvidos como tambm para os limites de acolhimento Haguete, T. M. F. (1987). Metodologias qualitaivas na sociologia. Petrpolis,
da prpria estrutura residencial. Em diversos momentos, o Grupo Apar- RJ: Vozes.
tamento era deinido como uma grande famlia, o que conigurava uma Azienda Unit Sanitaria Locale di Bologna AUSL (2013). Regolamento
casa, espao subjeivo no qual se pode permanecer por toda a vida. Neste Dellabitare supportato del DSM-DP. Bologna.
caso, as regras so mais ajustveis e negociveis e as relaes baseadas Gofman, E. (1974). Manicmios, prises e conventos. Rio de Janeiro: Pers-
em laos de afeto e aliana familiar. Todavia, ao mesmo tempo, esse ser- peciva.
vio era classiicado como uma insituio de sade, evidenciando o seu Rotelli, F. (1990). Desinsitucionalizao: uma outra via. In M. F. Niccio (Org.),
carter transitrio, com regras menos lexveis e uma relao baseada na Desinsitucionalizao (pp. 17-59). So Paulo: Hucitec.
prestao de um servio. So denominaes diferentes e que podem ter Saraceno, B. (1999). Reabilitao como cidadania. In B. Saraceno (Org.), Li-
implicaes na concepo que o sujeito em sofrimento mental e a equipe bertando idenidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel (pp.
tm do lugar e do percurso que aquele sujeito dever trilhar neste servio. 111-142). Rio de Janeiro: TeCor.
Venturini, E., Galassi, A., Roda, A., & Sergio, E. (2003). Habilitar-se em sade
Diante do exposto, conclui-se que a luta pelo im dos manicmios mental: observaes cricas ao conceito de reabilitao. Arquivos Brasilei-
deve ser acompanhada de alternaivas pricas que ofeream respostas ros de Psicologia, 55(1), 56-63.
versteis e ricas para as diversas demandas e exigncias apontadas pela
realidade externa ao hospital psiquitrico. preciso um olhar atento para
o percurso de cada sujeito durante o processo de aquisio da cidadania
e a construo de um espao de vida. Tambm ica evidente a impor-
tncia da estruturao de modelos que visem construo de redes de
suporte com a comunidade ao entorno dos servios residenciais, dado
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O conceito de autonomia e seus usos possveis na teresse. Em grande parte, so pesquisas oriundas dos programas de Ps-
-Graduao em Filosoia ou Educao, como o caso de Silva (2010), Tre-
sade mental visan (2011), Reegen e Chaves (2007), ou ainda dos trabalhos de Giacia
(2012) acerca da autonomia e uilizados neste arigo. Aqui, objeivamos
Marciana Zambillo desnaturalizar tal conceito, traando um breve percurso histrico-ilosi-
co do termo autonomia e problemaizando-o no que se refere ao contexto
Analice de Lima Palombini
atual da Sade Mental em nosso Pas. Que autonomia possvel em sa-
de mental? Essa a pergunta que norteia o presente trabalho. Trata-se
de uma reviso bibliogrica ilosica acerca do conceito de autonomia;
tambm apresentamos o uso possvel do conceito dentro da estratgia e
pesquisa da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), da qual somos pes-
Introduo quisadoras e est apresentada na segunda parte deste arigo.
Ao propormos esta conversa sobre autonomia e sade mental, so Diferentes conceituaes de autonomia
necessrias algumas ressalvas. A pergunta que moiva este texto a de-
rivao de outra: os usurios de sade mental so autnomos?. Dessa
O emprego mais anigo da palavra autonomia, de acordo com Siquei-
questo, concentramo-nos unicamente na questo da autonomia e no
ra-Baista e Scharamm (2008), remonta aniguidade grega. derivada do
mais perguntamos quem autnomo ou tem autonomia, mas o que
grego autos (prprio) e nomos (regra; governo ou lei) e foi primeiramente
e quando h. Ou, ainda, sob quais condies e critrios so possveis
empregada com referncia a autogoverno da polis cidades-estados. Au-
aes de autonomia. A pergunta por quem implica a construo e o re-
tonomia tem, assim, uma acepo polica no senido de autarkeia au-
conhecimento de fronteiras entre quem tem ou e quem no tem ou
tarquia (comandar a si mesmo) que, em Aristteles (2011), refere-se a
no autnomo. Aqui, nos esforaremos para entender, suportar e senir
polis/cidade autossuiciente. Na concepo aristotlica, portanto, a autos-
tanto a sade mental quanto a autonomia como um processo ampliado,
suicincia se refere cidade e no aos indivduos separadamente: quem
conjunto, e no de uns para outros, ou de uns sobre outros, mas como
for incapaz de se associar ou quem no sente essa necessidade por causa
processos e funes que no se limitam ao plano individual.
da sua autossuicincia, no faz parte de qualquer cidade, um bicho ou
O campo da sade mental brasileiro adota o conceito de autono- um deus (2011).
mia e tem por ele muito zelo. Em geral, as pesquisas de campo voltadas Segundo Siqueira-Baista e Scharamm (2008), as teorias icas e mo-
ao contexto da sade mental pressupem um entendimento a priori de rais1 desenvolvidas na cultura helnica parecem corroborar a perspeciva
autonomia. No h descrio, explicao ou problemaizao do termo.
Citam-no apenas. Tm-se, como exemplos, as publicaes na rea da en- 1
Optamos, aqui, por no adentrar com maior rigor nas diferenas colocadas entre tica e mo-
ral. Limitamo-nos, portanto, a esclarecer que, corriqueiramente e para ins didicos, consi-
fermagem e sade mental de Moll e Saeki (2009), de Moreira, Felipe, Gol- dera-se a ica como relexo sobre os modos e as possibilidades de ser, criando parmetros
dstein, Brito e Costa (2008), de Kirschbaum e Paula (2002), embora essas de jusiicao racional e legiimao para o agir humano, enquanto que a moral tomada
como os costumes, valores e normas vlidas para um contexto especico numa determina-
limas deem indcios de que a autonomia do usurio a qual se referem da poca, com carter prescriivo, normaivo e material (Valls, 2004). A essas tentaivas de
est diretamente ligada capacidade de autocuidado. Por outro lado, disino, Foucault faz uma contribuio importante, que considerar a ica diretamente
vinculada consituio do sujeito. Assim, ele considera a moral como o conjunto de regras
ao se procurar pela discusso conceitual de autonomia, ela se apresenta e preceitos vinculados pelas insituies prescritoras como a famlia, a religio, a escola e o
como puramente terica, com referncias, em sua maioria, a Kant, sem trabalho e a ica como a conduta dos indivduos em relao a essas regras, implicando a
anlise dos modos de consituio da relao dos sujeitos consigo mesmo e com o mundo
qualquer confrontao com o campo da sade mental nosso maior in- (Nardi & Silva, 2009, p. 143).
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que considera a liberdade humana como domnio de si e submisso dos -se tambm o princpio de uma lei universal e do imperaivo prico
insintos razo em favor da organizao da polis. Essa argumentao, age de tal modo que possas tratar a humanidade, tanto em tua pessoa
que est presente tanto na obra de Plato (2012) quanto na de Aristte- como na pessoa de qualquer outro, nunca somente como mero meio, mas
les (2011), sempre pensada no mbito homem-cidado e no homem- sempre como um im (Kant, 2011, pp. 70 -79).
-indivduo. o domnio da razo e do conhecimento sobre os impulsos
Schramm (1998) explica que a autonomia em Kant no a simples
sensveis que faz do homem um ser livre e no escravo de seus apeites
ausncia de condicionamentos externos, mas a capacidade de escolher
e vcios. De acordo com os autores, a noo de autonomia aplicada ao
embasando-se em princpios morais sem coao externa heterno-
indivduo apresentada por Santo Agosinho, a servio do crisianismo.
ma (da lei, da cultura, por exemplo) essa a condio necessria da
As revises do conceito de autonomia pautadas em Kant (Giacia, responsabilidade. Dessa forma, a lei moral autnoma fundamentada e
2013; Segre, Silva & Scharamm, 1998) ressaltam a importncia do huma- legiimada na vontade boa prpria do agente, sem interferncia de ou-
nismo renascenista, da revoluo cienica, do ceicismo e do iluminismo trem, sem designao (heteronomia). A maneira segura de fazer tais esco-
na inluncia do pensamento kaniano, tornando possvel a construo do lhas por si, segundo Kant, gui-las pela razo, deixar a razo dar-se suas
indivduo moderno e a consequente aplicao do conceito de autonomia prprias leis, sem deriv-las de algo exterior como a vontade m (desejos
ao indivduo. Vale ressaltar que, a rigor, no h meno ao conceito de e interesses privados), nem por uma vontade superior (divina). Dalbosco
autonomia, pelo menos diretamente, entre os ilsofos anteriores a Kant. (2005, p. 75) ressalta que, para a ilosoia prica kaniana, decisiva a
Mas, atravs do conceito de vontade, o conceito de autonomia se faz sub- passagem da liberdade natural para a liberdade moral e polica, caracte-
jacentemente presente. rizada pela passagem da coao (Zwang) obrigao (Verplichtung), sob
a condio de que s pode se senir obrigado aquele que tem direito lei
Na Crica da Razo Pura, Kant criica a metasica, por ela buscar universal. A lei a que o sujeito se sente obrigado a obedecer aquela da
conhecimentos impossveis de serem alcanados, como a liberdade, a qual ele mesmo legislador e soberano.
imortalidade da alma e Deus. A liberdade conceito que nos interessa
para chegarmos autonomia , embora no possa ser conhecida, pode Dessa argumentao, Kant extrai a noo de dignidade humana,
ser pressuposta (Kant, 2005, pp. 79-80). Para Kant, essa pressuposio inseparvel da de autonomia. Para Giacia (2012), o senido atual dos
implica tomar o homem como livre e portador de vontade pura, ou seja, conceitos de dignidade, liberdade e personalidade est profundamente
uma vontade capaz de agir segundo princpios que ela mesma se impe impregnado da ilosoia crica de Kant. Isso, segundo Giacia, pode facil-
por meio da razo. Nesse senido, explica Giacia (2012), por sermos ramente ser percebido na consituio brasileira, na bioica atual, na carta
cionais, livres e autnomos que podemos agir moralmente, ou seja, a au- da ONU sobre os direitos universais. sobre a realidade objeiva da lei
tonomia da vontade ideniica-se como autodeterminao da razo, por moral, cuja validade universal, que Kant assenta seus conceitos de dever,
boa vontade, imperaivo categrico, liberdade, autonomia, assim como
meio de valores e normas que possibilitam ao homem sair do estado de
de conscincia moral e respeito (2012, p. 24). Essas teses tero impor-
minoridade para aingir a maioridade. J nos Fundamentos da metasica
tantes desdobramentos nas ilosoias vindouras ps Rousseau, especiica-
dos costumes, Kant (2011) alerta que a autonomia no incondicional e,
mente em Nietzsche.
portanto, precisa se submeter a um critrio de universalidade. Isso por-
que, alm da vontade pura (guiada pela razo e consequentemente capaz Ainda no campo da pesquisa conceitual acerca da autonomia, existe
de se tornar ao universal), h no homem tambm uma vontade passvel a inluncia de Nietzsche como um dos principais cricos a Kant. Conheci-
de determinao sensorial, que exige prudncia. Assim, faz-se necessrio do como crico da cultura, Nietzsche desconstri a golpes de martelo os
submeter as aes humanas ao crivo da universalizao do imperaivo ca- pressupostos racionalistas kanianos, ao propor que a gnese das concep-
tegrico age sempre como se a mxima de tua vontade pudesse tornar- es icas tradicionais fraca, impotente e ressenida (Nietzsche, 1999a),
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uma moral de rebanho, de servido. Nietzsche paricularmente contra prprio, que, at ento, colocava-se como inquesionvel, absoluto. Por
as concepes kanianas de lei moral, dever incondicionado, imperaivo outro lado, alerta Giacia (2012), a genealogia nietzschiana da moral tem-
categrico, conscincia moral e virtude, e, consequentemente, contra -se demonstrado compavel com as propostas icas no normaivas, nas
a ica deontolgica2 (moral dos deveres), normaiva, na medida em que quais thos entendido como forma de vida, como esilsica da existn-
reconhece obrigaes e formula preceitos que so regras de conduta com cia, como encontrado nos pensadores ps-modernos.
pretenso de validade geral, mas legiimadas pelo livre consenso racional.
Nietzsche nos traz o conceito de vontade de poder como potncia
Temos a um adversrio da deontologia, das icas prescriivas e, por sua
criadora, que pretende no apenas a autoconservao, mas a autossupe-
vez, de todo imperaivo categrico (Giacia, 2012). Nas palavras do ilso-
rao e o autodesenvolvimento. Se, em Kant, temos a submisso da indi-
fo em A Gaia Cincia:
vidualidade a uma lei moral racional, em Nietzsche temos a singularidade
faz-me pensar no velho Kant, que, como casigo por ter deixado escapar a dos pensamentos, senimentos e impulsos determinando o que fazer. A
coisa em si tambm uma coisa muito ridcula! , foi colhido pelo impera- autonomia e a autenicidade encontram-se para alm do homem, num
ivo categrico, e com ele retornou de novo, de corao e por engano, para devir ico-estico. O prprio Nietzsche airma:
Deus, alma, liberdade e imortalidade, igual a uma raposa, que retornou
por engano sua jaula: e inham sido sua fora e inteligncia que haviam Ns, homens modernos, somos herdeiros da vivisseco da conscincia
arrombado aquela jaula! Como? (1999b, p. 191) e auto-sevcia [mal tratamento de animais contra si mesmo ou maus-
-tratos do homem contra o que animal em si mesmo (nota do tradutor)]
Esse trecho nos apresenta dois pontos da oposio de Nietzsche. de milnios: nisso temos nosso mais longo exerccio, nossa apido ars-
Denuncia a teologia metasica na qual Kant recai, ao mascar-la de ilo- ica talvez, em todo caso, nosso reinamento, nossa perverso de gosto. O
soia crica, mas, em contraparida, reconhece a fora e a inteligncia de homem considerou por demasiado tempo suas propenses naturais com
Kant para libertar os espritos livres das prises teolgica e metasica. maus olhos, de tal modo que, nele, elas se irmanaram inalmente com a
Refere-se ao homem massa, no qual o devir desconhecido e que, por m conscincia. (1999a, p. 355)
um estranhamento de si mesmo, poder conhecer sua m conscincia.
Para Nietzsche, a vontade boa e os princpios morais racionais agem por Contra o entendimento kaniano de autonomia tambm se destaca
moivaes inconscientes de vontade de poder, que, ao ser frustrada, re- a psicanlise. Siqueira-Baista e Schramm (2008) explicam que, por pelo
sulta em ressenimento (Schramm, 1998). De acordo com Giacia (2013), menos dois moivos, a noo de inconsciente, como possvel ditame das
a superao da servido inerente eicidade tradicional se d pela transi- preferncias e opes aparentemente estabelecidas como atividades
gurao da liberdade e pela autonomia da vontade: o homem livre no- conscientes, abalam o reinado de autodeterminao consciente da razo
-ico, porque em tudo quer depender de si e no de uma tradio ... Uma iluminista; o deslocamento da trade consciente, inconsciente e pr-cons-
autoridade superior, a que se obedece, no porque ela manda fazer o que ciente para Eu, Isso, Supereu anuncia a paricipao do processo civiliza-
nos il, mas porque ela manda (Nietzsche, 1999c, p. 141). Arquiteta-se dor na formao do psiquismo.
assim, a vontade, a criaividade e o senimento estico como genunas De acordo com Braz (1999), a parir da produo do conceito de in-
airmaes de vida (Siqueira-Baista & Schramm, 2008). consciente de Freud, ocorre uma ruptura com o pensamento da ilosoia
A ica de Nietzsche poderia ser dita eliista na defesa pela indi- moderna. Uma vez que no h acesso livre e constante ao inconsciente e
vidualidade e singularidade e, assim, incapaz de fundar qualquer pacto que estaramos sob sua gide, a proposta freudiana vem se contrapor
polico. O que Nietzsche faz problemaizar a moral, buscar seu valor ideia do homem possuidor de razo e capaz de se autodeterminar, ques-
ionando as premissas que consituam a argumentao acerca da autono-
2
Uma teoria ica deontolgica estabelece um critrio (um princpio ou um procedimento/
meio de deciso, etc.) para saber se uma regra expressa uma obrigao genuinamente moral mia. Braz explica que o Eu consciente determinado pelo inconsciente,
(DallAgnol, 2004, p. 89). pelo Supereu e pela realidade externa. O Eu, assim, um precipitado de
402 403
inmeras ideniicaes. De acordo com Ferraz (2009), o sujeito, na psica- O Outro remete ao campo do simblico, como tesouro dos signii-
nlise, fruto da incorporao parcial de outros e, nesse senido, acredi- cantes que vo banhar o sujeito ao vir ao mundo. Apresenta-se, porm,
tar na autonomia seria uma incongruncia ou uma utopia, uma vez que o encarnado, primordialmente, no outro materno. A me empresta seus
sujeito permanece mais compromeido com a heteronomia do que com a signiicantes para dar senido ao ser do infante, o qual busca nisso de-
autonomia. H uma desconformidade entre o Isso e o Eu, no h uma uni- cifrar o enigma do desejo do adulto, a quem se oferece como objeto
dade no indivduo que delibere ou legisle sozinha; ao contrrio, so os con- (Palombini, 2007, p. 140). No entanto, nessa operao, ainda resta algo
litos e disputas entre as pulses e o Eu que podem causar adoecimento. de fora, inapreensvel, para alm do simblico; isso que resiste simbo-
Poli (2005) explica que Lacan foi um dos primeiros a indicar as bases lizao, nomeado por Lacan de Real. Esse impossvel de simbolizar diz
histricas do pensamento freudiano, nomeando, assim, os fundamentos respeito realidade na medida em que concerne a um encontro falhado
culturais do que ideniicou como resistncia ao freudismo. Ele uilizar com ela; porque falha que isso no cessa de retornar ao mesmo lugar
o termo alienao para resgatar o sujeito freudiano da Psicologia e, ao (Palombini, 2007, p. 140). O real, nessa concepo, mais que o que de-
mesmo tempo, report-lo relao com a cultura. Poli (2005) ressalta, signa o objeto, mas tambm apreende a dimenso que resulta da falta
no entanto, que na fase inal de Lacan, ele no mais far referncia a tal do objeto. Palombini explica que no h disino entre uma realidade
termo, nesse contexto, o emprego de separao e excluso se tornaro interior (a realidade psquica do sujeito) e uma realidade exterior (fac-
mais habituais. Nos primeiros Seminrios3 de Lacan (anteriores a 1968 ou tual), mas antes entre uma realidade simbolizada e uma realidade real.
at o Seminrio XV), o termo alienao aplicado para dar conta da re- O real que fora excludo do simblico no desaparece totalmente, ele
lao especular do sujeito imagem. Seja a do eu ideal, seja a do duplo compe o processo de subjeivao.
rival. Lacan salienta que o sujeito alienado ao signiicante. O outro, ao
Palombini (2007) explica que, nessa operao, algo da ordem do
qual o sujeito se aliena, no somente o da imagem, ele o Outro do
inapreensvel cai entre o sujeito e o Outro, consituindo, justamente, a
simblico. Para Freud, o outro (semelhante/rival) passa a contar apenas
parte do ser que perdida na operao de alienao. perdida por no
na introduo fase flica ou quando se refere aos fenmenos sociais, na
se identificar com o sentido atribudo pelo desejo materno, e nesse
anlise do terceiro ipo de ideniicao. Mas, para Lacan, o outro (seme-
movimento que o corte, a separao so permitidos. o furo a que Lacan
lhante/rival) est como fundador da dimenso imaginria da alienao,
denominar de objeto a causa do desejo. O sujeito se liga e ao mesmo
havendo uma dualidade prpria ao sujeito que estabelece, desde sua ori-
tempo se separa do seu Outro, pelo que falta a ambos, no pelo que
gem, a funo de domnio e submisso de si mesmo. O Eu, para Lacan
ambos provm. O sujeito um efeito do discurso, diferente do sujeito
explica Poli (2005) esse mestre que o sujeito encontra num outro. A
jurdico ou psicolgico de indivduo. Ele o que um signiicante repre-
considerao do outro como semelhante (potencialmente e fantasisica-
senta para outro signiicante. J o Outro um lugar lgico em relao
mente como duplo) a condio necessria para o sujeito construir uma
a esse sujeito. O sujeito resultante da relao com o signiicante duplo
idenidade entre o eu e o tu, que s possvel a parir de um princpio de
no nem um nem outro; ele aparece na diviso, no corte entre os dois
equivalncia.
signiicantes. Ento, a noo de sujeito, nessa acepo, distancia-se radi-
Palombini (2007) alerta para que no se confunda o grande Outro calmente da de pessoa, com a qual, no entanto, tendemos a confundi-la.
com o pequeno outro, imaginrio, das semelhanas, como espelho e rival.
O grande Outro fala de um lugar anterior e exterior ao sujeito, o que, A experincia clnica psicanalica, diz Poli (2006), reintroduz a rela-
naquilo que diz respeito ao fantasma e pulso, o determina. o sujeito-Outro, visando cura pela via da transferncia. Ter a transfe-
rncia como operadora central dessa experincia implica situar e incluir
3
Jacques-Alain Miller o responsvel pelo lanamento dos 26 volumes de O Seminrio, refe- a relao ao Outro e ao Real (o objeto da pulso) sem pressup-los de
rente aos seminrios ministrados por Lacan em Paris, de 1953 a 1980. De todos somente 10
foram publicados oicialmente (Zahar, 2014).
forma apriorsica, como Poli entende que acontece na teoria kaniana.
404 405
No h, diz a autora, para a psicanlise, um sujeito abstrato e universal Uma srie de fatos histrico-culturais chamou a ateno para a i-
que regule a epistemologia e a ica de sua prica. O desejo que esta- ca aplicada. Em 1974, devido aos escndalos envolvendo experimentao
belece a experincia o desejo de desejo do analista se d sempre em com seres humanos, o governo norte-americano consituiu, via Congres-
transferncia, isto , na presena do sujeito e do Outro, no campo da fala so, a Naion Commission for the Protecion of Human Subjects of Biome-
e da linguagem. dical and Behavioral Research / Comisso Nacional para a Proteo dos
Seres Humanos da Pesquisa Biomdica e Comportamental, com o objeivo
Com base no entendimento psicanalico sobre as determinaes
de desenvolver um estudo capaz de ideniicar os princpios icos bsicos
inconscientes, o valor da histria, da cultura e das relaes que movem e
que deveriam nortear a experimentao com seres humanos nas cincias
produzem signiicao do agir humano para alm das demandas explici-
do comportamento e na biomedicina.
tadas conscientemente, Poli (2006) criica o conceito de autonomia como
imposio de leis a si mesmo, forma como entendida a autonomia gene- A Comisso publicou o Belmont Report, em 18 de abril de 1979 (Bel-
ricamente, como apresentado em pargrafos precedentes. mont, 1979), julgando oportuno nele divulgar recomendaes a respeito
de como enfocar e resolver os conlitos icos levantados pelas cincias
Com exceo da psicanlise, pouco se v dessas perspecivas aliadas biomdicas (Pessini, 2012). Rocha (2008) menciona a apresentao de uma
discusso no campo da sade mental, oposto do que ocorre com a tica proposta, para orientar as pesquisas em seres humanos, diferente do que
aplicada principialista, que marca presena na maior parte das referncias havia ento. As pesquisas anteriores eram guiadas por cdigos pouco ope-
encontradas sobre a autonomia nessa rea citadas na introduo deste raivos, referindo-se a situaes pariculares, sem possibilidade de aplica-
arigo. o posterior ou a casos complexos, o que gerava vrios problemas e que
Beauchamp e Childress (2002) se apoiam em Belmont Report, em puderam ser, em grande parte, resolvidos com a abordagem principialista
David Ross e William Frankena para construo da tica aplicada (bioica) (Pessini & Barchifontaine, 2012). O Belmont Report propunha um mtodo
conhecida como principialismo4, a parir das teorias de moral comum, ba- baseado na aceitao de trs princpios icos mais globais o respeito s
seadas em princpios de natureza tanto teleolgica5 como deontolgica6 pessoas, a beneicncia e a jusia que deveriam prover as bases e sobre
(Campi, 2004). De acordo com Pessini (2002), a relexo ica principialista elas formular, criicar e interpretar algumas regras especicas. A esses trs
norte-americana surge da preocupao pblica com as pesquisas em se- princpios, somava-se a necessidade do consenimento psinformao
res humanos. O principialismo, apresentado no livro Princpios de ica Bio- em respeito autonomia dos sujeitos pesquisados (Belmont, 1979).
mdica, publicado por Beauchamp e Childress, foi baseado nesse relatrio e Dentre os quatro princpios, o que perseguimos o de autonomia.
acrescentou, queles princpios, um quarto, a saber, o da no-maleicncia, Para Beauchamp (2007), autonomia um termo associado a vrias
disinguindo assim beneicncia e no-maleicncia. Os quatro princpios ideias, como privacidade, voluntariedade, liberdade de escolha e acei-
autonomia, beneicncia, no-maleicncia e jusia so prima fcies, ou tao da responsabilidade pelas escolhas feitas. Trata-se de respeitar a
seja, no so absolutos, e partem dos pressupostos do consenimento in- liberdade e a capacidade/qualidade do agente de tomar decises, me-
formado, da liberdade de pensamentos, da no coao, da capacidade de diante sua capacidade de compreenso, raciocnio, deliberao, escolha
escolha, da existncia de opes, todos associados dignidade humana. independente, ao voluntria e a existncia de opes. A ao autnoma
4
Segundo Almeida e Schramm (1999), principlism normalmente traduzido como principa-
precisa atender a condies indispensveis: (a) intencionalidade os atos
lismo, mas propem que a traduo seja principialismo (com i), para evitar a derivao de so intencionais ou no-intencionais, no h graduao, no h aitude
principal e marcar a derivao de princpios (p. 22). mais ou menos intencionada, ou so intencionadas ou no so; (b) enten-
5
As teorias teleolgicas sustentam que o bem aquilo para o qual todas as nossas aes, esco- dimento pode estar saisfeito em maior ou menor grau; (c) sem inlun-
lhas, etc. tendem. Assim, uma teoria teleolgica postula um im, e as aes so ditas boas ou
ms na medida em que promovem ou no essa inalidade (DallAgnol, 2004, p. 20).
cias controladoras que determinem sua ao (com liberdade) pode estar
6
Vide nota de rodap n. 2. saisfeito em maior ou menor grau. Assim, as aes podem ter graus de
406 407
autonomia, em funo dos diferentes graus de saisfao das suas duas l- agir de forma suicientemente autnoma (e que no podem se tornar
imas condies (Beauchamp & Childress, 2002). Almeida (1999) ressalta autnomas), pois elas seriam imaturas, inaptas, ignorantes, coagidas ou
que o princpio de respeito autonomia surgiu no bojo do processo de se- exploradas. Crianas, indivduos irracionalmente suicidas e dependentes
cularizao das sociedades e est enraizado na tradio liberal ocidental. de drogas so os exemplos citados.
Beauchamp e Childress (2002) consideram que, para uma ao ser Dentro do mbito de discusso sobre a autonomia, um paradigma
considerada autnoma, exige-se apenas um grau substancial de entendi- importante e que pretende assegurar o respeito autonomia o consen-
mento e liberdade de alguma coero, e no um entendimento pleno ou imento informado e expresso. Para Campi (2004), desde os julgamentos
uma completa ausncia de inluncia. Esperar por isso seria, de acordo de Nuremberg, a questo da necessidade de se obter o consenimento da
com Campi (2004), ilusrio, pois nenhum indivduo totalmente livre de pessoa, antes de qualquer interveno relevante, tornou-se importante
inluncias e nem sempre detm toda a informao sobre a questo alvo no apenas para pesquisas cienicas, mas tambm para o tratamento de
da ao autnoma. De acordo com Muoz e Fortes (1998), dizer que o ho- enfermidades.
mem no um ser totalmente autnomo no necessariamente signiica Segundo Beauchamp e Childress (2002), a capacidade para a deci-
que sua vida esteja totalmente determinada por aes controladoras so est inimamente ligada deciso autnoma e s questes sobre a
emoes, fatores econmicos e sociais, inluncias religiosas, etc. Apesar validade do consenimento. Por capacidade, entendem a habilidade para
de todos os condicionantes, o ser humano pode se mover dentro de uma realizar uma tarefa, e essa habilidade deve ser compreendida como algo
margem prpria de deciso e ao. Nas palavras de Beauchamp e Chil- especico, no como algo global, ou seja, uma pessoa pode ser compe-
dress, limitar a deciso dos pacientes ao ideal da deciso inteiramente tente para realizar determinada tarefa e ser incompetente para outra,
autnoma priva esses atos de uma posio signiicaiva no mundo prico, mas no podemos consider-la, por isso, totalmente incompetente ou
onde as aes das pessoas raramente ou nunca so completamente totalmente competente. H que se analisar, especificamente, o caso que
autnomas (2002, p. 141). se apresenta em seu contexto psicolgico, no nvel de informaes que
O princpio de respeito autonomia, para Beauchamp e Childress lhes foram prestadas, no grau de importncia da deciso a ser tomada,
(2002), implica tratar as pessoas de forma a capacit-las a agir autono- etc. Os critrios sobre a competncia especica variam em cada contexto,
mamente, embora esse princpio no determine por si mesmo o que j que dependem da tarefa a qual se referem.
uma pessoa deve ser livre para saber ou fazer, nem o que uma jusiica- Nas pesquisas biomdicas, a autonomia est associada capacidade
o vlida para a restrio da autonomia. Assim, o respeito autonomia de cognio. Abreu, Forlenza e Barros (2005) interrelacionam a capaci-
obriga os proissionais a revelarem as informaes, veriicarem e asse- dade autnoma com capacidades ligadas, especialmente memria de
gurarem o esclarecimento e a voluntariedade, e encorajarem a tomada ixao e s funes execuivas (formulao de objeivos e de conceitos,
de deciso adequada. Os autores ressaltam, no entanto, que, apesar da moivao, planejamento, autorregulao, insight, abstrao, anlise,
amplitude das obrigaes de respeito autonomia, o princpio no manipulao de conhecimentos adquiridos e lexibilidade mental). Sob
to amplo a ponto de ser aplicado a pessoas no-autnomas, embora tal concepo, possvel avaliar a autonomia via escalas que indicam o
pessoas no-autnomas possam, por vezes, fazer escolhas autnomas. compromeimento em cuidar de si e executar tarefas coidianas. Trata-
Eles citam, como exemplo, o caso de pacientes psiquitricos internados -se, ponderam Borges, Mishima e McNamee (2008), de uma lgica que se
e considerados incapazes de cuidar de si mesmos, declarados legalmen- apoderou do corpo humano, tomando-o como sua propriedade de enten-
te inaptos, mas que, ainda assim, podem ter capacidade para fazer es- dimento e controle. Nessa perspeciva, a escolha autnoma se conigura
colhas autnomas, como deinir preferncias alimentares, recusar me- como a capacidade de compreender a melhor escolha dentre vrias, sen-
dicaes, etc. O princpio no deve se aplicar a pessoas que no podem do que a melhor est jusiicada dentro do arcabouo cienico.
408 409
De acordo com Borges et al. (2008), no Brasil, aps a implementa- pessoa, medida que se considera a mente do indivduo como lugar nico
o do Sistema nico de Sade (SUS), a autonomia se destaca e coloca a na orientao da ao. Os comportamentos passam a ser compreendi-
importncia da paricipao popular juns propostas valoraivas da colei- dos como decorrentes de um julgamento moral individual, e a responsa-
vidade e da interao pode indicar seu carter normalizador e instruivo, bilidade recai unicamente sobre esse indivduo, seja vangloriando-o ou
acerca de como deve ser a vida saudvel ou a convivncia adequada do culpabilizando-o.
usurio com a doena. outra, porm, a concepo de autonomia, a parir do paradigma
Na legislao que estabelece o SUS em 1990, a chamada Lei 8.080/90, estico, que airma a existncia e o mundo como invenes permanentes
no h uma deinio precisa acerca do que se entende por autonomia no (Debenei & Fonseca, 2009), evidenciando um compromisso com a efe-
contexto SUS, embora se demarque claramente a preservao da auto- tuao da vida que tambm ico e polico, de responsabilidade para
nomia das pessoas na defesa de sua integridade sica e moral. J a Lei com o consitudo. Nessa perspeciva, autonomia e ica so exerccios
8.142/90, em que constam os arigos vetados na Lei 8.080, dispe sobre constantes de reconhecimento da alteridade para alm da tolerncia, no
a paricipao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias desaio de conviver sem consenso redutor ao comum, mas com acordos
intergovernamentais de recursos inanceiros na rea da sade e d outras possveis e temporrios (Rocha, 2006). Como experimentam Rato et al.
providncias, no havendo, no entanto, qualquer meno ao termo au- (2009), autonomia inseparvel de um processo de coprotagonismo en-
tonomia. Como salienta Ramos (2012), mesmo que se realizasse tal indi- tre quem cuida e quem cuidado, de acolhimento da diferena e de resis-
cao, no se resolveria o problema acerca do senido de autonomia nas tncia s totalizaes mediante a experincia de habitar o coleivo.
policas, pois essa noo surge como um efeito das pricas que podem
Na teoria da biologia do conhecimento, de Maturana e Varela (2004),
atualiz-la. A ponderao de Ramos parece aproximar-se do que Tedesco
tem-se a noo de autonomia no senido de autocriao e autopoiese,
(2012) chama de linguagem sustentada como uma prica discursiva, que
sendo o ser vivo o domnio por excelncia da autonomia, j que sua exis-
se expe como variao e assume a produo de diferena que interfere
tncia se deine e construda a parir de atos pragmicos. Gama (2010)
e transforma a realidade. Em outras palavras, as relaes da subjeividade
reconsitui esse raciocnio, alegando que o centro da argumentao em
com a linguagem so encaradas aqui como pragmica polica (que se
A rvore do Conhecimento (2004) consitudo por duas vertentes: (a) o
d na imbricao entre essas duas) e so, segundo a autora, agentes de
conhecimento no meramente o processamento de informaes oriun-
produo e tambm produtos a um s tempo.
das de um mundo anterior experincia do sujeito que conhece, o qual
Mesmo uma ferramenta interveniva, potencialmente democrica se apropria dela para fragment-lo e explor-lo; (b) os seres vivos so ca-
e emancipadora como a educao em sade, pode associar a autonomia pazes de produzir seus prprios componentes ao interagir com o meio:
instruo, como um rol de aitudes de que o usurio deveria se apropriar. vivem no conhecimento e se conhecem no viver.
O problema dessa suposta autonomia, de carter instrumental, segundo
Para atualizar nos seres humanos a dinmica da autonomia, pre-
Borges et al. (2008), est na premissa de que o usurio, em sua realida-
ciso entender os humanos como parte do mundo, preciso observar a si
de, precisa se apropriar de um conhecimento privilegiado o tcnico e
mesmo enquanto se observa o mundo. Esse passo fundamental, pois
precisa ser ensinado a ter autonomia em detrimento da construo da
permite compreender que entre ser humano e mundo no h hierarquia
coleividade e do reconhecimento das subjeividades. A autonomia, nes-
nem separao, mas sim cooperaividade. Maturana e Varela (2004) in-
ses moldes, apresenta-se muito mais como uma concesso do que como
ferem que os seres vivos so autnomos quando considerados isolada-
um processo negociado e dialogado.
mente, imaginando-os em bolhas. Todavia, quando se considera a relao
A autonomia, quando compreendida sob uma perspeciva individu- com o meio, h que se admiir que eles dependem de recursos externos
alista, criicam Borges et al. (2008), pode resultar na esigmaizao da para viver. Nessa lgica, autonomia e dependncia deixam de ser opos-
410 411
tos excludentes para serem complementares, de forma que uma cons- que orienta a administrao dos processos de trabalho em sade, a parir
tri a outra numa dinmica circular. Aqui se delagram os seres vivos por da qual se inclui o pensar e o fazer coleivo (Ministrio da Sade, 2004).
sua organizao autopoiica, ou seja, por sua capacidade de produzir de De acordo com Ramos (2012), a cogesto um processo em que todos
modo connuo a si prprios. Nas palavras dos autores: sua organizao os envolvidos podem exercer protagonismo e criar possibilidades de es-
ser tal que seu nico produto so eles mesmos, inexisindo separao en- cuta e acordos, numa estratgia privilegiada de ampliao da autonomia
tre produtor e produto. O ser e o fazer de uma unidade autopoiica so e construo do SUS como polica pblica de sade. Ramos (2012) argu-
inseparveis (Maturana & Varela, 2004, p. 89). Segundo Gama (2010), menta que a ausncia de univocidade acerca do conceito de autonomia
essa organizao que permite mostrar como a autonomia se torna ex- no uma carncia conceitual a ser suprida teoricamente e impressa
plcita na relao e especiicao de si mesmo, presente na organizao legislao, mas que as pricas de sade que se referem autonomia so
autopoiica. construdas por aproximaes e distanciamentos com outros conceitos e
policas, atualizando de modo singular um determinado senido.
Grande parte das discusses acerca da autonomia se pauta em con-
trast-la com a heteronomia, quer dizer, contrape-se a esfera individual
de impor leis a si mesmo (autodeterminao) esfera social (determi- O uso do conceito de autonomia na Gesto Autnoma da Medicao
naes exteriores, interpessoais, culturais, sociais). Para escapar dessa (GAM)
dicotomia, Eirado e Passos (2004) recorrem ao conceito de autonomia
de sistema de Varela, considerando o efeito de retroao da autonomia Este arigo se uiliza das experincias oriundas do processo da pes-
sobre si mesma. Isto , ela engoliria a heteronomia tornando-a seu prin- quisa GAM entre os anos de 2009 e 2014, das quais paricipamos como
cpio, consituindo-se a sua possibilidade. Assim, preciso que se pense pesquisadoras acadmicas, com campo da pesquisa para problemaizar
a autonomia no apenas como o ato de determinar-se a si mesmo, no a autonomia em sade mental. Dessa forma, apresentamos a seguir o
senido fraco, mas como o ato de criar-se a si mesmo, no senido forte nosso campo de pesquisa (o projeto mulicntrica GAM, seus objeivos e
(Eirado & Passos, 2004, p. 79). Os autores alertam, no entanto, que, para resultados) para ento pensar a parir dele a autonomia em sade mental.
fazer o deslocamento de autodeterminao para autocriao, preciso A GAM , de acordo com Passos, Palombini, e Campos (2013), um grupo
abandonar a dicotomia criador-criatura, pois eles se entrelaam for- de pesquisa mulicntrico desenvolvido em parceria entre o Brasil (Uni-
mando um circuito, no qual se diferenciam sem, contudo, poderem se versidade de Campinas - Unicamp, Universidade Federal do Rio Grande
separar (Eirado & Passos, 2004, p. 79). A diiculdade em pensar a auto- do Sul (UFRGS), Universidade Federal Fluminense (UFF) e Universidade
nomia reside, segundo eles, na tentao sempre renovada de separar e Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Canad (Universidade de Montreal).
opor radicalmente planos que, embora disintos, no podem ser conce- Alm da associao de usurios de servios de sade mental de ambos os
bidos um sem o outro e so inseparveis (Eirado & Passos, 2004, p. 79). pases, no Brasil esiveram presentes trabalhadores e usurios de CAPS de
Dito de outro modo, trata-se de considerar um deslocamento: ao invs Campinas (SP), Rio de Janeiro e So Pedro da Aldeia (RJ), Novo Hamburgo
da autonomia ixada na individualidade, prope-se o seu entendimento (RS), So Leopoldo (RS) e Porto Alegre (RS).
em movimento. O projeto foi inanciado pela Aliana de Pesquisas Universidades-
A autonomia, na Polica Nacional de Humanizao (PNH) orien- -Comunidades Internacional Sade Mental e Cidadania (ARUCI-SMC) e
tada pelo paradigma ico-estico no fazer em sade , alinhada ao inha como propsito aliar universidades e comunidades na produo de
conceito de cogesto ou gesto comparilhada, ao protagonismo, cor- dados referentes experincia da medicao, sade mental, cidadania,
responsabilidade e ao estabelecimento de vnculos solidrios, paricipa- autonomia. Sua metodologia foi centrada na paricipao aiva de todos
o coleiva no processo de gesto e produo da sade. uma diretriz os atores envolvidos, prevendo a paricipao dos usurios de sade men-
412 413
tal em todas as suas instncias de deciso, desde o planejamento, execu- opoldo e Porto Alegre (RS), em So Pedro da Aldeia (RJ) e em Campinas
o e avaliao de seus processos. e Amparo (SP). No RS essa segunda etapa foi nomeada Guia GAM como
disposiivo de interveno e formao em servios de sade mental, sob
Consoante a essa proposta, a gesto dos projetos brasileiros se rea-
coordenao de Palombini (UFRGS). A parir desses acompanhamentos,
lizou por meio de reunies mulicntricas, que contam com a paricipao
realizou-se a reviso inal do Guia, tambm em encontros mulicntricos
de docentes e discentes universitrios, gestores e trabalhadores de servi-
e com a paricipao de todos os segmentos implicados na pesquisa. Nes-
os de sade, alm de usurios e familiares representantes dos locais nos
sa reviso, aprimorou-se seu texto inal, disponibilizado para uso pblico
quais tais experincias so desenvolvidas. Alm das reunies mulicntri-
em verso on-line (htp://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/iles/
cas, compunham as instncias de deciso o Comit Cidado, do qual par-
guia_gam.pdf).
icipam usurios e familiares (esses limos sem direito a vot) e o Comit
Gestor, formado pelos pesquisadores coordenadores do projeto em cada Para garanir os efeitos obidos no processo de pesquisa, evitando
universidade brasileira e por representantes dos segmentos de trabalha- que o Guia GAM-BR fosse uilizado de modo prescriivo, as equipes da
dores, de usurios e de familiares. Assim, todos os envolvidos no processo pesquisa dos trs estados envolvidos trabalharam, em encontros mulicn-
foram considerados pesquisadores (Passos, Palombini, & Campos, 2013). tricos, com a paricipao de acadmicos, usurios, familiares e trabalha-
A Gesto Autnoma da Medicao (GAM) pode ser entendida por dores, na construo do Guia do Moderador da GAM, disponvel on-line
trs nfases: como estratgia, como pesquisa e como grupos interveni- (www.fcm.unicamp.br/.../guia_gam_moderador_-_versao_para_downlo-
vos com uso de Guias GAM (Guia GAM-BR). Entende-se como estratgia ad_ julho_2014.pdf), com orientaes para o uso da ferramenta e os pres-
a sua dimenso mais ampla, que engloba uma metodologia paricipaiva supostos que a sustentam. O Guia do Moderador apresenta a estratgia
tanto em mbito acadmico quanto comunitrio do processo de pesqui- GAM, narra brevemente o processo de adaptao da experincia canaden-
sar, intervir junto aos servios de sade mental, produzir materiais espec- se para a brasileira e apresenta o Guia GAM-BR passo a passo, bem como
icos, pensar o uso desses materiais e suas reverberaes (Passos, Palom- algumas estratgias de manejo de grupo, narraivas de experincias (Ges-
bini, & Campos, 2013). to autnoma da medicao - Guia de apoio a moderadores, 2014).
Segundo Passos et al. (2013), a pesquisa mulicntrica possibilitou O Guia GAM mostrou-se potente para insituir, nos servios, espaos
construir uma primeira verso do instrumento Guia Brasileiro da Gesto de fala a respeito da experincia de uso de psicofrmacos, dando visibi-
Autnoma da Medicao (Guia GAM-BR), a parir da traduo e adaptao lidade pluralidade de posies e escolhas em face da medicao; para
do guia criado pelos servios alternaivos e associao de usurios de sa- chamar a ateno da equipe e dos gestores sobre a importncia desse
de mental no Qubec, Canad. Voltado s pessoas com transtornos men- tema, cujo enfrentamento tem consequncias no s clnicas, mas tam-
tais graves, a uilizao desse instrumento permiiu criar espaos de fala bm icas e policas; para reairmar os direitos em relao ao tratamen-
sobre a experincia de uso de psicofrmacos, visando comparilhamento to medicamentoso e a necessidade de comparilhar as decises entre pro-
das decises a esse respeito entre proissionais e usurios. A construo issionais e usurios, trazendo o tema da autonomia, cidadania e cogesto
do Guia GAM brasileiro realizou-se em interlocuo direta com gestores, tona entre os usurios, suas famlias e equipes (Onocko-Campos et al.,
trabalhadores, residentes, usurios e seus familiares e pesquisadores das 2012).
quatro universidades brasileiras (UNICAMP, UFRGS, UFRJ, UFF), bem como O trabalho grupal com o Guia GAM foi considerado disposiivo
trabalhadores e usurios de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) de de base, a parir do qual a estratgia GAM pde operar, levando a uma
trs cidades do Brasil: Campinas (SP), Rio de Janeiro (RJ), Novo Hamburgo composio entre os saberes dos usurios, das equipes dos servios e dos
(RS). A parir de 2011, a pesquisa seguiu em novos grupos de interveno, pesquisadores, numa gesto comparilhada do cuidado e da pesquisa
junto aos servios de sade nos municpios de Novo Hamburgo, So Le- (Passos et al., no prelo). Considerou-se como pressuposto a ideia de que
414 415
o tratamento em sade mental mais do que o uso de medicamentos, e necessidade de especificaes no lingusticas condies de efetuao
que as pessoas so mais do que uma doena, no podendo ser reduzidas do ato, que parecem ser deinidas no exterior, nas circunstncias em
aos seus sintomas (Onocko-Campos et al., 2012, p. 969). que se profere o dito. A enunciao declaro o ru culpado, exempliica
Tedesco (2012), s tem peso jurdico se as circunstncias empricas lhe
Tendo essa pesquisa mulicntrica GAM (2009 2014) como dispo-
conferirem senido (proferida por um juiz de direito durante sesso reco-
siivo disparador, procuramos tensionar o modo de conceituar e operar a
nhecidamente jurdica). Ou seja, o senido das enunciaes depende do
autonomia no campo da sade mental. O termo autonomia, com longa
mundo emprico, dos fatores circunstanciais, da dimenso extralingusi-
histria ilosica, desdobra-se e assume conceituaes e modos de exer-
ca. Assim, toda enunciao performaiva, e a fora performaiva da
ccios diferentes ao longo da histria ocidental.
linguagem e no sua competncia representaiva que est em jogo. Desse
A GAM pressupe um senido de autonomia em concordncia com modo, o extralingusico, na medida em que decide o senido, passa tam-
o contexto da RPB, fazendo referncia pluralidade de vnculos e redes bm a compor a linguagem e, por isso, cabe-nos quesionar no apenas o
de relaes capazes de serem construdos (Passos et al., no prelo). A au- que , mas quando h autonomia em sade mental. Ou, ainda, sob quais
tonomia no est, portanto, centrada no indivduo, mas pautada numa condies e critrios so possveis as aes de autonomia?
perspeciva coleiva de comparilhamento e negociao entre diferentes
pontos de vista, com referncia direta aos estudos de Kinoshita (2001). As- Tedesco (2012) traz uma imagem (no referente ao tema da auto-
sim, a operacionalizao da GAM no Brasil pariu do entendimento ico- nomia, mas sua forma parece uilizvel nessa discusso) que nos ajuda a
-polico das pricas de cogesto comparilhamento e negociao entre visualizar o campo problemico. Segundo essa imagem, a disino en-
diferentes como possibilidade de democraizar a gesto dos servios de tre o verde e o azul no plano connuo das cores no deiniiva; porta
sade mental e pblica. uma regio que no pertence inteiramente ao verde nem ao azul, embo-
ra tambm esteja em coninuidade com os dois, algo de indeterminvel,
existente no limiar entre eles. O que nos interessa apontar um pntano
Tensionamentos sobre os usos possveis do conceito da autonomia na
indeterminvel que parece preceder a conceituao de autonomia; h
sade mental
que se afundar num terreno movedio que no se funda individualista,
nem totalizante, nem absolutamente livre, nem determinado. Autonomia,
As diferentes uilizaes do termo autonomia acabam por criar olhando daqui, a distncia e com pouca inimidade, parece ser possvel de
um paradoxo que surge como obstculo s tentaivas de deinio desse ser disinguida das aes coleivas, das dominaes, do individualismo,
conceito. No que se refere, especiicamente, ao campo da sade men- muito embora no se consiga disingui-la claramente ou eliminar de sua
tal, alguns quesionamentos se colocam como mais evidentes, ao dize- descrio os coeicientes desses mecanismos. Uma tarefa comparvel
rem respeito s possibilidades de promoo da autonomia: possvel dar do baro de Mnchhausen, que tenta se salvar de um afogamento puxan-
autonomia a algum? Isso no seria um paradoxo? A autonomia no se do os prprios cabelos. Comparvel, no porque julgamos a tentaiva in-
situa, por excelncia, fora de uma lgica de instrumentalizao? No se il, mas porque ela exige implicao de quem a quesiona; no possvel
aproxima de uma lgica de valores e de conquistas de senidos (racionali- tensionar a autonomia do outro sem senir em si as presses impostas e
dade crica, estica, problemaizadora)? decorrentes.
A discusso do termo autonomia perinente para se considerar Para Kinoshita (2001), que se inspira na A rvore do conhecimento
suas possibilidades de exerccios, na medida em que se entende a lingua- de Maturana e Varela (2004), autonomia a capacidade do indivduo de
gem e a realidade em efeitos de reciprocidade. Tedesco (2012), com base gerar normas para a prpria vida a parir da ampliao de suas relaes
na teoria de Ausin, explica que, para acontecer a performaividade, h a sociais. Considera-se como autnomo aquele que estabelece maior n-
416 417
mero de relaes em rede. Ao se compreender que sujeito e mundo se com novas formas de vida e novos vnculos comunitrios (Branco, 2008).
mantm em relao de codependncia, ento a ampliao da autonomia Parece-nos, ento, que possvel pensar a autonomia deslocada da autos-
consiste no aumento de insero em relaes sociais. O modo de enten- suicincia, mas em manifestao de pricas de liberdade que se fundam
der de Kinoshita tambm uilizado pela estratgia e pesquisa GAM, que na criao de redes e laos afeivos, sociais e solidrios. E se ampliam na
se assenta na ariculao entre a cogesto e a autocriao, conceitos de- construo da cidadania, da vida pblica e polica, possibilitando o empo-
correntes da sade coleiva e da biologia do conhecimento, em perspec- deramento dos indivduos. O que, no contexto da pesquisa GAM, parece
iva criaiva, coleiva, comparilhada e negociada (Passos et al., no prelo). acontecer quando os pesquisadores-usurios lutam por igualdades, air-
mando suas diferenas, recusam as subjeividades impostas por pricas
Como resultado da problemaizao proposta neste arigo, pode- morais, tcnicas e cienicas - divisrias, disciplinares, individualizan-
mos perceber que as discusses acerca da autonomia transiguram a con- tes, normalizantes, airmando que so uma pessoa e no uma doena. A
traposio excludente e dicotmica entre autodeterminao e determina- pesquisa mulicntrica GAM demonstrou-se potente como disparador de
o exterior, deslocando-se para a possibilidade de autocriao da vida, quesionamentos acerca da autonomia em sade mental.
inventada em relaes plurais e cogestadas nas relaes estabelecidas.
Respalda-se, assim, a gesto comparilhada, o protagonismo, a corres- Talvez, de maneira mais simplista, os msicos brasileiros Novos Baia-
ponsabilidade, o estabelecimento de vnculos solidrios e a paricipao nos, na cano O mistrio do planeta (Galvo & Moreira, 2012), tenham
coleiva no processo de gesto e produo da sade. A parir da anlise dado tropicalismo ao senido das palavras de Kinoshita. Diz a cano: vou
do processo de pesquisa da GAM, possvel airmar que, nela, o concei- sendo como posso/jogando meu corpo no mundo ... e pela lei natural dos
to de autonomia se aricula em diferentes frentes, como o agenciamen- encontros/eu deixo e recebo um tanto .... Mas ando e penso sempre com
to do comit cidado formado unicamente por usurios; o processo de mais de um. Andar e pensar sempre com mais de um expressa a autono-
pesquisar com usurios de sade mental e no sobre eles, ou para eles; mia no como autossuicincia, mas como potncia gerada de encontros,
a compreenso da cogesto e corresponsabilidade no cuidado em sade; formadora de redes e consituinte de pontos de apoio.
a autonomia como potncia em formar redes; a paricipao do usurio
de psicofrmacos na deciso e gesto de seu tratamento; a problemaiza- Referncias
o da racionalidade manicomial que transpassou os muros hospitalares,
entre outras. Abreu, I. D., Forlenza, O., & Barros, H. L. (2005). Demncia de Alzheimer: cor-
Insisimos na explanao sobre a ica principialista, porque ela pare- relao entre memria e autonomia. Psiquiatria Clnica, 32(3), 131-136.
ce ser o modo hegemnico como temos lidado com a autonomia no con- Almeida, J. L. T. (1999). Respeito autonomia do paciente e consenimento li-
texto da sade. O maior nmero das pesquisas centradas no conceito de vre e esclarecido: uma abordagem principialista da relao mdico-pacien-
autonomia se ampara no principialismo. Nessa racionalidade, de cunho po- te. Tese de Doutorado, Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade,
siivista, a autonomia deinida pela qualidade do agente e pode ser exer- Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ.
cida em graus diversos. A situao da autonomia em sade mental, nessa Almeida, J. L. T. & Schramm, F. R. (1999). Transio paradigmica, metamor-
perspeciva, no complexa; h, a seu respeito, uma resposta evidente, fose da ica mdica e emergncia da bioica. Sade Pblica, 15(Supl.1),
que a impossibilidade de sua existncia descolada do que se julga normal. 15-25.
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422 423
Sade, trabalho e integralidade no mbito do SUS: Goytacazes-RJ (projeto de insero dos autores deste texto3), h tambm
a paricipao de vrios pesquisadores de diversas Insituies de Ensi-
cartograia e apoio insitucional no e Servios de Sade, entre eles: Insituto de Sade da Comunidade/
UFF, Hospital Soia Feldman, Departamento de Psicologia e o Programa
Fabio Hebert da Silva, Roseni Pinheiro, Ruani de Oliveira Machado, de Ps-Graduao em Psicologia Insitucional da Universidade Federal do
Patrcia Henrique de Souza Durans, Betnia Belan da Silva, Renata Esprito Santo (UFES) e Departamento de Sade Coleiva da Universidade
Silva Alves, Jessyka Custdio da Silva Nobre, Matheus Neto Peixoto, de Braslia (UNB).
Aline Monteiro de Almeida e Tairine Corra de Mendona A pesquisa visou sistemaizao de estudos sobre a atuao do
apoiador insitucional no desenvolvimento de policas especicas no
SUS, tendo em vista os desaios que a construo da Integralidade do
cuidado e do direito sade colocam gesto das policas de sade.
Este texto abordar, dessa forma, partes desse processo de construo
Apresentao do problema da pesquisa na ariculao com as escolhas terico-conceituais e percur-
sos metodolgicos.
As anlises apresentadas no XVII Encontro da ABRASCO esto aricu- importante ressaltar que, desde agosto de 2012, realizou-se uma
ladas aos trabalhos da pesquisa initulada reas Programicas e direito srie de eventos de discusso e corresponsabilizao pela construo da
sade: construo da integralidade no contexto do apoio insitucional1 pesquisa, dentre eles: oicinas temico-metodolgicas, encontros de va-
(realizado atravs da Carta-acordo OPAS BR/LOA/1200057.001), que visa lidao dos instrumentos e ferramentas com apoiadores de todas as regi-
produzir e sistemaizar estudos sobre o Apoio Insitucional e sua relaes do Pas, encontros macrorregionais para discusso do tema do apoio
o com a garania do direito sade e o cuidado integral. Trata-se de e reas tcnicas, Simpsio Nacional para lanamento da convocatria e
um projeto de cooperao tcnico-cienica entre o Departamento de da estratgia de mapeamento, Seminrio Nacional abordando os temas
Aes Programicas Estratgicas em Sade do Ministrio da Sade (DA- Integralidade, Apoio Insitucional e Direito Sade.
PES/MS) e o Laboratrio de Pesquisas sobre Pricas de Integralidade em
Sade, do Insituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio A Integralidade
de Janeiro (LAPPIS/IMS/UERJ), no perodo de agosto de 2012 a agosto de
20142. Alm da ariculao com projeto de pesquisa Sade e trabalho
no mbito do SUS: construo de redes de cuidado, vinculado ao Depar- Sob a coordenao da professora Roseni Pinheiro, o LAPPIS tem sido
tamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense/ Campos dos o principal espao, na Sade Coleiva, de fomento e discusso do tema
da Integralidade e da garania do Direito Sade. E um dos principais ob-
1
Pesquisa submeida apreciao do CEP, parecer n. 227.446, na Plataforma Brasil. CONEP/ jeivos do Laboratrio , a parir dos desaios concretos experimentados
CNS pelos atores que consituem o Sistema nico de Sade (SUS), superar o
2
Foi realizado, de 12 a 14 de agosto de 2014 o Simpsio Final da Pesquisa reas Programi-
cas e Direito Sade: construo da Integralidade no contexto do Apoio Insitucional. Esse
desaio imposto pela fragmentao, dicotomizao, incompreenso epis-
encontro objeivou o comparilhamento e a apresentao dos resultados da pesquisa, reu- temolgica, decorrentes do monismo conceitual e metodolgico caracte-
nindo apoiadores, pesquisadores e interlocutores. Foi realizado, tambm, o lanamento de
duas coletneas, com os resultados da pesquisa e textos produzidos pelos prprios apoiado- 3
importante destacar que o Laboratrio viabilizou para esse grupo, por meio da parceria, ao
res das experincias acompanhadas e por alguns convidados que trabalham com a temica longo da realizao da pesquisa, 11 bolsas de Iniciao Cientfica para os alunos do Curso de
do Apoio Insitucional (Ver referncias Pricas de Apoio e a Integralidade no SUS: por Psicologia e 01 bolsa para o pesquisador responsvel pelo grupo, alm de possibilitar a pari-
uma estratgia de rede mulicntrica de pesquisa e Experienci(aes) e pricas de Apoio cipao dos alunos de todas as etapas do trabalho de campo, das reunies de planejamento,
no SUS: Integralidade e Democracia Insitucional). oicinas metodolgicas e eventos da rea.
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rsico de certo modo hegemnico de produo do conhecimento, do qual modo de se produzir sade em rede, com a potencializao da capacida-
a sade no escapa (Pinheiro, 2010, p. 19). de de criao que consitui o humano, valorizando sua autonomia numa
conigurao coleiva dos processos de ateno e gesto.
Entende-se que essas duas temicas tratadas pelo LAPPIS (Inte-
gralidade e Direito Sade) possuem uma relao de indissociabilidade, H na PNH uma aposta na indissociabilidade entre os modos de pro-
pois, no basta que todos tenham acesso ao SUS, se suas demandas so duzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno
vistas apenas como sintomas a serem tratados, embora o acesso e o tra- e gesto, entre clnica e polica, entre produo de sade e produo de
tamento dos sintomas sejam fundamentos indiscuveis. subjeividade. Tais apostas visam induzir inovaes nas pricas de gesto
e nas pricas de produo de sade, colocando para os diferentes colei-
Os processos de produo de sade e adoecimento falam, antes, do vos/equipes o desaio de superar limites e experimentar novas formas de
modo como as pessoas so inseridas nas formas de organizao social, organizao dos servios e novos modos de produo. Trata-se de uma
dos modos como se surge como sujeito nas relaes e das possibilidades polica transversal que indica a inseparabilidade entre gesto e ateno,
de avaliao dos efeitos das relaes nas experincias de mundo. Tratar entendendo que a gesto dos processos de trabalho em sade no pode
a Integralidade como princpio insiga-nos a pensar maneiras de efeivar ser entendida como tarefa administraiva separada das pricas de cuida-
formas de organizao/funcionamento que ariculem de modo integral do (Ministrio da Sade, 2008).
a assistncia (tratamento), a preveno e a promoo. O tema da Inte-
gralidade em sade, ento, no o tema do corpo fragmentado, nem da O Apoio Insitucional praicado pela PNH aponta para um compro-
relao meramente tcnica de um sintoma desencarnado. As produes misso ico-estico-polico. ico, porque implica mudana nos modos
do LAPPIS tm ajudado a pensar e agir no SUS pela perspeciva da Inte- de relao entre os usurios, os gestores e os trabalhadores, de forma a
gralidade como esse valor fundamental e aliados a trs questes (poli- corresponsabiliz-los pela qualidade dos servios oferecidos; estico, por
cas e icas) norteadoras: o acesso, as ofertas e o cuidado. se tratar do processo de produo/criao da sade e de subjeividades
autnomas e protagonistas, ou seja, produo de uma sensibilidade para
questes que tradicionalmente tm icado invisibilizadas nas pricas de
O referencial da Polica Nacional de Humanizao e o Apoio Insitucional sade; e polico, porque diz respeito organizao insitucional das pr-
icas de ateno e gesto na rede do SUS e do estabelecimento de outros
ipos de relao. Esse compromisso (ou a preocupao em transmutar es-
Considera-se importante trazer alguns marcos conceituais da Pol- ses princpios em modos concretos de organizar os processos de trabalho
ica Nacional de Humanizao do SUS (PNH), na sequncia do texto, por- e em ampliao da democracia insitucional) pde ser visto nas experin-
que em certo senido, tem sido a instncia do Ministrio da Sade (MS) cias acompanhadas pelos pesquisadores.
que h mais tempo se uiliza da noo de Apoio Insitucional. Esse Apoio
tem sido fundamental na implementao de aividades e estratgias de O apoio insitucional, nesse senido, procura trabalhar a relao
interveno no mbito do SUS, por parte do MS. A insero de apoia- entre os objeivos insitucionais e os saberes e interesses dos trabalha-
dores insitucionais vem acontecendo desde 2003, principalmente pela dores, o que pressupe uma ariculao dos interesses dos grupos apoia-
PNH, e, em menor proporo, pela Polica Nacional de Educao Perma- dos com as diretrizes deinidas nas instncias superiores. Planejam-se,
nente em Sade. Assim, o dilogo com a PNH uma das principais foras assim, a avaliao e anlise do contexto externo, o debate de pontos
quando tratamos da produo dos dados dessa pesquisa. especicos como direivas organizacionais e oramentrias, diretrizes
policas, programas, indicadores de avaliao e, paricularmente, a re-
A PNH tem airmado seus princpios e diretrizes em grande parte por lexo sobre interesses e necessidades do pblico externo Organiza-
meio do exerccio do Apoio Insitucional. Trata-se de dar destaque, a certo o (Campos, 2000, p.187).
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Entende-se que a construo de diferentes formas de mediao em Estratgias metodolgicas

redes e apostas policas uma dimenso central na aividade de Apoio
Insitucional. Seus objeivos requerem relaes entre policas pblicas,
trabalhadores, usurios e grupos sociais, setores insitucionais, conheci- A parir dessas diretrizes, iniciaram-se em agosto de 2012, as aivi-
mentos, projetos e interesses. Nessa apreenso, a atuao do apoiador dades relacionadas pesquisa, e j, de incio, importante apontar que
insitucional orientada para o encontro entre ao polica, gesto das se trata de uma metodologia coparicipaiva. Havia tambm, como parte
organizaes e anlise dos processos subjeivos. Parte-se da compreenso da encomenda para os pesquisadores, a ideia de que se pudesse mapear,
de que produo de bens e servios, consituio dos sujeitos e aprendiza- pelo menos parte dos apoiadores formados desde 2003, quando se inicia
gem ocorrem simultaneamente, resultando na manuteno ou interven- o invesimento por parte do MS nesse ipo de estratgia de trabalho em
o em lgicas e estruturas do trabalho em sade. sade.
Com o crescente invesimento nesse ipo de estratgia, torna-se Somando-se a ideia desse mapeamento, existe a demanda para um
fundamental conhecer as experincias de apoio insitucional no coidiano acompanhamento mais prximo do coidiano de trabalho do apoiador ins-
dos servios de sade e sua relao, tanto com os princpios e diretrizes itucional como tem lidado com os desaios que se apresentam em sua
do SUS, quanto com a promoo de uma maior transversalidade entre as aividade de trabalho e como esses desaios tm sido enfrentados consi-
reas programicas e estratgicas na elaborao de ofertas s demandas derando-se as especiicidades de cada territrio. Enim, h uma demanda
especicas por cuidado em sade. E, mais uma vez, o importante aqui para o acompanhamento intensivo das experincias de apoio, ao mesmo
que essa transversalidade promova e seja expresso de uma sade que s tempo em que outra, de carter mais extensivista, para o mapeamento
pode acontecer em rede. de parte desses apoiadores no territrio nacional. Isso para se ter, por um
lado, uma noo do tamanho e da distribuio dos apoiadores no Brasil;
As principais referncias conceituais na pesquisa foram as contribui- e, por outro, para se releir, junto aos apoiadores e junto ao prprio MS,
es do professor Gasto Wagner Campos (2000; 2005) e o conjunto de for- como esse Apoio tem acontecido no coidiano das insituies.
mulaes e experincias expressas pela Polica Nacional de Humanizao
(PNH) do SUS. E, ainda que se tome como referncia para fundamentao A parir de encontros sistemicos com apoiadores insitucionais de
tal material, tratar do tema do Apoio ainda um desaio bastante complexo, vrios lugares do Brasil, que realizam suas aividades unicamente no SUS,
pois consiste em abordar uma muliplicidade de senidos acerca das pri- e com gestores de reas tcnicas do DAPES, foram propostas duas grandes
cas. H todo um processo de inveno de estratgias para lidar com as ques- estratgias metodolgicas: um quesionrio online, para o mapeamento
tes do territrio, sempre singulares. Isso, seguramente, traz repercusses de algumas questes referentes ao apoio e ao trabalho do apoiador, e
epistemolgicas sobre o tema das metodologias de pesquisa em sade. uma convocatria para relato de experincias de apoio insitucional, para
que se pudessem acompanhar os desdobramentos do apoio de modo
A pesquisa no trata de uma avaliao do Apoio Insitucional, mas
mais intensivo. As estratgias sero detalhadas a seguir.
de um exerccio de pensamento e a produo de conhecimento, em que
o senido est nos modos como as experincias de Apoio, de fato e no Mapeamento dos apoiadores no territrio nacional
de direito, tm possibilitado a efetivao das prticas de integralidade,
ampliao da democracia institucional e a garantia do direito sade. Esse primeiro eixo metodolgico visou realizar o mapeamento da
Tampouco no se trata de uma pesquisa comparaiva, para fazer ao inal distribuio dos apoiadores no territrio nacional, seus iinerrios forma-
as experincias de apoio caberem dentro de uma escala hierrquica de ivos, objetos e metodologias de trabalho, bem como produzir um plano
mais ou menos sucesso, mas de entender como o SUS tem sido inventa- de visibilidade para o Apoio Insitucional no Brasil. Tratou-se de um con-
do coidianamente, para dar conta de suas questes concretas. vite aos trabalhadores do SUS, que realizam aividades de apoio, mobili-
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zao, ariculao, interlocuo e mediao no mbito do SUS, para com- Eis algumas das questes norteadoras que orientaram a constru-
parilharem algumas perspecivas acerca de sua experincia com outros o do quesionrio: Quem so os apoiadores? Quais so os iinerrios
trabalhadores e outras insituies, mediante um quesionrio eletrnico. formaivos? Quais so as principais ferramentas uilizadas pelos apoia-
Assim, a populao da pesquisa foi consituda por trabalhadores que se dores? Podemos pensar o apoio hoje como disposiivo de produo de
reconhecem no exerccio do apoio,ou que se autodenominam apoiadores solidariedade, democracia insitucional e garania do direito sade? E
e que atuam no SUS (Robaina, Pinheiro, Silva, & Lopes, 2014). todas essas questes a parir de que paisagem de desaios? As questes
precisavam fazer senido para trabalhadores, gestores e usurios, precisa-
Esse primeiro eixo metodolgico foi idealizado como modo de apro-
vam expressar e compor um foco sobre certas recorrncias nas pricas de
ximao de um desenho mais amplo das questes apontadas pelos traba-
Apoio e algum grau de convergncia de entendimentos em torno delas; e,
lhadores, como questes perinentes em relao ao exerccio do apoio no
ao mesmo tempo, deveriam possuir um bom grau de abertura tanto para
Brasil. Uilizou-se um quesionrio eletrnico, de preenchimento online e
no inibir a paricipao dos trabalhadores, quanto para que, em espaos
individual, por todos aqueles que se reconhecem em uma relao direta
coleivos, pudessem ser ferramentas ou conjunto de diretrizes para anli-
com o apoio em seu fazer coidiano, inclusive aqueles autodenominados
ses coleivas e situadas dos processos de trabalho no SUS.
apoiadores.
Foi uilizado o programa estasico Stata 9.0 para organizar e ajudar A parir dessas indicaes, pode-se colocar o senido desse quesio-
na anlise dos dados. Em primeiro lugar, realizou-se uma descrio geral nrio tambm como de servir ou funcionar como disposiivo, disparando
dos resultados,por meio de anlises univariadas, seguida de uma anlise discusses e comparilhamentos de experincias sobre os modos colei-
da distribuio de frequncias para cada varivel. Num segundo momen- vos de se inventar o SUS por meio do Apoio. Desse modo, para funcionar
to, foram efetuadas algumas anlises bivariadas para as variveis conside- como disposiivo, o trato com os instrumentos e tecnologias precisa aju-
radas interessantes e estratgicas pelo grupo de pesquisa (Robaina et al., dar no acesso s questes concretas dos processos e desaios dos colei-
2014). O quesionrio foi inalizado por 550 sujeitos, e os resultados e dis- vos que consituem o SUS.
cusses foram publicados de forma detalhada e na ntegra em uma cole-
Desde 2003, quando o MS inclui em sua pauta (inicialmente atravs
tnea lanada em agosto de 2014 (Pinheiro, Lopes, Silva, F., & Silva, A. G.,
da PNH e atualmente tambm mediante as redes temicas) a discusso
2014). Nas discusses e apontamentos que cabem neste texto, destacam-se
do apoio como estratgia de ao, tem-se ao mesmo tempo a produo
as diretrizes e questes norteadoras, bem como alguns apontamentos sobre
de demanda dos servios, nos estados e municpios, por esse Apoio. Por
a estrutura do questionrio.
outro lado , a parir do momento em que o MS investe no Apoio, induz
O quesionrio est dividido em trs blocos: o primeiro trata de que estados e municpios tambm trabalhem na perspeciva do Apoio,
questes mais prximas de uma caracterizao de quem esse apoiador, mesmo que exista nesse contexto inmeros entendimentos e pricas de
quais os vnculos proissionais, formaes e cursos, e mais detalhadamen- Apoio. Cria-se tanto uma demanda direta por apoio, para se trabalhar com
te sobre os iinerrios tanto formaivos quanto laborais; o segundo bloco essas redes temicas e prioritrias em sade (como Rede Cegonha, Rede
trata de uma formao mais especica na relao com o Apoio forma- de Urgncia e Emergncia, entre outras), quanto uma demanda indireta,
o/capacitao para o Apoio, quanidade de horas para formao, temas produzida na mesma medida em que o tema do apoio ganha contornos
recorrentes nessas formaes; o terceiro e limo bloco trata de uma rela- mais nidos e maior importncia no mbito do SUS. Assim, as questes
o mais direta entre a aividade de Apoio e a integralidade como garania que compem a estratgia metodolgica do mapeamento so pensadas
dos direitos sade, como insituies que demandam e ofertam Apoio, nesse contexto: h trabalhadores que se autodenominam apoiadores sem
ipos de Apoio, vinculao com reas programicas e redes temicas do terem passado pelos cursos oferecidos pelo MS ou gestes estaduais ou
MS, efeitos concretos desse Apoio e, por im, relao entre apoio e mdia. municipais? Quem nunca paricipou de curso considerado apoiador? O
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que tem feito e quais tm sido seus objetos de trabalho? Que saberes tm da Boate Kiss; O Apoio Insitucional e a implantao do CAPS AD Cia do
se ariculado ao coidiano das pricas de apoio? Para esse trabalhador Recomeo; (k) Apoio em rede virtual: a Rede Humaniza SUS conectando
que se reconhece como apoiador, como tem ariculado suas pricas s possibilidades; (l) Hospital Soia Feldman, ateno sade da gestante
agendas propostas pelo MS? A prica coidiana do apoio, ariculada ou privada de liberdade.
no s agendas propostas pelo MS, ajuda a viabilizar a integralidade e a
garania do direito sade? Durante o planejamento para as visitas s experincias, foram re-
alizados diversos encontros, com gestores, usurios e trabalhadores-
A convocatria para relato de experincias de apoio insitucional -apoiadores, para construo de uma matriz analica que possibilitasse a
deinio de eixos transversais s pricas de apoio acompanhadas. Assim,
A estratgia da convocatria para relato de experincias de apoio tambm a convocatria se consitui a parir das discusses e debates atu-
insitucional foi lanada em um Simpsio, realizado na UERJ, em 26 e 27 alizados nos espaos coleivos da pesquisa. Desse processo, dois eixos se
de maro de 2013, e visou mobilizar experincias de apoio insitucional apresentaram como fundamentais: a integrao da rede de gesto e de
voltadas melhoria dos processos de gesto, incluso dos atores, proces- servios de sade e a integrao dos saberes e pricas. Esses dois eixos
sos de trabalho e formao. Buscou-se produzir um entendimento mais passaram a agregar ento, a parir dos encontros de planejamento, blocos
ampliado das trajetrias e materialidade das experincias de apoio, in- de questes conceituais e pricas consideradas relevantes para o exer-
cluindo usurios, gestores, trabalhadores e suas pricas, na interface com ccio e os processos de formao do apoio, bem como referenciais para
o direito sade, integralidade, formao, gesto dos processos de traba- o trabalho de campo. A matriz construda a parir desses dois eixos foi
lho, redes sociais de cuidado, redes de ateno sade e ampliao da fundamental para se releir sobre as ferramentas uilizadas na produo
democracia insitucional. O acompanhamento de perto do coidiano das dos dados da pesquisa.
insituies permite pensar, junto aos apoiadores insitucionais e junto ao
DAPES/MS, como o apoio tem acontecido no coidiano das insituies e Em todas as experincias, os pesquisadores pariciparam de aivida-
seus principais efeitos e repercusses. des insitucionais, como reunies de colegiado gestor, grupo de trabalho,
fruns, roda de conversa, reunies ampliadas com usurios, encontros
As experincias acompanhadas foram: (a) Araguana/TO, experin- com movimentos sociais, trabalhadores, gestores, professores e alunos de
cia de apoio insitucional no Hospital Regional de Araguana; (b) Vitria/ universidades. Tambm foram uilizadas anlise documental de atas de co-
ES, apoio insitucional no municpio de Vitria; (c) Oicinas no Hospital Gi- legiados e reunies de equipe, material formaivo de apoiadores, projetos,
selda Trigueiro (Natal/RN) na RAPS: Apoio para Clnica Ampliada em rede entrevistas semiestruturadas, conversas informais, observao paricipan-
integrada; (d) A vivncia do Apoio Insitucional na Secretaria Municipal de te e grupos focais. Foram abordados diretores de hospitais, unidades bsi-
Sade de Rio Branco Acre; (e) Apoio para formao de redes de sade cas de sade, CAPS, unidade prisional, integrantes de colegiados gestores,
em Palmeira das Misses e na 15 Coordenadoria Regional de Sade/RS; grupos de humanizao e de apoiadores, conselhos locais de sade, traba-
(f) Entre o real e o possvel: tecendo a RAPS que desejamos a parir da lhadores, estudantes e usurios de movimentos sociais de diferentes in-
sade mental que temos (Araraquara/SP); (g) Programa: acolhimento, seres, conforme as experincias vivenciadas. Outro produto-ferramenta
vnculo e responsabilizao (Fortaleza/CE); (h) O Apoio como estratgia das visitas s experincias a produo de um documentrio sobre o apoio
de coleivos de trabalho (Cariacica/ES); (i) Projeto Apoiadores Regionais vivido nos coleivos acompanhados4. Tambm importante marcar a par-
- COSEMS RJ - apoio insitucional s gestes municipais de sade do Es- icipao, em todas as etapas da pesquisa (incluindo as visitas a campo),
tado do Rio de Janeiro; (j) A vivncia muliproissional relacionada a um de alunos de graduao do curso de Psicologia, da UFF (Polo Universitrio
grupo de trabalho em sade no municpio de Santa Maria-RS; Apoio em de Campos dos Goytacazes). Alm disso, os alunos tambm iveram seus
Santa Maria/RS: formao de redes produtoras de sade aps o desastre
4
Previso de lanamento: novembro de 2014.
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textos publicados no segundo volume da coletnea, com os demais textos diano (com suas invenes e mazelas) dos mundos do trabalho em sade
produzidos pelos apoiadores (Pinheiro et al., 2014a). Trata-se de uma pre- (Ministrio da Sade, 2011). O apoiador aquele que faz o invesimento
ocupao do LAPPIS e seus pesquisadores com os processos de formao na formao de coleivos autnomos, que tomem para si o protagonismo
no campo da Sade Coleiva e na prpria construo do SUS. das discusses acerca dos processos e efeitos da gesto do trabalho e a
relao com a produo de sade.
Sistemaizaes e anlises do acompanhamento das experincias de Em certo senido, o percurso da pesquisa procurou evitar tanto o pe-
apoio rigo dos modelos, quanto as inconsequncias do espontaneismo, per-
curso que teve como maior desaio, a tarefa sem trgua de dar visibilidade
As pricas de Apoio aparecem quando se pensa na matriz anali- ao exerccio da coconstruo, em um cenrio fortemente fragmentador.
ca como expresso de processos invenivos dos coleivos acompanhados, Atuar nessa direo transformar o prprio exerccio em ferramentas e
sempre na ariculao com um territrio vivo. No sem diiculdades, o estratgias, para a experimentao de outros modos de trabalhar no SUS
apoio viabiliza de certo modo as discusses sobre o modo de fazer dos menos imobilizantes e privaizantes.
coleivos. Assim, torna-se importante ressaltar que, em todos os coleivos A parir desses entendimentos, tentou-se circunscrever as anlises e
acompanhados, a relao com os pesquisadores mostrou-se uma potente estratgias de pesquisa no contexto do Apoio Insitucional. E para tornar
oportunidade de experimentao de anlises coleivas dos processos de essa relexo encarnada, foi necessria uma aposta no s na metodolo-
trabalho. Quando se chega ao territrio para viabilizar o trabalho de cam- gia e nos princpios, mas em uma habilidade em estabelecer um dilogo
po e os apoiadores se colocam no lugar daquele que deseja comparilhar ampliado com a histria e a vida dos apoiadores. Contudo, se essa histria
o modo como percebem seu prprio trabalho, algo muda. Os apoiadores for entendida como uma representao de sucessivos acontecimentos in-
se do conta de alguns modos de funcionamento que por ora passavam dependentes, torna-se histria dessa ou daquela insituio, e principal-
despercebidos. A pesquisa como disposiivo proporcionou possibilidades mente, descontextualizada dos arranjos e desarranjos atualizados no co-
de relexo sobre os efeitos do prprio trabalho no coidiano do SUS. idiano do SUS, o que se conigura como uma grande armadilha. Trata-se,
Assim, como pontos fundamentais no processo de anlise, esto coao contrrio, de uma histria viva que ganha contornos imprecisos nas
locadas duas questes: em primeiro lugar, a relao entre produo de invenes, nos problemas e estratgias comparilhadas pelos apoiadores,
sade e organizao dos processos de trabalho considerada na prica do e que se aproxima enormemente de uma geograia, pois tambm um
apoio insitucional, em parte compondo outro modo de gesto no SUS e caminho cartogrico a compor paisagens com vales e montanhas, alturas
em parte, como um trabalho a mais (alm de realizar as aividades liga- e profundidades (Deleuze, 1988; Passos, Kastrup, & Escssia, 2009; Rolnik,
das a uma gesto fragmentada dos processos de trabalho, somam-se as 1989). Este o norte: histria das relaes.
aividades ditas de apoio). E em segundo, mas no menos importante, As reivindicaes especicas, os problemas de um servio ou de
a relao que tem se atualizado nas pricas coidianas, no senido de um uma comunidade so de suma importncia para qualquer ipo de ao/
cuidado integral e da garania do direito sade. interveno, mas o problema se localiza tambm, e principalmente, na
Em campo, pode-se ver o apoiador se formando enquanto faz apoio, esfera da ariculao entre certas demandas do territrio e certas ofertas
e mais uma vez, no sem diiculdades. As referncias conceituais-meto- das policas de sade, sempre na indissociabilidade entre o polico e as
dolgicas uilizadas pela PNH apontam tambm para esse trabalho, que experincias singulares, ou melhor, na forma como se estabelece a rela-
s existe em uma dimenso processual e formadora de si e do mundo. O o com os outros e com o mundo.
processo de trabalho que se atualiza nas pricas do apoio insitucional Comumente, os trabalhadores paricipam de cursos que lhes so
est (ou precisa estar, segundo os apoiadores) sempre ariculado ao coi- oferecidos, visando a um plano de qualiicao que se estrutura, de modo
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a permiir a absoro de uma maior quanidade de informao possvel; icas de cuidado em sade. Entende-se que h nesses princpios uma di-
Uma vez proprietrio desse material, torna-se nica e exclusivamente o menso do cuidado e uma perspeciva de avaliao dos efeitos das pr-
responsvel por aplicar tal conhecimento soluo de problemas (previa- icas enquanto se praica. Esse cuidado implica uma ateno aos modos
mente catalogados). Por essa perspeciva, a vida e o prprio trabalho no como se tm estabelecido relaes dentro do SUS e como se tem surgido
SUS terminam por se resumir a uma formatao endurecida e a um mero como trabalhadores, usurios e gestores.
depsito de conhecimentos e tcnicas pedaggicas, psicolgicas, mdicas,
Como elementos importantes nesse acompanhamento dos proces-
etc. Vale-se mais, medida que se armazenam mais informaes.
sos do Apoio Insitucional, ressaltam-se os efeitos e as relaes dos mo-
Nietzsche (2003) enfico ao airmar que a histria que promove dos de organizao dos processos de trabalho no SUS (que tm o apoio
o expandir da vida, ou que guia por um caminho ico, a mesma que se insitucional como referncia) e dos processos de produo de subjeivi-
afasta de ser aprisionada por interesses, poderes, poliicagens e verdade. importante, na inalizao do texto, indicar alguns eixos comuns
dades. A histria histria de vidas, de erros, de tropeos, de afetos, de s experincias, considerando sempre a singularidade de cada coleivo:
disputas e comparilhamentos. a construo de processos transversais s diferentes policas especicas
do Ministrio da Sade; a noo de transversalidade, como ampliao do
Negri (2001) airma que, compondo a riqueza social h trabalho
grau de comunicao (inter e intra) insitucional; a construo de estrat-
demais, pois todos trabalham e contribuem de alguma forma para a cons-
gias de coparicipao; a preocupao com os processos de formao; a
truo da realidade. E, se a realidade colocada por esse vis terico/pr-
experimentao de espao para as anlises coleivas dos processos de tra-
ico como uma construo coleiva, o respeito autonomia e dignidade
balho; a tentaiva de disparar mudanas nos modos de gesto e cuidado
de cada um um imperaivo ico e no um favor que podemos ou no
no SUS. Outro ponto chama a ateno: a relao em algum grau de todas
conceder uns aos outros (Freire, 1996, p. 66). O saber, construdo na e
as experincias com a Polica Nacional de Humanizao do SUS.
pela prica do apoio, como alternaiva para as inviabilidades prescrii-
vas, considerado o ponto central nas perspecivas de anlise e sistema- As visitas a campo tornaram-se oportunidades de experienciar uma
izao dessas experincias. Deparamo-nos, por exemplo, com questes dupla dimenso formaiva: processos de formao do apoiador em situa-
como, fao apoio temico ou apoio insitucional?, apoia-se a gesto o de trabalho e processos de formao dos prprios pesquisadores ao
ou a formao de coleivos?. H respostas para essas questes, ou sua realizar a aividade de pesquisa. Ao mesmo tempo, os alunos do curso de
potncia est justamente na possibilidade de coninuao e efeivao de Psicologia que pariciparam das visitas indicam um processo riqussimo
uma aposta na ampliao da garania do direito sade e de um cuidado de transformao e mesmo de produo de outros senidos para o SUS.
integral? Apontam tambm para a importncia das discusses sobre as temicas
O problema, pelo menos a princpio, parece ser entender como o propostas no mbito da experimentao do Apoio Insitucional e ao mes-
trabalho/ao do apoio, suas pricas discursivas e estratgias se colocam mo tempo constatam certa distncia entre o currculo formal do curso de
num contexto onde os direcionamentos policos adotados, tentam minar Psicologia e os desaios concretos do SUS.
as possibilidades de criao/efeivao de um projeto democrico e p- Foi possvel ver, em alguns territrios e insituies, o Apoio ser-
blico para a sade. vindo de direo para uma efeiva qualiicao da capacidade de gesto
por parte das secretarias, inclusive com paricipao connua e latera-
Consideraes inais lizada do prprio secretrio de sade ou diretor de hospital nas rodas e
colegiados gestores. Tem-se nesses casos, uma produo que considera
Mediante as estratgias criadas nessa pesquisa, reairmamos os os indicadores sanitrios clssicos em sade, mas tambm agregam ao
princpios icos que sustentam o prprio entendimento e valor das pr- funcionamento da rede de ateno sade indicadores de transversalida-
436 437
de, produo grupalidade, de vinculao corresponsvel na construo do ro & A. Gomes Silva (Orgs.), Por uma sociedade cuidadora (pp. 17-38). Rio
cuidado na perspeciva do direito a sade e integralidade (Silva, Pinheiro, de Janeiro: CEPES, IMS, UERJ, ABRASCO.
& Lopes, 2014). Pinheiro, R., Lopes, T. C., Silva, F. H., & Silva, A. G. (Orgs.). (2014). Pricas de
Apoio e a Integralidade no SUS: por uma estratgia de rede mulicntrica
Os resultados das experincias de campo e anlises do mapeamento
de pesquisa. Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
foram publicados em uma coletnea no ms de agosto de 2014. Trata-se
Pinheiro, R., Lopes, T. C., Silva, F. H., & Silva, A. G. (Orgs.). (2014a).
de uma estratgia de publicizao e comparilhamento de experincias
Experienci(aes) e pricas de Apoio no SUS: integralidade, reas progra-
de Apoio Insitucional, seus efeitos no SUS e sua ariculao com as reas
micas e democracia insitucional. Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
programicas em sade no que concerne garania do direito sade e
Robaina, J., Pinheiro, R., Silva, F. H., & Lopes, T. C. (2014). Construo da estra-
integralidade do cuidado. Acredita-se que entender os efeitos do Apoio
tgia de mapeamento dos apoiadores do SUS. In R. Pinheiro, T. C., Lopes, F.
Insitucional aumenta a capacidade de anlise e interveno dos sujeitos
H. Silva, & A. G. Silva (Orgs.), Pricas de Apoio e a Integralidade no SUS:
que consituem o SUS, e nossa proposta , justamente, buscar uma rele- por uma estratgia de rede mulicntrica de pesquisa (pp.191-202). Rio de
xo sobre os desaios referentes produo de democracia nas insitui- Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
es e sua capacidade de intervir nas relaes de sujeitos e coleivos. Rolnik, S. (1989). Cartograia senimental: transformaes contemporneas
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a consituio do sujeito a produo de valor de uso e a democracia em Pricas de Apoio e a Integralidade no SUS: por uma estratgia de rede
insituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec. mulicntrica de pesquisa (pp. 45-68). Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
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Pinheiro, R. (2010). Demanda por cuidado como direito humano sade: um
ensaio terico-prico sobre o cuidado como valor dos valores. In R. Pinhei-
438 439
Sobre os autores, organizadores e coordenadoras risco como estratgia de governamentalidade, pricas discursivas e
construo de fatos e produo de senidos em sade. Bolsista produi-
vidade do CNPq, nvel 1A.
E-mail: mjspink@pucsp.br
Autores Thiago Ribeiro de Freitas doutor em psicologia social pela PUC-SP, inte-
grante do Ncleo Sul de Minas da Abrapso e do Ncleo de Estudos e
Ana Paula Sesi Becker psicloga pela Universidade do Vale do Itaja - Pesquisas em Pricas Discursivas e Produo de Senidos do Programa
UNIVALI (2012) e Mestre em Psicologia pelo Programa de Ps-Graduao de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Social da PUC-SP.
da Universidade Federal de Santa Catarina PPGP/UFSC (2014). Docente na E-mail: thiagorf84@gmail.com
UNIFEBE - Centro Universitrio de Brusque/SC e cursa Especializao em
Psicologia Clnica (Terapia Familiar Sistmica) pelo Insituto Familiare em Carolina Seibel Chassot possui graduao em Psicologia pela Universida-
Florianpolis/SC de Federal do Rio Grande do Sul (2008), residncia em Sade da Famlia
E-mail: anapaulasbc@hotmail.com e Comunidade pelo Grupo Hospitalar Conceio (2010) e mestrado em
Policas de Sade e Bem-Estar pela cole des Hautes tudes en Sciences
Ccile Diniz Zozzoli possui graduao em Psicologia pela Universidade Fe- Sociales e pela Universidade de vora (2012). Doutoranda em Psicologia
deral de Alagoas (2006) e mestrado em Psicologia Social pela Ponicia Social e Insitucional na UFRGS.
Universidade Catlica de So Paulo (2009) E-mail: carolchassot@gmail.com
E-mail: cecile.zozzoli@gmail.com
Rosane Azevedo Neves da Silva possui graduao em Psicologia pela Pon-
Gisele Maria Ribeiro de Almeida possui doutorado em Sociologia pela icia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (1980), mestrado em
Universidade Estadual de Campinas, Brasil (2013). Projessor Adjunto da Psicologia Social e da Personalidade pela Ponicia Universidade Catlica
Universidade Federal Fluminense , Brasil do Rio Grande do Sul (1991) e doutorado em Educao pela Universidade
E-mail: gimralmeida@gmail.com Federal do Rio Grande do Sul (2001). professora do Programa de PsGra-
duao em Psicologia Social e Insitucional do Insituto de Psicologia da
Camila Claudiano Quina Pereira doutora em psicologia social pela PUC- Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
-SP e especialista em gesto de pessoas e projetos sociais pela UNIFEI. E-mail: rosane.neves@ufrgs.br
Docente no curso de Psicologia da Univs, integrante do Ncleo Sul de
Minas da Abrapso e do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Pricas Luciana Nogueira Fioroni possui graduao em Psicologia pela USP (FFCL-
Discursivas e Produo de Senidos do Programa de Estudos Ps-Gradu- RP-USP - 1996), mestrado em Sade Mental pela USP (FMRP-USP, 2000),
ados em Psicologia Social da PUC-SP. doutorado em Psicologia USP (2005), Ps Doutorado pelo Departamento
E-mail: camilacquina@gmail.com de Medicina Preveniva - FMUSP (2012). professora adjunto da Universi-
dade Federal de So Carlos.
Mary Jane Paris Spink Spink doutora em psicologia social University of E-mail: luioroni@ufscar.br; luciananf@hotmail.com
London. Atualmente professora itular da Ponicia Universidade Catli-
ca de So Paulo, Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social Fernanda Rebouas Maia Costa possui graduao em Psicologia pela Uni-
e coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Pricas Discursi- versidade Federal da Bahia (2008), mestrado no Programa de Mestrado
vas e Produo de Senidos, que atua em trs linhas de invesigao:
440 441
Proissional em Gesto da Clnica pela Universidade Federal de So Carlos. Iara Crisine Rodrigues Leal Lima possui graduao em Psicologia pela
Gestora de Aprendizagem nos Projetos de Apoio ao SUS e do Pr-Pet Sa- Universidade Estadual da Paraba (UEPB), Especializao em Sade Mental
de, via Ministrio da Sade. Atua junto Secretaria Municipal de Sade e Dependncia Qumica pela Faculdade Integrada de Patos e mestranda
de Salvador, BA. do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Federal de
E-mail: nandareboucas27@gmail.com Pernambuco (UFPE).
E-mail: iara_crisina_3@hotmail.com
Pedro de Oliveira Filho possui Doutorado em Psicologia Social pela Pon-
icia Universidade Catlica de So Paulo (PUC/SP). Professor da Univer- Ana Paula Mller de Andrade possui doutorado em Cincias Humanas
sidade Federal de Campina Grande (UFCG) e pesquisador vinculado ao pelo Programa de Ps Graduao Interdisciplinar em Cincias Humanas da
Programa de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Federal de Universidade Federal de Santa Catarina e mestrado em Educao Ambien-
Pernambuco (UFPE) e ao Programa de Ps-graduao em Psicologia da tal pela Universidade Federal do Rio Grande (2002). ps-doutoranda
Sade da Universidade Estadual da Paraba(UEPB). (PNPD/CAPES) no Programa de Ps Graduao em Enfermagem da Uni-
E-mail: deoliveirailhopedro@gmail.com versidade Federal de Pelotas.
E-mail: psicopaulla@yahoo.com.br
Thelma Maria Grisi Velso possui graduao em Psicologia pela Univer-
sidade Federal da Paraba (UFPB), Mestrado em Servio Social pela Uni- Snia Weidner Maluf professora do Departamento de Antropologia da
versidade Federal da Paraba (UFPB) e Doutorado em Sociologia pela Uni- Universidade Federal de Santa Catarina, mestre em Antropologia Social
versidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP/Araraquara). pela Universidade Federal de Santa Catarina (1989) e doutora em
professora do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual da Antropologia Social e Etnologia pela Ecole des Hautes Etudes en Scien-
Paraba (UEPB), do Programa de Ps-graduao em Servio Social (UEPB) ces Sociales, Frana (1996). Realizou ps-doutorado na Noingham Trent
e do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Sade (UEPB). University e na London School of Economics (2004-2005) e na Ecole des
E-mail: thelma.veloso@ig.com.br Hautes tudes en Sciences Sociales (2011-2012).
E-mail: soniawmaluf@gmail.com
Flavia Palmeira de Oliveira realizou sua graduao em Psicologia na Uni-
versidade Estadual da Paraba (UEPB). Possui experincia acadmica e em Raquel Valiente Frosi possui mestrado em Sade Pbli-
pesquisa na rea de Psicologia, com nfase em Sade Mental, Clnica e ca pela Universidade Federal de Santa Catarina (2013)
Psicologia Jurdica. Atualmente atua como psicloga clnica em Campina Psicloga do Ncleo Estadual do Ministrio da Sade no Rio Grande do
Grande - PB e como psicloga do Centro de Referncia de Assistncia So- Sul , Brasil.
cial (CRAS - Santana do Serid/ RN). E-mail: raquelfrosi@yahoo.com.br
E-mail: laviapalmeir@hotmail.com
Charles Dalcanale Tesser mdico com residncia em Medicina Preven-
Glria Rodrigues do Nascimento possui graduao em Psicologia pela iva e Social pela Universidade Estadual de Campinas, especializao em
Universidade Estadual da Paraba (UEPB). Possui experincia nas reas de Homeopaia pela Associao Paulista de Homeopaia (1997), mestrado
Psicologia Hospitalar, Social e Clnica. Atuou como estagiria do Tribunal (1999) e doutorado (2004) em Sade Coleiva pela UNICAMP. Professor
de Jusia da Paraba, na Vara de Violncia Domsica. do Depatamento de Sade Pblica da UFSC.
E-mail: gloria_rodrigues_@hotmail.com E-mail: charles.tesser@ufsc.br
442 443
Elisa Zanerato Rosa possui graduao em Psicologia pela Ponicia Uni- CNPq Transdisciplinaridade e Clnica.
versidade Catlica de So Paulo e mestrado em Psicologia (Psicologia So- E-mail: fabiohebert@gmail.com
cial) pela Ponicia Universidade Catlica de So Paulo. Professora assis-
tente da Ponicia Universidade Catlica de So Paulo e doutoranda em Roseni Pinheiro professora do Insituto de Medicina Social da Univer-
Psicologia Social na mesma Universidade. sidade do Estado do Rio de Janeiro, coordenadora e lder do Grupo de
E-mail: elisazrosa@pucsp.br Pesquisa do CNPq LAPPIS - Laboratrio de Pesquisas sobre Pricas de In-
tegralidade em Sade.
Filippe de Mello Lopes mestrando do Programa de Ps-Graduao em E-mail: rosenisaude@uol.com.br
Psicologia da Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ), orientado
pelo Prof. Dr. Marcelo Dalla Vecchia. Graduado em Psicologia pela Univer- Ruani de Oliveira Machado acadmica do curso de Psicologia da Uni-
sidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ). versidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
E-mail: ilippeufsj@gmail.com E-mail: ruanimachado@gmail.com
Osvaldo Gradella Jnior possui Graduao em Psicologia pela Universida- Patrcia Henrique de Souza Durans acadmica do curso de Psicologia da
de Federal Fluminense, mestrado em Educao pelo Insituto de Estudos Universidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
Avanados em Educao pela Fundao Getlio Vargas - RJ e doutorado E-mail: paty_henrique@hotmail.com
em Educao pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
(2002). Professor da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Fi- Betnia Belan da Silva acadmica do curso de Psicologia da
lho UNESP/Bauru. Universidade Federal Fluminense, UFF (Campos dos Goytacazes/RJ).
E-mail: gradella@fc.unesp.br E-mail: betaniabelan@hotmail.com
Jssica Bispo Baista acadmica do curso de Graduao em Psicologia da
Renata Silva Alves acadmica do curso de Psicologia da Universidade
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP, campus de
Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
Bauru. Curso de Psicologia UNESP/Bauru.
Email: renatasilvaalves@hotmail.com
E-mail: jebispob@gmail.com
Marciana Zambillo graduada em Filosoia (LP) pela Universidade de Pas- Jessyka Custdio da Silva Nobre acadmica do curso de Psicologia da
so Fundo (UPF). Graduada em Psicologia (FP) pela Faculdade Meridional Universidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
(IMED). Mestranda em PPG Psicologia Social e Insitucional da Universida- E-mail: jessyka.custodio.nobre@hotmail.com
de Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
E-mail: marcianazambillo@gmail.com Matheus Neto Peixoto acadmico do curso de Psicologia da Universida-
de Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
Fabio Hebert da Silva possui doutorado em Educao pela Universidade E-mail: matheus-peixe@hotmail.com
Federal do Esprito Santo/UFES (2011). Professor do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/ Aline Monteiro de Almeida acadmica do curso de Psicologia da Univer-
RJ). Professor do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Insitucional sidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
UFES e Pesquisador LAPPIS/IMS/UERJ e Lder do Grupo de pesquisa do E-mail: alinemonteirodealmeida@gmail.com
444 445
Tairine Corra de Mendona acadmica do curso de Psicologia da Uni- Nacional de Sade Pblica (ENS/FIOCRUZ) e Escola de Sade de Minas
versidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ). Gerais (ESP). Leciona atualmente na UFMG.
E-mail: mendoncatairine@yahoo.com.br Email: goulartstella2011@gmail.com
Carlos Alberto Severo Garcia Junior psiclogo, especialista em Educao quila Bruno Miranda possui graduao em Psicologia pela Universidade
Especial, especialista em Clnica dos Transtornos do Desenvolvimento na Federal de Minas Gerais(2014). Atualmente bolsista do Programa de Re-
Infncia e na Adolescncia e mestre em Educao. Doutorando do Progra- sidncia Muliproissional em Sade da Famlia pela Puc-Minas/ Secreta-
ma Interdisciplinar em Cincias Humanas da UFSC. ria Municipal de Beim-MG e inanciada pelo Ministrio da Sade.
E-mail: carlosgarciajunior@hotmail.com E-mail: aquilabruno@ymail.com
Felipe Augusto Tonial psiclogo pela Universidade do Vale do Rio dos Marina Passos Pereira Campos acadmica da Universidade Federal de
Sinos. Mestre em psicologia em psicologia pelo Programa de Ps-Gradu- Minas Gerais. Estagiria de Psicologia na rea de Sade Mental. Parici-
ao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina, na rea pou do Programa Cincia sem Fronteiras pela Universidade de Bologna
Pricas Culturais e Consituio do Sujeito, e doutorando por esta mesma (Unibo).
universidade. E-mail: cdefcidadania@ig.com.br
E-mail: felipetonial@gmail.com
Hernani Lus Chevreux Oliveira Coelho Dias graduado em Psicologia
Lorenna Pinheiro Rocha mestranda no Programa de Ps-Graduao em pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), atua como psiclogo
Psicologia Social e Insitucional da Universidade Federal do Rio Grande do clnico e como pesquisador na rea da sade mental e coleiva.
Sul (UFRGS). Bolsista CAPES. Graduada em Psicologia pela Universidade de E-mail: hernanid@gmail.com
Fortaleza (Unifor).
E-mail: lorennapinheiro@hotmail.com Sylvia Dantas possui graduao em Psicologia pela Ponicia Universidade
Catlica de So Paulo (1986), mestrado em Psicologia Aplicada - Boston
Analice de Lima Palombini possui graduao em Psicologia pela Univer- University (1992) e doutorado em Psicologia Social - Boston University
sidade Federal do Rio Grande do Sul (1983), mestrado em Filosoia pela (1999). Atualmente, professora da rea de Psicologia da Universidade
mesma universidade (1996) e doutorado em Sade Coleiva pela Universi- Federal de So Paulo (UNIFESP).
dade Estadual do Rio de Janeiro (2007). docente do Insituto de Psicolo- E-mail: sylddantas@gmail.com
gia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
E-mail: analice.palombini@ufrgs.br Organizadores
Bruna Zani possui graduao em Poliical Science - Universit di Bologna Carla Guanaes-Lorenzi possui graduao, mestrado e Doutorado em Psi-
(1970). cologia pela USP/Ribeiro Preto, e especializao em terapia de famlia
E-mail: bruna.zani@unibo.it e casal (Insituto Familiae). Atualmente docente do Departamento de
Psicologia da Faculdade de Filosoia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto
Maria Stella Brando Goulart psicloga social, doutora em Cincias Hu- (USP), onde coordena o LAPEPG-USP (Laboratrio de Pesquisa e Estudo
manas Sociologia e Polica e mestre em Sociologia pela Universidade Fe- em Pricas Grupais).
deral de Minas Gerais (UFMG), especialista em Sade Pblica pela Escola E-mail: carlaguanaes@gmail.com
446 447
Cibele Cunha Lima da Mota possui graduao, mestrado e doutorado

em Psicologia pela UFSC. Especialista em clnica pelo CFP. Atualmente em
estgio P-doutaral junto ao Laboratrio de Psicologia de Sade Famlia e
Comunidade - LABSFAC da Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail: motacibele@gmail.com
Lucienne Marins Borges possui doutorado em Psicologia pelo Universit

du Qubec Trois-Rivires, Canad (2006). Professora do Departamento
de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail: lucienne.borges@ufsc.br
Magda do Canto Zurba possui mestrado em Psicologia do Desenvolvi-

mento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e doutorado em
Educao pela Universidade Federal de Santa Catarina. Ps-Doutorado em
Psicologia Social pela PUC-SP (2014). Professora do Departamento de Psi-
cologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
E-mail: magda.zurba@ufsc.br
Marcelo Dalla Vecchia possui graduao em Psicologia (Licenciatura Plena

e Formao de Psiclogo) pela Faculdade de Cincias da UNESP/Bauru,
mestrado e doutorado em Sade Coleiva pela Faculdade de Medicina da
UNESP/Botucatu. Professor da Universidade Federal de So Joo del-Rei.
E-mail: mdvecchia@gmail.com
Coordenadoras da Coleo
Ana Ldia Campos Brizola mestre em Psicologia pela Universidade Fede-

ral de Santa Catarina. Pesquisadora do INCT CNPq Brasil Plural - IBP. Edi-
tora execuiva do Ncleo de Publicaes do Centro de Filosoia e Cincias
Humanas - CFH/UFSC e da ABRAPSO Editora.
E-mail: ana.lidia@ufsc.br
Andrea Vieira Zanella doutora em Educao pela Ponicia Universida-

de Catlica de So Paulo, PUC/SP. Professora do Programa de Ps-gradua-
o em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina e bolsista em
produividade do CNPq.
E-mail: avzanella@gmail.com
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