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DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome: ELPIDIO PELUFFO SOBRINHO Código : 11017031993080
RG.:
Idade : 55 Sexo:Masculino Contrato : Família II Plano : CASSI Família II
Endereço : SOALDADO TOMAZ ANTONIO MACHADO - 181
Bairro : CENTRO
Município : PONTA PORA - MS
SOLICITANTE
Profissional : FAISAL AUGUSTO ALDERETE ESGAIB CRM : 2930
LOCAL DE EXECUÇÃO
Nome : HOSPITAL CASSEMS UNIDADE DOURADOS CNPJ/CPF : 04.311.093/0003-98
Endereço :
Bairro :
Município : Telefone :
PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
Evento CID Data Atend. Data Valid. Qtde Aut.
1.01.02.019 - VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 15/01/2018 15/01/2019 1
3.10.03.079 - APENDICECTOMIA 16/01/2018 16/01/2019 1
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome: ELPIDIO PELUFFO SOBRINHO Código : 11017031993080
RG.:
Idade : 55 Sexo:Masculino Contrato : Família II Plano : CASSI Família II
Endereço : SOALDADO TOMAZ ANTONIO MACHADO - 181
Bairro : CENTRO
Município : PONTA PORA - MS
SOLICITANTE
Profissional : FAISAL AUGUSTO ALDERETE ESGAIB :
LOCAL DE EXECUÇÃO
Nome : HOSPITAL CASSEMS UNIDADE DOURADOS CNPJ/CPF : 04.311.093/0003-98
Endereço :
Bairro :
Município : Telefone :
PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
Evento CID Data Atend. Data Valid. Qtde Aut.
AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO SUJEITO A PERÍCIA PRÉVIA NÚMERO : 18387417
ANOTAÇÕES ADMINISTRATIVAS
.Sr Prestador
Conforme item 4.5 das Instruções Gerais da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação
Médica Brasileira, foi liberado somente o procedimento principal; o(s) demais evento(s) é (são) parte integrante do procedimento
principal (via de acesso). Sendo que esta senha não autoriza o uso de materiais e/ou equipamentos especiais para o
procedimento. Estes deverão ser solicitados conforme contrato do prestador: Tabela Própria de Pacotes ou através do anexo de
OPME.
Liberadas 02 diarias, de 16/01 a 18/01/2018.
Att
Equipe Médica Central Cassi.
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Orientações Gerais:
1 - A apresentação deste formulário dispensa a necessidade de autorização inicial da Central de Atendimento.
2 - Havendo a necessidade da prorrogação, deverá ser solicitada à Central de Atendimento através do fax (11) 2126-1488.
3 - Anexar esta autorização a guia de internação.
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Assinatura e Carimbo da CASSI