Você está na página 1de 2

AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO SUJEITO A PERÍCIA PRÉVIA NÚMERO : 18387417

DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome: ELPIDIO PELUFFO SOBRINHO Código : 11017031993080
RG.:
Idade : 55 Sexo:Masculino Contrato : Família II Plano : CASSI Família II
Endereço : SOALDADO TOMAZ ANTONIO MACHADO - 181
Bairro : CENTRO
Município : PONTA PORA - MS

206804996897414322274020680492068049 CARACTERÍSTICAS DO ATENDIMENTO


Finalidade : Normal Local : Rede Credenciada
Regime : Internação Hospitalar Condição : Eletivo
Tipo Tratamento : Cirúrgico Objetivo do Tratamento : Reparador

SOLICITANTE
Profissional : FAISAL AUGUSTO ALDERETE ESGAIB CRM : 2930

LOCAL DE EXECUÇÃO
Nome : HOSPITAL CASSEMS UNIDADE DOURADOS CNPJ/CPF : 04.311.093/0003-98
Endereço :
Bairro :
Município : Telefone :

PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
Evento CID Data Atend. Data Valid. Qtde Aut.
1.01.02.019 - VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 15/01/2018 15/01/2019 1
3.10.03.079 - APENDICECTOMIA 16/01/2018 16/01/2019 1
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Nome: ELPIDIO PELUFFO SOBRINHO Código : 11017031993080
RG.:
Idade : 55 Sexo:Masculino Contrato : Família II Plano : CASSI Família II
Endereço : SOALDADO TOMAZ ANTONIO MACHADO - 181
Bairro : CENTRO
Município : PONTA PORA - MS

206804996897414322274002068049 CARACTERÍSTICAS DO ATENDIMENTO


Finalidade : Normal Local : Rede Credenciada
Regime : Internação Hospitalar Condição : Eletivo
Tipo Tratamento : Cirúrgico Objetivo do Tratamento : Reparador

SOLICITANTE
Profissional : FAISAL AUGUSTO ALDERETE ESGAIB :

LOCAL DE EXECUÇÃO
Nome : HOSPITAL CASSEMS UNIDADE DOURADOS CNPJ/CPF : 04.311.093/0003-98
Endereço :
Bairro :
Município : Telefone :

PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
Evento CID Data Atend. Data Valid. Qtde Aut.
AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO SUJEITO A PERÍCIA PRÉVIA NÚMERO : 18387417

6.00.00.651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD 14/01/2018 15/01/2019 1


Diária 1
6.00.00.651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD 16/01/2018 16/01/2019 3
Diária 3

ANOTAÇÕES ADMINISTRATIVAS

.Sr Prestador
Conforme item 4.5 das Instruções Gerais da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação
Médica Brasileira, foi liberado somente o procedimento principal; o(s) demais evento(s) é (são) parte integrante do procedimento
principal (via de acesso). Sendo que esta senha não autoriza o uso de materiais e/ou equipamentos especiais para o
procedimento. Estes deverão ser solicitados conforme contrato do prestador: Tabela Própria de Pacotes ou através do anexo de
OPME.
Liberadas 02 diarias, de 16/01 a 18/01/2018.
Att
Equipe Médica Central Cassi.
-------------------------------------------------------

.AUTORIZADO PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO ATÉ 18/01/2018

Orientações Gerais:
1 - A apresentação deste formulário dispensa a necessidade de autorização inicial da Central de Atendimento.
2 - Havendo a necessidade da prorrogação, deverá ser solicitada à Central de Atendimento através do fax (11) 2126-1488.
3 - Anexar esta autorização a guia de internação.

Data de emissão: 20/02/2018

_________________________________________
Assinatura e Carimbo da CASSI