DOI: 10.1002 / ijgo.

12181

ARTIGO ESPECIAL DA FIGO

(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia)

Recomendações atualizadas da FIGO para misoprostol utilizado

sozinho em ginecologia e obstetrícia

Jessica L. Morris1,* | Beverly Winikoff2 | Rasha Dabash2 | Andrew Weeks3 | Anibal

Faúndes4 | Kristina Gemzell-Danielsson5 | Nathalie Kapp6 | Laura Castleman6,7 | Caron
Kim8 | Pak Chung Ho9 | Gerard H.A. Visser10

1
International Federation of Gynecology and Obstetrics, London, UK
2
Gynuity Health Projects, New York, NY, USA
3
Department of Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK
4
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Campinas, São Paulo, Brasil
5
Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
6
Ipas, Chapel Hill, NC, USA
7
University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
8
Independent consultant
9
The University of Hong Kong, Hong Kong, China
10
University Medical Center, Utrecht, Netherlands

*Correspondência
Jessica L. Morris, International Federation of Gynecology and Obstetrics, Reino Unido.
E-mail: jessica@figo.org

1 | HISTÓRICO 3 | NÚMERO DE DOSES

Em 2012, a Federação Internacional de Obstetrícia e
Ginecologia (FIGO) produziu um gráfico detalhando
as dosagens de misoprostol quando usado sozinho,
para uma variedade de indicações ginecológicas e
1-13
obstétricas. À luz de novas evidências e através da
deliberação especializada, este gráfico foi agora
revisado e expandido (Figura 1). Algumas áreas foram
particularmente desafiadoras para desenvolver em
decorrência da evidência limitada, de baixa qualidade
ou inconsistente. O presente comentário destina-se a
explicar algumas das mudanças e decisões tomadas.
Para menos de 13 semanas de gestação, decidimos
recomendar um número fixo de doses sem especificar
um máximo. Isso ocorre porque muitos regimes de
gravidez precoce serão usados de forma ambulatorial,
portanto é útil para os profissionais de saúde saber
antecipadamente quantas doses administrar na
cliente; também há evidências suficientes para apoiar
um número fixo de doses para uso em gestações com
menos de 13 semanas, assim como provas de que é
seguro administrar mais doses se forem
1-4,14
necessárias.

Para 13 a 26 semanas de gestação, a noção de um

2 | MUDANÇAS GERAIS
O layout agora está categorizado verticalmente por
gestação e horizontalmente por indicação. A gestação
é rotulada e referida como o número de semanas de
gestação (<13 semanas, 13-26 semanas e >26
semanas), com a coluna final sendo para uso pós-
parto. No entanto, no caso de aborto incompleto
abaixo de 13 semanas, e aborto inevitável entre 13-26
semanas, as mulheres devem ser tratadas com base
no seu tamanho uterino em vez da contagem de
semana desde o último período menstrual.
Recomendações foram adicionadas para aborto
inevitável e preparação cervical entre 13 e 26
semanas, e para o término da gravidez em mais de 26
semanas.
número máximo de doses foi extrapolada da pesquisa
clínica em que doses máximas são comumente
observadas, não com base em problemas de
9
segurança da paciente ou eficácia , mas sim como
limites tangíveis. Na prática clínica, no entanto, eles
podem não ter uma grande utilidade, e a dosagem
deve continuar até a expulsão, na ausência de
complicações raras. Sugerir que os provedores
suspendam a dosagem, podendo realmente aumentar
os riscos, particularmente quando os provedores têm
poucas alternativas disponíveis se a expulsão ainda
não tiver ocorrido. Alguns estudos inéditos e
experiência clínica mostraram que a expulsão
completa pode ser alcançada com segurança,
continuando o regime até 72 horas, sem comprometer
9
a segurança da mulher.

Int J Gynecol Obstet 2017; 1–4 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2017 International Federation of Gynecology and Obstetrics 1

4 | VIA DE ADMINISTRAÇÃO
2-9
Com base em evidências recentemente publicadas ,
adicionamos vias alternativas para tomar misoprostol;
na maioria dos casos, isso significou a adição da via
bucal, na qual os comprimidos são colocados na
bochecha por 30 minutos, após o que qualquer
remanescente é engolido. Esta via tem um perfil
farmacocinético similar à via vaginal. Outros estudos
em curso estão indicando que esta seja uma rota
promissora para outras indicações no gráfico, mas
essas indicações não foram incluídas porque os
dados sobre eficácia não foram relatados. Futuros
estudos continuarão a fornecer provas sobre o que
poderia ser uma variedade de regimes efetivos e vias
de administração. Embora isso possa resultar em
várias opções disponíveis para provedores, também
permitirá que as preferências das mulheres sejam
levadas em consideração. As preferências das
mulheres podem variar, com algumas preferindo a via
vaginal (se inserindo as pílulas por conta própria) e
algumas preferindo vias não vaginais. No entanto, a
via vaginal deve ser evitada quando há sangramento
e/ou sinais de infecção. O gráfico não inclui a via retal.
Recomendamos não usar esta via, pois o perfil
farmacocinético não está associado com a melhor
eficácia.
5 | USO DE MISOPROSTOL EM
GESTAÇÕS COM CESÁREA ANTERIOR
OU CICATRIZ UTERINA TRANSVERSAL
O uso de misoprostol às 13-26 semanas de gestação
em mulheres com cesárea anterior ou cicatriz uterina
transmural foi debatido em decorrência das
preocupações sobre um risco aumentado de ruptura
uterina. Para a morte fetal, uma metanálise de
15
Cochrane relatou achados mistos, concluindo que
os dados foram insuficientes para avaliar a ocorrência
de ruptura uterina. Alguns estudos não relataram
16
maior probabilidade de ruptura , mas muitas vezes
mulheres com cesárea anterior ou cirurgia uterina são
excluídas dos estudos ou revisões, ou os ensaios não
são suficientes para detectar uma dificuldade em
resultados de segurança como resultado da raridade
de grandes eventos adversos. Há algumas evidências
de que, para términos neste período, o risco de
ruptura uterina entre mulheres com cesárea anterior
1,17
com uso de misoprostol é inferior a 0,3% ; outros
9,18-20
estudos concluíram que não há diferenças
significativas nos resultados para mulheres com
cesariana(s) anterior(es). Concluímos, portanto, que o
misoprostol pode ser utilizado para mulheres com
cesariana anterior ou cicatriz uterina transversal
durante 13 a 26 semanas.
Não há evidência suficiente para recomendar um
regime de misoprostol para uso em mais de 26
semanas de gestação em mulheres que tiveram uma
cesárea anterior ou cicatriz uterina transversal.
Portanto, sem evidências para apoiar um regime
seguro, não oferecemos um, além de recomendar
seguir o protocolo local nestes casos.
Int J Gynecol Obstet 2017; 1–4 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo
Morris ET AL
6 | GESTÃO DA GRAVIDEZ, TÉRMINO E
MORTE FETAL COM MAIS DE 26
SEMANAS DE GESTAÇÃO
Embora existam algumas evidências para apoiar uma
dose decrescente com aumento da idade gestacional,
há pouca evidência para apoiar o conselho dado em
algumas diretrizes clínicas internacionais e nacionais
para usar doses mais baixas de misoprostol em casos
de morte fetal. Independentemente da emissão de
recomendações para diferentes doses, várias
revisões
15,20,21
concluíram que não há evidências
gerais suficientes de superioridade de uma dose ou
cronograma de misoprostol sobre outro para uso em
gestações em ou acima de 13 semanas. Ao fazer
recomendações reconhecemos que os provedores
podem estar interessados em identificar doses mais
baixas possíveis devido a efeitos adversos reduzidos,
21,
mas que também era importante considerar taxas
de sucesso e tempo até o parto: as baixas doses
demonstraram estar associadas a um maior intervalo
indução-até-parto e menor eficácia geral
15,21
, e
evidências apoiaram a segurança das doses "mais
7-9
elevadas" para as mulheres . Recomendações no
gráfico foram compiladas com isso em mente,
enquanto também reconhecendo que é possível que
uma gama de dosagens possa ser eficaz e segura.
7 | PLACENTA RETIDA
Houve dois estudos sobre o uso de misoprostol para o
tratamento da placenta retida após o nascimento vivo,
nenhum dos quais mostra qualquer benefício sobre o
22
placebo . Portanto, não recomendamos misoprostol
para a placenta retida no final da gravidez.
8 | PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DE
HEMORRAGIA PÓS-PARTO PARA
PROGRAMAS COMUNITÁRIOS
A prevenção secundária é uma estratégia baseada na
comunidade que demonstrou ser uma alternativa
comparável a uma abordagem profilática universal em
dois grandes ensaios comunitários (um na
12
imprensa) . Em vez de medicar todas as mulheres
durante o terceiro estágio do parto com uma dose
profilática, um regime de 800μg de misoprostol
sublingual (o mesmo que para tratamento) pode ser
usado para tratar somente as mulheres com
hemorragia maior que a média (por exemplo,
aproximadamente 350mL ou mais). Embora haja
dados publicados limitados, foi acordado que a
prevenção secundária de PPH é uma abordagem
alternativa forte à profilaxia universal, porque envolve
medicar muito menos mulheres (5%-10% vs 100%),
assim causando menos efeitos adversos e reduzindo
custos.
9 | CONCLUSÃO
O gráfico de Regimes Recomendados de Misoprostol
Sozinho de 2017 da FIGO (Fig 1) é o resultado de
uma ampla colaboração entre um grupo de
especialistas internacional.
© 2017 International Federation of Gynecology and Obstetrics 2
 Morris ET AL

[Figura 1] O gráfico de Tratamentos Recomendados Unicamente de Misoprostol de 2017 da FIGO

Int J Gynecol Obstet 2017; 1–4 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2017 International Federation of Gynecology and Obstetrics 3

Foi endossado pelo Grupo de Trabalho de Prevenção
Aborto Inseguro da FIGO e o Comitê de Maternidade
Segura e Saúde do Recém Nascido da FIGO, e
aprovado pelos Diretores da FIGO. Disponível em
outros idiomas e formatos em http://figo.org, espera-
se que seja amplamente distribuído e usado como a
versão anterior. Embora essas doses recomendadas
tenham sido decididas com base em evidências atuais
disponíveis e opinião de especialistas, novas
evidências estão emergindo regularmente e, portanto,
é necessário rever e revisar estas recomendações no
futuro.
O misoprostol é um remédio importante e, embora
não deva ser usado em preferência sobre a oxitocina
para hemorragia pós-parto, ou em vez de mifepristona
mais misoprostol para término da gravidez, pode ser o
único medicamento disponível em algumas
circunstâncias, e é por isso que a FIGO acredita que
esse gráfico "misoprostol-apenas" é necessário.
Misoprostol deve continuar a ser destacado como um
medicamento essencial e incluído em documentos
internacionais, diretrizes nacionais e listas de
medicamentos essenciais. Além disso, devemos
trabalhar para garantir a capacidade de misoprostol
de alta qualidade, e o estabelecimento de políticas e
programas que suportam sua disponibilidade e uso.
As diretrizes recentes da OMS sobre os papéis dos
profissionais da saúde no fornecimento de cuidados
23
de aborto seguros descrevem uma grande
variedade de prestadores de cuidados de saúde que
podem administrar aborto médico e cuidados pós-
aborto no primeiro trimestre, como enfermeiras
auxiliares, enfermeiras e parteiras listadas, bem como
trabalhadores de saúde leigos e médicos de sistemas
complementares para algumas sub-tarefas. As
mulheres também podem preencher alguns dos
componentes da avaliação e gestão fora de um centro
de saúde. Antecipa-se que gráfico do misoprostol
pode ser utilizado por todos os provedores de
cuidados de saúde identificados na publicação da
OMS e que, ao implementar ambos, nos
aproximaremos de alcançar cuidados ideais para as
mulheres que pretendemos atender.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
Todos os autores contribuíram para o deliveries. Int J Gynecol Obstet. 2010;110:50–52.
desenvolvimento do gráfico e redação do comentário.
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3. Sheldon W, Dzuba I, Sayette H, Durocher J, Winikoff B. Buccal
versus sublingual misoprostol alone for early pregnancy termination in
legally restricted Latin American settings: A randomized trial.
Int J Gynecol Obstet 2017; 1–4 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo
Morris ET AL
Presented at FIAPAC; 2016, Lisbon, Portugal. FC25.
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