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DOI: 10.1002 / ijgo.

12181

ARTIGO ESPECIAL DA FIGO


(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia)

Recomendações atualizadas da FIGO para misoprostol utilizado


sozinho em ginecologia e obstetrícia

Jessica L. Morris1,* | Beverly Winikoff2 | Rasha Dabash2 | Andrew Weeks3 | Anibal


Faúndes4 | Kristina Gemzell-Danielsson5 | Nathalie Kapp6 | Laura Castleman6,7 | Caron
Kim8 | Pak Chung Ho9 | Gerard H.A. Visser10

1
International Federation of Gynecology and Obstetrics, London, UK
2
Gynuity Health Projects, New York, NY, USA
3
Department of Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK
4
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Campinas, São Paulo, Brasil
5
Department of Women’s and Children’s Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
6
Ipas, Chapel Hill, NC, USA
7
University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
8
Independent consultant
9
The University of Hong Kong, Hong Kong, China
10
University Medical Center, Utrecht, Netherlands

*Correspondência
Jessica L. Morris, International Federation of Gynecology and Obstetrics, Reino Unido.
E-mail: jessica@figo.org

1 | HISTÓRICO 3 | NÚMERO DE DOSES


Em 2012, a Federação Internacional de Obstetrícia e Para menos de 13 semanas de gestação, decidimos
Ginecologia (FIGO) produziu um gráfico detalhando recomendar um número fixo de doses sem especificar
as dosagens de misoprostol quando usado sozinho, um máximo. Isso ocorre porque muitos regimes de
para uma variedade de indicações ginecológicas e gravidez precoce serão usados de forma ambulatorial,
1-13
obstétricas. À luz de novas evidências e através da portanto é útil para os profissionais de saúde saber
deliberação especializada, este gráfico foi agora antecipadamente quantas doses administrar na
revisado e expandido (Figura 1). Algumas áreas foram cliente; também há evidências suficientes para apoiar
particularmente desafiadoras para desenvolver em um número fixo de doses para uso em gestações com
decorrência da evidência limitada, de baixa qualidade menos de 13 semanas, assim como provas de que é
ou inconsistente. O presente comentário destina-se a seguro administrar mais doses se forem
1-4,14
explicar algumas das mudanças e decisões tomadas. necessárias.

Para 13 a 26 semanas de gestação, a noção de um


2 | MUDANÇAS GERAIS número máximo de doses foi extrapolada da pesquisa
O layout agora está categorizado verticalmente por clínica em que doses máximas são comumente
gestação e horizontalmente por indicação. A gestação observadas, não com base em problemas de
9
é rotulada e referida como o número de semanas de segurança da paciente ou eficácia , mas sim como
gestação (<13 semanas, 13-26 semanas e >26 limites tangíveis. Na prática clínica, no entanto, eles
semanas), com a coluna final sendo para uso pós- podem não ter uma grande utilidade, e a dosagem
parto. No entanto, no caso de aborto incompleto deve continuar até a expulsão, na ausência de
abaixo de 13 semanas, e aborto inevitável entre 13-26 complicações raras. Sugerir que os provedores
semanas, as mulheres devem ser tratadas com base suspendam a dosagem, podendo realmente aumentar
no seu tamanho uterino em vez da contagem de os riscos, particularmente quando os provedores têm
semana desde o último período menstrual. poucas alternativas disponíveis se a expulsão ainda
Recomendações foram adicionadas para aborto não tiver ocorrido. Alguns estudos inéditos e
inevitável e preparação cervical entre 13 e 26 experiência clínica mostraram que a expulsão
semanas, e para o término da gravidez em mais de 26 completa pode ser alcançada com segurança,
semanas. continuando o regime até 72 horas, sem comprometer
9
a segurança da mulher.

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4 | VIA DE ADMINISTRAÇÃO 6 | GESTÃO DA GRAVIDEZ, TÉRMINO E
2-9
Com base em evidências recentemente publicadas , MORTE FETAL COM MAIS DE 26
adicionamos vias alternativas para tomar misoprostol; SEMANAS DE GESTAÇÃO
na maioria dos casos, isso significou a adição da via Embora existam algumas evidências para apoiar uma
bucal, na qual os comprimidos são colocados na dose decrescente com aumento da idade gestacional,
bochecha por 30 minutos, após o que qualquer há pouca evidência para apoiar o conselho dado em
remanescente é engolido. Esta via tem um perfil algumas diretrizes clínicas internacionais e nacionais
farmacocinético similar à via vaginal. Outros estudos para usar doses mais baixas de misoprostol em casos
em curso estão indicando que esta seja uma rota de morte fetal. Independentemente da emissão de
promissora para outras indicações no gráfico, mas recomendações para diferentes doses, várias
essas indicações não foram incluídas porque os revisões
15,20,21
concluíram que não há evidências
dados sobre eficácia não foram relatados. Futuros gerais suficientes de superioridade de uma dose ou
estudos continuarão a fornecer provas sobre o que cronograma de misoprostol sobre outro para uso em
poderia ser uma variedade de regimes efetivos e vias gestações em ou acima de 13 semanas. Ao fazer
de administração. Embora isso possa resultar em recomendações reconhecemos que os provedores
várias opções disponíveis para provedores, também podem estar interessados em identificar doses mais
permitirá que as preferências das mulheres sejam baixas possíveis devido a efeitos adversos reduzidos,
levadas em consideração. As preferências das 21,
mas que também era importante considerar taxas
mulheres podem variar, com algumas preferindo a via de sucesso e tempo até o parto: as baixas doses
vaginal (se inserindo as pílulas por conta própria) e demonstraram estar associadas a um maior intervalo
algumas preferindo vias não vaginais. No entanto, a indução-até-parto e menor eficácia geral
15,21
, e
via vaginal deve ser evitada quando há sangramento evidências apoiaram a segurança das doses "mais
e/ou sinais de infecção. O gráfico não inclui a via retal. 7-9
elevadas" para as mulheres . Recomendações no
Recomendamos não usar esta via, pois o perfil gráfico foram compiladas com isso em mente,
farmacocinético não está associado com a melhor enquanto também reconhecendo que é possível que
eficácia. uma gama de dosagens possa ser eficaz e segura.
5 | USO DE MISOPROSTOL EM 7 | PLACENTA RETIDA
GESTAÇÕS COM CESÁREA ANTERIOR Houve dois estudos sobre o uso de misoprostol para o
OU CICATRIZ UTERINA TRANSVERSAL tratamento da placenta retida após o nascimento vivo,
O uso de misoprostol às 13-26 semanas de gestação nenhum dos quais mostra qualquer benefício sobre o
22
em mulheres com cesárea anterior ou cicatriz uterina placebo . Portanto, não recomendamos misoprostol
transmural foi debatido em decorrência das para a placenta retida no final da gravidez.
preocupações sobre um risco aumentado de ruptura
uterina. Para a morte fetal, uma metanálise de 8 | PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DE
15
Cochrane relatou achados mistos, concluindo que HEMORRAGIA PÓS-PARTO PARA
os dados foram insuficientes para avaliar a ocorrência PROGRAMAS COMUNITÁRIOS
de ruptura uterina. Alguns estudos não relataram A prevenção secundária é uma estratégia baseada na
16
maior probabilidade de ruptura , mas muitas vezes comunidade que demonstrou ser uma alternativa
mulheres com cesárea anterior ou cirurgia uterina são comparável a uma abordagem profilática universal em
excluídas dos estudos ou revisões, ou os ensaios não dois grandes ensaios comunitários (um na
12
são suficientes para detectar uma dificuldade em imprensa) . Em vez de medicar todas as mulheres
resultados de segurança como resultado da raridade durante o terceiro estágio do parto com uma dose
de grandes eventos adversos. Há algumas evidências profilática, um regime de 800μg de misoprostol
de que, para términos neste período, o risco de sublingual (o mesmo que para tratamento) pode ser
ruptura uterina entre mulheres com cesárea anterior usado para tratar somente as mulheres com
1,17
com uso de misoprostol é inferior a 0,3% ; outros hemorragia maior que a média (por exemplo,
9,18-20
estudos concluíram que não há diferenças aproximadamente 350mL ou mais). Embora haja
significativas nos resultados para mulheres com dados publicados limitados, foi acordado que a
cesariana(s) anterior(es). Concluímos, portanto, que o prevenção secundária de PPH é uma abordagem
misoprostol pode ser utilizado para mulheres com alternativa forte à profilaxia universal, porque envolve
cesariana anterior ou cicatriz uterina transversal medicar muito menos mulheres (5%-10% vs 100%),
durante 13 a 26 semanas. assim causando menos efeitos adversos e reduzindo
Não há evidência suficiente para recomendar um custos.
regime de misoprostol para uso em mais de 26
semanas de gestação em mulheres que tiveram uma 9 | CONCLUSÃO
cesárea anterior ou cicatriz uterina transversal. O gráfico de Regimes Recomendados de Misoprostol
Portanto, sem evidências para apoiar um regime Sozinho de 2017 da FIGO (Fig 1) é o resultado de
seguro, não oferecemos um, além de recomendar uma ampla colaboração entre um grupo de
seguir o protocolo local nestes casos. especialistas internacional.

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[Figura 1] O gráfico de Tratamentos Recomendados Unicamente de Misoprostol de 2017 da FIGO

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Morris ET AL

Foi endossado pelo Grupo de Trabalho de Prevenção Presented at FIAPAC; 2016, Lisbon, Portugal. FC25.
Aborto Inseguro da FIGO e o Comitê de Maternidade 4. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R,
Segura e Saúde do Recém Nascido da FIGO, e Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treat missed abortion in
the first trimester. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(Suppl.2): S182–
aprovado pelos Diretores da FIGO. Disponível em S185.
outros idiomas e formatos em http://figo.org, espera-
5. Sääv I, Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K. Sublingual
se que seja amplamente distribuído e usado como a versus vaginal misoprostol for cervical dilatation 1 or 3 h prior to
versão anterior. Embora essas doses recomendadas surgical abortion: A double-blinded RCT. Hum Reprod. 2015;30:
tenham sido decididas com base em evidências atuais 1314–1322.
6. Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JL. Cervical preparation for
disponíveis e opinião de especialistas, novas first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev.
evidências estão emergindo regularmente e, portanto, 2010;2:CD007207.
é necessário rever e revisar estas recomendações no 7. Dabash R, Chelli H, Hajri S, Shochet T, Raghavan S, Winikoff B. A
double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo
futuro. before buccal misoprostol for abortion at 14–21 weeks of
pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2015;130:40–44.
O misoprostol é um remédio importante e, embora 8. Mark AG, Edelman A, Borgatta L. Second-trimester postabortion
care for ruptured membranes, fetal demise, and incomplete
não deva ser usado em preferência sobre a oxitocina abortion. Int J Gynecol Obstet. 2015;129:98–103.
para hemorragia pós-parto, ou em vez de mifepristona 9. Perritt JB, Burke A, Edelman AB. Interruption of nonviable preg-
mais misoprostol para término da gravidez, pode ser o nancies of 24-28 weeks’ gestation using medical methods:
Release date June 2013 SFP guideline #20133. Contraception.
único medicamento disponível em algumas 2013;88: 341–349.
circunstâncias, e é por isso que a FIGO acredita que 10. WHO. WHO recommendations for induction of labour. Geneva:
esse gráfico "misoprostol-apenas" é necessário. World Health Organization; 2011.
Misoprostol deve continuar a ser destacado como um 11. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention
of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol: FIGO Guideline in
medicamento essencial e incluído em documentos brief. Published 2012.
internacionais, diretrizes nacionais e listas de http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/ project-
medicamentos essenciais. Além disso, devemos publications/Miso/PPH%20prevention/Prevention%20
of%20PPH%20with%20Misoprostol_In%20Brief_2012_English.pdf
trabalhar para garantir a capacidade de misoprostol Accessed October 17, 2016.
de alta qualidade, e o estabelecimento de políticas e 12. Raghavan S, Geller S, Miller S, et al. Misoprostol for primary versus
programas que suportam sua disponibilidade e uso. secondary prevention of postpartum haemorrhage: A cluster-
randomised non-inferiority community trial. BJOG. 2016;123:120–
127.
As diretrizes recentes da OMS sobre os papéis dos 13. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Treatment
profissionais da saúde no fornecimento de cuidados of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol: FIGO Guideline in
23 brief. Published 2012.
de aborto seguros descrevem uma grande http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/ project-
variedade de prestadores de cuidados de saúde que publications/Miso/PPH%20treatment/Treatment%20
podem administrar aborto médico e cuidados pós- of%20PPH%20with%20Misoprostol_In%20Brief_2012_English.pdf
Accessed October 17, 2016.
aborto no primeiro trimestre, como enfermeiras 14. Gynuity Health Projects. Abortion Induction with Misoprostol Alone
auxiliares, enfermeiras e parteiras listadas, bem como in Pregnancies Through 9 Weeks’ LMP. Published 2013.
trabalhadores de saúde leigos e médicos de sistemas http://gynuity.org/resources/read/misoprostol-for-early-abortion-en/.
Accessed October 17, 2016.
complementares para algumas sub-tarefas. As 15. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to ter-
mulheres também podem preencher alguns dos minate pregnancy in the second or third trimester for women with
componentes da avaliação e gestão fora de um centro a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;4:CD004901.
de saúde. Antecipa-se que gráfico do misoprostol 16. Gómez PdLR, Wing D, Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal
pode ser utilizado por todos os provedores de death. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(Suppl.2):S190–S193.
cuidados de saúde identificados na publicação da 17. Goyal V. Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced
abortion after cesarean delivery: A systematic review. Obstet
OMS e que, ao implementar ambos, nos Gynecol. 2009;113:1117–1123.
aproximaremos de alcançar cuidados ideais para as 18. Naguib AH, Morsi HM, Borg TF, Fayed ST, Hemeda HM. Vaginal
mulheres que pretendemos atender. misoprostol for second-trimester pregnancy termination after one
previous cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet. 2010;108:48–51.
19. Fawzy M, Abdel-Hady E-S. Midtrimester abortion using vaginal
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR misoprostol for women with three or more prior cesarean
Todos os autores contribuíram para o deliveries. Int J Gynecol Obstet. 2010;110:50–52.
20. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and
desenvolvimento do gráfico e redação do comentário. gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159–168.
21. Wildschut H, Both MI, Medema S, Thomee E, Wildhagen MF, Kapp
REFERÊNCIAS N. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD005216.
1. Health Organization; 2014. 22. Grillo-Ardila CF, Ruiz-Parra AI, Gaitán HG, Rodriguez-Malagon N.
2. von Hertzen H, Piaggio G, Huong NT, et al. Efficacy of two intervals Prostaglandins for management of retained placenta. Cochrane
and two routes of administration of misoprostol for termination of Database Syst Rev. 2014;5:CD010312.
early pregnancy: A randomised controlled equivalence trial. Lancet. 23. WHO. Health worker roles in providing safe abortion care and post-
2007;369:1938–1946. abortion contraception. Geneva: World Health Organization; 2015.
3. Sheldon W, Dzuba I, Sayette H, Durocher J, Winikoff B. Buccal
versus sublingual misoprostol alone for early pregnancy termination in
legally restricted Latin American settings: A randomized trial.

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