SUGESTÃO DE MODELO DE PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DE SÃO PAULO

FICHA CLÍNICA

(Identificação do Profissional)
NOME DO PROFISSIONAL
CIRURGIÃO-DENTISTA - CLÍNICO GERAL
CROSP N° _______
Endereço completo

INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Prontuário n° ________________.
Nome: _____________________________________________________________________
RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°.____________________/____
Data de Nascimento _______/_____________/________
Sexo _________________________
Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________
Estado Civil ____________________
Profissão ______________________________________
Endereço Residencial ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Endereço Profissional ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Indicado por ______________________________________________________________
Convênio _______________________ N° de Inscrição ____________________________
CD. anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______

RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO

Nome _____________________________________________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°.____________________/____
Estado Civil: _____________________
Cônjuge _____________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________
CPF n°._____________/____
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FICHA DE ANAMNESE

Queixa Principal e Evolução da Doença Atual ______________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual(is)_________________________________

Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( )
Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( ) Não - Qual(is) _____________________
__________________________________________________________________________
Nome do Médico Assistente/telefone: ____________________________________________
Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) __________________________________________
Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não -Qual(is) ________________________________________
Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( )
Sofre de alguma das seguintes doenças?
Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Renais: Sim ( ) Não ( ); Problemas Gástricos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Problemas Alérgicos: Sim ( ) Não ( )
Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( )
Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( );
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Outras observações importantes: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

Local, Data Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal

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EXAME FÍSICO
GERAL:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

EXTRA-ORAL:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

INTRA-ORAL:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

EXAME DENTAL – DESCRIÇÃO DENTE – A - DENTE

18 ________________________________________________________________________________________
17 ________________________________________________________________________________________
16 ________________________________________________________________________________________
15 (55)____________________________________________________________________________________
14 (54)____________________________________________________________________________________
13 (53)____________________________________________________________________________________
12 (52)____________________________________________________________________________________
11 (51)____________________________________________________________________________________
21 (61)____________________________________________________________________________________
22 (62)____________________________________________________________________________________
23 (63)____________________________________________________________________________________
24 (64)________________________________________________________________________ ____________
25 (65)________________________________________________________________________ ____________
26 ___________________________________________________________________________ ____________
27 ___________________________________________________________________________ ____________
28 ___________________________________________________________________________ ____________
38 ___________________________________________________________________________ ____________
37 ___________________________________________________________________________ ____________
36 ___________________________________________________________________________ ____________
35 (75)________________________________________________________________________ ____________
34 (74)________________________________________________________________________ ____________
33 (73)________________________________________________________________________ ____________
32 (72)________________________________________________________________________ ____________
31 (71)________________________________________________________________________ ____________
41 (81)________________________________________________________________________ ____________
42 (82)________________________________________________________________________ ____________
43 (83)________________________________________________________________________ ____________
44 (84)________________________________________________________________________ ____________
45 (85)________________________________________________________________________ ____________
46 ___________________________________________________________________________ ____________
47 ___________________________________________________________________________ ____________
48 ________________________________________________________________________________________
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ODONTOGRAMA
Registro de Anormalidades e Patologias

Situação Periodontal – Exames Complementares

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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PLANOS DE TRATAMENTOS
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Opção 1:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Opção 2:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Opção 3:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Opção escolhida, tempo de execução e informações adicionais:

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do
tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional e arcar com os
custos estipulados no planejamento de custos apresentado.

Local e data.

Assinatura do Paciente Assinatura do Cirurgião-Dentista

ou seu Representante Legal
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Data Evolução e Intercorrências Assinatura do Paciente Cirurgião-Dentista

do tratamento ou Responsável (Carimbo e Assinatura)
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INQUÉRITO ODONTOLÓGICO

Data do último atendimento: ____/____ /______

o Completo
o Incompleto

Experiência negativa no tratamento odontológico ? Qual ?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HÁBITOS

roer unhas respirar pela boca tomar chimarrão chupar bico/dedo

morder caneta / lápis ranger os dentes dia / à noite outros

HIGIENE BUCAL (utiliza)

fio / fita dental interdental escova macia / média / dura

unitufo / bitufo palito creme dental:

FLÚOR: gel creme dental bochecho água fluoretada

DIETA
Ingere alimentos / bebidas entre as refeições ? não sim

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES AQUI

PRESTADAS BEM COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAl(IS) A REALIZAR(EM)
TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.

(Cidade), , de ____________, de 2014.

Responsável pelo Inquérito CD: ..........

Nome do Paciente: ...............................

________________________

Assinatura do Paciente/Responsável