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MIOLO Tecnicas Enfermagem PDF
MIOLO Tecnicas Enfermagem PDF
Enfermagem
Técnicas de
Enfermagem
Organizadoras
Aline Laurenti Cheregatti
Rosangela Aparecida Sala Jeronimo
Autores
Adriana Maria da Silva
Ana Paula Miranda Barreto
Elisabete Cordoba
Fabiano Rodrigues dos Santos
Madalena Monterisi Nunes
Prefácio
A união de vários profissionais da enfermagem proporcionou a elaboração desta obra
com o propósito de descrever, de maneira simples e didática, algumas das principais técni-
cas desenvolvidas no ato de cuidar do paciente.
Para desempenhar as atividades que envolvem esse cuidar, o profissional de enferma-
gem deverá ser competente, ou seja, possuir conhecimentos específicos e habilidades na
execução delas.
Na parte I desta obra, são abordadas várias técnicas utilizadas por profissionais da área
da saúde, não apenas por profissionais de enfermagem. Entre essas técnicas, a lavagem das
mãos merece um destaque especial por sua importância.
As mãos deverão ser lavadas antes e após a realização de qualquer procedimento, seja
com os pacientes como, por exemplo, fazer um curativo, ou pessoal, como, por exemplo, o
uso do banheiro por parte do profissional.
A Revista paulista de pediatria recentemente publicou o artigo "Adesão à técnica de
lavagem de mãos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal", em que seus autores relatam
estudo de observação à adesão à técnica de lavagem de mãos, no qual 56% dos profissionais
da área da saúde lavaram as mãos antes de realizar procedimentos.
Esse é apenas um dos bons motivos para que os futuros profissionais da área da
saúde adquiram conhecimentos gerais e específicos visando a um melhor desempenho
de suas atividades.
Os temas da parte II são voltados para a avaliação geral do paciente e medidas de hi-
giene e conforto.
Sendo assim, podemos destacar a mensuração dos sinais vitais, que fornecem dados
fisiológicos para a avaliação do estado geral do paciente.
A técnica de sua aferição é muito importante, uma vez que, se não for corretamente
utilizada, poderá levar o profissional a falsas interpretações sobre a clínica do paciente.
Outro assunto abordado nessa parte é a higienização do paciente.
É fundamental que o profissional de enfermagem consiga proporcionar ao paciente con-
dição favorável de higiene, mesmo que ele não possua condições para mantê-la sozinho.
Colaborando com essa necessidade dos profissionais de enfermagem, os autores
desta obra descrevem as técnicas de higienização de forma clara e objetiva, facilitando
o aprendizado.
Com o conhecimento adquirido nas duas primeiras partes, o leitor terá condições de
iniciar o aprendizado de técnicas mais específicas, que serão utilizadas em situações defi-
nidas, sempre seguindo a prescrição médica ou o protocolo de cada instituição.
Na parte III merecem destaque as técnicas de sondagem, sejam elas vesical ou
gástrica.
Para a correta realização desses procedimentos, o profissional deverá estar capacitado
a desenvolver as técnicas descritas anteriormente, além de possuir conhecimento prévio de
anatomia e fisiologia humanas, indispensável para sua execução.
A técnica asséptica também é fundamental, pois é o conjunto de medidas empregadas
antes, durante e após a realização de procedimentos, com a finalidade de minimizar o risco
de contaminação.
Segundo dados da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2004, entre 5% e 10%
dos pacientes submetidos a cateterismo vesical apresentam bacteriúria, principalmente por
agentes gram-negativos, enquanto pacientes sem cateterismo vesical apresentam 1% de
possibilidade de desenvolver infecção do trato urinário.
Em pacientes com uso de sonda vesical o microrganismo poderá atingir a bexiga du-
rante o processo de inserção do cateter, através da luz do cateter e, por fim, através da inter-
face mucosa-cateter.
Em virtude desses dados e da possibilidade de contaminação, a inserção de um cateter
vesical, seja de alívio ou demora, deverá exigir do profissional elevada competência para a
realização do procedimento, aplicando conhecimento e habilidade.
A parte IV deste livro destaca, principalmente, a administração de medicamentos atra-
vés das vias mais comumente utilizadas pelos profissionais da enfermagem.
A equipe de enfermagem é a que está mais diretamente relacionada com a administra-
ção de medicamentos. Todo o processo de medicação envolve o profissional de enfermagem,
seja na leitura da prescrição médica, solicitação do fármaco e até no preparo e administração
propriamente dita.
Para o desempenho adequado dessa atividade, o profissional deverá ter domínio da
técnica de administração além de possuir conhecimento sobre anatomia e fisiologia huma-
nas, como também conseguir efetuar cálculo de dosagem e ter noções de farmacologia.
Cabe ao profissional zelar pela correta administração de fármaco aos pacientes,
pois seu tratamento estará diretamente relacionado ao recebimento correto do trata-
mento proposto.
Muitos esforços estão sendo adotados pelas instituições de saúde no sentido de
atingir o patamar de erro zero na administração dos medicamentos. Entre essas ações,
tem-se a prescrição eletrônica para minimizar dúvidas quanto à ilegibilidade da prescri-
ção médica.
É óbvio que nenhuma descrição substitui as orientações fornecidas pelo professor em
sala de aula e estágio, nem poderia ser essa a nossa pretensão, mas nossa intenção é cola-
borar nesse processo de ensino-aprendizagem.
O aluno, ao ser encaminhado para a realização de estágio curricular, necessitará dominar
técnicas básicas, pois sua relação com o paciente deverá ser permeada pela sua confiança em
todo o processo de cuidar, no qual as técnicas de enfermagem estão inseridas.
Com o término do curso, os alunos estarão prontos para o mercado de trabalho, e
novamente o domínio das técnicas básicas será fundamental para conquistar uma vaga em
instituições de saúde. Muitas dessas instituições realizam prova de seleção ou concurso, em
que o conhecimento teórico será avaliado.
O processo de cuidar precisa ser pautado no conhecimento, na habilidade e sem dú-
vida na atenção dispensada ao paciente, de maneira individual, com dedicação e afeto.
O conhecimento teórico não garantirá ao paciente um tratamento individualizado e hu-
manizado, mas com certeza deixará o profissional mais seguro na realização de suas ativida-
des, podendo demonstrar sua dedicação e afeto sem receio.
A experiência profissional dos autores desta obra soma mais de 50 anos; juntos eles
contribuirão para o desenvolvimento e a formação de um caminho profissional.
Boa sorte e sucesso a todos!
Organizadoras
Aline Laurenti Cheregatti
Enfermeira graduada pela PUC-Campinas. Pós-graduada em Terapia Intensiva e Home Care
pela USP e em Administração Hospitalar pela São Camilo. Coordenadora de Ed. Continuada
no Hospital do Coração e Docente na Escola ESSA.
Autores
Adriana Maria da Silva Felix
Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (USP). Especia-
lização em Epidemiologia Hospitalar, pelo Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto (USP). Enfermeira do SCIEH do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio.
13.1.2 Agentes...................................................................................................................... 86
13.5.13 Eliminações.............................................................................................................. 93
13.5.23 Sondas..................................................................................................................... 96
1.1 Introdução
O homem, desde o seu surgimento, sempre conviveu com problemas de saúde provo-
cados por doenças. No Antigo Testamento há referências da utilização de rituais para a cura
de doenças como a lepra, e também da segregação dos doentes do convívio em sociedade
como medida de segurança.
Um dos grandes riscos do hospital é a transmissão de bactérias e outros patógenos de
pacientes infectados (colonizados) para pacientes suscetíveis e profissionais de saúde.
1.2 Histórico
A era bacteriológica se iniciou em 1880, com os trabalhos do quí-
Reprodução
f 1877. Surgem as primeiras publicações sobre o isolamento e me-
didas de precaução com pacientes. Recomendava-se separar
todos os pacientes com doenças infecciosas daqueles não in-
fectados, porém a transmissão continuou a ocorrer porque os
pacientes infectados não eram separados uns dos outros de
acordo com o tipo de doença, além disso, nenhum procedi-
Figura 1.2 – Retrato de
mento de assepsia era praticado. Robert Koch.
MUSPER
Figura 1.3 – Enfermaria de um dos pavilhões do Hospital de Isolamento de São Paulo (atual
Instituto Emílio Ribas) , em 1902. Para cada tipo de infecção havia um pavilhão próprio.
21
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Figura 1.4 – Vista geral (a partir da atual Rua da Consolação) do antigo Hospital de Isolamento de São Paulo,
no início do século XX, mostrando os diferentes pavilhões, cada qual para uma infecção. Atualmente essa
região compreende um complexo hospitalar que engloba o Instituto Emílio Ribas.
22
Isolamento e Precauções
23
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
24
Isolamento e Precauções
O micro-organismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra pelo contato com
a pele ou a mucosa. Para melhor compreensão, classificamos as precauções em contato
direto e indireto.
Contato direto
Quando um micro-organismo é transmitido de uma pessoa para outra através do contato
direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado, este mecanismo de transmissão
é chamado de contato direto. Como exemplo de micro-organismos ou doenças transmitidas
por contato direto temos: herpes simples, herpes zoster disseminada em imunocompetente
e feridas com secreções abundantes não contidas por curativo. Outros micro-organismos
podem ser transmitidos por contato direto, incluindo estafilococos, estreptococos e entero-
bactérias. No entanto, a higiene das mãos e o uso de barreiras, tais como luvas e avental, são
considerados suficientes para evitar a transmissão intra-hospitalar.
Contato indireto
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Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
ELEMENTOS
A norma mais aplicada nos hospitais brasileiros é aquela elaborada pelo CDC, divulgada
em 1996. Esse sistema de isolamento, utilizado como referência, contempla dois níveis de
precaução: as precauções-padrão e as precauções baseadas nos modos de transmissão das
doenças (precauções de contato, gotículas e aerossóis).
De modo geral, a grande maioria das infecções requer a aplicação de somente uma
categoria de precaução. No entanto, algumas doenças requerem mais de uma categoria.
26
Isolamento e Precauções
2. Luvas:
f Usar luvas limpas, não estéreis, quando existir a possibilidade de contato com san-
gue, líquidos corpóreos, secreções e excreções, membrana mucosa, pele não ínte-
gra e qualquer item contaminado.
f Retirar as luvas imediatamente após o uso,
antes de tocar em superfícies ambientais
ou de contato com outro paciente.
f Higienizar as mãos imediatamente após a
remoção das luvas.
f Trocar as luvas entre um paciente e outro
(por exemplo, para colher sangue de vá-
rios pacientes), e entre um procedimento
e outro no mesmo paciente.
f Calçar as luvas imediatamente antes do
cuidado a ser executado, evitando conta-
minação prévia. Figura 1.5 – Luvas de procedimento
27
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
3. Avental:
f Recomenda-se utilizá-los para a proteção da mucosa dos olhos, nariz e boca durante
a realização de procedimentos e atividades que ofereçam risco de respingos de san-
gue e líquidos corporais.
Figura 1.7 – Máscara descartável, máscara com proteção ocular e óculos de proteção.
f Devem ser manuseados com cuidado, se sujos de sangue ou fluidos corporais, se-
creção e excreção. Sua reutilização em outros pacientes deve ser precedida de lim-
peza e desinfecção ou esterilização.
6. Controle ambiental:
28
Isolamento e Precauções
f Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria higiene
pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em quarto
privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para definir
soluções alternativas.
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Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
As precauções de contato são medidas que devem ser aplicadas em adição às precau-
ções-padrão em casos suspeitos ou confirmados de doenças transmitidas por contato direto
ou indireto. Essas precauções consistem em:
f Aplicar ou, caso estejam sendo aplicadas, manter as PPs. Quarto privativo ou inter-
nação de pacientes com a mesma doença ou micro-organismo (coorte de pacien-
tes). Usar quarto privativo quando o paciente não for capaz de manter sua própria
higiene pessoal e do ambiente. Quando não for possível a colocação do paciente em
quarto privativo, o Serviço de Controle de Infecção (SCIH) deve ser consultado para
definir soluções alternativas.
f Uso de luvas para qualquer contato com o paciente, trocando-as após o contato com
área ou material infectante. As luvas devem ser calçadas dentro do quarto e despre-
zadas (dentro do quarto) ao término dos cuidados.
f A higiene das mãos com água e sabão é obrigatória após a remoção das luvas.
f Uso de avental de manga longa para qualquer contato com o paciente ou superfícies
próximas ao paciente, como grades do leito, mesa de alimentação entre outros.
f Evitar tirar o paciente do quarto para outros setores do hospital. Quando isso for
necessário, os profissionais deverão seguir as precauções durante todo o trajeto,
usando luvas e avental para ajudar o paciente a se locomover, mas tendo o cuidado
de não tocar em superfícies com a mão enluvada. Preferencialmente, o elevador
utilizado para o transporte do paciente deverá ser de uso exclusivo durante o período
de transporte. Macas e cadeiras utilizadas no transporte deverão sofrer desinfecção
com álcool 70% após o uso do paciente.
30
Isolamento e Precauções
Figura 1.9 – Exemplo de ilustração utilizada para identificar pacientes em precauções de contato.
31
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Nesse tipo de precaução estão incluídas as precauções por aerossóis e por gotículas.
f Aplicar as precauções-padrão.
32
Isolamento e Precauções
f Utilizar quarto privativo com pressão negativa em relação às áreas adjacentes, com
no mínimo seis trocas de ar por hora e com filtro de alta eficiência (HEPA) caso o ar
seja central e circular em outras áreas do hospital. Se a exaustão do ar ocorrer em
locais afastados de outros pacientes ou da circulação de pessoas e de sistemas de
captação de ar, não é necessário o sistema de filtragem. Durante o período de isola-
mento a porta do quarto deve ser mantida fechada.
f O transporte do paciente deverá ser evitado. Quando necessário, ele deverá sair do
quarto utilizando a máscara cirúrgica comum com a finalidade de conter partículas
eliminadas pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte, o elevador deverá ser
de uso exclusivo do paciente. A unidade que irá recebê-lo deve ser previamente
avisada para que possa dar prioridade de atendimento a esse paciente. Essa me-
dida tem por objetivo minimizar a transmissão do micro-organismo.
Figura 1.10 – Exemplo de ilustração utilizada para identificar pacientes em precauções por aerossóis.
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Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
As doenças transmitidas por gotículas são mais fáceis de prevenir do que as transmi-
tidas por aerossóis. Entre elas podemos citar: coqueluxe, caxumba, rubéola, meningite por
Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidid, com ou sem meningococemia.
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Isolamento e Precauções
Figura 1.11 – Exemplo de ilustração utilizada para a identificação de pacientes em precauções por gotículas.
Pneumonia por Mycoplasma, por Adenovírus e Durante todo o período da doença (na
por Streptococcus estreptocócica até 24 horas de tratamento).
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Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
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Capítulo 2
Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica
2.1 História
Nos séculos passados, a higiene das mãos era considerada uma medida de higiene
pessoal. O conceito de higienizar as mãos com agentes antissépticos surgiu provavelmente
no começo do século XIX.
Em 1846, Ignaz Semmelweis observou que mulheres cujos bebês nasciam pelas mãos
de estudantes e de médicos da Primeira Clínica do Hospital Geral de Viena apresentavam
taxa de mortalidade mais alta que daquelas cujos bebês vinham à luz pelas mãos de partei-
ras. Ele notou ainda que os médicos iam diretamente da sala de autópsia para a de obstetrícia
sem lavar as mãos, assim, foi formulada a hipótese de que partículas cadavéricas eram trans-
mitidas da sala de autópsia para a ala obstétrica através das mãos dos estudantes e médicos.
Em 1847 foi introduzida a lavagem das mãos com água clorada. Tal medida reduziu a taxa de
mortalidade materna na Primeira Clínica, que permaneceu baixa por vários anos.
Essa intervenção representa a primeira evidência de que a lavagem das mãos com
agentes antissépticos pode reduzir a transmissão de agentes infecciosos através das mãos.
Dando um salto no tempo, e demonstrando a importância adquirida pela higienização
das mãos, em 1961, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos produziu um filme de
treinamento sobre a técnica de lavagem das mãos para os profissionais da área da saúde.
E a partir de 1975, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) publicou guias im-
pressos sobre a prática da lavagem das mãos. Esses guias recomendavam a lavagem das
mãos com sabão não antisséptico entre a maioria dos contatos com pacientes e lavagem
com sabão antisséptico antes e após a realização de procedimentos invasivos ou ao prestar
assistência a pacientes de alto risco.
Em 1995, os guias publicados deram ênfase a produtos à base de álcool para fricção
manual tanto em situações clínicas como em procedimentos invasivos.
Em 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a campanha "Save lives:
clean your hands" (Salve vidas: lave suas mãos), que tem como objetivo reforçar a prática da
higiene das mãos entre os profissionais da área de saúde.
38
Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica
Eduardo Borges
Epiderme
Derme
Hipoderme
2. Esses micro-organismos conseguem sobreviver por, pelo menos, vários minutos nas
mãos do profissional da saúde.
39
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
2.5.2 Álcoois
Suely Reis
A maioria dos antissépticos à base de álcool
contém isopropanol, etanol, n-propanol ou uma
combinação de dois desses produtos. Sua atividade
antimicrobiana pode ser atribuída à sua habilidade
em desnaturar proteínas. Soluções alcoólicas con-
tendo álcool entre 60-95% são as mais efetivas
nesse processo, pois as proteínas não são facilmente
desnaturadas na ausência de água.
Os álcoois têm excelente atividade germicida
in vitro contra formas vegetativas de gram-positivos
e gram-negativos, incluindo patógenos resistentes Figura 2.3 – Álcool gel
a múltiplas drogas, como por exemplo enterococo
resistente à vancomicina, Mycobacterium tuberculosis e vários fungos. Vírus como os da he-
patite B e hepatite C são menos suscetíveis aos álcoois, mas são mortos com álcool 60-70%.
Contudo, os álcoois possuem pobre atividade contra esporos bacterianos, oócitos de
protozoários e certos vírus não envelopados, como rotavírus, adenovírus, poliovírus etc.
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Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica
2.5.3 Clorexidina
O gluconato de clorexidina é uma biguanida catiônica desenvolvida na Inglaterra no
início dos anos 1950 e introduzida nos Estados Unidos nos anos 1970. Sua forma de diglu-
conato de clorexidina é solúvel em água.
A atividade antimicrobiana da clorexidina é, provavelmente, atribuível à sua ligação à
membrana citoplasmática e subsequente ruptura, resultando na precipitação dos conteúdos
celulares. Sua ação é mais lenta que o álcool e tem boa atividade contra bactérias gram-posi-
tivas, atividade um pouco menor contra gram-negativas e fungos e mínima atividade contra o
bacilo da tuberculose. Sua atividade é minimamente influenciada por matéria orgânica, como
o sangue, por exemplo.
Formulações aquosas ou detergentes contendo 0,5% ou 0,75% de clorexidina são mais
efetivas que o sabão comum, mas são menos efetivas que preparações antissépticas deter-
gentes a 4%. As preparações a 2% são menos efetivas que as de 4%.
2.6.1 Higiene simples das mãos ou antissepsia com degermante com germicida
41
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-
tos de vai e vem e vice-versa.
8. Esfregar o punho direito com o auxílio da mão esquerda, em movimentos circulares e vice-versa.
9. Enxaguar as mãos para retirar os resíduos de sabão, evitando contato das mãos ensaboadas com a
torneira.
10. Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. No caso
de torneiras com fechamento manual, feche-a com auxílio de papel toalha.
42
Higiene das Mãos e Escovação Cirúrgica
1. Aplicar na palma das mãos a quantidade de produto recomendada pelo fabricante para cobrir as superfí-
cies de ambas as mãos.
3. Colocar a palma da mão esquerda sob o dorso da mão direita, entrelaçando os dedos.
5. Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos em movimen-
tos de vai e vem e vice-versa.
6. Friccionar o polegar direto com o auxílio da mão esquerda em movimento circular e vice-versa.
7. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda na palma da mão direita, com as mãos em concha,
fazendo movimento circular e vice-versa.
8. Friccionar o punho direito com o auxílio da mão esquerda em movimentos circulares e vice-versa.
O preparo pré-operatório das mãos, também denominado escovação das mãos ou an-
tissepsia cirúrgica das mãos, tem como objetivo eliminar a microbiota transitória da pele e
reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.
Para obter melhor eficiência do procedimento, é recomendável que o profissional mantenha
as unhas curtas e sem esmalte e remova anéis, pulseiras e relógio. As escovas utilizadas no
preparo pré-operatório das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas
ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.
A duração do procedimento é de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para
as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante).
De acordo com o CDC, as soluções adequadas para a degermação são as formulações
antissépticas que contêm 10% de polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I0 ou 4% de clorexidina ou
3% de hexaclorofeno.
43
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
3. Limpar sob as unhas com cerdas da escova ou com um limpador de unhas, sob água corrente.
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo
as mãos acima dos cotovelos.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo o resíduo do
produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotosensor.
6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos
e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa
para regiões distintas.
44
Capítulo
Medidas Antropométricas: Crianças
3
(Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos
Rosangela Aparecida Sala Jeronimo
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
3.1 Introdução
Explica-se a seguir a técnica de mensuração do corpo do paciente por meio da verifica-
ção de massa corpórea e altura, que pode ser executada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
E tem por finalidades:
f Acompanhar a evolução de ganho e perda de massa corpórea.
f Calcular o índice de massa corpórea (IMC = peso/altura²).
f Adquirir parâmetros para cálculos de medicamentos e dados para a realização de
determinados exames.
– Balança ou cama-balança.
– Papel toalha.
– Luvas de procedimento não estéril.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente (cama-balança).
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de iden-
tificação.
– Orientar o paciente e/ou familiares sobre o procedimento.
– Solicitar ao paciente que caminhe até a balança ou levá-lo em cadeiras
de rodas, exceto quando for utilizar cama-balança.
– Solicitar e/ou auxiliar o paciente para retirar agasalhos pesados, obje-
tos, sapatos.
– Forrar a balança com papel toalha.
– Tarar a balança, se necessário, seguindo orientações do manual do
fabricante.
– Solicitar ao paciente que suba na balança, permanecendo com o corpo
o mais ereto possível, ficando imóvel por alguns instantes.
– Encaminhar o paciente de volta para o leito.
– Deixar o paciente confortável, vestindo as roupas retiradas.
– Desprezar o papel toalha em local apropriado.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica ou de enfermagem.
– Fazer anotação no prontuário do paciente. Figura 3.1 – Balança
46
Medidas Antropométricas: Crianças (Fase Pré-escolar e Escolar) e Adultos
TÉCNICA
– Seguir o procedimento conforme descrito anteriormente até a mensuração
da massa corpórea.
– Após verificar o peso, solicitar ao paciente para ficar virado com as costas
voltadas para a balança.
– Solicitar ao paciente para permanecer ereto com os olhos visualizando al-
gum ponto ou objeto que esteja na horizontal, sem o paciente elevar ou
abaixar a cabeça.
– Destravar a régua a apoiar sua toesa sobre a cabeça do paciente.
– Travar a régua da balança e solicitar ao paciente para descer da balança.
– Verificar o valor encontrado na mensuração;
– Higienizar as mãos.
– Anotar o valor no prontuário do paciente.
47
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
48
Capítulo
Medidas Antropométricas:
4
Recém-Nascidos e Lactentes
4.1 Introdução
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
MATERIAIS
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Explicar o procedimento para o acompanhante.
– Colocar a balança sobre a incubadora.
– Introduzir o pêndulo no orifício indicado da incubadora e prendê-lo na balança.
– Encaixar o saco de pesagem no pêndulo e tarar a balança conforme orientação do manual de instrução
do fabricante.
– Colocar o recém-nascido no saco de pesagem.
– Retirar fralda e eletrodos do recém-nascido, se possível.
– Fazer a mensuração da massa corpórea.
– Retirar o recém-nascido do saco de pesagem e deixá-lo confortável.
– Retirar o saco de pesagem, o pêndulo e a balança da incubadora, guardando-os em local apropriado.
– Higienizar as mãos.
– Fazer anotação do valor encontrado no prontuário do paciente.
50
Medidas Antropométricas: Recém-Nascidos e Lactentes
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
– Fechar janelas e portas para manter a temperatura ambiente
agradável.
– Forrar a balança com papel toalha.
– Tarar a balança conforme orientações do manual de instrução Figura 4.1 – Balança infantil
do fabricante.
– Despir a criança e colocá-la sobre a balança segurando-a com uma das mãos, levemente, para evitar quedas.
– Fazer mensuração da massa corpórea.
– Retirar a criança da balança e vesti-la, deixando-a confortável e segura.
– Desprezar o papel toalha.
– Higienizar as mãos.
– Fazer anotação no prontuário da criança.
MATERIAIS
– Régua antropométrica com toesa móvel.
– Mesa ou bancada para colocar a criança para mensuração.
– Lençol descartável.
Figura 4.2 – Régua antropométrica
TÉCNICA
– Higienizar as mãos. – Manter a criança com os membros inferiores alon-
– Certificar-se da identidade da criança conferindo a gados e pés em ângulo reto.
pulseira de identificação. – Deslocar o cursor da régua até ficar encostado na
– Orientar a criança e acompanhante sobre o pro- planta dos pés da criança.
cedimento. – Ler o valor encontrado.
– Encaminhar a criança e acompanhante até o local – Retirar a régua.
de mensuração da estatura. – Desprezar o material em local apropriado.
– Deitar a criança sobre a mesa ou bancada previa- – Encaminhar a criança para seu leito.
mente forrada com lençol descartável.
– Higienizar as mãos.
– Aproximar a régua paralelamente ao corpo da
– Fazer anotação no prontuário da criança.
criança, colocando a cabeça na parte fixa.
51
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
52
Capítulo 5
Circunferência Abdominal
5.1 Introdução
Explica-se a seguir o procedimento para a medição da circunferência abdominal, que
pode ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
MATERIAL
– Fita métrica não elástica.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira
de identificação.
– Orientar o paciente e /ou acompanhante sobre o procedimento.
– Manter a privacidade do paciente.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal a zero
grau.
– Deixar o abdome do paciente descoberto, na região da cica-
triz umbilical.
Figura 5.1 – Fita métrica
– Passar a fita métrica ao redor do abdome do paciente, dois
centímetros acima da cicatriz umbilical.
– A fita deverá permanecer justa ao redor do abdome do pa-
ciente, sem estar frouxa ou apertada.
– Verificar o valor encontrado.
– Deixar o paciente confortável.
– Higienizar as mãos.
– Realizar anotação no prontuário do paciente.
54
Circunferência Abdominal
55
Capítulo 6
Técnica de Contenção Física
6.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica utilizada para conter o paciente agitado e confuso no leito,
procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
TÉCNICA
– Confirmar com familiares a autorização para o procedimento.
– Higienizar as mãos.
– Calçar luvas de procedimento.
– Os profissionais devem se posicionar um de cada lado do paciente, um do
lado direito e outro do lado esquerdo.
– A comunicação com o paciente deverá ser feita por um único profissional
da equipe, tentando conseguir a colaboração do paciente.
– Para a restrição do tronco utiliza-se um lençol torcido (no formato de uma
corda) colocando-o como alças de mochila, nos ombros. Não colocar so-
bre o tórax para não restringir os movimentos respiratórios.
– Restringir os membros superiores e inferiores com amarras próprias ou com
o uso de ataduras crepes. Antes de colocar as ataduras nos membros, pro-
Figura 6.1 – Atadura crepe
teger as proeminências ósseas (maléolo e punhos) com algodão ortopédico.
58
Técnica de Contenção Física
f A abordagem para definição da contenção física deverá ser feita pelo médico e pelo
enfermeiro.
59
Capítulo 7
Transporte e Transferência de Paciente
7.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica utilizada para transferir o paciente:
f Do leito para a cadeira.
f Da cadeira para o leito.
f Do leito para a maca.
f Da maca para o leito.
Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
Com as finalidades de:
f Transportar o paciente para realização de procedimentos fora da unidade do paciente.
f Transportar o paciente do leito para cadeira de banho.
– Maca.
– Lençol.
– 1 par de luvas de procedimento não estéril para cada profissional.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material.
– Solicitar o auxílio de outros profissionais. O número de profis-
sionais dependerá do tamanho, peso e grau de dependência
do paciente.
– Encaminhar-se para o leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificação.
– Orientar o paciente sobre o procedimento.
– Calçar as luvas.
– Aproximar a maca do leito.
– Nivelar a altura da maca com o leito. Figura 7.1 – Posicionamento das mãos do
profissional para transferir o paciente.
– Travar as rodas da maca e do leito.
– Dividir os profissionais igualmente de cada lado do leito.
– Em caso de paciente inconsciente ou não colaborativo, um terceiro profissional deverá segurar a cabeça para
evitar lesões.
– Os profissionais deverão segurar o lençol que está sob o paciente o mais próximo possível do corpo do
paciente.
62
Transporte e Transferência de Paciente
MATERIAIS
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material.
– Solicitar o auxílio de outros profissionais. O número de profissionais dependerá
do tamanho, peso e grau de dependência do paciente.
– Encaminhar-se para o leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Calçar luvas de procedimento.
– Posicionar a cadeira paralelamente ao leito do paciente.
– Travar as rodas da cadeira e da cama.
Figura 7.3 – Cadeira de rodas
– Aproximar o paciente para a beirada do leito.
– Sentar o paciente com os membros inferiores para fora do leito.
– Abraçar o paciente pela frente ou por trás, nos casos de paciente mais pesa-
dos ou dependentes.
– Os braços do profissional devem passar pela região axilar do paciente.
– No caso do paciente ser mais pesado ou dependente, outro profissional de-
verá ajudar, carregando os membros inferiores.
– Contar até três e em um movimento único levantar o paciente e colocá-lo na
cadeira.
– Posicionar o paciente confortavelmente na cadeira.
– Colocar os pés do paciente no apoio para pés.
– Transportar o paciente para seu local de destino.
– Deixar a unidade em ordem. Figura 7.4 – Cadeira de banho
63
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
64
Capítulo 8
Curativo de Traqueostomia
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
8.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica para realização de antissepsia do ostoma da traqueosto-
mia. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
Com as finalidades de:
f Manter o ostoma limpo e seco.
f Evitar infecções.
f Remover secreção.
MATERIAIS
Solução:
– Soro fisiológico 0,9%.
Bandeja contendo:
– Pacote de curativo estéril.
– Pacote de gaze estéril.
– Fita hipoalergênica.
– Tesoura.
– Cadarço.
– Saco de lixo.
Figura 8.1 – Material para curativo de traqueostomia.
– Gaze embebida em álcool.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.
– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
66
Curativo de Traqueostomia
Figura 8.2 – Cânula de traqueostomia descartável. Figura 8.3 – Cânula de traqueostomia de metal.
67
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
68
Capítulo 9
Curativo de Cateteres Vasculares
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
9.1 Introdução
A seguir, explica-se a técnica para a realização de antissepsia dos dispositivos venosos
e arteriais. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
Soluções:
– Antisséptico (clorexidina alcoólica 0,5%).
– Soro fisiológico 0,9%.
Bandeja contendo:
70
Curativo de Cateteres Vasculares
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Higienizar as mãos.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
– Umedecer a fita adesiva hipoalergênica com soro fisiológico para facilitar sua retirada. Se o cateter estiver
ocluído com filme transparente, retirar conforme orientação do fabricante.
– Remover a fita hipoalergênica e as gazes com a pinça dente de rato.
– Limpar a inserção do cateter utilizando as faces da gaze umedecida com movimento semicircular, estabele-
cendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
– Secar a inserção do cateter e desprezar a gaze.
– Umedecer outra gaze com solução antisséptica, limpar a inserção do cateter com movimento semicircular
estabelecendo um único sentido (horário) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
– Limpar a extensão do cateter com solução antisséptica em um único sentido.
– Datar o curativo.
– Higienizar as mãos.
71
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
72
Capítulo
Curativo de Ferida e
10
Deiscência Limpa e Infectada
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
10.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia de ferida. Procedimento
a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
74
Curativo de Ferida e Deiscência Limpa e Infectada
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.
– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
– Descobrir apenas a área a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
– Para evitar que outras áreas sejam umedecidas, colocar compressas ou lençóis próximos à ferida.
– Os pacotes de curativo, seringa, agulha e gazes só devem ser abertos sobre o campo estéril, tomando-se
cuidado com a contaminação.
– Colocar quantidade suficiente de soro fisiológico 0,9% na cuba estéril.
– Com a gaze umedecida em solução fisiológica, com auxílio da pinça dente de rato, remover a fita hipoaler-
gênica do curativo anterior.
– Aspirar 20 ml de soro fisiológico a 0,9%.
– Lavar a região da ferida com soro fisiológico, com jatos sob pressão utilizando seringa de 20 ml e
agulha 40 x 12, quantas vezes forem necessárias.
– Realizar limpeza com a pinça Kelly e gaze ao redor da ferida. Umedecer as gazes com solução fisio-
lógica 0,9%.
– Manter a região da ferida úmida com solução fisiológica 0,9% ou produto adequado para o tipo de lesão.
– Ocluir a ferida com gaze estéril ou compressa, fixar com fita hipoalergênica.
– Datar o curativo.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da incisão, se há ou não presença de secreção e
qual material foi utilizado para o procedimento.
– Comunicar se forem observadas alterações.
75
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
f Realizar desinfecção da bandeja com álcool 70%, antes e após seu uso.
f O material, após a realização do curativo, não deverá ser desprezado no lixo do quarto,
e sim colocado dentro de um saco plástico e desprezado no lixo do expurgo no setor.
f Manter o ambiente livre de correntes de ar.
f Máscara e luvas deverão ser utilizadas como Equipamento de Proteção Individual.
f Os curativos deverão ser datados.
f Evitar conversar enquanto é realizada a técnica do curativo.
f Deverá ser realizada a troca do curativo secundário diariamente ou quantas vezes
forem necessárias.
76
Capítulo 11
Curativo de Drenos Tubulares
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
11.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para a realização de antissepsia dos Drenos de Penrose,
Lâmino tubular, Kherr e Pezzer. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
MATERIAIS
Solução:
– Soro fisiológico 0,9% (aquecido).
Bandeja contendo:
– Pacote de curativo estéril.
– Pacote de gaze estéril.
– Fita hipoalergênica.
– EPI (luvas de procedimento, óculos de proteção,
máscara e avental).
Figura 11.1 – Material para curativo.
– Saco de lixo.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.
– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
– Descobrir apenas a área a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
– Explicar ao paciente a finalidade do procedimento.
78
Curativo de Drenos Tubulares
– Remover a fita hipoalergênica utilizando a pinça dente de rato, com gaze umedecida em soro fisiológico
a 0,9%.
– Desprezar a gaze e repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias.
– Umedecer outra gaze com soro fisiológico a 0,9%, realizando movimento circular ao redor do dreno em
sentido horário.
– Secar.
– Dobrar duas gazes ao meio, colocar uma sob a inserção do cateter e outra sob o cateter.
– Fixar a gaze com fita hipoalergênica.
– Datar o curativo.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Realizar anotação de enfermagem relatando o aspecto da inserção do dreno, se há ou não presença de
secreção e qual material utilizado para o procedimento.
– Comunicar se forem observadas alterações.
79
Capítulo 12
Retirada de Pontos Cirúrgicos
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
12.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para remoção de pontos cirúrgicos devido a suturas
realizadas com fios inabsorvíveis. Procedimento a ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
MATERIAIS
Solução:
– 3 ampolas de 10 ml de soro fisiológico 0,9% (a quan-
tidade dependerá da extensão da incisão).
– 1 frasco de 125 ml de antisséptico alcoólico (clore-
xidina 0,5%).
– 1 pacote de gazes embebidas em álcool 70%.
Bandeja contendo:
– Pacote de curativo estéril ou de retirada de pontos.
– Pacote de gaze estéril.
– Tesoura estéril de retirada de pontos.
Figura 12.1 – Tesoura para retirada de pontos.
– Saco de lixo.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado, explicando sua finalidade.
– Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica e dispor as pinças.
– Abrir o pacote de gaze estéril sobre o campo do curativo.
– Realizar a desinfecção da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em álcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
82
Retirada de Pontos Cirúrgicos
– Expor somente o local da ferida cirúrgica na qual será realizada a remoção dos pontos.
– Abrir a tesoura sobre o campo estéril.
– Se houver curativo oclusivo, remover com técnica simples.
– Realizar antissepsia da ferida cirúrgica com SF 0,9% e antisséptico alcoólico.
– Abrir uma gaze e deixá-la próxima à ferida para colocar os pontos retirados.
– Com a tesoura na mão dominante e a pinça anatômica na outra mão, fixar o ponto com movimento de
prensa. Levantar o ponto na altura do nó cirúrgico e próximo à pele, cortar o fio abaixo do nó.
– Puxar o ponto, retirando-o.
– Colocar sobre a gaze os fios retirados.
– Da mesma forma, proceda com os demais pontos desprezando-os, em seguida, em saco de lixo comum.
– Ao término da retirada dos pontos, fazer nova antissepsia local com o antisséptico alcoólico.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando sobre o procedimento e comunicar ao enfermeiro se forem
observadas alterações.
83
Capítulo 13
Anotação de Enfermagem
Elisabete Cordoba
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
13.1 Introdução
Para Angerami et al., as anotações de enfermagem são o meio utilizado para informar
sobre a assistência prestada e, como consequência, tornam-se uma fonte disponível para
avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a
sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e legibilidade da informação.
13.1.1 Finalidade
A finalidade da anotação de enfermagem é registrar:
f As informações do paciente.
f As observações feitas sobre o estado de saúde do paciente.
f Os itens da Prescrição de Enfermagem e da execução da Prescrição Médica.
13.1.2 Agentes
Os executantes das anotações são:
f Enfermeiros.
f Técnicos de Enfermagem.
f Auxiliares de Enfermagem.
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando o
déficit do cuidado por falha de comunicação. Os critérios são:
Exatidão: os fatos devem ter precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro
errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas.
Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e a tinta.
Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar o nome seguido do nú-
mero do Coren. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino.
86
Anotação de Enfermagem
f Gráfico: para observar as oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como pres-
são arterial (PA), pulso (P), respiração (R), temperatura (T) ou sinais objetivos como
altura, perímetros cefálico (PC) e torácico (PT), peso, pressão venosa central (PVC).
f Sinal gráfico: realizado por meio do checar, (li) demonstra que a ação prescrita (mé-
dica ou da enfermagem) foi realizada e @ demonstra que a ação prescrita não foi re-
alizada. Uma justificativa da não realização do cuidado na anotação de enfermagem
é importante quando o horário está circulado.
f Descrição: na descrição numérica, os valores dos parâmetros mensurados são ano-
tados e podem ser registrados em locais específicos. A narração escrita é a forma de
descrever o que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar, e
é a anotação mais usada no prontuário do paciente.
87
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Hidratação.
Aceitação da dieta. Medidas terapêuticas realizadas pelos
Presença de drenos e cateteres. membros da equipe:
Visita médica especializada para avaliações.
Medidas prescritas pelo médico e presta- Passagem de dispositivo intravenoso (duplo
das pela enfermagem: ou triplo lúmen, Intracath®).
Recusa de tratamento ou medicação. Acompanhamento de psicólogo, nutricio-
nista ou fisioterapeuta.
Uso de faixas/coletes.
Orientações educativas.
Repouso.
Uso de medicações.
Atividade física.
Respostas específicas do paciente a terapia
e assistência: Nutrição.
Providências tomadas.
Sinais e sintomas. Fatos relevantes de qualquer natureza ditos
Alterações no quadro clínico. pelo paciente ou notado pelo profissional:
Intercorrências com o paciente. Recebimento de visitas.
Resultados. Intercorrências e acidentes.
88
Anotação de Enfermagem
13.5.2 Incidente/acidentes
Anotar:
f Hora da ocorrência.
f Os detalhes do fato ocorrido.
f Condutas adotadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação mé-
dica, exames solicitados.
f Preencher ficha própria de incidentes ou acidentes.
f Condições e estado geral do paciente após acidente; os profissionais comunicados;
as consequências do incidente/acidente.
89
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
90
Anotação de Enfermagem
Anotar:
f Condições e estado geral do paciente (jejum, sinais vitais, via de acesso, respiração
espontânea).
f Encaminhamento e horário do paciente para o centro cirúrgico.
f Tipo de transporte (cadeira de rodas, maca ou cama); condições ventilatórias: entu-
bado ou traqueostomizado com ventilação mecânica.
f Retirar os pertences e próteses, entregar aos familiares ou guardar na unidade.
f Medicação pré-anestésica (se prescrita, administrada ou não administrada).
f De acordo com o procedimento cirúrgico, coleta da amostra de sangue.
f Se tem de realizar tricotomia ou não.
f Passagem de sondas (vesical, nasogástrica).
f Vias de acesso venoso (central, periférico) e o encaminhamento do prontuário do
paciente.
f Profissional que acompanhou o tratamento.
Anotar:
f Horário da alta.
f A assinatura do médico na alta.
f O acompanhante do paciente (registrar o nome do acompanhante).
f Condições gerais do paciente e de locomoção (curativos, drenos, algias).
f As orientações após a alta (retorno médico, medicações, repouso).
f Se foram entregues os pertences aos pacientes ou familiares.
91
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
13.5.9 Curativo
Anotar:
f Tipo do curativo e localização (oclusivo, aberto, com drenagem).
f Se tem presença de sinais flogísticos (rubor, calor, hiperemia).
f Sinais de infecção da ferida operatória (hiperemia, secreção).
f Tempo de permanência do curativo.
f Complicações locais (dor etc.).
f Tipos de fita adesiva utilizada no curativo.
Anotar:
f Deambulação (dependência parcial ou total).
f Necessidade de exercícios físicos (com auxílio da equipe de enfermagem, com fisio-
terapeuta ou sozinho).
13.5.11 Dor
Anotar:
f Local da dor.
f Intensidade da dor (intensa, moderada).
f Duração da dor.
f Danos vindos da dor (dificuldade de movimento, dificuldade em tossir e respirar,
alteração do sono, apetite etc.).
f Tipo de medicação prescrita (oral, venosa etc.).
13.5.12 Drenos
Anotar:
f Tipo de dreno (Nelaton, Penrose, tórax etc.) e localização.
f Débito (cor, aspecto etc.).
f Especificar horário na troca de coletor.
92
Anotação de Enfermagem
13.5.13 Eliminações
Anotar:
f Cor.
f Odor.
f Volume e quantidade.
f Aspectos e características.
f Consistência (fezes).
f Frequência.
93
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Anotar:
f Aceitação ou não da doença.
f Aceitação de sua internação e do regulamento do hospital.
f Atitude quanto ao tratamento (recusa, aceitação).
f Aceitação da equipe de enfermagem.
f Sua comunicação, recreação, religiosidade e necessidades.
Anotar:
f Horário da evasão.
f Condições do paciente (consciente, orientado etc.) e providências tomadas (avisar por-
teiros, serviço social, médico); preenchimento de impresso próprio sobre a ocorrência.
f Comunicação à chefia imediata, formal ou informalmente.
Anotar:
f Presença de exsudato (consistência, aspecto, coloração, odor).
f Extensão e localização da lesão ou ferida.
f Caracterização (com tecido necrótico, limpo, seco etc.).
f Condições da pele em volta da ferida (edema, calor etc.).
f Algia, coloração.
f Tipo do curativo (aberto, compressivo, limpo, oclusivo, seco).
94
Anotação de Enfermagem
Anotar:
f Tipo de eletrodo utilizado e sua localização.
f Presença de sinais flogísticos (exsudato, rubor, hiperemia).
f Calor.
f Sinais de sangramento no local da inserção do eletrodo.
f Tempo de permanência do eletrodo.
f Condições do eletrodo (início de fraturamento, amassado, íntegro etc.).
f Indicativo de infecção da corrente sanguínea (sudorese, confusão mental, tremores
etc.).
f Produtos utilizados no curativo na inserção do eletrodo.
f Tipo de fita adesiva utilizada no curativo.
13.5.20 Nutrição
Anotar:
f Quantidade e tipo de alimento consumido.
f Formas de administração (sonda enteral, nasogástrica, oral etc.).
f Aceitação ou não do alimento.
f Jejuns (exames, cirurgias etc.).
13.5.21 Óbito
Anotar:
f Horário da constatação do óbito pelo médico e o nome do médico.
f Horário em que o Registro Geral do Hospital foi avisado.
f Causa do óbito (bem definido, mal definido, caso de polícia etc.).
f Retirada de equipamentos para suporte, drenos, cateteres etc..
95
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Anotar:
f Tipo e localização do dispositivo usado.
f Características da ostomia como: prolapso, edema, retração etc.
f Débito (volume, frequência, características etc.).
f Higienização da ostomia (intercorrências, horário etc.).
f Condições da pele ao redor da ostomia (hiperemiada, edemaciada, ressecada, pre-
sença de exsudato etc.).
f Horário da troca do dispositivo coletor.
f Orientar o paciente quanto aos cuidados com a ostomia.
13.5.23 Sondas
Anotar:
f Tipo e localização da sonda (nasoenteral, vesical etc.).
f Se a secreção gástrica é clara e viscosa; aspecto esverdeado ou marrom sugere
estase gástrica e refluxo de bile; débito (cor, aspecto etc.).
f Aspecto de inserção (ressecamento, condições gerais de pele, lesão, hiperemia).
f Especificar horário na troca de coletor.
f Tipo de fixação da sonda.
f Curativo de inserção, se houver: limpo, seco, compressivo, aberto, oclusivo.
f Pressão do balão gástrico e esofágico no caso de sonda de Sengstaken-Blakemore.
f Queixas do paciente com relação à sonda (prurido, dor etc.).
96
Anotação de Enfermagem
Anotar:
f Horário da detecção dos sinais, de ausência de sinais (centrais ou periféricos),
ausência de resposta motora, verbal e de movimentos respiratórios.
f Sinais observados.
f Conduta a ser tomada (chamar médico, puncionar veia etc.).
f Intervenções médicas e de enfermagem (instalação de máscara, punção venosa,
compreensão cardíaca, monitoração cardíaca etc.).
f Respostas das ações de enfermagem.
f Condutas a serem tomadas para a transferência do paciente, se necessário.
Anotar:
f Medicação.
f Dose e quantidade.
f Local e via de administração.
f Substituições feitas.
f Possíveis reações.
Anotar:
f Local de transferência (para onde foi o paciente).
f Horário da transferência.
f Condições gerais de locomoção do paciente (sonolento, de maca, cadeira de rodas etc.).
f Dieta: comunicar à Divisão de Nutrição e Dietética sobre a transferência.
f Medicação: relatar entrega ou não de medicamentos, horários e pendência com a
farmácia, se houver.
f Informações sobre documentos, pertences e próteses transferidos com o paciente e
entregue aos familiares.
97
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
Anotar:
f Cor da extremidade distal (cianótica, normal ou pálida); a temperatura (quente, nor-
mal ou fria).
f Enchimento capilar (ausente, lento ou normal).
f Pulsos (finos, ausentes ou cheios).
f Dor (causada pelo movimento, ininterrupta, sem dor, progressiva).
f Condições da pele (ao redor dos pinos ou fio metálico, extensão da perna).
f Sensibilidade (perda da sensibilidade, manutenção ou sensação de formigamento).
f Horário da execução e material utilizado.
– 8h: Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula
sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizada glicemia capilar (186mg/dl), aceitou parcialmente o
desjejum, refere ter dormido bem. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausentes. Vânia Almeida - AE-Coren
20.341.
– 8h20: Consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, deambula sem auxílio da enfermagem,
apresenta equimoses em MMSS e MMI, pele ressecada e discreta isquemiação nas mãos. Mantém jelco
salinizado em MSD sem sinais flogísticos, sudorese intensa e prurido em panturrilha. Aceitou totalmente o
desjejum, refere ter evacuado à noite e ter dormido bem. José Gonçalves - TE-Coren 12.568.
– 15h: 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, con-
tactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupneico, PA: 150 x
90 mmHg, glicemia capilar de 282 mg/dl, sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Heitor
Oliveira - TE-Coren 56.458.
– 21h: 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado
em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta esquimoses em MMSS e MMI, pele
ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente
queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém jelco salinizado em MSD, SSVV apre-
sentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura,
náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). Gis-
lene Silva - AE-Coren 49.215.
– 8h: Retifico valor da pressão arterial, valor correto: 150 x 90 mmHg.. Elisete Bonequer - ENF-Coren
45.688.
98
Anotação de Enfermagem
– 9h: Não foram realizados sinais vitais às 7h devido à intercorrência no setor; enfermeira Norma ciente.
João Guerra - TE-Coren 7.549.
– 23h: Refere algia em região frontal, comunicou-se enf. Maria que, após contato com Dr. João, orienta
administrar item 9 da prescrição médica. Ana Balde - AE-Coren 52.779.
– 24h: Refere melhora da dor, enf. Maria ciente. Fernanda Grande - TE-Coren 33.519.
– 8h: Refere algia em região escapular D, comunicou-se enf. Norma, que orienta compressa local. Pedro
Figueira - AE-Coren 6.124.
– 9h: Mantém quadro álgico, medicado com item 5 da prescrição médica por orientação da enf. Bete, após
contato com Dr. Jorge. Denise Souza - AE-Coren 55.138.
– 10h: Refere discreta melhora da dor, aguarda Setor de Raio X chamá-lo para exame. Carlos Miranda - TE-
-Coren 77.319.
– 12h: Suspenso jejum do paciente, liberada a dieta devido ao cancelamento do exame. Silvia Salomão - TE-
-Coren 3.568.
– 15h: Realizado banho no leito devido a sudorese intensa, enfermeira Genice ciente. Claudio Zambini - TE-
-Coren 61.264.
– 9h15min: Não realizado banho devido à recusa do paciente, enfermeira Luana ciente. Paula Martins - AE-
-Coren 46.347.
– 10h: Jejum desde às 23h (01/08) para realização de tomografia de crânio. Silmara Nascimento - AE-
-Coren-25.174.
– 9h30min: Apresentou sudorese, pele fria e pegajosa, comunicada enfermeira Graça, que solicitou verifi-
cação da glicemia capilar. Carolina Hernandes - TE-Coren-3.564.
– 10h20min: Após administração de glicose, verifiquei glicemia capilar, enfermeira Rose ciente, paciente
refere melhora dos sintomas. Cristiano de Paula - TE-Coren-53.167.
– 9h: Mantém acesso venoso em MSD sem sinais flogísticos, enfermeira Gisele ciente. Ana Jardim - AE-
-Coren-15.273.
– 1h: Curativo oclusivo em MID com proteção secundária, aspecto limpo e seco, comunicada enfermeira
Érica. Gilmar de Alcântara - AE-Coren 46.312.
– 21h: Inserção de cateter Tenckhoff sem presença de hiperemia ou secreção, enfermeira Roseana ciente.
Geane Tanaka - AE-Coren-5.846.
– 22h: Realizado curativo em MSD - apresenta aspecto limpo e seco, com tecido de granulação, comuni-
cada enfermeira Rosângela. Luis Antônio - AE-Coren 7.589.
99
Parte I – Medidas de segurança no auxílio do controle de infecção
[...]
Art. 1o O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.
Art. 2o Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN-SP e
carimbo.
Art. 3o O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou
paciente, com data e hora.
Art. 4o O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cui-
dados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multi-
profissional.
Art. 5o O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria
em enfermagem.
Art. 6o O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Art. 7o Os registros podem ser do tipo: – manual – escrito à tinta e nunca a lápis; – eletrônico – de
acordo com a legislação vigente.
100
Parte II
Avaliação do paciente e cuidados
de higiene e conforto
Capítulo 14
Aferição de Sinais Vitais
Aline Laurenti Cheregatti
Aferição de Sinais Vitais
14.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para realizar a mensuração de parâmetros consi-
derados vitais como: pressão arterial, pulso periférico, movimentos respiratórios, temperatura
corpórea e dor. Pode ser executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
A
E tem por finalidade avaliar as
D
condições físicas e vitais do paciente
C
a fim de detectar e prevenir complica-
ções.
B
– Bandeja.
– Esfigmomanômetro.
– Estetoscópio.
TÉCNICA
105
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Posicionar o paciente de maneira confortável no leito, deixando um dos membros superiores livres para o
procedimento.
– Verificar a pulsação da artéria braquial e posicionar a braçadeira do esfigmomanômetro com a seta indi-
cando a artéria braquial e com o relógio voltado para a visualização do profissional.
– A braçadeira não poderá ficar apertada ou frouxa no braço do paciente.
– Sentir a pulsação da artéria radial.
– Insuflar o manguito até cessar a pulsação da artéria radial, verificando no manômetro o valor encontrado.
106
Aferição de Sinais Vitais
TÉCNICA
107
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do pa-
ciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo
a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
procedimento a ser realizado.
– Posicionar o paciente no leito de maneira confortável.
Para pulso periférico
– Utilizando o dedo indicador e médio, o profissio-
nal deverá localizar a artéria que poderá ser radial
(Figura 14.3), braquial, carótida, femoral, poplítea,
pediosa ou temporal.
– Fazer suave pressão sobre a artéria e contar os
batimentos cardíacos por 60 segundos.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
Para pulso apical
– Realizar a desinfecção das olivas, corpo e diafragma do estetoscópio com o algodão embebido em álcool 70%.
– Ajustar a oliva no ouvido.
– Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax, na altura do 4º espaço intercostal.
– Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos e observar alterações.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
108
Aferição de Sinais Vitais
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Após a realização da verificação do pulso do paciente, realizar na sequência a contagem dos mo-
vimentos respiratórios, pois há a tendência do paciente controlar sua respiração voluntariamente
alterando o valor.
– Após a verificação do pulso o profissional deverá
manter-se na mesma posição (como se estivesse
verificando o pulso) por mais 60 segundos, só
que observando os movimentos respiratórios (Fi-
gura 14.4).
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando
ao enfermeiro e ao médico qualquer alteração.
109
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
– Dispneia: “respiração curta, com dificuldade ou esforço” e também pode ser defi-
nida como “sensação subjetiva de falta de ar”.
MATERIAIS
– Termômetro de gálio.
– Algodão embebido em álcool 70%.
– Papel toalha.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Realizar desinfecção com algodão embebido em álcool
70% no sentido do corpo para o bulbo.
– Conferir se a coluna está em torno de 35ºC.
– Secar as axilas do paciente com papel toalha, se
necessário.
– Posicionar o bulbo do termômetro na região axilar
(Figura 14.5).
– Aguardar de 3 a 5 minutos.
– Retirar o termômetro e verificar o valor atingido na coluna.
– Realizar a desinfecção do termômetro.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Anotar no prontuário do paciente, comunicando ao en-
fermeiro e ao médico qualquer alteração.
110
Aferição de Sinais Vitais
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Separar a escala a ser utilizada e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente sobre a escala utilizada.
– Questionar o paciente sobre a intensidade da dor e a sua localização.
– Questionar sobre medidas de conforto que possam aliviar a dor.
– Realizar medidas de conforto.
– Administrar fármacos prescritos pelo médico.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– LEVE
Realizar anotação de enfermagem especificandoMODERADA INTENSA
intensidade e características (formigamento, latejamento)
da dor, local, conduta tomada e quem foi comunicado.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14.6 Avaliação da dor
Observações sobre a técnica descrita:
1. A avaliação da dor deverá ser realizada junto com a avaliação dos demais sinais vitais,
mesmo que o paciente apresente queixa álgica.
2. O paciente deverá ser reavaliado após a conduta tomada até não apresentar queixas
álgicas.
3. As escalas utilizadas deverão ser adequadas à idade do paciente e padrão cognitivo.
As escalas mais utilizadas e de fácil aplicabilidade são as escalas Visual Numérica e
Visual Analógica pontuadas em Score de 0 a 10.
4. Pacientes com dor crônica são avaliados por uma Equipe de Dor, composta de multi-
profissionais, padronizada por cada instituição.
111
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
Os sinais vitais devem ser verificados seguindo uma sequência para otimizar o tempo
do profissional executante:
112
Capítulo 15
Glicemia Capilar
15.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para verificar a taxa de glicose no sangue periférico
do paciente por meio de aparelhos (glicosímetros) que disponibilizam os valores rapidamente,
no máximo 1 minuto. Pode ser executado por:
f Médico.
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
f Paciente e/ou familiar treinado, quando estiverem em ambiente não hospitalar.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a
ser realizado.
– Ligar o glicosímetro.
– Colocar a tira reagente no glicosímetro no local indicado e conferir
o código de segurança do aparelho com o da fita reagente.
– Calçar as luvas. Figura 15.2 – Colocação da tira reagente no
glicosímetro.
– Colocar a lanceta no lancetador e encaixá-la corretamente.
114
Glicemia Capilar
– Selecionar o local, realizar antissepsia do dedo do paciente com álcool a 70%, esperar secar o álcool para
não haver alteração dos valores.
– Manter o dedo selecionado voltado para baixo, comprimindo-o levemente.
– Posicionar o lancetador e dispará-lo pressionando o botão. Posicionar o lancetador na parte lateral do dedo,
na primeira falange (não utilizar a polpa digital).
– Segurar a tira reagente que está no glicosímetro, junto à gota de sangue.
– Ao sinal de preenchimento da tira reagente fornecido pelo aparelho, afastá-lo do dedo do paciente, aguardando
a leitura do exame.
– Pressionar o dedo do paciente com algodão embebido em álcool 70% para cessar o sangramento.
– Verificar o resultado disponibilizado pelo aparelho.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Anotar o resultado no prontuário do paciente.
– Comunicar alterações encontradas ao enfermeiro e ao médico.
Figura 15.3 – Conferência do código de se- Figura 15.4 – Escolha do local. Figura 15.5 – Realização de antissepsia.
gurança do aparelho com o código da fita.
115
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
116
Capítulo 16
Higienização Ocular e Oral
16.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para realizar higienização ocular e oral, a ser exe-
cutado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler).
– Calçar as luvas.
– Solicitar que o paciente incline a cabeça para trás (hiperextensão do
pescoço) ou realizar o movimento por ele, em caso de inconsciência
ou impossibilidade.
– Umedecer a gaze com soro fisiológico e passá-la levemente entre as
pálpebras em um único sentido (canto externo do olho para canto
interno do olho), repetindo o movimento até obter a higienização
completa e adequada.
– Secar o local se necessário.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas. Figura 16.1 – Higiene ocular (do canto externo
– Higienizar as mãos. para o canto interno).
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.
118
Higienização Ocular e Oral
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler).
– Calçar as luvas.
– Proteger o tórax do paciente com a toalha.
– Oferecer o fio dental.
– Colocar a pasta na escova de dentes.
– Orientar o paciente a escovar os dentes com movimentos circulares, ou auxiliá-lo, se necessário.
– Oferecer o copo com água para que o paciente faça bochechos.
– Colocar a cuba rim junto ao maxilar do paciente para que ele possa esvaziar o conteúdo da boca.
– Oferecer solução antisséptica para bochecho (se necessário).
– Colocar a cuba rim junto ao maxilar para que o paciente possa esvaziar o conteúdo da boca.
– Enxugar a boca do paciente com a toalha.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.
119
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Deixar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada (posição de semi-Fowler).
– Calçar as luvas.
– Proteger o tórax do paciente com a toalha de rosto.
– Realizar a limpeza da cavidade oral com movimentos circulares, das gengivas para as bordas dos dentes
utilizando as espátulas envolvidas com compressas de gaze e antisséptico bucal.
– Instilar água com seringa para realizar o enxágue da cavidade oral, aspirar o conteúdo com a sonda de
aspiração conectada ao sistema fechado de aspiração de secreção.
– Limpar a língua, o palato e os lábios com gaze embebida em antisséptico bucal.
– Enxugar a boca do paciente.
– Lubrificar os lábios do paciente com hidratante labial, se necessário.
120
Capítulo
Higiene Íntima
17
Masculina e Feminina
17.1 Introdução
A seguir, explica-se o procedimento para realizar a higienização da região genital do
paciente, a ser executado pelo:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
E que tem a finalidade de proporcionar conforto, manter a integridade cutânea, prepa-
rar o paciente para procedimentos e prevenir infecção.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Colocar biombos, se necessário.
– Verificar a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá estar agradável ao tato. O
profissional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente.
– Forrar a cama com o impermeável e o lençol.
– Deixar o hamper próximo ao leito do paciente.
– Retirar as roupas íntimas do paciente, mantendo sua privacidade.
– Afastar as pernas do paciente e mantê-las levemente fletidas.
– Colocar a comadre sob o paciente.
– Calçar as luvas de banho.
122
Higiene Íntima Masculina e Feminina
– No homem: erguer o pênis, expor a glande tracionando o prepúcio, derramar pequena quantidade de
água em toda a região genital, ensaboar toda a região da genitália em sentido único, da genitália em dire-
ção à região perianal.
– Na mulher: derramar pequena quantidade de água sobre a região pubiana, ensaboar à região perineal,
abrindo os grandes e pequenos lábios, realizando limpeza da genitália em sentido ântero-posterior.
– Enxaguar a região.
– Retirar as luvas de banho, mas permanecer com as luvas de procedimento.
– Retirar a comadre.
– Enxugar delicadamente a região com a toalha.
– Retirar o impermeável e o lençol, desprezando-os no hamper.
– Colocar roupas no paciente.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição de enfermagem.
– Comunicar ao enfermeiro e realizar anotação de enfermagem se houver alteração.
123
Capítulo 18
Higiene do Couro Cabeludo
18.1 Introdução
Explica-se, em seguida, o procedimento de higienização do couro cabeludo e cabelos,
que será executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
E que tem como finalidades:
f Proporcionar conforto e higiene para o paciente.
f Prevenir pediculose.
f Preparar o paciente para procedimentos.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.
– Colocar biombo, se necessário.
– Colocar água morna no jarro e verificar a temperatura da água com o dorso da mão. A temperatura deverá
estar agradável ao tato. O profissional precisará de atenção e cuidado para não sofrer queimaduras.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal confortavelmente.
– Deixar o hamper próximo ao leito do paciente.
– Fechar portas e janelas, para evitar correntes de ar.
126
Higiene do Couro Cabeludo
127
Capítulo 19
Banho de Aspersão
19.1 Introdução
Explica-se, a seguir, o procedimento para encaminhar e/ou auxiliar o paciente no banho
de chuveiro. Atividade que será executada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
MATERIAIS
130
Banho de Aspersão
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Conferir as condições de manutenção e limpeza do banheiro.
– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
– Calçar as luvas.
– Auxiliar o paciente até o banheiro, deambulando ou com auxílio de cadeira de banho.
– Auxiliar o paciente a retirar suas roupas.
– Caso o paciente apresente risco para queda, realizar o banho em cadeira de banho.
– Se possível, deixar o paciente tomar banho sozinho, observe-o e auxilie-o.
– Se o paciente tomar banho sozinho, arrumar o leito neste momento.
– Auxiliar o paciente para se enxugar e se vestir.
– Auxiliar o paciente na realização de higiene oral.
– Encaminhar o paciente de volta ao leito.
– Desprezar as roupas de banho e cama no hamper.
– Entregar para o acompanhante as roupas pessoais que estão sujas do paciente.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Desprezar o material em local apropriado.
– Retirar as luvas.
– Higienizar as mãos.
– Checar a prescrição de enfermagem.
– Solicitar à equipe de limpeza que organize e limpe o banheiro.
131
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
f Paciente com longo período no leito não deve tomar banho sem o auxílio da cadeira
de banho e banco, devido ao risco de queda.
f Orientar o paciente sobre a utilização da campainha para chamar a enfermagem
caso haja necessidade.
f O horário do banho é padronizado pela instituição devendo, se possível, respeitar as
preferências de cada paciente.
f Durante o banho, verificar a necessidade da realização da higienização do couro
cabeludo.
f Após o banho, auxiliar e promover higiene oral, além da utilização de creme hidra-
tante corporal.
132
Capítulo 20
Banho no Leito
20.1 Introdução
Explica-se, a seguir, a técnica para higienização corporal e do couro cabeludo do pa-
ciente no leito. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
E que tem por finalidades:
f Higienização pessoal para remoção de sujidade.
f Proporcionar conforto e higiene ao paciente.
f Promover a integridade cutânea.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.
– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
– Calçar as luvas.
– Encher o jarro e as bacias com água morna, utilizando uma bacia para ensaboar e outra para enxaguar.
134
Banho no Leito
135
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
136
Capítulo 21
Massagem de Conforto
21.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se a técnica para realizar massagem na região do pescoço,
costas, nádegas e partes superiores dos braços. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
f Fisioterapeuta.
Com os objetivos de:
f Promover relaxamento.
f Examinar as condições da pele.
f Promover a circulação.
f Prevenir a formação de úlceras por pressão em pacientes acamados.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
– Calçar as luvas.
– Colocar o frasco de creme ou loção na bacia com água morna para aquecê-lo.
– Posicionar o paciente em decúbito ventral ou lateral de maneira confortável.
– Deixar as costas do paciente desnudas.
– Colocar uma porção de loção ou creme nas mãos, espalhando sobre as costas do paciente.
– Massagear as costas do paciente começando na base da coluna vertebral e dirigindo-se para os ombros
com movimentos lentos promovendo relaxamento (Figura 21.1).
– Alternar os movimentos básicos da massagem:
• Alisamento.
• Fricção.
• Pressionamento.
138
Massagem de Conforto
139
Parte II – Avaliação do paciente e cuidados de higiene e conforto
140
Capítulo
Utilização de Meias
22
Antiembólicas
22.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se a técnica para colocação de meias elásticas com o objetivo
de promover o retorno venoso. Procedimento que será executado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
f Fisioterapeuta.
f Médico.
Com a finalidade de:
f Manter a pressão em capilares e veias.
f Auxiliar na prevenção e no desenvolvimento de trombose venosa secundária à circu-
lação estagnada.
MATERIAIS
– Bandeja.
– Biombo ou cortina privativa (opcional).
– Meia elástica.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
– Colocar biombo ou fechar a cortina, se necessário.
– Realizar as medidas para a escolha adequada da meia, observando as orientações da embalagem (pe-
queno, médio e grande).
– Virar a meia para o lado de dentro, exceto a porção dos pés.
– Colocar os pés da meia sobre os dedos e pés do paciente. Usando ambas as mãos, deslizar a meia para
cima até que tenha sido totalmente desenrolada, de maneira uniforme, mantendo-a esticada à medida
que ela é puxada.
– Não virar a extremidade superior da meia para baixo.
– Repetir o procedimento no outro membro inferior.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica e realizar anotação de enfermagem, se necessário.
142
Utilização de Meias Antiembólicas
143
Capítulo 23
Mudança de Decúbito
23.1 Introdução
Neste capítulo, descreve-se o procedimento para mudar a posição (decúbito) do pa-
ciente acamado, o que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
Com a finalidade de:
f Prevenir úlcera por pressão em pacientes acamados, obesos ou caquéticos.
f Proporcionar conforto ao paciente.
– Lençol móvel.
– Cobertor e lençol, se necessário.
– Luva de procedimento.
– Travesseiros e coxins.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se do nome do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.
– Calçar as luvas de procedimento.
146
Mudança de Decúbito
Decúbito dorsal
– Manter o paciente com o abdome voltado para cima.
– Colocar um travesseiro sob a cabeça e um sob o ombro do paciente.
– Elevar membros superiores e colocar travesseiros sob os membros.
– Se necessário, colocar outro travesseiro ou coxim sob os joelhos do paciente.
Após o procedimento:
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Retirar as luvas e descartá-las em local apropriado.
– Checar o procedimento em prescrição de enfermagem.
147
Parte III
Cuidados específicos aos pacientes
hospitalizados
Capítulo 24
Sondagem Vesical
24.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de
cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
152
Sondagem Vesical
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Lavar as mãos.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita.
– Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.
– Higienizar as mãos.
– Colocar a máscara.
– Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris flexionados e pés apoiados sobre
a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.
– Abrir o campo estéril e colocar entre as pernas da paciente.
– Abrir o material estéril usando técnica asséptica sobre o campo estéril (pacote de cateterismo vesical, seringa,
sonda vesical, coletor de urina estéril, agulha).
– Despejar o PVPI na cúpula.
– Calçar as luvas estéreis.
– Com auxílio de outro profissional, aspirar água destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste do balão
da sonda.
– Conectar o coletor fechado à sonda.
– Com a mão não dominante, expor a região perineal.
– Com a pinça, chumaço de gaze embebida em Povidine tópico realizar a antissepsia da região perineal
iniciando pelos grandes lábios, passando pelos pequenos lábios e meato uretral. Utilizando uma gaze para
cada movimento, do púbis em direção ao ânus, em seguida desprezar a pinça.
D
B
A
F
C
E
Figura 24.2 – Material para sondagem de demora: A – Sonda vesical. B – Tudo de gel estéril. C – Pacote de cateterismo vesical.
D – Frasco de lidocaína. E – Frasco de PVPI. F – Gaze.
153
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
24.4 – Aspiração da água destilada com agulha e 24.5 – Insuflando o balão da sonda.
seringa.
154
Sondagem Vesical
155
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Explicar o procedimento ao paciente.
– Calçar luvas de procedimento.
– Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos (sexo masculino), ou
com os membros inferiores em abdução (sexo feminino).
– Proteger a região a ser manipulada com uma toalha.
– Retirar a fixação da sonda.
– Adaptar uma seringa estéril sem luer lock de 20 ml na via do balão e aspirar todo o conteúdo líquido.
– Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contínua, até sua completa exteriorização.
– Colocar o paciente em posição confortável.
– Descartar o material em local apropriado.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente e ocorrências adversas.
– Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver dificuldade na técnica realizada.
– Monitorar a presença de micção espontânea.
156
Sondagem Vesical
157
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
f Utilizar luva de procedimentos, após lavagem das mãos, quando manipular o sis-
tema de drenagem.
f Atentar para queixas álgicas.
f Realizar higiene do meato uretral uma vez por plantão.
f Observar a quantidade e o aspecto da urina drenada.
f Observar se há perda de urina ao redor do cateter.
f Para desprezar a urina da bolsa coletora, utilizar cálice graduado e luva de procedi-
mento de uso exclusivo para cada paciente.
f Evitar que a bolsa coletora entre em contato com o chão.
f Alternar o local da fixação da sonda diariamente.
f Manter a bolsa coletora abaixo do nível do paciente. O refluxo da urina através da
sonda aumenta o risco de difusão retrógrada do micro-organismo.
f Manter o fluxo de drenagem livre.
f Observar sinais de infecção como ocorrência de febre, espasmo muscular e/ou
urina turva.
f Se o paciente apresentar fimose, é importante não forçar o prepúcio para trás para
expor a glande devido a dor, trauma e até mesmo parafimose.
f Durante o cateterismo vesical (masculino ou feminino), após a introdução da sonda,
se não for observado o retorno de urina, pode-se concluir que o cateter não está co-
locado na bexiga, nesse caso, o executante deve retirá-lo e reiniciar o procedimento
com um novo cateter.
f Nunca deverá ser usada força excessiva na introdução do cateter; nos casos em
que o cateter não for introduzido delicadamente, deve-se recomeçar o procedimento
trocando a sonda.
f É essencial que o balão seja insuflado somente após a eliminação da urina pelo
cateter, utilizando-se sempre água destilada, pois solução salina aumenta o risco
de cristalização após o uso prolongado do cateter, o que prejudica o esvaziamento
adequado do balão na sua retirada.
f As complicações decorrentes do procedimento estão relacionadas a traumatismo
durante a passagem da sonda, podendo causar infecção urinária, uretrite, periure-
trite, estenose de canal e obstrução da luz do canal.
f A sonda/cateter deverá ser removida assim que possível.
158
Capítulo 25
Sondagem Vesical de Alívio
25.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para realizar a introdução de
cateter estéril no meato uretral até a bexiga, com técnica asséptica, sendo que o cateter será
retirado do paciente ao final da drenagem. A técnica será realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
O procedimento tem como objetivos:
f Esvaziamento da bexiga, em pacientes com retenção urinária aguda (bexigoma).
f Obtenção de amostra de urina para exames, em pacientes com incontinência urinária.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Realizar a higiene íntima conforme técnica descrita.
– Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.
– Higienizar as mãos.
– Colocar a máscara.
160
Sondagem Vesical de Alívio
Figura 25.2 – Paciente em decúbito dorsal. Figura 25.3 – Introdução da sonda de alívio feminina.
161
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
Figura 25.4 – Após abrir o material estéril, despejar o PVPI na Figura 25.5 – Introdução de sonda de alívio masculina.
cúpula.
162
Capítulo 26
Sondagem Nasogástrica
26.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento que visa a posicionar sonda na
região gástrica do paciente, e pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de enfermagem.
f Auxiliar de enfermagem.
164
Sondagem Nasogástrica
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a
cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico.
– Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a
mais adequada para o procedimento.
– Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice
xifoide; fazer uma marca na sonda.
– Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito.
– Preparar a fixação da sonda com a fita hipoalergênica.
– Solicitar que o paciente inspire.
– Lubrificar a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago,
solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água
para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofágica, abrindo o
esfíncter cárdico e facilitando a passagem da sonda.
– Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forçar.
– Introduzir a sonda até a marcação realizada.
– Certificar-se de que a sonda está no estômago através de:
– Aspiração do conteúdo gástrico: aspirar com uma seringa e observar se há retorno do conteúdo gástrico.
– Através da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscópio posicionado
sobre a região epigástrica. Ao término do teste, aspirar o ar injetado.
– Através do teste da água: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com água. Se borbulhar,
indicará que a sonda está na traqueia do paciente.
– Após a confirmação de que a sonda está no estômago, fixá-la e conectá-la ao sistema coletor.
– Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocaína.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto
e volume do resíduo gástrico e intercorrências no procedimento.
– Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver dificuldade na técnica realizada.
165
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
166
Capítulo 27
Sondagem Nasoenteral
27.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de inserção, através da nasofaringe,
de uma sonda de silicone ou poliuretano, que possui um peso em sua extremidade distal, po-
dendo ser inserida até o estômago (aproximadamente 90 cm), duodeno (110 cm), ou ainda
até o jejuno (ao menos 120 cm). Procedimento que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Médico.
O procedimento tem por objetivo a nutrição enteral para manutenção da ingesta caló-
rica e aporte nutricional.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Colocar o paciente em posição Fowler. Caso não seja possível, posicioná-lo em decúbito dorsal com a
cabeça lateralizada para evitar possível aspiração do resíduo gástrico.
– Inspecionar as narinas quanto à presença de obstrução e fratura, com o objetivo de determinar qual é a mais
adequada para a passagem.
168
Sondagem Nasoenteral
Posicionamento gástrico
– Medir a sonda da ponta do nariz até o pavilhão auricular, esticando-a até a extremidade do apêndice xifoide,
fazer uma marca na sonda.
– Colocar sobre o tórax do paciente uma toalha ou compressa para protegê-lo, em caso de vômito.
– Preparar a fixação da sonda com a fita hipoalergênica.
– Solicitar que o paciente inspire.
– Colocar o fio guia dentro da sonda e injetar 10 ml de água filtrada para lubrificar a sonda e facilitar a retirada
do fio guia.
– Lubrificar a ponta da sonda com o anestésico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esôfago,
solicitando ao paciente que a degluta. Poderá também ser oferecido ao paciente pequenos goles de água
para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofágica, abrindo o
esfíncter cárdico e facilitando a passagem da sonda.
– Se o paciente não estiver lúcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forçar.
– Introduzir a sonda até a marcação realizada.
Posicionamento pós-pilórico
– Após realizar a medida tradicional (lóbulo da orelha, ponta do nariz e apêndice xifoide), acrescentar à
marcação medida 10 a 15 cm (para que a sonda atinja o duodeno).
– Manter o paciente em decúbito elevado, para facilitar a progressão da sonda.
– Para certificar-se de que a sonda (posição gástrica ou pós-pilórica) esteja no local adequado, é realizada
verificação por meio de:
– Aspiração do conteúdo gástrico: aspirar com uma seringa e observar se há retorno do conteúdo gástrico.
– Através da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscópio posicionado
sobre a região epigástrica. Ao término do teste, aspirar o ar injetado.
– Pelo teste da água: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com água. Se borbulhar, indicará
que a sonda está na traqueia do paciente.
– Após a confirmação que a sonda está na posição desejada, fixá-la e mantê-la fechada.
Após o procedimento
– Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocaína.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável.
– Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
– Descartar o material em local apropriado.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
– Realizar anotação de enfermagem relatando cooperação do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto
e volume do resíduo gástrico e intercorrências no procedimento.
– Comunicar ao enfermeiro e ao médico se houver dificuldade na técnica realizada.
169
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
170
Sondagem Nasoenteral
171
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
Nessas situações o posicionamento por via endoscópica pode ser recomendado. A in-
serção orotraqueal é especificamente recomendada em pacientes com fratura anterior de
base de crânio ou em pacientes com lesões maxilofaciais.
172
Capítulo 28
Lavagem Intestinal
28.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de lavagem intestinal, que consiste
na introdução de soluções por via retal para a limpeza de cólon. Procedimento que pode ser
realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
– 1 bandeja.
– 1 sonda retal (calibre 20 ou 22).
– 1 tubo de gel lubrificante.
– Solução prescrita.
– 1 equipo macrogotas.
– 1 compressa de gaze não estéril.
– 1 comadre.
– 1 par de luvas de procedimento.
– Material para higiene íntima.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Verificar a solução e o volume prescrito.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
174
Lavagem Intestinal
175
Capítulo 29
Tricotomia
29.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica para remoção de pelos, que pode ser
realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem por finalidades:
f Preparo de uma área ou sítio cirúrgico de paciente para cirurgia, suturas e/ou proce-
dimentos invasivos.
f Preparar o paciente para exames (Holter, prova de esforço).
f Aplicar adesivos com medicamentos.
f Proporcionar conforto e manter aparência agradável (tricotomia facial).
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Calçar as luvas de procedimento.
– Forrar a cama com o impermeável.
– Solicitar ao paciente para despir-se na região a ser tricotomizada, auxiliando-o e, quando necessário,
cobrindo-o com o lençol.
– Descobrir somente a área a ser tricotomizada.
– Conectar a lâmina no tricotomizador e ligar na tomada.
– Iniciar a tricotomia deslizando delicadamente o tricotomizador no sentido do crescimento dos pelos.
– Retirar o excesso de pelos soltos utilizando as compressas de gazes.
178
Tricotomia
179
Capítulo 30
Oxigenioterapia
Elisabete Cordoba
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
30.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre a técnica de administração de oxigênio com o
cateter nasal, nebulização contínua e inalação, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
182
Oxigenioterapia
Figura 30.2 – Cateter nasal tipo óculos. Figura 30.3 – Frasco umidificador. Figura 30.4 – Fluxômetro.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Posicionar o paciente confortavelmente no leito.
– Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio.
– Colocar água destilada no frasco umidificador até o nível indicado (2/3).
– Conectar o frasco umidificador ao fluxômetro.
– Conectar o cateter nasal ao intermediário da extensão, em seguida, conectar a outra ponta da extensão à
saída do umidificador.
– Limpar as narinas do paciente com gaze umedecida em soro fisiológico 0,9% e inspecionar, verificando a
presença de lesões e condições anatômicas.
– Colocar no paciente o cateter tipo óculos, adaptá-lo às narinas e ao rosto do paciente.
– Abrir a válvula do fluxômetro, regulando o fluxo de 2 a 3 litros/minuto de oxigênio ou conforme prescrição
médica.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar a utilização do oxigênio em prescrição médica.
183
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
Bandeja contendo:
– 1 máscara de inalação contendo solução prescrita.
– 1 extensão de borracha.
– 1 fluxômetro.
– 1 compressa de gaze embebida em álcool 70%.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira
de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-
mento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Posicionar o paciente confortavelmente no leito.
– Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio ou ar comprimido.
– Adaptar uma das extremidades da extensão de borracha à fonte de gás e a outra à máscara.
– Ligar o gás para que produza grande e contínuo volume de névoa de partículas de tamanho uniforme. O
volume de oxigênio segue prescrição médica.
– Para descarte de possíveis secreções expelidas, oferecer lenço de papel ao paciente.
– Desligar o equipamento após o término da solução e realizar desinfecção com gaze embebida em
álcool 70%.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento em prescrição médica.
184
Oxigenioterapia
30.3 Inalação
f Observar com frequência as reações do paciente e o funcionamento do aerossol.
f O paciente deve ficar em decúbito elevado ou sentado, quando possível, para melhor
entrada da nebulização nas vias aéreas.
f O inalador deverá ser, preferencialmente, de uso individual, se não for, realizar troca
do conjunto de inalação a cada 24 horas em pacientes internados e a cada uso em
pacientes ambulatoriais, ou conforme padronização do SCIEH da instituição.
f Monitorar a frequência cardíaca antes e após o tratamento dos pacientes que utili-
zem substâncias broncodilatadoras.
MATERIAIS
Bandeja contendo:
– 1 máscara facial.
– 1 extensão corrugada.
– 1 fluxômetro.
– 1 compressa de gaze embebida em álcool 70%.
– 1 frasco nebulizador com capacidade para 250 ml.
– 1 frasco de água estéril de 250 ml. Figura 30.6 – Máscara facial
– 1 conector em tubo T.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Posicionar o paciente confortavelmente no leito.
– Conectar o fluxômetro à fonte de oxigênio.
– Colocar água estéril no frasco até o nível máximo.
– Conectar a extensão corrugada ao frasco e, em seguida, conectá-la à máscara facial.
– Conectar diretamente ao fluxômetro o frasco do nebulizador.
– Abrir o fluxômetro até que ocorra a formação da névoa. O volume de oxigênio segue prescrição médica.
185
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
– Adaptar a máscara no rosto do paciente (boca e nariz) ou no conector da cânula endotraqueal se o pa-
ciente estiver traqueostomizado.
– Manter a nebulização contínua, conforme prescrição e indicação clínica do paciente.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento em prescrição médica.
186
Capítulo
Aspiração Oronasofaríngea
31
e Traqueal
Elisabete Cordoba
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
31.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para aspirar as vias aéreas su-
periores com auxílio de sonda e aspirador a vácuo ou cirúrgico, mantendo técnica asséptica.
Técnica que pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem por finalidades:
f Manter a permeabilidade das vias aéreas.
f Melhorar trocas gasosas.
– 1 sonda para aspiração estéril; o tamanho dependerá da compleição física do paciente e das característi-
cas da secreção em relação a sua espessura.
– 1 par de luvas estéreis.
– Sistema de aspiração.
– 1 ressuscitador manual (bolsa-valva-máscara).
– 3 ampolas de soro fisiológico 0,9% com 10 ml.
– 1 frasco de água destilada estéril com 500 ml.
– 1 cuba redonda, copo descartável ou frasco com água não estéril.
– 3 pacotes de gazes estéreis.
– 1 máscara.
– 1 óculos de proteção.
188
Aspiração Oronasofaríngea e Traqueal
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser
realizado.
– Higienizar as mãos.
– Posicionar o paciente confortavelmente no leito.
189
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
190
Capítulo 32
Cuidados Pré e Pós-Operatório
32.1 Pré-operatório
O pré-operatório tem início quando a intervenção cirúrgica é decidida e termina quando
o paciente está na mesa de cirurgia.
A finalidade dos cuidados pré-operatórios é promover o melhor estado físico e psicoló-
gico do paciente, visando a evitar complicações no período pós-operatório.
32.1.1 Cuidados
Alguns cuidados são necessários nos procedimentos do pré-operatório:
f Informar ao paciente sobre os procedimentos para a preparação cirúrgica.
f Explicar toda a sequência de eventos aos quais o paciente será submetido, o tipo
de incisão prevista, a hora da cirurgia, medicação pré-anestésica, as expectativas
quanto a sua participação, a função dos vários membros da equipe hospitalar (cirur-
giões, anestesistas, enfermeiros).
f Orientar a manutenção de jejum programado ou realizar drenagem de SNG ou gas-
trostomia.
f Coletar exames pré-operatórios solicitados pelo médico, tais como tipagem sanguí-
nea, TTpa, coagulograma e hemograma.
f Saber quais medicamentos o paciente faz uso para uma orientação adequada no
caso de suspensão desses medicamentos antes da cirurgia. Alguns medicamentos
utilizados pelo paciente podem causar sangramento durante a cirurgia como, por
exemplo, AAS, Wafarin e outros anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.
f Realizar histórico detalhado, incluindo: doenças de base, histórico de alergias e ou-
tras cirurgias realizadas buscando identificar possíveis problemas como, por exem-
plo, reações em caso de transfusão sanguínea e alterações durante anestesias.
f Verificar se há ou não tricotomia indicada.
f Encaminhar ao banho.
f Orientar higiene bucal, retirada de próteses dentárias e adereços (brincos, anéis etc.).
f Verificar se o paciente trouxe consigo exames pré-operatórios de imagem necessá-
rios à cirurgia.
f Verificar se há prescrição de medicação pré-anestésica e quanto tempo anterior à ci-
rurgia deverá ser administrada. Em muitas instituições, a medicação pré-anestésica
é realizada pela equipe de anestesia.
192
Cuidados Pré e Pós-Operatório
32.2 Pós-operatório
O pós-operatório inicia-se no momento em que o paciente deixa a mesa cirúrgica e
prolonga-se até a realização da última consulta de acompanhamento com o cirurgião. Esse
período pode ser breve (uma semana) ou longo (vários meses).
Durante o período pós-operatório, o cuidado de enfermagem é direcionado para o res-
tabelecimento do equilíbrio fisiológico do paciente, o alívio da dor, a prevenção das complica-
ções e o ensino do autocuidado do paciente.
Ao término da cirurgia, o paciente é encaminhado à unidade de recuperação pós-
-anestésica. O anestesista permanece à cabeceira da maca (para manter as vias aéreas do
paciente) e um membro da equipe de enfermagem permanece na outra extremidade. Essa
mobilização do paciente deve ser feita lenta e cuidadosamente.
Ao entrar na sala de recuperação anestésica, a enfermeira revisa as seguintes informa-
ções com o anestesista:
f Diagnóstico médico e tipo de cirurgia realizada.
f Idade do paciente e condição geral, permeabilidade das vias aéreas e os sinais vitais.
f Tipo de anestésico utilizado e outros medicamentos (por exemplo: opioides e outros
analgésicos, relaxante muscular, antibióticos).
f Intercorrências durante a cirurgia que possam influenciar no cuidado pós-operatório
(hemorragias, choque, parada cardíaca).
f A patologia encontrada no caso de cirurgias diagnósticas (em caso de malignidade,
se o paciente ou a família foi informada).
f Reposição volêmica, perda sanguínea e estimada.
f Drenos, tubos, cateteres ou outros dispositivos de apoio.
f Informação específica sobre o que o cirurgião ou o anestesista deseja que seja
observado.
193
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
194
Cuidados Pré e Pós-Operatório
32.2.3 Cuidados
Os pacientes gravemente doentes ou aqueles que foram submetidos a grandes cirur-
gias cardiovasculares, pulmonares ou neurológicas são admitidos nas unidades de cuidados
intensivos especializados para a monitorização intensiva e intervenções e suporte avançado.
Os pacientes que têm condições de retornar às unidades de internação recebem os
seguintes cuidados:
f Geralmente, ao término da cirurgia, o cirurgião conversa com a família e relata a
condição geral do paciente.
f A enfermeira admite o paciente, revisa as prescrições, realiza o exame físico e atende
às necessidades imediatas do paciente.
f Nas horas iniciais da admissão as preocupações básicas são: a ventilação adequada,
a estabilidade hemodinâmica, a dor incisional, a integridade do local cirúrgico, as
náuseas e os vômitos, a condição neurológica e a micção espontânea.
O controle dos sinais vitais deve ser realizado e registrado a cada 15 minutos na pri-
meira hora e a cada 30 minutos nas duas horas subsequentes. Após esse período, podem ser
verificados conforme a rotina da unidade. A temperatura deve ser monitorada a cada quatro
horas, nas primeiras 24 horas.
195
Parte III – Cuidados específicos aos pacientes hospitalizados
Além dos cuidados citados anteriormente, outros devem ser prestados durante o perí-
odo pós-operatório, como por exemplo:
f Observar o local da cirurgia quanto a sangramento, tipo de integridade do curativo e
drenos.
f Anotar os débitos dos drenos separadamente, descrevendo quantidade e apecto do
débito, local e tipo de cada dreno.
f Avaliar permeabilidade das linhas endovenosas e garantir a administração correta
dos líquidos prescritos, com a velocidade adequada.
f Anotar débito urinário; débitos inferiores a 30 ml/h devem ser comunicados. No caso
de micção espontânea, um débito menor do que 240 ml em seis horas deve ser
comunicado.
f Monitorar os níveis de eletrólitos e hemoglobina.
f Iniciar o mais precocemente possível exercícios para as pernas e mudança de decú-
bito para prevenir a TVP.
f Estimular a deambulação precoce.
f Realizar um controle efetivo da dor.
f Observar náusea e vômitos, administrar medicações conforme prescrição.
Muitos pacientes começam a se sentir melhores algumas horas após a cirurgia e, ge-
ralmente, podem se levantar após doze horas. É iniciado, então, o exercício respiratório, e o
paciente é encorajado a sentar-se em poltrona e deambular com auxílio.
Após avaliação da equipe cirúrgica, a dieta poderá ser liberada. E o primeiro curativo
deve ser realizado após 12 ou 24 horas, conforme orientação da equipe médica, ou em um
período menor quando muito sujo ou molhado.
Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, os cuidados de enfermagem
deverão ser direcionados e, apesar das rotinas institucionais, o atendimento individualizado e
humanizado é o mais indicado.
Nesse período, é importante reforçar as orientações para a continuidade dos cuidados
após a alta hospitalar. Alguns pacientes podem necessitar de assistência domiciliária após a
realização de procedimentos cirúrgicos, mas, mesmo nesses casos, tanto o paciente como os
familiares deverão receber orientações durante a internação.
A recuperação do paciente está diretamente relacionada com os cuidados a ele pres-
tados e, para atingir um elevado nível de qualidade assistencial, a equipe de enfermagem
precisa, cada vez mais, estar bem preparada.
196
Parte IV
Administração de medicamentos
Capítulo 33
Via Ocular
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
33.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-
mento em região ocular. Técnica que pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem por finalidades:
f Auxílio diagnóstico.
f Tratamento e prevenção de afecções oculares.
f Promover lubrificação e limpeza.
f Auxílio na remoção de corpos estranhos.
f Tratamento da dor.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Com gaze umedecida em soro fisiológico 0,9%, lavar as
pálpebras e cílios e secar.
– Colocar o paciente com a cabeça levemente inclinada para
trás, mantendo uma posição confortável.
200
Via Ocular
201
Capítulo 34
Via Nasal
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
34.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-
mentos em região nasal. Técnica que pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
Suely Reis
204
Via Nasal
205
Capítulo 35
Via Otológica
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
35.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-
mentos no pavilhão auditivo. Técnica que pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem por finalidades:
f Tratar ou prevenir processos infecciosos ou inflamatórios.
f Facilitar a retirada de cerúmen e corpos estranhos.
MATERIAIS
Bandeja contendo:
– Medicação prescrita.
– Conta-gotas.
– Compressa de gaze.
– Cuba redonda com água morna.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pul-
seira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-
mento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Colocar o frasco de medicamento para aquecer em cuba
com água morna.
– Abrir o frasco de medicação e pingar a quantidade prescrita.
– Segurar o conta-gotas horizontalmente para evitar que o
medicamento entre no bulbo de borracha. Figura 35.1 – Administração por via otológica.
208
Via Otológica
– Solicitar que o paciente permaneça por alguns minutos na posição a fim de evitar escoamento da medica-
ção para fora do conduto auditivo.
– Fechar o frasco do medicamento.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar o procedimento na prescrição médica.
209
Capítulo 36
Via Oral
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
36.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medi-
camentos por via oral, oferecendo segurança, economia e maior facilidade técnica. Procedi-
mento que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
Bandeja contendo:
– Medicação prescrita.
– Recipiente para drágea ou comprimido.
– Copo com água.
– Copo graduado, conta-gotas, colher-medida ou copo do paciente para medicamento líquido.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do
paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a
pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
procedimento a ser realizado.
212
Via Oral
213
Capítulo 37
Via Sublingual
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
37.1 Introdução
Descrevemos a seguir explicação sobre o procedimento para administração de medica-
mentos por via sublingual. Procedimento que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
A técnica tem como objetivo obter o efeito desejado em menor tempo, por método não
invasivo, visto que esta via oferece maior rapidez na absorção do medicamento em comparação
com a via oral, além de apresentar baixo custo, equivalente à administração por via oral.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira
de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento
a ser realizado.
– Solicitar que o paciente coloque a medicação sob a língua e
orientá-lo que a medicação deverá ser completamente dissol-
vida. No caso de impossibilidade, ajude o paciente a executar
o procedimento.
– Não oferecer água após a administração.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar a medicação em prescrição médica. Figura 37.1 – Via sublingual
216
Capítulo 38
Via Vaginal
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
38.1 Introdução
Na sequência, descrevemos o procedimento para administração de medicamento por
via vaginal, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
A técnica tem como objetivos:
f Prevenir e tratar infecções ou processos inflamatórios.
f Proporcionar a atuação de drogas no local da afecção e não por via sistêmica, como
nos casos de medicamentos administrados por via intramuscular ou endovenosa.
MATERIAIS
– Pomada prescrita.
– Biombo.
– Luvas de procedimento.
– Aplicador tubular com êmbolo.
– Lubrificante hidrossolúvel ou vaselina líquida.
– Medicamento prescrito.
– Absorvente higiênico. Figura 38.1 – Aplicador de cremes vaginais.
– Compressas de gaze.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito da paciente.
– Certificar-se da identidade da paciente conferindo a
pulseira de identificação.
– Orientar a paciente e/ou acompanhante sobre o proce-
dimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
Administração de pomada
– Colocar o biombo para manter a privacidade da paciente.
– Colocar a paciente em posição ginecológica, expondo
somente os genitais.
Figura 38.2 – Paciente em posição ginecológica.
– Adaptar o aplicador tubular com o êmbolo ao tubo de
medicamento e apertar a base deste.
218
Via Vaginal
219
Capítulo 39
Via Retal
Elisabete Corboda
Parte IV – Administração de medicamentos
39.1 Introdução
Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento na ampola
retal, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
Supositório retal
– Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda fletida.
– Manter o paciente coberto, expondo apenas as nádegas.
– Calçar luvas.
222
Via Retal
Pomada retal
– Calçar luvas.
– Acoplar o aplicador ao tubo de pomada.
Figura 39.1 – Paciente em decúbito lateral esquerdo.
– Lubrificar o aplicador com vaselina líquida.
– Com a mão não dominante levantar a nádega do pa-
ciente para expor o ânus.
– Solicitar que o paciente respire profundamente pela boca várias vezes.
– Introduzir o aplicador delicadamente, direcionando-o para a região do umbigo.
– Lentamente, espremer o tubo do medicamento.
– Retirar o aplicador e colocar gaze dobrada entre as nádegas do paciente para absorver o excesso de
pomada.
– Retirar o aplicador do tubo. Tampar o tubo e limpar o aplicador com água aquecida e sabão líquido para
a próxima aplicação.
– Se a aplicação for única, descartar o aplicador.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar a medicação em prescrição médica.
223
Parte IV – Administração de medicamentos
224
Capítulo 40
Via Intradérmica
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
40.1 Introdução
Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento por via
intradérmica, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do
paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente confe-
rindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Colocar o paciente em posição confortável, es-
colher a região (face interna do braço ou região
escapular).
– Realizar antissepsia com movimentos em um
único sentido (de baixo para cima), com algodão
umedecido em álcool 70%. Figura 40.1 – Formação de pápula característica de
injeção intradérmica.
– Calçar as luvas.
226
Via Intradérmica
227
Capítulo 41
Via Subcutânea
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
41.1 Introdução
Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento por via
subcutânea a fim de se obter absorção lenta do medicamento, que pode ser realizado por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem a finalidade de administrar anticoagulantes, vacinas e insulinas.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Colocar o paciente em posição confortável,
escolher a região (face externa superior do
braço, face externa da coxa, região abdomi-
nal ou glúteo superior).
– Calçar as luvas.
– Realizar antissepsia com movimentos em um
único sentido (de cima para baixo), com al-
godão umedecido em álcool 70% (desprezá-
-lo em seguida).
– Segurar a seringa horizontalmente com uma
das mãos.
– Com a mão não dominante fazer uma prega
de 2,5 cm na região onde foi feita a antis-
sepsia.
– Com a mão dominante, introduzir a agulha
perpendicularmente à pele (ângulo de 90º) (Fi-
gura 41.1), com movimento rápido e único,
Figura 41.1 – Introdução de agulha perpendicularmente à pele,
atingindo o tecido subcutâneo, com o bisel atingindo o tecido subcutâneo.
voltado para baixo.
230
Via Subcutânea
– Aspirar o êmbolo tracionando-o com a mão dominante a fim de constatar se não atingiu o vaso sanguíneo,
caso ocorra, preparar nova medicação e mudar o local da aplicação.
– Injetar o líquido lentamente.
– Com movimento rápido e único retirar a agulha.
– No local da aplicação, realizar ligeira compressão com algodão umedecido em álcool, sem massagear
o local.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar a medicação em prescrição médica.
231
Capítulo 42
Via Intramuscular
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
42.1 Introdução
Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento no tecido
intramuscular por punção. A técnica pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
O procedimento tem a finalidade de administrar antibiótico, vacinas, analgésico, enfim,
qualquer medicação que tenha esta via indicada para aplicação.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Colocar o paciente em posição confortável, escolher a região (terço médio da coxa, dorsoglúteo ou glúteo
máximo).
– Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de cima para baixo), com algodão umedecido
em álcool 70% (desprezá-lo em seguida).
– Calçar as luvas.
– Firmar o local da aplicação com o polegar ou indicador da mão não dominante.
– Introduzir a agulha paralelamente à região (ângulo de 90º), com firmeza, num só movimento, com bisel
voltado para a lateral.
– Retirar a mão do músculo.
– Aspirar tracionando o êmbolo com a mão não dominante e observar se há retorno de sangue (se houver,
retirar a agulha, preparar nova medicação e aplicar em outro local).
– Lentamente, introduzir o medicamento pressionando o êmbolo com o polegar.
– Retirar a agulha com movimento único e rápido.
– Com um novo algodão umedecido em álcool 70%, fazer rápida pressão no local da punção.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
– Higienizar as mãos.
– Checar a medicação em prescrição médica.
234
Via Intramuscular
Figura 42.3 – Região ventro-glútea (VG ou Hochester). Figura 42.4 – Região dorsoglútea.
235
Parte IV – Administração de medicamentos
Indicação:
– Injeções profundas de medicamentos ou drogas irritantes (medicamentos à base de ferro).
– Aplicação IM em pacientes hemofílicos, quando esse tipo de via é absolutamente necessário (aplicação
de vacina antitetânica).
– Local: Região dorsoglútea.
Técnica:
– Realizar antissepsia com álcool 70%, realizando o mesmo passo para injeção IM na região dorsoglútea.
– Com o polegar da mão não dominante, tracionar para a esquerda o tecido onde será administrada a solu-
ção. Tracione com firmeza.
– Mantendo o tecido tracionado até terminar a administração, em ângulo de 90˚, introduzir toda a agulha
com a mão dominante.
– Com os dedos indicador e médio da mão não dominante segurar a seringa, mantendo o tecido tracionado
e aspirar o êmbolo utilizando a mão dominante.
– Administrar o medicamento e depois retirar a agulha soltando a mão não dominante imediatamente.
Considerações:
– A injeção em Z-Track, após a retirada da agulha, permitirá a criação de um caminho em ziguezague, pro-
movendo tampão que fechará o ponto de introdução da agulha no músculo; desse modo, a solução não
refluirá para o tecido subcutâneo, o que poderia provocar irritação local.
– No procedimento, desde a introdução da agulha até a sua retirada, a mão dominante permanece segu-
rando a seringa.
236
Capítulo 43
Endovenosa/Intravenosa
Elisabete Cordoba
Parte IV – Administração de medicamentos
43.1 Introdução
Descrevemos a seguir o procedimento para administração de medicamento por via
intravenosa por punção. A técnica pode ser realizada por:
f Enfermeiro.
f Técnico de Enfermagem.
f Auxiliar de Enfermagem.
TÉCNICA
– Higienizar as mãos.
– Reunir a medicação e encaminhar-se ao leito do paciente.
– Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pul-
seira de identificação.
– Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedi-
mento a ser realizado.
– Higienizar as mãos.
– Colocar o paciente em posição confortável. Escolher a re-
gião para administração do medicamento palpando e sele-
cionando a veia a ser puncionada.
– Calçar as luvas.
– Garrotear aproximadamente 4 cm acima do local para a Figura 43.1 – Punção venosa com cateter
introdução da agulha, mantendo distante a extremidade agulhado.
do garrote.
238
Endovenosa/Intravenosa
– Solicitar que o paciente abra e feche a mão, mantendo-a fechada posteriormente. Solicitar para que não
movimente o braço.
– Realizar antissepsia com movimentos em um único sentido (de baixo para cima), com algodão umedecido
em álcool 70% (desprezar após).
– Com a mão dominante, segurar a seringa horizon-
talmente com o dedo indicador sobre o canhão da
agulha, deixando o bisel e a graduação da seringa
voltada para cima.
– Utilizar o polegar da mão não dominante para esti-
car a pele, abaixo do local escolhido.
– Introduzir a agulha na pele em ângulo de 30º, cerca
de 1 cm abaixo do local para a punção da veia.
– Puncionar a veia, introduzindo a agulha na luz dela.
– Observar o refluxo de sangue através da agulha
para a seringa e soltar o garrote.
Figura 43.2 – Cateter sobre agulha para punção.
– Solicitar que o paciente abra a mão.
– Administrar lentamente a medicação, mantendo a
agulha na posição até finalizar a administração do
medicamento.
– Aspirar lentamente o êmbolo e observar o refluxo
sanguíneo e reações do paciente, durante a aplica-
ção.
– Retirar a agulha fazendo ligeira pressão com o algo-
dão umedecido em álcool 70%.
– Solicitar que o paciente não dobre o braço.
– Verificar se houve hemostasia local.
– Retirar as luvas.
– Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. Figura 43.3 – Cateter agulhado.
– Higienizar as mãos.
– Checar a medicação em prescrição médica.
239
Parte IV – Administração de medicamentos
f Escolher o local de punção considerando: condições da veia, tipo de solução a ser in-
fundida e tempo de infusão. Se possível, escolher o membro superior não dominante.
f Puncionar preferencialmente as veias distais. As veias mais indicadas são: cefálica
inferior, cefálica acessória, basílica e metacarpianas.
f Não puncionar uma veia em um membro do mesmo lado em que foi realizada uma
mastectomia.
f Não puncionar membro parético ou plégico.
f Não puncionar membro que possua fístula AV.
f Após administrar o medicamento, observar se há ocorrência de reações com o paciente.
f Máscara, luvas e óculos deverão ser utilizados como Equipamento de Proteção Individual.
240
Capítulo 44
Cuidados Pós-Morte
242
Cuidados Pós-Morte
f Realizar o tamponamento dos orifícios com algodão seco. Utilizar luvas de procedi-
mento e uma pinça Pean ou similar (nariz, boca, ânus, vagina), exceto para pacien-
tes que irão para o IML.
f Quando o paciente fizer uso de prótese dentária, ela deve ser colocada.
f Utilizar atadura de crepe para fixar a mandíbula, e para unir e prender os pés e as mãos.
f Colocar uma camisola no corpo.
f Conforme rotina da instituição, colocar a identificação do corpo no peito do paciente,
uma identificação no lençol e uma terceira identificação será entregue ao responsá-
vel pelo necrotério.
f Transportar o corpo em maca sem colchão, coberto com lençol ou sacos impermeáveis
especiais.
f Com o corpo devem ir os pertences, ou documentos de seus pertences (Central de
pertences); objetos de valor serão entregues à família ou ao responsável.
f Dar baixa no livro de registro ou computador, conforme rotina da instituição. Geral-
mente, o médico é responsável pelo preenchimento no sistema do motivo do óbito,
e consequente liberação do leito.
f Reunir todo o material, deixar a unidade em ordem, solicitar a limpeza terminal e
preparo para um novo internamento.
f Reunir todo o prontuário e encaminhá-lo ao setor responsável (internação/secretária).
– Nos casos de trauma (arma de fogo, arma branca, acidentes de qualquer tipo, suicídio), o
corpo deve ser encaminhado ao IML – Instituto Médico Legal – sem tamponamento, com
uma guia específica, que deverá ser preenchida pelo médico plantonista.
Observações adicionais:
f É de extrema importância lembrar que o corpo merece todo o respeito e considera-
ção. Durante todo o preparo do corpo deve ser mantida a privacidade do leito e pos-
tura adequada do profissional de enfermagem quanto a comentários desnecessários.
Deve-se ainda transportar esse corpo da cama para a maca de maneira adequada.
f A enfermagem é responsável por prestar esse cuidado após a morte, e deve prestá-lo
com dignidade e respeito.
f A família deverá ser atendida com toda atenção, respeitada em sua dor e informada
cuidadosamente, de modo compreensível, sobre os procedimentos a serem realizados.
243
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