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TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕES
COMENTADAS
1999

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Pa

Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. OE/OO TC.


Impresso no Brasil 993.64.40.58
Nestlé - Nutrição Infantil Sociedade Brasileira de Pediatria Nestlé - Nutrição Infantil Sociedade Brasileira de Pediatria

TEP
Acidentes de automóvel CASO 4 DIREITOS DA CRIANÇA
• no mínimo viajar no banco traseiro
acompanhado A resposta correta inclui:
• desejável é viajar com a cadeira — comunicação ao Conselho Tutelar/
apropriada no banco de trás juizado/autoridade competente
Outros acidentes — proteção imediata da criança (afas-
• guardar todos os objetos cortantes tamento da família, postergar alta,
e contundentes longe do alcance. internar)
• guardar objetos pequenos longe do — radiografia de corpo inteiro
alcance para evitar aspiração
• não deixar sacos em contato para
evitar sufocação
• afogamento em tanque, banheira
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

BIBLIOGRAFIA

1- Behrman-Kliegman-Arvin 4- Manual de Assistência e Controle das Doen-


Nelson Textbook of Pediatrics — 15a edição
1996
2- Care of the High Risk Neonate
Klaus e Fanaroff — 5a edição 1995
ças Diarréicas
Ministério da Saúde — Br — 1993
5- II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
— 1998
QUESTÕES
3- Manual de Assistência e Controle das Infec-
ções Respiratórias Agudas
Ministério da Saúde — Br — 1994
Jornal de Pneumologia vol. 24, no4 — julho/
agosto de 1998
COMENTADAS
1999

n io
t r ocí
Pa

48 TEP - Comentado TEP - Comentado


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— exposição à luz • à atitude do pai


— sugerir mudanças de posição do bebê Prezado Colega,
— oferecer-se para conversar com o
ao seio
pai
— evitar o uso de soutien de nylon
— solicitar o comparecimento do pai
• à alimentação do bebê — reforçar a mãe quanto ao manejo do
problema para ajudar o diálogo com
— possibilidade de manter aleitamento
materno exclusivo: o ganho ponderal
é compatível com a normalidade
(perda fisiológica+recuperação, há
ganho de aproximadamente 20g/
dia); é possível que ela possa conti-
o marido
— reforçar à importância de sua contri-
buição para o sucesso do aleitamen-
to, apoiando sua esposa
— informar da importância do aleitamento
V ocê está recebendo as questões comentadas da
prova do Título de Especialista em Pediatria
(TEP-99). Para que você possa ter uma visão do
desempenho dos candidatos como um todo e o seu em
materno para o bem estar do seu filho particular, apresentamos o percentual de candidatos
nuar em aleitamento materno exclu- — informar quanto às técnicas de alei-
sivo, se quiser, ou seja, se estiver in- tamento e fisiologia da lactação que optaram por cada uma das alternativas das questões
teressada em reverter o processo de — informar sobre o comportamento do de múltipla escolha no final da edição.
introdução da mamadeira. bebe nos primeiros meses de vida,
— estimular a sucção ao seio com tranquilizando-o
maior demanda A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o
— manejo das mamadas: manter a crian- pelo esforço em conquistar o TEP, hoje uma garantia
CASO 2 DESENVOLVIMENTO
ça em uma mama única até o fim da
mamada, e só trocar de mama na pró-
NEUROPSICOMOTOR de qualidade e um compromisso com a boa
xima mamada. As diferenças entre leite prática pediátrica.
anterior, de início da mamada (mais 1. DADOS DE ANAMNESE
aquoso, menos calórico) e leite poste-
rior, do final da mamada (mais rico em — história gestacional : tempo de início
gordura) devem ser levadas em conta de movimentos fetais, intensidade de
para o manejo deste problema. É pos- movimentos
sível que esta criança chore por estar — história do parto : duração, dificul-
mamando pouco a cada vez, e assim, dades no trabalho de parto
mais leite pouco calórico, mantendo- — história neonatal: sinais de vitalida-
se insatisfeita. de do bebê, intercorrências, perma- Dr. Hélcio Villaça Simões
— não utilizar mamadeira, podendo usar nência em alojamento conjunto ou Coordenador da CEXTEP
berçário, tempo de alta, prescrição Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria
copinho ou colher até que passe a
produzir novamente leite que cubra a medicamentosa na alta
necessidade do bebê nas 24 horas. — história do desenvolvimento: épo-
— tranquilizar a mãe, reassegurando sua ca de aquisição dos marcos do de-
capacidade de produção de leite, refor- senvolvimento; perda de aquisi-
çando a importância de ter confiança ções; comportamento cotidiano do
nela, com atitudes e palavras positivas . bebê

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA dos problemas potenciais que possam COMENTÁRIO DOS CASOS:
FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA vir a ocorrer. (questões dissertativas)

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA


59. Resposta Correta: B CASO 1 ALEITAMENTO MATERNO
A = 7,83%
B = 65,70% 1. INFLUÊNCIA DA ROTINA DA
C = 2,27% MATERNIDADE
Coordenação: Hélcio Villaça Simões D = 12,44%
— bebê esteve em berçário, embora sau-
E = 11,62%
dável, e não em alojamento conjunto
✎ Comentários: O coeficiente de mor- — recebeu soro glicosado (aumentou a sa-
talidade infantil é calculado dividin- ciedade) nas primeiras 12 horas de vida
Comissão Executiva: Edson Ferreira Liberal
do-se o número de óbitos de crianças — foi utilizada mamadeira (confusão de
Eloisa Grossman
menores de um ano de idade, ocorri- bicos) nas primeiras 12 horas
Hélio Fernandes da Rocha
do em um dado período e em uma — a mãe recebeu orientação de higiene
Luciano Abreu de Miranda Pinto
determinada área, pelo número de do seio antes e depois da mamada,
Mário José Ventura Marques
nascidos vivos no mesmo período e o que pode ter contribuído para as
Sidnei Ferreira
área, e multiplicando-se por 1000 o rachaduras de mamilo.
valor encontrado. – a maternidade permite a exposição
de latas com rótulos de fórmula in-
fantil à visão das usuárias, o que pode
Assessoria Pedagógica: Eliana Claudia de Otero Ribeiro 60. Resposta Correta: E influenciar a mãe na medida em que
A = 14,97% representa um endosso ao produto
B = 2,27% escolhido pela instituição.
Colaboradores: Membros dos Departamentos Científicos C = 2,27%
da Sociedade Brasileira de Pediatria D = 8,28% 2. CONDUTA E ORIENTAÇÃO À MÃE
E = 72,08% QUANTO:

✎ Comentários: Dentre as opções, a • à rachadura do mamilo


Secretária da SBP: Jaciara Santos que pode apresentar infiltrado pulmo-
— observar a pega e o posicionamento
nar com caráter migratório é a síndro-
— desaconselhar a higiene específica e
me de Löeffler. Esta condição é auto-
frequente da mama
limitada, sendo ocasionada pela fase de — desaconselhar o uso de pomadas
migração tecidual de helmintos, eosino- — repousar a mama mais afetada, co-
filia faz parte do quadro. O exame meçando a mamada pelo seio menos
parasitológico de fezes negativo não machucado
exclui o diagnóstico de síndrome de — expressão manual para evitar engur-
Löeffler. gitamento

4 TEP - Comentado TEP - Comentado 45


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✎ Comentários: Para um adolescente crises repetidas ou mantidas de disp- Na investigação de quadro febril Durante o atendimento a um re-
masculino de treze anos, os estágios
iniciais de desenvolvimento puberal es-
tão bem adequados. Esta época antece-
néia e/ou sibilância. Com quadro
aspirativo, relaciona-se o ref luxo
gastro-esofágico, incoordenação da
1 agudo em lactente de 2 meses ,
que apresentava boa aceitação ali-
mentar e ganho de peso adequa-
3 cém-nascido na sala de parto,
após a desobstrução das vias aé-
reas, você encontra uma freqüên-
de o estirão puberal. Por não apresentar deglutição ou malformações congêni- do, o hemograma mostrou hematócrito cia cardíaca de 85 batimentos por mi-
evidências de doenças crônicas, a ma- tas do aparelho respiratório ou diges- = 27% e hemoglobina = 9g/dl. A história nuto. A primeira conduta a ser toma-
neira mais eficiente de avaliar o seu cres- tivo, como por exemplo a fístula pré-natal evidenciou gestação sem anor- da é:
cimento é através da velocidade de cres- tráqueo-esofágica. malidades, parto normal a termo, boas (A) intubação traqueal
cimento estatural. Para este intento é (B) administração de adrenalina na di-
condições de nascimento e sucção ade-
necessário, pelo menos, duas mensura- luição de 1:10.000
58. Resposta Correta: C quada. É alimentado exclusivamente ao
ções com um intervalo mínimo de (C) massagem cardíaca externa
seio materno. A melhor conduta a se-
seis meses. A = 18,83% (D)ventilação com ambu e máscara
guir é:
B = 18,70% (E) administração de antagonista opiói-
(A) iniciar ferro oral
57. Resposta Correta: D C = 56,35% de intramuscular
(B) interpretar os valores encontrados
D = 2,08%
A = 0,82% como normais
E = 3,92%
B = 0,82% (C) solicitar contagem de reticulócitos
C = 3,92% ✎ Comentários: A síndrome de Down (D)dosar ferritina sérica A aferição da glicemia por fita em
D = 90,78%
E = 3,66%
é a anomalia cromossômica mais fre-
qüente, com uma incidência de 1 a 2
casos por 1000 nascimentos. Os acha-
(E) solicitar Coombs-direto
4 avaliação de rotina de recém-nas-
cido pré-termo assintomático re-
vela um valor de 20mg/dl. A con-
✎ Comentários: O quadro clínico de duta correta é:
infecção viral de VAS por poucos dias dos fenotípicos clássicos estão descri- Lactente de 11 meses chega ao
que evolui para dificuldade respira-
tória, em lactente menor de 6 meses,
é bastante sugestivo de bronquiolite,
tos no enunciado da questão. Crianças
com síndrome de Down apresentam
uma freqüência aumentada de cardio-
2 hospital apresentando mau esta-
do nutricional, com lesões desca-
mativas de pele, cabelos esparsos,
(A) oferecer soro glicosado por sucção
(B) aguardar resultado de glicemia ve-
nosa
(C) infundir glicose por via venosa
diferentemente da pneumonia por patia congênita (40 – 50%), em parti- finos e quebradiços; fácies de tristeza;
(D)oferecer mamadeira com fórmula
Clamydia Trachomatis, que apresenta cular o defeito do coxim endocárdico descorado e com edema de pés e torno- para prematuros
curso insidioso e progressivo. A larin- ou canal atrioventricular. A informação zelos. No exame do abdome, palpa-se (E) transferir para a UTI neonatal
gotraqueobronquite aguda acomete do diagnóstico deve ser dada o mais fígado de consistência firme a 5cm do
crianças maiores de seis meses de ida- precocemente possível, preferencial- rebordo costal direito e a 7cm do apên-
de, com sinais de obstrução laríngea mente pelo pediatra, já que é uma si- dice xifóide. Os diagnósticos mais pro- Pré-escolar de quatro anos apre-
como “tosse de cachorro”, rouquidão
e estridor inspiratório, piorando a sin-
tomatologia à noite. As outras duas
tuação onde um fortalecimento do vín-
culo e da confiança no profissional são
fundamentais. O conhecimento das
váveis são:
(A) kwashiorkor com fibrose hepática
(B) marasmo com hipertensão portal
5 senta tosse crônica produtiva com
expectoração purulenta desde os
três anos, que se iniciou após epi-
opções apresentam quadros repetidos anomalias associadas é muito impor- crônica sódio de crise de tosse intensa e súbita
de sibilância e dispnéia, não se po- tante para a programação de um plano (C) kwashiorkor com esteatose hepáti- com duração de uma semana. Na semio-
dendo classificar, nessa faixa etária, terapêutico e de estimulação essencial ca logia pulmonar auscultam-se estertores
essas crises como crise asmática. O precoce, além de ser imprescindível para (D)marasmo com hipovitaminose B na base pulmonar do hemitórax direito
“lactente ou bebê chiador” cursa com o adequado aconselhamento familiar (E) marasmo com insuficiência cardíaca e a radiografia do tórax evidencia ima-

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gens de dilatações brônquicas localiza- sobre amígdalas hipertrofiadas. Seu que na desnutrição energético-protéica, do os membros inferiores de forma me-
das no lobo inferior direito. A hipótese hemograma revela 15.000 leucócitos a produção de imunoglobulinas se man- nos localizada (região inguinal, coxas,
diagnóstica principal é: com 8% de bastões e 72% de segmen- tém preservada, o que justifica a vacina- ôco poplíteo, panturrilhas), é bilate-
(A) abscesso pulmonar tados. Não há possibilidade de fazer ção destas crianças. É importante res- ral, simultaneamente ou de forma al-
(B) aspiração de corpo estranho exame microbiológico. O tratamento saltar a necessidade de aproveitamento ternante, melhorando com massagem
(C) fibrose cística melhor indicado por sua eficácia e efe- desta oportunidade, em que a criança local. O acometimento ósseo na ane-
(D) tuberculose tividade é: chega ao serviço de saúde, para a apli- mia falciforme pode ocorrer sob a for-
(E) seqüestro pulmonar (A) penicilina benzatina cação das vacinas que ainda não tive- ma de infarto ósseo, osteomielite ou
(B) azitromicina rem sido recebidas. Cabe ainda ressal- necrose avascular; a dor nestas situa-
(C) lincomicina tar que não são conhecidas contra-indi- ções é contínua e o quadro mais agu-
Pré-escolar apresenta um quadro (D) sulfametoxazol-trimetoprim cações à administração simultânea de do, às vezes com importantes sinais in-

6 de abdome agudo, caracterizado


clínica e laboratorialmente como
apendicite aguda, com indicação
(E) amoxicilina múltiplas vacinas recomendadas rotinei-
ramente para lactentes e crianças, sendo
este procedimento seguro e efetivo.
flamatórios.

55. Resposta Correta: B


absoluta de intervenção cirúrgica ime- Lactente de quatro meses foi tra-
diata dado o iminente perigo de vida. A
decisão foi respaldada por parecer do
cirurgião e até por conferência médica,
8 zido ao consultório com história
de irritabilidade noturna, lesões
pápulo-crostosas em abdome, axi-
54. Resposta Correta: B
A = 4,36%
B = 36,51%
A = 6,76%
B = 56,54%
C = 1,52%
las, nádegas e coxas, e vesículas em bor- D = 3,66%
a pedido do pai da criança. O pai, no C = 10,33% E = 31,33%
do lateral interno dos pés e das mãos.
entanto, nega-se a permitir a cirurgia, D = 37,78%
Foi prescrito monossulfiram. A mãe rela- ✎ Comentários: Os exames laborato-
mesmo tendo sido orientado sobre o E = 5,56%
ta ter feito tratamento conforme orien- riais apresentados revelam uma prová-
risco de vida caso ela não seja feita. O
tação médica, inclusive nos contactan- ✎ Comentários: O ostema osteóide é vel anemia hemolítica que necessita de
procedimento correto é:
tes. Houve desaparecimento das lesões um tumor benigno que surge mais fre- melhor investigação para esclarecimen-
(A) optar por tratamento conservador qüentemente na 2ª década de vida e que
cutâneas, porém o prurido permanece to diagnóstico. A administração de fer-
(B) solicitar parecer de médico de no- até hoje, segundo dia após o final do acomete, preferencialmente, ossos lon-
tório saber ro oral ou parenteral e de ácido fólico
tratamento. A conduta mais indicada é: gos (principalmente fêmur e tíbia) e
(C) exigir que o pai assine termo de res- não está indicada. A indicação de hemo-
(A) iniciar outro escabicida coluna vertebral. O quadro clínico se
ponsabilidade caracteriza por dor noturna bem locali- transfusão deverá estar sempre determi-
(B) modificar a hipótese diagnóstica nada por critérios clínicos (especialmente
(D)manter a indicação e encaminhar (C) repetir a mesma conduta terapêuti- zada que cede com uso de ácido
acetilsalicílico e a radiografia simples a descompensação hemodinâmica) e
para a cirurgia ca
mostra uma área de hipertransparência laboratoriais.
(E) aguardar parecer do juizado da crian- (D)acompanhar a evolução clínica
ça e do adolescente cercada por halo esclerótico. A piomio-
(E) prescrever anti-histamínico em gel
site tropical é uma infecção grave que 56. Resposta Correta: E
cursa com quadro séptico, na maioria
A = 8,40%
das vezes. A dermatomiosite é caracte-
Pré-escolar apresenta-se com fe- Lactente com desidratação mode- rizada por fraqueza muscular proximal B = 7,58%

7 bre alta, odinofagia, vômitos,


adenomegalia cervical dolorosa
unilateral, exsudato purulento
9 rada por diarréia aguda perma-
neceu na Unidade de Saúde para
Terapia de Reidratação Oral
e mialgia, porém há simetria do qua-
dro clínico. A dor de crescimento é pre-
dominantemente noturna, acometen-
C = 6,57%
D = 24,32%
E = 53,13%

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Podemos utilizar: ✎ Comentários: Apesar do enunciado (TRO). Na primeira hora de administra- pulmonar. O pediatra deverá prescrever
– resina trocadora de ions – sulfato de da questão não citar o intervalo decor- ção da TRO vomitou três vezes. A con- antitérmico associado a:
poliestireno sódico (Kayexalate) 1 g/ rido entre as mortes e se houve interrup- duta mais adequada é: (A) antiinflamatório
kg oralmente ou por enema – troca ção após o 1º óbito ou não, a única (A) prescrever anti-emético e reiniciar (B) descongestionante oral
sódio por potássio. opção que contém erros referentes a TRO após trinta minutos (C) soro fisiológico nasal
– bicabornato de sódio - solução a 7,5% pesquisa em humanos, pertinentes ao (B) suspender a TRO e iniciar terapia in- (D)antibiótico
- 3mEq/Kg IV – parece promover a relato do que ocorreu na instituição é: travenosa com soro fisiológico (E) mucolítico
reversão do movimento de saída do ausência de aprovação de um Comitê (C) diminuir o volume dado por vez e
potássio do interior da célula pela aci- de Ética, inclusão de crianças e a conti- aumentar a freqüência da adminis-
dose metabólica. nuação da pesquisa após o primeiro tração Uma adolescente de treze anos
– glicoinsulinoterapia – glicose a 50% -
1ml/kg – com insulina regular 1 uni-
dade/5g de glicose IV – promove a
óbito.

53. Resposta Correta: D


(D)introduzir sonda nasogástrica e ini-
ciar a TRO por gastróclise
(E) prescrever procinético e manter a
12 teve a menarca há dois anos e há
três meses está em amenorréia.
A primeira hipótese diagnósti-
passagem do potássio do comparti- administração de TRO ca é:
A = 8,09%
mento extracelular para o intracelu- (A) gravidez
B = 2,21%
lar.
C = 10,68% (B) cisto de ovário
– agonistas β adrenérgicos – por aerosol
D = 74,23% No diagnóstico diferencial entre (C) ciclos anovulatórios
ou IV (salbutamol) baixa agudamente
os níveis de potássio.
– diálise peritoneal - indicada na hiper-
E = 4,74%
✎ Comentários: A criança apresenta-
10 megacólon agangliônico e consti-
pação intestinal com retenção vo-
luntária de fezes em pré-escolar de
(D)insuficiência pituitária
(E) insuficiência hipotalâmica
potassemia persistente, pois todas as da no caso em questão encontra-se
três anos, todos os achados abaixo
outras medidas citadas acima, baixam muito abaixo do 3º percentil de peso
podem ser úteis, EXCETO: Lactente do sexo masculino, com

13
rapidamente os níveis de potássio, para a idade, de acordo com a curva do
National Center for Health Statistcs (A) massa fecal palpável no quadrante três meses, apresenta regurgita-
mas são de curta duração.
(NCHS), sendo, portanto, uma criança inferior esquerdo ções e vômitos que pioraram a
– gluconato de cálcio a 10% 0,5 ml/
kg IV em 10 minutos – embora faça com grave quadro de desnutrição. O (B) ampola retal vazia ao toque partir do 20º dia de vida. Está
parte do protocolo do tratamento de enunciado não faz referência a qualquer (C) grau de distensão abdominal em aleitamento materno exclusivo e eva-
hiperpotassemia, não baixa o potás- condição clínica que justifique sua in- (D)história de eliminação tardia de cua, após quase todas as mamadas,
sio sérico, mas é indicado para prote- ternação. Segundo rotina do Programa mecônio fezes amarelas com grumos. Apresenta,
ção do miocárdio, neutralizando a ir- de Controle do Crescimento e Desenvol- (E) encoprese também, cólicas no final do dia e assa-
ritabilidade induzida sobre o mesmo, vimento do Ministério da Saúde, estas duras esporádicas. Pesa 6kg e mede
pelo potássio. crianças devem ter sua recuperação nu- 55cm. A conduta inicial adequada para
tricional monitorada por consultas com Lactente de dois meses em alei- o caso é:
52. Resposta Correta: B
A = 10,30%
B = 25,58%
agendamento de intervalos pequenos e
com instituição de medidas específicas
para se atingir este fim (orientação ali-
11 tamento materno exclusivo, apre-
senta febre, coriza, tosse e difi-
culdade para respirar há três
(A) solicitar seriografia esofagogastro-
duodenal e usar droga procinética
(B) solicitar exames para alergia alimen-
C = 6,25% mentar e oferta de alimentos através de dias. Ao exame: T.Ax=39ºC, freqüência tar e orientar dieta materna
D = 7,71% programas de distribuição de bolsas de respiratória de 48irpm, sem tiragem, (C) orientar manobras anti-refluxo e téc-
E = 50,09% alimentos, quando existentes). É sabido roncos e estertores bolhosos à ausculta nicas adequadas de aleitamento

42 TEP - Comentado TEP - Comentado 7


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(D)solicitar pHmetria e orientar dieta (D)reticulócitos e tipagem sangüínea 49. Resposta Correta: C em duas semanas (período de latência)
materna (mãe e recém-nascido) A = 14,72% e situação sócio-econômica precária.
(E) solicitar pHmetria e seriografia eso- (E) tipagem sangüínea (mãe e recém- B = 4,55% Contudo, falam contra este diagnóstico
fagogastroduodenal nascido) e marcadores de hepatite C = 57,55% achados físicos de palidez, manchas
D = 8,78% violáceas e hepatoesplenomegalia, que
E = 14,40% sugerem quadro hematológico, leucemia,
Pré-escolar de quatro anos está Pré-escolar de quatro anos apre- além do baixo número de plaquetas. A
✎ Comentários: A pancreatite isolada-
14 em tratamento ambulatorial há
dois anos por diarréia crônica.
Apresenta quadro de febre há
16 senta febre acima de 38ºC há
dois dias e tosse. Ao exame: fre-
qüência respiratória = 50irpm
mente é doença pouco freqüente na in-
fância. A maior causa é a idiopática em
artrite reumatóide juvenil de início sistê-
mico caracteriza-se por febre elevada
(> 39º C) em dois picos, artrite crônica
25% dos casos. Entre as outras etiolo-
duas semanas e é encaminhado para sem tiragem, sopro tubário na base do (> seis semanas), o exantema é róseo-sal-
gias encontramos: as infeciosas virais
avaliação diagnóstica. Ao exame físico: hemitórax direito e ausência de toxemia mão e predominante em tronco, leuco-
(caxumba, cocksakiose, hepatite), por citose e trombocitose estão presentes no
adenomegalia generalizada com gân- ou cianose. A radiografia de tórax reve-
glios de cerca de 1 a 1,5cm de diâmetro drogas em especial a alcoólica, mas quadro laboratorial. O paciente está fora
lou uma área de consolidação pulmo- também as causadas por corticoste-
e hepatoesplenomegalia. História pato- nar localizada em lobo médio. A condu- da faixa etária de lupus eristematoso
lógica pregressa: pneumonia e otite roides, tiazidicos, valproatos e sulfo- sistêmico que está geralmente associa-
ta adequada é: namidas. Entre escolares e adolescentes
média recorrente. História Familiar: pai do a linfopenia. A púrpura de Henoch-
(A) internação + penicilina IV a causa traumática aparece com grande
vivo, mãe falecida há três anos por tuber- Schönlein seria uma hipótese bastante
(B) internação + broncoscopia freqüência. A história os exames labora-
culose (sic). Deverá ser prioritariamente provável, caso a criança não apresen-
(C) tratamento ambulatorial + amoxici- toriais, em especial a lipase sérica muito
investigada a infecção por: tasse trombocitopenia. Nestes casos os
lina elevada deste adolescente, sugerem o
(A) Paracoccidioides brasiliensis exames laboratoriais são normais ou
(D)tratamento ambulatorial + cefalexina diagnóstico de pancreatite pós-traumá-
(B) Vírus da imunodeficiência humana com presença de leucocitose e tromboci-
(E) internação + oxacilina IV tica. As complicações mais freqüentes
(C) Vírus de Epstein Barr tose discretas.
(D)Toxoplasma gondii desta são a formação de pseudo-cistos
(E) Salmonella typhi e abscessos.
Pré-escolar de 20 meses, pesando 11kg, 51. Resposta Correta: A
está com diarréia há quatro dias. Ao A = 13,46%
50. Resposta Correta: C B = 3,10%
Um recém-nascido de cinco dias exame apresenta sinais de desidratação

15 é trazido ao ambulatório. Ele está


clinicamente bem e a mãe pro-
cura o serviço porque ele está
moderada, fezes fétidas com muco e
sangue. A temperatura axilar é de 39ºC.
Dentre estes achados, o que
A = 9,48%
B = 52,31%
C = 15,79%
C = 21,16%
D = 54,58%
E = 7,64%
muito “amarelo”. Além de bilirrubina
total e frações, os exames a serem soli-
citados são:
17 justifica o uso de antimicro-
biano oral é:
D = 11,56%
E = 10,87%
✎ Comentários: A hipótese de febre reu-
✎ Comentários: No caso clínico de in-
toxicação exógena (ingestão acidental
de cloreto de potássio) com hiperpo-
(A) transaminases e hemograma (A) idade mática pode ser sugerida pelos seguin- tassemia (K de 8m Eq/L) a conduta
(B) hemograma e contagem de reticuló- (B) estado nutricional tes dados da história: início agudo, terapêutica é a mesma do protocolo
citos (C) temperatura axilar quadro de poliartrite migratória de gran- recomendado para tratamento da hi-
(C) transaminases e marcadores de he- (D)grau de desidratação des articulações, infecção de vias aéreas perpotassemia na insuficiência renal
patite (E) características das fezes superiores precedendo o quadro atual aguda.

8 TEP - Comentado TEP - Comentado 41


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to, sudorese noturna, consistência endu- ✎ Comentários: No quadro clínico A droga de escolha a ser utiliza- de grau moderado, sibilos pulmonares
recida, fixação aos tecidos circunvizinhos,
localização supraclavicular ou mediastí-
descrito, o diagnóstico diferencial deve
ser feito principalmente entre dengue 18 da nesses casos, de acordo com
as recomendações do Ministério
generalizados.

nica, aumento de tamanho após duas


semanas, nenhuma redução do tamanho
em quatro a seis semanas, ausência de
hemorrágico e meningococcemia.
Dengue hemorrágico – faltam dados epi-
demiológicos sugestivos de dengue he-
da Saúde, é:
(A) cloranfenicol
(B) metronidazol
20 A conduta terapêutica a ser
tomada é:

regressão ao tamanho normal em oito a (C) sulfametoxazol-trimetoprim (A) corticóide por via inalatória
doze semanas e o surgimento de novos morrágico, geralmente aparece após a (D)gentamicina (B) aminofilina IV
sinais ou sintomas durante a evolução. forma clássica da doença. Além disso um (E) polimixina (C) β2-adrenérgico por via inalatória
quadro grave de início abrupto, com fe-
(D)β2-adrenérgico IV
46. Resposta Correta: B bre alta e petéquias disseminadas,
(E) corticóide IV
purpura e hipotensão arterial, não é ha- Pré-escolar de cinco anos foi in-
A = 10,61%
B = 73,66%
C = 6,63%
D = 1,96%
bitual no dengue hemorrágico, sugerindo
o diagnóstico de meningococcemia.
É importante assinalar que a meningo-
19 ternado com edema generaliza-
do de evolução de duas semanas.
Ao exame: edema facial, muco-
21 A melhor opção para o controle
da asma induzida pelo exercício é:
E = 7,08% coccemia pode não apresentar sinais sas coradas, PA= 90X60mmHg, aboli-
meníngeos, nem sempre cursando com ção de murmúrio vesicular nas bases e (A) cromoglicato dissódico
✎ Comentários: A hematoscopia mos- ascite. Laboratório: uréia 15mg%; crea-
meningite, daí sua denominação atual (B) cetotifeno
tra claramente as alterações de hemácias tinina 0,7mg%; exame simples de urina
secundárias à agressão traumática típi- de doença meningocócica. (C) beclometasona
com proteína ++++/4 e cilindros hialinos. (D)budezonida
cas de microangiopatia. Outro indício
Deveria ser solicitado para elucidação (E) brometo de ipratrópio
forte de lesão de endotélio é a plaque- 48. Resposta Correta: B
topenia. A síndrome hemolítico-urêmica diagnóstica:
ocorre preferencialmente em crianças en- A = 18,57% (A) dosagem de antiestreptolisina O e
tre quatro meses e quatro anos apresen- B = 46,94% complemento Você trabalha em regime de plan-
tando quadro hemolítico e insuficiência
renal. A história recente de gastroenterite,
causada pela Escherichia coli 0157:H7 pro-
C
D
E
=
=
=
21,86%
3,41%
9,22%
(B) dosagem de proteínas e lipídios sé-
ricos
(C) clearence de creatinina e potássio
22 tão em uma clínica, no período
de 7:00 às 19:00 horas. O regime
é de um pediatra para cada plan-
dutora de verotoxina, determina a etio- sérico tão para atender os pacientes externos e
logia. Com a intensificação do Mercosul (D)urinocultura e hemograma os internados. Já são 19:45h e o pedia-
espera-se um aumento dos casos desta ✎ Comentários: A presença de disten- (E) ultra-sonografia abdominal e uretro- tra que vai rendê-lo ainda não chegou,
importante e grave doença, uma vez que são gasosa abdominal e diarréia ácida
cistografia miccional mas entrou em contato para avisar do
na Argentina esta é endêmica. (dermatite perianal) sugere a deficiência
atraso. Como você está atrasado para
de dissacaridase. Como estes sintomas um compromisso, resolve sair antes da
47. Resposta Correta: B não ocorriam com o leite materno, Pré-escolar de seis anos chegou ao Pron- chegada do outro pediatra, que só che-
A = 26,15% riquíssimo em lactose e passaram a to Socorro em crise asmática de início ga às 20:15h. Nesse lapso de 30 minu-
B = 68,92% ocorrer após a introdução de açúcar há quatro horas após aula de natação. tos em que a clínica ficou sem pediatra,
C = 0,95% comum , sacarose, fica evidente o diag- Avaliação inicial: freqüência respirató- ocorre o óbito de uma criança, já inter-
D = 1,33% nóstico de deficiência de sacarase- ria = 36irpm, freqüência cardíaca = 124 nada há dois dias e em estado grave. A
E = 2,53% isomaltase. batimentos/minuto, tiragem intercostal infração ética será atribuída:

40 TEP - Comentado TEP - Comentado 9


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(A) ao pediatra que iria substituí-lo no (E) completar as doses de anti-pólio, Há consenso entre os autores que além A vacina anti-hemófilo deve ser feita mes-
turno de plantão e que se atrasou, mas reiniciar DPT, hepatite B e sa- de hospitalização imediata, devemos mo com a história de internação há dois
mesmo tendo avisado o colega rampo iniciar antibioticoterapia venosa após meses por meningite, devido ao Haemo-
(B) a você, pediatra que saiu antes da rotina de exames para rastrear infecção, philus influenzae tipo B.
chegada do substituto e deixou o que deve incluir: citologia e bioquímica
plantão a descoberto de assistência A melhor conduta para pré-es- do liquor, culturas de sangue, urina e 44. Resposta Correta: B
médica
(C) ao diretor da clínica, que estabelece
regime de trabalho com um único
24 colar de dois anos que apresenta
efusão no ouvido médio, sessen-
ta dias após otite média aguda,
liquor e exame radiológico do tórax.

42. Resposta Correta: A


A = 6,25%
B = 88,38%
C = 4,11%
pediatra por plantão tratada com amoxicilina na dose de D = 1,20%
A = 78,21%
(D)ao chefe do serviço, que deveria ter 50mg/kg/dia durante dez dias, é: E = 0,06%
B = 3,41%
ficado no seu lugar até o outro pe- (A) tratar com descongestionante sistê-
C = 0,76%
diatra chegar mico e reavaliar após quinze dias ✎ Comentários: Trata-se de um qua-
D = 11,31%
(E) a ambos, o pediatra que se atrasou (B) manter conduta expectante e reava- dro de convulsão febril, não estando
E = 6,25%
liar clinicamente após um mês indicados o uso de anticonvulsivantes.
e a você que abandonou o plantão
(C) tratar com corticosteróide sistêmico ✎ Comentários: O diagnóstico de hi- Os de curta ação (como o diazepam ou
e reavaliar após sete dias pertensão arterial é feito através de midazolam) devido ao fato da criança
(D)tratar com cefalosporina ou amoxi- medições apropriadas, através do uso estar na fase pós-comicial (após a cri-
Lactente de nove meses foi aten-

23 dido no ambulatório. Verificou-


se que recebeu apenas BCG, uma
dose de vacina DPT e duas de
cilina/clavulanato e reavaliar após
dez dias
(E) reiniciar o tratamento com amoxici-
lina e reavaliar após dez dias
de técnicas adequadas. Dentre elas, des-
taca-se a importância de calcular-se a
média de duas ou mais leituras; portan-
to, uma aferição única não seria sufi-
se). Os de longa ação como o
fenobarbital, estão contraindicados,
pois o risco de recorrência é baixo, a
condição é benigna, auto-limitada e
anti-pólio oral. Apresentou coquelu- ciente para o diagnóstico e realização idade-dependente. A fenitoína não tem
che com seis meses de idade. De acordo de recomendações terapêuticas. efeito protetor algum sobre as crises
com as normas vigentes do Ministé- A justificativa ética da orienta- convulsivas febris. Desta forma a única
rio da Saúde, o esquema vacinal ade-
quado para esta criança até completar
um ano é:
25 ção e prescrição contraceptivas
para adolescentes baseia-se no
princípio da:
43. Resposta Correta: C
A = 6,00%
B = 48,70%
terapêutica medicamentosa recomenda-
da é o uso de antitérmico.

(A) completar as doses de anti-pólio(1), (A) autonomia, que estabelece que qual-
C = 38,09% 45. Resposta Correta: B
sarampo(1), hepatiteB(2), porém quer indivíduo tem direito de opi-
D = 3,47% A = 1,58%
fazer DT (2 doses) nião sobre aquilo que o afeta
E = 3,66% B = 63,80%
(B) reiniciar todo o esquema preconiza- (B) beneficência, que atesta sobre as
C = 18,32%
do pelo Ministério da Saúde, mas barreiras a serem respeitadas na re- ✎ Comentários: O esquema vacinal
D = 15,98%
utilizando DT lação com o outro recomendado para um lactente de seis
E = 0,32%
(C) reiniciar todo o esquema preconiza- (C) autonomia, que estabelece que se meses que já havia recebido BCG e vaci-
do pelo Ministério da Saúde, inclu- alguma coisa pode ser feita em be- na anti-hepatite B ao nascimento, SABIN ✎ Comentários: A biópsia linfonodal
sive a DPT nefício ao outro, ela deverá ser feita e DPT aos dois e quatro meses deve ser: deve ser considerada nos casos de ade-
(D)completar as doses de anti-pólio, (D)beneficência, que estabelece o con- vacina anti-hepatite B, 3ª dose de SA- nopatia, nas seguintes situações: febre
DPT, e iniciar sarampo e hepatite B sentimento parental como pré-requi- BIN e DPT e vacina anti-hemófílo. persistente ou inexplicável, emagrecimen-

10 TEP - Comentado TEP - Comentado 39


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tes, a desidratação piora o diabetes des- ça de anticorpos da classe IgM contra o sito para o cuidado médico em ado- tado exclusivamente ao seio até os seis
controlado, com diminuição da perfusão, vírus A sela o diagnóstico de infecção lescentes meses e, desde então, está com dieta
hipoxia, aumento do metabolismo anae- recente por este agente. O antígeno de (E) autonomia, que se estabelece no livre própria para a idade. Ao exame
róbio, e lesão renal. Sendo assim, corrigir superfície do vírus B, por razões desco- momento em que o adolescente atin- físico: irritado, hipocorado +/4+, abdo-
o estado de desidratação é tão impor- nhecidas, é produzido em excesso pela ge a maioridade legal me hipertimpânico e presença de erite-
tante quanto corrigir a glicemia. célula hepática por ele infectada e pode ma perianal.
ser detectado por testes imunológicos. A causa mais freqüente para este qua-
39. Resposta Correta: C Este antígeno, no passado, era conheci- Pré-escolar do sexo masculino, de dro é:
A = 24,13%
B = 2,53%
C = 71,64%
do por antígeno Austrália. Finalmente a
hepatite C, que causa cirrose em 75%
dos pacientes infectados, e era conhe-
26 dezesseis meses, apresenta há
24 horas febre elevada, anorexia,
irritabilidade, diminuição global
(A) doença celíaca
(B) giardíase
(C) fibrose cística
D = 0,44% cida por hepatite não A não B, pode ser da atividade e vômitos. Há episódios an- (D)enterite regional
E = 1,20% detectada sorologicamente pela presen- teriores de infecção urinária. A urino- (E) intolerância à lactose
ça do anticorpo anti- HVC. cultura revela 500.000 colônias/ml de
✎ Comentários: O quadro clínico, la-
E. coli. Após tratamento da infecção
boratorial e radiológico, além da faixa
aguda, a conduta mais correta para se- Escolar de sete anos, internada
etária, é bastante sugestivo de pneu-
monia afebril causada pela Clamydia Tra-
chomatis, porém, não patognomônico.
Poderia-se acrescentar rinorréia muco-
41. Resposta Correta: D
A = 14,85%
B = 5,37%
C = 1,26%
guimento deste paciente é:
(A) urinoculturas seriadas por dois anos
consecutivos
28 para tratamento de lupus erite-
matoso sistêmico descompensa-
do, em uso de corticoterapia e
(B) investigação por imagem e introdu- com cateter venoso profundo, apresen-
sa e tosse paroxística. O estado geral D = 46,18%
ção de quimioprofilaxia ta recorrência de quadro febril no déci-
mantém-se bom. O quadro hematoló- E = 32,09%
gico pode ser de leucocitose discreta (C) introdução de quimioprofilaxia, in- mo dia de internação hospitalar. Na in-
✎ Comentários: Em recém-nascido com vestigação por imagem, urinocultu- vestigação diagnóstica foi verificado o
ou leucócitos normais, com eosinofilia.
quadro sugestivo de infecção impõem- ras seriadas e nos episódios febris crescimento de estafilococo coagulase
No quadro radiológico, além do cita-
se a hospitalização imediata, já que com (D)investigação por imagem e urinocul- negativo em duas hemoculturas. A con-
do, pode-se encontrar infiltrado alveo-
freqüência a sepse neonatal caracteriza- turas seriadas por dois anos conse- duta a ser estabelecida é:
lar. Outros agentes que poderiam apre-
se pela inespecificidade de sinais clíni- cutivos e nos episódios febris (A) retirar o cateter e iniciar oxacilina
sentar manifestações semelhantes são
o Ureaplasma urealiticum, Citomegalovi- cos, é de evolução rápida, cursa muitas (E) urinocultura em episódios febris e (B) manter o cateter e iniciar oxacilina
rus e Pneumocystis carinii. vezes sem foco definido e em aproxima- investigação por imagem (C) retirar o cateter e iniciar
damente 20 a 30% dos casos há com- vancomicina
prometimento menígeo. (D)retirar o cateter e aguardar
40. Resposta Correta: A
Devemos também levar sempre em Lactente de nove meses, pesan- a evolução sem antibiótico.
A = 58,24%
B = 12,70%
C = 8,65%
conta no histórico do recém nascido,
a presença de fatores de risco para in-
fecção: bolsa rota há mais de vinte e
27 do 6kg, apresenta diarréia in-
termitente há dois meses desde
episódio de doença diarreica
(E) manter o cateter e iniciar vancomicina

D = 8,91%
quatro horas, corioamnionite materna, aguda que atingiu outras crianças da cre- Um adolescente de quatorze anos
E = 11,37%
✎ Comentários: No diagnóstico etioló-
gico das hepatites infecciosas a presen-
asfixia perinatal grave, prematuridade
e permanência prolongada no hospi-
tal – UTI.
che freqüentada pelo paciente. Já fez dois
exames parasitológicos e uma cultura de
fezes que foram negativos. Foi amamen-
29 queixa-se de dor na região infra-
patelar direita relacionada ao es-
forço físico, que cede com o re-

38 TEP - Comentado TEP - Comentado 11


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pouso e não compromete de forma im- freqüentes em períodos de provas escola- ta uma entrada de ar diminuída e o A C.C.C. mais freqüente e que se mani-
portante suas atividades. Ao exame, res, exacerbam-se com exercícios, melho- padrão radiológico é de infiltrado reti- festa mais precocemente é a transposi-
refere dor à palpação do tubérculo ante- ram com o repouso e costumam associar- culogranular e aerobroncograma. ção dos grandes vasos, cuja sintomato-
rior da tíbia direita. O diagnóstico mais se a vômitos. O diagnóstico correto é: As pneumonias que dão manifestação logia se acentua geralmente após o fe-
provável é : (A) malformação arteriovenosa precoce (transplancentárias ou por con- chamento do ductus arteriosus (canal
(A) doença de Osgood-Schlater (B) cefaléia de tensão taminação intraparto) geralmente fazem arterial) após quarenta e oito/setenta e
(B) condromalácia de rótula (C) enxaqueca sem aura parte de um quadro clínico de sepse, duas horas de vida.
(C) artrite inespecífica (D)hipertensão intracraniana mais freqüente também em recém-nas-
(D)osteocondrite dissecante (E) hipertensão arterial sistêmica cido de baixo peso, tendo entre os agen- 37. Resposta Correta: D
(E) doença de Legg-Perthes-Calvé tes etiológicos o estreptococo do grupo A = 28,36%
B e a Listeria monocytogenes. B = 15,92%
Lactente desnutrido chega ao C = 1,14%

32
A síndrome de aspiração meconial –
Pré-escolar de três anos, tratada Pronto Socorro com quadro de D = 26,09%

30 ocorre mais freqüentemente em recém-


de anemia ferropriva sem melhoras vômitos e diarréia há 24 horas. nascido a termo ou pós-termo, com E = 28,43%
há cinco meses, tem o seguinte Ao exame: desidratado, febril e história de sofrimento fetal e impreg-
hemograma: hemoglobina = 9,0 com abaulamento de fontanela. Logo ao
✎ Comentários: Todas as evidências
nação de mecônio. As manifestações clí- apresentadas neste caso, conduzem a
g/dl; hematócrito=27%; índice de aniso- iniciar a hidratação venosa, apresenta nicas são precoces com taquipnéia, re- forte suspeita de sífilis materna: VDRL
citose (RDW)=16,5%; VCM=56µ 3. A uma crise convulsiva generalizada. Os
trações, gemidos e cianose, além de au- positivo no final da gestação, sendo que
dieta é adequada, a família tem boas exames colhidos à admissão mostram:
mento do diâmetro antero posterior do a gestante fez uso de penicilina benzati-
condições socio-econômicas e, ao exa- anemia, leucocitose com desvio para a
tórax, secundário à hiperinsuflação pul- na em uma única aplicação. Apresenta
me físico, não há outras alterações, além esquerda, Na=127mEq/L e K=3,0mEq/L. história de aborto no 1º mês na gesta-
monar. As formas graves evoluem para
de palidez cutâneo-mucosa. O exame A conduta a ser seguida é: ção anterior, sem que tenha sido reali-
hipertensão pulmonar persistente (per-
mais indicado para prosseguir a investi- (A) punção lombar, antibioticoterapia e zado qualquer exame.
sistência de circulação fetal).
gação é: correção da hiponatremia Especificamente nesta situação o trata-
(A) parasitológico (B) hemocultura após término da hidra- A taquipnéia transitória caracteriza-se
pelo início precoce de taquipnéia, algu- mento do recém-nascido é obrigatório
(B) pesquisa de sangue oculto nas fezes tação venosa e correção imediata da mesmo na eventualidade do VDRL do
(C) dosagem de ferritina hiponatremia mas vezes com retração ou gemidos e
sangue periférico apresentar resultado
(D)dosagem de ferro sérico (C) hemocultura, antibioticoterapia e ocasionalmente cianose, que melhora
negativo.
(E) hematoscopia correção da hiponatremia com concentrações mínimas de oxigê-
(D)punção lombar e antibioticoterapia nio. O quadro se resolve nas primeiras
setenta e duas horas, raramente ultra- 38. Resposta Correta: B
sem correção da hiponatremia
(E) punção lombar e anticonvulsivante passando cinco dias de evolução. A = 2,02%
Escolar de oito anos vem apre-

31 sentando há seis meses, a cada


três semanas aproximadamente,
episódios de cefaléia de caráter
sem correção da hiponatremia O caso clínico em tela, com taquipnéia
e cianose central fala a favor de cardio-
patia congênita cianótica (C.C.C.), apre-
B = 89,13%
C = 5,62%
D = 2,40%
sentando a não melhora da saturação E = 0,69%
pulsátil, bifrontal, de uma a seis horas Pré-escolar de cinco anos inicia
de duração, que costumam levá-lo a
interromper suas atividades. Não há
pródromos, os episódios tornam-se mais
33 subitamente quadro de manchas
roxas no corpo e sangramento
gengival. Ao exame: bom estado
de O2, após oxigenioterapia no HOOD
como elemento importante para o diag-
nóstico diferencial.
✎ Comentários: O paciente nestas con-
dições apresenta agravos metabólicos que
colocam a sua vida em risco. Dentre es-

12 TEP - Comentado TEP - Comentado 37


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✎ Comentários: A principal complica- D = 0,44% geral, com petéquias em conjuntiva e mograma e as proteínas de fase aguda
ção infecciosa na doença falciforme é a E = 11,37% palato, petéquias e equimoses dissemi- estão dentro dos valores normais, mas
infecção pneumocócica, um dos princi- nadas pelo corpo e ausência de hepa- o valor da antiestreptolisina O está au-
✎ Comentários: Os títulos de anties-
pais fatores de morbimortalidade nes- toesplenomegalia. Hemograma: hemató- mentado. A melhor conduta é:
treptolisina O (ASO) começam a se ele-
tes pacientes. crito=36%, hemoglobina=12g/dl, leucó- (A) tranqüilizar ao pais e acompanhar a
var duas a três semanas após a infecção
A despeito do aumento do baço, sua citos=8.000/mm3 (B=0; E=3; M=0; evolução clínico-laboratorial
estreptocócica e persistem elevados por
função retículo endotelial e a fagocitose M=0; B=5; S=67; L=20; M=5), plaque- (B) solicitar nova cultura de orofaringe
períodos variáveis de quatro a doze se-
estão marcante reduzidas. A função tas=3.000/mm3. A hipótese diagnóstica e adiantar a aplicação da penicilina
manas. Alguns pacientes mantêm títu-
esplênica alterada, sobretudo nas crian- mais provável é: benzatina enquanto se aguarda o re-
los elevados por até doze meses após
ças mais jovens, contribui significativa- (A) leucemia linfoblástica aguda sultado
uma infecção estreptocócica, o que não
mente para o aparecimento de infecções (B) púrpura trombocitopênica (C) retornar à dose plena do ácido
graves como sepse e meningite causa- significa recrudescência da doença. Uma
idiopática acetilsalicílico e prescrever nova
das principalmente pelo pneumococo e vez iniciado o tratamento anti-inflama- dose de penicilina benzatina
(C) leucemia mielóide crônica
também pelo hemófilo. Além disso são tório com AAS, a melhor prova labora- (D)anemia aplástica imediatamente
encontrados níveis deficientes de opso- torial para acompanhar a atividade da (D)solicitar parasitológico de fezes e
(E) púrpura de Henoch-Schöenlein
ninas séricas do complemento contra o doença é a dosagem de mucoproteínas PPD enquanto se avalia a troca do
pneumococo. ou a fração α 2 da eletroforese de pro- ácido acetil salicílico por corticoste-
teínas. O tempo de desaparecimento

34
No tratamento é fundamental manter A melhor forma de evitar as in- róide
o esquema de imunização atualizado, desses anticorpos pode variar, sem indi- (E) acompanhar quinzenalmente a evo-
fecções em pacientes com ane-
incluindo-se a vacina anti-hemófilo e car que tenha havido nova infecção, uma lução dos valores da antiestreptoli-
mia falciforme é fazer:
anti-hepatite B, como em qualquer ou- vez que a profilaxia com penicilina sina O
tra criança. benzatina já foi iniciada. No caso em (A) vacina antipneumocócica e anti-
A vacina antipneumocócica geralmen- questão, deve-se apenas acompanhar a hemófilos
te é recomendada por todos os auto- evolução laboratorial que virá depois (B) penicilina profilática e vacina anti- Recém-nascido com peso de
res, embora as formas correntemente
utilizadas pareçam ter baixo poder
imunogênico, em crianças abaixo dos
da melhora clínica.

36. Resposta Correta: D


hemófilos
(C) vacina antipneumocócica e penicili-
na profilática
36 3100g apresenta taquipnéia e
cianose central. Ao exame: hidra-
tado, murmúrio vesicular audível
cinco anos. (D)imunoglobulina e vacina antipneu- em ambos os hemitóraces, ausência de
A = 1,20%
A penicilina profilática é altamente efi- mocócica sopro cardíaco. O oxímetro de pulso
B = 15,60%
caz na prevenção das infecções pneumo- (E) imunoglobulina e penicilina profilá- mostra uma saturação de 86%. É colo-
C = 1,14%
cócicas e deve ser administrada oralmen- tica cado imediatamente no capacete/hood
D = 65,89%
te a todos os pacientes iniciando-se pre- e, após vinte minutos, a saturação atin-
E = 16,11%
cocemente e mantendo-se até seis anos ge o valor de 88%. A hipótese diagnós-
de idade. ✎ Comentários: A doença de membra- Escolar com diagnóstico de fe- tica mais provável é:

35. Resposta Correta: A


A = 81,87%
na hialina ocorre em prematuros, mani-
festando-se desde o nascimento com ta-
quipnéia, gemidos, retração sub e inter-
35 bre reumática há um mês com-
parece à consulta, assintomáti-
co, em retirada de ácido acetil-
(A) doença de membrana hialina
(B) pneumonia
(C) síndrome de aspiração meconial
B = 4,99% costal, batimentos de asa do nariz e salicílico e com profilaxia secundária cor- (D)cardiopatia congênita cianótica
C = 1,33% cianose. A ausculta pulmonar apresen- retamente prescrita e realizada. O he- (E) taquipnéia transitória

36 TEP - Comentado TEP - Comentado 13


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Gestante em final de gravidez prevenção das complicações neuro- ✎ Comentários: A enxaqueca ou migrâ- hipertensão intracraniana. A presença

37 apresenta um resultado de VDRL


positivo. Informa ter feito uso de
penicilina benzatina em uma úni-
lógicas
(B) o suporte geral, incluindo a hidrata-
ção, é tão importante quanto a ad-
nia é a causa mais freqüente de cefaléia
com as características clínicas deste caso.
O fato de não haver pródromos a clas-
de desidratação associada à fontanela
abaulada indicam aumento do volu-
me intracraniano. Apresenta ainda fe-
ca aplicação nessa gravidez. Não che- sifica como enxaqueca (migrânia) sem bre e hemograma típico de infecção
ministração de insulina
gou a fazer nenhum exame na gestação aura. Embora uma malformação arte- bacteriana nos fazendo pensar em me-
(C) a administração de soro glicofi-
riovenosa possa manifestar-se por epi- ningite bacteriana. A abordagem deve
anterior, há dois anos, pois abortou siológico é necessária no primeiro
sódios de cefaléia de características vas- ser emergencial com punção lombar
ainda no primeiro mês. A conduta ade- momento para correção do estado
culares (pulsátil), o quadro exposto diagnóstica e o imediato tratamento
quada é: hiperosmolar
carece de maiores detalhes que possam antibiótico venoso.
(A) colher VDRL do sangue do cordão e (D)a correção da acidose com bicarbo-
tratar o recém-nascido com penici- sugerir tal diagnóstico (localização pre-
nato de sódio a 8,4% deve ser feita 33. Resposta Correta: B
lina cisa e sempre a mesma, alterações
antes da administração da insulina
(B) colher VDRL do sangue do cordão e neurológicas associadas). A cefaléia de A = 1,58%
(E) a dosagem da hemoglobina glicosi- tensão não tem como característica a
tratar o recém-nascido com penicili- B = 89,51%
lada deve anteceder a definição da pulsatilidade, não costuma interromper C = 0,44%
na, se o resultado for maior que o dose de insulina IV
materno as atividades, não se associa a vômitos. D = 0,63%
(C) colher VDRL do sangue do cordão e A cefaléia da hipertensão intracraniana E = 7,83%
é progressiva, ocorre preferencialmente
tratar o recém-nascido com penici-
Lactente de dois meses, eutrófico, ✎ Comentários: O quadro clínico e la-
pelas manhãs e, no caso apresentado,
lina, caso o parceiro não tenha sido
tratado
(D)colher VDRL do sangue periférico
do recém nascido e tratá-lo com pe-
39 nascido de parto normal com
Apgar 9 e 10, iniciou quadro
insidioso e progressivo há quinze
após seis meses de evolução, estaria as-
sociada a outras alterações neurológi-
cas. A hipertensão arterial sistêmica
boratorial é altamente sugestivo de púr-
pura trombocitopênica idiopática: pre-
sença de petéquias e equimoses, ausên-
cia de hepatoesplenomegalia e anemia
dias com tosse, sem febre, obstrução pode determinar cefaléia quando aguda
nicilina (Hg - 12g dl), série branca normal e
nasal e diminuição no ganho de peso. Ao mas não com as características do qua-
(E) solicitar VDRL e FTA-ABS do sangue plaquetopenia.
exame: freqüência respiratória =56irpm, dro descrito.
periférico do recém nascido e aguar- A leucemia cursa sempre com hepatoes-
dar resultado para tratamento freqüência cardíaca=120bpm, T.Ax.= plenomegalia e anemia, além de altera-
36,8º C, ausculta pulmonar com ester- 32. Resposta Correta: D ções na série branca.
tores crepitantes difusos e raros sibilos A = 42,20% No caso de anemia aplástica a presença
Escolar de nove anos, sexo mas- inspiratórios. Radiografia de tórax com B = 7,33% de trombocitopenia está associada à

38 culino, com diagnóstico de Dia-


betes Mellitus TipoI, foi atendi-
do no serviço de urgência com
infiltrado tipo intersticial difuso, hiperdis-
tensão dos pulmões. Hemograma:12.000
leucócitos (B=5; E=8; M=0; M=0; B=0;
C = 7,20%
D = 27,23%
E = 15,92%
leucopenia e anemia.
Na púrpura de Henoch-Schöenlein as
plaquetas são normais.
glicemia capilar=405mg/dl, pH séri- S=30; L=39; M=8). O agente etiológico ✎ Comentários: A hiponatremia crôni-
co=7,24, HCO3=14mEq/L, cetonúria ++ mais provavel é: ca bem adaptada é característica do lac- 34. Resposta Correta: C
e desidratação moderada. Quanto à (A) vírus sincicial respiratório tente desnutrido, mas em níveis tão sig- A = 38,34%
conduta para este paciente é correto afir- (B) adenovirus nificativos, como no caso, o mais pro- B = 9,03%
mar que: (C) Clamydia Trachomatis vável é que esteja associada à síndrome C = 43,59%
(A) a administração de dose maciça de (D)estreptococo do grupo B de secreção inapropriada de hormônio D = 4,80%
insulina IV é a mais urgente para a (E) Streptococcus pneumoniae antidiurético que ocorre nos casos de E = 4,17%

14 TEP - Comentado TEP - Comentado 35


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granulocitopênicos, neonatos) ou com condição. Na condromalácia de rótula, Em caso de criança com suspei- (E) fazer exame do líquor, colher cultu-
dispositivos estranhos como cateteres
intravenosos centrais (profundos), de
hemodiálise e de diálise peritoneal, vál-
a dor é pouco localizada e os sintomas
geralmente são produzidos por ativida-
des físicas vigorosas como a corrida.
40 ta clínica de hepatite viral, os
marcadores virais séricos a serem
solicitados para definição do
ras de sangue, urina e líquor, exame
radiológico do tórax e deixar a crian-
ça hospitalizada para observação
vulas de derivação ventrículo-peritoneal, As artrites inespecíficas costumam ser agente etilógico são:
próteses ortopédicas e válvulas cardíacas. mais freqüentemente abaixo dos cinco (A) Anti-HVA IgM + AgHBs + Anti-HVC
A infecção localizada em cateter venoso anos e quase sempre seguem a uma (B) Anti-HVA IgM + AgHBs + Anti- Adolescente de dezesseis anos
central pode causar febre, leucocitose,
eritema ou hiperemia no local de saída
ou ao longo do túnel subcutâneo e trom-
infecção viral do trato respiratório su-
perior. Na osteocondrite dissecante a
dor no joelho é vaga e pode estar pre-
HBcIgG
(C) Anti-HVA IgG + Anti-HBs + Anti-HVC
(D)Anti-HVA IgG + Anti-HVA IgM +
42 vai ao ambulatório para solicitar
atestado médico para academia
de ginástica. Ela não manifesta
sente efusão articular. A palpação, com AgHBs
bose venosa. qualquer queixa e diz estar com boa
o joelho flexionado, a dor costuma lo- (E) Anti-HVAIgM + Anti-HBc total +
A maioria das espécies de S. epidermidis saúde. As imunizações estão atualizadas,
calizar-se no côndilo medial do fêmur. Anti-HBs
são resistentes à meticilina (oxacilina) e não fuma, não bebe, é sexualmente ati-
a droga de escolha recomendada é a A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma va e faz uso de anticoncepcionais orais.
vancomicina. osteonecrose idiopática ou necrose Ao exame físico você constata que a PA
avascular da cabeça do fêmur e carac- Recém-nascido com vinte e seis
As novas quinolonas e a teicoplamina
apresentam também alguma atividade
contra o S. epidermidis.
teriza-se por dor intermitente na região
da coxa e claudicação. 41 dias de vida é trazido ao serviço
por febre alta e irritabilidade há
um dia. Hemograma e exame sim-
é de 140X100 mmHg, o pulso é de 90
bpm e o restante do exame é normal. A
conduta correta é:
(A) repetir as mensurações da PA pelo
ples de urina, colhidos na data da con-
30. Resposta Correta: C menos duas vezes no decorrer das
29. Resposta Correta: A sulta, revelam leucocitose e leucocitúria.
A = 13,01% próximas semanas
O exame físico não apresenta outros
A = 40,87% B = 34,18% (B) solicitar exame simples de urina,
sinais que permitam identificar o foco
B = 17,81% C = 26,85% dosagem de escórias nitrogenadas e
de infecção. A melhor conduta é:
C = 19,33% eletrólitos, e ultra-sonografia abdo-
D = 6,76% (A) colher urocultura, prescrever anti-
D = 10,49% minal
E = 19,01% biótico por via oral e reexaminar a
E = 11,37% (C) iniciar terapia medicamentosa e
✎ Comentários: O único exame capaz criança em quarenta e oito horas
✎ Comentários: O tubérculo tibial, (B) colher urocultura, prescrever antibiótico reaferir a PA em quinze dias
de avaliar com segurança as reservas cor-
ponto de inserção do tendão patelar é por via parenteral e orientar retorno em (D)suspender os anticoncepcionais orais
porais de ferro é a dosagem da ferritina e reaferir a PA em três meses
vulnerável a microfraturas durante o vinte e quatro horas para reavaliação
sérica, confirmando ou descartando a
final da idade escolar e a adolescência, (C) colher culturas de sangue, urina e (E) orientar para restrição do consumo
possibilidade de anemia ferropriva. de sal e reaferir a PA em um mês
especialmente em atletas, produzindo líquor, administrar antibiótico por
a doença de Osgood-Schlater. Esta via parenteral e orientar retorno em
doença se caracteriza por dor e edema 31. Resposta Correta: C vinte e quatro horas para reavaliação
na região infrapatelar e cursa com cura A = 0,82% (D)fazer exame do líquor, colher culturas Lactente de seis meses que esteve
espontânea, sendo necessário restrição
das atividades físicas e ocasionalmente
imobilização do joelho. Os antiinfla-
B = 24,64%
C = 72,90%
D = 0,69%
de sangue, urina e líquor, exame ra-
diológico do tórax, administrar anti-
biótico por via parenteral e deixar a
43 internado há dois meses por me-
ningite por Haemophilus influenzae
do tipo b (Hib), é trazido à con-
matórios não estão indicados nesta E = 0,95% criança hospitalizada para observação. sulta com queixa de obstrução nasal,

34 TEP - Comentado TEP - Comentado 15


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coriza clara e aumento do número de Escolar de dez anos apresenta há 26. Resposta Correta: C episódios febris devem ser investigados
evacuações há dois dias (quatro eva-
cuações amolecidas por dia, sem san-
gue, sem muco, sem dermatite). A
45 quatro meses aumento ganglio-
nar cervical esquerdo. Segundo
a mãe, a criança vem apresen-
A = 2,65%
B = 16,61%
C = 56,85%
através de urinoculturas.

27. Resposta Correta: E


criança está em bom estado geral, tando alguns episódios de febre e de D = 15,98% A = 13,20%
afebril e, ao exame físico, apresenta sudorese noturna, anorexia e perda de E = 7,77% B = 15,03%
apenas coriza clara. Quanto às vaci- peso. Ao exame: linfonodo em cadeia
C = 1,71%
nas, havia recebido BCG ao nascer; cervical, medindo 6 X 5cm, de consis- ✎ Comentário: Devido à elevada inci- D = 9,35%
DPT e Sabin (aos dois e quatro me- tência firme e elástica. O hemograma dência de refluxo vesico-ureteral nas
E = 60,45%
ses); e uma dose de anti-hepatite B ao apresenta hematócrito=30%, leucóci- crianças abaixo de dez anos com bacte-
nascimento. As vacinas recomendadas tos=7.900/mm3 (B=0; E=5; M=0; M=0; riúria (25%), todos os casos de infecção ✎ Comentários: Trata-se de um menino
neste momento são: B=0; S=65; L=25; M=5), plaquetas= do trato urinário devem ser investigados com desnutrição moderada e sujeito a
(A) DPT e anti-hepatite B 300.000/mm3, velocidade de hemos- com uretrocistografia miccional aproxi- atrofia de vilosidade intestinal com dimi-
(B) DPT, Sabin e anti-hepatite B sedimentação=70mm3. A melhor condu- madamente três semanas após o trata- nuição das enzimas do bordo em escova.
(C) DPT, Sabin, anti-hepatite B e anti- ta a seguir é: mento da infecção aguda. A ultra- Após um episódio de diarréia aguda in-
Haemophilus influenzae tipo b (A) antibioticoterapia sonografia poderá também ser utilizada fecciosa evoluiu com diarréia intermiten-
(D)nenhuma, até o desaparecimento (B) estudo histopatológico ganglionar na investigação inicial a fim de excluir te, associada a grande produção gasosa
(hipertimpanismo) e eritema perianal,
dos sintomas (C) investigação sorológica obstruções do trato urinário e para ava-
compatível com dermatite por fezes áci-
(E) DPT, Sabin e vacina conjugada anti- (D)esquema tríplice para tuberculose liar o tamanho dos rins. Caso seja com-
das. A interpretação destes sintomas nos
hepatite A e B (E) antiinflamatório não hormonal provado refluxo, está indicada ainda a
indica a intolerância secundária a dissa-
realização de uma urografia excretora
carídeos. Dentre as respostas oferecidas
ou, preferencialmente, uma cintigrafia
a que atende a este diagnóstico é a intole-
Pré-escolar de quatorze meses Lactente de seis meses foi trazi- renal com DMSA ou glucoheptanato a

44 chega ao setor de emergência no


colo da mãe, hipotônico, sem
reagir ao toque ou à fala, febril.
46 do ao hospital devido à palidez
cutâneo-mucosa. Hemograma:
hematócrito=23%, hemoglobina
fim detectar cicatrizes no parênquima
renal. Uma vez diagnosticado o refluxo
ou enquanto esta hipótese não for ex-
rância à lactose, que também é a into-
lerância mais freqüente nestes casos.

cluída o paciente deverá ser protegido 28. Resposta Correta: C


A responsável informa que, subitamen- =7,6g/dl, reticulócitos=9%, leucócitos =
te, a criança “debateu-se e revirou os 5.000/mm3, eritroblastos=5%, plaquetas de novas infecções urinárias (risco de A = 36,39%
olhos” durante dez minutos e que um =80.000/mm3; DHL=1.000 U/l, creati- recorrência = 50%) através da adminis- B = 6,00%
episódio semelhante ocorrera há três nina sérica=1,5mg%. Hematoscopia: tração de doses profiláticas diárias de um C = 41,88%
meses, também em vigência de febre. anisopoiquilocitose, policromatofilia antimicrobiano (sulfametoxazol-trimeto- D = 9,73%
A conduta indicada nesse momento é intensa, esferócitos, hemácias fragmen- prim ou nitrofurantoína). No início da E = 5,87%
prescrever: tadas, hemácias em capacete e esquizóci- profilaxia a colheita de urinoculturas de- ✎ Comentários: O Staphylococcus epider-
(A) diazepam tos. História de gastroenterite há duas verá ser mensal, mesmo na ausência de midis é a principal das 11 espécies de
(B) antitérmico semanas. A hipótese diagnóstica mais sintomas, devido ao risco de bacteriú- estafilococo coagulase negativo, e um
(C) fenobarbital provável é: ria assintomática, passando-se para tri- dos principais agentes causadores de
(D) fenitoína (A) anemia hemolítica auto-imune mestral tão logo a eficácia da profila- infecção hospitalar em pacientes imu-
(E) midazolam (B) síndrome hemolítico - urêmica xia tenha sido estabelecida. Todos os nodeprimidos (com doença maligna,

16 TEP - Comentado TEP - Comentado 33


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✎ Comentários: Código de Ética Mé- ✎ Comentários: A otite média com efu- (C) anemia falciforme Adolescente de doze anos é trazi-
dica Cap.III - Art.37 “Deixar de com-
parecer ao plantão em horário pré-esta-
belecido ou abandoná-lo sem a presen-
são pode levar até três meses para sua
completa resolução. Como o paciente
apresentava dois meses de evolução após
(D)anemia secundária à doença crô-
nica
(E) leucemia linfoblástica aguda
49 do à consulta por queixa de dor
abdominal há dez dias. A dor se
localiza na região epigástrica,
ça de substituto, salvo por motivo de antibioticoterapia adequada, a conduta perdura por aproximadamente uma ho-
força maior”. correta é a expectante, e a reavaliação ra, aparece duas a três vezes ao dia e é
Embora no enunciado da questão não em um mês. Pré-escolar de três anos é aten- mais intensa após as refeições. Durante
esteja claro o problema que motivou o
médico a abandonar o plantão, nem o
que levou o outro a se atrasar, o último
Nesta fase os descongestionantes sistê-
micos não apresentam nenhum benefí-
cio e os corticosteróides não estão indi-
47 dido na Emergência com qua-
dro de febre alta iniciado há
doze horas, cefaléia e vômitos.
as crises dolorosas, o paciente fica pá-
lido e reduz sua atividade física. Há his-
tória de queda de bicicleta há três se-
compareceu ao plantão. cados bem como o uso de antibióticos, manas e de doença péptica na família.
Ao exame físico: petéquias subconjun-
O médico que abandonou o plantão in- pois a efusão neste momento é estéril. Ao exame, dor difusa à palpação abdo-
tivais no tronco e membros, e algumas
correu em falta ética grave, que inclusi- minal, restante do exame sem alterações.
lesões purpúricas. Durante o exame a
ve levou a morte, sem assistência, de uma Os exames laboratoriais revelam: hemo-
25. Resposta Correta: A criança encontra-se lúcida e orientada,
criança que estava em estado grave. grama, velocidade de hemossedimenta-
A = 34,81% com períodos de agitação. Há ausência
ção, exame parasitológico de fezes, exa-
B = 5,94% de sinais meníngeos e presença de hipo-
23. Resposta Correta: D me simples e cultura de urina, normais.
C = 30,13% tensão arterial. O diagnóstico provável é:
Radiografias de esôfago, estômago e
A = 35,31% D = 21,54% (A) dengue hemorrágico duodeno, normais. Amilase sérica, γGT,
B = 5,18% E = 7,45% (B) meningococcemia AST e ALT normais e lipase sérica muito
C = 2,84% (C) tifo murino
D = 52,94% ✎ Comentários: Na consulta do ado- aumentada. Ecografia abdominal: fíga-
(D)endocardite infecciosa aguda do e vias biliares de características nor-
E = 3,73% lescente, os profissionais de saúde de-
(E) febre purpúrica brasileira mais, pâncreas com ecogenicidade leve-
param-se com circunstâncias resultan-
✎ Comentários: Apesar de ter tido co- tes do novo modelo de relação, no qual mente diminuída e com volume discre-
queluche, a criança deve fazer a comple- estão configuradas novas perspectivas tamente aumentado. Há líquido livre na
mentação do calendário vacinal com a éticas. O adolescente deve ser encarado Lactente em aleitamento mater- cavidade. Com base no diagnóstico mais
DPT, já que a infecção pela Bordetela
pertussis não garante imunidade.
As vacinas restantes são as preconiza-
como um sujeito capaz de exercitar pro-
gressivamente a responsabilidade quan-
to à sua saúde e cuidados com seu
48 no exclusivo, após a introdução
na dieta de chás e suco de fru-
tas, passou a apresentar disten-
provável, as complicações que este pa-
ciente pode vir a apresentar são:
(A) sangramento e perfuração
das pelo calendário oficial do Ministé- corpo. Assim, o adolescente tem o direi- são abdominal, diarréia, gases e assa- (B) icterícia e sangramento
rio da Saúde: completar anti-pólio e ini- to de fazer escolhas sobre procedimen- dura perianal. Piorou com fórmula su- (C) pseudocisto e abscesso
ciar sarampo e hepatite B. tos profiláticos, diagnósticos e terapêu- plementar de leite de vaca, amido e (D)obstrução e perfuração
ticos, inclusive nas questões relaciona- açúcar em proporções adequadas. O (E) perfuração e abscesso
24. Resposta Correta: B das à sexualidade e prescrição de méto- diagnóstico provável é:
A = 5,18% dos contraceptivos. Isto representa o (A) deficiência de lactase
B = 22,93% princípio da autonomia. O princípio da (B) deficiência de sacarase-isomaltase Pré-escolar de dois anos, sexo fe-
C = 4,36%
D = 39,48%
E = 27,92%
beneficiência estabelece que se alguma
coisa pode ser feita em benefício do
outro, ela deverá ser feita.
(C) alergia alimentar
(D)diarréia crônica inespecífica
(E) doença celíaca
50 minino, apresenta há duas sema-
nas quadro de poliartrite migra-
tória de grandes articulações e

32 TEP - Comentado TEP - Comentado 17


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manchas na pele. A história patológica Em uma instituição de saúde no 20. Resposta Correta: C ✎ Comentários: A asma induzida pelo
pregressa sugere infecção de vias aéreas
de provável etiologia viral precedendo o
início do quadro em quinze dias e a his-
52 Brasil, foi proposta uma pesqui-
sa em leishmaniose visceral,
cujo propósito foi verificar se,
A = 3,79%
B = 1,07%
C = 93,75%
exercício (AIE) é, provavelmente, desen-
cadeada pela perda de calor e água do
trato respiratório, resultando em degra-
tória social mostra situação sócio-eco- com a punção de baço, seriam identifi- D = 0,13% nulação dos mastócitos e conseqüente
nômica precária. Exame físico: palidez, cadas mais leishmanias do que com a E = 1,26% broncoconstrição. Pode-se prevenir ou
manchas violáceas em membros inferio- punção convencional de medula óssea. modificar a AIE com aquecimento cor-
res, dor intensa à mobilização dos joe- Dos doze pacientes envolvidos na pes- ✎ Comentários: Podemos classificar poral antes do exercício ou com condi-
lhos, discretos sinais flogísticos e hepa- quisa, os três que apresentaram hemor- esta crise asmática aguda como mode- cionamento físico com exercícios regu-
toesplenomegalia. O hemograma mostra ragia intrabdominal eram crianças, das rada/grave. Neste caso, deve-se iniciar lares. Entretanto, é necessário, na maio-
5.000 leucócitos (B=0; E=1; M=0; M=0; quais duas foram a óbito. A instituição beta-2 adrenérgico por via inalatória, ria das vezes, o uso de medicamento.
B=2; S=35; L=52; M=10), hemoglobina não possuía um Comitê de Ética, e o devendo ser repetido a cada vinte minu- Inalação de um beta-2 agonista de cur-
= 10g/dl e plaquetas = 80.000/mm3. projeto não foi apreciado por nenhum tos até uma hora e oxigênio para manter ta duração, quinze a trinta minutos antes
O diagnóstico mais provável é: outro Comitê. Neste caso, tratando-se a saturação de O2 > 95%. O corticóide do exercício, é o tratamento de escolha.
(A) febre reumática de pesquisa que envolve seres humanos, IV é reservado aos casos que respondem Entretanto, das opções apresentadas, a
(B) púrpura de Henoch-Schönlein são considerados como erros: mal ao primeiro esquema terapêutico, melhor é o cromoglicato dissódico, usa-
(C) leucemia (A) pequeno número de pacientes, in- necessitando de internação hospitalar. do quinze a trinta minutos antes do exer-
(D)lupus eritematoso sistêmico clusão de crianças, ausência de apro- O beta-2 adrenérgico IV aos pacientes cício. Tem como mecanismo o bloqueio
(E) artrite reumatóide vação de um Comitê de Ética graves, internados em CTI, que não res- dos canais de cloro da membrana celular
(B) ausência de aprovação de um Comi- ponderam ao uso de beta-2 inalatório e dos mastócitos e eosinófilos, evitando a
tê de Ética, inclusão de crianças, con- entrada de cálcio na célula e sua de-
corticóide IV. O uso da aminofilina IV
tinuação da pesquisa após o primei- granulação. A beclometasona e a bude-
Pré-escolar de três anos é admi- não apresenta vantagem sobre o uso dos

51 tido no Pronto Socorro com his-


tória de ingestão acidental de
cloreto de potássio. Apresenta-
ro óbito
(C) ausência de termo de consentimen-
to, pequeno número de pacientes,
beta-2 adrenérgicos, além do risco sem-
pre iminente de toxicidade, exigindo
monitorização permanente dos níveis
zonida reservam-se ao tratamento inter-
crise da asma moderada e grave. Não
há relatos de benefícios com o cetoti-
feno na asma induzida pelo exercício e
se em bom estado geral, sem alterações morte de pacientes séricos. Deve ser reservada a casos gra-
(D)ausência de aprovação de um Comi- o seu efeito no tratamento intercrise da
cardio-circulatórias. A dosagem sérica de ves, internados em CTI. O corticóide por
tê de Ética, inclusão de pacientes sin- asma é controverso, enquanto que o
potássio encontra-se em 8mEq/L. A via inalatória é a primeira opção para o
tomáticos, pequeno número de pa- brometo de ipratrópio, usado isolada-
conduta terapêutica para redução do tratamento da asma crônica moderada
cientes mente, tem início de efeito broncodila-
potássio sérico inclui todas as medidas e opção, com outros agentes, para o
(E) inclusão de crianças, inadequação tador lento e pouco eficaz, além de não
abaixo, EXCETO: tratamento da asma crônica grave.
metodológica, ausência de aprova- evitar a degranulação pós-exercício.
(A) gluconato de cálcio a 10%, via veno-
sa ção de um Comitê de Ética
(B) resina trocadora de ions via oral ou 21. Resposta Correta: A 22. Resposta Correta: B
retal A = 54,71% A = 0,51%
(C) diálise peritoneal Lactente de nove meses do sexo B = 15,54% B = 87,62%
(D)salbutamol via inalatória ou venosa
(E) infusão venosa de solução de glico-
insulina
53 masculino, pesando 5,3kg, não
recebeu nenhuma vacina. A clas-
sificação correta do seu estado
C
D
E
=
=
=
14,59%
5,94%
9,16%
C = 0,51%
D = 0,51%
E = 10,80%

18 TEP - Comentado TEP - Comentado 31


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tiragem, é classificada como pneumo- ✎ Comentários: O agente etiológi- nutricional e a conduta adequada quan- (B) solicitar radiografia de membros in-
nia não-grave, devendo-se tratar ambu- co mais provável de diarréia aguda to à vacinação, de acordo com as nor- feriores para avaliar a hipótese de
latorialmente. A radiografia de tórax de origem bacteriana em pré-escolar mas preconizadas pelo Ministério da neoplasia
também autoriza este procedimento. Os com 20 meses de idade, é a Shigela. Saúde são: (C) solicitar a dosagem de enzimas mus-
antibióticos de escolha são a penicilina Neste casos a utilização de antimi- (A) desnutrido grave, deve ser internado culares para avaliar a hipótese de
procaína, a amoxicilina ou a sulfame- crobianos diminui o tempo de excre- e aguardar a recuperação nutri- dermatomiosite
toxazol-trimetoprim. Essa criança deverá ção da bactéria nas fezes, diminuin- cional para iniciar vacinação (D)tranqüilizar os pais explicando-lhes
retornar em quarenta e oito horas para do portanto a possibilidade de con- que o caso é muito sugestivo de dor
(B) desnutrido grave, suas consultas ao
reavaliação ou antes, se houver piora. O taminação. do crescimento
posto devem ser agendadas com in-
responsável pela criança deve ser orienta- A combinação de sulfametoxazol– trime- (E) solicitar eletroforese de hemoglobi-
tervalos menores e deve tomar ape-
do para os sinais de piora e de perigo. toprim tem mostrado melhor resultado na para avaliar hipótese de anemia
nas a vacina BCG
que outras drogas, devido a maior sen- (C) desnutrido moderado, deve receber falciforme
17. Resposta Correta: E sibilidade da bactéria, tanto in vitro quan- as vacinas BCG,DPT, Sabin e anti-
A = 2,46% to in vivo.
sarampo, e deve ter a próxima con-
B = 4,93% Pré-escolar de dois anos é interna-
C = 2,84%
D = 0,57%
E = 89,07%
19. Resposta Correta: B
A = 26,03%
sulta agendada num espaço de até
15 dias
(D)desnutrido grave, suas consultas ao
55 do para investigação hematoló-
gica de palidez cutâneo-mucosa.
Hemograma: hematócrito=20%,
B = 63,68% posto devem ser agendadas com in-
✎ Comentários: A recomendação da C = 3,47% tervalos menores e deve tomar as
hemoglobina=7g/dl, leucócitos=7.000/
OMS é que quando a infecção intestinal mm3, plaquetas=300.000/mm3, reticuló-
D = 3,73% vacinas BCG, DPT, Sabin e anti-sa-
apresenta-se com fezes muco-sanguino- citos=8%, VCM=70µ 3 , CHCM=27%.
E = 3,10% rampo
lentas (características das fezes) está in- Hematoscopia: anisopoiquilocitose, po-
(E) desnutrido moderado e deve receber
dicado o uso de antimicrobianos. ✎ Comentários: A idade da criança, a licromatofilia, hemácias em alvo e al-
A temperatura axilar não é parâmetro evolução clínica apresentada, com ins- BCG, DPT, Sabin e anti-sarampo e guns esferócitos. A melhor conduta a
utilizado para tal indicação, porque pode talação gradativa do quadro, os acha- ter suas consultas agendadas de seguir é:
estar elevada em infecções virais e dis- dos de exame físico e dados labora- acordo com o calendário oficial (A) transfundir imediatamente em fun-
túrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, toriais sugerem fortemente o diagnós- ção dos níveis de hematócrito e he-
como neste caso. tico de síndrome nefrótica. A pressão moglobina
O grau de desidratação só tem relação arterial da criança, dentro de limites Escolar de onze anos é atendido (B) transfundir se houver descompensa-
com a indicação da terapêutica de rehi-
dratação necessária.
normais, a ausência de hematúria (no
relato do caso e no próprio exame de
urina), a ausência de retenção de escó-
54 com história de dor localizada
em terço médio da coxa direita
há cerca de cinco meses. A dor é
ção hemodinâmica, após colher
amostra de sangue
(C) não transfundir devido à presença
18. Resposta Correta: C rias (uréia e creatinina normais) afas- predominantemente noturna, acorda o de anisopoiquilocitose
A = 7,58% tam o diagnóstico de síndrome nefríti- paciente com freqüência e cede com o (D)iniciar ferro parenteral, monito-
B = 5,43% ca. A dosagem de proteínas e lipídios uso de ácido acetil salicílico. A melhor rizando o ferro sérico semanal-
C = 78,33% séricos se constituem, assim, em ele- conduta para o caso é: mente
D = 8,09% mentos essenciais à confirmação diag- (A) solicitar ultra-sonografia para ava- (E) iniciar ácido fólico e acompanhar a
E = 0,44% nóstica. liar hipótese de piomiosite tropical resposta reticulocitária

30 TEP - Comentado TEP - Comentado 19


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Adolescente de treze anos, do sexo Lactente de três meses, sexo mas- ✎ Comentários: O lactente da questão 15. Resposta Correta: D

56 masculino, vem à consulta por-


que se acha baixo e pouco de-
senvolvido para sua idade. A his-
57 culino, há três dias com história
de coriza e febre baixa que evo-
luiu para dificuldade respirató-
apresenta peso elevado para o seu com-
primento, aumento da ingestão e fre-
qüência de evacuações com reflexo
A = 4,74%
B = 13,71%
C = 1,39%
tória alimentar é satisfatória. Ao exame: ria progressiva. Ao exame: tiragem inter- gastro-cólico exagerado. Este excesso de D = 73,53%
bom estado geral, corado, hidratado; ti- costal e retração esternal de grau mode- ingestão é típico da criança pequena que E = 6,57%
reóide palpável, de tamanho e consis- rado, freqüência respiratória de 64 irpm apresenta pirose e mama freqüentemen-
tência normais; ausculta cardíaca e pul- e uma discreta cianose de extremidades. te para aliviar o sintoma de refluxo ✎ Comentários: A investigação básica
monar normais, assim como o exame gastro-esofágico. Uma melhor orienta- de icterícia em um recém nascido deve
A oximetria de pulso mostra uma satura-
do abdome.T.Ax=36,8º C; PA=110x70 ção postural e mais disciplina nas ma- incluir inicialmente e obrigatoriamente
ção de 02 em ar ambiente de 90%. A ra-
mmHg; estagiamento puberal de Tan- madas o fará melhorar progressivamen- os seguintes exames complementares:
diografia de tórax evidencia sinais de hi-
ner: P-I e G- II; encontra-se no percentil te dos sintomas. concentração sérica da bilirrubina total
perinsuflação pulmonar, infiltrado para-
10 para altura e entre 5 e 10 para peso. e suas frações, esfregaço de sangue pe-
hilar peribrônquico e ausência de ima-
A conduta mais adequada a ser toma- riférico para avaliar a morfologia eritro-
gens de consolidação pulmonar. 14. Resposta Correta: B citária e a contagem de reticulócitos, ti-
da é: O diagnóstico mais provável é: A = 1,58% pagem sangüínea e Rh da mãe e do
(A) solicitar radiografia de mão, punho (A) lactente chiador com quadro aspira- B = 87,37% neonato, teste de Coombs direto no
e crânio e marcar retorno para três tivo C = 6,00% recém nascido, e a dosagem da hemo-
meses para avaliar velocidade do (B) crise asmática D = 2,91% globina ou a aferição do hematócrito.
crescimento
(C) laringotraqueobronquite aguda E = 2,15% Estes estudos, que podem ser realizados
(B) solicitar radiografia de mão, punho
(D)bronquiolite na maioria dos serviços hospitalares, irão
e crânio, testes para avaliação da
(E) pneumonia por Clamydia trachomatis
✎ Comentários: A infecção pelo HIV é
função tireoidiana, hormônio do uma condição clínica pediátrica muito definir ou sugerir a causa da icterícia
crescimento e avaliar intervalo para relevante em crianças brasileiras. Mais em cerca de 50% dos casos e eliminar a
retorno de acordo com resultados de 50% adquirem a infecção de suas necessidade de novas investigações.
O primeiro filho de um casal
dos exames
(C) solicitar exames radiológicos para
idade óssea e estudo da sela turca,
hemograma, parasitológico de fezes
58 jovem não consangüíneo, na fai-
xa dos vinte anos, apresentou ao
nascer hipotonia generalizada,
mães, por transmissão vertical. Sendo
assim, a história de doença em ambos
os pais é fator importante na história
epidemiológica da criança. No caso em
16. Resposta Correta: C
A = 33,16%
B = 7,77%
e exame simples de urina e avaliar braquicefalia, inclinação palpebral su- questão a história de óbito materno por C = 54,77%
intervalo para retorno de acordo perior, epicanto, protusão da língua, tuberculose é um dado a ser valorizado, D = 3,10%
com resultados dos exames excesso de pele na nuca, prega única frente à freqüente associação entre AIDS E = 1,14%
(D)não solicitar exames nessa consulta palmar e clinodactilia do 5º quirodáctilo. e tuberculose. A doença por HIV se ex-
e remarcar retorno em dois meses A conduta correta na orientação pediá- pressa fundamentalmente por infecções ✎ Comentários: Trata-se de um pré-es-
para avaliação da velocidade do cres- trica do caso é: facilitadas pela imunodeficiência subja- colar com tosse, febre e dificuldade de
cimento e desenvolvimento (A) informar o diagnóstico imediatamen- cente, sendo as infecções bacterianas de respirar, com FR>40 irpm e sem tiragem.
(E) não solicitar exames nessa consulta te, tranqüilizando os pais quanto ao vias aéreas sua expressão mais freqüen- Segundo o Programa de Controle e Tra-
e remarcar retorno em seis meses baixo risco de recidiva te. Adenopatia generalizada, hepatoes- tamento das Infecções Respiratórias Agu-
para acompanhar crescimento e de- (B) nada informar sem a avaliação, o plenomegalia e manifestações digestivas das (IRA) – OMS/OPAS/MS, FR> 40 irpm
senvolvimento mais rápido possível, do geneticista são também freqüentes. em crianças de um a quatro anos sem

20 TEP - Comentado TEP - Comentado 29


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retal vazia ao toque. Mais de 50% dos 12. Resposta Correta: A (C) informar o diagnóstico na materni- (D)para cada 1000 crianças nascidas
casos apresentam como manifestação A = 45,55% dade e solicitar avaliação cardioló- vivas faleceram 70,0 com menos de
inicial o retardo de eliminação de mecô- B = 1,07% gica cinco anos de idade
nio. C = 51,80% (D)não se pronunciar antes da triagem (E) para cada 10.000 crianças nascidas
A constipação funcional aparece geral- D = 0,82% pré-natal ( “teste do pezinho” ) vivas faleceram 70,0 com menos de
mente a partir de dois anos de idade, E = 0,69% (E) iniciar estimulação precoce após os um ano de idade e mais de vinte e
não causa distensão abdominal, cursa três meses, mesmo sem a certeza oito dias de vida
também com massa fecal palpável no
✎ Comentários: A menarca e a conti- diagnóstica
nuação de ciclos menstruais normais de-
quadrante inferior esquerdo do abdo-
pendem da integridade anatômica e fun- Pré-escolar de três anos, desnu-
me, e contrariamente ao megacólon
presença de fezes na ampola retal. Tem
como principal característica a encoprese
que é o ato de defecação em local ou
cional do hipotálamo, hipófise anterior,
ovário e útero.
Irregularidades menstruais são muito
59
A mortalidade infantil em um
certo município, em um deter-
minado período, foi de 70,0. Isto
60 trido de II grau, é trazido ao
hospital por tosse intensa e difi-
culdade respiratória. Exame:
comuns durante o primeiro ano após a T.Ax.: 37,5ºC e sibilância difusa. A ra-
momento inapropriado. menarca, geralmente devido a ciclos quer dizer que, neste município, diografia de tórax feita há três dias
No diagnóstico diferencial além da his- anovulatórios e a imaturidade do eixo neste período: evidenciava opacidade em lobo médio
tória e exame clínico, são fundamentais hipotalâmico-hipofisário-gonadal. (A) para cada 1000 crianças nascidas direito. Uma nova radiografia mostrou
o enema baritado e a biópsia retal. A amenorréia pode ser primária ou se- vivas e mortas faleceram 70,0 com opacidade em lobo superior esquerdo.
cundária: menos de um ano de idade Mantém bom estado geral. O diagnós-
11. Resposta Correta: C Primária-indica que a menarca nunca (B) para cada 1000 crianças nascidas tico mais provável é:
A = 0,25% ocorreu vivas faleceram 70,0 com menos de (A) pneumonia viral
B = 1,26% Secundária – é definida como a ausên- um ano de idade (B) pneumonia bacteriana
C = 83,01% cia de menstruação por mais de três me- (C) para cada 10.000 crianças nascidas (C) pneumonia por Pneumocystis carinii
D = 13,01% ses, após ciclos menstruais regulares. vivas e mortas faleceram 70,0 com (D)pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
E = 2,40% Em uma adolescente com padrão mens- menos de cinco anos de idade (E) síndrome de Löefler
trual regular, cuja menarca aconteceu há
✎ Comentários: A hipótese diagnósti- dois anos ou mais e que apresenta ame-
ca mais provável é rinofaringite aguda, norréia secundária, a 1ª hipótese diag-
mais comumente de etiologia viral. nóstica a ser considerada é a de gravi-
A freqüência respiratória acima de 50, dez, embora existam outros fatores cau-
ao lado de tiragem são sinais impor- sais como a ingestão de drogas, fatores
tantes para o diagnóstico de pneumo- psicogênicos e anorexia nervosa.
nia.
O tratamento baseia-se em antitérmico 13. Resposta Correta: C
e solução fisiológica nasal, sendo que o A = 6,13%
antiinflamatório e os mucolíticos são B = 3,16%
contra-indicados. C = 78,71%
A provável etiologia viral contra-indica D = 6,63%
também o uso de antibióticos. E = 5,24%

28 TEP - Comentado TEP - Comentado 21


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mãe passou a dar uma ou duas mama- da faringe com dose única e propician- vômitos, o volume de solução oferecido
CASO 1 deiras por dia, depois do peito, sempre do maior aderência ao tratamento, o que de cada vez, deve ser reduzido e a fre-
que julga que o bebê não está satisfeito. não acontece com os outros antibióti- qüência da administração aumentada.
Você recebe no ambulatório uma jovem Ao exame do bebê, você observa que seu cos citados. A sua Concentração Inibi- A utilização de antieméticos está formal-
mãe com seu bebê de um mês. É o pri- peso é de 3400g e o exame físico é tória Mínima é suficiente e mantém ní- mente contra-indicada pois além de ine-
meiro filho de um casal que vivia no normal. A mãe vem à consulta de roti- veis ideais por 21 dias. A sulfametoxazol- ficazes, estes medicamentos podem
interior com a família e mudou-se para na, mas quer saber se deve engrossar o trimetoprim está contra-indicada, por sedar o paciente e diminuir a ingestão
esta capital recentemente. A mãe é ban- leite com maizena, conforme sugestão não erradicar o estreptococo da faringe. de solução rehidratante. A gastróclise
cária e está de licença maternidade; o da vizinha. (administração de soro rehidratante
pai é operário especializado de uma Com base nos dados apresentados, e de 8. Resposta Correta: D através de sonda gástrica por gotejamen-
grande fábrica de automóveis. Vivem forma objetiva, A = 3,47% to) está indicada no caso de vômitos
sem luxos, mas sem dificuldades finan- (A) analise a influência da rotina da B = 8,72% persistentes definidos como quatro ou
ceiras. O bebê nasceu de parto normal, maternidade na decisão da mãe de C = 10,23% mais episódios por hora. A hidratação
a termo, com 3kg, apresentando um ín- interrupção do aleitamento exclusi- D = 67,40% venosa está indicada apenas nos casos
dice de Apgar de 9 aos cinco minutos. vo. E = 10,17% de desidratação grave ou de fracasso da
Saiu da maternidade em aleitamento ma- (B) descreva a sua conduta e orientação gastróclise. A administração de prociné-
terno exclusivo; recebeu nas primeiras à mãe quanto: ✎ Comentários: O prurido devido à ticos é desnecessária.
doze horas solução glicosada dada em • à rachadura do mamilo hipersensibilidade a antígenos do
mamadeira, como de rotina nesta ma- • à alimentação do bebê Sarcoptes pode persistir por vários dias 10. Resposta Correta: A
ternidade. Segundo a mãe, com dez dias • à atitude do pai após o tratamento bem sucedido da
A = 22,99%
de vida, começou a chorar muito, par- escabiose. Nestes casos, não há necessi-
B = 13,20%
ticularmente à noite, incomodando o pai dade de retratamento com escabicida.
C = 30,20%
que “tem que pegar pesado de manhã A aplicação de corticóide tópico pode
D = 15,79%
cedo todo dia” e a vizinha do lado. Esta, CASO 2 reduzir o prurido. Caso o prurido persis-
E = 17,75%
com base na sua experiência, aconse- ta por mais de duas semanas o paciente
lhou-a a oferecer mamadeira. Nessa Dona Eliana traz seu filho para consulta deverá ser reinvestigado. A utilização de ✎ Comentários: O megacólon congêni-
época, a mãe que estava com uma ra- no posto de saúde. É a primeira vez que antihistamínico tópico está contra-indi- to ( Doença de Hirschsprung) é a causa
chadura no mamilo esquerdo, vinha se- você o atende. A mãe refere que a crian- cada devido à possibilidade de hiper- mais comum de obstrução intestinal
guindo a orientação da maternidade de ça não está apresentando nenhuma sensibilização ao produto. baixa no neonato e resulta da inervação
fazer higiene no seio antes e depois da doença, e que sua vinda se deve ao anormal do intestino (ausência de célu-
mamada, e a vizinha lhe disse para pas- comentário da vizinha de que seu filho 9. Resposta Correta: C las ganglionares) conseqüente a parada
sar uma pomada. Ela resolveu comprar o tem algum problema. Comparando-o de migração de neuroblastos do intesti-
A = 4,30%
mesmo leite que havia visto no berçário com o filho desta vizinha, que tem a no proximal para o distal. Em 75% dos
B = 3,41%
da maternidade onde o bebê ficou, e mesma idade do seu, a mãe acha que casos, o segmento agangliônico é limi-
C = 84,59%
seguiu as instruções da lata. O bebê acei- seu filho é apenas preguiçoso, porque tado ao retosigmóide.
D = 7,52%
tou 60ml da primeira mamadeira e dor- só consegue permanecer sentado quan- A história é de constipação intestinal
E = 0,19%
miu bem. O marido disse que agora acha- do colocado com apoio. crônica de início precoce, além de dis-
va que o bebê ia sossegar e que ele pode- Dados colhidos na amamnese: ✎ Comentários: Durante a administra- tensão abdominal, massa fecal palpável
ria dormir à noite. A partir de então a • Idade: seis meses ção de TRO caso o paciente apresente no abdome inferior esquerdo e ampola

22 TEP - Comentado TEP - Comentado 27


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5. Resposta Correta: B para a criança, comprovado clínica e la- • GestaI; ParaI; Aborto 0. Fez pré-natal.
boratorialmente e tem ainda o respaldo Ausência de intercorrências no perío- CASO 3
A = 6,00%
B = 73,40% de uma conferência médica, realizada a do gestacional.
C = 10,99% pedido do pai. Sendo assim, qualquer • A mãe não recebeu relatório de alta Dona Adelaide mora na cidade de São
D = 3,47% conduta que venha a postergar a reali- da maternidade e fornece os seguintes Paulo com seus dois filhos em casa de al-
E = 5,94% zação do ato cirúrgico representará uma dados: parto normal, a termo. Peso venaria com uma sala/quarto, cozinha e
acentuação do risco corrido pela crian- do nascimento: 2.800g. banheiro. Sai de casa às 05:00 horas e re-
✎ Comentários: A aspiração de corpo ça. A assinatura de termo de respon- • Leite materno até dois meses de idade, torna as 18:00 horas. Adelaide vai ao pos-
estranho cursa com início abrupto e a sabilidade pelo pai não isenta o pro- com introdução de mamadeira desde to de saúde com consulta agendada para
faixa etária aonde se apresenta com mais fissional da responsabilidade sobre o des- que chegou da maternidade. Apresen- os dois filhos. Mário tem três anos. Sidney
freqüência é a do pré-escolar. fecho deste caso. O artigo 32 do Capítu- ta engasgos freqüentes com a inges- tem dezesseis anos e é o responsável pela
No caso apresentado o início súbito do lo III do Código de Ética Médica afirma tão de água ou chá, aceitando melhor casa e pelos cuidados do irmão durante
quadro há um ano, com tosse intensa que: “É vedado ao médico isentar-se de mamadeira com leite engrossado. To- o dia. Leva e pega Mário na escola que
que durou uma semana, evoluindo pos- responsabilidade de qualquer ato pro- das as vezes em que tentou oferecer, a fica em outro bairro e quase sempre vol-
teriormente em tosse crônica produtiva, fissional que tenha praticado ou indica- partir do 5º mês, qualquer alimento tam de carona no carro do vizinho. Sidney
expectoração purulenta e imagens su- amassado, fazendo uso da colher, não vai para a escola à noite e está cursando
do, ainda que tenha sido solicitado ou
gestivas de bronquiectasias no lobo in- obteve êxito . a segunda série do segundo grau.
consentido pelo paciente ou seu respon-
ferior direito, é portanto compatível com • História de “princípio de pneumonia”, Analise cuidadosamente os riscos a que
sável legal.”
aspiração de corpo estranho. com quatro meses de idade, tendo fi- Mario está exposto, e cite:
As outras alternativas não se apresen- cado internado por quatro dias. 1) pelo menos cinco tipos de acidentes
7. Resposta Correta: A • Exame físico: bebê em bom estado que devem ser prevenidos
tam com quadro de início agudo.
A = 92,86% geral e sem nenhuma alteração clínica. 2) as orientações correspondentes que
B = 0,25% Analise os dados apresentados e respon- devem ser dadas e discutidas com
6. Resposta Correta: D C = 0,38% da de forma objetiva: dona Adelaide e Sidney sobre Mário.
A = 0,32% D = 0,19% 1) Em relação à avaliação de fatores
B = 0,82% E = 6,25% que possam ter interferido no desen-
C = 11,18% volvimento neuropsicomotor deste CASO 4
D = 70,50%
✎ Comentários: O pré-escolar apresen- bebê, que perguntas a mais você in-
ta quadro compatível com amigdalite cluiria na anamnese? Pré-escolar de seis anos, do sexo feminino,
E = 17,06%
bacteriana aguda. O ideal, nesses casos, 2) A que você atribui o insucesso na é atendido no Pronto Socorro, levada pela
✎ Comentários: O Código de Ética Mé- é tentar isolar a bactéria causadora da alimentação deste bebê ao se fazer vizinha, com história de queda da bicicleta
dica, no seu artigo 56 do Capítulo V, infecção. Entretanto, na maioria das uso de colher? há cerca de duas horas. A criança apresenta
que versa sobre a relação do médico com vezes, o médico não conta com esse re- 3) Você marca o retorno para uma se- escoriações na face, equimoses e hemato-
pacientes e familiares, diz que: “É veda- curso. O melhor, então, é tratar a infec- mana depois, visando dedicar uma mas em membros superiores, coxas e face.
do ao médico desrespeitar o direito do ção como se o agente etiológico fosse o consulta exclusivamente para a avali- Anamnese criteriosa mostra uma mãe
paciente de decidir livremente sobre a estreptococo beta-hemolítico do Grupo ação do desenvolvimento neuropsi- omissa e forte suspeita de maus tratos,
execução de práticas diagnósticas ou A, agente etiológico da febre reumática. comotor do bebê. Liste pelo menos provavelmente executados pelo pai.
terapêuticas, salvo em caso de iminen- A penicilina benzatina é o tratamento três áreas de desenvolvimento, além Diante deste caso, que medidas imediatas
te perigo de vida.” O caso apresentado melhor indicado, por tratar eficazmente da motora, que você consideraria em você considera imprescindíveis para um
representa um risco iminente de vida a infecção, erradicando o estreptococo sua análise durante a consulta. correto atendimento desta criança?

26 TEP - Comentado TEP - Comentado 23


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RESPOSTAS DAS O prematuro também desenvolve “ane- um balão auto-inflável e máscara por abaixo de 40 mg/dl será considerado
QUESTÕES 1 a 60 mia fisiológica” decorrente dos mesmos 15 a 30 segundos com pressões ini- suspeito no recém-nascido e deve ser
fatores já mencionados, só que de ciais variando entre 15 e 40cm H 2O tratado imediatamente.
maneira mais exagerada. O declínio da numa freqüência de 40 a 60 por minu- Os recém-nascidos com risco de hipo-
1. Resposta Correta: B hemoglobina é mais rápido e mais pre- to. O sucesso da ventilação é avaliado glicemia são o prematuro e os PIGs
coce, atingindo valores de 7 a 9g/dl entre pela boa expansibilidade torácica, (pequenos para idade gestacional).
A = 20,53% a 3ª e 6ª semana de vida. pela presença de murmúrio vesicular As reservas energéticas que vão ser uti-
B = 40,87%
C = 21,67% universalmente audível, pela melhora- lizadas pelo recém-nascido (glicogênio
D = 14,02% 2. Resposta Correta: C da cor, aumento da freqüência cardía- hepático e gordura corporal) se armaze-
E = 2,78% A = 10,11% ca, surgimento de respirações espontâ- nam no final da gestação, ficando com-
B = 6,44% neas e melhora do tônus. A intubação prometidas pela prematuridade e pelo
✎ Comentários: O recém-nascido nor- C = 60,33% traqueal está indicada nos pacientes retardo de crescimento intra-uterino,
mal, a partir da 1ª semana de vida que não respondem à ventilação com onde a má nutrição crônica (hipoxia
D = 15,54%
apresenta diminuição progressiva do balão e máscara. A massagem cardía- crônica fetal) compromete ainda mais
E = 7,39%
nível de hemoglobina, por aproximada- ca é realizada caso a freqüência car- estas reservas já depletadas.
mente seis a oito semanas, conhecida ✎ Comentários : Os dados de desnu- díaca não aumente após 15 a 30 Os sinais clínicos de hipoglicemia mais
como “anemia fisiológica”. trição , lesões descamativas da pele ,alte- segundos de ventilação e permaneça freqüentes são: apatia, tremores, cia-
Entre os fatores responsáveis por essa rações nos cabelos, fácies de tristeza, ane- abaixo de 60bpm ou abaixo de 80bpm nose, convulsão, apnéia, insuficiência
anemia destacam-se: mia e edema são comemorativos de kwa- sem melhora. A administração de adre- cardíaca congestiva, choro estridente,
1 – parada abrupta da eritropoiese ao shiorkor e este diagnóstico se impõe. nalina é utilizada quando a freqüência dificuldade alimentar, palidez e hipo-
nascimento, relacionada com o iní- Nestes casos o aumento do fígado é cardíaca persiste abaixo de 80bpm termia.
cio da respiração, e aumento da devido a infiltração gordurosa cuja etio-
após 30 segundos de ventilação e O tratamento da hipoglicemia faz-se
saturação de oxigênio. patogenia não está totalmente esclare-
massagem cardíaca combinadas ou com infusão venosa de glicose a 10% -
2 – Níveis baixos de eritropoietina cuja cida.
em caso de assistolia. Caso haja histó- 2ml/kg, seguindo-se a manutenção de 6
produção é predominantemente he-
ria de utilização materna de opiáceos, a 8mg/kg/min, até que a ingesta oral
pática e a sua liberação mais lenta 3. Resposta Correta: D
diante da hipoxia tecidual. os antagonistas estão indicados após (leite) atinja um nível capaz de assegu-
A = 0,44% início da ventilação com balão e rar a glicemia em níveis de 40mg/dl.
3 – Vida média dos glóbulos vermelhos
B = 0,57% máscara. Se não houver resposta ou a hipoglice-
diminuída.
C = 4,93% mia for recorrente, pode-se aumentar a
Além disso, a expansão do volume san-
D = 93,68% concentração de glicose para 15 a 20%
güíneo (volemia) que acompanha o rápi- 4. Resposta Correta: C
E = 0,19% no máximo, já que concentrações maio-
do ganho ponderal nos três primeiros me- A = 16,11%
ses de vida é outro fator que leva à neces- ✎ Comentários: No atendimento a um res, além de complicações no local da
B = 27,35%
sidade aumentada de glóbulos vermelhos. recém nascido na sala de parto, após infusão, podem levar à hipoglicemia de
C = 51,30%
A “anemia fisiológica do lactente” atin- a desobstrução das vias aéreas, caso a rebote. Nos casos refratários pode-se
D = 2,91%
ge valores de 9-11g/dl de hemoglobina freqüência cardíaca esteja abaixo de utilizar a corticoterapia-hidrocortiso-
E = 2,34%
entre dois-três meses de vida em crian- 100bpm, a conduta indicada é a ven- na 10mg/kg/dia em 2 tomadas ou
ças nascidas a termo (ocasião em que a tilação por pressão positiva com oxi- ✎ Comentários: É consenso entre os prednisona 1mg/kg/dia em 1 tomada
eritropoietina volta a ser ativada). gênio a 100% administrado através de autores que qualquer nível de glicemia diária.

24 TEP - Comentado TEP - Comentado 25


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RESPOSTAS DAS O prematuro também desenvolve “ane- um balão auto-inflável e máscara por abaixo de 40 mg/dl será considerado
QUESTÕES 1 a 60 mia fisiológica” decorrente dos mesmos 15 a 30 segundos com pressões ini- suspeito no recém-nascido e deve ser
fatores já mencionados, só que de ciais variando entre 15 e 40cm H 2O tratado imediatamente.
maneira mais exagerada. O declínio da numa freqüência de 40 a 60 por minu- Os recém-nascidos com risco de hipo-
1. Resposta Correta: B hemoglobina é mais rápido e mais pre- to. O sucesso da ventilação é avaliado glicemia são o prematuro e os PIGs
coce, atingindo valores de 7 a 9g/dl entre pela boa expansibilidade torácica, (pequenos para idade gestacional).
A = 20,53% a 3ª e 6ª semana de vida. pela presença de murmúrio vesicular As reservas energéticas que vão ser uti-
B = 40,87%
C = 21,67% universalmente audível, pela melhora- lizadas pelo recém-nascido (glicogênio
D = 14,02% 2. Resposta Correta: C da cor, aumento da freqüência cardía- hepático e gordura corporal) se armaze-
E = 2,78% A = 10,11% ca, surgimento de respirações espontâ- nam no final da gestação, ficando com-
B = 6,44% neas e melhora do tônus. A intubação prometidas pela prematuridade e pelo
✎ Comentários: O recém-nascido nor- C = 60,33% traqueal está indicada nos pacientes retardo de crescimento intra-uterino,
mal, a partir da 1ª semana de vida que não respondem à ventilação com onde a má nutrição crônica (hipoxia
D = 15,54%
apresenta diminuição progressiva do balão e máscara. A massagem cardía- crônica fetal) compromete ainda mais
E = 7,39%
nível de hemoglobina, por aproximada- ca é realizada caso a freqüência car- estas reservas já depletadas.
mente seis a oito semanas, conhecida ✎ Comentários : Os dados de desnu- díaca não aumente após 15 a 30 Os sinais clínicos de hipoglicemia mais
como “anemia fisiológica”. trição , lesões descamativas da pele ,alte- segundos de ventilação e permaneça freqüentes são: apatia, tremores, cia-
Entre os fatores responsáveis por essa rações nos cabelos, fácies de tristeza, ane- abaixo de 60bpm ou abaixo de 80bpm nose, convulsão, apnéia, insuficiência
anemia destacam-se: mia e edema são comemorativos de kwa- sem melhora. A administração de adre- cardíaca congestiva, choro estridente,
1 – parada abrupta da eritropoiese ao shiorkor e este diagnóstico se impõe. nalina é utilizada quando a freqüência dificuldade alimentar, palidez e hipo-
nascimento, relacionada com o iní- Nestes casos o aumento do fígado é cardíaca persiste abaixo de 80bpm termia.
cio da respiração, e aumento da devido a infiltração gordurosa cuja etio-
após 30 segundos de ventilação e O tratamento da hipoglicemia faz-se
saturação de oxigênio. patogenia não está totalmente esclare-
massagem cardíaca combinadas ou com infusão venosa de glicose a 10% -
2 – Níveis baixos de eritropoietina cuja cida.
em caso de assistolia. Caso haja histó- 2ml/kg, seguindo-se a manutenção de 6
produção é predominantemente he-
ria de utilização materna de opiáceos, a 8mg/kg/min, até que a ingesta oral
pática e a sua liberação mais lenta 3. Resposta Correta: D
diante da hipoxia tecidual. os antagonistas estão indicados após (leite) atinja um nível capaz de assegu-
A = 0,44% início da ventilação com balão e rar a glicemia em níveis de 40mg/dl.
3 – Vida média dos glóbulos vermelhos
B = 0,57% máscara. Se não houver resposta ou a hipoglice-
diminuída.
C = 4,93% mia for recorrente, pode-se aumentar a
Além disso, a expansão do volume san-
D = 93,68% concentração de glicose para 15 a 20%
güíneo (volemia) que acompanha o rápi- 4. Resposta Correta: C
E = 0,19% no máximo, já que concentrações maio-
do ganho ponderal nos três primeiros me- A = 16,11%
ses de vida é outro fator que leva à neces- ✎ Comentários: No atendimento a um res, além de complicações no local da
B = 27,35%
sidade aumentada de glóbulos vermelhos. recém nascido na sala de parto, após infusão, podem levar à hipoglicemia de
C = 51,30%
A “anemia fisiológica do lactente” atin- a desobstrução das vias aéreas, caso a rebote. Nos casos refratários pode-se
D = 2,91%
ge valores de 9-11g/dl de hemoglobina freqüência cardíaca esteja abaixo de utilizar a corticoterapia-hidrocortiso-
E = 2,34%
entre dois-três meses de vida em crian- 100bpm, a conduta indicada é a ven- na 10mg/kg/dia em 2 tomadas ou
ças nascidas a termo (ocasião em que a tilação por pressão positiva com oxi- ✎ Comentários: É consenso entre os prednisona 1mg/kg/dia em 1 tomada
eritropoietina volta a ser ativada). gênio a 100% administrado através de autores que qualquer nível de glicemia diária.

24 TEP - Comentado TEP - Comentado 25


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5. Resposta Correta: B para a criança, comprovado clínica e la- • GestaI; ParaI; Aborto 0. Fez pré-natal.
boratorialmente e tem ainda o respaldo Ausência de intercorrências no perío- CASO 3
A = 6,00%
B = 73,40% de uma conferência médica, realizada a do gestacional.
C = 10,99% pedido do pai. Sendo assim, qualquer • A mãe não recebeu relatório de alta Dona Adelaide mora na cidade de São
D = 3,47% conduta que venha a postergar a reali- da maternidade e fornece os seguintes Paulo com seus dois filhos em casa de al-
E = 5,94% zação do ato cirúrgico representará uma dados: parto normal, a termo. Peso venaria com uma sala/quarto, cozinha e
acentuação do risco corrido pela crian- do nascimento: 2.800g. banheiro. Sai de casa às 05:00 horas e re-
✎ Comentários: A aspiração de corpo ça. A assinatura de termo de respon- • Leite materno até dois meses de idade, torna as 18:00 horas. Adelaide vai ao pos-
estranho cursa com início abrupto e a sabilidade pelo pai não isenta o pro- com introdução de mamadeira desde to de saúde com consulta agendada para
faixa etária aonde se apresenta com mais fissional da responsabilidade sobre o des- que chegou da maternidade. Apresen- os dois filhos. Mário tem três anos. Sidney
freqüência é a do pré-escolar. fecho deste caso. O artigo 32 do Capítu- ta engasgos freqüentes com a inges- tem dezesseis anos e é o responsável pela
No caso apresentado o início súbito do lo III do Código de Ética Médica afirma tão de água ou chá, aceitando melhor casa e pelos cuidados do irmão durante
quadro há um ano, com tosse intensa que: “É vedado ao médico isentar-se de mamadeira com leite engrossado. To- o dia. Leva e pega Mário na escola que
que durou uma semana, evoluindo pos- responsabilidade de qualquer ato pro- das as vezes em que tentou oferecer, a fica em outro bairro e quase sempre vol-
teriormente em tosse crônica produtiva, fissional que tenha praticado ou indica- partir do 5º mês, qualquer alimento tam de carona no carro do vizinho. Sidney
expectoração purulenta e imagens su- amassado, fazendo uso da colher, não vai para a escola à noite e está cursando
do, ainda que tenha sido solicitado ou
gestivas de bronquiectasias no lobo in- obteve êxito . a segunda série do segundo grau.
consentido pelo paciente ou seu respon-
ferior direito, é portanto compatível com • História de “princípio de pneumonia”, Analise cuidadosamente os riscos a que
sável legal.”
aspiração de corpo estranho. com quatro meses de idade, tendo fi- Mario está exposto, e cite:
As outras alternativas não se apresen- cado internado por quatro dias. 1) pelo menos cinco tipos de acidentes
7. Resposta Correta: A • Exame físico: bebê em bom estado que devem ser prevenidos
tam com quadro de início agudo.
A = 92,86% geral e sem nenhuma alteração clínica. 2) as orientações correspondentes que
B = 0,25% Analise os dados apresentados e respon- devem ser dadas e discutidas com
6. Resposta Correta: D C = 0,38% da de forma objetiva: dona Adelaide e Sidney sobre Mário.
A = 0,32% D = 0,19% 1) Em relação à avaliação de fatores
B = 0,82% E = 6,25% que possam ter interferido no desen-
C = 11,18% volvimento neuropsicomotor deste CASO 4
D = 70,50%
✎ Comentários: O pré-escolar apresen- bebê, que perguntas a mais você in-
ta quadro compatível com amigdalite cluiria na anamnese? Pré-escolar de seis anos, do sexo feminino,
E = 17,06%
bacteriana aguda. O ideal, nesses casos, 2) A que você atribui o insucesso na é atendido no Pronto Socorro, levada pela
✎ Comentários: O Código de Ética Mé- é tentar isolar a bactéria causadora da alimentação deste bebê ao se fazer vizinha, com história de queda da bicicleta
dica, no seu artigo 56 do Capítulo V, infecção. Entretanto, na maioria das uso de colher? há cerca de duas horas. A criança apresenta
que versa sobre a relação do médico com vezes, o médico não conta com esse re- 3) Você marca o retorno para uma se- escoriações na face, equimoses e hemato-
pacientes e familiares, diz que: “É veda- curso. O melhor, então, é tratar a infec- mana depois, visando dedicar uma mas em membros superiores, coxas e face.
do ao médico desrespeitar o direito do ção como se o agente etiológico fosse o consulta exclusivamente para a avali- Anamnese criteriosa mostra uma mãe
paciente de decidir livremente sobre a estreptococo beta-hemolítico do Grupo ação do desenvolvimento neuropsi- omissa e forte suspeita de maus tratos,
execução de práticas diagnósticas ou A, agente etiológico da febre reumática. comotor do bebê. Liste pelo menos provavelmente executados pelo pai.
terapêuticas, salvo em caso de iminen- A penicilina benzatina é o tratamento três áreas de desenvolvimento, além Diante deste caso, que medidas imediatas
te perigo de vida.” O caso apresentado melhor indicado, por tratar eficazmente da motora, que você consideraria em você considera imprescindíveis para um
representa um risco iminente de vida a infecção, erradicando o estreptococo sua análise durante a consulta. correto atendimento desta criança?

26 TEP - Comentado TEP - Comentado 23


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mãe passou a dar uma ou duas mama- da faringe com dose única e propician- vômitos, o volume de solução oferecido
CASO 1 deiras por dia, depois do peito, sempre do maior aderência ao tratamento, o que de cada vez, deve ser reduzido e a fre-
que julga que o bebê não está satisfeito. não acontece com os outros antibióti- qüência da administração aumentada.
Você recebe no ambulatório uma jovem Ao exame do bebê, você observa que seu cos citados. A sua Concentração Inibi- A utilização de antieméticos está formal-
mãe com seu bebê de um mês. É o pri- peso é de 3400g e o exame físico é tória Mínima é suficiente e mantém ní- mente contra-indicada pois além de ine-
meiro filho de um casal que vivia no normal. A mãe vem à consulta de roti- veis ideais por 21 dias. A sulfametoxazol- ficazes, estes medicamentos podem
interior com a família e mudou-se para na, mas quer saber se deve engrossar o trimetoprim está contra-indicada, por sedar o paciente e diminuir a ingestão
esta capital recentemente. A mãe é ban- leite com maizena, conforme sugestão não erradicar o estreptococo da faringe. de solução rehidratante. A gastróclise
cária e está de licença maternidade; o da vizinha. (administração de soro rehidratante
pai é operário especializado de uma Com base nos dados apresentados, e de 8. Resposta Correta: D através de sonda gástrica por gotejamen-
grande fábrica de automóveis. Vivem forma objetiva, A = 3,47% to) está indicada no caso de vômitos
sem luxos, mas sem dificuldades finan- (A) analise a influência da rotina da B = 8,72% persistentes definidos como quatro ou
ceiras. O bebê nasceu de parto normal, maternidade na decisão da mãe de C = 10,23% mais episódios por hora. A hidratação
a termo, com 3kg, apresentando um ín- interrupção do aleitamento exclusi- D = 67,40% venosa está indicada apenas nos casos
dice de Apgar de 9 aos cinco minutos. vo. E = 10,17% de desidratação grave ou de fracasso da
Saiu da maternidade em aleitamento ma- (B) descreva a sua conduta e orientação gastróclise. A administração de prociné-
terno exclusivo; recebeu nas primeiras à mãe quanto: ✎ Comentários: O prurido devido à ticos é desnecessária.
doze horas solução glicosada dada em • à rachadura do mamilo hipersensibilidade a antígenos do
mamadeira, como de rotina nesta ma- • à alimentação do bebê Sarcoptes pode persistir por vários dias 10. Resposta Correta: A
ternidade. Segundo a mãe, com dez dias • à atitude do pai após o tratamento bem sucedido da
A = 22,99%
de vida, começou a chorar muito, par- escabiose. Nestes casos, não há necessi-
B = 13,20%
ticularmente à noite, incomodando o pai dade de retratamento com escabicida.
C = 30,20%
que “tem que pegar pesado de manhã A aplicação de corticóide tópico pode
D = 15,79%
cedo todo dia” e a vizinha do lado. Esta, CASO 2 reduzir o prurido. Caso o prurido persis-
E = 17,75%
com base na sua experiência, aconse- ta por mais de duas semanas o paciente
lhou-a a oferecer mamadeira. Nessa Dona Eliana traz seu filho para consulta deverá ser reinvestigado. A utilização de ✎ Comentários: O megacólon congêni-
época, a mãe que estava com uma ra- no posto de saúde. É a primeira vez que antihistamínico tópico está contra-indi- to ( Doença de Hirschsprung) é a causa
chadura no mamilo esquerdo, vinha se- você o atende. A mãe refere que a crian- cada devido à possibilidade de hiper- mais comum de obstrução intestinal
guindo a orientação da maternidade de ça não está apresentando nenhuma sensibilização ao produto. baixa no neonato e resulta da inervação
fazer higiene no seio antes e depois da doença, e que sua vinda se deve ao anormal do intestino (ausência de célu-
mamada, e a vizinha lhe disse para pas- comentário da vizinha de que seu filho 9. Resposta Correta: C las ganglionares) conseqüente a parada
sar uma pomada. Ela resolveu comprar o tem algum problema. Comparando-o de migração de neuroblastos do intesti-
A = 4,30%
mesmo leite que havia visto no berçário com o filho desta vizinha, que tem a no proximal para o distal. Em 75% dos
B = 3,41%
da maternidade onde o bebê ficou, e mesma idade do seu, a mãe acha que casos, o segmento agangliônico é limi-
C = 84,59%
seguiu as instruções da lata. O bebê acei- seu filho é apenas preguiçoso, porque tado ao retosigmóide.
D = 7,52%
tou 60ml da primeira mamadeira e dor- só consegue permanecer sentado quan- A história é de constipação intestinal
E = 0,19%
miu bem. O marido disse que agora acha- do colocado com apoio. crônica de início precoce, além de dis-
va que o bebê ia sossegar e que ele pode- Dados colhidos na amamnese: ✎ Comentários: Durante a administra- tensão abdominal, massa fecal palpável
ria dormir à noite. A partir de então a • Idade: seis meses ção de TRO caso o paciente apresente no abdome inferior esquerdo e ampola

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retal vazia ao toque. Mais de 50% dos 12. Resposta Correta: A (C) informar o diagnóstico na materni- (D)para cada 1000 crianças nascidas
casos apresentam como manifestação A = 45,55% dade e solicitar avaliação cardioló- vivas faleceram 70,0 com menos de
inicial o retardo de eliminação de mecô- B = 1,07% gica cinco anos de idade
nio. C = 51,80% (D)não se pronunciar antes da triagem (E) para cada 10.000 crianças nascidas
A constipação funcional aparece geral- D = 0,82% pré-natal ( “teste do pezinho” ) vivas faleceram 70,0 com menos de
mente a partir de dois anos de idade, E = 0,69% (E) iniciar estimulação precoce após os um ano de idade e mais de vinte e
não causa distensão abdominal, cursa três meses, mesmo sem a certeza oito dias de vida
também com massa fecal palpável no
✎ Comentários: A menarca e a conti- diagnóstica
nuação de ciclos menstruais normais de-
quadrante inferior esquerdo do abdo-
pendem da integridade anatômica e fun- Pré-escolar de três anos, desnu-
me, e contrariamente ao megacólon
presença de fezes na ampola retal. Tem
como principal característica a encoprese
que é o ato de defecação em local ou
cional do hipotálamo, hipófise anterior,
ovário e útero.
Irregularidades menstruais são muito
59
A mortalidade infantil em um
certo município, em um deter-
minado período, foi de 70,0. Isto
60 trido de II grau, é trazido ao
hospital por tosse intensa e difi-
culdade respiratória. Exame:
comuns durante o primeiro ano após a T.Ax.: 37,5ºC e sibilância difusa. A ra-
momento inapropriado. menarca, geralmente devido a ciclos quer dizer que, neste município, diografia de tórax feita há três dias
No diagnóstico diferencial além da his- anovulatórios e a imaturidade do eixo neste período: evidenciava opacidade em lobo médio
tória e exame clínico, são fundamentais hipotalâmico-hipofisário-gonadal. (A) para cada 1000 crianças nascidas direito. Uma nova radiografia mostrou
o enema baritado e a biópsia retal. A amenorréia pode ser primária ou se- vivas e mortas faleceram 70,0 com opacidade em lobo superior esquerdo.
cundária: menos de um ano de idade Mantém bom estado geral. O diagnós-
11. Resposta Correta: C Primária-indica que a menarca nunca (B) para cada 1000 crianças nascidas tico mais provável é:
A = 0,25% ocorreu vivas faleceram 70,0 com menos de (A) pneumonia viral
B = 1,26% Secundária – é definida como a ausên- um ano de idade (B) pneumonia bacteriana
C = 83,01% cia de menstruação por mais de três me- (C) para cada 10.000 crianças nascidas (C) pneumonia por Pneumocystis carinii
D = 13,01% ses, após ciclos menstruais regulares. vivas e mortas faleceram 70,0 com (D)pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
E = 2,40% Em uma adolescente com padrão mens- menos de cinco anos de idade (E) síndrome de Löefler
trual regular, cuja menarca aconteceu há
✎ Comentários: A hipótese diagnósti- dois anos ou mais e que apresenta ame-
ca mais provável é rinofaringite aguda, norréia secundária, a 1ª hipótese diag-
mais comumente de etiologia viral. nóstica a ser considerada é a de gravi-
A freqüência respiratória acima de 50, dez, embora existam outros fatores cau-
ao lado de tiragem são sinais impor- sais como a ingestão de drogas, fatores
tantes para o diagnóstico de pneumo- psicogênicos e anorexia nervosa.
nia.
O tratamento baseia-se em antitérmico 13. Resposta Correta: C
e solução fisiológica nasal, sendo que o A = 6,13%
antiinflamatório e os mucolíticos são B = 3,16%
contra-indicados. C = 78,71%
A provável etiologia viral contra-indica D = 6,63%
também o uso de antibióticos. E = 5,24%

28 TEP - Comentado TEP - Comentado 21


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Adolescente de treze anos, do sexo Lactente de três meses, sexo mas- ✎ Comentários: O lactente da questão 15. Resposta Correta: D

56 masculino, vem à consulta por-


que se acha baixo e pouco de-
senvolvido para sua idade. A his-
57 culino, há três dias com história
de coriza e febre baixa que evo-
luiu para dificuldade respirató-
apresenta peso elevado para o seu com-
primento, aumento da ingestão e fre-
qüência de evacuações com reflexo
A = 4,74%
B = 13,71%
C = 1,39%
tória alimentar é satisfatória. Ao exame: ria progressiva. Ao exame: tiragem inter- gastro-cólico exagerado. Este excesso de D = 73,53%
bom estado geral, corado, hidratado; ti- costal e retração esternal de grau mode- ingestão é típico da criança pequena que E = 6,57%
reóide palpável, de tamanho e consis- rado, freqüência respiratória de 64 irpm apresenta pirose e mama freqüentemen-
tência normais; ausculta cardíaca e pul- e uma discreta cianose de extremidades. te para aliviar o sintoma de refluxo ✎ Comentários: A investigação básica
monar normais, assim como o exame gastro-esofágico. Uma melhor orienta- de icterícia em um recém nascido deve
A oximetria de pulso mostra uma satura-
do abdome.T.Ax=36,8º C; PA=110x70 ção postural e mais disciplina nas ma- incluir inicialmente e obrigatoriamente
ção de 02 em ar ambiente de 90%. A ra-
mmHg; estagiamento puberal de Tan- madas o fará melhorar progressivamen- os seguintes exames complementares:
diografia de tórax evidencia sinais de hi-
ner: P-I e G- II; encontra-se no percentil te dos sintomas. concentração sérica da bilirrubina total
perinsuflação pulmonar, infiltrado para-
10 para altura e entre 5 e 10 para peso. e suas frações, esfregaço de sangue pe-
hilar peribrônquico e ausência de ima-
A conduta mais adequada a ser toma- riférico para avaliar a morfologia eritro-
gens de consolidação pulmonar. 14. Resposta Correta: B citária e a contagem de reticulócitos, ti-
da é: O diagnóstico mais provável é: A = 1,58% pagem sangüínea e Rh da mãe e do
(A) solicitar radiografia de mão, punho (A) lactente chiador com quadro aspira- B = 87,37% neonato, teste de Coombs direto no
e crânio e marcar retorno para três tivo C = 6,00% recém nascido, e a dosagem da hemo-
meses para avaliar velocidade do (B) crise asmática D = 2,91% globina ou a aferição do hematócrito.
crescimento
(C) laringotraqueobronquite aguda E = 2,15% Estes estudos, que podem ser realizados
(B) solicitar radiografia de mão, punho
(D)bronquiolite na maioria dos serviços hospitalares, irão
e crânio, testes para avaliação da
(E) pneumonia por Clamydia trachomatis
✎ Comentários: A infecção pelo HIV é
função tireoidiana, hormônio do uma condição clínica pediátrica muito definir ou sugerir a causa da icterícia
crescimento e avaliar intervalo para relevante em crianças brasileiras. Mais em cerca de 50% dos casos e eliminar a
retorno de acordo com resultados de 50% adquirem a infecção de suas necessidade de novas investigações.
O primeiro filho de um casal
dos exames
(C) solicitar exames radiológicos para
idade óssea e estudo da sela turca,
hemograma, parasitológico de fezes
58 jovem não consangüíneo, na fai-
xa dos vinte anos, apresentou ao
nascer hipotonia generalizada,
mães, por transmissão vertical. Sendo
assim, a história de doença em ambos
os pais é fator importante na história
epidemiológica da criança. No caso em
16. Resposta Correta: C
A = 33,16%
B = 7,77%
e exame simples de urina e avaliar braquicefalia, inclinação palpebral su- questão a história de óbito materno por C = 54,77%
intervalo para retorno de acordo perior, epicanto, protusão da língua, tuberculose é um dado a ser valorizado, D = 3,10%
com resultados dos exames excesso de pele na nuca, prega única frente à freqüente associação entre AIDS E = 1,14%
(D)não solicitar exames nessa consulta palmar e clinodactilia do 5º quirodáctilo. e tuberculose. A doença por HIV se ex-
e remarcar retorno em dois meses A conduta correta na orientação pediá- pressa fundamentalmente por infecções ✎ Comentários: Trata-se de um pré-es-
para avaliação da velocidade do cres- trica do caso é: facilitadas pela imunodeficiência subja- colar com tosse, febre e dificuldade de
cimento e desenvolvimento (A) informar o diagnóstico imediatamen- cente, sendo as infecções bacterianas de respirar, com FR>40 irpm e sem tiragem.
(E) não solicitar exames nessa consulta te, tranqüilizando os pais quanto ao vias aéreas sua expressão mais freqüen- Segundo o Programa de Controle e Tra-
e remarcar retorno em seis meses baixo risco de recidiva te. Adenopatia generalizada, hepatoes- tamento das Infecções Respiratórias Agu-
para acompanhar crescimento e de- (B) nada informar sem a avaliação, o plenomegalia e manifestações digestivas das (IRA) – OMS/OPAS/MS, FR> 40 irpm
senvolvimento mais rápido possível, do geneticista são também freqüentes. em crianças de um a quatro anos sem

20 TEP - Comentado TEP - Comentado 29


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tiragem, é classificada como pneumo- ✎ Comentários: O agente etiológi- nutricional e a conduta adequada quan- (B) solicitar radiografia de membros in-
nia não-grave, devendo-se tratar ambu- co mais provável de diarréia aguda to à vacinação, de acordo com as nor- feriores para avaliar a hipótese de
latorialmente. A radiografia de tórax de origem bacteriana em pré-escolar mas preconizadas pelo Ministério da neoplasia
também autoriza este procedimento. Os com 20 meses de idade, é a Shigela. Saúde são: (C) solicitar a dosagem de enzimas mus-
antibióticos de escolha são a penicilina Neste casos a utilização de antimi- (A) desnutrido grave, deve ser internado culares para avaliar a hipótese de
procaína, a amoxicilina ou a sulfame- crobianos diminui o tempo de excre- e aguardar a recuperação nutri- dermatomiosite
toxazol-trimetoprim. Essa criança deverá ção da bactéria nas fezes, diminuin- cional para iniciar vacinação (D)tranqüilizar os pais explicando-lhes
retornar em quarenta e oito horas para do portanto a possibilidade de con- que o caso é muito sugestivo de dor
(B) desnutrido grave, suas consultas ao
reavaliação ou antes, se houver piora. O taminação. do crescimento
posto devem ser agendadas com in-
responsável pela criança deve ser orienta- A combinação de sulfametoxazol– trime- (E) solicitar eletroforese de hemoglobi-
tervalos menores e deve tomar ape-
do para os sinais de piora e de perigo. toprim tem mostrado melhor resultado na para avaliar hipótese de anemia
nas a vacina BCG
que outras drogas, devido a maior sen- (C) desnutrido moderado, deve receber falciforme
17. Resposta Correta: E sibilidade da bactéria, tanto in vitro quan- as vacinas BCG,DPT, Sabin e anti-
A = 2,46% to in vivo.
sarampo, e deve ter a próxima con-
B = 4,93% Pré-escolar de dois anos é interna-
C = 2,84%
D = 0,57%
E = 89,07%
19. Resposta Correta: B
A = 26,03%
sulta agendada num espaço de até
15 dias
(D)desnutrido grave, suas consultas ao
55 do para investigação hematoló-
gica de palidez cutâneo-mucosa.
Hemograma: hematócrito=20%,
B = 63,68% posto devem ser agendadas com in-
✎ Comentários: A recomendação da C = 3,47% tervalos menores e deve tomar as
hemoglobina=7g/dl, leucócitos=7.000/
OMS é que quando a infecção intestinal mm3, plaquetas=300.000/mm3, reticuló-
D = 3,73% vacinas BCG, DPT, Sabin e anti-sa-
apresenta-se com fezes muco-sanguino- citos=8%, VCM=70µ 3 , CHCM=27%.
E = 3,10% rampo
lentas (características das fezes) está in- Hematoscopia: anisopoiquilocitose, po-
(E) desnutrido moderado e deve receber
dicado o uso de antimicrobianos. ✎ Comentários: A idade da criança, a licromatofilia, hemácias em alvo e al-
A temperatura axilar não é parâmetro evolução clínica apresentada, com ins- BCG, DPT, Sabin e anti-sarampo e guns esferócitos. A melhor conduta a
utilizado para tal indicação, porque pode talação gradativa do quadro, os acha- ter suas consultas agendadas de seguir é:
estar elevada em infecções virais e dis- dos de exame físico e dados labora- acordo com o calendário oficial (A) transfundir imediatamente em fun-
túrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, toriais sugerem fortemente o diagnós- ção dos níveis de hematócrito e he-
como neste caso. tico de síndrome nefrótica. A pressão moglobina
O grau de desidratação só tem relação arterial da criança, dentro de limites Escolar de onze anos é atendido (B) transfundir se houver descompensa-
com a indicação da terapêutica de rehi-
dratação necessária.
normais, a ausência de hematúria (no
relato do caso e no próprio exame de
urina), a ausência de retenção de escó-
54 com história de dor localizada
em terço médio da coxa direita
há cerca de cinco meses. A dor é
ção hemodinâmica, após colher
amostra de sangue
(C) não transfundir devido à presença
18. Resposta Correta: C rias (uréia e creatinina normais) afas- predominantemente noturna, acorda o de anisopoiquilocitose
A = 7,58% tam o diagnóstico de síndrome nefríti- paciente com freqüência e cede com o (D)iniciar ferro parenteral, monito-
B = 5,43% ca. A dosagem de proteínas e lipídios uso de ácido acetil salicílico. A melhor rizando o ferro sérico semanal-
C = 78,33% séricos se constituem, assim, em ele- conduta para o caso é: mente
D = 8,09% mentos essenciais à confirmação diag- (A) solicitar ultra-sonografia para ava- (E) iniciar ácido fólico e acompanhar a
E = 0,44% nóstica. liar hipótese de piomiosite tropical resposta reticulocitária

30 TEP - Comentado TEP - Comentado 19


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manchas na pele. A história patológica Em uma instituição de saúde no 20. Resposta Correta: C ✎ Comentários: A asma induzida pelo
pregressa sugere infecção de vias aéreas
de provável etiologia viral precedendo o
início do quadro em quinze dias e a his-
52 Brasil, foi proposta uma pesqui-
sa em leishmaniose visceral,
cujo propósito foi verificar se,
A = 3,79%
B = 1,07%
C = 93,75%
exercício (AIE) é, provavelmente, desen-
cadeada pela perda de calor e água do
trato respiratório, resultando em degra-
tória social mostra situação sócio-eco- com a punção de baço, seriam identifi- D = 0,13% nulação dos mastócitos e conseqüente
nômica precária. Exame físico: palidez, cadas mais leishmanias do que com a E = 1,26% broncoconstrição. Pode-se prevenir ou
manchas violáceas em membros inferio- punção convencional de medula óssea. modificar a AIE com aquecimento cor-
res, dor intensa à mobilização dos joe- Dos doze pacientes envolvidos na pes- ✎ Comentários: Podemos classificar poral antes do exercício ou com condi-
lhos, discretos sinais flogísticos e hepa- quisa, os três que apresentaram hemor- esta crise asmática aguda como mode- cionamento físico com exercícios regu-
toesplenomegalia. O hemograma mostra ragia intrabdominal eram crianças, das rada/grave. Neste caso, deve-se iniciar lares. Entretanto, é necessário, na maio-
5.000 leucócitos (B=0; E=1; M=0; M=0; quais duas foram a óbito. A instituição beta-2 adrenérgico por via inalatória, ria das vezes, o uso de medicamento.
B=2; S=35; L=52; M=10), hemoglobina não possuía um Comitê de Ética, e o devendo ser repetido a cada vinte minu- Inalação de um beta-2 agonista de cur-
= 10g/dl e plaquetas = 80.000/mm3. projeto não foi apreciado por nenhum tos até uma hora e oxigênio para manter ta duração, quinze a trinta minutos antes
O diagnóstico mais provável é: outro Comitê. Neste caso, tratando-se a saturação de O2 > 95%. O corticóide do exercício, é o tratamento de escolha.
(A) febre reumática de pesquisa que envolve seres humanos, IV é reservado aos casos que respondem Entretanto, das opções apresentadas, a
(B) púrpura de Henoch-Schönlein são considerados como erros: mal ao primeiro esquema terapêutico, melhor é o cromoglicato dissódico, usa-
(C) leucemia (A) pequeno número de pacientes, in- necessitando de internação hospitalar. do quinze a trinta minutos antes do exer-
(D)lupus eritematoso sistêmico clusão de crianças, ausência de apro- O beta-2 adrenérgico IV aos pacientes cício. Tem como mecanismo o bloqueio
(E) artrite reumatóide vação de um Comitê de Ética graves, internados em CTI, que não res- dos canais de cloro da membrana celular
(B) ausência de aprovação de um Comi- ponderam ao uso de beta-2 inalatório e dos mastócitos e eosinófilos, evitando a
tê de Ética, inclusão de crianças, con- entrada de cálcio na célula e sua de-
corticóide IV. O uso da aminofilina IV
tinuação da pesquisa após o primei- granulação. A beclometasona e a bude-
Pré-escolar de três anos é admi- não apresenta vantagem sobre o uso dos

51 tido no Pronto Socorro com his-


tória de ingestão acidental de
cloreto de potássio. Apresenta-
ro óbito
(C) ausência de termo de consentimen-
to, pequeno número de pacientes,
beta-2 adrenérgicos, além do risco sem-
pre iminente de toxicidade, exigindo
monitorização permanente dos níveis
zonida reservam-se ao tratamento inter-
crise da asma moderada e grave. Não
há relatos de benefícios com o cetoti-
feno na asma induzida pelo exercício e
se em bom estado geral, sem alterações morte de pacientes séricos. Deve ser reservada a casos gra-
(D)ausência de aprovação de um Comi- o seu efeito no tratamento intercrise da
cardio-circulatórias. A dosagem sérica de ves, internados em CTI. O corticóide por
tê de Ética, inclusão de pacientes sin- asma é controverso, enquanto que o
potássio encontra-se em 8mEq/L. A via inalatória é a primeira opção para o
tomáticos, pequeno número de pa- brometo de ipratrópio, usado isolada-
conduta terapêutica para redução do tratamento da asma crônica moderada
cientes mente, tem início de efeito broncodila-
potássio sérico inclui todas as medidas e opção, com outros agentes, para o
(E) inclusão de crianças, inadequação tador lento e pouco eficaz, além de não
abaixo, EXCETO: tratamento da asma crônica grave.
metodológica, ausência de aprova- evitar a degranulação pós-exercício.
(A) gluconato de cálcio a 10%, via veno-
sa ção de um Comitê de Ética
(B) resina trocadora de ions via oral ou 21. Resposta Correta: A 22. Resposta Correta: B
retal A = 54,71% A = 0,51%
(C) diálise peritoneal Lactente de nove meses do sexo B = 15,54% B = 87,62%
(D)salbutamol via inalatória ou venosa
(E) infusão venosa de solução de glico-
insulina
53 masculino, pesando 5,3kg, não
recebeu nenhuma vacina. A clas-
sificação correta do seu estado
C
D
E
=
=
=
14,59%
5,94%
9,16%
C = 0,51%
D = 0,51%
E = 10,80%

18 TEP - Comentado TEP - Comentado 31


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✎ Comentários: Código de Ética Mé- ✎ Comentários: A otite média com efu- (C) anemia falciforme Adolescente de doze anos é trazi-
dica Cap.III - Art.37 “Deixar de com-
parecer ao plantão em horário pré-esta-
belecido ou abandoná-lo sem a presen-
são pode levar até três meses para sua
completa resolução. Como o paciente
apresentava dois meses de evolução após
(D)anemia secundária à doença crô-
nica
(E) leucemia linfoblástica aguda
49 do à consulta por queixa de dor
abdominal há dez dias. A dor se
localiza na região epigástrica,
ça de substituto, salvo por motivo de antibioticoterapia adequada, a conduta perdura por aproximadamente uma ho-
força maior”. correta é a expectante, e a reavaliação ra, aparece duas a três vezes ao dia e é
Embora no enunciado da questão não em um mês. Pré-escolar de três anos é aten- mais intensa após as refeições. Durante
esteja claro o problema que motivou o
médico a abandonar o plantão, nem o
que levou o outro a se atrasar, o último
Nesta fase os descongestionantes sistê-
micos não apresentam nenhum benefí-
cio e os corticosteróides não estão indi-
47 dido na Emergência com qua-
dro de febre alta iniciado há
doze horas, cefaléia e vômitos.
as crises dolorosas, o paciente fica pá-
lido e reduz sua atividade física. Há his-
tória de queda de bicicleta há três se-
compareceu ao plantão. cados bem como o uso de antibióticos, manas e de doença péptica na família.
Ao exame físico: petéquias subconjun-
O médico que abandonou o plantão in- pois a efusão neste momento é estéril. Ao exame, dor difusa à palpação abdo-
tivais no tronco e membros, e algumas
correu em falta ética grave, que inclusi- minal, restante do exame sem alterações.
lesões purpúricas. Durante o exame a
ve levou a morte, sem assistência, de uma Os exames laboratoriais revelam: hemo-
25. Resposta Correta: A criança encontra-se lúcida e orientada,
criança que estava em estado grave. grama, velocidade de hemossedimenta-
A = 34,81% com períodos de agitação. Há ausência
ção, exame parasitológico de fezes, exa-
B = 5,94% de sinais meníngeos e presença de hipo-
23. Resposta Correta: D me simples e cultura de urina, normais.
C = 30,13% tensão arterial. O diagnóstico provável é:
Radiografias de esôfago, estômago e
A = 35,31% D = 21,54% (A) dengue hemorrágico duodeno, normais. Amilase sérica, γGT,
B = 5,18% E = 7,45% (B) meningococcemia AST e ALT normais e lipase sérica muito
C = 2,84% (C) tifo murino
D = 52,94% ✎ Comentários: Na consulta do ado- aumentada. Ecografia abdominal: fíga-
(D)endocardite infecciosa aguda do e vias biliares de características nor-
E = 3,73% lescente, os profissionais de saúde de-
(E) febre purpúrica brasileira mais, pâncreas com ecogenicidade leve-
param-se com circunstâncias resultan-
✎ Comentários: Apesar de ter tido co- tes do novo modelo de relação, no qual mente diminuída e com volume discre-
queluche, a criança deve fazer a comple- estão configuradas novas perspectivas tamente aumentado. Há líquido livre na
mentação do calendário vacinal com a éticas. O adolescente deve ser encarado Lactente em aleitamento mater- cavidade. Com base no diagnóstico mais
DPT, já que a infecção pela Bordetela
pertussis não garante imunidade.
As vacinas restantes são as preconiza-
como um sujeito capaz de exercitar pro-
gressivamente a responsabilidade quan-
to à sua saúde e cuidados com seu
48 no exclusivo, após a introdução
na dieta de chás e suco de fru-
tas, passou a apresentar disten-
provável, as complicações que este pa-
ciente pode vir a apresentar são:
(A) sangramento e perfuração
das pelo calendário oficial do Ministé- corpo. Assim, o adolescente tem o direi- são abdominal, diarréia, gases e assa- (B) icterícia e sangramento
rio da Saúde: completar anti-pólio e ini- to de fazer escolhas sobre procedimen- dura perianal. Piorou com fórmula su- (C) pseudocisto e abscesso
ciar sarampo e hepatite B. tos profiláticos, diagnósticos e terapêu- plementar de leite de vaca, amido e (D)obstrução e perfuração
ticos, inclusive nas questões relaciona- açúcar em proporções adequadas. O (E) perfuração e abscesso
24. Resposta Correta: B das à sexualidade e prescrição de méto- diagnóstico provável é:
A = 5,18% dos contraceptivos. Isto representa o (A) deficiência de lactase
B = 22,93% princípio da autonomia. O princípio da (B) deficiência de sacarase-isomaltase Pré-escolar de dois anos, sexo fe-
C = 4,36%
D = 39,48%
E = 27,92%
beneficiência estabelece que se alguma
coisa pode ser feita em benefício do
outro, ela deverá ser feita.
(C) alergia alimentar
(D)diarréia crônica inespecífica
(E) doença celíaca
50 minino, apresenta há duas sema-
nas quadro de poliartrite migra-
tória de grandes articulações e

32 TEP - Comentado TEP - Comentado 17


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coriza clara e aumento do número de Escolar de dez anos apresenta há 26. Resposta Correta: C episódios febris devem ser investigados
evacuações há dois dias (quatro eva-
cuações amolecidas por dia, sem san-
gue, sem muco, sem dermatite). A
45 quatro meses aumento ganglio-
nar cervical esquerdo. Segundo
a mãe, a criança vem apresen-
A = 2,65%
B = 16,61%
C = 56,85%
através de urinoculturas.

27. Resposta Correta: E


criança está em bom estado geral, tando alguns episódios de febre e de D = 15,98% A = 13,20%
afebril e, ao exame físico, apresenta sudorese noturna, anorexia e perda de E = 7,77% B = 15,03%
apenas coriza clara. Quanto às vaci- peso. Ao exame: linfonodo em cadeia
C = 1,71%
nas, havia recebido BCG ao nascer; cervical, medindo 6 X 5cm, de consis- ✎ Comentário: Devido à elevada inci- D = 9,35%
DPT e Sabin (aos dois e quatro me- tência firme e elástica. O hemograma dência de refluxo vesico-ureteral nas
E = 60,45%
ses); e uma dose de anti-hepatite B ao apresenta hematócrito=30%, leucóci- crianças abaixo de dez anos com bacte-
nascimento. As vacinas recomendadas tos=7.900/mm3 (B=0; E=5; M=0; M=0; riúria (25%), todos os casos de infecção ✎ Comentários: Trata-se de um menino
neste momento são: B=0; S=65; L=25; M=5), plaquetas= do trato urinário devem ser investigados com desnutrição moderada e sujeito a
(A) DPT e anti-hepatite B 300.000/mm3, velocidade de hemos- com uretrocistografia miccional aproxi- atrofia de vilosidade intestinal com dimi-
(B) DPT, Sabin e anti-hepatite B sedimentação=70mm3. A melhor condu- madamente três semanas após o trata- nuição das enzimas do bordo em escova.
(C) DPT, Sabin, anti-hepatite B e anti- ta a seguir é: mento da infecção aguda. A ultra- Após um episódio de diarréia aguda in-
Haemophilus influenzae tipo b (A) antibioticoterapia sonografia poderá também ser utilizada fecciosa evoluiu com diarréia intermiten-
(D)nenhuma, até o desaparecimento (B) estudo histopatológico ganglionar na investigação inicial a fim de excluir te, associada a grande produção gasosa
(hipertimpanismo) e eritema perianal,
dos sintomas (C) investigação sorológica obstruções do trato urinário e para ava-
compatível com dermatite por fezes áci-
(E) DPT, Sabin e vacina conjugada anti- (D)esquema tríplice para tuberculose liar o tamanho dos rins. Caso seja com-
das. A interpretação destes sintomas nos
hepatite A e B (E) antiinflamatório não hormonal provado refluxo, está indicada ainda a
indica a intolerância secundária a dissa-
realização de uma urografia excretora
carídeos. Dentre as respostas oferecidas
ou, preferencialmente, uma cintigrafia
a que atende a este diagnóstico é a intole-
Pré-escolar de quatorze meses Lactente de seis meses foi trazi- renal com DMSA ou glucoheptanato a

44 chega ao setor de emergência no


colo da mãe, hipotônico, sem
reagir ao toque ou à fala, febril.
46 do ao hospital devido à palidez
cutâneo-mucosa. Hemograma:
hematócrito=23%, hemoglobina
fim detectar cicatrizes no parênquima
renal. Uma vez diagnosticado o refluxo
ou enquanto esta hipótese não for ex-
rância à lactose, que também é a into-
lerância mais freqüente nestes casos.

cluída o paciente deverá ser protegido 28. Resposta Correta: C


A responsável informa que, subitamen- =7,6g/dl, reticulócitos=9%, leucócitos =
te, a criança “debateu-se e revirou os 5.000/mm3, eritroblastos=5%, plaquetas de novas infecções urinárias (risco de A = 36,39%
olhos” durante dez minutos e que um =80.000/mm3; DHL=1.000 U/l, creati- recorrência = 50%) através da adminis- B = 6,00%
episódio semelhante ocorrera há três nina sérica=1,5mg%. Hematoscopia: tração de doses profiláticas diárias de um C = 41,88%
meses, também em vigência de febre. anisopoiquilocitose, policromatofilia antimicrobiano (sulfametoxazol-trimeto- D = 9,73%
A conduta indicada nesse momento é intensa, esferócitos, hemácias fragmen- prim ou nitrofurantoína). No início da E = 5,87%
prescrever: tadas, hemácias em capacete e esquizóci- profilaxia a colheita de urinoculturas de- ✎ Comentários: O Staphylococcus epider-
(A) diazepam tos. História de gastroenterite há duas verá ser mensal, mesmo na ausência de midis é a principal das 11 espécies de
(B) antitérmico semanas. A hipótese diagnóstica mais sintomas, devido ao risco de bacteriú- estafilococo coagulase negativo, e um
(C) fenobarbital provável é: ria assintomática, passando-se para tri- dos principais agentes causadores de
(D) fenitoína (A) anemia hemolítica auto-imune mestral tão logo a eficácia da profila- infecção hospitalar em pacientes imu-
(E) midazolam (B) síndrome hemolítico - urêmica xia tenha sido estabelecida. Todos os nodeprimidos (com doença maligna,

16 TEP - Comentado TEP - Comentado 33


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granulocitopênicos, neonatos) ou com condição. Na condromalácia de rótula, Em caso de criança com suspei- (E) fazer exame do líquor, colher cultu-
dispositivos estranhos como cateteres
intravenosos centrais (profundos), de
hemodiálise e de diálise peritoneal, vál-
a dor é pouco localizada e os sintomas
geralmente são produzidos por ativida-
des físicas vigorosas como a corrida.
40 ta clínica de hepatite viral, os
marcadores virais séricos a serem
solicitados para definição do
ras de sangue, urina e líquor, exame
radiológico do tórax e deixar a crian-
ça hospitalizada para observação
vulas de derivação ventrículo-peritoneal, As artrites inespecíficas costumam ser agente etilógico são:
próteses ortopédicas e válvulas cardíacas. mais freqüentemente abaixo dos cinco (A) Anti-HVA IgM + AgHBs + Anti-HVC
A infecção localizada em cateter venoso anos e quase sempre seguem a uma (B) Anti-HVA IgM + AgHBs + Anti- Adolescente de dezesseis anos
central pode causar febre, leucocitose,
eritema ou hiperemia no local de saída
ou ao longo do túnel subcutâneo e trom-
infecção viral do trato respiratório su-
perior. Na osteocondrite dissecante a
dor no joelho é vaga e pode estar pre-
HBcIgG
(C) Anti-HVA IgG + Anti-HBs + Anti-HVC
(D)Anti-HVA IgG + Anti-HVA IgM +
42 vai ao ambulatório para solicitar
atestado médico para academia
de ginástica. Ela não manifesta
sente efusão articular. A palpação, com AgHBs
bose venosa. qualquer queixa e diz estar com boa
o joelho flexionado, a dor costuma lo- (E) Anti-HVAIgM + Anti-HBc total +
A maioria das espécies de S. epidermidis saúde. As imunizações estão atualizadas,
calizar-se no côndilo medial do fêmur. Anti-HBs
são resistentes à meticilina (oxacilina) e não fuma, não bebe, é sexualmente ati-
a droga de escolha recomendada é a A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma va e faz uso de anticoncepcionais orais.
vancomicina. osteonecrose idiopática ou necrose Ao exame físico você constata que a PA
avascular da cabeça do fêmur e carac- Recém-nascido com vinte e seis
As novas quinolonas e a teicoplamina
apresentam também alguma atividade
contra o S. epidermidis.
teriza-se por dor intermitente na região
da coxa e claudicação. 41 dias de vida é trazido ao serviço
por febre alta e irritabilidade há
um dia. Hemograma e exame sim-
é de 140X100 mmHg, o pulso é de 90
bpm e o restante do exame é normal. A
conduta correta é:
(A) repetir as mensurações da PA pelo
ples de urina, colhidos na data da con-
30. Resposta Correta: C menos duas vezes no decorrer das
29. Resposta Correta: A sulta, revelam leucocitose e leucocitúria.
A = 13,01% próximas semanas
O exame físico não apresenta outros
A = 40,87% B = 34,18% (B) solicitar exame simples de urina,
sinais que permitam identificar o foco
B = 17,81% C = 26,85% dosagem de escórias nitrogenadas e
de infecção. A melhor conduta é:
C = 19,33% eletrólitos, e ultra-sonografia abdo-
D = 6,76% (A) colher urocultura, prescrever anti-
D = 10,49% minal
E = 19,01% biótico por via oral e reexaminar a
E = 11,37% (C) iniciar terapia medicamentosa e
✎ Comentários: O único exame capaz criança em quarenta e oito horas
✎ Comentários: O tubérculo tibial, (B) colher urocultura, prescrever antibiótico reaferir a PA em quinze dias
de avaliar com segurança as reservas cor-
ponto de inserção do tendão patelar é por via parenteral e orientar retorno em (D)suspender os anticoncepcionais orais
porais de ferro é a dosagem da ferritina e reaferir a PA em três meses
vulnerável a microfraturas durante o vinte e quatro horas para reavaliação
sérica, confirmando ou descartando a
final da idade escolar e a adolescência, (C) colher culturas de sangue, urina e (E) orientar para restrição do consumo
possibilidade de anemia ferropriva. de sal e reaferir a PA em um mês
especialmente em atletas, produzindo líquor, administrar antibiótico por
a doença de Osgood-Schlater. Esta via parenteral e orientar retorno em
doença se caracteriza por dor e edema 31. Resposta Correta: C vinte e quatro horas para reavaliação
na região infrapatelar e cursa com cura A = 0,82% (D)fazer exame do líquor, colher culturas Lactente de seis meses que esteve
espontânea, sendo necessário restrição
das atividades físicas e ocasionalmente
imobilização do joelho. Os antiinfla-
B = 24,64%
C = 72,90%
D = 0,69%
de sangue, urina e líquor, exame ra-
diológico do tórax, administrar anti-
biótico por via parenteral e deixar a
43 internado há dois meses por me-
ningite por Haemophilus influenzae
do tipo b (Hib), é trazido à con-
matórios não estão indicados nesta E = 0,95% criança hospitalizada para observação. sulta com queixa de obstrução nasal,

34 TEP - Comentado TEP - Comentado 15


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Gestante em final de gravidez prevenção das complicações neuro- ✎ Comentários: A enxaqueca ou migrâ- hipertensão intracraniana. A presença

37 apresenta um resultado de VDRL


positivo. Informa ter feito uso de
penicilina benzatina em uma úni-
lógicas
(B) o suporte geral, incluindo a hidrata-
ção, é tão importante quanto a ad-
nia é a causa mais freqüente de cefaléia
com as características clínicas deste caso.
O fato de não haver pródromos a clas-
de desidratação associada à fontanela
abaulada indicam aumento do volu-
me intracraniano. Apresenta ainda fe-
ca aplicação nessa gravidez. Não che- sifica como enxaqueca (migrânia) sem bre e hemograma típico de infecção
ministração de insulina
gou a fazer nenhum exame na gestação aura. Embora uma malformação arte- bacteriana nos fazendo pensar em me-
(C) a administração de soro glicofi-
riovenosa possa manifestar-se por epi- ningite bacteriana. A abordagem deve
anterior, há dois anos, pois abortou siológico é necessária no primeiro
sódios de cefaléia de características vas- ser emergencial com punção lombar
ainda no primeiro mês. A conduta ade- momento para correção do estado
culares (pulsátil), o quadro exposto diagnóstica e o imediato tratamento
quada é: hiperosmolar
carece de maiores detalhes que possam antibiótico venoso.
(A) colher VDRL do sangue do cordão e (D)a correção da acidose com bicarbo-
tratar o recém-nascido com penici- sugerir tal diagnóstico (localização pre-
nato de sódio a 8,4% deve ser feita 33. Resposta Correta: B
lina cisa e sempre a mesma, alterações
antes da administração da insulina
(B) colher VDRL do sangue do cordão e neurológicas associadas). A cefaléia de A = 1,58%
(E) a dosagem da hemoglobina glicosi- tensão não tem como característica a
tratar o recém-nascido com penicili- B = 89,51%
lada deve anteceder a definição da pulsatilidade, não costuma interromper C = 0,44%
na, se o resultado for maior que o dose de insulina IV
materno as atividades, não se associa a vômitos. D = 0,63%
(C) colher VDRL do sangue do cordão e A cefaléia da hipertensão intracraniana E = 7,83%
é progressiva, ocorre preferencialmente
tratar o recém-nascido com penici-
Lactente de dois meses, eutrófico, ✎ Comentários: O quadro clínico e la-
pelas manhãs e, no caso apresentado,
lina, caso o parceiro não tenha sido
tratado
(D)colher VDRL do sangue periférico
do recém nascido e tratá-lo com pe-
39 nascido de parto normal com
Apgar 9 e 10, iniciou quadro
insidioso e progressivo há quinze
após seis meses de evolução, estaria as-
sociada a outras alterações neurológi-
cas. A hipertensão arterial sistêmica
boratorial é altamente sugestivo de púr-
pura trombocitopênica idiopática: pre-
sença de petéquias e equimoses, ausên-
cia de hepatoesplenomegalia e anemia
dias com tosse, sem febre, obstrução pode determinar cefaléia quando aguda
nicilina (Hg - 12g dl), série branca normal e
nasal e diminuição no ganho de peso. Ao mas não com as características do qua-
(E) solicitar VDRL e FTA-ABS do sangue plaquetopenia.
exame: freqüência respiratória =56irpm, dro descrito.
periférico do recém nascido e aguar- A leucemia cursa sempre com hepatoes-
dar resultado para tratamento freqüência cardíaca=120bpm, T.Ax.= plenomegalia e anemia, além de altera-
36,8º C, ausculta pulmonar com ester- 32. Resposta Correta: D ções na série branca.
tores crepitantes difusos e raros sibilos A = 42,20% No caso de anemia aplástica a presença
Escolar de nove anos, sexo mas- inspiratórios. Radiografia de tórax com B = 7,33% de trombocitopenia está associada à

38 culino, com diagnóstico de Dia-


betes Mellitus TipoI, foi atendi-
do no serviço de urgência com
infiltrado tipo intersticial difuso, hiperdis-
tensão dos pulmões. Hemograma:12.000
leucócitos (B=5; E=8; M=0; M=0; B=0;
C = 7,20%
D = 27,23%
E = 15,92%
leucopenia e anemia.
Na púrpura de Henoch-Schöenlein as
plaquetas são normais.
glicemia capilar=405mg/dl, pH séri- S=30; L=39; M=8). O agente etiológico ✎ Comentários: A hiponatremia crôni-
co=7,24, HCO3=14mEq/L, cetonúria ++ mais provavel é: ca bem adaptada é característica do lac- 34. Resposta Correta: C
e desidratação moderada. Quanto à (A) vírus sincicial respiratório tente desnutrido, mas em níveis tão sig- A = 38,34%
conduta para este paciente é correto afir- (B) adenovirus nificativos, como no caso, o mais pro- B = 9,03%
mar que: (C) Clamydia Trachomatis vável é que esteja associada à síndrome C = 43,59%
(A) a administração de dose maciça de (D)estreptococo do grupo B de secreção inapropriada de hormônio D = 4,80%
insulina IV é a mais urgente para a (E) Streptococcus pneumoniae antidiurético que ocorre nos casos de E = 4,17%

14 TEP - Comentado TEP - Comentado 35


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✎ Comentários: A principal complica- D = 0,44% geral, com petéquias em conjuntiva e mograma e as proteínas de fase aguda
ção infecciosa na doença falciforme é a E = 11,37% palato, petéquias e equimoses dissemi- estão dentro dos valores normais, mas
infecção pneumocócica, um dos princi- nadas pelo corpo e ausência de hepa- o valor da antiestreptolisina O está au-
✎ Comentários: Os títulos de anties-
pais fatores de morbimortalidade nes- toesplenomegalia. Hemograma: hemató- mentado. A melhor conduta é:
treptolisina O (ASO) começam a se ele-
tes pacientes. crito=36%, hemoglobina=12g/dl, leucó- (A) tranqüilizar ao pais e acompanhar a
var duas a três semanas após a infecção
A despeito do aumento do baço, sua citos=8.000/mm3 (B=0; E=3; M=0; evolução clínico-laboratorial
estreptocócica e persistem elevados por
função retículo endotelial e a fagocitose M=0; B=5; S=67; L=20; M=5), plaque- (B) solicitar nova cultura de orofaringe
períodos variáveis de quatro a doze se-
estão marcante reduzidas. A função tas=3.000/mm3. A hipótese diagnóstica e adiantar a aplicação da penicilina
manas. Alguns pacientes mantêm títu-
esplênica alterada, sobretudo nas crian- mais provável é: benzatina enquanto se aguarda o re-
los elevados por até doze meses após
ças mais jovens, contribui significativa- (A) leucemia linfoblástica aguda sultado
uma infecção estreptocócica, o que não
mente para o aparecimento de infecções (B) púrpura trombocitopênica (C) retornar à dose plena do ácido
graves como sepse e meningite causa- significa recrudescência da doença. Uma
idiopática acetilsalicílico e prescrever nova
das principalmente pelo pneumococo e vez iniciado o tratamento anti-inflama- dose de penicilina benzatina
(C) leucemia mielóide crônica
também pelo hemófilo. Além disso são tório com AAS, a melhor prova labora- (D)anemia aplástica imediatamente
encontrados níveis deficientes de opso- torial para acompanhar a atividade da (D)solicitar parasitológico de fezes e
(E) púrpura de Henoch-Schöenlein
ninas séricas do complemento contra o doença é a dosagem de mucoproteínas PPD enquanto se avalia a troca do
pneumococo. ou a fração α 2 da eletroforese de pro- ácido acetil salicílico por corticoste-
teínas. O tempo de desaparecimento

34
No tratamento é fundamental manter A melhor forma de evitar as in- róide
o esquema de imunização atualizado, desses anticorpos pode variar, sem indi- (E) acompanhar quinzenalmente a evo-
fecções em pacientes com ane-
incluindo-se a vacina anti-hemófilo e car que tenha havido nova infecção, uma lução dos valores da antiestreptoli-
mia falciforme é fazer:
anti-hepatite B, como em qualquer ou- vez que a profilaxia com penicilina sina O
tra criança. benzatina já foi iniciada. No caso em (A) vacina antipneumocócica e anti-
A vacina antipneumocócica geralmen- questão, deve-se apenas acompanhar a hemófilos
te é recomendada por todos os auto- evolução laboratorial que virá depois (B) penicilina profilática e vacina anti- Recém-nascido com peso de
res, embora as formas correntemente
utilizadas pareçam ter baixo poder
imunogênico, em crianças abaixo dos
da melhora clínica.

36. Resposta Correta: D


hemófilos
(C) vacina antipneumocócica e penicili-
na profilática
36 3100g apresenta taquipnéia e
cianose central. Ao exame: hidra-
tado, murmúrio vesicular audível
cinco anos. (D)imunoglobulina e vacina antipneu- em ambos os hemitóraces, ausência de
A = 1,20%
A penicilina profilática é altamente efi- mocócica sopro cardíaco. O oxímetro de pulso
B = 15,60%
caz na prevenção das infecções pneumo- (E) imunoglobulina e penicilina profilá- mostra uma saturação de 86%. É colo-
C = 1,14%
cócicas e deve ser administrada oralmen- tica cado imediatamente no capacete/hood
D = 65,89%
te a todos os pacientes iniciando-se pre- e, após vinte minutos, a saturação atin-
E = 16,11%
cocemente e mantendo-se até seis anos ge o valor de 88%. A hipótese diagnós-
de idade. ✎ Comentários: A doença de membra- Escolar com diagnóstico de fe- tica mais provável é:

35. Resposta Correta: A


A = 81,87%
na hialina ocorre em prematuros, mani-
festando-se desde o nascimento com ta-
quipnéia, gemidos, retração sub e inter-
35 bre reumática há um mês com-
parece à consulta, assintomáti-
co, em retirada de ácido acetil-
(A) doença de membrana hialina
(B) pneumonia
(C) síndrome de aspiração meconial
B = 4,99% costal, batimentos de asa do nariz e salicílico e com profilaxia secundária cor- (D)cardiopatia congênita cianótica
C = 1,33% cianose. A ausculta pulmonar apresen- retamente prescrita e realizada. O he- (E) taquipnéia transitória

36 TEP - Comentado TEP - Comentado 13


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pouso e não compromete de forma im- freqüentes em períodos de provas escola- ta uma entrada de ar diminuída e o A C.C.C. mais freqüente e que se mani-
portante suas atividades. Ao exame, res, exacerbam-se com exercícios, melho- padrão radiológico é de infiltrado reti- festa mais precocemente é a transposi-
refere dor à palpação do tubérculo ante- ram com o repouso e costumam associar- culogranular e aerobroncograma. ção dos grandes vasos, cuja sintomato-
rior da tíbia direita. O diagnóstico mais se a vômitos. O diagnóstico correto é: As pneumonias que dão manifestação logia se acentua geralmente após o fe-
provável é : (A) malformação arteriovenosa precoce (transplancentárias ou por con- chamento do ductus arteriosus (canal
(A) doença de Osgood-Schlater (B) cefaléia de tensão taminação intraparto) geralmente fazem arterial) após quarenta e oito/setenta e
(B) condromalácia de rótula (C) enxaqueca sem aura parte de um quadro clínico de sepse, duas horas de vida.
(C) artrite inespecífica (D)hipertensão intracraniana mais freqüente também em recém-nas-
(D)osteocondrite dissecante (E) hipertensão arterial sistêmica cido de baixo peso, tendo entre os agen- 37. Resposta Correta: D
(E) doença de Legg-Perthes-Calvé tes etiológicos o estreptococo do grupo A = 28,36%
B e a Listeria monocytogenes. B = 15,92%
Lactente desnutrido chega ao C = 1,14%

32
A síndrome de aspiração meconial –
Pré-escolar de três anos, tratada Pronto Socorro com quadro de D = 26,09%

30 ocorre mais freqüentemente em recém-


de anemia ferropriva sem melhoras vômitos e diarréia há 24 horas. nascido a termo ou pós-termo, com E = 28,43%
há cinco meses, tem o seguinte Ao exame: desidratado, febril e história de sofrimento fetal e impreg-
hemograma: hemoglobina = 9,0 com abaulamento de fontanela. Logo ao
✎ Comentários: Todas as evidências
nação de mecônio. As manifestações clí- apresentadas neste caso, conduzem a
g/dl; hematócrito=27%; índice de aniso- iniciar a hidratação venosa, apresenta nicas são precoces com taquipnéia, re- forte suspeita de sífilis materna: VDRL
citose (RDW)=16,5%; VCM=56µ 3. A uma crise convulsiva generalizada. Os
trações, gemidos e cianose, além de au- positivo no final da gestação, sendo que
dieta é adequada, a família tem boas exames colhidos à admissão mostram:
mento do diâmetro antero posterior do a gestante fez uso de penicilina benzati-
condições socio-econômicas e, ao exa- anemia, leucocitose com desvio para a
tórax, secundário à hiperinsuflação pul- na em uma única aplicação. Apresenta
me físico, não há outras alterações, além esquerda, Na=127mEq/L e K=3,0mEq/L. história de aborto no 1º mês na gesta-
monar. As formas graves evoluem para
de palidez cutâneo-mucosa. O exame A conduta a ser seguida é: ção anterior, sem que tenha sido reali-
hipertensão pulmonar persistente (per-
mais indicado para prosseguir a investi- (A) punção lombar, antibioticoterapia e zado qualquer exame.
sistência de circulação fetal).
gação é: correção da hiponatremia Especificamente nesta situação o trata-
(A) parasitológico (B) hemocultura após término da hidra- A taquipnéia transitória caracteriza-se
pelo início precoce de taquipnéia, algu- mento do recém-nascido é obrigatório
(B) pesquisa de sangue oculto nas fezes tação venosa e correção imediata da mesmo na eventualidade do VDRL do
(C) dosagem de ferritina hiponatremia mas vezes com retração ou gemidos e
sangue periférico apresentar resultado
(D)dosagem de ferro sérico (C) hemocultura, antibioticoterapia e ocasionalmente cianose, que melhora
negativo.
(E) hematoscopia correção da hiponatremia com concentrações mínimas de oxigê-
(D)punção lombar e antibioticoterapia nio. O quadro se resolve nas primeiras
setenta e duas horas, raramente ultra- 38. Resposta Correta: B
sem correção da hiponatremia
(E) punção lombar e anticonvulsivante passando cinco dias de evolução. A = 2,02%
Escolar de oito anos vem apre-

31 sentando há seis meses, a cada


três semanas aproximadamente,
episódios de cefaléia de caráter
sem correção da hiponatremia O caso clínico em tela, com taquipnéia
e cianose central fala a favor de cardio-
patia congênita cianótica (C.C.C.), apre-
B = 89,13%
C = 5,62%
D = 2,40%
sentando a não melhora da saturação E = 0,69%
pulsátil, bifrontal, de uma a seis horas Pré-escolar de cinco anos inicia
de duração, que costumam levá-lo a
interromper suas atividades. Não há
pródromos, os episódios tornam-se mais
33 subitamente quadro de manchas
roxas no corpo e sangramento
gengival. Ao exame: bom estado
de O2, após oxigenioterapia no HOOD
como elemento importante para o diag-
nóstico diferencial.
✎ Comentários: O paciente nestas con-
dições apresenta agravos metabólicos que
colocam a sua vida em risco. Dentre es-

12 TEP - Comentado TEP - Comentado 37


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tes, a desidratação piora o diabetes des- ça de anticorpos da classe IgM contra o sito para o cuidado médico em ado- tado exclusivamente ao seio até os seis
controlado, com diminuição da perfusão, vírus A sela o diagnóstico de infecção lescentes meses e, desde então, está com dieta
hipoxia, aumento do metabolismo anae- recente por este agente. O antígeno de (E) autonomia, que se estabelece no livre própria para a idade. Ao exame
róbio, e lesão renal. Sendo assim, corrigir superfície do vírus B, por razões desco- momento em que o adolescente atin- físico: irritado, hipocorado +/4+, abdo-
o estado de desidratação é tão impor- nhecidas, é produzido em excesso pela ge a maioridade legal me hipertimpânico e presença de erite-
tante quanto corrigir a glicemia. célula hepática por ele infectada e pode ma perianal.
ser detectado por testes imunológicos. A causa mais freqüente para este qua-
39. Resposta Correta: C Este antígeno, no passado, era conheci- Pré-escolar do sexo masculino, de dro é:
A = 24,13%
B = 2,53%
C = 71,64%
do por antígeno Austrália. Finalmente a
hepatite C, que causa cirrose em 75%
dos pacientes infectados, e era conhe-
26 dezesseis meses, apresenta há
24 horas febre elevada, anorexia,
irritabilidade, diminuição global
(A) doença celíaca
(B) giardíase
(C) fibrose cística
D = 0,44% cida por hepatite não A não B, pode ser da atividade e vômitos. Há episódios an- (D)enterite regional
E = 1,20% detectada sorologicamente pela presen- teriores de infecção urinária. A urino- (E) intolerância à lactose
ça do anticorpo anti- HVC. cultura revela 500.000 colônias/ml de
✎ Comentários: O quadro clínico, la-
E. coli. Após tratamento da infecção
boratorial e radiológico, além da faixa
aguda, a conduta mais correta para se- Escolar de sete anos, internada
etária, é bastante sugestivo de pneu-
monia afebril causada pela Clamydia Tra-
chomatis, porém, não patognomônico.
Poderia-se acrescentar rinorréia muco-
41. Resposta Correta: D
A = 14,85%
B = 5,37%
C = 1,26%
guimento deste paciente é:
(A) urinoculturas seriadas por dois anos
consecutivos
28 para tratamento de lupus erite-
matoso sistêmico descompensa-
do, em uso de corticoterapia e
(B) investigação por imagem e introdu- com cateter venoso profundo, apresen-
sa e tosse paroxística. O estado geral D = 46,18%
ção de quimioprofilaxia ta recorrência de quadro febril no déci-
mantém-se bom. O quadro hematoló- E = 32,09%
gico pode ser de leucocitose discreta (C) introdução de quimioprofilaxia, in- mo dia de internação hospitalar. Na in-
✎ Comentários: Em recém-nascido com vestigação por imagem, urinocultu- vestigação diagnóstica foi verificado o
ou leucócitos normais, com eosinofilia.
quadro sugestivo de infecção impõem- ras seriadas e nos episódios febris crescimento de estafilococo coagulase
No quadro radiológico, além do cita-
se a hospitalização imediata, já que com (D)investigação por imagem e urinocul- negativo em duas hemoculturas. A con-
do, pode-se encontrar infiltrado alveo-
freqüência a sepse neonatal caracteriza- turas seriadas por dois anos conse- duta a ser estabelecida é:
lar. Outros agentes que poderiam apre-
se pela inespecificidade de sinais clíni- cutivos e nos episódios febris (A) retirar o cateter e iniciar oxacilina
sentar manifestações semelhantes são
o Ureaplasma urealiticum, Citomegalovi- cos, é de evolução rápida, cursa muitas (E) urinocultura em episódios febris e (B) manter o cateter e iniciar oxacilina
rus e Pneumocystis carinii. vezes sem foco definido e em aproxima- investigação por imagem (C) retirar o cateter e iniciar
damente 20 a 30% dos casos há com- vancomicina
prometimento menígeo. (D)retirar o cateter e aguardar
40. Resposta Correta: A
Devemos também levar sempre em Lactente de nove meses, pesan- a evolução sem antibiótico.
A = 58,24%
B = 12,70%
C = 8,65%
conta no histórico do recém nascido,
a presença de fatores de risco para in-
fecção: bolsa rota há mais de vinte e
27 do 6kg, apresenta diarréia in-
termitente há dois meses desde
episódio de doença diarreica
(E) manter o cateter e iniciar vancomicina

D = 8,91%
quatro horas, corioamnionite materna, aguda que atingiu outras crianças da cre- Um adolescente de quatorze anos
E = 11,37%
✎ Comentários: No diagnóstico etioló-
gico das hepatites infecciosas a presen-
asfixia perinatal grave, prematuridade
e permanência prolongada no hospi-
tal – UTI.
che freqüentada pelo paciente. Já fez dois
exames parasitológicos e uma cultura de
fezes que foram negativos. Foi amamen-
29 queixa-se de dor na região infra-
patelar direita relacionada ao es-
forço físico, que cede com o re-

38 TEP - Comentado TEP - Comentado 11


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(A) ao pediatra que iria substituí-lo no (E) completar as doses de anti-pólio, Há consenso entre os autores que além A vacina anti-hemófilo deve ser feita mes-
turno de plantão e que se atrasou, mas reiniciar DPT, hepatite B e sa- de hospitalização imediata, devemos mo com a história de internação há dois
mesmo tendo avisado o colega rampo iniciar antibioticoterapia venosa após meses por meningite, devido ao Haemo-
(B) a você, pediatra que saiu antes da rotina de exames para rastrear infecção, philus influenzae tipo B.
chegada do substituto e deixou o que deve incluir: citologia e bioquímica
plantão a descoberto de assistência A melhor conduta para pré-es- do liquor, culturas de sangue, urina e 44. Resposta Correta: B
médica
(C) ao diretor da clínica, que estabelece
regime de trabalho com um único
24 colar de dois anos que apresenta
efusão no ouvido médio, sessen-
ta dias após otite média aguda,
liquor e exame radiológico do tórax.

42. Resposta Correta: A


A = 6,25%
B = 88,38%
C = 4,11%
pediatra por plantão tratada com amoxicilina na dose de D = 1,20%
A = 78,21%
(D)ao chefe do serviço, que deveria ter 50mg/kg/dia durante dez dias, é: E = 0,06%
B = 3,41%
ficado no seu lugar até o outro pe- (A) tratar com descongestionante sistê-
C = 0,76%
diatra chegar mico e reavaliar após quinze dias ✎ Comentários: Trata-se de um qua-
D = 11,31%
(E) a ambos, o pediatra que se atrasou (B) manter conduta expectante e reava- dro de convulsão febril, não estando
E = 6,25%
liar clinicamente após um mês indicados o uso de anticonvulsivantes.
e a você que abandonou o plantão
(C) tratar com corticosteróide sistêmico ✎ Comentários: O diagnóstico de hi- Os de curta ação (como o diazepam ou
e reavaliar após sete dias pertensão arterial é feito através de midazolam) devido ao fato da criança
(D)tratar com cefalosporina ou amoxi- medições apropriadas, através do uso estar na fase pós-comicial (após a cri-
Lactente de nove meses foi aten-

23 dido no ambulatório. Verificou-


se que recebeu apenas BCG, uma
dose de vacina DPT e duas de
cilina/clavulanato e reavaliar após
dez dias
(E) reiniciar o tratamento com amoxici-
lina e reavaliar após dez dias
de técnicas adequadas. Dentre elas, des-
taca-se a importância de calcular-se a
média de duas ou mais leituras; portan-
to, uma aferição única não seria sufi-
se). Os de longa ação como o
fenobarbital, estão contraindicados,
pois o risco de recorrência é baixo, a
condição é benigna, auto-limitada e
anti-pólio oral. Apresentou coquelu- ciente para o diagnóstico e realização idade-dependente. A fenitoína não tem
che com seis meses de idade. De acordo de recomendações terapêuticas. efeito protetor algum sobre as crises
com as normas vigentes do Ministé- A justificativa ética da orienta- convulsivas febris. Desta forma a única
rio da Saúde, o esquema vacinal ade-
quado para esta criança até completar
um ano é:
25 ção e prescrição contraceptivas
para adolescentes baseia-se no
princípio da:
43. Resposta Correta: C
A = 6,00%
B = 48,70%
terapêutica medicamentosa recomenda-
da é o uso de antitérmico.

(A) completar as doses de anti-pólio(1), (A) autonomia, que estabelece que qual-
C = 38,09% 45. Resposta Correta: B
sarampo(1), hepatiteB(2), porém quer indivíduo tem direito de opi-
D = 3,47% A = 1,58%
fazer DT (2 doses) nião sobre aquilo que o afeta
E = 3,66% B = 63,80%
(B) reiniciar todo o esquema preconiza- (B) beneficência, que atesta sobre as
C = 18,32%
do pelo Ministério da Saúde, mas barreiras a serem respeitadas na re- ✎ Comentários: O esquema vacinal
D = 15,98%
utilizando DT lação com o outro recomendado para um lactente de seis
E = 0,32%
(C) reiniciar todo o esquema preconiza- (C) autonomia, que estabelece que se meses que já havia recebido BCG e vaci-
do pelo Ministério da Saúde, inclu- alguma coisa pode ser feita em be- na anti-hepatite B ao nascimento, SABIN ✎ Comentários: A biópsia linfonodal
sive a DPT nefício ao outro, ela deverá ser feita e DPT aos dois e quatro meses deve ser: deve ser considerada nos casos de ade-
(D)completar as doses de anti-pólio, (D)beneficência, que estabelece o con- vacina anti-hepatite B, 3ª dose de SA- nopatia, nas seguintes situações: febre
DPT, e iniciar sarampo e hepatite B sentimento parental como pré-requi- BIN e DPT e vacina anti-hemófílo. persistente ou inexplicável, emagrecimen-

10 TEP - Comentado TEP - Comentado 39


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to, sudorese noturna, consistência endu- ✎ Comentários: No quadro clínico A droga de escolha a ser utiliza- de grau moderado, sibilos pulmonares
recida, fixação aos tecidos circunvizinhos,
localização supraclavicular ou mediastí-
descrito, o diagnóstico diferencial deve
ser feito principalmente entre dengue 18 da nesses casos, de acordo com
as recomendações do Ministério
generalizados.

nica, aumento de tamanho após duas


semanas, nenhuma redução do tamanho
em quatro a seis semanas, ausência de
hemorrágico e meningococcemia.
Dengue hemorrágico – faltam dados epi-
demiológicos sugestivos de dengue he-
da Saúde, é:
(A) cloranfenicol
(B) metronidazol
20 A conduta terapêutica a ser
tomada é:

regressão ao tamanho normal em oito a (C) sulfametoxazol-trimetoprim (A) corticóide por via inalatória
doze semanas e o surgimento de novos morrágico, geralmente aparece após a (D)gentamicina (B) aminofilina IV
sinais ou sintomas durante a evolução. forma clássica da doença. Além disso um (E) polimixina (C) β2-adrenérgico por via inalatória
quadro grave de início abrupto, com fe-
(D)β2-adrenérgico IV
46. Resposta Correta: B bre alta e petéquias disseminadas,
(E) corticóide IV
purpura e hipotensão arterial, não é ha- Pré-escolar de cinco anos foi in-
A = 10,61%
B = 73,66%
C = 6,63%
D = 1,96%
bitual no dengue hemorrágico, sugerindo
o diagnóstico de meningococcemia.
É importante assinalar que a meningo-
19 ternado com edema generaliza-
do de evolução de duas semanas.
Ao exame: edema facial, muco-
21 A melhor opção para o controle
da asma induzida pelo exercício é:
E = 7,08% coccemia pode não apresentar sinais sas coradas, PA= 90X60mmHg, aboli-
meníngeos, nem sempre cursando com ção de murmúrio vesicular nas bases e (A) cromoglicato dissódico
✎ Comentários: A hematoscopia mos- ascite. Laboratório: uréia 15mg%; crea-
meningite, daí sua denominação atual (B) cetotifeno
tra claramente as alterações de hemácias tinina 0,7mg%; exame simples de urina
secundárias à agressão traumática típi- de doença meningocócica. (C) beclometasona
com proteína ++++/4 e cilindros hialinos. (D)budezonida
cas de microangiopatia. Outro indício
Deveria ser solicitado para elucidação (E) brometo de ipratrópio
forte de lesão de endotélio é a plaque- 48. Resposta Correta: B
topenia. A síndrome hemolítico-urêmica diagnóstica:
ocorre preferencialmente em crianças en- A = 18,57% (A) dosagem de antiestreptolisina O e
tre quatro meses e quatro anos apresen- B = 46,94% complemento Você trabalha em regime de plan-
tando quadro hemolítico e insuficiência
renal. A história recente de gastroenterite,
causada pela Escherichia coli 0157:H7 pro-
C
D
E
=
=
=
21,86%
3,41%
9,22%
(B) dosagem de proteínas e lipídios sé-
ricos
(C) clearence de creatinina e potássio
22 tão em uma clínica, no período
de 7:00 às 19:00 horas. O regime
é de um pediatra para cada plan-
dutora de verotoxina, determina a etio- sérico tão para atender os pacientes externos e
logia. Com a intensificação do Mercosul (D)urinocultura e hemograma os internados. Já são 19:45h e o pedia-
espera-se um aumento dos casos desta ✎ Comentários: A presença de disten- (E) ultra-sonografia abdominal e uretro- tra que vai rendê-lo ainda não chegou,
importante e grave doença, uma vez que são gasosa abdominal e diarréia ácida
cistografia miccional mas entrou em contato para avisar do
na Argentina esta é endêmica. (dermatite perianal) sugere a deficiência
atraso. Como você está atrasado para
de dissacaridase. Como estes sintomas um compromisso, resolve sair antes da
47. Resposta Correta: B não ocorriam com o leite materno, Pré-escolar de seis anos chegou ao Pron- chegada do outro pediatra, que só che-
A = 26,15% riquíssimo em lactose e passaram a to Socorro em crise asmática de início ga às 20:15h. Nesse lapso de 30 minu-
B = 68,92% ocorrer após a introdução de açúcar há quatro horas após aula de natação. tos em que a clínica ficou sem pediatra,
C = 0,95% comum , sacarose, fica evidente o diag- Avaliação inicial: freqüência respirató- ocorre o óbito de uma criança, já inter-
D = 1,33% nóstico de deficiência de sacarase- ria = 36irpm, freqüência cardíaca = 124 nada há dois dias e em estado grave. A
E = 2,53% isomaltase. batimentos/minuto, tiragem intercostal infração ética será atribuída:

40 TEP - Comentado TEP - Comentado 9


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(D)solicitar pHmetria e orientar dieta (D)reticulócitos e tipagem sangüínea 49. Resposta Correta: C em duas semanas (período de latência)
materna (mãe e recém-nascido) A = 14,72% e situação sócio-econômica precária.
(E) solicitar pHmetria e seriografia eso- (E) tipagem sangüínea (mãe e recém- B = 4,55% Contudo, falam contra este diagnóstico
fagogastroduodenal nascido) e marcadores de hepatite C = 57,55% achados físicos de palidez, manchas
D = 8,78% violáceas e hepatoesplenomegalia, que
E = 14,40% sugerem quadro hematológico, leucemia,
Pré-escolar de quatro anos está Pré-escolar de quatro anos apre- além do baixo número de plaquetas. A
✎ Comentários: A pancreatite isolada-
14 em tratamento ambulatorial há
dois anos por diarréia crônica.
Apresenta quadro de febre há
16 senta febre acima de 38ºC há
dois dias e tosse. Ao exame: fre-
qüência respiratória = 50irpm
mente é doença pouco freqüente na in-
fância. A maior causa é a idiopática em
artrite reumatóide juvenil de início sistê-
mico caracteriza-se por febre elevada
(> 39º C) em dois picos, artrite crônica
25% dos casos. Entre as outras etiolo-
duas semanas e é encaminhado para sem tiragem, sopro tubário na base do (> seis semanas), o exantema é róseo-sal-
gias encontramos: as infeciosas virais
avaliação diagnóstica. Ao exame físico: hemitórax direito e ausência de toxemia mão e predominante em tronco, leuco-
(caxumba, cocksakiose, hepatite), por citose e trombocitose estão presentes no
adenomegalia generalizada com gân- ou cianose. A radiografia de tórax reve-
glios de cerca de 1 a 1,5cm de diâmetro drogas em especial a alcoólica, mas quadro laboratorial. O paciente está fora
lou uma área de consolidação pulmo- também as causadas por corticoste-
e hepatoesplenomegalia. História pato- nar localizada em lobo médio. A condu- da faixa etária de lupus eristematoso
lógica pregressa: pneumonia e otite roides, tiazidicos, valproatos e sulfo- sistêmico que está geralmente associa-
ta adequada é: namidas. Entre escolares e adolescentes
média recorrente. História Familiar: pai do a linfopenia. A púrpura de Henoch-
(A) internação + penicilina IV a causa traumática aparece com grande
vivo, mãe falecida há três anos por tuber- Schönlein seria uma hipótese bastante
(B) internação + broncoscopia freqüência. A história os exames labora-
culose (sic). Deverá ser prioritariamente provável, caso a criança não apresen-
(C) tratamento ambulatorial + amoxici- toriais, em especial a lipase sérica muito
investigada a infecção por: tasse trombocitopenia. Nestes casos os
lina elevada deste adolescente, sugerem o
(A) Paracoccidioides brasiliensis exames laboratoriais são normais ou
(D)tratamento ambulatorial + cefalexina diagnóstico de pancreatite pós-traumá-
(B) Vírus da imunodeficiência humana com presença de leucocitose e tromboci-
(E) internação + oxacilina IV tica. As complicações mais freqüentes
(C) Vírus de Epstein Barr tose discretas.
(D)Toxoplasma gondii desta são a formação de pseudo-cistos
(E) Salmonella typhi e abscessos.
Pré-escolar de 20 meses, pesando 11kg, 51. Resposta Correta: A
está com diarréia há quatro dias. Ao A = 13,46%
50. Resposta Correta: C B = 3,10%
Um recém-nascido de cinco dias exame apresenta sinais de desidratação

15 é trazido ao ambulatório. Ele está


clinicamente bem e a mãe pro-
cura o serviço porque ele está
moderada, fezes fétidas com muco e
sangue. A temperatura axilar é de 39ºC.
Dentre estes achados, o que
A = 9,48%
B = 52,31%
C = 15,79%
C = 21,16%
D = 54,58%
E = 7,64%
muito “amarelo”. Além de bilirrubina
total e frações, os exames a serem soli-
citados são:
17 justifica o uso de antimicro-
biano oral é:
D = 11,56%
E = 10,87%
✎ Comentários: A hipótese de febre reu-
✎ Comentários: No caso clínico de in-
toxicação exógena (ingestão acidental
de cloreto de potássio) com hiperpo-
(A) transaminases e hemograma (A) idade mática pode ser sugerida pelos seguin- tassemia (K de 8m Eq/L) a conduta
(B) hemograma e contagem de reticuló- (B) estado nutricional tes dados da história: início agudo, terapêutica é a mesma do protocolo
citos (C) temperatura axilar quadro de poliartrite migratória de gran- recomendado para tratamento da hi-
(C) transaminases e marcadores de he- (D)grau de desidratação des articulações, infecção de vias aéreas perpotassemia na insuficiência renal
patite (E) características das fezes superiores precedendo o quadro atual aguda.

8 TEP - Comentado TEP - Comentado 41


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Podemos utilizar: ✎ Comentários: Apesar do enunciado (TRO). Na primeira hora de administra- pulmonar. O pediatra deverá prescrever
– resina trocadora de ions – sulfato de da questão não citar o intervalo decor- ção da TRO vomitou três vezes. A con- antitérmico associado a:
poliestireno sódico (Kayexalate) 1 g/ rido entre as mortes e se houve interrup- duta mais adequada é: (A) antiinflamatório
kg oralmente ou por enema – troca ção após o 1º óbito ou não, a única (A) prescrever anti-emético e reiniciar (B) descongestionante oral
sódio por potássio. opção que contém erros referentes a TRO após trinta minutos (C) soro fisiológico nasal
– bicabornato de sódio - solução a 7,5% pesquisa em humanos, pertinentes ao (B) suspender a TRO e iniciar terapia in- (D)antibiótico
- 3mEq/Kg IV – parece promover a relato do que ocorreu na instituição é: travenosa com soro fisiológico (E) mucolítico
reversão do movimento de saída do ausência de aprovação de um Comitê (C) diminuir o volume dado por vez e
potássio do interior da célula pela aci- de Ética, inclusão de crianças e a conti- aumentar a freqüência da adminis-
dose metabólica. nuação da pesquisa após o primeiro tração Uma adolescente de treze anos
– glicoinsulinoterapia – glicose a 50% -
1ml/kg – com insulina regular 1 uni-
dade/5g de glicose IV – promove a
óbito.

53. Resposta Correta: D


(D)introduzir sonda nasogástrica e ini-
ciar a TRO por gastróclise
(E) prescrever procinético e manter a
12 teve a menarca há dois anos e há
três meses está em amenorréia.
A primeira hipótese diagnósti-
passagem do potássio do comparti- administração de TRO ca é:
A = 8,09%
mento extracelular para o intracelu- (A) gravidez
B = 2,21%
lar.
C = 10,68% (B) cisto de ovário
– agonistas β adrenérgicos – por aerosol
D = 74,23% No diagnóstico diferencial entre (C) ciclos anovulatórios
ou IV (salbutamol) baixa agudamente
os níveis de potássio.
– diálise peritoneal - indicada na hiper-
E = 4,74%
✎ Comentários: A criança apresenta-
10 megacólon agangliônico e consti-
pação intestinal com retenção vo-
luntária de fezes em pré-escolar de
(D)insuficiência pituitária
(E) insuficiência hipotalâmica
potassemia persistente, pois todas as da no caso em questão encontra-se
três anos, todos os achados abaixo
outras medidas citadas acima, baixam muito abaixo do 3º percentil de peso
podem ser úteis, EXCETO: Lactente do sexo masculino, com

13
rapidamente os níveis de potássio, para a idade, de acordo com a curva do
National Center for Health Statistcs (A) massa fecal palpável no quadrante três meses, apresenta regurgita-
mas são de curta duração.
(NCHS), sendo, portanto, uma criança inferior esquerdo ções e vômitos que pioraram a
– gluconato de cálcio a 10% 0,5 ml/
kg IV em 10 minutos – embora faça com grave quadro de desnutrição. O (B) ampola retal vazia ao toque partir do 20º dia de vida. Está
parte do protocolo do tratamento de enunciado não faz referência a qualquer (C) grau de distensão abdominal em aleitamento materno exclusivo e eva-
hiperpotassemia, não baixa o potás- condição clínica que justifique sua in- (D)história de eliminação tardia de cua, após quase todas as mamadas,
sio sérico, mas é indicado para prote- ternação. Segundo rotina do Programa mecônio fezes amarelas com grumos. Apresenta,
ção do miocárdio, neutralizando a ir- de Controle do Crescimento e Desenvol- (E) encoprese também, cólicas no final do dia e assa-
ritabilidade induzida sobre o mesmo, vimento do Ministério da Saúde, estas duras esporádicas. Pesa 6kg e mede
pelo potássio. crianças devem ter sua recuperação nu- 55cm. A conduta inicial adequada para
tricional monitorada por consultas com Lactente de dois meses em alei- o caso é:
52. Resposta Correta: B
A = 10,30%
B = 25,58%
agendamento de intervalos pequenos e
com instituição de medidas específicas
para se atingir este fim (orientação ali-
11 tamento materno exclusivo, apre-
senta febre, coriza, tosse e difi-
culdade para respirar há três
(A) solicitar seriografia esofagogastro-
duodenal e usar droga procinética
(B) solicitar exames para alergia alimen-
C = 6,25% mentar e oferta de alimentos através de dias. Ao exame: T.Ax=39ºC, freqüência tar e orientar dieta materna
D = 7,71% programas de distribuição de bolsas de respiratória de 48irpm, sem tiragem, (C) orientar manobras anti-refluxo e téc-
E = 50,09% alimentos, quando existentes). É sabido roncos e estertores bolhosos à ausculta nicas adequadas de aleitamento

42 TEP - Comentado TEP - Comentado 7


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gens de dilatações brônquicas localiza- sobre amígdalas hipertrofiadas. Seu que na desnutrição energético-protéica, do os membros inferiores de forma me-
das no lobo inferior direito. A hipótese hemograma revela 15.000 leucócitos a produção de imunoglobulinas se man- nos localizada (região inguinal, coxas,
diagnóstica principal é: com 8% de bastões e 72% de segmen- tém preservada, o que justifica a vacina- ôco poplíteo, panturrilhas), é bilate-
(A) abscesso pulmonar tados. Não há possibilidade de fazer ção destas crianças. É importante res- ral, simultaneamente ou de forma al-
(B) aspiração de corpo estranho exame microbiológico. O tratamento saltar a necessidade de aproveitamento ternante, melhorando com massagem
(C) fibrose cística melhor indicado por sua eficácia e efe- desta oportunidade, em que a criança local. O acometimento ósseo na ane-
(D) tuberculose tividade é: chega ao serviço de saúde, para a apli- mia falciforme pode ocorrer sob a for-
(E) seqüestro pulmonar (A) penicilina benzatina cação das vacinas que ainda não tive- ma de infarto ósseo, osteomielite ou
(B) azitromicina rem sido recebidas. Cabe ainda ressal- necrose avascular; a dor nestas situa-
(C) lincomicina tar que não são conhecidas contra-indi- ções é contínua e o quadro mais agu-
Pré-escolar apresenta um quadro (D) sulfametoxazol-trimetoprim cações à administração simultânea de do, às vezes com importantes sinais in-

6 de abdome agudo, caracterizado


clínica e laboratorialmente como
apendicite aguda, com indicação
(E) amoxicilina múltiplas vacinas recomendadas rotinei-
ramente para lactentes e crianças, sendo
este procedimento seguro e efetivo.
flamatórios.

55. Resposta Correta: B


absoluta de intervenção cirúrgica ime- Lactente de quatro meses foi tra-
diata dado o iminente perigo de vida. A
decisão foi respaldada por parecer do
cirurgião e até por conferência médica,
8 zido ao consultório com história
de irritabilidade noturna, lesões
pápulo-crostosas em abdome, axi-
54. Resposta Correta: B
A = 4,36%
B = 36,51%
A = 6,76%
B = 56,54%
C = 1,52%
las, nádegas e coxas, e vesículas em bor- D = 3,66%
a pedido do pai da criança. O pai, no C = 10,33% E = 31,33%
do lateral interno dos pés e das mãos.
entanto, nega-se a permitir a cirurgia, D = 37,78%
Foi prescrito monossulfiram. A mãe rela- ✎ Comentários: Os exames laborato-
mesmo tendo sido orientado sobre o E = 5,56%
ta ter feito tratamento conforme orien- riais apresentados revelam uma prová-
risco de vida caso ela não seja feita. O
tação médica, inclusive nos contactan- ✎ Comentários: O ostema osteóide é vel anemia hemolítica que necessita de
procedimento correto é:
tes. Houve desaparecimento das lesões um tumor benigno que surge mais fre- melhor investigação para esclarecimen-
(A) optar por tratamento conservador qüentemente na 2ª década de vida e que
cutâneas, porém o prurido permanece to diagnóstico. A administração de fer-
(B) solicitar parecer de médico de no- até hoje, segundo dia após o final do acomete, preferencialmente, ossos lon-
tório saber ro oral ou parenteral e de ácido fólico
tratamento. A conduta mais indicada é: gos (principalmente fêmur e tíbia) e
(C) exigir que o pai assine termo de res- não está indicada. A indicação de hemo-
(A) iniciar outro escabicida coluna vertebral. O quadro clínico se
ponsabilidade caracteriza por dor noturna bem locali- transfusão deverá estar sempre determi-
(B) modificar a hipótese diagnóstica nada por critérios clínicos (especialmente
(D)manter a indicação e encaminhar (C) repetir a mesma conduta terapêuti- zada que cede com uso de ácido
acetilsalicílico e a radiografia simples a descompensação hemodinâmica) e
para a cirurgia ca
mostra uma área de hipertransparência laboratoriais.
(E) aguardar parecer do juizado da crian- (D)acompanhar a evolução clínica
ça e do adolescente cercada por halo esclerótico. A piomio-
(E) prescrever anti-histamínico em gel
site tropical é uma infecção grave que 56. Resposta Correta: E
cursa com quadro séptico, na maioria
A = 8,40%
das vezes. A dermatomiosite é caracte-
Pré-escolar apresenta-se com fe- Lactente com desidratação mode- rizada por fraqueza muscular proximal B = 7,58%

7 bre alta, odinofagia, vômitos,


adenomegalia cervical dolorosa
unilateral, exsudato purulento
9 rada por diarréia aguda perma-
neceu na Unidade de Saúde para
Terapia de Reidratação Oral
e mialgia, porém há simetria do qua-
dro clínico. A dor de crescimento é pre-
dominantemente noturna, acometen-
C = 6,57%
D = 24,32%
E = 53,13%

6 TEP - Comentado TEP - Comentado 43


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✎ Comentários: Para um adolescente crises repetidas ou mantidas de disp- Na investigação de quadro febril Durante o atendimento a um re-
masculino de treze anos, os estágios
iniciais de desenvolvimento puberal es-
tão bem adequados. Esta época antece-
néia e/ou sibilância. Com quadro
aspirativo, relaciona-se o ref luxo
gastro-esofágico, incoordenação da
1 agudo em lactente de 2 meses ,
que apresentava boa aceitação ali-
mentar e ganho de peso adequa-
3 cém-nascido na sala de parto,
após a desobstrução das vias aé-
reas, você encontra uma freqüên-
de o estirão puberal. Por não apresentar deglutição ou malformações congêni- do, o hemograma mostrou hematócrito cia cardíaca de 85 batimentos por mi-
evidências de doenças crônicas, a ma- tas do aparelho respiratório ou diges- = 27% e hemoglobina = 9g/dl. A história nuto. A primeira conduta a ser toma-
neira mais eficiente de avaliar o seu cres- tivo, como por exemplo a fístula pré-natal evidenciou gestação sem anor- da é:
cimento é através da velocidade de cres- tráqueo-esofágica. malidades, parto normal a termo, boas (A) intubação traqueal
cimento estatural. Para este intento é (B) administração de adrenalina na di-
condições de nascimento e sucção ade-
necessário, pelo menos, duas mensura- luição de 1:10.000
58. Resposta Correta: C quada. É alimentado exclusivamente ao
ções com um intervalo mínimo de (C) massagem cardíaca externa
seio materno. A melhor conduta a se-
seis meses. A = 18,83% (D)ventilação com ambu e máscara
guir é:
B = 18,70% (E) administração de antagonista opiói-
(A) iniciar ferro oral
57. Resposta Correta: D C = 56,35% de intramuscular
(B) interpretar os valores encontrados
D = 2,08%
A = 0,82% como normais
E = 3,92%
B = 0,82% (C) solicitar contagem de reticulócitos
C = 3,92% ✎ Comentários: A síndrome de Down (D)dosar ferritina sérica A aferição da glicemia por fita em
D = 90,78%
E = 3,66%
é a anomalia cromossômica mais fre-
qüente, com uma incidência de 1 a 2
casos por 1000 nascimentos. Os acha-
(E) solicitar Coombs-direto
4 avaliação de rotina de recém-nas-
cido pré-termo assintomático re-
vela um valor de 20mg/dl. A con-
✎ Comentários: O quadro clínico de duta correta é:
infecção viral de VAS por poucos dias dos fenotípicos clássicos estão descri- Lactente de 11 meses chega ao
que evolui para dificuldade respira-
tória, em lactente menor de 6 meses,
é bastante sugestivo de bronquiolite,
tos no enunciado da questão. Crianças
com síndrome de Down apresentam
uma freqüência aumentada de cardio-
2 hospital apresentando mau esta-
do nutricional, com lesões desca-
mativas de pele, cabelos esparsos,
(A) oferecer soro glicosado por sucção
(B) aguardar resultado de glicemia ve-
nosa
(C) infundir glicose por via venosa
diferentemente da pneumonia por patia congênita (40 – 50%), em parti- finos e quebradiços; fácies de tristeza;
(D)oferecer mamadeira com fórmula
Clamydia Trachomatis, que apresenta cular o defeito do coxim endocárdico descorado e com edema de pés e torno- para prematuros
curso insidioso e progressivo. A larin- ou canal atrioventricular. A informação zelos. No exame do abdome, palpa-se (E) transferir para a UTI neonatal
gotraqueobronquite aguda acomete do diagnóstico deve ser dada o mais fígado de consistência firme a 5cm do
crianças maiores de seis meses de ida- precocemente possível, preferencial- rebordo costal direito e a 7cm do apên-
de, com sinais de obstrução laríngea mente pelo pediatra, já que é uma si- dice xifóide. Os diagnósticos mais pro- Pré-escolar de quatro anos apre-
como “tosse de cachorro”, rouquidão
e estridor inspiratório, piorando a sin-
tomatologia à noite. As outras duas
tuação onde um fortalecimento do vín-
culo e da confiança no profissional são
fundamentais. O conhecimento das
váveis são:
(A) kwashiorkor com fibrose hepática
(B) marasmo com hipertensão portal
5 senta tosse crônica produtiva com
expectoração purulenta desde os
três anos, que se iniciou após epi-
opções apresentam quadros repetidos anomalias associadas é muito impor- crônica sódio de crise de tosse intensa e súbita
de sibilância e dispnéia, não se po- tante para a programação de um plano (C) kwashiorkor com esteatose hepáti- com duração de uma semana. Na semio-
dendo classificar, nessa faixa etária, terapêutico e de estimulação essencial ca logia pulmonar auscultam-se estertores
essas crises como crise asmática. O precoce, além de ser imprescindível para (D)marasmo com hipovitaminose B na base pulmonar do hemitórax direito
“lactente ou bebê chiador” cursa com o adequado aconselhamento familiar (E) marasmo com insuficiência cardíaca e a radiografia do tórax evidencia ima-

44 TEP - Comentado TEP - Comentado 5


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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA dos problemas potenciais que possam COMENTÁRIO DOS CASOS:
FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA vir a ocorrer. (questões dissertativas)

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA


59. Resposta Correta: B CASO 1 ALEITAMENTO MATERNO
A = 7,83%
B = 65,70% 1. INFLUÊNCIA DA ROTINA DA
C = 2,27% MATERNIDADE
Coordenação: Hélcio Villaça Simões D = 12,44%
— bebê esteve em berçário, embora sau-
E = 11,62%
dável, e não em alojamento conjunto
✎ Comentários: O coeficiente de mor- — recebeu soro glicosado (aumentou a sa-
talidade infantil é calculado dividin- ciedade) nas primeiras 12 horas de vida
Comissão Executiva: Edson Ferreira Liberal
do-se o número de óbitos de crianças — foi utilizada mamadeira (confusão de
Eloisa Grossman
menores de um ano de idade, ocorri- bicos) nas primeiras 12 horas
Hélio Fernandes da Rocha
do em um dado período e em uma — a mãe recebeu orientação de higiene
Luciano Abreu de Miranda Pinto
determinada área, pelo número de do seio antes e depois da mamada,
Mário José Ventura Marques
nascidos vivos no mesmo período e o que pode ter contribuído para as
Sidnei Ferreira
área, e multiplicando-se por 1000 o rachaduras de mamilo.
valor encontrado. – a maternidade permite a exposição
de latas com rótulos de fórmula in-
fantil à visão das usuárias, o que pode
Assessoria Pedagógica: Eliana Claudia de Otero Ribeiro 60. Resposta Correta: E influenciar a mãe na medida em que
A = 14,97% representa um endosso ao produto
B = 2,27% escolhido pela instituição.
Colaboradores: Membros dos Departamentos Científicos C = 2,27%
da Sociedade Brasileira de Pediatria D = 8,28% 2. CONDUTA E ORIENTAÇÃO À MÃE
E = 72,08% QUANTO:

✎ Comentários: Dentre as opções, a • à rachadura do mamilo


Secretária da SBP: Jaciara Santos que pode apresentar infiltrado pulmo-
— observar a pega e o posicionamento
nar com caráter migratório é a síndro-
— desaconselhar a higiene específica e
me de Löeffler. Esta condição é auto-
frequente da mama
limitada, sendo ocasionada pela fase de — desaconselhar o uso de pomadas
migração tecidual de helmintos, eosino- — repousar a mama mais afetada, co-
filia faz parte do quadro. O exame meçando a mamada pelo seio menos
parasitológico de fezes negativo não machucado
exclui o diagnóstico de síndrome de — expressão manual para evitar engur-
Löeffler. gitamento

4 TEP - Comentado TEP - Comentado 45


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— exposição à luz • à atitude do pai


— sugerir mudanças de posição do bebê Prezado Colega,
— oferecer-se para conversar com o
ao seio
pai
— evitar o uso de soutien de nylon
— solicitar o comparecimento do pai
• à alimentação do bebê — reforçar a mãe quanto ao manejo do
problema para ajudar o diálogo com
— possibilidade de manter aleitamento
materno exclusivo: o ganho ponderal
é compatível com a normalidade
(perda fisiológica+recuperação, há
ganho de aproximadamente 20g/
dia); é possível que ela possa conti-
o marido
— reforçar à importância de sua contri-
buição para o sucesso do aleitamen-
to, apoiando sua esposa
— informar da importância do aleitamento
V ocê está recebendo as questões comentadas da
prova do Título de Especialista em Pediatria
(TEP-99). Para que você possa ter uma visão do
desempenho dos candidatos como um todo e o seu em
materno para o bem estar do seu filho particular, apresentamos o percentual de candidatos
nuar em aleitamento materno exclu- — informar quanto às técnicas de alei-
sivo, se quiser, ou seja, se estiver in- tamento e fisiologia da lactação que optaram por cada uma das alternativas das questões
teressada em reverter o processo de — informar sobre o comportamento do de múltipla escolha no final da edição.
introdução da mamadeira. bebe nos primeiros meses de vida,
— estimular a sucção ao seio com tranquilizando-o
maior demanda A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o
— manejo das mamadas: manter a crian- pelo esforço em conquistar o TEP, hoje uma garantia
CASO 2 DESENVOLVIMENTO
ça em uma mama única até o fim da
mamada, e só trocar de mama na pró-
NEUROPSICOMOTOR de qualidade e um compromisso com a boa
xima mamada. As diferenças entre leite prática pediátrica.
anterior, de início da mamada (mais 1. DADOS DE ANAMNESE
aquoso, menos calórico) e leite poste-
rior, do final da mamada (mais rico em — história gestacional : tempo de início
gordura) devem ser levadas em conta de movimentos fetais, intensidade de
para o manejo deste problema. É pos- movimentos
sível que esta criança chore por estar — história do parto : duração, dificul-
mamando pouco a cada vez, e assim, dades no trabalho de parto
mais leite pouco calórico, mantendo- — história neonatal: sinais de vitalida-
se insatisfeita. de do bebê, intercorrências, perma- Dr. Hélcio Villaça Simões
— não utilizar mamadeira, podendo usar nência em alojamento conjunto ou Coordenador da CEXTEP
berçário, tempo de alta, prescrição Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria
copinho ou colher até que passe a
produzir novamente leite que cubra a medicamentosa na alta
necessidade do bebê nas 24 horas. — história do desenvolvimento: épo-
— tranquilizar a mãe, reassegurando sua ca de aquisição dos marcos do de-
capacidade de produção de leite, refor- senvolvimento; perda de aquisi-
çando a importância de ter confiança ções; comportamento cotidiano do
nela, com atitudes e palavras positivas . bebê

46 TEP - Comentado TEP - Comentado 3


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— história patológica pregressa: convul- 2. ORIENTAÇÕES SEGUNDO TIPO DE


sões, doenças ACIDENTE
— história familiar: consanguinidade
entre os pais, história de problema Queimaduras
de desenvolvimento na família — fogão:
• manter o máximo possível longe do
fogão
2. INSUCESSO NA ALIMENTAÇÃO • colocar um bloqueio para a cozi-
COM COLHER nha
• cozinhar na boca de trás
— persistência do reflexo de vômito • não manusear alimentos quentes
no terço anterior da língua, que com a criança no colo
já devia ter se posteriorizado nessa
idade. — substâncias inflamáveis (álcool, que-
— distúrbio motor da região orofacial, rosene): não ter em casa ou
por alteração de tonus muscular e • guardar em local fora do alcance
incoordenação de movimentos. da criança
— falta de estabilização do segmento
cefálico, devido à dificuldade no con- — água:
trole da cabeça. •não usar água quente para o banho

Choque (eletricidade)
3. ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO
•manter os aparelhos desligados das
tomadas
— sensorial
• colocar protetor de tomada
— psíquica
• encostar os móveis, escondendo-as
— linguagem
— cognição Quedas
— social, relação mãe-filho • manter as portas fechadas
• manter cadeiras longe de móveis e
CASO 3 PREVENÇÃO DE janelas
ACIDENTES
Atropelamento
• levar no colo ou segurar a mão na rua
1. TIPOS DE ACIDENTES • atravessar no sinal na hora correta

queimaduras - choque - quedas - Intoxicações/envenenamento


atropelamento - intoxicações/envene- • remédios e produtos de limpeza:
namento - acidentes de automóvel - guardar em local fora do alcance
outros acidentes. da criança

TEP - Comentado TEP - Comentado 47


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TEP
Acidentes de automóvel CASO 4 DIREITOS DA CRIANÇA
• no mínimo viajar no banco traseiro
acompanhado A resposta correta inclui:
• desejável é viajar com a cadeira — comunicação ao Conselho Tutelar/
apropriada no banco de trás juizado/autoridade competente
Outros acidentes — proteção imediata da criança (afas-
• guardar todos os objetos cortantes tamento da família, postergar alta,
e contundentes longe do alcance. internar)
• guardar objetos pequenos longe do — radiografia de corpo inteiro
alcance para evitar aspiração
• não deixar sacos em contato para
evitar sufocação
• afogamento em tanque, banheira
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

BIBLIOGRAFIA

1- Behrman-Kliegman-Arvin 4- Manual de Assistência e Controle das Doen-


Nelson Textbook of Pediatrics — 15a edição
1996
2- Care of the High Risk Neonate
Klaus e Fanaroff — 5a edição 1995
ças Diarréicas
Ministério da Saúde — Br — 1993
5- II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
— 1998
QUESTÕES
3- Manual de Assistência e Controle das Infec-
ções Respiratórias Agudas
Ministério da Saúde — Br — 1994
Jornal de Pneumologia vol. 24, no4 — julho/
agosto de 1998
COMENTADAS
1999

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48 TEP - Comentado TEP - Comentado


Pa
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TEP
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕES
COMENTADAS
1999

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Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. OE/OO TC.


Impresso no Brasil 993.64.40.58