RELATÓRIO DE CAMPO – AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS PROJETO:

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EMPRESA
DATA:
GERÊNCIA _____________
GHE: LOCAL: TEMPO DE
HORA INICIAL INTERVALO HORA FINAL
COLETA(min)

AGENTE AVALIADO
Agente Químico Ruído Vibrações VCI
Volume Amostrado(L) Arquivo Eletrônico
nº Amostrador Marca Arquivo Eletrônico VMB
Calor
nº Branco de Campo Lote Exposição Efetiva(min):

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS CALIBRAÇÃO AGENTES QUÍMICOS

Tipo nº série Data de Calibração Modelo Marca #1 #2 #3 MÉDIA
Inicial
Bomba
Audiodosímetro #1 #2 #3 MÉDIA
Final
Acelerômetro
Stress Térmico Vazão Final L/min Temp.(°C)

EQUIPAMENTOS DE CALIBRAÇÃO COLABORADOR AVALIADO

Tipo nº série Data de Calibração Modelo Marca Vol. (mL) Fc.: NOME:

Bureta
Rotâmetro CARGO:

Vazão - Digital MAT.: TURNO

Calibrador Acústico Jornada de trabalho:

EQUIPAMENTOS AVALIADOS (VIBRAÇÕES)

Plataforma Veículo Industriais Lixadeira Parafusadeira Chicotinho Furadeira Vibrador de Concreto
Motossera Esmerilhadeira Roçadeira Costal Martelete [( )Constr. Civil ( ) Metal/Mecânica ( )Mat. Elétrico]
Tipo Marca Modelo Identificação
Capacidade Fabricação(ano) nº série
Condições de Manutenção Boa Razoável Ruim Pneus Ar Ar e Água Água Maciço Esteira

Rolo Compactador Pé de Carneiro Liso Duplo Compactador somente na frente, atrás esteira
Compactador somente na frente, com pneus atrás Ar Ar e Água Água Maciço
Hidráulico Fixo Amortecimento Ar Mola Outro
Assento
Permite Ajustes Altura Distância Inclinação Outros
Liso Irregular c/ Desníveis Acentuados c/ Poucos Desníveis Rasos c/ Diversos Desníveis Rasos
Piso
Concreto Brita Asfalto Rural Bloquetes

CONDIÇÕES AMBIENTAIS
Aberto Local Exaustora
EPI UTILIZADOS
Temperatura IBUTG Externo (Avaliação de Calor)
Ambiente
Fechado Local Diluidora °C Hora: Hora: Tipo
Ventilação

Sol Geral Exaustora Umidade Tbn(°C): Tbn(°C): Modelo

Nublado Geral Diluidora % Tg(°C): Tg(°C): CA
Condições
Climáticas Chuva Natural Altitude Tbs(°C): Tbs(°C): Marca

Noite m IBUTG(°C): IBUTG(°C): Filtro(Ag. Quim.)

RELATÓRIO DE CAMPO – SIRYHOS – VER.1 – 2018 FOLHA: _____/_____

 RELATÓRIO DE CAMPO – AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS PROJETO:
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EMPRESA
DATA:
GERÊNCIA _____________

GHE Agente Avaliado nº amostrador / Arquivo Eletrônico Equipamento Utilizado

Químico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ruído Calor VCI VMB
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
Hr. Hr. Avaliação de Calor
Inicial final Local/Atividade/Procedimento/Condições Ambientais EPI
kCal tbn tg tbs

VALIDAÇÃO
COLABORADOR AVALIADO – NOME:
ASSINATURA: Mat.:
TÉCNICO AVALIADOR – NOME:
ASSINATURA: Mat.:
RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DOS TRABALHOS – CLIENTE:
ASSINATURA: Mat.:
RELATÓRIO DE CAMPO – SIRYHOS – VER.1 – 2018 FOLHA: _____/_____