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Radioterapia
GUIA PRÁTICO
Radioterapia
GUIA PRÁTICO
2020 P á g i n a 2 | 159
SOBRE OS AUTORES
MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO
Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP
Botucatu (2010). Residência em Física Médica da Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP-USP (2019). Supervisora de Proteção Radiológica em
Radioterapia (2017) e Supervisora de Proteção Radiológica em Medicina Nuclear (2012) pela Comissão
Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Atuou por 4 anos (2013-2017) como Física da Proteção
Radiológica no Centro Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais (CNPEM) em Campinas-SP,
participando ativamente no Projeto Sirius (novo acelerador de partículas brasileiro). Atualmente é
Física Médica Responsável pela Radioterapia no Instituto do Câncer do Hospital Imaculada Conceição
em Curvelo-MG.
Bacharel em Física com Habilitação em Física Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro -
UFRJ (2004). Technische Fachhochschule Berlin (TFH) (2003 – 2004). Residência em Física Médica da
Radioterapia no Instituto do Câncer – INCA (2006). Mestre em Física Medica - Radioterapia pelo
Instituto de Radioproteção e Dosimetria - IRD (2014). Doutorando em Física Médica – Radioterapia pelo
Instituto de Radioproteção e Dosimetria – IRD. Supervisor de Proteção Radiológica em Radioterapia
(2006) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Especialista em Física Médica da
Radioterapia - Associação Brasileira de Física Médica - ABFM – (2006). Atualmente é Físico Médico em
Radioterapia no Hospital do Coração – HCor em São Paulo.
Bacharel em Física pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2007). Residência em Física Médica
da Radioterapia no Instituto do Câncer – INCA (2010). Supervisor de Proteção Radiológica em
Radioterapia (2008) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN. Especialista em Física Médica
da Radioterapia - Associação Brasileira de Física Médica - ABFM – (2011). Mestrando em Engenharia
Elétrica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Atualmente é Físico Responsável
pela Radioterapia do Hospital Mãe de Deus, Físico no Hospital Tacchini e sócio diretor da RxTrinca
Física Médica LTDA.
Bacharel em Física pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (2003). Mestre em Física Aplicada à
Medicina e Biologia pela Universidade de São Paulo (USP) (2006). Supervisor de Proteção Radiológica
na Área de Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) (2007), e Especialista em
Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (2008). Doutor em Física Aplicada à Medicina e
Biologia pela Universidade de São Paulo (USP) (2015), onde desempenhou pesquisas em Dosimetria e
Controle de Qualidade em Radioterapia. Atualmente faz parte do corpo de Física Médica da clínica
Oncoville em Curitiba-PR e sócio-empresário no segmento de Auditorias e Comissionamento de
Aceleradores Lineares.
Bacharel em Física pela Universidade Federal de Juiz de Fora – MG (2004). Mestrado em Física Aplicada
à Medicina e Biologia na Universidade de São Paulo (USP-RP-SP) (2006). Residência em Física Médica
em Radioterapia pelo Instituto Nacional de Câncer – RJ (2008). Supervisor de Proteção Radiológica em
Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN (2007). Especialista em Física Médica
em Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (2009). Atuou como auditor em
Radioterapia pela Comissão Nacional de Energia Nuclear – CNEN (2010-2013). Atua desde 2008 como
Físico Médico na Clínica de Radioterapia Oncoville Atendimento Oncológico Integral Ltda, Curitiba-PR. É
sócio e atua em empresa de comissionamento, auditoria e consultoria em Radioterapia.
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SOBRE OS AUTORES
GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS
Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2006).
Aprimoramento em Física Médica da Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo - HCFMUSP-SP (2009). Supervisora de Proteção Radiológica em Radioterapia
(2008) pela Comissão Nacional de Energia Nuclear-CNEN e Especialista em Física Médica pela
Associação Brasileira de Física Médica - ABFM (2009). Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina
da USP (2015). Atuou como Física da Radioterapia no Instituto Brasileiro do Controle do Câncer (IBCC)
de 2009-2012, no Instituto de Radiologia do HCFMUSP-SP (2009-2018) e no Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo (ICESP) de 2010 a 2018. Atualmente, integra o grupo Oncologia D' Or - SP, onde
participou ativamente da implementação dos Departamentos de Radioterapia do Hospital Rede D'Or
São Luiz - Jabaquara e do Hospital Vila Nova Star.
Bacharel em Física pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (1999). Mestre
em Investigação Biomédica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2014). Especialista em
Física Médica da Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (ABFM). Supervisor de
Proteção Radiológica credenciado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Atualmente é
físico do Centro de Tratamento em Radio-Oncologia de Ribeirão Preto – CTR e Supervisor de
Radioproteção e Física Médica do Serviço de Radioterapia da Fundação Amaral Carvalho de Jaú-SP.
Bacharel em Física pela Universidade Estadual de Campinas (2000). Especialização em Física Aplicada na
Medicina na área de Radioterapia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2002). Mestrado
Profissional em Física Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP (2016). Especialista
em Física Médica da Radioterapia pela Associação Brasileira de Física Médica (ABFM). Supervisor de
Proteção Radiológica credenciado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Atualmente, é
físico do Serviço de Radioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –
HCFMRP-SP, Hospital do Câncer de Franca e Instituto de Radioterapia e Megavoltagem – IRMEV –
(Unidade Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto).
Bacharel em Física Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2008).
Aprimoramento em Física Médica da Radioterapia na Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo - EPM/UNIFESP (2010). Supervisor de Proteção Radiológica em Radioterapia pela
Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN (2010) e Especialista em Física Médica pela Associação
Brasileira de Física Médica - ABFM (2011). Atuou como Físico da Radioterapia no Hospital Estadual de
Bauru (HEB) de 2011-2012, na Santa Casa de Montes Claros e na Clínica Radialis (2012-2014) e no
Hospital Dilson Godinho em 2014. Atualmente, é coordenador de Física Médica e Supervisor de
Proteção Radiológica do Instituto Sul Mineiro de Oncologia - Oncominas em Pouso Alegre - MG.
Graduação em Medicina pela Universidade Anhembi Morumbi – UAM (2015), com período sanduíche
em Universidad Europea de Madrid. Residência em Radioterapia no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRP-USP (2018). Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Radioterapia – SBRT. Possui MBA Gestão empresarial e executivo em saúde - FVG. Atualmente, é
Médico Especialista em Radioterapia do Instituto do Câncer do Hospital Imaculada Conceição em
Curvelo-MG.
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AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a todos os colegas autores que viabilizaram a confecção deste livro
e aceitaram tão prontamente o desafio que propus na elaboração do mesmo. Agradeço a minha família e
ao meu esposo por tamanho carinho e compreensão em todos os momentos da minha vida. Agradeço
ainda a todos os amigos e profissionais que fizeram parte da minha jornada de aprendizado, partilhando
conhecimento, bons momentos e me ensinando a ser uma profissional e uma pessoa melhor a cada dia.
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por sempre nos proteger e nos dar a vida. Agradeço a
idealizadora do projeto pela oportunidade de ajudar escrever este livro e poder auxiliar várias pessoas
com novos projetos. Agradeço aos meus pais e principalmente a minha esposa por sempre estar ao meu
lado dando apoio em todos os dias. Agradeço também aos colegas que me forneceram algumas
informações importantes para a confecção deste livro.
A Deus por me dar saúde e força para vencer os obstáculos. A minha família por me dar apoio e suporte
em todas as horas. Aos colegas que vem me acompanhando na caminhada e a todos que de alguma
forma contribuíram para que até aqui eu chegasse.
Agradeço o convite da Marília para participar desse projeto como reconhecimento aos quase vinte anos
de vivência no programa de aprimoramento e da residência do HCFMRP, ao professor Thomaz Ghilardi
Netto que fez minha introdução na área, a minha família e aos grandes amigos de vida e profissão que
compartilham de perto e permitem toda essa jornada.
Agradeço à Marília, pelo convite para participar deste projeto e pela confiança depositada; a todos os
colegas de profissão (físicos, médicos, tecnólogos, enfermagem), com quem compartilho experiências e
aprendo diariamente; aos amigos e familiares, meus presentes divinos, pela compreensão e motivação
constantes e a Deus, pelo privilégio de trabalhar com o que amo.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço à Marília pela oportunidade de colaborar neste belo projeto em que com certeza também
aprendi muito com cada um dos autores! Eterna gratidão à professora Dra. Adelaide de Almeida e Dr.
Marcos Vasques Moreira, não só por tudo o que me ensinaram sobre pesquisa e prática clínica em
Radioterapia, mas pelos exemplos que carregarei para sempre!
Agradeço primeiramente à Marília, pela confiança e pelo convite em participar do projeto deste livro; ao
meu amigo, colega e sócio Paulo César Dias Petchevist pelas excelentes discussões diárias no ambiente de
trabalho e também durante a escrita do capítulo a nós cabido.
Agradeço imensamente à colega de trabalho Marília, grande idealizadora deste projeto, pela
oportunidade de aprender e contribuir com a realização deste livro, aos amigos que mesmo distantes
permaneceram próximos, agradeço a minha família pelo alicerce e pelos valores a mim transmitidos e a
Deus por estar cuidando de todas estas pessoas.
Agradeço a Marília pelo convite para contribuir com este projeto, e especialmente a minha família e aos
profissionais que fizeram parte de toda minha formação como Físico Médico. Um abraço especial às
equipes de Física Médica, Médicos e Equipe Multidisciplinar que hoje trabalham comigo, pela troca de
experiências, sugestões e críticas.
À medida que nos sejam dadas oportunidades, torna-se plural o agradecimento à minha família e a todos
aqueles que direta e indiretamente contribuem para o desenvolvimento comum. Sobretudo, pela alegria
de saber que sempre podemos contribuir, principalmente quando trabalhamos em equipe. Agradeço à
Marília por idealizar o projeto que vem somar às atividades desenvolvidas na Radioterapia.
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PREFÁCIO
A Radioterapia brasileira tem convivido nas últimas décadas com uma grande dificuldade de
acesso, principalmente motivada pelos desafios de sustentabilidade do setor. Outro aspecto relevante,
que também contribui para essa dificuldade, é a complexidade dos elementos envolvidos no uso das
radiações ionizantes. Estes elementos determinam uma necessidade de grande expertise técnica para
navegar de forma produtiva pelas etapas de implementação e operação dos serviços.
O momento não poderia ser mais oportuno, pois une forças com o Projeto RT2030, conduzido pela
Sociedade Brasileira de Radioterapia e orientado pela Fundação Dom Cabral. Esse projeto envolve todos
os atores da Radioterapia, desde fabricantes de equipamentos a órgãos governamentais, passando por
sociedades médicas, instituições representantes de hospitais públicos e privados, além de organizações
de pacientes. O objetivo principal é fazer um planejamento estruturado e buscar alternativas para que
em 2030 a população brasileira tenha acesso integral a uma Radioterapia efetiva e de boa qualidade. O
Guia Pratico de Implementação de Serviços de Radioterapia não poderia vir em momento mais
adequado.
Nos capítulos a seguir convido a uma leitura fácil e objetiva, que de forma técnica e estruturada permitem
ao leitor um entendimento claro de todas as etapas que compõem o planejamento de implementação de
um Serviço de Radioterapia. De aspectos de estruturação de tabelas de procedimentos e cobrança,
escolha de equipamentos, documentação e regulação, passando por técnicas de Radioterapia, recursos
humanos, instalação e comissionamento, até elementos de gestão e controle de qualidade, os conceitos
essenciais são trabalhados de forma integrada e linear. Tenho a certeza que se tornará um guia de bolso
para todos os novos projetos do País.
Boa leitura.
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PREFÁCIO
O Guia produzido pela física médica Marilia Lisboa Roca Santo e colaboradores aborda de maneira clara e
objetiva os processos de trabalho, os quais devem ser estruturados na montagem de um Serviço de
Radioterapia. Isto é realmente importante, pois historicamente, diversas iniciativas no Brasil foram
conduzidas para a melhoria no atendimento dos pacientes oncológicos.
O manual desenvolvido pelos autores vem de encontro com as diversas inciativas conduzidas pela
Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) e a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) em parceria
com a Fundação Dom Cabral, em ressonância com o Ministério da Saúde quanto à expansão da
Radioterapia no Brasil, no que tange a aplicação do projeto pioneiro RT2030.
Renato Dimenstein
Presidente da Associação Brasileira de Física Médica (ABFM)
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PREFÁCIO
Implementar um serviço de Radioterapia parece tarefa fácil: fazer uma planta e construir o edifício,
comprar, importar e instalar o equipamento, contratar profissionais de saúde e iniciar o atendimento dos
pacientes.
A primeira impressão de facilidade desaparece logo na primeira e usual pergunta de quem não é da área:
que máquina comprar? Não há muitas opções no mercado, não se trata de comprar um carro entre
centenas de modelos disponíveis, mas apesar de serem poucas opções, a escolha é difícil porque impacta
muito no investimento e na qualidade do atendimento a ser oferecido. Irá impactar também no
faturamento da instituição e nos seus gastos mensais para manter a estrutura. Além disso, a primeira
pergunta não pode ser “que máquina comprar”. Há uma grande quantidade de outras decisões que
devem ser tomadas antes desse passo e são decisões muito complexas que dependem de informação de
boa qualidade.
Não é fácil o acesso a toda a informação necessária para implementar um serviço de Radioterapia. Para
um especialista da área já não é tarefa fácil, para um leigo é impossível. Há farto material disponível, mas
espalhado em muitos documentos, algumas vezes com origem e qualidade duvidosas. Muitos desses
documentos são de outros países e não são aplicáveis no Brasil.
Este e-book vem para organizar e concentrar o conhecimento básico em um só lugar. Um guia, como
muito bem definido pelos autores. A partir dele, os interessados podem, com segurança, ter acesso a
fontes mais detalhadas de informação sempre que necessário.
Não foi preciso ler este e-book para saber sua qualidade, bastou ver a lista de autores. A qualidade do
material apresentado é diretamente proporcional à experiência e qualidade do grupo que foi organizado
pela Marília.
Em bom momento nos chega mais uma produção de texto brasileiro. Que venham outros!
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Sumário
INTRODUÇÃO (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)
CAPÍTULO 1. ESTUDO DE MERCADO E VIABILIDADE DE INSTALAÇÃO DE RADIOTERAPIA (WILLIAM CORREIA
TRINCA)
1.1 A necessidade de Radioterapia ................................................................................................................. 16
1.2 Onde e como temos Radioterapia no Brasil ............................................................................................. 18
1.3 Tipos de serviços e tabelas de procedimentos e remuneração ............................................................... 23
1.4 CACON x UNACON ..................................................................................................................................... 24
1.5 Tabela SUS ................................................................................................................................................. 25
1.6 ROL e CBHPM ............................................................................................................................................. 25
1.7 Mercado de Seguros Saúde ....................................................................................................................... 26
1.8 Escolha dos tipos de equipamentos para Radioterapia ........................................................................... 27
1.8.1 Energias de Feixe ......................................................................................................................................... 27
1.8.2 Colimadores................................................................................................................................................. 28
1.8.3 Técnicas moduladas .................................................................................................................................... 29
1.8.4 Equipamentos para realização de imagens - IGRT ..................................................................................... 29
1.8.5 Capacidade para Radiocirurgia ................................................................................................................... 32
1.8.6 Equipamentos de gantry fechado............................................................................................................... 33
1.8.7 Outros tipos de equipamentos ................................................................................................................... 33
1.9 Braquiterapia ............................................................................................................................................. 33
1.10 Manutenção ............................................................................................................................................. 34
1.11 Conclusões ............................................................................................................................................... 35
CAPÍTULO 2. OTIMIZAÇÃO DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (CRYSTIAN WILIAN CHAGAS SARAIVA)
2.1 Conceitos aplicados ................................................................................................................................... 39
2.2 Local para construção de uma instalação radiativa de Radioterapia ...................................................... 41
2.3 Processos que caracterizam o fluxo de trabalho em um Serviço de Radioterapia.................................. 42
2.4 Considerações iniciais sobre as “áreas funcionais” e equipes ................................................................. 43
2.5 Descrição das “áreas funcionais” – infraestrutura mínima e aspectos para otimização ........................ 44
2.5.1 Administrativa ............................................................................................................................................. 44
2.5.2 Clínica e de assistência ................................................................................................................................ 46
2.5.3 Simulação .................................................................................................................................................... 47
2.5.4 Planejamento .............................................................................................................................................. 48
2.5.5 Confecção de blocos de colimação – (oficinas de moldes) ........................................................................ 49
2.5.6 Tratamento .................................................................................................................................................. 50
2.5.6.1 Teleterapia ............................................................................................................................ 50
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2.5.6.2 Braquiterapia ........................................................................................................................ 51
2.5.6.3 Comando para Braquiterapia - HDR...................................................................................... 53
2.6 Técnica ....................................................................................................................................................... 53
2.7 Expansão de um Serviço de Radioterapia ................................................................................................. 54
2.8 Capital de investimento ............................................................................................................................ 55
2.9 Considerações finais .................................................................................................................................. 56
CAPÍTULO 3. ASPECTOS NORMATIVOS DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (PÉRICLES CRISÓSTOMO DE
SOUSA)
3.1 CNEN .......................................................................................................................................................... 59
3.2 ANVISA ....................................................................................................................................................... 66
3.3 CNES ........................................................................................................................................................... 68
CAPÍTULO 4. ASPECTOS DA CONSTRUÇÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (GUSTAVO LAZZARO BARBI)
4.1 Entendendo o projeto ............................................................................................................................... 71
4.2 Autorização para Construção e RPAS ........................................................................................................ 72
4.2.1 Objetivo ....................................................................................................................................................... 73
4.2.2 Identificação da instalação e responsáveis ................................................................................................ 73
4.2.3 Apresentação da fonte ou equipamento de radiação ............................................................................... 73
4.2.4 Descrição dos sistemas de segurança ......................................................................................................... 73
4.2.5 Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratamento ....................................................................... 74
4.2.5.1 Teleterapia ............................................................................................................................ 74
4.2.5.2. Braquiterapia com Alta Taxa de Dose (HDR) ....................................................................... 76
4.2.6 Identificação e caracterização das áreas adjacentes à sala de tratamento .............................................. 76
4.2.7 Tipos de barreiras........................................................................................................................................ 78
4.2.7.1. Barreira Primária .................................................................................................................. 78
4.2.7.2. Barreira Secundária.............................................................................................................. 78
4.2.7.2.1. Radiação Espalhada ...................................................................................................... 78
4.2.7.2.2. Radiação de Fuga .......................................................................................................... 78
4.2.8 Materiais utilizados nas blindagens ........................................................................................................... 79
4.2.9 Limites de dose ............................................................................................................................................ 79
4.2.10 Equações e variáveis utilizadas ................................................................................................................. 80
4.2.11 Apresentação do cálculo de blindagem detalhado .................................................................................. 81
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4.2.11.6 Influência de múltiplas fontes............................................................................................. 86
4.2.12 Referências bibliográficas ......................................................................................................................... 87
4.2.13 Situações especiais .................................................................................................................................... 87
4.2.13.1 Mudança de equipamento, fonte ou características de atendimento após a concessão da
autorização para construção............................................................................................................. 87
4.2.13.2 Mudança do modelo do equipamento sem alteração do potencial acelerador ................ 87
4.2.13.3 Mudança no potencial acelerador ...................................................................................... 88
4.2.13.4 IMRT e carga de trabalho .................................................................................................... 88
4.2.13.5 Mudanças na disposição das áreas adjacentes .................................................................. 89
4.2.13.6 Salas antigas ........................................................................................................................ 89
4.2.13.7 Equipamentos com Beam Stopper...................................................................................... 89
4.3 Documentação e encaminhamento .......................................................................................................... 89
4.3.1 Elaboração do RPAS .................................................................................................................................... 90
4.3.2 Abertura da SCRA ........................................................................................................................................ 91
4.3.3 Pagamento da TLC ....................................................................................................................................... 91
4.3.4 Confecção e envio das plantas .................................................................................................................... 92
4.3.5 Carta do requerente .................................................................................................................................... 95
4.4 Levantamento Radiométrico ..................................................................................................................... 95
CAPÍTULO 5. AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO (LEANDRO FEDERICHE BORGES)
5.1 Tomográfo Simulador ................................................................................................................................ 97
5.2 Equipamentos auxiliares para Braquiterapia Ginecológica e de Próstata ............................................... 98
5.3 Equipamentos para Radiocirurgia Estereotáxica Craniana ...................................................................... 99
5.3.1 Acessórios de imobilização para Radiocirurgia Craniana ........................................................................ 101
5.3.2 Acessório de imobilização para Radiocirurgia Extracraniana .................................................................. 101
5.4 Acessórios de imobilização e reprodutibilidade ..................................................................................... 102
5.5 Móveis necessários e layout do fabricante para acomodação na planta .............................................. 103
5.6 Equipamentos de uso médico ................................................................................................................. 104
5.7 Equipamentos de Física ........................................................................................................................... 104
CAPÍTULO 6. INSTALAÇÃO E ACEITAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE RADIOTERAPIA (GABRIELA REIS DOS SANTOS DE
JESUS)
6.1 Site Planning ............................................................................................................................................ 108
6.2 Plano de Rigging: Elaboração e Execução .............................................................................................. 109
6.3 Itens de dosimetria necessários na etapa da instalação e aceitação .................................................... 109
6.4 Instalação ................................................................................................................................................. 110
6.5 Levantamento Radiométrico ................................................................................................................... 110
6.6 Testes de Aceitação ................................................................................................................................. 111
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CAPÍTULO 7. ASPECTOS PRÉ-OPERACIONAIS DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (PAULO CESAR DIAS
PETCHEVIST/OTÁVIO RIANI DE OLIVEIRA)
7.1 Equipamento mínimo para comissionamento de aceleradores lineares .............................................. 115
7.2 Setup do sistema de escaneamento ....................................................................................................... 116
7.3 Parâmetros físicos dosimétricos mínimos a serem inferidos para fótons e elétrons em um comissionamento
de aceleradores lineares ................................................................................................................................. 117
7.4 Comissionamento de campos pequenos ................................................................................................ 118
7.5 Validação do Sistema de Planejamento e Cálculo de Dose (TPS) .......................................................... 118
7.6 Validação do sistema de gerenciamento ................................................................................................ 120
7.7 Validação da imagem tomográfica e sua relação com o TPS ................................................................. 121
7.8 Testes End-to-End .................................................................................................................................... 122
CAPÍTULO 8. GESTÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)
8.1. Gestão da Qualidade .............................................................................................................................. 123
8.1.1. Auditorias ................................................................................................................................................. 125
8.1.2. Definição de Procedimentos Operacionais Padrão (POP) ...................................................................... 126
8.1.3. Protocolos de Controle de Qualidade ..................................................................................................... 127
8.1.4. Fichas de simulação, tratamento e prescrição ........................................................................................ 127
8.1.5. Gerenciamento de Riscos......................................................................................................................... 129
8.2. Gestão de Documentos .......................................................................................................................... 132
8.2.1. Backup e segurança da informação ......................................................................................................... 132
8.2.2. Cultura Paperless ..................................................................................................................................... 133
8.3. Gestão de Pessoas .................................................................................................................................. 134
8.3.1. Treinamentos da equipe .......................................................................................................................... 134
8.3.2. Saúde ocupacional ................................................................................................................................... 135
8.4. Gestão de custos e despesas operacionais ............................................................................................ 136
CAPÍTULO 9. DEMANDAS E AÇÕES EM RADIOTERAPIA (FELIPE TELES DE ARRUDA)
9.1 Matriz de competências para os Programas de Residência Médica em Radioterapia .......................... 139
9.2 Procedimentos radioterápicos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) ................................................................................................... 143
9.3 Padronização das prescrições de doses em Radioterapia ...................................................................... 151
9.3.1 Unidades para dose................................................................................................................................... 153
9.3.2 Princípios orientadores para a nomenclatura de estruturas não alvo .................................................... 153
9.3.3 Princípios orientadores para a nomenclatura de estruturas alvo ........................................................... 155
9.3.4 Especificações de cores em estruturas alvo e curvas de isodose ............................................................ 155
9.4 Ações de educação na comunidade no combate ao câncer ................................................................... 156
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INTRODUÇÃO (MARÍLIA LISBOA ROCA SANTO)
Com o crescente incremento na incidência de câncer no Brasil, a demanda por serviços que ofertam
tratamentos radioterápicos tornou-se uma realidade cada vez mais premente. Neste contexto, a
necessidade de implementar um novo Serviço de Radioterapia, ou de expandir/atualizar serviços pré-
existentes, está em consonância com as mudanças no cenário oncológico atual.
Este guia tem o intuito primário de auxiliar os profissionais envolvidos nos processos supracitados,
não tendo, portanto, caráter normativo ou regulatório. Em adição, não há nenhum conflito de interesse por
parte dos autores.
A idealização deste material surgiu das dificuldades enfrentadas por estes profissionais no que
tange a carência de informações compiladas e disponibilizadas sobre o tema. Espera-se que este guia seja,
por conseguinte, um agente facilitador do entendimento dos processos envolvidos desde a idealização até
a etapa de operação de um Serviço de Radioterapia.
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CAPÍTULO 1. ESTUDO DE MERCADO E VIABILIDADE DE INSTALAÇÃO DE
RADIOTERAPIA (WILLIAM CORREIA TRINCA)
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.
1.1 A necessidade de Radioterapia
Nas últimas décadas por muitos momentos se acreditou que a Radioterapia não teria um papel
determinante nos tratamentos futuros, na era da chamada oncologia de precisão, especialmente devido
aos avanços nas áreas de Oncologia Clínica como a Imunoterapia. Esse fator pode ter contribuído para um
menor investimento em Serviços de Radioterapia neste período, entretanto, a realidade foi bastante
diferente. A Radioterapia continuou sendo essencial no tratamento e cura do câncer, e a demanda clínica
segue superando a capacidade, o que aliás, sempre foi um dos maiores problemas na realidade brasileira.
Considerando ainda os relevantes aumentos projetados para a incidência de câncer, será necessário um
aumento significativo de capacidade para suprir essa demanda.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), até o ano de 2060 o número
de brasileiros com mais de 65 anos representará 25% população brasileira (1) (Figura 1), o que deve
aumentar ainda mais a incidência média que hoje é de aproximadamente 360 casos para 100 mil pessoas,
de acordo com a estimativa de incidência de câncer da Organização Mundial de Saúde (2) (OMS), baseado
em dados de 6 regiões brasileiras. Já de acordo com a estimativa nacional de câncer, publicada pelo
Instituto Nacional de Câncer (INCA), teremos uma incidência média de aproximadamente 300 casos para
cada 100 mil pessoas no Brasil no biênio 2018-2019 (3). Estas estimativas, mesmo que com risco de
subnotificações, são públicas e disponibilizadas de forma online, perfazendo um banco de dados
fundamental para termos a primeira análise da necessidade e da viabilidade da instalação de um Serviço de
Radioterapia. Os dados do INCA são discriminados por tipo de câncer, estratificados por estado e também
isoladamente para suas capitais. Analisando essa crescente incidência epidemiológica, encontramos ainda
informações reveladoras como as publicadas por Slotman e Vos (Slotman, B.J., Vos, P.H., 2013). Analisando
dados de todos centros holandeses no período de 1998 a 2010, relataram um aumento médio anual de
3,5% - 4% no número de pacientes nestes serviços.
P á g i n a 16 | 159
Outro aspecto de indispensável conhecimento sobre a necessidade de Radioterapia é o índice de
utilização desta modalidade nos tratamentos oncológicos. Uma boa estimativa da quantidade dos
pacientes oncológicos que necessitam (ou ao menos que deveriam) utilizar um curso de Radioterapia ao
longo de seu tratamento torna-se fundamental para uma correta avaliação da necessidade de um serviço
ou equipamento, baseado na casuística de câncer da região.
Esse percentual de pacientes com diagnóstico de câncer que vão necessitar de ao menos um curso
de Radioterapia tem sido motivo de estudos em diversas partes do mundo, apesar das dificuldades de
coleta de dados, fatores epidemiológicos, método, e até mesmo diferenças geográficas, culturais e
logísticas. Um primeiro trabalho fundamental nessa análise foi publicado por Delaney em 2005, baseado
em dados de 2003, tentando estabelecer a taxa de uso de Radioterapia baseada em evidências (Delaney et
al.,2014). Esse estudo, baseado na população e epidemiologia australianas encontrou uma taxa de uso
global da Radioterapia de 52,3%, ainda que tenha partido da proporção ideal para cada sítio (Tabela 1). Um
segundo estudo australiano, publicado em 2014, analisou a demanda por Radioterapia naquele país em
2012 e a comparou com os dados de 2003 (Barton MB et al, 2014). Os autores encontraram que a taxa de
utilização de Radioterapia variou de 52,3% para 48,6%, atribuindo essa mudança a fatores epidemiológicos,
mudanças de indicações e refinamentos no modelo. Um grande estudo de um consórcio europeu, apoiado
pela European SocieTy for Radiotherapy (ESTRO), também apontou o panorama daquele continente em
2012 (Borras JM et al., 2015). Mesmo discutindo que apenas 17% dos países atingem uma taxa de 80% do
que seria considerado ótimo e que 46% não atingem nem mesmo 70% das indicações ótimas, o estudo
encontra taxas muito semelhantes às reportadas no estudo australiano, variando de 47% na Rússia até
53,2% na Bélgica, onde não há claros problemas de deslocamentos. Um aspecto importante é que esses
dados não consideram tratamentos que fogem aos registros de câncer convencionais, como câncer de pele
não melanoma, tumores benignos e retratamentos de tumores já diagnosticados previamente.
Especialmente falando em retratamentos, os dados se referem sempre ao primeiro curso de Radioterapia
de cada paciente, e devemos então considerar o percentual de pacientes que necessitarão de um novo
curso, ou seja, um retratamento. No estudo de Delaney, por exemplo, 23% dos pacientes deverão receber
mais um curso de Radioterapia ao longo de seu cuidado. Dessa forma, o percentual total de cursos de
Radioterapia gerados subiria de 52,3% para 64,3% dos novos diagnósticos oncológicos.
P á g i n a 17 | 159
Tabela 1. Proporção de pacientes que deveriam receber Radioterapia (Delaney et al, 2005).
De qualquer forma a maior parte dos dados suporta, portanto, uma ideia já corrente de que em
torno de 50% dos pacientes oncológicos devem necessitar de Radioterapia em algum momento de seu
tratamento. Da mesma forma, cada vez mais os cenários de retratamentos são comuns, seja pelo aumento
da sobrevida dos pacientes, seja pela possibilidade técnica de reirradiações em cenários metastáticos ou
mesmo como tratamentos de cunho curativo. Assim sendo, como conclusão, é razoável a assunção de um
número global de cursos de Radioterapia ao redor dos 60% dos casos novos. Ademais, é relevante notar
que além de uma modalidade importante em volume, a Radioterapia é extremamente custo-efetiva, com
ganhos de sobrevida de 40% (Delaney et al, 2005).
O cenário da Radioterapia no Brasil sempre foi muito confuso e alvo de especulações, mesmo entre
os profissionais, pela falta de dados consolidados sobre os serviços existentes, capacidade e tecnologia
instaladas. Apesar da percepção geral de melhora e renovação do parque instalado, era importante ter
conhecimento de dados mais precisos da realidade dos serviços existentes.
O próprio Ministério da Saúde (MS) identificou essa realidade ao iniciar o Plano de Expansão de
Radioterapia no Sistema Único de Saúde (SUS), em 2013. Naquela oportunidade ficou evidenciado que os 4
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bancos de dados públicos que poderiam apontar essa realidade no país, a saber, do Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), bem como da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), da
Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA) e da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) não só
não concordavam necessariamente entre si, como não detalhavam suficientemente os equipamentos e,
tampouco, refletiam o real parque instalado
Um dado muito importante com relação ao parque nacional é que, mesmo com os projetos de
expansão e a não autorização de comércio de equipamentos usados, 33,6% dos equipamentos são
considerados obsoletos (sem suporte técnico) pelos fabricantes (37,8% se considerarmos aos que atendem
SUS) e esse número chegará a impactantes 44,6% (50,5% se considerarmos aos que atendem SUS) em
2022. Este dado demonstra não só uma necessidade de renovação, mas também uma oportunidade de
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melhoria tecnológica em muitos locais. O Censo apontou ainda existência de 90 casamatas de Teleterapia
vazias (18 em processo de instalação) e 2 para Braquiterapia, o que ainda assim, em 2018, significaria
existência de 72 casamatas vazias no país para Teleterapia e 2 para Braquiterapia.
Chama atenção também, a qualificação das técnicas no país (Figura 3), pois em 2018 a quase
totalidade dos serviços executavam ao menos técnica 3D conformacional, e mais da metade já possuía
técnica modulada (Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT).
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analisar a necessidade de equipamentos de Radioterapia é considerar as recomendações da Agência
Internacional de Energia Atômica (International Atomic Energy Agency - IAEA), que cita um Acelerador
Linear para 250.000 a 300.000 habitantes baseado no benchmarking de número de máquinas em países
desenvolvidos (Delaney et al, 2005). No Brasil, os dados atuais demonstram uma relação de
aproximadamente 0,55 Unidades de Megavoltagem disponíveis por 300.000 habitantes no ano de 2018, ou
1 equipamento para cada 544.737 habitantes, o que impacta diretamente na falta de assistência ao
paciente (Tabela 2).
Desta forma, pode-se ainda estimar o número de máquinas necessárias para cada região do País,
baseados na estimativa ótima de 1 equipamento para cada 300.000 habitantes, ou na estimativa da
Sociedade Brasileira de Radioterapia que, fazendo a correção pela pirâmide etária, sugere 1 equipamento
para cada 435.000 habitantes (Tabela 3).
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Tabela 3. Necessidade de equipamentos por região do Brasil.
Necessidade Necessidade
Região Megavoltagem População
(1/300k) (1/435k)
Centro-oeste 24 16.085.885 30 13
Norte 16 18.182.253 45 26
Sul 72 29.754.036 27 0
Nota-se que, trabalhando no cenário ideal, haveria ainda a necessidade de 312 equipamentos ou,
mesmo numa situação mais conservadora e ajustada pela pirâmide etária, 104 máquinas. Outro dado
bastante revelador, estudado pela SBRT, com base em dados do SIASUS 2017, é a distância média
percorrida pelos pacientes do SUS para tratamento, que chega a 72 km (Figura 5).
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Entretanto, para uma implementação de um serviço ou mesmo de equipamentos em mercados
cada vez mais, felizmente, equipados em número e tecnologia, serão necessários estudos de outros
aspectos financeiros e de mercado, conforme apresentado adiante. Outra consideração é que o número de
aplicações médias parece caminhar para uma diminuição na medida em que os protocolos de
hipofracionamento seguirem tornando-se mais comuns, o que, apesar de ter reflexos na carga de trabalho,
montagem das equipes e tempo de tratamento, pode levar a uma maior capacidade de atendimento por
equipamento (Chmura, S. et al., 2018).
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1.4 CACON x UNACON
Os serviços cadastrados para tratamentos pelo SUS são habilitados pelo MS em duas categorias, de
acordo com a Portaria n0 140 de 27 de fevereiro de 2014: Unidades de Assistência de Alta Complexidade
(UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Porém esta Portaria foi
revogada e substituída pela Portaria n0 1.399 de 17 de dezembro de 2019, a qual redefine os critérios e
parâmetros referenciais para a habilitação de estabelecimentos de saúde na alta complexidade em
oncologia no âmbito do SUS.
Desta forma, percebe-se que para uma unidade ser considerada um CACON ela necessita possuir a
Radioterapia. Entretanto, qualquer UNACON pode ser habilitada como UNACON com Radioterapia.
Conforme a Portaria, o número de hospitais habilitados na alta complexidade em oncologia deve ser
calculado para, no mínimo, cada 1.000 casos novos anuais de câncer estimados, excetuando-se o câncer
não melanótico de pele, para efeito de necessidade de estruturas e serviços de Cirurgia, Radioterapia com
seu número de equipamentos de Megavoltagem, Oncologia Clínica, Hematologia e Oncologia Pediátrica.
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Importante salientar, ainda pela portaria 1399/2019, que os hospitais habilitados na alta
complexidade em oncologia há pelo menos um ano devem realizar, no mínimo, anualmente, em
Radioterapia, 600 procedimentos de Radioterapia principais, para atendimento de 600 casos por
equipamento de megavoltagem.
Quanto ao setor privado, as principais referências são o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
(ROL) da Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos (CBHPM), que é elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e as sociedades de
especialidades médicas, com auxílio da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE) e o apoio de
todas as entidades médicas nacionais.
O ROL, segundo a própria ANS, garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos
planos de saúde, válido para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando
os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças
e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998. Sua primeira versão data de
1998 e desde então vem sendo atualizada. A última versão disponível até essa edição datava de Janeiro de
2018 e está publicada no site da ANS (http://www.ans.gov.br/).
O ROL, então, é uma ferramenta fundamental na previsão dos tipos de procedimento que se deseja
realizar no Serviço, pois baliza a cobertura básica obrigatória às fontes pagadoras, ou seja, no mesmo
momento em que garante uma cobertura mínima dificulta a realização ou negociação das cobranças de
procedimentos fora dessa listagem, ainda que isso possa ser negociado diretamente com cada operadora e
para cada patologia. Em muitos casos, por exemplo, tratamentos das regiões de próstata, pulmões e
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sistema nervoso central conseguem ser englobados nesses acordos para técnicas mais avançadas. Nota-se
na Figura 6, que destaca os tipos previstos de procedimentos de Megavoltagem, que somente tem-se
previsão de realização de IMRT em tumores de cabeça e pescoço, por exemplo.
Já a tabela da CBHPM é utilizada como parâmetro para cálculo de honorários médicos com o
objetivo de garantir uma remuneração adequada para os serviços prestados — tanto no campo
terapêutico, quando no diagnóstico. A tabela da CBHPM, apesar de não balizar diretamente os valores que
serão cobrados, pode servir de base para uma estimativa, para acordos que se baseiam em algum
percentual de seus valores ou mesmo como guia de procedimentos.
Nesta tabela encontram-se descrições mais específicas de tratamentos radioterápicos que, ainda
que por vezes desatualizadas, são uma boa referência para negociação, como por exemplo, a divisão de
Radiocirurgia em níveis, cobrança diferenciada para tratamentos estereotáxicos fracionados e,
principalmente, o estabelecimentos de um acréscimo de 20% para tratamentos guiados por imagem (IGRT).
A análise mais ampla que deve ser feita é: conhecendo as operadoras que atuam no mercado alvo,
analisar o número de vidas de cada uma dessas operadoras na região. O site da ANS fornece os dados para
cada operadora por região, facilitando muito esse trabalho. A partir daí, pode-se estimar um percentual de
pessoas com acesso aos tratamentos via convênio e, cruzando com os dados epidemiológicos, ter uma
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ideia bastante aproximada do público alvo. Evidentemente ainda existem outras questões, como
credenciamento com cada fonte pagadora, mas estas devem ser analisadas por cada Serviço, caso a caso.
A definição do tipo de equipamento a ser adquirido em Radioterapia não é nada trivial, tanto pela
complexidade técnica deste tipo de máquina, quanto pela questão conceitual envolvida. Mesmo
desconsiderando possíveis diferenças entre fabricantes, não há uma linha clara de diferenciação que
permita dizer com segurança qual a melhor escolha para qualquer cenário. Existem distinções importantes,
como possibilidade de imagem, mas é fundamental analisar que tipo de população e que tipo de técnica se
pretende realizar, bem como ter em mente o que poderá ser remunerado e em que mercado o serviço
estará inserido. Os principais itens a serem analisados são apresentados a seguir.
Sobre as energias de fótons, cabe a primeira ressalva onde outras definições começam a se
correlacionar. Com o advento das técnicas moduladas, deixou de ser uma grande vantagem possuir
energias nominais maiores, com maior percentual de dose em profundidade, como os feixes de 15 MV. No
caso de uma escolha por um equipamento dual, por exemplo, num cenário com técnicas moduladas, pode
fazer mais sentido a aquisição de um equipamento com a maior energia nominal na faixa dos 10 MV. Esta
energia apresenta baixa produção de nêutrons e penumbra menor, ou seja, tem melhor utilização em casos
modulados e também representa uma diminuição nos custos de construção da sala, como será abordado
nos capítulo 2 e 4 deste livro. Entretanto, num cenário de grande demanda de tratamentos, um acelerador
monoenergético de 6 MV, especialmente se capaz de realizar técnicas moduladas, pode ser uma solução
custo-efetiva.
Quanto aos feixes de elétrons, estes constituem uma parte importante do tratamento oncológico,
ainda que correspondam hoje em dia a um baixo percentual do número de tratamentos. Com uso de alta
tecnologia, grande parte das patologias de pele e lesões superficiais podem ser tratadas com outros
artifícios, tais como técnicas moduladas e/ou com uso de bólus em planejamentos tridimensionais.
Entretanto, também é verdadeiro que são tratamentos bastante complexos e onerosos a todos, em termos
de tempo, complexidade e uso de recursos. Nesse cenário, especialmente se a epidemiologia for favorável,
parece importante possuir ao menos um equipamento com feixes de elétrons.
Nos serviços que possuem apenas um acelerador, a falta de um equipamento backup em casos de
necessidade por manutenção, por exemplo, é relevante, e a aquisição de um segundo aparelho com esses
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feixes deve ser avaliada em termos de apresentação de um custo-benefício suficiente. Existem ainda
implicações secundárias importantes e que devem ser ponderadas. Além de poder oferecer uma gama
completa de tratamentos, envolvendo procedimentos em doenças benignas, tais como tratamento de
queloides, a simples questão de possuir um equipamento com feixe de elétrons pode afetar também a
remuneração.
Nos códigos da tabela da CBHPM, por exemplo, campos de Megavoltagem de aparelhos com feixes
de elétrons ainda pagam 8,4% a mais do que Megavoltagem de aparelhos somente com feixes de fótons,
como uma forma de estimular esse investimento. Entretanto, com a crescente utilização de pacotes por
sítio anatômico, esta diferenciação na remuneração vem diminuindo e não deve perdurar, a exemplo do
que ocorreu com a tabela SUS.
1.8.2 COLIMADORES
Apesar de muitas vezes parecer relativamente simples, a escolha das maneiras de colimação pode
conter algumas questões estratégicas bastante importantes. Nesse cenário pode-se pensar nos
colimadores secundários, usualmente conhecidos apenas como colimadores ou jaws, e também nos
colimadores terciários, geralmente um sistema de colimadores multi-lâminas (Multileaf Collimator – MLC).
Já quanto aos colimadores MLC, a escolha geralmente recai sobre a questão da espessura das
lâminas, ou seja, da capacidade maior ou menor de conformação de pequenos alvos e geometrias. Ainda
que essa questão seja importante e bastante, digamos, visível, deve-se sempre considerar outros fatores,
como a distância que as lâminas são capazes de se deslocar em relação ao colimador secundário e em
relação às outras laminas, por exemplo. Da mesma forma deve-se perceber que colimadores que possuam
diferentes velocidades de movimentação podem gerar conformações melhores ou piores em tratamentos
modulados.
Finalmente, mas não menos importante, há equipamentos que, para terem um colimador MLC de
menor espessura, prescindem de um tamanho de campo maior. Ou seja, tem-se uma modulação melhor
no centro, que facilita realização de Radiocirurgia, por exemplo, mas dificulta tratamentos de regiões
maiores. Ainda que nesses casos possa-se utilizar modulação quando disponível e/ou tratamentos com dois
isocentros, é uma limitação importante e que deve ser considerada especialmente no caso de tratar-se de
equipamento único no Serviço.
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1.8.3 TÉCNICAS MODULADAS
As técnicas moduladas já deixaram de ser uma grande novidade há algum tempo, mesmo no
mercado brasileiro. Segundo o Censo de 2018 mais de 53% dos Serviços já são habilitados com técnica
IMRT, e mesmo nos serviços SUS esse índice chega a 40%. Quando analisa-se a modulação em arco
(Volumetric-Modulated Arc Therapy – VMAT) os percentuais já alcançam 28,5% e 21%, respectivamente.
Outra modificação importante ligada a possibilidade de modulação são os protocolos cada vez mais
comuns de hipofracionamento, que têm sua aplicação facilitada e ampliada na presença de maior
tecnologia, levando a tratamentos mais complexos, porém mais rápidos, realizados em menos aplicações e,
portanto, sendo custo-efetivos para a rotina da maioria dos serviços.
Existem ainda definições técnicas que podem ser pertinentes, como tipo de colimador (MLC) a ser
escolhido e acessórios para garantia da qualidade que diferem entre equipamentos e fabricantes, mas a
aquisição de um equipamento capaz de realizar técnicas moduladas faz bastante sentido mesmo nos
mercados mais simples e com menos recursos. Ainda que tenhamos um acelerador monoenergético e sem
ferramentas de imagem, a simples aquisição de um sistema de IMRT propicia uma melhora clínica
relevante, permitindo uma cobrança amparada no ROL para determinados sítios, como cabeça e pescoço.
Com este equipamento, há a possibilidade, especialmente se amparado por alguma técnica de IGRT, de
hipofracionar sítios prevalentes, como próstata, por exemplo, com relevante ganho logístico para o serviço
e para os pacientes.
O próximo nível em termos de imagem são as imagens adquiridas por sistemas de imagem portal,
através de um braço com detectores semicondutores capaz de realizar imagens a partir de um feixe de
Megavoltagem, ou seja, com o próprio feixe de tratamento. Os aceleradores equipados com tecnologia
portal (iViewGTTM e Portal VisonTM) são capazes de gerar imagens com registro e com reposicionamento
automático da mesa, possibilitando a realização de tratamentos guiados por imagem, IGRT, ainda que
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baseados somente em padrões ósseos. Essa limitação, de acordo com os principais protocolos
internacionais, dificulta ou mesmo inviabiliza a realização de procedimentos de Radiocirurgia Corpórea
(Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT) em regiões de tecidos moles, como próstata, fígado e pulmão,
a menos que se use em conjunto com a inserção de marcadores fiduciais. Mesmo em tratamentos de
crânio há muita controvérsia sobre sua utilização isolada como conferência possível de setup para
Radiocirurgia, por exemplo.
Outra possibilidade são os equipamentos capazes de gerar imagens com feixes de raios-X, os
chamados equipamentos com imagem kV. Nesta categoria podem-se incluir os equipamentos montados no
próprio gantry, como Varian OBITM e Elekta XVITM (Figura 7). Estes equipamentos ainda servirão como base
para aquisição de imagens tridimensionais, como veremos a seguir, e são dependentes da posição do
gantry e da mesa de tratamento.
Figura 7. Sistemas Elekta Versa e Varian TrueBeam, equipados com XVI™ e OBI™,
respectivamente.
Outra categoria de imagem kV, são os feixes gerados por raios-X independentes ao equipamento,
montados na sala. Neste caso, temos como exemplo o Brainlab ExacTracTM (Figura 8), que apesar de não
realizar imagem volumétrica permite uma imagem com qualidade de kV, aquisição e ajustes rápidos,
trabalhando de forma totalmente independente ao próprio acelerador, tornando possível imagens inclusive
durante o tratamento e com qualquer ângulo de mesa, por exemplo. É uma ferramenta extremamente
prática e interessante para Radiocirurgia e SBRT em lesões ósseas, ainda que não gere imagens
tridimensionais, nem visualização de tecidos moles.
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Figura 8. Aparelho equipado com sistema Brainlab ExacTrac DynamicTM.
Com relação às imagens tridimensionais, os equipamentos de kV, como o OBI™ e XVI™, propiciam a
realização de uma tomografia computadorizada na própria mesa e posição de tratamento, do tipo cone
beam CT. Esse tipo de imagens que, por definição, possibilita visualização de tecidos moles, permite que se
identifique com maior precisão alvos e também a variação e movimentação interna dos órgãos. Desta
forma, habilitam o serviço a realizar procedimentos de SBRT em regiões que fogem do padrão ósseo de
posicionamento, como pulmão, fígado e próstata, ainda que muitas vezes existam outras exigências
técnicas. Como exemplo das possibilidades de imagem, podemos verificar no protocolo do NRG – BR001
(Chmura, S. et al., 2018), os requisitos básicos para realização de SBRT (Figura 9).
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Há também uma modalidade nova no mercado, e que pode constituir uma excelente opção
também em termos de diferenciação tecnológica, que são os equipamentos com imagens de Ressonância
Magnética. Resultados de anos de pesquisa para desenvolver um Linac capaz de oferecer uma ressonância
magnética on board, estes equipamentos apostam em imagens em tempo real, abrindo um novo mercado
não só pela qualidade diferente das imagens, mas também pelas novas possibilidades de imagens
funcionais, por exemplo.
Por fim, destacam-se outros equipamentos de localização, não necessariamente por imagens. Têm-
se os equipamentos de detecção de superfície, com ou sem análise térmica, gating respiratório, com ou
sem controle ativo por parte do paciente, bem como transponders de localização em tempo real que
podem ser implantados ou utilizados na superfície. Essa série de equipamentos possui suas vantagens e
desvantagens e devem ter seu custo-benefício estudado em cada caso e mercado.
Por outro lado, os procedimentos de Radiocirurgia são das poucas técnicas consideradas avançadas
presentes no ROL da ANS e, portanto, tem sua remuneração facilitada. Esse pode ser um fator decisivo em
prol de se adquirir um equipamento com essa capacidade.
Para essa determinação deve-se considerar como se pretende realizar a Radiocirurgia. De acordo
com protocolos internacionais, como o Report 101 da Associação Americana de Físicos em Medicina (The
American Association of Physicists in Medicine - AAPM), o aparato mínimo deve dispor de localização
estereotáxica, com sistema frame ou frameless, com caixa localizadora; outra opção é a realização de
Radiocirurgia apenas baseada no sistema de imagens. Neste caso o ideal é possuir sistema de imagem
tridimensional, ainda que mesmo imagens com MV não possam ser descartadas por completo e sejam
utilizadas em muitos locais. Assim como imagem, também é bastante importante a capacidade de
tratamentos em arco, sejam modulados ou mesmo dinâmicos, propiciando planejamentos com doses
devidamente conformadas aos alvos e com tempos encurtados de tratamento, bem como um sistema de
colimadores multi-lâminas que seja de menor espessura, tipicamente de, ao menos, 5mm; a possibilidade
de uma mesa com ajuste em 6 dimensões também agrega qualidade e segurança, especialmente em
cenários de metástases múltiplas.
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1.8.6 EQUIPAMENTOS DE GANTRY FECHADO
Nesta categoria se enquadram tanto aceleradores lineares convencionais, desenhados em um
gantry fechado e com blindagem interna, como aceleradores no sistema Tomoterapia, que operam com
tratamentos fixos ou helicoidais.
Uma grande vantagem desses sistemas, afora suas diferenciações técnicas, é sua construção
compacta e com uma boa blindagem intrínseca, ou seja, são equipamentos que prescindem de salas
maiores como as usualmente utilizadas em Radioterapia. Esse ganho de espaço pode ser relevante no
contexto do serviço e também gera um ganho secundário de diminuição importante no custo da obra civil,
itens que são detalhados nos capítulos 2 e 4. Dentro de um contexto específico, portanto, devem ser
considerados uma excelente solução. Devemos considerar, entretanto, que são equipamentos que
possuem uma limitação de giro de mesa e, portanto, normalmente não são adequados para técnica de
Radiocirurgia. Especialmente em serviços que pretendem trabalhar com apenas um equipamento esta
característica pode tornar-se uma limitação importante.
Nesta categoria, dificilmente é possível embasar-se em uma necessidade por casuística ou custo-
efetividade, mas são soluções com seu nicho específico e que atendem a mercados privados e de alta
competitividade, podendo ser utilizadas, além de suas excelentes capacidades técnicas, como ferramentas
tecnológicas de atração de pacientes para a instituição. Existem, por exemplo, estudos que demonstram
aumento de pacientes e de obtenção de recursos em serviços que instituíram Protonterapia (10).
1.9 Braquiterapia
A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (HDR) é parte integrante do tratamento com Radioterapia,
sendo indicada em muitas patologias e ainda permanece como padrão ouro em tratamentos ginecológicos
de colo de útero e endométrio, por exemplo. A incidência de câncer nestes sítios deve ser utilizada
prioritariamente como indicador da viabilidade ou necessidade da instalação de uma Braquiterapia, ainda
que um serviço completo de Radioterapia devesse sempre ofertar este tipo de técnica. Os tratamentos com
Braquiterapia também podem ser aplicados em sítios como Esôfago, Brônquios, Mama, Cabeça e Pescoço,
Pele e Reto sendo importante levar em consideração, também, qual a vocação e a intenção do serviço em
realizar tratamentos nesses sítios com esta modalidade.
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permite melhor controle e segurança dos dados de tratamento, unificados num único banco de dados, e
com possibilidade de realizar soma dos tratamentos com Radioterapia externa, uma vez que a
Braquiterapia em muitos cenários é utilizada como reforço, ou numa segunda fase, de tratamentos.
Cada sítio de tratamento também possui seus aplicadores específicos que podem, ou não, em
alguns casos, serem específicos para realização de planejamentos tridimensionais. Esses materiais, quando
for da intenção do serviço, devem ser adequados para visualização em tomografia computadorizada e
também passíveis de serem utilizados em ressonância magnética. Portanto, deve-se ter a real noção do uso
estimado, dos sítios a serem tratados e da realização, ou não, de Braquiterapia tridimensional para a
melhor escolha do equipamento e dos kits de aplicadores.
Ainda há a questão da escolha do tipo de radioisótopo e as trocas das fontes. Apesar de pouco
populares no Brasil existem equipamentos de HDR com fontes de Cobalto-60, que são clinicamente bem
estabelecidas e que possuem meia-vida muito alta (5,3 anos), possibilitando trocas de fonte a cada 5 anos
aproximadamente. Essas fontes evoluíram bastante e hoje são disponibilizadas em geometrias e tamanhos
similares às conhecidas fontes de Ir-192, permitindo facilmente realização de aplicações intersticiais, por
exemplo. Em linhas gerais, é uma possibilidade que pode ser considerada em serviços que possua alta
demanda para Braquiterapia. Um ponto a ser considerado para essas instalações é que as blindagens
podem ser ampliadas em até 50% na comparação com salas projetadas para Irídio-192.
1.10 Manutenção
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já nacionalizadas, impactando bastante no custo dos serviços que possuem isenção fiscal (públicos e
beneficentes).
Nesse contexto, as maiorias dos contratos passaram a ser realizados já com a inclusão das peças,
além dos preços de mão-de-obra e muitas vezes, deslocamentos dos profissionais. Apesar da variação de
preço entre equipamentos de diferentes complexidades, fabricantes e tipos de negociação, podemos
imaginar um valor aproximado de 0,5% do preço da máquina, mensalmente, como custo de manutenção.
Esses contratos geralmente garantem um uptime acima de 97%, isto é, o equipamento deverá estar
funcionando ao menos 97% do tempo.
1.11 Conclusões
Em linhas gerais, o capítulo evidencia que pode-se (e deve-se) estimar a incidência de câncer da
região, baseados nos registros nacionais que, ainda que não sejam os ideais e forneçam dados totalmente
confiáveis de incidência, são as ferramentas que estão disponíveis ao público. Embora longe do ideal, o
sistema de registro do Brasil, via INCA, DATASUS e IBGE foi recentemente citado em artigo da revista The
Economist como um ponto forte do Brasil na América Latina rumo a políticas de manejo do câncer baseado
em evidências (Borras, JM et al, 2018). A partir destes dados, é possível estimar ainda a utilização ótima de
Radioterapia, que gira em torno de 50% dos casos de câncer e, quando considerados os cenários de
reirradiação, chega próximo dos 60%. Ou seja, do total de pacientes oncológicos, aproximadamente 60% do
total deveria representar cursos de Radioterapia. Ainda na base de dados, pode-se também trabalhar com
as estimativas da OMS e da IAEA, onde o ideal seria haver uma máquina para cada 300.000 habitantes.
Com relação ao tipo de equipamento, passa-se a analisar a questão de forma também conceitual. A
decisão do tipo de máquina abrange desde questões de construção, até definições de quais técnicas
pretende-se oferecer. Essa questão, entretanto, infelizmente, ainda não pode ser tratada em separado das
questões administrativas e de remuneração, uma vez que há tabelas e códigos de procedimentos que são
reconhecidos e remunerados, enquanto outros não. As definições de técnica e equipamentos capazes de
IGRT, por exemplo, são questões bastante conceituais. Mesmo havendo disponível no mercado uma grande
variedade de tecnologias atrativas, muitas já com benefícios clínicos claros, o custo-benefício destas precisa
ser analisado do ponto de vista administrativo.
Nos serviços SUS, onde apenas os procedimentos citados na tabela são remunerados, houve uma
importante modificação na forma de remuneração, que agora é feita por pacotes. Essa modificação é
fundamental para a Radioterapia moderna, onde não faz mais sentido a cobrança aberta, permitindo a
realização de procedimento de maior complexidade e menos frações, como hipofracionamentos.
Entretanto, a tabela ainda não diferencia os valores por tipo de tecnologia e pode ser mais efetiva do ponto
P á g i n a 35 | 159
de vista administrativo, por enquanto, a compra de um sistema focado em Radiocirurgia do que para IMRT.
Entretanto, esse cenário deve mudar em breve e, além disso, os custos desse tipo de tecnologia diminuíram
muito, de forma que faz pouco sentido investir numa máquina sem essa habilitação. Há que se lembrar
ainda do benefício clínico que as técnicas moduladas geram, inclusive se mostrando cada vez mais custo
efetivas na saúde pública, pois geram importante redução de toxicidade (12).
No mercado privado a situação não é tão diferente. Ainda que os tickets médios sejam maiores, o
ROL de procedimentos acaba não sendo atualizado com a mesma celeridade do avanço tecnológico, o que
dificulta muitas vezes a negociação das técnicas mais modernas, como tratamentos de SBRT. Entretanto, no
mercado de saúde privada há ainda mais a necessidade de se buscar a tecnologia não apenas pelo
benefício clínico, mas pela crescente concorrência na medida em que aumenta a oferta de tratamentos no
país. Neste cenário, deve-se analisar caso a caso o mercado onde se pretende iniciar o serviço para eleger
qual o equipamento mais adequado.
Portanto, é necessário sempre estimar a população alvo e avaliar quais técnicas serão oferecidas
com base na rede de encaminhadores, mercado e regime do serviço. Isso impactará positivamente na
implementação de um Serviço para que preste um atendimento de qualidade, capaz de atender às novas
demandas dos tratamentos de precisão e hipofracionamentos, mas que seja saudável e viável do ponto de
vista econômico. Desta forma, além de qualificado e sustentável, será um Serviço com capacidade de
planejar os necessários reinvestimentos a médio prazo.
Referências:
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10- IAEA. A Silent Crisis: Cancer Treatment in Developing Countries. Disponível em:
http://screening.iarc.fr/doc/treatingcancer.pdf
11- Borras, JM et al. Estimating the number of fractions by tumour site for European countries in 2012 and
2025: An ESTRO-HERO analysis. Radiother Oncol.(2018)
12- Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 140, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2014. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0140_27_02_2014.html
13- Ministério da Saúde. RESOLUÇÃO-RDC Nº 20, DE 2 DE FEVEREIRO DE 2006. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/rdc0020_02_02_2006.html
14- Chmura, S. et al. A Phase 1 Study of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for the Treatment of
Multiple Metastases. NRG ONCOLOGY NRG-BR001. ClinicalTrials.gov NCT02206334 (2018).
15- Benedict, SH. Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101. Med Phys. 2010
Aug; 37(8):4078-101.
16- J. Remick et al. The Downstream “Halo” Effect of a Proton Therapy Center on an Academic Medical
Center. International Journal of Radiation, Biology, Oncology and Physics. V:102, Issue 3, Supplement,
Pages e427–e428.
17- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
18- Decision-making for cancer care: A review of current practice and opportunities for improvement in
Latin America. A report by The Economist Intelligence Unit.
19- Marta, Gustavo Nader, Weltman, Eduardo & Ferrigno, Robson. (2018). Intensity-modulated radiation
therapy (IMRT) versus 3-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for head and neck cancer:
cost-effectiveness analysis. Revista da Associação Médica Brasileira, 64(4), 318-
323. https://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.64.04.318.
20- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018. Acesso em 21/01/2020. Disponível em: em:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/201
8/AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf .
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CAPÍTULO 2. OTIMIZAÇÃO DE UM DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (CRYSTIAN
WILIAN CHAGAS SARAIVA)
Otimizar contem, em certo modo, o desafio de tornar melhor ou ideal, uma vez que, leva-nos a
redefinir alguns conceitos, fluxos e/ou rotinas (atividades). Sobretudo, porque qualquer que seja a
mudança é relevante pensar na correlação entre a teoria e a prática.
No Brasil, um Serviço de Radioterapia, traz expresso em seu contexto, entre outros, requisitos que
devem nortear a forma com a qual precisa ser estruturado, quais sejam: classificação das áreas segundo
CNEN – NN 3.01, Resolução 164/14 – Março de 2014) e infraestrutura sob os aspectos administrativos,
técnicos e de assistência. É mandatório que um projeto detalhado atenda às necessidades do usuário e que
esteja em conformidade com as exigências das instituições regulatórias nacionais.
Por conseguinte, uma vez aprovada a elaboração de um projeto para a construção de um Serviço de
Radioterapia (instalação radiativa), cumpre contemplar nesse projeto, quais modalidades de tratamento
serão realizadas. As atividades inerentes a cada uma das etapas são anteriormente a qualquer modalidade,
justificativas para melhor caracterizar um Serviço de Radioterapia. Acresce que a descrição de cada
atividade se reforça na otimização das partes e fluxos de uma instalação radiativa, tornando maior sua
funcionalidade.
Nas instalações radiativas para Radioterapia, as modalidades de tratamento podem ser divididas em
três categorias:
P á g i n a 38 | 159
No entanto, não é incomum em uma instalação radiativa,
Fonte: equipamento ou material que
dispor de infraestrutura, equipamentos e/ou fontes de radiação, que emite ou é capaz de emitir radiação
ionizante ou de liberar substâncias ou
possibilitem a realização de Teleterapia e Braquiterapia. Com essa materiais radioativos.
divisão fica mais fácil interpretar uma instalação radiativa de
Exposição médica: exposição a que
Radioterapia. são submetidos: a) pacientes, para fins
de diagnóstico ou terapia; b) indivíduos
As áreas comuns tornam o fluxo das atividades em um Serviço expostos, fora do contexto ocupacional,
que voluntária e eventualmente assistem
de Radioterapia mais fácil entre as equipes, mas faz-se necessário pacientes durante o procedimento
uma correta classificação dessas áreas, segundo norma da CNEN – NN radiológico de terapia ou diagnóstico; c)
indivíduos voluntários em programas de
3.01, Resolução 164/14 – Março de 2014, para estabelecer um pesquisa médica ou biomédica.
controle de acesso. Assim, a segurança de todo e qualquer indivíduo
Exposição ocupacional: exposição
dentro de um Serviço de Radioterapia será estabelecida. A restrição normal ou potencial de um indivíduo em
decorrência de seu trabalho ou
ao acesso deve existir, sobretudo para atender aos requisitos de treinamento em práticas autorizadas ou
exposição ocupacional, do público e médica. As equipes que intervenções, excluindo-se a radiação
natural do local.
constituem um Serviço de Radioterapia são, em sua grande maioria:
Médicos Radioterapeutas, Físicos Médicos, enfermeiros, técnicos em Exposição do público: exposição de
indivíduos do público a fontes e práticas
Radioterapia e profissionais da área administrativa. No entanto, é autorizadas ou em situações de
muito importante sob a ótica de um processo de otimização, intervenção. Não inclui exposição
ocupacional, exposição médica e
classificar esses profissionais enquanto: indivíduo do público ou exposição natural local.
Um hospital/clínica, sob o ponto de vista de uma organização funcional, requer uma divisão em
departamentos e, essa é uma herança resultante da especialização das funções em busca da maior
eficiência. Esse fenômeno é conhecido como diferenciação. (Adaptado - Lowrence, P. R. e Lorsh, J.W. 1967).
Cada função é desenvolvida dentro de uma organização através de uma “área funcional”, que pode ser
concretizada através de uma ou mais unidades organizacionais (setores / departamentos).
P á g i n a 39 | 159
interpretar os objetivos organizacionais. Todavia, estas “áreas funcionais” dependem uma das outras para a
execução dos processos organizacionais (Gonçalves, J. E. L, 2000).
A integração das áreas funcionais, no âmbito organizacional, pode ser interna ou externa. Em um
Serviço de Radioterapia, o interesse maior está sob a abrangência de uma integração interna, pois requer
uma interação entre as especialidades das “áreas funcionais” que compõe esse serviço. No entanto, sob a
abrangência de uma integração externa, o interesse é parcial, restrito aos procedimentos que envolve a
interação de um Serviço de Radioterapia com outras instituições, como por exemplo: hospitais nos quais
alguns pacientes possam estar internados.
De acordo com o conteúdo descrito no documento IAEA Human Health Reports n0 10, 2014, uma
instalação radiativa de Radioterapia típica deve consistir ou compreender uma combinação das cinco
principais “áreas funcionais” a seguir:
Muito importante observar que, segundo o documento da IAEA, uma área funcional foi definida
como uma área física (espaço), dedicada a um conjunto de atividades realizadas pelos profissionais de
diferentes especialidades. Diante do exposto acima, no texto que segue, fez-se necessário uma junção dos
conceitos para melhor caracterizar a integração entre as especialidades e assim melhor definir a otimização
de um Departamento de Radioterapia.
Para uma melhor compreensão da infraestrutura mínima e das atividades a serem realizadas, neste
documento o Serviço de Radioterapia foi dividido em “7” “áreas funcionais” (Figura 1).
O design conceitual deve, portanto, consistir nas “sete” principais “áreas funcionais” (Figura 1) que
torna o fluxo de trabalho mais homogêneo.
OBS: o numeral “sete” está entre aspas no texto acima, para caracterizar que o serviço de confecção
de blocos de colimação pode ser terceirizado, o que justificaria não se ter uma sala dedicada para essa
atividade de confecção de blocos.
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Recepção
Atendimento
Administrativas Salas de Espera
Tratamento
Escritório
Consultório
Clínica e
Assitência Posto de
Enfermagem
Áreas Funcionais
Equipamento
Simulação
Comando
Planejamento Planejamento
Moldes Moldes
Equipamento
Tratamento
Comando
Técnica Equipamentos
Para uma melhor compreensão das condições de um terreno onde uma instalação radiativa de
Radioterapia pode ser construída, deve-se responder à seguinte pergunta: onde os centros de Radioterapia
para câncer podem estar localizados?
P á g i n a 41 | 159
definir se aquele local pode suportar as fundações do edifício. É de grande relevância que as informações
sobre dimensionamento dessa instalação seja repassada para a equipe que irá realizar a pesquisa
geotécnica. Não menos importante, vale ressaltar que, se houver uma possibilidade de expansão desta
instalação essa informação também deverá ser repassada às partes envolvidas.
Frente a essas possibilidades de tratamento, algumas questões técnicas precisam ser contempladas
em um projeto de um Serviço de Radioterapia. São elas:
Fluxo de trabalho para atender pacientes que possa estar internados em outras
instituições;
Acomodações para atendimento aos pacientes que residem em locais muito distantes
do centro de tratamento, ou seja, para pacientes não ambulatoriais;
Infraestrutura para pacientes que possam apresentar reações graves.
Para pacientes que são submetidos à Braquiterapia, a presença de uma equipe de anestesista pode
ser necessária durante a etapa de inserção dos aplicadores. Essa mesma equipe, pode ser indispensável
também para alguns pacientes que precisam ser sedados antes de uma aplicação de Radioterapia na
modalidade de Teleterapia. Outras equipes de apoio podem ser requisitadas para pacientes submetidos à
Radioterapia, das quais podemos citar: nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social.
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No decorrer de um tratamento com Radioterapia, todos os pacientes são submetidos às consultas
de revisão, tanto pela equipe médica como pela equipe de enfermagem. Nessas consultas várias
informações são obtidas para definir pela continuidade do tratamento, seguindo o planejamento inicial ou,
em alguns casos, justificar a necessidade de um replanejamento para continuidade do tratamento. A
frequência mínima dessas consultas é semanal, mas não se trata de uma regra, pois para alguns pacientes
são feitas em maior número. Ao término do tratamento é importante que os pacientes passem por follow-
up, para avaliações de morbidade e, em alguns casos raros, para uma avaliação de possíveis ocorrências de
tumores radioinduzidos. A frequência dessas avaliações é definida pelas equipes médicas responsáveis
pelos pacientes.
A distribuição geográfica dessas “áreas funcionais”, dentro da infraestrutura predial, deve ser
adaptada ao local proposto e às suas práticas principais. Também é importante um estudo adequado das
áreas de circulação para viabilizar o melhor e menor deslocamento do paciente, acompanhantes e/ou
profissionais e, que o projeto acomode o fluxo de trabalho clínico desejado.
Certamente, toda e qualquer informação é relevante dentro do contexto de cada equipe que
compõe um Serviço de Radioterapia. Porquanto, para um processo de otimização, não se poderá
simplesmente avaliar a informação sob a ótica de uma equipe e sim, de todos envolvidos. Contudo, muito
menos se poderá negar que uma informação tenha uma contribuição diferente dentro do contexto
multidisciplinar. Essa ponderação confere a possibilidade de melhor definir uma otimização.
O fluxo de trabalho exprime a prática de otimizar e organizar processos; o seu dinamismo vem da
integração entre as equipes e da infraestrutura disponibilizada para essas equipes. Portanto, para melhor
contribuir e, por vezes, melhorar uma solução multidisciplinar, os Serviços de Radioterapia precisam
investir também em treinamentos e educação continuada para todos os profissionais.
Portanto, a integração entre as equipes somada ao conteúdo mínimo de cada uma das “áreas
funcionais” podem ser interpretados como partes integrantes de um processo de otimização.
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2.5 Descrição das “áreas funcionais” – infraestrutura mínima e aspectos para
otimização
2.5.1 ADMINISTRATIVA
Na recepção, há uma grande quantidade de material impresso, sejam administrativos e/ou sobre o
paciente. Esse material deve ser arquivado, mas não necessariamente no próprio local. Por essa razão,
recai sobre os colaboradores desse setor, providenciar o encaminhamento para arquivo definitivo. No que
tange ao número de colaboradores para esse setor, dependerá de vários fatores, por exemplo: quantidade
de colaboradores das outras equipes, número de pacientes novos e em acompanhamento além das
funções associadas que se encontram na descrição de cargo desses colaboradores. Segundo IAEA – Human
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Health Reports nº 10 (Radiotherapy facilities: master planning and concept design considerations) – 2014,
uma proporção típica seria de um por equipe de dois médicos.
As salas de espera para atendimento podem ser exclusivas para cada “área funcional”, como
também compartilhada pelos pacientes que não estão aguardando pelo mesmo procedimento. Com o
objetivo de proporcionar o melhor bem-estar do (a) paciente e seus acompanhantes, sugere que essa área
seja climatizada, com alguma fonte de distração como TV e, que estejam disponíveis água e alguns
produtos do gênero alimentício para consumo. Sendo de interesse do corpo clínico e da gestão da
instalação radiativa, pode-se considerar uma sala de espera exclusiva para pacientes pediátricos.
As salas de espera para tratamento devem conter cadeiras e vestiários disponíveis para os dois
gêneros, para que os pacientes possam trocar suas vestimentas com privacidade. Essa sala deve ter acesso
restrito aos pacientes e profissionais. Esse fluxo de trocar a roupa em um espaço exclusivo antes de entrar
para a sala de tratamento reduzirá o tempo do paciente em sala.
Com relação aos pacientes acamados (pacientes não ambulatoriais) durante o curso do tratamento
radioterápico, o Serviço de Radioterapia deve dispor de um local exclusivo para que esse paciente possa
aguardar sobre sua maca, o início do tratamento. Segundo IAEA – Human Health reports nº 10
(Radiotherapy facilities: master planning and concept design considerations) – 2014, nessa área,
recomenda-se um espaço para acomodar até 3 macas.
Por fim, deve haver uma infraestrutura para atendimento adequado aos pacientes com deficiência
e, instalações sanitárias suficientes, de fácil acesso e estrategicamente colocadas em toda a instalação.
Recomendações:
3. Que na recepção se tenha acesso irrestrito aos sistemas de Record and Verify, ou qualquer
outro sistema que contenha informações sobre os pacientes.
4. Sendo a opção por uma sala de espera compartilhada recomenda-se que todas as “áreas
funcionais” estejam na mesma infraestrutura predial e, que essa sala seja próxima à entrada do serviço e
recepção.
5. A(s) sala(s) de espera para tratamento deve(m) ser adjacente(s) à sala de tratamento,
facilitando o deslocamento do paciente até a sala de tratamento.
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2.5.2 CLÍNICA E DE ASSISTÊNCIA
Os consultórios médicos devem ter dimensões que possam acomodar: um número de cadeiras que
possibilite a participação do (a) paciente e seus acompanhantes durante a consulta e/ou exame; uma área
de exame contendo uma mesa para exames padrão e ginecológico e, um lavatório. O número desses
consultórios estaria relacionado ao número de Médicos Radioterapeutas e outros profissionais, das grandes
áreas da saúde, que precisam de um espaço privado para realizar seus ofícios. Dentre esses profissionais,
podem-se citar nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e estomatologistas. Considerando as revisões
semanais como procedimentos mandatórios, os consultórios clínicos também deverão ser utilizados para
este fim.
Para a sala/posto de enfermagem, a infraestrutura deve dispor de mesa, cadeira, maca, balança,
medicamentos, materiais para curativos e equipamentos para procedimentos menores em atendimentos
ambulatoriais, como monitoramento da pressão arterial e monitoramento dos sinais vitais. A instalação de
um lavatório é de grande valia para facilitar a higiene. Ainda no posto de enfermagem, recomenda-se que
sejam disponibilizados, sistemas de gases como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos
com sedação.
Também é preciso dispor, em ambas as salas, de uma estação de trabalho (computador) com acesso
irrestrito aos sistemas de Record and Verify, planejamento e/ou qualquer outro sistema que contenha
informações sobre os pacientes.
Recomendações:
3. Que a sala/posto de enfermagem possa ser usada para preparar pacientes para avaliação
clínica do médico, antes, durante ou ao término do período de tratamento.
P á g i n a 46 | 159
2.5.3 SIMULAÇÃO
Outro recurso importante e, que requer atenção em sua instalação, são os lasers para alinhamento
e posicionamento do paciente. Também é relevante dispor de um espaço adequado para os armários
utilizados para armazenagem de materiais utilizados na etapa de simulação. Alguns acessórios de
imobilização requerem algum tratamento térmico para a correta moldagem sobre o(a) paciente, assim,
uma pia e uma mesa dentro desta sala são também requisitos mínimos exigidos. OBS: O equipamento para
aquecer o sistema de imobilização deve ser instalado segundo considerações do fabricante.
Considerando as condições clínicas dos pacientes, nessas salas também é relevante dispor de
materiais para curativos e equipamentos para procedimentos menores em atendimentos ambulatoriais.
Ainda na sala de simulação, recomenda-se que sejam disponibilizados, sistemas de gases como
oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com sedação.
Recomendações:
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-O deslocamento do médico para acompanhar o setup de posicionamento dos pacientes nos
casos mais complexos.
2.5.4 PLANEJAMENTO
A sala de planejamento para tratamento deve ser projetada considerando fatores de climatização,
projetos de redes, e o uso de equipamentos nobreak. Esses requisitos permitem o uso adequado de
computadores e/ou equipamentos que requerem um ambiente climatizado, com acesso remoto e que não
sejam desligados de forma incorreta. A localização geográfica desta sala não precisa ser adjacente às áreas
de simulação e tratamento, mas recomenda-se uma proximidade das mesmas. Suas dimensões devem
garantir a instalação de todos os equipamentos necessários para planejamento, como computadores,
impressoras, scanners, dentre outros. Durante o planejamento, alguns exames extras de imagem precisam
ser visualizados e interpretados pela equipe médica e, em geral muitos desses exames estão na forma
impressa. Portanto, recomenda-se também haver, nessa sala, equipamento(s) como negatoscópios. Para se
ter acesso a todos os exames do paciente, relevantes para o tratamento, é indispensável que os
computadores desta sala estejam com acesso remoto aos servidores e/ou outras bancos de imagens.
Tendo esses acessos, algumas etapas do planejamento se tornam mais rápidas e efetivas.
Recomendações:
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equipamentos de tratamento e imagem e possíveis discussões técnicas com a equipe no momento do
tratamento.
Nesta sala de confecção de blocos, o espaço deve ser planejado com um sistema de tratamento de
gases e vapores resultantes dos processos de fabricação dos blocos de colimação para tratamentos
radioterápicos, quando aplicável. É necessário também um espaço para ferramentas, maquinários e
suprimentos necessários para a produção dos blocos de colimação, incluindo a existência e a guarda dos
Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para a equipe que manipulará os materiais eventualmente
tóxicos. Em alguns Serviços de Radioterapia, opta-se por fazer também nesse ambiente, alguns moldes de
posicionamento do paciente, os quais são necessários trabalhos com outros materiais como: gesso e
plásticos. Por essa razão, é muito importante que seja contemplado no projeto dessa sala, todos os
procedimentos que ali serão realizados, antes de sua construção. Nos serviços que já dispõe de uma sala
para confecção de moldes e se deseja implementar novas atividades, faz-se necessário um estudo que
avalie o dimensionamento da mesma, bem como a adequação dos sistemas de trocas de gases e
climatização.
Recomendações:
2. Refazer um bloco, caso tenha sido identificada uma divergência com a forma definida no
planejamento;
3. Reutilização dos materiais que compõem os blocos para confecção de novos blocos;
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2.5.6 TRATAMENTO
2.5.6.1 TELETERAPIA
A sala de tratamento deve ser grande o suficiente para acomodar a máquina de tratamento,
permitindo toda a amplitude de movimento da mesa de tratamento. Se na instituição radiativa houver uma
agenda de tratamentos com distância fonte-superfície (Source to Surface Distance – SSD) estendida, como
por exemplo: Total Body Irradiation (TBI) e Total Skin Irradiation (TSI) é muito importante se ter uma área
interna mais ampla.
Deve ser planejado um espaço adequado para armazenar equipamentos e acessórios úteis para o
tratamento (imobilização, conforto, reprodutibilidade) e também equipamentos utilizados para testes que
estão contemplados no programa de garantia da qualidade da instituição.
O acesso rápido ao interior da sala de tratamento deve ser projetado para que seja aplicada as
ações de emergência diante de todo e qualquer evento adverso, que pode se apresentar na forma de
incidente ou acidente. Algumas simulações para tratamento e procedimentos de higienização são feitos
dentro da sala de tratamento, por essa razão, recomenda-se a instalação de pia e equipamentos
necessários para esses procedimentos. Ainda na sala de tratamento, recomenda-se que sejam
disponibilizados, sistemas de gases como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com
sedação.
A sala de comando deve ser projetada em um espaço externo adjacente à sala de tratamento e com
vista para a porta. Essa área deve ser grande o suficiente para acomodar não apenas o console de controle
da unidade de tratamento, como também: computadores para gerenciamento das informações de
tratamento (Sistema de Record and Verify – R&V), computadores para sistemas de Radioterapia guiada por
imagem (IGRT), computadores, quando aplicável, para controle de sistemas de colimação terciários, mas
também um espaço adequado para o trabalho do técnico/tecnólogo.
Para tratamentos de ortovoltagem, os requisitos dessa sala são consideravelmente mais simples,
embora ainda seja necessária uma área de comando externa. No entanto, como a máquina de raios X
permite uma geometria de irradiação com um range maior de movimento (número maior de ângulos
possível para irradiação) deve-se tomar cuidado para garantir que a radiação não possa ser apontada
diretamente para a porta.
Nas instalações onde há mais de um acelerador linear, idealmente os bunkers devem ser projetados
adjacentes, para reduzir custos, compartilhando as principais estruturas de blindagem. Não menos
importante, duas salas de comando separadas devem ser fornecidas, uma para cada bunker. Para otimizar
o fluxo de trabalho em serviços com mais de uma máquina, é recomendável definir áreas de circulação de
pacientes e profissionais separadamente.
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Como forma de otimizar o tempo de realização dos testes diários preconizados no programa de
garantia da qualidade, recomenda-se definir um setup de medida com cabeamento e comunicação entre
hardware e softwares, instalados nessas salas.
Recomendações:
2.5.6.2 BRAQUITERAPIA
Considerando a taxa de dose com a qual se administra a dose na(o) paciente em Braquiterapia, as
modalidades podem ser divididas em: Braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR – Low-Dose-Rate),
Braquiterapia de média taxa de dose (MDR – Medium-Dose-Rate) e Braquiterapia de alta taxa de dose (HDR
– High-Dose-Rate).
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projetadas o mais próximas possível, a fim de reduzir as distâncias pelas quais os pacientes e as fontes
devam ser transportados. A proximidade relativa dessas instalações pode influenciar significativamente o
fluxo, a segurança e a eficiência do procedimento. O projeto da instalação deve incorporar recursos para
evitar o transporte em elevadores de pacientes contendo fontes radioativas. Também serão necessárias
instalações de esterilização para aplicadores. OBS: As salas para esterilização não precisam ser adjacentes
às salas de tratamento.
Ainda neste ambiente deve conter armazenamento adequado de todas as fontes e ter instalações
para receber e preparar fontes radioativas. Deve haver espaço para uma bancada de trabalho. Um gabinete
para os instrumentos, equipamentos, auxílio ao tratamento e os documentos necessários também devem
estar disponíveis.
Braquiterapia de alta taxa de dose requer: uma sala de operações, um sistema de imagem
radiográfica (quando utilizada a técnica 2D), uma sala de tratamento, uma área de planejamento de
tratamento e uma sala de armazenamento de fontes exauridas a serem reexportadas ou de fontes novas a
serem instaladas. A proximidade relativa dessas instalações pode influenciar significativamente fluxo e
eficiência do procedimento. Como critérios mínimos para implementação dessa modalidade, recomenda-
se: treinamento em Braquiterapia; incluindo seleção e inserção de aplicadores; capacidade de fazer
planejamentos para tratamentos e manter procedimentos adequados de garantia e segurança da
qualidade; pelo menos um Oncologista de radiação e um Físico Médico que possam atender ao requisito
anterior;
Deve haver espaço para uma bancada de trabalho. Um gabinete para os instrumentos,
equipamentos, auxílio ao tratamento e os documentos necessários também devem estar disponíveis.
Há, em geral, três possibilidades que caracteriza a sala de tratamento para essa modalidade:
(1) Uma sala de tratamento compartilhada com salas operacionais ou de procedimentos existentes,
como um simulador.
Recomendações:
(2) Uma sala de tratamento para inserção e tratamento, com imagens realizadas em outro local.
Recomendações:
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As condições necessárias para anestesia e esterilidade podem exigir um investimento
significativo. Além disso, outra equipe médica, por exemplo, um Oncologista ginecológico e um anestesista,
deve se comprometer a fornecer serviços médicos fora do local habitual. Como acima, o transporte de
pacientes (entre a sala de operações, a sala de imagem e a sala de tratamento) reduz a eficiência e dificulta
a imobilização do sistema aplicador.
(3) Uma sala integrada de Braquiterapia. Essa opção adiciona um sistema de imagem dedicado ao
tipo de abordagem da sala de tratamento (2).
Recomendações:
Esta opção é a mais eficiente, não exigindo transporte do paciente entre as diferentes etapas.
Ainda nas salas de Braquiterapia, recomenda-se que sejam disponibilizados, sistemas de gases
como oxigênio e ar comprimido para eventuais procedimentos com sedação.
2.6 Técnica
Embora algumas questões técnicas não sejam compartilhadas com todas as equipes de um Serviço
de Radioterapia, a infraestrutura dessas áreas técnicas é fundamental para o perfeito funcionamento de
um Serviço de Radioterapia. Analogamente, a otimização de um Departamento de Radioterapia requer
também, um projeto específico para as instalações elétricas e também para combate a incêndio.
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O projeto elétrico de uma instalação radiativa para Radioterapia deve conter: disponibilidade de
energia trifásica estável, uso de geradores a diesel, transformadores, condicionadores de energia ou fontes
de alimentação (UPSs), que definirão o nível de tecnologia que pode ser instalado e, dispositivos de
proteção contra sobrecarga. Esse projeto deve contemplar tanto os aceleradores lineares quanto os
equipamentos de imagem a serem instalados de forma simultânea ou em upgrades futuros.
Recomenda-se que um sistema de backup para fornecer energia à iluminação essencial e aos
equipamentos de alta prioridade, observando a requisitos rigorosos para condicionamento de energia em
dispositivos sofisticados. Além disso, UPSs estrategicamente posicionados, como fontes de energia
autônomas, podem ser instaladas para suportar servidores críticos, estações de trabalho, pontos de luz,
sistema de alarme, etc. O nobreak é outro equipamento que precisará de uma classificação adequada com
regulagem de tensão e proteção contra pico de tensão. Isso pode ser reduzido para um período de
transição ou para um desligamento programado.
É muito importante que o projeto de uma instalação radiativa para Radioterapia contemple
proteção contra incêndio para garantir detecção, contenção, controle e extinção eficazes de eventos de
incêndio o mais cedo possível. O plano de prevenção de incêndio deve ser coordenado com a gerência da
instalação. Os aspectos do projeto devem incluir rotas de fuga, portas, sinalização, sistemas de alarme de
incêndio com detectores de fumaça / calor, painéis indicadores, caixas de chamada, sirenes eletrônicas e
instalações exclusivas para pessoas com deficiência.
Recomendações:
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Número de colaboradores que compõe as diferentes equipes.
Todos esses aspectos contribuem para um dimensionamento financeiro que, comumente, não está
disponível desde o início das atividades de um Serviço de Radioterapia. Por essa razão, se o plano diretor
ou o design do conceito original não permitirem expansões futuras, isso poderá levar a grandes problemas
mais tarde, quando o serviço precisar ser expandido.
Vale ressaltar que o plano diretor deve também, considerar as áreas adjacentes à instalação. Isso se
deve ao fato de que: a expansão de um Serviço de Radioterapia por vezes, requer alterações na
infraestrutura predial e serviços em geral como: projetos elétricos e saneamento. Diante de todas as
possiblidades de expansão, faz-se necessário estudar de forma preliminar qual deve ser o real
dimensionamento para a referida instalação radiativa.
Infraestrutura predial;
Modalidades de Radioterapia a serem implantadas e implementadas;
Recursos humanos;
Quantitativo de equipamentos para tratamento, aquisição de imagens, testes
preconizados em um programa de garantia da qualidade em Radioterapia e sistemas
de planejamento computadorizados;
Substituição de fontes radioativas;
Contratos para manutenções preventivo-corretivas.
Embora esses parâmetros não representem o investimento total para um Serviço de Radioterapia,
sua parcela é um indicador da ordem de grandeza do montante financeiro mínimo.
A outra parcela de gastos que justifica o capital de investimento está alocada a treinamentos,
acompanhamento do paciente, bem como um estoque mínimo e adequado de peças de reposição.
Um ponto importante a ser considerado pela equipe administrativa/financeira que está envolvida
em um projeto novo de Radioterapia, é conscientizar-se de que iniciar um Serviço de Radioterapia requer
mais custos do que simplesmente a compra de novos equipamentos. Sendo de interesse das partes
envolvidas em um novo projeto, possíveis expansões, recomenda-se que os custos associados devam ser
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contemplados como uma verba a ser adquirida de fontes seguras e/ou contempladas no valor do capital de
investimento inicial. Essa observação é importante, pois em países como o Brasil, o investimento em
Radioterapia, seja público ou privado, está intimamente ligado à renda nacional bruta per capita e outros
fatores econômicos e sociais.
Diante das considerações feitas, torna-se complexo estimar um valor preciso de capital de
investimento, mas uma estimativa de 5-6 milhões de dólares pode ser considerada. Essa estimativa,
considerando o câmbio da moeda, é substancial. No entanto, vale lembrar que a vida útil desses
equipamentos, quando utilizados de forma adequada e submetidos a um programa rigoroso de
manutenções preventivas e/ou corretivas, justifica o investimento.
Não menos importante, seguem algumas considerações finais, com o objetivo de complementar as
informações acima citadas.
Uma sala para processamento de filmes radiográficos (sala escura) nos casos
onde as imagens de planejamento para Braquiterapia forem obtidas com chassis de
filmes radiográficos.
P á g i n a 56 | 159
As possibilidades de expansão futura devem ser consideradas
antecipadamente, a fim de preservar o fluxo de trabalho e logística no design geral.
Além disso, a futura implementação de novas técnicas e tecnologias deve também ser
considerada.
Nota:
Falar de otimização equivale a executar todas atividades que contribuem para melhorar: fluxos
operacionais, integração entre equipes e disposição geográfica de áreas físicas. Além do esforço de cada
colaborador, há investimentos mínimos a serem feitos para tornar aplicável um processo de otimização.
Diante destas questões, um apoio da equipe administrativa responsável pelo Departamento de Radioterapia é
imprescindível. Em geral esse suporte deve ser concedido após análise de um relatório com especificações
técnicas elaboradas pelas equipes que constituem a estrutura multidisciplinar de um Serviço de Radioterapia.
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Referências:
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CAPÍTULO 3. ASPECTOS NORMATIVOS DE UM DEPARTAMENTO DE
RADIOTERAPIA (PÉRICLES CRISÓSTOMO DE SOUSA)
Todo Serviço de Radioterapia está sujeito à legislação específica da Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do Ministério da Saúde (MS), além
de legislação adicional específica estadual e/ou municipal.
Este capítulo aborda de forma geral os aspectos normativos no que tangem a abertura e operação
de um Departamento de Radioterapia.
3.1 CNEN
A norma CNEN diretamente voltada para Serviços de Radioterapia é a CNEN NN 6.10 - resolução no
214, de 30 de junho de 2017 e servirá de base para qualquer processo administrativo necessário.
Assim, de acordo com a própria norma CNEN NN 6.10, “os requisitos desta (norma) devem ser
considerados em adição àqueles especificados na norma CNEN NN 3.01.”
Os atos administrativos que requerem autorizações para novos serviços ou serviços já em operação
estão descritos na norma CNEN NN 6.10 em adição à norma CNEN NN 6.02 - resolução CNEN no 251/2019,
Licenciamento de Instalações Radiativas.
Serviços de Radioterapia (modalidades Teleterapia e Braquiterapia com Alta Taxa de Dose) utilizam
somente fontes seladas e, de acordo com a resolução CNEN no 251/2019, são classificados como GRUPO 2,
SUBGRUPO 2B, no caso de Telecobaltos, Braquiterapia de Altas Taxas de Dose e outros equipamentos que
abrigam fontes seladas para Radioterapia da mesma categoria e GRUPO 7, SUBGRUPO 7B no caso de
Ortovoltagem, Terapia Superficial e Intrabeam com equipamentos geradores de radiação ionizante que
produzem feixe com energia maior que 0,10 MeV e menor ou igual a 0,60 MeV; SUBGRUPO 7C, no caso de
Aceleradores Lineares ou outros equipamentos geradores de radiação ionizantes com feixes com energia
maior que 0,60 MeV e menor ou igual a 50 MeV. Os serviços que realizarão Braquiterapia com Baixa Taxa
de Dose serão incluídos no GRUPO 3, porém seu SUBGRUPO dependerá da atividade do radioisótopo a ser
utilizado. Um exemplo de fonte selada com baixa taxa de dose são placas oftálmicas de Rutênio-106. Neste
caso, o SUBGRUPO 3A deverá ser designado, dada a atividade do radioisótopo.
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O processo de licenciamento de um serviço novo de Radioterapia ou de serviços que já estejam em
operação e que desejam instalar uma nova máquina de Radioterapia em um bunker a ser construído, os
seguintes atos administrativos devem ser seguidos:
No caso de serviços que já estejam em operação e que desejam substituir uma máquina de
Radioterapia em um bunker existente ou incluir uma nova modalidade de tratamento devem seguir os
seguintes atos administrativos:
Todos estes requerimentos possuem uma Taxa de Licenciamento, Controle e Fiscalização (TLC) a ser
recolhida, cujos valores estão em tabela própria no website da CNEN. Estão isentas da TLC todos os
Institutos de pesquisa e desenvolvimento da área nuclear do Programa de Desenvolvimento de Tecnologia
Nuclear, Organizações Militares, hospitais públicos integrantes do Sistema Único de Saúde, instituições
públicas de pesquisa que empreguem técnicas nucleares, bem como pessoas jurídicas instituídas
exclusivamente para fins filantrópicos, assim consideradas na forma da lei e que, comprovadamente,
utilizem material radioativo para atender a esses fins, de acordo com a Lei 9.765 de 17 de dezembro de
1998.
A Autorização para Construção será concedida para cada sala que abrigue fonte de radiação. Toda a
documentação exigida na obtenção da mesma está descrita na norma CNEN NN 6.10, Seção III. Estão
isentos de Autorização para Construção os serviços que se classificarem somente como Grupo 3, de acordo
com a norma CNEN NN 6.10, Seção III, §2o. Importante ressaltar que, de acordo com a resolução CNEN n o
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251/2019, Art. 13, independem de autorização da CNEN atividades como exploração e escavação
preliminar do local, preparação de infraestrutura para obras e construção de edificações não destinadas à
utilização de fontes de radiação.
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Modalidade Ilimitada = R$ 1.800,00 – Importação sem limite de valores.
A responsabilidade pelo preenchimento da requisição SLI na CNEN é da Unidade Radiativa que fará
a importação ou da empresa revendedora da fonte utilizada em Braquiterapia caso esta possua contrato
licitatório do tipo Incoterm Delivered at Place (DAP) com a Unidade Radiativa. Neste último caso, a empresa
fornecedora da fonte deverá ter um gestor de segurança cadastrado na Anvisa pela Classificação Nacional
de Atividades Econômicas (CNAE) da Unidade Radiativa e despachantes aduaneiros habilitados no RADAR
da Unidade Radiativa. Sem o preenchimento e envio digital no site da CNEN da SLI, o equipamento não
pode ser importado e acaba nem embarcando por pendências na invoice (documento de venda do
equipamento) e pendências na LI do SISCOMEX. Estas pendências podem ser chamadas de falta de
Anuência por parte de um ou mais órgãos responsáveis por fornecer licenças. No caso de importação de
um novo Acelerador Linear, é necessária Anuência de dois órgãos para o desembaraço do equipamento
quando de sua chegada ao porto de destino, ANVISA e CNEN. Sem a Anuência destes, o desembaraço não é
possível e a mercadoria fica retida no porto, correndo até risco de retornar à origem.
Durante o preenchimento da SLI no site da CNEN, dados do equipamento e da Licença de
Importação (LI) no SISCOMEX devem ser imputados (pré-requisitos), assim como valor nominal do
equipamento (em dólares americanos e constante na proforma invoice) e comprovante da taxa de
recolhimento (TLC de código 3.9.3), referente à 1% do valor total declarado no formulário, em moeda local
convertida usando o dólar comercial no dia do pagamento da TLC. Lembrando que a regra de isenção de
TLC vale também neste caso, assim como a necessidade de toda documentação comprobatória.
Em novembro/2019, a CNEN divulgou uma nova norma intitulada “CNEN NN 2.06 - Proteção Física
de Fontes Radioativas e Instalações Radiativas Associadas”, Resolução CNEN 254/19, cujos objetivos são
descrever as principais medidas de proteção de fontes contra roubo, furto ou qualquer outra forma de
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remoção não autorizada; contribuir para a recuperação das fontes radioativas que porventura tenham sido
removidas de forma não autorizada ou estejam desaparecidas; proteger as instalações e as fontes
radioativas de atos não autorizados, em especial de sabotagem e contribuir para minimizar ou mitigar os
efeitos de um ato de sabotagem na instalação radiativa. Conforme a NN 2.06, a Proteção Física (PF)
abrange, no âmbito das instalações radiativas, os seguintes elementos, entre outros:
Barreiras físicas;
Equipamentos de detecção, alarme e confirmação da intrusão;
Procedimentos de controle de acesso e de resposta à intrusão; e
Procedimentos de acionamento de forças de apoio ou suplementares
Em relação aos prazos para adequação, na norma consta que as instalações que estejam em
construção, construídas ou em operação na data de publicação da mesma devem submeter à CNEN o PPF
com as alterações necessárias para adequação aos critérios estabelecidos na norma, nos seguintes prazos,
de acordo com o nível de proteção, estabelecido no Anexo I:
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Comprovação de contrato com empresa de monitoração individual e do controle anual
de doses dos trabalhadores monitorados;
ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) e hemogramas de todos os IOE, contendo a
informação de “risco físico”;
Cronograma de treinamento anual dos IOE com carga horária, emenda dos tópicos
abordados, e se está em conformidade com o apresentado no PPR;
Demonstração do contrato de manutenção dos equipamentos de tratamento e
alterações realizadas nestes pela empresa responsável;
Demonstração da adequação da blindagem das salas de tratamento (levantamento
radiométrico, medidas realizadas pelos inspetores da CNEN), de acordo com a carga de
trabalho e técnicas de tratamento que foram aprovadas pela CNEN no RPAS;
Demonstração de armazenamento dos registros em mídia com garantia de cópia de
segurança independente;
Demonstração de testes de levantamento radiométrico e constância de equipamentos
de radiologia presentes no setor, quando aplicável;
Demonstração do relatório de preenchimento do SEVRRA (da sigla em espanhol para
Sistema de Evaluación del Riesgo en Radioterapia);
Demonstração de auditoria externa independente e sua validade;
Último levantamento radiométrico, sua vigência e se está de acordo com o projeto
aprovado e com o PPR;
Certificados de calibração dos monitores de área fixos, monitor portátil e dos
dosímetros clínicos (contendo modelo e número de série no PPR);
Demonstração de câmara de ionização de placas paralelas, caso o serviço tenha feixe
clínico de elétrons, câmara de ionização cilíndrica específica para tratamentos com alta
tecnologia, além de dispositivo de avaliação planar de dose adaptada à dosimetria
rotacional ou matriz cilíndrica de detectores para terapia volumétrica modulada em
arco;
Certificado de calibração dos instrumentos auxiliares (régua, termômetro, barômetro);
Demonstração da ficha de tratamento que será utilizada. Serão avaliados previsão de
consulta médica semanal, segunda conferência de cálculo e assinatura de presença de
físico e médico no primeiro dia de tratamento;
Demonstração de planilha de controle de qualidade trimestral dos dosímetros clínicos;
Sinalização das áreas de acesso restrito e das áreas controladas com presença do
Símbolo Internacional das Radiações Ionizantes;
Demonstração da presença e integridade dos acessórios de imobilização;
Demonstração da fonte radioativa de referência, bem como seu acondicionamento;
Autorização da CNEN para Construção;
Demonstração de equipamento de verificação dosimétrica diária;
Demonstração das planilhas de controles de qualidade diários, mensais e anuais;
Demonstração prática de controles diários: sistemas de interrupção, luzes, sistema
audiovisual;
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Demonstração prática de controles mensais: coincidência feixe luminoso com
radioativo, constância do feixe, ângulos de colimador, altura da mesa, etc;
Demonstração de controle anual: Isocentro radioativo de gantry, mesa e colimador,
planura, simetria, filtro, MLC, etc;
Demonstração prática dos sistemas de segurança: botões de emergência da sala e
sistemas de interrupção de feixe.
Após comprovação pela CNEN de que a instalação atende a todos os requisitos de segurança
descritos nas normas, será concedida Autorização para Operação e o serviço poderá solicitar o
licenciamento na autoridade sanitária local com o intuito de obter o alvará de operação do mesmo.
Instalações que desejam instalar um novo Acelerador Linear em Setor de Radioterapia já existente
com Autorização de Operação vigente devem preencher o formulário de solicitação de Modificação de
Itens importantes à Segurança, de acordo com a Seção V da norma CNEN NN 6.02, resolução 251/19. Todos
os trâmites de importação de equipamentos seguem os mesmos processos descritos acima.
P á g i n a 65 | 159
despachante deverá atender a uma série de requisitos, dentre eles dispositivos constantes em normas
regulamentares da International Air Transport Association (IATA) e do órgão anuente correspondente, que
neste caso será o IBAMA.
Na prática, tendo como principal exemplo fontes de Irídio-192 usadas em Braquiterapia de Alta Taxa
de Dose, uma nova fonte será importada com suporte de um despachante aduaneiro, chegará ao Serviço
de Radioterapia, deverá ser recepcionada por um físico, que condicionará o balde lacrado na sala quente e,
após, agendará com a empresa que presta serviços de manutenção da Braquiterapia a troca da fonte antiga
em uso pela nova. O engenheiro responsável pela troca da fonte, após conclusão da troca, colocará a fonte
antiga em seu balde e anexará ao mesmo informações sobre a taxa de dose e atividade da fonte, lacrando
o balde em seguida. É comum que Serviços de Radioterapia acumulem e programem envio/exportação de
duas em duas fontes ao mesmo tempo, economizando em transporte e custos de envio. Porém, esta
prática deve estar descrita no PPR e ser aprovada pela CNEN, com a finalidade de evitar que material
radioativo permaneça nas instalações por tempo prolongado e desnecessário.
3.2 ANVISA
A portaria traz inúmeros pontos também mencionados nas normas da CNEN, como detalhes sobre
composição de equipe mínima, observações sobre o Responsável Técnico (RT), o especialista em Física
Médica e o Supervisor de Radioproteção (SPR), responsabilidades e atribuições destes. A portaria traz
requisitos mínimos para operação envolvendo as máquinas de tratamento. A ANVISA exige que o RT do
serviço e seu substituto tenham Conselho Regional de Medicina (CRM) cadastrado no estado de atuação do
Hospital/Clínica.
P á g i n a 66 | 159
Em geral, os responsáveis pelas inspeções seguem um roteiro proposto nestas visitas. O alvará
sanitário inicial, por se tratar do primeiro contato dos agentes com o serviço, terá destaque e atenção
maiores e esta primeira inspeção será sempre mais minuciosa. É importante ponderar que a ANVISA leva
em consideração aspectos das normas da CNEN no preenchimento deste roteiro de inspeção sanitária,
além dos constantes na RDC-20 e ainda na nova RDC-330 de 20 de dezembro de 2019 (a qual revogou a
Portaria 453/1998) quando houver equipamentos de radiodiagnóstico no Setor de Radioterapia. O(s)
inspetor(es) colherão dados aqui já discutidos sobre o serviço, como Responsável Técnico (RT) e seu
substituto, Supervisor de Radioproteção (SPR) e seu substituto, número de pacientes tratados por dia,
número de pacientes novos, contrato com empresa de monitoração individual, informações sobre a equipe
assistencial, informações sobre os equipamentos de terapia, informações sobre os equipamentos de
dosimetria e controle de qualidade, acessórios e equipamentos mínimos, de acordo com a tecnologia e
tipos de equipamentos do serviço (seguindo os moldes do anexo III da RDC20).
Após esta etapa, os agentes poderão solicitar dados e comprovações de que o RT é responsável por
somente um Serviço de Radioterapia, de que o SPR é certificado pela CNEN e que possuem certificação
dentro da validade, além de solicitações como:
P á g i n a 67 | 159
Demonstração de protocolos clínicos;
Demonstração de modelo de Termo de Consentimento e informações aos pacientes;
Demonstração de dispositivos de segurança e Equipamentos de Proteção Individual
(EPIs) em oficinas de blocos que utilizam cerrobend ou chumbo;
Demonstração dos sistemas de planejamento e algoritmos de cálculo, entre outros.
3.3 CNES
Todo Serviço de Radioterapia deve ter cadastro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES), instituído pelo Ministério da Saúde (PT/SAS 511/2000), o qual determina que todos os
estabelecimentos que prestem assistência à saúde, públicos e privados existentes em todo território
nacional devem cadastrar-se.
Cabe ressaltar que tanto o alvará de funcionamento quanto o alvará sanitário estão condicionados à
vistoria e laudo do Corpo de Bombeiros. Esta vistoria deverá ser solicitada pela Instalação e o laudo servirá
P á g i n a 68 | 159
para atestar que a edificação possui medidas de segurança contra incêndio previstas em decreto estadual
específico. Este laudo é comumente chamado de Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros (AVCB).
É importante ponderar que cada estado possui legislação específica que implica em possíveis
diferenças em documentação solicitada, trâmites administrativos e até na maneira como vistorias e
inspeções são conduzidas. No entanto, as informações aqui compiladas refletem em sua grande maioria, os
requisitos exigidos para licenciamento e autorização para operação de um Serviço de Radioterapia no
Brasil.
Referências:
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operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e
profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
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CAPÍTULO 4. ASPECTOS DA CONSTRUÇÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA
(GUSTAVO LAZZARO BARBI)
O desenho de um Serviço de Radioterapia tem como principal dependência a construção das salas
que abrigarão as fontes e equipamentos de radiação. Essas salas ou bunkers deverão promover proteção
radiológica adequada para os Indivíduos Ocupacionalmente Exposto (IOE’s) e também para os indivíduos
do público, de acordo com os requisitos básicos de limitação de dose individual e otimização, estabelecidos
pela norma CNEN-NN-3.01.
É necessário que o responsável pelo Relatório Preliminar de Análise de Segurança (RPAS) conheça o
escopo do projeto e ao mesmo tempo possa assessorar os responsáveis da instalação durante o seu
desenvolvimento. Portanto, entender o projeto é um exercício conciliatório entre as demandas da
instalação, a necessidade de cumprir as exigências regulatórias e ainda satisfazer uma relação custo-
benefício adequada. Essa é a forma mais racional para o desenvolvimento do projeto e deve levar em conta
os clientes que serão atendidos, as técnicas de tratamento oferecidas, futuras ampliações e o espaço físico
disponível. Com essas informações, o processo de assessoramento na escolha do equipamento, acessórios,
dispositivos de controle de qualidade e desenho das instalações, tende a satisfazer o processo de
planejamento e os objetivos finais no atendimento em Radioterapia. É certo que, nem sempre, este
processo de planejamento é completamente aberto ao responsável pela execução do RPAS, ou até mesmo
não claramente entendido pelos responsáveis da instalação, não obstante ao pensamento de que apenas o
equipamento e uma sala sejam suficientes para realizar Radioterapia. Nesses casos, haverá uma maior
possibilidade de retrabalhos, atrasos, gastos inesperados e frustrações no atendimento dos objetivos finais
de tratamento.
P á g i n a 71 | 159
referências de design, contendo as características de feixes, taxas de dose, razão da fuga do cabeçote,
sistemas de segurança e dimensões mínimas e ideais para mobilidade e manutenções.
Atualmente, a autorização para construção concedida pela CNEN tem validade de cinco anos, sendo
específica para cada equipamento no que diz respeito a marca, modelo, energia, fonte, técnica e carga de
trabalho. Portanto, caso haja mudança no projeto após a concessão da autorização para construção, ainda
que essa mudança seja apenas de equipamento sem alteração de energia, uma nova solicitação
acompanhada do RPAS revisado deverá ser submetida à CNEN.
Objetivo;
Identificação da instalação e responsáveis;
Apresentação da fonte ou equipamento de radiação;
Descrição dos sistemas de segurança;
Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratamento;
Identificação e caracterização das áreas adjacentes à sala de tratamento;
Tipos de Barreiras;
Materiais utilizados nas blindagens;
Limites de dose;
Equações e variáveis utilizadas;
Apresentação do cálculo de blindagem detalhado;
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Referências bibliográficas;
Situações especiais.
4.2.1 Objetivo
Deverá ser descrita a intenção a qual se refere a solicitação de autorização para construção, o que
pode ser feito de forma breve do ponto de vista do objetivo da instalação da fonte emissora de radiação.
a) Descrição do tipo de instalação (área da saúde, indústria, comércio...), razão social, CNPJ,
enquadramento jurídico, endereço, grupo a que pertence de acordo com a classificação da CNEN;
Este item descreve e garante a observância dos dispositivos de segurança adotados, disposição dos
interruptores de emergência, intertravamentos de segurança, tais como de porta, acessórios, filtros e
bandejas, interrupção de feixe, circuito interno de televisão, intercomunicador, indicadores luminosos de
situação de feixe, procedimentos de emergência prevendo intercorrências com pacientes e IOE’s, falhas no
equipamento e incêndio, sinalização de áreas com símbolo internacional de presença de radiação,
dispositivos para abertura da porta, iluminação de emergência, atuação do sistema de gerenciamento na
mudança de energias, tipos de radiação e uso de acessórios e filtros.
P á g i n a 73 | 159
4.2.5 Carga de trabalho e descrição das técnicas de tratament o
4.2.5.1 TELETERAPIA
A carga de trabalho (W) é a dose que é empregada à distância do isocentro durante a operação do
equipamento, sendo geralmente calculada como carga de trabalho semanal. De modo geral, W deve ser
obtida levando-se em consideração os procedimentos clínicos e os de controle de qualidade, portanto,
divide-se em carga de trabalho clínica (Wc) e carga de trabalho física (Wf). Wc é diretamente dependente
do número médio de pacientes atendidos semanalmente, o número médio de isocentros por paciente e a
dose média prescrita por isocentro. Wf é uma estimativa da dose despendida durante os procedimentos de
controle de qualidade no equipamento.
W Wc W f
No Brasil, atualmente W deve ser apresentada no RPAS com um valor mínimo de 1000 Gy/semana
para Teleterapia e totalmente atribuído ao feixe de maior energia para àqueles equipamentos de múltiplos
feixes de fótons.
A carga de trabalho poderá ser aplicada às diferentes barreiras distribuída através do fator de uso
(U) no caso das barreiras primárias, através da fração da radiação espalhada em relação ao isocentro como
função do ângulo de espalhamento e também à fuga do cabeçote para as barreiras secundárias. Para
àqueles equipamentos de Teleterapia que possuem beam-stopper, a aplicação de W sobre uma
determinada barreira primária deverá ser reduzida de acordo com o fator de atenuação fornecido pelo
fabricante.
Quando se trata da fuga do cabeçote, é necessário obter junto aos dados do fabricante qual a
magnitude dessa taxa de dose. Em muitos aceleradores lineares clínicos é reportada uma taxa de fuga do
cabeçote entre 0,05% e 0,1%, ou seja, um fator de fuga (fL) entre 0,5x10-3 e 1,0x10-3. Portanto, para a
contribuição da radiação de fuga a carga de trabalho respectiva (WL) será obtida a partir da fração da
radiação de fuga do cabeçote aplicada à W.
De acordo com as técnicas de tratamento empregadas, é possível que haja uma distribuição distinta
de W aplicada a cada barreira.
Em salas destinadas à Irradiação de Corpo Total (TBI), em geral, uma das barreiras primárias é
utilizada para o posicionamento do paciente sendo uma situação em que o design da sala tenha sido
previamente customizado com assimetria da distância do isocentro em relação às barreiras primárias
laterais para obtenção do maior tamanho de campo projetado possível. Nesta condição, a referida barreira
estará sujeita a uma taxa de dose semanal maior em relação a sua oposta, pois receberá o incremento de
dose da técnica de TBI.
P á g i n a 74 | 159
Nesse caso, a fração da carga de trabalho aplicada à barreira primária específica de TBI (WbarTBI)
será:
em que:
Esse acréscimo de dose deverá ser levado em consideração também na contribuição da radiação de
fuga.
O impacto de técnicas de Intensidade Modulada (IMRT) também irá refletir sobre a radiação de
fuga. Ao invés de apenas aplicar sobre a carga de trabalho a fração de fuga do cabeçote, devemos avaliar o
aumento no tempo de irradiação ou unidades monitoras (UM) devido à IMRT considerando a mesma
unidade de dose. A introdução do fator IMRT (CI) na estimativa do aumento de UM pode ser feita a partir
da razão entre a média de UM por unidade de dose prescrita em tratamentos de IMRT e a UM por unidade
de dose para o tratamento convencional. Os valores de CI podem variar de 2 a 10 ou mais (Followill et al.,
1997; Mutic and Low, 1998; Purdy et al., 2001; Rodgers, 2001).
WL f L (0,5.W ) CI (0,5.W )
P á g i n a 75 | 159
4.2.5.2. BRAQUITERAPIA COM ALTA TAXA DE DOSE (HDR)
Para as fontes de radiação utilizadas em HDR, o cálculo de W poderá ser obtido a partir do número
de inserções realizadas semanalmente (ni), o tempo médio por inserção (t) e a atividade nominal da fonte
(Ai). Considerando uma fonte de 192Ir com atividade de 10 Ci ou 370 GBq, temos:
W ni .t. Ai .
em que:
Sv.m 2
0,13x10 3
GBq.h
A identificação das áreas adjacentes a serem protegidas pelas barreiras é feita inicialmente a partir
das plantas de implantação e deve levar em consideração as características de ocupação a curto e a longo
prazo, se possível. A ocupação significa caracterizar qual a taxa de tempo que um grupo de indivíduos
poderá ocupá-la e a limitação de dose que estarão sujeitos. Uma análise cuidadosa deverá envolver não
somente a área imediatamente adjacente à barreira, mas também regiões subsequentemente adjacentes,
cujas características de ocupação sejam mais restritivas.
Usualmente podemos encontrar nos cálculos de barreiras áreas controladas, áreas supervisionadas
e áreas livres.
P á g i n a 76 | 159
As áreas livres devem garantir o acesso livre aos indivíduos do público respeitando os requisitos de
limitação de dose e otimização. Salas de espera, corredores de circulação, vestiários e consultórios, são
exemplos de áreas livres.
A taxa de ocupação de uma determinada área é representada em cálculos de barreiras pelo fator de
ocupação (T). A ocupação pode ser classificada como, integral, parcial ou eventual. O NCRP-151 na tabela
B.1 sugere alguns valores de T.
Podem ocorrer situações em que a área adjacente seja de ocupação eventual, no entanto, a área
subsequentemente adjacente possua alta taxa de ocupação, conforme a figura 1. Devido à proximidade
destas áreas com taxas de ocupação tão distintas, no caso do consultório, há a necessidade de verificar a
barreira calculada, levando em consideração se apenas as características da adjacência imediata será
adequada para fornecer proteção aos indivíduos que ocupem o consultório segundo os requisitos de
limitação de dose e otimização.
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4.2.7 Tipos de barreiras
Cada uma das barreiras do RPAS (paredes) deverá ser identificada e posteriormente correlacionada
nas plantas do projeto, por exemplo, utilizando-se de letras (A, B, A1,...). As barreiras são classificadas em
barreiras primárias e secundárias de acordo com a incidência da radiação. No caso dessa última, a
incidência da radiação pode ter a componente espalhada e de fuga. No RPAS essas barreiras devem estar
claramente definidas.
A barreira primária recebe a incidência direta do feixe de radiação, o que significa estar sujeita ao
feixe útil. Em equipamentos isocêntricos de Teleterapia, a incidência do feixe primário será distribuída em
um arco de 360o, portanto, a fração do tempo em que o feixe útil incidirá sobre uma determinada direção
ou barreira é definida como fator de uso (U).
A barreira secundária está sujeita a radiação que é espalhada pelo paciente e pelas paredes da sala
e também devida à radiação de fuga do cabeçote.
Outra componente de espalhamento está relacionada com a interação do feixe nas próprias
barreiras, refletindo em direção a outras áreas a serem protegidas, inclusive em processos de múltiplos
espalhamentos e reflexões. Nas situações que envolvem, por exemplo, o cálculo de espessuras de portas e
barreiras periféricas, utiliza-se o albedo de dose (α) que funciona como um coeficiente de reflexão de dose
sendo dependente do ângulo de incidência e reflexão.
P á g i n a 78 | 159
Além disso, o uso de técnicas de Intensidade Modulada irá aumentar a contribuição da radiação
de fuga.
Comumente nos aceleradores lineares clínicos, a taxa de radiação transmitida por fuga do
cabeçote é da ordem de 1x10-3 em relação a dose do feixe primário no isocentro, porém, depende das
características de construção e o fabricante deve ser consultado para cada modelo.
Nas portas de acesso ao labirinto se faz necessário a redução das dimensões e do peso, dessa forma
o uso de lâminas de chumbo é prático, ainda que o custo seja maior. Em situações em que o espaço para
construção ou reforma é reduzido ou o alargamento das barreiras não é completamente possível
comprometendo a instalação do equipamento, deve ser considerado o uso de aço (7,87 g/cm3), chumbo
(11,35 g/cm3) ou concreto de alta densidade especialmente desenvolvido ao projeto, com o intuito da
diminuição da espessura e otimização da área útil.
Polímeros como o polietileno, podem ser empregados em blindagens de portas em feixes de fótons
gerados por potenciais acima de 10 MV para aumentar a eficiência na captura de nêutrons térmicos.
No apêndice B do NCRP 151, são encontrados dados sobre TVL’s para radiação primária, espalhada
e de fuga para feixes de fótons em relação ao potencial, além dos coeficientes de reflexão para concreto,
aço e chumbo.
O limite de dose atualmente utilizado para os indivíduos do público nos cálculos de barreira é de 1
mSv/ano ou 2x10-5 Sv/semana e deve ser aplicado em todas as áreas livres. Já para IOE utiliza-se 20
mSv/ano ou 4x10-4 Sv/semana, no entanto, para efeitos conservativos, não é proibitivo associar o limite de
dose para público aos IOE’s em áreas controladas. Esses valores de taxa de dose não deverão ser
P á g i n a 79 | 159
ultrapassados através das barreiras quando considerados os fatores de ocupação e uso e serão
confrontados nos cálculos de dose transmitida através da espessura admitida e, posteriormente, medidos
durante o levantamento radiométrico da instalação.
As equações utilizadas nas memórias de cálculos deverão ser apresentadas em forma de apêndice,
capítulo ou no descritivo de cálculos de cada barreira com a finalidade de transparecer aos leitores o
raciocínio utilizado. Todas as variáveis e símbolos utilizados nas fórmulas podem ser listados como
acrônimos e seus valores definidos nos enunciados de cálculos.
Exemplo:
P = 2x10-5 Sv/semana;
da = 5,0 m;
W = 1000 Sv/semana
U = 0,2
T = 1,0
1
𝐵𝑝𝑟𝑖𝑚 = 𝑃. (𝑑𝑎 + 1)2
𝑊. 𝑈. 𝑇
Transmissão para radiação espalhada pelo paciente:
2 2
𝑃. 𝑑𝑒𝑠𝑝𝑎 . 𝑑𝑠𝑒𝑐 . 400
𝐵𝑒𝑠𝑝𝑎=
𝑎. 𝑊. 𝑇. 𝐹
Transmissão para radiação de fuga do cabeçote:
2
𝑃. 𝑑𝑓𝑢𝑔𝑎
𝐵𝑓𝑢𝑔𝑎 =
1𝑥10−3 . 𝑊. 𝑇
P á g i n a 80 | 159
Símbolos e Acrônimos:
T Fator de ocupação
U Fator de uso
W Carga de trabalho...
O cálculo de blindagem para cada barreira deverá ser apresentado de forma detalhada e
sequenciada. Após a classificação da barreira e definição das variáveis, como distâncias, fatores de
espalhamento, uso, ocupação, etc., os cálculos de transmissão devem ser apresentados a partir das
fórmulas apropriadas e os resultados de espessuras encontrados deverão ser destacados, ou resumidos em
forma de tabelas, por exemplo, quando houver a necessidade do envolvimento de mais de uma
contribuição de radiação. Desta forma, facilita-se a comparação dos resultados explicitando o raciocínio
utilizado. Primeiramente deve-se calcular as espessuras levando-se em consideração o limite de dose
individual e, posteriormente, a otimização.
Situações em que os resultados das espessuras de duas contribuições dadas pela radiação de fuga e
espalhada sejam competitivas (diferença menor que 1 TVL) devem ser claramente apresentadas,
justificando a necessidade do acréscimo de 1 HVL para obtenção do resultado final.
P á g i n a 81 | 159
Figura 2. Diagrama da definição da largura da barreira primária
4.2.11.2 OTIMIZAÇÃO
Como o princípio de otimização deve também ser assegurado, não basta apenas calcular a
espessura da barreira baseada na limitação individual de dose. Deve-se garantir que o nível de proteção
alcançado maximize a segurança com minimização dos custos para um determinado grupo de indivíduos.
No entanto, se a espessura calculada pelo método de otimização for inferior a calculada através da
limitação de dose individual, o maior valor deverá ser admitido.
𝐴. 𝐶. 𝑇𝑉𝐿
𝐵𝑜𝑡 =
ln(10) . 𝛼. 𝑛. 𝐻𝑡𝑜𝑡 . 𝑇𝑉
em que:
A é a área da barreira;
C o custo do metro cúbico em US$/m3, utilizado entre US$450/m3 a US$500/m3 para o concreto
comum;
P á g i n a 82 | 159
A Htot é calculada basicamente de forma inversa à transmissão, por exemplo, o cálculo de H tot-prim
para a contribuição da radiação primária é dado por:
𝑊. 𝑈. 𝑇
𝐻𝑡𝑜𝑡−𝑝𝑟𝑖𝑚 =
𝑑2
𝑥−𝑇𝑉𝐿 𝑥−𝑇𝑉𝐿
−(1+( )) −(1+( ))
𝑇𝑉𝐿𝑒 𝑇𝑉𝐿𝑒
10 10
𝐻= 2 𝑊. 𝑈. 𝑇 + 2 𝑓𝐿 . 𝑊𝐿 . 𝑇
𝑑𝑝𝑟𝑖𝑚 𝑑𝑓𝑢𝑔𝑎
( )
em que:
dfuga é a distância do cabeçote ao ponto a ser protegido que pode ser adotado para máquinas
isocêntricas a partir do isocentro;
Ainda para a verificação das barreiras calculadas para áreas livres é necessário o cálculo da taxa de
dose equivalente atenuada pela barreira durante um período de operação curto (Time Averaged Dose-
Equivalent Rates - TADR), levando em consideração a máxima taxa de dose nominal de operação da fonte
emissora, a carga de trabalho e o fator de uso, desta forma não se restringindo à taxa de dose equivalente
instantânea. O cálculo da TADR é realizado em relação a semana (RW em Sv/semana) e para qualquer uma
hora (Rh em Sv/hora).
𝐼𝐷𝑅. 𝑊. 𝑈
𝑅𝑊 =
̇
𝐷𝑚𝑎𝑥
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A taxa de dose instantânea absorvida pela barreira (IDR) é dada por:
𝐷𝑚𝑎𝑥̇ . 𝐵
𝐼𝐷𝑅 =
𝑑2
em que:
𝑀
𝑅ℎ = 𝑅𝑊 .
𝐶𝑆
e
𝑁𝑚𝑎𝑥
𝑀= ̅̅̅̅
,
𝑁 ℎ
em que:
Nmax é o número máximo de pacientes que podem ser tratados em uma hora;
̅̅̅̅
𝑁ℎ o número médio de pacientes tratados por hora;
Por exemplo:
Nmax = 10 pacientes/hora
̅̅̅̅
𝑁ℎ = 6 pacientes/hora
CS = 40 horas/semana
P á g i n a 84 | 159
4.2.11.4 DUTOS E PASSAGENS DE AR
Atenção deve ser dispensada às entradas de dutos de ar condicionado e ventilação das salas. É usual
que esses sejam posicionados acima do nível da porta, entrando pelo labirinto. Nestes casos o tratamento
da blindagem deve seguir os mesmos parâmetros da porta, adicionando por exemplo, alguma chicane nos
dutos sucedidas de material absorvedor.
Há situações que demandam o cálculo da dose em regiões distantes da barreira com a finalidade de
checar a eficácia da proteção. Embora o cálculo de transmissão leve em consideração a distância
correspondente à fonte até 30 cm da barreira, ocorrem casos em que a ocupação imediatamente adjacente
é muito inferior àquela de outra região posterior e significativamente mais distante, porém, na mesma
direção do feixe. Por exemplo, uma incidência oblíqua do feixe primário no teto da sala de tratamento, cuja
ocupação seja muito eventual (T=1/40), projeta-se em um pavimento da edificação vizinha cuja ocupação
seja integral. Neste caso é de interesse calcular a dose a que será submetido o grupo de indivíduos nesta
área devido à transmissão da barreira calculada. A Figura 4 ilustra a situação.
P á g i n a 85 | 159
Figura 4. Diagrama para cálculo da dose em pontos não imediatamente adjacentes às
barreiras.
Fontes emissoras de salas de tratamento vizinhas podem influenciar nas adjacências de uma e de
outra. Dessa forma, após o cálculo da barreira por influência de uma fonte isolada, deve-se testar a dose
em pontos cuja a dose pode ser influenciada por ambas fontes. Um exemplo ilustrado na Figura 5, em que
a área do teto de uma das salas está sobre influência da incidência de feixe proveniente das duas fontes.
Neste caso, portanto, o somatório das doses deve ser considerado, levando em consideração as
características de carga de trabalho, fatores de uso, distância, transmissão das barreiras, entre outras,
aplicáveis a cada situação.
Figura 5. Salas de tratamento adjacentes cujas áreas protegidas são influenciadas pela dose de
múltiplas fontes, neste caso o ponto TH representados em duas projeções.
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4.2.12 Referências bibliográficas
É necessária a citação das referências bibliográficas atuais consultadas, das normas regulatórias,
além de possíveis fontes de pesquisa para tomada de dados específicos, tais como commodities.
Atualmente é indispensável a consulta a fontes como o National Council on Radiation Protection and
Measurements – NCRP Report 151; MCGINLEY, PH – Shielding Techniques for Radiation Oncology Facilities
(Medical Physics Publishing, Madison, Wisconsin); Blindagem em Radioterapia – Técnicas e Normas –
Ministério da Saúde; Diretrizes Básicas de Radioproteção – NE 3.01 – Comissão Nacional de Energia
Nuclear; Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de Radioterapia NN 6.10.
Em todas essas situações um novo pedido de Autorização para Construção (Modificação) deverá ser
submetido a CNEN para análise, uma vez que a autorização é específica no que diz respeito ao modelo,
potencial acelerador, carga de trabalho, técnicas específicas de tratamento e à planta da instalação.
Essa situação obriga um novo pedido que é a Autorização para Modificação da construção, porém
há formas de mitigar o impacto dessa alteração, principalmente se a construção já estiver pronta antes da
instalação ou embarque do equipamento. Uma das formas de minimizar esse impacto é conhecer as
características das plataformas dos aceleradores mais usuais e aplicar as informações de necessidades
dimensionais e de infraestrutura de instalação em um projeto de barreiras mais generalizado que possa
abrigar uma variação ampla de aceleradores. Por exemplo, um determinado modelo requer uma distância
mínima do isocentro à parede posterior de 2,70 m e outro necessita de 3,20 m. Essa diferença é
considerável quando levada em conta as larguras das barreiras primárias. Uma mudança no
posicionamento do isocentro de menor distância para o de maior distância pode levar a projeção do feixe
primário para fora dos limites das barreiras, gerando custos de reforma. Portanto, é viável que essa
distância seja pensada no projeto não apenas para satisfazer um modelo em particular, mas que facilite
uma possível mudança imediata ou até mesmo mudanças ao longo do tempo de vida útil da instalação.
P á g i n a 87 | 159
Abaixo, alguns pontos a serem considerados e medidas a serem tomadas na situação da troca do
equipamento com mesmo potencial acelerador:
Uma mudança de um potencial menor para um maior, requer uma alteração completa do RPAS,
com impacto direto nas espessuras das barreiras e aumento do custo da obra, sendo desejável que essa
alteração ocorra antes do início da construção. Porém, em casos de salas já existentes, as alterações nas
barreiras são iminentes, devendo ser levado em consideração o espaço para as mudanças, a disponibilidade
de uso de materiais de alta densidade, mudança na blindagem da porta e a relação do uso da alta energia
comparada às técnicas de Intensidade Modulada de feixe disponíveis atualmente.
Ainda que para algumas instalações as técnicas de IMRT imediatamente não sejam viáveis através
da escolha do equipamento e suas respectivas licenças para funcionamento, é recomendável que esta
técnica seja considerada no RPAS, pensando em médio prazo na possibilidade de habilitá-la na instalação.
Como discutido anteriormente, o impacto da IMRT está relacionado à carga de trabalho devido à
fuga do cabeçote que impactará sobre as barreiras secundárias.
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4.2.13.5 MUDANÇAS NA DISPOSIÇÃO DAS ÁREAS ADJACENTES
As grandes cidades possuem características de ocupação bastante dinâmicas, o que não é diferente
no ambiente dos hospitais e clínicas no que diz respeito às suas áreas físicas disponíveis para construção e
reformas. Isso significa que, possivelmente, em um prazo de vinte anos uma determinada área adjacente
terá mudado sua característica de ocupação. Ter em mente o que uma determinada área adjacente se
tornará no futuro através de uma ampliação não é fácil, a menos que haja um projeto de expansão e metas
futuras bem definidas, o que na maioria das vezes não existe. Porém, algumas situações podem ser
pensadas em relação ao fator de ocupação (T) de posse das plantas de situação fornecidas pela equipe de
engenharia e arquitetura. Isso significa que em determinadas situações, uma área adjacente atualmente
com muito baixa ocupação, possa ser atribuída um T mais adequado a médio e longo prazo de acordo com
o entendimento de quão nobre aquela área possa parecer em futuras ampliações da instalação, quer seja
na área de Radioterapia ou outras necessidades.
De qualquer forma, alterações no layout de construção previamente aprovado que tragam impacto
na taxa de ocupação e nos resultados das doses de áreas livres e controladas deverão ser submetidos à
anuência da CNEN por meio de Autorização para Modificação.
Salas antigas que se destinam a receber novos equipamentos provavelmente estarão sujeitas a
reformas profundas tanto do ponto de vista de blindagem quanto de infraestrutura elétrica, hidráulica e de
refrigeração. Não é incomum que a memória de cálculo dessas salas esteja indisponível ou, ainda que
existam, possam não satisfazer os requisitos atuais de radioproteção do projeto, portanto, o RPAS deverá
ser totalmente redefinido ainda que se trate da conservação do potencial acelerador.
Elaboração do RPAS;
Abertura da SCRA;
Pagamento da TLC ou requerimento de isenção;
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Confecção e envio das Plantas;
Carta do Requerente;
Submissão do SCRA e anexos
P á g i n a 90 | 159
4.3.2 Abertura da SCRA
Também deverão ser preenchidos os dados do equipamento ou fonte a ser instalada, com marca,
modelo, potencial, atividade, uso, entre outros.
De maneira geral a fase de preenchimento da SCRA é bastante intuitiva, podendo ficar em aberta
(ou seja, sem encaminhamento para análise) durante um período razoável para o processo de elaboração.
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Os dados necessários são fornecidos pela CNEN no
http://www.cnen.gov.br/index.php/requerimentos-referentes-a-licenciamentos.
Planta baixa e cortes das elevações da sala objeto de autorização em escala que
permita boa visualização e conferências das medidas e distâncias. Como sugestão para
este set, a escala 1:50, como exemplificado na Figura 8.
Figura 8. Exemplo de planta baixa da sala com a apresentação dos cortes AA e BB em escala
1:50.
Os cortes devem permitir a visualização das regiões adjacentes, ou seja, as edificações vizinhas que
possam comprovar as taxas de ocupação e as distâncias adotadas para a respectiva proteção.
A planta baixa específica da sala deverá permitir a localização exata dos pontos
tomados para os cálculos, com a indicação das respectivas distâncias e visualização da
P á g i n a 92 | 159
geometria para conferência de ângulos de incidência e reflexão quando empregados
nos cálculos. A nomenclatura de cada ponto ou barreira deverá ser nomeada de
acordo com a utilizada no RPAS, como exemplificado na Figura 9.
Adicionalmente uma tabela poderá ser inserida neste set de diagramas, contendo informações
resumidas sobre cada barreira, como o fator de ocupação, o fator de uso, tipo de incidência, classificação
de área, limite de dose, material e espessura. Esse tipo de informação adicional pode facilitar a procura
pela memória de cálculo no momento da análise.
P á g i n a 93 | 159
Figura 10. Tabela adicionalmente inserida na planta baixa.
Plantas de Situação irão permitir a visualização de onde a fonte emissora está inserida
na instalação, associada aos cortes e elevações, irão permitir que no processo de
análise possam ser comprovadas situações restritivas ou argumentos de eventuais
inconsistências nas considerações dos cálculos de barreira. Para esse tipo de planta,
uma escala menor deverá ser adotada para que possa ser fisicamente possível a
impressão sem prejuízo da informação, como exemplificado na Figura 11.
Figura 11. Exemplo de Planta de Situação que permita visualizar a inserção da sala objeto de
aprovação na instalação.
Todas as plantas deverão ser assinadas pelo engenheiro e/ou arquiteto responsável pelo projeto,
titular da instalação e pelo autor do RPAS.
P á g i n a 94 | 159
Atualmente as plantas são enviadas fisicamente para recebimento na CNEN, diferentemente do
restante da documentação que é anexada e encaminhada on-line via SCRA, portanto, é necessário no
momento do encaminhamento das plantas, que haja uma referência nos envelopes de envio, por exemplo
em relação ao código do requerimento, facilitando a localização e anexação das demais partes do processo
em análise.
Toda solicitação à CNEN deve ser acompanhada de uma carta a qual resume o objetivo almejado.
Esta carta deve ser assinada pelo titular da instalação e anexada eletronicamente na SCRA. Finalmente, a
submissão pode ser realizada através do fechamento da SCRA o que permitirá o início do processo de
verificação comercial/financeira e após a análise técnica pela CNEN.
Após a instalação do equipamento ou fonte emissora, as barreiras deverão ser testadas através do
levantamento radiométrico, lembrando que essa situação será repetida pelos inspetores da CNEN no ato
da Autorização para Operação.
P á g i n a 95 | 159
Referências:
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CAPÍTULO 5. AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO (LEANDRO FEDERICHE
BORGES)
Este capítulo descreve os principais equipamentos de apoio utilizados nas diferentes modalidades
de tratamento em Radioterapia e os equipamentos básicos para realização dos controles de qualidade.
As simulações pré-tratamento podem ser realizadas por meio de diferentes dispositivos de imagem,
sendo um deles a tomografia computadorizada. Esta modalidade de imagem também é, atualmente,
utilizada em simulações de Braquiterapia.
Os tomógrafos são produzidos, primariamente, para fins diagnósticos, possuindo mesa no formato
côncavo. Em Radioterapia, no entanto, é importante que a mesa do tomógrafo seja plana, a exemplo da
mesa do acelerador linear, garantindo que a posição do paciente simulado na tomografia possa ser
reproduzida durante o tratamento de forma precisa. Caso o acelerador linear tenha mesa indexada, é
interessante que o tampo da mesa do tomógrafo também apresente as mesmas marcações.
Outro detalhe a ser considerado é a dimensão da abertura do gantry do tomógrafo. Este talvez seja
o detalhe mais importante na compra de um tomógrafo utilizado em Radioterapia. Os tomógrafos
convencionais têm como padrão abertura de gantry aproximadamente 70 cm de diâmetro. Caso o serviço
não tenha recursos financeiros para investir em uma máquina com abertura maior é importante, então,
que o software seja capaz de reconstruir um Field of View (FOV) de, pelo menos, 50 cm. Atualmente,
existem máquinas com abertura de gantry de até 85 cm de diâmetro, conhecidas como Wide Bore; é
importante atentar-se à descrição fornecida pelo fabricante, pois alguns vendem o aparelho com aplicação
para Radioterapia, mas a abertura do gantry é de 75-78 cm. Apesar disso, mesmo com a abertura reduzida,
P á g i n a 97 | 159
as simulações pré-tratamento são possíveis, havendo apenas a necessidade de utilizar acessórios de
imobilização com dimensões adequadas.
Quando o FOV da máquina é pequeno, parte do contorno externo do paciente pode não ser
imageadas e, em havendo incidências de campos de radiação nestas localizações, a distribuição de dose
calculada pelo sistema de planejamento pode estar imprecisa.
Acessórios adicionais, como dispositivos para controle respiratórios podem agregar valor ao
Tomógrafo Simulador, tornando o equipamento capaz de realizar Tomografia Computadorizada 4D. A
aquisição deste dispositivo é essencial quando se deseja oferecer a modalidade de gating no momento do
tratamento. Alguns fabricantes oferecem a opção de reconstrução de TC-4D deviceless, utilizando software
específico, sem a necessidade de um dispositivo de controle respiratório. No entanto, tal imagem servirá
apenas para estudo de movimento, não podendo ser utilizada para tratamentos om gating, uma vez que o
ciclo respiratório de referência não foi adquirido.
Outro ponto a se definir é se o usuário utilizará laser externo ao tomógrafo, pois existem algumas
opções no mercado, tais como laser móvel e fixo. Pode haver uma variação de combinação, como por
exemplo, todos os lasers serem móveis, a combinação dos lasers laterais serem fixos e o do teto ser móvel
ou todos os lasers serem fixos, tanto os laterais quanto o do teto. A vantagem em se acoplar lasers
externos é a facilidade de alinhamento do paciente fora do gantry do tomógrafo. Dependendo da máquina
a ser comprada, o laser pode vir contemplado no pacote ofertado pelo fabricante. Lembrando que a
recomendação da RDC-20 da Anvisa para o laser em simuladores com tomógrafos é que este possua três
fontes com exatidão melhor ou igual a 2 mm e tamanho de linha menor ou igual a 2 mm no isocentro;
Em Braquiterapia, um item importante é a mesa para posicionamento do paciente. Esta pode ser
cirúrgica ou até mesmo de simulador, desde que seja robusta e tenha local para fixação de acessórios, tais
como perneiras para posicionamento ginecológico, suporte para cassete de raios-X e guias de reconstrução.
No caso de Braquiterapia de próstata, deve haver a possibilidade de fixação do dispositivo de avanço de
passo ultrassônico (stepper) para os modelos que são fixados nos trilhos bilaterais da mesa, os quais
garantem mais estabilidade e mobilidade do sistema durante os procedimentos.
P á g i n a 98 | 159
É importante também a mesa ter possibilidade de regulagem de altura, pernas e cabeça, isto traz
mais ergonomia durante a realização do trabalho dos profissionais envolvidos no procedimento. Essa
regulagem pode ser do tipo manual, eletrônica ou pneumática.
Dependendo da técnica de tratamento utilizada, como 2D por exemplo, será necessário a compra
de um equipamento de raio-X, este pode ser fixo ou portátil. Caso seja fixo, pode ser instalado no teto (tipo
estativa) ou com a base fixada ao chão. Atentar-se à quilovoltagem do aparelho, o qual deve ser de pelo
menos 120 kV.
Caso os planejamentos sejam realizados com a técnica de 3D, o uso de vac-lok pode ser útil para
melhor acomodação do paciente durante as transferências de local (CT-Sim -> sala de tratamento). Além
disso, outro acessório importante é o passante, utilizado nas transferências do paciente da mesa para a
maca e vice-e-versa, mantendo a estabilidade dos aplicadores inseridos.
É importante que haja na Unidade Radiativa pontos de rede disponíveis e operantes para haver
comunicação entre o computador de aquisição de imagem, o sistema de planejamento e a estação de
tratamento. Os demais acessórios, o próprio fabricante indicará conforme a necessidade do setor no
momento da aquisição do produto.
Primeiramente, o acelerador linear tem que ser preparado do ponto de vista dosimétrico e
mecânico para realização de Radiocirurgia. A mesa tem que estar bem ajustada, o Multileaf Collimator
(MLC) deve ser adequado. Hoje em dia, os fabricantes de acelerador linear disponibilizam algumas opções
de MLC; cabe ao cliente escolher o que melhor atende a sua necessidade e qual o tipo de técnica o serviço
possa vir a oferecer.
P á g i n a 99 | 159
Atualmente, é possível fazer Radiocirurgia com três tipos de equipamentos: Gamma-knife,
CyberKnife e Acelerador Linear. Cada um destes equipamentos tem sua característica e especificação.
É importante lembrar que a meia vida do cobalto-60 é de 5,26 anos, sendo assim é necessária a
troca destas fontes em algum momento, pois os tempos de tratamento acabam ficando muito longos por
conta da baixa atividade das fontes.
Uma observação importante para usuários que possuem CyberKnife é que no momento da
tomografia de simulação do paciente é preciso atentar-se para não deixar que artefatos oriundos de barras
e/ou de outros objetos possam aparecer nas imagens, pois o posicionamento do paciente depende de
Imagens Digitalmente Reconstruídas (DRR´s).
Para um Acelerador Linear que será utilizado para radiocirugia é preciso escolher primeiramente
qual o MLC a ser adquirido. Atualmente, existem no mercado alguns modelos com diferentes espessuras de
lâminas, tais como o Varian® MLC HD e o Elekta® Agility com espessura das lâminas de 2,5 mm no
isocentro. Também existem MLC’s que podem ser acoplados ao acelerador, como um acessório, possuindo
lâminas que podem variar de 2,5 a 3,0 mm no isocentro. É importante observar que quando o MLC é
acoplado, a distância entre o paciente e o cabeçote do Acelerador Linear diminui razoavelmente, podendo
assim limitar algumas entradas de campo. Outra observação é que o tamanho máximo do campo, máximo
para estes MLC’s acoplados fica limitado a 10 - 12 cm2.
Outra opção de MLC é com tamanho de 5 mm no isocentro, o qual pode ser utilizado também para
Radiocirurgia com uma certa limitação para campos muito pequenos (para lesões menores que 1 cm, por
exemplo). Para MLC de 1 cm no isocentro é descartada a possibilidade para tratamento de Radiocirurgia.
P á g i n a 100 | 159
Com a utilização da técnica de tratamento de IMRT e VMAT, conseguem-se bons resultados na
maioria dos casos a serem tratados, mas é preciso fazer o comissionamento para campos pequenos quando
o Acelerador Linear for utilizado para fazer radiocirugia.
A máscara termoplástica tem uma boa precisão, mas inferior a do frame e, a vantagem deste
acessório é a possibilidade de realizar o tratamento em uma data posterior a tomografia de simulação.
Outra vantagem da máscara é que o procedimento torna-se não invasivo e é possível realizar tratamentos
que sejam em dose única ou fracionados.
A comparação entre a precisão da máscara e do frame pode ser observada no seguinte artigo:
“Análise dos erros de posicionamento translacionais em Radiocirurgia craniana frame e frameless com uso
de objeto simulador antropomórfico (Almeida, T. V. R. et al., 2016)”
Caso o sistema de imobilização escolhido seja máscara, o cliente tem boas opções de preços e
modelos diferentes junto as empresas que fornecem acessórios de imobilização. Atentar-se apenas para a
escolha de bases e suportes de cabeça que encaixem de forma correta entre si e também nas mesas do
acelerador e da tomografia de simulação. Por vezes há grandes variações de encaixes entre os fabricantes.
Existem alguns tipos de acessórios específicos para algumas regiões como tórax e abdômen, outro
ponto importante é se a tomografia é 4D ou não. Caso não seja 4D, é necessário fazer mais de uma
tomografia em diferentes estados de respiração dos pacientes para uma posterior fusão das imagens,
principalmente nas regiões de tratamento de tórax e abdômen que apresentam maior movimentação
interna.
P á g i n a 101 | 159
de imobilização de corpo todo, composto de um vac-lok e uma manta plástica que auxilia na manutenção
do vácuo, compressão e imobilização do paciente.
P á g i n a 102 | 159
É interessante que a compra de acessórios seja feita em duplicidade, considerando a utilização
simultânea dos mesmos nas salas de simulação e de tratamento. Ao estocar ou guardar estes acessórios,
parâmetros de manutenção da integridade física e sanitária, antes e após o uso, devem ser avaliados.
É importante considerar que alguns acessórios são materiais de insumo, como por exemplo, as
máscaras de imobilização de crânio e cabeça e pescoço.
Sendo assim, é preciso considerar a frequência de compra para reposição deste item e o valor unitário no
ato da definição dos acessórios utilizados na rotina.
Por vezes, as empresas fabricantes de aceleradores lineares sugerem uma opção de layout dos
móveis para acomodação de acessórios, tais como filtros físicos, bandejas, ponteiras, hand-control de
portal imaging, peças de reposição, entre outros. As empresas também sugerem a disposição dos locais
para posicionar os computadores, filtro de linha, no-break, monitores, teclados, sistema de áudio e vídeo e
altura da bancada do console. Todas estas informações e outras relevantes são descritas em manuais e
plantas identificadas. Cabe ao cliente a decisão de utilizar ou não as sugestões do fabricante, sempre
analisando a disponibilidade de espaço atual.
O espaço reservado para o console do acelerador linear deve possuir dimensão suficiente para
eventuais manutenções e até mesmo uma futura substituição por um novo dispositivo. Se o móvel não é
fabricado com certo grau de liberdade, o usuário poderá ter dificuldades de adequação no futuro.
Com relação à disposição dos móveis dentro da sala de tratamento, é possível aproveitar os espaços
livres para guarda tanto de acessórios da máquina quanto de pacientes. Espaços como labirintos, dentes do
cinturão primário e demais paredes, podem conter armários para abrigar estes acessórios, desde que não
afetem a visualização pelas câmeras de segurança e não obstruam a passagem de macas e pessoas. As
dimensões dos armários devem ser projetadas com base na quantidade e tipo de acessórios a serem
armazenados. O material utilizado na confecção dos móveis deve possibilitar facilidade no momento da
higienização, ter certa resistência a umidade e a atritos mecânicos.
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5.6 Equipamentos de uso médico
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Existem no mercado diversas soluções dedicadas aos testes de controle de qualidade de
aceleradores lineares, equipamentos de Braquiterapia e também de tomógrafo simulador. Começando pelo
tomógrafo, geralmente junto com o equipamento vem um fantoma com diferentes densidades eletrônicas
para testes diversos, descritos, por exemplo, no Task Group no 66 (TG-66) da AAPM. Outro item importante
é o cubo ou fantoma para alinhamento de laser externo e também para checagem de deslocamento de
mesa, ou seja, se a distância do laser até o tubo se mantém de acordo com o valor estabelecido no início da
instalação do equipamento.
Os testes realizados desde o aceite nas diferentes soluções utilizadas em Radioterapia necessitam
de equipamentos específicos para a realização dos mesmos. Cada serviço deve estabelecer uma rotina de
testes a serem feitos com base em referências internacionais, tecnologia disponível e técnicas de
tratamento ofertadas.
Em termos de equipamentos de controle de qualidade, existem vários tipos, sendo que alguns deles
são adquiridos juntamente com as soluções para Teleterapia e Braquiterapia. Outros, no entanto, devem
ser comprados separadamente, tais como conjuntos dosimétricos, alinhador de laser, água sólida, filmes de
controle de qualidade, equipamento para checagem diária da constância do fator de calibração do feixe,
barômetro, termômetro, nível (digital ou bolha), régua entre outros. Lembrando que alguns itens como
barômetro e termômetro devem ser calibrados com uma periodicidade de 2 anos, e régua e nível a cada 5
anos. Todos os equipamentos descritos e maiores detalhamentos podem ser encontrados na Seção IV da
NN 6.10 da CNEN e também na RDC-20 da ANVISA.
Para realização da dosimetria dos feixes de fótons no Serviço de Radioterapia, é preciso ter dois
conjuntos dosimétricos completos, como câmara de ionização cilíndrica com volume de 0,6 cm³, cabo de
conexão e eletrômetro. Estes conjuntos devem ser calibrados em laboratório credenciado pela CNEN, com
uma periodicidade de 2 anos ou sempre que forem submetidos a consertos. Se o acelerador linear possuir
elétrons, é preciso ter uma câmara de placas paralelas. Para serviços que realizam a técnica de IMRT, é
preciso ter uma câmara de ionização cilíndrica com volume nominal menor do que 0,1 cm³ e um dispositivo
de avaliação planar de dose com resolução mínima de 1 cm. Para Radiocirurgia, uma câmara de ionização
cilíndrica aberta à atmosfera, à prova d’água e volume nominal menor ou igual a 0,03 cm³. E para terapia
volumétrica modulada em arco, um dispositivo de avaliação planar de dose adaptada à dosimetria
rotacional ou matriz cilíndrica de detectores.
Para serviços que realizam Braquiterapia de Alta Taxa de Dose, o sistema de medição de referência
deve ser composto por uma câmara de ionização tipo poço com suporte adequado à fonte de radiação, um
eletrômetro e um cabo de conexão. Além disso, o serviço deve dispor de um instrumento para monitoração
de área com detector afixado no interior da sala de tratamento e indicador de radiação afixado na sala de
comando da fonte de Braquiterapia, sendo estes calibrados a cada 2 anos.
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Outros equipamentos importantes são os monitores de radiação portáteis utilizados durante os
tratamentos de Braquiterapia e também para realização periódica do levantamento radiométrico.
Atrelado ao conjunto dosimétrico, é preciso também à aquisição de uma cuba de acrílico para
dosimetria na água de tamanho aproximadamente 40 x 40 x 40 cm 3 ou mesmo placas de água sólida. É
necessária ainda uma torre manual ou automatizada para o posicionamento da câmara de ionização dentro
da água, utilizada em diversos testes de controle de qualidade e até mesmo durante processos de auditoria
externa independente com dosímetros TLD’s (dosimetria postal).
Outro item importante nesta lista é a fonte de referência beta ou gama. Este produto é geralmente
importado, por isso é importante verificar de antemão o prazo de entrega e qual o modelo da câmara de
ionização do serviço para que possa adquirir o suporte correto, o qual irá encaixar a câmara no interior da
fonte. Este suporte é fundamental, pois ele é quem garante a reprodutibilidade do posicionamento da
câmara ao se realizar a aferição dos dosímetros clínicos. Existe também fonte de referência para câmara de
placas paralelas, e os cuidados ao realizar a compra são os mesmos da câmara cilíndrica.
Ao se comprar equipamentos auxiliares utilizados em Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT), deve-
se checar com o fabricante quais itens de controle de qualidade vêm juntamente com este equipamento e
quais podem ser adquiridos separadamente.
Referências:
1- Almeida, Taynná Vernalha Rocha, Cordova Junior, Arno Lotar, Piedade, Pedro Argolo, Silva, Cintia Mara
da, Marins, Priscila, Almeida, Cristiane Maria, Brincas, Gabriela R. Baseggio, & Soboll, Danyel
Scheidegger. (2016). Análise dos erros de posicionamento translacionais em Radiocirurgia craniana
frame e frameless com uso de objeto simulador antropomórfico. Radiologia Brasileira, 49(2), 98-103.
https://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2015.0053
2- AAPM, Report No. 83. Quality assurance for computed-tomography simulators and the computed-
tomography-simulation process: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No.66,
Medical Physics, 30, 2762-2792 (2003). https://dx.doi.org/10.1118/1.1609271.
3- COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de segurança e proteção radiológica para
Serviços de Radioterapia. D.O.U.: Jun. 30, 2017. (CNEN-NN-6.10).
4- BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 20, de 02 de
fevereiro de 2006. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento de Serviços de
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Radioterapia, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em
geral. - ANVISA. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília.
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CAPÍTULO 6. INSTALAÇÃO E ACEITAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE RADIOTERAPIA
(GABRIELA REIS DOS SANTOS DE JESUS)
É primordial que o Físico Médico responsável participe ativamente desta etapa fornecendo
informações úteis relacionadas ao fluxo de trabalho, a aspectos de proteção radiológica e outros requisitos
especiais. Reuniões frequentes, desde os estágios iniciais da obra, envolvendo o gerente de projetos do
fabricante, arquiteto, engenheiros, representante da Diretoria da Unidade Radiativa e o Físico Médico
podem ser úteis e produtivas, sendo capazes de solucionar problemas potenciais.
Este capítulo tem como principal objetivo listar as etapas que envolvem a Instalação e Aceitação dos
equipamentos em Radioterapia e sugerir medidas que possam auxiliar o Físico Médico a assumir um papel
ativo nessas etapas, otimizando o tempo e minimizando os imprevistos.
O site planning é o projeto elaborado pelo fabricante, em que são estabelecidos os requisitos de
infraestrutura física, hidráulica e elétrica, necessários para o funcionamento adequado do equipamento
adquirido. Este documento é personalizado para o local específico da instalação do produto, levando em
consideração as dimensões físicas do bunker e as características do equipamento a ser instalado. Ele deve
ser cuidadosamente analisado pela equipe de obra da Instalação Radiativa, para que todos os requisitos
sejam cumpridos e todos os projetos relacionados (marcenaria, iluminação, refrigeração do ambiente)
devem ser compatibilizados entre si. Em geral, um representante do fabricante realiza vistorias na obra e
reporta ao departamento de importação quando a Instalação está pronta para receber o equipamento. O
departamento de importação, por sua vez, se encarrega de iniciar os trâmites burocráticos para a liberação
do equipamento do depósito do fabricante em direção ao local em que será instalado.
Pode ser útil realizar uma dupla checagem dos itens despachados pelo fabricante com os itens
listados na ordem de compra do equipamento, garantindo que todos os itens sejam entregues sem atraso.
Essa checagem pode ser útil até mesmo para os Físicos Médicos que assumem o cargo após a chegada do
equipamento na Unidade Radiativa, pois assim, o mesmo estará ciente dos itens que deverão passar pelos
testes de aceitação e/ou evitarem atrasos nas etapas administrativas posteriores.
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6.2 Plano de Rigging: Elaboração e Execução
O plano de rigging é outra etapa que precisa ser cumprida antes da chegada do produto na Unidade
Radiativa e trata-se de um plano de transporte detalhado do equipamento considerando o caminho que o
mesmo percorrerá a partir do momento em que for retirado do veículo que o transportará até a porta de
entrada do hospital/clínica que receberá o equipamento. Tal documento é elaborado pela empresa
contratada para o transporte e apresentado e validado pelas equipes da Segurança do Trabalho e de
Engenharia Civil da Unidade Radiativa, compatibilizando os pesos e dimensões do equipamento com a
estrutura física de todo o trajeto proposto. Em geral, como os Departamentos de Radioterapia ficam
localizados em pavimentos subterrâneos, o plano de rigging é desafiador e deve ser rigorosamente
estudado e cumprido.
No dia da chegada do equipamento e durante a execução do plano de rigging é necessário que uma
equipe mínima esteja escalada para acompanhar o trajeto, intervir em situações emergenciais e até mesmo
interromper o processo caso o plano não esteja sendo cumprido, colocando em risco o produto e/ou a
equipe operacional.
Durante a fase de Instalação, em geral, todos os equipamentos necessários são fornecidos pelo
fabricante e estão sob responsabilidade do engenheiro de instalação. No entanto, ainda nessa etapa, o
equipamento será capaz de produzir radiação e um levantamento radiométrico inicial deverá ser realizado.
Para isso, é importante que um dispositivo de monitoramento de área (Geiger Muller ou câmara Fluke)
esteja disponível. Além disso, um contrato de fornecimento de dosímetros já esteja ativo e que os
indivíduos da Unidade Radiativa que estarão acompanhando a instalação (em geral, os físicos) já estejam
portando seus dosímetros nos primeiros momentos de feixe de radiação.
Adicionalmente, durante a Aceitação, alguns testes podem exigir que equipamentos mínimos para
dosimetria do feixe já estejam na Unidade Radiativa, como objeto simulador de varredura tridimensional,
câmaras de ionização calibradas, eletrômetro e capa de buildup.
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6.4 Instalação
O Físico Médico e o engenheiro da Unidade Radiativa (se disponível) devem trabalhar em parceria
com o engenheiro de instalação do equipamento. É importante que a equipe operacional da Unidade
Radiativa não interfira no trabalho do engenheiro de instalação, mas que observe o progresso de suas
atividades na retaguarda, fornecendo as informações necessárias e sanando as eventuais dúvidas.
É válido ressaltar que a etapa da instalação é uma ótima oportunidade para o Físico Médico
aprender os mecanismos de funcionamento do equipamento, uma vez que é possível ter acesso a diversos
componentes que, em geral, não são visualizados em manutenções programadas que acontecem depois
que o equipamento estiver operacional.
Como já mencionado, assim que o equipamento for capaz de emitir radiação, medições nas áreas
que possuem exposição ocupacional serão necessárias para garantir a segurança da equipe participante das
etapas de Instalação e Aceitação do equipamento.
Para isso, além de um dosímetro adequado, é essencial que o Físico Médico tenha em mãos o
Projeto de Blindagem que foi submetido à CNEN na etapa anterior à importação do equipamento. Deste
documento, serão extraídos os itens:
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A partir destes itens, será necessário o cálculo da taxa de dose de cada barreira, verificando a
adequação da construção em termos de limites de exposição, regido pelas normas vigentes.
Um levantamento radiométrico completo deverá ser repetido para fins regulatórios após a
calibração adequada dos feixes de tratamento. O levantamento radiométrico preliminar é realizado apenas
com a finalidade de assegurar que os indivíduos que trabalham durante a instalação do equipamento, seu
aceite e comissionamento estão livres de exposições proibitivas.
Teleterapia
o Transmissão do colimador;
o Fuga do cabeçote;
o Isocentro mecânico do colimador, mesa e cabeçote;
o Testes mecânicos:
Verificação do alinhamento da ponteira (front pointer)
Alinhamento do campo luminoso
Alinhamento do cross-hair e paralelismo das mandíbulas
Indicador digital do tamanho das mandíbulas
Indicador digital do ângulo do cabeçote
Indicador digital da rotação do colimador
Indicador digital da rotação da mesa
Indicador digital das posições da mesa (longitudinal, lateral e vertical)
Indicador de distância óptica
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o Indicação de presença de acessórios (filtros, bandejas, compensadores, etc.);
o Testes radiativos do isocentro:
Estabilidade da taxa de dose com a rotação do cabeçote;
Isocentro radiativo do cabeçote, colimador e mesa;
Coincidência do campo luminoso com o radiativo.
o Verificações dosimétricas do feixe
Profundidades de ionização
Dmax e D10, para fótons;
R100, R90 e R50, para elétrons.
Planura e simetria
Verificação dosimétrica
Braquiterapia
o Verificação da operacionalidade de todos os componentes do sistema (Sistema de
Planejamento Computadorizado, console de tratamento, impressoras);
o Conexão dos tubos de transferência em todos os canais disponíveis, observando:
comprimento, obstruções e indicação de canal incorreto;
o Exatidão do posicionamento da fonte;
o Exatidão da intensidade da fonte;
o Testes de fuga no equipamento;
o Integridade e funcionalidade da dummy ;
o Testes de interrupção de tratamento.
Aspectos adicionais dos testes de Aceitação compreendem (a) garantir a segurança dos pacientes e
dos operadores, através do correto funcionamento dos intertravamentos do feixe e (b) fornecer uma
referência (baseline) para medições posteriores. Para este último item, deve-se garantir que os
equipamentos e configurações utilizados para adquirir os dados de referência sejam os mesmos utilizados
durante os testes rotineiros.
É válido ressaltar que, ao assinar o termo de Aceitação do equipamento, o usuário (Físico Médico)
está atestando que o equipamento encontra-se em plenas condições de funcionamento e, em geral, à
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partir da data de assinatura deste termo, inicia-se a garantia do equipamento. Sendo assim, é de extrema
importância que a assinatura do termo aconteça apenas após a resolução de todas as possíveis pendências
observadas durante a execução dos testes.
Referências:
1- AAPM code of practice for radiotherapy accelerators: report of AAPM Radiation Therapy Task Group
n.45, Med. Phys. 21(7), 1994.
2- Palta, J.R. Modern-Day Linear Accelerator Acceptance Testing and Commissioning. Med. Phys. 30, 1356
(2003).
3- Kim, J. et al. Guideline on Acceptance Test and Commissioning of High Precision External Radiation
Therapy Equipment. Prog in Med.Phys., 29(4), 2018.
4- High dose-rate brachytherapy treatment delivery: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee
Task Group No. 59. Med. Phys. 25 (4), 1998.
5- Code of practice for brachytherapy physics: Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task
Group No. 56. Med. Phys. 24(10), 1997.
6- Varian Medical Systems, High Energy C-series Linac - Installation Product Acceptance, IPA-HE-L, October
2018.
7- Varian Medical Systems, Customer Acceptance Procedure - GammaMed plus iX series rev B.
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CAPÍTULO 7. ASPECTOS PRÉ-OPERACIONAIS DO DEPARTAMENTO DE
RADIOTERAPIA (PAULO CESAR DIAS PETCHEVIST/OTÁVIO RIANI DE OLIVEIRA)
Uma vez medidos, estes dados servem como base para a obtenção dos parâmetros físicos usados
nos cálculos manuais e/ou para abastecerem o algoritmo do TPS. Portanto, dados obtidos de forma errada,
levarão a parâmetros físicos errados e, por sua vez, ao cálculo de dose absorvida e/ou distribuição de dose
no paciente errada.
O algoritmo do TPS indicará quais dados devem ser coletados para a obtenção dos parâmetros
físicos desse acelerador linear específico e com essa tecnologia embarcada. Distintos algoritmos de TPS
pedem suas medidas em setups diferentes, seja com Distância Fonte Superfície (Source to Surface Distance
- SSD’s) diferentes (alguns a 100 cm outros à 90 cm), tamanhos de campo específicos para Porcentagem de
Dose Profunda (Percentage Depth Dose - PDD), profundidades e orientações específicas em que os perfis
de campo devem ser obtidos (inline, crossline, diagonais e/ou em estrela, feitas em água e/ou ar) e quantas
e quais medidas pontuais deverão ser feitas (no ar?, na água?).
Tudo isso deve ser informado ao contratado responsável pelo comissionamento previamente, para
que ele lance mão dos instrumentos e dispositivos específicos para as devidas medições além do(s)
protocolo(s) específico(s) que preveja(m) as medidas necessárias para a combinação
máquina/tecnologia/TPS adquirido.
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7.1 Equipamento mínimo para comissionamento de aceleradores lineares
Normalmente os principais fabricantes, tais como a SunNuclear, Standard Imaging, IBA e PTW,
fornecem a solução completa na venda destes tipos de equipamentos, uma vez que indicado a eles a
intenção do que se deseja medir. Segundo um dos principais protocolos de comissionamento vigente
AAPM TG 106, normalmente o conjunto básico para comissionamento de fótons e elétrons conta com:
Fantoma acrílico a ser preenchido com água com dimensões ótimas de 75 x 75 cm2;
Mecanismo de movimento e escaneamento;
Eletrômetro que meça num intervalo de 10-6 a 10-14 C e cabos com conexões BNC ou TNC;
Câmara de ionização padrão (10-1 cc) como a Farmer (0,6 cc) para dosimetria absoluta;
Mini câmara de ionização (10-2 cc), segundo AAPM TG 106, cujo volume sensível médio gira
em torno de 0,05 cc, para as varreduras e medidas pontuais de campos ≥ 4 x 4 cm2;
Micro câmara de ionização (10-3 cc), cujo volume sensível médio gira em torno de 0,007 cc,
para varreduras e medidas pontuais de campos ≤ 3 x 3 cm2 (campos pequenos a serem
medidos para Radiocirurgia e IMRT/VMAT);
Comumente diodos estereotáxicos e diamantes são opções em substituição à micro câmara.
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7.2 Setup do sistema de escaneamento
Talvez a etapa mais importante do comissionamento esteja em seu setup, pois quando feito
incorretamente pode levar a medidas erradas, conclusões precipitadas e maior demora do
comissionamento como um todo.
Após a confirmação de que o gantry e colimador estão perfeitamente zerados (com o auxílio de um
nível de bolha), o fantoma vazio e seu sistema de varredura são pré-nivelados para garantir
perpendicularidade em relação ao eixo central do feixe radiativo. Depois disso, o fantoma é alinhado ao
feixe através do retículo do acelerador (confirmando com o físico da instituição que a coincidência de
campo luminoso-radiativo foi aprovada previamente). Existem fantomas como o 3D Scanner da Sun
Nuclear que possuem auto nivelamento, ou seja, não é necessário fazer o nivelamento manualmente, o
que otimiza muito o tempo de setup.
Antes de preencher o fantoma com água advinda de um reservatório próprio, é necessário verificar
se as rodinhas do sistema estão travadas, com o intuito de evitar possíveis deslocamentos,
comprometendo o alinhamento inicial supracitado.
Antes de iniciar as medidas, a etapa final de setup conta com a informação e posicionamento do
detector de acordo com seu ponto efetivo. Alguns fabricantes, como a Sun Nuclear possuem software que
posiciona automaticamente o ponto efetivo no ponto de medida quando selecionada esta opção “Utilizar
Ponto Efetivo”; outros necessitam que esse deslocamento seja feito manualmente.
É importante ainda marcar uma referência da posição inicial do nível da água na parte externa do
fantoma. Esta marca auxiliará o físico a controlar a taxa de evaporação da água durante as medidas, o que
acarretaria em variações na SSD.
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7.3 Parâmetros físicos dosimétricos mínimos a serem inferidos para fótons e
elétrons em um comissionamento de aceleradores lineares
Como discutido acima, os parâmetros físicos dosimétricos a serem inferidos dependerão do TPS
escolhido, contudo, segundo o Report AAPM TG 106, que estabelece as diretrizes básicas de equipamentos
e procedimentos para o comissionamento de aceleradores lineares, fixa que os parâmetros físicos
dosimétricos típicos comissionados para feixes de fótons e elétrons estão previstos na Tabela 1.
Tabela 1. (a) Medidas de comissionamento típicas para feixes de fótons para cada energia e
filtro. (b) Medidas de comissionamento típicas para feixes de elétrons para cada energia,
segundo AAPM TG 106.
Os parâmetros físicos dosimétricos são divididos em escaneáveis e não escaneáveis (pontuais) para
feixes de elétrons em todos os tamanhos de cones disponíveis e para feixes de fótons filtrados e abertos
com tamanhos de campos tradicionais de 4 x 4 cm2 a 40 x 40 cm2 (e/ou até o maior possível) e campos
pequenos previstos para IMRT de 1 x 1 cm2 a 3 x 3 cm2.
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7.4 Comissionamento de campos pequenos
Com a evolução dos aparelhos de Radioterapia, especialmente de colimadores multi lâminas de alta
resolução e dos novos aparelhos dedicados a tratamentos ablativos, o uso de campos pequenos foi
aumentando drasticamente.
O protocolo da IAEA TRS 483 elencou as limitações que levam à necessidade de medidas específicas
para campos pequenos:
Segundo o item “c” o tamanho do detector usado para o comissionamento faz grande diferença na
leitura obtida por ele, por isso deve-se usar detectores específicos para esse tipo de comissionamento
como microcâmaras de ionização, diodos, diamantes, etc. A recomendação é que estes detectores
possuam correções para efeitos de volume médio de até 5%. Nem todos os detectores dos tipos citados
acima atingem esse critério para determinado tamanho de campo, assim sendo, deve-se ter muito cuidado
na seleção dos mesmos.
O protocolo da IAEA detalha não somente a teoria envolvendo campos pequenos, como também
todos os aspectos práticos que devem ser levados em consideração nesse tipo de comissionamento.
Caso possível, uma comparação das medidas utilizando diferentes tipos de detectores, e ainda
dados de outra instituição, pode ajudar a guiar o processo de maneira a evitar erros graves nessas
medições.
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O primeiro passo para validação do TPS e do R&V é feito juntamente com a empresa
desenvolvedora dos mesmos, usando dados de feixes de máquinas genéricas definidas pelo fabricante e
um fantoma de água padrão que pode ser construído dentro do próprio software. Nesse passo são
realizados alguns testes para verificar a sua funcionalidade e os resultados dos algoritmos de cálculo. O
fabricante já conhece previamente os resultados da dosimetria dos testes e a comparação tem o intuito de
verificar se o software do cliente está de acordo com o previamente estabelecido pelo desenvolvedor. Ao
final desse primeiro processo, o físico da instalação assina juntamente com o representante do fabricante o
termo de aceitação do TPS.
O segundo passo é a validação do TPS na prática clínica e deve ser realizado pelo físico responsável
da instalação, usando os feixes modelados através do comissionamento da máquina. Cabe ao físico,
desenvolver fantomas específicos (homemade), ou utilizar fantomas de programas de auditoria externa
independente ou utilizar soluções comerciais disponíveis no mercado (geralmente com custos mais
elevados). Esses fantomas serão reproduzidos, ou preferencialmente tomografados e importados no TPS.
Nesta etapa, as configurações dos filtros de importação de arquivos DICOM já devem estar prontas e
também serão testadas. Simulações de tratamento, que vão desde as mais simples às mais complexas,
deverão ser realizadas e os cálculos dos algoritmos devem ser comparados às medidas, no próprio
acelerador clínico, utilizando detectores como câmara de ionização (conhecido como o “padrão ouro”),
e/ou diodos, TLDs, filmes, etc.
O físico também deve verificar, principalmente para geometrias simplificadas, se o cálculo do tempo
ou Unidades Monitoras (UM) do TPS está condizente com o resultado calculado utilizando uma
metodologia independente (cálculo manual, planilha ou software de verificação já validado).
Também é importante que o fantoma utilizado para os testes possa ter diferentes densidades com
capacidade de inserção de detectores para verificar a acurácia do algoritmo de cálculo para regiões de
heterogeneidade, usualmente presentes nos casos clínicos. Vale lembrar que caso diferentes algoritmos de
cálculo estejam disponíveis no TPS, todos devem ser testados e comparados com as medidas, já que os
resultados dos cálculos são algoritmo-dependentes.
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Modalidades de tratamento mais complexas como Radiocirurgia e IMRT/VMAT também devem ser
avaliadas e comissionadas antes do seu uso clínico. Para isso, além dos detectores já mencionados
anteriormente, deve-se utilizar equipamento de dosimetria adequado para campos pequenos, como
microcâmaras de ionização e/ou matriz de detectores.
Figura 2. Representação das principais disposições de alvos e OARs para validação do TPS.
Nesta etapa é interessante simular, por exemplo, uma queda de energia durante um tratamento
teste. Assim será possível verificar se o sistema R&V foi capaz de registrar a dose administrada ao paciente
teste e se a dose remanescente foi arquivada de maneira correta. Outro teste interessante é a inserção de
dados de tratamentos manuais e seu correto registro pelo sistema R&V.
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7.7 Validação da imagem tomográfica e sua relação com o TPS
No entanto, para o caso específico de simulação por tomografia, é também necessário fazer o
levantamento da curva de calibração do TC e inseri-la no TPS. Para isso, deve-se dispor de um fantoma com
diferentes densidades e as suas correspondentes densidades eletrônicas e montar uma tabela relacionando
as densidades eletrônicas previamente conhecidas com as HU’s da imagem.
Outro teste relevante é referente a correta funcionalidade do software para corregistro de imagens
de TC e de fusão de imagens entre multimodalidades no TPS, tais como PET-CT e Ressonância Magnética
Nuclear.
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7.8 Testes End-to-End
Esse teste pode ser realizado tanto para um tipo de tratamento em específico como para uma gama
de tipos de tratamento e serve como um background para comparações futuras e teste do sistema como
um todo, de maneira a simplificar e agilizar boa parte da rotina de verificações periódicas do conjunto do
sistema da Radioterapia em geral.
Instituições de validação e auditoria têm trabalhado cada vez mais para desenvolver fantomas e
modelos de testes End-to-End para uma melhor padronização dos parâmetros físicos das novas técnicas de
Radioterapia (KAZANTSEV, 2017; IAEA, 2019).
Referências:
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CAPÍTULO 8. GESTÃO DO DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA (MARÍLIA LISBOA
ROCA SANTO)
Este capítulo aborda a questão do gerenciamento de processos envolvidos nas etapas supracitadas
que pode ser facilitador dos profissionais envolvidos na implementação ou melhoria de um Setor de
Radioterapia.
A busca pela mitigação de falhas e erros que podem causar incidentes nas organizações de saúde é
uma grande impulsionadora para avanços e incrementos nos mecanismos de gestão. As oportunidades
para adequar a gestão e execução de uma atividade nascem por meio da identificação de falhas. Nesse
contexto, surge a questão da importância de implementar um programa de Gestão da Qualidade em
Radioterapia, o qual executa e controla atividades coordenadas para manutenção da qualidade. Estas
atividades estão inseridas nos programas de Garantia da Qualidade e de Controle da Qualidade.
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qualidade é parte integrante de um programa de Garantia de Qualidade e refere-se às técnicas
operacionais e atividades desempenhadas no setor.
O contexto mais atual da qualidade foca na melhoria destes processos, que aumenta a padronização
dos tratamentos, previne que sejam realizados de forma errônea e diminuem os custos envolvidos devido à
redução de retrabalhos. Essa visão exige uma participação ativa de toda equipe multidisciplinar, pois todos
se tornam corresponsáveis pelo desenvolvimento seguro e efetivo das atividades. A aplicação de novos
conhecimentos e/ou barreiras para mudança dos processos existentes impactará diretamente nos
indicadores de qualidade.
O conceito de Gestão pela Qualidade Total é interessante para auxiliar na visão macro de um setor e
baseia-se em 10 princípios, os quais foram detalhados por Leitão et al. (LEITÃO, A.C.M.T. et al., 1993) e são
apresentados na Tabela 1. Estes princípios podem ser aplicados à Radioterapia, no entendimento de que o
cliente é o paciente e que toda equipe está envolvida na consolidação destes princípios.
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Tabela 1. Princípios da Qualidade
8.1.1. AUDITORIAS
Auditorias internas ou externas são formas de avaliar se o Programa de Garantia da Qualidade está
adequado aos critérios de aceitabilidade. As auditorias internas são possíveis desde que feitas por um
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profissional diferente daquele que está sendo auditado. Programas de auditoria externa e independente
contribuem para o incremento da segurança nos processos envolvidos em Radioterapia e são
contemplados na NN 6.10 - Requisitos de Segurança e Proteção Radiológica para Serviços de Radioterapia
da CNEN, com frequência máxima de dois anos. O Programa de Qualidade em Radioterapia (PQRT)
oferecido pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) implementa ações e realiza medidas de controle de
qualidade, prioritariamente para instituições que atendem no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Este serviço também é realizado por diversas empresas privadas.
As auditorias de qualidade podem ser realizadas por diferentes meios tais como, visitas aos Setores
de Radioterapia, dosimetrias postais e por intercomparações com câmaras de ionização, desta maneira,
cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de Garantia da Qualidade. Estas verificações não têm
caráter punitivo, mas por vezes corretivo e, são um incremento importante na segurança do setor.
É importante, ainda, que os POPs sejam redigidos seguindo um modelo institucional, contendo um
título claro e intuitivo; o autor e revisor do documento devem ser identificados; o uso de terminologias
técnicas deve ser de conhecimento de toda equipe; cada tarefa precisa ser descrita em parágrafos
separados; a ordenação por números deve ser utilizada quando a ordem de execução da tarefa for
relevante; as premissas mais importantes devem ser descritas no início do documento, assim como os
materiais e insumos necessários; possuir histórico de revisão e identificação de fácil rastreamento.
P á g i n a 126 | 159
registrados com frequência para posterior análise, auxiliando na manutenção e controle das atividades
desempenhadas pela equipe. Com base nestes resultados é possível a obtenção de alguns indicadores do
setor, levantamento de necessidade de adequação dos procedimentos existentes e/ou criação de novos e
até mesmo downsizing de atividades quando for necessário (reduzindo o consumo de tempo e recursos).
Para que a execução do programa de Garantia de Qualidade seja padronizada e eficiente cada Setor
de Radioterapia deve criar seus próprios protocolos de controle de qualidade (CQ), tendo como guias as
referências nacionais e internacionais da área. Estes guias norteiam o profissional em termos de formas de
execução dos testes, frequência e limites de tolerâncias. Os protocolos de CQ podem ser redigidos e
integrarem o conjunto de POPs institucionais.
Os protocolos institucionais de controle de qualidade devem ser criados com base no tipo de
equipamento e energias, na tecnologia disponível, nas técnicas de tratamento, nos acessórios utilizados, no
tipo de sistemas de dosimetria ou outros equipamentos de medida utilizados, no tipo de fonte emissora de
radiação, no tipo de equipamento utilizado nas simulações pré-tratamento, nos dispositivos de imagem e
posicionamento, nos softwares de delineamento, sistemas de gerenciamento e planejamento.
Os protocolos de qualidade também variam com a fase em que o setor se encontra, seja ela a
instalação, aceite, comissionamento, funcionamento pleno, upgrade e até descomissionamento.
Na rotina dos tratamentos radioterápicos as fichas técnicas são de suma importância como
auxiliares para a correta execução destes tratamentos, de forma que o que foi contemplado em simulação,
prescrito pelo Médico Radioterapeuta e planejado seja realizado de maneira segura, com o intuito de
minimizar erros e facilitar o controle diário na administração das doses de radiação aos pacientes por parte
dos técnicos/tecnólogos.
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Datas de início e término do tratamento;
Possua campos para assinaturas dos profissionais envolvidos.
É imprescindível que o setor disponha de fichas específicas para cada técnica disponível de
tratamento e que, se possível, estas sejam arquivadas também no formato digital para cada paciente. A
ficha utilizada durante o tratamento é posteriormente arquivada juntamente ao prontuário do paciente,
tendo caráter legal por se tratar de um documento médico.
A Resolução da Diretoria Colegiada RDC-20 da ANVISA, item 8 e subitem 8.1, contempla todas as
informações relevantes que devam constar nas fichas de tratamento do paciente, sendo uma referência
nacional a ser consultada. Alguns guias internacionais nos quais também é possível obter informações
sobre quais dados são importantes na composição das fichas de tratamento e prescrições de dose são
descritos abaixo:
feixe de fótons:
feixe de elétrons:
feixe de prótons:
feixe de íons:
Braquiterapia:
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Report 38 - Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy
in Gynecology (ICRU-38);
É possível verificar que os serviços de saúde apresentam multifatores que predispõem à ocorrência
de falhas, seja pela atuação de vários profissionais com diferentes prioridades, acúmulo de funções, uso de
tecnologia cada vez mais sofisticada ou ausência dela, ambientes incertos e dinâmicos, momentos de
grande estresse ou várias fontes de informação simultâneas. Portanto, sendo a Radioterapia uma
modalidade médica com processos altamente complexos, torna-se imperativo compreender e gerir a
questão da segurança do paciente, dos funcionários, a frequência de falhas, os riscos envolvidos e as
consequências resultantes.
A forma de aplicação e estruturação de uma visão holística, parte inicialmente do mapeamento end-
to-end dos processos e profissionais envolvidos nos fluxos do setor. A partir dele são realizados os
levantamentos dos subprocessos associados, avaliando-se então as possibilidades de falhas, situações que
possam ocasioná-las, barreiras, frequências de possíveis ocorrências e de não detectabilidade das mesmas,
repercussões e riscos derivados de formas quantitativa ou qualitativa. As etapas e dados que devem ser
levantados dependerão da ferramenta de análise de riscos utilizada. Há a possibilidade do Setor de
Radioterapia realizar a análise de risco preditiva por meio de três ferramentas preconizadas pelo ICRP
(International Commission Radiation Protection): a FMEA (Análise de Modo e Efeito da Falha), a Matriz de
Risco e a APS (Análise Probabilística de Segurança). Cada qual apresenta metodologia própria,
nomenclaturas técnicas específicas e resultados diversos, por vezes complementares.
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SEVRRA (Sistema de Evaluación del Riesgo en Radioterapia) foi desenvolvido no
âmbito do FORO Ibero-americano de Organismos Reguladores Radiológicos e Nucleares,
entidade da qual o Brasil é membro e está representado pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear (CNEN). O objetivo do SEVRRA é fomentar a auto avaliação do risco pelas
instalações de Radioterapia e subsidiar as ações para prevenção de exposições acidentais
nesta atividade. Ele utiliza a metodologia de Matriz de Riscos e ao final do processo gera
um relatório classificando o risco da instituição avaliada. É válido que todo Serviço de
Radioterapia realize o cadastro no SEVRRA, auxiliando assim na obtenção do panorama
nacional das instalações operantes em relação às classificações de riscos.
PRISMA-RT (Prevention, Recovery and Information System for Monitoring and Analyses
in RadioTherapy) é uma associação composta por dezessete instituições ligadas à
Radioterapia que decidiram cooperar em prol da segurança do paciente. O PRISMA-RT é,
assim, a primeira rede na Europa que usa uma busca das causas raiz de cada incidente e
falha para que haja uma aprendizagem contínua através da análise, diferente do ROSEIS,
que apenas compara diferentes categorias e tipos de incidentes.
OTHEA - é composta por uma rede de partes interessadas em proteção radiológica que
têm um interesse conjunto em compartilhar feedback e experiências de incidentes
radiológicos, a fim de melhorar a proteção de pessoas que trabalham com fontes de
radiação semelhantes. De maneira mais geral, o objetivo é incentivar as boas práticas em
diferentes setores - médico, veterinário, industrial, de pesquisa e educação, etc. Os
relatórios de incidentes são anônimos e são selecionados com base nas lições mais
interessantes e úteis, para evitar tais incidentes e/ou atenuar as suas consequências. Para
OTHEA, os relatórios de incidentes são selecionados com base no valor de compartilhar as
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lições aprendidas. Portanto, uma ampla variedade de incidentes pode ser incluída: não
apenas incidentes e acidentes, mas também qualquer situação, evento, comportamento
ou anomalia com potencial de causar uma exposição não planejada à radiação ou uma
diminuição significativa no padrão existente de proteção contra radiação. Isso pode incluir
quase acidentes, contaminações por fontes não seladas (sejam as pessoas expostas ou
não) e incidentes radiológicos mais graves.
Algumas medidas de segurança podem ser adotadas para mitigar as falhas, a depender da
necessidade e da disponibilidade de recursos financeiros de cada setor. Neste escopo, existe atualmente
uma vasta literatura com publicações na área de segurança e relatórios técnicos disponibilizados pelas
principais agências internacionais de segurança. Em agosto de 2012, a AIEA publicou dois documentos
importantes na área, sendo eles o TECDOC-1670/S e o TECDOC-1685/S e, em 2016, a AAPM publicou Task
Group 100. Estes guias são referências para a criação ou incremento dos protocolos de segurança de cada
instituição. Eles discorrem sobre as principais falhas na execução dos processos em Radioterapia, as
barreiras essenciais e medidas de segurança mais adequadas a serem implementadas.
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ouvir todas as sugestões de melhorias, advindas tanto de colaboradores como de
pacientes, auxiliam no processo de incremento da segurança.
Organizar e categorizar os documentos facilita o desenrolar dos processos diários e das rotinas de
inspeção dos órgãos reguladores. Alguns critérios podem ser levados em consideração ao estabelecer a
rotina de gerenciamento dos documentos, como auxiliares neste processo. São eles:
O backup tem por objetivo a manutenção de dados importantes e sua restauração em caso da
perda dos originais, o que pode envolver apagamentos acidentais ou corrupção destes dados. Um backup
deve, preferencialmente, ser realizado em unidades de armazenamento externas, sejam elas físicas ou na
nuvem (cloud computing), evitando que problemas na origem dos dados afetem as cópias de segurança,
como, por exemplo, um ataque hacker envolvendo criptografia de dados e pedido de resgate.
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cópias. Existem problemas que são encontrados dias após o ocorrido e as falhas ou inconsistências podem
ser replicadas nos backups.
Atualmente a questão da sustentabilidade está cada vez mais presente na rotina dos grandes
centros e documentos impressos deixaram de ser garantia de acessibilidade às informações. Adotar
medidas que reduzam significativamente ou anulem o uso do papel é um desafio. Para corroborar a cultura
organizacional paperless, soluções e sistemas informatizados são necessários.
Muitos centros de saúde ainda são relutantes ao adotar esta nova cultura, pois a os processos de
manter documentos físicos ainda estão muito arraigados. Há ainda a questão que envolve os investimentos
para instauração de um sistema de gestão paperless, afinal, há custos com softwares e integração de
sistemas, equipamentos, mão de obra especializada, treinamentos de equipe, consultorias, entre outros.
No entanto, com o passar do tempo, o investimento inicial mostrará retorno ao eliminar os custos
tradicionais de processos e reduzir o tempo de transações, tornando-as mais organizadas e eficazes.
Algumas empresas que comercializam soluções para Radioterapia já oferecem sistemas que
viabilizam a rotina paperless. A definição de estratégias, armazenamentos das informações na nuvem ou
outros meios físicos, mobilidade e outros recursos que possibilitem a cultura paperless são necessárias.
Quanto à cultura, mais do que conscientizar os colaboradores a não imprimirem sem necessidade, é preciso
adequar os fluxos de trabalho e os processos internos. Por fim, tudo deve atender às exigências legais
necessárias, como a adoção de assinaturas eletrônicas e certificações digitais.
Entretanto, para que estas mudanças sejam possíveis, as agências regulatórias precisam adequar as
resoluções vigentes, pois estas ainda exigem os planejamentos dos tratamentos sejam impressos em papel
e assinados, gerando entraves burocráticos importantes para o estabelecimento da cultura paperless.
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8.3. GESTÃO DE PESSOAS
Constituir uma equipe multidisciplinar, composta pelos profissionais específicos e que estes sejam
capacitados antes do início das operações é crucial no estabelecimento de um Serviço de Radioterapia,
além das questões que envolvam a obra civil, desembaraços burocráticos e aquisição de equipamentos.
Uma equipe multidisciplinar em Radioterapia pode ser composta por Médicos Radioterapeutas, Físicos
Médicos, técnicos ou tecnólogos de radiologia com especialização em Radioterapia, dosimetristas,
enfermeiros e técnicos de enfermagem, odontólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, equipe administrativa, serviços gerais e engenharia
clínica, entre outros.
Lidar com profissionais que engendram ou conduzam as atividades nos serviços de saúde, sejam
elas no âmbito estratégico, tático ou operacional, é uma tarefa relevante, pois requer um bom
planejamento na área de recursos humanos para obter ótimos resultados institucionais, acarretando um
bom ambiente e clima para se trabalhar e manter a equipe sempre motivada. O Físico Médico em diversas
instituições atua como um intermediador entre a equipe e os setores de Recursos Humanos, Financeiros e
até com a própria Direção, pois em serviços novos por vezes os setores administrativos e gerenciais não
têm a expertise inicial para lidar com as particularidades e dinâmica da Radioterapia.
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Básicas de Proteção Radiológica e NN 3.02 - Serviços de Radioproteção, ambas da CNEN e a Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC-20 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Há ainda que se considerar a capacitação promovida pelos próprios fornecedores das empresas dos
equipamentos de Radioterapia que são adquiridos pelos serviços. Saber exatamente quais, onde e quando
serão ofertados estes treinamentos são de suma importância para um melhor planejamento das atividades
e delegação dos colaboradores que participarão destes cursos. Uma boa estratégia é não centralizar em
apenas um colaborador de cada área a responsabilidade de efetuar os cursos, mas sim aumentar o alcance
para os outros colaboradores para que fiquem igualmente capacitados. É importante ainda salientar que
alguns destes treinamentos possam vir a ter data de expiração, número máximo de participantes, período
antecipado de inscrição, qualificações mínimas exigidas dos participantes, ser condicionados aos inícios das
atividades do setor ou à entrega/instalação do equipamento e, por vezes, são divididos em mais de uma
fase.
Conforme NN 3.01 - Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica da CNEN os IOE devem ser
submetidos à monitoração individual sempre que adequada, apropriada e factível. Além disso, é de
responsabilidade dos titulares e empregadores a avaliação desta monitoração, inicial e periódica, como
parte integrante de um programa de saúde ocupacional.
O Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) é um documento de avaliação médica, pelo qual se verifica
e constata o estado geral de saúde do trabalhador, atestando se o mesmo está apto ou não a realizar suas
atividades no setor em questão. Deve ser providenciado por todas as organizações que admitam
trabalhadores na qualidade de empregado, regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
No caso de trabalhadores com potencial risco de exposição às radiações ionizantes e que utilizam
dosímetros para monitoração individual, os exames necessários exigidos pela NR-7 são o hemograma
completo e contagem de plaquetas no momento da admissão e semestralmente. O ASO deve ser assinado
pelo médico do trabalho e pelo colaborador e são emitidas em duas vias, sendo a primeira para ser
arquivada no registro da instituição e disponibilidade as autoridades competentes e a segunda entregue ao
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colaborador. Os controles referentes às monitorações individuais e de área também devem ser registrados
e arquivados.
O orçamento colaborativo ou descentralizado, por exemplo, é uma metodologia cada vez mais
presente nas empresas, compreendendo também os serviços de saúde. Trata-se de incluir e envolver os
colaboradores diretamente ligados aos processos na elaboração do orçamento. Dessa forma, consegue-se
criar um orçamento mais fidedigno com base em informações de maior qualidade. Além disso, o
envolvimento e engajamento destes profissionais resultarão em um maior comprometimento com os
resultados, pois eles entenderão a origem e a importância do planejamento que devem seguir.
Insumos médicos;
Acessórios utilizados nos tratamentos de uso contínuo, tais como máscaras, vac-lok,
moldes e blocos de proteção (quando aplicável);
Equipamentos para controle de qualidade (filmes dosimétricos e chassis radiográficos)
Dosímetros pessoais e contrato de dosimetria;
Fontes para Braquiterapia e todos os tributos envolvidos;
Itens de papelaria e escritório;
Contratos de manutenção dos equipamentos;
Autorizações (iniciais e/ou renovações) da CNEN para instituições não isentas;
Alvará de liberação contra incêndios;
Calibrações/consertos dos equipamentos e respectivos fretes;
Dedetização do setor;
Auditorias externas independentes;
Outros (materiais de limpeza e manutenção geral, folhas de pagamento, backup,
lavanderia, central de esterilização, energia elétrica, água, internet e telefonia).
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É importante ainda que o orçamento previamente estabelecido seja constantemente revisado e que
sejam utilizadas métricas para avaliação da utilização dos recursos. Todas essas medidas auxiliam na
contenção de gastos e torna a precificação dos tratamentos mais justa no âmbito privado.
Referências:
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14- D. Chassagne, A. Dutreix, D. Ash, W. F. Hanson, A. G. Visser, J. F. Wilson, Report 58, Journal of the
International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os30, Issue 1, 30 December
1997, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os30.1.Report58
15- D. Chassagne, A. Dutreix, P. Almond, J. M. V. Burgers, M. Busch, C. A. Joslin, Report 38, Journal of the
International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume os20, Issue 1, 1 March 1985,
Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/os20.1.Report38
16- Report 89, Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 13,
Issue 1-2, April 2013, Page NP, https://doi.org/10.1093/jicru/ndw042
17- Huq, M. S., Fraass, B. A., Dunscombe, P. B., Gibbons, J. P., Jr, Ibbott, G. S., Mundt, A. J., … Yorke, E. D.
(2016). The report of Task Group 100 of the AAPM: Application of risk analysis methods to radiation
therapy quality management. Medical physics, 43(7), 4209. doi:10.1118/1.4947547
18- IAEA – International Atomic Energy Agency. Análisis Probabilista de Seguridad de Tratamientos de
Radioterapia con Acelerador Lineal. IAEA-TECDOC-1670/S, Vienna: IAEA, 2012. 74p.
19- IAEA – International Atomic Energy Agency. Application of the Risk Matrix Method to Radiotherapy.
IAEA-TECDOC-1685, Vienna: IAEA, 2016. 74p.
20- ABNT NBR ISO/IEC 27001:2019 - Tecnologia da informação - Técnicas de segurança - Gestão de riscos
de segurança da informação, 66p, 2019. https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=429058.
21- NR 7 - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL. Publicação. D.O.U.. Portaria MTb
n.º 3.214, de 08 de junho de 1978. 06/07/78.
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CAPÍTULO 9. DEMANDAS E AÇÕES EM RADIOTERAPIA (FELIPE TELES DE ARRUDA)
Este capítulo tem como objetivo traçar um panorama geral do cenário da Radioterapia do Brasil,
demonstrando as alterações ocorridas na Matriz de competências para os Programas de Residência Médica
em Radioterapia. São apresentados em adição os procedimentos radioterápicos da tabela de
procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do Sistema Único de Saúde (SUS) e
suas alterações. Além disso, são descritos os principais tópicos relacionados à padronização das prescrições
de doses em Radioterapia e as oportunidades de ações preventivas das doenças oncológicas.
Novos Serviços de Radioterapia ou serviços existentes podem, por vezes, estabelecer um programa
de educação médica em Radioterapia.
De acordo com a Resolução nº 23, de 16 de abril de 2019, fica estabelecida a nova matriz de
competências para os programas de residência médica em Radioterapia.
A nova matriz aprovada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) do Ministério da
Educação entrará em vigor a partir de 2020, e, traz algumas relevantes mudanças, como a duração do
programa de residência que passa a ter 4 anos.
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Objetivos específicos programas de residência médica em Radioterapia
1 Avaliar a etiologia, a epidemiologia e a história natural do câncer, estadiar e
indicar o tratamento das neoplasias malignas com enfoque à Radioterapia.
2 Dominar a aplicação da radiação ionizante em doenças benignas.
3 Dominar o atendimento ambulatorial especializado em Radioterapia.
4 Avaliar as propriedades físicas e os efeitos das radiações sobre a matéria e os
tecidos (física das radiações e radiobiologia).
5 Executar simulações e planejamentos terapêuticos em diferentes técnicas de
Teleterapia e Braquiterapia, o que deve incluir: indicação de acessórios de
imobilização e reprodução diária de tratamento e analisar os passos para
aquisição, armazenamento e transferência de imagens em simulação de
planejamento de Radioterapia.
6 Dominar o manejo dos efeitos adversos do tratamento, durante e após a
Radioterapia.
7 Abordar o paciente oncológico de maneira humana, aprimorar a relação médico-
paciente, a relação com a dor, o medo e a morte.
8 Desenvolver princípios bioéticos.
9 Atuar nos princípios de segurança radiológica.
10 Zelar pelo controle de qualidade em Radioterapia.
11 Estar apto a planejar e desenvolver projeto de pesquisa.
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10 Manejar as urgências e emergências clínicas mais prevalentes.
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7 Dominar o manejo das urgências oncológicas pediátricas.
8 Dominar os princípios farmacológicos das drogas antineoplásicas e sua interação
com a radiação ionizante.
9 Avaliar os efeitos colaterais da associação de Radioterapia e Quimioterapia, assim
como a tolerância de dose para cada órgão nos diversos esquemas de
fracionamento de dose e associação terapêutica.
A Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) esteve representada pelo comitê estruturante que
avaliou a reestruturação da Matriz de Competências para os programas de residência médica em
Radioterapia e de forma ativa adequou o programa à realidade nacional e tecnológica. As mudanças devem
ser aplicadas para os programas iniciados em 01 de março de 2020 e os serviços que disponibilizam vagas
de residência em Radioterapia já devem começar a se organizar para adequação a esta resolução.
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É de grande importância a reorganização estrutural da Matriz de Competências dos programas de
residência em Radioterapia no Brasil, no entanto se faz necessário além desta ação, o estabelecimento de
uma política de avaliação das residências já existentes no país, bem como as futuras residências quanto a
estrutura mínima para oferecer esta formação e o cumprimento desta matriz.
CÓDIGO PROCEDIMENTO
03.04.01.001-4 Betaterapia dérmica
03.04.01.002-2 Betaterapia oftálmica
03.04.01.003-0 Betaterapia para profilaxia de pterígio
03.04.01.004-9 Braquiterapia
03.04.01.005-7 Braquiterapia com fios de iridium
03.04.01.006-5 Braquiterapia com Iodo-125 / Ouro-198
03.04.01.007-3 Braquiterapia de alta taxa de dose
03.04.01.008-1 Verificação por imagem em Radioterapia
03.04.01.009-0 Cobaltoterapia
03.04.01.010-3 Implantação de halo para Radiocirurgia
03.04.01.012-0 Irradiação de corpo inteiro pré-transplante de medula óssea
03.04.01.013-8 Irradiação de meio corpo
03.04.01.014-6 Irradiação de pele total
03.04.01.015-4 Máscara ou imobilização personalizada
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03.04.01.016-2 Moldagem em colo e/ou corpo do útero
03.04.01.018-9 Planejamento complexo
03.04.01.019-7 Planejamento de Braquiterapia de alta taxa de dose
03.04.01.020-0 Planejamento simples
03.04.01.021-9 Radiocirurgia
03.04.01.023-5 Radioterapia de doença ou condição benigna
03.04.01.024-3 Radioterapia estereotática fracionada
03.04.01.026-0 Roentgenterapia
03.04.01.028-6 Radioterapia com acelerador linear só de fótons
03.04.01.029-4 Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons
03.04.01.030-8 Colimação personalizada
03.04.01.031-6 Planejamento para Radioterapia Conformada Tridimensional
03.04.01.032-4 Moldagem/Implante em mucosa (por tratamento completo)
03.04.01.033-2 Moldagem/Implante em pele/mucosa (por tratamento completo)
CÓDIGO PROCEDIMENTO
03.04.01.011-1 Internação p/ Radioterapia externa (Cobaltoterapia / acelerador linear)
03.04.01.017-0 Narcose de criança (por procedimento)
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Tabela 3. Procedimentos alterados na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e
Materiais Especiais do SUS.
A APAC de Radioterapia será única, com validade fixa e máxima de 3 (três) meses.
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Dois procedimentos de Radioterapia realizados em um mesmo paciente, de forma sequencial, em
uma mesma localização ou em localizações distintas deverão ser registrados em APAC distintas, desde que
respeitadas as compatibilidades entre os mesmos quando a localização for a mesma.
Em caso de Radioterapia de resgate, será autorizada somente uma vez nova APAC para um mesmo
procedimento radioterápico para re-irradiação de um mesmo sítio anatômico em um mesmo paciente,
desde que respeitado o período mínimo de 6 (seis) meses entre o término do primeiro tratamento e o
início do segundo.
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Tabela 4. Resumo da tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais
Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS).
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procedimento).
Consiste na Radioterapia da mama ou do
03.04.01.041-3 plastrão (leito) mamário. Incluir a irradiação de
cadeia de drenagem linfática regional (axilar, R$ 5.904,00
Radioterapia de mama supraclavicular, cadeia mamária interna),
quando indicada.
Consiste na Radioterapia de câncer de vulva,
vagina, corpo do útero, colo do útero, de
03.04.01.042-1 ovário ou de tuba uterina. Inclui irradiação de
cadeia de drenagem linfática regional pélvica.
Radioterapia de câncer R$4 .608,00
Não inclui Braquiterapia. Concomitância com o
ginecológico procedimento 03.04.01.054-5 - Radioterapia de
cadeia linfática só para irradiação de cadeia de
drenagem linfática da região para-aórtica.
Braquiterapia intersticial ou intracavitária de
03.04.01.043-0 câncer do colo uterino, corpo uterino, vagina
ou vulva. Procedimento registrado por R$ 4.150,00
Braquiterapia ginecológica tratamento completo, independentemente do
número de inserções.
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Braquiterapia oftálmica câncer de área ocular. Inclui cirurgia para
implantação e retirada de placa radioativa
episcleral. Máximo de dois, quando da
bilateralidade do câncer ocular. Autorização
excludente com autorização dos
procedimentos 03.04.01.048-0 - Radioterapia
de olhos e anexos e 03.04.01.017-0 Narcose de
criança (por procedimento).
Radioterapia de tumores primários do sistema
nervoso central, inclusive lesões benignas ou
de comportamento incerto central. Inclui
03.04.01.050-2 nevralgia trigeminal, meningioma, schwanoma
e doenças da região selar. Utiliza dose de
Radioterapia de sistema R$ 3.278,00
finalidade radical e técnica de Teleterapia
nervoso central diferente de Radioterapia estereotáxica. Inclui
irradiação de todo neuroeixo. Máximo de dois
somente em caso de irradiação de todo o
neuroeixo.
Radioterapia estereotáxica, utilizando dose
única (Radiocirurgia) ou em múltiplas frações
03.04.01.051-0 (dose fracionada). Requer sistema de
imobilização e localização específicos. Indicada R$ 5.035,00
Radioterapia estereotáxica para tumores cranianos malignos, benignos ou
de comportamento incerto, e de nevralgias e
malformações de vasos cranianos.
Consiste na Radioterapia com finalidade
paliativa de lesões metastáticas em crânio total
ou neuroeixo. Em casos de carcinoma
indiferenciado de células pequenas de pulmão
03.04.01.052-9 e de leucemias, pode ser autorizada com
finalidade profilática por conta do
Radioterapia de metástase R$ 2.439,00
comportamento biológico próprio destas
em sistema nervoso central neoplasias malignas primárias. A comprovação
cito/histopatológica pode ser apenas da
neoplasia na sua localização primária. Máximo
de dois somente em caso de irradiação de todo
o neuroeixo.
Consiste na Radioterapia em lesões
03.04.01.053-7 metastáticas ósseas por localização, com
finalidade paliativa. Poderá ser registrado para
Radioterapia de a irradiação de lesão (ões) óssea(s)
plasmocitoma / mieloma / R$ 1.729,00
metastática(s) ou mielomatosas ou outra(s)
metástases em outras localização (ões) não linfonodal(ais), que não o
localizações sistema nervoso central. Poderá ser autorizado
também para Radioterapia de consolidação (ou
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seja, sem evidência de doença metastática
após Quimioterapia ou ressecção cirúrgica) em
pulmão total, quando indicada em caso de
metástase (s) pulmonar (es). Máximo de dois,
exceto em caso de plasmocitoma (lesão única
de mieloma) em que o máximo pode ser três.
Radioterapia em cadeia de drenagem linfática
regional ou à distância com finalidade curativa
ou paliativa, inclusive irradiação de cadeia de
03.04.01.054-5 drenagem linfática terapêutica ou profilática
Radioterapia de cadeia de neoplasia de testículo ou do escroto. A R$ 4.168,00
linfática Radioterapia de cadeia linfática isolada será
autorizada em casos de progressão ou recidiva
de neoplasia maligna não linfomatosa na área
de drenagem linfática regional ou à distância.
Consiste na Radioterapia de doença (linfoma)
de Hodgkin ou linfoma não Hodgkin, por
localização anatômica (cadeias linfáticas em
lados opostos do diafragma constituem
diferentes localizações) ou na Radioterapia
03.04.01.055-3 localizada para consolidação (ou seja, após
obtida resposta completa ou doença residual
Radioterapia de linfoma e R$ 3.159,00
mínima com a Quimioterapia) em caso de
leucemia leucemia, incluindo a irradiação de cloromas e
lesões focais recidivadas, por localização. Não
corresponde a Radioterapia profilática em
crânio total ou do neuroeixo. Máximo de dois
somente quando em duas diferentes
localizações.
Radioterapia em corpo inteiro para
03.04.01.056-1 condicionamento de transplante de medula
óssea, Radioterapia de cadeia linfática total em
Radioterapia em corpo R$ 1.729,00
casos de Doença do enxerto contra o
inteiro hospedeiro e Radioterapia total de pele de
pacientes com linfoma não Hodgkin cutâneo.
Radioterapia externa ou Braquiterapia
03.04.01.057-0 profilática ou terapêutica de queloide e
Radioterapia de queloide e ginecomastia, por localização. Máximo de três R$ 953,00
ginecomastia para queloide e, pela bilateralidade, máximo
de dois para ginecomastia.
Radioterapia em caso de doença inflamatória
03.04.01.058-8 de articulações, cisto ósseo aneurismático,
Radioterapia de doença ossificação heterotópica, pterígio e exoftalmia. R$ 593,00
benigna Máximo de dois, quando da bilateralidade da
lesão articular ou ocular.
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03.04.01.059-6 Internação para Braquiterapia, devido a
procedimentos invasivos, acessórios de
Internação para R$ 23,08
radioproteção, intervalo entre aplicações ou
Braquiterapia condição clínica que demande internação.
Outras informações referentes aos procedimentos podem ser consultadas diretamente na portaria
assim como as compatibilidades entre procedimentos radioterápicos existentes.
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São considerados como os principais elementos de uma prescrição de Radioterapia, cuja ausência
tornaria a mesma inviável de ser realizada:
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9.3.1 UNIDADES PARA DOSE
Embora Gy seja a unidade de dose absorvida do Sistema Internacional de Unidades (SI), do ponto de
vista relacionado à segurança, o uso do submúltiplo cGy tem várias vantagens. Um artigo publicado pela
ASTRO em 2016 (Evans, S. B. et. al, 2016) discorre sobre estas vantagens:
Números maiores em tamanho (ou seja, mais dígitos) são consistentemente maiores em
valor do que números com menos dígitos. Por exemplo, 3000 cGy visualmente é maior que
225 cGy, enquanto 30 Gy não é visualmente maior que 2,25 Gy;
Minimiza o uso de casas decimais com pontos ou vírgulas (facilita a leitura do número,
diminui problemas em alguns códigos computacionais e variações de notação em alguns
idiomas);
Melhora o entendimento de unidade “implícita”. Por exemplo, é possível estimar que o valor
1000 representa a dose absorvida em cGy na frase “1000 x 5”, ao contrário da frase “10 x 5”
em que não fica claro qual seria a dose e o número de frações;
Facilita a rápida correlação de dose prescrita e Unidade Monitora (UM) por fração entregue
ao paciente em planejamentos pouco modulados (por exemplo, um campo com 200 cGy por
dia pode ter 212 UM);
Em situações de erro devido à troca de unidades por confusão do prescritor, a probabilidade
de sobredose é menor se o sistema tiver como default a unidade de cGy.
Atualmente, há variações na forma como os locais a serem tratados são especificados. A AAPM, em
janeiro de 2018, divulgou o Task Group no 263 (TG-263), com recomendações para padronizar nomes de
estruturas (alvos e tecidos normais) para lidar com essas variações, porém existem outras recomendações
em vigor nesse sentido.
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As categorizações espaciais para o nome principal sempre estão localizadas no final da
sequência, após o underline (por exemplo, Pulmão_D, Pulmão_ LSD):
o E para a lateralidade Esquerda, D para a lateralidade Direita, A para Anterior, P para
Posterior, I para Inferior, S para Superior, LSD para Lobo Superior Direito, LMD para
Lobo Médio Direito, LID pra Lobo Inferior Direito, LSE para Lobo Superior Esquerdo,
LIE para Lobo Inferior Esquerdo, NAdj para Não Adjacentes, Dist para Distal e Prox
para Proximal.
Um nome com uma estrutura raiz é usado para todas as subestruturas (por exemplo,
VesSeminal e VesSeminaL_Dist têm um nome consistente da estrutura raiz).
o As raízes de categoria padrão são usadas para estruturas distribuídas por todo o
corpo:
A para artéria (por exemplo, A_Aorta, A_Carotida);
V para veia (por exemplo, V_Portal, V_Pulmonar);
LN para linfonodo (por exemplo, LN_Ax_L1, LN_IMN);
NC para nervo craniano (por exemplo, NC_IX_E, NC_XII_D);
Gland para estrutura glandular (por exemplo, Gland_Submandibular);
Osso (por exemplo, Osso_Hioide, Osso_Pélvico);
Musc para músculo (por exemplo, Musc_Masseter);
VB para corpo vertebral;
Seio para seio (por exemplo, Seio_Frontal, Seio_Maxilar).
Planejamento de órgão a risco é indicado com PRV seguindo a estrutura principal separados
por um underline (por exemplo, Medula_PRV). Opcionalmente, a expansão uniforme usada
para da PRV a partir da estrutura principal em milímetros é indicado com dois números (por
exemplo, Medula_PRV05).
As estruturas parciais são designadas anexando um caractere '~' ao nome raiz (por exemplo,
Cérebro ~, Pulmão ~_L). Esse designador deve ser usado para garantir que uma estrutura
contornada não seja mal interpretada como um órgão inteiro, quando essa má interpretação
possa ter implicações clínicas (geralmente órgãos paralelos). Um exemplo de uso é uma
tomografia computadorizada com campo de visão insuficiente para incluir os volumes
pulmonares, para os quais Pulmões ~ indica que o par de pulmões contornados é apenas
uma parte da estrutura completa.
Uma planilha disponível em inglês foi criada para facilitar a pesquisa de estruturas. As estruturas
foram categorizadas, descritas, e atribuiu-se valores oficiais e vinculados ao número de identificação
correspondente da Foundations of Medical Anatomy (FMAID). Atualmente, a nomenclatura define 717
estruturas. A lista completa pode ser encontrada no site da AAPM, no TG-263, em:
https://www.aapm.org/pubs/reports/RPT_263_Supplemental/TG263_Nomenclature_Worksheet_2017081
5.xls
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A lista é um documento ativo com atualizações periódicas. Além disso, todas as diretrizes para a
estrutura, nomeação e métricas de DVH estão incluídas no documento. Existem nove colunas na planilha
usadas para ajudar a encontrar os nomes das estruturas de interesse.
Tipos de alvo: GTV (Volume Tumor Grosseiro), CTV (Volume Alvo Clínico), ITV (Volume Alvo
Interno), PTV (Volume Alvo de Planejamento);
Se classificador de destino for usado: n: nodal (por exemplo, PTVn), p: primário (por
exemplo, GTVp), lc: leito cirúrgico (por exemplo, CTVlc), par: parênquima (por exemplo,
GTVpar), v: trombose venosa (por exemplo, CTVv), vas: vascular (por exemplo, CTVvas);
Se vários destinos espacialmente distintos forem indicados, os numerais arábicos são usados
após o tipo de alvo e do classificador de destino (por exemplo: PTV1, PTV2, GTVp1, GTVp2);
A dose será colocada no final da sequência de destino, prefixada com um caractere
sublinhado. O TG-263 recomenda enfaticamente o uso de dose relativa aos níveis em vez de
especificar a dose física:
o Alto (por exemplo, PTV_Alto, CTV_Alto, GTV_Alto);
o Baixa (por exemplo, PTV_Baixo, CTV_ Baixo, GTV_ Baixo);
o Médio (por exemplo, PTV_Med, CTV_ Med, GTV_ Med).
Se a dose indicada refletir o número de frações utilizado para atingir a dose total, os valores
numéricos da dose por fração (em cGy ou em Gy), com o especificador de unidade, e
número de frações separadas por um caractere "x" são adicionados no final (por exemplo,
PTV_figado_2000x3 ou PTV_figado_20Gyx3).
O TG-263 optou por não fazer recomendações específicas para cores até o momento porque (1)
atualmente não é necessário um código de cores específico para melhorar a capacidade de automatizar o
intercâmbio de dados entre instituições, (2) há diversos desafios (limitações de cores nos sistemas,
variações de cores em estruturas com diferentes densidades, profissionais daltônicos, etc.) e (3)
atualmente há falta de uniformidade entre os ensaios clínicos sobre esse parâmetro. Em geral, as
instituições podem melhorar segurança e consistência, definindo e implementando regras simples para o
uso da cor na elaboração de planos mais facilmente interpretáveis. Não é recomendado o uso de cores
semelhantes para curvas de isodose e estruturas quando as mesmas estão muito próximas.
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GTV: vermelho escuro, CTV: vermelho claro, ITV: azul escuro, OR: verde escuro, PRV: verde
claro, Fronteiras: preto.
A estimativa mundial mostra que, em 2012, ocorreram 14,1 milhões de casos novos de câncer e 8,2
milhões de óbitos. Houve um discreto predomínio do sexo masculino tanto na incidência (53%) quanto na
mortalidade (57%).
O câncer avança e 18,1 milhões de novos casos serão registrados em 2018 no mundo, com um total
de 9,6 milhões de mortes. Os dados da Agência para a Pesquisa do Câncer, entidade ligada à Organização
Mundial da Saúde (OMS).
O levantamento alerta que, se nada for feito, as incidências vão atingir 29,4 milhões de novos casos
em 2040, uma expansão de 63% nos próximos 20 anos. A mortalidade deve subir de 9,6 milhões de pessoas
hoje para 16,3 milhões em 2040.
Essa é a primeira vez desde 2012 que novos números estão sendo publicados. Há cinco anos, eram
14,1 milhões de novos casos e 8,2 milhões de mortes. O que as entidades alertam, ainda, é que serão os
países emergentes os que mais registrarão o aumento de casos, com um salto de 62% até 2040 e um total
de 10 milhões de novos casos.
De acordo com o levantamento espera-se no Brasil, biênio 2018-2019, a ocorrência de 600 mil casos
novos de câncer, para cada ano. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma (cerca de 170 mil casos
novos), ocorrerão 420 mil casos novos de câncer.
O câncer já é a principal causa de morte em 10% dos municípios brasileiros, superando as doenças
cardiovasculares – atualmente líderes em mortalidade. Se nada for feito para mudar ou estabilizar essa
curva, calcula-se que até 2030 as neoplasias serão a primeira causa de morte no país, sendo o
envelhecimento da população uma das causas. A constatação é de levantamento realizado pelo
Observatório de Oncologia, ferramenta do movimento Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC), em parceria
com o Conselho Federal de Medicina (CFM).
Outubro Rosa – O INCA tem trabalhado com a população feminina a importância de “estar
alerta” a qualquer alteração suspeita nas mamas (estratégia de conscientização), assim como tem
desenvolvido ações com gestores e profissionais de saúde sobre a importância do rápido encaminhamento
para a investigação diagnóstica de casos suspeitos e início do tratamento adequado, quando confirmado o
diagnóstico.
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Além de estarem atentas ao próprio corpo, mulheres de 50 a 69 anos devem fazer
mamografia de rastreamento a cada dois anos. Esse exame pode ajudar a identificar o câncer antes de a
pessoa ter sintomas. A mamografia nesta faixa etária, com periodicidade bienal, é a rotina adotada na
maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseia-se na
evidência científica do benefício desta estratégia na redução da mortalidade neste grupo.
O INCA e o Ministério da Saúde lançaram a campanha Outubro Rosa 2019, que reforça três
pilares estratégicos no controle da doença: prevenção primária, detecção precoce e mamografia. A
campanha, que inclui cartazes, folders, banners e cards para impressão e utilização nas redes sociais, foi
criada para divulgação não apenas em outubro, mas ao longo do ano inteiro, porque o cuidado com as
mamas deve ser uma preocupação permanente. O mote da campanha é “Cada corpo tem uma história. O
cuidado com as mamas faz parte dela”.
Novembro Azul - O INCA, mais uma vez, aproveita as celebrações do mês de novembro para
divulgar informações baseadas nas melhores evidências científicas e promover a saúde do homem de
forma consciente e equilibrada. O novembro Azul teve origem em 2003, na Austrália, com o objetivo de
chamar a atenção para a prevenção e o diagnóstico precoce de doenças que atingem a população
masculina.
Dezembro Laranja – Orientação contra o Câncer de Pele - O câncer de pele não melanoma é o
mais frequente no Brasil e corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país.
Mas quando descoberta no início, a doença tem mais de 90% de chance de cura!
A exposição excessiva e sem proteção ao sol é a principal causa de câncer de pele. Ele pode se
manifestar como uma pinta ou mancha, geralmente acastanhada ou enegrecida; como uma pápula ou
nódulo avermelhado, cor da pele e perolado (brilhoso); ou como uma ferida que não cicatriza.
Campanha do Dia Nacional de Combate ao Fumo - tem como objetivo reforçar as ações
nacionais de sensibilização e mobilização da população para os danos sociais, políticos, econômicos e
ambientais causados pelo tabaco.
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Referências:
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