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Tenerife 1977
Abordagem histórica do erro humano
Culpar e punir o indivíduo;
Ênfase no líder imediato (culpar e punir o líder
pelas falhas que ocorrem sob seu comando);
Estratégia voltada para a equipe, com ênfase na
melhoria da comunicação;
Estratégia sistêmica, com a inclusão de
múltiplas barreiras de proteção para evitar ou
responder aos erros e;
Enfoque na Cultura, com abordagem baseada
em valores, tais como: confiança e integridade.
Propostas do livro
Apresentar uma nova abordagem para o erro
humano, considerando o indivíduo como o ponto
focal da melhoria de performance;
“... O ponto chave para o sucesso na mudança é
enxergar você mesmo como um indivíduo único. Sob
este ponto de vista é um desafio entender o que
direciona a sua performance, tanto positiva quanto
negativa.”
Serious
Setback Onde estou?
Failure The road to hell
Falhas graves
de sistemas /
Falhas de
Acidentes graves projetos
e fatais /
Problemas
pessoais graves
É possível caminhar rumo à perfeição?
– uma experiência pessoal do autor
A caminhada pode se dar em pequenos passos, nas
atividades diárias mais simples, como dirigir um
automóvel
1º. dia: não raspar no meio fio nas manobras de
estacionamento, parar em todos os sinais
vermelhos, não ultrapassar o limite de velocidade,
permanecer na mão de direção, chegar na hora;
No 3º. dia: acrescentados alguns itens - economizar
combustível, manter distância do carro à frente;
No 5º. dia: acrescentados mais itens - praticar a
cortesia com os outros, sorrir, ajudar os outros
(motoristas, ciclistas, motociclistas e pedestres);
No 7º. dia: avaliar alternativas de rotas para
congestionamentos e para dias de mau tempo.
Ao completar o esforço, além de alcançar os resultados intangíveis,
o autor aumentou a eficiência no consumo de combustível em 18%!
Compliance – Conformidade com
as regras
Sobre quebrar regras
Um simples ato de desobediência às regras pode
neutralizar muitas barreiras de proteção e milhares
de horas-homem de pesquisa, engenharia, testes e
treinamento
Governo
Fabricantes
Empresa
Sistema Segurança
Indivíduo
Compliance
Processos
Procedimentos
Manuais Técnicos
Políticas e Leis
Sobre quebrar regras
Avaliar as condições que podem produzir um ato de
violação (VPC – Violation Production Conditions) pode
proteger-nos contra uma súbita perda de julgamento
em uma situação real;
Um dos maiores desafios em qualquer área é
controlar o delicado equilíbrio entre o risco e o
cumprimento da missão;
Tentativa de desviar de procedimentos aprovados para
cumprir a missão – Pseudo-compliance
VPC – Violation Production Conditions
A percepção de que as regras podem ser
flexibilizadas para que o trabalho seja feito;
A crença do violador de que tem a habilidade e a
estatura para fazer o trabalho fora das fronteiras;
A percepção de que a violação não será observada –
você sempre saberá;
Ausência de planejamento adequado resulta em
“free styling” na execução;
Líderes que praticam ou são reconhecidos por serem
condescendentes com atitudes de descumprimento de
regras;
VPC – Violation Production Conditions
Tendência em seguir exemplos de violadores de
regras carismáticos – carisma pode ser um disfarce
para a incompetência;
Eventos de alto risco e baixa frequência (Unique
Event) não são considerados com a devida
importância e aumentam dramaticamente a
probabilidade do erro;
Medidas de proteção a VPCs
Reforçar que cumprir a missão é importante, mas
obedecendo às diretrizes, a despeito de que
condições emergenciais existem. O trabalho deve ser
feito, não exatamente agora, ou sem ajuda;
Permaneça firme no cumprimento das regras, com os
outros e você mesmo;
Desenvolva uma cultura de honra e justiça igualitária
– erros cometidos de forma honesta, se corrigidos
levam ao aprendizado. Violações intencionais não
podem ser perdoadas;
Incentive o planejamento profissional (tempo
adequado e padronização);
Medidas de proteção a VPCs
Aja conforme prega – o menor desvio de um líder
tem um efeito exponencial sobre a equipe;
Selecione as pessoas cuidadosamente quando lidar
com eventos únicos ou missões especiais – os mais
experientes e maduros devem ser os escolhidos nesta
situação.
Os 3 D da conformidade - Compliance
Disciplina Pessoal – Fazer certo a coisa certa todo o
tempo, mesmo que ninguém esteja olhando;
Atenção aos Detalhes – “uma vida perfeita pode ser
destruída em um único instante de um erro de
julgamento. Como pode uma pequena coisa produzir
tão grande consequência? – Não há nada maior do
que pequenas coisas”, diálogo do filme Vanilla Sky
Diligência – fazer o detalhe do trabalho com
concentração e cuidado a cada e todo momento.
“Diligência parece fácil e uma virtude menor. Mas não
é. Ela é vital para o desempenho e cruelmente difícil
de ser atingida” – A surgeon’s Notes on Performance
– Atul Gawande, M.D.
O trabalho em equipe
Trabalho em equipe – armadilhas
Força da primeira ideia – não avaliar outras
possibilidades, principalmente quando pressionado
pelo tempo. O foco passa a ser o planejamento e
execução da 1ª ideia e não a análise do problema. À
medida que o tempo passa retornar é cada vez mais
difícil;
Deferência além do limite – efeito auréola -
associar uma capacitação ou expertise além daquela
que o integrante da equipe possui. Ex.: Ela foi para
Harvard, então um simples programa de gestão é
brincadeira de criança para ela. O contrário também é
altamente prejudicial;
Trabalho em equipe – armadilhas
Pensamento do grupo – inibe a colocação de
potenciais contribuições para resolver o problema. O
plano de ação elaborado não é fruto de uma solução
otimizada – “o time sucumbe à necessidade
emocional de completar a tarefa sem conflito”;
Ausência de assertividade – ocorre quando o
integrante do grupo tem um perfil de comunicador
agressivo e não respeita o espaço do outro, buscando
o domínio sobre o grupo. Incentiva a passividade
daqueles que possuem o perfil inverso.
“Para melhorar e ser responsável pelo nosso
desempenho, nós temos que transformar os
processos e a discussão sobre cultura em
ação. Nós precisamos fazer as coisas de
forma diferente”
Priorize os
eventos Identifique
consideran- no BRAT o
do os riscos tipo de
e defina a evento
mitigação**
Categorize
qualitativa-
*BRAT – Blue Threat Report Analysis Tool mente o
risco no
**BRAT Tally Sheet BRAT
“O desafio do erro humano nunca será
vencido por uma educação tradicional,
treinamento, programa de qualidade ou
segurança, que falham em não considerar as
diferenças entre as pessoas. O erro é uma
função não apenas de nossa cultura,
políticas, procedimentos e treinamento, mas
de quem nós somos como seres únicos”
Anti-autoridade (Ninguém me diz o que fazer) Normalmente encontrada em pessoas orgulhosas, que
foram renegadas ou injustiçadas (pela sua visão)
Impulsividade (Eu devo fazer alguma coisa Pessoa tem urgência da ação antes da coleta de
acerca disso agora) informações e análise
Invulnerabilidade (Isto não acontece comigo) Cada desvio é uma enorme oportunidade de
aprendizagem e deve ser visto como tal. Sair ileso não
é uma prova de invulnerabilidade ou superioridade.
Pode ter sido apenas sorte
Ultra-competitividade (Macho Man) A segurança e a missão podem ficar comprometidas
devido a esta atitude, onde predomina o “eu”
Resignação A resignação impede o esforço continuado e a
iniciativa para resolver o problema
Ego inflado / Vaidade A pessoa não pode falhar diante dos outros. Se
alguém é capaz de fazer a tarefa, é ela própria
Procrastinação Adiar a tarefa pode resultar em erros ou resultados
degradados, devido ao lapso de tempo
Modelo mental da Expectativa - Ver o que se Erro de análise em função da expectativa de um
espera e não a realidade (Eu já vi isto milhares determinado resultado
de vezes)
Modelo mental da Especialidade (Eu sou o único Falsa ideia de que se você não é um especialista, não
qualificado para conduzir isto – e você não é) pode ter a solução para um determinado problema
Modelo mental da Confirmação (Eu falei para Pessoa assume uma postura defensiva para provar
você) sua posição, mesmo que a situação tenha mudado
Atribuição fundamental do erro A vítima ou participante no resultado negativo é
responsável primário pela causa do evento
Enquadramento do erro - Framing Error O modelo mental – “brain lock” pode “enquadrar” o
problema incorretamente e influenciar o processo de
decisão
“Similar às questões relacionadas à fé,
ligadas à espiritualidade, onde devemos nos
tornar conscientes de nossas condutas
erradas devemos, do mesmo modo, nos
tornar conscientes dos pensamentos e ações
que diminuem nosso desempenho ”
Atenção
Distração
Apatia
Julgamento e
Tédio Sabedoria