AULA 1- TÉCNICA CIRÚRGICA- Prof Brigato

ANESTESIA

O que é anestesia?
Procedimento médico que visa bloquear temporariamente a capacidade do cérebro de reconhecer
um estímulo doloroso.
O essencial é tirar dor e sofrimento do paciente.

Quando surgiu a anestesia?

 Imagina-se que os primeiros anestésicos eram derivados do ópio
 Éter: mas não há relato exato que era usado como anestésico
 Gás hilariante: também não se sabe se era usado com essa finalidade
 Folhas de coca mastigadas usadas em ferimentos para anestesiar

Uma grávida gemelar sentiu muita dor durante o parto e pediu/implorou para não ter dor, por isso foi
condenada a morte por ir contra a vontade de Deus. Depois um italiano usando um relato da bíblia no qual
Deus fez Adão adormecer antes de tirar a costela para justificar que Deus não era a favor do sofrimento.
No final do século XIX a cocaína começou a ser usada como anestésico local, fez muito sucesso,
mas tinha muito efeito colateral (aumenta PA, vício, morte).
Depois surgiu a procaína, que não tinha boa parte dos efeitos colaterais da cocaína, e é usada até
hoje, mas é antiga.

DOR: sensação desagradável → sinal de alerta

Dor → ocorre estímulo dos receptores e esse estímulo é transmitido através de nervos, até ser interpretada
no sistema límbico (interpretação central da dor).
A dor pode ter início:
 No receptor: dor nociceptiva
 No nervo: dor neuropática (neurite, herpes zoster, hérnia, em membro fantasma)
 No córtex: dor psicogênica (fibromialgia)

*Regiões muito inervadas causam mais dor, ex: mãos e face

Toda dor é interpretada de maneira diferente e tem seus benefícios, pois ela limita o paciente em
relação à movimentação e, assim, ajuda na recuperação em casos pós-operatórios.

Limiar de dor:
 Baixo em homens
 Mais alto em mulheres (11x mais resistentes)
 Em relação à cultura: limiar baixo para os italianos e alto para os japoneses (orientais geralmente
não reclamam de dor)

É fácil fazer IOT?

Não. Dificuldades: obesos, disfunção da articulação temporo-mandibular que impeça abertura adequada da
boca/mandíbula, classificação MALLAMPATI grau alto (I, II, III, IV)  serve para avisar o anestesista da
dificuldade de intubação daquele paciente.

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Qual é o risco de operar?
Toda cirurgia tem risco, mas esse risco varia de acordo com:
 Local a ser operado (parte do corpo)
 Tempo da cirurgia
 Tipo de cirurgia
 Local (hospital) – ideal: hospital com banco de sangue, UTI, enfermaria, centro cirúrgico equipado,
equipe treinada.
 Equipe médica (habilidade, treinamento)

Cirurgia eletiva: não é de emergência

O risco de uma cirurgia eletiva tem que ser baixo, pois pode escolher a melhor época para ser feita
(restringir tabaco, perder peso, glicemia nos valores adequados ou alguma outra comorbidade, fazer
exercícios). Haverá uma avaliação do que se pode melhorar no paciente para reduzir os riscos.
Você pode escolher se vai operar o paciente ou não, e o paciente também escolhe o médico.
O risco de uma cirurgia eletiva dar problemas é no mínimo 1:100.000 nos casos de pacientes sem
comorbidades e hospital em condições ideais. Esse número significa que: ficar 2 horas dentro do seu carro
há mais risco do que na mesa de cirurgia.
Cirurgia eletiva de alto risco (0,4%): bariátrica

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Classificação de risco anestésico = ASA
Usado em cirurgias eletivas
ASA:
1- Sem doença
2- Doença sistêmica leve ex: HAS/DM controlada
3- Doença sistêmica grave
4- Doença sistêmica grave com ameaça à vida
5- Moribundo (só vivera se for operado) ex: cirurgias heróicas; grande chance de morrer se operar, mas
se não operar morre.
6- Morte cerebral (doador de órgãos)

ANESTESIA LOCAL X BLOQUEIO X GERAL

nervo
plexo
raqui
peridural

Como agem os anestésicos locais?

 Agem no receptor
 Próprio cirurgião pode aplicar, mas essa é a única anestesia que ele pode fazer
 Agem no canal de sódio (impedindo influxo de Na) → bloqueando, então, o potencial de ação no
neurônio (evita a despolarização)
 É lipossolúvel (capaz de atravessar a membrana)
 Bomba sódio-potássio: 3 Na para fora, 2 K para dentro → deixando um potencial negativo dentro
para facilitar a entrada do Na na hora de gerar o potencial de ação.
 O mecanismo do anestésico local é diverso, mas basicamente bloqueia a entrada do sódio.
 Usado para pequenas cirurgias (suturas)

A potência e duração do anestésico dependem de vários fatores:

 Classe do anestésico
 Dose
 ph do meio (cada anestésico tem seu pkA. Os anestésicos são bases fracas, agindo com potência
maior em meio alcalino, principalmente a forma não ionizada → por isso em situações que o ph está
mais baixo a anestesia é feita em uma área maior (abscesso/infecção)
 Tipo da fibra (mielina dificulta e pega melhor nos nodos de ranvier)
 Lipossolubilidade
 Ligação protéica

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Obs: importante que seja usado concentração suficiente para tirar a dor do paciente.

Princípios:
 Sempre aspirar antes de injetar
 Ausência de ar na seringa
 Bisel voltado para cima (evita pegar vasos). A toxicidade depende da absorção (associação com
vasoconstritor diminui a absorção).
 Evitar injeção intradérmica (muita terminação nervosa)
o Subdérmica dói menos
 Evitar múltiplas picadas
 Injeção em leque
 Dose adequada

Classificação dos anestésicos locais:

Estrutura dos anestésicos locais (anfóteros):
 Tem que ser lipossolúvel por isso tem um anel aromático e tem também uma amina
(hidrossolúvel)
 Depois disso vai ser um Éster ou uma Amida

Amina Éster OU Amida

Curiosidade: quando o nome do anestésico tem 1 i = Ester, 2i = amida.

1. AMINO-ÉSTERES / ÉSTERES
 Mais antiga
 Causavam reações alérgicas, tolerância, dependência, potência difícil de modular
 Cocaína, procaína

2. AMINO-AMIDAS / AMIDAS
 Os mais usados e mais seguros
 Causa menos alergia, baixa toxicidade, maior potência anestésica
 Xilocaína, lidocaína, bupivacaína

Lidocaína: mais seguro e mais usado. Início praticamente imediato e duração do efeito anestésico 2 horas.
Dose máxima segura:
 Com vasoconstritor: 7mg/kg
 Sem vasoconstritor: 4mg/kg
Dose da ampola:
 1L = 1kg de SF 0,9% → 1000ml = 1000g →1ml = 1g → 1ml = 1000mg
 Lidocaína 2%=2/100 = 20mg/1000mg. Como 1000mg = 1ml, então a [lidocaína]=20mg/1ml

Obs: pode ser usada em outros casos sem ser anestesia. Se cair para corrente sanguínea: vasodilatação →
hipotensão → bradicardia → choque (↓ perfusão). Pode ter gosto metálico na boca, convulsão.

Bupivacaína: 2ª mais usada. É mais potente. Início aproximadamente 2 minutos e duração do efeito de 2h
30min. Efeito cardiotóxico (bloqueio cardíaco irreversível podendo ter que colocar marca-passo - arritmia).

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*Importante ASPIRAR antes de injetar para o anestésico não cair diretamente na circulação, pois sua
toxicidade depende da dose e nível sérico. Por causa desse risco, usa-se juntamente com o anestésico um
vasoconstritor (↑ segurança, ↓ absorção sistêmica).

*Em 1898, foi inventado de se colocar vasoconstritor junto com o anestésico local para diminuir a absorção,
conseguindo aplicar uma boa dose sem risco de toxicidade.
*Se age melhor em meio alcalino por que não colocar bicarbonato junto? NÃO colocar, pois pode ser
absorvido e causar alcalose. Evitar também misturar anestésicos locais diferentes.
*Se houver queixa do paciente durante a aplicação é melhor parar → até que se prove ao contrário é efeito
do anestésico.

Carpule: muito risco, pois não se aspira. Usar seringa é muito mais seguro.
A região mais perigosa de pegar vaso é no centro da face, pois tem os ramos da carótida
interna, por isso pode ir pro olho (ramo oftálmica da CI) ou cérebro.

LIDOCAÍNA:
 Tampinha azul = sem vasoconstritor
 Tampinha vermelha = com vasoconstritor - concentração no Brasil é 200:1000 (epinefrina)
Vasoconstritor muito concentrado tem perigo de causar necrose, por isso o máximo que pode usar é
200:1000
OBS: Não use vasoconstritor concentrado e Não use anestésico diluído.

LIDOCAÍNA:
 Pomada: para usar na pele
 Gel: mucosa (toque retal)
 Seringa tubete/torpedinho do carpule: não da para aspirar
 Spray (até 10%): via mais rápida de absorção é inalatória (imediata). Então cuidado!!!

Obs: O pós operatório que mais dói é quando se tem compressão do periósteo.

PERIDURAL (EPIDURAL)
 Especialidades: GO, urologia, ortopedia, vascular
 Operação do “umbigo” para baixo

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  É feita antes da dura-máter.
 Não bloqueia SNC, bloqueia raízes nervosas
 O anestésico é o mesmo da anestesia local (lidocaína) adicionado a uma molécula de alto peso
molecular (glicose hipertônica 8%) para não “subir” a anestesia, pois você quer que anestesie dali
para baixo
 A medula termina em L1, às vezes em L2 e raramente em L3. Por isso, a peridural é feita em L4 →
altura das cristas ilíacas, na região logo abaixo. Antes é feito um botão anestésico local na pele.
 Agulha:
o Comprida
o Centimetrada/demarcada
o Ponta romba, não é cortante
o Grossa para não perfurar a dura-máter.
 Local certo:
o Resistência grande → ultrapassou ligamento amarelo e logo após está a dura-máter.
o Não pode sair líquor
o A seringa é toda de vidro para o êmbolo correr sem resistência (↓ atrito). Quando ultrapassa
o ligamento amarelo, criará um espaço virtual entre o ligamento e a dura-máter (espaço com
pressão negativa) que não existia antes. E por causa disso, o êmbolo desliza sozinho (é
sugado).
A de vidro é só para achar o local depois pode colocar de plástico normal.

 É possível fazer acima de L4, porém é perigoso (pode atingir medula). Anestesista experiente!
 Vantagem: pode passar cateter pela agulha e tirar a agulha, fazendo com que o efeito seja mais
prolongado (anestesia versátil). Importante em cirurgias que possam prolongar >2 horas.
 A primeira sensibilidade que se perde é a térmica (teste com éter)
 Há bloqueio de todas as raízes, por isso perde também o tônus simpático, fazendo uma
vasodilatação dali para baixo (metade do corpo) por isso o paciente não pode estar desidratado (dar
volume com SF) e se evita em pacientes idosos, em urgência, pacientes com fator de risco para TVP
(inibe movimento de pernas, prejudicando a circulação → estase venosa, desidratação, choque) e
com desvio de coluna (maior chance de acidente).
 Paciente não consegue urinar (sonda de alívio após 2 horas)
 Parto normal faz peridural = paciente recebe anestesia no momento que se inicia a contração e
continua ajudando a “fazer força”.
 Cateter e curativo da anestesia = anestesista que retira!

RAQUIANESTESIA
 Ultrapassa a dura-máter
 Direto no líquor
 Não tem alta (acima de L4)
 Agulha:
o muito fina
o ponta cortante
o por ser muito fina não pode passar cateter, portanto a anestesia dura no máximo 2hs e
30min
 Dose usada é menor
 Risco de infecção
 Limite da posição. O liquido sobe até 2 vértebras, pode ir até L2 (se for aplicado em L4) → cuidado
na movimentação do paciente para que não haja rebaixamento da consciência, pois os movimentos
respiratórios são espontâneos.
 Cesárea faz raqui, pois já se sabe o tempo cirúrgico

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  Paciente hidratado
 > 3 horas de cirurgia → sonda vesical

Cefaléia pós-raqui:
 Colocar paciente em decúbito dorsal
 Cabeça na altura do corpo para diminuir a pressão da saída do líquor
 Abrir o SF para expandir volume, aumentando a produção do líquor (no mínimo 500mL SF)
Não pode dar analgésico.
Anestesista: se não melhorar, faz um curativo com tampão de coágulo com o próprio sangue do paciente
(PATCH). Isso ocorre se agulha usada na anestesia foi muito grossa ou se fizer várias perfurações.

O que ocorre se fizer raquianestesia e movimentar muito o paciente durante a cirurgia?

Quando faz raqui ocorre vasodilatação da metade pra baixo, represando grande quantidade de
volume. Se mexer muito o paciente, esse sangue vai direto para o coração aumentando a pré-carga de uma
vez, com aumento da FC. Se o coração não der conta desse aumento, ocorre edema agudo de pulmão com
diminuição saturação de O2 e hipóxia.

BLOQUEIO REGIONAL
 Plexo
 Nervo intercostal
 Dose menor, no local certo

BIER
 Pé/mão
 Faixa que comprime de distal para proximal e coloca-se o manguito
 Isquemia sem lesão: 1h30
 Usa-se menor quantidade de anestésico, para operar uma área relativamente grande
 Anestesia local, IV
 Risco de alteração hemodinâmica
 Tempo pequeno de cirurgia
 Durante o procedimento não foi realizada hemostasia, depois de recuperado fluxo sanguíneo normal
no membro, há vazamento de sangue, edema, hematoma e equimose.
 Vantagem: fácil para realizar

JEJUM
Evitar broncoaspiração e conseqüente pneumonia. O material aspirado ocupará espaço que seria usado para
troca gasosa na cirurgia.
Líquidos sem Leite materno Fórmula infantil Refeição leve Leite não humano
resíduos (alimentos que e sólidos
não contenham
gordura)
2 horas (qualquer 4 horas (lactentes 6 horas 6 horas (crianças 6 horas (lactentes)
idade) que só mamam no maiores de 3 anos 8 horas (crianças
peito) e adultos) maiores de 3 anos
e adultos)
Problemas do jejum: estresse, irritação, hipoglicemia, desidratação
Não existe jejum maior que 8 horas
*Marcação de cirurgia, por causa do período de jejum, é ideal pela manhã cedo, e lembrar de priorizar casos
específicos, como idosos e crianças.
*Os medicamentos usuais podem ser tomados. Exceto na DM (hipoglicemia).

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*Mesmo se for raqui ou peridural precisa do jejum, pois pode evoluir para anestesia geral

ANESTESIA GERAL
Necessário os seguintes efeitos de drogas:
 Hipnótico (tira consciência)
 Relaxante muscular (ventilação)
 Anestésico (mais importante → tira a dor)

Sedação x Anestesia
Na sedação excessiva do paciente ocorre parada da expansão normal do tórax.
Sedativo não tira a dor! O tratamento da dor é o uso de anestésicos.

Tipos:
1. IV (bomba de infusão)
2. Inalatória:
o Vantagem: efeito imediato (crianças muito ativas)
o Perigosa se inalada no 1º trimestre da gestação, pois está associada à má formação fetal
(paciente/anestesista grávidas)
o Cirurgião aguarda fora da sala, para não ter risco de inalar.

Sinais que indicam dor na cirurgia: ↑PA e ↑FC

 Paciente NÃO pode ficar hipotenso para diminuir sangramento durante a cirurgia, pois diminui a perfusão
tecidual e pode levar a insuficiência renal, úlcera intestinal e de pele. Se sangrar → realizar hemostasia.

 ECG contínuo – monitorização

 Acesso venoso
 Sonda vesical de demora (> 3 horas de cirurgia)
Na hora que termina a cirurgia tem que terminar a anestesia.
 Pós cirurgia, paciente tem que estimular as pernas para evitar estase sanguínea (TVP)
 Se frio, aquecer
 Anestesia geral: custo elevado, paciente consegue andar e comer mais rápido, não é perigosa.
Complicação: realizou bloqueio, mas está na duvida se paciente vai ter dor. Administra alta dose de opióide
IV e como efeito colateral temos: coceira na ponta do nariz, náuseas.
Tratamento: opióide de outra classe.

HIPERTERMIA MALIGNA
 Complicação da anestesia inalatória (anestésico halogenado)
 Síndrome
o Metabolismo acelerado
o Taquicardia
o Cianose
o Rigidez muscular
o Sudorese
o Aumento da PA
o Aumento da pCO2
o Temperatura >42ᵒ
 Tratamento
o Parar de administrar anestésico
o O2 a 100%

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 o Hiperventilação: eliminar CO2
o Dantrolene sódico (antiespasmótico): 2,5mg/kg
o Resfriamento do paciente
o Acidose: bicarbonato
o Hipercalemia: diurético
o Monitorização cardiorespiratória
 Drogas seguras
o Propofol
o Barbitúricos
o Opióides
o Outras (não anestésicos):
 Antibióticos
 Anti-térmicos
 Anti-histamínicos
 História familiar
o Óbito em anestesia
o Anormalidades músculo-esqueléticas
 Evitar anestésico inalatório
o Exceção: óxido nitroso (seguro)

Condições de alta:
 PA e FC de base
 Alerta e orientado
 Sem sangramento ativo
 Dor controlada
 Náusea mínima