Saude Suplementar 2020 PDF

A Série Regulação Saúde, da
Agência Nacional de Saúde Suple-

mentar oferece neste terceiro volume,
com dois tomos, uma grande variedade
de temas sobre o Mercado de Planos
de Saúde no Brasil.
Organizado a partir dos debates do

Fórum de Saúde Suplementar, con-
gregou textos que descrevem o
contexto atual, político e econômico,
da regulação desse particular mercado
com textos que avaliam o impacto da
política pública e com aqueles que
apontam os desafios futuros.
RIO DE JANEIRO Tal conjunção permite, aos que se

Av. Augusto Severo, 84 debruçam sobre os estudos do Setor
Glória de Saúde Suplementar, vislumbrar as
CEP: 20021-040 tendências do mercado e reconstruir a
Rio de Janeiro - RJ agenda política para a totalidade dos
Tel.: (21) 2105-0000 atores sociais que militam na área.
SÃO PAULO Os textos, no entanto, são apenas
Av. Bela Cintra, 986/4º andar
uma parcela das idéias e das pro-
Jardim Paulista
CEP: 01415-000 posições encontradas nas diversas
São Paulo - SP etapas do Fórum coordenado pela ANS,
Tel.: (11) 3218-3833 pelo Conselho Nacional de Saúde e
pelo Ministério da Saúde.
DISTRITO FEDERAL
Setor de Autarquias Sul, Quadra 01, Continuando os passos dos
Bloco A/10º andar volumes anteriores que divulgaram
CEP: 70070-905 estudos elaborados em nosso país, o
Brasília - DF
atual volume expande as fronteiras do
Tel.: (61) 213-3040
órgão regulador para alcançar os ban-
CENTRAL DE ATENDIMENTO A cos acadêmicos de nosso comunidade
OPERADORAS científica, consolidando um passo
(21) 2105-0333 formidável de conhecimentos sobre
(21) 2105-0334 esse setor relevante na vida social de
(21) 2105-0335 nosso país.
DISQUE ANS
0800 701 9656
http://www.ans.gov.br
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Documentos técnicos de apoio ao Fórum

de Saúde Suplementar de 2003
Rio de Janeiro RJ
2004
Página 2
em branco
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Documentos técnicos de apoio ao Fórum

de Saúde Suplementar de 2003
S é r i e B . T e x t o s b á s i c o s de s a ú d e
REGULAÇÃO SAÚDE; V.3, TOMO 1
R i o d e J a n e i r o RJ
2004
© 2004. Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Série B. Textos básicos de saúde

Regulação e Saúde; v.3
Tiragem: 3.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Av. Augusto Severo, 84, Glória
CEP: 20021-040, Rio de Janeiro RJ
Tel.: (21) 2105 0000 Fax: (21) 2105 0030
Disque ANS: 0800 701 9656
Home page: www.ans.gov.br
Organizadores:
Antônio Joaquim Werneck de Castro, Januario Montone
Apoio:
UNESCO
Produção editorial:
Ana Maria Flores, Bárbara Pellegrini, Bruno Pinheiro, Sílvia Costa, Valéria Becker
Revisão:
Ana Paula da Silva Leite, Marcio Albuquerque
Projeto gráfico e diagramação:
Alice Brito, Paula Wienskoski
Capa:
Paula Wienskoski
Imagens:
Xilogravuras da anatomia humana, homem e mulher e coluna vertebral de Versalius de Bruxelas, feitos
a partir da observação direta de dissecação cadavérica. Publicadas inicialmente em De Humani Corporis
Fabrica, em 1543, foram reeditadas no Brasil em 2002 e gentilmente cedidas pelo Ateliê Editorial, SP.
Imagens do cérebro captadas respectivamente a partir de cintilografia de perfusão cerebral com
radiofármaco ECD /Tecnécio-99m e radiografia simples, gentilmente cedidas pelo Instituto Nacional
de Cardiologia (Laranjeiras / RJ).
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Documentos técnicos de apoio ao fórum de saúde suplementar de 2003 / Ministério
da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar; Januario Montone, Antônio Joaquim
Werneck de Castro (Organizadores). Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2004.
v.3, t.1, il. color. (Série B. Textos Básicos de Saúde MS) (Regulação e Saúde; v.3)
ISBN 85-334-0763-7
1. Sistema de saúde. 2. Política de saúde. 3. Regulação. 1. Brasil. Ministério da Saúde.

Agência Nacional de Saúde Suplementar. 11. Montone, Januario. 111. Castro, Antônio
Joaquim Werneck de. 18. Título. 8. Série.
NLM WA 525
Catalogação na fonte Editora MS

Sumário
Apresentação 7
Januario Montone e Antônio Joaquim Werneck de Castro
Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar 9

Januario Montone
O Regime Regulatório e a Estrutura do mercado de

Planos de Assistência à Saúde no Brasil 49
Nilson do Rosário Costa e Antônio Joaquim Werneck de Castro
Nota Introdutória sobre Estrutura de Mercado,

Concentração e Mercados Relevantes 65
Maria da Graça Derengowski
O Marco Regulatório no Setor de Saúde Suplementar:

contextualização e perspectivas 93
Carlos Pereira
Mercado de Saúde Suplementar: amplitudes e limites

na arena da regulação 121
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi
Restrições de Informações, Custos de Transação e Ambiente

Regulatório em Saúde Suplementar 147
José Mendes Ribeiro
O Setor de Saúde Suplementar: acesso e cobertura populacional 179

Luiz Felipe Pinto
Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil:

uma investigação empírica a partir dos dados da PNAD/98 249
Mônica Viegas Andrade
O Impacto das Ações da Agência Nacional de Saúde

Suplementar ANS no Mercado Operador 333
Cid Manso de Mello Vianna
Análise da Política de Reajuste para Planos

Individuais e Coletivos Implementada pela ANS 359
Horacio L. N. Cata Preta
Agência Nacional de Saúde Suplementar e Assistência

Farmacêutica: cenário atual e perspectivas 389
Gabriela Bittencourt González Mosegui
Gerenciamento de Custos em Planos de Assistência à Saúde 425

Cláudio da Rocha Miranda
Página 6
em branco
Apresentação
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, desde sua implantação em 2000,

investiu parcela considerável de seus recursos orçamentários e financeiros e bastante tempo de
trabalho de seus técnicos e de seus gerentes na formulação e em análises de estudos, na
organização de seminários e de oficinas analíticas de temas especiais, na participação em
congressos e em cursos técnicos. Iniciativas, essas, destinadas ao aprendizado sobre as políticas
regulatórias setoriais, à produção de informações sobre o Setor, enfim, destinadas ao
conhecimento dos atores sociais e suas estratégias dentro de um mercado que, até aquele ano,
estava fracamente regulado pelos órgãos governamentais e sobre o qual pouco se conhecia.
Os incentivos à compreensão do contexto social e das transformações da atividade
comercial e profissional em instituições da área de saúde suplementar certamente não é uma
ação que foi motivada apenas pela Agência Reguladora do Governo. Observou-se que
Instituições do Setor publicaram análises e estudos sobre os diversos contextos, alguns inclusive
polêmicos e contraditórios, fazendo deste um período rico em idéias e em soluções. Verificamos,
também, o surgimento de um crescente volume de teses acadêmicas nas mais diversas instituições
científicas, públicas e privadas, demonstrando que tal política setorial de regulação
governamental desperta interesses bastante diversos.
Ao propor para 2003, quando se instalou um novo governo oriundo de eleições
democráticas, que se realizasse um Fórum de Debates para compor uma nova agenda política
para o setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar acertou em sua conduta estratégica.
Obteve imediatamente a adesão do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde na
condução do Fórum de Saúde Suplementar que se realizou em três etapas de discussão, no
período de junho a novembro de 2003, congregando os principais atores e representantes do
Setor, incluindo integrantes de instituições científicas brasileiras.
Este livro publica parte dos trabalhos científicos de pesquisadores que, a convite da
ANS, discorreram sobre temas considerados os mais relevantes para contribuir para a ava-
liação dos avanços, dos recuos e das dificuldades porque passa o Setor de Saúde Suplementar.
Reconhecemos a impossibilidade da publicação da totalidade dos trabalhos e das teses
apresentadas aos integrantes do Fórum e à parcela da Sociedade Civil que acompanhou os
debates.
Agradecemos a todos os que expuseram suas idéias que, sem qualquer interferência ou
exclusão, foram total e fielmente reproduzidas para alcançar o que um bom debate faz: polemizar
para criar e encontrar alternativas positivas de crescimento e de consolidação de uma atividade
social das mais importantes em nosso país.
Os temas iniciam, poderão notar os leitores, apresentando os conceitos, os marcos e a
descrição do setor e do mercado em saúde suplementar. A seguir, são discutidos os impactos, as
informações e os limites da regulação exercida pelo Governo. Por último, os textos concluem
com temas que discorrem sobre os desafios a serem enfrentados.
Os organizadores agradecem, ainda, a todos que opinaram sobre essa publicação e em
especial a: Ana Cristina Cabral Ferreira, Ana Flores, Bárbara Pellegrini, Bruno Pinheiro,
Eduardo Mota, Márcia Ungarette, Roberto Magalhães, Samara Nitão, Silvia Costa e William
Sodré que, com suas críticas e sugestões, possibilitaram a concretização de nossos trabalhos.
Novembro de 2003.
Os Organizadores:
Januario Montone
Antônio Joaquim Werneck de Castro
Evolução e Desafios
da Regulação do Setor
de Saúde Suplementar
Januar i o Mont one 1
1 . HI S T ÓR I C O E E V O L U Ç Ã O D O M O D E L O
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem por finalidade institucional

promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as
operadoras setoriais inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores e
contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.2
A criação da ANS, no início do ano 2000, marcou a atual etapa da regulação3 de um
setor que, a partir dos anos 60, transformou-se em uma relevante atividade econômica na
área da saúde.
Essa etapa caracterizou-se pela unificação da regulação e da fiscalização em uma agên-
cia reguladora única, vinculada ao Ministério da Saúde através de Contrato de Gestão, com as
políticas e diretrizes setoriais fixadas pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), tam-
bém vinculado à estrutura do Ministério da Saúde e composto pelos Ministros da Saúde, da
Fazenda, do Planejamento e Orçamento, da Justiça e da Casa Civil.
O marco legal da regulação é formado pelo conjunto da Lei 9.656/98, de 3/6/98 com a MP
2.177- 44 (originalmente MP 1.665, de 5/6/98), além da Lei 9.961/00 de 20/1/00, que criou a
ANS e da Lei 10.185/01 de 12/2/01, que instituiu a figura da seguradora especializada de saúde.
|1| Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

|2| Artigo 3o da Lei 9.961/00.
|3| Entende-se por regulação toda forma de intervenção do estado na economia, independentemente dos
seus instrumentos e fins. (Fonte: Procuradoria Geral da ANS/PROGE)
R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A L e i 9 . 6 5 6 / 9 8 O d e b a t e n a C âm a r a d o s D e p u t a d o s
Recepcionada pela Constituição de 1988, a atividade privada na área da saúde foi condi-
cionada à regulamentação4 específica, mas esta apenas começou a materializar-se em meados
dos anos 90. Enquanto a construção do marco legal do SUS surgiu já em 1990, foi apenas em
1997 que o Congresso, através da Câmara dos Deputados, aprovou uma primeira versão da Lei
de Regulamentação dos Planos de Saúde.
O projeto de lei aprovado pela Câmara dos Deputados ao final de 1997 mostrou
claramente as dificuldades dessa regulamentação a posteriori, que teria que agir sobre uma
atividade que já atingia mais de 30 milhões de brasileiros, profundamente descontentes com
os serviços recebidos, através de centenas de empresas dos mais diversos tipos e sobre a qual
pouco se sabia de fato.
O embate culminou com a renúncia da Comissão Especial, formada na Câmara para
tentar unificar as dezenas de projetos sobre o assunto, uma vez que o projeto do deputado
Pinheiro Landim, relator da comissão, foi considerado inaceitável. Para evitar que o governo
editasse uma medida provisória, as lideranças parlamentares constituíram uma nova comissão
que se encarregou de elaborar um projeto alternativo, finalmente aprovado em outubro de 1997.
Seu foco principal estava em uma forte regulação da atividade econômica, inclusive
das garantias contratuais, adotando instrumentos mais flexíveis e indutores na regula-
ção da assistência.
Na dimensão econômico-financeira da regulação, definia as condições de ingresso, de
operação e de saída do setor e exigia a constituição de reservas e garantias. Pretendia dar segu-
rança ao consumidor, garantindo o cumprimento dos contratos e a capacidade econômico-
financeira das operadoras para cumpri-los, além de assegurar a transparência e a competi-
tividade no setor.
Na dimensão da assistência à saúde, optava-se pela indução. Estabelecia-se o Plano
Referência, que não admitia qualquer tipo de exclusão ou de exceção de cobertura. Era claro e
específico: exigia a cobertura de todas as doenças listadas na CID Classificação Internacional
|4| Regulamentação é o conjunto de preceitos (normas, resoluções) que complementam ou explicitam uma
lei, facilitanddo sua execução ou cumprimento. (Fonte: Procuradoria Geral da ANS/PROGE)
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3
de Doenças. As operadoras seriam obrigadas a oferecer o Plano Referência aos consumidores

que, por sua opção, poderiam adquirir um plano com cobertura inferior à deste, portanto, com
exclusões de cobertura assistencial.
Argumentava-se que:
1. a operadora teria que demonstrar sua capacidade de produzir serviços integrais de
assistência à saúde;
2. tornaria mais claro ao consumidor as exclusões de cobertura de seu contrato;
3. permitiria a comparação de preço entre as várias operadoras a partir de um pro-
duto padrão;
4. permitiria melhor avaliação do consumidor quanto ao preço do produto com co-
berturas reduzidas em relação ao produto com cobertura assistencial integral.
O modelo criado estabeleceu, ainda, que a regulação seria operada a partir da Supe-
rintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes definidas pelo Conselho Na-
cional de Seguros Privados (CNSP). O órgão regulador básico era o conjunto formado pela
SUSEP e pelo CNSP, porque a base conceitual do modelo era a da regulação da atividade
econômica, atribuição do Ministério da Fazenda. O papel do Ministério da Saúde ia pouco além
da função de assessoramento.
A Lei 9.656/98 e a MP 1.665/98 O debate no Senado
Ao ser debatido no Senado, durante o primeiro semestre de 1998, o projeto de

regulamentação sofreu duas alterações fundamentais: a) o fortalecimento do pólo assistencial
da regulação e b) o conseqüente fortalecimento do papel do Ministério da Saúde no processo.
O principal instrumento para fortalecer o pólo assistencial foi a transformação do Plano
Referência em um plano obrigatório. O Plano Referência, como conceito de plano de assistência
integral à saúde, deixou de ser de oferecimento obrigatório e passou a ser o único modelo de
plano aprovado para a comercialização.
Foi proibida a comercialização de qualquer plano de saúde com redução ou exclusão de
coberturas assistenciais. Mesmo a permissão de comercialização de planos exclusivamente
ambulatoriais ou hospitalares não abdicava da cobertura integral no segmento.
Também foram reforçadas ou criadas regras muito fortes de proteção ao consumidor,

como o controle dos reajustes de preço, inclusive por faixa etária, a proibição da seleção de risco
e a do rompimento unilateral do contrato com os usuários de planos individuais.
Foi nesse contexto que emergiu do Senado o sistema de regulação bipartite (Figura 1): a
regulação da atividade econômica na esfera do Ministério da Fazenda e a da atividade de
produção dos serviços de saúde, da assistência à saúde, no Ministério da Saúde.
Figura 1 SISTEMA DE REGULAÇÃO BIPARTITE
* De 1998 até agosto de 1999 Órgão normativo de assistência à saúde.
Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras, inclusive sua autorização de

funcionamento, o controle econômico-financeiro e os reajustes de preços continuaram a ser atri-
buições da SUSEP e do CNSP. Ao Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Assistência
à Saúde/Departamento de Saúde Suplementar (DESAS) e ao então criado CONSU, coube assumir
a regulação da atividade de produção da assistência à saúde, inclusive a autorização para co-
mercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa área.
Também foi instituída a Câmara de Saúde Suplementar (CSS), com ampla participação
dos agentes do setor e da sociedade, como órgão consultivo permanente na regulação da
assistência à saúde.
As alterações definidas pelo Senado acabaram por ser viabilizadas através de uma me-
dida provisória, como opção política, negociada por todos os atores envolvidos no processo
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !
naquele momento. Caso o Senado promovesse alterações na Lei, o projeto teria que ser no-
vamente remetido à Câmara, o que prolongaria a discussão e adiaria sua aprovação.
Em resumo:
1. a Lei 9.656/98 foi promulgada conforme texto aprovado na Câmara, no dia 3 de
junho de 1998;
2. em 5 de junho, foi editada a Medida Provisória 1.665 alterando a Lei, exatamente
como havia sido negociada no Senado. O marco legal da regulação passou a ser,
portanto, o conjunto formado pela Lei 9.656/98 e pela MP 1.665/98, reeditada quase
que mensalmente até agosto de 2001 (por força da legislação vigente), tomando
atualmente a numeração MP 2.177- 44, de 24 de agosto de 2001.
O marco regulatório aprovado em junho de 1998 entrou em vigor, efetivamente,
em janeiro de 1999. Durante este intervalo, foram editadas pelo CONSU várias resoluções
necessárias para viabilizar as exigências da legislação.
A existência e o funcionamento do setor de saúde suplementar, ressalte-se, sem controle há
pelo menos 30 anos, exigiu a regulamentação de diversos dispositivos legais. Tudo, ou quase tudo,
carecia de definição, principalmente na dimensão da assistência à saúde, absolutamente inédita.
Figura 2 CARACTERÍSTICAS DO SETOR

ANTES E DEPOIS DA REGULAMENTAÇÃO
" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Uma análise das mudanças mesmo que superficial, evidencia o desafio da regulamen-
tação (Figura 2). Das empresas que antes se organizavam livremente para atuar no setor, sub-
metendo-se unicamente à legislação do seu tipo societário, foi exigido o cumprimento de medidas
específicas, desde o registro de funcionamento, até a constituição de garantia financeira. A re-
gulamentação determinou a sujeição das operadoras a processos de intervenção e de liquidação.
Após a regulamentação, foi limitada a liberdade de definição do produto a ser oferecido,
do público a quem oferecer, das condições de operação e de preço: o produto obrigatório está
definido por lei e são proibidas a seleção de risco e a exclusão indiscriminada de usuários pela
não-renovação ou rompimento do contrato.
Era necessário que todas essas exigências legais fossem materializadas em resoluções das
esferas competentes, sob pena de transformar a legislação em uma carta de intenções. Além disso,
o marco legal (Lei 9.656/98 e MP 1.665/98) foi fortemente questionado no Judiciário em pelo
menos três pontos fundamentais: 1. sua retroatividade, mesmo que bastante limitada, aos con-
tratos anteriores à Lei; 2. o ressarcimento ao SUS; 3. sua abrangência sobre as seguradoras.
Destes, apenas a questão das seguradoras foi completamente equacionada, com a edição
de MP específica, convertida na Lei 10.185/01 que determinou a equivalência, para todos os fins
da regulação pela ANS, das seguradoras a todas as outras operadoras de planos de saúde. Ainda
estão aguardando julgamento no Supremo Tribunal Federal (STF) as Ações Diretas de Incons-
titucionalidade (ADINs), referentes aos outros dois pontos*.
Aos contratos antigos, o grande ponto crítico da legislação, foram garantidos alguns dos
direitos da nova regulamentação: a) proibição de limites de consultas e suspensão de internação,
inclusive em UTI; b) proibição de rompimento unilateral para os contratos individuais; c)
controle dos reajustes para os contratos individuais. Em adição, os usuários de planos antigos
passaram a se beneficiar do maior controle sobre as operadoras.
Também foi estabelecido um prazo para a migração de todos os contratos antigos para
as novas regras: dezembro de 1999. A resistência do mercado à fixação dos preços dos planos
novos e o questionamento da retroatividade inviabilizaram a cobrança do cumprimento desse
* Nota do revisor - Este texto foi enviado ao Fórum de Saúde Suplementar em junho de 2003. Em agosto
deste ano, o STF, em decisão liminar, declarou inconstitucional a retroatividade da Lei 9.656/98. Quanto ao
ressarcimento ao SUS, a mesma decisão do STF o considerou amparado na Constituição de 1988.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #
dispositivo da legislação, que foi revogado. Os usuários mantiveram o direito de permanecer

com seu plano antigo por tempo indeterminado e o de exigir a adaptação a qualquer tempo
para um contrato novo.
Naturalmente, tais alterações comprometeram diversos aspectos da legislação e da
regulação, cujo melhor funcionamento pressupunha a garantia de cobertura integral a todos os
usuários. Ainda hoje, no quinto ano de vigência da legislação, conta-se com 64,1% dos usuários
de posse de contratos antigos (Gráfico 1), que trazem grandes restrições de cobertura assisten-
cial, principalmente nos planos individuais, 25,7% do total (Gráfico 2).
A unificação da regulamentação e a criação da ANS
A legislação que entrou em vigor em 1999 e o modelo bipartite de regulação começaram

a demonstrar os seus limites. A amplitude da tarefa e o ineditismo do processo, aliados à sepa-
ração da regulamentação e fiscalização econômico-financeira da regulamentação e fiscalização
da produção dos serviços de assistência à saúde, dificultaram a coordenação e impediram a
unidade estratégica, necessária ao processo de regulação. Os problemas de efetividade daí
advindos foram habilmente explorados por uma parcela do mercado.
Uma terceira etapa do processo teve início no final de 1999 para corrigir tal deficiência do
modelo: todas as atribuições de regulação do setor foram reunidas no Ministério da Saúde
(Figura 3).
F i g u r a 3 U N I F I C A Ç Ã O DA R E G U L A M E N TA Ç Ã O E C R I A Ç Ã O DA A N S
* Setembro de 1999 em diante Órgão interministerial.

Fixa as diretrizes da regulamentação.
$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
O Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) foi transformado em Conselho Minis-

terial, integrado por cinco (hoje quatro) Ministros de Estado, incluídos o da Saúde e o da
Fazenda. A Câmara de Saúde Suplementar teve as suas atribuições ampliadas, passando a
manifestar-se, também, sobre o aspecto econômico-financeiro da regulação.
O marco referencial dessa revisão do modelo de regulação é, sem dúvida, a criação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Lei 9.961/00), que assume todas as atribuições de re-
gulação do setor de saúde suplementar.
Como agência reguladora, a ANS incorporou ao processo as vantagens desse novo
modelo de organização do Estado: maior poder de atuação; autonomia política, autonomia
administrativa e financeira, expressas por uma arrecadação própria; decisões em Diretoria
Colegiada, cujos membros têm mandatos definidos em lei e não coincidentes; e, por último, o
poder legal dado às agências reguladoras para a efetivação de suas resoluções.
O modelo de agência reguladora definido para a ANS, o mesmo projetado para a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a outra agência reguladora da área da saúde
difere em diversos aspectos daquele adotado para as agências da área de infra-estrutura
(ANATEL, ANEEL e ANP): permite maior interação com o Ministério ao qual são vinculadas,
sendo as únicas cuja Diretoria Colegiada tem sua atuação subordinada ao Contrato de Gestão
e cujo descumprimento injustificado pode determinar a exoneração dos dirigentes.
O Contrato de Gestão é negociado entre a ANS e o Ministério da Saúde, aprovado pelo
CONSU e acompanhado por Comissão de Acompanhamento específica, integrada também
pelo Ministério do Planejamento e Orçamento (MPO). Por sua vez, a definição de diretrizes e
políticas setoriais foi claramente atribuída ao CONSU.
A implantação da ANS teve que superar dois pontos críticos: 1. a ausência de informações
estruturadas sobre o setor; 2. a inexistência de quadro de pessoal próprio.
Diferentemente das agências da área de infra-estrutura, a ANS não regularia uma
atividade antes realizada por organizações estatais que foram privatizadas. Nestes setores, o
Estado detinha toda a informação de produção e toda a tecnologia de regulação anterior. A
ANATEL, em certo sentido, sucede a TELEBRAS, assim como a ANEEL sucede a ELETROBRAS.
Mesmo a ANP herda os sistemas de informação e a tecnologia regulatória da PETROBRAS.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %
A ANS foi criada para regular uma atividade privada: a) já existente; b) extremamente
complexa; c) em um setor essencial, que é a saúde; d) que nunca havia sido objeto de regulação
do Estado.
Igualmente crítica foi, e é, a questão dos recursos humanos. A ANS não sucede nenhum
órgão já existente e aí difere, inclusive, da ANVISA, que foi constituída a partir da antiga Secretaria
de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Não há quadros formados no Estado para a
tarefa de regulação do setor de saúde suplementar, o que faz da ANS a maior prejudicada com
a suspensão da contratação do seu quadro de pessoal em função da ADIN impetrada no
Supremo Tribunal Federal (STF) contra o modelo de contratação especificado na Lei 9.986/00
que previa o regime de emprego público na gestão dos recursos humanos.
A liminar concedida pelo STF suspendeu o quadro de carreiras das agências e impede
que a ANS constitua seu quadro de pessoal. Mesmo a contratação de trabalhadores temporários,
prevista em lei, teve sua implantação prejudicada no caso da ANS porque: 1. a lei eleitoral impediu
a sua realização em 2000; 2. foi objeto, como em todas as agências, de inúmeros processos de
entidades sindicais de servidores, contrários à contratação temporária (Tabela 1).
Tabela 1 ATUAL FORMAÇÃO DO QUADRO

DE RECURSOS HUMANOS DA ANS
Cargos/Lotação Sede-RJ São Paulo Brasília Estados Total
Comissão 35 3 1 0 39
Requisitados/comissão 65 1 4 3 73
Req. cedidos s/remuneração 1 2 0 12 15
Em exercício 0 0 0 48 48
Efetivos Procuradores Federais 7 1 0 0 8
Temporários nível superior 188 26 10 33 257
Temporários nível médio 26 1 1 3 31
Consultores 156 6 5 0 167
Total 478 40 21 99 638
Fonte: DIGES/ANS Maio/2003.

& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A Diretoria Colegiada da ANS e seu corpo de funcionários têm um enorme orgulho do

trabalho realizado nestes quase quatro anos, durante os quais foram superados diversos
obstáculos. Ainda que falhas possam ser apontadas a posteriori, a Agência se transformou em
realidade e garantiu que a regulamentação dos planos de saúde não fosse marcada pelo antigo
estigma das leis que não pegam.
2. EVOLUÇÃO DA REGULAÇÃO
A regulação do setor de saúde suplementar compõe um sistema, mas sua evolução pode
ser melhor analisada em seis dimensões capazes de expressar as ações normativas e fiscalizadoras
para garantir o cumprimento da legislação:
2.1. Cobertura assistencial e condições de acesso;
2.2. Condições de ingresso, operação e saída do setor;
2.3. Regulação de preço;
2.4. Fiscalização e efetividade da regulação;
2.5. Comunicação e informação;
2.6. Ressarcimento ao SUS.
2.1. Cobertura assistencial e condições de acesso
Configura-se como dimensão essencial e, talvez, a mais desafiadora da regulação devido

à sua importância e absoluto ineditismo. Não havia paradigma nacional ou internacional de
regulamentação do setor privado de saúde com as características adotadas pela nossa legislação:
cobertura assistencial integral, proibição de seleção de risco, limite de 24 meses para alegação de
doença e lesão preexistente com fixação de conceito jurídico para sua definição e proibição de
rompimento unilateral do contrato individual ou familiar.
Parte importante dessa regulamentação foi estabelecida entre 1998 e 1999, pelo CONSU,
com base nas propostas elaboradas pelo DESAS/MS, no modelo bipartite de gestão. A ANS
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '
complementou a estruturação normativa e introduziu aperfeiçoamentos derivados do maior

conhecimento do setor, adquirido ao longo do próprio processo.
Pontos de destaque na regulamentação da ANS:
Plano de Referência
Registro de Produtos
Rol de Procedimentos Médicos
Rol de Procedimentos Odontológicos
Urgência e Emergência
Coordenador de Informações Médicas
Regulamentação do acesso nos casos de Doença e Lesão Preexistente:
- CPT Cobertura Parcial Temporária
- Agravo
- Rol de Procedimentos de Alta Complexidade
- Declaração de Saúde
Note-se que o impacto dessa regulamentação, exceto quanto ao Coordenador de

Informações Médicas, deu-se apenas sobre os planos novos, aqueles contratados a partir de
janeiro de 1999, posto que nos contratos antigos prevalece a cobertura assistencial constante
do contrato.
Os Gráficos a seguir demonstram a distribuição dos usuários, inclusive quanto ao tipo
de contrato e à sua condição de anteriores ou posteriores à regulação. Verifica-se que 64,1%
dos usuários ainda estão ligados a contratos antigos, portanto, com potenciais problemas de
exclusão de coberturas essenciais (Gráfico 1).
Gráfico 1 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

POR ÉPOCA DE CONTRATAÇÃO
Fonte: DIDES/ANS Fevereiro/2003.
O grupo mais vulnerável, sem dúvida, é o formado por 25,7% de usuários de planos
individuais antigos, onde as exclusões de cobertura são maiores (Gráfico 2 e Tabela 2).
Gráfico 2 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

POR TIPO E ÉPOCA DE CONTRATAÇÃO
Nota: Projeção de dados para os planos anteriores à Lei 9.656/98.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3
Tabela 2 QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO

TIPO DE CONTRATAÇÃO E VIGÊNCIA DO PLANO
Vigência do Tipo de Qtde. % Total % Subtotal

Plano Contratação Beneficiários
Anterior à Lei 9.656 Individual 9.078.830 25,7 40,1
Coletivo 13.548.676 38,4 59,9
Subtotal 22.627.506 64,1 100,0
Posterior à Lei 9.656 Individual 3.684.803 10,4 29,0
Coletivo 9.003.633 25,5 71,0
Subtotal 12.688.436 35,9 100,0
Total 35.315.942 100,0 _
Notas:
- Importante ressaltar que os planos individuais anteriores à Lei representam 40% do total de planos anteriores à
Lei e que os posteriores à Lei representam 29% do total destes planos.
- Projeção de dados para planos anteriores à Lei 9.656/98.
Fonte: DIDES / ANS Fevereiro/2003.
Em relação à distribuição dos beneficiários de planos novos, registra-se uma crescente

expansão de planos coletivos em detrimento dos planos individuais (Gráfico 3).
Gráfico 3 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS NOVOS

POR TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO
Nota: Foram considerados beneficiários em planos contratados após a Lei 9.656/98 (Planos Novos).
Registram-se as maiores taxas de cobertura em seis estados: toda a Região Sudeste (São
Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo) e em dois estados da Região Sul Paraná e
Santa Catarina (Figura 4).
Figura 4 DISTRIBUIÇÃO DO GRAU DE COBERTURA

POR UNIDADE DA FEDERAÇÃO
Cobertura (%):
N o de Beneficiários / população
até 9,9%
de 10,0% à 14,9%
de 15% à 29,9%
a partir de 30,0%
Fonte: DIDES/ANS Abril/2003.

2.2. Condições de ingresso, operação e saída do setor
A ANS foi responsável por toda a regulamentação das condições de ingresso, funcio-
namento e saída de operação do setor de saúde suplementar. Embora houvesse paradigmas
nacionais e internacionais, foi especificamente construída para o setor, em razão do enorme desa-
fio de estabelecer os mecanismos de transição para uma atividade já existente e sem prévia
regulamentação, considerado o seu impacto sobre o setor.
Nesse aspecto da regulação, as normas não diferenciam as empresas que já operavam
antes da regulamentação das que foram constituídas posteriormente. A Lei atinge o conjunto de
empresas e delegou ao órgão regulador (ANS) a fixação dos mecanismos de transição.
Um exemplo é a publicação de balanços exigida pela legislação e que obrigou a ANS a
estabelecer um Plano de Contas Padrão, sem o qual não seria possível comparar, com transpa-
rência, a situação econômico-financeira das operadoras, independente da sua forma de organização.
Pontos de destaque na regulamentação da ANS:
REGISTRO DE OPERADORAS
No início do processo houve uma grande quantidade de registros, mas, desde 2002, a
solicitação de novos registros de operadoras se estabilizou (Gráfico 4).
Gráfico 4 EVOLUÇÃO DOS REGISTROS NO CADASTRO DE OPERADORAS
(*) em 21/08/03 Fonte: DIDES/ANS Agosto/2003.

PLANO DE C O N TA S P A D R Ã O E PUBLICAÇÃO DE BALANÇOS

Uma das ações regulatórias da ANS foi instituir um Plano de Contas Padrão para as
operadoras, trazendo uniformidade no tratamento contábil das operações do setor.
Para maior transparência da situação das operadoras, em conformidade com o
estabelecido na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 27, a ANS dá publicidade das demons-
trações contábeis das operadoras de pequeno porte aquelas com menos de 20 mil beneficiários.
As demais devem publicá-las no Diário Oficial da União ou do Estado, conforme o lugar em que
esteja situada a sede da companhia, e em outro jornal de grande circulação editado na localidade
em que se situa a sede da operadora.
GARANTIAS FINANCEIRAS E PROVISÕES TÉCNICAS

Foram definidas regras para a constituição de garantias financeiras pelas operadoras:
provisão de risco, capital mínimo e Índice de Giro Operacional. Por ser um mercado com
regulamentação recente, para as operadoras de modalidades distintas das seguradoras
especializadas em saúde, a ANS definiu metas anuais de garantias financeiras, com horizonte de
seis anos para alcançar-se a totalidade das mesmas (Tabela 3).
Tabela 3 PROJEÇÃO DA EVOLUÇÃO DAS GARANTIAS FINANCEIRAS

DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
(À EXCEÇÃO DAS SEGURADORAS ESPECIALIZADAS EM SAÚDE)
R$ mil
Operadoras Provisão Estimada Ano 1 Provisão
Ano 6 15% Constituída
221 com mais de
20.000 beneficiários 547.498 82.124 198.863
899 com menos de

20.000 beneficiários 87.040 13.056 38.494
Total mercado 634.538 95.180 237.357

Fonte: DIOPE/ANS Dezembro/2002.
As seguradoras, por terem uma atividade anteriormente regulada pela SUSEP, já se

encontram com 100% das provisões garantidas (Tabela 4).
O acompanhamento do nível adequado das garantias financeiras traz maior segurança

aos beneficiários da continuidade da prestação de serviços nos planos contratados.
Tabela 4 EVOLUÇÃO DAS GARANTIAS FINANCEIRAS

PARA OPERADORAS CLASSIFICADAS NA
MODALIDADE DE SEGURADORAS ESPECIALIZADAS EM SAÚDE
Seguradoras Especializadas em Saúde R$ mil
Dez/2001 Dez/2002 Abr/2003
Provisão 755.410 999.937 1.090.429

Patrimônio Líquido 997.654 1.487.915 1.558.042
Fonte: DIOPE/ANS.
R E G U L A M E N TA Ç Ã O DA S S E G U R A D O R A S E S P E C I A L I Z A DA S EM SAÚDE
A Lei 10.185/01 determinou que as sociedades seguradoras que comercializam seguros-
saúde constituam estatuto social específico, vedando sua atuação em quaisquer outros ramos
de atividade ou modalidades. Subordina-as às normas e à fiscalização da ANS terminativamente,
permanecendo as mesmas sujeitas às normas sobre aplicação dos ativos garantidores das
provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional.
TRANSFERÊNCIA DE CARTEIRA
Resolução da ANS prevê que poderá ocorrer operação voluntária de transferência de
carteira entre operadoras, mantendo-se integralmente as condições dos contratos vigentes,
inclusive quanto à data de aniversário do reajuste da contraprestação pecuniária e vedado o
estabelecimento de carência adicional.
No caso da identificação pela ANS de risco para a continuidade da assistência à saúde
por uma operadora ou na vigência de Regime de Direção Fiscal e/ou Direção Técnica, poderá ser
determinada a alienação compulsória da carteira. Da mesma forma que na transferência
voluntária, a alienação compulsória da carteira deverá manter as condições do contrato sem
restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários.
TRANSFERÊNCIA DE CONTROLE (ACIONÁRIO/SOCIETÁRIO)

No processo de monitoramento do mercado, as transferências de controle societário
devem ser previamente aprovadas pela ANS, antes da operadora dar entrada na Junta Comercial.
REGIMES ESPECIAIS (DIREÇÃO FISCAL E TÉCNICA, LIQUIDAÇÃO

EXTRAJUDICIAL) E FALÊNCIA
(Mais detalhes no Capítulo 2, item 2.4.1. Fiscalização e efetividade da regulação
Instrumentos e Indicadores da Fiscalização Indireta)
CANCELAMENTO DE REGISTRO
O cancelamento de registro provisório ocorre por determinação da ANS, geralmente a
partir das ações de fiscalização indireta, ou por solicitação da operadora. Para solicitar o cance-
lamento, a operadora tem que demonstrar que não está comercializando planos, que não tem
beneficiários e que não possui débitos com prestadores.
2.3. Regulação de preço
O modelo de controle de preços estabelecido pela legislação é indireto e inversamente

proporcional à competitividade e à mobilidade do usuário.
Diferentemente dos setores regulados que operam em regime de concessão e de tari-
fação, no setor de saúde suplementar é livre a determinação do preço de venda dos planos. A
regulamentação estabelece, apenas, a necessidade de registro de uma nota técnica atuarial que
define, na verdade, o custo do plano a ser oferecido, impede sua comercialização abaixo desse
patamar e garante sua operacionalidade.
Também estão estabelecidas as exigências para fixação de preços diferenciados por faixa
etária. São admitidas sete faixas etárias, com intervalos de dez anos exceto quanto à primeira,
de 0 a 17 anos e fixada uma variação máxima de seis vezes entre o preço desta e o da última
faixa. Ademais, proíbe a variação de preços para usuários com mais de 60 anos de idade e mais
de 10 anos como beneficiário de plano de saúde.
Essa regulamentação é aplicável apenas aos planos novos. Para os usuários de planos
antigos prevalecem as cláusulas contratuais, exceto para usuários com mais de 60 anos de idade
e mais de dez anos de plano, para os quais é garantida a diluição, em dez anos, da variação de
preço por faixa etária constante do contrato.
Quanto aos reajustes anuais e às revisões para reequilíbrio econômico-financeiro
(revisões técnicas), o tratamento é diferenciado para contratos coletivos e individuais, mas não
entre contratos antigos ou novos.
Os reajustes e revisões para reequilíbrio econômico-financeiro dos contratos coletivos
são livremente negociados pelas partes e apenas monitorados ou acompanhados pela ANS
(Figura 5). Essa menor interferência se deve à maior capacidade de negociação dos contratantes
(empresas e entidades), fruto do grande volume de beneficiários cobertos e da impossibili-
dade de exigência de carência.
Figura 5 DIFERENÇA ENTRE AS REGRAS PARA REAJUSTE ANUAL

DOS PLANOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS
Planos Individuais
antigos e novos
Há necessidade de autorização prévia de percentual de reajuste.

O percentual é definido pela ANS.
Planos Coletivos
O reajuste é monitorado
Com Patrocinador Sem Patrocinador
Deve ser comunicado à ANS até Deve ser comunicado à ANS com
30 dias após sua aplicação. antecedência mínima de 15 dias
da data de aplicação.
Os reajustes dos planos individuais e familiares são controlados pela ANS, que fixa, em
conjunto com os Ministérios da Saúde e da Fazenda, a política anual a ser adotada o percentual
máximo permitido para posterior aprovação caso a caso, até o limite estabelecido. Desde o
ano 2000, foram fixados tetos máximos para os reajustes, calculados pela média ponderada
dos reajustes coletivos livremente negociados e informados à ANS.
A intervenção da Agência garante aos usuários dos planos individuais a vantagem obtida
pelos contratantes de planos coletivos. O índice máximo acumulado nesses quatro anos, 32,79%,
está abaixo dos principais índices de inflação IGP-M acumulado de 65,50%, no mesmo período
(Gráfico 5).
Gráfico 5 COMPARAÇÃO DOS ÍNDICES DE REAJUSTE

APLICADOS PELA ANS COM TAXAS DE INFLAÇÃO
MEDIDAS PELA FGV E PELO DIEESE
ANS
IGP-M/FGV
ICV/DIEESE
(*) Com adicional para honorários de consultas médicas. Fonte: DIPRO/ANS.
As revisões para reequilíbrio econômico-financeiro (revisões técnicas) dos contratos

individuais e familiares são também controladas pela ANS. Para os planos novos, a Agência
não admite a revisão técnica, considerando que foram comercializados e tiveram seus preços
determinados em conformidade com a atual legislação e considerando, ainda, que eventuais
desequilíbrios são um risco a ser assumido pela operadora.
Para os planos antigos, a Agência admite a revisão técnica, pois são produtos formatados
antes da regulamentação, em um modelo diferente do atual e sobre o qual as operadoras não
têm qualquer capacidade de gerenciamento, até porque seu rompimento unilateral é proibido.
Os preços dos planos antigos foram calculados com base no contexto do setor antes da
Lei 9.656/98: preço de venda livre, reajustes anuais automáticos e indexados (em geral pelo
IGP-M), cláusulas de reequilíbrio econômico-financeiro com aplicação automática a critério
da operadora, periodicidade anual dos contratos e possibilidade de não-renovação e de rom-
pimento a qualquer tempo (Figura 6).
Figura 6 MODELO CLÁSSICO DE GERENCIAMENTO
A Lei 9.656/98 não garantiu aos planos antigos a cobertura assistencial integral
dos planos novos, mas os impactou nas condições gerais do contrato: os reajustes anuais e as
revisões técnicas são controlados pela ANS, os contratos passaram a ser renovados automa-
ticamente e seu rompimento por parte da operadora foi proibido (Figura 7).
! R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Figura 7 IMPACTOS DA REGULAÇÃO SOBRE

O MODELO CLÁSSICO DE GERENCIAMENTO
No caso desses contratos, o desequilíbrio não pode ser caracterizado como risco do
empreendedor e deve ser admitido pela regulação. O processo de revisão técnica, no entanto, só
é aceito para planos com índice de utilização acima da média do mercado e da média da
totalidade da carteira de planos antigos da própria operadora, limitando-se à recomposição do
equilíbrio das despesas médico-assistenciais.
A revisão técnica não leva, necessariamente, a uma revisão da mensalidade. A operadora
pode oferecer medidas de reequilíbrio e, a critério do usuário, pode ser adotada uma das seguin-
tes: 1. revisão da mensalidade no índice autorizado pela ANS; 2. introdução de mecanismo
de co-participação, com revisão da mensalidade em índice inferior ao da primeira opção; e
3. alteração da rede assistencial sem qualquer revisão do valor das mensalidades.
2.4. Fiscalização e efetividade da regulação
A fiscalização é uma ação central da ANS e se desenvolve sob duas formas: a fiscali-
zação direta e a fiscalização indireta.
A fiscalização direta é exercida pela apuração de denúncias e representações (Programa
Cidadania Ativa) e por diligências nas operadoras preventivas e programadas (Programa Olho
Vivo). Sendo a ANS uma das únicas instituições a publicar as multas em primeira instância no
Diário Oficial da União, para maior transparência e orientação dos consumidores, a fiscalização
direta tem grande visibilidade e seu resultado é, por vezes, utilizado para avaliar a efetividade da
regulamentação. É uma avaliação equivocada, pois a ação do órgão regulador nesta esfera está
condicionada aos ritos de formação de processo para posterior cobrança judicial e ao cum-
primento de extensa legislação, externa à regulamentação do setor.
A aplicação das multas contra a operadora infratora busca inibir sua repetição, mas, não
sendo uma instância do Poder Judiciário, a ANS não tem instrumentos para garantir a repara-
ção do dano individual. Essa reparação deve ser buscada na esfera judicial. Significa que uma
denúncia à ANS de recusa de atendimento por parte de um usuário vai gerar, após o devido
processo, multa pecuniária e a reincidência caracterizará uma insubmissão que permite a
intervenção da Agência. Em casos extremos, pode a ANS optar pela liquidação extrajudicial da
operadora. A reparação do dano individual ao usuário denunciante, no entanto, só pode ser
buscada e obtida no Poder Judiciário.
A fiscalização indireta é exercida através do acompanhamento e do monitoramento
das operadoras, com base nos dados fornecidos aos sistemas de informações periódicas
assistenciais, econômico-financeiras e cadastrais e no cruzamento sistemático das informações
disponíveis, inclusive a incidência de reclamações e as multas aplicadas.
Os instrumentos de ação da fiscalização indireta e dos atos dela decorrentes estão na
esfera da regulamentação do setor e, em geral, produzem impacto protetor sobre todos os
usuários da operadora.
2 . 4 . 1 . I nstrumentos e I ndi cadores da Fi scal i zação I ndi r eta
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE C O N D U TA

Operadoras com alta incidência de denúncias e multas relativas a infrações de condi-
ções contratuais devem firmar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC),
comprometendo-se a corrigir falhas contratuais, inclusive de forma (falta de clareza das
cláusulas). Os TCACs já firmados beneficiaram mais de sete milhões de usuários (Figura 8)e
a multa, em caso de descumprimento, é de R$ 1 milhão.
Figura 8 TERMO DE COMPROMISSO

DE AJUSTE DE CONDUTA TCAC
Modelos Contratuais Operadoras Beneficiários % Cadastro de

Beneficiários
Assinaram e Cumpriram 41 6.932.282 19,5%
Assinaram 14 252.622 0,7%
Em análise 96 3.962.825 11,1%
Total 151 11.147.729 31,3%
Nota: O total de beneficiários cadastrados no mês era de 35.562.746.

Fonte: DIDES / ANS Abril 2003.
PLANOS DE RECUPERAÇÃO
A ANS pode exigir que a operadora apresente um Plano de Recuperação capaz de
reequilibrar sua operação no caso da análise do desempenho econômico-financeiro indicar
essa necessidade de ajuste. Os planos são submetidos à Agência para análise, aprovação e
acompanhamento. Entre outras medidas de saneamento administrativo e financeiro, pode haver
necessidade de um aporte de capital por parte dos controladores da operadora.
Os dados da Tabela 5 revelam que os Planos de Recuperação em andamento já implicaram
um aporte de R$177 milhões, estando ainda previsto o aporte de cerca de R$ 62 milhões.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!
Ta b e l a 5 P L A N O S D E R E C U P E R A Ç Ã O
A P ROVA D O S P E L A A N S
Planos de Recuperação dez/01 dez/02 jul/03
Solicitados 102 108 114
1 - Apresentados 57 93 96
1.1 - Aprovados e/ou cumpridos (1) 3 34 40
1.2 - Revogados - 3 7
1.3 - Reprovados (2) - 6 13
1.4 - Em análise 54 50 36
2 - Não-entregues e cancelados 1 12 15
3 - Em elaboração pelas operadoras 44 3 3
Aumento de Patrimônio (R$ mil)

Total aportado (realizado até julho/2003) 177.384
Total do aporte programado 61.929
(1) Passaram pelo Colegiado.
(2) Seguiram para Direção Fiscal.
Fonte: DIOPE/ANS.
REGIMES ESPECIAIS - DIREÇÃO FISCAL, DIREÇÃO TÉCNICA E
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
A Direção Fiscal ou Técnica da operadora pode ser determinada quando a ANS constata
irregularidades graves, como a não-aprovação ou descumprimento de plano de recuperação. A
partir da sua instalação, a administração da operadora passa a ser acompanhada e controlada
por representante designado pela Agência. Na Direção Fiscal, também os bens dos controladores
ficam indisponíveis. Esta forma de interferência pode levar, ainda, ao cancelamento de registro
da operadora (nos casos em que não há usuários ou débitos com prestadores).
A intervenção é encerrada quando a operadora demonstra condições de recuperação.
Nos casos em que a incapacidade de recuperação da operadora fica evidenciada, é decretada sua
liquidação extrajudicial, que pode ser transformada em falência por solicitação da ANS.
!" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Ta b e l a 6 O P E R A D O R A S E M R E G I M E E S PE C I A L
AT É S E T E M B RO / 2 0 0 3
Regimes Especiais
Até 30/9/2003
Regime Operadoras
Direção Fiscal 96
Direção Técnica 8
Liquidação Extrajudicial 19
Falências Decretadas 5
Regimes Encerrados 59
Nota: O conceito utilizado refere-se à quantidade de operadoras para as quais foram aprovados regimes
especiais.
Fonte: DIOPE/ANS.
ALIENAÇÃO COMPULSÓRIA DE CARTEIRA E LEILÃO

Para tentar garantir a continuidade de atendimento aos usuários, a ANS pode determinar
a Alienação Compulsória da Carteira, em um prazo de 30 dias, prorrogáveis por igual período.
A transferência deve ser feita garantindo todos os direitos dos usuários. A alienação tem sido
determinada para as operadoras em regime de Direção Fiscal e que não demonstram capacidade
de recuperação. Não se efetivando a alienação compulsória, a própria Agência determina o leilão
da carteira, buscando operadoras que mantenham as condições contratuais dos usuários por
um período mínimo de 30 dias e lhes ofereçam ingresso em seus planos sem carências.
Tabela 7 OPERADORAS CUJAS CARTEIRAS FORAM ALIENADAS
Alienação Compulsória
Unimed/SP
União Assistência Saúde
Weingaertner Comércio e Administração Ltda.
Uniodonto Norte de Minas
Asmédica Serviços Médicos Assistenciais S/C Ltda.
Odonto-Saúde Assistência Odontológica Ltda.
Leilão*
SMB
CODEB/Belém
* Precedidos por alienação compulsória não cumpridas pelas operadoras.

Fonte: DIPRO/ANS.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !#
2 . 4 . 2 I n s t r u me n t o s e I n d i c a d o r e s da F i s c a l i z a ç ã o Di r e t a
F I S C A L I Z A Ç Ã O R E AT I VA P R O G R A M A C I D A D A N I A A T I VA
O programa consiste na apuração de denúncias, a maioria recebida pelo Disque ANS
e de representações das Diretorias da Agência, relativas ao descumprimento de regulamen-
tação específica: não fornecimento de cadastro de beneficiários, não encaminhamento das in-
formações assistenciais (SIP) ou contábeis (DIOPS), entre outras.
Os processos são analisados em primeira instância pela Diretoria de Fiscalização, que
pode decidir pela aplicação de multa pecuniária. As decisões são publicadas no Diário Oficial
da União, podendo as operadoras recorrer em segunda e última instância administrativa à
Diretoria Colegiada, responsável pelas decisões. Os recursos são apreciados pela Diretoria de
Fiscalização que os encaminha à Diretoria Colegiada, com sugestão de manutenção ou revisão
da sua própria decisão.
O julgamento pela Diretoria Colegiada é precedido de avaliação da Procuradoria Jurídica
da Agência e de análise do diretor designado como relator do recurso. Na hipótese de o relatório
ser pelo não-provimento do recurso, o processo vai à decisão do colegiado através de Circuito
Deliberativo, em que cada diretor analisa e registra no próprio processo o seu voto. Caso
contrário o Diretor Relator opta pelo provimento do recurso o processo vai à decisão do
colegiado em reunião da Diretoria Colegiada.
Tabela 8 AÇÕES DE FISCALIZAÇÃO
Até
Resultados dez/2000 2001 2002 2003 Total
Diligências 5.389 8.139 11.205 4.060 28.793
Processos 5.581 4.314 4.533 3.081 17.509
Autuações 3.275 2.029 2.612 691 8.607
Processos com penalidade 446 182 1.568 575 2.771
Fonte: DIFIS/ANS.
!$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
F I S C A L I Z A Ç Ã O P R O G R A M A DA P R O G R A M A O L H O V I VO
As operadoras submetidas às ações de fiscalização programada são selecionadas com
base na análise de indicadores específicos que levam em consideração o número de usuários, a
área de atuação e o índice de reclamações, entre outros.
As eventuais infrações à legislação geram autuações e Termos de Compromisso de Ajuste
de Conduta. No Gráfico 6, constata-se que o maior número de infrações por tipo de plano refere-
se aos individuais, com 84%.
Gráfico 6 INFRAÇÕES POR TIPO DE PLANO

P RO G R A M A O L H O V I VO
Fonte: DIFIS/ANS.
Para 2003, a meta é fiscalizar 300 operadoras (Tabela 9).
Ta b e l a 9 M E TA S D O P RO G R A M A O L H O V I VO PA R A 2 0 0 3 :
FISCALIZAR 300 OPERADORAS
Modalidade Operadoras %
Autogestão 17 5,67
Cooperativa Médica 105 35,00
Medicina de Grupo 166 55,33
Seguradora 6 2,00
Outras (*) 6 2,00
Total 300 100,00
(*) Filantrópicas e Administradoras.

Fonte: DIFIS/ANS.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%
2.5. Comunicação e informação
A informação é a base do processo de regulação e sua disponibilização aos agentes do

setor, principalmente aos contratantes, usuários e à sociedade em geral é de vital importância.
Nesse sentido, é notável o avanço obtido desde a regulamentação. O Estado e a sociedade
dispõem, hoje, de um conjunto importante de informações sistematizadas que possibilitam
a construção do conhecimento do setor. Além de permitir aos usuários melhores escolhas
e maior garantia de cumprimento do contrato, permite aos agentes públicos a definição e o aper-
feiçoamento de políticas setoriais.
São destaques na construção de sistemas de informação e na comunicação com os
usuários e a sociedade:
D ISQUE ANS (0800 701 9656)
Sistema de atendimento nacional e gratuito, para informação e denúncias, que já efetuou
mais de 100 mil atendimentos.
Gráfico 7 DISQUE ANS RECLAMAÇÕES E INFORMAÇÕES
(*) Até 31/03/2003.

Fonte: DIFIS/ANS.
!& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Gráfico 8 TEMAS DAS SOLICITAÇÕES DE INFORMAÇÕES

AO DISQUE ANS 2001 A 2003
2001
2002
2003
Nota: 2001 dados referentes ao período de julho a dezembro.

2003 posição em 31/3/2003.
Fonte: DIFIS/ANS Abril/2003.
Gráfico 9 TEMAS DAS RECLAMAÇÕES

AO DISQUE ANS 2001 A 2003
2001
2002
2003
Nota: 2001 dados referentes ao período de julho a dezembro.

2003 posição em 31/3/2003.
Fonte: DIFIS/ANS Abril/2003.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'
S ÍTIO ANS ( WWW . ANS . GOV . BR )

Disponibiliza toda a legislação, a regulamentação e as informações sobre o setor, além de
sistemas especiais de orientação ao consumidor, como as autorizações de reajuste, o índice de
reclamações e o balanço das operadoras.
Í NDICE DE R ECLAMAÇÕES
O índice relaciona as reclamações ao Disque ANS com indícios de irregularidade com o
número de usuários da operadora. Atualizado mensalmente e disponível no sítio da Agência, é
um indicador da qualidade de atendimento das operadoras apresentado em três grupos, para
melhor orientação dos consumidores: operadoras com até 10 mil clientes, com mais de 10 mil e
até 50 mil e aquelas com mais de 50 mil clientes.
S ISTEMA DE C ONSULTA AOS R EAJUSTES

Disponível no sítio e através do Disque ANS para consulta pelo consumidor das au-
torizações de reajuste concedidas pela Agência.
S ISTEMAS DE A RRECADAÇÃO , C ADASTRO DE B ENEFICIÁRIOS , R ESSARCIMENTO , S ISTEMAS

DE I NFORMAÇÕES P ERIÓDICAS (DIOPS, FIP, SIP), R EAJUSTE E R EVISÃO T ÉCNICA
Para agilizar o cumprimento das normas, a ANS elegeu a internet como meio privilegiado
de interlocução com as operadoras. Toda troca de informação é realizada por este meio.
R EGULAMENTAÇÃO DA P UBLICIDADE DE O PERADORAS

As operadoras são obrigadas a divulgar seu número de registro na ANS em todas as
peças e painéis de publicidade comercial ou institucional.
P ESQUISA ANUAL DE AVALIAÇÃO DE GRAU DE CONHECIMENTO E DE SATISFAÇÃO
Pesquisas têm sido utilizadas pela ANS para identificação do grau de conhecimento do
usuário de planos privados de assistência à saúde sobre os seus direitos e a satisfação quanto
à assistência recebida (Tabela 10). As pesquisas são exigências do Contrato de Gestão.
Ta b e l a 1 0 G R AU D E S AT I S FA Ç Ã O D O C O N S U M I D O R
COM SEU PLANO DE SAÚDE
TOTAL
2001 2002
Base 4004 2700
% %
Muito satisfeito 19 22
Satisfeito 65 62
Nem satisfeito, nem insatisfeito 10 8
Insatisfeito 5 5
Muito insatisfeito 1 1
Não sabe/Não respondeu 1 1
Muito satisfeito/satisfeito 84 84
Fonte: Pesquisa ANS/2002.
A Tabela 11 destaca alguns aspectos da pesquisa sobre o grau de conhecimento do usuário

sobre seus direitos. A conclusão principal indica o crescimento do nível de informação dos usuários.
Ta b e l a 1 1 G R AU D E C O N H E C I M E N TO D O S U S U Á R I O S
SOBRE SEUS DIREITOS BÁSICOS
2001 2002
Já Precisou e Já Precisou e
conhecia foi negado conhecia foi negado
Base 4004 4004 2700 2700
Regras para aumento de mensa-

lidades bem claras nos contratos. 68% 2% 75% 3%
Ninguém pode ser impedido de

participar de um plano de saúde
62% 2% 69% 3%
por causa da idade.
Plano é obrigado a manter a qualidade

da rede assistencial informada no
contrato e entregar a relação ao 65% 3% 68% 3%
conveniado na assinatura.
Ninguém pode ser impedido de

participar de um plano de saúde por 57% 2% 64% 2%
já ser portador de alguma doença ou
deficiência.
Nota: A partir de uma listagem de 15 principais direitos apresentados aos entrevistados, selecionaram-se os mais
apontados.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "
A pesquisa realizada em 2002 apontou um aumento na taxa de conhecimento sobre a

ANS pelos usuários de planos de saúde. Em 2001, 12% da população de beneficiários conheciam
a ANS, taxa que subiu para 17% em 2002 (Tabela 12).
Ta b e l a 1 2 Í N D I C E E M P E RC E N T UA L
DE CONHECIMENTO SOBRE A ANS
TOTAL
2001 2002
Base 4004 2700
Conhecimento da ANS 12 5p.p 17
Conhecimento espontâneo 2 2
Conhecimento estimulado pelo nome 8 13
Conhecimento estimulado por descrição 3 3
Nunca ouviu falar 86 81
Não sabe/não respondeu 2 2
2.6. Ressarcimento ao SUS
A legislação estabelece que devem ser ressarcidos pela operadora, em valores iguais ou
superiores àqueles pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), os atendimentos feitos pelo SUS
a usuários de planos privados de assistência à saúde procedimentos com cobertura prevista
nos respectivos contratos.
Nos contratos novos, as exclusões ao ressarcimento estão limitadas ao período de carên-
cia, à cobertura parcial temporária, à área de abrangência do contrato e à segmentação (ambu-
latorial ou hospitalar). Nos contratos antigos, as exclusões ao ressarcimento abrangem as pró-
prias exclusões de cobertura dos contratos anteriores à Lei 9.656/98 que ainda estão em vigor.
O ressarcimento é cobrado com base na TUNEP Tabela Única Nacional de Equivalên-
cia de Procedimentos, com valores, em média, uma vez e meia superiores à Tabela SUS. Destes
valores, o Fundo Nacional de Saúde é reembolsado no montante pago pelo SUS e o prestador de
serviço do SUS recebe a diferença entre a TUNEP e a Tabela SUS.
O processamento é feito sem qualquer envolvimento direto ou indireto do usuário de

plano privado que foi atendido pelo SUS: a ANS, com o apoio do DATASUS Departamento de
Informática do SUS, compara o cadastro de beneficiários de planos de saúde com as AIHs
Autorizações de Internação Hospitalar processadas para pagamento pelo SUS, identifica os
usuários atendidos e informa as operadoras sobre o valor a ser ressarcido.
O Gráfico 10 demonstra o crescimento da capacidade de identificação e cobrança
por parte da ANS dos procedimentos a serem ressarcidos.
G r á f i c o 1 0 D I S T R I B U I Ç Ã O D O S VA LO R E S C O B R A D O S
E PAG O S R E L AT I VO S AO R E S S A RC I M E N TO AO S U S
Repassados ao SUS*
Prestadores Universitários
Prestadores Privados
Prestadores Públicos
* Repasse ao SUS: FNS e Gestores.
Fonte: DIDES/ANS.
A Tabela 13 apresenta o impacto da recusa de pagamento e das ações judiciais sobre o

total cobrado para ressarcimento ao SUS:
a) A inscrição na dívida ativa é um processo com rito próprio que exige a comprovação,
perante o Judiciário, de que o crédito é garantido. A ANS tem encontrado dificuldade para a
inscrição das operadoras em débito porque faltam documentos aos processos que se perderam
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!
no período em que a sistemática de ressarcimento era descentralizada para municípios e estados

da federação;
b) Um conjunto de liminares suspendendo cobranças do ressarcimento impede a
cobrança dos Avisos de Beneficiários Identificados (ABI) já emitidos (R$ 40.328 mil) e emissão
de novas cobranças a tais operadoras (R$ 94.382 mil). Ou seja, a identificação é feita (ABI), mas
a cobrança não é emitida, o que explica a diferença nos totais do Gráfico 10 e na Tabela 13.
Ta b e l a 1 3 I M PAC TO DA R E C U S A D E R E S S A RC I M E N TO AO S U S
Maio/2003 R$ mil
A) Valores cobrados e pagos 44.743

B) Valores cobrados e não pagos 269.524
B.1) Em Cobrança: 130.776
Cobranças vincendas e não pagas 163
Cobranças vencidas e não pagas 129.772
Em parcelamento de cobrança 841
B.2) Em Processo Judicial 134.710
Liminares 40.328
ABIs suspensas (*) 94.382
B.3) Em Liquidação Extrajudicial 4.038
C) Soma (A+B)=valores totais 314.267
Nota: a Inscrição no CADIN antecede à Divida Ativa e seus valores (R$ 8.840 mil) estão somados à esta tabela.
(*) as ABIs suspensas não foram efetivamente cobradas por concessão de liminar judicial.
Fonte: DIDES/ANS.
Atualmente, a efetividade do ressarcimento está comprometida por um conjunto de

fatores:
Falta de informações completas nas AIHs, com a ocorrência de homônimos e falhas
no preenchimento dos campos relativos a procedimentos e valores, o que impede a
correta identificação do usuário e do motivo da internação e, portanto, a cobrança à
respectiva operadora;
Cerca de 19% de operadoras ativas (443) que não fornecem seus cadastros de bene-
ficiários, em descumprimento sistemático da legislação ou amparadas por medidas
judiciais;
"" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
123 operadoras obtiveram liminares judiciais contra a cobrança do ressarcimento.

O montante financeiro envolvido neste processo (R$ 134.710 mil) representa 43% do
valor passível de cobrança. (É conveniente lembrar que o ressarcimento ao SUS é
objeto de uma ADIN ainda não julgada pelo STF);
Elevado número de operadoras que não pagam os valores cobrados e que estão em
processo de inscrição na Dívida Ativa da União.
3. DESAFIOS DA REGULAÇÃO
Um dos objetivos do Fórum da Saúde Suplementar organizado pela ANS sob a

coordenação do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde será o de ampliar a
capacidade de avaliação da regulamentação, para identificar os pontos fortes a serem maxi-
mizados e os pontos fracos a serem superados. A regulação do setor de saúde suplementar
produziu parte considerável dos efeitos desejados pela sociedade que exigiu seu controle
pelo aparelho do Estado.
A ANS tornou-se, em pouco mais de três anos, um ator reconhecido do setor: a
mudança da agenda de discussão é o maior exemplo disso.
A seguir, algumas considerações sobre parte dessa nova agenda do setor:
Desafios estratégicos
1. Ampliação da cobertura assistencial dos planos antigos migração dos contratos

antigos para contratos regulados A imensa maioria dos problemas apontados no setor de
saúde suplementar, hoje, está ligada a usuários de planos antigos, principalmente os 25,7% de
usuários de planos individuais antigos. A não-extensão a esses usuários da cobertura assistencial
integral garantida aos contratos novos é a origem da maior parte das denúncias e reclamações
desde a exclusão de doenças e lesões preexistentes, até os reajustes abusivos por faixa etária.
Nos contratos novos, enfrentam-se problemas de descumprimento da legislação. Essa
situação exige o cumprimento irrestrito da Lei, o que vem sendo obtido e, certamente, pode ser
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "#
melhorado. Nos contratos antigos, o problema é sistêmico, pois prevalece o estabelecido nos
contratos, sendo a regulamentação pela Lei 9.656/98 de pouca efetividade na garantia dos direitos
desses beneficiários. Na prática, isso é real até para as cláusulas abusivas, pois só o Judiciário
pode declará-las como tal no caso concreto.
2. Repactuação da relação Operadoras x Prestadores (médicos, laboratórios, clínicas

e hospitais) A sistemática atualmente adotada, de pagamento exclusivamente por
procedimento, tem acirrado as tensões entre operadoras e prestadores. Também o fato de que
esta relação transformou-se, na prática, no único ponto de gerenciamento das operadoras não
submetido à regulação, fez com que se transferissem para ela os muitos abusos antes praticados
na relação entre operadora e consumidores.
3. Mobilidade dos consumidores de planos individuais (portabilidade da carência)

O desenvolvimento de mecanismos que permitam ao consumidor maior mobilidade no sistema
seria fator fundamental de controle de qualidade e de preço, pela competitividade. A maior restrição
ao aprofundamento desse debate é o fato de que 70% dos usuários de planos individuais estão em
planos antigos, sem qualquer padrão de comparação possível de cobertura assistencial.
4. Resseguro/Co-seguro A maior disseminação de mecanismos de resseguro

(operação pela qual o segurador, com o fito de diminuir sua responsabilidade na aceitação de
um risco considerado excessivo ou perigoso, cede a outro segurador uma parte da
responsabilidade e do prêmio recebido) e co-seguro (divisão de um risco segurado entre vários
seguradores, ficando cada um deles responsável direto por uma quota-parte determinada do
valor total do seguro) poderia reduzir, significativamente, os custos dos planos e aumentar a
viabilidade das operadoras de menor porte.
5. Integração ao SUS É necessário aprofundar a discussão quanto aos prestadores e à

incorporação tecnológica, além de ampliar a discussão sobre o ressarcimento ao SUS.
"$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
6. Assistência Farmacêutica A parcela significativa dos usuários de planos, prin-

cipalmente coletivos, que não dispõe de recursos para aquisição dos medicamentos prescritos
seria favorecida no caso da introdução desse benefício cuja discussão, sistêmica, deve avançar.
7. Garantia de continuidade de atendimento Esgotados os mecanismos da regu-

lação alienação compulsória e leilão não há instrumentos na legislação que garantam a con-
tinuidade do atendimento aos usuários de operadoras liquidadas extrajudicialmente.
8. Segurança Jurídica Há duas Ações Indiretas de Inconstitucionalidade (ADIN)

ainda sem julgamento no STF, ambas de grande impacto sobre a regulação. Uma se refere ao
ressarcimento ao SUS. A outra, talvez de maior impacto, refere-se à extensão de direitos da
legislação atual aos contratos antigos: controle dos reajustes, proibição de rompimento
unilateral, proibição de limite de consultas e de suspensão de internação, inclusive em UTI.
9. Previsibilidade e segurança regulatória Toda a base jurídica do atual modelo regu-

latório, inclusive a exigência de cobertura assistencial integral, está prevista na MP 2.177-44. Essa
MP não tem prazo para conversão em Lei e sua não conversão é fator de instabilidade no
marco regulador. Também é importante concluir o processo de revisão do modelo das agên-
cias reguladoras, fator decisivo em todos os setores regulados.
10. Preocupação com a transparência das ações Desenvolver instrumentos sólidos

de avaliação do agente regulador, ampliar o conhecimento dos consumidores sobre seus direitos
e aumentar a taxa de conhecimento da ANS são alguns dos desafios nesse campo.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "%
Desafios conjunturais
1. Coibir falsos planos de saúde cartões-desconto - É necessário concluir a ação

iniciada para coibir os sistemas de cartão de desconto. Quanto às operadoras, a ação neste
momento é de fiscalização para garantir o cumprimento da regulamentação que as proíbe de
operar esse tipo de sistema. A preocupação maior é com as empresas que atuam à margem do
sistema e oferecem um produto sem qualquer garantia real de assistência à saúde.
2. Agilizar a aplicação de multas É necessário rever a legislação atual, para permitir

maior agilidade nos processos de punição das empresas que operam em setores regulados. As
agências reguladoras atuam sobre um número limitado e conhecido de operadoras, o que per-
mitiria que meios de comunicação mais rápidos fossem reconhecidos como válidos na es-
fera do Judiciário, sem prejuízo do direito de defesa. A atual precariedade dos quadros de re-
cursos humanos impacta negativamente todas as atividades das agências, mas certamente é
na área de fiscalização direta que ela mais compromete a efetividade das ações. É importante
que se defina o quadro de carreira das agências.
3. Coibir falsa coletivização de planos individuais Crescem as denúncias relativas

ao crescimento de uma falsa coletivização de contratos, para fugir às regras mais rígidas dos
contratos individuais quanto à proibição de rompimento e controle de reajustes.
4. Concluir saneamento do mercado Ampliar as ações contra as operadoras que se

mantêm à margem da regulação, buscando, inclusive, parceria com o Ministério Público e o
CADE Conselho Administrativo de Defesa Econômica.
Página 48
em branco
O Regime Regulatório e a
Estrutura do Mercado de Planos
de Assistência à Saúde no Brasil
Ni l s on do Rosár i o Costa 1 e Antôni o Joaquim Werneck de Castro 2
1. INTRODUÇÃO
O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil desenvolveu-se em um contexto

institucional de baixa regulação, até fins da década de 1990, a despeito dos incentivos de natureza
fiscal, da ausência de barreiras de entrada e saída e de limites para a diferenciação de produtos.
Essas extraordinárias condições institucionais para a atividade econômica favoreceram
a ampliação da clientela e a abertura de empresas, que comercializam produtos em quase todas
as cidades com mais de 40 mil habitantes. O segmento de planos de assistência à saúde com-
preende um universo diferenciado e complexo de empresas de medicina de grupo, empresas de
autogestão pública e privada, seguradoras e cooperativas médicas, além de empresas e
cooperativas odontológicas.
A Constituição do marco regulatório pela Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), em 2000, modificaram significativamente esse cenário, pela definição
de novas regras de proteção aos consumidores e de entrada e da saída no mercado e pela
limitação à diferenciação de produtos, dado pela proibição da subsegmentação.
No contexto anterior à regulação, os estudos sobre o setor identificavam problemas de
exclusões e variações no escopo e natureza da cobertura, em quase todos os planos privados,
permitindo que opções desfavoráveis fossem oferecidas ao consumidor (WORLD BANK, 1995).
|1| Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz MS, Professor Universidade Federal Fluminense.
|2| Médico, Especialista em Planejamento de Saúde, Coordenador do Escritório Técnico da Agência Nacional
de Saúde Suplementar para o Fórum de Saúde Suplementar.
# R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Apesar desses problemas, os estudos também indicaram um crescimento expressivo

dos planos e seguros de saúde a partir de 1987 antes, portanto, da criação do SUS, mas já
dentro do período de mudança importante da atenção médica previdenciária iniciado ao final
dos anos 70, com o fim do acesso restrito aos segmentos do mercado formal aos serviços públi-
cos e a abertura para a universalização.
Entre 1987 e o fim da década de 1990, o número de empresas do setor, incluindo os planos
de autogestão, praticamente triplicou passando de 483 para 1.396.
Como mostra a Tabela 1, em abril de 2002 estavam ativas no mercado 1.775 empresas,
sendo que a proporção das pequenas empresas até 10 mil clientes era muito expressiva:
74% do total. Essas empresas detinham, por outro lado, apenas 10% da clientela. As empresas
com mais de 10 mil clientes compunham 23% do universo das empresas e detinham 37% da
clientela. As empresas com mais de 100 mil clientes compunham 3% das empresas ativas no
mercado e concentravam 53% da clientela.
T a b e l a 1 E S T RU T U R A D O M E RC A D O D E P L A N O S D E A S S I S T Ê N C I A
À SAÚDE NÚMERO DE EMPRESAS E PROPORÇÃO DE CLIENTES
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar Cadastro de Beneficiários, RJ, Abril de 2003.
Esses dados demonstram que, sob o critério do número de clientes, que serve como
uma proxy da descrição do poder de mercado das empresas, o segmento de planos de assistência à
saúde é altamente competitivo (contestável) como decorrência do ambiente institucional que
favoreceu a sua formação pulverizada, embora apresente uma tendência à concentração de contra-
tos nas empresas com mais de 100 mil beneficiários. Em razão dessa elevada constestabilidade, os
segmentos empresariais menos competitivos criaram barreiras jurídicas formais e informais para
reforçar o seu poder de mercado, como práticas de unimilitância, detectadas nas cooperativas mé-
dicas (DUARTE, 2003) ou a construção institucional de clientelas cativas, como no segmento de
operadoras tipo de autogestão de empresas públicas e privadas.
Ou, em razão dos custos nulos de transação para entrada e saída do mercado, o segmento foi
tomado por um grande número de empresas com baixos parâmetros de conduta corporativa em re-
lação às garantias contratuais com clientes, principalmente com contratos individuais e prestadores.
Mesmo assim, a incorporação de tecnologia para exames de apoio diagnóstico pelos
prestadores vinculados direta ou indiretamente às empresas de planos de assistência à saúde tem
sido bastante acelerada, como mostram as pesquisas de Assistência Médico-Sanitária de 1999 e
2002 (IBGE, 1999; 2002). A Tabela 2 evidencia que o segmento detém uma elevada diferenciação
na oferta de exames de apoio diagnóstico se comparada a oferta do Sistema Único de Saúde,
especialmente nos equipamentos de maior complexidade e na oferta de serviços na Região Sudeste.
Tabela 2 DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS EQUIPAMENTOS DE

DIAGNOSE E TERAPIA DISPONÍVEIS EXCLUSIVAMENTE AOS CLIENTES DE
PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE BRASIL E REGIÃO SUDESTE 2002
Fonte: IBGE/AMS Estatísticas de Saúde Assistência Médico-Sanitária, 2002.

Cinco fatores estruturais têm contribuído para a expansão das empresas de planos de
assistência à saúde em todos os estratos de renda:
1.constrangimentos no financiamento público decorrentes da política de ajuste fiscal e

mudança na composição de despesas do setor saúde que têm tido forte repercussão no perfil da
oferta do setor público (COSTA, 2002).
2.competição dentro do setor produtivo, sobretudo entre as empresas mais modernas,
que as impele a incorporar a atenção médico-hospitalar como um dos mais importantes fringe
benefits aos seus quadros de modo a diferenciá-las no mercado e, até mesmo, torná-las mais
competitivas, inclusive, no recrutamento de recursos humanos. Oferecer esse tipo de salário
indireto contribui, adicionalmente, para aprimorar a imagem da empresa;
3. busca de rendas adicionais pela profissão médica, a situação fiscal desfavorável que
afeta as rendas dos médicos e demais profissionais no setor público e o baixo percentual da po-
pulação capaz de custear diretamente os serviços que necessita em algumas regiões do país.
Simultaneamente, a oferta de recursos humanos, sobretudo médicos, tem aumentado em taxas
superiores ao crescimento demográfico, gerando pletora profissional nas áreas mais afluentes;
4. custos crescentes dos serviços de saúde, sobretudo os de maior densidade tecnológica,
fazendo com que seja cada vez mais reduzido o número de pessoas que possam utilizá-los
habitualmente mediante pagamento direto;
5. e a insatisfação da classe média com a qualidade dos serviços oferecidos pelo SUS,
em especial nos aspectos mais valorizados pelos usuários tais como hotelaria, presteza e aten-
dimento personalizado (ANS, 2002).
A pesquisa IBGE/PNAD estimou para 1998 como sendo de 38,7 milhões, um quarto da
população brasileira à época, o número de pessoas com planos de saúde. A configuração da
oferta do setor público por meio do Sistema Único de Saúde dez anos antes em 1988 , que
propunha acesso universal e atenção integral gratuita, coincidiu, paradoxalmente, com um
cenário de expansão do mercado de planos de assistência à saúde.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #!
Faveret e Oliveira afirmaram que o crescimento dos planos de saúde está relacio-
nado ao processo de universalização excludente: a expansão da universalização pelo SUS
foi acompanhada de mecanismos de racionamento (queda na qualidade dos serviços, filas
etc.) que expulsaram do sistema público os segmentos de classe média (FAVERET e OLIVEIRA,
1990). A classe transitou para o subsistema privado por meio dos esquemas de finan-
ciamento dos planos e seguros de saúde, com forte apoio dos empregadores públicos e
privados (BAHIA, 1999).
Essa tese é válida para algumas regiões do país e para dimensões específicas da demanda
por atenção à saúde. O crescimento dos planos de assistência à saúde deu-se de modo desigual
e combinado entre as Regiões Metropolitanas brasileiras.
No Maranhão, por exemplo, apenas 6% da população tem algum tipo de cobertura de
planos e seguros de saúde, enquanto em São Paulo esse percentual chega a 39%. Quatro estados
(São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul) concentram 65% de todos os
beneficiários no país (IBGE/PNAD, 1999).
Os dados sobre a distribuição territorial da população com planos de saúde dispo-
nibilizados pela ANS 2003 indicam que os Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Ge-
rais concentram 68,5% da população com planos de saúde (ANS, 2003).
O segmento de planos e seguros de saúde tem como clientela principal a população
inserida do mercado formal de trabalho, ou seja, com vínculo de emprego. A PNAD evidenciou
que 70% dos titulares de planos de assistência à saúde acessam aos serviços de saúde mediante
a intermediação de empresas empregadoras, enquanto apenas 30% do total de segurados
estabelecem vínculo pela compra direta individual (IBGE/PNAD, 1999).
Ainda assim, pode-se afirmar que o acesso a planos de saúde está associado à renda das
famílias. A Tabela 3 mostra que a distribuição proporcional de indivíduos com planos de saúde
cresce, de fato, em relação direta com o crescimento da renda (IBGE/PNAD, 1999).
#" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Tabela 3 POPULAÇÃO RESIDENTE

POR COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE
E C L A S S E D E R E N D I M E N TO M E N S A L FA M I L I A R
Fonte: IBGE/PNAD, 1999.
Chama atenção pela Tabela 3 que 42% das pessoas no estrato de renda entre 10 e
20 salários mínimos não tem plano de saúde. No estrato de renda acima de 20 salários
mínimos essa proporção cai para 24%. Esse dado parece demonstrar que o fato das des-
pesas de saúde poderem ser abatidas integralmente do imposto de renda é um incen-
tivo ao desembolso direto da população de alta renda. Para esses segmentos, parece exis-
tir uma relativa autonomização do consumo de atenção à saúde dos esquemas de inter-
mediação dos planos e seguro de saúde.
As Pesquisas de Orçamento Público do IBGE de 1986 e 1997 demonstraram, ainda
assim, que o expressivo crescimento das despesas familiares com planos de saúde verifi-
cou-se fundamentalmente nas famílias nos estratos mais baixos de renda, como demons-
tra a Tabela 4.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ##
T a b e l a 4 P E RC E N T UA L DA S D E S P E S A S M É D I A S C O R R E N T E S
COM PLANOS DE SAÚDE (SEGURO-SAÚDE E ASSOCIAÇÃO DE
A S S I S T Ê N C I A ) N O S E S T R ATO S D E R E N DA NA S P E S Q U I S A S
D E O R Ç A M E N TO FA M I L I A R D E 1 9 8 7 E 1 9 9 6
Fonte: Pesquisa de Orçamento Familiar 1987 e 1996.
A Pesquisa de Orçamento Familiar de 1996, realizada no auge do plano Real que

provocou uma elevação de renda conjuntural dos grupos de menor renda no total parece
indicar que os grupos de menor renda podem buscar a compra de planos de saúde quando
a situação econômica favorece uma elevação das receitas das famílias e das empresas
(MÉDICI, 2003).
Existem poucas evidências empíricas que expliquem essa disposição das famílias de
baixa renda em comprar planos de saúde individuais diante da oferta gratuita do setor pú-
blico nas áreas metropolitanas, especialmente na Região Sudeste (BAHIA, 1999). Certamente a
limitação da oferta, a falta de presteza e a baixa orientação ao consumidor das organizações
prestadoras ao SUS podem explicar a curva de indiferença da população com menor renda
em relação ao consumo de planos individuais com cobertura ambulatorial pela interme-
diação dos planos de saúde.
#$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
2. O REGIME REGULATÓRIO DO MERCADO DE PLANOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
A grande ampliação das empresas de planos de assistência à saúde ocorreu sem a

definição de um regime regulatório apropriado em relação aos consumidores individuais de
seguro e planos de saúde. Nesse vácuo regulatório, prevaleceram, em muitos casos, as estratégias
contratuais lesivas ao consumidor de planos, que incluíam seleção de risco, exclusão de
tratamentos e aumentos unilaterais de preços.
A reação dos usuários, sobretudo no segmento dos planos individuais e familiares,
teve forte repercussão na mídia, levando o Governo Federal a adotar medidas mais efetivas de
regulação (Lei no 9.656, de 3/6/98) e a implantação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS em 2000.
O regime regulatório para o mercado de planos de assistência à saúde defronta-se com
dois problemas normativos relevantes. O primeiro está associado à definição do equilíbrio entre
a proteção aos clientes consumidores. Que desenho ótimo de regulação pode permitir a sobre-
vivência econômica das empresas no setor melhorando as condições dos clientes dos planos de
saúde? Existem resultados de soma positiva nesse jogo regulatório? O segundo, diz respeito à
estrutura ótima de mercado (número de empresas) que favoreça a competição e abra a possi-
bilidade de menores custos de transação. Esse ponto está diretamente associado ao formato
desejado para a indústria de planos de saúde em médio prazo.
3. REGULAÇÃO E CONSUMIDORES
De modo geral, o setor de atenção à saúde apresenta importantes falhas de mercado.

Destacamos três que são relevantes para essa análise: informação imperfeita, competição li-
mitada e o seguro-saúde (STIGLITZ, 1999).
A primeira falha está relacionada à assimetria de informação. Foi analisada classicamente
com o foco exclusivo na relação médico/paciente (ARROW, 1963). Os pacientes não detêm infor-
mação suficiente para julgar a qualidade da decisão do profissional, portanto não podem tomar
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decisão sobre a utilidade do ato médico. Por isso é crucial o papel regulatório do governo na
autorização da prática médica e da introdução de novos medicamentos.
A segunda falha diz respeito ao efeito limitativo da informação imperfeita e da restrição
de oferta sobre a competição no setor saúde. Os médicos e hospitais detêm controle sobre
informações e sobre a oferta de serviços que, em muitos casos, impedem a efetividade da
competição para diminuir preços e premiar qualidade de condutas.
Já a atividade de seguro na saúde configura práticas de mercado com falhas significativas
por três fatores:
1. alguns indivíduos detêm excessiva cobertura de seguro, levando a uma sobreutili-

zação de serviços;
2. muitos indivíduos não conseguem ter seguro adequado (grande baixa cobertura)
ou eles são excessivamente caros;
3. os custos de transação para todos os agentes do mercado são excessivamente altos.
Detalhamos um pouco mais essa terceira falha de mercado. O problema dos indivíduos
segurados que sobreutilizam serviços de saúde é definido como problema de risco moral. O
indivíduo segurado teria baixo incentivo para controlar a demanda por serviços ou cuidar da
saúde porque os custos de uma utilização adicional seriam marginais para eles, já que estão
cobertos pela seguradora, principalmente quando as coberturas são generosas. As seguradoras
procuram limitar essa conduta por meio de co-pagamento e franquias.
Para as empresas, a relação com os clientes torna-se adicionalmente problemática pela
propensão dos indivíduos de maior risco a buscar mais a proteção de despesas inesperadas com
atenção à saúde pela compra de um contrato de seguro-saúde. Isso é chamado de seleção negativa
(adverse selection). Esse conceito procura exprimir a situação em que uma composição da car-
teira de uma seguradora difere significativamente da população como um todo, por apresen-
tar uma população de maior risco (ou probabilidade) de utilização de serviços de saúde (ver
ANDRADE & LISBOA, 2001).
#& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
As seguradoras buscam prevenir a seleção adversa por estratégias de seleção de indivíduos

de baixo risco (risk-avoidance) ou cream skimming, evitando idosos, pacientes com doenças e
mulheres em idade fértil.
As estratégias de prevenção da entrada do alto risco nas carteiras das seguradoras pelo
aumento dos prêmios a um ponto que iniba o indivíduo de risco tendem a ser contraprodu-
tivas porque podem gerar a saída ou queda na demanda dos indivíduos de baixo risco, que
não estão dispostos a pagar o preço pela prevenção acima de um certo limite (STIGLITZ, 1999).
Uma questão estratégica fundamental para as empresas de seguro é a composição de uma
carteira com um equilíbrio ótimo entre alto risco e baixo risco. Esse é um dos pontos mais con-
tenciosos na relação entre empresas e consumidores nas situações em que o governo deixa
para o mercado a solução do problema do acesso de certos grupos mais vulneráveis, como
idosos e pobres. A economia dos Estados Unidos, mais fortemente orientada ao mercado,
por exemplo, produziu condições de cream skimming em larga escala por meio dos progra-
mas Medicare e Medicaid que protege idosos e pobres das despesas catastróficas com atenção
à saúde (FELDSTEIN, 1999).
Os problemas centrais do mercado de seguro de saúde estão localizados, em resumo, na
excessiva cobertura de seguro, levando a uma sobreutilização de serviços; na barreira econômica
para que muitos indivíduos possam ter seguro adequado (com alta cobertura) a preços com-
petitivos e no alto custo de transação para os cumprimentos de contratos entre seguradoras,
clientes e prestadores (hospitais e profissionais).
Na ausência de um marco regulatório no Brasil, o segmento do mercado de planos de
assistência à saúde operou por mecanismos bastante frágeis quanto ao nível de informação
ao consumidor e, portanto, com uma forte orientação risk-avoidance em vários itens re-
levantes de contrato.
A conduta de seleção positiva de risco permitiu que as empresas buscassem focalizar a po-
pulação de baixo risco do mercado corporativo dos planos coletivos, de municípios de médio a
grande porte, deixando, de modo geral, as clientelas de alto risco para o Sistema Único de Saúde.
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Esta estratégia afetou os beneficiários de planos individuais que contraíssem enfer-

midades de alto custo ou de tratamento de longa duração, como doenças mentais, que não eram
cobertas pela maioria dos contratos e ficaram sob a gestão e assistência do Sistema Único de
Saúde. Esse fato motivou uma agenda importante para a discussão das relações entre público e
privado no Brasil no âmbito do setor saúde, abrindo espaço para a regulação na perspectiva
inicial do direito do consumidor e do respeito a contratos e, posteriormente, do controle sobre
a própria atividade empresarial.
A intervenção normativa da ANS tem sido orientada para garantir o desenvolvimento de
novos contratos que contemplem a eqüidade nas condições de cobertura, a extinção dos limites
de internação, a proibição de aumento por faixa etária após 60 anos com dez anos de con-
tribuição, e a qualidade mínima nos padrões de atenção. O desenvolvimento da política gover-
namental no mercado de seguro de saúde apresenta as características esperadas para as funções
regulatórias (AYRES, 1992; WILSON, 1995; MAJONE, 1996).
4. REGULAÇÃO E EMPRESAS
A criação da ANS deu início a um regime regulatório abrangente, afetando, portanto, em

maior ou menor grau, todas as modalidades de atividade no mercado de planos de assistência
à saúde. A modalidade de seguro-saúde especializada foi objeto da jurisdição da SUSEP
(Superintendência de Seguros Privados) nas décadas anteriores. Apesar disso, nesse segmento
persistiram também as estratégias empresariais de risk-avoidance.
O regime regulatório sob a égide da ANS tem gerado normas, padrões e sanções a ope-
radoras de planos e seguros de saúde que podem ser responsabilizados pela qualidade dos
contratos, pela seleção do risco e pela adequação da administração financeira. A regulação da qua-
lidade da prestação da atenção à saúde dos prestadores ainda não recebeu uma definição clara.
Com as novas regras criadas a partir da Lei 9.656/98, as empresas que comercializam os
planos individuais são obrigadas a cobrir nos novos contratos, por exemplo, tratamentos de
câncer, doenças congênitas, transtornos psiquiátricos, AIDS, transplantes de rim e estão
impedidos de negar assistência a portadores de doenças preexistentes.
O desafio normativo para a ANS refere-se, sobretudo, à clara avaliação dos efeitos
gerados pelo regime regulatório sobre a estrutura das empresas ao definir regras importantes
para seleção de risco e para as firmas permanecerem e entrarem no mercado.
Qual o efeito sobre a estrutura de mercado das resoluções sobre solvência e provi-
são de garantias financeiras junto a terceiros? Qual o impacto das exigências de profissiona-
lização da gestão, de plano de conta padrão, de sistema de informação sobre produto e de plano
de referência sobre as empresas de menor porte?
Os estudos sobre as relações entre regime regulatório em mercados setoriais sugerem
algumas cautelas sobre a capacidade imediata de resposta das empresas a exigências formais.
A regulação administrativa influencia substancialmente as condições de concorrência no
mercado regulado pela indução indireta ou direta de mudanças nos custos operacionais das
empresas (MAJONE, 1996).
A regulação afeta:
a economia de escala e escopo das empresas operadoras pelo efeito seletivo das fortes
barreiras institucionais à permanência, entrada e saída;
restringe a sobrevivência das empresas mais débeis quando aumenta as demandas
sobre a qualidade da firma e limita a diferenciação de produto;
aumenta os custos de transação pelo crescimento de despesas operacionais para
manter a posição no mercado.
A questão central para o futuro do setor é saber o quanto a regulação das operadoras de
planos de assistência à saúde, por força das novas exigências para permanência e entrada na
indústria, levará a concentração do mercado (por aquisições, fusões e falências), fortalecendo a
posição das empresas de maior porte, abrangência nacional e com estratégias de inserção re-
gional. Essas empresas sobreviventes podem ser aquelas com mais de 100 mil clientes, ou seja,
apenas 3% das empresas? Isso é desejável? O futuro do regime regulatório dependerá também
de variáveis microeconômicas, como, por exemplo, a qualidade das carteiras das empresas que
podem sair da indústria. Certamente as carteiras de contratos coletivos serão bastante atraentes.
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O mesmo não pode ser afirmado para as carteiras individuais. As estratégias de aversão a risco
tem levado as empresas a baixar a oferta dos contratos individuais, após a Lei 9.656/98.
Uma outra questão é saber se a concentração das empresas no mercado pode trazer
resultados benéficos para os consumidores pela possível associação entre empresas de maior
porte e eficiência econômica. Os estudos trabalham com a hipótese da existência de uma
correlação positiva entre mercados mais concentrados e eficiência (e qualidade da firma)
(BAUMOL & BLINDER, 1997).
A equação E (Y) = =1 + =C resume essa hipótese , onde Y= é a estimativa de eficiência (ou
qualidade organizacional); =C = porte da empresa
A concentração das empresas no mercado pode resultar na saída das pequenas ope-
radoras gerando uma redução da oferta desses serviços nas regiões mais pobres e cidades com
menor número de clientes, estimulando que as empresas mais competitivas ocupem, portanto,
esses nichos de mercado. A hipótese aqui implícita é que, nas condições anteriores, esses ter-
ritórios não seriam atraentes para as empresas maiores em razão do alto poder de mercado
das pequenas e médias operadoras nos seus nichos.
Conclusão e recomendações
O regime regulatório de planos de assistência à saúde deve ser compreendido dentro

da referência teórica da análise estrutural de mercados, com ênfase no problema da barreira
de entrada e das condições de competitividade. Os elementos básicos associados pelos estudos
econômicos ao problema da entrada no segmento de planos e seguros de saúde são:
análise das empresas estabelecidas;

análise das empresas entrantes em mercados regionais já existentes;
análise das mudanças dos incentivos à entrada;
análise dos incentivos à saída.
No contexto do regime regulatório pós Lei 9.656/98, os incentivos à decisão de

investimentos das empresas no mercado de planos e seguros de saúde assumiram enorme
complexidade para a decisão empresarial. É necessário identificar as possíveis mudanças

na rentabilidade auferidas pelos ocupantes do mercado, que podem tornar inviável a per-
manência de muitas firmas; a natureza das novas barreiras à entrada criada pela legislação
regulatória e as características e os recursos já detidos pelas empresas líderes (mais compe-
titivas) para lidarem com o novo contexto da regulação. Sem essa análise, há o sério risco de
mudanças abruptas na composição do mercado que podem afetar em longo prazo a susten-
tabilidade do regime regulatório e a contribuição do setor na intermediação do acesso
à atenção à saúde.
O monitoramento do processo de concentração/dispersão do mercado deve ser rea-
lizado, portanto, pela rigorosa quantificação dos componentes estruturais que podem estar
associados às mudanças provocadas pelo novo regime regulatório. Para a análise do mercado,
é importante a descrição e a análise da participação de cada agente no total da cobertura, do
faturamento, do patrimônio líquido, da rentabilidade etc. Uma estimativa das tendências à
concentração ou à dispersão referenciada às diferentes modalidades de empresas e aos mer-
cados geográficos (Municípios e Estados, principalmente) torna-se vital para antecipar os efeitos
colaterais ou não desejados da regulação e gerar decisões microeconômicas orientadas ao de-
senvolvimento também nesse segmento.
Tendo com referência os tipos de empresas e os mercados geográficos mais impor-
tantes, o índice de Hirschman-Herfindahl (HH) para o mercado de planos e seguros de saú-
de deve ser construído, a partir de variáveis como lucro líquido, patrimônio líquido, renta-
bilidade, margem, número de beneficiários etc., pela expressão:
HH= 1/n [CV²+ 1]; onde CV é resultado de I/µ.

I = é o desvio padrão da distribuição de uma característica do mercado.
µ = é a média de uma característica do mercado.
Quando o HH = 1 o mercado geográfico é ocupado por apenas uma empresa. Quando
HH < 1, a indústria apresenta um padrão competitivo, com diferentes índices de concentração
ou diversidade de poder de mercado das empresas.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $!
A definição de cenários por essas metodologias pode ser extremamente útil para a função
de regulação. O desenho da regulação da indústria de planos e seguros de saúde tem sido
formatada por meio de uma arrojada combinação de defesa do consumidor e do controle da
qualidade da firma. Os reguladores devem estar atentos para a correção de rumos caso os efeitos
dessa modelagem possam afetar a sustentabilidade do segmento e, portanto, a capacidade
competitiva das empresas.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Brasil, pp. 285-332, Rio de Janeiro, Edtora Contracapa e FGV/EPGE, 2001.
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(Consultado em 14/12/2002).
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1963.
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1995.
Nota Introdutória sobre
Estrutura de Mercado, Concentração
e Mercados Relevantes 1
Maria da Graça Derengowski 2
1. INTRODUÇÃO
O surgimento das atividades de saúde suplementar3 no Brasil remonta à década de 60,

quando algumas empresas do setor industrial e serviços começam a oferecer planos de saúde
para seus funcionários através de convênios-empresa ou por meio de caixas de assistência a
entidades patronais ou planos administrados por departamentos de RH. Nos anos 70, as
cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo expandem-se graças aos incentivos da
Previdência Social, especialmente através de convênios-empresa.4 No entanto, no final dos anos
70, a Previdência deixa de conceder incentivos e os convênios passam a ser estabelecidos
diretamente com as empresas médicas.
No final dos anos 80, ocorre uma mudança significativa no mercado de planos de saúde,
quando as empresas de medicina de grupo passaram a comercializar planos individuais com
|1| Este trabalho contou também com o apoio de Rodrigo Zeidan, economista e doutorando do Instituto de
Economia da UFRJ.
|2| Economista, Professora do Instituto de Economia da UFRJ. João Francisco Fonseca, economista, é co-
autor deste texto.
|3| O uso do termo saúde suplementar refere-se ao fato de existir obrigatoriedade na contribuição com o ser-
viço de assistência médica e hospitalar público. Apesar desta obrigatoriedade há a opção de os agentes paga-
rem por um seguro privado, denominado suplementar.
|4| Estes convênios eram financiados pela Previdência Social através do pagamento de uma taxa per capita
correspondente ao número de trabalhadores e dependentes, desde que optassem pela assistência em grupo,
empresas médicas ou diretamente através do sistema de autogestão em que as próprias empresas estruturam
a rede de provedores e serviços.
$$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
padrões de cobertura diferenciados. Com isso, elas ganham a chance de poder discriminar seus
preços em função dos grupos de clientes de renda mais alta, especializando e qualificando os
seus serviços de acordo com o perfil desses grupos.
A ampliação da demanda e oferta dos serviços privados de saúde, ainda nos anos 80 e 90,
teve que esperar cerca de uma década até que fosse estabelecido no país um arcabouço legal e
normativo minimamente adequado ao comportamento dos agentes. O que ocorreu com a Lei
9.656, de agosto de 1998, e com a Resolução 3.034, de 29 de outubro de 2002, através da qual as
seguradoras de saúde passaram a ser subordinadas à Superintendência de Seguros Privados.
O Brasil conta, atualmente, com um importante mercado para serviços privados de
assistência à saúde. A demanda por estes serviços aumentou de forma sustentada até o final dos
anos 90, apesar dos problemas trazidos pelo aumento de preço dos serviços na segunda metade
da década de 90 e pela redução da renda de boa parte da clientela, especialmente da classe média
urbana, entre 1999 e 2003. O mercado de planos de saúde está sendo diretamente afetado pelo
desemprego e terceirização da mão-de-obra, uma vez que famílias que tinham planos pagos
pelos empregadores ficaram, de uma hora para outra, sem cobertura.
Do ponto de vista da oferta, ocorreu um aumento dos custos financeiros, admi-
nistrativos e tributários para as empresas em função do aumento da CPMF e da cobrança de
taxas adicionais. Além disso, houve uma acentuada elevação do grau de utilização desses serviços
por parte da população, o que aumentou os custos médico-hospitalares (REIS, 2002). Segundo
Andreazzi (2002) isso levou a uma queda nos prêmios das empresas. Os segmentos de mercado
mais afetados foram os de medicina de grupo. Em contrapartida, as empresas têm colhido os
frutos da adoção de bem-sucedidas estratégias de diferenciação dos serviços, oferecidos a
segmentos de clientes, tentando mantê-los cativos e leais. Esta estratégia acabou, reciprocamente,
aumentando as opções para os clientes, mantendo a concorrência entre operadores, prestadores
e empresas de seguros.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $%
2. ESTRUTURA DE MERCADO:
MAPEAMENTO PRELIMINAR
Dados da ANS mostram que o setor privado de saúde suplementar atendia, em 2000, a
quase um quarto da população brasileira, movimentando cerca de R$ 23 bilhões.5 Em termos
do conjunto do mercado, dois terços são planos coletivos. Segundo Reis (2002), com base em
amostra da PNAD, cerca de 65% do mercado é constituído por planos coletivos e apenas 35%
são planos individuais.
Como já mencionado, há estimativas de que, entre 1999 e 2002, a cobertura da popu-

lação por planos de saúde tenha caído em 6,5 milhões de beneficiários, passando de 41,5 mi-
lhões para 35 milhões de pessoas. Este último número é o adotado pela ANS e pelas agências
e instituições de defesa da concorrência (CADE, SAE e SDE). O motivo é a queda de renda do

trabalhador, uma vez que plano de saúde custa R$ 500,00 por mês, em média, para um
rendimento médio mensal do brasileiro de R$ 880,00 (Notícias da ANS em www.ans.gov.br).
O número de operadoras supera 2.700, segundo estatística da Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS). De um modo geral, mais de um milhão de procedimentos mé-
dicos é realizado por dia pelos agentes da medicina suplementar. As empresas de medicina
de grupo lideram no número de beneficiários, com 37% do total, nos recursos financeiros
mobilizados com 23% do total de R$ 23 bilhões e na quantidade de hospitais (próprios
ou credenciados) com 34% do total de 12.390 estabelecimentos. Segundo informações da
Abramge, apresentadas no relatório Austin, as operadoras de Medicina de Grupo concen-

tram 44% dos usuários, seguidas pelas cooperativadas, que ficam com praticamente um
quarto dos usuários e pelos sistemas de autogestão e seguradoras, que ficam, em conjunto,
com os 29% restantes (Figura 1).
|5| As 2,4 mil empresas de saúde suplementar movimentam R$ 18 bilhões, segundo a Abramge.
$& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
F i g u r a 1 C AT E G O R I A S D E A T E N D I M E N TO P O R B E N E F I C I Á R I O S
Fonte: Abramge.
A expansão do número de operadoras e de clientes por segmento ou modalidade

empresarial é mostrada nos quadros abaixo, obtidos dos trabalhos de Reis (2002), Bahia e
Andreazzi (2001). Observe-se que os operadores expandiram-se a uma taxa maior do que a dos
usuários. Uma análise inicial dos dados apresentados análise confirmada por Andreazzi
sugerem que houve uma fuga de clientes do segmento medicina e da autogestão para os
segmentos seguradoras e cooperativas. As razões desta migração ocorreram, em parte, devido
aos melhoramentos de natureza gerencial entre as firmas seguradoras. Estas empresas estão
ligadas a grandes conglomerados e se caracterizam por uma gestão altamente eficiente dos
recursos financeiros.
Q UA D R O 1
Número de Empresas por Segmento (unidades)
Segmento 1987 1994/1995 1997/1998 1999

Medicina de Grupo 300 555 730 840
Cooperativas 128 332 326 364
Seguradoras 5 20 40 28
Autogestão 50 150 300 364*
Fonte: Reis (2002) e Bahia (2001).

* em 2000.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $'
Q UA D R O 2
Número de Usuários por Segmento (mil usuários)
Segmento 1987 1995 1997 1999 2000

Medicina de Grupo 15.100 15.050 17.800 18.000 18.400
Cooperativas 3.600 8.050 10.000* 11.000 si
Seguradoras 700 5.000 6.000* 5.800 5.100
Autogestão 5.000 8.050 si 13.700 si
Fonte: Andreazzi (2002).

* em 1996.
As cooperativas, por sua vez, estão fortemente estabelecidas não só em São Paulo, mas
nos mercados locais e oferecem, via preços e proximidade do consumidor, forte concorrência às
empresas líderes em cada uma das categorias.6 A comparação do número de operadoras com o
número de beneficiários mostra uma grande disputa por estes últimos um saudável indício de
concorrência. No entanto, observa-se, também, a partir da Figura 2, reproduzida de Reis (2002),
que 31,12 % dos clientes estão alocados em apenas 12 operadoras. Isso denota, segundo o autor,
uma concentração relativa, em que um número reduzido de operadoras disputa um grande
número de associados.
Figura 2 DISTRIBUIÇÃO DOS CLIENTES POR OPERADORAS
Milhões de Clientes
Fonte: Reis (2002), com base em dados da ANS.
|6| Esta análise, no entanto, só pode ser aprofundada através de um estudo mais detalhado ao nível dos estados.
% R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Em termos de faturamento não há uma estimativa precisa do desempenho por seg-

mentos de mercado. Usando estimativas sobre evolução do faturamento baseada no prêmio
com base em prêmios de seguro por segmento de mercado, Andreazzi Siliansky apresenta o
que poderia ser uma pequena perda de posição das empresas que operam na categoria medi-
cina de grupo (MG) e um inegável ganho das seguradoras (Quadro 3) .7
Q UA D R O 3
Estimativas de Prêmios de Seguro-Saúde

por Segmento de Mercado (R$ milhões)
Segmentos / Ano 1998 1999 2000

Medicina de Grupo 3.360 4.959 4.681
Cooperativas 3.016 3.562 si
Seguradoras 3.524 4.673 4.817
Autogestão 6.617 8.296 si
R$ ajustados pelo IPC FGV base=1998.
A mesma análise, em dólar, aparece no Quadro 4. Observe-se que, apesar da desvalo-

rização do Real em 1999, de cerca de 40%, fica evidente o bom desempenho do segmento
das seguradoras em detrimento dos demais.
Q UA D R O 4
Estimativa de Prêmios
por Segmento de Mercado (US$ bilhões)
Segmentos / Ano 1996 1997 1998 1999 2000

Medicina de Grupo 3,7 3,8 3,9 2,8 3,1
Cooperativas 3,5 2,8 3,5 2,1
Seguradoras 3,0 4,0 4,0 2,6 3,0
Autogestão 4,5 4,6 7,7 4,6
Fonte: Siliansky (2002).
Em termos regionais, há um grande número de empresas no Sul e Sudeste do País,

principalmente em São Paulo e no Rio de Janeiro. Nestes estados estão as empresas classificadas
como de grande porte, por manterem um cadastro de mais de 200 mil associados.
|7| Esta análise será complementada com análise do share das empresas com base no prêmio, no item 4.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %
F i g u r a 3 B R A S I L QUA N T I DA D E D E O P E R A D O R A S P O R R E G I Ã O
Fonte: ANS, 2003.
Já as empresas médias, com população de beneficiários entre 50 e 200 mil usuários, são
dominantes em estados menores e em grandes cidades do interior. A faixa imediatamente abai-
xo, composta por empresas que atendem entre 10 e 50 mil usuários, concentra empre-
sas localizadas em cidades de médio porte, ou em capitais dos menores estados. As empresas
menores no total, que atendem menos de dez mil usuários, encontram-se espalhadas pelo
interior, também em cidades pequenas, mas também nas periferias das grandes cidades. Neste
último segmento, há certa predominância de serviços oferecidos por pequenos hospitais e
Santas Casas. Estas empresas comercializam a modalidade de planos mais baratos, com as
limitações de qualidade decorrentes, no entanto com o vínculo criado pela proximidade.
A importância dos serviços de saúde suplementar pode, também, ser observada através
das atividades hospitalares. Segundo a Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANHP),
existem cerca de oito mil hospitais no país, dos quais 65% são particulares. Cerca de 13,5 milhões
de brasileiros são atendidos anualmente nos hospitais privados, sendo que 90% destes
atendimentos estão ligados a pacientes de planos de saúde privados. A oferta total de leitos nesses
hospitais é de 500 mil ao ano, dos quais 82% pertencem à rede privada.
Já o perfil do usuário da saúde suplementar pode ser observado no Quadro 2, resumido
de Reis (2002). Segundo este autor, verifica-se que a população jovem, que não atingiu ainda a
idade de 30 anos, e que ainda não usa plenamente os serviços oferecidos, é predominante.
Quadro 5 NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL
Faixa Etária Milhões de Beneficiários %

Até 17 anos 8,3 27,5
18 a 29 anos 6,6 21,9
30 a 39 anos 5,5 18,2
40 a 49 anos 4,3 14,4
50 a 59 anos 2,6 8,5
60 a 69 anos 1,5 5,1
Mais de 70 1,3 4,4
Total 30,1 100
Fonte: Reis, usando dados ANS.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 95% da

população beneficiada pelos planos de saúde privada está concentrada em zonas urbanas.
Quanto à distribuição da população por faixas de rendimento, 52% dos beneficiários do setor
têm renda média familiar inferior a dez salários mínimos. A população feminina é majoritária
(54%) e a parcela mais jovem da população representa dois terços do total de beneficiários, pois
67% têm menos de 40 anos de idade.
3. MERCADO DE SAÚDE PRIVADO: DELIMITAÇÃO DE
SEGMENTOS DE MERCADO RELEVANTES
De um modo geral, há uma grande diversidade de planos de saúde. Segundo Reis (2002),
esta diversidade deve-se a um conjunto de fatores econômicos e institucionais entre os quais:
o porte patrimonial e financeiro da firma empregadora que está patrocinando os
serviços de saúde aos trabalhadores;
o porte patrimonial e financeiro das operadoras de planos de saúde, bem como sua
inserção entre os setores da economia;
a qualificação e posição ocupacional dos trabalhadores;
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %!
o perfil verticalizado das operadoras de planos de saúde a partir da estruturação da

rede ambulatorial e hospitalar própria;
presença simultânea de atividades financeiras e prestação de serviços médicos;
qualidade, capacidade instalada, localização, sofisticação tecnológica da rede
credenciada;
rigidez da oferta dos operadores e prestadores no espaço geográfico, caso do mo-
nopólio cativo da UNIMED em alguns municípios e cidades brasileiras;
números de beneficiários;
contratos e formas de negociação.
Entre os fatores institucionais, podemos apontar principalmente a natureza do processo

de negociação da prestação do serviço, resumida através de forma contratual e no âmbito da
própria regulação. Cabe ao contrato estipular a forma de divisão do risco entre os agentes:
as operadoras, os prestadores de serviços e os usuários dos serviços. Além disso, o contrato
estipula o preço e a natureza do serviço a ser prestado e se o pagamento é feito antecipada-
mente ou posteriormente. Os contratos devem ainda estabelecer se há ou não reembolso, os
tipos de carência que envolvem os serviços, a inclusão ou exclusão de determinados tipos
de procedimentos, medicamentos e a possível exclusão de pacientes considerados de risco.
Este último aspecto tem o objetivo de diminuir o risco para as empresas e os operadores,
tanto por desconhecimento de informações básicas sobre o cliente potencial um paciente com
doença crônica não seria aceito ou por conhecê-las demais, como é o caso dos pacientes idosos
sobre quem se sabe que correm mais riscos de saúde por causa da idade.
Também não se pode deixar de mencionar a questão de definição do regime de traba-
lho dos médicos, bem como a forma de contratação de agentes intermediários, como hospitais
e laboratórios. Estes últimos podem ser contratados através de credenciamento, livre escolha ou
pela própria empresa. Estas características são importantes para definir a natureza e o escopo
dos serviços suplementares. A definição de mercado relevante tem ainda o objetivo de esclarecer
exatamente o espaço em que os agentes costumam exercitar seu poder de monopólio ou de
%" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
mercado. Em termos econômicos tradicionais, o mercado é definido como o locus de con-

corrência entre produtos e serviços substitutos ou imperfeitamente substitutos. Neste con-
texto, a definição mais aceita sugere que o mercado, desde que perfeito, é um espaço no qual é
plausível que um dos agentes assuma uma posição dominante. Além disso, o mercado rele-
vante também é definido em função de sua localização geográfica, como nacional ou regional.
No caso de serviços, esta delimitação é bastante difícil devido ao caráter naturalmente
diferenciado desses serviços de atendimento médico.
O mercado de planos de saúde caracteriza-se pela presença de inúmeras operadoras e
prestadores de serviços enlaçados através de uma complexa rede de contratos e acordos. Além
disso, a natureza dos contratos de longo prazo estabelecidos entre os ofertantes de serviços
e os usuários mostra-se também bastante complicada, dando lugar à manifestação de com-
portamentos oportunistas dos agentes envolvidos. Na realidade, o mercado de serviços de saúde
é quase imperfeito por definição, mesmo que comporte um grande número de agentes, empresas
de ofertantes e demandantes, o que torna a sua delimitação bastante complicada. Segundo
Teixeira (2001), o mercado de saúde apresenta várias imperfeições, entre as quais destacam-se:
assimetrias informacionais consideráveis entre os agentes envolvidos (especialmente na re-
lação médico-paciente); limitação de informações sobre qualidade e preços; práticas de dis-
criminação de preços; presença de externalidades negativa. Estas características acentuam a
incerteza e limitam a realização de escolhas perfeitamente informadas por parte dos agen-
tes, operadores e usuários, dando lugar a comportamentos oportunistas, como o risco moral
e a seleção adversa.8
As operadoras e prestadores de serviços de saúde costumam operar em todos os
segmentos básicos do mercado. Isso faz com que a competição seja mais acirrada, apesar das
imperfeições de mercado. Em conseqüência, as empresas costumam operar abaixo dos níveis
ótimos de capacidade instalada. Apesar das dificuldades, há necessidade de identificação de
segmentos relevantes do mercado, a partir dos quais se determinam as características com-
|8| Williamson, 1985.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %#
petitivas básicas, do ponto de vista microeconômico. É necessário observar que, no que se refere
ao mercado de saúde suplementar, essas características isoladamente não são suficientes para
estabelecer os limites dos mercados, sendo necessário complementá-las com informações sobre
a estrutura de regulação, sobre as instituições encarregadas de estabelecer as regras do jogo
institucional e sobre a natureza incompleta dos contratos de longo prazo estabelecidos entre
os agentes de saúde suplementar.
Note-se, também, que do ponto de vista da reação da demanda às mudanças de preços,
o mercado de saúde ainda pode ser considerado competitivo. No entanto, há espaço para que
seus agentes, firmas, operadores e seguradores, obtenham quase-rendas não derivadas do poder
de mercado. A obtenção dessas rendas extraordinárias não decorre diretamente da existência de
poder de monopólio em decorrência da existência de barreiras à entrada de novos competidores.
Devem ser explicadas do ponto de vista da existência de ativos específicos e relações do tipo
agente-principal entre operadores e prestadores de serviço. Além disso, as quase-rendas são
características de contratos de longo prazo, como são os contratos de prestação de serviços de
assistência à saúde. Nesses contratos, direitos de propriedades dos ativos tangíveis (associados
ao uso de hospitais e equipamentos hospitalares, por exemplo) ou intangíveis (decorrentes do
conhecimento altamente especializado do agente que presta o serviço, o médico) não conseguem
ser completamente estabelecidos devido à incerteza e falta de informações.9
Do ponto de vista prático, o primeiro aspecto a ser levado em consideração na defi-
nição dos segmentos de mercado é a relação entre risco e modalidade de pagamento/preço.
Esta não é apenas uma questão de natureza técnica ou atuarial, mas pode definir, de um modo
mais geral, a natureza dos contratos, uma vez que há uma importância muito grande entre
a forma como o pagamento é efetuado e o desenho do contrato.10 Neste sentido há, aparen-
temente, três situações:
|9| Williamson (ibidem), Alchiam and Demsetz (1972) Production, information costs and economic organization,
American Economic Review 62:777-95.
|10| Andreazzi Siliansky observa que há uma influência importante entre o modo de pagamento e o
comportamento dos prestadores de serviços.
%$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
1. contratos onde o seguro e os serviços estão integrados, ou seja, em que os serviços

são oferecidos pela própria empresa;
2. contratos em que é prevista uma separação entre o agente que oferece o seguro e o
que realiza os serviços (médicos, hospitais, laboratórios);
3. contratos mistos, que são os mais freqüentes no Brasil.
Embora não seja possível evitar as superposições e redundâncias, as classificações feitas

nos estudos de consultoria e associações de classe dividem o mercado em quatro segmentos,
de acordo com a função das empresas e operadores, a saber: medicina de grupo, seguros,
autogestão e cooperativas.
3 . 1 Me d i c i n a d e G r u p o ( MG )
As empresas deste segmento operam com um tipo de contrato popularmente conhecido

como convênio médico. Refere-se à prestação de serviços médicos e hospitalares mediante a
realização de contratos com os clientes aos quais são cobrados valores fixos, porém submetidos
a reajustes periódicos. A medicina de grupo costuma ser associada à prestação de serviços de
boa qualidade. No caso das empresas líderes do segmento, seus donos são geralmente médicos
e possuem serviços hospitalares próprios. Estes serviços, em geral, são oferecidos em hospitais
e laboratórios próprios ou serviços credenciados. Os serviços de medicina de grupo classificam-
se em coletivos, individuais e familiares. Seus agentes operam com rede própria de hospitais, ou
sem rede própria. Podem ser, também, associadas a hospitais filantrópicos. A classificação MG
geralmente obedece a critérios de renda, em que os preços dos serviços variam de acordo com a
renda dos clientes (AUSTIN, 2002). Os planos mais caros oferecem os melhores serviços,
variando, também, de acordo com o grupo médico. Os planos básicos asseguram consultas
médicas com hora marcada, exames complementares, internações hospitalares e cirurgias. Estas
duas categorias exigem carência para certos serviços. Já os convênios realizados com empresas
não exigem carência e costumam ser mais baratos do que os planos individuais.
As empresas de medicina de grupo surgiram e se desenvolveram nos anos 60, em São
Paulo, em virtude da precariedade dos serviços públicos na região. Hoje, elas estão operando em
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %%
quase todas as cidades com mais de 40 mil habitantes, sendo representadas em nível institucional
pelo sistema (Abramge, ibidem).
A Medicina de Grupo é responsável pelo atendimento de cerca de 18,4 milhões de pessoas,
das quais 14,3 milhões (78%) através de planos patrocinados por empresas para trabalhadores
e dependentes e 4,1 milhões (22%) em planos individuais e familiares, onde o próprio interessado
contrata a operadora dos respectivos planos. Segundo dados da Abramge para o ano de 2002,
o valor movimentado pelo segmento é de cerca de R$ 6,2 bilhões (Figura 4).
F i g u r a 4 M E D I C I NA D E G RU P O M OV I M E N TA Ç Ã O F I NA N C E I R A
Fonte: Abramge.
Dos 2,3 mil agentes que operam no segmento MG no País, 77% são pequenas empresas
de medicina de grupo e 10% do mercado pode ser classificado como grande pelos critérios de
classificação da ANS, superando os 500 mil usuários. A maior parte dos beneficiários do
segmento de medicina de grupo está localizada nas Regiões Sul e Sudeste e apenas o Estado de
São Paulo representa 42% deste segmento de mercado. Apenas a região metropolitana de São
Paulo representa atualmente o maior mercado para o sistema MG, calculado em R$ 3,6 bilhões
(ver Figura 5 logo abaixo).
Figura 5 SMG DISTRIBUIÇÃO REGIONAL
Fonte: Abramge, 2002.

%& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Mais da metade dos clientes dos serviços de saúde encontram-se em São Paulo, onde
operam as grandes empresas de medicina de grupo. Segundo Bahia (1999)11, a face paulista da
assistência suplementar está marcada pelo crescimento regional das empresas criadas nos anos
60. Segundo dados da autora, as cinco maiores empresas são: Amil (fundada em 1981),
Intermédica (1968), Interclínicas (1964), Medial e Amico12 (ver também Anexo). Todas estas em-
presas também atendem clientes no Rio de Janeiro, Distrito Federal, Paraná e Pernambuco.
Apenas no município de São Paulo, operam 40 das 131 operadoras de medicina de grupo. Estas
131 empresas paulistas movimentam 83.310 planos ambulatoriais e 5.078 mil planos globais.
O desempenho do segmento de medicina de grupo pode ser avaliado pelo número de pro-
cedimentos apresentados em Quadros mostrados no Anexo.
Recentemente surgiram pequenas empresas de medicina de grupo vinculadas a
segmentos de menor poder aquisitivo e/ou nas cidades do interior e em municípios menores.
Estes planos são ofertados por hospitais filantrópicos. Um dos exemplos é o da Confederação
das Misericórdias do Brasil, com 360 hospitais (BAHIA, 1999).
3.2 Seguradoras
De acordo com Bahia (1999), a natureza jurídico-institucional das seguradoras é bastante

complexa, mas mesmo assim é possível distinguir empresas segundo a origem do capital e
vínculo. Segundo dados de 1996, a maior parte das seguradoras é vinculada a empresas
independentes nacionais (18), bancos nacionais (9) e o restante a estabelecimentos independentes
estrangeiros (3), independentes estrangeiros e nacionais (2) e estrangeiros (1). As empresas
seguradoras representam a modalidade mais recente no mercado de planos de saúde, con-
gregando o menor número de clientes.
|11| BAHIA, L. (1999). O Mercado de Planos e seguros de Saúde no Brasil: tendências pós-regulamentação. In:
Cadernos de Saúde Suplementar, 2001.
|12| Posteriormente a Intermediária vinculou-se à Notre Dame, a Amil constituiu a Amil Seguradora e a
Golden Cross modificou sua natureza jurídico-institucional.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %'
O seguro-saúde existe desde 1966 (Decreto-Lei 73) e permite livre escolha de médicos e
hospitais pelo sistema de reembolso de despesas, no limite da apólice contratada, sendo
operado pelas seguradoras de saúde. Estas últimas são vinculadas ao capital financeiro e,
legalmente, não poderiam organizar a prestação de serviços médicos. No entanto, contam com
uma rede credenciada de médicos e hospitais. As companhias seguradoras são submetidas à
regulação específica e operam apenas com planos privados de assistência à saúde. Nos últi-
mos dez anos, este segmento de mercado vem crescendo expressivamente e, atualmente, há
37 seguradoras com 5,5 mihões de associados que realizam 28 milhões de consultas, segundo
a Abramge (AUSTIN, 2002).
A participação dos seguros-saúde representa cerca de 27% do total dos prêmios-seguro,
que é de R$ 21 bilhões, o que equivale a um mercado de cerca de R$ 5,6 bilhões nos dados da
Fenaseg. A participação do seguro de assistência à saúde no conjunto dos seguros é apresentada
na Figura 6, vindo atrás apenas da parcela de seguros de automóveis e na frente dos seguros de
vida em termos de volume de prêmios. As duas grandes seguradoras do mercado nacional são
a Sul América e a Bradesco. Em conjunto, elas são responsáveis por 60% do volume de prêmios
no ramo saúde.
F i g u r a 6 A N T E C I PA Ç Ã O D O S E G U RO -S A Ú D E
N O TOTA L D E S E G U RO S
Fonte: Abramge.
Observe-se que, por qualquer critério observado, a concentração é maior no segmento

de mercado das seguradoras. Em termos de número de clientes, a liderança é da Bradesco
Seguros, com 2,4 milhões de beneficiários, seguida pela Sul América, com 1,6 milhão de
beneficiários. No entanto, os dados mostram que a posição delas varia, conforme a especi-
ficidade dos planos, individuais ou de outra natureza.
3 . 3 . S e g me n t o C o o p e r a t i v a s ( S C )
Os convênios médicos organizados por cooperativas de trabalho atuam como os

planos de Medicina de Grupo (MG), cobrando, também, uma taxa fixa per capita pelo serviço
prestado. As cooperativas de saúde são extremamente numerosas no Brasil. A maior coope-
rativa é a UNIMED com 11 milhões de usuários, 364 associados regionais, 90 mil médicos,
3.564 hospitais, 6.500 clínicas e 1.500 laboratórios credenciados.13 As cooperativas possuem 90
mil médicos autônomos cooperados que são, simultaneamente, sócios e prestadores de
serviços. Em conseqüência da predominância da medicina de grupo (MG) na região metropo-
litana de São Paulo, a UNIMED desenvolveu-se inicialmente no interior de São Paulo, pas-
sando posteriormente para outros estados. As cooperativas são mais abrangentes seto-
rialmente do que as empresas que operam em MG, embora a maior parte dos clientes este-
jam concentrados em São Paulo. Em 1998, dos 10.671 mil clientes registrados na UNIMED,
3.647 mil eram de São Paulo, cerca de quatro mil de Minas Gerais, Santa Catarina, Paraná e
do Rio Grande do Sul. Em termos municipais, as maiores Unimeds são da área de Cam-
pinas (448 mil clientes, ou 50% da população desta cidade), além do próprio município de
São Paulo, onde estão 400 mil associados.
3.4 Autogestão em Saúde (AS)
Autogestão é o modelo em que a própria empresa ou organização administra o

programa de assistência à saúde dos seus empregados e dependentes. Pode ser operado com
|13| Em termo de recursos próprios são 54 hospitais com três mil leitos e 19 laboratórios.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &
recursos e serviços credenciados (convênios) ou de livre-escolha (reembolso). A autogestão tem

sido extremamente afetada nos últimos anos por causa da redução do emprego. Apesar disso
ainda é a terceira categoria por classificação. O segmento possui 6,7 milhões de usuários
atendendo a cerca de 22,5 milhões de consultas por ano. As entidades de autogestão não
comercializam planos de saúde, exceto nos casos dos convênios de reciprocidade e planos
destinados a famílias. Com rede credenciada própria, as empresas e organizações costumam
administrar seu próprio programa de saúde por meio do departamento de recursos huma-
nos, ou associações de empregados (Caixas e Fundações). Além disso, possuem também
programas preventivos e ambulatórios para tratamentos de pequeno risco. Segundo Reis
(2002), as empresas se vêem compelidas a terceirizar a administração de suas redes ou a
gestão dos planos de saúde e estão perdendo espaço para as operadoras melhor posiciona-
das no mercado.
4. ATOS DE CONCENTRAÇÃO
Do ponto de vista legal, são atos que visam a qualquer forma de concentração
econômica (horizontal, vertical ou conglomeração), seja através de fusão ou de incorporação
de empresas, de constituição de sociedade para exercer o controle de empresas ou qualquer
forma de agrupamento societário, que implique participação da empresa, ou do grupo de
empresas resultante, igual ou superior a 20% (vinte por cento) de um mercado relevante, ou
em que qualquer dos participantes tenha registrado faturamento bruto anual no último
balanço equivalente a R$ 400.000.000,00 (quatrocentos milhões de reais) (§ 3o do artigo 54
da Lei 8.884/94).
Segundo Oliveira (2001),14 atos de concentração são operações mediante as quais duas
ou mais empresas previamente independentes entre si e concorrentes em um ou mais mer-
cados passam a cooperar por meio de fusões, aquisições e joint ventures. Estes atos não são
|14| OLIVEIRA, Gesner (2001) Concorrência. Panorama no Brasil e no Mundo. Ed. Saraiva.
expressivos no setor de saúde suplementar no Brasil. Na apuração destes atos junto à Secretaria
de Acompanhamento Econômico do Ministério da Fazenda, constata-se que são poucos os atos
de concentração envolvendo o setor de saúde suplementar.
Segundo Mello (2002), os atos de concentração exercidos pelo CADE têm por finalidade
prever o surgimento de condições estruturais que possam facilitar o exercício abusivo de posição
dominante. São, por isso, chamados de controle de estrutura de caráter preventivo (ibidem).
Isso se refere a quaisquer contratos que tenham impactos sobre a estrutura de mercado, como
fusões, aquisições, incorporações, formação de grupos de sociedades, holdings, joint ventures. A
intenção é impedir que sejam efetuados acordos e adotadas estratégias que possam produzir
dominação de mercados superior a 20%, ou que ultrapassem o faturamento bruto
mencionado. Do ponto de vista estritamente econômico, a intenção é a de verificar se a ação
analisada mediante o contrato em que os agentes econômicos atuem para a diminuição da
concorrência.
Para efeitos do controle de concorrência, como já havia sido antecipado no início do
trabalho, o mercado de saúde suplementar foi regulado em 1988 através da Lei 9.656, que foi
alterada por medidas provisórias que complementam o quadro regulatório e institucional. São
passíveis de regulação:
os planos privados de assistência à saúde que impliquem em prestação continuada
de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preços pré ou pós-estabelecidos
por prazo indeterminado, entre outros aspectos;
as operadoras dos planos de assistência à saúde, que são as pessoas jurídicas que se
responsabilizam pela assistência; elas podem ser sociedades civis ou comerciais,
cooperativas e entidades de autogestão;
os conjuntos de contratos de cobertura dos custos assistenciais e serviços de
assistência ou carteiras.
Como também já mencionado, a ANS classifica os serviços de saúde complementar em

grupos ou segmentos: medicina de grupo que opera com os convênios médicos; as cooperativas,
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &!
que operam de forma similar; a autogestão, que é um sistema fechado vinculado a empresas
públicas e privadas, e as seguradoras, que oferecem serviços com as características dos planos
privados de assistência à saúde. As seguradoras, no entanto, estão submetidas à regulamentação
diferente e não administram os planos de saúde, fazendo apenas o reembolso.
De acordo com as definições anteriores, torna-se difícil separar a natureza estrita da
competição por faixas relevantes de mercado, uma vez que as empresas costumam atuar em
diversas modalidades de serviços. Segundo orientação das agências e instituições reguladoras
(CADE, SEAE e SDE), deve-se levar em conta que, embora existam algumas diferenças
operacionais entre as seguradoras e as operadoras de plano de saúde, os serviços oferecidos são
basicamente os mesmos. Além disso, há empresas seguradoras que contam com redes
credenciadas. Também há operadoras de saúde que oferecem livre escolha de médicos, por
exemplo, realizando reembolso total ou parcial do que foi pago pelo usuário.
Sendo assim, é possível considerar os planos de assistência à saúde como serviços
substitutos. Apesar da existência de concentração e poder de mercado, há grande competição
entre todas as modalidades de planos e seguros de saúde. Isso ocorre especialmente nas regiões
de maior poder aquisitivo.
Os dados levantados junto à ANS sobre prêmios mostram indícios de concentração e
de poder de mercado, tanto em termos locais como nacionais (sítio da ANS www.ans.gov.br).
O Quadro 6 mostra o CR4 das maiores empresas neste mercado e o índice HH (Herfindal-
Hirshmann) para o segmento.
Q UA D R O 6
Seguradoras Taxas de concentração

Índices RJ SP Outros Total
CR4 95,4% 87,4% 93,8% 87,7%

HHI 48,1% 28,5% 36,7% 31,7%
Fonte: ANS pelos autores.

&" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
O CR4 das quatro maiores empresas seguradoras, Sul América, Bradesco, Porto Se-
guro e HSBC, é de 87,7%. No entanto, o HHI é de 31,7% (ou 0,317). Quando se analisa o share
das empresas em nível estadual, constata-se que a situação em São Paulo define a média
nacional, sendo maior no Rio de Janeiro, onde o CR4 é de 95% (Ver também ANEXOS). No
Quadro 6, o item Outros se refere aos Estados de Minas Gerais, Distrito Federal, Paraná, Santa
Catarina, Rio Grande do Sul, Bahia e Pernambuco. Em alguns estados e municípios, as em-
presas que oferecem seguros deparam-se com variada concorrência de pequenas empresas.
Nesses casos, existe a possibilidade do consumidor optar por outro tipo de serviço de saúde. A
Figura 7 mostra a divisão nacional do mercado pelas empresas que oferecem seguros de saúde,
independentemente de serem seguradoras.
F i g u r a 7 S H A R E S DA S S E G U R A D O R A S D E S A Ú D E P O R P R Ê M I O
Fonte: ANS (2003).

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &#
No caso dos planos por grupo, independentemente do fato de as empresas fazerem, ou

não, parte do sistema MG, constata-se, mais uma vez, a liderança em todo o território nacional
do Bradesco e da Sul América (Figura 8).
Figura 8 PLANOS DE GRUPO-SHARE POR PRÊMIO
Fonte ANS: elaborado pelos autores.
Os dados mostram indicadores de concentração maiores do que os divulgados pelos

agentes reguladores. Tomando-se como base da análise os planos de natureza individual, a
concentração em termos do mercado nacional é ainda maior (Figura 9). A fatia de mercado
dominada pelas quatro maiores empresas em âmbito nacional é de 95,9%, enquanto o IHH é de
39,9%. Neste caso, a Sul América lidera, com 51% do mercado, seguida pela Bradesco, com 37%
do mercado.
&$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
F i g u r a 9 P L A N O I N D I V I D UA L S H A R E P O R P R Ê M I O
Fonte: ANS pelos autores.
Em pesquisa feita pelos autores junto à Secretaria de Acompanhamento Econômico para

os últimos cinco anos, não foram identificadas fusões e aquisições, vistas como Atos de
Concentração, que alterassem significativamente a situação anteriormente descrita. Infelizmente,
os registros públicos existentes não são acompanhados (salvo exceções) de indicadores e
informações que permitam analisar o impacto de tais atos. O número de Atos de Concentração
em saúde suplementar, entre 1997 e 1993, é de fato pequeno.
O registro mais importante sobre atos de concentração refere-se à transferência de
carteira do HSBC para a Sul América Seguros (SAS) e Sul América Serviços Médicos (SASM).
Segundo informações da SAE, a SAS faturou R$ 2.565,7 milhões em 2002 e a Sul América SASM
levantou R$ 5,3 bilhões em faturamento. A HSBC Seguros Saúde e a HSBC Serviços de Saúde
são operadoras de planos de assistência e de seguros. Estas empresas faturaram respectivamente
R$ 168,7 milhões e R$ 3,5 milhões em 2001. A operação mencionada não implicou em alteração
societária, mas na alienação voluntária da carteira de planos privados de saúde do HSBC. O
parecer final da SDE acabou concluindo que, pelo fato de a Sul América representar um total de
apenas 5,38% do mercado nacional (avaliado em termos dos números de beneficiários) e o
HSBC, 0,84%, sua integração totalizaria apenas 6,23% dos clientes.
Quadro 7 ATOS DE CONCENTRAÇÃO (1998-2003)
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3
Requerentes
Adquirida Valor Mercado Relevante Índice de Concentração
(Adquirente)
GE Medical Systems Diasonics Ultra-

e Diasonics sound, Inc GE
Ultrasound, Inc Medical Systems
Vivendi Universal 1,2 Cinven, a Carlyle e a Apax: fundos ADQUIRENTE : não obteve qualquer fatura-
Cinven
Health AS e de investimento. Vivendi Universal mento no Brasil ou no Mercosul em 2001.
bilhões Health e Vivendi Universal Informa-
Vivendi Universal ADQUIRIDA : participou de um ato de
Information tion AS: serviços (saúde e concentração no Brasil de seis empresas
(Aprovia e negócios) e publicações. argentinas.
Santemedia)
Sul América Saúde HSBC Sul América Saúde S. A. e Sul Amé- A DQUIRENTE : faturou R$ 2,5 bilhões em
S.A. e Sul América rica Serviços Médicos S.A: mercado 2002. Operação mundial de aquisição de 2
Serviços Médicos de seguros e previdência, adminis- grupos internacionais gerou reflexos.
S.A. tração de recursos de terceiros; ADQUIRIDA : faturou R$ 226 milhões em
linhas de produtos relativos ao mer- 2002. Não participou de nenhuma operação
cado de capitalização. HSBC: ope- tanto no Brasil quanto no Mercosul nos
racionalização de planos privados de últimos 3 anos.
assistência à saúde.
WATSON WYATT Atual Assessoria e WATSON WYATT BRA SIL: mercado

BRASIL Ltda, Atual de assessoria e consultoria de
Atual Saúde.
Assessoria e Con- recursos humanos e atuarial. Mer-
sultoria Atuarial S/C cado de assessoria e consultoria
Ltda e Atual Saúde e era de R$ 300 milhões.
Benefícios S/C Ltda.
Saúde Integrada UNIBANCO AIG Setor de saúde suplementar A DQUIRENTE : a participação das quatro (C4)
Participação Ltda e maiores empresas é de 60,01%, inferior a
Unibanco AIG Saúde 75%.
Sistema de A DQUIRIDA : a AIG Companhia de Seguros,
Administração Ltda. parte do grupo AIG, detém menos de 1% de
mercado; a participação de mercado da
Unibanco AIG Saúde Sistemas de
Administração Ltda.
&%
Fonte: SAE em 2003.
&& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Outra ação envolvendo Atos de Concentração diz respeito à aquisição de 100% das
quotas de capital social da UNIBANCO AIG pela Brasil Saúde Integrada Participações. Ambas
as empresas operam na categoria de medicina de grupo (MG), segundo a SAE. O UNIBANCO
AIG possui rede credenciada em 36 estados brasileiros em um mercado em que o SR4 é de 60%,
não havendo identificação de práticas de concentração. Além disso, UNIBANCO AIG deteria
menos do que 0,01% do mercado nacional, não havendo evidências de que a operação levaria a
práticas de poder de mercado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &'
A N E XO 1
Medicina de Grupo-Recursos (unidades)
Capital Humano - médicos CLT 24.800

Capital Humano- médicos credenciados 85.000
Capital Humano - paramédicos e administrativos 65.700
Mão-de-obra Terceirizada 160.000
Capital Físico
Hospitais Próprios 250
Hospitais Credenciados 3.850
Leitos Próprios 23.500
Leitos Credenciados 354.000
Centros Diagnósticos Próprios e credenciados 2.850
A N E XO 2
Desempenho em Medicina de Grupo
Consultas Médicas ao ano 94,2 milhões

Internações ao ano 2.030 milhões
Partos 377 mil
Exames de Laboratório 65,85 milhões
Exames Radiológicos 10,57 milhões
Exames Ultra-som 4,10 milhões
Exames Eletroencefalograma 790 milhões
Exames Eletrocardiograma 2,92 milhões
Fisioterapia 10,44 milhões
Quimioterapia 84 mil
Radioterapia 749 mil
Outros Exames e procedimentos 9,28 milhões

'
R E G U L A Ç Ã O
A N E XO 3
Prêmios e Market-Share por SP % RJ % Demais % Total %

Seguradora de Saúde
SAÚDE VOLUME 3
SUL AMÉRICA AETNA SEGURO SAÚDE S.A. 649.578 43,6% 145.857 25,8% 294.943 44,6% 1.090.378 40,2%
BRADESCO SAÚDE S.A. 419.490 28,2% 362.336 64,2% 266.116 40,3% 1.047.943 38,6%
PORTO SEGURO SEGURO SAÚDE S.A. 143.982 9,7% - 0,0% - 0,0% 143.982 5,3%
HSBC SEGURO SAÚDE S.A. 38.372 2,6% 18.345 3,3% 41.031 6,2% 97.749 3,6%
MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S.A. 88.673 6,0% 3.570 0,6% 501 0,1% 92.743 3,4%
AGF SAÚDE S.A. 49.222 3,3% 4.497 0,8% 9.790 1,5% 63.508 2,3%
UNIBANCO AIG SAÚDE SEGURADORA S.A. 20.789 1,4% 11.657 2,1% 9.540 1,4% 41.986 1,5%
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. 24.777 1,7% 2.638 0,5% 8.892 1,3% 36.307 1,3%
BRASIL SAÚDE COMPANHIA DE SEGUROS 5.898 0,4% 11.276 2,0% 17.488 2,6% 34.661 1,3%
ITAUSEG SAÚDE S.A. 23.779 1,6% 3.406 0,6% 2.298 0,3% 29.483 1,1%
NOTRE DAME SEGURADORA S.A. 25.041 1,7% - 0,0% - 0,0% 25.041 0,9%
GRALHA AZUL SAÚDE S.A. - 0,0% - 0,0% 10.251 1,6% 10.251 0,4%
SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S.A. - 0,0% 764 0,1% - 0,0% 764 0,0%
TOTA L 1.489.601 100% 564.346 100% 660.848 100% 2.714.796 100%
Prêmio em R$ 1.000,00.
Fonte ANS (2003), pelos autores.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '
A N E XO 4
Planos de Grupo Share por prêmios
Bradesco 548.443.230 40,7%

Sul América 461.101.629 34,2%
HSBC 77.392.872 5,7%
Porto Seguro 65.840.159 4,9%
AGF 44.589.627 3,3%
Marítima 43.340.879 3,2%
Unibanco AIG 29.692.519 2,2%
Unimed 27.568.039 2,0%
Brasil Saúde 23.770.012 1,8%
Notre Dame 20.188.186 1,5%
Gralha Azul 5.608.589 0,4%
Itauseg 1.516.010 0,1%
Total 1.349.051.751 100,0%
Fonte: ANS (2003), pelos autores.
A N E XO 5
Planos Individuais Share por prêmios
Bradesco Saúde S.A 305.955.254 37,1%

Sul América Saúde S.A. 418.420.216 50,7%
Porto Seguro 37.619.695 4,6%
Itauseg Saúde S.A. 28.984.003 3,5%
Marítima S.A. 18.925.401 2,3%
HSBC Saúde S.A. 10.111.300 1,2%
Gralha Azul Saúde S.A. 2.946.670 0,4%
Brasil Saúde Companhia de Seguros 1.351.090 0,2%
Salutar Saúde Seguradora S.A. 446.524 0,1%
Notre Dame Seguradora S.A 231.090 0,0%
Unimed Saúde S.A. 83.025 0,0%
Unibanco AIG Seguradora S.A. -
Total 825.074.268 100,0%
Fonte: ANS (2003), pelos autores.
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em branco
O Marco Regulatório no
Setor de Saúde Suplementar:
contextualização e perspectivas
Car l os Eduar do Fer r ei r a Per ei r a Fi l ho 1
SUMÁRIO EXECUTIVO
Este artigo pretende fazer uma contextualização e apontar perspectivas sobre o mar-
co regulatório do setor de saúde suplementar no Brasil, concentrando-se em duas questões
fundamentais.
Primeira, por que a regulação no setor saúde suplementar se faz necessária? Para
responder a esta pergunta, serão analisados os determinantes do desenvolvimento e con-
solidação do setor privado de planos e seguros de saúde nas últimas duas décadas. Será utili-
zado o conceito de falhas de governo para demonstrar que foi como conseqüência das
fragilidades das políticas públicas de saúde inclusivas e universais que a saúde suplementar
ganha fôlego, demandando, assim, alguma forma de ação reguladora do Estado.
A segunda questão: por que a regulação do setor de saúde suplementar tomou a forma
de uma regulação via agência regulatória independente? Nessa seção será feito um diá-
logo crítico com a literatura da economia política normativa e positiva da regulação, com
vistas a identificar os riscos e custos provenientes da decisão do governo brasileiro em delegar
a tarefa regulatória para uma agência independente. Discute-se a possibilidade e condições
em que os agentes reguladores seriam ou não controlados pelos políticos, tanto do Congresso
como do Executivo. Diante da possibilidade de os riscos delegativos (agency costs) da agência
não se comportarem de acordo com as preferências dos políticos, investiga-se quais benefícios
|1| Pesquisador Adjunto, ENSP/Fiocruz. Professor Economia Política da Regulação, Universidade Cândido
Mendes. Visiting Professor of Government, Colby College USA.
'" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
estariam compensando o governo, principalmente focando nos possíveis ganhos de cre-

dibilidade, informação, flexibilidade administrativa, de reivindicação de crédito (credit claiming)
e de atribuição de responsabilidade (blame shifting). Por fim, discutem-se os mecanismos
institucionais criados pelo executivo na montagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS que, potencialmente, reduziriam os custos delegativos e garantiriam um maior controle
do Executivo sobre as preferências e decisões da agência.
PRIMEIRA SEÇÃO
Contextualizar e apontar perspectivas para o marco regulatório no sistema de saúde

suplementar requer inicialmente uma discussão sobre os determinantes originários do
surgimento e desenvolvimento do setor privado suplementar de planos e seguros de saúde e a
decorrente criação do modelo regulatório para o setor. A grande maioria dos documentos e
artigos que analisam as razões para o desenvolvimento de iniciativas regulatórias na área
de saúde suplementar afirmam que este se destina a corrigir falhas de mercado. Este tipo de in-
terpretação dominante parte da pressuposição de que o mercado privado de seguros e pla-
nos de saúde no Brasil vinha operando por mais de 30 anos praticamente sem controle do
Estado, agindo por conta própria, segundo sua própria lógica e estabelecendo suas próprias
regras, apesar de atualmente oferecer um serviço a aproximadamente 35 milhões de pessoas e
movimentar recursos anuais estimados em cerca de R$ 23 bilhões. Entretanto, esta mesma
literatura raramente discute as razões desse crescimento do setor de saúde suplementar em um
intervalo de tempo relativamente tão curto.
Sem querer pôr em dúvida os claros avanços provenientes das políticas reformistas
de cunho inclusivo e universal que originaram o Sistema Único de Saúde SUS no final da dé-
cada de 80, defende-se aqui o argumento de que o crescimento expressivo do setor de saúde
suplementar é conseqüência direta das próprias falhas de governo provenientes da monta-
gem lenta e precária do SUS. Já a necessidade de regular esse mercado suplementar pode ser
interpretada como uma conseqüência indireta destas falhas de governo. Em outras palavras,
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '#
a explosão do setor supletivo de saúde é decorrência da absorção de uma demanda crescente

de setores da sociedade, que não estavam mais dispostos a desfrutar do serviço oferecido pelo
setor público, vindo, dessa forma, a privatizar pelo afastamento 2 um espaço público garantido
através dos princípios universalistas na nova Constituição.
Para se compreender esse fenômeno, é extremamente útil recorrer ao conceito elabora-
do por Boudon (1979) acerca dos efeitos perversos, ou melhor, dos efeitos não antecipados
gerados pela agregação dos interesses inter-relacionados no desenvolvimento de uma de-
terminada política, no caso aqui em questão, o da reforma sanitária brasileira que gerou o
sistema único. Entende-se por efeitos perversos, também chamados de efeitos de composição,
o fenômeno que é produzido de forma não antecipada, ou não prevista pelos atores envol-
vidos em uma determinada ação. Segundo Boudon, pode-se afirmar, sem exagero, que os
fenômenos dos efeitos perversos, são onipresentes na vida social e que representam uma das
causas fundamentais dos desequilíbrios sociais e da mudança social. Para este autor, esses
efeitos, embora sejam chamados de perversos, podem não ser necessariamente indesejá-
veis, mas em todo caso não incluídos nos objetivos explícitos dos atores, destacando assim, o fato
da não-previsibilidade por parte dos atores sociais envolvidos na ação. Estes efeitos, não
explicitamente desejados podem ser positivos, negativos, ou ao mesmo tempo positivos e negativos
para alguns ou para todos.3
|2| Hirschman (1982: 74) afirma que o consumidor dispõe de dois tipos de reação à insatisfação: a primeira é
o afastamento, quando o consumidor vai à procura de opções mais satisfatórias de consumo no espaço privado,
e a segunda é a manifestação, ou seja, engajar-se em várias ações que vão da reclamação estritamente individual
à ação coletiva, ou, como frisa o autor, à ação pública por definição.
|3| Como exemplo ilustrativo, Boudon (1982:7) utiliza-se de um fato cotidiano, o trânsito. Pergunta o autor,
Por que todos aceitam sem muito reclamar a multidão de pequenas irritações provocadas pelas paradas no
sinal vermelho? Certamente porque, sem os sinais vermelhos, o trânsito seria mais difícil. Os sinais verme-
lhos têm por finalidade reduzir os efeitos perversos que resultariam da justaposição de deslocamentos indi-
viduais seguindo no mesmo momento trajetórias que se cruzam. Também Hirschman (1992: 18), ao analisar os
argumentos reacionários quanto às mudanças, identifica que os conservadores se utilizam do que ele chama de
tese da perversidade, ou seja, a tentativa de empurrar a sociedade em determinada direção fará com que ela,
sim, se mova, mas na direção contrária. Dessa forma, segundo a tese da perversidade, toda ação de mudança
desencadearia uma série de conseqüências não intencionais no exato oposto do objetivo proclamado e perse-
guido. Este trabalho, embora represente uma brilhante identificação das resistências discursivas dos conservadores
ao processo de mudança social, apresenta uma concepção diferenciada de efeitos perversos daquela desenvolvida
por Boudon, uma vez que concebe esses efeitos como necessariamente negativos.
'$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Esta argumentação se sustenta na percepção de que os princípios universalistas e

inclusivos, presentes no movimento que originou o SUS, se desenvolveu em um contexto de
crise fiscal profunda, no qual as políticas sociais operavam em um locus já extremamente conges-
tionado, onde qualquer tentativa de implantação de uma nova política chocava-se com
compromissos previamente assumidos. Na realidade, a universalização trouxe novas respon-
sabilidades financeiras a um Estado já com sérias dificuldades de reversão do quadro so-
cial gerado no período autoritário e ainda exponenciado pela crise econômica.
Dessa forma, a universalização, ao invés de significar uma expansão da cidadania por
não ter definido outras fontes e formas de financiamento, acabou por reforçar ainda mais a
deficiência da atenção à saúde do setor público, principalmente no que diz respeito à falta
de qualidade dos serviços, vindo, assim, a fortalecer de forma não intencional a medicina pri-
vada suplementar. Portanto, a reforma sanitária deu à luz um filho por demais indesejado
(PEREIRA, 1996).
O que se verifica, na prática, é uma reinterpretação do princípio universalista aprovado
na última Constituição. Ao invés deste princípio funcionar como um mecanismo de inclusão
social, na realidade é excludente4 por incorporar, de fato, apenas os segmentos mais neces-
sitados da população de uma forma discriminatória, ou seja, oferecendo um serviço de baixa
qualidade. Já os segmentos que têm condições de não se submeterem a esse tipo de serviço
são absorvidos pela medicina suplementar. O setor público, antes de competir com o setor
privado, oferecendo um serviço de boa qualidade, demarca um campo de complementarie-
dade com aquele. Assim, o setor privado de saúde suplementar joga no insucesso do SUS
como estratégia de viabilizar-se ainda mais, principalmente diante do insucesso da qualidade
do atendimento. Como conseqüência, foi empreendido um perfil híbrido, ou no mínimo
paradoxal, às políticas de saúde nestas duas últimas décadas: ao mesmo tempo em que se con-
seguiu selar nos textos constitucionais alterações vinculadas a um modelo welfare state ins-
titucional-redistributivo, concernente aos princípios da reforma sanitária, se consolidava
|4| Faveret e Oliveira (1989: 35).

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '%
na vida prática dessas políticas uma tendência de política social de características residuais e
segmentárias com a consolidação de um setor privado de saúde suplementar.
É pertinente, então, presumir que é como conseqüência das próprias fragilidades das
políticas inclusivas e universalistas de saúde que se desenvolve e se consolida a saúde suple-
mentar. Em outras palavras, as falhas de governo de não-provimento adequado de uma polí-
tica pública de saúde pavimentam o caminho para a materialização de um sistema híbrido
e complementar com o setor privado suplementar. Esta linha de argumentação não visa ques-
tionar a necessidade de que este mercado privado de planos e seguros de saúde venha a ser re-
gulado, pois pela própria natureza da saúde de ser um bem público, é recomendável que sejam
reduzidas as chances para comportamentos oportunistas por parte de quem oferece tais ser-
viços. Dessa forma, regular este setor privado de saúde suplementar passa a ser uma necessidade
de racionalizar e reordenar um setor que se desenvolve como conseqüência das falhas de governo.
Uma das evidências que fortalecem essa hipótese é que as demandas por uma intervenção
regulatória no setor se originam da repercussão negativa da opinião pública quando da ação
unilateral de algumas empresas de seguro e planos de saúde de aumento indiscriminado de
preços e restrições à cobertura. Essas queixas alcançaram ampla divulgação nos meios de
comunicação e vários consumidores obtiveram ganhos de causa nas instâncias judiciárias. A
regulamentação de planos e seguros privados de saúde foi, assim, demandada por consumi-
dores, entidades médicas e por setores governamentais ligados à área econômica, paralela-
mente às estratégias de empresas operadoras para a ampliação de seu mercado.5
As demandas de consumidores e entidades médicas repercutiram principalmente no
Executivo, que, diante de uma matéria de grande apelo popular e da possibilidade de o tema se
manter na mídia, evidenciando, assim, as possíveis fragilidades do governo sua morosidade,
ou mesmo a sua quase inação em estabelecer de fato uma regulação do setor fez a escolha de
colocar a regulação do setor suplementar da saúde no topo de sua agenda, como forma de evitar
|5| Também as operadoras, buscando manter sua imagem, demonstraram preocupação quanto a alguma
regulamentação. No início de 1990, em face das denúncias crescentes, a medicina de grupo, na tentativa de
evitar a intervenção governamental no setor, esboçou medidas de auto-regulamentação, como a criação do
Conselho de Auto-Regulamentação das Empresas de Medicina de Grupo (Conamge).
'& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
ser responsabilizado (blame shifting) e ao mesmo tempo auferir crédito (credit claiming) pela
criação de um organismo autônomo e especializado para lidar com este problema. Nas palavras
do Diretor de Normas e Habilitação da ANS, João Luís Barroca, a regulação de planos e seguros
de saúde é uma atividade governamental destinada a corrigir falhas de mercado e condições
contratuais que afetam consumidores e empresas e repercutem negativamente na opinião
pública6. Dessa forma, a iniciativa regulatória do governo nesse setor pode ser interpre-
tada como uma ação estratégica bem-sucedida, uma vez que as tensões e reclamações dos con-
sumidores foram redirecionadas.
A discussão sobre a questão, porém, só ganhou maior destaque no Legislativo com a
criação, em 27 de agosto de 1996, de uma Comissão Especial para proferir parecer sobre o
projeto do senador Saraiva (Projeto de Lei 4.424, de 1994, cujo principal objetivo era proibir a
exclusão de cobertura de despesas com tratamento de determinadas doenças em contratos que
asseguram atendimento médico-hospitalar pelas empresas privadas de seguro-saúde ou
assemelhadas). Esta comissão, entretanto, foi extremamente morosa no encaminhamento do
debate e na tomada de decisões. Embora o trâmite de uma matéria por uma comissão especial,
que é uma comissão temporária, deva ser rápido, uma vez que o prazo regimental é de dez ses-
sões legislativas, esta não conseguiu apresentar um relatório final ao plenário da Casa após mais
de um ano de funcionamento. A despeito do extenso e exaustivo trabalho realizado pela
Comissão, que promoveu inúmeras audiências públicas com a participação de praticamente
todos os representantes do setor de saúde suplementar, bem como da sociedade civil, seu relator,
o deputado Pinheiro Landim, não se sentiu em condições de apresentar um relatório-base ao
plenário e, juntamente com o presidente da Comissão, deputado Euler Ribeiro, solicitou ao
presidente da Câmara a dissolução da mesma para que o plenário se posicionasse diretamente
sobre o assunto.7
|6| Cf. Prefácio Regulação & Saúde: Estrutura, Evolução e Perspectivas da Assistência Médica Suplementar/
Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro, 2002 (grifo nosso).
|7| Informação obtida mediante longa entrevista com o deputado Pinheiro Landim, em seu gabinete na Câ-
mara dos Deputados, Brasília.
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A partir desse momento, o Executivo engaja-se diretamente como principal ator no

processo decisório, sobretudo mediante gestões e cobranças dirigidas ao Congresso para que
este acelere a apreciação do Projeto de Lei 4.425/94. Este também ameaça assumir a liderança do
processo legislativo através de Medidas Provisórias se o Congresso não tomar uma decisão.
Estas pressões e ameaças do Executivo, além de constrangerem os deputados a tomar uma re-
solução mais rápida, também atingiram as empresas, que passaram a temer que uma regu-
lação feita diretamente pelo Executivo fosse pior do que o processo negociado no Congresso.8
Ao perceber que as ameaças do Executivo de regular o setor através de MPs eram críveis,
o presidente da Câmara, deputado Michel Temer, determinou, então, que o Projeto de Lei 4.425,
nos termos do parágrafo 6o, do art. 52 do Regimento Interno, fosse encaminhado imediatamente
ao plenário, pendente de parecer pela comissão, por haver esgotado o prazo de sua apreciação
pela mesma. Ao mesmo tempo, através de uma manobra não regimental, Temer solicitou aos
parlamentares que faziam parte da Comissão Especial que constituíssem, junto com outros
deputados que tivessem interesse de participar, uma comissão informal com o objetivo de, em
curtíssimo prazo, formular uma proposta de relatório para ser submetida ao plenário.
O mais surpreendente nesse episódio é que os mesmos parlamentares que em mais de
um ano não conseguiram elaborar uma proposta de regulamentação do setor, quando ficaram
diante da decisão do Executivo de dar tratamento prioritário em sua agenda a esse tema,
lograram produzir, em menos de 15 dias, um relatório negociado que foi aprovado por
unanimidade, por acordo de liderança, sem a necessidade de votação nominal.
A produção desse relatório e a sua aprovação em tempo recorde surpreenderam
principalmente o setor privado, que apostava na inação decisória da Comissão Especial como
estratégia dominante. Segundo o deputado Ronaldo Cezar Coelho, quando estes setores
|8| Segundo o então deputado federal e hoje Ministro da Saúde Humberto Costa, as seguradoras eram as
que menos se preocupavam com isso, pois além de já serem controladas pela instituição a que o governo
queria dar o controle total, têm um poder de fogo maior em termos de lobby dentro do governo. Entretanto,
os grupos de autogestão temiam que se fosse o Executivo quem regulasse diretamente via MP, não desse um
tratamento diferenciado. Entrevista com o deputado Humberto Costa, realizada por Marcus André Melo,
em Recife, em 22/2/2000.
perceberam que a comissão informal estava funcionando, já era tarde demais. Não deu mais
tempo para eles se rearticularem contra o projeto. Resumindo, estava claro que o desenho
institucional bipartite de regulação, tendo a Secretaria de Seguros Privados SUSEP, como o
órgão responsável pela regulamentação econômico-financeira dos seguros de saúde, e o Minis-
tério da Saúde, responsável pela regulamentação e fiscalização da produção de serviços de assis-
tência à saúde, já não conseguia responder de modo satisfatório ao conjunto de necessi-
dades reguladoras, o que se traduzia como uma outra falha do governo. A necessidade, então,
era pensar um modelo que pudesse oferecer respostas adequadas às demandas crescentes por
regulação. A solução encontrada foi a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS, através da Lei 9.961/00, como agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde, mas
com autonomia administrativa, financeira e política expressa por uma arrecadação própria, de-
cisões em Diretoria Colegiada, cujos membros têm mandato definido em lei e não coincidentes.
SEGUNDA SEÇÃO
Contextualizar e apontar perspectivas para o marco regulatório no sistema de saúde

suplementar requer, também, uma discussão e análise dos motivadores da escolha do
governo brasileiro em montar um desenho institucional regulatório caracterizado pela
independência da agência reguladora dos políticos, tanto do Executivo como do Legislativo.
Como dito anteriormente, diante das crescentes queixas provenientes dos inúmeros
problemas que o mercado de planos e seguros de saúde vinha apresentando durante a
década de 90 (tais como restrições de cobertura e exclusão de procedimentos; cobrança e/
ou cobertura irregular para portadores de doenças preexistentes; exigências indevidas para
a admissão de pacientes; prazos e carências irregulares; condições de validade e rescisão de
contratos; falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas; insuficiência na
abrangência geográfica do plano de saúde; descumprimento das normas de atendimento de
urgência e emergência etc.), a necessidade de que esse setor fosse propriamente regulado
parece não restar mais dúvidas.
Uma importante questão que surge é: qual a forma que deve tomar a regulação de modo
a assegurar que os mercados regulados alcancem os níveis de performance que têm sido preten-
didos? Existem inúmeras formas de estruturar o processo regulatório e a forma escolhida irá ter
um papel decisivo no sucesso ou fracasso da regulação. Epstein e OHalloran (1999), por
exemplo, ao analisarem o caso americano, afirmam que existe uma grande variação no nível
de delegação de poderes e atribuições entre as áreas específicas que são reguladas. Além da
diferença em relação a quem é delegada a autoridade de regular, há diferenças ainda com
respeito à quantidade de poder discricionário que é delegada pelo Congresso/Executivo às
respectivas agências.
Pode-se estabelecer um desenho institucional com uma legislação extremamente
detalhada, deixando as agências com pouco ou nenhum espaço para tomar decisão, ou pode-se
simplesmente propor um desenho institucional vago, no qual o poder discricionário delegado é
extremamente amplo não apenas para regular, mas inclusive para definir as políticas para o
setor. Em algumas áreas, por exemplo, como agricultura, ciência e tecnologia e forças armadas,
o Congresso americano delega amplos poderes. Por outro lado, em áreas tais como orçamento,
funcionalismo público, judiciário etc., o nível de delegação é comparativamente mais baixo.
A hipótese defendida por Epstein e OHalloran é a de que o Congresso/Executivo calcula os
custos internos da produção e execução da política regulatória versus os custos externos da
delegação (make-or-buy decision). A política será feita de tal maneira a maximizar os objetivos
políticos dos legisladores; ou seja, reeleição. Os legisladores preferirão se responsabilizar pela
provisão daquela política até o ponto em que os benefícios políticos ultrapassem os custos
políticos; do contrário, eles preferirão delegar para o Executivo.
Sendo assim, não existiria uma forma ótima de regulação e o importante passa a
ser encontrar uma estrutura de regulação que combine com as circunstâncias de cada país em
questão e dos interesses existentes em cada setor. Antes da criação das agências regulatórias in-
dependentes, no Brasil, a regulação para muitos dos setores não era ausente, incluindo, aqui,
o setor de saúde suplementar, que era regulado pelo sistema bipartite entre SUSEP e Minis-
tério da Saúde, que já tinha demonstrado suas limitações.
O que se pretende levantar é a discussão sobre a necessidade ou não desta regula-

ção acontecer via modelo de agência reguladora autônoma, cujo principal objetivo, no caso
brasileiro, seria gerar incentivos que beneficiem os consumidores de planos e serviços de saú-
de através da melhoria da qualidade e cumprimento dos contratos. Ou seja, a regulação desse
setor teria como tarefa prioritária a defesa dos interesses dos consumidores dos serviços pri-
vados de saúde a partir da racionalização de um mercado provedor de um serviço conside-
rado de natureza pública.
A pergunta, então, que se coloca é: será que para cumprir os objetivos de proteção dos
consumidores e evitar custos políticos seria necessária uma engenharia institucional para criar
uma agência regulatória autônoma correndo todos os riscos delegativos provenientes dessa
decisão? Que tipo de desenho regulatório melhor atenderia a tais requisitos? A idéia, aqui, não
é apontar normativamente como deveria ser o processo regulatório no setor privado de segu-
ros e planos de saúde no Brasil, mas sim discutir um arcabouço teórico-metodológico através
do qual esse problema possa ser analisado.
Para tal, faz-se necessário recorrer a um ramo do estudo da Economia conhecido como
teoria da agência, que busca analisar determinados tipos de relações hierárquicas entre agentes
econômicos e políticos. Essa literatura é particularmente importante para o estudo da regulação,
pois a relação da agência reguladora com as firmas, das firmas com os consumidores, bem como
entre os políticos com as agências contém todas as características de uma relação principal-
agente,9 o que sugere que este modelo geral pode ser usado para entender as formas particulares
de regulação efetivamente observadas na vida real. Aliás, este modelo é ainda mais pertinente
ao estudo da regulação pelo fato de diversas outras relações entre grupos participantes do
processo regulatório (como, por exemplo, consumidores que também são eleitores com os
políticos, entre grupos de interesse com as agências reguladoras etc.) também deterem estas
características provenientes da escolha delegativa. Note que em uma relação principal-agente, a
|9| Aquele que delega autoridade é conhecido como o principal e aquele para quem a autoridade de realizar
a tarefa em troca de uma remuneração é delegada seria o agente. (Os acionistas de uma companhia, os
principais, delegam a um gerente geral, o agente, a tarefa de presidir e fazer funcionar a companhia).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !
relação é mutuamente vantajosa se puder ser estruturada de forma a contornar os problemas

inerentes a esse tipo de intercâmbio. Em geral, existe um contrato entre as partes, que determina
qual a tarefa e como será a remuneração. Esse contrato pode ser tanto um contrato formal, por
escrito e com validade jurídica, como um contrato tácito.
Um dos principais temas presentes nessa literatura é o relacionamento de tipo
principal-agente entre políticos (no caso brasileiro, principalmente com o Executivo) e
agências reguladoras. Mais especificamente, ao dilema (trade-off) existente entre flexi-

bilidade e controle (W EINGAST, 1984; M C CUBBING e S CHWARTZ , 1984; M CCUBBING , NOLL e
W EINGAST, 1987, 1989; SPILLER, 1990; LAFFONT e TIROLE, 1993; EPSTEIN e OHALLORAN, 1999).
Ou seja, ao delegar tarefas regulatórias, os políticos gostariam, a princípio, de transferir

amplos poderes e discrição administrativas para que as agências pudessem desempenhar
de forma satisfatória e flexível as suas missões e funções. Mas como decorrência das
informações assimétricas inerentes da natureza deste tipo de relação, fazendo com que as
ações dos reguladores sejam intrinsecamente não observáveis, os políticos correriam, assim,
sérios riscos de que uma ampla discrição possa ser usada em busca de resultados distintos
dos que eles gostariam.10

Além dos problemas de assimetria de informação, existiria uma relação imperfeita entre
o esforço colocado e o resultado do esforço. Por exemplo, na hora de determinar a remuneração
pelo cumprimento de uma tarefa, o principal não pode usar o resultado obtido pelo agente para
inferir qual o esforço colocado, pois não existe uma relação estreita entre ambos.11 Não se pode
|10| O agente possui certas informações sobre si mesmo e/ou sobre a tarefa que o principal não possui. Por
exemplo, o agente sabe quanto esforço coloca para cumprir a tarefa. Já o principal não observa o esforço
colocado e sim o resultado deste esforço. (O gerente sabe quais as escolhas que fez, quais deixou de fazer,
quais as condições da companhia, dos concorrentes etc. Os acionistas não possuem nem o tempo nem o
capital humano para obter e processar todas essas informações. Eles observam não o esforço colocado pelo
gerente, mas sim o lucro obtido no final do mês).
|11| Por exemplo: ao observar um lucro alto, os acionistas não podem inferir disto que o gerente tomou
todas as decisões corretas e geriu a empresa de maneira sábia, pois é possível que o gerente tenha agido de
forma imprudente ou desleixada e mesmo assim obtivesse lucro. Da mesma forma, um lucro baixo pode se
dar por contingências fora do controle do gerente.
ainda esquecer que, na maioria das vezes, existiria um alto custo de monitoração. Ou seja, o
principal não tem como monitorar a baixo custo a performance do agente para poder observar
o nível de esforço colocado. Para tornar ainda mais complexa esta relação, os objetivos entre os
atores podem não ser alinhados. Em outras palavras, não é raro que os objetivos do principal
não coincidam inteiramente com os objetivos do agente.12
Esta vasta literatura tem mostrado que estes problemas delegativos existem e têm
conseqüências decisivas para o resultado da política pública regulatória. De uma forma bastante
esquemática, é possível classificar esta literatura em dois grandes grupos (teoria da dominância
burocrática e teoria da dominância dos políticos), tomando como critério classificatório a
possibilidade ou não dos principais (políticos) controlarem os agentes (reguladores) e/ou de
incentivarem estes últimos a se comportarem de acordo com as preferências dos primeiros.
O primeiro grupo de autores são céticos sobre a possibilidade de controle da burocracia.
Eles fazem uma dura crítica à tradicional escola do interesse público que defendia a visão de que
a regulação surgia quando havia uma falha de mercado, o que levaria o governo a corrigi-la
através de alguma forma de intervenção. Por isso esta vertente é aqui chamada de teoria ou escola
da dominância burocrática. Ou seja, esta literatura se opõe à idéia de que os burocratas agem
orientados pelo interesse público ou pelo bem comum.
Segundo esta abordagem tradicional da dominância da burocracia, o problema
principal-agente entre políticos e agências reguladoras é tão severo que não seria possível
monitorar ou controlar as agências adequadamente. Agências reguladoras são formadas por

especialistas que teriam tempo e acesso à informação. Políticos, por outro lado, têm alto custo
de oportunidade. O custo de aprovar uma nova legislação para enquadrar a agência às
|12| Se os objetivos coincidirem exatamente, a relação principal-agente deixa de ser problemática, pois
então o agente estará agindo da maneira preferida pelo principal. Entretanto, na maioria das vezes, por
exemplo, os acionistas querem que o gerente aja de maneira a maximizar o lucro da empresa sem tomar
riscos desnecessários. O gerente, por sua vez, quer maximizar sua própria renda e talvez possua também
objetivos relacionados a sua carreira e seu poder na empresa. Os objetivos de ambos são somente parcialmente
coincidentes, pois ao perseguir seus próprios objetivos, o gerente poderá estar levando a firma a um lucro
menor do que o possível.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #
preferências dos políticos também seria muito alto. As agências são, portanto, insuladas, têm
alto nível de discricionariedade e podem perseguir seus próprios interesses. Agências burocráticas
têm vida própria (WILSON, 1989).

Tullock (1965) e Downs (1967) foram um dos primeiros a surpreender a visão do bom
governo, comum na literatura sobre administração pública, porque afirmaram que as buro-
cracias podem ser perfeitamente entendidas ao se assumir que os burocratas são atores prin-
cipalmente preocupados e motivados pelas suas carreiras e os seus self-interests. Estes autores
trouxeram pela primeira vez as noções de estratégia, conflito, oportunismo, formação de coa-
lizão etc., para o estudo das burocracias públicas.
Porém é com Niskanen (1971) que a teoria da dominância burocrática decola ao
presumir, com a sua frase clássica, que os burocratas maximizam seus orçamentos. O modelo
proposto por Niskanen era muito simples, composto apenas de dois atores: burocratas e
legisladores. O relacionamento entre esses atores é caracterizado pelo monopólio bilateral da
informação em favor dos burocratas, tanto em relação aos custos da produção não revelados
integralmente, bem como em relação ao conhecimento do valor que os legisladores atribuem
ao resultado final da política. Os burocratas usam essas informações e fazem uma oferta (take-
it-or-leave-it) aos legisladores que, sem outra alternativa, aceitam esse jogo.
Mais ou menos no mesmo período que o livro de Niskanen foi publicado, um outro
trabalho seminal nesta mesma tradição analítica, The Theory of Economic Regulation, de autoria
de George Stigler, deu início à influência da escola de Chicago nos estudos sobre regu-
lação através da conhecida teoria da captura. Igualmente se apresentando como alterna-
tiva à teoria do interesse público, a teoria dos grupos de interesse ou da demanda por regu-
lação (como também ficou conhecida a contribuição de Stigler) é baseada na observação
empírica de que a regulação tende a favorecer os atores economicamente mais fortes ao cap-
turar os reguladores.
A tese central desse trabalho é que, como via de regra, regulação é adquirida pela indús-
tria e é desenhada e operada primordialmente em seu benefício. Regulação necessariamente
implicaria uma redistribuição de renda; isto gera custos para alguns grupos e benefícios para
outros. Como acontece em qualquer outro tipo de mercado, o mercado regulatório tende a
distribuir mais benefícios para os que oferecem maiores demandas. Os grupos que teriam
menores custos organizacionais e maiores ganhos per capita seriam os grupos com maiores
probabilidades de atingir sucesso de influenciar o processo regulatório. Dessa forma, grupos
pequenos e mais homogêneos teriam mais condições de capturar o processo regulatório do que
os grupos maiores e difusos, como os consumidores.
Vale salientar, entretanto, que a teoria econômica da regulação foi posteriormente mo-
delada formalmente por Peltzman (1976), ganhando, assim, mais precisão e solidez. Em geral,
a informação imperfeita sobre ganhos e perdas devido à regulação, em conjunto com os custos
de organização dos grupos atrás de favores políticos, leva a uma redução da coalizão vence-
dora esta não receberá um ganho tão grande quanto poderia ser concedido pelo regulador. O
regulador/legislador não irá conceder ao grupo vencedor todos os benefícios que este gosta-
ria de receber. Mesmo se os grupos se organizarem por seus interesses econômicos (e.g. pro-
dutores versus consumidores), será do interesse do regulador produzir uma coalizão que con-
tenha membros do grupo perdedor. Como o regulador/legislador leva em conta a oposição dos
perdedores, ele irá até o ponto em que o apoio marginal obtido é igual à oposição mar-
ginal gerada.13
Apesar do apelo da teoria da captura que exerce sua influência até os dias de hoje, ela
tem sofrido críticas principalmente no que se refere ao fato de olhar basicamente para o lado da
demanda por regulação, abstraindo o lado da oferta.14 Ou seja, a teoria presume que o regulador
e o legislador (políticos; Congresso e/ou Presidente) são a mesma pessoa ou tivessem a mesma
|13| Um exemplo bastante ilustrativo do modelo proposto por Peltzman seria a recente disputa sobre o
aumento dos preços dos telefones no Brasil. A agência reguladora defendeu o cumprimento do contrato
(reforçando a teoria da captura) que beneficiava as empresas de telefonia. O governo, por outro lado, apre-
sentou um duplo discurso estratégico: com o Ministério das Telecomunicações defendendo a quebra do
contrato com um aumento menor (sinalizando sua preferência pró-consumo) e o Ministério da Fazenda
defendendo a manutenção dos contratos (sinalizando suas preferências pró-mercado). A solução deste conflito
até o momento claramente beneficia o Executivo, pois a decisão sobre o aumento foi transferida para o
Judiciário, eximindo o governo de possíveis desgastes, tanto com o mercado como com os consumidores.
|14| Ver J.J. Laffont, e J. Tirole, 1990, The Politics of Government Decision-Making: A Theory of Regulatory
Capture. Cahier de recherches économiques, Université de Lausanne.
preferência. Em outras palavras, não se leva em conta a existência de um problema principal-

agente entre o legislador e o regulador. No entanto, na vida real existe um forte problema de
informação assimétrica, dado que o legislador não tem como monitorar o regulador e saber
se este está implementando a regulação do modo condizente com seus interesses. A teoria
da captura trata a oferta de regulação como uma caixa preta, o que significa ignorar todas
instituições que existem na prática para fazer funcionar a relação entre políticos e regula-
dores e que são fundamentais para entender por que a regulação toma a forma que obser-
vamos. Ou seja, é preciso adicionar as instituições políticas ao modelo Stigler/Peltzman para
entender como a regulação demandada pelos diversos grupos é ofertada sem que se
observe o caos completo ou brigas sistemáticas.
Foi para responder a esta necessidade que tem surgido nos últimos 15 anos a literatura
de teoria política positiva15 que enfatiza os mecanismos que o legislativo dispõe para controlar
as burocracias (agências), ou incentivá-las a se comportar de acordo com as preferências dos
políticos (principais), por isso é chamada aqui de teoria da dominância dos políticos. O foco
principal desta literatura é a relação entre os diversos grupos e organizações envolvidos no
processo regulatório, especialmente a agência regulatória, o Congresso (e suas comissões), o
Presidente e as Cortes. Essas relações são tratadas sob a ótica do modelo principal-agente co-
locando ênfase no aspecto de informação assimétrica. Busca-se analisar as regras e instituições
que surgem no bojo dessas relações e explicá-las como formas de resolver esse problema. Isso
envolve analisar cuidadosamente as instituições políticas observadas na vida real, por exem-
plo, os poderes do presidente em legislar e de distribuir recursos seletivos que recompensem
comportamentos cooperativos com o Executivo, a capacidade de interferência do Executivo na
agenda legislativa, o grau de autonomia e descentralização do funcionamento do sistema de
comissões do Congresso, a seqüência e procedimentos que uma nova legislação deveria to-
mar no processo legislativo etc.
|15| Positivo se refere ao fato de que esta abordagem não busca analisar os fatos de acordo com algum
critério de eficiência, como acontece com a literatura normativa. Ou seja, a teoria positiva busca explicar
por que as coisas são como são e não sugerir como deveriam ser.
Embora estudos empreendidos pela abordagem da dominância dos políticos reco-

nheçam os riscos delegativos e os custos de monitoração, essa literatura defende que existi-
ria um sistema pouco visível mas eficaz, pelo qual os legisladores/Executivo controlam as
agências (W EINGAST e MORAN, 1983). Por exemplo, os legisladores, através do sistema de co-
missões permanentes do Congresso americano teriam instrumentos para recompensar e
punir as agências que se desviarem dos interesses dos políticos. As instituições legislativas
(comissões) são fortes o suficiente para lidar com os problemas delegativos e controlarem
completamente os reguladores (WEINGAST, SHEPSLE et al.). Segundo Weingast (1981 e 1984),
as comissões usariam os seus poderes de agenda para capacitar o plenário a monitorar as
agências burocráticas. As comissões passariam, assim, a ser os principais ao procurar
comportamentos fiéis das agências com as preferências dos legisladores através da seguinte
estrutura de incentivos: o orçamento, uma vez que existiria uma competição entre as
agências pela sua maior fatia; supervisionar (oversight fire-alarm), com o objetivo de criar
sanções para as agências que se desviarem do ponto de preferência dos políticos; através da
nomeação de diretores; ameaça de legislações restritivas à autonomia das agências etc. Dessa
forma, o Congresso dominaria as burocracias. 16 O problema, aqui, é justamente o inverso
do de Niskanen, pois este supervalorizava o poder dos burocratas ao assumir uma legis-
latura passiva e burocratas estratégicos. Os teóricos da dominância dos políticos super-
valorizam o poder das comissões assumindo que os legisladores agem estrategicamente e
que os burocratas são passivos.
Um dos importantes estudos que validou a abordagem da dominância dos políticos
foi o que analisou a drástica mudança de comportamento da Federal Trade Commission
FTC, o CADE americano. No início da década de 70, a FTC teve um papel regulatório ex-
tremamente ativo, abrindo investigações em vários setores da economia. Entretanto, no final
da mesma década, a FTC mudou seu comportamento, abandonando várias das investiga-
|16| Vale salientar, entretanto, que no caso brasileiro, as comissões permanentes no Congresso Nacional
não dispõem de mecanismos institucionais tais como poderes de agenda (gatekeeping power), regras fechadas
(closed rule) etc. Quem na realidade exerce o papel de principal no Brasil é o Executivo.
ções e passando a ser menos interventora. A abordagem da dominância burocrática expli-

caria essa mudança de comportamento ao afirmar que a FTC agia de acordo com suas pró-
prias preferências e que somente após alguns exageros o Congresso americano tardiamente
foi capaz de restringir as suas ações. Entretanto, de acordo com Weingast and Moran (1983),
ao invés de se contrapor às preferências do Congresso, a FTC realizava as preferências dos
legisladores. Eles demonstram que a maioria das investigações abertas pela FTC foram ini-
ciadas por iniciativa do próprio Congresso. O que na realidade aconteceu foi que entre 1976
e 1979, houve uma mudança drástica na composição das comissões com a saída de vários
membros pró-consumidores, passando o controle para parlamentares mais inclinados a
um mercado auto-regulado, revertendo, assim, as ações da FTC. Os autores notam que há
um grande paralelo entre as especialidades e tipo de legislação defendidos pelos membros
das comissões antes da mudança, e os tipos de investigações perseguidos pela FTC. Logo,
há evidência de que o Congresso consegue controlar as agência mesmo sem supervisão
ostensiva e constante do tipo police patrol. Nos EUA, portanto, instituições congressuais
afetam de maneira importante as decisões das agências. Logo, Stigler/Peltzman poderiam
dormir tranqüilos.
Lupia e McCubbing (1998) afirmam que a decisão de delegar apresenta três conse-
qüências possíveis: sucesso, fracasso ou efeito nulo. A delegação obteria sucesso se o agente
aumentasse o bem-estar do principal. Por outro lado, a delegação fracassaria se a ação do agente
reduzisse o bem-estar do principal. Finalmente, teria um efeito nulo se o bem-estar do princi-
pal não fosse alterado pelas conseqüências delegativas. Embora estes autores concordem que
se as escolhas delegativas ocorrerem em situações onde os interesses são conflitivos e os agen-
tes depuserem de vantagens informacionais (o que aumentariam as chances de comporta-
mentos oportunistas por parte dos agentes), eles acreditam que é possível o sucesso na dele-
gação se os principais puderem ter acesso ao testemunho de um interlocutor externo (speaker)
e/ou de instituições que sinalizem os comportamentos desviantes por parte do agente.
Para a abordagem da dominância dos políticos, outra forma complementar de asse-
gurar que a agência não incorra em desvios é a estruturação dos procedimentos adminis-
trativos que a agência deve seguir (no caso brasileiro, esse mecanismo tem sido chamado de
contrato de gestão, presente na ANS e ANVISA). Isso envolve todas as regras e processos
administrativos que determinam o quê e como a agência deve fazer, incluindo metas de
desempenho. Esses procedimentos são uma forma de reduzir o custo da monitoração e facilitar
o controle da agência pelos legisladores. Eles são estruturados de forma a evitar que a agência
inicie e se comprometa a determinadas políticas que podem afetar os legisladores negativa-
mente, antes que estes percebam e possam tomar medidas para revertê-las. As restrições
impostas sobre o regulador pelos procedimentos administrativos do contrato de gestão ca-
nalizam as escolhas do regulador a favor dos grupos que apóiam os legisladores. O fato de que
raramente se vêem os legisladores interferindo nas decisões do regulador não significa, por-
tanto, que não estejam exercendo controle, mas sim que o sistema de controle está funcio-
nando de maneira automática e eficaz.
Como visto, se as agências podem ser controladas pelos políticos, é ainda motivo de
grande controvérsia na literatura da economia política da regulação. Entretanto, tanto a
abordagem centrada na autonomia da burocracia, como a abordagem que defende o poder
dos políticos sobre as agências, corroboram a idéia de que a decisão de delegar poderes re-
gulatórios a agências independentes engendra riscos delegativos e custos de monitoração.
Dado que a decisão de delegar tarefas regulatórias para agências independentes ocasiona
riscos e custos delegativos (agency costs) para os políticos, é surpreendente que os governos
brasileiros venham optando pela criação de tal modelo regulatório tão freqüentemente, uma
vez que, a princípio, tarefas semelhantes poderiam ser realizadas por outras formas de de-
senho institucional e burocrático, tais como departamentos ou secretarias dentro de minis-
térios ou agências executivas, onde, teoricamente, seria mais fácil para os governos contro-
larem o comportamento dos reguladores. Em outras palavras, se os políticos estão optando
incorrer nesse tipo de risco, é porque o modelo autônomo de regulação deve trazer algum tipo
de vantagem para os políticos. Dessa forma, a pergunta que necessita ser investigada é a se-
guinte: o que uma agência regulatória independente pode fazer em benefício dos políticos
que outras formas organizacionais não podem?
Existe uma série de ganhos que os políticos poderiam obter com a decisão de transferir
poderes regulatórios para agências independentes. Dentre os mais estudados na literatura
estariam:
Ganhos de informação: como os políticos têm que tomar uma série de decisões
políticas, muitas delas com um elevado grau de incerteza sobre o resultado final
da política escolhida, seria potencialmente vantajoso para os políticos delegar
poderes para reguladores para que estes se sintam incentivados a se especializar e
revelar informações, vindo, assim, a reduzir as incertezas inerentes de um deter-
minado setor. Ou seja, delegar poderes regulatórios pode gerar ganhos de troca
informacionais para os políticos. Embora um burocrata que trabalhasse em um
departamento ou ministério com a responsabilidade de regular um determinado
mercado também tivesse a oportunidade de se especializar, faltaria a ele os incen-
tivos (poderes regulatórios capazes de influenciar no resultado das políticas do
setor) necessários para que revelasse as informações fruto da especialização. Da
mesma forma que tem sido argüido sobre o papel informacional desempe-
nhado pelas comissões no Congresso (GILLIGAN e KREHBIEL, 1987; KREHBIEL, 1991;
EPSTEIN, 1997), existiriam ganhos de troca similares no processo regulatório se
esse fosse feito via garantias de autonomia a uma burocracia especializada.
Ganhos de flexibilidade administrativa: uma agência autônoma ao ser institu-

cionalizada através de regras de gestão diferenciadas do serviço público tradicional
teria mais capacidade de atrair e motivar funcionários mais talentosos, bem como
oferecer maiores remunerações (BRESSER PEREIRA, 1998). Estes mecanismos mais
flexíveis de gestão, além de potencialmente aumentar a performance, reduziriam
as chances de captura das agências pelos mercados regulados, visto que existi-
riam as condições para o desenvolvimento de paridade salarial dos funcionários
da agência com os das firmas reguladas.
Ganhos de transferência de responsabilidade (blame shifting): a criação de agências

regulatórias independentes pode eximir o governo da responsabilidade de re-
gular diretamente aquele setor (FIORINA, 1982). Um bom exemplo é quando um

processo de privatização gera problemas para os consumidores. Neste caso, o
governo pode assim se beneficiar ao evitar em parte a culpa por esta falha,
transferindo a responsabilidade para a agência.
Ganhos de credibilidade: agências que são independentes do governo podem

funcionar como compromissos críveis de longo prazo de que o governo não irá,
arbitrariamente e nem unilateralmente, interferir no processo regulatório como
forma de se apropriar de benefícios das empresas e mercados regulados ao não
manter contratos. Porque existem inúmeras situações em que o governo pode
extrair ganhos através da mudança da política regulatória, como por exemplo,
diminuir tarifas antes das eleições, eleição de novo governo com preferências
distintas das do anterior etc. O mercado regulado bem como investidores irão
requerer salvaguardas institucionais para que governos não ajam de forma
oportunista (LEVY e SPILLER, 1996; MUELLER e PEREIRA, 2002). Ao desenhar de forma
apropriada o arcabouço institucional de uma agência regulatória independente,
o governo pode claramente sinalizar para o mercado regulado que estaria atando
suas próprias mãos, ou seja, abrindo mão de interferir no processo regulatório
em troca de ganhos de credibilidade.
Ganhos pelo crédito da iniciativa política (Credit Claiming): em situações, prin-

cipalmente em que um determinado mercado gera custos e restrições para os
consumidores e/ou grupos de interesse, o governo poderia extrair benefícios pelo
estabelecimento de uma política regulatória autônoma. Esta ação seria identifi-
cada pelos interessados como uma iniciativa positiva do governo no sentido de
busca de solução dos problemas. Reivindicar o crédito por uma ação política que
beneficie um grupo de interesse específico ou um conjunto mais expressivo de
eleitores pode adquirir ainda mais significado se o grupo em questão reconhecer
nessa iniciativa uma tentativa de melhoria ou de busca de solução dos seus
problemas.
Quais desses ganhos de troca justificariam ou motivariam a decisão do governo bra-

sileiro da montagem do estado regulatório? A resposta a esta pergunta vai variar de acordo com
as características do mercado regulado, tais como: tipo de empresa, tipo de produto ou serviço
prestado, os grupos de interesse que estariam envolvidos, o nível de competição entre elas, o
nível de informação e tecnologia requeridos e, principalmente, os potenciais custos e bene-
fícios políticos envolvidos com a regulação.
Por exemplo, se a agência regula um mercado fruto de privatização (em que há muita
necessidade de atrair capitais externos), os custos de credibilidade serão altos porque esse
mercado precisa de garantias ou salvaguardas de que a regulação não será objeto de interferência
política. Ou seja, em países onde a credibilidade é um requisito para atrair investimentos e manter
estabilidade, a escolha de instituições regulatórias como forma de sinalizar compromisso de
longo prazo ganha muita capacidade explicativa. Parece não restar mais dúvidas de ter sido esta
rationale que norteou a decisão do governo brasileiro de regular as áreas de telefonia, energia e
petróleo, com a criação da ANATEL, ANEEL e parcialmente com a ANP.17 O Brasil tem uma
história recente repleta de eventos de oportunismo governamental que têm gerado déficit
crescente de credibilidade: moratória de pagamento de suas dívidas, confisco de poupança,
congelamento de preços, quebra de contratos, manipulação de variáveis econômicas, desres-
peito aos direitos de propriedade intelectual, mudanças unilaterais das regras do jogo etc.
Ainda hoje, o Brasil é classificado por algumas agências internacionais como um mercado que
apresenta mais risco do que outras economias latino-americanas de menor peso econômico
no mercado mundial.
Dessa forma, quando o governo toma a decisão de regular esses setores, ele tem que levar
em conta esse cálculo (trade-off) entre controle e flexibilidade. Seria claramente mais vantajoso
|17| Digo parcialmente em relação à ANP porque neste caso a agência estaria regulando basicamente uma
empresa estatal, Petrobras, onde os custos de credibilidade por uma maior intervenção do governo seriam
teoricamente menores. Talvez por conseqüência desses menores custos de credibilidade é que a ANP não
tem poderes para estabelecer novos preços e tarifas sugerindo uma maior interferência do governo no setor
de petróleo. Outro indicativo que sugere uma maior interferência na ANP foi a decisão do governo de
escolher para Presidente da agência uma pessoa da extrema confiança do governo, o então genro do
Presidente da República, David Zylbersztajn.
para o governo que as preferências das agências e do governo estivessem o mais próximo
possível, uma vez que ele teria maiores possibilidades de controlar as agências. Entretanto, um
maior controle sobre as preferências das agências não é destituído de custos. Na realidade,
maior controle sobre as agências engendra custos de credibilidade que o governo deve consi-
derar, dependendo das suas necessidades. Esses custos advêm das reações dos investidores
diante dos potenciais riscos do governo em expropriar os contratos. Em essência, o argumento
é que a credibilidade e a eficácia do processo regulatório e, portanto, de sua capacidade de
incentivar o investimento privado e apoiar a eficiência na produção e uso dos serviços variam
com as instituições políticas e sociais de cada país.18 Dessa forma, dotar o sistema político de
mais rigidez, através de salvaguardas institucionais do tipo agências regulatórias indepen-
dentes, diminui controle governamental, mas em contrapartida possibilitaria compensa-
ções de maior credibilidade.
Entretanto, é pertinente fazer inferência semelhante para as agências da área da saúde,
ANS e ANVISA? Ou seja, será que os custos de credibilidade no setor saúde justificariam que o
governo incorresse nos riscos delegativos vindo, assim, a perder poder e interferência nas polí-
ticas do setor de saúde privado suplementar com a criação das agências?
Como já é sabido, com a criação da ANS as atividades reguladoras foram reunidas em
órgão único, autônomo, superando, pelo menos no desenho institucional, os conflitos entre os
Ministérios da Fazenda e Saúde.19 O desenho da agência possibilita ao órgão regulador uma

autonomia perante a burocracia mais tradicional e perante o próprio Executivo e o Congresso,
bem como a obtenção de receita própria via cobrança de taxas de fiscalização.
Contudo, ao contrário dos setores de infra-estrutura acima mencionados, a regu-

lação do setor saúde não foi conseqüência de privatização, pois o mercado privado de planos e
seguros de saúde já existia com considerável grau de competitividade entre as empresas que o
disputavam, em que pese desigualdades de informação e as diferenças de estrutura organi-
|18| Levy e Spiller, 1996, pg.1.

|19| O locus regulatório deixa assim, definitivamente, de estar localizado na Susep.
zacional entre elas. Dessa forma, as empresas ou investidores não estariam demandando
salvaguardas institucionais de proteção de contratos. Vale a pena ressaltar, entretanto, que a
regulação desse setor pavimentou um terreno mínimo para o desenvolvimento de relações de

maior cooperação e confiança entre Estado e mercado, pois as empresas que antes operavam
em uma zona movediça pela ausência de instrumentos críveis que garantissem a durabili-
dade das regras do jogo, passaram a dispor de maior estabilidade em função da previsibili-
dade do comportamento dos atores envolvidos.
A princípio, regular esse mercado significaria necessariamente impor perdas20 a um
setor que vinha operando praticamente sem o controle do Estado. Daí porque os ganhos de credi-
bilidade, entendidos como salvaguardas de investimentos, não parecem ter um papel decisivo
no cálculo do governo na montagem da ANS e ANVISA. Esse argumento se fortalece ainda mais
diante da distinção do modelo da agência reguladora adotado no setor saúde em comparação
àquele adotado para as agências da área de infra-estrutura, onde os custos de credibilidade se-
riam teoricamente maiores. As agências do setor saúde são as únicas em que o Contrato de
Gestão é mandatário em relação à Diretoria Colegiada.21 Isto não ocorre por acaso, pois, como
dito anteriormente, o Contrato de Gestão também serve como mecanismo institucional de
controle formal moldado para preservar as preferências do governo mesmo diante da inde-
pendência dessas agências. Ou seja, no setor saúde, o governo teria menos a perder em credibi-
lidade diante de uma maior interferência via Contrato de Gestão. Por outro lado, os mercados
de infra-estrutura requisitavam do governo maior autonomia e flexibilidade de gestão, restrin-
gindo, assim, um maior controle do Executivo através desse mecanismo institucional formal.
|20| No processo de regulação de qualquer mercado, existem setores ou indústrias que teriam maiores custos,
enquanto outros, como lembra a teoria da demanda regulatória, se beneficiariam com ela. É pertinente, então,
supor que algumas empresas do setor de saúde, especialmente aquelas que dispõem de maior capacidade de
adaptação (maiores empresas, mais homogêneas, mais consolidadas no mercado etc.) se beneficiassem com as
novas regras regulatórias, tais como universalização de cobertura, não exclusão de procedimentos, não cobrança
para portadores de doenças preexistentes etc. Entretanto, esta é uma hipótese que necessita de maiores investi-
gações empíricas (COSTA, PEREIRA e RIBEIRO, 2003).
|21| Cf. documento do Fórum de Discussão sobre o Setor de Saúde Suplementar: Evolução e Desafios da
Regulação do Setor de Saúde Suplementar, p. 6, 2003.
Diante das fragilidades dos argumentos de busca de credibilidade, a pergunta quanto

aos ganhos para o Executivo como conseqüência da regulação independente no setor de saúde
ainda se sustenta. Qual era o problema que o governo pretendia resolver com a regulação
independente? Algumas hipóteses justificariam tal decisão. Para o ex-ministro da Administração
e Reforma do Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, por exemplo, os ganhos de flexibilidade
administrativa foram a principal razão que levou o então ministro José Serra a optar por uma
agência reguladora independente do Executivo (responsável por políticas de Estado), ao invés
de uma agência executiva (responsável por políticas de governo), que já fazia parte do Plano
Diretor de Reforma do Aparelho de Estado. Quando Serra teria percebido que a agência re-
guladora, comparada com o modelo de agência executiva, acumularia mais destaque,
visibilidade, flexibilidade administrativa, conseguiria atrair melhores quadros através de
melhores salários etc., não restou mais dúvidas quanto à sua preferência.22
Entretanto, valeria a pena incorrer em custos delegativos de perda de controle político
no setor em troca apenas de ganhos de flexibilidade administrativa? Parece-me que já na ini-
ciativa do ministro José Serra é possível deduzir outros ganhos potenciais ao se criar uma
agência regulatória independente. Refiro-me, aqui, às sinalizações do executivo em responder
à altura e com destaque às demandas e os reclamos crescentes por racionalização do mercado
privado, vindo tanto dos consumidores como de atores políticos do setor saúde.
A decisão de abrir mão do poder de regular diretamente as políticas para seguros e planos
privados e delegar esta tarefa para um conjunto burocrático e especializado independente, ge-
rou, então, outros ganhos para o governo. Refiro-me particularmente aos créditos da iniciativa
política (credit claiming) em propor uma inovação de engenharia institucional de regular de
forma apropriada o setor saúde suplementar, que vinha gerando até então desgastes políticos
crescentes para o Executivo. Esta inovação institucional também proporcionou ganhos ao
governo ao transferir responsabilidades (blame shifting) para um corpo autônomo do Minis-
tério da Saúde. Potenciais novos problemas que viessem a surgir nesse setor não mais encon-
|22| Entrevista informal concedida em abril de 2000, em Brasília.

traria no Executivo o responsável direto pela sua resolução. Naturalmente, que possíveis fa-
lhas no processo regulatório não eximiria totalmente o Executivo de custos políticos uma vez
que ele ainda teria que responder, como agente, às demandas de seus principais; ou seja, os
consumidores/eleitores. Entretanto, essas responsabilidades estariam agora mais atenuadas
pela ação de escudo protetor da agência reguladora.
Finalmente, não podemos também esquecer dos ganhos informacionais obtidos pelo
Ministério da Saúde (porque também não dizer, por todos os atores que teriam algum interesse
neste setor, incluindo aqui, outras esferas de governo, universidades, centros de pesquisa,
operadores privados etc.), provenientes da criação de um corpo institucional dotado de
incentivos a especialização técnica e operacional como a ANS. Hoje, se tem muito mais clareza
da extensão e importância, bem como das diferentes estratégias organizacionais das diver-
sas formas (medicina de grupo, planos, seguros, co-gestão, Unimed etc.) que o mercado da
saúde suplementar no Brasil oferece. Isto se deve a não só o papel regulador da ANS, mas
também à sua capacidade de gerar e oferecer informações mais precisas e confiáveis. Não resta
dúvida de que as investigações e conhecimentos gerados (incluindo aqui teses e dissertações
acadêmicas) como conseqüência destas informações vão se refletir em uma maior qualidade
da política pública de saúde no Brasil.
CONCLUSÃO
Este artigo procurou fazer uma discussão sobre o marco regulatório do setor de saúde
suplementar, questionando tanto as razões que motivaram o governo a regular este setor bem
como o tipo de desenho institucional regulatório caracterizado pela autonomia política e
financeira do Executivo/Congresso. Ao fazer um diálogo crítico com a literatura da econo-
mia política normativa e positiva da regulação, foi possível identificar que a decisão de de-
legar amplos poderes para uma agência independente do governo não é isenta de riscos e
custos. Faz sentido o governo tomar tal decisão se conseguir compensar esses custos com
retornos de ordem informacional, de credibilidade, de transferência de responsabilidade,
flexibilidade administrativa etc.
Foi demonstrado que a decisão do governo brasileiro de regular o setor de saúde

suplementar, via agência regulatória independente é um fenômeno complexo e por isso não
deve ser entendido como resposta a apenas um único determinante. Trata-se, assim, de um fe-
nômeno multivariado, onde diversos tipos de retornos ou ganhos atuam de maneira simul-
tânea para contrabalançar as perdas delegativas do Executivo ao transferir esta tarefa a uma
organização autônoma do governo.
Ainda é muito cedo para se ter respostas conclusivas quanto às vantagens da escolha
delegativa, mas é importante investigar se os ganhos provenientes da decisão política de re-
gular o setor suplementar de saúde via agências independentes podem ser considerados
como um sucesso delegativo.23 Para isso, algumas pistas iniciais podem ser consideradas. Alguns
conflitos entre o Ministério da Saúde e ANVISA, por exemplo, sugerem que o Executivo
teve dificuldades em realizar as suas preferências. O excessivo uso de medidas provisórias
nesse setor também pode ser outro sinal que o Executivo precisou lançar mão de instru-
mentos extraordinários para driblar as resistências das agências. Estes dois exemplos já
justificariam a necessidade de investigações empíricas através do desenvolvimento de indica-
dores e variáveis que possam mensurar sucesso e fracasso delegativos. Investigações dessa
natureza é que estariam de fato apontando perspectivas para o marco regulatório da saúde
suplementar no Brasil.
|23| Sucesso aqui definido como a capacidade de o agente realizar as preferências do principal, aumentando
assim seu o bem-estar (Lupia e McCubbing, 1998).
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Página 120
em branco
Mercado de Saúde Suplementar:
amplitudes e limites
na arena da regulação
Mar i a d e Fát i ma Si l i a ns k y d e Andr e a z zi 1
A força da alienação vem dessa fragilidade dos in-

divíduos, quando apenas conseguem identificar o
que os separa e não o que os une.
Milton Santos, 1996.
O problema da alocação eficiente e da distribuição eqüitativa dos recursos é o cerne da

ciência econômica. A teoria econômica clássica atribui ao mercado a incumbência da resolução
dessa questão. É a crença na perfeição do mercado, sem falhas, e em concorrência perfeita, onde
cada agente, ao buscar seus próprios interesses, faz uso eficiente dos recursos disseminando os
benefícios por toda a coletividade.
Nas sociedades contemporâneas, onde predominam estruturas de mercado em
concorrência imperfeita (cf. SPÍNOLA & TROSTER, 1998)2, surge a necessidade da intervenção
governamental para corrigir as chamadas falhas do mercado. Através da regulamentação, o
Estado age reduzindo as incertezas do ambiente onde são realizadas as transações. A formulação
e implementação de um processo regulatório, num determinado mercado, requer custos
administrativos elevados, altera a distribuição de rendas e pode interferir na eficiência alocativa
de outros mercados correlacionados. Portanto, para desencadear um processo de regulação, há
necessidade da comparação dos ganhos (benefícios) de eficiência, com as perdas (custos) da
ineficiência do mercado desregulamentado. Os instrumentos de regulação preconizados pela
|1| Médica, Doutora de Saúde Coletiva, Profa. Adjunta da UFRJ. São co-autores: Marco Antônio Ratzsch de
Andreazzi, Márcia Cristina Chagas Macedo Pinheiro e Bernardo Sicsú.
|2| Spínola & Troster (1998). Estruturas de Mercado. In: Manual de Economia. Equipe dos Professores da
USP. São Paulo: Atlas.
teoria são, de uma forma geral, classificados em: 1. instrumentos de comando e controle; e, 2.
incentivos financeiros. Os primeiros estão vinculados às sanções e penalidades impostas pelas
agências governamentais, e os segundos estão associados aos subsídios e às transferências de
recursos via tributação.3
1. DEFININDO REGULAÇÃO
A regulação é uma categoria que emerge da administração pública e que, a despeito dos
mecanismos de funcionamento do mercado, surge, de acordo com Crozier (1989:84), para
garantir os meios de seu estabelecimento, de sua manutenção e de seu desenvolvimento em
função de circunstâncias sempre novas.
O mesmo autor considera que o termo regulação, sob a perspectiva da visão das ciências
sociais, designa a ação de mecanismos corretores que mantém a existência de um sistema. Ao
contrário dos sistemas físicos, que não podem admitir senão regulações automáticas, os sistemas
sociais são mais abertos, muito menos subjugados: a presença em seu seio de fenômenos de
poder e de consciência os torna mais vulneráveis, mas, ao mesmo tempo, mais capazes de
adaptação (CROZIER, 1989).
Atualmente a categoria regulação está disseminada, sendo largamente discutida e
analisada no contexto econômico e social mais amplo, o que não quer dizer, exatamente, o
mesmo que sua congênere adotada pela Administração Pública. Boyer (1990:181) acredita que
cabe o uso da palavra regulação enquanto arcabouço para a conjunção dos mecanismos que
viabilizam a reprodução do conjunto do sistema, em função do estado das estruturas econômicas e
das formas sociais. Esta regulação está na origem da dinâmica de curto e médio prazos.
Para Lipietz (apud BOYER, 1990:183) entendida do ponto de vista político e social, a
regulação consegue conciliar interesses antagônicos (ao menos num determinado período de
|3| Para detalhes, cf. Anuatti Neto. (1998). Regulamentação dos Mercados. In: Manual de Economia. Equipe
dos Professores da USP. São Paulo: Atlas.
tempo) sendo o ajustamento, de acordo com alguma regra ou norma, de uma pluralidade de
movimentos ou de atos e de seus efeitos ou produtos, cuja diversidade ou sucessão torna-os
estranhos entre si. Para Di Ruzza, apesar da concordância com Boyer, a regulação só é pos-
sível de ser praticada em momentos de estabilidade política e social evidenciando uma certa
capacidade de maturação do estado democrático. Di Ruzza acredita que nos períodos de
crise, a capacidade de poder regulatório tende a enfraquecer e até a desaparecer. (DI RUZZA apud
BOYER, 1990:184).
Ainda para Crozier, a atividade regulatória é missão de autoridades públicas que não
deve ser contestada em seu princípio, uma vez que garante a consecução dos contratos e
estabelece a segurança necessária às atividades econômicas. Isto posto, a discussão não se coloca
em relação à necessidade de regulamentação, mas em relação ao tipo de autoridade que irá
assumir as funções de desenvolvimento, fiscalização e controle da regulação.
A regulação, entretanto, não ocorre de forma automática, dependendo muito da
complexidade das relações humanas entre as partes envolvidas. Portanto, não se pode conferir
à regulação a capacidade de adaptação da ação. A capacidade regulatória é o resultado da
organização das relações pessoais; só podendo, de fato, acontecer e ser implantada a partir da
transformação das relações humanas que embasam as relações econômicas. Isto posto, o poder
regulatório só é eficaz quando desenvolvido por seus agentes.
Por conseguinte, a origem da regulação está no campo político, no sentido em que surge
de uma decisão social, a partir de uma luta e uma dada correlação de forças e não emerge das
relações econômicas de livre-mercado, ou auto-reguladoras. Nos Estados Unidos, até os anos
30, o próprio aparato jurídico foi o lócus das atividades reguladoras. Kahn (1988) refere que
uma das primeiras indústrias que passam a ser reguladas foram os bancos (1911) e, poste-
riormente, os seguros (1913, 1931). Instituições reguladoras ligadas ao aparato executivo
de Estado surgem posteriormente.
Conforto (1998:31) cunhou a expressão marco regulatório para adjetivar um
conjunto de regras, orientações, medidas de controle e valoração que possibilitem o exercício
do controle público em atividades de serviços públicos. Nesta perspectiva, a autora acredita
que o gestor deste marco regulatório deve reunir características que incluam a capacidade de
gerenciar a orientação e o controle do mercado visando a eficiência na condução do serviço
público, sendo possível inclusive gerenciar com flexibilidade as diferenças que se apresentem
no seu cotidiano de gestor.
E, mais, para a mesma autora (1998:31) uma das questões principais na estruturação do
ente regulador é a eqüidistância em relação aos atores sociais envolvidos e uma composição que
dificulte sua captura por qualquer área de interesse vinculada à prestação de serviço específica.
O termo marco regulatório pode ser entendido como um conjunto de políticas formuladas
para que a sociedade tenha benefícios públicos a despeito das regras do mercado.
Pesando todas as definições, há uma concordância quanto à capacidade de regulação em
estabelecer normas e condutas a serem adotadas visando ao atendimento dos interesses coletivos
e mais gerais em detrimento dos interesses particulares (BARBIERI & HORTALE, 2002).
No campo da saúde, o principal objeto da regulação é o sistema de saúde como um todo,
uma vez que a saúde é considerada, constitucionalmente, como um bem essencial e de relevância
pública. Neste sentido, a formulação de políticas de saúde e seu respectivo controle são
responsabilidade de governo. No que se refere ao mercado suplementar em saúde, a perspectiva
da ação regulatória se reveste de importância capital em virtude da defesa da concorrência no
mercado e do interesse público no que se refere à assistência suplementar à saúde.
2. A M P L I T U D E S E L I M I T E S N A A R E N A
DA REGULAÇÃO: SINERGIA E CONFLITO
O processo regulatório é entendido como as ações que definem uma estrutura normativa
e de referência capazes de estabelecer fronteiras e limites aos procedimentos dos agentes que
ofertam e demandam o seguro-saúde. O Estado, através de um órgão específico, estabelece o
modo pelo qual a oferta e a demanda tenham suas práticas e expectativas respeitadas. Evitando,
assim, oportunismos das partes, que poderiam levar a desequilíbrios de poder entre os agentes.
A respeito da regulamentação, ratificando a intenção da igualdade de condições en-

tre as partes envolvidas, Bierrenbach (1997)4 diz que se garantir a igualdade de competição
entre os diversos segmentos, a regulamentação será de muito valor, principalmente para os
consumidores.
Nota-se, nas palavras do autor, a preocupação com a concorrência em igualdade de
condições para os diversos segmentos, e ainda, a percepção que os consumidores estarão em
melhor posição, caso a regulação previna a ocorrência disseminada de práticas oligopolísticas.
A ação regulatória é uma atividade de julgamento e arbitragem e, por ser constante,
requer sempre, a introdução de novos valores e novas referências, em uma busca incessante de
aprimoramento nas interações entre fornecedores e consumidores. Portanto, a regulação visa
possibilitar aos atores envolvidos no processo uma eqüidade de poderes. Os ganhos e perdas
devem ser socialmente aceitáveis e divididos entre as partes. É uma idéia de mediação entre a
oferta e procura. Em função de encontrar a estabilização das relações entre os agentes envol-
vidos (produtores e consumidores) e, talvez, percebendo uma desvantagem dos consumidores
no equilíbrio entre as partes, Kornis & Caetano (2002)5 entendem que a ampliação da ação do
Estado na área da saúde, regulando a atuação das entidades intervenientes na assistência mé-
dica suplementar, poderá contribuir para a melhoria na prestação de um serviço cuja im-
portância é cada vez maior para as famílias brasileiras.
Por isso, os autores defendem a ampliação das ações públicas na área da saúde, de modo
que contribuam para que haja qualidade na prestação dos serviços, dizendo serem estes
importantes para a população. A intenção demonstrada é a da eqüidade nas relações.
A transitoriedade das regras, pela dinâmica dos mercados em duas inovações e pela
impossibilidade do arrefecimento dos conflitos entre as partes, no âmbito da sociedade civil,
requer um exercício de constante reformulação às novas condições de equilíbrio.
|4| BIERRENBACH, Julio de A.(1997). In: UCHARA, Irineu. Para onde vai o Mercado de Saúde? Julho. São
Paulo: Banco Hoje.
|5| KORNIS, George & CAETANO, Rosângela. (2002). Dimensão e Estrutura Econômica da Assistência
Médica Suplementar no Brasil. In: Regulação & Saúde. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde /ANS.
No Brasil, a questão da regulamentação despertou um jogo de forças e uma luta pelo

poder regulatório. Neste jogo de forças e poder, duas correntes governamentais propugnaram
a hegemonia do setor, ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os
consumidores: o equilíbrio econômico-financeiro dos planos, que lhes proteja a poupança e os
aspectos assistenciais. Uma das correntes é oriunda do Ministério da Fazenda, representante da
área econômica, portanto, com objetivos de manutenção da estabilidade da moeda e do
crescimento do produto e da renda. A outra tem origem no Ministério da Saúde, cujo obje-
tivo final é a promoção da saúde da população.
Tradicionalmente, o setor securitário era um ramo da economia onde o dirigismo estatal
sempre foi relevante, mas não existia regulamentação específica para a área da saúde. A área eco-
nômica tem como preocupação: 1. a dinâmica da variação dos prêmios (vale dizer: aumento
dos preços dos produtos) cobrados pelas empresas seguradoras6 que fazem a oferta do produto
seguro-saúde; 2. a atuação das empresas seguradoras no mercado financeiro e de capitais7
como investidoras institucionais 3. com a evasão fiscal oriunda das atividades de alguns
agentes ofertantes e 4. a defesa da poupança. Todas essas preocupações listadas têm reflexo na
condução da política econômica do país, daí a atenção do órgão responsável por esta tarefa.
A corrente vinculada à área da saúde tem como ponto de defesa a concepção consti-
tucional de saúde como bem público, cuja promoção e defesa são direitos do cidadão e deveres
do Estado. Conceito que, segundo os formuladores da política da saúde brasileira, não está
sendo contemplado pelos fornecedores do seguro-saúde, quando da formatação dos seus pro-
dutos. Essa constatação serve como justificativa para o órgão responsável pela política pública
de saúde requerer o controle e a fiscalização das operações de seguro-saúde.
Além das duas correntes principais, existe uma terceira, vinculada ao Ministério da
Justiça, que busca regular as interações entre consumidores e produtores e defender a
concorrência no mercado.
|6| Inclui-se nesta categoria todas as instituições cujo objetivo é a oferta de proteção contra o risco de não
atendimento médico.
|7| As companhias seguradoras são investidores institucionais.
Ressalta-se que as funções tradicionais de regulação do exercício profissional, além de

suas atribuições específicas quanto à defesa da Ética Médica e Odontológica, envolveram-se,
com anterioridade à regulação estatal sobre a assistência suplementar, na definição de regras e
na fiscalização de aspectos do funcionamento das empresas seguradoras, de modo a assegurar
aquela Ética.
Do lado do consumidor, a sociedade civil organizada em tipos diversos de associações,
vem clamando por ações regulatórias favoráveis à ampliação da cobertura do seguro-saúde e
aos preços acessíveis. Pelo lado do produtor, as entidades empresariais reivindicam a flexi-
bilização das normas de operação, para que possam oferecer produtos compatíveis com
características diferenciadas da demanda, como a renda.
Em síntese, três órgãos do Governo se interligam na condução do processo de regulação
do seguro saúde: 1. Ministério da Fazenda; 2. Ministério da Saúde e 3. Ministério da Justiça.
O modelo de regulação adotado inicialmente (pela Lei 9.656/98) era dividido entre dois
campos de atuação e subordinado a duas entidades reguladoras. O primeiro campo abrangia a
normatização dos aspectos econômico-financeiros das empresas e o outro, a formatação dos
produtos. A entidade responsável pela emissão das normas e pela fiscalização do cumprimento
era o Conselho Nacional de Seguros Privados CNSP, sob a supervisão da Superintendência
de Seguros Privados SUSEP. As normas assistenciais eram emitidas pelo Conselho Nacional
de Saúde CONSU, fiscalizadas e operacionalizadas pelo Ministério da Saúde.8
Na situação vigente, o lócus regulatório da saúde suplementar é a Agência Nacional de
Saúde Suplementar ANS. A Agência é uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde
tendo como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde. A partir da promulgação da Lei 9.661/90, todos os ofertantes de seguro-
saúde estão subordinados à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, quanto à
autorização para funcionamento, quanto ao tipo de produto ofertado e quanto à forma das
|8| A lei 9.656/98 sofreu diversas alterações desde a data em que entrou em vigor. Para maiores detalhes, cf.
Mesquita, 2002. Op. cit.
operações. A Agência tem como finalidade o enquadramento do setor: 1. definindo

responsabilidades; 2. estabelecendo regras financeiras e de assistência à saúde; 3. incentivando a
concorrência e combatendo-a quando desleal (cf. MESQUITA, 2002).9 A regulamentação, com base
na lei, não se limita à recuperação da saúde (medicina curativa), mas amplia o campo de atenção
à saúde quando inclui nos procedimentos médicos a reabilitação e a prevenção com promoção
e proteção da saúde. A legislação que cria a ANS pode conter aspectos que criam uma certa
superposição com atividades já desenvolvidas por outros entes reguladores. O objetivo, pois,
desse trabalho, é ressaltar os pontos onde se faz necessária a convergência das ativi-
dades, a partir dos princípios constitucionais inerentes à saúde.
O modelo de regulação adotado pela ANS é oriundo da experiência brasileira utilizada
nos setores das telecomunicações, do petróleo e da energia elétrica que passaram (no final da
década de 90) pelas reformas patrimoniais do Estado (privatizações e desestatizações), seguin-
do as idéias e instituições já experimentadas por outros países. Tomando, em geral, o neo-
instucionalismo como teoria condutora, seu objetivo seria o desenho de mecanismos (in-
centivos) para que o agente (Estado) aja em nome do principal (consumidor) na regulação dos
mercados e onde a informação do consumidor e a prestação pública de contas jogam um papel
importante (PEREIRA, 1997). O desenho organizacional da ANS, estabelece como foco da
regulação os mercados das operadoras de planos e seguros de saúde10, controlando os
contratos firmados, entre seguradoras e segurados, quanto à abrangência das coberturas de
patologias e procedimentos médicos.
Embora já estando estruturada (mas em revisão permanente) e em vigor, a regulamen-
tação do sistema de saúde suplementar, ainda, tem despertado uma discussão acalorada, no
meio acadêmico, no setor público e na área privada. Quanto à definição e à competência da
entidade que deve capitanear a atividade de regulação e quanto ao escopo da mesma. Campos
|9| Mesquita. Ma. Angélica F. (2002). A Regulação da Assistência Suplementar à Saúde: Legislação e Contexto
Institucional. In: Regulação & Saúde: Estrutura, Evolução e Perspectiva da Assistência Médica Suplementar.
Rio de Janeiro: ANS.
|10| Expressão utilizada no corpo da lei citada.
& Santiago Jr. (2002)11, comentando a natureza e os objetivos da ANS, afirmam que os próprios
objetivos da Agência estarão em permanente (re)definição em resposta ao jogo de interesses
sobre os quais a ação reguladora intervirá.
Depreende-se do comentário desses autores citados, a atenção voltada para as mudanças
da área de regulação, condicionando os objetivos da entidade aos interesses dos agentes.
Diferentes aspectos, portanto, do funcionamento do mercado de saúde suplementar
têm comportado ações por parte de diferentes órgãos do aparelho de Estado, já de longa data,
às quais foram acrescidas as funções da nova Agência reguladora:
Econômico-financeiros.
Defesa da concorrência.
Garantia de cumprimento dos contratos.
Defesa do consumidor.
Preservação da qualidade do produto assistência à saúde.
Garantia de adequadas condições de acesso a assistência à saúde.
Considerando a diversidade atual de agentes e loci reguladores, a regulação do setor,

no caso brasileiro, para alcançar um sinergismo na ação pública, potencializando os objeti-
vos formulados na legislação, precisaria contemplar dois campos fundamentais: 1. o da nor-
matização da dimensão econômico-financeira e da formatação do produto; e, 2. o da nor-
matização dos aspectos assistenciais. Justifica-se esta proposição pelas peculiaridades da oferta,
quer seja pela organização do agente produtor, quer seja pela formatação do produto. O pro-
dutor é um integrante do ramo financeiro e, portanto, oferta um produto financeiro. As
Autoridades Monetárias12 estão envolvidas na deliberação, fiscalização e controle do mer-
cado e do produto.
|11| CAMPOS, Anna M a & SANTIAGO Jr, D.(2002 página). Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliação
da Agência Nacional de Saúde Suplementar. In: Regulação & Saúde. Rio de Janeiro: Min. da Saúde/ANS.
|12| No Brasil, as Autoridade Monetárias são Conselho Monetário Nacional CMN, o Banco Central do
Brasil Bacen, e o Conselho de Política Monetária COPOM. Vale lembrar o papel da Comissão de Valores
Mobiliários CVM, integrante do subsistema normativo do Sistema Financeiro, regulando e fiscalizando o
mercado de capitais.
As organizações de saúde pública, além de possuírem óbvia vantagem comparativa

em relação às autoridades monetárias, quanto ao acúmulo de conhecimento sobre as con-
dições sanitárias e epidemiológicas brasileiras, são os loci constitucionalmente definidos
para conduzir o processo da regulação da atenção à saúde.
Faz-se mister, ainda, lembrar que o seguro saúde, embora venha sendo ofertado como
um produto financeiro, está vinculado, no seu íntimo, a algo cujo preço é inexistente, mas o
valor é inestimável: a vida humana. Por essa razão, além dos aspectos econômicos e operacionais,
a regulação do setor deve levar em consideração o equilíbrio das relações entre os produtores e
os consumidores. Em última análise, a dimensão assistencial do setor privado do seguro-saúde,
no Brasil, deve ficar subordinada aos condutores das políticas públicas de saúde.
Redirecionando o foco da lente de investigação para os aspectos político-institucionais
da operação de uma agência reguladora e com a finalidade de dar apoio científico à manutenção
do envolvimento amplo do Estado brasileiro na questão e na possibilidade de sinergia na
condução do processo de regulação, conjectura-se que isso evitaria as falhas típicas de uma
regulação por delegação (cf. MAJONE, 1996)13. Com a centralização do controle em um único
agente, este poderia, com mais facilidade, ser capturado pelos conglomerados econômicos
ofertantes do produto. A configuração proposta pode ajudar o Estado a acumular forças para
formatar o mercado em busca da eficiência (menor dispêndio de recursos) e da eficácia (alcances
de objetivos sanitários e epidemiológicos).
2.1. As A u t o r i d a d e s Mo n e t á r i a s e o c o n t r o l e d o s a s p e c t o s
e c o n ô mi c o - f i n a n c e i r o s
O seguro saúde tem sua oferta inserida em uma estrutura oligopolista do âmbito das
finanças. Os conglomerados financeiros são os ofertantes do produto e atuam no mercado
financeiro como investidores institucionais. Analisando a questão sob a ótica do produto, o
seguro-saúde, em sua formatação atual, assume particularidades de produto financeiro14 e
|13| MAJONE, G. (1996). Regulanting Europe. London: Routledge Press.

|14| Segurança, liquidez, risco e rentabilidade.
como tal, deve seguir as regras estabelecidas pelas autoridades monetárias, como os demais
produtos do ramo. Assim, pela lógica científica, a regulamentação da dimensão econômico-
financeira e da formatação do produto tem a ver com as diretrizes gerais emanadas pelos ór-
gãos responsáveis pela condução da política econômica do País.
2.2. O Mi n i s t é r i o d a J u s t i ç a e a d e f e s a d a c o n c o r r ê n c i a
À Secretaria de Defesa Econômica SDE, vinculada ao Ministério da Justiça, cabe a

promoção da defesa da competição, visando como resultado a qualidade do produto ofertado
e a ampliação dos benefícios dos consumidores. As ações da ANS no sentido de promover a
concorrência se constituem em um de seus objetivos mais importantes, de modo que as
condições de competição sejam as mais abrangentes, disseminando benefícios tanto para os
produtores quanto para os consumidores, configurando-se, aqui, uma dupla função
reguladora. No âmbito do Conselho Administrativo de Defesa Econômica CADE as ações
ocorrem quando existe o conhecimento que em determinado setor da economia as estratégias
das firmas estão desestabilizando o mercado. Assim, instauraram-se processos para averiguar
o fato. Fusões e aquisições de empresas são objetos de análise do CADE. Deduz-se, dessa forma
de atuação que não existem medidas preventivas de acompanhamento do mercado. Sugere-se
que a ANS monitore o mercado, identificando as situações onde existem agravos à concorrência,
uma vez que possui dados operacionais (ainda que incipientes) para tal fim. Vale ressaltar que
os mercados de saúde não podem estar sujeitos às mesmas questões metodológicas de análise
de concentração dos demais. Há especificidades que provavelmente o CADE desconhece por
falta de experiência.
Na área da saúde e através da ANS é necessário buscar respostas para algumas questões.
Por exemplo: O que é mercado relevante para efeitos da análise de concentração? Quais as
estratégias utilizadas pelas empresas ofertantes que evidenciam concorrência imperfeita?
Teixeira (2001), analisando os mecanismos de concorrência no mercado de assistência
suplementar afirma que, podem ser encontrados, provavelmente, todas as estruturas de
mercado o monopólio, o oligopólio diferenciado, o oligopólio concentrado e a concorrência
perfeita. Sicsú (2002) constata que para o caso específico do seguro-saúde o mercado é concen-
trado e se caracteriza por ser um oligopólio diferenciado.
Por outro lado, é importante salientar que é uma tarefa inglória para a própria Agência
estabelecer e monitorar o funcionamento dos inúmeros mercados regionais. A experiência da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, é a descentralização para as Unidades Locais.
No caso da ANS pretender seguir o modelo da co-irmã, questiona-se: Para quem descentralizar?
Vale lembrar que as Unidades de Saúde locais não tem essa capacitação. Por isso há que se criar
uma metodologia para a consecução de tal objetivo. Sugere-se o desenvolvimento de parcerias
com núcleos acadêmicos e empresas que conjuguem conhecimentos de Economia e de Saúde.
Quando analisa, especificamente, a questão da regulamentação do seguro-saúde,
Ocké Reis 15(2001) afirma que a regulamentação, tal como vem sendo conduzida, a partir
das propostas do managed care, acabaria assim criando, paradoxalmente, bases institu-
cionais que favorecem uma crescente internacionalização e oligopolização do mercado de
planos de saúde.
O autor da assertiva, analisando o modelo brasileiro de regulamentação, afirma que
há uma forte tendência do mercado operar em estrutura oligopolista. A afirmação de Ocké
Reis induz ao entendimento de estrutura oligopolista, no sentido econômico, como um
grupo de empresas dominando a oferta do produto. Quanto ao termo internacionaliza-
ção, compreende-se como o domínio do mercado por empresas oriundas do exterior, onde já
tenha percorrido sua curva de aprendizado do negócio e, aproveitando as oportunidades
do mercado brasileiro, procuram alocar seus recursos disponíveis visando rentabilidade para
o capital investido.
De acordo com Andreazzi, quanto à concentração do mercado (2002:287) duas foram
as dificuldades encontradas: a informação e a delimitação do mercado relevante para a avaliação da
concentração. Ao nível nacional, parecem competir grandes seguradoras e medicinas de grupo, além
da Unimed, através de seus mecanismos de intercâmbio entre as singulares... O mercado parece
|15| Ocké Reis C. O. (2001). A Regulamentação dos Planos de Saúde: Uma Questão de Estado. Boletim de
Políticas Sociais. No 4. Brasília: IPEA.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!
aproximar-se mais de um modelo de oligopólio não conivente, não organizado... ocorrendo ações
independentes das firmas, com menor exatidão com relação à reação das rivais e com guerras de
preços ou de marketing16... Considerando-se mercados regionais e locais, no entanto, é possível
que se encontre uma concentração maior do que ao nível nacional.
Um ponto de atenção dos analistas de políticas de saúde, é quanto à capacidade regulatória
do Estado frente às empresas estrangeiras que atuam no mercado brasileiro. Eles os analistas
afirmam que ajustar o mercado via incentivo governamental (subsídios para o setor) pode criar
condições para o ingresso de grupos econômicos internacionais, dificultando a capacidade
regulatória do Estado. Sobre o assunto, Ocké Reis (2001)17 diz em função da rigidez do tamanho
do mercado e dos custos crescentes do setor que a conseqüência inevitável seria uma acelerada
concentração do poder econômico. Isso tornaria ainda mais frágil a capacidade regulatória do
Estado no sentido de atenuar o primado do lucro e da radicalização da seleção de riscos tão
presentes na dinâmica de acumulação capitalista dos ofertantes, por exemplo, do seguro-saúde, o
que tanto prejudica tanto os consumidores quanto a própria sinergia do sistema de saúde.
C E N Á R I O S I N É R G I C O C O M D U P L A E N T R A DA PA R A O S L E S A D O S
PELAS PRÁTICAS MONOPOLÍSTICAS
ANS CADE
Metodologias de análise do mercado. Análise dos casos e parecer sobre
Monitoramento do mercado. casos de práticas monopolísticas.
Encaminhamento dos casos de agravo Análise e parecer sobre processos
à concorrência ao CADE com de fusões/aquisições.
parecer consultivo.
Parecer consultivo em fusões/
aquisições.
2.3. O Mi n i s t é r i o d a J u s t i ç a e a De f e s a d o s Co n s u mi d o r e s
Os consumidores ganham força representativa quando passa a vigorar o Código

Nacional dos Consumidores (1990) e com a atuação dos Programas de Orientação e Proteção
ao Consumidor PROCONs. Os PROCONs, de caráter descentralizados, que têm algumas
|16| Kon (1994) pp. 33-34.

|17| Idem, ibidem.
atribuições similares às da Agência reguladora, como por exemplo, as de fiscalizar as relações de

consumo e aplicar sanções administrativas, vêm influenciando o comportamento do mercado
de seguro-saúde. Para Giovanella, Ribeiro e Costa (2002), a Lei 9.656/98 já teria encontrado
uma regulação mais abrangente das relações de consumo, não tendo sido ainda plenamente
alcançada uma compatibilidade entre os dois regimes reguladores. Especificamente, das
atribuições dos órgãos de defesas dos consumidores, pode haver sinergias quanto a:
Apuração de denúncias.
Informações e orientações dos consumidores, quanto aos seus direitos e garantias.
Fiscalização das relações de consumo e aplicação de sanções administrativas.
Quanto ao último ponto, Giovanella, Ribeiro e Costa (2002) referem que o assober-
bamento do órgão com o acolhimento e a apuração de denúncias individuais, muitas vezes,
não libera o tempo institucional necessário para uma ação mais preventiva. Por outro lado,
a busca da conciliação tem precedência na atuação do órgão.
Mesmo sob a égide da Lei 9.656/98, liberal para os consumidores, estes não se veêm
protegidos, ainda, pela regulação, o que ocorre, principalmente com os planos individuais. Há
brechas na legislação que permitiram reajustes diferenciados entre as faixas etárias18; ... A
segunda importante mudança trata da cobertura de urgência e emergência. De acordo com a
legislação, o usuário teria direito ao serviço a partir de 24 horas após a assinatura do contrato. E
poderia ser atendido em ambulatório ou internação por tempo indeterminado. Depois da
resolução 013, o consumidor perdeu o direito ao atendimento pelo período que o tratamento exigisse.
A emergência foi anulada dos pagamentos. Vale apenas ambulatório. Isso quer dizer que, se uma
pessoa quebrar a perna e tiver fratura exposta, necessitando de cirurgia, ela terá de pagar por tudo
o que for feito depois de 12 horas de atendimento... 19 Também os agravos para condições de
saúde pré-existentes acabaram sendo elevados, tornando proibitivos os prêmios.
|18| ...Os planos continuam reajustando da forma que bem entendem, observa a advogada do Idec (Insti-
tuto Brasileiro de Defesa do Consumidor, uma ONG), Andrea Salazar in Ibid.
|19| Ibid.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !#
As entidades de defesa dos consumidores, tampouco, têm creditado à ANS um estatuto

superior à Justiça comum, nas suas demandas com as seguradoras. O Judiciário, inclusive, tende
a estender a todos os segurados, direitos, a rigor, permitidos apenas para os contratos realizados
após a Lei 9.656/98, que não são, ainda, a maioria. Esta diferenciação de regras entre planos
ditos antigos e novos, em relação à Lei, paradoxalmente, foi defendida pelas próprias
organizações de consumidores. O aumento correspondente de prêmios, conseqüente à
adaptação dos contratos, tem sido o motivo deste aparente recuo.
A atividade preventiva de proteção ao consumidor da assistência suplementar pode ser
priorizada na ação da ANS, através da elaboração adequada de planos de fiscalização preventiva.
Esses podendo contemplar a elaboração e monitoramento de indicadores de riscos para os
consumidores. Esses indicadores seriam estabelecidos a partir de estudos permanentes do
funcionamento dos mercados e das inovações das empresas novos produtos, novos meca-
nismos de regulação que procurariam ultrapassar as barreiras regulatórias e as condições
de competição do mercado. Certamente, as informações provindas do sistema de proteção ao
consumidor alimentariam, também, o sistema de monitoramento da ANS e vice-versa.
2.4. A d e f e s a d a É t i c a P r o f i s s i o n a l n a s
práticas profissionais de saúde
A área da defesa da ética profissional é na atualidade onde residem os maiores conflitos,

em parte porque a ANS avança por um terreno de estrita competência dos Conselhos
Profissionais, sem fornecer alternativas de substituição. Como esta área é de estrita competência
dos Conselhos, no caso da ética, por exemplo, a lacuna que surge é extremamente perigosa.
Desde 1980, vigora uma Lei federal 6.839 obrigando as empresas, entidades ou instituições
prestadoras de serviços médico-hospitalares a se registrarem nas entidades fiscalizadoras do
exercício profissional nas suas respectivas jurisdições territoriais (CREMERJ, 2000).
Em entrevista com as lideranças dos Conselhos (CRO e CREMERJ) percebe-se que uma
relação de parceria ainda está por ser construída, especialmente no Conselho Regional de
Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ). Na opinião da conselheira responsável pela Comissão
de Saúde Suplementar, a Agência obstrui o exercício de fiscalização do Conselho ao facultar o
registro no CREMERJ para as empresas que operam no mercado de saúde suplementar. Esta
anuência quanto ao registro de empresas de saúde suplementar impede ao CREMERJ o pleno
exercício da fiscalização e regulação das questões éticas e técnicas da Medicina.
Outro tema abordado é a fiscalização da relação entre os médicos e as Operadoras de
Saúde, cujos poderes teriam sido outorgados à Agência no corpo da lei que a criou. Uma
relação onde, na visão da liderança entrevistada, os médicos são claramente hipossuficientes,
pois dependem do credenciamento para a viabilidade financeira. O editorial do Jornal do
CREMERJ, de abril de 2003, corrobora este sentimento quando menciona: Cabe pergun-
tarmos qual o papel da ANS, que se omite como órgão fiscalizador das operadoras por lei
(CREMERJ, 2003, no 151:2).
A relação deteriorada entre o CREMERJ e a ANS culminou com a representação pelo
CREMERJ junto ao Ministério Público Federal quanto à inércia e à omissão da ANS no
cumprimento de suas funções institucionais. O fruto desta representação contextualiza e
embasa a ação civil pública no 20005101030760-4 que tramita na 6a vara federal da seção ju-
diciária do Estado do Rio de Janeiro.
Há, entretanto, para citar o caso do Estado do Rio de Janeiro, experiências em vigor, que
exemplificam as possibilidades de sinergia entre o CREMERJ e a ANVISA e entre o CREMERJ
e o Ministério Público, que podem servir de modelo para a construção de um processo de si-
nergia semelhante entre a ANS e os Conselhos Profissionais no futuro, concretizando o com-
partilhamento institucional com a consolidação de parcerias profícuas. Compartilhamento
esse que pode envolver o encaminhamento de informações que demandem intervenções es-
pecíficas de cada instituição.
2.5. O Mi n i s t é r i o d a S a ú d e e o c o n t r o l e
da qualidade e do acesso
No campo referente aos aspectos assistenciais, o objeto da regulação é a adequada

prestação dos serviços de atenção à saúde. Portanto, significa que a agência reguladora deve
estabelecer ações de fomento, fiscalização e controle dos modelos assistenciais em vigência.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%
Dentro da concepção jurídico institucional vigente no país, a saúde é considerada como

um bem essencial e de relevância pública. Neste sentido, a formulação de políticas de saúde e seu
respectivo controle, são responsabilidade de governo, sendo o principal objeto de regulação o
próprio sistema único de saúde como um todo.
A Constituição brasileira dispõe a saúde como direito de todos e dever do estado, em seu
artigo 196. No mesmo sentido, o artigo 197, dispõe as ações e serviços de saúde como revestidas
de relevância pública, cabendo ao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização
e controle, nos termos da Lei. Ainda nos referindo ao texto constitucional, em seu artigo 198,
preconiza a descentralização e a direção única em cada esfera de governo, além de assegurar a
participação da comunidade. No artigo 199, a constituição considera que as instituições pri-
vadas poderão participar de forma complementar ao SUS.
No texto da Lei 8.080, os artigos 1o, 15o e 22o, dissertam acerca da competência e
atribuições na elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde.
Considera, a referida lei, que cabe aos municípios a gestão local dos estabelecimentos, con-
trolando e fiscalizando, também, os procedimentos dos serviços privados de saúde. Com base
nas características apresentadas neste parágrafo, pode-se afirmar que a entidade adequada para
levar avante as atribuições de regulação da qualidade da atenção de saúde, no âmbito da Saúde
Suplementar deve estar vinculada às autoridades responsáveis pela condução das polí-
ticas de saúde do país, em todos os níveis de governo.
A vigilância sanitária é definida na Lei Orgânica da Saúde, como um conjunto de ações
capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários
decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de
interesse à saúde. A vigilância sanitária é exercida nos três níveis de governo (federal, estadual e
municipal), integrando o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
O Decreto Federal 9.948, em seu artigo 1o determina a competência do Conselho Na-
cional de Saúde na formulação da estratégia e no controle da política nacional de saúde.
Estes preceitos legais apontam para a descentralização administrativa e para a partici-
pação da comunidade no processo de decisão, priorizando nitidamente o município enquanto
espaço privilegiado para as ações de planejamento, controle e avaliação das ações de saúde e do
controle social.
Por outro lado, a Lei 9.961, que estabelece competências e atribuições para a ANS, to-
mou um cunho centralizador, além de abrir mão do controle social, ao estabelecer mecanis-
mos não paritários de participação dos usuários. No que diz respeito à qualidade relativa à
prestação de serviços médicos e hospitalares, apresenta superposições a diversos órgãos do pró-
prio Ministério da Saúde e das demais esferas de Governo.
A Lei 9.961c que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências,
em seu Artigo 1o define a ANS como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. No Artigo 3o, determina que a ANS
terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar
à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Entre as
competências listadas no Artigo 4o destacamos o V estabelecer parâmetros e indicadores de
qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos
pelas operadoras; o XXIV exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia
de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde; o XXV avaliar a capacidade técnico-
operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a
compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de
abrangência; e o XXVII fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da
legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços
médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; além do XXXVII zelar pela qualidade
dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar.
Tais preceitos legais sugerem uma rede de assistência médico hospitalar exclusiva, para
atendimento de uma população isolada, fora dos conceitos de saúde enquanto direito universal
e responsabilidade de Estado firmado na Constituição. Tais premissas partem da idéia de que o
mercado de seguros e planos de saúde agem segundo seus próprios critérios no fornecimento e
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'
contratação de serviços, não sofrendo influência e nem influenciando a oferta de serviços a ser
considerada nas programações pactuadas integradas intra e inter gestores do SUS.
Segundo Cordeiro, (2001:323), A lei 9.961/00 criou a nova agência, com atribuições de
regulação das operadoras, o que vêm sendo implantado de forma paralela ao Sistema Único de Saúde.
O planejamento pactuado integrado (SUS) não leva em conta o mercado de usuários do seguro-
saúde, nem a oferta de prestadores de serviços de saúde às operadoras de saúde suplementar. A
dissociação normativa e de planejamento fortalece a possibilidade de se segmentar o consumo de
saúde em múltiplos mercados internos de saúde, com competição regulada pela ANS e pela
SAS, até agora, seguindo critérios e diretrizes independentes entre as duas instituições.
Portanto, desenham-se, nos cenários futuros, a fragmentação e a segmentação entre diversas
clientelas de consumidores de serviços de saúde, cabendo ao Estado e aos gestores de saúde funções
regulatórias de ordenação de um mercado imperfeito de saúde.
Embora as ações que marcam a atuação da ANS no esforço de regulação do setor de
saúde suplementar venham se dando prioritariamente junto às operadoras de planos de saúde,
no que diz respeito aos aspectos financeiros desta operação, e às garantias de cobertura e de
assistência a seus assegurados, as questões referentes à fiscalização da qualidade dos serviços
prestados pelos prestadores de saúde estão colocadas na referida lei.
No nosso entender, todo o desenvolvimento conceitual a respeito da saúde que culmina
com a Constituição de 1988, e é consolidada pela Lei Orgânica da Saúde e insistentemente
trabalhada através de portarias e normas operacionais do Ministério da Saúde e legisla-
ções complementares, apontam para uma visão de saúde abrangente. Visão de saúde essa de-
terminada por um conjunto de fatores sociais, econômicos, ambientais, culturais e na maioria
das vezes decorrentes de políticas sociais e econômicas mais amplas, implementadas no
conjunto da sociedade.
Tais fatores interagem com questões locais e mesmo atitudes e hábitos pessoais, ele-
gendo o espaço local como principal palco onde interagem atores, fatores e circunstâncias deter-
minantes da saúde. Estas premissas nortearam toda a estratégia de desenvolvimento do SUS
pelo fortalecimento do nível municipal de gestão, através de seu gestor único e do conselho
municipal de saúde.
Até mesmo algumas atribuições técnicas bastante específicas como algumas das
desempenhadas pela fiscalização sanitária, encontraram na descentralização e no envolvimento
de todas as esferas do SUS, através do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, sua principal
forma de implementação.
A maior parte da rede de serviços privados de saúde foi criada e desenvolvida através de
investimentos, da contratação e do subsídio público dado ao setor privado, principalmente
através de renúncia fiscal. Esta rede permanece, em sua grande maioria, fornecendo serviços ao
SUS. Não parece, assim, oportuna a criação de uma nova rede local de fiscalização e controle dos
serviços de saúde, que opere em paralelo aos organismos de gestão do SUS e à própria Vigilância
Sanitária (ANVISA). O fortalecimento destes mecanismos de gestão, controle e avaliação que já
deveriam estar abrangendo algo em torno de 70% da rede privada, permitiria maior agilidade e
eficiência, com economia de recursos.
Segundo dados da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária AMS 2002, do IBGE, 70%
dos estabelecimentos privados com internação possuem algum tipo de contrato com o SUS.
Estes estabelecimentos detêm 83% dos leitos existentes em estabelecimentos privados de saúde,
permanecendo apenas 17% dos leitos em estabelecimentos privados sem nenhum tipo de
relacionamento com o SUS.
O controle de qualidade da prestação de serviços de saúde tem como nível de análise
básico, portanto, o estabelecimento de saúde que possui convênios, em geral, com várias
operadoras de planos de saúde, além do próprio SUS. Esse nível já conta no sistema nacional de
vigilância sanitária seu lócus primário de regulação e no sistema de acreditação, de melhoria
contínua. As ações resolutivas de problemas beneficiam o conjunto dos planos de saúde. De
outro modo, induzir o controle através das operadoras teria como ação mais radical o des-
credenciamento do serviço de saúde, apenas, daquele plano, o que, obviamente, não ga-
rante segurança da prestação de serviços para o conjunto da população.
Como apresentado em Andreazzi (2002:225), até os anos 80 era consenso que o seguro
social representava a principal fonte de financiamento dos serviços privados de saúde no
Brasil. Esse quadro, a partir daí, se modifica, refletindo uma extrema contenção de despesas nos
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pagamentos do SUS ao setor privado, ampliando-se a tendência de aumento da importância

dos seguros privados para o pagamento das internações. Porém, a desproporção crescente entre
o custo real e a tabela SIH/SUS, que não se manifesta de forma uniforme entre os diversos pro-
cedimentos hospitalares, induz um relacionamento seletivo entre o setor privado e o SUS. As
tabelas do SUS são muito defasadas para procedimentos de baixa complexidade, aproximando-
se dos custos reais nos procedimentos de alta complexidade, como: transplantes, on-
cologia, hemodiálise, sendo que, neste último, se verifica que quase 90% dos estabelecimen-
tos privados, que realizam este procedimento, são financiados pelo SUS (IBGE/AMS, 2002).
Outro aspecto a ser considerado, de grande importância para os custos crescentes da
atenção à saúde é a incorporação de tecnologias. Segundo Fázio (in: LIMA e FÁZIO, 2003:20) o
processo de incorporação de uma nova tecnologia recebe pressões da indústria de equipamen-
tos e do prestador que investiu no equipamento, sendo que os pacientes, a mídia e a própria
comunidade médica, funcionam como veículos desta pressão.
As distorções geradas tanto pela defasagem da tabela SUS, diferenciada de acordo com
determinados procedimentos de maior complexidade, quanto por pressões para maior
utilização de determinados recursos, resultam na restrição do acesso de pacientes a alguns
procedimentos ao lado de uma utilização excessiva de outros. Tanto a restrição do acesso de
pacientes, quanto a cobrança de valores superiores aos praticados nas tabelas, são práticas que
freqüentemente criam dificuldades para os gestores do SUS, assim como o excesso de deter-
minadas demandas e distorções no fornecimento de determinados serviços. Isso também
ocorre na relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores
A necessidade de regulação, fiscalização e controle dos serviços de saúde, procurando
garantir serviços de qualidade, com tecnologia e acesso adequados ao usuário, não são
prerrogativas de clientes de planos de saúde e nem de usuários do SUS. O planejamento
adequado da utilização dos recursos da saúde, procurando inclusive orientar as necessidades de
expansão e/ou incorporação de tecnologia, permitiria uma melhor otimização dos gastos do
setor, reduzindo distorções geradas pela carência de recursos ou excesso de utilização. A
abordagem conjunta da rede de serviços, independente do tipo de financiamento, poderia
minimizar efeitos conflitantes com relação ao acesso e preços praticados.
Mesmo que a ANS opte por um modelo descentralizado, contando com uma maior
participação do gestor do SUS na fiscalização e controle da qualidade dos serviços prestados em
nível local, tais ações não poderiam se dar sem uma profunda reformulação do papel atualmente
desempenhado por este gestor (PINHEIRO, 2003), que deveria passar a ocupar um papel mais
estratégico em relação ao setor saúde e não, apenas, do segmento estatal. Além de fiscalizar e
planejar as ações, investimentos e incorporação tecnológica dos serviços próprios deveria
acompanhar todo o setor saúde, e não somente o contratado pelo SUS.
Caberia à ANS para a implantação de um modelo de regulação, descentralizado, da
qualidade do atendimento prestado ao usuário de planos de saúde desenvolver um sistema de
informações capaz de alimentar o gestor local com dados e indicadores de cobertura, acesso e
utilização, dos usuários cobertos por planos privados de saúde, disponibilizados segundo
estrutura de distribuição geográfica (municipal). Os gestores locais retornariam para a ANS
informações sobre a adequação da rede, capacidade de cobertura e qualidade do atendimento.
Permaneceria no âmbito da ANS (nacional) a avaliação dos aspectos da qualidade inerentes ao
funcionamento das operadoras de planos de saúde condições de acesso, mecanismos de
regulação podendo desenvolver análises e cruzamentos entre os dados de prestadores de serviço
e gestores locais e aqueles fornecidos pelas próprias operadoras.
Através dessa estratégia de regulação, contando com o envolvimento das demais
estruturas de gestão e controle de qualidade do SUS, a ANS estaria desempenhando suas
atribuições legais de forma mais eficiente e abrangente. Agregaria toda uma dimensão de
proximidade com os prestadores de serviço e usuários, que de outra feita, demandariam
custos avantajados de instalação e operação e resultariam em conflitos e dificuldades de
implementação.
Por outro lado, o fortalecimento dos níveis de gestão local do SUS, que passariam a
desempenhar um papel de planejamento, fiscalização e controle sobre a totalidade da rede
de serviços de saúde de sua região, ampliaria seu poder de decisão e barganha sobre os con-
tratos do SUS. Isso possibilitaria uma maior racionalidade e/ou eficiência na utilização e in-
corporação de recursos, principalmente daqueles de maior complexidade e custo, que
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!
geralmente demandam esforços econômico-financeiros dos prestadores e de endivida-

mento externo do País.
À guisa de conclusão, é possível cotejar as tarefas e funções da ANS com as dos demais
órgãos do Governo que atuam regulando o setor, entendendo a atividade regulatória como
atividade de responsabilidade social, fazendo-se necessária a busca e o estabelecimento de uma
parceria profícua e de interação de saberes. E, que isenta da obrigatoriedade com o consenso,
trabalhe na perspectiva da valorização de diferenças, para que a diversidade possa enriquecer o
cotidiano da atividade de regulação.
A contenda no espaço da ação regulatória, de fato só contribui para o afastamento da
incumbência que a lei faculta aos referidos órgãos, cuja missão maior é a defesa dos interesses da
coletividade e do cidadão, seja ele cliente ou empresário deste mercado.
Sem dúvida o estabelecimento da capacidade de regulação se verifica a partir do
amadurecimento da capacidade de gestão. Entretanto, o momento atual é talvez o mais
complexo das relações institucionais no sistema de saúde. Complexidade que alcança as
fronteiras das entidades com poder e capacidade de exercício da atividade de regulação. Nenhum
dos atores envolvidos neste processo sociedade, prestadores, serviços, financiadores e governos
sentem-se confortáveis no cenário atual. Nesta perspectiva, vislumbrar novos horizontes
requer talento e habilidade para pensar, pesquisar, reformular e remodelar, estando aberto para
parcerias capazes de mobilizar as estruturas vigentes. O sinergismo entre as instituições
representativas e legitimadas pela sociedade e pelo Estado precisa se conduzir no rumo do exer-
cício do papel de facilitadoras, colaborando de modo eficaz no desenvolvimento da capacidade
de regulação estatal.
A voracidade do capitalismo em estabelecer as suas bases está ratificada e reiterada nas
páginas da história humana. O mecanismo regulatório só poderá atuar preventivamente ao
dano e assim harmonizar este mercado quando interagir com as diversas instâncias e instituições
reguladoras de modo sinérgico e pró-ativo, na perspectiva de uma atuação sistêmica (PINHEIRO,
2003), dentro de um espaço coletivo comum.
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Restrições de Informações, Custos
de Transação e Ambiente Regulatório
em Saúde Suplementar
José Mendes Ribeiro 1
INTRODUÇÃO
O mercado de saúde suplementar no Brasil e o novo regime regulatório têm sido objetos
cada vez mais freqüentes de estudos, de análises e de ensaios publicados na imprensa geral, em
livros e em periódicos científicos. O padrão dominante nestas publicações tem sido a descrição
do setor e de empresas participantes, os novos marcos regulatórios, a manifestação de interesses
estruturados e a sua inserção no debate da Reforma do Estado. Em comum são apontados os
problemas relacionados a falhas de mercado e assimetrias de informações, embora as soluções
acerca das melhores soluções (em geral em torno de maior ou menor intensidade regulatória
governamental) sejam freqüentemente divergentes. Assimetrias de informações são observadas
como características de mercados em geral e tendem a se tornar mais relevantes em ambientes
de elevada e acelerada incorporação tecnológica (como em grandes indústrias) e em serviços
onde profissionais concentram alto poder decisório (como na área da saúde). Por sua vez, faltam
estudos robustos e evidências empíricas acerca dos mecanismos de decisão dos agentes que
atuam nos mercados de saúde suplementar no Brasil.
Risco moral e seleção adversa são comumente apontados na origem de falhas de mercado
na prestação de serviços de saúde. Por sua vez, outros fatores influenciam as decisões adotadas
por empresas e profissionais que atuam nos mercados de saúde e dizem respeito aos mecanismos
|1| Médico, Pesquisador ENSP/Fiocruz, Doutor em Saúde Pública.

"& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
de governança. O manejo de contratos e a integração vertical de organizações, profissionais e

segmentos se mostram dependentes dos custos transacionais embutidos em cada solução
contratual e organizacional à luz da experiência internacional. Neste sentido, falhas de
informação representam características intrínsecas ao setor saúde, porém os mecanismos de
governança e as estratégias de integração, parceria e contratação de terceiros pelas empresas,
devem ser realçados em uma agenda investigativa e empiricamente consistente a ser per-
seguida na área.
Este artigo procura, por meio de discussões conceituais sobre teorias regulatórias e
revisão bibliográfica sobre o caso norte-americano, destacar os aspectos contratuais, as estra-
tégias de integração vertical e os mecanismos de governança em mercados de saúde suplementar,
assim como o debate em torno dos principais marcos regulatórios na experiência internacional.
A experiência norte-americana de mercados de planos de saúde representa a principal referência
para o caso brasileiro e uma revisão de suas características, conflitos e inovações mais recentes
é apresentada no sentido de realçar o marco conceitual aqui adotado a partir de teorias dos
custos transacionais e abordagens de cunho institucionalista.
REGULAÇÃO E GOVERNANÇA
Problemas regulatórios são abordados na literatura em economia segundo três as-

pectos principais no que se refere a grandes setores industriais (LAFFONT & TIROLE, 1993). São
resumidos em restrições de caráter informacional, de caráter transacional e de caráter
administrativo e político.
As restrições de caráter informacional têm especial relevância para mercados relacio-
nados a bens e serviços de saúde e os dois tipos mais comuns são amplamente conhecidos como
risco moral (moral hazard) e seleção adversa (adverse selection). O risco moral diz respeito a
variáveis endógenas não observadas plenamente pelos reguladores. As empresas tomam
decisões sobre preços e qualidade por critérios próprios. A seleção adversa se caracteriza por
variáveis exógenas que são mais bem conhecidas pelas empresas do que pelos reguladores
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(LAFFONT & TIROLE, 1993). A seleção adversa se expressa de modo intenso no jogo regulatório
quando empresas controlam o fluxo das informações e orientam os reguladores em direções de
seu interesse ou os sobrecarregam com excesso de informações de processamento difícil. Em
ambas situações os reguladores encontram dificuldades em obter as informações adequadas ou
em entender os movimentos e interesses das empresas e implica no melhor conhecimento das
empresas sobre os aspectos tecnológicos do setor do que os agentes reguladores.
A restrições de características transacionais dizem respeito à natureza dos contratos e
crescem na medida em que os fatores passíveis de intervirem na relação contratual sejam pouco
previsíveis e de formulação difícil (LAFFONT & TIROLE, 1993). Desta forma o impacto dos custos
transacionais são mais intensos em setores de elevada densidade tecnológica. Neste caso,
ao tratar o contrato como incompleto, as teorias de custos transacionais, como discutido adian-
te a partir de Williamson (1985; 1996), dão menor ênfase aos efeitos das falhas informacionais,
as quais são mais típicas de teorias dos contratos completos.
As restrições de caráter administrativo e político envolvem aspectos institucionais do
jogo regulatório. Laffont & Tirole (1993) destacam elementos como a limitação do escopo da
regulação (que afasta setores e indústrias correlatas ou associadas às empresas controladas);
limitação no uso de instrumentos; limitação no horizonte de tempo; aspectos vinculados aos
procedimentos (como modo de coletar informações ou empresas). As restrições políticas são
evidentes e dizem respeito ao sistema político de cada país e aos interesses específicos de políticos
em determinado setor regulado da economia.
O enfoque microanalítico e organizacional adotado por Williamson (1985; 1996) ao
tratar dos custos de transação, por sua vez, orienta os estudos sobre regulação e ações entre
agentes para o campo multidisciplinar da economia, do direito e da administração. Na medida
em que bens e serviços se diferenciam em termos tecnológicos e aumentam as incertezas
contratuais, mecanismos de governança são introduzidos pelos agentes de modo a controlar
estas incertezas e orientar escolhas cuja racionalidade não pode ser completa. Desta forma,
teorias de custos transacionais submetem os problemas de assimetrias informacionais às lógicas
embutidas em contratos e nas estratégias das empresas em economizar os custos aí envolvidos.
A transação em questão é definida pela existência de uma interface tecnologicamente separável

envolvendo a transferência de bens ou serviços. Neste sentido lida com explicações fora do
padrão neoclássico e envolve os custos comparados de planejar, adaptar e monitorar a execução
de tarefas sob estruturas de governança alternativas.
As vantagens da abordagem econômica articulada ao direito e às teorias organizacionais
e, tendo em vista a complexidade crescente das interfaces tecnológicas, fazem do trabalho de
Williamson uma referência altamente relevante, nos termos de uma abordagem que busca na
teoria regulatória dos grandes setores industriais (LAFFONT & TIROLE, 1993), um contraponto
adequado para melhor compreender as falhas de informação usualmente mencionadas no
jogo regulatório do setor saúde. Estes conceitos foram tratados segundo o enfoque histórico
por Williamson (1985) e podem ser resumidos como a seguir.
Williamson desenvolveu a sua abordagem particular sobre os custos de transação
partindo de conceitos e modelos observados na história da economia, especialmente a partir de
economistas como Ronald Coase (1937), que desenvolveu de modo decisivo o foco na empre-
sa como elemento de coordenação e de John Commons (1934), que destacou a relevância da
transação entre agentes como o principal fator na ordem econômica. Destaca os estudos de
Frank Knight, a partir do foco nos processos mentais envolvidos nas decisões e identificou em
1965, tendo os seguros como base empírica, o moral hazard como uma condição endêmica com
a qual a organização econômica deveria lidar.
Percorreu uma literatura que enfatiza a abordagem behaviorista (a natureza humana
como ela é). A questão decisiva estaria em determinar se as transações estavam organizadas
no interior da empresa (hierarquicamente) ou entre empresas autônomas (através de mer-
cados) tudo dependeria dos custos de transação. O deslocamento foi dado e a ênfase domi-
nante sobre uma certa exclusividade dos mercados como elementos principais de coordenação
econômica foi desfeita para incluir o funcionamento das empresas como fator de coordenação
e ambiente decisório. Ao considerar a relevância que a literatura sobre falhas de mercado
adquiriu no pós-guerra, Williamson destaca os estudos de Coase ao traçar estas falhas até os
problemas relacionados aos custos transacionais e, especialmente, o modo como Kenneth
Arrow, a partir de 1969, resumiu o papel de falhas de mercado ao tratá-las não como algo
absoluto, mas sim sujeitas aos custos de transação que podem dificultar ou impedir a
formação de mercados.
Embora as teorias de custos transacionais sejam fundamentalmente orientadas aos
setores industriais, assim como as teorias regulatórias contemporâneas discutidas adiante um
conjunto de pressupostos, fundamentos e orientações gerais , podem ser resumidas de modo
a considerar a sua aplicação a setores de serviços.
O principal pressuposto quando se consideram mercados em saúde diz respeito aos
padrões de racionalidade. Como discutiremos adiante, a literatura sobre mercados em serviços
de saúde enfatizam os aspectos informacionais, as assimetrias entre agentes e suas estratégias.
Neste jogo, risco moral e seleção adversa seriam condições endêmicas objetivas. Como
assinala Williamson, para os contratos de maior complexidade no setor industrial, e como uma
tendência a setores cada vez mais amplos da economia, a racionalidade é limitada, amarrada
(bounded rationality). A impossibilidade de obtenção de informações completas e de seu
processamento mental adequado pelos indivíduos coloca em relevância os mecanismos de
governança no âmbito dos contratos. Desta forma, como assinalado anteriormente, as-
simetrias informacionais podem ser manejadas como atritos, assim como as condições
oportunistas. Estes fatores inerentes às relações contratuais podem ser manejados mais
adequadamente por mecanismos contratuais que incluam arbitragem, revisão de decisão,
flexibilidade contratual, e diversos outros fatores de atualização e adaptação de decisões. O
balanço entre maiores ou menores custos de transação seriam os principais fatores a orientar a
solução organizacional decorrente da relação entre agentes. Caso a integração vertical e a
incorporação à empresa reduzam o atrito, a hierarquização se institui como solução. Caso
os problemas de déficit de incentivos inerentes às relações internas às empresas e grandes
organizações sejam elevados, como bem expressam as teorias principal x agent, a boa gover-
nança contratual pode orientar soluções como terceirizações e contratualização direta
entre empresas ou indivíduos.
Nesta abordagem institucionalista, os problemas associados à informação tendem a
ser incorporados aos cálculos institucionais determinados pelos custos transacionais. A di-
mensão contratual define a estrutura organizacional e as relações entre indivíduos e em-

presas. Neste enfoque, as agências reguladoras devem reduzir o atrito observado nos con-
tratos, reduzir seus custos e facilitar as relações econômicas.
A experiência regulatória internacional recente enfatiza temas que podem ser con-
siderados a partir de mecanismos institucionais de economia contratual; e o papel das agências
reguladoras deve ser considerado a partir de um amplo leque de intervenções que repercutem
sobre a difusão das informações e o favorecimento de ambientes contratuais dinâmicos.
REFORMAS REGULATÓRIAS CONTEMPORÂNEAS
O debate regulatório do final do século XX foi marcado pelas privatizações em setores

industriais, especialmente em monopólios naturais e de infra-estrutura, onde as agências
reguladoras uma solução antiga foram revalorizadas, especialmente a partir da experiência
britânica de reformas. Mais adiante este modelo influenciou soluções observadas no Brasil com
relação a setores de serviços e na área da saúde.
A reforma envolve um substantivo redirecionamento dos mecanismos de controle e o
caráter progressivamente político e singular dos modelos regulatórios. A moderna reforma
regulatória começou nos Estados Unidos nos anos 70 atingindo setores como telecomunica-
ções e linhas aéreas e expandiu-se por todo o mundo, incluindo os países do Leste Europeu e a
antiga União Soviética. Na Grã-Bretanha, as indústrias dos anos 80 representavam mono-
pólios estatais e, ao longo da reforma, mercados foram liberalizados, indústrias reestrutu-
radas e novos métodos e instituições reguladoras foram criadas. Muitas iniciativas reduziram
controles burocráticos e intervenção estatal. A desregulamentação radical fez parte das estra-
tégias orientadas ao mercado, exaltando o seu potencial auto-regulador.
No entanto, as reformas sucessoras buscaram redirecionar e especializar as funções de
Estado. O conjunto de leis e normas dispersas pelas instituições públicas foi progressivamente
realocado para agências regulatórias, enquanto um maior volume de atividades foi efetivamente
delegado ou devolvido ao mercado. Estruturas intermediárias caracterizando modelos de uma
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auto-regulação vigiada foram desenvolvidas. De modo geral, as instituições públicas

preservaram o monopólio coercitivo e as iniciativas políticas ao longo do processo reformador.
O modelo de regulação por agências ancorado nas soluções britânicas de reforma de
setores monopolísticos tornaram-se exemplares. A reforma regulatória britânica enfatizou a
competição e o controle tarifário por estas agências, aproximando os controles sobre mono-
pólios naturais de esquemas reguladores similares ao utilizado para a telefonia, conhecido co-
mo RPI X. Este modelo buscou eficiência alocativa e produtiva pelo controle sobre
as diversas formas de captura pelos agentes econômicos. A firma submetida ao RPI X de-
veria assegurar que uma média ponderada de aumento de preços em um ano não excedesse o
aumento percentual no índice de preços (Retail Prices Index), decrescido de um fator X exógeno
à firma entre os anos de revisão de preços (ARMSTRONG et al., 1995).
Em que pesem tais inovações envolvendo reestruturação do aparelho de Estado, muitas
iniciativas de auto-regulação foram implementadas, mantendo a competição entre soluções mais
orientadas ao estado com as de mercados. Igualmente, esquemas regulatórios intermediários
buscaram combinar tais orientações e criar soluções específicas para cada nação e cada ramo da
indústria ou de serviços.
Estas experiências se apresentam como alternativas ao modelo estatal universalista
(vulnerável à captura e de baixa flexibilidade) e à desregulação, ao laissez-faire ou auto-regulação
plena (sujeitas às imperfeições de mercado). De modo geral, os esquemas regulatórios mais
atraentes combinam estratégias diferenciadas e individualizadas, que enfatizam a inclusão de
grupos interessados no processo decisório, a indução a condutas responsáveis pelas empresas
ou organizações semipúblicas e a maior especialização das agências estatais para focalizar a
intervenção normativa strictu sensu. Evidências sugerem que uma boa política regulatória
combina necessariamente aspectos da regulação estatal com a auto-regulação. A regulação é
responsiva ao mercado na medida em que diferentes estruturas conduzam a graus e formas
diferenciadas de regulação, envolvendo a delegação consciente de certas funções regulatórias
(AYRES & BRAITHWAITE, 1992).
O modelo engenhoso e empiricamente testado de Ayres & Braithwaite (1992) focaliza

dois aspectos interligados: o escalonamento e a delegação. A implementação de graus variados
de intervenção estatal configura uma pirâmide com uma base ampla centrada na persua-
são (onde ocorrem a maior parte dos eventos) e, na medida em que agentes exploram a dele-
gação estatal (por captura, descumprimento de regras ou acordos), o regulador sobe na escala
punitiva, desde advertências escritas, passando por penalidades civis, criminais, suspensão de
licenciamento até a sua própria cassação, no ápice onde ocorrem a minoria dos eventos. A
política implica em explicitar aos agentes a capacidade e a intenção do regulador em escalonar
sua intervenção. Quanto ao grau de autonomia conferido aos mercados, a base da pirâmide
envolve a auto-regulação e a escala cresce em intervenção estatal (por camadas e números cada
vez menores de casos) desde a auto-regulação controlada, regulação central com punições adap-
tadas ao caso e, por fim, na regulação central com aplicação de normas universais e penalidades
fixas pelo regulador.
Com relação à delegação, a principal estratégia reside no tripartismo (ou multipartismo)
e visa fortalecer a cooperação no jogo regulatório e inibir a captura e a corrupção. O tripartismo
implica delegar funções (empowering) a grupos de interesses públicos. São designados três
pressupostos para assegurar eficiência à participação destes grupos: a) todos os seus membros
devem ter acesso às mesmas informações disponíveis ao regulador; b) os grupos devem ter
assento à mesa de negociações entre a empresa e a agência regulatória; c) os grupos têm o mesmo
poder de denúncia que o regulador.
Os problemas decorrentes da incorporação dos grupos públicos são contornáveis na
implementação da política. A captura dos grupos pela empresa ou regulador é dificultada pela
escala, na medida em que os grupos são competitivos entre si e não detém monopólio de
representação. O hiperativismo é parcialmente superado pela competição entre grupos e
disseminação de informações aos liderados, embora problemas persistam com relação às asso-
ciações que perdem adeptos por adotarem políticas cooperativas com governos e empresas.
Uma outra forma de delegação na política regulatória é a auto-regulação controlada,
onde a negociação ocorre entre cada empresa e o Estado em particular. Neste caso, a empresa é
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chamada a elaborar o seu código de condutas para evitar que o Estado proponha padrões
exagerados ou tecnologicamente defasados. A vantagem se refere aos casos de alta especiali-
zação das atividades das empresas. O código escrito deve estar adequado às estratégias do Es-
tado e uma vez rompido, o regulador sobe na escala punitiva estatal. Outro modelo delegativo
é o da intervenção parcial no ramo industrial, onde o Estado regula apenas parte da indústria,
esperando que as demais empresas do ramo acompanhem o padrão estabelecido. O foco pode
estar na empresa principal, para gerar um padrão de conduta dominante, ou nas mais fracas,
para melhorar seu desempenho.
No caso do setor saúde no Brasil, este modelo poderia ser aplicado com variações de
tripartismo e de intervenção estatal escalonada segundo o setor (pirâmide de intervenção),
embora inovações como a regulação parcial de empresas por ramo industrial (medicamentos,
equipamentos médicos) ou auto-regulação controlada possam gerar cooperação e redução
de custos de transação na política regulatória. O pressuposto básico do modelo de Ayres &
Braithwaite está nas vantagens das condutas cooperativas, fundadas nas orientações socio-
trópicas dos agentes, sobre as maximizadoras, fundadas na racionalidade econômica.
TECNOLOGIAS DE MANAGED CARE, ASSIMETRIAS
INFORMACIONAIS E CUS TOS DE TRANS AÇÃO
Um dos principais problemas observados em mercados de serviços de saúde, assim

como em sistemas públicos e universais, reside nas características específicas da profissão médica
e na posição que estes profissionais desfrutam na decisão acerca de procedimentos e custos de
programas e de empresas. Autonomia profissional e independência técnica sobressaem como
características fortemente associadas à prática da medicina e seus efeitos são maiores à medida
que crescem os níveis de especialização clínica, cirúrgica e de meios diagnósticos envolvidos.
A sociologia da medicina mais bem estabelecida tem destacado a permanência de
atributos de independência técnica na atuação dos médicos (FREIDSON, 1978, 1989). Por outro
lado, a crescente diferenciação das atividades médicas e o domínio de certas práticas por outros
profissionais de saúde, sejam mais simplificadas (enfermagem) ou complexas (psicologia) con-

tribuíram para a redução da base cognitiva controlada exclusivamente pelos médicos (LARSON,
1977). A multiplicação de situações de assalariamento de médicos estimulou a difusão de teses
acerca da sua desprofissionalização e perda de autonomia (LARSON, 1980). A literatura socio-
lógica sobre o setor de serviços tem sido consistente em apontar as características essenciais
destas atividades, entre as quais se destaca a prática da medicina, e assinala a persistência de
graus variados de independência técnica como um dos fatores preponderantes de sua
diferenciação quanto às atividades industriais mais típicas (OFFE, 1989). As evidências sugerem
que a autonomia profissional médica e a independência técnica permanecem como atributos
dos médicos, porém sob constrangimentos importantes, dos quais as tecnologias de revisão e
controle da decisão clínica e cirúrgica, cuja manifestação mais extrema se dá com o managed care
norte-americano, emergem como o principal fator. Embora a parametrização da decisão mé-
dica seja também identificada nos sistemas públicos e universalistas europeus, o caso norte-
americano, seja no financiamento público ou privado da atenção à saúde, foi o mais desta-
cado no sentido de desenvolver tecnologias de gestão e muitas destas iniciativas envolveram
estratégias de mercado, de controle de custos, de garantia de qualidade, de redução de déficits
de informações. Os custos de transação ampliados pela sucessão de controles foram enfren-
tados por meio de inovações que buscaram compatibilizar mecanismos de governança, con-
trole de custos e garantia de qualidade. O caso norte-americano será tratado, portanto, como
uma fonte de experiências para mercados de seguradoras e de provedores de serviços de
saúde em sistemas híbridos (financiamentos públicos e privados), como é o caso brasileiro.
As técnicas de managed care se destacaram entre as soluções de controle de custos
observadas na evolução recente da atenção à saúde nos EUA, onde assimetrias informacionais e
custos transacionais são aqui destacados. O managed care como estratégia empresarial de
controle de custos e organização do acesso a serviços de saúde enfrenta o desafio da preservação
da qualidade em mercados altamente competitivos. Os custos administrativos elevados que
estão embutidos na microrregulação do trabalho médico e do acesso de beneficiários são ampla-
mente reconhecidos. Teses de caráter institucionalista, que enfatizam a governança (mecanismos
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que orientam as relações contratuais) são vantajosas na compreensão do jogo regulatório nestes
setores e eventos recentes nestes mercados nos EUA mostram que intervenção governamen-
tal, integração vertical e delegação evoluem, por meio de inovações, para novos equilíbrios.
Dessa maneira, seja em função de custos administrativos ampliados pelo managed care, ou
pela necessidade de comunitarizar em larga escala os riscos para todos os participantes, os mo-
delos neoclássicos excessivamente orientados às assimetrias informacionais podem ser insu-
ficientes para explicar as inovações organizacionais em curso.
Sucessivas crises no sistema de atenção à saúde nos EUA têm sido destacadas e o debate
da Reforma Clinton, assim como a recente crise do managed care, são suas expressões recentes
mais relevantes. A proposta de reforma do setor saúde nos Estados Unidos na década de 1990 e
a rápida expansão da atenção gerenciada (managed care) são movimentos muitas vezes vistos
como correlatos em meios políticos e acadêmicos. A maciça incorporação de clientelas aos
planos e seguros de assistência médica e hospitalar deixou de fora importantes contingentes
norte-americanos, seja pelo desemprego ou por inserção fraca no mercado de trabalho. As
regras de acesso de clientelas aos programas públicos federais e estaduais impedem a cobertura
de um grande número de não-segurados, na medida em que os sistemas públicos (União e
Estados) não são universalistas. O controle sobre os custos crescentes da atenção médica e o
impacto da população não coberta por programas públicos, planos vinculados ao emprego e
aqueles financiados individualmente, funcionam como fatores que impulsionam inovações
por parte de governos e empresas, apesar da derrota política da reforma proposta pela admi-
nistração. A baixa crença na capacidade governamental em resolver problemas sociais e um
passado repleto de reformas incrementais decorrentes de ajustes de interesses conjunturais,
teriam tornado demasiadamente complexa a articulação de interesses no setor de difícil con-
versão a um sistema planejado e eqüitativo (KIRKMAN-LIFF, 1998).
O resultado das transformações aceleradas a partir da década de 1970 na direção da
atenção gerenciada, uma resposta de mercados aos custos ampliados da assistência médica,
levou ao predomínio das diferentes organizações provedoras de serviços e de suas estratégias
gerenciais de seleção de risco e controle de custos. A Reforma Clinton buscou resolver a crise do
setor por meio de soluções orientadas a mudanças nos mecanismos de governança que re-
gem a ação dos grupos atuantes nestes mercados, como resultado de uma vigorosa intervenção
governamental. A reforma almejou combinar padronização dos planos, cobertura universal e
mudanças na estrutura de incentivos do managed care e dos seguros indenizatórios, buscando
direcionar a pesada microrregulação rumo a práticas cooperativas entre empregadores, mé-
dicos e pacientes, basicamente pela adoção da orçamentação global.
A comunitarização (pooling) dos riscos para grandes contingentes de beneficiários
representaria solução adequada tanto em termos de custos transacionais (maior integração
vertical e hierarquização das relações entre agentes) e redução dos efeitos de estratégias maxi-
mizadoras endógenas (moral hazard) ou exógenas (adverse selection). Em meio aos impulsos
reformadores, muitos formuladores almejaram a cobertura universal por serviços de saúde,
mesmo que não acompanhada pela criação de um sistema nacional de saúde de corte euro-
peu (STARR, 1994).
Em função da adoção de estratégias de managed care pelo principal programa público
norte-americano (o Medicare), os objetivos da reforma (ampliação de cobertura e controle de
custos) se combinam a estes modelos de microrregulação. No Brasil, a difusão é mais intensa
no que se refere ao managed care como um item que encontra apoio com relação à sua pos-
sível capacidade de controlar custos médicos (ANDRADE & LISBOA, 2000) e restrições por parte de
organizações médicas e de defesa de consumidores pela possível perda de qualidade dos serviços.
A assistência à saúde nos EUA, como é sabido, ao contrário da maioria dos países de-
senvolvidos, se caracteriza pelo predomínio do mercado na provisão de serviços, embora a
participação estatal seja substancial e componha um mix com o setor privado. A configuração
básica e as diferentes articulações entre os setores é resumida a seguir. Os programas públicos
estão concentrados no sistema Medicare-Medicaid, embora existam programas federais
voltados a segmentos como veteranos e populações indígenas. O Medicare é um programa
financiado pelo governo federal, voltado para a população idosa, acima de 65 anos de idade, e
incapacitados permanentes, com participação dos associados (elegíveis) conforme o padrão
de utilização dos serviços. A cobertura hospitalar, mesmo que sujeita a mecanismos de co-
pagamento, representa um direito decorrente de impostos pagos pelos assalariados para o
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seguro social. Com relação aos demais serviços, o grupo formado pelas despesas com médicos
e tratamento extra-hospitalar é coberto por prêmios mensais dos associados e aportes fede-
rais anuais. Existem abatimentos fiscais anuais pelas despesas médicas efetuadas. Os médi-
cos podem cobrar dos pacientes no Medicare acima da tabela negociada e muitos associados
compram seguros complementares para cobrir estes gastos adicionais, cujas despesas geram
também abatimentos fiscais. O Medicaid, focalizado na população pobre, após definidos pa-
râmetros sociais e mecanismos de comprovação, é administrado pelos governos estaduais
por meio de co-financiamento do governo federal. Os critérios de elegibilidade e padrão de
implementação diferem bastante entre os diferentes Estados. Os médicos credenciados
usualmente não cobram acima da tabela.
A década de 1980 se caracterizou pela explosão de custos na assistência médica e alta
diferenciação no tipo de provisão e mecanismos de acesso aos serviços médicos. O impacto dos
custos sobre os orçamentos governamentais estimulou a adoção de medidas reguladoras.
As grandes corporações criaram seus próprios seguros (self-insurance). Foi neste período que
se deu a expansão dos antigos planos de pré-pagamento, depois transformados em em-
presas praticantes de uma vigorosa microrregulação e controle de custos, denominadas
empresas de atenção à saúde (Health Maintenance Organizations HMO). Os planos de atenção
gerenciada buscaram modificar o sistema de pagamentos por serviço (fee-for-service), conside-
rado gerador de custos elevados, de incorporação ilimitada de tecnologias e indutor de exa-
gerada especialização médica.
Como estratégias de controle dos custos, os programas governamentais introduzi-
ram os pagamentos por admissão (Diagnose-related Groups DRG) e as tabelas de pagamentos
médicos. As HMO aplicaram mecanismos de revisão de custos e controlaram o acesso dos
beneficiários por meio de médicos de atenção primária (gatekeepers) autorizadores de pro-
cedimentos mais complexos. As seguradoras ampliaram as práticas de seleção de risco, pri-
vilegiando grupos de menor consumo. O sistema de cobertura ampliada, esperado a partir da
expansão destes mercados, chegou ao início da década de 1990 na forma de um sistema forte-
mente excludente. Inicialmente a cobertura universal (ou altamente abrangente) era prevista
em uma configuração onde os idosos e inválidos seriam cobertos pelo Medicare, os

pobres pelo Medicaid e a grande massa de assalariados pelos seguros privados financiados
pelas empresas e dotados de subsídio público. As crescentes restrições à elegibilidade no
Medicaid, as estratégias de controle de custos pelos grandes empregadores e as dificuldades de
pequenas empresas em arcar com os custos médicos inflacionados se encontraram na ori-
gem da elevada exclusão observada na atenção à saúde nos EUA, se comparados a países
industrializados e desenvolvidos (KIRKMAN-LIFF, 1998).
As estratégias de controle de custos médicos e a ampliação de cobertura do sistema de
camadas sociais diferenciadas dominaram a agenda política setorial. Os próprios governos
foram afetados diretamente pelos custos médicos. A distribuição dos gastos demonstra este
impacto. O Medicare pagou em 1998, 19% de todos os custos com saúde no país (LEVIT et al.,
2000). Quanto ao Medicaid, a participação federal dos gastos tem sido estimada em torno
de 46%, sendo os demais 54% financiados pelos governos estaduais e locais. Isto mostra a
magnitude que os custos com a atenção médica tem principalmente para o governo federal nos
EUA. A composição global do gasto com atenção à saúde mostra o peso do gasto público, apesar
desta distribuição não apresentar os padrões europeus médios, onde os gastos privados têm
menor expressão. Os números médios para a última década apontam que cerca de 52%
correspondem a atividades privadas com fins lucrativos (com a participação predominante
dos seguros privados, que respondem por 34% do gasto global), 43% de programas gover-
namentais, restando 5% para atividades diversas, como a filantropia.
Cerca de 86% da população possui seguro saúde ou cobertura por algum programa
governamental. Desta forma, cerca de 14% da população não possui cobertura definida (de
38-40 milhões de pessoas). Os gastos em saúde em 1993 corresponderam a 13,9% do Produto
Interno Bruto, e a tendência de aumento verificada se deve ao desenvolvimento tecnológico,
inflação médica (superior à inflação geral) e aumento da população idosa (RAFFEL & RAFFEL, 1997).
Apenas ao final da década estas tendências começaram a mostrar alguns sinais de mudança.
Como resultado de medidas governamentais de controle de fraudes e de imposição de
tetos orçamentários no Medicare, combinado ao contínuo crescimento econômico (com a
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conseqüente expansão do emprego e de oferta de planos patrocinados pelos empregadores),

foram observadas mudanças importantes no perfil dos gastos. Dados sobre o acompanha-
mento dos gastos em saúde para 1998 apresentados por Levit et al. (2000) revelaram:
aceleração no aumento dos gastos globais em 1998 (4,5%) frente ao período

1995-1997 (menos de 3% a cada ano);
redução no crescimento anual do gasto do Medicare de 6% (1997), para 2,5%
(1998), representando 19% de todo o gasto nacional em saúde e cobrindo cerca
de 38,8 milhões de beneficiários;
gasto público cresceu menos em 1998 (4,1%) que o privado (6,9%), fato que não
ocorria desde 1988;
alteração no perfil de crescimento do gasto público, que representou 40,4% dos
gastos globais em 1988, subiu para 46,2% em 1997 e caiu para 45,5% em 1998;
mudanças na distribuição do gasto privado, com a manutenção da queda na
participação do desembolso direto (out of pocket) entre 1988-1997 (de 22,7% para
17,4%), com o predomínio dos gastos com os seguros privados, que passaram
a representar em 1998 um terço do gasto global em saúde.
Outra mudança apontada foi a migração de beneficiários de planos restritivos (HMO)

para os mais abrangentes (PPO e POS). A mudança foi significativa: a filiação a modalidades
menos restritivas cresceu de 33% do conjunto de planos patrocinados pelas empresas em 1993,
para 59% em 1998.
Estes dados devem ser analisados considerando-se transformações ao longo de duas
décadas. Os custos crescentes no setor, em boa parte decorrentes da distribuição em larga es-
cala e para grandes contigentes de inovações tecnológicas, atenção especializada e novas te-
rapias, estimulou um vigoroso reordenamento organizacional que atingiu a provisão pública
e privada de serviços de saúde, conhecido, em termos gerais, como managed care e fortemente
associado ao advento das Health Maintenance Organizations (HMO), principalmente a partir
da década de 1980.
Após duas décadas o conceito originário das HMO foi ampliado para o de managed
care, inicialmente pela incorporação das IPA e depois pela própria generalização dos gatekeepers
para os demais planos. A noção de atenção gerenciada se alargou de modo a incluir redes de
provedores que oferecem aos associados maior cobertura em troca da aceitação das taxas dos
planos. Nestas redes de provedores, ao contrário das HMO, são oferecidas coberturas fora dos
planos. O conceito acabou por incorporar inclusive planos de reembolso de pagamentos diretos
(seguros indenizatórios) quando acompanhados de técnicas de controle médico, como revisão
de utilização, perdendo a conotação inicial de gerenciamento de planos baseados na capitação
(financiamento prospectivo).
Apesar da amplitude com a qual são utilizados os termos atenção gerenciada (estratégia)
e HMO (organização), estes podem ser resumidos na utilização de mecanismos de controle de
custos médicos que suprimem e reduzem os pagamentos por serviços, em favor de modalidades
alternativas como orçamentação global, capitação, assalariamento. A exigência de autorização
por médicos de atenção primária para o acesso a serviços de maior complexidade e custo reduz
o escopo da livre escolha pelos beneficiários. Mecanismos de controle sobre a decisão médica,
por meio de revisão de prontuário, e estratégias para compartilhar os riscos financeiros das
empresas com os médicos, afetam a autonomia profissional médica. No conjunto, a atenção
gerenciada e as HMO afetaram, por mecanismos diversos, os pilares da assistência médica nos
EUA: pagamentos por serviço, livre escolha de médicos pelos pacientes e inviolabilidade das
decisões médicas. O grau diferenciado de ataque a estes fundamentos pelas organizações que
atuam no setor explica a grande variedade de modalidades atualmente observada e discutida
mais adiante. O quadro abaixo, adaptado a partir de Robinson & Steiner (1998), resume as
mudanças nas relações entre médicos e clientes determinadas pelos novos arranjos.
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M O D E LO S D E O F E RTA D E S E RV I Ç O S M É D I C O S N O S E UA
Modelo de livre escolha Modelo das HMO
Livre escolha por pacientes. Clientela definida por filiação ao plano de
Autonomia médica nas decisões saúde.
clínicas. Plano oferece rol definido de serviços.
Honorários definidos entre médicos Pagamentos anuais ou mensais fixos aos

e pacientes, ausência de terceiro- provedores, independentes da utilização
pagador. de serviços.
Pagamento na base fee-for-service. Organização é um agente comprador que
Práticas em bases individuais ou negocia os pagamentos com os médicos
pequenos grupos de especialistas. (Terceiro-pagador).
Associação profissional (AMA) Clientes aceitam restrições de escolha entre
controla habilitação e atuação dos provedores.
médicos. Riscos financeiros concentrados na organi-

zação e risco compartilhado com os médicos
(incentivos ou penalidades segundo utilização
de recursos).
Controle sobre a prática médica por uso de
revisão de utilização e incentivos ao uso pelos
clientes de atenção preventiva de menor
custo.
Orçamento prospectivo para planejamento de
equipes, instalações e recursos diagnósticos
e terapêuticos.
Fonte: Adaptado de Robinson & Steiner (1998).
Com a diversificação dos produtos, a atenção diferenciada passou a ter sua imagem
associada a mecanismos de controle nos quais burocratas e enfermeiras ficam ao telefone
negando autorizações de pagamentos (STARR, 1994). A noção de atenção gerenciada é comu-
mente associada aos seguros de saúde contratados pelos empregadores, embora se obser-
vem modalidades individuais mais dispendiosas pela tendência dos mais afeitos a doenças
procurarem mais diretamente a contratação dos seguros.
Como resposta inicial às restrições, os grandes empregadores passaram a oferecer aos

seus empregados a escolha entre as modalidade seguros de saúde acima descritas: HMO (menos
dispendiosa), PPO (onde a contribuição do empregado é maior) e tradicionais modalidades de
pagamento por serviço na forma de seguros indenizatórios (as mais caras para o empregado).
Estas três opções e o poder de negociação de coalizões empresariais estiveram no núcleo das
propostas de reforma da saúde defendidas pela administração Clinton em 1994, não adotadas
pelo Congresso. (RAFFEL & RAFFEL, 1997: 278).
O impacto da atenção gerenciada pode ser percebido em números que revelam sua
presença junto aos próprios médicos. Em 1993 havia nos EUA 607.339 médicos em atividade
(258,3/habitante), dos quais 37% foram classificados como de atenção primária (médicos de
família, pediatras) e 63% representavam especialistas. Em 1994, 77% dos médicos possuíam
contratos de atenção gerenciada dos quais retiravam mais de um terço de sua renda. Este quadro
revela uma drástica alteração na configuração observada no início do século, onde predomi-
nava a prática médica independente e os pagamentos diretos aos médicos por tipo de aten-
dimento ou serviço realizado.
Distribuições mais recentes mostram que as HMO (principal modalidade) possuem em
torno de 65 milhões de associados (1996), cerca de 25% da população norte-americana. Estas
organizações são altamente heterogêneas em função da alta competitividade dos diferentes
mercados e oferecem um rol de serviços aos seus membros mediante um pré-pagamento fixo
e assumem diversos modelos organizacionais. Utilizam procedimentos de controle de custos
para evitar o uso desnecessário de recursos, tais como médico de atenção primária para
controlar o acesso aos especialistas, meios diagnósticos e internações hospitalares. Praticam
técnicas de comparação entre procedimentos médicos para resultados e custos; guidelines
(protocolos clínicos) para tratamento, entre outras. Os médicos podem ser assalariados, pagos
na base do fee-for-service ou por capitação por paciente em lista. São freqüentes os incentivos
financeiros para reduzir volume de serviços prestados. As HMO possuem seus hospitais ou
fazem contratos e as de fins lucrativos representam o segmento de maior crescimento.
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As HMO competem com as PPO e, mediante o pagamento de prêmios maiores,

permitem o uso de serviços fora da organização e, quando isto ocorre, há um co-pagamento
e costumam ser denominadas Point of Service HMO (PSO). Os sistemas de atenção
gerenciada aumentaram a demanda por médicos de atenção primária para tratar e referenciar
pacientes. Com relação aos procedimentos dos usuários e beneficiários dos planos, o
comportamento das HMO também varia substancialmente conforme o produto acessível.
Quando se pratica o pagamento por serviço observa-se a livre escolha pelos pacientes e os
médicos tomam decisões clínicas submetidos à baixa regulação. De modo geral os médicos
atuam em hospitais privados e os preços praticados não costumam ser tabelados, mas
sujeitos ao acerto com os pacientes. Estes pagam pelos serviços prestados e ativam o sistema
de reembolso por um terceiro-pagador, que pode ser o seguro, uma grande empresa ou
governos (Medicaid; Medicare). Os associados pagam prêmios mensais ou anuais aos se-
guros e observa-se alguma forma de co-pagamento vinculado ao padrão de utilização de
serviços. O co-pagamento pode funcionar para capitalizar o sistema ou simplesmente como
moderador do consumo. Esta modalidade é vulnerável aos custos incrementais e à utiliza-
ção excessiva dos serviços pelos associados. Por outro lado facilita o acesso aos serviços me-
diados por organizações públicas ou privadas, e reduz os custos administrativos. A com-
binação entre controle de custos e acesso facilitado é almejada através de inovações
organizacionais no mercado.
Nas HMO os associados aderem ao plano sob contrato para o provimento de um
conjunto de serviços. Os provedores recebem mensalidades ou anuidades fixas, independente
da utilização dos serviços. A organização, por sua vez, compra serviços e negocia preços com os
médicos. Os pacientes têm sua escolha limitada pelo plano contratado. O contrato com os
médicos pode envolver alguma forma de risk-sharing (comum em modelo de capitação) e os
usuários podem estar sujeitos ao cost-sharing segundo o perfil de utilização dos serviços. Estas
estratégias configuram um desvio do risco das seguradoras para profissionais, hospitais e
beneficiários dos planos.
Em alguns casos as HMO provêem diretamente serviços através de médicos do próprio
staff, sem compartilhar riscos, embora a organização possa penalizar o uso de recursos
considerado excessivo. Em outros casos a separação entre a organização e os grupos provedores

é mais definida e a HMO não contrata médicos, preferindo estabelecer contratos com grupos
provedores por capitação e estes grupos regulam o trabalho médico. Os grupos ou médicos
individuais podem ser exclusivos ou não e a exclusividade pode variar também conforme o tipo
de prática, embora o padrão dominante seja o contrato não exclusivo. Os programas gover-
namentais, como o Medicare, também influenciam o mercado e ampliam a diversidade organi-
zacional, geralmente exigindo rateios comunitários e impedindo exclusões (seleção de risco)

por parte das seguradoras.
Em resumo, a diversidade organizacional é muito elevada, formando um mosaico de
situações que tornam cada vez mais difícil a tipificação das empresas. Dentro de cada arranjo
específico, como os descritos acima, existem diferenças com relação às formas de pagamento
de prêmios e co-pagamentos, às modalidades de remuneração dos médicos e aos mecanismos
de acesso dos beneficiários aos serviços. Com a complexidade crescente dos contratos, desenhos
organizacionais, mercados competitivos e múltiplos controles sobre médicos e hospitais,
diferentes estratégias regulatórias são destacadas entre reformadores e grupos de interesses e
sobressaem as soluções que contrapõem regulação governamental e auto-regulação. Na me-

dida em que os programas governamentais influenciam os mercados de planos de saúde, os
componentes microrregulatórios da atenção gerenciada estão presentes obrigatoriamente
na agenda política setorial.

No plano micro-organizacional certos controles são exercidos diretamente sobre as
decisões médicas. As tecnologias utilizadas visam tornar mais previsível o consumo tecnológico
nos planos e se observa uma ênfase crescente das operadoras no estímulo à prevenção de doenças
e a intervenções precoces e simplificadas para reduzir as mais custosas e tardias. As estratégias
variam desde incentivos financeiros diretos até a indução a comportamentos adequados dos
pacientes, sem deixar de lado controles diretos sobre a decisão médica. Os incentivos financeiros
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praticados junto aos médicos ou organizações são distribuídos por diferentes modalidades
(ROBINSON & STEINER, 1998):

as organizações recebem parcelas mensais ou anuidades por capitação, em pré-
pagamento por associado, independente do volume de serviços ofertados; este
orçamento prospectivo incentiva a organização ao controle do uso excessivo de
recursos médicos dispendiosos e se contrapõe ao pagamento por serviço re-
trospectivo (facilitador de consumo); o incentivo organizacional leva a que as
organizações desenvolvam estratégias de controles individuais sobre médicos e
pacientes, ou;
os médicos são estimulados ao comportamento responsável pelo recebimento
de pagamento prospectivo pelos clientes alistados independente do consumo,
reproduzindo-se o tipo de incentivo no plano organizacional; observam-se tam-
bém controles mais diretos como o não pagamento por procedimentos fora de
padrões estabelecidos de decisão médica.
Revisão detalhada sobre estudos acerca do efeito das tecnologias de atenção gerenciada
sobre os custos e a qualidade dos serviços (ROBINSON & STEINER,1998) mostrou, embora com
controvérsias, menor utilização de hospitais, maiores taxas de atenção preventiva e níveis
comparáveis de qualidade com relação à atenção médica provida exclusivamente com base no
pagamento por serviço. Por outro lado, a satisfação dos pacientes mostrou-se inferior em um
número maior de estudos realizados.
A forte expansão da atenção gerenciada estimula alguns clamores por intervenções
regulatórias pelos governos estaduais e federal. Por outro lado, o sucesso obtido na desa-
celeração da elevação de custos na atenção à saúde gera confiança em soluções de mercado. Por
sua vez, alguns autores identificam maior aceitação pelas grandes empresas de atenção
gerenciada por algum tipo de regulação devido a conflitos de base federativa. Existe maior re-
gulação pelos governos estaduais e, na medida em que as organizações têm caráter nacional, os
custos de adaptação a regras diferenciadas são elevados, tornando a intervenção federal aceitá-
vel dependendo de sua amplitude (MORAN, 1997). Outros lembram que as forças de mercado
podem promover uma regulação adequada, nomeando a atenção gerenciada como uma
resposta à espiral de custos crescentes na atenção à saúde, mas ressaltam que devido às
características especiais do mercado para o managed care, as forças de mercado por si falham
em produzir uma alocação eficiente e equitativa dos recursos de atenção à saúde. A ação coletiva
é necessária (ENTHOVEN & SINGER, 1997).
A regulação setorial varia quanto ao modelo (auto-regulação versus regulação gover-
namental) ou objeto (médicos e/ou organizações privadas e públicas). Apesar da eficiência dos
esquemas regulatórios no controle de custos, existe menor consenso com relação à qualidade
dos serviços prestados. As evidências são insuficientes em demonstrar que a regulação tenha
aprimorado a qualidade da atenção à saúde, o que favorece uma combinação entre auto-regu-
lação e inovações, desde que a agência regulatória seja capaz de punir aqueles que não participem
de programas razoáveis (BRENNAN, 1998).
Estes arranjos amadurecidos e desenvolvidos ao longo de um século, altamente dife-
renciado segundo mercados, regiões e corporações envolvidas, apresenta freqüentemente situa-
ções de crise que estimulam o surgimento de propostas reformadoras. Os principais com-
ponentes da crise envolvem a não cobertura de importantes segmentos populacionais, o im-
pacto de custos sobre o financiamento público e das empresas e a percepção crescente de um
impacto negativo sobre a qualidade decorrente das estratégias de controle de custos pelas
operadoras. Dois diagnósticos são comumente apresentados para definir a crise. O primeiro
destaca os custos crescentes como resultado de maior expectativa de vida, aumento da demanda
por serviços, novas tecnologias e processos sobre erros médicos. Em seu conjunto apontam
para os sucessos do sistema e induzem a propostas pontuais de reforma. O segundo destaca os
problemas decorrentes da estrutura organizacional do sistema e do financiamento da atenção
à saúde. Este enfoque induz a propostas de reforma global do sistema.
Estes números devem ser ainda observados, para fins de impacto nos orçamentos
domésticos, levando-se em conta o elevado volume de desembolso direto, por parte dos segu-
rados, decorrente do pagamento de prêmios e diversas formas de co-pagamento que atingem
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os beneficiários de planos patrocinados por empresas. Estudo recente para medir o impacto do
desembolso direto (out of pocket), mostra que indivíduos de meia-idade não cobertos por
seguros privados e não elegíveis ao Medicare apresentaram, após acompanhamento por dois
anos, despesas diretas em saúde muito pouco superiores aos segurados. Para isto recorreram
a autolimitação no consumo médico e no acesso a redes sociais e ao Medicaid em situações
mais agudas, buscando contornar o impacto das chamadas despesas catastróficas (JOHNSON
& CRYSTAL, 2000).
Seguindo o mesmo ceticismo acerca da capacidade de controle de custos via managed
care, Gold (1999) apontou para os principais cenários em jogo:
pluralismo continuado: o sistema se mantém pluralista, com peso substancial
do setor privado e a presença continuada de uma grande população não segurada
demandando alternativas;
lacunas de cobertura: em 1997 o equivalente a 6,5 em cada dez norte-americanos
com menos de 65 anos tinham seguro privado de grupo ou individual; os de-
mais eram não-segurados ou cobertos pelo Medicaid e 15% de todas as crianças
não tinham seguro;
reforço no papel do comprador e impulso à atenção gerenciada: compradores
públicos ou privados dominam a cena política e consolidam a atenção geren-
ciada como a principal alternativa ao alto custo, gerando produtos cada vez
mais complexos decorrentes da crescente filiação aos planos;
aumento na partilha de custos dos empregados: em 1996 os empregados pa-
gavam em média cerca de 30% do prêmio para cobertura familiar e 22% para
individual (em 1988 era de 26% e 10%, respectivamente). Entre 1980 e 1993, a par-
ticipação daqueles com cobertura individual sem custo caiu de 72% para 37%;
mudanças contínuas, mas lentas na prática clínica: a oferta clínica responde à
tendência dos sistemas de saúde se tornarem cada vez mais submetidos a avaliações.
As inovações seguem o rumo da ampliação da complexidade do sistema com

repercussões para os esquemas regulatórios mais viáveis. As margens de operação das HMO,
por exemplo, estão caindo. Em 1994, quase 90% delas eram lucrativas, mas em 1997 este
percentual caiu para apenas 49%. Se os planos não se tornarem mais eficientes em resposta às
pressões dos empregadores contra o aumento de prêmios, as soluções tendem a envolver
diminuição de cobertura ou aumento da partilha de custos. Neste sentido, a atenção gerenciada
não representa um golpe fatal para a contenção de custos e a questão central reside em como
prover maiores quantidades por menores custos e para quais clientelas, principalmente pelo
fato do conhecimento tecnológico exceder rapidamente a quantia que aqueles que pagam a conta
final acreditam poder ou desejar pagar.
O quadro descrito acima sugere que mecanismos institucionais estão envolvidos nas
decisões adotadas por governos, empresas e beneficiários, para além das estratégias maxi-
mizadoras de cunho informacional e que as soluções políticas para estes mercados são não
apenas freqüentemente demandadas por diversos setores da economia como, a princípio,
necessárias para a sustentação deste modelo de provisão de serviços de saúde.
O quadro se torna mais complexo com a recente recessão norte-americana e a contração
no mercado de trabalho. Isto associado à crise das HMO onde, como antecipado, muitas das
estratégias de controle de custos, especialmente a interposição dos gatekeepers ao livre acesso dos
beneficiários, são vistas como fatores que comprometem a qualidade da atenção.
A eficiência das HMO no controle de custos da atenção à saúde, assim como o conjunto
de tecnologias de managed care, enfrentou o desafio da qualidade e movimentos recentes nos
diferentes mercados norte-americanos sugerem a adoção de novas estratégias das HMO, no
sentido de equilibrar de modo mais atraente, para empregadores e beneficiários, o trade off com
eficiência e qualidade. As restrições de acesso podem ser responsáveis pelo menor número de
associados a estes planos no período 1999-2000 (menos 1% em termos de filiados e menos 9%
em termos de empresas). Eventos recentes têm revelado pressões crescentes de empregadores e
de consumidores quanto a aspectos contratuais, como a maior participação de pagamentos
diretos a médicos (fee-for-service) e por casos clínicos e cirúrgicos para os hospitais. Agências
reguladoras estaduais e federais têm atuado sobre as modalidades contratuais em resposta a
estas pressões de consumidores.
Pesquisa qualitativa, de abrangência nacional, realizada com um conjunto de infor-

mantes chaves detectou mudanças nas estratégias das HMO. Inicialmente estas organizações
enfatizaram o controle de custos por meio do controle do acesso e da utilização de serviços e
a ampliação da base de filiados para obter ganhos de escalas e melhores condições de
negociações com prestadores. O estudo revelou, no entanto, que no período de 1999 a 2001,
as estratégias predominantes enfatizaram a oferta de produtos menos restritos, a restrição
dos atritos com os prestadores de serviços e o predomínio da busca por maior rendimento
em detrimento de maiores fatias do mercado. O efeito parece conduzir a uma menor
diferenciação nos mercados, com as HMO se tornando mais parecidas com as PPO devido ao
maior leque de redes de serviços oferecidos e não utilização de gatekeepers. Estratégias para
ampliar a rentabilidade incluem, por exemplo, o deslocamento do aumento nos valores dos
prêmios pagos para maior partilha de risco com os consumidores. No entanto, um
relaxamento no controle de custos tende a desviar para as empresas pagadoras parte do ônus
financeiro e o aumento de seus custos tende a retornar as HMO e beneficiários na forma de
oferta de produtos segmentados (D RAPER et al., 2002).
ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE
CUSTOS DE TRANSAÇÃO
O quadro discutido revela alta diversidade contratual, pluralismo e ação intensa de

grupos de interesses e regimes regulatórios diversificados, onde os governos agem por meio de
agências e como financiadores altamente relevantes. O atrito nas relações entre empregadores,
empregados, empresas operadoras, prestadores individuais e coletivos, é previsível. Soluções
tradicionais no sentido de reduzir custos transacionais, como alta verticalização e integração
completa de empresas e mercados de um lado (concentração), ou a criação de um sistema
nacional público, de outro, não se mostram viáveis, em larga escala, no âmbito da estrutura de
incentivos descrita ou mesmo em termos políticos. Desta forma, novas estratégias têm sido
observadas e se orientam nitidamente para novos mecanismos de governança onde grupos
altamente relevantes são integrados e internalizam incentivos cujo objetivo principal está
justamente em reduzir custos transacionais elevados característicos do managed care e das HMO.
São exemplos a disseminação de grupos de médicos provedores, serviços e as associações entre
empresas compradoras de planos de saúde.
Com relação aos médicos, em função da persistência de esferas de autonomia e
independência técnica, o custo da regulação do processo decisório destes profissionais se
mostra muito elevado e com impacto, muitas vezes, sobre a qualidade. Por outro lado, a
renúncia ao controle e o uso extensivo dos mecanismos de fee-for-service, como visto,
apresentam fortes efeitos sobre os custos. As inovações mais recentes desenvolvidas no Estado
da Califórnia se orientam para soluções onde os médicos se associam em empresas presta-
doras de serviços para as HMO e, mediante mecanismos de capitação e pré-pagamento,
assumem o risco dos associados e as funções do managed care. O efeito esperado é que, in-
teressados em manter qualidade (nível elevado de filiados), exerçam controle mais eficiente da
atenção aos beneficiários. Desta forma, os custos transacionais seriam reduzidos de modo
substantivo. Os resultados, auspiciosos de início, se mostram contraditórios segundo as
últimas evidências empíricas.
O modelo da Califórnia se expandiu rapidamente, chegando a cobrir cerca de 16 milhões
de beneficiários por meio de HMO que contratam em torno de 250 organizações de médicos.
Este amplo mercado, incentivado por decisões de agências reguladoras locais, no entanto se
encontra em crise, com as organizações médicas reduzindo a expansão territorial, a capitação
para itens mais caros como hospitais e medicamentos e efetuando fusões entre grupos e
consolidações com hospitais (ROBINSON, 2001). A aceitação do novo modelo, observado também
em outras regiões do país, decorre da reação dos consumidores à forte integração da oferta de
serviços promovida pelas HMO. Neste sentido, as organizações médicas promovem um tipo de
integração da assistência voltada a substituir a pulverização de contratos e condições de acesso
negociados entre as HMO e médicos individuais. Caso estas inovações, em vez de alcançarem
um equilíbrio em novo ponto, e ajustado à vigente recessão econômica norte-americana,
enfrentem um colapso, os motivos centrais seriam decorrentes do fato dos ganhos de eficiência
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obtidos pela expansão dos grupos médicos terem sido consumidos pela ineficiência caracte-
rística de organizações grandes e complexas, especialmente quando resultantes de fusões e
incorporações (ROBINSON, 2001).
Os processos em curso na distribuição entre mercados e hierarquias, como apontado a
partir de Williamson (1985), podem ser adaptados para compreender as soluções organiza-
cionais em mercados de atenção à saúde. Dados obtidos em estudo sobre o modelo califor-
niano de delegação do managed care para grupos médicos são ilustrativos (ROSENTHAL et al.,
2001). Os dados obtidos mostram que os contratos por meio de capitação, de caráter pros-
pectivo, e a absorção de parte dos riscos financeiros em conjunto com as HMO são as caracte-
rísticas dominantes do modelo de financiamento e as respostas das organizações médicas,
após a fase inicial de expansão desde finais da década de 1990, foi orientada para a realização de
parcerias com hospitais, além de maior utilização de empresas especializadas na administração
de planos. Os resultados têm apontado para um arranjo onde predominam estruturas hí-
bridas, porém de maior porte.
Este modelo, ao preservar estoques de autonomia médica e delegarem a microrregulação
aos médicos, se baseia no fato dos médicos serem incentivados, em nome do risco compartilhado
com as HMO, a agirem adequadamente em termos do equilíbrio entre eficiência e qualidade.
No entanto, autores apontam para a falta de um caso exitoso plenamente documentado em
torno destas expectativas. Para Casalino (2001), a experiência ainda não comprovou que estes
novos arranjos coordenam a competição de modo adequado, pois as estruturas de incentivos
estimulam mais as decisões em torno de alavancagem de mercado por grupos médicos e con-
trole de custos, em vez de premiar de modo mais intenso os ganhos de qualidade e a própria
eficiência de cada ato médico.
Com relação aos empregadores, que formam com os programas governamentais, os
principais financiadores das seguradoras e operadoras de planos de saúde nos EUA, se observam
experiências na direção oposta. Ou seja, a busca por reduzir o grau de delegação da estrutura de
oferta de serviços às HMO. No caso, experiências recentes no Estado de Minnesota, também
observadas em outras regiões do país, apontam para estratégias empresariais típicas do
consumerismo, onde os empregadores formam grupos de compradores, estruturam planos
que, escolhidos pelos empregados, definem parcelas de prêmios, co-pagamentos e partilha

de riscos segundo a oferta de serviços desejada. Neste sentido, a formação de grupos de em-
pregadores compradores mostrou-se como uma resposta à espiral de custos transferidos pelas
HMO e seguradoras.
Estudo sobre estratégias e perspectivas de empregadores aponta para a adesão a
soluções onde predominem a concessão de benefícios segundo contribuição definida,
embora as modalidades para a construção de tais modelos não sejam uniformes ou ao menos
nítidas (TRUDE, 2002). Enquanto soluções nesta direção não ocorrem, os empregadores pra-
ticam um elenco de medidas que desviam os custos para os empregados segundo a utilização
de serviços.
A concessão de benefícios segundo uma combinação entre contribuição definida e
compartilhamento de riscos entre empregadores e empregados pode ser vislumbrada a partir
da formação de grupos de empregadores que compram e formatam planos de saúde. A
orientação aos consumidores tem sido praticada em casos como o de Minnesota (programa
Choice Plus), onde a competição entre provedores de atenção à saúde é dirigida pelas escolhas
dos consumidores por meio da formação de coalizões de compradores (CHRISTIANSON &
FELDMAN, 2002).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os fundamentos teóricos que sustentam a análise dos custos de transação econô-

mica das empresas em ambiente de incerteza e orientam sobre qual a melhor escolha sobre o
modo de produção de bens têm sido difundidos em pesquisas setoriais. Como visto, uma
adaptação a partir de modelos industriais preconiza que, sob certas condições, as organizações
têm duas opções: a verticalização integrada e hierarquizada de toda produção ou a compra de
componentes ou serviços de fornecedores especializados pela contratação no mercado
competitivo.
Williamson (1985, 1996) argumenta que a verticalização e o mercado são mecanismos
alternativos para lidar com transações. Onde os contratos são difíceis de serem especificados,
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F ÓR U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %#
em razão da complexidade, incerteza e informação inadequada, as firmas recorrem a métodos

mais burocráticos para organizar a produção, por serem mais eficientes. As organizações sempre
procurariam minimizar os custos de transação ao mesmo tempo em que buscam reduzir o risco
do oportunismo.
Flynn & Williams (1997) destacaram a utilidade da teoria do custo de transação por
chamar atenção para os processos de contratualização e para as estruturas de governança que
orientam as escolhas estratégicas das organizações.
No núcleo desta discussão emergem considerações sobre os elevados custos de tran-
sação que envolvem a compra e a venda de serviços ou a produção de bens públicos por ter-
ceiros. Como assinalam Appleby e Smith (1994), ratificando as idéias de Williamson, a con-
tratualização no campo da saúde parece exigir altos custos de transação por serem os contratos
caros para redigir, complicados para executar e difíceis para implementar. Essa contratuali-
zação exigiria melhorar o ambiente para a cooperação entre provedores e compradores, le-
vando principalmente ao alongamento do período de validade dos contratos. Estes tenderiam
a perder a lógica da negociação anual e ganhar a forma de acordo de longo prazo.
Uma questão relevante ao debate brasileiro sobre a regulação do setor de saúde
suplementar diz respeito, portanto, ao foco de ação da agência.
Problemas informacionais são enfrentados por fiscalização, difusão de informações,
avaliação de solvência, conhecimento de custos e padrão de utilização de serviços. Além disso,
organismos de defesa de direitos dos consumidores são elementos cada vez mais ativos no jogo
regulatório. Certamente, a difusão de informações e as medidas orientadas à maior transpa-
rência são necessárias e seus efeitos bem estabelecidos. A simples publicação de resultados
operacionais e de indicadores de qualidade mostram efeitos positivos no desempenho de
hospitais, por exemplo (HIBBARD et al., 2003). Os temas aqui discutidos enfatizam, no entanto,
para a dimensão marcante das relações contratuais entre agentes e ação governamental e o peso
que os cálculos sobre os custos contratuais possui sobre a decisão entre verticalizar (integrar os
processos no âmbito da hierarquia das empresas) ou terceirizar.
Problemas relacionados ao grau de verticalização do mercado e de integração das
empresas dizem respeito aos tipos de contratos e modelos de governança adotados. Neste en-
foque institucionalista, a questão central não estaria no número de empresas em competição.

Muito menos na adoção do pressuposto pelo que o melhor equilíbrio está associado ao maior
número de competidores. A questão principal se remete à redução do atrito e nos custos po-
líticos e administrativos associados aos contratos e ao tipo de governança. A agência regula-
dora poderia, desta forma, reorientar a sua atuação no sentido de favorecer as melhores e mais
fluidas relações contratuais, mesmo que às custas de um número mais reduzido de
competidores.
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em branco
O Setor de Saúde Suplementar:
acesso e cobertura populacional
Lui z Fe l i pe da Si l v a Pi nt o 1
Este artigo tem como objetivo central traçar o perfil do acesso e cobertura dos serviços
de saúde suplementar. Para isso, considera seus três componentes que, juntos, compõem seu
perfil: as operadoras, os prestadores de serviço (unidades de saúde) e os beneficiários,
incorporando aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/IBGE, 1998),
duas outras bases: AMS/IBGE (2002) e tabulações especiais do Cadastro de Operadoras,
Prestadores e Beneficiários da ANS.
Em que pesem as funções definidas na agenda da regulação pela ANS, não se deve perder
de vista que o acesso, a utilização e a cobertura populacional em planos de saúde precisam ser
periodicamente monitorados, em particular a análise do mercado privado na Região Sudeste,
que concentra 70% da população coberta por planos de saúde. Também, são necessários es-
tudos mais detalhados sobre as capitais brasileiras, que constituem grandes centros de con-
centração de clientela e investigações mais detalhadas para os subgrupos etários que mais
acessam os serviços de saúde: crianças menores de cinco anos, mulheres em idade fértil e idosos.
Os planos privados de assistência à saúde atuam no sistema de saúde brasileiro, con-
figurando-se enquanto mais um fator de geração de desigualdades sociais no acesso e na
utilização de serviços de saúde, na medida em que cobrem apenas uma parcela específica da
população brasileira: pessoas de maior renda familiar, de cor branca, com maior nível de
escolaridade, inseridas em determinados ramos de atividade do mercado de trabalho,
|1| Estatístico, Doutorando em Políticas Públicas em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.
moradores das capitais/regiões metropolitanas, locais em que o acesso à rede credenciada de

prestadores de serviços e o número médio de prestadores por operadora é superior àquele
observado nos municípios de menos de 80 mil habitantes. Essa situação de desigualdade so-
cial é agravada ainda mais pelo fato de a maioria dos planos de saúde ser formada por con-
tratos anteriores à Lei 9.656/98.
À medida que fosse possível a obtenção de dados epidemiológicos com represen-
tatividade nacional e local, pesquisas que abordassem aspectos de morbi-mortalidade com-
plementariam o perfil da atenção à saúde, compatibilizando-se a esses dois aspectos os ban-
cos de dados oriundos dos Cadastros de Operadoras, Prestadores e Beneficiários da ANS, os
inquéritos de Assistência Médico-Sanitária do IBGE e as Pesquisas Nacionais por Amostra de
Domicílios, e mesmo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde em fase de implan-
tação final pelo Ministério da Saúde. Nesse sentido, o modelo a ser seguido pelo setor de
saúde suplementar poderia ser semelhante àquele adotado no SUS, cujos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares (quantidades e valores) são sistematizados em meios magnéticos
oriundos do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH-SUS), com periodicidade mensal e disponibilizados em CD-ROM pelo
DATASUS para cada um dos prestadores de serviço do SUS.
INTRODUÇÃO
Os primeiros estudos desenvolvidos por Médici (1991) e também por Cordeiro (1984)
tiveram como foco central as empresas que administram/comercializam a modalidade de
prestação de serviços de saúde suplementar.
Desde o final da década de 1980 e início dos anos 90, a dificuldade de acesso e a baixa
qualidade atribuída ao sistema público de saúde vêm sendo consideradas como fatores im-
portantes na determinação do crescimento dessa modalidade (MÉDICI, 1991). Nessa mesma
época, Faveret & Oliveira (1990) apresentaram a tese da universalização excludente como
um possível efeito colateral da ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde a partir da
formação do Sistema Único de Saúde (SUS), que passou a excluir progressivamente a classe
média brasileira, tendo esta buscado nos planos privados de assistência à saúde a solução para
seus problemas de saúde. Este fato foi potencializado pela oferta, cada vez maior, de planos de
saúde para funcionários de instituições públicas e privadas.
O crescimento do segmento de saúde suplementar2 observado ao longo das últimas
décadas vem trazendo alguns desafios para sua integração junto ao sistema de saúde brasileiro.
Os primeiros pontos de contato, que futuramente poderão gerar uma massa crítica de dados
para análise conjunta com o Sistema Único de Saúde, referem-se ao banco de dados que co-
meça a ser gerado a partir das informações de ressarcimento que as operadoras devem fazer
ao SUS, segundo a Lei 9.656/98, de 3 de junho de 1998 (art. 32) e as informações da Pesquisa
de Assistência Médico-Sanitária do IBGE que, a partir de 2002, incluiu em seu questionário o
item número de operadoras atendidas pelo estabelecimento de saúde que prestam serviços
a clientes de planos privados de saúde, administrados por terceiros, e também a variável nú-
mero de consultas realizadas por convênios de saúde suplementar.
A regulamentação desse setor possui como marcos legais a Lei 9.656/98 3, a MP 1.665/98
(hoje MP 2.177-44) e a Lei 9.961/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
como órgão do Ministério da Saúde responsável pela sua regulação, cujos objetivos, segundo
Montone (2001), podem ser resumidos em:
(a) garantia de cobertura assistencial integral da população coberta por planos pri-
vados de assistência à saúde (chamados beneficiários) e regulação das condi-
ções de acesso;
(b) definição e controle das condições de ingresso, operação e saída das operadoras e
entidades que atuam no setor;
(c) definição e implantação de mecanismos de garantias assistenciais e financeiras para
a continuidade da prestação de serviços contratados pelos consumidores;
|2| O ordenamento jurídico-legal do segmento de Saúde Suplementar foi traçado pela Lei n O 9.656/98, de
3 de junho de 1998, e pela Medida Provisória que a alterou MP nO 1665, de 4 de junho de 1998.
|3| Uma análise minuciosa das principais inovações trazidas pela Lei 9.656/98 foi desenvolvida por Mes-
quita (2002).
(d) estabelecimento de mecanismos de controle de abusividade de preços das

mensalidades;
(e) definição de um sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor
de saúde suplementar;
(f) garantia de integração do setor de saúde suplementar ao SUS e o ressarcimento dos
gastos de usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema público, em
particular dos gastos em internação.
A criação da ANS representou o início do estabelecimento de uma jurisprudência

reguladora das operadoras de planos privados de assistência médica (COSTA et al., 2002) que, no
caso específico das seguradoras, eram anteriormente reguladas pela Superintendência de Seguros
Privados (SUSEP). A nova legislação federal para o mercado de planos privados de saúde
buscou, portanto, a padronização dos serviços ofertados, a elaboração de um sistema regu-
latório eficiente, a fiscalização da seleção de risco praticada por diversas operadoras, a ma-
nutenção da estabilidade do mercado e o controle da assimetria de informação4, seguindo a
tendência reformadora de formação de agências regulatórias em curso no Brasil (RIBEIRO, 2001;
ALMEIDA, 1998). Antes da Lei 9.656/98, não havia cobertura mínima definida para os planos de
saúde, sendo esta estipulada unicamente para os contratos firmados entre as operadoras e as
pessoas que desejassem adquirir um plano. Como conseqüência, as operadoras excluíam de
seus contratos, as doenças crônico-degenerativas, doenças infecciosas, tratamentos de alto custo,
além de impor limitações para a utilização de procedimentos, tempo de permanência para
internações, e de idade para acesso e continuidade no plano (GAMA et al., 2002).
A busca de cuidados médicos não é função apenas da necessidade. Conforme destacam
Pinheiro & Escosteguy (2002), a utilização dos serviços de saúde é conseqüência de diversas
determinações que explicam as variações entre grupos sociais ou entre áreas. Uma população de
|4| Esse aspecto como assinala Almeida (1998:38) refere-se às assimetrias de informação específica desse mercado
(entre as seguradoras e os segurados e entre os profissionais e o paciente) e deve cobrir tipicamente duas áreas: a
regulação das cláusulas contratuais e do marketing dos planos de seguro; e a regulação das relações entre os planos
de saúde e os prestadores de serviço.
uma localidade específica pode demandar serviços de forma diferenciada, dependendo de fa-
tores relacionados à demanda ou à própria oferta de serviços. Perguntavam Hulka & Wheat
(1985) quais os fatores que influenciariam as pessoas a utilizar os serviços de saúde. Para res-
ponder a este questionamento, propõem a análise de cinco categorias: condição e necessidade
de saúde (morbidade), disponibilidade de médicos, características demográficas, caracterís-
ticas organizacionais dos serviços de saúde e o modelo de financiamento. As duas primeiras
categorias podem ser objeto de estudo em um contexto epidemiológico5 e do perfil dos mé-
dicos6, respectivamente. Os demais fatores podem ser estudados à luz da oferta de serviços, da
composição do sistema de saúde de um país e do perfil sociodemográfico de seu povo, ou
seja, mediante o delineamento do acesso e da cobertura populacional dos serviços de saúde.
No caso particular do setor de saúde suplementar, a análise do acesso7 e cobertura
populacional deve levar em consideração três componentes que, juntos, compõem seu perfil:
as operadoras, os prestadores de serviço (unidades de saúde) e os beneficiários. A comparação
destes com o Sistema Único de Saúde pode auxiliar na explicação dos motivos que teriam
levado à instalação das operadoras, o atendimento de seguros e planos privados nos esta-
|5| No contexto do setor de saúde suplementar, Bahia et al. (2002b) ao analisarem as informações consolidadas
a partir dos motivos de atendimento aos clientes de planos e seguros de saúde nos hospitais universitários
brasileiros apontam a precariedade das mesmas. A preocupação principal dos responsáveis pelos registros espe-
cíficos aos convênios é a valorização financeira dos procedimentos realizados a serem incluídos na fatura apresentada
à operadora ou ao paciente particular. (BAHIA et al., 2002:579).
|6| Na perspectiva da análise da disponibilidade de médicos, o primeiro inquérito realizado no Brasil, com repre-
sentatividade nacional, regional, estadual e para capital x interior de cada unidade da federação foi realizado pela
Fiocruz em parceria com o Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Federação Nacional
dos Médicos no ano de 1995. Embora esteja um pouco desatualizado, o Perfil dos Médicos no Brasil (MACHADO
et al., 1996, 1997) e as demais pesquisas que o sucederam, traçando perfis profissionais de diversas especialidades
médicas (pediatria, urologia, ortopedia, nefrologia, gineco-obstetrícia) trouxeram à luz um mapeamento da dis-
tribuição geográfica dos profissionais por especialidade segundo aspectos sociodemográficos, econômicos, político-
ideológicos, de formação profissional e mercado de trabalho, dentre outros.
|7| Não apenas a oferta de recursos garante o acesso aos serviços de saúde. Há ainda fatores facilitadores desse
acesso como a distância, barreiras geográficas, o tempo de transporte e o tempo de espera, a disponibilidade de
horários. A literatura tem caracterizado esses fatores dentro do conceito de acessibilidade, agrupando-o em
quatro grupos distintos: acessibilidade geográfica, econômica, cultural e funcional (Donabedian (2003); Pinheiro
& Escosteguy (2002); Frenk (1985).
belecimentos de saúde, e mesmo uma aproximação da conformação do número de bene-

ficiários em determinadas localidades. Teriam os municípios de pequeno porte uma cober-
tura menor que os municípios de médio e grande portes, com maior poder econômico e ren-
da de seus habitantes? Qual a participação relativa dos beneficiários no total existente hoje,
com contratos antes da Lei 9.656/98 (planos antigos) x após a Lei (planos novos)?
O diagnóstico do primeiro componente permite, por exemplo, a avaliação do grau
de concentração das operadoras nas grandes cidades e nas regiões mais desenvolvidas do país.
Qual a distribuição geográfica das operadoras ativas/inativas no Brasil?
O segundo elemento que deve ser levado em consideração diz respeito aos esta-
belecimentos de saúde (prestadores de serviços). É necessário conhecer a oferta segundo o
porte populacional dos municípios e a razão do número de prestadores por operadora. Existe
uma relação equilibrada de prestadores de serviço em cidades de pequeno, médio e grande
portes? Qual a modalidade de prestação de serviços (SUS/saúde suplementar/desembolso
direto) mais freqüente entre as unidades da federação e regiões do país?
O terceiro componente diz respeito à própria abrangência populacional dos seguros
e planos de saúde. Na virada deste século, qual seria o perfil da população brasileira coberta por
planos de saúde? Qual a participação de pessoas titulares e dependentes? Qual a participação
de homens e mulheres? Em quais faixas etárias? Qual a raça/cor com maiores coberturas? A
renda familiar influencia o valor da mensalidade de um plano de saúde? E o nível de escola-
ridade? Qual a modalidade de operadora (seguradora especializada em saúde, medicina de
grupo, cooperativa etc.) que predomina? Existem desigualdades de acesso e cobertura se-
gundo as unidades da federação do Brasil?
Nessa mesma perspectiva de caracterização da cobertura segundo aspectos sociode-
mográficos e econômicos, qual o perfil da população que acessou nos últimos 12 meses o ser-
viço de saúde mais simples a consulta médica?
Para responder a estes questionamentos, faz-se necessária a combinação de alguns
bancos de dados, oriundos de inquéritos realizados em anos recentes, bem como sua adaptação
aos bancos de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em particular dos Cadastros
de Operadoras, Prestadores de Serviços e Beneficiários.
Dentre as investigações com base populacional, os inquéritos domiciliares vêm sendo

utilizados em países industrializados, como importante fonte de informação para conheci-
mento do perfil de saúde de uma determinada população, do acesso aos serviços e de sua
cobertura, fornecendo subsídios ao planejamento e à avaliação destas dimensões (CÉSAR &
TANAKA, 1996), e sendo úteis para aprimorar a avaliação de resultado, ao permitir a constru-
ção de linhas de base (CAMPOS, 1993).
Este artigo tem como objetivo central traçar o perfil do acesso e cobertura dos serviços
de saúde suplementar. Para isso, incorpora aos microdados da Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios (PNAD/IBGE, 1998) duas outras bases: AMS/IBGE (2002) e tabulações especiais
do Cadastro de Beneficiários, Operadoras e Prestadores da ANS. Além disso, projeções
populacionais do IBGE para o ano de 2002.
MATERIAL E MÉTODOS
O inquérito nacional mais recente do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), que abordou a questão da morbidade, acesso, utilização dos serviços de saúde,
internação, gastos com serviços e bens de saúde e cobertura de planos de saúde foi realizado em
1998 através de um suplemento especial da tradicional Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD) (IBGE, 2000)8, representando cerca de 110 mil domicílios e 344.975 pessoas.
Por ser uma pesquisa de natureza amostral, cuidados especiais devem ser levados em
consideração antes de qualquer análise exploratória de dados ou mesmo inferência estatística,
especialmente para estimativas de pequena grandeza, isto é, há que se considerar que as amostras
|8| Os microdados da PNAD (1998) foram disponibilizados pelo IBGE a partir de agosto de 2000, e podem
ser desagregados por região, unidade da federação e região metropolitana. O universo da pesquisa exclui as
áreas rurais dos Estados do Amazonas, Acre, Amapá, Pará, Rondônia e Roraima. Do questionário aplicado
pelo IBGE, o bloco 13 intitulado Característica de saúde dos moradores contém cerca de 80 variáveis, que
foram subagrupadas pelo IBGE em seis dimensões: morbidade (perguntas de 3 a 20), cobertura de planos de
saúde (perguntas de 21 a 44), acesso aos serviços de saúde (perguntas de 45 a 49), utilização dos serviços de
saúde (perguntas de 50 a 68), internação (perguntas de 69 a 77), gastos com serviços e bens de saúde (per-
guntas 78 e 79). Para maiores detalhes ver IBGE (2000).
independentes realizadas por esse inquérito possuem sua representatividade limitada ao

plano de amostragem traçado.9 As frações de amostragem e a função ajustante dos erros
amostrais utilizada para as variáveis qualitativas da pesquisa foram calculadas pelos pesqui-
sadores da equipe técnica do inquérito (IBGE, 2000:57-59). Por exemplo, uma estimativa para
o total do país oriunda de uma variável qualitativa com valor inferior a 30 mil pessoas, terá
como coeficiente de variação um valor superior a 15,8%, devendo, portanto, ser relativizada em
sua análise. A distribuição dos coeficientes de variação para as estimativas de total pode
ser visualizada no Gráfico 1.
G r á f i c o 1 C O E F I C I E N T E S D E VA R I A Ç Ã O PA R A A S
E S T I M AT I VA S D E TOTA L B R A S I L 1 9 9 8
0,16
0,14
0,12
Coef. de variação (cv)
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
Total (em 1.000 hab)
Fonte: Gráfico elaborado a partir da função ajustante apresentada pela equipe técnica da PNAD-1998. (IBGE, 2000:60)
|9| Segundo a metodologia da PNAD definida pelo IBGE, a expansão da amostra considerou estimadores de
razão cuja variável independente foi a projeção da população residente, segundo o tipo de área (região me-
tropolitana e não-metropolitana). Estas projeções consideram a evolução populacional ocorrida entre os
Censos Demográficos de 1980 e 1991, sob hipóteses de crescimento associadas à taxas de fecundidade, mortalidade
e migração. Sendo assim, estaremos aqui considerando que o comportamento da capital é semelhante àquele
observado pela região metropolitana da qual ela faz parte, no caso em que esta microrregião existir, e semelhante
àquele observado no Estado, quando não houver região metropolitana.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &%
A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS), também do IBGE10, trouxe em de-

zembro de 2002 os dados mais recentes sobre a capacidade instalada de serviços de saúde,
oferta de postos de trabalho e disponibilidade de equipamentos médico-hospitalares. Tal
como em 1999, esse inquérito manteve uma pergunta sobre a modalidade de prestação de
serviços11, que pode ser classificada em três níveis: SUS x Saúde Suplementar (Não SUS) x
Particular (desembolso direto). Essa variável é de especial interesse para a análise do acesso
aos serviços de saúde, permitindo inclusive um confrontamento com o número de unidades
de saúde, possibilitando, com isso, o cálculo de um indicador cada vez mais importante na
avaliação do acesso aos serviços de saúde: o número médio de modalidades de prestação por
unidade de saúde. Estudos anteriores Costa & Pinto (2002), Siqueira et al. (2002) demonstram
que nas cidades de pequeno e médio portes (menos de 80 mil habitantes) a participação das
modalidades de saúde suplementar é menor que a prestação de serviços mediante o SUS,
enquanto que nas cidades com mais de 80 mil habitantes, a hegemonia dos planos de saúde
já ocorria em 1992 e expandiu-se ainda mais em 1999.
A AMS, contudo, apresenta algumas limitações quanto à sua abrangência, uma vez
que o universo pesquisado exclui os consultórios particulares, o principal meio de assistên-
cia à saúde das operadoras de planos privados de saúde. Machado et al. (1997), porém, ao
demonstrarem a multiplicidade de vínculos existentes no mercado de trabalho médico (se-
tor público setor privado consultório), destacam que apenas 10,2% dos profissionais
em atividade no país mantêm atividade exclusiva em consultório (sem possuir convênios com
planos de saúde), ou seja, há uma pequena parcela de profissionais que não é objeto de es-
|10| Há ainda outro inquérito do IBGE, de periodicidade não regular, a Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF), cujos microdados mais recentes, referem-se aos anos de 1987 e 1996. Este inquérito permite a ava-
liação do gasto, receita e poupança das famílias. Um estudo descritivo e exploratório que traçou o perfil dos
gastos das famílias em saúde em 1987 e 1996 foi desenvolvido por Reis (2001).
|11| Viacava & Bahia (2002:13) chamam essa variável de modalidade de financiamento. Aqui preferiu-se a
denominação modalidade de prestação de serviços, tal como proposto pelo questionário aplicado pelo
IBGE, na AMS-2002.
tudo por esse inquérito. Os médicos que atuam no setor público ou privado (cerca de 90%)
são captados, então, de forma indireta pelas atividades que desenvolvem nos estabeleci-
mentos de saúde dessas esferas administrativas.12
O Cadastro de Beneficiários, disponibilizado pela ANS para o ano de 2000, através da
Rede Interagencial de Saúde (RIPSA, 2002) é outro banco de dados importante para análise
do perfil da cobertura da saúde suplementar, em particular, pela possibilidade de junção aos
demais bancos de dados pela variável município ou mesmo pelo estabelecimento de saúde.
Esse fator potencializa a utilização desse banco de dados, ao permitir a análise sob o recorte
SUS x saúde suplementar. Entretanto, o Cadastro considera o número de planos de saúde
e não o número de pessoas, sendo necessário um ajuste do número de beneficiários se-
gundo a quantidade de planos de saúde por pessoa. Esse dado foi levantado pela PNAD/
IBGE em 1998 e corresponde, em nível nacional, a cerca de 10% do total de pessoas que pos-
suem planos de saúde, com oscilações entre as unidades da federação, regiões metropoli-
tanas e não metropolitanas.13
Outros dois bancos de dados já sistematizados desde 2000 (Operadoras e Prestadores
de Serviços), desde que devidamente criticados, complementam a análise do acesso à saúde
suplementar.
Para traçar o perfil do acesso e cobertura dos serviços de saúde suplementar, este
artigo percorre um caminho não convencional. Diversos estudos (DACHS, 2002; BAHIA et al.,
2002a) seguiram a trilha da análise dessa temática apenas para o Brasil. Nossa proposta é
|12| Pinto et al. (2001) também demonstraram que um segundo problema metodológico existente em relação
à AMS é o aspecto dos recursos humanos, que aborda não o número de profissionais, mas o número de
postos de trabalho. Entretanto, este problema, conforme também demonstraram Pinto et al. (2001) pode ser
equacionado, pelo fato da existência de uma forte correlação entre o número de postos de trabalho e o nú-
mero de médicos, nas cidades brasileiras de todos os portes populacionais.
|13| Acreditamos, porém, que ao longo de 2003 e nos anos subseqüentes, com a criação da Instrução Nor-
mativa DIDES no 07/2002, essa dupla contagem, possa ser mensurada a partir das novas críticas de dados
que poderão ser feitas com o fornecimento do número do CPF de cada pessoa a partir do arquivo de dados
do beneficiário e do plano (ANS, 2002:9).
incorporar as unidades da federação14, desagregando-se: capitais, regiões metropolitanas,

exceto capitais e demais municípios (municípios do interior), apresentando em anexo
tabelas-mãe, que permitirão aos analistas, outros tipos de análises exploratórias não de-
senvolvidas aqui.
Esta opção de análise dos dados é importante, principalmente para os inquéritos
desenvolvidos pelo IBGE, onde nem sempre são coletados dados no nível de agregação mu-
nicipal. A separação da capital como um município único para análise é fundamental
para evitar o efeito comum de distorção das estatísticas a ela associadas, quando a mesma
aparece agregada à região metropolitana ou ao próprio Estado do Rio de Janeiro. Por outro
lado, a exclusão das capitais do subgrupo formado pelas regiões metropolitanas, facilita
também a compreensão da participação absoluta e relativa dos demais municípios da região
metropolitana na composição do perfil de cada unidade da federação em que esta existe.
PERFIL DAS OPERADORAS DE
SAÚDE SUPLEMENTAR
Em dezembro de 2002, existiam no Brasil, segundo dados da Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS), 1.970 operadoras de planos privados de saúde, estando 90,7% na
condição de ativas e 9,3%, inativas.
A classificação do tipo de operadora apresenta como categoria mais freqüente às
medicinas de grupo (33,4%), seguido por três outras categorias: odontologia de grupo
(17,1%), autogestão (16,3%) e cooperativa médica (16,1%).15 As operadoras do tipo coope-
|14| No caso da PNAD/1998, essa possibilidade de análise se reduz à região metropolitana (incluindo a
respectiva capital) x região não metropolitana (que em algumas partes do texto e em algumas tabelas foi
chamada de demais municípios ou municípios do interior).
|15| A história e as características da cooperativa de trabalho médico UNIMED, a mais importante desse
segmento foi pela primeira vez analisada em toda a sua amplitude por Duarte (2001:363-393).
' R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
rativa odontológica (8,0%), filantrópicas 16 (7,1%), seguradoras 17/seguradoras especia-
lizadas em saúde (1,6%) e administradoras (0,4%) completam o quadro atual existente no
Brasil (Gráficos 2).
Elevada concentração de operadoras

em poucos estados do país
Em 2002, as 52 maiores operadoras de planos de saúde ativas, ou seja, apenas 2,9%
do total, concentravam mais de 50% do total de beneficiários.
Essa situação de elevada concentração de planos de saúde ocorre entre todas as clas-
sificações existentes. Por exemplo, 15,4% das seguradoras de saúde especializadas respon-
dem por 78,1% dos beneficiários desse tipo de plano; 4,3% das medicinas de grupo concen-
tram 51,4% de benefícios desse tipo, e 7% das cooperativas médicas possuem 50,8% do total
de beneficiários deste segmento.
A sede de 67% das operadoras em atividade no país está localizada em apenas
quatro estados: São Paulo (37,1%), Minas Gerais (12,5%), Rio de Janeiro (11,1%) e Rio Grande
do Sul (6,2%).
|16| Um importante estudo sobre a experiência de planos de saúde no setor filantrópico em São Paulo foi
desenvolvido por Ibañez & Spinelli (2002) a partir dos dados da Federação das Santas Casas de Misericórdia
e do Registro Provisório da ANS.
|17| Em 2001, a Lei 10.185 art. 1o, dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos pri-
vados de assistência à saúde (BRASIL , 2001). Com isso, as seguradoras passaram progressivamente a partir de
2001, a serem reclassificadas como seguradoras especializadas em saúde dentro dos Cadastros da ANS. O
banco de dados de operadoras possui as duas informações desagregadas, ou seja operadoras que encontram-
se nas duas situações como ativas (no caso de seguradoras) e inativas (no caso de seguradoras especializadas
em saúde). Para efeitos de análise, estas duas categorias foram agrupadas.
G r á f i c o s 2 D I S T R I B U I Ç Ã O DA S O P E R A D O R A S D E P L A N O S
P R I VA D O S D E S A Ú D E R E G I S T RA DA S NA A N S S E G U N D O
C O N D I Ç Ã O E C L A S S I F I C A Ç Ã O DA O P E R A D O R A B R A S I L 2 0 0 2
2A: ATIVAS (N=1786)
Administradora
Autogestão
Cooperativa Médica
Cooperativa Odontológica
Filantropia
Medicina de Grupo
Odontologia de Grupo
Seguradora Espec. em Saúde
0 10 20 30 40
(%)
2B: INATIVAS (N=184 )
Administradora
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
Seguradora Espec. em Saúde
0 10 20 30 40
(%)
2C: TOTAL (ATIVAS+INATIVAS) (N=1970)
Administradora
Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
(A)
0 10 20 30 40
(%)
Fonte: Gráficos criados a partir de tabulações especiais da ANS, Cadastro de Operadoras, dezembro de 2002.
(*) Considerando as operadoras ativas e inativas (seguradoras e seguradoras especializadas em saúde).
Um ano após a vigência da Lei 9.656/98, ou seja, a partir de dezembro de 1999, a adap-
tação de todos os contratos de planos privados de assistência à saúde passou a ser obriga-
tória por parte das operadoras, que deveriam, então, oferecer esta opção aos clientes. Desde
então, foi proibida a comercialização de planos com cobertura inferior à do Plano de Refe-
rência, seguindo-se à segmentação proposta pela própria lei, estipulada em plano ambula-
torial, hospitalar com e sem obstetrícia e odontológico. Conforme destaca Montone (2002),
os contratos firmados antes da promulgação dessa lei, e não convertidos, não possuem as
garantias contempladas por ela. Um quadro-resumo comparativo da regulamentação dos
planos privados de assistência à saúde permite avaliar o panorama geral das funções das
operadoras atuantes no mercado brasileiro (Quadro I).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '!
Q u a d ro I F U N Ç Õ E S DA S O P E R A D O R A S A N T E S x D E P O I S DA
R E G U L A M E N TA Ç Ã O D O S P L A N O S P R I VA D O S D E A S S I S T Ê N C I A À S A Ú D E
Antes da Depois da
regulamentação regulamentação
Operadoras LIVRE ATUAÇÃO ATUAÇÃO CONTROLADA

- legislação do tipo - autorização de funcionamento,
societário. - regras uniformes de operação
(balanço, por exemplo), sujeitas à
intervenção e liquidação,
- exigência de reservas (garantias
financeiras).
Assistência LIVRE ATUAÇÃO ATUAÇÃO CONTROLADA

à saúde - livre definição da - obrigatoriedade de assistência
cobertura assistencial, integral à saúde,
- seleção de risco, - proibição de seleção de risco,
- livre exclusão de usuários - proibição de rescisão unilateral
(rescisão de contratos), dos contratos,
- livre definição para os - definição e limitação dos prazos
prazos de carências, de carência,
- livre definição de reajustes. - reajustes controlados.
Fonte: Montone (2002).
O período de vigência dos contratos apontava, ainda em 2002, para uma situação de
predomínio de contratos antigos na maior parte das unidades da federação onde estão
localizadas as sedes das operadoras, com uma participação de cerca de 65% para o total do
país18 e de 89,1% em Roraima, 81,0% no Pará, 70,7% em Alagoas, 70,6% na Paraíba, 62,5% em
Pernambuco e no Piauí, 61,1% no Ceará, 60,8% no Rio Grande do Norte, 59,0% no Maranhão,
68,4% em São Paulo, 65,5% em Minas Gerais, 63,3% no Rio de Janeiro, 67,3% no Rio Grande do
Sul, 66,4% em Santa Catarina, 84,9% em Mato Grosso, 69,2% no Distrito Federal, 61,2% em
Goiás (Gráfico 3).
A participação das operadoras do tipo medicina de grupo é expressiva, representando
quase a metade do total de operadoras com beneficiários em 2002, com uma rede credenciada
de mais de 20 mil prestadores de serviços. As cooperativas médicas, embora respondam por
|18| A taxa de migração de plano antigos para planos novos, que mede o impacto das normas de regulação
no estímulo a adaptações dos contratos aumentou em 35% de 2001 para 2002 (MONTONE, 2003:23).
27,7% do total das operadoras, possuem uma rede pelo menos duas vezes superior, com cerca
de 47 mil prestadores. Este fato pode ser explicado pela maior abrangência geográfica das
cooperativas; o número mediano de municípios de atuação para cada cooperativa é de 24
municípios, enquanto que nas medicinas de grupo, apenas oito. De forma semelhante, cada
plano de autogestão atua, em média, em 25 municípios diferentes, possuindo um total de
24.471 prestadores e representando 13,2% do total das operadoras. Os planos de saúde de
operadoras filantrópicas possuem uma pequena abrangência geográfica; cada um cobre,
em média, apenas dois municípios distintos.
Há de se ressaltar que as seguradoras especializadas em saúde, embora em pequena
quantidade, destacam-se pelo caráter nacional de atendimento a seus beneficiários. Com uma
rede próxima da metade das autogestões e das medicinas de grupo e quase a quarta parte das
cooperativas médicas, cada seguradora atende, em valores medianos, pessoas de mais de
650 municípios diferentes (Tabela A).
Ta b e l a A D I S T R I B U I Ç Ã O DA S O P E R A D O R A S , P R E S TA D O R E S D E
S E RV I Ç O S E B E N E F I C I Á R I O S D E S A Ú D E S U P L E M E N TA R , N Ú M E RO
D E P R E S TA D O R E S P O R O P E R A D O R A E N Ú M E RO M E D I A N O D E
M U N I C Í P I O S D E AT UA Ç Ã O D E C A DA O P E R A D O R A S E G U N D O
CLASSIFICAÇÃO BRASIL 2002
Classificação No de No de No de No de No mediano
da operadora operadoras prestadores benef. prestadores de municípios
(%) (%) (%) por operadora de atuação
Administradora 0,47 0,07 0,01 11,8 9

Autogestão 13,20 23,06 15,50 144,8 25
Cooperativa Médica 27,66 44,43 25,33 133,2 24
Cooperativa Odontológica 0,23 0 , 0 (*) 3,02 1,0 1
Filantropia 9,22 0,59 3,37 5,3 2
Medicina de Grupo 45,78 19,38 31,49 35,1 8
Odontologia de Grupo 2,27 0,13 6,31 4,7 1
Seguradora Especializada 1,17 12,34 14,96 873,1 652
Total 100,00 100,00 100,00 82,9 11
Fonte: Tabulação especial, a partir dos dados do Cadastro de Prestadores de Serviços da ANS, dezembro de 2002.
Nota: Foram consideradas as operadoras ativas e inativas. Os dados relativos às seguradoras foram reagrupados em
seguradoras especializadas. (*) Valor igual a zero resultante de arredondamento.
Gráfico 3 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS SEGUNDO

V I G Ê N C I A D O P L A N O E LO C A L I Z A Ç Ã O G E O G R Á F I C A DA
S E D E DA O P E R A D O R A B R A S I L 2 0 0 2
AC
AM
AP
PA
RO
RR
TO
AL
BA
CE
MA
PB
PE
PI
RN
SE
ES
MG
RJ
SP
PR
RS
SC
DF
GO
MT
MS
Brasil
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Planos anteriores à Planos posteriores à

Lei 9.656/98 Lei 9.656/98
Fonte: Cadastro de Operadoras da ANS/MS, dezembro de 2002, a partir do total de bene-

ficiários em operadoras ativas e inativas.
PERFIL DOS PRESTADORES DE SERVIÇOS
DE SAÚDE SUPLEMENTAR
U ma a p r o x i ma ç ã o a p a r t i r d a A MS / 2 0 0 2
A primeira aproximação que pode ser desenvolvida, a partir dos dados da AMS/IBGE
(2002), relaciona-se às múltiplas formas de prestação dos serviços de saúde existentes no país,
levando-se em consideração o fato de que um mesmo estabelecimento de saúde ou prestador de
serviço pode ter múltipla forma de acesso, ou seja, a análise aqui desenvolvida considera o total
de modalidades de prestação de serviços (97.558), que é diferente do número total de
estabelecimentos (66.452) (Anexo-Tabela 1).
Os dados da AMS/2002 evidenciam, ainda, a importância do Sistema Único de Saúde na
Região Norte do país em contraposição à quase ausência do setor de saúde suplementar.
Excetuando-se a cidade de Belém, no Pará, onde a participação da modalidade de prestação de
serviços de saúde suplementar é a mais freqüente (39,6%); nas outras capitais do Norte, o SUS
prevalece, com participações que oscilam entre 45% e 55%. As outras unidades geográficas
selecionadas (unidade da federação, região metropolitana exceto capitais e municípios do
interior), apresentam, também, como principal modalidade, o SUS, havendo casos extremos
como o Acre (76,2%), Amapá (72,4%), Amazonas (71,2%), Pará (66,7%), Rondônia (65,5%),
Tocantins (64,0%), Roraima (54,4%). Seguindo a mesma tendência, os municípios do interior
de todas as unidades da federação apresentam participação dessa modalidade acima de 60%.
O número médio de modalidades de prestação de serviços nessa região é de apenas um,
para o total do Estado e municípios do interior, e de dois, para as capitais: Belém, Palmas e Porto
Velho, o que significa dizer, que apenas nestas últimas, existe um mercado para a saúde su-
plementar e mesmo unidades de saúde que aceitam pagamento particular.
Na Região Nordeste, o quadro é diferente. A maior participação do setor de saúde
suplementar ocorre em todas as capitais das unidades da federação, exceto no Piauí. Nesse
caso, a presença nas oito cidades (Salvador, Fortaleza, Recife, Natal, João Pessoa, Maceió,
Aracaju, São Luís) alcança valores entre 36% e 44%, com padrão semelhante aos clientes
de planos particulares.
O Sistema Único de Saúde mantém sua importância nas regiões metropolitanas, nos
demais municípios do interior e no total de todas as unidades da federação do Nordeste, com
participações expressivas de 41% a cerca de 90%.
Também aqui, o número médio de modalidades de prestação de serviços nessa região
é de apenas um, para o total do Estado e municípios do interior, e de dois, para as capitais, o
que reforça a afirmativa anterior de existência de clientela de planos de saúde apenas nes-
sas localidades.
No Centro-Sul do país (Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste), excetuando-se Cuiabá,
todas as demais capitais apresentam maiores proporções de modalidades de saúde suple-
mentar com valores entre 37% e 46%. Além disso, chama a atenção, nesse caso, a força do
Distrito Federal (Brasília e demais cidades do entorno) e a Região Metropolitana de São Paulo,
com participação de cerca de 40%.
Uma curiosidade nesse estrato refere-se ao fato de que essas mesmas unidades geo-
gráficas (capitais exceto Cuiabá, Distrito Federal, Região Metropolitana de São Paulo) di-
videm com a modalidade plano particular a primeira posição, aparecendo apenas de for-
ma residual as modalidades de prestação de serviços mediante o SUS.
Um grupo intermediário de unidades geográficas, relativo às regiões metropolitanas do
Espírito Santo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, destaca-se pela composição semelhante nas
três modalidades: SUS x Não SUS x Particular.
Finalmente, o acesso ao SUS ocorre com maior intensidade nos municípios do in-
terior, exceto no Distrito Federal e no Rio de Janeiro, o que significa dizer que, esta modali-
dade é a principal porta de entrada dos serviços de saúde, com participação entre 35% e 60%
nessas três regiões geográficas (Sudeste, Sul e Centro-Oeste).
O número médio de modalidades de prestação de serviços nessas três regiões é de
apenas um, para os Estados do Espírito Santo, Minas Gerais e Mato Grosso, além das regiões
metropolitanas exceto capital de todos os estados, e municípios do interior do Sudeste, ex-
ceto São Paulo.
Todas as demais unidades geográficas, em particular, todas as capitais do Sudeste, Sul
e Centro-Oeste, apresentam dupla porta de entrada no sistema de saúde, mais uma vez
destacando a existência de clientela de planos privados de saúde apenas nessas localidades.
O inquérito do IBGE permite, portanto, traçar o perfil das modalidades de prestação de

serviços de saúde no Brasil, além de possibilitar a comparação do setor de saúde suplemen-
tar com o SUS e as modalidades de desembolso direto. Há evidências de que para as Regiões
Norte e Nordeste, as unidades geográficas Região Metropolitana exceto capitais e municípios
do interior, ou seja, um universo de 47,7 milhões de pessoas residindo em cerca de 2.200
municípios, depende quase que exclusivamente do SUS, enquanto que o setor de saúde su-
plementar divide essa participação apenas nas capitais dessas duas regiões, isto é, existe um
mercado potencial para esse setor no universo de apenas 14,6 milhões de pessoas em 16 mu-
nicípios (Gráfico 4).
Gr á f i c o 4 N Ú M E RO M É D I O D E M O DA L I DA D E S D E P R E S TA Ç Ã O D E
S E RV I Ç O S P O R P R E S TA D O R NA S C A P I TA I S E M U N I C Í P I O S D O
I N T E R I O R S E G U N D O U N I DA D E S DA F E D E R A Ç Ã O B R A S I L 2 0 0 2
Fonte: Gráfico elaborado a partir dos dados da AMS/IBGE, 2002.

Nota: Para fins de representação gráfica, os demais municípios, nesse caso, incluem os municípios que compõem as
regiões metropolitanas exceto as capitais.
A concentração de prestadores por operadora

a partir dos cadastros da ANS
Em 2002, os prestadores de serviços de saúde suplementar formavam uma rede cre-

denciada com aproximadamente 106 mil unidades de saúde em todo o país, estando um
terço destes localizados nas capitais do país, possuindo um número médio de seis prestado-
res por dez mil habitantes e apenas dois prestadores por operadora. Essa situação de aparente
pulverização de prestadores é observada apenas para as Regiões Metropolitanas, exceto capi-
tais e demais municípios do interior. Nas capitais, a concentração média de prestadores por
operadora é alta: de 12,44 para o Brasil; 34,61 para o Rio de Janeiro, 19,95 para Belo Horizonte,
18,81 para Curitiba, 17,35 para Recife, 15,95 para São Paulo, 13,62 para Goiânia, 13,38 para
Belém, 12,76 para Fortaleza, 12,38 para João Pessoa e 11,55 em Salvador, por exemplo.
Tanto nas capitais do Brasil como nos municípios que compõem o interior, os dados
sugerem ainda a inexistência de uma associação entre o número de prestadores por dez mil
habitantes e o número de prestadores por operadora, ao contrário, parece haver um compor-
tamento aleatório entre essas duas variáveis com patamares mais elevados nas capitais, onde
a razão do número de prestadores por operadora é, em alguns casos, pelo menos dez vezes su-
perior às demais localidades (Gráficos 5). A possibilidade de acesso aos prestadores de ser-
viços de saúde suplementar é significativamente maior nas capitais, que concentram também
a maior razão de prestadores por operadora.
G r á f i c o 5 A N Ú M E RO D E P R E S TA D O R E S P O R 1 0 . 0 0 0
H A B I TA N T E S X N Ú M E R O D E P R E S TA D O R E S P O R O P E R A D O R A S
S E G U N D O C A P I TA I S DA S U N I DA D E S DA F E D E R A Ç Ã O B R A S I L 2 0 0 2
35
30
No de prestadores por operador
25
20
15
10
0
0 5 10 15 20 25
N o de prestadores por 10.000 hab
Fonte: Cadastro de Prestadores de Serviços da ANS/MS, dezembro de 2002, considerando as operadoras ativas e
inativas.
G r á f i c o 5 B N Ú M E RO D E P R E S TA D O R E S P O R 1 0 . 0 0 0 H A B I TA N T E S X
N Ú M E RO D E P R E S TA D O R E S P O R O P E R A D O R A S S E G U N D O M U N I C Í P I O S
D O I N T E R I O R DA S U N I DA D E S DA F E D E R A Ç Ã O B R A S I L 2 0 0 2
No de prestadores por operador
N o de prestadores por 10.000 hab
Fonte: Cadastro de Prestadores de Serviços da ANS/MS, dezembro de 2002, considerando as operadoras ativas e
inativas.
O dado que mais se destaca em relação ao Cadastro de Prestadores refere-se ao total de

unidades pertencentes à rede conveniada: 106.101, que não inclui, tal como na AMS/IBGE, os
consultórios particulares sem o registro de pessoa jurídica (CNPJ). Como, então, explicar a
grande diferença deste banco de dados em relação ao do IBGE, no inquérito realizado com
data de referência muito próxima uma da outra? Em 2002, a AMS registrou 66.452 estabele-
cimentos de saúde em atividade total ou parcial.19 Mesmo se forem computados os 6.306
estabelecimentos desativados ou extintos que podem ter sido informados no Cadastro da ANS,
obteríamos um total de 72.758, ou seja, ainda assim teríamos uma diferença de 33.343 (45,8%)
de prestadores a mais no Cadastro da ANS.
Analisando os dados da pesquisa nacional realizada por Machado et al. (1996), pode-
mos obter uma resposta aproximada para essa grande diferença. Como a AMS/2002 excluiu de
seu universo os estabelecimentos privados de saúde que, embora possuam CNPJ, contêm
menos de três médicos (IBGE: 2002:16), uma hipótese provável é que o número de profis-
sionais que vêm se constituindo em pessoa jurídica de forma individual ou em conjunto
com um colega de profissão, esteja aumentando. Em 1995, por exemplo, dentre 75% dos mé-
dicos que afirmavam desenvolver atividade em consultório no Brasil, em 36,5% das situações
a modalidade de consultório era do tipo próprio individual ou alugado individual, re-
presentando cerca de 50 mil médicos (MACHADO et al., 1996:106-108).
Uma segunda hipótese refere-se à modalidade de comodato em hospital, que em 1995
era desenvolvida por 9.255 médicos do país. Existe, portanto, a possibilidade de credencia-
mento de mais de um serviço de um mesmo hospital para o Cadastro da ANS, enquanto que
para a AMS o mesmo aparece contado apenas uma única vez dentro do hospital.
Portanto, basta que a metade dos 50 mil médicos que atuavam em consultório do tipo
próprio ou alugado individual tenha se associado a outro colega de profissão entre 1995 e 2002
e constituído pessoa jurídica, associado à múltipla contagem possível da modalidade de
comodato em hospital para que a diferença entre os dois bancos de dados aqui considerados
seja justificada.
|19| Considerando-se nesse caso, os 1.109 estabelecimentos de saúde pertencentes à Região Integrada de
Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno não computados pelo IBGE na publicação da AMS-2002.
Os dados da AMS/2002 confirmam, enfim, a tendência dos dados cadastrais da ANS, no

sentido de apontar a existência de um mercado potencial para o setor de saúde suplementar
majoritariamente concentrado nas capitais do Brasil.
Finalmente, outro banco de dados em fase de implantação no Brasil, integra o Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), instituído pela Portaria MS/SAS 376, de
3 de outubro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 4 de outubro de 2000 e que
permaneceu em consulta pública até dezembro de 2000. Com a incorporação das pro-
postas sugeridas por gestores estaduais e municipais do SUS e da sociedade em geral, edi-
tou-se no final de dezembro de 2000, a Portaria SAS 511/2000 que passa a normatizar o pro-
cesso de cadastramento em todo o país de unidades de saúde SUS x Não SUS, em seus as-
pectos de estrutura física, equipamentos médico-hospitalares, serviços ambulatoriais e hos-
pitalares e recursos humanos. O Banco Nacional de Dados do CNES (BDCNES) contava,
em julho de 2003, com 64.255 estabelecimentos de saúde cadastrados e 5.367 em situação de
pendência (BRASIL, 2000), ou seja, um total de 69.622 unidades, valor apenas 4,5% acima da-
quele observado pela AMS/IBGE (2002). O quadro a seguir resume as possíveis explicações
para as diferenças observadas entre os três bancos de dados (Quadro II).
Q u a d ro I I N Ú M E R O D E P R E S TA D O R E S D E S E RV I Ç O S
DE SAÚDE SEGUNDO DIVERSAS FONTES
Possível explicação para a

Período de Total de
Banco de dados Fonte diferença em relação
referência prestadores
à pesquisa do IBGE
AMS IBGE 2002 66.452

Cadastro de ANS Dezembro de 106.101 O mesmo estabelecimento de

Prestadores saúde pode ter mais de um
2002
serviço credenciado; médicos
podem ter se associado e
formado pessoa jurídica para
prestação de serviços.
Cadastro MS Julho de 2003 69.622 Novas unidades podem ter sido

Nacional dos cadastradas entre o período de
Estabelecimentos realização da AMS e a formação
de Saúde do CNES.
Acreditamos que, a partir da crítica e sistematização do novo banco de dados da CNES,

a realização de estudos com periodicidade regular comparando o perfil da capacidade instalada,
oferta de equipamentos médico-hospitalares e recursos humanos no SUS x setor de saúde
suplementar será viabilizada pela primeira vez no Brasil, uma vez que a própria AMS/IBGE
perdeu ao longo da década de 1990 sua importante regularidade inicial (entre 1970 e 1980).
Esperamos, também, que esse inquérito do IBGE volte a ser desenvolvido pelo menos a cada
biênio. Como única fonte histórica de dados dessas duas modalidades de prestação de ser-
viços, seu questionário mais recente também incorporou algumas variáveis que fornecem
algumas pistas para análise do novo setor de saúde suplementar.
PERFIL DA POPULAÇÃO COBERTA POR PLANOS
P RIVADOS DE AS S IS TÊNCIA À S AÚDE
No período de 2000 a 2002, a evolução da cobertura populacional por planos privados

de assistência à saúde demonstra, numa primeira análise, a expansão dessa cobertura de 13%
para cerca de 17%. Entretanto, sabe-se que o volume de operadores que forneciam informações
sobre seu contingente de beneficiários, no início da regulação, aumentou substancialmente ao
longo dos últimos 36 meses. O sub-registro observado deve ser progressivamente extinto, na
medida em que a ANS avance em seu papel de regulação e que o número de operadoras inativas
diminua, devendo-se ter cautela com as inferências realizadas para os anos de 2000 e 2001.
A primeira questão a ser levada em consideração é a própria natureza da informação
obtida pelos bancos de dados nacionais que tratam dessa temática. O Cadastro de Beneficiários
informa o número de benefícios sem excluir a possibilidade de dupla contagem, ou seja, pessoas
que possuam mais de um plano de saúde. Em nível nacional, esses dados foram pela primeira
vez coletados pela PNAD/1998. O ajuste do número de planos de saúde para o número de
pessoas com planos de saúde é necessário antes de qualquer utilização de indicadores com base
populacional20, revelando, por exemplo, que, no final de 2002, a proporção da população coberta
era de 17,4% para o total do país (30,4 milhões de pessoas21), oscilando entre as regiões: Norte
(5,8%), Nordeste (7,2%), Sudeste (28,6%), Sul (13,1%) e Centro-Oeste (11,6%). As capitais do
país apresentam um comportamento diferenciado, ou seja, nestes locais, 36,6% da população
possui planos de saúde, com destaque para São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória,
Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre (Anexo Tabela 2). A distribuição espacial por todo
o país reforça, por um lado, esse aspecto de concentração da população coberta por planos
de saúde nas áreas urbanas22, que possuem as maiores coberturas (em particular, os mu-
nicípios do Centro-Sul do Brasil) e por outro, a ausência e/ou baixa cobertura nos muni-
cípios do interior das Regiões Norte e Nordeste. Nas duas últimas décadas, um processo de
consolidação dos conglomerados urbanos metropolitanos e não-metropolitanos emergiu
a partir da reestruturação econômica do país (IPEA, 2001). Esse processo pode explicar por
que não apenas as capitais, mas também os municípios de seu entorno também apresentam
taxas de cobertura de planos de saúde superiores aos demais municípios do interior (Mapa 1).
A análise segundo o porte populacional reforça essa tendência de concentração de
cobertura nas áreas urbanas ao sugerir, em todas as regiões geográficas, uma associação po-
sitiva entre o tamanho do município e a proporção da população coberta (Gráfico 6).
|20| A própria OMS, ao descrever o sistema de saúde brasileiro admite a possibilidade de dupla contagem ao
assinalar que: se estima que 25% de la población está cubierta por lo menos com un seguro de salud (...)
(OMS, 2002: 126b, grifo nosso).
|21| A diferença observada em relação ao total ajustado para a PNAD-98 (36,1 milhões de pessoas com planos
de saúde) é de cerca de 19%. Acreditamos que esse percentual será alcançado pelo Cadastro de Beneficiários
ainda em 2003, a partir dos dados das operadoras que até então não informavam à ANS.
|22| Curiosamente, a distribuição espacial da população coberta por planos de saúde é muito semelhante
àquela observada por Pinto et al. (2003) na análise desenvolvida sobre o mercado de trabalho dos médicos
gineco-obstetras no Brasil.
Mapa 1 COBERTURA POPULACIONAL DE PLANOS PRIVADOS

DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE BRASIL 2002
Legenda:
Sem cobertura
Até 10%
De 10% a 30%
De 30% a 50%
Mais de 50%
Fonte: Cadastro de Beneficiários da ANS, dezembro de 2002, considerando as últimas atualizações

em junho de 2003.
G r á f i c o 6 C O B E RT U R A P O P U L AC I O NA L D E P L A N O S P R I VA D O S
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL
E GRANDES REGIÕES BRASIL 2002
50
45
(%) cobertura de planos de saúde
40
35
30
25
20
15
10
0
Até 5 5,01 a 10 10,01 a 20 20,01 a 50 50,01 a 100 100,01 a 200 Mais de 200
Porte populacional (1.000 hab)
Norte Nordeste Sudeste

Sul Centro-Oeste Brasil
Fonte: Cadastro de Beneficiários da ANS, dezembro de 2002, considerando as últimas atualizações em junho de 2003.
O gênero, a idade e a origem racial são as três principais variáveis demográficas que
caracterizam a distribuição de saúde e doença numa determinada população (DEVER, 1988). Em
relação à questão do gênero, um aspecto a ser ressaltado é que, com exceção de Belém, Teresina,
Porto Alegre e Brasília, todas as demais capitais brasileiras apresentam maior cobertura
populacional de planos de saúde entre as mulheres. Os municípios do interior e as regiões
metropolitanas, exceto capitais, apresentam um comportamento semelhante, com pre-
dominância do sexo feminino. Se então considerarmos o indicador de razão de sexos, defi-
nido como o número de homens para cada grupo de 100 mulheres, na população em deter-
minado espaço geográfico e ano específico, as desigualdades de cobertura também podem
ser evidenciadas (Anexo Tabela 3). Nesse caso, a Região Norte, que apresenta razão de sexos
acima de 100 para a população-residente de quase todas as suas unidades da federação, quando
analisada sob a perspectiva da população com planos de saúde, inverte essa tendência, pelo
predomínio de mulheres na maior parte dos estados. A hegemonia da população de mulheres
com planos de saúde é quase absoluta no país, sendo mais significativa do que o mesmo
indicador calculado para a população-residente como um todo.
A idade é a característica pessoal mais associada à ocorrência da doença, sendo quase
sempre necessário controlar o efeito das diferenças na distribuição etária, quando são com-
paradas as ocorrências de doenças em duas populações ou em dois períodos distintos, através
da padronização dos coeficientes de idade.
O processo de transição demográfica relaciona-se aos efeitos que as mudanças nos níveis
de fecundidade, natalidade e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacio-
nal e sobre a estrutura por idade e sexo. Um método bastante utilizado pelos demógrafos para
examinar a distribuição etária de forma combinada à questão do gênero é a construção de
pirâmides etárias23, usualmente elaboradas para faixas etárias qüinqüenais 24. Uma mudança
percebida em conseqüência da transição demográfica é o processo de envelhecimento
populacional que, no Brasil, pode ser observado ao serem comparadas às pirâmides etárias
entre as décadas de 1970 e 2000. Em 1970, a forma da pirâmide ainda apresentava uma base
larga e o ápice estreito. Progressivamente, essa configuração se alterou até atingir no ano de
2000, um grande estreitamento da base e um alargamento do ápice, como reflexo da redução
relativa da população jovem e do crescimento da população de idosos, esta última princi-
palmente do sexo feminino, como reflexo de sua maior sobrevida (Gráfico 7A).
Já em relação às pessoas que possuem planos de saúde, a pirâmide apresenta um com-
portamento curioso, com predominância de mulheres em idade fértil (15 a 49 anos); idosos
(com 60 anos ou mais) e semelhança de homens e mulheres entre a população de menores
de 10 anos e de 10 a 19 anos (Gráfico 7B).
|23| Dever (1988:136) também apresenta um método alternativo para análise das doenças por idade, sexo e
raça, chamado pirâmide de doenças, construída da mesma forma que a pirâmide populacional, que exibe
quais faixas etárias são mais afetadas pelas doenças.
|24| Aqui, pela não disponibilidade de dados para períodos qüinqüenais em todas as faixas etárias para a
população com planos de saúde, optamos pela construção das pirâmides etárias, com agrupamento decenal
das idades.
G r á f i c o 7 A P I R Â M I D E E T Á R I A DA P O P U L A Ç Ã O - R E S I D E N T E
N O PA Í S B R A S I L 2 0 0 2
Gráfico 7B PIRÂMIDE ETÁRIA DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS

P R I VA D O S D E A S S I S T Ê N C I A À S A Ú D E B R A S I L 2 0 0 2
Fonte: Cadastro de Beneficiários da ANS, dezembro de 2002, considerando as últimas atualizações em junho de
2003.
A proporção de crianças menores de 5 anos de idade vem sendo utilizada como um

indicador que contribui para o planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas relacio-
nadas à saúde, educação e assistência social de crianças em idade pré-escolar (RIPSA, 2002).
O indicador está relacionado aos níveis de fecundidade e natalidade, que repercutem na es-
trutura etária da população; regiões com reduzidas taxas de fecundidade apresentam me-
nor proporção de crianças abaixo de 5 anos de idade.
A distribuição espacial da cobertura por planos de saúde de crianças nessa faixa etária
(Mapa 2) revela grandes áreas com ausência e/ou baixa assistência, nas Regiões Norte, Nordeste,
Sul, Centro-Oeste e, também, o Norte de Minas Gerais. Contudo, em 2002, as capitais da Região
Sudeste possuíam cobertura entre 30% e 50%; na Região Sul, entre 17% e 36%.
Mapa 2 COBERTURA DE CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS EM PLANOS

Legenda:
Sem cobertura
Até 10%
De 10% a 30%
De 30% a 50%
Mais de 50%
Diversos estudos vêm demonstrando a maior utilização dos serviços de saúde por
parte das mulheres, inclusive os próprios dados levantados pela PNAD/IBGE, que veremos
mais adiante. Os dados da ANS corroboram esse fato, ao evidenciar as maiores proporções
de cobertura por planos de saúde nesse segmento, notadamente as mulheres em idade fértil,
cujos valores chegam a atingir entre 30% a 62% no Estado de São Paulo e 13% a 48% no Rio
de Janeiro, por exemplo. (Anexo-Tabela 3). Também nesse caso, a maior cobertura pode ser
observada nos estados das Regiões Sudeste e Sul e em praticamente todas as capitais do Brasil
(Mapa 3). Por fim, a análise por idade considera a população de idosos, consensuada pelo
Comitê de Especialistas da RIPSA (2002) e definida pela legislação brasileira (BRASIL, 1994)
como a população com idade igual ou superior a 60 anos. Aqui, os maiores vazios de cober-
tura de planos de saúde podem ser constatados nas Regiões Norte e Nordeste (Mapa 4). Apesar
das mensalidades mais elevadas, entre esse segmento etário, devido aos custos da assistência
e tecnologia médicas, as capitais das Regiões Sudeste (46,5%), Sul (26,3%) e Centro-Oeste
(46,0%) permanecem com proporções elevadas de cobertura, com exceção de Porto Alegre
(14,4%) (Anexo-Tabela 3).
Ma p a 3 C O B E RT U R A D E M U L H E R E S E M I DA D E F É RT I L E M P L A N O S
Legenda:
Sem cobertura
Até 10%
De 10% a 30%
De 30% a 50%
Mais de 50%
M a p a 4 C O B E RT U R A D E I D O S O S E M P L A N O S P R I VA D O S
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE BRASIL 2002
Legenda:
Sem cobertura
Até 10%
De 10% a 30%
De 30% a 50%
Mais de 50%
A análise realizada até o momento revelou que as principais unidades de análise con-
sideradas possuem uma boa capacidade de explicação para o setor de saúde suplementar. Assim,
o efeito de isolar a capital25, da região metropolitana e dos demais municípios de cada unidade
da federação cumpriu um papel importante, pois evidenciou a necessidade de aprofunda-
mento de algumas questões como, por exemplo, o porte populacional. É provável que o mesmo
|25| A opção metodológica utilizada ao longo de todo o texto de isolar o efeito capital dos demais muni-
cípios de cada unidade da federação, pode ser testada também através da avaliação da qualidade do ajuste de
modelagem estatística, onde ora seja incluída a cobertura populacional de planos de saúde na região metro-
politana, ora esta seja excluída, em modelos de regressão logística com a combinação de variáveis dummy
(MENARD, 1995; HARDY, 1993). Também algumas técnicas específicas de análise exploratória de dados são alta-
mente recomendadas para uma primeira aproximação descritiva (HOAGLIN et al., 2000).
comportamento observado de uma maneira geral para as capitais do país também se repita
para as cidades de médio e grande portes, com mais de 80 mil habitantes e para os muni-
cípios vizinhos às capitais. Infelizmente, o próximo banco de dados a ser considerado oriundo
de um inquérito nacional do IBGE que investigou de forma detalhada diversas questões
relacionadas ao acesso e utilização dos serviços de saúde, dimensiona apenas as unidades
de análise: região metropolitana (aqui de forma agregada à capital) e região não-metropo-
litana (que aqui chamamos de demais municípios ou municípios do interior). Também
estimou apenas os valores para as nove regiões metropolitanas existentes até 1998, deixan-
do, portanto, de computar as estimativas para as novas regiões metropolitanas propostas
a partir do Censo Demográfico de 2000.
Os microdados da PNAD/1998 sugerem a existência de associação positiva entre co-
bertura de plano de saúde e renda familiar: no Brasil, a cobertura é de 3,4% na classe de renda
familiar inferior a um salário mínimo, cresce para 15,3% entre pessoas cuja renda familiar está
entre um e cinco salários mínimos, e passa a crescer com maior intensidade nas demais
classes de renda: 43,1% (5 a 10 salários mínimos), 63,6% (10 a 20 salários mínimos) e 80,6%
(20 salários mínimos e mais). As pessoas de cor branca possuem quase duas vezes mais
cobertura por planos de saúde (32,4% no Brasil e 45,5% nas regiões metropolitanas), do que os
negros e pardos, onde a cobertura flutua entre 15% e 25%. O nível de escolaridade tam-
bém apresenta importantes desigualdades na cobertura por planos de saúde. Entre aqueles
com menos de quatro anos de estudo, de 14% a 28% possuem este atributo nas regiões metro-
politanas e não metropolitanas do país; para aqueles com quatro a sete anos de estudo, entre
19% e 28% e dentre as pessoas com oito anos ou mais de estudo, as participações relativas
encontravam-se entre 44% e 52% (Anexo-Tabela 4).
A utilização do serviço de saúde mais simples: as consultas

médicas entre a população coberta por planos de saúde
A relação entre a idade e a quantidade de consultas médicas é melhor descrita por uma
curva em forma de U. As crianças e os idosos são os que mais utilizam serviços médicos. As taxas
de internação hospitalar são mais baixas entre as crianças e mais altas para as mulheres em
idade fértil, declinando até os idosos, quando se elevam novamente (DEVER, 1988). Esta
associação tem sido observada não apenas para a população em geral, mas também para a
população coberta por planos de saúde. Em todas as unidades da federação, a consulta a um
médico nos últimos 12 meses anteriores a 1998 ano de referência da PNAD/IBGE é mais
freqüente entre as crianças menores de cinco anos e a população idosa, com proporções os-
cilando entre 60% e 100%. Para as mulheres em idade fértil, foram observados valores
entre 60% e 85%. As mulheres foram mais aos médicos do que os homens (77% x 65%). Em
relação à raça ou cor, não foram constatadas diferenças significantes na consulta entre
brancos, pardos e pretos: em média entre 60% e 80% da população coberta por planos de
saúde dessas três raças teve pelo menos uma consulta médica nos últimos 12 meses. Igual-
mente, para as classes de renda de menos de cinco salários mínimos, de cinco a dez salários
e mais de dez salários, não se observam diferenças de utilização desse serviço de saúde entre as
unidades da federação no país. Por fim, o nível de escolaridade das pessoas que têm planos
de saúde foi também avaliado, no que se refere à ida ao médico para uma consulta. Também
aqui, quando são comparados os grupos de menos de quatro anos de estudo (que tem sido
utilizado pela literatura como proxy do analfabetismo funcional), de quatro a sete anos
de estudo e o grupo com oito ou mais anos de estudo, pequenas diferenças são registradas
(Anexo-Tabela 5).
Os dados da PNAD/IBGE para o ano de 1998 sugerem, portanto, que, entre aqueles que
possuem planos de saúde, a utilização dos serviços médicos em sua dimensão mais simples
(consulta médica) não depende da cor, renda familiar ou nível de escolaridade, ao contrário da
tendência observada para estas variáveis entre a população-residente como um todo.
Os t i t u l a r e s d e p l a n o s d e s a ú d e : b r e v e s c o me n t á r i o s
Nas regiões metropolitanas, os titulares dos planos de saúde representavam 16,5% do

total de pessoas, enquanto que nas demais localidades, apenas 7,5%. O valor pago pela
mensalidade do plano de saúde representava, em 1998, de 7,6% a 10,2% da renda familiar para
o total do país, com variações de 6% a 11%, nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste; e de
6% a 17%, nas Regiões Norte e Nordeste. Essa relação também foi estudada por Reis (2001:399)
ao analisar a evolução do gasto médio mensal familiar para 1987 e 1996 a partir dos microdados
da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) do IBGE que considera as regiões metropoli-
tanas, Brasília e Goiânia , encontrando para uma participação de 6,5%.
O co-pagamento está presente em 21,4% dos planos e é mais freqüente nos planos de
pouca abrangência, ou seja, naqueles que cobrem apenas consultas médicas (38,5%) e consultas/
exames complementares (45,6%). Por outro lado, o co-pagamento é praticamente inexistente
nos planos de saúde com cobertura que abrange apenas internação hospitalar, sendo responsável
por apenas 7,5% dos casos.
Os titulares dos planos de saúde têm em média 1,4 dependente e entre aqueles com mais
de dez anos de idade, 80,1% exerciam alguma ocupação na semana de referência da pesquisa.
Por exemplo, 16% dos titulares atuavam no setor da economia que responde pelos serviços co-
munitários e sociais, serviços médicos, odontológicos e veterinários e serviços de ensino; 15,8%
trabalham na indústria de transformação e cerca de 10% trabalham nas áreas de comércio de
mercadorias e de administração pública. A freqüência de titulares de plano de saúde que
trabalham nos ramos da agricultura e da construção é pequena: 2,1% e 1,8%, respectivamente.
Se levarmos em consideração a abrangência do contrato, 91,7% dos planos de saúde
(exceto planos odontológicos) no Brasil ofereciam uma cesta de serviços que inclui consulta
médica, exames complementares e internação hospitalar. A distribuição deste tipo de plano é
semelhante entre os titulares de ambos os gêneros e nas diferentes faixas etárias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os planos privados de assistência à saúde atuam no sistema de saúde brasileiro,

configurando-se enquanto mais um fator de geração de desigualdades sociais no acesso e na
utilização de serviços de saúde, na medida em que cobrem apenas uma parcela específica da
população brasileira em que predominam: pessoas de maior renda familiar, inseridas em
determinados ramos de atividade do mercado de trabalho, pessoas que avaliam seu estado de
saúde como muito bom ou bom, moradores das capitais/regiões metropolitanas, locais
em que o acesso à rede credenciada de prestadores de serviços e o número médio de pres-
tadores por operadora é superior àquele observado nos municípios com menos de 80 mil
habitantes. Essa situação de desigualdade social é agravada ainda mais pelo fato da maioria
dos planos de saúde ser formada por contratos anteriores a Lei 9.656/98.
Em que pesem as funções definidas na agenda da regulação pela ANS, não se deve perder
de vista que novos estudos devem ser realizados para aprofundar as questões apontadas
anteriormente. Em particular, a análise do mercado privado na Região Sudeste, que como
observamos ao longo desse artigo, concentra 70% da população coberta por planos de saúde.
Também são necessários estudos mais detalhados sobre as capitais brasileiras, que consti-
tuem grandes centros de concentração de clientela de planos de saúde e investigações mais deta-
lhadas para os subgrupos etários que mais acessam os serviços de saúde: crianças menores de
cinco anos, mulheres em idade fértil e idosos.
Na medida em que fosse possível a obtenção de dados epidemiológicos com
representatividade nacional e local, pesquisas que abordem aspectos de morbi-mortalidade
complementariam o perfil da atenção à saúde. Nesse sentido, o modelo a ser seguido pelo setor
de saúde suplementar poderia ser semelhante àquele adotado no SUS, cujos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares (quantidades e valores) são sistematizados em meios magnéticos
com periodicidade mensal, oriundos do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e do
Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). Seria também fundamental que os dados
cadastrais hoje existentes fossem criticados e disponibilizados na RIPSA, no site do DATASUS,
com desagregação mensal e municipal, possibilitando, com isso, a realização de novos estudos
comparativos entre as modalidades de prestação de serviços: SUS x saúde suplementar.26
|26| Uma iniciativa inédita nesse sentido foi proposta pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro
(http://www.saude.rj.gov.br/informacoes/bancodad.shtml), que apresenta os dados de diversos sistemas
nacionais de informação em saúde, não apenas em nível municipal, tal como o DATASUS, mas em nível de
unidade de saúde, isto é, para cada estabelecimento de saúde, os dados mensais são apresentados, com data
de referência de até dois meses antes do mês corrente.
Por fim, em uma perspectiva financeira, a análise dos valores do prêmio/contrapres-

tações pecuniárias juntamente com o sinistro/eventos indenizáveis auxiliariam no desen-
volvimento de estudos sobre gastos privados em saúde, além de viabilizar o cálculo da sinis-
tralidade segundo variáveis sociodemográficas e para unidades geográficas distintas.
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ANEXOS
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Ta b e l a 1 M O DA L I DA D E S D E P R E S TA Ç Ã O D E S E RV I Ç O S D E S A Ú D E E N Ú M E RO D E E S TA B E L E C I M E N TO S D E
S A Ú D E P O R U N I DA D E S G E O G R Á F I C A S S E L E C I O NA DA S B R A S I L 2 0 0 2 ( * )
Modalidade de prestação de serviços Unidades

Unidades geográficas (a)/(b)
de
selecionadas SUS (%) Não SUS (%) Particular (%) Total (a) (%) (**)
saúde (b)
Acre 297 76,2 47 12,1 46 11,8 390 100,0 345 1

Rio Branco 79 48,5 43 26,4 41 25,2 163 100,0 120 1
Demais municípios 218 96,0 4 1,8 5 2,2 227 100,0 225 1
Amazonas 771 71,2 158 14,6 154 14,2 1.083 100,0 882 1
Manaus 334 54,7 139 22,7 138 22,6 611 100,0 428 1
Amapá 184 72,4 38 15,0 32 12,6 254 100,0 221 1
Macapá 64 50,0 35 27,3 29 22,7 128 100,0 98 1
Pará 1.826 66,7 446 16,3 466 17,0 2.738 100,0 2.147 1
Belém 137 22,8 238 39,6 226 37,6 601 100,0 330 2
Região Metropolitana 39 47,6 21 25,6 22 26,8 82 100,0 380 0
Demais municípios 1.650 80,3 187 9,1 218 10,6 2.055 100,0 1.767 1
Rondônia 629 65,5 156 16,2 176 18,3 961 100,0 764 1
Porto Velho 87 45,5 55 28,8 49 25,7 191 100,0 123 2
Roraima 149 54,4 99 36,1 26 9,5 274 100,0 242 1
Boa Vista 57 46,7 40 32,8 25 20,5 122 100,0 90 1
Tocantins 469 64,0 124 16,9 140 19,1 733 100,0 536 1
Palmas 59 46,5 34 26,8 34 26,8 127 100,0 81 2
Demais Municípios 410 67,7 90 14,9 106 17,5 606 100,0 455 1

(continua...)
!
Unidades geográficas
"
(a)/(b)
de
saúde (b)
R E G U L A Ç Ã O
Região Norte 4.325 67,2 1.068 16,6 1.040 16,2 6.433 100,0 5.137 1
Capitais 817 42,0 584 30,1 542 27,9 1.943 100,0 1.270 2
SAÚDE VOLUME 3
Alagoas 862 78,8 119 10,9 113 10,3 1.094 100,0 935 1
Maceió 72 32,0 82 36,4 71 31,6 225 100,0 124 2
Bahia 3.523 50,6 1.711 24,6 1.722 24,8 6.956 100,0 4.845 1
Salvador 269 13,2 893 43,7 880 43,1 2.042 100,0 1.043 2
Região Metropolitana 149 40,6 111 30,2 107 29,2 367 100,0 1.279 0
Ceará 2.321 61,0 760 20,0 722 19,0 3.803 100,0 2.869 1
Fortaleza 205 18,5 472 42,7 429 38,8 1.106 100,0 589 2
Maranhão 1.651 74,0 269 12,1 312 14,0 2.232 100,0 1.846 1
São Luís 84 28,2 107 35,9 107 35,9 298 100,0 172 2
Paraíba 1.424 67,5 340 16,1 347 16,4 2.111 100,0 1.665 1
João Pessoa 100 29,7 123 36,5 114 33,8 337 100,0 184 2
Pernambuco 2.260 56,5 860 21,5 878 22,0 3.998 100,0 3.026 1
Recife 215 20,3 429 40,6 413 39,1 1.057 100,0 612 2
(continua...)
de
saúde (b)
Piauí 1.372 70,7 290 14,9 278 14,3 1.940 100,0 1.480 1
Teresina 139 37,6 118 31,9 113 30,5 370 100,0 195 2
Rio Grande do Norte 1.166 60,6 391 20,3 366 19,0 1.923 100,0 1.437 1
Natal 149 23,5 251 39,5 235 37,0 635 100,0 342 2
Demais municípios 932 81,0 113 9,8 106 9,2 1.151 100,0 992 1
Sergipe 670 62,4 208 19,4 196 18,2 1.074 100,0 809 1
Aracaju 102 27,3 136 36,4 136 36,4 374 100,0 194 2
Região Nordeste 15.249 60,7 4.948 19,7 4.934 19,6 25.131 100,0 18.912 1
Capitais 1.335 20,7 2.611 40,5 2.498 38,8 6.444 100,0 3.455 2
Regiões Metropolitanas 892 59,9 292 19,6 304 20,4 1.488 100,0 4.024 0
Demais municípios 13.022 75,7 2.045 11,9 2.132 12,4 17.199 100,0 14.888 1
Espírito Santo 1.053 48,9 548 25,5 552 25,6 2.153 100,0 1.491 1
Vitória 55 15,5 154 43,4 146 41,1 355 100,0 184 2
Demais municípios 852 64,3 230 17,4 243 18,3 1.325 100,0 1.004 1
Minas Gerais 6.450 50,4 3.202 25,0 3.142 24,6 12.794 100,0 8.858 1
Belo Horizonte 268 19,4 564 40,8 552 39,9 1.384 100,0 815 2
Demais municípios 5.706 53,9 2.457 23,2 2,426 22,9 10.589 100,0 7.414 1
Rio de Janeiro 4.679 2
2.280 30,4 2.568 34,2 2.653 35,4 7.501 100,0
Rio de Janeiro (capital) 1.577 2
239 8,6 1.273 45,6 1.281 45,9 2.793 100,0
Região Metropolitana 2.705 1
594 31,7 610 32,6 667 35,6 1.871 100,0
Demais municípios 1.974 1
1.447 51,0 685 24,1 705 24,9 2.837 100,0

(continua...)
#
$
de
R E G U L A Ç Ã O
saúde (b)
São Paulo 5.218 35,3 5.004 33,8 4.562 30,9 14.784 100,0 9.384 2
São Paulo (capital) 522 17,8 1.235 42,2 1.169 40,0 2.926 100,0 1.769 2
Região Metropolitana 612 26,7 908 39,7 769 33,6 2.289 100,0 3.203 1
SAÚDE VOLUME 3
Região Sudeste 15.001 40,3 11.322 30,4 10.909 29,3 37.232 100,0 24.412 2
Capitais 1.084 14,5 3.226 43,3 3.148 42,2 7.458 100,0 4.345 2
Regiões Metropolitanas 1.828 33,5 1.863 34,2 1.763 32,3 5.454 100,0 7.839 1
Paraná 3.254 48,0 1.779 26,2 1.752 25,8 6.785 100,0 4.393 2
Curitiba 191 16,2 506 42,9 482 40,9 1.179 100,0 659 2
Rio Grande do Sul 3.086 45,8 1.879 27,9 1.780 26,4 6.745 100,0 4.198 2
Porto Alegre 175 23,5 291 39,0 280 37,5 746 100,0 439 2
Região Metropolitana 373 36,2 354 34,3 304 29,5 1.031 100,0 1.052 1
Santa Catarina 2.305 44,0 1.466 28,0 1.464 28,0 5.235 100,0 3.166 2
Florianópolis 102 22,1 182 39,4 178 38,5 462 100,0 243 2
Região Sul 8.645 46,1 5.124 27,3 4.996 26,6 18.765 100,0 11.757 2
Capitais 468 19,6 979 41,0 940 39,4 2.387 100,0 1.341 2
Regiões Metropolitanas 785 45,0 508 29,1 451 25,9 1.744 100,0 2.465 1
(continua...)
de
saúde (b)
Distrito Federal 492 14,8 1.408 42,4 1.422 42,8 3.322 100,0 1.974 2
Brasília 139 9,2 681 45,1 689 45,7 1.509 100,0 865 2
Goiás 1.664 50,2 823 24,8 826 24,9 3.313 100,0 1.968 2
Goiânia 251 25,7 357 36,6 368 37,7 976 100,0 470 2
Mato Grosso 1.067 56,9 414 22,1 393 21,0 1.874 100,0 1.346 1
Cuiabá 112 32,0 119 34,0 119 34,0 350 100,0 206 2
Mato Grosso do Sul 661 44,4 416 28,0 411 27,6 1.488 100,0 946 2
Campo Grande 104 23,4 175 39,4 165 37,2 444 100,0 242 2
Demais municípios 557 53,4 241 23,1 246 23,6 1.044 100,0 704 1
Região Centro-Oeste 3.884 38,9 3.061 30,6 3.052 30,5 9.997 100,0 6.234 2
Capitais 606 18,5 1.332 40,6 1.341 40,9 3.279 100,0 1.783 2
Regiões Metropolitanas 85 64,4 24 18,2 23 17,4 132 100,0 558 0
BRASIL 47.104 48,3 25.523 26,2 24.931 25,6 97.558 100,0 66.452 1
Capitais 4.310 20,0 8.732 40,6 8.469 39,4 21.511 100,0 12.194 2
Regiões Metropolitanas 3.629 40,8 2.708 30,4 2.563 28,8 8.900 100,0 15.266 1

%
Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de
População e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, 2002.
(*) A AMS/IBGE não considera, em seu universo, os consultórios particulares individuais e aqueles
com menos de três profissionais, que no caso do setor de saúde suplementar constituem um
importante prestador de serviços.
Nota 1: O mesmo estabelecimento de saúde pode ter múltipla forma de acesso, ou seja, o total
desta tabela corresponde ao número total de modalidades de prestação de serviços, que é diferente
do número total de estabelecimentos.
Nota 2: (*) A região metropolitana, nesse caso, não inclui a capital, apresentada de forma separada.
Nota 3: A modalidade Não SUS inclui o plano de terceiros, ou seja, quando o estabelecimento de
saúde atende clientes de seguro e planos de saúde administrados por terceiros, ou plano próprio,
quando a unidade de saúde possui ou é de propriedade de uma empresa de seguro de saúde, grupo
médico ou medicina de grupo, que financia suas próprias atividades através dos planos de saúde
ou de associados por cotas. Na modalidade particular, o estabelecimento de saúde atende clientes
particulares, mediante pagamento direto.
Nota 4: Na tabela 8b divulgada pelo IBGE, não foi considerado para a totalização do número de
unidades a Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal, com 1.109 estabelecimentos
de saúde. Se somarmos ao total de 65.343 unidades esse valor, encontraremos o total da tabela
acima apresentada para o Brasil, 66.452 unidades em atividade total ou parcial.
Ta b e l a 2 D I S T R I B U I Ç Ã O DA P O P U L A Ç Ã O C O B E RTA P O R P L A N O S D E S A Ú D E E P O P U L A Ç Ã O - R E S I D E N T E
S E G U N D O U N I DA D E S G E O G R Á F I C A S S E L E C I O NA DA S B R A S I L 2 0 0 0 a 2 0 0 2
População População População

Unidades com planos População População com planos População População com planos População População
da Unidades de saúde residente coberta de saúde residente coberta de saúde residente coberta
Regiões Federação Geográficas (*) 2000 2000 2000 (%) 2001 2001 2001 (%) 2002 2002 2002 (%)
Norte AC Capital 6.242 253.059 2,47 9.076 261.432 3,47 12.409 267.741 4,63
Demais municípios 1.483 304.467 0,49 1.656 312.934 0,53 2.281 319.204 0,71
Total 7.725 557.526 1,39 10.732 574.366 1,87 14.690 586.945 2,50
AM Capital 189.993 1.405.835 13,51 223.559 1.451.958 15,40 268.236 1.488.805 18,02
Demais municípios 5.002 1.406.722 0,36 5.753 1.448.260 0,40 7.236 1.472.999 0,49
Total 194.995 2.812.557 6,93 229.312 2.900.218 7,91 275.472 2.961.804 9,30
AP Capital 10.557 283.308 3,73 20.337 295.897 6,87 24.709 306.580 8,06
Demais municípios 2.161 193.724 1,12 2.412 202.838 1,19 2.493 209.934 1,19
Total 12.718 477.032 2,67 22.749 498.735 4,56 27.202 516.514 5,27
PA Capital 96.802 1.280.614 7,56 198.923 1.304.311 15,25 287.335 1.322.682 21,72
Região Metropolitana 11.427 514.922 2,22 20.572 539.004 3,82 26.902 555.811 4,84
Total 149.524 6.192.307 2,41 274.327 6.341.711 4,33 377.736 6.453.699 5,85
RO Capital 17.546 334.661 5,24 26.875 342.261 7,85 29.878 347.843 8,59
Total 31.267 1.379.787 2,27 43.292 1.407.878 3,07 48.342 1.431.776 3,38
RR Capital 12.487 200.568 6,23 15.067 208.512 7,23 15.901 214.541 7,41
Demais municípios 361 123.829 0,29 428 128.741 0,33 449 132.325 0,34
Total 12.848 324.397 3,96 15.495 337.253 4,59 16.350 346.866 4,71
TO Capital 8.060 137.355 5,87 14.074 150.882 9,33 14.483 161.138 8,99
Total 18.883 1.157.098 1,63 26.583 1.184.855 2,24 28.747 1.207.008 2,38
Total Capital 341.687 3.895.400 8,77 507.911 4.015.253 12,65 652.951 4.109.330 15,89
Total 427.960 12.900.704 3,32 622.490 13.245.016 4,70 788.539 13.504.612 5,84

(continua...)
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R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Nordeste AL Capital 75.493 797.759 9,46 100.948 817.447 12,35 136.976 833.260 16,44
Total 93.935 2.822.621 3,33 124.657 2.856.563 4,36 166.495 2.887.526 5,77
BA Capital 381.559 2.443.107 15,62 423.289 2.485.699 17,03 526.175 2.520.505 20,88
Total 699.022 13.070.250 5,35 775.452 13.214.146 5,87 945.866 13.323.150 7,10
CE Capital 490.084 2.141.402 22,89 545.221 2.183.609 24,97 581.903 2.219.836 26,21
Total 625.413 7.430.661 8,42 698.815 7.547.684 9,26 744.102 7.654.540 9,72
MA Capital 84.608 870.028 9,72 104.411 889.130 11,74 129.788 906.567 14,32
Total 118.827 5.651.475 2,10 143.869 5.730.432 2,51 174.968 5.803.283 3,01
(continua...)
PB Capital 108.991 597.934 18,23 127.648 607.440 21,01 139.314 619.051 22,50
Total 192.529 3.443.825 5,59 232.490 3.468.534 6,70 254.918 3.494.965 7,29
PE Capital 365.849 1.422.905 25,71 409.313 1.437.189 28,48 456.787 1.449.136 31,52
Região Metropolitana 119.760 1.914.660 6,25 157.733 1.949.542 8,09 184.978 1.976.294 9,36
Total 569.853 7.918.344 7,20 668.491 8.008.255 8,35 754.938 8.084.722 9,34
PI Capital 75.049 715.360 10,49 83.266 728.882 11,42 88.682 740.016 11,98
Total 90.768 2.843.278 3,19 102.241 2.872.983 3,56 108.411 2.898.191 3,74
RN Capital 145.267 712.317 20,39 152.165 722.143 21,07 187.818 734.503 25,57
Total 196.155 2.776.782 7,06 211.856 2.815.203 7,53 255.811 2.852.800 8,97
SE Capital 29.569 461.534 6,41 40.783 468.296 8,71 108.330 473.990 22,85
Total 38.464 1.784.475 2,16 52.060 1.817.318 2,86 130.899 1.846.042 7,09
Total Capital 1.756.469 10.162.346 17,28 1.987.044 10.339.835 19,22 2.355.773 10.496.864 22,44
Total 2.624.966 47.741.711 5,50 3.009.931 48.331.118 6,23 3.536.408 48.845.219 7,24
(continua...)

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R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Sudeste ES Capital 146.169 292.304 50,01 174.531 296.010 58,96 188.597 299.358 63,00
Total 432.126 3.097.232 13,95 536.863 3.155.048 17,02 610.361 3.201.712 19,06
MG Capital 811.580 2.238.526 36,26 914.528 2.258.856 40,49 976.809 2.284.469 42,76
Demais municípios 1.089.163 13.547.496 8,04 1.614.629 13.688.644 11,80 1.710.230 13.824.203 12,37
Total 2.146.874 17.891.494 12,00 2.794.770 18.127.024 15,42 2.974.927 18.343.518 16,22
RJ Capital 1.965.633 5.857.904 33,56 2.211.882 5.897.487 37,51 2.721.485 5.937.251 45,84
Total 2.826.364 14.391.282 19,64 3.193.757 14.558.561 21,94 3.924.745 14.724.479 26,65
SP Capital 4.379.722 10.434.252 41,97 5.309.461 10.499.133 50,57 6.047.963 10.600.059 57,06
Região Metropolitana 1.882.667 7.444.451 25,29 2.262.531 7.628.928 29,66 2.519.167 7.790.697 32,34
Total 10.388.770 37.032.403 28,05 12.319.866 37.630.105 32,74 13.754.592 38.177.734 36,03
Total Capital 7.303.104 18.822.986 38,80 8.610.402 18.951.486 45,43 9.934.854 19.121.137 51,96
Total 15.794.134 72.412.411 21,81 18.845.256 73.470.738 25,65 21.264.625 74.447.443 28,56
(continua...)
Sul PR Capital 539.966 1.587.315 34,02 637.249 1.620.221 39,33 714.049 1.644.599 43,42
Total 1.174.710 9.563.458 12,28 1.356.041 9.694.769 13,99 1.567.478 9.797.965 16,00
RS Capital 216.243 1.360.590 15,89 278.981 1.373.312 20,31 339.771 1.383.454 24,56
Total 650.779 10.187.798 6,39 852.322 10.310.021 8,27 1.030.668 10.408.428 9,90
SC Capital 75.278 342.315 21,99 87.971 352.398 24,96 106.412 360.603 29,51
Total 574.365 5.356.360 10,72 708.528 5.448.702 13,00 778.035 5.527.718 14,08
Total Capital 831.487 3.290.220 25,27 1.004.201 3.345.931 30,01 1.160.232 3.388.656 34,24
Total 2.399.854 25.107.616 9,56 2.916.891 25.453.492 11,46 3.376.181 25.734.111 13,12
(continua...)

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R E G U L A Ç Ã O
Centro- DF Capital 376.700 2.051.146 18,37 530.952 2.097.450 25,31 567.177 2.145.838 26,43
Oeste Total 376.700 2.051.146 18,37 530.952 2.097.450 25,31 567.177 2.145.838 26,43
Capital 127.155 1.093.007 11,63 223.141 1.111.623 20,07 274.300 1.129.274 24,29
GO Região Metropolitana 11.951 546.509 2,19 17.171 575.116 2,99 20.236 597.044 3,39
SAÚDE VOLUME 3
Total 229.594 5.003.228 4,59 356.702 5.116.395 6,97 412.971 5.210.366 7,93
MS Capital 114.617 663.621 17,27 110.828 679.283 16,32 153.727 692.546 22,20
Total 169.133 2.078.001 8,14 167.979 2.111.030 7,96 244.853 2.140.620 11,44
MT Capital 48.681 483.346 10,07 54.820 492.891 11,12 111.446 500.290 22,28
Total 83.045 2.504.353 3,32 105.627 2.560.537 4,13 178.068 2.604.723 6,84
Total Capital 667.153 4.291.120 15,55 919.741 4.381.247 20,99 1.106.650 4.467.948 24,77
Total 858.472 11.636.728 7,38 1.161.260 11.885.412 9,77 1.403.069 12.101.547 11,59
Brasil Capital 10.899.900 40.462.072 26,94 13.029.299 41.033.752 31,75 15.210.460 41.583.935 36,58
Total 22.105.386 169.799.170 13,02 26.555.828 172.385.776 15,40 30.368.822 174.632.932 17,39
Fonte: Tabulação especial, a partir dos dados criticados do Cadastro de Beneficiários da ANS em dezembro de 2000, 2001 e 2002.
Obs: O Cadastro de Beneficiários até dezembro de 2002 possibilitava o duplo registro de benefícios, ou seja, pessoas com mais de um plano de saúde. Somente a partir de então, através
da Instrução Normativa DIDES no 07/2002, as operadoras ao informarem seus beneficiários, terão suas informações cruzadas e criticadas para evitar dupla contagem.
O cadastro até 2002, portanto, precisa ser criticado, para que se obtenha, não o número de benefícios, mas o número de pessoas com benefícios. Para isso, é necessário que seja realizado
um ajuste. O fator de correção utilizado, nesse caso, é oriundo da variável 21, bloco 13, do suplemento especial da PNAD/1998, onde é possível a realização de uma correção aproximada
para as unidades da federação, regiões metropolitanas, demais municípios e, conseqüentemente, regiões geográficas e Brasil. A ANS, então, poderá obter essas duas informações:
número de planos de saúde e número de pessoas com planos de saúde.
(*) A região metropolitana nesse caso, não inclui a capital, apresentada de forma separada.
Ta b e l a 3 P O P U L A Ç Ã O C O B E RTA P O R P L A N O S D E S A Ú D E : G Ê N E R O, R A Z Ã O D E S E XO S , FA I X A S E T Á R I A S
S E L E C I O NA DA S S E G U N D O U N I DA D E S G E O G R Á F I C A S B R A S I L 2 0 0 2
Cobertura Razão de sexos Cobertura

Unidades Sexo Sexo POPULAÇÃO Menor de Mulheres População
da Unidades masculino feminino Residente Com planos 5 anos em idade 60 anos
Regiões Federação Geográficas (*) (%) (%) de saúde (%) fértil (%) e mais (%)
Norte AC Capital 4,43 4,83 94,95 87,14 2,01 5,24 4,52

Demais municípios 0,68 0,75 107,49 98,09 0,19 0,99 0,31
Total 2,34 2,67 101,57 88,76 0,93 3,16 2,22
AM Capital 17,26 18,74 95,15 87,63 12,18 19,49 21,04
Total 8,66 9,95 101,11 88,00 5,39 11,49 10,37
AP Capital 7,77 8,34 96,79 90,16 3,57 9,70 8,86
Total 4,99 5,55 100,79 90,54 2,19 6,81 5,67
PA Capital 24,15 19,52 90,47 111,92 11,13 19,30 24,81
Região Metropolitana 4,47 5,19 94,89 81,65 2,93 5,19 6,97
Total 6,04 5,67 102,44 109,10 2,39 6,34 7,43
RO Capital 7,75 9,42 99,29 81,66 4,86 9,95 13,37
Total 3,03 3,74 105,55 85,59 1,97 4,07 4,25
RR Capital 6,72 8,11 100,10 82,90 3,98 8,58 13,85
Total 4,19 5,26 104,86 83,56 2,42 5,91 8,22
TO Capital 8,25 9,73 100,17 84,98 6,92 9,97 14,62
Total 2,18 2,59 104,60 87,91 1,55 3,05 1,98

(continua...)
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R E G U L A Ç Ã O
Total Capital 16,12 15,67 94,50 97,18 9,06 16,14 19,87
SAÚDE VOLUME 3
Total 5,69 5,99 102,62 97,39 2,92 6,79 6,83
Nordeste AL Capital 15,24 17,51 89,41 77,78 9,63 18,04 17,88
Total 5,20 6,31 95,46 78,68 2,97 7,25 5,53
BA Capital 20,78 20,96 88,97 88,22 12,55 20,81 24,84
Total 6,73 7,47 97,75 88,06 3,91 8,55 6,08
CE Capital 23,94 28,21 87,98 74,66 16,96 29,66 34,47
Total 8,49 10,90 95,41 74,31 6,09 12,60 10,81
MA Capital 13,95 14,64 87,66 83,56 7,54 14,36 22,34
Total 2,77 3,26 99,05 84,37 1,35 3,81 3,47
(continua...)
PB Capital 21,11 23,73 87,76 78,05 14,29 24,10 31,19

Total 6,49 8,05 94,33 76,10 4,63 9,00 8,44
PE Capital 29,54 33,24 86,93 77,24 18,80 34,95 33,88
Total 8,39 10,22 93,52 76,76 5,52 11,46 9,60
PI Capital 13,46 10,68 88,20 111,20 8,94 10,41 18,18
Total 3,93 3,56 96,74 106,81 2,38 3,89 4,50
RN Capital 23,35 27,53 88,46 75,04 15,58 28,63 30,09
Total 7,88 10,01 95,98 75,54 5,17 11,17 9,10
SE Capital 21,61 23,95 87,89 79,31 4,81 22,95 15,86
Total 6,45 7,71 96,20 80,52 1,34 8,21 4,63
Total Capital 21,34 23,42 88,19 80,36 13,29 23,84 27,90
Total 6,58 7,88 96,22 80,39 4,02 8,96 7,44
(continua...)

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R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Sudeste ES Capital 61,36 64,47 89,36 85,05 50,82 67,24 61,84
Total 18,07 20,04 98,21 88,53 14,62 21,58 17,86
MG Capital 40,58 44,70 89,50 81,25 32,30 43,25 62,43
Total 15,12 17,29 97,91 85,65 11,60 17,78 21,53
RJ Capital 44,53 46,99 88,37 83,74 31,25 47,73 41,02
Total 25,34 27,87 92,16 83,78 18,29 27,78 27,95
SP Capital 55,64 58,34 91,05 86,84 46,60 62,15 46,92
Total 34,53 37,47 96,05 88,53 28,91 39,84 31,87
Total Capital 50,52 53,25 90,00 85,39 40,50 55,57 46,49
Total 27,20 29,87 95,81 87,23 21,81 31,38 27,96
(continua...)
Sul PR Capital 42,48 44,28 92,06 88,33 36,22 46,64 40,27

Total 15,16 16,82 98,13 88,42 11,35 18,18 14,70
RS Capital 28,53 21,08 87,73 118,77 18,55 23,62 14,36
Total 10,06 9,75 96,17 99,22 6,73 11,16 6,30
SC Capital 28,40 30,55 93,81 87,20 16,68 32,99 26,37
Total 13,58 14,57 99,29 92,50 11,77 16,08 11,31
Total Capital 35,35 33,23 90,45 96,22 27,21 36,01 26,26
Total 12,77 13,46 97,58 92,55 9,66 14,91 10,18
Centro DF Capital 27,50 25,45 91,73 99,15 12,57 23,38 76,05
Oeste Total 27,50 25,45 91,73 99,15 12,57 23,38 76,05
GO Capital 23,96 24,59 91,10 88,78 18,77 24,55 22,46
(continua...)

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R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Total 7,56 8,29 99,23 90,41 5,53 8,83 7,50
MS Capital 20,67 23,64 94,66 82,78 12,61 23,64 28,04
Total 10,41 12,46 100,17 83,70 5,65 13,10 12,75
MT Capital 20,67 23,81 95,07 82,53 7,50 23,84 21,38
Total 6,18 7,53 105,81 86,94 2,54 8,07 7,64
Total Capital 24,77 24,77 92,39 92,37 13,44 23,77 45,97
Total 11,15 12,03 99,39 92,14 6,13 12,24 18,48
Brasil Capital 35,72 37,35 90,26 86,34 25,36 38,44 38,97

Total 16,48 18,27 96,94 87,45 11,67 19,77 17,94
Fonte: Tabulação especial, a partir dos dados criticados do Cadastro de Beneficiários da ANS em dezembro de 2000, 2001 e 2002.
Obs: O Cadastro de Beneficiários até dezembro de 2002 possibilitava o duplo registro de benefícios, ou seja, pessoas com mais de um plano de saúde. Somente a partir de então, através
da Instrução Normativa DIDES no 07/2002, as operadoras ao informarem seus beneficiários, terão suas informações cruzadas e criticadas para evitar dupla contagem.
O cadastro até 2002, portanto, precisa ser criticado, para que se obtenha, não o número de benefícios, mas o número de pessoas com benefícios. Para isso, é necessário que seja realizado
um ajuste. O fator de correção utilizado, nesse caso, é oriundo da variável 21, bloco 13, do suplemento especial da PNAD/1998, onde é possível a realização de uma correção aproximada
para as unidades da federação, regiões metropolitanas, demais municípios e, conseqüentemente, regiões geográficas e Brasil. A ANS, então, poderá obter essas duas informações:
número de planos de saúde e número de pessoas com planos de saúde.
(*) A região metropolitana nesse caso, não inclui a capital, apresentada de forma separada.
Tabela 4 DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO-RESIDENTE POR COBERTURA DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE SEGUNDO VARIÁVEIS E UNIDADES GEOGRÁFICAS SELECIONADAS BRASIL 1998 (n=344.975)
Renda familiar Nível de escolaridade

Sexo Faixa etária 5,01 a 10,01
Mulheres Cor ou raça < 1 1a5 10 a 20 > 20 < 4 4a7 8e+
Unidades Masc Fem < 5 15 a 49 60 e Mais Branca Parda Preta SM SM SM SM SM anos anos anos
Regiões UFs Geográficas (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Norte AC Total 12,76 16,14 16,41 16,29 17,91 22,22 10,38 0,00 1,75 4,71 27,38 44,92 70,82 11,09 10,32 21,95
AM Total 14,59 17,22 13,08 19,18 14,43 17,37 14,87 21,50 6,20 9,85 32,27 44,95 59,35 10,13 11,66 27,59
AP Total 15,39 20,40 17,20 22,53 11,29 21,24 16,33 27,59 1,35 12,92 30,00 64,63 32,26 11,78 14,95 27,95
PA Região Metropolitana 29,14 33,31 26,12 33,01 39,53 40,28 27,25 28,49 10,41 21,10 50,05 65,61 79,60 22,68 22,53 42,80
Demais municípios 12,11 14,08 11,84 15,80 10,47 16,20 12,22 9,48 5,02 12,38 26,78 20,11 26,48 9,06 11,96 25,53
Total 17,09 20,27 15,09 21,91 20,86 25,09 16,43 18,23 6,48 14,68 34,87 44,47 70,42 11,84 15,04 34,12
RO Total 24,71 25,45 20,93 26,21 12,80 28,52 22,22 22,92 6,51 13,30 38,40 55,14 65,68 18,70 15,45 40,21
RR Total 6,35 7,01 6,82 7,10 4,35 11,18 4,64 15,00 0,00 4,72 7,93 12,66 41,20 5,91 3,89 9,24
TO Total 8,59 11,82 10,22 13,35 6,98 15,87 8,56 9,51 1,04 8,81 34,08 46,21 34,05 5,90 7,78 24,72
Total Região Metropolitana 29,14 33,31 26,12 33,01 39,53 40,28 27,25 28,49 10,41 21,10 50,05 65,61 79,60 22,68 22,53 42,80
Total 15,50 18,41 14,43 19,98 15,79 22,06 14,76 18,63 4,69 11,87 33,14 46,02 61,08 10,84 12,82 30,47
Nordeste AL Total 10,75 13,18 11,02 14,23 17,47 19,01 7,93 5,99 1,48 7,96 42,12 66,50 88,40 5,28 9,49 34,63
BA Região Metropolitana 32,01 34,29 27,57 33,82 43,48 60,82 27,17 23,94 7,44 22,58 51,07 79,28 89,35 20,78 23,74 48,69
Total 11,43 13,35 8,70 15,22 13,61 20,18 9,97 10,80 1,58 9,24 40,50 64,86 78,46 4,93 10,19 36,57
CE Região Metropolitana 21,16 24,49 16,64 24,93 29,28 33,86 17,55 14,21 4,30 14,97 48,36 71,90 84,65 12,57 16,19 41,78
Total 10,23 12,54 7,14 13,92 12,96 18,72 8,26 6,96 1,25 8,18 37,96 63,43 80,77 4,69 9,52 32,71
(continua...)

"
"
R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
MA Total 5,38 6,41 4,20 8,21 3,35 12,73 3,68 6,19 0,34 3,34 30,14 53,80 75,55 2,15 3,96 22,03
PB Total 15,45 16,60 14,06 18,87 13,86 22,41 11,61 7,79 3,20 11,17 46,10 73,29 85,63 8,11 11,44 40,54
PE Região Metropolitana 27,48 29,41 23,54 30,27 32,28 39,84 20,47 16,06 6,13 21,43 56,42 76,01 91,70 17,28 19,44 46,78
Total 16,34 18,30 13,63 20,66 15,68 25,68 11,77 10,60 3,73 14,05 46,13 64,85 80,74 8,87 13,48 39,40
PI Total 8,81 9,50 5,47 12,45 5,65 16,98 7,45 0,59 0,65 7,19 43,75 64,92 88,37 3,27 7,17 32,92
RN Total 8,94 12,94 10,73 13,51 14,02 18,90 6,44 11,02 2,01 5,17 34,80 62,55 77,58 5,47 5,43 30,63
SE Total 13,64 17,34 12,05 17,61 17,82 26,08 12,63 10,73 1,50 10,42 45,33 64,48 73,05 7,78 12,44 35,80
Total 11,36 13,37 9,18 15,27 12,66 20,61 8,85 9,46 1,69 8,98 40,70 64,37 80,04 5,38 9,68 34,74
Sudeste ES Total 21,24 24,33 18,10 23,75 31,68 28,83 18,01 15,70 5,17 13,44 45,10 66,24 80,50 14,84 15,62 40,84
MG Região Metropolitana 33,96 37,83 34,22 37,48 45,49 44,86 27,61 26,53 10,75 24,84 52,18 65,54 84,38 27,67 26,55 51,30
Total 21,94 24,66 20,47 25,85 23,69 30,23 16,11 13,90 4,24 16,93 43,53 59,75 75,85 15,26 17,40 42,04
RJ Região Metropolitana 34,58 37,32 32,30 36,84 42,40 43,36 26,60 20,04 10,22 20,81 47,39 69,26 88,01 26,26 23,69 50,06
Total 31,18 34,12 29,06 33,80 38,97 40,00 23,30 17,80 7,82 18,62 46,71 69,56 87,85 22,27 21,60 48,42
(continua...)
SP Região Metropolitana 43,39 46,14 45,40 46,77 50,03 50,84 30,48 32,30 10,90 29,74 48,65 68,50 86,21 36,04 35,51 56,17
Total 37,76 40,64 38,05 41,73 41,93 42,76 27,60 27,65 8,56 24,07 46,11 67,76 86,08 29,45 30,61 52,65
Total 31,82 34,72 30,47 35,64 36,62 39,32 21,96 20,10 6,36 20,41 45,75 66,82 85,01 23,14 24,67 49,38
Sul PR Região Metropolitana 34,09 35,98 31,86 38,50 35,03 38,29 19,49 21,35 8,48 21,41 44,75 60,09 77,01 24,81 24,69 49,59
Total 20,50 22,54 19,47 24,65 18,31 23,93 12,39 14,19 3,09 13,09 37,86 51,89 73,34 14,18 14,77 36,38
RS Região Metropolitana 34,39 37,40 31,25 39,45 36,79 38,24 22,60 28,22 4,72 21,95 46,28 67,92 85,77 25,45 24,87 51,91
Total 27,83 31,40 24,30 33,33 30,95 31,44 18,18 20,91 3,72 18,18 48,75 67,96 74,16 19,30 21,53 47,32
SC Demais municípios 22,51 25,04 21,06 27,52 24,40 24,81 11,58 18,30 2,15 14,66 32,86 56,25 64,49 17,07 17,04 37,79
Total 22,51 25,04 21,06 27,52 24,40 24,81 11,58 18,30 2,15 14,66 32,86 56,25 64,49 17,07 17,04 37,79
Total 23,89 26,71 21,69 28,78 25,25 27,29 14,04 18,77 3,17 15,47 41,07 59,67 72,09 16,64 18,19 41,27
(continua...)

"!
""
R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Centro- DF Total 31,69 34,09 27,72 33,45 47,30 43,38 23,68 24,40 6,60 12,97 39,23 56,20 79,13 23,26 19,84 46,12
Oeste GO Total 20,42 23,06 16,86 24,21 23,92 26,94 16,98 15,01 5,35 15,60 40,25 54,83 70,89 14,06 16,97 37,78
MS Total 23,07 26,37 19,33 28,62 21,46 27,77 21,40 25,00 6,18 17,43 42,27 62,59 80,13 15,96 20,41 40,47
MT Total 12,36 14,58 10,63 15,90 17,33 18,43 9,93 15,72 2,21 7,63 25,11 42,89 55,74 8,07 8,46 26,47
Total Total 21,05 23,91 17,81 25,03 25,37 28,52 16,99 18,37 4,90 13,86 37,54 54,42 73,20 14,31 16,13 38,21
Brasil Região Metropolitana 36,23 38,95 34,62 39,43 43,37 45,49 25,98 24,73 8,48 23,81 48,62 68,65 86,09 27,21 27,71 51,83
Total 23,10 25,74 20,17 27,47 26,87 32,39 14,31 16,77 3,37 15,29 43,12 63,55 80,58 13,84 18,72 43,57
Fonte: PNAD, 1998. Microdados.

Nota: Nesse caso, a região metropolitana inclui a capital da respectiva unidade da federação. Os demais municípios incluem os outros municípios do interior de cada unidade da federação.
Ta b e l a 5 D I S T R I B U I Ç Ã O DA P O P U L A Ç Ã O C O M P L A N O S P R I VA D O S D E A S S I S T Ê N C I A À S A Ú D E Q U E
C O N S U LT O U O M É D I C O PE LO M E N O S U M A V E Z N O S Ú LT I M O S 1 2 M E S E S S E G U N D O VA R I Á V E I S E
U N I DA D E S G E O G R Á F I C A S S E L E C I O NA DA S B R A S I L 1 9 9 8 ( n = 8 4 . 4 1 9 )
Faixa etária Renda familiar Nível de escolaridade

Sexo Mulheres Cor ou raça < 5 5,01 a > 10 < 4 4a7 8e+
Unidades Masc Fem < 5 15 a 49 60 e mais Branca Parda Preta SM 10 SM SM anos anos anos
Regiões UFs Geográfica (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Norte AC Total 77,04 80,49 95,23 81,82 74,98 85,90 70,76 - 84,61 80,43 75,71 84,44 73,06 77,78
AM Total 56,62 66,19 77,46 62,55 76,19 66,66 60,12 54,97 62,38 63,78 59,06 66,83 53,94 62,62
AP Total 55,68 71,55 88,89 69,86 85,71 72,22 60,16 68,75 63,86 54,90 79,37 77,20 48,89 65,14
PA Região Metropolitana 69,11 77,42 86,43 75,19 87,17 76,13 72,65 63,14 71,29 76,35 75,92 78,39 69,55 73,53
Demais municípios 52,14 69,71 63,22 72,77 72,23 61,57 61,21 77,80 57,17 66,83 85,11 57,93 54,78 69,69
Total 60,60 73,78 72,37 74,07 82,35 70,20 66,53 67,26 62,61 71,58 77,27 65,93 61,23 72,08
RO Total 58,69 74,07 88,00 78,74 100,00 71,96 60,37 81,82 56,97 63,54 77,19 68,03 56,36 69,62
RR Total 85,01 81,82 83,32 76,95 100,00 88,91 90,01 - 60,00 100,00 94,13 85,69 66,67 86,38
TO Total 65,65 69,98 81,08 71,18 79,51 68,09 68,04 71,32 65,40 68,28 74,53 71,50 57,47 70,76
Total Região Metropolitana 69,11 77,42 86,43 75,19 87,17 76,13 72,65 63,14 71,29 76,35 75,92 78,39 69,55 73,53
Total 60,41 71,96 78,99 71,83 81,45 70,86 64,40 65,60 62,63 67,72 73,24 68,50 58,44 69,31
Nordeste AL Total 66,13 75,84 76,56 74,72 81,16 74,85 66,98 64,70 69,42 66,19 78,57 75,00 68,32 71,12
BA Região Metropolitana 74,26 82,42 92,55 81,81 87,90 83,44 76,89 72,78 77,37 79,65 79,95 84,40 73,44 78,65
Total 69,18 79,44 86,23 79,10 87,43 77,99 72,83 72,63 71,62 77,55 77,49 79,84 66,12 76,14
(continua...)

"#
"$
R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
CE Região Metropolitana 70,42 80,23 89,86 81,39 82,21 78,34 73,50 82,75 72,57 75,77 80,92 75,97 71,39 77,44
Demais municípios 66,25 78,46 81,81 81,82 77,27 77,05 68,60 - 76,02 72,04 69,57 74,44 68,96 74,16
Total 69,47 79,84 88,32 81,48 80,84 78,04 72,44 82,75 73,33 74,84 78,31 75,59 70,75 76,79
MA Total 66,86 73,93 88,24 72,22 88,23 75,53 66,29 72,22 62,71 71,97 75,63 72,62 67,21 70,95
PB Total 71,43 81,39 90,72 84,08 89,25 81,21 71,53 - 73,56 77,61 80,44 80,63 66,67 78,27
PE Região Metropolitana 72,94 82,95 89,19 81,68 87,63 80,23 75,54 76,69 78,13 78,95 79,47 85,91 74,95 76,84
Demais municípios 49,86 69,64 70,83 68,48 71,42 63,88 57,82 - 57,50 64,44 75,56 59,09 54,10 66,09
Total 65,65 78,66 82,65 77,28 84,17 74,98 69,90 64,16 69,63 74,19 78,83 74,67 67,14 74,14
PI Total 69,96 83,33 80,65 85,03 92,30 80,22 75,50 - 79,90 72,11 77,60 73,08 70,59 80,48
RN Total 77,43 82,96 93,55 83,60 81,97 82,54 77,51 84,62 79,89 81,33 81,90 85,00 75,91 80,28
SE Total 69,66 77,70 81,69 73,90 83,58 77,74 71,93 78,94 73,31 72,57 80,00 75,12 72,02 74,72
Total 68,74 79,27 85,60 79,11 85,01 77,53 71,79 70,24 71,79 75,11 78,56 77,19 68,07 75,76
Sudeste ES Total 73,05 82,59 91,09 83,95 82,31 78,92 77,69 67,39 69,60 80,49 86,30 80,56 70,36 80,34
MG Região Metropolitana 68,29 80,08 92,38 79,25 88,19 77,35 70,84 70,83 71,52 74,50 79,05 80,05 69,24 75,16
Total 64,99 76,11 86,41 75,76 87,20 73,09 66,71 65,95 68,96 73,17 72,01 75,59 67,44 70,58
(continua...)
RJ Região Metropolitana 62,79 77,44 86,47 74,20 84,68 71,76 67,03 71,86 69,01 69,42 74,21 78,23 67,66 69,47
Total 63,80 78,11 87,56 75,31 84,23 72,44 68,75 71,27 70,42 71,06 73,91 78,84 69,76 69,91
SP Região Metropolitana 64,45 77,51 85,49 76,62 83,35 72,55 67,73 71,11 73,13 69,65 71,25 79,08 69,87 69,21
Total 63,92 76,18 86,09 74,64 84,06 71,25 67,59 67,47 71,25 69,07 70,63 78,49 68,75 68,02
Total 64,35 76,74 86,56 75,21 84,53 71,92 68,24 68,31 70,49 70,43 71,89 78,05 68,71 69,17
Sul PR Região Metropolitana 70,52 79,97 91,06 79,76 81,32 75,63 75,00 70,38 72,25 78,27 75,37 83,47 68,80 75,05
Total 66,24 77,05 86,60 79,20 76,28 72,74 66,82 61,23 67,74 72,95 75,06 76,85 65,78 72,36
RS Região Metropolitana 70,89 81,97 90,83 81,49 84,49 78,19 66,84 68,48 73,90 76,56 79,60 82,91 71,59 77,08
Total 65,67 78,74 85,97 78,15 84,13 73,33 66,42 68,50 70,61 72,14 75,75 79,24 68,67 72,61
SC Total 61,62 74,68 78,44 77,00 79,07 68,96 59,72 67,86 68,10 64,60 73,19 69,28 66,01 69,58

(continua...)
"%
"&
R E G U L A Ç Ã O
SAÚDE VOLUME 3
Total 65,06 77,41 84,72 78,26 81,20 72,24 66,02 66,93 69,17 70,81 75,02 76,33 67,31 71,96
C.-Oeste DF Total 74,41 83,02 91,21 83,16 87,28 80,03 77,47 80,00 74,66 76,89 81,27 81,84 72,89 79,77
GO Total 62,03 73,88 80,34 74,36 83,62 69,97 66,18 65,12 66,42 65,83 74,28 70,86 63,34 69,81
MS Total 61,56 76,91 81,66 79,80 75,99 71,01 67,65 63,63 68,12 68,92 73,14 73,37 65,59 70,29
MT Total 60,05 69,49 72,46 71,58 75,71 65,86 63,40 69,44 62,85 60,18 71,29 69,30 54,10 67,48
Total Total 64,81 76,30 82,47 77,33 82,16 72,39 68,71 70,25 67,40 68,37 76,68 73,58 64,47 72,65
Brasil Região Metropolitana 66,37 78,76 87,69 77,52 84,49 74,17 70,46 71,50 72,67 72,01 74,32 79,94 69,92 71,83
Total 64,99 77,03 85,53 76,31 83,93 72,56 68,87 68,54 69,96 70,86 73,60 76,93 67,80 70,83
Fonte: PNAD1998. Microdados

Nota: Nesse caso, a região metropolitana inclui a capital da respectiva unidade da federação. Os demais municípios incluem os outros municípios do interior de cada unidade da federação.
Financiamento do Setor de Saúde
Suplementar no Brasil: uma investigação
empírica a partir dos dados da PNAD/98 1
Mônica Viegas Andrade 2
1. INTRODUÇÃO
O objetivo deste artigo é apresentar alguns subsídios para a discussão sobre finan-
ciamento do setor de saúde suplementar no Brasil. O artigo consiste, na primeira parte, de uma
discussão sobre alguns problemas que devem ser considerados quando da escolha das formas
de financiamento dos gastos com bens e serviços de saúde, assim como dos mecanismos regu-
latórios a serem implementados de modo a contemplar as particularidades desse mercado.
Essa discussão se utiliza fundamentalmente das evidências observadas em alguns países:
Canadá, Inglaterra e Estados Unidos. Dado o recente desenho dos sistemas de saúde da América
Latina, não estendemos nossa análise considerando esses países, o que certamente poderá
ser realizado futuramente, em virtude, sobretudo das similaridades entre os problemas vividos
por esses países e o Brasil que torna sempre pertinente a comparação.
A segunda parte do trabalho consiste fundamentalmente de uma análise empírica sobre
o setor de saúde suplementar no Brasil, em particular dando ênfase à forma como este setor se
financia. Os dados utilizados no trabalho são provenientes da Pesquisa Nacional de Amostra
por Domicílios PNAD realizada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística),
anualmente, cujo questionário suplementar em 1998 versou sobre saúde. Não existem dados
mais atualizados que nos permitam fazer uma comparação do financiamento antes e depois da
|1| Colaboraram Ana Carolina Maia, Mestranda em Economia do CEDEPLAR/UFMG e Kenya Valéria
Micaela de Souza Noronha, Doutoranda em Economia do CEDEPLAR/UFMG. As autoras agradecem ao
apoio logístico de Cristina Guimarães, assistente de pesquisa, sem a qual o trabalho não seria possível.
|2| Professora do CEDEPLAR/UFMG.
regulamentação. Acreditamos, entretanto, que o melhor conhecimento desse setor e das

peculiaridades que envolvem sua forma de financiamento no Brasil são importantes ferramentas
para se repensar alguns aspectos importantes da regulamentação dos planos e seguros de saúde.
A parte empírica do trabalho está organizada da seguinte forma: na primeira seção
apresentamos uma análise descritiva dos gastos privados pessoais em saúde. Trata-se de uma
análise da composição do gasto com saúde considerando as diferentes faixas de renda e uni-
dades geográficas do país. A segunda seção, também a partir de uma análise estatística des-
critiva, busca apresentar o perfil dos usuários de planos de saúde considerando três catego-
rias de adesão que a PNAD nos permite discernir. A primeira categoria consiste no que de-
nominamos de adesão voluntária, ou seja, são aqueles indivíduos que possuem plano de saúde
por adesão individual. A segunda e terceira categorias consistem nos indivíduos que pos-
suem planos por intermédio do emprego, sem necessariamente caracterizar esses planos co-
mo planos de autogestão sendo diferenciados entre indivíduos que possuem emprego público
e indivíduos que possuem emprego privado respectivamente.
A terceira seção consiste em uma análise controlada que nos permite entender os
principais determinantes da decisão de possuir plano de saúde no Brasil. Nessa seção estimamos
a probabilidade dos indivíduos pertencerem a cada tipo de plano considerado através de modelos
logísticos. Um segundo exercício complementar nos permite entender o perfil dos indivíduos
que compram planos de saúde em cada faixa de pagamento. O objetivo desse exercício é analisar
a consistência da regra de apreçamento dos planos e seguros de saúde regulamentada e
atualmente vigente à qual determina que os prêmios dos planos e seguros de saúde devem seguir
uma determinada razão de preços entre os grupos etários. Na quarta seção realizamos uma
estimativa preliminar do valor da renúncia fiscal decorrente dos gastos familiares com planos
de saúde utilizando os dados da PNAD. O cálculo do valor da renúncia fiscal é importante na
medida em que esse mecanismo tributário consiste de uma forma de financiamento privado
concedida pelo governo. Por último, a fim de entender e investigar as iniqüidades existentes
no acesso aos serviços de saúde no Brasil, apresentamos alguns resultados já consolidados na
nossa literatura empírica acerca da presença de iniqüidades no estado de saúde e no acesso
aos serviços de saúde.
2. CARACTERIZAÇÃO DO MERCADO DE
BENS E S ERVIÇOS DE S AÚDE
O consumo de bens e serviços de saúde apresenta duas características fundamentais que

o difere do consumo da maior parte dos demais bens e serviços. Por um lado, seu consumo
varia significativamente com os estados individuais da natureza. Como a maior parte desse risco
é idiossincrático, não estando em geral associado ã ocorrência de choques agregados na
economia, a existência de um sistema de seguridade social, privado ou público, resulta em ganhos
de bem-estar para os indivíduos. Por outro lado, em diversos países esses bens e serviços são
tratados como bens meritórios, tendo o governo como objetivo garantir que toda a população
possa usufruí-los. O acesso a esses bens e serviços pode ser garantido através de diversos
mecanismos: implementação de um sistema de seguridade social compulsório público;
provimento público dos bens e serviços considerados meritórios, políticas de subsídio cruzado
que permitam aos grupos com menores rendas acesso a seguro-saúde privado; financiamento
público dos gastos com saúde para grupos específicos; entre outros. A escolha do mecanismo de
provimento e financiamento dos bens e serviços de saúde está relacionada à discussão sobre
qual o mecanismo mais eficiente para garantir o acesso de toda a população aos bens meritórios.
Além disso, cabe investigar em que medida esse setor apresenta peculiaridades que tornem
ineficiente o provimento privado seja do seguro ou seja dos bens e serviços desejados.
O estabelecimento de um contrato de seguro-saúde seja público ou seja privado, en-
volve, necessariamente três grupos de agentes: o segurador, que pode ser o governo ou segu-
radoras privadas; os provedores de cuidados médicos, que, uma vez mais, podem ser públicos
ou privados; e os segurados. A relação do segurador, seja com os provedores, seja com os se-
gurados, apresenta problemas de risco moral. Na relação entre o paciente e o provedor, existe
um problema de risco moral, pois na presença de seguro pleno, os agentes tendem a sobre-
utilizar os serviços, já que o custo marginal do serviço demandado é zero. Na relação de contrato
entre os provedores e os financiadores, os provedores também tendem a induzir uma maior
utilização dos serviços já que possuem maior quantidade de informação que os agentes
financiadores. Os provedores podem sobre-utilizar o volume de serviços tanto para elevar seus
rendimentos diretos, se o sistema de reembolso for por tarefa, como para tentar garantir a
certeza de um diagnóstico correto. Por último, podem ainda existir, dependendo dos meca-
nismos que o governo implementa para garantir acesso a estes bens, problemas de seleção
adversa de consumidores neste mercado.
2 . 1 . F i n a n c i a me n t o p ú b l i c o o u p r i v a d o ? O s p r o b l e ma s
d e r i s c o mo r a l e s e l e ç ã o a d v e r s a
2 . 1 . 1 . Pr obl emas de r i s co mor al
O problema de risco moral pode ocorrer em três situações de contrato existentes no

mercado de bens e serviços de saúde: na relação entre os consumidores e os provedores, na
relação entre os provedores e a seguradora, no caso do financiamento privado, ou entre os
provedores e o governo, no caso de financiamento público, e por último, na relação entre o setor
de pesquisa e desenvolvimento e o órgão financiador desses serviços. Os dois primeiros casos
independem da estrutura de financiamento dos sistemas de seguro, existem em qualquer sistema
de saúde, independente deste ser financiado pública ou privadamente. O último caso parece estar
mais associado ao financiamento privado. Vejamos cada uma dessas situações.
Na relação de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de risco
moral porque os agentes, na presença de seguro pleno, têm incentivos a sobre-utilizar os serviços
de saúde, uma vez que o custo marginal do serviço demandado é zero. Os indivíduos não
possuem incentivos para racionalizar a escolha e uso de provedores, determinando excesso de
utilização dos serviços médicos. A seguradora, por sua vez, incorpora este comportamento dos
indivíduos ao realizar o cálculo dos gastos esperados elevando o valor dos prêmios de risco. No
caso do financiamento público o problema é similar uma vez que, em geral, os indivíduos têm
acesso gratuito no ato do provimento do serviço. Mesmo que o governo realize o provimento
direto dos bens e serviços de saúde, através, por exemplo, de hospitais públicos, os incentivos à
sobre-utilização dos serviços médicos permanece porque os indivíduos não têm consciência
dos custos envolvidos no provimento do serviço.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #!
No caso de financiamento privado, através de seguradoras, este problema é contornado

com a implementação de instrumentos de divisão de custos com os consumidores. Os
instrumentos usuais são os co-pagamentos, co-seguros e franquias. Os co-pagamentos e co-
seguros constituem em um valor específico ou fração da tarifa cobrada pelo serviço prestado,
respectivamente, cujo pagamento é de responsabilidade dos segurados e geralmente realizado
no ato do provimento do serviço. A franquia é um limite inferior de dispêndio até o qual
o indivíduo é responsável por 100% do pagamento dos provedores. Se o valor do dispêndio
anual exceder o valor da franquia, o seguro passa a dar cobertura plena ou parcial.3 Os três
instrumentos têm objetivo de racionalizar o uso dos serviços médicos impondo sobre o
consumidor um custo marginal. Os efeitos da imposição desses instrumentos sobre a demanda
por serviços médicos já foram empiricamente testados. Os resultados encontrados mostram
que a demanda por serviços médicos é elástica em relação aos preços e que o status da saúde do
indivíduo médio não se altera em decorrência da redução dos procedimentos médicos. A re-
dução de procedimentos, entretanto, afeta os indivíduos de alto risco de forma diferenciada,
particularmente os indivíduos mais pobres (NEWHOUSE, 1996). No caso americano, tanto no
sistema de seguro tradicional como no Managed Care, estes instrumentos são utilizados. Nos
casos de financiamento público, seja através de seguro público, como é o caso canadense ou
provimento direto como é o caso inglês, em geral, estes instrumentos não são utilizados. A
introdução de divisão de custos choca com o princípio de acessibilidade/universalidade
dos programas públicos. Como os indivíduos mais pobres são os que têm o status da saúde re-
duzido em decorrência da diminuição dos cuidados médicos, a implementação desses ins-
trumentos tem impactos diferenciados sobre a população. A implementação de sistemas de
divisão de custos condicionados a níveis de renda é uma solução para este problema. A não
implementação de divisão de custos nos sistemas públicos gera uma demanda excessiva de
|3| A cobertura parcial diz respeito ao contrato de seguro no qual, mesmo excedido o limite da franquia, o
consumidor continua sendo responsável por uma parcela do pagamento, através dos co-seguros ou co-
pagamentos.
serviços de saúde, que pode ou não ser sancionada pelo governo federal dependendo do
orçamento definido para a saúde.4
Na relação de contratos entre os provedores e a fonte financiadora, que pode ser a
seguradora, se o financiamento for privado, ou do governo, se o financiamento for público, o
problema de risco moral decorre da indução de demanda por serviços médicos gerada pelos
provedores. Usualmente, os provedores não arcam com qualquer parcela do risco da atividade
médica e auferem o seu rendimento dependendo do volume de procedimentos realizado. Este
sistema de reembolso gera incentivos para os médicos determinarem maior nível de demanda.
Como os pacientes não têm informação suficiente para julgar se o procedimento determinado
é necessário, o provedor tem livre arbítrio para determinar a necessidade de qualquer pro-
cedimento de diagnóstico e tratamento. O médico tem incentivos a determinar o maior volume
de serviços, pois deste modo terá sua renda elevada. Além do rendimento direto, o uso ex-
cessivo de serviços pode ser também ocasionado pela medicina defensiva, por exemplo.5
Como vimos anteriormente, uma das inovações proposta nos contratos do Managed
Care é a participação dos provedores na divisão do risco da atividade médica.6 Desse modo,
estes incorporam a restrição orçamentária do consumidor na sua decisão de realizar deter-
minado tratamento. Como os bens e serviços providos por estes profissionais estão relacionados
à possibilidade e qualidade de vida dos indivíduos, na ausência de restrição orçamentária, o
melhor para os indivíduos é sempre receber o melhor atendimento possível e, portanto realizar
todos os procedimentos médicos disponíveis. Entretanto, o uso desses serviços é dispendioso,
sendo, portanto, necessário que o médico considere o custo de realizar o serviço na decisão de
determinar os encaminhamentos médicos necessários. Estes argumentos são válidos para a
relação de contrato com qualquer provedor dos serviços médicos.
|4| O percentual de redução de gastos decorrente da implementação de divisão de custos depende do grau de
responsabilidade que é colocada sobre o consumidor, mas pode chegar até a 40% (Ver NEWHOUSE, 1996). A
divisão em torno de 5% a 20% é usualmente utilizada.
|5| Ver McClean e Kessler (1996).
|6| O Managed Care propõe vários outros instrumentos de gerenciamento da utilização dos serviços, controle
da qualidade dos serviços, controle do risco da carteira de associados de cada médico que são introduzidas
conjuntamente com a divisão de risco com os provedores.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ##
No sistema canadense, o sistema de reembolso proposto para os médicos, reembolso

por tarefa, não apresenta qualquer incentivo para que o provedor reduza o volume de proce-
dimentos realizados. Ademais, como o Estado é monopsônio na compra de serviços médicos,
determinando tarifas extremamente baixas, os médicos têm que compensar a reduzida tarifa
elevando a quantidade de procedimentos. No caso inglês, a experiência de criação dos fundos
dos médicos generalistas constituiu em uma tentativa de se implementar um sistema de
reembolso com incentivos. Os resultados foram favoráveis, quando se considera o número de
médicos que aderiu à criação desses fundos. Alguns autores sugerem também que houve ganhos
de qualidade dos serviços providos, entretanto o tempo de gestão desses fundos não foi sufi-
ciente para permitir uma avaliação definitiva. A divisão de risco entre o agente financiador dos
serviços de saúde e os provedores não apresenta nenhuma incompatibilidade com os prin-
cípios gerais dos sistemas públicos. Em geral, os defensores desses sistemas, apontam os custos
administrativos como uma barreira para a implementação desses contratos.7
Duas ressalvas devem ser feitas a este argumento. Em primeiro lugar, os custos admi-
nistrativos nos sistemas públicos, provavelmente estão subestimados, pois não só o sistema de
contabilidade é muito menos rigoroso, como também é realizado conjuntamente ao sistema
tributário geral impedindo uma contabilização específica dos custos envolvidos com o setor
saúde. Em segundo lugar, é preciso considerar se esta superutilização de serviços não excede os
custos administrativos necessários para o gerenciamento dos serviços. Ademais, como o sistema
de racionamento é totalmente arbitrado pelos médicos, não há nenhuma garantia de eficiência
alocativa. Pode existir um paciente na fila de espera cujo benefício marginal com o procedimento
médico é superior ao paciente que está em tratamento e vai receber um procedimento adicional.
O último caso de problema de risco moral depende da forma de financiamento do
sistema de saúde. Alguns autores argumentam que o sistema de financiamento dos serviços
médicos através de seguros endogeniza a geração de tecnologia em saúde, na medida em que
|7| Outro argumento contra o Managed Care diz respeito ao sistema de um único pagador. Para estes autores
o sistema concorrencial gera custos administrativos elevados. A evidência empírica da concorrência estratégica
nos Estados Unidos, entretanto não corrobora este argumento.
sanciona a utilização dos resultados da pesquisa garantindo o retorno do investimento. No caso

do financiamento público, a tecnologia é exógena ao sistema de saúde e determina mudanças no
desenho de benefícios provido ao longo do tempo. Como o orçamento destinado à compra de
serviços médicos é determinado por políticas macroeconômicas, não existe nenhuma garantia
de que uma inovação tecnológica seria incorporada nos benefícios providos pelo Estado. Pelo
contrário, o que a evidência empírica mostra, é que tanto o Canadá, como a Inglaterra, são sis-
temas muito mais lentos na incorporação de procedimentos com uso de equipamento sofis-
ticado. Desse modo, o sistema de financiamento gera um problema de risco moral dinâmico. A
forma de financiamento presente gera os incentivos para a geração de tecnologia que será
implementada amanhã. Como discutido anteriormente, parece ser consenso entre os teóricos
de economia da saúde que o uso intensivo de tecnologia na economia americana gera nível de
gastos exacerbado quando comparado aos demais países. O que parece ainda não estar muito
claro é se realmente este uso exacerbado gera perdas de bem-estar para a população.8 A des-
peito da forma de financiamento do sistema de saúde, os problemas de risco moral envolvidos
nas relações de contrato entre consumidores e provedores, e provedores e agente financiador,
existem em qualquer sistema de saúde. A evidência empírica parece sugerir que os sistemas
com financiamento público têm mais dificuldade em implementar os incentivos nas relações
de contrato entre os agentes desse mercado.
Quanto ao problema de risco moral na geração de tecnologia, a evidência sugere também,
que os demais países são free riders na geração de tecnologia em saúde. Além disso, a evidência
empírica também mostra a existência do trade-off entre a generosidade do plano de saúde,
entendida como o grau de cobertura do plano e os problemas de risco moral. Ou seja, quanto
mais extenso é o desenho de benefícios dos planos ofertados, maior a chance de risco moral.
Esse trade-off constitui um ponto importante nas decisões de implementação de mecanismos de
incentivos, uma vez que quanto maior a divisão de custos menor a extensão do seguro. Esse,
|8| As pesquisas que existem nesse campo não são de forma alguma conclusivas. No trabalho de Baily e
Gruber (1997), por exemplo, os Estados Unidos são mais eficientes que a Inglaterra no tratamento de câncer
de pulmão e pedra nos rins exatamente pelo uso mais intensivo de capital.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #%
sem dúvida, é um puzzle importante na área de financiamento dos planos de saúde que merece
uma atenção especial dos reguladores no momento de definição das regras.
2 . 1 . 2 . O pr o b l e ma d e s e l e ç ã o ad v e r s a
A segunda particularidade do mercado de bens e serviços de saúde concerne o problema

de seleção adversa. Usualmente, as seguradoras calculam os prêmios de risco segundo os gastos
esperados de cada indivíduo. Este sistema de tarifação, denominado experience rating, tem como
conseqüência que indivíduos de maior grau de risco paguem prêmios de risco mais elevados,
gerando portanto efeitos perversos sobre a distribuição de renda do país e em alguns casos,
determinando a exclusão de grupos sociais do mercado de serviços de saúde. Alguns governos,
na tentativa de proteger estes grupos sociais excluídos do mercado privado, regulamentam o
provimento de bens e serviços de saúde, determinando a impossibilidade de discriminação entre
os indivíduos. É a impossibilidade de discriminar os indivíduos segundo o grau de risco que
determina a seleção adversa de consumidores.9 Se a seguradora é obrigada a cobrar uma tarifa
única para todos os indivíduos (community rating), ao cobrar o prêmio de risco médio, somente
os indivíduos com risco maior que o risco médio da sociedade irão comprar o plano de seguro,
configurando, portanto o problema de seleção adversa de consumidores. A tentativa de proteger
alguns grupos sociais através de mecanismos regulatórios que impedem a tarifação segundo
risco pode determinar, em alguns casos, perdas de bem-estar até maiores do que se os gover-
nos deixassem as seguradoras discriminarem perfeitamente. Para segmentar o mercado, as
seguradoras ofertam contratos de forma que os próprios indivíduos, ao escolherem os contratos
de seguro que irão comprar revelem o seu tipo. Entretanto, para garantir essa segmentação
|9| Recorrentemente se encontra na literatura o argumento de que a seleção adversa de consumidores decorreria
de assimetria de informações entre pacientes e seguradoras. Neste caso, os pacientes mais informados sobre
seu verdadeiro estado de saúde só demandariam planos de seguro quando realmente fossem utilizá-los.
Somente os indivíduos de alto risco comprariam planos de seguro, configurando, portanto seleção adversa de
consumidores. Entretanto, atualmente, quando o indivíduo compra plano de seguros, a seguradora requer
para estabelecer o contrato, uma série de informações sobre os hábitos de vida e consumo dos indivíduos, o
que a permite mapear o risco dos indivíduos não justificando portanto a seleção adversa neste contexto.
aqueles indivíduos com risco mais baixo e, portanto que pagariam prêmios menores, não
podem desfrutar de cobertura plena, caso contrário os indivíduos de maior risco na economia
prefeririam comprar o contrato de seguro desenhado para os tipos de risco menor. Para
proteger determinados grupos na sociedade, em geral é mais eficiente, o Estado realizar a
transferência direta de recursos, isto é, taxar os indivíduos de menor risco e transferir para
os indivíduos de risco mais elevado.10
O sistema de pagamento de tarifa única, community rating, onde, por exemplo,
indivíduos de uma mesma região geográfica, pagam o mesmo prêmio de risco, só é possível, se
a compra de plano de seguro for mandatória, ou em outro caso, se o seguro for administrado
por um empregador, e este esteja indiretamente forçando um subsídio cruzado entre os diversos
grupos de indivíduos da empresa, caso contrário, o equilíbrio da economia pode ser instável ou
mesmo não existir, dependendo da fração de cada grupo na sociedade.11 A possibilidade de
seleção adversa de consumidores tem conseqüências diretas tanto no sistema de regulamen-
tação dos planos de seguros, como nos contratos propostos pelas seguradoras. Duas formas
usuais de evitar a seleção adversa são as imposições de cláusulas sobre doenças preexistentes
e tempos de carência para tratamentos específicos. Na ausência destas especificações, os indi-
víduos só demandam o plano de seguro quando irão utilizar os serviços. No caso da economia
americana, praticamente todas as seguradoras têm cláusulas sobre exclusão de cobertura
para doenças preexistentes. Em alguns países, os governos têm forçado uma regulamentação
propondo cobertura ampla para todos os serviços sem exclusão de doenças preexistentes. As
conseqüências dessa regulamentação podem determinar inclusive o fechamento do mercado
de seguros. Em economias com mercado de seguros mais sólido, algumas empresas que
operam em maior escala têm condição de absorver este tipo de risco.12
|10| Esta perda de bem-estar também pode ocorrer quando o governo tenta implementar subsídio cruzado
entre grupos sociais através do setor privado. Ver Newdeck e Podczeck (1996).
|11| Rohtschild e Stiglitz (1976).
|12| Dois mecanismos regulatórios, utilizados para proteger os consumidores, entretanto são importantes:
garantia do direito de se associar a qualquer plano de seguro e garantia de renovação do contrato com a
seguradora. Estes dois mecanismos são fundamentais para evitar a seleção de consumidores pela seguradora
(seleção do risco).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 #'
Freqüentemente, na literatura, alguns autores argumentam em favor do financiamento

público, sob a justificativa de que apenas nesse caso se tem garantido o acesso universal aos
serviços de saúde e pela não observância do problema de seleção adversa. É preciso qualifi-
car, entretanto esta afirmativa. O Estado pode garantir o acesso aos serviços de saúde mesmo
quando o sistema de financiamento é privado, ou implementando mecanismos regulató-
rios nos contratos, ou através de subsídio cruzado indireto como é realizado nos Estados Unidos.
Em segundo lugar, o problema de seleção adversa é decorrência da regulação imposta sobre
a determinação de preços dos seguros e não do fato do financiamento ser privado. No caso
do desenho institucional americano, o problema de seleção adversa não se verifica uma vez que
a regulamentação dos planos de seguro permite a discriminação entre os indivíduos. O acesso
aos serviços é garantido através de um sistema de subsídio indireto. A população economica-
mente ativa financia o seu seguro-saúde e também os gastos despendidos com os grupos ex-
cluídos do mercado: os idosos e os indivíduos de baixa renda.13
3. S IS TEMA DE S AÚDE BRAS ILEIRO: ALGUNS AS P ECTOS
IMP ORTANTES NA QUES TÃO DO FINANCIAMENTO DO
SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR
O Sistema de Saúde Brasileiro passou por transformações importantes desde os anos

60. Entretanto, somente a partir de 1988, quando foi determinada a garantia do acesso aos
serviços de saúde como um direito universal e igualitário de todos os cidadãos brasileiros, e
foram estabelecidos o papel de cada instância governamental (municipal, estadual e federal) no
provimento, financiamento e gerenciamento dos serviços de saúde, este sistema se concretizou
como um sistema de saúde nacional.14
|13| Uma outra forma de analisar este subsídio, é interpretá-lo como um subsídio intertemporal do mesmo
indivíduo.
|14| Segundo a Constituição Federal, Título VIII, Capítulo II, Artigo 196, a saúde é um direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
A Constituição de 88 consolida o sistema de saúde nacional. Os serviços de saúde passam

a integrar uma rede regionalizada e hierarquizada constituindo um sistema único de saúde
definido de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, isto é, a execução dos serviços
deve ser comandada pelos Estados e Municípios cabendo à instância federal as funções de pla-
nejamento, fiscalização e controle; atendimento integral com prioridade nas ações preven-
tivas e participação social.15 A assistência à saúde privada é livre e as instituições privadas po-
dem participar de forma complementar ao sistema único de saúde mediante contrato de di-
reito público ou convênio, tendo preferências por entidades filantrópicas e sem fins lucrativos.16
Os recursos para financiamento do SUS integram o Orçamento da Seguridade Social,
sendo que as principais fontes de financiamento advêm de contribuições sociais (contribuição
sobre a folha salarial, contribuição sobre faturamento das empresas COFINS, contribuição
sobre o programa de integração social PIS e as contribuições sobre o programa de formação
do Patrimônio do Servidor Público PASEP) e mais recentemente foi criada Contribuição
Provisória sobre Movimentações Financeiras CPMF.17
Historicamente, a maior parte dos recursos para financiamento do Sistema Único de
Saúde tem sido oriunda do governo Federal, mas com o processo de descentralização a par-
ticipação dos governos municipais no gasto total tem aumentado em detrimento da participação
do governo federal e estadual (Tabela 1). Nas esferas estaduais e municipais, além dos recursos
provenientes dos respectivos Tesouros, o financiamento do SUS conta com recursos transferidos
pela União aos Estados e pela União de Estados aos Municípios. Em 2000, os gastos federais com
|15| A participação da comunidade no SUS é realizada através de duas instâncias colegiadas: a conferência de
saúde e o Conselho de Saúde. A Conferência de Saúde contém representação de vários segmentos sociais e
se reúne a cada quatro anos para propor diretrizes e planos na gestão da saúde. O Conselho de Saúde é um
órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e
usuários, atuando na formulação de políticas e estratégias e no controle da execução da política de saúde.
|16| O Sistema Único de Saúde foi regulamentado através da lei 8.080 de 19/9/1990 também denominada de
Lei Orgânica do SUS, e da Lei 8.142 de 28/12/1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão
do SUS e sobre as transferências de recursos do governo federal para as instâncias estaduais e municipais.
|17| Estas fontes constituem fundamentalmente os recursos para o financiamento federal dos serviços de
saúde, mas os mesmos também são financiados pelos Estados e Municípios.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $
o Sistema de Saúde somaram 23,5 bilhões de reais.18 Destes, 51,89% foram oriundos de
Contribuições Sociais, 38,84% da CPMF e 9,27% são de outras fontes.
Tabela 1 S U S P A RT I C I PA Ç Ã O N O F I NA N C I A M E N TO P O R
NÍVEL DE GOVERNO 1994/1998
Fonte: IPEA/DISOC e CGOP/DP/SIS/MS.
Atualmente, o Sistema de Saúde Brasileiro se caracteriza como um sistema de saúde

misto. Os setores privado e público coexistem no provimento e no financiamento dos ser-
viços de saúde. Essa dualidade de entrada no sistema de saúde brasileiro acaba determinando
desigualdades sociais importantes, na medida em que os indivíduos de grupos sociais mais
favorecidos possuem duplo acesso ao sistema. A medicina privada no Brasil está organizada em
diversas modalidades que se diferenciam na forma de acesso e sistema de pagamento como
também nos benefícios ofertados. As principais formas institucionais de compra e venda
de serviços privados de assistência médica no Brasil são:
1) A Medicina de Grupo que constituem empresas médicas que administram planos
de saúde para empresas, indivíduos e famílias, com estrutura de atendimento baseada prin-
cipalmente na utilização de serviços e uma rede credenciada é o modelo mais próximo das
Health Maintenance Organizations americanas.19
|18| Este valor depende da metodologia adotada. Na metodologia adotada pelo Ministério da Saúde, por
exemplo, são contabilizados todos os gastos do Ministério da Saúde somados ainda aos gastos do Ministério
da Educação e Cultura com os hospitais universitários, os recursos transferidos diretamente pelo Ministério
da Fazenda ao governo do Distrito Federal e os gastos do Ministério do Trabalho referentes à saúde do
trabalhador.
|19| Ver Andrade e Lisboa (2000).
2) As Cooperativas Médicas que constituem instituições nas quais os médicos são

simultaneamente sócios e prestadores de serviços. A principal representante dessa modali-
dade é a Unimed.
3) Planos geridos pelas próprias empresas também denominados de autogestão. Em
geral a autogestão combina a administração própria com outras modalidades, como por
exemplo, acesso a determinados serviços de rede credenciada. Na maior parte dos casos, o
sistema de pagamento nessa modalidade consiste de tarifação segundo o risco da população
coberta (community rating) e não como realizado usualmente, considerando as características
próprias dos indivíduos (experience rating). Além disso, em alguns casos a participação em
planos básicos é compulsória e a parcela de contribuição dos empregados é progressiva, já
que na maior parte das vezes é determinada como percentual dos salários.
4) Seguro-saúde. Esta modalidade segue as características usuais das seguradoras.
A instituição provedora realiza a intermediação financeira entre determinado grupo de in-
divíduos através da prática do reembolso para os serviços utilizados. A mudança recente na le-
gislação brasileira, permite às seguradoras, além de realizarem a intermediação financeira, de
contratarem rede credenciada de serviços.20
A grande expansão do setor de medicina suplementar no Brasil se deu no período entre
1987 e 1994 quando houve um crescimento de 73,4% da população coberta, que passou de
24,4 milhões de segurados para 42,3 milhões. As estimativas existentes apontam hoje um con-
tingente de cerca de 25% da população total no Brasil como compradora dos planos e seguros
de saúde, sendo que o Estado com maior participação é São Paulo. O acesso aos serviços
privados, entretanto, é bastante desigual entre os grupos sociais e entre as regiões do Brasil.
A expansão da medicina privada se deu de forma diferenciada entre as diversas mo-
dalidades. O setor de maior crescimento foram os seguros-saúde, incentivados principal-
mente pela nova legislação.21 Os dados mais recentes sobre a população coberta são de 1996 em
|20| Circular número 05 da SUSEP de 1989.

|21| Em termos de faturamento do setor o crescimento é ainda mais significativo, passando de 1,85 bilhões de
dólares para 14,8 bilhões de dólares de 1987 a 1994.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $!
que se destacam a medicina de grupo e as cooperativas médicas como as modalidades que

atendem maior fração da população, 42,2% e 24,4% respectivamente. Os planos de autogestão
ocupam o terceiro lugar, garantindo acesso a estes serviços a 22% da população compradora
de serviços privados, isto é cerca de nove milhões de indivíduos. Em último lugar, têm-se
as seguradoras que já abarcam cerca de 12% da população coberta.22
Muito embora o setor de medicina privada tenha sido sempre importante no provi-
mento de serviços de saúde no Brasil, a relação entre o setor público e privado não foi con-
cebida no desenho do sistema de saúde nacional proposto a partir da Constituição de 88. Ape-
nas recentemente, com a regulamentação do setor de medicina suplementar é que o governo
federal propõe uma intervenção direta neste setor.23 Os principais pontos da regulamentação
podem ser sumariados abaixo:
1) Designou o Conselho Nacional de Seguros Privados como o órgão responsável pela
regulamentação direta dos planos;
2) Determinou como competência da SUSEP a regulamentação e sustentação financeira
(MP 2003 de 14/12/1999, passa essa responsabilidade para a ANS);
3) Instituiu o plano de referência: partos e tratamentos no Brasil, padrão enfermaria
ou CTI, exceto: tratamento clínico experimental, tratamentos estéticos, inseminação arti-
ficial, tratamento de rejuvenescimento, medicamentos importados, medicamento para
tratamento domiciliar, próteses e órteses, tratamento odontológico, tratamentos ilícitos,
cataclismas, guerras e comoções internas;
4) Determina a obrigatoriedade por todas as operadoras, exceto autogestão patro-
cinada, da oferta do plano de referência;
5) Proíbe a exclusão de doenças pré-existentes à data da contratação dos planos ou
seguros após 24 meses de vigência do contrato;
|22| O Suplemento de Saúde da Pnad/98 não apresenta pergunta direta sobre qual o tipo de plano o indivíduo
possui.
|23| Os planos e seguros de saúde foram regulamentados através da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
6) Determina o desenho de benefícios do plano de referência: cobertura ilimitada de
consultas, cobertura de serviços ambulatoriais e serviços diagnóstico, internação hospitalar
sem limitação de prazo, CTI sem limite de prazo, prazo máximo de carência de 300 dias para
partos e 180 dias para os demais casos, reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário
com assistência em caso de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos
serviços próprios, prazo máximo de carência de três dias para urgência;

7) Renovação automática com prazo mínimo de vigência de um ano e proibição de
recontagem de períodos de carência;
8) Proibição de qualquer consumidor em razão da idade ou da condição de saúde;
9) Criação de sete faixas etárias ( 0 a 17, 18 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, acima
de 70 anos). O valor máximo do prêmio cobrado da última faixa não pode exceder a seis
vezes o prêmio da primeira faixa;
10) Três modalidades de plano: individual, coletivo, familiar;
11) Determina a criação dos seguintes tipos de planos alternativos ao plano de referência:
plano ambulatorial, plano hospitalar com obstetrícia, sem obstetrícia, odontológico e suas
combinações. (Determina o rol de procedimentos oferecido em cada um dos planos acima);
12) Determina a possibilidade de sempre que houverem anormalidades econômico-

financeiras ou administrativas graves da nomeação da SUSEP por prazo de no máximo 180 dias
de um diretor fiscal;
13) Determina o ressarcimento do SUS quando os serviços forem prestados pelo mesmo.
No entanto, existem ainda diversas questões a serem entendidas na relação entre os
setores público e privado. Do ponto de vista do financiamento falta investigar, por exemplo,
como os mecanismos de divisão de custos influenciam a utilização dos serviços de saúde e tam-
bém sobre a presença de seleção adversa de pacientes no sistema público de saúde. Além
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $#
disso, tendo em vista o tamanho da população brasileira e as dificuldades de financiamento que
existem, é importante entender como pode se dar a ampliação do financiamento privado de
serviços de saúde, sobretudo para as classes de renda inferior que acabam tendo maior di-
ficuldade de acesso aos serviços de saúde. A inexistência de mecanismos de racionalização
dos serviços de saúde tanto no setor público, como em grande parte do setor privado torna
mais aguda a dificuldade de financiar amplamente todos os tipos de serviços, tal como pre-
visto pela Constituição.
4. GAS TOS P ES S OAIS COM S AÚDE NO BRAS IL
A Tabela 2 sistematiza os gastos domiciliares com saúde no Brasil por região e decil de
renda como percentagem da renda familiar em 1998. Chama a atenção a elevada fração da renda
domiciliar alocada em gastos com saúde: em praticamente todas as regiões e para todas as faixas
de renda, esta fração se aproxima dos 10%. Este comportamento, entretanto não é mono-
tônico. Nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, as regiões mais ricas do país, esse compor-
tamento é decrescente com a renda, indicando que as parcelas mais pobres alocam uma fração
da renda maior do que as mais ricas. Este padrão de gastos provavelmente está associado aos
componentes dos gastos com bens-saúde entre os grupos socioeconômicos. Para os grupos de
renda mais baixa o principal componente do gasto familiar com saúde são os medicamentos.
Em geral, esse gasto oscila em torno de 50%-75% dos gastos totais para os três primeiros
decis e corresponde a cerca de 4% a 9% da renda familiar. A medida em que a renda familiar
aumenta, a fração gasta em medicamentos decresce, chegando a cerca de 1,5% da renda para
os 10% mais ricos. O mesmo comportamento regressivo pode ser observado para os
gastos com consulta médica em quase todas as regiões (a única exceção é a Região Nordeste),
ainda que de forma bem menos acentuada do que os gastos com medicamentos).
T a b e l a 2 P A RT I C I PA Ç Ã O D O G A S TO P O R D E C I L D E R E N DA SE G U N D O
C A DA CAT E G O R I A D E GA S TO R E G I Ã O N O RT E 1 9 9 8 ( % )
Fonte: Suplemento de Saúde PNAD 98.
(continuação) T a b e l a 2 P A RT I C I PA Ç Ã O D O G A S T O P O R D E C I L D E R E N DA
SE G U N D O C A DA CAT E G O R I A D E GA S TO R E G I Ã O N O R D E S T E 1 9 9 8 ( % )

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $%
(continuação) T a b e l a 2 P A RT I C I PA Ç Ã O D O G A S TO P O R D E C I L D E R E N DA
SE G U N D O C A DA CAT E G O R I A D E GA S TO R E G I Ã O S U D E S T E 1 9 9 8 ( % )
(continuação) T a b e l a 2 P A RT I C I PA Ç Ã O D O G A S TO P O R D E C I L D E R E N DA
SE G U N D O C A DA CAT E G O R I A D E GA S TO R E G I Ã O S U L 1 9 9 8 ( % )

(continuação) T a b e l a 2 P A RT I C I PA Ç Ã O D O G A S TO P O R D E C I L
D E R E N DA SE G U N D O C A DA CAT E G O R I A D E GA S TO
R E G I Ã O C E N T R O - O E S T E 1 9 9 8 (%)
Dentre os diversos componentes do gasto com saúde, o gasto com medicamentos

apresenta maior regressividade. A relativa rigidez dos gastos com saúde pode ser melhor
analisada na Tabela 3, que apresenta os gastos médios domiciliares em cada categoria de gasto
em valores absolutos. Estes gastos incluem tanto os gastos de domicílios que realizaram algum
gasto como os que não realizaram. Observe que o grande salto no valor dos gastos totais ocorre
do nono para o décimo decil de renda. Este fato provavelmente está relacionado às despesas
com planos de saúde. Como no décimo decil de renda uma fração maior dos indivíduos possui
plano de saúde, isso resulta em uma elevação significativa do gasto médio total.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 $'
Ta b e l a 3 G A S TO M É D I O D O M I C I L I A R E M R E A I S P O R D E C I L D E R E N DA
S E G U N D O C A DA C AT E G O R I A D E G A S TO R E G I Ã O N O RT E 1 9 9 8
(continuação) Ta b e l a 3 G A S TO M É D I O D O M I C I L I A R E M R E A I S P O R
D E C I L D E R E N DA S E G U N D O C A DA C AT E G O R I A D E G A S TO
REGIÃO NORDESTE 1998

REGIÃO SUDESTE 1998
REGIÃO SUL 1998

REGIÃO CENTRO-OESTE 1998
Como esperado, os gastos com medicamentos aumentam com o aumento da renda das
famílias. Dessa forma, a regressividade dos gastos com medicamentos observada na Tabela 2
significa que os gastos com medicamentos aumentam em uma taxa bem menor do que a renda
familiar. Enquanto a renda média do décimo decil é cerca de 40 vezes superior ao do primeiro
decil, os gastos com medicamentos do décimo decil são cerca de cinco a dez vezes superiores aos
do primeiro decil.
Um resultado talvez mais surpreendente ocorre na Tabela 4. Nessa tabela são apre-
sentados os gastos médios nominais com medicamentos contabilizando apenas a fração de
domicílios que teve algum gasto positivo. Como pode ser observado, os gastos com medi-
camentos do décimo decil são apenas três vezes superiores aos do primeiro decil, ocorrendo a
maior diferença na Região Nordeste, onde a diferença chega a cerca de 3,51 vezes. Dessa forma,
uma parcela significativa da regressividade dos gastos com medicamentos ocorre na decisão
de realizar algum gasto positivo com medicamentos.
T a b e l a 4 V A LO R M É D I O E M R E A I S D O S G A S TO S D O M I C I L I A R E S
COM MEDICAMENTOS SEGUNDO REGIÕES
(considerando apenas os indivíduos que tiveram gastos positivos)
Duas razões pelo menos podem explicar esse fenômeno. Em primeiro lugar, os grupos
de menor renda podem diagnosticar com maior dificuldade a necessidade de consumo de algum
medicamento. Em segundo lugar, a tecnologia do impacto positivo dos medicamentos pode
apresentar características semelhantes a de uma tecnologia Leontief, onde um gasto mínimo
pode ser necessário para que o tratamento tenha qualquer eficácia. Portanto, a fração das fa-
mílias que resolvem não adquirir o conjunto de medicamentos necessários pode diminuir com
a renda. A precisa investigação desse ponto necessitaria de uma análise das decisões das famílias
de aquisição de medicamentos controlando-se pelo seu estado de saúde ou diagnóstico médico
realizado. Infelizmente, esses dados não se encontram disponíveis na PNAD-98.
O mesmo impacto da renda na decisão de realização de gastos positivos com me-
dicamentos pode ser observado dos gastos médicos em geral, como mostrado na Tabela 5.
Nas diversas regiões, a decisão de realizar algum gasto com saúde aumenta monotonicamente
com a renda, sobretudo nos dois últimos decis, sendo cerca de três a cinco vezes superior no
último decil do que no primeiro decil. A principal componente de aumento da decisão de gasto
com saúde é a aquisição de planos de saúde. A percentagem de domicílios que decidem adquirir
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %!
planos é cerca de 15 vezes maior no décimo decil do que no primeiro decil. No décimo decil das
Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, o percentual de indivíduos com plano de saúde alcança
70% (Tabela 7).
Ta b e l a 5 P E RC E N T UA L D O S D O M I C Í L I O S Q U E A P R E S E N TA RA M
ALGUM TIPO DE GASTO MÉDICO
Ta b e l a 6 P E R C E N T UA L D O S D O M I C Í L I O S Q U E R E A L I Z A RA M
GASTOS COM MEDICAMENTOS

Ta b e l a 7 P E RC E N T UA L D O S D O M I C Í L I O S
QUE TÊM PLANO DE SAÚDE
De forma complementar, como vimos na Tabela 2 os gastos com planos de saúde

aumentam entre 100 e 200 vezes entre o primeiro e o décimo decil de renda, à exceção da Região
Nordeste que aumenta em mil vezes. Na medida em que os gastos com planos são, em geral,
preventivos para futuros gastos com exames e procedimentos médicos, esse significativo
aumento dos gastos privados com a renda pode significar uma maior perda de bem-estar em
caso de doença, na medida em que o setor público não ofereça serviços curativos semelhantes
aos do setor privado.
5. QUEM TEM P LANO DE S AÚDE NO BRAS IL?
O objetivo da primeira parte desta seção é investigar o perfil da população coberta por
plano de saúde e o perfil dos planos no Brasil, a partir de dados da PNAD/98. Para tanto, con-
sideramos três categorias de adesão ao plano de saúde. A primeira, denominada de adesão
voluntária, consiste dos indivíduos que compram o plano sem o intermédio do empregador. A
segunda categoria engloba os indivíduos que possuem plano de saúde por intermédio do vínculo
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %#
trabalhista com o setor público e esse plano é gerido por uma instituição pública.24 Esse é o caso,
por exemplo, dos funcionários públicos estaduais que possuem um plano de saúde de instituição
estadual, como a PREVIMINAS em Minas Gerais. A terceira categoria consiste dos indivíduos
que possuem plano por intermédio do empregador, mas o plano de saúde é privado.25
Na segunda parte, realizamos dois exercícios. No primeiro, a partir da estimação de
modelos de regressão logística, procuramos responder às seguintes questões: a) quais são os
principais determinantes da decisão de compra do plano de saúde, ou seja, quais os fatores que
explicam a probabilidade do indivíduo ter plano; b) considerando apenas os indivíduos que
têm plano, quais os fatores que determinam a adesão às três categorias especificadas.
O segundo exercício consiste em entender os fatores que afetam a probabilidade do
indivíduo ter um plano cuja mensalidade pertence a um determinado intervalo. Nesse caso,
estimamos um modelo probit ordenado, no qual a variável dependente apresenta sete categorias
de resposta, que correspondem às faixas de mensalidade do plano.26 Este exercício permite
conhecer melhor como os indivíduos escolhem seus contratos de planos de saúde dando
suporte para a análise da capacidade de solvência das operadoras.
5.1. Análise descritiva
A amostra da PNAD/98 compreende 344.871 observações. A população com plano de

saúde representa cerca de 25% da amostra, ou seja, 84.419 observações. Considerando apenas a
população ocupada, a amostra compreende 151.002 indivíduos, sendo que 39.391 indivíduos
possuem planos de saúde. A categoria de adesão por intermédio do vínculo trabalhista com o
|24| Essa subamostra é classificada a partir da pergunta se o plano ao qual a pessoa pertence é de instituição
pública ou privada. Caso a resposta seja pública, o indivíduo é classificado dentro dessa segunda categoria.
Aqueles que não possuem plano público são separados em adesão voluntária e adesão via empregador
privado.
|25| Nesse caso a variável usada é a resposta sobre quem paga a mensalidade deste plano de saúde. Caso a
resposta seja somente o empregador ou o titular através do trabalho anterior ou atual, o plano é caracterizado
como via emprego no setor privado, caso contrário, como adesão voluntária.
|26| São sete faixas, ordenadas de 0 a 6 no modelo estimado. São: Até 30 reais, mais de 30 até 50 reais, mais de
50 até 100 reais, mais de 100 até 200 reais, mais de 200 até 300 reais, mais de 300 até 500 reais e mais de 500 reais.
setor público compreende 22.323 observações. A categoria de adesão via empregador cujo
plano é privado e a categoria de adesão voluntária possuem 30.644 e 25.504 observações,
respectivamente.
5 . 1 . 1 . Perfi l da popul ação coberta por pl ano de saú de
A Tabela 8 mostra a parcela da população segurada segundo quintis de renda, sexo e

tipos de adesão ao seguro. A proporção da população com plano, como visto na seção anterior,
tende a aumentar de forma expressiva com a renda, o que evidencia o quanto essa variável tende
a impactar a decisão de comprar plano de saúde. A adesão através do vínculo trabalhista com
o setor público decresce em termos proporcionais com os quintis de renda e por outro lado, a
adesão via empregador privado tende a ser mais concentrada nos quintis de renda inter-
mediários. Essa distribuição pode estar relacionada ao padrão de remuneração dos setores
público e privado.
Ta b e l a 8 A D E S Ã O AO P L A N O D E S A Ú D E E C AT E G O R I A D E A D E S Ã O
S E G U N D O QU I N T I S D E R E N DA E S E XO
Fonte: PNAD 98.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %%
Surpreendentemente, a adesão voluntária não apresenta comportamento estritamente

monotônico, uma vez que dos indivíduos do primeiro quintil de renda que possuem planos de
saúde uma parcela significativa de pessoas o faz através da adesão voluntária (33,22%). Esse
resultado sugere que mesmo os indivíduos mais pobres estão procurando uma alternativa aos
serviços de saúde do setor público e tem implicações importantes no papel da Agência Nacional
de Saúde Suplementar. Os grupos mais pobres, em geral, tendem a adquirir planos de saúde
com contratos menos amplos, e podem ter mais dificuldade de assimilação das regras
contratuais vigentes. Além disso, como uma parcela significativa da adesão nesse grupo de renda
é voluntária, os indivíduos que compram esses planos estão mais vulneráveis aos contratos
estabelecidos pelas seguradoras. Desse modo, é importante que a ANS procure criar meca-
nismos de regulação que visem proteger especialmente esses consumidores.
Do ponto de vista do gênero, a proporção de pessoas que possui plano de saúde é mais
elevada entre as mulheres. Esse padrão sugere a presença de seleção de risco contra a seguradora,
uma vez que esse grupo tende a utilizar mais os serviços de saúde. Além disso, analisando a
distribuição de pessoas por tipo de adesão ao plano, observamos que a proporção daqueles que
adquirem plano através de adesão voluntária é mais elevada entre as mulheres, evidenciando
ainda mais a presença de seleção de risco.
A Tabela 9 apresenta a distribuição da população segurada por tipo de adesão segundo
faixas de idade. Os grupos de idade foram definidos segundo a regra de apreçamento dos planos
determinados pela Lei 9.656/98. Essa regra determina que a razão de preços do plano de saúde
entre o último e o primeiro grupo etário deve ser de no máximo igual a 6. Uma das dificuldades
da implementação dessa regra de apreçamento é que não se sabe se ela reflete a diferença de
gastos esperados entre os grupos. Se a diferença dos gastos esperados superar esse limite,
podemos observar a presença de seleção adversa, ou seja, os indivíduos mais jovens tendem a
sair do pool das seguradoras. Esse tipo de problema tende a ocorrer mais fortemente na categoria
de adesão voluntária, pois o mecanismo de tarifação utilizado é o experience rating, que
considera as características próprias dos indivíduos. Os planos de adesão via empregador
utilizam, na maior parte dos casos, um sistema de tarifação segundo o risco médio da população
coberta (community rating).
%& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Pela Tabela 9, observamos que entre os indivíduos mais jovens, a proporção de adesão
via trabalho é mais elevada (71,84%). Por outro lado, a proporção de indivíduos com planos de
adesão voluntária tende a aumentar com a idade. Entre os indivíduos com 70 anos e mais,
56,95% possuem planos por adesão voluntária. Esse percentual se reduz à metade entre os
segurados de 0 a 17 anos.
Ta b e l a 9 C AT E G O R I A D E A D E S Ã O S E G U N D O G RU P O S D E I DA D E
Fonte: PNAD 98.
Esse resultado não nos permite concluir se haverá um problema de financiamento nas
seguradoras, tendo em vista que a regra de preços foi implementada em 1998, ou seja, após a
realização da PNAD/98, e, sobretudo, porque não conhecemos a composição etária da carteira
de cada seguradora. Com a nova regra de apreçamento, se houver aumento do preço dos
seguros para os indivíduos mais jovens, provavelmente, estes tenderão a se desligar do plano,
especialmente na categoria de adesão voluntária. Essa distribuição pode se constituir em um
problema de financiamento caso a carteira da seguradora não seja diversificada entre os tipos de
adesão, ou seja, se os contratos de adesão ao plano forem predominantemente voluntários.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 %'
Analisando a distribuição de faixa de mensalidade segundo a categoria de adesão,

observamos na Tabela 10, que a categoria de adesão voluntária tende aumentar a sua
participação relativa com o aumento da faixa de preço. Esses planos em geral são mais caros
devido ao mecanismo de tarifação adotado (experience rating).
Ta b e l a 1 0 C AT E G O R I A D E A D E S Ã O S E G U N D O FA I X A
D E M E N S A L I DA D E D O P L A N O
Fonte: PNAD 98.
O tipo de adesão segundo ramos de atividade mostra uma concentração da adesão

via trabalho privado em atividades tipicamente industriais e urbanas (Tabela 11). Em geral,
esses postos de trabalho que propiciam mais benefícios indiretos ao trabalhador, são em-
presas com um grande número de empregados, o que possibilita a adesão coletiva a pla-
nos com preço mais acessível.
Ta b e l a 1 1 C AT E G O R I A D E A D E S Ã O S E G U N D O R A M O S D E AT I V I DA D E
Fonte: PNAD 98.
5 . 1 . 2 . Per fi l do pl ano de s aú de
As Tabelas 12 a 14 sistematizam as variáveis de cobertura do plano de saúde por categoria

de adesão, segundo quintis de renda. Analisando o perfil do plano entre as categorias de adesão,
observamos que as principais diferenças ocorrem entre os serviços de internação hospitalar,
direitos a medicamentos e assistência odontológica. A cobertura desses serviços parece mais
elevada no plano de adesão via empregador público e menor no plano de adesão voluntária. Por
outro lado, a presença de co-pagamento é mais elevada entre os planos de adesão via empregador
público seguido do plano privado via empregador.
Analisando entre os quintis de renda, observamos que os planos de saúde para os grupos
de maior renda parecem mais generosos, pois apresentam uma maior cobertura dos serviços
com custos mais elevados, como os de internação hospitalar, e tendem a oferecer mais alguns
benefícios que facilitam o acesso aos serviços de saúde, tais como listas dos serviços creden-
ciados e direito a atendimentos em outros municípios. Além disso, entre esses grupos de renda,
a proporção dos seguros que permitem reembolso dos gastos realizados é mais elevada,
evidenciando a maior facilidade de acesso garantida pelos planos de saúde adquiridos por
esses indivíduos.
Um resultado que chama atenção refere-se à cobertura de assistência odontológica. A
proporção dos planos de saúde que cobrem esse tipo de serviço é maior entre os quintis de renda
mais baixa, sugerindo uma lacuna na prestação de assistência odontológica no setor público.
Ta b e l a 1 2 P E R F I L D O P L A N O D E S A Ú D E C O M A D E S Ã O
VO LU N T Á R I A S E G U N D O Q U I N T I S D E R E N DA
Fonte: PNAD 98.

Ta b e l a 1 3 P E R F I L D O P L A N O D E S A Ú D E C O M A D E S Ã O V I A
T R A B A L H O P Ú B L I C O S E G U N D O Q U I N T I S D E R E N DA
Fonte: PNAD 98.
Ta b e l a 1 4 P E R F I L D O P L A N O D E S A Ú D E C O M A D E S Ã O V I A
T R A B A L H O P R I VA D O S E G U N D O Q U I N T I S D E R E N DA
Fonte: PNAD 98.

Analisando por grupos etários, não observamos diferenças significativas no perfil do

plano de saúde adquirido, ou seja, a distribuição por grupos etários não está associada ao tipo
de cobertura do plano.
5.2. Análise controlada: principais resultados
Nessa seção apresentamos os resultados dos modelos de regressão estimados. Em

primeiro lugar, através da estimação de modelos logísticos, analisamos os fatores que explicam
a probabilidade do indivíduo ter plano de saúde. Posteriormente, buscamos avaliar quais são
os principais fatores que determinam a adesão às três categorias especificadas. Por último,
estimamos um modelo probit ordenado a fim de obter a probabilidade predita do indivíduo
possuir plano de saúde em determinada faixa de mensalidade, por idade e tipo de adesão. Além
disso, buscamos identificar as principais variáveis que afetam o valor do plano. A base de dados
utilizada é a PNAD/98. A pesquisa compreende todas as regiões do Brasil, exceto a área rural
da Região Norte.
5 . 2 . 1 . Pr i nci pa i s r e s ul t a dos pa r a pr obabi l i da de
de t er pl ano de s aú de
Para analisar a probabilidade de ter plano no Brasil realizamos dois exercícios. No

primeiro, estimamos um modelo de regressão logística, considerando toda amostra. Pos-
teriormente, restringimos a amostra apenas para a população ocupada. Esse exercício é im-
portante pois nos permite incluir no modelo as características de ocupação dos indivíduos.
Para cada um dos exercícios realizados, estimamos separadamente um modelo para cada
região, para o estado de São Paulo e para o Distrito Federal. As variáveis independentes in-
cluídas no modelo para toda amostra estão sintetizadas no Quadro 1 a seguir:
Q u a d ro 1 V A R I Á V E I S E X P L I C AT I VA S I N C LU Í DA S
NO MODELO LOGÍSTICO
No modelo que considera apenas a população ocupada, além dessas variáveis, incluímos
também um conjunto de dummies para cada um dos grupos de ramos de atividade considerados
na PNAD/98 e um outro conjunto para indicar a posição na ocupação (Quadro 2).
Q u a d ro 2 C A R AC T E R Í S T I C A S D E O C U PA Ç Ã O
5.2.1.1. Principais resultados: toda amostra
A Tabela 15 apresenta os resultados para o modelo estimado considerando toda

amostra. Em todas as regiões analisadas, as principais variáveis que explicam a probabilidade
do indivíduo ter plano de saúde são a renda familiar per capita, escolaridade do chefe de fa-
mília, sexo e local de residência. A probabilidade de ter plano ou seguro saúde aumenta mo-
notonicamente com a renda familiar per capita. A razão de chance para os indivíduos que per-
tencem ao primeiro decil de renda é igual a 0,01 e 0,04 na Região Nordeste e Sudeste, res-
pectivamente, indicando que a probabilidade desse grupo de renda ter plano de saúde é 99%
e 96% menor, comparada com a probabilidade daqueles que pertencem ao último decil, nessas
duas regiões. Essa diferença é menos elevada quando analisamos o nono decil de renda, cuja
probabilidade de ter plano de saúde é 52% menor. Esse resultado evidencia a presença de uma
desigualdade social no acesso ao sistema de saúde suplementar no Brasil. Essa desigualdade
parece contribuir para as diferenças socioeconômicas observadas no acesso aos serviços de saúde
no país. Como veremos adiante, diversos estudos mostram a presença da desigualdade social
no acesso aos serviços de saúde no Brasil favorável aos grupos de renda mais elevada. Essa desi-
gualdade ocorre principalmente nos cuidados ambulatoriais, que compreendem os cuidados
preventivos. A existência de um plano de saúde afeta não só a decisão do indivíduo procurar
um serviço médico, como também a quantidade de cuidados que o indivíduo recebe.
Com relação à escolaridade do chefe de família, observamos uma relação positiva com
a probabilidade de ter plano. No Nordeste e no Sudeste essa probabilidade é 95% e 90% menor,
respectivamente, para os indivíduos cujo chefe de família não tem instrução ou tem menos de
um ano de escolaridade comparado com os que têm curso superior completo. Esse resultado
sugere que o nível de informação que o indivíduo dispõe afeta na sua decisão de comprar o
plano de saúde. Os indivíduos que pertencem a famílias cujo chefe é mais educado podem ter
um melhor entendimento sobre o funcionamento desse mercado, visto que os custos de
informação tendem a decrescer com a escolaridade. Além disso, como esses indivíduos são mais
bem informados, tendem a valorizar mais o cuidado com sua saúde. Como incluímos no
modelo a variável renda, o efeito da restrição orçamentária já estaria sendo controlado. Nesse
sentido, a escolaridade do chefe de família estaria refletindo, em sua maior parte, o nível de
conhecimento que o indivíduo dispõe sobre a importância de se ter um seguro e o seu com-
portamento em relação à sua saúde, e não a capacidade que cada grupo de educação tem para
financiar os custos com os planos e seguros de saúde.
A probabilidade de possuir algum plano de saúde é maior para as mulheres e para os
indivíduos que moram em áreas urbanas.27 O resultado para as mulheres pode indicar uma
seleção de risco contra a seguradora, tendo em vista que as mulheres tendem a utilizar mais os
serviços de saúde e apresentam um estado de saúde mais vulnerável, especialmente na faixa de
idade fértil e nas idades mais avançadas.
|27| Como a PNAD não considera a área rural na Região Norte, não incluímos no modelo estimado para essa
região a variável referente ao local de residência.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 &%
Tabela 15 R E S U LTA D O S D O M O D E LO L O G Í S T I C O : P RO B A B I L I DA D E D E
T E R P L A N O D E S A Ú D E P O R R E G I Ã O G E O G R Á F I C A T O DA A M O S T R A
Odds Ratio
Variáveis
Norte1 Nordeste Sudeste2 Sul C.-Oeste3 DF SP
Sexo 0.78*** 0.81*** 0.81*** 0.84*** 0.80*** 0.81*** 0.83***

0/17 anos 1.23 + 1.24*** 0.72*** 0.94 + 0.77* 0.59** 1.00 +
18/29 anos 0.89 + 0.88 + 0.52*** 0.80*** 0.65*** 0.36*** 0.75***
30/39 anos 1.23 +
1.10 +
0.65*** 0.91 +
0.73** 0.54** 0.90 +
40/49 anos 1.33* 1.29*** 0.63*** 0.94 +
0.90 +
0.54** 0.88 +
50/59 anos 1 . 5 1 *** 1.39*** 0.70*** 0.97 + 1.16 + 0.61* 0.88 +
60/69 anos 1.35*** 1.38*** 0.82*** 0.91 +
1.16 +
0.74 +
1.15*
Número de
componentes
na família 1.05*** 1.00 + 0.98 + 0.98 + 1.03** 1.05** 0.95***
Coluna 1.16*** 0.99 + 1.03 + 1.09** 1.07 + 1.15 + 1.04 +
Artrite 0.89 +
0.90* 0.91* 0.94 +
0.90 +
0.65*** 0.89**
Câncer 0.65 + 0.83 + 1.02 + 0.78 + 1.43 + 0.54 + 1.29 +
Diabete 1.46** 1.17* 1.08 + 1.08 + 1.33** 2.10*** 0.98 +
Asma 1.20** 1.15** 1.24*** 1.13** 1.26*** 1.16 +
1.01 +
Hipertensão 1.02 + 1.14*** 1.08** 1.05 + 1.04 + 1.16 + 1.06 +
Coração 0.88 +
1.25*** 1.04 +
1.15** 1.21** 1.54*** 1.15**
Renal 0.88 + 0.88 + 0.97 + 0.87 + 0.86 + 0.80 + 0.83*
Depressão 1.01 + 0.96 + 1.03 + 1.10* 0.89 + 1.19 + 0.92 +
Tuberculose 1.19 +
1.12 +
0.70 +
0.76 +
0.68 +
- 0.38 +
Tendinite 1.78 +
1.32*** 1.70*** 1.34*** 1.47*** 1.19 +
1.62***
Cirrose 1.78 + 1.04 + 1.18 + 1.89** 1.77 + 0.71 + 1.57*
Saúde auto-
avaliada 1.07 + 0.95 + 1.06* 1.09** 1.06 + 1.38*** 0.99 +
1 decil 0.07*** 0.01*** 0.04*** 0.03*** 0.05*** 0.07*** 0.03***
2 decil 0.11*** 0.03*** 0.03*** 0.03*** 0.05*** 0.02*** 0.03***
3 decil 0.13*** 0.04*** 0.05*** 0.06*** 0.09*** 0.09*** 0.05***
4 decil 0.20*** 0.06*** 0.08*** 0.08*** 0.15*** 0.08*** 0.07***
5 decil 0.21*** 0.10*** 0.13*** 0.14*** 0.17*** 0.12*** 0.10***
6 decil 0.26*** 0.14*** 0.16*** 0.20*** 0.24*** 0.16*** 0.14***
7 decil 0.44*** 0.21*** 0.22*** 0.28*** 0.32*** 0.25*** 0.19***
8 decil 0.49*** 0.32*** 0.32*** 0.43*** 0.48*** 0.35*** 0.24***
9 decil 0.70*** 0.48*** 0.48*** 0.68*** 0.64*** 0.54*** 0.44***
S/ intr. e
menos de
um ano 0.06*** 0.05*** 0.10*** 0.12*** 0.12*** 0.07*** 0.18***
Odds Ratio
Variáveis
P rimário
incomp. 0.09*** 0.10*** 0.14*** 0.17*** 0.20*** 0.17*** 0.22***
Primário
comp. 0.15*** 0.15*** 0.22*** 0.21*** 0.22*** 0.26*** 0.28***
1 grau
o
incomp. 0.15*** 0.23*** 0.24*** 0.24*** 0.26*** 0.16*** 0.29***

1 grau
o
comp. 0.23*** 0.28*** 0.34*** 0.35*** 0.34*** 0.28*** 0.46***

2o grau
incomp. 0.26*** 0.41*** 0.49*** 0.43*** 0.50*** 0.41*** 0.47***
2o grau
comp. 0.39*** 0.57*** 0.57*** 0.55*** 0.53*** 0.49*** 0.62***
Superior
incomp. 0.71** 0.75*** 0.72*** 0.66*** 0.76** 0.95 + 0.77***
Rondônia 1.35*** - - - - - -
Acre 0.59*** - - - - - -
Amazonas 1.12 + - - - - - -
Roraima 0.21*** - - - - - -
Pará 1.68*** - - - - - -
Amapá 1.12 + - - - - - -
Tocantins - - - - - - -
Maranhão - 0.53*** - - - - -
Piauí - 0.80*** - - - - -
Ceará -
0.79*** - - - - -
Rio Grande
do Norte - 0.58*** - - - - -
Paraíba - 1.10* - - - - -
Pernambuco - 1.31*** - - - - -
Alagoas - 0.85*** - - - - -
Sergipe - 0.98 + - - - - -
Bahia - - - - - - -
Minas Gerais - - - - - - -
Espírito
Santo - - 0.86*** - - - -
Rio de
Janeiro - - 0.80*** - - - -
São Paulo -
- - - - - -
Paraná - - - 0.69*** - - -
Santa
Catarina - - - 0.66*** - - -
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 1.09** - -
Mato Grosso - - - - 0.47*** - -
Goiás - - - - - - -
Distrito
Federal - - - - - - -
Local de
Residência - 2.00*** 2.76*** 1.60*** 2.25*** 1.49*** 1.61***
Biparental 1.06 + 1.21*** 1.22*** 1.14*** 1.00 + 1.21*** 1.46***
Número de
Filhos:
Entre
0 e 2 anos 0.94 + 0.96 + 1.09*** 1.20*** 1.04 + 1.08 + 1.32***
Entre
3 e 5 anos 0.95 + 0.96 + 1.05** 1.03 + 1.01 + 0.84*** 1.16***
Entre
6 e 10 anos 0.96 + 1.01 + 1.18*** 1.13*** 1.07** 1.01 + 1.06***
Entre 11 e
15 anos 0.91*** 1.05*** 1.10*** 1.06** 1.03 + 0.84*** 1.11***
***Significante a 1%, **Significante a 5%, *Significante a 10% , +Não Significativo

Fonte: PNAD 98.
1. Exceto área rural dessa região.
2. Exceto São Paulo.
3. Exceto Distrito Federal.
Os resultados encontrados para a variável de idade e para as medidas do estado de saúde

(doenças crônicas e estado de saúde auto-avaliado) variam entre as regiões analisadas. Nas
Regiões Norte e Nordeste, o acesso ao sistema de saúde suplementar é elevado nos grupos etários
intermediários e entre os idosos mais jovens. A probabilidade de ter plano de saúde é maior para
os indivíduos entre 40 e 69 anos de idade, comparada com a probabilidade daqueles com 70
anos e mais. No Nordeste, além desses grupos etários, observamos que a probabilidade de ter
plano é também mais elevada entre indivíduos com 0 a 17 anos. Esses resultados refletem em
certa medida a composição etária existente nessas duas regiões. O Norte e Nordeste do país são
caracterizados por possuirem uma baixa expectativa de vida ao nascer, apresentando uma par-
cela mais baixa de indivíduos em idades mais avançadas. Nesse sentido, a parcela da população
segurada com 70 anos e mais de idade é provavelmente muito pequena, refletindo em uma
menor probabilidade desse grupo etário ter plano de saúde.
O oposto é observado nas demais regiões. Na Região Sudeste e no Distrito Federal a
probabilidade de ter plano é mais elevada para os indivíduos com 70 anos e mais. No Sudeste,
por exemplo, essa probabilidade é 28% menor para os indivíduos entre 0 e 17 anos comparada
com a probabilidade do grupo de idade mais elevada. Para os que têm entre 18 e 29, e 30 e 39
anos, esse percentual é igual a 48% e 35% respectivamente. Em São Paulo e na Região Sul, a
probabilidade de ter plano é menor apenas para os indivíduos com 18 a 29 anos em relação
àqueles com 70 anos e mais. Na Região Centro-Oeste, além desse grupo etário, a probabilidade
de ter plano é também menor para os que têm entre 30 e 39 anos.
Analisando as medidas de saúde, dois pontos são destacados. Em primeiro lugar, o efeito
do estado de saúde auto-avaliado sugere que a probabilidade de ter plano é maior para aqueles
que possuem um melhor estado de saúde. Esse resultado é observado nas Regiões Sudeste, Sul
e no Distrito Federal. Em segundo lugar, em todas as regiões, a presença de doença crônica pa-
rece afetar na decisão do indivíduo adquirir seguro de saúde. De um modo geral, indivíduos
que possuem alguma doença crônica têm maior probabilidade de possuir plano de saúde. En-
tretanto, o tipo de doença que afeta nessa decisão varia entre as regiões analisadas, com desta-
que para as doenças do coração, asma e tendinite.
5.2.1.2. Resultados para população ocupada
A Tabela 16 mostra os resultados do modelo estimado para a população ocupada. Os

resultados encontrados são bastante similares àqueles obtidos para toda amostra. As principais
variáveis que afetam a probabilidade do indivíduo possuir plano são a renda familiar per capita,
educação do chefe de família, sexo e local de residência. O efeito de cada um desses fatores é
como observado no modelo anterior: a probabilidade de ter plano cresce monotonicamente
com a renda e escolaridade, é maior entre as mulheres e para os indivíduos que moram nas
áreas urbanas. A principal diferença entre o modelo estimado para toda amostra e a população
ocupada ocorre quando analisamos o efeito da idade, especialmente nas Regiões Norte e
Nordeste. Pela Tabela 16, observamos que para a população ocupada, a idade não afeta a pro-
babilidade de ter plano de saúde nas Regiões Nordeste, Centro-Oeste e no Distrito Federal. Em
São Paulo, Sudeste e Sul, essa probabilidade é mais elevada entre os indivíduos com 70 anos e
mais vis-à-vis os demais grupos etários. Na Região Norte, a probabilidade de ter um plano de
saúde é menor para os indivíduos entre 0 e 29 anos, em torno de 55% em relação às idades
mais avançadas.
Com relação às características de ocupação, observamos que os empregados sem car-
teira assinada e que trabalham por conta própria têm menor probabilidade de possuir um
plano de saúde do que os empregados com carteira assinada. Esses resultados evidenciam a
importância do empregador como intermediário na compra do plano de saúde. Quanto
mais precária é a inserção do indivíduo no mercado de trabalho, menor a probabilidade
de adquirir o plano de saúde, em decorrência dos poucos benefícios aos quais esses traba-
lhadores têm direito.
Ta b e l a 1 6 R E S U LTA D O S D O M O D E LO L O G Í S T I C O : P RO B A B I L I DA D E
DE TER PLANO DE SAÚDE POR REGIÃO GEOGRÁFICA
P O P U L A Ç Ã O O C U PA DA
Odds Ratio
Variáveis
Norte Nordeste Sudeste Sul C.-Oeste DF SP
Sexo 0.65*** 0.73*** 0.69*** 0.74*** 0.67*** 0.68*** 0.74***
0/17 anos 0.45** 1.06 + 0.60** 0.70 * 0.87 + 0.76 + 0.49***
18/29 anos 0.47** 0.80 +
0.44*** 0.48*** 0.57* 0.39 +
0.33***
30/39 anos 0.60 + 1.02 + 0.58*** 0.59*** 0.71 + 0.57 + 0.42***
40/49 anos 0.67 +
1.16 +
0.57*** 0.63*** 0.85 +
0.51 +
0.42***
50/59 anos 0.85 + 1.32 + 0.68** 0.73* 1.15 + 0.63 + 0.46***
60/69 anos 0.75 + 1.35 + 0.86 + 0.82 + 1.45 + 0.84 + 0.89 +
Número de
componentes
na família 1.07*** 1.07*** 1.05*** 1.03* 1.06** 1 . 0 8 * * * 1.02 +
Coluna 1.16* 1.01 +
1.08* 1.13** 1.07 +
1.24* 1.09 +
Artrite 0.95 + 0.94 + 0.85* 0.98 + 0.89 + 0.84 + 0.76**
Câncer 0.85 +
1.30 +
1.40 +
1.31 +
1.17 +
0.40 +
1.58 +
Diabete 1.79** 1.07 +
0.99 +
1.21 +
1.21 +
3 . 1 4 * * * 1.04 +
Asma 1.07 + 1.33** 1.06 + 1.14 + 1.20 + 1.05 + 0.95 +
Hipertensão 1.02 +
1.25*** 1.13** 1.18*** 1.07 +
1.24 +
1.12*
Coração 0.88 + 1.18 + 1.06 + 1.11 + 1.35** 1.74** 1.22*
Renal 0.97 + 1.00 + 0.89 + 0.78** 0.89 + 0.90 + 0.98 +
Depressão 0.96 + 0.95 + 1.11 + 1.16** 0.83 + 0.88 + 0.89 +
Tuberculose 1.06 + 0.79 + 1.87 + - - 0.32 +
Tendinite 1.04 +
1.47*** 1.79*** 1.47*** 1.39 +
1.40 +
1.66***
Cirrose 1.79 + 1.41 + 2.48* 2.32 + 1.46 + 0.32 + 1.29 +
Saúde auto-
avaliada 0.95 + 0.89** 0.99 + 1.01 + 0.94 + 1 . 5 0 * * * 0.96 +
1 decil 0.08*** 0.01*** 0.03*** 0.02*** 0.01*** - -
2 decil 0.09*** 0.02*** 0.04*** 0.02*** 0.05*** 0.02*** 0.03***
3 decil 0.10*** 0.04*** 0.06*** 0.05*** 0.08*** 0.12*** 0.04***
4 decil 0.21*** 0.05*** 0.09*** 0.08*** 0.14*** 0.10*** 0.07***
5 decil 0.18*** 0.08*** 0.12*** 0.12*** 0.16*** 0.18*** 0.09***
6 decil 0.22*** 0.10*** 0.17*** 0.17*** 0.19*** 0.19*** 0.11***
7 decil 0.35*** 0.15*** 0.20*** 0.22*** 0.26*** 0.24*** 0.15***
8 decil 0.39*** 0.23*** 0.29*** 0.34*** 0.37*** 0.36*** 0.21***
9 decil 0.59*** 0.39*** 0.44*** 0.60*** 0.53*** 0.45*** 0.38***
S/ intr. e
menos de
um ano 0.12*** 0.12*** 0.13*** 0.15*** 0.21*** 0.14*** 0.23***
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 '!
Odds Ratio
Variáveis
Primário
incomp. 0.14*** 0.15*** 0.18*** 0.21*** 0.29*** 0.27*** 0.26***
Primário
comp. 0.27*** 0.22*** 0.26*** 0.27*** 0.32*** 0.29*** 0.30***
1 grau
o
incomp. 0.24*** 0.32*** 0.27*** 0.28*** 0.37*** 0.24*** 0.33***

1o grau
comp. 0.31*** 0.39*** 0.37*** 0.36*** 0.40*** 0.37*** 0.43***
2o grau
incomp. 0.28*** 0.49*** 0.50*** 0.47*** 0.58*** 0.40*** 0.48***
2o grau
comp. 0.48*** 0.63*** 0.54*** 0.55*** 0.56*** 0.48*** 0.57***
Superior
incomp. 0.70 + 0.81 + 0.62*** 0.66*** 0.77 + 0.85 + 0.77*
Rondônia 1.34** - - - - - -
Acre 0.35*** - - - - - -
Amazonas 1.02 + - - - - - -
Roraima 0.11*** - - - - - -
Pará 1.97*** - - - - - -
Amapá 0.77 + - - - - - -
Tocantins - - - - - - -
Maranhão - 0.46*** - - - - -
Piauí - 0.71*** - - - - -
Ceará - 0.79*** - - - - -
Rio Grande
do Norte - 0.52*** - - - - -
Paraíba - 0.88 +
- - - - -
Pernambuco - 1.36*** - - - - -
Alagoas - 0.61*** - - - - -
Sergipe - 0.83* - - - - -
Bahia - - - - - - -
Minas Gerais - - - - - - -
Espírito
Santo - - 0.83*** - - - -
Rio de
Janeiro - - 0.75*** - - - -
São Paulo - - - - - - -
Paraná - - - 0.69*** - - -
Santa
Catarina - - - 0.03*** - - -
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 1.05 + - -
Mato Grosso - - - - 0.41*** - -
Goiás - - - - - - -
Distrito
Federal - - - - - - -
Urbana - - 2.24*** 1.20*** 1.39*** 1.35* 1.22**
Emp.s/cart. 0.33*** 0.29*** 0.38*** 0.35*** 0.45*** 0.46*** 0.31***
Conta-própria 0 . 3 5 * * * 0.35*** 0.41*** 0.38*** 0.48*** 0.56*** 0.38***
Ind.transf. 1.49** 2.46*** 2.24*** 1.93*** 1.61*** 3.40*** 2.84***
Construção 1.20 + 1.06 + 0.71*** 0.76** 1.14 + 1.81 + 0.78*
Outr.indust. 2.42*** 4.93*** 6.06*** 3.87*** 3.86*** 5.93 + 4.13***
Comércio 1.23 +
2.12*** 1.58*** 1.29*** 1.73*** 2.58** 1.79***
Serviços 0.82 + 1.69*** 1.16 + 1.04 + 1.24* 2.08* 1.34***
Ativ. Econ. -1.26 +
3.22*** 1.95*** 1.49*** 1.82*** 4.55*** 2.06***
Transp./com. 1.27 + 2.61*** 2.33*** 1.51*** 1.93*** 4.49*** 1.72***
Social 3.17*** 3.47*** 2.32*** 1.97*** 3.47*** 2.59** 2.09***
Adm.publ. 4.08*** 4.92*** 3.41*** 3.25*** 4.59*** 13.90*** 2.79***
Outras 2.59*** 4.33*** 2.96*** 2.29*** 3.28*** 8.69*** 3.63***
Biparental 1.32*** 1.37*** 1.37*** 1.32*** 1.12* 1.44*** 1.51***
Número
de filhos:
Entre
0 e 2 anos 1.08 + 1.01 + 1.08* 1.27*** 1.20** 1.13 + 1.47***
Entre
3 a 5 anos 0.93 + 0.97 + 1.16*** 1.12** 1.01 + 0.92 + 1.24***
Entre
6 a 10 anos 1.00 + 1.03 + 1.20*** 1.13*** 1.07 + 0.95 + 1.08**
Entre 11
a 15 anos 0.91* 1.03 + 1.10*** 1.07* 0.83** 1.12***

Fonte: PNAD 98.
5 . 2 . 2 . Análise dos f atores que determi nam
o ti po de adesão ao pl ano
Nessa etapa da análise, trabalhamos apenas com a amostra que possui plano de saúde
e estimamos um conjunto de modelos logísticos de forma a identificar os fatores que
determinam o tipo de adesão ao plano. Consideramos três tipos de adesão: voluntária, via
empregador cujo plano é privado e via empregador público, no qual o plano é gerido por alguma
administração pública. Para a análise do plano de saúde cuja adesão é voluntária, estimamos
um modelo considerando toda amostra e outro com apenas a população ocupada. Para os
outros dois tipos de adesão, a análise é realizada apenas para a população ocupada, tendo em
vista que a adesão ocorre por intermédio do empregador. Em cada um dos exercícios realiza-
dos, estimamos separadamente um modelo para cada região e para o Estado de São Paulo.
Nessa parte da análise, não consideramos o Distrito Federal, pois o número de observações
resultante não nos permite realizar uma análise mais controlada. As variáveis independentes
estão listadas no Quadro 1 e no Quadro 2 apresentados anteriormente.
5.2.2.1. Resultados para probabilidade de
ter plano de adesão voluntária
A Tabela 17 apresenta para cada uma das regiões os resultados do modelo logístico para
a probabilidade em ter um plano cuja adesão é voluntária, considerando toda amostra. Para a
maioria das regiões, as principais variáveis que afetam essa probabilidade são renda familiar per
capita, idade e sexo. Quanto maior a renda, maior a probabilidade do indivíduo possuir um
plano por adesão voluntária. A razão de chance para o segundo e terceiro decis de renda na Re-
gião Nordeste é igual a 0.20 e 0.21 respectivamente, indicando uma probabilidade 80%
menor para esses grupos de renda vis-à-vis o último decil. Na Região Sudeste, essa probabili-
dade é 66% e 44% menor para o segundo e terceiro grupo, respectivamente.
Ta b e l a 1 7 P RO B A B I L I DA D E D E T E R P L A N O D E A D E S Ã O
VO LU N T Á R I A T O DA A M O S T R A
Odds Ratio
Variáveis
Norte Nordeste Sudeste Sul C.-Oeste SP
Sexo 0.86* 0.79*** 0.81*** 0.90** 0.95 + 0.86***
0/17 anos 0.35*** 0.76** 0.60*** 0.45*** 0.79 + 0.31***
18/29 anos 0.30*** 0.66*** 0.42*** 0.34*** 0.77 +
0.24***
30/39 anos 0.36*** 0.68*** 0.49*** 0.43*** 0.80 + 0.25***
40/49 anos 0.30*** 0.62*** 0.53*** 0.51*** 0.78 + 0.32***
50/59 anos 0.43*** 0.73** 0.65*** 0.59*** 0.99 +
0.54***
60/69 anos 1.01 + 0.68*** 0.80** 0.96 + 1.36 + 0.75**
Número de
componentes
na família 0.88*** 1.00 + 1.01 + 1.07*** 0.94* 0.94***
Coluna 0.93 +
0.89* 0.99 +
0.99 +
0.99 +
1.04 +
Artrite 1.01 +
1.03 +
1.06 +
1.07 +
0.94 +
1.07 +
Câncer 7.17** 1.21 + 1.09 + 0.89 + 1.22 + 1.54 +
Diabete 1.31 +
1.19 +
1.05 +
1.19 +
1.30 +
1.04 +
Asma 1.27 + 0.90 + 1.09 + 1.12 + 1.07 + 1.13 +
Hipertensão 1.09 +
1.20** 1.01 +
1.06 +
0.79* 1.01 +
Coração 1.17 +
1.24* 1.04 +
0.80* 0.77 +
1.12 +
Renal 0.94 + 1.31 + 0.90 + 1.18 + 0.86 + 1.01 +
Depressão 1.03 +
0.85 +
1.06 +
0.98 +
1.24 +
0.89 +
Tuberculose - 0.56 +
1.22 +
4.19 +
- 0.89 +
Tendinite 0.62* 0.88 + 0.97 + 0.77** 0.78 + 0.89 +
Cirrose - 0.67 +
1.59 +
1.16 +
0.42 +
0.82 +
Saúde auto
avaliada 0.91 + 0.88* 0.77*** 0.72*** 0.83* 0.90 +
1 decil 1.87** 0.61** 2.05*** 1.15 +
1.59 +
2.20***
2 decil 0.89 + 0.20*** 0.34*** 0.76 + 0.99 + 1.06 +
3 decil 0.53*** 0.21*** 0.56*** 0.49*** 0.66** 0.56***
4 decil 0.39*** 0.29*** 0.35*** 0.34*** 0.48*** 0.35***
5 decil 0.51*** 0.27*** 0.44*** 0.36*** 0.58*** 0.30***
6 decil 0.39*** 0.37*** 0.60*** 0.28*** 0.67*** 0.31***
7 decil 0.36*** 0.41*** 0.60*** 0.34*** 0.48*** 0.48***
8 decil 0.56*** 0.44*** 0.61*** 0.43*** 0.57*** 0.62***
9 decil 0.64*** 0.58*** 0.77*** 0.58*** 0.72*** 0.77***
S/ intr e
menos de
um ano 0.37*** 1.29** 0.97 + 1.19 + 1.94*** 0.74***
Odds Ratio
Variáveis
Primário
incomp. 0.45*** 0.98 + 1.06 + 1.19 + 1.37** 0.73***
Primário
comp. 1.02 + 1.25** 1.00 + 1.23** 1.31** 0.84**
1 grau
o
incomp. 0.59*** 1.12 + 0.96 + 1.29*** 1.17 + 0.73***

1o grau
comp. 0.82 + 0.92 + 1.03 + 1.14 + 1.10 + 0.91 +
2 grau
o
incomp. 0.70* 0.93 + 0.88 + 0.86 + 1.12 + 0.73***

2 grau
o
comp. 0.63*** 0.88** 0.88** 0.90 + 0.98 + 0.76***

Superior
incomp. 0.81 + 1.18* 0.74*** 0.79** 0.57*** 0.94 +
Rondônia 1.97*** - - - - -
Acre 2.67*** - - - - -
Amazonas 4.31*** - - - - -
Roraima 9.32*** - - - - -
Pará 5.08*** - - - - -
Amapá 2.46*** - - - - -
Tocantins - - - - - -
Maranhão - 0.90 + - - - -
Piauí - 0.25*** - - - -
Ceará - 1.06 +
- - - -
Rio Grande
do Norte - 2.07*** - - - -
Paraíba - 0.98 +
- - - -
Pernambuco - 1.26*** - - - -
Alagoas - 0.91 +
- - - -
Sergipe - 0.74*** - - - -
Bahia - - - - - -
Minas Gerais - - - - - -
Espírito
Santo - - 1.06 + - - -
Rio de
Janeiro - - 0.93* - - -
São Paulo - - - - - -
Paraná - - - 1.63*** - -
Santa
Catarina - - - 0.76*** - -
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 1.67*** -
Mato Grosso - - - - 1.62*** -
Goiás
Distrito
Federal
Local de
Residência - 0.97 + 1.48*** 0.48*** 0.99 + 0.70***
Biparental 1.01 + 0.70*** 0.78*** 0.96 + 0.89 + 0.85***
N de Filhos:
o
Entre
0 e 2 anos 1.04 + 1.18*** 0.97 + 0.89* 0.94 + 0.98 +
Entre
3 e 5 anos 0.70*** 0.81*** 0.84*** 0.82*** 0.94 + 0.86***
Entre
6 e 10 anos 0.82*** 0.88*** 0.86*** 0.77*** 0.90* 0.98 +
Entre 11 e
15 anos 0.88* 0.78*** 0.80*** 0.80*** 0.92 + 0.88***

Fonte: PNAD 98.
Um resultado que chama atenção refere-se àquele observado para o primeiro decil de
renda nas Regiões Norte e Sudeste, e no estado de São Paulo. Nessas localidades, a probabilidade
de ter um plano de saúde através da adesão voluntária é mais elevada nesse grupo de renda
comparada com a probabilidade do décimo decil. Além disso, nas Regiões Sul e Centro-Oeste,
a diferença entre esses dois grupos não é significativa. Esse resultado é semelhante àquele
encontrado para a análise não controlada e sugere que mesmo os indivíduos mais pobres
estão procurando uma alternativa ao setor público. Uma vez mais, ressalta-se a importância da
criação de mecanismos de regulação por parte da Agência Nacional de Saúde, visando proteger
especialmente esses consumidores.
A probabilidade do plano de saúde ser de adesão voluntária é menor entre os homens.
A razão de chance é igual a 0,79 no Nordeste, indicando uma probabilidade 21% menor
comparada com a probabilidade observada entre as mulheres.
Analisando grupos etários, observamos que a chance de ter um plano de adesão vo-
luntária é menor entre os mais jovens para a maioria das regiões. Em São Paulo, essa proba-
bilidade é 69% menor para os indivíduos entre 0 e 17 anos, comparado com os indivíduos
com 70 anos e mais. Na Região Norte, essa probabilidade é 65% menor, e no Sul, 55%.
Para a população ocupada, os resultados diferem daquele encontrado para toda
amostra. As variáveis mais importantes que afetam a probabilidade de ter plano de saúde de
adesão voluntária são a renda familiar per capita e as características de ocupação.
Ta b e l a 1 8 P RO B A B I L I DA D E D E T E R P L A N O D E A D E S Ã O
VO LU N T Á R I A P O P U L A Ç Ã O O C U PA DA
Odds Ratio
Variáveis
Sexo 1.08 + 0.72*** 0.87** 1.07 + 1.10 + 0.94 +
0/17 anos 0.35 + 0.41* 1.00 + 0.61 + 0.60 + 0.73 +
18/29 anos 0.29* 0.82 + 0.88 + 0.91 + 0.66 + 1.07 +
30/39 anos 0.55 + 0.82 + 1.14 + 1.02 + 0.78 + 0.95 +
40/49 anos 0.34* 0.74 +
1.25 +
1.07 +
0.70 +
1.01 +
50/59 anos 0.38 + 0.75 + 1.19 + 1.07 + 0.71 + 1.45 +
60/69 anos 0.60 +
0.56 +
1.47 +
1.42 +
0.74 +
1.56 +
Número de
componentes
na família 0.96 + 1.04* 1.01 + 1.02 + 0.94 + 0.97 +
Coluna 0.96 + 0.79*** 1.01 + 0.97 + 0.90 + 1.08 +
Artrite 1.23 + 1.09 + 0.99 + 1.16 + 0.75 + 1.15 +
Câncer 10.38 +
0.17** 1.14 +
0.50 +
1.56 +
1.58 +
Diabete 1.66 + 1.22 + 1.16 + 1.63** 1.34 + 0.89 +
Asma 1.15 +
0.94 +
1.12 +
1.05 +
1.04 +
1.20 +
Hipertensão 1.18 +
1.23** 1.04 +
1.04 +
0.97 +
1.10 +
Coração 1.18 + 1.16 + 0.98 + 0.90 + 1.09 + 1.09 +
Renal 1.20 +
0.93 +
1.12 +
1.41 +
1.02 +
1.01 +
Depressão 0.61 +
0.68*** 0.94 +
1.00 +
1.07 +
0.82 +
Tuberculose - 1.20 + 0.48 + 4.27 + - 1.15 +
Tendinite 0.74 +
0.72 +
0.92 +
0.86 +
0.82 +
0.33 +
Cirrose - - 2.47 + 1.53 + 1.19 + -
Saúde auto-
avaliada 1.35 + 1.01 + 0.90 + 0.96 + 0.91 + 1.23**
1 decil 0.60 + 0.15** 1.13 + - - -
2 decil 0.91 +
0.14*** 0.18*** 0.62 +
1.46 +
0.52 +
3 decil 0.92 +
0.17*** 0.71 +
0.34*** 0.59 +
0.57 +
4 decil 0.35*** 0.24*** 0.31*** 0.33*** 0.44*** 0.32***
5 decil 0.44** 0.28*** 0.47*** 0.48*** 0.48*** 0.37***
6 decil 0.27*** 0.30*** 0.64*** 0.25*** 1.02 + 0.26***
7 decil 0.38*** 0.36*** 0.56*** 0.39*** 0.48*** 0.46***
8 decil 0.54*** 0.43*** 0.65*** 0.52*** 0.47*** 0.59***
9 decil 0.68* 0.65*** 0.78*** 0.70*** 0.71** 0.67***
S/ intr. e
menos de
um ano 0.12*** 1.07 + 0.86 + 1.21 + 1.44 + 0.91 +
Odds Ratio
Variáveis
Primário
incomp. 0.23*** 0.88 + 0.75** 1.01 + 0.91 + 0.72**
Primário
comp. 0.59* 0.87 + 0.85 + 1.16 + 0.78 + 0.94 +
1o grau
incomp. 0.37*** 0.89 + 0.79* 1.07 + 0.81 + 0.74**
1o grau
comp. 0.52** 0.78 + 0.91** 0.87 + 0.91 + 0.97 +
2 grau
o
incomp. 0.39** 0.77 + 0.68** 0.80 + 0.93 + 0.78 +

2 grau
o
comp. 0.44*** 0.73*** 0.82** 0.81* 0.57*** 0.79**

Superior
incomp. 0.51* 0.97 + 0.84 + 0.64*** 0.54** 0.92 +
Rondônia 1.26 + - - - - -
Acre 1.58 +
- - - - -
Amazonas 3.32*** - - - - -
Roraima 14.74*** - - - - -
Pará 3.87*** - - - - -
Amapá 1.83 + - - - - -
Maranhão - 1.30 +
- - - -
Piauí - 0.32*** - - - -
Ceará - 1.07 +
- - - -
Rio Grande
do Norte - 2.46*** - - - -
Paraíba - 1.35** - - - -
Pernambuco - 1.42*** - - - -
Alagoas - 1.06 + - - - -
Sergipe - 0.86 + - - - -
Bahia - - - - - -
Espírito
Santo - - 1.05 + - - -
Rio de
Janeiro - - 0.93 + - - -
São Paulo - - - - - -
Paraná - - - 1.73*** - -
Santa
Catarina - - - 0.78** - -
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 1.62*** -
Mato Grosso - - - - 1.47*** -
Goiás
Distrito
Federal
Urbana - 1.08 + 1.42 + 0.77* 1.16 + 0.67**
Emp.s/cart. 1.68*** 2.29*** 2.30*** 2.65*** 2.22*** 3.48***
Conta
própria 2.85*** 4.23*** 4.75*** 6.44*** 4.47*** 7.60***
Ind.transf. 0.54 + 0.79 + 0.72 + 0.56*** 0.83 + 0.47***
Construção 0.54 + 1.40 + 1.77** 0.85 + 0.82 + 1.02 +
Outr.indust. 0.15** 0.42** 0.29*** 0.22*** 0.16*** 0.32***
Comércio 1.08 + 1.30 + 1.83*** 1.04 + 0.93 + 1.09 +
Serviços 1.69 + 1.10 + 1.21 + 0.90 + 0.94 + 0.78 +
Ativ. Econ. 0.74 +
0.97 +
0.98 +
0.70* 0.72 +
0.89 +
Transp./com. 0.21*** 0.84 + 0.75 + 0.71 + 0.51** 0.54**
Social 0.42** 0.78 +
0.99 +
0.65** 0.32*** 0.85 +
Adm.publ. 0.33*** 0.57** 0.56*** 0.39*** 0.38*** 0.66*
Outras 0.72 + 0.37*** 0.43*** 0.32*** 0.31*** 0.42***
Biparental 1.06 + 0.73*** 0.83** 0.72*** 0.72** 0.82**
N o de filhos:
Entre
0 e 2 anos 0.93 + 1.03 + 0.92 + 1.08 + 0.89 + 1.01 +
Entre
3 a 5 anos 0.58*** 0.82** 0.81** 0.77** 0.85 + 0.87 +
Entre
6 a 10 anos 0.74** 0.85** 0.82*** 0.77*** 0.85 + 0.99 +
Entre 11 e
15 anos 0.93 + 0.86** 0.78*** 0.90 + 0.90 + 0.92 +

Fonte: PNAD 98.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!
Como pode ser observado na Tabela 18, a probabilidade do indivíduo aderir a um plano
de saúde sem o intermédio de algum empregador é menor para os grupos de renda mais baixa.
Esse resultado se verifica para a maioria das regiões consideradas.
Com relação à posição na ocupação, verificamos que os empregados sem carteira as-
sinada e os trabalhadores por conta própria têm maior chance de possuir um plano de saúde
via adesão voluntária, comparado com os trabalhadores com carteira assinada. Esse resultado
é como esperado, pois os trabalhadores do setor informal têm menos acesso aos benefícios
garantidos pelas leis trabalhistas e em geral os contratos de trabalho são realizados por um pe-
ríodo determinado. Além disso, as empresas empregadoras tendem a ser menores, não exis-
tindo, portanto um convênio com as empresas de seguro de saúde.
5.2.2.2. Resultados para probabilidade de aderir a um plano via
empregador público e o plano ser de gestão pública
As principais variáveis que explicam a probabilidade de adesão ao plano de saúde por

intermédio do empregador público são a renda familiar per capita e os ramos de atividades
(Tabela 19). À exceção da Região Sul, a probabilidade de ter um plano de saúde cuja adesão é via
empregador público é mais elevada entre os grupos de renda mais baixa. Esse resultado prova-
velmente está associado à estrutura de remuneração do emprego no setor público e privado.
Além disso, os indivíduos que possuem renda mais elevada podem optar por adquirir
um plano de saúde via adesão voluntária como uma alternativa ao plano de adesão via
empregador público. Como esses últimos tendem a ser compulsórios e não apresentam uma
cobertura ampla, pode ser que o plano de saúde principal do indivíduo que trabalha no setor
público seja o plano privado de adesão voluntária.
Os indivíduos empregados em atividades industriais (exceto indústria de transformação
e da construção civil), serviços sociais e administração pública apresentam maiores chances de
adesão a essa modalidade de plano de saúde do que os indivíduos empregados no setor de

atividades agrícolas. Na indústria de transformação, a probabilidade de adesão via empregador
público é menor. Esse resultado reflete a composição dos postos de trabalho no setor público.
Nas Regiões Norte e Nordeste e no estado de São Paulo, a escolaridade do chefe de fa-
mília é importante para explicar as chances do indivíduo ter um plano de saúde nessa mo-
dalidade de adesão. Quanto maior a escolaridade, menor a probabilidade de adesão do plano
ocorrer através do empregador público. A idade tem um efeito significativo apenas na Re-
gião Norte, onde a probabilidade de aderir a um plano via empregador público é maior nos
grupos etários mais jovens.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !#
Ta b e l a 1 9 P RO B A B I L I DA D E D E T E R P L A N O D E A D E S Ã O V I A
E M P R E G A D O R P Ú B L I C O P O P U L A Ç Ã O O C U PA DA
Odds Ratio
Variáveis
Sexo 0.90 +
1.06 +
0.92 +
0.85* 0.96 +
1.21**
0/17 anos 18.18*** 2.41* 1.53 + 1.40 + 1.97 + 0.98 +
18/29 anos 6.59*** 0.98 + 0.61 + 0.47** 0.96 + 1.06 +
30/39 anos 5.52** 1.12 +
0.52 +
0.61 +
1.06 +
1.18 +
40/49 anos 7.12*** 1.25 +
0.60 +
0.69 +
1.47 +
1.42 +
50/59 anos 8.89*** 1.30 + 0.84 + 0.78 + 1.42 + 1.33 +
60/69 anos 3.47 +
2.22* 0.75 +
0.75 +
1.46 +
1.78 +
Número de
componentes
na família 1.01 + 1.02 + 0.98 + 1.12*** 0.97 + 1.06*
Coluna 0.97 + 1.29*** 1.00 + 0.99 + 0.95 + 1.17 +
Artrite 1.05 +
1.03 +
1.02 +
1.21 +
1.50** 0.89 +
Câncer - 1.46 +
0.40 +
0.83 +
1.10 +
2.44 +
Diabete 0.90 + 0.99 + 1.29 + 0.93 + 1.32 + 0.92 +
Asma 0.74 +
0.98 +
0.71* 1.06 +
0.65* 0.66 +
Hipertensão 1.13 + 0.90 + 0.99 + 0.90 + 1.00 + 1.20 +
Coração 0.75 +
0.91 +
0.67** 1.14 +
0.87 +
0.74 +
Renal 0.92 +
1.34 +
0.91 +
1.02 +
1.01 +
0.67 +
Depressão 1.41 + 1.48*** 1.23 + 0.95 + 0.91 + 1.21 +
Tuberculose - 1.12 +
4.06 +
1.05 +
- -
Tendinite 1.56 + 1.18 + 0.69* 0.84 + 0.78 + 0.94 +
Cirrose - 1.84 + 0.34 + 0.91 + 0.82 + 0.60 +
Saúde auto
avaliada 0.74* 0.90 + 0.87 + 0.98 + 0.89 + 0.92 +
1 decil 1.12 +
3.45** 2.50** - - -
2 decil 2.35* 2.82*** 3.50*** 1.55 + 1.41 + 8.44**
3 decil 1.95* 2.76*** 1.79** 0.83 + 2.56*** 4.21***
4 decil 3.42*** 2.84*** 1.91*** 1.19 +
4.08*** 1.13 +
5 decil 3.16*** 2.31*** 1.84*** 1.39 +
2.64*** 0.79 +
6 decil 3.51*** 2.70*** 1.68*** 0.85 + 2.31*** 1.30 +
7 decil 4.40*** 2.59*** 1.54*** 1.18 +
2.53*** 1.51**
8 decil 2.55*** 1.86*** 1.64*** 1.15 + 2.60*** 1.39**
9 decil 1.93*** 1.45*** 1.68*** 1.15 +
1.74*** 1.37***
S/ intr. e
menos de
um ano 3.26*** 1.70*** 1.22 + 0.73 + 0.83 + 1.72**
Odds Ratio
Variáveis
Primário
incomp. 2.88*** 1.41** 1.19 + 0.75 + 1.19 + 1.18 +
Primário
comp. 1.09 + 1.48** 1.19 + 0.63*** 1.39 + 1.58**
1 grau
o
incomp. 1.86** 1.17 + 0.84 + 0.72** 1.28 + 1.39 +

1o grau
comp. 1.36 + 1.49*** 1.04 + 1.04 + 1.22 + 1.64***
2o grau
incomp. 1.08 + 1.17 + 1.10 + 0.96 + 1.44 + 2.27***
2 grau
o
comp. 1.53** 1.47*** 1.14 + 1.11 + 1.40* 1.98***

Superior
incomp. 1.36 + 0.78 + 1.02 + 1.10 + 2.05*** 2.19***
Rondônia 0.44*** - - - - -
Acre 0.02*** - - - - -
Amazonas 0.14*** - - - - -
Roraima -0.17*** - - - - -
Pará 0.22*** - - - - -
Amapá 0.22*** - - - - -
Maranhão - 1.02 + - - - -
Piauí - 4.51*** - - - -
Ceará - 1.14 +
- - - -
Rio Grande
do Norte - 0.33*** - - - -
Paraíba - 1.31** - - - -
Pernambuco - 1.19** - - - -
Alagoas - 1.24 +
- - - -
Sergipe - 1.62*** - - - -
Bahia - - - - - -
Espírito
Santo - - 0.69*** - - -
Rio de
Janeiro - - 0.90 + - - -
São Paulo - - - - - -
Paraná - - - 0.48*** - -
Santa
Catarina - - - 0.89 + - -
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 0.43*** -
Mato Grosso - - - - 0.17*** -
Goiás
Distrito
Federal
Urbana - 0.99 + 0.46*** 1.33* 1.22 + 1.58 +
Emp.s/cart. 1.54** 1.14 +
1.10 +
1.06 +
1.40** 0.97 +
Conta própria 1.64** 1.10 +
0.91 +
1.21* 1.03 +
0.76*
Ind.transf. 0.50* 0.34*** 0.47*** 0.32*** 0.53* 0.58 +
Construção 1.30 + 0.57* 0.84 + 0.88 + 1.22 + 1.65 +
Outr.indust. 2.04 + 2.43*** 3.37*** 5.13*** 3.11*** 6.38***
Comércio 1.01 +
0.40*** 0.63** 0.58** 0.85 +
1.05 +
Serviços 0.43** 0.43*** 0.73 +
0.75 +
0.98 +
1.62 +
Ativ. Econ. 1.70 + 0.49*** 1.03 + 0.86 + 1.34 + 0.98 +
Transp./com. 1.40 +
0.59* 0.90 +
0.70 +
1.52 +
1.82 +
Social 8.39*** 2.44*** 3.82*** 3.46*** 7.03*** 8.20***
Adm.publ. 15.16*** 5.23*** 15.41*** 15.79*** 11.00*** 22.40***
Outras 2.07 + 1.56* 1.53* 1.67** 2.45** 2.42 +
Biparental 1.15 + 1.00 + 1.15 + 0.96 + 1.21 + 0.76**
Número
de filhos:
Entre
0 e 2 anos 1.08 + 0.94 + 0.90 + 0.82* 1.08 + 0.89 +
Entre
3 a 5 anos 1.48*** 1.19** 0.99 + 1.05 + 0.98 + 1.06 +
Entre
6 a 10 anos 1.32*** 1.12* 0.98 + 1.06 + 1.30*** 0.81**
Entre 11 e
15 anos 1.15 + 1.16*** 1.17*** 0.93 + 1.03 + 1.02 +
***Significante a 1%, **Significante a 5%, *Significante a 10% , +

Não Significativo
Fonte: PNAD 98.
5.2.2.3. Resultados para probabilidade de aderir
a um plano privado via empregador
A Tabela 20 apresenta os resultados do modelo considerando apenas a população

ocupada. Em todas as regiões analisadas, as principais variáveis que explicam a probabilidade
de adesão ao plano privado via empregador são as características de ocupação. Como esperado,
os empregados sem carteira e trabalhadores por conta própria têm menor probabilidade de
aderir ao plano através dessa modalidade. Esse resultado é o oposto daquele observado para
a adesão voluntária.
Essa probabilidade de adesão é maior para os indivíduos que trabalham no setor da
indústria de transformação comparada com a probabilidade dos trabalhadores de atividades
agrícolas. No caso do setor de serviços sociais e administração pública, a chance de adquirir um
plano privado via empregador é menor. Para os demais ramos de atividade, o resultado varia
conforme a região.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'
Tabela 20 P RO B A B I L I DA D E D E T E R P L A N O D E A D E S Ã O V I A
E M P R E G A D O R C U J O P L A N O É P R I VA D O P O P U L A Ç Ã O O C U PA DA
Odds Ratio
Variáveis
Sexo 1.07 +
1.25*** 1.17*** 1.02 +
0.93 +
0.96 +
0/17 anos 0.19 +
2.47 +
0.89 +
1.35 +
1.00 +
1.43 +
18/29 anos 0.96 + 2.76* 1.79 + 2.11** 1.76 + 0.94 +
30/39 anos 0.68 +
2.50* 1.62 +
1.67 +
1.44 +
1.01 +
40/49 anos 0.80 +
2.56* 1.35 +
1.46 +
1.15 +
0.82 +
50/59 anos 0.46 + 2.41 + 1.05 + 1.25 + 1.25 + 0.64 +
60/69 anos 1.06 +
1.74 +
0.82 +
0.83 +
0.91 +
0.49 +
Número de
componentes
na família 1.04 + 0.91*** 0.99 + 0.89*** 1.07 + 0.99 +
Coluna 1.05 + 0.93 + 0.98 + 1.02 + 1.12 + 0.85*
Artrite 0.73 +
0.81 +
0.97 +
0.75** 0.81 +
0.91 +
Câncer 0.17 +
2.28 +
1.53 +
2.12 +
- 0.31**
Diabete 0.63 + 0.78 + 0.63** 0.68* 0.47 + 1.16 +
Asma 1.05 + 1.06 + 1.15 + 0.92 + 1.32 + 1.00 +
Hipertensão 0.66 + 0.90 + 0.95 + 1.04 + 1.03 + 0.85 +
Coração 1.19 +
0.90 +
1.39* 0.96 +
1.01 +
1.00 +
Renal 1.02 +
0.73 +
0.96 +
0.73 +
1.01 +
1.15 +
Depressão 0.94 + 0.93 + 0.91 + 1.03 + 1.01 + 1.07 +
Tuberculose - - 0.43 +
- - -
Tendinite 0.79 + 1.23 + 1.42** 1.24 + 1.47 + 0.90 +
Cirrose 1.03 + 3.90* 0.66 + 0.61 + 1.12 + 2.72 +
Saúde auto
avaliada 1.05 + 1.09 + 1.22** 1.02 + 1.22 + 0.84*
1 decil 0.31 +
1.67 +
0.40* - - -
2 decil 0.31** 1.75** 1.04 + 1.01 + 0.38* 0.49 +
3 decil 0.49 + 1.66** 0.88 + 2.58** 0.64 + 0.83 +
4 decil 0.53** 1.31 +
1.48** 1.93*** 0.48*** 2.24***
5 decil 0.52** 1.47*** 1..22 + 1.33 + 0.73 + 2.38***
6 decil 0.63 + 1.23 + 1.04 + 2.82*** 0.40*** 2.52***
7 decil 0.36*** 1.15 +
1.22* 1.77*** 0.73* 1.61***
8 decil 0.61** 1.35*** 1.02 + 1.49*** 0.72* 1.36***
9 decil 0.66* 1.169+ 0.87* 1.21** 0.81 + 1.24***
S/ intr. e
menos de
um ano 1.58 + 0.53*** 0.95 + 1.17 + 0.69 + 0.87 +
Odds Ratio
Variáveis
Primário
incomp. 1.22 + 0.81 + 1.11 + 1.28 + 0.82 + 1.26*
Primário
comp. 1.77* 0.77 + 1.00 + 1.29** 0.82 + 0.88 *
1 grau
o
incomp. 1.36 + 0.95 + 1.37*** 1.24** 0.84 + 1.14 +

1o grau
comp. 1.58 + 0.82 + 1.03 + 1.09 + 0.82 + 0.83 +
2o grau
incomp. 2.69*** 1.02 + 1.28* 1.23 + 0.65* 0.88 +
2 grau
o
comp. 1.56* 0.90 + 1.05 + 1.11 + 1.02 + 0.92 +

Superior
incomp. 1.64 + 1.23 + 1.11 + 1.35** 0.77 + 0.78*
Rondônia 3.37*** - - - - -
Acre 38.35*** - - - - -
Amazonas 5.09*** - - - - -
Roraima - - - - - -
Pará 2.67*** - - - - -
Amapá 5.73*** - - - - -
Maranhão - 0.77 + - - - -
Piauí - 0.44*** - - - -
Ceará - 0.83** - - - -
Rio Grande
do Norte - 0.98 + - - - -
Paraíba - 0.53*** - - - -
Pernambuco - 0.60*** - - - -
Alagoas - 0.75 +
- - - -
Sergipe - 0.67** - - - -
Bahia - - - - - -
Espírito
Santo - - 1.23* - - -
Rio de
Janeiro - - 1.15** - - -
São Paulo - - - - - -
Paraná - - - 1.08 + - -
Santa
Catarina - - - 1.31*** - -
Odds Ratio
Variáveis
Rio Grande
do Sul - - - - - -
Mato Grosso
do Sul - - - - 1.53*** -
Mato Grosso - - - - 3.31*** -
Goiás - - - - - -
Distrito
Federal - - - - - -
Urbana - 0.90 + 1.62*** 0.99 + 0.76 + 1.21 +
Emp.s/cart. 0.31*** 0.37*** 0.42*** 0.45*** 0.38*** 0.30***
Conta própria 0.18*** 0.19*** 0.20*** 0.15*** 0.21*** 0.13***
Ind.transf. 3.05** 3.27*** 1.59** 2.79*** 1.98*** 2.14***
Construção 1.47 + 1.50 + 0.58** 1.32 + 1.12 + 0.86 +
Outr. indust. 1.40 + 0.92 + 0.60** 0.50*** 0.89 + 0.88 +
Comércio 0.90 + 2.00** 0.62** 1.30 + 1.25 + 0.87 +
Serviços 1.63 +
2.48*** 0.93 +
0.26 +
1.18 +
1.10 +
Ativ. Econ. 0.71 + 2.07** 0.86 + 1.51* 1.03 + 1.01 +
Transp./com. 2.14 +
2.22** 1.15 +
1.63** 1.28 +
1.40 +
Social 0.15*** 0.61 +
0.29*** 0.45*** 0.32*** 0.43***
Adm. publ. 0.08*** 0.29*** 0.08*** 0.10*** 0.18*** 0.19***
Outras 0.63 +
1.84* 1.23 +
1.40 +
1.01 +
1.55*
Biparental 0.76 + 1.34*** 1.08 + 1.34*** 1.08 + 1.33***
Número
de filhos:
Entre
0 e 2 anos 0.95 + 1.03 + 1.13* 1.08 + 1.08 + 1.04 +
Entre
3 a 5 anos 0.98 + 1.01 + 1.18** 1.13 + 0.14 + 1.08 +
Entre
6 a 10 anos 0.92 + 1.03 + 1.17*** 1.13* 0.08 + 1.10 +
Entre
11 e 15 anos 0.85 + 0.99 + 1.07 + 1.15** 1.06 + 1.05 +
***Significante a 1%, **Significante a 5%, *Significante a 10% , +Não Significativo.

Fonte: PNAD 98.
O efeito da renda difere entre as regiões. Nas Regiões Norte e Centro-Oeste, os grupos
intermediários de renda têm menor probabilidade de adesão em relação aos indivíduos que
pertencem ao décimo decil. Em São Paulo, Nordeste e Sul, o oposto é observado. Para esses
grupos de renda, a probabilidade de adesão a essa modalidade de plano de saúde é maior.
5 . 2 . 3 . Determi nantes das f aix as de mensal i dades
dos pl a nos de saú de
Essa subseção analisa os resultados do modelo probit ordenado para a probabilidade

do indivíduo adquirir plano de saúde em uma determinada faixa de mensalidade. O objetivo é
identificar as principais variáveis que afetam o valor do plano. Obtemos também a probabilidade
predita por tipo de adesão ao plano e faixas de idade, nos permitindo verificar as diferenças dos
preços dos planos de saúde entre os grupos etários e por tipo de adesão.
O modelo é estimado considerando toda amostra. A variável dependente é a faixa de
mensalidade do plano de saúde per capita, que apresenta sete categorias de resposta corres-
pondentes às faixas de mensalidade do plano.28 As variáveis independentes incluídas no mo-
delo estão especificadas no Quadro 1 apresentado anteriormente. Consideramos também
variáveis dummy para o tipo de adesão ao plano, variáveis de cobertura do plano de saúde e
um conjunto de dummies para cada região (Quadro 3).
|28| São sete faixas, ordenadas de 0 a 6 no modelo estimado. São: Até 30 reais, mais de 30 até 50 reais, mais de
50 até 100 reais, mais de 100 até 200 reais, mais de 200 até 300 reais, mais de 300 até 500 reais e mais de 500 reais.
Quadro 3 VARIÁVEIS DE COBERTURA E TIPO DE ADESÃO
Como pode ser observado na Tabela 21, os principais fatores que explicam as faixas de
mensalidade do plano de saúde são as variáveis socioeconômicas (renda familiar per capita e
escolaridade do chefe de família), as características do plano (tipo de adesão ao plano e variáveis
de cobertura) e idade.
O valor do plano é positivamente relacionado com o nível de renda familiar per capita,
escolaridade do chefe de família e idade do indivíduo. Quanto maior a renda, o nível educacional
e a idade, maior a probabilidade do indivíduo adquirir um plano de saúde cuja mensalidade é
mais elevada (Tabela 21).
Ta b e l a 2 1 R E S U LTA D O S D O M O D E LO P RO B I T O R D E NA D O :
M E N S A L I DA D E D O P L A N O D E S A Ú D E BRASIL TODA AMOSTRA
***Significante a 1%, **Significante a 5%, *Significante a 10% , +Não Significativo.

Fonte: PNAD 98.
Analisando as características do plano, dois resultados se destacam. Em primeiro lugar,

o valor da mensalidade varia dependendo do tipo de adesão ao plano: ajustando por todas as
demais características, o preço do plano de saúde é mais elevado para aqueles cuja adesão é
voluntária. Esse resultado reflete o mecanismo de tarifação adotado por essas seguradoras, que
considera as características individuais do segurado (experience rating). Em contrapartida, os
planos cuja adesão ocorre via empregador, de um modo geral baseiam-se no risco médio dos
segurados para estipular o valor das mensalidades (community rating).
Em segundo lugar, o preço dos planos de saúde está associado aos tipos de serviços
ofertados. Nesse caso, podemos identificar dois perfis de seguro de saúde. O primeiro engloba
os planos de saúde mais caros, geralmente adquiridos pelas camadas de renda mais elevadas.
Nesse caso, incluem-se os planos que possuem lista de serviços credenciados, que permitem
reembolso dos gastos realizados e/ou apresentam cobertura dos serviços com custos mais
elevados, como os de internação hospitalar e exames. O valor da mensalidade dos seguros que
ofertam esses serviços é mais elevado do que aqueles que não cobrem esses benefícios. Como
vimos na seção 4, a proporção dos indivíduos que possuem plano de saúde com essas
características é maior entre os indivíduos de renda mais elevada.
O segundo perfil inclui os planos normalmente adquiridos pelas camadas de renda mais
baixa. Nesse caso, encontram-se os planos que ofertam basicamente os serviços de assistência
odontológica. Como podemos observar na Tabela 21, a probabilidade do plano de saúde ser
mais barato é maior para aqueles que cobrem consultas ao dentista. Esse resultado surpreende,
pois os custos dos cuidados odontológicos em geral são bastante altos. Uma possível explicação
é que como visto na seção de análise descritiva, a proporção de indivíduos que adquire planos
de saúde que cobrem esses serviços é mais elevada entre os grupos de menor renda. Nesse
sentido, esses grupos estariam dispostos a comprar esses planos de saúde, ainda que a cobertura
e qualidade dos demais serviços médicos ofertados sejam menos generosas. Em decorrência
disso, os preços dos planos de saúde que cobrem as consultas ao dentista seriam mais baixos.
Esse resultado parece refletir uma lacuna do sistema público de saúde na provisão de cuidados
odontológicos, fazendo com que as camadas mais pobres da população procurem uma
alternativa aos serviços desse setor.
As Tabelas 22, 23 e 24 apresentam as probabilidades médias preditas do plano de saúde
pertencer a uma determinada faixa de mensalidade, segundo os grupos etários e tipo de adesão,
obtidas após a estimação do modelo probit ordenado. A análise dessa probabilidade por grupos
etários nos permite verificar a consistência da regra de apreçamento estabelecida pela
regulamentação. Essa discussão é mais importante para os planos de saúde cuja adesão é
voluntária, tendo em vista que o mecanismo de tarifação baseia-se nas características individuais
do segurado (experience rating), e por serem mais sensíveis às variações dos preços da
mensalidade.
Analisando os resultados para a categoria de planos de adesão voluntária, observamos
que a probabilidade média predita do indivíduo adquirir plano de saúde dentro da primeira
faixa de mensalidade (até 30 reais) se reduz com a idade, sendo 2,28 vezes maior para o grupo de
0 a 17 anos vis-à-vis o grupo de 70 anos e mais. Na faixas entre 50 e 100 reais e entre 100 e 200
reais, o oposto é verificado, ou seja, a probabilidade média predita do plano pertencer a esses
intervalos é maior entre os mais velhos. Para a faixa entre 100 e 200 reais, observamos que essa
probabilidade é 2,75 vezes maior para os indivíduos do último grupo etário, comparado com
aqueles entre 0 e 17 anos de idade (Tabela 22). Padrão semelhante pode ser observado quando
analisamos as categorias de adesão via empregador (Tabelas 23 e 24). Estes resultados mostram
que os indivíduos mais jovens tendem a escolher os planos de saúde com contratos de menor
cobertura enquanto que os mais velhos escolhem planos mais amplos. Comparando as
probabilidades preditas entre os planos de adesão voluntária e através do empregador percebe-
se que no caso de adesão voluntária todos os grupos etários tendem a escolher planos mais
caros do que quando a oferta do plano é realizada através do empregador. Este resultado deve
ser analisado com cautela uma vez que um plano que custa 30 reais pode ter cobertura
diferenciada dependendo do tipo de contrato realizado. O padrão etário observado para os
diferentes tipos de planos representados pelas faixas de mensalidade nos dois casos aponta para
a necessidade de uma carteira de tamanho maior para os planos mais caros uma vez que a
probabilidade de sinistro é maior nesses casos. Além disso, no caso do sistema de tarifação não
refletir o valor esperado dos gastos de cada grupo etário é importante levar em consideração as
diferenças de probabilidade de adesão entre as diferentes idades.
T a b e l a 2 2 P R O B A B I L I DA D E M É D I A P R E D I TA D O P L A N O D E S A Ú D E
D E A D E S Ã O VO LU N T Á R I A P E RT E N C E R A U M A D E T E R M I NA DA
FA I X A D E M E N S A L I DA D E P O R G RU P O S E T Á R I O S
Fonte: PNAD/98.
Ta b e l a 2 3 P RO B A B I L I DA D E P R E D I TA D O P L A N O P R I VA D O D E S A Ú D E
D E A D E S Ã O V I A E M P R E G A D O R P E RT E N C E R A U M A D E T E R M I NA DA
FA I X A D E M E N S A L I DA D E P O R G RU P O S E T Á R I O S
Fonte: PNAD/98.
T a b e l a 2 4 P RO B A B I L I DA D E P R E D I TA D O P L A N O D E S A Ú D E
DE ADESÃO VIA EMPREGADOR PÚBLICO PERTENCER A UMA
D E T E R M I NA DA FA I X A D E M E N S A L I DA D E P O R G RU P O S E T Á R I O S
Fonte: PNAD/98.
6. RENÚNCIA FISCAL
O objetivo dessa seção é estimar a renúncia fiscal devido aos gastos com planos de saú-
de e verificar se esse benefício concedido pelo governo incide principalmente sobre os gru-
pos de renda mais elevada. A atual legislação tributária brasileira permite que gastos com
os serviços de saúde sejam deduzidos do imposto de renda devido por pessoa física e pessoa
jurídica. No caso de pessoa física, é possível abater do imposto de renda o total das despesas
realizadas com os serviços médicos. Esse subsídio para os gastos privados com a saúde cons-
titui-se em uma parte importante do financiamento do setor de saúde suplementar. A con-
cessão desse benefício tem estimulado o crescimento desse setor e em certa medida, contri-
buído para acentuar a desigualdade no acesso aos serviços de saúde no Brasil ao subsidiar uma
parcela da população que paga impostos, especialmente os grupos de renda mais elevada.
Nesse trabalho, a análise refere-se apenas aos gastos anuais com os planos de saúde
realizados por pessoa física. A base de dados utilizada é a PNAD 98. Trabalhamos com a amostra
expandida, permitindo uma análise para a população. No Brasil, existem poucos estudos que
buscam mensurar a renúncia fiscal decorrente dos gastos com serviços médicos e que buscam
identificar sobre quais grupos da população esse benefício incide, tendo em vista a
indisponibilidade de dados confiáveis sobre os gastos privados com a saúde.29
Para a realização da análise, fizemos dois exercícios. Em primeiro lugar, estimamos
a renúncia fiscal e quanto ela representa no total da renúncia e no total da contribuição por
faixa de rendimentos tributáveis. No segundo momento, a análise foi realizada por quintis
de rendimentos tributáveis.
O Quadro 1 abaixo mostra os limites de renda que definem as três faixas de rendimentos
tributáveis e as respectivas alíquotas do imposto de renda definidas pela legislação tributária
brasileira em 1998.
Q u a d r o 1 F A I X A S D E R E N D I M E N TO S E A L Í Q U OTA D O
I M P O S TO D E R E N DA 1 9 9 8
Definimos a renda tributável como a renda total dos indivíduos30, descontados os

rendimentos de aposentadoria para os indivíduos acima de 65 anos e um valor igual a R$ 1.080,00
para cada dependente que o contribuinte possui. Sinteticamente, a renda tributável é definida
nesse trabalho como:
RTR = RT RA (QD x 1.080) (1)
Onde:
RTR = renda tributável.
RT = renda total do indivíduo (proveniente de todas as fontes).
|29| A PNAD 98 proporciona informações sobre os gastos privados com consultas médicas, cuidados
hospitalares, medicamentos e planos de saúde. Ressalta-se, contudo, que as informações presentes nessa
base de dados apresentam algumas limitações (CITAR).
|30| Consideramos apenas os indivíduos cujos rendimentos totais são positivos.
RA = Renda de aposentadoria de indivíduos acima de 65 anos.

QD = número de dependentes.
Por simplificação, consideramos como dependentes os filhos cuja idade é igual a 18 anos
ou menos e/ou os filhos que tenham entre 19 e 24 anos, freqüentam a escola e não possuem
rendimentos.
Para calcular a renúncia fiscal devido aos gastos com planos de saúde utilizamos a
variável presente na PNAD 98 que informa a faixa de mensalidade do plano de saúde a qual o
contribuinte pertence. A Tabela 1 mostra a distribuição dos titulares dos planos de saúde por
faixa de mensalidade, bem como o intervalo de valores que define cada uma dessas faixas.
Tabela 1 D I S T R I B U I Ç Ã O D O S T I T U L A R E S D O S P L A N O S D E S A Ú D E
P O R FA I X A S D E M E N S A L I DA D E D O P L A N O
Fonte: PNAD 98.
Para obtermos os gastos anuais com plano de saúde, para cada faixa de mensalidade
consideramos que o valor pago pelos indivíduos equivale ao valor máximo definido pelo
intervalo a qual ele pertence e multiplicamos esse valor por 12. No último intervalo, o valor do
limite superior foi obtido através da variável que informa quanto o indivíduo gastou nos últimos
três meses com o plano de saúde. Essa variável apresenta algumas limitações, tais como: não
deixa claro se o gasto é individual ou familiar ou se o valor reportado equivale ao total gasto nos
últimos três meses ou é uma média para o período. Entretanto, para a última faixa de valor do
plano de saúde, os gastos realizados nos últimos três meses pareceram consistentes com o
valor reportado na faixa correspondente.
Depois de calculada a renda tributável, separamos a amostra segundo as faixas de
rendimentos conforme definidas no Quadro 1. A primeira faixa corresponde aos isentos e as
duas últimas referem-se aos contribuintes. Analisando a amostra expandida, observamos
que 65.716.813 (88,40%) indivíduos possuem uma renda anual tributável positiva e inferior
a R$ 10.800; 5.088.799 (6,85%) pertencem a segunda faixa de rendimentos tributáveis e
3.532.987 (4,75%) pertencem a terceira faixa.
Entre os indivíduos que são isentos, ou seja, cuja renda tributável é positiva e menor que
R$ 10.800, 22,71% têm plano. Desses, 64,33% são titulares do plano de saúde. O valor médio dos
gastos anuais com o plano de saúde nessa faixa de rendimentos é em torno de R$ 83,38. Entre
os isentos, a renúncia fiscal com os gastos com plano de saúde equivale a R$ 617.342.070, 00.
Dos indivíduos que pertencem à segunda faixa de rendimentos tributáveis, 65,81%
têm algum plano ou seguro-saúde. Desses, 80,89% são titulares do plano. Dos que estão na ter-
ceira faixa, 78,76% têm plano, dos quais 84,68% são titulares.
A Tabela 2 mostra os resultados da renúncia fiscal devido aos gastos com plano de saúde,
bem como o valor total da contribuição por faixas de rendimentos tributáveis, considerando
apenas os indivíduos não isentos (contribuintes). Como podemos observar, a renúncia fiscal
devido aos gastos com planos e seguros de saúde em 1998 era aproximadamente igual a R$ 797
milhões, correspondendo a 2,78% do valor total da contribuição.31 Por faixa de rendimentos,
percebe-se que a renúncia fiscal corresponde a 10,16% e 1,91% da contribuição da primeira e
segunda faixas, respectivamente. Esse resultado mostra que a parcela da contribuição total
referente à renúncia fiscal é mais elevada entre os contribuintes com menor renda, o que evidencia
o maior peso dos gastos com a saúde no orçamento dessas famílias.
|31| Adicionando o valor da renúncia dos isentos, esse percentual sobe para 4,92%.
Ta b e l a 2 R E N Ú N C I A F I S C A L P O R F A I X A S D E R E N D I M E N TO S
TRIBUTÁVEIS
Fonte: PNAD 98.
Analisando a renúncia fiscal como proporção da contribuição total suspeitamos a
presença de regressividade na concessão desse subsídio, ou seja, o benefício parece incidir mais
sobre os indivíduos de maior renda. Pela Tabela 3, constatamos que 61,66% da renúncia total
recai sobre os indivíduos que pertencem à terceira faixa de rendimentos tributáveis. Esse
resultado é como previsto, tendo em vista a maior proporção de indivíduos nessa faixa que
possui plano de saúde e o maior valor da mensalidade pago por esse grupo.32
Observando os resultados por quintis de rendimentos dos contribuintes (Tabela 3),
percebemos melhor a presença dessa regressividade. A incidência do benefício cresce
monotonicamente com os rendimentos: enquanto que 38,94% da renúncia total recai sobre os
indivíduos do quinto quintil de renda, para o grupo de contribuintes com menor renda, esse
percentual é igual a 11,06%.
|32| O valor médio dos planos de saúde para a segunda e terceira faixas são em torno de R$ 136 e R$ 242,
respectivamente.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ! !
Ta b e l a 3 R E N Ú N C I A F I S C A L P O R Q U I N T I S D E R E N D I M E N TO S
Fonte: PNAD 98.
Esses resultados sugerem que a concessão desses benefícios além de regressivos, não tem
estimulado a compra dos planos e seguros de saúde por parte da população mais carente. Isso
é evidenciado não só pela distribuição da renúncia fiscal por grupos de rendimentos, mas
também pela proporção de indivíduos em cada faixa de renda que possui plano de saúde. Além
disso, a renúncia fiscal estimula a compra dos planos de saúde por parte dos indivíduos que
poderiam ou estariam dispostos a comprar esses serviços independente da existência desse
benefício, por serem justamente os indivíduos que possuem maior renda.
7. ALGUNS AS P ECTOS S OBRE A INIQÜIDADE EXIS TENTE
NO S IS TEMA DE S AÚDE BRAS ILEIRO
7 . 1 . De s i g u a l d a d e s o c i a l e m s a ú d e e n o a c e s s o
aos serviços médicos e hospitalares
O objetivo desta seção é apresentar alguns resultados sobre trabalhos empíricos que
buscam investigar e mensurar a presença de desigualdade em saúde no Brasil, assim como
sobre os determinantes desta desigualdade. Entendemos que a discussão sobre eqüidade
na saúde e no acesso aos serviços de saúde está diretamente associadas à forma de financia-
! " R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
mento do setor saúde. No caso do sistema de saúde brasileiro, no qual existe uma dualidade de
entrada no sistema, sistemas público e privado, é de fundamental importância a investigação
principalmente sobre a existência de desigualdade social no acesso aos serviços de saúde. Desse
modo, essa seção do trabalho compreende muito mais um subsídio à discussão sobre a for-
mulação de políticas públicas que visem minimizar os problemas de desigualdade decorren-
tes da presença de um sistema de saúde misto.
A principal meta de política de saúde, na maioria dos países, tem sido promover uma
distribuição igualitária de saúde e garantir o acesso aos serviços desse setor. Para verificar se
essas metas estão sendo atingidas, muitos estudos empíricos internacionais têm a preocu-
pação de mensurar a desigualdade social em saúde e no acesso aos cuidados médicos. A evi-
dência empírica mostra que de um modo geral existe uma desigualdade social em saúde e no
acesso a esses serviços favoráveis aos grupos sociais privilegiados. Esses resultados são obser-
vados mesmo em países desenvolvidos onde as disparidades socioeconômicas não são tão
acentuadas e em países cuja oferta dos serviços de saúde é gratuita. Essa constatação sugere
que em países onde os problemas sociais e de distribuição de renda são mais evidentes, como
no Brasil, a desigualdade na distribuição de saúde e no acesso aos serviços desse setor podem
ser mais acentuadas.
Os principais trabalhos existentes para o caso brasileiro sugerem a existência de uma
desigualdade social em saúde e no acesso aos serviços desse setor em geral favoráveis aos in-
divíduos com maior poder aquisitivo. Para avaliar a desigualdade social em saúde no Brasil,
Travassos et al. (2000), utilizando como medida de saúde o estado de saúde auto-avaliado,
estimam a razão de chance para o primeiro e terceiro tercil da distribuição de renda das Re-
giões Nordeste e Sudeste. Os principais resultados encontrados mostram que há no país uma
desigualdade social em saúde bastante evidente em favor dos indivíduos pertencentes aos
grupos de renda mais elevada. A probabilidade dos indivíduos pertencentes ao primeiro tercil
de renda reportar estado de saúde regular ou ruim no Nordeste era 3,07 vezes maior que a
probabilidade dos indivíduos pertencentes ao topo da distribuição de renda.
Almeida et al. (2000) apresentam dados sobre a expectativa de vida ao nascer para
diversos grupos socioeconômicos. Os autores mostram que entre os indivíduos do grupo de
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ! #
renda mais baixa, esse indicador é de apenas 51,7 anos, comparado com 73,5 anos entre aqueles
dos grupos de renda mais alta. Em 1989, a taxa de mortalidade infantil variava entre 26,5 por mil
para as famílias com renda mensal superior a um salário mínimo e que moravam em domicílios
com condições de saneamento adequadas e 86,4 por mil para famílias cuja renda mensal era
inferior a um salário mínimo e que não tinham acesso a condições adequadas de saneamento.
Campino et al. (1999) mesuram a desigualdade social em saúde no Brasil a partir da
construção de índices de concentração. A base de dados utilizada é a Pesquisa sobre Padrão de
Vida (PPV 1996/1997). Essa pesquisa abrange apenas as Regiões Nordeste e Sudeste. As
principais variáveis de saúde empregadas são doença crônica e presença de problema de saúde
nos últimos 30 dias que antecederam a pesquisa. Os resultados encontrados sugerem a existência
da desigualdade social em saúde no Brasil a favor dos pobres quando o indicador de saúde
utilizado é doença crônica e a favor dos ricos, quando se utiliza a proporção de indivíduos que
ficaram doentes no período de referência considerado.
No trabalho desenvolvido por Noronha e Andrade (2001a) são realizadas estimativas
dos índices de concentração em saúde para cada estado brasileiro, utilizando diferentes medidas
de morbidade e socioeconômicas.33 A principal contribuição do trabalho é diagnosticar a
existência de desigualdade em saúde no Brasil e, sobretudo mensurar as disparidades relativas
em saúde existentes entre as Unidades da Federação. Os índices construídos mostram uma
desigualdade em favor das camadas mais ricas, independente da medida de nível socioeconômico
utilizada. Entretanto, na maioria dos estados da Região Nordeste, as desigualdades sociais em
saúde são favoráveis aos pobres quando utilizamos como indicador socioeconômico a variável
renda familiar per capita e no caso da variável educação esses estados apresentaram os menores
índices de concentração. Duas hipóteses podem estar relacionadas a estes resultados. Em
primeiro lugar, como nos estados do Nordeste há uma proporção muita elevada de indivíduos
|33| As variáveis de morbidade utilizadas foram proporção de indivíduos que declararam apresentar alguma
doença crônica, proporção de indivíduos que avaliaram seu estado de saúde como muito bom, proporção
de indivíduos que avaliaram seu estado de saúde como muito bom e bom, proporção de indivíduos que
estiveram acamados nas duas últimas semanas que antecederam à pesquisa. As medidas socioeconômicas
foram renda familiar per capita e educação do indivíduo.
! $ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
pobres, provavelmente esses estados apresentam menores diferenças nas oportunidades de

acesso aos serviços de saúde. Em segundo lugar, as medidas de saúde utilizadas nesse trabalho
podem não ser sensíveis às morbidades existentes nesta região, uma vez que algumas doenças
com grande incidência nesses estados se traduzem diretamente em mortalidade.
Diante dessas desigualdades sociais em saúde, a atuação do Estado é importante tanto
para elevar o nível de saúde da população, como também para promover uma distribuição mais
igualitária. A dificuldade de implementação de políticas sociais nesse setor que promovam a
igualdade de distribuição de saúde ocorre em função da impossibilidade de se criar mecanismos
de transferência de saúde entre os agentes. Como, de um modo geral, serviços de atenção à saúde
afetam o nível de saúde dos indivíduos34, os governos desejarão implementar sua oferta de
forma a garantir acesso eqüitativo aos indivíduos que necessitam desses cuidados.35
Para verificar se essas metas estão sendo atingidas no Brasil, alguns trabalhos empíricos
foram desenvolvidos de forma a mensurar a desigualdade social no acesso aos serviços de saúde.
Os principais trabalhos empíricos existentes para o Brasil mostram a presença da desigual-
dade social no acesso aos serviços de saúde. Almeida et al. (2000), com base na Pesquisa Na-
cional sobre Saúde e Nutrição de 1989, estimam para cada quintil de renda uma taxa que for-
nece uma medida da utilização dos serviços de saúde. Essas taxas são padronizadas por sexo e
idade e obtidas separadamente para os indivíduos classificados como doentes e para aqueles
considerados saudáveis. Os autores mostram que em 1989, a utilização dos serviços de cuidados
com a saúde é bastante desigual entre as classes socioeconômicas, favorecendo as camadas
|34| A produtividade marginal do cuidado com a saúde é positiva e decrescente. Cuidados com a saúde
aumentam o nível de saúde dos indivíduos, mas seu efeito incremental diminui quanto mais cuidados são
utilizados e pode ainda se tornar negativo. Em países desenvolvidos, enquanto que a contribuição total de
cuidados com a saúde é substancial, sua contribuição marginal é pequena. Mantendo constante o estado da
ciência médica, o efeito marginal de um aumento na quantidade de cuidado médico sobre saúde parece ser
pequeno nesses países.
|35| De acordo com Culyer e Wagstaff (1993), a política que mais se aproxima de uma distribuição igualitária
de saúde é aquela que garante acesso eqüitativo aos serviços de atenção médica, sobretudo quando a meta
da política busca a eqüidade de acesso aos diagnósticos. Isso porque a alocação dos tratamentos de forma a
promover uma distribuição igualitária de saúde dependerá das funções de produção de saúde dos indivíduos.
Assim, a menos que essas funções de produção sejam iguais, garantir igual oportunidade de acesso aos
diagnósticos não resultará em todos os indivíduos com o mesmo nível de saúde.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ! %
de renda mais elevada. Cerca de 45% dos indivíduos pertencentes ao primeiro quintil e que ti-
veram atividades restritas por motivo de doença utilizam os serviços de saúde. Esse percentual
se eleva para 69,22% quando foram considerados os grupos de renda mais elevada. Para a
amostra de indivíduos saudáveis, o quinto quintil apresenta uma taxa de utilização 50% maior
que a classe de menor renda.
A metodologia adotada por Travassos et al. (2000) consiste em estimar, a partir de uma
regressão logística, razões de chance para três grupos de renda, utilizando como base de dados
a Pesquisa sobre Padrão de Vida 1996/1997. Os autores consideram a utilização dos serviços de
saúde como medida de acesso e mostraram que há no país uma desigualdade social na dis-
tribuição de cuidados médicos favoráveis às classes sociais privilegiadas. As chances de um
indivíduo da camada de renda mais baixa utilizar os serviços de saúde é 37% menor no Nordeste
e 35% menor no Sudeste, em comparação com os indivíduos do terceiro tercil. É importante
notar que as chances de utilização são também mais elevadas entre os indivíduos cobertos com
plano de saúde vis-à-vis os sem cobertura (66% mais elevadas no Nordeste e 73% no Sudeste).
Viacava et al. (2001), a partir dos dados provenientes da PNAD 98 (Pesquisa Nacional
por Amostra Domiciliar), testam a existência da desigualdade social na utilização de serviços de
saúde no Brasil por gênero. O método empregado baseia-se nas estimadas das razões de chance,
obtidas através de um modelo de regressão logística. Os autores, utilizando como medida de
morbidade a restrição de atividades habituais por motivo de saúde, observam que a posição no
mercado de trabalho, a escolaridade e a raça são significativas para explicar o uso dos serviços
de saúde para homens e mulheres. Os indivíduos com maior escolaridade, empregadores ou
assalariados com carteira assinada e brancos tendem a apresentar chances mais elevadas de
consumir serviços de saúde, tanto preventivos quanto curativos, indicando uma desigualdade
social no consumo de serviços de saúde no Brasil favorável aos grupos sociais mais privilegiados.
Noronha e Andrade (2001b) testam a hipótese de eqüidade horizontal no acesso aos
serviços de saúde no Brasil a partir da especificação de um modelo hurdle binomial negativo. A
escolha desse modelo foi importante, pois permite considerar a decisão de contato e a decisão de
freqüência como dois processos estocásticos distintos e, sobretudo, incluir na análise diversas
! & R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
variáveis que medem o status socioeconômico e de saúde dos indivíduos além de controlar para
as diferenças existentes entre as unidades da federação.
A principal contribuição do trabalho é detectar a presença da desigualdade social no
acesso aos serviços de saúde no Brasil. Entretanto, essa desigualdade é mais pronunciada na
primeira etapa do processo de decisão. Observa-se que quanto maior a renda familiar per capita,
maior a probabilidade do indivíduo ter consultado o médico. No caso da decisão de freqüência,
a renda é significativa e favorável aos ricos apenas quando a amostra restringe-se aos indivíduos
em idade ativa. Outra variável importante para explicar o acesso aos serviços médicos é o plano
de saúde. A decisão de contato e a decisão de freqüência são bastante sensíveis a essa variável e
indica uma maior utilização dos serviços de saúde para aqueles que possuem algum plano. Com
relação às características de ocupação, a forma como os indivíduos se inserem no mercado de
trabalho afeta o acesso aos serviços de saúde. À exceção dos militares e funcionários públicos,
todas as categorias apresentam probabilidade menor de consultar o médico do que os
empregados com carteira. Na segunda etapa do processo de decisão, a freqüência de visitas
médicas é menor apenas para os empregados sem carteira, considerando como categoria de
referência os empregados com carteira.
Com relação aos serviços de internação hospitalar, observa-se uma desigualdade social
no acesso favorável aos grupos de renda mais baixa. A probabilidade dos indivíduos serem
internados e de permanecerem internados por um determinado período é maior para os
indivíduos mais pobres. Entre os indivíduos ocupados, a probabilidade de ser internado é maior
para aqueles pertencentes aos dois primeiros decis de renda. Na segunda etapa, apenas os
indivíduos pertencentes ao terceiro, sétimo e nono decil de renda apresentam coeficientes
positivos e significativos, indicando que estes indivíduos ficam mais tempo internados do que
aqueles que pertencem ao último decil. Esses resultados podem refletir o fato de que os
indivíduos mais pobres demandam menos os serviços preventivos de saúde, e procuram algum
cuidado médico quando o seu estado de saúde está pior, necessitando de um tratamento mais
intensivo. Isso se torna evidente quando analisamos o acesso aos serviços ambulatoriais, que
incluem os cuidados preventivos de saúde. Nesse setor, constatamos a presença da desigualdade
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ! '
favorável aos grupos socioeconômicos mais privilegiados, indicando que os indivíduos mais
pobres procuram menos esses cuidados.
Os resultados compilados nesta seção evidenciam a presença de desigualdade em saúde
e desigualdade social no acesso aos serviços de saúde. Em particular a desigualdade social
no acesso se mostra bastante desfavorável para os grupos mais pobres, principalmente por
indicar um menor acesso aos serviços preventivos (consultas médicas) e um maior volume de
internação hospitalar. A maior probabilidade de internação assim como maior número médio
de dias internados para os indivíduos mais pobres, sugere que a gravidade com que os indivíduos
mais pobres buscam os serviços de saúde é maior. Esse resultado parece estar bastante associado
à presença de um sistema misto de saúde, através do qual, os indivíduos mais ricos têm duplo
acesso aos serviços de saúde. Essas evidências sugerem que do ponto de vista de políticas pú-
blicas talvez seja importante que o governo estabeleça algum tipo de mecanismo de subsídio
para os indivíduos mais pobres a fim de incentivar e aumentar o acesso dos mesmos aos ser-
viços preventivos. Uma política importante consiste na redução dos custos de oportunidade para
os indivíduos mais pobres. Muitas vezes, como estes indivíduos só têm acesso aos serviços
médicos através do sistema de saúde público, onde os custos de oportunidade indiretos são
bastante elevados distância para realização de exames, tempo de fila de espera, expectativas
negativas sobre a possibilidade de atendimento, entre outros os indivíduos optam por pos-
tergar a decisão de procura deste tipo de cuidado. A presença de desigualdade social no acesso
aos serviços de saúde no Brasil deve ser levada em consideração quando da definição dos
mecanismos regulatórios a serem propostos pela Agência.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste artigo analisamos diversos aspectos importantes a serem considerados quan-

do se analisa o financiamento privado dos serviços de saúde no Brasil. O trabalho se baseia
nos dados da PNAD de 1998. As principais evidências encontradas no texto estão suma-
riadas a seguir:
!! R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
1.Para todos os grupos de renda os gastos pessoais com saúde oscilam em torno de 10%
da renda familiar per capita. A composição desses gastos, entretanto, sugere a existência de
regressividade, sobretudo no tipo de gasto realizado: enquanto que os grupos de renda mais
elevada despendem grande parte dos seus gastos com a compra de plano de saúde, os indi-
víduos que pertencem aos grupos de renda inferior despendem com medicamentos. Na
medida em que os gastos com medicamentos podem ser classificados como gastos curativos
e, portanto inadiáveis essa diferença na composição dos gastos representa uma perda de bem-
estar importante para os grupos mais pobres.
2.A análise do tipo de adesão ao plano de saúde segundo quintis de renda sugere que
mesmo os indivíduos mais pobres estão procurando uma alternativa aos serviços públicos,
uma vez que dos indivíduos pertencentes ao primeiro quintil que possuem plano de saúde,
cerca de um terço escolheu voluntariamente comprar plano de saúde.
3.A análise do perfil dos indivíduos que possuem plano de saúde sugere a existência de
seleção adversa contra a seguradora, na medida em que existe um maior contingente de mu-
lheres com plano de saúde. Além disso, considerando o padrão etário, notamos que os
indivíduos mais jovens escolhem ter plano de saúde com maior freqüência quando este plano é
financiado pelo empregador e pertence a uma instituição privada. Estes resultados são
observados tanto na análise de freqüência como na análise controlada.
4. A análise do perfil de indivíduos que possuem plano de saúde evidencia diferenças na
carteira de associados quando o plano é de adesão voluntária e quando a adesão ao plano ocorre
por intermédio do empregador. Este resultado é interessante para a Agência de regulação,
na medida em que a solvência dos planos depende da composição de sua carteira.
5.A renda familiar per capita é um dos determinantes mais importantes da decisão
de possuir plano de saúde, assim como o tipo de inserção no mercado de trabalho para a
população ocupada.
6.O cálculo do valor da renúncia fiscal realizado sugere presença de regressividade na
concessão desse benefício. A maior parcela da renúncia fiscal é apropriada pelos indivíduos
pertencentes aos quintis de renda superior.
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O Impacto das Ações da Agência
Nacional de Saúde Suplementar -
ANS no Mercado Operador
Ci d Ma nso de Mel l o Vi a nna 1
1. INTRODUÇÃO
Todos sistemas de saúde provêem alguma função de seguro médico (acesso aos serviços
de saúde com proteção de risco financeiro) para as suas populações, utilizando diferentes
arranjos organizacionais e institucionais na mobilização e alocação de recursos. Freqüente-
mente, com respeito ao financiamento do cuidado médico, há quase sempre alguma confu-
são entre ferramentas e objetivos da política. Neste texto, procura-se desenvolver uma aná-
lise baseada em dois princípios. Primeiro, toda a avaliação do impacto de medidas regula-
tórias deve ser orientada para explicitar os objetivos políticos. Segundo, medidas propostas
com a finalidade de se atingir os objetivos delineados, devem necessariamente considerar os
arranjos institucionais e organizacionais existentes.
Se existem múltiplos fundos de seguro, um papel mais realístico e apropriado está na
promoção de medidas regulatórias que possam melhorar a eficiência do sistema de seguro-
saúde, do que na tentativa de desmantelá-lo todo. Assim, o caminho não é discutir qual é a
melhor estrutura de mercado, mas dado à situação atual, qual é a direção das mudanças políticas
que podem facilitar o funcionamento do sistema de saúde, o seu acesso e eqüidade para a
população coberta.
A assistência médica suplementar tem hoje um importante papel no cenário do sistema
de saúde do País. O mercado privado de seguro-saúde consolidou-se a partir dos anos 80,
contando atualmente com cerca de 35 milhões de usuários (ANS, 2003:3). Com a promulgação
|1| Professor do Instituto de Medicina Social/UERJ, Doutor em Economia.

!!" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
da Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantiu-se a

presença estatal no setor. O seu objetivo foi o de reverter as distorções existentes no mercado de
saúde e garantir os direitos dos usuários desse sistema.
O impacto da organização do setor de saúde suplementar pelo Estado brasileiro não foi
pequeno, nem simples. Existiram pressões de várias ordens, com reações e divergências das
operadoras, empresas médicas e seguradoras de saúde. Essas pressões variavam da ameaça de
falência até a necessidade de grandes reajustes de preço para cobrir as novas obrigações previstas.2
Embora as pressões tenham sido fortes, o mercado de seguro-saúde encontra-se hoje
em dia regulamentado. As empresas têm de cumprir um pacote mínimo de benefícios, ter
garantias financeiras para cobrir suas obrigações e seguir as orientações e fiscalização
determinadas pela ANS. Ao mesmo tempo, o fim do ganho inflacionário, com a promulgação
do Plano Real, fez com que estas buscassem profissionalizar a sua gestão.
Para isto, as operadoras de planos de saúde se reorganizaram e diversificaram a sua área de
atuação. As que não tinham origem na área bancária, empresas médicas e cooperativas, tornaram-se
instituições de caráter financeiro, abrindo seguradoras ou assumindo as suas funções (MELO, 2002).
Seguindo uma tendência internacional (VIANNA, 2003), as características financeiras
tornam-se dominantes no interior do setor de saúde suplementar. Na prática, o mercado
brasileiro de saúde suplementar aproxima-se ainda mais do americano, na medida em que todas
essas ações configuram um modelo do tipo managed care3.
Ao mesmo tempo, outra modificação importante estava acontecendo. As operadoras
buscavam dominar a cadeia produtiva, adquirindo organizações de prestação de serviços médicos
(em alguns casos comprando hospitais) e de comercialização de medicamentos. Além disso, elas
passaram a propor fatores moderadores do consumo de procedimentos médico-hospitalares, tanto
para os usuários quanto para os prestadores de serviços, como mecanismo de distribuição de risco.
|2| Um dos pontos culminantes dessas pressões foi a adesão das entidades de defesa do consumidor, obrigando
o recuo na adaptação dos contratos antigos para novas coberturas previstas na Medida Provisória no 1.908-17.
|3| Muitas definições sobre managed care dizem respeito à natureza do contrato que são muito mais completos na
concepção do que aqueles originados do seguro saúde tradicional. Por exemplo, as organizações podem neste
modelo intervir nas relações entre os prestadores de serviço médico e os segurados individuais, limitando o uso
em situações particulares, estabelecendo contratos seletivos com os prestadores ou, ainda, limitando a escolha
desses provedores (Glied, 1999: 2).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!#
O resultado foi a criação de um novo e promissor mercado de valorização de capital. O

sistema financeiro, como em praticamente todos os quase-mercados capitalistas da saúde,
assumiu a responsabilidade de financiar a oferta e a demanda. O esquema empregado foi o da
securitização do risco, no qual uma parcela da população assume direta (ou indiretamente via
impostos), o financiamento das despesas do cuidado médico.
De acordo com Bahia (2001: 13), a participação de médicos, proprietários de hospitais
no processo de transformação na natureza empresarial das atividades dos prestadores de
serviços, preservou o caráter assistencial do mercado de planos e seguros-saúde, dotando-o
simultaneamente de uma face nitidamente financeira. Esse movimento de incorporação da lógica
financeira à da prestação de serviços, embora convergente ao da crescente securitização das
atividades econômicas, remete desafios permanentes à adequação do seguro-saúde às regras da
gestão de risco. O seu objetivo foi dar respaldo às práticas do complexo médico industrial que
se formara e dominava a dinâmica dos sistemas de saúde.
Para o capital financeiro ficou evidente que não era possível manter e sustentar a
expansão de gastos esperada pelo CMI. Na defesa de sua própria rentabilidade era necessário
que ele obtivesse a hegemonia sobre o comportamento dinâmico dos agentes do setor saúde,
por meio de uma racionalização direcionada pelos seus interesses.
O capital financeiro tem, no entanto, uma característica importante. Normalmente, ele é
avesso ao risco e à incerteza inerente às atividades que estão sendo financiadas. Isto significa a
necessidade de controlar e regular as atividades de produção, evitando imprevistos e competição
predatória. Neste quadro, de forma crescente, os mecanismos de acumulação de capital
passaram a ser ordenados e regulados pelo capital financeiro.
Nessas condições, dadas as atuais características financeiras das operadoras de saúde
suplementar, pretende-se discutir como estas empresas ajustam o risco de suas carteiras em um
ambiente regulado pela ANS.4
|4| O que se verifica, freqüentemente, é que os princípios da seleção de riscos que orientam as atividades das
seguradoras e as empresas médicas entram em choque com a experiência real de probabilidade de exposição
ao risco e com os padrões e necessidades de consumo de serviços de saúde.
!!$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A implantação e expansão das operadoras de planos e seguros de saúde, por sua vez,
não estão condicionadas somente pela demanda, mas também pela interação com os seus
usuários e, fundamentalmente, com a quantidade e formas de organização da oferta dos
prestadores de serviços. Nesse contexto, as relações entre as empresas de planos e seguros e os
prestadores de serviços, considerando as transformações que ocorrem no âmbito específi-
co do trabalho médico e os posicionamentos das entidades profissionais às políticas de saú-
de, contribuem para o discernimento de algumas características das empresas médicas e
seguradoras.
A compreensão dessa intricada institucionalização dos planos e seguros é especialmente
importante para o delineamento de tendências de expansão e retração das diversas modalidades
empresariais, bem como do seu relacionamento com a ANS. A análise do impacto da ANS sobre
as operadoras de planos de saúde suplementar será feita a partir do entendimento das funções
de financiamento e alocação de recursos, e de como as ações regulatórias perturbam o risco da
carteira das operadoras de planos de saúde suplementar e a sua capacidade de financiamento a
partir de algumas variáveis selecionadas garantia da carteira, a existência de pré-condições, a
relação com os prestadores de serviços e sistema de informação.
2. FUNÇÕES DE FINANCIAMENTO E
ALOCAÇÃO DE RECURSOS
Todo sistema de compra voluntário de seguro sofre do problema de seleção adversa.

À medida que os indivíduos têm melhor conhecimento sobre seu próprio estado de saúde do
que seus seguradores e devido à necessidade potencial de seu tratamento, aqueles que espe-
ram usar mais o serviço de saúde têm maior interesse em comprar o seguro do que os que têm
menos necessidade. O risco de adoecer dos usuários que procuram comprar seguro-saúde
tende a ser mais alto do que o risco médio da população.
Conseqüentemente, as companhias privadas de seguro têm de desenvolver técnicas
para limitar a seleção adversa ou financiar os seus efeitos. Estas medidas incluindo entre
outras, limites de cobertura, exclusão de condições pré-existentes e serviços mais custosos (os
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!%
casos de intervenção de alta complexidade, por exemplo, são normalmente cobertas pelos SUS)
na tentativa de assegurar viabilidade financeira de um esquema particular de seguro, podem
diminuir a efetividade da função do seguro para a população coberta.
Sem um envolvimento forte por parte do governo para reduzir os efeitos da seleção
adversa, os incentivos para um mercado competitivo do seguro voluntário irão produzir uma
segmentação da população em diferentes grupos de riscos, com problemas, entre outros de se
assegurar o financiamento dos indivíduos mais pobres.
A estrutura de risco da carteira de uma operadora é uma das principais variáveis a ser
considerada quando se propõem medidas regulatórias. Nas seguradoras as noções de risco e
probabilidade orientam as atividades de gestão de riscos. O seguro pode ser definido como uma
tecnologia do risco, toda a teoria do seguro repousa sobre a noção de risco. Sob um enfoque
genérico a teoria do seguro assenta suas bases na criação de fundos para a compensação de
perdas financeiras, que se estendeu a partir da demografia e do cálculo de probabilidades aos
seguros de pessoas (BAHIA, 2001: 10).
Assim, por exemplo, a lei 9.656/98 alterou profundamente a estrutura do risco das
operadoras. Ao introduzir a obrigação de ofertar um pacote mínimo de benefícios, as opera-
doras perderam uma das suas estratégias mais utilizadas de diminuir os efeitos da seleção
adversa. Em outras palavras, elas não podiam mais criar classes de usuários, com graus dis-
tintos de serviços de saúde cobertos.
Além disso, havia uma complicação adicional. As doenças pré-existentes e outras de custo
elevado como câncer e aids não podiam ser mais excluídas. Isto significava um forte aumento
do custo, seja pelo lado operacional, quanto pelo necessidade de se manter uma provisão de
capital mais elevada como garantia da continuidade do seu serviço.
Para as operadoras, restavam pelo menos três estratégias: aumentar o preço do prêmio
do seguro, diminuir o custo operacional e diminuir o risco da sua carteira de seguro.
Aumentar o preço do seguro traz grandes vantagens. Permite não só manter os lucros
em um mercado com custos ascendentes, como também, uma vez que a população idosa tem
uma renda média mais baixa que a dos assegurados mais jovens, impedir que usuários de maior
!!& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
probabilidade de risco busquem manter o seu seguro. No entanto, esta medida não pode ser
empregada indefinidamente à medida que, hoje em dia, o preço do seguro encontra-se regulado
pela ANS, embora o seu custo médio seja superior ao praticado anteriormente à Lei 9.656/98.5
A diminuição dos custos é uma medida importante e tem sido largamente utilizada.
A principal estratégia empregada tem sido a de utilizar o poder de compra das operadoras para
impor limites ao preço cobrado pelos prestadores de serviços médicos. Como este limite não
se distribui uniformemente pelo mercado, hospitais têm maior poder de resistir do que os
médicos isoladamente tem aparecido distorções que impactam negativamente sobre a eficácia
do atendimento. Por exemplo, os médicos podem reduzir o tempo de atendimento, com a
possibilidade de aparecer mais erros, e portanto atender um número maior de pacientes, como
mecanismo de assegurar uma determinada renda.
Outra estratégia de redução de custo está na implantação de programas de geren-
ciamento de doenças.6 Estes programas, bastante utilizados nos países industrializados, não
só têm impacto nos custos, como também aumentam a eficiência do processo de atenção mé-
dica (VIANNA et al., 2003: 14).
Em outras palavras, programas de gerenciamento de doenças efetivos tornaram-se
essenciais para operadoras de saúde que buscam a agilização dos serviços, redução dos custos
de tratamentos e sobrevivência em uma indústria competitiva de atendimento médico. Além
desses objetivos, estes programas também procuram auxiliar sistemas de atendimento médico
a alcançar níveis satisfatórios de resultados, atualmente exigidos via sistemas de credenciamento.
A meta é prevenir as complicações em doenças crônicas no futuro, por meio da orientação e
acompanhamento dos pacientes. Sendo o aspecto preventivo o fundamento do gerenciamento
de doenças, o paciente compartilha grande parte da responsabilidade em muitos programas.
|5| Esta situação existe provavelmente porque até hoje a ANS não conseguiu que todos os usuários mudassem
de plano para o previsto pela lei. Embora a cobertura dos planos antigos possa ser menor, por ter um menor
preço, continua mantendo a sua atratividade.
|6| Segundo a Associação Médica Americana (ZITTER, 2002), o gerenciamento de doenças é uma técnica de
atendimento gerenciado, definido como processo que presta, administra ou assume riscos de saúde para
controlar ou influenciar sua qualidade, acessibilidade, utilização, custos ou resultados em uma dada
população.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !!'
É verdade que há maior profissionalização, mas dificilmente existem programas de

gerenciamento de doenças sendo utilizados para dar maior racionalidade ao processo e permitir
uma redução de custo. Nesse quadro, uma das medidas que poderia ter um grande impacto
sobre o mercado, seria a exigência da implantação de programas de gerenciamento de doenças
para idosos e doentes crônicos.
Por fim, a última estratégia, a da redução do risco da carteira, tem sido implementada
pela diminuição da aceitação de usuários individuais e o crescimento do mercado corporativo.
Para as operadoras este é hoje o seu principal mercado de expansão. Isto porque numa empresa,
a distribuição da idade média faz com que normalmente exista uma inversão da seleção adversa,
isto é, os segurados têm uma taxa menor de risco e, portanto, permitem à operadora traba-
lhar com um preço menor e margens maiores. Para garantir esta seleção favorável, os planos de
saúde atualmente estão sendo ofertados com a exclusão dos pais dos assegurados pelos maio-
res riscos que estes oferecem, na medida em que eles têm idades e riscos e mais elevados.
Isto porque, as alternativas para o pagamento dos prêmios dos seguros e planos de saúde
variam desde a estrita vinculação dos preços à classificação de pessoas com riscos, avaliados como
semelhantes e agrupados em camadas (tiered rating) até o community rating que estabelece os
mesmos valores para os prêmios de todos os indivíduos de uma determinada área geográfica. De
modo geral identificam-se duas possibilidades para a divisão de riscos entre os participantes dos
planos e seguros-saúde: 1) o experience rating, processo de determinação do prêmio para um
grupo baseado totalmente ou parcialmente na experiência de despesas médico-hospitalares do
grupo; 2) o community rating, que reflete o risco total de uma comunidade, considerado como
desestabilizador do mercado de planos e seguros-saúde em função da tendência de padro-
nização em torno de preços mais elevados e desincentivo aos consumidores de baixo-risco
(Source Book of Health Insurance Data, 1999, apud BAHIA, 2001:17).
O problema é que as operadoras não têm como calcular o risco de suas carteiras e, na
verdade, nem interesse. Nos planos coletivos o valor do prêmio independe do sexo, idade e
condição de saúde, não motivando as empresas a buscar determinações mais detalhadas do
risco de suas carteiras.
Além disso, característica do mercado de planos e seguros no Brasil, sinaliza também

em direção contrária ao uso mais intenso das técnicas atuariais, se refere à tendência de retenção
do risco de despesas médico-hospitalares pelas empresas empregadoras que os encaram com
benefícios/salários indiretos que devam ser homogeneamente distribuídos. Esta participação das
empresas empregadoras na gestão dos riscos assistenciais tem sido potencializada pela crescen-
te presença dos denominados planos administrados no mercado de assistência médica su-
plementar (BAHIA, 2001:18).
Como este mercado está mais livre da ação regulatória da ANS, as operadoras podem
negociar diretamente com as empresas as condições de oferta dos planos de saúde torna-se um
lócus privilegiado de competição e expansão do setor de saúde suplementar. Planos mais simples,
por exemplo, que têm custos menores e um perfil de usuários com probabilidades mais baixas de
adoecer, podem garantir uma margem de lucro maior e um custo de gerenciamento mais baixo.
Como nos EUA, onde os planos de saúde coletivos representam 91% de todos os planos
existentes para os não idosos (GRUBER e LETTAU, 2001:3), a maior parte de planos no Brasil deve
se direcionar para o mercado corporativo. De 2001 a 2003, por exemplo, os planos individuais
tiveram uma redução de aproximadamente 20%, caindo a sua participação no mercado de
33,7% para 27,5% (MONTONE, 2003:9).
Me r c a d o i n d i v i d u a l d a R e g u l a ç ã o
O mercado individual de planos de seguro-saúde encontra-se sob forte pressão. Apenas

as grandes empresas estão nesse momento trabalhando ainda nesse segmento, e mesmo assim
com custos e preços muito acima da média do mercado institucional. Como as operadoras
menores não estão aqui presentes, o mercado tende a se concentrar, diminuindo a compe-
tição e a eficiência do sistema de seguro.7
|7| Na Austrália, por exemplo, o impacto da seleção adversa sobre os preços dos seguros-saúde individuais
se revelou menor do que o esperado, principalmente, em função da possibilidade das operadoras de
selecionar a sua clintela, jovem e de idosos, com planos e preços específicos (VAITHIANATHAN, 2000).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !"
Para reduzir os efeitos dos riscos da seleção adversa sobre a carteira dos fundos de seguro,
uma alternativa é a criação de fundos compensatórios. Esses fundos teriam a função de distribuir
o risco entre um conjunto de empresas, podendo ser ou não compulsório. À ANS caberia criar
regras e mecanismos de como a reunião dessas empresas poderia ou teria de se organizar.
Em geral, pode-se esperar que a existência de um fundo de cobertura de riscos elevados
pode favorecer à presença de pequenas seguradoras, sustentando um grande número delas no
mercado, aumentando a competição e levando potencialmente a um menor preço do seguro. Na
verdade, alguns estudos têm encontrado evidências com esta expectativa (SLOAN E CONOVER, 1998).
Muitos países, como o Chile, Argentina, Colômbia, Alemanha, Israel e Holanda,
introduziram ou expandiram o fundo de escolha de consumidor com uma fórmula de ajuste da
quantidade que cada fundo recebe de receita, de acordo com o risco relativo de seus usuários
(KUTIZIN, 2001). A implantação desses ajustes de risco requer a montagem de um pool de renda
da saúde, que cubra a população e a distribua de acordo com o número de pessoas que escolhe
um fundo, ajustado pelo risco. Este tipo de reforma teria vários objetivos:
Aumentar a eqüidade da receita dos serviços prestados pela distribuição dos recursos
recebidos por cada fundo, de acordo com o risco de saúde dos seus usuários;
Aumentar a eqüidade do financiamento do cuidado médico reduzindo a necessidade
de prêmio baseado no risco de saúde dos seus usuários;
Aumentar a satisfação dos usuários por meio da expansão das escolhas;
Aumentar a eficiência setorial por meio da competição entre fundos, reduzindo seus
incentivos para selecionar riscos preferenciais.
Em resumo, se não houver alguma medida compensatória do órgão regulador, o mer-

cado de seguro-saúde individual se encontrará comprometido na sua expansão. Isto porque o
mercado deverá se concentrar cada vez mais, com a presença apenas das grandes empresas
operadoras. Além disso, somando-se a flutuação originada pelas condições macroeconômicas
sobre a renda dos indivíduos e sobre o aumento do prêmio do seguro, este mercado deverá
também ficar gradativamente mais concentrado nas camadas mais ricas da população. Assim,
apenas a ANS é que tem condições de reverter esta situação, criando condições para que as
empresas pequenas possam também ofertar planos de saúde individuais.
3. ANÁLIS E DOS INS TRUMENTOS DE
REGULAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE
Os principais instrumentos de regulação dos planos de saúde à disposição da ANS

são as exigências de garantias de capital, a exclusão ou não de condições de doença pré-exis-
tente, ampliação de benefícios, pagamento aos prestadores de serviços médicos e sistema
de informação.
3 . 1 . Ga r a n t i a d e ca p i t a l
A literatura especializada (CHOLLET et al., 2003; BLUMBERG e NICHOL, 2003; ZELLERS et al.,
1992) parece concordar que a adição de garantias contratuais sobre os seguradores parece não
ter grande influência em expulsar firmas do mercado. A imposição de alguma garantia pode
levar a um aumento do market share de seguradoras comerciais em detrimento das empresas
médicas e de outros planos. Na verdade, o que parece sugerir essa pesquisa é que as garantias
servem mais como barreiras à entrada, facilitando quem já está no mercado, de novas
seguradoras do que como mecanismo concentrador.
Ao contrário do que os manuais de economia preconizam, o processo de competição
não ocorre necessariamente pelo aumento do número de operadoras. Operadoras pequenas,
com um número pequeno de usuários tendem a ser mais frágeis dos que as grandes. Elas têm
menos capital e, portanto, menor condição de dar garantias de suas operações. Têm menos
condições de negociar preço com os prestadores de serviço e, portanto buscam aqueles que têm
menor eficiência como forma de compensar suas margens menores de lucro. Enfim, ofere-
cem um serviço pior, nem sempre a um preço menor.
As grandes companhias, por sua vez, podem trabalhar com uma carteira cuja distri-
buição de risco é mais homogênea e buscar serviços mais eficazes para os seus usuários. Nesse
sentido, uma forma de fortalecer o mercado de saúde suplementar no Brasil seria a ANS
procurar incentivar a fusão de pequenas operadoras, como mecanismo de garantia dos ser-
viços contratados pelos usuários.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !"!
Embora reformas desse tipo não tenham impacto significativo sobre a estrutura do mer-
cado, alguns grupos pequenos ou mal administrados podem se retirar do mercado, forçando
alguma concentração. Isto porque, na medida em que os grupos pequenos vão adquirindo
experiência com aumento de economias de escala (custo médio baixo com um aumento do volume
de negócios) uma ampliação da concentração do mercado pode acontecer pela retirada de algumas
empresas ou pela fusão de pequenas empresas. Esta concentração deve ser entendida como um
resultado positivo, na medida em que a fragilidade das empresas diminui e a garantia da conti-
nuidade dos serviços aumenta. Entretanto, deve ficar claro que o impacto dessas medidas no mer-
cado é pequeno e as operadoras conseguem na grande maioria dos casos se ajustar.
3.2. Exclusão das condições pré-existentes
A exclusão das condições pré-existentes é um item importante de aumento de custo

das operadoras. Quanto maior esta exclusão, maior será a seleção adversa que as operadoras
deverão enfrentar. Isto pode favorecer a uma mudança na estrutura de risco da carteira de
usuários e, conseqüentemente, e exigir gastos mais elevados devido ao maior volume de ser-
viços prestados.
Deste modo, os limites sobre o tempo de espera das condições pré-existentes no mercado
de seguro para firmas podem aumentar a concentração no mercado segurador. A exclusão de
condições pré-existente sugere um favorecimento das grandes firmas em detrimento das
pequenas. Estas últimas podem tentar responder aumentando os seus preços, embora isto possa
significar perda de mercado. Mas nem sempre será possível, dada a configuração do processo
regulatório no mercado de saúde suplementar no Brasil.
Por sua vez, os limites sobre o período de cobertura das condições pré-existentes no mer-
cado de seguro individual parecem não ter impacto significativo na estrutura de mercado (CHOLLET
et al., 2003; BLUMBERG e NICHOL, 2003). Isto significa que mesmo onde houve uma diminuição
significativa do período máximo de espera para a cobertura das condições pré-existentes, esta
reforma não levou a um aumento substancial da seleção adversa, pelo encorajamento dos indiví-
duos cujas necessidades de saúde mudaram a buscarem outros tipos de seguro.
!"" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
3 . 3 . A mp l i a ç ã o d e b e n e f í c i o s
Embora a Lei 9.656/98 tenha definido um pacote mínimo de cobertura, a possibilidade

de se ampliar estes benefícios deve e está, provavelmente, na agenda de estudo da ANS. Entre
estes, a inclusão de programas de benefício farmacêutico seria um dos mais importantes e,
talvez, de maior dificuldade de gerenciamento.8
No Brasil, algumas operadoras de planos de saúde vêm desenvolvendo ações que tornam
disponíveis medicamentos com desconto para seus clientes, enquanto benefício paralelo. Esse
movimento vem se ampliando a partir de meados dos anos 90, quando diversas empresas de
modalidades supletivas (das quais um exemplo são os convênios de redes de farmácias para
compras com desconto existentes em alguns tipos de seguros de saúde da Sul América) e de
autogestão começaram, de formas bastante diversificadas, a desenvolver atividades relacio-
nadas à compra e ao fornecimento de medicamentos a seus pacientes ambulatoriais. Hoje,
tanto empresas de medicina de grupo como seguradoras disponibilizam várias formas de
coberturas de produtos farmacêuticos a seus segurados. Esse tipo de serviço é classificado co-
mo benefício farmacêutico e normalmente não compreende acompanhamento do quadro
patológico do paciente.
As implementações de benefícios farmacêuticos envolvem inúmeras variáveis que
incluem as características das seguradoras, dos segurados e dos médicos prestadores. Existem
inúmeras ferramentas de controle de custo que visam maior envolvimento dos segurados na
escolha do medicamento e dos médicos nos custos envolvidos. Estas ferramentas incluem
diversas formas de co-pagamento até o benefício farmacêutico capitado, que podem ser
utilizadas por uma mesma operadora.
Apesar da experiência brasileira em regulação do setor saúde ainda ser incipiente, talvez
a ANS precise de mecanismos capazes de tornar tanto a oferta, quanto à demanda por benefícios
farmacêuticos, mais atraentes para empresas de menor porte. Com isto, uma parcela maior da
população brasileira poderá ter acesso aos medicamentos.
|8| As experiências internacionais (JACOBZONE, 2000) mostram que o uso de programas de benefício farmacêutico
é um instrumento efetivo de aumento do acesso de medicamentos à população.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !"#
A construção deste tipo de mecanismo envolve diferentes etapas. A primeira e mais

importante, diz respeito ao plano de benefício farmacêutico pelo qual a operadora optaria por
oferecer. A este plano chamaremos produto. Algumas opções podem ser vislumbradas; um
produto ou plano básico, teria uma cobertura limitada a determinadas doenças ou ainda pos-
suiria protocolos ou listas de medicamentos positivas. Aquelas operadoras que preferis-
sem trabalhar com plena cobertura a seus usuários, envolvendo doenças ocupacionais e várias
patologias, também teriam a oportunidade de fazê-lo, assim como ofertar mais de um tipo de
plano, dadas as diferenças socioeconômicas e sanitárias de seus clientes.
Seguros ou operadoras de planos saúde vinculados a empresas teriam a opção de
detectar as doenças ocupacionais mais comuns e comunicá-las aos planos de BF. Dado o volume
de clientes, o produto poderia ou não ser gratuito para o trabalhador (extensivo à sua família),
mediante pagamento pelo beneficiário. A cobertura dos medicamentos poderia ser ampliada
mediante pagamento da diferença pelo próprio beneficiário do serviço. Por fim, o custo destes
planos seria o mais atraente possível, portanto, não deverá ser alto (TEIXEIRA et al., 2002).
A segunda etapa para construção de um mecanismo capaz de oferecer planos de benefício
farmacêutico aos associados de operadoras de planos de saúde envolve a própria operadora, o agente
comprador, o contratante. Sugere-se a criação de consórcios pelas pequenas e médias empresas de
planos de saúde, a fim de que os custos para operacionalização do benefício sejam menores.
A terceira questão, que acreditamos ser a mais decisiva de todas, trata da necessidade
de se instituir um sistema de incentivos, capaz de estimular o mercado. Do ponto de vista da
demanda, a oferta de um programa de BF pode até servir como um mecanismo capaz de
ampliar as dimensões do mercado. As empresas lucrativas (grandes ou pequenas) que ofe-
recessem este tipo de benefício aos seus empregados/associados, poderiam beneficiar-se
de descontos no imposto de renda.
Quanto à oferta, é difícil imaginar um mecanismo de estímulo forte. O risco, pelo
menos ao que as empresas menores estão submetidas, poderia ser diminuído caso o Estado,
por meio de algu-ma agência financeira, assumisse o papel de ressegurador da operação
(TEIXEIRA et al., 2002, p.34).
!"$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Existem outros incentivos financeiros, sejam eles restrições (ex: retenções financeiras
sobre as prescrições) ou bônus, que tomam como base os saldos das operadoras (UGÁ et al.,
2002). As operadoras de BF podem adotar um método de controle por meio de retenções sobre
os rendimentos dos médicos. Em função do desempenho individual dos prescritores, a taxa de
retenção pode aumentar, segundo o nível de desempenho do profissional.
Devemos ainda mencionar, incentivos ou restrições não financeiros, como os protocolos
clínicos. Os guidelines ou protocolos de tratamento, indicados por associações médicas, governos,
operadoras de planos de saúde e de BF são uma fonte importante para o aumento da racionalidade
dos serviços médicos. Como muitos deles são criados para o manejo de doenças crônicas, existem
padrões pré-estabelecidos para o tratamento, farmacológico ou não, das doenças. Mais ainda,
estes guidelines muitas vezes podem ser considerados estratégias de contenção de gastos para os
sistemas de saúde, porque procuram usar os medicamentos mais seguros, efetivos e eficientes
(MOSEGUI, 2002). Alguns inclusive trabalham somente com medicamentos genéricos, que são
opções mais custo-efetivas na maior parte dos países que possuem esta política implantada. Mas
sabe-se que este tipo de mecanismo de contenção de gastos possui um forte fator limitante: a
resistência do prescritor em cercear sua liberdade médica.
Como os desafios para a ANS põem-se:
avaliar a obrigatoriedade ou não por parte das operadoras de planos de saúde, em
oferecer serviços vinculados total ou parcialmente à cadeia do medicamento;
assinalar qual a melhor cobertura a ser oferecida por tipo de empresa;
propor como as diferenças entre as coberturas podem ser ampliadas;
sugerir a criação de consórcios pelas pequenas e médias empresas de planos de saúde,
a fim de que os custos para operacionalização do benefício sejam menores, e;
sugerir, junto ao Ministério da Saúde e da Fazenda, um sistema de incentivos, capaz
de estimular o mercado de planos de benefício farmacêutico.
Esta discussão mostra que embora a ampliação de cobertura não seja um item simples,
devido à sua implicação e ao impacto em um mercado bastante heterogêneo de operadoras, ela
talvez seja importante na perspectiva de aumento da eficácia e eficiência do sistema privado de
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !"%
saúde no Brasil. Por sua vez, mal conduzido, este item pode ter influência extremamente nega-
tiva sobre a viabilidade da operação das empresas de saúde. Por exemplo, a inclusão de bene-
fício farmacêutico no programa Medical Care nos EUA, só não levou o sistema à falência de-
vido à cobertura do Estado Americano, (VIANNA, 2001).
3 . 4 . P a g a me n t o d o s c o mp r a d o r e s e p r e s t a d o r e s
Como sugerido, a organização das seguradoras em qualquer sistema de saúde pode ser
categorizada de acordo com o número dessas organizações e a extensão com que elas competem
umas com as outras. Muitos países têm mais de um comprador de serviços cobrindo diferentes
grupos da população em uma mesma área geográfica. Em alguns casos, não existe compe-
tição entre eles, a população é assistida por um ou por outro sistema.
É essencial que os formuladores de política entendam os detalhes e as implicações da sua
própria estrutura de mercado, quando reformas são programadas a partir de um ponto inicial. A
experiência de alguns países e elementos da falha de mercado sugerem um número de razões porque
o entendimento da estrutura de mercado dos compradores é importante para informar que medidas
governamentais podem ser tomadas para promover uma responsabilidade ativa de compras.
Por exemplo, existe uma vantagem teórica de ser um único comprador, pela sua condição
monopsônica, que pode ser utilizada como poder financeiro para assegurar que os serviços
alcancem eficiência e qualidade. Isto ocorre não apenas pela possibilidade de atingir economias de
escala na compra, mas também porque a presença de múltiplos compradores que pagam a um
mesmo fornecedor pode diluir os incentivos no comportamento estratégico dos prestadores.
Exemplos desses últimos são o desvio de custo os preços são ajustados para diferentes
compradores para um mesmo serviço, a manipulação de custo do tratamento e da própria prática
para pessoas com a mesma condição clínica, mas diferentes níveis de cobertura de seguro, no
aumento da oferta de serviços para pacientes cobertos por um esquema em resposta a mudanças
no sistema de pagamento de outros esquemas. Adicionalmente, a necessidade de se monitorar e de
se regular as ações de múltiplas operadoras significa que os custos administrativos do sistema
serão mais altos, mesmo que seguradoras individuais estejam operando bem.
!"& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
No Brasil, como as operadoras não podem utilizar plenamente mecanismos de trans-

ferência e compartilhamento de risco, uma vez que pagam por ato médico, a forma mais pre-
sente é o controle dos custos da sinistralidade. Como esta não pode ser por meio da demanda, res-
trição do uso pelos usuários, resta conter a remuneração paga aos prestadores de serviço médico.
A estrutura de mercado tem sido enfatizada como um dos aspectos mais importantes na
influência sobre o conjunto de empresas, no processo de compra e provisão de serviços e mesmo
nas funções regulatórias. Por exemplo, qualquer método apropriado de pagamento pelos
prestadores não pode ser dissociado do contexto do mercado dos prestadores e dos compra-
dores. Se existem múltiplos compradores, mas cada um com um sistema de incentivo dire-
cionado para um único fornecedor, o potencial de reforma do sistema de pagamento dos
compradores fica diminuído.
Nesse contexto, a possibilidade de alterar os custos dos pacientes, é estabelecer regras
específicas para determinados compradores. Isto não apenas enfraquece o efeito do incentivo do
pagamento sobre o comportamento dos prestadores, como também resulta em recursos sendo
usados pelos compradores para um esforço administrativo socialmente improdutivo para a
estratégia de gerenciamento de custos de acordo com regras de cada segurador. Similarmente, a
reforma dos mecanismos de pagamento deve levar em consideração a estrutura de mercado dos
prestadores e também da capacidade deles em responder aos incentivos de pagamentos.
Isto sugere a importância do entendimento da estrutura de mercado de todo o sis-
tema de saúde tão bem como cada uma de suas funções específicas. Para o sistema de saúde
como um todo, é útil descrever como a implantação das funções do sistema de saúde está
integrado com, ou separado entre as organizações. Por exemplo, os compradores tem os seus
próprios prestadores em uma relação direta (integração vertical) ou podem alguns prestadores
receberem pagamento de diferentes compradores.
Até recentemente a ANS não estava (muito) envolvida com o universo de prestadores de
serviços médicos vinculados às operadoras. Este era um mercado que a ação regulatória da
agência não se fazia sentir. A estrutura do complexo médico financeiro implica que o setor fi-
nanceiro do complexo seja o mais forte e consiga, portanto impor as suas práticas. Isto signi-
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !"'
fica que a maior parte de qualquer ajuste da estrutura de risco e dos custos deverá recair
sobre os outros dois componentes: os usuários e os prestadores de serviços.
Os usuários estão mais protegidos que os prestadores de serviços médicos. Na verdade,
a própria criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com a missão de ampliar o marco
regulatório do setor, assegura aos consumidores dos planos e seguros de saúde, a existência de
uma instância de governo responsável pela defesa de seus direitos. Embora isso tenha gerado
disputas judiciais importantes entre a Agência e as operadoras, em função dos conflitos com
relação às normas e às ações regulatórias, a capacidade das operadoras em ajustar suas carteiras
à custa dos usuários é bastante limitada.
O mesmo não acontece no mercado de prestadores de serviços médicos. A ausência de
uma ação regulatória por parte da ANS tem provocado uma grande turbulência no setor,
começando a comprometer a própria eficiência com que os serviços estão sendo prestados. Isto
porque uma boa parcela do ajuste que ocorre sobre os prestadores.
Estes últimos encontram-se hoje em uma difícil situação. Ele se constitui de três
segmentos:
primeiro é o Estado, mediante o SUS. Embora esta seja a maior de todas, o preço
dos serviços está limitado pelo Ministério da Saúde e não é objeto de negociações
individuais;
segundo é a dos indivíduos que compram diretamente o serviço oferecido. Esta é a
menor parcela e provavelmente se encontra em processo de contração pela queda da
renda média per capita. Além disso, ela não é suficiente para garantir a valorização de
todos os capitais investidos na área da saúde;
terceiro é a dos usuários dos planos de saúde, cujos preços estão controlados pelas
operadoras.
Nessa situação, mesmo não querendo, a ANS vai acabar sendo envolvida na disputa
entre operadoras e prestadoras de serviço. Para isto seria interessante começar a vislumbrar
qual seria esta função e que instrumentos estariam disponíveis nessa ação regulatória.
Em geral, as transferências de recursos para os serviços deveriam ter a finalidade de
beneficiar a população dos fundos que são servidas por eles. Pagamento aos prestadores refere-
!# R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
se a métodos ou mecanismos usados para alocar recursos. Esses mecanismos de alocação de

serviços geram recursos que podem afetar o comportamento dos serviços dos prestadores.
Cada tipo de método de pagamento pode gerar um grande número de variações, produzindo
distintos incentivos ou restrições.
Na prática, a habilidade com os planos de seguro podem estabelecer contratos seletivos
com os provedores de serviços sendo um importante meio pelo qual as operadoras podem
controlar os custos. Por meio desses contratos seletivos, as empresas de planos de saúde po-
dem ameaçar de exclusão prestadores como hospitais, médicos ou farmacêuticos da sua rede de
atendimento e assim negociar preços menores.
Existem duas grandes questões políticas envolvendo a compra de serviços.
1. qual é o papel frente aos prestadores de serviços de saúde? Eles usam os seus poderes
para promover aumentos na qualidade e eficiência dos serviços oferecidos ou são apenas
intermediários passivos;
2. qual é a estrutura de mercado das organizações compradoras? Elas são compradoras
sozinhas em uma determinada região geográfica ou competem por parcela de mercado com
múltiplas companhias de seguro.
Evidências de países desenvolvidos e industrializados indicam que como resultado da
assimetria de informação (KUTIZIN, 2001), que garante poder de influência dos prestadores
sobre a demanda por cuidados médicos , regulação e incentivos no lado da oferta (isto é, sobre
as formas de pagamento) são instrumentos de política mais efetivos do que aqueles direcionados
apenas para a demanda. Assim, um fator crítico na performance dos sistemas de saúde é a
extensão com que os compradores usam seu poder financeiro para encorajar os prestadores a
buscar eficiência e qualidade nos serviços.
Em geral, a demanda para a atenção primária é altamente influenciada pelo usuário, uma
vez que o contato com o sistema de saúde é motivado pelo indivíduo que está procurando aten-
ção médica. A demanda, por sua vez, pelos serviços especializados e referenciados é usual-
mente determinada pelo médico, porque é ele que tem o conhecimento acerca da natureza da
doença e do tipo de tratamento necessário ou uso de serviços referenciados que devem ser pro-
videnciados. Conseqüentemente, o uso de instrumentos potenciais como co-pagamentos para
limitar atendimento desnecessário está circunscrito aos serviços de atenção primária mais do
que o de serviços referenciados.
A atenção primária é um item de custo menor do que o dos serviços referenciados.
Por isto, quando os compradores têm uma atitude passiva como intermediários financeiros,
o resultado é invariavelmente uma escalada de custo entre os prestadores, normalmente
acompanhados de uma expansão potencial negativa de serviços desnecessários. Alterna-
tivamente, os compradores podem ligar suas decisões de alocar os seus recursos à performance
dos prestadores. Estas compras ativas podem tomar várias formas e requerem um sistema
de informação para fornecer dados para compradores e prestadores, a fim de que o desenvol-
vimento de sistemas de gerenciamento possam melhorar a performance. Os mecanismos de
compra incluem, entre outros:
incentivos financeiros nesta situação existe uma mudança de parcela do risco do pa-
ciente para os prestadores, com o objetivo de se atingir controle de custo ou qualidade;
inclusão de serviços de não emergência em pacotes de benefício somente se refe-
renciado por um médico primário;
estabelecer contratos somente com prestadores selecionados, exigindo deles
cooperar com certa utilização e controle de serviços, além de obter desconto de
preços ou taxas dentro de um certo volume de serviços;
monitorar o perfil dos prestadores individuais, fornecendo retorno para eles sobre
os seus tratamentos, orientações, práticas prescritivas e custos;
intervenção pelos compradores nas decisões clínicas para reduzir serviços não apro-
priados e melhorar a qualidade do processo e dos resultados da atenção médica,
promovendo o uso de padrões de tratamento.
A menos que exista explicitamente uma política de saúde e controle das falhas de mer-
cado na interação com os prestadores, os procedimentos administrativos podem ficar fora de
controle. Isto parece ter acontecido nos EUA onde as firmas de managed care são criadas por
interesses financeiros de curto prazo dos seus proprietários em um mercado ausente de me-
didas regulatórias (CHOLLET et al., 2003).
!# R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Um mercado competitivo não é um pré-requisito para a existência de compradores

ativos. Muitos desses procedimentos como seleção na entrada e orçamentos fixos, existem nos
países da Europa, muito antes que a retórica do managed care tenha se popularizado (BLUMBERG
e NICHOL, 2003). Por sua vez, não existe evidência de formas ativas de compra usada como parte
do sistema de saúde em países de baixa e média renda.
Na medida em que a ANS se envolve na relação entre operadoras e prestadoras de ser-
viço médico, a exigência de melhoria de resultados é fundamental. Para isto, exigir uma par-
ticipação ativa das operadoras, via compras, pode vir a servir como mecanismos efetivo de
ordenação e racionalização de custo, além de aumento da eficiência da atenção médica.
Sem estes objetivos em vista, não há sentido da ANS se envolver nesta relação.
3 . 5 . R e g u l a ç ã o e i n f o r ma ç ã o c o mo
instrumentos de política
O papel da informação e da regulação como instrumento de política voltada para

melhorar a função de seguro no sistema de saúde necessita de detalhamento maior. Nesse
sentido, os instrumentos para intervenção no setor seriam os seguintes (MUSGRAVE, 1996):
1. fornecimento de informações para a população, prestadores de serviços médicos,
seguradores etc.;
2. regulação de quais atividades devem ser fornecidas pelo sistema de saúde, fre-
qüentemente de acordo com incentivos financeiros;
3. as ações específicas sob responsabilidade das firmas privadas.
O foco principal é na regulação e na provisão de informações que são aplicadas em cada
uma das funções e políticas de benefícios e taxas. É útil pensar cada uma dessas funções como
mercado, significando que cada um é caracterizado pela existência de oferta e demanda. O
papel da regulação e informação é permitir que cada um desses mercados atinja uma melhor
performance em termos de objetivos políticos.
De acordo com London e Frenkel (1997), a efetividade com que estas funções são
implementadas, assim como a maneira como elas são organizadas, tem grande implicação para
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !#!
a performance do sistema de saúde. Naturalmente, firmas podem implementar formas distintas

de regulação, mas um conjunto comum de medidas deve ser aplicado. Se cada seguradora tem
sua própria política de avaliação tecnológica e listas de medicamentos, por exemplo, isto pode
gerar lucros excessivos acima dos custos administrativos, exacerbar inequalidades entre a
população coberta por diferentes esquemas e induzir uma mudança no custo pelos prestadores
de acordo com a regra de cada esquema pelo qual os usuários são cobertos.
A ausência dessas funções significa que os prestadores são livres para obter qualquer
equipamento ou droga que eles consideram necessário ou comercializável. Esta é uma área
importante cujas regras necessitam existir para países com um mercado segurador competitivo.
Isto é necessário para que se tenha uma competição gerenciada na indústria do seguro, para
promover a expansão da cobertura no país que conta no processo competitivo como a forma
de organização do sistema de saúde.
A análise da função seguro deve incluir a descrição das medidas, ou seja, que atividades
estão sendo oferecidas, como elas estão sendo oferecidas, quem está oferecendo, com qual
performance. A efetividade dessas medidas para o sistema como um todo é diluída, quando ela
é feita por múltiplos atores, e vai depender em que medida o governo é capaz de implementá-las.
Por sua vez, alguns estudos (GRUBER e MADRIAN, 2002) têm encontrado evidências de que
a demanda por planos de seguro de saúde aumenta quando as informações fluem com maior
consistência nesse mercado. Isto significaria que a implementação de um sistema de informação
mais amplo na área da saúde suplementar pode vir a ter um efeito maior do que se esperaria
sobre a própria estrutura do mercado.
Assim, é possível que a ANS ao capitanear a implantação e divulgação de informações
mais detalhadas ao público em geral, possa buscar atingir um dos principais objetivos da Lei
9.656/98. Ou seja, a introdução de restrições à práticas de exclusão, requerendo de todos os
planos de seguro que cubram um mínimo de um pacote básico de benefícios, permitindo com-
parabilidade e, assim, facilitar a escolha pelos consumidores. A finalidade principal desse
pacote é de motivar ou de induzir os seguradores a competir em bases de qualidade e custo de
serviços que eles podem oferecer, mais do que competir pela tentativa de incluir apenas pes-
!#" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
soas mais jovens que são provavelmente as que têm menor custo para as seguradoras. Em
outras palavras, no contexto de múltiplos seguradores, o objetivo de um sistema de informação
amplo e de fácil acesso pela população seria o de estimular a competição, reduzindo o escopo
em termos da base seletiva, e aumentando a qualidade do serviço médico prestado.
4. CONCLUSÃO
O propósito desse texto foi apresentar alguns instrumentos de análise das funções prin-
cipais das ações de seguro-saúde e das suas interações com o sistema de regulação da atenção à
saúde suplementar. A revisão desses componentes sugere que o progresso em direção aos obje-
tivos de uma política de financiamento requer uma aproximação envolvendo a coordenação de
múltiplos aspectos do sistema de saúde, mais do que propor reformas de algum aspecto isolado.
As políticas apropriadas para melhorar a função de seguro requerem uma orientação que tenha
uma clara percepção de que qualquer reforma, como a criação de um esquema específico de
seguro, significa mais do que um fim de política.
Os arranjos institucionais e organizacionais existentes no sistema de saúde são o ponto
de partida de qualquer ação. Além disso, mesmo se circunstâncias macroeconômicas limitem
o escopo de mobilização de recursos adicionais, existem muitas outras políticas que podem
ser empreendidas. Melhorias no sistema de seguro requerem que os agentes responsáveis pela
política do setor reconheçam que o gerenciamento do setor é tão ou mais importante quanto
aumentar o fundo para o seguro.
A hipótese apresentada nesse texto é de que as características financeiras das operadoras
predominam atualmente. Nesse contexto, as operadoras de seguro-saúde estarão sempre
buscando equilibrar o risco de suas carteiras com as exigências financeiras de cumprir as suas
obrigações. Toda a modificação no ambiente em que estas empresas operam, levará inevi-
tavelmente a correções e ajustes que priorizam o equilíbrio financeiro. Esta é uma das razões
prováveis porque o mercado de seguro individual vem declinando gradativamente.
Isto não deve, entretanto, ser considerado negativo. A sobrevivência das operadoras e do
sistema de saúde suplementar depende da viabilidade financeira das empresas que atuam nesse
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mercado. A dificuldade, e de onde podem surgir distorções, é que como empresas financeiras,
elas são avessas ao risco em um mercado de gerenciamento de risco.
Estudos recentes sobre o mercado de seguro-saúde têm concluído que a regulação do
estado tem reduzido (ou não tem nenhum impacto) a cobertura oferecida pelas seguradoras de
saúde. Alguns desses estudos têm encontrado que a regulação pode mudar a distribuição de
risco da população assegurada, aumentando a cobertura entre os grupos de mais riscos, mas
diminuindo a cobertura dos grupos e indivíduos com menor risco, sem impacto significativo na
cobertura total.
A hipótese é de que forçando as seguradoras a aceitar riscos que elas de outra forma
negariam ou segmentariam em classes de maior risco, a regulação provoca um aumento dos
custos e, conseqüentemente, a elevação do preço do seguro. Grupos de baixo risco e indivíduos
ficam desencorajados a comprar cobertura adicional, e a taxa da cobertura do seguro privado
pode declinar. Implicitamente, todos estes estudos assumem que o mercado de seguro é
competitivo e, portanto, os preços altos são efeitos inevitáveis da regulação.
Na verdade, a hipótese acima não pode ainda ser provada. Revendo o impacto da
regulação no mercado de seguro-saúde, não está claro se os seus efeitos são positivos ou
negativos. Se alguma forma de regulação produz preços baixos e aumento da cobertura depende
da força relativa dos efeitos intermediários sobre o número de seguradoras e da concentração
do mercado. Em uma indústria de custos declinantes como a de seguro-saúde, poucas
seguradoras resultarão em custo de produção menor. Em mercados competitivos, baixos preços
podem aparecer. Em mercados monopolístico, pode ter o efeito contrário.
O ponto principal é que para ter efeito sobre o sistema de preço, a regulação de mercado
deverá incidir sobre níveis mais eficientes de produção. Em outras palavras, a ANS deverá buscar
formas de aumentar a eficiência do sistema para que os preços possam ser controlados. Como
normalmente existe um reajuste negociado pelas operadoras único para todos, a tendência é
que a busca por eficiência não seja considerada uma meta. Aliás, um dos principais problemas
no Brasil é que os contratos beneficiam a ineficiência quando estabelecem um reajuste baseado
na inflação sem procurar verificar qual foi o ganho de produtividade no período anterior ao
!#$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
reajuste. Esta deveria ser uma meta que a ANS deveria exigir de todas as operadoras como ins-
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Página 358
em branco
Análise da Política de Reajuste para
Planos Individuais e Coletivos
Implementada pela ANS
Hor a c i o L . N . Ca t a Pr e t a 1
1. INTRODUÇÃO
Para se analisar as práticas adotadas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suple-
mentar, utilizadas para o reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assis-
tência à saúde individuais e coletivos, a partir de 2000, ano da sua criação, torna-se necessário
um breve retrospecto da política de controle dos reajustes das mensalidades dos planos priva-
dos de assistência à saúde, aplicada pelo Governo Federal a partir de março de 1991. Inicial-
mente pelo Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento MEFP e, posteriormente, pelos
Ministérios da Fazenda e da Saúde, através dos respectivos órgãos vinculados: Secretaria de
Política Econômica, SUSEP Superintendência de Seguros Privados e ANS Agência Nacio-
nal de Saúde Suplementar.
É importante ressaltar que até março de 1991, os reajustes das mensalidades do planos
individuais e coletivos de saúde eram realizados conforme previsto nos contratos individuais e
coletivos e não há registro de situações de intervenção do Estado nessa área.
A prática de controle de preços no setor de planos e seguros de saúde iniciou-se com a Lei
no 8.178, de 1o de março de 1991, art. 1o que estabeleceu: Os preços de bens e serviços efetivamente
praticados em 30 de janeiro de 1991 somente poderão ser majorados mediante prévia e expressa
autorização do Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento.
|1| Professor convidado da Fundação Getúlio Vargas nos MBAs de Gerência de Saúde e Regulação de Saúde
Suplementar ANS e Consultor Independente para Gestão de Saúde Suplementar.
O art. 2o da Lei no 8.178 determinou que: O disposto no art. 1o desta lei aplica-se,
também, aos contratos cujo objeto seja:
I a venda de bens para entrega futura;
II a prestação de serviços contínuos ou futuros;
III a realização de obras.
Os planos e seguros de saúde foram enquadrados no inciso II, do art. 2o, acima citado.
A referida Lei no 8.178 estabeleceu ainda, no art. 3o, que: O Ministro da Economia,
Fazenda e Planejamento poderá:
I autorizar reajuste extraordinário para corrigir desequilíbrio de preços relativos
existentes na data referida no art. 1o desta lei;
II suspender ou rever, total ou parcialmente, por prazo certo ou sob condição, a
vedação de reajustes de preços que aludem os artigos anteriores;
III baixar, em caráter especial, normas relativas à renegociação dos contratos de que
trata o art. 4o, visando preservar seu equilíbrio econômico-financeiro.
Verifica-se, pois, pela análise das disposições acima citadas que a preocupação do
Governo Federal, na ocasião, era realizar uma transição controlada do regime de preços
congelados, imposta através do Plano Collor em fevereiro de 1990, para um regime de preços
que evoluiria de controlados para monitorados e destes para liberados. Aliás, a Portaria no 463,
de 6 de junho de 1991, estabelece claramente esta política de preços.
É importante registrar que a Secretaria de Direito Econômico, do Ministério da Justiça,
também esteve presente, em determinado período, no processo de controle dos preços dos
planos individuais, invocando o Código de Defesa do Consumidor para a proteção dos direitos
dos usuários de planos e seguros de saúde.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !$
2. POLÍTICA ECONÔMICA NO GOVERNO COLLOR CONTROLE DE

PREÇOS PROGRAMAS DE MODERNIZAÇÃO EMPRESARIAL,
QUALIDADE, PRODUTIVIDADE, COMPETITIVIDADE E
CAPACITAÇÃO TECNOLÓGICA
O Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento, através da Portaria no 463, de

6 de junho de 1991, estabeleceu a política de preços para os produtos e serviços e criou as
seguintes categorias de preços:
Preços controlados;
Preços tabelados;
Preços monitorados;
Preços sujeitos à limitação da margem de comercialização;
Preços liberados.
As empresas produtoras de bens ou de serviços deveriam protocolar no DAP De-

partamento de Abastecimento e Preços, órgão da Secretaria Nacional de Economia, as listas
dos preços de seus produtos ou serviços, acompanhadas de proposta com a justificativa dos
novos preços para os próximos 90 dias.
A política de preços contemplava, também, a utilização de Câmaras Setoriais, nas
quais seriam debatidos os reajustes de preços de cada setor e, como conseqüência, pode-
riam ser elaboradas Cartas-Compromisso para os setores e empresas participantes, obje-
tivando a modernização empresarial, melhoria de qualidade e da produtividade, assim como
da competitividade e capacitação tecnológica. Era o início da inserção do País na economia
globalizada.
As Cartas-Compromisso seriam enviadas pelas entidades representativas de cada setor
ou diretamente pelas empresas à Secretaria Nacional de Economia e deveriam estabelecer cláu-
sulas específicas para os seguintes pontos:
criação de subcomitês setoriais para tratar do desenvolvimento do Programa Bra-
sileiro de Qualidade e da Produtividade, do Programa de Competitividade In-
dustrial e do Programa de Capacitação Tecnológica;
termos de referência com análises estratégicas e a previsão de implantação de projetos

que se enquadrassem nos Programas acima referidos;
desenvolvimento e implantação de indicadores setoriais de qualidade, produtivi-
dade, competitividade e capacitação tecnológica;
definição de prazos para a conclusão das etapas programadas e de vigência das
Cartas-Compromisso;
critérios de avaliação de desempenho, na execução das diversas etapas;
condições para a revisão, a renovação, a suspensão e a rescisão das Cartas.
Percebe-se, pelas normas da política de controle de preços implantada e pela estrutura

das Cartas-Compromisso, que o Governo Federal queria aproveitar a situação da conjuntura
econômica para estabelecer um pacto de modernização, incremento de qualidade, aumento de
produtividade, de competitividade e de capacitação tecnológica com os diversos setores da
economia, dando em reciprocidade uma progressiva liberação dos preços, até que cada setor
estivesse em condições de plena competição e sujeito às regras gerais de economia de mercado.
Um dos objetivos a serem alcançados era a transformação e a modernização dos setores
importantes da economia, especialmente aqueles que possibilitassem a geração de empregos
para absorção da mão-de-obra nova, representada pelo crescimento demográfico e o desen-
volvimento de postos de trabalho de nível qualificado, que permitissem a sustentação do novo
status tecnológico. Dois objetivos principais dessa política seriam o incremento das expor-
tações e a atração de investimentos externos para o País. Na época nada se alcançou, em virtude
da situação política em que o Presidente da República estava envolvido, mas foram plantadas
algumas sementes importantes, que se desenvolveram, apesar de não ter sido atingida a meta
básica de criação de novas oportunidades de emprego.
Esta política, todavia, não chegou sequer a ser proposta ao setor de planos e seguros de
saúde ou ao dos prestadores de serviços médicos e hospitalares hospitais, clínicas, laboratórios,
médicos e dentistas, embora negociações com a indústria farmacêutica tivessem sido iniciadas,
ficando inconclusas, pelas dificuldades resultantes do processo de impeachment do Presidente
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !$!
da República, que praticamente paralisou o País até a sua aprovação, pelo Congresso Nacio-
nal, em 29/9/1992.
3. O CONTROLE DE PREÇOS DO SETOR E OS PRIMEIROS
REAJUSTES AUTORIZADOS 1991
Já no início de 1991 as solicitações para que o Governo Federal autorizasse os reajustes e

liberasse os preços eram grandes, seja por parte das operadoras e seguradoras de saúde, seja por
parte dos prestadores de serviços.
A Portaria no 474, de 11 de junho de 1991, após um longo período de negociações,
estabeleceu os primeiros reajustes para preços dos prestadores de serviços médicos e hos-
pitalares e também para as mensalidades dos planos e seguros de saúde, sendo concedi-
dos reajustes de:
a) 30% para os atos e procedimentos médicos, constantes da lista de referência da
Associação Médica Brasileira AMB;
b) 30% para os preços de diárias e taxas hospitalares;
c) 16,5%, a partir de 1o de junho de 1991, sobre os preços praticados pelas operadoras
de planos de saúde e pelas seguradoras;
d) 7,3%, a partir de 1o de julho de 1991, para as seguradoras e operadoras, calculados
conforme o disposto na Circular SUSEP no 6, de 26.2.1991.
A Portaria no 474 incumbiu o DAP Departamento de Abastecimento e Preços de ana-

lisar os demonstrativos de índices setoriais de custos, a serem apresentados pelas entidades
nacionais representativas das empresas operadoras de planos e seguros de saúde, e que deve-
riam identificar os agentes formadores dos referidos custos, os critérios de apuração e a me-
todologia de cálculo, que, depois de aprovados pelo MEFP, passariam a ser considerados para
a correção dos preços dos contratos do setor.
!$" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Esse modelo de controle de preços, cujo objetivo principal era evitar a disparada dos
índices inflacionários, buscou inspiração na experiência desenvolvida anteriormente pelo
Governo Federal através da CIP Comissão Interministerial de Preços, e que tinha como
principal missão monitorar os preços básicos da economia, evitando o repasse indiscriminado
de custos decorrentes de ineficiências operacionais e administrativas para os compradores,
fossem eles consumidores finais ou outras empresas que fizessem parte de cadeias produtivas.
O DAP Departamento de Abastecimento e Preços, após receber das entidades re-
presentativas das operadoras de planos de saúde e das seguradoras (ABRAMGE, UNIMED,
CIEFAS, ABRASPE e FENASEG) as planilhas de custos operacionais, elaborou uma proposta
de fórmula de reajuste, que foi discutida com cada segmento, daí resultando a edição da Por-
taria no 110, cujo objetivo era preparar a saída do Governo Federal do controle dos preços,
em médio prazo.
4. A P RIMEIRA FÓRMULA P ARA REAJ US TE DE P REÇOS
DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE 1991
Em 1o de agosto de 1991 o Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento publicou

a Portaria no 110, da SECEX Secretaria Executiva, que submetia as operadoras de planos
de saúde e as seguradoras que operavam com seguro de saúde ao regime de preços monito-
rados e estabeleceu as regras para o reajustamento das mensalidades dos contratos fir-
mados com pessoas físicas e jurídicas.
A referida Portaria no 110 determinava a utilização de uma fórmula que considerava os
fatores abaixo discriminados, apurados dentro de um período de 12 meses anteriores à data-
base do reajuste, para o cálculo do reajuste das mensalidades dos planos:
a) variação dos preços dos honorários de procedimentos médicos relacionados na
Tabela da Associação Médica Brasileira AMB, relacionados com as consultas em geral,
cirurgias, exames clínicos e laboratoriais, e outros;
b) variação dos preços das diárias e taxas de serviços hospitalares, apurada por amos-
tragem entre os hospitais credenciados pela operadora;
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !$#
c) índice de reajuste dos preços de materiais de uso hospitalar e ambulatorial, me-

dicamentos e gases medicinais, apurada em função da variação do IGP-DI, da FGV, no período
sob avaliação;
d) variação dos salários de empregados em função de acordos, convenções, dissídios
ou da política salarial oficial;
e) índice de reajuste das despesas gerais de administração em função da variação do
IGP-DI, da FGV.
As variações apuradas em cada um dos fatores componentes do custo com assistência
médica e hospitalar, salários e despesas gerais de administração deveriam ser ponderadas,
mediante a utilização de pesos para cada item, que seriam obtidos mediante análise da
representatividade de cada um no custo operacional da empresa.
Os pesos relativos iniciais e que constam das fórmulas, foram obtidos a partir de
informações fornecidas ao DAP e SUSEP, por diversas operadoras e seguradoras, segundo o
comportamento dos custos das suas carteiras.
A fórmula adotada para as operadoras de planos de saúde era a seguinte (art. 3o da
Portaria 110):
Is = (Ref. Méd. x 0,501) + (S x 0,149) + (DT x 0,122) + (MM x 0,080) + (DG x 0,148)
Para as seguradoras a fórmula era a seguinte (art. 4o da Portaria 110):

Is = (Ref. Méd. x 0,38) + (DT x 0,15) + (MM x 0,17) + (S x 0,10) + (DGA x 0,20)
onde:
Is índice de reajuste da mensalidade em função do índice setorial de custo;
Ref. Méd. variações de preços incorridas na lista de referência de procedimentos
médicos;
S variações observadas nos salários pagos pela empresa, comprovadas através de
acordos, convenções ou dissídios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes de po-
lítica salarial oficial;
!$$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
DT variações de preços de diárias e taxas hospitalares pagos pela empresa, com-

provadas por amostragem de preços;
MM variações de preços de materiais, medicamentos e gases medicinais vinculados
à variação do IGP-DI, da FGV;
DG variações de preços das despesas gerais de administração vinculados ao IGP-DI,
da FGV.
As fórmulas acima descritas eram provisórias, com validade máxima de 60 dias, pois
cada operadora ou seguradora deveria protocolar no DAP Departamento de Abastecimento e
Preços, a respectiva estrutura de custos a partir da qual passaria a reajustar os preços das
mensalidades.
O art. 5o da Portaria 110 proibia, por um prazo de 90 dias, a partir da sua publicação, a
incorporação dos índices de sinistralidade para os planos individuais, admitindo, todavia, a
sua inclusão no reajuste das contribuições ou prêmios dos contratos coletivos.
O primeiro reajuste concedido pelo DAP foi, em média, de 17,5%, retroativo a 1o
de agosto de 1991, sendo que algumas operadoras de planos de saúde obtiveram percen-
tuais maiores em virtude de suas características próprias.
5. O RETORNO DA INFLAÇÃO, A DIS P ARADA DOS
CUSTOS OPERACIONAIS E A BUSCA DO MELHOR
INDEXADOR PARA OS PREÇOS
No terceiro trimestre de 1991 a inflação havia retornado com intensidade. O Governo

tinha enorme dificuldade em manter os preços de produtos e serviços sob algum controle.
Situação que aliada à ausência de legislação específica para as operadoras de planos de saú-
de, fez com que o MEFP Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento, através do DAP
Departamento de Abastecimento e Preços, fizesse advertências seguidas às operadoras e se-
guradoras, aventando a hipótese de utilizar leis anteriores à Constituição de 1988, algumas
draconianas, mas cuja legalidade era questionável e de pouca eficácia, como, por exemplo, a
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Lei Delegada no 4, de 26/9/1962 que dispunha sobre a intervenção no domínio econômico

para assegurar a livre distribuição de produtos e serviços necessários ao consumo do povo.
A indexação dos contratos havia retornado e as empresas buscavam índices adequados
para corrigir seus preços, visando protegê-los da corrosão inflacionária. A dificuldade era
identificar qual o melhor índice, aquele que refletisse a inflação real da sua atividade econômica.
As operadoras e seguradoras trabalhavam com um sistema de projeção da inflação sobre
os custos, ajustando-a no mês seguinte. Esse sistema funcionou até junho de 1994.
Nos caso das operadoras de planos e seguros de saúde, buscou-se um índice que captasse
as informações precisas dos aumentos ocorridos nos preços dos seguintes itens componentes
dos seus custos:
a) consultas médicas;
b) procedimentos médicos em geral;
c) honorários de cirurgiões e anestesistas;
d) diárias e taxas hospitalares leitos comuns, de alta complexidade e UTI;
e) medicamentos utilizados em ambulatórios e nas internações clínicas e cirúrgicas
e gases medicinais;
f) exames laboratoriais;
g) exames de imagem (ultra-sonografia, raios-x, tomografia e ressonância magné-
tica, entre outros);
h) tratamentos de longa duração e alta complexidade (quimioterapia, radioterapia,
hemodiálise, fisioterapia e outros);
i) salários de empregados;
j) tributos incidentes sobre as operações;
l) despesas gerais de administração (informática, manutenção, publicidade, despesas
financeiras, localização, funcionamento e outras).
Apesar de existir interesse de diversas operadoras em contratar instituições de pes-
quisa para desenvolver um projeto para a criação desse índice especial, chamado de IGP Se-
torial Saúde, como a FGV Fundação Getúlio Vargas e a FIPE Fundação Instituto de Pesquisas
!$& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Econômicas da USP, não houve acordo nesse sentido e a idéia não foi adiante, em virtude do
setor ser composto por operadoras de diferentes segmentos, com visões diferentes da atividade
econômica. Aliás, essa é uma característica marcante entre os diversos segmentos que com-
põem o setor de saúde suplementar.
Em 1995 esse projeto seria retomado pela FENASEG, mas frente às dificuldades
encontradas e o seu alto custo, mais uma vez foi abandonado.
6. A LIBERAÇÃO DOS PREÇOS 1991
A Portaria SECEX-MEFP no 221, de 25 de setembro de 1991, liberou os preços dos

seguros de saúde a partir de 1o de outubro de 1991 e os dos planos de saúde a partir de 1o de
novembro de 1991.
Apesar da liberação dos preços, as operadoras e seguradoras de grande porte, con-
tinuaram a utilizar a chamada fórmula DAP, por ser um instrumento prático e eficaz para
a apuração dos índices de reajuste e que permitia transparência no relacionamento com os
clientes e órgãos de defesa do consumidor, sendo extremamente útil para informações às
autoridades fiscalizadoras, quando necessário.
A fórmula tinha a capacidade de informar com relativa objetividade a origem e os
percentuais de custos que afetavam o reajuste das mensalidades.
Os altos índices de inflação provocaram o retorno da prática de reajustes mensais a partir
de agosto de 1991.
A grande maioria das operadoras passou a utilizar o índice indicativo da inflação que
melhor refletisse o impacto nos seus custos operacionais. O IGP-DI foi adotado por muitas
operadoras.
Nessa época o objetivo principal das operadoras e seguradoras era manter-se à frente
das perdas provocadas pelo processo inflacionário e obter o máximo de ganhos financeiros com
os recursos disponíveis em caixa ou bancos.
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7. A EVOLUÇÃO DA FÓRMULA DE REAJUSTE DOS PREÇOS
DOS P LANOS E S EGUROS DE S AÚDE E O INÍ CIO DE UM
PERÍODO CONTURBADO 19911994
A utilização da chamada fórmula DAP foi sendo aperfeiçoada por algumas

seguradoras e operadoras de planos de saúde, que passaram a considerar no cálculo do reajuste
os novos impostos, taxas e contribuições sociais incidentes sobre suas operações e, também, o
excesso de sinistralidade do plano ou carteira em função do limite máximo estabelecido na nota
técnica atuarial, de até 75% das receitas com contribuições ou prêmios ganhos.
A introdução do fator sinistralidade foi motivada pelo aumento significativo da utilização
dos serviços de assistência médica por parte dos usuários dos planos e seguros de saúde.
Percebe-se, simultaneamente, a partir de 1991 as primeiras manifestações de insatisfação
dos clientes de planos individuais contra as operadoras e o sistema de reajuste dos planos e
seguros de saúde, que se limitavam a repassar mensalmente para os consumidores os au-
mentos ocorridos nos custos operacionais. Pode-se dizer que foi o embrião do problema. Era
comum ouvir a frase: já que estou pagando, vou usar tudo o que puder e o mais caro, era a
utilização vingativa que estava se instalando como um micróbio insidioso, onerando o
processo de assistência médica com o aumento de freqüência de utilização.
Nesse período (1991-1994) os órgãos de defesa do consumidor, Procons e entidades
privadas, que surgiram após a criação do Código de Defesa do Consumidor em 1990, estavam
em busca de novas áreas de atuação e encontraram nos planos e seguros de saúde um terreno
fértil para desenvolver suas ações de defesa do consumidor.
8. A NOVA VERS ÃO DA FÓRMULA DE REAJ US TE DE P REÇOS
INTRODUZIDA POR ALGUMAS OPERADORAS E
SEGURADORAS 19911994
Dentro de um processo natural de aprendizado e aperfeiçoamento do processo, foi

desenvolvida nova versão da fórmula de reajuste das mensalidades, que cuidou de separar os
!% R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
custos com honorários médicos consultas dos honorários médicos outros procedimentos,
pois isso dava maior visibilidade e controle operacional nas negociações do valor do CH
Coeficiente de Honorários, item referencial da Tabela de Procedimentos Médicos da Associação
Médica Brasileira AMB. Em outras palavras, possibilitava negociar o valor do CH por tipo de
serviço prestado: consultas e outros procedimentos relacionados na lista da AMB.
Também foram incorporados os custos decorrentes de novos tributos criados e o
percentual que excedesse ao limite atuarial de sinistralidade.
A nova fórmula geral apresentava a seguinte estrutura:
(IVC + IES) = IRM
onde:
IVC Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares.
IES Índice de Excesso de Sinistralidade.
IRM Índice de Reajuste da Mensalidade.
A apuração dos índices IVC e IES era feita utilizando-se as seguintes fórmulas:
a) Í NDICE DE V ARIAÇÃO DOS C USTOS M ÉDICOS E H OSPITALARES IVC:

(HMC x peso) + (HMO x peso) + (DT x peso) + (MMG x peso) + (SAL x peso) +
(DGA x peso) + (EXT) = IRM
onde:
HMC variação nos preços dos honorários médicos consultas;
HMO variação nos preços dos honorários médicos outros procedimentos;
DT variação nos preços das diárias e taxas hospitalares;
MMG variação nos preços dos medicamentos, materiais hospitalares e gases

medicinais;
SAL variação nos salários dos empregados em função de acordos, convenções,
dissídios e política salarial oficial;
DGA índice de reajuste das despesas gerais de administração em função do IGP-DI,
da FGV;
EXT impacto de novos impostos e contribuições sociais incidentes sobre as ope-
rações da operadora / seguradora.
b) Í NDICE DE E XCESSO DE S INISTRALIDADE IES:

IES = [ (SI / MR) : 0,75 ] 1 x 100
onde:
SI Total de sinistros incorridos (SI) no período decorrido (12 meses).
MR Total de mensalidades recebidas no mesmo período.
0,75 Percentual máximo de sinistros previsto pela nota técnica atuarial para o plano.
Com base nessa metodologia, diversas operadoras de planos de saúde e seguradoras

de saúde conduziram os reajustes no período de 1/1/1992 até 1/6/1994, último mês da série
de reajustes mensais do período de altos índices de inflação, sendo que a partir de julho
de 1994, com a instituição do Plano Real, os reajustes passaram a ser anuais.
A série de reajustes praticados é demonstrada nos itens seguintes.
!% R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
9. REAJUSTES PRATICADOS PELAS OPERADORAS E SEGURADORAS NO

PERÍODO DE 1/JULHO/1991 A 1/JUNHO/1994 (MÉDIA APURADA)
MÊS/ANO PLANO DE SEGURO DE IGP-DI

SAÚDE - % SAÚDE - %
JUL/1991 7,3 7,3 12,83
AGO 17,52 17,57 15,49

SET 13,87 14,47 16,19
OUT 24,13 26,15 25,85
NOV 26,30 24,16 25,76
DEZ 33,87 33,45 22,14
JAN/1992 37,79 38,37 26,84
FEV 28,04 26,25 24,79
MAR 28,54 28,98 20,70
ABR 25,18 25,48 18,54
MAI 21,56 21,84 22,45
JUN 20,42 20,42 21,42
,período 1.152,31 1.152,09 885,48
JUL/1992 23,87 24,10 21,69
AGO 25,42 25,65 25,54
SET 24,31 24,69 27,37
OUT 27,99 27,11 24,94
NOV 29,28 29,28 24,22
DEZ 25,20 25,20 23,70
JAN/1993 23,59 23,48 28,73
FEV 23,91 23,60 26,51
MAR 29,16 29,51 27,81
ABR 27,94 27,52 28,21
MAI 29,74 29,74 32,37
JUN 29,92 29,92 30,72
,período 1.606,57 1.599,53 1.623,70
JUL/1993 32,38 32,99 31,96
AGO 31,41 31,70 33,53
SET 34,85 34,79 36,99
OUT 39,89 39,89 35,14
NOV 37,34 37,34 36,96
DEZ 37,75 37,75 36,22
JAN/1994 39,91 39,91 42,19
FEV 42,12 42,12 42,41
MAR 44,20 44,20 44,83
ABR 44,20 44,20 42,46
MAI 48,90 48,90 40,95
JUN 58,90 58,90 46,58
,período 5.973,38 6.011,66 5.153,27
Fonte: Seguradoras e Operadoras.

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10. REAJUSTES AUTORIZADOS PELA SUSEP NO PERÍODO DE

1/JULHO/1994 A 1/JULHO/1999 (MÉDIA APURADA)
Com a introdução da nova moeda, o Real e a inflação sob controle, as operadoras de

planos e seguros de saúde foram obrigadas a desenvolver novos e mais sofisticados sistemas
de controle de custos operacionais e administrativos.
O encerramento do ciclo de hiperinflação reduziu os ganhos financeiros das operadoras
e seguradoras, que precisariam ser repostos, ainda que parcialmente, por lucros operacionais.
As contribuições ou prêmios recebidos, menos as despesas com assistência médica e hospitalar,
despesas de comercialização e despesas administrativas, deveriam gerar uma margem positiva
que permitisse a manutenção do capital de giro próprio, a distribuição de dividendos ou lucros
e a realização de investimentos no negócio.
A Lei no 8.880, de 27/5/1994, que dispôs sobre o Programa de Estabilização Econômica
e o Sistema Monetário Nacional, instituiu a URV Unidade Real de Valor e determinou vários
ajustes nos contratos públicos e privados, dando início à implantação da nova moeda no País,
o Real, o que ocorrera em 1o de julho de 1994.
O CNSP Conselho Nacional de Seguros Privados editou a Resolução CNSP no 006,
em 22/06/1994, dispondo sobre os ajustes nos contratos de seguros em geral e estabelecen-
do importante regra específica para os seguros de saúde, no parágrafo 2o do art. 3o, que tinha
a seguinte disposição:
A Superintendência de Seguros Privados SUSEP, ouvida a Secretaria de Política
Econômica SPE do Ministério da Fazenda, fica autorizada a adotar, com base na análise das
planilhas de custos referentes aos planos de seguro-saúde, referentes ao período de 01 de
novembro de 1993 a 30 de junho de 1994 e da estrutura técnica dos planos de seguros-saúde,
providências que adeqüem os valores relativos a esses contratos, no sentido da preservação do
seu equilíbrio técnico-atuarial e econômico-financeiro. (grifo do autor).
Essa norma estabelecida pelo CNSP resume de forma clara e objetiva os poderes con-
cedidos à SUSEP e à SPE para o controle do processo de reajuste de preços, sem, contudo,
engessá-lo em um sistema burocrático. A expressão providências que adeqüem os valores
relativos a esses contratos, no sentido de preservação do seu equilíbrio técnico-atuarial e
!%" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
econômico-financeiro deixa a autoridade com a incumbência de preservar a continuidade dos

contratos e da respectiva atividade econômica.
Em seqüência, a SUSEP emitiu a Circular no 9, de 13/6/1994, que dispôs sobre a ma-
téria tratada na Resolução CNSP no 006, de 22/6/1994, determinando que as seguradoras de-
veriam apresentar demonstrações de custos, auditadas por empresa de auditoria independente.
Os reajustes passaram a ser previamente autorizados pela SUSEP, porém sob a super-
visão da Secretaria de Política Econômica SPE, do Ministério da Fazenda, o que, de certa
forma, fez retornar o antigo modelo DAP, porém com o viés de controle dos produtos e ser-
viços que pudessem influir nos índices oficiais de controle da inflação INPC e IPCA.
Foi, também, fixada em 1o de julho a data-base para os reajustes dos contratos de
planos individuais de seguros de saúde.
O primeiro reajuste autorizado pela SUSEP e que teve efetividade a partir de 1o de julho
de 1995, foi exaustivamente negociado e finalmente liberado, após o envio de diversas planilhas
de custos e relatórios de auditoria.
Este cenário praticamente não se alterou ao longo dos anos seguintes, até que a
responsabilidade pela autorização do reajuste passou para a ANS Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
No período de 1/7/1995 a 1/9/1999, em que a responsabilidade pela autorização es-
teve com a SUSEP, os seguintes reajustes foram autorizados:
SUSEP Plano de Saúde Seguro de Saúde IGP-DI
JUL/1994 Conversão dos preços Conversão dos preços

a em 30/6/94 em 30/6/94 por 52,17
JUN/1995 CR$ 2.750
por CR$ 2.750
JUL/95 a JUN/96 35,97 31,83 11,14

JUL/96 a JUN/97 31,26 24,91 7,59
JUL/97 a JUN/98 10,13 12,28 4,08
JUL/98 a JUN/99 5,37 6,08 8,71
JUL/99 a JUN/00 9,09 9,50 14,09
, período 125,93 114,76 134,88
Fonte: Seguradoras e Operadoras.
No período acima alguns reajustes para operadoras de planos de saúde foram au-
torizados com datas-base iniciando em 1o de maio e 1o de junho, conforme a quantidade de
contratos com vencimentos nessas datas.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%#
11. A REGULAMENTAÇÃO DOS REAJ US TES P ELA ANS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, mudou a metodologia da SUSEP

para a concessão de reajustes dos planos individuais, introduziu diversos formulários que as
operadoras de planos e seguros de saúde deveriam preencher e enviar, além de várias normas
específicas para a obtenção da necessária autorização de reajuste.
O primeiro reajuste autorizado, em 2000, foi calculado considerando 25% do IPCA
Brasil e 75% do IPCA SP Saúde, excluído o item de Cuidados Pessoais e acrescido de um
percentual do impacto do COFINS e alguns resíduos, totalizando 5,42%, que foi o índice único
autorizado para todas as operadoras e seguradoras.
Na prática a autorização de reajuste não tem levado em conta as planilhas de custos
operacionais de cada operadora.
A partir de 2001 as Resoluções da ANS relacionadas com reajustes passam a ser editadas
com a indicação explícita do índice que será aplicado. Essa nova metodologia subverte a lógica
da autorização baseada em planilhas de custos, que, todavia, continuam sendo exigidas, para se
transformar em imposição de reajuste. Mesmo que a necessidade de reajuste de uma
determinada operadora ou seguradora seja maior do que o percentual estipulado pela ANS,
não há nas Resoluções específicas, um tipo de mecanismo de opção para se obtê-lo. A alternativa
da Revisão Técnica prevista na Resolução RDC no 27, de 26/6/2000, recentemente alterada,
não possibilita um mecanismo rápido e eficiente para a solução da questão.
Para a apuração do índice de reajuste, explicitado anualmente da Resolução que trata do
reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos individuais e dos coletivos sem patrocínio,
a ANS tem adotado, desde 2001, o critério de calcular a média dos reajustes aplicados pelas
operadoras nos planos coletivos e informados à Agência.
Os usuários de planos individuais representam cerca de 30% do universo de beneficiários
cadastrados na ANS.
As seguintes Resoluções da ANS tratam de reajustes das mensalidades:
!%$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
RDC no 29, de 28/6/2000.
RDC no 46, de 28/12/2000.
RDC no 66, de 3/5/2001.

RN no 08, de 24/5/2002.
IN/DIPRO no 03, de 7/6/2002.
IN/DIPRO no 05, de 19/8/2002.

RN no 36, de 17/4/2003.
Apesar de fixadas as regras, a Agência, desde o primeiro ano, não considerou nenhu-
ma solicitação de reajuste apresentada pelas operadoras, preferindo adotar em cada ano, uma
técnica de calcular o reajuste, ora considerando a média de uma cesta de índices de inflação
geral de preços (primeiro ano), ora em função da média dos reajustes concedidos nos con-
tratos coletivos.
Ambos os critérios não consideram os custos incorridos pela carteira de planos indi-
viduais, que além de ter características próprias, deveria ser objeto de análise específica.
Por outro, a metodologia usada pela ANS para a determinação do índice de reajuste não
encontra apoio em um programa ou objetivo que se queira atingir, a não ser o de se conformar
ao plano geral de controle de metas da inflação, administrado pelo Banco Central do Brasil.
O impacto do reajuste no INPC e no IPCA, por mais significativo que seja, dificilmente
produzirá um efeito catastrófico, pois há que se ponderar que o reajuste atingiria somente 30%
dos contratos, os individuais e os coletivos sem patrocínio.

A não concessão de reajustes em função dos custos operacionais de cada operadora
promove a descapitalização do setor, pois se a sinistralidade estiver acima de 75%, certamente a
operadora deverá estar sofrendo prejuízo operacional e não podendo recuperar a perda
verificada no exercício, certamente estará a caminho da insolvência.
A opção pelo abandono das planilhas de custos operacionais efetivos, pode vir a causar
uma perda importante no processo de melhoria dos controles das operadoras que foi ini-
ciado em 1991, reestruturado nos anos de 1993 e 1994 e consolidado nos anos de 1995 a 1999.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%%
O aperfeiçoamento da metodologia das planilhas de custos operacionais deveria ser

perseguido dentro de um programa de metas que considerasse aspectos relacionados com a
qualidade dos serviços, produtividade e competitividade.
Dentro da lógica de regulação econômica de mercado, onde se busca o equilíbrio das
forças, a imposição de um índice único é um absoluto retrocesso, produzindo efeito inverso. As
operadoras buscarão a preservação de seu patrimônio, parcela de mercado e de lucratividade,
através de restrições múltiplas: a) nos atendimentos aos usuários; b) nos reajustes dos pres-
tadores de serviços; c) no corte de pessoal administrativo; e d) na interrupção da venda de
planos sobre os quais não tem poder de gerenciamento.
A metodologia adotada é conveniente para a ANS, pois evita o exame de milhares de
planilhas de custos e de suas características, porém tal fato poderia ser minimizado se os reajustes
fossem diluídos ao longo dos meses e não concentrados em apenas três: maio, junho e julho.
As chamadas datas-base só existem porque os Planos Econômicos que assolaram o País
nas últimas décadas, por alguma razão que ainda será objeto de análise e estudo, sempre eram
anunciados no início ou no meio do ano. Assim foi com o Plano Collor II, cuja Lei no 8.178,
publicada em 1/3/1991, sua regulamentação somente foi efetivada em junho, o mesmo
se dando com o Plano de Estabilização Econômica Plano Real, que também começou em
março de 1994, com a introdução da URV, mas que só tornou-se realmente efetivo em 1o
de julho de 1994.
Os reajustes autorizados pela ANS a partir de 1o de julho de 2000 são os seguintes:
ANS Reajuste Reajuste médio Diferença

autorizado % solicitado %
JUL/00 a JUN/01 5,42 10 4,58
JUL/01 a JUN/02 8,71 11 2,29
JUL/02 a JUN/03 7,69 ou 9,39* 12 3,31
JUL/03 a JUN/04 9,27 15 5,73
, período 34,85 57,26 16,85
*Reajuste concedido às operadoras que concedessem aumento de 20% nos honorários médicos de consultas.
Fonte: ANS e Operadoras.
!%& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
12. DIFICULDADES ENCONTRADAS P ARA A ANÁLIS E DA
ADEQUABILIDADE DOS PERCENTUAIS APROVADOS
P ARA O REAJ US TE DAS MENS ALIDADES
Pouquíssimas operadoras de planos privados de saúde publicavam suas demonstrações

contábeis e as que o faziam, não obedeciam a nenhuma padronização.
Somente a partir de 2003, com base nos balanços levantados em 31/12/2002, a ANS
passou a dispor de uma massa crítica de informações contábeis para efetuar análises e ava-
liações do setor.
O único grupo que sempre publicou os balanços é constituído pelas seguradoras, porém,
as informações contábeis relacionadas às operações de seguro-saúde estavam mescladas com
as de outras carteiras de seguros (automóvel, vida, incêndio, transportes etc.) Dessa forma, os
levantamentos contábeis sobre as operações de planos e seguros de saúde são limitados, sem-
pre dependentes de informações parciais.
Não foi possível, por exemplo, levantar informações contábeis sobre aspectos patri-
moniais das seguradoras, especificamente para as operações de saúde, onde ficassem demons-
tradas as provisões técnicas, as aplicações financeiras, o capital social e reservas de capital e
outras necessárias à avaliação da liquidez e rentabilidade do segmento.
Foram obtidas informações da SUSEP (FIP Formulários de Informações Periódicas
e Balanços) e da ANS (Boletim Estatístico) relacionadas com prêmios ganhos e sinistros con-
tabilizados e algumas outras relacionadas com despesas administrativas e de comercialização.
Em função dessa dificuldade, o levantamento das informações restringiu-se às segu-
radoras que operavam seguros de saúde, porém limitado unicamente às receitas e despesas
operacionais.
Do estudo elaborado pela empresa Capitolio Consulting (Análise Econômico-Financeira
do Setor de Saúde Suplementar 2001-2002) sobre os balanços referentes ao exercício de 2002,
único disponível até a data da elaboração desse trabalho, pinçamos comentários relacionados
com os itens: Resultado Operacional, Sinistralidade, Faturamento e Liquidez das Operadoras:
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !%'
1. V ARIAÇÃO DO R ESULTADO O PERACIONAL

6,3% das operadoras da amostra registraram resultado operacional negativo em
2002, enquanto que em 2001 essa proporção havia sido de aproximadamente 5,1%. Ou seja,
houve uma piora. Os resultados dos índices são muito influenciados pela grande dispersão
nos números apontados pelas operadoras, o que prejudica de certa forma a análise agrupada.
2. S INISTRALIDADE
Quadro apresentado:
Tipo de Operadora Sinistralidade %
Seguradoras 82,1
Medicina de Grupo 75,1
Odontologia de Grupo 48,3
Cooperativa Médica 85,5
Cooperativa Odontológica 71,0
Autogestão 87,6
Filantropia 79,9
A sinistralidade do setor em geral é muito elevada e comprometedora do equilíbrio

econômico-financeiro da atividade.
Em 2002, 146 operadoras registraram sinistralidade superior a 84,7%, 94 delas ficaram
com índice acima de 90%, o que praticamente inviabiliza a operação em termos comerciais e
financeiros, na medida em que há ainda as despesas administrativas, comerciais, financeiras
etc. Dessas 94, 41 com sinistralidade igual ou superior a 100%.
O índice máximo razoável, para uma operadora eficiente, poderia chegar, em princípio
ao redor de 70% a 75%, não mais do que isso, 37,4% das operadoras da amostra trabalham
com sinistralidade superior a 75%. No mercado de seguros privados como um todo (todos os
ramos de seguros) a sinistralidade em 2002 foi de 61,7%.
3. F ATURAMENTO
69% das operadoras, por algum motivo, tiveram perdas reais no volume de faturamento
com planos de saúde, de 2001 para 2002.
4. L IQUIDEZ
A situação geral do setor de saúde suplementar também não tem sido boa, quase crítica,
ao redor de 1,3. Ou seja, o setor dispõe de R$ 1,30 disponível para cada R$ 1,00 que deve pagar
no curto prazo, relação essa muito apertada.
Nesse quesito, mais uma vez as operadoras pequenas são as que se encontram em
pior situação, 35,2% das 898 operadoras da amostra estavam no limite (1) ou ilíquidas em 2002
(índice inferior a 1).
13. EVOLUÇÃO DA SINISTRALIDADE DAS SEGURADORAS
DE SAÚDE 19952002
O advento da nova moeda trouxe uma profunda modificação no relacionamento entre

os três grupos interessados nos contratos de seguros de saúde: os segurados, as seguradoras e
os prestadores de serviços médicos e hospitalares.
Essa mudança ficou caracterizada em três fatos que foram percebidos logo no início de
1995 e agravou-se nos anos seguintes. São eles:
a) aumento nas reivindicações por reajustes nas tabelas de preços dos prestadores de
serviços, com destaque para a Tabela de Honorários Médicos da AMB Associação Médica
Brasileira, e as tabelas de diárias e taxas das diversas associações de hospitais, além de outras,
sempre com justificativa de recuperação de perdas ocorridas no período inflacionário e que
estariam agravando a situação financeira dos prestadores de serviços;
b) aumento das reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, com destaque para as
relacionadas com alteração de preço por mudança de faixa etária ou reajustes acima da inflação;
c) aumento da freqüência de utilização dos serviços médicos e hospitalares.
O primeiro ponto demonstra claramente que o setor de prestadores de serviços médicos
e hospitalares não realizou o ajuste nos seus preços relativos, antes da entrada em vigor da nova
moeda, o Real, por não ter acreditado no Plano de Estabilização Econômica ou por não ter
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !&
tido a capacidade de se articular e negociar com os seus fornecedores e compradores de ser-

viços, no caso operadoras e seguradoras de saúde.
Qualquer que seja a razão, o setor deixou essa tarefa para depois da implantação da
nova moeda e perdeu a oportunidade de ajustar seus preços no momento em que isso poderia
ser realizado sem maiores traumas, pois ninguém sabia qual era o valor real de um produto ou
serviço. A conseqüência maior desse fato é que as operadoras de planos e seguros de saúde, a
partir de 1997 pararam de reajustar os preços dos prestadores de serviços, alegando incapacidade
de repasse dos custos para os segurados em decorrência dos percentuais de reajuste autorizados
pela SUSEP e posteriormente pela ANS.
No gráfico abaixo a evolução da sinistralidade dos seguros de saúde, único segmento
possível de ser analisado, pois os demais ou não publicavam balanços ou não dispunham de
dados organizados e padronizados.
E VO LU Ç Ã O DA S I N I S T R A L I DA D E DA S S E G U R A D O R A S
1995-2002
Fonte: SUSEP/ANS.
14. PROPOSTA DE METODOLOGIA PARA CÁLCULO DOS
REAJ US TES DE P LANOS E S EGUROS DE S AÚDE
Emprestado do trabalho Em Busca de um Sistema de Controle e Avaliação da Agência

Nacional de Saúde Suplementar, da lavra dos Doutores Anna Maria Campos e Dércio Santiago
Jr., cabe destaque um trecho da conclusão do mesmo:
A construção de sistemas de avaliação e controle deve ser uma meta e não
um conjunto de ações a ser imposto. O desafio da ANS é desenvolver a capacidade de
aprender com a necessidade, e, assim, é fundamental criar espaços de aprendizagem
ao longo do processo. Seria aconselhável iniciar o processo com versões simples de
mecanismos das diversas categorias, ao invés de se desenvolver, de imediato, sis-
temas de grande complexidade.
A conclusão acima, embora relacionada com um sistema de avaliação e controle de

natureza econômica, financeira e contábil, está intimamente ligada ao processo de reajuste
das contraprestações pecuniárias, assim como os bancos de dados estruturados com base em
planos de estatísticas, são fundamentais para a elaboração das informações do SIP Sistema
de Informação dos Produtos. Todos eles são voltados para o gerenciamento das atividades
das operadoras e seguradoras de saúde, aplicando-se, portanto ao assunto analisado neste
trabalho. Devemos buscar metas e construir um plano de ação para atingi-las.
A existência de uma metodologia de reajuste transparente e apoiada em dados eco-
nômicos reais e específicos de cada operadora é fundamental para o desenvolvimento da
atividade do setor de saúde suplementar, motivo pelo qual a ANS deveria rever a forma como
atualmente vem conduzindo essa questão. A metodologia atual trata todo o setor como igual,
quando é conhecida a enorme dispersão de tipos de planos de assistência à saúde, novos e
antigos, assim como de operadoras. Não é possível atribuir um percentual único de reajuste
para todo esse enorme e complexo universo. Servirá para algumas operadoras, mas certamente
não atenderá à maioria.
Além disso, a simples existência dessa forma de reajuste, único e impositivo, não estimula
e nem cria condições favoráveis para o desenvolvimento do setor.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !&!
Tão importante quanto o processo de reajuste anual, seria a elaboração de um Plano

Diretor do Setor de Saúde Suplementar, com objetivos a serem atingidos pelas operadoras,
sujeitas a avaliação periódica, à qual estaria vinculada a concessão de reajustes adicionais
relacionados com a pontuação obtida pela operadora nos itens qualidade, produtividade,
competitividade e capacitação tecnológica.
A ANS poderia propor a instalação de uma Câmara Técnica para discutir esse Plano
Diretor do Setor, que posteriormente seria debatido na Câmara de Saúde Suplementar e,
finalmente, referendado pelo Colegiado da ANS e talvez pelo CONSU Conselho de Saúde
Suplementar, para que houvesse plena participação de todos os interessados.
A Câmara Técnica teria a missão de detalhar os seguintes pontos, para cada tipo de
empresa e segmento: seguradoras, medicina de grupo, cooperativas médicas e autogestão,
administradoras e indicar os indicadores específicos:
a) fixação de indicadores de qualidade, relacionados com:
· atendimento administrativo aos usuários por qualquer meio;
· programa de acompanhamento da assistência à saúde na rede própria, credenciada
ou referenciada;
· acreditação de hospitais e outros estabelecimentos de saúde;
· estatísticas de reclamações de usuários na ANS e Procons;
· estatísticas de reclamações de prestadores de serviços médicos e hospitalares;
· existência de Ouvidoria ou Ombudsman;
· treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos envolvidos diretamente no
atendimento aos usuários dos planos;
· programa de orientação para usuários dos planos;
· pesquisas de satisfação;
· outros que possam ser enquadrados nessa categoria.
b) fixação de indicadores de produtividade e efetividade, relacionados com:

· capacidade de atendimento da rede própria, credenciada ou referenciada;
!&" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
· quantidade de procedimentos realizados (consultas, exames, internações etc.) versus

estatísticas de saúde (health status) nos grupos de controle;
· programas de prevenção e detecção de doenças;
· óbitos ocorridos e analisados por equipe qualificada;
· reinternações ocorridas e analisadas;
· tempo de internação e recuperação da saúde;
· programa de acompanhamento pós-operatório e de tratamentos de longo prazo;
c) fixação de indicadores de competitividade, relacionados com:

· oferta de planos individuais e coletivos;
· preço dos produtos oferecidos;
· tipos de produtos;
· formas de gerenciamento da assistência médica;
· ampliação dos tipos de consumidores (classe C, D, E);
· índice de capitalização da operadora;
· cumprimento de prazos para constituição e cobertura das provisões técnicas;
· existência de capital mínimo dentro das normas;
· crescimento da carteira de associados ou segurados;
· força de vendas;
d) fixação de indicadores relacionados com a capacitação tecnológica da operadora:

· utilização de sistemas informatizados para a gestão dos processos;
· qualificação da força de trabalho e nível de escolaridade;
· tipos de pesquisas desenvolvidas ou em desenvolvimento;
· investimento em capacitação tecnológica;
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !&#
A proposta de elaboração e implementação de um Plano Diretor para o Setor de Saúde

Suplementar tem apoio na própria Constituição Federal, conforme se depreende da leitura do
artigo 174 , analisado.
1. B ASE L EGAL :
Em nossa Constituição Federal (1988) há previsão legal para que a atuação das ope-
radoras de planos de saúde e das seguradoras seja objeto de regulamentação por parte do
Estado, porém, a atividade econômica exercida pelo setor deve ser pautada pelo modelo de
economia de mercado.
Em relação a essa questão, o artigo 174 da Constituição Federal, de 5 de outubro de 1998,
é cristalino:
Art. 174:
Como agente normativo e regulador da atividade econômica, o Estado exercerá, na
forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante
para o setor público e indicativo para o setor privado.
Portanto, três importantes determinações sobressaem do art. 174:
a) o Estado é o agente normativo e regulador da atividade econômica;
b) o Estado deve exercer funções de fiscalização, incentivo e planejamento, na forma
da lei;
c) o Estado deve elaborar o seu planejamento econômico que é determinante para o
setor público e indicativo para o setor privado.
2. O E STADO COMO A GENTE N ORMATIVO E F ISCALIZADOR :

A função de controle de preços, quando extremamente necessária, está incluída na
atividade de normatização e regulação da atividade econômica e que foi concedida ao Estado
pela Constituição, e este, como órgão regulador, deve estabelecer normas claras e permanentes
para indicar como os reajustes dos preços deverão ser processados, normas essas às quais as
empresas e consumidores se submeterão.
Essas regras também constituem a base jurídica do relacionamento entre consumidores
e os fornecedores de serviços e deverão estar presentes nos contratos celebrados entre as partes.
!&$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A ausência de regras para os reajustes dos preços, de fácil apuração e constatação por
parte de todos os interessados, afeta profundamente o relacionamento entre as partes envol-
vidas: ANS, operadoras, prestadores de serviços e usuários, submetendo a decisão da Agência a
críticas de diferentes grupos, interessados direta ou indiretamente no tema ou nos seus efeitos
econômicos e exposição negativa por parte da mídia, além de eventuais ações ou reclamações
por parte de órgãos de defesa do consumidor.
3. O E STADO COMO A GENTE F ISCALIZADOR , I NCENTIVAD OR E P LANEJADOR :

Ao exercer a função de fiscalização a ANS encontrará diversas situações que merecerão a
adoção de medidas corretivas, cuja dosagem deverá ser administrada de acordo com as normas
em vigor. A identificação dessas situações anômalas ou irregulares, mais do que ser fonte única
para a aplicação de penalidades, deve ser utilizada, sobretudo, para a elaboração de um
planejamento para o Setor de Saúde Suplementar, pois são indicadores claros e precisos das
ações que devem ser tomadas para a melhoria do mesmo.
Como agente incentivador e planejador, a ANS tem um papel fundamental na reor-
ganização e reordenação do setor de saúde suplementar, adequando-o à Política Nacional
de Saúde e às disposições emanadas da Lei no 9.656, de 1998, com as alterações das Me-
didas Provisórias.
Exercendo a função de planejadora, a ANS tem como mudar radicalmente o setor,
mediante a elaboração de planejamento estratégico, focando os pontos que necessitam aten-
ção especial tais como: solvência, constituição e cobertura de provisões técnicas, registro de
planos, envio de informações contábeis e estatísticas, qualidade do atendimento aos usuá-
rios, rede de prestadores de serviços, fiscalização e outros.
Como agente incentivador, a ANS dispõe de poderoso mecanismo de estímulo às
operadoras para que venham a aderir aos planos traçados pela mesma. Esse mecanismo seria a
concessão de reajustes adicionais pelo desempenho obtido em uma avaliação periódica, de
indicadores de qualidade, produtividade, competitividade e capacitação tecnológica.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !&%
15. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
Como conclusão e recomendações propomos, resumidamente:

1. Que a ANS altere a sua política de reajuste anual de preços de planos individuais e
coletivos sem patrocínio, nos seguintes pontos:
a) passe a calcular o reajuste em função das planilhas de custos de cada operadora ou
seguradora, pelas razões expostas anteriormente;
b) que não faça a divulgação prévia do índice de reajuste, ainda que este cálculo tenha
sido feito, com base na metodologia atualmente utilizada;
c) que a política de reajuste de preços passe a ficar vinculada a um planejamento
geral para o setor, a ser elaborado pela ANS, que contemplaria a avaliação das empresas inte-
grantes do mesmo em indicadores relacionados à qualidade, produtividade, competitividade
e capacitação tecnológica.
2. Que a ANS elabore um Plano Diretor para Setor de Saúde Suplementar, dentro do
qual seriam inseridas metas para serem atingidas pelas operadoras dos diversos segmentos, que
teriam como premiação básica a concessão de reajustes adicionais, obtidos em função do seu
desempenho em cada área avaliada.
Essa premiação seria plenamente justificada em função de três pontos:
a) a operadora deverá comprovar, mediante avaliação objetiva que alcançou as metas
estipuladas para o período;
b) a concessão do reajuste adicional não poderia ultrapassar o percentual solicitado pela
operadora para recompor os custos operacionais;
c) a faixa de concessão de reajustes adicionais ficaria entre o índice calculado pela ANS
e o solicitado pela operadora, através da planilha de custos operacionais.
!&& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
BRASIL Lei 8.178, de 1/3/1991.

BRASIL Portaria MEFP no 463, de 6/6/1991.
BRASIL Portaria MEFP no 474, de 11/6/1991.
BRASIL Portaria SECEX/MEFP no 110, de 1/08/1991.
BRASIL Portaria SECEX/MEFP no 221, de 25/9/1991.
BRASIL Lei no 8.880, de 27/5/1994.
BRASIL Ministério da Fazenda Resolução CNSP n o 006/1994, de 22/6/1994.
BRASIL Ministério da Fazenda Circular SUSEP no 9, de 13/6/1995.
BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Regulação & Saúde Rio de
Janeiro ANS 2002.
BRASIL Ministério da Saúde Conselho de Saúde Suplementar Resoluções CONSU Brasília 1998
a 2000.
BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Resoluções diversas 2000
a 2003.
PELLON, Luiz Felipe Aspectos Regulatórios da Saúde Suplementar FENASEG Rio de Janeiro
junho 2003.
MONTONE, Januário Problemas escondidos no reajuste dos planos de saúde artigo publicado no
jornal Valor Econômico em 9/7/2003, pág. A8.
ROCHA, Janes Um nó desfeito no cipoal dos planos e seguros de saúde artigo publicado no jornal
Valor Econômico em 10/7/2003 pág. D2.
Capitolio Consulting Análise Econômico-Financeira do Setor de Saúde Suplementar 2 volumes
Brasília julho de 2003.
SHOULDICE, Robert G. Introduction to Managed Care Ed. Information Resources Press Arlington,
Virginia USA 1993.
Agência Nacional de Saúde Suplementar
e Assistência Farmacêutica: cenário
atual e perspectivas
Gabriela Bittencourt González Mosegui 1
1. APRESENTAÇÃO
O objetivo geral deste estudo é realizar uma breve descrição sobre o atual cenário da
assistência farmacêutica no Brasil, tendo como foco o papel regulador da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS). Por meio de mecanismos de Benefício Farmacêutico (BF) em-
pregados no mercado norte-americano e dos instrumentos regulatórios usados nesse
país, apontaremos perspectivas e possibilidades de adequação dos mesmos pela ANS no
setor de saúde suplementar brasileiro. Buscaremos entender a regulação sob três eixos dis-
tintos e complementares: o técnico-assistencial, o operacional e o de sustentabilidade eco-
nômico-financeira.
O primeiro eixo incorpora elementos relacionados ao ciclo da assistência farmacêu-
tica, tais como cobertura, acesso e mecanismos de avaliação. O segundo eixo trata de registros
e contratos entre os planos, seus beneficiários, o Estado, as distribuidoras e a indústria far-
macêutica. O terceiro e último eixo procura entender quanto dos recursos aplicados são
gastos e reaplicados, revertendo-se em um ciclo auto-sustentável ou não, para o plano de be-
nefício farmacêutico ou para a seguradora que o opera.
Detalharemos a experiência norte-americana para uma melhor compreensão da for-
ma pela qual estes mecanismos atuam na prática, assim como quais são as soluções mais
|1| Pesquisadora IMS/UERJ, Coordenadora do Curso de Farmácia da Estácio de Sá UNESA, Doutora em

Saúde Coletiva.
!' R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
freqüentemente adotadas por este país. A escolha dos Estados Unidos não foi casual, mas por
apresentar modelos de serviços de saúde privados semelhantes aos firmados no Brasil a partir
da década de 70. São analisadas as características dos programas de benefício farmacêutico sob
a ótica dos três eixos usados pelas agências reguladoras desses sistemas.
Procuramos discutir questões vinculadas direta e indiretamente ao processo de regulação
de planos de benefício farmacêutico, tanto no contexto internacional quanto no contexto brasileiro.
Para tanto, introduzimos pequena parte do debate da reorganização institucional pela qual o setor
saúde atravessa desde o final da década de 90. Este texto será subdividido em quatro partes.
Na primeira, abordaremos o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
no processo regulatório das operadoras de planos de saúde e a experiência norte-americana em
regulação do setor privado. Na segunda etapa, discutiremos conceitos fundamentais sobre
assistência e benefício farmacêuticos, além de diversas modalidades destes últimos. A seguir,
trataremos do impacto da regulação dos planos de benefício farmacêutico, nos EUA e no Brasil.
Finalmente, nas considerações finais, discutiremos algumas propostas concretas para a
regulação dos planos de benefício farmacêutico no país.
2. A ANS E A REGULAÇÃO DA S AÚDE S UP LEMENTAR:
UMA BREVE DISCUSSÃO
As reformas no setor saúde ocorridas na década passada foram caracterizadas por

incorporar mecanismos de mercado à provisão de serviços de saúde ou incentivar a despesa
privada em saúde. A incorporação desses mecanismos pode ser observada tanto nos sistemas
de seguridade social administrados pelo Estado, quanto naqueles onde os sistemas de segu-
ridade nacionais não foram tão desenvolvidos. (VIANNA et al., 2002; VELÁZQUEZ, 2000).
A experiência brasileira
As mudanças pelas quais os sistemas imprimiram em virtude das reformas acabaram

por reorientar as responsabilidades e funções do Estado, conferindo-lhe obrigações novas,
como: regulação, controle e avaliação (VIANNA et al., 2002).
Grande parte dos sistemas de saúde internacionais, na presente fase, tem introduzido
mecanismos de mercado na provisão de serviços de saúde, além de o Estado renunciar, aos
poucos, à responsabilidade por estas funções e pelo fortalecimento da participação das des-
pesas e ofertas privadas em saúde (BAHIA e VIANNA, 2002; CAMPOS e SANTIAGO JR, 2002; VIANNA
et al., 2002).
Sendo assim, a regulação dos planos e seguros de saúde constitui-se em uma atividade
recente do Estado, cujo órgão regulamentador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS)2, é responsável pela correção ou minimização das falhas existentes no mercado e pelas
condições contratuais que afetam empresas e consumidores.3 Estas falhas podem ser exem-
plificadas seja pela assimetria de informações entre clientes, operadoras e provedores de ser-
viços, seja pela seleção de riscos. A seleção possui duas faces de uma mesma moeda, estando
relacionada à empresa ou ao cliente. A face, por parte das empresas de planos de saúde, ocorre
quando optam por clientes que apresentam riscos menores de adoecer. Quando são os clien-
tes a terem um tipo de comportamento seletivo adverso, provavelmente o estão fazendo ao es-
colher uma empresa, já apresentando um determinado problema de saúde (BAHIA e VIANNA,
2002; VIANNA et al., 2001).
Segundo Teixeira e colaboradores (2002), a lógica que orienta os contratos, formais
ou não, dos planos de saúde de empresas no Brasil, é muito distinta da que orienta os planos
individuais. Isto porque os planos vinculados às empresas implicam em um risco homogêneo
para os participantes das apólices coletivas e seus cálculos de custos per capita baseiam-se no
community ratio. Já os planos individuais, baseiam-se no experience ratio, uma avaliação indi-
vidualizada do risco. Sendo coerente com o pensamento de que grandes empresas teriam
maior poder de barganha junto às operadoras e, os riscos de adoecer estariam diluídos nos
grupos de empregados; a assistência teria custos menores do que aquela oferecida nos con-
tratos individuais.
|2| A lei no 9.961/00 de janeiro de 2000 cria a ANS.

|3| Agências reguladoras como a ANS e a ANVISA têm intenção de constituir mecanismos de regulação de
mercado, além de acumular afazeres de fiscalização e controle de preços.
!' R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
As empresas podem ter seus planos operados por empresas de medicina de grupo,
cooperativas médicas ou seguradoras. Também podem ter uma organização própria, como
acontece com as autogestões.4 Estes dois segmentos, um lucrativo e outro não-lucrativo, se
diferenciam pela forma com que geram seus riscos. As operadoras com fins lucrativos
costumam transferir seus riscos, enquanto as autogestões os retêm.
A experiência norte-americana
Nos EUA, as empresas empregadoras costumam oferecer mais de um tipo de plano aos
seus empregados. Iniciativas desse tipo têm apoio governamental, pois intencionam proteger os
clientes da seleção de riscos das operadoras (TEIXEIRA et al., 2002). O segmento privado de saúde
é dominante (DAIN et al., 2002, MOSEGUI a, 2002), muito embora seja financiado, indiretamente,
mas de forma significativa, pelo setor público, por meio de renúncia fiscal e crédito tributário
(DAIN et al., 2002).
O modelo predominante de cobertura privada neste país é o de Managed Care ou atenção
gerenciada, responsável pela assistência de quase metade da população norte-americana. Este
modelo procura abarcar uma enorme variedade de mecanismos pelos quais as operadoras de
planos de saúde procuram conter os custos e racionalizar o uso de serviços ou insumos,
incorporados a cada tratamento. Tais planos fazem parte das Health Maintenance Organizations
HMOs, Preferred Provider Organizations PPOs e Point-of-Service POS, organizações que
oferecem cobertura da assistência à saúde (MOSEGUI et al., 2002; VIANNA et al., 2002; VIANNA
et al., 2001). Estas são denominadas Organizações de Atenção Gerenciada, que, diferentemente
das seguradoras, negociam contratos com prestadores de serviço individuais, ou com grupos,
através dos quais introduzem incentivos (financeiros e outros), a fim de limitar os serviços e
insumos incorporados a cada tratamento (UGÁ et al., 2002).
|4| Definições sobre autogestões, cooperativas médicas e outras modalidades assistenciais podem ser en-
contradas em: Kornis, G.E.; Caetano, R. Dimensão e Estrutura Econômica da Assistência Médica Suplementar
no Brasil. In: Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. In: Regulação & Saúde:
estrutura, evolução e perspectivas da assistência médica suplementar. Ministério da Saúde, Agência Nacional de
Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2002. p. 37-67.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'!
Segundo Dranove (1998), os diversos mecanismos de Managed Care buscam conter o

uso de serviços de saúde, supostamente supérfluos, por parte dos pacientes e, assim, reduzir os
custos da atenção médica.
Existem alguns elementos e processos que são freqüentemente associados à atenção
gerenciada, entre eles podemos citar: a contratação seletiva de prestadores, a negociação per-
manente de preços, a introdução de um sistema de remunerações que condiciona as práticas do
prestador a determinadas normas e o gerenciamento da utilização de serviços finais e
intermediários, por meio da adoção de guidelines, requisições de autorizações prévias para
utilização de serviços diagnósticos e curativos (UGÁ et al., 2002).
Os programas de avaliação de atenção gerenciada possuem um forte componente
farmacêutico. Insumos dessa natureza e profissionais da área participam ativamente da cadeia
do medicamento (VIANNA, 2002). O impacto da regulação de tais programas será visto no
capítulo 3, mas eles são objetivamente avaliados com base na definição prévia dos resultados,
considerando várias perspectivas: clínicas, humanísticas e econômicas (Academy of Managed
Care Pharmacy, 2002).
3. AS S IS TÊNCIA E BENEFÍCIOS FARMACÊUTICOS :

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Assistência e Benefício Farmacêutico:

semelhanças e diferenças
A assistência farmacêutica constitui parte fundamental dos serviços de atenção à saúde

do cidadão. Em muitos casos, a estratégia terapêutica para a recuperação do paciente ou para
redução dos riscos da doença e agravos somente é possível a partir da utilização de algum tipo
de medicamento. Em situações como esta, o medicamento é elemento essencial para efeti-
vidade do processo de atenção à saúde. Nesse contexto, o direito constitucional à saúde asse-
gurado à população brasileira só se materializa em sua plenitude mediante o acesso ao me-
dicamento pelo paciente.
!'" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
De acordo com o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, a Assistência Far-
macêutica pode ser vista como um conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico, em sinto-
nia com outros profissionais da área de saúde, voltadas à promoção, proteção e recuperação da
saúde, tanto individualmente quanto coletivamente, sempre tendo o medicamento como insumo
essencial. A assistência farmacêutica visaria ao acesso e ao uso racional deste insumo e envol-
veria ações desde pesquisa e desenvolvimento de fármacos, até o acompanhamento e avaliação
do uso pela população, permeando toda a cadeia do medicamento (OPAS, 2002).
O atendimento de um direito social, como é o caso do acesso a medicamentos, sempre
é confrontado por demandas múltiplas e crescentes. No entanto, em face de restrições ope-
racionais e orçamentárias, as políticas de promoção do acesso a medicamentos são de realiza-
ção progressiva. Assim, o estado deve orientar-se para o atendimento da demanda daqueles
medicamentos considerados essenciais e prioritários do ponto de vista de saúde pública.
Ao mesmo tempo em que o medicamento é um importante insumo no processo de
atenção à saúde, pode também se constituir em fator de risco quando utilizado de maneira
inadequada. Não se trata, portanto, de promover o acesso a qualquer medicamento ou de
qualquer forma, mas sim, de promover o uso racional e seguro desses produtos. O escopo da
ação estatal abrange medidas que assegurem oferta adequada de medicamentos em termos
de quantidade, qualidade e eficácia (BELTRAME, 2002).
É na área de assistência farmacêutica, no entanto, que o sistema de saúde brasileiro se
depara com os maiores problemas e dificuldades. Ficam mais evidentes as distorções e pro-
blemas que são gerados pelas grandes desigualdades sociais e econômicas ainda existentes
no país e que determinam restrições ao pleno acesso a medicamentos.
Se, por um lado, a assistência farmacêutica aos pacientes tratados no nível da internação
hospitalar, tanto no sistema público como no privado, encontra-se praticamente equacionada,
embora com alguns problemas focais relacionados a medicamentos de alto custo, a assistência
aos pacientes em nível ambulatorial constitui-se, ainda, em importante problema de saúde
pública (BELTRAME, 2002).
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'#
Grande parte da dispensação ambulatorial é provida pela compra direta dos usuá-
rios. Isto, em decorrência da diversidade de poder de compra da população, determinado pelas
desigualdades de renda gera um acesso assimétrico a medicamentos no país nessa
área específica. Esta situação é particularmente dramática em se tratando de medicamen-
tos de uso ambulatorial continuado, quando o tratamento de doenças crônicas, muitas vezes
com duração por toda uma vida, se torna inacessível para a maioria da população, quer pelo
alto custo do medicamento, quer pelo custo total do tratamento. Nesse parti-
cular, é fundamental a ação do poder público para combater a iniqüidade no acesso, na
formulação de políticas de assistência farmacêutica de alto custo, na garantia do finan-
ciamento, na distribuição gratuita de medicamentos e na ampliação do acesso à popu-
lação a estes tratamentos (LUIZA, 2003).
Nos últimos anos, o Ministério da Saúde ampliou significativamente as ações de apoio
à assistência farmacêutica. A garantia do acesso a seu insumo básico, o medicamento, tem
se tornado uma realidade para segmentos crescentes da população. Os avanços no campo da
regulação sanitária e econômica e a reformulação institucional potencializaram os esforços na
melhoria da gestão das políticas públicas e a substancial ampliação de recursos do orçamento
do Ministério da Saúde destinados a medicamentos (BELTRAME, 2002).
A disciplina na gestão financeira dos recursos do Fundo Nacional de Saúde permitiu ao
Ministério regularidade na transferência dos recursos, seja para o pagamento de fornecedores,
quando das compras diretas do Ministério, seja nas transferências a estados e municípios
quando da execução descentralizada. Tais procedimentos estão detalhados nas Portarias
no 1.077 GM/MS, de 24 de agosto de 1999, e no 1.481 GM/MS, de 28 de dezembro de 1999.
O período é marcado pela busca da estruturação de um modelo alternativo ao mo-
delo anterior para a ação do SUS na assistência farmacêutica e o provimento de seu insumo
fundamental, o medicamento. A descentralização na execução das políticas foi uma impor-
tante diretriz para viabilizar a execução das ações e ensejar o aprimoramento dessas ações
nas três esferas de governo (BELTRAME, 2002).
!'$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Dentre as ações de maior porte, fundamentadas nas diretrizes estabelecidas na Polí-

tica Nacional de Medicamentos5 e destinadas a ampliar o acesso da população a medicamentos
de uso ambulatorial, destacam-se os Programas de Assistência Farmacêutica Básica, de Me-
dicamentos Estratégicos, de Medicamentos de Saúde Mental e de Medicamentos Excepcionais.
Além destes Programas, o Ministério desenvolve outros em que há compra centralizada de me-
dicamentos e posterior distribuição a determinadas regiões do país. Podem ser citados o Progra-
ma Farmácia Popular, vinculado ao Programa de Saúde da Família, as campanhas de identi-
ficação de hipertensos e diabéticos e as ações de vacinação da população, entre outros (MS, 1998).
Em resumo, o fornecimento de medicamentos está previsto pela assistência farma-
cêutica desenvolvida pelo ministério, mas a implantação de planos terapêuticos monitora-
dos que produzirão resultados para os pacientes fica sob responsabilidade de cada estado/
município em particular.
Por outro lado, observamos também um crescente interesse do setor privado quanto à
oferta de fármacos aos seus associados. Cada vez mais operadoras de planos de saúde buscam
investir em ofertas de benefícios, assistência e gerenciamento farmacêuticos, visando não só à
melhoria da qualidade de vida de seus segurados, mas também a uma diminuição no custo das
suas despesas com pacientes. Isso porque prováveis complicações provenientes do não-tratamento
farmacológico ou tratamento inadequado podem gerar internações indesejáveis e custosas, tanto
financeiramente quanto para a vida do paciente (VIANNA et al., 2001).
Para a grande maioria das operadoras, a assistência farmacêutica tem como significado
apenas as etapas de seleção e distribuição de medicamentos (VIANNA et al. b, 2001; MONTIMER,
|5| A Política Nacional de Medicamentos (PNM) foi aprovada através da PORTARIA GM/MS no 3.916/98.
Esse instrumento passou a nortear todas as ações deste Ministério no campo da política de medicamentos
do setor público. No âmbito dessa política, foi estruturada a assistência farmacêutica, desenvolvida pelo
Ministério da Saúde. Nela, a assistência farmacêutica consiste no grupo de atividades relacionadas com o
medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Desse modo, assis-
tência farmacêutica não se restringe apenas aos processos de distribuição e aquisição, ao contrário, abrange
todas as etapas constitutivas do processo de abastecimento de medicamentos: conservação e o controle de
qualidade; segurança e a eficácia terapêutica; acompanhamento e a avaliação da utilização do medicamento;
obtenção e a difusão de informações sobre medicamentos; educação permanente dos profissionais de
saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !'%
1997). Esse serviço prestado pode, então, ser considerado uma espécie de benefício farma-
cêutico, pois não abrange todos os processos previstos à assistência nos termos em que é de-
finida. Basicamente, o benefício farmacêutico oferecido pelas empresas de medicina suple-
mentar assume quatro tipos de estratégia de distribuição, com objetivo de facilitar o acesso
aos medicamentos: farmácias próprias, farmácias contratadas, firmas de Pharmaceutical
Benefits Management PBMs e gerenciamento de doenças.
A primeira dessas estratégias consiste no estabelecimento de convênio com redes de
farmácias para a venda, com percentual variado de descontos, de um elenco de produtos tera-
pêuticos. A prescrição por um profissional conveniado é sempre exigida do segurado. O rol de
medicamentos disponíveis para essa compra facilitada é definido pela operadora do plano,
tendo como base critérios nem sempre bem definidos, seja na constituição do pacote de pro-
dutos e de patologias cobertas, seja, inclusive, na própria redação dos contratos. Mas inde-
pendente de seu potencial de redução de custos, essa atividade vem se constituindo em objeto
importante de marketing na competição acirrada a que hoje está submetido o setor médico
supletivo, possibilitando o aumento nas fatias de mercado daquelas empresas que a incorporam.
Tudo isso tem contribuído para a elevação desse tipo de cobertura oferecida.
As modalidades de assistência/benefício farmacêuticos oferecidas variam de uma
operadora de saúde suplementar para outra, existindo casos de empresas que possuem mais
de uma modalidade, enquanto outras oferecem apenas um tipo. A grande dificuldade residiria
nos mecanismos de dispensação e de distribuição de medicamentos, que podem trazer im-
pactos negativos no setor de saúde suplementar. Para isso, é fundamental que sejam incor-
porados ao programa de benefício farmacêutico modelos de gerenciamento de doenças.
Modalidades de benefícios farmacêuticos
De uma maneira sintética, o programa de benefício farmacêutico pode ser subdividido

em quatro tipos que dependem diretamente do tamanho da seguradora, do número de vidas
seguradas, de sua abrangência geográfica, entre outras variáveis.
!'& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Farmácias pró prias
Algumas operadoras possuem farmácias que operam dentro do serviço de saúde por
meio de mail order (serviços de correio) para a distribuição dos medicamentos. De acordo com
a Associação Americana de Medicina (AMA, 2003), para um serviço médico ter qualidade,
necessita suprir, em tempo necessário, o acesso do paciente aos fármacos prescritos. Questões
relacionadas ao acesso às farmácias, são particularmente relevantes para usuários do Medicare,
que podem ter dificuldade em obter medicamentos em locais distantes de suas residências.
Entretanto, qualquer tipo de benefício deveria assegurar o acesso às farmácias locais, e não ser
limitado apenas às mail orders 6. As farmácias próprias permitem maior controle de custo,
qualidade e serviço por parte das operadoras, pois atuam no mesmo local da consulta, ou sob
estreita supervisão das mesmas.
Nesse tipo de programa, os médicos têm acesso direto aos farmacêuticos, além de ser
mais cômodo para os pacientes, pois adquirem o medicamento logo após a consulta, sem
maiores burocracias. Em geral, as operadoras que operam com essa modalidade de benefício
farmacêutico necessitam de um volume muito grande de prescrições para compensar o custo
operacional por elas imposto. Além disso, não podem operar em regiões geográficas muito
distantes, o que aumenta muito o custo de dispensação da droga (AMA, 2003).
Farmácias contratadas
Quando a operadora contrata uma rede de farmácias independentes, o reembolso é

negociado entre a operadora e a rede, por medicamento dispensado, ou por usuário por mês
(custo capitado). Existem algumas operadoras que mesmo possuindo farmácias próprias,
contratam algumas redes para ofertar certos serviços, possibilitando mais uma opção de es-
colha para seus usuários.
A administração do serviço é realizada pela rede de farmácias contratada, que também
possui maior poder de negociação com as indústrias farmacêuticas e distribuidoras para a
redução no preço dos medicamentos (VIANNA et al. b, 2001).
|6| Posteriormente serão vistas.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 !''
PBM ( Pharmacy Benefit Management Companies)
As PBMs são empresas independentes que gerenciam o programa de benefício farmacêutico

para grande parte das seguradoras nos EUA. Dessa forma, desoneram as operadoras de toda
operação do programa. Ademais, pelo fato de trabalharem em nível nacional, as PBMs têm grande
poder de negociação com a indústria farmacêutica, distribuidoras e redes de farmácias.
Elas criam os formulários, negociam contratos com as indústrias farmacêuticas e com
redes de farmácias, processam os pedidos de medicamentos e reembolsam as farmácias.
Segundo Taniguchi (1995), suas principais funções seriam:
Negociação com a rede de farmácias: negociam com as redes, a fim de oferecer aos
beneficiários locais geograficamente acessíveis. Podem contratar farmácias independentes ou
redes de farmácias, garantindo descontos sobre o preço ao consumidor (em média de 10% +
US$ 3, nos EUA).
Processamento dos pedidos: criam uma rede de comunicação com as farmácias, mediante
linhas de comunicação com os pontos de venda (POS eletronic point-of-sale), onde há transmissão
automática do pedido, baseada na elegibilidade do membro e no tipo de cobertura. Os pedidos tam-
bém podem ser processados mediante papel para as farmácias não conectadas eletronicamente.
Envio de relatórios às operadoras: são enviados periodicamente relatórios customi-
zados às operadoras, com vistas a permitir o gerenciamento dos custos em todos os níveis. Os
médicos e farmácias podem ser categorizados de acordo com o hábito de prescrição e de venda
de medicamentos, possibilitando que a operadora crie programas de educação médica com
vistas a coibir o uso desnecessário de medicamentos.
Incentivo ao uso de genéricos: em geral oferecem programas diferenciados de incen-
tivo aos genéricos, com descontos maiores para os medicamentos genéricos em detrimento
dos de marca.
Gerenciamento dos formulários: as PBMs podem importar as listas formuladas pelas
operadoras; assistir as seguradoras na criação dos próprios formulários ou utilizar um for-
mulário nacional previamente criado por elas próprias. As maiores PBMs têm formulários
que cobrem todo o território de sua abrangência, elaborados por comitês clínico-farmacêu-
ticos com o auxílio de especialistas e sociedades médicas.
Adequação às diretrizes médicas: a criação dos formulários é baseada nas diretrizes
preconizadas pelas especialidades médicas, objetivando o uso de medicações de melhor relação
custo/efetividade. Existem programas de educação médica continuada que buscam padronizar

a conduta dos médicos às diretrizes e/ou consensos estabelecidos pelas sociedades. Tais
programas podem incluir correspondências, contatos telefônicos, visitas aos consultórios
médicos e até palestras.

Programas de adesão e de gerenciamento de doenças: um dos maiores problemas do
tratamento das doenças crônicas é a baixa adesão ao mesmo. As PBMs podem criar programas
de incentivo à adesão e a recompra dos medicamentos, informando às seguradoras sobre os

pacientes que não seguem adequadamente o tratamento proposto pelos médicos. Também são
criados programas de educação e de autoconhecimento para os pacientes, além de incentivadas
mudanças de estilo de vida, sempre em conformidade com as diretrizes preconizadas pelas

sociedades médicas.
Descontos obtidos com a indústria farmacêutica: como negociam nacionalmente,
as PBMs conseguem grandes descontos junto aos fabricantes, para que seus medicamentos
façam parte das suas listas básicas. Estas listas, baseadas nos consensos médicos, permitem a
utilização de certos fármacos dentro de cada classe. A molécula a ser escolhida e o seu respectivo
fabricante dependem de negociação direta com o fabricante e da possibilidade de redução

significativa do preço.
Revisão periódica dos formulários: faz parte dos serviços oferecidos pelas PBMs, que
poucas operadoras teriam capacidade técnica e operacional de realizar. O comitê clínico far-
macêutico das PBMs tem capacidade de realizar revisão constante das listas, adequando-as
aos consensos mais atuais e da negociação dos preços com os fabricantes.
Avaliação dos desfechos do tratamento: por possuírem uma grande base de dados, que
integra todas as pontas do sistema de saúde (desde informações ambulatoriais, pedidos de
medicamentos, adesão ao tratamento e a internação), têm a capacidade de avaliar os desfechos
de saúde e permitir a criação de ferramentas adequadas para o controle da sinistralidade.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "
Por fim, a última modalidade de benefício farmacêutico a ser discutida, mas não me-
nos importante: o gerenciamento de doenças.
Ger enci ament o de doenças
O gerenciamento de doenças pode ser definido como uma aproximação multi-

disciplinar, baseada em cuidados contínuos para a saúde, que identifica de maneira ativa
populações com, ou sob, risco de sofrer de condições médicas estabelecidas (LAMBERT et al.,
1998). Em outras palavras, apóia a relação médico-paciente e planos de saúde, enfatiza a pre-
venção de exacerbação de complicações utilizando diretrizes de prática baseadas em evidên-
cias e autogerenciamento de pacientes e avalia continuamente resultados clínicos, sociais e
econômicos de melhorias de saúde.
Segundo a Associação Médica Americana (AMA, 2003), o gerenciamento de doenças é
uma técnica de atendimento gerenciado, consistindo em um método que presta e administra
serviços, ou assume riscos de saúde para controlar ou influenciar a sua qualidade, acessi-
bilidade, utilização, custos ou resultados em uma dada população. Programas de gerencia-
mento de doenças efetivos tornaram-se essenciais para operadoras de saúde que buscam agi-
lizar seus serviços, reduzir custos de tratamentos e sobreviver em uma indústria competitiva
de atendimento médico. O gerenciamento de doenças também encontrou espaço em centros
médicos acadêmicos, planos de seguro-saúde e outros sistemas integrados de saúde.
Esses programas não buscam somente melhorar a qualidade e ao mesmo tempo reduzir
o custo do tratamento de pacientes, mas também auxiliar sistemas de atendimento médico a
alcançarem níveis satisfatórios de resultados, atualmente exigidos via sistemas de creden-
ciamento. O objetivo é prevenir as complicações em doenças crônicas no futuro por meio da
orientação e acompanhamento dos pacientes. Sendo o aspecto preventivo o fundamento do
gerenciamento de doenças, o paciente compartilha grande parte da responsabilidade em
muitos programas.
E s c o l h a d o mo d e l o d e b e n e f í c i o f a r ma c ê u t i c o
Sob a perspectiva da operadora, a escolha do modelo de benefício farmacêutico de-

pende do controle de custo, do número de vidas seguradas e do diferencial competitivo frente
às concorrentes (FOX, 2000).
Ta b e l a 1 C O M PA RA Ç Ã O E N T R E O S T I P O S D E B E N E F Í C I O
FA R M AC Ê U T I C O
Modelo de Vantagens Desvantagens Perfil da Operadora

benefício
Farmácias Maior controle do Escolha limitada Adequado para operadores
próprias custo e do serviço pelo usuário. com abrangência local ou
prestado. regional e para aquelas que
não podem ser muito
oneradas com o benefício
farmacêutico.
Redes Maior controle dos Escolha limitada

Contratadas custos. pelo usuário.
Maior escolha por Menor controle do Ideal para operadoras com

PBMs parte do usuário. custo. abrangência nacional, que
Maior poder de podem arcar com os custos
negociação com do benefício terceirizado.
a indústria.
Gerenciamento Melhor qualidade e Maior custo inicial. Ideal para operadoras com
de doenças custo do tratamento. abrangência nacional, que
Prevenção de podem arcar com os custos
complicações do benefício gerenciamento.
crônicas no futuro.
A escolha de um modelo em detrimento do outro, se baseia entre a redução dos custos

(rede própria), contra o diferencial competitivo pela maior escolha por parte dos usuários
(sistema de cartão).
Os modelos de benefício farmacêutico já existentes no Brasil assemelham-se aos
programas adotados no mercado norte-americano. Estima-se que essa tendência será mantida
quando o benefício tornar-se uma commodity no setor de saúde suplementar brasileiro. Nesses
modelos, o usuário do plano de saúde deve preencher critérios para tornar-se elegível ao
benefício. Os critérios são definidos pelas operadoras de planos de saúde e variam amplamente
na dependência do tipo de plano oferecido, com graus variáveis de acesso aos recursos de saúde
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!
(livre escolha ou mais restritivo), sendo diretamente proporcional ao prêmio mensal pago.
O usuário é identificado através de um cartão de benefícios apresentado no momento da aqui-
sição do medicamento, juntamente com uma receita preenchida por um médico. Algumas
operadoras de planos de saúde exigem que o médico seja credenciado, outras permitem
médicos fora da lista de credenciados.
Medicamentos categorizados como Over-The-Counter (OTC)7 não possuem cobertura
no benefício. A maioria das operadoras de planos de saúde possui formulários de medica-
mentos que são listas contendo uma variedade de fármacos para diferentes doenças. Estes for-
mulários podem ser abertos, indicando que o formulário apenas indica medicamentos prefe-
renciais, permitindo a cobertura de drogas que não se encontram na lista, ou formulários fe-
chados, onde somente as drogas da lista estarão cobertas pelas operadoras (VIANNA, D., 2002).
A dispensação do medicamento é realizada, normalmente, em farmácia designada pela
operadora de planos de saúde e pertencente a uma rede de farmácias credenciadas. A opção pelo
genérico ainda não é a regra, porém é uma tendência crescente (PBM Pharma Business, 2000).
Em alguns casos, o medicamento pode ser distribuído por correio nos casos de doentes crônicos
com dispensação por 90 dias.
A modalidade de operacionalização do benefício mais utilizada é a contratação de
uma Pharmacy Benefit Manager (PBM). Esta empresa assume a população de beneficiários
de uma operadora de planos de saúde. Sua função é distribuir o medicamento aos usuários,
controlar a utilização, gerar uma base de dados sobre a população assistida (perfil de utili-
zação, dados epidemiológicos) e disponibilizar ferramentas de aumento à aderência ao
fármaco. São remuneradas pelas fontes pagadoras, normalmente, por meio de capitação da
população e negociam margens diretamente com a indústria farmacêutica. Uma contribuição
financeira por parte do usuário na compra do medicamento é denominada co-participação,
funcionando como uma ferramenta de gerenciamento da demanda para evitar os abusos
na utilização dos fármacos.
|7| Vendidos sem a necessidade de receita médica.

Quanto à modalidade de financiamento do medicamento, a forma mais comum é aquela

em que tanto o usuário quanto a operadora ou empregador contribuem com parte do preço
do fármaco. Pode ser através de um co-pagamento, pago no momento da dispensação ou
descontado em folha de pagamento. Outra modalidade é a co-participação do usuário com um
percentual do valor total, variando em torno de 25% a 35% do custo da droga. Uma minoria
de operadoras, principalmente autogestões, financia integralmente o medicamento.8 A maio-
ria das empresas não possui qualquer modalidade de pré-autorização. Em 58% das empresas
existe algum controle de fraude e a lista de medicamentos cobertos é praticada em 34% das
empresas (ABRASPE, 2000).
A v a l i a ç ã o d o c u s t o d e i mpl e me n t a ç ã o
O custo do benefício farmacêutico depende de duas variáveis que podem ser

administradas pelas operadoras: o perfil do usuário e do médico prescritor. Desta forma, para
a implementação do benefício farmacêutico, a seguradora deve dispor de informações
detalhadas de sua população segurada, que incluem:
Prevalência de doenças que mais têm impacto sobre o sistema de saúde, sobretudo
sobre o consumo de medicamentos;
Utilização histórica de medicamentos por parte dos segurados;
Dados sobre gastos com medicamentos na população segurada (inclui a utilização
e o preço médio dos medicamentos utilizados);
|8| Historicamente, as empresas de autogestão foram pioneiras na oferta do benefício farmacêutico aos seus
usuários, no segmento de saúde suplementar sob regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Pes-
quisa realizada pela consultoria Towers Perrin demonstrou a estratificação do custo médio mensal líquido por
usuário para financiamento do benefício farmacêutico pelas empresas consultadas (ABRASPE, 2000): < R$ 10,00/
mês em 45% das empresas pesquisadas; entre R$ 10,00 e R$ 14,90, em 16% das empresas pesquisadas; entre R$
15,00 e R$ 19,90 em 9% das empresas pesquisadas; entre R$ 20,00 e R$ 39,90, em 14% das empresas pesquisadas;
R$ 80,00/mês em 9% das empresas pesquisadas; outros custos em 7% das empresas pesquisadas.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "#
Perfil do médico credenciado, pois os hábitos prescricionais, o uso de medica-

mentos genéricos x marca e o perfil de pacientes exercem grande influência sobre
os custos com medicamentos e conseqüentemente sobre os benefícios farmacêuticos.
Nesse sentido, o controle de custo do benefício farmacêutico por parte das operadoras se
baseia em dois instrumentos fundamentais: a transferência do risco para o segurado, mediante
várias formas de co-pagamento e a transferência de risco para o médico prescritor, por meio da
capitação do benefício farmacêutico.
Deve-se levar em consideração que as seguradoras operam em um ambiente altamente
competitivo, em que os custos do benefício podem ter impactos negativos sobre a saúde
financeira dessas operadoras.
Medi das de contr ol e de custo
Existem inúmeras medidas de controle de custo que podem ser empregadas pelas
operadoras. As modalidades freqüentemente usadas nos Estados Unidos são: o benefício
farmacêutico capitado, o limite ao benefício farmacêutico, o co-seguro, o co-pagamento e a
mail order.
O modelo de capitação pode ser aplicado para o benefício farmacêutico, da mesma
forma que é aplicado ao plano de saúde, no qual a operadora paga ao prestador uma quantia
fixa referente ao uso de medicamentos, sendo que, desta forma, o risco é transferido para o
prestador (médicos ou farmacêuticos), que se vêem obrigado a controlar a prescrição dos
medicamentos.
No limite ao benefício farmacêutico, a operadora estabelece um teto de gastos de
medicamentos por usuário. Diferentemente da capitação, ao atingir um determinado limite,
fronteira de gastos, o beneficiário deve arcar com as despesas.
A terceira modalidade de controle de custos é o co-pagamento. Neste tipo de medida de
controle de custos, a seguradora paga um valor fixo por cada medicamento, visando transferir
o valor da prescrição da operadora para o usuário e, assim, coibindo o uso de medicamentos
desnecessários. Pode haver, também, de forma conjugada, um estímulo, por parte das
operadoras, à utilização de medicamentos genéricos. De uma maneira geral, tem-se observado
um aumento dessa modalidade, privilegiando-se sempre a utilização de medicamentos genéricos

e os medicamentos para o tratamento das doenças crônicas, em detrimento dos produtos de
marca e aqueles indicados apenas para melhora da qualidade de vida (como medicamentos
para impotência ou obesidade) (VIANNA, 2002).

Já no co-seguro, modalidade similar ao co-pagamento, os consumidores pagam uma
percentagem fixa, ao invés de um valor fixo para as drogas dos formulários.
A última modalidade é o plano de medicamentos por mail order, onde fármacos são
dispensados em casa. Tem demonstrado um grande crescimento no mercado americano nos
últimos anos. No Brasil, este tipo de dispensação (via Sedex) ainda é muito caro, principalmente
para as regiões mais remotas do território nacional (VIANNA, 2002).

Outra forma importante de redução dos custos do benéfico farmacêutico é uma política
forte de descontos. Quanto mais fechada for a lista, maiores serão os descontos. Por exemplo,
se existirem oito medicamentos de uma mesma classe terapêutica, a utilização de apenas dois
fármacos poderá levar a um maior poder de barganha e a uma redução significativa do preço.
Em 1996, por meio do Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), o
Congresso Americano dirigiu problemas e questões relacionados à privacidade, confiden-

cialidade e segurança de dados e informações relacionados ao cuidado à saúde, ao setor pri-
vado de assistência (IZ, 2001). As PBMs, ficaram atentas ao impacto dessa resolução e em suas
regulamentações finais devido a:
Definição imprecisa de cuidado à saúde e operações relacionadas a este cuidado;
Ausência de padrões nacionais;
Taxas administrativas e custos crescentes;

Questões relacionadas à responsabilidade e;
Necessidade de autorização para transmissão de informações e dados de pacientes.

D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "%
Essas empresas avaliaram os possíveis impactos dessas regulamentações finais e

sentiram-se impedidas de atuar de forma efetiva no gerenciamento, custos e utilização de
medicamentos, devido à limitação do uso de dados de pacientes no desenvolvimento de
programas clínicos. Quanto aos seus esquemas de trabalho, a partir de então as regulamentações
adotadas pelo governo norte-americano, foram norteadas e fundamentadas no HIPAA Act. A
seguir, partindo de procedimentos desenvolvidos no interior das PBMs, discutiremos o processo
regulatório ocorrido nos Estados Unidos.
Desenho do pl ano e do benef í ci o f ar macê uti co
Alguns estados norte-americanos propuseram legislações que proíbem clientes de

implementar desenhos de planos com características restritivas. Por exemplo, certos estados
restringem os clientes de PBMs do uso de programas de substituição terapêutica, requerendo
cobertura de todos os fármacos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA), e
proibindo o não-aceite de cobertura para medicamentos cujos usos ainda não foram apro-
vados para finalidades distintas daquela aprovada para o fármaco.
Esses tipos de leis e regulamentos não são diretamente aplicáveis às PBMs, mas podem
gerar impacto no tipo de benefício que o cliente vá escolher. Segundo Iz (2001), as operadoras de
planos de BF temem por sua eficácia na redução de custos em programas, o que poderia gerar
alterações em suas operações e lucros.
Di spensação de medi camentos
Existem determinações estaduais e federais quanto à dispensação de medicamentos pelas

PBMs que afetam diretamente as mail pharmacies ou entregas via correio, leis de substituição de
genéricos e a regulação de programas de substituição terapêutica. Todas essas determinações
podem impactar na efetividade de seus programas clínicos.
Quanto às mail pharmacies, as empresas devem, segundo o HIPAA Act, fracionar os
produtos farmacêuticos, controlar a dispensação de substâncias sujeitas a controle especial,
como entorpecentes e psicotrópicos, além de possuir algum tipo de dispositivo que impeça o
desperdício do medicamento, devendo seus inventários de estoques estarem sempre atualizados.
No que tange a legislação sobre genéricos, os farmacêuticos podem substituir o fármaco,
mesmo quando o medicamento com o nome de marca é indicado, desde que o médico não
redija a mão essa impossibilidade. Essa legislação teve um impacto significativo no preço de
insumos farmacêuticos de marca e contribuiu para a redução dos preços.
Os programas de substituição terapêutica onde a PBM troca a droga prescrita pelo
médico era substituída por outra terapeuticamente semelhante, mas de interesse da PBM
sofreram modificações em seu formato, pois agora essa alteração não pode ser realizada de
forma automática (IZ, 2001).
A c e s s o a r e d e s de f a r mác i a s e dr o g a r i a s
As leis de acesso não tiveram um impacto grande sobre as transações realizadas pelas
PBMs, pois em sua maioria elas mantêm redes e se estabelecem em redes nacionais. De forma
geral, essas empresas incluem qualquer farmácia capaz de realizar a entrega em tempo real, em
suas redes, desde que estejam adequadas às regras do seguro e consigam realizar a operação em
um mínimo de horas.
Licenças para funcionamento
Não há problemas para as PBMs cumprirem as exigências legais quanto à licença para
seu funcionamento nos estados americanos, contanto que sigam as recomendações gerais
federais e as de cada unidade da federação.
P r e ç o d o s me d i c a me n t o s
Existem diferenças entre as legislações federais e estaduais norte-americanas quanto à

regulação de preços e custos de medicamentos (JACOBZONE, 2000). A regulação dos preços dos
medicamentos, ou dos mercados farmacêuticos, de forma mais ampla, tem como objetivo
melhorar o acesso da população aos medicamentos (MOSEGUI a, 2002). Ao limitarem os níveis
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "'
de reembolso no setor público ou privado, os Preços de Referência objetivam reduzir os preços

dos insumos de referência, através de duas táticas: diminuição relativa na demanda de pro-
dutos caros e redução de preços de medicamentos ao impor limites para o usuário.
Tais preços vigoram em vários países (HASENCLEVER, 2002; Productivity Commission,
2001; CASTELLÓ et al., 2000; LÓPEZ-CASASNOVAS e PUIG-JUNOY, 2000). A Alemanha foi pioneira no
emprego desse modelo no financiamento público de medicamentos. A forma pela qual o preço
é estabelecido muda de acordo com o sistema sanitário e com o setor farmacêutico do país, mas
sempre parte da existência de vários fármacos de características similares e preços substan-
cialmente diferentes.
Dadas todas essas peculiaridades, nosso grande desafio é procurar compreender essas
experiências e descobrir como podem ser aproveitadas no caso brasileiro.
4. IMPACTO DA REGULAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA P ELA ANS
O fato do medicamento ser um bem essencial à saúde faz com que exista uma baixa
elasticidade no preço da demanda, sendo o consumidor pouco sensível a variações de preços.
Uma vez diagnosticada a necessidade do uso do medicamento, o paciente não pode simples-
mente optar por adiar o consumo do produto (BELTRAME, 2002).
Além da essencialidade do bom medicamento para a garantia do direito à saúde, ou-
tras questões decorrentes das características desse mercado são importantes para a compreen-
são da necessidade de intervenção do Estado, tanto do ponto de vista da regulação, quanto da
implementação de programas governamentais de ampliação do acesso gratuito ou não aos
medicamentos. Este item analisa, de modo bastante sintético, as especificidades do mercado
farmacêutico, em especial as falhas de mercado que justificam uma ação mais ativa do Estado
para assegurar o acesso da população a esses bens (BELTRAME, 2002). Também, segundo a
ANVISA (2001), a caracterização do poder de mercado dos fabricantes reveste-se de maior com-
plexidade quando se consideram as especificidades da demanda, que seria inelástica para a
maior parte dos produtos éticos. Para esse órgão, a essencialidade do produto leva o paciente
a correr riscos de vida, em alguns casos se não adquiri-lo. Há então, baixo grau de elas-
ticidade-preço da demanda, ou seja, o consumo de ampla gama de medicamentos éticos
não diminui sensivelmente em razão de aumentos de preço. Além de inelástica, esta demanda
estaria desprovida de informações sobre a possibilidade de substituição de produtos. Estas
idéias estão em conflito com a de determinados autores (Productivity Commission, 2001;
CASTELLÓ et al., 2000; JACOBZONE, 2000; LÓPEZ-CASASNOVAS & PUIG-JUNOY, 2000).
A teoria econômica reconhece quatro tipos de falhas de mercado que justificariam a
intervenção do Estado: poder de mercado, informação incompleta, externalidades e bens
públicos. O setor farmacêutico é caracterizado por duas delas: o poder de mercado de deter-
minadas empresas em algumas classes terapêuticas e a assimetria de informações. Nesses ca-
sos, o sistema de preços falha em dar os sinais necessários aos consumidores e produtores
e, como conseqüência, o mercado passa a não operar de modo eficiente. A intervenção go-
vernamental coloca-se como alternativa para reduzir os prejuízos resultantes das imperfei-
ções do mercado (JACOBZONE, 2001).
Essencialmente, trata-se de um mercado em que a concorrência entre produtores opera
muito pouco. Isso porque, em primeiro lugar, os consumidores não detêm a informação, o
conhecimento sobre os produtos condição fundamental para que opere bem a concorrência.
É diferente comprar um medicamento de, por exemplo, uma lata de palmitos. Neste caso, o
consumidor sabe bem o que esperar do produto, compara preços, pode mudar de marca ou
escolher um semelhante. Mesmo quando compra um automóvel, que é mais complexo, ele já
se informou antes e é capaz de avaliá-lo razoavelmente ao longo do tempo. Já no caso dos
medicamentos, a avaliação é mais difícil, a possibilidade de trocar de marca é mínima e a
substituição por sucedâneo, quase impossível. Por isso tudo e em razão da maior essencialidade
do produto, a demanda por medicamentos tende a ser inelástica ao preço: quando este sobe, as
pessoas não deixam de comprá-los nem reduzem o volume de sua demanda proporcionalmente.
Por último, há também barreiras tecnológicas, de escala e mercadológicas importantes que
dificultam muito a entrada de novos produtos concorrentes no setor, que de outro modo
aumentariam a produção e forçariam os preços para baixo (SERRA, 2000).
Assim, a estrutura da oferta com poucas empresas atuando em segmentos específicos do

mercado e as características de demanda por produtos farmacêuticos reforçam o poder de
mercado dessas empresas. A este quadro deve-se agregar o uso de patentes, garantindo poder
de monopólio aos seus detentores.
Nos países mais desenvolvidos há defesas maiores contra essas imperfeições do
mercado de medicamentos. A começar pelo fato de que, neles, o poder de compra é mais
organizado, como é visto no caso da Inglaterra e dos Estados Unidos e como prevalece em tantos
outros países, como Canadá, França e Alemanha.
Já no Brasil, o consumidor é mais indefeso. O poder de compra de medicamentos,
embora em um grande mercado, é fragilmente organizado, sendo difícil, assim, coibir os abu-
sos de preços da indústria farmacêutica em relação aos consumidores. Essa é a questão mais
essencial entre nós, os poderes que contrabalançam são frágeis. Mas não são os laboratórios
que irão reforçá-los. Eles cumprem seu papel natural de produzir e lucrar. Cabe ao poder
público e às forças da sociedade organizarem a defesa dos consumidores de modo racional e
firme (SERRA, 2000).
Ao longo da década de 90, as indústrias produtoras de medicamentos praticaram
aumentos generalizados e significativos nos preços de seus produtos. Essa trajetória de au-
mentos acima da inflação só foi interrompida no final da década, quando os preços, em va-
lores reais, começaram a cair. A interrupção deveu-se, em parte, ao ambiente político mar-
cado por um intenso questionamento sobre o setor e, depois, às diversas ações implemen-
tadas pelo Governo Federal.
Estava criado o ambiente para a regulação econômica do mercado farmacêutico, com a
finalidade de proteger o cidadão e garantir seus interesses e direitos. Assim, definiu-se o
arcabouço jurídico para o exercício dessa regulação e criou-se a Câmara de Medicamentos
CAMED. A regulação adotada associa a definição de limites superiores para os reajustes de
preços das empresas com a flexibilidade necessária ao desenvolvimento de políticas comer-
ciais competitivas no mercado.
Diante de todo o quadro regressivo para o acesso da população brasileira a medi-
camentos, que foi sinteticamente exposto acima, justifica-se, plenamente, a necessidade de
intervenções do setor público para garantir este acesso. O Ministério da Saúde, especialmente
nestes últimos anos, tem empreendido importantes esforços no sentido de ampliar e tornar
mais equânime o acesso da população brasileira a medicamentos. Fazem parte desses esforços
a definição de uma Política Nacional de Medicamentos e todos os desdobramentos dela de-
correntes, a implementação/aperfeiçoamento/ampliação de programas e ações específicas
destinadas a viabilizar a distribuição gratuita de medicamentos, a ampliação da produção
de medicamentos nos laboratórios públicos, as medidas reguladoras sobre o mercado farma-
cêutico, entre outras atividades (BELTRAME, 2002).
Neste contexto, desempenham papel essencial, com grande importância e alcance social,
os diversos programas de assistência farmacêutica gratuita que têm sido desenvolvidos pelo
ministério, além dos estudos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem se proposto
a realizar, a fim de aumentar esse acesso aos medicamentos no setor privado de saúde.
Quanto aos contratos no setor privado de saúde, seguindo a mesma lógica de poder de
barganha de grandes corporações como Amil, Sul América Seguros e Golden Cross, que pos-
suem contratos de prestação de serviços com empresas de porte e com grande número de
funcionários (ex. Universidade Estácio de Sá, Lojas Americanas), os planos de benefício far-
macêutico podem ter, junto a esses grupos, uma maior viabilidade assistencial e econômico-
financeira. As negociações de preços são muito mais vantajosas, em termos financeiros.
Sabe-se que uma mesma empresa pode estabelecer contratos diferenciados com uma
operadora, ofertando serviços e alternativas relativos ao padrão dos planos. A padronização
encontra-se associada a uma hierarquia de demandas, estabelecida de acordo com o nível so-
cioeconômico. Havendo distintos padrões de planos oferecidos por uma mesma operadora,
os planos de benefício farmacêutico podem também seguir essa linha, oferecendo produtos
diferenciados para cada tipo de clientela.
As organizações que lidam com medicamentos deverão diferenciar-se, fundamental-
mente, pelo tipo de plano oferecido a seus clientes e pela forma de relacionamento entre os
prestadores. Neste caso, devem existir diferenças de acordos realizados entre as operadoras
de benefício farmacêutico e as de saúde, relacionados à forma de remuneração, ao compartilha-
mento financeiro dos riscos e à exclusividade no atendimento ao beneficiário (UGÁ et al., 2002).
No que se refere ao tipo de plano, as diferenças devem estar ligadas às alternativas que
as operadoras oferecem, como o preço (nível de co-pagamento, por parte do usuário), o nível
de liberdade de escolha do prestador e da cobertura (por exemplo, diferentes listas de medica-
mentos para diferentes coberturas).
Mas a questão decisiva do benefício farmacêutico diz respeito à transferência do risco
financeiro. Tal transferência poderia ocorrer por meio da introdução de intermediações nos
arranjos entre as operadoras de planos e as de BF, e da adoção de sistemas de pagamento mistos,
que, se conjugados, gerariam transferência de risco para um ou outro agente. Tanto as ope-
radoras de planos de saúde quanto as de BF passariam a usar sistemas ordenadores de despesas
a partir do desenvolvimento de novas formas de remuneração e relações contratuais. Havendo
intermediação entre o prestador e a operadora, por parte da PBM ou de qualquer operadora de
BF, vigorariam misturas de formas de pagamento.
Ugá (2002) discute o cenário norte-americano de tipo de Organizações de Atenção
Gerenciadas, fazendo distinções quanto ao tipo de contrato, atendimento e financiamento.9
Vamos mais adiante, extrapolando a discussão para o campo das empresas de BF. Para estas, as
modalidades de contrato mais freqüentes seriam três. Na primeira combinação a PBM seria
contratada pela operadora de planos de saúde, per capita, e esta financiaria os medicamentos, de
acordo com a prescrição médica (remuneração médica é por produção). Apresentaria a van-
tagem da auto-regulação. Quem recebe per capita, efetuaria um rigoroso controle sobre os
possíveis excessos existentes nas prescrições. E como os prescritores seriam remunerados por
produção, excluir-se-ia a possibilidade de subprestações, principal perigo desta modalidade de
pagamento (per capita). Neste caso, a operadora de BF assumiria o principal risco financeiro.
Em uma segunda combinação, a PBM seria contratada pela operadora de planos de
saúde, per capita, e esta financiaria os medicamentos, de acordo com a prescrição, mas os
médicos assalariados, não receberiam por produção. Nesta situação, não haveria ajuste dos
|9| Ver: Ugá, M.A. et al. A Regulação da Atenção à Saúde nos EUA. In: Regulação & Saúde: estrutura, evolução e
perspectivas da assistência médica suplementar. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de
Janeiro: ANS, 2002. p. 245-262.
salários médicos, segundo os resultados financeiros da PBM. Portanto, esta assumiria todo o
risco, pois receberia um valor fixo, independente dos custos das prescrições médicas.
Finalmente, a PBM seria contratada pela operadora de planos de saúde, per capita, que
por sua vez, remunera os prescritores, por meio de um valor subcapita. Nesta terceira e última
combinação, parte da diferença entre os valores per capita e subcapita, poderia ser distribuída
entre os prescritores, como forma de incentivar um maior controle nas prescrições. O risco
seria compartilhado entre o prescritor e a operadora de BF. Nesta relação, haveria um com-
partilhamento do risco entre a operadora de planos de saúde, a PBM e o prescritor, e variaria
de acordo com o tipo de combinações de sistemas de remunerações. Em todos os casos, porém,
haveria diminuição do risco assumido pelas operadoras de planos de saúde.
Existe, também, a possibilidade de avaliação de todos estes programas, como poderemos
ver no próximo item.
A v a l i a ç ã o de p r o g r a ma s de b e n e f í c i o f a r ma c ê u t i c o
De acordo com a AMCP (2002), existem três perspectivas básicas pelas quais são ana-
lisados e avaliados programas de cuidado gerenciado de farmácia: a dos resultados clínicos,
humanísticos e econômicos. Cada um deles pode ser tratado separadamente, ou não, quanto
aos três eixos de análise empregados neste estudo. Tais avaliações podem ser regulamentadas
pela ANS, com a finalidade de monitorar a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras
de planos de saúde em relação aos planos de BF.
A primeira perspectiva, a dos resultados clínicos, aborda basicamente os resultados do
cuidado médico, tomando como base a terapia farmacológica empregada, a longo e a curto
prazo. Um exemplo pode ser dado quanto ao manejo da asma. Havendo complience, ou adesão
ao regime terapêutico por um paciente asmático, os resultados a curto prazo podem ser
aumentados. A longo prazo, o mesmo paciente pode ter uma diminuição de suas hospitalizações.
Se por um lado os profissionais são treinados para compreender as razões pelas quais o paciente
adere ou não à terapêutica e são incentivados a aumentá-la, por outro lado, os pacientes recebem
orientações especiais para que haja adesão efetiva. Assim, o eixo técnico-assistencial funciona de
forma mais adequada (AMCP, 2002).
Operacionalmente, os contratos entre as empresas operadoras de planos de saúde e as

PBMs contemplam estas duas práticas: a terapêutica e a educacional. E como, de forma geral, há
uma diminuição do número de internações, associado à adesão terapêutica, a sustentabilidade
econômico-financeira pode vir a ser garantida (CAMILO, 2001).
Os resultados humanísticos procuram avaliar o impacto que o próprio paciente sente
em relação ao programa, quanto ao seu bem-estar físico, social e emocional. Perguntas sobre
sensações que o paciente tem a respeito da dor ao ser medicado, ou se retorna mais rapidamente
às suas funções rotineiras; também no que tange ao impacto da avaliação dos eixos escolhidos
para análise, os ganhos podem ser semelhantes aos apresentados para as conseqüências clínicas
(AMCP, 2002; CAMILO, 2001).
A última perspectiva analisada é a econômica, que procura respostas para perguntas
semelhantes a: Será que os pacientes vinculados a esta operadora tiveram um resultado adequado,
em relação ao que gastaram em seu cuidado?. Os pacientes que receberam tratamento farmacológico
e despenderam um pouco mais de recursos com medicamentos, tiveram uma real diminuição das
taxas de visitas ambulatoriais e de emergência (AMCP, 2002). O impacto desse tipo de saldo no eixo
econômico-financeiro da operadora de plano de saúde é claro, e está previsto pelo eixo operacional
tratado entre a empresa de benefício farmacêutico e a própria operadora sob a forma de contrato.
Finalmente, o gerenciamento ou uso de formulários terapêuticos e protocolos de
tratamento poderia inserir-se neste processo, tanto no que tange às conseqüências clínicas
quanto às econômicas (MOSEGUI b, 2002). Segundo a AMCP (2002), o gerenciamento de
formulários e protocolos é parte do processo de cuidado integral do paciente, com a participação
de profissionais de saúde treinados, com vistas à promoção de um cuidado farmacêutico mais
custo-efetivo e racional. Um sistema de formulários é mais do que uma simples lista de
medicamentos, pois inclui métodos de avaliação que a organização usa na seleção de fármacos
para diferentes doenças, condições e pacientes. Políticas e procedimentos de administração e
dispensação dos medicamentos também estão incluídos nesses sistemas. Esses instrumentos
geralmente contêm guidelines e informações clínicas que auxiliam profissionais de saúde a
promover cuidado acessível e de qualidade aos pacientes (AMCP, 2002).
O impacto desse tipo de resultado no eixo econômico-financeiro da operadora de plano

de saúde é evidente, assim como é nos eixos clínico e operacional, tratado entre a empresa de
benefício farmacêutico, a própria operadora e o paciente.
Podemos avaliar as alterações geradas pela implementação de uma política de for-
necimento de benefícios farmacêuticos por análise longitudinal de dados (SCHNEEWEISS
et al., 2001). Os gerenciadores de planos de benefícios estão interessados principalmente na
performance geral do seu plano. Neste aspecto, a análise pode ser realizada por meio de duas
visões principais: a política e a clínica.
No modelo político, qualquer efeito observado com relação à política adotada pode ser
comparado com o que teria acontecido se a intervenção não tivesse sido implementada através
da extrapolação da tendência anterior dos mesmos pacientes (SCHNEEWEISS et al., 2001). Tais
estimativas representam o resumo de efeitos benéficos e prejudiciais, identificados sepa-
radamente naqueles que aderiram à política pretendida e naqueles que não aderiram. Alguns
aspectos devem ser analisados quando o modelo de avaliação político é empregado. Primei-
ramente, devemos determinar se reduziu ou não o total de custos em saúde (ou no aspecto
que está sendo empregado), sem efeitos adversos. Outro importante ponto é averiguar se
pacientes que aderem à política têm desfechos e custos diferentes do que aqueles que teriam
se tivessem mantido, por exemplo, a medicação de alto preço à qual estavam acostumados,
em vez de utilizarem genéricos.
Resultados do modelo político são aplicados somente para propostas específicas e
tendem a subestimar o efeito quando a não adesão é alta.
Em contraste, os clínicos e pacientes estão interessados nas conseqüências da ade-
são atual do paciente à política. O modelo clínico considera que o efeito analisado depende
do tratamento atual, em comparação com o tratamento pretendido pela nova política. Esse
modelo pode, algumas vezes, fazer considerações improváveis sobre o controle apropriado
de fatores de seleção.
A perspectiva do modelo clínico é a do paciente ou prescritor interessado nos efeitos
decorrentes de seguir, ou não, uma determinada diretriz comparada com a não-aderência a esta
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diretriz. Testar somente o efeito causal da política isolada requer o ajuste de todos os fatores que
estão vinculados à decisão de aderir ou não.
Tanto no modelo avaliativo político quanto no clínico, podemos perceber semelhanças.
Eles podem ser vistos como equivalentes de políticas de saúde quase experimentais, de conceitos
bem estabelecidos de análises que intencionam tratar e das que tratam efetivamente, como os
ensaios clínicos controlados (Tabela 2).
T a b e l a 2 D E F I N I Ç Õ E S D E C O N C E I TO S S E M E L H A N T E S PA R A
P E S Q U I S A S E M P O L Í T I C A S D E M E D I C A M E N TO S Q UA S E
E X P E R I M E N TA I S E P E S QU I S A S S O B R E E F I C Á C I A R A N D O M I Z A DA S
Análises de Políticas Ensaios Clínicos

Quase-experimentais Randomizados
Modelo Comparação Comparação

Modelo
analítica analítica
Político Tendências temporais Análise de Medicamento A x

após início da política intenção de medicamento B, como
x tendências antes da manejo. determinado pelo
política. processo de
randomização.
Clínico Tendências temporais Análise de Medicamento A x

após mudanças atuais manejo. medicamento B, como
x tendências naqueles determinado no
que não mudaram. tratamento atual.
Adaptado de Schneeweiss et al., 2001.
Uma rápida análise da tabela acima faz com que percebamos como o modelo político
subestima os efeitos adversos, assim como a análise de manejo subestima os efeitos dos
tratamentos que podem ser vistos caso haja uma aderência ao tratamento ou à política.
Concluindo, ambos os modelos devem ser testados com o entendimento claro de suas
perspectivas, hipóteses e interpretações, sendo que cada um deles gera diferentes tipos de
informações (SCHNEEWEISS et al., 2001). A escolha de um ou outro modelo reflete a extensão de
que tipo de avaliação de resultados é usada para os níveis de decisão de cuidado em saúde.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A assistência farmacêutica, pela sua importância estratégica para o sistema de saúde e

complexidade do assunto, mereceu a publicação da Portaria GM/MS no 3.916, de 30 de outubro
de 1998, que traçou a Política Nacional de Medicamentos. Esta política configura e explicita uma
série de decisões de caráter geral adotadas pelo poder público e que apontam para os rumos e as
linhas estratégicas de atuação a serem seguidas na condução da matéria. O documento é parte
essencial da Política Nacional de Saúde do país e se constitui em um dos elementos fundamentais
para a efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições da
assistência à saúde da população, para a consolidação do Sistema Único de Saúde e de contribuir
para o desenvolvimento social do país.
As diretrizes observadas pelo Ministério da Saúde no desenho da Política Nacional de
Medicamentos foram estruturadas a partir de três eixos de ação governamental: as regulações
sanitária e econômica e a assistência farmacêutica.
A regulação sanitária objetiva proteger o usuário de medicamentos a partir de padrões de
qualidade, segurança, eficácia em relação aos produtos e aos métodos de fabricação, armazenamento,
transporte e dispensação, entre outros aspectos. Já a regulação econômica tem como um dos
principais objetivos contrabalançar o poder de mercado das empresas e reduzir os custos de
aquisição, seja do ponto de vista do setor público, da saúde suplementar (seguros privados) ou do
ponto de vista do consumo direto das famílias. Abrange a proteção e defesa do consumidor nas
relações de consumo, ações pró-competitivas que procurem estimular a dinâmica de mercado e ações
que coíbam as falhas de mercado (assimetria de informações e poder de mercado, principalmente).
A terceira área de atuação do governo envolve um conjunto de ações e serviços de atenção
à saúde do cidadão que culmina, eventualmente, com o acesso propriamente dito ao medi-
camento. No âmbito da assistência, realiza-se o mapeamento das necessidades da popula-
ção, as prioridades sob o prisma da saúde pública, os objetivos, as estratégias de promoção e
expansão do acesso. Promove-se a construção de consensos terapêuticos a respeito da abor-
dagem em doenças específicas e a indicação e uso de medicamentos, bem como avaliação
e acompanhamento dos hábitos de prescrição, dispensação e resultados terapêuticos.
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Ampliar o acesso da população a medicamentos tem sido um dos grandes desafios

impostos ao poder público brasileiro. Se por um lado a Política Nacional de Medicamentos não
está, ainda, plenamente implantada, por se tratar de um longo processo de construção, por outro
lado deve-se salientar a fundamental importância dos grandes esforços empreendidos pelo
Ministério da Saúde nos últimos anos, no sentido de promover a ampliação do acesso da po-
pulação brasileira a medicamentos de qualidade, em quantidade adequada e ao menor preço
possível. Para tanto, o ministério vem implementando, desde 1998, ações que expressam de
forma articulada os eixos assumidos no desenho da Política Nacional de Medicamentos. O
escopo da atuação envolve a regulação sanitária, regulação econômica, a reestruturação e ex-
pansão da assistência farmacêutica e o essencial aparelhamento administrativo e institu-
cional para a consecução desses objetivos.
Quanto ao acesso a tratamentos farmacológicos no setor privado de saúde, embora a
experiência brasileira em regulação do setor saúde ainda seja incipiente, talvez a ANS necessite de
mecanismos capazes de tornar tanto a oferta quanto a demanda por benefícios farmacêuticos,
mais atraentes para empresas de menor porte, dada a importância do acesso aos medicamentos
aos que deles necessitam. Mesmo sendo uma questão pertencente à agenda do governo,
portanto, a incorporação de planos de BF às operadoras de planos de saúde é quase inevitável,
esta inclusão não necessariamente deve ser imediata, mas gradativa (LAMBREW, 2001).
A construção desse tipo de mecanismo envolve diferentes etapas. A primeira e mais
importante diz respeito ao plano de benefício farmacêutico pelo qual a operadora optaria por
oferecer. A este plano chamaremos produto ou plano básico. Algumas opções podem ser
vislumbradas; um produto teria uma cobertura limitada a determinadas doenças ou ainda
possuiria protocolos ou listas de medicamentos positivas.10 Aquelas operadoras que preferissem
trabalhar com plena cobertura a seus usuários, envolvendo doenças ocupacionais e várias
patologias, também teriam a oportunidade de fazê-lo, assim como ofertar mais de um tipo de
plano, dadas as diferenças socioeconômicas e sanitárias de seus clientes.
|10| Em geral, as listas positivas limitam o número de medicamentos àqueles mais custo-efetivos.
Seguros ou operadoras de planos de saúde vinculados a empresas, teriam a opção de

detectar as doenças ocupacionais mais comuns e comunicá-las aos planos de BF. Dado o
volume de clientes, o produto poderia ou não ser gratuito para o trabalhador (extensivo à sua
família), mediante pagamento pelo beneficiário. A cobertura dos medicamentos poderia
ser ampliada, mediante pagamento da diferença pelo próprio beneficiário do serviço. Por fim,
o custo destes planos seria o mais atraente possível, portanto, não deveria ser alto (TEIXEIRA
et al., 2002).
A segunda etapa para construção de um mecanismo capaz de oferecer planos de
benefício farmacêutico aos associados de operadoras de planos de saúde envolve a própria
operadora, o agente comprador, o contratante. Sugere-se a criação de consórcios pelas peque-
nas e médias empresas de planos de saúde, a fim de que os custos para operacionalização
do benefício sejam menores.
A terceira questão, que acreditamos ser a mais decisiva de todas, trata da necessidade de
se instituir um sistema de incentivos capaz de estimular o mercado. Quanto à oferta, é difícil
imaginar um mecanismo de estímulo forte. O risco, pelo menos ao que as empresas menores
estão submetidas, poderia ser diminuído caso o Estado, por meio de alguma agência financeira,
assumisse o papel de ressegurador da operação. Do ponto de vista da demanda, a oferta de
um programa de BF pode até servir como um mecanismo capaz de ampliar as dimensões do
mercado. As empresas lucrativas (grandes ou pequenas) que oferecessem este tipo de benefício
aos seus empregados/associados, poderiam beneficiar-se de descontos no imposto de renda
(TEIXEIRA et al., 2002, p. 34).
Existem outros incentivos financeiros, sejam eles restrições (ex: retenções financeiras
sobre as prescrições) ou bônus, que tomam como base os saldos das operadoras (UGÁ et al.,
2002). As operadoras de BF podem adotar um método de controle por meio de retenções sobre
os rendimentos dos médicos. Em função do desempenho individual dos prescritores, a taxa
de retenção pode aumentar, segundo o nível de desempenho do profissional.
Devemos ainda mencionar incentivos ou restrições não financeiros, como os protocolos
clínicos. Os guidelines ou protocolos de tratamento, indicados por associações médicas, governos,
operadoras de planos de saúde e de BF são uma fonte importante para o aumento da racionalidade
dos serviços médicos. Como muitos deles são criados para o manejo de doenças crônicas, existem
padrões pré-estabelecidos para o tratamento, farmacológico ou não, das doenças. Mais ainda,
esses guidelines muitas vezes podem ser considerados estratégias de contenção de gastos para os
sistemas de saúde, porque procuram usar os medicamentos mais seguros, efetivos e eficientes
(MOSEGUI b, 2002). Alguns, inclusive, trabalham somente com medicamentos genéricos, que são
opções mais custo-efetivas na maior parte dos países que possuem essa política implantada. Mas
sabe-se que este tipo de mecanismo de contenção de gastos possui um forte fator limitante: a
resistência do prescritor em cercear sua liberdade médica.
Como desafio para a ANS, põe-se:
Avaliar a obrigatoriedade ou não por parte das operadoras de planos de saúde,
em oferecer serviços vinculados, total ou parcialmente, à cadeia do medicamento;
Sugerir a criação de consórcios pelas pequenas e médias empresas de planos de
saúde, a fim de que os custos para operacionalização do benefício sejam menores;
Assinalar qual a melhor cobertura a ser oferecida por tipo de empresa;
Propor como as diferenças entre as coberturas podem ser ampliadas;
Sugerir, junto ao Ministério da Saúde e da Fazenda, um sistema de incentivos,
capaz de estimular o mercado de planos de benefício farmacêutico.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar poderia incentivar a criação de um

programa piloto de benefício farmacêutico, junto a uma ou mais operadoras de planos de saúde
e uma (ou mais) empresas de benefício farmacêutico. Primeiramente seriam oferecidos
medicamentos usados no manejo de doenças crônicas a determinados grupos de pacientes. Após
este teste, outros programas de BF, mais amplos, poderiam ser criados e testados sob su-
pervisão de todos os agentes envolvidos: usuários, operadoras de BF, operadoras de planos de
saúde e a própria ANS. Vale ressaltar que talvez a implementação de benefícios farmacêu-
ticos torne-se tão importante para contenção de custos (VIANNA et al. b, 2001), que a imple-
mentação imediata desse novo benefício seria provavelmente mais barata do que se esperar-
mos para implantá-lo (VIANNA et al. a, 2001).
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Gerenciamento de Custos
em Planos de Assistência
à Saúde
Cl á udi o da Rocha Mi r a nda 1
1. INTRODUÇÃO
S i s t e m a s de sa ú d e n o B r a s i l p a r a d o x o s e p a r a d i g m a s
O Sistema de Saúde, no Brasil, vive um estado de crise de grandes proporções. Dentro

de uma perspectiva histórica, ele está inserido em um contexto maior de todo um sistema social,
estruturado para os países europeus envolvidos na Segunda Grande Guerra Mundial. Na
sua essência, este sistema social está alicerçado no regime de capitalização. Nele, o indi-
víduo trabalhador, contribui ao longo de sua vida laboral para desfrutar de um fundo que
lhe assegure a aposentadoria e a assistência à saúde. Ocorre que, com o avanço da partici-
pação do Estado, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento,
gerando, em conseqüência, orçamentos deficitários, esse sistema passa a ser desmontado. A
praga do déficit público se instala e assume contornos de principal problema das nações,
já a partir da segunda metade do século XX. Dentre as formas de administração e combate
a esse déficit, cuja continuidade transformou-se em dívida, uma delas é a necessidade de
geração de superávits fiscais. A austeridade dos gastos necessários à geração de tais superá-
vits é extremamente bem-vinda. No entanto, ela afeta não somente os países desenvolvidos
mas, principalmente, os em desenvolvimento, com grandes disparidades sociais, como é o
caso do Brasil. Por conseqüência, temos a desestruturação das fontes de financiamento de
|1| Economista, consultor, professor da FGV-RJ no MBA Gerência de Saúde.

" $ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
políticas sociais onde se destaca a saúde. Acrescenta-se a isso, em nosso país, o aceleradíssimo
processo de envelhecimento da população. Continuamos a ter problemas com doenças da
pobreza (típicas de países do terceiro mundo) e passamos a ter que enfrentar, cada vez mais, os
altos custos decorrentes das doenças da riqueza (próprias das nações desenvolvidas).
Na área privada da saúde, passamos por uma situação onde todos os atores do sistema
suplementar estão em crise. A rede de atendimento composta por médicos, hospitais, clínicas
e laboratórios reclama cada vez mais da baixa remuneração. As operadoras de saúde vivem
uma situação que, com raras e honrosas exceções, é quase falimentar. Passada a fase onde o
ganho financeiro, decorrente da inflação, era mais que suficiente para esconder os crescentes
custos da assistência à saúde, elas se vêem às voltas com instrumentos de gerenciamento
e controle de custos que, não raramente, têm se mostrado insuficientes para resolver sua
problemática. Os usuários, por seu turno, estão cada vez mais se esforçando para que em
seu orçamento caibam as despesas com os planos de saúde e, por conseguinte, estão sempre
em busca daqueles que oferecem os menores preços.
Se fizermos um paralelo da crise da saúde suplementar com a área pública, certamente os
contornos são de semelhantes para piores. Enquanto os médicos conveniados se queixam dos
cerca de R$ 25,00 a R$ 30,00 com os quais são remunerados por suas consultas. Na área pú-
blica recebem cerca de 10 a 12 vezes menos pelo mesmo serviço prestado.
Falarmos, portanto, de Gerenciamento da Saúde e, principalmente, de ferramentas
voltadas para ele com o paradigma vigente é cada vez mais, focar apenas um lado do
problema. A questão parece ser muito menos de técnicas de gerenciamento e muito mais de
paradigma. Mas o que é, exatamente, um paradigma ou um outro paradigma?
Conforme os dicionários, paradigma é um modelo ou um padrão. Nosso modelo de
assistência à saúde está equivocado. Ele está focado na doença e não na saúde. Segundo a
Organização Mundial da Saúde, dentre os diversos fatores que fazem com que um indivíduo
passe dos 65 anos, apenas 10% estão ligados à assistência médica. O estilo de vida é res-
ponsável pelos outros 53%, o meio ambiente por 20%, a herança genética, pelos demais
17%. Nosso sistema de saúde tem foco apenas nos 10% relativos à assistência médica. Onde fica,
então, a saída?
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 " %
A resposta a esta questão parece um ovo de Colombo. É a prevenção e não a cura.

Acontece que isso, todo mundo sabe. Corrobora esta afirmativa, o velho dito popular: Prevenir
é melhor que remediar. A verdade é que pouco se pratica de prevenção. De modo geral, para os
planos de saúde prevenir é custo. De fato, uma operadora de saúde que venha a investir em
demasia em prevenção está arriscada a ver seus recursos se perderem, considerando o elevado
turn over de contratos coletivos e particulares existente neste mercado.
A chave para a mudança de paradigma está no chamado marketing positivo. O
consumidor de planos de saúde há anos é bombardeado com um marketing focado na
doença. É a rede abundante de médicos, de clínicas e de hospitais, todos dotados com
equipamentos de alta tecnologia. Claro é que, ao comprar um plano de saúde, ele irá em busca
disso porque isso é, exatamente, o que ele foi induzido a consumir pela propaganda. Em
qualquer segmento econômico, sabemos que o consumidor é muito mais dependente da ofer-
ta do que indutor desta. São as empresas, de modo geral, que determinam o que o consumi-
dor deve comprar e não o contrário. Está na hora, portanto, do consumidor passar a ser indu-
zido a contratar planos de saúde e não planos de doença, como até agora fazem. É simples,
mas com certeza este é o caminho para o verdadeiro gerenciamento da saúde.
Nas próximas páginas, ilustraremos algumas técnicas de gerenciamento da assistência
à saúde, sem perder de vista as três pontas do sistema: a rede de atendimento, as operadoras
e os usuários, bem como a atual legislação que traça os contornos das inter-relações entre
esses agentes.
2. ES TADO DAS ARTES

2.1. A legislação e os planos de saúde
Após cerca de dez anos da promulgação da Constituição, foi aprovada, em 3 de junho

de 1998, a Lei 9.656, estabelecendo os princípios e diretrizes para operação dos planos de saú-
de no Brasil, que foi alterada por 44 medidas provisórias, sendo a última de número 2.177,
datada de 24 de agosto de 2001.
De início, foi atribuída à SUSEP Superintendência de Seguros Privados e ao CONSU
Conselho Nacional de Saúde Suplementar a responsabilidade de regulamentar a aplicação dos
" & R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
dispositivos aprovados, o que foi efetivado por meio de uma série de resoluções que esta-
beleceram as primeiras normas e critérios para operação no setor, bem como definiram
alguns instrumentos para permitir a aplicabilidade da legislação.
No ano 2000, foi aprovada a Lei 9.961, criando a ANS Agência Nacional de Saúde
Suplementar, que passou, então, a assumir a regulação do setor. A partir de então, por meio de
diversas Resoluções da Diretoria Colegiada-RDCs, Resoluções Normativas-RNs, Resoluções
Operacionais-ROs, a agência vem normatizando e fiscalizando as operações no setor, tanto no
que se refere à constituição das empresas operadoras, quanto aos direitos e obrigações dos
beneficiários dos planos de saúde e, também, à atuação de empresas empregadoras, quando a
operação se dá na modalidade de autogestão.
Ainda que não se observe uma dedicação maior em relação aos prestadores de serviço,
vários dos itens legais direcionam o modelo assistencial, tratando da cobertura, de carên-
cias e regulação de acesso aos serviços, entre outros.
Os relatórios de gestão da ANS mostram balanços positivos em relação ao impacto da
legislação no setor, destacando a evolução de uma atuação livre das operadoras no mercado
para uma atuação controlada com obrigatoriedade de obtenção de autorização para fun-
cionamento, concedida após demonstração de sua viabilidade econômico-financeira. Cita-se,
também, como positiva a instituição de regime equivalente ao das instituições financeiras
para as operadoras, a possibilidade de intervenções, a liquidação extrajudicial e a determi-
nação de um compromisso bem definido dos elementos da esfera de direção das empresas.
No tocante ao acesso, o relatório mostra que foram introduzidas normas que im-
pedem a seleção de risco e outras que estabelecem as condições para entrada e saída dos
beneficiários do plano. Da mesma forma, em relação à assistência, a avaliação é conside-
rada positiva, tendo como principais pontos de avanço a evolução da cobertura sob a ótica da
assistência integral à saúde, a restrição aos limites de número e tipos de procedimentos e a
ampliação da abrangência das doenças para todas as que integram a Classificação Interna-
cional das Doenças CID, da OMS.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 " '
De fato, a análise desses tópicos aponta para um importante avanço na organização

do setor com maior transparência na relação entre beneficiários, prestadores de serviços e
operadoras.
2 . 2 . A elevação dos custos e as

dificuldades de custeio
O sistema de saúde público brasileiro não é universal, atende pouco mais de 60% dos
170 milhões de brasileiros. Indo além, no final da década de 80, constatou-se um esgo-
tamento da capacidade do governo em gerir a saúde pública, principalmente no que con-
cerne ao Sistema Único de Saúde SUS, e a total liberdade dos operadores do Sistema de
Saúde Complementar SSC, resultando em diversos conflitos. Nesse sentido, a década de
1990 testemunhou o desenrolar de uma tentativa para melhorar o desempenho do sistema
de saúde e regular de maneira adequada as atividades das operadoras que atuavam no sis-
tema de saúde complementar.
Havia uma expectativa de crescimento inicial da população atendida pelo Sistema de
Saúde Complementar SSC, principalmente à custa de uma expectativa de migração de usuários
do Sistema Único de Saúde (SUS) para o SSC. Entretanto, dados recentes da ANS revelam que
a população assistida pelo SSC encolheu significativamente de 40 milhões de usuários, em
1996, para cerca de 33 milhões, em 2003. Conseqüentemente, não ocorreu a redução do número
de usuários iniciais e a desoneração do SUS para atender novas populações, pelo contrário.
O rigor burocrático imposto pela ANS e a retração significativa do mercado resultaram
no encerramento das atividades de diversas empresas, nacionais e transnacionais, trazendo à
baila a necessidade de um gerenciamento mais austero dos recursos disponíveis. Nesse coro-
lário de dificuldades, a sustentação do sistema passa a ser questionada e a necessidade de
ferramentas de gestão mais eficazes torna-se a tônica das demandas da alta gerência. Em ver-
dade, na impossibilidade de crescimento sustentável da população de usuários, as empresas
passaram a exercer atitudes compatíveis com canibalismo de mercado, cujas conseqüências
desastrosas podem ser discutidas no escopo teórico da gestão estratégica.
"! R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A perspectiva de evolução do modelo vigente é preocupante na medida em que o

envelhecimento populacional, a incorporação de novas tecnologias na execução dos proce-
dimentos e a constatação de um aumento na utilização dos serviços determinam um au-
mento no custo real assistencial dos planos, conhecido como inflação médica.
Além disso, outro complicador do gerenciamento de custos, sobretudo em um regime
onde as receitas são fixas e predeterminadas, é a variabilidade dos gastos com assistência
médica. A tendência de elevação dos custos combinada com a sua oscilação em torno de uma
média (oscilação do risco) e os chamados eventos catastróficos, isto é, aqueles que por serem
imprevisíveis e por terem custos extremamente elevados distorcem toda e qualquer previsão
atuarial, fazem do Gerenciamento dos Gastos da Assistência à Saúde uma tarefa cada vez mais
complexa, porém cada vez mais necessária.
Neste cenário, a implementação de estratégias para uma adequada gestão dos recursos
nos sistemas de saúde tem se constituído em desafio. Vários esforços têm sido realizados na
busca da racionalização na utilização dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. Existem
proposições que sugerem mudança no próprio modelo de gestão do sistema, inspirada na prá-
tica americana do atendimento gerenciado (Managed Care).
Alguns autores, analisando o aumento de custo com assistência médica nos Estados
Unidos da América, apontam para um esgotamento do potencial de redução de custo auferido
com as negociações ocorridas com as empresas que atuam no sistema Managed Care na década
de 90 e, mais ainda, avaliam que as ações de restrição administrativa de acesso têm gerado uma
indesejável insatisfação nos beneficiários.
Como alternativa, analisam vantagens e desvantagens da utilização de estratégias de
mercado como as que utilizam incentivos financeiros com o objetivo de influenciar o
comportamento do custo. Também sugerem a adoção de ações programáticas, mudando o
enfoque do modelo de prestação dos serviços, como é o caso do gerenciamento da doença e da
instrumentalização técnica para melhorar o processo de tomadas de decisão sobre a utilização
de procedimentos pelo atores envolvidos no sistema.
Em resumo, o custeio desse sistema é de complexidade crescente. Nos debates que
envolvem este tema, percebe-se a insatisfação de todos os atores, tendo sempre como pano de
fundo a multifacetada característica de seus determinantes. Assim sendo, gerenciar custos e

manter a competitividade entre os concorrentes de forma a ampliar a atratividade e, por con-
seguinte, obter mais clientes passa a ser o grande diferencial entre as operadoras que atuam
nesse segmento e o seu foco principal.
2 . 3 . Os a t o r e s d o s i s t e ma
O gerenciamento de custos da assistência à saúde deve considerar, de forma conco-

mitante, os principais atores que atuam no sistema a partir de suas crenças e interesses: as
operadoras de saúde, os contratantes dos serviços de saúde (pessoas jurídicas), as pessoas
associadas aos serviços de saúde e os prestadores e profissionais de serviços de saúde.
As Oper a dor as de Sa ú de:
acreditam que os prestadores de serviços e os profissionais de saúde sobrecar-

regam de forma desnecessária as despesas do sistema e, por isso, criam estratégias
para evitar a realização ou o pagamento daquilo que consideram desnecessário;
acreditam que os contratantes dos serviços e as pessoas associadas ao sistema são
movidos pela conveniência do uso e, por isso, criam formas para evitar a adesão ao
sistema apenas em momentos de necessidade;
acreditam participar de um sistema no qual são obrigadas a trabalhar com valores
de contribuição cada vez menores e com despesas de serviços cada vez maiores
(inclusive por estarem sujeitos às imposições governamentais), o que prejudica os
seus resultados ao ponto da inviabilidade econômica.
Contratantes dos Serviços de Saú de ( Pessoas Jurí dicas) :
acreditam ser necessário, conforme políticas próprias de benefícios, ou são

obrigados, por acordos trabalhistas, a possibilitar o acesso dos seus funcionários
(e normalmente dos dependentes diretos desses funcionários) ao sistema de
assistência à saúde;
"! R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
como se trata de um benefício que se converte em despesa para as corporações,

os contratantes querem pagar o mínimo possível e, principalmente, não ter nenhum
tipo de problema que prejudique a operação do seu próprio negócio;
normalmente, os contratantes se importam mais com os custos do que com
a qualidade dos serviços; ou, fazendo justiça, tentam comprar o máximo de
qualidade com os poucos recursos de que dispõem para manter o benefício.
Pessoas Associ adas aos Servi ços de Saú de :
acreditam que as operadoras de saúde fazem o possível para impedi-las de

realizar tudo o que precisam e têm direito;
acreditam que os prestadores de serviços e os profissionais de saúde detêm todo o
conhecimento necessário para garantir a prevenção, manutenção e recuperação
da sua saúde, apesar de desconfiarem da excessiva comercialização do setor;
acreditam estar em um sistema no qual pagam um valor mensal que quase
sempre consideram excessivamente caro e sujeito a reajustes abusivos para uti-
lizar os serviços de saúde, quando quiserem e bem entenderem, sem consciência
do caráter coletivo da sua contribuição (querem fazer valer o seu dinheiro).
P r e s t a d o r e s e Pr o f i s s i o n a i s d e Se r v i ç o s d e Sa ú d e :
acreditam que o valor da remuneração dos seus serviços está muito aquém do
que seria justo e que as operadoras de saúde são beneficiadas com essa situação;
acreditam que as operadoras de saúde querem ganhar sempre e por isso criam
formas de cobrar tudo, o que podem e o que não podem, com a justa alegação
de que precisam sobreviver.
Esse quadro contempla as relações conflituosas e/ou distorcidas que permeiam o sis-
tema e demonstra a extensão desse comprometimento, senão vejamos:
1 No sistema de saúde, os prestadores de serviços baseiam sua viabilidade econômica
na geração de despesas para o sistema, o que resulta em um clima de adversidade entre
operadoras e beneficiários.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!!
2 Existe falta de sensibilidade coletiva dos beneficiários para o uso adequado dos limi-
tados recursos disponíveis, gerando desperdícios, fraudes e elevando os custos do sistema. Nes-
se sentido, os beneficiários teriam pouca sensibilidade em relação aos custos dos benefícios
disponíveis.
3 Existe uma inflação tecnológica, fora de controle, para o diagnóstico e tratamento de
doenças. Essa inflação tecnológica seria agravada por circunstâncias resultantes do aumento da
longevidade, dos riscos legais (aumento do número de processo contra prestadores de serviços),
aumentando os custos de maneira desproporcional aos benefícios gerados. Não obstante, a
utilização dos sistemas de saúde se acentua na medida em que as características da vida mo-
derna (competição, estresse, sedentarismo, violência, insegurança, hábitos alimentares no-
civos etc.) funcionam como geradoras de demanda.
4 Inexistem sistemas de informação e/ou indicadores capazes de gerir os relacio-
namentos entre operadoras, beneficiários e prestadores de serviços e que permitam escolhas
adequadas à sustentação e à viabilidade do sistema de saúde.
5 A preocupação central na gestão dos sistemas de saúde está na redução de custos
e inexiste incentivo para melhora do desempenho do sistema, harmonizando qualidade e
custos justos. Nesse sentido, a concorrência seria baseada no que é observado: o agradável
ambiente físco das instalações, os equipamentos de alta tecnologia, o amplo aparato de ser-
viços e até mesmo nos preços elevados.
A análise macroscópica do cenário sugere que o gerenciamento do sistema de assis-
tência e atenção à doença e à saúde não garante a criação de um sistema de saúde sustentá-
vel ou viável ao longo do tempo. Portanto, propostas inovadoras de gestão deverão considerar
relevante criar mecanismos de gestão que solucionem ou minorem os dilemas do sistema.
A conclusão é de que os sistemas atuais caminham, inexoravelmente, para a inviabili-
dade econômica. Para combater essa situação, várias alternativas são propostas, quase todas
baseadas na necessidade de mudar o foco do sistema da doença para a saúde através da
adoção de medidas preventivas ou da modificação das práticas atuais de tratamento (ex-
cessivamente intervencionistas e invasivas).
"!" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
2 . 4 . Planos de Saúde x Planos de Doença:

u ma f a l s a q u e s t ã o
Saúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados de forma diferente.
O sistema que fornece serviços para o tratamento da doença não é incompatível com um sis-
tema que se preocupe em gerar saúde. Na verdade, eles são complementares. Focar a elimi-
nação da doença como forma de viabilizar a saúde e vice-versa é um grande engano.
Querer adotar um sistema voltado para a promoção de saúde como forma de viabilizar
o atual sistema de doença é correr o risco de simplesmente trocar de problema. O que é um
sistema de saúde? Quanto custa gerar saúde efetiva? Quem são os profissionais habilitados para
prestar esse tipo de serviço? Quem vai querer explorar esse segmento de mercado e ganhar
dinheiro com isso? Como as pessoas vão usar um sistema voltado para a saúde? Persistirão as
fraudes e os desperdícios? Que novas necessidades serão estabelecidas? Que novos interes-
ses serão instituídos?
Por outro lado, não há como substituir o atual sistema de doença no seu papel de atender
a casos crônicos, urgências e toda e qualquer situação envolvendo risco de vida ou o tratamento
de doenças já estabelecidas no organismo. É certo que as técnicas de diagnóstico e tratamento
devem ser questionadas, é certo que ações de promoção de saúde podem reduzir o número de
doentes, mas também é certo que uma vez caracterizada a necessidade de tratamento de doenças
ou traumas reais, o sistema de doença sempre será necessário.
Vamos imaginar, no entanto, que os sistemas de saúde, propriamente ditos, foram
implantados. Como já vimos, eles não eliminaram o sistema de doença e agora precisam pres-
tar novos tipos de serviço para gerar saúde efetiva. Será que todos os serviços realizados serão
realmente necessários? Os resultados compensarão os custos? Levando ao extremo, como saber
se o sistema é capaz de gerar saúde? Mais ainda, que itens comporiam um verdadeiro e efi-
ciente programa de saúde? Finalmente, quem os compraria?
Ausência de doença não é sinônimo de saúde e a presença de saúde não significa a elimi-
nação da doença. Um modelo mais próximo do ideal engloba de forma integrada, mas diversa, a
coexistência de dois tipos de sistema: um voltado para a doença e outro voltado para a saúde.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!#
2 . 5 . O ma r k e t i n g c o mo e s t r a t é g i a d e p r e v e n ç ã o
Muito embora saúde e doença sejam conceitos diferentes, como acabamos de analisar, é
inegável que a imensa maioria dos modelos de assistência à saúde têm seu foco, direcionado
para a cura e não para a prevenção. De muito tempo é conhecido o dito: prevenir é melhor que
remediar. Melhor, dentre outras vantagens, porque é mais barato. Se isto é do domínio
público, que dirá dos profissionais da área médica.
A pergunta é: se isso é tão verdadeiro, por que, então, os planos de saúde não adotam a
prevenção como principal ferramenta para reduzir seus custos? Mais ainda: por que para a
imensa maioria deles, prevenção é sinônimo de custo e não de investimento, capaz de garantir a
redução de seus gastos?
Várias podem ser as considerações a respeito desse tema e, portanto, várias podem ser as
respostas a essa pergunta. No entanto, um dos enfoques merece consideração neste contexto: os
impactos sobre os custos do atual Marketing Negativo comparativamente aos impactos de
um Marketing Positivo.
Sem nenhum compromisso com os conceitos da ciência do marketing, cabe a elucidação
sobre o que aqui é entendido por Marketing Negativo e Marketing Positivo. A história dos
planos de saúde (aproximadamente dos anos 70 até os nossos dias) é indicativa de que toda a
mensagem mercadológica direcionada ao público foi divulgada dentro de uma perspectiva de es-
tímulo à demanda: Venha para o plano X que ele, mais e melhor, disponibiliza o acesso a gran-
de quantidade de médicos, nas suas mais diversas especialidades, recursos de última geração,
clínicas, hospitais e laboratórios. O beneficiário (usuário) sempre foi induzido a contratar um
plano em que ele mais confiasse nesse contexto. Os profissionais das áreas comerciais das opera-
doras (corretores, representantes comerciais etc.) bem sabem que uma das mais eficientes for-
mas de comprovação da qualidade de seu produto perante o comprador é o número de pági-
nas do livro que reúne a respectiva rede credenciada. Quanto maior for este número, melhor.
Em economia, sabemos que não é a demanda que determina a oferta. Ao contrário, cada
vez mais é a oferta que determina a demanda. Isto se explica, especialmente, pelo papel crescente
que o marketing exerce sobre os padrões de consumo.
"!$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Ora, não é de se esperar que o consumidor (beneficiário/usuário de planos de saúde)

tenha um comportamento ou um julgamento diferente daquilo que ele há cerca de 30 anos
é induzido pela mídia a fazer, isto é, a aquilatar a qualidade de seu plano pelo que ele lhe
disponibiliza de recursos.
Mais justificável do que explicável é o comportamento das operadoras diante desse fato.
No primeiro instante, imediatamente após a assinatura do contrato que ela celebra com o
beneficiário (indivíduo, família ou empresa) é iniciado um processo de sinal contrário a tudo
aquilo que o aqui chamado Marketing Negativo propalou. A operadora faz o possível para
que tudo aquilo que foi por ela anunciado não ocorra. Isto é, dá-se início a uma contra-ação no
sentido de se evitar ao máximo a utilização dos recursos, até então anunciados como de fácil e
ilimitado acesso.
É evidente que um sistema que tem toda sua estrutura de marketing com esse foco
equivocado está dando um tiro no próprio pé.
Novamente isto explica, embora não justifique, o porquê para o segmento como um
todo: prevenir é custo. De fato, é. Os investimentos em prevenção, muitos deles são elevados e,
em sua maioria, requerem um certo tempo para apresentar resultados, em termos de economia
de gastos. Além disso, há uma muito acirrada concorrência entre operadoras. Compras de
carência indiscriminadas, políticas comerciais de redução de preços etc., combinados com um
cada vez menor nível de renda de indivíduos, famílias e empresas, fazem com que seja elevada a
rotatividade de contratantes (beneficiários/usuários) entre planos de saúde. Na prática, isso
significa que não há nenhuma garantia de que a operadora X (que investiu em prevenção) e não
a Y (para onde o então beneficiário da operadora X foi) venha a contabilizar o retorno do
investimento em prevenção por ela efetuado.
Certa feita, uma famosa professora e economista, por volta dos seus 85 anos de idade,
a maior parte deles lecionando economia na London School of Economics, uma das mais
conceituadas escolas de economia do mundo, respondeu, ao ser indagada por uma repórter
sobre sua vida dedicada ao magistério de economia, que tinha sérias dúvidas se havia ganho sua
vida honestamente, ao lecionar economia. Traçando um paralelo entre esse peculiar pensamento
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!%
sobre o ensinar economia com o nosso tema: o Gerenciamento de Custos da Assistência à

Saúde, cabe a indagação? Não seria o Marketing Positivo, o marketing focado na prevenção, ao
contrário do Marketing Negativo, focado na doença, ou melhor, na disponibilização de recursos,
a melhor ferramenta de gerenciamento de custos? Ou ao menos ele não deveria anteceder os
demais esforços gerenciais neste sentido? Mais ainda, não estaríamos nós, pseudoconhecedores
de técnicas de gerenciamento de custos, equivocados em mencioná-los como eficazes, sem antes
atentar para esse paradigma mercadológico?
A fórmula é simples. Se as operadoras passassem a valorizar em suas propagandas a
prevenção, elas passariam a, coletivamente, ser obrigadas a investir nesses programas sem medo
de não usufruírem o retorno do capital investido. Isso porque mesmo que seu contratante/
beneficiário mudasse de plano de saúde, o seu novo contratante estaria vindo também de uma
operadora possuidora de programas equivalentes. Na realidade, este passaria a ser, grosso
modo, o diferencial entre as operadoras e, conseqüentemente, elas não somente passariam
a anunciar seus produtos desta forma.
Em um exercício de previsão, é razoável supor-se que esse tempo não está muito distante
de ocorrer. No entanto, cabe a reflexão sobre como a agência reguladora do sistema, a ANS,
poderia acelerar esse processo. É certo que ela pode e deve ter papel preponderante como nor-
matizadora deste novo paradigma.
2 . 6 . A c r e s c e n t e i mp o r t ân c i a d a
T e c n o l o g i a d a I n f o r ma ç ã o
Os equívocos na concepção dos modelos mais comuns de gestão baseados na redu-

ção ostensiva dos custos agravam, cada vez mais, os conflitos entre todos os atores da rede de
relacionamentos e dificulta a implantação de medidas gerenciais. Dito de outra forma, as
iniciativas para redução de custos são orientadas, em geral de forma simplista, a gerenciar,
com maior ênfase, a utilização do sistema. No entanto, a atividade médica está entre os seg-
mentos econômicos cuja oferta gera demanda, ou seja, à medida que se aumenta a oferta na
prestação de serviços médicos, ocorre um crescimento mais que proporcional da demanda.
"!& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Assim sendo, a demanda continua crescendo a taxas superiores à capacidade do sistema de

compensar ou repassar os custos. Portanto, essas medidas acabam sendo de pouca eficácia
e, sobretudo, antipáticas.
Na base de toda essa discussão, está a necessidade de contribuir para a geração de
conhecimento capaz de propiciar a criação de um sistema de saúde baseado na qualidade e na
sua sustentabilidade econômica.
Uma parcela significativa dos modelos de gestão utilizados é reativa, isto é, responde
às situações após o fato gerador do custo ter ocorrido e/ou estabelece barreiras de acesso no
momento em que ocorre a demanda por serviços (carências, médico porteiro, perícias
médicas, auditorias de campo, glosas técnicas etc.) a fim de impedir que o custo seja gerado.
Corrobora isto, o fato da análise das informações quase sempre ser feita em intervalos de 30 a
60 dias após a ocorrência dos fatos, o que, certamente, reduz a competência administrativa, fi-
nanceira e operacional das empresas do setor. Essas modalidades criam um clima de descon-
fiança ou, não raramente, de animosidade e não permitem um planejamento estratégico de
médio e longo prazo.
Assim sendo, a otimização dos processos operacionais é um fator crítico para o sucesso
das organizações que atuam na área de saúde. Neste sentido, a Tecnologia de Informação ocu-
pa cada vez mais um papel de destaque entre as ferramentas de gerenciamento na gestão da
saúde. Um Banco de Dados Inteligente é primordial para a Gestão de um programa de saúde.
Além de servir para monitorar a utilização dos recursos evitando fraudes, desperdícios e glosas
posteriores, é através da Tecnologia de Informação que é possível conhecer o perfil epidemio-
lógico da população atendida. Esse banco de dados tem que ser ágil o suficiente para permitir
o monitoramento da população atendida pelo plano de saúde. Dito de outra forma, é neces-
sário que ele seja capaz de identificar a partir do nível de recursos requerido pelo usuário, o
seu tipo de patologia. Com essas informações em mãos, o gestor tem condições de auxiliar na
resolutividade do tratamento, acompanhando o usuário e, em conseqüência, reduzindo os
custos da operadora.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 "!'
3 . P L A N E J A M E N T O DA A S S I S T Ê N C I A À S A Ú D E
3 . 1 . P r i n c í p i o s p a r a o p l a n e j a me n t o d a
assistência à saúde
O planejamento da assistência à saúde deve estar embasado no conhecimento da si-

tuação de realidade, a partir do qual são propostas as ações cujo impacto deve ser cons-
tantemente avaliado de forma a permitir readequações com vistas à obtenção dos melhores
resultados com menor custo.
No sistema de saúde operado na sistemática tradicional, a utilização dos serviços é
determinada pela decisão tomada pelo médico e pelo beneficiário. A introdução de sistemá-
ticas para gerenciamento da assistência à saúde tem por finalidade permitir a intervenção
nesta situação de realidade em busca de uma relação mais favorável entre o custo e a quali-
dade, deslocando o núcleo do processo da referida decisão.
Além de propostas de reformulação mais globais do modelo de gestão do sistema, por
meio da introdução de compartilhamento de risco e mudança nos incentivos financeiros
para os prestadores, tem sido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerencia-
mento da assistência à saúde. As ações podem estar voltadas, por exemplo, para equacionar o
atendimento de casos de alto custo ou os casos crônicos que demandam constantemente ser-
viços de saúde ou para tratar de doenças que ocorrem na população-alvo com significativa
magnitude e que sejam passíveis de controle por meio de ações preventivas e gerenciadas.
Dependendo da natureza de cada situação, é necessário dispor de um instrumental
que permita um adequado diagnóstico de situação para fundamentar a proposição de ações e a
avaliação de seu impacto. A abordagem sob enfoque coletivo está ancorada no conhecimento de
como determinado agravo à saúde ocorre na população de estudo. A descrição dessas situações
e os seus determinantes são o objeto de estudo da Epidemiologia, que oferece uma série de
métodos que podem ser aplicados nessa atividade de planejamento.
A decisão de opção por determinada ação ou uso de produto, por sua vez, pode ser
subsidiada através da ótica da Medicina Baseada em Evidências e de modelos de estudos
econômicos (custo, custo-benefício, custo-efetividade, custo-utilidade).
A visão da saúde como processo resultante da interação do homem com o meio

ambiente e das suas relações sociais evidencia a possibilidade do delineamento do curso dos
agravos à saúde e da proposição de estratégias de intervenção, de forma a permitir uma
racionalização no investimento dos recursos disponíveis.
Leavell e Clark (1976) apresentaram de forma esquemática e didática uma clás-
sica seqüência, representativa da história das doenças, sem intervenção, categorizando as
possíveis ações de saúde em três diferentes níveis de prevenção com complexidade crescente. O
planejamento das ações deve ter por objetivo promover a atuação no momento mais precoce
possível dessa cronologia quando as manifestações dos agravos ou suas complicações po-
dem ser evitados.
Entende-se, com base no esquema dos autores acima citados, a necessidade de abor-
dagem dos agravos, considerando todas as fases de sua história natural para que se possa de-
cidir com mais clareza o melhor momento e a melhor estratégia de intervenção. Esta visão mais
global do processo saúde-doença, atrelado ao estudo das necessidades para assistir à popu-
lação-alvo, conduz ao entendimento da conveniência de gerenciamento sob a forma de siste-
mas integrados, como é o caso da proposta de gestão de sistemas de benefício farmacêutico,
no modelo americano.
3 . 2 . Me d i c i n a b a s e a d a e m e v i d ê n c i a s
A Medicina baseada em evidências se refere a uma sistemática para obtenção de

informações médicas devidamente analisadas e tratadas de maneira a fundamentar decisões
sobre as melhores práticas na assistência à saúde.
A metodologia está fundamentada na aplicação do método epidemiológico à pesquisa
clínica, objeto da Epidemiologia Clínica, estruturada de forma a permitir uma análise
consolidada das publicações científicas existentes sobre determinado assunto, com vistas a
apoiar decisões sobre a prática clínica.
O procedimento consiste em uma revisão sistemática de literatura sobre determinado
tema que pode ser acompanhado da obtenção de um somatório estatístico dos resultados de
cada estudo, método este denominado metanálise.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ""
Atallah e Castro (2003) elencam uma série de razões para a realização da revisão sistemática,
entre as quais: aumentar a precisão da estimativa dos dados, explicar as diferenças e contradições
encontradas em estudos individuais, permitir a generalização dos achados científicos e, portanto,
apoiar a decisão quanto à melhor prática a ser adotada referente aos temas em estudo.
Segundo os mesmos autores, as revisões sistemáticas se aplicam às questões terapêuticas
ou de diagnóstico, que podem se tornar disponíveis eletronicamente, de maneira a permitir sua
difusão e atualização em nível universal. Existe uma base de dados com centenas de ensaios
clínicos disponibilizados na Cochrane Library. O Centro Cochrane do Brasil, ligado à UNIFESP,
tem a missão de realizar, auxiliar e divulgar revisões sistemáticas em consultas na área da saúde.
Em termos conceituais, a metologia se baseia em visão positivista da Medicina, des-
considerando dimensões importantes da prática médica relacionadas ao entendimento da
natureza social do processo saúde-doença. Também estabelece de forma crítica a possibilidade
de que a utilização da metodologia seja aplicada para atender a interesses da indústria farma-
cêutica e a de equipamentos médicos.
Algumas dificuldades na aplicação do método são sugeridas: como as evidências muitas
vezes são incompletas e contraditórias, há um relativo distanciamento das preferências dos
pacientes e da ética social, a inconveniência da aplicação de estudos feitos em grupo para casos
individuais, a impossibilidade de uso em situações de emergência e o fato da evidência poder
não ser encontrada em muitas situações ou pelo menos não ser encontrada no momento
necessário. Na prática diária do gerenciamento são inúmeras as situações em que a incorpo-
ração de novos procedimentos na prática médica tem de ser decidida antes que haja um
fundamento científico devidamente validado.
No pesar das críticas, a organização das informações abarcando as melhores evidências
existentes sobre a freqüência, método diagnóstico, tratamento, prognóstico e profilaxia
relacionados a determinado agravo, além de subsidiar a tomada de decisão, permite a
composição dos guias de conduta médica, expressando, de forma geral, uma opinião con-
sensual de especialistas de determinado assunto. Este tipo de ferramenta tem o potencial de
contribuir para uma melhor relação entre os prestadores de serviço e as operadoras na busca do
atendimento às reais necessidades dos beneficiários com menor custo.
3.3. Estudos econômicos
Os estudos econômicos aplicados à saúde têm mostrado um potencial para subsidiar

o processo de decisão acerca do desenvolvimento de determinada ação ou da utilização de
determinada técnica ou produto na prática médica.
Do ponto de vista metodológico, de forma geral, baseia-se na avaliação do impacto de
determinada medida, por meio da relação do custo com os efeitos de natureza econômica ou
na saúde da população-alvo.
Os estudos de custo, de minimização de custos e o de custo-benefício, buscam apurar
os resultados obtidos sob enfoque econômico, enquanto que os de custo-efetividade e custo-
utilidade focam a avaliação nos resultados quantitativos e qualitativos em relação à saúde dos
beneficiários.
Este tipo de estudo tem sido indicado para avaliações sobre diferentes questões re-
lacionadas à gestão dos sistemas de saúde e, particularmente, em questões mais específicas
sobre terapêuticas medicamentosas, constituindo-se, neste caso, objeto de estudo da
Farmacoeconomia.
Acredita-se, dessa forma, que o processo de tomada de decisão sobre assuntos rela-
cionados à assistência à saúde pode ser mais bem instruído com a utilização destas técnicas,
melhorando a capacidade de avaliação sobre a eficácia e a eficiência das medidas propostas
nas atividades de gestão da assistência à saúde.
4. INSTRUMENTOS PARA GERENCIAMENTO

DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
4 . 1 . G e r e n c i a me n t o d e c a s o e d a d o e n ç a
A introdução do atendimento gerenciado como modelo alternativo no sistema america-

no de assistência à saúde teve, entre outros, o fundamento da transferência das operadoras para
os prestadores de parte do risco financeiro inerente à prestação da assistência à saúde.
Argumenta-se que, no bojo da mudança na forma de remuneração de pagamento por
procedimento para pagamento por capitação, estar-se-ia alterando o incentivo aos pres-
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ""!
tadores de maneira a estimular sua preocupação em manter os níveis de saúde da sua popu-
lação-alvo, reduzindo, assim, a probabilidade de adoecer e, por conseqüência, demandar
mais serviços com impacto negativo em sua remuneração.
Nesse sentido, o gerenciamento de caso e o da doença constituem-se em ferramental
desenvolvido com a finalidade de organizar formas de intervenção que possam influenciar no
risco dos expostos virem a desenvolver doenças ou antecipar as suas complicações.
O gerenciamento de caso pressupõe a identificação de casos, em geral de natureza crô-
nica, com potencial para geração de demanda por serviços e a introdução de atividade geren-
cial com vistas a adequar a aplicação de recursos para a otimização da assistência no sentido
de obter uma relação entre o custo e a qualidade mais favoráveis.
A atividade gerencial aqui especificada deve ter por finalidade diagnosticar as reais
necessidades dos pacientes e seus familiares e propor, na medida do possível, as melhores prá-
ticas para atendê-las. Nestas circunstâncias, a problemática certamente envolverá também
questões de natureza social e ambiental. Ao gerente do caso, cabe também o papel de catali-
sador da comunicação entre o paciente, seus familiares, os prestadores de serviços e os fi-
nanciadores da assistência.
Não há ainda uma avaliação de consenso sobre o seu impacto, bem como nos Estados
Unidos da América ainda existem dificuldades em ampliar a abrangência da atividade. Em
2003, a Case Management Society of America CMSA publicou um consenso sobre a ativi-
dade, no qual foram elencados diversos fatores que dificultam a ampliação dessa prática,
elencando, ainda, propostas de medidas de facilitação. Nota-se que a maior parte dos itens
refere-se às dificuldades na relação entre os médicos e os gerentes, à falta de incentivos para
todos os envolvidos e à fragmentação dos processos e dos sistemas informatizados de dados.
As considerações contidas no documento certamente também se aplicam ao nosso meio.
Além delas, aqui, a distribuição geográfica dos locais de atuação dos médicos, evidenciando uma
extrema concentração nos grandes centros e os modelos seguidos pelos aparelhos formadores
dos profissionais complicam mais ainda a implantação de atividades dessa natureza com a
abrangência adequada a um custo aceitável.
""" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Ademais, fatores culturais e a postura de consumidor de serviços dos beneficiários

também dificultam o seu reconhecimento sobre a validade do processo, a menos que haja
importante estímulo financeiro ou de diferenciação no atendimento.
Ainda são escassos os estudos em nosso meio acerca dos resultados de programas de
gerenciamento de caso realizados com instrumental apropriado, de forma a apontar com cla-
reza os seus resultados e a melhor forma de aplicá-los.
O gerenciamento da doença está calcado no entendimento de que é possível atuar na
rede causal relacionada com determinadas doenças que ocorrem com significativa magnitude
em termos de morbi-mortalidade, propiciando a intervenção em um momento mais precoce
da sua história natural, de forma a reduzir a ocorrência de suas manifestações e complica-
ções, tendo, por conseqüência, uma melhor qualidade de vida para os beneficiários com menor
custo para o sistema.
O fundamento técnico desse tipo de abordagem reside na observação de associações
estatísticas entre a ocorrência de determinadas doenças ou agravos e a exposição a determinados
fatores, denominados de risco para sua ocorrência ou para a freqüência de complicações. Em
outras palavras, acredita-se e, em diversas situações, comprova-se que a redução na exposição
a estes fatores de risco implica em redução na ocorrência destes agravos e suas complicações.
Um exemplo típico refere-se à ocorrência da doença isquêmica do coração. A
hipercolesterolemia, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a obesidade, o tabagismo, o
sedentarismo e o estresse são reconhecidos como fatores de risco clássicos para a sua ocorrência.
A redução na exposição a esse tipo de fatores, por meio de programas de alimentação saudável,
de estímulo à atividade física e restrição ao uso do tabaco, pode, de fato, influenciar a freqüência
com que a doença e suas complicações ocorrem.
À primeira vista, considerando a complexidade da abordagem para o controle da
exposição ao risco e aquela que envolve o tratamento da doença já instalada ou, pior, de
algumas de suas complicações, ficam evidentes as vantagens da aplicação de recursos para
a prevenção. Ocorre, no entanto, que, dada a altíssima prevalência de alguns fatores de
risco, o número de expostos a ser abordado no sentido de evitar os casos da doença acarreta
a necessidade de desembolso inicial de significativa magnitude. Isto, e mais o fato de que o
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ""#
efeito da referida redução pode não se dar em curto prazo, não tem estimulado os provedores
da assistência a incorporar as ações de prevenção de forma mais abrangente.
Há, no entanto, os que advogam que um dos poucos caminhos que pode levar a um equa-
cionamento da questão do custo é o investimento na prevenção dos agravos, principalmente
em uma realidade como a nossa em que a legislação impõe uma cobertura praticamente sem
limites, sem que haja um processo adequado de avaliação para incorporação de novas tecnologias.
Estudos de intervenção mostraram que o tempo necessário para que a redução na ex-
posição aos fatores de risco tenha impacto na ocorrência dos agravos não é necessariamente o
mesmo relacionado ao efeito causal. Exemplificando, o período de exposição aos fatores de risco
para doença isquêmica do coração e a manifestação da doença foi estimado em dez anos;
porém, o efeito do controle da exposição aos fatores de risco pôde ser observado em cerca de
dois anos, ou seja, é possível que se obtenham resultados em períodos mais curtos de tempo.
Além disso, determinadas situações de agudização podem ser evitadas, de imediato, com o
controle de determinadas doenças crônicas, como é o caso das crises hipertensivas e da ceto-
acidose diabética, que, por vezes, podem demandar internações em centros de terapia inten-
siva com conseqüências indesejáveis em termos de custo e, obviamente, no comprometimento
da saúde dos beneficiários.
A seleção das doenças que merecem ser focadas deve estar baseada nos seguintes cri-
térios: magnitude em termos de morbi-mortalidade, gravidade das manifestações e com-
plicações, custo para tratamento e reabilitação, conhecimento de técnicas de intervenção e
aplicabilidade com a abrangência necessária.
Os estudos de custo-efetividade relacionados, por exemplo, às ações de prevenção de
doenças cardiovasculares envolvendo a prevenção no nível mais primário, ainda não se mostraram
conclusivos. O Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos da América CDC, com base
em uma revisão de estudos, estimou que um regime de exercícios regulares poderia custar US$
3,433 por ano de vida ganho e US$ 27,851 se também for considerado o custo do tempo gasto.
Também estimou que a redução de 1% a 3% da ingestão de gordura reduziria a incidência da
doença coronariana entre 32 mil a 97 mil eventos, economizando US$ 4,1 a US$12,7 bilhões em
custos médicos e perda de produtividade ao longo de dez anos.
""$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
Em publicação de consenso sobre dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia,

no que se refere ao uso de vastatinas, avalia-se, em relação à prevenção secundária, que o custo
por ano de vida salvo ajustado para qualidade foi de US$ 45 mil para todos os grupos de risco
e ficou em US$ 10 mil para os grupos de maior risco. No tocante ao seu uso na prevenção
primária, no entanto, embora esteja documentado o benefício da redução dos níveis de
colesterol, a relação custo-efetividade não é favorável, ficando como indicação para este nível
o uso de dieta, exercícios físicos e controle do tabagismo.
Ebrahim e Smith (2003) publicaram resultados de uma revisão sistemática e meta-
nálise, concluindo que as intervenções implementadas por meio de métodos de educa-
ção em saúde padronizados têm indicação limitada de uso na população geral, devendo ser
direcionadas para a parcela de alto risco, sugerindo que medidas legislativas e fiscais pode-
riam ser mais efetivas para um nível mais amplo.
Lightwood e Glantz (1997) estudaram o efeito da redução do tabagismo na ocorrên-
cia de infarto do miocárdio e doença cerebrovascular e mostraram que a redução de 1% na
prevalência do hábito de fumar propiciou uma redução de 924 infartos e 538 eventos cere-
brovasculares, com economia de US$ 44 milhões no primeiro ano. Projetando a economia
possível em sete anos, concluíram que a redução na mortalidade e nos custos justifica um
investimento significativo em programas de controle de tabagismo para adultos.
Salked et al. (1997), estudando intervenções com vistas a mudar o modo de vida na
Austrália, com a finalidade de reduzir a ocorrência de doenças crônicas, concluíram que não
existe evidência suficiente de que programas desta natureza sejam efetivos, sugerindo o
investimento em ações voltadas para a parcela de risco da população.
Assim, de forma geral, observa-se que os estudos são conclusivos acerca das vantagens
da abordagem gerenciada da doença nas fases em que as mesmas já se manifestaram em algum
grau, ou seja, com foco na parcela de risco da população, visando evitar novas manifestações ou
complicações mais graves. Embora não haja dúvida quanto às vantagens em termos de saúde
em se concentrar o foco em um momento anterior, em que os agravos ainda não se
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manifestaram, os trabalhos consultados não evidenciaram, de forma conclusiva, um resultado

mais favorável em termos de custo-efetividade.
No caso da doença cardiovascular, observa-se a particularidade de algumas doenças com
manifestação representarem fator de risco para outras, como é o caso da doença hipertensiva e
a doença cerebrovascular, de forma que, abordando o grupo de risco, trata-se a questão tanto
com foco no nível primário quanto no secundário de prevenção.
4.2. A assistência domiciliar
A assistência domiciliar pode ser conceituada de forma mais geral como a prestação de
serviços de assistência à saúde, no domicílio ou na comunidade, para os indivíduos que
apresentam incapacidade funcional total ou parcial, por determinado período de tempo ou
definitivamente.
A assistência domiciliar pode ser utilizada como alternativa à internação hospitalar, em
regime de internação domiciliar ou simplesmente como forma de prestação de serviços por
profissionais de saúde no domicílio pela impossibilidade de locomoção do paciente. Existe
também a situação em que os beneficiários necessitam de cuidados de higiene e apoio para os
atos da vida diária, porém não necessariamente realizados por profissionais de saúde. Daí ficar
claro que existe um tênue limite entre as necessidades de saúde e de natureza social nesse tipo de
situação, exigindo extrema cautela no gerenciamento.
Uma outra forma a ser considerada é a alternativa da assistência domiciliar como
ferramenta para a atividade de gerenciamento de casos crônicos ou de doenças. Aqui, o tra-
balho multiprofissional está calcado em uma ação proativa de atendimento de necessidades
sentidas ou não pelos pacientes ou familiares, facilitando a sua aderência e o seguimento do
protocolo de tratamento, no sentido de evitar complicações e propiciar uma melhor qualidade
de vida. Pelo fato das ações, estrategicamente, serem desenvolvidas no domicílio, o assunto acaba
sendo abordado no âmbito da assistência domiciliar.
""& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A internação domiciliar se aplica aos casos em que os beneficiários necessitam da

prestação de serviços por profissionais de saúde, de forma contínua, utilizando estrutura
pertinente à assistência à saúde, diferenciada da de um domicílio comum, porém sem a
complexidade do ambiente hospitalar.
Nos casos agudos, a alternativa é indicada com a finalidade de dar um apoio no perío-
do pós-crítico, quando se vislumbra a possibilidade de recuperação total ou parcial da incapaci-
dade, de forma que o usuário e sua família possam lidar com a situação sem a presença dos
profissionais de saúde após determinado tempo e preparo. Isto tem sido chamado de processo
de desmame e é reconhecido como uma das dificuldades na prática, visto que, por vezes,
ocorre uma resistência por parte dos familiares à cessação dos serviços. Existem também
situações em que a incapacidade se dá em definitivo e exige o contínuo cuidado de profissionais
de saúde por tempo indeterminado.
Uma questão de relativa dificuldade é a dos pacientes que, por apresentarem depen-
dência para atividades da vida diária, necessitam de cuidados contínuos, não necessariamente
executados por profissionais de saúde, mas por outras pessoas às quais se atribui o nome de
cuidadores. Trata-se de problema de natureza social, nem sempre entendido desta forma
pelos familiares, muitas vezes de difícil solução, na medida em que pode não haver pessoa
com disponibilidade de atender a essas necessidades ou, mesmo quando há, sabe-se que esta
está sujeita a uma relação complicada com o paciente e a um comprometimento importante
da sua própria qualidade de vida. Existem trabalhos que analisam especificamente a situa-
ção dos cuidadores sob a ótica psicossocial, evidenciando as dificuldades dos que desempe-
nham este papel.
A prestação de serviços domiciliares por profissionais de saúde para os que não podem
se locomover ainda não está contemplada de forma ampla pelas operadoras, que restringem
a assistência domiciliar somente aos casos de internações. Esta limitação pode ter um efeito
indesejável que é o de haver uma indevida caracterização de caso como de internação domi-
ciliar, de abordagem mais complexa, para viabilizar a prestação da assistência ou, pior ainda,
uma insistência exagerada para forçar o médico assistente a manter o paciente internado
em ambiente hospitalar.
D O C U M E N T O S T É C N I C O S D E A P O I O A O F Ó R U M D E S A Ú D E S U P L E M E N T A R DE 2 0 0 3 ""'
Alguns critérios devem ser adotados para caracterizar os casos elegíveis, entre os
quais destacam-se: a necessidade de indicação formal do médico assistente, a concordância
da família, a possibilidade de se montar uma estrutura mínima no domicílio e, fundamen-
talmente, a indicação de um elemento cuidador que atuará na interface do paciente e seus
familiares com as operadoras e os prestadores de serviço.
O Conselho Federal de Medicina, por meio da resolução 1.668/2003, regulamentou as
condições para os prestadores de assistência domiciliar poderem atuar na atividade, e es-
tabeleceu, também, os procedimentos mínimos a serem executados pela equipe de profis-
sionais envolvidos.
Foi muito difundida a idéia de que a assistência domiciliar seria uma forma de prestação
de serviço de menor custo que traria uma melhora na qualidade da assistência que passaria a
ser prestada no meio social do paciente, facilitando a sua recuperação ou, em muitos casos,
possibilitando um tratamento mais digno. Outra vantagem seria o fato de a retirada do paciente
do ambiente hospitalar poder reduzir a incidência de complicações, mormente as relacionadas
à infecção hospitalar. Existem publicações que demonstram vantagens em termos de custo
quando se comparam os gastos de uma internação domiciliar em relação à hospitalar. Em outros
estudos, evidencia-se a redução na demanda de internações e serviços de pronto atendimento;
todavia, não dá para afirmar que este tipo de avaliação seja consensual, principalmente quan-
do se estuda o impacto no sistema em médio e longo prazos. Alguns estudos americanos de
custo-efetividade, por exemplo, relacionados a casos de assistência por período prolongado
não se mostraram favoráveis.
Nakagawa et al. (2003) avaliaram a utilização do sistema de saúde por 30 pacien-
tes com doenças crônicas 18 meses antes e 18 meses após a introdução de atendimento domi-
ciliar, obtendo redução de 89% no número de atendimentos ambulatoriais, 46% em exames
diagnósticos e 76% no custo do atendimento, concluindo que o atendimento médico domiciliar
propicia redução no número de intervenções médicas com redução no custo do tratamento.
Os autores comentam os resultados financeiros comparando com os dados de literatura,
relatando, da mesma forma acima mencionada, não haver um consenso sobre os resultados
das ações desenvolvidas no nível domiciliar. Entretanto, analisando de forma mais desagregada
"# R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
as informações, segundo tipo de assistência, argumentam que os resultados desfavoráveis se

referem a casos menos estáveis ou já em fase terminal, enquanto os resultados de tratamento
de casos crônicos nessa modalidade também teriam benefício econômico, considerando o
investimento necessário para operacionalizar o programa. Nesse caso, então, entende-se que
a assistência domiciliar estaria sendo utilizada como ferramenta para gerenciamento de caso.
Algumas das dificuldades no gerenciamento da assistência como, por exemplo, a di-
ficuldade no desmame e a impossibilidade de separar completamente as necessidades de na-
tureza médica e social, a dificuldade dos familiares em assumir seu papel pode estar contri-
buindo para a não-obtenção de um resultado mais favorável em termos de custo. Não obstante,
é incontestável que, atendidas as condições para adequada indicação dos casos, principal-
mente no que tange à concordância e participação dos familiares, essa modalidade de aten-
dimento propicia uma solução mais humana e digna aos incapacitados ou acometidos por
doença terminal e àquelas pessoas que têm uma doença de base que evolui com episódios
freqüentes de agudização ou complicações.
4.3. Atendimento pré-hospitalar
O atendimento pré-hospitalar também tem sido apontado como uma ferramenta que
pode contribuir para o gerenciamento da assistência médica. Estudos de demanda revelam que
a maior parte dos casos que buscam assistência em unidades de urgência/emergência poderia
ter sua situação resolvida no nível primário de atenção à saúde.
Independente do motivo que leva os beneficiários a optarem por esse tipo de recurso
em situações agudas, percebe-se que, entre os acometidos por doenças crônicas que evo-
luem com surtos de agudização, a freqüência destas situações é maior e o volume de recur-
sos gasto desnecessariamente também é maior.
Tendo claro que não é obrigação do usuário determinar se sua situação se caracteriza ou
não como de urgência ou emergência, percebe-se a dificuldade em se obter sucesso, lançando
mão somente de campanhas de esclarecimento sobre a melhor utilização dos serviços
disponíveis. Visto de outro modo, se ao invés de se contar somente com a conscientização do
usuário sobre a busca dos serviços lhe fosse oferecida uma alternativa eficaz de resolução da
sua situação fora do ambiente hospitalar ou de pronto-socorro, acredita-se ser possível auferir
um melhor resultado.
Um exemplo que pode ilustrar esse tipo de raciocínio é um caso de doença pulmonar
obstrutiva crônica que evolui com surtos de agudização desencadeado por um fator infeccioso.
A sintomatologia da agudização do quadro obstrutivo e mais a resultante do processo infeccioso
determinam ao usuário a busca imediata de assistência. Alguns casos, de fato, necessitarão
de recursos hospitalares, no entanto, outros menos graves podem, por meio de inalações,
aspiração, administração de broncodilatadores e antibióticos no próprio domicílio, ser re-
solvidos neste nível, sem a necessidade de internação hospitalar ou utilização da estrutura
de um pronto-socorro.
A organização do atendimento pré-hospitalar se torna mais fácil de ser executada
quando aplicada a casos selecionados que ficam previamente cadastrados em uma central de
atendimento, de forma que, quando esta é acessada pelo beneficiário, a equipe responsável
dispõe, de imediato, de uma série de informações que facilitam a decisão sobre a melhor forma
de assistência. A aplicação é mais favorável, ainda, quando contempla casos crônicos já
gerenciados nos moldes acima descritos. Existe também o entendimento de alguns que o
procedimento deve ser visto como valor a ser agregado para toda a carteira de beneficiários.
Algumas operadoras já estão se utilizando desta ferramenta e os prestadores que
oferecem o serviço estão divulgando algumas avaliações, evidenciando as vantagens, também
sob enfoque econômico, possível de serem auferidas. Porém, é necessário, ainda, um número
maior de trabalhos de avaliação para se ter uma visão mais conclusiva sobre a melhor forma
de aplicação dessa prática.
4 . 4 . G e r e n c i a me n t o d o b e n e f í c i o f a r macêutico
No Brasil, os programas de assistência farmacêutica que envolvem os produtos de

dispensação ainda não são vistos, na prática, como integrantes das coberturas dos planos de
saúde. Assim, nas situações em que as empresas oferecem este tipo de benefício aos seus
"# R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
empregados, por exemplo, nota-se, na maior parte das vezes, que tal concessão é geren-
ciada separadamente dos programas de assistência médica.
Nos Estados Unidos da América, o gerenciamento do benefício está atrelado a um
processo integrado às demais áreas gerenciais da assistência à saúde, o que permite o desen-
volvimento de uma série de ações programáticas de interesse, como, por exemplo, geren-
ciamento da doença e programas de prevenção. Dados da Pharmaceutical Care Mana-
gement Association PCMA revelam que naquele país a atividade envolve 190 milhões de be-
neficiários, com cerca de dois bilhões de prescrições processadas ao ano, correspondendo à
movimentação de US$ 164 bilhões por 170 empresas gerenciadoras desse tipo de benefício.
A imensa maioria das farmácias atende pelo sistema.
Em nosso meio, existem poucas empresas com propostas de atuação nessa linha, com
atividades ainda incipientes em relação ao seu potencial e com modelos diferentes de atuação,
priorizando ainda o aperfeiçoamento na operacionalização e o controle dos programas, por
meio da integração entre operadoras, indústria, distribuidores e redes de farmácias e be-
neficiários, bem como propiciando a obtenção de significativos descontos para os que ofe-
recem e usufruem dos benefícios.
Uma parcela dos beneficiários de planos de saúde usufruem de algum tipo de apoio à
assistência farmacêutica, por meio de acordo de preços, desconto em folha de pagamento, reem-
bolsos, convênio com rede de farmácias e poucos se utilizam do sistema de gerenciamento do
benefício farmácia e, ainda assim, quando o fazem, é sem aproveitamento de todo o seu potencial
de integração. Mais de 70% das empresas que operam na modalidade de autogestão, por exemplo,
oferecem programas para aquisição de medicamentos com co-participação dos empregados.
Além de viabilizar a efetivação dos tratamentos de casos agudos, a assistência far-
macêutica propicia condições para facilitar a aderência dos beneficiários aos tratamentos,
contribuindo para a prevenção dos episódios de descompensação das doenças de base e suas
complicações. Dessa forma, além de usufruir de uma melhor qualidade de vida, os beneficiá-
rios demandam menos serviços de natureza curativa, com economia para o sistema.
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Se, além dessas vantagens, for agregado um modelo de gerenciamento que também
propicie ações de educação aos beneficiários e a produção de informações que possam ser
integradas àquelas acima descritas, que são fundamentais ao processo de planejamento da
assistência à saúde, como o delineamento do perfil epidemiológico da população e a definição
dos grupos de risco, seguramente pode-se considerar uma ferramenta de valor para ser inte-
grada no arsenal disponível para racionalização da aplicação de recursos em momentos
mais adequados da história das doenças.
4.5. Auto-regulação
A participação dos usuários tem sido bastante valorizada quando se trata da gestão e do
gerenciamento dos sistemas de saúde. No setor público, em especial, a participação dos usuários
nos processos de tomada de decisão e de acompanhamento das medidas implementadas pelos
gestores se dá por intermédio de instâncias, como os Conselhos de Saúde, entidades classistas
e, ainda, por meio de outros fóruns de debate.
Nas discussões que envolvem o mercado supletivo de assistência à saúde, tal participação
também tem sido tratada, ainda que não se tenha absolutamente clara a forma com que a
mesma deva se dar. Mais ainda, percebe-se que tal participação deva ser diferenciada conforme
a modalidade de gestão. É evidente, por exemplo, a diferença no caso de plano operado na
modalidade de autogestão, em que os próprios usuários assumem o risco, em relação àqueles
em que este último é assumido pelas próprias operadoras, na qualidade de representantes da(s)
patrocinadora(s). Em termos de atuação objetiva, o que se observa é que os usuários direcionam
as suas ações principalmente para a defesa de direitos de forma individual ou por meio de
instâncias que representam o consumidor, com base na legislação vigente, incluindo aí a
regulamentação do código do consumidor.
Entretanto, esta participação, não se estende com a exuberância necessária aos dife-
rentes níveis dos processos de gestão e gerenciamento dos planos, na decisão de políticas de
assistência e investimento dos recursos disponíveis, na definição de coberturas e preços, bem
como na fiscalização da cobrança realizada pelos prestadores por conta dos serviços prestados.
"#" R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
A incorporação do conceito de que a assistência à saúde envolve atividades de promoção,

prevenção de agravos, tratamento e reabilitação é fundamental para a mudança de postura dos
usuários e para induzir a sua participação no processo de utilização dos recursos dispo-
nibilizados pelos planos de saúde. Já aí, é possível o entendimento da responsabilidade
que cada um tem pelo seu próprio estado de saúde e que não somente cabem ações aos planos
de saúde e prestadores de serviços a eles vinculados ou ao SUS.
A avaliação dos usuários sobre o atendimento de suas necessidades, quantitativa e
qualitativamente, também pode ser influenciada pela difusão de informações sobre as evi-
dências científicas das vantagens e a relação entre o custo e a efetividade da utilização de de-
terminados procedimentos, bem como alerta para os perigos de comportamentos indese-
jáveis, como, por exemplo, a automedicação ou a realização de procedimentos invasivos
desnecessários.
Além disso, a percepção da necessidade de manutenção do equilíbrio econômico
financeiro dos planos e de evitar o desperdício de recursos por má utilização também pode
contribuir para uma mudança de postura. Nessa linha de raciocínio, aponta-se a co-participação
financeira dos usuários como ferramenta eficaz para a referida mudança de postura, na medida
em que tem a capacidade de moderar a utilização e incentivar os usuários a fiscalizar o
cumprimento dos dispositivos contratuais das operadoras com os prestadores de serviço.
4.6. Outros instrumentos
4 . 6 . 1 . Gu i a s de Aut o r i z a ç ã o e Ce n t r a i s d e Re g u l a ç ã o
Nas avaliações de desempenho dos planos de saúde, um fator tem sido objeto de
constante preocupação: o aumento na freqüência de utilização dos serviços, independente de
sua relação com outras variáveis. Dessa forma, deve-se procurar conhecer suas condicio-
nantes de modo a viabilizar a implantação de sistemática de controle que racionalize o uso
dos serviços oferecidos.
Um primeiro ponto a ser observado refere-se ao modelo no qual os planos operam, no
qual a assistência é propiciada por meio da execução de procedimentos especializados, em
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geral com apoio tecnológico preponderante sobre a relação profissional de saúde/usuário.

A mídia, por sua vez, tem atuado na mesma direção, na medida em que destaca as novas des-
cobertas no campo das ciências médicas, atribuindo resultados promissores a procedimen-
tos, sem que estes tenham sua aplicabilidade na prática médica adequadamente estudada.
Saliente-se que alguns desses procedimentos envolvem custos altíssimos, constituindo-se,
por si, em evento catastrófico.
As instâncias que atuam na produção do conhecimento e outras que têm função
regulatória não têm tido a capacidade de avaliar a tempo as proposições de incorporação
de nova tecnologia na prática médica. Assim sendo, cabe ao médico, diante de um caso indivi-
dual e sem um subsídio técnico adequado, decidir sobre a sua aplicabilidade avaliando as não
confirmadas vantagens dos procedimentos/insumos versus o seu custo. Conforme descrito
no parágrafo anterior, cabe lembrar que o profissional está lidando com um usuário já traba-
lhado pela mídia, ou seja, convencido de que o recurso diagnóstico ou terapêutico lhe traz
vantagens e de que qualquer questionamento dos gerenciadores dos planos decorre do intuito
de auferir mais lucro para as operadoras.
A postura de consumidor, assumida por uma significativa parcela dos usuários, é um
outro fator que traz dificuldades na moderação da utilização dos serviços, ainda mais em um mer-
cado em que, diferente do esperado, a oferta é que determina a demanda, e é marcante a diferença
entre os atores em relação ao conhecimento que subsidia a decisão de utilização dos serviços. Isso
acaba determinando uma desnecessária utilização de serviços ou de recursos tecnológicos.
Nesse sentido, com base em diretrizes gerais emanadas a partir do órgão regulador e
observando os preceitos éticos que envolvem a prática da assistência à saúde, parece ser vá-
lida a adoção de mecanismos de gerenciamento que contemplem a regulação do acesso aos
serviços como forma de racionalizar a aplicação dos recursos disponíveis.
Com essa finalidade, várias sistemáticas têm sido adotadas, objetivando sensibilizar os
prestadores de serviços e os usuários a moderarem a utilização de procedimentos e/ou insumos.
A adoção de guias de autorização, contato com centrais de regulação, acesso remoto a
autorizadores eletrônicos de validação são exemplos dessas sistemáticas. Estas, porém, de for-
"#$ R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
ma geral, são vistas com certa antipatia pelos usuários. Ainda que de fato possam inibir a
utilização indevida e coibir alguns tipos de fraudes, não parece ser uma forma suficiente para
interferir nas demais determinantes de aumento de custo acima referidas.
4 . 6 . 2 . Stop- l oss e/ ou Ex cess- l oss
Durante algum tempo, vislumbrou-se a possibilidade de compartilhar esse risco com

empresas que atuam na área de resseguro e que chegaram a estudar modelos para este tipo
de operação conhecida como stop-loss e/ou excess-loss. Mas logo se concluiu tratar-se mais
de um mecanismo de regularização de fluxo de caixa do que propriamente de compartilha-
mento de risco, trazendo vantagens para empresas com dificuldade de disponibilidade ime-
diata de caixa, e como alternativa parcial de solução para aquelas que não conseguiam de-
monstrar viabilidade econômico-financeira, uma vez que a sua contratação permitia reduzir
o volume de reservas a ser demonstrada para garantia de viabilidade dos planos.
4 . 6 . 3 . Pr o moç ã o de Sa ú de e Pr e v e n ç ã o de Agr a v o s
Outra abordagem que tem sido relacionada ao tema é a possibilidade da promoção da

saúde e da prevenção de agravos, nos diversos níveis de atenção, contribuir para uma redução
de custos, na medida em que possam evitar ou retardar a ocorrência de eventos cuja assistência
envolva procedimentos de alto custo ou em alta freqüência.
Trabalhos demonstram a existência de associação estatística da ocorrência de eventos,
com a exposição a determinados fatores que são chamados fatores de risco para a sua ocor-
rência. Por exemplo, os indivíduos que sofrem de hipertensão arterial apresentam uma fre-
qüência de ocorrência de doença cerebrovascular relativamente maior do que o restante
da população. Quando, além da associação estatística, existem evidências fisiopatológicas
consistentes com a relação, como é o caso da citada associação, aceita-se que a hipertensão
arterial se constitui em fator de risco para a ocorrência da doença cerebrovascular e que a re-
dução da exposição dos indivíduos a esse fator seja capaz de reduzir ou, pelo menos, retardar
a ocorrência desses eventos.
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Nessa linha de raciocínio, diversos países ocidentais industrializados, constatando a mag-

nitude com que determinadas doenças se apresentavam nas estatísticas de morbi-mortalidade,
como as cardiovasculares, investiram recursos no desenvolvimento de programas de preven-
ção por meio de redução na exposição aos fatores de risco conhecidamente associados à sua
ocorrência, como a dislipidemia, a obesidade, o diabetes mellitus, o sedentarismo, o tabagismo
e o estresse, entre outros.
A estratégia utilizada no desenvolvimento desses programas foi objeto de várias
discussões, centradas na avaliação comparativa do enfoque em grupos de risco com a
abordagem em nível populacional. Considerando o resultado apontando para as vantagens das
estratégias populacionais, países como os Estados Unidos da América e a Finlândia implantaram
programas de início regionais e, posteriormente, no nível nacional, voltados para toda a
população, com importante redução na mortalidade por doença cardiovascular. A título de
exemplo, o Projeto North Karélia, da Finlândia, teve como resultado a redução de 73% na
mortalidade por doença cardiovascular em 20 anos.
Do ponto de vista econômico, também têm sido realizadas avaliações por meio de
indicadores que relacionam o custo com a efetividade. Restando inequívoca a necessidade
de investimento inicial de significativa magnitude para o desenvolvimento dos programas de
prevenção, uma vez que estes envolvem o objetivo de mudança de comportamento de um
grande número de indivíduos para se conseguir um impacto razoável na redução do risco,
independente da estratégia utilizada. Ademais, mesmo em países desenvolvidos, apesar dos
programas ainda se observa um elevado número de indivíduos não controlados. Isto, de certa
forma não tem, ainda, estimulado a adoção de programas de prevenção com abrangência
adequada, como instrumento de redução de custo futuro pelas operadoras, ainda que seja mais
coerente evitar a ocorrência dos agravos ao invés de somente assistir os já acometidos.
Do exposto acima, entende-se, então, que um resultado favorável na redução de custo
somente poderá ser obtido com um conjunto de medidas que permitam atuar nos diversos
aspectos acima citados, um dos quais, a utilização dos procedimentos será enfocada a seguir.
"#& R E G U L A Ç Ã O SAÚDE VOLUME 3
5. CONCLUSÃO
As análises sobre o mercado supletivo de assistência à saúde brasileira mostram uma

evolução favorável após a efetiva aplicação dos dispositivos legais que estabeleceram diretrizes
e normas para sua estruturação e funcionamento. A comparação com a situação anterior mos-
tra avanços no tocante a uma maior transparência na relação entre as operadoras, prestadores
de serviços e beneficiários dos planos de saúde.
As exigências para constituição de empresas operadoras, as definições relativas às
normas para adesão e cancelamento de beneficiários, critérios de reajuste de contraprestação
pecuniária, co-participação ou franquias e cobertura têm garantido uma maior segurança aos
beneficiários. Por outro lado, a questão do custo tem sido pano de fundo para um cenário em
que todos os atores se mostram insatisfeitos, indicando para a necessidade de revisão do mo-
delo de gestão do sistema.
Considerando que entre os determinantes do preocupante aumento do custo se
destacam, além do envelhecimento populacional, o nível de utilização dos serviços oferecidos e
a incorporação de novas tecnologias no leque de abrangência das coberturas dos planos de
saúde, fica evidente que o modelo assistencial prescinde de uma atividade mais gerenciada de
oferta de serviços de forma a se obter uma relação mais favorável em termos de custo-benefício
e custo-efetividade.
O desenvolvimento desse tipo de atividade deve estar fundamentado em um processo
competente de planejamento e avaliação de ações de saúde que sejam, de fato, voltadas ao aten-
dimento das reais necessidades dos beneficiários e executadas por meio de modelos que
garantam a resolutividade com menor custo para o sistema.
Nessa ótica, torna-se fundamental a busca nas instâncias produtoras do conhecimento
de instrumental que possa ser aplicado ao gerenciamento da assistência à saúde. Um pri-
meiro aspecto fundamental trata da compreensão do processo saúde/doença, principal-
mente no que tange aos seus fatores de influência nas diversas fases da história das doenças com
vistas a permitir intervenções em momentos mais precoces, por meio de procedimentos me-
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nos complexos, obtendo-se resultados mais favoráveis em relação ao custo e para os bene-
ficiários, uma vez que a atuação prioriza a prevenção dos agravos ou, pelo menos, de suas
manifestações mais graves e complicações.
Visualizadas dessa forma, a identificação dos principais problemas e a intervenção no
processo em cada momento podem estar subsidiadas por informações obtidas a partir da
aplicação de métodos epidemiológicos observacionais ou dos ensaios da Epidemiologia Clínica,
bem como a avaliação de resultados em termos de custo e efeitos nos níveis e nas condições de
saúde dos beneficiários podem se fundamentar em modelos de estudos econômicos.
Com base nesse subsídio metodológico e de disponibilidade de informações, têm sido
sugeridas formas de atuação gerenciadas na assistência à saúde que se reproduzem nas propostas
de gerenciamento de caso, gerenciamento da doença ou do risco, assistência domiciliar,
atendimento pré-hospitalar e gerenciamento de benefício farmacêutico. A integração dos
sistemas deve ser considerada como fundamental facilitadora para o desenvolvimento das ações.
A experiência da atividade gerenciada implementada de forma mais ampla no sistema
americano, ainda não tem uma avaliação global de consenso. Observa-se, ainda, uma certa
confusão conceitual nas apresentações dos modelos propostos e os estudos de avaliação
divergem quanto aos resultados, principalmente no tocante à relação custo-efetividade. Em
relação ao nosso meio, os estudos são muito mais escassos e as atividades não são ainda de-
senvolvidas com abrangência adequada para permitir a obtenção de informações suficientes
para nortear diretrizes condizentes à situação de realidade dos beneficiários dos planos e seguros
operados no mercado supletivo de assistência à saúde.
Por outro lado, é inquestionável que a fundamentação metodológica e as ferra-
mentas elencadas neste trabalho têm o potencial de contribuir para o desenvolvimento de ações
mais planejadas no modelo assistencial de forma a contribuir no processo de racionalização de
investimento de recursos para obtenção de resultados mais favoráveis no desempenho dos
sistemas de saúde.
AGRADECIMENTOS
Este documento é o resultado da experiência obtida pelo autor em inúmeros trabalhos

de consultoria para algumas operadoras de saúde, em especial para o sistema UNIMED e, mais
recentemente, na diretoria da área de benefício-saúde da Fundação CESP, uma operadora de
autogestão multipatrocinada pelas empresas elétricas do Estado de São Paulo. Além disso, fruto
também da experiência acadêmica desenvolvida no MBA de Gerência de Saúde da FGV-Rio,
no qual o autor é um de seus colaboradores.
Para sua elaboração, o autor contou com a estreita colaboração do Dr. Artur Jacques
Goldfeder, médico, chefe da divisão técnica da Fundação CESP, e também de membros da
empresa NET LIFE Inteligência em Saúde, particularmente do Dr. José Antônio Serra
Carneiro, também médico e coordenador de Pesquisa e Desenvolvimento desta empresa.
Pela exigüidade de tempo para sua elaboração, seria praticamente impossível fazê-lo. Espe-
cialmente para ambos, meu muito obrigado.
Como de praxe, no entanto, as incorreções e omissões no trabalho cometidas são da
inteira responsabilidade do autor.
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Health care financing review, v. 20, n. 4, p. 87-101, 1999.
Página 462
em branco
Este livro foi impresso pela Imprinta Express para a Agência Nacional
de Saúde Suplementar, em junho de 2004. Utilizaram-se as
fontes Minion e Rotis na composição; papel pólen bold 90g/m2
para o miolo e cartão duo design 250g/m 2 para a capa.
Página 464
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A Série Regulação  Saúde, da

Agência Nacional de Saúde Suple-

Organizado a partir dos debates do

RIO DE JANEIRO Tal conjunção permite, aos que se

Documentos técnicos de apoio ao Fórum

Documentos técnicos de apoio ao Fórum

Série B. Textos básicos de saúde

Tiragem: 3.000 exemplares

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.

1. Sistema de saúde. 2. Política de saúde. 3. Regulação. 1. Brasil. Ministério da Saúde.

Catalogação na fonte  Editora MS

Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar 9

O Regime Regulatório e a Estrutura do mercado de

Nota Introdutória sobre Estrutura de Mercado,

O Marco Regulatório no Setor de Saúde Suplementar:

Mercado de Saúde Suplementar: amplitudes e limites

Restrições de Informações, Custos de Transação e Ambiente

O Setor de Saúde Suplementar: acesso e cobertura populacional 179

Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil:

O Impacto das Ações da Agência Nacional de Saúde

Análise da Política de Reajuste para Planos

Agência Nacional de Saúde Suplementar e Assistência

Gerenciamento de Custos em Planos de Assistência à Saúde 425

A Agência Nacional de Saúde Suplementar  ANS, desde sua implantação em 2000,

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem por finalidade institucional

|1| Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

de Doenças. As operadoras seriam obrigadas a oferecer o Plano Referência aos consumidores

A Lei 9.656/98 e a MP 1.665/98  O debate no Senado

Ao ser debatido no Senado, durante o primeiro semestre de 1998, o projeto de

Também foram reforçadas ou criadas regras muito fortes de proteção ao consumidor,

Figura 1  SISTEMA DE REGULAÇÃO BIPARTITE

* De 1998 até agosto de 1999  Órgão normativo de assistência à saúde.

Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras, inclusive sua autorização de

Figura 2  CARACTERÍSTICAS DO SETOR

dispositivo da legislação, que foi revogado. Os usuários mantiveram o direito de permanecer

A unificação da regulamentação e a criação da ANS

A legislação que entrou em vigor em 1999 e o modelo bipartite de regulação começaram

* Setembro de 1999 em diante  Órgão interministerial.

O Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) foi transformado em Conselho Minis-

Tabela 1  ATUAL FORMAÇÃO DO QUADRO

Cargos/Lotação Sede-RJ São Paulo Brasília Estados Total

Fonte: DIGES/ANS  Maio/2003.

A Diretoria Colegiada da ANS e seu corpo de funcionários têm um enorme orgulho do

2.1. Cobertura assistencial e condições de acesso

Configura-se como dimensão essencial e, talvez, a mais desafiadora da regulação devido

complementou a estruturação normativa e introduziu aperfeiçoamentos derivados do maior

Note-se que o impacto dessa regulamentação, exceto quanto ao Coordenador de

Gráfico 1  DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Fonte: DIDES/ANS  Fevereiro/2003.

Gráfico 2  DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Nota: Projeção de dados para os planos anteriores à Lei 9.656/98.

Tabela 2  QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO

Vigência do Tipo de Qtde. % Total % Subtotal

Em relação à distribuição dos beneficiários de planos novos, registra-se uma crescente

Gráfico 3  DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS NOVOS

Figura 4  DISTRIBUIÇÃO DO GRAU DE COBERTURA

Fonte: DIDES/ANS  Abril/2003.

2.2. Condições de ingresso, operação e saída do setor

Gráfico 4  EVOLUÇÃO DOS REGISTROS NO CADASTRO DE OPERADORAS

(*) em 21/08/03 Fonte: DIDES/ANS  Agosto/2003.

PLANO DE C O N TA S P A D R Ã O E PUBLICAÇÃO DE BALANÇOS

GARANTIAS FINANCEIRAS E PROVISÕES TÉCNICAS

Tabela 3  PROJEÇÃO DA EVOLUÇÃO DAS GARANTIAS FINANCEIRAS

A Série Regulação Saúde, da

Catalogação na fonte Editora MS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, desde sua implantação em 2000,

A Lei 9.656/98 e a MP 1.665/98 O debate no Senado

Figura 1 SISTEMA DE REGULAÇÃO BIPARTITE

* De 1998 até agosto de 1999 Órgão normativo de assistência à saúde.

Figura 2 CARACTERÍSTICAS DO SETOR

* Setembro de 1999 em diante Órgão interministerial.

Tabela 1 ATUAL FORMAÇÃO DO QUADRO

Fonte: DIGES/ANS Maio/2003.

Gráfico 1 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Fonte: DIDES/ANS Fevereiro/2003.

Gráfico 2 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

Tabela 2 QUANTIDADE DE BENEFICIÁRIOS SEGUNDO

Gráfico 3 DISTRIBUIÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS NOVOS

Figura 4 DISTRIBUIÇÃO DO GRAU DE COBERTURA

Fonte: DIDES/ANS Abril/2003.

Gráfico 4 EVOLUÇÃO DOS REGISTROS NO CADASTRO DE OPERADORAS

(*) em 21/08/03 Fonte: DIDES/ANS Agosto/2003.

Tabela 3 PROJEÇÃO DA EVOLUÇÃO DAS GARANTIAS FINANCEIRAS

Tabela 4 EVOLUÇÃO DAS GARANTIAS FINANCEIRAS

Figura 5 DIFERENÇA ENTRE AS REGRAS PARA REAJUSTE ANUAL

Gráfico 5 COMPARAÇÃO DOS ÍNDICES DE REAJUSTE

Figura 6 MODELO CLÁSSICO DE GERENCIAMENTO

Figura 7 IMPACTOS DA REGULAÇÃO SOBRE

Figura 8 TERMO DE COMPROMISSO

Tabela 7 OPERADORAS CUJAS CARTEIRAS FORAM ALIENADAS

Tabela 8 AÇÕES DE FISCALIZAÇÃO

Gráfico 6 INFRAÇÕES POR TIPO DE PLANO

Gráfico 7 DISQUE ANS RECLAMAÇÕES E INFORMAÇÕES

Gráfico 8 TEMAS DAS SOLICITAÇÕES DE INFORMAÇÕES

Nota: 2001 dados referentes ao período de julho a dezembro.

Gráfico 9 TEMAS DAS RECLAMAÇÕES

Nota: 2001 dados referentes ao período de julho a dezembro.

1. Ampliação da cobertura assistencial dos planos antigos migração dos contratos

3. Mobilidade dos consumidores de planos individuais (portabilidade da carência)

4. Resseguro/Co-seguro A maior disseminação de mecanismos de resseguro