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I - QUALIFICAÇÃO DO RECLAMANTE
Nome _______________________________________________________________________
Nacionalidade________________________ Naturalidade______________________________
Estado Civil ____________________________ Profissão _____________________________
RG ___________________ Órgão emissor __________________ CPF ___________________
PIS _____________________ CTPS ________________ SÉRIE_________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nome da Mãe:_________________________________________________________________
II - QUALIFICAÇÃO DA RECLAMADA
Réu _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
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CNPJ ________________________________________________________________________
Chamar sócios à lide? _______, Se positivo, colocar nomes e endereços em folha anexa.
Havia alguém que desempenhasse as mesmas atribuições e ganhasse salário maior? NãoQuem?
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Quanto ele(a) ganhava?__________________________________________________________
Sabe há quanto tempo essa pessoa desempenhava a função antes de você passar a exercê-la?
Havia diferença de produtividade entre o (a) Sr.(a) e essa pessoa? ________________________
Havia diferença de perfeição técnica entre o Sr. (a) e essa pessoa? ________________________
Ela tinha alguma capitação técnica além daquela que o Sr. (a) tem? qual?__________________
Tinha alguma atribuição ou responsabilidade inerente a esta pessoa e que o (a) Senhor (a) não exercesse?
Quais?______________________________________________________________
Já sofreu algum tipo de perseguição por parte de superior hierárquico, ou algum tipo de assédio? Sim
de que tipo: Trabalhando mesmo.
Sofreu constrangimentos ou humilhações? _____ descrever_____________________________
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Durante a relação empregatícia desenvolveu alguma doença profissional ou sofreu acidente do trabalho
Não, de que tipo _____________________________________________________
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Quanto tempo ficou afastado (a) do emprego? ________________________________________
Tem mais algum fato que o Senhor (a) se lembre e que possa ser relevante para a causa?
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Trabalhava em local insalubre ou perigoso? _________________________________________
Outros fatos: __________________________________________________________________
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f) informações gerais:
Há algum valor que o reclamante acha que deveria receber e não recebeu? ___________
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Recebia vale transportes: Não quantas conduções se utilizava? ____________________
Quais linhas: ____- Qual o valor da passagem: _______________________________________
Recebia ticket-refeição, cesta básica, ou era fornecia alguma alimentação: foi cortado em algum
período_______________________________________________________________________
Fazia mais de uma função? Sim - Qual: Recebia pagamento, e atendia telefone
Recebia acúmulo de função: Sim
Tinha paradigma? ______________________________________________________________
g) informações acessórias:
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Declaro para os devidos fins que as informações acima são verdadeiras e correspondem aos fatos que
ocorreram na minha relação de trabalho.
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Local e Data
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Assinatura do Reclamante