UniAGES

Centro Universitário
Bacharelado em Psicologia

ANDRIELE JESUS DE ANDRADE

O LUTO PATOLÓGICO DESENCADEADOR DE DEPRESSÃO

E ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E O APORTE DA
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL NO PLANO
INTERVENTIVO DE TRATAMENTO

Paripiranga
2019
 ANDRIELE JESUS DE ANDRADE

O LUTO PATOLÓGICO DESENCADEADOR DE DEPRESSÃO

E ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E O APORTE DA
TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL NO PLANO
INTERVENTIVO DE TRATAMENTO

Monografia apresentada no curso de graduação

do Centro Universitário AGES, como um dos
pré-requisitos para a obtenção do título de
bacharel em Psicologia.

Orientador(a): Prof. Beatriz Andrade Reis

Paripiranga
2019
 ANDRIELE JESUS DE ANDRADE

O LUTO PATOLÓGICO DESENCADEADOR DE DEPRESSÃO E

ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E O APORTE DA TERAPIA
COGNITIVA-COMPORTAMENTAL NO PLANO INTERVENTIVO DE
TRATAMENTO

Monografia apresentada como exigência parcial para

obtenção do título de bacharel em Psicologia, à
Comissão Julgadora designada pelo colegiado do
curso de graduação do Centro Universitário AGES.

Paripiranga, ____ de ___________ de ______.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Beatriz Andrade Reis

UniAGES

Prof. Rusel Marcos Batista Barroso

UniAGES
Aos enlutados que buscam forças para lidar com a ausência de uma
pessoa amada e a todos os terapeutas que se munem para ajudar a
amenizar o sofrimento de seus pacientes.
 AGRADECIMENTOS

Especialmente a Deus, por ser minha luz e fortaleza em todos os dias de lutas e
glórias. Se chegou esse momento de agradecer, Ele me proporcionou, me sustentou em meio
aos desafios que surgiram na trajetória acadêmica. O caminho não foi fácil, embora estivesse
cheio de medos e dificuldades, eu segui adiante.
Aos meus pais, que são os meus principais anjos aqui na terra. A acolhida e
companheirismo de vocês aquecem as minhas dores da alma. Palavras são insuficientes para
descrever toda minha gratidão pelas forças que me passam, pelo investimento, pelo orgulho,
por acreditarem em minha capacidade e por sonharem junto comigo. Sem o apoio de vocês
eu não teria chegado até aqui!
Aos meus irmãos: Andreza, Etiene, João Paulo, Messias e Rejane pelo amparo, pela
torcida e ajuda nos momentos difíceis. Vocês são meus presentes, meus tesouros! Abençoada
sou, por ter essa família.
Aos meus sobrinhos: Laura, Maísa, Maria Clara, Mikael, Raíssa, Rosinaldo e Sara que
são minhas estrelinhas, me dão grandes alegrias e, mesmo sem saberem, me encorajam e me
fazem sonhar um futuro bem bonito.
Aos meus cunhados Alan, Lázaro e Reginaldo pela torcida. E as minhas cunhadas
Cristiane e Jailma pelas palavras confortáveis e mãos sempre prontas a ajudar.
Ao meu namorado, José Antonio, pelo amor, escuta e companheirismo. Você foi quem
mais ouviu as minhas angústias e preocupações, quem me encorajou e acreditou em mim mais
do que eu mesma. Obrigada por tudo que me proporcionou durante a produção deste
trabalho. Nosso relacionamento se estreitou ainda mais, pois existiu muita cumplicidade.
A todos os colegas que a Psicologia me deu, em especial a Caio Araújo, Deise Mary,
Iara, Isamara e Ramires que foram minhas fontes de ajuda e companhias na busca de
conhecimento. E a essas pessoas que sempre estão demostrando o seu carinho e preocupação:
Adenilza Santos, Emília Virginia, Gesilene Santos, Maria José e Valter Santos.
Aos professores, especialmente a Calila Caldas e Elder Magno por sempre estarem à
disposição e pelas contribuições.
À minha orientadora, Beatriz Reis, por contribuir com as suas análises, com o seu
conhecimento.
A tentativa de resgatar no mundo real a consciência da morte, não
deve ser entendida como interesse mórbido, doentio de quem vive
obcecado pela morte inevitável, atitude que seria pessimista e
paralisante. Ao contrário, ao reconhecer a finitude da vida,
reavaliamos nosso comportamento e escolhas, e podemos proceder a
diferente priorização de valores.
Maria Lucia de Arruda Aranha
Maria Helena Pires Martins
Filosofando. Introdução a Filosofia, 2003.
 RESUMO

O presente trabalho expõe as conceituações de luto patológico, designador de Transtorno de

Depressão e Estresse Pós-Traumático, tem como objetivo principal abordar a importância da
psicoterapia para o sujeito que se encontra em um processo de negação de luto e com a
apresentação de sofrimento físico, psíquico e comportamentais. Nesse sentido, é dada ênfase
na aplicação da Terapia Cognitiva-Comportamental no plano interventivo de tratamento. A
ideia é compartilhar as possibilidades de atuação do terapeuta embasado na TCC, assim
expostas as técnicas e estratégias interventivas adequadas que o psicólogo pode se apropriar
para atendimentos com indivíduos enlutados. Para o desenvolvimento do trabalho foi utilizada
a metodologia de pesquisa bibliográfica, que buscou a compreensão dos modos de expressão
e enfrentamento do luto e da morte na antiguidade até os dias atuais, propôs-se a distinguir o
diferencial do diagnóstico do luto patológico, bem como decifrar os seus principais fatores.
No entanto, compreendeu-se que existem alguns fatores suscetíveis para o desencadeamento
de luto patológico, o suicídio foi um dos principais fatores explorados na pesquisa, já que se
caracteriza por uma ruptura brusca/inesperada e atravessa limites e crenças religiosas dos
familiares. Portanto, o trabalho proporcionou um maior entendimento sobre a dicotomia de
luto normal e patológico, concebendo o luto patológico como um problema de saúde que
acomete de 10% a 25 % da população. O fenômeno da morte é algo inerente ao ser humano,
no entanto a não elaboração da perda de um objeto de amor resulta consequentemente em
manifestações psíquicas, em riscos e desproporção de qualidade de vida. Com isto, se
estabelece a importância da psicoterapia para que o enlutado possa compreender e avaliar os
seus pensamentos disfuncionais dentro e fora do setting terapêutico, os erros cognitivos e por
fim objetivar melhorias em seu contexto biopsicossocial e resultados positivos em suas
cognições, emoções e comportamentos.

PALAVRAS-CHAVES: Luto Patológico. Transtornos. Terapia Cognitiva-Comportamental.

Atuação Do Psicólogo.
 ABSTRACT

This research work exposes concepts regarding pathological grief as the designator of
Depression Disorder and Post-Traumatic Stress. Its main objective is to address the
importance of psychotherapy for the person who is in a process of denial of grief and who
presents physical, psychological and behavioral suffering. In this case, emphasis is placed on
the application of Cognitive-Behavioral Therapy in the interventional treatment plan. The idea
is to share possibilities for the therapist’s practice based on CBT, thus exposing appropriate
techniques and strategies of intervention, which the psychologist can assimilate for
consultations with bereaved individuals. To develop the research work, we used the
bibliographic research methodology, which sought to understand modes of expressing and
coping with grief and death in antiquity and in present days; it proposed to distinguish what is
differential in the diagnosis of pathological grief and also to decipher its main factors.
However, it was understood that there are some factors which are susceptible to the triggering
of pathological grief; suicide is one of the main factors explored in this research paper, since it
is characterized by a sudden/unexpected rupture and involves relatives’ religious limits and
beliefs. Therefore, the research work provided a greater understanding of the dichotomy
between normal and pathological grief and conceives pathological grief as a health problem
that affects 10% to 25% of the population. The phenomenon of death is inherent to human
beings, however, when there is no elaboration of the loss of a love-object, the consequent
results are psychic manifestations, risks and disproportional life quality. Therefore, the
importance of psychotherapy is established so that the bereaved can comprehend and evaluate
their dysfunctional thoughts inside and outside the therapeutic setting and their cognitive
errors and, ultimately, identify improvements in their biopsychosocial context and positive
results in their cognition, emotions and behavior.

KEYWORDS: Pathological grief. Disorders. Cognitive-Behavioral Therapy. Psychologist’s

practice.
 LISTA DE QUADROS

1: Formulário para exame de evidências de pensamentos

automáticos......................................49
2: Registro de Pensamentos
Disfuncionais................................................................................50
3: FOLHA DE EXERCÍCIOS: Inventário de Depressão de A mente vencendo o
humor..........53
4: Inventário para avaliação de
suicídio.....................................................................................54
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................11

2 MÉTODO.............................................................................................................................16

2.1 Classificação...................................................................................................................16
2.2 Procedimentos................................................................................................................17
2.3 Técnicas para Análise de Informações...........................................................................17
3 A MORTE, O LUTO E A HISTÓRIA...............................................................................19

4 CARACTERIZAÇÃO DO LUTO NORMAL -SINAIS E SINTOMAS.........................23

4.1 Caracterização do luto complicado - sinais e sintomas .................................................23

5 FATORES DE RISCO DO LUTO PATOLÓGICO E DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL.......................................................................................................................30

6 O DIFERENCIAL DO LUTO ADVINDO PELO IMPACTO DO SUICÍDIO.............35

7 LEITURA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E ESTRATÉGIAS DE

INTERVENÇÃO.....................................................................................................................39

8 MARCO ANALÍTICO........................................................................................................42

8.1Possibilidades de atuação do psicólogo em frente ao luto patológico............................42

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................56

REFERÊNCIAS.....................................................................................................................58
 11

1 INTRODUÇÃO

Na contemporaneidade veem-se, comumente, reações emocionais e comportamentais

prolongadas estritamente relacionadas com a perda de um objeto de amor. Essas reações
frente à perda de um objeto é o que se denomina por luto. A conceituação do luto se dá pelo
processo de separação e pela vivência de perdas em diferentes formas, assim, há um processo
normal sem a presença de manifestações psíquicas disfuncionais (SOUZA; PONTES, 2016).
De acordo com Parkes (1998), o luto se dá como uma resposta que surge a partir do
cessamento de alguma relação, ocasionando assim sentimento de tristeza, impotência e outros.
Ou seja, são as reações físicas e psicológicas frente ao rompimento de um laço devido à perda
ou morte de alguém que tem a potencialidade de desconfigurar a realidade que está sendo
vivida devido às alterações no convívio perante a ausência do sujeito. Dessa maneira o luto é
o modo em que o sujeito reage frente a uma perda significativa, que pode apresentar uma
condição crítica e de instabilidade psíquica. Ainda é trazido pelo autor que a dor do luto é
algo que faz parte da vida, que é um preço que se paga pelo amor, e que se dá como o valor
do compromisso.
Também é explicado por Parkes (1998) que o modo de lidar com a perda da morte e a
forma de expressar as reações é muito variado. No entanto sobre essa diversidade de
enfrentamento, se considera os diversos fatores que influenciam no processo de resolução do
luto, sendo assim enfrentadas e respondidas de modo singular, de indivíduo para indivíduo. O
autor faz uma analogia do luto como uma ferida física que aos poucos vai se fechando.
Entretanto, é abordado que alguns lutos, ou algumas feridas, tem uma cura vagarosa. São
nesses casos que podem dar o aparecimento de condições anormais mais complexas e o
surgimento de doenças.
Kovács (2002) corrobora que o tempo do luto é variável e que pode durar anos. No
entanto, a duração, os sinais e sintomas é o que caracterizam a elaboração do luto normal ou
luto complicado. Sobre o luto normal, este incide na resposta saudável e adaptativa diante de
uma perda, possuindo a capacidade da expressão da dor, porém na companhia do
investimento em novos vínculos (PARKES,1998). Gonçalves (2014) enfatiza que as
intervenções profissionais ou apoio formal ajuda na elaboração do processo de luto normal,
para que haja uma maior aceitação e reajustamento à vida.
O luto está elaborado quando a presença do objeto perdido é internalizada, havendo
bem-estar e espaço disponível para outras relações. Entretanto, quando ocorre a elaboração
 12

em longa duração, acompanhada de um rebaixamento de humor, contínuo desconforto,

doenças e dificuldades para lidar com perdas seguintes e comprometimento nas relações e
atividades é o que se define como luto de difícil elaboração, ou luto complicado. Assim, o que
evidencia o luto complicado é a elaboração e aceitação tardia da perda e os sentimentos de
apatia, do desprazer e a não transferência de amor para outros objetos. Neste, é imprescindível
a intervenção profissional, pois o enlutado não encontra meios para elaborar sua perda, tendo
consequentemente uma maior fragilidade emocional, implicando no desenvolvimento
funcional (FISCHER et al., 2007, p.18).
É afirmado por Kovács (2002) que os sentimentos de tristeza profunda, desespero e
desânimo nas recordações são o que marca o luto complicado, e que, em algumas situações de
perda, este processo do luto nunca termina. Também é trazido pela autora a compreensão de
alguns fatores que implicam na elaboração do luto, sendo assim abordado as mortes com
características de ruptura brusca, que se dão pelas mortes repentinas e inesperadas em que não
há muitas informações dos pormenores das circunstâncias em que ocorreu. E as mortes
esperadas, devido a presença de quadros clínicos graves, em que nesta é comum os enlutados
sentirem sentimento de culpa devido possuírem o pensamento de que não foi feito o máximo
para evitar a falência. Destaca-se também o luto antecipatório, que ocorre em casos de
hospitalizações e na espera da morte do doente em casa. Os familiares, cuidadores e amigos
iniciam uma elaboração da perda, sendo que o indivíduo ainda não morreu, mas já se inicia
uma preparação (KOVÁCS, 2002).
Diante do luto mal elaborado, se pensa nas manifestações patológicas de forma
somática e psíquica que ocorrem atualmente. Freud (1895) cita em Estudos sobre a histeria
que sentimentos recalcados, advindos de uma representação traumática e intolerável, se retalia
tornando-se patógena.  A perda por morte é considerada o tipo de rompimento nas relações
em que mais causa sentimento de impotência e de reversão no enlutado. Entretanto, o
fenômeno da negação da morte é um dos fatores que mais dificulta a experiência e elaboração
do luto, podendo resultar em doenças psicossomáticas que, por consequência, podem se
tornarem crônicas (MOURA, 2006).
Faz-se necessário enfatizar que o número de indivíduos que lidam com o luto
patológico é crescente, acometendo entre 10 a 25% da população, determinando
manifestações psíquicas que ocasionam doenças, risco de suicídio e de uma forma ampla
denomina a diminuição de qualidade de vida (DEBASTIANI et al., 2013).
Contudo, a partir de uma perda significativa, pode ser apresentado os sentimentos que
caracterizam a fase do luto e sentimentos similares ao Transtorno Depressivo Maior (TDM).
 13

Na distinção entre o luto normal e o luto complicado há muitas variáveis, sendo a depressão,
segundo o DSM-5, o transtorno com maior prevalência entre os sujeitos que apresentam o luto
patológico. Já no luto normal, o sujeito restabelece o equilíbrio sem realizar alterações na sua
realidade (FREITAS, 2018). O DSM-5 destaca que a depressão associada ao luto possui a
generalização de sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo, de angústia e pensamentos
excessivos que apresentam a preocupação e lembranças do morto, em vez dos pensamentos
autocríticos e negativos sobre si próprio. É apontado que depressão decorrente da fase do luto
atinge com maior ocorrência os sujeitos que apresentam vulnerabilidades a outros transtornos
depressivos (DSM-5).
As mortes repentinas e as que acontecem de modo violento são vistas para Silva
(2008) como mortes que comprometem o desenvolvimento do processo de luto. Dentre os
vários tipos de mortes repentinas, o suicídio é abordado pelo Conselho Federal de Psicologia
(2013) o que causa mais impacto e que pode ser devastador para os sobreviventes enlutados.
Este autor realça que por sobreviventes compreende-se as pessoas que perderam
alguém que faz parte do grupo familiar ou do ciclo de amizades por suicídio. E que, há um
índice muito grande de adoecimento dessas pessoas devido ao impacto negativo e a difícil
elaboração do luto, o que resulta em transtornos psicopatológicos, como exemplo o
Transtorno de Estresse pós-traumático e uma grande incidência de risco de executar também
um suicídio (CFP, 2013). O estresse pós-traumático é um dos transtornos comumente
desencadeado após a uma perda traumática, sendo ela ocorrida de modo repentino, em
situações de morte do outro em que a sua própria vida também foi ameaçada, em casos de
suicídio e outros (PARKES, 1998).
Na compreensão do luto e dos distúrbios psiquiátricos gerados pelo processo de perda,
se faz essencial o olhar mais próximo sobre as reações do enlutado e as ocorrências que
favorecem o surgimento de problemas. Para todos estes casos relatados, se faz necessário de
modo indispensável a atuação do psicólogo, em que pode se apropriar das seguintes
abordagens teóricas da Psicologia: Psicanálise, Fenomenologia, Teoria Cognitiva-
Comportamental, Sistêmica, Psicologia Social, entre outras. Todas estas abordagens passaram
a buscar a compreensão do luto, atribuindo e alargando conceitos sobre fenômeno da perda e
delineando as formas de atuação para lidar com o sujeito enlutado (SANTOS, 2017). A partir
disso, iniciam-se as tomadas de posições que interferem na situação de modo redutor nos
sintomas da patologia, proporcionando uma evolução de conhecimento a respeito da dor
sentida. Ressalva-se que é a partir desse olhar que se atribui as estratégias de intervenção
preventivas ou de tratamento (PARKES, 1998).
 14

Neste trabalho, será enfatizado o uso da Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC)

como a base das estratégias interventivas no tratamento de luto patológico. A TCC que foi
concebida por Aaron Beck no início da década de 1960 e que tem como foco no tratamento a
solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais
(inadequados e/ou inúteis) (BECK, 1964). Este é baseado a partir da conceituação cognitiva,
ou seja, da compreensão do paciente e o que este apresenta como crenças e padrões de
comportamento. No entanto, o trabalho do terapeuta da TCC consiste na busca de produzir
meios que resulte na alteração cognitiva, na mudança de pensamentos e crenças do paciente.
A TCC é uma abordagem que se apropria da aplicação de procedimentos ou técnicas
específicas para a alteração das crenças disfuncionais e comportamentos inadequados. É
bastante praticada em psicoterapia para transtornos psiquiátricos. (ALFORD; BECK apud
BECK, 1997).
Portanto, diante do paciente enlutado, a TCC estrutura suas sessões com o foco na
resolução de conflitos existentes que se refere à separação do objeto de amor. Esta tem o
objetivo de possibilitar a diminuição de alterações emocionais – (as fragilidades, a
desorganização e vulnerabilidade), e as modificações fisiológicas, motoras e comportamentais
decorrentes da dor ocasionada pela perda (BASSO; WAINER, 2011). O profissional com
capacidade e preparo para lidar com o fenômeno da morte promove a escuta qualificada
validando os sentimentos e emoções do enlutado e auxiliando no suporte emocional.
Em análise com a problemática sobre as manifestações do luto mal elaborado, se faz
necessário o aprofundamento de estudos sobre a negação da perda, sobre os sinais e sintomas
do luto complicado, com caráter depressivo, como é denominado no DSM-5, e como
desencadeador de patologias como o estresse pós-traumático. O trabalho se faz indispensável
para compreender como se dá a atuação do psicólogo na Terapia Cognitiva-Comportamental
em frente às reações do enlutados que se insere em um quadro de negação persistente da
perda. Além disso, é delineado os aspectos históricos sobre o fenômeno da morte e sobre os
modos de expressão do luto nos dias atuais que tem sido visto o índice elevado de sofrimento
físico e psíquico, se estabelecendo como uma problemática social. A pesquisa também se
justifica devido ao sentir a necessidade de prosseguir com os estudos e busca de dados sobre o
luto complexo constante e a amostragem das diversas técnicas e procedimentos utilizados no
setting terapêutico pela atuação do terapeuta cognitiva-comportamental.
Em razão disso, a presente pesquisa objetiva, em modo geral, analisar as
possibilidades de atuação da TCC frente ao luto patológico como desencadeador do
Transtorno Depressivo Maior (TDM) e do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).
 15

Para tanto, os objetivos específicos são: 1. Analisar os aspectos históricos das relações
humanas com os processos de morte e luto, caracterizando o luto patológico e o advindo pelo
suicídio na contemporaneidade; 2. Apresentar a Teoria Cognitivo-Comportamental e, por fim,
3. Expor as possibilidades de conduta clínica da Psicologia, a partir da abordagem da TCC,
diante do enfrentamento do luto patológico.
 16

2 MÉTODO

2. 1 Classificação metodológica

A análise desta temática foi permeada pela investigação de estudos teóricos de

diversos autores, deu-se a ênfase na delimitação sobre o que se concebe como patologia no
processo de luto e sobre como se dá as intervenções da TCC frente às reações físicas,
emocionais e comportamentais.
A investigação teve como método de trabalho a pesquisa qualitativa que esboça uma
diversidade de tipos de correntes de pesquisa. Difere da pesquisa quantitativa por se opor ao
pressuposto experimental que delineia por um único padrão de pesquisa (CHIZZOTTI, 2000).
O autor declara que na pesquisa qualitativa, o pesquisador é parte fundamental, em que se
deve a ele desconstruir os preconceitos para engajar uma postura aberta a tudo que se
apresentar, não colocando explicações aparentes e nem se deixando levar pelas aparências
imediatas, objetivando, assim, uma compreensão ampla dos fenômenos, alcançada através do
compartilhamento de práticas, da cultura, das percepções e experiências dos indivíduos que
compõem a pesquisa. Segundo Gerhardt; Silveira (2009) a pesquisa qualitativa tem como
foco a compreensão e o esclarecimento de como se estabelece os processos e fenômenos nas
relações sociais, lidando com aspectos que não podem ser quantificados.
No que tange o modelo de pesquisa, se define por pesquisa exploratória. Descrita por
Piovesan; Temporini (1995) que objetiva refinar os dados da pesquisa e ampliar a afinação
das hipóteses. Possibilita ao pesquisador descobrir as novas facetas e percepções que
consequentemente resultam na contribuição de novos pensamentos e em modificações do
modo de pensar dele. Assim, o pesquisador faz um ajustamento das suas percepções e as dos
indivíduos que compõem a pesquisa.

Estas pesquisas têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o

problema com vistas a tomá-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Pode-se dizer
que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de ideias ou a
descoberta de intuições. Seu planejamento é, portanto, bastante flexível, de modo
 17

que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado
(GIL, 2007).

A pesquisa também se considera como explicativa, já que teve como intuito descrever
os fatores influentes para o luto patológico. Gil (2007) descreve que é o tipo de pesquisa que
mais aprofunda o conhecimento da realidade, porque explica a razão, o porquê dos
fenômenos. Por isso, é o tipo mais complexo e delicado, já que o risco de cometer erros
aumenta consideravelmente.

2.2 Procedimentos

No que se refere aos rumos da investigação, esta partiu da problematização temática,

realizou-se a pesquisa bibliográfica, que consiste em explicar e debater um determinado tema
ou problema embasado em conteúdos já publicados, com a finalidade de elaborar outro
material com um diferente objetivo (GIL, 2007). O autor menciona como vantagens desta
pesquisa, a maior diversidade de fenômenos que o pesquisador pode ter acesso comparado a
ele pesquisar diretamente.

2.3 Técnicas para Análise de Informações

Na pesquisa, foi realizada a análise de estudos de casos, este que se caracterizam por
uma multiplicidade de pesquisas que colhem e registram dados de casos particulares a fim de
analisar, objetivando com estes respostas e compreensão a respeito do que se apresenta e
estabelecendo alguma estratégia interventiva. Conforme o Manual de Publicação da APA
(2012, p. 27) apud Soares, S. V; Picolli, I. R.A; Casagrande (2018):

Estudos de caso são relatos de materiais de casos obtidos mediante o trabalho com
um indivíduo, um grupo, uma comunidade ou uma organização. Os estudos de caso
ilustram um problema; indicam uma forma de resolver um problema; e/ou elucidam
pesquisas necessárias, aplicações clínicas ou assuntos teóricos. Ao redigir estudos de
caso, os autores consideram cuidadosamente o equilíbrio entre prover material
ilustrativo importante e usar material de caso confidencial com responsabilidade.
 18

Sendo assim analisado de forma detalhada os sujeitos, o ambiente e as situações

particulares que é apresentado. Os dados coletados da pesquisa se deram a partir da utilização
da análise de conteúdo que se define como um método que se aplica à análise de textos
escritos ou documentos que possui informações e atesta conhecimentos sobre o
comportamento humano em via documental. O objetivo da análise é abarcar, de modo crítico,
o conteúdo que é manifestado, compreendendo o que é exposto aparentemente e o que está
explícito ou oculto (CHIZZOTTI, 2000).
 19

3 MORTE E LUTO NA HISTÓRIA

Em um texto publicado por Freud (1915) e nomeado como Reflexões para os tempos
de guerra e morte, a morte é destacada como um fenômeno que passou a ser pensada pela
humanidade a partir dos sentimentos, do afeto em relação ao outro. Nesse sentido,
compreende-se que a vivência do luto é influenciada pelos afetos construídos.
A compreensão da morte, a dor da perda e o processo de luto dependem sempre do
contexto. Podem ser vividos com muitas ou poucas emoções a curto, médio e longo prazos,
havendo necessidade de atenção e. em alguns casos, de tratamento. No entanto, é a
subjetividade humana em ligação ao contexto histórico-cultural e com o modo de morte que
dão impacto no surgimento dessas necessidades (FISCHER et al., 2007).
É salientado por Ariés (1977) que no decorrer do tempo, a morte e vivência do luto se
modifica pelos povos, nas diferentes culturas e em diferentes épocas. Entretanto, a história
aborda que na Idade Média era permitido o enlutado manifestar os seus sentimentos, mas que
com a assunção da Igreja nos rituais fúnebres, passou a ditar que os sentimentos dos enlutados
e os comportamentos deveriam ser de modo contido, digno.
A Idade Antiga, é marcada, segundo Ariés (1977), pela morte domada, que se
caracteriza pela consciência do indivíduo sobre a chegada próxima de sua morte, havendo
assim a preparação para essa ocorrência. Além dele, a comunidade, familiares e amigos, o
rodeavam para presenciar a ruptura da vida, sendo estes considerados como ritos familiares.
Nesse sentido, o indivíduo, ao sentir que a morte se aproximava, cruzava as mãos
sobre o peito, direcionava a face para o céu e realiza seus últimos desejos, despedia-se dos
familiares e aguardava com um comportamento tranquilo a morte chegar. Nessa espera, em
frente às pessoas que se encontravam em rodeio ao leito, eram realizados os últimos atos, que
se caracterizava pela despedida com testemunhos, a lamentação da vida em uma evocação
triste, a confissão dos pecados, o perdão aos sobreviventes, a recomendação da alma a Deus e,
por último, a escolha da sepultura (ARIÉS, 1977).
 20

Na morte domada, percebe-se que a falência do moribundo era presenciada por toda a
comunidade. Os parentes, amigos e familiares se faziam presentes no quarto e ressalva-se que
as crianças eram levadas, diferentemente dos dias atuais em que se restringem a vista da
morte. Para o enfermo, a morte era enfrentada com tranquilidade pois mantinha um papel
ativo em frente a morte e a consciência de que é o destino de todos os seres. O ritual em
público era com o objetivo de destacar que todos deviam se defender e manter a continuidade
da vida. Entretanto, as mortes repentinas eram estimadas como castigos divinos, eram
temidas, pois não era possível o morto realizar o ritual de solicitar o perdão e as homenagens.
Nesse período, os enlutados, após a morte, desesperavam-se por um curto tempo, era um
compromisso dar elogios ao defunto, realizavam o cortejo, o enterro, havendo em todos esses
episódios a participação da comunidade. O luto também era manifestado por um curto tempo
(ARIÈS, 1977). Para Kovács (1992) esse tipo de ritual possibilita a elaboração do luto e que a
inserção em um grupo ameniza a consciência do medo associado à morte. Embora existia essa
boa aceitação das mortes, os antigos temiam a volta do falecido, e por isso se prezava muito
os cultos funerários para que não voltassem ao mundo dos vivos. Devido ao temor, os
cemitérios eram construídos distantes da cidade.
Zaidhaft (1990) aborda que os gregos antigos acreditavam que a morte era um
fenômeno devido a uma necessidade da natureza, sendo as filhas da noite (as parcas) que
regiam a vida, tecendo seu destino e cessando quando era necessário. No entanto, é enfatizado
pelo autor que, no presente século, não é mais aceitável a morte por uma questão da natureza,
ou seja, se dá pela ocorrência de uma morte esperada ou repentina sem tentativas de salvação
pelos profissionais da medicina. É sentido cada vez mais a necessidade de postergar a morte a
todo custo e os médicos são vistos como agentes que podem possibilitar o prolongamento da
vida.
Na segunda fase da Idade Média, nos séculos XI e XII, conforme a pesquisa de Ariés
(1977) houveram modificações arguciosas comparado ao que foi visto anteriormente. A
relação com a morte se dava de acordo com a aceitação da ordem da natureza, não havendo
evitação e nem exaltação. A aceitação se dava com a solenidade necessária para que o
fenômeno fosse visto como uma etapa que atravessa a vida. Já no século XII, foi fortemente
abordada a concepção de que “Cada homem é julgado segundo o balanço de sua vida”, as
boas e más ações são escrupulosamente separados nos dois pratos da balança”. As crenças
novas e a representação do Juízo Final passaram a se perpetuar, em que o Juízo era a
separação dos justos e dos malditos. Destaca-se no século XIII, o reaparecimento das
sepulturas e a adoração de algumas em que as pessoas ali sepultadas se mostravam como
 21

ilustres e como santos. Ao lado do crescimento dos túmulos, cresceram as placas murais que
tinham como objetivo arquivar a identidade após a morte e perpetuar naquele lugar a
lembrança do falecido (ARIÉS, 1977).
Outro fenômeno destacado neste século é a invasão dos seres sobrenaturais no quarto
do moribundo durante a espera da morte para a disputa de posse da alma do defunto. Esses
seres se davam pelo exército satânico e pelo corpo celeste formado pela Trindade e a Virgem.
O terceiro fato apresentado como crença nova no século XVI é a decomposição do cadáver.
Sobre este, houve a vulgarização do esqueleto e do corpo seco, em que os crânios e ossos
eram bem vistos. Assim, surgiu o medo dos defuntos, eram relatadas as visões de objetos
macabros descendo pelas chaminés e entrando nas casas (ARIÉS, 1977).
No século XIX, o autor citado relaciona a morte do outro com o romance de Romeu e
Julieta, em que a dor da morte era insuportável, e que tinham como expressões e
comportamentos as súplicas, o choro. Foi nesse período que ocorreu um realce dos
sentimentos, como a tristeza e dor nos versos e prosas, bem como se passou a existir a
intolerância com a separação permeada pela morte. Nesse sentido, é salientado que: “Esse
exagero do luto no século XIX tem um significado: os sobreviventes aceitam com mais
dificuldade a morte do outro do que o faziam anteriormente. A morte temida não é mais a
própria morte, mas a do outro” (ARIÉS, 1977).
O século XIX é a época em que as pessoas não se acomodam totalmente com a falta
da pessoa amada, e que precisam de pessoas compadecidas para o ajudar a viver com a dor. A
preocupação com as sepulturas também é um marco, pois os enlutados fazem culto aos
cemitérios, visitam o túmulo como se fosse uma visita a uma casa própria, cheia de
recordações. O túmulo representa a presença para além da morte.
No período dos séculos XIX e XX, a morte passa a ser vista como um fracasso e foi
neste momento histórico que existiu o marco do uso de técnicas de embalsamento em que
consistia na preservação dos cadáveres, isso permitia a manutenção da imagem viva e
consequentemente a negação da morte. Ainda neste século, o local da morte saiu dos lares e
passou a ser o hospital, o novo local em que se destinou as tentativas de salvação e os
cuidados até o fim (CATERINE, 2008). É corroborado por Kovács (1992) que a mudança do
local da morte para o hospital torna mais difícil e doloroso ver a doença se manifestando, e
ver a morte se aproximando do seu amado, diferente do que foi visto como a morte domada
na sociedade medieval. No âmbito hospitalar, a família não vê o moribundo morrer, pois neste
âmbito é preciso que os parentes recuem para não causar incômodo ao trabalho dos médicos e
ao silêncio ali presente. Os pacientes em situação terminal de morte, provocam incômodos aos
 22

vivos e aos profissionais de saúde, devido às suas súplicas, atitudes de dor e revoltas. Nesse
sentido, é apresentado que:

Com o decorrer do tempo na cultura ocidental, o fenômeno morte vem assumindo

cada vez mais uma conotação de algo “não natural”, encarado pela sociedade com
certo preconceito, como algo impronunciável ou no qual não se fizesse necessário
pensar. Assim, para as equipes de assistência, a morte acaba por assumir um caráter
de fracasso, como se fosse responsabilidade de alguém da equipe impedi-la
(FISCHER, 2007).

A morte no hospital não possibilita o ritual em que o sujeito fica entre os parentes e
amigos, como visto na Idade Antiga. O papel do médico de lutar contra a morte foi iniciado a
partir do século XVIII. Ocorreu, pois os poderosos, as pessoas que tinham mais bens, temiam
morrer devido o pensamento de deixar suas riquezas. Assim, pressionavam os médicos para
tentarem fazer a morte se distanciar. No entanto, destaca-se que até o século XVI o papel da
medicina era visto como algo sarcástico, com características ruins e principalmente impotente.
Posteriormente, no século XX, o médico ganha uma personificação de herói contra a morte.
Mudança ocasionada pelas emoções ocorridas na Primeira Guerra Mundial perante a postura
médica e pela veracidade que a Medicina possibilitou a sociedade a respeito de sua
capacidade no trabalho preventivo ou curativos em doenças (ZAIDHAFT,1990).
Ainda neste período histórico, século XX, sobre os rituais antecipatórios da morte,
declara-se que houve uma grande transformação. Passa da preparação do sujeito para a
ocultação, pois é expressado pelos familiares o sentimento de poupar o moribundo, de ocultá-
lo o que apresenta de grave. Desse modo, é feita a privação do sujeito à sociedade, até mesmo
dos que o cercam, para que não haja emoções fortes e intoleráveis devido à agonia da
presença da morte (ZAIDHAFT,1990).
Nesse período também se iniciou uma anulação da manifestação do luto, pois é
denominado pelo meio social que sentir dor, expressar seus sentimentos em público é uma
validação de fraqueza. No entanto, passa-se a ser exigido um controle e domínio em que as
formalidades como o uso de roupas pretas passam a desaparecer e as condolências à família
são suprimidas. Também se destaca que o tipo de morte idealizada atualmente é a que se
caracteriza como súbita, em que há sofrimento e não tenha a consciência de que se esteja
falecendo (ZAIDHAFT,1990).
Perante a morte, foi visto que o manejo, o modo de lidar com as perdas por morte
sofreu algumas alterações no decorrer do tempo. No entanto, atualmente se deve considerar a
intensidade dos sinais e sintomas manifestados no processo do luto e a gravidade do impacto
que a morte causa nos sujeitos. Sendo assim feito uma análise e a diferenciação do que se
 23

caracteriza por enfrentamento de luto normal e um luto mais complexo, qual se concebe por
luto complicado ou patológico.

4 CARACTERIZAÇÃO DO LUTO NORMAL - SINAIS E

SINTOMAS

Se dá por luto, um processo complexo e multidimensional em que se estabelece para

os sujeitos de diferentes modos, pois a influência de componentes físicos, psicológicos e
sociais tem a capacidade de variar o curso e as decorrências (SILVA; FERREIRA-ALVES,
2012).
Freud em sua obra Luto e Melancolia (1917) aponta a dicotomia entre as duas formas
de enfrentar a perda do objeto, qual se dá pelo processo de luto normal e a vivência
melancólica. O luto normal é abordado como um processo de elaboração e assimilação da
perda, em que o sofrimento pelo objeto perdido é presente, mas permeado pela separação,
consegue ser compreendido, criando assim a capacidade de ressignificar a dor e de investir em
outros objetos. Já a melancolia é abordada como um grande rebaixamento libidinal, de
autoestima que se vincula à perda de desejos pelo mundo externo em que leva a inibição de
atividades e do eu. Nesta, o enlutado vive a dor da perda, fazendo negação de modo constante,
suplicia a si próprio e não realiza a substituição do objeto de amor perdido. De acordo com
Caterine (2008), no luto normal a perda se apresenta de modo consciente e a elaboração desta
ocorre com veracidade apesar do sofrimento que é tido nesse processo.

4.1 Caracterização do Luto Complicado - Sinais e Sintomas

Já o luto patológico é definido por Caterine (2008) como comportamentos e episódios

que fogem do que se dá pela sintomatologia e o processo do luto normal. São reações
patológicas diante do quadro da perda. Desse modo, a depressão reativa é considerada
patologia em alguns casos após a ocorrência do evento vivido de dor, de luto. Nesse período
de elaboração, podem ser também desencadeados distúrbios alimentares, alterações no sono e
 24

outras enfermidades consideradas graves. A autora ainda afirma que, diante de uma perda, o
sobrevivente revive detalhes minuciosos do apego que tinha e foi cessado pela morte.
Entretanto, enfatiza-se a negação sobre o cessamento do vínculo que bem presente durante o
luto. Isso ocorre devido ao intenso desejo de manter viva a pessoa por meio das lembranças e
pelos tentames de permanecer o contato.
Para Freud (1915) essa negação e a dor da perda do objeto de amor é acentuada devido
a fantasia inconsciente de perda que se liga aos objetos internos tidos como bons. A respeito
disto, ressalta-se a importância da elaboração para que não haja a ocorrência do luto
patológico ou melancólico na pessoa que está vivenciando esse processo. Quando o indivíduo
não consegue elaborar essa dor, ele sente a incapacidade de reorganizar seus objetos de amor
internos, realizando o afastamento e a negação destes, e tendo consequentemente emoções
que lhe deixam fragilizado, e tendo vivências empobrecidas.
No início do processo de luto, a maioria das pessoas enxergam o mundo em uma
desordem. Tentam encontrar o que não há como ser localizado, seriam o contato físico, o
vínculo vivenciado com o falecido. Entretanto, o que encontram, como os sentimentos de
outros objetos são ignorados, pois é sentido que o mais importante, a parte mais central
tivesse ido embora, restando apenas um mundo insignificante (PARKES, 1998). O autor
ressalta que as crises ocasionadas pela dor do luto podem se manifestar anos após a perda. E
que a apatia e depressão continuam presentes por um longo tempo, já a raiva e a dor, com o
passar dos anos diminuem, podendo até a se desvanecerem.
É definido por Basso; Wainer (2011) os preditores das dificuldades intrínsecas da
perda, os sentimentos de incapacidade, e de vulnerabilidade. É assinalado que esses são os
sentimentos que mais geram desorganização nas pessoas que perdem um objeto de amor. É a
partir daí que se torna difícil a fase de aceitação, de reconstrução e readaptação.
Segundo Parkes (1998) é existente em todas as situações de perda, as dificuldades que
os seres humanos têm em abrir mão de uma situação que vivida para aceitar outra. Pois,
quando a mudança é vista como um ganho a aceitação não é difícil de ser acatada, mas
quando é vista como perda, a presença da resistência sempre é notória. Entretanto, é
salientado pelo referido autor sua concepção sobre a base do luto, que se dá pela reação de
relutar contra as novas adaptações, a tudo aquilo que traz dor e mudanças. Em uma das suas
pesquisas, o autor considerou que o luto seguia um certo padrão, mas que ocorriam nestas
variações psicopatológicas, pois percebe-se que algumas pessoas passam pelo evento estressor
do luto de modo ileso, já outras são profundamente afetadas por doenças físicas e mentais.
 25

O autor faz destaque de três componentes do processo de luto, cujos se dão pela: 1.
Ocupação de pensamentos sobre o morto, 2. Repetições dolorosas a respeito das lembranças
constantes sobre a experiência da perda e 3. A busca de encontrar um sentido para a perda,
para que esta seja introduzida nas suas crenças sobre o mundo ou para fazer alterações quando
sentir necessário. A procura de tentativas sobre a definição para o que aconteceu pode ser
considerada como uma forma de restauração do que foi perdido, sendo possível introduzir a
ausência em outro aspecto. Isso, pode ou não surtir efeitos. Portanto, se não ocorrer
resultados, o autor ressalta que a preocupação aumentará, podendo resultar em obsessão.
Já Bowlby (1985) enfatiza que as características do luto se constitui por: fase de torpor
ou aturdimento, saudade e busca da figura perdida, desorganização e desespero e pôr fim a
maior ou menor reorganização. No entanto, estas devem ser entendidas como tipos de
comportamento nesse processo e ressalta que as fases não seguem necessariamente uma
ordem, não sendo fases cronológicas.
Cintra (2011) retrata o luto como um movimento e passagem em que permite a
renascença em novos investimentos de objetos e da libido. A respeito do luto patológico, a
autora salienta que é uma condição de inércia, em que o sujeito possui sentimentos de
desvalia, de inferioridade, que ocasiona uma perda de interesse pelo mundo e perda nos
sentimentos de prazer e de amar novos objetos. Ainda nesse sentido, Kovács (2002) salienta:
“O vínculo é um investimento afetivo e quanto maior este investimento, maior energia
necessária para este desligamento. As dependências físicas ou psíquicas são fatores que
podem agravar o desligamento com o objeto amado”.
Em sua tese, o psiquiatra George Engel aponta que a perda de alguém amado é
psicologicamente traumática do mesmo modo em que um corte ou queimadura é
fisiologicamente traumático. O autor tem a visão de que a cura é um processo semelhante ao
processo do luto, em que ambos possuem a função de restauração, é existente também os
incidentes quais podem prejudicar essa cura, e pode se tornar mais patológico. É trazido por
ele que o luto é um afastamento de saúde de bem-estar. Entretanto, assim como é preciso a
cura no campo da fisiologia para trazer o organismo de volta à homeostase, um período de
tempo é preciso para que o enlutado reestabeleça um estado análogo de equilíbrio. Entretanto,
é preciso o reconhecimento e elaboração da dor, pois não havendo, ocorre a manifestação de
sintomas ou outras formas de conduta aberrante (WORDEN,1998).
Parkes (1998) também salienta que a característica mais evidente do luto não se dá
pela depressão profunda, mas as reações de dores intensas, a presença de dor psíquica e
ansiedade. Devido à saudade que o enlutado sente da pessoa que morreu e os episódios de
 26

dor, o sobrevivente apresenta choro e o ato de clamar muito pelo morto. Além disso,
apresenta-se nesta fase sofrida hiperatividade adjunto com inquietação, mas sendo um sujeito
não operante, havendo dificuldade de concentração em aspectos que sejam diferentes dos
pensamentos associados a perda, lamentação a respeito dos acontecimentos que designaram a
morte, respiração forte com a presença de suspiros profundos, perda de interesse sobre
pessoas e outros eventos que tendem a captar sua atenção.
O referido autor salienta que essas ocorrências de dor se iniciam em algumas horas ou
dias após a perda, e é comumente as dores serem acentuadas no intervalo de cinco a catorze
dias. É sobressaltado que inicialmente são muito frequentes e, de acordo com a passagem do
tempo, a frequência desses episódios de dor são amenizados quando ocorre uma elaboração
bem-sucedida. É citado que as dores ressurgem com intensidade quando ocorrem estímulos
que remetem às lembranças da perda. São citados como exemplos, o encontro com uma
fotografia em uma gaveta, acordar sozinho na noite e outros. Entretanto, os sentimentos de
pânico, as crises de ansiedade surgem principalmente nessas situações.
A respeito do luto tardio, é abordado que neste se manifestam sintomas físicos e
mentais fortemente e a negação da perda é intensa. Os enlutados se mostram incapazes, tendo
pela sociedade um pressionamento de controle na manifestação das emoções.
Consequentemente experimentam a solidão, a fragilidade e o humor deprimido
(PARKES,1998). Também é mencionado pelo autor, o agrupamento dos tipos de luto de
acordo com as manifestações. Se dá por luto crônico, o prolongamento indefinido do luto; o
luto inibido se dá pela ausência dos sintomas do luto normal; o luto adiado é quando não há
reações imediatas à morte, apresentando mais tarde sintomas de luto distorcido e, por último,
o luto não reconhecido manifestados nos ídolos, amantes e em situações de aborto.
Worden (1998) afirma que os sintomas do luto e depressão são bem semelhantes,
como o distúrbio do sono, do apetite e a tristeza intensa. O que diferencia é que no processo
de luto não acontece a perda da autoestima, característica que é clássica no transtorno
depressivo maior. Desse modo, as pessoas que se enquadram no processo de luto normal não
se desvalorizam pelo fato da perda, e se há essa ocorrência é por um período de tempo curto.
É abordado o sentimento de culpa pelo autor, qual enfatiza que está mais conexo com algum
aspecto específico da perda do que uma emoção geral e totalmente culposa.
O autor também salienta que apesar do luto e depressão possuírem formas objetivas e
subjetivas semelhantes, as condições de vivência são distintas. A respeito disso, Freud
corrobora ao conceituar que para a pessoa enlutada, o mundo se apresenta de forma pobre e
vazia, e na depressão o enlutado que propriamente se sente pobre e vazio. No manual de
 27

Diagnóstico e Estatística da APA retrata que a “ preocupação doentia/mórbida com a desvalia,

a apresentação de prejuízo funcional mórbido ou retardo psicomotor, a ideação suicida ou
somente um luto com duração prolongada é o que se constitui por depressão maior “ (p.223).
A depressão é decorrente de qualquer estado em que o comportamento se desorganiza. É um
transtorno é enfrentado de forma dolorosa e que traz desorientações, e neste, os
comportamentos organizados são desfeitos, e os novos que são construídos implicam na
interação, pois o isolamento é bem característico (CATERINE, 2008).
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é comumente apresentado no processo
de luto, pois decorre de eventos que envolvem a morte, ameaça à integridade física e
ferimentos físicos. Salienta-se que para a sua origem não é necessário que o evento seja
vivido diretamente, mas o testemunho ou o conhecimento de morte inesperada ou ameaça à
saúde com pessoas que tenha relações tem a potencialidade de se manifestar. A disposição do
TEPT também depende de aspectos subjetivos, onde a interpretação do evento estressor
traumático pende de acordo com as características pessoais, quais são as experiências vividas,
a personalidade, o histórico de vida. Desse modo, essas se interligam com o significado
particular ao que foi acontecido (GREGIO, 2005). Salienta-se também que o modo e o grau
de como o sujeito se sentiu desamparado e ameaçado influencia na avaliação subjetiva do
trauma.
Para Gregio (2005) os critérios que caracterizam o TEPT são definidos como tudo
aquilo que possibilita a reexperimentação do trauma, como as imagens, recordações
intrusivas, as sensações somáticas, sonhos recorrentes sobre a situação traumática, revivência
ilusória ou alucinatória e outros. Já os sintomas dissociativos, se caracterizam pela alteração
da percepção de si mesmo e do mundo ao redor com uma configuração significativa onde se
dá as formas em que o sujeito se defende quando as recordações do trauma surgem. São
fugas, esquivas e bloqueios defensivos que se estabelecem quando as recordações intrusivas
se tornam presentes deixando o estado emocional extremamente fragilizado. Estas
recordações são provocadas por estímulos do ambiente e que possuem relação com o episódio
traumático. Entretanto, ressalta-se através de Parkes (1998) que no caso de morte, as
lembranças assustadoras do evento que sucedeu o fenômeno é a característica principal neste
quadro clínico.
É enfatizado pelo autor que os sintomas físicos e emocionais do TEPT são
identificados por: embotamento afetivo, sensações e reações de forma exagerada, em que o
sujeito reage como se estivesse em frente à reação ameaçadora, hiperativação autônoma/
excitação esta que leva a dificuldade do sono, hipervigilância, irritabilidade, medo, raiva,
 28

baixa concentração e respostas excessivas de sustos. Estes se explicam devido o Sistema

Nervoso Central (SNC) se encontrar sensibilizado após o trauma. Esta sensibilização leva o
organismo a produzir defesas em frente a qualquer estímulo associado ao que foi vivenciado.
Isto também é gerada devido a uma elevação de catecolaminas-cortisol com a potencialidade
de emitir outros sintomas físicos além dos já citados, cujos são semelhantes ao ataque de
pânico. Estes são o aumento do ritmo cardíaco, a sudorese e hiperventilação.
As mortes inesperadas, repentinas e violentas como o suicídio, as ocasionadas por
acidentes automobilísticos, por desastres e doenças coronárias são influentes para a
manifestação de luto traumático, pois causam um grande impacto na identidade e no
enfrentamento do luto para o enlutado. Conforme Gregio (2005) é definido como luto
traumático a perda decorrente de situações como as já mencionadas que se dão de maneira
abrupta. Uma diversidade de problemas mentais tem sido apontada após as situações de morte
súbita e violenta, como a depressão, o abuso ou dependência de álcool ou drogas, o luto
complicado ou prolongado (KRISTENSEN, 2012; PARKES, 1998).
O autor salienta que devido à austereza do evento, consequentemente se dá a
permanência do estresse e a incapacidade de adaptação às novas situações, aos novos
contextos pois se torna mais difícil a elaboração do luto. Nesse sentido, é citado o exemplo
dos desastres, em que se perde um número grande de familiares, uma parte da rede de apoio.
Com um número grande de perdas, podem ser eliminadas as possibilidades de o sujeito buscar
fontes de apoio. De maneira drástica, afeta a elaboração do luto e consequentemente
desencadeia outros transtornos como o pânico, a ansiedade e a depressão.
Segundo a Associação de Psiquiatria Americana (APA, 2002) o TEPT é um transtorno
que surge após a exibição de um acontecimento traumático, testemunhado ou vivenciado com
medo, horror ou impotência. Se constitui por evento traumático mortes, ferimentos, ameaças
real à vida ou à integridade física de outra pessoa. Definiram-se pela (APA, 2002) critérios
embasados em sintomas para o diagnóstico do TEPT, estes se dão pela: revivência do evento
traumático, esquiva persistente aos estímulos que lembrem o evento traumático e
excitabilidade aumentada. Na revivência do evento traumático, apresentam-se as lembranças
do evento com medo intenso, sonhos angustiantes e flashbacks que faz com que o indivíduo
se sinta novamente a ocorrência traumática. A esquiva é constante a todo estímulo que lembra
o evento traumático. No caso deste em uma situação de morte, o enlutado passa a evitar
sentimentos, conversas e qualquer outro que remetam às lembranças do episódio. Já na
excitabilidade aumentada, o sujeito manifesta hipervigilância por um longo período de tempo,
tendo como consequências: dificuldades no sono, irritabilidade, dificuldades na concentração
 29

e sentimentos de raiva. Entretanto, para que ocorra o diagnóstico do TEPT, o quadro de

sintomas dos critérios deve se apresentar por mais de um mês e ocasionar prejuízos
significativos principalmente no funcionamento social e ocupacional.
Sigmund Freud (1905) menciona que a neurose traumática tem ocorrência devido a
um acontecimento externo que se caracteriza como impactante e com aspectos de perigo de
morte, perpassando um sentido e uma ótica de acidentalidade. No entanto, de acordo com
aquilo que não é esperado e que diante da singularidade do indivíduo se apresenta como uma
ameaça, é o que passa a se compreender para o sujeito como trauma. Nesse sentido, Castro e
Rudge (2012) salientam que na neurose traumática há um caráter depressivo, pois ocorre um
desinvestimento no mundo exterior e um superinvestimento no mundo interior.
Com relação à depressão e o TEPT, o DSM-5 aponta que o TDM pode ou não ser
antecedida por um evento traumático e deverá ser diagnosticada se os sintomas de
hipervigilância e excitabilidade acentuada estiverem ausentes. Portanto, diante do que se
compreende por luto normal, luto patológico e o desenvolvimento do TEPT e TDM, cabe a
investigação na literatura dos fatores tendenciosos ao prolongamento do luto e ao surgimento
das reações que se enquadram como patológicas a partir do diagnóstico diferencial.
 30

5 FATORES DE RISCO DO LUTO PATOLÓGICO E

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sobre os fatores que são tendenciosos a prolongar o luto, Moura (2006) aponta as
mortes inesperadas, acometidas por suicídio, homicídios e eventos acidentais. Isso ocorre
devido os enlutados, buscar entender os detalhes do momento da morte e a busca constante
dos motivos, dos porquês da ocorrência dela. Para os enlutados, isso ajuda a aliviar as
confusões e as dores da separação. Basso; Wainer (2011) corrobora com a ideia que as mortes
súbitas, repentinas e precoces são consideradas complicadoras para elaboração do luto
normal, geradoras de problemas psicológicos como a depressão e a ansiedade devido ao
enlutado se sentir inativo e ter emoções como raiva, culpa e saudades.
Sobre o diagnóstico diferencial do luto patológico, considera-se que é o processo em
que o psicólogo deve estar atento e envolvido com a investigação do que se caracteriza como
disfuncional, como inconstâncias acentuadas ou minimizadas em um quadro sintomático
apresentado pelo sujeito. Sendo assim, averiguado e compreendido o episódio da
psicopatologia que predomina. No diagnóstico de luto mal elaborado ou patológico, é
imprescindível considerar a complexidade e multiplicidade de reações emocionais em frente
ao luto (GOMES; GONÇALVES, 2015). Para o DSM-5 no luto patológico, o que distingue
este do luto normal é a presença de graves reações que fixam por pelo menos 12 meses na
pessoa após a morte do ente querido. Ocorre o diagnóstico somente quando é certificada a
presença das reações graves por esse período de tempo, em que interfere no funcionamento do
sujeito. A designação do luto não elaborado, se definindo como patológico está associado
principalmente às alterações no funcionamento social do sujeito e no nível da saúde mental e
física que este provoca (ZISOOK; SHEAR, 2009).
De acordo com Pingerson et al., (1999) apud Alves (2014) e a APA (2013) o conjunto
de sintomas ligados à má adaptação da morte em um período de tempo prolongado se
apresentam na vivência diária de modo elevado e com características disruptivas. Por
 31

sintomatologia cognitiva se descreve os sintomas da elevação na dificuldade em aceitar a

morte; abster-se de relembrar a realidade da perda; os pensamentos intrusivos sobre o (a)
falecido; sensação de vazio e percepção de insignificância sobre a vida; preocupação sobre
situações da morte.
Por sintomatologia emocional se concebe a elevação de sentimentos intensos como a
tristeza, a saudade, a irritabilidade, inquietação, revolta, culpa, choque, apatia, desorientação.
E por comportamental se estabelece o isolamento, a dificuldade em dar continuidade à vida,
pois o desinteresse em relações sociais e ocupacionais se manifestam de modo disfuncional.
De acordo com Parkes (1998), a pessoa enlutada permanece em um estado acentuado
de vigília por uma boa parte do tempo, isso é semelhante ao pânico. Em uma pesquisa feita
em Londres com viúvas, relataram que em algumas situações sentiram sensações de pânico,
como ataques de nervos, tremuras, sentiam-se apavoradas quando se viam sozinhas. Essa
permanência de um alerta total pode resultar em prejuuízos à saúde. Entretanto, isso é visto
com uma elevada frequência nos primeiros meses do luto, é afirmado por muitas viúvas que a
inquietação e a tensão muscular são altas nos dias iniciais de luto. Outros sintomas físicos
como a perda de apetite e peso, dificuldade de dormir, distúrbios digestivos, palpitações,
dores de cabeça e dores musculares são descritos como inibidores das atividades
parassimpáticas. Nesse sentido, muitas viúvas descreveram que foi preciso fazer uso de
sedativos durante o primeiro mês para a insônia, e a respeito dos distúrbios digestivos, houve
desinteresse pela comida, e uma sensação de estômago cheio ou de um “bolo” no estômago.
As dores de cabeça foram apontadas como uma sensação de tensão ou pressão.
Para o tratamento, o planejamento terapêutico deve ser estruturado com embasamento
na singularidade do indivíduo, e tem-se como foco a fase em que o enlutado se encontra,
considerando o luto como um processo e não dando total atenção a especificidade da
patologia (GOMES; GONÇALVES, 2015).
Como já é sabido, o luto patológico é determinado pela intensidade e duração de
vários sintomas. No entanto, indaga-se a respeito das possíveis causas que influenciam no seu
desenvolvimento e outras complicações psiquiátricas. Para Parkes (1998) o tipo de morte, a
idade do enlutado, a relação com o falecido independente se é próxima ou distante, o grau de
parentesco (sendo principalmente 1º grau), o número de perdas recentes e consecutivas, a
religiosidade, os recursos sociais, a predisposição genética e vulnerabilidades, as
características pessoais e a personalidade se definem como fatores com maior propensão para
o desencadeamento.
 32

Stroebe, Schut e Stroebe (2007) apud Miranda (2014) afirmam que o luto é um dos
maiores fatores de risco de mortalidade, o suicídio adentra como um dos principais tipos de
morte. Enfatiza-se também que as pessoas que passaram pelo processo de luto têm uma maior
disposição de ter problemas de saúde. Os sintomas são muitos acentuados após a perda, diante
do decorrer do tempo a adaptação acontece, havendo a retomação do funcionamento social e
pessoal. No entanto, para o diagnóstico do luto patológico não se avalia somente os sintomas,
mas o critério elementar fundamental a ser avaliado é o tempo em que estes se manifestam.
Conforme Gomes; Gonçalves (2015) o desencadeamento de doenças ligadas ao luto se
dá pelos fatores inter-relacionais e interdependentes do contexto e das implicações
socioculturais adjunto com as particularidades de cada indivíduo. Entretanto, se define como
um fator de risco para a saúde mental, havendo a necessidade do diagnóstico e o tratamento
na atuação clínica. Desse modo, uma diversidade de autores se propuseram a realizar
investigação sobre as causas que implicam no processo do luto.
Assim, no primeiro item são marcadas as características pessoais. Sobre estas são
apontadas por Prigerson et al., (2002) apud Alves (2014) o gênero feminino com uma maior
disposição para o luto complicado, as características de pensamentos pessimistas vinculados à
baixa autoestima, introversão e baixa confiança nas pessoas (Parkes, 1996; Worden, 2009).
Sanders (1993) define a maior idade do enlutado, a existência de um antecedente
psicopatológico e a existência de crenças fortes em religiões.
Os fatores contextuais - se dão pelas experiências traumáticas; as perdas precoces,
súbitas e múltiplas ou a história de lutos não resolvidos (Neimeyer, Burke, Mackay & Stringer
(2010) apud Alves (2014); a existência de fragilidades no pouco suporte social (Sanders, 1993
apud Alves (2014); a fragilidade socioeconômica e a sobrecarga do cuidador do falecido.
Ressalta-se a crucialidade do apoio social durante o processo de luto, pois este, além
de facilitar a elaboração, permite dentro das relações sociais, proteger a saúde mental do
sujeito que se encontra no enfrentamento, pois a ansiedade de separação, o sentimento de
rejeição e depressão são amenizados (Reed, 1998 apud Alves (2014).
Aspectos intrínsecos na relação com o falecido- a proximidade do parentesco, como
a perda de uma criança, de um companheiro de vida, e a de pais que está entre as mais
difíceis (FEIGELMAN; JORDAN; GORMAN, 2009 apud ALVES 2014), a alta dependência
(afetiva e econômica) (CARR, 2004 apud ALVES, 2014) e uma relação assinalada pela
presença da falta de comunicação aberta (COHEN, 1977 apud ALVES, 2014).
Aspectos relacionados com a perda- a não aceitação da morte, a ocorrência da
morte em casa (FUJISAWA et al., 2010 apud ALVES, 2014) ou no hospital (CHRISTAKIS
 33

& IWASHYNA, 2003 apud ALVES 2014), a existência de um antecedente psicopatológico e

a existência de crenças fortes em religiões, as cognições negativas experenciadas pela raiva,
revoltas, culpa e o tipo de morte, especialmente nos casos de modo violento (homicídio,
suicídio, acidentes fatais, corpo não encontrado, morte não comprovada), as súbitas
(SANDERS, 1993 apud ALVES, 2014) ou acompanhas por outras perdas (NEIMEYER;
BURKE, 2013 apud ALVES 2014).
Perante as perdas súbitas, a literatura enfatiza que estas e o processo de circunstâncias
traumáticas ligadas à morte violenta possuem o caráter de causar um impacto devastador e
tardio na elaboração do luto, podendo tornar-se mais complexo, devido ao fator surpresa
(MOURA, 2006). No entanto, o diferencial entre grupos de morte esperada e inesperada se
dá pela busca maior de explicação e compreensão nas inesperadas (BAILLEY; KRAL,
DUNHAM apud MOURA, 1999). Nesse tipo, sente-se uma necessidade grande nos enlutados
de terem o conhecimento das minudências da morte. Com isto, se tem as reiterações das
ruminações e das possíveis formas de ter conseguido evitá-la. Essas conjunturas intensificam
as reações de choque e negação.
Sobre as cognições negativas, em que se apresentam a raiva, revoltas e culpa, Parkes
(1998) menciona os resultados de um estudo que demonstra o desencadeamento dessas
cognições e outros problemas de saúde mais frequentes em pais que tiveram a perda súbita
dos filhos, do que perdas ocasionadas por doenças acompanhadas e cuidadas por meio de
tratamentos.
Fatores relativos à doença do (a) familiar – a ocorrência de um diagnóstico da
doença tardio ou com pouco controle e domínio sobre os sintomas, a relação não assertiva
com a equipe médica e as intervenções médicas ao doente de forma agressiva e a negação
após a morte (PRIGERSON et al., 2003 apud ALVES, 2014); (WRIGHT et al., 2008). Outro
fato é o âmbito onde ocorreu a morte, se ocorreu em casa ou no hospital.
Franco (2008) também apresenta alguns fatores que contribuem na interferência
significativa no processo do luto. São designados a natureza e significados relacionados a
perda; a qualidade da relação que se finda; o papel que a pessoa morta ocupa no sistema
familiar/social; os recursos de enfrentamento do enlutado; as experiências prévias com morte
e perda; os fundamentos culturais e religiosos do enlutado; a idade do enlutado e da pessoa
morta; as questões não resolvidas entre a pessoa à morte e o enlutado; a percepção individual
sobre o quanto foi realizado em vida; as perdas secundárias e as circunstâncias da
terminalidade.
 34

Mabilde (1987) enfatiza que as perdas recentes ou antigas podem se ligar a uma
doença que se manifesta atualmente. E que o diagnóstico da complicação do luto não é difícil,
mas o que o determina é a relação que o sujeito tinha com o objeto, o grau de ambivalência e
narcisismo.
Lindemann (1944) apud Moura (2006) afirma que as atividades ao longo do dia da
pessoa que passa por o processo de luto, com difícil elaboração se mostra com alterações
notáveis no seu funcionamento. É perceptível a lentidão na fala ou aceleração, a
movimentação no espaço, como se estivesse à procura de algo a fazer e a inaptidão de ficar
quieta (o). Deste modo, existe dificuldade na capacidade de dar início e de manter os padrões
normais das atividades, das tarefas precisas do dia a dia.
Destaca-se também as causas de mortalidade após o episódio do luto, quais se dão por
doenças infecciosas, acidentes, suicídio e cirrose de fígado. É enfatizado por Jones e Goldblatt
(1987) apud Moura (2006) que a respeito destes se acentua a incidência de mortes por causas
violentas. Nesse sentido, Melistrom (1982) realça os acidentes como principal determinante,
explicado pela ausência de cuidados nas pessoas enlutadas e pelo problema de atenção e
dificuldade de concentração enquanto conduzem os veículos. O aumento de consumo de
álcool é visto como um principal agente para as ocorrências de mortes violentas.
Enfatiza-se sobre a relevância do risco de suicídio nas pessoas enlutadas, sendo assim
a elevação do índice nas primeiras semanas de luto. Nos estudos feitos, Parkes (1998) assinala
que o número de homens a cometer este ato é sessenta vezes maior que as mulheres. Sobre
este público, se classificam pais, filhos e cônjuges. A partir desses altos índices, a literatura
traz algumas considerações a respeito do diferencial do luto ocasionado por um tipo de morte,
que é um grande fator para o luto patológico, pois este causa um grande impacto para as
pessoas próximas e além disto, é visto como algo pecaminoso pela sociedade.
 35

6 O DIFERENCIAL DO LUTO ADVINDO PELO IMPACTO

DO SUICÍDIO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006) e o Ministério de saúde

(2009), o suicídio é uma das dez primeiras causas de morte, pois diante das estimativas, mais
de um milhão de pessoas efetivam o suicídio a cada ano no mundo. A cada 40 segundos
ocorre um ato suicida. Além dos números registrados dos atos de suicídio sucedidos com
sucesso, a OMS considera que o número de tentativas chega aproximadamente de dez a vinte
milhões de pessoas. No entanto, estes números têm maior frequência entre o grupo de
adolescentes e jovens do sexo masculino. Desse modo, este fenômeno autodestrutivo é
reconhecido como um grave problema de saúde pública.
Botega (2009) salienta que a estimativa do número de tentativas de suicídio é maior
aproximadamente dez vezes que o ato suicida. No entanto, não há, em nenhuma
nacionalidade, o registro de abrangência desses casos de tentativas. É discutido sobre os
fatores que levam o sujeito a ter pensamentos autodestrutivos e consequentemente a
efetivação da ação. No entanto, o referido autor aponta os fatores socioculturais, genéticos,
psicodinâmicos, filosóficos-existenciais e os ambientais.
É considerado pelo autor, a predisposição do suicídio advinda da existência de um
transtorno mental, este é mencionado como um fator de alto risco. Os transtornos mentais
com um nível elevado de associação ao suicídio são: a esquizofrenia e algumas características
de personalidade, depressão, transtorno do humor bipolar, dependência de álcool e outras
drogas psicoativas. Entretanto, quando há uma junção de tais combinações, como a depressão
e o alcoolismo ou a depressão com sintomas de ansiedade agrava-se a situação de risco.
Partindo para a visão histórica do suicídio, este era visto na Idade Média pela igreja
católica como um grande pecado e uma afronta às divindades. Devido a estas considerações, a
instituição tinha como atitudes não realizar o enterro adjunto com outras pessoas. Hoje em
 36

dia, ainda é visto como pecado, mas não é feito esses tipos de execuções. Portanto, essa
concepção de pecado não advém de todas as culturas, em algumas chegam a ser concebido
como atos honrosos, como os suicídios efetivados pelos gregos e romanos e que se dão por
homens-bomba nos dias atuais.
Entretanto, com o aumento dos índices de suicídio, resulta consequentemente em um
número acentuado de enlutados que tem a necessidade de uma atenção e escuta qualificada,
pois a morte auto executada tem potencialmente a capacidade de gerar sofrimento nos
familiares e a todos que ficaram e vivenciaram o evento (KOVÁCS,1992). Esse fenômeno
ocasiona muito desconforto e até mesmo, a desestruturação familiar, já que este grupo é o que
mais sofre com os efeitos do rompimento da vida de natureza auto infligida. O sofrimento
pode se prolongar por toda a vida.
O ato do suicídio segundo Moura (2006) é algo rodeado de mistérios, de curiosidades
e do sentimento de que algo incompreensível afetava aquela pessoa. Para o enlutado, torna-se
difícil a compreensão da justificativa do ato, mesmo sabendo das dificuldades enfrentadas
pelo sujeito durante a vida. É comum a busca do entendimento sobre os motivos reais que
levou a efetivação da ação. Sobre as reações que se manifestam aos membros familiares e
todos enlutados após o suicídio, além das reações gerais do luto, as reações específicas desse
tipo de perda é a raiva, culpa, vergonha pelo modo da morte, alívio e sensação de ter sido
abandonado ou rejeitado. Entretanto, as reações gerais decorrentes deste tipo de morte são
apresentadas com maior intensidade e maior prevalência de tempo, são apontados como
motivos o caráter súbito (não esperada) e os aspectos violentos do ato autoprovocado.
No entanto, é ressaltado pela autora que aparentemente se torna mais difícil o
processo de luto quando a morte é efetivada pelas próprias mãos do falecido do que as mortes
inesperadas ou naturais, pois salienta-se que diante das mortes suicidas, o estigma e
preconceito se faz presente nos rituais sociais e o suporte aos enlutados é bem fragilizado,
falho. São aspectos que refletem de forma negativa na elaboração do luto.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que, para cada pessoa que morre pelo
ato suicida, uma média de 5 a 10 pessoas que faziam parte do círculo de relações do morto são
gravemente afetadas, estes são os colegas de trabalho, de escola ou faculdade, de grupos
religiosos, vizinhança. Considera-se um número alarmante que sofrem com esse tipo de perda.
Também é mencionado por Moura (2006) que os índices de mortalidade entre enlutados por
morte inesperadas e por suicídio é bem mais alta do que os enlutados por mortes
naturais/esperadas.
 37

O luto impactado pelo suicídio envolve diversas dimensões, e a forma de lidar com o
fenômeno sofre influência principalmente das inter-relações do enlutado. No entanto,
destacam-se as mortes repentinas e violentas, a proximidade de convívio com a pessoa
falecida, os aspectos históricos e características de personalidade e sociais como fatores que
possuem a potencialidade de gerar um sofrimento acentuado no processo do luto (KOVÀCS,
1992). Jordan (2011) apud Miranda (2014) aponta que no suicídio, o luto pode ser complexo
e traumático, compreendido com um luto diferenciado de outros lutos derivados por outros
tipos de mortes. Os estudos realçam o processo de luto diferente devido às questões singulares
como o estigma, a vergonha, o constrangimento e os pensamentos frequentes sobre o que
levou a vítima a cometer o ato e o que poderia ser feito para evitar. Nesse sentido, as
consequências do suicídio podem provocar um número acentuado de lutos patológicos,
havendo a predisposição do desenvolvimento da Depressão e Estresse Pós-Traumático
(MIRANDA, 2014).
A estigmatização é um dos fatores que implica no estabelecimento do apoio social e
familiar aos enlutados de suicídio, sendo assim, pontuado como limitante e bastante estressor
no processo de luto dessas pessoas. Perante às internalizações dos valores, costumes, crenças,
as atitudes pejorativas em relação ao suicídio, este evento é visto pela sociedade como um ato
pecaminoso, havendo os julgamentos. Diante disso, quando os enlutados criam as
expectativas de receberem conforto e não recebem, se sente ofendidos e abandonados. Além
dessa situação, as principais reações emocionais dos sobreviventes de suicídio são a vergonha
e a culpa, reações negativas do self (MIRANDA, 2014).
Para Yontef (1998) apud Miranda (2014) a vergonha é um sentimento que mais
domina o enlutado adjunto com a experiência de abandono. Para o sobrevivente, se faz de
modo frequente os pensamentos de que deveria ter algo que pudesse ser evitado o ato, que
deveria ter compreendido os sinais de que o evento estava prestes a ocorrer, e tendo como
crença de que tudo que tenha feito foi insuficiente. A respeito da culpa, os autores citam que
está estritamente unida a necessidade de punição e reparação. E que podem se manifestar de
modo autêntico ou neurótico, tendo a crença de que se dá por ser o responsável pela morte.
Diferentemente dessas reações, podem se manifestar em alguns sobreviventes de
suicídio a sensação de alívio. Isso ocorre nos casos em que há a passagem por um período
longo de sofrimento devido às inúmeras ameaças e tentativas anteriores de suicida, o que
resultam em um estado de extrema tensão na família. É ressaltado pelos autores Cassorla,
(1992) Moura, Almeida, Rodrigue, Nogueira (2011) apud Miranda (2014) que essa
 38

experienciação de alívio pode ser momentânea, sentindo posteriormente o sentimento de

culpa.
É abordado que no processo de luto pelo suicídio, os sobreviventes passam por várias
fases que se dão pela compreensão, aceitação, entendimento do suicídio, expressão dos
sentimentos, compreensão da vivência particular, a elaboração do sentimento de culpa e o
perdão a respeito da decisão do suicida. Além das reações emocionais primárias, quais são a
culpa, vergonha e abandono, surgem alterações no comportamento, como mudanças nas
relações com as pessoas, se tornam frequentes os sonhos, os flashbacks e a revivência de
memórias (KOVÁCS, 2007; SILVA, 2009 APUD MIRANDA (2014).
Mitchell et al., (2004) apud Miranda (2014) assinala que as reações do luto dos
sobreviventes são estabelecidas de acordo com o grau de proximidade com a vítima. Destaca-
se que as pessoas mais afetadas são aquelas que possuem as relações mais próximas, como os
pais, filhos e cônjuges. Portanto, esses parentescos têm predisposição para as reações de luto
patológico, pois o luto por suicídio se designa como um dos mais difíceis de serem elaborados
pelos familiares. É salientado que na busca da aceitação, estes se apropriam de explicações
religiosas, médicas na tentativa da compreensão sobre o que fez com que o ato, auto infligido
ocorresse. Se torna fixo o retorno da família a alguns acontecimentos para dar sentido, dar
uma justificativa ao fato (MOURA, 2006).
Nesse processo de aceitação do luto, Clark (1986) apud Miranda (2014) estabelece
classificações para as fases emocionais do enlutado por suicídio. O autor pontua que o
enlutado passa por uma linha contínua entre a irrealidade, a fase de sobrevivência e a de cura.
Na irrealidade se manifestam os sentimentos de choque, negação e susto intenso do modo da
morte. Na sobrevivência, os sentimentos de fantasia, culpa, vergonha, raiva, remorso,
rejeição, isolamento, autoestima baixa, sentimento de situação inacabada e indagações
constantes sobre os motivos do suicídio. Na última fase designada, se estabelece a cura.
Devido ao realce de sentimentos de amor próprio, novos desejos, interesses e o surgimento de
relacionamentos novos e responsabilidades.
 39

7 LEITURA COGNITIVO – COMPORTAMENTAL E

ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

As cognições e comportamentos em uma pessoa que se encontra em um estado de luto

patológico, se apresentam através de pensamentos disfuncionais, de interpretações errôneas
em que pode se dá um sentido de maximização, minimização, personalização, de abstração
seletiva, e catastrofização acerca da situação de perda (REMOR, 1999). Nesse sentido, o autor
aponta que, diante do evento da morte, surgem muitas crenças e pensamentos disfuncionais
que refletem no modo de enfrentamento da dor e dos padrões anteriormente aprendidos e
internalizados.
Diante dessa situação, parte-se para o que é postulado pela TCC. Esta abordagem
específica de atuação designa o trabalho de conceituação, compreensão e modificações das
crenças centrais e pensamentos disfuncionais. O terapeuta engaja seu trabalho sobre o que é
chamada de tríade cognitiva. Esta se dá pela identificação das crenças básicas do paciente
sobre si mesmo, seu mundo e as outras pessoas (BECK, 2013). Crenças essas que são
construídas desde a infância e durante toda a vivência de experiências, formando-se assim os
significados sobre o mundo, sobre os outros e sobre si próprio. Esse modelo cognitivo
implica que os pensamentos, as emoções e comportamentos influenciam nas percepções dos
sujeitos sobre os eventos. No entanto, não é a situação vivida que produz o sentimento dos
indivíduos, mas sim o modo como interpretam a situação ou o que significa para ele (BECK,
2013).
Rangé (1998) sublinha que a TCC se constitui por uma abordagem ativa, objetiva,
diretiva, sistemática e estruturada para o tratamento das diversidades de problemas e
 40

transtornos psiquiátricos. A sua fundamentação no modelo cognitivo se apropria do uso de

uma multiplicidade de procedimentos e técnicas que visam aprimorar e corrigir ideias e
concepções erradas que refletem nos comportamentos e nas emoções. Portanto, sobre a
reavaliação e correção desses pensamentos Beck et al., (1997) enfatizam que o paciente passa
a ter uma aprendizagem e dominação sobre os eventos e problemas que eram vistos como
grandes icebergs a ser enfrentados.
Para Wright; Basco e Thase (2008) a TCC tem o enfoque em dois princípios centrais:
se dá pela concepção fundamentada de que as cognições têm uma preeminência sobre as
emoções e os comportamentos, mantendo as características de controle e pela compreensão de
que o comportamento ou o modo de agir, influencia e afeta intensamente os pensamentos e as
emoções.
Diante do sofrimento causado pelo rompimento de um vínculo afetivo, é
compreensível que surgem alterações no funcionamento cognitivo, fisiológico e
comportamental. Sendo estes provocadores de mudanças nas atividades cotidianas, de
prejuízos nas relações sociais, familiares, e de falta de cuidados propriamente consigo mesmo.
A partir daí, se pensa na atuação de um profissional, cuidador da saúde mental para que sejam
amenizadas as consternações pela dor da perda.
Sobre o trabalho do psicólogo com o luto, será dada ênfase sobre a sua atuação
fundamentada na abordagem da TCC. Basso e Nardi (2011) enfatizam que a TCC tem
capacidade por meio de seus aportes técnicos e diretivos possibilitar amenização dos efeitos
emocionais que são causados pela perda de uma pessoa amada. Esta abordagem identifica o
que se apresenta como funcionamento disfuncional, e as alterações cognitivas e
comportamentais, promovendo a readequação das intercorrências ao enlutado.
O processo terapêutico visa, como principal objetivo, permear a facilitação de
readaptação do sujeito a viver sem seu objeto de amor. No entanto, se faz necessário
descrever que no encontro inicial com o paciente é imprescindível estabelecer uma relação
empática e de rapport, dando validação sobre todas as emoções apresentadas e identificando
os recursos disponíveis, o suporte social que o enlutado tem, ou seja sua rede de apoio,
podendo ser os familiares, colegas de trabalho, amigos cônjuges e etc. Estes devem ser
considerados para ajudar no auxílio da tomada de decisões (BASSO; NARDI, 2011; BOTH et
al., 2012). Os autores também ressaltam que, no primeiro momento, é ideal que se busquem
as principais preocupações do paciente. Com isso, se faz a priorização do que se apresenta
com maior nível de angústia, partindo posteriormente para a estimulação da auto eficácia do
 41

enlutado, para que o processo possa fluir e para que o paciente tenha conhecimento das
capacidades estratégicas e melhores condições para lidar com a perda.
Basso; Wainer (2011) enfatizam que é crucial que seja antecipado e fomentado o
suporte psicológico no processo de elaboração da perda, para que haja uma maior facilidade
de identificação dos problemas que surgem com o aparecimento das mudanças emocionais
decorridas da situação de morte. Isso é importante, pois evita crises e possibilita a busca de
alternativas e um melhor manejo com as diferentes reações emocionais que podem prejudicar-
lhes.

O uso de atividades, o estabelecimento de metas e exercícios para casa ao paciente é o

que se denomina por “Ativação Comportamental”. No entanto, diante do quadro clínico de
TDM e TPT quando se atribui os exercícios fica mais visível para o paciente que quando está
deprimido ou com os sintomas do estresse pós-traumático, fica menos ativo. Portanto, os
autores citados sublinham que, para a depressão, é positivo o aumento de atividades durante o
dia, pois estas são estimulantes para o humor. Quando são realizadas com prazer aumenta-se a
sensação de bem-estar e aproxima-se da valorização de pensamentos positivos.
A aceitação perante o processo terapêutico embasado na TCC, não se trata da
substituição de pensamentos positivos quando os pensamentos automáticos disfuncionais
surgem. Os autores Greenberger; Padesky (2015) assinalam que aceitação se define pelo
reconhecimento das dificuldades e pela procura de conhecer e descobrir o melhor modo de
conviver com elas, sendo respeitados os limites singulares e os valores. Também é destacado
pelos autores que os pensamentos, comportamentos, e as ações que se mantém perante
atividades desagradáveis e agradáveis exercem uma grande parcela sobre os sentimentos dos
sujeitos. Nesse sentido, fez-se a amostra de um exemplo: Ao acordar todos os dias para ir
trabalhar, se o sujeito se sente cansado e gostaria de ficar na cama, possivelmente dirá que
está se sentindo esgotado e com mau-humor. Entretanto, se fizesse uma mudança de
pensamento em que, ao acordar agradecesse pelo emprego que o ajuda a sustentar a família,
tem a maior probabilidade de se sentir melhor.
Nesse sentido, a aceitação de pensamentos e avaliação dos estados de humor se
configuram como fundamental para as modificações de pensamentos. Pois, a aceitação faz
com que o enlutado observe seus pensamentos, suas reações físicas e humor sem realizar
julgamentos e não atribuindo significados. Entretanto, ressalta-se que a aceitação dos
pensamentos não é acreditar que são corretos e não são disfuncionais (GREENBERGER;
PADESKY, 2015).
 42

Portanto, no auxílio psicológico, o terapeuta cognitivo-comportamental em sua

atuação pode mesclar técnicas e exercícios para serem utilizadas em prol da amenização dos
sentimentos provocados através das crenças e pensamentos disfuncionais, desadaptativos
advindos por perdas repentinas. É valido enfatizar que os instrumentos citados não possuem
uma ordem a ser utilizada também não há um roteiro a ser adotado, assim como as reações do
luto não seguem uma ordem de estágios, e podem sofrer alterações na acentuação da dor.
Diante dessas questões, sobressalta que o terapeuta tem como princípios respeitar e se adaptar
ao funcionamento do paciente que está no processo de elaboração da perda, se apropriando da
expressão empática (BASSO; WAINER, 2011).

8 ANÁLISE E RESULTADOS

A proposta do trabalho se baseou na coleta de estudos para que fosse possível

compreender como se dá as manifestações do luto patológico, depressão e transtorno de
estresse pós-traumático e os possíveis modos de atuação do terapeuta cognitivo-
comportamental com estes transtornos na prática clínica. Partindo daí a pesquisa bibliográfica
engloba também estudos de casos, que apresentam o luto não elaborado como problema.

8.1 Possibilidades de atuação do psicólogo em frente ao luto patológico

O contato com os arcabouços teóricos a respeito do luto patológico permitiu a

percepção das diversas possibilidades de atuação do psicólogo terapeuta-cognitivo
comportamental em frente às reações de um indivíduo enlutado. Foram utilizadas da
literatura, publicações que enfocam a revisão literária sobre o que se denomina como luto
patológico, as reações emocionais, físicas e comportamentais e também publicações que
abordam protocolos padronizados e estratégias específicas da TCC na redução dos sintomas e
na elaboração da perda. Assim, faz-se a ressalva da importância da ajuda profissional no
tratamento do luto patológico e demais transtornos citados. Basso; Nardi (2011) salientam que
é importante que o terapeuta deve instigar a auto eficácia do enlutado para que se saiba de
suas capacidades estratégicas para lidar com momentos difíceis, com os seus pensamentos
disfuncionais.
 43

A respeito da atuação profissional, é bastante salientado na literatura a importância da

empatia entre terapeuta-paciente na sessão inicial em que a queixa se apresenta. Após o
fortalecimento de vínculo, o profissional se encontra com maior aptidão à aplicação de
estratégias habilitadas pela TCC. É no início do processo terapêutico que se enfatiza a
importância do estabelecimento do vínculo empático pelo terapeuta, no acolhimento, pois este
viabiliza o paciente enlutado a expressar com mais facilidade os seus sentimentos, as suas
crenças. Dessa maneira, o terapeuta possui o papel de desempenhar ainda mais a facilitação
das expressões e analisar o que é destacado como implicações acerca da morte e seus
pensamentos disfuncionais. Portanto, com a utilização das técnicas cognitivas e
comportamentais é que se auxilia o enlutado a aumentar gradativamente as adaptações em
meio ao ambiente e possibilita-o a ter uma melhor performance na tomada de decisões e na
realização das atividades, propiciando também a abertura de buscar novas atividades, novos
relacionamentos, novos prazeres. Ocasionando desta forma, melhorias e uma elaboração da
perda (BASSO; WAINER, 2011).
Sobre a importância da aliança terapêutica, Wright, Thase (2008, p. 34) afirmam que
“a empatia envolve a capacidade de colocar-se no lugar do paciente de modo a ser capaz de
intuir o que sente e pensa e, ao mesmo tempo, manter a objetividade para discernir possíveis
distorções, raciocínio ilógico ou comportamento desadaptativo que possam estar contribuindo
para o problema”. Entretanto, Beck (1979) apud Wrihgt; Thase (2008) salienta que é
necessário a regulação sobre a empatia e o afeto pessoal perpassado, para que o terapeuta não
seja visto como alguém frio que não se importa com os sentimentos, e nem tampouco com um
esforço exagerado na tentativa de ser afetuoso e empático.
Uma peça fundamental na demonstração da empatia é o terapeuta mostrar
autenticidade. Esta habilidade dos terapeutas representa a comunicação verbal ou não-verbal
de modo honesto, sem esforços e perpassando a visão para o paciente de uma conexão
emocional em que se mostra a verdadeira compreensão da situação que expõe. É assinalado
que os terapeutas autênticos têm uma grande capacidade de proporcionar um feedback
construtivo aos pacientes, pois não escondem a verdade. A expressão de empatia na TCC não
se dá pela demonstração de preocupação pelo terapeuta, mas sim na forte busca por
alternativas e soluções, visando o convertimento das preocupações em atitudes, ações que
diminuam o sofrimento e possibilite o enlutado a lidar, a ter tomadas de posições com os
problemas (WRIGHT; THASE 2008).
Além do estudo de revisão bibliográfica, a pesquisa se apropriou do esboço de dois
casos presentes nas publicações de Zwielewski; Sant’Ana (2016) e Silva; Nardi (2010). Em
 44

ambos os casos, são apresentadas mães enlutadas. Com estes, será realçado as reações das
enlutadas e as técnicas e procedimentos utilizados pelo terapeuta.

CASO 1:

No primeiro caso, aborda-se a mãe cujo luto é em decorrência da morte acidental do

filho de 7 anos. Após esta ocorrência, a mãe menciona que tem se distanciando dos amigos e
se encontra incapaz de retornar ao trabalho, sem o qual a família não teria como manter-se.
Fisicamente, relata fortes dores de estômago, náuseas, “aperto na garganta”, “dores no peito”,
“dor de cabeça”, “sensação de cabeça vazia”, enfraquecimento e perda de 8 quilos no último
mês. A paciente relata, ainda, choro frequente intercalado com o que chama de “acessos de
raiva” nos quais culpa seu marido, a si mesma e a outras pessoas por “terem permitido que
acontecesse”. Não apresenta interesse por qualquer atividade que antes lhe agradava e passa
cerca de 9(nove) horas por dia no quarto do filho morto observando seus objetos e vendo
fotos antigas. Apresenta, também, como queixa, a incapacidade de concentração em qualquer
atividade, o esquecimento das “coisas que tinha para fazer” e pensamentos frequentes de
morte, principalmente com a intenção de rever o filho perdido. Acrescenta que, nesse período
em que não vai trabalhar, tem dificuldades para sair de casa e que amigos e vizinhos têm
ajudado com algumas tarefas, como cuidar da filha mais nova e preparar refeições, apesar de
“ela não conseguir comer”.
Para a avaliação do progresso obtido com o tratamento, foram utilizadas as escalas de
auto-relato Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck Depression Inventory (BDI) e Beck
Hopelessness Scale (BHS), que medem, respectivamente a intensidade de ansiedade,
depressão e desesperança. A classificação foi realizada com base no manual do instrumento.
Foram realizadas 12 sessões de atendimento clínico, com intervalos de 1 semana entre elas, ao
longo de 3 meses. Utilizou-se como enfoque a terapia cognitivo-comportamental, através de
protocolo padronizado desenvolvido para casos de enlutamento16, onde é valorizado o
aprendizado de novas habilidades, tanto cognitivas quanto comportamentais, que possibilitem
ao sujeito a readaptação ao seu ciclo de vida.
Fonte: SILVA; NARDI; A.E. Luto pela morte de um filho: utilização de um protocolo de terapia cognitivo-
comportamental. Revista de Psiquiatria Rio Grande do Sul, 2010.

CASO 2:
 45

O segundo caso trata-se de uma paciente com 50 anos que perdeu seu filho mais velho
de 34 anos. Analisa-se que nos últimos tempos suas atividades se resumiam aos cuidados com
o filho doente que lutou durante três anos contra um tumor cerebral. Nos últimos seis meses, a
paciente estava morando na casa do filho para intensificar os cuidados durante a noite. O filho
falecido era o mais velho e, conforme relato da paciente, exercia papel não apenas de filho.
Ela relata ter sido este filho quem presenciou os sofrimentos de suas duas separações, bem
como o sofrimento vivenciado no segundo casamento.
Enfatiza que se tornou dependente dele. Define a dependência como deixar que o
filho tomasse decisões sobre sua aparência (escolhendo suas roupas novas, decidindo sobre
corte e cor do cabelo, bem como sobre móveis para a casa), suas finanças (sempre que
precisava comprar algo, ligava para ele e lhe solicitava “a benção” (sic), o consentimento para
a aquisição). A paciente era dependente financeiramente de todos os filhos, que a ajudavam
com um valor mensal, porém se dizia incapaz de administrar esse dinheiro sozinha. Após o
falecimento do filho, como este deixou-lhe um seguro de vida, tornou-se financeiramente
independente dos filhos, tendo recursos financeiros próprios. Porém, sente-se inapta a cuidar
de suas finanças sozinha, pois nunca aprendeu e nunca precisou administrar seu dinheiro e
conta bancária. Também afirma sentir falta da presença e carinho dos outros filhos, que se
afastaram dela após o falecimento do irmão mais velho. A filha, que ainda mora com ela, não
demonstra afetividade e mantém sua rotina sem dedicar atenção à mãe.
Durante a avaliação e sessão inicial na psicoterapia, os relatos da paciente descreviam
muito sofrimento, com verbalizações repetidas de muita dor e afirmações de que estava
pedindo socorro para conseguir aliviar os sentimentos vinculados ao luto “Sinto muita dor, me
ajuda. Meus outros filhos sofrem também, mas é diferente, ninguém sabe a dor que estou
sentindo” (sic). A avaliação inicial evidenciou que a paciente sentia culpa com relação à
morte do filho e que era emocionalmente dependente dele, além do fato de que o sofrimento
intenso, a alta desesperança identificada e a fraca rede de apoio estavam colaborando para que
ela pensasse em suicídio como uma possível saída para sua dor. Após esse primeiro contato,
iniciou-se a aplicação do protocolo na sessão seguinte, porém adaptado, pela primeira autora,
do modelo de Silva (2009).
O protocolo original apresentado por Silva (2009) tem duração de 12 sessões, com
espaço de sete dias entre as sessões. Porém, foi adaptado na sua aplicação, devido à
necessidade de estabilizar o humor da paciente, visto que se encontrava em profundo
sofrimento e sem pessoas com as quais pudesse compartilhar sua dor. O novo modelo do
protocolo, proposto neste artigo para o tratamento de R., teve duração de 12 sessões, com dois
 46

encontros semanais até a quarta semana, usando como base teórica a teoria cognitivo-
comportamental. Porém, detectou-se risco de suicídio e houve, portanto, um acréscimo de
duas sessões para avaliar os fatores relacionados ao risco de suicídio, totalizando 14 sessões.
Além da adaptação do número de sessões e periodicidade, foram também incluídos
procedimentos como a identificação das distorções cognitivas, psicoeducação sobre o efeito
das distorções de pensamento no emocional e o questionamento dos pensamentos
disfuncionais da paciente. Foram aplicados o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), o
Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o Inventário de Desesperança de Beck (BHS).
Fonte: ZWIELEWSKI; Graziele; SANT’ANA, Vania. Detalhes de protocolo de luto e a terapia. Revista
Brasileira de Terapias Cognitiva, 2016.

Discussão:

Diante dos casos, observam-se as alterações físicas, psíquicas e comportamentais

ocasionadas pelo sofrimento da perda por mortes inesperadas/esperadas. Essas alterações se
resumem em culpar a si a próprio por não ter conseguido impedir a morte ou culpar o outro,
dessa forma, com cognições errôneas de que o outro não sente a dor como ela; isolamento
social, inaptidão de realizar atividades, falta de estímulos, sensação de dor no peito, dores de
cabeça, alterações de apetite, dependência emocional do falecido e risco de suicídio.
Os recursos utilizados pelo profissional nas sessões se dão pelo Inventário de
Ansiedade de Beck (BAI), o Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o Inventário de
Desesperança de Beck (BHS), no entanto, ressalva-se que estes não se deve utilizar
atualmente, pois se encontram desfavoráveis desde a data de 11/04/2018. Segundo a
resolução Nº 9, DE 25 DE ABRIL DE 2018 do Conselho Federal de Psicologia, não
apresentaram novos estudos de normatização e validade no prazo estipulado.
Entretanto, é visto nas recentes publicações, a utilização dos inventários de Beck como
estratégia de tratamento em casos que são apresentados. Destaca-se que esses recursos tornar-
se-ão ausentes nas novas publicações, devido a se encontrar invalidado. Com a ausência
destes inventários de Beck, e se tratando do desenvolvimento da depressão e estresse pós-
traumático a partir da perda de um ente querido, o terapeuta pode-se apropriar de alguns
inventários presentes na obra de Greenberger e Padesky em “A mente vencendo o humor”; da
utilização da dessenbilização sistemática; de role-play, de estratégias de coping, e entre
outros.
 47

No primeiro caso, o luto não elaborado tem como principal fator a morte inesperada.
Já no segundo se mostra um número maior de fatores, denominando assim, o papel em que o
filho falecido representava para mãe, tem uma dependência emocional forte e o tem como seu
suporte social, como agente de resolução de suas tarefas. O papel de cuidadora também reflete
como ponto de influência, já que desperta os pensamentos disfuncionais de culpa, de não ter
feito máximo para evitar o acontecido.
Portanto, as outras técnicas utilizadas que se deram por psicoeducação, a construção
de um cronograma, o trabalho de reforçamento de pensamentos alternativos e de prevenção de
recaídas habilitam efeitos bastante positivos. A psicoeducação baseia-se em fazer uma
descrição das reações do luto, de retratar o trabalho da TCC para que durante todo o processo
terapêutico, compreenda o que acontece, e que o habilite a utilizar técnicas para que sejam
usadas dentro do setting terapêutico e fora dele.
Já o reforçamento de pensamentos alternativos se estrutura no exame de evidências.
Quando os pensamentos disfuncionais ocorrem, ensina-se ao paciente a realizar as evidências
daquele pensamento, pensar nos motivos que o levaram a aparecer. É fazer perguntas do tipo:
Por que estou pensando isso? “Quais as evidências desse pensamento”? Em seguida, é feita a
busca de pensamentos alternativos para que substitua os pensamentos disfuncionais e não
ocorra nenhum comportamento e nem cognições atípicas. Sobre este treino, se conceitua
como reestruturação cognitiva, que se define pela aprendizagem do paciente a identificar os
seus pensamentos irracionais e catastróficos através dos exames das evidências favoráveis e
contrárias aos pensamentos distorcidos, visando outros pensamentos alternativos, sendo estes
mais adaptativos (BECK, 2013). O autor afirma que aprender a avaliar os pensamentos
automáticos é uma grande habilidade, no entanto, isto pode ocorrer de forma lenta, em uma
prática guiada ou rápida, pois muitos pacientes conseguem compreender de forma imediata.
A elaboração de um cronograma é um tipo de estratégia que se define para a TCC
como ativação comportamental. Neste, o paciente adequa às suas atividades, estipula metas e
desenvolve de acordo com o que é planejado inicialmente. Essa atividade objetiva
proporcionar ao enlutado uma ocupação e o prazer nas atividades. Wright; Thase (2008)
afirmam que por ativação comportamental se descreve procedimentos simples que envolve o
paciente em um processo de mudanças, visando ao movimento positivo e à esperança.
A prevenção de recaídas faz parte da psicoeducação. Nesta é atribuído o conhecimento
de que pode haver as recaídas, mas com isso, ensina-se o que fazer ao paciente caso isto
aconteça. Basso; Wainer (2011) explanam que é crucial antecipar e fomentar o suporte
psicológico no processo de elaboração da perda, para que haja uma maior facilidade de
 48

identificação dos problemas que surgem com o aparecimento das mudanças emocionais
decorridas da situação de morte. Isso é importante, pois evita crises e possibilita a busca de
alternativas e um melhor manejo com as diferentes reações emocionais que podem prejudicar
lhes.
Wright (2008) enfatiza que a ideia da TCC é que os pacientes aprendam habilidades
para provocarem mudanças nas cognições, para dominar as variações de estados de humor e
realizar modificações produtivas em seu comportamento. A TCC direciona os pacientes a se
tornarem os seus próprios terapeutas através das psicoeducações durante o processo da
terapia, e da educação de como continuar a utilizar os métodos que proporcionam bem-estar
nas cognições e nos comportamentos. Nesse sentido, diante do luto, o modelo da TCC
apresenta em sua estrutura teórica e prática uma multiplicidade de técnicas e estratégias que
auxiliam no manejo do processo de elaboração da perda. Desse modo, se destacam algumas
estratégias:
PSICOEDUCAÇÃO: Se dá pela explicação do terapeuta para o paciente sobre o
que se define por luto, assim como o esclarecimento das fases do luto e as alterações
cognitivas, fisiológicas e comportamentais consideradas normais/comum no período do
enlutamento. Assim, o trabalho psicoeducativo visa à diminuição da ansiedade, à
preocupação excessiva e ao reconhecimento da realidade da perda (NARDI, 2011). Uma das
técnicas é fazer com o que sujeito seja estimulado a trazer suas emoções, suas vivências, e são
utilizados procedimentos para controlar a ansiedade e depressão em momentos exasperados.
A psicoeducação se dá pelo momento em que o terapeuta esclarece para o paciente o processo
terapêutico e também o funcionamento disfuncional dele para possibilitar a compreensão
destes diante da perda (BECK, 2013).
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA: Se dá pela aprendizagem do paciente a
identificar os seus pensamentos irracionais e catastróficos através dos exames das
evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos distorcidos, visando outros pensamentos
alternativos, porém estes são mais adaptativos (BECK, 2013). O autor afirma que aprender a
avaliar os pensamentos automáticos é uma grande habilidade, no entanto, isto pode ocorrer de
forma lenta, em uma prática guiada ou rápida, pois muitos pacientes conseguem compreender
de forma imediata. Ensina-lhe a examinar as evidências de tal pensamento das seguintes
formas: “Como eu sei que este pensamento é verdadeiro”? “Se houver algo pior, de que modo
vou enfrentar”? ” Quais são os pensamentos mais realistas que está surgindo”? “Se alguém
estivesse nesta situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria a ela? ” “ O que houve,
quais os motivos para eu me sentir assim? ”. A partir destas averiguações, o paciente é
 49

orientado pelo terapeuta a substituir este pensamento irracional por um saudável perante a
situação.
EXAME DAS EVIDÊNCIAS: Essa técnica de examinar as evidências de um
pensamento disfuncional é um método bastante eficaz que gera modificações nesses
pensamentos. Essa estratégia se baseia em produzir uma lista de ênfases a favor, e contra a
validade de um pensamento automático, ou outra cognição. Avaliando estas evidências,
influencia na alteração do pensamento para que sejam consistentes as evidências recém-
descobertas.

Instruções:
1. Identifique um pensamento automático negativo ou problemático.
2. Em seguida, faça uma lista das evidências que você consegue encontrar para apoiar
(“evidências a favor”) ou contestar (“evidências contra”) o pensamento automático.
3. Após tentar encontrar erros cognitivos na coluna de “evidências a favor”, você pode escrever
os pensamentos revisados ou alternativos no final da página

Pensamento automático:
Evidências a favor do pensamento automático: Evidências contra:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Erros cognitivos:

Pensamentos alternativos:
Quadro 1: Formulário para exame de evidências de pensamentos automáticos
Fonte: Disponível na Internet em http://www.appi.org/pdf/wright.
 50

PREVENÇÃO E RECAÍDA: Afirma-se para o enlutado sobre o seu funcionamento,

as suas dificuldades e também reforça seus pontos de autoeficácia. (BECK, et al.,1997).
Assim, são feitas as orientações e repassadas estratégias para serem utilizadas quando houver
a percepção de uma situação ameaçadora e do surgimento de pensamentos disfuncionais.
Deste modo, se dirigem os seguintes questionamentos para serem utilizados. “Quais os
primeiros indícios de um evento adverso? ”; “Que situações são consideradas como situação
de risco? ”; “Que estratégias disponíveis me auxiliariam neste momento? ” (BECK, et
al.,1997).
REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAIS (RPD): O RPD é um
procedimento bastante utilizado na TCC. Se dá para realizar a análise sobre os pensamentos
que passaram pela mente diante de uma certa situação (pensamentos automáticos), e a partir
destes se faz a apropriação de outras técnicas para provocar mudanças nas emoções e
comportamentos ao paciente (Wright, THASE, 2008). Nesse sentido, o RPD estimula os
pacientes a: identificar seus pensamentos automáticos; utilizar métodos e estratégias, como
examinar as evidências, distinguir os erros cognitivos e provocar pensamentos alternativos ou
alternativas racionais. E por fim, analisar os resultados positivos com a atribuição dos
esforços feitos na busca da modificação de pensamento.

Pensamento (s) Emoção/emoç Resposta

Situação Resultado
automático (s) ões racional
Descrever
a. Evento real que
a. Escrever os gera emoção
a. Identificar
pensamentos desagradável
a. Especificar e erros cognitivos.
a. Especificar se automáticos ou
avaliar emoções b. Escrever resposta
triste, ansioso, que precede b. Fluxo de
subsequentes, de 0 a racional ao(s)
com raiva,etc. ram a emoção. pensamentos
100%. pensamento(s)
b. Avaliar o grau b. Avaliar a que gera
b. Descrever as automático(s).
de emoção, de crença nos emoção
mudanças no c. Avaliar crença
1 a 100%. pensamentos desagradável
comportamento. na resposta racional, de
automáticos, de 0 ou
0 a 100%.
a 100%. c. Sensações
fisiológicas
desagradáveis.

Quadro 2: Registro de Pensamentos Disfuncionais

Fonte: Adaptado de Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F. et al.: Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre,
Artes Médicas, 1997.

ESTRATÉGIAS DE COPING: Se dá por uma variedade de estratégias usadas pelos

enlutados para alcançarem a adaptação em meio as circunstancias adversas. Deste modo, se
 51

aportam de respostas cognitivas e comportamentais visando amenizar o que se mostra como

aversivos (LISBOA et al., 2005, apud BASSO; WAINER, 2011). Os autores apontam que é
necessário fazer um levantamento de outras situações que causam aversões nos enlutados e
sobre o que foi utilizado como estratégias para diminuir a apresentação dos sintomas. Sendo
assim dirigidas perguntas como: “Como você lidou com esta situação difícil”? “Se alguém
estivesse nessa mesma posição que você e te pedisse ajuda, como você ajudaria”?
TREINO DE HABILIDADES SOCIAIS: Esse treino consiste em ensinar ao
paciente enlutado novas habilidades cognitivas para que possibilite o sujeito a lidar melhor
com o ambiente e com as situações ansiogênicas. Portanto, se dão como métodos o
automonitoramento de pensamentos, habilidades verbais e comportamentais (CABALLO,
2003).
Sendo assim, Basso; Wainer (2011) discorrem que se torna necessário e que é
recomendável a elaboração de uma lista com algumas situações em que o sujeito enlutado
apresenta dificuldades de vivenciar e resolver. Perante estas situações listadas, se estabelece
um ensaio comportamental, sendo assim avaliado o comportamento do paciente e juntos
paciente e terapeuta efetivarem a realização de um treino de respostas adaptativas em frente
aos eventos.
DESCOBERTA GUIADA: É uma estratégia que investiga e busca descobrir
significados mais encobertos diante de tudo aquilo que a paciente fala. Se dá entre a
colaboração entre paciente e terapeuta. Diante das informações trazidas pelo paciente, se usa
perguntas dirigidas como: “O que significa isso para você? ” “Como você se sente com isto?
“O que poderia ser feito para que essa situação pudesse ser mudada ou vista de outra forma”?
(BECK, 1997).
ROLE-PLAY: Se dá por uma simulação entre paciente e terapeuta a respeito de uma
situação ansiogênica. Nesta é identificado os pensamentos mais fluentes naquele momento, e
é trabalhado as estratégias de enfrentamento que mais se adequam e que mais se dão como
funcionais. Deste modo, acontece a dramatização em que o paciente menciona para alguém
que estivesse na mesma situação e com o mesmo problema que ele, para que seja mostrado a
disfuncionalidade das crenças (BECK, 1997).
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA: Entre paciente e terapeuta ocorre a
elaboração de uma hierarquização de eventos que são rebaixadores de humor e ansiogênicas
ao paciente. Posterior a isso, de modo gradativo do menor ao maior se estabelece a
confrontação, visando assim a dessensibilização (RALPH, 1999 apud MARTINS, 2015).
 52

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: É utilizada para aferir o que está sendo

priorizado pelo enlutado, assim também como está sendo. No entanto, se investiga o melhor
modo de resolver os problemas, dando assim ênfase de forma maximizada sobre o que se
mostra como funcionalidade, diminuindo assim a complexidade dos mesmos (BASSO;

WAINER, 2011). É ideal que o paciente obtenha a habilidade de analisar a existência de

disfunções que inviabilizava a busca de pensamentos alternativos/ saudáveis. É essencial
nesse processo que o enlutado aprenda a criar estratégias e recursos de enfrentamento que
ajudem e facilitem a situação problemática. Deste modo, se direciona questionamentos como:
“ é existente outras formas de lidar com essa situação”? “Que dificuldades se pode
encontrar”? “Há algum outro recurso que possa me auxiliar nesse momento? ”.
Perante o apanhado de algumas técnicas e métodos descritos, ressalta-se que a TCC é
constituída por numerosas ferramentas e estratégias que são utilizadas na modificação de
padrões e funcionamentos disfuncionais a respeito do luto, gerador de sofrimento e
consequentemente provedor de patologias como o TEPT, ansiedade, depressão e outros.
Ademais, as técnicas que foram descritas se dão pelas mais relevantes, com uso mais
prevalente nas psicoterapias da TCC em frente ao paciente enlutado (BASSO;
WAINER,2011).
Silva; Nardi (2010) mencionam que o período mais favorável para prevenção de
sintomatologias com caráter de transtorno depressivo após o luto, é logo após o
acontecimento da morte. Nesse sentido, os enlutados que iniciam o acompanhamento
terapêutico próximo ao evento da perda possuem uma probabilidade maior de terem uma
melhor qualidade de vida e de maior facilitação com a elaboração do luto. No entanto, os
autores frisam que é necessário para a literatura novas pesquisas em que sejam avaliados a
influência do tempo permanecido no processo terapêutico para a eficácia da prevenção e de
tratamento de sinais e sintomas do luto patológico.
Além das estratégias e técnicas usadas nas intervenções, o terapeuta habilitado na TCC
pode se apropriar de alguns exercícios e inventários específicos para avaliação e
acompanhamento das alterações do humor, das ansiedades e da depressão. Sobre estes, o seu
objetivo se dá em buscar analisar o grau dos pensamentos e cognições disfuncionais. As
atividades podem ser realizadas nas sessões ou em casa, visando compreender o
funcionamento das cognições, emoções e comportamentos.
O Inventário de Ansiedade extraído da obra: A mente vencendo o humor, é um
instrumento que avalia e acompanha a intensidade da ansiedade. Deste modo, pode ser
 53

utilizado semanalmente ou quinzenalmente, sendo visado e observado as mudanças através

dos escores. Com o uso das estratégias para a amenização das queixas e gravidade dos
sintomas espera-se que os resultados nos escores sejam mais baixos (GREENBERGER;
PADESKY, 2015).
INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO: Na obra: A mente vencendo o humor
(Folhas de Exercícios 13.1 e 13.2) também se apresenta o inventário de depressão e o escores
para avaliação. Este é um instrumento que se utiliza para avaliação e acompanhamento do
humor. No entanto, ressalta-se que não é um método de diagnóstico, não se analisa a
depressão somente com o uso deste.
A partir do primeiro uso, há uma linha de base ou escore que serve de referência para
as demais sessões. À medida em que se utilizam as técnicas de enfrentamentos para melhoria
do humor, embasadas na TCC, é positivo a redução de escores mais baixos. Os sintomas
avaliados nos escores são as alterações cognitivas, emocionais, físicas e comportamentais
(GREENBERGER; PADESKY, 2015).

Circule ou marque um número para cada item que descreva de modo mais preciso o quanto você experimentou
cada sintoma durante a última semana.
Nem Às vezes Frequentemente A maior parte
um do tempo
Pouco
1. Humor triste ou deprimido 0 1 2 3
2. Sentimentos de culpa 0 1 2 3
3. Humor irritado 0 1 2 3
4. Menos interesse ou prazer em 0 1 2 3
atividades costumeiras
5. Afastado ou evitando as pessoas 0 1 2 3
6. Achando mais difícil fazer as 0 1 2 3
coisas do que de costume
7. Vendo a mim mesmo como inútil 0 1 2 3
8. Dificuldade de concentração 0 1 2 3
9. Dificuldade de tomar decisões 0 1 2 3
10. Pensamentos suicidas 0 1 2 3
11. Pensamentos recorrentes de 0 1 2 3
morte
12. Pensando em um plano suicida 0 1 2 3
13. Baixa autoestima 0 1 2 3
14. Vendo o futuro sem esperança 0 1 2 3
15. Pensamentos de autocrítica 0 1 2 3
6. Cansaço ou perda de energia 0 1 2 3
17. Perda de peso significativa ou 0 1 2 3
diminuição do apetite (não inclui
perda de peso com um plano de
dieta)
18. Alteração no padrão de sono, 0 1 2 3
dificuldade para dormir ou dormindo
mais ou menos do que de costume
19. Diminuição do desejo sexual 0 1 2 3
 54

Escore (soma dos números circulados)

Quadro 3: FOLHA DE EXERCÍCIOS 13.1 Inventário de Depressão de A mente vencendo o humor.

Fonte: A mente vencendo o humor, segunda edição, 2016.

INVENTÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE SUICÍDIO:

AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Nome: _______________ | Sexo: ( ) M ( ) F | Idade: ____anos Data: ___/___/___ | Profissional: ___

O QUE ESTÁ ACONTECENDO?

( )Desencadeante ___________________________________________________
( )Motivação_________________________________________________
( )Significado do morrer _____________________________________________________

ESTADO MENTAL ATUAL

( ) Delírio/alucinação
( ) Desespero (psychache)
( ) Instabilidade do humor
( ) Raiva
( ) Insônia
( ) Depressão
( ) Colapso existencial
( ) Ansiedade/inquietude
( ) Constrição cognitiva
( ) Dor/incapacitação
( ) Desesperança
( ) Incontinência afetiva
( )Impulsividade/agressividade
( ) Vergonha/humilhação

INTENCIONALIDADE SUICIDA

RISCO BAIXO – Ideias De Morte ( ) Passiva ( )Rejeita O Suicídio

RISCO MODERADO- Tentativas De Suicídio Prévio: ( ) Quantas: ____ ( ) Última

• Motivação • intencionalidade • letalidade

IDEIAS DE SUÍCIDIO: ( ) Persistentes ( ) Intensas ( ) Incontroláveis ( ) Vistas como alívio ( ) Aceitáveis

RISCO ALTO - Plano Suicida: ( ) Em Preparação ( ) Detalhado ( ) Conhece Poder Letal ( ) Possui Meios Letais
( ) Providências

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

( ) Transtorno mental ( ) Tentativa de suicídio ( ) Álcool ou outra droga
 55

( ) Abuso físico ou sexual ( ) Exposição a um suicídio ( ) Isolamento

( ) Falta de apoio social
( ) Desilusão amorosa
( ) Derrocada financeira
( ) Rigidez cognitiva
( ) Dor/incapacidade
( ) Suicídio na família
( ) Relações conflituosas
( ) Desonra
( ) Perfeccionismo
( ) Alta hospitalar recente
( ) Discórdia familiar
( ) Desemprego
( ) Acesso a meio letal
( ) Conflito de identidade
( ) Não adere a tratamento

FORMULAÇÃO DO RISCO E MANEJO

( ) Risco baixo [Paciente sem histórico de tentativa prévia, apresentando ideação suicida, sem planejamento.]
( ) Risco moderado [Paciente com histórico de tentativa prévia, apresentando ideação suicida frequente e
persistente (o pensamento está presente por muito tempo), sem planejamento. Ausência de impulsividade ou
abuso/dependência de álcool ou drogas. ]
( ) Risco alto [Paciente com histórico de tentativa prévia, apresentando ideação suicida frequente e persistente (o
pensamento está presente por muito tempo), com planejamento e acesso à forma como planejou. Impulsividade,
rigidez do propósito de se matar, desespero, delirium, alucinações, abuso/dependência de álcool ou drogas são
fatores agravantes.]
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quadro 4: Inventário para avaliação de suicídio
Fonte: Botega, N. J. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. Porto Alegre: Artmed, 2015. Pag.
160, 1ª ed., 2016.

Por fim, ressalta-se que o tratamento psicoterapêutico se mostra efetivo em relação ao

que é apresentado pelo luto, e contribui para uma melhor qualidade de vida do enlutado,
habilitando este a uma melhor compreensão sobre as suas reações, ajudando na readaptação e
na reinserção ao meio social. As técnicas interventivas devem-se mostrar coerente com o tipo
de tutor e os seus determinantes, adaptado conforme as particularidades do caso (SILVA;
NARDI, 2010).
 56

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa apresentada buscou compreender como se dá a manifestação do luto de

forma patológica, desencadeando Transtorno Depressivo Maior e o Transtorno de Estresse
Pós-Traumático e a atuação do terapeuta cognitivo-comportamental frente às sintomatologias
desses transtornos. Além disso, explorou-se na literatura a linha histórica sobre como a morte
era concebida na antiguidade até os dias atuais e, em específico, buscou-se compreender os
principais fatores influentes para a desorganização crônica e manifestações psíquicas, além do
diferencial do luto advindo pelo suicídio na atualidade.
A temática de estudo propiciou a constatação de que a perda por morte causa uma
grande desorganização na vida dos enlutados podendo assim ser gerados sintomatologias
psíquicas, físicas e comportamentais que acarretam no desenvolvimento de um luto
complicado, luto patológico. Este que difere do luto normal devido o indivíduo negar a perda,
não elaborar e aceitar a ausência do objeto de amor. Diante deste tipo de luto, buscou-se a
análise sobre alguns fatores que intensificam as dores da perda, com uma probabilidade maior
de ser desencadeado transtornos, como a depressão e o estresse pós-traumático. Baseando-se
nos pressupostos da TCC, os comportamentos e emoções que se apresentam no luto se dão de
acordo com os pensamentos disfuncionais, desadaptativos do indivíduo. Assim, o trabalho do
 57

terapeuta se dá de modo estruturado e focal na mudança de pensamentos do enlutado, que

resulta na alteração e melhoria das emoções e comportamentos.
Contudo, denomina-se como limitações durante a execução da pesquisa, a necessidade
de mais amostras de estudos de casos com o uso de técnicas da TCC no processo terapêutico
do luto. Destaca-se que são escassas as publicações que conceituam o luto e atribuem esta
abordagem para tratamento. E é presente a insuficiência de pesquisas relacionando a
problemática do luto com o desencadeamento de algum transtorno suscetível ao evento.
Salienta-se que o Inventário de Beck de Depressão (BDI), Ansiedade (BAI) e
Desesperança (BKS) bastante utilizados em descrições de casos na literatura como um
método para avaliar os sintomas depressivos e ansiogênicos do paciente se encontram
invalidados. Não é mais uma estratégia interventiva em que o terapeuta cognitivo-
comportamental pode se apropriar.
A partir da problematização a respeito da ajuda profissional com o luto, se tem o
reconhecimento da necessidade de ser amplamente perpassado para a população os efeitos
positivos e a eficácia terapêutica sobre as reações e sofrimento psíquico de modo agudo que a
morte, algo inerente a qualquer ser humano provoca quando não há elaboração e aceitação.
Sente-se uma ausência de materiais, de obras referentes à abordagem da TCC
retratando especificamente o modo de lidar com as perdas e com o luto considerado insólito.
E a respeito das publicações na literatura, é ideal e importante que sejam trazidos de forma
mais específica as técnicas e estratégias da TCC para serem usadas com esse público e essa
problemática. Não se enfatiza somente as técnicas que embasam e fundamentam o trabalho na
referida abordagem, mas sim a construção de atividades, exercícios, inventários específicos
propriamente para esse tipo de demanda, já que esta é bastante recorrente nos dias atuais,
assim sendo um problema de saúde mental.
 58

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