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INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN 1/18

IDENTIFICAÇÃO
TIPO DE CÓPIA (CARIMBO)
CÓDIGO : N-TE-052-GE
CÓPIA NÃO CONTROLADA VIGÊNCIA : 03/10/2012
ATUALIZAÇÃO NÃO ASSEGURADA
CONTATAR A ÁREA DE QSMS EDIÇÃO : 7ª (SÉTIMA)
ANTES DA SUA UTILIZAÇÃO
PALAVRA-CHAVE : ANOMALIAS SMS
ASSUNTO: ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ANOMALIAS DE SMS
REGISTRO DE ATUALIZAÇÕES
ORDEM DATA DESCRIÇÃO

01 03/10/2012 Efetuada a emissão da 1ª Edição.

02 08/03/2013 Efetuada a emissão da 2ª Edição, conforme PRCD - QSMS 366/13, de

01/03/2013.

03 19/05/2014 Efetuada a emissão da 3ª Edição, conforme PRCD - QSMS 393/13, de

30/10/2013.

04 29/05/2015 Efetuada a emissão da 4ª Edição, conforme PRCD - QSMS 504/15, de

29/05/2015.

05 17/05/2016 Efetuada a emissão da 5ª Edição, conforme PRCD - QSMS 514/15, de

28/08/2015.

05-A 08/06/2016 Efetuada “Rev. A” na página 04/17, Item “5.8”, conforme PRCD QSMS
041/16, de 07/06/2016.

06 23/05/2017 Efetuada a emissão da 6ª Edição, conforme PRCD QSMS 047/17, de

02/05/2017.

07 29/05/2018 Efetuada a emissão da 7ª Edição, conforme PRCD QSMS 114/17, de

05/12/2017.

RESPONSÁVEL ELABORAÇÃO APROVADO VISTOS

NOME / VISTO SIGLA DO ÓRGÃO / EMBARCAÇÃO E VISTO DO RESPONSÁVEL / COMANDANTE GESTÃO DE PROCESSOS OPERACIONAIS

QSMS

DIRETORIA OU CEO

Luiz Funes QSMS

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1. FINALIDADE

Definir os procedimentos para análise e investigação de acidentes, incidentes

(sistêmicos ou de alto potencial) e desvios (sistêmicos ou críticos), ocorridos com o
patrimônio, pessoas e o meio ambiente nas operações da CBO, estabelecendo critérios
para determinação de classes, comunicação, registro, investigação, análise,
documentação e divulgação das anomalias de SMS.

2. ENTIDADES ENVOLVIDAS

- Assessoria de QSMS - QSMS;

- Gerência de Recursos Humanos - RH;
- Gerência de Manutenções - GMAN;
- Gerência de Contrato - GC;
- Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho -
SESMT;
- Demais órgãos da Sede e da Base de Macaé;
- Todas as embarcações da Companhia.

3. RESPONSABILIDADE

A responsabilidade pela geração desta IN e pelo cumprimento das suas disposições é

da QSMS.

4. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES

- Consolidação das Leis do Trabalho - CLT;

- Normas Regulamentadoras - NR;
- IN “N-OR-001-GE - Documentos Normativos”;
- IN “N-RH-012-EG - Controle de EPI”;
- IN “N-OR-018-GE - Não Conformidade”;
- IN “N-OR-019-GE - Auditoria SIG”;
- IN “N-RH-031-EG - Emergências Médicas”;
- IN “N-OR-042-GE - Comunicação QSMS”;
- IN “N-OR-043-GE - Plano de Contingência”;
- IN “N-RH-064-GE - Sistema Tratamento Conduta”;
- IT “T-TE-036-EG - Segurança no Trabalho”.

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5. CONCEITOS / DEFINIÇÕES

5.1 Acidente
Evento imprevisto e indesejável que resultou em dano à pessoa (inclui a doença do
trabalho e a doença profissional), ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao
meio ambiente.
Nota - Segundo a legislação brasileira (Lei 8.213/ 98), as doenças ocupacionais estão
incluídas no conceito de acidente do trabalho. Para fins deste padrão elas estão
tratadas separadamente visando um melhor entendimento e aplicação destes
critérios.
5.2 Acidente do Trabalho
Aquele que ocorre no exercício do trabalho a serviço da empresa ou no período de
tempo que estiver à sua disposição, provocando alteração na integridade física do
empregado, quer seja por lesão corporal ou perturbação funcional que cause ou não
perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade laborativa ou morte do
empregado, conforme definição legal.

5.3 Acidente de Segurança de Processo nas Operações Marítimas

Evento imprevisto e indesejado relacionado às operações marítimas, envolvendo perda
de contenção de hidrocarbonetos ou outros produtos químicos ou perigosos, ou ainda
liberação de energia mecânica, tendo causado dano a pessoas (múltiplas vítimas),
instalações ou com possibilidade de provocar danos catastróficos a unidades
marítimas, embarcações, instalações submarinas e ao meio ambiente. O acidente de
processo marítimo pode causar impactos severos à imagem da Companhia. Ex.:
Colisões de qualquer natureza; Abalroamentos; Vazamentos de produtos químicos
perigosos, contidos ou não; Vazamentos de óleo (inclusive água oleosa) ou derivados
que ultrapassem os limites da embarcação; Vazamentos de gases contaminantes,
corrosivos ou asfixiantes; Alagamentos com danos aos equipamentos; Quedas de
carga, quando de responsabilidade da embarcação; Quedas de equipamentos no mar;
Encalhes; Naufrágios; Incêndios e Explosões etc.

5.4 Anomalias de SMS

São desvios ou incidentes ou acidentes ocorridos com o patrimônio, pessoas e com o
meio ambiente nas operações da CBO.

5.5 Classificação dos Acidentes

5.5.1 Quanto ao Momento em que Ocorrem

- A serviço : acidente que ocorre no local e em horário de trabalho.
- No trajeto : acidente que ocorre no trajeto: residência / trabalho / residência (ou local
de refeição), no intervalo de tempo definido pela legislação que rege o
assunto.

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- Outros : casos que não possam ser incluídos nos itens acima e que estejam
cobertos pela legislação pertinente.
Ex.: ocorrências a bordo, fora do horário de trabalho.

5.5.2 Quanto as Suas Consequências

- Sem Afastamento: possibilita ao acidentado voltar à sua ocupação habitual no

mesmo dia, ou então no dia imediatamente após o do acidente,
no horário regular de trabalho.
- Com Afastamento: resulta em incapacidade permanente ou temporária para o
trabalho.

5.6 Comissão de Análise e Investigação ou Comitê de Investigação

Equipe composta por funcionários responsáveis pela condução do processo de

investigação e análise dos acidentes, incidentes e desvios.

5.7 Desvio

Qualquer ação ou condição que apresente potencial para conduzir, direta ou

indiretamente, a danos às pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), aos
produtos, aos processos e ao meio ambiente e que se encontra desconforme com as
normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do
sistema de gestão ou boas práticas.
5.8 Desvio Crítico

É um desvio com potencial para causar lesões graves ou fatalidade, danos materiais
ou ambientais severos. Os desvios identificados por subcategoria deverão ser
classificados como não crítico ou crítico no momento do registro do cartão com base
no “Anexo 03 - Avaliação da Criticidade dos Desvios” da IN “N-OR-019-GE - Auditoria
SIG”.

5.9 Desvio Sistêmico

Desvio sistêmico é o conjunto de desvios ou de desvios similares, que ocorrem de

forma repetitiva e frequente. O desvio é sistêmico quando ocorre por mais de cinco
vezes em uma mesma embarcação ou Setor dentro do semestre.

5.10 Incidente / Quase Acidente

Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa, ao

patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.

5.11 Incidente com Alto Potencial

Incidente que poderia ter causado morte, incapacidade permanente ou dano material
classificado como grande ou impacto no meio ambiente classificado como maior.

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5.12 Incidente de Segurança de Processo nas Operações Marítimas

Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em acidente de segurança

de processo nas operações marítimas com embarcações. Ex.: Blackout, Perdas de
propulsão, etc.

5.13 Segurança de Processo nas Operações Marítimas

É a integração do gerenciamento da integridade de sistemas operacionais, processos,

capacitação profissional ou pessoal e manutenção de embarcações, que tem o objetivo
de impedir a todo e qualquer acidente de segurança de processo nas operações
marítimas.

5.14 Segurança de Processo em Operações Submarinas

É um conjunto de ações relacionadas ao gerenciamento da integridade de sistemas

operacionais submarinos, com o objetivo de impedir acidentes de grandes proporções
relacionado às operações submarinas. Esses acidentes são configurados se houver
dano em unidades marítimas, embarcações, instalações submarinas, pessoas ou ao
meio ambiente.

5.15 Sistema It@sea (SE@PACK)

Sistema informatizado dividido em módulos integrados, utilizado na gestão de

documentos e registros.

6. DISPOSIÇÕES BÁSICAS

6.1 A fim de resguardar seus próprios interesses, os empregados marítimos e os

empregados administrativos devem comunicar todos os desvios, incidentes e acidentes
do trabalho que porventura ocorram, mesmo que esses não tenham aparente
gravidade. Instruções sobre comunicação de Acidentes estão dispostas na IN “N-OR-
042-GE” - Comunicação QSMS.

6.2 Classificação das Anomalias de SMS

6.2.1 As anomalias de SMS devem ser classificadas conforme seu tipo:

- Acidente com lesão na força de trabalho:
a) Acidente Típico;
b) Acidente de Trânsito;
c) Acidente de Trajeto;
d) Ocorrência Equiparada a Acidente do Trabalho;
- Acidente com lesão na comunidade;
- Doença Ocupacional;
- Acidente com impacto ao Meio Ambiente;
- Acidente com dano ao patrimônio;

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- Acidente de Segurança de Processo nas Operações Marítimas;

- Acidente de Segurança de Processo nas Operações Submarinas;
- Incidente;
- Desvio.

6.2.2 As anomalias de SMS são classificadas conforme sua gravidade e constam na tabela
abaixo (Anomalias de Segurança de Processo vide nota “e”):
CLASSE 0 CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4 CLASSE 5

Lesão com Afastamento

Incapacidade permanente  Acidentado com risco eminente de
 Morte
(menos que 200 dias a morte ou grave sequela
Lesão sem debitar)
Lesão sem
Acidente com lesão na força Afastamento
Afastamento
de trabalho Tratamento  Lesão com afastamento  Lesão com afastamento
Primeiros Socorros
médico Lesão com Afastamento Incapacidade Permanente (maior Incapacidade permanente
Incapacidade temporária ou igual a 200 dias e menor que (maior ou igual a 5000 dias a
5000 dias a debitar) debitar)

 Doença ocupacional continuada

Acidente com lesão em  Morte

comunidade  Incapacidade permanente

Acidente com impacto no

Classificação conforme volume, produto e localização
meio ambiente

Acidente com dano ao

Acima de 2 mil Acima de 25 mil Acima de 500 mil
patrimônio (valores em dólares De 0 até 2 mil Acima de 2 milhões)
até 25 mil até 500 mil até 2 milhões
americanos)
Perda de contenção com
foco em segurança de Classificação conforme produto usado e taxa de liberação
processo

Não classificados Alto Potencial /

Incidentes / Desvios Sistêmicos
como classe 1 e 2 Crítico

Notas:
a) As anomalias cujas consequências se enquadrem em mais de uma classe devem
ser classificadas naquela de maior gravidade.
b) No caso de dano ao patrimônio, não considerar lucros cessantes nem multas
decorrentes do evento.
c) A classificação de dano ao patrimônio se baseará nas informações no momento da
constituição da comissão de Investigação e Análise.
d) Para apropriação e classificação com foco nos impactos ao Meio Ambiente, todo
vazamento de produto químico não perigoso, deve ser tratado, no mínimo, como
classe 0. Todo vazamento de produto químico perigoso, deve ser tratado, no mínimo,
como classe 1. Para ambos os casos dependendo do volume vazado, do tipo de
produto e do local atingido, deverá ser utilizada a classe mais restritiva.
e) Todos os acidentes de segurança de processo deverão ser classificados de acordo
com a sua gravidade, conforme os critérios apresentados na tabela do item 6.2.3.

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6.2.3 As anomalias de Segurança de Processo são classificadas conforme sua gravidade e

constam na tabela abaixo:
DENOMINAÇÃO TIPO DE ACIDENTE CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4
Abalroamento que leve
Abalroamento que leve à
Abalroamento com Abalroamento com ao vazamento de
Abalroamento com perda, abandono,
danos irrelevantes danos mensuráveis na hidrocarboneto ou à
Unidade Marítima ou evacuação ou vítimas fatais
(ex:. marcas de pneus, unidade marítima e/ou parada de produção na
embarcação na unidade marítima ou
arranhões) na embarcação unidade marítima ou
embarcação.
docagem da embarcação
Colisão com danos
mensuráveis no porto Colisão que demande obras
Colisão com porto ou Colisão com vazamento
Colisão com danos ou na embarcação para retorno do berço à
outros alvos fixos ou de hidrocarbonetos para
irrelevantes (ex:. (ex.: Colisão causou operação ou que leve à
flutuantes o mar ou docagem da
marcas de pneus, danos no porto ou na perda, evacuação,
insusceptíveis de embarcação
arranhões) embarcação, porém abandono ou vítimas fatais
navegar
sem necessidade de na embarcação.
docagem)
Vazamento de
hidrocarbonetos para Seguir orientações do item 6.2.5 desta instrução.
o mar
Queda de carga que
resulte na parada de Queda de carga que
Acidente de Classificar somente como acidente com dano ao operação de Unidade comprometa a estabilidade
Queda de carga no
patrimônio, ao meio ambiente ou ocupacional, Marítima ou na da Unidade Marítima ou
Segurança de mar
conforme o caso (vide tabela do item 6.2.2.) interrupção da operação leve ao vazamento de
Processo nas com equipamentos hidrocarbonetos para o mar.
Operações submarinos.
Queda de carga que
Marítimas demande docagem da
embarcação ou que leve
Queda de carga que leve à
Classificar somente como acidente com dano ao à parada de operação na
Queda de carga no perda, evacuação,
patrimônio, ao meio ambiente ou ocupacional, Unidade
convés abandono ou vítimas fatais
conforme o caso (vide tabela do item 6.2.2.) Marítima ou que leve
na embarcação.
ao vazamento de
hidrocarbonetos para o
mar.
Alagamento que leve à Alagamento que leve à
Classificar somente como acidente com dano ao
perda de estabilidade da perda, evacuação,
Alagamentos patrimônio, ao meio ambiente ou ocupacional,
embarcação seguida de abandono ou vítimas fatais
conforme o caso (vide tabela do item 6.2.2.)
evacuação na embarcação.
Princípios de incêndio,
Classificar somente incêndios ou
como acidente com explosões com danos Princípios de incêndio, Incêndios e explosões que
Princípios de Incêndio, dano ao patrimônio, mensuráveis a incêndios ou explosões levem à perda, abandono,
Incêndios e Explosões ao meio ambiente ou equipamentos críticos que levem à docagem da evacuação ou vítimas fatais
ocupacional, conforme à operação ou com embarcação. na embarcação.
o caso. danos que levem à
parada da operação.
Incidente de
Segurança de Seguir orientações do Anexo 11 desta instrução.
Processo

Notas:
f) As anomalias cujas consequências se enquadrem em mais de uma classe devem
ser classificadas naquela de maior gravidade.
g) Nos casos de vazamento de hidrocarboneto (óleo ou água oleosa) para o mar, a
classificação se dará conforme os critérios apresentados nos itens 6.2.4 e 6.2.5.

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6.2.4 Impactos ao Meio Ambiente - Vazamento Solo

Aplica-se a vazamento de produtos hidrocarbonetos: petróleo e seus derivados.
Emulsão
Classificação conforme Grau API Ambientes Atingidos
Água-óleo
I II III IV V VI 1 2 3 4
<0,1 <0,2 0,3 <0,5 <0,2 <0,5
Volume (m2) maior ou igual a

0,1 0,2 0,3 0,5 0,2 0,5

1 2 3 5 2 5

5 10 15 20 10 20

20 25 30 40 25 40

30 40 50 60 40 60

50 100 150 200 100 200

100 200 350 500 200 500

Legenda de cores
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4

Classificação conforme Grau API (Fonte: I.T.O.P.F. - Response To Marine Oil Spills, p.l.10)
I API > 45 ex.: gasolina, querosene e nafta
II API 35 - 45 ex.: petróleos leves e óleo diesel
III API 17,5 - 35 ex.: petróleos médios e óleos combustíveis
IV API < 17,5 ex.: petróleos pesados e óleos combustíveis pesados
V Emulsão água-óleo com BSW ≥ 50
VI Emulsão água-óleo com BSW < 50

Ambientes Atingidos
1 Terreno impermeável.
2 Terreno permeável, não cultivável, sem atividade antrópica.
3 Terreno permeável, não cultivável, com atividade antrópica em áreas rurais.
4 Terreno cultivado ou cultivável, incluindo pastagens, áreas urbanas, Unidades de Conservação e ecossistemas sensíveis.
(ex. florestas, áreas alagadas ou alagáveis, matas ciliares, restingas), águas subterrâneas.

Orientações para uso do Quadro Guia

Informações Necessárias
1 Definir o grau API do produto vazado.
2 Estimar o volume vazado.
3 Identificar o ambiente afetado.

Procedimento
1 Selecionar o bloco onde o ambiente afetado se encaixa.
2 Classificar o hidrocarboneto vazado de acordo com o seu grau API, em classe I, II, III e IV.
3 Selecionar a coluna de classe e, com base na estimativa do volume vazado, selecionar a linha adequada.
4 Percorrer a linha para a direita até cruzar com a coluna do bloco do ambiente afetado.

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6.2.5 Impactos ao Meio Ambiente - Vazamento Água

Aplica-se a vazamento de produtos hidrocarbonetos: petróleo e seus derivados.

Classificação conforme Grau API Ambientes potencialmente atingidos
I II III IV 1 2 3 4

<0,05 <0,035 <0,02 <0,01

≥0,05 e ≥0,035 ≥0,02 e ≥0,01 e

<0,5 e <0,35 <0,2 <0,1
Volume (m³)

≥0,5 e ≥0,35 e ≥0,2 e ≥0,1 e

<5,0 <3,5 >2,0 <1,0
≥5,0 e ≥3,5 e ≥2,0 e ≥1,0 e
<50 <35 <20 <10
≥50 e ≥35 e ≥20 e ≥10 e
<500 <350 <200 <100
≥500 e ≥350 e ≥200 e ≥100 e
<1000 <700 <400 <200

≥1.000 ≥700 ≥400 ≥200

Legenda de cores
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4

Classificação conforme Grau API (Fonte: I.T.O.P.F. - Response To Marine Oil Spills, p.l.10)
I API > 45 ex.: gasolina, querosene e nafta
II API 35 - 45 ex.: petróleos leves e óleo diesel
III API 17,5 - 35 ex.: petróleos médios e óleos combustíveis
IV API < 17,5 ex.: petróleos pesados e óleos combustíveis pesados

Ambientes Atingidos (Fonte: Manual Básico para Elaboração de Mapas de Sensibilidade Ambiental a Derrames de Óleo no Sistema Petrobras: Ambientes Costeiros
e Estuarinos, p. 59 - Adaptado)
1 Águas marítimas além de 200m do limite inferior da zona intermarés.
2 Regiões costeiras com as seguintes feições: costões rochosos lisos, falésias em rochas sedimentares, estruturas artificiais
lisas, terraço rochoso liso, substrato de declividade média exposto, praias dissipativas de areia fina a média, praias de areia
grossa e praias intermediárias de areis média a fina exposta.
3 Rios caudalosos ou regiões costeiras com as seguintes feições: praias mistas de cascalho e areia, terraço ou plataforma de
abrasão de superfície irregular ou recoberta, praias de cascalho, depósito de talus, enrocamentos expostos, plataforma ou
terraço recoberto por concretações lateríticas ou bioconstruções, planície de maré arenosa exposta, terraço de baixa-mar
exposto, escarpa/encosta de rocha lisa ou não lisa abrigada, enrocamentos abrigados.
4 Águas interiores (entre a costa e a linha de “base reta” a partir de onde se mede o mar territorial, baias, rios não caudalosos,
lagoas e lagunas ou regiões costeiras com as seguintes feições: Planície de maré lamosa/arenosa abrigada, terraço de baixa-
mar lamoso abrigado, terrenos alagadiços, banhados, brejos, margens de rios e lagoas, marismas, manguezais.

Orientações para uso do Quadro Guia:

Informações Necessárias:
1. Definir o grau API do produto vazado;
2. Estimar o volume contido de óleo ou derivado;
3. Identificar o ambiente potencialmente afetado.

Procedimento:
1. Selecionar o bloco onde o ambiente potencialmente afetado se encaixa;
2. Classificar o hidrocarboneto contido de acordo com o seu grau API, em classe I, II, III e IV;
3. Selecionar a coluna de classe e, com base na estimativa do volume contido, selecionar a linha adequada;
4. Percorrer a linha para a direita até cruzar com a coluna do bloco do ambiente afetado.

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6.2.6 Os seguintes eventos serão considerados como INCIDENTES DE SEGURANÇA DE

PROCESSO nas operações marítimas:
- Blackout;
- Deriva;
- Perda de DP;
- Perda de Posição;
- Perda de Ancoragem;
- Alagamentos sem danos;
- Navegação não autorizada com risco de colisão;
- Aproximação não autorizada; e
- Vazamento de óleo ou derivados contidos.
Os INCIDENTES DE SEGURANÇA DE PROCESSO nas operações marítimas
deverão ser classificados conforme os critérios estabelecidos no Anexo 11 desta
instrução – Classificação de Incidentes de Segurança de Processo.

6.3 Registro da Anomalia de SMS

6.3.1 As anomalias de SMS de qualquer classe deverão ser registradas conforme os
registros estabelecidos na tabela a seguir:
Anomalia de SMS Local de Registro Quem Registra
Titulares das
Registro em Auditoria Comportamental no (It@sea) áreas ou
Desvio Comportamental
SE@PACK. Comandantes ou
QSMS
Titulares das
Registro em Cartão de Desvios no (It@sea) áreas ou
Desvios não Comportamentais
SE@PACK. Comandantes ou
QSMS

Acidente com lesão, Acidentes

Titulares das
Materiais, Acidentes Ambientais, Registro em Relatório de Evento Indesejado - REI no
áreas ou
Acidentes e Incidentes de It@sea SE@PACK.
Comandantes ou
Segurança de Processo, Registro de Relatórios estabelecidos pelo cliente.
QSMS
Incidentes, Doença ocupacional.

Nota: O QSMS fará o registro no IT@SEA (SE@PACK) para as áreas ou embarcações

que não possuírem acesso ao sistema, mantendo-o atualizado até o
encerramento do registro com o tratamento eficaz da não conformidade ou
anomalia de SMS.

6.3.2 Os desvios de SMS deverão ser registrados em “Cartão de Desvios de SMS” - Anexo
03 da IN “N-OR-042-GE - Comunicação QSMS”.
O Comandante deverá encaminhar ao setor de QSMS os cartões preenchidos em sua
embarcação durante período de embarque. O setor de QSMS é responsável por
recolher os cartões preenchidos nas instalações administrativas (Sede da CBO e Base
de Macaé).
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O Setor de QSMS deverá cadastrar o Cartão de Comunicação de Desvios no sistema

It@sea (SE@PACK).
Os desvios identificados por subcategoria deverão ser classificados como não crítico
ou crítico no momento do registro pelo Técnico de Segurança do Trabalho com base
no Anexo 06 - Avaliação da Criticidade dos Desvios da IN N-OR-019-GE - Auditoria
SIG e sendo o desvio crítico deverá ser feita a análise das causas e estabelecidas as
ações corretivas.
Os desvios identificados como críticos, cujas ações para tratamento das causas
estejam na competência e responsabilidade do cliente, terão como ação imediata
estabelecida no sistema SE@PACK o encaminhamento dos mesmos pelo canal de
registro informado pelo cliente ou por e-mail via Gerente de Contrato.
O Setor de QSMS deve, nos meses de julho e janeiro, analisar os desvios sistêmicos
do 1º semestre e do 2º semestre do ano respectivamente; assegurando que sejam
avaliados e que ações corretivas e preventivas sejam implementadas.

6.3.3 As anomalias de SMS deverão ser comunicadas conforme instrução normativa “N-OR-
042-GE” - Comunicação QSMS.
Os acidentes de SMS deverão ser analisados e investigados conforme definido nesta
instrução normativa.
O Setor de QSMS é responsável por manter atualizados os controles dos registros de
desvios, incidentes e acidentes da CBO.

6.4 Todo acidente de trabalho deve ser comunicado ao Ministério do Trabalho,

conforme IN “N-OR-042-GE - Comunicação QSMS”.
A entrada da "Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT” deve ser feita até o
próximo dia útil após o acidente, via internet, no site da Previdência Social, pelo setor
de QSMS ou pelo setor de RH (Departamento de Pessoal - DP ou área de Serviço
Médico - MED) da CBO, com exceção de eventual óbito que deve ser comunicado de
imediato.

6.5 Nos casos de acidentes pessoais no estado do Rio de Janeiro, também deve ser
registrado Boletim de Ocorrência na delegacia de polícia da respectiva
circunscrição, conforme preconiza a Lei Estadual nº 7524/17 de 14 de Fevereiro
de 2017.

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7. PROCEDIMENTOS

7.1 Comissões de Análise e Investigação das Anomalias de SMS da CBO

A responsabilidade pela investigação e análise das Anomalias de SMS pode ser da

CBO ou da empresa contratada, conforme descrito abaixo:
a) Investigação e análise de responsabilidade da CBO:
- Quando a anomalia envolver empregado próprio.
- Quando a anomalia for classe 3, classe 4 ou classe 5, envolvendo empregado
contratado, em área própria ou alugada pela CBO ou em embarcação operando
pela CBO (embarcação própria ou afretada a casco nu).
- Quando a anomalia envolver visitantes e demais pessoas que não empregados
próprios ou contratados, nas dependências da CBO.
b) Investigação conduzida por empresa contratada:
Quando a anomalia de SMS for de classe 1 ou classe 2, envolvendo empregado
contratado, em área própria ou alugada pela CBO ou em embarcação operando pela
CBO (embarcação própria ou afretada a casco nu).

7.1.1 A formação e a composição da Comissão de Análise e Investigação conduzida pela

CBO devem obedecer ao seguinte:

a) Ser formada em até 2 dias úteis após a ocorrência da anomalia de SMS;

b) Ser designado um coordenador da comissão (ou líder da investigação), responsável
por conduzir a mesma em conjunto com a comissão e demais setores envolvidos;

b) O prazo da Comissão para concluir seus trabalhos deve ser de 10 dias corridos. Este
prazo pode ser prorrogado, mediante aprovação do Responsável pela Investigação,
quando a investigação depender de análise, avaliação ou informação que não possa
ser obtida neste prazo;

c) O Responsável pela Investigação deverá cumprir os prazos exigidos pelo Cliente da

CBO (Petrobras, Statoil etc.) quanto à apresentação e entrega dos documentos
referentes à anomalia.

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d) A responsabilidade pela nomeação da comissão e sua composição depende da

classe da anomalia de SMS, devendo ser atendido o descrito a seguir:

RESPONSÁVEL PELA CAPACITAÇÃO DE MEMBROS

CLASSE COMPOSIÇÃO MÍNIMA DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO DA COMISSÃO

0 Não é formada comissão para Anomalias de SMS de Classe 0.

- Duas pessoas indicadas pelo Responsável, sendo um Pelo menos um membro com
GERENTE DO SETOR OU
1 COORDENADOR DE QSMS
representante da CIPA. capacitação em metodologia de
- E um representante do QSMS. investigação de anomalias.
- Duas pessoas indicadas pelo Responsável, sendo um
2 GERENTE DE QSMS representante da CIPA.
Pelo menos um membro com
- E um representante do QSMS.
capacitação em metodologia de
- Duas pessoas indicadas pelo Responsável, sendo um investigação de anomalias e
representante da CIPA. experiência em investigação de
3 GERENTE DE QSMS - Um representante do QSMS. anomalia
Sendo que, pelo menos uma das pessoas indicadas acima, deve
ocupar função gerencial na CBO e ser o coordenador da comissão.
Pelo menos dois membros com
- Gerente de QSMS (coordenador da comissão); capacitação em metodologia de
4 DIRETOR - Duas pessoas indicadas pelo Responsável pela investigação; investigação de anomalias e
- Um representante da CIPA. experiência em investigação de
anomalia.
Pelo menos dois membros com
- Gerente de QSMS (coordenador da comissão); capacitação em metodologia de
5 DIRETOR - Duas pessoas indicadas pelo Responsável pela investigação; investigação de anomalias e
- Um representante da CIPA. experiência em investigação de
anomalia.

A critério do responsável pela investigação, a comissão deve contar com a participação

de profissional de saúde. Quando a anomalia de SMS for doença ocupacional, a
presença do referido profissional é obrigatória.
Para ocorrência de anomalias em embarcações, deve fazer parte da Comissão de
Investigação membro representante do Grupo de Segurança e Saúde do Trabalho de
Bordo (GSSTB) para atendimento a NR-30, fazendo as recomendações necessárias
para evitar a possível repetição de anomalias e divulgando os resultados a bordo.

7.1.2 A Análise e a Investigação conduzida pela empresa contratada devem obedecer ao

seguinte:
- A contratada tem o prazo de 10 dias corridos para entregar o Relatório de Análise e
Investigação de Anomalia à CBO, juntamente com a CAT.
- O Relatório de Análise e Investigação de Anomalia, feito pela empresa contratada,
deve ser avaliado e aprovado pelo Gerente de QSMS da CBO. Caso o relatório não
seja aprovado após primeira análise, a contratada terá um prazo de 5 dias para
retificar o relatório.

7.2 Análise, Investigação e Relatório de Anomalias

A comissão deve iniciar o processo de coleta de dados, através de visitas ao local da

ocorrência da anomalia, registros fotográficos, entrevistas (podendo fazer uso dos
Anexos 05 a 10), documentos, dentre outros.
A comissão deve reunir-se para analisar os dados, analisar documentos, comparar as
evidências com os padrões esperados e iniciar a montagem do relatório.

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A comissão de investigação da anomalia deve apurar os fatos relativos as anomalias,

buscando uma sequência lógica dos dados coletados de forma a descrever
cronologicamente todas as etapas que antecederam a anomalia, a anomalia em si e
as etapas posteriores.
A comissão deve usar técnicas de investigação apropriadas para determinar as causas
imediatas e básicas, identificando as possíveis barreiras e/ou medidas de controle que
falharam e/ou foram violadas, para possibilitar a definição de ações de bloqueio
necessárias para prevenir ocorrência similar ou de mesma natureza. Dentre as
técnicas, recomenda-se a Metodologia dos Porquês, Diagrama de Causa e Efeito
(diagrama "espinha-de-peixe" ou de Ishikawa), a Técnica de Análise Sistemática de
Causas (TASC) / Metodologia de Causalidade de Perdas (MCP). Modelos de técnicas
de investigação encontram-se no Anexo 04.
Para cada causa encontrada, a Comissão deve sugerir ações para evitar a ocorrência
de anomalias similares ou de mesma natureza.
A comissão deverá atender aos registros legais e ao cliente no que se refere ao
preenchimento de formulários e relatórios requeridos no seu respectivo sistema ou
contrato e seus respectivos prazos.
No caso de incidentes de segurança de processo, além dos relatórios requeridos pelo
cliente, a embarcação também deverá encaminhar por correio eletrônico em até 24
horas corridas após o evento, o formulário com as informações para classificação do
incidente, apresentado no Anexo 12 desta instrução – Informações Complementares
sobre Incidente de Segurança de Processo em Operações Marítimas.
As anomalias de SMS deverão devem ser tratadas no It@sea SE@PACK com o
respectivo registro no Relatório de Evento Indesejado – REI por membro da Comissão
de Investigação com acesso ao sistema (Titulares das áreas ou Comandantes ou
QSMS).
Nos casos de indisponibilidade do sistema IT@SEA (SE@PACK), o responsável pela
realização do registro da anomalia de SMS no Relatório de Evento Indesejado – REI
poderá utilizar o Anexo 02 estabelecido nesta IN.
A Comissão de Investigação, também, deverá considerar o registro de relatórios
estabelecidos pelo cliente e o mesmo será reconhecido como registro formal no
Sistema de Gestão da CBO.
O Relatório de Evento Indesejado – REI e/ou relatórios estabelecidos pelo cliente e o
“Alerta de SMS” (Anexo 03) deverão ser apresentados ao Responsável pela
Investigação em até 10 dias após o ocorrido, para avaliação e aprovação.
Caso o Relatório não seja aprovado após análise, a comissão terá um prazo de 5 dias
para retificar o relatório.
Caso sejam identificados fatores de falha humana, indisciplina operacional ou
descumprimento do código de conduta da CBO como causa básica e/ou causa
contribuinte para a anomalia, a comissão de investigação em conjunto com o gestor
responsável da área ou embarcação avaliará a necessidade de aplicar o sistema de
consequências (conduta de SMS). Nestes casos, deve ser utilizada a sistemática
estabelecida na IN “N-RH-064-GE - Sistema Tratamento Conduta”.

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7.3 Responsabilidades para Aprovação das Etapas

A aprovação das etapas de registro, investigação e análise, implementação das ações,

divulgação do Alerta de SMS e Verificação da eficácia das ações implementadas,
seguirão conforme descrito abaixo:
a) Investigação e análise de responsabilidade da CBO:
ANOMALIAS DE SMS ETAPAS DE APROVAÇÃO APROVADO POR PRAZO*
Registro em Relatório de Evento
Indesejado - REI no It@sea SE@PACK. Qualquer pessoa do QSMS 01 dia útil
(registro e classificação da anomalia)
Investigação e Análise Gerente de QSMS ou os
(análise da anomalia e proposta de Analistas ou os Coordenadores 10 dias corridos
ações) de QSMS delegados por ele
Após aprovação da
Acidente com lesão, Alerta de SMS Gerente de QSMS
análise e ações.
Acidentes Materiais,
Acidentes Ambientais, Implementação/Execução:
Acidentes e Incidentes de Pessoa Designada
Implementação Após
Segurança de Processo, (execução das ações aprovadas e implementação de
Incidentes, Conclusão: Responsável pela
verificação de sua conclusão) todas as ações
Doença ocupacional Investigação ou os Analistas ou
os Coordenadores de QSMS.
Prazo definido após
implementação das
Verificação Gerente de QSMS ou os
ações no sistema,
(verificação da eficácia das ações Analistas ou os Coordenadores
considerando o
implementadas) de QSMS delegados por ele.
período necessário
para verificação.
Auxiliar Administrativo do
Registro em Auditoria Comportamental Até o dia 10 do
QSMS ou Técnico de
no (It@sea) SE@PACK. mês subsequente.
Segurança do Trabalho
Investigação e análise do desvio crítico e
Técnico de Segurança do Até 15 dias corridos
sistêmico
Trabalho ou Analistas ou após o registro do
Desvios Críticos e (análise da anomalia e proposta de
Coordenadores de QSMS. desvio no sistema.
Sistêmicos de Auditorias ações)
Comportamentais Implementação/Execução:
Pessoa Designada
Implementação Após
(execução das ações aprovadas e Conclusão: Técnico de implementação de
verificação de sua conclusão) Segurança do Trabalho ou todas as ações
Analistas ou Coordenadores de
QSMS.
Auxiliar Administrativo do
QSMS ou Técnico de
Registro em Cartão de Desvios no Até o dia 10 do
Segurança do Trabalho ou
(It@sea) SE@PACK. mês subsequente.
Analistas ou Coordenadores de
QSMS.
Investigação e análise do desvio crítico e
Técnico de Segurança do Até 15 dias corridos
Desvios Críticos e sistêmico
Trabalho ou Analistas ou após o registro do
Sistêmicos de Cartões de (análise da anomalia e proposta de
Coordenadores de QSMS. desvio no sistema.
Desvios ações)
Implementação/Execução:
pessoa designada
Implementação Após
Conclusão: Técnico de
(execução das ações aprovadas e implementação de
Segurança do Trabalho ou
verificação de sua conclusão) todas as ações
Analistas ou Coordenadores de
QSMS.
* PRAZO considerado a partir da data e horário do evento.

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b) Investigação e análise conduzida por empresa contratada:

ANOMALIAS DE SMS ETAPAS DE APROVAÇÃO APROVADO POR PRAZO*
Registro em Relatório de Evento
Gerente de QSMS da CBO 01 dia útil
Indesejado – REI – Anexo 02 desta IN
Investigação e Análise 10 dias corridos
(análise da anomalia e proposta de Gerente de QSMS da CBO prorrogável por
CLASSE 1 OU 2 ações) mais 05 dias
(Conforme item 7.1.b desta Após aprovação da
IN) Alertas de SMS Gerente de QSMS da CBO
análise e ações.
Implementação/Execução:
Implementação Pessoa Designada Após
(execução das ações aprovadas e implementação de
verificação de sua conclusão) Conclusão: Responsável pela todas as ações
Investigação
* PRAZO considerado a partir da data e horário do evento.

7.4 Tratamento das Anomalias

Após a finalização e entrega do relatório pela Comissão ao Responsável pela

Investigação que a instituiu, as ações sugeridas devem ser avaliadas e aprovadas por
esta mesma gerência.

As ações aprovadas para serem implementadas devem gerar um plano de ação, onde
devem ser informados os responsáveis por estas ações e os prazos para suas
conclusões.

O Responsável pela Investigação deve monitorar o cumprimento das ações.

7.5 Divulgação dos Resultados das Investigações

Toda anomalia classe 2, 3, 4 ou 5 deve ter o resultado de sua investigação divulgado

a toda força de trabalho através do Alerta de SMS.

Os Alertas de SMS devem ser apresentados e discutidos pela força de trabalho através
de Diálogo de Segurança, Reunião de Pré-embarque ou outro meio semelhante. A
apresentação e abrangência do acidente deve ser realizada pela liderança e/ou pelo
QSMS.

Não haverá emissão de Alerta de SMS para os desvios críticos e/ou sistêmicos
identificados em Auditoria Comportamental ou Cartão de Desvio.

Para os incidentes de alto potencial, fica a critério do QSMS emitir Alerta de SMS.

O prazo para emissão do Alerta de SMS é de 15 dias após a aprovação do Relatório.

Quando da solicitação da apresentação da anomalia de SMS, a mesma deve seguir o

modelo do Anexo 13.

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7.6 Análise de Abrangência

A Análise de Abrangência deverá ser realizada nas reuniões do GSSTB por meio da
leitura dos Alertas de SMS (item 7 da Ata de Reunião do GSSTB - Anexo 01 - código
IT-036-A01 - da IT “T-TE-036-EG - Segurança no Trabalho”), considerando a
pertinência com as características estruturais e atividades aplicáveis à embarcação.

Na análise de abrangência de cada ocorrência, devem ser consideradas as causas

básicas e os possíveis fatores contribuintes, além das causas imediatas; citados no
Alerta de SMS. Neste processo, deve ser envolvido o GSSTB - Grupo de Segurança e
Saúde no Trabalho a Bordo das Embarcações e as diversas funções correlatas para
garantir uma análise multidisciplinar.

Caso seja necessária a implementação de ações de bloqueio na embarcação, deverão

ser incluídas na ata da reunião de GSSTB e acompanhadas até a conclusão nas
reuniões mensais.

A análise de abrangência para as anomalias de SMS enquadradas como Classe 4 ou

Classe 5 devem ser coordenadas pela Gerência de QSMS com a elaboração de um
plano de ação específico para acompanhamento nas reuniões de análise crítica com a
Alta Direção.

Os Alertas e Informativos de SMS recebidos por fonte externa (clientes, fornecedores,

órgãos públicos, etc.) devem ser analisados pelo QSMS quanto à sua aplicabilidade às
operações da CBO, garantindo que, quando aplicável, seja realizada a devida
divulgação e abrangência dos mesmos. Os alertas aplicáveis devem ser discutidos pela
força de trabalho através de Diálogo de Segurança, Reunião de Pré-embarque ou outro
meio semelhante. A apresentação e abrangência do acidente deve ser realizada pela
liderança (de bordo ou de terra) e/ou pelo QSMS.

8. DISPOSIÇÕES GERAIS

8.1 É de fundamental importância que os procedimentos descritos nesta IN sejam seguidos

corretamente por todos os órgãos e funcionários envolvidos, a fim de que o acidentado
tenha os seus direitos assegurados, assim como resguardar a Companhia quanto as
suas obrigações legais.

8.2 Os acidentes ocorridos com o empregado no local de trabalho podem ser evitados /
minimizados com a utilização correta do “Equipamento de Proteção Individual - EPI”
adequado, fornecido pela CBO, sempre que a tarefa com a qual estiver envolvido assim
o exigir, conforme exposto na IN “N-RH-012-EG - Controle de EPI”.

8.3 Os casos não previstos nesta IN ou as dúvidas porventura existentes poderão ser
tratados pelo interessado junto aos órgãos de QSMS ou RH, conforme o assunto.

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9. ANEXOS

Anexo 01 - Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT

Modelo de CAT

Anexo 02 - Relatório de Evento Indesejado - REI

Código - IN-052-A02

Anexo 03 - Alerta de SMS

Código - IN-052-A03

Anexo 04 - Modelos de Técnicas de Investigação de Anomalias

Código - IN-052-A04

Anexo 05 - Entrevista - Acidente Pessoal Marítimo

Código - IN-052-A05

Anexo 06 - Entrevista - Acidente Material Marítimo

Código - IN-052-A06

Anexo 07 - Entrevista - Acidente Ambiental Marítimo

Código - IN-052-A07

Anexo 08 - Entrevista - Acidente Pessoal Terrestre

Código - IN-052-A08

Anexo 09 - Entrevista - Acidente Material Terrestre

Código - IN-052-A09

Anexo 10 - Entrevista - Acidente Ambiental Terrestre

Código - IN-052-A10

Anexo 11 - Classificação de Incidentes de Segurança de Processo

Código - IN-052-A11

Anexo 12 - Informações Complementares sobre Incidente de Segurança de Processo

Código - IN-052-A12

Anexo 13 - Modelo de Apresentação das Anomalias

Código - IN-052-A13

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