GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO AMBIENTE E SUSTENTABILIDADE

SECRETARIA ADJUNTA DE GESTÃO DE RECURSOS HÍDRICOS
DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E GESTÃO DE RECURSOS HÍDRICOS

Requerimento para Declaração de Dispensa de Outorga

Dados Cadastrais do Requerente
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CPF/CNPJ:
Endereço completo:
Município: CEP:
Nome para Contato: Telefone:
E-mail:

Finalidade(s) de uso da Captação

ABASTECIMENTO HUMANO
 
ABASTECIMENTO INDUSTRIAL
Especificar (preenchimento obrigatório):

OUTROS USOS
Especificar (preenchimento obrigatório):

Localização da Captação
Bacia hidrográfica
Nome do corpo d’água
Aquífero
Tipo:
Rio Reservatório/Açude Lago Poço

Se poço, preencher as seguintes informações:

TIPO DE POÇO:

POÇO ESCAVADO (AMAZONAS/CACIMBA) POÇO TUBULAR

Profundidade:______________ (metros)

Coordenadas Geográficas
º
’ , ” Latitude Sul Norte º
’ , ” Longitude Oeste

Vazão Requerida
Vazão Requerida: m3/h Capacidade da Bomba:

Tempo de Captação: h/dia

DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins de cadastramento de usos de recursos hídricos considerados insignificantes, que todas as
informações prestadas neste formulário são a expressão da verdade e de minha inteira responsabilidade, comprometendo-me em
atender todas as exigências legais estabelecidas pela SEMAS-PA.

___________________, ______ de _______________ de 20_____

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal

Quando houver Apresentar procuração quando necessário