Ilmo. Sr.

Oficial do Registro Civil do Cartório do Registro Civil e Notas do Distrito do Bacaxá,

Saquarema/RJ.

Eu, _____________________________, identidade________________ , CPF

_________________, de profissão _________________, com endereço
____________________________________________________, venho requerer seja feito 
REGISTRO DE NASCIMENTO DE MEU FILHO (A), DE NOME
___________________________________________________________, tendo em vista que
que não foi realizado o registro, como também não possui a guia da DNV, apenas cópia
fornecida pela (o) ___________________________________________________ , por motivo
de extravio da mesma.

Meu telefone é o seguinte:_____________________

Para os devidos fins, declaro que a criança é do sexo _______________, nascida em

___________________, às __________________ horas, em _________________. Apenas
possuo cópia da DNV, autenticada.

Os avós paternos são________________________________________ e

____________________________________________ e são avós maternos
____________________________________________ e de
_____________________________________________________.

Declaro ainda que ainda que a situação de ser gêmeo é _____________________. (positivo ou
negativo).

Solicito, respeitosamente, a V.Sa. que registre o nascimento, para o que oferece as

testemunhas abaixo qualificadas que confirmam, sob responsabilidade civil e criminal, a
veracidade das informações acima prestadas.

Termos em que pede e espera deferimento.

Saquarema , ____________________.

ASSINATURA DO DECLARANTE:

NOME COMPLETO DA 1ª TESTEMUNHA: __________________________________________

Identidade: _________________________________________

CPF: ______________________________________________

Profissão: __________________________________________

Estado civil: ______________________________________

endereço: _______________________________________

Data de nascimento: __________________________________

Nacionalidade: brasileira

ASSINATURA:

NOME COMPLETO DA 2ª TESTEMUNHA: ________________________________

Identidade: ____________________________________

CPF:__________________________________________

Profissão:______________________________________

Estado civil:____________________________________

endereço: ____________________________________

Data de nascimento: ____________________________

Nacionalidade: _________________________________

ASSINATURA: