Apostila Módulo04

Módulo 04
O Manejo de
Exodontias Mais
Complexas
SUMÁRIO
DENTES RETIDOS ................................................................................................03
QUANDO REMOVER, QUANDO NÃO REMOVER E POR QUE
REALIZAR A REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS? ..........................................03
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM
TERCEIRO MOLAR RETIDO? ...........................................................................05
INCISÃO ......................................................................................................05
DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL .................................................07
OSTECTOMIA ............................................................................................08
ODONTOSSECÇÃO ..................................................................................11
CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA E SUTURA ...................14
FATORES RELACIONADOS À DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO ........15
DENTES SUPRANUMERÁRIOS ........................................................................18
COMO REALIZAR O EXAME DO DENTE SUPRANUMERÁRIO? ...............18
LOCALIZAÇÃO DO DENTE E SUAS ESPECIFICIDADES ..............................20
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM DENTE
SUPRANUMERÁRIO RETIDO? .........................................................................21
DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS, DILACERAÇÕES
APICAIS E ANQUILOSES ....................................................................................24
DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS .........................................................................24
DILACERAÇÕES APICAIS ..................................................................................25
DENTES ANQUILOSADOS ...............................................................................25
TÉCNICA OPERATÓRIA .....................................................................................26
O QUE FAZER EM CASO DE FRATURA DE RAIZ? ........................................30
EXODONTIAS MÚLTIPLAS ...............................................................................33
ROTEIRO CIRÚRGICO .......................................................................................35
3
PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS
IMPORTANTES .....................................................................................................38
NERVO ALVEOLAR INFERIOR .........................................................................39
NERVO LINGUAL ...............................................................................................39
FORAME MENTONIANO .................................................................................40
SEIO MAXILAR ...................................................................................................40
2
DENTES RETIDOS
Dentes retidos, são aqueles que, ao chegar a época de erupção, não irrompem,
podendo manter ou não comunicação com a cavidade bucal.
Dentre todos dentes, os que se apresentam retidos com maior frequência são:
1) Terceiros molares inferiores e superiores;
2) Caninos superiores;
3) Pré-molares inferiores e superiores;
4) Segundos molares inferiores e superiores.
QUANDO REMOVER, QUANDO NÃO REMOVER E POR QUE REALIZAR

A REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS?
Indicações: periodontite associada ao dente adjacente, pericoronarite, cáries

dentárias, necessidades ortodônticas (insuficiência do comprimento do arco
dentário e, ocasionalmente, apinhamento dos incisivos inferiores e obstáculos
para o tratamento ortodôntico), prevenção de cistos e tumores odontogênicos,
evitar reabsorção radicular do dente adjacente, dentes sob prótese dental (antes
da confecção de uma prótese removível ou fixa, o cirurgião-dentista deve ter
certeza de que não há dente retido na região edêntula que receberá a peça) e
prevenção de fratura mandibular (terceiro molar impactado apresenta uma área
de baixa resistência à fratura na mandíbula).
Contraindicações: extremos de idade*, condição médica (como as citadas no

módulo 1, 2 e 3) ou lesão às estruturas adjacentes.
3
* Crianças e idosos possuem contraindicação relativa para a remoção de dentes retidos.
No caso de pacientes jovens, os dentes retidos, por vezes, ainda não apresentaram
formação radicular adequada para sua remoção e, por isso, caso não haja nenhuma
complicação associada, a indicação é aguardar a formação de pelo menos 1/3 de raiz
dentária.
No caso de pacientes idosos, se não houver nenhuma complicação gerada pela

presença do dente retido, a conduta mais apropriada é proservarmos. O risco cirúrgico
é aumentado, a cicatrização pode ser reduzida (pela presença de outras comorbidades) e
há maior chance de ocorrer interação medicamentosa ou complicações transcirúrgicas.
Complicações associadas a não remoção de um dente retido podem ser:
- Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode ter como

consequência alterações no alinhamento e no nivelamento do arco dentário.
- Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica.
- Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias.
- Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento nervoso e sua

sintomatologia.
4
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM TERCEIRO MOLAR
RETIDO?
Nesta etapa, o conteúdo está organizado por meio de fluxograma. Sendo este
dividido essencialmente em terceiro molar parcialmente retido e terceiro molar
retido.
Abaixo temos o início do fluxograma, onde observamos as características de

indicação de remoção cirúrgica de cada dente e, logo após, o mesmo segue com
a explicação das demais etapas.
Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido
Incisão em envelope Incisão em L aberto
INCISÃO
A dificuldade da remoção de um dente retido depende de sua acessibilidade.
No caso de dentes totalmente retidos, o melhor acesso se dá através da incisão

em L aberto. Já para os terceiros molares erupcionados ou parcialmente retidos,
podemos utilizar a incisão envelope, que está, em geral, associada a complicações
menores e tende a cicatrizar de maneira mais rápida e com menos dor do que o
retalho em L aberto.
Entretanto, se notarmos alguma dificuldade de visualização durante o

transcirúrgico, podemos tornar a incisão envelope em uma L aberto, basta
abrirmos uma relaxante na mesial do segundo molar.
5
Figura 1 - Incisão envelope.
Dentes inferiores:
DICA DE ABORDAGEM
PARA TERCEIROS MOLARES
PARCIALMENTE RETIDOS:
Incisão em envelope que se estende

Dentes superiores: desde o 1º molar, circunda a
cervical dos dentes em direção à
distovestibular do 2º molar e, então,
segue posterior e lateralmente.
Fonte: Hupp (2015d).
Figura 2 - Incisão de três pontas/L aberto.
Dentes inferiores:
DICA DE ABORDAGEM PARA
TERCEIROS MOLARES RETIDOS:
Incisão em envelope que se estende

da papila mesial do 2º molar, circunda
a cervical do dente em direção à
distovestibular do 2º molar e, então,
Dentes superiores:
segue posterior e lateralmente.
Além disso, apresenta incisão relaxante

na mesial do 2º molar, promovendo
maior visualização e acesso ao 3ºmolar.
6
Descolamento mucoperiostal
DESCOLAMENTO MUCOPERIOSTAL
Esta manobra é feita através do rebatimento do retalho gerado pela incisão. As

fibras e o periósteo devem ser totalmente descolados para que haja exposição
adequada do sítio cirúrgico.
Figura 3 – Descolamento mucoperiostal.
Terceiro molar inferior retido recoberto

por folículo pericoronário
Retalho rebatido
Tecido ósseo mandibular exposto
Fonte: Arquivo dos autores (2020).
7
Ostectomia
OSTECTOMIA
É a remoção do osso ao redor do dente retido realizada normalmente com

brocas. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade
da retenção, morfologia das raízes e angulação do dente.
Primeiramente, iniciamos com a remoção do osso na face oclusal do dente, com

o objetivo de expor a coroa dentária. Logo após, o osso cortical de toda face
vestibular deve removido (de mesial a distal) e esta remoção deve ser estendida
até visualizarmos a junção amelocementária. Após o rebaixamento desta parede
vestibular, iremos introduzir a broca entre o osso cortical e o dente (como na
segunda figura ao lado) para criarmos uma “canaleta”. Isso promove acesso para
as alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e trajeto para a saída do
dente. Por fim, a remoção do osso na face mesial é essencial para garantirmos um
adequado ponto de apoio à alavanca.
8
Figura 4 – Ostectomia e luxação para terceiros molares inferiores.
Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
Além da parede mesial e vestibular, durante a remoção cirúrgica de terceiros

molares inferiores, devemos estar atentos à região distal. Se no transcirúrgico
observarmos resistência na luxação, devemos conferir se a parede distal (mais
próxima ao ramo mandibular) não está impossibilitando a remoção dentária. Se
notarmos presença de tecido ósseo nesta região, o mesmo deverá ser removido.
Figura 5 – Ostectomia em região distal.
* Ainda no caso de terceiros molares inferiores, é recomendável não

remover qualquer osso da parede lingual, em virtude da probabilidade de
dano ao nervo lingual.
9
Para dentes superiores, a ostectomia é menos comum que nos dentes inferiores,
assim como é menos comum em dentes parcialmente retidos do que em retidos.
Por isso, após o descolamento mucoperiostal, se a coroa dentária já estiver
exposta, poderemos iniciar a luxação dentária sem a realização de ostectomia.
Ainda, quando falamos em remoção de terceiros molares superiores, outro ponto

que se destaca é que, com frequência, a parede vestibular da maxila é mais delgada
e seu tecido ósseo é menos compacto, permitindo a remoção do mesmo apenas
com um descolador de periósteo. Entretanto, devemos sempre ter à disposição
motor e broca cirúrgica, em caso de necessidade, como na figura abaixo.
Figura 6 – Ostectomia com broca e luxação em terceiros molares

superiores.
10
Ostectomia
Odontossecção
ODONTOSSECÇÃO
É o procedimento a partir do qual o dente é seccionado.
Tem a finalidade de diminuir o volume e a resistência do dente, facilitando sua

remoção. É utilizada, principalmente, quando já realizamos muita ostectomia e o
dente ainda não foi removido, quando temos dilaceração radicular ou quando o
nervo está entre as duas raízes dentárias. Esta manobra irá reduzir a quantidade
de remoção de tecido ósseo, prevenindo fraturas indesejadas.
Figura 7 – Extensão odontossecção.

Realiza-se o procedimento com uma broca troncocônica
(ex: 701, 702, 703, Zekrya®) e o dente é dividido em 3/4
em direção à face lingual (a broca não deve ser usada
para seccionar completamente o dente de lado a lado, na
direção lingual, porque assim poderemos causar lesão ao
nervo lingual, como na figura 7). Após criada a caneta, uma
alavanca reta é inserida neste espaço e rotacionada para
Fonte: Prado, Pinto e
dividir o dente.
Salim (2004).
11
Figura 8 – Odontossecção em dentes com retenção mesial ou vertical.
Realiza-se o seccionamento mesiodistal. Primeiramente, a metade distal é

removida e, após, é possível realizar a remoção da porção mesial.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).
Figura 9 – Odontossecção em dentes com retenção horizontal.
Depois da adequada remoção de osso (em toda porção vestibular da coroa,

porção vestibular da parede distal da coroa e terço cervical radicular), o
dente então é seccionado por divisão da coroa do dente das raízes na linha
cervical. A coroa do dente é removida e as raízes são deslocadas com uma
alavanca para dentro do espaço antes ocupado pela coroa. Se as raízes de
um terceiro molar são divergentes, elas podem necessitar de seccionamento
nas duas porções para que sejam removidas individualmente.
12
Figura 10 – Odontossecção em dentes com retenção distal.
É o dente mais difícil de remover. Depois que osso suficiente é removido dos
lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes. Se
as raízes estão fusionadas, uma alavanca pode ser usada para elevar o dente
no espaço previamente ocupado pela coroa. Se as raízes são divergentes,
elas em geral são seccionadas em dois pedaços e individualmente removidas.
13
Ostectomia
Odontossecção
Luxação dentária
Remoção dentária
Cuidados com a ferida operatória

e sutura
CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA E SUTURA
Logo que o dente é removido, o cirurgião-dentista deve prestar muita atenção na

remoção de resíduos ósseos ou dentários do interior do alvéolo. A melhor maneira
de fazer isto é a revisão mecânica da cavidade e da área abaixo do retalho com
cureta periapical. Lima para osso pode ser usada com a finalidade de regularizar
qualquer aresta óssea.
14
Figura 11 – Sutura.
Uma pinça hemostática mosquito pode ser utilizada para
remover remanescentes do folículo dentário (que deverá
ser encaminhado para exame histopatológico).
Finalmente, o local deverá ser irrigado por inteiro com soro

fisiológico ou água destilada estéril, cerca de 30 a 50ml da
solução.
Por fim, o retalho é reposicionado e suturado.

Fonte: Arquivo dos
Lembrando sempre de iniciar a sutura pela papila (1), seguindo
autores (2020)
para a relaxante (2) e finalizando na área alveolar (3).
No caso de retalho em envelope, suturamos primeiramente a papila e, logo após,

o alvéolo dentário.
FATORES RELACIONADOS À DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO
Antes de terminarmos, alguns fatores devem ser considerados na avaliação de

cada caso visando a determinação do grau de dificuldade do procedimento,
conforme explicado abaixo:
1) Profundidade da retenção e o tipo de tecido que recobre o dente
Quando o dente está totalmente envolvido por osso, geralmente é mais difícil de
removê-lo do que quando a retenção é em tecido mole.
15
A retenção com inclinação para mesial é geralmente a mais fácil de remover.
Fonte: Arquivo dos autores (2020)
A retenção horizontal geralmente requer a remoção de mais osso e o dente

é frequentemente seccionado.
O dente mais difícil de ser removido é aquele retido com inclinação distal,
pois esta exige maior remoção óssea devido ao fato do dente estar voltado
para o ramo mandibular.
2) Idade do paciente
Quando dois pacientes têm a mesma profundidade de retenção, é provável que

no paciente em idade avançada, a cirurgia seja mais difícil do que no paciente
jovem.
16
No paciente jovem, as raízes estão geralmente com formação incompleta.
Com frequência, há um amplo espaço pericoronário formado pelo folículo do
dente, que propicia maior acesso para a remoção do dente sem necessidade
de ostectomia.
Em contrapartida, nos paciente mais velhos, as raízes estão totalmente

formadas, o que requer maior remoção de osso, além de estarem mais
próximas do canal alveolar inferior (no caso das retenções mandibulares). O
folículo pericoronário pode sofrer degeneração com a idade e há um aumento
na densidade/diminuição da elasticidade óssea, o que resulta na maior
necessidade de realização de ostectomia.
17
DENTES SUPRANUMERÁRIOS
Os dentes supranumerários frequentemente devem ser removidos. Eles podem

interferir na erupção dos dentes subjacentes e têm o potencial de causar a
reabsorção e o deslocamento desses dentes.
A possível explicação para o aumento do número de dentes é o desenvolvimento

excessivo da lâmina dental, que por sua vez leva à formação de germes dentários
adicionais.
Esta condição ainda pode estar associada a algumas síndromes, como:

Apert, Crouzon, Down, Gardner, Ehlers-Danlos, SturgeWeber e Displasia
Cleidocraniana.
Na maioria dos casos, apenas um dente supranumerário está presente. As

situações mais comuns são:
- Porção anterior da maxila;
- Quarto molar maxilar;
- Quarto molar mandibular;
- Associado aos pré-molares mandibulares.
COMO REALIZAR O EXAME DO DENTE SUPRANUMERÁRIO?
O dente supranumerário pode ser localizado por palpação manual e radiografias

simples.
18
Deve-se palpar a região vestibular e a região palatina/lingual e observar se há
algum aumento de volume em algumas das corticais.
Quanto ao exame radiográfico, pode-se lançar mão de radiografias periapicais e

panorâmicas. Em caso de dúvida se o dente está por vestibular ou por palatina/
lingual, solicitamos radiografia oclusal. Ainda procurando entender a localização
do dente, podemos lançar mão de distorções radiográficas (modificando a
angulação de uma radiografia periapical convencional).
Figura 12, 13 e 14 – Radiografia panorâmica e oclusal de dente

supranumerário.
Fonte: Arquivo dos autores (2020). Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).
Uma imagem por tomografia computadorizada cone beam também é uma

ferramenta valiosa para localizar o dente.
Figura 15 - Tomografia computadorizada cone beam.
19
LOCALIZAÇÃO DO DENTE E SUAS ESPECIFICIDADES
Linha média da maxila: também chamado de mesiodens, é quase sempre

encontrado no palato e deve ser abordado na direção palatina para remoção.
Deverá ser removido de maneira precoce, porque pode impedir a erupção normal
dos incisivos centrais permanentes.
Porção anterior da maxila: são extraídos quando metade a dois terços das raízes
dos incisivos centrais são formados, o que torna mais fácil identificar as raízes dos
incisivos normais e identificar o dente anormal. Estes dentes são quase sempre
encontrados no palato e devem ser abordados na direção palatina para a remoção.
Quartos molares: são removidos ao mesmo tempo em que os terceiros molares,

a menos que eles estejam muito profundos. Nesses casos, eles são deixados em
posição e extraídos quando assumirem o lugar do terceiro molar extraído.
Pré-molares supranumerários: são removidos quando os pré-molares permanentes

exibem metade a dois terços do desenvolvimento da raiz.
Figura 16 e 17 – Dentes supranumerários.
20
COMO REALIZAR A REMOÇÃO CIRÚRGICA DE UM DENTE
SUPRANUMERÁRIO RETIDO?
A abordagem será parecida com a descrita na apostila de dentes retidos.
1) Anestesia local
2) Incisão e descolamento mucoperiostal: se a abordagem ocorrer pela face

palatina ou lingual, realizamos retalho envelope. Se a abordagem for por vestibular,
podemos realizar retalho em L aberto, em envelope ou Neumann, dependendo da
localização e profundidade do dente supranumerário.
Figura 18 – Incisão e descolamento mucoperiostal por vestibular em

região anterior.
Neste caso, foi utilizado um

retalho do tipo Neumann
(com duas relaxantes).
Figura 19 – Incisão e descolamento mucoperiostal por palatina em região

anterior.
Neste, um retalho
do tipo envelope,
iniciando na mesial
do dente 11 até a
distal do 15.
Fonte: Hupp (2015a).
21
Figura 20 – Incisão e descolamento mucoperiostal por vestibular em
região de pré-molares inferiores.
Para acesso à região de pré-

molares, foi realizado um retalho
em L aberto com relaxante na
mesial do dente vizinho.
Fonte: Ness (2016).
3) Ostectomia: lembrando sempre de liberar bem a coroa do dente, permitindo

que a linha amelocementária esteja exposta.
Figura 21, 22 e 23 – Ostectomia em dentes supranumerários.
Figura 24, 25 e 26 – Sequência de ostectomia e luxação de dente

supranumerário.
22
4) Odontossecção: caso a ostectomia não seja suficiente para permitir a luxação
e posterior remoção do dente, deve-se realizar a odontossecção. Esta poderá ser
no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em porção mesial e distal) ou no
sentido horizontal (dividindo-o em porção coronária e radicular). É importante
lembrar que a odontossecção só poderá ser realizada após o dente possuir o
mínimo de mobilidade durante a luxação.
Figura 27, 28, 29 e 30 – Odontossecção e luxação em dentes

supranumerários.
5) Cuidados com a ferida operatória e sutura
Assim como citado nos dentes retidos, nesta etapa realizamos inspeção do
alvéolo, remoção de tecido pericoronário remanescente, regularização de bordos
ósseos, irrigação e sutura.
Figura 31 – Sutura.
23
DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS,
DILACERAÇÕES APICAIS E ANQUILOSES
Dentes com amplas destruições coronárias, dilacerações apicais e anquiloses

poderão ter abordagens muito parecidas. Estes dentes são grandes candidatos à
extração aberta.
DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS
Embora o dente seja abraçado pelo fórceps principalmente pela raiz, uma parte
da força é aplicada à coroa. Tais pressões podem produzir fratura da coroa dos
dentes que possuem cárie extensa ou grandes restaurações. Ao contrário do que
pode parecer, a extração aberta, que não é um procedimento necessariamente
difícil, poderá evitar a necessidade de força excessiva e resultar em uma extração
mais fácil e mais rápida.
Figura 32 – Primeiro molar com ampla destruição coronária por cárie.
24
DILACERAÇÕES APICAIS
Dentes com grandes dilacerações apicais ou com raízes amplamente divergentes

(em especial as raízes do 1º MS) podem se tornar difíceis de serem removidas
caso o profissional não opte por uma extração aberta, pois poderá ter o risco
de fratura de uma ou mais raízes. Ao optarmos pela realização de um retalho
mucoperiostal seguindo da divisão das raízes com uma broca, a extração fica mais
controlada, planejada e com menores riscos.
Figura 33 – Dentes com dilaceração apical.
Fonte: Hupp (2015b).
DENTES ANQUILOSADOS
A anquilose é encontrada com frequência em molares decíduos que ficaram

retidos e encontram-se em infraoclusão. Além disso, é também encontrada,
ocasionalmente, em dentes não-vitais que passaram por tratamento endodôntico
vários anos antes da extração. Radiograficamente, podemos observar a ausência
do ligamento periodontal em sua totalidade ou apenas em parte da porção
radicular dentária. Se o clínico desconfiar de que o dente esteja anquilosado, é
melhor planejar sua remoção cirúrgica com abertura de retalho, realização de
osteotomia e, em alguns casos, odontossecção.
25
Figura 34 – Segundo molar decíduo anquilosado.
Fonte: Puricelli (2014a).
TÉCNICA OPERATÓRIA
DENTES MONORRADICULARES:
No caso de extrações abertas em dentes monorradiculares, pode-se realizar a

seguinte abordagem:
1) Retalho envelope e descolamento mucoperiostal Figura 35 – Retalho.
Pode ser que nesta etapa, apenas com a exposição do

dente subgengival, já seja possível introduzir a alavanca
e realizar o movimento de luxação.
2) Ostectomia
Liberação da porção cervical até permitir a exposição dentária necessária para

que a alavanca possa ser inserida.
26
Figura 36 – Ostectomia.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015b).
3) Odontossecção
Em alguns casos, especialmente em graves dilacerações ou anquiloses

importantes, deveremos realizar odontossecção. Esta poderá ser realizada no
sentido longitudinal do dente, permitindo a divisão do mesmo em duas porções:
mesial e distal.
Figura 37 – Odontossecção longitudinal.
DENTES POLIRRADICULARES:
No caso de extrações abertas em dentes polirradiculares, pode-se realizar a

seguinte planejamento:
27
1) Retalho envelope e descolamento mucoperiostal
Pode ser que nesta etapa, apenas com a exposição do dente subgengival, já seja
possível introduzir a alavanca e realizar o movimento de luxação.
Ainda, em dentes polirradiculares, especialmente se a visualização estiver muito

prejudicada, podemos lançar mão do retalho em L aberto.
2) Ostectomia
Liberação da porção cervical até permitir a exposição dentária necessária para

que a alavanca possa ser inserida.
3) Odontossecção
Divisão das raízes para que seja possível extraí-las de maneira individual.
A divisão deverá seguir de acordo com o número das raízes:
- Pré-molares superiores com 2 raízes: divisão longitudinal no sentido mesiodistal.
- Pré-molares inferiores com 2 raízes: divisão longitudinal no sentido mesiodistal.
- Molares superiores: apresentam 3 raízes. Realizar divisão em forma de T ou Y.
- Molares inferiores: apresentam 2 raízes. Realizar divisão longitudinal no sentido

vestíbulo-lingual.
28
Figura 38 – Odontossecção longitudinal no sentido mesiodistal de pré-
molares.
Figura 39 – Odontossecção em T para molares superiores.
Fonte: Salim e Prado (2004).
Figura 40 – Odontossecção em longitudinal no sentido vestíbulo-lingual

para molares inferiores.
Fonte: Salim e Prado (2004).
29
O QUE FAZER EM CASO DE FRATURA DE RAIZ?
Caso ocorra fratura do terço apical (3 a 4 mm) da raiz durante uma extração
fechada, as primeiras tentativas devem ser extrair o ápice pela técnica fechada
(não realizando retalho mucoperiostal e remoção de osso).
Anteriormente à decisão de qual técnica utilizar, é

importante saber que é impossível remover um pequeno
fragmento de raiz sem que o cirurgião-dentista possa
claramente visualizá-lo. Ou seja, boa iluminação, boa
lavagem e boa secagem da região (com sugador ou
gaze) são imprescindíveis.
TÉCNICA FECHADA x ABERTA:
- As técnicas fechadas são mais úteis quando o dente estiver bem luxado e com
mobilidade antes de ocorrer a fratura do ápice.
- Se houve luxação suficiente antes da fratura, o fragmento radicular ainda estará

móvel e pode ser removido com mais facilidade.
- Entretanto, nos casos de dilaceração radicular ou hipercementose, a técnica

fechada possui menos chances de sucesso.
ABORDAGEM CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE FRAGMENTO FRATURADO
1º PASSO: o alvéolo deve ser irrigado com vigor e a sucção deve ser feita com
pequena ponta aspiradora, pois pequenos fragmentos dentários luxados podem,
ocasionalmente, ser removidos do alvéolo pela irrigação.
30
2º PASSO: se a técnica de irrigação-sucção não surtir efeito, deve-se movimentar
cuidadosamente o ápice luxado para fora do alvéolo com um sindesmótomo,
enxada apical ou alavanca menor.
Figura 41 – Fratura de ápice radicular.
Não deve ser aplicada força apical ou lateral excessivas na alavanca.
A força apical pode resultar em deslocamento do fragmento radicular

para dentro de outras estruturas anatômicas, como o seio maxilar.
A força lateral pode resultar em um encurvamento ou em fratura

da extremidade desse tipo de alavanca.
3º PASSO: se a técnica fechada não obtiver sucesso, o dentista deverá substituí-

la sem demora pela técnica aberta e esta pode ser feita de diversas maneiras:
remover o osso da parede vestibular com broca esférica até a exposição do ápice
ou circundar o ápice com uma broca fina esférica ou troncocônica até que o
mesmo fique livre para avulsão.
CRITÉRIOS PARA PERMANÊNCIA DE FRAGMENTOS RADICULARES:
Quando um ápice radicular fraturar, os métodos fechados de remoção não

tiverem êxito e um método aberto puder ser muito traumático, o cirurgião-
dentista deve pensar em manter o fragmento no lugar. Em algumas situações,
os riscos de remoção de um pequeno fragmento de ápice fraturado podem
sobrepor-se aos benefícios.
QUANDO NÃO REALIZAR A REMOÇÃO DO FRAGMENTO:
- Se a remoção da raiz for causar destruição excessiva do tecido

circunvizinho;
31
- Se a remoção da raiz põe em risco estruturas importantes, como
nervo alveolar inferior;
- Se as tentativas de remoção da raiz residual puderem deslocá-la para
dentro dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar.
Devem existir três condições para que uma raiz seja deixada no processo
alveolar:
1) O fragmento da raiz deve ser pequeno, em geral com não mais de 4 a 5 mm

de comprimento.
2) A raiz deve estar profundamente inserida no osso e não superficial, para

evitar que a reabsorção óssea posterior venha a expor a raiz.
3) O dente envolvido deve estar livre de infecção e não deve apresentar áreas
radiolúcidas ao redor do ápice radicular.
Caso o cirurgião-dentista prefira deixar a raiz no lugar, deve seguir um rigoroso

protocolo:
- O paciente deve ser informado de que, de acordo com o julgamento do

cirurgião-dentista, deixar a raiz no lugar será menos arriscado que a sua remoção.
- Obter e manter nos registros do paciente uma documentação radiográfica

da presença e da posição do fragmento radicular.
- O fato de o paciente ter sido informado sobre a decisão de se deixar a raiz

no lugar deve ser registrado em seu prontuário.
- Fazer o controle do caso, chamando o paciente para acompanhamento nos

anos seguintes.
- Instruir o paciente para que contate o cirurgião-dentista imediatamente,

caso ocorra qualquer problema na área da raiz residual.
32
EXODONTIAS MÚLTIPLAS
Frente à necessidade da realização de extrações múltiplas, a ordem em que os

dentes devem ser removidos pode gerar dúvida. Abaixo, apresentamos algumas
considerações em relação à questão:
COMEÇAR PELOS DENTES SUPERIORES
Os dentes maxilares devem, em geral, ser extraídos antes por vários motivos:
- A técnica anestésica infiltrativa tem início mais rápido, mas também desaparece
mais rapidamente; isso significa que o cirurgião-dentista pode iniciar o
procedimento cirúrgico logo após aplicar a injeção, e que a cirurgia não deve ser
atrasada, pois a anestesia profunda se perde mais rapidamente na maxila.
- Durante o processo de extração, resíduos como porções de amálgama, coroas

fragmentadas e lascas de osso podem cair dentro do alvéolo vazio do dente
inferior, caso a cirurgia inferior tenha sido realizada antes.
- O principal componente da remoção dos dentes maxilares é a força vestibular;

ao contrário do que acontece nas extrações mandibulares, onde há pouca ou
nenhuma força de tração vertical na remoção dos dentes maxilares. Por isso, as
extrações maxilares são mais fáceis de serem executadas.
- A única desvantagem para a extração de dentes maxilares primeiramente é que,

se o sangramento da maxila não for controlado antes da extração dos dentes
inferiores, poderá interferir na visualização durante a cirurgia mandibular.
33
DENTES POSTERIORES ANTES DOS ANTERIORES
Geralmente, o procedimento se inicia com a extração de dentes mais

posteriores. Isso permite o uso mais efetivo das alavancas para luxar e mobilizar
os dentes antes de se usar o fórceps para extraí-los. Além disso, o sangramento
na região anterior poderá dificultar a visualização da região posterior.
Caninos e 1ºs molares são os dois mais difíceis de ser removidos e devem
ser extraídos por último.
DICA: a remoção dos dentes adjacentes a estes enfraquece o osso alveolar,

tornando a extração de primeiros molares e caninos bem mais fácil.
RESUMO
A fim de resumir o que foi discutido, imagine a situação de todos os dentes dos
quadrantes esquerdos maxilar e mandibular terem extração indicada. Neste caso,
o recomendado seria:
1) Dentes maxilares posteriores, deixando o 1º molar;
2) Dentes maxilares anteriores, deixando o canino;
3) Primeiro molar maxilar;
4) Canino maxilar;
5) Dentes posteriores inferiores, deixando o 1º molar;
6) Dentes anteriores inferiores, deixando o canino;
7) Primeiro molar inferior;
8) Canino inferior.
34
ROTEIRO CIRÚRGICO
Semelhante ao convencional, mas com modificações para exodontias múltiplas.
1º PASSO: Descolar os tecidos moles inseridos ao redor dos dentes. O

descolamento dos tecidos é ligeiramente estendido até formar um pequeno
retalho em envelope.
Figura 42 e 43 – Descolamento dos tecidos.
Fonte: Hohn (2004).
2º PASSO: Os dentes são luxados com uma alavanca e removidos com alavancas
ou fórceps. Se a remoção de qualquer um dos dentes exigir força excessiva, o
cirurgião-dentista deve remover pequena quantidade de osso vestibular para
evitar fratura e perda óssea.
3º PASSO: Após concluídas as extrações, as corticais vestibular e lingual são

pressionadas juntas com firme pressão (manobra de Chompret-Hirondel). O tecido
mole é reposicionado e o dentista palpa o rebordo para determinar se existem
áreas de espículas ósseas cortantes.
Figura 44 - Manobra de Chompret-Hirondel.
35
Se uma prótese total está planejada ou existam interferências ósseas, a pinça
goiva/alveolótomo é usada para removê-las e uma lima para osso é utilizada para
alisar as espículas ósseas cortantes.
Figura 45 - Remoção de espículas ósseas com Pinça Goiva/Alveolótomo/

Brocas/Lima para osso.
Fonte: Hupp (2015b) e Tucker (2015).
4º PASSO: A área deve ser abundantemente irrigada com soro fisiológico estéril
ou água destilada.
36
5º PASSO: O tecido mole é examinado para verificar se existe excesso de tecido
de granulação ou de tecido gengival. Se existir, estes devem ser removido.
6º PASSO: as papilas são suturadas em posição.
Figura 46 – Sutura contínua.
OBS.: Em alguns pacientes, é necessária uma alveoloplastia mais extensa após as

extrações múltiplas.
37
PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS
ANATÔMICAS IMPORTANTES
Um dos primeiros meios para prevenir complicações é obter exames de imagem

adequados e avaliá-los cuidadosamente. As radiografias devem incluir toda a área
da cirurgia, incluindo os ápices das raízes dos dentes que serão extraídos e as
estruturas anatômicas locais e regionais.
Ao invés de realizar uma abordagem fechada, o cirurgião-dentista deverá

considerar acessos cirúrgicos para remover os dentes nesses casos. Os dentes
a serem removidos devem ter uma via livre para remoção. Assim sendo,
ocasionalmente o osso deve ser removido e os dentes devem ser seccionados
para que se atinja esse objetivo.
Instruções pré-operatórias completas e explicações para o paciente são essenciais

para a prevenção ou limitação do impacto da maioria das complicações que
ocorrem no período pós-operatório. Se as instruções não forem cuidadosamente
explicadas, o paciente terá menos probabilidade de cumpri-las.
Finalmente, a fim de que se tenha um mínimo de complicações, o cirurgião-

dentista sempre deverá seguir os princípios cirúrgicos básicos: visualização clara e
acesso ao campo operatório, que requer luz adequada, afastamento, observação
ideais dos tecidos moles (incluindo lábios, bochecha, língua e retalhos de tecidos
moles) e adequada aspiração.
O vídeo “Proximidade dos dentes com estruturas importantes” mostra uma série
de radiografias ilustrando esta relação e o cuidado que devemos ter ao analisarmos
estes exames complementares.
38
NERVO ALVEOLAR INFERIOR
Terceiros molares inferiores frequentemente têm raízes que estão associadas ao

canal alveolar inferior nas radiografias e uma das potenciais sequelas da remoção
deste dente é o dano ao nervo alveolar inferior.
Uma manobra cirúrgica bastante importante quando estamos frente à proximidade

do nervo alveolar inferior é a odontossecção. Muitas vezes, estes dentes não
apresentam dilacerações radiculares ou outra questão anatômica que sugira
odontossecção; mas, ao dividirmos as raízes dentárias, diminuímos a área de
contato com o nervo e assim temos menor chance de parestesia.
Caso haja algum dano, a alteração de sensibilidade da região inervada por este
nervo geralmente é breve (duração de somente poucos dias), mas pode se estender
por semanas ou meses. E, em casos raros, pode ser permanente.
NERVO LINGUAL
No caso de cirurgia na região de terceiro molar inferior, devemos ter atenção ao

nervo lingual, que percorre de forma muito próxima a região deste dente.
A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, pois a mandíbula desvia-
se lateralmente. Uma incisão que se estende de modo reto, e, posteriormente,
cai fora do osso e dentro do espaço sublingual, podendo causar dano ao nervo
lingual. Portanto, a incisão no espaço retromolar para o acesso do 3ºMI, deve ser
deslocada no sentido vestibular.
39
Figura 47 – Nervo lingual e sua relação com terceiro molar inferior.
Seta em azul: indicando o nervo lingual.

Linha em verde: incisão envelope indicando continuação correta do retalho (levemente
vestibularizada).
Linha em vermelho: incisão envelope indicando continuação incorreta do retalho em direção ao
espaço do nervo lingual.
Fonte: Adaptado de Hupp (2015).
FORAME MENTONIANO
As radiografias realizadas antes da remoção dos pré-molares inferiores devem

incluir o forame mentoniano. Se for necessário um retalho mucoperiostal para a
remoção da raiz de um pré molar, é essencial que o cirurgião-dentista saiba onde
se encontra o forame mentoniano com objetivo de se evitar o seu dano durante
o descolamento do retalho.
SEIO MAXILAR
Quando extraímos os molares maxilares, devemos atentar para a proximidade das

raízes dos molares com o assoalho do seio maxilar.
Se apenas uma fina camada de osso existir entre o seio e as raízes dos dentes
40
molares, se o seio maxilar for amplamente pneumatizado e se as raízes do dente
a ser extraído forem amplamente divergentes, o potencial de perfuração do seio
maxilar durante a extração aumenta. Nesse caso, o planejamento cirúrgico pode
ser alterado para uma técnica de cirurgia aberta, com a divisão das raízes do
molar maxilar antes da extração.
Entretanto, se após a exodontia, realizarmos a Manobra de Valsava e esta der

positiva, deveremos realizar o fechamento desta ferida em primeira intenção,
como descrito no módulo 10 deste curso.
41
REFERÊNCIAS
BOUCHARD, C.; TROULIS, M. J.; KABAN, L.B. Cirurgia dentoalveolar pediátrica. In:
MILORO, M. et al. (orgs.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed.
São Paulo: Santos, 2016. Cap. 7, p. 124-139.
HOHN, A. Cirurgia pré-protética. In: PRADO,R.; SALIM, M. (orgs.) Cirurgia

bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. Cap 10, p. 235-
258.
HUPP, J. R. Prevenção e tratamento das complicações de extrações. In.: HUPP, J. R.;

ELLIS III, E.; TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2015a. Cap. 11, p. 174-187.
HUPP, J. R. Princípios da exodontia complexa. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER,
M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015b. Cap. 8, p. 119-142.
HUPP, J. R. Princípios da exodontia de rotina. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER,
M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015c. Cap. 7, p. 88-118.
HUPP, J. R. Princípios de tratamento de dentes impactados. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III,
E.; TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2015d. Cap. 9, p. 143-167.
MEDEIROS, P.J. Técnica operatória. In.: MEDEIROS, P.J. et al. (orgs.). Cirurgia dos
dentes inclusos: extração e aproveitamento. São Paulo: Santos, 2003. Cap 9, p. 75-
100.
NESS, G. M. Dentes impactados. In: MILORO, M. et al. (orgs.). Princípios de cirurgia

bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São Paulo: Santos, 2016. Cap. 5, p. 77-96.
PRADO, R.; PINTO, E.L.F.; SALIM, M. Cirurgia para extração e aproveitamento

de dentes inclusos. In: PRADO,R.; SALIM, M. (orgs.) Cirurgia bucomaxilofacial:
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. Cap 7, p. 151-194.
42
PURICELLI, E. Princípios de exodontia. In: ___. (org.). Técnica anestésica, exodontia e
cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014a. Cap 6, p. 65-79.
PURICELLI, E. Tratamento radical e/ou conservador de dentes retidos. In: ___. (org.).
Técnica anestésica, exodontia e cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas,
2014b. Cap 7, p. 81-94.
SALIM, M.; PRADO, R. Extração de dentes irrompidos. In: PRADO,R.; SALIM, M.

(orgs.). Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004.
Cap 6, p. 123-150.
TUCKER, M.R. Cirurgia pré-protética. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, M.R.
(orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015. Cap 12, p. 190-223
43
EQUIPE RESPONSÁVEL
Coordenação Geral Gravação das etapas cirúrgicas

Roberto Nunes Umpierre Adriana Corsetti
Marcelo Rodrigues Gonçalves Carlos Eduardo Baraldi
Bruna Pires Porto
Gerência do projeto Camila Longoni
Ana Célia da Silva Siqueira Luiza Bastos Nozari
Taíse Simonetti
Coordenação Executiva
Revisores
Rodolfo Souza da Silva
Angelo Luiz Freddo
Carlos Eduardo Baraldi
Responsável Teleducação
Deise Ponzoni
Ana Paula Borngräber Corrêa
Vinicius Coelho Carrard
Gestão educacional
Revisão ortográfica
Ylana Elias Rodrigues
Ana Paula Borngräber Corrêa
Angélica Dias Pinheiro
Coordenação do curso
Adriana Corsetti
Normalização
Taíse Simonetti
Geise Ribeiro da Silva
Conteudistas
Projeto gráfico
Adriana Corsetti
Lorenzo Costa Kupstaitis
Taíse Simonetti
Diagramação e Ilustração
Elaboração de questionários e testes Davi Perin Adorna
Adriana Corsetti Lorena Bendati Bello
Michelle Iashmine Mauhs
Angelo Luiz Freddo
Pedro Vinícius Santos Lima
Taíse Simonetti
44
Filmagem/ Edição/Animação
Héctor Gonçalves Lacerda
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Camila Alscher Kupac
Divulgação
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Carolina Zanette Dill
Laíse Andressa de Abreu Jergensen
Dúvidas e informações sobre o curso

Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093
Esta obra está protegida por uma licença Creative Commons:

Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional
45

Apostila Módulo04

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila Módulo04

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Módulo 04

1) Terceiros molares inferiores e superiores;

3) Pré-molares inferiores e superiores;

4) Segundos molares inferiores e superiores.

QUANDO REMOVER, QUANDO NÃO REMOVER E POR QUE REALIZAR

Indicações: periodontite associada ao dente adjacente, pericoronarite, cáries

Contraindicações: extremos de idade*, condição médica (como as citadas no

No caso de pacientes idosos, se não houver nenhuma complicação gerada pela

Complicações associadas a não remoção de um dente retido podem ser:

- Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode ter como

- Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica.

- Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias.

- Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento nervoso e sua

Abaixo temos o início do fluxograma, onde observamos as características de

Terceiro molar parcialmente retido Terceiro molar retido

Incisão em envelope Incisão em L aberto

A dificuldade da remoção de um dente retido depende de sua acessibilidade.

No caso de dentes totalmente retidos, o melhor acesso se dá através da incisão

Entretanto, se notarmos alguma dificuldade de visualização durante o

Incisão em envelope que se estende

Fonte: Hupp (2015d).

Figura 2 - Incisão de três pontas/L aberto.

Incisão em envelope que se estende

Além disso, apresenta incisão relaxante

Fonte: Hupp (2015d).

Incisão em envelope Incisão em L aberto

Esta manobra é feita através do rebatimento do retalho gerado pela incisão. As

Figura 3 – Descolamento mucoperiostal.

Terceiro molar inferior retido recoberto

Tecido ósseo mandibular exposto

Fonte: Arquivo dos autores (2020).

Incisão em envelope Incisão em L aberto

É a remoção do osso ao redor do dente retido realizada normalmente com

Primeiramente, iniciamos com a remoção do osso na face oclusal do dente, com

Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).

Além da parede mesial e vestibular, durante a remoção cirúrgica de terceiros

Figura 5 – Ostectomia em região distal.

Fonte: Hupp (2015d).

* Ainda no caso de terceiros molares inferiores, é recomendável não

Ainda, quando falamos em remoção de terceiros molares superiores, outro ponto

Figura 6 – Ostectomia com broca e luxação em terceiros molares

Fonte: Prado, Pinto e Salim (2004).

Incisão em envelope Incisão em L aberto

É o procedimento a partir do qual o dente é seccionado.

Tem a finalidade de diminuir o volume e a resistência do dente, facilitando sua

Figura 7 – Extensão odontossecção.

Realiza-se o seccionamento mesiodistal. Primeiramente, a metade distal é

Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).

Figura 9 – Odontossecção em dentes com retenção horizontal.

Depois da adequada remoção de osso (em toda porção vestibular da coroa,

Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).

Fonte: Adaptado de Hupp (2015a).

Incisão em envelope Incisão em L aberto

Cuidados com a ferida operatória

CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA E SUTURA

Logo que o dente é removido, o cirurgião-dentista deve prestar muita atenção na

Finalmente, o local deverá ser irrigado por inteiro com soro

Por fim, o retalho é reposicionado e suturado.

No caso de retalho em envelope, suturamos primeiramente a papila e, logo após,

FATORES RELACIONADOS À DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO

Antes de terminarmos, alguns fatores devem ser considerados na avaliação de

1) Profundidade da retenção e o tipo de tecido que recobre o dente

Fonte: Arquivo dos autores (2020)