Emissão: dd/mm/aa Elaborado por: Situação: ( ) Emitido ( ) Concluído

Objetivo da Simulação (treinamento de pessoal, testar recursos de emergência etc):

...

Cenários envolvidos na simulação - selecionar

Inflamáveis (solventes, gasolina, diesel, etc.), filmes, papel,
Combate a incêndio madeira, alumínio, instalações elétricas, lubrificantes etc.

Mal súbito, lesões, inconsciência, mal estar, etc.

Socorro a vítimas

Vazamentos de líquidos com Vazamentos de produtos químicos como ..... etc.

impacto adverso (internamente e
externamente)
GLP – Gás Liquefeito de Petróleo, etc.
Vazamento de gás inflamável

Outros ..............................................
..........................................................

Envolvimento: ( ) Todos ( ) Deptos ( ) Externos (vizinhos, comunidade, bombeiros etc)

Escopo do Simulado – COMBATE A INCÊNDIO

Etapa Descrição da atividade Resp / Envolvidos
1

Escopo do Simulado – ......

Etapa Descrição da atividade Resp / Envolvidos
1

4
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AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

a) Participantes
Total =
Brigadistas =
Organizadores / colaboradores =
Outros =
PARTICIPANTES SETOR / DEPTO
BRIGADISTAS
ORG ANIZADOR/
COLABORADOR

a) Avaliação dos resultados por requisitos

No campo “Resultado”, marque com um “X” na classificação da situação apresentada conforme legenda a seguir:
APL => Aplicável ATT => Atende Totalmente ATP => Atende Parcialmente NAT => Não atende

Para todo requisito avaliado que for aplicável e não for caracterizado como “ATT”, deve-se estabelecer ação(ões) de
melhoria na planilha após a avaliação.

Resultado
Requisito avaliado – COMBATE A INCÊNDIO
APL ATT ATP NAT
Os recursos para combate estão disponíveis e acessíveis (mangueiras, bicos, chave
CI-1
de unha, extintores etc.)
CI-2 Brigadistas atuaram no combate em tempo aceitável
CI-3 Brigadistas manusearam os recursos de combate de forma correta
CI-4 A aplicação do recurso no combate pelo Brigadista foi de forma correta
CI-5 Abandono foi executado em tempo aceitável e de forma ordenada e segura
CI-6 Pessoal foi conduzido para as áreas determinadas (pontos de encontro)
CI-7 Foram feitos os comunicados estabelecidos no PAE
CI-8 Foram feitos os registros de contagem
CI-9
CI-10
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Resultado
Requisito avaliado – SOCORRO A VÍTIMA
APL ATT ATP NAT
Os recursos de socorro estão disponíveis, acessíveis e em condições higiênicas
SV-1
(maca, imobilizadores, primeiros socorros etc)
SV-2 Brigadistas executaram o procedimento de remoção da vítima corretamente
SV-3 Brigadistas aplicaram primeiros socorros para lesões corretamente
Se considerou lesão na pele por contato químico, a FISPQ foi localizada e
SV-4
consultada
SV-5 Foram feitos os comunicados estabelecidos no PAE
SV-6

Resultado
Requisito avaliado – VAZAMENTOS DE LÍQUIDOS
APL ATT ATP NAT
VL-1 O líquido foi contido adequadamente
VL-2 O líquido foi coletado e destinado
Kit de emergência ambiental e outros recursos necessários estavam disponíveis,
VL-3
acessíveis e em condições de uso
VL-4 Pessoal utilizou os recursos adequadamente.
VL-5 Pessoal utilizou EPI´s aplicáveis (luvas, avental, máscaras etc – quando aplicável)
VL-6 Foram feitos os comunicados estabelecidos no PAE

Resultado
Requisito avaliado – VAZAMENTO DE GÁS INFLAMÁVEL
APL ATT ATP NAT
VG-1 O vazamento foi identificado com facilidade
VG-2 Brigadistas atuaram para estaqueamento do vazamento
VG-3 Foi acionado o fornecedor
VG-4 Feito o abandono do local em função da biruta
VG-5
VG-6 Foram feitos os comunicados estabelecidos no PAE

Resultado
Requisito avaliado – ...............
APL ATT ATP NAT
XX-1
XX-2
XX-3
XX-4
XX-5
XX-6
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AÇÕES DE MELHORIA

REQUISITO AÇÃO DE MELHORIA RESPONSÁVEL PRAZO SITUAÇÃO