UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA

MARTONY GUERRA BORGES DE SOUZA

ESTIMULAÇÃO NÃO INVASIVA DO NERVO VAGO COMO UMA ALTERNATIVA DE

TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA EM PACIENTES COM
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO: UMA REVISÃO NARRATIVA

Natal
Setembro de 2021
 i

ESTIMULAÇÃO NÃO INVASIVA DO NERVO VAGO COMO UMA ALTERNATIVA DE

TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA EM PACIENTES COM
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO: UMA REVISÃO NARRATIVA

por

Martony Guerra Borges de Souza

Monografia Apresentada à
Coordenação do Curso de
Biomedicina da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, como
Requisito Parcial à Obtenção do
Título de Bacharel em Biomedicina.

Orientador(a): Profa. Dra. Maria Bernardete Cordeiro de Sousa

Natal
Setembro de 2021
 ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA

A Monografia “Estimulação não invasiva do nervo vago como uma alternativa de

tratamento da hiperatividade simpática em pacientes com Transtorno de Estresse Pós-
Traumático: uma revisão narrativa” elaborada por Martony Guerra Borges de Souza e
aprovada por todos os membros da Banca examinadora foi aceita pelo Curso de
Biomedicina e homologada pelos membros da banca, como requisito parcial à obtenção
do título de BACHAREL EM BIOMEDICINA.

Natal, 14 de setembro de 2021

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________
Profa. Dra. Maria Bernardete Cordeiro de Sousa
(Instituto do Cérebro – UFRN)

_________________________________________
Prof. Dr. Emerson Arcoverde Nunes
(EBSERH – UFRN)

_________________________________________
Prof. Dr. Gleidson Mendes Rebouças
(Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN)
 iii

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - -Centro de Biociências – CB

Souza, Martony Guerra Borges de.

Estimulação não invasiva do nervo vago como uma alternativa de
tratamento da hiperatividade simpática em pacientes com
Transtorno de Estresse Pós-Traumático: uma revisão narrativa /
Martony Guerra Borges de Souza. - 2021.
41 f.: il.

Monografia (graduação) - Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Centro de Biociências, Curso de Biomedicina. Natal, RN,
2021.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Bernardete Cordeiro de Sousa.

1. Transtorno de estresse pós-traumático - Monografia. 2.

Sistema nervoso autônomo - Monografia. 3. Nervo vago -
Monografia. 4. Estimulação do nervo vago não invasiva -
Monografia. I. Sousa, Maria Bernardete Cordeiro de. II.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.

RN/UF/BSCB CDU 616.8-009

Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351

 iv

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e determinação para

enfrentar esses longos anos da graduação. A estrada foi longa, muitas incertezas durante
esse período de pandemia, mas enfim, chegou o meu momento!
À minha família, meu pai Pedro, minha mãe Rogéria e minha irmã Maria Tereza,
por terem sido a minha base, meu ponto de apoio e segurança. Essa minha conquista
também pertence a vocês.
Também não poderia, jamais, deixar de agradecer a uma das pessoas mais
importantes durante toda essa minha caminhada. Ana Beatriz, você que foi a primeira
pessoa que me apresentou a Biomedicina, que me levava para assistir aula junto com
você para conhecer um pouco mais o curso, que me apoiou em minhas decisões
importantes e que sempre foi minha incentivadora. Sinceramente, eu não sei se hoje eu
estaria me tornando um Biomédico se você não tivesse entrado na minha vida da forma
que entrou. A você, o meu carinho e gratidão. Em breve, seremos parceiros de profissão,
como em muitos momentos sonhamos.
À minha professora e orientadora, Maria Bernardete, que com o seu jeito peculiar
de transmitir conhecimento me mostrou esse admirável mundo da endocrinologia
comportamental. Obrigado por todo apoio e suporte e por tudo que fez e ainda faz pela
ciência deste país. Foi uma honra para mim ter sido seu aluno.
Aos meus amigos de BELab Gleidson, que além de ser um coorientador foi um
verdadeiro amigo, com suas conversas e troca de ideias sempre instigantes, e Luana,
minha parceira de curso e de lab, obrigado por sua amizade e companheirismo.
E por fim, aos meus colegas da Biomedicina: Adrielly, Tácio, Ronald, Anne e
Yanne. Vocês foram fundamentais nessa longa jornada, a deixando um pouco mais leve.
Obrigado pela amizade, parceria e por todos os bons momentos vividos.
 v

RESUMO

Transtornos neuropsiquiátricos relacionados ao estresse, entre eles o Transtorno

de Estresse Pós-traumático (TEPT), apresentam uma resposta autonômica exacerbada,
levando a um quadro de desregulação do Sistema Nervoso Autônomo (SNA),
caracterizado por uma hiperativação simpática e diminuição do tônus parassimpático em
repouso. As formas de tratamento atuais possuem limitações e boa parte dos pacientes
não conseguem alcançar a remissão completa dos sintomas. Neste cenário, a
estimulação do nervo vago (VNS) representa uma modalidade terapêutica promissora no
campo da neuromodulação em psiquiatria clínica. No momento, há duas formas
disponíveis. A forma invasiva tem a desvantagem de ter um custo elevado e necessitar
de procedimento cirúrgico, fazendo com que muitos pacientes sejam resistentes a optar
por esse tipo de intervenção médica. A segunda forma de VNS é de natureza não invasiva
(nVNS) e surgiu buscando superar tais dificuldades, por meio de dispositivos
transcutâneos (tVNS). Estudos tem demonstrado que tVNS tem efeitos no tônus
autonômico, função cardiovascular e áreas centrais do cérebro envolvidas na modulação
da emoção, o que a torna particularmente aplicável a pacientes com TEPT. Atualmente
existem duas formas de VNS transcutânea: (1) auricular (taVNS) e (2) cervical (tcVNS).
Ambas são seguras e eficazes em seres humanos, possuem praticidade de manuseio e
menor custo. Tanto a taVNS quanto a tcVNS representam metodologias promissoras
para o tratamento de pacientes com transtornos psiquiátricos relacionados ao estresse
e, nesta perspectiva, este estudo analisa os mecanismos subjacentes da resposta ao
estresse no TEPT, a fisiologia do nervo vago e suas formas de estimulação (invasiva e
não invasiva), apresentando as características dos dispositivos utilizados, os parâmetros
de estimulação, efeitos adversos, segurança e eficácia.

Palavras-chave: Transtorno de Estresse Pós-traumático. Sistema Nervoso Autônomo.

Nervo Vago. Estimulação do Nervo Vago Não Invasiva.
 vi

ABSTRACT

Stress-related neuropsychiatric disorders, including Posttraumatic Stress Disorder

(PTSD), present an exacerbated autonomic response, leading to dysregulation of the
Autonomic Nervous System (ANS), characterized by sympathetic hyperactivation and
decreased parasympathetic tone in rest. Current forms of treatment have limitations and
most patients are unable to achieve complete remission of symptoms. In this scenario,
vagus nerve stimulation (VNS) represents a promising therapeutic modality in the field of
neuromodulation in clinical psychiatry. There are currently two ways available. The
invasive form has the disadvantage of having a high cost and requiring a surgical
procedure, making many patients resistant to opting for this type of medical intervention.
The second form of VNS is non-invasive in nature (nVNS) and appeared to overcome
such difficulties through transcutaneous devices (tVNS). Studies have shown that tVNS
has effects on autonomic tone, cardiovascular function and central areas of the brain
involved in emotion modulation, making it particularly applicable to patients with PTSD.
There are currently two forms of transcutaneous VNS: (1) auricular (taVNS) and (2)
cervical (tcVNS). Both are safe and effective in human beings, are practical to handle and
have a lower cost. Both taVNS and tcVNS represent promising methodologies for the
treatment of patients with psychiatric disorders related to stress and, in this perspective,
this literature review analyzes the mechanisms underlying the stress response in PTSD,
the physiology of the vagus nerve and its forms of stimulation (invasive and non-invasive),
presenting the characteristics of the devices used, the stimulation parameters, adverse
effects, safety and efficacy.

Keywords: Posttraumatic Stress Disorder. Autonomic Nervous System. Vague nerve.

Non-invasive Vagal Stimulation.
 vii

ÍNDICE

AGRADECIMENTOS .................................................................................................. iv

RESUMO ...................................................................................................................... v

ABSTRACT ................................................................................................................. vi

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ................................................................... viii

LISTA DE TABELAS .................................................................................................. ix

LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... x

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 11

2 METODOLOGIA ................................................................................................. 14

3 A NEUROBIOLOGIA DO TEPT NO CONTEXTO DO ESTRESSE .................... 15

4 FISIOLOGIA DO NERVO VAGO ........................................................................ 18

5 ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO (VNS - vagus nerve stimulation) E SEUS

TIPOS ......................................................................................................................... 21

5.1 Estimulação do nervo vago invasiva .............................................................. 22

5.2 Estimulação do nervo vago não invasiva ....................................................... 24

5.2.1 Estimulação do nervo vago transcutânea auricular (taVNS) ................... 25

5.2.2 Estimulação do nervo vago transcutânea cervical (tcVNS) ..................... 26

6 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 28

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 32

REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 33
 viii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACTH Hormônio adrenocorticotrófico

CRH Hormônio liberador de corticotropina
FC Frequência cardíaca
FDA Food and Drug Administration
HPA Hipotálamo-Pituitária-Adrenal
Hz Hertz
ISRS Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
KHz Quilohertz
µs Microssegundo
mA Miliampere
ms Milissegundo
NTS Núcleo do trato solitário
NV Nervo vago
nVNS Estimulação do nervo vago não invasiva
RANV Ramo auricular do nervo vago
SNA Sistema nervoso autônomo
SNC Sistema nervoso central
SNP Sistema nervoso parassimpático
SNS Sistema nervoso simpático
tDCS Estimulação transcraniana por corrente contínua
TEPT Transtorno de estresse pós-traumático
taVNS Estimulação do nervo vago transcutânea auricular
tcVNS Estimulação do nervo vago transcutânea cervical
tVNS Estimulação do nervo vago transcutânea
V Volts
VNS Estimulação do nervo vago (vagus nerve stimulation)
 ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Tipos de fibras do nervo vago e suas funções. .............................................. 20

 x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Anatomia do nervo vago ilustrando o seu território de inervação. .................. 18

Figura 2. (A) O garfo carotídeo de Corning com fios elétricos; (B) Aplicação do garfo
carotídeo conectado a uma bateria galvânica. ............................................................... 21

Figura 3. (A) Estimulação invasiva do nervo vago: eletrodos implantados cirurgicamente

ao redor do nervo vago cervical esquerdo e conectados a um gerador de estimulação;
(B) Dispositivo com sistema para terapia VNS. .............................................................. 23

Figura 4. (A) Dispositivo taVNS Cerbomed NEMOS; (B) Ouvido externo esquerdo
indicando as regiões da concha címbica, tragus e lóbulo da orelha; (C) Dispositivo taVNS
estimulando a concha címbica. ...................................................................................... 26

Figura 5. (A) Dispositivo tcVNS Electrocore gammaCore; (B) Paciente aplicando tcVNS
na região do pescoço. .................................................................................................... 27
 11

1 INTRODUÇÃO

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma condição neuropsiquiátrica

que pode se desenvolver após a exposição a eventos extremamente traumáticos, como
violência interpessoal, combate, acidentes com risco de vida ou desastres naturais. Os
sintomas do TEPT incluem memórias angustiantes e intrusivas e pesadelos em relação
ao trauma, irritabilidade, hipervigilância (estado aumentado de sensibilidade à ameaça
ou preocupação com o potencial de perigo), dificuldade em dormir, falta de concentração
e retração emocional. Os indivíduos com TEPT frequentemente evitam lugares,
atividades ou acontecimentos que possam lembrá-los do trauma, o que caracteriza um
sintoma de evitação/esquiva (APA, 2013). A sua gravidade pode ser acentuada por
condições que surgem concomitantemente com o TEPT, que incluem abuso de
substâncias, transtornos de humor e ansiedade, comportamento impulsivo ou perigoso
ou automutilação (KESSLER e WANG, 2008). O TEPT também está associado a
comorbidades relevantes, incluindo dor crônica e inflamação, distúrbios
cardiometabólicos e risco elevado de demência (LOHR, PALMER, et al., 2015;
ROSENBAUM, STUBBS, et al., 2015).
Na população em geral, a prevalência do TEPT ao longo da vida é estimada em
10% nas mulheres e 4% nos homens. No entanto, o tipo (por exemplo, abuso sexual ou
violência em massa) e a gravidade do trauma, bem como a exposição anterior ou
contínua ao estresse, podem aumentar consideravelmente a incidência do transtorno em
indivíduos expostos ao trauma, com estimativas de prevalência do TEPT de até 86% em
algumas populações de refugiados (HOLLIFIELD, WARNER, et al., 2002). A resiliência
apresentada pela maioria da população após eventos traumáticos sugere que os
sistemas biológicos envolvidos na adaptação ao estresse severo apresentam pontos de
vulnerabilidade que levam ao desenvolvimento deste transtorno em indivíduos
suscetíveis (DUNLOP e WONG, 2019).
O padrão de tratamento clínico para TEPT inclui psicoterapia, medicação ou
ambos. Os tratamentos psicoterápicos apresentam taxas de abandono de até 50%, o que
limita sua aplicabilidade (FOA, DAVIDSON, et al., 1999; SCHOTTENBAUER, GLASS, et
al., 2008). Os tratamentos com medicamentos de primeira linha para transtornos
 12

psiquiátricos relacionados ao estresse envolvem os antidepressivos inibidores seletivos

da recaptação da serotonina (ISRS) (DAVIS, HAMNER e BREMNER, 2016). No entanto,
conforme destacado por um relatório do Institute of Medicine dos Estados Unidos, não
há evidências suficientes para concluir que eles são eficazes para TEPT (INSTITUTE OF
MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES, 2014). Na verdade, apenas um terço das
pessoas que sofrem de TEPT são capazes de atingir a remissão completa com o padrão
atual de tratamento (BALLENGER, DAVIDSON, et al., 2004). Menos da metade dos
pacientes com TEPT procuram ou recebem tratamento, com as opções existentes
exibindo altas taxas (24%) de abandono devido ao tempo insuficiente com o profissional
de saúde mental, ineficácia do tratamento, interferência no trabalho, problemas pessoais
ou desconforto (HOGE, GROSSMAN, et al., 2014). A terapia cognitivo-comportamental
com exposição prolongada é um método eficaz para melhorar os sintomas de TEPT em
alguns pacientes, mas requer considerável experiência, tempo e recursos (BRADLEY,
GREENE, et al., 2005; CUKOR, OLDEN, et al., 2010). Além disso, os psiquiatras podem
hesitar em empregar terapias de exposição devido a preocupações com
descompensação, desconforto em usar a exposição e relutância do paciente em relação
à reexposição a memórias traumáticas (BECKER, ZAYFERT e ANDERSON, 2004;
CAHILL, FOA, et al., 2006).
O estresse traumático está associado à ativação do sistema nervoso simpático
(SNS) e pode estar associado a alterações duradouras na função autonômica
(BREMNER e PEARCE, 2016). A estimulação do nervo vago (VNS - vagus nerve
stimulation) modula de modo a contrabalancear a função autonômica simpática e,
portanto, representa uma opção potencial de tratamento para o TEPT (GEORGE,
SACKEIM, et al., 2000; PENA, CHILDS, et al., 2014). Entretanto, a sua implementação é
limitada pelo procedimento de implantação invasiva do dispositivo para a terapia e pelos
altos custos normalmente não cobertos pelos planos de saúde (BREMNER e
RAPAPORT, 2017; AARONSON, SEARS, et al., 2017). Avanços recentes em tecnologias
de neuromodulação não invasivas são promissores para o uso disseminado de VNS e
oferecem potencialidade e tolerabilidade substancialmente aumentadas (BEN-
MENACHEM, REVESZ, et al., 2015; GUREL, WITTBRODT, et al., 2020). Os dispositivos
de estimulação transcutânea do nervo vago (tVNS) visam de forma não invasiva estimular
 13

as projeções vagais na orelha (ramo auricular do vago) e no pescoço (ramo cervical com
trajeto na bainha carotídea). Dispositivos tVNS que visam a porção auricular (taVNS) ou
cervical (tcVNS) do nervo vago foram recentemente desenvolvidos e, devido ao seu baixo
custo e usabilidade sob demanda, têm o potencial de ser amplamente implementados
para reabilitação, tratamento de transtornos mentais e melhoria de desempenho (DENG,
MCCLINTOCK, et al., 2015; TEO, MUTHALIB, et al., 2016).
Diante de tais limitações das formas de tratamento atuais para pacientes com
TEPT, se faz necessário conhecer e evidenciar as possibilidades de novas alternativas
terapêuticas que possam contribuir de maneira prática e eficaz na evolução clínica e na
qualidade de vida desses pacientes. Neste sentido, o objetivo deste estudo foi analisar a
literatura recente sobre a VNS, os seus parâmetros, locais e formas de estimulação, a
sua aplicabilidade terapêutica, bem como a sua segurança, eficácia, efeitos adversos e
limitações.
 14

2 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura de caráter

descritivo sobre o uso das metodologias de VNS no tratamento de transtornos
neuropsiquiátricos relacionados ao estresse, com enfoque no TEPT, bem como
apresentando uma abordagem geral sobre a neurobiologia subjacente do transtorno. A
busca na literatura foi realizada sem limitação temporal e de forma independente pelo
autor nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed) e no Portal de
Periódicos CAPES/MEC através da CAFe (comunidade acadêmica federada). Utilizou-
se para as pesquisas os seguintes descritores, todos em inglês, em combinações
diversas: posttraumatic stress disorder, PTSD, vagus nerve, vagus nerve stimulation,
non-invasive vagal nerve stimulation, autonomic nervous system e humans. Também
foram realizadas buscas isoladas dos artigos referenciados nos artigos selecionados.
Inicialmente foi realizada uma leitura exploratória dos artigos selecionados,
seguida de uma leitura mais criteriosa e específica que atendesse aos objetivos do
estudo, como também ao conteúdo de cada uma das suas seções estabelecidas durante
o seu desenvolvimento.
 15

3 A NEUROBIOLOGIA DO TEPT NO CONTEXTO DO ESTRESSE

Os mecanismos que desencadeiam o transtorno de estresse pós-traumático ainda

não foram totalmente elucidados. A literatura recente sugere que os sistemas
neuroendócrino e imunológico estão envolvidos na neuropatologia e no desenvolvimento
do TEPT (NEWPORT e NEMEROFF, 2000; NEIGH e ALI, 2016). Os primeiros estudos
em pacientes com TEPT mostraram reatividade autonômica, caracterizada pelo aumento
da frequência cardíaca (FC) e condutância da pele em resposta a sinais relacionados ao
trauma e respostas de sobressalto exageradas. Esses achados compreendem os
sintomas de hiperexcitação geral e angústia após memórias traumáticas no TEPT (POLE,
2007; PITMAN, RASMUSSON, et al., 2012).
Quando um indivíduo percebe uma situação ameaçadora, as informações do
córtex sensorial, após sinapses no tálamo, são processadas de duas maneiras: (1) se
dirigem à amígdala por uma via mais rápida e (2) se direcionam para outras estruturas
cerebrais como córtex pré-frontal, hipocampo e hipotálamo, este último mobilizando o
Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e o eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA)
(JOVANOVIC, NORRHOLM, et al., 2010; SHERIN e NEMEROFF, 2011). A ativação do
SNA é um elemento importante da resposta ao estresse, sendo responsável pelo controle
neural das funções viscerais do organismo, dividido em dois sistemas funcionalmente
antagônicos na maioria de suas ações: o Sistema Nervoso Parassimpático (SNP) que é
responsável pelas funções vegetativas do organismo, principalmente relacionadas ao
repouso; e o Sistema Nervoso Simpático (SNS) que, uma vez estimulado, expressa
excitação, vigilância ou emergência e está relacionado às atividades viscerais
catabólicas. O simpático possui fibras nervosas que se distribuem amplamente para o
território visceral e cutâneo, após sinapses nos gânglios simpáticos, bem como por meio
de fibras pré-ganglionares que terminam diretamente na medula adrenal, estimulando a
liberação das catecolaminas adrenalina e noradrenalina, que ocorre em questão de
segundos (SAPOLSKY, 2002; SHERIN e NEMEROFF, 2011). A atividade parassimpática
é mediada pela liberação de acetilcolina nos gânglios do parassimpático, que geralmente
se encontram próximos aos órgãos e também nos terminais das fibras pós-ganglionares
com os seus efetores, ou seja, músculo cardíaco, músculos lisos e glândulas. Neste
 16

sistema, o principal nervo responsável pela inervação da maioria das vísceras torácicas
e abdominais é o nervo vago (LOPRESTO, SCHIPPER e HOMBERG, 2016; YARIBEYGI,
PANAHI, et al., 2017).
O eixo HPA corresponde a um mecanismo de regulação neuroendócrina e envolve
uma cascata hormonal entre três órgãos e que determina o nível de cortisol circulante no
corpo. Em experiências de processamento de estresse intenso, norepinefrina e vias
neurais límbicas indiretas do hipocampo, córtex pré-frontal medial e amígdala modulam
os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo que produz o hormônio liberador
de corticotropina (CRH), também conhecido como fator de liberação de corticotropina
(HERMAN, MCKLVEEN, et al., 2016). A ativação do eixo HPA começa, portanto, com a
liberação de CRH nos vasos portais hipofisários até a pituitária anterior, onde se liga aos
receptores de CRH tipo 1 (CRF1 adrenocorticotropina) para estimular a liberação do
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na circulação sistêmica. A ligação do ACTH aos
receptores de melanocortina 2 na zona fasciculada do córtex adrenal estimula a liberação
de cortisol, a molécula efetora primária do eixo HPA. O cortisol induz uma variedade de
efeitos em todo o corpo para apoiar a resposta ao estresse, incluindo inibição da insulina
para aumentar a disponibilidade de glicose, regulação de funções do sistema imunológico
e do equilíbrio hidroeletrolítico (MYERS, MCKLVEEN e HERMAN, 2014). Uma
característica crucial do eixo HPA é o sinal de feedback negativo produzido pelo cortisol.
Em indivíduos saudáveis, a atividade do cortisol é limitada no tempo por meio de sua
ligação aos receptores mineralocorticoides e glicocorticoides na hipófise e no hipotálamo,
que atuam para reduzir a liberação de CRH e ACTH. Assim, o cortisol é tanto a molécula
primária que permite a resposta ao estresse quanto o inibidor primário da atividade
contínua do eixo HPA (DUNLOP e WONG, 2019).
Dessa forma, fica demonstrado que as participações do SNA e do eixo HPA
acontecem de forma sinérgica, onde o primeiro atua de uma forma imediata em resposta
ao agente estressor, em questão de segundos, e o segundo sendo ativado um pouco
depois, em alguns minutos, podendo predominar a ativação de um dos dois componentes
em disfunções decorrentes do estresse crônico. A dinâmica das ações das catecolaminas
e dos hormônios possuem duração e efeitos diferentes nesta resposta, podendo causar,
caso o estímulo seja prolongado, disfunções de órgãos e sistemas com consequências
 17

deletérias ao organismo (JOELS e BARAM, 2009). Contudo, a predisposição a

apresentar respostas duradouras ao estresse é complexa e é influenciada por fatores
genéticos, sexo, história de exposições a ambientes estressores, estágio da vida e
características do estímulo estressor traumático e do contexto social pós-traumático. O
risco psicopatológico aumenta em proporção à gravidade do estressor (OZER, BEST, et
al., 2003).
Em indivíduos com diagnóstico clínico dos diversos transtornos neuropsiquiátricos,
entre eles o TEPT, está bem demonstrada na literatura a existência de uma elevada
atividade do SNS e, dessa forma, uma produção superior de adrenalina e noradrenalina
culminando em elevada reatividade fisiológica. Todas as evidências são apoiadas em
modificações e em mecanismos neurais e fisiológicos levando a um quadro de
desregulação do SNA caracterizada pela elevada atividade simpática e redução do tônus
vagal em repouso (TAN, DAO, et al., 2011; LEE e THEUS, 2012; GUPTA, 2013;
MINASSIAN, MAIHOFER, et al., 2015; ROMBOLD-BRUEHL, OTTE, et al., 2017;
MELLMAN, 2018; PARK, KANG, et al., 2019). Um grande número de evidências, obtidas
por meio de variadas técnicas de mensuração, identificam ainda que sintomas de
hiperexcitação ou hipervigilância e aumentos de irritabilidade e de ansiedade, comuns no
TEPT, refletem elevada atividade do SNS e estão, consequentemente, associados à
diminuição da atividade do SNP (APA, 2013; MINASSIAN, MAIHOFER, et al., 2015;
DENNIS, DEDERT, et al., 2016; STANLEY, HOM, et al., 2017; CHANG, FANG, et al.,
2019; REBOUÇAS, 2020).
 18

4 FISIOLOGIA DO NERVO VAGO

O nervo vago (NV; do latim vagus: que vagueia, que vai ao acaso, errante) é o
décimo e o mais longo dos nervos cranianos (NC X). Ele trafega da medula ao cólon
inervando, predominantemente, os órgãos torácicos e abdominais (Figura 1). Fornece a
inervação autonômica aos sistemas, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal,
imunológico e endócrino (BERTHOUD e NEUHUBER, 2000).

Figura 1. Anatomia do nervo vago ilustrando o seu território de inervação.

Fonte: YUAN e SILBERSTEIN, 2016.

O NV representa uma janela única de acesso entre as funções centrais do cérebro

e a função de órgãos periféricos, o que o torna um alvo promissor para intervenções de
tratamento para transtornos neuropsiquiátricos relacionados ao estresse. O nervo vago
possui seus corpos celulares no tronco encefálico e, do núcleo motor dorsal do vago
saem as fibras motoras viscerais que modulam a função de órgãos periféricos. Pelo nervo
vago transitam também fibras sensoriais que transmitem informações proveniente dos
receptores viscerais de órgãos periféricos para o encéfalo. A função eferente do NV
 19

modula a função do SNP na periferia e, portanto, atua como um contrabalanço para o

SNS. As fibras nervosas aferentes viscerais que transitam pelo nervo vago transmitem a
atividade sensorial dos órgãos para o cérebro através do núcleo do trato solitário (NTS)
na medula oblonga, e do locus coeruleus na ponte, com retransmissão para áreas do
cérebro envolvidas na modulação da emoção e da resposta ao estresse, incluindo
amígdala, ínsula, hipocampo e córtex cingulado e pré-frontal anterior (KOMEGAE,
FARMER, et al., 2018).
As fibras aferentes vagais provêm de diversos receptores interoceptivos, incluindo
pressão, dor, alongamento, temperatura, sensibilidade química, pressão osmótica e
inflamação. As informações sensoriais convergem nos núcleos vagais, que por sua vez
transmitem essas informações para várias regiões do cérebro, que se integram às
informações regulatórias cuja ação ocorre através das eferências vagais descendentes.
O NV e suas conexões centrais atuam como um “cérebro interno inconsciente” que
integra “sentimentos” do corpo e fornece regulação homeostática metabólica para vários
órgãos (CRAIG, 2003). O NV atua na regulação da frequência cardíaca, pressão arterial,
resistência vascular, diâmetro das vias aéreas, respiração e alimentação. Os nutrientes
luminais desencadeiam o reflexo vago-vagal para iniciar a digestão e o peristaltismo e
também atuam na liberação de mediadores enteroendócrinos que interagem com o NV
(via de sinalização intestino-cérebro) (DOCKRAY, 2013).
O NV contém fibras Aδ, fibras B e fibras C, assim definidas de acordo com a
classificação que subdivide as fibras nervosas periféricas de acordo com sua velocidade
de condução, que, nas fibras mielinizadas, é também proporcional aos seus diâmetros
(ERLANGER e GASSER, 1937). Os tipos de fibras que formam o NV desempenham
diferentes papéis fisiológicos: (1) as fibras Aδ são finas e mielinizadas e transmitem
principalmente informações aferentes viscerais, (2) as fibras B vagais são fibras pré-
ganglionares mielinizadas e mais finas que fornecem inervação parassimpática eferente,
e (3) as fibras C que são finas e não mielinizadas e transportam principalmente
informação visceral aferente correspondendo às fibras pós-ganglionares. A maioria das
fibras vagais (60-80%) correspondem as fibras C aferentes que se destinam a inervação
motora dos órgãos viscerais (Tabela 1). Além disso, as fibras que transitam pelo NV estão
conectadas a quatro núcleos localizados na medula oblonga: o núcleo espinhal do nervo
 20

trigêmeo, o núcleo do trato solitário, o núcleo ambíguo e o núcleo motor dorsal do nervo
vago (BERTHOUD e NEUHUBER, 2000; RUFFOLI, GIORGI, et al., 2011).

Tabela 1. Tipos de fibras do nervo vago e suas funções.

Função principal

Tipo de Diâmetro da Velocidade de

Aferente Eferente
fibra fibra (µm) condução (m/s)

Fibra Aδ 1-5 3-30 Visceral; alongamento ---

Fibras pré-
ganglionares (trajeto
Fibra B 1-5 3-15 ---
do SNC até o gânglio
do parassimpático)

Fibras pós-
ganglionares (trajeto
Visceral; dor, química,
Fibra C 0.4-2 0.5-2 do gânglio até os
temperatura
músculos liso e
cardíaco e glândulas)

Fonte: Adaptado de YUAN e SILBERSTEIN, 2016.

 21

5 ESTIMULAÇÃO DO NERVO VAGO (VNS - vagus nerve stimulation) E SEUS TIPOS

O termo "estimulação do nervo vago" (VNS) pode ser usado geralmente para
descrever qualquer técnica que estimula o nervo vago (HOWLAND, 2014). No início da
década de 1880, o neurologista americano James Leonard Corning (1855–1923) foi o
primeiro a usar a VNS para tratar pacientes com quadros de epilepsia, uma condição
patológica até então considerada como consequência de fluxo sanguíneo cerebral em
excesso. Corning utilizou em seus experimentos um dispositivo ao qual denominou de
“garfo carotídeo”. A aplicação desse dispositivo causava uma compressão parcial das
artérias carótidas bilateralmente, ao mesmo tempo em que eletrodos de corrente direta
anexados ao dispositivo provocavam estimulação transcutânea do NV e dos nervos
simpáticos em uma tentativa de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral excessivo e diminuir
a frequência cardíaca (Figura 2). Embora a experiência do garfo carotídeo de Corning
não tenha funcionado bem, ele introduziu a ideia da VNS ao mundo a partir de seus
estudos (LANSKA, 2002).

Figura 2. (A) O garfo carotídeo de Corning com fios elétricos; (B) Aplicação do garfo
carotídeo conectado a uma bateria galvânica.

Fonte: Adaptado de LANSKA, 2002.

 22

Durante as décadas de 1930 e 1940, estudos de VNS usando pulsos elétricos

foram conduzidos para melhor compreender a influência do SNA na modulação da
atividade cerebral. Estudos em gatos e macacos demonstraram que a VNS tinha
influência na atividade elétrica do cérebro. Estudos subsequentes determinaram que a
estimulação vagal tinha efeitos anticonvulsivantes em convulsões induzidas
experimentalmente em modelos caninos (ZABARA, 1992). A partir do sucesso nos
estudos com animais, os estudos em humanos seguiram-se no início dos anos 1990,
sempre com foco na busca pela redução das crises em pacientes com epilepsia (YUAN
e SILBERSTEIN, 2016). Com base em ensaios clínicos dedicados, a Food and Drug
Administration (FDA) dos Estados Unidos aprovou a utilização de um dispositivo de VNS
implantado indicado para o tratamento de pacientes com epilepsia refratária em 1997
(DEGIORGIO, SCHACHTER, et al., 2000; MORRIS, GLOSS, et al., 2013).
Posteriormente, o mesmo dispositivo recebeu uma indicação aprovada pela FDA para o
tratamento da depressão crônica resistente ao tratamento em 2005 (HOWLAND, 2014).

5.1 Estimulação do nervo vago invasiva

O uso clínico mais comum da estimulação invasiva do NV é normalmente realizada

como um procedimento ambulatorial sob anestesia geral. O dispositivo de VNS invasivo
cervical esquerdo (Cyberonics Inc, Houston, Texas, EUA) é composto por dois eletrodos
elétricos helicoidais bipolares (catódico e anódico) e por uma corda de segurança. Estes
são implantados cirurgicamente ao redor do nervo vago médio-cervical esquerdo por
meio de uma incisão na área esquerda do pescoço e conectados a um gerador de
estímulo, que pode ser implantado por via subcutânea no tórax superior esquerdo ou na
borda axilar esquerda (YUAN e SILBERSTEIN, 2016) (Figura 3). O gerador fornece
estimulação elétrica intermitente de baixa frequência para o NV, embora os parâmetros
de estimulação absolutos possam ser modificados de maneira não invasiva através de
um dispositivo telemétrico conectado a um computador pessoal (YAMAMOTO, 2015). Os
parâmetros programáveis são: a carga geral, referente a intensidade do estímulo elétrico,
medido em miliamperes (mA); a largura do pulso, que é a duração do pulso elétrico,
medido em microssegundos (µs); a frequência do pulso, medido em Hertz (Hz) e o ciclo
 23

de trabalho ligado/desligado (on/off), que regula o tempo de ativação e desativação do

estímulo, medido em segundos ou minutos. As configurações iniciais desses parâmetros
podem ser ajustadas para otimizar a eficácia (para controle de convulsão ou para outro
controle de sintomas, dependendo da indicação) e tolerabilidade. O gerador está
programado para funcionar de forma contínua, mas os pacientes podem desligar a VNS
temporariamente segurando um ímã sobre o dispositivo. Além disso, a VNS ainda pode
ser ligada ou desligada pelo programador (HOWLAND, 2014).

Figura 3. (A) Estimulação invasiva do nervo vago: eletrodos implantados cirurgicamente

ao redor do nervo vago cervical esquerdo e conectados a um gerador de estimulação;
(B) Dispositivo com sistema para terapia VNS.

Fonte: FARMER, ALBU-SODA e AZIZ, 2016; BEN-MENACHEM, REVESZ, et al., 2015.

Os efeitos adversos da VNS invasiva estão relacionados principalmente à própria

estimulação, sendo experimentados por períodos intermitentes muito curtos. Os mais
comuns são alteração da voz, tosse, dispneia, disfagia e dor cervical ou parestesias. Os
parâmetros de estimulação podem ser ajustados para tornar os efeitos adversos mais
toleráveis, entretanto a tolerância geralmente ocorre com a estimulação crônica. A
experiência em populações com epilepsia mostrou que a VNS é eficaz, segura e bem
 24

tolerada em pacientes pediátricos, da mesma forma que não foram identificados riscos
no uso em gestantes. A VNS é segura e compatível para uso conjunto com drogas
psicotrópicas e com terapia eletroconvulsiva (HOWLAND, 2014). Durante o procedimento
cirúrgico, podem ocorrer bradicardia e assistolia durante o teste de impedância do
eletrodo, porém é um evento raro. Isso pode ocorrer devido à propagação da corrente
colateral ou à colocação inadvertida de eletrodos em ramos cardíacos do NV
(ASCONAPÉ, MOORE, et al., 1999). No pós-operatório, a implantação pode resultar em
hematoma peri-incisional, dispneia e infecção localizada ao redor do local da ferida
(SANTOS, 2003). Dados recentes sugerem que a necessidade de repetir a cirurgia é
relativamente rara, com o motivo mais comum sendo a substituição do gerador do
estimulador relatada a uma taxa de 4–10% ao longo de um período de acompanhamento
de 6 anos (LAM, LIN, et al., 2016)

5.2 Estimulação do nervo vago não invasiva

Com o objetivo de se evitar complicações cirúrgicas decorrentes da implantação

de dispositivos de VNS invasivo, os pesquisadores desenvolveram, até o momento, dois
tipos de estimulação do nervo vago não invasiva (nVNS): a VNS transcutânea auricular
(taVNS) e a VNS transcutânea cervical (tcVNS) (BEN-MENACHEM, REVESZ, et al.,
2015). A potencial acessibilidade que ambas as técnicas oferecem aumentam o seu
apelo como uma possível opção de tratamento de primeira linha (YAP, KEATCH, et al.,
2020). As formas transcutâneas de estimulação do NV (tVNS) já são utilizadas no
tratamento de depressão e epilepsia, e o seu potencial terapêutico vem sendo
investigado para uma variedade de distúrbios, incluindo cefaleia, zumbido, fibrilação
atrial, memória associativa, esquizofrenia e dor (LAQUA, LEUTZOW, et al., 2014;
HASAN, WOLFF-MENZLER, et al., 2015; HYVÄRINEN, YRTTIAHO, et al., 2015;
JACOBS, RIPHAGEN, et al., 2015; NESBITT, MARIN, et al., 2015; STAVRAKIS,
HUMPHREY, et al., 2015). Tanto taVNS quanto tcVNS demonstraram ser técnicas
seguras e eficazes, promovendo a estimulação do NV de maneira confiável e previsível
em seres humanos (BEN-MENACHEM, REVESZ, et al., 2015; REDGRAVE, DAY, et al.,
2018).
 25

5.2.1 Estimulação do nervo vago transcutânea auricular (taVNS)

O ouvido externo possui inervação mediada via três nervos sensoriais: o nervo
auriculotemporal, o nervo auricular grande (nervo auricular magno) e o ramo auricular do
nervo vago (RANV), este último também conhecido como nervo de Arnold. O meato
acústico externo, a concha címbica (ou cimba) e a concha cava da orelha são supridos
principalmente pelo RANV, mas a concha címbica é inervada exclusivamente pelo RANV
(ELLRICH, 2011). A taVNS tem como alvo o campo receptivo cutâneo do RANV ao
aplicar um estímulo elétrico à concha címbica esquerda (KRAUS, KIESS, et al., 2013).
O dispositivo NEMOS (distribuído pela tVNS Technologies, anteriormente
Cerbomed) é um estimulador elétrico de nervos, transcutaneamente portátil, que fornece
estímulos para distribuições RANV localizadas na concha címbica esquerda. Em 2010, o
dispositivo recebeu a certificação europeia (marca CE) para o tratamento de epilepsia
resistente e depressão e em 2012, para o tratamento da dor. O dispositivo é composto
de dois componentes principais: a unidade de estimulação, que contém a bateria e o
gerador de pulsos (e é quase do tamanho de um telefone celular), e um eletrodo de
ouvido dedicado (similar a um fone de ouvido), que é conectado ao estimulador através
de um cabo (Figura 4). A intensidade da estimulação é controlada pelo usuário (até 25
V), com tratamentos durando pelo menos 1 hora em três a quatro sessões por dia para
um total de 4–5 horas. A corrente de estimulação é ajustada até que uma leve sensação
de formigamento ou pulsação seja percebida no local de estimulação. Antes de iniciar o
procedimento, o usuário deve limpar o local da estimulação, bem como os eletrodos, para
que a impedância seja minimizada, garantindo uma boa condutividade. Os parâmetros
de estimulação restantes são fixos, fornecendo pulsos de onda quadrada monofásica
contínua de 0,25 ms a 25 Hz. Os efeitos adversos incluem uma leve sensação de dor,
queimação, formigamento ou coceira sob o eletrodo, que se dissipa com a remoção do
dispositivo (YAP, KEATCH, et al., 2020).
 26

Figura 4. (A) Dispositivo taVNS Cerbomed NEMOS; (B) Ouvido externo esquerdo
indicando as regiões da concha címbica, tragus e lóbulo da orelha; (C) Dispositivo taVNS
estimulando a concha címbica.

Fonte: YAP, KEATCH, et al., 2020; FRANGOS, ELLRICH e KOMISARUK, 2015.

5.2.2 Estimulação do nervo vago transcutânea cervical (tcVNS)

A estimulação do nervo vago transcutânea cervical (tcVNS) é outro método que foi
desenvolvido para estimular de forma não invasiva o NV. O dispositivo gammaCore,
comercializado pela electroCore, é um aparelho portátil que estimula o NV dentro da
bainha carotídea cervical. O equipamento obteve aprovação experimental da FDA para
o tratamento agudo e/ou profilático de cefaleia primária e cefaleia por uso excessivo de
medicamentos em adultos. Um gel condutor é aplicado nas duas superfícies de contato
de estimulação presentes no dispositivo, que é então colocado no pescoço do paciente
sobre o músculo esternocleidomastóideo, mais precisamente em um local onde o pulso
da artéria carótida é encontrado (Figura 5). A forma de onda do pulso elétrico foi projetada
para penetrar a barreira biológica em vários níveis de tecido, incluindo pele, músculo e
bainhas nervosas, a fim de estimular as fibras nervosas vagais aferentes dentro da bainha
carotídea. A intensidade da estimulação é controlada pelo paciente (até 24 V e 60 mA),
com sessões de tratamento individuais com duração de 120 s. O tratamento pode ser
administrado com segurança várias vezes ao dia, tendo sido aplicado múltiplas
 27

estimulações (doses) de até 6-12 vezes por dia em estudos clínicos (YUAN e
SILBERSTEIN, 2016). Os demais parâmetros de estimulação são constantes,
fornecendo pulsos de 1 ms de ondas senoidais de 5 kHz a 25 Hz. Os potenciais efeitos
colaterais podem incluir formigamento sob os eletrodos de estimulação e leve contração
facial em altas intensidades. Trata-se de um dispositivo de uso limitado que está
disponível em dois modelos: 50 doses e 150 doses. As configurações de uso ideal do
dispositivo gammaCore, em termos de número de estímulos por dia e duração total da
estimulação para atingir uma resposta satisfatória para cada distúrbio, ainda não foram
determinadas (YUAN e SILBERSTEIN, 2016; YAP, KEATCH, et al., 2020).

Figura 5. (A) Dispositivo tcVNS Electrocore gammaCore; (B) Paciente aplicando tcVNS
na região do pescoço.

Fonte: BEN-MENACHEM, REVESZ, et al., 2015; FARMER, ALBU-SODA e AZIZ, 2016.

 28

6 DISCUSSÃO

No presente estudo, abordamos a estimulação do nervo vago, destacando o seu

uso já praticado na clínica, onde já possui aprovação para o tratamento da epilepsia
refratária, depressão e cefaleia, bem como as suas formas, locais e procedimentos de
estimulação, além da sua eficácia, efeitos adversos, segurança e tolerabilidade. Estudos
tem demonstrado a capacidade da VNS na neuromodulação da função autonômica, o
que a configura como uma importante alternativa de modalidade terapêutica (PARK,
2020).
A neuromodulação representa um novo paradigma promissor para o tratamento
de transtornos neuropsiquiátricos relacionados ao estresse (ADAIR, TRUONG, et al.,
2020). Ela envolve o uso de eletricidade, magnetismo, vibração e ultrassom para modular
a função neural (KRAMES, PECKHAM e REZAI, 2018). Os tratamentos de estimulação
elétrica, como é o caso da VNS, são promissores para o tratamento de transtornos
psiquiátricos relacionados ao estresse, uma vez que podem atuar mediante os seus
efeitos na neurobiologia subjacente desses transtornos (SCHACHTER e SAPER, 1998;
TORTELLA, CASATI, et al., 2015; WOODS, ANTAL, et al., 2016; BIKSON, UNAL, et al.,
2017).
As experiências com a VNS têm demonstrado que esta produz efeitos na função
do SNA, resultando em melhora na disfunção autonômica, caracterizada pela redução do
tônus simpático e aumento do tônus parassimpático (POLAK, MARKULIN, et al., 2009;
ZHANG, POPOVIC, et al., 2009; HAYS, RENNAKER e KILGARD, 2013). Além disso, a
VNS tem outros efeitos, incluindo a modulação dos circuitos do medo (PENA, CHILDS,
et al., 2014; SOUZA, ROBERTSON, et al., 2019), indução da plasticidade neural (HAYS,
RENNAKER e KILGARD, 2013), aprimoramento da memória e cognição (SCHACTER,
2004; GHACIBEH, SHENKER, et al., 2006; VONCK, RAEDT, et al., 2014) e redução da
inflamação (BOROVIKOVA, IVANOVA, et al., 2000; DE HERDT, BOGAERT, et al., 2009;
BANSAL, RYU, et al., 2012). Esses achados sugerem que a VNS pode ser
potencialmente útil para o tratamento em pacientes com transtornos neuropsiquiátricos
relacionados ao estresse caracterizados por disfunção autonômica periférica, inflamação
aumentada e prejuízos na aprendizagem e memória (BREMNER, GUREL, et al., 2020).
 29

Estudos utilizando imageamento cerebral funcional em indivíduos saudáveis

através da aplicação de taVNS e tcVNS, apresentaram o padrão característico de
resposta neural de áreas do cérebro conhecidas por sua conexão com o NTS, o principal
ponto de retransmissão das fibras nervosas vagais para o cérebro (FRANGOS, ELLRICH
e KOMISARUK, 2015; FRANGOS e KOMISARUK, 2017; YAKUNINA, KIM e NAM, 2017;
BADRAN, DOWDLE, et al., 2018).
Um estudo recente merece destaque, pois utilizou nVNS em pacientes com
diagnóstico clínico de TEPT: Gurel et al. (2020). Estes autores usaram uma abordagem
duplo-cego randomizada para estudar os efeitos da tcVNS em parâmetros fisiológicos
relacionados às respostas simpáticas ao estresse em 25 pacientes com TEPT, que foram
divididos em dois grupos: grupo ativo (n = 13), que recebeu tcVNS e grupo sham (n =
12), que recebeu estimulação através de um dispositivo simulado. Os participantes
receberam estimulação (ativa ou simulada) após serem expostos a um estressor agudo
na forma de scripts traumáticos personalizados e a um estressor mental, através de
tarefas de discurso público e resolução de problemas em aritmética. Os pesquisadores
verificaram que a tcVNS atenuou a hiperexcitação simpática associada ao estresse
relacionado às memórias traumáticas, bem como ao estresse mental em pacientes com
TEPT, configurando uma ação de neuromodulação do SNA. Tais achados mostram que
a terapia com tcVNS produz efeitos benéficos na neurofisiologia subjacente ao TEPT.
A condição do uso de um dispositivo implantável cirurgicamente no VNS invasivo,
torna a sua implementação bastante limitada em pacientes com transtornos psiquiátricos
relacionados ao estresse, tanto pelo seu alto custo quanto pela inconveniência do
procedimento (SACKEIM, RUSH, et al., 2001; MARANGELL, RUSH, et al., 2002). Essa
forma de VNS também é limitada pelo fato de que verdadeiros ensaios controlados por
simulação não podem ser realizados devido a questões éticas, o que levantou dúvidas
sobre a verdadeira eficácia desses dispositivos (BREMNER e RAPAPORT, 2017). Uma
vez que os dispositivos são implantados apenas em pacientes que não responderam ao
tratamento com vários antidepressivos, as populações de pacientes também não são
necessariamente representativas daquelas normalmente vistas em práticas clínicas de
psiquiatria, o que pode explicar por que a VNS, embora produza benefícios
 30

estatisticamente significativos, não levou à remissão completa em todos os pacientes

(MILEV, GIACOBBE, et al., 2016).
Devido ao seu baixo custo, efeitos colaterais limitados, maior conveniência e
viabilidade para utilização doméstica pelo paciente, bem como capacidade para avaliar a
eficácia em comparação com dispositivos simulados, taVNS e tcVNS são tecnologias
bastante promissoras na condução de estudos em psiquiatria clínica, representando
opções de tratamento viáveis e seguras para diversos transtornos neuropsiquiátricos
relacionados ao estresse (BREMNER e RAPAPORT, 2017).
Todavia, a disponibilidade e o fácil acesso desses dispositivos não invasivos,
somando-se a ausência de eventos adversos graves, levaram a um movimento "faça
você mesmo", que usa estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) e tVNS
em ambiente doméstico para fins de autoaperfeiçoamento. Pesquisadores buscaram
também entender com maior clareza os riscos e benefícios dessas técnicas e temem que
o uso descontrolado e inadequado possa levar a consequências indesejadas (BIKSON,
BESTMANN e EDWARDS, 2013).
Os reais mecanismos de ação da tVNS ainda são pouco compreendidos. Muitos
estudos contradizem os achados de estudos similares e geralmente há pouca
homogeneidade nos resultados, o que dificulta tecer conclusões sólidas a partir dos
achados. Diversos estudos comprovaram que a tVNS afeta a mesma via neural que o
VNS invasivo (HE, ZHU e RONG, 2009; VAN LEUSDEN, SELLARO e COLZATO, 2015);
entretanto, ainda faltam evidências conclusivas que expliquem por que a tVNS provoca
efeitos terapêuticos. Deste modo, é fundamental que pesquisas futuras tenham como
foco o mecanismo de ação, seguindo protocolos rígidos que incluam medidas objetivas
de ativação cerebral (YAP, KEATCH, et al., 2020).
Uma vez que os parâmetros de estimulação variam consideravelmente entre os
estudos, se faz necessária uma abordagem sistemática a fim de identificar a intensidade
ideal de estimulação, largura de pulso, forma de onda e frequência que forneça o maior
benefício terapêutico para o paciente (YAP, KEATCH, et al., 2020).
Diversos estudos têm sido realizados com poucos participantes, fato que gera
dificuldades em concluir se os resultados obtidos ou os mecanismos que foram propostos
podem ser generalizados para uma população maior e mais diversificada. Para evitar que
 31

se tenha resultados extremos ou tendenciosos acidentalmente, pesquisas com uma

grande quantidade de participantes são necessárias. Ademais, estudos rigorosos que
tenham a participação de um grande número de pacientes saudáveis, em que vários
parâmetros de estimulação possam ser testados em um participante e entre uma coorte,
são necessários a fim de obter conclusões mais consistentes e que estejam baseadas
evidências concretas (YAP, KEATCH, et al., 2020).
 32

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A busca por novas opções de tratamento em psiquiatria clínica se faz necessária,

uma vez que uma boa parte dos pacientes não respondem de forma satisfatória aos
tratamentos disponíveis (CIMPIANU, STRUBE, et al., 2016). A neuromodulação é uma
alternativa de tratamento importante, e as formas não invasivas de VNS têm vantagens
consideráveis em relação ao VNS invasivo, como menor custo, praticidade e,
principalmente, por evitar que o paciente esteja sujeito a um procedimento cirúrgico.
Tanto a taVNS quanto a tcVNS são técnicas promissoras para intervir no nível da
neurobiologia subjacente aos distúrbios neuropsiquiátricos relacionados ao estresse
(BREMNER, GUREL, et al., 2020).
O TEPT se caracteriza por um quadro de desregulação autonômica, representado
por hiperatividade simpática e consequente redução do tônus parassimpático. A
estimulação do nervo vago produz efeitos moduladores no SNA, reduzindo a função
simpática e aumentando o tônus parassimpático (BREMNER, GUREL, et al., 2020).
Entretanto, a sua forma não invasiva é uma tecnologia recente e ainda pouco estudada
para transtornos neuropsiquiátricos relacionados ao estresse. Além disso, o seu
mecanismo de ação não está claro (YAP, KEATCH, et al., 2020).
As tecnologias nVNS podem representar um acréscimo significativo na área da
psiquiatria, agregando maiores possibilidades em pesquisas sobre os circuitos do TEPT,
como também de outros transtornos, como depressão e transtorno de ansiedade,
fornecendo uma opção de tratamento inovadora e plenamente aceitável para pacientes
que sofrem desses transtornos (AARONSON, SEARS, et al., 2017; BREMNER e
RAPAPORT, 2017).
Deste modo, mais estudos são necessários para melhor compreensão da eficácia
desses dispositivos, o seu real mecanismo de ação e a determinação dos parâmetros
ideais de estimulação em pacientes com TEPT, bem como se ocorrem benefícios pela
sua aplicação em outros transtornos neuropsiquiátricos.
 33

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