ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

1- Dados de Identificação

Nome do paciente:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Escola:
Série/Ano: Turno:
Filiação:
Pai:
Mãe:

Responsável:
Endereço:
Email:
Telefone/Celular:

2- Motivo da Avaliação
a) Queixa?

b) Hipótese diagnóstica anterior? Quem?

3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
__________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
b) Atualmente:
Pais_(separações?)___________________________
Irmãos – (idades)____________________________
Religião__________________________________
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível econômico)____
_______________________________________
_______________________________________

4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? ___Por que?___
c) Como foi a saúde da mãe?____________________________
d) E o estado emocional?______________________________
e) Fez o pré-natal?____________
Foi necessário algum tratamento?______
f) Nascimento- Tipo de parto__________________
Nasceu no tempo normal____
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( )
teve convulsão ( ) icterícia ( )incubadora
Observações____________________________

5- Alimentação:
a) Foi amamentado? _________ Desmame em qual idade? ________
b)Teve problemas com alimentação?______
c) Alimentação atual_____________________

6_ Saúde
a) Está com a vacinação atualizada?___________
b) Quais doenças teve na infância?___________
c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias
( ) problemas com a audição
( ) problemas de visão ( ) algum tratamento
( ) infecções
( ) faz algum tratamento – qual?____________
( ) faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ___

7- Desenvolvimento
a) Idade em que andou _______
b) idade em que falou_____
c) desenvolvimento motor (sustentação pescoço, engatinhar, andar)_______________________
d) alguma dificuldade na fala_____
e) desenvolvimento atual da linguagem (balbucio, primeiras palavras)_____
f) comunicação________________
g) apresenta controle dos esfíncteres? _______
h) é independente nas atividades da vida diária?__________
i) sono ( ) dorme bem, calmo
( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual?____
_k) masturba?____com frequência?___
Recebe orientação sexual?_____________
l) como a criança é educada? ( ) conversa
( ) põe de castigo?_________
( ) grita?__________( ) bate?________

8- Socialização e Preferências
a) faz amigos com facilidade? _____________
Tem amigos nas vizinhança? _________
Gosta de passeios e festas? _________________
b) preferências de diversão: ________________
c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente
( ) cooperativo ( ) inseguro
e) tem algum hábito/mania?___________ TIC? _________

9 – Vida Escolar
a) Idade em que entrou na escola
b) adaptação
c) repetências
d) ressente quando muda o professor
e) frequência escolar
f) a família participa da vida escolar do filho?
g) acompanha/ajuda nas tarefas de casa?
h) o que acha do atendimento da escola?
i) acredita que desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?
j) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem? Qual?
(mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros transtornos)

Relato mais minucioso da vida escolar (educação infantil e ensino fundamental 1) – somente aspectos
relevantes que tenham relação com a queixa tratada na avaliação.
Infantil 1/Berçario

Infantil 2

Infantil 3
Infantil 4

Infantil 5

1 ano

2 ano
3 ano

4 ano

5 ano

Algum comentário complementar?

*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem ser anotados
pelo entrevistador.

Data: _____/_____/_____