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CAPÍTULO 8
Eliete Neves Silva Guerra, Juliana Amorim dos Santos, Graziela De Luca Canto
1. Introdução
Nessa atualização, o grupo foi composto por nove pesquisadores, especialistas na área de
pesquisa diagnóstica, a maioria participou do desenvolvimento da ferramenta QUADAS
original. O grupo concordou com as características-chave do escopo desejado do QUADAS-25
e a principal decisão foi de separar “qualidade” em “risco de viés” e “preocupações com
relação à aplicabilidade”.
Na nova versão, qualidade foi definida tanto como o risco de viés quanto a aplicabilidade de
um estudo. O risco de viés pode ocorrer se falhas sistemáticas ou limitações no desenho ou
condução de um estudo distorcem os resultados. A evidência de um estudo primário pode ter
aplicabilidade limitada para a revisão se, em comparação com a questão da revisão, o estudo
tenha sido conduzido em um grupo de pacientes com características demográficas e clínicas
diferentes, o teste índice aplicado e interpretado de forma diferente ou se a definição da
condição alvo era diferente.
Outras decisões incluíram limitar o QUADAS-2 a um pequeno número de domínios-chave com
sobreposição mínima e com o objetivo de estender o QUADAS-2 para avaliar estudos
comparando múltiplos testes índice e aqueles envolvendo padrões de referência com base no
acompanhamento, mas não estudos abordando questões de prognóstico. Além disso, foi
proposto alterar a classificação de “Sim”, “Não” ou “Incerto”, usada na ferramenta QUADAS
original, para “baixo risco de viés” ou “alto risco de viés”, conforme utilizado para avaliar o
risco de viés nas revisões da Cochrane de estudos de intervenções.6
2. Aplicação
A primeira parte de cada domínio diz respeito ao viés e compreende três seções: informações
usadas para apoiar o julgamento de risco de viés, questões de sinalização e julgamento de
risco de viés. Ao registrar as informações usadas para chegar ao julgamento (suporte para o
julgamento), pretende-se tornar a classificação transparente e facilitar a discussão entre os
autores da revisão que completam as avaliações de forma independente.6 As perguntas de
sinalização adicionais são incluídas para auxiliar nos julgamentos, sendo respondidas como
“Sim”, “Não” ou “Incerto”. A resposta “Sim” indica baixo risco de viés.
2.2. Aplicabilidade
As seções de aplicabilidade são estruturadas de maneira semelhante às seções de risco de
viés, mas não incluem as perguntas sinalizadoras. Os autores da revisão registram as
informações sobre as quais o julgamento de aplicabilidade é feito e, em seguida, classificam
sua preocupação de que o estudo não corresponda à questão da revisão.
A ferramenta na versão mais atual e idioma original (inglês), conforme apresentada por
Whiting et al.5, está representada no Quadro 1 e será aprofundada posteriormente (em
português).
Patient Selection
Low bias: The answer to all signaling questions for a domain is “YES”.
Risk of bias High bias: The answers to any signaling questions for a domain are “NO”.
Applicability: are there concerns that the Low bias: The patients included in the study do not differ from those targeted by the
included patients and setting do not review question in terms of severity of the target condition, demographic features,
match the review question? presence of differential diagnosis or comorbid conditions, setting of the study, and
previous testing protocols.
High bias: The patients included in the study differ from those targeted by the review
question in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of
differential diagnosis or comorbid conditions, setting of the study, and previous testing
protocols.
Index Test
Could the conduct or interpretation of the Unclear: There is not enough data to
permit a judgment.
index test have introduced bias?
b. If a threshold was used, was it No: The study does not select a threshold.
prespecified?
Unclear: There is not enough data to
permit a judgment.
Low bias: The answer to all signaling questions for a domain is “YES”.
Risk of Bias High bias: The answers to any signaling questions for a domain are “NO”.
Reference Standard
Could the reference standard, its conduct, a. Is the reference standard likely to Yes: Estimates of test accuracy are based
or its interpretation have introduced bias? correctly classify the target condition? on the assumptions that the reference
standard is 100% sensitive and that specific
disagreements between the reference
standard and index test result from
incorrect classification by the index test.
Low bias: The answer to all signaling questions for a domain is “YES”.
Risk of bias High bias: The answers to any signaling questions for a domain are “NO”.
Could the patient flow have introduced Yes: The index test and reference standard
bias? are ideally collected on the same patients
a. Was there an appropriate interval at the same time.
between the index test and reference
standard? No: A delay occurs, or treatment begins
between the index test and the reference
standard.
b. Did all patients receive the same Yes: All patients receive the same
reference standard? reference standard.
Low bias: The answer to all signaling questions for a domain is “YES”.
Risk of Bias High bias: The answers to any signaling questions for a domain are “NO”.
2.3. Domínios
Interpretação: A avaliação será classificada como baixo risco de viés quando a resposta a
todas as perguntas sinalizadoras para o domínio forem “Sim”. Por outro lado, será
considerada como alto risco de viés quando a resposta a pelo menos uma pergunta
sinalizadora for “Não” e “Incerto” quando não houver dados suficientes para permitir um
julgamento.
Interpretação: Para receber a resposta “Sim”, o estudo deve ser composto por amostra
consecutiva ou aleatória de pacientes elegíveis com suspeita de doença, o que evitará
potencial de viés. Estudos que fazem exclusões inadequadas podem resultar em
superestimação ou subestimação da precisão do diagnóstico, por exemplo, quando não
incluem pacientes de difícil diagnóstico ou excluem aqueles considerados “bandeira
vermelha” para a condição-alvo. Dessa forma, a pergunta sinalizadora resultará em “Não”. A
resposta “Incerto” será aplicada quando não houver dados suficientes em relação a seleção
da amostra.
Interpretação: Para receber a resposta “Sim”, o estudo deverá incluir amostra com diagnóstico
ainda desconhecido, em que serão aplicados tanto o teste índice quanto o padrão de
referência. Quando um estudo apresenta desenho do tipo caso-controle, ou seja, a inclusão
dos participantes é feita com conhecimento prévio dos seus diagnósticos, dividindo-os em
dois grupos (um grupo de doentes e o outro de não doentes), a resposta para essa pergunta
será “Não”, uma vez que estudos envolvendo participantes com doença conhecida e um
grupo de controle sem a doença podem superestimar a precisão do diagnóstico. A pergunta
receberá resposta “Incerto” quando não houver dados suficientes para determinar se esse
desenho de estudo foi evitado.
Exemplos de teste índice: busca por novos biomarcadores, exames novos de imagens ou
testes diagnósticos experimentais em geral.
Risco de viés: A conduta ou interpretação do teste índice pode ter introduzido viés?
Interpretação: O risco de viés será classificado como “Baixo” quando a resposta a todas as
perguntas sinalizadoras para o domínio forem “Sim”. Por outro lado, será considerado “Alto”
quando a resposta a pelo menos uma pergunta sinalizadora for “Não” e “Incerto” quando não
houver dados suficientes para permitir um julgamento.
Pergunta sinalizadora 2: Se um limite de magnitude (cut-off) foi usado, ele foi pré-
especificado?
Muitas vezes, os estudos não relatam se definem ou não os limites dos exames, gerando
“Incerto” como resposta.
Interpretação: Quando os métodos do teste índice diferem daqueles definidos pela pergunta
de pesquisa da revisão, a aplicabilidade pode gerar preocupações, porque as variações na
tecnologia, execução e interpretação do teste podem alterar a estimativa de precisão do
diagnóstico. No geral, a preocupação quanto à aplicabilidade receberá resposta “Baixo”
quando os critérios de inclusão e exclusão da RS forem bem aplicados em relação ao teste em
análise. Mas, se os métodos de teste de índice diferirem daqueles especificados na pergunta
da revisão, o estudo receberá julgamento “Alto” em relação a esse tópico. Se o estudo não
especificar esse padrão, será julgado como “Incerto”.
Risco de viés: O padrão de referência, sua conduta ou sua interpretação poderiam ter
introduzido viés?
Interpretação: O risco de viés será classificado como “Baixo” quando a resposta a todas as
perguntas sinalizadoras para o domínio forem “Sim”. Por outro lado, será considerado “Alto
risco de viés” quando a resposta a pelo menos uma pergunta sinalizadora for “Não” e “Incerto”
quando não houver dados suficientes para permitir um julgamento.
Interpretação: Assim como mencionado para a avaliação do teste índice, esse tópico pode ser
comparado ao cegamento de estudos de intervenção, sendo que, nesse caso, o conhecimento
dos resultados do teste índice pode influenciar na interpretação do teste padrão de
referência. Portanto, a pergunta sinalizadora receberá classificação “Sim” quando o estudo
mencionar que os testes foram conduzidos e interpretados de forma cega, em relação aos
resultados. Caso a condução e interpretação seja realizada quando já se tem conhecimento
dos resultados do teste índice, a pergunta receberá julgamento “Não”. No geral, os estudos
não mencionam se foi realizado cegamento e/ou não explicam como esse processo ocorreu,
recebendo “Incerto”.
Interpretação: O padrão de referência pode estar livre de viés quando define a condição-alvo
correspondente àquela especificada na pergunta de pesquisa da revisão. Na maioria das
vezes, a resposta será “Baixo”, não havendo problema em o profissional saber se o paciente é
doente ou controle. Entretanto, quando a condição-alvo a ser diagnosticada for diferente da
condição-alvo especificada na questão da revisão, a preocupação quanto à aplicabilidade
receberá “Alto” como classificação. Quando não houver dados suficientes para permitir um
julgamento, a resposta será “Incerto”.
Interpretação: O risco será classificado como “Baixo” quando a resposta a todas as perguntas
sinalizadoras para o domínio forem “Sim”. Por outro lado, será considerado “Alto” quando a
resposta a pelo menos uma pergunta sinalizadora for “Não” e “Incerto” quando não houver
dados suficientes para permitir um julgamento.
Interpretação: Idealmente, os testes índice e padrão de referência devem ser realizados para
coletar resultados nos mesmos pacientes, ao mesmo tempo. O intervalo entre as coletas
pode resultar em classificação incorreta, considerando a possibilidade de recuperação ou
deterioração da condição em estudo. Entretanto, a preocupação sobre esse intervalo é
variável de uma condição para outra, uma vez que o atraso de alguns dias pode não interferir
no diagnóstico de doenças crônicas, mas alterar o resultado para doenças infecciosas agudas,
por exemplo. Além disso, um padrão de referência que envolve acompanhamento pode exigir
um período mínimo para avaliar se a condição-alvo está presente.
Interpretação: Esse tópico diz respeito à padronização do teste padrão de referência para
todos os pacientes. O viés ocorre quando apenas uma parcela do grupo de estudo recebe a
confirmação do diagnóstico pelo padrão de referência ou se padrões de referência diferentes
são aplicados entre os pacientes, o que poderia resultar em alterações das estimativas de
sensibilidade e especificidade. Assim, a pergunta sinalizadora receberá “Sim” quando o
mesmo padrão for aplicado para todos os participantes do estudo. Como esse critério
costuma ser estabelecido na pergunta de pesquisa da RS, essa é a classificação mais comum.
Entretanto, quando o padrão diferir entre os pacientes ou não for aplicado para todos, a
resposta será “Não”. Quando não houver dados suficientes sobre essa padronização para
permitir um julgamento, a resposta será “Incerto”.
3. Interpretação
Os resultados da avaliação QUADAS-2, para todos os estudos incluídos, devem ser reportados
no artigo de Revisão Sistemática, o que pode resumir o número de estudos que tiveram um
risco baixo, alto ou incerto de viés ou preocupações sobre a aplicabilidade de cada domínio.
Os autores podem escolher destacar questões de sinalização específicas, nas quais, os
estudos consistentemente classificam bem ou mal. As exibições tabulares (Tabela 1) e gráficas
(Figura 1) ajudam a resumir as avaliações do QUADAS-2.
Os resultados da análise do QUADAS-2 podem ser apresentados por meio de tabelas e/ou
figuras, conforme exemplo abaixo. O Quadro 2 traz um exemplo de como resumir as
avaliações do QUADAS-2.
Was a
consecutive or
random
U Y U U U U U U
sample of
patients
enrolled?
Was a case-
control design N N N N N N N N
avoided?
Patient
Could the
Selection selection of
patients have H H H H H H H H
introduced
bias?
Concerns
regarding
applicability:
Is there
concern that
L L L L L L L L
the included
patients do not
match the
review
question?
Domain 2: Were the index U U U U U U U U
test results
Index Test interpreted
without
knowledge of
the results of
the reference
standard?
If a threshold
was used, was
N N N N N N N N
it pre-
specified?
Could the
conduct or
interpretation
of the index H H H H H H H H
test have
introduced
bias?
Concerns
regarding
applicability:
Is there
concern that
the index test, L L L L L L L L
its conduct, or
interpretation
differ from the
review
question?
Domain 3: Is the
reference
Reference standard likely
Standard
to correctly Y Y Y U U U Y Y
classify the
target
condition?
Were the Y Y Y U U U U U
reference
standard
results
interpreted
without
knowledge of
the results of
the index test?
Could the
reference
standard, its
conduct, or its
L L L U U U U U
interpretation
have
introduced
bias?
Concerns
regarding
applicability:
Is there
concern that
the target
condition as L L L U U U U U
defined by the
reference
standard does
not match the
review
question?
Did patients
receive the
same Y Y Y U U U U U
reference
standard?
Were all
patients
Y Y Y Y Y Y N Y
included in the
analysis?
Could the U U U U U U H U
patient flow
have
introduced
bias?
No entanto, também é possível apresentar os resultados por meio de gráfico com julgamento
domínio a domínio para cada estudo incluído com o sumário dos resultados do QUADAS-2,
que podem ser gerados acessando o site do QUADAS (http://www.bristol.ac.uk/population-
health-sciences/projects/quadas/resources/), onde há também um modelo para exibição
gráfica por uma planilha do Excel disponível para download.
A planilha pode ser editada para incluir os resultados de suas avaliações QUADAS-2,
produzindo um resumo gráfico dos resultados. O passo a passo para o desenvolvimento
dessa representação gráfica é apresentado a seguir:
http://www.bristol.ac.uk/population-health-sciences/projects/quadas/resources.
Passo 2: Após o download, abrir o programa. Nessa fase, é possível acessar uma Revisão
Sistemática já desenvolvida no programa ou iniciar uma nova. Para iniciar uma nova, clicar em
“File”.
Passo 12: Localizar o tópico “Figures”, na tela principal, e clicar ao lado, com o botão direito do
mouse. Em seguida, selecionar “Add Figure” para criar a figura do risco de viés.
Passo 13: O programa oferece duas opções de figura para risco de viés. 1. Selecionar a opção
que preferir (“Graph” ou “Summary”). 2. Apertar “Finish”.
Passo 14: Ao apertar “Finish”, de acordo com o passo anterior, a figura selecionada aparecerá
automaticamente (Modelo Graph para risco de viés).
Passo 15: Para salvar a figura como arquivo, clicar duas vezes em cima da figura, com o botão
esquerdo do mouse (Modelo summary para risco de viés).
Passo 16: Clicar no disquete, no canto superior direito, para salvar a figura.
Passo 17: Selecionar a opção de arquivo mais adequada. Editar o nome da forma que desejar
e salvar.
Alternativamente, o Capítulo 15 disponibiliza o passo a passo para a construção de gráficos
de “semáforo” e “barras ponderadas” utilizando a ferramenta online robvis (visualization tool
for risk of bias assessments in a systematic review)15, que possui um template específico para
a ferramenta QUADAS-2.
6. Considerações finais
Tendo isso posto, cabe destacar que o uso do QUADAS-2 na análise do risco de viés das
Revisões Sistemáticas de diagnóstico contribui para compor uma base de evidências robusta
para RS de testes e procedimentos diagnósticos.
Referências
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