FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE

PROTEÇÃO INDIVIDUAL
NOME: Data de Admissão:

FUNÇÃO: Data de Demissão:

NOME DA EMPRESA:

Recebi da Empresa Tecnisa, para meu uso obrigatório os EPI's (Equipamentos de proteção individual) constantes nesta ficha, o qual obrigo-me a utilizá-los
corretamente durante o tempo que permanecerem ao meu dispor, observando as medidas gerais de diciplina de uso que integram a NR-06 - Equipamento de
Proteção Individual - EPI's - da portaria n.° 3.214 de 06/jun/1970. Declaro saber também que terei que devolvê-los no ato de meu desligamento da empresa.

DATA: Assinatura do Funcionário:

DATA QUANT. DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO N° C.A. ASSINATURA COLABORADOR ASSINATURA ENGENHEIRO

(Fornecimento para terceiros)

Retirada Devolução
(Obrigatório)
Coletar assinatura do Engenheiro
responsável para entrega de EPIs
/ / / / Preencher no caso de Troca de para Terceiros.
Equipamento obsoleto e/ou
/ / / / danificado.

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