FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO(S) DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’s)

Eu, _________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº.

_______________, ora denominado(a) simplesmente EMPREGADO(A), expressamente DECLARO,
para todos os fins de direito, que recebi da minha Empregadora <inserir>, inscrita no CNPJ n°.
<inserir>, gratuitamente, após orientação de uso e aplicação, os equipamentos de proteção individual
(EPI’s) constantes na presente Ficha, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de
minhas atividades profissionais.

Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPI’s deverão ser utilizados, unicamente para as finalidades para as quais se destinam;
b) Qualquer alteração que tornem os EPI’s, parcial ou totalmente inadequados para uso comunicarei
imediatamente à minha Empregadora;
c) A inutilização, por mim, dos EPI’s fornecidos por minha Empregadora, independentemente do
motivo, constitui ato faltoso obreiro sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação, inclusive a
rescisão do contrato de trabalho por justa causa, nos termos do art. 482 da CLT;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPI’s que me forem
entregues. Em caso de perda ou extravio ou inutilização de qualquer EPI, por minha culpa ou dolo,
autorizo, desde já, minha Empregadora, a proceder o desconto equivalente ao valor de mercado
vigente à época do EPI perdido, extraviado ou inutilizado, em meu contracheque, inclusive nas minhas
verbas rescisórias, conforme previsto no parágrafo 1º do artigo 462 da CLT;
e) Quando da rescisão contratual, devolverei todos os EPI’s à minha Empregadora, até a data de
assinatura do meu TRCT, sob pena de desconto do valor de mercado dos EPI’s vigente à época das
verbas rescisórias, o que fica, desde já, expressamente, por mim autorizado.

Por ser verdade, firmo o presente.

________________________________, _____ de _____ de _________.

____________________________________________
EMPREGADO(A)

RECEBIMENTO do EPI DEVOLUÇÃO do EPI

ASSINATURA DO(A) ASSINATURA DO(A)

E.P.I. (DESCRIÇÃO) QUANT. C.A. DATA DATA
EMPREGADO(A) EMPREGADO(A)

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