MARIA AMÉLIA DOS SANTOS LEMOS GURGEL

AVALIAÇÃO DE IMPACTO À SAÚDE DA IMPLANTAÇÃO DA FLUORETAÇÃO

DA ÁGUA DE ABASTECIMENTO PÚBLICO

RESUMO

A Fluoretação da água de abastecimento público é uma importante

tecnologia sanitária de prevenção da cárie dentária. Entretanto, persistem
dificuldades na sua implantação e execução. Avaliação de Impacto em Saúde
(AIS), é um subsídio à elaboração de projetos e auxílio na tomada de decisão.
Assim, o objetivo dessa pesquisa é identificar os impactos da implementação
da Política de Fluoretação da Água de Abastecimento Público no município de
Touros – RN. A AIS desenvolvida nesta pesquisa é tipo retrospectiva, e seguirá
as etapas: triagem, escopo, levantamento de dados, avaliação de impactos,
tomada de decisão e monitoramento. Em cada fase serão aplicadas
abordagens metodológicas específicas. Na Fase 01 será elaborado o Projeto
de Fluoretação e na Fase 02 será construída a rede de impactos.

Descritores: Fluoretação; Avaliação do Impacto na Saúde; Cárie dentária;

INTRODUÇÃO

Em um imperceptível passar de tempo, observamos a Pandemia alterar o

estilo de vida da sociedade, e algumas mudanças que levariam anos para
acontecer, tornaram-se realidade em dias. Estamos assimilando a rapidez da
transformação das coisas, e mesmo assim, ainda ecoa a “estúpida retórica”
das desigualdades sociais produzindo o adoecimento e morte de minorias de
forma injusta, evitável e desnecessária. É presumível que as iniquidades se
reproduzam também no adoecimento bucal e nas oportunidades de acesso aos
cuidados em saúde e utilização dos serviços odontológicos. (1)

As doenças bucais são a expressão mais forte de que uma sociedade está
em desequilíbrio quanto às condições em que vivem as pessoas. No Brasil, a
Política Nacional de Saúde Bucal permitiu a milhões de brasileiros a
experiência do cuidado com a saúde bucal acessível e de qualidade pela
inserção obrigatória do cirurgião-dentista nas Equipes de Saúde da Família. (2)
Contudo, na medida em que o Sistema Único de Saúde (SUS) avança no
sentido de consolidar suas garantias, as condições socioambientais e
caminham no rumo inverso, onde cada vez mais são produzidas iniquidades
em saúde.

Nesse sentido, é imprescindível estudos que viabilizem a execução de

garantias que permitam melhoria na condição de vida e saúde dos indivíduos.
A Lei nº 6.050 - de 24 de maio de 1974 que dispõe sobre a fluoretação da água
em sistemas de abastecimento quando existir estação de tratamento
representa um importante marco para a saúde pública brasileira. (3)

O teor de flúor presente de maneira natural da água geralmente é

insuficiente para produzir o efeito protetor contra a cárie dentária. (4) (5) A
fluoretação consiste na inserção de uma concentração determinada de íons
fluoreto na estação de tratamento de água considerando as temperaturas
máximas diárias seguindo a regulamentação da Portaria nº 635/Bsb. de 26 de
dezembro de 1975. (6)
 A fluoretação da água de abastecimento público é reconhecida como uma
importante política sanitária de prevenção da cárie dentária e seus agravos. O
início da fluoretação das fontes de abastecimento de água indica redução da
doença cárie tanto na dentição decídua quanto na permanente (7) De acordo
com Narvai (2000), nos Estados Unidos, é atribuída à fluoretação das águas de
abastecimento público uma redução de 68% no índice de dentes Cariados,
Perdidos e Obturados (CPO) aos 12 anos de idade entre 1966-1970 e 1988. (8)

No Brasil, o primeiro relato dos benefícios da fluoretação da água de

abastecimento foi no município de Baixo Guandu no Espirito Santo. Nesta
cidade o índice de CPO diminuiu de 8,6 para 3,7 entre 1953 e 1963, período
em que foi controlado o teor de fluoreto na água de abastecimento. (8) Cardoso
(XXXX), observou que o percentual de crianças livres de cárie em uma cidade
em que não há fluoretação da água é bem inferior ao encontrado em locais que
se aplica a medida. (9)

Apesar de ser uma política em expansão ainda persistem dificuldades na

implantação e execução do projeto. (10) Nesse sentido, várias iniciativas vêm
constituindo um percurso regulatório e de vigilância do sistema de fluoretação
da água de abastecimento público no Brasil. Em 2006, foi instituído o Centro
Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL)
com ênfase na gestão do sistema de vigilância da fluoretação das águas de
abastecimento público. Em 2014, a Conferência Nacional de Saúde Bucal
ratificou essas medidas ao instaurar a rede VIGIFLUOR. (11) Em 2018 a
Conferência de Vigilância em Saúde incluiu em suas metas as ações para
controle da potabilidade da água e do teor de flúor. (12)

Entretanto, persistem no Brasil disparidades na realização adequada da

fluoretação da água. Em estudo conduzido por Roncalli et al. (2020) em
municípios com mais de 50 mil habitantes, observou-se que dentre os locais
que oferecem água tratada, apenas 50% realiza o monitoramento do teor de
flúor, sendo que no Nordeste um terço dos municípios não realiza nenhum tipo
de vigilância. (10)

O efeito tóxico do flúor é dos principais argumentos apontados contra a

implementação da medida. Níveis elevados do íon flúor podem causar uma
condição denominada fluorose que causa em graus leves manchas escuras
nos dentes e em casos de maior gravidade, deformidades esqueléticas (12)

Conhecer riscos, benefícios e avaliar efeitos é uma prática salutar e

imprescindível quando se trata de políticas públicas de saúde. Nesse sentido, a
apropriação de métodos e técnicas que envolvam abordagens transversais e
interdisciplinares são fundamentais para maximizar os efeitos positivos e
mitigar os negativos na formulação e implantação de projetos.

A avaliação de práticas em saúde é amplamente pesquisada com

diversidade de métodos e técnicas. Entretanto, é insuficiente o número de
pesquisas na área de avaliação prévia a implantação de projetos e políticas.
Concernente às ferramentas de avaliação em saúde que envolvem a
determinação social da saúde, a metodologia desenvolvida pela OMS, a
Avaliação de Impacto em Saúde (AIS), é um importante subsídio à elaboração
de projetos e auxílio na tomada de decisão. (13)

No Brasil, essa metodologia foi adaptada pelo Ministério da Saúde em

2014, e é oriunda da necessidade de ampliar o olhar dos processos de
avaliação de impacto ambiental no sentido de observar como as alterações no
meio ambiente impactam nos determinantes sociais da saúde e
consequentemente no bem-estar e no adoecimento das pessoas. A AIS têm
sido utilizadas em pesquisas de avaliação de práticas de saúde por comungar
de alguns princípios norteadores com o SUS, tais como: democracia, equidade,
desenvolvimento sustentável, ética e abrangência global. (14)

Assim a pergunta que direciona este Plano de Trabalho é: Quais os

impactos da implementação da Política de Fluoretação da Água de
Abastecimento Público no município de Touros-RN? Para isso será elaborado
um percurso metodológico que resulte no desenho da cadeia de eventos
relacionados a implantação da política bem como a identificação dos grupos de
interesse (stakeholders),

Espera-se que a AIS oriente a implementação e efetivação da política para

que a mesma, provisione a promoção da equidade em saúde reduzindo as
disparidades nos determinantes e resultados da saúde na população, bem
como propicie participação da comunidade e o controle social sobre o SUS.
 Por conseguinte, é esperado que os níveis da doença diminuam e assim a
população experimente progresso em sua condição de saúde e que as ações
da ESF sejam voltadas para manutenção e controle da doença em níveis
baixos e que possam ser absorvidos pela demanda que o serviço está
habilitado a oferecer. Isso se reflete em um atendimento resolutivo e de
qualidade.

Objetivo geral

Avaliar os impactos a saúde pela implantação da política de fluoretação

da água de abastecimento público.

Objetivos específicos:

Elaborar o Projeto de implantação da Fluoretação da Água de

abastecimento do município de Touros-RN

Identificar os impactos positivos e negativos da execução da política

Subsidiar a tomada de decisão quanto a execução da fluoretação da

água de abastecimento
PROPOSTA METODOLÓGICA PRELIMINAR

Local do Estudo

O município de Touros RN tem uma população estimada em 33.000

habitantes, uma extensão territorial de 753,961 km², com 23 distritos
distribuídos em áreas rurais e litorâneas, com um Índice de Desenvolvimento
Humano de 0,572. (IBGE) A atenção à saúde no município é composta por
serviços de atenção primária, realizados pelas 16 Equipes de Saúde da
Família, 01 Núcleo de Apoio a Saúde da Família e 01 Centro de Atenção
Psicossocial, e por serviços de média complexidade prestados pelo Hospital
Municipal. (SISAB)

SÃO JOSÉ
LAGOA DO SAL
CAJUEIRO
BAIXA TOUROS
VILAS CARNAUBINHA
BOQUEIRÃO PEROBAS
SANTA LUZIA
BOA CICA
ZABELÊ
SERRA VERDE

A atenção à saúde bucal no município é realizada por 16 Equipes de

Saúde bucal (ESB) compostas por 01 cirurgião dentista e 01 técnico em saúde
bucal em cada equipe que realizam procedimentos de restauração, exodontias,
raspagem e alisamento corono-radicular e aplicação tópica de flúor. Não são
realizados procedimentos de média complexidade em odontologia no
município.

Método

A AIS desenvolvida neste Plano de Trabalho é do tipo prévia ou

retrospectiva, ou seja, será aplicada antes da implantação do projeto, e seguirá
as seguintes etapas: triagem, escopo, identificação/levantamento de dados,
avaliação de impactos/análise situacional, tomada de decisão, avaliação e
monitoramento. Para este Plano de Trabalho não serão aplicadas as etapas de
tomada de decisão e monitoramento. Em cada fase serão aplicadas
abordagens metodológicas descritivas, quantitativas e qualitativas, sendo na
Fase 01 elaborado o Projeto de implantação da Fluoretação a partir da
execução da triagem, escopo e levantamento de dados. Na Fase 02 será
construída a rede de impactos a partir dos dados obtidos na Fase 01.

Quadro 01. Fluxograma da Proposta Metodológica

TRIAGEM

QUALITATIVA
ESCOPO
PROJETO DE
FLUORETAÇÃO

LEVANTAMENTO
QUANTITATIVA
DE DADOS

ANÁLISE
SITUACIONAL
REDE DE IMPACTOS
DO PROJETO
DESCRITIVA
TOMADA DE
DECISÃO
 Fase 01: Elaboração do Projeto de Fluoretação

Esta fase do Plano inclui as etapas de triagem, escopo e identificação da

AIS, e tem como produto o Projeto de Fluoretação.

A triagem é o diagnóstico inicial do contexto e da proposta, resulta em

um mapeamento que identifica se a AIS é viável ou não. O escopo, envolve a
abrangência do território em que será aplicada a AIS e a identificação dos
atores envolvidos. Para execução dessas duas etapas da AIS será adotada
uma abordagem qualitativa, em que será identificada a percepção dos grupos
de interesse acerca da implantação da fluoretação da água de abastecimento
público.

A pesquisa em grupo é uma técnica qualitativa que envolve a

participação de múltiplos atores na discussão sobre um tema específico. Neste
plano de trabalho será eleito o grupo focal como técnica de pesquisa. (17) Esta
abordagem consiste na reunião de um grupo pequeno de pessoas para uma
discussão orientada sobre o que é fluoretação e quais os riscos e benefícios
relacionados a ingestão do flúor na água. Serão envolvidos os gestores e
membros da comunidade e como resultado espera-se identificar a percepção e
os efeitos esperados pelos atores participantes acerca da implantação do
projeto.

A etapa de levantamento de dados/identificação será orientada pelo

manual elaborado pela Fundação Nacional de Saúde, que normatiza os
requisitos para implementação da fluoretação da água de abastecimento
público. (18) Nesta etapa serão coletadas as seguintes informações:
levantamento do índice de CPO-D, Informações técnicas do sistema de
abastecimento de água, Teor ideal de íon fluoreto a ser aplicado, escolha do
produto e equipamento, definição do ponto de aplicação, método de análise de
íons fluoretos e frequência de controle.
 Para o Levantamento do Índice CPO-D será realizado o exame para
estimar a prevalência da doença cárie em escolares aos 12 anos de idade. O
cálculo do tamanho da amostra e o processo de amostragem será baseado nas
recomendações do Manual do Saúde Bucal Brasil (SB Brasil) e na prevalência
da doença cárie aos 12 anos estimada pelo último levantamento
epidemiológico nacional de saúde bucal. (19) (20)

A etapa seguinte, será a coleta de informações técnicas sobre o sistema

de abastecimento de água do município. De acordo com o Manual da FUNASA
devem ser observados os seguintes requisitos: tipo de manancial, vazão do
Sistema de Abastecimento de Água, população abastecida, número de
ligações, tempo de funcionamento, tipo de tratamento, forma de reservação e
teor natural de íon fluoreto.

Assim, o compêndio das informações geradas nessa fase de execução

da AIS constituirá o Projeto de Fluoretação.

Fase 02: REDE DE IMPACTOS

Nesta fase será executada a etapa de análise situacional em que

orientará a tomada de decisão.

A análise situacional é a identificação criteriosa de todas os riscos

envolvidos na execução do projeto, nesta etapa são avaliados os potenciais
impactos da proposta à saúde, definidos medidas para minimizar os efeitos
negativos e maximizar os benefícios. A caracterização destes impactos pode
ser realizada com base nas evidências da literatura, de documentos publicados
com base em projetos similares, ou resultados de pesquisas quantitativas ou
qualitativas. (21)
A abordagem qualitativa em AIS caracteriza as percepções dos atores
envolvidos, prioriza as questões de análise e permite a compreensão das
vulnerabilidades locais e fornece as evidências para a análise do impacto. (22)
Para o Projeto de Fluoretação, os riscos envolvidos serão discutidos na
Fase 01 do Projeto durante a execução dos grupos focais nas etapas de
triagem e escopo. (23) Os impactos identificados serão identificados a partir
dos discursos dos gestores, membros da comunidade e demais atores
envolvidos no processo da AIS.
 As informações serão organizadas em um diagrama que permita a
visualização das relações entre os impactos associados a implementação da
fluoretação da água de abastecimento público, bem como os efeitos para a
saúde pública e seus determinantes. O produto final será um relatório contendo
todas as informações construídas ao longo deste Plano de Trabalho que irão
subsidiar a tomada de decisão por parte do gestor do município quanto a
implantação da fluoretação da água de abastecimento público.

Referências Bibliográficas

1. FERNANDES, J.K.B., PINHO, J.R.O., QUEIROZ, R.C.S., THOMAZ,

E.B.A.F. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência
evolutiva pró-equidade? Cad. Saúde Pública. v. 32, n. 2, 2016.
2. PEREIRA, C.R.S., RONCALLI, A.G., CANGUSSU, M.C.T., NORO,
L.R.A., PATRÍCIO, A.A.R., LIMA, K.G. Impacto da Estratégia Saúde da
Família sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do
Nordeste brasileiro com mais de 100.000 habitantes. Cad. Saúde
Pública. v. 28, n. 3. 2012.
3. BRASIL. Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974. Dispõe sobre a
fluoretação da água em sistemas de abastecimento quando existir
estação de tratamento. Diário Oficial da União. 1974
4. KUMAR, J. V. Is water fluoridation still necessary? Advances in Dental
Research, Thousand Oaks, v. 20, n. 1, p. 8-12, 2008.
5. FRAZÃO, P.; NARVAI, P. C. Water fluoridation in Brazilian cities at the
first decade of the 21st century. Revista de Saúde Pública, São Paulo,
v. 51, p. 1-11, 2017.
6. BRASIL. Decreto nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975. Regulamenta
a Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974, que dispõe sobre a fluoretação
da água em sistemas públicos de abastecimento. Diário Oficial da União,
Poder Executivo, Brasília, DF, 23 dez. 1975a.
7. Refe do artigo que é uma revisão cochane
8. NARVAI, P. C. Cárie dentária e flúor: uma relação do século XX.
Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, p. 381 - 392, 2000.
9. Artigo Cardoso
10. RONCALLI, A. G., NORO, L. R. A., ZILBOVICIUS, C., ELY, H. C.,
PINHEIRO, H. H. C., NARVAI, P. C., FRAZÃO, P. Desafios à ampliação
da cobertura da fluoretação da água em municípios brasileiros com mais
de 50 mil habitantes na primeira metade do século XXI. Tempus Actas
de Saúde Coletiva. v .14, n. 1, 2020.
11. FRAZÃO, P., ELY, H.C., NORO, L.R.A., PINHEIRO, H.H.C., CURY, J.A.
O modelo de vigilância da água e a divulgação de indicadores de
concentração de fluoreto. Saúde Debate. v. 42. p.:274-286, 2018.
12. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. 1ª Conferência Nacional de
Vigilância em Saúde: relatório final. 2018
13. Artigo Cury fluor
14. BRASIL. Avaliação de Impacto à Saúde – AIS, Metodologia Adaptada
para aplicação no Brasil. Ministério da Saúde. Brasília-DF, 2014.
Recurso eletrônico. Disponível em: <www.saude.gov.br/bvs>.
15. MIRAGLIA, S. G. E. K.; ABE, K. C. Avaliação de Impacto em Saúde
(AIS): Coletânea de casos no Brasil. São Paulo, 2017. 286 p. Disponível
em: . Acesso em: 10 abr. 2018
16. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Disponível
em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/rn/touros/panorama
17. Sisab
18. MINAYO, Maria Cecília de Souza. Análise qualitativa: teoria, passos e
fidedignidade. Ciência & saúde coletiva, v. 17, p. 621-626, 2012.
19. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Manual de fluoretação da água
para consumo humano/ Fundação Nacional de Saúde. Brasília: Funasa,
72p, 2012
20. RONCALLI, A.G., SILVA, N.N., NASCIMENTO, A.C., FREITAS,
C.H.S.M., CASOTTI, E., PERES, K.G., et al. Aspectos metodológicos do
Projeto SB Brasil 2010 de interesse para inquéritos nacionais de saúde.
Cad. Saúde Pública. v. 28, sup: S40-S57. 2012.
21. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional
de Saúde Bucal: resultados principais / Ministério da Saúde. Secretaria
de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2012
22. BHATIA, R. Health impact assessment: a guide for practice. Oakland,
CA: Human Impact Partners; 2011
23. QUIGLEY, R., DEN-BROEDER, L., FURU, P., BOND, A., CAVE, B.,
BOS, R. Health impact assessment international best practice principles.
Fargo, USA: International Association for Impact Assessment; 2006