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Federal do Rio Grande do Sul ‐ Faculdade de Veterinária
Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias Relatório de
Disciplina Seminários em Patologia Clínica (VET 000255)
http://www.ufrgs.br/favet/lacvet
Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO
Caso Clínico no 2018/1/07 Espécie: Felino (Felis silvestris domesticus)
Raça: Siamês | Idade: 5 ano(s) | Sexo: macho | Peso: 3,9 kg
Alunos(as): Monica Alejandra Camargo Castillo
Médico(a) Veterinário(a) responsável: Marco Silveira
ANAMNESE
Foi encaminhado a uma clínica particular no dia 06 de junho de 2018 um felino macho que não urinava desde o
dia anterior. O felino havia sido atendido em outras clínicas veterinárias com histórico de 5 obstruções em menos
de 1 ano. A tutora relata que buscou atendimento numa clínica depois da quarta obstrução, na qual foi realizada
enucleação por problema no globo ocular. Vinte dias depois realizaram procedimento de cistotomia onde foram
retirados vários cálculos. Depois foram para outra clínica por outro histórico de obstrução, sendo desobstruído
na emergência e encaminhado para nefrologista. O nefrologista diagnosticou cistite por estresse e fez
tratamento com: Flamavet (analgésico) Prazosina (antihipertensivo) e Mirtazapina (antidepressivo). O animal
apresentou obstrução novamente e levado à clínica em 6/6/2018 (dia 0). Come ração grain free e sachês, bebe
pouca água. Tutora possui outros dois gatos, e afirma que convivem bem. O paciente foi internado. Se iniciou
fluidoterapia e medicações.
EXAME CLÍNICO
Escore corporal 7 (escala 1‐9 sendo ideal 4‐5), estado mental alerta, mucosas normocoradas, normohidratado,
temperatura retal de 38,2°C (37,5°C–39,5°C), frequência cardíaca de 270 bpm (160‐240), frequência respiratória
de 30 mpm (10‐40), tempo de preenchimento capilar de 2 segundos (<2 segundos), ausculta limpa, bexiga
repleta, porém muita algia na palpação abdominal.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia abdominal (dia 0)
Apresentou discreta quantidade de conteúdo anecogênico livre na cavidade abdominal (líquido). Bexiga em
repleção acentuada, preenchida por conteúdo anecogênico homogêneo e moderada quantidade de pontos
hiperecogênicos (cristais), forma preservada, parede espessada (0,5 cm), imagem compatível com cistite (Figura
1). Apresentou, em seu interior, estrutura com linha hiperecogênica dupla (sonda uretral). Rins com dimensões
mantidas (esquerdo mediu 4,5 cm, e o direito 4,69 cm), arquitetura e junção corticomedular preservada,
ecogenicidade mantida (Figura 2). Apresenta pelves renais dilatadas medindo a esquerda 0,4 cm, e a direita
medindo 0,48 cm (pielectasia bilateral) (Figura 3). Baço com dimensões mantidas, contornos lisos, ecotextura
preservada e parênquima homogêneo. Fígado com dimensões levemente aumentadas, contornos lisos,
ecotextura preservada, parênquima hiperecogênico homogêneo (hepatopatia/esteatose) (Figura 4). Vesícula
biliar em repleção acentuada por conteúdo anecogênico homogêneo, parede normoespessa (colestase).
Estômago preenchido por conteúdo gasoso, camadas aparentemente preservadas e parede espessada (0,7 cm),
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imagem compatível com gastrite acentuada (Figura 5). Pâncreas com aumentado de volume, hiperecogênico
homogêneo (inflamação/reatividade) (Figura 6). Alças intestinais com distribuição topográfica habitual,
peristaltismo mantido, camadas aparentemente preservadas, paredes regulares e normoespessas. Nada digno
de nota com relação aos demais órgãos abdominais.
As alterações encontradas nos órgãos do trato urinário são consistentes com diagnóstico de cistite por estresse.
URINÁLISE
Dia 0 Dia 10
Parâmetro (val. ref.)
06/06/2018 16/06/2018
Método de coletaA mic cist
Sedimento urinárioB
Células epiteliais Transição 0‐1 Escamosas 0‐1
Cilindros Ausentes Ausentes
Hemácias 5‐20 >100
Leucócitos <5 <5
Bacteriúria leve ausente
Cristais estruvita
Outros
(+2)
Exame químico
pH (5,5 – 7,5) 8,0 ↑ 6,0
Corpos cetônicosC ausente ausente
GlicoseD ausente ausente
E
Bilirrubina ausente ausente
Urobilinogênio () n.d. n.d.
ProteínaF traços traços
SangueG + traços (h)
Relação prot./creat.
Exame físico
Dens. espec. (1,025 – 1,060) 1,010. ↓ 1,060
Cor Amarelo pálido Amarelo âmbar
Consistência Fluida Fluida
Discretamente Discretamente
Aspecto
turvo turvo
A
mic: micção natural | cat: cateterização | cist: cistocentese | out: outros (especificar em “Observações”)
B
Número médio de elementos por campo de 400 x
C
traços: ≈5 mg/dL | +: ≈15 mg/dL | ++: ≈40 mg/dL | +++: ≈80 md/dL | ++++: ≥160 mg/dL
D
traços: ≈100 mg/dL | +: ≈250 mg/dL | ++: ≈500 mg/dL | +++: ≈1000 mg/dL | ++++: ≥2000 mg/dL
E
+: leve | ++: moderada | +++: alta
F
+: ≈30 mg/dL | ++: ≈100 mg/dL | +++: ≈300 mg/dL | ++++: ≥2000 mg/dL
G
nh: não hemolisado | h: hemolisado | +: leve | ++: moderada | +++: alto
n.d.: não determinado.
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
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Dia 0 Dia 10
Parâmetro (val. ref.)
06/06/2018 16/06/2018
Amostra soro soro
Hemólise ausente ausente
AnticoagulanteA
B
Proteínas totais (60 a 80 g/L) 60 68
Proteínas totaisC (_g/L)
Albumina (21,0 a 33,0 g/L) 32
Ureia (32,0 a 54,0 mg/dL) 58,20 ↑
Creatinina (0,8 a 1,8 mg/dL) 1,10 0,80
FA (0,0 a 93,0mg/dL) 47,00
ALT (0,0 a 83 U/L) 66,00
GGT (0,0 a 6,4 U.I./Lf) 5,00
Potássio ((4,0 a 4,5 mmol/) 5,50 ↑
A
Caso tenha sido usando outro anticoagulante não especificado na lista, discriminar em “Observações”
B
Determinadas por refratometria; CDeterminadas por espectrofotometria.
HEMOGRAMA.
Dia 0 Dia 10
Parâmetro (val. ref.)
06/01/2018 16/01/2018
Leucograma
Quantidade (5,5 a 19,5
31400 ↑ 22800 ↑
mil/uL)
(0/uL) 0 0
Mielócitos
(0,00 %) 0,00 0,00
Meta‐ (0/uL) 0 0
mielócitos (0,00%) 0,00 0,00
Neutrófilos (0 a 300/uL) 0 228
bastonetes (_%) 0,00 1,00
(2500 a
Neutrófilos 19154 ↑ 11400
12500/uL)
segmentados
(_%) 61,00 50,00
(0 a 100/uL) 942 ↑ 228
Basófilos
(_%) 3,00 1,00
(100 a
942 3876 ↑
Eosinófilos 1500/uL)
(_%) 3,00 17,00
(0 a 850 u/L) 942 ↑ 1368 ↑
Monócitos
(_%) 3,00 6,00
(1500 a 7000
9420 ↑ 5700
u/L)
Linfócitos
(_%) 30,00 25,00
(val. ref. %)
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Dia 0 Dia 10
Parâmetro (val. ref.)
06/01/2018 16/01/2018
Eritrograma
Quantidade (5,0 a 10,0
9,48 10,77 ↑
milhões/mm(3))
Hematócrito (24 a 45 %) 40 42
Hemoglobina (8,0 a 15,0
12,1 13,5
g/dL)
VCM (39 a 35 fL) 42,19 39
CHCM (30 a 36 %) 30,25 32,14
RDW (17 a 22 %) 15,60 17,20
Reticulócitos (_%)
especificar (val. ref)
especificar (val. ref)
Plaquetas
Quantidade (200 a 630 Agregação
289.000
x10(3)/uL) plaquetária
TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
Dia 0. O paciente foi internado e sondado com moderada dificuldade em algumas áreas da uretra. Após
massagem, foram retirados 40 mL de urina. Foi realizada ultrassonografia abdominal. Foi instaurada
fluidoterapia com Ringer lactato e tratamento com omeprazol (protetor gástrico), ondansetron (antiemético),
tramadol (analgésico opioide), dipirona (analgésico e antipirético), meloxicam (anti‐inflamatório, analgésico e
antipirético não esteroidal), buscopan (analgésico), metronidazol (antiprotozoário) e ampicilina (antibiótico).
Nas primeiras horas da noite foi retirada a sonda e urinou bastante. O paciente se manteve alerta.
Dia 1
Sem algia à palpação abdominal. Continuou com o mesmo tratamento do dia anterior no turno da manhã. Foi
feita consulta com especialista em nefrologia e após diagnosticado cistite por estresse, o paciente recebeu alta
com a seguinte terapia domiciliar prescrita: dipirona (analgésico, antipirético), amoxicilina (antibiótico) e ácido
ascórbico. Uso de feliway (feromônio facial felino que reduz a tensão), remanejar caixas de areia em locais
separados da casa, oferecer caixa com areia nova e oferecer outra ração concomitante com a antiga. Foi trocada
a ração solida por ração úmida.
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NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA
DISCUSSÃO
Urinálise
A presença de pequena quantidade de células escamosas, as quais são provenientes da uretra distal e de células
de transição provenientes da uretra proximal e bexiga, podem ser um achado normal, tendo em conta também
que o gato foi sondado via uretral (Meuten, 2012). No urinálise do dia 0 tem que considerar‐se os valores de
células escamosas, hemácias e leucócitos em proporção à densidade, neste caso, os achados encontrados em
relação à hipostenuria apresentada podem ser importantes no analise. Plugues uretrais compostos de matéria
orgânica e cristais (principalmente cristais de estruvita) bloqueiam mecanicamente o fluxo de urina através da
uretra, o que muitas vezes leva à completa obstrução e azotemia pós‐renal. Durante os procedimentos
veterinários, como o cateterismo, os plugues uretrais podem ser empurrados para dentro da bexiga (Lew‐Kojrys
et al., 2017). A presença de plugues uretrais deve ser confirmada por radiografia contrastada ou ureteroscopia
(Chew et al., 1996). Segundo Kruger (2009), os gatos com cistite idiopática felina e cristalúria são suscetíveis à
formação de tampões uretrais, o que pode levar à obstrução. É provável que o vazamento de proteínas
plasmáticas na urina durante uma inflamação ativa aumente o pH urinário, o que contribui ainda mais para a
precipitação de cristais de estruvita, os quais participam na formação do tampão uretral (Nelson & Couto, 2010).
Outros estudos, documentam um pH de 6,9 na urina de pacientes com inflamação da bexiga e cálculos do trato
urinário, caracterizada por menor densidade específica (Lew‐Kojrys et al., 2017). Neste caso a densidade do
primer urinálise também pode‐se encontrar diminuída devido ao tipo de alimentação úmida (Forrester & Towell,
2015) e à hidratação que o paciente recebeu no dia de hospitalização. Além disso, em outros estudos encontrou‐
se que os níveis de proteína na urina foram maiores nos pacientes com cistite idiopática felina do que nos
animais saudáveis, possivelmente devido ao dano no epitélio da uretra e à penetração de proteínas de fase
aguda na urina (Lemberger et al., 2011). A identificação de bactérias em sedimentos urinários de felinos é
problemática, pois os detritos celulares comumente encontrados, que exibem movimento browniano, podem
ser facilmente interpretados erroneamente como bactérias. A presença de urina diluída aumenta o índice de
suspeita de que uma infeção possa estar presente. A escassez de leucócitos no sedimento da amostra de urina,
também não permite excluir o diagnóstico de cistite idiopática felina (Hostutler et al., 2005).
Na literatura, a prevalência de hematúria dos casos de cistite idiopática felina foi determinada em 97% por
Kruger et al. (1991) e 83% por Saevik et al. (2011). Essas altas taxas de prevalência poderiam ser atribuídas ao
fato de que a cistocentese foi o método de escolha para coleta de amostras de urina. Pesquisas indicam que a
cistocentese pode levar a hematúria microscópica leve e transitória, que não pode ser distinguida da hematúria
patológica em gatos com infecção do trato urinário. Outras causas associadas à hematúria são inflamações do
trato urinário, litíase, e cateterismo traumático (Meuten, 2012).
Bioquímica sanguínea
As análises realizadas no dia 0 revelam um aumento nas concentrações de uréia, provavelmente devido à
obstrução uretral (azotemia pós‐renal). Ureia, creatinina, fósforo e outros solutos osmoticamente ativos
acumulam‐se devido à função renal prejudicada. Essa azotemia pós‐renal é devida à contrapressão, induzida
pela obstrução ao fluxo de saída, prejudicando a filtração glomerular, a função tubular e o fluxo sanguíneo renal
(Osborne & Lees, 1978). Com a obstrução uretral, a capacidade da bexiga é alcançada, resultando em aumento
da pressão intravesical. Esse aumento resulta em aumento da pressão nos ureteres, pelve e túbulos renais, com
uma resultante queda na taxa de filtração glomerular (TFG) devido à pressão hidrostática intratubular. À medida
que a função renal vai diminuindo, a capacidade de concentração de urina se perde. O aumento do volume
tubular de urina e o aumento da pressão tubular resultam em azotemia e uremia (Bartges et al., 1996; Lee &
Drobatz, 2003). Na análise feita no dia 10 foi reportado aumento no valor de potássio. Na obstrução uretral
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felina, a hipercalemia grave é o problema que mais ameaça a vida do paciente. Os sinais clínicos, acidemia e
hipercalemia são consistentes com os efeitos fisiopatológicos da uropatia obstrutiva. Estas podem acontecer
pela falta de ingestão oral e perdas contínuas de líquido por vias não renais (Polzin et al., 1996). A hipercalemia
é causada por vários mecanismos: diminuição da troca de potássio por íons de hidrogênio, retenção de potássio
devido à diminuição da TFG e reabsorção de potássio da mucosa da bexiga danificada. A depuração renal
deficiente de íons de hidrogênio, juntamente com a produção renal de amônia possivelmente prejudicada,
resulta em acidose metabólica. A hipercalemia e a acidose ocorrem devido à incapacidade dos rins em excretar
potássio e hidrogênio.
Hemograma
Os resultados dos hemogramas não são específicos, no entanto, se a cistite recorrente tiver sido documentada
ou se houver possibilidade de pielonefrite, o exame de sangue deve ser avaliado devido a elevações significativas
na contagem de leucócitos (Nikousefat et al., 2018). No hemograma do dia 0, a leucocitose pode estar associada
à inflamação, neste caso do trato urinário, além das alterações na bexiga e a obstrução uretral. No segundo
hemograma diminuiu a leucocitose, o que pode estar associado à resposta do paciente ao tratamento.
Segundo Weiser (2012) também podem se encontrar alterações de parâmetros no leucograma em resposta ao
estresse, por doenças sistêmicas, distúrbios metabólicos e/ou dor; como por exemplo: insuficiência renal,
cetoacidose diabética, desidratação e doença inflamatória. Uma condição inflamatória pode frequentemente
causar uma resposta inflamatória e esteróide combinada. O componente inflamatório terá prioridade na
determinação da magnitude da neutrofilia e qualquer desvio à esquerda associado. No entanto, o componente
esteróide só pode ser reconhecido pela presença simultânea de linfopenia (Weiser, 2012).
A monocitose que acompanha uma resposta inflamatória é interpretada como uma resposta ao aumento da
demanda por células mononucleares nos tecidos e também pode ocorrer na resposta esteróide, particularmente
em cães. A linfocitose pode se dar em resposta a excitação, é reconhecida com mais frequência em gatos. A
basofilia em um achado muito raro e tem que se estudar a possibilidade de alguma doença concomitante. A
eosinofilia é interpretada como uma resposta inespecífica que requer consideração de parasitismo. A inflamação
nas superfícies epiteliais ricas em mastócitos pode estar associada a eosinofilia, particularmente se estiver
presente um componente de hipersensibilidade; uma teoria é que o aumento da permeabilidade da camada
protetora do epitélio da bexiga gera toxinas e outras substâncias urinárias no interstício da mucosa, ativando os
mastócitos e gerando uma resposta autoimune (Weiser, 2012). Entretanto, é importante considerar que na
literatura não há achados hematológicos específicos que possam ser correlacionados com a cistite idiopática
felina.
Devem‐se levar em conta os fatores de risco mais comuns para doença do trato urinário inferior dos felinos, os
quais são excesso de peso corporal, baixos níveis de atividade física, confinamento em ambientes fechados e
caixas pequenas demais para o animal. Mais de 60% dos gatos com urolitíase foram alimentados apenas com
ração seca. Pesquisas demonstraram que as dietas que consistem em alimentos secos só aumentaram o risco
de doença do trato urinário inferior dos felinos.
CONCLUSÕES
Os resultados dos exames de urinálise, exames bioquímicos e sinais clínicos são compatíveis com o diagnóstico
de cistite por estresse ou cistite idiopática do felino com obstrução uretral.
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FIGURAS
Figura 1. Bexiga. Forma preservada, parede Figura 2. Rim esquerdo. Dimensões, arquitetura e
espessada. junção corticomedular preservada.
Figura 3. Rim direito. Pelves renais dilatadas. Figura 4. Fígado. Dimensões levemente aumentadas.
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Figura 5. Estômago. Conteúdo gasoso, camadas
aparentemente preservadas e parede espessada. Figura 6. Pâncreas. Aumento de volume.
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