Consulta: Saúde mental - Paciente com transtorno mental que não aceita tratamento

 
Pergunta:
— Como lidar com uma situação em que o indivíduo não se reconhece com transtorno mental,
mesmo que leve, mas precisa de ajuda?
 
Resposta:
Esta é uma das típicas situações que, para serem solucionadas, é preciso recorrer aos conhecimentos
médico-psiquiátricos, e não jurídicos. A lei vai dizer apenas que esse indivíduo precisa ser atendido
pelo Sistema de Saúde, diagnosticado (de modo a apurar exatamente qual o transtorno mental que
possui, sua gravidade e suas causas) e tratado de acordo com suas necessidades específicas (com a
"intensidade" que o caso recomendar - sempre sob o ponto de vista médico-psiquiátrico). Não
somos nós, da área jurídica, que iremos dizer "como" deverão ser realizadas as
abordagens/intervenções devidas, pois isto deve fazer parte de um "protocolo" médico-psiquiátrico
próprio (até porque é muito comum que o portador de transtorno mental não se reconheça como tal
e recuse o tratamento), que irá definir a "forma" como serão realizadas as abordagens/ intervenções
devidas, quem irá realiza-las e exatamente em que estas consistirão.
A "forma" como as abordagens/intervenções serão realizadas, aliás, é um fator determinante para
seu êxito ou fracasso, razão pela qual deve ser planejada de forma criteriosa e executada com
cautela e de forma individualizada, por meio de profissionais qualificados (não é admissível
"padronizar" o atendimento/tratamento). É claro que deve ser sempre, antes de mais nada, tentado o
"convencimento" do paciente, mas é preciso lembrar que, a depender da situação, a própria lei
reconhece a possibilidade da intervenção psiquiátrica de caráter "involuntário" (ou seja, contra a
vontade do paciente), sendo o papel da família, em qualquer caso, fundamental (razão pela qual esta
deve ser também orientada, apoiada - e em alguns casos, submetida a tratamento específico -, de
modo a cumprir seu papel).
O planejamento das ações a serem desencadeadas deve ser sempre efetuado de forma
interdisciplinar (até porque, especialmente no que diz respeito ao suporte à família, quase sempre
será necessária a intervenção dos órgãos de assistência social locais), observando os princípios que
norteiam a atuação do Poder Público em matéria de infância e juventude (notadamente aqueles
relacionados no art. 100, caput e par. único da Lei nº 8.069/90 - Estatuto da Criança e do
Adolescente), além das normas técnicas aplicáveis. O que cabe ao Sistema de Justiça fazer,
portanto, é apenas exigir, quando necessário (e se espera que não seja necessário a intervenção
judicial, pois o Poder Público tem que estar preparado para atender tais casos de forma espontânea e
prioritária, independentemente de qualquer encaminhamento ou acionamento por parte do
Ministério Público/ Poder Judiciário), que o atendimento/ tratamento que o indivíduo necessita seja
prestado, com observância dos parâmetros técnicos e jurídicos aplicáveis, com a qualidade e
eficiência devidas (importante jamais esquecer que o objetivo não é "atender" o paciente, mas sim
"resolver" o problema que este apresenta), não cabendo a nós, da área jurídica, indicar "o que",
"como", "onde" e/ou "de que forma" essa ou aquela abordagem/ intervenção será realizada, pois
isto, como dito acima, deve ser objeto de avaliação técnica e definição por parte dos profissionais da
área da saúde, a quem também incumbirá sua execução (sem prejuízo da colaboração de
profissionais de outras áreas para as ações complementares - alheias à área da saúde - que tiverem
de ser realizadas - que, vale mencionar, precisam ser com estes previamente debatidas, definidas e
combinadas).
O que cabe ao Ministério Público/Poder Judiciário fazer, a depender do caso, é obrigar, por meio de
ação própria (de cunho contencioso), o Poder Público a cumprir seus DEVERES legais/
constitucionais para com as crianças/ adolescentes do município, mas isto precisa ser visto/
empregado como "exceção", devendo ser tomadas as cautelas/ providências necessárias a evitar que
o "fluxo" de atendimento de tais casos "passe" pelo Ministério Público/ Poder Judiciário, que não
podem, de modo algum, assumir o papel de "gestores" do Sistema de Saúde, ao qual compete o
atendimento de TODOS os que necessitam de atendimento/ tratamento especializado (sem
necessidade de sua judicialização).
Assim sendo, eventual ação que venha a ser proposta deve ter também a preocupação de obrigar o
Poder Público a estabelecer os referidos "fluxos"/ "protocolos" relativos às abordagens e
intervenções cabíveis em cada caso, de modo que, quando surgir determinado caso, já se saiba
exatamente a quem recorrer e o que fazer, sem a necessidade de acionamento do Ministério Público/
Poder Judiciário (ressalvada a ocorrência de alguma situação que justifique plenamente tal
intervenção - para o que deverão ser também fornecidos todos os elementos técnicos necessários à
propositura da demanda judicial respectiva).
Espero ter podido ajudar na reflexão e no encaminhamento da questão e na busca da solução do
problema.
Murillo José Digiácomo
Curitiba, 14 de abril de 2016

Consulta: Saúde - Internação psiquiátrica involuntária - Adolescente - Drogadição

 
Pergunta:
É possível o Promotor mover ação pedindo o internamento compulsório de adolescente, não
infrator, que necessita de tratamento contra drogadição mas se recusa a fazer o tratamento de forma
voluntária, portanto tem que ficar "preso"?
Ainda, em sendo possível, para qual clinica/ local podemos encaminhá-lo posto que a família é
carente e não pode custear o tratamento?
 
Resposta:
A rigor, não há necessidade de ingressar com ação alguma.
Desde que haja um diagnóstico claro recomendando a internação, e os pais do adolescente
demandem (requeiram) a internação, cabe ao Poder Público promovê-la, mesmo contra a vontade
do adolescente. Trata-se da chamada "internação psiquiátrica involuntária", prevista na Lei nº
10.216/2001 (a internação compulsória somente é necessária em caso de adultos ou de adolescentes
que não tenham pais ou responsável legal - o que é muito difícil acontecer). Cabe à Secretaria
Municipal de Saúde efetuar o levantamento das instituições médicas/ terapêuticas (se necessário,
inclusive particulares) que têm condições de efetuar a referida internação.
O Ministério Público pode instaurar procedimento administrativo (ou inquérito civil) no sentido de
averiguar se existe a previsão de algum "fluxo" de atendimento neste sentido, de modo que
adolescentes que necessitem da internação terapêutica tenham acesso a esse serviço de saúde.
A busca da solução para o problema deve dar-se, primeiramente, na esfera administrativa - até
porque é um DEVER do Poder Público prestar esse tipo de atendimento (sem necessidade de
judicialização) como forma de efetiva o direito à saúde dos adolescentes que necessitem.
A judicialização somente deve ocorrer em ÚLTIMO caso e, se for realmente necessária, não deve
se limitar a caso individual (sob pena de se estar criando um "fluxo" não previsto em lei - que
necessariamente passa pelo Poder Judiciário - quando na verdade, em se tratando de adolescentes
com diagnóstico de internação, sendo esta demandada pelos pais, a judicialização, como dito, não
seria necessária), mas sim deve ser ajuizada demanda voltada a fazer com que o Poder Público, em
casos semelhantes (neste e nos casos que surgirem no futuro), promova a internação dos pacientes
de forma "espontânea e prioritária", em local adequado, previamente avaliado quanto à sua
capacidade de atendimento e cadastrado. Vale repetir que cabe ao Poder Público (e não ao
Ministério Público) identificar que locais são estes, embora talvez você possa obter, junto ao CAOP
da Saúde (estamos falando de uma demanda da área da saúde), uma relação daqueles que possuem
capacidade técnica para tanto, que devem ser cadastrados/ conveniados, de modo que, no futuro, os
encaminhamentos devidos sejam feitos sem necessidade de judicialização.
Em qualquer caso, é importante ficar claro que não cabe ao Ministério Público (ou ao Juiz)
"substituir" o papel do gestor, indicando "quem" deve ou não ser atendido - haja vista que TODOS
têm igual direito de serem atendidos (e com a "prioridade absoluta" devida) por parte do Poder
Público, que precisa se organizar para tanto, inclusive "sob pena de responsabilidade" (cf. arts. 208,
inciso VII c/c 216, do ECA).
Na tentativa de solução do problema na esfera extrajudicial, aliás, deve ficar claro que, caso o
Ministério Público tenha de ajuizar alguma demanda para assegurar, pela via judicial, um
atendimento/ tratamento de saúde que o Poder Público tinha o DEVER legal e constitucional de
proporcionar, como dito, de forma espontânea e prioritária, não será ajuizada apenas uma "ação de
obrigação de fazer" contra o "ENTE" Público (o município), mas também, como previsto
expressamente pela lei, "ações de responsabilidade" (que podem incluir ÃÇÕES DE
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - INDIVIDUAL OU COLETIVO) contra os AGENTES
Públicos omissos em cumprirem suas OBRIGAÇÕES para com suas crianças e adolescentes.
É preciso atentar, também, para o fato de a internação terapêutica ser apenas UMA DAS ETAPAS
do processo de tratamento/ recuperação do paciente, e de nada adiantará se não for acompanhada de
AÇÕES COMPLEMENTARES junto aos próprios adolescentes (quando de sua desinternação) e
suas respectivas famílias (que precisam ser orientadas a saber como lidar com a situação de forma
adequada, de modo a evitar "recaídas" - ou mesmo para saber como proceder quando de uma
eventual "recaída", que é absolutamente normal ao longo do tratamento).
Na verdade, a internação terapêutica deve ser inserida no contexto mais amplo de uma POLÍTICA
PÚBLICA voltada ao enfrentamento do problema da drogadição (usualmente chamada de "Política
Antidrogas"), que como toda política pública (especialmente em matéria de infância) deve
contemplar ações de PREVENÇÃO, mecanismos de ORIENTAÇÃO AOS PAIS/ RESPONSÁVEL
e oferecer ALTERNATIVAS DE ATENDIMENTO (especialmente em meio aberto), que devem
ser também COBRADOS junto ao Poder Público.
Se o Ministério Público se limitar a demandar judicialmente casos individuais de adolescentes que
precisam desse tipo de tratamento, estará, na verdade, fazendo o papel de "gestor", gerando uma
situação muito "cômoda" para este (o VERDADEIRO gestor), que ao invés de prestar o
atendimento que é devido, a TODOS os que necessitam (como seria de rigor), ficará aguardando o
ajuizamento das demandas judiciais para somente então agir...
Da mesma forma, se a atuação do Ministério Público se limitar à demanda pela internação
terapêutica (e não a implementação da citada POLÍTICA PÚBLICA), deixará de lado o
enfrentamento das CAUSAS do problema (dentre as quais se encontra a própria falta de
planejamento/ preparo do município para o atendimento desta demanda) e a criação de mecanismos
de PREVENÇÃO (sobretudo junto às escolas) e ALTERNATIVAS de atendimento,
comprometendo a própria CONTINUIDADE (e consequente EFICÁCIA) DO TRATAMENTO
daqueles que foram internados, que se dará, fundamentalmente (e pelo RESTO DE SUAS VIDAS)
em meio aberto (a internação terapêutica, por força da própria Lei nº 10.216/2001 é uma medida
eminentemente TEMPORÁRIA, e o paciente necessitará de continuidade no seu tratamento após a
desinternação, com apoio da família).
É preciso deixar claro, enfim, que a internação terapêutica NÃO É UMA "SOLUÇÃO" PARA O
PROBLEMA que o paciente apresenta, mas apenas, como dito, UMA DAS ETAPAS (a primeira,
mais efêmera - e talvez menos importante delas) de seu tratamento.
É justamente por muitos não compreenderem isto que pacientes com histórico de dependência
química e que são internados têm tantas "recaídas"...
Na página do CAOPCAE/PR na internet temos material adicional que pode lhe auxiliar: Política
antidrogas.
Espero ter podido ajudar.
Murillo José Digiácomo
Curitiba, 29 de agosto de 2014

Dificuldades para Compreender o Dependente Químico

 
 A dependência química e outras formas de comportamento compulsivo (compras,
jogo, internet, etc...) representa um dos principais problemas de saúde mental e física da
humanidade.
Como diagnosticamos o quadro?
A passagem de usuário recreacional para o dependente costuma ser lenta e quase
imperceptível para o paciente e seus familiares. Alguns critérios ajudam na formação do
diagnóstico. São eles:
1. PERDA DO CONTROLE SOBRE O USO:
o paciente mostra-se compulsivo no uso da substância. A vontade de usar (impulso)
vence a consciência (contato com a realidade, pensamento lúcido).
2. REPETIÇÃO DO PADRÃO DE USO (COMPULSIVO) APESAR DOS PREJUÍZOS:
o paciente fica em abstinência por algum período (geralmente dias ou poucas semanas,
raramente alguns meses) e retorna ao consumo, agravando o quadro.
3. GRANDE IMPORTÂNCIA ATRIBUÍDA A SUBSTÂNCIA:
alguns pacientes desenvolvem um apego exagerado ao álcool, THC, cocaína e outras
substâncias e defendem seus supostos benefícios, com argumentos pseudo-científicos.
4. DIFICULDADE INTENSA DE RECONHECER E ADMITIR O PROBLEMA:
exagero com os mecanismos de defesa do Ego. Estes visam proteger o Ego (eu) do
indivíduo em relação a sua realidade de ter desenvolvido uma dependência química. Os
mecanismos mais usados são:
a. Negação;
b. Minimização;
c. Racionalização;
d. Projeção;
e. Simplificação.
5. AUMENTO DA TOLERÂNCIA EM RELAÇÃO ÀS SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS:
pela adaptação do organismo à presença da substância através das células do fígado e do
Sistema Nervoso Central, a pessoa necessita de quantidades maiores dela para obtenção
do mesmo efeito. Isto ocorre de modo quase imperceptível para o paciente.
6. ESTREITAMENTO DO REPERTÓRIO:
a substância que era consumida em ocasiões comemorativas, passa a ser consumida com
mais frequência, chegando ao consumo diário, até várias vezes no mesmo dia.
7. DESCONFORTO NA AUSÊNCIA DA SUBSTÂNCIA:
a síndrome de abstinência vai desde leve irritabilidade, ansiedade, insônia até sintomas
maiores como tremores de extremidades, sudorese, delírios, alucinações, apagamentos
(falhas de memória), crise convulsiva (tipo epiléptica). São específicas para cada
substância.
Tratamento
a. CONSCIENTIZAÇÃO:
ajudar ao paciente a aceitar sua realidade de dependência química ou não química é
decisivo para a recuperação. Suas defesas - processo inconsciente que visa evitar a dor -
fazem com que ele não reconheça seu estado real, liberando-o para a continuidade do
uso.
b. DESINTOXICAÇÃO:
é um processo natural do organismo. Uma vez cessado o consumo, o indivíduo passa a se
alimentar melhor, dormir melhor. Com ajuda de medicamentos específicos e
polivitamínicos, há uma melhora significativa do quadro. Muitas vezes, após a
desintoxicação, é possível ao paciente admitir seu real estado. É comum, nesta situação, o
paciente relatar detalhadamente seu consumo de substâncias sua compulsividade e os
malabarismos para esconder dos familiares. Ele pode reconhecer as defesas que usava e
desenvolver a aceitação da sua dependência.
 c. DESENVOLVIMENTO HUMANO:
o trabalho da Psicoterapia Dinâmica associada à cognitivo comportamental é decisivo
para recuperação. O indivíduo que se mostrava confuso na sua vida, pode começar um
caminho de encontrar-se na sua realidade, adquirindo maior conhecimento de si mesmo.
d. VÍNCULO:
o trabalho precisa favorecer o desenvolvimento de um bom vínculo paciente-terapeuta,
que implica em confiança, possibilidade de tratar as questões conflitivas de sua
personalidade, visando seu desenvolvimento. outros vínculos positivos são retomados ou
desenvolvidos.

Qualidade de Vida Junto com a Abstinência

A experiência mostra que não basta o paciente abster-se das drogas. É necessário
que ele se desenvolva emocionalmente. Um ego frágil, pouco tolerante às adversidades da vida, é
fortemente favorecedor das recaídas.
As dificuldades para estabelecer bons vínculos nas relações familiares e amizades
tornam o indivíduo isolado, sem prazer nas atividades sociais e profissionais, favorecendo aspectos
primitivos (inveja, ciúmes, rivalidade, entre outras). Muitas vezes, transtornos como os de
ansiedade, bipolaridade ou depressão evidenciam-se com a abstinência.
O tratamento psicoterápico (e medicamentoso, se necessário) é fundamental para
que o paciente melhore gradativamente sua relação com a vida. A prepotência do "já sei" ou "já
estou bom" precisa dar lugar ao interesse em "vir a aprender com suas alegrias e tristezas".
O orgulho doentio precisa ceder à saúde mental, em busca de uma vida com
qualidade através de prazeres que não destruam sua estrutura física e mental.
Dr. José Carlos Vasconcelos
(Publicado em 07/04/2016)

E quando o dependente não quer se tratar?

 
"A pessoa é quem precisa querer parar". Mesmo com a grande quantidade de
informações disponíveis sobre o assunto dependência, pouco se tem falado sobre uma questão
fundamental: como persuadir um dependente a aceitar ajuda?
A interpretação literal desta premissa gera enorme desesperança e sentimento de
impotência às famílias de dependentes de drogas, influenciando-os para que cheguem ao tratamento
já com quadros negativos, gravíssimos ou irreversíveis. Assim, uma grande parcela fica entregue ao
curso autodestrutivo desta doença, imaginando que nada se possa fazer.
A motivação para mudar é necessária, mas convém examinar esse aspecto com um
cuidado maior, pois corre-se o risco de ser conduzido por grande mal-entendido. É fato que, para
um tratamento ser bem sucedido, é imprescindível a adesão do paciente. No entanto, o problema
com o qual nos defrontamos é que nem sempre o principal interessado quer ajuda. É raro um
dependente procurar algum recurso espontaneamente.
Usualmente o indivíduo deseja modificar algo quando percebe que está se
prejudicando ou mesmo quando está descontente. Mas raramente ele consegue experimentar este
processo. Uma das características mais marcantes da dependência química é a perda da condição de
perceber o que está acontecendo. O sujeito diminui a intensidade dos problemas, transfere a
responsabilidade para os outros, faz promessas que não pode cumprir. O resultado é sempre o
mesmo: as perdas continuam e cada vez mais intensas.
Portanto, compreendemos que, mesmo com as informações disponíveis sobre os
riscos causados pelo uso de drogas ou os conselhos de familiares e amigos, os tratamentos podem
ter pouca repercussão sobre o comportamento do dependente.
Surgem então questionamentos dignos de nota: o fato de um indivíduo não aceitar
submeter-se a um tratamento mesmo apresentando dificuldades evidentes significa que
devemos desistir de tratá-lo?
 Será justo permitir que o dependente químico portador de uma doença que
está fora de seu controle fique à mercê de um processo tão autodestrutivo? O número crescente
de indivíduos com este tipo de dificuldade nos motiva cada vez mais a buscar novas alternativas de
abordagem. Pessoas são diferentes e beneficiam-se de diferentes abordagens. E para tal, é
fundamental o auxílio e a interferência de profissionais especializados para pensar junto com a
família sobre o problema e discutir as estratégias mais adequadas de intervenção para aquela
pessoa.
A mudança do comportamento dependente é uma caminhada carregada de conflitos,
sendo essencial a utilização de todas as condições disponíveis para auxiliar o sujeito a se engajar
num processo de recuperação. Nossa experiência tem demonstrado que internar um dependente
de drogas contra sua vontade pode salvar-lhe a vida. A maioria dos pacientes internados
compulsoriamente acaba aderindo ao tratamento e evoluindo satisfatoriamente. A decisão, contudo,
deve ser tomada com a ajuda de profissionais experientes.
Muitas vezes o dependente não quer ser ajudado porque está "cego e prisioneiro"
deste modo de funcionar. Mas existem saídas. A recuperação é possível. O engajamento e não
acomodação dos familiares, a identificação preventiva, a busca de auxílio especializado e o
acompanhamento de longo prazo são aliados da caminhada bem sucedida.
Dra. Carmen Soto de Bakker Silveira
(Publicado em 07/04/2016)