Suspensão Terapêutica:

Princípios éticos e fundamentação legal

Princípios Éticos

Considerando o documento “Face à pessoa que morre no Hospital” (Boletim de Ética

do Hospital de S. João do Porto, nº 1, 2004), e as recomendações éticas que dele
emergem, tais como:

. Criar uma cultura de acompanhamento que se expresse concretamente num agir

particular face ao doente que morre;

. Necessidade de reafirmar que, se por um lado a medicina tem cada vez mais e
melhores meios para tratar, por outro, o tratamento não é um bem em si mesmo. É um
bem enquanto meio necessário à concretização de outro bem: a possibilidade de viver a
vida. Ao médico incumbe a obrigação de decidir em função do “bem” do doente e, no
caso de terapia intensiva, terá sempre que equacionar a proporcionalidade dos meios;

. A aceitação da limitação do esforço terapêutico, da recusa da obstinação terapêutica,

também designada por distanásia, ou da decisão da suspensão terapêutica num doente
terminal são um imperativo ético, quando as medidas em curso visem apenas o arrastar
da morte do doente, acarretando um inútil prolongar do sofrimento, não conducente a
uma previsível recuperação clínica;

. Estas decisões de limitação ou suspensão terapêutica, são absolutamente distintas do

abandono terapêutico, este sim, merecedor de absoluta reprovação ética (será
inadmissível: não alimentar, não hidratar, não oxigenar, não analgesiar, não sedar, não
continuar a acompanhar...);
. Tais decisões jamais se poderão confundir com a admissibilidade da eutanásia, já que
esta prossegue a finalidade primeira de terminar com a vida;

. E a suspensão terapêutica, aceitando a proximidade da morte como acontecimento

inevitável, tem como objectivo principal a não instrumentalização do doente, não o
sujeitando ao incomensurável poderio tecnológico, antes, procurando cumprir a
“beneficência” que lhe é devida.

Fundamentação Legal

À luz da Convenção para a Protecção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser

Humano face às Aplicações da Biologia e da Medicina (Conselho da Europa, 1996) e da
Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos (Unesco, 2005), bem como da
Constituição da República Portuguesa, urge estabelecer uma fundamentação legal que
enuncie os princípios e normas jurídicas orientadores que sejam suporte da decisão
clínica de suspensão terapêutica.

1. A pedra basilar da ética médica e da responsabilidade médica é a dignidade da

pessoa humana, valor fundamental de tal modo estruturante que a nossa
Constituição, no seu art.º 1º, o considera como um dos pilares da República. Trata-se
de um direito fundamental, cujo desenvolvimento se faz pela consagração de outros
direitos fundamentais, igualmente estruturantes, como: o direito à vida (art.º 25º
CRP); o direito à integridade física e moral (art.º 25º CRP); o direito à liberdade (art.º
27º CRP); o direito à identidade (art.º 26º CRP).

2. Por outro lado, a decisão médica está tanto no centro da responsabilidade

médica como no centro das questões da Bioética.
Trata-se de uma intervenção no corpo de outrem: "agressiva", e eventualmente
"ablativa", pelo que se exige a convergência entre a vontade do médico e a do
doente.

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3. No caso do acto médico têm, assim, especial relevo o direito à integridade física
e moral (tutelado pelo art.º 150º Cód. Penal) e o direito à liberdade (tutelado pelo
art.º 156º Cód. Penal).

3.1. Daí que, numa primeira situação, o legislador tivesse determinado que «As
intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da
experiência da medicina, se mostrarem indicados e forem levados a cabo, de
acordo com as "leges artis", por um médico ou por outra pessoa legalmente
autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença,
sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram
ofensa à integridade física.» (Código Penal, art.º 150º).

3.2. Mas, não se bastando com isso, o legislador português sentiu necessidade de,
numa segunda situação, dizer ainda: «o consentimento só é eficaz quando o
paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance,
envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento» (vd. art.º
157º Cód. Penal). Ou seja, sem essa eficácia de consentimento há crime, outro tipo
de crime (vd. art.º 156º Cód. Penal que prevê o crime de “intervenções e tratamentos
médico-cirúrgicos arbitrários”).

4. Por si mesmos, estes princípios já permitem enfrentar, para além de problemas

correntes da vida médica e da decisão médica, os que são específicos da Medicina
Intensiva e da Reanimação.
Na abordagem a esta matéria da Medicina Intensiva, a fundamentação legal faz-se
por referência a quatro aspectos estruturantes, a saber:
. O que visa a protecção do direito à liberdade do doente (em 4.1.);
. O que visa a protecção do direito à integridade física do doente (4.2.)
. O que visa a questão relacionada com a admissibilidade do testamento de vida (4.3.)
. e, por último, faz-se referência á tomada de decisão médica perante a escassez de
recursos (4.4.)

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4.1. A questão do consentimento informado:

Como resulta do exposto, se a intervenção médica é feita sem o consentimento

da pessoa será cometido um crime contra a liberdade da pessoa (vd. art.º 156º
Cód. Penal, que prevê o crime de intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos
arbitrários; vd. ainda, a Lei de Bases da Saúde, Lei 48/90, de 24.08, sua Base XIV).

4.1.1. Tal consentimento não carece normalmente de ser dado por escrito, salvo
quando a lei o preveja (como é o caso do ensaio clínico – art.º 10º do DL n.º 97/94,
de 09.04). Mas nada há que proíba que seja obtido por escrito.
Não basta, porém, um consentimento qualquer, pois que ele pressupõe uma
informação, razão por que se costuma adjectivar falando-se em consentimento
informado ou esclarecido.

4.1.2. O Consentimento presumido:

Deste modo, só em casos raros é que o consentimento pode ser dispensado, e
portanto, presumido.
Assim são três as situações de consentimento presumido que a lei teve o cuidado de
definir:

- «se isso implicar a comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo

paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de lhe causar grave
dano à saúde, física ou psíquica» (art.º 157º Cód. Penal);
- se o consentimento «só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para
a vida ou perigo grave para o corpo ou para a saúde» «e não se verificarem
circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria
recusado» (art.º 156º nº2 Cód. Penal);
- quando «tiver sido dado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a
realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos
conhecimentos e da experiência da medicina como meio para evitar um perigo
para a vida, o corpo ou a saúde», «e não se verificarem circunstâncias que

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 permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado» (art.º 156º
nº2 Cód. Penal).

4.1.3. A situação dos menores:

No caso dos menores ou dos incapazes (já que estes últimos, sobretudo quando
exista a instituição do regime de tutela, têm tratamento jurídico paralelo):
A incapacidade dos menores é suprida pelo consentimento dos Pais, a que a lei
tributa relevância, dentro de determinadas regras legais:
De entre estas contam-se aquelas segundo as quais «compete aos Pais, no interesse
dos filhos, velar pela segurança e saúde destes (...), representá-los, ainda que
nascituros (...)» (art.º 1878º nº1 do Código Civil), «cabe aos Pais, de acordo com as
suas possibilidades, promover o desenvolvimento físico, intelectual e moral dos
filhos» (art.º 1885º nº1 do Código Civil) e a de que «o poder de representação
compreende o exercício de todos os direitos e o cumprimento de todas as obrigações
do filho» (art.º 1881º nº1 do Código Civil).
De onde é de concluir que para qualquer terapia é necessário o consentimento dos
Pais, e de que este é solicitado exclusivamente em função do filho e para bem dele.

4.1.3.1. Tem, pois, de ser encarado nesta base o conflito que surja entre o não
consentimento paternal (no sentido legal, de pai e/ou de mãe) e a necessária
tomada de uma decisão médica de acordo com as “leges artis”.
A resposta tem de ter em conta as normas atrás transcritas e o espírito que as inspira.
Todo o poder paternal é, por natureza, instrumental, ou seja, é estabelecido e deve
ser exercido no interesse do filho e não como "direito" dos Pais sobre o filho, e isso
mais ainda quando é certo que «os Pais não podem renunciar ao poder paternal nem
a qualquer dos direitos que ele especialmente lhes confere» (art.º 1882º do Código
Civil):

A) Que solução adoptar, pois, em caso de urgência ou de perigo iminente,

referindo-nos, p. ex., às situações em que o médico entende que é necessária, e
urgente, sob pena de perigo para a saúde ou vida do menor, uma intervenção médica
(ou cirúrgica) e os Pais não a consentem?

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Ainda que com o perigo de algum casuísmo, mas no sentido de esclarecer dúvidas
relevantes, o médico não só pode como deve intervir contra aquele não-
consentimento.
Diremos mais: não lhe basta, nem o defende jurídica ou eticamente, exigir uma
declaração escrita de não consentimento ou um qualquer termo de responsabilidade.
Em caso de urgência e de perigo iminente, o médico deve agir imediatamente, sem
outro apoio à decisão médica, comunicando à Direcção Clínica;
Com efeito, se é inquestionável que os Pais não têm "direito sobre" o filho, por
maioria de razão o não têm sobre a vida do filho. Se cumprir essa vontade, comete
crime(s) punível(is) (art.os 152º nº1-a) e 200º Cód. Penal).

B) Solução menos drástica deverá ser seguida em caso de menor urgência. Situação
típica, mas até não tão rara como isso, será a do desejo de ser obtida "alta hospitalar"
do menor contra o que é medicamente exigível. Afigura-se-nos, mais uma vez, que
não deve imaginar-se útil cobertura na assinatura de um termo de responsabilidade.
O médico deve antes evitar a “alta”. Recomendamos que, porque há tempo, ele
comunique o caso à Direcção Clínica e que, por si ou por aquela Direcção, isso
mesmo seja dado a conhecer ao Curador de Menores para que este promova com
urgência a providência ajustada.

4.1.3.2. Soluções semelhantes devem merecer os casos em que, contrariando a

decisão de não intervir medicamente, sempre à luz da “leges artis”, ocorra o
expresso desejo paternal de intervenção médica: prevalecerá a dignidade e
responsabilidade que a lei confiou ao médico, sendo, pois, dele a decisão, e não dos
pais.

4.1.4. A impossibilidade de obtenção do consentimento:

Os contornos da intervenção ou não intervenção médica nos casos de
impossibilidade de ser obtido o consentimento do doente não fogem muito
daqueles que foram expostos a propósito dos menores e têm, desde logo, como se
viu, uma cobertura legal muito explícita.
É evidente que saber da impossibilidade de obtenção do consentimento do doente,
designadamente pela sua momentânea incapacidade, ou incompetência (como outros
dizem de maneira menos perfeita), é matéria da área científica que ao médico, e só a

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ele, pertence. Nele faz a lei confiança técnica bastante, mesmo que tenha de se fazer
coadjuvar por colega mais especialista nessa área.

4.2. A questão do direito à integridade física:

Por outro lado, se o acto médico em princípio é excluído da lei penal, por outro, pode
constituir um crime de ofensa à integridade física uma intervenção ou
tratamento que não obedeça (1) à autoria, ou (2) às "leges artis", ou (3) às
intenções atrás referidas (vide o transcrito art.º 150º)
Aqui faz sentido abordar, ainda que de um modo muito esquemático, uma série de
delicadas questões que se põem no Intensivismo a propósito deste outro direito
fundamental: o direito à integridade física.

4.2.1. - A autoria, prevista naquela norma legal, garante a exclusividade da prática

do acto médico pelos profissionais de saúde para que aquele não seja acto ilícito.

4.2.2. E, em segundo lugar, se essa prática for realizada em desacordo com as "leges
artis", segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina.
O que desde logo resulta daqui, como é óbvio, é a punição, tanto no plano penal
como no civil, da má prática médica. De facto, está em causa a obrigação legal, e
deontológica, de uma actualização permanente face à evolução da Ciência Médica,
para que não venha o médico a ser responsabilizado por antiquada e desajustada
prática médica, que não atingiu por isso o seu fim curativo, ou tendo-o atingido, o fez
com custos, físicos, morais ou económicos, evitáveis.
Desta forma exige-se, por exemplo, o não recurso ao uso indevido de meios de
diagnóstico invasivos, ou ao uso indevido de cirurgia.

4.2.3 No que respeita ao terceiro aspecto, assinalamos que a falta da dita intenção
ainda é mais evidente, podendo dar lugar a frequentes erros e ilícitos, que só a
bonomia portuguesa não tem levado a que tenham maiores consequências:

A) Nos casos de terapia inútil, ou terapia fútil, face à convicção e saber

científicos, matéria esta típica do tema da Medicina Intensiva.

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B) Paralelo é o caso de distanásia, ou obstinação terapêutica.

Tanto num, como noutro caso, existe comportamento médico ilegal. O médico
não só não é obrigado a tal, como não deve prossegui-lo:

. Não é eutanásia, e é preciso dizê-lo claramente (face aos art.os 133º e 134º
do Cód. Penal), a omissão de tratamentos inúteis, e antes isso constitui
obrigação do médico, sob pena de agir contra o atrás transcrito art.º 150º do
Cód. Penal.
Mas já é ilícito (contra o art.º 150º Cód. Penal) a obsessão (com o tal
encarniçamento terapêutico) de debelar patologias parciais (ex. cirurgias
sucessivas), perante a convicção científica (o dever ser da competência e
actualização médicas) da sua inutilidade face ao estado do doente
(mormente em casos oncológicos).

. Não constitui "eutanásia", de acordo com a “leges artis,” o uso do único

cuidado paliativo possível que "abrevie" a vida. Se é certo que não pode
usar o método (ou medicamento) "abreviativo" se houver outro que o não
seja, o médico é obrigado ética e juridicamente a lutar contra a causa da
doença, mas também contra a dor se aquela causa é inelutável.

. Também não é "eutanásia" a interrupção de meios artificiais, antes

constitui obrigação do médico, e o mesmo deverá ser registado no processo
clínico.
São caso disso por excelência, a DNR ou a necessidade de suspensão de
SAV.

. E isto por maioria de razão quando há "morte cerebral" (adjectivação da

morte a que se faz apelo, por manifesto excesso, perante o estado actual dos
conhecimentos). A ocorrência desta, deve ser dito, é do âmbito da pura
decisão médica, pois que é da sua exclusiva competência científica
promover, pelos meios médico-legais adequados, a constatação da morte,
tal como está definida medicamente na Declaração do Conselho Nacional

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 Executivo da Ordem dos Médicos de 01.09.94 (D.º Rep.ª Iª série-B de
11.1.94).
Não deixaremos de realçar que, no caso de morte cerebral, que como
vimos, não pode nem deve suscitar quaisquer reservas, a manutenção de
"intervenção" inútil em cadáver representa até acto ilícito de ofensa ao
respeito devido aos mortos (o crime do art.º 254º-1-b) do Cód. Penal).
Isto, claro, salvo a intervenção admitida cientificamente para a eficaz
colheita de tecidos ou órgãos para fins terapêuticos ou de transplantação
(em conformidade com a Lei n.º 12/93, de 22.04).
Mais ainda, a privação de "máquina" para quem dela precise, por ocorrer
ocupação abusiva devido a obstinação terapêutica, ou ocupação por
cadáver, pode ser considerada ofensa à integridade física ou homicídio
negligente por omissão ou até o crime de omissão de auxílio (Cód. Penal
art.º 200º).

. Não se reputa como de meios artificiais terapêuticos os que objectivam

a alimentação de apoio, com destaque para a hidratação, pois que não é
sustentável a sua supressão. São planos diferentes e é inconcebível a morte
provocada ou acelerada por inanição ou desidratação.

C) São exigíveis ao médico os chamados tratamentos paliativos, com relevo

para o combate à dor, e pela medicina de acompanhamento compassivo,
mormente psicológico.

A decisão médica em qualquer das situações atrás figuradas (4.2.3), em

que falta a intenção de um bem maior, não carece da decisão doutrem,
nem esta o pode condicionar.
Assim, o médico não pode aceitar decisão de "eutanásia"; não pode aceitar
fazer terapia fútil; não pode aceitar continuar tratamento inútil ou, nestas
circunstâncias, manter o recurso a meios artificiais desproporcionados. Se o
fizer comete crime punível (contra o art.º 150º Cód. Penal)

Do mesmo modo que no caso dos menores e dos incapacitados, em que

não está em causa a necessidade de consentimento dos pais ou dos tutores,

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 não deve o médico condicionar-se pela concordância da família nos demais
casos, pois que esta não pode impor-lhe a prática ou a omissão ilícita. Isso
não significa, obviamente, que a boa prática médica, nomeadamente no que
respeita à medicina de acompanhamento, não deva incluir aqueles
familiares que são atingidos psicológica e emocionalmente pelas situações
dolorosas em causa e não imponha diálogo respeitoso e compassivo.

4.3. A questão da existência de testamento de vida.

É uma questão delicada, mas não há consentimento (não consentimento) válido que
não seja o actual, ou seja, o outorgado no momento em que ocorre a circunstância
pre-figurada no tal testamento. A vontade relevante e livre da pessoa exige a sua
actualidade em casos, como estes, em que ninguém pode afirmar «com segurança»
que, colocado perante a situação vivida e se então pudesse emitir vontade própria, o
então saudável, e agora doente, mantivesse a sua determinação testamentária. De
modo que, por princípio, não deve o médico acatamento àquela determinação, se
puder concluir cientificamente que a sua intervenção será útil à preservação da vida,
ainda que só mitigadora de parte da saúde.
Excepcionam-se os casos em que o doente por se encontrar em estado de doença
crónica, irreversível e terminal, manifesta a sua vontade, ainda que previamente à
perda de consciência, de não ser reanimado ou de ser tomada a decisão de suspensão
terapêutica, pois essa manifestação de vontade considera-se, livre, actual e portanto
legítima.

4.4. A questão das decisões em caso de escassez de recursos

4.4.1. Trata-se de uma questão tanto jurídica como bioética. Nos casos de ocupação
integral dos meios médico-cirúrgicos disponíveis, perante uma nova solicitação,
não é sustentável a possibilidade de decisão médica, mesmo que com a cobertura da
Direcção Clínica, de suspensão do apoio para o dar à nova solicitação. Mas já
constitui responsabilidade do Estado a não disponibilidade dos meios médico-

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cirúrgicos, sobretudo face às exigências razoáveis de uma Política de Saúde com os
recursos disponíveis, pois que, então, o Estado terá procedido (mesmo que só por
omissão) contra os princípios da igualdade e do “direito à saúde”. Sendo óbvio que
assim não será nos casos de força maior (ex. catástrofe).

4.4.2. Nos casos de ocupação alternativa de "máquina" perante mais do que uma
solicitação para o mesmo meio de apoio, é premente a necessidade de tomada de
decisão médica, com apoio da Direcção Clínica, usando os princípios gerais da Ética
Médica (opção pelo “mal menor”, utilizando o critério do “bom pai de família”). Mas
manter-se-á responsabilidade do Estado pela não disponibilidade.

30 Outubro de 2008

Marta Lopes Cardoso

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