COMUNICAÇÃO INTERNA DE 0

ACIDENTE DE TRABALHO Nº 0
ACIDENTADO MATRICULA
0 0
UNIDADE SEÇÃO CENTRO DE CUSTO
E
N 0 0 0
F DATA DO ACIDENTE HORA DO ACIDENTE APÓS TRABALHAR
E
R 0 0
M DIA DA SEMANA ATENDIDO EM HORÁRIO
A 2º 3º 4º 5º 6º SAB DOM 0 0
R
DESCRIÇÃO DA(AS) LESÃO(ÕES) E PARTE DO CORPO ATINGIDA(S)
I
A 0
0
0
DATA NASCIMENTO IDADE SEXO EST. CIV. TEMPO DE FIRMA CARGO/FUNÇÃO
0 0 0 0 0 0
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
T
É LOCAL DA OCORRÊNCIA : 0
C DESCRIÇÃO DO ACIDENTE : 0
N
I 0
C 0
O
0
D 0
E
0
S 0
E TIPO DE ACIDENTE LOCALIZAÇÃO LESÃO NATUREZA DA LESÃO OUTROS
G
U
R 0 BATIDA CONTRA 0 OLHOS 0 CORTANTE 0 ATO INSEG.
A 0 BATIDA POR 0 CABEÇA 0 CONTUSÃO 0 COND. INSEG.
N 0 PRENSADO ENTRE 0 TRONCO 0 FRATURA 0 ATO/COND.
Ç 0 QUEDA 0 M. SUPERIOR 0 QUEIMADURA
A 0 ESFORÇO 0 MÃOS 0 DIST. MUSCULAR 0 SEM AFAST.
0 CONTATO POR 0 D. MÃOS 0 ENTORSE 0 COM AFAST.
D
0 EXPOSIÇÃO 0 M. INFERIOR 0 IRRITAÇÃO OLHOS DATA DA ALTA
O
0 OUTROS 0 PÉS 0 PERFURANTE 0
T 0 D. PÉS 0 D. PERDIDOS
R
ENDEREÇO DO ACIDENTADO
A
B 0
A TESTEMUNHAS
L
H PREENCHER NOME: 0
O NO CASO END.: 0
DE NOME: 0
AFASTAMENTO END.: 0
SEGURANÇA DO TRABALHO SUPERVISOR
0
DATA VISTO DATA VISTO
E O G 08/97
 COMUNICAÇÃO INTERNA DE CONTINUAÇAO
ACIDENTE DE TRABALHO Nº

ATO INSEGURO : -

CONDIÇÃO INSEGURA : -

RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA : -

E O G 08/97
 ENTRA

OBSERVAÇÃO
NÚMERO DA CIAT
NOME DO ACIDENTADO
MATRICULA
UNIDADE
SEÇÃO
CENTRO DE CUSTO
DATA DO ACIDENTE
HORA DO ACIDENTE
APÓS TRABALHAR
DIA DA SEMANA
2º
OBS.: COLOCAR 3º
O "x" EM CIMA 4º
DO DIA DA 5º
SEMANA 6º
SAB
DOM
ATENDIDO EM
HORÁRIO
DESCRIÇÃO
DA LESÃO

DATA NASCIMENTO
IDADE
SEXO
EST. CIVIL
TEMPO FIRMA
CARGO/FUNÇÃO
LOCAL OCORRÊNCIA
DESCRIÇÀO DO ACIDENTE

TIPO ACIDENTE
BATIDA CONTRA
BATIDA POR
PRENSADO ENTRE
QUEDA
ESFORÇO
CONTATO POR
EXPOSIÇÃO
OUTROS

Página 3
 ENTRA

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
OLHOS
CABEÇA
TRONCO
M. SUPERIOR
MÃOS
D. MÃOS
M. INFERIOR
PÉS
D. PÉS

NATUREZA DA LESÃO
CORTANTE
CONTUSÃO
FRATURA
QUEIMADURA
DIST. MUSCULAR
ENTORSE
IRRITAÇÃO NOS OLHOS
PERFURANTE

OUTROS
ATO INSEGURO
CONDIÇÃO INSEGURA
ATO/COND. INSEGURA
SEM AFASTAMENTO
COM AFASTAMENTO
DATA DA ALTA
DIAS PERDIDOS
ENDEREÇO ACIDENTADO
TESTEMUNHAS
NOME
ENDEREÇO
NOME
ENDEREÇO
SEG. TRABALHO
DATA
SUPERVISOR
DATA

VERSO
ATO INSEGURO

CONDIÇÃO INSEGURA

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 ENTRA

RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

Página 5
ENTRA

Página 6
ENTRA

Página 7