BR-RE-232 Versão 3.

0 Publicado em: 01/04/2019

Exame Prévio - Espaço Confinado NR 33 / Trabalho em Altura NR 35

Nome do Funcionário: Data:

Empresa (ou Área): Horário: CARIMBO / LIBERAÇÃO

Riscos Psicossociais:

 Ingeriu medicamentos controlados nas ultimas 24hs ? SIM ( ) NÃO ( )

 Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 24 horas? SIM ( ) NÃO ( )
 Sente indisposição ou dor? SIM ( ) NÃO ( )
 Teve alguma discussão recente com colega de trabalho? SIM ( ) NÃO ( )
 Está com problemas pessoais e/ou familiares? SIM ( ) NÃO ( )
 Sente-se bem para realizar a atividade? SIM ( ) NÃO ( )
 Tem medo de locais fechados? SIM ( ) NÃO ( )
 Tem medo de altura? SIM ( ) NÃO ( )

Observações: Este documento deve ser ANEXADO junto a PTE – Permissão para Trabalhos Especiais
Comentários: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Declaro verdadeiras as informações acima:________________________________________

Nome do Funcionário: Data:

Empresa (ou Área): Horário: CARIMBO / LIBERAÇÃO

Riscos Psicossociais:

 Ingeriu medicamentos controlados nas ultimas 24hs ? SIM ( ) NÃO ( )

 Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 24 horas? SIM ( ) NÃO ( )
 Sente indisposição ou dor? SIM ( ) NÃO ( )
 Teve alguma discussão recente com colega de trabalho? SIM ( ) NÃO ( )
 Está com problemas pessoais e/ou familiares? SIM ( ) NÃO ( )
 Sente-se bem para realizar a atividade? SIM ( ) NÃO ( )
 Tem medo de locais fechados? SIM ( ) NÃO ( )
 Tem medo de altura? SIM ( ) NÃO ( )

Observações: Este documento deve ser ANEXADO junto a PTE – Permissão para Trabalhos Especiais
Comentários: _________________________________________________________________
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Declaro verdadeiras as informações acima:________________________________________
BR-RE-232 Versão 3.0 Publicado em: 01/04/2019
BR-RE-232 Versão 3.0 Publicado em: 01/04/2019

BR-RE-232 Versão 3.0 Publicado em: 01/04/2019