Hiperplasia Regulamentação

RESOLUÇÃO 002/CMS/2021
Dispõe sobre do Protocolo de

Regulação Ambulatorial.
O Conselho Municipal de Saúde no uso de suas atribuições que lhe

confere a LEI Nº 3.441, de 12 de julho de 2018.
CONSIDERANDO que o artigo 196 da Constituição Federal determina

que a saúde, direito de todos e dever do Estado, seja garantida mediante
políticas que visem à redução dos riscos à saúde e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde;
CONSIDERANDO o Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011, que

regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento da saúde, a
assistência à saúde e a articulação inter-federativa;
CONSIDERANDO Reunião Ordinária do Conselho Municipal de Saúde

realizada no dia 14 de abril de 2021, Ata n° 353, onde o protocolo foi apresentado
e explicado ao plenário do conselho, pela Sra. Roberta, da Regulação da
Secretaria de Saúde.
RESOLVE:
Art. 1° Aprovar o Protocolo de Regulação Ambulatorial da Secretaria Municipal

de Saúde de Caçador;
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Caçador, 15 de abril de 2021.
Hillevi Maribel Haymussi

Presidente do Conselho Municipal de Saúde
PROTOCOLO DE REGULAÇÃO AMBULATORIAL
Organização
Bruno Vitiritti Ferreira Zanardo
Aires Roberta da Rosa Brandalise
Laurita Aparecida Faustino
PROTOCOLO DE REGULAÇÃO AMBULATORAL
Caçador
2021
2
Sumário
Protocolo de Urologia ..................................................................................................

Protocolo 1 – Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) |----------------------------------------
Protocolo 2 – Neoplasia de Próstata |------------------------------------------------------------
Protocolo 3 – Patologias escrotais benignas |--------------------------------------------------
Protocolo 4 – Incontinência Urinária |-----------------------------------------------------------
Protocolo 5 – Disfunção sexual masculina |-----------------------------------------------------
Protocolo 6 – Litíase renal |-------------------------------------------------------------------------
Protocolo 7 – Cistos/Doença policística renal |------------------------------------------------
Protocolo 8 – Hematúria |---------------------------------------------------------------------------
Protocolo 9 – Infecção Urinária Recorrente |---------------------------------------------------
Protocolo de Psiquiatria ...............................................................................................
Protocolo 1 – Transtornos Depressivos |--------------------------------------------------------
Protocolo 2 – Transtornos ansiosos |------------------------------------------------------------
Protocolo 3 – Transtorno Bipolar |---------------------------------------------------------------
Protocolo 4 – Psicoses |-----------------------------------------------------------------------------
Protocolo 5 – Transtorno por uso de substâncias |-------------------------------------------
Protocolo 6 – Psiquiatria pediátrica |------------------------------------------------------------
Protocolo de Cardiologia ..............................................................................................
Protocolo 1 – Cardiopatia isquêmica |-----------------------------------------------------------
Protocolo 2 – Insuficiência cardíaca |------------------------------------------------------------
Protocolo 3 – Arritmias |----------------------------------------------------------------------------
Protocolo 4 – Hipertensão Arterial Sistêmica |------------------------------------------------
Protocolo 5 – Valvopatias |-------------------------------------------------------------------------
Protocolo 6 – Investigação Pós-Acidente Vascular Encefálico |----------------------------
Protocolo de Cirurgia Vascular......................................................................................
Protocolo 1 – Tromboembolismo venoso (TEV) |---------------------------------------------
Protocolo 2 – Insuficiência Venosa Crônica |--------------------------------------------------
Protocolo 3 – Doença Arterial Periférica |------------------------------------------------------
Protocolo de Ginecologia .............................................................................................
Protocolo 1 – Sangramento Uterina Anormal |------------------------------------------------
Protocolo 2 – Massa anexial |---------------------------------------------------------------------
Protocolo 3 – Miomatose |-------------------------------------------------------------------------
Protocolo 4 – Incontinência urinária |-----------------------------------------------------------
Protocolo 5 – Dor Pélvica Crônica / Endometriose |-----------------------------------------
Protocolo 6 – Alterações de ciclo menstrual |-------------------------------------------------
Protocolo 7 – Neoplasias: Endométrio e colo de útero |------------------------------------
Protocolo 8 – Condilomatose e Patologias de Vulva |---------------------------------------
Protocolo 9 – Ambulatório de Mamas |---------------------------------------------------------
3
Protocolo de Ortopedia ................................................................................................

Protocolo 1 – Dor Osteoarticular |----------------------------------------------------------------
Protocolo 2 – Síndrome do Túnel do Carpo |--------------------------------------------------
Protocolo 3 – Cisto Sinovial |-----------------------------------------------------------------------
Protocolo de Neurologia ..............................................................................................
Protocolo 1 – Cefaleia |------------------------------------------------------------------------------
Protocolo 2 – Ambulatório de Demências |----------------------------------------------------
Protocolo 3 – Ambulatório de Epilepsia |-------------------------------------------------------
Protocolo 4 – Ambulatório de Distúrbios do Movimento |---------------------------------
Protocolo 5 – Ambulatório de Neurovascular (AVC) |---------------------------------------
Protocolo de Endocrinologia ........................................................................................
Protocolo 1 – Ambulatório de Diabetes |--------------------------------------------------------
Protocolo 2 – Patologias de Tireoide |------------------------------------------------------------
Protocolo 3 – Ambulatório de Síndrome Metabólica/Obesidades |----------------------
Protocolo 4 – Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica |----------------------------------
Protocolo 5 – Ambulatório de Neuroendócrino |----------------------------------------------
Protocolo 6 – Ambulatório de Endocrinologia Geral |----------------------------------------
Protocolo de Obstetrícia ..............................................................................................
Protocolo 1 – Fluxo de encaminhamento das Gestantes | ---------------------------------
Protocolo 2 – Guia de anamnese e exame físico| ---------------------------------------------
Protocolo 3 – Guia de exames complementares | --------------------------------------------
Protocolo 4 – Manejo de doenças infecto parasitárias na gestante | --------------------
Protocolo de exames complementares .........................................................................
Protocolo 1 – Exames de Baixa Complexidade: Laboratório | -----------------------------
Protocolo 2 – Exames de Baixa Complexidade: Radiografia simples| --------------------
Protocolo 3 – Exames de Baixa Complexidade: Eletrocardiograma| ---------------------
Protocolo 4 – Exames de Baixa Complexidade: Espirometria| -----------------------------
Protocolo 5 – Exames de Média Complexidade: Mamografia| ----------------------------
Protocolo 6 – Exames de Média Complexidade: Ultrassonografia| ----------------------
Protocolo 7 – Exames de Média Complexidade: Polissonografia| ------------------------
Protocolo 8 – Exames de Média Complexidade: Gastroenterologia| --------------------
Protocolo 9 – Exames de Média Complexidade: Pneumologia| ---------------------------
Protocolo 10 – Exames de Média e Alta Complexidade: Cardiologia| -------------------
Protocolo 11 – Exames de Média Complexidade: Urologia| -------------------------------
Protocolo 12 – Exames de Média Complexidade: Otorrinolaringologia| ----------------
Protocolo 13 – Exames de Alta Complexidade: Tomografia Computadorizada| ------
Protocolo 14 – Exames de Alta Complexidade: Ressonância Magnética| ---------------
Protocolo 15 – Exames de Alta Complexidade: Densitometria| ---------------------------
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Protocolo de Urologia
Protocolo 1 – Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Atenção: Pacientes com episódio de obstrução urinária aguda em paciente com hiperplasia prostática
benigna devem ser encaminhados a emergência médica.
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

• Doença renal crônica associada à obstrução prostática (hidronefrose e/ou volume residual pós -
miccional maior que 300 ml e/ou globo vesical); ou
• HPB com episódio de obstrução urinária aguda (após avaliação na emergência); ou
• HPB e infecção urinária recorrente (ver protocolo infecção urinária recorrente); ou
• Sintomas do trato urinário inferior (jato urinário fraco ou intermitente, esforço, esvaziamento
incompleto, polaciúria, urgência/incontinência, noctúria) refratário ao tratamento clínico
otimizado pelo menos 6 meses.
ORIENTAÇÕES DE MANEJO DE HPB
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das patologias mais comuns nos homens a partir da
quinta década de vida, podendo associar-se a sintomas do trato urinário inferior (STUI ou LUTS). A doença
costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono dos pacientes e, quando não tratada, pode
levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal.
Quais são os sinais e sintomas?
O quadro clínico é variável, podendo apresentar sintomas intermitentes ou progressivos. Alguns

pacientes apresentam STUI mesmo sem crescimento expressivo da próstata, da mesma forma que algumas
pessoas com aumento prostático significativo podem permanecer oligossintomáticas.
Os sintomas são divididos em três grupos:
• Sintomas de Armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria,
urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
• Sintomas de Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e
gotejamento terminal.
• Sintomas Pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento
pós-miccional.
Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo do
paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) (Figura 1) é um escore amplamente
utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, auto aplicadas pelo paciente, que avaliam
a gravidade dos sintomas prostáticos. Além disso, é importante avaliar se os sintomas prejudicam a qualidade
de vida do paciente, sendo esse um fator norteador para otimizar o tratamento. Por vezes, essa avaliação é
auxiliada por meio de um diário miccional, no qual o paciente deve registrar os sintomas, horário e volume
das micções durante três dias e noites.
5
Como é feito o diagnóstico?
Diagnóstico clínico é baseado na presença de sintomas de trato urinário inferior e exame digital da
próstata (que pode ou não estar aumentada), porém a gravidade dos sintomas não está correlacionada ao
tamanho da próstata. Na história clínica deve-se também questionar sobre: história de infecção urinária
recorrente, disfunção sexual, hematúria, doenças neurológicas, antecedentes cirúrgicos, cálculo vesical e
história familiar de câncer de próstata.
Exame digital da próstata (EDP) / Toque Retal: realizado em homens com suspeita de HPB para avaliar
o tamanho da próstata e a presença de sinais de neoplasia (nódulo, endurecimento ou assimetria). A próstata
é percebida como uma saliência no assoalho do reto. Estima-se o peso prostático através da palpação, sendo
que uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 30 g. Também, nesse
momento, avalia-se a contração e a sensibilidade do esfíncter anal, o reflexo bulbo-cavernoso, e a parede
retal. Próstata homogênea, sem nódulos ou áreas endurecidas não exclui a possibilidade de HPB ou
neoplasia.
Exames Complementares
Alguns exames complementares auxiliam na avaliação inicial a fim de excluir diagnósticos diferenciais:
Exame Qualitativo de Urina (EQU): realizado para excluir infecção e hematúria.
PSA total sérico: algumas instituições indicam quando a pessoa apresenta expectativa de vida superior
a 10 anos ou quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos sintomas. Deve-se conversar com o
paciente sobre potenciais benefícios e riscos na realização do exame, como resultados falsos positivos e/ou
complicações consequentes à possibilidade de biópsia após resultado do PSA.
Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular): recomendada para pacientes com história
clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico.
Ecografia das Vias Urinárias: não é obrigatória na avaliação inicial. Recomendada em paciente com
função renal reduzida ou infecção urinária. Mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior
(hidronefrose) ou lesão em trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) e
espessamento da parede vesical (trabeculação vesical).
Como é feito o manejo em APS?
A decisão sobre o tratamento deve ser individualizada e compartilhada com o paciente. As principais
opções de manejo são:
Expectante (conservador): pode ser utilizada em pacientes com sintomas leves ou moderados e sem
complicações. Quando se opta por esta conduta, deve-se ter em mente que os sintomas progridem com o
tempo na maioria dos pacientes. Algumas medidas comportamentais podem ajudar a reduzir os sintomas:
• redução da ingesta de líquidos à noite,
• exercícios para treinamento vesical como dupla micção para esvaziar a bexiga mais efetivamente,
• redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical).
Medicamentoso: indica-se o uso de medicamentos quando a pessoa apresenta sintomas leves que
causam prejuízo à qualidade de vida e pessoas com sintomas moderados a graves (I -PSS > 8). Os
medicamentos da classe alfa-bloqueadores causam benefício imediato dos sintomas, enquanto os inibidores
da 5-alfa-redutase requerem um tratamento em longo prazo.
6
α-BLOQUEADORES INIBIDORES DA 5-α-REDUTASE

pacientes sintomáticos com próstata maior
monoterapia é indicada especialmente em
que 40 mg ou PSA > 1,4 ng/ml. Pode-se optar
Indicação sintomas leves que causam prejuízo para
pela monoterapia em pacientes com efeitos
qualidade de vida ou sintomas moderados.
colaterais intoleráveis aos αbloqueadores.
seus efeitos estão baseados na redução dos
níveis séricos e intraprostáticos da di-
hidrotestosterona. Podem reduzir o volume da
relaxamento da musculatura lisa do colo vesical,
próstata em 20% a 30% com o uso prolongado
uretra prostática e cápsula prostática. Provoca
Ação (cerca de 6 a 12 meses). Os resultados na
alívio dos sintomas de forma mais rápida que os
diminuição dos sintomas são inferiores aos α-
inibidores da 5-α-redutase.
bloqueadores, sendo sua utilização
inapropriada em pacientes que não
apresentem aumento significativo da próstata.
doxazosina, tansulosina, terazosina, alfusozina.
Apresentam eficácia semelhante e dose-
dependente. Recomenda-se iniciar com
doxasozina 2 mg, via oral, 1 vez ao dia na hora de
dormir, para reduzir sintomas de hipotensão
Finasterida. Recomenda-se dose de 5 mg ao
postural, reavaliando resposta sintomática em 2
Medicamentos dia, via oral. Avaliar melhora dos sintomas após
a 4 semanas para aumento da dose para 4 mg.
3 a 6 meses.
Pode optar por utilizar 4 mg da terazosina, 10 mg
da alfuzosina ou 0,4 mg da tansulosina. As doses
máximas toleráveis geralmente consideradas são
de 8 mg para a doxasozina, 0,8 mg para a
tansulosina e 10 mg para a terazosina.
Principalmente relacionados à disfunção sexual
(impotência, redução da libido e disfunção
Efeitos Hipotensão ortostática, disfunção ejaculatória,
ejaculatória), sendo reversíveis após a
Colaterais cefaleia, vertigem e congestão nasal.
descontinuação do tratamento e uso em longo
prazo
A TERAPIA COMBINADA (associação α-bloqueadores e 5-α-redutase):

A combinação de α-bloqueadores e 5-α-redutase pode ser empregada em pacientes com sintomas
graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em
monoterapia em dose adequada. Recomenda-se intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos,
pois sua interação pode causar hipotensão.
Quando indicar anticolinérgicos?

Tratamento alternativo em pacientes com sintomas predominantemente de armazenamento
(polaciúria, noctúria, urgência miccional) e sem resíduo pós miccional elevado. Os principais medicamentos
são oxibutinina, tolterodina, solifenacina. Deve-se atentar para contraindicações aos anticolinérgicos
(glaucoma de ângulo estreito, por exemplo) e efeitos adversos (boca seca, constipação, alterações
cognitivas).
7
Figura 1 – Escore Internacional de Sintomas Prostáticos.
Pacientes que não forem manejados pela APS durante o período de tempo estimado nos protocolos
serão NEGADOS no SISREG
8
Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:
1. Sinais e/ou sintomas (tempo de início, histórico de retenção urinária, descrição de toque retal com
tamanho estimado da próstata, consistência, presença de assimetria ou nódulo);
2. Tratamento em uso ou já realizado para sintomas urinários (medicamentos utilizados com dose,
posologia e tempo de uso);
3. Resultado do exame de PSA total, com data;
4. Resultado do cálculo de Clearance Renal com data;
5. Resultado de ecografia abdominal ou vias urinárias ou próstata, com data (se solicitado);
Os encaminhamentos sem os 5 itens acima serão DEVOLVIDOS
9
Protocolo 2 – Neoplasia de Próstata

• Neoplasia em biópsia prostática; ou
• Suspeita clínica de neoplasia de próstata (presença de hematúria, obstrução urinária, sintomas
constitucionais) em homens com PSA total > 3 ng/mL; ou
• Suspeita clínica de neoplasia de próstata por toque retal suspeito (com nódulo, endurecimento
ou assimetria); ou
• Pacientes em qualquer idade e uma medida de PSA total ≥ a 10 ng/ml, na ausência de suspeita de
infecção urinária/prostatite.
• Pacientes com até 70 anos e duas medidas (30 dias de intervalo) de PSA total entre 3 e 10 ng/ml,
na ausência de suspeita de infecção urinária/prostatite ; ou
• Pacientes com 70 a 75 anos e duas medidas (30 dias de intervalo) de PSA total entre 3 e 10 ng/ml,
na ausência de suspeita de infecção urinário/prostatite, se expectativa de vida estimada superior
a 10 anos.

1. Sinais e sintomas (incluir descrição do toque retal com tamanho estimado da próstata,
consistência, presença de assimetria ou nódulo);
2. Resultado de biópsia prostática, se realizada;
3. Resultado de PSA total, com data (se PSA total < 10 ng/mL em paciente assintomático ou PSA
elevado em pessoa com sintomas de infecção urinária/prostatite, descreva dois exames com intervalo
mínimo de um mês);
4. Resultado de EQU/EAS/urina tipo 1, com data;
10
Protocolo 3 – Patologias escrotais benignas
Atenção: Os pacientes com suspeita de torção testicular deverão ser encaminhados para os serviços de
Urgência e Emergência.
As patologias escrotais benignas são: Hidrocele, varicocele, cistos de cordão e epidídimo.
OS PACIENTES COM PATOLOGIAS ESCROTAIS BENIGNAS DEVERÃO SER ENCAMINHADOS

VIA TFD PARA SEGUIMENTO NA UROLOGIA CIRÚRGICA
ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

DAS PATOLOGIAS BENIGNAS DE PRÓSTATA
Introdução
As principais causas de patologias escrotais benignas não agudas são: hidrocele, varicocele, cistos de
cordão e de epidídimo. Essas condições geralmente são assintomáticas, porém sintomas como sensação de
peso ou dor podem estar presentes. Em caso de sintomas agudos, devemos avaliar concomitância ou
diagnóstico diferencial com processo inflamatório (epididimite, orquite) ou torção testicular (condição que
indica avaliação cirúrgica em caráter de urgência).
Geralmente as condições benignas são caracterizadas como massas amolecidas à palpação, de
localidade extratesticular e que apresenta transiluminação. Massas firmes sem transiluminação ao exame e
de aumento progressivo sugerem neoplasia.
Hidrocele
Apresenta-se como edema escrotal uni ou bilateral, podendo ser de início agudo ou de evolução
crônica. Costuma ser indolor, porém sintomas como sensação de peso e dor acompanham massas de maior
volume.
As principais causas de hidrocele no adulto incluem o desequilíbrio na secreção e na absorção de fluido
na túnica vaginal escrotal, dano iatrogênico aos vasos linfáticos durante cirurgia inguinal ou de varicocele,
epididimite, torção, neoplasias, trauma testicular ou abdominal, entre outras.
O diagnóstico é estabelecido com os dados clínicos e presença de transluminação, que auxilia a
diferenciar a hidrocele de massas escrotais, hérnia ou hematocele. A ecografia de bolsa escrotal deve ser
solicitada, caso o exame clínico seja inconclusivo, sempre que não for possível palpar adequadamente o
testículo, na hidrocele de início súbito (para excluir neoplasia ou condições inflamatórias agudas) e nos casos
em que se considera indicação cirúrgica.
Varicocele
A varicocele corresponde à dilatação das veias do plexo pampiniforme. Ocorre devido ao refluxo
venoso, comprometendo quase sempre o lado esquerdo (80-90%), mas pode ser bilateral. A localização
unilateral à direita é rara e geralmente é secundária a outras patologias. As complicações associadas à
varicocele são oligospermia, infertilidade e atrofia testicular.
11
Ao exame, é possível palpar as veias varicosas com paciente em posição ortostática e em manobra de
Valsalva e apresenta textura característica conhecida como "bolsa de vermes". É classificada como grau 1
(palpável somente em Valsalva), grau 2 (palpável mas não visível) e grau 3 (facilmente visível).
Alguns pacientes apresentam dor ou sensação de peso escrotal, principalmente ao final do dia, sendo
manejados conservadoramente e, quando necessário, com analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides.
Se prejuízo significativo ao paciente, ou atrofia testicular, o paciente pode ser encaminhado para o urologista
para avaliação cirúrgica.
Cisto de epidídimo e Espermatocele

Os cistos de epidídimo são congênitos, geralmente benignos, e localizados na região cefálica do
epidídimo. Quando seu tamanho é maior que 2 cm são denominados espermatocele, que geralmente mede
até 5 cm. Localiza-se superiormente ao testículo e distinto deste, que o diferencia da hidrocele. Não há
necessidade de tratamento, exceto em casos individualizados em que exista extremo impacto na vida do
indivíduo.
AS FICHAS QUE ENTRAREM NA FILA DO SISREG MUNICIPAL SERÃO CANCELADAS
12
Protocolo 4 – Incontinência urinária
Atenção: É importante lembrar que mulheres com sintomas de incontinência urinária com prolapso genital
e indicação de cirurgia deverão ser colocadas na fila da Ginecologia.

• Homens com incontinência urinária complicada (incontinência grave, sintomas obstrutivos e/ou
irritativos graves do trato urinário inferior, infecções urinárias recorrentes, dor pélvica, doença
neurológica ou história de cirurgias pélvicas, prostáticas ou radioterapia pélvica).

DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA
Como realizar a abordagem e diagnóstico da incontinência urinária?

O profissional de saúde deverá realizar uma história clínica que inclua:
HISTÓRIA MÉDICA ATUAL HISTÓRIA PREGRESSA EXAME FÍSICO
• Exame abdominal para detectar aumento de
volume vesical ou massas abdominais/pélvicas
• Tipo de incontinência (esforço, • História obstétrica e
• Exame perineal
urgência ou mista) ginecológica
• Exame digital da vagina ou reto
• Duração e intensidade • Comorbidades
• Avaliar situação estrogênica da mulher
• Sintomas urinários associados • Medicações em uso
• Avaliar contração voluntária dos músculos do
assoalho pélvico
Quais os arsenais complementares de avaliação?

• Diários miccionais
o Diários miccionais deveriam ser utilizados na incontinência urinária para avaliar coexistência
de disfunções de armazenamento e esvaziamento na prática clínica e pesquisa
o Recomenda-se diário com duração de 3 a 7 dias
• Urinálise e ITU
o Realizar urinálise como parte da avaliação inicial do paciente com incontinência urinária
o Em paciente com incontinência urinária, tratar infecção do trato urinário sintomática
adequadamente... não utilizando QUINOLONAS!
o Não tratar bacteriúria assintomática em pacientes idosos para melhorar a incontinência
urinária
• Resíduo pós-miccional
o Resíduo pós-miccional deveria ser mensurado por ultrassonografia
o Aferir o resíduo pós-miccional em pacientes com incontinência urinária com disfunção
miccional
o Aferir o resíduo pós-miccional quando avaliar pacientes com incontinência urinária
complicada
o Resíduo pós-miccional deveria se aferido em pacientes recebendo tratamentos que podem
causar ou piorar disfunção miccional.
• Teste de absorvente
o Um absorvente bem projetado é capaz de reter qualquer perda urinária em determinado
período e isto poderá ser utilizado como uma maneira de quantificá-la. Apesar de a
Sociedade Internacional de Continência ter tentado padronizar o teste do absorvente,
13
permanecem diferenças na maneira pela qual os pacientes são orientados a realizar

atividades durante o teste.
Todas as pacientes com incontinência urinária necessitam realizar o estudo urodinâmico?

O estudo urodinâmico não está indicado para todas as pacientes com incontinência urinária e não deve
ser realizado rotineiramente antes de realizar tratamento conservador.
Só deve ser solicitado quando puder modificar a escolha do tratamento, com a função de guiar a
conduta. No entanto, não há evidência de que o estudo urodinâmico melhore a incontinência urinária em
mulheres. Pacientes com incontinência urinária são candidatas a realizar o exame urodinâmico quando: - o
tipo de incontinência urinária permanecer obscuro após anamnese e exame físico; - os sintomas da paciente
não corresponder aos achados objetivos do exame físico; - houver falha no tratamento inicial (conservador
ou cirúrgico); - houver necessidade de planejamento de intervenção cirúrgica. O estudo urodinâmico
corresponde a um grupo de testes para avaliar a função do trato urinário inferior através da observação de
vários aspectos do armazenamento e da eliminação da urina. Apesar de suas limitações, continua sendo o
melhor exame na definição dos mecanismos que levam a disfunção do trato urinário inferior e assim
melhorar a precisão do diagnóstico e facilitar o planejamento terapêutico. É um exame de custo
relativamente elevado e não é amplamente disponível. Além disso, é um exame invasivo e traz desconforto
para as pacientes.

1. Sinais e sintomas;
2. Descrição do exame pélvico (presença e grau de prolapso);
3. Resultado de urocultura, com data;
4. Resultado do estudo urodinâmico, com data (se disponível);
5. Tratamento em uso ou já realizado para incontinência urinária (medicamentos utilizados com dose
e posologia);
6. Outros medicamentos em uso que afetam continência urinária (sim ou não). Se sim, quais?
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Protocolo 5 – Disfunção sexual masculina

• Disfunção erétil refratária ao tratamento com inibidores de fosfodiesterase-5 por 6 meses (ver
anexo abaixo); ou
• Disfunção erétil e contraindicação (hipersensibilidade ou uso de nitrato oral) ou efeito adverso ao
uso de inibidores de fosfodiesterase-5; ou
• Doença de Peyronie (caracterizada por placas ou nódulo palpável no pênis, ereção dolorosa,
curvatura peniana e disfunção erétil) com incapacidade de manter relação sexual.
Como deveria ser as orientações do médico da APS para manejo de disfunção erétil?
Quadro 2- Tratamento para disfunção erétil com inibidor de fosfodiesterase-5.

Sildenafil (comprimidos de 25, 50 e 100 mg):
• Iniciar com dose de 50 mg (iniciar com 25 mg em pessoas com mais de 65 anos).
• Tomar a medicação 1 hora antes do ato sexual.
• Utilizar a medicação somente 1 vez no dia e se necessário.
• Se efeito adverso reduzir para 25 mg.
• Dose máxima de 100 mg/dia.
Contraindicação: hipersensibilidade ao medicamento ou uso concomitante (regular ou intermitente) de nitratos
(nitroglicerina, mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida).
Efeitos adversos comuns: cefaleia, rubor facial, epigastralgia, congestão nasal, distúrbios visuais.
Pacientes com doença cardiovascular de baixo risco podem ser tratados para disfunção erétil com inibidores da
fosfodiesterase-5 desde que não estejam em uso de nitratos. Nesses pacientes iniciar com doses mais baixas.
Como deve ser a abordagem e o tratamento da ejaculação precoce na Atenção Primária à Saúde?
Considerações para o médico de Atenção Primária à Saúde avaliar um paciente com queixa de
ejaculação precoce (EP):
• É mandatório diferenciar EP de fato de outras disfunções sexuais. É muito comum disfunção erétil,
por exemplo, ser trazida como um problema de EP, quando na verdade há uma pressa para
alcançar o orgasmo antes da perda de ereção peniana decorrente da disfunção erétil;
• Uma boa história sexual deve ser feita, bem como uma boa história psicossocial. O nível de
sofrimento do paciente, da parceira(o) ou de ambos é ponto chave tanto para diagnóstico
como para conduta. Além disso, a detecção de histórias de abuso sexual ou maus -tratos na
infância podem ser indicativos de necessidade de abordagem psicoterápica;
• Realizar exame físico geral e genital, enfatizando a normalidade do mesmo, quando for o caso;
• Buscar identificar possíveis causas médicas que podem estar associadas à disfunção da ejaculação,
como Diabetes mellitus e neuropatias;
• Exames laboratoriais são raramente necessários em homens com história de EP ao longo de toda a
vida, a menos que existam fatores complicadores ou achados de exame físico anormais.
Pacientes com EP adquirida (indivíduos que não têm EP desde o início da vida sexual ativa)
podem necessitar de avaliação laboratorial complementar, mais focada em fatores de risco
como obesidade, doença vascular, diabetes e depressão.
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O tratamento pode focar num primeiro momento no uso de técnicas que objetivem retardar a
ejaculação. As duas mais utilizadas são:
1. Técnica de “start-stop”: quando o homem sentir, no período de carícias ou mesmo intercurso
sexual, que está próximo do clímax deve parar de “estimular/ser estimulado” por 30 segundos; estimulação
pode ser reiniciada até que chegue perto do clímax novamente, quando o “relaxamento” é repetido;
2. Técnica de “para-comprime” (“squeeze”): durante a técnica de start-stop, a(o) parceira(o) deve
exercer pressão manual na glande do pênis durante a fase de relaxamento.
A terapia medicamentosa é uma alternativa viável e que também pode ser efetiva. As principais drogas
utilizadas são os Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina (ISRS):
• Sertralina: 25 – 200 mg/dia
• Paroxetina: 10 – 40 mg/dia
• Fluoxetina; 5 – 40 mg/dia
Embora haja descrição de uso esporádico (1 cp 3-4 horas antes de intercurso sexual), o uso contínuo
parece ser mais eficaz. Clomipramina é uma alternativa aos ISRSs, no entanto é menos usada devido ao perfil
mais desfavorável de efeitos colaterais. Por fim, deve-se considerar o encaminhamento para Terapeuta
sexual, ou mesmo Urologista, quando as medidas tentadas não forem efetivas.
Pacientes que não entrarem nos critérios iniciais e não manejados pelos médicos da APS serão
CANCELADOS ao serem inseridos na fila do SISREG municipal

2. Tratamento em uso ou já realizado para disfunção erétil (medicamentos utilizados com dose e
posologia);
3. Outros medicamentos em uso com posologia;
4. Se paciente com doença de Peyronie, apresenta incapacidade para manter relação sexual (sim ou
não) → todos devem ter laudo do USG de pênis com data;
5. Se suspeita de hipogonadismo descreva, com data, o resultado de dois exames de testosterona total
coletados em dias diferentes;
16
Protocolo 6 – Litíase renal
Atenção: Litíase renal com obstrução de trato urinário provocando hidronefrose, sepse urinária e/ou dor
incontrolável devem ser encaminhados para o serviço de urgência e emergência.

• Cálculo ureteral maior que 10 mm; ou
• Cálculo ureteral ≤ 10 mm que não foi eliminado após 6 semanas de tratamento clínico; ou
• Cálculo renal sintomático (episódios recorrentes de dor, hematúria ou infecção de trato urinário);
ou
• Cálculo renal assintomático maior que 10 mm; ou
• Cálculo renal coraliforme, de qualquer tamanho; ou
• Cálculo vesical
Quais são as medicações que podem ser utilizadas no manejo?
Quadro 3 – Tratamento clínico para cálculo ureteral entre 4 a 10 mm

Analgesia (anti-inflamatório não esteroide e/ou opióide)
Terapia medicamentosa expulsiva por 4 semanas:
- Bloqueador alfa-adrenérgico (doxazosina de 2 a 4 mg/dia); ou
- Bloqueador dos canais de cálcio (nifedipina 30mg/dia).
Pacientes com achados de cálculos menores que 4 mm, sem evidência de comprometimento renal
serão CANCELADOS

2. Resultado de tomografia de abdômen sem contraste ou ecografia urinária ou raio X, com data (para
cálculos menores ou iguais a 10 mm, são necessários dois exames, com no mínimo 6 semanas de intervalo
entre eles);
3. Calcular Clearance renal com data;
5. Tratamentos em uso ou já realizados para litíase renal;
6. Investigação de causas tratáveis de litíase renal (sim ou não). Se sim, descrever achados nos exames
séricos e de eletrólitos da urina de 24 horas;
17
Protocolo 7 – Cistos/Doença policística renal

• Cistos com alterações sugestivas de malignidade (achados ecográficos como paredes espessas e
irregulares, septações, calcificações ou resultado de tomografia com classificação de B osniak
maior ou igual a 2F); ou
• Cistos simples sintomáticos (dor lombar, hematúria persistente, obstrução de via urinária).
Atenção: Pacientes com doença policística renal deverão ser encaminhados para NEFROLOGIA!
Introdução
Cistos simples (com paredes finais e regulares e conteúdo líquido) são considerados benignos, não
sendo necessário nenhum seguimento ou exame complementar para afastar neoplasia. São frequentemente
observados em rins normais, podem ser solitários ou múltiplos e bilaterais. São as massas renais mais
comuns. São mais frequentes em homens, e em pessoas com mais de 50 anos.
Como avaliar os Cistos Renais?

Existem três principais critérios para caracterizar um cisto renal simples em ultrassonografia:
• massa anecóica, arredondada e bem demarcada;
• paredes lisas e finas;
• reforço posterior, indicando boa transmissão através do cisto;
Essas características, quando presentes, permitem que o cisto seja diferenciado de um carcinoma ou
abscesso. Qualquer outra lesão cística que não preencha os critérios ultrassonográficos de cisto simples deve
ser estudada por outros métodos de imagem mais específicos, preferencialmente a tomografia
computadorizada (TC).
Os seguintes critérios são altamente sugestivos de lesão neoplásica:
• Paredes espessas e irregulares;
• Septo espesso ou com realce no interior da massa;
• Realce da massa após a injeção de contraste;
• Massa multilocular.
Normalmente os cistos simples não produzem sintomas, sendo raramente necessário tratamento para
dor ou infecção.
O sistema de classificação de Bosniak foi criado para ajudar a diagnosticar e gerenciar as massas renais
císticas, com base em características morfológicas vistas na tomografia computadorizada (tabela abaixo).
Tratamento de Cistos Renais

O objetivo do tratamento é preservar a função renal, controlar a pressão arterial e minimizar os riscos
de ruptura dos cistos por traumas.
Para dor provocada pelos cistos, faz-se tratamento conservador com analgésicos (paracetamol) ou
anti-inflamatório não esteroide (se função renal preservada), por três a cinco dias.
18
Se a dor é persistente mesmo com o tratamento farmacológico, pode-se encaminhar o paciente para
serviço de urologista para avaliar opção de procedimento cirúrgico.
Cistos infectados geralmente são refratários ao tratamento com antibióticos, já que alguns destes não
penetram no interior do cisto. Em situações em que a terapia por via oral não apresenta efeito é necessário
tratamento parenteral intra-hospitalar. Em casos reservados pode-se realizar a punção aspirativa do cisto e
em casos extremos a nefrectomia pode ser considerada.
O tratamento da hipertensão pode ser feito com medicamento inibidor da enzima conversora da
angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) associado a diuréticos.
Nefrectomia pode ser necessária em pacientes com cistos grandes acima de 35 cm, infecções
recorrentes, hipertensão incontrolável e suspeita de malignidade.
Quadro 4 - Classificação Tomográfica de Bosniak para cistos renais.

Risco
Categoria Descrição Conduta
Malignidade
Cistos simples: conteúdo hipoatenuante
homogêneo de 0 a 20 UH, contornos
I regulares. Ausência de calcificações, 0%
Nenhuma avaliação complementar é
espessamento parietais, septações ou realce
necessária, ou mesmo necessidade de
pelo contraste.
repetir o exame de imagem. Se não for
Cistos minimamente complicados: septações
possível diferenciar entre II e IIF,
finais (<1 mm), pequenas calcificações
Próximo a considerar seguimento como cisto IIF.
II lineares parietais ou septais, cistos
0%
hiperdensos (> 20 UH) menores que 3 cm,
sem realce pelo contraste.
Cistos minimamente complicados que Apesar de ser considerado benigno, esta
requerem seguimento: Maior nº de lesão deve ser monitorada e sua
septações finas, septos ou paredes estabilidade documentada. Indicamos o
minimamente espessados, porém regulares, encaminhamento para serviço de
calcificações espessas ou nodulares, cistos urologia para acompanhamento. O
hiperdensos intra-renais > 3 cm. seguimento com TC é uma maneira
IIF 5% efetiva de manejar estes cistos, já que,
se a lesão permanecer estável, é
altamente sugestivo de doença benigna,
ao passo que qualquer alteração indica
um processo neoplásico. Sugere-se
repetir o exame em seis meses e, se não
houver mudança, uma vez ao ano
Cistos indeterminados: espessamento
parietal ou septações espessas e irregulares,
III 45 a 60%
com realce pelo contraste, com ou sem
calcificações. Encaminhamento imediato a Urologia
Neoplasias císticas: espessamento parietal
IV ou septal grosseiro e nodular, tecido sólido 90 a 100%
junto as paredes ou septos.
Pacientes com Cistos I e II serão CANCELADOS se colocados na fila do SISREG
19

1. Sinais e sintomas (descrever presença de dor lombar ou outro achado relevante);
2. Resultado de exame de imagem (ecografia ou tomografia), com data. O exame deve descrever
tamanho dos cistos, número e localização;
3. Clearance renal com data;
4. Resultado EQU/EAS/Urina Tipo 1, com data (se hematúria, 2 exames com 8 semanas de diferença
entre eles);
5. Presença de história familiar para doença policística renal (sim ou não), e parentesco com o
paciente;;
20
Protocolo 8 – Hematúria
Atenção: Sempre descartar causas benignas (infecção urinária, febre, trauma ou sangramento menstrual)
em pacientes com hematúria.

• Hematúria macroscópica com coágulos, na ausência de infecção; ou
• Hematúria macroscópica sem coágulos (confirmada em um exame de urina) e sem evidência
de doença glomerular (Quadro 5); ou
• Hematúria microscópica assintomática persistente de origem não glomerular (confirmada em
dois exames de urina com intervalo de 8 semanas e pesquisa de hemácias dismórficas
negativa) em pacientes com idade ≥ 35 anos ou com fatores de risco para neoplasia urotelial.
Atenção: Pacientes com hematúria sugestiva de doença glomerular

deverão ser encaminhados para NEFROLOGIA!
ORIENTAÇÕES DE INVESTIGAÇÃO NA APS
Quadro 5 – Achados sugestivos de hematúria por doença glomerular

• Hemácias dismórficas positiva (especialmente se descrito presença de acantócitos)
• Presença de acantócitos no exame de urina
• Proteinúria
• Cilindros hemáticos
• Insuficiência renal (elevação de creatinina e/ou ureia)
• História familiar de nefrite hereditária ou doença policística renal
Alguns conceitos a serem entendidos para o encaminhamento adequado:

• Hematúria microscópica: ≥ 3 hemácias/campo, quando analisado na microscopia/sedimentoscopia,
ou acima do limite da referência, quando analisado por outro método quantitativo, como
citometria de fluxo.
• A pesquisa de hemácias dismórficas é importante para definir se a origem é glomerular. Hematúria
cuja origem não é glomerular deve ser avaliada por urologista.
• Risco para neoplasia urotelial: história de tabagismo, sintomas miccionais irritativos ou cistite
crônica, radioterapia pélvica, cateterismo intermitente ou sondagem vesical de demora ou
exposição ocupacional a carcinógenos (trabalhadores em fábrica de corantes, borracha, couro,
têxteis, produtos de pintura e empresas de impressão, além de pintores, mecânicos,
tipógrafos, cabelereiros e motoristas de caminhão).
Pacientes que não fecharem os critérios acima serão CANCELADOS se colocados na fila do SISREG
21

2. Clearance Renal com a data da creatinina;
3. Se hematúria sem coágulos, descreva resultados dos exames, com data: creatinina,
microalbuminúria em amostra (ou albuminúria em 24 horas ou relação albuminúria/creatinúria), hemácias
dismórficas e exame comum de urina (EQU/ EAS ou Urina tipo 1);
4. Resultado de ecografia de vias urinárias, quando realizada, com data;
22
Protocolo 9 – Infecção Urinária Recorrente

• alteração anatômica no trato urinário que provoque ITU recorrente (três ou mais infecções
urinárias no período de um ano).
Atenção: ITU recorrente mesmo com profilaxia adequada, após exclusão de causas anatômicas
urológicas ou ginecológicas deverão ser encaminhadas para NEFROLOGIA. Quando houver causa
ginecológica como fator predisponente deve ser encaminhada para GINECOLOGIA.
Introdução
Infecção urinária recorrente é definida como a presença de três ou mais episódios de infecção do trato
urinário (ITU) em 6 meses ou quatro ou mais episódios em 1 ano. É fundamental a comprovação das ITUs por
urocultura. Na ausência de alteração funcional ou anatômica, não há evidência que a ITU em adultos gere
outros problemas de saúde, como hipertensão e doença renal crônica. Fatores de risco comportamentais,
como frequência de relação sexual, coito anal seguido de coito vaginal e uso de espermicida (em especial
quando utilização conjunta ao diafragma), estão associados com infecção urinária recorrente. Algumas
anormalidades anatômicas também predispõem à infecção urinária, como: distância pequena entre a uretra
e ânus, presença de cistocele, prolapso uterino e retocele. Além disso, mulheres na pós-menopausa
apresentam maior risco de infecção recorrente por alterações mecânicas e outros fatores fisiológicos.
Investigação
A investigação inicial da ITU recorrente deve ser voltada para identificação, por meio de exame físico,
de causas anatômicas comuns como: retocele, cistocele ou prolapso uterino. Convém se também avaliar
diagnósticos diferenciais como uretrite e vaginite. A ecografia de vias urinárias é indicada para avaliar
obstrução, cálculos, malformações congênitas e medida do resíduo pós-miccional.
Tratamento
Diversas estratégias têm sido utilizadas para evitar infecções urinárias recorrentes. Embora muitas
dessas abordagens comportamentais não tenham sido estudadas adequadamente, é razoável considerar tais
abordagens para a prevenção, como forma de minimizar a exposição aos antibióticos.
Pode-se, portanto, indicar hidratação adequada, micções frequentes, evitar e tratar infecções
ginecológicas, evitar constipação, micção após o ato sexual e higiene anal no sentido anteroposterior. Sugere-
se as mulheres que utilizam espermicida, em especial quando associado ao diafragma, que escolham outro
método contraceptivo.
A profilaxia com antimicrobiano deve ser oferecida para pacientes com ITU recorrente e pode ser
realizada de maneira contínua, pós-coital ou administração intermitente quando há sintomas. Quando se
opta por profilaxia continua, sugere-se utilizar antibioticoterapia à noite ou 3x/semana com duração de 3 a
12 meses. A escolha do antibiótico se baseia na resistência apresentada em infecções prévias e geralmente
são utilizados:
• Sulfametoxazol + Trimetoprima (1 comprimido de 200mg/40mg),
• Nitrofurantoína (1 comprimido de 50 a 100mg),
23
• Cefalexina (1 comprimido de 250 mg)

• Norfloxacino (1 comprimido de 400 mg).
Recorrências relacionadas ao ato sexual podem ser prevenidas com profilaxia com dose única pós -
coital. Antes de iniciar a profilaxia deve-se confirmar erradicação de ITU prévia por meio de urocultura
negativa, solicitada uma a duas semanas antes do tratamento. Não confundir infecção com colonização.
A utilização de estrogênio tópico intravaginal é uma opção para prevenção de recorrência de ITU em
mulheres na pós-menopausa, principalmente quando há queixa de secura vaginal, ou constatação de atrofia
no exame ginecológico.
Pacientes que não apresentam alteração no aparelho urinário serão CANCELADOS.

1. Número de infecções urinárias nos últimos 12 meses;
2. Clearance de creatinina com data;
3. Resultado de ecografia das vias urinárias, com data;
4. Descrever se foi realizado profilaxia para infecção urinária recorrente e como foi feita
(medicamento, dose e posologia);
5. Em mulheres, descrever se há alterações anatômicas como cistocele, retocele ou prolapso uterino;
24
Protocolo de Psiquiatria
Protocolo 1 – Transtornos Depressivos
Atenção: Pacientes com transtorno depressivo que apresentem ideação suicida aguda sem plano concreto
devem ser matriciados em conjunto com a equipe de profissionais do CAPS II. Já pacientes com ideação
suicida com possibilidade de autoextermínio devem ser encaminhados para os serviços de urgência e
emergência da cidade de Caçador.
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Psiquiatria – Via SISREG:
• Episódio depressivo refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas
estratégias terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos 8 semanas cada; ou
• Episódio depressivo em paciente com episódios prévios graves (sintomas psicóticos, tentativa
de suicídio ou hospitalização psiquiátrica); ou
• Paciente com ideação suicida persistente.
• Todos os pacientes que forem discutidos em telemedicina e houver indicação de consulta com
psiquiatria.
Condições clínicas que indicam necessidade de matriciamento em conjunto com CAPS II:
• Episódio depressivo associado a sintomas psicóticos; ou
• Pacientes com depressão pós alta de internação em unidade psiquiátrica; ou
• Paciente com ideação suicida aguda sem plano concreto;
• Pacientes com diagnósticos de transtornos psiquiátricos (por exemplo, esquizofrenia) que
apresentem episódio depressivo.
Atenção: Os pacientes devem ser discutidos em MATRICIAMENTO entre a equipe de Saúde da Família e
o CAPS II, evitar encaminhar pacientes com carta de referência ao serviço, salve autorização pela equipe
do CAPS após contato da APS.
ORIENTAÇÕES RÁPIDAS DE MANEJO NA APS

DA DEPRESSÃO
Como realizar o diagnóstico de depressão de um paciente?

O recurso mais valioso para a realização do diagnóstico psiquiátrico ainda é a entrevista com o
paciente, na medida que ainda faltam à psiquiatria instrumentos objetivos que possam substituir o trabalho
do clínico.
O diagnóstico de depressão é realizado através da escuta atenta às queixas do paciente e da busca
ativa por sintomas que possam estar sendo negligenciados ou não verbalizados. Vale ressaltar que a
depressão é um fenômeno dimensional e multifacetado. Dentro desse espectro, as classificações
diagnósticas (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde [CID -10] e Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais [DSM-5]) definem categorias nosológicas a partir de
parâmetros clínicos como duração, persistência, abrangência, perturbação do funcionamento psicológico e
fisiológico e desproporção em relação a um fator desencadeante.
25
O DSM-5, classificação mais recentemente publicada, estipula nove critérios para depressão, dos quais
cinco devem estar presentes. Para firmar um diagnóstico, é necessário que os sintomas estejam presentes
por pelo menos duas semanas, representem uma alteração em relação ao funcionamento anterior e que um
deles seja obrigatoriamente (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Veja os critérios no
Quadro 6 a seguir.
Quadro 6 - Critérios diagnósticos para depressão conforme DSM-5.

Sintomas devem persistir por pelo menos duas semanas E um deles deve ser obrigatoriamente:
HUMOR DEPRIMIDO OU PERDA DE INTERESSE/PRAZER
+ 5 dos critérios abaixo
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo (p. ex. sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p.
ex., parece choroso) (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (por exemplo, mudança de mais de 5%
do peso corporal em menos de um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota:
em crianças, considerar o insucesso em obter o peso esperado).
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos
os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem
um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
O fato de o paciente preencher os critérios diagnósticos não encerra a avaliação. Alguns itens são
indispensáveis: avaliação do risco de suicídio, a investigação de história prévia de mania/hipomania e a
possibilidade de os sintomas serem decorrentes de outra doença associada ou efeito colateral de
medicamento.
Eu poderia utilizar alguma escala para avaliar e identificar os pacientes adultos com depressão
maior?
As escalas são úteis, pois permitem rastreamento populacional, estimulam a busca ativa do transtorno,
diminuem o subdiagnóstico e quantificam, por meio do cálculo da pontuação final, quanto de melhora existe
com o tratamento. Para facilitar o uso destas escalas, formas reduzidas já foram validadas. Diagnóstico
definitivo de depressão unipolar só pode ser feito com uma anamnese cuidadosa.
A seguir apresentamos as duas escalas que podem ser utilizadas para auxiliar no diagnóstico e
tratamento de pacientes.
Questionário sobre a Saúde do/a Paciente-2 (QP-2)

Durante as últimas duas semanas, você se sentiu incomodado Nenhuma Vários Mais da Quase todos
por algum dos sintomas abaixo? vez dias metade os dias
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3
2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3
26
Nome do Paciente: _______________________________________________________________________________________________ Mês/Ano:________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Humor
exaltado/eufórico
Humor
depressivo
Ansiedade
Irritabilidade
Insônia
(sono ruim)
Perda de prazer
Energia
diminuída
Ganho ou Perda
de Peso
Dificuldade
concentração
Culpa excessiva
Insatisfação
sexual
Suicídio |
Tirar a vida
0 Sem alteração
Fazer todos os dias e trazer na 1 Alteração leve
ORIENTAÇÕES: PONTUAÇÃO:
próxima consulta. 2 Alteração Moderada
3 Alteração Grave
Como eu posso começar o tratamento da depressão na Atenção Básica e quais as particularidades

de alguns pacientes?
Os primeiros medicamentos que podem ser introduzidos são os antidepressivos serotoninérgicos
como:
PARA AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA

(Avaliação entre 2 a 3 meses da terapia instituída)
Se eu optei por monoterapia → fui até dose máxima antes de substituir?

(Poderá ser aumentada a dose quinzenalmente a depender do caso do paciente)
Perfil é compatível com medicação?
Elevei a dose + rápido devido cognição?

(Os pacientes com cognição alterada devem ter o aumento da dose aumentada mais rapidamente)
Remissão → Total
Resposta ou Remissão Parcial → 50% de melhora
Se pensarmos em associar podemos:
29
Quais considerações temos sobre o tratamento de alguns pacientes?
• Em pacientes em menopausa → Desvenlafaxina 50-100 mg

• Em gestantes com depressão → Sertralina 50-200 mg
• Durante o período de Lactação → Paroxetina 10-60 mg
• Pacientes com depressão com sintomas cognitivos → Preferir antidepressivos inibidores de
noradrenalina, mas melhor ainda são os dopaminérgicos (Brintelix (Vortioxetina) || Bupropiona
150 a 450mg)
• Os antidepressivos com menores efeitos sexuais e sobre o peso → Bupropiona > Brintelix >
Duloxetina > Desvenlafaxina e Fluvoxamina
• Aqueles usados para melhoria do sono → Tricíclicos, Mirtazapina, Trazodona (75-300mg).
o Desvantagem: elevam peso
o No idoso associar → Escitalopram (exodus ou lexapro) ½ cp a 20 mg
• Para aqueles pacientes que não respondem ao uso do DUAL (Sero + Nora) em dose máxima:
o Utilizar o Lítio ou um antipsicótico atípico dose baixa, como a lamotrigina.
o Importante nesses pacientes investigar TAP
30
Como eu faço o acompanhamento do paciente na Atenção Básica?

O acompanhamento do paciente com depressão é dinâmico e não para após a prescrição da
medicação, dessa maneira, podemos simplificar a abordagem do paciente da seguinte forma:
Consultas mais frequentes estão associadas a maior adesão e melhores resultados em curto prazo. A
Organização Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as primeiras 12 semanas de
tratamento, o que se justifica pela necessidade de observar a resposta, os poss íveis efeitos adversos e a
evolução dos riscos associados ao transtorno.
31
O que devemos levar em consideração quando avaliamos o tratamento do paciente? Há uma

verdadeira ausência de resposta?
É comum deparar-se com casos em que o paciente não responde ao tratamento prescrito. Quando um
paciente com transtorno depressivo não apresenta os resultados esperados, algumas possibilidades devem
ser consideradas:
• Diagnóstico incorreto, devendo ser avaliado se outra doença (psiquiátrica ou não) está presente;
• Má adesão ao tratamento;
• Transtorno de personalidade grave;
• Estressores ambientais persistentes e dificuldades sociais crônicas.
Diferentes estratégias podem ser adotadas caso o paciente não apresente resposta após um período
de quatro a oito semanas de tratamento e haja certeza sobre o diagnóstico e sobre a adesão ao tratamento
prescrito. A associação com psicoterapia adjuvante deve ser sempre cogitada e, se disponível, implementada.
Quanto à farmacoterapia, o primeiro passo é o aumento da dose do antidepressivo utilizado. Após o

aumento da dose, caso a resposta seja apenas parcial (ou seja, o paciente apresente melhora, mas continue
sintomático), deve-se considerar a potencialização (com uso de fármacos não antidepressivos, como lítio, T3
e antipsicóticos atípicos) ou a combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes.
Caso não haja resposta alguma ou haja intolerância ao antidepressivo inicial, deve-se trocar o fármaco
por outro antidepressivo de primeira linha. As recomendações tradicionais sugerem a troca por
antidepressivo de outra classe (ISRS por ADT, por exemplo), mas há evidências de que a troca por
antidepressivo da mesma classe (fluoxetina por sertralina, por exemplo) pode ser igualmente eficaz.
Pacientes que não forem manejados na APS pelo período de 12 semanas com o planejamento
recomendado para o OMS serão CANCELADOS.

1. Descrição do quadro psiquiátrico atual (evolução dos sintomas, características que sugerem
diagnóstico;
2. Presença de sintomas psicóticos atuais? (sim ou não). Se sim, descreva;
3. Presença de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado? (sim ou não);
4. Histórico Psiquiátrico:
a. Número de episódios depressivos e idade de início;
b. Outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou passados? (sim ou não) Se sim, descreva;
c. Já foi internado em Hospital Psiquiátrico? (Sim ou Não), qual o diagnóstico?
5. Quais medicações em uso, dose e duração;
6. Número da teleconsultoria;
32
Protocolo 2 – Transtornos Ansiosos
Atenção: Pacientes com transtorno ansioso que apresentem possibilidade de auto e heteroagressão
devem ser encaminhados para os serviços de urgência e emergência da cidade de Caçador.
• Caso refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas
(psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica e por pelo menos 8 semanas); ou
Condições clínicas que indicam necessidade de matriciamento em conjunto com CAPS AD:
• Caso de ansiedade associado a transtorno por uso de substâncias grave;
o CAPS AD, evitar encaminhar pacientes com carta de referência ao serviço, salve autorização pela
equipe do CAPS após contato da APS.

DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS
Introdução
A ansiedade pode ser vista como sintoma psiquiátrico e/ou como reação emocional não patológica
associada a diversos contextos de vida. Ela representa um sinal de alarme a determinado estímulo percebido
pelo indivíduo como perigoso. Em geral, é composta por uma combinação variável de sintomas físicos,
pensamentos catastróficos e alterações de comportamento. A ansiedade pode ser compreendida como
mecanismo evolutivo, isto é, uma ferramenta que nos ajuda a detectar o perigo e adotar as medidas
necessárias para lidar com ele. No entanto, esse recurso adaptativo muitas vezes encontra-se desregulado,
causando sofrimento e prejuízo ao desempenho social e/ou profissional.
A ansiedade se torna um transtorno psiquiátrico quando representa emoção desconfortável e

inconveniente, surgindo na ausência de um estímulo externo claro ou com magnitude suficiente para
justificá-la, e apresenta intensidade, persistência e frequência desproporcionais. Estudos epidemiológicos
indicam os transtornos de ansiedade como os mais prevalentes dentre os transtornos psiquiátricos. Na
grande maioria dos casos, não há como estabelecer uma causa específica aos transtornos aqui tratados. A
interação entre fatores genéticos e ambientais resume a etiologia atualmente proposta e aceita.
Diagnóstico
O diagnóstico dos transtornos aqui abordados é clínico. Os critérios diagnósticos são estabelecidos
para fins de facilidade de comunicação e uniformidade clínica pelas classificações diagnósticas Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) e Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5). Os critérios específicos podem ser verificados em outras fontes de consulta,
mas alguns pontos importantes de apoio à investigação são resumidos a seguir:
33
Duração dos sintomas:
• Fobia específica, fobia social, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada: o medo,

ansiedade ou esquiva são persistentes, geralmente duram mais de seis meses (sendo que, para
a ansiedade generalizada, esse período mínimo é exigido).
• Transtorno de pânico: é necessário que pelo menos um dos ataques seja seguido - por um período
mínimo de um mês - de preocupação sobre ter novos ataques ou sobre as consequências de
um ataque ou ainda de mudança desadaptativa no comportamento relacionada aos ataques
(como comportamentos evitativos).
• Transtorno de estresse pós-traumático: duração mínima de um mês.
• Transtorno obsessivo-compulsivo: não há duração mínima dos sintomas.
Sofrimento e prejuízo: Medo e ansiedade são emoções que fazem parte do comportamento habitual
de todos nós. Assim, é importante avaliar o sofrimento e os prejuízos que decorrem da ansiedade. Para o
diagnóstico de um transtorno de ansiedade, é preciso que haja sofrimento ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outra área importante da vida do indivíduo.
Uso de substâncias e outras condições médicas: Sabendo que medo e ansiedade podem ser
consequência do uso de substâncias ou de outra condição médica, é importante afastar essa possibilidade.
Se os sintomas são explicáveis pelos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica, o
diagnóstico de transtorno de ansiedade não se aplica.
História prévia: É fundamental pesquisar a história pregressa do paciente e investigar se ele teve
episódios de ansiedade semelhantes no passado ou ainda outros episódios de doença psiquiátrica. Esse
ponto não consta dos critérios diagnósticos, mas clinicamente é bastante útil. A presença de sintomas
ansiosos na infância e de transtornos de ansiedade em familiares reforçam a hipótese diagnóstica.
A fim de auxiliar no diagnóstico das patologias dos transtornos ansiosos, utilizamos os diagramas
formulados pelo Telessaúde UFRGS.
34
Tratamento – Aspectos gerais
O tratamento dos transtornos de ansiedade e dos transtornos relacionados apresenta alguns

aspectos comuns e outros que são específicos para cada transtorno. Uma parte fundamental do
tratamento é a psicoeducação, através da qual o paciente pode entender que tem um problema de saúde
real e tratável. O Quadro 7 representa uma proposta de abordagem inicial psicoeducativa/psicossocial para
a Atenção Primária à Saúde (APS).
O roteiro proposto pode ser flexibilizado e adaptado. Também não há necessidade de que os pontos
citados sejam trabalhados em uma única consulta: essas técnicas devem ser desenvolvidas ao longo de
uma sequência de consultas breves.
Quadro 7 - Abordagem psicoeducativa/psicossocial em APS.
PERFIL DOS PACIENTES ESTRATÉGIA
Psicoeducação: Explicar ao paciente o que ele tem e como funciona o tratamento. Deixar
claro que a ansiedade depende de uma soma de fatores que incluem vulnerabilidade
genética, estressores ambientais e hábitos de vida. Dizer que medo e ansiedade são
emoções normais que representam um “sinal de alarme” para o perigo, e que o problema
TODOS
do paciente é esse “sinal de alarme” disparar quando não há perigo. Os tratamentos –

medicamento e psicoterapia – ajudam o paciente a consertar esse mecanismo e é
importante falar que foram estudados e demonstraram ser eficazes em pacientes
semelhantes a ele
Abordar motivações para o tratamento:
✓ Quais as expectativas do paciente sobre o tratamento?
✓ Qual é o papel dele no processo de melhora?
✓ Liste aspectos negativos relacionados à ansiedade e aspectos positivos de estar
livre dos sintomas ansiosos.
Investigue barreiras ao tratamento e elabore um plano de como ultrapassá-las. Não seja
autoritário: auxilie o paciente a compreender o balanço entre os aspectos negativos da
ansiedade e os aspectos positivos de não sofrer mais com os sintomas.
35
PERFIL DOS PACIENTES ESTRATÉGIA

Instruir sobre como enfrentar pensamentos negativos ou desagradáveis
➢ Questione a fundamentação lógica dos pensamentos catastróficos. Pacientes com
Pacientes com ansiedade costumam tirar conclusões precipitadas e catastróficas de pequenas
pensamentos negativos coisas. Ajude o paciente a desenvolver processos para refletir sobre a
ou desagradáveis (por fundamentação lógica dos pensamentos. Por exemplo: pensamentos de morte em
exemplo, preocupação ataques de pânico podem ser questionados tendo em vista episódios prévios que
excessiva na ansiedade foram passageiros e não tiveram repercussões na saúde física.
generalizada, ➢ Não tente afastar pensamentos negativos: o segredo é não dar importância a eles.
pensamentos de morte Mostre ao paciente como não é produtivo tentar afastar pensamentos negativos.
em um ataque de É quase impossível tentar “não pensar” em alguma situação, e esse esforço acaba
pânico). por aumentar a frequência e a intensidade dos pensamentos. Ressalte que o
importante é não dar importância aos pensamentos desagradáveis, o que faz com
que eles vão desaparecendo com o tempo.
Comportamentos Instruir sobre como enfrentar situações temidas
evitativos e medos (por ➢ Faça com o paciente uma lista das situações temidas e planeje um plano de
exemplo, situações enfrentamento que vai da situação menos temida para a mais temida. Todos os
sociais em pacientes com dias o paciente deve ter uma tarefa de enfrentamento. Avise-o que pensamentos
fobia social, lugares catastróficos irão surgir e trabalhe com ele para buscar dados de realidade e ver
fechados) que os pensamentos não têm fundamentação lógica.
Instruir sobre como lidar com sintomas físicos
Pacientes com muitos ➢ Ensine a respiração diafragmática e o controle da respiração. Oriente o paciente a
sintomas físicos ou colocar uma mão na barriga e outra no peito, e instrua-o para que apenas a mão
crises de ansiedade (por sobre a barriga se mexa enquanto ele respira lentamente pelo nariz. É importante
exemplo ansiedade em que o paciente saiba que não eliminará por completo a ansiedade, já que é uma
público na fobia social, emoção normal. Pacientes com transtornos de ansiedade às vezes interpretam
ansiedade durante um estímulos fisiológicos (como os batimentos cardíacos) como ameaçadores, mesmo
ataque de pânico). na ausência de um problema físico. O fundamental é que ele seja capaz de perceber
que “o alarme disparou, mas não há nenhum incêndio” e, assim, se tranquilizar.
Instruir sobre como lidar com as compulsões/rituais
➢ Faça um esquema para prevenir rituais. Pacientes com TOC se sentem compelidos a
Para pacientes com realizar determinados rituais em resposta a pensamentos negativos. A tarefa é
compulsões (por simples: informar o paciente a não fazer esses rituais e impedir que eles ocorram.
exemplo, checagem no Oriente o paciente a interromper rituais ou ruminações com a palavre “Pare” e a
TOC) procurar distrair-se com algo que prenda mais a atenção. No TOC, a aflição costuma
desaparecer entre 15 minutos e 3 horas. A cada exercício, a intensidade e a duração
do desconforto são menores.
Informar sobre os psicofármacos
➢ Oriente sobre tempo de início de ação dos medicamentos. Informe sobre possíveis
efeitos adversos (como piora da ansiedade no início do tratamento), lembrando
que são manejáveis e muitas vezes passageiros. Avise que os fármacos não podem
ser descontinuados de forma abrupta pelo risco de abstinência. Explique que o
Para pacientes que vão tratamento será iniciado com doses baixas e que o aumento será gradual até a
iniciar tratamento com resposta desejada. Informe que o tratamento deve durar pelo menos um ano após
psicofármacos (por a remissão dos sintomas para minimizar o risco de recaída. Esclareça que
exemplo, antidepressivos antidepressivos não causam dependência e que se deve ter cuidado com os
ou benzodiazepínicos) benzodiazepínicos pelo risco de dependência.
➢ Reforce que os medicamentos funcionam e são capazes de minimizar o sofrimento.
Boa parte dos pacientes não acredita na eficácia dos psicofármacos ou acha que
eles não vão ajudar. Assim, é importante ressaltar que os medicamentos já foram
testados em pessoas com quadros muito semelhantes. Enfatize os benefícios do
tratamento.
O Acompanhamento também faz parte do acompanhamento, por esse motivo a Escala de Ansiedade
de Hamilton pode ser medida no início e acompanhada.
36
Como escolher o melhor tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada?
Como escolher o melhor tratamento para o Transtorno Obsessivo Compulsivo?
38
O paciente apresenta mais componentes compatíveis com Transtorno do Pânico, o que fazer?
Como devo acompanhar o paciente com Transtornos Ansiosos?

As abordagens educacionais devem ser semanais com qualquer membro da equipe de saúde da
família, desde que haja vínculo e uma abordagem ética. Após a entrada da medicação, uma consulta deverá
ser marcada para a próxima semana a fim de avaliar a adesão e monitorar resposta e efeitos adversos
relacionados ao tratamento. Após pode-se seguir a cada 4 semanas ou menos, a depender do caso.
Quanto ao tempo de tratamento, sempre deve ser respeitado o período de manutenção. A
recomendação varia de acordo com as fontes consultadas, vai de um a dois anos de uso continuado do
psicofármaco. Após esse período, o medicamento deve ser gradualmente retirado.

1. Descrição do quadro psiquiátrico atual (evolução dos sintomas, características que sugerem
diagnóstico. Descrever qual a hipótese diagnóstica.
2. Presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado ? (sim ou não). Se sim, descreva;
3. Apresenta prejuízo funcional associado à condição (sim ou não). Se sim, descreva;
4. Histórico psiquiátrico, descrever;
5. Tratamento em uso com dose, duração e número de consultas na APS.
6. Número da teleconsultoria;
39
Protocolo 3 – Transtorno Bipolar
Atenção: Pacientes com risco de auto e heteroagressão devem ser encaminhados para os serviços de
urgência e emergência da cidade de Caçador.
• Presença de sintomas sugestivos de episódio maníaco ou hipomaníaco atual (com tratamento
iniciado na APS por no mínimo 8 semanas); ou
• Transtorno bipolar que já vem em tratamento e apresenta recidivas frequentes ou sintomas mal
controlados; ou
• Transtorno bipolar em mulheres grávidas; ou
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento ao CAPS AD:

• Transtorno bipolar associado a transtorno por uso de substâncias grave;
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento ao CAPS II:

• Paciente bipolar com ideação suicida persistente.
o CAPS AD, evitar encaminhar pacientes com carta de referência ao serviço, salve autorização pela
equipe do CAPS após contato da APS.

DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Introdução
O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno de humor caracterizado pela alternância de

episódios de depressão, mania ou hipomania. É uma doença crônica que acarreta grande sofrimento,
afetando negativamente as vidas dos doentes em diversas áreas, em especial em atividades de trabalho, de
lazer e relacionamentos interpessoais. O transtorno resulta em prejuízo significativo e impacto negativo na
qualidade de vida dos pacientes.
Indivíduos com TAB também demonstram aumentos significativos na utilização de serviços de saúde
ao longo da vida, se comparados a pessoas sem outras doenças psiquiátricas. O TAB é a quarta maior causa
de prejuízo funcional entre os transtornos neuropsiquiátricos, sendo superado apenas pelas depressões
unipolares, transtornos associados ao uso de álcool e a esquizofrenia.
No Brasil, um estudo realizado em São Paulo encontrou prevalência ao longo da vida de 0,9%. No
entanto, a dificuldade diagnóstica sugere que essa prevalência seja subestimada. Existe um risco
consideravelmente aumentado de suicídio entre pessoas com TAB, 15- 20 vezes maior do que aquele da
população geral, sendo que 25%-60% dos pacientes tentam suicídio pelo menos uma vez na vida, e de 4%-
19% morrem por suicídio. O tratamento de manutenção em longo prazo, principalmente com carbonato de
lítio, reduz o risco de suicídio nesses pacientes.
40
A idade média de início do transtorno encontra-se entre 17 e 21 anos, emergindo, portanto, nos anos
formativos da vida de um indivíduo, impactando seu desenvolvimento cognitivo e emocional e levando a
dificuldades interpessoais, educacionais e financeiras que podem ter repercussões para a vida toda.
O foco de tratamento deve, portanto, abraçar essas questões e procurar atingir melhorias a curto e
longo prazo, a fim de diminuir o impacto da doença. Diferentemente do que se acreditava décadas a trás,
pacientes com TAB apresentam um prejuízo cognitivo não apenas em episódios de mania ou de depressão,
mas, também, durante os períodos de eutimia. Devido às características de cronicidade e recorrência,
evidências indicam que o TAB está associado a uma progressiva deterioração funcional e cognitiva, sendo
possível diferenciar estágios precoces e tardios do transtorno. Nesse sentido, fatores relacionados a um pior
prognóstico seriam um maior número de estressores vitais, maior número de episódios de humor, maior uso
de substâncias, atraso no início do tratamento específico, pior adesão ao tratamento e maior número de
comorbidades.
A identificação precoce da doença e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento

especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico
dos casos.
Como avaliar e abordar o paciente
Colher uma história completa incluindo histórico familiar, uma revisão de episódios prévios e sintomas
entre os episódios. Acessar o perfil de sintomas do paciente, gatilhos de episódios prévios, funcionamento
pessoal e social, comorbidade incluindo abuso de substâncias psicoativas e ansiedade, risco, saúde física, e
estressores psicossociais.
Obter, quando possível, e dentro dos limites confidenciais, uma história por meio de algum membro
da família ou cuidador.
Os critérios diagnósticos estão relacionados abaixo:
Para o diagnóstico de TAB tipo I, exige-se a presença de pelo menos um episódio de mania durante a
vida; o TAB tipo II cursa exclusivamente com hipomania. Hipomania, segundo o CID-10, é um grau mais leve
de mania, no qual as anormalidades do humor e do comportamento são por demais persistentes e marcantes
para serem incluídas sob ciclotimia, mas não são acompanhados por delírios ou alucinações. Uma
interferência considerável com o trabalho ou a atividade social é consistente com o diagnóstico de
hipomania, mas se a perturbação destes for grave ou completa, o diagnóstico é de mania.
41
Os principais sintomas da hipomania são: irritabilidade, alegria, jocosidade, sociabilidade, procura por
companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual, tagarelice, autoconfiança e otimismo
exagerado, desinibição e atitudes despreocupadas, redução da necessidade de sono, vitalidade, ânimo e
aumento do envolvimento em projetos novos. A diminuição da necessidade de sono é o sintoma físico mais
frequente
Considera-se a ativação ou a hiperatividade (ocupacional ou de ideias) um sintoma tão importante

quanto a alteração de humor. Sempre questionar sobre sintomas hipomaníacos ao avaliar um paciente com
depressão, excesso de atividades e comportamento desinibido.
O padrão de remissões e recaídas é bastante variável, apesar das remissões tenderem a ficar cada vez
mais curtas ao longo do tempo e os episódios depressivos mais comuns e duradouros.
Como devo manejar o paciente com diagnóstico de TAB? O que devo fazer com a família?
Informações essenciais para pacientes e familiares
• Existem tratamentos efetivos. O tratamento em longo prazo pode prevenir futuros episódios;
• Se não tratados, os episódios maníacos podem tornar-se disruptivos e perigosos. Os episódios
maníacos, frequentemente levam a perda de emprego, problemas legais, problemas financeiros
ou comportamento sexual de alto risco.
Recomendações aos pacientes e familiares

• Durante um episódio depressivo, indagar sobre o risco de suicídio.
• Durante episódios maníacos:
o evitar confrontação, a menos que necessário para prevenir atos prejudiciais ou
perigosos;
o aconselhar cautela sobre comportamento impulsivo ou perigoso;
o observação rigorosa por membros de família é, frequentemente, necessária;
o se a agitação ou comportamento disruptivo forem graves, considerar hospitalização.
Prevenção de recaída
Prover informação sobre natureza, curso e tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar é importante
para promover acesso aos serviços, além de compreensão e colaboração entre pacientes, familiares,
cuidadores e profissionais de saúde.
Tratamentos de autoajuda aumentam o empoderamento do paciente e permitem um maior controle
sobre seu cuidado e decisões de vida. Uma forma de tratamento de autoajuda é ensinar os pacientes a
reconhecer sinais de recorrência de mania e depressão. O principal objetivo é intervir precocemente e
prevenir novos episódios e internações hospitalares, mas parece haver benefícios em termos de melhor
funcionamento social e ocupacional, qualidade de vida, sintomas depressivos e empoderamento dos
pacientes.
Na promoção de um estilo de vida mais saudável para prevenção de recaída, os pacientes devem ser
aconselhados (incluindo informação escrita) sobre:
• A importância da higiene do sono e estilo de vida regular;
• Os riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas
extras);
• Maneiras de monitorar sua saúde física e mental.
42
Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos, como perda de emprego,
além de maior monitoramento do humor e bem-estar geral. Deve-se encorajar o paciente a discutir suas
dificuldades com a família e amigos.
E como realizar a terapia medicamentosa?

A terapia medicamentosa é baseada no quadro atual do paciente, por esse motivo dividimos em
etapas. A farmacoterapia segue sendo, indiscutivelmente, a principal modalidade terapêutica. Porém, uma
boa aliança terapêutica, pela formação do vínculo médico-paciente, é essencial para manter o paciente
engajado no tratamento, evitando um dos principais fatores de deterioração que é o abandono do
tratamento.
• TRATAMENTO DA FASE DE MANIA:
o Certos princípios gerais devem ser seguidos no tratamento do episódio maníaco. O paciente
deve ser imediatamente avaliado quanto à risco de comportamento agressivo, suicídio,
grau de insight e capacidade de aderir ao tratamento. Um exame físico acompanhado por
exames laboratoriais relevantes deve ser realizado para avaliar a possibilidade de mania
secundária a condição clínica geral ou uso de substâncias. Antidepressivos, assim como
outros medicamentos que podem estar precipitando sintomas maníacos, devem ser
suspensos.
o Considerando-se que o carbonato de lítio é o medicamento mais bem validado no
tratamento do TAB, tanto no tratamento dos episódios agudos de humor como na
prevenção de novos episódios, além de ser o único que demonstra redução na tentativa de
suicídio e mortalidade por todas as causas em pacientes com transtornos de humor, seu
uso é recomendado como primeira escolha, entre as opções de estabilizadores de humor.
o Entre os antipsicóticos atípicos, a olanzapina, a quetiapina, a risperidona, o aripiprazol e a
ziprasidona são efetivos na redução dos sintomas maníacos. Dentre os antipsicóticos
típicos, o único que se mostrou eficaz e bem tolerado é o haloperidol. Uma meta-análise
comparando múltiplas monoterapias no tratamento da mania, concluiu que o
medicamento com melhor combinação de eficácia e tolerabilidade é a risperidona, seguida
pela olanzapina e o haloperidol, portanto, seu uso é recomendado como primeira escolha,
entre as opções de antipsicóticos. Outros antipsicóticos atípicos mais recentes que também
apresentam evidência de eficácia no tratamento da mania, como o aripiprazol, a
ziprasidona e a asenapina, não foram incluídos neste Protocolo por até o momento não
terem apresentado superioridade a outras opções com melhor relação de custo-
efetividade.
o No entanto, a mais eficaz conduta terapêutica medicamentosa da mania é a associação de
um estabilizador de humor [carbonato de lítio, ácido valproico ou carbamazepina com um
antipsicótico. Essa combinação demonstrou-se mais eficaz do que a monoterapia com um
estabilizador de humor. Dessa forma, a combinação de carbonato de lítio mais risperidona
é indicada em Nível 1 no tratamento do episódio de mania, devendo-se alterar essa
combinação de acordo com a adequação da resposta terapêutica, tolerabilidade ou
contraindicação ao uso de um determinado fármaco, de acordo com o esquema da Quadro
8.
o A clozapina é o antipsicótico com melhor evidência de eficácia no tratamento da
esquizofrenia refratária, associada a melhora de cognição, funcionalidade e qualidade de
vida. No transtorno bipolar, no entanto, apenas dois ensaios clínicos randomizados, ambos
sem cegamento, mostraram a eficácia desse medicamento. Diferentes revisões concluíram,
43
no entanto, que clozapina é eficaz e bem tolerada em transtornos de humor graves, com
reduções significativas de sintomas de humor e taxas de rehospitalização, sendo indicada
como opção para pacientes com refratariedade a outros medicamentos.
Quadro 8 – Orientações de manejo de pacientes em episódio de mania.

OBJETIVO DO TRATAMENTO: remissão de sintomas maníacos.
TEMPO DE TRATAMENTO: 8 a 24 semanas.
ESCOLHA DE FÁRMACOS:
ESTABILIZADOR ANTIPSICÓTICO
Nível 1 Carbonato de lítio Risperidona
Nível 2 Ácido valproico Olanzapina
Nível 3 Carbamazepina Haloperidol
Nível 4 Clozapina
Adendo: O paciente agudamente agitado deve ter prescrição de benzodiazepínicos, antipsicóticos
atípicos e convencionais. A escolha por um agente único ou uma combinação de medicamentos
é baseada em história prévia e uso de medicamentos concomitantes. Sempre que po ssível
medicamentos por via oral devem ser oferecidos primeiro, pois evidências sugerem que
medicamentos orais podem ser tão eficazes quanto agentes intramusculares. Benzodiazepínicos
não devem ser utilizados como monoterapia.
• TRATAMENTO DA FASE DEPRESSIVA:

o Poucos medicamentos demonstram eficácia e tolerabilidade aceitáveis para sintomas
depressivos do transtorno afetivo bipolar. Apenas o carbonato de lítio, lamotrigina e a
quetiapina são consideradas monoterapias de primeira linha. Por ser amplamente utilizado
na prática clínica e difundido como padrão-ouro para o tratamento do transtorno bipolar
em todas as suas fases, o carbonato de lítio é indicado como nível 1 também no tratamento
do episódio depressivo bipolar. O segundo medicamento com melhor nível de evidência é
a quetiapina.
o O uso de antidepressivos - inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou
bupropiona - quando em associação a estabilizadores do humor, podem ser efetivos no
tratamento da depressão bipolar. No entanto, existem evidências contraditórias e são
claramente contraindicados como monoterapia.
o Antidepressivos ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram) podem
ser utilizados em combinação a olanzapina, carbonato de lítio ou ácido valproico. A
lamotrigina é um fármaco antiepilético com comprovada eficácia no tratamento da
depressão bipolar e no tratamento de manutenção do TAB e tem sido utilizado no
tratamento medicamentoso do TAB como medicamento de primeira linha para o
tratamento da depressão bipolar, juntamente com o lítio e a quetiapina.
44
Quadro 9 – Orientações de manejo de pacientes em episódio depressivos.

OBJETIVO DO TRATAMENTO: remissão de sintomas depressivos.
TEMPO DE TRATAMENTO: 8 a 24 semanas.
ESTABILIZADOR
Nível 1 Carbonato de lítio
Nível 2 Quetiapina
Nível 3 Lamotrigina
Nível 4 olanzapina mais fluoxetina
carbonato de lítio mais fluoxetina
ácido valproico mais fluoxetina
• TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
o O objetivo do tratamento de manutenção é a prevenção de novos episódios de humor com
o uso de medicamentos em longo prazo. Nesta fase, medicamentos como benzodiazepínicos
e antidepressivos devem ser gradativamente descontinuados. Idealmente, o tratamento com
monoterapia deve ser buscado na manutenção, no entanto, é raramente atingido na prática.
o O carbonato de lítio, que permaneceu por mais de duas décadas como o único medicamento
aprovado pelo FDA para o tratamento do TAB, ainda é o estabilizador do humor
recomendado como primeira escolha no tratamento de manutenção do TAB. No entanto, de
forma geral, deve-se manter durante o tratamento de manutenção o medicamento que foi
eficaz no tratamento do episódio agudo. São medicamentos com comprovada eficácia no
tratamento de manutenção: carbonato de lítio, ácido valproico, lamotrigina, olanzapina,
quetiapina, risperidona, carbamazepina e clozapina.
o A lamotrigina tem eficácia limitada, pois previne apenas recidivas depressivas, não tendo
benefício na prevenção de mania; sendo assim, deve sempre estar associada a outro agente
com eficácia comprovada na prevenção de episódios maníacos. Assim como no tratamento
do episódio maníaco, a clozapina está indicada após a falha terapêutica dos outros
medicamentos com melhor evidência clínica.
Quadro 10 – Orientações de manejo de pacientes em fase de manutenção.

OBJETIVO DO TRATAMENTO: prevenção de novos episódios de humor.
TEMPO DE TRATAMENTO: indeterminado
Os fármacos utilizados no tratamento de manutenção devem ser os mesmos que
apresentaram eficácia no tratamento de episódio agudo, devendo se ajustar as doses de
acordo com a tolerabilidade durante o tratamento de longo prazo.
45
Bulário de doses e recomendações de seguimento:
Carbonato de Lítio
- Dose inicial: 300 mg/dia.
- Faixa de dose: 300 – 1.800 mg/dia (de acordo com nível sérico), dose única à noite.
Incremento de 300 mg a cada 2 dias até 900 mg, dosar nível sérico.
- Dose máxima: o ajuste de dose deve ser feito de acordo com o nível sérico (nível sérico terapêutico: 0,6-1,2
mEq/L).
Nota: O nível sérico deve ser dosado com uso contínuo de dose estável do estabilizador
por pelo menos 5-7 dias e intervalo de 12 horas da última administração até o horário da
coleta de sangue.
Ácido valproico
- Faixa de dose: 250 – 2.000 mg/dia, dose única à noite.
Incremento de 250 mg a cada 2 dias até 750 mg.
Carbonato de Lítio
- Faixa de dose: 200 – 1.000 mg/dia, dose única à noite.
Incremento de 200 mg a cada 2 dias até 600 mg, dosar nível sérico.
Lamotrigina
- Faixa de dose: 25 – 200 mg/dia, dose única à noite.
Incremento de 25 mg/dia a cada 2 semanas, nas primeiras 4 semanas, aumentando para 100 mg na quinta semana.
A partir daí, a dose pode ser aumentada no máxima de 100 mg/semana até o alvo.
- Dose máxima: 300 mg/dia.
Risperidona
- Faixa de dose: 1 – 6 mg/dia, dose única à noite.
Incremento de 1 mg/dia até dose alvo.
Quetiapina
- Faixa de dose: Na depressão a dose é de 300 – 600 mg/dia, dose única à noite.
Incremento de 25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de alcançar dose alvo.
Fluoxetina
- Faixa de dose: 20 – 40 mg/dia, dose única pela manhã.
Incremento de 20 mg a cada 1-2 semanas de acordo com resposta/tolerabilidade.
46

1. Descrição do quadro psiquiátrico atual;
2. Se mulher em idade fértil, está gestante? (sim ou não)
3. Presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado (sim ou não)?. Se sim, descreva;
4. Presença de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado (sim ou não)? Se sim,
descreva;
5. Apresenta prejuízo funcional associado à condição (sim ou não). Se sim, descreva;
6. Histórico psiquiátrico:
a. número de episódios depressivos, maníacos e hipomaníacos e idade de início;
b. outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou passados (sim ou não)? Se sim, descreva;
c. internações psiquiátricas anteriores? (sim ou não). Se sim, número de internações e ano
da última internação.
7. tratamento em uso ou já realizado para a condição (psicoterápico - tipo e duração - ou farmacológico
- dose e posologia);
8. Número da teleconsultoria.
47
Protocolo 4 – Psicoses
Atenção: Os pacientes com sintomas psicóticos devem ser matriciados juntamente ao CAPS II. Evitar
encaminhar pacientes com carta de referência ao serviço, salve autorização pela equipe do CAPS após
contato da APS. Se dúvidas encaminhar DOC ao serviço do CAPS II apresentando o caso e a necessidade
de avaliação pelo serviço.
48
Protocolo 5 – Transtornos por uso de substâncias
Atenção: Os pacientes com uso abusivo de substâncias devem ser matriciados juntamente ao CAPS AD.
Evitar encaminhar pacientes com carta de referência ao serviço, salve autorização pela equipe do CAPS
após contato da APS. Se dúvidas encaminhar DOC ao serviço do CAPS AD apresentando o caso e a
necessidade de avaliação pelo serviço.
49
Protocolo 6 – Psiquiatria Pediátrica
Atenção: Alguns pacientes apresentam quadros agudos graves não podendo esperar uma consulta eletiva
em psiquiatria. Dessa maneira as crianças e adolescentes que se apresentam nas condições abaixo deverão
ser encaminhados aos serviços de urgência e emergência:
• Risco de suicídio;
• Risco agudo de auto ou heteroagressão;
• Sintomas psicóticos agudizados;
• Síndrome de abstinência a substâncias psicoativas;
• Agitação psicomotora intensa.
Condições clínicas que serão ACEITAS para o encaminhamento a PSIQUIATRIA:

• Crianças com suspeita de TDAH
o Pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade e
impulsividade marcadas como “Bastante” na escala SNAP (Quadro 11),
considerando resposta de pais e escola, por mais de 6 meses, E
▪ sintomas persistentes após tratamento inicial em doses otimizadas por
pelo menos 4 semanas (quadro 12); ou
▪ TDAH associado a comorbidades psiquiátricas.
• Transtornos depressivos na infância
o Episódio depressivo leve ou moderado sem resposta a tratamento otimizado por
pelo menos 8 semanas (quadro 13 e 14); ou
o Episódio depressivo grave; ou
o História de internação psiquiátrica ou tentativa de suicídio nos últimos dois anos;
o Depressão recorrente
o Ideias de morte ou ideação suicida verbalizada; ou
o Episódios recorrentes de automutilação, como cortes na pele, bater a cabeça,
beliscões, mordidas ou queimaduras; ou
o Episódio de intoxicação intencional ou autoagressões, como saltar de locais altos,
com ou sem intenção clara de morrer
• Transtornos ansiosos
o Suspeita de transtorno obsessivo-compulsivo (quadro 15); ou
o Transtorno de pânico, ansiedade generalizada, ansiedade social ou ansiedade de
separação (quadro 16) sem resposta ou com resposta apenas parcial a tratamento
otimizado por pelo menos 8 semanas (quadro 17).
• Suspeita de transtorno de conduta
Pacientes com quadros agudos serão CANCELADOS e deverão ser encaminhados para URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
PACIENTES QUE NÃO APRESENTAM MANEJO INICIAL PELA APS / PEDIATRIA SERÃO CANCELADOS
50

1. Descrição do quadro psiquiátrico atual (idade de início, evolução dos sintomas);
2. História de sintomas psicóticos atuais ou no passado? (sim ou não). Se sim, descreva;
3. História de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado? (sim ou não) Se sim,
descreva;
4. História de outros transtornos psiquiátricos ou internações psiquiátricas? (sim ou não). Se sim,
descreva (relate o ano da última internação, quando dado disponível);
5. Tratamento em uso ou já realizado para a condição (se medicamentos, quais estão sendo ou foram
utilizados, com dose e posologia);
6. Número da teleconsultoria, com psiquiatria.
ORIENTAÇÕES DE DESCRIÇÃO E MANEJO NA APS

PSIQUIATRIA PEDIÁTRICA
Quadro 12: Tratamento clínico otimizado para TDAH

Tratamento farmacológico inicial: metilfenidato: doses iniciais de 5 mg 1 ou 2 x ao dia. As doses médias devem variar
entre 0,4 e 1,3 mg/kg/dia. A última dose deve ser administrada antes das 18:00. A medicação deve ser descontinuada
se não houver benefício após 4 semanas de uso.
Quadro 13: Critérios diagnósticos para episódio depressivo na infância e adolescência.

Sintomas cardinais: O diagnóstico é realizado Gravidade do episódio:
• Tristeza ou infelicidade persistente e quando: • Episódio leve:
pervasiva* • Pelo menos 1 sintoma cardinal o Presença de 5 sintomas (pelo
• Perda do prazer nas atividades da vida e 4 associados estão menos um cardinal)
diária presentes o Comprometimento leve da
• Irritabilidade** • Os sintomas duram pelo funcionalidade (as atividades
menos 2 semanas podem ser realizadas com um
Sintomas associados: • Os sintomas devem ser esforço extra)
• Negatividade do pensamento e baixa pervasivos, isto é, devem • Episódio moderado:
autoestima estar presentes todos os dias, o Seis ou sete sintomas (pelo
• Desesperança na maior parte dos dias e menos 1 cardinal)
• Ideias inapropriadas de culpa, remorso ou devem causar perturbação o Considerável dificuldade em
inutilidade significativa no manter atividades escolares,
• Dificuldade de concentração ou indecisão comportamento sociais e familiares
• Distúrbio do apetite (diminuição ou • Os sintomas não são mais • Episódio Grave
aumento) bem explicados pelo efeito de o Mais de 7 sintomas
• Problemas de sono (insônia ou hipersonia) substâncias ou outra condição o Presença de alucinações ou
• Falta de energia, fadiga, diminuição da médica. delírios
atividade o Comprometimento grave do
• Pensamento suicida ou ideias de morte funcionamento social,
familiar e escolar
* Muitas vezes, a reatividade do humor está o Risco de suicídio está
mantida (por exemplo, fica alegre quando algo frequentemente presente.
bom acontece).
** Irritabilidade pode se manifestar como
hostilidade, mau-humor ou crises de raiva.
51
Quadro 11 - MTA SNAP – IV Escala de pontuação para pais e professores para triagem de TDAH
Preenchido por pais ou cuidadores e escola
52
Quadro 14 - Tratamento clínico otimizado para episódios depressivos na infância e adolescência.

• Depressão leve:
o Intervenções não farmacológicas como apoio e manejo das situações estressoras na escola e em
casa podem ser utilizadas como primeira escolha por um período de 4 a 6 semanas. Tais
intervenções devem ser empregadas dentro de um modelo de “expectância vigilante”, ou seja,
deve-se manter acompanhamento regular da criança durante o período, estando atento para
necessidade de modificação da estratégia. Na depressão leve, a eficácia dos psicofármacos não
está bem estabelecida.
• Depressão moderada a grave:

o A fluoxetina é o fármaco com melhor evidência de efetividade.
o Outros inibidores seletivos da recaptação de serotonina como sertralina, citalopram e
escitalopram têm evidências menos robustas de efetividade, podendo ser indicados em casos de
não resposta à fluoxetina. O escitalopram está aprovado para uso na depressão na adolescência.
▪ Fluoxetina pode ser utilizada a partir dos 8 anos de idade, com doses iniciais de 2,5 a 10
mg/dia, ajustada gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose máxima de 60
mg/dia.
▪ Sertralina pode ser utilizada a partir dos 6 anos de idade, com doses iniciais de 12,5 a 25
mg/dia, ajustada gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose de 200 mg/dia.
▪ Escitalopram pode ser utilizado a partir dos 12 anos de idade, com doses iniciais de 2,5 a
10mg, ajustado gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose de 20 mg/dia
• Citalopram pode ser utilizado a partir dos 8 anos de idade. Deve ser iniciado com doses
de 2,5 a 10 mg, ajustado gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose de 40
mg/dia.
Quadro 15 - Características sugestivas de TOC na infância e adolescência.

• Preocupações acerca de contrair doenças após tocar em algo;
• Preocupações exageradas sobre sujeira, levando a lavagem de mãos repetidas;
• Preocupações com simetria e ordem que interferem nas atividades diárias;
• Preocupações exageradas ou medos relacionados a pensamentos agressivos, sexuais ou religiosos;
• Necessidade excessiva de coletar ou acumular objetos.
Quadro 17 - Tratamento clínico otimizado para transtornos de ansiedade na infância e na adolescência.

Tratamento farmacológico: inibidores seletivos da recaptação da serotonina como a fluoxetina e a
sertralina são os agentes de escolha no tratamento farmacológico inicial dos transtornos de ansiedade na
infância e na adolescência.
• Fluoxetina pode ser utilizada a partir dos 8 anos de idade, com doses iniciais de 2,5 a 10 mg/dia,
ajustada gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose máxima de 80 mg/dia;
• Sertralina pode ser utilizada a partir dos 6 anos de idade, com doses iniciais de 12,5 a 25 mg/dia,
ajustada gradualmente conforme tolerância e resposta, até a dose de 200 mg.
Intervenções não farmacológicas como a Terapia Cognitivo Comportamental, Treinamento de

Habilidades Sociais e Treinamento parental podem ser empregadas em associação com fármaco ou em
monoterapia, se disponíveis.
53
Quadro 16 - Características sugestivas dos principais transtornos de ansiedade na infância e da

adolescência.
Sintomas Cardinais Características associadas
• Sonhos/pesadelos sobre
Medo ou preocupação de que
separação
algo ruim possa acontecer à
• Evita situações como dormir
Transtorno de ansiedade de criança ou figura de apego
fora de casa, ir à escola.
separação quando estão separados. A
• Sintomas físicos como vômitos,
criança evita a separação com a
diarreia e dor de estômago
figura de apego.
quando a separação é antecipada
• Tendência a buscar
Tendência a preocupar-se com reasseguramento constante dos
uma ampla gama de pais ou outros em relação aos
possibilidades negativas em medos
Transtorno de Ansiedade
diversas áreas, como escola, • Evitação de novidades, notícias
Generalizada
amizades, esportes, a própria negativas, situações incertas
saúde e dos familiares, problemas • Sintomas físicos, problemas
do dia a dia. com o sono e irritabilidade
quando preocupado.
• Evitação de uma gama de
situações como falar ou
performar em público, conhecer
Medo e evitação de interações
novas crianças, falar com figuras
sociais ou performance social
Transtorno de Ansiedade Social de autoridade. Em adolescentes,
devido à crença de que os outros
evitação de encontros
irão avaliá-lo negativamente.
românticos;
• Medo de avaliações negativas
dos outros;
• Múltiplos sintomas somáticos
Ataques de pânico ou medo de
(por exemplo: palpitações, falta
ataques de pânico inesperados,
de ar, tonturas, tremores e dor no
Transtorno do Pânico comumente envolvendo vários
peito) que normalmente surgem
sintomas somáticos, medo de
e aumentam rapidamente, com
morrer ou enlouquecer.
duração limitada.
54
Protocolo de Cardiologia
Protocolo 1 – Cardiopatia isquêmica
Atenção: Pacientes com quadro clínico de dor torácica sugestivo de infarto agudo de miocárdio (IAM) e de
angina inestável, ou aqueles com sinais de instabilidade hemodinâmica, deverão ser encaminhados à
unidade de pronto atendimento ou emergência hospitalar.
Condições clínicas que serão ACEITAS para o encaminhamento a PSIQUIATRIA:

• Dor torácica tipo A, B ou C (anginosa típica ou atípica).
• Caridopatia isquêmica em pacientes assintomáticos ou com clínica atípica.
• Acompanhamento pós-infarto agudo de miocárdio.
ORIENTAÇÕES DE MANEJO E INVESTIGAÇÃO

DAS DORES TORÁCICAS NA ATENÇÃO BÁSICA
Introdução
Frequente queixa e motivo de consulta, com âmplio diagnóstico diferencial. Neste contexto, a
realização detalhada da anamnese e do exame físico completo são imprescindíveis para estabelecer o
diagnóstico diferencial. Causas benignas representam a maioria dos casos de dor torácica na atenção
primária e a coleta da história clínica associada aos achados do exame físico permitem, na maioria das vezes,
inferir a hipótese diagnóstica e orientar a propedêutica. O foco do exame físico consis te principalmente em
afastar causas cardíacas isquêmicas ou potencialmente graves de dor torácica.
QUADRO 17 — PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA
Angina estável, angina inestável, infarto agudo de miocárdio, pericardite,

CARDÍACAS
miocardite, valvopatias.
VASCULARES Dissecação aórtica, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, vasculites.
PULMONARES Pleurite, pneumonia, pneumotórax, traqueobroquite, câncer de pulmão.
Refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, espasmos esofagianos,

GASTROINTESTINAIS
colelitíase/colecistite, pancreatite.
MUSCULOESQUELÉTICAS Costocondrite, discopatias, herpes zoster, fraturas.
PSICOGÊNICAS Síndrome do pânico, hipocondria, depressão, transtorno conversivo.
OUTRAS Mediastinite, fibromialgia, anemia falciforme.
Como guiar-se na consulta médica?

De um modo geral, a anamnese contribuiu tanto quanto o exame físico na investigação de dor torácica.
Nela, devem ser exploradas:
• Características da dor torácica: qualidade, localização, intensidade, irradiação, tempo de evolução e
duração, fatores de alivio e de piora (especialmente exercício) e sintomas associados.
55
• Comorbidades e fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, obesidade, abuso de álcool ou

substâncias ilícitas, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal; doenças autoimunes, neoplasias.
• História mórbida pregressa: doença arterial periférica (DAP), coronariana (DAC) ou cerebrovascular;
diabetes mellitus; doença renal crônica (DRC); dislipidemia; arritmias; cardiopatias; cirurgias prévias.
• História mórbida familiar de doenças cardiovasculares.
EXAME FÍSICO
• Sinais vitais: aferição da pressão arterial, em ambos membros superiores; oximetria de pulso;
temperatura; frequência cardíaca e respiratória.
• Inspeção e palpação: deslocamento ictus cordis, presença de frêmito, deformidades, retrações,
abaulamentos ou pulsações.
• Ausculta cardíaca: ritmicidade e frequência cardíaca, desdobramento de bulhas ou presença de B3 e
B4, sopros, cliques, estalidos ou atritos.
• Pulsos periféricos: frequência, regularidade, amplitude e simetria.
• Evidência de aterosclerose: arco senil, neuropatia periférica, rarefação de pelos nas pernas,
claudicação intermitente, pulsos periféricos diminuídos ou assimétricos, xantomas).
• Presença de edemas periféricos, turgência jugular, visceromegalias, hipocratismo digital e sinais de
hipoperfusão.
O que devemos saber de modo general das doenças coronarianas ou cardiopatias isquêmicas?
De modo geral, a imagem abaixo resume os diagnósticos e direcionamentos do paciente com
cardiopatia isquêmica.
Figura 1 – Esquema ilustrativo das cardiopatias isquêmicas.
CARDIOPATIA ISQUÊMICA SILENCIOSA: Sinais de isquemia miocárdica identificados através de

exames complementares em indivíduos assintomáticos, porém com fatores de risco para doenças
cardiovasculares, especialmente a aterosclerse. Apesar da ausência de sintomas, o tratamento destes
56
pacientes é similar ao daqueles sintomáticos, uma vez que apresentam risco similar de desfechos
cardiovasculares negativos.
ANGINA ESTÁVEL: episódios de dor ou desconforto em tórax (aperto, peso ou pressão) ou regiões
adjacentes (mandíbula, membros superiores, ombros ou epigástrio), habitualmente recorrentes,
desencadeados durante atividades físicas e aliviada com o repouso ou uso de nitratos, com duração
geralmente inferior a 20 minutos. Diabéticos, idosos e mulheres podem ainda apresentar equivalentes
anginosos caracterizados por desconforto epigástrico, intolerância aos exercícios físicos, dispnéia e fadiga
excessiva.
O aumento da demanda metabólica pelo miocárdio (atividade física, emoções) irrigado por artérias
coronárias parcialmente obstruídas por placas estáveis de ateroma leva a um quadro de isquemia miocárdica
transitória e dor torácica anginosa. O exame físico costuma ser normal.
QUADRO 18 — CLASSIFICAÇÃO DE DOR TORÁCICA TIPO ANGINOSA
Tipo A Angina definitiva, respresentada por desconforto retroesternal desencadeado por exercício ou estresse
emocional e aliviado com o repouso ou uso de nitratos.
Tipo B Angina atípica (provavelmente anginosa), que ocorre somente com 2 dos ítens anteriores.
Tipo C Dor atípica, provavelmente não angionsa, porém com características que não permitem excluir doença
coronoariana.
Tipo D Dor torácica não cardíaca: é aquela com um ou nenhum dos fatores acima.
QUADRO 19 — GRADUAÇÃO DA ANGINA (Sociedade Canadense de Cardiologia)
Classe I Assintomático ou angina presente durante exercícios prolongados e intensos, não limitando as
atividades cotidianas.
Classe II Angina presente ao caminhar mais de 2 quarteirões ou durante esforços não habituais, com discreta
limitação das atividades cotidianas.
Classe III Angina presente ao caminhar menos de 2 quarteirões ou durante esforços habituais, como subir um
lance de escadas. Impõe marcada limitação às atividades cotidianas.
Classe IV Angina presente em repouso ou aos mínimos esforços.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA: Síndrome clínica que compreende 3 coronariopatias trombóticas:

angina instável, IAM sem elevação do segmento ST e IAM com elevação do segmento ST.
1. ANGINA INSTÁVEL: precordialgia aguda com características similares de angina estável, porém mais
pronunciada e prolongada (>20 minutos) e frequentemente acompanhada de diaforese, náuseas e
vômitos, palidez e ansiedade. Não há necrose miocárdica. Considera-se como instável a angina que
dura mais do que 20 minutos em repouso, de inicio recente e limitante ou com frequência, duração ou
intolerância maiores.
2. IAM sem elevação do segmento ST: infarto subendocárdico, com infradesnível do segmento ST no
ECG.
3. IAM com elevação do segmento ST: infarto transmural, com supradesnível do segmento ST. Sua
identificação satisfaz os critérios de reperfusão miocárdica (trombólise ou angioplastia), e a sua
57
distribuição nas derivações do ECG permite localizar a região miocárdica acometida e,

consequentemente, a artéria coronária afetada).
Como deve ser manejada a Doença Arterial Coronariana na Atenção Básica?

O tratamento farmacológico da DAC compreende o controle sintomático, a redução dos fatores de
riscos e a eventual prevenção secundária de eventos isquêmicos miocárdicos.
O primeiro passo é estratificar objetivamente o risco cardiovascular (RCV) dos pacientes com o uso de
algoritmos que calculam a probabilidade de eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos (AVC isquêmico
ou hemorrágico, AIT, IAM, DAP ou IC). As ferramentas mais comumente utilizadas são o Score de Framingham
e o ASCVD Global (Sociedade Americana de Cardiologia) — os links para essas ferramentas estão disponíveis
no final deste protocolo.
Todos os pacientes com história positiva de eventos cardiovasculares, ou aqueles com arteriopatia
aterosclerótica conhecida (incluindo angina estável e cardiopatia isquêmica assintomática), doença renal
crônica avançada (IV ou V), diabetes mellitus ou hipercolesterolemia familiar são consderados de alto risco.
Mudanças no estilo de vida estão recomendadas para todos pacientes, e incluem: cessação do
tabagismo, prática de 150min de atividade aeróbica por semana (divididas em 3 ou 5x) e dieta balanceada.
A prevenção de desfechos cardiovasculares negativos é inversamente proporcional aos níveis de LDL-
c no plasma, portanto o seu alvo terapêutico será definido segundo o RCV que o paciente apresenta. As
estatinas são a classe farmacológica de escolha, na ausência de contraindicações (toxicidade, miopatia,
gestação) e a maioria dos pacientes apresenta boa tolerância e redução adequada do LDL-c. Caso o alvo não
seja alcançado com a posologia otimizada de estatinas potentes, a ezetimiba pode ser associada ao esquema
hipolipemiante.
Uma vez definido o esquema farmacoterapêutico inicial, pode-se optar pelo acompanhamento clínico-
laboratorial bimensal até o objetivo terapêutico ser alcançado e, então, semestralmente.
As diretrizes mais atuais estabelecem o alvo dos níveis plasmáticos de LDL-c para pacientes com baixo
RCV como <116; para pacientes com RCV intermediário, o alvo é <100 e para aqueles com elevado RCV é <70
(<50, se muito alto risco).
O uso de antiagregantes plaquetários tem papel importante na DAC, na ausência de contraindicações.
Pacientes assintomáticos de baixo RCV beneficiam-se do uso de AAS 100mg/dia. Já aqueles com alto RCV
(assintomáticos ou não) beneficiam-se da associação de uma segunda droga (habitualmente clopidogrel
75mg/dia), especialmente após eventos coronarianos. A associação de inibidores de bomba de prótons em
pacientes com risco de sangramento gastrointestinal deve ser considerada.
O tratamento sintomático de pacientes com síndromes angionsas consiste no uso contínuo de
betabloqueadores, que objetivam reduzir o trabalho cardíaco e reduzem a mortalidade. Devem ser ajustados
58
até alcançar a FC (em repouso) entre 50 e 60bpm. Em pacientes com IC, os betabloqueadores de eleição são
o carvedilol, o succinato de metoprolol e o bisoprolol. Essa classe farmacológica está contraindicada em
bloqueios atrioventriculares, angina vasoespástica e doenças pulmonares obstrutivas crônicas e, nestes
casos, os bloqueadores de canal de cálcio (verapamil e diltiazem) são uma alternativa.
O uso eventual de nitratos (mononitrato de isossorbida e propatilnitrato) também compõe o arsenal
terapêutico em pacientes com quadros anginosos, e apesar de não reduzirem a mortalidade como as demais
drogas, tem o potencial de melhorar significativamente a qualidade de vida.
Finalmente, em pacientes diabéticos o controle da glicemia é determinante na evolução da doença
coronariana e deve ser idealmente alcançado.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Radiografia de tórax (PA e Perfil): necessário na investigação inicial de dor torácica para
estabelecer o diagnóstico diferencial da angina.
2. Eletrocardiograma (em repouso): pode evidenciar alterações eletrocardiográficas sugestivas de
isquemia miocárdica — presença de onda Q patológica (área eletricamente inativa), inversão
da onda T e infradesnivelamento do segmento ST — arritmias e cardiomiopatias. Um exame
normal não exclui doença arterial coronariana.
3. Exames de laboratório: necessários para estratificar o RCV e definir a conduta terapêutica.
Minimamente, deverá conter incluir: perfil lipídico completo, hemograma, função renal,
parcial de urina, potássio plasmático e glicemia em jejum. Outros exames (hemoglobina
glicosilada, TSH, etc.) poderão ser solicitados de acordo com a clínica, comorbidades e uso de
medicamentos, à critério do médico assistente.
Cálculo do RCV Global ASCVD: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

Cálculo do RCV Framingham: https://www.mdcalc.com/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease

1. Número da teleconsultoria, se aplicável;
2. Características da dor torácica (se houver): tipo, localização, intensidade, irradiação, duração,
fatores desencadeantes e de alívo, sintomas associados e tempo de evolução da doença;
3. Comorbidades, medicamentos em uso (com posologia), fatores de risco, história pessoal e
história familiar de doenças cardiovasculares, complicações e tratamentos prévios (invasivos ou
não);
4. Achados relevantes do exame físico;
5. Score do Risco Cardiovascular (RCV) Framingham ou Global ASCVD;
6. Estudos complementares (com data de realização inferior a 6 meses):
• Radiografia de tórax (PA e P);
• ECG em repouso;
• Exames de laboratório.
59
Protocolo 2 – Insuficiência Cardíaca (IC)
Atenção: Pacientes com quadro clínico de congestão pulmonar, hipoperfusão, síncope ou instabilidade
hemodinâmica deverão ser encaminhados à unidade de pronto atendimento ou unidade hospitalar.
Condições clínicas que serão ACEITAS para o encaminhamento a CARDIOLOGIA:

• Suspeita clínica de insuficiência cardíaca;
• Piora da classe funcional (NYHA) e/ou nova cardiopatia estabelecida (infarto, arritmia) em
pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca;
• Descompensação ou internação hospitalar nos últimos 12 meses;
• Pacientes com classe funcional (NYHA) III e IV, já com tratamento otimizado.

DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA ATENÇÃO BÁSICA
Introdução
Síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do coração de manter um débito cardíaco adequado às
demandas metabólicas dos tecidos. Possui elevada morbimortalidade e crescente prevalência no Brasil, representando
um grande desafio de saúde pública atualmente. Possui forte associação com fatores de risco cardiovasulares.
FATORES DE RISCO
Hipertensão arterial; diabetes mellitus; dislipidemia; valvopatias; tabagismo; alcoolismo; abuso de drogas ilícitas;
tireoidopatias; apnéia obstrutiva do sono; história de doença arterial coronária ou de infarto agudo de miocárdio.
Como eu faço o diagnóstico da Insuficiência Cardíaca?

Deve ser suspeitado em pacientes com fatores de risco e que consultam-se com queixas de dispnéia, ortopnéia,
dispnéia paroxística noturna, fadiga, intolerância às atividades físicas e/ou que apresentem sinais clínicos sugestivos no
exame físico, como edema de membros inferiores, hepatomegalia e turgência jugular.
O diagnóstico da IC é clínico, mas o estudo ecocardiográfico do coração é importante para estabelecer o grau e
o tipo de disfunção cardíaca e ajudar a definir a conduta terapêutica. Através dos Críterios de Framingham (Quadro 20),
o diagnóstico da IC é realizado na presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior + 2 critérios menores:
Quadro 20 — CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
MAIORES MENORES
Dispnéia paroxística noturna Tosse noturna
Perda de 4,5kg com 5 dias de tratamento Edema bilateral de tornozelos
Turgência jugular patológica Dispnéia aos esforços
Estertores crepitantes Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão Capacidade vital reduzida a ⅓ do normal
Pressão Venosa Central >16cm H2O Taquicardia (>120bpm)
Refluxo hepatojugular
Cardiomegalia (radiografia)
Galope de B3
60
Como eu faço a classificação da IC?

Há muitas formas de classificar a IC (sistolica x diastólica; direita x esquerda x biventricular; alto débito
x baixo débito), mas a classificação mais utilizada tem como parâmetro a fração de ejeção (FE), determinada
pelo ecocardiograma, por possuir aplicabilidade clínica:
• IC com FE preservada (ICFEP): FE >50%.
• IC com FE intermediária (ICFEI): FE 40-49%.
• IC com FE reduzida (ICFER): FE <40%.
Além do ecocardiograma, recomenda-se incluir na avaliação inicial, para o posterior encaminhamento
ao cardiologista: eletrocardiograma, hemograma completo, eletrólitos, função renal, perfil lipídico completo,
glicemia em jejum, TSH, enzimas hepáticas, parcial de urina e radiografia de tórax.
A classe funcional NYHA dos pacientes com IC deve ser reavaliada periodicamente, idealmente em
toda a consulta, a fim de orientar a necessidade de ajustar as intervenções terapêuticas.
Quadro 21 — CLASSE FUNCIONAL NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION).
CLASSE SINTOMAS SOBREVIDA

FUNCIONAL E LIMITAÇÕES NAS ATIVIDADES COTIDIANAS AOS 5 ANOS
NYHA I Assintomático. 85%

Sem limitações nas atividades cotidianas (ergometria: >6 METs).
NYHA II Sintomas leves, confortáveis em repouso. 75%
Leves limitações nas atividades cotidianas (ergometria: 4-6 METs).
NYHA III Sintomáticos durante atividades rotineiras, confortáveis somente em repouso. 50%
Importante limitação nas atividades cotidianas (ergometria: 2-4 METs)
NYHA IV Sintomas presentes inclusive durante o repouso. 50%

Severas limitações nas atividades cotidianas (não tolera ergometria) (em 1 ano)
Como pode ser feito o acompanhamento e tratamento da ICC?

O acompanhamento ambulatorial e o manejo sintomático dos pacientes com IC pode ser feito a nível
da atenção básica, reservando-se o referenciamento ao ambulatório especializado dos pacientes com
diagnóstico prévio de IC àqueles com piora da classe funcional, NYHA III ou IV, descompensação/internação
no último ano ou surgimento de nova cardiopatia.
Pacientes com ICFEP não requerem tratamento específico e beneficiam-se principalmente do manejo
das comorbidades, do controle dos fatores de risco cardiovasculares e no uso de diuréticos para cont role
sintomático.
Pacientes com ICFER geralmente requerem tratamento farmacológico (Quadro 22).
Além disso, deve-se orientar a TODOS os pacientes com diagnóstico de ICC:
• Dieta hipossódica (3-7 g de sódio/dia) e, se hiponatremia, restrição hídrica (30mL de
líquidos/kg/dia).
• Exercício físico (supervisionado em NYHA III e IV e arritmias).
• Redução ponderal e controle da volemia.
• Imunização contra pneumococo e influenza.
• Controle dos fatores de risco cardiovasculares.
• Tratamento antirremodelamento cardíaco: IECA/BRA; betabloqueadores; espironolactona.
• Tratamento sintomático.
61
Quadro 22 — TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DROGAS EFEITOS INDICAÇÕES ORIENTAÇÕES
βB • Diminuem a mortalidade. • Indicado para todos os • Começar com

• Cardioprotetor. casos de IC, exceto se dose mínima e
• Succinato de Metoprolol: 12,5— • Diminui o trabalho cardíaco. houver progredir a cada
200mg, 1x/dia. • Melhora a função diastólica. contraindicações. 1 ou 2 semanas
• Carvedilol: 3,125—25mg 12/12h. até a dose
• Bisoprolol: 1,25—10mg, 1x/dia. máxima tolerada.
• Observar
Atenolol, propranolol e tartarato de contraindicações
metoprolol não devem ser utilizados na aos β-
IC. bloqueadores.
IECA • Diminuem a mortalidade. • Indicado para todos os • Progredir até

• Cardioprotetor: retarda casos de IC, exceto se tolerância.
• Enalapril: 5—40mg/dia, 1 ou 2x/dia. remodelamento cardíaco; houver • Risco de
• Captopril: 25—150mg/dia, 2 a 3x/dia. • Reduz pós-carga e pré-carga contraindicações. insuficiência renal
• Ramipril: 2,5–10mg/dia, (arterio e venodilatação). • Se necessário,
• Lisinopril: 5–20mg/dia, 1x/dia. reduzir dose para
melhorar
BRA tolerância aos βB.
• Losartana: 25–100mg/dia, 1 a 2x/dia

• Valsartana: 80–320mg/dia, 1x/dia.
Nunca associar IECA e BRA.
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA • Diminui a • Indicado em todos os Risco de distúrbios

mortalidade.(espironolactona); casos de IC hidroeletrolíticos
• Espironolactona: 25–50mg/dia, • DiminuI a volemia e promovem sintomática com FE
1x/dia, alivio sintomático. ≤35, exceto se
contraindicado.
Evitar associar com IECA/BRA, pelo • Sintomáticos
risco de efeitos adversos. refratários ao
tratamento padrão
(IECA/BRA + βB )
CASOS REFRATÁRIOS • Melhor desfecho clínico em • Sintomáticos

negros. refratários ao
1. Dinitrato de Isossorbida: 20- • Redução da pós-cara e pré-carga. tratamento padrão
40mg/dose, 8/8h. • Vasodilatação periférica. (IECA/BRA + βB )
+ • Pacientes negros.
2. Hidralazina: 50–200mg/dia, 2 a • Síndrome
4x/dia. cardiorrenal.
• Alternativa a
IECA/BRA.
• Valsartana/Sacubitril: 24–97mg/26– • Aumento na sobrevida • Sintomáticos

103mg, 12/12h. • Retarda remodelamento cardíaco refratários ao
• Maior efeito natriurético. tratamento padrão
(IECA/BRA). Manter βB e
espironolactona.
TRATAMENTO SINTOMÁTICO • Promovem alívio em pacientes • Risco de

com sintomas congestão e intoxicação com
• Furosemida: 20–240mg/dia, 1 a hipervolemia. digoxina e de
2x/dia. disturbios
• Hidroclorotiazida: 25–100mg/dia, hidroeletrolíticos
1x/dia. com diuréticos.
• Clortalidona: 12,5–25mg/dia.
• Digoxina: 0,125–0,25mg, 1x/dia ou em
dias alternados.
62

2. Sinais e sintomas, especialmente sinais de congestão e hipoperfusão;
3. Classe funcional (NYHA);
4. Laudo do eletrocardiograma e da radiografia de tórax (ou da ecocardiografia, se disponível), com
data;
5. Comorbidades e medicações em uso, com posologia;
6. Quantidade de descompensações ou internações hospitalares no último ano.
63
Protocolo 3 – Arritmias
Atenção: Pacientes com Quadros de arritmia e instabilidade deverão ser encaminhados aos serviços de
Urgência e Emergência da cidade.

• Investigação de palpitação recorrente de origem indeterminada.
• Bradicardia sinusal sintomática, ou assintomática com FC <45bpm (após avaliação em serviço de
emergência).
• Bloqueio completo de ramo esquerdo.
• Bloqueio completo de ramo direito associado a hemibloqueio anterior esquerdo ou hemibloqueio
posterior esquerdo.
• Fibrilação atrial com possibilidade de cardioversão (idade menor que 65 anos e átrio menor que
5cm).
• Taquicardia supraventricular sintomática e/ou recorrente, sem resposta ao tratamento.
• Outras taquiarritmias ou alterações na condução cardíaca potencialmente graves.

DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS NA ATENÇÃO BÁSICA
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

Taquiarritmia crônica mais prevalente, especialmente em idosos, cardiopatas e portadores de doenças
tireoidianas. Pode ainda ser desencadeada episodicamente após episódios de libação alcoólica. Muitos
pacientes são assintomáticos, mas pode provocar palpitação, dispnéia, dor torácica, sudorese ou tontura.
ECG: FC geralmente entre 90-170bpm; ausência de onda P; intervalo R-R irregular; QRS estreito (se
não houver bloqueio de ramo associado).
A investigação diagnóstica deve incluir, além do eletrocardiograma, a radiografia de tórax e exames
laboratoriais (TSH e T4L, hemograma, eletrólitos, função renal e coagulograma).
O tratamento farmacológico objetiva o controle da frequência (<110), do ritmo cardíaco e a
tromboprofilaxia, segundo o score CHA2DS2-VASc (Tabela 1) e HAS-BLED (Tabela 2).
TABELA 1 — SCORE CHAD2DS2-VASC.
CRITÉRIOS PONTUAÇÃO
Congestão (ICC) 1
Hipertensão arterial 1
Idade entre 65-74 anos 1
Idade ≥75 anos 2
Diabetes Mellitus 1
AVE ou AIT 2
Vasculopatias (IAM, DAP, ateromatose de aorta) 1
Sexo feminino 1
64
0 pontos Tromboprofilaxia desnecessária
1 ponto em homens ou 2 pontos em mulheres: Tromboprofilaxia se HAS-BLED <3
≥2 pontos em homens ou ≥3 pontos em mulheres Anticoagulação oral (INR ~2)
Estenose mitral Anticoagulação oral (INR 2-3)
Tromboembolismo prévio
Trombo atrial persistente Anticoagulação oral (INR 2,5-3,5)
Prótese valvular
TABELA 2 — SCORE HAS-BLED
CRITÉRIOS PONTUAÇÃO
Hipertensão arterial 1
Disfunção renal ou hepática 1 (para cada)

AVC prévio 1
Hemorragia prévia 1
INR lábil 1
>65 anos 1
Álcool ou drogas 1 (para cada)
Alto risco de sangramento: ≥3 pontos
A avaliação do médico cardiologista está indicada naqueles pacientes com FA de início recente,
menores de 65 anos, sintomáticos, com alta resposta ventricular ou com contraindicações a tratamentos
farmacológicos de primeira linha.
Pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica são candidatos à cardioversão elétrica sob
sedação e devem ser encaminhados ao serviço de emergência sem demora.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TPSV)

Em presença de critérios de instabilidade clínica, a pronta cardioversão elétrica deverá ser realizada.
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE CLÍNICA

• Hipotensão arterial sistólica (<90mmHg) ou choque circulatório.
• Dor précordial de tipo anginosa.
• Alteração do nível de consciencia.
• Dispnéia associada a congestão pulmonar.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, o tratamento inicial consiste na realização de manobras

vagais (massagem do seio carotídeo, manobra de Valsava modificada). O tratamento farmacológico está
reservado para casos refratários e pode ser realizado em locais onde seja possivel realizar a desfibrilação de
emergência. Nestes casos, a adenosina é a droga de primeira escolha, seguida de β-bloqueadores ou
bloqueadores dos canais de cálcio (em ausência de contraindicações específicas).
• Massagem do seio carotídeo: realiza-se com o paciente em posição supina e com o pescoço
hiperestentido, com ciclos de massagens de até 10 asegundos a nível do ângulo da mandíbula e próximo ao
65
pulso carotídeo. Nunca deve ser realizada simultaneamente de forma bilateral. Esta manobra está
contraindicada na presença de sopro carotídeo, IAM recente (<6 meses), AVE ou AIT prévios (doença
aterosclerótica das carótidas) ou história de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.
• Manobra de Valsava modificada: consegue reverter até 40% dos casos; consiste em realizar
expiração forçada por 15 segundos em decúbito dorsal a 45º e, imediatamente após, deitar o paciente a 0º,
elevando os membros inferiores a 45º, por 15 segundos.
Após a alta no atendimento de emergência, o paciente deverá ser encaminhado para avaliação médica
especializada com cardiologista.

2. Sinais e sintomas, incluindo tempo de evolução, frequência, relação com esforço, consequências
hemodinâmicas e caracterização do ritmo cardíaco;
3. Laudo do eletrocardiograma, com data;
4. Exames de laboratório (eletrólitos, TSH, perfil lipídico, função renal, coagulograma), com data;
5. Comorbidades e medicações em uso, com posologia.
66
Protocolo 4 – Hipertensão Arterial Sistêmica

• Hipertensão arterial resistente ou refratária;
• Hipertensão arterial associada a lesões em órgãos-alvo;
• Suspeita de hipertensão arterial secundária.

DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA ATENÇÃO BÁSICA
CONCEITOS IMPORTANTES A SEREM LEMBRADOS

• HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE
o Definida pela pressão arterial fora do alvo terapêutico em pacientes fazendo uso de, pelo
menos, 3 anti-hipertensivos em doses plenas (ou toleradas), sendo, pelo menos uma, um
diurético. Sua prevalência na população hipertensa é de 12%.
• HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA
o Definida pela pressão arterial fora do alvo terapêutico em pacientes fazendo uso de 5 ou
mais anti-hipertensivos em doses plenas (ou toleradas). Sua prevalência na população
hipertensa é inferior a 5%.
ATENÇÃO: Frente a suspeição de hipertensão arterial refratária ou resistente, é imperativo avaliar a

adesão ao tratamento anti-hipertensivo farmacológico — e não farmacológico! — para estabelecer o
diagnóstico diferencial. A má adesão ao tratamento constitui a principal causa de falha terapêutica!
O médico deve se preocupar com as lesões de órgão alvo causadas pela HAS, por esse motive vamos
orientar:
1. ATEROSCLEROSE
A lesão e disfunção endotelial promovida por valores pressóricos sustentadamente elevados
predispõem à formação de placas de ateroma em artérias que, associadas ao aumento da resistência vascular
periférica, determinam a obstrução progressiva e permanente do lúmen arterial. Esses mecanismos podem
condicionar estados transitórios de isquemia em alguns órgãos, induzidos pelo aumento eventual da
demanda metabólica — claudicação intermitente, angina estável, angina mesentérica — ou mesmo evoluir
para síndromes isquêmicas agudas graves através de fenômenos trombo-oclusivos — infarto agudo de
miocárdio, acidente vascular encefálico, isquemia mesentérica e gangrena de membro inferior.
2. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
• Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): hipertrofia do ventrículo esquerdo induzida pela
sobrecarga sistólica crônica e ação de substâncias tróficas sobre o miocárdio. Trata -se da
cardiopatia mais frequente na população hipertensa, presente em até metade dos
hipertensos não tratados.
• Doença Arterial Coronariana (DAC): desencadeada pela degeneração aterosclerótica das artérias
coronárias, cujo principal fator de risco é a hipertensão arterial. O espectro clínico
67
caracteriza-se por isquemia silenciosa, angina estável, angina instável, infarto agudo de
miocárdio e morte súbita. Atualmente representa a principal causa de morte no Brasil.
• Disfunção Diastólica: déficit de relaxamento ventricular fortemente associado a hipertensão
arterial e idade avançada, que em casos graves pode levar a um quadro de congestão
pulmonar.
• Disfunção Sistólica (Cardiopatia Dilatada): dilatação ventricular secundária à insuficiência cardíaca
e disfunção sistólica associada.
3. DOENÇA CEREBROVASCULAR
A repercurssão cerebrovascular da hipertensão arterial e da aterosclerose pode traduzir -se
clinicamente através de demência vascular, hemorragia intraparenquimatosa cerebral (ruptura de
microaneurismas de Charcot-Bouchard), hemorragia subaracnóide, ataque isquêmico transitório (AIT) ou
acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico. Representa a segunda maior causa de morte no Brasil, além
de ser uma importante causa de morbidade e invalidez.
4. NEFROPATIA HIPERTENSIVA
Comprometimento progressivo e irreversível da função renal em contexto de hipertensão arterial
sistêmica, caracterizada pela diminuição da taxa de filtração glomerular e surgimento de proteinúria
(inicialmente microalbuminúria). O marco histológico é a presença de nefroesclerose hipertensiva à
microscopia óptica. As duas principais causas de doença renal crônica no Brasil são a HAS e a diabetes.
5. RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Dano microvasuclar retiniano às custas da hipertensão arterial sistêmica, constatável através da
fundoscopia, que pode evidenciar estreitamento arteriolar, cruzamento arteriovenoso patológico,
hemorragias, exsudatos e papiledema. Deve ser suspeitada em pacientes hipertensos com declínio súbito ou
progressivo da acuidade visual. A constatação de sinais de retinopatia hipertensiva deve fomentar a
investigação de lesões em outros órgãos-alvo devido à forte associação com o acometimento microvascular
sistêmico, especialmente com a nefropatia hipertensiva.
6. DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA (DAP)

Outra entidade clínica precipitada pelos clássicos fatores de risco cardiovasculares, fortemente
associada à DAC e doença cerebrovascular concomitante.
Caracteriza-se pela obstrução variável ao fluxo arterial para extremidades superiores ou inferiores e a
incapacidade de satisfazer a demanda metabólica dos tecidos dependentes em condições específicas.
Deve ser suspeitada em pacientes com moderado ou alto risco cardiovascular que manifestam
claudicação intermitente, dor nos membros inferiores durante o repouso, alterações dermatológicas
(rarefação de pelos, xerose cutânea, onicose, palidez), úlceras ou gangrenas e alterações neurológicas
motoras e sensitivas de membros inferiores.
Nestes pacientes, o exame físico deve incluir a palpação dos pulsos periféricos e a avaliação do Índice
Tornozelo-Braço (ITB), calculado através da razão entre a pressão sistólica a nível dos tornozelos e a pressão
sistólica a nivel do braços. Um valor ≤0,9 sugere doença arterial periférica, e na presença de sintomas de
claudicação intermitente estabelece o diagnóstico.A complementação diagnóstica com USG doppler arterial
de membros inferiores está indicada e pode ser solicitada a nível da atenção básica.
68
Quadro 23 — LESÕES SUBCLÍNICAS DE ÓRGÃOS-ALVO
Sinais de hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma ou ecocardiograma.
Microalbuminúria 30 – 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina em spot urinário 30-300 mg/g.

Taxa de filtração glomerular <60mL/min/1,72 m2.
Índice tornozelo-braço ≤ 0,9

USG doppler de carótidas: espessura médio-intimal de carótica > 0,9mm ou presença de placa de ateroma

2. Descrição do quadro clínico;
3. Comorbidades e medicações em uso, com posologia;
4. Registro ambulatorial de pressão arterial: PAS e PAD médias;
5. Avaliação complementar de rotina mínima, conforme descrito;
6. Exames de laboratório orientados aos fatores de risco e lesões em órgão alvo;
7. Score de risco cardiovascular (Framingham ou ASCVD Global)
69
Protocolo de Cirurgia Vascular

Protocolo 1 – Tromboembolismo venoso (TEV)
Atenção: Pacientes com suspeita de TEP ou TVP deverão ser encaminhados para urgência e emergência.
NÃO ENCAMINHAR PACIENTES COM QUADRO AGUDO!!!
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Cirurgia Vascular:

• Síndrome pós-trombótica (insuficiência venosa secundária a trombose de membro inferior) com
sintomas persistentes (dor, edema, dermatite ocre, úlcera venosa) refratária ao tratamento
conservador na APS (exercícios, elevação de membros, terapia compressiva) por 6 meses.
• Pacientes que recebem alta hospitalar após evento agudo.
Pacientes com quadros agudos serão CANCELADOS

1. Sinais e sintomas (descrever tempo de evolução, presença de úlcera atual ou prévia, palpação de
pulsos arteriais, entre outros);
2. Episódio de tromboembolismo venoso prévio? (sim ou não). Se sim, descreva;
3. Tratamento conservador realizado para insuficiência venosa crônica (descreva tratamento
conservador, medicamentos utilizados e tempo de duração). Se presença de úlcera crônica, descreva
tratamento realizado;
4. Anexar laudo de ecodoppler venoso, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados,
com data;
70

Protocolo 2 – Insuficiência Venosa Crônica
Atenção: Pacientes com varizes associadas ao quadro de Insuficiência Venosa Crônica (que não possuem
úlceras de estase) deverão ser encaminhados via TFD para CIRURGIA VASCULAR. Todos os casos inseridos
na fila do SISREG municipal serão CANCELADOS.

• Insuficiência venosa crônica grave (classificação CEAP C3 a C5) refratária ao tratamento
conservador na APS por 6 meses;
• úlcera venosa crônica (CEAP 6).
ORIENTAÇÕES DE DESCRIÇÃO E MANEJO NA APS
Como deve ser o diagnóstico?

A insuficiência venosa crônica (IVC) pode ser consequente a obstrução do retorno venoso, refluxo ou
combinação de ambos. O exame clínico e os métodos de diagnóstico complementar objetivam estabelecer
quais destas condições estão presentes.
O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é eminentemente clínico através da anamnese e exame
físico:
• Anamnese: Queixa e duração dos sintomas; história pregressa da moléstia atual; caracterização de
doenças anteriores, especialmente trombose venosa; traumatismos prévios dos membros,
existência de doença varicosa;
• Exame físico: hiperpigmentação em pernas, lipodermatoesclerose, edema depressível (maior na
perna sintomática); presença de veias varicosas, presença de nevus, aumento do
comprimento do membro e varizes de localização atípica devem ser observados. O exame
deve ser sempre realizado com boa iluminação, com o paciente em pé, após alguns minutos
de ortostatismo.
A avaliação da IVC apresenta um grau de dificuldade maior que a avaliação da doença arterial. Os
diferentes métodos diagnósticos da doença venosa são examinador - dependente e requerem habilidade
clínica específica.
O doppler de ondas contínuas é o principal método de avaliação após o exame clínico, podendo
detectar de refluxo em junção safeno femoral ou safeno-poplítea. O ecodoppler venoso determina a
localização e a morfologia das alterações, principalmente quando se objetiva o tratamento cirúrgico. É
indicado para avaliação de refluxo envolvendo território da veia safena magna e/ ou parva; localização de
perfurantes incompetentes; esclarecimento diagnóstico de edema sem outros sinais de IVC; avaliação de
casos de varizes recidivadas e anomalias vasculares; investigação de trombose venosa profunda prévia e de
insuficiência valvular e refluxo em sistema venoso profundo.
71
Classificação CEAP para insuficiência venosa crônica.
Como realizar o tratamento?

A meia elástica de compressão graduada deve ser utilizada para tratamento da insuficiência venosa
crônica nas diversas classes clínicas da classificação CEAP. Pode ser utilizada em associação com o uso de
medicamentos. A meia, para ser útil, deve ser compatível com as medidas do membro inferior de cada
doente.
As medicações flebotônicas são utilizadas a muitas décadas, mas não de forma uniforme em todos os
países. Apesar desse histórico, ainda são fonte frequente de debate quanto a sua utilidade e eficácia. Apesar
da grande quantidade de compostos químicos a origem de muitas é comum, podendo ser divididas em
naturais (alfa ou gama benzopironas, escinas) e sintéticas (dobesilato de cálcio e aminaftona). A ação destas
drogas inclui a diminuição da permeabilidade capilar, efeito linfocinético, menor apoptose das células
endoteliais e uma ação anti-inflamatória por diminuição da adesividade de células de defesa. Apesar dos
inúmeros estudos existentes a respeito do tema, muitos apresentam problemas na seleção dos grupos,
randomização ou avaliação do desfecho final. Atualmente as drogas venoativas ou flebotônicas não podem
ser consideradas um tratamento no sentido da cura ou mudança da evolução natural da doença, porém, os
estudos disponíveis, incluindo metanálises indicam que pelo menos em dois pontos a utilização dos
flebotônicos pode contribuir no tratamento da doença venosa, são eles a diminuição do edema e o controle
dos sintomas relacionados a presença da insuficiência venosa crônica em seus diversos graus de
apresentação clínica.
72
Pacientes com manejos incompletos na APS serão CANCELADOS

1. Sinais e sintomas (descrever tempo de evolução, presença de úlcera atual ou prévia, palpação de
pulsos arteriais, entre outros);
2. Episódio de tromboembolismo venoso prévio? (sim ou não). Se sim, descreva;
3. Tratamento conservador realizado para insuficiência venosa crônica (descreva tratamento
conservador, medicamentos utilizados e tempo de duração). Se presença de úlcera crônica, descreva
tratamento realizado;
4. Anexar laudo de ecodoppler venoso, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados,
com data;
73

Protocolo 3 – Doença Arterial Periférica
Atenção: Pacientes com suspeita de isquemia crítica aguda do membro de início recente (dor constante
em repouso, palidez, ausência de pulso, membro mais frio em relação ao contralateral, alteração de
sensibilidade ou força, parestesia e paralisia do membro, sinais de gangrena) devem ser encaminhados
para Urgência e Emergência! Não colocar pacientes na fila para avaliação de “urgência”.

• Doença arterial crônica avançada com sinais ameaçadores ao membro (dor crônica em repouso,
úlcera arterial ou gangrena);
• Doença arterial crônica sintomática com claudicação que limita as atividades diárias refratária ao
tratamento conservador por 6 meses (uso de cilostazol, exercício físico apropriado,
antiagregante plaquetário, controle de fatores de risco cardiovascular - cessar tabagismo,
tratamento de diabetes, hipertensão e dislipidemia).
Princípios gerais do tratamento

A maior preocupação da ESC foi enfatizar que a aterosclerose é doença sistêmica e, como tal, todo
paciente com Doença Arterial Periférica (DAP) deve receber tratamento anti-aterosclerose. Em relação ao
processo diagnóstico, na maioria das DAPs o exame inicial é o ultrassom com doppler; a angioTC ou a
angioRM são reservadas para detalhamento anatômico quando há previsão de intervenção cirúrgica ou
endovascular. A arteriografia é pouco utilizada apenas para diagnóstico, sendo reservada para os casos de
tratamento endovascular.
Manejo essencial do paciente com DAC.

Dose máxima: pacientes com DAP são equivalentes de alto risco na doença cardiovascular
Estatinas Alvo (baseado na diretriz ESC): LDL < 70 mg/dl e pelo menos 50% de redução se LDL basal
estava entre 70-135 mg/dl
iECA e BRA são drogas de escolha na HAS
Antihipertensivos Não há contra-indicação aos betabloqueadores!!! Mesmo em pacientes com LEAD*
Meta PA ≤ 140×90 mmHg (em diabéticos, considerar PA diastólica ≤ 85 mmHg)
Monoterapia em todos os pacientes. Exceção: LEAD assintomática, no qual não há indicação
formal de antiplaquetários**.
Dupla antiagregação por 30 dias após stent endovascular
Antiplaquetários
Em pacientes com indicação para anticoagulação sistêmica (ex: FA) e portadores de LEAD*,
pode-se não associar antiagregante plaquetário, salvo se portador de stent
Um estudo sugere que na DAP o clopidogrel seria mais eficaz que AAS em monoterapia.
Apesar do mecanismo específico que o cilostazol age na claudicação intermitente ser
desconhecido, é provável que seja uma combinação destes efeitos.
• Cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca
Cilostazol descompensada.
Estes efeitos colaterais podem ser minimizados se a dose for aumentada gradativamente
começando com 50mg/dia por 1 semana, aumentando para 50mg 2x/dia até a dose ideal de
100mg 2x/dia na terceira semana.
74
Controle glicêmico estrito

Interrupção tabagismo
* LEAD: lower-extremity arterial disease – doença arterial isquêmica de membros inferiores.
** Mas lembre que são pacientes de alto risco e você pode, frente a um escore de risco global elevado, considerar o AAS como
prevenção primária de doença cardiovascular geral.
Doença Carotídea
É definida pela presença de obstrução ≥ 50% na carótida extracraniana. É considerada assintomática
se não há sintomas nos últimos 6 meses. É este subgrupo no qual há maior divergência se o benefício de
intervenção supera os riscos. Apesar de não haver consenso, a maior parte dos autores recomenda
intervenção quando há preditores de alto risco de AVC:
• Infartos cerebrais silenciosos na RM ou TC do SNC
• AVC ou AIT no território cerebral contralateral
• A estenose piora progressivamente com o passar do tempo (> 20%)
• Doppler transcraniano visualiza microembolização espontânea
• Placas largas e/ou brilhantes no US (“ecolucentes”) (alto risco embolização)
• Área hipoecogênica justaluminal no US (placa instável)
• RM com hemorragia na placa de aterosclerose e/ou centro rico em lipídeos (placa instável)
No paciente sintomático, o momento da intervenção também é tema de estudos recentes e a

conclusão é que há maior benefício nos primeiros 14 dias após AVC/AIT. Em pacientes com grandes áreas de
AVC, deve-se evitar as primeiras 48h, pois há maior risco de transformação hemorrágica.
* Caso boa expectativa de vida e centro médico com baixo índice de complicações / boa experiência com procedimento.
** Há muito debate nessa área, mas em geral a cirurgia tem resultados levemente superiores no longo prazo, sendo o stent melhor
opção no paciente com alto risco cirúrgico, nos > 70 anos e se anatomia favorável. Considerar o uso de “protetores” (“rede ou
guarda-chuva”) contra a embolização durante o procedimento. Além disso, as melhores evidências são para obstruções de 70 -
99%, em comparação com aquelas entre 50-69%.
Pacientes com manejos incompletos na APS serão CANCELADOS
75

1. Sinais e sintomas (ausência de pulsos, atrofia da musculatura, perda de pelos, presença de lesão
trófica, presença de necrose, tempo de evolução, amputações prévias);
2. Fatores de risco (HAS, dislipidemia, tabagismo, diabetes, doença cardiovascular, síndrome
metabólica);
3. Tratamento realizado na APS (exercício, medicações em uso, com posologia, mudanças no estilo de
vida);
4. Anexar laudo de ecodoppler arterial, preferencialmente, ou descrever na íntegra os seus resultados,
com data;
76
Protocolo de Ginecologia
Protocolo 1 – Sangramento Uterina Anormal (SUA)
Atenção: sempre descartar gravidez (em mulher na menacme) e sangramento por patologias cervicais na
investigação inicial de sangramento uterino anormal.
Mulher com sangramento uterino anormal (com ou sem mioma) que apresenta instabilidade
hemodinâmica ou anemia com sintomas graves devem ser avaliadas em serviço de urgência/emergência.
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Ginecologia:

• Mulher na menacme (em período fértil) com:
o Sangramento disfuncional sem resposta ao tratamento clínico otimizado por 3 meses (excluídas
causas secundárias como alteração tireoidiana, hiperprolactinemia, escape por anticoncepcional hormonal de
baixa dosagem); ou
o Sangramento uterino anormal associado a mioma, refratário ao tratamento clínico otimizado por
3 meses; ou
o Sangramento uterino anormal associado a pólipo ou hiperplasia de endométrio (espessura
endometrial maior ou igual a 12 mm por ecografia pélvica transvaginal realizada na primeira fase do ciclo
menstrual); ou
o Sangramento uterino aumentado persistente em mulheres com fator de risco para câncer de
endométrio (idade superior a 45 anos e pelo menos mais um fator de risco, como: obesidade, nuliparidade,
diabete, anovulação crônica, uso de tamoxifeno).
• Mulher na menopausa com:

o Espessura endometrial maior ou igual a 5,0 mm evidenciada na ecografia pélvica transvaginal; ou
o Sangramento uterino anormal e impossibilidade de solicitar ecografia pélvica transvaginal.
ORIENTAÇÕES DE MANEJO DA SUA agudo

A Febrasgo orienta algumas condutas frente a mulher com queixas de Sangramento Uterino Anormal:
Fase 1. Iniciar o atendimento:
• Avaliar dados principais da história do sangramento.
• Avaliar dados vitais: pressão arterial, pulso, temperatura, cor e hidratação das mucosas, nível
de consciência, outros sintomas (ex. lipotimia)
Fase 2. Determinar a provável etiologia do sangramento
Para o raciocínio etiológico e considerando afastadas as causas gestacionais de sangramento:
• Detalhar a história clínica. Considerar o sistema PALM-COEIN (Imagem 1) para facilitar o
direcionamento, embora nem sempre seja possível investigação etiológica completa.
CAUSAS ESTRUTURAIS CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
P – Pólipos C – Coagulopatias
A – Adenomatose O – Disfunção ovulatória
L – Leiomiomas E – Fator endometrial
M – Malignidade / hiperplasia endometrial I – Causas iatrogênicas
N – Não classificadas
• Realizar exame clínico geral, especular e toque bimanual, estes últimos nas não virgens
• Solicitar ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdominal para investigar presença
de alterações estruturais.
• Solicitar coagulograma na suspeita de distúrbio da coagulação.
77
Fase 3: Escolher a alternativa terapêutica

O tratamento pode ser cirúrgico ou medicamentoso, e este pode ser hormonal e não hormonal.
Considerando-se as evidências e recomendações da literatura e a disponibilidade no mercado brasileiro, as
opções para o tratamento hormonal são:
Medicamento Prescrição
1 cp 6/6 horas até parar o sangramento
Contraceptivo oral Após 1 cp 8/8 horas por 2 a 7 dias
combinado (50 mcg EE) Após 1 cp 12/12 horas por 2 a 7 dias
Seguido de 1 comprimido ao dia
Contraceptivo oral 1 cp 3x/dia até parar o sangramento (mínimo 2 dias)
combinado (30 a 35 mcg EE) Após 1 cp/dia por 3 a 6 semanas
1 cp 6/6 horas até parar o sangramento
Contraceptivo oral Após 1 cp 8/8 horas por 2 a 7 dias
combinado (30 a 35 mcg EE) Após 1 cp 12/12 horas por 2 a 7 dias
Seguido de 1 comprimido ao dia
Medroxiprogesterona 60 a 120 mg/dia até parar
Progestagênio isolado:
sangramento (pelo menos 2 dias), seguido por 20 a 40
medroxiprogesterona
mg/dia por 3 a 6 semanas.
Medroxiprogesterona 10 mg a cada 4 horas (máximo
80 mg) até parar o sangramento
Progestagênio isolado: Após a cada 6 horas por 4 dias
medroxiprogesterona Após a cada 8 horas por 3 dias
Após a cada 12 horas por 2 dias
Após uma vez ao dia
Noretisterona 5 a 15 mg/dia até parar o sangramento
Progestagênio isolado:
(pelo menos 2 dias). Seguido de 5 a 10 mg/dia por 3 a
Noretisterona
6 semanas.
Noretisterona 5 a 10 mg/dia cada 4 horas até parar o
sangramento
Progestagênio isolado: Após a cada 6 horas por 4 dias
Noretisterona Após a cada 8 horas por 3 dias
Após a cada 12 horas por 2 dias
Após uma vez ao dia
Qual medicamento utilizar?

• Opções apenas com progestagênio: especialmente indicadas para mulheres com
contraindicação ao uso do estrogênio.
O tratamento também pode ser feito com ácido tranexâmico (terapia não hormonal), nas posologias:
• Swedish Medical Products Agency: 1 a 1,5 gramas 3 a 4 vezes ao dia, 3 a 4 dias (podendo ↑
até 1 grama 6 vezes ao dia)
• European Medicines Agency: 1 grama 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ↑ até 4 g por dia)
• FDA: 1,3 gramas, 3 vezes ao dia, por até 5 dias.
o Contraindicações: insuficiência renal ou história de tromboembolismo prévio.
78
Como investigar a SUA?

A avaliação laboratorial está indicada nos casos de:
• Ausência de menarca após os 15 anos de idade ou 3 anos após a telarca
• Ciclos menstruais > 90 dias
• Ciclos menstruais > 60 dias após 2 anos da menarca
• Ciclos menstruais < 21 dias
• Sangramento intenso (> 7 dias, > 7 absorventes/dia ou troca de absorvente higiênico < 2 horas)
EXAMES INICIAIS DA AVALIAÇÃO:
• Se amenorréia primária: TSH, PRL, FSH, ecografia pélvica
• Se amenorreia secundária: BHCG, TSH, PRL, FSH, teste da progesterona (medroxiprogesterona
10 mg via oral por 10 dias)
• Se sangramento intenso: hemograma, plaquetas, ferritina, TSH, ecografia pélvica
• Se hiperandrogenismo e sangramento irregular: Testosterona total, androstenediona, 17-
OHP, SDHEA, PRL, TSH, ecografia pélvica.
Pacientes com indicação de tratamento clínico na APS sem manejo inicial serão NEGADOS no SISREG

1. Sinais e sintomas (características do sangramento, tempo de evolução, outras informações
relevantes);
2. Exame físico ginecológico (exame especular e toque vaginal) → Se disponível o Resultado do
Preventivo;
3. Paciente está na menopausa (sim ou não)? Se sim, há quanto tempo;
4. Resultado de hemograma, com data;
5. Descrição da ecografia pélvica transvaginal, com data;
6. Tratamento em uso ou já realizado para o sangramento uterino (medicamentos utilizados
com dose e posologia);
79
Protocolo 2 – Massa anexial
Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Ginecologia:

• Em qualquer faixa etária:
o tumores em mulheres com sintomas (distensão ou dor abdominal, saciedade precoce ou
perda de apetite, perda de peso involuntária, mudança hábito intestinal, etc.); ou
o tumores sólidos independentemente do tamanho; ou
o tumores císticos com aspecto complexo (multisseptado, conteúdo misto, projeções
sólidas); ou
o tumores com ascite.
• Cistos simples em mulher na menopausa.
• Cistos simples em mulheres na menacme:
o menor que 8,0 cm que não tenham regredido em duas ecografias pélvicas transvaginais
com intervalo de 3 meses entre elas; ou
o maior ou igual a 8,0 cm.
Pacientes em menacme sem os critérios acima serão NEGADAS no SISREG

1. Sinais e sintomas (descrever exame físico abdominal e toque vaginal);
2. Paciente está na menopausa (sim ou não)? Se sim, há quanto tempo;
3. Descrição do exame de imagem, com data;
4. História familiar de câncer de mama ou ovário (sim ou não). Se sim, descrever parentesco dos
familiares, sexo e idade de diagnóstico do câncer;
80
Protocolo 3 – Miomatose
Atenção: Mulher com sangramento uterino anormal (com ou sem mioma) que apresenta instabilidade
hemodinâmica ou anemia com sintomas graves devem ser avaliadas em serviço de urgência/emergência.

• Qualquer mulher que mantenha os sintomas (sangramento, distensão pélvica/abdominal,
dispareunia) após o tratamento clínico por 3 meses.
MANEJO DE MIOMATOSE NA ATENÇÃO BÁSICA

A miomatose uterina tem importância em mulheres com sintomatologia, dessa maneira, as orientações
de manejo clínico na Atenção Primária a Saúde são:
• Mulheres sem sintomatologia:
o Não são necessárias outras ultrassonografias.
o Mais de 50% dos miomas são assintomáticos.
o Tranquilizar a paciente (enfatizar a benignidade do mioma: “não é câncer”).
o Orientar quanto aos possíveis sintomas e retorno para manejo com o médico.
▪ Esta consulta pode ser manejado tanto pelo Enfermeiro(a)/médico(a)
• Mulheres com sintomatologia:
o Sangramento Uterina Anormal
▪ Manejo clínico encontra-se na Quadro 5.
▪ Geralmente determinado por miomas submucosos ou ocasionalmente por
intramurais com componente intracavitário.
▪ Outras causas para o sangramento devem ser avaliadas no caso de sangramentos
não compatíveis com miomas, como:
✓ sangramentos intermenstruais;
✓ sangramentos pósmenopausa;
✓ sangramentos de padrão anovulatório
81
o Dor pélvica
▪ Sempre considerar e investigar outras causas mais frequentes, pois miomas
raramente são causas de dor pélvica. Se confirmado como única causa Ver
Fluxograma de Dor Pélvica.
▪ Grandes miomas podem, ocasionalmente, provocar sintomas de compressão,
causando então:
• dor pélvica;
• aumento da frequência urinária;
• sensação de esvaziamento completo da bexiga;
• constipação intestinal.
o Infertildade
▪ É pouco usual miomas serem a causa de infertilidade.
▪ Sempre considerar e investigar causas mais frequentes:
• anovulação;
• endometriose;
• aderências pélvicas.
▪ Apenas algumas localizações podem justificar infertilidade:
• submucosos
▪ intramurais com componente intracavitário
Pacientes com miomatose sem entrarem no critério acima serão NEGADAS no SISREG

1. Sinais e sintomas (descrever exame físico abdominal e toque vaginal);
2. Resultado de hemograma, com data;
3. Descrição do exame de imagem, com data;
4. Tratamento em uso ou já realizado para miomatose (medicamentos utilizados com dose e
posologia);
82
Protocolo 4 – Incontinência Urinária

• Incontinência urinária sem resposta ao tratamento clínico otimizado (exercícios para músculos do
assoalho pélvico, treinamento vesical e intervenções no estilo de vida (perda de peso quando
necessário, diminuição ingesta cafeína/álcool).
• Paciente com prolapso genital e incontinência urinária associada.
MANEJO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA APS

Como deve ser o roteiro para investigação de incontinência urinária:
ENTREVISTA
• Verificar início dos sintomas, duração, frequência de perdas, gravidade, hábito intestinal, fatores
precipitantes, sintomas associados, como urgência miccional, frequência urinária, noctúria,
hesitância, esvaziamento incompleto, disúria.
• Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
• Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, história obstétrica, tabagismo,
ingestão hídrica, atividade física e sexual, uso de medicamentos, cirurgia pélvica prévia.
• Investigar possíveis causas: infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase urinária vesical,
obstrução infravesical, fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenças neurológicas.
EXAME FÍSICO
• Excluir comprometimento neurológico.
• Avaliar o suporte pélvico e excluir outras anormalidades pélvicas.
• Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas pélvicas, com atenção à integridade do
períneo e à força muscular.
• Avaliar as paredes vaginais e o colo do útero, em busca de sinais de deprivação estrogênica,
fístula, cicatrizes e distopias pélvicas.
• O toque retal testa a força da parede vaginal posterior, a presença de retocele, enterocele, e o
tônus do esfíncter anal.
Muitas vezes não se consegue chegar a uma etiologia da incontinência urinária, dessa maneira,
deverá ser classificada a Incontinência urinária (IU) em 3 tipos:
• IU de esforço: Perda de urina involuntária aos esforços ou durante os atos de espirrar, tossir,
rir ou subir escadas.
o Abordagem realizada tanto pelo profissional da enfermagem quanto medicina.
o Orientações de mudança no estilo de vida:
▪ Restrição hídrica em especial algumas horas antes de dormir ou realizar
alguma atividade que cause desconforto. Redução do IMC quando indicado.
▪ Orientar esvaziamento vesical sem segurar a urina por muito tempo.
▪ Após 3 meses de acompanhamento na APS, verificar se paciente apresenta
necessidade de introdução de medicamento para auxílio:
✓ Opções terapêuticas:
o Anticolinérgicos:
▪ Oxibutinina (2,5 mg, 2x/dia, a 5 mg, 3x/dia);
▪ Tolterodina (1 mg a 2 mg, 2x/dia).
83
o Antidepressivos:
▪ Imipramina (100 mg a 200 mg/dia)
▪ Amitriptilina (25 mg/dia).
o Bloqueadores do canal de cálcio:
▪ Nifedipina (20 mg a 40 mg).
✓ Se persistência dos sintomas após 3 meses de manejo, encaminhar
para referência.
• IU de urgência: Perda de urina involuntária acompanhada ou precedida de urgência.
o Abordagem realizada tanto pelo profissional da enfermagem quanto medicina.
o Orientações de mudança no estilo de vida:
▪ Fortalecimento do assoalho pélvico
▪ Reeducação da bexiga
• IU mista: Perda de urina involuntária associada com urgência e esforço. Utilizar as duas
técnicas acima.
Pacientes sem as descrições e acompanhamentos registrados no prontuário eletrônico na

temporalidade correta serão NEGADAS no SISREG

2. Descrição do exame pélvico (presença e grau de prolapso);
3. Resultado de urocultura, com data;
4. Tratamento em uso ou já realizado para incontinência urinária (medicamentos utilizados com dose
e posologia);
5. Outros medicamentos em uso que afetam a continência urinária (sim ou não). Se sim, quais?;
84
Protocolo 5 – Dor Pélvica Crônica | Endometriose

• Dor pélvica por mais de 6 meses de origem ginecológica, refratária ao tratamento clínico
otimizado, não associada a gestação; ou
• Alteração em exame de imagem ou exame físico sugestivo de endometriose.
MANEJO DE DOR PÉLVICA CRÔNICA | ENDOMETRIOSE NA APS
A Mulher com Dor Pélvica deve ser avaliada pelo profissional Médico ou Enfermeiro, recebendo uma
investigação adequada através de uma anamnese e exame físico completo. Definindo-se o padrão da dor
tem-se as condutas:
• Dor Pélvica Aguda → Aquela com duração < 3 meses
o Considerar encaminhamento para emergência se sinais de alerta, como:
▪ Evolução curta;
▪ Atraso menstrual, amenorreia ou gravidez confirmada
▪ Parto ou abortamento recentes
▪ Febre, calafrio, hipotensão, taquicardia, taquipneia
▪ Distensão ou rigidez abdominal, sinais de irritação peritoneal
▪ História de violência sexual
o Considera que mulher está grávida?
▪ Teste rápido na UBSF POSITIVO, considerar:
• Gestação ectópica;
• Abortamento;
• Gravidez com complicação;
• Cisto de corpo lúteo;
• Torção de ovário.
▪ Teste Rápido na UBSF NEGATIVO, pensar nas causas:
• CAUSAS GINECOLÓGICAS:
o Doença inflamatória pélvica;
o Dismenorreia (atentar para possibilidade de endometriose);
o Torção/ruptura de cisto ovariano;
o Endometrite pós-parto/aborto;
o Neoplasias malignas (quando sintomas associados)
• CAUSAS NÃO GINECOLÓGICAS:
o Apendicite
o Infecção/litíase urinária
o Constipação e outras Doenças intestinais
o Vasculopatia abdominal
o Violência sexual
o Neoplasias malignas.
• Dor Pélvica Cíclica → Aquela associada ao ciclo menstrual
85
o Dor do meio (ovulatória): relacionada do período ovulatório; em cólica ou pontada;

geralmente unilateral (alterna a lateralidade nos ciclos subsequentes). Acolher, tranquilizar
(não é patológico); sintomáticos se necessário.
o - Dismenorreia (ver dor pélvica aguda).
o - Endometriose (ver dor pélvica crônica)
• Dor Pélvica Crônica → Aquela com duração > 3 meses
o Investigar:
▪ Constipação intestinal?
▪ Vida sexual insatisfatória?
▪ Cirurgias ou patologias pélvicas?
▪ Fluxo menstrual alterado? Dismenorreia?
▪ Violência sexual, doméstica, intrafamiliar? Conflitos/traumas?
▪ História de aborto?
▪ Ansiedade/depressão? Baixo nível sociocultural?
o Encontrada CAUSA GINECOLÓGICA?
▪ Endometriose
▪ Aderências pélvicas
• Ambas as patologias encaminhamento ao serviço de especialidade
o Encontrada CAUSA NÃO GINECOLÓGICA? (Quadro 24)
▪ constipação intestinal;
▪ Síndrome do intestino irritável;
▪ Síndrome da bexiga dolorosa;
▪ Lombalgia/síndrome miofascial;
▪ História de violência
Quadro 24 - Considerações gerais sobre o tratamento de dor pélvica crônica.

- Atenção para possíveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:
• Situações de violência doméstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crônicas e estar camuflada);
• Vida sexual insatisfatória, anorgasmia (inclusive relações sexuais consentidas por convenções sociais, tabus,
crenças);
• Relações conflituosas com familiares e/ou com parceiro;
• Situações de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependência econômica e /ou afetiva);
• Traumas familiares (mortes precoces, trágicas e de difícil elaboração de luto).
- Estimular atividade física e de lazer.
- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em função de questões familiares, existenciais, ansiedade e depressão presentes em grande
número de mulheres com DPC, terapia cognitivo-comportamental, constelação familiar, terapia comunitária, terapia
breve focal (a melhor psicoterapia é aquela da qual a paciente está disposta a participar).
- Práticas integrativas e complementares: tratamento não farmacológico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura
e eletroestimulação transcutânea pode ser útil para algumas mulheres.
- Antidepressivos:
• Tricíclicos: amitriptilina – 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso
com parceiro ou familiares ou quando não tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou
com obstipação crônica relevante).
• Inibidores da recaptação de serotonina: fluoxetina – 20 mg/dia, para mulheres com tendência depressiva,
• ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crônicas.
86
Protocolo 6 – Alterações de Ciclo Menstrual
Atenção: Aqui são trabalhadas as amenorreias, as alterações de ciclo menstrual como hipermenorreias e
etc, deve seguir o fluxo de SUA.

• Menopausa precoce (antes dos 40 anos);
• Persistência de sintomas associados ao climatério após tratamento clínico otimizado por 6 meses;
• Amenorreia Primária:
o Meninas maiores de 14 anos sem caracteres sexuais secundários; ou
o Meninas maiores de 16 anos com caracteres sexuais secundários.
• Amenorreia Secundária:
o Falência ovariana precoce;
o História de exposição a radio ou quimioterapia.
MANEJO DA AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO NA APS
Orienta-se a entrevista e exame físico dessas pacientes da seguinte maneira:

1) Idade da menarca e padrões menstruais desde então.
2) História gestacional, incluindo de abortos.
3) História familiar compatível com menopausa precoce ou síndrome dos ovários
1. policísticos.
4) Preocupações em relação ao diagnóstico e expectativas em relação ao manejo.
5) Pesquisar manifestações sugestivas de causas específicas:
a. Uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depósito → secundário ao uso
de contraceptivo hormonal
b. Hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvície de padrão masculino) e história de padrão
menstrual anovulatório (irregular) → síndrome dos ovários policísticos
c. Sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificação vaginal) → falência
ovariana
d. Galactorreia → hiperprolactinemia
e. Fadiga, intolerância ao frio, constipação, pele seca, depressão, queda de cabelo →
hipotireoidismo
f. Estresse situacional, exercícios físicos intensos, perda de peso, dieta excessiva →
amenorreia hipotalâmica
g. Ganho de peso excessivo
h. Início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo → neoplasia de ovário ou adrenal
i. história de aborto séptico, doença inflamatória pélvica, endometrite, radioterapia ou
curetagem → amenorreia por fator uterino
O Quadro 25 mostra os principais manejos e orientações quantos as causas de atraso menstrual e

amenorreia.
87
Quadro 25 – Principais causas e manejo das síndromes de amenorreia.

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Há controvérsia em relação à associação de Deve-se considerar suspender temporariamente
anticoncepcionais orais com amenorreia, o anticoncepcional. A menstruação geralmente
porém se sugere suspender o uso caso esta retorna após dois meses da cessação do uso do
ocorra. O acetato de medroxiprogesterona anticoncepcional oral, mas pode ser necessário
Amenorreia devido
de depósito causa amenorreia na maioria esperar até seis meses para que isso ocorra.
ao uso de
das mulheres após seis meses de uso. Essa Após a interrupção do uso da
anticoncepcionais
amenorreia é reversível após a suspensão da medroxiprogesterona de depósito, pode ser
medroxiprogesterona. necessário até um ano para retorno da
menstruação. Deve-se oferecer outro método
contraceptivo para evitar gestação indesejada.
Associada a estresse situacional, exercício Oferecer apoio psicossocial focado no estresse
físico excessivo, perda de peso ou doença situacional e na melhoria da capacidade de
concomitante. No teste da progesterona, resolução de problemas pode ser suficiente nos
geralmente, há sangramento após o término casos leves.
da medicação. Entretanto, em casos mais Casos mais graves, especialmente se envolverem
graves, o hipoestrogenismo pode ser tão transtornos alimentares, são mais bem
acentuado que não há sangramento após o manejados por equipe especializada
Amenorreia teste da progesterona. Diagnóstico multidisciplinar.
hipotalâmica diferencial principal com síndrome dos
ovários policísticos, feito pela ausência de
manifestações androgênicas.
Quando não há sangramento após o teste da
progesterona, é preciso descartar doença
neoplásica do sistema nervoso central por
exame de imagem antes de fazer o
diagnóstico de amenorreia hipotalâmica.
Suspeitar na presença de ciclos menstruais Orientar perda de peso. O exercício físico é
irregulares, associados ou não a sobrepeso/ especialmente importante, trazendo benefícios
obesidade, com sinais de hipera- mesmo se não houver perda de peso. Se houver
Síndrome dos ndrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia plano de engravidar, encaminhar para
ovários policísticos androgenética). No ultrassom transvaginal, Ambulatório de Fertilidade. Se não houver plano
podem-se identificar microcistos no ovário. de engravidar, considerar iniciar contraceptivo
oral combinado de acordo com critérios de
elegibilidade.
Correlacionar com outros sintomas Se idade < 40 anos, encaminhar para
compatíveis com hipoestrogenismo, como ginecologista para avaliar menopausa precoce.
fogachos e perda da lubrificação vaginal. O Caso contrário, ver Quadro 8.
FSH costuma estar aumentado e o estradiol,
Falência ovariana diminuído; entretanto a dosagem desses
hormônios nem sempre é adequada para
avaliar falência ovariana, pois pode haver
variação nos níveis hormonais de um mês
para o outro
Suspeitar se história de amenorreia ou ciclos
menstruais irregulares. Associado ou não à Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
galactorreia. Considerar aumentada se > 40 causas iatrogênicas, encaminhar para
Hiperprolactinemia
ng/ml. Considerar fármacos que podem endocrinologista
aumentar a prolactina (p. ex., fenotiazínicos,
antidepressivos, plasil)
Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.
Diagnosticado por TSH aumentado e T4 livre
diminuído. Considerar também
Hipotireoidismo Reposição de levotiroxina
hipotireoidismo subclínico se houver
sintomas de hipotireoidismo e TSH
aumentado, porém o T4 livre for normal.
88
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

A causa mais comum é a síndrome de
Asherman, caracterizada por sinéquias
decorrentes de curetagem, cirurgia ou
Fator uterino
infecção uterina. Pode também ser causada
(obstrução do Encaminhar para ginecologista para avaliação
por estenose cervical. Uma forma de
tr ato genital)
confirmar a obstrução do trato genital é
realizando o teste do estrogênio +
progesterona
O Quadro 26 mostra os principais manejos e orientações quanto as mulheres em climatério que não
entram no critério de encaminhamento para Ginecologia.
Quadro 26 – Principais orientações de manejo do Climatério.

O QUE FAZER? COMO FAZER? Q UEM FAZ?
Anamnese
• Data da última menstruação;
• Uso de métodos anticoncepcionais;
• Tabagismo e história familiar de câncer de mama;
• Última coleta de citopatológico do colo do útero;
• Sangramento genital pós-menopausa;
• Explorar as queixas e outras demandas relacionadas ao ciclo de vida
Exame Físico Geral
• De acordo com as queixas, comorbidades, riscos relacionados
(cardiovasculares e cânceres de mama e colo do útero).
Avaliação da • Avaliar dados vitais e antropométricos (peso e altura para cálculo do IMC e Profissional
circunferência de cintura). Enfermeiro e
paciente
• Avaliação de risco cardiovascular. Médico
Exame Físico Específico
• Exame ginecológico orientado para queixas e fatores de risco cardiovascular
e quedas no idoso.
• Coleta oportunística de citopatológico de colo uterino, se necessário
Solicitação oportunística de mamografia se mulher maior de 50 anos
Confirmação diagnóstica laboratorial
• A confirmação do climatério e menopausa é eminentemente clínica, sendo
desnecessárias dosagens hormonais. Apenas em caso de dúvida diagnóstica,
dosar FSH (valores acima de 40 mUI/ml indicam hipofunção ovariana; valores
inferiores não confirmam climatério)
Manejo Não-Farmacológico
• Orientações de acordo com a queixa da paciente:
Atentar para:
Enfermidades/condições que possam cursar com sudorese
noturna, calafrios, perda de peso ou outros sintomas – caso haja
suspeita de que as manifestações não sejam do climatério,
investigar.
O rientar:
P lano ✓ Dormir em ambiente bem ventilado;
Fogachos e ✓ Usar roupas em camadas que possam ser facilmente
Terapêutico
suores retiradas se perceber a chegada dos sintomas;
noturnos ✓ Usar tecidos que deixem a pele “respirar”;
✓ Beber um copo de água ou suco quando perceber a chegada
deles;
✓ Não fumar, evitar consumo de bebidas alcoólicas e de
cafeína;
✓ Praticar atividade física;
✓ Perder peso, caso haja excesso de peso;
✓ Respirar lenta e profundamente por alguns minutos
89
O rientar:
✓Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o
sono, observar as orientações indicadas no item anterior.
✓Se há necessidade de se levantar muitas vezes à noite para ir
ao banheiro, diminuir a tomada de líquidos antes da hora de
dormir, reservando o copo de água para o controle dos
fogachos.
✓Praticar atividades físicas na maior parte dos dias, mas nunca
a partir de três horas antes de ir dormir.
✓Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horários
diariamente, mesmo nos fins de semana, e evitar tirar
P roblemas com cochilos, principalmente depois do almoço e ao longo da
Sono tarde.
✓Escolher uma atividade prazerosa diária para a hora de se
deitar, como ler livro ou tomar banho morno.
✓Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam
confortáveis.
✓Não fazer nenhuma refeição pesada antes de se deitar e evitar
bebidas à base de cafeína no fim da tarde.
✓Se permanecer acordada por mais de 15 minutos após apagar
as luzes, levantar-se e permanecer fora da cama até perceber
que irá adormecer.
✓Experimentar uma respiração lenta e profunda por alguns
minutos.
✓ Sintomas como disúria, nictúria, polaciúria, urgência
miccional, infecções urinárias de repetição, dor e ardor ao
coito (dispareunia), corrimento vaginal, prurido vaginal e
Sintomas vulvar pode estar relacionado à atrofia genital.
urogenitais ✓ Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relação
sexual, hidratantes vaginais à base de óleos vegetais
durante os cuidados corporais diários ou estrogênio tópico
vulvovaginal.
a) Valorizar a presença de situações de estresse e a resposta a
elas, como parte da avaliação de rotina;
b) Estimular a participação em atividades sociais;
Tr anstornos
c) Avaliar estados depressivos especialmente em mulheres
psicossociais que tenham apresentado evento cardiovascular recente;
d) Considerar tratamento para depressão e ansiedade quando
necessário
• Os sintomas clássicos relacionados com o processo de
atrofia genital que podem ocorrer devido ao
hipoestrogenismo são: ressecamento vaginal, prurido,
irritação, ardência e sensação de pressão. Esses sintomas
podem influenciar a sexualidade da mulher, especialmente
na relação sexual com penetração, causando dispareunia.
• Co n duta:
a) Estimular o autocuidado;
b) Estimular a aquisição de informações sobre sexualidad e
Sexualidade (livros, revistas etc.);
c) Avaliar a presença de fatores clínicos ou psíquicos que
necessitem de abordagem de especialista focal;
d) Apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das
relações sociais e familiares;
e) Estimular a prática de sexo seguro;
f) Orientar o uso de lubrificantes vaginais à base d’água na
relação sexual;
g) Considerar a terapia hormonal local ou sistêmica para
alívio dos sintomas associados à atrofia genital.
• Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudável (alimentação,

atividade física, higiene do sono) e à elaboração de novos projetos e objetivos
para essa nova fase da vida.
• Atenção às redes de apoio social e familiar, relações conflituosas e situações
de violência.
90
• Não há indicação da realização de exames de rotina no climatério, eles devem

ser orientados de forma individualizada, quando necessário.
• Não está indicado o rastreamento universal da osteoporose com realização
de densitometria óssea.
Manejo Farmacológico
• Terapias não hormonal e hormonal – em casos selecionados.
o Pacientes com falha em terapia não-hormonal → encaminhar ao
Serviço Especializado.
I n dicação da
Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem
Ter apia não
melhora com terapias não farmacológicas.
h o r monal
• Antidepressivos (1ª escolha): Paroxetina 12,5-25 mg/dia (de
liberação prolongada) OU Fluoxetina 20 mg/dia OU
Op ç ão Venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU Imipramina 25-50 mg/dia.
t er apêutica • Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500
mg/dia OU propranolol 80 mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU
gabapentina 600 mg/dia.
• Avaliação de necessidade, indicações, contraindicações absolutas e relativas.
• Uso racional de medicamentos.
• Acompanhamento clínico periódico das mulheres em uso de terapia
farmacológica, sobretudo a hormonal.
Pacientes não manejadas inicialmente na Atenção Básica sem Plano

Terapêutico de Seguimento serão NEGADAS no SISREG

2. Idade da paciente quando iniciou a menopausa;
3. Tratamentos em uso ou já realizados para os sintomas do climatério (medicamentos utilizados
com dose e posologia);
4. História prévia de neoplasia maligna ginecológica ou ooforectomia (sim ou não). Se sim, qual
91
Protocolo 7 – Neoplasias: endométrio e colo de útero
Atenção: Não está indicado solicitar ecografia transvaginal como exame de rotina ou para rastreamento
de câncer de endométrio.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ecografia transvaginal:

• mulheres na menopausa com sangramento uterino anormal.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ginecologia:

• mulheres na menopausa:
o com sangramento uterino anormal (sem terapia hormonal) quando não há o oferta de
ecografia transvaginal na APS; ou
o com espessura endometrial maior que 5 mm ou descrição de endométrio heterogêneo e
irregular na ecografia.
• Resultado de um resultado de Citopatologia oncótica com:
o Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau (ASC-H); ou
o Células glandulares atípicas de significado indeterminado (possivelmente não neoplásico ou
quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau) (AGC); ou
o Células atípicas de origem indefinida (possivelmente não neoplásica ou quando não se pode
excluir lesão de alto grau); ou
o Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL); ou
o Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide
invasor; ou
o Mulheres imunossuprimidas (HIV e transplantadas), com doenças autoimunes ou em uso de
drogas imunossupressoras com lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL).
• Resultado de dois Citopatologia oncóticas consecutivos (intervalo de 6 meses):
o Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-
US); ou
o Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL).
Todas as mulheres com essas indicações e alterações em exames devem ser agendadas no
AMBULATÓRIO DE PATOLOGIA CERVICAL
92
Protocolo 8 – Condilomatose e patologias de vulva
Atenção: É de boa prática investigar outras DSTs (sífilis, HIV, hepatite B e C) em pessoas que apresentam
condiloma acuminado. Não perca a oportunidade de realizar os Testes rápidos no momento da consulta.
Todas as mulheres com condilomatose devem ser agendadas no
AMBULATÓRIO DE CONDILOMAS
Todas as mulheres com alterações em vulva e área externa do órgão genital
devem ser agendadas no AMBULATÓRIO DE ALTERAÇÕES DE VULVA
93
Protocolo 9 – Ambulatório de Mamas
O Quadro 27 abaixo indica quais as condutas referentes a cada um dos resultados dos exames
complementares:
CATEGORIA
INTERPRETAÇÃO CONDUTA
BIRADS ®
• Avaliação adicional com incidências e manobras.
• Correlação com outros métodos de imagem, conforme
0 Exame inconclusivo recomendação do médico radiologista, sendo a
ultrassonografia de mamas a mais comum.
• Comparação com mamografia feita no ano anterior.
1 Exame Negativo • Rotina de rastreamento conforme a faixa etária.
Exame com achado • Rotina de rastreamento conforme a faixa etária, fora de risco.
2
tipicamente benigno
• Controle radiológico por três anos, com repetição do exame a
cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos
seguintes.
• Encaminhar se paciente com indicações de biópsia:
* Nódulo sólido recente em mulher com idade superior a 35 anos;
ou
Exame com achado * Nódulo em mulher com história prévia de câncer de mama,
3 provavelmente hiperplasia intraductal e/ou carcinoma in situ; ou
benigno * História familiar de alto risco para câncer de mama:
-- pelo menos um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama em idade < 50 anos; ou
-- pelo menos um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em
qualquer faixa etária; ou
-- homens, em qualquer grau de parentesco, com diagnóstico de
câncer de mama
Exame com achado • TODAS deverão ser encaminhadas para a unidade de
4
suspeito referência secundária para investigação histopatológica.
Exame com achado
5
altamente suspeito
Exame com achados
6 cuja malignidade já
está comprovada
94
Pacientes sem indicação acima serão NEGADAS no SISREG

2. Descrição de exame de imagem realizado, com data;
a. Se BIRADS 3, indicar os critérios acima utilizados para encaminhar
3. História prévia de câncer de mama (sim ou não). Se sim, descreva;
4. História familiar de neoplasia mamária ou de ovário (sim ou não). Se sim, grau de parentesco e
idade no diagnóstico;
95
Protocolo de Ortopedia
Protocolo 1 – Dor osteoarticular
Atenção: Os pacientes com suspeita de fratura devem ser encaminhados para a URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Ortopedia:

• Pacientes com sintomatologia e dores refratárias ao tratamento feito na APS.

1. Sinais e sintomas:
2. Tratamento em uso ou já realizado para dor;
3. Resultado de exame de imagem, com data;
4. Associação do sintoma com atividade laboral (sim ou não). Se sim, descreva a atividade;
96
Protocolo 2 – Síndrome do Túnel do Carpo
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Ortopedia:

• Pacientes com diagnóstico de Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
Pacientes já avaliados e encaminhados para cirurgia de STC serão NEGADOS no SISREG sem
justificativa

1. Sinais e sintomas:
2. Tratamento em uso ou já realizado para dor;
3. Solicitação de USG de punho, com data;
4. Associação do sintoma com atividade laboral (sim ou não). Se sim, descreva a atividade;
97
Protocolo 3 – Cisto Sinovial
Cisto sinovial é uma patologia cirúrgica, o encaminhamento para o ambulatório de Ortopedia é

ineficaz e consome vagas para tratamento clínico dos pacientes.
Dessa maneira, fica definido:
TODOS OS PACIENTES COM SUSPEITA DE CISTO SINOVIAL DEVEM SER ENCAMINHADOS VIA
TFD PARA “ORTOPEDIA ADULTO” OU “ORTOPEDIA MÃO”
DEVE-SE REALIZAR DESCRIÇÃO DETALHADA DO CASO E EXAME COMPLEMENTAR QUE

COMPROVE O DIAGNÓSTICO DO MÉDICO
Os pacientes inseridos na fila do SISREG municipal serão CANCELADOS
98
Protocolo de Neurologia
Protocolo 1 – Cefaleia
Atenção: Os pacientes com SINAIS DE ALERTA devem ser encaminhados para a URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
a fim de investigar e tratar a causa da Cefaleia, segue os sinais levados em consideração:
• Início súbito ou recente com dor de forte intensidade (“pior cefaleia da vida”);
• Evolução insidiosa e progressiva, com ápice há poucos dias;
• Cefaleia iniciada após trauma de crânio recente;
• Sinais de doença sistêmica: febre, mialgias, petéquias, confusão mental, rigidez de nuca;
• Paciente HIV com padrão novo de cefaleia ou alteração em exame de imagem;
• Padrão novo de cefaleia em paciente com história recente/atual de neoplasia, uso de
anticoagulantes ou com discrasias sanguíneas;
• Padrão novo de cefaleia iniciada em paciente com mais de 50 anos, com dor a palpação e edema
da artéria temporal superficial, mialgias e/ou VSG elevado;
• Sinais neurológicos focais;
• Crise hipertensiva e confusão mental;
• Suspeita de glaucoma (pupila fixa com midríase média / olho vermelho).
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Neurologia:

• Migrânea (enxaqueca) ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático na APS;
• Outras cefaleias primárias que não se caracterizam como migrânea (enxaqueca) ou tipo tensão;
• Paciente com necessidade de investigação com exame de imagem (RMN ou TC de crânio), ou seja,
quando apresentar sinais e sintomas abaixo:
o Padrão novo ou mudança recente no padrão da cefaleia;
o Início da cefaleia em pessoa com mais de 50 anos;
o Evolução insidiosa e progressiva, com ápice em poucas semanas ou meses;
o Dor que acorda durante o sono;
o Dor desencadeada pelo esforço, coito, tosse, atividade física ou manobra de Valsalva.
MANEJO DE CEFALEIA NA APS
Há mais de 150 tipos de cefaleia catalogadas, sendo impossível para um não-especialista manejar ou
diferenciar cada uma delas, por esse motivo, a Sociedade Internacional de Dor de Cabeça, aborda uma
classificação mais simples para o manejo inicial:
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O manejo inicial da cefaleia no paciente deveria seguir a sua classificação clínica, sendo assim,
apresentamos um resumo do melhor manejo para as crises:
TIPO MANEJO PROFILAXIA
• Orientar o repouso e relaxamento são as medidas iniciais. A SBCE e SBMFC sugerem que, para a
• O manejo farmacológico quando indicado pode ser feito forma crônica, podem ser utilizados
com: antidepressivos tricíclicos, com
Cefaleia
o Paracetamol (1.000 mg) com cafeína (130 mg); destaque para a Amitriptilina na
Tensional
o Ibuprofeno (400 mg) com cafeína (200 mg dosagem de 25 mg a 75 mg/dia, em
o NÃO OFERTAR OPIÓIDES! dose única diária, preferencialmente à
noite.
Crise de fraca intensidade: • Betabloqueadores:
Droga Posologia o Propranolol 40 mg/dia.
AAS 1.000 mg VO repetir 2h a 4h após s/n o Alternativas: Metoprolol e o
Paracetamol 500 mg a 1 g repetir 4h após s/n – máx 3g timolol.
Naproxeno 750 mg a 1,25 g repetir 4h após s/n – máx 1,65g o Quem usar? São recomendados
Ibuprofeno 600 mg repetir 4h após s/n – máx 1.200 mg/dia para indivíduos portadores de
Dipirona 500 mg repetir 2 a 4 h s/n – máx. 2g/dia hipertensão e ansiedade.
** Pode ser associado um antiemético para manejo da náusea. o Quem NÃO usar? Asmáticos,
Crise de moderada intensidade: DPOC, doença vascular
Droga Posologia periférica e insuficiência
AAS 1.000 mg VO repetir 2h a 4h após s/n cardíaca;
Sumatriptano 50 mg a 100 mg repetir 1 dose s/n –máx 200 mg • Antidepressivos tricíclicos:
Naproxeno 750 mg a 1,25 g repetir 4h após s/n – máx 1,65g o Amitriptilina 25 e 75 mg/dia.
Ibuprofeno 600 mg repetir 4h após s/n – máx 1.200 mg/dia o Quem usar? Indivíduos
Dipirona 500 mg repetir 2 a 4 h s/n – máx. 2g/dia portadores de depressão,
** Pode ser associado um antiemético para manejo da náusea. cefaleia tensional, distúrbios do
sono e outras síndromes
Crise de forte intensidade:
dolorosas.
Manejo deve ser com medicações injetáveis.
Migrânea o Quem NÃO usar? Portadores de
Droga Posologia
doença isquêmica do coração,
Dipirona 1 g IV em SF 0,9% - máx 2g
arritmia, infarto do miocárdio
Sumatriptano 100 mg VO repetir 1 dose s/n –máx 200 mg
ou epilepsia;
Clorpromazina 0,1 mg/Kg a 0,7 mg/kg IM até 3x
• Anticonvulsivantes:
Dexametasona 4 mg IV repetir em 12 horas
o Topiramato (25-200mg/dia)
Haldol 5 mg IM
o Valproato de Sódio/Ácido
** Pode ser associado um antiemético para manejo da náusea.
Valproico (500-1500 mg/dia)
o Drogas de segunda linha para
profilaxia de migrânea.
• Gabapentina:
o A dose utilizada varia de 300-
2400 mg/dia.
o O alto custo, porém, é um fator
limitante para a escolha do
fármaco.
• TEMPO DE PROFILAXIA: 6 meses.
Após este período, reavaliar a
necessidade de manutenção
100

1. Sinais e sintomas (descrever idade de início da cefaleia, tempo de evolução, características da dor,
frequência das crises, mudança no padrão, exame físico neurológico, outros sinais e sintomas associados);
2. Comorbidades (infecção pelo HIV, neoplasia, trauma craniano recente); → anexar TR HIV
3. Tratamentos em uso ou já realizados para cefaleia (medicamentos utilizados com dose e posologia);
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Protocolo 2 – Ambulatório de Demências

• declínio cognitivo rapidamente progressivo (limitação funcional, cognitiva, comportamental ou
motoras significativas com evolução menor que dois anos);
• declínio cognitivo em que foram excluídas causas reversíveis e transtornos psiquiátricos
descompensados.
• Pacientes idosos com provável demência senil ou vascular para investigação e devolução para APS.

1. Sinais e sintomas (descrever idade e modo de início, tempo de evolução, situações e tarefas que o
paciente apresenta prejuízo, exame físico neurológico, outros sinais e sintomas associados);
2. Pontuação no mini exame do estado mental e escolaridade (anos concluídos de educação formal);
3. Sintomas depressivos (sim ou não). Se sim, qual o tratamento em uso e resposta;
4. Resultado dos exames: TSH, vitamina B12, FTA-Abs (ou Teste Rápido de Sífilis) e VDRL (com data);
5. Anexar laudo de exame de imagem (TC ou RMN de crânio), com data (se realizado);
OBRIGATÓRIO A PONTUAÇÃO NO MINI EXAME MENTAL
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Protocolo 3 – Ambulatório de Epilepsias

• Pacientes com suspeita de crises convulsivas, sem diagnóstico prévio;
• Paciente com diagnóstico prévio de epilepsia com controle inadequado na APS.
• Paciente com epilepsia e efeitos adversos intoleráveis da medicação;
• Paciente com epilepsia controlada há pelo menos 2 anos que necessita de avaliação para retirada da
medicação;
• Mulheres com epilepsia que estão gestantes ou que desejam planejar gravidez
Pacientes estáveis, sem crises ou efeitos colaterais das medicações serão NEGADOS no SISREG

1. Sinais e sintomas (descrever as características e a frequência das crises convulsivas, idade de início,
tempo de evolução, fatores desencadeantes, exame físico neurológico, outros sinais e sintomas fora das
crises convulsivas);
2. Diagnóstico prévio de epilepsia (sim ou não). Se sim, descreva o tipo;
3. Tratamentos em uso ou já realizados para epilepsia (medicamentos utilizados com dose e
posologia);
4. Medicamentos em uso que interferem no limiar convulsivo (sim ou não). Se sim, quais;
5. Avaliação clínica da adesão ao tratamento (sim ou não);
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Protocolo 4 – Ambulatório de Distúrbios do Movimento

• Suspeita de doença de Parkinson sem uso de medicamentos potencialmente indutores;
• Suspeita de tremor essencial sem resposta ao tratamento clínico otimizado
• Suspeita ou diagnóstico de ataxia;
• Suspeita ou diagnóstico de coreia;
• Suspeita ou diagnóstico de distonia ou espasmo hemifacial.

1. Sinais e sintomas (descrever idade de início e tempo de evolução dos sintomas, características do
tremor, bradicinesia, rigidez muscular do tipo plástica, alteração da marcha, instabilidade postural e demais
exames neurológicos);
2. Tratamentos em uso ou já realizados para tremor e/ou síndrome parkinsoniana (medicamentos
utilizados com dose e duração do tratamento);
3. Outros medicamentos em uso (com dose e posologia);
4. Colocar a Hipótese diagnóstica.
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Protocolo 5 – Ambulatório de Neurovascular (AVC)
Atenção: Os pacientes com suspeita de Acidente Vascular Encefálico / Acidente isquêmico transitório
agudo devem ser encaminhados a URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

• AVC hemorrágico sem etiologia definida;
• AVC isquêmico sem etiologia definida → encaminhamento para investigação devido exames de
alto custo;
• AVC isquêmico em menores de 45 anos;
• AVC isquêmico ou AIT com evidência de obstrução de carótida entre 50% a 69%;
• Estenose de carótida assintomática maior que 70%
Pacientes com história de AVC antigo, sem evidência de

alteração em Doppler de Carótidas serão NEGADAS no SISREG

1. Descrição do tipo de AVC (hemorrágico ou isquêmico), data do evento;
2. Anexar laudo de exame de imagem (TC ou RMN de crânio), com data (para os pacientes de alta
hospitalar);
3. Anexar eletrocardiograma, com data;
4. Anexar Ecodoppler de carótidas, com data (se realizado);
5. Comorbidades (hipertensão, diabetes, arritmia) (sim ou não). Se sim, quais.
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Protocolo de Endocrinologia
Protocolo 1 – Ambulatório de Diabetes
Atenção: Paciente com suspeita de cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não-
cetótica devem ser encaminhados ao Serviço de Urgência e Emergência.
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Endocrinologia:

• Paciente em uso de insulina em dose otimizada (mais de 1 unidade por quilograma de peso por
dia); ou
• Doença renal crônica (taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 ml/min/1,73 m2 (estágios 4 e 5); ou
• Paciente com DM tipo 1 (uso de insulina como medicação principal antes dos 40 anos).
MANEJO DO DIABETES NA ATENÇÃO BÁSICA
Introdução
Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia crônica e alterações do metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras, decorrentes de defeitos da secreção e/ou ação da insulina. O diabetes
apresenta elevada morbimortalidade associada a complicações agudas (hipoglicemia, cetoacidose e coma
hiperosmolar) e crônicas (retinopatia, nefropatia e neuropatia), além de maior risco para doenças cardíacas
e cerebrovasculares, sendo, portanto, prioridade em saúde pública.
A diferenciação de diabetes tipo 1 e 2 é importante para o plano terapêutico. A apresentação do
diabetes tipo 1 em geral é abrupta com tendência a hiperglicemia grave e cetoacidose, ocorrendo
principalmente em crianças e adolescentes. O diabetes tipo 2 geralmente ocorre em adultos, com excesso
de peso e história familiar de DM2, apresentando sintomas mais brandos.
Sinais e sintomas
Os sintomas clássicos são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal (os quatro “Ps") e podem
estar presentes em ambos tipos de diabetes, porém são mais agudos no tipo 1. O diabetes tipo 2 costuma
ter evolução insidiosa e assintomática, muitas vezes seu diagnóstico é feito pela presença de complicações
tardias da doença.
Diagnóstico
O rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos
ou naqueles com IMC > 24,9 kg/m2 e mais um fator de risco para DM2 (história familiar, sedentarismo,
hipertensão, dislipidemia, entre outros). Se normal, repetir a cada 3 anos. O diagnóstico é realizado pela
detecção de hiperglicemia segundo os critérios apresentados na tabela abaixo.
Tabela 3 – Exames para o diagnóstico de diabetes e pré-diabetes

Exame Intolerância a Glicose Diabetes Mellitus
Glicemia plasmática em jejum* 100-125 mg/dL ≥126 mg/dL
Teste oral de tolerância a glicose 140-199 mg/dL ≥ 200mg/dL
Hemoglobina glicada* 5,7- 6,4 ≥ 6,5%
*deve ser confirmado em segunda medida.
106
Quais as metas do tratamento?

A meta para o controle da hiperglicemia no DM2, para evitar danos micro e macrovasculares, é obter
uma hemoglobina glicada (HbA1C), por volta de 7%, que corresponde a glicemia de jejum entre 70 – 130
mg/dl e pós-prandial <180mg/dl. Alvos entre 7-7,9% (ou até menos agressivos) podem ser utilizados em
pessoas com episódios frequentes de hipoglicemia ou dificuldade de manter controle glicêmico com
múltiplas medicações, pessoas com doença micro e macrovascular avançada, baixa expectativa de vida ou
naquelas em que o diabetes teve início tardio (após 60 anos).
A hemoglobina glicada deve ser solicitada no início do tratamento e a cada 3 ou 6 meses conforme o
controle da doença. Não é necessária a monitorização com glicemia capilar para os pacientes com DM2 em
uso exclusivo de antidiabético oral. Entretanto, isso pode ser sugerido para os pacientes que não atingiram
ainda a meta glicêmica e costuma estar associado a uma melhora de 0,3% na HbA1C.
Orientações iniciais do tratamento medicamentoso?

As mudanças no estilo de vida – perda de peso, quando necessária, e prática de atividade física –
devem ser as primeiras ações realizadas e constantemente revisadas. A atividade física recomendada para
os pacientes diabéticos consiste em 150 minutos por semana de exercícios de moderada intensidade (50-
70% da frequência cardíaca máxima) distribuídos ao longo da semana.
O tratamento farmacológico de primeira linha é a utilização de antidiabéticos orais, sendo a
metformina a medicação de escolha se não houver contraindicações (taxa de filtração glomerular
<30ml/min/m2, condições clínicas agudas, acidose lática prévia). Recomenda-se iniciar em doses baixas para
minimizar os efeitos adversos gastrintestinais (1/2cp de 850mg ou 1cp de 500mg 1 vez ao dia após a
alimentação e aumentar gradualmente a cada semana ou conforme tolerância até dose máxima efetiva de
2000 mg). Essa ação visa reduzir a hemoglobina glicada em 1 a 2%.
Se a meta individualizada não for alcançada em 3 meses com dose máxima de metformina deve-se
associar uma segunda droga. Dentre as opções, as sulfoniluréias são as com maior experiência de uso, estão
disponíveis na rede pública e são capazes de diminuir a hemoglobina glicada em 1-2%. A dose inicial de
glibenclamida (sulfoniluréia de segunda geração disponível na rede) é 2,5 mg ao dia e a dose máxima 20 mg/d
dividas em 2 a 3 tomadas ao dia. Se o controle ainda assim não for obtido após 3 meses, deve-se iniciar uma
terceira medicação, geralmente insulina pela maior experiência de uso.
No início do tratamento com insulina, além de manter metformina, pode-se manter também o uso de
sulfoniluréias, pelo menos enquanto o paciente estiver em doses pequenas a moderadas de insulina. Essa
estratégia está relacionada com uso de menores doses de insulina, menor ganho de peso e menor taxa de
hipoglicemias.
Inicia-se a insulinoterapia com insulina NPH 10 ui ou 0,2 ui/kg antes de dormir e orienta-se realizar
glicemia capilar antes do café da manhã 1 vez por semana na unidade. Se a glicemia estiver > 130 aumenta -
se 2ui ou mais conforme os valores obtidos e se < 70 ui diminui-se em torno de 4ui. Se o paciente alcançar
adequado controle da glicemia de jejum, porém hemoglobina glicada continuar fora do alvo terapêutico
deve-se iniciar com 10 ui de insulina NPH pela manhã e realizar glicemia também antes da janta para
direcionar esse ajuste. Se mesmo assim a meta não for atingida deve-se realizar insulinoterapia intensiva
com insulina NPH e regular. Nos casos que a dose de insulina estiver acima de 1 unidade por kg de peso por
dia, o paciente deve ser acompanhado por um endocrinologista.
Se no momento do diagnóstico de DM2, o paciente estiver muito sintomático ou com hemoglobina
glicada muito elevada recomenda-se iniciar insulina associada à metformina.
Em casos de pacientes que vêm à unidade com hiperglicemia marcada, deve-se sempre avaliar a
possibilidade de cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar não-cetótico. O referenciamento à urgência
para coleta de gasometria, exames laboratoriais (função renal, eletrólitos, rastreio de causas de
107
descompensação) está indicado. Adicionalmente, pacientes com sinais de desidratação (hipotensão, redução
do turgor cutâneo e do débito urinário, confusão mental, mal-estar) devem ser encaminhados para a
emergência.
Como investigar e orientação as complicações crônicas?

• Uso de antiplaquetário: o uso de AAS em baixa dose é benéfico em pacientes com
diabetes e doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária). Naqueles sem doença
cardiovascular diagnosticada (prevenção primária), o AAS não deve ser usado de forma
indiscriminada. Sugerimos o cálculo do risco cardiovascular (Escore de Framinghan) e o uso em
pacientes com risco de eventos cardiovasculares acima de 20% em 10 anos (benefício parece
existir principalmente em homens).
• Estatinas: aqueles que possuem clínica para doença aterosclerótica estabelecida
(eventos prévios como AVC, infarto agudo do miocárdio, angina, doença arterial periférica)
Cardiovascular
devem receber estatina independente do LDL. Na prevenção primária (ausência de doença
cardiovascular), deve-se considerar o uso de estatina naqueles com risco absoluto de evento
coronarianos > 20% em 10 anos ou nos pacientes com idade > 40 anos e um ou mais fatores de
risco cardiovascular (nefropatia, retinopatia, tabagismo, hipertensão).
• Hipertensão: o alvo de controle pressórico para pacientes diabéticos é ≤140/90 mmHg,
podendo-se ter um alvo de pressão sistólica menor que 130 em casos selecionados, como
pacientes com longa expectativa de vida (em que o benefício renal parece ser importante) e
paciente com alto risco de AVC.
O rastreamento para retinopatia no paciente com DM2 deve ser iniciado a partir do diagnóstico,
tendo como objetivo identificar precocemente a retinopatia grave, proliferativa ou o edema de
Retinopatia
mácula. A avaliação é feita pelo oftalmologista com intervalo a cada 1 a 3 anos. Revisões mais
frequentes são necessárias conforme o grau de alteração encontrado.
O rastreamento da nefropatia diabética inicia-se no diagnóstico do DM2 e deve ser feito
anualmente por meio de albuminúria em amostra isolada de urina. Se a albuminúria estiver
anormal, tal alteração deve sempre ser confirmada em 2 a de 3 amostras coletadas em
intervalos de 3 a 6 meses, visto que algumas situações, como exercício físico ou doença aguda
febril podem cursar com discreta albuminúria. A nefropatia diabética é identificada pela
presença de microalbuminúria ou macroalbuminúria segundo os valores a seguir:
Albumina Normo Microalbuminúria Macro
< 17 mg/L ≥ 17 mg/L ≥ 174 mg/L
Amostra única
< 20 mg/g Cr 20-200 mg/g Cr ≥ 200 mg/g Cr
Amostra de urina
< 30 mg ≥ 30 mg ≥ 300 mg
coletada em 24hs
Nefropatia
A estimativa da taxa de filtração deve ser feita em todos os pacientes. Existem diversos modos
de calculá-la sendo os mais adequadamente usados a fórmula MDRD e CKD-EPI (fórmulas
disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia ou em aplicativos de celulares).
O uso de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECAs, como
enalapril e captopril) previne ou retarda a progressão da nefropatia em pacientes com DM2,
devendo ser usados mesmo em pacientes não hipertensos que apresentam micro ou
macroalbuminúria confirmada. Os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs, como
losartana) são uma alternativa aos pacientes com intolerância aos iECAs (tosse é o efeito
adverso mais comum). A restrição de carne vermelha também é uma opção de tratamento a ser
oferecida aos pacientes.
108
Pacientes sem manejo inicial na APS ou sem número de

teleconsulta pelo Telemedicina serão CANCELADOS

1. Resultado de exame de hemoglobina glicada, com data;
2. Clearance de Creatinina com data;
3. Insulina em uso (sim ou não), com dose e posologia;
4. Outras medicações em uso, com dose e posologia;
5. Peso do paciente em quilogramas (kg);
6. Número da teleconsultoria, Telemedicina-UFSC.
109
Protocolo 2 – Patologias de Tireoide
As patologias de Tireoide são divididas neste manual em:

• Hipotireoidismo
• Hipertireoidismo As condições para encaminhamento serão
• Nódulo de tireoide divididas por patologia para que não haja
confusão.
• Bócio multinodular
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Endocrinologia - HIPOTIREOIDISMO:

• Suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4 livre ou total baixo); ou
• Paciente com hipotireoidismo usando mais de 2,5 mcg/kg/dia de levotiroxina, quando já avaliada
adesão e uso de medicações ou condições que cursam com alteração de metabolismo/absorção
de T4.
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:

2. Resultado de exame TSH, com data;
3. Resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;
4. Uso de levotiroxina (sim ou não), com dose e posologia;
5. Peso do paciente em quilogramas (kg);
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Endocrinologia - HIPERTIREOIDISMO:

• Todos os pacientes com hipertireoidismo ou hipertireoidismo subclínico

3. Resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Endocrinologia – NÓDULO DE TIREOIDE E

BÓCIO MULTINODULAR:
• Todos TSH diminuído (suspeita de nódulo quente); ou
• Nódulos com indicação de PAAF (Ver quadro abaixo); ou
• Pacientes com sinais e sintomas sugestivos de malignidade atribuíveis ao nódulo (Ver quadro
abaixo).

3. Resultado de ecografia de tireoide, com descrição do tamanho e características do(s) nódulos(s), com data;
110
4. Paciente com alto risco para câncer de tireoide (sim ou não). Se sim, descreva o motivo (ver quadro no anexo);
MANEJO DAS PATOLOGIAS DE TIREOIDE NA ATENÇÃO BÁSICA

HIPOTIREOIDISMO
Introdução
A prevalência da doença tireoidiana é 8x mais comum em mulheres que homens. A principal forma de
apresentação do hipotireoidismo é decorrente de alterações primárias na tireoide (hipotireoidismo
primário), podendo também ocorrer secundário ao uso de medicamentos e disfunções hipofisárias
(hipotireoidismo secundário) ou alterações hipotalâmicas (hipotireoidismo terciário).
Não se deve solicitar TSH como rastreamento populacional em pessoas assintomáticas ou em
gestantes assintomáticas de baixo risco. O TSH somente deve ser solicitado para pacientes com suspeita de
disfunção tireoidiana.
Como é feito o diagnóstico de Hipotireoidismo?

O diagnóstico do hipotireoidismo é laboratorial, visto que as manifestações sintomáticas são pouco
específicas.
Na suspeita de hipotireoidismo, o TSH é o primeiro exame a ser solicitado. Se o TSH estiver elevado,
sugere-se repeti-lo junto com a medida de T4 livre ou total, possibilitando assim realizar o diagnóstico de
hipotireoidismo primário. Se o TSH inicial estiver normal, mas o paciente apresentar sinais e sintomas
convincentes de hipotireoidismo, também se deve repetir o TSH junto com o T4 livre para investigar a
suspeita de hipotireoidismo central. Pacientes com TSH inicialmente reduzidos devem ser investigados para
hipertireoidismo com a repetição do TSH e a dosagem de T3 e T4 livre.
O hipotireoidismo é classificado como:
• Hipotireoidismo primário franco: caracterizado pelo TSH aumentado e T4 livre ou T4 total
diminuído. Seu tratamento deve ser iniciado com levotiroxina. Dificilmente um paciente com hipotireoidismo
primário necessitará ser encaminhado ao endocrinologista, visto que seu tratamento depende
primordialmente da dose adequada do medicamento e adesão.
• Hipotireoidismo subclínico: caracterizado pelo TSH persistentemente elevado e T4 livre ou T4
total normal. Antes de firmar o diagnóstico, deve-se fazer mais uma dosagem de TSH e de T4 livre com um a
três meses de intervalo. A dosagem de anti-TPO (anticorpo antitireoperoxidase) pode auxiliar na decisão para
iniciar o tratamento, porém não é fundamental. O anti-TPO tem papel apenas na investigação diagnóstica
das doenças tireoidianas e não deve ser solicitado na rotina do monitoramento.
• Hipotireoidismo secundário ou terciário (central): caracterizado por apresentar TSH normal ou
baixo e o T4 livre ou T4 total diminuído. Esse perfil laboratorial também é comum quando há situações que
interferem nos exames (principalmente medicamentos). Geralmente a história clínica ou exame físico
corroboraram com essa hipótese diagnóstica. O paciente pode apresentar outros sinais de falha hipofisária
(hipogonadismo, insuficiência adrenal, mulher jovem com amenorreia) e/ou história de procedimentos
cirúrgicos ou traumas. Na suspeita de hipotireoidismo central, há indicação de encaminhamento ao
endocrinologista para seguir investigação.
Como é feito o tratamento do hipotireoidismo?

O tratamento inicial do hipotireoidismo primário franco é feito com levotiroxina, tomada em jejum, 30
minutos antes do café da manhã.
111
Quadro 29 – Manejo em pacientes menores que 60 anos e maiores que 60 anos.

Indivíduos saudáveis ou Começar com dose de 1,6 µg/kg/dia (dose plena), sem necessidade
< 60 anos de início gradual.
Indivíduos > 60 anos ou Iniciar com 25 µg/dia, incrementando de maneira gradual 12,5 a 25
indivíduos com doenças µg/dia a cada duas semanas até atingir a dose adequada de acordo
cardíacas com o resultado do TSH.
Quando e como tratar o HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO?
Figura 2 – Algoritmo de indicação de tratamento do Hipotireoidismo Subclínico.
No hipotireoidismo subclínico recomenda-se iniciar o tratamento com doses menores (25 a 75 µg/dia).
O seguimento posterior é semelhante ao hipotireoidismo franco. Se optado por não iniciar o tratamento,
deve-se repetir o TSH após seis meses a um ano.
Como acompanhar o paciente com hipotireoidismo?

Monitora-se o TSH a cada 6-8 semanas após o início do tratamento ou ajuste da dose até atingir o valor
de normalidade. Após isso, a revisão clínica e do TSH pode ser a cada seis meses durante o primeiro ano do
diagnóstico, seguidas por revisões anuais.
Não é necessário solicitar T4 livre ou T4 total para acompanhar o tratamento com levotiroxina no
hipotireoidismo primário.
O paciente deve ser orientado a antecipar a consulta em caso de sintomas que sugiram subdose (os
mesmos do início do hipotireoidismo) ou dose excessiva da medicação (palpitação, hiperatividade, perda de
peso com aumento de apetite).
Pacientes que necessitam doses maiores de 2,5 mcg/kg/dia devem ser avaliados em relação à adesão,
uso de medicamentos que interferem na absorção (ferro, carbonato de cálcio, suplementos minerais,
hidróxido de alumínio, omeprazol) e metabolização da levotiroxina (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina)
e doenças que cursem com redução da acidez gástrica (necessária para absorção da tiroxina) ou má absorção
intestinal.
112
O seguimento do hipotireoidismo subclínico em tratamento com levotiroxina é o mesmo das pessoas

com hipotireoidismo primário. Porém, para pacientes que não iniciaram tratamento, recomenda -se
acompanhar com dosagem do TSH a cada 6 a 12 meses.
Não é necessário solicitar ecografia de tireoide ou T3 no diagnóstico ou acompanhamento de
hipotireoidismo primário.
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS DE HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO
Quando solicitar TSH para mulheres gestantes?

Não existe recomendação científica em solicitar TSH de forma universal para mulheres gestantes. A
recomendação deveria ser solicitar TSH em:
• Gestantes com suspeita clínica;
• Gestante com DM tipo 1;
• Gestantes com História Familiar para patologias de tireoide.
Os valores laboratoriais de TSH para mulheres grávidas segue abaixo:

Idade Gestacional Valor de Referência
1º Trimestre 0,1 a 4,0 mU/L
2º e 3º Trimestres 0,5 a 4,5 mU/L
Manejo das situações apresentadas na gestação

• No planejamento familiar, o médico de saúde da família deverá
orientar essas mulheres a engravidarem quando o TSH atingir um valor
Gestante com < 2,5.
Hipotireoidismo • Após a confirmação da gestação é recomendado aumentar o
prévio Levotiroxina em 25 a 30%.
O seguimento
• O valor do TSH deve ser mantido sempre abaixo de 2,5 durante cada
do tratamento é
trimestre.
feito com
Gestante com • Inicia-se com 100 a 150 mcg de levotiroxina na consulta de diagnóstico
dosagem de
diagnóstico de hipotireoidismo.
TSH mensal até
confirmado de • Para mulheres muito obesas ou muito magras, pode-se utilizar a dose
a metade da
Hipotireoidismo de 1,6 mcg/Kg
gestação. Após,
durante a gestação
se bom controle
• O hipotireoidismo subclínico está associado ao maior risco de pré-
e dose estável,
eclâmpsia, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta e
o
abortamento. Apesar desse cenário, os tratamentos ainda são
monitoramento
controversos, dessa maneira, indica-se:
pode ser mais
o TSH acima de 10 mU/L, independente do anti-TPO;
espaçado,
Hipotireoidismo o TSH elevado para o período gestacional E anti-TPO positivo;
realizado pelo
subclínica na o TSH < 10 mU/L + acima do limite normal E gestante nas primeiras
menos uma vez
gestação 12 semanas.
por trimestre
• A dose do tratamento vai depender do valor do TSH:
o TSH deve ser mantido abaixo de 2,5 em todo o período
gestacional
o TSH > 4,0 – iniciar a dose de levotiroxina 1mcg/kg/dia
o TSH entre 2,6 e 4 → dose inicial de 50 mcg/dia.
113
NÓDULO DE TIREOIDE E BÓCIO

MANEJO NA APS
Introdução
É uma condição comum, encontrada em 5% das mulheres e 1% dos homens. Se avaliada por ecografia,
a prevalência aumenta para 19% a 68%. A principal preocupação com nódulos de tireoide é a possibilidade
de neoplasia maligna de tireoide. Apesar disso, a frequência de câncer de tireoide é baixa (7% a 15 % do total
de nódulos) e a maioria dos pacientes com esse diagnóstico costuma ter um bom prognóstico (mais de 90%
das neoplasias são papilares ou foliculares).
Quais sintomas podem ocorrer?

Os nódulos de tireoide geralmente são identificados quando o paciente percebe aumento da região
cervical, palpação da tireoide pelo médico assistente ou achado incidental em exame de imagem.
A maioria das pessoas com nódulos de tireoide é assintomática, mas os nódulos podem causar
sintomas compressivos como disfagia (especialmente nódulos posteriores no lobo esquerdo), rouquidão,
tosse e dispneia. Nos nódulos isolados (sem bócio), esses sintomas não são comuns e a primeira
recomendação é seguir investigação para outras condições que causam esses sintomas.
Considerações sobre o diagnóstico do nódulo de tireoide

O diagnóstico é clínico, com a palpação da região cervical. Quando o paciente apresentar nódulo à
palpação, está indicado a solicitação de ecografia para caracterização do nódulo e estruturas adjacentes.
A ecografia de tireoide não deve ser solicitada de forma rotineira, apenas se houver suspeita de
nódulos à palpação da tireoide. Contudo, pacientes assintomáticos que apresentam achado incidental
devem seguir investigação, pois apresentam risco semelhante para neoplasia de tireoide que os demais
pacientes.
Como avaliar um paciente com nódulo de tireoide?

Na avaliação inicial do nódulo de tireoide, é importante reconhecer padrões que aumentam a
suspeição clínica para neoplasia de tireoide. Deve-se ter em mente a Quadro 30 abaixo na avaliação:
Quadro 30 – Indicações para PAAF em nódulos de tireoide.

Nódulo sólido:
• Hipoecoico ≥ 1 cm; ou
• Isoecoico ou hiperecoico ≥ 1,5 cm; ou
Nódulo sólido-cístico:
• ≥ 1,0 cm, com componente sólido hipoecoico e uma das seguintes características: microcalcificações, margens
irregulares, mais alto do que largo na visão transversal; ou
• ≥ 1,5 cm independente de suas características; ou
Nódulo espongiforme ≥ 2 cm; ou
Nódulo < 1 cm:
• Em paciente de alto risco de malignidade 1; ou
• Com características ecográficas suspeitas2 e com linfonodo cervical aumentado 3
Considerações:
1. Pacientes de alto risco de malignidade são: pacientes com história pessoal ou em familiares de primeiro grau de câncer de
tireoide, radioterapia da linha média ou exposição à radiação ionizante na infância ou adolescência, captação de glicose
em PET-TC, mutação em genes associados a câncer medular familiar
114
2. São características ecográficas de maior risco de malignidade: nódulo hipoecoico, com microcalcificações, com
vascularização aumentada (central principalmente), margens irregulares, mais alto do que largo na visão transversal .
Nenhum achado isolado é diagnóstico de malignidade, mas sua associação aumenta a probabilidade de neoplasia.
3. Nos casos de linfonodomegalia cervical suspeita e nódulo de tireoide, existe indicação de realizar biopsia do linfonodo
alterado.
• De maneira geral, nódulos puramente císticos não devem ser puncionados com vistas a diagn óstico, pois apresentam baixo
risco para malignidade. Se o cisto for volumoso e acompanhado por sintomas compressivos ou prejuízo estético, a punção
aspirativa, com ou sem injeção de etanol, pode ser considerada, assim como o tratamento cirúrgico definitiv o. A citologia
do cisto deve ser realizada, caso a punção aspirativa seja feita.
Figura 4 – Fluxograma de investigação de paciente com nódulo de tireoide.
Como acompanhar o paciente com nódulos sem indicação de ir ao especialista?

Pacientes com nódulos sem indicação de PAAF devem ser acompanhados através do exame físico, com
palpação de tireoide a cada consulta, e submetidos à nova ecografia com periodicidade definida pelo risco
de malignidade (Quadro 31):
Quadro 31 - Características ecográficas do nódulo de tireoide que sugerem câncer de tireoide.

Padrão ecográfico Características Risco de malignidade
Nódulo sólido hipoecoico ou nódulo misto com componente
sólido hipoecoico E uma ou mais das seguintes características:
Alta suspeita > 70 – 90 %
margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto do
que largo, evidência de comprometimento extratireoidiano.
Nódulo sólido hipoecoico com margens regulares E sem
Suspeita evidência das seguintes características: microcalcificações,
10 a 20%
intermediária comprometimento extratireoidiano e formato mais alto do que
largo.
Continua...
115
Padrão ecográfico Características Risco de malignidade

Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico E sem evidência das
Baixa Suspeita seguintes características: microcalcificações, comprometimento 5 a 10%
extratireoidiano e formato mais alto do que largo
Nódulo espongiforme, nódulo parcialmente cístico ou sem
Muito baixa suspeita < 3%
características suspeitas.
Benigno Nódulos puramente císticos. < 1%
Grau de suspeição Periodicidade Conduta

Nódulo com alta suspeita 6 a 12 meses Solicitar teleconsulta com
Nódulo com suspeita baixa ou intermediária 12 a 24 meses especialista
Nódulo > 1 cm com suspeita muito baixa Após 24 meses Mantido em APS
Mantido em APS.
Encaminhar ao especialista se
Sem necessidade de
Nódulo < 1 cm com suspeita muito baixa houver crescimento do nódulo
repetição
em 50% no volume ou 20% em
duas dimensões.
Pacientes sem manejo inicial na APS ou sem número de

teleconsulta pelo Telemedicina serão CANCELADOS
Os encaminhamentos sem os itens acima serão DEVOLVIDOS
116
Protocolo 3 – Ambulatório de Síndrome Metabólica/Obesidades

• Pacientes com suspeita de obesidade secundária (provocada por problemas endocrinológicos).
• TODOS os pacientes com hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia familiar;
• Pacientes que alcançaram o IMC normal, mas mantém valores elevadores e colesterol e
triglicérides;
• TODOS os pacientes com IMC maior ou igual a 50 Kg/m2 ;
• Pacientes com IMC entre 35 kg/m2 e 49,99 Kg/m2 , com ou sem comorbidades, que não obtiveram
sucesso com tratamento clínico longitudinal por 2 anos realizado na atenção primária;
o Entende-se por tratamento clínico longitudinal: “orientação e apoio para mudança de hábitos,
realização de dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário,
farmacoterapia, realizado na Atenção Básica e/ou atenção ambulatorial especializada por no
mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos:” (BRASIL, 2013).
Como fazer a avaliação inicial e diagnóstico do paciente

A avaliação de sobrepeso ou obesidade nos pacientes é realizada através do cálculo do índice de massa
corporal (IMC) e da medida da circunferência abdominal.
A circunferência abdominal deve ser medida, com fita
métrica, na altura do ponto médio entre a crista ilíaca e a borda
inferior da última costela. Medidas iguais ou maiores que 80 cm
nas mulheres e 94 cm nos homens indicam risco aumentado para
síndrome metabólica e doenças cardiovasculares.
A avaliação inicial do paciente com excesso de peso deve
verificar a presença de doença ou uso de fármacos causadores do
excesso de peso, mensurar o grau de obesidade/obesidade
central, e investigar morbidades ou fatores de risco para orientar a intensidade do tratamento.
Na anamnese, deve ser avaliado o motivo principal da consulta (excesso do peso ou complicações do
excesso do peso) e a motivação para perda de peso. Deve ser questionado o peso desejado ao final do
tratamento, a velocidade de perda de peso esperada, as consequências físicas e psíquicas da perda de peso.
Deve-se ter muito cuidado na abordagem, visto que normalmente o assunto já é desconfortável para o
paciente. Questionar história do ganho ponderal, tentativas prévias de emagrecer, prática de atividades
física, fatores precipitantes de recaída, hábitos e transtornos alimentares.
Quadro 32 - Fármacos Obesogênicos.

Olanzapina, Clozapina e Fenitoína, ácido valpróico,
Antipsicóticos Atípicos Anticonvulsivantes
Risperidona gabapentina e carbamazepina
Amitriptilina, Mirtazapina e Insulina e sulfoniureias
Antidepressivos Hipoglicemiantes
Paroxetina (glibenclamida)
Estabilizador de Humor Lítio Betabloqueador Propranolol
Glicocorticoides Prednisona Anti-histamínicos 1ª geração
117
No exame físico deve-se atentar não só para o peso e a estatura, mas também para medidas de pressão
arterial com manguito adequado e avaliação de sinais clínicos de obesidade secundária a outras doenças. Os
únicos exames necessários na avaliação inicial são glicemia de jejum e colesterol total. Outros exames devem
ser guiados conforme achados na história e exame físico.
As doenças endócrinas que podem causar excesso de peso são: hipotireoidismo, acromegalia e
Síndrome de Cushing. Raramente a obesidade é originada por essas causas secundárias. No hipotireoidismo,
podemos encontrar pele seca, fria e descamativa, cabelos finos e secos, voz rouca, madarose, edema duro,
presença de bócio. Na Síndrome de Cushing, avaliar presença de pletórica facial, estrias violácea s no
abdômen, face “em lua cheia”, pescoço em ogiva, petéquias, fragilidade capilar. Na acromegalia, observar
aspecto facial característico como prognatismo e feições rudes, mãos grandes e com aumento dos tecidos
moles.
Como deve ser feito o manejo da obesidade na APS?

O tratamento é multidisciplinar. A tríade principal do tratamento clínico consiste em apoio à mudança
do estilo de vida, dieta para provocar déficit calórico e estímulo à atividade física rotineira. Os objetivos
devem ser viáveis e respeitar os limites do paciente. Automonitoramento de peso, com medidas semanais,
ajuda no controle do peso. O acrônimo RASO pode auxiliar na perda de peso:
• Reduzir o tamanho das porções;
• Adicionar água, legumes e verduras cruas, frutas, alimentos com fibras;
• Substituir alimentos menos saudáveis por mais saudáveis – frituras por grelhados, refrigerante por
água, sobremesa por frutas, pão branco por pão integral;
• Observar se come rapidamente, sem mastigar direito, situações nas quais come alimentos em
maior quantidade ou alimentos mais calóricos, com que frequência se alimenta.
A meta terapêutica é a perda de 5 a 10% do peso inicial em 3 a 6 meses. Considera-se saudável uma
perda de no máximo 0,5 kg por semana. Devemos ser francos sobre a importância do emagrecimento e
sensíveis às dificuldades e frustrações dessa meta. Motivações atuais devem ser buscadas e barreiras
identificadas.
O tratamento comportamental é uma técnica terapêutica com efetivo benefício na perda de peso.
Terapias em grupo baseadas em técnicas comportamentais são igualmente efetivas para perda de peso
quando comparadas a orientações individuais. Em geral, a terapia em grupo compreende 10 a 15 indivíduos
e envolve sessões semanais de 60 a 90 minutos por 4 a 6 meses, seguidas de sessões de manutenção, em
grupo ou individuais, a cada duas semanas. A longo prazo, reforços a cada 4 a 6 meses são indicados. As
sessões em grupo podem ser lideradas por nutricionistas, psicólogos ou outros profissionais de saúde.
Devemos cuidar para não criar grupos fixos, onde somente os mesmos pacientes acompanham
rotineiramente.
O tratamento farmacológico pode ser considerado para os pacientes com IMC >30 kg/m² e para
aqueles de IMC entre 27 e 29,9 kg/m² com morbidades associadas que não alcançaram as metas em 6 meses
com as modificações comportamentais. Importante salientar que é uma terapia adjuvante às modificações
não farmacológicas.
O orlistat é uma agente antiabsortivo utilizado na dose de 120 mg três vezes ao dia, sendo
administrado antes, durante ou até uma hora após as principais refeições. Tem como maiores efeitos
adversos flatulência, urgência ou incontinência fecal, sobretudo se a dieta for rica em gorduras. Está
contraindicado nos casos de síndrome de má absorção e nos casos de colestase.
118
A sibutramina é um inibidor da captação de noradrenalina e de serotonina que produz dois efeitos:

aumento da saciedade e aumento de gasto energético. É administrada uma cápsula de 10 mg ao dia, podendo
ser ajustada até 15 mg ao dia se não houver perda de 2 kg após um mês. Está contraindicada nos casos de:
hipertensão mal controlada, insuficiência renal, disfunção hepática grave, glaucoma, abuso de drogas e
doenças cardiovasculares. Deve ser prescrita com muita cautela por aumentar mortalidade em pacientes
com doença cardiovascular.
Os pacientes com obesidade e com morbidades como depressão unipolar e/ou tabagismo podem se
beneficiar do uso de bupropiona. A dose inicial é de 150 mg/dia e pode ser aumentada para até 300 mg/dia.
Está contraindicado nos casos de sintomas ansiosos, epilepsia, história de bulimia e/ou anorexia, uso
concomitante de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) e em pacientes descontinuando uso de etanol
e/ou benzodiazepínicos.
Topiramato é aprovado para uso como anticonvulsivante e para tratamento da enxaqueca e tem como
efeito colateral desejado a redução do apetite. Seu uso para esse fim é feito em doses de 25 até 200 mg/dia.
Apresenta como principais efeitos adversos sonolência, parestesias e dificuldade de concentração. Consiste
numa boa opção para pacientes com enxaqueca/transtorno do humor/ epilepsia e obesidade. Aumentar a
medicação lentamente para minimizar efeitos adversos.
Além das orientações sobre reeducação alimentar e atividade física, a metformina pode ser indicada
para aqueles pacientes que apresentam intolerância à glicose com o objetivo de prevenir Diabetes Mellitus
tipo 2 e auxiliar na perda de peso.
Os erros mais frequentemente cometidos por pessoas que tentam perder peso são expectativas irreais
(perder muito peso em pouco tempo), pretender emagrecer sem atividade física, descontinuar o tratamento
após emagrecimento inicial, decepcionar-se quando comete algum abuso (e descontinuar o tratamento),
abandonar a dieta. Os equívocos mais frequentes dos profissionais da saúde são não pesar as pessoas com
obesidade ou sobrepeso, não lhes oferecer ajuda para emagrecer e não manter tratamento clínico para
pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.
Pacientes que não entrarem nas indicação acima serão NEGADAS no SISREG

2. Índice de Massa Corporal (IMC);
3. Breve descrição do tratamento clínico longitudinal (realizado por no mínimo dois anos);
4. Risco cardiovascular (em %), ou doença cardiovascular (sim ou não). Se sim, informar qual doença
cardiovascular;
5. Diabetes mellitus de difícil controle (sim ou não). Se sim informar medicações em uso, com dose;
6. Hipertensão arterial de difícil controle (sim ou não). Se sim informar medicações em uso, com
dose;
7. Apneia do sono (sim ou não). Se sim informar como foi o diagnóstico;
8. Doenças articulares degenerativas (sim ou não). Se sim, informar qual;
119
Protocolo 4 – Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica

• Todas as crianças abaixo de 14 anos com doenças endocrinológicas;

2. Descreva o estágio puberal atual (os estágios de Tanner);
3. IMC
120
Protocolo 5 – Ambulatório de Neuroendócrino

• Todos os pacientes com suspeita ou acompanhamento de patologias neuroendocrinológicas;

2. Descrever a suspeita diagnóstica;
3. Descrever exames complementares que comprovem a suspeita ou diagnóstico;
121
Protocolo 6 – Ambulatório de Neuroendócrino

• Todos os pacientes com suspeita ou acompanhamento de patologias neuroendocrinológicas;

2. Descrever a suspeita diagnóstica;
3. Descrever exames complementares que comprovem a suspeita ou diagnóstico;
122
Protocolo 7 – Ambulatório de Endocrinologia Geral
Os pacientes com suspeita ou necessidade de interconsulta com endocrinologia deverão ser discutidos
pelo sistema de Telemedicina – UFSC.
Todos os pacientes com indicação da especialista para consulta presencial no Ambulatório deverão ter
o caso minimamente descrito e o número da Teleconsultoria.
Pacientes sem número de teleconsultoria serão CANCELADOS
123
Protocolo de Obstetrícia
Protocolo 1 – Fluxo de encaminhamento das Gestantes
Condições que serão aceitas no encaminhamento para Obstetrícia Pré-Natal:

• Pacientes com descrição completa da solicitação e dentro do protocolo municipal de atenção a
mulher grávida.

1. DUM ou USG de primeiro trimestre com data e Idade gestacional estimada;
2. Idade Gestacional estimada no dia da inserção da solicitação;
3. Resultado das sorologias solicitadas na 1ª consulta (data da coleta);
4. Descrever as consultas conforme exemplo abaixo:
- 1ª consulta (XX/XX/XXXX): Enfª XXX | 2ª consulta (XX/XX/XXXX): Dr. XXX | ....
124
DESCRIÇÃO DO FLUXOGRAMA DE CONSULTAS EM PRÉ-NATAL
125
126
Protocolo 2 – Guia de anamnese e exame físico
A organização das orientações deste manual baseia-se na primeira versão do PROTOCOLO DA REDE
CEGONHA DO MUNICÍPIO DE CAÇADOR, sumarizamos as orientações de modo mais compacto. Para
detalhamentos e aprofundamento sobre o tema, orientamos a consulta do documento primário.
A primeira consulta do pré-natal de uma mulher é fundamental para o conhecimento da sua rede de
assistência e cuidados. Se possível, e se houver, deverá ser feita juntamente com o parceiro ou parceira da
gestante para que a família se sinta cuidada e acolhida pela equipe de saúde da família. O quadro abaixo
sumariza o PRIMEIRO ATENDIMENTO da gestante.
127
128
Nas consultas subsequentes, devem ser realizados os seguintes procedimentos:

• Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e
dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco
gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
• Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
• Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
• Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da “Ficha pré-natal” (controle
enfermeiro UBS) e do SIS PRENATAL WEB.
Além disso, devemos executar as seguintes tarefas:

Controles maternos:
• Cálculo e anotação da idade gestacional;
• Medidas antropométricas com determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal
(IMC): anote no gráfico e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do
ganho de peso gestacional;
• Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);
• Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e obs erve o sentido
da curva para avaliação do crescimento fetal);
• Pesquisa de edema;
• Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo;
O exame ginecológico inclui a inspeção vulvar, o exame especular e o toque vaginal quando necessário
pelo profissional médico. Não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamento do câncer
do colo do útero nas gestantes. Não está contraindicada a realização deste exame em mulheres grávidas,
podendo ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente entre a 12ª até a 28ª semana de
gestação. A coleta do material do colo do útero para exame colpocitopatológico deve ser realizada a partir
de uma amostra da parte externa, a ectocérvice. A coleta da parte interna, a endocérvice, não deve ser
realizada nas gestantes. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à
escamação ou esfoliação da superfície externa do colo por meio de uma espátula de madeira (espátula de
Ayre). Gestantes com lesão de colo deve pelo menos 1 vez a cada trimestre realizar colposcopia no
Ambulatório de Especialidades Jonas Ramos (procedimento com Ginecologista). As coletas de preventivo das
gestantes poderão ser realizadas na Clínica Materno Infantil conforme cronograma da enfermeira
responsável.
Controles fetais:
• Ausculta dos batimentos cardiofetais;
• Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/
registro dos movimentos fetais;
Condutas:
• Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com
resultados de exames complementares;
• Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas
ou encaminhamento, se necessário;
129
• Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) para profilaxia

da anemia, e ácido fólico (5mg/dia) até 3 meses após o parto;
• Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional,
estabelecer “cardápio”;
• Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
• Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; faça o
acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá
continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
• Proceda à realização de orientações individuais conforme necessidade e queixas da gestante;
• Realize o agendamento das consultas subsequentes.
Considerações Importantes:
• Realizar a busca ativa (equipe de ESF) das gestantes faltosas em consultas e/ou coleta de exames
(anotar em prontuário eletrônico IDS e ficha de controle de pré-natal) e caso necessário acionar
assistente social e conselho tutelar através do 1DOC.
130
Protocolo 3 – Guia de exames complementares
É importante dizer que os exames complementares devem ser solicitados a todas as gestantes. No
Quadro abaixo listamos os mesmos e a regularidade de solicitação de acordo com a idade gestacional.
131
Também sistematizamos abaixo as condutas orientadas dependendo do resultado do exame

complementar:
EXAME RESULTADO CONDUTA

• Suplementar com ferro:
Hb > 11 g/dL – ausência de anemia
o Sulfato Ferroso 40 mg 1 drágea VO 1x dia.
• Solicitar PARASITOLÓGICO DE FEZES, tratar as
parasitoses, se presentes e agendar consulta
médica;
• Tratar anemia:
o Sulfato Ferroso 40 mg – 2 drágeas de manhã,
2 drágeas a tarde e 1 drágea a noite. Tomar
HEMOGRAMA Hb entre 9 e 11 g/dL – anemia leve com suco ácido (limão ou laranja), uma hora
antes das refeições;
• Repetir Hemograma entre 30 e 60 dias:
o Se Hb > que anterior: Manter tratamento até
a Hb = 11g/dl, quando deverá ser iniciada a
dose de suplementação.
o Se Hb < que anterior: Referenciar ao Obstetra.
Hb entre 8 e 9 g/dL – anemia moderada
• Encaminhar gestante para Obstetrícia
Hb < 8 g/dL – anemia grave
• HbAA: sem doença falciforme;
• HbAS: heterozigose para hemoglobina S • Se traço falciforme: Orientações da Equipe de
ou traço falcioforme, sem doença Saúde da Família e Orientação Genética sobre
ELETROFORESE falciforme; Parceiro.
DE • HbAC: heterozigose para hemoglobin C,
HEMOGLOBINA sem doença falciforme; • Se Doença Falciforme, devem sem
• HbA com variante qualquer: sem doença encaminhadas para os serviços de Hematologia
falciforme; e Obstetrícia de Alta Risco.
• HbSS ou HbSC: doença falciforme.
Gestante Fator RH + Nada a se realizar
A partir da 24ª semana, solicitar Coombs Indireto
TIPAGEM +
Gestante Fator RH - | Parceiro RH + mensalmente até o parto:
FATOR RH
• Se Coombs POSITIVAR: Encaminhar ao Alto Risco
Gestante Fator RH - | Parceiro RH - Nada a se orientar
Entre 85 a 90 mg/dL SEM fatores de
Normal, somente orientar sobre cuidados
risco: NORMAL
Entre 85 a 90 mg/dL COM fatores de
Aguardar até a 24ª semana de IG e solicitar Teste
risco: Rastreamento POSITIVO
de Tolerância a Glicose. Não esquecer de
Entro 90 a 110 mg/dL: Rastreamento
GLICEMIA DE orientação cuidados nutricionais.
POSITIVO
JEJUM
Se > 110 mg/dL: Confirmar diagnóstico • Solicitar em 1 semana nova Glicemia de Jejum:
de DM. o Se > 110 mg/dL: Confirmado DM
▪ Encaminhar ao Alto Risco
▪ Encaminhar para Endocrinologia
(TELEMEDICINA)
Proteinúria “Traços” + PA normal + • Repetir em 15 dias:
Ausência de História de Pré-eclâmpsia. o Se EAS mantem resultado: Encaminhar ao
Alto Risco.
o Se normal: Seguimento na APS.
PARCIAL DE
Proteinúria “Traços” + HAS Encaminhar ao Alto Risco
URINA
Hematúria • Se piúria associada: Considerar ITU
• Se isolada: Proceder com investigação de
Hematúria do Protocolo Urologia.
Cilindrúria Encaminhar à Nefrologia via TFD
132
Protocolo 4 – Manejo de Doenças Infecto Parasitárias na Gestante
As doenças infecto parasitárias são de grande importância na gestação devido ao seu potencial de
transmissibilidade ao feto e, consequentemente, gerar quadros infecções congênitas graves e até fatais. A
fim de tornar este capítulo mais prático, sintetizamos as condutas de maneira concisa. As dúvidas práticas
que destoem da prática convencional deverão ser discutidas com a equipe do Ambulatório de Infectologia
da Vigilância Epidemiológica de Caçador.
DIAGNÓSTICO MANEJO
• A mulher com diagnóstico de HIV deve ser orientada sobre
a patologia e a importância do tratamento para evitar a
transmissão do vírus para o feto. É importante que a
mulher tenha seu(s) parceiro(s) testados o mais rápido
possível.
• Hoje TODOS os pacientes vivendo com HIV devem receber
o tratamento o mais precoce possível, dessa maneira, a
coleta de Carga Viral e CD4+ deve ser adiantada para essas
pacientes.
• TODAS as pacientes com ABERTURA de diagnóstico devem
ser encaminhadas para o Ambulatório de Infectologia da
• Anti-HIV
HIV/AIDS Vigilância Epidemiológica de Caçador para os protocolos
• Teste Rápido para HIV
de cuidado. Os exames de seguimento são realizados de
modo geral:
o 1ª Carga Viral: Primeiro Trimestre ou momento
do diagnóstico.
o 2ª Carga Viral: Com 25 semanas.
o 3ª Carga Viral: Com 36 semanas.
• Pacientes com diagnóstico prévio devem ter suas
consultas baseadas na regularidade da tomada das
medicações e consultas terapêuticas de adesão ao
tratamento. Também devem ser orientadas sobre a
amamentação e retiradas dúvidas sobre seus cuidados.
• A Hepatite C não permite o tratamento durante a gestação
devido o perfil das drogas utilizadas para o tratamento.
Dessa maneira, TODAS as pacientes com Hepatite C devem
ser investigadas quanto sua função hepática para o cálculo
• Anti-HCV
HEPATITE C de APRI e FIB-4 inicial.
• Teste Rápido para HCV
• Encaminhar no Puerpério TODAS as gestantes com HCV
reagente para que se monte o processo de solicitação das
medicações. Estas somente serão ofertadas após o recém-
nascido for desmamado.
133
DIAGNÓSTICO MANEJO
• As pacientes diagnosticadas com Hepatite B durante a
gestação deverão ter seus familiares testados, desde filhos
anteriores a gestação atual, até pais, irmãos e parceiro.
• O diagnóstico de Hepatite B por si só não indica
• HBsAg tratamento da gestante, para isso deve-se solicitar o
HEPATITE B
• Teste Rápido para HBV marcador sorológico de replicação viral: HBeAg.
• Após a triagem da gestante com provas hepáticas e
HBeAg, a mesma deverá ser encaminhada ao Ambulatório
de Infectologia da Vigilância Epidemiológica para consulta
com especialista para avaliação de tratamento profilático.
• A toxoplasmose é uma doença parasitária que somente se
pega uma vez na vida. As titulações positivas para IgM
podem perdurar anos (relatos de até o momento de 5 anos
após a infecção primária). Dessa maneira, a positividade
de IgG e IgM não deve ser interpretada sozinha para
classificação das gestantes em toxoplasmose aguda.
Orientamos a conduta diante dessa situação (IgG e IgM
POSITIVOS) em face de dois cenários:
o Primigesta:
▪ Diagnóstico no passado de Toxoplasmose com
comprovação pela sorologia prévia: Orientações
que IgM é residual e que não há indicação de
tratamento para o caso.
▪ Paciente sem comprovação de infecção prévia:
▪ IG com < 16 sem:
• Solicitação de Toxo Avidez
• Encaminhamento ao Infectologista
TOXOPLASMOSE • Toxo IgG e IgM
▪ IG > 16 sem:
• Não solicitar Teste de Avidez
o Multípara:
o Pedir as carteirinhas das gestações anteriores e
comprovar sorologia. Se paciente não tiver mais
carteiras, procurar em registro eletrônico ou ligar no
Laboratório Municipal para verificar resultado.
▪ Paciente COM história de Toxoplasmose anterior:
• Somente orientações.
▪ Paciente SEM história de Toxoplasmose anterior:
▪ IG com < 16 sem:
• Solicitação de Toxo Avidez
▪ IG > 16 sem:
• Não solicitar Teste de Avidez
134
DIAGNÓSTICO MANEJO
• O manejo da sífilis gestacional dependerá da história
prévia da gestante:
o Gestante SEM história de sífilis:
▪ Toda gestante com TR POSITIVO na primeira consulta
deverá ter o tratamento iniciado com Penicilina
Benzatina 2.400.000 UI, não sendo necessária a
espera do VDRL e FTA-ABs confirmatório. Porém,
estes exames deverão ser solicitados.
▪ Chamar o parceiro para testagem e tratamento se
indicado.
▪ Fazer seguimento mensal com VDRL, lembrando-se
que em média demora-se 3 a 4 meses para queda de
titulação.
o Gestante COM história de sífilis:
• VDRL ou RPR
▪ Gestante com resultado de VDRL anterior:
SÍFILIS • FTA-ABs IgG e IgM
• Solicitar VDRL no momento da consulta e verificar
• TR para Sífilis
resultado na mesma semana.
• Se titulação maior que anterior = realizar
tratamento
• Se titulação menor ou igual a anterior, sem
história de reexposição = sem necessidade de
tratar.
▪ Gestante sem resultado de VDRL anterior:
• Iniciar tratamento preemptivo com 3 doses de P.
benzatina devido impossibilidade de
comprovação de cicatriz sorológica.
• Solicitar VDRL no momento da consulta e
acompanhar.
▪ Chamar o parceiro para testagem e tratamento se
indicado.
• As cervicites ou uretrites causadas pelos patógenos ao
lado podem causar desde parto prematuro até problemas
oculares nos recém-nascidos nascidos de parto vaginal.
• Cultura para Chlamydia,
Dessa maneira, todas as gestantes com identificação
OUTRAS Gonococo, Ureaplasma e
destas ISTs deverão ser tratadas da seguinte maneira:
INFECÇÕES Mycoplasma.
o Azitromicina 1 g VO dose única
SEXUALMENTE • PCR para Chlamydia,
o Ceftriaxone 250 mg IM dose única
TRANSMISSÍVEIS Gonococo, Ureaplasma e
• Sempre lembrar de tratar o parceiro(a) sexual da gestante
Mycoplasma.
concomitantemente.
• O exame poderá ser repetido com Cultura dos patógenos
4 semanas após o tratamento.
135
DIAGNÓSTICO MANEJO
• A infecção urinária é sabidamente uma patologia que pode
acelerar o trabalho de parto.
• É muito importante a solicitação da UROCULTURA para
guiar o tratamento, principalmente se gestante tem
história de ITU recorrente e utilização de múltiplos
antibióticos.
• O tratamento empírico até resultado do TSA poderá ser
feito com:
INFECÇÃO
• Cultura de Urina + TSA o Cefalexina 500 mg – 1 comp. de 6 em 6 horas por 7
URINÁRIA
dias.
o Nitrofurantoína 100 mg – 1 comp. de 6 em 6 horas
por 10 dias (Não usar depois de 36 semanas)
o Amoxicilina-Clavulanato 500+125 mg – 1 comp de 8
em 8 horas por 7 dias.
o Associa-se aos esquemas acima:
▪ Pyridium 200 mg – 1 comp. de 8 em 8 horas por 2
dias para alívio dos sintomas.
136
Protocolo de Exames Complementares

Protocolo 1 – Exames de Baixa Complexidade: Laboratório
A prática de solicitação inadequada de exames complementares é visível quando analisamos os

indicadores do Laboratório Municipal de Caçador, pacientes com 3 a 4 “check-ups” feitos no ano, cada um
solicitado por um médico diferente. Solicitação de TSH e T4 Livre “de rotina” para pacientes sem história ou
queixa de doenças de tireoide.
A prática médica clínica está sendo permeada pelo empirismo leigo via “google”, como afirma Ferreira
e Simon (2014) em seu trabalho:
“... [o] paciente assintomático adentra no consultório médico e solicita os ‘exames de
rotina’, pois pretende fazer um ‘check-up’ e há muito não sabe como está sua saúde.
Pergunto-lhe o que sente ou o que pensa em diagnosticar com a solicitação de tais exames,
entretanto há sempre respostas vagas como ‘porque tem que fazer, não é?’ ou porque há
algum conhecido que milagrosamente descobriu alguma doença por exames e o paciente
espera passar pela mesma experiência” (FERREIRA; SIMON, 2014).
Porém, todos sabem que com o envelhecimento as doenças cardiovasculares aumentam, da mesma
forma que doenças neoplásicas. Acrescidos a isto, os fatores de risco aumentam as chances de diagnóstico
de alguma patologia grave. No entanto é necessário ter critério e solicitar os exames de acordo com a história
clínica do paciente.
CRITÉRIOS PARA APROVAÇÃO PELA REGULAÇÃO:

1. Diagnóstico médico presumtivo para a triagem.
2. Descrever a necessidade do exame solicitado.
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
• Profissionais médicos de todas as especialidades
• Profissionais de Enfermagem dentro dos protocolos clínicos da APS.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
VERMELHO Pacientes em investigação de eventos agudos (infecciosos, neoplásicos)
Pacientes com quadro clínico descompensado sendo feito o manejo clínico e solicitado
AMARELO
o exame de controle no tempo adequado.
VERDE Paciente com doenças crônicas estáveis em acompanhamento
AZUL Pacientes sem comorbidades e sem uso de medicações
137

Protocolo 2 – Exames de Baixa Complexidade: Radiografia Simples
A radiografia é um dos exames complementares mais solicitados após os laboratoriais bioquímicos. A

radiografia simples tem por objetivo não somente o diagnóstico, mas também o acompanhamento de
tratamentos realizados.

• Exame NÃO REGULADO, sendo inserido em agenda direta do prestador.
VERMELHO SEM DESCRIÇÃO DE CRITÉRIOS
AMARELO SEM DESCRIÇÃO DE CRITÉRIOS
VERDE SEM DESCRIÇÃO DE CRITÉRIOS
AZUL SEM DESCRIÇÃO DE CRITÉRIOS
138

Protocolo 3 – Exames de Baixa Complexidade: Eletrocardiograma
Este exame é realizado no Ambulatório de Especialidades Jonas Ramos, com agendamento prévio. Tal
exame é laudado via telemedicina.
Tal exame deve ser solicitado para todos os pacientes com indicação de encaminhamento a Cardiologia
ou estratificação de risco para demais especialidades.

139

Protocolo 4 – Exames de Baixa Complexidade: Espirometria
A espirometria serve para diagnosticar ou acompanhar a evolução de doenças pulmonares e para

avaliar a capacidade pulmonar em pré-operatórios ou mesmo em pessoas sadias que queiram aferir sua
capacidade respiratória (atletas, por exemplo).
Ela serve para indicar se a quantidade de ar inspirado está sendo suficiente para as necessidades do
indivíduo ou se há alguma anormalidade ventilatória.
Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, bronquite, enfisema, fibrose e
outras doenças pulmonares, a espirometria, feita periodicamente, serve para avaliar o efeito do tratamento
médico e a progressão da doença.
Quais orientações antes do exame?

• No dia do exame alimentar-se com comidas leves e em pouca quantidade;
• Não tomar chá, café ou bebidas alcoólicas no dia do exame;
• NÃO FUMAR pelo menos 4 horas antes de realizar o exame;
• NÃO USAR A BOMBINHA OU A MEDICAÇÃO DO TRATAMENTO POR 12 HORAS ANTES DO EXAME.
• Medicações de uso contínuo para HAS e Diabete por exemplo, podem ser usadas normalmente.
• TRAZER A RECEITAS COM TODAS AS MEDICAÇÕES QUE FAZ USO!!!
• Se já realizou Espirometria anteriormente, trazer o laudo!

140

Protocolo 5 – Exames de Média Complexidade: Mamografia
A mamografia é um exame utilizado para rastrear e/ou diagnosticar patologias mamárias em mulheres.
Ela pode ser dividida em:
Mamografia de rasteio - faz parte dos exames de rotina, é usada para procurar sinais de câncer de
mama em mulheres que não tem sintomas da doença. O médico compara o resultado do exame mais recente
com os anteriores para ter um histórico de alterações nos seus seios.
Mamografia de diagnóstico - é feita para investigar quando há suspeita de câncer de mama. As
imagens de alta qualidade do exame ajudam o médico a identificar tumores que ainda estão pequenos
demais para serem sentidos durante o exame de toque.
As mamografias de rastreamento deverão ser pedidas para mulheres acima de 40 anos. E as

mamografias diagnósticas em qualquer idade.

• Descrever exame físico da mama
• Descrever fatores de risco para rastreamento de CA de mama
• Resultado de BIRADS em exame anterior com data do mesmo
• Profissionais de enfermagem dentro dos protocolos clínicos da APS
VERMELHO Pacientes com alteração ao exame físico de mama E com fatores de risco aumentado.
Pacientes com alterações ao exame físico de mama OU com fatores de risco
AMARELO
aumentado.
VERDE Pacientes em seguimento de BIRADS 3.
AZUL Rastreamento eletivo sem alterações ou em seguimento de BIRADS 1 e 2.
141

Protocolo 6 – Exames de Média Complexidade: Ultrassonografia
O exame de ultrassom é um exame complementar que pode ser utilizado para avaliação de órgãos e
cavidades, bem como articulações e outras estruturas. É um exame simples de se fazer, podendo ter critério
diagnóstico ou de acompanhamento.
Os exames ultrassonográficos ofertados pela Secretaria de Saúde são:
Quadro 1 – Exames ultrassonográficos ofertados no SISREG.

TIPO DE EXAME QUAIS TIPOS? PRESTADOR FORMULÁRIO
EXAMES ULTRA-
SONOGRÁFICOS • Todos os grupos articulares SISREG - REDE MUNICIPAL Formulário BPA I
(ARTICULAÇÃO)
• Avaliação de carótidas em
EXAMES ULTRA-
pacientes com alto risco
SONOGRÁFICOS
cardiovascular. SISREG – CRE Macro Formulário BPA I
(DOPPLER) E
• Avaliação de doenças arteriais ou
ECOGRAFIAS
venosas.
EXAMES ULTRA- • Todos os grupos articulares
SONOGRÁFICOS • Todos os aparelhos inscritos na SISREG - REDE MUNICIPAL Formulário BPA I
(INFANTIL) plataforma
EXAMES ULTRA-
• Avaliação do período gestacional
SONOGRÁFICOS SISREG - REDE MUNICIPAL Formulário BPA I
• Avaliação fetal ou aborto.
(SISPRENATAL)
EXAMES ULTRA-
• Todos os aparelhos inscritos na
SONOGRÁFICOS SISREG – CRE Macro Formulário BPA I
plataforma
(GRU)

• Descrever exame físico de acordo com o tipo de exame.
• Descrever mínima história clínica para investigação
• Diagnóstico presuntivo
Pacientes em investigação de quadros agudos não emergenciais com alteração ao
VERMELHO
exame físico ou exames complementares.
Pacientes em investigação de complementação diagnóstica, como por exemplo,
AMARELO complementação de radiografia de articulação, pós-acidente vascular encefálico,
hematúria...
VERDE Pacientes em seguimento de doenças definidores de fator de risco.
AZUL Investigações sem descrição adequada ou sem diagnóstico presuntivo.
142

Protocolo 7 – Exames de Média Complexidade: Polissonografia
A polissonografia é um exame de média complexidade que é realizada pelo consórcio da

CISAMARP em prestadores da região, sua demanda é alta em vista a quantidade de vagas
ofertadas na região.
Todos os exames devem vir preenchidos via BPA I. Serão aceitos pacientes:
• Em investigação para distúrbios do sono: apneia presenciada, roncos e em sonolência
excessiva.

• Descrever a história clínica breve.
• Colocar IMC
• Presença ou não de comorbidades
• Medicações em uso
Pacientes aguardando cirurgias bariátrica, ortognática, cardiológica ou de otorrino.
VERMELHO Pacientes com necessidade de BIPAP. Pacientes com obesidade com saturação abaixo
de 90%. Cardiopatas graves.
AMARELO Obesidade mórbida com sinais de apneia grave e hipoventilação.
VERDE Pacientes com obesidade.
AZUL Demais casos.
143

Protocolo 8 – Exames de Média Complexidade: Gastroenterologia
Os dois exames ofertados para diagnóstico dentro da Gastroenteroogia são:

• Colonoscopia
• Endoscopia Digestiva Alta
Todos os exames devem vir preenchidos via BPA I.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO:

• DRGE / Esofagite de Refluxo (Refratária ao tratamento por 6 meses)
• Esôfago de Barret
• Úlcera gástrica (controle de tratamento)
• Suspeita de Úlcera gástrica aguda → ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
• Dispepsia, dor epigástrica, dor abdominal refratária ao tratamento por 6 meses
• Vômitos persistentes
• História familiar de Câncer Gástrico (Familiares de primeiro grau)
• Avaliação de hipertensão portal/varizes esofágicas
• Investigação complementar em pacientes com anemia (sem causa definida), PSO e ou emagrecimento
• Disfagia
• Investigação de diarreia crônica e/ou doença celíaca

• Se investigação de emagrecimento e anemia colocar PSO (data) e quantificar quantos quilos em quanto
tempo (dados passíveis de verificação nos sinais vitais de consultas na APS)
• Se exame de controle, colocar laudo de exame anterior com data.
Disfagia, melena, vômitos com sangue → Somente após alta hospitalar
VERMELHO
Investigação de pacientes com alta suspeita de CA gástrico.
Sangramento gastrointestinal crônico com anemia por deficiência de ferro, avaliação de
hipertensão portal, esôfago de Barret, investigação de doença celíaca, controle de úlcera
AMARELO
gástrica perfura (desde que documentado o episódio antigo). Diagnóstico diferencial de dor
torácica (somente cardiologistas)
Cirurgia gástrica prévia, vômitos de repetição, história familiar de CA em parentes de 1º grau,
VERDE
PSO positivo.
AZUL Demais casos.
144
COLONOSCOPIA

• Suspeita de câncer colorretal ou seguimento de paciente com história familiar positiva
• Investigação de sangramento de trato gastrointestinal
• Investigação de anemia, emagrecimento e PSO positivo
• Investigação de diarreia crônica
• Suspeita de Doença inflamatória intestinal
• Doença diverticular de cólon após diverticulite
• Seguimento de pólipos, colites ou doença inflamatória de maneira eletiva
• Rastreamento de CA colorretal
• Incontinência fecal

• Se investigação de emagrecimento e anemia colocar PSO (data) e quantificar quantos quilos em quanto
tempo (dados passíveis de verificação nos sinais vitais de consultas na APS)
• Descrever Hematócrito e hemoglobina em todos os pacientes em rastreamento de sangramento.
• Descrever exame anorretal com toque retal se encaminhamento for por PSO reagente
•
Enterorragia → Somente após alta hospitalar
VERMELHO Doença inflamatória intestinal em atividade
Alta suspeita de CA intestinal
Sangramento gastrointestinal confirmado com PSO (sem hemorroidas), investigação de anemia,
AMARELO
emgracimento e controle de adenoma de alto grau.
VERDE PSO + | incontinência fecal, diarreia crônica (> 3 meses).
História Familiar de CA colorretal (assintomático) | controle de polipose (hiperplásicos ou
AZUL
adenomas de baixo grau), rastreamento de idosos com PSO negativo, doença diverticular.
145

Protocolo 9 – Exames de Média Complexidade: Pneumologia
Já informamos sobre a Polissonografia e Espirometria, que estão no grupo de baixa e média

complexidade, acrescentamos um dos exames complexos de solicitação:
• Bronscocopia
Todos os exames devem ser preenchidos via TFD, pois os únicos prestadores são o Hospital
Nereu Ramos em Florianópolis e o Hospital Regional de São José.

• Tosse crônica
• Sibilância e estridor.
• Pneumotórax persistente
• Disfonia → Após investigação otorrinolaringológica.
• Neoplasia mediastinal
• Carcinoma de esôfago
• Neoplasia maligna de cabeça e pescoço
• Abscesso pulmonar
• Queimadura química ou térmica em árvore brônquica
• Trauma torácico ou cervical com possibilidade de trauma de árvore brônquica
• Alteração em citologia de escarro
• Fístulas pulmonares
• Obstrução respiratória
• Doença pulmonar intersticial

• Radiografia simples de tórax ou Tomografia
• Suspeição clínica
• Profissionais médicos das especialidades:
o Pneumologia
o Cirurgia torácica
o Cirurgia pediátrica
o Infectologia
VERMELHO CRITÉRIOS ESTADUAIS
AMARELO CRITÉRIOS ESTADUAIS

VERDE CRITÉRIOS ESTADUAIS
AZUL CRITÉRIOS ESTADUAIS
146

Protocolo 10 – Exames de Média Complexidade: Cardiologia
Os cinco exames ofertados para diagnóstico dentro da Cardiologia são:

• Ecocardiografia
• MAPA 24 horas
• HOLTER 24 horas
• Teste de Esforço
• Cintilografia miocárdica
Todos os exames devem vir preenchidos via BPA I. De acordo com a pactuação da Secretaria
Municipal de Saúde, os exames de triagem cardiológica somente poderão ser solicitados de
acordo com o quadro abaixo:
Exame Prestador Solicitantes

• Cardiologistas
• Nefrologistas
Ecocardiografia Consórcio – CISAMARP • Cirurgião Torácico
• Outras especialidades desde que
justificada a solicitação.
MAPA 24 horas Consórcio – CISAMARP • Cardiologistas apenas
HOLTER 24 horas Consórcio – CISAMARP • Cardiologistas apenas
Teste de Esforço Consórcio – CISAMARP • Cardiologistas apenas
Cintilografia Miocárdica CRE – Macro (Xanxerê) • Cardiologistas apenas
147

Protocolo 11 – Exames de Média Complexidade: Urologia
Os cinco exames ofertados para diagnóstico dentro da Urologia são:

• Estudo urodinâmico
• Litotripsia
• Cistoscopia com biopsia
• Biópsia de próstata
• Urografia excretora
Municipal de Saúde, os exames de triagem urológica somente poderão ser solicitados de acordo
com o quadro abaixo:

• Urologistas
Estudo urodinâmico Consórcio – CISAMARP • Ginecologistas
• Nefrologistas
Litotripsia Consórcio – CISAMARP • Urologistas apenas
Cistoscopia com biópsia Consórcio – CISAMARP • Urologistas apenas
Consórcio – CISAMARP • Urologistas
Biópsia de Próstata
• Nefrologistas
• Urologistas
• Nefrologistas
Urografia excretora Consórcio – CISAMARP
• Cirurgião Geral
• Cirurgião Pediátrico
148

Protocolo 12 – Exames de Média Complexidade: Otorrinolaringologia
Os três exames ofertados para diagnóstico dentro da Urologia são:

• Audiometria:
o Não há necessidade de encaminhamento médico para Central de Regulação, os
exames podem ser agendados diretamente na APAS.
• BERA
• Laringoscopia
Municipal de Saúde, os exames de triagem em otorrinolaringologia somente poderão ser
solicitados de acordo com o quadro abaixo:

• Profissionais médicos de todas as
Audiometria ????? especialidades.
• Fonoaudiólogos
Consórcio – CISAMARP • Otorrinolaringologista
BERA • Fonoaudiólogo
• Pediatrias
Laringoscopia Consórcio – CISAMARP • Otorrino apenas
149

Protocolo 13 – Exames de Alta Complexidade: Tomografia Computadorizada
De acordo com a pactuação municipal, os Médicos da Atenção Básica não poderão solicitar
exames tomográficos na Central Municipal, somente na Central Estadual. O Quadro abaixo
sistematiza os exames ofertados pelo município e pela rede Estadual:
Exame Formulário exigido Especialidade Central Executante

Tomografia de Crânio
Tomografia de Coluna
Cervical com contraste
Cervical sem contraste
Torácica com contraste
Torácica sem contraste
Tomografia de Coluna Lombo-
sacra com contraste
Tomografia de Coluna Lombo-
sacra sem contraste
Tomografia de Face | Seios da
Face | Articulações Temporo-
mandibulares
Tomografia de Pescoço
Tomografia de Sela Turcica
Tomografia de Tórax
Tomografia de Segmentos
Apendiculares
Tomografia de Articulações
de Membro Superior
Tomografia de Articulações
de Membro Inferior
Tomografia de Abdômen
Superior
Tomografia de Peve | Bacia
150

Protocolo 14 – Exames de Alta Complexidade: Ressonância Magnética
De acordo com a pactuação municipal, os Médicos da Atenção Básica não poderão solicitar
exames de ressonância na Central Municipal, somente na Central Estadual. O Quadro abaixo
sistematiza os exames ofertados pelo município e pela rede Estadual:
Exame Formulário exigido Especialidade Central Executante

Rm Articulação Temporo
Mandibular (Bilateral)
Rm Crânio / Rm Hipófise
Rm Coluna Cervical
Rm de Coluna Lombo Sacra
Rm de Coluna Torácica
Rm de Sela Turcica
Rm de Membro Superior
(Unilateral)
Rm de Tórax
* Rm de Coração/Aorta com
Cine-Rm
Rm de Membro Inferior
(Unilateral)
Rm de Bacia/Pelve
Rm de Vias Biliares
Rm de Abdômen Superior
151

Protocolo 15 – Exames de Alta Complexidade: Densitometria Óssea
A densitometria óssea é tida como um exame de alta complexidade devido o alto custo que
a envolve. Dessa maneira é um processo regulado pelo município de Caçador. Os critérios para
entrada do exame na fila estão elencados abaixo:
INDICAÇÕES: (Consenso Brasileiro de Osteoporose, 2002)

• Todas as mulheres de 65 anos ou mais;
• Mulheres em deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
• Mulheres na peri e pós-menopausa;
• Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de um ano);
• Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática;
• Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
• Homens com 70 anos ou mais;
• Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose
torácica;
• Indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais (doses maiores que 5mg de
prednisona);
• Mulheres com índice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2);
• Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
• Para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrente da evolução da doença
e dos diferentes tratamentos disponíveis.
- Médico.
PRIORIDADES:
- Osteoporose,
- Tumores,
- Patologias metabólicas.
152

Hiperplasia Regulamentação

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RESOLUÇÃO 002/CMS/2021

Dispõe sobre do Protocolo de

O Conselho Municipal de Saúde no uso de suas atribuições que lhe

CONSIDERANDO que o artigo 196 da Constituição Federal determina

CONSIDERANDO o Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011, que

CONSIDERANDO Reunião Ordinária do Conselho Municipal de Saúde

Art. 1° Aprovar o Protocolo de Regulação Ambulatorial da Secretaria Municipal

Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Caçador, 15 de abril de 2021.

Hillevi Maribel Haymussi

PROTOCOLO DE REGULAÇÃO AMBULATORAL

Protocolo de Urologia ..................................................................................................

Protocolo de Ortopedia ................................................................................................

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

ORIENTAÇÕES DE MANEJO DE HPB

Quais são os sinais e sintomas?

O quadro clínico é variável, podendo apresentar sintomas intermitentes ou progressivos. Alguns

Como é feito o diagnóstico?

Como é feito o manejo em APS?

α-BLOQUEADORES INIBIDORES DA 5-α-REDUTASE

A TERAPIA COMBINADA (associação α-bloqueadores e 5-α-redutase):

Quando indicar anticolinérgicos?

Figura 1 – Escore Internacional de Sintomas Prostáticos.

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 5 itens acima serão DEVOLVIDOS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 4 itens acima serão DEVOLVIDOS

OS PACIENTES COM PATOLOGIAS ESCROTAIS BENIGNAS DEVERÃO SER ENCAMINHADOS

ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

Cisto de epidídimo e Espermatocele

AS FICHAS QUE ENTRAREM NA FILA DO SISREG MUNICIPAL SERÃO CANCELADAS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

Como realizar a abordagem e diagnóstico da incontinência urinária?

Quais os arsenais complementares de avaliação?

permanecem diferenças na maneira pela qual os pacientes são orientados a realizar

Todas as pacientes com incontinência urinária necessitam realizar o estudo urodinâmico?

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 6 itens acima serão DEVOLVIDOS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

Quadro 2- Tratamento para disfunção erétil com inibidor de fosfodiesterase-5.

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 5 itens acima serão DEVOLVIDOS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

Quais são as medicações que podem ser utilizadas no manejo?

Quadro 3 – Tratamento clínico para cálculo ureteral entre 4 a 10 mm

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 6 itens acima serão DEVOLVIDOS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

ORIENTAÇÕES DE MANEJO NA APS

Como avaliar os Cistos Renais?

Tratamento de Cistos Renais

Quadro 4 - Classificação Tomográfica de Bosniak para cistos renais.

Pacientes com Cistos I e II serão CANCELADOS se colocados na fila do SISREG

Conteúdo mínimo a ser transcrito no encaminhamento:

Os encaminhamentos sem os 5 itens acima serão DEVOLVIDOS

Condições clínicas que indicam necessidade de encaminhamento para Urologia:

Atenção: Pacientes com hematúria sugestiva de doença glomerular

ORIENTAÇÕES DE INVESTIGAÇÃO NA APS

Quadro 5 – Achados sugestivos de hematúria por doença glomerular