MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS PARA IDOSOS - REMUME DE PORTO ALEGRE

Alternativa Terapêutica
Medicamento Recomendação Monitoramento Alternativa
REMUME / RENAME

Evitar doses superiores a 325 mg. Deve ser evitado em pacientes com 65
anos ou mais (a menos que o paciente possa receber agente gastroprotetor
concomitante) devido ao risco aumentado de sangramento gastrointestinal e
úlcera péptica. (1)
Ácido acetilsalicílico 100 mg Monitorar sangramentos e hipotensão ortostática
Quando utilizado para a prevenção primária de doenças cardiovasculares e
comprimido (3)
câncer colorretal, deve ser usado com cautela em idosos com idade ≥70
anos devido ao risco aumentado de sangramento importante e evidência
inconclusiva dos benefícios do uso como prevenção primária em idosos com
fatores de risco cardiovascular. (1,2)

Eficaz para manter o ritmo sinusal, apresenta maior toxicidade que outros
antiarrítmicos usados em fibrilação atrial (1).
Associada a doenças da tireóide, distúrbios pulmonares e prolongamento do
intervalo QT.(2)
Amiodarona 200 mg Betabloquadores, verapamil, diltiazem. Metoprolol e verapamil
Se necessário, iniciar tratamento com amiodarona em dose baixa e usar
comprimido (REMUME)
dose de manutenção reduzida (ex.:200 mg a cada 48 horas) (6).

Vide Nota Técnica 12/2019

http://www2.portoalegre.rs.gov.br/dopa/ver_conteudo.php?protocolo=273244

A dosagem deve começar na menor dose efetiva e ser ajustada de acordo

com a resposta. (3)Doses iniciais para angina estável crônica: 5mg/dia e para
hipertensão (crônica): 2,5 mg/dia (3). Pacientes idosos apresentam diminuição da
Anlodipino 5 mg
depuração de anlodipino. Monitorar função
comprimido
Vide Nota Técnica 05/2018: https://docs.google.com/document/d/e/2PACX- hepática e renal. (3)
1vSk0M00bDTgaTEmCOyypyZbVR6BuivX9Pt2qDvKu-
BM6rJXCQk7t519yvqSvQECH-slBzIfoK2NgAxT/pub

Para manejo de hipertensão, considerar a menor faixa de dose inicial e

Atenolol 50 mg comprimido RISCO ANTICOLINÉRGICO* + 1
ajustar dosagem conforme resposta (3).

Para manejo de hipertensão, considerar a menor faixa de dose inicial e

Captopril 25 mg comprimido RISCO ANTICOLINÉRGICO* + 1
ajustar dosagem conforme resposta (3).

Considerar a menor faixa de dose inicial e titular conforme resposta (3).

Carvedilol 6,25 mg Em pacientes com DPOC, oferece risco
Vide Nota Técnica 06/2018: https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-
comprimido aumentado de broncoespasmo (2).
1vSk0M00bDTgaTEmCOyypyZbVR6BuivX9Pt2qDvKu-
BM6rJXCQk7t519yvqSvQECH-slBzIfoK2NgAxT/pub

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Alternativa Terapêutica
Medicamento Recomendação Monitoramento Alternativa
REMUME / RENAME

As quinolonas foram associadas a reações adversas graves incapacitantes e Cefalexina 500mg,

potencialmente irreversíveis (por exemplo, tendinopatia e ruptura de tendão, Interação com varfarina: risco aumentado de Cefalexina pode ser usada como Nitrofurantoína 100mg,
Ciprofloxacino 500mg neuropatia periférica, efeitos no SNC), reserve o ciprofloxacino para uso em sangramento. Na população idosa as reações alternativa para pacientes que utilizam Sulfametoxazol 400 mg +
pacientes que não têm opções alternativas de tratamento para cistite aguda adversas têm um risco aumentado. (3) varfarina (interação grave) (7) Trimetoprima 80 mg
não complicada. (3) (REMUME)

Risco de sedação e efeitos anticolinérgicos

Soro fisiológico nasal
(confusão, boca seca, constipação, entre outros).
O uso em situações como o tratamento agudo de uma reação alérgica grave Soro fisiológico nasal. Loratadina 10mg
Dexclorfeniramina 0,4 mg/ml Risco de tolerância, quando utilizado como
pode ser apropriado. Evitar uso crônico por aumento do risco de queda e Anti-histamínico de segunda geração . Budesonida 32mcg
solução oral hipnótico (1, 2).
exacerbação dos efeitos adversos. (1) Corticoesteroide intranasal. suspensão aquosa nasal
(REMUME)
RISCO ANTICOLINÉRGICO* + 3

Evitar doses de digoxina > 0,125 mg/dia devido ao risco de intoxicação

Hidroclorotiazida 25mg,
digitálica. Taquicardia/FA: Beta - bloqueadores
Função renal cardiovascular para ajuste de dose captopril 25mg, enalapril
Digoxina 0,25 mg Verificar redução da dose em pacientes com doença renal crônica (1,2). (exceção não seletivos);
(4,5) 10mg, atenolol 50mg,
comprimido Para idosos, dose diária recomendada de 0,0625 -0,125 mcg (5). ICC: diuréticos(evitar
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1 tartarato de metoprolol
Para TFGe de 10 a 50 mL/min, administrar 25 a 75% da dose a cada 36h (5). espironolactona>25mg, IECA . (4,5)
100mg(REMUME).
Para TFGe < 10 mL/min, administrar 10 a 25% da dose a cada 48h (5)

Evitar o uso como antihipertensivo.

Vide Nota Técnica 011/2020
Alto risco de hipotensão ortostática e danos
Doxazosina 2mg https://drive.google.com/file/d/1LZiO6OOH_dIKsDMHJykrF1OfGwPEBx_-
associados.
/view

Reduzir dose em insuficiência renal moderada,

Espironolactona 25 mg Evitar o uso em idosos com CrCl < 30ml/min devido ao risco de hipercalemia Alternativas para a mesma indicação, Hidroclorotiazida 25mg
máximo de 25mg/dia(3,5). Evitar em TFGe < 10
comprimido em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente com uso que não sejam MPI (5). (REMUME).
mL/min (5)
concomitante de AINES, IECA ou BRA

Dose inicial 20 mg ao dia; aumentar lentamente até obter a resposta

Monitorar a concentração de sódio ao iniciar ou
Furosemida 40 mg desejada (3)
ajustar a dose. (1)
comprimido Não há evidência de eficácia quando usado para edema de tornozelo, na
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca. (2).

Evitar o uso devido ao maior risco de hipoglicemia prolongada grave (1, 2). Glicazida 30mg cp de
Glibenclamida 5 mg Não recomendado se CrCl < 10 mL/min (5). Metformina, sulfunilureias de curta liberação prolongada,
comprimido duração metformina 850mg,
ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL.** insulina NPH (REMUME).

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Alternativa Terapêutica
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Risco pronunciado de sangramento gastrointestinal ou úlcera péptica em

grupos de alto risco (ex.: idade > 75 anos, tomando corticoesteroides,
anticoagulantes e/ou agentes antiplaquetários);Evitar o uso crônico, a menos
que outras alternativas não sejam eficazes e que o paciente possa utilizar
Ibuprofeno 600 mg
gastroprotetor. O uso concomitante de IBP reduz, mas não elimina o
comprimido
risco.(1,2). Risco de sangramento gastrointestinal reduz associando IBP (por
Função cardíaca, renal, hepática. Analgégicos não antiinflamatórios Paracetamol 500mg,
até 8 semanas, em dose baixa)(5).
e Sangramentos e sintomas gátricos Medidas não farmacológicas Dipirona 500mg
Não devem ser utilizados se CrCl <50 mL/min/, em pacientes hipertensos ou
com doença cardiovascular. (6)
Ibuprofeno 50mg/mL
AINEs causam um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares
adversos graves (e potencialmente fatais), incluindo infarto do miocárdio fatal
e acidente vascular cerebral. O risco pode ocorrer no início do tratamento e
pode aumentar com a duração do uso. (3)

Usar doses menores para evitar hipoglicemia (5).

Maior risco de hipoglicemia. Evitar regimes de insulina que incluem apenas
insulina de ação curta ou rápida (1).
Encaminhar paciente para o Programa Municipal de Distribuição de Insumos
do Diabetes (PMDID), Nota Técnica 10/2019
https://drive.google.com/file/d/1bkkb5KMn_0s5mytIQ3lKNSFw589sYdYK/view
Insulina humana regular 100 Insulina NPH (REMUME)
UI/mL solução injetável Glicemia, Hemoglobina glicada Insulina com dose basal (5). Insulina regular em dose
Encaminhar à consulta farmacêutica quando necessário revisar técnica de
FRASCO OU CANETA fixa (REMUME)
aplicação e/ou adesão à terapia, entre outras questões que necessitarem de
intervenção farmacêutica.
https://drive.google.com/file/d/1k4blnkcaggCNMiCLacBfD832PURxTF2a/view

Para solicitar CANETA vide Nota Técnica 002/2021

https://drive.google.com/file/d/1bkkb5KMn_0s5mytIQ3lKNSFw589sYdYK/view

Evitar contato da solução com os olhos.

Ipratrópio 0,25 mg/mL Pode exacerbar glaucoma e hiperplasia prostática pode ser acelerada ou Monitorar pacientes com retenção urinária ou
solução inalatória pode ocorrer piora de retenção urinária (7) hiperplasia de próstata.
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1.
Idosos devem iniciar com a menor dose terapêutica recomendada para
Isossorbida (dinitrato) 5 mg
adultos(3) RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1.
comprimido sublingual

Isossorbida (mononitrato)
https://www2.portoalegre.rs.gov.br/dopa/ver_conteudo.php?protocolo=271674 RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1.
20mg

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Alternativa Terapêutica
Medicamento Recomendação Monitoramento Alternativa
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Levodopa 100 mg +
Benserazida 25 mg cápsula
Usar com cautela em pacientes com histórico de hipotensão ortostática ou
de liberação prolongada
em pacientes recebendo outros depressores do SNC ou agentes psicoativos.
Os efeitos com outras drogas sedativas ou etanol podem ser potencializados. Monitorar sonolência diurna.
Levodopa 100 mg +
Aconselhar o paciente a evitar a descontinuação repentina do medicamento Os pacientes devem ser advertidos sobre a
Benserazida 25 mg
devido ao potencial de sintomas semelhantes à síndrome neuroléptica realização de tarefas que exijam alerta mental (por
comprimido dispersível
maligna. Interromper se ocorrer sonolência diurna significativa ou episódios exemplo, operar máquinas ou dirigir).
de adormecer. O uso é contraindicado em pacientes com glaucoma de
Levodopa 200 mg +
ângulo fechado(3)
Benserazida 50 mg
comprimido

Levotiroxina 100 mcg

comprimido

Levotiroxina 50 mcg Pacientes idosos têm maior risco de eventos

Iniciar a terapia com dose mais baixa e monitorar o paciente.
comprimido cardiovasculares.

Levotiroxina 25 mcg
comprimido
Vide Nota Técnica 07/2018:
Loratadina 10mg https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
comprimido 1vSk0M00bDTgaTEmCOyypyZbVR6BuivX9Pt2qDvKu-
BM6rJXCQk7t519yvqSvQECH-slBzIfoK2NgAxT/pub
Metformina 850 mg Iniciar a terapia com dose mais baixa e monitorar o paciente. Monitorar devido ao potencial de função renal
comprimido ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL.** reduzida em idosos (3).

Alto risco de efeitos adversos no SNC; pode causar bradicardia e hipotensão

Metildopa 250 mg Clonidina (4)
ortostática; não recomendado como tratamento de rotina para hipertensão
comprimido
(1,2).
Sintomas extrapiramidais
Distonia aguda: Rápida; geralmente ocorre nas
primeiras 24 a 48 horas após o uso
Usar em curtos períodos e na menor dose possível, com o máximo de 20 Acatisia: Rápida; geralmente ocorre nas primeiras
Metoclopramida 10 mg mg/dia. No tratamento de gastroparesia a duração do tratamento não deve horas após ouso, mas pode ocorrer até 48 horas
exceder 12 semanas, exceto em casos raros. Risco aumentado de causar após uso
Domperidona (até 30 mg/dia)(5).
Metoclopramida 4 mg/mL efeitos extrapiramidais, incluindo discinesia tardia; esses riscos podem ser Parkinsonismo: Retardado; geralmente ocorre nos
solução oral aumentados em idosos frágeis e com maior duração do tratamento .(5) primeiros 6 meses de terapia, mas pode se
apresentar após períodos mais longos
Discinesia tardia : Retardada; geralmente ocorre
após as primeiras 12 semanas de terapia. (3)
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

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Alternativa Terapêutica
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Para manejo de hipertensão, considerar a menor faixa de dose inicial e

Metoprolol (tartarato) 100
ajustar conforme resposta (3). RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
mg comprimido

Evitar em indivíduos com ClCr < 60 mL/min devido à concentração Cefalosporinas, trimetoprim,
Cefalexina, sulfametoxazol
inadequada do fármaco na urina (2). cotrimoxazol, medidas não
Nitrofurantoína 100mg Funções renal, hepática e pulmonar (4). 400 mg + trimetoprima 80
Evitar uso a longo prazo em idosos devido a potencial de toxicidade farmacológicas: mais ingestão de
mg
pulmonar, hepatotoxicidade e neuropatia periférica (3) líquidos (4)

Macrogol, lactulose (laxativos

Potencial para aspiração e efeitos adversos. Alternativas mais seguras
Óleo Mineral osmoticamente ativos) (4).
disponíveis (1,2).
Medidas não farmacológicas

Risco de infecção por Clostridium difficile, perda óssea, fraturas,

hipomagnesemia (1,2,3). Demência, insuficiência renal e deficiência de
vitamina B12 com o uso prolongado (2).
Evitar uso > 8 semanas, exceto para pacientes de alto risco (uso crônico de
Função renal, hepática
AINEs ou corticosteroides), esofagite erosiva, esofagite de Barrett, condição
Sintomas gastrointestinais
hipersecretora patológica ou necessidade para manutenção do tratamento.
Magnésio e vitamina B12 sérica
Omeprazol 20 mg cápsula (1,2)
Interação com Clopidogrel: pode diminuir o efeito
ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL.**
terapêutico do clopidogrel
Vide Nota Técnica 03/2019
https://drive.google.com/file/d/0BwL56cSWLMcdTEczS2liMzN2bm5QblhicnV
FWTlhVEtHTzg4/view?resourcekey=0-y1P9QQj1NKjS264YIvKQOw

Oseltamivir 75mg
Em pacientes com doença renal crônica terminal que não façam diálise, o
Oseltamivir 45mg
uso não é recomendado (7)
Oseltamivir 30mg
Paracetamol 200 mg/mL
Dor persistente em idosos: 500 mg 4/4h ou 500 a 1000 mg 6/6h. Máximo
solução oral
4000 mg ao dia (3).
Paracetamol 500 mg

Pirimetamina 25 mg Monitorar o hemograma e plaquetas em pacientes

Iniciar com a menor dose efetiva (7)
comprimido recebendo alta dose. (3)

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Alternativa Terapêutica
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Prednisolona 3 mg/mL
solução oral
Usar com cautela (menor dose efetiva) (3). Evitar exposição desnecessária Glicemia(hiperglicemia), sinais cushingóides,
Prednisona 20 mg
aos efeitos adversos de longo prazo dos corticosteróides sistêmicos (2) sinais de supressão adrenal, manifestações
comprimido
cardiovasculares (3)
Prednisona 5 mg
comprimido

Clearance reduzido com idade avançada (1). Pode

causar déficit sensorial, hipotensão postural. Risco
de sedação e efeitos anticolinérgicos (2).
Desenvolve tolerância quando usado como
hipnótico. Risco de confusão, boca seca,
Prometazina 25 mg
Dose reduzida. (5) constipação e outros efeitos de toxicidade
comprimido
anticolinérgica (remover)
Antagonistas do receptor de dopamina com
potencial para piorar sintomas parkinsonianos
(1,2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3
Anti-histamínicos com menor efeito
sedativo e anticolinérgico (loratadina e
cetirizina).
Para sedação: usar alternativas de
hipnóticos e sedativos (tratamento não Loratadina (REMUME).
farmacológico), mirtazapina, passiflora
ou medicamentos ou medicamentos de
curta ação: zolpidem, zopiclona ou
trazodona) (5).

Risco aumentado de broncoespasmo. (2) De acordo com a indicação Atenolol 50mg, Metoprolol
Propranolol 40 mg Beta bloqueadores não seletivos podem causar Beta-bloqueadores cardiosseletivos, 100mg. Captopril 25mg,
Iniciar com menor dose efetiva e ajustar conforme resposta (3).
comprimido depressão respiratória e efeitos adversos no SNC inibidores da ECA ou diuréticos, de Enalapril 10mg,
(3) acordo com a indicação (5). Hidroclorotiazida 25mg

Sulfadiazina 500 mg Aconselhar o paciente a manter hidratação adequada durante a terapia para
comprimido prevenir cristalúria e formação de cálculos renais (7)

Amoxicilina 500 mg
Amoxicilina 500 mg
Avaliar cuidadosamente a escolha em pacientes que estejam tomando um
As interações medicamentosas incluem varfarina Betalactâmicos +Clavulanato125 mg
Sulfametoxazol 400mg + inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do
(↑ INR), agentes que aumentam o potássio sérico Cefalosporinas Cefalexina 500mg,
Trimetoprima 80mg receptor de angiotensina II (BRA) e que tenham diminuição da depuração de
e sulfonilureias (↑ efeito hipoglicêmico). Nitrofurantoína 100mg,
creatinina, para evitar hipercalemia.(3)
Sulfametoxazol 400 mg +
Trimetoprima 80 mg

Idosos possuem tendência a menores doses para

Alto risco de sangramento em pacientes com distúrbio hemorrágico (2),
produzir o efeito terapêutico de anticoagulação,
interação com ciprofloxacino, sulfa + trimetoprima , macrolídeos e
em função de alterações no metabolismo (3).
Varfarina 5mg amiodarona (1).
Quanto a interação com Amiodarona recomenda-
Vida Nota Técnica 013/2020 https://drive.google.com/file/d/1y7VlpH6P3-
se monitorar INR pois há risco de sangramento -
24xRHDaR4RVaNg-nATkcws/view
interação grave. (7)

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Iniciar com 40 mg 3x ao dia. (3,5) Pode piorar constipação; risco de Outros anti- hipertensivos (anlodipino,
Potencial para promover a retenção de fluidos e
Verapamil 80mg bradicardia (5). IECA, diuréticos, betabloqueadores
agravamento da insuficiência cardíaca (1, 2).
cardiosseletivos) (5).

Ácido Valpróico (ou

valproato de sódio) 500
mg comprimido

Ácido Valpróico 250mg (ou

Função hepática
valproato de sódio) cápsula Capacidade de produzir ataxia,comprometimento da função psicomotora,
Nível sérico do ácido valpróico
ou síncope e quedas adicionais (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
Comprimido

Ácido Valpróico 50
mg/mL (ou valproato
de sódio) solução oral

Altamente anticolinérgico, sedativo e causa

hipotensão ortostática (1). Efeitos pró-arrítmicos,
Iniciar na metade da dose usual e aumentar lentamente(4). Ex.: 10 a 25mg com risco de bradicardia. Podem agravar a
ao dia (3). constipação, induzir ou agravar o delirium, Tratamento não farmacológico (4);
Uso para dor neuropática pode ser considerado apropriado, avaliando exacerbar glaucoma. (1,2). Efeitos adversos ao ISRS
Amitriptilina 25 mg
benefícios e riscos(5). Iniciar com dose de 10 a 12,5 mg/dia, aumentando SNC, risco de agravamento da disfunção (com exceção dos que são MPI: Nortriptilina (REMUME)
Comprimido
para 10 a 25mg (3). cognitiva. fluoxetina (4,5).
Capacidade de produzir ataxia, comprometimento
da função psicomotora, síncope e quedas
adicionais. (2) Exceção: podem ser apropriados
para tratamento da dor e/ou depressão grave (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3
Biperideno 2 mg Risco de toxicidade anticolinérgica.
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3
Comprimido Podem agravar a constipação e risco de efeitos adversos ao SNC. (2)
Diminui o limiar convulsivo. Exceção: o uso pode
ser
Bupropiona 150 mg
Usar com cautela em pacientes idosos; maior risco de acúmulo da droga aceitável em pacientes com crises bem
comprimido de liberação
durante o uso crônica. Considerar uma redução na dosagem. (3) controladas, para as quais agentes alternativos
prolongada
não tenham sido eficazes (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
Carbamazepina 200 Usar com cautela, pode exacerbar ou causar SIADH ou hiponatremia; (1) Monitorar o nível de sódio ao iniciar ou alterar as Levetiracetam,
Ácido valpróico (5).
mg comprimido Capacidade de produzir ataxia, comprometimento da função psicomotora, dosagens em idosos (1). gabapentina (RENAME –

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Iniciar terapia para transtorno bipolar na menor dose.

Risco aumentado de toxicidade com interação
Carbonato de Lítio 300mg Alguns protocolos recomendam nível sérico alvo de 0,4-0,8 mEq/L para
com IECA e diuréticos de alça (1).
comprimido idosos (3).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

Idosos têm maior sensibilidade a BZP e

diminuição do metabolismo de agentes de longa
duração. Todos os BZP aumentam o risco de
comprometimento cognitivo, delírio, quedas,
fraturas e acidentes automobilísticos (1,2). Pode
ser apropriado para crises convulsivas (evitar Levetiracetam,
Iniciar em doses menores e ir aumentando aos poucos(3,5): 0.5 mg/dia (5). excesso), distúrbio do sono REM, síndrome de gabapentina (RENAME –
Clonazepam 2,5 abstinência a BZP e etanol, transtorno de Como anticonvulsivante: ácido valpróico Componente
mg/mL solução oral ansiedade generalizada grave, anestesia (5). Especializado);
ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL. periprocedimento (1,2) e cuidados paliativos (2). ácido valpróico
Devem ser evitados, devido aos efeitos adversos (REMUME).
ao SNC.
Tem capacidade de produzir ataxia,
comprometimento da função psicomotora e
síncope (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

Aumento do risco de AVC, mortalidade (1,2) e

demência (2).
Exceção: uso restrito aos casos nos quais
estratégias não farmacológicas tenham falhado ou
Clorpromazina 100 mg
quando o paciente representa ameaça a si ou a
Comprimido Iniciar em doses menores e ir aumentando aos poucos; usar ⅓ a 50% da
outros (1). Tratamento não farmacológico; Risperidona, Olanzapina
dose usual de adulto; doses de manutenção < 300mg/dia;
Medicamento com propriedades anticolinérgicas risperidona (<6 semanas), Quetiapina (RENAME -
Clorpromazina 25 mg Doses > 1g não agregam benefício e aumentam risco de efeitos adversos.
fortes (podem agravar a constipação) (1). olanzapina (< 10mg/dia); Componente
Comprimido (3,5).
Aumenta risco de hipotensão ortostática ou haloperidol (< 2mg/dose e 5mg/dia); Especializado);
bradicardia (1,2). Pode induzir ou agravar o Quetiapina (5). Haloperidol (REMUME)
Clorpromazina 40mg/mL ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL.
delirium (2). Capacidade de produzir ataxia,
solução oral comprometimento da função psicomotora, síncope
e quedas adicionais (2). Pode causar dispraxia da
marcha e parkinsonismo (2). Tende a agravar os
sintomas extrapiramidais (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3

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Alternativa Terapêutica
Medicamento Recomendação Monitoramento Alternativa
REMUME / RENAME

Idosos têm maior sensibilidade a BZP e

diminuição do metabolismo de agentes de longa
duração. Todos os BZP aumentam o risco de
comprometimento cognitivo, delírio, quedas,
fraturas e acidentes automobilísticos (1,2). Pode
ser apropriado para crises convulsivas (evitar
Usar a menor dose possível, até a metade da usual de adulto (2,5 e
excesso), distúrbio do sono REM, síndrome de
5mg/dia), ajustando paulatinamente; usar pelo menor período possível (3,5). Tratamento não farmacológico;
abstinência a BZP e etanol, transtorno de
Diazepam 5 mg Comprimido Alternativas de hipnóticos e sedativos
ansiedade generalizada grave, anestesia
(5).
periprocedimento (1,2) e cuidados paliativos (2).
ALGORITMO DE DESPRESCRIÇÃO DISPONÍVEL.
Devem ser evitados, devido aos efeitos adversos
ao SNC.
Tem capacidade de produzir ataxia,
comprometimento da função psicomotora e
síncope (2).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

Capacidade de produzir ataxia, comprometimento

da função psicomotora, síncope e quedas
Fenitoína 100 mg A depuração é diminuída em pacientes geriátricos; podem ser necessárias adicionais. Evitar, exceto em convulsões (2).
Comprimido doses mais baixas ou doses com maior intervalo. (3) Depuração é reduzida em pacientes geriátricos.
Doses ou frequência de administração reduzidas
podem ser necessárias (3).

Alta proporção de dependência física, tolerância

na indução do sono e risco de overdose em doses Levetiracetam,
Fenobarbital 100 mg
baixas (1,2). gabapentina, lamotrigina
Comprimido
Iniciar com a dose mais baixa possível, até metade de dose usual. (4). Monitoramento clínico para efeitos adversos (teste Lamotrigina, ácido valpróico, (RENAME – Componente
de estabilidade da marcha, coordenação, levetiracetam, gabapentina (4). Especializado);
Fenobarbital 40 mg/mL
psicopatologia) ácido valpróico
solução oral
- Dosagem sérica do fármaco (REMUME).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

Monitoramento clínico do SNC, função renal e

eletrólitos séricos (4).
Dose reduzida; iniciar com 10mg (3) a 20 mg/dia
(3,5). Sertralina (RENAME –
Fluoxetina 20 mg cápsula Capacidade de produzir ataxia, comprometimento da função Outros ISRS (sertralina, citalopram),
Evitar administração à noite(3,5). Componente
ou comprimido psicomotora, síncope e quedas adicionais. Pode agravar a hiponatremia (2). trazodona, mirtazapina. (4)
Efeitos adversos SNC (náusea, insônia, tontura, Especializado);
confusão);
hiponatremia (5).
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1

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 MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS PARA IDOSOS - REMUME DE PORTO ALEGRE

Alternativa Terapêutica
Medicamento Recomendação Monitoramento Alternativa
REMUME / RENAME

Haloperidol 1mg
Monitorar pelo
Considerar uso das menores doses (3,5) (0.75-1.5 mg) e usar pelo menor risco de efeitos adversos (3), particularmente Neurolépticos atípicos com um perfil de
Haloperidol 5mg
período possível (5). anticolinérgico e extra - risco / benefício favorável: risperidona -
Risperidona (RENAME -
Aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade. piramidal - história de quedas, - função melperona - pipamperona - haloperidol:
Haloperidol 2 mg/mL Componente
Capacidade de produzir ataxia, comprometimento da função psicomotora, neurológica e cognitiva (parkinsonismo) na psicose aguda, por curto prazo (<3
solução oral Especializado).
síncope e quedas adicionais. Pode ainda causar dispraxia da marcha e - monitoramento da função cardiovascular dias), em altas doses às vezes não
parkinsonismo (2). (hipotensão, intervalo ECG / QT) (4). pode ser evitado (4).
Haloperidol (decanoato) 50
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +1
mg/mL solução injetável

Monitoramento de efeitos colaterais

Recomendação de dosagem: começar pela metade da dose diária normal e anticolinérgicos,
aumentar lentamente (3,4). suicídio; avaliação de risco de quedas; ISRS (citalopram, sertralina);
Imipramina 25mg Nortriptilina (REMUME)
Altamente anticolinérgico, sedativo e causa hipotensão ortostática (1,2). Pode monitoramento mirtazapina (4).
ser apropriado para tratamento da dor e/ou depressão grave (2). ECG; monitoramento plasmático, se houver risco
de intoxicação (4)
RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3

Depressão: usar 30 a 50 mg ao dia em doses divididas (3,5).

Tratamento não farmacológico(4); ISRS
Altamente anticolinérgico, sedativo e causa hipotensão ortostática (1,2).
Nortriptilina 25 mg (com exceção dos que são MPI:
Exceção: pode ser apropriado para tratamento da depressão associada à
cápsula fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina)
doença de Parkinson em idosos jovens (2). RISCO ANTICOLINÉRGICO* +3
(4,5). Trazodona, Mirtazapina (5).
Pode ser considerada para dor neuropática, avaliando risco e benefício (5).

SIGLAS: AINE (antiinflamatório não esteroidal); AVC (Acidente Vascular Cerebral); BRA (Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina); BZD (benzodiazepínicos); BRA (Bloqueadores de Receptores da Angiotensina); BZP
(Benzodiazepínicos); ClCr (Clearence de Creatinina); DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica); ECG (Eletrocardiograma); FA (Fibrilação Atrial); IBP (Inibidores da Bomba de Prótons); IECA (Inibidores da Enzima Conversora
de Angiotensina); ISRS (Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina); IECA (Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina); ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva); MPI (Medicamento Potencialmente Inapropriado para
Idosos); MS (Ministério da Saúde); NT (Nota Técnica); PMCTab (Programa Municipal de Controle do Tabagismo); PMPA (Prefeitura Municipal de Porto Alegre); RE (Resolução); RENAME (Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais); REMUME (Relação Municipal de Medicamentos Essenciais de Porto Alegre); SES (Secretaria Estadual de Saúde); SMS (Secretaria Municipal de Saúde); SIADH (Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio
Antidiurético); SNC: Sistema Nervoso Central; TFGe (Taxa defiltração glomerular estimada).

* Risco anticolinérgico. O risco anticolinérgico é determinado através de escalas de classificação e tem objetivo de alertar para a carga cumulativa que os medicamentos exercem na prescrição do paciente idoso. Para este
documento, utilizamos a escala de Nery e Reis, 2019.
Nery RT, Reis AM. Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica. Einstein (São Paulo). 2019;17(2):1-8. Disponível em
https://www.scielo.br/j/eins/a/kFjBMGWZX7WnSG7ynp4pQ3p/?format=pdf&lang=pt Acesso em 25/11/2021.

** Algoritmo de desprescrição disponível. A desprescrição é o processo supervisionado de redução de dose ou retirada de um medicamento.
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS PARA IDOSOS - REMUME DE PORTO ALEGRE Página 10
Atualmente, existem ferramentas traduzidas para o português para auxílio das equipes de saúde no processo de desprescrição de algumas classes demedicamentos, são elas:

-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Inibidores da Colinesterase e Memantina.

 MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS PARA IDOSOS - REMUME DE PORTO ALEGRE

* Risco anticolinérgico. O risco anticolinérgico é determinado através de escalas de classificação e tem objetivo de alertar para a carga cumulativa que os medicamentos exercem na prescrição do paciente idoso. Para este
documento, utilizamos a escala de Nery e Reis, 2019.
Nery RT, Reis AM. Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica. Einstein (São Paulo). 2019;17(2):1-8. Disponível em
https://www.scielo.br/j/eins/a/kFjBMGWZX7WnSG7ynp4pQ3p/?format=pdf&lang=pt Acesso em 25/11/2021.

** Algoritmo de desprescrição disponível. A desprescrição é o processo supervisionado de redução de dose ou retirada de um medicamento.
Atualmente, existem ferramentas traduzidas para o português para auxílio das equipes de saúde no processo de desprescrição de algumas classes demedicamentos, são elas:

-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Inibidores da Colinesterase e Memantina.

Disponível em: http://www.sbrafh.org.br/inicial/wp-content/uploads/2020/06/Inibidores-da-colinesterase-e-memantina-Versa%CC%83o-Final.pdf . Acesso em 23/11/2021.
-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Benzodiazepínicos & Hipnóticos não benzodiazepínicos.
Disponível em: http://www.sbrafh.org.br/inicial/wp-content/uploads/2020/06/Benzodiazepinicos-Versa%CC%83o-Final.pdf . Acesso em 23/11/2021.
-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Hipoglicemiantes.
Disponível em: http://www.sbrafh.org.br/inicial/wp-content/uploads/2019/05/Algoritmo-desprescri%C3%A7%C3%A3o-Hipoglicemiantes.pdf . Acesso em 23/11/2021
-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Inibidores de Bomba de Prótons.
Disponível em: http://www.sbrafh.org.br/inicial/wp-content/uploads/2019/05/Algoritmo-desprescri%C3%A7%C3%A3o-Inibidores-de-Bomba-de-Pr%C3%B3tons.pdf . Acesso
em 23/11/2021
-Grupo Brasileiro de Desprescrição| SBRAF. Algoritmo de Desprescrição de Antipsicóticos.
Disponível em: http://www.sbrafh.org.br/inicial/wp-content/uploads/2019/10/Algoritmo-AP-Portugu%C3%AAs-24-09-19.pdf . Acesso em 23/11/2021

Documento elaborado em Abril de 2022 pela comissão para o uso racional de medicamentos de Porto Alegre (CURAME): Matheus William Becker (coordenador), Tamires de Araújo Cardozo Becker, Vinícius Cioffi
Altnetter, Marialva Almeida Gonçalves, Gabriela Bernardes Escouto, Lutiane Mozzaquatro Parcianello Edson Ribeiro da Silva, Fabiane Matos Leffa e Silvia Angélica Marques, em parceria com Grupo de Interesse em
Assistência Farmacêutica ao Idoso da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Seção Rio Grande do Sul (GIAF/ SBGG-RS): Viviane Maura Rubert (coordenadora), Ângelo José Gonçalves Bós, Bruno Simas
da Rocha, Cristiani Silveira Netto Trentin, Letícia Farias Gerlack, Liziane Maahs Flores, Lucele Conceição de Oliveira Duarte, Maria Cristina Werlang, Taiane Garcia, Vanessa Radin.

REFERÊNCIAS

1 - AGS. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2019; 67(4):674-694.

2 - OLIVEIRA, M. G. et al. Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para idosos. Geriatrics, Gerontology and Aging. 2016; 10(4);1-14.
3 - Drug Information. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2021. acessado em 12/04/2021
4 - HOLR, S., SCHMIEDL, S., THURMANN, P.A. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int. 2010
5 - RENON-GUITERAS, A., MEYER G., THURMANN, P. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71(7):
861–875.
6 - Instituto para práticas Seguros para Medicamentos (ISMP). MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADEQUADOS PARA IDOSOS. Volume 7, número 3. ISSN: 2317-2312. Agosto 2017. Disponível em: https://www.ismp-
brasil.org/site/wp-content/uploads/2017/09/is_0006_17a_boletim_agosto_ismp_210x276mm_v2.pdf

7 - IBM Micromedex Solutions®. Drug reference. acessado em 12/04/2021

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