HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN

Secretária de Saúde do Estado do Ceará

CENTRO DE FARMÁCIA
FARMÁCIA CLÍNICA
CLASSIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO PRA DEFINIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

UNIDADE DE INTERNAMENTO:

DATA DA VISITA: ( ) AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO

DADOS DO PACIENTE

NOME: DATA DO NASC / IDADE:

NOME DA MÃE: PRONTUÁRIO: LEITO:

CONDIÇÕES DO PACIENTE

1. Paciente faz uso de quantos 2. Medicamento de uso venoso 3. Paciente/sonda

medicamentos
SEM COM SNE,
0-4 5 - 10 11 - 15 NENHUM 1-3 >4 NPT
SONDA SNG, GTM
1 2 3 0 1 2 0 1 2

4. Risco para
Tromboembolismo Venoso 5. Paciente em uso de 6. Paciente imunossuprimido e/ou
(TEV) Antimicrobiano imunocomprometido/Quimioterapia
ALTO INTERM. BAIXO PROFILÁTICO TERAPÊUTICO RESTRITO SIM NÃO
3 2 1 1 2 3 1 0

7. Paciente faz uso de

8. Paciente apresenta problemas 9. Paciente apresenta problemas
medicamentos potencialmente
renais hepáticos
perigosos
NENHUM 1 >2 SIM NÃO SIM NÃO
0 1 2 1 0 1 0
10. Paciente apresenta problemas cardiacos 11. Paciente apresenta problemas Pulmonares
SIM NÃO SIM NÃO
1 0 1 0

TOTAL:

APLICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

BAIXO RISCO: Paciente deve ser apenas observado e monitorado.

<=5

6 - 12 RISCO MODERADO: Paciente intermediário, necessita de acompanhamento, mas não emergencial.

> 12 ALTO RISCO: Paciente com fatores de risco elevado, necessitando prioridade no acompanhamento.

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Assinatura do Farmacêutico Clínico