Apostila

Guia CTBMF

"Busque agir para o bem

enquanto você dispõe de
tempo. É perigoso guardar
uma cabeça cheia de sonhos
com as mãos desocupadas."
André Luiz

Dra Mariana Maia Melo

CTBMF HRFV/SP
 SUMÁRIO

Anatomia - 11
Anestesiologia - 31
Fármacos - 49
Reparação Tecidual - 65
Cirurgia Oral Menor - 75
Infecções Odontogênicas - 98
Emergências - 116
Pacientes Sistematicamente Comprometidos
- 128
Exames Laboratoriais - 160
Exames de Imagem -168
Traumatologia Bucomaxilofacial - 200
Deformidade Dentofacial - 301
Articulação Temporomandibular - 323 
Referências Bibliográficas - 355
 RECADO PARA VOCÊS!

1.

Olá,
Queria começar agradecendo a sua confiança em investir nessa apostila, foi feita com
muito amor para você que tá lendo agora, mas queria falar um pouquinho sobre outras
coisas nesse espaço.
A residência e a especialidade da bucomaxilo são incríveis, mas além de dedicação você
precisa estar tranquilo e confiar em si mesmo! Já pensou hoje como você é capaz e
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estou aqui para te ajudar, me manda uma mensagem lá no meu insta pra gente conversar.
Beijos,
Mari (@guiaresidencia).

1|Página
 SEQUÊNCIA DE ESTUDOS!

2.

ANATOMIA

 Osteologia;
 Miologia;
 Vascularização;
 Sistema Nervoso Central;
 Sistema Nervoso Periférico (Nervos cranianos);
 Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e
Parassimpático)
 Sistema Linfático;
 ATM.

FISIOLOGIA

 Fisiologia da coagulação;
 Fisiologia da inflamação;
 Cicatrização óssea e tecidual.

IMUNOLOGIA

 Sistema de defesa;
 Imunoglobulinas.

FARMACOLOGIA

 Farmacodinâmica;
 Farmacocinética;
 Analgésicos;
 Antiinflamatórios;
 Antibióticos;
 Ansiolíticos;
 Antifúngicos;
 Antivirais.

2|Página
 ANESTESIOLOGIA

 Fisiologia Nervosa;
 Farmacologia dos anestésicos locais e vasoconstritores;
 Técnicas de anestesia regional em odontologia;
 Complicações.

PACIENTE SISTEMICAMENTE COMPROMETIDO

 Diabetes;
 Hipertensão Arterial;
 Nefropata;
 Hepatopata;
 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
 Imunodeprimidos;
 Quimioterapia;
 DPOC;
 Endocardite Bacteriana;
 Febre Reumática;
 Asma;
 Doenças fúngicas;
 Doenças Hematológicas.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

 Anamnese;
 Exame Clínico.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Hemograma;
 Coagulograma;
 Leucograma;
 Creatinina;
 Uréia;
 Fosfatase Alcalina;
 Glicose.

EXAMES DE IMAGEM
3|Página
  Radiografia da face;
 Tomografia;
 Ressonância;
 Cintilografia.

EMERGÊNCIAS EM ODONTOLOGIA
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

 Mecanismo de defesa;
 Espaços faciais primários e secundários;
 Celulite;
 Abscesso;
 Angina de Ludwing;
 Trombose de seio cavernoso;
 Mediastinite;
 Infecções superficiais e complexas;
 Sinusites;
 Tratamento.
CIRURGIA

 Princípios de cirurgia;
 Dentes inclusos;
 Cirurgia Pré-protética;
 Cirurgia parendodôntica;
 Tratamento de patologias;
 Biópsia;
 Da ATM;
 Ortognática.

TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

 ATLS;
 Traqueostomia e cricotireoidostomia;

4|Página
  Intubação;
 Hemocomponentes
 Choques;
 Ferimentos faciais;
 Vacinas;
 Lesões Nervosas;
 Fraturas faciais;
 Fratura Panfacial;
 Traumatismo dento-alveolar;
 Sistema de fixação.

PATOLOGIA ORAL

11 | P á g i n a
 ASSUNTOS QUE MAIS CAEM NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA!

3.

ANATOMIA: 11,4%

 Ossos: 1,3%
 Músculos: 0,5%
 Veias e artérias: 0,5%
 Nervos: 1,3%
 Articulação Temporomandibular: 4,4%
 Glândula salivares: 2,2%
 Seios paranasais: 1,2%

FARMACOLOGIA: 4,8%

 Antibiótico: 1,7%
 Analgésico/opióides/anti-inflamatorios/corticoides:
1,3%
 Benzodiazepínicos e sedação: 1,1%
 Bifosfonato: 0,1%
 Interação medicamentosa: 0,6%

ANESTESIOLOGIA: 6,7%

 Farmacologia dos anestésicos locais e vasoconstrictores: 4,3%

 Técnicas de anestesia maxilar e mandibular: 1,3%
 Cálculo de tubetes: 1,1%

EXAME DE IMAGEM: 0,5%

 Exames radiográficos intra-bucais e extra-bucais, ressonância nuclear magnética,

tomografia computadorizada, cintilografia e patologia: 0,5%

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS: 6,7%

 Avaliação do estado de saúde do paciente cirúrgico: 5,3%

 Emergência médicas:1,4%

INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS: 6,2%

 Princípio de tratamento das infecções odontogênicas: 1,5%

 Infecções odontogênicas complexas: 4,7%

PRINCÍPIOS DE CIRURGIA: 3,3%

 Cirurgia pré-protética: 1,3%

 Cicatrizações de lesões: 1,3%
 Princípio de técnica cirúrgica: 0,7%

CIRURGIA ORAL MENOR: 5,2%

 Exodontia: 0,9%

12 | P á g i n a
  Exodontia de dentes inclusos/impactados: 3,7%
 Complicações cirúrgicas:0,4%
 Cirurgia Parendodôntica:0,2%

TRAUMATOLOGIA: 23,4%

 Tratamento inicial do paciente traumatizado: 5,5%

 Tratamento de fraturas maxilofaciais: 15,7%
 Dano ao tecido mole: 1,3%
 Tratamento das fraturas dentoalveolares: 0,9%

DEFORMIDADE DENTOFACIAL E APNÉIA: 11,9%

 Deformidade Dentofacial: 11,3%

 Síndrome de apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: 0,6%

FENDAS OROFACIAIS: 1,2%

PATOLOGIA / ESTOMATOLOGIA: 12,9%

 Princípios diagnóstico diferencial e de biópsia: 0,4%

 Cistos e tumores odontogênicos: 3,7%
 Doenças do osso e tumores de tecido moles: 2,4%
 Tratamento cirúrgico das lesões patológicas da boca: 0,6%
 Síndromes: 4,8%
 Patologia epitelial e Sistema linfático: 0,9%
 Distúrbios hematológicos, doenças dermatológicas, fúngicas, imunológicas e
neuromusculares: 0,1%

IMPLANTODONTIA: 4,9%

 Implantodontia:3,2%
 Enxerto ósseo: 1,7%

BIOSSEGURANÇA: 0,9%

 Biossegurança: 0,9%

13 | P á g i n a
 ANATOMIA

4.

P á g i n a | 14

Aspectos gerais sobre o crânio:

O crânio é formado por 22 ossos e divido em viscerocrânio e neurocrânio.

 VISCEROCRÂNIO: Órgãos dos sentidos e início dos sistemas. São 14 ossos

irregulares unidos por articulações fibrosas (suturas).
 NEUROCRÂNIO: São 08 ossos planos e irregulares. Na cavidade do crânio
aloja-se o encéfalo.

VISCEROCRÂNIO NEUROCRÂNIO

2 Maxilas – ossos pneumáticos; 2 Parietais;

2 Zigomáticos; 2 Temporais;

2 Nasais; 1 Occiptal;

2 Lacrimais; 1 Frontal – ossos pneumáticos;

1 Vômer; 1 Etmóide – ossos pneumáticos;

1 Mandíbula; 1 Esfenóide – ossos pneumáticos.

2 Palatinos;

2 Conchas Nasais inferiores.

FORAMES E SUAS ESTRUTURAS

 CANAL CARÓTICO: Artéria carótida interna e plexo simpático carótico interno.

 FORAME ESPINHOSO: Vasos meníngeos médios e ramo meníngeo do nervo mandibular.
 FORAME ESTILOMASTÓIDEO: Nervo facial e artéria estilomastóidea.
 FISSURA ORBITAL INFERIOR: Nervo infra-orbital, nervo zigomático, vasos infra-orbitais
e veia oftálmica inferior.
 FISSURA ORBITAL SUPERIOR: Veia oftálmica superior, nervo oftálmico (ou seus três
ramos: lacrimal, frontal e nasociliar), nervo óculomotor, nervo abducente e nervo
troclear.
 FORAME LACERADO: In vivo é fechado parcialmente por cartilagem fibrosa, o nervo
petroso maior e o nervo petroso profundo se unem acima ou dentro do forame para
formar o nervo do canal pterigóideo.
 FORAME OVAL: Nervo mandibular, artéria meníngea acessória, plexo venoso do
forame oval, raiz motora do trigêmio e nervo petroso menor (ocasionalmente).
 CANAL HIPOGLOSSO: Nervo hipoglosso e plexo venoso do canal do nervo hipoglosso.
 FORAME JUGULAR:
Posteriormente: veia jugular interna (continuação do seio sigmóideo);
Parte média: nervos glossofaríngeo, vago/pneumogastro, raiz espinhal do nervo
acessório e artéria menígea posterior;

14 | P á g i n a
 Parte anterior: seio petroso inferior.
 FORAME INFRA-ORBITAL: Nervo e vasos infra-orbitais.
 HIATO DO CANAL DO NERVO PETROSO MENOR: Nervo petroso menor e artéria
timpânica superior.
 HIATO DO CANAL DO NERVO PETROSO MAIOR: Nervo petroso maior.
 FISSURA PETROTIMPÂNICA: Artéria timpânica anterior e nervo corda do tímpano.
 FORAME MASTÓIDEO: Veia emissária mastóidea do seio sigmóide e ramo meníngeo da
artéria occipital/artéria meníngea posterior.
 FORAME MAGNO: Meninges, raízes espinais dos nervos acessórios, ramos meníngeos
do primeiro ao terceiro nervos cervicais, artérias vertebrais e seus plexos simpáticos,
artérias espinais, veias espinais e medula espinal.
 FORAME REDONDO: Nervo maxilar.
 FORAME DA MANDÍBULA: Nervo e vasos alveolares inferiores.
 FORAME MENTAL/MENTUAL: Nervo e vasos mentais.
 FORAME SUPRA-ORBITAL: Vasos supra-orbitais e ramo lateral do nervo supra-orbital.
 MEATO ACÚSTICO INTERNO: Vasos labirínticos, nervo vestibulococlear/estato-acústico
e nervo facial.
 LÂMINA CRIBIFORME/CRIVOSA: Filamentos do nervo olfatório.

ÓRBITA

 PAREDE SUPERIOR (TETO): Frontal + esfenóide (Asa menor).

 MEDIAL: Maxila + lacrimal + etmoide + esfenoide.
 LATERAL: Zigomático + esfenoide (Asa maior).
 INFERIOR (ASSOALHO): Maxila + zigomático + Palatino.

Estão constituídas por lâminas orbitais do osso frontal (teto), etmoide

(maior parte da parede medial), pelo osso lacrimal (próximo ao ângulo
medial do olho), partes da maxila (assoalho) e do osso zigomático (parte
anterior da parede lateral) e asa maior do esfenoide (parte posterior da parede lateral). O ápice
é formado pela asa menor do esfenoide e osso palatino. O canal óptico passa o nervo óptico e a
artéria oftálmica que atravessam esse canal para chegar ao bulbo do olho. A fissura orbital
superior (formada pela asa maior e menor do osso esfenoide) comunica a órbita com a cavidade
do crânio onde passa o nervo oculomotor III, troclear IV, oftálmico V1, abducente VI e a veia
oftálmica. A fissura inferior (asa maior do esfenoide e maxila), comunica a órbita com as fossas
infratemporal e pterigopalatina onde passam os nervos infra-orbital e zigomático, ramos do
nervo maxilar, e a artéria infra-orbital penetra na órbita através dessa fissura. A veia oftálmica
inferior passa por essa fissura para se unir ao plexo pterigoide.

CAVIDADE NASAL

A abertura piriforme é formada pelos ossos nasais, maxilas, conchas nasais (As conchas/meatos
nasais superiores e médios se encontram no osso etmoide, já as conchas nasais inferiores se
articulam como órgãos próprios). O septo nasal é formado pela cartilagem do septo, lâmina
perpendicular do etmóide e osso vômer.

Os seios paranasais (Maxilar, etmoide e esfenoide) e o ducto lacrimonasal se comunicam com

a cavidade nasal através do meato nasal.

SEIOS PARANASAIS: Seio maxilar: Se abre no meato médio;

15 | P á g i n a
 Seio esfenoidal: No meato superior;

Seio etmoidal: células etmoidais posteriores (se abre no

meato superior) e células anteriores e médias (se abre no hiato semilunar, no meato médio).

Seio frontal: ducto frontonasal que se abre no meato médio

MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL:

 ORBICULAR DA BOCA

ORIGEM: Quase todo cutâneo, fossas incisivas da maxila e mandíbula;

INSERÇÃO: Pele mucosa dos lábios e septo nasal;

FUNÇÃO: Comprime os lábios contra os dentes; fecha a boca e protrai os lábios.

 LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR

ORIGEM: Margem infra-orbital;

INSERÇÃO: Lábio superior;

FUNÇÃO: Levanta o lábio superior.

 LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E ASA DO NARIZ

ORIGEM: Processo frontal da maxila;

INSERÇÃO: Asa do nariz e lábio superior;

FUNÇÃO: Levanta o lábio superior e asa do nariz (dilata narina).

 ZIGOMÁTICO MENOR

ORIGEM: osso zigomático;

INSERÇÃO: Lábio superior;

FUNÇÃO: Levanta o lábio superior.

 LEVANTADOR DO ÂNGULO DA BOCA

ORIGEM: Fossa canina da maxila;

INSERÇÃO: Ângulo da boca;

FUNÇÃO: Levanta o ângulo a boca.

 ZIGOMÁTICO MAIOR

ORIGEM: Osso zigomático;

INSERÇÃO: Ângulo da boca;

FUNÇÃO: Levanta e retrai o ângulo da boca.

 RISÓRIO

ORIGEM: Pele da bochecha e fáscia massetérica;

16 | P á g i n a
INSERÇÃO: Ângulo da boca;

FUNÇÃO: Retrai o ângulo da boca.

 BUCINADOR

ORIGEM: Processos alveolares maxilomandibular na região de molares e ligamento

pterigomandibular;

INSERÇÃO: Ângulo da boca;

FUNÇÃO: Distende a bochecha e a comprime de encontro aos dentes; retrai o ângulo da boca.

 DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA

ORIGEM: Base da mandíbula (região molar ao tubérculo mentoniano);

INSERÇÃO: Ângulo da boca;

FUNÇÃO: Abaixa o ângulo da boca.

 DEPRESSOR DO LÁBIO INFERIOR

ORIGEM: Base da mandíbula (acima da origem do depressor do ângulo da boca)

INSERÇÃO: Lábio inferior

FUNÇÃO: Abaixa o lábio inferior

 MENTONIANO

ORIGEM: Fossa mentoniana acima do tubérculo mentoniano;

INSERÇÃO: Pele do mento;

FUNÇÃO: Enruga a pele do mento e everte o lábio inferior.

 PLATISMA

ORIGEM: Base da mandíbula;

INSERÇÃO: Pele do pescoço;

FUNÇÃO: Enruga a pele do pescoço.

 ORBICULAR DO OLHO

ORIGEM: Quase todo cutâneo, ligamento palpebrais do olho, lacrimal e maxila;

INSERÇÃO: Pálpebra e pele periorbital;

FUNÇÃO: Fecha as pálpebras e comprime contra o olho.

 OCCIPTOFRONTAL

ORIGEM: Aponeurose epicraniana;

INSERÇÃO: Pele dos supercílios e região occipital;

FUNÇÃO: Puxa pele da fronte para cima;

17 | P á g i n a
  PRÓCERO

ORIGEM: Osso nasal;

INSERÇÃO: Pele da glabela;

FUNÇÃO: Puxa a pele da glabela para baixo;

 CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO

ORIGEM: Margem supra-orbital do frontal;

INSERÇÃO: Pele da extremidade lateral do supercílio;

FUNÇÃO: Puxa o supercílio medialmente.

 NASAL

ORIGEM: Eminência canina, narina;

INSERÇÃO: Dorso do nariz;

FUNÇÃO: Comprime a narina (parte transversa); dilata a narina (parte alar).

MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO

 MASSETER

ORIGEM: Margem inferior do osso zigomático (superficial) margem inferior do arco zigomático
(profunda);

INSERÇÃO: Nos dois terços inferiores da face lateral do ramo da mandíbula;

INERVAÇÃO: N. massetérico, ramo mandibular (trigêmeo V);

FUNÇÃO: Levanta a mandíbula.

 TEMPORAL

ORIGEM: Soalho da fossa temporal e superfície medial da fáscia temporal;

INSERÇÃO: Crista temporal e borda anterior do ramo da mandíbula;

INERVAÇÃO: N. temporais profundos, ramo mandibular (trigêmeo V);

FUNÇÃO: Levanta a mandíbula e retrai.

 PTERIGOIDE MEDIAL

ORIGEM: Fossa pterigóidea (lâmina lateral, face medial);

INSERÇÃO: Face medial do ângulo da mandíbula;

INERVAÇÃO: N. pterigoide, ramo mandibular (trigêmeo V);

FUNÇÃO: Eleva a mandíbula (sinergista do masseter).

 PTERIGOIDE LATERAL

18 | P á g i n a
ORIGEM: Fossa pterigóidea (lâmina lateral, face lateral) e superfície infratemporal da asa maior
do esfenoide;

INSERÇÃO: Fóvea pterigóidea e margem anterior do disco ATM;

INERVAÇÃO: N. pterigoide lateral, ramo mandibular (trigêmeo V);

FUNÇÃO: Protrai (e junto com o digástrico abaixa) a mandíbula pela contração bilateral
simultânea, estabiliza o disco articular e movimento lateral pela contração unilateral.

MÚSCULOS SUPRA-HIÓIDEOS

 DIGÁSTRICO

ORIGEM: Incisura mastoidea;

INSERÇÃO: fóvea digástrica e tendão intermediário prende-se pela alça digástrica ao osso hióide;

INERVAÇÃO: Ventre anterior, n. milo-hióideo, ramo do a. inferior que é ramo mandibular

(trigêmeo V) e Ventre posterior ramo digástrico, do nervo facial;

FUNÇÃO: Retrai (e junto com os laterais abaixa) a mandíbula.

 ESTILO-HIÓIDEO

ORIGEM: Processo estiloide;

INSERÇÃO: osso hióide;

INERVAÇÃO: Ramo estilo-hióideo do nervo facial;

FUNÇÃO: Puxa hióide para cima e para trás.

 MILO-HIÓIDEO

ORIGEM: Linha milo-hióidea;

INSERÇÃO: Rafe milo-hóidea e corpo do hióide;

INERVAÇÃO: N. milo-hióideo, ramo do a. inferior que é ramo mandibular (trigêmeo V);

FUNÇÃO: Eleva o soalho da boca, hióide e língua; protrai o hióide ou retrai e abaixa a mandíbula.

 GÊNIO-HIÓIDEO

ORIGEM: Espinha mentoniana;

INSERÇÃO: Corpo do hióide;

INERVAÇÃO: Primeiro nervo cervical, através do N. hipoglosso;

FUNÇÃO: Protrai o hióide ou retrai e abaixa a mandíbula;

MÚSCULOS INFRA-HIÓIDEOS

Primeiro nome corresponde origem e o segundo nome inserção, servem para baixar a laringe, o
hióide e o assoalho da boca.

 Esterno-hióideo;
 Omo-hióideo;

19 | P á g i n a
  Esternotireóideo;
 Tireo-hióideo.

MÚSCULO DA LÍNGUA

INTRÍNSECOS DA LÍNGUA

ORIGEM: Língua;

INSERÇÃO: Língua;

INERVAÇÃO: Nervo hipoglosso;

FUNÇÃO: Formas e posições variadas.

EXTRÍNSECOS DA LINGUA

 GENIOGLOSSO

ORIGEM: Espinha mentoniana (tubérculos genianos);

INSERÇÃO: Ápice, dorso e raiz da língua;

INERVAÇÃO: Nervo hipoglosso;

FUNÇÃO: Abaixa língua, fibras médias e posteriores protraem, anteriores retraem a ponta.

 HIOGLOSSO

ORIGEM: Corno maior e corpo do osso hioide;

INSERÇÃO: Aspecto lateral da língua;

INERVAÇÃO: Nervo hipoglosso;

FUNÇÃO: Abaixa e ajuda a retrai o lado a língua.

 ESTILOGLOSSO

ORIGEM: Processo estiloide;

INSERÇÃO: Aspecto póstero-lateral da língua;

INERVAÇÃO: Nervo hipoglosso;

FUNÇÃO: Retrai e levanta o lado a língua.

 PALATOGLOSSO

ORIGEM: Aponeurose palatina;

INSERÇÃO: Aspecto póstero-lateral da língua;

INERVAÇÃO: Nervo vago;

FUNÇÃO: Eleva a língua ou abaixa o palato mole e ajuda a estreitar o istmo da garganta.

20 | P á g i n a
MÚSCULOS DO PALATO MOLE

 PALATOFARÍNGEO

ORIGEM: Aponeurose palatina;

INSERÇÃO: Aspecto póstero-lateral da língua;

INERVAÇÃO: Nervo vago;

FUNÇÃO: Eleva a faringe e estreita o istmo da garganta;

 TENSOR DO VÉU PALATINO

ORIGEM: Fossa escafoide;

INSERÇÃO: Contorna o hâmulo pterigoide e insere-se na aponeurose palatina;

INERVAÇÃO: Ramo do nervo mandibular (Trigêmeo V);

FUNÇÃO: Torna tenso o palato mole.

 LEVANTADOR DO VÉU PALATINO

ORIGEM: Aspecto inferior da parte petrosa do temporal;

INSERÇÃO: Aponeurose palatina;

INERVAÇÃO: N. vago;

FUNÇÃO: Eleva o palato mole.

 DA ÚVULA

ORIGEM: Espinha nasal posterior;

INSERÇÃO: Mucosa da úvula;

INERVAÇÃO: N. vago;

FUNÇÃO: Movimenta úvula.

 PALATOGLOSSO

ORIGEM: Aponeurose palatina;

INSERÇÃO: Aspecto póstero-lateral da língua;

INERVAÇÃO: Nervo vago;

FUNÇÃO: Eleva a língua ou abaixa o palato mole e ajuda a estreitar o istmo da garganta.

VASCULARIZAÇÃO SANGUÍNEA

ARTÉRIAS

Artéria carótida comum se bifurca e emite a carótida externa e interna na altura do osso hióide;

Carótida interna: Irriga a região intra-craniana.

Carótida externa: Responsável pela vascularização da face e cavidade oral.

21 | P á g i n a
Artéria carótida interna;

Artéria carótida externa:

Ramos:

 Tireóidea Superior;

• Lingual;

• Facial;

• Occiptal;

• Auricular Posterior;

• Faríngea Ascendente

• Temporal Superficial;

• Maxilar.

Ramos terminais: Maxilar e Temporal Superficial

 Artéria tireóidea superior (posição anterior): 1° ramo da carótida externa e irriga a

glândula tireóide e a laringe.
 Ramos esternocleidomastóideo;
 Artéria laríngea superior.

 Artéria lingual (posição anterior): 2° ramo da carótida externa, emite os ramos dorsais
da língua e depois o ramo sublingual que irriga estruturas da região sublingual e glândula
sublingual. Segue um curso anterior até a extremidade da língua onde é denominada
artéria profunda da língua.
 Ramo supra-hióideo;
 Ramos dorsais da língua;
 Artéria sublingual;
 Artéria profunda da língua.

 Artéria facial (posição anterior): 3° ramo da carótida externa. Inicia-se perto do ângulo
da mandíbula (aproximadamente 1 cm abaixo da basilar da mandíbula). Segue trajeto
antero-superior e libera os ramos glandulares, que irriga a glândula submandibular e a
artéria palatina ascendente, que irriga o palato mole. Emite o ramo submentual que
irriga o músculos milo-hióideo e o ventre anterior do digástrico. Segue direção superior
e emite os ramos: labial inferior e labial superior. Termina seu curso como artéria
angular que acompanha a porção lateral do nariz.
 Artéria submentoniana;
 Artéria labial inferior;
 Artéria sublabial;
 Artéria labial superior;
 Artéria angular;
 Ramos glandulares.

22 | P á g i n a
  Artéria faríngea ascendente (posição medial): Menor ramo da carótida externa e é
responsável pela irrigação da região faríngea.
 Ramos faríngeos;
 Artéria meníngea superior.

 Artéria occipital (posição posterior): 4° ramo da carótida externa. Segue

profundamente o ventre posterior do músculo digástrico onde fornece ramos
musculares e quando chega na região occiptal irriga o couro cabeludo.
 Ramos occipitais;
 Ramos esternocleidomastóideo;
 Ramo auricular;
 Ramo meníngeo.

 Artéria auricular posterior (posição posterior): Mais fina que a Auricular Anterior. Se dirigi
para cima e para trás sob o ventre posterior do digástrico, passa entre o meato acústico
externo e o processo mastoide e termina no couro cabeludo. Termina se anastomosando-
se com ramos das artérias occiptal e temporal superficial;
 Ramo auricular;
 Artéria estilomastóidea.

 Artéria temporal superficial (posição terminal): Ramo terminal da carótida externa e a

que continua seu trajeto. Inicia-se atrás do colo mandibular e cruza o arco zigomático,
no arco zigomático ela bifurca-se em ramos frontal e parietal, além de emitir ramos
para a glândula parótida, pavilhão auricular e músculo temporal, emite o ramo: artéria
facial transversa que irriga no seu trajeto o masseter e termina na bochecha.
 Artéria facial transversa;
 Artéria temporal média;
 Ramo frontal;
 Ramo parietal.

 Artéria maxilar (posição terminal): Ramo terminal da carótida. É muito importante

porque irriga todas as regiões profundas da face e os dentes superiores e inferiores.
Surge diretamente da carótida externa dentro da parótida e cursa em direção
horizontal e anterior e medialmente ao colo mandibular. Após cruzar o colo
mandibular, chega à fossa infratemporal, depois à fissura pterigo-maxilar até penetrar
na fossa pterigo-palatina. Antes de adentrar as estruturas ósseas faciais emite o ramo
artéria meníngea média que penetra no crânio pelo forame espinhoso e vai irrigar a
dura-máter. Na região do ramo mandibular emite a artéria alveolar inferior que penetra
no forame mandibular juntamente com o nervo alveolar inferior, antes de penetrar no
canal mandibular a alveolar inferior emite o ramo milo-hióideo, percorrendo o canal
mandibular, a artéria alveolar inferior emite ramos peridentais e dentais. No forame
mentual a artéria alveolar inferior emite o ramo mentual que vai irrigar os tecidos moles
do mento. A artéria alveolar inferior continua em direção anterior e irriga os incisivos,
periodonto e osso alveolar até anastomosar-se com a alveolar inferior do outro lado.
Após emitir a artéria alveolar inferior, a maxilar segue trajeto anterior e emite os ramos
musculares: massetérica, temporal profunda posterior e anterior, pterigoideo medial e
lateral e a artéria bucal (Mucosa jugal e bucinador). O ramo alveolar superior posterior
é emitido pela Artéria Maxilar ao chegar ao túber e irriga tecidos moles, periodonto,

23 | P á g i n a
 osso alveolar e polpa dos dentes posteriores. A artéria infra-orbital é emitida quase
junto com a alveolar superior posterior e alcança o assoalho da órbita pela fissura
orbital inferior. Segue curso pelo canal infra-orbital e emite as alveolares superiores
anteriores e sai no forame infra-orbital.
Ao sair no forame infra-orbital a artéria infra-orbital irá irrigar tecidos moles do terço
médio da face. Dentro da fossa pterigopalatina a artéria maxilar dá origem à artéria
palatina descendente que desce pelo canal palatino maior e penetra no palato pelo
forame palatino maior, ao adentrar o palato, a artéria palatina descendente recebe o
nome de artéria palatina maior e irá irrigar todo o palato duro. Ao adentrar a cavidade
nasal a artéria maxilar emite seu último ramo a artéria esfenopalatina que irrigará a
cavidade nasal e penetra no forame incisivo, onde se anastomosará com a palatina
maior.
 Artéria meníngea média;
 Artéria alveolar inferior:
 Milo-hiódeo;
 Mentual;
 Dentais;
 Peridentais.
 Artéria temporal profunda anterior;
 Artéria temporal profunda posterior:
 Pterigóideos.
 Artéria massetérica;
 Artéria bucal;
 Artéria alveolar superior posterior;
 Artéria infra-orbital:
 Arteríolas alveolares superiores anteriores (com ramos dentais e peridentais).
 Artéria palatina descendente:
 Artéria palatina maior;
 Arteríolas palatinas menores.
 Artéria esfenopalatina:
 Arteríolas nasais posteriores laterais;
 Ramos septais posteriores.

DRENAGEM VENOSA

 Veia facial: drena para veia jugular interna se inicia no ângulo medial do olho pela união
de veias frontal (supratroclear e supra-orbital) a estas se unem as veias (oftálmicas) que
proporciona uma comunicação com o seio carvernoso. A veia facial recebe vários ramos
que se anastomosa com o plexo pterigóideo e a veia retromandibular antes de se juntar
a veia jugular interna ao nível do osso hióide.
 Veias supratrocleares
 Veia supra-orbital
 Veia oftálmica superior e inferior (drenam estruturas da órbita)
 Veia labiais superior e inferior (drenam os lábios)
 Veia submentual (drena região do mento e submandibular)

 Veia retromandibular: formada pela união da veia temporal superficial com a maxilar,
emerge da glândula parótida e se dirige inferiormente. Seu ramo anterior se une a veia

24 | P á g i n a
 facial e o ramo posterior (constitui a veia jugular externa) continua inferiormente e se
une a veia auricular posterior.
 Veia temporal superficial (drena o couro cabeludo);
 Veia maxilar recebe as veias: meníngeas média, alveolar superior posterior, alveolar
inferior e outras para formar a veia retromandibular.
 Plexo pterigóideo: (drenam as veias das partes profundas da face e desemboca na veia
maxilar) localizado ao redor dos músculos pterigóideos, circunda a artéria maxilar na
fossa infratemporal que impede que artéria seja comprimida durante a mastigação.
 Veias meníngeas medias (drenam o sangue do encéfalo para o plexo);
 Veia alveolar superior posterior (formada pelos ramos dentais e peridentais e drenam
para o plexo);
 Veia alveolar inferior (formada pelos ramos dentais e peridentais, as tributárias
provenientes do mento se anastomosa com as tributárias da veia facial e drenam para
o plexo).
 Seios venosos da dura-máter: o sangue é conduzido das veias do encéfalo para as veias
do pescoço (veia jugular interna).
 Seio cavernoso (se comunicam entre si, com o plexo pterigóideo e com a veia oftálmica
superior, que se anastomosam com a veia facial)
 Veia jugulas interna: não possui válvulas, recebe tributárias das veias lingual, sublingual,
faríngea e facial. Em seu trajeto é envolvida pela bainha carótida junto com artéria
carótida comum e o nervo vago. Se una a veia subclávia para formar a veia
braquiocefálica.
 Veia jugular externa: o ramo posterior a veia retromandibular, apresenta válvulas
próximo a desembocadura da veia subclávia.
 Veia jugular anterior (se inicia abaixo do mento)
 Drenagem das veias cabeça e pescoço para o coração:
Veia subclávia;
Veia braquiocefálica;
Veia cava superior.

NERVOS

Nervo olfatório (I): Aferente, penetra no crânio pelos forames cribriformes do osso etmoide;

Nervo óptico (II): Aferente, penetra no crânio através do forame óptico do osso esfenoide. Os
nervos direito e esquerdo se unem formando o quiasma óptico, onde ocorre o cruzamento
parcial de fibras que se continuam no tracto óptico.

Nervo oculomotor (III): Eferente para alguns músculos extrínsecos do olho, fibras pré-
ganglionares parassimpática para o gânglio ciliar e fibras pós-ganglionares para os músculos
intrínsecos do olho. Passa na parede lateral do seio cavernoso e deixa o crânio pela fissura orbital
superior.

Nervo troclear (IV): Eferente para os músculos extrínsecos do olho, deixa o crânio pela fissura
orbital superior.

Nervo trigêmeo (V): Eferente para os músculos da mastigação e outros e aferentes que
conduzem impulsos originados nos dentes, língua, pele da face e fronte. Não possui fibras
simpáticas e parassimpáticas (fibras parassimpáticas pós-ganglionar chega aos seus destinos
através dos ramos do trigêmeo). O gânglio trigêminal emite seus três ramos Oftálmico (V1),

25 | P á g i n a
Maxilar (V2) e Mandibular (V3). Estão localizados na fossa média do crânio, no osso temporal
temos as impressões trigeminais, local onde o gânglio fica localizado, além disso é o maior
gânglio de todo corpo.

V1. Ramo oftálmico:

Responsável pela sensibilidade da parte superior da face e a fronte. Passa pela fissura orbital
superior.

 Nervo frontal: Formado pelo nervo supra-orbital + nervo supratroclear, percorre pelo
teto da órbita e chega à fissura orbital superior onde une aos nervos lacrimal e
nasociliar.
 Nervo lacrimal: Transmite sensibilidade para parte lateral da pálpebra superior,
conjuntiva e da glândula lacrimal. Se une ao nervo frontal e nasociliar para formar o
nervo oftálmico.
 Nervo nasociliar: É formado pelos nervos infratroclear + nasociliares longo + nervo
etmoidal superior.

V2. Ramo maxilar:

Responsável pela sensibilidade da parte média da face e emerge do crânio pelo forame redondo.

 Nervo zigomático: Formado pelo N. zigomaticofacial perfura o processo frontal, penetra

na órbita pela parede lateral para se unir ao N. zigomaticotemporal que perfura a
parede temporal, penetra na órbita pela parede lateral.
 Nervo infra-orbital: Formado por ramos cutâneo do lábio superior, pálpebra inferior,
parte medial da bochecha e região lateral do nariz externo, entra pelo forame, passa
pelo canal e sulco infra-orbitário onde recebe os ramos alveolares superior médio e
anterior, penetra na fossa pterigopalatina pela fissura orbital inferior e recebe os ramos
alveolares superior posterior.
 Ramos alveolares superior anterior (ASA): Impulso aferente de canino a canino e face
vestibular da gengiva, se dirige pela parede anterior do seio maxilar para se unir ao n.
infra-orbital no canal do mesmo nome.
 Ramo alveolar superior médio (ASM): Impulso aferende nos pré-molares e raiz
mesiovestibular do primeiro molar supeior, gengiva e periodonto na face vestibular. Se
dirige ascendente pela parede lateral do seio maxilar para se unir ao n. infra-orbital.
 Ramo alveolar superior posterior (ASP): Impulso aferente aos molares superiores, seio
maxilar e periodonto na face vestibular, se une ao n. infra-orbital na fossa
pterigopalatina.
 Nervos palatinos maior e menor: Percorre a parte posterior do palato duro e gengiva
lingual até o canino, penetra no forame palatino maior e percorre o canal
pterigopalatino (n. palatino maior); provenientes do palato mole e tonsilas palatinas,
penetra no forame palatino menor (n. Palatino menor) e se junta ao n. palatino maior
no canal pterigopalatino, no trajeto ascendente rumo ao n. maxilar na fossa
pterigopalatina recebe ramos nasais posteriores superiores e laterais.
 Nervo nasopalatino: Origina na mucosa do palato entre os caninos, penetra na fossa
incisiva, forame incisivos e passa pelo septo nasal.

V3. Ramo mandibular:

Responsável pela sensibilidade da parte inferior da face e emerge do crânio pelo forame oval.

26 | P á g i n a
  Nervo bucal: Sensibilidade da pele e bochecha.
 Ramos musculares: Eferente para os n. temporais profundos; n. massetérico; n.
pterigóideo lateral;
 Nervo auriculotemporal: Impulsos sensitivos para orelha externa e pela na região das
têmporas.
 Nervo lingual: Aferente para o corpo da língua, assoalho da cavidade oral e gengiva
lingual.
 Nervo alveolar inferior: Aferente, percorre o canal mandibular, no forame mandibular
se une ao nervo milo-hiódeo, corre lateralmente ao m. pterigoide lateral para se unir
ao tronco posterior do nervo mandibular.
 Nervo mentual: Proveniente dos ramos do mento, lábio inferior e mucosa, penetra pelo
forame mentual para se unir ao n. alveolar inferior.
 Nervo milo-hióideo: Se destaca acima do forame da mandíbula, responsável pela
motricidade do m. milo-hióideo e ventre anterior do digástrico.

Nervo abducente (VI): Eferente para os músculos extrínsecos do olho, passa pelo meio do seio
cavernoso e deixa o crânio através da fissura orbital superior, rumo à órbita.

Nervo facial (VII): Aferente e eferente, conduz fibras parassimpáticas pré-ganglionares para as
glândulas lacrimal, sublingual e submandibular. O componente aferente é responsável pela
sensibilidade da pele posterior da orelha e 2/3 (gustatórios) anteriores da língua.

 Nervo petroso maior: Fibras eferentes pré-ganglionares para o gânglio pterigopalatino

e pós-ganglionar para glândulas lacrimal, salivares menor do palato mole e duro e
cavidade nasal. Fibras aferentes (gustativa) para o palato duro.
 Nervo corda do tímpano: Eferentes com fibras parassimpáticas para as glândulas
submandibular, sublingual e fibras aferentes (gustativa) para o corpo da língua. Se
origina do n. facial na parte petrosa do temporal e deixa o crânio pela fissura
petrotimpânica.
 Nervo auricular posterior, ramos digástrico e estilo-hióideo: São eferentes, após passar
pelo forame estilomastóideo o n. auricular supre o ventre occipital. Os outros dois
músculos respectivamente supre o ventre posterior do digástrico e músculo estilo-
hióideo.
 Ramos para os músculos da face:
 Ramo temporal (m. auricular anterior, ventre frontal do m. epicrânico, parte superior
do m. orbicular do olho e m. corrugador do supercílio);
 Ramo zigomático (parte inferior do m. orbicular do olho, m. zigomático maior e
menor);
 Ramos bucais (m. do lábio superior, nariz externo, m. bucinador, m. risório e m.
orbicular da boca);
 Ramo marginal da mandíbula (m. lábio inferior e mentual);
 Ramo cervical (m. platisma).

Nervo vestibulococlear (VIII): Aferente, audição e equilíbrio originados na orelha interna.

Penetra no crânio através do meato acústico interno do osso temporal.

Nervo glossofaríngeo (XI): Eferente para musculatura da faringe e do m. estilofaríngeo, fibras

parassimpáticas pré-ganglionares para glândula parótida. Componente eferente para
sensibilidade da faringe, pele da orelha e raiz da língua (sensibilidade geral e gustativa). O n.

27 | P á g i n a
penetra pelo forame jugular (osso temporal e occipital), seus ramos n. timpânico e fibras pré-
ganglionares perfuram a cavidade timpânica e deixa a cavidade do crânio como n. petroso
menor. As fibras terminam no gânglio ótico.

Nervo vago (X): Eferente para faringe e laringe e vários órgãos do tórax, fibras aferentes região
pré-epiglótica (gustação) e pele adjacente a orelha externa. Atravessa o forame jugular.

Nervo acessório (XI): Eferente para os músculos trapézio e esternocleidomastóideo, palato mole
e faringe. Passa pelo forame jugular.

Nervo hipoglosso (XII): Eferente para os m. extrínsecos e intrínsecos da língua. Sai pelo forame
hipoglosso do osso occipital.

QUESTÕES - ANATOMIA

5.

1. São Ramos da artéria maxilar: (UFMA 2018)

a) Meníngea média e Alveolar inferior;

b) Carótida interna e externa;
c) Facial e auricular posterior;
d) Meníngea média e facial;
e) Alveolar inferior e Lingual.

2. O nervo hipoglosso é responsável: (IJF – FORTALEZA 2012)

a) pela visão;
b) pelo olfato;
c) por parte da gustação;
d) pela movimentação da língua.

3. O assoalho da órbita é formado pelos ossos maxilar, zigomático e, na parte mais

posterior, situa-se:

a) A face orbitária da asa maior do esfenoide;

b) A asa menor do esfenoide;

c) A face orbitária do osso lacrimal;

d) O processo orbitário do osso palatino.

28 | P á g i n a
 4. Os chamados músculos inframandibulares podem ser divididos em dois grupos: os
infrahiódeos e os suprahiódeos. São músculos suprahiódeos (COREMU/UFG – 2018):

a) digástrico, milohióideo, estilohióideo e tirohióideo.

b) tirohióideo, gêniohióideo, omohióideo e digástrico.

c) gêniohióideo, digástrico, omohióideo e estilohióideo.

d) estilohióideo, milohióideo, digástrico e gêniohióideo.

5. Quais são as estruturas anatômicas inervadas pelo nervo glossofaríngeo, na sua raiz
motora e sensitiva? (COREMU/UFG – 2018):
a) Raiz motora: glândula salivar submandibular e túnica mucosa dos seis paranasais.

Raiz sensitiva: dois terços anterior da língua; faringe e amígdalas.

b) Raiz motora: músculo estilofaríngeo e glândula parótida.

Raiz sensitiva: um terço posterior da língua; tonsilas; tuba auditiva e faringe.

c) Raiz motora: palato duro, laringe e rinofaringe.

Raiz sensitiva: palato mole; bordas laterais da língua e epiglote.

d) Raiz motora: glândula sublingual submandibular e músculo estilofaríngeo.

Raiz sensitiva: face ventral da língua e glândula sublingual.

6. No que tange a vascularização da face, assinale a alternativa incorreta: (Santa Casa de

Campo Grande – MS – 2019):

a) As artérias lingual e maxilar são ramos da artéria carótida externa que, por sua vez, é
ramo da artéria carótida comum.

b) A artéria palatina ascendente irriga o palato mole e parte da faringe.

c) Como ramo anterior da artéria carótida externa tem-se a artéria faríngea ascendente.

d) A artéria bucal é ramo da artéria maxilar.

7. Os ligamentos associados à articulação temporomandibular agem,

predominantemente, como limitadores do movimento da cabeça da mandíbula e do
disco articular. São considerados ligamentos acessórios da articulação
temporomandibular (COREMU/UFG – 2018):

a) esfenomandibular e colateral.

b) temporomandibular e capsular.

c) estilomandibular e esfenomandibular.

29 | P á g i n a
 d) colateral e temporomandibular.

8. O nervo lingual é o segundo ramo da divisão posterior de V3. Ele desce medialmente ao
músculo pterigoide lateral, situando-se entre o ramo da mandíbula e o músculo
pterigoide medial no espaço pterigomandibular. Ele segue anterior e medialmente ao
nervo alveolar inferior. Continua, então, para inferior e para anterior, profundamente à
rafepterigomandibular e por baixo da fixação ao constritor superior da faringe,
chegando à lateral da base da língua ligeiramente inferior e posterior ao terceiro molar
mandibular. Qual nervo é o responsável pela sensação gustatória dos 2/3 anteriores da
língua? (COREMU/UFG – 2019):

a) O glossofaríngeo.

b) O alveolar inferior.

c) O milo-hioídeo.

d) O corda do tímpano.

9. São ramos ou divisão da artéria facial (COREMU/UFG – 2019):

a) artéria palatina ascendente, artéria lábia inferior e artéria lingual.

b) artéria labial inferior, artéria labial superior e artéria angular.

c) artéria submentoneana, artéria tonsilar e artéria lingual profunda.

d) artéria palatina ascendente, artéria submentoneana e artéria esfenopalatina.

10. Segundo Okeson (2008), a maior parte da inervação da articulação temporomandibular

(ATM) é fornecida pelo nervo (COREMU/UFG – 2019):

a) auricular.

b) auriculotemporal.

c) massetérico.

d) temporal profundo.

11. Na anatomia facial, a carótida externa é uma importante fonte de irrigação superficial e
profunda para face. Os ramos colaterais da carótida externa são formados pelas artérias
(UFRN – 2018):

a) Tireoidea superior, Lingual, Facial, Temporal superficial, Maxilar interna, Auricular

Posterior e Faríngea Ascendente.

b) Maxilar interna, Lingual, Facial, Occipital, Auricular Posterior e Faríngea Ascendente.

c) Tireoidea superior, Lingual, Facial, Occipital, Auricular Posterior e Faríngea
Ascendente.

30 | P á g i n a
 d) Tireoidea superior, Lingual, Facial, Auricular Posterior e Faríngea Ascendente.

12. A cavidade orbitária é uma estrutura anatômica extremamente complexa. A topografia

dessa região é formada pelos ossos (UFRN - 2018):
a) Lacrimal, etmoidal, palatino, frontal, esfenoidal, zigomático e maxilar
b) Lacrimal, etmoidal, palatino, frontal, esfenoidal e zigomático.
c) Lacrimal, etmoidal, palatino, frontal, zigomático e maxilar.
d) Lacrimal, etmoidal, palatino, frontal, nasal, zigomático e maxilar.

13. Os ossos cranianos estão conectados por um tipo de articulação contínua sem fissura
articulatória. Esse tipo de articulação é caracterizado como (UFRN – 2020):
a) Gonfose.
b) Diartrose.
c) Sinartrose.
d) Anfiartrose.

14. A análise do nariz é importante para o diagnóstico apropriado e para a determinação do

plano de tratamento em diferentes procedimentos cirúrgicos que envolvem a face. O
entendimento claro da anatomia nasal é fundamental para realizar procedimentos bem
sucedidos e diminuir a incidência de complicações. Anatomicamente, o nariz pode ser
dividido em partes externa e interna. Em relação especificamente ao suprimento
vascular da parte externa do nariz, esse é proveniente das artérias (UFRN – 2020):
a) angular, nasal lateral, alar, septal e labial superior.
b) etmoidal anterior, etmoidal posterior, esfenopalatina, concha nasal superior.
c) angular, nasal lateral, etmoidal posterior, septal e labial superior.
d) nasal lateral, etmoidal posterior, septal, labial superior.

15. Os ossos que compõe a parede medial da orbita são (UEPA – 2017):
a) frontal, lacrimal, palatino, esfenóide e etmoide.
b) maxila, lacrimal, etmóide e esfenoide.
c) maxila, lacrimal, etmóide e palatino.
d) frontal, maxila, palatino, esfenóide e etmoide.
e) lacrimal, esfenóide e etmoide.

GABARITO:

1- A / 2-D / 3- D / 4- D / 5- B / 6- C / 7- C /8- D / 9- B / 10- B / 11- C / 12- A / 13- C / 14- A / 15-

B

31 | P á g i n a
 ANESTESIOLOGIA

NEUROFISIOLOGIA

Modo e local de ação dos anestésicos locais

É possível que os anestésicos locais interfiram no processo de excitação da membrana nervosa

por mais de umas das seguintes maneiras:

Alterando o potencial de repouso básico da membrana do nervo;

Alterando o potencial de limiar (nível de descarga);

Diminuindo a taxa de despolarização;

Prolongando a taxa de repolarização.

Os feitos primários dos anestésicos ocorrem durante a fase de despolarização do

potencial de ação.

Onde agem os Anestésicos locais?

A membrana nervosa é o lugar em que os anestésicos locais exercem suas funções

farmacológicas. A teoria mais aceita é a teoria do receptor específico, onde os anestésicos locais
agem ligando-se aos receptores específicos nos canais de sódio. A ação da droga é direta.
Estudos bioquímicos e eletrofisiológico têm indicado que existe um receptor específico para os
anestésicos locais nos canais de sódio em sua superfície externa ou na superfície axoplasmática
interna. Assim que os anestésicos local tem acesso aos receptores, a permeabilidade aos íons
de sódio é diminuída ou eliminada e a condução nervosa é interrompida.

Fibras nervosas mielinizadas: o único local que as moléculas de anestésicos locais tem acesso à
membrana nervosa é nos nodos de Ranvier, onde os canais de sódio se encontram
abundantemente. Como um impulso pode saltar de dois nodos bloqueados e continuar sua
trajetória, é necessário que, pelo menos, dois ou três nodos adjacentes sejam bloqueados para
segurar uma anestesia eficaz, um comprimento de aproximadamente de 8 a 10 mm.

Como funcionam os anestésicos locais

Os anestésicos locais inibem seletivamente a permeabilidade máxima do sódio, cujo valor

normalmente é 5x a 6x maior que o mínimo necessário para condução de impulsos. Ao reduzir
esse valor de segurança, diminuindo a taxa de elevação do potencial de ação e sua velocidade
de condução. Quando esse fator de segurança cai abaixo da unidade, a condução falha,

32 | P á g i n a
ocorrendo o bloqueio nervoso. A sequência a seguir e um mecanismo proposto de ação dos
anestésicos locais:

O deslocamento de íons cálcio do sítio receptor dos canais de sódio, o que permite a ligação da
molécula de anestésico local a esse sitio receptor, o que então produz o bloqueio do canal de
sódio, e uma diminuição na condutância de sódio, que leva a depressão da taxa de
despolarização elétrica, e a falha em obter o nível do potencial de limiar, com uma falta de
desenvolvimento dos potenciais de ação propagados, o que é chamado bloqueio de condução
(conhecido como bloqueio nervoso não despolarizante).

Formas ativas dos anestésicos locais

Moléculas dos anestésicos locais:

• Porção hidrofílica, que permite a injeção no tecido. É um amino terciário ou

secundário.
• Porção intermediária, contendo uma ligação éster ou uma ligação amida.
• Porção lipofílica, contém uma estrutura aromática. Responsável pela difusão
do anestésico através da bainha nervosa.

Classificação:

• Ésteres: cocaína, procaína, cloroprocaína, tetracaína e benzocaína.

• Amidas: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína, bupivacaína, ropivacaína
e etidocaína.

Características gerais:

Os anestésicos são compostos básicos poucos solúveis em água e instáveis a exposição ao ar.
Seus valores de pKa variam entre 7,5 a 10. Os anestésicos locais usados para infiltração, são
dispensados como sais ácidos, mais comum o cloridrato, dissolvidos em água destilada estéril
ou soro fisiológico.

Indução a anestesia local:

O anestésico local se desloca do seu local extraneural para o nervo de acordo com seu gradiente
de concentração. Esse processo é denominado difusão (quanto maior é a concentração inicial
da solução anestésica, mais rápida é a difusão de suas moléculas e mais rápido é o início de
ação).

Processo de bloqueio:

Após deposito da solução próxima ao nervo, elas se difundem para todos os lados de acordo
com o gradiente de concentração, uma parte é absorvido pelo nervo e a outra:

Uma parte da droga e absorvida por tecidos não neurais (exemplo: músculo).

Uma parte e diluída pelo líquido intersticial.

Uma parte e removida por capilares e vasos linfáticos do local de infiltração.

Os anestésicos do tipo éster são hidrolisados.

33 | P á g i n a
 A soma desses fatores diminuem a concentração de anestésico fora do nervo;
entretanto, a concentração dentro do nervo tende aumentar a medida que a difusão progride.
Esse processo continua até as concentrações extra e intra neurais entre em equilíbrio.

Tempo de indução:

Período da difusão da droga até que ocorra o bloqueio do nervo (fatores que influência:
concentração e pH da droga, pKa e as barreiras anatômicas de difusão do nervo).

Farmacocinética dos anestésicos locais

Absorção

Quando injetados nos tecidos moles, exercem suas funções farmacológicas sobre os vasos
sanguíneos da área. Todos os anestésicos apresentam algum grau de vasoatividade, alguns deles
podem produzir vasoconstrição. A cocaína é o único que produz vasoconstrição. Ação inicial da
cocaína é vasodilatação, seguida de vasoconstrição intensa e prolongada. É produzida pela
inibição da absorção de catecolaminas (noradrenalina) para os locais de ligação tecidual,
resultando excesso de noradrenalina livre.

Um efeito clínico da vasodilatação é um aumento da velocidade de absorção do anestésico para

corrente sanguínea, diminuindo a duração e a qualidade do controle da dor e aumentando a
concentração sanguínea.

VIA ENTERAL: São absorvidos pelo trato gastrointestinal (exceção da cocaína), muito deles
sofrem efeito de primeira passagem hepática após administração oral, uma fração da dose é
levada para o fígado e são biotransformadas em metabólitos inativos.

VIA PARENTERAL: A velocidade de absorção após a administração parenteral está relacionada

tanto com a vascularização local quanto com a vasoatividade da substância.

Distribuição

Após absorção pela corrente sanguínea, são distribuídos para todos os tecidos do corpo
(cérebro, cabeça, fígado, rim, pulmões e baço). O músculo esquelético, contém a maior
percentagem de anestésico. A concentração de um anestésico em um órgão-alvo tem impacto
significativo sobre a toxicidade. Fatores que influenciam o nível sanguíneo dos anestésicos:
velocidade de absorção para o sistema cardiovascular, velocidade de distribuição da substância
para os tecidos e eliminação por vias metabólicas ou excretoras (velocidade que a droga é
removida do sangue é denominada como meia-vida, é o tempo necessário para redução de 50%
do nível sanguíneo). Todos os anestésicos atravessam com facilidade a barreira
hematoencefálica e a barreira placentária.

Metabolismos (biotransformação/desinfecção): É o meio em que o organismo transforma a

substância ativa em inativa;

ÉSTER: São hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase. A velocidade de hidrolise

possui um impacto na toxicidade. A hidrólise transforma a procaína em ácido-aminobenzoico
(PABA), que é excretado pela urina em sua forma inalterada. As reações alérgicas que ocorre
com o tipo éster é devido ao PABA, que é o produto metabólico principal de muitos anestésicos
do tipo éster. Pessoas com forma atípica de pseudocolinesterase, não hidrolisa esse tipo de
anestésico e outras substâncias relacionadas a succinilcolina. A succinilcolina é um relaxante

34 | P á g i n a
muscular de ação curta, empregado na indução de anestesia geral. Ela produz parada
respiratória durante 2 a 3 minutos. Após a pseudocolinesterase hidrolisa a mesma, fazendo com
que reduza seu nível sanguíneo e ocorra reestabelecimento da respiração espontânea. Mas,
pessoas com atípica pseudocolinesterase a apneia é prolongada.

AMIDA: O fígado é o local primário da biotransformação. Pacientes com fluxo sanguíneo

hepático abaixo do normal são incapazes de realizar essa biotransformação em velocidade
normal. Essa velocidade ocorre de forma lenta ocasionando toxicidade e nível elevado de
anestésico na corrente sanguínea. Pacientes com disfunção hepática (ASA 4 OU 5) representa
contraindicação relativa a administração do tipo amida. Os produtos da biotransformação de
alguns anestésicos (altas doses de prilocaína) pode ocasionar produção de metemoglobinemia;
(lidocaína) produz sedação.

Excreção: Os rins são os órgãos excretores primários.

 A procaína aparece na urina como PABA 90%.

Ações sistêmicas dos anestésicos locais

Sistema nervoso central Depressão do SNC:

Em níveis altos (tóxicos ou superdosagem) causa convulsão tônico-clônica generalizada.

 PROPRIEDADES ANTICONVULSIVANTES: Ocorre em um nível menor que aquele no qual

os mesmos agentes ocasionam atividade convulsiva.
 MECANISMO DAS ATIVIDADES ANTICONVULSIVANTES: Pacientes epilépticos
apresentam neurônio corticais hiperexcitáveis no foco epiléptico. Ações depressoras no
SNC, os anestésicos levam o limiar convulsivo por meio da redução de excitabilidade
desse neurônio prevenindo ou interrompendo a crise.

A lidocaína e a procaína diferem de outros anestésicos, pois não pode ser observado esses sinais
mencionados. Frequentemente produz sonolência ou sedação. A sedação é observada durante
os primeiros 5 a 10 minutos, representa um sinal de alerta para reações mais graves como,
episódio convulsivo generalizado.

 FASE CONVULSIVA: Ocasiona sinais e sintomas clínicos compatíveis com episódio

convulsível tônico-clônica generalizado. Está relacionado com o nível sanguíneo do
anestésico. Atividade convulsiva é autolimitante, pois a biotransformação e
redistribuição do anestésico continua durante todo episódio, resultando diminuição do
nível sanguíneo e no término da atividade convulsiva. Os mecanismos que prolongam
atividade convulsiva é o volume de anestésico conduzido ao cérebro devido ao aumento
sanguíneo e o aumento do metabolismo cerebral que leva acidose metabólica
progressiva a medida que a crise evolui.
 MECANISMO DE AÇÃO PRÉ E CONVULSIVANTE: Em um nível pré-convulsivante de
anestésico, os sinais e sintomas observados são produzidos pela depressão seletiva nas
ações de neurônios inibidores pelo anestésico. O equilíbrio, é então, desviado a favor
do impulso facilitador (excitatório), ocasionando tremores e agitação. Em níveis
sanguíneos mais elevados, o neurônio inibidor é completamente deprimido, e os
neurônios facilitadores funcionam sem oposição. Esse impulso facilitador produz
atividade tônico-clônica generalizada.

35 | P á g i n a
Sistema Cardiovascular

É mais resistente aos efeitos de substâncias anestésicas.

 AÇÃO DIRETA NO MIOCÁRDIO: Produz depressão relacionada com o nível sanguíneo do

anestésico. Diminuem a excitabilidade elétrica do miocárdio, a velocidade da condução
e a força de contração.
 AÇÃO DIRETA NA VASCULATURA PERIFÉRICA produzem vasodilatação o que resulta no
aumento do fluxo sanguíneo de entrada e saída do local da deposição do anestésico.
Com aumento desse fluxo, eleva a velocidade de absorção da droga ocasionando
diminuição da duração da ação anestésica e aumento de sangramento na área de
tratamento. O efeito primário do anestésico na pressão arterial é a hipotensão.

ANESTÉSICOS LOCAIS

Lidocaína

• Anestésico local mais empregado em todo o mundo,

considerado como padrão ouro do grupo, para efeito de
comparação com os demais anestésicos.

 Início de ação (tempo de latência) entre 2-4 min.

• Devido a sua ação vasodilatadora, o que promove sua rápida

eliminação do local da injeção, a duração da anestesia pulpar e
limitada a apenas 5-10 min. Por isso, praticamente não há
indicação do uso da solução de lidocaína 2% sem vasoconstritor em
odontologia. Quando associada a um agente vasoconstritor,
proporciona entre 40-60 min de anestesia pulpar. Em tecidos moles,
sua ação anestésica pode permanecer em torno de 120-150 min.

• Toxicidade: os níveis plasmáticos para o início de reações tóxicas são de 4,5 μg/mL no SNC e
de 7,5 μg/mL no sistema cardiovascular. A sobredosagem promove a estimulação inicial do SNC,
seguida de depressão, convulsão e coma.

Mepivacaína

• Potência anestésica similar à da lidocaína.

• Início de ação entre 1,5-2 min.

• Produz discreta ação vasodilatadora. Por isso, quando empregada na forma pura, sem
vasoconstritor (na concentração de 3%), promove anestesia pulpar mais duradoura do que a
lidocaína (por ate 20 min na técnica infiltrativa e por 40 min na técnica de bloqueio regional).

• Toxicidade semelhante à da lidocaína.

Prilocaína

• Potência anestésica similar à da lidocaína.

• Sua ação tem início entre 2-4 min. Por sua baixa atividade vasodilatadora (50% menor do que
a da lidocaína), pode ser usada sem Vasoconstritor, na concentração de 4%. No Brasil, não e
comercializada na forma pura, o que ocorre em países como os Estados Unidos e o Canadá.

36 | P á g i n a
• Apesar de ser menos tóxica do que a lidocaína e a mepivacaína, em casos de sobredosagem
produz o aumento dos níveis de metemoglobina no sangue. Portanto, e recomendado maior
cuidado no uso deste anestésico em pacientes com deficiência de oxigenação (portadores de
anemias, alterações respiratórias ou cardiovasculares).

Articaína

• Rápido início de ação, entre 1-2 min.

• Potência 1,5 vezes maior do que a da lidocaína.

• Possui baixa lipossolubilidade e alta taxa de ligação proteica.

• E metabolizada no fígado e no plasma sanguíneo. Como a biotransformação começa no

plasma, sua meia-vida plasmática e mais curta do que a dos demais anestésicos (40 min),
propiciando a eliminação mais rápida pelos rins.6 Por essas características farmacocinéticas, a
articaína reúne as condições ideais de ser o anestésico de escolha para uso rotineiro em adultos,
idosos e pacientes portadores de disfunção hepática.

• Sua toxicidade e semelhante à da lidocaína.

• A presença de um anel tiofeno em sua estrutura química parece ser responsável pela maior
difusão tecidual da articaína, permitindo seu uso em técnica infiltrativa, mesmo na mandíbula,
dispensando assim o uso de técnicas anestésicas de bloqueio. Seu uso em técnicas de bloqueio
regional tem sido associado a um aumento na incidência de parestesia, provavelmente devido
a concentração de 4%.

Bupivacaína

• Sua potência anestésica e 4 vezes maior do que a da lidocaína.

• Por ser mais potente, sua cardiotoxicidade também e 4 vezes maior em relação a lidocaína.
Por isso, e utilizada na concentração de 0,5%.

• Ação vasodilatadora maior em relação a lidocaína, mepivacaína e prilocaína.

• Quando associada a epinefrina, apresenta, em técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior,

tempo de latência variando de 10-16 min na região de molares e pré-molares.

• Possui longa duração de ação. No bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, produz
anestesia pulpar por 4 h e em tecidos moles, por até 12 h.

• Não é recomendada para pacientes < 12 anos, pelo maior risco de lesões por mordedura do
lábio, em0 razão da longa duração da anestesia dos tecidos moles.

Benzocaína

Único anestésico do grupo éster disponível para uso odontológico no Brasil. E empregada
apenas como anestésico tópico ou de superfície. Na concentração de 20%, promove anestesia
da mucosa superficial (previamente seca), diminuindo ou eliminando a dor a punção da agulha,
especialmente na região vestibular. Na região palatina essa ação e menos eficaz, da mesma
forma que no local de punção para o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual.

Doses máximas de sal anestésico

37 | P á g i n a
 ANESTÉSICO LOCAL DOSE MÁXIMA MÁXIMO ABSOLUTO Nº DE TUBETES
(POR KG DE PESO) MÁXIMOS P/
SESSÃO
LIDOCAÍNA 2% 4,4 MG 300 MG 8,3
LIDOCAÍNA 3% 4,4 MG 300MG 5,5
MEPIVACAÍNA 2% 4,4 MG 300MG 8,3
MEPIVACAÍNA 3% 4,4 MG 300MG 5,5
ARTICAÍNA 4% 7 MG 500MG 6,9
PRILOCAÍNA 3% 6 MG 400MG 7,4
BUPIVACAÍNA 0,5% 1,3 MG 90MG 10
FONTE: LIVRO TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA – EDUARDO DIAS.

Doses vaso constritor

LIDOCAÍNA 2% PRILOCAÍNA 3% MEPIVACAÍNA ARTICAÍNA 4% BUPIVACAÍNA

2% 0,5%
Epinefrina Felipressina Epinefrina Epinefrina Epinefrina
1:100.000 ou 0,03 UI/mL 1:100.000 1:100.00 ou 1:200.000
1:200.00 Mepivacaína 3% 1:200.000
sem
vasconstritor
FONTE: LIVRO TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA – EDUARDO DIAS.

Deve ser calculado em função de três parâmetros: concentração do anestésico na solução, dose
máxima recomendada e peso corporal do paciente.

Fatores que influenciam a escolha do anestésico local para um paciente

 Tempo necessário de controle da dor;

 Necessidade potencial de controle da dor após o tratamento Possibilidade de
automutilação no período pós-operatório;
 Necessidade de hemostasia;
 Presença de qualquer contraindicação (absoluta ou relativa) à solução anestésica local
selecionada para administração.

Vasoconstritores

 Propriedades gerais: As associações de vaso aos sais anestésicos produzem uma

interação farmacológica desejável, pois essa ação vasoconstritora faz com que o sal
anestésico fique por mais tempo em contato com as fibras nervosas, prolongando a
duração da anestesia e risco de toxicidade. A diminuição efetiva do calibre vascular faz
com que, seja observada isquemia no local. Também produz hemostasia.
 Classificação:

Aminas simpatomiméticas (agem sobre os receptores alfa ou beta) α (alfa) β (beta);

Felipressina;

Aminas simpatomiméticas (agem sobre os receptores alfa ou beta) α (alfa) β (beta):

1. Catecolamina: epinefrina, norepinefrina e corbadrina;

Epinefrina: É o mais utilizado, deve ser o agente de escolha para quase toda totalidade de
procedimento odontológico. Promove constrição dos vasos das redes arteriolar e venosa

38 | P á g i n a
 pela estimulação do receptor α1 e dependendo do volume injetado pode interagir β1 no
coração aumentando a frequência cardíaca, a força de contração e o consumo de O2 pelo
miocárdio. Produz dilatação das artérias coronárias, levando a aumento do fluxo sanguíneo
coronariano. Liga-se β2, promovendo dilatação dos vasos na musculatura esquelética.

Norepinefrina: Atua nos receptores α (90%) e β (10%).

Corbadrina (levonordefrina): α (75%) β (25%).

2. Não catecolamina:

Fenilefrina: α-estimulador por excelência. Pode promover vasoconstrição prolongada.

Felipressina

Está contida cujo sal anestésico é a prilocaína. A constrição é decorrente da ação sobre os
receptores V1 da vasopressina. Valor mínimo no controle da hemostasia, pois na ela age no
fluxo venoso.

Como calcular o volume máximo da solução anestésica local?

SOLUÇÃO LIDOCAÍNA 2%

Contém 2g do sal em 100 mL de solução =20mg/mL

20mg X 1,8 mL (volume contido em 1 tubete) = 36 mg

Portanto, cada tubete anestésico contém 36 mg de lidocaína.

Dose máxima da lidocaína = 4,4 mg/kg de peso corporal

Dose máxima para uma criança de 20kg

20x4,4 = 88mg

88mg/36mg = 2,4 tubetes.

Dose máxima para um paciente de 60kg

60x4,4 = 264mg

264/36mg = 7,3 tubetes

Reações adversas

Efeitos adversos dos anestésicos locais:

PSICOGÊNICOS

 Síncope (mais comum)

 Hiperventilação
 Náusea
 Vômito
 Alteração na frequência cardíaca e pressão arterial
 Mimetização de uma reação alérgica

TÓXICOS

 Pode inicialmente se manifestar como sedação, pertubação sensorial, desorientação;

39 | P á g i n a
  Aumento da pressão respiratória pode resultar em tremores, depressão respiratória,
convulsões tônico-clônica;
 Efeitos causados por alguns anestésicos locais.

ALERGIA

 Ésteres (PABA)
 Metabissulfito (presente em anestésicos com aminas simpatomiméticas)
 Metilparabeno (conservante do tubete de plástico)

METEMOGLOBINEMIA

Prilocaína e benzocaína

PARESTESIA

Articaína e prilocaína

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Técnica anestésica maxilar

• Infiltração local: pequenas terminações nervosas na área de tratamento são infiltradas com
anestésico local, é um bloqueio de campo.

• Bloqueio de Campo: anestésico é infiltrado próximo aos ramos nervosos terminais maiores. O
tratamento é realizado na área distante onde foi depositado o anestésico.

• Bloqueio do nervo: o anestésico é infiltrado próximo a um troco nervoso principal, geralmente

distante da intervenção operatória.

• Discussão: bloqueio de campo são mais circunscritos, envolvendo tecidos ao redor de um ou

dois dentes, enquanto bloqueio de nervo afetam uma área maior.

Técnica:

1. Agulha: calibre 27

2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do ápice do dente;

3. Área alvo: região apical do dente;

4. Ponto de referência: prega mucovestibular, coroa do dente, contorno da raiz do dente;

Bloqueio do nervo alveolar superior posterior

 Nervos anestesiados: alveolar superior posterior e seus ramos.

 Área anestesiada: toda polpa do 3º, 2º e 1º (menos a raiz mesiovestibular do 1º molar),
tecido periodontal vestibular e osso sobrejacente.
 Indicação: tratamento de 2 ou mais molares superiores.

Técnica:

1. Agulha: curta, calibre 27;

40 | P á g i n a
2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular do 2º molar;

3. Ponto de referência: prega mucovestibular, tuberosidade da maxila, processo zigomático da

maxila;

4. Procedimento: avançar pra cima, pra dentro e pra trás em um só movimento (45º);
penetração 16 mm; depositar 0,9 a 1,8ml durante 30 a 60s.

Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (infraorbitário)

 Nervos anestesiados: alveolar superior anterior, alveolar superior médio e n. infraorbitário

(palpebral inferior, nasal lateral e labial superior).

Técnica:

1. Agulha: longa, calibre 25 o 27.

2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular diretamente sobre o 1º pré superior.

3. Ponto de referência: prega mucovestibular, incisura infraorbitária, forame infraorbitário.

4. Procedimentos: paciente em posição supina, preparar o tecido, localizar o forame, manter o

dedo sobre o forame, orientar agulha em direção ao forame, depositar 0,9 a 1,2 ml por 30 a 40s,
manter pressão firme com o dedo 1 minuto.

Anestesia do palato Bloqueio do nervo palatino maior

 Área anestesiada: parte posterior do palato duro e os tecidos moles até o 1º pré e
mediamente até a linha média.

Técnica:

1. Agulha: curta calibre 27.

2. Área de introdução: tecido mole anteriormente ao forame.

3. Ponto de referência: forame palatino maior, junção do processo alveolar maxilar e osso
palatino.

4. Procedimento: paciente em posição supina, localizar o forame (ponta distal do 2º molar),

colocar haste de algodão (caíra na depressão), aplicar pressão na área do forame 30s,
profundidade da agulha 5 mm, depositar 0,45 a 0,6ml durante 30s.

Bloqueio do nervo nasopalatino

 Nervos anestesiados: nervo nasopalatino bilateralmente.

 Área anestesiada: porção anterior do palato duro (tecidos moles e duros) entre as faces
mesiais do 1º pré direito e esquerdo.

Técnica:

1. Agulha: curta calibre 27.

2. Área alvo: forame incisivo, sob a papila incisiva.

3. Ponto de referência: incisivos centrais e papila.

41 | P á g i n a
4. Procedimento: 0,3ml no freio lingual durante 15s; 0,3ml na papila (ângulo reto) durante 15s;
0,3 ml no tecido mole adjacente a papila incisiva (forame) durante 15s.

Bloqueio do nervo maxilar

 Nervo anestesiado: divisão maxilar do nervo trigêmeo

 Áreas anestesiadas: anestesia pulpar dos dentes superiores do lado do bloqueio, periodonto
vestibular, osso sobrejacente, tecidos moles e duros do palato e parte do palato mole,
medialmente a linha média, pele da pálpebra inferior, lateral do nariz, bochecha e lábio
superior.
 Indicações: procedimentos diagnósticos ou terapêuticos para neuralgias ou tiques de
segunda divisão do nervo trigêmeo.

Técnica:

ABORDAGEM DA TUBEROSIDADE ALTA

1. Agulha: longa calibre 27.

2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima da face distal do 2º molar superior.
3. Área alvo: nervo maxilar (no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatina), superior e
medial à área-alvo do bloqueio do n. alveolar superior posterior.

4. Pontos de referência: prega mucovestibular na face distal do 2º molar, tuberosidade da

maxila, processo zigomático da maxila.

5. Procedimento: colocar agulha na altura da prega mucovestibular sobre o 2º molar, avançar

agulha lentamente pra cima, pra dentro e pra trás, profundidade de 30 mm (extremidade da
agulha deve estar na fossa pterigopalatina), depositar 1,8 ml durante 60s.

Técnica:

ABORDAGEM DO CANAL PALATINO MAIOR

1. Agulha: longa calibre 25 ou 27.

2. Área de introdução: tecidos moles palatinos diretamente sobre o forame palatinos.

3. Área alvo: nervo maxilar.

4. Pontos de referência: forame palatino maior, junção do processo alveolar maxilar e o osso
palatino.

5. Procedimento: localizar o forame (haste de algodão caíra na depressão), comprimir o tecido

com a haste, observar isquemia no local, agulha mantida em um ângulo de 45 graus, avançar
agulha lentamente no canal palatino maior, profundidade de 30 mm.

Técnicas de anestesia mandibular

42 | P á g i n a
Bloqueio do nervo alveolar inferior

 Pode ser suplementada pela anestesia do nervo lingual e bucal quando houver
necessidade de analgesia da mucosa vestibular do 1º ao 3º molar, ou tecidos moles da
região lingual respectivamente.
 Nervos anestesiados: alveolar inferior e seus ramos terminais (metoniano e incisivo),
comumente o nervo lingual
 Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha média, corpo da mandíbula e porção
inferior do ramo; mucoperiósteo vestibular anterior ao 1º molar mandibular (nervo
metoniano); dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (nervo lingual);
tecidos moles linguais e periósteo (nervo lingual).

Técnica:

 Área de introdução da agulha: face medial do ramo mandibular, 6 a 10 mm acima do plano

oclusal, corpo da carpule deve estar na direção dos pré-molares do lado oposto.
 Pontos de referência: incisura coronoide, rafe pterigomandibular, plano oclusal dos dentes
posteriores.
 Procedimento: profundidade da agulha de 20 a 25 mm dois terços da agulha longa,
aprofundar até chegar ao osso, recuar 1 mm e depositar 1,0ml durante 60s, posteriormente
recuar um terço e depositar 0,5ml para anestesiar o nervo lingual.

Bloqueio do nervo bucal

Nervo anestesiado: nervo bucal.

Área anestesiada: tecidos moles vestibulares na região dos molares inferiores.

Técnica:

 Agulha: longa, calibre 25

 Introdução da agulha: fundo do vestíbulo da região vestibular do último molar
 Procedimento: profundidade da agulha de 2 a 4 mm, depositar 0,3ml.

Bloqueio do nervo lingual

Nervo anestesiado: nervo lingual

Área anestesiada: dois terços anteriores da língua, assolho da boca e mucoperiósteo da face
lingual da mandíbula.

Técnica:

 Pontos de referência: mesmo do bloqueio alveolar inferior.

 Introdução da agulha: face medial do ramo mandibular.

43 | P á g i n a
 Procedimento: profundidade da agulha 5 mm, injetar 0,8 a 1,0 ml de anestésico durante
60s.

Bloqueio do nervo mentoniano

Nervo anestesiado: nervo mentoniano.

Área anestesiada: mucosa oral anterior ao forame mentoniano, lábio inferior e mento até a linha
média.

Técnica:

 Introdução da agulha: prega mucogengival na direção de pré-molares inferiores (entre os

ápices). Procedimento: profundidade de penetração da agulha de 5 a 6 mm, injetar 0,5 a 1,0
ml de anestésico durante 60s.

Bloqueio do nervo incisivo

Nervo anestesiado: nervo incisivo e nervo mentoniano.

Técnica:

 Agulha: curta, calibre 25

 Introdução da agulha: prega mucojugal na direção dos pré-molares inferiores, área-alvo
forame mentoniano ou região imediatamente anterior a ele.
 Procedimento: localizar o forame mentoniano (área do forame apresenta-se irregular e
ligeiramente côncava), e pressionar contra o corpo da mandíbula, profundidade de
penetração 5 a 6 mm, injetar 0,5 a 1,0 ml durante 60s, manter pressão digital sobre o local
da injeção.

Bloqueio do nervo mandibular: Técnica de Gow-Gates

 Boca amplamente aberta durante o procedimento (côndilo se desloca para anterior

aproximando o tronco do nervo mandibular).
 Nervos anestesiados: nervo alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual, milo-hióideo,
aurículotemporal e bucal.
 Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha média, mucoperiósteo e mucosa até a
linha média do lado do nervo anestesiado; dois terços anteriores da língua e assoalho da
cavidade oral; tecido lingual e periósteo; corpo a mandíbula e porção inferior do ramo; pele
sobre o zigoma; porção posterior da região jugal e região temporal.

Técnica:

 Agulha: longa de calibre 25;

• Introdução da agulha: fica imediatamente distal ao segundo molar maxilar na altura da face
mesial da cúspide palatina; alinhar a agulha com o plano que se estende do ângulo da boca até

44 | P á g i n a
 a incisura intertrago no lado da injeção. A agulha deverá ficar paralela ao ângulo entre a orelha
e a face;

• Pontos de referência intrabucais: traçar uma linha imaginária da comissura da boca até a
incisura intertrago; colocar o dedo indicador sobre a incisura coronoide, para possibilitar a
retração dos tecidos e ajudar a determinação do local da penetração da agulha; visualizar a
cúspide palatina do segundo molar maxilar; Procedimento: avançar agulha aproximadamente
25 mm, retrair agulha 1 mm, injetar 1,8 ml de anestésico, solicitar que o paciente mantenha a
boca aberta durante 1 a 2 minutos, aguardar 5 a 7 minutos para o efeito.

Bloqueio do nervo mandibular: Técnica de Vazirane-Akinosi

 Paciente permanece de boca fechada em oclusão dos dentes.

 Nervos anestesiados: nervo alveolar inferior, incisivo, mentoniano, lingual e milo-hióideo
Áreas anestesiadas: dentes mandibulares até a linha média; corpo da mandíbula e porção
inferior do ramo; mucoperiósteo vestibular anterior ao forame mentoniano; dois terços
anteriores da língua; tecidos moles e mucoperiósteo lingual.

Técnica:

 Agulha: longa de calibre 25

• Introdução da agulha: tecidos moles sobre a borda medial do ramo mandibular diretamente
adjacente à tuberosidade maxilar, na altura da junção mucogengival, correspondente ao
terceiro molar maxilar;

• Procedimento: voltar o bisel da agulha para fora do osso do ramo mandibular (voltado para a
linha média); colocar o indicador ou polegar sobre a incisura coronóide, afastando os tecidos
moles na borda medial do ramo em direção lateral.

O afastamento ajuda na visualização do local de injeção e diminui o traumatismo durante a

introdução da agulha. Posicionar o corpo da seringa em paralelo ao plano oclusal maxilar, a
agulha ao nível da junção mucogengival do terceiro molar maxilar, orientar a agulha posterior e
ligeiramente para o lado, de forma que avance tangenciando o processo alveolar maxilar
posterior e paralela ao plano de oclusão maxilar; avançar a agulha posteriormente (25 mm) até
os tecidos na face medial do ramo mandibular; injetar o anestésico lentamente (realizando
refluxo ou aspiração), na quantidade de, aproximadamente, 1,5 a 1,8mL de solução anestésico
em 60 segundos e aguardar 5 minutos para o efeito anestésico.

QUESTÕES - ANESTESIOLOGIA

6.

1. Embora muitas substâncias sejam classificadas como anestésicos locais e tenham utilidade nas
profissões de saúde, somente algumas são atualmente empregadas na odontologia. Dentre as

45 | P á g i n a
 soluções anestésicas disponíveis para uso odontológico, qual é a molécula híbrida?
(COREMU/UFG – 2018):

a) Mepivacaína.

b) Lidocaína.

c) Articaína.

d) Prilocaína.

2. Uma diferença significativa entre os dois principais grupos de anestésicos locais, os ésteres e as
amidas, é o meio pelo qual o organismo transforma biologicamente a substância ativa em uma
substância farmacologicamente inativa. O metabolismo dos anestésicos locais é importante,
pois a toxicidade geral da substância depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção pela
corrente sanguínea no local de injeção e a velocidade em que ela é removida. Qual dos
anestésicos indicados a seguir sofre metabolização tanto no fígado quanto no plasma
sanguíneo? (COREMU/UFG – 2019):

a) Articaína.

b) Lidocaína.

c) Mepivacaína.

d) Prilocaína.

3. Os anestésicos locais, depois de absorvidos pela corrente sanguínea, são distribuídos para todos
os tecidos. A concentração plasmática do anestésico é influenciada (COREMU/UFG – 2019):

a) pela massa do tecido do corpo, notadamente o tecido adiposo.

b) pela eliminação da droga através das vias metabólicas ou excretoras.

c) pela velocidade de distribuição da droga no tecido.

d) pela função pulmonar, pois é sabido que grande parte do anestésico é eliminado pelos gazes
respiratórios.

4. Durante exodontia dos elementos 36 e 37 em paciente ASA I, o cirurgião dentista anestesiou os

nervos alveolar inferior, lingual e bucal usando 2 tubetes anestésicos de lidocaína 2% com
epinefrina 1:100.000. Diante da ineficiência anestésica e do relato de dor pelo paciente, o
profissional decide trocar o anestésico por bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000.
Sabendo que o paciente apresentava 80Kg e considerando as doses máximas recomendadas por
Malamed no livro Manual de anestesia local, 6o edição (lidocaína 7,0 mg/kg / 500 mg;
bupivacaína 1,3 mg/kg / 90 mg), o cirurgião dentista ainda poderá utilizar, na anestesia (UFRN –
2018):
a) 3 tubetes de bupivacaína 0,5%.
b) 3,55 tubetes de bupivacaína 0,5%.
c) 2 tubetes de bupivacaína 0,5%.

46 | P á g i n a
 d) 3,8 tubetes de bupivacaína 0,5%.

5. Os vasoconstritores são adicionados às soluções anestésicas locais para equilibrar as ações

vasodilatadoras intrínsecas dos anestésicos locais. No que se refere à sua ação (UFRN – 2019):
a) a fenilefrina estimula diretamente o receptor β (95%), possui apenas 5% da potência
vasopressora da adrenalina e, embora o efeito seja menor, sua duração é maior que a da
adrenalina.
b) a levonordefrina parece atuar por meio da estimulação direta do receptor α (75%), com
alguma atividade β (25%), e apresenta 15% da potência vasopressora da adrenalina.
c) a noradrenalina age quase que exclusivamente sobre os receptores α (90%), estimula as ações
β no coração (10%). Apresenta 50% da potência vasopressora da adrenalina.
d) a felipressina age estimulando diretamente a musculatura lisa vascular, e suas ações parecem
ser mais acentuadas na microcirculação arteriolar que na venosa.

6. Um paciente portador de insuficiência renal crônica que realiza diálise regular é classificado,
minimamente, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA), como (UFRN – 2019):
a) ASA III.
b) ASA IV.
c) ASA I.
d) ASA II.

7. Uma pequena bolha de 1 a 2 mm, dentro do tubete anestésico, é constituída de nitrogênio

gasoso, e seu objetivo principal é (UFRN – 2019):
a) impedir que ocorra o crescimento de fungos dentro do tubete.
b) impedir que o oxigênio fique preso dentro do tubete, destruindo o vasopressor.
c) possibilitar o refluxo de sangue para dentro do tubete.
d) garantir a esterilidade do tubete.

8. Ao entrar num centro de especialidades odontológicas para atender pacientes que serão
submetidos a extrações dentárias, o cirurgião-dentista é informado que não há tubetes
anestésicos disponíveis. Entretanto, a auxiliar de consultório dentário lhe apresenta um frasco
de 50 mL contendo Articaina a 4%. Como há muitos pacientes agendados e esperando
atendimento, o dentista precisa estimar quantos pacientes poderão ser atendidos.
Considerando que cada paciente pesa em média 65Kg e receberá metade da dose máxima
recomendada pelo fabricante e/ou pela Food Drug Administration (FDA), o número de pacientes
atendidos será (UFRN – 2020):
a) 7
b) 3
c) 5
d) 8

9. O conhecimento das técnicas anestésicas é imprescindível para se alcançar níveis adequados de

anestesia e para se realizar o procedimento cirúrgico de maneira indolor e, consequentemente,
com menos possibilidade de instabilidade emocionais com influências sistêmicas
transoperatórias. A ausência da anestesia da polpa dentária ocorre no bloqueio nervoso do
(UFRN – 2020):

47 | P á g i n a
 a) alveolar inferior.
b) infra-orbitário
c) mentoniano.
d) alveolar superior posterior.

10. Um paciente pesando 80 kg, sem comprometimento sistêmico, necessita realizar a exodontia
do dente 28 impactado. Quais nervos necessitam ser anestesiados para obtenção de silêncio
operatório; e qual a dose máxima do anestésico Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000 a
ser utilizada neste caso (considere dose máxima por peso de 4,4 mg e dose máxima absoluta de
300 mg)? (COREMU – UFSC – 2019):
a) N. Alveolar Superoposterior e N. Palatino maior; 8,3 tubetes.
b) N. Alveolar Superoposterior, N. Alveolar Superior Médio e N. Palatino maior; 8,3 tubetes.
c) N. Alveolar Superoposterior e N. Palatino maior; 9,7 tubetes.
d) N. Alveolar Superoposterior, N. Alveolar Superior Médio e N. Palatino maior; 9,7 tubetes.
e) N. Alveolar Superoposterior, N. Palatino maior e N. Palatino menor; 8,3 tubetes.

11. O bloqueio nervoso realizado para a anestesia dos dentes incisivos, caninos e pré-molares
superiores é (UEPA – 2017):
a) bloqueio do nervo infraorbitário.
b) bloqueio do nervo nasopalatino.
c) bloqueio do nervo palatino maior.
d) bloqueio do nervo alveolar inferior.
e) bloqueio do nervo alveolar superior médio anterior.

12. Sobre anestesia local, é correto afirmar que (UEPA- 2017):

a) as meias-vidas dos anestésicos do tipo amida são significativamente aumentadas na presença
de redução da função hepática.
b) as meias-vidas dos anestésicos do tipo amida e éster são significativamente aumentadas na
presença de redução da função hepática.
c) as meias-vidas dos anestésicos do tipo éster são significativamente aumentadas na presença
de redução da função hepática.
d) o anestésico do tipo éster não sofre metabolização no organismo e é excretado pelos rins de
forma inalterada.
e) o anestésico do tipo amida é biotransformado no plasma sanguíneo antes de ser excretado
pelos rins.

13. Uma contra-indicação relativa ao uso de mepivacaína 3% é (UEPA – 2017):

a) insuficiência cardíaca congestiva ASA II.
b) disfunção hepática ASA III.
c) insuficiência cardíaca congestiva ASA III.
d) disfunção hepática ASA IV.
e) disfunção hepática ASA II.

GABARITO:

1- C / 2- A / 3- B / 4- C / 5- B / 6- B / 7- B /8- D / 9- C / 10- A / 11- E / 12- A / 13- D

48 | P á g i n a
 FÁRMACOS

MECANISMO DA DOR INFLAMATÓRIA

A dor pode ser classificada segundo determinação temporal em dor aguda ou crônica. O
componente fisiológico da dor é chamado nocicepção, que consiste dos processos de
transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em resposta a um estímulo
nocivo externo. Entretanto, os nociceptores podem se tornar sensíveis ao receber um estímulo
de alodínea, que é quando se recebe um estímulo que antes não provocava dor.

Quando o indivíduo sofre uma lesão tecidual a primeira substância liberada é a Fosfolipase A2,
que é responsável pelo início da cascata de inflamação. A fosfolipase A2 é inibida por
corticoesteróides (ATENÇÃO – ISSO SEMPRE É QUESTÃO DE PROVA). O corticoesteróide reduz o
ácido araquidônico, que é liberado das células que participam da resposta inflamatória. Com a
menor quantidade de substrato, a ação enzimática da COX-2 e 5-LIPOXIGENASE ficam
prejudicadas, dessa forma tendo uma menor produção de prostaglandinas e leucotrienos.

Quando a enzima Fosfolipase A2 é liberada ela atua nos fosfolipídeos das membranas das células
envolvidas no processo inflamatório, liberando ácido araquidônico no citosol. Esse ácido sofre a
ação de dois sistemas enzimáticos a cicloxigenase e 5-lipoxigenase produzindo autacóides,
responsável pela hiperalgesia.

A lesão tecidual também servirá de sinalizador para que as células fagocitárias (macrófago e
neutrófilo) produzam mais prostaglandinas diretamente no local inflamado, estimulando a
liberação de outras substâncias que também possuem propriedades pró-inflamatórias.

MEDIADORES QUÍMICOS

A histamina e a bradicinina são as primeiras substâncias que liberam a dor, ou seja, são elas que
liberam os nociceptores.
A serotonina, noradrenalina, dopamina, prostaglandina e os leucotrienos são sensibilizados
pelos nociceptores e causam a hiperalgesia.

PRODUTOS DO METABOLISMO DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO

A COX catalisa o Ác. Araquidônico em metabólitos ativos com efeitos diferentes:

 Prostaglandinas: Produzidas por células injuriadas locais (aumentam a permeabilidade

vascular e causam o edema);

49 | P á g i n a
 Prostaciclina: Produzidas pelas células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos (No
endotélio a prostacilina + plaquetas irão liberar o Tramboxano);
 Tromboxano A2: Liberados pelas plaquetas.

O ácido araquidônico irá liberar Prostaglandinas e Leucotrienos, que são responsáveis pela dor,
ou sejam, os nocicptores ficam sensíveis aos estímulos nociceptivos que causa a dor.

VIA CICLOXIGENASE (COX)

Irá gerar substâncias que produzem diferentes efeitos, em função do tipo celular envolvido:

 COX-1 é encontrada em grandes quantidades nas plaquetas, nos rins e na mucosa

gástrica, na forma de enzima constitutiva. Pela ação dessa enzima, as prostaglandinas
são geradas de forma lenta e estão envolvidas com processos fisiológicos, como a
proteção da mucosa gástrica, homeostase renal e na função plaquetária, sua inibição
pode causar aumento no risco de sangramentos, aumento de dano no TGI (Trato
Gastrointestinal), como lesões na mucosa e úlceras.

 COX-2, por sua vez, está presente em pequenas quantidades no tecido e quando se tem
um estímulo inflamatório. Ela libera os efeitos inflamatórios, como a febre, dor e
inflamação. Sua inibição pode causar aumento dos riscos cardiovasculares (Hipertensão
Arterial Sistêmica e Trombose) e edema pela retenção de Sódio e H2O.

A VIA 5-LIPOXIGENASE (LOX)

São gerados autacóides denominados leucotrienos o leucotrieno B4 (LTB4) envolvidos no

processo de hiperalgesia, sendo mais potentes agentes quimiotáticos para neutrófilos.
O LTB4 atrai os neutrófilos e outras células de defesa para o sitio inflamado, os quais se
encarregam de fagocitar e neutralizar corpos estranhos no organismo.

PARTICIPAÇÃO DOS NEUTRÓFILOS NO PROCESSO DE HIPERALGESIA

Os neutrófilos são as principais células efetoras da resposta inflamatória aguda. Ocorre a

migração e o acúmulo dessas células no local injuriado, participando diretamente da nocicepção,
a resposta inflamatória é considerada como um processo de defesa do organismo. É o que ocorre
quando os neutrófilos produzem substâncias pró-inflamatórias (leucotrienos) em quantidades
além da requerida.

REGIMES ANALGÉSICOS

Existem três tipos de regimes analgésicos:

1. Analgesia Preemptiva:

Prévia a incisão, por exemplo, passar corticoesteróide apenas antes do procedimento.

2. Analgesia Preventiva:

Após a incisão, antes do término da anestesia, até o pós-operatório imediato.

3. Analgesia Perioperatória:

50 | P á g i n a
Prévia a incisão (corticoesteróide no pré) e no pós-operatório imediato (AINES ou
Corticoesteróide no pós).

AINES

Realiza a inibição das cicloxigenases.

INDICAÇÃO DOS AINES

 Controle de dor aguda moderada a severa, por exemplo após as cirurgias como dentes
inclusos, implantes, enxertos;
 Analgesia preventiva;
 Dor já instalada;
 Artrites;
 Antiagregante Plaquetários – ASS.

EFEITOS ADVERSOS DOS AINES

 Gastrites e úlceras (Exceto – seletivos da COX2);

 Insuficiência Renal Aguda;
 Broncoconstrição (Pacientes asmáticos);
 Zumbido, vertigem e diminuição da audição (Em doses elevadas);

DURAÇÃO DO TRATAMENTO COM AINES

 Duração da dor: Em média 24 horas;

 Pico da dor: Nas primeiras 6-8 horas;
 Pico do edema: Nas primeiras 36 horas;
 Após o 3 terceiro dia a inflamação começa a regredir, dessa forma o uso dos AINES se
tornar adequado durante 03 dias.

CONTRAINDICAÇÕES DOS AINES

 COX-2 seletivos em menores de 18 anos;

 COX-2 seletivos + antiagregantes;
 CO-2 seletivos + histórico de angina, infarto agudo do miocárdio + HAS + doença
cardíaca isquêmica + AVC;
 AINES + Anticoagulantes;
 AINES + Anti-hipertensivos.

AÇÃO X DROGAS

INIBIDORES NÃO-SELETIVOS (COX-1 E COX- Aspirina, indometacina, piroxicam,

2) tenoxicam, ibuprofeno, cetorolaco,
cetoprofeno e diclofenaco sódico - (Não usar
em pacientes com problemas
cardiovasculares).

INIBIDORES SELETIVOS (COX-2 Nimesulida e meloxicam.

PREFERENCIAL)

INIBIDORES ESPECÍFICOS (COX-2 Celoxibe, cetodolaco, etericoxibe.

ESPECÍFICOS)

51 | P á g i n a
CORTICOESTERÓIDES

 Usado a mais de 60 anos;

 Inibidor da enzima Fosfolipase A2;
 Atividade mineralcorticóide;
 Diversas vias de administração.

PRINCIPAIS FUNÇÕES

 Regulação da homeostase;
 Regulação eletrolítica;
 Regulação do metabolismo.

INDICAÇÕES DOS CORTICOESTERÓIDES NA ODONTOLOGIA

 Analgesia preemptiva – prevenção da hiperalgesia;

OBS: NÃO FUNCIONA PARA CONTROLE DA DOR E SIM DO EDEMA.

 Controle do edema inflamatório;

 Seguro para: gestantes, lactantes, HAS, diabéticos, nefropatas e hepatopatas.

OBS: USO SEGURO QUANDO EM DOSE ÚNICA PRÉ-OPERATÓRIA OU POR TEMPO RESTRITO.

 A dexametasona e a betametasona tem duração de ação prolongada, maior potência e

meia-vida plasmática.

CONTRAINDICAÇÕES

 Alterações adrenais;
 Infecções bacterianas, fúngicas e virais.

VANTAGENS DOS CORTICOESTERÓIDES EM RELAÇÃO AOS AINES

 Não produzem efeitos adversos clinicamente significativos;

 Não interferem nos mecanismos de hemostasia, ao contrário de alguns AINEs, que pela
ação antiagregante plaquetária aumentam o risco de hemorragia pós-operatória;
 Reduzem a síntese dos leucotrienos, que constituem a substância de reação lenta da
anafilaxia (SRS-A), liberada em muitas das reações alérgicas. Ao contrário, a ação
inibitória dos AINEs na via cicloxigenase, de forma exclusiva, desvia o metabolismo do
ácido araquidônico para a via 5-lipoxigenase, acarretando maior produção de SRS-A e,
por consequência, reações de hipersensibilidade;
 Muitas das reações adversas dos AINEs ainda não são bem conhecidas (basta lembrar
o caso recente com os coxibes);
 Os corticosteroides são mais seguros para serem empregados em gestantes ou
lactantes, bem como em pacientes hipertensos, diabéticos, nefropatas ou hepatopatas,
com a doença controlada.
 A relação custo/benefício do tratamento é muito menor quando se usam os
corticosteroides.

ANALGÉSICOS

52 | P á g i n a
Os analgésicos rotineiramente empregados são a dipirona e o paracetamol. Como alternativa a
ambos, pode-se optar pelo ibuprofeno em dose menor (200 mg), que tem ação analgésica nessa
dose similar a dipirona.

Na clínica odontológica esses medicamentos são empregados durante as primeiras 24/48 horas,
pois seu objetivo é controlar dor aguda de baixa intensidade. No caso dos procedimentos da
especialidade da bucomaxilo o período de dor do paciente é maior, pois se trata de dor
moderada a severa, sendo necessário tomar enquanto houver dor.

DIPIRONA

 Dose máxima diária: 4G;

 Medicação eficaz e segura;
 Indicações: Analgésico + antitérmico;
 Por via IM ou IV, deve ser administrada com cautela a pacientes com condições
circulatórias instáveis (pressão arterial sistólica < 100 mmHg), pois pode causar
hipotensão, mas se empregada via oral não apresenta esse efeito;
 Contraindicada para pacientes com hipersensibilidade aos derivados de pirazolona ou
para portadores de doenças metabólicas como a porfiria hepática ou a deficiência
congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase;
 Deve ser evitada nos três primeiros meses e nas últimas seis semanas da gestação e
casos de anemia, leucemia ou leucopenia devido o potencial de agranulocitose.

PARACETAMOL

 Seguro para gestantes e lactantes;

 Dose máxima diária: 3,25G;
 Indicações: Analgésico + Antitérmico;
 Pode causar danos ao fígado, deve-se evitar o uso concomitante do paracetamol com
álcool etílico ou outras substâncias com potencial hepatotóxico, como o estolato de
eritromicina (antibiótico do grupo dos macrolídeos).
 É contraindicado para pacientes fazendo uso contínuo da varfarina sódica, pelo risco de
potencializar o efeito anticoagulante e provocar hemorragia. Pacientes com história de
alergia ao medicamento ou de alergia aos sulfitos, se empregada a solução oral “gotas”
de paracetamol, que contém metabissulfito de sódio.

OPIÓIDES

É qualquer composto químico psicoativo que produza efeitos farmacológicos semelhantes ao do

ópio ou de substâncias nele contidas. Eles agem sobre os receptores opióides, com efeitos
similares ao da morfina. São usados para dores moderadas/severas.

Não são indicados para menores de 16 anos e pode causar efeitos adversos como:
 Náuseas;
 Constipação intestinal;
 Sonolência;
 Alteração no humor;
 Depressão respiratória;
 Sonolência.

ANÁLOGOS DA MORFINA

53 | P á g i n a
  Agonistas: Morfina, heroína e codeína;
 Agonistas parciais: Nalorfina e Levalorfan;
 Antagonista: Naloxona. QUESTÃO DE PROVA

DERIVADOS SINTÉTICOS
 Fenilpiperidinas (Meperidina e Fentanil);
 Metadona (Metadona e dextropropoxifeno);
 Benzomorfan (Pentazocina);
 Tramal e Tramadol.

ANTIBIÓTICOS

ANTISSÉPTICOS

É imprescindível que a antissepsia seja feita previamente a toda e qualquer intervenção

odontológica, pois os microrganismos da cavidade bucal formam um biofilme aderido à
superfície dos dentes ou a outros nichos da mucosa e da língua. Em procedimento que causa
sangramento, as bactérias podem ganhar o caminho da corrente sanguínea, provocando
bacteremias transitórias, de menor ou maior significado clínico.

 Antissepsia: É realizada no paciente, por exemplo na mucosa, na face;

 Assepsia: É realizada na superfície.

SOLUÇÕES ANTISSÉPTICAS

IOPOVIDONA 10% EM SOLUÇAO AQUOSA COM 1% DE IODO ATIVO (PVPI)

 Composto formado pela reação da polivinil-pirrolidona com o iodo, estável e ativo,

que libera o iodo progressivamente quando a solução entra em contato com água;
 Ativação: Oxida fosfolipídios da parede celular e as organelas dos microorganismos;
 Bactérias: GRAM + e -, fungos, vírus, protozoários e micobactérias;
 É considerado um antisséptico seguro, pois não provoca reações locais ou sistêmicas
quando aplicado topicamente em mucosas e não induz à seleção de bactérias
resistentes, mas pode provocar manchas nos dentes e nos tecidos bucais;
 Deve-se deixar agir por 10 minutos topicamente;
 Se o paciente for alérgico ao IODO? Usar diclugonato de clorexidina 2%.

CLOREXIDINA
 Base mais estável como sal;
 Ação bactericida – Desagrega a membrana plasmática da bactéria, causando perda do
conteúdo celular;
 Bactérias: Aeróbias facultativas, GRAM + e -, fungos e leveduras (Afetam +
estreptococos muttans)
 Concentração: 0,12% - Bochecho e 2 – 4% - Extrabucal (usado na preparação cirúrgica
na pele do paciente);

CLORETO DE CETILPERIDÍNIO 1:200.000

 Usado com bochecho, mas não é tão efetivo como a clorexidina.

ANTIBIÓTICOS

CLASSIFICAÇÃO

54 | P á g i n a
Os antibióticos podem ser classificados com base em diferentes critérios: ação biológica,
espectro de ação e mecanismo de ação.

1. AÇÃO BIOLÓGICA

Os antibióticos podem ser bactericidas ou bacteriostáticos:

 Bactericida: Destruição do microorganismo;
 Bacteriostático: Impede sua reprodução, mas não destrói o microorganismo.

2. ESPECTRO DE AÇÃO

Eficácia terapêutica contra determinadas espécies de microorganismos.

GRAM + Penicilina G, Penicilina V, Eritromicina, Claritromicina,

Azitromicina, Clindamicina e Vancomicina.

GRAM - Quilonas (Ciprofloxacina e levofloxaxina) e Aminoglicosídeos

(Gentamicina).

GRAM + e - Amoxicilina, Cefalosporinas, Ampicilina e Tetraciclinas.

ANAERÓBIAS Penicilinas, Clindamicina, Metronidazol e Tetraciclina.

ESPIROQUETAS Penicilinas, Cefalosporinas e Tetraciclinas.

FUNGOS Nistatina, Cetoconazol, Anfontericina B e Derivados Triatólicos.

3. MECANISMO DE AÇÃO

Os mecanismos dos antibióticos ainda não são totalmente compreendidos. O Antibiótico ideal
seria aquele com máxima toxicidade seletiva, isto é, que exerceria sua ação atingindo apenas o
microrganismo invasor, sem causar dano ao hospedeiro. A toxicidade seletiva está relacionada
às diferenças estruturais e funcionais que as células bacterianas apresentam em relação às dos
mamíferos:
• Presença de parede celular e cápsula;
• Divisão binária com ausência dos processos de meiose;
• Ausência de mitocôndrias;
• Ausência de núcleo individualizado com membrana nuclear;
• Ribossomos 70S, com subunidades 30S e 50S. As células humanas apresentam
ribossomos 80S, com subunidades 40S e 60S.

Existem 03 tipos de mecanismos de ação: Os que atuam na parede celular, na síntese de

proteínas e na síntese dos ácidos nucleicos.

PAREDE CELULAR

A parede celular reforça a membrana citoplasmática bacteriana e tem por função proteger,
sustentar e dar forma à célula. Devido a sua alta permeabilidade, não interfere nas trocas
químicas entre a bactéria e o meio externo.

Antibióticos que atuam na parede celular: Cefalosporinas, Penicilinas e Vancomicina.

55 | P á g i n a
SÍNTESE DE PROTEÍNAS

Essa ação pode se dar de duas formas: pela interferência na tradução da informação genética
(alteração da síntese proteica), e pela formação de proteínas defeituosas.

Antibióticos que atuam na síntese de proteínas: Tetraciclina, Eritromicina, Claritromicina,

Azitromicina e Clindamicina.

SÍNTESE DE ÁCIDOS NUCLÉICOS

Nas bactérias anaeróbias há um maior acúmulo intracelular dessa substância e de seus

derivados. O grupamento nitro do metronidazol é reduzido, levando à formação de radicais
tóxicos que interrompem a síntese de DNA da célula bacteriana, o que lhe confere uma ação
bactericida.

Antibióticos que atuam na síntese dos ácidos nucleicos: Metronidazol e Ciprofloxaxina.

GRUPOS DOS ANTIBIÓTICOS

BETA-LACTÂMICOS

Seu nome se refere ao anel beta-lactâmico, comum a esses agentes. Estes antibióticos inibem a
reprodução das bactérias suscetíveis, interferindo com as ligações cruzadas da parede celular e
matando-as pela ativação das mureína-hidrolases, que destroem as paredes celulares. A
resistência aos antibióticos lactâmicos ocorre quando as bactérias podem sintetizar a beta-
lactamase, a qual rompe o anel beta-lactâmico e neutraliza o antibiótico. Muitas bactérias
produzem penicilinases específicas, isto é, as beta-lactamases que destroem apenas a penicilina.
Além disso, algumas bactérias desenvolvem uma permeabilidade alterada às penicilinas em suas
paredes celulares por alterações nas proteínas ligadoras de penicilína. Existem cinco categorias
gerais: Penicilinas, cefalosporinas, monobactamos, carbapenemas e drogas combinadas,
formuladas com inibidores da beta-lactamase.

1. PENICILINAS

Beta Lactâmicos As penicilinas são um grupo diverso dos antibióticos beta-lactâmicos, que
variam consideravelmente em seu espectro. A principal contraindicação ao uso da penicilina
para tratar bactérias suscetíveis é a hipersensibilidade. A incidência de alergia às penicilinas
alcança de 1 a 10% entre várias populações. A maioria dos casos de hipersensibilidade é limitada
à reações dermatológicas (2 a 3%), mas as respostas anafiláticas à penicilina não são incomuns,
ocorrendo em 0,004 a 0,015% dos pacientes.

As principais penicilinas naturais são penicilinas G e V.

A penicilina G é um sal tanto com sódio ou potássio. A dose típica para o adulto é 2 a 5 milhões
de unidades administradas por via intramuscular. A penicilina G procaína é uma formulação de
atuação longa usada para alcançar níveis adequados no soro em 8 a 12 horas, os níveis
permanecem efetivos por 1 ou 2 dias quando a droga é administrada por via intramuscular. A
penicilina G benzatina produz uma mesma duraçâo longa nos níveis sorológico com a droga
cletectável por 1 a 3 semanas.

56 | P á g i n a
A penicilina V é estável em meio ácido e administrada por via oral. A dosagem típica para o
adulto é 500 mg, 4 vezes por dia. Os níveis de pico da penicilina V são alcançados em 30 a 45
minutos, a maioria da droga desaparece no soro, 6 horas após a administração. O espectro da
penicilina natural inclui a maioria dos aeróbios Gram-positivos e a maioria dos anaeróbicos.

As bactérias de maior importância comumente resistentes às penicilinas naturais incluem

Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis e Haemophilus influenzae.

A ampicilina é mal absorvida pelo trato gastrointestinal e, portanto, tipicamente é administrada

por via parenteral.
A amoxicilina, em contraste, é muito bem absorvida pela via enteral. Ambas as drogas são
suscetíveis às beta-lactamases. Elas estão disponíveis em formulações com inibidores da beta-
lactamase usando a sulbactam (para a ampicilina) ou o ácido clavulânico (para a amoxicilina)
para superar as beta-lactamases, melhorando assim sua capacidade de erradicar as bactérias
tais como S. aureus e H. influenzae.

2. CEFALOSPORINAS
As cefalosporinas são outro importante grupo dos antibióticos beta-lactâmicos.
Felizmente, elas são menos suscetíveis às beta-lactamases se comparadas com as
penicilinas naturais. Como as penicilinas, as cefalosporinas de primeira geração e, em
menor grau, as ele segunda geração, as cefalosporinas proporcionam boa cobertura
contra a microbiota oral. As gerações das cefalosporinas geralmente relatam seus
respectivos espectros. Os agentes ele primeira geração tem maior atividade contra
Gram-positivos, mas quanto mais alta a geração, a cobertura contra Gram-positivos
diminui um pouco, enquanto aumenta a eficácia contra bactérias Gram-negativas. Uma
tendência similar ocorre para os anaeróbicos, contra os quais as primeiras gerações
apresentam maior eficácia. Quanto maior a geração aumenta também a resistência
contra as beta-lactamases.

3. CARBAPENEMAS

Outro grupo de antibióticos beta-lactâmicos é a carbamapenema. Estes agentes

funcionam corno outros antibióticos beta-lactâmicos, ligando as proteínas ligacdoras de
penicilina e inibindo a síntese da parede celular. Seu espectro de atividade é
extremamente amplo, em parte por causa da sua estabilidade frente às beta-
lactamases. Elas são usadas para tratar infecções por P. aeruginosa resistentes a outros
antibióticos.A imipenema e a meropenema são os antibióticos desse grupo. Estas drogas
não são absorvidas pela via enteral e, então, são administradas parenteralmente. O
imipenem por si só é tóxica aos rins e inativada pelos mesmos. Entretanto, quando a
droga é combinada com a cilastatina, um inibidor ela desidropeptidase l, a
nefrotoxicidade e a inativação do imipenern pelos rins é bloqueacla.30
A combi.nação de imipenema/cilastatina (Primaxin) a 1: 1 está disponível para o uso
quando outras drogas de espectro mais limitado são inefetivas ou não podem ser
usadas. A dose usual é 0,5 a 1 g a cada 6 a 8 horas. A meropenema (Merrem) é a outra
carbapenema disponível para o uso; a dose é 0,5 a 1g a cada 8 horas.

TETRACICLINAS, VANCOMICINA E CLORANFENICOL

1. TETRACICLINAS

As tetraciclinas proporcionam uma ação antibacteriana adequada, mas o rápido surgimento de

resistência tem limitado sua utilidade. Estas drogas funcionam ligando reversamente a

57 | P á g i n a
subunidade ribossômica 305 bloqueando a ligação aminoacil RNAt, inibindo assim a síntese
proteica elas bactérias. Embora as tetraciclinas sejam usadas clinicamente, além de seu uso na
prevenção de osteíte seca de molares inferiores (aveolite seca), tratamento de acne, e
tratamento de doenças periodontais, estas drogas raramente são usadas para as infecções da
região maxilofacial. Os efeitos colaterais das tetraciclinas incluem distúrbios gastrointestinais,
manchamento dos ossos e dos dentes, e distúrbio de desenvolvimento dentário. Os efeitos
sobre os dentes contraindicam seu uso em gestantes e crianças. As tetraciclinas elevem ser
usadas com cuidado em conjunto com a fenitoína, a carbamazepina e os anticoagulantes orais
e em pacientes com insuficiência renal.

2. VANCOMICINA

A vancomicina é um antibiótico relativamente tóxico usado principalmente para tratamento de

estafilococos meticilina-resistentes, embora a resistência à vancomicina pelos estafilococos
meticilina-resistentes e enterococos esteja se desenvolvendo em alguns hospitais. Ela atua
inibindo a síntese de pepideoglicanas. A vancomicina atinge vários tecidos e compartimentos
fluidos, mas não entra no humor vítreo e no FCE em quantidades adequadas para as
necessidades terapêuticas. A vancomicina é administrada por via intravenosa (IV), mas requer
uma infusão muito lenta. De outra maneira, os pacientes podem experienciar sintomas
desagradáveis, incluindo rubor, prurido, dispnéia, espasmo muscular e dor torácica. A pressão
sangüínea também pode diminuir. Estareação à infusão ela vancomicina é chamada
"síndrome do homem vermelho'' e parece evitável administrando-se a infusão durante pelo
menos 1 hora (QUESTÃO DE PROVA). Outros efeitos tóxicos da vancomicina incluem a
nefrotoxicidade, particularmente quando a droga é usada com outras drogas potencialmente
nefrotóxicas. A ototoxicidade também é considerada por muitos como um risco do tratamento
com a vancomicina, particularmente quando os níveis no plasma excedem 40 μglml. Entretanto,
o risco é controverso, porque alguns acreditam que o dano auditivo está relacionado a outras
drogas ototóxicas simultaneamente com a vancomicina. A monitoração elos níveis no soro é
prudente, com níveis desejados de 30 a 40 μglmL e valores mínimos de 5 a 15 μglml. A dosagem
da vancomicina em pacientes com função renal normal é 2 g por dia, dados em duas infusões
de 1 g ou 500 mg a cada 6 horas. A dosagem em pacientes com comprometimento renal varia,
baseado nos valores da eliminação de creatinina.

3. CLORANFENICOL

O cloranfenicol é hoje um antibiótico raramente usado, que inibe a síntese proteica bacteriana
pela ligação à subunidade do ribossomo 5OS; assim, ele é um agente bacteriostático. Por causa
de seu amplo espectro, é potencialmente útil para o tratamento da H. influenza ampicilina-
resistente e bactérias anaeróbias. Ele tem boa penetração no sistema nervoso central e, assim,
é um bom agente para os abscessos cerebrais e meningites. No entanto, seu raro efeito colateral
de anemia aplásica limita muito seu uso somente àquelas situações nas quais os antibióticos
menos tóxicos não podem ser usados ou são inefetivos. A droga mais comumente causa
supressão reversível da medula óssea relacionada à dose. Em neonatos, a incapacidade de
conjugar o cloranfenicol pode induzir à chamada síndrome do bebê cinza, com cianose e falência
circulatória. A dosagem usual do cloranfenicol para crianças mais velhas e adultos é 50 mg/kg
por dia divididos em quatro doses. Os níveis no soro e a contagem completa das células
sanguíneas devem ser monitorados.

MACROLÍDEOS

Os antibióticos macrolídeos frequentemente são usados para as infecções maxilofaciais. Este

grupo partilha estruturas comuns dos anéis lactâmicos macrocíclicos conectados com amino

58 | P á g i n a
açúcares. Estes antibióticos são bacteriostáticos por interferirem na síntese proteica se fixando
à subunidade ribossômica procariótica 50S. Embora não mate o organismo, esta interferência
com a síntese das proteínas neutraliza as bactérias. A resistência aos antibióticos macrolídeos
pode ocorrer pela alteração do sítio receptor ou modificação bacteriana do antibiótico. As
bactérias Gram-negativas podem resistir aos rnacrolídeos inerentemente por causa das
membranas celulares externas. Além disso, as infecções por S. aureus resistentes são resistentes
aos macrolídeos.

1. ERITROMICINA

Suas propriedades antibacterianas Gram-positivas são similares àquelas das penicilinas, mas a
eritromicina não é tão efetiva quanto a penicilina contra os anaeróbicos. Os ésteres da
eritromicina ajudam a superar a incipiente biodisponibilidade do fármaco e sua tendência em
provocar desconforto gastrointestinal. Para as infecções bucais e faciais graves, outros agentes
são tipicamente preferidos a eritromicina, mesmo em casos de alergia à penicilina. A
eritromicina ainda é usada frequentemente para legionelose e infecções por Mycoplasma
pneumoniae.
2. CLINDAMICINA

A clinclamicina é um antibiótico tipo lincoamida que reapareceu como uma droga comumente
usada para as infecções odontogênicas graves, incluindo a osteomielite. O mal fundado receio
da colite pseudomembranosa limitou o uso deste agente por muitos anos, mas uma avaliação
cientificamente melhor embasada da colite relacionada aos antibióticos falhou em confirmar
qualquer perigo especial da clindamicina comparada a outros antibióticos em indivíduos
imunocomprometidos. A clindamicina é bem absorvida oralmente, mas também está disponível
como uma droga parenteral. Ela penetra prontamente nos tecidos duros e moles devido ao seu
tamanho molecular relativamente pequeno, mas não passa através das meninges inflamadas.
Seu espectro inclui bactérias aeróbias Gram-positivas e anaeróbias facultativas e estritas. A
dosagem usual para o adulto é 150 a 450 mg a cada 6 horas por via oral ou 300 a 900 mg a cada
8 horas, parenteralmente.

3. AZITROMICINA

A azitromicina está disponível em cápsulas ele 250 mg e comprimidos, comprimidos de 500 mg,
várias potências para suspensão oral, e uma forma ele infusão intravenosa. A meia vida longa
da droga permite doses enterais de 500 mg inicialmente uma vez por dia e 250 mg depois disso.
A forma encapsulada da droga deve ser dada pelo menos 1 hora antes ou após as refeições, e a
suspensão deve ser dada pelo menos 2 horas antes ou depois das refeições. Os comprimidos
podem ser tomados a qualquer hora.

4. CLARITROMICINA

A claritromicina é um macrolídeo disponível em muitas formulações. Ela é usada

frequentemente em combinação com outras drogas para tratar as infecções pela Helicobacter
pylori, que causam ulceração duodenal. Ela também é ativa contra Baeleríoides spp. e Pre-
votella melninogenica. Sua meia-vida permite a dosagem de 250 a 500 mg, duas vezes
diariamente.

5. AMINOGLICOSÍDEOS

Estas drogas são úteis contra muitas bactérias Gram-negativas, mas raramente são usadas em
infecções de cabeça e pescoço por causa de sua cobertura limitada contra bactérias Gram-

59 | P á g i n a
positivas e anaeróbicos. Um exemplo é a Amicacina, que é ototóxica e nefrotóxica para
pacientes idosos.

QUINOLONAS

As quinolonas geralmente são efetivas para os aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos,

incluindo P. aeruginosa, mas não é útil para os anaeróbicos estritos. Estes agentes interferem
com a enzima bacteriana crítica para a transcrição do ácido desoxirribonucléico. As quinolonas
são úteis quando as bactérias suscetíveis, tal como a Streptococcus peneumoniae, são
conhecidas como a causa da infecção, mas não deve ser considerada como uma droga única
para o tratamento empírico quando os anaeróbicos podem estar presentes. A ciprofloxacina é
a droga mais comumente usada quando as quinolonas são usadas para as infecções de cabeça
e pescoço. A absorção oral alcança entre 50 e 90%. A ciproíloxacina passa para dentro de muitos
compartimentos de fluidos e cruza a barreira placentária. A Cipro é efetiva particularmente no
tratamento ele otite externa maligna. Os efeitos colaterais incluem desconforto gastrointestinal,
fotossensibilidade, xerostomia e sintomas no sistema nervoso central, tais corno insônia, dor de
cabeça e tontura. Alterações eletrocardiográficas também podem ocorrer. A dosagem usual
adulta é 500 a 750 mg oralmente a cada 12 horas.

BENZODIAZEPÍNICOS

MECANISMO DE AÇÃO

A identificação de receptores específicos para os benzodiazepínicos nas estruturas do sistema

nervoso central (SNC), principalmente no sistema límbico, possibilitou a compreensão do seu
mecanismo de ação.

Ao se ligarem a esses receptores, os benzodiazepínicos facilitam a ação do ácido gama-

aminobutírico (GABA), o neurotransmissor inibitório primário do SNC. A ativação específica dos
receptores GABAA induz à abertura dos canais de cloreto (Cl-) da membrana dos neurônios,
amplificando o influxo deste ânion para dentro das células, o que resulta, em última análise, na
diminuição da excitabilidade e na propagação de impulsos excitatórios. Além de controlar a
ansiedade, tornando o paciente mais cooperativo ao tratamento dentário, os benzodiazepínicos
apresentam outras vantagens, como a redução do fluxo salivar e do reflexo do vômito e o
relaxamento da musculatura esquelética. Quando empregados como pré-medicação em
pacientes hipertensos, ajudam a manter a pressão arterial em níveis seguros. Também são úteis
para prevenir intercorrências em pacientes com história de asma brônquica ou distúrbios
convulsivos. Podem ser classificados de acordo com o início e tempo de duração de sua ação
ansiolítica.

EFEITOS COLATERAIS

Os benzodiazepínicos apresentam baixa incidência de efeitos colaterais, particularmente

quando empregados em dose única ou por tempo restrito.

 A sonolência é o mais comum desses efeitos, principalmente com o uso do midazolam

e do triazolam, por conta de sua ação hipnótica (indução do sono fisiológico).
 Os efeitos paradoxais são mais comuns em crianças e idosos, lembrando que a agitação
pode favorecer as quedas nos idosos, pelo fato de dificilmente produzir esses efeitos, o
lorazepam é considerado como o agente ideal para a sedação consciente desse grupo
de pacientes.

60 | P á g i n a
  A amnésia anterógrada é outro efeito colateral dos benzodiazepínicos, que pode ocorrer
mesmo quando empregados em dose única. É definida como o “esquecimento dos fatos
que se seguiram a um evento tomado como ponto de referência”. Geralmente coincide
com o pico de atividade do medicamento, sendo mais comum com o uso do midazolam
e do lorazepam.

Apenas dois benzodiazepínicos são atualmente recomendados para uso em

crianças: o diazepam e o midazolam, sendo que ambos apresentam vantagens
sobre outros agentes sedativos como a prometazina, a hidroxizina e o hidrato
de cloral.
O midazolam parece ser o fármaco de escolha para procedimentos de curta
duração em crianças, sendo bastante utilizado nessa especialidade.
Em idosos, além de serem metabolizados e excretados de forma mais lenta, os
benzodiazepínicos, pela sua lipossolubilidade, depositam-se no tecido gorduroso
que substitui a massa muscular nesses indivíduos. Por isso, o fármaco ideal para a
sedação de pacientes geriátricos seria o triazolam (rápido início de ação e duração
curta), porém este ansiolítico não está disponível comercialmente no Brasil. Assim, a escolha
recai no lorazepam, cuja meia-vida plasmática é intermediária entre o triazolam e o diazepam.
Além disso, como já foi dito, tem a vantagem de produzir menor incidência de efeitos
paradoxais. Como desvantagem, o tempo necessário para o início de efeito do lorazepam é mais
longo.

NOME GENÉRICO DOSES PARA DOSES PARA DOSES PARA

ADULTOS IDOSOS CRIANÇAS

DIAZEPAM 5 -10mg 5mg 0,2-0,5mg/kg

LORAZEPAM 1-2mg 1mg Não é recomendado

MIDAZOLAM 7,5-15mg 7,5mg 0,25-0,5mg

ALPRAZOLAM 0,5-0,75mg 0,25-0,5mg Não é recomendado

TRIAZOLAM 0,125-0,25mg 0,06-0,125mg Não é recomendado

QUESTÕES - FÁRMACOS

1. Há mais de 60 anos, a cortisona foi empregada clinicamente pela primeira vez, no tratamento
da artrite reumatoide. Modificações químicas na molécula da cortisona geraram vários análogos
sintéticos, que diferem entre si pela potência relativa anti-inflamatória, pela equivalência entre
as doses, pelos efeitos colaterais indesejáveis, pela duração de ação, dentre outros.
Considerando a duração de ação, o corticosteroide de curta duração é a (COREMU/UFG – 2018):
a) prednisona.
b) dexametasona.

61 | P á g i n a
 c) betametasona.
d) hidrocortisona.

2. Na clínica odontológica, os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais empregados para se obter

a sedação mínima por via oral, pela eficácia, boa margem de segurança clínica e facilidade
posológica. O fármaco de escolha para procedimentos de curta duração em crianças e que
particularmente pode provocar alucinações ou fantasias de caráter sexual é o (COREMU/UFG –
2018):
a) lorazepam.
b) alprazolam.
c) midazolam.
d) diazepam.

3. O controle do medo e da ansiedade do paciente deve ser preocupação básica do cirurgião-

dentista, principalmente para aqueles que trabalham com Cirurgia. Controlar a ansiedade traz
benefícios ao profissional que passa a realizar os procedimentos de maneira mais rápida,
tranquila e segura. Com relação aos benzodiazepínicos e sua utilização clínica, assinale a
alternativa incorreta (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) Atuam em receptores específicos no SNC, que estão relacionados aos receptores do ácido
gama-aminobutírico (GABA)
b) Os efeitos fisiológicos destes medicamentos no organismo se restringem apenas ao SNC e no
sistema cardiovascular.
c) São contraindicados nos casos de miastenia gravis, insuficiência respiratória grave e apneia
do sono.
d) Quando utilizado na clínica, o paciente deve vir acompanhado por uma pessoa próxima, já
que ele não estará apto a sair em via pública, dirigir e operar máquinas após o procedimento.

4. A respeito dos antimicrobianos, assinale a alternativa correta. (Santa Casa de Campo Grande –
MS – 2019):
a) O ácido ascórbico tem a capacidade de bloquear as betalactames produzidas por bactérias
resistentes.
b) A clindamicina possui baixa concentração em tecido ósseo, sendo contraindicada para
infecção de origem odontogênica em tecido ósseo.
c) A tetraciclina é o antibiótico de primeira escolha para o tratamento de doenças periodontais
em gestantes.
d) O metronidazol é um agente nitroimidazólico sintético, bactericida e antiprotozoário.

5. Os antibióticos são substâncias químicas, obtidas de micro-organismos vivos ou de processos

semissintéticos, que têm a propriedade de inibir o crescimento de germes patogênicos ou
destruí-los. O antibiótico ideal seria aquele com máxima toxicidade seletiva, isto é, que exerceria
sua ação atingindo apenas o micro-organismo invasor. De acordo com o mecanismo de ação, os
antibióticos de uso odontológico podem ser divididos em três grupos: os que atuam na parede
celular, na síntese de proteínas ou na síntese de ácidos nucleicos. O antibiótico que atua na
síntese de proteínas é (COREMU/UFG – 2019):
a) Metronidazol.
b) Penicilina.
c) Cesfaloporina.
d) Azitromicina.

6. Atualmente, qual é o antibiótico mais usado como padrão na profilaxia da endocardite infecciosa
em pacientes com prótese valvar ou valvopatia? (COREMU/UFG – 2019):

62 | P á g i n a
 a) Clindamicina, IV, 300 mg, uma hora antes do procedimento cirúrgico.
b) Azitromicina, VO, 500 mg, uma hora antes do procedimento cirúrgico.
c) Ampicilina, VO, 500 mg, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico.
d) Amoxicilina, VO, 2 g, uma hora antes do procedimento cirúrgico.

7. A penicilina é um antibiótico pertencente ao grupo dos Betalactâmicos, por possuir um anel

betalactâmico em sua estrutura química. Certas espécies bacterianas são produtoras de
betalactamases, enzimas com a propriedade de destruir o anel betalactâmico de algumas
penicilinas, inativando-as. Para combater essas bactérias, os laboratórios farmacêuticos criaram
a associação de penicilinas com substâncias que inativam a ação enzimática das betalactamases.
Segundo Andrade (2014), essas substâncias são (COREMU/UFG – 2019):
a) clavulanato de potássio e sulbactam.
b) clavulanato de potássio e tazobactam.
c) sulbactam e tazobactam.
d) sulbactam, tazobactam e clavulanato de potássio.

8. O controle da dor é muito importante em cirurgias buco-maxilo-faciais. Os analgésicos opiódes

constituem uma indicação de primeira escolha (UFRN – 2018):
a) em dores instaladas, com intensidade leve.
b) na analgesia preemptiva, evitando a instalação da dor.
c) em dores instaladas de intensidade moderada ou grave.
d) em pacientes alérgicos a dipirona sódica.

9. A modulação do processo inflamatório é um fator importante no controle da dor e do edema

em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Quanto ao mecanismo de ação e características de algumas
drogas utilizadas com essa finalidade, é correto afirmar que (UFRN – 2018):
a) os AINES apresentam mecanismo de ação semelhante aos anti-inflamatórios esteroidais.
Ambos atuam na cicloxigenase, inibindo a formação de leucotrienos de maneira efetiva.
b) os corticosteroides, se comparados aos AINES, controlam com mais eficiência a formação do
edema em cirurgias de terceiros molares impactados. Essa superioridade se deve à inibição da
ação da enzima Fosfolipase A2.
c) os AINES apresentam menor risco de alergia pelo fato dessa substância ser liberada
endogenamente no organismo humano.
d) o eterocoxibe, anti-inflamatório não esteroidal exclusivo da Cox 2, apresenta vantagens de
uso em pacientes com risco cardiovascular elevado, devido à inibição seletiva da via da
cicloxigenase.

10. Os benzodiazepínicos são os medicamentos sedativos e ansiolíticos usados com mais frequência
em cirurgia oral. Entretanto, têm-se dado preferência ao uso de midazolam por provocar
amnésia anterógrada e (UFRN – 2019):
a) por atuar como coadjuvante do sono na noite posterior à cirurgia.
b) por apresentar margem de segurança intermediária.
c) por apresentar um metabolismo mais rápido que outros benzodiazepínicos.
d) por produzir aumento na pressão arterial e diminuição da frequência cardíaca.

11. Os benzodiazepínicos são em geral usados para sedação pré-operatória imediatamente antes
do procedimento e como um coadjuvante do sono na noite anterior à cirurgia. Na prática clínica,
também são utilizados para sedação moderada; em doses mais elevadas, podem produzir
sedação profunda. Em relação às características farmacológicas dos benzodiazepínicos, analise
as afirmativas abaixo.

I- Apresentam margem de segurança relativamente alta

63 | P á g i n a
 II- Possuem disponibilidade de um agente de reversão eficaz
III- Possuem a propriedade que permite a amnesia retrógada
IV- Apresentam propriedades relaxantes musculares e atividade convulsivante.

Das afirmativas, estão corretas

a) II e III.
b) I e II.
c) III e IV.
d) II e IV.

12. Assinale a alternativa correta de acordo com Andrade, no Livro Terapêutica Medicamentosa em
Odontologia (COREMU – UFSC – 2019):
a) O cirurgião-dentista deve evitar prescrever corticosteroides para pacientes em tratamento
com varfarina ou clopidogrel.
b) Em Odontologia, o momento mais adequado para empregar os corticosteroides é após a lesão
tecidual, utilizando-os em dose única ou por tempo muito restrito.
c) As penicilinas são a primeira escolha para o tratamento das infecções bucais bacterianas,
dando-se preferência à amoxicilina em relação à ampicilina por possuir maior espectro de ação
e eficácia.
d) Pacientes em uso de anticoagulantes apresentando RNI < 4,5 não necessitam alteração de
dosagem, nem suspensão do fármaco nas cirurgias odontológicas.
e) O regime mais eficaz com os anti-inflamatórios não esteroidais é sua introdução
imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa.

GABARITO:

1- D / 2- C / 3- B / 4- D / 5- D / 6- D / 7- D /8- C / 9- B / 10- C / 11- B / 12- E

REPARAÇÃO TECIDUAL

CONCEITO

64 | P á g i n a
 A cicatrização de lesões (ou feridas) é uma expressão clara de uma intricada e rigorosamente
organizada sequência de repostas químicas e celulares para restaurar a integridade do tecido e
sua capacidade funcional após a injúria.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Em nível macroscópico, a qualidade da resposta da cicatrização é influenciada pela natureza do

tecido e das condições do fechamento da lesão.

 Primeira intenção: Ocorre quando uma laceração asséptica ou uma incisão cirúrgica é
fechada inicialmente com suturas ou outros métodos de e a cicatrização ocorre sem
deiscência e com mínima formação de cicatriz;
 Segunda intenção: Quando as condições sejam menos favoráveis, o preenchimento é
mais lento do defeito tecidual com tecido de granulação e conjuntivo. Comumente
associado a injuria avulsiva, infecção local, ou fechamento inadequado da lesão.
 Terceira intenção: Cicatrização secundária com fechamento tardio. A lesão avulsiva ou
contaminada é curetada e deixada para formação de tecido de granulação durante 5-7
dias. Uma fez formado o adequado tecido de cicatrização é feita a sutura para que haja
cicatrização por primeira intenção.

RESPOSTA DE CICATRIZAÇÃO DA LESÃO

É tipicamente dividida em três fases:

 Inflamatória;
 Proliferativa;
 Remodelação.

FASE INFLAMATÓRIA

 Dura de 3-5 dias;

 Vasoconstricção inicial – Para controle de hemorragia;
 Vasodilatação – Para aumentar a permeabilidade vascular

Vasodilatação inicial:

 As plaquetas agregam-se rapidamente aderindo-se umas às outras e ao

colágeno exposto;
 O coágulo garante hemostasia e a matriz provisória;
 Ocorre a mistura de proteínas secretadas.
 Dessa forma a hemorragia controlada e a vasoconstrição reativa é substituída
por um período mais persistente de vasodilatação.

Vasodilatação:

 Mediado por histamina + prostaglandinas + cininas + leucotrienos;

 Aumenta permeabilidade celular, o que permite que o plasma sanguíneo e os outros
mediadores celulares atravessem as paredes dos vasos através de diapedese e ocupem
o espaço extravascular.
 Sinais cardinais da inflamação: DOR + RUBOR + EDEMA+ CALOR + PERDA DE FUNÇÃO*
 Citocinas liberadas produzem sinais quimiotáticos e recrutam: Neutrófilos e Monócitos.

65 | P á g i n a
  Os neutrófilos são liberados primeiro e começam a migrar no momento da injuria, são
as células predominantes. Eles migram pela rede de fibrina, então os leucócitos invadem
o local para ajudar a eliminar as bactérias e tecidos sem vitalidade.
 O monócitos aumentam quando os neutrófilos diminuem. Quando ativados são
chamados de macrófagos e dão continuidade na limpeza para microdebridação. Eles
fagocitam bactérias e restos celulares. Os macrófagos são importantes para a
fibroplastia e reparos defeituosos.

FASE PROLIFERATIVA

 Aproximadamente no 3º dia até 3ª semana;

 As citocinas e os fatores de crescimento secretados durante a fase inflamatória
estimulam as fases de proliferação posteriores;
 Caracterizada pela formação do tecido granular;
 Importante: Estabelecimento da microvascularização.

Nessa fase temos o tecido de granulação, presença dos fibroblastos, vasculatura em

desenvolvimento em uma matriz frouxa.

Fase de angiogênese:

Um primeiro passo essencial é o estabelecimento de uma microvascularização local para o

suprimento de oxigênio e nutrientes necessários para suprir as requisições metabólicas do
tecido em regeneração. A criação dos novos vasos capilares sanguíneos a partir da vasculatura
rompida é orientada a partir de da hipóxia da lesão bem como fatores de crescimentos nativos.

Os fibroblastos começam a sintetizar uma nova matriz e colágeno imaturos (que aumentam a
resistência e tração) que servem de arcabouço para novos vasos.

Na superfície de lesão dermal um novo endotélio é formado para sela a superfície exposta da
lesão.

O processo de reepitelização ocorre mais rapidamente em lesões de mucosa oral do que em

lesões de pele, pois a células epiteliais migram diretamente para a superfície molhada exposta
do coagulo fibrinoso ao invés de abaixo do exsudato seco (crosta) da derme.

FASE DE REMODELAÇÃO

 Pode durar diversos anos;

 Extenso período de remodelação progressiva e fortalecimento do tecido cicatricial;
 Demanda metabólica da lesão em processo de cicatrização diminui;
 Ao final atinge cerca de 80% da resistência original.

Essa é a fase do fortalecimento tecidual do tecido cicatricial imaturo. A matriz de colágeno é

continuamente degradada, ressintetizada e reorganizada.

CICATRIZAÇÃO DE LESÕES

CICATRIZAÇÃO DO TECIDO NERVOSO

Existem 03 tipos de lesões nervosas:

 Neuropraxia;
 Axoniotmese;

66 | P á g i n a
  Neurotmese.

Neuropraxia:

 Mais suave forma das lesões;

 Alterações morfológicas mínimas;
 A bainha epineural e os axônios estão mantidos;
 Interrupção passageira do nervo sem perda da continuidade axonial (3-4 semanas);
 Déficit funcional espontâneo;
 Exemplo: Puntura durante anestesia.

Axoniotmese:

 Ruptura física de um ou mais axônios sem injúria ao tecido estromal;

 Células de Schwann de revestimento e elementos conjuntivos permanecem intactas;
 Restabelecimento do déficit funcional depende do grau do dando.

Neurotmese:

 Completo rompimento do tronco nervoso;

 Reconstituição espontânea é rara;
 Células de Schwann começam a sofrer uma série de alterações chamadas de
degeneração valeriana;
 Após 78h os axônios agredidos se fragmentam e são fagocitados e as células começam
a tentar a se conectar;
 Cresce 1 mm por dia;
 Regeneração dura até 03 meses.

Após a agressão as células de Schwann começam a sofre uma série de alterações celulares:
Degeneração Valeriana. Após a primeiras 78 horas os axônios agredidos começam a se
fragmentar e são fagocitados pelas células de Schwann, essas células iniciam a tentativa de
conectar a ramificação proximal com a distal. As células sobreviventes prolieram-se para

67 | P á g i n a
formam a Banda de BUNGNER, que aceita o ramo do axônio regerativo. Se o alinhamento não
ocorrer temos a formação de um neuroma.

FERIDAS POR EXTRAÇÃO

 Exemplo especial de cicatrização por segunda intenção;

 Imediatamente o alvéolo após a extração é preenchido por sangue;
 Até a terceira semana a cavidade alveolar é preenchida com tecido de granulação e
tecido ósseo pouco calcificado;
 O epitélio cresce 1 mm ao dia.

CICATRIZAÇÃO ÓSSEA

Os osteoblastos são originados do periósteo, endósteo e células mesenquimais pluripotentes

circulante. Este é derivado do monócito que reabsorvem o osso necrótico, então, os osteoblastos
depositam osteóide que quando mantido imobilizado durante a cicatrização evolui para
calcificação. Se um osso fraturado e as margens livres do osso se mantém 1mm ou mais entre si,
ele cicatriza por 2ª intenção, mas quando o osso é fraturado de forma incompleta, de modo que
as margens das fraturas não semparam-se entre si, ou quando o cirurgião reaproxima,
intimamente, as margens e as estabiliza rigidamente (redução anatômica da fratura), ele cicatriza
por 1ª intenção.

Fatores importantes para uma boa cicatrização óssea:

 Alta vascularização: se os suprimentos vasculares e oxigênio forem comprometidos, é
formado cartilagem em vez de osso;
 Imobilidade.

COMPLICAÇÕES

• Infecção da lesão;

• Deiscência da lesão;

• Cicatrização proliferativa.

CICATRIZAÇÃO PROLIFERATIVA

Podem ser cicatrizes hipertróficas ou queloides.

Apesar da semelhança apresentam diferenças clínicas. De modo geral, as cicatrizes hipertróficas

que surgem rapidamente, tendem a estender-se até as margens da lesão e regridem no final. Já
a queloide, por outro lado, desenvolvem-se além dos limites da lesão e raramente diminuem.

COMO MELHORAR A CICATRIZAÇÃO

 No Trauma tecidual a incisão deve ser firme e bem definida + suturas usadas de forma
criteriosa;
 Hemostasia e remoção de resíduos da lesão para evitar infecção, espaço morto e
necrose dos retalhos;
 Paciente diabético não controlado não tem boa vascularização periférica, logo o
fechamento da lesão é necessário ser feito por primeira intenção.
 Paciente portador de imunodeficiência é importante realizar a contagem total de
linfócitos e CD4, HIV e se faz uso de esteróides.

68 | P á g i n a
  Terapia de oxigênio hiperbárico é uma opção no auxílio da cicatrização pois aumenta a
quantidade de oxigênio dissolvido e a difusão de oxigênio voltado para o tecido.

QUESTÕES - REPARAÇÃO TECIDUAL

1. No processo de cicatrização tecidual, após lesão traumática ou cirúrgica; são conhecidas três
fases distintas: inflamatória, proliferativa e de remodelação, que se caracteriza por
(COREMU/UFG – 2018):
a) na fase inflamatória, as citocinas, interleucina IL II e o fator de necrose tumoral estimulam a
formação tecidual.
b) na fase proliferativa, a duração é de três a cinco dias e é caracterizada por uma resposta
espontânea para estancar a hemorragia.
c) a fase inflamatória ocorre previamente à resposta reparadora do organismo e tem duração
de três a cinco dias, ocorre vasoconstrição e ativação do fator de Hageman.
d) a fase de remodelação substitui progressivamente a fase inflamatória e inicia efeitos cascatas
do processo cicatricial, induzindo o complemento e plasminogênio.

2. Feridas crônicas surgem quando a cicatrização está comprometida. Essas feridas geralmente
apresentam a fase inflamatória mais extensa, com fibroplasia resultante que aumenta o tecido
cicatricial e a contratura da ferida. Fatores de risco comuns para a cicatrização deficiente em
pacientes internados ou com trauma local são idade avançada, infecção da ferida, diabetes
mellitus, histórico de tabagismo e desnutrição. Esses fatores podem ser classificados como locais
e sistêmicos. É um fator sistêmico de impedimento para cicatrização das feridas (COREMU/UFG
– 2019):
a) a hipóxia.
b) os corticosteroides.
c) a insuficiência venosa.
d) a isquemia.

3. Quando os níveis plasmáticos de interleucinas advindas de sítios inflamatórios se elevam, o

hipotálamo pode responder provocando (UFRN – 2020):
a) dor.
b) prurido.
c) febre.
d) edema.

4. São as fases da hemostasia respectivamente (UEPA – 2017):

a) plaquetária, fibrinólise, coagulação.
b) vascular, plaquetária e fases da coagulação.
c) coagulação, vascular, fibrinólise.
d) plaquetária, vascular e compressão.
e) coagulação, vascular e plaquetária.

69 | P á g i n a
5. Assinale a alternativa que apresenta a definição correta da fase em que se tem a reposição das
estruturas lesionadas morfofuncionais semelhantes àquelas que existiam anteriormente no
local:
a) Reparação.
b) Cicatrização.
c) Remodelação.
d) Síntese.
e) Regeneração.

6. As afirmativas a seguir, dizem respeito ao reparo alveolar.

I. Os remanescentes da membrana periodontal não são importantes para o início da
proliferação do tecido de granulação que procederá à reparação do alvéolo.
II. Paralelamente às atividades formativas podem-se observar áreas de reabsorção
osteoclástica, necessárias para a remodelação da região
III. Decorridas 24 horas da extração do dente, o alvéolo encontra-se preenchido por
coágulo sanguíneo, formado por malha de fibrina
IV. Por volta dos 11 dias, a superfície da ferida está recoberta por epitélio e a mucosa oral
sobre o alvéolo está reconstituída
Em relação ao reparo alveolar, estão corretas:
a) As afirmativas II, III e IV.
b) As afirmativas I, II e IV.
c) As afirmativas I e III.
d) As afirmativas II e IV.

7. Independente da causa da lesão ao tecido não-epitelial, tem início um processo padrão que é
chamado de cicatrização da ferida. Em processo possui três estágios básicos, denominados:
a) Inflamatório, fibroblástico e remodelador.
b) Inflamatório, remodelador e avascular.
c) Vascular, proliferativo e remodelador.
d) Vascular, migratório e remodelador.

8. Com relação aos princípios de cirurgia buco-dental, lesões e reparação de feridas, analise as
afirmativas abaixo e coloque V nas Verdadeiras e F nas Falsas
( ) Uma incisão longa em um cenário de reparação adequada cicatriza tão rápido quanto uma
incisão curta, sendo preferível criar um retalho, o suficiente a fim de evitar a sua dilaceração no
decorrer da cirurgia.
( ) No pricípio de planejamento de retalho, em geral, a medida da base do retalho é
preferencialmente duas vezes maior que a altura.
( ) Na cicatrização das feridas, o estágio inflamatório inicia-se no momento em que ocorre a
lesão tecidual e, na ausência de fatores que prolonguem a inflamação, dura de 3 a 5 dias.
( ) Se as suturas forem mantidas por um período muito longo na tentativa de controlar a
tensão da ferida, esta, ainda assim, tenderá a se abrir durante o estágio de remodelação da
cicatrização.
( ) Os três tipos de lesão aos nervos são: neuropraxia, axonotmese e neurotmese, sendo a
primeira o tipo mais grave de lesão; implica uma perda completa de continuidade do nervo.
Assinale a alterativa que contém a sequência CORRETA:
a) F-V-V-F-F

70 | P á g i n a
 b) F-V-F-V-F
c) V-F-V-F-F
d) V-V-V-V-F
e) F-F-F-F-V

9. No tocante aos princípios de cirurgia e reparação das feridas diante de procedimentos cirúrgicos
bucomaxilofaciais, analise as assertivas e totalize o somatório de pontos das INCORRETAS:

(8) As principais exigências básicas para atender os princípios de cirurgia são a visibilidade
adequada do campo operatório e auxílio adequado. Uma visibilidade adequada caracteriza-se
por acesso adequado, iluminação adequada, campo cirúrgico livre de sangue e síntese
adequada.

(12) O espaço morto em uma ferida geralmente é preenchido por sangue, o que cria um
hematoma com risco de infecções. O uso de dreno é uma forma de evitar espaço morto. Suturas
isoladas superficiais diminuem o risco de espaço morto.

(16) Os estágios de cicatrização de ferida são: inflamatório, fibroblástico e de remodelação. O

estágio fibroblástico compreende duas fases: a vascular e a celular. Dessa maneira, ocorre uma
correta reparação
a) 36
b)20
c)28
d)08
e)12

10. A resposta fisiológica ao trauma produz, EXCETO:

a) Reação inflamatória, que causa efeitos locais, como edema tecidual, vasoconstrição e
trombose.
b) A liberação de mediadores na circulação sanguínea, que agem em diferentes sítios, além
daquele da lesão
c) Mediadores que estimulam o sistema nervoso autônomo com a concomitante produção de
hormônios, citocinas e metabólitos do ácido araquidônico.
d) A resposta fisiológica que ocorre em uma lesão grave, em 3 fases que se sobrepõem inicial,
aguda e crônica.
e) A primeira fase ou inicial que é caracterizada pela liberação de catecolaminas e hormônios
vasoativos.

11. Sobre os fatores que interferem na cicatrização óssea, assinale a alterativa CORRETA:
a) As fraturas expostas, especialmente aquelas em comunicação com secreções orais ou
respiratórias, apresentam chances de infecção
b) As fraturas por cisalhamento, compreensão ou torção cicatrizam mais lentamente
c) A nicotina não prejudica a cicatrização óssea, pois não inibe o crescimento vascular nem
diminui a função osteoblástica.
d) A osteomielite é mais comum no maxilar superior, em função da vascularização mais pobre
que na mandíbula
e) O uso de certo medicamentos anti-inflamatórios ou citotóxicos, durante a fase inflamatória
da cicatrização, acelera a produção do osteoblastos.

71 | P á g i n a
12. Sobre regeneração óssea, assinale a afirmativa CORRETA:
a) Nas fraturas ósseas, para que a formação de osso ocorra num determinado local, células
mesenquimais indiferenciadas migram para o local e proliferam para se formarem osteoblastos.
b) Nas fraturas cominutivas, os osteoclastos recebem o nome de osteócitos
c) Os osteoblastos, os osteócitos e os osteoclastos são as principais células responsáveis pela
formação do osso
d) Nos cotos ósseos, a regeneração óssea ocorre no colágeno e na matriz
e) Os osteoblastos são células totalmente indiferenciadas, contudo sem capacidade de migração
e proliferação

13. Nas fraturas ósseas, o reparo do tecido ósseo obedece a uma ordem histogênica e:
a) A histogênese óssea acontece por ossificação por 1ª e 2ª intenção, formando osso
histologicamente diferente.
b) Osso, como tecido mineralizado, 25 % e 75% orgânico, organiza seu reparo com cálcio, fósforo
e sódio.
c) Ossificação intramembranosa ou ossificação endocondral, ambas formando osso
histologicamente idêntico.
d) A presença de células de colágeno tipos I, III e de proteoglicanas define a ordem de reparação.
e) A histogênese óssea se processa, independente das células osteogênicas, de periósteo e de
endósteo, respectivamente.

14. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) A cicatrização em um alvéolo dental ocorre por segunda intenção.
b) Imediamente após a extração do dente do alvéolo, a sangue preenche o espaço alveolar.
c) Os processos de coagulação são ativados, e a malha de fibrina sela os vasos sanguíneos
rompidos.
d) A cicatrização ocorrerá quando a restituição tecidual acontecer sem destruição estrutural e
funcional do tecido de origem. No alvéolo, a cicatrização não depende do tecido lesado.
e) A organização do coágulo inicia-se dentro das primeiras 24-48 horas, com aumento e
dilatação dos vasos sanguíneos, dentro dos remanescentes do ligamento periodontal.

15. Qualquer que seja a causa de lesão tecidual não epitelial, um processo estereotípico é iniciado
e, caso seja capaz de continuar sem impedimentos, trabalhará para restaurar a integridade do
tecidos. Esse processo é chamado de cicatrização de feridas e tem sido dividido em estágios
básicos, que são:
a) Inflamatório, fibroplástico e remodelação
b) Inflamatório, fibroplástico e regeneração
c) Inflamatório, vasoconstrição e remodelação
d) Inflamatório, vasoconstrição e regeneração
e) Inflamatório, vasoconstrição e proliferação tecidual

16. Sobre o processo inflamatório, é INCORRETO afirmar que:

a) A inflamação e seus sinais clínicos clássicos de tumor, dor, rubor, calor e perda de função são
conhecidos e descritos desde a antiguidade

72 | P á g i n a
 b) Antes descrito como um processo patológico, estudos de modernidade desenvolvidos por
Virchow, Cohnheim, entre outros, descreveram a inflamação como um processo ordenado e
sequencial de eventos moleculares e celulares, como parte do processo de reparo.
c) Os processos inflamatórios são respostas naturais e desejados dos hospedeiros frente às
colonizações agressivas de ferimentos pela invasão microbiana de fungos e bactérias. Tais
respostas não se apresentam quando os agentes agressivos são mecânicos, térmicos ou
químicos.
d) As respostas inflamatórias, nem sempre, são benéficas aos hospedeiros, uma vez que a
intensidade da resposta pode ser bastante destrutiva aos tecidos normais, podendo resultar em
mais prejuízos aos organismos de que os próprios agentes que desencadearam a resposta inicial.

17. Sobre princípios básicos de reparo em tecidos moles, marque a opção CORRETA:

a) A primeira fase do reparo, após a lesão dos tecidos moles, é a ativação da cascata de
coagulação e a agregação plaquetária, seguida de ativação de diversos fatores procoagulantes,
como fibrinogênio, fibronectina, trombospondina, PDGF, EGF, entre outros, que visam a
formação do coágulo e a hemostasia, uma vez realizada a hemostasia, segue-se a fase
inflamatória, em que há a proliferação e a quimiotaxia de células inflamatórias de primeira
resposta para promover a fagocitose das células danificadas e restos celulares na região
lesionada.
b) A segunda fase caracteriza-se pela proliferação fibroblástica, que migra dos vasos endoteliais
com o objetivo de promover a síntese de proteínas de reparo dos vasos sanguíneos e a
reparação da camada basal do epitélio
c) A fase da maturação e remodelação das feridas predomina pelo aumento da resistência tênsil
das fibras de colágenos que se apresentam desorganizadas em sua deposição, no entanto o
aumento de sua espessura compensa sua desorganização espacial.
d) A fase de hemostasia e inflamação leva cerca de sete dias, sendo seguida pela fase
proliferativa que leva catorze dias e a de maturação e remodelação que leva cerca de duas
semanas também.

18. Sobre o reparo ósseo, marque a opção CORRETA:

a) O processo de reparo normal do tecido ósseo assemelha-se em todo o seu processo, ao reparo
dos tecidos moles, à exceção de que, na faze proliferativa, os fibroblastos, tendo a mesma
origem mesenquimal dos osteoblastos, se diferencial destes e produzem tecido mineralizado e
material osteóide, ao invés de colágeno.
b) O processo de reparo de um alvéolo dental, por primeira intenção, ocorre de forma diferente,
com tempos de duração e tecidos biológicos distintos, quando a cicatrização é por segunda
intenção.
c) Nos enxertos ósseos e uso de osso autógeno se caracteriza por ser o padrão-ouro de tipos de
enxerto, uma vez que a qualidade do tecido doador apresenta-se ideal, com osteoindução,
osteocondução e osteogênese.
d) A qualidade do reparo ósseo de fraturas não é afetada pela estabilidade de fixação dos
fragmentos ósseos imobilizados.

GABARITO:

1- C / 2- B / 3- C / 4- B / 5- E / 6- A / 7- A /8- D / 9- A / 10- D / 11- A / 12- A / 13- C / 14- D / 15-

A / 16- C / 17- A / 18- C

73 | P á g i n a
 CIRURGIA ORAL MENOR

Os tecidos humanos possuem propriedades geneticamente determinadas que tornam suas

respostas à lesão geralmente previsíveis. Devido a essa previsibilidade os princípios da cirurgia,
que ajudam a aperfeiçoar o meio de cicatrização do corte, foram desenvolvidos através de
pesquisa básica e clínica

DESENVOLVENDO UM DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO

Essa é a etapa inicial, pré-cirurgica, é o momento de realizar os exames físicos, solicitar os

exames laboratoriais e de imagem.

NECESSIDADE BÁSICA DE CIRURGIA

74 | P á g i n a
É necessária uma visibilidade adequada:

 Acesso adequado: Paciente com habilidade de abrir amplamente a boca, exposição

criada cirurgicamente, retração do tecido para longe do campo operatório;
 Iluminação adequada: Fonte luminosa deve ser continuamente reposicionada, cirurgião
ou assistente devem evitar obstruir iluminação;
 Campo cirúrgico livre de sangue e fluídos: Necessário para uma boa visibilidade.

Além da visibilidade é necessário um auxilio adequado:

 Auxiliar deve estar bem familiarizado com o procedimento.

TÉCNICA ASSÉPTICA

Para minimizar a contaminação da ferida por microrganismos patogênicos.

INCISÕES

 Primeiro princípio: Lâmina afiada e de tamanho adequado permite que as incisões

sejam feitas de forma fácil e suavemente em um só movimento.
 Segundo princípio: Movimentos longos e contínuos.
 Terceiro princípio: Evitar seccionar estruturas vitais quando da incisão, deve somente
incisar profundo o suficiente para identificar o próximo plano tecidual principal quando
se realiza incisões próximas a locais onde corram vasos e nervos principais.
 Quarto princípio: Lâmina perpendicular à superfície epitelial (produz bordas quadradas
na ferida cirúrgica, mais fácil para reorientar na hora da sutura e menos suscetíveis a
necrose resultante de isquemia).
 Quinto princípio: Incisões devem ser posicionadas adequadamente, através de gengiva
inserida e osso sadio são mais preferíveis.

PLANEJAMENTO DOS RETALHOS

São feitos para ganhar acesso cirúrgico a uma área ou mover tecido de uma região para outra.

 Prevenção da necrose do retalho:

1. Ápice nunca deve ser mais largo que a base, a menos que uma artéria principal
esteja presente na base.
2. Comprimento do retalho não deve exceder o dobro da largura da base. A largura
da base deve ser maior que o comprimento do retalho;

75 | P á g i n a
 3. O suprimento sanguíneo axial deve ser incluído na base. A
base do retalho não deve ser torcida, esticada ou apertada
para não danificar os vasos e comprometer o suprimento
sanguíneo e drenagem do retalho.
 Prevenção de deiscência do retalho: Aproximação das bordas do
retalho sobre osso sadio, manipulação cuidadosa e não submeter a
tensão. A deiscência expõe o osso subjacente, produz dor, perda
óssea e fibrose excessiva.
 Prevenção da dilaceração do retalho: Criar retalho amplo
suficiente, se o retalho envelope não proporcionar acesso
suficiente, incisão relaxante deve ser feita.

MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS

 Estiramento excessivo, temperaturas altas, ressecamento ou uso de substâncias não-

fisiológicas danificam o tecido;
 Deve-se tocar o tecido cuidadosamente, pinças de tecido são utilizadas e não devem ser
apertadas com muita força;
 O tecido não deve ser agressivamente retraído para ganhar acesso cirúrgico, isso inclui
não puxar excessivamente as bochechas ou a língua durante o procedimento;
 Quando tecido e osso é cortado deve se irrigar abundantemente para diminuir o dano
causado pelo calor;
 Tecidos moles devem ser protegidos do trauma direto causado pelas brocas.
 Não deve permitir que os tecidos sejam desidratados;
 As feridas abertas devem ser umedecidas;
 Apenas substâncias fisiológicas devem entrar em contato com o tecido.

HEMOSTASIA

A hemostasia da ferida pode ser obtida de quatro maneiras:

1. Auxiliando os mecanismos naturais hemostáticos. Utilizando-se de uma gaze

para aplicar pressão sobre os vasos ou pinçando os vasos com pinça
hemostática (promove coagulação). Vasos pequenos 20 a 30 segundos, vasos
maiores 5 a 10 minutos de pressão contínua.
2. Uso de calor com objetivo de fundir as porções terminais dos vasos (coagulação
térmica). Pode ser por meio de uma corrente elétrica com um instrumento de
metal tocando sobre o vaso ou tocando o vaso diretamente com a ponta do
eletrocautério. Três condições devem ser criadas para a utilização deste:
paciente conectado ao fio terra, a ponta eletrocauterizadora ou o metal não
devem tocar qualquer outro ponto do paciente e remoção de fluidos ao redor
do vaso a ser cauterizado.
3. Por meio de ligaduras, cada ponta do vaso seccionado é segura firmemente com
a pinças hemostáticas. Depois une uma sutura não-absorvível ao redor de cada
extremidades e remoção das pinças.
4. Emprego de substâncias vasoconstritoras, como epinefrina ou aplicação de
pró-coagulante.

MANEJO DO ESPAÇO MORTO

76 | P á g i n a
É qualquer área que permaneça desprovida de tecido após fechamento da ferida. É preenchido
por sangue, que cria um hematoma com alto potencial para infecção. O espaço morto pode ser
eliminado por 4 maneiras:

1. Unindo os planos teciduais por sutura;

2. Utilizar curativo compressivo sobre a ferida em cicatrização, até que sejam
unidos por fibrina ou sejam comprimidos juntos pelo edema cirúrgico,
geralmente demora de 12 a 18h;
3. Inserir um tampão no vão até que o sangramento tenha parado e então
remover o tamponamento. O material do tampão geralmente é impregnado de
substâncias antibacterianas para diminuir a chance de infecção;
4. Uso de drenos, isoladamente ou em conjunto com o curativo compressivo.
Drenos de sucção removem continuamente qualquer quantidade de sangue
que se acumule no interior da ferida até que o sangramento cesse e os tecidos
se unam. Drenos de não-sucção permite que qualquer sangramento drene para
superfície em vez de formar um hematoma.

DESCONTAMINAÇÃO E DEBRIDAMENTO

 Obtido por irrigação repetida da ferida durante a cirurgia e pelo fechamento. Grandes
volumes de fluidos sob pressão sobre a ferida. Soluções contendo antibióticos possam
ser utilizadas, a maioria dos cirurgiões utiliza solução salina estéril ou água esterilizada;
 Debridamento da ferida é a remoção cuidadosa de tecido necrótico e severamente
isquêmico e de materiais exógenos do tecido lesionado que pode impedir cicatrização.
O debridamento é feito durante o tratamento de feridas traumaticamente induzidas ou
condições patológicas.

CONTROLE DO EDEMA

 Ocorre após cirurgias como resultado de injúria ao tecido. É um acumulo de fluído.

 Duas variáveis ajudam a determinar o grau do edema pós-cirúrgico:
1. Quanto maior for o dano tecidual, maior será a quantidade de edema.
2. Quando mais tecido conjuntivo frouxo estiver contido na região da injúria maior
será o edema.
 Gelo aplicado a uma área recém-ferida diminui a vascularidade e transudação.

SAÚDE GERAL E NUTRIÇÃO DO PACIENTE

Condições clínicas prejudicam habilidade do paciente de resistir a infecções e cicatrizar feridas.

Essas condições criam um estado catabólico de metabolismo, que impedem a chegada de
oxigênio e nutrientes aos tecidos que requeiram a administração de drogas que interfiram em
células imunológicas envolvidas na cicatrização.
 Doenças que induzem estado catabólico:
1. Diabetes melito insulino-dependente mal compensado;
2. Doença hepática ou renal em estágio terminal e malignidade.
 Condições que interferem a chegada de oxigênio e nutrientes:
1. Doença pulmonar obstrutiva crônica;
2. Insuficiência cardíaca congestiva;
3. Viciados em drogas e alcoólatras.
 Doenças que requeiram administração de drogas que interferem com a defesa do
hospedeiro:

77 | P á g i n a
 1. Doenças autoimunes.

PRINCÍPIOS DE EXODONTIA

INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DOS DENTES

 Cáries:
Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para remover um dente é que esteja tão
severamente cariado que não pode ser restaurado. A extensão até onde o dente está cariado, e
é considerado não restaurável, é uma decisão a ser tomada entre o cirurgião-dentista e o
paciente. Algumas vezes, a complexidade e o custo necessários para salvar um dente
severamente cariado também torna a extração uma escolha razoável. Isso é particularmente
verdadeiro com a disponibilidade e sucesso das confiáveis próteses implantossuportadas.

 Necrose pulpar:
Um segundo motivo para remover o dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível
que não é indicado para endodontia. Isso pode ser resultado do paciente recusar tratamento
endodôntico ou um canal radicular tortuoso, calcificado e não tratável por técnicas endodônticas
convencionais. Também incluído nesta categoria de indicações gerais está o caso em que o
tratamento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou conseguir drenagem e o
paciente não deseja retratar.

 Doença Periodontal:
Uma razão comum para remoção do dente é a doença periodontal extensa e severa. Se a
periodontite severa do adulto existe há algum tempo, será encontrada severa perda óssea e
mobilidade dental irreversível. Nessas situações o dente com excesso de mobilidade deve ser
extraído. Também, perda óssea periodontal ativa pode prejudicar a chance de colocação
imediata de implantes, tornando a extração um passo sensível antes que o dente se torne
moderadamente ou severamente mole.

 Razões Ortodônticas:
Pacientes que estão prestes a passar por correção ortodôntica de dentição apinhada com
comprimento de arco insuficiente, frequentemente precisam de extração de dentes para gerar
espaço para alinhamento dentário. Os dentes mais comumente extraídos são os pré-molares
maxilar e mandibular, mas um incisivo mandibular pode ocasionalmente precisar ser extraído
pela mesma razão. Muito cuidado deve ser tomado para confirmar se a extração é realmente
necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam removidos se outro que não o cirurgião
que está fazendo as extrações fez o planejamento das mesmas.

 Dentes Malposicionados:
Dentes malposicionados podem ser indicados para extração em algumas situações. Se
traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico, devem
ser extraídos. Um exemplo comum disso é o terceiro molar maxilar, que irrompe em posições
vestibulares severas e causam ulceração e trauma do tecido mole e da bochecha. Outro exemplo
são os dentes malposicionados que estão hiperirrompidos devido à perda dos dentes no arco
oposto. Se a reabilitação protética for feita no arco oposto, este dente pode interferir na
construção de uma prótese adequada. Nessa situação, dente malposicionado deve ser
considerado para extração.

 Dentes Fraturados:
Uma indicação incomum para extração dos dentes é um dente com coroa fraturada ou raiz

78 | P á g i n a
fraturada. O dente fraturado pode ser doloroso e não é controlável por uma técnica mais
conservadora. Algumas vezes, dentes quebrados já passaram por tratamento endodôntico no
passado.

 Dentes Impactados:
Dentes impactados devem ser considerados para remoção, se estiver claro que um dente
parcialmente impactado não está apto a irromper em oclusão funcional devido a espaço
inadequado, interferência de dentes adjacentes ou alguma outra razão, ele deve ser considerado
para remoção cirúrgica.

 Dentes Supranumerários
Dentes supranumerários são normalmente impactados e devem ser removidos. Um dente
supranumerário pode interferir com o irrompimento dos dentes que o sucedem e tem o
potencial de causar reabsorção e fazer com que saiam do lugar.
 Dentes Associados a Lesões Patológicas:
Dentes que estão envolvidos em lesões patológicas podem precisar de remoção. Isso é
geralmente visto em cistos odontogênicos. Em algumas situações, o dente ou os dentes, podem
ser mantidos e tratamento endodôntico executado. Entretanto, se a manutenção do dente
compromete a completa remoção cirúrgica da lesão quando a completa remoção é fundamental,
o dente deve ser removido.

 Radioterapia:
Pacientes que estão recebendo radioterapia para câncer oral, na cabeça ou no pescoço devem
considerar a remoção dos dentes que estão na direção da terapia com radiação. Entretanto,
muitos desses dentes podem ser mantidos com devido cuidado.

 Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares:

Pacientes que sofrem fraturar de mandíbula ou do processo alveolar algumas vezes precisam ter
dentes removidos. Em algumas situações, o dente envolvido na linha de fratura pode ser
mantido, mas se o dente é prejudicado, infectado, ou severamente luxado do tecido ósseo
circundante ou interfere na devida redução e fixação da fratura, sua remoção pode ser
necessária.

 Questões Financeiras:
A indicação final para a remoção dos dentes está relacionada à situação financeira do paciente.
Todas as razões para extração já mencionadas podem se tornar mais fortes se o paciente não
está com vontade ou não pode financeiramente apoiar a decisão de manter o dente. A
incapacidade do paciente de pagar pelo procedimento pode fazer com que o dente seja
removido. Também, restauração com implantes tem normalmente uma relação custo benefício
mais eficaz para o paciente do que manter um dente duvidoso.

CONTRAINDICAÇÕES

Observações: as contraindicações podem ser modificadas por meio de cuidados ou tratamentos

adicionais, e a extração indicada pode ser feita.

Cautela em cirurgias que o paciente tenha tomado uma variedade de medicamentos como
corticosteroides, agentes imunossupressores, bisfosfonados e agentes quimioterápicos para
câncer.
 Contraindicações sistêmicas:
1. Doenças metabólicas descompensadas severas;

79 | P á g i n a
 2. Diabetes não controlada e falência renal com uremia severa;
3. Leucemia e linfoma não controlados (complicações potenciais são infecção devido ao
não-funcionamento dos glóbulos brancos e sangramento excessivo devido ao número
inadequado de plaquetas);
4. Doenças cardíacas severas e não controladas;
5. Hipertensão maligna (risco de sangramento persistente, insuficiência aguda do
miocárdio e acidente vascular cerebral).
6. Arritmias cardíacas não controladas e severas;
7. Gravidez no primeiro ou terceiro trimestre;
8. Coagulopatias severas (hemofilia ou distúrbio plaquetários pode ser controlados pela
administração de fatores de coagulação ou transfusões plaquetárias);
 Contraindicações locais:
1. História de radiação terapêutica para câncer (osteorradionecrose);
2. Dentes localizado em área de tumor maligno (metástase);
3. Pericoronarite severa (deve ser tratada para depois ser removido o dente);
4. Abscesso dentoalveolar agudo (não é uma contraindicação, mas deve ser iniciada uma
antibioticoterapia e a extração, planejada o mais rápido possível).

AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM EXTRAÍDOS

 Acesso ao dente: Amplitude da abertura bucal;

 Mobilidade do dente: Hipermobilidade (extração simples: presença de periodontite),
mobilidade menor que o normal (hipercementose ou anquilose de raízes: melhor
planejar remoção cirúrgica em vez de extração por fórceps);
 Condição da coroa: Cáries extensas, grandes restaurações de amálgama, dente tratado
endodonticamente (possível de fraturar), cálculo (remoção antes da extração: interfere
na posição do fórceps e contaminação do alvéolo).
 Condição dos dentes adjacentes.

EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO

 Radiografias periapicais fornece informações mais precisas;

 Radiografias panorâmicas é melhor para avaliação de dentes impactados;
 Montagem deve conter nome o paciente e data da exposição do filme;
 Observar relação do dente a ser extraído com dentes adjacentes erupcionados e não
erupcionados;
 Observar dente decíduos, a relação de suas raízes com o dente subjacente abaixo deve
ser avaliada com cuidado;
 Relação com estruturas vitais:
1. Molares maxilares proximidade das raízes com o assoalho do seio maxilar;
2. Molares mandibulares proximidade das raízes com o canal alveolar inferior;
3. Pré-molares inferiores relação com o forame metoniano;
 Configuração das raízes:
1. Número de raízes;
2. Curvatura;
3. Tamanho das raízes;
4. Cárie radicular;
5. Reabsorção radicular interna ou externa;
 Condição do osso adjacente:
1. Osso mais radiolúcido é menos denso;
2. Osso mais opaco é mais denso;

80 | P á g i n a
 3. Condição patológica apical (granulomas ou cisto devem ser removido no momento
da cirurgia).

PRINCÍPIOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA

 Alavanca: Usadas, primariamente como elevadores. Vantagens mecânicas de um longo

braço de ação e um curto braço de resistência – para um pequeno movimento contra
grande resistência.
 Cunha: É útil quando uma alavanca reta é usada para luxar um dente do seu alvéolo.
Uma alavanca pequena é forçada para dentro do espaço do ligamento periodontal, o
que desloca a raiz em direção oclusal.
 Roda e o eixo: Quando uma raiz de um dente multirradicular é deixada no alvéolo, a
alavanca tipo bandeira é posicionada no alvéolo e é girada. O cabo funciona como eixo
e a ponta triangular da alavanca atua como uma roda e eleva a raiz para fora do alvéolo.
USO DOS FORCEPS

 Pressão apical: Centro de rotação é deslocado apicalmente;

 Pressão vestibular: Expansão da cortical vestibular;
 Pressão palatina ou lingual: similar ao conceito da pressão vestibular, mas tem como
objetivo expandir o osso da crista lingual e, ao mesmo tempo, evitar pressão excessiva
no osso apical vestibular.
 Pressão rotacional: gira o dente, o que causa expansão interna;
 Força de tração: remover o dente depois que tenha obtido expansão adequada.

EXODONTIA POR EXTRAÇÃO FECHADA

Uma raiz irrompida pode ser extraída usando-se uma ou duas técnicas principais: fechada ou
aberta.
A técnica fechada é também conhecida como a técnica de rotina. A técnica aberta é também
conhecida como técnica cirúrgica, ou técnica a retalho.
A técnica fechada é a mais frequentemente usada e é a primeira consideração para quase todas
as extrações. A técnica aberta é usada quando o clínico acredita que força excessiva seria
necessária para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está ausente ou
coberta por tecido ou quando uma coroa frágil está presente. A técnica correta para qualquer
situação deve levar a uma extração atraumática; a técnica errada normalmente resulta em uma
extração excessivamente traumática e longa.
Qualquer técnica escolhida, os três fundamentos requeridos para uma boa extração continuam
os mesmos: (1) acesso e visualização adequados do campo cirúrgico, (2) um caminho sem
impedimentos para a remoção do dente, e (3) o uso de força controlada para luxar e remover o
dente. Para o dente ser removido do alvéolo ósseo, normalmente é necessário expandir as
paredes do alvéolo ósseo para permitir um caminho livre para a raiz do dente, e é necessário
romper as fibras do ligamento periodontal que prende o dente no alvéolo ósseo. O uso das
alavancas e fórceps como alavancas e cunhas com força aumentada constantemente pode
alcançar esses dois objetivos.

 Etapa 1: Afrouxamento do tecido mole de adesão da porção cervical do dente. O

primeiro passo na remoção do dente pela técnica de extração fechada é soltar o tecido
mole ao redor do dente com um instrumento afiado como lâmina de bisturi e a ponta
afiada de um descolador de periósteo nº 9;
 Etapa 2: luxação do dente com uma alavanca dental. A luxação do dente começa com
uma alavanca, normalmente a alavanca reta. Expansão e dilatação do osso alveolar e

81 | P á g i n a
 rompimento do ligamento periodontal requerem que o dente seja luxado em muitas
maneiras. A alavanca reta é inserida perpendicularmente ao dente dentro do espaço
interdental, após o rebatimento da papila interdental. A alavanca é então girada de tal
forma que a porção inferior da lâmina encoste em osso alveolar e que a porção superior,
ou oclusal da lâmina seja girada na direção do dente a ser extraído;
 Etapa 3: adaptação do fórceps ao dente. Os fórceps adequados são escolhidos agora
para o dente a ser extraído. As pontas ativas do fórceps devem apresentar um formato
adequado para se adaptarem anatomicamente ao dente, apical à margem cervical, ou
seja, na superfície radicular. O fórceps é então ajustado ao dente para que suas pontas
agarrem a raiz abaixo do tecido mole descolado.
 Etapa 4: luxação do dente com fórceps. Então se começa a luxar o dente usando os
movimentos discutidos anteriormente. A maior parte da força é feita na direção do osso
mais fino e, portanto, mais fraco. Assim, em todos os dentes da maxila e todos os
mandibulares, menos o molar, o movimento será labial e vestibular (p. ex., na direção
da camada fina do osso).
 Etapa 5: remoção do dente do alvéolo. Uma vez que o osso alveolar foi suficientemente
expandido e o dente luxado, uma força de tração leve, geralmente de direção vestibular,
pode ser usada. Forças de tração devem ser minimizadas, porque esse último
movimento que é usado quando o processo alveolar é suficientemente expandido e o
ligamento periodontal está completamente rompido.

TÉCNICA ESPECÍFICA

Dentes Maxilares
 Incisivos: fórceps nº 150, maior expansão será no lado vestibular.
 Canino: fórceps nº 150, pressão rotacional pode ser útil para expandir o alvéolo-dental
 Primeiro pré-molares: fórceps nº 150, o dente deve ser luxado ao máximo com alavanca
reta. Força rotacional deve ser evitada.
 Segundo pré-molares: fórceps nº 150
 Molar: fórceps nº 53R, 53L. Se a coroa apresentar grande destruição o fórceps nº 89 e
90 são úteis. 1º molar cuidado com o seio maxilar, 2º molar é mais fácil de ser extraído
o 3º molar erupcionado extraído só com uso de alavancas ou fórceps 210S.

Dentes Mandibulares
 Dentes anteriores: fórceps nº 151 ou fórceps de Asche de estilo inglês.
 Pré-molares: mais fácil de ser removido, fórceps nº 151
 Molares: 1º molar é o mais difícil de se extrair, fórceps nº17. O 2º molares sofrem
pressões mais forte para lingual que para vestibular, se as raízes forem bifurcada fórceps
nº 23 ou chifre de vaca. 3º molares erupcionados usa fórceps nº 222.

CUIDADOS PÓS EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIOS

 Se houver cisto ou granuloma periapical remover com cureta periapical;

 Se não houver lesão, não deve ser curetado;
 Remover cálculo dental, amálgama, fragmentos com cureta;
 As corticais vestibular e lingual devem ser comprimidas de volta para sua configuração
inicial;
 Controle de hemorragia inicial com uma gaze úmida (morder a gaze).

82 | P á g i n a
PRINCÍPIOS DE EXODONTIA MAIS COMPLEXAS

PRINCÍPIO DO PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO E MANUSEIO DO RETALHO

 É demarcado por uma incisão cirúrgica;

 Possui seu próprio suprimento sanguíneo;
 Permite acesso cirúrgico aos tecidos subjacentes;
 Pode ser recolocado na posição original;
 Pode ser mantido por sutura e que se espera que cicatrize.

PARÂMETROS DO PLANEJAMENTO DE RETALHOS E TECIDOS MOLES

 Sua base deve ser mais ampla que a margem livre para manter o suprimento sanguíneo;
 Tamanho adequado para permitir acesso adequado para inserção de instrumentos;
 O retalho deve ser mantido afastado do campo operatório por um afastador que deve
ser apoiado em osso sadio;
 Incisões cortantes cicatrizam mais rápido que tecidos dilacerados;
 Comprimento ântero-posterior, estende se a dois dentes anteriores a um dente
posterior à área da cirurgia;
 Se for feita incisão relaxante, ela deve se estender desde um dente anterior a um dente
posterior à área da cirurgia;
 O retalho deve ser mucoperiosteal de espessura totalmente;
 A incisão deve ser feita sob osso sadio;
 Evitar lesão as estruturas vitais;
 As incisões de alivio deve ser feita geralmente na extremidade anterior do retalho;
 A relaxante deve ser oblíqua e não deve ser feita na região de papila e nem diretamente
na região vestibular do dente.

TIPOS DE RETALHOS MUCOPERIÓSTICOS

 Retalho em envelope: mais usada é a sulcular. Faz se uma incisão no sulco gengival até
a crista óssea através do periósteo, e rebate apicalmente.
 Retalho de três ângulos: é um retalho envelope com uma incisão relaxante. Fornece
maior acesso, o componente vertical é mais difícil de ser fechado e pode demorar a
cicatrizar.
 Retalho de quatro ângulos: é um retalho envelope com duas relaxantes. Raramente é
indicado.
 Incisão semilunar: oferece acesso ao ápice radicular. Acesso limitado.
 Incisão em Y: acesso ao osso palatino para remoção de torus palatino. O tecido deve ser
rebatido com cuidado e os prolongamentos ântero-laterais da incisão mediana são
anteriores a região dos caninos.

TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE UM RETALHO MUCOPERIÓSTICO

1. Incisar o tecido mole a fim de permitir o deslocamento do retalho. A incisão é feita de

trás para frente no sulco gengival, puxando-se a parte cortante na direção do operador.
Força continua e suave, mantendo a parte da lâmina em contato com o osso durante a
incisão;
2. Na realização de uma incisão vertical, o tecido é rebatido apicalmente, com a mão
oposta tensionando a mucosa alveolar, de modo que a incisão possa ser feita
completamente. Se a mucosa não for tensionada, a lâmina não corta;

83 | P á g i n a
 3. O deslocamento do retalho começa pela papila. A extremidade cortante do descolador
de Molt nº 9 é introduzida sob a papila na área de incisão e girada lateralmente para
afastar a papila do osso subjacente. Uma vez que a margem do retalho tenha sido
descolada, a extremidade maior é usada para descolar o retalho até a extensão
desejada;
4. No retalho triangular, o descolamento inicial é feito somente na primeira papila. Após,
a parte mais larga do instrumento é inserida na parte mediana do retalho, e a dissecação
é realizada com um empurrão no sentido posterior apical;
5. Depois o afastador é mantido para manter o retalho na posição adequada, apoiado em
osso sadio e sem mucosa entre o afastador e osso. Afastador mantido firmemente
contra o osso.

PRINCÍPIOS DE SUTURA
 Função: coaptar as margens da ferida – quando as margens da feriada é nítida a
cicatrização é por primeira intenção, mas quando as margens têm dilacerações ou
traumas excessivos a cicatrização é por segunda intenção; ajudar na manutenção do
coágulo; ajudar a manter o retalho de tecido mole sobre osso sadio.
 Agulha de ½ a 3/8 círculo com uma borda cortante reversa.
 O retalho é mantido com suturas somente através das papilas:
1. Passa-se o fio primeiro através do tecido móvel;
2. A agulha é presa novamente pelo porta-agulhas e passado através da mucosa
inserida da papila lingual;
3. A agulha deve penetrar em ângulo reto;
4. A quantidade mínima entre o fio de sutura e as bordas do retalho deve ser 3mm
5. O fio de sutura passado pelo tecido lingual inserido e é amarrado com um nó. O fio
de sutura não deve ser apertado de modo exagerado e não deve ser colado sobre
a linha de incisão.

 Se o retalho for triangular, o final vertical deve ser fechado separadamente:

1. Antes de inserir a sutura, o descolador eleva, ligeiramente, o lado fixo da incisão,
liberando a margem para facilitar a passagem de agulha pelos tecidos.
2. A primeira sutura é feita cruzando a papila onde foi feita a incisão relaxante
3. O resto do retalho é então fechado.
 Sutura interrompida: mais usada. Ela vai através de um lado da ferida e aparece através
do outro lado e é amarrado em um nó no topo;
 Sutura colcheiro horizontal: unir duas papilas adjacentes em com único ponto;
 Sutura em oito: as duas papilas em posição e faz um cruzamento sobre o alvéolo que
ajuda manter o coágulo;
 Sutura permanece no local por 7 a 10 dias;
 Remoção da sutura é feita puxando-se o fio de sutura na direção da linha de incisão e
cortando com tesoura de ponta fina e afiada.

PRINCÍPIOS E TÉCNICAS DA EXTRAÇÃO ABERTA

 Indicação: extração aberta pode ser menos traumática das duas; extração cirúrgica
eletiva sempre que perceberem a possível necessidade de força excessiva na extração
fechada; extração a fórceps não obteve exito; osso denso; coroas clínicas muito pequena
com evidência de atrição grave; hipercementose; raízes amplamente divergentes; coroas
destruídas por caries, cárie radicular, ou com grandes restaurações de amálgama.

Técnica para extrações abertas de dentes unirradiculares:

84 | P á g i n a
  Retalho mucoperiósteo suficiente;
 Um retalho em envelope com extensão de dois dentes anteriores e um dente posterior
ao dente a ser removido;
 Se for necessária incisão relaxante localizada a um dente anterior ao dente a ser
removido;
 Retalho é mantido na posição por um destaca periósteo;

1º opção: tentar recolocar o fórceps sob visão direta, alcançando, assim, maior vantagem
mecânica e removendo o dente sem remover osso.
2º opção: colocar a ponta ativa do fórceps sob a cortical bucal para obter maior vantagem
mecânica e abarcar a raiz do dente.
3º opção: usar alavanca reta empurrando-a para baixo ao longo do espaço do ligamento
periodontal do dente. O dedo indicador deve guiar a força da alavanca, pequeno movimento de
rotação deve ser feito para ajudar expandir o espaço do ligamento, permitindo que uma alavanca
reta pequena entre no espaço e atue como uma cunha, deslocando a raiz no sentido oclusal.
4º opção: remoção óssea sobre área do dente. A largura do osso bucal a ser removida é
essencialmente a mesma da dimensão mesiodistal do dente. No sentido vertical, a remoção deve
ser aproximadamente ½ a 2/3 do comprimento da raiz. Se o dente ainda esta difícil de ser
extraído após remoção do osso, pode se fazer um orifício na raiz com uma broca na porção mais
apical da área da remoção óssea. O orifício deve ter 3 mm de diâmetro e profundidade, e uma
alavanca mais forte pode ser usada como elevador. O tecido mole é reposicionado e suturado.

 As margens ósseas que estiver cortante, devem ser alisadas com uma lima óssea;
 O campo cirúrgico deve ser irrigado com grande quantidade de soro;
 O retalho é colocado na sua porção original e suturado com fio de seda preta 3.0, a
sutura será apoiada em osso sadio e intacto.

Técnica para extração aberta de dentes multirradiculares

 A principal diferença é que o dente pode ser dividido com uma broca, converter um
dente multirradicular em dois ou três dentes unirradiculares;
 Se a coroa estiver intacta, ela é seccionada a modo de facilitar a remoção de raízes.
Porém, se não existir coroa, o objetivo é separar as raízes, facilitando a remoção com
alavanca;
 1º molar inferior: secção do dente no sentido vestíbulo-lingual, dividindo o dente em
duas metades, uma mesial (com a raiz mesial e metade da coroa) e outra distal. Realiza-
se, uma incisão envelope e remove-se pequena quantidade de osso da crista alveolar.
Após o dente é luxado com uma alavanca reta. O dente seccionado é tratado com um
pré-molar inferior e removido com um fórceps nº151. O retalho é reposicionado e
suturado.

Técnica cirúrgica:

1. Seleciona um retalho em envelope ou triangular;

2. O fórceps, a alavanca, ou ambos são posicionados com visão direta para se obter
vantagem mecânica e remover o dente sem remover osso;
3. Na maioria das situações, pequena quantidade da crista óssea deve ser removida, e o
dente dividido;
4. Seccionamento do dente com uma peça de mão reta e uma broca esférica reta nº8 ou
com uma broca de fissura nº 557 ou nº 703;

85 | P á g i n a
 5. Após secção, utiliza-se alavanca reta pequena para luxar e mobilizar as raízes
seccionadas;
6. Se a coroa do dente for seccionada, usam se fórceps universais. Se não houver coroa, as
alavancas retas e triangulares são empregadas para elevar a raiz do alvéolo;
7. Algumas vezes, uma raiz remanescente pode ser difícil de ser removida, sendo
necessária remoção de osso adicional, é preciso preparar um ponto de apoio com a
broca e usar uma alavanca para elevar a raiz residual.

Técnica alternativa para remoção do primeiro molar inferior:

1. Realizar um retalho e remover uma quantidade de osso vestibular suficiente até expor
bifurcação;
2. Utiliza-se uma broca para seccionar a raiz mesial do dente e transformar o molar em um
dente radicular;
3. A coroa com a raiz mesial é extraída com fórceps para molar inferior n° 17;
4. A raiz remanescente é elevada do alvéolo com uma alavanca Cryer. Essa é colocada no
alvéolo vazio e girada usando o princípio de roda e eixo;
5. Se o molar mandibular não tiver coroa, a broca é usada para dividir as duas raízes em
componentes mesial e distal;
6. Alavanca reta pequena é usada para mobilizar e luxar a raiz mesial, que é liberada do
alvéolo pela inserção da alavanca de Cryer no encaixe preparado pela broca. A alavanca
é girada do modo roda e eixo, a raiz mesial é liberada. O instrumental oposto é inserido
no alvéolo vazio e girado pelo osso inter-radicular para encaixar na raiz remanescente e
liberá-la.

Extração dos molares maxilares com raiz vestibular e palatina amplamente divergentes:

1. Se a coroa do dente está intacta, as duas raízes vestibulares são seccionadas do dente e
a coroa, removida junta com a raiz palatina;
2. Retalho envelope e remoção de osso até expor a trifurcação;
3. Broca para seccionar as raízes mesiovestibular e distovestibular;
4. Fórceps para molar superior libera a coroa e raiz palatina no sentido longo eixo da raiz.
Toda força de extração deve ser na direção vestibular;
5. Alavanca reta pequena é usada para luxar as raízes vestibulares
6. Cuidado com o seio maxilar, por isso a força na direção apical deve ser, miníma e
cuidadosamente, controlada. A força total da alavanca reta deve ser na direção
mesiodistal ou em direção ao palato;
7. Se a coroa estiver destruída ou fraturada, as raízes devem ser divididas em duas raízes
vestibulares e uma palatina. As raízes são luxadas com alavanca reta e extraídas com
alavancas Cryer de acordo com a preferência. Extrai-se a raiz palatina, após removerem-
se as raízes vestibulares.

REMOÇÃO DE FRAGMENTOS DE RAIZ E DOS ÁPICES RADICULARES

 Excelente iluminação e sucção;

 Seringa de irrigação disponível para sangue e detritos em volta da raiz.

Técnica fechada:

Qualquer técnica que não necessite de retalho mucoperiósteo e remoção de osso.

Quando o dente está bem luxado e com mobilidade antes de ocorrer fratura do ápice. O
fragmento radicular ainda estar mole.

86 | P á g i n a
 1. O alvéolo deve ser irrigado com vigor, e a sucção deve ser feita com pequena ponta de
aspiração. Ser removido do alvéolo pela irrigação.
2. Se a irrigação-sucção não surtir efeito, movimente o ápice luxado para fora do alvéolo
com alavanca apical. A alavanca é inserida no espaço do ligamento e a raiz é empurrada
para fora.

Técnica aberta:

1. Retalho mucoperiósteo é descolado, remoção de osso com cinzel ou broca para expor a
superfície vestibular da raiz, liberada com uma alavanca reta pequena. A ferida é irrigada
e o retalho é reposicionada e suturado.
2. Técnica da janela aberta. O retalho é descolado da maneira usual, e a área apical do
fragmento radicular é localizado. O osso sobre o ápice do dente é removido, com uma
broca, expondo o fragmento radicular. Em seguida um instrumento é inserido na janela,
e o dente é deslocado para fora do alvéolo. É preferível, usar retalho triangular, essa
técnica é usual quando o osso da crista cortical deve ser preservado.

Critérios para permanência de fragmentos radiculares

Quando os métodos fechados não tiverem êxito e um método fechado for traumático
Quando põe em riscos estruturas importantes
Se as tentativas de remoção da raiz residual puderem deslocar para dentro de espaços teciduais
ou para dentro do seio maxilar.

 Deixar a raiz, deve seguir um rigoroso protocolo;

 O paciente deve ser informado;
 Manter no registro do paciente uma documentação radiográfica da presença e da
posição do fragmento radicular;
 Registrar no prontuário e fazer controle de caso.

CIRURGIAS DE DENTES INCLUSOS

INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO PARA REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS

 Diagnóstico: Obtido através da idade do paciente, a proximidade com estruturas nobres,

o grau de dificuldade na exodontia, e o espaço disponível no arco dentário.

 Indicações:
1. Prevenção de doença periodontal: formação de nichos bacteriano adequado para
formação da doença periodontal na região com área de difícil limpeza, levando formação
de bolsas periodontal;
2. Prevenção de cárie dentária: a presença de cárie no terceiro molar, quando afeta o
segundo molar leva-a uma cárie de cemento, com evolução rápida e de difícil
tratamentos.
3. Pericoronarite: processo infeccioso que afeta o opérculo que recobre a coroa de um
dente incluso ou parcialmente erupicionado.

 Pericoronarite leve: discreto aumento de volume local e doloroso a palpação

Tratamento: sob anestesia local, realizar irrigação com peróxido de hidrogênio ou de

87 | P á g i n a
 clorexidina a 0,12%, associado com debridamento local. Depois higienizar e irrigar
durante 5 dias, depois remoção do dente.
 Pericoronarite moderada: tecido mole bastante traumatizado com aumento de volume
intra-oral, região apresenta-se dolorosa a mastigação. Tratamento: sob anestesia local,
realizar irrigação com peróxido de hidrogênio ou clorexidina a 0,12%, associado com
debridamento local. Depois higienizar e irrigar durante 5 dias, depois remoção do dente
sob profilaxia antibiótica.
 Pericoronarite grave: grande aumento local associado a dor, trismo, hipertermia e
aumento de volume extra-oral. Tratamento: sob anestesia local, realizar irrigação com
peróxido de hidrogênio ou clorexidina a 0,12%, associado com debridamento local,
iniciar antibioticoterapia. Depois higienizar e irrigar durante 5 dias, depois remoção do
dente com antibioticoterapia, que será mantida por pelo menos 48 horas.

A exodontia do terceiro molar inferior deve ser postergada até a resolução do quadro infeccioso
local. Nesse mesmo tempo o terceiro molar superior merece tratamento para eliminar o
traumatismo (desgaste das cúspides vestibulares, confecção de uma placa para desoclusão, ou
exodontia do elemento em questão).

Indicação de remoção: mostrar sinais de formação cística ou doença periodontal do dente

adjacente ou do impactado, se um único dente impactado embaixo de uma prótese com fino
osso de recobrimento, ou se tornam sintomáticos como resultado de infecção.

 Condição médica comprometida: condição sistêmica deve ser avaliada antes do ato
operatório. Caso a função cardiovascular ou respiratória do paciente, ou defesa do
hospedeiro para combater a infecção estejam seriamente comprometidas ou, caso o
paciente apresente coagulopatias adquiridas ou congênita.
 Proximidade com estruturas nobres: remoção do dente incluso pode apresentar riscos
de dano a tais estruturas

CLASSIFICAÇÃO DOS DENTES INCLUSOS MANDIBULARES

Esse sistema de classificação, promove avaliação inicial da dificuldade das extrações

 Angulação: angulação do longo eixo do terceiro molar impactado, tendo relação com o
longo eixo do segundo molar adjacente.
 Mesioangular: miníma dificuldade de remoção, mais frequente 43%
 Horizontal: maior dificuldade em comparação com o mesioangular,
3%
 Vertical: terceiro em dificuldade. O segundo mais frequente 38%
 Distoangular: mais difícil, 6%

Relação com a margem anterior do ramo mandibular: Quantidade de dente

impactado que está coberta por osso no ramo mandibular.

Classificação de PELL e GREGORY:

 Classe 1: diâmetro mesiodistal da coroa completamente anterior ao ramo;

 Classe 2: metade a coroa coberta pelo ramo (não pode erupcionar);
 Classe 3: dente dentro do ramo.

88 | P á g i n a
Relação com o plano oclusal: Profundidade do dente impactado, comparado com altura do
segundo molar adjacente.

Classificação de PELL e GREGORY

 A: superfície oclusal do dente impactado está na altura ou próxima ao nível oclusal do

segundo molar;
 B: dente impactado está entre o plano oclusal e alinha cervical do segundo molar;
 C: dente impactado está abaixo da linha oclusal.

MORFOLOGIA RADICULAR

Comprimento da raiz:
 1/3 ou 2/3 de comprimento é o momento ideal;
 Menor que 1/3 mais difícil de remover o dente (roda no alvéolo).

Curvatura da raiz do dente:

 Raízes curvas e dilaceradas são mais difíceis para remoção;
 Raízes fusionadas, cônicas, retas e ligeiramente curvas são mais fácil.

Direção da curvatura:
 Impacção mesioangular com raiz ligeiramente curva em direção distal fratura caso não
seja seccionado antes de remover.

Espaço do ligamento:
 Espaço amplo mais fácil extração;
 Espaço estreito mais difícil extração (remover mais osso).

Tamanho do saco folicular:

 Saco folicular grande (quase o tamanho cístico) mais facilidade para extração;
 Saco folicular reduzido ou não existe tem a maior dificuldade para extração.

Densidade óssea circunjacente:

 18 anos de idade a menos a densidade é favorável, menos denso e mais maleável;
 Mais de 35 anos o osso é denso, maior probabilidade de fratura.

Contato com o segundo molar:

 Mesioangular – espaço entre o segundo molar e o terceiro impactado é mais fácil para
remoção, o dano ao segundo molar é menos provável.
 Disto ou horizontal - contato direto com o segundo molar, cautela com as alavancas, se
o segundo molar estiver com tratamento endodôntico, restauração e cárie tem que ter
atenção para não fraturar.

MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO PARA DENTES MAXILARES

Angulação:

 Vertical: mais fácil, 63%

 Distoangular: fácil, 25%
 Mesioangular: mais difícil, 12%
 Horizontal: menos que 1%

89 | P á g i n a
  Face palatina: mais difícil (remover mais osso e acesso por palatino, risco de danificar os
nervos e vasos do forame palatino).

REMOÇÃO DE OUTROS DENTES IMPACTADOS

 Canino superior mais comumente encontrado depois dos terceiros molares;

 Pré-molar inferiores;
 Dentes supranumerário (mesiodente, sempre encontrado no palato e abordado pela
face palatina).

Abordagem: determinar se os dentes estão posicionados na face vestibular ou palatina, ou no

meio do processo alveolar.
 Face vestibular: retalho de tecido poderá ser rebatido.
 Face palatina ou posição intermediária vestibulopalatina: remoção mais difícil
 Canino encoberto e com posição para movimentação ortodôntica: retalho criado e
posicionado apicalmente, osso removido, superfície do dente preparada com ácido e
adesivo para colar o bracket, fio de aço ou corrente de ouro é fixada no bracket ao
aparelho ortodôntico e tecido mole é suturado.

Procedimento cirúrgico:

Passo 1: Deslocamento adequado do retalho para acessibilidade. O retalho é envelope é a

técnica preferida, caso necessite de maior acesso usa o retalho de três ângulos.
 Molares inferiores: incisão em envelope se estende da papila mesial do primeiro molar
inferior, circunda a cervical dos dentes em direção à linha distovestibular no ângulo do
segundo molar e, então, posteriormente e lateralmente à margem anterior do ramo.
 O retalho é rebatido para expor a linha oblíqua externa com descolador o afastador de
Austin ou Minessota é posicionado na saliência vestibular, e é estabilizado contra o osso.
 Molares superiores: incisão envelope, se estende posteriormente à tuberosidade distal
do segundo molar, e anteriormente à face mesial do primeiro molar. Se precisar de maior
acesso, uma incisão de alívio se estendendo da face mesial do segundo molar.

Passo 2: Remoção do osso de recobrimento. O osso na face oclusal, na vestibular e na distal

abaixo da linha cervical do dente impactado deve ser removido de modo inicial. Broca grande
circunferencial nº 8 e nº 703 (usada na direção lateral).
 Dentes inferiores: broca pode ser usada para fazer uma canaleta, remove osso entre o
dente e a cortical óssea, isso promove ponto de apoio para alavancas e trajeto da saída
do dente.
 Dentes superiores: remoção óssea quase sempre desnecessária, quando precisar
remove osso na face vestibular, abaixo da linha cervical para expor a coroa clínica inteira.

Passo 3: Seccionamento do dente. Direção na qual o dente é dividido depende da angulação do

dente. Seccionamento é realizado com broca e o dente dividido em ¾ em direção a face lingual.
Alavanca reta é inserida no desgaste feito pela broca e rotacionada para dividir o dente.

Dentes inferiores
 Impacção inferior mesioangular: metada distal da coroa é seccionada na canaleta
vestibular, logo abaixo da linha cervical, na face distal. Essa porção é removida. O
restante do dente é removido com alavanca n° 301posicionada na face mesial da linha
cervical.

90 | P á g i n a
  Impacção horizontal: mais difícil! Remoção do osso abaixo da linha cervical expor a face
superior da raiz distal e a maioria da superfície vestibular da coroa, o dente é seccionado
por divisão da coroa do dente das raízes na linha cervical. A coroa é removida e as raízes
são descoladas com alavanca de Cryer para dentro do espaço ocupado pela coroa. Se as
raízes são divergente, seccionas as raízes em duas porções e removidas individualmente.
 Impacção vertical: é umas das duas mais difíceis de remover. Remoção de osso nas faces
vestibular, oclusal e distal, a metade distal da coroa é seccionada e removida, e o dente
elevado com alavanca.
 Impacção distoangular: remoção de osso nos lados vestibular, oclusal e distal do dente,
coroa é seccionada das raízes logo acima da linha cervical. A coroa inteira é quase
sempre removida, as raízes são elevadas com alavanca. Se as raízes são divergentes, elas
são seccionadas em dois pedaços e individualmente removidas.

Dentes superiores
 Remoção de osso preferível ao seccionamento dentário;
 Quase sempre seccionados na linha cervical;
 Remoção da porção da coroa do dente, deslocamento da raiz.

Passo 4: Remoção do dente seccionado com alavanca. As alavancas são desenhadas para não
aplicar força excessiva, mas para se encaixar no dente e na raiz dentária e aplicar força na direção
apropriada.

 Dente inferior: alavancas retas e tipo Cryer;

 Dente superior: alavancas curvas, como as de Potts, Miller ou Warwick. A ponta da
alavanca é inserida na área mesial da linha cervical e é aplicada força para deslocar o
dente na direção distovestibular. Dedo na área da tuberosidade.

Passo 5: Preparando o fechamento da ferida. Remoção de todos os fragmentos feito com

irrigação vigorosa e solução salina esterilizada. Hemostato mosquito pode ser utilizado para
remover o folículo dentário remanescente. Irrigação final e inspeção. Checar hemostasia
adequada. Depois de feita sutura, se haver sangramento vermelho vivo, aplicar gaze umedecida
com uma pressão firmemente. Antibióticos com tetraciclina no alvéolo ajuda a prevenir, a
ocorrência de alveolite. Sutura inicial posicionada de um extremo ao outro.

MANEJO PERIOPERATÓRIO DO PACIENTE

 Controle profundo de ansiedade, como uma sedação profunda intravenosa ou anestesia

geral;
 Uso de um anestésico de longa duração deve ser considerado na mandíbula, promove
anestesia período de 4 a 8h sem dor;
 Prescrição de analgésico antes do retorno de sensação de dor, doses suficientes de no
mínimo, 3 ou 4 dias. Combinação de cadeína, congêneres desta ou oxicodone com
aspirina ou acetiminofeno comumente são usados;
 Drogas anti-inflamatórias não esteroidais, como ibuprofeno, quando o desconforto é
insignificante;
 Dose única de 8 mg dexametasona antes a cirurgia. Está droga pode ser continuada em
doses orais de 0,75 a 1,25 mg, 2 vezes ao dia, por 2 ou 3 dias para controle do edema;
 Antibiótico se o paciente tem pericoronarite ou abscesso pré-existente;
 Se dor, edema e trismo não melhorarem bastante cerca de 5 a 7 dias após a cirurgia, o
CD deve investigar o porquê.

91 | P á g i n a
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM EXODONTIAS

Prevenção e tratamento das complicações cirúrgicas - Acidentes e complicações em exodontia:

 Laceração do retalho:

Prevenção: Realizar retalho de tamanho adequado; utilizar força controlada. Realizar incisões
relaxantes
Retalho lacerado: Interromper a cirurgia e estender a incisão para que obtenha melhor acesso.

 Fratura de raiz – Quando se abondona?

1. Não for maior que 4-5 mm

2. Estar profundamente inserida no osso, pois a reabsorção óssea pode expor esse
fragmento, dificultando assim posterior reabilitação protética.
3. Estar livre de infecção.

Deslocamento da raiz o seio maxilar: Se não houver infecção prévia e o fragmento tiver 2 a 3
mm de comprimento, o CD deve fazer uma tentativa de remover a raiz. Primeiro faz-se uma
radiografia para determinar a posição e o tamanho do fragmento, depois irriga-se através da
abertura no ápice do alvéolo e então suga-se a solução para tentar expulsar o fragmento. Se essa
não funcionar, deixa-se o fragmento.

Fragmento grande ou dente inteiro: Deve-se remover;

Raízes de molares inferiores: Podem ser deslocados para o espaço submandibular. Portanto
deve-se evitar pressão apical.

 Dente perdido na faringe:

Pode ocorrer deglutição ou aspiração do dente ou fragmento;
Tratamento: Posiciona o paciente com a boca em direção ao chão, pedir para o paciente tossir e
cuspir.

 Fratura ou deslocamento de restauração adjacente:

Pressão desnecessária nos dentes adjacentes, uso descuidado de alavancas, falta de atenção.

 Luxação de um dente adjacente:

Uso inapropriado de instrumentais, falta de atenção.
Prevenção: Proteger os elementos próximo com os dedos, fazer uso criterioso de alavanca e
fórceps;
Tratamento: Reposição do dente e estabilização

 Extração do dente errado:

Falta de comunicação, falta de atenção e foco no procedimento

 Fratura do processo alveolar:

Força excessiva e descontrolados
Prevenção: realizar técnica cirúrgica aberta, fazer exames pré-operatórios dos processos
alveolares, observar forma (divergência) e posição das raízes;

92 | P á g i n a
Áreas de risco: cortical vestibular do canino superior, cortical vestibular dos molares superiores
(principalmente primeiro molar) e assoalho do seio maxilar, tuberosidade maxilar e vestibular
dos incisivos inferiores.
Tratamento: se a parte do alvéolo-dentário for removido com o dente, ele não deve ser
recolocado. A superfície óssea deverá ser regularizada e o tecido mole reposicionado para
prevenir o retardo da cicatrização. Mas, se o osso permanecer unido ao periósteo, ele pode ser
separado do dente e deixado aderido ao recobrimento do tecido mole, pois nesse caso haverá
suprimento sanguíneo. Faz-se dissecação do osso e sutura. Isso favorece a cicatrização para
reconstrução protética.

 Fratura da tuberosidade:
Importante para reabilitação protética total, mais comum em terceiro molar superior
erupcionado e segundo molar quando este é o último dente.
Fraturas simples sem separação do periósteo: tratamento igual ao processo alveolar (estabiliza
e sutura)
Fratura de tuberosidade excessivamente móvel e não puder ser dissecado do dente: coloca
tala no dente e adiar a cirurgia para 6 a 8 semanas para ocorrer cicatrização óssea. Depois realiza-
se cirurgia com técnica aberta. Ou secciona a coroa do dente e deixar a tuberosidade e raiz
cicatrizarem. Após 6 a 8 semanas realiza-se remoção das raízes normalmente.

 Lesões as estruturas nervosas regionais:

Planejar e fazer considerações anatômicas antes da cirurgia e realiza incisões relaxantes.

 Lesão a ATM: apoio inadequado a mandíbula; forças excessivas aplicadas no momento

operatório.
Prevenção: apoiar a margem inferior da mandíbula, utilizar bloco de mordida no lado oposto ao
sítio.
Tratamento: indicar ao paciente uso de calor úmido, dieta pastosa, repouso e prescrição de
AINES.

 Comunicação oroantral:
Realizar manobra de vassala para confirmar.
1. Menor que 2 mm: nenhum tratamento
2. 2 a 6 mm: sutura em oito figurado. Prescrever antibioticoterapia por 5 dias e
descongestionante nasal
3. 7 mm ou mais: considerar reparo com retalho para evitar formação de fístula
oroantral
Instrução para o paciente: não assoar o nariz, não espirrar violentamente, não usar canudos,
não fumar
Prevenção: evitar pressão apical, utilizar técnica aberta e não curetar.

 Hemorragia pós-operatória:
Causas: alta vascularização do tecido, movimento exploratório e pressão negativa da língua
(perda do coágulo), enzimas salivares, ferida aberta.
Fatores a se considerar: histórico familiar, medicamento (anticoagulantes) e exames
laboratoriais.
Prevenção: cirurgia mais atraumática possível, remover e regularizar espiculas ósseas e curetar
tecido de granulação.

 Cicatrização retardada e infecção:

93 | P á g i n a
 Prevenção: assepsia adequada, debridamento de feridas, profilaxias antibióticas, suturas sem
tensão nos tecidos.

 Deiscência:
Separação das margens da ferida. Ocorre devido a sutura sem suporte ósseo ou sob pressão.

 Osteíte alveolar: coágulo deficiente, dor, odor, desagradável, gosto ruim.

Prevenção: evita-se com irrigação abundante, cirurgia atraumática e bochechos com clorexidina.
OBS: NÃO DEVE SER CURETADO.
Tratamento: É tratado com irrigação e colocação de curativo medicamentoso no alvéolo
devidamente de 3 a 6 dias.

QUESTÕES - CIRURGIA ORAL MENOR

1. Com relação aos instrumentais básicos para a exodontia simples, assinale a alternativa incorreta
(Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) A alavanca é um instrumento utilizado para luxar dentes do osso circunvizinho.
b) O fórceps 17 é indicado para molares inferiores de ambos os lados.
c) O fórceps mais utilizado para dente unirradicular na mandíbula é o fórceps universal inferior
ou o fórceps n.o 150.
d) A pinça-goiva é o instrumento mais comumente utilizado para a remoção de osso em cirurgia
dento-alveolar.

2. Nas cirurgias dos terceiros molares, a incidência de alveolite pode variar de 3 a 25%. Essa inflação
caracteriza-se por apresentar uma sintomatologia dolorosa que geralmente aparece de 3 a 4 dias
após a exodontia e pela presença de odor desagradável. A ocorrência dessa complicação pode
aumentar em pacientes (UFRN – 2019):
a) diabéticos e obesos.
b) fumantes e usuários de contraceptivos orais.
c) obesos e fumantes.
d) usuários de contraceptivos orais e obesos.

3. Uma biópsia incisional é um procedimento que remove apenas uma porção da lesão. Em relação
aos princípios cirúrgicos desse tipo de biópsia (UFRN – 2019):
a) é suficiente, para auxiliar no diagnóstico, apenas um fragmento, qualquer que seja o tamanho
da lesão, considerando que a biópsia é incisional.
b) é importante que, nos casos de úlceras, a excisão seja feita na área central da lesão.
c) é desejável a remoção de tecidos necróticos e também de líquidos, que geralmente são
fundamentais para o correto diagnóstico nos casos de cistos odontogênicos.
d) é desejável a remoção de uma área estreita, mas profunda, da lesão.

4. Existem critérios e indicações para extrações dos terceiros molares permanentes. Por ser mais
frequente, uma indicação de extração desses dentes é (UFRN – 2019):
a) a reabsorção radicular dos segundos molares.
b) o desenvolvimento de dor neurogênica.
c) a pericoronarite recorrente.

94 | P á g i n a
 d) o risco para cistos e tumores odontogênicos.

5. O cirurgião buco-maxilofacial, diante de um quadro de desconforto toráxico (angina-pectóris)

durante a cirurgia oral, sob anestesia loca, deve para o tratamento, colocar o paciente em
posição semi-reclinada, administrar O2, checar pulso e PA e administrar:
a) Nitroglicerina 0,3mg a 0,4 mg a cada 5 minutos, observando-se eventual hipotensão
b) Nitroglicerina 0,6mg a 0,8 mg a cada 5 minutos, observando-se eventual hipertensão
c) Nitroglicerina 0,6mg a 0,8 mg a cada 3 minutos, observando-se eventual hipotensão
d) Nitroglicerina 0,6mg a 0,4 mg a cada 3 minutos, observando-se eventual hipertensão

6. A dor torácica característica da angina pectoris diferencia-se daquela associada ao infarto do

miocárdio por:
a) Resolver-se entre 15 e 30 minutos após a administração da nitroglicerina
b) Resolver-se em 2 e 4 minutos após a administração de nitroglicerina
c) Resolver-se em 2 a 4 minutos após a administração de clopidogrel
d) Resolver-se entre 15 a 30 minutos após a administração de clopidogrel.

7. Um paciente odontológico que apresenta um quadro agudo de angina do peito durante

atendimento, deve ser medicado com:
a) Nitratos orgânicos por via oral
b) Nitratos orgânicos por via sublingual
c) Betabloqueadores por via endovenosa
d) Resolver-se entre 15 a 30 minutos após a administração de clopidogrel

8. Paciente 69 anos, com história de cardiopatia isquêmica, apresentou durante seu atendimento
odontológico uma forte dor no peito. Qual a conduta correta nessa situação?
a) Deitar o paciente, fornecer oxigênio, adrenalina sub-cutânea e solicitar socorro urgente
b) Sentar o paciente confortavelmente e dar o vasodilatador sublingual. Caso a dor não pare a
2ª dose, fornecer oxigênio, aspirina 300mg e encaminhar para o atendimento hospitalar
c) Deitar o paciente, levantar suas pernas e monitorizar sinais vitais até que o paciente se sinta
mais confortável
d) Liberar o paciente e prescrever analgésico e antiinflamatório

9. A respeito da avaliação e conduta pré-operatória é correto afirmar:

a) Casos de angina estáveis não devem ser submetidos a procedimentos eletivos e, só devem
ser atendidos em nível hospitalar
b) Não existe contra-indicação ao uso de vasoconstritores em pacientes portadores de
hipertireoidismo, sendo indicado, apenas evitar a manipulação da região tireóidea
c) Os pacientes portadores de marca passo têm indicação de profilaxia antibiótica em caso de
procedimentos cirúrgicos
d) Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica necessitam de verticalização da posição da cadeira
odontológica e profilaxia antibiótica
e) Em pacientes com histórico de crises epilépticas devem ser evitados o uso de constritores
adrenérgicos pelo potencial de desencadear a crise

95 | P á g i n a
10. As doses máximas recomendadas de adrenalina e de felipressina como vasoconstritores nas
soluções anestésicas, consideradas para pacientes com comprometimento cardiovascular são,
respectivamente, de:
a) 0,2mg e 0,03 UI
b) 0,2mg e O,27 UI
c) 0,04mg e 0,03 UI
d) 0,04mg e 0,27 UI

11. A hipoglicemia, nível anormalmente baixo de glicose sanguínea, é uma complicação que, quando
aguda, pode ser ameaçadora à vida dos pacientes, podendo ocorrer em indivíduos diabéticos
ou não. A respeito do enunciado acima, assinale a alterativa incorreta:
a) Em procedimentos em que há expectativa de limitação da função mastigatória no período
pós-operatório, pode ser necessário a alteração da dieta alimentar e eventual ajuste da dose de
insulina ou hipoglicemia oral, cabendo ao cirurgião-dentista essa função
b) O estágio precoce é caracterizado por náuseas, sensação de fome e diminuição da função
cerebral, alterações no humor ou temperamento e diminuição de espontaneidade
c) O estágio avançado caracterizado por sudorese, taquicardia, piloereção, aumento da
ansiedade e padrão estranho de comportamento
d) Durante o atendimento de diabéticos, é necessário manter uma solução açucarada à
disposição em toda a sessão de atendimento

12. São considerados métodos de hemostasia em cirurgia bucal:

a) Compressão, pinçagem, ligadura e termogoagulação
b) Pinçagem, ligadura e divulsão
c) Compressão, ligadura, termocoagulação e diérese
d) Diérse, exérese e síntese

13. A pinça de Halsted é um instrumento indicado principalmente para:

a) Preensão
b) Diérese
c) Síntese
d) Hemostasia

14. Em relação aos princípios básicos das feridas cirúrgicas, assinale a alternativa incorreta:
a) O preparo de um retalho deve ter como objetivo prevenção da isquemia, prevenção do
rompimento do retalho e prevenção da deiscência cirúrgica
b) Para prevenir a deiscência do retalho, é importante suturar por cima de um tecido saudável
e bem vascularizado e obter uma sutura sem tensões
c) Os retalhos têm uma vascularização axial, quando a chegada de sangue ocorre devido a
múltiplas ramificações arteriais e por um vaso arterial paralelo ao pedículo
d) Os retalhes sem incisão de alívio são constituído por uma única incisão linear e oferecem
melhor circulação sanguínea
e) Os retalhos paramarginais ocorrem quando a incisão é realizada a uma distância variável do
sulco tanto na gengiva aderida quanto na mucosa alveolar.

GABARITO:

96 | P á g i n a
1- C / 2- B / 3- D / 4- C / 5- A / 6- C / 7- B /8- B / 9- D / 10- D / 11- A / 12- A / 13- D / 14- C

INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

Na odontologia, um dos problemas mais difíceis de tratar é uma infecção odontogênica. As

infecções odontogênicas são oriundas dos dentes e têm uma flora característica. Cáries, doença
periodontal e pulpite são as infecções iniciais que podem disseminar-se além dos dentes para o
processo alveolar e os tecidos profundos da face, cavidade oral, cabeça e pescoço. Elas podem
variar desde infecções de baixo grau e bem localizadas que requerem somente tratamento
mínimo até infecções graves nos espaços fasciais profundos que causam risco de vida. Embora
a imensa maioria das infecções odontogênicas seja tratada facilmente, com técnicas cirúrgicas
simples e terapia médica de suporte que inclui administração antibiótica, o clínico deve sempre
ter em mente que essas infecções ocasionalmente podem tornar-se graves e pôr a vida em risco
em um curto prazo de tempo.

97 | P á g i n a
MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

 As bactérias que causam infecções são mais comumente parte das bactérias nativas que
normalmente vivem sobre o hospedeiro ou nele.
 As infecções odontogênicas não são exceção, pois as bactérias que causam tais
infecções são parte da flora oral normal: aquelas que integram a placa bacteriana,
aquelas encontradas nas superfícies mucosas e aquelas encontradas no sulco gengival.

Principais bactérias: cocos aeróbios gram-positivos, cocos anaeróbios gram-positivos e

bastonetes anaeróbios gram-negativos.

Diversos fatores importantes devem ser observados:

 Primeiro fator: Quase todas as infecções odontogênicas são causadas por múltiplas
bactérias. A natureza polimicrobiana dessas infecções torna importante que o clínico
compreenda a variedade de bactérias prováveis de causar infecção.
 Segundo fator: A tolerância ao oxigênio das bactérias que causam as infecções
odontogênicas. Como a flora da boca é uma associação de bactérias aeróbias e
anaeróbias não é surpreendente constatar que a maioria das infecções odontogênicas
é causada por bactérias anaeróbias e aeróbias. Infecções causadas apenas por bactérias
aeróbias contribuem com 6% de todas as infecções odontogênicas. Cerca de 44% das
infecções odontogênicas são causados por somente bactérias anaeróbias. Infecções
causadas por bactérias anaeróbias e aeróbias compreendem cerca de 50% das
infecções odontogênicas.

As bactérias aeróbias predominantes nas infecções odontogênicas (encontradas em cerca de

65% dos casos) são do grupo dos Streptococcus milleri, que consiste em três membros do grupo
de bactérias S. viridans: S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus. Esses organismos
facultativos, que podem crescer na presença ou na ausência de oxigênio,podem iniciar o
processo de disseminação nos tecidos profundos. Bactérias miscelâneas contribuem com 5% ou
menos das espécies aeróbias encontradas nessas infecções. Bactérias raramente encontradas
incluem estafilococos, organismos Streptococcus do grupo D, outros estreptococos, Neisseria
spp., Corynebacterium spp.e Haemophillus spp.

ESTÁGIOS DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

CARACTERÍSTICA EDEMA – CELULITE ABSCESSO

INOCULAÇÃO
DURAÇÃO 0-3 DIAS 1-5 DIAS 4-10 DIAS
DOR, BORDAS LEVE, DIFUSA DIFUSA LOCALIZADA
TAMANHO VARIÁVEL GRANDE PEQUENO
COLORAÇÃO NORMAL VERMELHA CENTRO BRILHANTE
CONSITÊNCIA GELATINOSA ENDURECIDA CENTRO MOLE
PROGRESSÃO AUMENTADA AUMENTADA REDUZIDA
SECREÇÃO AUSENTE AUSENTE PRESENTE
PURULENTA
BACTÉRIA AERÓBIA MISTA ANAERÓBIA
GRAVIDADE BAIXA MAIOR MENOR

98 | P á g i n a
HISTÓRIA NATURAL DA PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

As infecções odontogênicas têm duas origens principais:

 Periapical: Como resultado da necrose pulpar e invasão bacteriana subsequente do

tecido periapical.
 Periodontal: Como resultado da bolsa periodontal profunda que possibilita a
inoculação da bactéria nos tecidos moles subjacentes. Dessas duas, a origem periapical
é a mais comum nas infecções odontogênicas.

A necrose da polpa dental como resultado da cárie profunda cria uma via para as bactérias
penetrarem nos tecidos periapicais. Uma vez que o tecido torna-se inoculado pela bactéria e
uma infecção ativa é estabelecida, esta se dissemina igualmente em todas as direções, mas
preferencialmente ao longo das linhas de menor resistência. A infecção se dissemina pelo osso
esponjoso até encontrar uma lâmina cortical. Se a lâmina cortical for fina, a
infecção perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles circunjacentes.

 O tratamento da polpa necrótica por meio de terapia endodôntica

convencional ou da extração do dente resolverá a infecção.
Antibióticos, sozinhos, apenas irão paralisar, mas não curar a
infecção, pois esta provavelmente vai recidivar quando a terapia
antibiótica tiver terminado, sem tratamento da causa dentária
subjacente. Portanto, o tratamento primário da infecção pulpar é a
terapia endodôntica ou a extração dentária, em vez dos antibióticos.

Quando a infecção perfura a lâmina cortical do processo alveolar, ela se

dissemina por localizações anatômicas previsíveis.

A localização da infecção oriunda de um dente específico é determinada por dois fatores

principais:

1. A espessura do osso que cobre o ápice do dente;

2. A relação do local da perfuração no osso com as inserções musculares na
maxila e mandíbula.

99 | P á g i n a
Assim que a infecção perfura o osso, sua localização precisa no tecido mole será determinada
pela posição da perfuração relativa às inserções musculares.

Relação entre o ponto de perfuração óssea e a inserção muscular determina o envolvimento do

espaço fascial. Quando o ápice dentário estiver abaixo da inserção muscular,resultará em
abscesso vestibular .Se o ápice estiver acima da inserção muscular, o espaço fascial adjacente
será envolvido.

Conforme a infecção perfura o osso, ela pode se exteriorizar em uma variedade de locais,
dependendo da espessura do osso suprajacente e da relação das inserções musculares com o
sítio de perfuração. Esta ilustração mostra seis possíveis localizações: abscesso vestibular (1),
espaço bucal (2), abscesso palatino (3), espaço sublingual (4), espaço submandibular (5) e seio
maxilar (6).

DENTES SUPERIORES

100 | P á g i n a
ESPAÇOS FASCIAIS

PRIMÁRIOS

 Canino;
 Bucal;
 Infratemporal;
 Submandibular;
 Sumentual;
 Sublingual.

SECUNDÁRIOS

 Massetérico;
 Pterigomandibular;
 Temporal;
 Faríngeo lateral;
 Retrofaríngeo;
 Pré-vertebral.

Infecções oriundas da maioria dos dentes superiores perfuram a lâmina cortical vestibular.
Tais infecções também perfuram através do osso abaixo da inserção dos músculos que se
inserem na maxila, o que significa que a maioria dos abscessos dos dentes superiores aparece
inicialmente como abscessos vestibulares. Ocasionalmente, um abscesso palatino surge do
ápice de um incisivo lateral gravemente inclinado ou da raiz palatina de um primeiro molar ou
pré-molar superior.
Mais comumente, os molares superiores causam infecções que perfuram o osso superior à
inserção do músculo bucinador, o que resulta em infecção do espaço bucal. Igualmente, de vez
em quando, uma raiz longa do canino superior permite que a infecção perfure o osso superior à
inserção do músculo elevador do ângulo da boca e cause infecção do espaço infraorbitário
(canino).

DENTES INFERIORES
Na mandíbula, as infecções dos incisivos, caninos e pré-molares usualmente perfuram o osso
pela lâmina cortical vestibular superior à inserção dos músculos do lábio inferior, resultando em
abscessos vestibulares.
As infecções nos molares inferiores drenarão pela cortical lingual com mais frequência do que
os dentes anteriores.
As infecções nos primeiros molares vão drenar pela vestibular ou lingual. Infecções no segundo
molar podem perfurar a cortical vestibular ou lingual (mas usualmente a lingual), e as infecções
no terceiro molar quase sempre perfuram a lâmina cortical lingual.
O músculo milo-hióideo determina se as infecções que drenam lingualmente vão se dirigir
superiormente a esse músculo para o espaço sublingual ou abaixo dele para o espaço
submandibular.

ETAPAS NO TRATAMENTO DAS INFECÇÕES

1. Determinar a severidade da infecção;

2. Avaliar as defesas do hospedeiro;
3. Decidir o ambiente de tratamento;

101 | P á g i n a
 4. Tratar cirurgicamente;
5. Dar suporte médico;
6. Escolher e prescrever a terapia antibiótica;
7. Administrar os antibióticos adequadamente;
8. Avaliar o paciente com frequência.

ETAPA 1: SEVERIDADE DA INFECÇÃO

 Colher uma história cuidadosa;

 Localização anatômica;
 Taxa de progressão;
 Potencial de comprometimento das vias aéreas superiores.

OS TRÊS PRINCIPAIS FATORES

QUE DEVEM SER LEVADOS EM
CONSIDERAÇÃO.

Localização Anatômica:

Avaliação do SCORE da severidade da localização da estrutura acometida:

Escore da severidade = 1: Baixo risco para vias aéreas superiores e estruturas vitais.

 Vestibular;
 Subperiosteal;
 Espaço do corpo da mandíbula;
 Infra-orbial;
 Bucal.

Escore da severidade = 2: Risco moderado para as vias

aéreas superiores e estruturas vitais.

 Submandibular;
 Submentoniano;
 Sublingual;
 Pterigomandibular (Quando a infecção se encontra nesse espaço dificulta a visualização
da orofarinfe).
 Temporal superficial;
 Temporal profundo ou infra-temporal.

Escore da severidade = 3: Alto risco para as vias aéreas superiores e estruturas vitais.

 Faríngeo lateral;
 Retrofarígeo;
 Pré-traqueal.

Escore da severidade = 4: Extremo risco para as vias aéreas superiores e estruturas vitais.

 Danger space;
 Mediastino;
 Infecção intra-craniana.

102 | P á g i n a
Taxa de progressão:

 Nos primeiros 03 dias o edema é leve, ligeiramente sensível, consistência macia;

 Entre os 02 e 05 torna-se duro, vermelho e muito sensível, suas bordas são difusas e
espalhadas;
 Entre o 05 a 07 dia o centro da celulite começa a amolecer, o centro fica brilhante, cor
amarelada do pus subjacente. Nesse estágio o termo flutuante é adequado.

FASCEÍTE NECROTIZANTE

 Infecção rapidamente progressiva;

 Encontrada ocasionalmente na cabeça e no pescoço;
 Frequentemente em função de fontes odontogênicas;
 Segue o musculo platisma em direção ao pescoço sobre a parede anterior torácica;
 Emergência cirúrgica.

Sinais:

 Pequenas vesículas;
 Descoloração púrpura;
 Sem brilho na pele envolvida.

Tratamentos:

 Antibiótico de longo espectro;

 Drenagem cirúrgica repetida;
 Compressão antisséptica;
 Realização de OHB.

Comprometimento das vias aéreas:

 Maior causa dos óbitos por infecções odontogênicas;

 Se houver obstrução deve-se realizar crico ou traqueostomia.

ETAPA 2: AVALIAÇÃO DAS DEFESAS DO HOSPEDEIRO

2.1 Comprometimento do sistema imune:

 Diabéticos;
 Terapia com esteroides;
 Transplante de órgãos;
 Malignidade;
 Quimioterapia;
 Doença renal crônica;
 Subnutrição;
 AIDS em estágio terminal.

2.2 Reserva sistêmica:

 A febre pode aumentar as perdas de fluídos ou não, bem como as necessidades

calóricas.

103 | P á g i n a
OBS: Temperatura elevada numa idade avançada não é apenas um sinal de infecção
particularmente severa, mas também uma indicação da reserva metabólica e cardiovascular
diminuída.

 Contagem de leucócitos é um indicativo do tempo no hospital.

OBS: A maioria das infecções odontogênicas ocorrem em função de bactérias extracelulares,

que são atacadas pelas células B (Glóbulos brancos que elaboram os anticorpos).

ETAPA 3: DECIDIR SOBRE O AMBIENTE DE TRATAMENTO.

Indicações para o paciente ser tratado no ambiente hospitalar:

 Temperatura maior que 38.3°C;

 Desidratação: Pode ser verificada na presença de uma taxa normal de creatinina sérica,
com uma gravidade específica elevada de urina ou quantidade elevada de NO2 na ureia;
 Ameaça as vias aéreas ou estruturas vitais;
 Infecções dos espaços anatômicos com severidade moderada ou alta;
 Necessidade de anestesia geral para o procedimento de drenagem;
 Necessidade de controle hospitalar da doença sistêmica.

ETAPA 4: TRATAR CIRURGICAMENTE

4.1 Manutenção das vias aéreas.

Quando ir para a sala de operação?

 Para estabelecer manutenção das vias aéreas;

 Severidade anatômica moderada ou alta;
 Envolvimento de múltiplos espaços;
 Infecção de progressão rápida;
 Necessidade de anestesia geral.

4.2 Drenagem cirúrgica.

 A drenagem cirúrgica é feita a partir da incisão, divulsão e colocação de um dreno, o

tempo ideal para que o dreno permaneça no local é de 48 horas;
 A drenagem pode ser feita intra ou extra-oral, o que determina o local da drenagem é o
tipo da infecção. Na maxila é extremamente raro uma drenagem extra-oral, então o tipo
de drenagem é sempre intra-oral, já mandíbula a depender o espaço acometido e da
progressão da infecção o ideal é que seja feita drenagem extra-oral. Um exemplo da
escolha da drenagem a ser realizada ser extra-oral é não conseguir palpar a basilar
mandibular devido ao aumento de volume na região.
 Incisão vertical sobre a rafe pterigomandibular pode ser usada para drenar o espaço
pterigomandibular + compartimento anterior do espaço faríngeo lateral;
 O pus geralmente irá fluir nos abscessos drenados em 24-72 horas, mas esse processo
pode se estender quando apenas a celulite tiver sido encontrada.

104 | P á g i n a
4.3 Momento da incisão e drenagem:

 Estabelecimento imediato da manutenção das vias aéreas superiores quando

necessário;
 Intervenção cirúrgica agressiva e precoce.

4.4 Teste de cultura e sensibilidade:

 A flora oral é sensível a penicilina, por isso infecções de baixa severidade não precisa de
cultura;
 Realizado quando os espaços anatômicos são de severidade moderada ou alta;
 Quando o paciente tem comprometimento médico ou imune;
 Terapia antibiótica prévia sem sucesso.

ETAPA 5: DAR SUPORTE MÉDICO

 Na infecção odontogênica grave é composto por:

 Hidratação;
 Nutrição;
 Controle da febre.
 A febre abaixo 39.4°C provavelmente é benéfica: Elevações
leves na temperatura a fagocitose, aumenta o fluxo
sanguíneo a área afetada, elevação da taxa metabólica e
função melhorada dos anticorpos;
 Acima de 39.4°C pode ser destrutiva, pelo aumento da taxa
metabolica e cardiovasculares, além da capacidade da reserva
fisiológica.

ETAPA 6: ESCOLHER E PRESCREVER A TERAPIA ANTIBIÓTICA

105 | P á g i n a
  Para as infecções ambulatoriais as penicilinas têm se mostrado efetivas;
 Em infecções graves a penicilina e o metronidazol têm a vantagem de cruzar a
barreira hemato-cefálica;
 Medicação ideal: Penicilina G Cristalina 4.000.000 U.I 04/04h e pode-se associar
com Metronidazol com 500mg 08/08h.

ETAPA 7: ADMINISTRAÇÃO O PACIENTE COM FREQUÊNCIA

 O nível tecidual do antibiótico determina sua eficácia e este nível é dependente do nível
sérico de antibiótico, pelo qual o antibiótico precisa passar para alcançar níveis
terapêuticos no tecido mole, nos ossos, no cérebro e nas cavidades abscedadas.
 A administração antibiótica por via oral requer que o medicamento passe com sucesso
pelo estômago, que é altamente ácido, pelo trato intestinal, que é alcalino, e pelas
interferências químicas das comidas ingeridas. Uma vez absorvido pela mucosa gástrica
ou intestinal, ele pode estar sujeito ao primeiro processo metabólico no fígado e
subsequente excreção pela bile. Parte do antibiótico excretado pode ser reabsorvida
pelo intestino, o que resulta na recirculação ênterohepática. Por essas razões, a
administração oral dos antibióticos atinge níveis séricos muito baixos e em ritmo mais
lento que quando são injetados diretamente no sistema vascular intravenoso.

ETAPA 8: AVALIAR O PACIENTE COM FREQUÊNCIA

Um dos melhores métodos para reavaliação é TC pós-operatória.

Causas na falha do tratamento:

 Cirurgia inadequada;
 Defesas do hospedeiro oprimidas;
 Problemas com antibióticos;
 Falta de colaboração do paciente;
 Medicação não atinge o local;
 Dosagem muito baixa;
 Diagnóstico bacteriano errado;
 Antibiótico errado.

Critério para mudança do antibiótico:

 Alergia, toxicidade, intolerância;

 Cultura e/ou teste de sensibilidade indicando resistência;
 Falha na melhora clínica, em função da remoção da causa odontogênica;
 Drenagem cirúrgica adequada;
 Outras causas pela falha do tratamento que foram excluídas;
 48-72h com a mesma terapia antibiótica.

INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS COMPLEXAS

INFECÇÕES DOS ESPAÇOS FASCIAIS PROFUNDOS

Os trajetos da infecção odontogênica estendendo-se dos dentes através do osso e para o

interior dos tecidos moles circunjacentes. Como regra geral, a infecção perfura o osso adjacente
mais fino e causa infecção no tecido adjacente. Se a infecção irá se tornar um abscesso vestibular

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ou do espaço fascial profundo será determinado primariamente pela relação da inserção dos
músculos próximos ao ponto onde a infecção perfurou a lâmina óssea cortical. A maioria das
infecções odontogênicas penetra a lâmina cortical vestibular do osso para tornar-se um
abscesso vestibular. Às vezes, as infecções penetram dentro de outros espaços fasciais
profundos diretamente. Os espaços fasciais são compartimentos teciduais revestidos por fáscia,
preenchidos por tecido conjuntivo frouxo areolar, que podem tornar-se inflamados quando
invadidos por microorganismos.

O processo resultante da inflamação passa através dos estágios que são observados
clinicamente como edema (inoculação), celulite e abscesso. Em pessoas saudáveis, os espaços
fasciais profundos são somente espaços potenciais que não existem. O tecido areolar frouxo
dentro desses espaços serve como coxim para músculos, vasos, nervos, glândulas e outras
estruturas que este circunda e para permitir movimento relativo entre essas estruturas. Durante
uma infecção, este tecido de coxim e de lubrificação tem o potencial de tornar-se altamente
edematoso em resposta ao exsudato do fluido tecidual e, então, ficar endurecido quando os
leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e macrófagos migram do espaço vascular para o
interior dos espaços intersticiais infectados.

Finalmente, a necrose de liquefação das células brancas do sangue e deste tecido conjuntivo
induz a formação de abscesso, e a drenagem espontânea ou cirúrgica tipicamente leva à
resolução. Esta é a fisiopatologia dos estágios da infecção que os clínicos observam como
edema, quando a bactéria inocula os tecidos de um espaço anatômico específico; celulite,
quando uma resposta inflamatória intensa causa todos os sinais clássicos de inflamação; e
abscesso, quando pequenas áreas de necrose de liquefação coalescem centralmente para
formar secreção purulenta dentro dos tecidos.

TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO

As infecções periapicais ou periodontais dos dentes posteriores superiores podem perfurar

superiormente através do assoalho do seio maxilar. Aproximadamente 20% dos casos de
sinusites maxilares são de origem odontogênica. As infecções odontogênicas do seio maxilar
também podem disseminar-se superiormente através do seio etmoidal ou do assoalho orbitário,
para causar infecções orbitárias e periorbitárias secundárias. A infecção periorbitária ou
orbitária raramente ocorre como resultado da infecção odontogênica, porém, quando aparece,
a apresentação é típica: eritema e edema das pálpebras e envolvimento dos componentes
vasculares e neurais da órbita. Esta é uma infecção séria é requer tratamento médico agressivo
e intervenção cirúrgica pelo cirurgião oral e maxilofacial e por outros especialistas.

Quando as infecções odontogênicas maxilares perfuram a veia infraorbitária no espaço

infraorbitário ou a veia oftálmica inferior através dos seios, elas podem seguir a veia oftálmica
comum por meio da fissura orbitária superior e estender-se diretamente dentro do seio
cavernoso. Esta é a rota anterior para o seio cavernoso. A inflamação intravascular causada pela
bactéria invasora estimula as vias da coagulação, resultando em uma trombose séptica do seio
cavernoso. A trombose do seio cavernoso é uma ocorrência incomum que, raramente, é o
resultado de uma infecção dentária. Como a celulite orbitária, a trombose do seio cavernoso é
uma infecção séria, com risco de morte, que requer cuidados cirúrgicos e médicos agressivos. A
trombose do seio cavernoso apresenta uma elevada taxa de mortalidade, mesmo nos dias
atuais.

ANGINA DE LUDWIG

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Quando os espaços perimandibulares (submandibular, sublingual e submentoniano) são
bilateralmente envolvidos em uma infecção, esta é conhecida como angina de Ludwig. Essa
infecção é uma celulite de evolução rápida que pode obstruir as vias aéreas e comumente
disseminar-se posteriormente para os espaços fasciais profundos do pescoço.
Quase sempre há um aumento de volume de grandes proporções, com elevação e deslocamento
da língua, e uma área bilateral endurecida e tensa da região submandibular, superiormente ao
osso hioide. O paciente usualmente tem trismo, sialorreia e dificuldade de deglutição e, algumas
vezes, de respiração. Além disso, frequentemente sente uma ansiedade extrema acerca da
impossibilidade de deglutir como também de respirar. Essa infecção pode progredir com uma
velocidade alarmante e, portanto, produzir a obstrução das vias aéreas superiores que, em geral,
leva à morte. Seus estudos referenciais estabeleceram os princípios de manutenção das vias
aéreas e cirurgia agressiva e precoce e demonstraram que a terapia antibiótica exerce somente
um papel de suporte no tratamento das infecções odontogênicas graves.

INFECÇÃO NO ESPAÇO PTERIGOMANDIBULAR

O espaço pterigomandibular é o sítio onde a solução anestésica é injetada, quando se realiza o

bloqueio do nervo alveolar inferior. As infecções desse espaço disseminam-se primariamente
do terceiro molar inferior. Quando somente o espaço pterigomandibular é envolvido, ocorre
pouco ou nenhum aumento de volume facial; contudo, o paciente quase sempre apresenta
trismo significativo. Portanto, o trismo sem aumento de volume tem importante valor
diagnóstico na infecção do espaço pterigomandibular. Durante o exame físico, com boa
iluminação e um abaixador de língua, o clínico pode observar edema e eritema do pilar tonsilar
anterior no lado afetado e desvio da úvula para o lado oposto.
No exame de tomografia computadorizada (TC), a coleção de fluido pode ser detectada entre o
músculo pterigóideo medial e a mandíbula; a via aérea é frequentemente comprimida e
desviada pelo edema. Ocasionalmente, essa apresentação clínica é causada pela infecção do
trajeto da agulha durante o bloqueio mandibular.

Os espaços temporais superficial e profundo raramente são infectados e, em geral, isso acontece
apenas nas infecções graves. Quando esses espaços são envolvidos, o aumento de volume que
ocorre é evidente na região temporal, superior ao arco zigomático e posterior à margem
orbitária lateral. A forte inserção da camada anterior da fáscia cervical profunda do arco
zigomático previne o edema nessa região, de modo que, quando ambos os espaços temporal e
submassetérico estão infectados, um formato de ampulheta pode ser observado na vista
frontal.
INFECÇÕES DOS ESPAÇOS FASCIAIS CERVICAIS PROFUNDOS

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A infecção estendendo-se posteriormente a partir dos espaços pterigomandibular,
submandibular ou sublingual, de início, encontra o espaço faríngeo lateral. Esse espaço estende-
se da base do crânio no osso esfenoide até o osso hioide inferiormente. O espaço é medial ao
músculo pterigóideo medial e lateral ao músculo constritor superior da faringe. O espaço é
limitado anteriormente pela rafe pterigomandibular e estende-se posteromedialmente ao
espaço retrofaríngeo. O processo estiloide e os músculos e fáscias associados dividem o espaço
faríngeo lateral em um compartimento anterior, que contém primariamente tecido conjuntivo
frouxo, e um compartimento posterior, que contém a bainha carotídea e os nervos cranianos IX
(glossofaríngeo), X (vago) e XII (hipoglosso).

INFECÇÃO NO ESPAÇO FARÍNGEO LATERAL

Os achados clínicos da infecção do espaço faríngeo lateral incluem trismo, como resultado da
inflamação do músculo pterigóideo medial; aumento de volume lateral do pescoço,
especialmente entre o ângulo da mandíbula e o músculo esternocleidomastóideo; edema da
parede faríngea lateral, em direção à linha média. Os pacientes que possuem infecções do
espaço faríngeo lateral têm dificuldade de deglutir e, em geral, apresentam febre alta e tornam-
se bastante enfermos.

Os pacientes com infecção do espaço faríngeo lateral manifestam diversos problemas

potenciais. Quando o espaço faríngeo lateral é envolvido, a infecção odontogênica é grave e
pode progredir rapidamente. Outra complicação possível é o efeito direto da infecção nos
conteúdos do espaço, especialmente aqueles do compartimento posterior. Esses problemas
incluem trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida interna ou de seus ramos
e interferência nos nervos cranianos IX, X e XII. Uma terceira complicação séria surge da
progressão da infecção do espaço faríngeo lateral para o espaço retrofaríngeo ou para além
dele.

INFECÇÃO NO ESPAÇO RETROFARÍNGEO

O espaço retrofaríngeo situa-se atrás dos tecidos moles do aspecto posterior da faringe.
Ele é limitado, anteriormente, pelos músculos constritores da faringe e pela fáscia
retrofaríngea e, posteriormente, pela fáscia alar (Fig. 16-21).
O espaço retrofaríngeo inicia-se na base do crânio e termina inferiormente em um ponto
variável entre a sexta vértebra cervical (C6) e a quarta vértebra torácica (T4), onde a fáscia alar
se une anteriormente com a fáscia retrofaríngea. O espaço retrofaríngeo contém somente

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tecido conjuntivo frouxo e linfonodos, portanto ele fornece pouca barreira para a disseminação
da infecção de um espaço faríngeo lateral para o outro envolvendo as vias aéreas. Além disso,
quando o espaço retrofaríngeo se torna infectado, a principal preocupação é que a infecção
pode romper a fáscia alar posteriormente para entrar no espaço potencial.

MEDIASTINITE

O espaço potencial situa-se entre a fáscia alar anteriormente e a fáscia pré-vertebral

posteriormente. Esse espaço estende-se da base do crânio para o diafragma e é contínuo com
o mediastino posterior (Fig. 16-23). O espaço pré-vertebral raramente é envolvido em Infecções
odontogênicas, pois a fáscia pré-vertebral une-se com o periósteo dos corpos vertebrais. As
infecções do espaço pré-vertebral são geralmente causadas por osteomielite nas vértebras.

O mediastino é o espaço entre os pulmões e contém o coração, os nervos frênico e vago, a

traqueia e o tronco principal do brônquio, o esôfago e os grandes vasos, incluindo a aorta e as
veias cavas superior e inferior. O paciente com mediastinite apresenta uma infecção
extremamente grave que comprime o coração e os pulmões; interfere com o controle
neurológico da frequência cardíaca e respiração; penetra o pulmão, a traqueia ou o esôfagoe
dissemina-se até mesmo para a cavidade abdominal.

A mortalidade da mediastinite é elevada, mesmo com os modernos métodos de tratamento,

como drenagem cirúrgica torácica aberta e acompanhamento de perto com exames seriados de
TC.

A fasciite necrotizante é referida por pessoas leigas como a infecção das “bactérias comedoras
de carne”. Não é uma “bactéria comedora de carne” específica que causa esta infecção. Pelo
contrário, é o resultado da rápida disseminação da infecção na superfície superficial da camada
anterior, ou de revestimento, da fáscia cervical profunda, apenas profunda ao músculo platisma.
A necrose do platisma suprajacente, do tecido subcutâneo e da pele ocorre em virtude da
trombose e oclusão das arteríolas que passam através do platisma para fornecer o suprimento
sanguíneo ao tecido sobrejacente. No início do seu curso, esta infecção causa vesículas cutâneas

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 e, a seguir, uma descoloração roxo-escura da pele sobrejacente decorrente de isquemia, como
mostrado.

Posteriormente, necrose franca e divulsão da pele requerem debridamento cirúrgico de grandes

áreas de pele. Quando se suspeita de fasciite necrotizante, são necessários cirurgia de
emergência, terapia com altas doses de antibióticos de amplo espectro, tratamento das
condições médicas subjacentes (p. ex., diabetes) e reposição dos fluidos e eletrólitos.

QUESTÕES - INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

1. Os achados clínicos da infecção que incluem: trismo, como resultado da inflamação do músculo
pterigoideo medial; aumento de volume lateral do pescoço, especialmente entre o ângulo da
mandíbula e o músculo esternocleidomastóideo são achados clínicos que referem-se ao espaço
(COREMU/UFG – 2018):
a) retrofaríngeo.
b) faríngeo lateral.
c) pterigomandibular.
d) submandibular.

2. Quando a infecção perfura a lâmina cortical do processo alveolar, ela pode aparecer em
localizações anatômicas previsíveis. A localização da infecção oriunda de um dente específico é
determinada por dois fatores principais: a espessura do osso que cobre o ápice do dente e a
relação do local de perfuração no osso com as inserções musculares na maxila e mandíbula.
Dessa forma, qual é estrutura anatômica abaixo que interfere na localização dos processos
infecciosos originados nos molares superiores? (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) Músculo bucinador.
b) Seio maxilar.
c) Espaço submentoniano.
d) Crista zigomático alveolar.

3. Clinicamente, quando a infecção se propaga inferiormente à linha milo-hioidea é normal

envolver o espaço submandibular. Dessa forma, quais são os dentes inferiores cujos ápices,
comumente, estão situados abaixo da linha milo-hioidea e estão mais dispostos a causar a
infecção submandibular? (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) Canino superior e 1o pré-molar inferior.
b) Incisivos centrais laterais inferiores.
c) 1o e 2o pré-molares.
d) 2o e 3o molares inferiores.

4. A infecção odontogênica em fase de progressão pode romper as barreiras anatômicas atingindo

espaços fasciais na região de cabeça e pescoço. Por não apresentar aumento volumétrico na

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 face, o diagnóstico dessa infecção torna-se mais difícil, e, às vezes, esse quadro se agrava,
requerendo tratamentos mais complexos. Os espaços fasciais que geralmente levam a esse
quadro clínico são (UFRN -2019):
a) submentoniano e pterigomandibular.
b) submassetérico e sublingual.
c) pterigomandibular e sublingual.
d) bucal e submandibular.

5. Três importantes fatores devem ser considerados na determinação da gravidade de uma

infecção de cabeça e pescoço: a localização anatômica, o nível de progressão e o
comprometimento das vias respiratórias. Em relação à localização da infecção, os espaços
anatômicos da cabeça e do pescoço podem ser classificados pela gravidade em baixa, moderada
e alta. Nesse contexto, são consideradas como de baixa gravidade, infecções nos seguintes
espaços (UFRN – 2020):
a) pterigomaxilar, bucal, vestibular e submandibular.
b) submandibular, infraorbital, vestibular e bucal.
c) bucal, infraorbital, vestibular e subperiosteal.
d) bucal, vestibular, faríngeo lateral e subperiosteal.

6. Assinale a alternativa correta de acordo com Miloro, no Livro Princípios de Cirurgia

Bucomaxilofacial de Peterson (COREMU – UFSC – 2020):
a) Nas infecções nos espaços anatômicos que têm gravidade moderada, como o espaço bucal, a
admissão hospitalar está indicada.
b) O espaço submandibular apresenta como causa provável infecções relacionadas aos molares
inferiores, tendo possibilidade de abordagem intra ou extraoral para drenagem.
c) A ampicilina + sulbactam é o antibiótico de escolha para as infecções odontogênicas que são
sérias o suficiente para garantir a admissão hospitalar.
d) Febre elevada aumenta as necessidades metabólicas e a perda de fluidos, que pode levar à
desidratação. Sendo assim, temperatura > 37,8°C indica admissão hospitalar.
e) O espaço sublingual possui como limite inferior o músculo milo-hióideo, sendo considerado
de gravidade moderada, possuindo como conteúdo a artéria e veia facial.

7. São características clínicas das infecções odontogênicas na fase de celulite:

a) Dor intensa e evolução aguda
b) Bem delimitado sem dor intensa
c) Quadro crônico com secreção purulenta bem delimitada e sem dor
d) Menor repercussão sistêmica, deglutição e respiração normais.

8. Quais os antibacterianos utilizados no tratamento das infecções odontogênicas em pacientes

alérgicos a penicilinas e cefalosporinas?
a) Amoxicilina e metronidazol
b) Ampicilina e clindamicina
c) Cefalexina e cefadroxil
d) Claritromicina e clindamicina

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9. Como deve ser tratado um paciente com edema facial extenso do lado direito, resto radicular
no 14 com indicação de extração com dor intensa ao toque e edema vestibular com flutuação?
a) Exodontia, incisão e drenagem intra-bucal, cultura e antibiograma, antibacteriano
empírico (eritromicina 500mg d 12/12 horas), manter o antibacteriano durante sete
dias.
b) Incisão e drenagem intra-bucal, antibacteriano empírico (amoxicilina 500 mg 12/12
horas) após melhora do quadro realizar exodontia e manter o antibacteriano por sete
dias.
c) Incisão e drenagem intra-bucal, cultura e antibiograma, antibacteriano empírico (
amoxicilina + clavulanato de potássio 500 mg de 12/12 horas), manter ou trocar
antibacteriano após antibiograma, após melhora do quadro realizar exodontia, manter
antibacteriano desaparecimento de sinais e sintomas
d) Antibacteriano empírico (penicilina benzatina 600.000 intra-muscular) após a melhora
do quadro deve-se realizar exodontia.

10. Em relação aos princípios do tratamento das infecções odontogênicas, é incorreto afirmar que:
a) A severidade da infecção está relacionada à localização anatômica, tempo de evolução
e comprometimento das vias aéreas
b) As defesas do hospedeiro podem estar comprometidas com a presença de fatores que
interferem no adequado funcionamento do sistema imune, tais como: diabetes terapia
com esteroides, alcoolismo entre outros.
c) No tratamento do paciente, a hospitalização deve ser considerada, quando houver
ameaça das vias aéreas ou estruturas vitais.
d) Nas infecções severas, a terapia antibiótica tem um papel essencial no tratamento,
devendo a intervenção cirúrgica ser realizada após a remissão do quadro infeccioso.
e) As penicilinas apresentam-se como uma opção altamente eletiva nas infecções de baixa
severidade devido ao seu baixo custo e à pouca incidência de efeitos colaterais.

11. Assinale a alternativa que identifica a infecção que se espalha rapidamente pelo assoalho da
boca, regiões sublingual e submandibular, o que quando penetra no espaço submandibular,
pode estender-se ao espaço faringeano lateral e ao espaço retrofaríngero.
a) Osteomielite aguda
b) Osteomielite crônica
c) Abscesso periapical
d) Angina de Ludwig
e) Cisto residual

12. As infecções odontogênicas podem se disseminar para os espaços faciais profundos ser
classificadas como tendo baixa, moderada ou alta severidade de acordo com sua profundidade
de atingir as vias respiratórias ou outras estruturas vitais. Assinale a alternativa que contém
exemplos de espaços faciais profundos com baixa, moderada e alta severidade,
respectivamente.
a) Vestibular, Bucal e faríngeo lateral
b) Vestibular, submandibular e mediastino
c) Infraorbitário, submandibular e temporal profundo
d) Sublingual, bucal e mediastino

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13. Para o diagnóstico e tratamento das osteomielites, é necessário observar a ocorrência de uma
leucócitos com desvio à esquerda, sinal comum na fase aguda da doença, tal como sucede em
qualquer infecção aguda. Além disso, alguns exames laboratoriais são indispensáveis, pois o
paciente pode exibir uma taxa de sedimentação elevada aora os eritrócitos (TSSE) e para a
proteína C reativa (PCR). Tanto a TSSE quanto a PCR são indicadores com alta sensibilidade e
baixa especificidade para a inflamação. Assim, a principal função desses exames é:
a) Possibilitar o acompanhamento do curso clínico da osteomielite
b) Permitir a confirmação do diagnóstico de osteomielite
c) Orientar sobre a determinação do período de intervenção cirúrgica
d) Contribuir para a avaliação da eficácia da terapia medicamentosa

14. As infecções de origem dentária podem disseminar para regiões além do osso alveolar,
causando complicações severas e que põem em risco a vida do paciente. Problemas como
trombose da veia jugular interna, erosão de artéria carótida interna e interferência com os
nervos cranianos IX, X e XII indicam que houve:
a) Disseminação para o espaço sublingual bilateralmente
b) Disseminação para o espaço faríngeo lateral
c) Disseminação para a fáscia profunda do tórax
d) Disseminação para a fáscia pré-vertebral

15. Os óbitos nas infecções odontogênicas são principalmente provocadas pela obstrução das vias
aéreas. O espaço fascial que apresenta maior severidade para essa ocorrência é:
a) O pterigomandibular
b) O submandibular
c) O faríngeo lateral
d) O bucal

16. O maior índice da mortalidade em doentes com infecções cervicais se dá por:

a) Septicemia
b) Progressão para o mediastino
c) Evolução para fasceite
d) Erosão da veia jugular interna
e) Obstrução de vias aéreas

17. Espaço fascial que, quando acometido por disseminação infecciosa bucal, pode desencadear
trombose da veia jugular interna. Trata-se de:
a) Retrofaríngeo
b) Faríngeo lateral
c) Pré- vertebral
d) Pterigomandibular
e) Fascial superficial

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18. Sobre a Angina de Ludwig, é correto afirmar que:
a) Se trata de um abscesso de evolução lenta
b) Se trata de uma celulite infecciosa de evolução rápida
c) Sua disseminação é unilateral
d) Não há comprometimento da região submandibular ao osso hióide
e) A causa mais comum é sialodenite

19. O limite anterior do espaço facial retrofaríngeo é formado por:

a) Bainha carotídea e fáscia escalena
b) Osso hióide
c) Fáscia esternotireoide-tirohióide
d) Músculos constritores da faringe superior e médio

GABARITO:

1- B / 2- A / 3- D / 4- C / 5- C / 6- C / 7- A /8- D / 9- C / 10- D / 11- D / 12- B / 13- A / 14- B /

15- C / 16- E / 17- B / 18- B / 19- D

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 EMERGÊNCIAS

As situações emergenciais possíveis de ocorrer podem ser classificadas sob diferentes critérios.
Uma das formas é simplesmente divididas em duas classes:
1. Complicações associadas a uma desordem no estado geral de saúde do paciente;
2. Complicações Independentes de doenças preexistentes.
As emergências pode ser por:
 Alteração ou perda de consciência:
1. Lipotimia e síncope;
2. Hipoglicemia aguda;
3. Hipotensão ortostática;
4. Acidente vascular encefálico;
5. Insuficiência adrenal aguda.

 Dificuldade respiratória:
1. Síndrome de hiperventilação;
2. Crise aguda de asma;
3. Edema pulmonar agudo;
4. Obstrução das vias aéreas por corpos estranhos.

 Dor no peito:
1. Angina do peito;
2. IAM;
3. Arritmias cardíacas.

 Crise hipertensiva arterial.

 Reações alérgicas:
1. Reações cutâneas;
2. Reações respiratórias;
3. Choque anafilático.

 Reações a superdosagem das soluções anestésicas:

1. Superdosagem do sal anestésico;
2. Superdosagem do vaso constritor;
3. Metemoglobinemia.

 Convulsões.

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 ALTERAÇÃO OU PERDA DE CONSCIÊNCIA
LIPOTIMIA E SÍNCOPE
 Lipotimia: Mal-estar passageiro, sensação angustiante e iminente de
desfalecimento, com palidez, sudorese aumentada, sem perda de
consciência.
 Síncope: Perda repentina de consciência. Causada pela súbita
diminuição do fluxo sanguíneo e da oxigenação cerebral ou ainda
por causa neurológicas ou metabólicas.
Ocorrência: Maioria em adultos jovens, do sexo masculino, mas alguns tipos
ocorrem preferencialmente em idosos e raramente se manifestam em
crianças.
TIPOS DE SÍNCOPES
 Síncope Vasovagal: Mais comum de todas.
1. Fatores emocionais associados: ansiedade aguda, dor repentina e inesperada, visão
do sangue, seringa, agulha etc.
2. Fatores não emocionais: Fome, palidez, fraqueza, bradicardia, hipotensão.
 Síncope Vasopressora: Pânico a cadeira do dentista. Aumenta o fluxo sanguíneo para
os músculos esqueléticos, quando a vasodilatação é acompanhada de uma diminuição
da frequência cardíaca, o debito cardíaco inadequado resulta na perda de consciência.
 Síncope do Seio Carotídeo: Situa-se em cada artéria carótida, algumas pessoas têm
sensibilidade e uma leve compressão pode causar queda brusca da P.A.
 Síncope associada a insuficiência vertebro-basilar: Hiperextensão da cabeça causadas
por placas gordurosas dos vasos responsáveis pela irrigação sanguínea vertebral.
 Síncope associada as arritmias cardíacas: Frequência cardíaca menores que 30-35 ou
maiores que 150-180. Ocorre em pacientes com arritmia cardíaca ou insuficiência
cardíaca.
Outras situações: Hipoglicemia aguda, hipotensão ortostática e insuficiência renal aguda.
Protocolo atendimento: Colocar o paciente em decúbito dorsal com os pés levemente
inclinados em relação a cadeira.
HIPOGLICEMIA
Níveis de glicose no sangue encontram-se abaixo dos valores normais.
Ocorrência: A causa mais frequente é a ingestão excessiva de bebidas alcoolicas, jejum, esforço
físico. Pacientes que fazem uso de aspirina, AINES, betabloqueadores não cardiosseletivos. A
complicação aguda mais frequente em diabéticos, principalmente Diabetes tipo I, mas pode
acontecer com diabéticos tipo II, que fazem uso de hipoglicemiantes.
Apresentam: Ansiedade, taquicardia, sudorese, palidez, salivação excessiva, frio, dilatação das
pupilas.
Protocolo de atendimento:
 Paciente consciente: Deixar o paciente em posição confortável e administrar
carboidratos via oral e esperar os sintomas sumirem;
 Paciente inconsciente: Deixar o paciente deitado de costas com os pés elevados, colocar
açúcar na região sublingual, mas se for uma hipoglicemia severa, injetar uma ampola
com 10 ml de solução glicose 25% em injeção lenta.

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 HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
Queda brusca da pressão arterial e o paciente fica sujeito a ter uma sincope.
Ocorrência: Alguns medicamentos podem interferir de formar reversível no reflexo do
sistema nervoso autônomo.
Outras condições podem ser consideradas como:
1. Idade: Comum em idosos e raro em crianças;
2. Gravidez: Mudança brusca de posição ou síndrome da hipotensão supina da
gravidez;
3. Paciente mantido deitado por muito tempo;
4. Períodos de convalescença: Hospitalizados.
Orientar o paciente a retomar sua posição devagar e caso tenha hipotensão orientar a ficar
sentado por um tempo. Caso o paciente não tenha pronta recuperação pode-se chacoalhar o
paciente, falar, propiciar passagem do ar e uso de suplementação do oxigênio.
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
SÍNDROME DA HIPERVENTILAÇÃO
Aumento da quantidade de inspiração que entra por tempo nos alvéolos pulmonares;
Pacientes que possuem a síndrome da hiperventilação dificilmente requerem o uso do suporte
básico de vida.
Ocorrência: O maior fator é a ansiedade aguda, sua incidência de 15-50 anos, sobretudo nas
mulheres.
1. Inicialmente, palpitação, taquicardia e desconforto epigástrico;
2. Aumento da frequência respiratória para 25/30 respirações por minuto (RPM);
3. Aumento da profundidade dos movimentos respiratórios;
4. Sensação de sufocamento ou apertamento no peito;
5. Distúrbios visuais, tontura e vertigem;
6. Em casos prolongados, câimbras com contração dos dedos;
7. Alteração ou perda de consciência pode ocorrer.
Protocolo de atendimento: Fazer o paciente respirar em ar enriquecido de CO2 com auxílio das
mãos cobrindo o nariz e a boca. Caso não tenha melhora do quadro, pode-se administrar 10mg
de diazepam v.o ou i.v.
OBS: A administração de O2 não é indicada e o uso de medicamentos nos casos de
hiperventilação não são comuns.

OBSTRUÇÃO AGUDA DAS VIAS AEREAS POR CORPOS ESTRANHOS

 O grande risco nos consultórios é de os objetos caírem na porção posterior da cavidade
oral ou na faringe;
 O corpo estranho tem dois caminhos a seguir:
1. Pelo esôfago indo para o TGI;
2. Para a traqueia obstruindo a passagem de ar.

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  Pelo TGI, podem ser expelidos junto as fezes sem grande dificuldade, excerto
quando são perfuro-cortantes, podendo causar hemorragia ou infecções internas;
 Quando pequenos objetos são aspirados para o interior dos brônquios, podem
produzir abscesso pulmonar, pneumonia e atelectasia. Em ambas objeto não é
visível, logo se faz uma radiografia.
Ocorrência: Ocorre por pequenos materiais como limas, braquetes, componentes de implante
etc. As manobras utilizadas são as mesmas tanto para consultório como para outras situações.
Protocolo de atendimento:
 Em caso de obstrução parcial, se evidencias de cianose, deve-se deixar o paciente tentar
resolver;
 A obstrução aguda é dividida em 03 fases:
1. 1-3 mm de obstrução, com consciência, respira com dificuldade, não emite som e
apresenta aumento da P.A e F.C;
2. 2-5 mm de obstrução, perde a consciência, não responde mais, mas apresenta
pulso;
3. 4-5 mm de obstrução, queda na P.A e perda do pulso.
 Procedimentos manuais para o paciente expelir o corpo estranho:
1. Golpes (tapas) nas costas;
2. Inspeção com os dedos;
3. Compressões manuais: Manobra de heimlich ou compressões torácias.

CRISE AGUDA DE ASMA

A asma brônquica é uma doença pulmonar obstrutiva caracterizada pelo aumento da

reatividade da traqueia e dos brônquios a vários estímulos, que se manifesta por estreitamento
das vias aéreas. Sua gravidade é alterada de forma espontânea ou como resultado da
terapêutica. Os mecanismos básicos da doença ainda são desconhecidos.

Ocorrência: A alteração básica da asma é a hiper-reatividade brônquica, que pode ser

precipitada por vários agentes desencadeantes, alérgenos ou não, em qualquer paciente.

Os estímulos mais desencadeadores do broncoespasmo em asmáticos são:

• Frio;

• Estresse emocional;

119 | P á g i n a
• Estresse físico, quando a asma se desenvolve de 5 a 10 minutos após o início do exercício;

• Poluentes e irritantes ambientais (poeira, fungos, pólen, fumaça de cigarro);

• Refluxo gastroesofâgico;

• Fármacos, como o ASS, AINES, vacinas, substancias antioxidantes do grupo dos sulfitos, como
bi ou metabissulfito de sódio, incorporado nas substancias anestesias que contem
vasoconstritores adrenérgicos ou mesmo algumas soluções de uso oral como paracetamol em
gostas.

Protocolo de atendimento: É importante saber diferenciar uma crise de asma moderada de uma
severa. Os episódios graves são caracterizados por uma intensa dispneia, cianose da mucosa
bucal e leito das unhas, transpiração, vermelhidão da face e pescoço, uso da musculatura
acessória para respirar, fadiga e confusão mental.

Orientar o paciente a fazer autoadministração do broncodilatador em aerossol, fazer

administração de O2 usando uma cânula nasal, caso não tenha regressão do caso, significa que
o broncoespasmo deve ser de tal dimensão que o aerossol não está chegando nos alvéolos. Deve
ser feito administração de solução de epinefrina 1:100.000 intra-muscular.

DOR NO PEITO

ANGINA DO PEITO

A oferta de oxigênio para o musculo cardíaco depende da capacidade de transporte desse gás
no sangue e no fluxo coronário. A dor é caracterizada pode ser geralmente abaixo do esterno,
resultante de uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo.

Ocorrência: A principal causa é a doença arterial coronariana. Quando é decorrente de esforço

físico é chamada de estável, já quando ocorro por mínimos esforços ou mesmo em repouso é
considerada instável.

Protocolo de atendimento: Administrar um comprimido vasodilatador por via sublingual como

isossorbida 5mg, administrar O2, a dor deve cessar após 5 minutos da medicação se tomada, se
persistir pode-se repetir a dose da medicação.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

O diagnóstico clinico diferencial entre o IAM e angina nem sempre é fácil. Um recurso usado é
que a dor não cessa após o uso do vasodilatador ou ele cessa por um tempo, mas volta
imediatamente. Clinicamente é caracterizado como uma dor subesternal ao redor do coração,
só que mais severa que dá angina e com maior duração.

Ocorrência: Os fatores de risco são forte histórico familiar de doença cardiovascular, HAS,
obesidade, tabagismo, níveis elevados de colesterol, eletrocardiograma anormal etc.

Protocolo de atendimento: Administrar de 2-3 comprimidos de aspirina 100 mg, amassados ou

para mastigar, fazer uso de O2, em caso de parada cardiorrespiratória fazer manobras de RCP.

ARRITMIAS CARDÍACAS

Podem ser detectadas tanto em pacientes saudáveis quanto em pacientes portadores de

doenças cardiovasculares ou de outras doenças sistêmicas.

120 | P á g i n a
O ritmo sinual normal é entre 72-78 batimentos por minutos (BPM), frequências menores que
60 BPM, são consideradas bradicardias sinusais e frequências maiores que 100 BPM são
consideradas taquicardias sinusais. O diagnóstico é dado a partir do eletrocardiograma. Os
sintomas são fadiga, tontura e sincope devido a um inadequado suprimento sanguíneo para o
cérebro.

Bradicardia sinusal: No caso de uma bradicardia sinusal menor do que 40 BPM deve-se manter
o paciente deitado, administrar O2 e no caso de uma parada cardiorrespiratória, fazer RCP.

Taquicardia sinusal: Avaliar o pulso da artéria carótida ou radial, se o ritmo tiver irregular não
se deve fazer nada e encaminhar o paciente para avaliação médica imediata. Se a taquicardia
perdurar por mais de 2-3 minutos, instituir a manobra de Valsava.

CRISE HIPERTENSIVA ARTERIAL

É a elevação persistente dos níveis da pressão arterial sanguínea. O tipo mais comum é a
primaria ou essencial, seu tratamento é baseado na mudança dos hábitos alimentares, práticas
de exercício físico, tendo como objetivo a perda de peso, e também a restrição da ingestão de
álcool e do tabagismo. Quando isso não é suficiente para o controle são empregados
medicamentos anti-hipertensivos, como os betabloqueadores diuréticos, bloqueadores dos
canais de cálcio, bloqueadores alfa-adrenérgicos, agentes poupadores de potássio e inibidores
da enzima conversora de angiotensina.

Protocolo de atendimento: Deve-se deixar o paciente em uma posição confortável, monitorizar

a pressão e chamar o SAMU.

REAÇÕES ALÉRGICAS

Quando um alérgeno (antígeno) entra em contato com o organismo pela primeira vez, ele induz
a formação de anticorpos (no caso da reação tipo I, a imunoglobulina E ou simplesmente IgE).
No segundo contato, o organismo libere anticorpos específicos que se ligam ao antígeno,
formando o complexo antígeno-anticorpo. Como os anticorpos tem afinidade pelas membranas
dos neutrófilos, basófilos e mastócitos, o complexo antígeno-anticorpo liga-se as membranas
dessas células, provocando sua lise e a liberação de substancias químicas chamadas de
autacóides, que por sua vez, provocam alterações vasculares e celulares de maior ou menor
intensidade severa.

Entre os autacóides, destacam-se histamina, bradicinina, prostaglandinas e SRS-a (substancia de

reação lenta e anafilática).

Protocolo de atendimento: Avaliar a frequência respiratória, se necessário instituir as manobras

do suporte básico de vida, administrar 50 mg de prometazina, intramuscular. Se o quadro estiver
estabilizado, sem sinais de envolvimento respiratório ou cardiovascular, deve-se prescrever um
anti-histaminico até remissão do quadro. Caso o paciente esteja tendo um choque anafilático
deve-se administrar 0,5 ml de epinefrina 1:100.00, via intramuscular e repetindo a cada 5 a 10
minutos se necessário, enquanto o SAMU não chega.

REAÇÕES A SUPERDOSAGEM DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS

Ocorrência: A superdosagem pode ser classificada como absoluta ou relativa.

 Absoluta: Se dá pelo volume excessiva de solução anestésica local injetada (número de

tubetes);

121 | P á g i n a
  Relativa: Injeção intravascular acidental ou injeção muito rápida da solução, mesmo
empregando doses seguras.

De maneira geral os sinais e sintomas apresentados pelo paciente permitem estabelecer

qual substancia causou, ou seja, o sal anestésico ou o vasoconstritor.

 Sal anestésico: Os principais sinais e sintomas de reações adversas estão relacionadas com
sua ação sobre o Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Cardiovascular (SCV), pois os
anestésicos locais em todas as células do organismo que possuem membrana excitável. A
ação dos sais anestésicos sobre o SNC pode ser dividida em duas etapas. Na primeira, ocorre
estimulação, manifestada por ansiedade, inquietação, nervosismo, fala incessante e
descontrolada, desorientação e confusão mental, vertigem, visão dupla, gosto metálico,
tremores e convulsão. Na segunda etapa, ocorre depressão do SNC, caracterizada por
sonolência, inconsciência e depressão respiratória. Nessa última, também podem ocorrer
náuseas, vômito, calafrios, presença de zumbidos e contração das pupilas (miose).
 Superdosagem do vasoconstritor: As reações de superdosagem da epinefrina e similares
são geralmente transitórias e de curta duração, pois a metabolização pelo organismo é
muito rápida. Mesmo assim, os pacientes podem apresentar uma série de sinais e sintomas,
em função da concentração plasmática tingida, destacando-se os seguintes: ansiedade,
medo, agitação, dor de cabeça pulsátil, tremor, fraqueza, sudorese aumentada, elevação
abrupta da pressão arterial, principalmente a sistólica, elevação da frequência cardíaca,
possíveis arritmias cardíacas.

Protocolo de atendimento: Se for de uma forma mais branda o ideal é conversar com o paciente
e administrar oxigênio, se for de uma forma mais severa o ideal é fazer administração de 10mg
de diazepam I.V ou I.M. e chamar o SAMU.

METEMOGLOBINEMIA

Além da superdosagem do sal anestésico ou do vasoconstritor, as reações adversas as soluções

anestésicas locais também podem ocorrer devido a causa as causas relacionadas ao paciente,
como é o caso da metemoglobinemia, que, por definição, é o aumento da forma oxidada de
hemoglobina no sangue (metemoglobina).

O sinais e sintomas do paciente com o nível elevado de metemoglobinemia desenvolve cianose,

mesmo sem história de problemas cardíacos ou respiratórios. Quando grave, o sangue
apresenta cor marrom azulada e os sinais clínicos de depressão respiratórias podem ser visíveis.
O paciente pode apresentar cansaço, letargia, dificuldade respiratória, pele de cor branca,
mucosa bucal e leito das unhas cianóticos (cor marrom azulado).

Protocolo de atendimento: Avaliar e estabelecer o possível diagnostico e encaminhar o paciente

para avaliação medica.

CONVULSÕES

As convulsões podem ser definidas como reações físicas ou mudanças no comportamento,

temporárias e reversíveis, que ocorrem após um episódio de atividade elétrica anormal do
cérebro. São chamadas de parciais quando os sinais elétricos incorretos afetam uma área
especifica do cérebro, ou generalizadas quando a descarga neural atinge o córtex cerebral como

122 | P á g i n a
 um todo. Entretanto, as crises mais conhecidas, pela dramaticidade do quadro são as convulsões
tônico-clônicas, quando o paciente perde a consciência para, em seguida, ter contrações
involuntárias da musculatura esquelética.

O início da convulsão, não raramente, é precedido por auras, ou seja, sensações incomuns de
natureza visual, olfatória, gustativa ou auditiva, ou ainda pela forte premonição que a crise
convulsiva está por vir. Tão logo surge essa aura, o paciente subitamente perde a consciência e
cai no chão.

Protocolo de atendimento: Deixa o paciente livre de gravatas, lenços e colarinhos, para facilitar
a respiração, girar cuidadosamente o paciente para o lado que você se encontra o colocando de
lado. Não colocar nada entre as arcadas ou nenhum instrumental para tentar descerrar os
dentes, o risco de laceração da língua é baixo, enquanto o risco de aspiração dos fragmentos
dentais causados pela inserção forçada de algum instrumental é bem maior. Não restringir os
movimentos do paciente, mas proteger a cabeça, anotar o tempo que durou o episódio
convulsivo. Ligar para SAMU se durar mais de 3 minutos, se a convulsão dor demorada ou
repetitiva, administrar 15 mg de midazolam, por via oral ou diazepam 10 mg intramuscular (no
musculo deltoide). Manter o paciente em repouso e administrar O2.

QUESTÕES - EMERGÊNCIAS

1. O primeiro passo no atendimento do paciente politraumatizado é manter a via aérea

desobstruída e restringir o movimento da coluna cervical. A conduta de atendimento deve ser
(COREMU/UFG – 2019):
a) remover o colar cervical.
b) realizar repetidas avaliações, caso o paciente seja capaz de se comunicar verbalmente.
c) requerer o estabelecimento de uma via aérea definitiva, caso o paciente apresente uma
pontuação 15 na escala de Glasgow.
d) estabelecer uma via aérea cirúrgica nos pacientes com trauma na coluna cervical.

2. A fisiopatologia do choque anafilático se caracteriza por (COREMU/UFG – 2019):

a) vasodilatação secundária mediante uma grande liberação de histamina em uma resposta
sistêmica a um alérgeno mediado por imunoglobulina E (IgE).
b) cascata de eventos entre os quais a broncoconstrição a partir de uma reação sistêmica a um
alérgeno mediado pela imunoglobulina IGg.
c) reações imunológicas de maciça liberação de histamina que induzem o edema da glote a partir
da reação do complemento.
d) reação aguda com liberação de histamina, resultando em uma vasodilatação local, fazendo
edema da glote e consequente colapso respiratório.

3. Leia a descrição a seguir.

123 | P á g i n a
 A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sanguíneo. Os sintomas clínicos
incluem taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão; esse último sinal está primariamente
relacionado à elevação do componente diastólico decorrente do aumento de nível de
catecolaminas circulantes. Outros achados clínicos pertinentes a esse grau de perda sanguínea
incluem alterações sutis do sistema nervoso central, como ansiedade, medo ou hostilidade. O
débito urinário é usualmente de 20 a 30 mL/h no adulto. A hemorragia descrita é classificada
como (COREMU/UFG – 2019):
a) Classe I.
b) Classe II.
c) Classe III.
d) Classe IV.

4. Uma via aérea definitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas
vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida,
com mistura enriquecida em oxigênio. É um exemplo de via aérea definitiva (COREMU/UFG –
2020):
a) a máscara laríngea.
b) o tubo laríngeo.
c) o tubo orotraqueal.
d) o tubo esofágico multilúmen.

5. Paciente do sexo masculino, de vinte e quatro anos, vítima de acidente motociclístico com
trauma facial severo, deu entrada na sala de emergência com quadro de hemorragia de Classe
II. São características clínicas presentes nessa hemorragia (COREMU/UFG – 2020):
a) taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso.
b) bradicardia, taquipneia e aumento da pressão de pulso.
c) bradicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso.
d) taquicardia, taquipneia e sem alteração da pressão de pulso.

6. Nas hemorragias traumáticas da face, um local muito envolvido é o plexo de Kiesselbach,

localizado no (COREMU/UFG – 2020):
a) palato mole.
b) septo nasal.
c) espaço ptérigo maxilar.
d) seio maxilar.

7. Paciente do sexo feminino, de vinte e três anos, vítima de acidente motociclístico, sem uso de
capacete, apresentando fraturas múltiplas do 1/3 médio da face, com grande deslocamento,
fratura do corpo mandibular bilateral e TCE. Apresenta hemorragia grave pela cavidade bucal e
epistaxe severa. A via mais adequada para oferecer oxigênio para essa paciente é por meio da
(COREMU/UFG – 2020):
a) traqueostomia.
b) entubação nasotraqueal.
c) entubação orotraqueal.
d) entubação orotraqueal com derivação submentoneana.

8. Leia o relato de caso a seguir.

124 | P á g i n a
 Paciente deu entrada ao pronto-socorro de um hospital após agressão física com ferimentos na
cabeça. Executada a sequência de atendimento do ATLS, não foi verificada, no momento,
nenhuma condição de risco de morte eminente e classificado como Glasgow 15. Durante a
realização dos exames complementares, o paciente apresentou rebaixamento do nível de
consciência e necessitou de intubação oral. O rebaixamento do nível de consciência relatado foi,
provavelmente, decorrente de (COREMU/UFG – 2019):
a) hematoma epidural.
b) hematoma subdural.
c) contusão cerebral.
d) lesão axional difusa.

9. Durante a anestesia para extração dos terceiros molares, o paciente apresentou mal-estar,
sibilo, cianose, náusea, vômito, taquicardia, hipotensão, eritema, urticária e prurido. A primeira
medida a ser tomada é (COREMU/UFG – 2019):
a) iniciar manobras do suporte básico de vida.
b) administrar anti-histamínicos parenteral.
c) administrar epinefrina subcutânea.
d) interromper a administração de todos os fármacos atualmente em uso.

10. Segundo Hupp et al. (2015), a angina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando
o abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as
altas exigências de oxigênio. Uma vez decidido que a cirurgia ambulatorial é segura
(COREMU/UFG – 2020):
a) a demanda de oxigênio para o miocárdio deve ser aumentada.
b) a anestesia local profunda é o melhor meio de limitar a ansiedade do paciente.
c) a nitroglicerina profilática antes do início do procedimento é indicada.
d) a administração de oxigênio é indicada no período trans-operatório.

11. Muitos cirurgiões-dentistas possuem pouca familiaridade para reconhecer os principais sinais e
sintomas de uma reação alérgica, por não serem eventos comuns na prática odontológica.
Basicamente, as manifestações clínicas da alergia podem ser classificadas como: alterações
cutâneas, respiratórias e circulatórias. Sobre o manejo das alergias, assinale a alternativa
incorreta (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) No caso de urticária e coceira, deve ser administrado um comprimido de anti-histamínico
(loratadina 10 mg, via oral).
b) A epinefrina (adrenalina) é a medicação de escolha no tratamento da anafilaxia.
c) Na presença de angioedema, não se deve aplicar uma ampola da solução de betametasona 4
mg/ml (Celestone), via intramuscular.
d) No caso de sensibilidade ao látex deve substituir as luvas por outros materiais que não
contenham esse produto.

12. A imunoglobulina relacionada a reação alérgica do tipo anafilática é (UEPA – 2020):

a) IgG
b) IgM
c) IgA
d) IgD
e) IgE

125 | P á g i n a
13. Na realização de cirurgia de remoção de terceiro molar inferior, instantes após a anestesia local,
o paciente iniciou quadro de urticária, angioedema, edema da hipofaringe, da epiglote e da
laringe. O provável diagnóstico e a conduta inicial mais indicada são, respectivamente (UFRN –
2018):
a) Reação anafilática / adrenalina + corticoide + anti-histaminico.
b) Intoxicação aguda / oxigênio nasal + corticoide + anti-histaminico.
c) Intoxicação aguda / traqueostomia+ adrenalina.
d) Reação anafilática / corticoide endovenoso + oxigênio nasal.

14. A síncope vasovagal é a emergência médica mais comum durante o atendimento odontológico
e é decorrente de eventos cardiovasculares desencadeados pelo estresse emocional. O
tratamento para esse quadro clínico consiste de (UFRN – 2019):
a) posicionamento do paciente de modo a direcionar o fluxo sanguíneo para o cérebro e
administração de oxigênio.
b) posicionamento do paciente com a cabeça levantada para desviar o fluxo sanguíneo para o
coração.
c) administração de vasoconstrictores para compensar a vasodilatação periférica.
d) orientação do paciente a respirar em um saco fechado para aumentar o CO2 e reduzir a
alcalose respiratória.

15. A utilização de agonistas adrenérgicos beta 2 de curta duração é a primeira escolha para o
tratamento urgencial e/ou emergencial (UFRN – 2019):
a) da doença pulmonar obstrutiva crônica.
b) do infarto agudo do miocárdio.
c) do broncoespasmo agudo.
d) da atalectasia pulmonar.

16. O atendimento inicial das emergências médicas no consultório odontológico requer ações
sistematizadas, para que seja prestados prontamente o suporte básico de vida. Nos casos de
crise somática que NÃO responde favoravelmente à utilização de broncodilatador spray, qual
deve ser a próxima conduta profissional?

a) Administrar a segunda dose de broncodilatador spray, fornecer oxigênio, administrar 4mg de

dexametasona e monitorar sinais vitais.
b) Administrar anti-histamínico, fornecer oxigênio, adrenalina 0,3 ml (1:1000) e monitorar sinais
vitais
c) Administrar 250 mg de leosilina, infusão de cristaloide, fornecer oxigênio e monitorar sinais
vitais
d) Administrar 0,3ml de adrenalina (1:1000), infusão de cristaloide, fornecer oxigênio e
monitorar sinais vitais
e) Administrar 100mg de hidrocortisona, anti-histamínico, fornecer oxigênio e monitorar sinais
vitais.

17. A hipotensão ortostática pode ser considerada em acontecimento comum em atendimentos

ambulatoriais. É conhecido que o uso de certos medicamentos pode predispor esse quadro. São
medicamentos que predispõem à hipotensão ortostática, exceto:
a) Diuréticos

126 | P á g i n a
 b) Narcóticos
c) Cortisona
d) Betabloqueadores adrenérgicos

18. Paciente feminina. 18 anos, comparece ao consultório para exodontia dos terceiros molares.
Após a realização da anestesia local (respeitando-se a dose máxima do anestésico para a
paciente) a paciente referiu apresentar sensação de calor generalizado, palpitações, seguidas
por tontura e perda de consciência por aproximadamente 15 segundos. O caso clínico descrito
pode ser diagnosticado como:
a) Hipotensão ortostática
b) Lipotimia
c) Sobredosagem anestésica
d) Síncope vasovagal
e) Disfunção tireoidiana

19. A síncope vasovagal é a emergência médica mais comum, durante o atendimento odontológico.
É decorrente de eventos cardiovasculares, desencadeados pelo estresse emocional, com
liberação de catecolaminas, causando redução da resistência vascular periférica, taquicardia e
sudorese. O tratamento para esse quadro clínico consiste de:
a) Posicionamento do paciente com a cabeça levantada para desviar o fluxo sanguíneo para o
coração
b) Administração de vasoconstritores para compensar a vasodilatação periférica
c) Posicionamento do paciente de modo a direcionar o fluxo sanguíneo para o cérebro e
administrar de oxigênio.
d) Orientação do paciente a respirar num saco fechado para aumentar o CO2 e reduzir a alcalose
respiratória

20. Qual é a causa mais frequente da inconsciência em ambiente odontológico?

a) Síncope vasopressora
b) Hipotensão Ortostática
c) Hipoglicemia
d) Reação Alérgica Aguda
e) Hiperventilação

GABARITO:

1- B / 2- A / 3- B / 4- C / 5- A / 6- B / 7- A /8- A / 9- D / 10- B / 11- C / 12- E / 13- A / 14- A / 15-

C / 16- D / 17- C / 18- D / 19- C / 20- A

127 | P á g i n a
 PACIENTES COMPROMETIDOS SISTEMICAMENTE

Os pacientes que se submetem a intervenções cirúrgicas bucomaxilofaciais são, com Frequência,

jovens e relativamente saudáveis, população na qual as complicações clínicas são incomuns. Não
obstante, elas podem ocorrer em qualquer paciente e resultar em taxas de morbidade e
mortalidade mais elevadas, a menos que essas condições sejam pesquisadas quando existe
relato de doença e reconhecidas em pessoas sem história pregressa. Na maioria dos casos, uma
história patológica pregressa meticulosa e uma história social bem feita detectam comorbidades
clínicas conhecidas e propiciam parâmetros claros de tratamento.

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE EM FUNÇÃO DO ESTADO FÍSICO

ASA I

Paciente saudável, que de acordo com a história médica não apresenta nenhuma anormalidade.
Mostra pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capaz de tolerar muito bem o estresse ao
tratamento dentário, com risco mínimo de complicações. São excluídos pacientes muito jovens
ou muito idosos.

ASA II

Paciente portador de doença sistêmica moderada ou de menor tolerância que o ASA I, por
apresentar maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento odontológico. Pode exigir certas
modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso particular (por exemplo troca
de informações com o médico, menor duração das sessões de atendimento, cuidados no
posicionamento na cadeira odontológica, protocolo de sedação mínima, menores volumes de
soluções anestésicas, etc.). Apesar da necessidade de certas precauções, o paciente ASA II
também apresenta risco mínimo de complicações durante o atendimento.

São condições para ser incluído nesta categoria:

• Paciente extremamente ansioso, com história de episódios de mal-estar ou desmaio na clínica

Odontológica;

• Paciente com > 65 anos;

• Obesidade moderada;

• Primeiros dois trimestres da gestação;

• Hipertensão arterial controlada com medicação;

• Diabético tipo II, controlado com dieta e/ou medicamentos;

• Portador de distúrbios convulsivos, controlados com medicação;

• Asmático, que ocasionalmente usa broncodilatador em aerossol;

128 | P á g i n a
• Tabagista, sem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

• Angina estável, assintomática, tremas condições de estresse. Exceto em extremas condições

de estresse;

• Paciente com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, sem apresentar

sintomas.

ASA III

Paciente portador de doença sistêmica severa, que limita suas atividades. Geralmente exige
algumas modificações no plano de tratamento, sendo imprescindível a troca de informações
com o médico. O tratamento odontológico eletivo não está contraindicado, embora este
paciente represente um maior risco durante o atendimento.

São exemplos de ASA III:

• Obesidade mórbida;

• Último trimestre da gestação;

• Diabético tipo I (que faz uso de insulina), com a doença controlada;

• Hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95-99 mmHg;

• História de episódios frequentes de angina do peito, apresentando sintomas após exercícios

leves;

• Insuficiência cardíaca congestiva, com inchaço dos tornozelos;

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema ou bronquite crônica);

• Episódios frequentes de convulsão ou crise asmática;

• Paciente sob quimioterapia;

• Hemofilia;

• História de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, mas ainda com sintomas (por
exemplo, dor no peito ou falta de ar).

ASA IV

Paciente acometido de doença sistêmica severa, que está sob constante risco de morte, ou seja,
apresenta problemas médicos de grande importância para o planejamento do tratamento
odontológico. Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até
que a condição médica do paciente permita enquadrá-lo na categoria ASA III. As urgências
odontológicas, como dor e infecção, devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a
situação permita. Quando houver indicação inequívoca de pulpectomia ou exodontia, a
intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que dispõe de unidade de emergência
e supervisão médica adequada. São classificados nesta categoria:

• Pacientes com dor no peito ou falta de ar, enquanto sentados, sem atividade;

• Incapazes de andar ou subir escadas;

• Pacientes que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar;

129 | P á g i n a
• Pacientes com angina que estão piorando, mesmo com a medicação;

• História de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico, no período dos últimos 6

meses, com pressão arterial > 200/100 mmHg;

• Pacientes que necessitam da administração suplementar de oxigênio, de forma contínua.

ASA V

Paciente em fase terminal, quase sempre hospitalizado, cuja expectativa de vida não é maior do
que 24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe de pacientes, os procedimentos
odontológicos eletivos estão contraindicados, as urgências odontológicas podem receber
tratamento paliativo, para alívio da dor. Pertencem à categoria ASA V:

• Pacientes com doença renal, hepática ou infecciosa em estágio final;

• Pacientes com câncer terminal.

ASA VI

Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de
doação. Não há indicação para tratamento odontológico de qualquer espécie.

DOENÇAS CARDIOVASCULARES

A doença cardiovascular consiste em um grupo heterogêneo de condições que se correlacionam

com o risco perioperatório e é crucial que sua existência seja investigada na anamnese e no
exame físico. Os fatores de risco de doença cardiovascular também fornecem dados sobre a
probabilidade de complicações cardíacas do paciente. Existem numerosos índices cardíacos para
ajudar a classificar os pacientes. Mais recentemente, a American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) acrescentou algumas recomendações para a
avaliação de pacientes cardiopatas submetidos à cirurgia não cardíaca.

Inicialmente, os pacientes são estratificados como preditores maiores, intermediários ou

menores. Os preditores clínicos maiores de risco incluem síndrome coronarianas aguda,
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada, arritmias cardíacas significativas e
valvopatia cardíaca grave, para os quais a cirurgia eletiva não é recomendada. Os preditores
intermediários abrangem angina leve, infarto do miocárdio prévio, ICC compensada e diabetes
melito. Os preditores menores incluem idade avançada, eletrocardiograma (ECG) anormal,
ritmo cardíaco não sinusal, baixa capacidade funcional, história pregressa de acidente vascular
cerebral (AVC) e hipertensão arterial não controlada. É imprescindível uma avaliação cuidadosa
do estado funcional dos pacientes dos grupos preditores clínicos intermediário e menor. Os
pacientes com funcionalidade moderada ou excelente, de acordo com os critérios de Duke,
podem ser submetidos à cirurgia.

DOENÇA DA ARTÉRIA CORONARIANA

Os pacientes com doença da artéria coronária (DAC) são, com frequência, identificados durante
a anamnese e o exame físico. Quando a DAC é identificada antes de uma intervenção cirúrgica,

130 | P á g i n a
deve-se proceder imediatamente à estratificação de risco segundo o algoritmo do ACC/AHA. Os
pacientes com síndromes coronarianas agudas não devem ser submetidos à cirurgia não
cardíaca.

Os exames complementares a serem solicitados incluem:

 Radiografia de tórax para pesquisar cardiomegalia, edema pulmonar ou derrame pleural

ECG para pesquisar hipertrofia ventricular esquerda, alterações do segmento ST,
inversão das ondas T, ondas Q e arritmias;
 Ecocardiografia transtorácica com Doppler para detectar anormalidades no movimento
das paredes, fração de ejeção e pressões nas câmaras;
 Prova de esforço (teste ergométrico) para pesquisar isquemia cardíaca funcional. Esse
exame pode ser combinado com ecocardiografia;
 Cintigrafia de perfusão para avaliar a perfusão miocárdica em repouso e aos esforços;
 Angiografia cardíaca.

Todavia, pacientes assintomáticos com DAC podem apresentar sinais e/ou sintomas no período
perioperatório. Os fatores de risco para a doença são diabetes melito, hipertensão arterial,
tabagismo, hipercolesterolemia e história familiar. A DAC pode resultar em angina estável ou
uma das síndromes coronarianas agudas (SCA). A angina estável, que se manifesta
frequentemente como dor precordial aos esforços que se irradia para o braço esquerdo, o
pescoço e a mandíbula, é aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitroglicerina sublingual. As SCA
incluem angina instável, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e
infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. As manifestações são
semelhantes às da angina estável, mas ocorrem com menos esforço que o habitual ou em
repouso e não melhoram com o repouso adicional. O relato do aparecimento da dor torácica
tem uma sensibilidade diagnóstica de 90% quando as manifestações clínicas são clássicas. O ECG
pode revelar depressão do segmento ST ou inversão das ondas T, o que indica isquemia do
miocárdio. A elevação do segmento ST revela infarto do miocárdio franco. O tratamento de
qualquer paciente suspeito de síndrome coronariana aguda começa com o diagnóstico correto,
que pode ser confirmado por:

 ECG com 12 derivações (elevação do segmento ST, inversão das ondas T, ondas Q);
 Enzimas cardíacas [CKMB (isoenzima MB da creatinoquinase), troponinas].

O tratamento inicial deve incluir uma abordagem padronizada para reduzir as taxas de
morbidade e mortalidade. Deve ser instituída a administração ao mesmo tempo de:

 Oxigênio por máscara facial;

 Nitratos (via sublingual ou intravenosa);
 Morfina para dor e para reduzir o débito simpático;
 Ácido acetilsalicílico na dose de 325 mg (via sublingual).

Já foi comprovado que a utilização perioperatória de betabloqueadores reduz a probabilidade

de eventos cardíacos, inclusive infarto do miocárdio. Os pacientes que sofreram recentemente
um infarto do miocárdio correm risco de outro infarto imediato, situação que resultou na
recomendação de evitar cirurgias eletivas durante um período de 6 meses. O tratamento atual
do infarto do miocárdio foi radicalmente modificado desde o início da década de 1990 e, tendo
em vista o número de intervenções cardíacas possíveis após essa condição clínica, o risco de um
novo infarto é muito menor do que se pensava outrora. Isso possibilita a realização de

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intervenções cirúrgicas eletivas em um período bem menor após um infarto do miocárdio, talvez
após 6 semanas.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Resulta do débito cardíaco inadequado. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) compensada é

considerada um preditor clínico intermediário no algoritmo do ACC/AHA e uma contraindicação
para intervenções cirúrgicas eletivas. A classificação da New York Heart Association (NYHA)
também pode ser empregada na estratificação dos pacientes cirúrgicos.

O risco de descompensação dos pacientes cirúrgicos com ICC depende de sua classe – os da
classe I da NYHA correm um risco de 3% e os da classe IV, de 25%.6 As causas de ICC incluem
infarto do miocárdio, valvopatia cardíaca, hipertensão arterial, anemia, embolia pulmonar,
miocardiopatia, tireotoxicose e endocardite. A falência pode ser das câmaras cardíacas
esquerdas e/ou direitas. A insuficiência cardíaca esquerda manifesta-se com dispneia aos
esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, cardiomegalia, estertores e galope por
terceira bulha cardíaca (B3). A insuficiência cardíaca direita resulta em elevação da pressão
venosa jugular, edema periférico (sobretudo de membros inferiores) e fibrilação atrial (FA). A
melhor maneira de confirmar o diagnóstico é com ecocardiografia transtorácica, embora a
determinação do peptídio natriurético cerebral (BNP) possa ser usada para ajudar no
diagnóstico e monitorar a evolução da ICC. As incidências posteroanterior (PA) e lateral (perfil)
da radiografia de tórax revelam, com frequência, cardiomegalia e, se houver descompensação,
edema pulmonar e derrame pleural. Os objetivos primários do tratamento são reduzir a
póscarga e aumentar a contratilidade cardíaca.

O tratamento inclui:

 Inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA; p. ex., captopril, lisinopril,

ramipril);
 Diurético (p. ex., furosemida ou hidroclorotiazida);
 Betabloqueador (metoprolol ou carvedilol);
 Digoxina.

Os pacientes com ICC devem manter seus medicamentos habituais no período perioperatório e
é fundamental, nesse momento, dar atenção especial ao balanço hidreletrolítico. Os níveis
séricos de potássio devem ser monitorados cuidadosamente porque a hipopotassemia pode ser
uma complicação do uso de diuréticos não poupadores de potássio ou de hipoperfusão renal.
Ela pode ser corrigida com 10 a 40 mEq de potássio oral ou parenteral. A reposição parenteral
deve ser realizada com cautela e a taxa de infusão não pode ultrapassar 10 mEq/hora. Os
digitálicos são, com frequência, prescritos para aumentar a contratilidade cardíaca dos
pacientes com ICC. Contudo, levam a risco de flutuação dos níveis sanguíneos de seus usuários
em virtude de interações com outros medicamentos e isso pode evoluir para intoxicação
digitálica. Além disso, a redução da pré-carga pode reduzir o débito cardíaco tanto quanto a pré-
carga excessiva pode precipitar descompensação. A reposição de líquido precisa ser ponderada
e, com frequência, associada ao monitoramento da pressão venosa central por cateter venoso
central.

VALVOPATIA CARDÍACA

É reconhecida graças à anamnese e ao exame físico. Embora as orientações de profilaxia com

antibióticos tenham sido modificadas, é essencial reconhecer o potencial de modificação dos

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parâmetros cardíacos pelas anormalidades valvares. Como a maioria das doenças sistêmicas, a
capacidade funcional serve como um excelente barômetro para avaliar a gravidade da anomalia
valvular. As alterações perioperatórias da frequência cardíaca, do ritmo cardíaco, da pressão
arterial, da pré-carga, da pós-carga e da contratilidade secundárias à anestesia e à intervenção
cirúrgica influenciam profundamente na estabilidade cardiovascular e na morbidade.

A estenose aórtica (EAo) pode ser congênita ou secundária à febre reumática ou à calcificação
distrófica, bem como resultar de estenose subaórtica hipertrófica obstrutiva. A apresentação
clássica consiste em síncope, angina e dispneia aos esforços. Os pacientes não toleram as
alterações da frequência cardíaca e da resistência vascular periférica. A ausculta de um sopro
mesossistólico, em crescendo decrescendo, de tom agudo, na borda esternal superior direita é
consistente com o diagnóstico de EAo. A estenose aórtica crítica, definida como área da valva
aórtica inferior a 0,75 cm2 e/ou gradiente de pressão valva de 50 mmHg, é um fator de risco
independente para morbidade e mortalidade perioperatórias. Para quantificar a gravidade da
estenose, é necessária a ecocardiografia transtorácica. Em decorrência do aumento das
pressões sistólicas ventriculares, ocorre hipertrofia ventricular esquerda (HVE) associada a
aumento da demanda miocárdica de oxigênio e propensão à isquemia, mesmo sem DAC
preexistente. A HVE pode ser tanto identificada no ECG como na ausculta do ápice cardíaco, em
que é possível perceber uma quarta bulha cardíaca (B4). Os pacientes com EAo não conseguem
tolerar aumentos da frequência cardíaca ou redução da resistência vascular periférica que
diminua ainda mais a perfusão coronariana. A regurgitação aórtica (RAo) ou insuficiência aórtica
(IAo) pode ser secundária a cardiopatia reumática, valva aórtica bicúspide, endocardite ou
doença da raiz da aorta. Pode manifestar-se como edema pulmonar, hipotensão e ICC. A
ausculta de um sopro diastólico em decrescendo, de um sopro em crescendo decrescendo de
tom agudo e ruflar diastólico é consistente com regurgitação aórtica. No ECG, é encontrada
frequentemente hipertrofia ventricular esquerda, enquanto as radiografias de tórax revelam
dilatação da raiz da aorta e do ventrículo esquerdo. O objetivo do tratamento desses pacientes
é, com frequência, reduzir a resistência vascular periférica total pelo uso de bloqueadores dos
canais de cálcio ou iECA. É melhor evitar os betabloqueadores porque eles exacerbam a
regurgitação ao prolongarem a diástole.

A estenose mitral (EM) ocorre, com frequência, em virtude da cardiopatia reumática

preexistente. Pode manifestar-se como dispneia, ortopneia, edema pulmonar, fibrilação atrial e
íctus de ventrículo direito. A ausculta de estalido de abertura e de ruflar mesodiastólico de tom
grave no ápice consiste com estenose mitral. O ECG revela ondas P aumentadas ou bífidas
quando já existe dilatação atrial. Fibrilação atrial pode ser o desfecho final. Como na estenose
aórtica, os aumentos da frequência cardíaca não são bem tolerados por causa do potencial de
elevações agudas das pressões pulmonares e da redução do débito cardíaco. A regurgitação
mitral (RM) pode ser secundária a estenose mitral, prolapso de valva mitral (PVM), cardiopatia
reumática, endocardite ou infarto do miocárdio. Pode se manifestar como edema pulmonar,
hipotensão, dispneia aos esforços e sopro holossistólico de tom agudo no ápice cardíaco.

PROTESES VALVARES CARDÍACAS

As próteses valvares podem ser aloplásticas ou biológicas (neste caso, um heteroenxerto ou um

xenoenxerto). A função valvar é mais bem avaliada por meio da estimativa da capacidade
funcional do paciente e de uma ecocardiografia transtorácica. As próteses valvares mecânicas
sempre exigem a prescrição de anticoagulante, enquanto as biológicas só demandam
anticoagulação durante 3 meses, embora isso dependa de outros fatores. Os indivíduos com
próteses valvares são suscetíveis a endocardite, falha da prótese, destruição eritrocitária e

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formação de tromboembólicos. Os pacientes devem suspender o uso de varfarina antes de
intervenções cirúrgicas se for provável a ocorrência de sangramento. O risco de tromboembolia
e AVC é alto se a anticoagulação for interrompida e, portanto, pode ser necessário prescrever
heparina de baixo peso molecular (HBPM) como esquema ambulatorial ou heparina não
fracionada (HNF) em esquema hospitalar.

A anticoagulação deve ser adequada de acordo com o tempo de protrombina ou INR (razão
normalizada internacional), cujo valor terapêutico varia, em geral, entre 2,5 e 3,5. A adequação
da anticoagulação com HNF é determinada pelo tempo de tromboplastina parcial (TTP), que
deve variar entre 50 e 90 s. Quando é usada heparina de baixo peso molecular (HBPM),
tipicamente a adequação da anticoagulação não é verificada, embora possa ser usado um ensaio
para o fator Xa para avaliar a anticoagulação por HBPM e HNF. A meia vida da HNF varia de 1 a
2 h, o que exige sua interrupção 6 h antes de um procedimento cirúrgico. A HBPM tem uma meia
vida mais longa, ou seja, precisa ser interrompida na noite anterior ao procedimento cirúrgico.

A profilaxia com antibióticos é necessária para os pacientes com próteses valvares cardíacas ou
para aqueles com história pregressa de endocardite, cardiopatia congênita cianótica não
corrigida ou cardiopatia congênita corrigida durante os 6 primeiros meses após a cirurgia. O
antibiótico de escolha é a amoxicilina, 2 g, VO, ou a clindamicina (se a pessoa for alérgica à
penicilina), 600 mg, VO, 1 h antes do procedimento. Quando necessária a administração dos
antibióticos por via parenteral, a ampicilina (2 g) ou a clindamicina (se a pessoa for alérgica à
penicilina), 600 mg, é aplicada nos 60 min que precedem o início do procedimento.

ARRITMIAS CARDIACAS

Os pacientes com arritmias cardíacas diagnosticadas ou ocultas representam um desafio para o

cirurgião e o anestesista em relação ao tratamento. Em geral, as arritmias comprometem de
alguma forma o débito cardíaco. As arritmias supraventriculares e ventriculares devem ser
diferenciadas precocemente, as segundas exigem atenção imediata e acompanhamento. A
anestesia e a intervenção cirúrgica podem revelar arritmias ocultas em decorrência de alteração
fisiológica mediada por estresse, fármacos pró-arrítmicos e hipoxia. A avaliação dos pacientes
com arritmias cardíacas inclui um ECG.

Quando a arritmia cardíaca é intermitente, o ECG pode não identificar o ritmo, situação em que
seria prudente realizar monitoramento contínuo durante 24 h para identificar o ritmo anormal.

O consumo de estimulantes cardíacos, como álcool etílico e café, deve ser limitado. Epinefrina,
endógena ou exógena, também pode precipitar essa arritmia. Quando a TSV surge no período
perioperatório, demanda tratamento. A massagem carotídea pode ser realizada se o paciente
não apresentar estenose nem sopros carotídeos. A massagem carotídea estimula o seio
carotídeo e aumenta o tônus vagal. Além disso, pode ser realizada uma manobra de Valsalva,
que também atua por meio de estimulação vagal. Se não for possível corrigir de modo oportuno
a TSV ou se o paciente apresentar angina ou sinais vitais instáveis, é instituído tratamento mais
agressivo com adenosina intravenosa ou eletrocardioversão cardíaca em ambiente monitorado,
no qual possam ser realizadas manobras agudas de suporte de vida.

O flutter atrial se caracteriza por uma frequência atrial de quase 300 bpm. Com frequência,
existe resposta ventricular rápida, que depende de quantas contrações atriais são conduzidas
por meio do nó atrioventricular (AV). Isso comumente se apresenta como um bloqueio 2:1 ou
3:1 e uma frequência ventricular de 100 a 150 bpm. A taxa de mortalidade dos pacientes com

134 | P á g i n a
flutter atrial submetidos à cirurgia é mais elevada. O tratamento demanda, com frequência,
bloqueadores dos canais de cálcio ou amiodarona para controlar a resposta ventricular rápida.

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia muito comum. A frequência ventricular é variável e
irregular, daí o pulso ser denominado “irregularmente irregular”. O débito cardíaco diminui por
causa da ausência de contração atrial (kick atrial) que geralmente provoca fadiga nos pacientes
mais velhos. Dilatação atrial, tireotoxicose, doença da artéria carótida e estimulantes como
álcool, cafeína, cocaína e nicotina podem precipitar fibrilação atrial. A fibrilação atrial predispõe
o miocárdio a trombos murais e eventos embólicos. Habitualmente, a fibrilação atrial crônica ou
paroxística exige anticoagulação com varfarina prologada para reduzir o risco de trombos murais
e eventos embólicos. O tratamento da fibrilação atrial demanda, de modo geral, cardioversão
farmacológica com digitálicos ou amiodarona. A amiodarona também ajuda a prevenir a
recorrência da fibrilação atrial. Bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores podem
ser prescritos para ajudar a controlar a resposta ventricular rápida. A cardioversão elétrica ainda
é uma modalidade terapêutica efetiva para a fibrilação atrial de instalação aguda quando a
cardioversão farmacológica não foi bem sucedida ou os sinais vitais exigem uma restauração
mais urgente do ritmo sinusal.

De modo geral, as arritmias ventriculares preocupam mais do que as atriais em virtude do

potencial exibido por algumas em deteriorar-se em um ritmo sem perfusão.

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Uma das doenças mais comuns – numerosos pacientes cirúrgicos, por exemplo, são hipertensos
–, a hipertensão arterial é definida como aferição em duas ocasiões distintas de pressão arterial
sistólica superior a 140 mmHg ou pressão arterial diastólica superior a 90 mmHg. Trata-se de
um dos motivos mais frequentes de adiamento de intervenção cirúrgica eletiva. A etiologia da
maioria dos casos de hipertensão arterial não é conhecida – a chamada “hipertensão arterial
essencial”. A hipertensão arterial secundária resulta de uma patologia conhecida, o que inclui
doença renal, síndrome de Cushing, síndrome de Conn, feocromocitoma, hipertireoidismo,
regurgitação aórtica e do uso de determinados medicamentos.

A hipertensão arterial pode ser classificada de acordo com os níveis da pressão arterial sistólica
e da pressão arterial diastólica. A urgência hipertensiva exige encaminhamento para um médico
do atendimento primário ou especialista em medicina interna o mais cedo possível e, de
preferência, nas 24 h seguintes para evitar o potencial de emergência hipertensiva e lesão do
órgão terminal, inclusive AVC, insuficiência renal aguda e isquemia miocárdica. A emergência
hipertensiva é definida como elevação da pressão arterial associada à lesão de órgão terminal,
inclusive encefalopatia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar e insuficiência renal. Nessa
condição, é preciso transporte imediato para pronto socorro para controle dos níveis tensionais.
As intervenções cirúrgicas eletivas devem ser adiadas quando ocorrem urgências ou
emergências hipertensivas.

Os sinais e sintomas de hipertensão arterial são sutis, exceto se ocorrer uma emergência
hipertensiva. Um galope por B4 é um achado frequente em decorrência da hipertrofia
ventricular esquerda que também pode ser evidente no ECG. O tratamento de uma emergência
hipertensiva inclui betabloqueadores seletivos como o labetalol, um antagonista de receptores
alfa1, beta1 e beta2.

 O labetalol reduz a frequência cardíaca e a resistência periférica com consequente

diminuição da pressão arterial.

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  O esmolol é um bloqueador beta1 seletivo que também é passível de administração,
entretanto exige infusão intravenosa contínua porque sua meia vida é inferior a 5 min.
 Os iECA também podem ser prescritos para reduzir a resistência periférica, embora
apenas o enalaprilato esteja disponível pela administração intravenosa.
 A hidralazina é um antagonista alfa1 seletivo que consegue reduzir a resistência
periférica e a pressão arterial muito rapidamente, embora seja necessária cautela no
caso de idosos porque provoca taquicardia reflexa que pode agravar a isquemia
miocárdica.

O tratamento dos pacientes com hipertensão arterial nos estágios I e II inclui muitas classes de
medicamentos, com frequência acrescentados ao longo do tempo e com controle de seus
efeitos. Muitos pacientes precisam de vários medicamentos para controlar a pressão arterial,
ação que pode ser auxiliada por medidas importantes como perda ponderal, prática de
exercícios físicos e redução do consumo de sódio. Os pacientes que apresentam hipertensão
arterial no período perioperatório e aqueles com história de hipertensão arterial controlada que
apresentam dificuldade em se manter na faixa normotensa podem se beneficiar de tratamento.
A menos que os níveis tensionais estejam significativamente elevados, geralmente não é ideal
fazer diagnóstico de hipertensão arterial no período perioperatório imediato porque numerosos
fatores físicos e emocionais podem influenciar a pressão arterial. O controle inadequado da dor
é, muitas vezes, responsável pela elevação dos níveis tensionais, e a melhor solução é aumentar
a analgesia. A simples solicitação aos pacientes para graduarem sua dor de acordo com uma
escala visual identifica frequentemente se a dor é importante e uma provável etiologia da
hipertensão arterial. Quando se acredita ser necessário tratamento, indica-se uma abordagem
gradativa e, embora a maioria dos pacientes tenha hipertensão arterial essencial, vale a pena
pensar em causas secundárias.

Um diurético como a hidroclorotiazida é uma excelente opção para iniciar o tratamento. Seu
uso resulta em depleção de potássio e elevação dos níveis séricos de cálcio, portanto os
eletrólitos séricos devem ser monitorados a longo prazo. Um bloqueador beta1 seletivo como o
metoprolol, medicamento especialmente útil nos pacientes que sofreram infarto do miocárdio,
também é uma boa opção inicial ou subsequente. Um iECA como o captopril constitui uma
terceira opção razoável. Após determinar a dose apropriada, esse iECA pode ser trocado por
outro de ação prolongada, como lisinopril ou ramipril, que exigem apenas uma dose diária. Os
iECA são ideais para os pacientes diabéticos por causa da proteção renal que conferem. Os
bloqueadores dos receptores de angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio são opções
adicionais de anti-hipertensivos.

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

A necessidade de avaliação pulmonar pré-operatória adicional é imposta pela anamnese, pelo

exame físico, pelo estado funcional, pela história de tabagismo e pela idade. O exame de
rastreamento mais solicitado ainda é a radiografia de tórax, embora seu rendimento seja
relativamente baixo a menos que haja doença parenquimatosa difusa, edema de pulmão,
pneumonia ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada.

O paciente que apresenta desconforto respiratório com hipoxemia e aumento do trabalho

respiratório no período perioperatório precisa de intervenção. Seu tratamento exige uma
abordagem inicial geral enquanto se pesquisa a causa da hipoxemia e envolve a administração
de oxigênio, lembrando que todos os métodos aumentam a concentração fracional deoxigênio

136 | P á g i n a
inspirado (FIO2). O efeito da mudança do método de administração de oxigênio na FIO2 não
deve ser subestimado.

 Cânula nasal (1 ℓ/min aumenta a FIO2 em 4% até um máximo de 40% a 6 ℓ/min);

 Máscara facial com fluxo bidirecional (aumenta a FIO2 para 60% a 10 ℓ/min);
 Máscara facial com fluxo unidirecional (aumenta a FIO2 para 90% a 10 ℓ/min);
 CPAP/BiPAP (pressão positiva contínua nas vias respiratórias/pressão positiva em dois
níveis nas vias respiratórias) com pressão positiva (aumenta a FIO2 para 80%);
 Intubação/traqueostomia (aumenta a FIO2 para 100%).

Várias enfermidades devem ser aventadas se um paciente apresentar sinais ou sintomas de

distúrbio respiratório. O diagnóstico e o tratamento dependem de uma anamnese bem feita, do
exame físico e dos estudos apropriados.

ASMA

Classicamente, a asma é definida como hiper-reatividade brônquica e broncoconstrição

reversível decorrente da contração da musculatura lisa e que evolui para diminuição da
ventilação minuto e hipoxemia. Os sinais e sintomas da asma incluem dispneia episódica,
despertar noturno, limitação da atividade, sibilos predominantemente expiratórios, tosse,
opressão torácica, dor torácica e estado de mal asmático. A probabilidade de exacerbação da
asma no período perioperatório depende de muitos fatores, inclusive ocorrência de dor,
estresse, aspiração durante a indução e existência de infecção pré-operatória não reconhecida
nas vias respiratórias altas. A frequência, a intensidade, a duração e a resposta à terapia das
crises asmáticas recentes são fatores preditivos valiosos. Além disso, o relato de idas ao pronto
socorro e a necessidade de intubação preocupam.

A demanda de múltiplos medicamentos para a asma, como esteroides inalatórios, também deve
levantar a suspeita de doença grave. Os pacientes com asma grave segundo esses indicadores
são, provavelmente, pacientes classe III da ASA e, desse modo, não são bons candidatos para
sedação em esquema ambulatorial nem para anestesia geral. Embora a asma bem controlada
implique risco mínimo para os pacientes, pode ocorrer exacerbação em qualquer asmático. O
broncoespasmo que precede uma crise asmática pode ocorrer de modo rápido e ser de difícil
tratamento, mesmo com ventilação com pressão positiva e intubação. Isso se deve, em parte,
ao efeito combinado de contração da musculatura lisa, edema e tampões de muco.

O objetivo do tratamento da asma é a manutenção de toda a medicação préoperatória. De

modo geral, a escolha da medicação é determinada pela classificação da asma como
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave. A frequência e a
intensidade dos sinais e sintomas, o VEF1 e o fluxo máximo são empregados na classificação dos
pacientes em um desses grupos. A escolha do medicamento é individualizada, mas
frequentemente segue um algoritmo que inclui:

 Beta-agonista de ação curta, como salbutamol (albuterol);

 Corticosteroides inalatórios, como fluticasona;
 Anticolinérgicos, como ipratrópio ou tiotrópio;
 Beta-agonistas de ação prolongada, como salmeterol ou formoterol;
 Antagonistas dos receptores de leucotrienos, como montelucaste e zafirlucaste;
 Cromolin;
 Teofilina.

137 | P á g i n a
Independentemente do controle adequado com medicação, podem ocorrer exacerbações
perioperatórias, cujo tratamento demanda, com frequência, a administração de um beta-
agonista de ação curta por inalador com dosímetro ou nebulizador a cada 2 h, de acordo com a
necessidade do paciente. A nebulização contínua é benéfica para as crianças. Os agentes
anticolinérgicos também podem ser administrados por inalador com dosímetro a cada 6 h,
conforme a necessidade do paciente. Além disso, pode ser necessário um ciclo curto de
corticosteroide via oral (VO) ou parenteral.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

O enfisema e a bronquite crônica são as duas principais condições respiratórias da doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O enfisema se caracteriza por dilatação e colapso das vias
respiratórias com destruição alveolar secundária à deficiência de alfa1 antitripsina como
resultado de tabagismo ou deficiência congênita. Já a bronquite crônica é determinada por
aumento das secreções nas vias respiratórias e da produção de muco, frequentemente
secundário ao tabagismo. O paciente com enfisema é, com frequência, descrito como “soprador
rosado”, enquanto aquele com bronquite crônica, como “azul inchado”. O resultado efetivo das
duas patologias é a retenção de dióxido de carbono e, por fim, hipoxemia.

Os sinais e sintomas da DPOC incluem tosse crônica, produção de muco, dispneia, diminuição
da funcionalidade, sibilos e tórax em tonel. Na medida em que a doença avança, os pacientes
começam a expirar com os lábios franzidos, pois isso aumenta a pressão intratorácica e ajuda a
manter a perviedade das vias respiratórias. O diagnóstico de DPOC pode ser feito por meio de
anamnese suplementada por exames complementares. As provas de função pulmonar revelam
redução do VEF1, capacidade vital inalterada e redução da VEF1/CVF. As gasometrias arteriais
são muito úteis e revelam aumento da pressão parcial de dióxido de carbono, redução da
pressão parcial de oxigênio e alcalose respiratória. As radiografias de tórax mostram
desaparecimento da trama pulmonar, hiperinsuflação e retificação do diafragma.

As complicações nos pacientes com DPOC submetidos a intervenções cirúrgicas podem ser
perioperatórias (em geral relacionadas com a anestesia) ou, com frequência, pós-operatórias.
No primeiro caso, é melhor evitar o óxido nitroso por causa de seu coeficiente sangue/gás e do
potencial de acúmulo nas múltiplas bolhas associado à DPOC, que podem se romper. As
pressões platô do respirador devem ser mantidas em um nível moderado para reduzir ainda
mais esse risco. As pressões de fluxo máximas estão, tipicamente, aumentadas para possibilitar
um tempo inspiratório curto e um tempo expiratório prolongado. O prolongamento do tempo
expiratório é crucial para reduzir a probabilidade de autoPEEP (autopressão positiva no final da
expiração). Apesar da manutenção dos medicamentos pré-operatórios habituais, as
exacerbações pós-operatórias demandam tratamento adicional, que, em geral, inclui as
seguintes medidas:

 Administração de oxigênio por meio de máscara facial ou cânula nasal;

 Beta-agonista de ação curta, como salbutamol por inalador com dosímetro ou
nebulizador, conforme a necessidade;
 Anticolinérgicos, como ipratrópio por inalador com dosímetro ou nebulizador, conforme
a necessidade;
 Pulso de corticosteroide VO ou intravenosa durante 5 dias (prednisolona, 1 mg/kg de
peso corporal/dia);

138 | P á g i n a
  A necessidade de intubar os pacientes que não evoluem bem deve ser aventada
precocemente.

A preocupação potencial da administração de oxigênio aos pacientes com DPOC, que dependem
do impulso respiratório hipóxico, é mais teórica do que real. Qualquer paciente com DPOC que
apresenta hipoxemia por causa da doença deve ser tratado agressivamente com oxigênio.

PNEUMONIA

A pneumonia hospitalar (antes chamada pneumonia nosocomial) pode ocorrer no período pós-
operatório e estar associada ao uso de ventilação mecânica, caso em que é denominada
“pneumonia associada ao respirador”. A ocorrência de pneumonia é influenciada pelo uso de
antibióticos durante a cirurgia, pela colocação de tubos de alimentação nasogástricos e pela
propensão à aspiração.

Os microrganismos causais mais comuns da pneumonia hospitalar são Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, espécies de Acinetobacter e,
ocasionalmente, microrganismos anaeróbicos. O resultado efetivo é hipoxemia e sepse. Os
sinais e sintomas incluem dispneia, febre, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e
frêmito.

O diagnóstico deve ser aventado sempre que um paciente em ventilação mecânica apresenta
febre e necessidade de aumento do suporte ventilatório aumentado, inclusive PEEP. As pressões
máximas também estão, com frequência, aumentadas por causa da redução da complacência
pulmonar. Achados adicionais são radiografias de tórax ou tomografia computadorizada (TC)
que mostram infiltração ou consolidação do parênquima pulmonar e derrame pleural
parapneumônico, lavado broncoalveolar com microrganismos cultivados, hemocultura positiva
e leucocitose. O tratamento da pneumonia inclui o uso de antibióticos parenterais, que podem
ser um agente único ou uma combinação de agentes em dependência dos microrganismos
identificados. Ainda é motivo de controvérsia a necessidade de passar os pacientes do tubo
endotraqueal para a traqueostomia e quando fazê-lo.

EMBOLIA PULMONAR

Mais de 95% dos êmbolos pulmonares são oriundos das veias profundas das pernas. Esses
êmbolos se deslocam para os pulmões, o que provoca comprometimento respiratório e
cardiovascular. A maioria dos êmbolos é clinicamente silenciosa em virtude de suas dimensões
pequenas. Os fatores de risco incluem tabagismo, anticoncepcionais, gravidez, idade avançada,
doença maligna, cirurgia abdominal e ortopédica e distúrbios hereditários da coagulação, como
deficiência de antitrombina III, deficiência de fator V de Leiden e deficiência das proteínas C e S.
É muito importante a prevenção com compressores sequenciais das panturrilhas, meias
elásticas e uso perioperatório de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular.
Todos os pacientes que se submeterão a intervenções cirúrgicas devem ser considerados de
risco de embolia pulmonar. Além dos fatores de risco mencionados anteriormente, a anestesia
geral e a intervenção cirúrgica provocam um estado prótrombótico que é complicado pelo
repouso no leito. A deambulação precoce e as medidas preventivas apropriadas constituem a
melhor oportunidade de reduzir o risco de embolia pulmonar.

Os sinais e sintomas incluem dor torácica, dispneia, taquicardia sinusal, hemoptise, edema e dor
em uma perna e dor à dorsiflexão do pé (sinal de Homans). A investigação da possibilidade de
embolia pulmonar envolve a realização de vários exames complementares: uma gasometria

139 | P á g i n a
arterial com alargamento do gradiente alvéoloarterial (Aa) levanta sua suspeita e a TC do tórax
– que, em grande parte, substitui a cintigrafia de ventilação perfusão – com contraste (protocolo
de embolia pulmonar) consegue identificar artérias pulmonares subsegmentares e os êmbolos
em seu interior. Também deve ser realizada uma ultrassonografia dúplex das veias das pernas,
cuja sensibilidade é maior para a trombose venosa profunda (TVP) entre o joelho e a região
inguinal. O ensaio do dímeroD é um exame de sangue relativamente simples que determina o
nível de produtos da degradação da fibrina. Quando positivo, pode ter inúmeras causas, quando
negativo, em geral, descarta TVP/embolia pulmonar, o que reflete o elevado valor preditivo
negativo. O ECG revela, mais frequentemente, taquicardia sinusal inespecífica, embora possa
ser encontrado o padrão clássico de onda S em DI e onda Q e inversão de onda T em DIII, o que
revela aumento da tensão na parede ventricular direita. A angiografia pulmonar ainda é o
padrão ouro, mas não costuma ser realizada por ser um exame invasivo.

O tratamento da embolia pulmonar inclui uma dose intravenosa inicial de heparina seguida por
infusão contínua de heparina. Uma opção é a administração subcutânea de enoxaparina ou
fondaparinux. A anticoagulação prolongada também deve ser iniciada simultaneamente com
varfarina e a INR alvo é 2,5 a 3. Embolia pulmonar maciça provoca aumento da tensão na parede
ventricular direita e exige trombólise química ou trombectomia cirúrgica. Os pacientes que não
podem ser anticoagulados e aqueles com embolia pulmonar recorrente, apesar da
anticoagulação, são candidatos à colocação de filtros na veia cava inferior para prevenir a
ocorrência de embolia pulmonar. Os filtros podem ser temporários ou permanentes e
representam, por si mesmos, um risco de obstrução.

ATELECTASIA

Desfecho pós-operatório frequente que se caracteriza pelo colapso segmentar dos alvéolos
pulmonares, o que evolui para redução progressiva da complacência pulmonar,
comprometimento da ventilação segmentar, retenção de secreção e queda da capacidade
residual funcional. Os sinais e sintomas de atelectasia incluem diminuição do murmúrio
vesicular, estertores inspiratórios nas bases, aumento do trabalho respiratório e febre baixa. O
diagnóstico se baseia no quadro clínico e na relação temporal com o período pós-operatório
imediato apoiados, quando apropriado, pelas radiografias de tórax. O tratamento inclui
espirometria de incentivo e deambulação precoce.

DOENÇA RENAL

A doença renal e a insuficiência renal se correlacionam com as taxas de morbidade e

mortalidade cirúrgicas. Hipertensão arterial, diabetes melito, doença renal policística,
pielonefrite e doença renal autoimune podem comprometer a função renal. A taxa de filtração
glomerular (TFG) normal é de aproximadamente 120 mℓ /min. De modo geral, a TFG precisa cair
para aproximadamente 30 mℓ/min antes que ocorra elevação dos níveis séricos de creatinina
ou ureia. Isso representa uma queda de 75% da função renal antes de haver uma elevação
significativa dos níveis séricos de creatinina. Na medida em que a doença renal evolui, a
produção normal de urina cai de 0,5 a 1 mℓ/kg de peso corporal/h até o paciente apresentar
oligúria ou anúria. Com o agravamento da disfunção renal, surgem anemia, hipoalbuminemia e
anormalidades eletrolíticas (sódio, potássio, cálcio, magnésio e fósforo). Além disso, a
capacidade de regular a homeostase acidobásica é comprometida porque os rins não
conseguem mais excretar efetivamente os íons hidrogênio nem conservar bicarbonato. A
retirada efetiva das escórias metabólicas e da ureia também é prejudicada, o que resulta em
azotemia e uremia, respectivamente. A doença renal também provoca doença extrarrenal,

140 | P á g i n a
inclusive supressão da medula óssea, trombastenia, derrame pericárdico e imunossupressão. A
avaliação básica do paciente com doença renal deve incluir débito urinário, creatinina sérica,
eletrólitos séricos, bicarbonato e hematócrito.

O comprometimento renal perioperatório pode ocorrer em pacientes com doença renal

preexistente ou saudáveis. As anormalidades da função renal devem ser classificadas como pré-
renais, renais ou pós-renais. As causas pré-renais de insuficiência renal incluem hipovolemia,
choque, hipotensão e insuficiência cardíaca. As renais abrangem glomerulonefrite (GN), necrose
tubular aguda (NTA), nefrite intersticial (NI) e pielonefrite. A GN – prontamente identificada pelo
achado de cilindros eritrocitários na urina – pode ser secundária a doença autoimune, diabetes
melito, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e amiloidose. A NTA – encontrada
pelo achado de cilindros de coloração marrom na urina – pode ser secundária a isquemia renal,
hipotensão, rabdomiólise medicamentos e contrastes intravenosos. A NI – identificada pela
eosinofilúria – é mais frequentemente relacionada com medicamentos. As causas pósrenais de
insuficiência renal são, em geral, de natureza obstrutiva e secundárias a hipertrofia prostática,
doença maligna e litíase renal.

O diagnóstico inicial de insuficiência renal aguda pode ser feito quando o débito urinário começa
a diminuir, a creatinina sérica aumenta e surgem anormalidades dos eletrólitos séricos. A
avaliação de um paciente com insuficiência renal de aparecimento recente deve incluir a
determinação dos níveis séricos de ureia e creatinina, dos eletrólitos séricos, exame de urina
com microscopia e cálculo da excreção fracional de sódio (FENa). A excreção fracional de sódio
ajuda a diferenciar as causas pré-renais, renais e pós-renais de insuficiência renal.

A administração de muitos medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e

alguns antibióticos, tem de ser suspensa se eles forem nefrotóxicos. A dose de muitos outros
fármacos precisa ser recalculada ao se considerar a falência renal se eles forem excretados pelos
rins. Em geral, isso significa redução da frequência de administração do medicamento em vez
de redução da dose, quando se indica a solicitação de parecer do nefrologista ou do
farmacêutico.

Os pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET) precisam de diálise, geralmente
realizada 3 vezes/semana em esquema ambulatorial. Os pacientes com insuficiência renal aguda
ou aqueles com doença renal em estágio terminal que estão internados também podem ser
controlados com diálise renal contínua, comum dos pacientes na unidade de tratamento
intensivo. Menos frequentemente, os pacientes com doença renal são submetidos à diálise
peritoneal. A cirurgia deve ser realizada no dia seguinte ao da diálise de modo que os eletrólitos
séricos estão otimizados e os desvios hídricos, minimizados.

Todos os medicamentos têm de ser calculados levando em conta a insuficiência renal, e a dieta
deve ser modificada de modo que seja consistente com as necessidades do paciente – em geral,
dieta hipossódica e hipoproteica.

DOENÇAS HEPÁTICAS

Os pacientes podem não apresentar quaisquer sinais e/ou sintomas, contudo fadiga, prurido,
icterícia, eritema palmar, telangiectasias aracneiformes, esplenomegalia, ginecomastia, atrofia
testicular e aumento da circunferência abdominal sejam sugestivos de hepatopatia. O
rastreamento de um paciente saudável à procura de hepatopatia é pouco útil. O estágio terminal
da doença hepática é a cirrose, que resulta em hipertensão portal com varizes esofágicas e
hemorroidas associadas ao potencial inerente de sangramento gastresofágico volumoso. As

141 | P á g i n a
taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias são significativamente mais elevadas nessa
população de pacientes. De modo geral, a cirurgia está contraindicada para pacientes com
hepatite aguda ou fulminante, hepatite alcoólica ou hepatite crônica grave.

O fígado é um órgão importante para a metabolização de muitos medicamentos, e as doenças

hepáticas comprometem essa função hepática. As doenças hepáticas também influenciam a
ventilação mecânica por causa do comprometimento respiratório consequente a síndrome
hepatopulmonar, derrame pleural e hipertensão pulmonar. Além disso, as hepatopatias
predispõem os pacientes a sangramento excessivo em decorrência da síntese diminuída dos
fatores da coagulação dependentes de vitamina K, a saber, os fatores II, VII, IX e X.

O risco cirúrgico de pacientes com cirrose é, em geral, estratificado de acordo com a classificação
de Child, embora o MELD (Model for EndStage Liver Disease) seja superior.O escore do MELD é
determinado a partir de uma equação que inclui os níveis séricos de creatinina, os níveis séricos
de bilirrubina total e a INR. Já foram sugeridas várias modificações desse sistema com o objetivo
de prever de modo mais acurado a sobrevida dos pacientes com doença hepática em estágio
terminal. Uma calculadora online para determina-lo pode ser encontrada no site da United
Network for Organ Sharing (www.unos.org/resources/meldpelcalculator.asp). Os pacientes com
um escore de MELD inferior a 10 podem ser submetidos à intervenção cirúrgica eletiva, entre
10 e 15, à intervenção cirúrgica eletiva com cautela e superior a 15 não devem ser submetidos
à intervenção cirúrgica eletiva. A função hepática é facilmente avaliada por exames de sangue
simples, como:

 Enzimas hepáticas alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e

gamaglutamiltranspeptidase (γGT);
 Bilirrubina total;
 Tempo de protrombina (TP), INR, tempo de tromboplastina parcial (TTP);
 Os marcadores sorológicos de hepatite (A, B e C) têm valor limitado, exceto no caso de
hepatite aguda ou para determinar a exposição ou o estado do portador.

Os objetivos perioperatórios para o paciente com doença hepática são múltiplos e dependem,
em parte, da intervenção cirúrgica planejada e se será realizada sob anestesia local, sedação ou
anestesia geral. O aumento do TP e da INR pode ser corrigido com vitamina K se houver tempo
suficiente para isso, embora sejam necessárias 12 h para que os fatores da coagulação
dependentes da vitamina K sejam sintetizados em quantidade suficiente para reduzir
significativamente a INR. Uma opção é administrar plasma fresco congelado ou fator VII ativado
que promovem aumento imediato da INR. A desmopressina (DDAVP) também pode ser
administrada para elevar os níveis do fator de Von Willebrand, que, normalmente, é produzido
pelo endotélio, pelos megacariócitos e pelo fígado. Isso promove aumento da função
plaquetária graças ao aumento da ligação plaquetária. A ascite pode ser controlada com
diuréticos, betabloqueadores e retirada do líquido peritoneal excessivo. A hidratação venosa
deve ser limitada, assim como o aporte total de sódio. Anormalidades eletrolíticas como
hipopotassemia têm de ser repostas com extrema cautela. Se houver aumento dos níveis
plasmáticos de amônia, deve ser corrigido com lactulose e modificação da dieta. É preciso
aventar a possibilidade de profilaxia com antibióticos para reduzir o risco de infecção peritoneal
secundária à translocação bacteriana. O balanço hídrico pode ser extremamente difícil, sendo
essencial o tratamento cuidadoso da volemia, do débito cardíaco e do débito urinário.
Sangramento gastrintestinal importante e potencialmente fatal é um risco em todos os
pacientes hepatopatas, situação para a qual se justifica o uso de antagonistas da histamina (H2).

142 | P á g i n a
DISTURBIOS SANGUINEOS

A anemia é diagnosticada pelo hemograma completo, que revela redução da contagem de

eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito. Os índices eritrocitários também fazem parte do
hemograma completo e incluem o volume corpuscular médio (VCM) e a concentração da
hemoglobina corpuscular média (CHCM). A abordagem inicial de um paciente com anemia se dá
pela determinação de que a doença resulta de diminuição da produção ou do aumento da
destruição dos eritrócitos. A contagem de reticulócitos consegue diferenciar essas duas
possibilidades: os distúrbios hipoproliferativos estão associados à redução da contagem de
reticulócitos e a anemia consequente de aumento da destruição eritrocitária estaria relacionada
com aumento da contagem de reticulócitos.

A anemia decorrente da produção eritrocitária diminuída pode ser dividida em microcítica,

normocítica e macrocítica, tipos com a característica em comum de apresentar produção
eritrocitária diminuída e uma contagem de reticulócitos inferior a 2%. A anemia microcística é
definida por um VCM inferior a 80 fℓ e pode resultar de deficiência de ferro, talassemia, anemia
sideroblástica ou doença falciforme. Outros exames são necessários para diferenciar essas
quatro entidades. A deficiência de ferro é a causa mais comum e é facilmente reconhecida pela
diminuição dos níveis séricos de ferro e ferritina e pelo aumento da capacidade total de ligação
do ferro (CTLF). Em geral, o paciente com talassemia tem história familiar positiva e o
diagnóstico demanda eletroforese em gel. A anemia sideroblástica é incomum e está associada
a aumento dos níveis séricos de ferro e ferritina, embora o diagnóstico exija biópsia da medula
óssea. O paciente com doença/traço falciforme também tem, tipicamente, história familiar
positiva e a suspeita pode ser confirmada pelo exame de um esfregaço de sangue periférico
oupor teste genético.

A anemia normocítica é definida por um VCM de 80 a 100 fℓ e pode resultar de insuficiência

renal, doença crônica ou anemia aplásica. Já a anemia macrocítica é reconhecida por um VCM
maior que 100 fℓ e, mais frequentemente, resulta da deficiência de vitamina B12 ou folato. Os
níveis séricos de vitamina B12, ácido fólico, ácido metilmalônico e homocisteína podem ser
solicitados para fazer a diferenciação.

A anemia consequente ao aumento da destruição dos eritrócitos está associada ao aumento da

contagem de reticulócitos (>2%) e pode decorrer de esferocitose hereditária, hemólise
autoimune, doença da crioaglutinina ou destruição mecânica. Um esfregaço de sangue
periférico, um teste de Coombs direto ou um teste de Coombs indireto podem ser usados para
identificar a causa. O achado de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico pode ser
resultado de coagulação intravascular disseminada (CID), prótese valvar cardíaca, púrpura
trombocitopênica trombótica (PTT) ou síndrome hemolíticourêmica (SHU).

A investigação diagnóstica geral do paciente anêmico deve incluir um hemograma completo, um

esfregaço de sangue periférico, o VCM e a contagem de reticulócitos. Outros exames devem ser
solicitados com base nos resultados desses exames iniciais e incluiriam níveis séricos de ferro,
ferritina, vitamina B12 e folato, CTLF, teste de Coombs (direto e indireto), ácido metilmalônico
(no plasma e na urina), nível sérico da homocisteína e biópsia de medula óssea.

A anemia ferropriva pode ser tratada com suplementos de ferro, enquanto a megaloblástica
com vitamina B12 ou folato, em dependência da deficiência. A reeducação alimentar deve ser
estimulada em todos os casos, exceto na anemia perniciosa porque a falta de fator intrínseco
não torna efetiva a reposição de vitamina B12.

143 | P á g i n a
 A anemia megaloblástica pode ocorrer em vegetarianos e nas pessoas que não consomem
legumes folhosos. A inadequação alimentar também se dá em alcoólatras crônicos.

A anemia falciforme merece menção especial porque é um achado frequente em

afroamericanos. O traço falciforme é heterozigoto e sua importância clínica é mínima, enquanto
a doença falciforme é homozigótica e clinicamente importante. Os eritrócitos desoxigenados se
polimerizam e se tornam falcêmicos, o que resulta em crises vasoclusivas associadas a dor,
miocardiopatia e infartos ósseos, pulmonares e renais. A maioria dos pacientes sofre
autoesplenectomia em decorrência de infarto esplênico progressivo. A hemólise intravascular
também resulta em litíase biliar em pacientes jovens. O tratamento dos pacientes com doença
falciforme demanda:

 Hidratação;
 Oxigênio suplementar;
 Hidroxiureia para reduzir a incidência e a intensidade das crises álgicas;
 Analgesia com narcóticos durante as crises;
 Tratamento agressivo da infecção;
 Vacinação por causa da autoesplenectomia.

LEUCEMIA

As leucemias constituem um grupo de doenças malignas de linfócitos ou células mieloides. São

classificadas, de acordo com o tipo de célula, em linfoblástica aguda, mielogênica aguda,
mielogênica crônica e linfocítica crônica. Todas as leucemias podem provocar preocupações
perioperatórias semelhantes. Anemia, trombocitopenia e leucocitose não efetiva representam
desafios cirúrgicos. As infecções são mais comuns e devem ser tratadas de modo agressivo. O
tratamento clínico da leucemia provoca imunocomprometimento adicional, o que aumenta a
morbidade do paciente.

COAGULOPATIA

As coagulopatias são causadas por anormalidades das plaquetas, da via intrínseca da coagulação
e da via extrínseca da coagulação. Uma história pessoal ou familiar de diátese hemorrágica ou
relato de sangramento excessivo em procedimentos cirúrgicos prévios ou em extrações
dentárias prévias são maneiras de avaliar o potencial de problemas hemorrágicos. A propensão
hemorrágica é mais bem avaliada por um hemograma completo (verificar contagem de
plaquetas), testes de agregação plaquetária (avaliação da função das plaquetas) e TP, INR e TTP
(avaliação da cascata da coagulação). Não obstante, o rastreamento rotineiro de um paciente
assintomático e sem história pregressa de sangramento não é preconizado.

A trombastenia pode decorrer de defeitos hereditários, como a trombastenia de BernardSoulier,

trombastenia de Glanzmann ou doença de von Willebrand – doença autossômica comum
associada à redução do fator de Von Willebrand e do fator VIII. Existem vários tipos de doença
de Von Willebrand classificadas em dependência de o defeito do fator de Von Willebrand ser
quantitativo ou qualitativo. Quando o defeito é quantitativo, o tratamento com o análogo da
vasopressina (DDAVP) aumentará os níveis do fator de Von Willebrand e do fator VIII. A
contagem pré-operatória de plaquetas e o tipo de intervenção cirúrgica determinam se esse
aumento é suficiente para o procedimento planejado. Quando a contagem de plaquetas é muito
baixa ou o defeito é qualitativo, torna-se necessário infundir concentrado de fator VIII, fator de

144 | P á g i n a
Von Willebrand recombinante ou crioprecipitado. Um hematologista deve participar desde o
início do tratamento do paciente de modo a otimizá-lo.

Os defeitos plaquetários também podem ser adquiridos, o que é muito comum e cujo impacto
potencial não deve ser subestimado. É preciso questionar se o paciente fez uso recente de AINE,
clopidogrel, ticlopidina ou inibidores plaquetários IIb/IIIa. Muitos pacientes não mencionam o
uso de ácido acetilsalicílico, a menos que sejam especificamente questionados. Por fim,
pacientes com doença renal em estágio terminal podem apresentar uremia, que reduz
significativamente a função plaquetária.

A meta geral para os pacientes cirúrgicos é atingir uma contagem de plaquetas superior a
100.000/mm3. Além disso, a função plaquetária pode ser anormal e deve ser avaliada e
corrigida, se possível. O uso de clopidigrel e ticlopidina em geral não é problemático em
pequenas cirurgias, mas o potencial de sangramento existe e precisa ser considerado antes de
qualquer cirurgia de grande porte. Nos casos em que se espera perda de sangue significativa no
momento da cirurgia, é recomendado consultar o internista do paciente e descontinuar o
clopidigrel e a ticlopidina uma semana antes do procedimento. A reposição de plaquetas é
necessária para os pacientes com trombocitopenia ou trombastenia. É preciso lembrar que o
aparecimento de autoanticorpos em decorrência de transfusões de plaquetas prévias pode
resultar em uma resposta menos previsível às transfusões de plaquetas subsequentes.

DOENÇAS ENDOCRINAS

DIABETES MELITO

Caracterizado pela destruição autoimune das células das ilhotas pancreáticas ou pelo
desenvolvimento de resistência à insulina, o diabetes melito (DM) acomete uma proporção
significativa da população. Hiperglicemia e os subprodutos do metabolismo da glicose resultam
em doença cardiovascular, doença vascular cerebral, nefropatia, neuropatia e retinopatia.
Níveis sanguíneos aumentados ou reduzidos de glicose também podem provocar alteração do
estado mental e encefalopatia metabólica. Os sinais e sintomas de DM incluem polifagia,
polidipsia, poliúria, acantose nigricante, úlceras/pigmentação cutânea periférica, neuropatia
periférica, diminuição da acuidade visual, coma hiperosmolar não cetótico, cetoacidose
diabética (CAD), alteração do estado mental e anormalidades eletrolíticas.

O diagnóstico de DM pode ser confirmado por vários métodos: uma glicemia aleatória superior
a 200 mg/dℓ o sugere, uma glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dℓ é considerada estado pré-
diabético, já uma glicemia de jejum superior a 126 mg/dℓ confirma o seu diagnóstico. Se as
glicemias aleatórias ou de jejum não forem conclusivas, então pode ser solicitado um teste oral
de tolerância à glicose (TOTG), que consiste na ingestão de 75 g de glicose depois de um jejum
de 8 h, seguida 2 h depois pela determinação da glicemia. O achado de glicemia de 140 a 199
mg/dℓ é considerado comprometimento da tolerância à glicose e superior a 200 mg/dℓ confirma
o diagnóstico de DM.

Um número significativo de pacientes diabéticos necessitará de procedimentos cirúrgicos. No

caso daqueles submetidos a procedimentos sob anestesia local, não se justifica a modificação
do esquema medicamentoso, desde que retomem a dieta normal no pós-operatório.

Os pacientes diabéticos submetidos à anestesia geral ou sedação intravenosa ficarão em dieta

zero e precisam de mudança no seu esquema habitual. O tratamento do paciente diabético pode

145 | P á g i n a
ser dividido nos períodos pré-operatório e pós-operatório, e depende do fato de o paciente ser
tratado com insulina ou com hipoglicemiantes orais.

Manejo pré-operatório:

Os objetivos gerais consistem em evitar hiperglicemia excessiva e hipoglicemia. De modo geral,

isso significa manter a glicemia entre 80 e 140 mg/dℓ. As diretrizes para sedação intravenosa ou
anestesia geral apresentadas a seguir são consideradas ideais, mas podem não ser apropriadas
para todos os pacientes nem para todas as situações.

Cirurgia em paciente diabéticos não tratados com insulina:

Para todas as intervenções cirúrgicas, é preciso:

 Suspender a medicação oral no dia da intervenção cirúrgica;

 No caso de pacientes com controle metabólico “satisfatório” (glicemia de jejum < 180
mg/dℓ), usar insulina regular ou de ação rápida (p. ex., lispro, aspart, glulisina) conforme
necessário (usar escala móvel);
 No caso de pacientes com controle metabólico “insatisfatório” (glicemia de jejum > 180
mg/dℓ), iniciar infusão contínua de insulina porque é improvável que a escala móvel de
insulina consiga o controle adequado da glicemia.

Cirurgia em paciente diabéticos não tratados com insulina:

Para procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, deve-se:

 Suspender a medicação oral (se os pacientes receberem terapia combinada) no dia da

intervenção cirúrgica;
 No caso de pacientes com controle metabólico “satisfatório”, suspender a insulina de
ação curta e administrar metade da dose da insulina de ação intermediária [insulina
neutra protaminas Hagedorn (NPH)] na manhã da intervenção cirúrgica;
 Enquanto os pacientes estiverem em dieta zero, infundir soro glicofisiológico com KCl
(10 a 20 mEq/ℓ) a 100 mℓ/h;
 Verificar a glicemia a intervalos de 4 a 6 h enquanto os pacientes estiverem em dieta
zero e suplementar com insulina de ação rápida usando a escala móvel;
 Administrar a dose habitual em pacientes tratados com insulina basal (glargina). Da
mesma forma, os pacientes que recebem infusão contínua de insulina (bomba de
insulina) devem manter a taxa de infusão basal habitual;
 Reiniciar terapia prévia com insulina assim que for liberada a dieta No caso de pacientes
com controle metabólico “insatisfatório” (glicemia de jejum > 180 mg/dℓ), iniciar a
infusão contínua de insulina porque é improvável que a escala móvel de insulina consiga
o controle adequado da glicemia.

Para procedimentos cirúrgicos de grande porte, é preciso:

 Suspender a medicação oral no dia da intervenção cirúrgica;

 Iniciar infusão de insulina antes da intervenção cirúrgica e mantê-la durante o período
perioperatório porque é improvável que a escala móvel de insulina consiga o controle
adequado da glicemia.

A escala móvel de administração de insulina se baseia em indivíduos com sensibilidade à insulina

relativamente normal. Os pacientes que respondem mal à dose calculada de insulina podem ter

146 | P á g i n a
sensibilidade à insulina diminuída, o que exige ajustes na fórmula ou troca para infusão contínua
de insulina. A escala móvel de administração de insulina demanda a verificação da glicemia a
intervalos de 6 h. A insulina regular é, a seguir, administrada SC de acordo com a seguinte
fórmula:

Unidades de insulina regular = glicemia – 140/40 - Em que glicemia = nível sanguíneo de glicose.

As complicações perioperatórias nos pacientes diabéticos dependem do nível de glicose nesse

período, da extensão da lesão de órgãos terminais e da natureza do procedimento cirúrgico. As
complicações potenciais incluem infecção da ferida cirúrgica, hipoglicemia, hiperglicemia e CAD;
também existem quando relacionadas à extensão da lesão de órgãos terminais. Há maior risco
de complicações no sistema cardiovascular no período perioperatório, relacionado com a
doença da artéria coronária e a doença vascular periférica. A neuropatia sensitiva diabética pode
fazer com que a isquemia miocárdica e o infarto do miocárdio ocorram de modo silencioso e
não sejam reconhecidos.34 Além disso, a disfunção autônoma pode retardar o esvaziamento
gástrico e aumentar o risco de aspiração. Programar um período mais prolongado de jejum antes
da anestesia de pacientes diabéticos pode reduzir esse risco, contudo dificulta o controle de
hipoglicemia no período pré-operatório imediato.

O controle da glicemia no período pré-operatório pode ser estimado pela determinação da

hemoglobina A1C. Esse exame determina a hemoglobina glicosilada nos 3 meses anteriores,
refletindo a glicemia média nesse período.

A CAD pode ocorrer em diabéticos insulinodependentes, geralmente em decorrência de insulina

inadequada, infecção ou uso de medicamentos/drogas ilícitas. Associada a hiperglicemia
significativa e cetose, quando tratada de modo apropriado, sua taxa de mortalidade é de 1%. As
manifestações clínicas incluem poliúria, polidipsia, desidratação, hipotensão, náuseas, vômitos,
dor abdominal, alteração do estado mental e respiração de Kussmaul. O diagnóstico é
confirmado pelo achado de acidose metabólica com hiato aniônico, hiperglicemia,
pseudohiponatremia e cetoacidose (acetoacetato) no soro e na urina. O tratamento da CAD
demanda hidratação venosa agressiva com soro fisiológico, administração de insulina regular
(dose intravenosa rápida e infusão), reposição de potássio e bicarbonato quando há acidose
grave ou instabilidade cardíaca. A acidose grave é definida, em geral, como pH inferior a 7. O
soro fisiológico (NaCl a 0,9%) infundido deve ser trocado para líquido com glicose (p. ex., NaCl a
0,45% com soro glicosado a 5%) quando o nível sérico de glicose atingir 250 mg/dℓ. O
tratamento da CAD exige muitas horas porque a redução da glicemia não deve ultrapassar
(aproximadamente) 100 mg/dℓ por hora.

O coma hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico pode ocorrer em indivíduos mais velhos com
DM não insulinodependente. Os fatores precipitantes são os mesmos da CAD. Contudo, a taxa
de mortalidade é mais elevada do que a da CAD em parte porque os pacientes são mais velhos.
As manifestações clínicas fundamentais são desidratação grave e alteração do estado mental. É
típico o achado de hiperglicemia significativa e aumento da osmolalidade (> 350 mOsm/ℓ). O
tratamento inclui reidratação agressiva com soro fisiológico, acompanhado pela administração
de insulina regular (dose intravenosa rápida e infusão).

TIREÓIDE

Os pacientes cirúrgicos podem ser hipotireóideos ou hipertireóideos. O hipotireoidismo se

caracteriza comumente pela destruição progressiva do tecido tireóideo e ocorre na tireoidite de
Hashimoto, na qual um infiltrado linfocítico se desenvolve com anticorpos contra a peroxidase

147 | P á g i n a
tireóidea. A tireoidite subaguda, também autoimune, com frequência surge depois de uma
enfermidade gripal e se manifesta como dor mandibular. Todavia, é habitualmente
autolimitante e melhora em alguns meses. O hipotireoidismo também pode ser iatrogênico,
resultante do tratamento clínico do hipertireoidismo. Seus sinais e sintomas incluem fadiga,
ganho ponderal, intolerância ao frio, constipação intestinal, edema facial, retardo dos reflexos
tendinosos profundos e alteração do estado mental. Em geral, é diagnosticado pelo achado de
níveis séricos diminuídos de tiroxina livre (T4) e níveis séricos elevados de hormônio
tireoestimulante (TSH). Hipotireoidismo leve não é uma contraindicação à cirurgia.

 O tratamento do hipotireoidismo consiste em levotiroxina. A adequação do tratamento

pode ser determinada pelos níveis séricos de TSH, que devem se aproximar dos valores
normais. Mixedema, a única condição de emergência do hipotireoidismo, pode ocorrer
como resultado de infecção, cirurgia, medicamentos ou outro fator gerador de estresse.
O diagnóstico de mixedema agudo se fundamenta na história de hipotireoidismo e no
aparecimento de alteração do estado mental, crises convulsivas, coma ou hipotensão.
O tratamento exige administração intravenosa imediata de levotiroxina e
corticosteroides. Em qualquer paciente que apresente mixedema agudo no período
pré-operatório, o procedimento deve ser adiado até o tratamento ser instituído e o
paciente se tornar eutireóideo.

O hipertireoidismo ocorre em virtude, mais frequentemente, da doença de Graves, um distúrbio

autoimune caracterizado pela existência de anticorpos tireoestimulantes. Existe o potencial de
“tempestade tireóidea” com febre, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca de alto débito,
coma e morte. Os sinais e sintomas de hipertireoidismo incluem taquicardia, ansiedade,
tremores, intolerância ao calor, perda ponderal, fibrilação atrial, diarreia, elevação da pressão
arterial sistólica, exoftalmia e mixedema prétibial.

O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado de nível aumentado de T4 livre, diminuição do
nível de TSH e anticorpos tireoestimulantes. O tratamento exige várias abordagens, embora a
ocorrência da tempestade tireóidea demande uma intervenção mais rápida e agressiva. Muitos
pacientes com hipertireoidismo são tratados com iodo radioativo ou tireoidectomia, que deve
torna-los eutireóideos ou até mesmo hipotireóideos. Esses pacientes não correm risco
perioperatório adicional. Os indivíduos com formas leves de hipertireoidismo precisam de
betabloqueadores e propiltiouracila (PTU) ou metimazol para redução da secreção de tiroxina
no período perioperatório. Uma preocupação importante sempre que o paciente tem história
pregressa de hipertireoidismo é o potencial de tempestade tireóidea, que pode ocorrer
rapidamente com febre, taquicardia, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, alteração do
estado mental e morte.

 O tratamento exige diagnóstico imediato e administração sequencial de

betabloqueadores, PTU ou metimazol e iodeto de sódio. Contudo, constitui-se em um
problema o fato de que os sinais e sintomas da tempestade tireóidea podem ser
confundidos com hipertermia maligna (HM), síndrome maligna neuroléptica ou
feocromocitoma. As medidas terapêuticas adicionais incluem hiperventilação para
ajudar a hipercarbia secundária ao estado hipermetabólico e resfriamento rápido para
controlar a elevação da temperatura corporal e, também, pode ser necessário diminuir
a temperatura do ambiente, administrar fluidos intravenosos frios ou cobertores de
refrigeração. A cirurgia eletiva deve ser adiada tanto no caso de hipotireoidismo como
de hipertireoidismo até o tratamento tornar o paciente eutireóideo (conforme os níveis
séricos dos hormônios tireóideos).

148 | P á g i n a
Procedimentos de emergência ou urgência devem ser realizados sem demora e os pacientes
monitorados com cuidado. A necessidade potencial de suplementação com hormônio tireóideo,
corticosteroides e suporte cardiovascular ou de bloquear a produção e os efeitos do excesso de
hormônio tireóideo deve ser reconhecida precocemente.

HIPERTERMIA MALGINA

Condição grave e potencialmente fatal que se caracteriza por um estado de hipermetabolismo

que resulta em hipertermia e rabdomiólise maciça, a hipertermia maligna é um defeito genético
autossômico dominante em um de vários receptores no retículo sarcoplasmático. A maioria dos
casos é causada por uma mutação no receptor de rianodina, embora alguns outros receptores,
como o receptor do canal de cálcio CACNA 1S, estejam comprometidos em alguns pacientes.
Determinados anestésicos, inclusive todos os agentes voláteis e succinilcolina, podem provocar
o acúmulo rápido de cálcio no retículo sarcoplasmático da musculatura esquelética. O paciente
com uma história suspeita de hipertermia maligna se beneficiaria da confirmação desse
diagnóstico antes de ser feita anestesia. Em geral, isso demanda uma biopsia de um músculo
esquelético e o teste de contração com halotano e cafeína, que apresenta sensibilidade e
especificidade de 97 e 75%, respectivamente.

Atualmente, existe um teste de suscetibilidade genética para as mutações nos receptores de

rianodina e CACNA 1S. O mais comum é que o diagnóstico seja feito após a ocorrência rápida de
hipertermia maligna. Uma das manifestações mais precoces da hipertermia maligna é a
hipercarbia, detectada como elevação do teor de dióxido de carbono no volume corrente final
seguido por taquicardia, rigidez muscular, acidose metabólica e hipertermia. O paciente pode
apresentar rabdomiólise maciça com insuficiência renal, anormalidades eletrolíticas (inclusive
hiperpotassemia), colapso cardiovascular e morte a menos que o tratamento agressivo seja
instituído.

O tratamento da hipertermia maligna exige interrupção imediata do anestésico volátil ou da

succinilcolina, administração de dantroleno, resfriamento e reanimação volêmica. O dantroleno
é um potente relaxante muscular que exige reconstituição com água e administração rápida. A
dose de dantroleno necessária é, em geral, alta e, portanto, até 20 ou 30 ampolas devem estar
à mão.

DOENÇAS AUTOIMUNES

Existem inúmeras doenças autoimunes que provavelmente acometem pacientes cirúrgicos,

entre elas a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico, a esclerose sistêmica progressiva,
a esclerodermia, a espondilite anquilosante, a doença mista do tecido conjuntivo, a síndrome
de Sjögren, a poliarterite nodosa e a polimiosite. A doença autoimune, assim como seu
tratamento clínico, resulta em supressão do sistema imune e aumenta a probabilidade de
complicações perioperatórias. Além disso, os sistemas de órgãos podem ser alvo da doença, o
que promove comprometimento das vias respiratórias, pulmonar, cardiovascular,
musculoesquelético, renal, hematológico e neurológico. A cicatrização da ferida cirúrgica
também é comprometida em muitos desses pacientes e as infecções cirúrgicas são mais comuns.

Três doenças autoimunes dignas de nota são artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e
espondilite anquilosante. É provável encontrar pacientes cirúrgicos com uma dessas
enfermidades. A artrite reumatoide, apesar do nome, é uma patologia multissistêmica que tanto
compromete simetricamente as articulações quanto o pericárdio, a pleura, os pulmões, os vasos
sanguíneos, os músculos, a medula óssea e a pele. Isso pode resultar em pericardite, pleurite,

149 | P á g i n a
pneumonite, vasculite, miopatias, mielossupressão e úlceras. Anemia da doença crônica
também é um achado frequente. Os pacientes podem ou não apresentar fator reumatoide. Pode
ocorrer comprometimento da ATM e resultar em limitação da abertura da boca, artralgia,
doença articular degenerativa e mordida aberta anterior. O comprometimento cervical pode
limitar a extensão do pescoço, o que complica ainda mais a anestesia. O paciente com abertura
limitada da boca é um desafio em termos de anestesia, para o qual é essencial planejamento
(vias aéreas difíceis). Muitos dos medicamentos prescritos para tratar a artrite reumatoide
resultam em complicações. Os AINE reduzem a função plaquetária, os glicocorticoides resultam
em insuficiência suprarrenal e síndrome de Cushing; e os antirreumáticos de ação lenta (ARAL),
os antirreumáticos modificadores de doença (ARMD) e os anticitocina são imunossupressores.
Os ARAL e os ARMD incluem hidroxicloroquina, sulfassalazina, metotrexato e leflunomida. Já o
número de agentes anticitocina tem aumentado, com várias categorias, inclusive o antagonista
do receptor da interleucina 1 anakinra, o agente que depleta células B rituximabe, o agente
bloqueador do coestimulante de células T abatacepte e os inibidores do fator de necrose
tumoral etanercepte, adalimumabe e inflixamabe. Idealmente, é preciso controlar ao máximo a
doença nos pacientes com artrite reumatoide antes de um procedimento cirúrgico eletivo.
Todavia, a interrupção dos agentes anticitocina antes de um procedimento eletivo pode ser
apropriada em virtude do potencial de infecção nesse grupo, o que deve ser conversado com o
reumatologista. Em geral, a medicação precisa ser interrompida 1 semana antes do
procedimento e ser retomada somente 1 semana depois dele.

O lúpus eritematoso sistêmico é outra doença autoimune com envolvimento multissistêmico.

As manifestações incluem anemia, trombocitopenia, erupção cutânea, poliartrite,
fotossensibilidade, uveíte, coagulopatia, manifestações neurológicas, psicose e doença renal. As
preocupações perioperatórias estão relacionadas a princípio com anemia, doença renal,
supressão suprarrenal e risco de TVP. Deve-se ter muito cuidado com o uso de contrastes
radiográficos e ajustar os medicamentos à função renal. As medidas adequadas para reduzir o
risco de TVP incluem uso de compressores de panturrilhas no período perioperatório,
mobilização precoce e profilaxia com heparina ou enoxaparina. É provável que sejam
administrados esteroides para compensar a supressão suprarrenal, contudo isso depende da
natureza do procedimento cirúrgico e da dose diária habitual do esteroide.

A espondilite anquilosante é uma doença autoimune caracterizada por espondilose progressiva

e imobilidade. A cifose ocorre de modo insidioso e resulta em uma coluna cervical rígida que
dificulta sobremaneira a anestesia. Com frequência, a rigidez da coluna cervical é acompanhada
de comprometimento da ATM e limitação da abertura da boca. De modo geral, a sedação é
contraindicada nesses pacientes por causa da incapacidade de assegurar um acesso às vias
respiratórias se isso se tornar necessário. A anestesia geral também é problemática e, muitas
vezes, é necessária intubação com fibra óptica ou traqueostomia com o paciente acordado. A
cifose também reduz a complacência pulmonar e a capacidade residual funcional.

IMUNODEFICIÊNCIAS

As deficiências da imunidade celular predispõem os pacientes a infecções por bactérias,

micobactérias, vírus, fungos e parasitas. A imunidade mediada por células (imunidade celular)
pode ser avaliada pela resposta dada por meio das células prototípicas da reação de
hipersensibilidade do tipo tardia. Classicamente, isso é feito com o teste de Mantoux, no qual é
aplicada uma injeção intradérmica de tuberculina. Contudo, um método mais previsível de
avaliar a imunidade celular consiste na determinação da razão entre células T auxiliares CD4 e
células T supressoras CD8, que fornece informações quantitativas, mas que podem não se

150 | P á g i n a
correlacionar necessariamente com função normal. Uma das causas mais comuns de redução
da imunidade celular é a infecção pelo HIV. Todavia, a terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) reduziu significativamente as taxas de morbidade e mortalidade ao diminuir a carga
viral e aumentar a contagem de células CD4 na maioria dos pacientes.

As deficiências da imunidade humoral, mais bem avaliada pela determinação dos níveis séricos
das cinco classes de imunoglobulina, também predispõem os pacientes a infecções. A vacinação
prévia também leva ao aparecimento de anticorpos circulantes, que podem ser determinados
para a adequação do sistema humoral.

As deficiências na via imune inespecífica manifestam-se, com frequência, como anormalidades

funcionais dos neutrófilos.

Isso predispõe os pacientes a infecções bacterianas e fúngicas. Embora seja possível determinar
a contagem absoluta de neutrófilos, a função dos neutrófilos também deve ser avaliada. Uma
contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 500/mℓ exige isolamento do paciente e tratamento
profilático com antibiótico e antifúngico. As deficiências do complemento também predispõem
os pacientes a infecções bacterianas. Os fatores do complemento podem ser determinados
individualmente, assim como a função da cascata do complemento, por meio do ensaio CH50.

Deve ser feita uma anamnese meticulosa de todos os pacientes imunocomprometidos para
verificar se apresentam infecções recorrentes, infecções oportunistas, linfadenopatia
generalizada ou perda ponderal. É essencial conhecer bem qualquer doença autoimune ou
imunodeficiência identificada para avaliar melhor seus efeitos nos sistemas de órgãos. O exame
físico deve identificar sinais de imunodeficiência, que se manifesta como infecções oportunistas.
De especial importância são a candidíase oral e esofágica, a gengivite e a periodontite, a
ulceração oral, a diarreia e a tosse e a dispneia persistentes. Os exames laboratoriais incluiriam
hemograma completo com contagem diferencial, razão CD4/CD8, imunoglobulinas séricas (IgG,
IgM, IgE, IgD e IgA), ensaios funcionais para determinar a função de neutrófilos e do
complemento e radiografias de tórax.

Os pacientes imunocomprometidos precisam de tratamento agressivo quando ocorrem

infecções, como intervenção cirúrgica precoce e administração de antibióticos de amplo
espectro. O uso perioperatório e pós-operatório de antibióticos devem ser aventados para todos
os pacientes imunocomprometidos mesmo nos procedimentos cirúrgicos eletivos mais simples.
A otimização do estado imune também é crucial, embora seja difícil a curto prazo. O tratamento
da causa subjacente da imunodeficiência é fundamental, em especial no caso de infecção pelo
HIV. A HAART não é útil na situação aguda, mas deve ser implementada o mais precoce possível.
A otimização do controle da glicemia reduz a taxa de morbidade do paciente e deve ser o
objetivo em todos os pacientes. Além disso, deve-se pensar em reduzir ou não utilizar esteroides
no período perioperatório porque eles suprimem ainda mais a resposta inflamatória e a ação do
sistema imune.

Os pacientes esplenectomizados cirurgicamente ou por doença falciforme formam um grupo

especial. Eles correm risco de contrair infecções bacterianas, sobretudo por bactérias com
cápsulas polissacarídicas, como pneumococos (Streptococcus pneumoniae), meningococos
(Neisseria meningitidis) e Haemophilus. Esses pacientes devem ser vacinados contra esses
microrganismos, e o tratamento precoce e agressivo das infecções é a conduta apropriada.

Um número significativo de pacientes faz uso de agentes imunossupressores para modular

doenças autoimunes, tratar processos malignos ou suprimir rejeição de órgãos transplantados.

151 | P á g i n a
As inúmeras substâncias utilizadas podem provocar neutropenia e linfopenia, o que expõe o
paciente ao risco de cicatrização insatisfatória da ferida cirúrgica, infecção e sepse avassaladora.
O tratamento da doença autoimune subjacente deve ser otimizado antes de qualquer cirurgia
eletiva. É preciso conversar com o médico do paciente (seja ele o reumatologista ou o
especialista em medicina interna) sobre a interrupção criteriosa de determinados
medicamentos no período perioperatório. A administração perioperatória de antibióticos
precisa ser considerada para a maioria dos pacientes e quaisquer infecções que ocorram devem
ser tratadas de modo agressivo.

A possibilidade de infecção pelo HIV deve ser aventada sempre que um paciente apresentar
sinais e sintomas de infecção oportunista. O diagnóstico de infecção pelo HIV exige um teste de
rastreamento do tipo ELISA (ensaio imunossorvente ligado à enzima) e um teste confirmatório
como Western blot. A contagem das células CD4 é utilizada na avaliação da progressão da
doença e, com frequência, combinada com a reação da cadeia da polimerase (PCR) para
determinar a carga viral e a resposta à HAART. Existem quatro categorias gerais na HAART, a
saber, inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídios e nucleotídios, inibidores da
transcriptase reversa não análogos de nucleosídios, inibidores de protease e inibidores de fusão.
A contagem de células CD4 deve ser conhecida antes de qualquer intervenção cirúrgica porque
isso possibilita a estratificação de risco e a prescrição de profilaxia apropriada contra infecções
oportunistas. Todos os sistemas de órgãos podem ser acometidos pelo HIV/AIDS e o tratamento
desses pacientes pode ser trabalhoso. Se a contagem de células CD4 for inferior a 200/mℓ, é
necessária profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis jiroveci (antes conhecida como
pneumonia por Pneumocystis carinii; PPC) com trimetoprima/sulfametoxazol, dapsona,
atovaquona ou pentamidina. Na medida em que a contagem das células CD4 cai abaixo de
100/mℓ, a profilaxia contra toxoplasmose torna-se importante e a associação
trimetoprima/sulfametoxazol é a primeira escolha. Quando a contagem de células CD4 cai
abaixo de 50/mℓ, o potencial de infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) exige
profilaxia com um antibiótico macrolídeo.

Os pacientes infectados pelo HIV que precisem de intervenção cirúrgica podem se beneficiar de
tratamento profilático no período perioperatório, mesmo se não estiverem recebendo
atualmente essa medicação.

IDOSO

O período perioperatório do idoso pode ser acompanhado de algumas dificuldades em

dependência do estado geral de saúde, das comorbidades e da idade do paciente. O
envelhecimento não é, em si, um preditor de complicações, mas condições clínicas como
hipertensão arterial e doença da artéria coronária são mais comuns nesse grupo etário. Além
disso, alterações fisiológicas fazem com que os mecanismos compensatórios sejam menos
capazes de lidar com os estresses anestésicos e cirúrgicos. A história patológica pregressa, os
medicamentos atuais e a avaliação da capacidade funcional ainda são ferramentas
razoavelmente sensíveis para detectar problemas potenciais. Complicações potenciais comuns
nos idosos incluem atelectasia, pneumonia, infarto do miocárdio, TVP, edema pulmonar,
insuficiência cardíaca congestiva e alteração do estado mental. Em geral, os idosos apresentam
redução da função pulmonar, percebido como redução da complacência pulmonar, da
capacidade vital e da capacidade residual funcional. O gradiente de oxigênio alvéoloarterial (Aa)
também aumenta com a idade. Existe uma redução de aproximadamente 5 mmHg na pressão
parcial arterial de oxigênio para cada década de vida. Uma pessoa saudável com 20 anos de
idade teria, portanto, uma pressão parcial de oxigênio de 100 mmHg no ar ambiente, enquanto

152 | P á g i n a
uma de 70 anos teria uma pressão parcial de 75 mmHg. Além disso, a resposta de um paciente
idoso à hipoxia e à hipercarbia é embotada. O potencial de dessaturação rápida ou apneia é
elevado. As alterações vasculares pulmonares agravam o desequilíbrio ventilaçãoperfusão, o
que reduz ainda mais a função pulmonar.

A função cardíaca também é comprometida pela redução da frequência cardíaca máxima. Existe
comprometimento de um mecanismo compensatório importante que permitiria o aumento do
débito cardíaco. A ocorrência de doença da artéria coronária é universal e, mesmo que não
exista história pregressa de infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda ou angina, deve-
se suspeitá-la. Muitos pacientes também apresentam hipertensão arterial em algum grau e,
provavelmente, redução da complacência ventricular por causa da hipertrofia ventricular
esquerda. Isso pode ser reconhecido como uma quarta bulha (B4) na ausculta cardíaca ou no
ECG. A redução da complacência ventricular reduz a capacidade do coração em aumentar seu
débito. Disfunção autônoma, arteriosclerose e calcificação distrófica também podem provocar
hipotensão postural, estenose carotídea e estenose da valva aórtica, respectivamente.

A função renal reduz de modo insidioso e, embora não haja sinais ou sintomas clínicos de doença
renal, a TFG dos idosos diminui. A melhor maneira de avaliar essa redução funcional é por meio
da depuração (clearance) de creatinina, medida indiretamente pela creatinina sérica, contudo,
permanece relativamente normal por causa da redução da massa muscular. As preocupações
clínicas mais importantes no tocante à função renal nos pacientes idosos estão relacionadas com
o equilíbrio hidreletrolítico. A administração cuidadosa de líquido e o monitoramento
apropriado do balanço hídrico são essenciais. A retenção urinária, sobretudo nos homens,
secundária à hipertrofia prostática benigna ou câncer de próstata também pode ser
problemática.

Com frequência, os idosos não apresentam os sinais clássicos de infecção. A inexistência de

febre e leucocitose é digna de nota. Os sinais são sutis e a deterioração rápida do quadro clínico.
Fadiga, mal estar e alteração do estado mental são indícios precoces de infecção, anormalidade
eletrolítica, infarto do miocárdio ou edema pulmonar. A capacidade de fazer o diagnóstico
apropriado depende de um elevado grau de suspeição. Para a avaliação pré-operatória do idoso,
é fundamental realizar uma anamnese cuidadosa, fazer o exame físico e solicitar exames
complementares conforme a indicação. A solicitação de exames complementares depende da
anamnese, do exame físico, da natureza do procedimento planejado e do tipo de anestesia
proposto. Esses exames incluem hemograma completo, bioquímica sanguínea, ECG, radiografia
de tórax, ultrassonografia das artérias carótidas ou do coração e provas de função pulmonar.
Pode ser necessário entrar em contato com os especialistas que acompanham o paciente para
elucidar a gravidade das doenças sistêmicas e a exequibilidade da anestesia e do procedimento
cirúrgico planejados. A medicação perioperatória e pós-operatória deve ser escolhida
cuidadosamente e usada de modo sensato para evitar respostas indesejadas. A redução da dose
deve ser a regra para a maioria dos medicamentos.47 De modo geral, quanto menor o número
de medicamentos administrados, menor a probabilidade de o paciente apresentar efeitos
colaterais.

GRAVIDAS

A gestação provoca muitas alterações fisiológicas maternas. O débito cardíaco, a ventilação

minuto e a perfusão renal aumentam. As gestantes apresentam anemia relativa em decorrência
de hemodiluição. A função pulmonar diminui principalmente por causa da redução da
capacidade residual funcional pulmonar em consequência do aumento do útero gravídico. Na

153 | P á g i n a
 medida em que a gravidez evolui, a compressão da veia cava inferior no decúbito dorsal reduz
o enchimento cardíaco e o débito cardíaco e a pressão arterial. Assim sendo, no 2º e no 3º
trimestres da gravidez, deve-se dar preferência ao decúbito lateral para evitar esse problema. O
útero gravídico também aumenta a pressão intra-abdominal, o que resulta em retardo do
esvaziamento gástrico e aumento da doença por refluxo gastresofágico. Por conseguinte,
aumenta o potencial de aspiração. Quando é necessária anestesia geral, faz-se indução rápida
associada à compressão cricóidea para reduzir o risco. As náuseas e os vômitos, se ocorrerem,
com frequência melhoram com a evolução da gravidez, mas podem aumentar o risco de
aspiração. A frequência miccional também aumenta com a evolução da gravidez por causa da
compressão do útero em expansão. Entre as complicações adicionais que podem ocorrer estão
pré-eclâmpsia, eclâmpsia e a síndrome HELLP. A pré-eclâmpsia é caracterizada por hipertensão
arterial, proteinúria, cefaleia e edema. O aparecimento de convulsões tônicoclônicas sinaliza a
eclâmpsia. A síndrome HELLP pode acompanhar tanto a pré-eclâmpsia como a eclâmpsia e se
caracteriza por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e contagem de plaquetas baixa. Essas
condições graves e potencialmente fatais demandam intervenção precoce e agressiva pelo
obstetra e pelo ginecologista. Qualquer substância administrada na gestante deve ser
considerada capaz de atravessar a placenta e penetrar na circulação fetal. As diferentes
concentrações proteicas plasmáticas no feto complicam ainda mais a administração de
medicamentos à gestante por causa da retenção fetal dessas substâncias. Os agentes
teratogênicos são muito problemáticos no 1º trimestre da gravidez (período da organogênese
fetal).

A agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA) apresentou um sistema de

classificação de medicamentos/drogas e gravidez que orienta a escolha das substancias. O ideal
seria utilizar apenas substâncias da categoria A durante a gravidez, contudo a maioria das
substâncias pertence às categorias B ou C, segundo a FDA. A decisão deve ser individualizada e
as substâncias das categorias D e X são contraindicadas durante a gravidez. Mesmo depois do
parto, o uso de substâncias pela mãe pode resultar em dano potencial para o lactente em
decorrência do aleitamento. Muitas substâncias são encontradas no leite materno, para o que
se deve tomar precauções como a escolha de outra substância que não passe para o leite
materno, uma substância mais segura ou a abstinência de aleitamento materno por um período.

QUESTÕES - PACIENTES COMPROMETIDOS SISTEMICAMENTE

1. Pacientes cardiopatas apresentam alterações de caráter congênito ou adquirido. As adquiridas

são corriqueiramente encontradas em adultos, e, cada vez mais comuns na clínica odontológica
diuturna, exigindo do Cirurgião-Dentista a observância de uma série de cuidados e rotinas
especiais. Sobre o exposto acima, analise as afirmações a seguir:

1. O fato de o paciente ser portador de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) sugere a utilização
de anestésico localcom vasoconstrictor adrenérgico.
2. O anestésico local contendo aminas simpaticomiméticas como vasoconstrictor pode ser
usado, sem receio, em pacientes com severa hipertensão arterial sistêmica.

154 | P á g i n a
 3. Para diminuir o estresse do paciente e consequente liberação endógena de catecolaminas,
recomenda-se ao Cirurgião-Dentista o uso de sedativos préoperatórios, anestesia local profunda
e analgesia pós-operatória.
É INCORRETO, apenas, o que se afirma em (UPE – 2019):
a) 1.
b) 3.
c) 1 e 3.
d) 1 e 2.
e) 2.

2. No controle pré-operatório de uma paciente com doença renal, existem muitas alterações que
devem ser investigadas a fim de que se realize um procedimento cirúrgico seguro. Em relação à
doença renal em um paciente que será submetido à cirurgia bucal sob anestesia local, é
INCORRETO o fato de que a (UFRN – 2019):
a) a hipertensão arterial nesses pacientes requer a restrição de fluidos e, em alguns casos, o uso
de diuréticos no pré-operatório.
b) a diminuição da eritropoietina e a depressão da medula óssea são fatores responsáveis pela
anemia nesses pacientes.
c) a uremia e o uso de heparina nas hemodiálises podem induzir problemas de anticoagulação,
favorecendo o aparecimento de tromboses.
d) a realização do procedimento nesses pacientes deve ocorrer realizado após 24 horas da
diálise para minimizar a possibilidade de fatiga e de sangramentos.

3. Um paciente portador de insuficiência renal crônica que realiza diálise regular é classificado,
minimamente, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA), como (UFRN – 2019):
a) ASA III.
b) ASA IV.
c) ASA I.
d) ASA II.

4. A insuficiência renal crônica gera alterações bioquímicas do cálcio, fósforo e paratormônio e

pode acometer pacientes que apresentam a patologia óssea nos maxilares conhecida como
(UFRN – 2019):
a) Tumor Wilms.
b) Tumor de Gorlin.
c) Tumor de Pindborg.
d) Tumor Marrom.

5. Qualquer substância administrada na gestante deve ser considerada capaz de atravessar a

placenta e penetrar na circulação fetal, sendo assim passível de causar danos ao feto. Os agentes
teratogênicos são muito problemáticos no 1o trimestre da gravidez (período da organogênese
fetal). A agência Food and Drug Administration (FDA) apresentou um sistema de classificação de
medicamentos/drogas e gravidez que orienta a escolha das substâncias. Diante dessa
classificação, idealmente, só deveriam ser prescritas para gestantes, substâncias das categorias
(UFRN – 2020):

155 | P á g i n a
 a) B e C.
b) A e B.
c) C e X.
d) B e X.

6. Ainda em relação às novas diretrizes de AHA para RCP, além da nova sequência, há a
recomendação para que a frequência de compressão torácica seja de, no mínimo:
a) 80 compressões por minuto
b) 90 compressões por minuto
c) 100 compressões por minuto
d) 110 compressões por minuto
e) 120 compressões por minuto

7. A relação compressão-ventilação (até a colocação da via aérea avançada) também sofreu

alterações nas novas diretrizes da AHA para RCP. Nas novas diretrizes, a relação compressão-
ventilação para adultos é de:
a) 30:2 com um socorrista e 15:2 com dois socorristas. Para crianças e bebês será sempre de
15:2
b) 30:2 com um socorrista e 15:2 com dois socorristas. Para crianças e bebês será sempre de
30:2
c) 30:2 com um ou dois socorristas. Para crianças e bebês será sempre de 15:2
d) 30:2 com um ou dois socorristas. Para crianças é de 30:2 com um socorrista e 15:2 com dois
socorristas profissionais da saúde. Para bebês será sempre de 15:2
e) 30:2 com um ou dois socorristas. para crianças e bebês é de 30:2 com um socorrista e 15:2
com dois socorristas profissionais da saúde.

8. Marque o fator que, reconhecidamente tem a capacidade de aumentar o potencial da

emergência médica:
a) Estresse emocional
b) Hiperventilação
c) Convulsão
d) Hipoglicemia

9. Podemos considerar como sinais clínicos de um choque anafilático:

A- Edema generalizado
B- Perda do tônus vasomotor
C- Queda de pressão
D- Cianose

Estão corretos:

a) Somente A e B
b) Somente B e C
c) Somente C e D
d) Somente A, C e D
e) Todas estão corretas

156 | P á g i n a
10. O tratamento de urgência de um choque anafilático consiste em:
A- Colocar o paciente em decúbito dorsal
B- Oxigenoterapia
C- Aplicação de soro glicosado
D- Fazer por via intramuscular uma ampola de Serpasol

Estão corretas:
a) Somente A e B
b) Somente B e C
c) Somente C e D
d) Somente B e D
e) Todas estão corretas

11. Em qual situação, adrenalina, anti-histamínico e corticóides são utilizados emergencialmente?

a) Choque Anafilático
b) Choque Neurogênico
c) Choque Séptico
d) Choque Cardiogênico
e) Lipotimia

12. A conduta nas reações de hipersensibilidade depende da gravidade dos sinais e sintomas, que
podem variar desde um simples eritema tardio a um choque anafilático imediato. Dentre as
afirmações abaixo, qual é a melhor conduta quando o paciente apresenta sinais cutâneos graves
e imediatos, como eritema, prurido e edema de pálpebras e lábios:
a) Cricotirectomia imediata, administração subcutânea de adrenalina e hospitalização
b) Administração subcutânea de adrenalina seguida de anti-histamínico. Monitorização dos
sinais vitais e observação
c) Administração de anti-histamínico por via oral
d) Entubação orotraqueal e assistência ventilatória imediata, administração de anti-histamínico
e corticóides por via parental e hospitalização
e) Administração de anti-histamínico e corticóides por via parenteral

13. Um paciente portador de diabetes melitus insulino dependente não compensado, é classificado
segundo a associação Americana de Anestesiologia (ASA) como:
a) ASA IV
b) ASA II
c) ASA III
d) ASA I

14. Uma paciente jovem, sem achados dignos de nota ao exame clínico e laboratorial, e que faz uso
de reposição hormonal com levotiroxina, de acordo com a classificação da Sociedade Americana
de Anestesiologia, encontra-se na categoria:
a) ASA I
b) ASA II
c) ASA III
d) ASA IV

157 | P á g i n a
15. Um paciente que necessita tratamento sob anestesia geral, ao ser examinado durante a consulta
pré-anestésica foi classificada como um paciente portador de doença sistêmica moderada,
segundo a classificação ASA, este paciente recebeu:
a) ASA I
b) ASA II
c) ASA III
d) ASA IV

16. Assinale a alternativa correta para a classificação do estado físico do paciente, de acordo com a
Sociedade Americana de Anestesiologia ASA:
a) ASA I- paciente portador de doença sistêmica moderada ou fatores de risco à saúde
(obesidade, tabagismo, uso excessivo do etanol)
b) ASA III- paciente com doença sistêmica severa, que limita às atividades, mas não é
incapacitante
c) ASA IV- paciente moribundo, de quem não se espera a sobrevivência por um período de 24
horas, com ou sem intervenção cirúrgica
d) ASA V-paciente portador de doença sistêmica severa, incapacitante, que é uma constante
ameaça à vida
e) ASA II- paciente normal, saudável, sem história de doença sistêmica

17. Paciente de 24 anos, feminino, apresenta-se para consulta odontológica inicial. Sua principal
queixa é em relação aos terceiros molares inferiores que estão impactados. Na radiografia
observa-se que tanto o 38 quanto o 48 apresentam-se com impactação classe B de profundidade
e classe 2 com o ramo. A paciente tem 1,57m de altura e pesa 86 quilos e relata não ter
problemas de saúde. Nesse caso,
a) A paciente é considerada ASA 1
b) A paciente é considerada ASA 2
c) A paciente é considerada ASA 3
d) A paciente é considerada ASA 4
e) Não há correlação entre o IMC e a classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA)

18. Ao solicitar o risco cirúrgico de um paciente, o cirurgião dentista foi informado que se tratava
de um paciente ASA III. De acordo com a Classificação da Sociedade de Anestesiologia, trata-se
de um paciente:
a) Normal
b) Com doença sistêmica grave que é uma ameaçada constante à vida
c) Com doença sistêmica grave, mas não incapacitante
d) Com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde insignificante
e) Moribundo com expectativa de vida menor que 24 horas com ou sem cirurgia

19. Dor retroesternal, que irradia para mandíbula, pescoço e ombros ou braços, com duração de
mais de 30 minutos e não cessa em repouso, podendo estar associada a dispnéia, a presença de
náuseas e vômitos, a fadiga, a diaforese e a palpitação. A hipótese mais provável para esse
quadro clínico é:
a) Angina instável
b) Infarto Agudo do miocárdio

158 | P á g i n a
 c) Crise Hipertensiva
d) Acidente vascular cerebral

20. A endocardite bacteriana é uma doença grave que pode ser causada por procedimentos
invasivos na cavidade oral. A sua profilaxia está indicada na seguinte opção:
a) Defeito do septo atrial isolado
b) Enxerto tipo by-pass em artéria coronária
c) Disfunção valvar adquirida
d) Grandes próteses articulares

21. Dentre os principais sintoma clínicos da angina do peito, destaca-se o seguinte:

a) Dor intensa, localização retroesternal, podendo apresentar irradiação para a região
abdominal.
b) Dor moderada, localizada na região retroesternal, podendo apresentar irradiação para a
região abdominal
c) Dor moderada, localizada na região retroesternal podendo irradiar para braço, lateral do
pescoço e mandíbula
d) Dor intensa, localizada em região retroesternal podendo irradiar para o braço, a lateral do
pescoço e da mandíbula.

22. Em relação ao tratamento odontológico de pacientes cardiopatas, podendo considerar que

estes pacientes estão compensados controlados quando o mesmo se enquadrar em qual das
condições abaixo?
a) Período mínimo de 3 meses após o infarto do miocárdio
b) Hipertensão arterial com pressão diastólica até 120mmHg
c) Período mínimo de 45 dias após a cirurgia de revascularização do miocárdio
d) Período de 6 meses após acidente vascular cerebral
e) Frequência cardíaca em repouso entre 120 a 50 batimentos por minuto

23. Uma condição de moderado risco para o desenvolvimento de endocardite bacteriana é:

a) Válvula protética
b) Tetralogia de Fallot
c) Defeito no septo inter-ventricular
d) Transposição das grandes artérias

GABARITO:

1- D / 2- C / 3- B / 4- D / 5- B / 6- C / 7- E /8- A / 9- E / 10- A / 11- A / 12- B / 13- C / 14- B / 15-

B / 16- B / 17- B / 18- C / 19- B / 20- C / 21- C / 22- D / 23- C

159 | P á g i n a
 EXAMES LABORATORIAIS

USO DE LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA

Um número relativamente pequeno de exames laboratoriais costumam ser usados pelo

dentista. Estes, incluem, em geral, exames para confirmar ou excluir anemia, alterações de
leucócitos, problemas de sangramento, diabetes melito e hepatite, além disso, podem ser
usados culturas bacterianas e antibiogramas.

EXAMES ESPECÍFICOS DE LABORATÓRIO E SUA INTERPRETAÇÃO

Embora haja um número enorme de exames que podem ser executados em líquidos orgânicos,
apenas alguns interessam ao dentista.

NOMES DOS EXAMES A SEREM SOLICITADOS

 HEMOGRAMA:
 Hemoglobina;
 Hematócrito;
 Volume corpuscular médio (VCM);
 Hemoglobina corpuscular médio (HGM);
 Leucometria;
 Leucometria diferencial;
 DISTÚRBIOS DO SANGRAMENTO:
 Tempo de protombina (TP);
 Tempo de tromboplastinas parcial (TTP);
 Tempo de sangramento (TS);
 Contagem de plaquetas;
 GLICEMIA EM JEJUM;
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA;
 CREATININA;
 CÁLCIO;
 POTÁSSIO;
 SÓDIO;
 BILIRRUBINA;
 UREIA;
 FOSFATASE ALCALINA.

EXAMES PROVIDENCIADOS FREQUENTEMENTE

 Hemograma: O hemograma é um dos exames laboratoriais mais uteis e pouco

dispendiosos. Avalia a hemoglobina, o hematócrito e a leucometria do paciente. A
contagem diferencial de leucócitos deve estar incluída, porem em alguns casos, deve
ser solicitada especificamente.
 A hemoglobina é encontrada exclusivamente nas hemácias, reduções na taxa da
hemoglobina estão associadas com anemia, e as elevações são encontradas na
policitemia.

160 | P á g i n a
  Hematócrito: Mede a porcentagem dos elementos e formados no sangue, por esta
razão, as alterações no hematócrito estão associadas as mesmas condições da
hemoglobina.

Rotineiramente, os laboratórios incluem, no hemograma, o cálculo do volume de hemácias

(volume corpuscular médio, VCM) e a concentração de hemoglobina (volume corpuscular médio
de hemoglobina, VCH, ou concentração globular média de hemoglobina, CHGM). Estas
informações são úteis na definição das anemias.

 Leucometria: É uma avaliação do número absoluto dos leucócitos com mm² . Encontra-
se elevada (leucitose) em várias condições de importância, incluindo infecção,
inflamação, leucemia e destruição tecidual. Uma redução de leucócitos (leucopenia)
costuma ser encontrada na anemia aplástica, toxidade medicamentosa e em algumas
infecções virais. Embora a contagem de leucócitos forneça informações valiosas, a
contagem diferencial, feita simultaneamente, aumenta de forma significativa.
 O leucócito mais comum é o neutrófilo, que desempenha um papel importante na
fagocitose das bactérias, e seu númer aumenta na infecção e inflamação. A redução
dos neutrófilos pode ser causada por anemia aoplástica, pela neutropenia cíclica.
 Os linfócitos são células que participam da mediação de muitas funções celulares
do sistema imunológico. Foram identificados os principais tipos de linfócitos: as
células T e as células B. Além disso, são conhecidas subpopulações de células T que
apresentam atividades funcionais reguladoras. Os números e proporções destas
células podem ser afetados em várias doenças, incluindo a infecção por HIIV e as
viroses nas quais é observada a linfocitose. A monocitose é relativamente rara, mas
encontrada na tuberculose e na endocardite bacteriana subaguda,
 Os eosinófilos têm um papel indefinido, porem são afetados por doenças com o
envolvimento por parte do sistema imunológico. O aumento do número de
eosinófilos é observado em alergias, infecções parasitárias, escarlatina, brucelose e
diversas condições malignas do sangue, incluindo a doença de Hodgkin e algumas
variedades de leucemia. A redução do número de eosinófilos são notados na
síndrome de Cushing.

AVALIAÇÃO DOS FATOES DE COAGULAÇÃO

Quatro exames de laboratório podem ser usados na triagem de pacientes em relação

aos distúrbios potenciais de sangramento: Contagem de plaquetas, tempo de
sangramento, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP).

Os problemas de sangramento resultam da acentuada redução do número de

plaquetas, de função anormal de plaquetas, ou defeitos nos sistemas intrínsecos,
extrínsecos ou comum da coagulação.

 A trombocitopenia é detectada facilmente pela contagem de plaquetas, que

geralmente está incluída na contagem diferencial de leucócitos. A função das plaquetas
é avaliada pela determinação do tempo de sangramento, no qual são feitas feridas no
antebraço do paciente e medido o tempo necessário para coagulação;
 Deficiências dos fatores I, II, V, VIII e X prologam o tempo de protrombina, bem como
os anticoagulantes, as doenças hepáticas e a aspirina;

161 | P á g i n a
  O tempo de tromboplastina parcial (TTP) avalia os sistemas comum e intrínseco,
estando prolongado pode defeito nos fatores VII, IX, e XII, e dos fatores I, II, V e X,
necessários para o sistema comum.

A terapia anticoagulante pela heparina resulta, também, em aumento na TTP.

EXAMES PARA DIABETES MELITO

Os pacientes com alto risco de diabetes melito caso não tenha sido feito exame dos últimos 6-
12 meses, devem ser avaliados. Pacientes com infecções orais recidivantes, doença periodontal
em desproporção com os fatores locais observados, ou com história sintomática de poliúria,
polifagia e polidipsia devem ser submetidos a exames. Ocasionalmente, os distúrbios no
metabolismo da glicose só podem ser descobertos após uma sobrecarga de glicose, no teste oral
de tolerância a glicose.

O exame para triagem e determinação da taxa do nível de açúcar no sangue é a glicemia em

jejum e se o profissional desejar um estudo maior dos exames do paciente, pode solicitar o de
hemoglobina glicolisada. Outro exame usado rotineiramente é o DEXTRO, que é feito com o
glicosimetro para avaliar a taxa da glicose do paciente.

 Paciente que faz uso de insulinoterapia, os níveis de glicose no sangue e na urina devem
ser controlados com rigidez. Geralmente uma escala é designada na taxa da glicose.
Quando apresenta uma taxa de glicose entre 200-250 mg/dl ou a insulina deve ser
aplicada.

Muitos pacientes que estão sendo tratados para diabetes pesquisam diariamente a presença de
glicose em sua urina. Como limiar renal para a glicose é cerca de 180mg/dl e pode baixar na
gravidez e em outras condições, a determinação da glicose na urina é um exame de triagem
sensível para a doença. Alguns exames para detecção de glicose na urina, nos quais o sulfato de
cobre é reduzido são a prova de Benedict, tiras de Clinitest.

Os valores de referência do exame da glicose em jejum são:

 Normal: inferior a 99 mg/dL;

 Pré-diabetes: entre 100 e 125 mg/dL;
 Diabetes: superior a 126 mg/dL em dois dias diferentes.

EXAMES PARA HEPATITE

Embora o risco de contrair hepatite B pelos dentistas e a equipe de auxiliares tenha sido
bastante reduzido, com o advento da vacina, há casos em que é importante para o dentista
determinar a capacidade de contágio dos pacientes com história da doença, mas a vacinação
não confere imunidade por toda vida, o título de anticorpos para o vírus, o título de anticorpos
para o vírus deve ser um exame solicitado pelo dentista.

Os exames solicitados são:

 Anti-HBS;
 AgHBs;
 AgHBs – antígeno australia.

EXAMES PARA O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

De modo geral o diagnóstico laboratorial envolve duas etapas:

162 | P á g i n a
  Inicialmente o soro do paciente é testado em relação a presença de anticorpos para
componentes proteicos do vírus, utilizando-se de um teste imunoabsorvente ligado a
enzima (ELIZA);
 Se caso este exame for positivo, confirma-se por meio de um método mais especifico
que detecta proteínas virais individuais. A técnica é chamada de método de Western
blot.

EXAME PARA DETECÇÃO DE SÍFILIS

Embora a identificação do treponema pallidum pela microscopia em campo escuro seja o

único meio de diagnosticar definitivamente a sífilis, a detecção da doença é feita mais
adequadamente pelos exames sorológicos, que demonstram a presença de anticorpos
contra o microorganismo invasor, ou contra outros anticorpos chamados de reagina
sifilíticas, que tem capacidade de se combinar com os lipídios. Os exames para os primeiros
anticorpos são mais dispendiosos e menos precisos do que os exames para a reagina sifílica,
que são os exames:

 VDRL;
 RPR – Teste rápido de reagina plasmática.

EXAMES DE LABORATÓRIO E SUA SIGNIFICAÇÃO

EXAME VALORES NORMAIS SIGNIFICADO

HEMOGLOBINA (g/dl) Homem: 14-18 Pode indicar anemia, quando
Mulher: 12-16 reduzida, e policetemia, quando
Recém-nascido: 16-19 aumentada.
Crianças: 11-16
HEMATÓCRITO (%) Homem: 40-54 Reduzido na anemia; aumentado na
Mulher: 37-47 policetemia.
Recém-nascido: 49-54
Crianças: 34-49
LEUCOMETRIA 5.000 – 10.000 células Aumentado infecção bacteriana, nas
p/mm³ doenças que destroem tecidos e em
algumas leucemias; reduzidas na
anemia aplástica, na
mielossupressão induzida por
medicamentos, nas viroses e na
sepsia bacteriana maciça.
NEUTRÓFILOS 50-70% Aumentado nas infecções
bacterianas, na corticoterapia, após
hemorragias agudas; Reduzidos na
anemia aplástica, neutropenia
cíclica, quimioterapia e nas viroses.
LINFÓCITOS 30-40% Aumentados em certas viroses,
como a mononucleose.
MONÓCITOS 3-7% Aumentado em certas infecções
bacterianas subagudas, tuberculose
e febre tifoide.
EOSINÓFILOS 0,5% Aumentados na alergia, infecções
parasitárias, doença de Hodkin,
sarcoidose, carcinoma metastático,

163 | P á g i n a
 doenças cutâneas crônicas (auto-
imunes)
BASÓFILOS 0-1%
CONTAGEM DE 150.000 – 400.000 células Redução da trombocitopenia.
PLAQUETAS por mm³.
TEMPO DE 1. Menor que 4 Aumentado na trombocitopenia ou
SANGRAMENTO minutos; em algumas alterações qualitativas
1. MÉTODO IVY 2. 3 – 9 minutos. das plaquetas, tais como uso
2. PADRÃO prolongado de aspirina e na doença
de von Willebrand.
TEMPO DE 11 segundos – dependendo Avalia os sistemas extrínseco e
PROTROMBINA do controle do laboratório. comum; prolongado nas deficiências
Resultado expresso como dos fatores I, II, VI, VII e X, na terapia
relação teste/controle. anticoagulante e nas doenças
hepáticas.
TEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL

BIOQUÍMICA DO SANGUE

EXAME VALORES NORMAIS SIGNIFICADOS

GLICOSE 80-120 mg/dl.
TOLERÂNCIA A GLICOSE Colheita periódica duas
horas após a carga de
glicose.
CÁLCIO 8,5 - 10,5 mg/dl.
FOSFÓRO 2 ,5 – 4,5 mg/dl/
FOSFATASE ALCALINA 1,5 – 4,5 unidades Bodansky.
Aumentada no diabete
melito, doença de Cushing,
acromegalia, estresse, e na
elevação da liberação de
epinefrina; reduzida nos
tumores das ilhotas
pancreáticas, defeitos
metabólicos, cirrose
avançada, hepatite e nas
doses elevadas de insulina.
Não deve ultrapassar duas
vezes o nível em jejum e
deve retomar ao normal em
duas horas.
Aumentado no
hipoparatireoidimo e nos
tumores malignos do osso.
Aumentado no
hipoparatireoidismo;
reduzido no
hiperparatireoidismo,
deficiência de vitamina D e
nas síndromes de
malabsorção.
Aumentada em
hiperparatireoidismo,
doença de Paget, doença
hepática, tumores osseos e
osteogênese imperfeita;

164 | P á g i n a
 reduzida na hipofosfatasia,
hipoparatireoidismo e má
nutrição.
BILIRRUBINA 0,8 mg/dl Produto de desintegração
das hemácias; aumentada
nas doenças hepáticas, na
produção aumentada e na
incapacidade de excreção.
AMILASE 65-150 unidades Somogyi/dl. Elevada nas doenças
pancreáticas e das glândulas
salivares, e na obstrução
intestinal.
CREATININA 0,7 – 1,4 mg/dl. Elevada na insuficiência
renal; afetado por destruição
muscular.

QUESTÕES - EXAMES LABORATORIAIS

1. Quando um paciente apresenta insuficiência renal pode-se constatar sua presença e gravidade
pelos níveis sanguíneos de (COREMU/UFG – 2019):
a) glicose e TSH.
b) creatinina e uréia.
c) T4 livre e TSH.
d) glicose e TGO.

2. Quando se suspeita de doença renal durante a anamnese e o exame físico, vários exames podem
ser feitos para avaliar a presença e o grau de gravidade. A ureia e a creatinina são usualmente
solicitadas, uma vez que são excretadas por filtração glomerular. O nível sérico de creatinina, de
acordo com o provável percentual de perda da função renal, é (COREMU/UFG – 2020):
a) de 1,5 a 1,7 mg/dl, com normalidade da função renal.
b) acima de 2,0 mg/dl, com aproximadamente 20% da perda de função renal.
c) acima de 4,8 mg/dl, com aproximadamente 75% da perda de função renal.
d) acima de 2,0 mg/dl, com aproximadamente 10% da perda da função renal.

3. Segundo Neville et al. (2009), qual exame laboratorial mostra grande elevação na doença óssea
de Paget? (COREMU/UFG – 2020):
a) Cálcio.
b) Fósforo.
c) Fosfatase alcalina sérica.
d) Glicemia de jejum.

4. O hemograma é um dos exames complementares mais solicitados em âmbito hospitalar e

destina-se à avaliação qualitativa e quantitativa dos elementos figurados do sangue. É um
conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permite

165 | P á g i n a
 conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias. Quanto ao exame de
sangue, assinale a alternativa correta (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) O hemograma serve para indicar o local onde ocorre o distúrbio que provoca as alterações,
sendo, portanto, um exame específico para doenças.
b) O hemograma pode identificar ou sugerir algumas alterações na condição imunológica,
quadros de anemia e no processo de coagulação do paciente.
c) O eritrograma corresponde ao estudo da série branca sanguínea como leucócitos ou outras
células brancas.
d) A identificação de valores da hemoglobina acima das taxas de normalidade aumenta a chance
de ocorrência de dificuldade de cicatrização após procedimentos odontológicos.

5. A respeito dos exames laboratoriais pré-operatórios, são condições que justificam o diagnóstico
diferencial (UEPA – 2019):
a) a Fosfatase Alcalina pode estar aumentada em casos suspeitos de Doença de Paget, tornando-
se suficiente para o diagnóstico.
b) o PTH é produzido pelas glândulas suprarenais e pode estar aumentado em pacientes renais
crônicos.
c) níveis elevados de glicose não são relacionados com quadros infecciosos, independentemente
de distúrbios metabólicos anteriores.
d) a acidose sanguínea é esperada apenas em indivíduos com desvios metabólicos.
e) as imunoglobulinas são eficientes para o diagnóstico de infecções agudas e tardias.

6. Um paciente que apresenta uma glicemia em jejum de 120 mg/dL e, no exame de tolerância a
glicose, 190 mg/dL é considerado um (UFRN – 2019):
a) diabético em estágio moderado.
b) não diabético.
c) pré-diabético.
d) diabético em estágio leve.

7. Após 6 dias da remoção do dente 46 sob anestesia local, um paciente de 42 anos, saudável, sem
alterações sistêmicas, iniciou quadro de aumento de volume doloroso em região mandibular
esquerda, hiperemia, calor local, trismo importante e febre de 39°C. Sabendo que os exames
hematológicos apontaram infecção aguda, espera-se encontrar no leucograma (UFRN – 2019):

a) leucocitose / neutrofilia – desvio a esquerda.

b) leucopenia / neutrofilia – desvio a esquerda.
c) leucopenia / neutropenia – desvio a esquerda.
d) leucocitose / neutrofilia – desvio a direita.

8. Na análise de exames pré-operatórios laboratoriais, é possível observar alterações do

leucograma, como a eosinofilia, em diversas situações clínicas. Entretanto, entre essas situações
clínicas, NÃO se observa a eosinofilia na (UFRN – 2019):
a) urticária.
b) asma.
c) rinite.
d) tuberculose.

166 | P á g i n a
9. Um paciente do sexo masculino de 44 anos compareceu à clínica de estomatologia com um
aumento de volume em região anterior central da mandíbula. Ao exame clínico, observou-se
presença de lesão intra-óssea em região de sínfise mandibular com abaulamento das regiões
corticais, vestibular e lingual. O paciente relatou que o crescimento ocorreu de forma lenta e
disse não sentir dor associada. O exame de Tomografia Computadorizada mostrou uma lesão
unilocular, sem fenestração de corticais ósseas e sem associação a dentes inclusos. A biópsia
incisional definiu um diagnóstico histopatológico de Lesão Central de Células Gigantes. O exame
laboratorial complementar para fechar o correto diagnóstico e propiciar o melhor tratamento
para o paciente é o (UFRN – 2020):
a) INR.
b) T3.
c) TGP.
d) PTH.

10. A hemofilia A é um distúrbio hereditário recessivo e ligado ao cromossomo X que se caracteriza

por deficiência do fator VIII. Os homens são afetados, enquanto as mulheres são portadoras e
podem ter hemofilia se forem homozigotas. O fator VIII é essencial na cascata da coagulação, e
sua deficiência pode ser verificada pelo tempo de tromboplastina ativada. A concentração
sorológica do fator VIII também pode ser determinada para quantificar a gravidade da doença.
A hemofilia A pode ser classificada como moderada quando o nível de fator VIII estiver entre
(UFRN – 2020):
a) 0% e 1%.
b) 5% e 25%.
c) 1% e 5%.
d) 25% e 50%.

GABARITO:

1- B / 2- C / 3- C / 4- B / 5- E / 6- C / 7- A /8- D / 9- D / 10- C

167 | P á g i n a
 EXAMES DE IMAGEM

RADIOGRAFIAS

Neste capítulo iremos falar sobre as radiografias intra-orais e extra-orais mais usadas pelo
cirurgião-dentista e pelo cirurgião Bucomaxilofacial.

Radiografias intra-orais:

 Periapical;
 Interproximal;
 Oclusal.

Radiografias extra-orais:

 Panorâmica;
 Seios da face – Waters;
 Axial – Hirtz;
 Towne;
 Lateral obliqua;
 Telerradiografia frontal e lateral.

RX PERIAPICAL

A radiografia periapical representa a técnica intraoral designada para mostrar os dentes

individualmente e os tecidos em torno do ápice. Cada imagem normalmente mostra de dois a
quatro dentes e fornece informações detalhadas sobre os dentes e o osso alveolar adjacente.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Detecção de infecção/inflamação apical;

 Avaliação do estado periodontal;
 Avaliação após traumatismo do dente e do osso alveolar associado;
 Visualização da presença e posição de dentes não erupcionados;
 Visualização da morfologia das raízes antes de extrações;
 Análise radiográfica durante e após tratamento endodôntico;
 Visualização pré e pós-operatória de cirurgias apicais;
 Avaliação detalhada de cistos apicais e outras lesões no osso alveolar;
 Avaliação pós-operatória de implantes.

PROCEDIMENTOS PARA O POSICIONAMENTO IDEAL:

 Os requisitos ideais para o posicionamento do receptor de imagem, filme ou sensor

digital e do feixe de raios X, relativos aos dentes, incluem:
 Os dentes sob investigação e o receptor de imagem devem estar em contato ou, se não
for possível, o mais próximos possível.
 Os dentes e o receptor de imagem devem estar paralelos entre si.

168 | P á g i n a
  O receptor de imagem deve ser posicionado com o seu longo eixo na vertical para os
incisivos e caninos e na horizontal para os pré-molares e molares, com sobra sufi ciente
do receptor além do ápice, para registrar os tecidos apicais.
 O cabeçote de raios X deve estar posicionado de forma que o feixe incida
perpendicularmente em relação ao dente e ao filme, tanto no plano horizontal quanto
no plano vertical.
 O posicionamento deve ser reproduzível.

Na tentativa de solucionar essas radiografias, pois nem sempre a anatomia da cavidade oral
permite que os posicionamentos sejam satisfeitos, duas técnicas foram desenvolvidas:

 Paralelismo;
 Bissetriz.

PARALELISMO:

O receptor de imagem é colocado em um posicionador e mantido na boca paralelamente ao

longo eixo do dente a ser radiografado. Posteriormente, o cabeçote de raios X é posicionado
perpendicular (verticalmente e horizontalmente) ao dente e ao receptor de imagem. Com o
emprego do posicionador, filme ou sensor, tem-se uma posição fixa do receptor de imagem e
do cabeçote, com a técnica sendo, então, reproduzível.

169 | P á g i n a
BISSETRIZ:

 A base teórica da técnica da bissetriz, ou técnica do ângulo bissetor, pode ser resumida
conforme se segue:
 O receptor de imagem é colocado o mais próximo possível dos dentes a serem
radiografados, sem que seja curvado.
 A bissetriz do ângulo formado entre o longo eixo dos dentes e o longo eixo do receptor
de imagem é estimada e determinada imaginariamente.
 O cabeçote de raios X é posicionado perpendicularmente à bissetriz imaginária com o
raio central do feixe de raios X na direção do ápice dentário.
 Usando-se o princípio geométrico dos triângulos isométricos, o comprimento real dos
dentes na boca será igual ao comprimento do dente na imagem.

O ângulo formado pela continuação da linha do raio central até encontrar o plano oclusal
determina a angulação vertical do feixe de raios X em relação ao plano oclusal

 Os ângulos verticais são frequentemente padronizados, mas, inevitavelmente, eles são

apenas aproximados. As diferenças individuais dos pacientes, incluindo posicionamento
de cabeça, posição e inclinação dos dentes, indicam que cada posicionamento deve ser

170 | P á g i n a
 avaliado independentemente. As angulações verticais sugeridas devem ser tomadas
apenas como um guia geral.
 Angulação horizontal do cabeçote de raios X No plano horizontal, o raio central deve ser
direcionado paralelamente às áreas de contato interproximais, para evitar a
superposição dos dentes. A angulação horizontal é, portanto, determinada pela forma
da arcada e pela posição dos dentes.

PARALELISMO X BISSETRIZ:

As vantagens e desvantagens das duas técnicas podem ser resumidas conforme se segue:

Vantagens da técnica do paralelismo

 Imagens geometricamente precisas são produzidas com mínima ampliação.

 A projeção do processo zigomático aparece acima do ápice dos molares.
 Os níveis ósseos periodontais apresentam-se bem registrados.
 Os tecidos periapicais são apresentados precisamente com encurtamento ou
alongamento mínimos.
 As coroas dos dentes são bem visualizadas, permitindo a detecção de cáries
interproximais.
 O feixe de raios X é direcionado precisamente para o centro do receptor de imagem –
todas as áreas do receptor de imagem são irradiadas.
 As posições relativas do receptor de imagem, dos dentes e do feixe de raios X são
sempre mantidas, a despeito da posição da cabeça do paciente. Isso é especialmente
útil para alguns pacientes com incapacidades.

Desvantagens da técnica do paralelismo

 O posicionamento do receptor de imagem pode ser muito desconfortável para o

paciente, particularmente para os dentes posteriores, onde, frequentemente,
provoca náusea.
 A colocação dos posicionadores no interior da boca pode ser difícil para operadores
inexperientes, particularmente quando se utilizam os sensores digitais de estado
sólido.
 A anatomia da boca, algumas vezes, faz com que a técnica se torne impossível,
como, por exemplo, um palato muito raso e plano.
 Os ápices dos dentes podem, algumas vezes, aparecer muito próximos à borda da
imagem.
 A colocação dos posicionadores na região dos terceiros molares inferiores pode ser
muito difícil.

Vantagens da técnica da bissetriz

 O posicionamento do receptor de imagem é razoavelmente confortável para o

paciente em todas as regiões da boca.
 O posicionamento é relativamente simples e rápido.
 Se todas as angulações forem selecionadas corretamente, a imagem do dente irá
apresentar seu comprimento real e, portanto, deverá ser adequada, mas não ideal
para a maioria dos propósitos de diagnóstico.

Desvantagens da técnica da bissetriz

171 | P á g i n a
  As muitas variáveis envolvidas na técnica, resultam, frequentemente, em imagens
distorcidas.
 A angulação vertical incorreta do cabeçote irá resultar em um encurtamento ou
alongamento da imagem.
 Os níveis de osso periodontal são pobremente mostrados.
 A projeção do processo zigomático frequentemente se sobrepõe às raízes dos
molares superiores.
 Os ângulos verticais e horizontais devem ser estimados, para cada paciente, pela
observação, e assim, uma considerável experiência é requerida.
 Não é possível obter imagens reprodutíveis.
 Se o raio central não for direcionado para o centro do receptor de imagem, pode-se
ter como resultado o cone cut, particularmente se for utilizado o colimador
retangular.
 A angulação horizontal incorreta do cabeçote irá resultar em superposição das
coroas e das raízes.
 As coroas dos dentes apresentam-se frequentemente distorcidas, dificultando, por
conseguinte, a detecção de cáries interproximais.
 As raízes vestibulares dos pré-molares e molares da maxila apresentam-se
encurtadas.

RX INTERPROXIMAL

A denominação bitewing (interproximal) advém da técnica originariamente usada neste tipo

de radiografia, na qual o paciente mordia (bite) uma pequena asa (wing) de mordida
acoplada a um filme intraoral. Uma imagem individual é empregada para mostrar as coroas
dos dentes pré-molares e molares de um dos lados dos maxilares.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Detecção de lesões de cáries.

 Acompanhamento da progressão de cáries dentárias.
 Avaliação das restaurações existentes.
 Avaliação do estado periodontal.

REQUISITOS TÉCNICOS IDEAIS:

172 | P á g i n a
  Os dentes posteriores e o receptor de imagem devem estar em contato ou o mais
próximo possível.
 Os dentes posteriores e o receptor de imagem devem estar paralelos – a forma da
arcada dentária pode requerer dois posicionamentos distintos do receptor de imagem
para que este requisito seja satisfeito para ambos os dentes, molares e pré-molares.
 Para o plano horizontal, o anel localizador deve garantir que o cabeçote de raios X fique
direcionado de forma tal que o feixe de raios X incida perpendicularmente sobre os
dentes e o receptor de imagem e passe através de todas as áreas de contato.
 Para o plano vertical, o anel localizador deve garantir que o cabeçote de raios X fique
direcionado para baixo, aproximadamente uma angulação de 5° a 8° na horizontal, para
compensar a curva de Monson.
 O posicionamento deve ser reproduzível.

VANTAGENS:

 Simples.
 Baixo custo.
 As aletas são descartáveis, não sendo necessário nenhum procedimento adicional
para controle de infecções.
 Pode ser facilmente utilizada para crianças.

DESVANTAGENS:

 As avaliações das angulações verticais e horizontais do cabeçote de raios X

dependem da habilidade do operador e são feitas subjetivamente.
 As imagens podem não ser fielmente reproduzíveis, não sendo assim ideais para o
acompanhamento da progressão de cáries.
 Não é compatível com o uso de sensores digitais de estado sólido.
 A língua pode facilmente deslocar o receptor de imagem.

RX OCLUSAL

A radiografia oclusal é definida como aquelas técnicas radiográficas intraorais realizadas com
um aparelho de raios X odontológico em que o receptor é posicionado no plano oclusal.

173 | P á g i n a
Essa radiografia pode ser feita em diferentes posições:

Projeções oclusais da maxila:

 Oclusal padrão superior (oclusal padrão).

 Oclusal oblíqua superior (oclusal oblíqua).
 Oclusal vértice (oclusal vértice) – não é mais utilizada.

Projeções oclusais da mandíbula:

 Oclusal a inferior 90° (oclusal verdadeira).

 Oclusal inferior 45° (oclusal padrão).
 Oclusal oblíqua inferior (oclusal oblíqua).

Oclusal padrão superior ou anterior:

 Esta radiografia mostra a parte anterior da maxila e os dentes ântero-superiores.

 Principais indicações clínicas:
 Avaliação periapical dos dentes ântero-superiores, especialmente em crianças,
podendo também ser utilizada em adultos incapazes de tolerar os posicionadores de
radiografias periapicais.
 Determinação da presença de caninos não-erupcionados, supranumerários e
odontomas.
 Visualização da linha média, quando se utiliza o método de paralaxe para determinar a
posição vestibular/palatina de caninos não-erupcionados.
 Avaliação do tamanho e extensão de lesões como cistos ou tumores na parte anterior
da maxila.
 Avaliação de fraturas dos dentes anteriores e do osso alveolar, sendo especialmente útil
em crianças que sofreram traumatismo, pois o receptor de imagem é posicionado de
forma retilínea na região anterior na boca.

RX PANORÂMICO

A radiografia panorâmica tornou-se uma técnica bastante popular na Odontologia. As principais

razões incluem:

174 | P á g i n a
  Todos os dentes e suas estruturas de suporte são mostrados em uma única imagem.
 A técnica é relativamente simples.
 A dose de radiação é relativamente baixa, particularmente nos modernos aparelhos que
empregam corrente contínua e écrans intensificadores de terras raras no chassi ou
sensores de imagem digital.

INDICAÇÕES:

Onde uma lesão óssea ou dente não-erupcionado são de um tamanho ou posição que exclua a
sua completa demonstração em radiografias intraorais.

No caso de uma boca totalmente descuidada.

Como parte da avaliação do suporte ósseo periodontal onde existam bolsas periodontais à
sondagem maiores que 6 mm.

Para avaliação dos terceiros molares no planejamento anterior a uma intervenção cirúrgica. Não
é recomendada radiografia de rotina de terceiros molares não-erupcionados.

Como parte da avaliação ortodôntica em que haja a necessidade clínica de conhecer o estado
da dentição e a presença/ausência de dentes. É essencial o uso de critérios clínicos para
selecionar pacientes, em vez de radiografias de rotina.

Além disso, as radiografias panorâmicas em hospitais odontológicos são utilizadas para

avaliar:

 Fraturas de todas as partes da mandíbula.

 Lesões no seio maxilar – particularmente do assoalho, e das paredes posterior e medial.
 Lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.
 Medidas verticais da altura do osso alveolar, como parte do planejamento pré-implante.

Diferentes partes da área focal são atingidas durante a exposição. Desta maneira, a radiografia
final é construída em cortes, cada um obtido separadamente, à medida que o equipamento gira
ao redor da cabeça do paciente.

175 | P á g i n a
As margens de sombras que correspondem à anatomia normal, evidentes nas radiografi as
panorâmicas, variam de um aparelho para outro, mas no geral podem ser subdivididas em:

 Sombras reais ou verdadeiras das estruturas no interior da área focal, ou próximas a ela.
 Sombras fantasmas ou artefatos criados pelo movimento e pelas estruturas do lado
oposto ou distantes da área focal. A angulação vertical negativa de 8° do cabeçote de
raios X direcionado para cima faz com que estas sombras fantasmas apareçam em um
nível mais alto do que as estruturas que a causaram.

Sombras reais ou verdadeiras

 Importantes sombras dos tecidos duros. Estas incluem:

 Dentes.
 Mandíbula.
 Maxila, incluindo o assoalho e as paredes medial e posterior do seio maxilar.
 Palato duro.
 Arcos zigomáticos.
 Processos estiloides.
 Osso hioide.
 Septo e concha nasais.
 Borda da órbita.
 Base do crânio.
 Sombras aéreas
 Aberturas da boca/oral.
 Orofaringe.

Importantes sombras do tecido mole, estas incluem:

 Lóbulos das orelhas.

 Cartilagens nasais.
 Palato mole.
 Dorso da língua.
 Lábios e bochecha.

176 | P á g i n a
  Pregas nasolabiais.

 Sombras fantasmas ou artefatos, incluem:

 Coluna cervical.
 Corpo, ângulo e ramo do lado contralateral da mandíbula.
 Palato.

VANTAGENS:

 Uma grande área de imagem é formada e todos os tecidos dentro da área focal são
mostrados, inclusive os dentes anteriores, mesmo quando o paciente é incapaz de abrir
a boca.
 A imagem é fácil para a compreensão dos pacientes e, consequentemente, um auxílio
útil no ensino.
 Movimentos do paciente no plano vertical distorcem somente a parte da imagem que
está sendo produzida naquele instante.
 O posicionamento é relativamente simples e requer um mínimo de experiência.
 A visão geral dos maxilares permite uma avaliação rápida de qualquer doença
assintomática, possivelmente sem suspeita clínica.
 A visão de ambos os lados da mandíbula em um filme é útil na avaliação de fraturas e é
confortável para o paciente traumatizado.
 A visão geral é útil na avaliação da condição periodontal e nas análises ortodônticas.
 O assoalho do seio maxilar e as suas paredes medial e posterior são bem mostradas.
 Ambas as cabeças dos côndilos são demonstradas em um filme, permitindo uma fácil
comparação.
 A dose de radiação (dose efetiva) é cerca de um quinto da dose de um exame periapical
completo com filmes intraorais.
 Desenvolvimento de técnicas de limitação de campo, que resultam também em
reduções da dose.

DESVANTAGEM:

177 | P á g i n a
  A imagem representa somente uma parte do paciente. Estruturas ou anormalidades
fora da área focal podem não estar evidentes.
 Tecidos moles e sombras aéreas podem sobrepor-se às estruturas de tecido duro
importantes.
 Sombras fantasmas ou artefatos podem sobrepor-se às estruturas que estão dentro da
área focal.
 O movimento, juntamente com a distância entre a área focal e o filme, produz distorção
e ampliação da imagem final.
 O uso de filme de ação indireta e placas intensificadoras resulta em alguma perda na
qualidade da imagem, mas a resolução da imagem pode ser melhorada utilizando-se
receptores de imagem digital.
 A técnica não é adequada para crianças com menos de 6 anos de idade ou para alguns
pacientes deficientes, em função da duração do ciclo de exposição.
 Alguns pacientes não se adaptam ao formato da área focal e algumas estruturas ficam
fora de foco.
 O movimento do paciente durante a exposição pode criar dificuldades na interpretação
da imagem.

RX OCCIPITOMENTUAL PADRÃO (OM 0°) – WATERS – SEIOS DA FACE

Possibilita a visualização do complexo facial e do seio maxilar e evita a superposição dos ossos
densos da base do crânio.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Investigação do seio maxilar - SINUSITES

 Detecção das seguintes fraturas de terço médio da face:
 Le Fort I.
 Le Fort II.
 Le Fort III.
 Complexo zigomático.
 Complexo nasoetmoidal.
 Fratura de órbita (blow-out).
 Fraturas do processo coronóide.
 Investigação dos seios frontal e etmoidal.
 Investigação do seio esfenoidal (essa radiografia tem de ser realizada com o paciente de
boca aberta).

TÉCNICA E POSICIONAMENTO:

1. O paciente é posicionado de frente para o receptor de imagem, com a cabeça inclinada para
trás, de modo que a linha de referência radiográfica esteja a 45° em relação ao receptor de
imagem, denominada posição mento-naso. Essa posição possibilita que os ossos densos sejam
inclinados para baixo e os ossos da face para cima, permitindo a visualização desses.

2. O cabeçote do aparelho de raios X é posicionado paralelamente ao plano horizontal (0°),

incidindo sobre o osso occipital.

178 | P á g i n a
PA DE MANDÍBULA – PÓSTERIO-ANTERIOR DE MANDÍBULA

Esta radiografia possibilita a visualização da porção posterior da mandíbula. No entanto, não é

adequada para a visualização do complexo facial devido à superposição da base do crânio e dos
ossos nasais.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Fraturas de mandíbula envolvendo as seguintes porções:

 Terço posterior do corpo.
 Ângulo.
 Ramo.
 Porção inferior do pescoço do côndilo.
 Lesões, como cistos e tumores, no terço posterior do corpo ou do ramo, a fi m de
analisar qualquer expansão no sentido médio-lateral.
 Hipoplasia ou hiperplasia mandibular.
 Deformidades maxilofaciais.

TÉCNICA E POSICIONAMENTO:

1. O paciente permanece exatamente na mesma posição utilizada para a PA de crânio, por

exemplo, com a cabeça inclinada para frente, a linha de referência radiográfica na horizontal e
perpendicular ao receptor de imagem na posição fronto-naso.

2. O cabeçote do aparelho de raios X é posicionado novamente na horizontal (0°), porém, agora,

o raio central incide sobre a coluna cervical, à altura do ramo da mandíbula.

179 | P á g i n a
180 | P á g i n a
TOWNE REVERSA

Possibilita a visualização do pescoço e da cabeça dos côndilos. A radiografia de Towne original

(uma projeção AP) foi desenvolvida para permitir a visualização da região occipital, mas também
evidenciava os côndilos. Entretanto, como todas as projeções cranianas utilizadas na
odontologia são realizadas, por convenção, no sentido póstero-anterior, a Towne reversa (PA) é
utilizada.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Fraturas na porção superior do pescoço do côndilo.

 Fraturas intracapsulares da ATM.
 Investigação da qualidade das superfícies articulares do côndilo em distúrbios da ATM.
 Hipoplasia condilar ou hiperplasia.

TÉCNICA E POSICIONAMENTO:

1. O paciente permanece em uma posição PA, por exemplo, com a cabeça inclinada para frente
na posição fronto-naso e com a boca aberta. A linha de referência radiográfica está na horizontal
e em ângulo reto com o receptor de imagem. O movimento de abertura bucal possibilita a saída
dos côndilos da fossa mandibular, onde poderão ser visualizados.

2. O cabeçote do aparelho de raios X é direcionado para cima, passando por baixo do osso
occipital, com o feixe central a 30° em relação ao plano horizontal, incidindo através dos
côndilos.

181 | P á g i n a
SUBMENTOVÉRTICE - AXIAL - HIRTZ

Possibilita a visualização da base do crânio, do seio esfenoidal e do complexo facial em uma vista
inferior.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Lesões destrutivas/expansivas afetando o palato, a região pterigoide ou a base do

crânio.
 Investigação do seio esfenoidal.
 Avaliação da espessura (no sentido médio-lateral) da região posterior da mandíbula,
antes de uma osteotomia.
 Fraturas dos arcos zigomáticos – para a visualização desses ossos delgados a SMV é
realizada reduzindo-se os fatores de exposição.

TÉCNICA E POSICIONAMENTO:

1. O paciente é posicionado de costas para o receptor de imagem. A cabeça é inclinada para trás
o máximo possível, de forma que o vértice do crânio encoste no receptor de imagem. Nesta
posição, a linha de referência radiográfica encontra-se vertical e paralela ao receptor de
imagem.

2. O cabeçote do aparelho de raios X é direcionado para cima – vértice da cabeça, passando por
baixo do mento, com o feixe central de raios X a 5° em relação ao plano horizontal, incidindo
sobre uma linha imaginária formada pela união dos primeiros molares inferiores.

OBS: O POSICIONAMENTO DA CABEÇA NECESSÁRIO PARA ESSA PROJEÇÃO ESTÁ

CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM SUSPEITA DE LESÕES NO PESCOÇO, PRINCIPALMENTE
NAS SUSPEITAS DE FRATURA DO PROCESSO ODONTÓIDE.

182 | P á g i n a
LATERAL OBLÍQUA

As radiografias laterais oblíquas são imagens extraorais dos ossos maxilares. Antes do
desenvolvimento dos aparelhos panorâmicos, estas eram as radiografias extraorais de rotina
utilizadas tanto em hospitais quanto na clínica geral, mas na ausência de uma panorâmica é uma
opção.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

 Avaliação da presença e/ou do posicionamento de dentes não-erupcionados.

 Detecção de fraturas mandibulares e acompanhamento pós-operatório.
 Avaliação de lesões ou condições que afetam os maxilares, incluindo cistos, tumores,
lesões de células gigantes e outras lesões ósseas.
 Alternativa às imagens intraorais, para pacientes que apresentem forte náusea ao
posicionamento do filme, ou que estejam impossibilitados de abrir a boca ou estejam
inconscientes.
 Fornecimento de imagens específicas das glândulas salivares ou das articulações
temporomandibulares.

OBS: IMAGEM DE CASO DO SERVIÇO DA RESIDÊNCIA DO HRFV – HOSPITAL QUE EU FAÇO

RESIDÊNCIA.

TELERRADIOGRAFIA

A radiografia cefalométrica é uma radiografia do crânio padronizada e reprodutível,

amplamente utilizada em ortodontia para avaliar as relações entre os dentes e as mandíbulas e
entre as mandíbulas e o restante do esqueleto facial. A padronização foi essencial para o
desenvolvimento da cefalometria, a medição e comparação de pontos, distâncias e linhas
específicos no esqueleto facial, que são, atualmente, parte integrante da avaliação ortodôntica.
As radiografi as traçadas ou digitalizadas oferecem melhor grau de informação, e isto é essencial
quando são empregadas para o monitoramento do progresso de um tratamento.

AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO A PARTIR DE DOIS PRINCIPAIS ASPECTOS: ORTODONTIA E

CIRURGIA ORTOGNÁTICA:

Ortodontia

183 | P á g i n a
  Diagnóstico inicial, confirmação de anomalias esqueléticas e/ou de tecidos moles
subjacentes.
 Plano de tratamento.
 Monitoramento do progresso do tratamento, por exemplo, para analisar os requisitos
de ancoragem e a inclinação dos incisivos.
 Avaliação dos resultados do tratamento, por exemplo, um ou dois meses antes da
conclusão do tratamento visando assegurar o alcance dos objetivos e permitir o
planejamento da contenção.

Cirurgia ortognática

 Avaliação pré-operatória dos padrões esqueléticos e dos tecidos moles.

 Subsídios ao plano de tratamento.
 Avaliação pós-operatória dos resultados da cirurgia e de acompanhamento a longo
prazo.

PRINCIPAIS TIPOS DE RADIOGRAFIAS:

 Cefalométrica lateral de crânio verdadeira.

 Cefalométrica póstero-anterior da mandíbula (PA da mandíbula).

CEFALOMETRIA LATERAL

PRINCIPAIS PONTOS CEFALOMÉTRICOS:

As definições dos principais pontos cefalométricos incluem:

 Sela (S): O centro da sela túrcica (determinada por inspeção).

 Orbitário (Or): O ponto mais inferior na margem infraorbitária.
 Násio (N): O ponto mais anterior da sutura frontonasal.
 Espinha nasal anterior (ENA): A ponta da espinha nasal anterior.

184 | P á g i n a
  Subespinal ou ponto A: O ponto mais profundo na linha média entre a espinha nasal
anterior e o próstio.
 Próstio (Pr): O ponto mais anterior da crista alveolar na pré-maxila, usualmente
entre os incisivos centrais superiores.
 Infradental (Id): O ponto mais anterior da crista alveolar, situado entre os incisivos
centrais inferiores.
 Supramentual ou ponto B: O ponto mais profundo no contorno ósseo entre o
infradental e o pogônio.
 Pogônio (Pog): O ponto mais anterior do mento ósseo.
 Gnátio (Gn): O ponto mais anterior e inferior do contorno ósseo do mento, situado
a meia distância entre o pogônio e o mento.
 Mento (Me): O ponto mais inferior no contorno ósseo da sínfise mandibular.
 Gônio (Go): O ponto mais lateral e externo na junção dos ramos horizontal e
ascendente da mandíbula.

OBS: O GÔNIO É ENCONTRADO POR MEIO DA BISSETRIZ DO ÂNGULO FORMADO PELA

TANGENTE DAS BORDAS POSTERIOR E INFERIOR DA MANDÍBULA.

 Espinha nasal posterior (ENP): A ponta da espinha posterior do osso palatino no palato
duro.
 Articular (Ar): O ponto de interseção entre os contornos dorsais da borda posterior da
mandíbula e o osso temporal.
 Pório (Po): O ponto mais superior do meato auditivo externo ósseo, usualmente
considerado como coincidente com o ponto mais superior das olivas auriculares do
cefalostato.
 Plano maxilar: Um plano transversal através do crânio representado por uma união das
espinhas nasais anterior e posterior.
 Plano SN: Um plano transversal através do crânio representado por uma linha unindo a
sela e o násio.
 SNA: Refere-se à posição ântero-posterior da maxila, conforme representado pelo
ponto A, em relação à base do crânio.
 SNB: Refere-se à posição ântero-posterior da mandíbula, conforme representado pelo
ponto B, em relação à base do crânio.
 ANB: Refere-se à posição ântero-posterior da maxila em relação à mandíbula, por
exemplo, indica o padrão esquelético ântero-posterior – Classe I, II ou III.
 Inclinação incisiva maxilar: O ângulo entre o longo eixo dos incisivos maxilares e o plano
maxilar.
 Inclinação incisiva mandibular: O ângulo entre o longo eixo dos incisivos mandibulares
e o plano mandibular.

185 | P á g i n a
CEFALOMÉTRICA PÓSTERO-ANTERIOR DA MANDÍBULA (PA DE MANDÍBULA)

Esta radiografia é idêntica à visualização PA da mandíbula, exceto por ser padronizada e

reprodutível. Isto a torna adequada para a avaliação de assimetrias faciais e para comparações
pré- e pós-operatórias na cirurgia ortognática envolvendo a mandíbula.

186 | P á g i n a
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Os exames de TC usam raios X para produzir imagens seccionais ou em cortes,

assim como na tomografia convencional, porém o filme radiográfico é substituído
por detectores de cristal muito sensíveis ou a gás. Os detectores medem a
intensidade dos feixes de raios X que emergem do paciente e os convertem em
sinais digitais, que são armazenados e podem ser manipulados pelo computador.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA TC EM CABEÇA E PESCOÇO:

 Investigação de doenças intracranianas, incluindo tumores, hemorragias e

infartos.
 Investigação de lesões intracranianas e da medula espinal suspeitadas, após
traumatismo da região de cabeça e do pescoço.
 Avaliação de fraturas envolvendo:
 As órbitas e o complexo nasoetmoidal.
 Base de crânio.
 Processo odontoide.
 Coluna cervical.
 Avaliação do local, tamanho e extensão de cistos, lesões de células gigantes e outras
lesões ósseas.
 Avaliação de doenças no interior dos seios paranasais.
 Estadiamento de tumores – avaliação do local, tamanho e extensão de tumores, tanto
benignos quanto malignos, afetando:
 Seio maxilar.
 Base do crânio.
 Região pterigoidea.
 Faringe.
 Laringe.
 Investigação de tumores e discretas tumefações semelhantes a tumores intrínsecos e
extrínsecos das glândulas salivares.
 Investigação de osteomielite.
 Investigação da ATM.
 Avaliação pré-operatória da altura e espessura do osso alveolar maxilar e mandibular
previamente à colocação de implantes.

VANTAGENS SOBRE A TOMOGRAFIA CONVENCIONAL COM FILME:

 Pequenas quantidades, e diferenças, na absorção dos raios X podem ser detectadas. Isto,
por sua vez, possibilita:
 Imagem detalhada de lesões intracranianas.
 Imagem de tecidos duros e moles.
 Excelente diferenciação entre diversos tipos de tecidos, tanto normais quanto
doentes.
 As imagens podem ser manipuladas.
 Imagens tomográficas axiais podem ser obtidas.
 Imagens reconstruídas podem ser adquiridas a partir das informações obtidas no plano
axial.
 As imagens podem ser intensificadas pelo uso de meio de contraste intravenoso para
delinear os vasos sanguíneos.

187 | P á g i n a
DESVANTAGENS:

 O equipamento é muito caro.

 Cortes muito finos contíguos ou superpostos resultam geralmente em um estudo com
alta dose de radiação.
 Objetos metálicos, tais como restaurações, podem produzir acentuados artefatos, tipo
estrela ou raios, na imagem de TC.
 Riscos inerentes associados aos meios de contraste intravenoso.

TIPOS DE CORTES TOMOGRÁFICOS:

OBS: TODAS AS IMAGENS ABAIXO SÃO DO ARQUIVO DA RESIDÊNCIA QUE EU FAÇO, POR ISSO
TEMOS FRATURAS NOS OSSOS DAS IMAGENS A SEGUIR.

 Axial;
 Coronal;
 Sagital.

Lembrem-se: diferente das radiografias, imagem escuras são hipodensas e imagens mais claras
são hiperdensas.

188 | P á g i n a
 CORTE AXIAL

CORTE CORONAL

189 | P á g i n a
 CORTE SAGITAL

Além dos cortes nós temos duas janelas, que são a óssea e a para tecido mole, além da opção
de fazer reconstrução em 3D, todas as imagens acima foram feitas através da janela óssea, segue
respectivamente uma imagem com janela para tecido mole e uma RECON.

190 | P á g i n a
CINTILOGRAFIA – MEDICINA NUCLEAR

A infusão dos radioisótopos, entre eles o tecnécio-99m, possibilita evidenciar locais de alta
atividade celular, com metabolismo ósseo efetivo, por meio do emprego de uma câmara Gama.
Destarte, mudanças no padrão do crescimento, como nas hiperplasias das cabeças
mandibulares ou mesmo nas neoplasias, podem ser diagnosticadas com a utilização dessa
técnica, uma vez agregada a matriz de hidroxiapatita, ela se incorpora na zona de osteogênese.

A imagem obtida via radioisótopos possibilita uma avaliação fisiológica, e não

necessariamente morfológica, graças a mudanças bioquímicas
oriundas de um processo patológico, tornando possível a avaliação
em estágios incipientes.

O conhecimento criterioso das diferenciações em termo de imagem

deve ser pleno, pois os tecidos em reparação ou regeneração
também são tidos como de alta captação pelo radiofármaco,
situação essa que exige a plena avaliação clínica.

É o método não invasivo que mede o momento biológico ou o estacionamento de

uma alteração e seus possíveis focos ou concentrações, bem como quadros metastáticos. Nos
tumores epiteliais malignos que invadem o osso, assim como a maioria dos processos
inflamatórios associados ou prévios as neoplasias, nota-se aumento da vascularização e por
consequência, maior concentração, em geral, exige sedação previa do paciente, vem sendo
substituído gradualmente pelo exame de ressonância magnética.

191 | P á g i n a
As principais indicações são voltadas para casos de suspeita de mau posicionamento do disco
articular, bem como anormalidades que incluem deslocamento anterior, perfuração, alterações
degenerativas e adesões. Processos alérgico ao meio de contraste devem ser sempre
investigados.

INDICAÇÕES GERAIS:

 Cintilografia Óssea: pesquisa de metástases ósseas causadas por variados tipos câncer,
como o de mama, próstata ou pulmão, por exemplo, e para identificar áreas de alteração
do metabolismo dos ossos. Entenda melhor o que são as metástases e quando acontecem;
 Cintilografia Óssea Trifásica: identificar alterações causadas por osteomielite, artrites,
tumores ósseos primários, fraturas de estresse, fratura oculta, osteonecrose, distrofia
simpática reflexa, infarto ósseo, viabilidade do enxerto ósseo e avaliação de próteses
ósseas. Também é utilizada para investigar causas de dor óssea em que não foram
identificadas as causas com outros exames.

Lembre-se: Nesse caso é hipocaptação e hipercaptação. Na imagem acima, que faz parte do meu
arquivo pessoal, do lado esquerdo conseguimos identificar hipercaptação na região condilar
esquerda.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A aquisição de imagens por meio de ressonância magnética (RM) representa um dos avanços
mais importantes na aérea médica do último século. As características dessa tecnologia são
extremamente complexas, demandando princípios físicos nucleares, que envolvem
principalmente os átomos de hidrogênio contidos nos diferentes tecidos do corpo humano ou
em áreas acometidas por processos patológicos.

A possibilidade de resolução dos tecidos moles e a ausência de radiação ionizante representam

algumas das maiores vantagens por RM em relação a tomografia computadorizada e as
radiografias convencionais, principalmente quando são necessários estudos dos reparos
anatômicos e/ou processos degenerativos que atingem os componentes das articulações.

A característica não invasiva na ATM determina o reconhecimento anatômico normal, bem

como de acúmulos de líquidos, tecido inflamatório intra e extra-articular e anormalidades
morfológicas e topográficas do disco articular.

192 | P á g i n a
As sequencias dos exames de imagem em T1. T2 e em densidade de prótons (DP) são as mais
empregadas para o estudo anatomopatológico das ATM em que o disco articular apresenta-se
dentro dos aspectos normais, com formato bicôncavo, sendo seus segmentos anterior e
posterior espessos e a parte central afilada.

Além desses aspectos normais, possíveis formações líquidas nos compartimentos intra e extra-
articulares (derrames/efusões), que detonam hipersinal, e proliferação inflamatórias de
diferentes origens são importantes vantagens desse exame. A diminuição de sinal intramedular,
seja na cabeça mandibular ou na eminencia temporal, pode representar alterações de longa
lesão, ocasionando a esclerose reacional, chegando a casos extremos de necroses avasculares.
Os edemas intramedulares, contrariamente, expressam aumento de sinal, caracterizando
agentes inflamatórios, e as áreas de formato arredondado internas a medular óssea podem, por
vezes, estar vinculadas a cistos subcondrais.

A caracterização imagética dos músculos da mastigação também são uma das grandes
vantagens dos exames por meio da RM, especialmente o músculos pterigoideo lateral, que tem
relações de suas fibras com a cabeça da mandíbula e do disco articular.

Lembre-se: A nomenclatura aqui também de hiper e hipocaptação.

IMAGENS DO MEU ACERVO PESSOAL.

193 | P á g i n a
 QUESTÕES - EXAMES DE IMAGEM

1. A avaliação radiográfica dos traumas faciais deve ser feita após exame clínico criterioso. Mesmo
com a tomografia computadorizada tridimensional, as tomadas radiográficas padrão ainda são
muito utilizadas na avaliação inicial do paciente traumatizado. A incidência radiográfica de
Towne, quando obtida em uma angulação póstero-anterior, é utilizada para avaliar (COREMU –
UFG – 2019):
a) a base do crânio, notadamente a fossa média.
b) a coluna cervical, precisamente o processo odontóide até a terceira vértebra cervical.
c) os espaços pneumatizados da mastoide, crista petrosa, forame magno e sela túrcica.
d) o osso etmoide na sua lâmina crivosa e a fossa craniana anterior.

2. Nas fraturas orbitárias isoladas, as imagens da tomografia computadorizada são as mais usadas
para um diagnóstico seguro e para o plano de tratamento. Os cortes sagital, axial e coronal são
normalmente utilizados. Relacione o corte tomográfico à respectiva visualização anatômica
adequada (COREMU – UFG – 2019):
a) coronal – visualização do assoalho orbitário, fissura orbitária inferior e forame infraorbitário.
b) sagital – visualização do assoalho orbitário no aspecto AP, deslocamento de tecido mole e
limites anterior e posterior das fraturas.
c) axial – visualização da cavidade orbitária em seu rebordo superior, fissura orbitária superior.
d) coronal – visualização inadequada do assoalho, mais adequada para analisar fraturas da
parede lateral e teto orbitários.

3. A visualização da articulação temporomandibular (ATM) por meio de exames de imagem auxilia

no diagnóstico das doenças que acometem a região, além de ser uma etapa fundamental para
a elaboração do plano de tratamento. Assim sendo, alterações no ritmo de crescimento da
cabeça da mandíbula podem ser diagnosticada com o auxílio do exame de (COREMU – UFG –
2019):
a) ressonância magnética nuclear.
b) artografia.
c) cintilografia óssea.
d) tomografia computadorizada.

4. A tomografia computadorizada (TC) permite a visualização de lesões traumáticas de cada um

dos componentes ósseos do esqueleto facial, nos planos axial, coronal e sagital. Segundo
Fonseca (2013), o alto grau de detalhamento necessário para avaliação das fraturas naso-órbito-
etmoidais requer, respectivamente, os seguintes cortes e espessura (COREMU – UFG – 2020):
a) axiais e coronais – 1,0 a 1,5 mm.
b) axiais e sagitais – 2,0 mm.
c) coronais e sagitais – 1,0 a 1,5 mm.
d) coronais e sagitais – 2,0 mm.

5. A tomografia computadorizada oferece ao cirurgião informações tridimensionais bastante

detalhadas. No caso de uma fratura zigomático-orbitária, ela pode determinar se o tratamento
é cirúrgico ou conservador. Neste caso, tem-se que (COREMU – UFG – 2019):

194 | P á g i n a
 a) o assoalho de órbita é melhor avaliado pelo plano axial.
b) a parede medial da órbita é melhor avaliada pelo plano sagital.
c) o plano coronal define a extensão do dano no assoalho orbitário.
d) as paredes orbitárias são avaliadas exclusivamente pela reconstrução tridimensional.

6. Para realização de enxerto livre de fíbula para reconstrução vascularizada da mandíbula e maxila
é necessária a localização dos vasos perfurantes, septocutâneos ou músculos cutâneos que se
dá através do seguinte exame (HU – UFMA – 2017):
a) Ultrassonografia com Doppler;
b) Tomografia computadorizada;
c) Ressonância magnética;
d) Cintilografia;
e) Ressonância magnética com contraste.

7. Das planigrafias abaixo relacionadas, assinale aquela que seu emprego é de grande utilidade na
avaliação da projeção ântero-posterior do osso zigomático nos traumatismos do terço médio da
face (HU – UFMA – 2019):
a) Projeção mento-naso;
b) Projeção de Waters;
c) Projeção submento-vertéx;
d) Projeção de Towne;
e) Projeção de Caldwell.

8. Durante a avaliação radiográfica de um elemento canino incluso na região de mentoniana,

realizou-se a técnica de Clark para localização. Após deslocamento distal do cone, notou-se uma
mudança de posição radiográfica do dente para distal quando comparado com a radiografia
ortorradial, sugerindo tratar-se de uma inclusão (HU – UFMA – 2019):
a) Trans-alveolar;
b) Vestibular;
c) Vertical;
d) Lingual;
e) Invertida.

9. Na avaliação de paciente com traumatismo mandibular apresentando fratura bilateral do

côndilo, o exame radiográfico que pode evidenciar se houve luxação lateral dos segmentos
condilares consiste de (HU – UFMA – 2019):
a) Radiografia panorâmica da face;
b) Radiografia A-P de Towne;
c) Radiografia lateral oblíqua de mandibular;
d) Tomografia computadorizada em cortes sagitais;
e) Ressonância nuclear magnética em janela sagital.

10. Sobre as imagens tomográficas seccionais convencionais em Odontologia, assinale a alternativa

incorreta.
a) É indicada como uma investigação adicional da ATM e côndilo.
b) Pode ser utilizada para avaliação do tamanho, localização e extensão de tumores do seio
maxilar.

195 | P á g i n a
 c) É usada para avaliação da altura, espessura e textura dos maxilares antes da colocação de
implantes.
d) É contraindicada para avaliação de fraturas cominutivas de face grave.

11. Com relação às diferentes técnicas e métodos radiográficos, julgue as afirmativas a seguir:
I. A radiografia póstero-anterior occipitomentual 30° é indicada para detecção de fraturas do
terço méd io da face (Le Fort I, II e Ill) e fraturas do processo coronoide.
II. O método de Fuller (modificado por Mataldi) não é indicado para avaliação do arco zigomatico
e processo coronoide utilizando apenas um filme oclusal.
III. A radiografia submento-vértex é indicada para a investigação do seio etmoidal.
IV. O método de Miller-Winter, ou dupla incidência, é indicado para localização vestíbulo-lingual
de dentes inclusos na região de molares inferiores.
Está correto o que se afirma em (Sta Casa de Campo Grande - MS – 2020):
a) I, apenas.
b) II e III, apenas.
c) I e IV, apenas.
d) I, III e IV, apenas.

12. Quanto às técnicas de imagens utilizadas para exames complementares que podem ser
utilizados em ambiente hospitalar, assinale a alternativa correta (Sta Casa de Campo Grande -
MS – 2020):
a) A radiografia panorâmica é contraindicada em pacientes com alterações posturais e
demências, por exigir colaboração na técnica radiográfica.
b) A ressonância nuclear magnética pode ser indicada para analisar o pós-cirurgico de paciente
que recebeu a instalação de implantes metálicos.
c) A ultrassonografia é um exame que requer radiação ionizante para analisar as estruturas
moles, e pode ser utilizada principalmente nas patologias das glândulas salivares.
d) A tomografia odontológica não é indicada para observar fraturas de dentes ou dissolução de
dentes retidos e supranumerários.

13. A melhor tomada radiográfica para visualização da pirâmide nasal é (UEPA – 2017):
a) rx de waters
b) lateral de face
c) hirtz
d) PA de face
e) lateral obliqua de mandíbula

14. A incidência radiográfica mais útil e simples para visualização de fraturas subcondilares que
mostra angulação medial ou lateral é (UEPA – 2017):
a) rx panorâmico de mandíbula
b) lateral obliqua de mandíbula
c) rx de towne
d) rx lateral de face
e) rx de hirtz

15. A radiográfica intraoral conhecida como “técnica de Clark” é indicada para (UEPA – 2017):
a) pesquisa de cárie
b) localização topográfica de dentes inclusos

196 | P á g i n a
 c) diagnóstico de lesões periapicais
d) avaliação de desgastes oclusais
e) pesquisa de fraturas radiculares

16. O diagnóstico radiográfico das fraturas do terço médio da face é dificultado devido à grande
sobreposição de estruturas da região maxilo-facial. Sobre esse assunto, é correto afirmar que
(UEPA – 2018):
a) fraturas do arco zigomático são melhor visualizadas através da incidência de Waters.
b) a incidência de Hirtz visualiza fraturas do septo nasal.
c) a incidência de Hirtz visualiza fraturas do arco zigomático.
d) a incidência para ossos próprios do nariz visualiza fraturas do septo nasal e dos ossos nasais.
e) a incidência mento-naso é realizada com o feixe incidindo na direção crânio-podálico assim
possibilitando a visualização de diversas estruturas do terço médio da face.

17. Leia o caso clínico para responder à questão:

Um paciente foi levado inconsciente para hospital por amigos, após acidente motociclístico sem
uso de capacete, após a realização do atendimento seguindo os critérios do ATLS, foi solicitado
a avaliação da equipe da cirurgia e traumatologia buco maxilo facial. Na avaliação clínica inicial
foi descartada lesão cervical. Na avaliação clínica foi verificado desoclusão dentária com contato
prematuro em molares, crepitação em região do corpo da mandíbula, fraturas coronárias de
elementos dentários, hematoma periorbitário bilateral, pupilas isocóricas e fotoreagentes,
aumento da distância intercantal com afundamento da raiz nasal e lacerações em mucosa nasal.

Considerando o caso clínico descrito acima, os exames de imagem necessários para o paciente
são (UEPA – 2018):
a) Rx de tórax, Rx abdômen, Rx PA de face e tomografia computadorizada de face.
b) RX oclusal, Rx PA de face e tomografia computadorizada de face.
c) tomografia computadorizada de face.
d) Rx tórax, Rx de abdômen, Rx periapical, tomografia computadorizada de face.
e) PA de face e RX obliquo de mandíbula.

18. A radiografia oclusal é definida como aquelas técnicas radiográficas intra-orais realizadas com
um aparelho de raios X odontológico em que o receptor de imagem é posicionado no plano
oclusal. Com relação a essa tomada radiográfica, analise as afirmativas abaixo.
I. As tomadas inferiores permitem avaliar presença e localização de sialolitos oriundos da
Glândula Submandibular; posição vestíbulo-lingual de dentes não erupcionados; avaliação de
expansões vestíbulo-linguais no corpo mandibular ocasionadas por lesões ósseas e fraturas
mandibulares.
II. São achados da radiografia oclusal superior: dentes superiores, fossa nasal e seio maxilar
apenas.
III. Não são indicadas para localização de raízes inadvertidamente deslocadas para o seio
maxilar.
IV. A angulação do cabeçote de raio X varia de 45 a 90 graus em relação ao receptor de imagem.

A alternativa que contém todas as afirmativas corretas é (UEPA – 2019):

a) I e II
b) I
c) II e III

197 | P á g i n a
 d) IV
e) I e IV

19. Com relação as indicações clínicas da Tomografia Computadorizada em Odontologia é correto

afirmar que (UEPA – 2019):
a) para a Implantodontia pode-se indicar com intuito de avaliar altura, espessura e estrutura
óssea dos maxilares, não sendo relevante no pós-operatório de implantes.
b) é bem indicado para avaliação de dentes deslocados e presença de corpos estranhos como
projéteis de arma de fogo, vergalhões, brocas e agulhas fraturadas.
c) é o exame ouro para diagnóstico de fraturas faciais quanto a sua extensão e localidade, exceto
aquelas fraturas ditas cominutivas.
d) cortes tomográficos axiais são os mais indicados para avaliar extensão de fraturas orbitárias
do tipo blow-out.
e) é o principal exame para investigação da ATM e do Côndilo, particularmente útil se o paciente
não abre a boca.

20. Paciente J.C. de 53 anos de idade, sexo feminino procurou o consultório de um cirurgião buco-
maxilo-facial com queixa de dores articulares há 3 meses, nega patologias de base, alergia
medicamentosa e refere ter pai hipertenso. Ao exame clínico apresenta, oclusão alterada, algia
em região de ATM direita, movimentos mandibulares restritos, limitação de abertura bucal,
dificuldade na mastigação e desvio mandibular à direita em abertura bucal. Levando em
consideração o histórico da doença e o quadro clínico que a paciente apresenta, o(s) exame(s)
de imagem mais adequado(s) para a investigação do caso é(são) (UEPA – 2020):
a) tomografia computadorizada e cintilografia óssea
b) ressonância magnética
c) ressonância magnética e cintilografia óssea
d) tomografia computadorizada
e) radiografia de ATM

21. A incidência radiográfica mais indicada para avaliação das fraturas do arco zigomático é (UEPA
– 2020):
a) Towner
b) Winter
c) Panorâmica ou Ortopantomografia
d) Hirtz
e) Waters

22. A radiografia panorâmica ou ortopantomografia é uma técnica de diagnóstico importante.

Assinale abaixo a alternativa que apresenta uma de suas desvantagens de utilização (UPE –
2017):
a) Pode ser empregada quando o paciente apresenta trismo.
b) Permite visão geral do complexo maxilomandibular, podendo compor os lados direito e
esquerdo sob as mesmas condições.
c) Apresenta mais informações sobre uma grande área do que tomadas radiográficas intraorais.
d) Apresenta grande ampliação e distorção de imagem nos sentidos vertical e horizontal.
e) A dose de radiação é relativamente baixa 0,8 Rads (R) durante sua obtenção, em doses na
região linfocervical do pescoço.

198 | P á g i n a
23. Qual dos métodos de tomadas radiográficas trabalha com o princípio de paralaxe, deslocamento
horizontal do cabeçote do Rx ou deslizamento? (UPE – 2017):
a) Oclusal
b) Miller-Winter
c) Donovan
d) Radiografia de Waters
e) Clark.

24. Sobre avaliação de imagens, analise as afirmativas abaixo:

I. Tomografias computadorizadas da face é um diagnóstico mais eficaz, quando imagens axiais,
coronais e sagitais são obtidas.
II. Quando as constatações do exame físico indicarem a possibilidade de fratura no terço médio
da face, osso frontal ou crânio, a tomografia computadorizada é a técnica mais comumente
usada.
III. Quando há suspeita de lesão orbital, imagens coronais diagnosticarão mais definitivamente
fraturas no assoalho da órbita e retenção muscular.
IV. A visão anteroposterior e a radiografia em projeção de Towne da mandíbula identificam a
posição médio-lateral de fraturas do côndilo e indicam a quantidade de deslocamento médio-
lateral de fraturas mandibulares horizontais.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2020):

a) I, II e IV estão incorretas, e III está correta.
b) I e II estão corretas, e III e IV estão incorretas.
c) I, II, III e IV estão corretas.
d) I, II e III estão corretas, e IV está incorreta.
e) I e IV estão corretas, e II e III estão incorretas.

GABARITO:

1- C / 2- B / 3- C / 4- A / 5- C / 6- A / 7- C /8- D / 9- B / 10- D / 11- C / 12- A / 13- A / 14- C / 15-

B / 16- D / 17- D / 18- E / 19- B / 20- B / 21- D / 22- D / 23- E / 24- C

199 | P á g i n a
 TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

ATLS – ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT

ETIOLOGIA DO TRAUMA

 Acidentes automobilísticos;
 Violência interpessoal;
 Ferimentos por arma de fogo;
 Ferimentos por arma branca;
 Quedas;
 Queimaduras.

POR QUE O PACIENTE DO TRAUMA MORRE?

1) Segundos a minutos do evento (50% dos casos de óbito): Sendo as causas mais
comuns as lacerações da aorta, o traumatismo cardíaco e as lesões na medula
espinhal e tronco cerebral;

2) Horas do acidente (30% dos óbitos): Com a hemorragia e as lesões do sistema

nervoso central contribuindo, cada uma, com metade dos casos;
3) Após 24h do traumatismo: Com os processos Infecciosos, a falência orgânica
múltipla e a embolia pulmonar, as principais causas.

HORA DE OURO:

SEQUÊNCIA DO ATENDIMENTO

A – Airway: Vias aéreas;

B – Breathing: Respiração;

C – Circulation: Circulação;

D – Disability: Incapacidade neurológica;

E – Exposure: Exposição.

200 | P á g i n a
 ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES

1) Abordagem da cena: Segurança e situação;

2) Avaliação de cada paciente;
3) Saber identificar existência de incidentes múltiplos e catástrofes.

Qual diferença entre o 2 e o 3?

2 – Começa do risco de perda de vida, seguida para perda de membro, seguida por nenhum dos
dois.

3 – Salvar a maior quantidade de vidas.

EXAME PRIMÁRIO – AVALIAÇÃO INICIAL

Para doentes traumatizados graves, nunca pode fazer mais que o atendimento primário.

A base das lesões com risco de vida a causa mais frequente é a falta de oxigenação.

03 fatores são importantes para o metabolismo normal:

1) Oxigenação de glóbulos vermelhos no pulmão;

2) Oferta de glóbulos vermelhos para células teciduais por todo corpo;
3) Entrega de oxigênio aos tecidos.

A resposta verbal do doente indica ao socorrista o estado geral das vias aéreas, se a
ventilação está normal ou forçada, aproximadamente a quantidade de ar que está sendo
movido em cada respiração.

ETAPA A – VIAS AEREAS E CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

Deve-se proteger a coluna cervical no momento em que se faz a abertura das V.A (Vias Aéreas);

O controle da coluna cervical é importante para não causar e nem agravar lesões neurológicas;

As V.A devem estar abertas, limpas e sem perigo de obstrução.

O comprometimento das vias aéreas pode manifestar-se clinicamente de forma súbita ou

progressiva, através de agitação, nos casos de hipóxia, ou letargia, quando predomina a
hipercarbia (acúmulo de CO2).

Já nos pacientes com trauma crânio-encefálico (TCE), trauma de face e pescoço, pacientes com
intoxicação por drogas ou álcool e alterações na fonação, o risco de obstrução das vias aéreas é
grande; nestas situações, deve-se reavaliar o paciente de forma constante.

Além destes sinais e sintomas descritos acima, é necessário observar:

1) Presença de cianose;
2) Respiração estridulosa;
3) Utilização de musculatura respiratória acessória.

201 | P á g i n a
E se as V.A estiverem comprometidas?

Pode-se usar os meios a seguir:

 Manuais: Manobra de Chin Lift (Levantamento do queixo) ou Jaw Thrust (Tração da

mandíbula);

 Mecânicos: Cânulas oro ou naso faríngeas ou intubação endotraqueal;

 Transtraqueais: Ventilação percutânea transtraqueal.

ETAPA B – RESPIRAÇÃO/VENTILAÇÃO

Em primeiro lugar administrar O2 eficazmente aos pulmões.

Olhar se o paciente está respirando.
E se não estiver?
Se não estiver ou precisar de ventilação pode ser feita com balão dotado de válvula
unidirecional com oxigenação suplementar.

A frequência respiratória pode ser dividida em 5 níveis:

1) Apneia: Não respira;

2) Lenta: Menos de 12 respirações por minuto (bradipnéia);
OBS: Pode indicar isquemia no cérebro.
3) Normal: 12 – 20 respirações por minutos (eupinéia);
4) Rápida: 20 – 30 respirações por minuto (taquipnéia);
5) Muito rápida: + 30 respirações por minuto (taquipénia grave).
OBS: Indica hipóxia, metabolismo anaeróbio (ou os dois) e resultante acidose.

No tópico 4 e 5 temos um quadro de acúmulo progressivo de CO2.

Usar máscara facial + balão unidirecional com O2 suplementar 85% ou mais com Fi de 0,85%.

ETAPA C – CIRULAÇÃO E SANGRAMENTO

Na avaliação inicial deve-se identificar e controlar a hemorragia externa, em seguida obter uma
estimativa global adequada do débito e do estado de perfusão.

1) Controle de hemorragia:

202 | P á g i n a
Se não for controlado aumenta o potencial de morte.

Existem 03 tipos de hemorragia:

1- Capilar: Escoriações que lesionam minúsculos capilares imediatamente abaixo da

superfície da pele.
2- Venoso: Camadas mais profundas dos tecidos em geral e controlado mediante pressão
direta.
3- Arterial: Mais importante, mais grave e mais difícil de ser controlada. “Sangue vermelho
que jorra da ferida”.

Deve-se controlar a hemorragia de acordo com 04 etapas:

1- Pressão direta: Com gases e compressas + pressão manual;

2- Elevação: Elevar a extremidade devido à gravidade o sangue terá retardo na sua
chegada;
3- Pontos de pressão: Pressão profunda sobre uma ateria próxima a lesão.
4- Torniquetes: Sempre a última opção.
Sangramentos graves nas extremidades e nunca colocar sob as extremidades.

Classificação da hemorragia:

Classe I:

 Volume (em porcentagem) = até 15%.

 Volume (pessoa com 70 kg, em ml) até 750 mililitros.
 Sinais e sintomas: mínimos. Ocorre apenas um leve aumento da frequência cardíaca.
Classe II:

 Volume (em porcentagem) = 15 a 30%.

 Volume (pessoa com 70 kg, em ml) = de 750 a 1.500 ml.
 Sinais e sintomas: Taquicardia (frequência cardíaca acima de 100), taquipneia (respiração
rápida) e diminuição da pressão do pulso (pulso fino) e leve diminuição da diurese.
 Reposição: Em geral a reposição com cristaloides resolve, mas alguns poucos casos podem
necessitar de sangue.
Classe III:

 Volume (em porcentagem) = 30 a 40%.

 Volume (pessoa com 70 kg, em ml) de 1500 a 2000 ml.

203 | P á g i n a
 Sinais e sintomas: Além dos sintomas da hemorragia classe II, apresenta sinais clássicos de
hipoperfusão. Existe diminuição do nível de consciência, palidez e sudorese fria.
 Reposição: É tentada primeiro a reanimação com cristaloides, mas muitos destes pacientes
não responderão satisfatoriamente e provavelmente necessitarão de transfusões.
Classe IV:

 Volume (em porcentagem) = mais de 40%.

 Volume (pessoa com 70 kg, em ml) mais de 2000 ml.
 Sinais e sintomas: Este é o grau de exsanguinação, isto é, o paciente fica sem sangue.
Apresenta taquicardia extrema, marcada queda da pressão sistólica e dificuldade para
perceber a pulsação. O débito urinário é próximo de zero. Há perda total da consciência.
 Reposição: estes pacientes sempre requerem, além dos cristaloides, transfusões
sanguíneas e cirurgia urgente para sobreviver.

2) Perfusão

1- Pulso: Presença, qualidade e regularidade do pulso. Se não tem pulso em uma região
não lesionada o paciente está em choque. Se não tem pulso carotídeo ou femoral o
paciente está em parada cardiorrespiratória.
Obs: Indica bradi/taquicardia ou ritmo irregular.
2- Pele:
Cor – Normal: rosada;
Pálida: Perfusão deficiente;
Azulada: Falta de sangue ou de O2 na área. Gengiva, lábios e extremidades dos
dedos aparecem inicialmente.
Temperatura – Pele fria tem perfusão diminuída. Os vasos não estão dilatados, logo não
levam calor ao corpo.
Umidade – Pele seca: Boa perfusão. Pele úmida: Choque e pressão diminuída (devido
ao desvio de sangue para os órgãos vitais).
3- Tempo de enchimento capilar.

Exame rápido pressionando o leito ungueal. Tempo maior que os segundos para o
preenchimento, indica que os leitos capilares não estão recebendo perfusão adequada.
Devem sempre ser usados com outros achados do exame.

Como o sangue em geral não está disponível no ambiente pré-hospitalar a solução

preferencial é no Ringer Lactato, para o restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico.

Qual a composição do Ringer Lactato?

 Sodio: Controla a distribuição de liquido pelo corpo;
 Potássio: Condução nervosa e contração muscular;
 Cálcio: Mecanismo de coagulação e função cardíaca normal;
 Lactato: Fornece energia sem presença de O2, formado na quebra da glicose.

ETAPA D – INCAPACIDADE/AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Medir a função cerebral;

O objetivo é determinar o nível de consciência do doente e inferir o potencial de hipóxia.

204 | P á g i n a
 Quando o doente se apresenta agressivo, combativo e não cooperativo deve ser
considerado com hipóxia até que se prove o contrário,

O nível de consciência menor deve alertar para 04 possibilidades:

1- Oxigenação cerebral diminuída – devido hipóxia e/ou hipoperfusão;

2- Lesão no SNC;
3- Intoxicação por drogas ou álcool;
4- Distúrbios metabólicos.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

Dividida em 04 sessões:

1- Abertura Ocular;
2- Resposta verbal;
3- Resposta motora;
4- Reatividade pupilar.

Score máximo: 15 (Bom)

Score mínimo: 1 (Péssimo)

Menor que 8 – Grave (Deve-se realizar intubação do doente);

9 – 12: Moderado;

13 – 15: Leve.

205 | P á g i n a
 ETAPA E – EXPOSIÇÃO

Tirar as roupas do paciente porque sua exposição é fundamental para encontrar todas as lesões.

Quando todo o corpo do paciente for visto, o doente deve ser coberto para conservar o calor
corporal e evitar hipotermia.

HEMOCOMPONENTES

São produtos gerados um a um no serviço de hemoterapia, a partir do sangue normal, por meio
de processos físicos.

Após a centrifugação:

São divididos em:

 Concentrados de hemácia (CH);

 Concentrados de plaqueta (CP);
 Plasma fresco congelado (PFC);
 Plasma isento do crioprecipitado (PIC);
 Plasma de 24 horas (P24);
 Crioprecipitado (CRIO);
 Concentrado de granulócitos (CG).

CONCENTRADO DE HEMÁCIA

O concentrado de hemácias (CH) é obtido por meio da centrifugação de

uma bolsa de sangue total (ST) e da remoção da maior parte do plasma. O
CH também pode ser obtido por aférese, coletado de doador único.

Os concentrados de hemácias sem solução aditiva devem ter hematócrito

entre 65% e 80%. No caso de bolsas com solução aditiva, o hematócrito
pode variar de 50% a 70%.

Os CH podem ser desleucocitados com a utilização de filtros para leucócitos

ou desplamatizados pela técnica de lavagem com solução salina fisiológica
preferencialmente em sistema fechado.

Indicações e contraindicações:

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir
iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos, ou seja, em casos de anemia,
porém nem todo estado de anemia exige a transfusão de concentrado hemácias. Em situaçõde

206 | P á g i n a
anemia, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios, tais como a elevação do débito
cardíaco e a diminuição da afinidade da hemoglobina (Hb) pelo O2, o que muitas vezes consegue
reduzir o nível de hipóxia tecidual.

Transfusão de concentrado de hemácias em hemorragias agudas:

A fisiologia do sangramento e a resposta à hemorragia são situações bem conhecidas. O volume

sanguíneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpóreo (4,8 L em indivíduo
adulto com 60 kg).

As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:

• Hemorragia classe I: Perda de até 15% do volume sanguíneo;

• Hemorragia classe II: Perda sanguínea de 15% a 30%;

• Hemorragia classe III: Perda de 30% a 40%;

• Hemorragia classe IV: Perda maior que 40%.

Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para óbito por falência múltipla de
órgãos se não forem submetidos a esquemas de ressuscitação na primeira hora. A transfusão
de CH está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total.

O hematócrito (Ht) não é bom parâmetro para nortear a decisão de transfundir, uma vez que só
começa a diminuir uma a duas horas após o início da hemorragia. Em hemorragias agudas o
paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clínicos,
como os a seguir:

• Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm.

• Hipotensão arterial.

• Queda no débito urinário.

• Frequência respiratória aumentada.

• Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).

• Alteração no nível de consciência.

OBS: COMO O USO DOS OUTROS HEMOCOMPONENTES SÃO RESTRITOS E NÃO SÃO DA NOSSA
ROTINA FAZER USO, ACHEI MELHOR DESCREVER PARA VOCÊS O QUE É IMPORTANTE PARA
NOSSA ESPECIALIDADE E CITAR OS OUTROS.

CHOQUE – RECONHECIMENTO E TRATAMENTO

207 | P á g i n a
 O choque ocorre quando o sistema cardiovascular falha na perfusão dos órgãos vitais.
Existem inúmeros eventos clínicos que causam o choque, tais como
hemorragia grave, trauma, queimaduras, sepse, choque anafilático, enfarte
do miocárdio e embolia pulmonar. Apesar da causa, o choque é definido e,
por fim, diagnosticado através da evidência clínica de oxigenação
inadequada nos tecidos e morte celular. Uma vez que ocorre a morte celular,
a inflamação, formação de radicais livres e edema podem exacerbar a
hipoperfusão, criando um ciclo de danos irreversíveis aos tecidos, que
provocam mais colapso cardiovascular, apesar do tratamento agressivo.
Portanto, é essencial que o choque seja reconhecido e tratado
precocemente, a fim de se evitar a falência de órgãos-alvo e morte do
paciente. O tratamento varia dependendo do tipo de choque.

Existem quatro categorias principais:

 Choque hipovolêmico: Hemorrágico X Não hemorrágico;

 Choque cardiogênico;
 Choque obstrutivo;
 Choque distributivo: Pode ser séptico, anafilático e neurogênico).

Cada categoria do choque pode apresentar sinais clínicos e sintomas variáveis e requer
diferentes tratamentos.

RESPOSTA SISTÊMICA:

Células de diferentes órgãos possuem demanda celular de oxigênio extremamente diferentes.

Dois dos tecidos mais ativos metabolicamente e que mais demandam oxigênio são o coração e
o cérebro.

Isto é evidente na resposta sistêmica à hipoperfusão. Durante o choque, o sistema

cardiovascular desvia o fluxo sanguíneo de estruturas menos vitais a fim de manter a perfusão
adequada para o coração e o cérebro à custa de tecidos como a pele, o musculoesquelético, o
trato gastrointestinal (TG) e os rins. Este desvio é possível devido às diferenças nos mecanismos
de regulação tanto locais quanto distantes. Por exemplo, o coração e o cérebro em repouso já
apresentam um tônus vascular simpático elevado e, assim, autorregulam firmemente a perfusão
através de metabólitos locais. Em contraste, o fluxo sanguíneo esplâncnico está normalmente
em excesso de demanda metabólica e sua vascularização é influenciada muito mais pelos
aumentos ou diminuições do tônus simpático. Durante o choque prolongado, a vasoconstrição
mediada pelo simpático na vasculatura esplâncnica conduz à isquemia e à necrose, porém o
fluxo sanguíneo cerebral e cardíaco são preservados por causa da autorregulação metabólica.

SINAIS DO CHOQUE POR CATEGORIA:

SINAIS CARDIOGÊNICO HIPOVOLÊMICO OBSTRUTIVO NEUROGÊNICO SÉPTICO

PRESSÃO Diminui Diminui Diminui Diminui Diminui
SANGUINEA
VEIA JUGULAR Distendida Não distendida Distendida Não distendida Não distendida
DÉBITO URINÁRIO Diminui Diminui Diminui Diminui Diminui
TEMPERATURA Diminui Diminui Diminui Normal a Aumenta
PERIFÉRICA aumentar

208 | P á g i n a
ÍNDICE CARDÍACO Diminui Diminui Diminui Variável Aumenta
PVC Aumenta Diminui Aumenta Diminui Diminui
POAP Aumenta Diminui Aumenta Diminui Diminui
RVS Aumenta Diminui Aumenta Diminui Diminui

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

A forma mais comum de choque, o choque hipovolêmico, resulta de uma perda rápida do
volume intravascular este pode ser ainda subdividido em dois tipos, os hemorrágicos e não
hemorrágicos:

HEMORRÁGICOS:

 Trauma;
 Hemorragias gastrointestinais.

NÃO HEMORRÁGICOS:

 Perda de fluidos externa;

 Diarreia;
 Vômito;
 Poliúria – Redistribuição dos líquidos;
 Queimaduras;
 Anafilaxia.

A hemorragia diminui o volume intravascular. Em média o volume de sangue de uma pessoa de

kg é de aproximadamente 5 litros (0,07 × peso em quilogramas). A resposta fisiológica é
diretamente proporcional ao volume de sangue que é perdido e pode ser classificada pela
percentagem desta perda.

 Hemorragia de classe I: É uma perda de volume de sangue até 15%. Em situações não
complicadas, os sinais clínicos são mínimos. Pacientes com hemorragia de classe I
normalmente a compensam através da vasoconstrição de reflexo, mediada por
barorreceptores, com um aumento concomitante no nível de catecolaminas, pela
estimulação dos barorreceptores e aumento dos níveis de renina a partir do sistema
justaglomerular. O volume intravascular é regenerado através de mudanças osmóticas
no fluido extravascular e através da absorção de fluidos a partir do trato gastrointestinal.
A resistência vascular aumenta posteriormente à vasoconstrição.
 Hemorragia de classe II: Corresponde a uma perda de volume de sangue entre 15% e
30%. Os sintomas clínicos incluem taquicardia, taquipneia, e uma diminuição da pressão
de pulso. Estes pacientes são normalmente estabilizados e geralmente respondem à
expansão do volume intravascular com cristaloides, mas alguns pacientes podem
necessitar de transfusão sanguínea. Pacientes com perda de sangue classe II geralmente
podem manter pressões normais enquanto estiverem em posição supina, mas podem
estar dependentes ortostaticamente.
 Hemorragia de classe III: Corresponde a uma perda de volume de sangue entre 30% e
40%. Esses pacientes têm sinais óbvios de perfusão inadequada, incluindo taquicardia e
taquipneia significativas, e se encontram em necessidade de hemoderivados. Na perda
de sangue classe III, os pacientes estão em grande risco caso a reanimação com
restauração do volume intravascular não for exercida.

209 | P á g i n a
  Hemorragia de classe IV: Corresponde a uma perda de volume sanguíneo de mais de
40% e é uma situação de perigo de vida iminente. Os sintomas incluem uma diminuição
significativa na pressão arterial sistólica e pressão de pulso muito estreita. O débito
urinário é insignificante e estado mental é diminuído. Estes pacientes apresentam um
nível de comprometimento da consciência e vão experimentar uma morte repentina se
o volume intravascular não for rapidamente restaurado.

A taquicardia por si só nunca deve ser considerada um sinal patognomônico em pacientes

hipovolêmicos, porque não é um indicador confiável da presença ou gravidade do choque.

CHOQUE CARDIOGÊNICO

O choque cardiogênico corresponde a uma deficiência da bomba cardíaca para manter o débito
cardíaco, apesar da presença de volume e tônus intravascular adequados. Pode ser causado por
danos intrínsecos ou um distúrbio de condução resultando em hipoperfusão periférica, cianose,
oligúria e uma alteração na função do sistema nervoso central.

No exame físico, os pacientes em choque cardiogênico podem aparecer pálidos e cianóticos,

com evidência de confusão ou agitação por conta da diminuição de perfusão cerebral. As
extremidades sofrem uma vasoconstrição e tornam-se frias e úmidas ao toque. A pulsação é
geralmente rápida e fraca, e arritmias são comuns. A pressão de pulso é reduzida e há sons
cardíacos geralmente distantes ou abafados na ausculta. Além disso, somação de batimentos
podem ser auscultados devido a terceiro e quarto sons cardíacos.

Hipotensão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou uma diminuição na pressão sanguínea

sistólica a partir da linha basal de mais de 30 mmHg é geralmente observada. Outras
manifestações hemodinâmicas são elevadas pressões de enchimento ventricular esquerdo,
superiores a 15 mmHg, e uma redução no índice cardíaco (débito cardíaco dividido pela área de
superfície do corpo) para menos do que cerca de 2,2 litros/min/m2.

CAUSAS:

 Extensos danos do ventrículo esquerdo;

 Ruptura de músculo papilar;
 Aneurisma da parede do ventrículo esquerdo;
 Defeito septal ventricular;
 Estenose aórtica;
 Arritmias cardíacas.

A apresentação clássica é a insuficiência cardíaca causada por dano extenso do ventrículo

esquerdo, isto é, a isquemia em 40% ou mais do ventrículo esquerdo durante um infarto
massivo. A maioria dos pacientes com choque cardiogênico (≈ 75%) apresenta falência
ventricular esquerda, enquanto a insuficiência cardíaca direita ocorre em apenas 3% dos
pacientes. Um diagnóstico diferencial de choque cardiogênico também deve considerar os
efeitos mecânicos da ruptura do músculo papilar, aneurisma da parede ventricular esquerda,
defeito septal ventricular e estenose aórtica, que representam os outros 12% dos casos.

210 | P á g i n a
Arritmias cardíacas, como fibrilação atrial com resposta ventricular rápida ou taquicardia
ventricular, também podem contribuir para o choque hipotensivo. O choque também pode
ocorrer em pacientes em tratamento para um diagnóstico presuntivo de infarto do miocárdio
(IM) secundário a medicamentos como nitratos, ou de hemorragia causada por drogas
anticoagulantes ou trombolíticas.

A resposta fisiológica pode provocar um agravamento do choque cardiogênico devido à redução

em volume e perfusão percebida pelo organismo, estimulando a vasoconstrição e retenção de
sal e de água através do sistema renina-angiotensina. Esta resposta aumenta a pós-carga e piora
a sobrecarga de líquidos, causando edema pulmonar. Os pacientes com maior risco de choque
cardiogênico são aqueles com diabetes, pacientes idosos, história de infarto do miocárdio
prévio, sexo feminino, doença vascular periférica, angina e FE inferior a 35%.

CHOQUE OBSTRUTIVO

O choque obstrutivo ocorre como um resultado de um bloqueio extracardíaco no sistema

cardiopulmonar.

CAUSAS:

 A mais comum de choque obstrutivo é a embolia pulmonar massiva: A embolia

pulmonar gera choque circulatório através da obstrução dos vasos pulmonares,
causando uma isquemia seletiva do ventrículo direito, o que leva a um aumento da pós-
carga cardíaca. A hipoxemia subsequente, hipoperfusão coronária direita e acidose
sistêmica têm um efeito devastador sobre a função cardíaca, a qual eventualmente
resulta em disfunção biventricular e falha cardíaca.

Outras causas menos comuns de choque obstrutivo são:

 Tumores;
 Tamponamento pericárdico;
 Pericardite;
 Pneumotórax hipertensivo e hipertensão pulmonar primária.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

O choque distributivo é causado pela vasodilatação circulatória profunda que resulta em grave
redistribuição anormal de fluidos.

As causas mais comuns de choque distributivo:

 Sepse;
 Anafilaxia;
 Hipotensão neurogênica central.

CHOQUE SÉPTICO

O choque séptico é a hipotensão causada por uma ativação generalizada do sistema imunológico
através de uma infecção suspeita ou comprovada pela cultura.

Pode ser produzida através de infecção por qualquer micro-organismo, embora as bactérias
aeróbias gram-negativas estejam mais frequentemente implicadas.

211 | P á g i n a
  O lipopolissacarídeo (LPS), um componente da parede celular de bactérias gram-
negativas, foi encontrado como sendo o agente causador primário do choque séptico.
O LPS é constituído por um centro lipídico composto por ácido graxo e um revestimento
de polissacarídeo.
 Proteínas semelhantes foram isoladas de paredes de bactérias gram-positivas e de
exotoxinas (isto é, choque tóxico induzido por Staphylococcus) e fungos.
 O LPS liga-se, em combinação com proteínas do sangue circulatório, às moléculas CD14
nos leucócitos, células endoteliais e outros tipos de células.
 Os fagócitos mononucleares respondem ao LPS através da produção de fator de necrose
tumoral (TNF), que por sua vez induz a síntese de IL-1. Tanto o TNF quanto a IL-1 agem
sobre as células endoteliais para produzir outras citocinas, tais como IL-6 e IL-8.
 Concentrações crescentes de LPS induzem produção de óxido nítrico e fator ativador de
plaquetas, que podem produzir vasodilatação profunda. A IL-1 também aumenta o
ponto de ajuste da temperatura no hipotálamo, aumentando assim a temperatura
corporal central.

A hipovolemia, a depressão cardiovascular e a inflamação sistêmica devem ser gerenciadas

durante os esforços de reanimação de um paciente em sepse.

O aumento da capacitância venosa e uma hipovolemia absoluta secundária ao vazamento

capilar levam a uma perda relativa de líquido para o tecido extravascular. A vasodilatação
periférica dos vasos na pele e no músculo esquelético desvia sangue para fora do sistema
circulatório central, causando uma diminuição da perfusão para o cérebro, coração, intestino,
fígado e rim.

As taxas de mortalidade por choque séptico são superiores a 50% e possuem duas
apresentações diferentes:

1) O primeiro tipo de mortalidade é o de curta duração. Pacientes de curta duração

morrem dentro de horas após o início da sepse por causa da vasodilatação refratária
avassaladora.
2) O segundo tipo apresenta um curso mais prolongado, com sintomas de um padrão
clínico de hipotensão severa, acidose láctica, e vasoconstrição.

CHOQUE ANAFILÁTICO

O choque anafilático é o resultado da vasodilatação secundária a uma liberação massiva de

histaminas a partir de uma resposta sistêmica a um alérgeno mediada por imunoglobulina E
(IgE).

O colapso cardiovascular ocorre como um resultado de extravasamento por vasodilatação

capilar, levando à depleção do volume intravascular.

Os objetivos do tratamento são retardar ou reverter este processo patofisiológico.

Epinefrina e hidrocloreto de difenidramina devem ser administradas durante o choque

anafilático. Todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar, infusão de líquidos
isotônicos, e monitorização cardíaca contínua. Um grande volume de fluido de cristaloide pode
se fazer necessário a fim de inverter a hipotensão vasodilatadora que está associada com a
anafilaxia.

HIPOTENSÃO NEUROGÊNICA CENTRAL

212 | P á g i n a
A hipotensão neurogênica central ocorre de forma transiente a partir de vasodilatação venosa
induzida pelo vago ou secundária ao ferimento da medula espinhal, que resulta em um espasmo
vasodilatador.

Em lesões de medula espinhal rostral para T1, a influência vagal cardíaca domina e a bradicardia
está presente. Esta vasodilatação venosa provoca uma diminuição na pré-carga. A pressão
arterial é inicialmente mantida pela expansão do volume intravascular. A má perfusão pode
resultar em uma maior isquemia na área danificada. Por esse motivo, a terapia específica com
α1-adrenérgico deve ser iniciada para estimular vasoconstrição periférica e correção de
hipotensão.

FERIMENTOS FACIAIS

As feridas de tecido mole podem ser classificadas em:

 Laceração;
 Contusa;
 Abrasivas;
 Avulsivas;
 FAF – Ferimento por arma de fogo;
 Mordedura de animais;
 Queimaduras.

OBS: + ASSOCIAÇÕES, POR EXEMPLO, CORTO CONTUSA.

LACERAÇÃO

Por rasgamento ou corte por objetos afiados, metal ou vidro.

 1º Passo: Limpeza da ferida.

 Após a anestesia local ou geral é necessária a limpeza mecânica da ferida.
 Lavar com solução salina + uso de antisséptico para descontaminação.
 2º Passo: Debridamento da ferida.
Remoção conservadora do tecido necrótico de 1 – 2mm das margens da ferida
(permitindo assim o fechamento linear).
 3º Passo: Hemostasia.
O vaso pode ser pinçado (com pinça hemostática) e ligado com fio de sutura ou
cauterizado.
 4º Passo: Fechamento da ferida.
 Pequena laceração: Fechamento por 2º intenção;
 Laceração na gengiva e mucosa: Fechamento em uma camada para fechar o
músculo e depois sutura da mucosa.
 Envolvimento da espessura total do lábio: Fechamento em 03 camadas.
1. Mucosa – Com fio reabsorvível;
2. Músculo – Com fio reabsorvível;
3. Pele e lábio – Com fio Nylon 5.0 ou 6.0
OBS: Se envolver o vermelhão do lábio é necessário fazer a primeira sutura na região
mucocutânea.

213 | P á g i n a
Após o procedimento pode cobrir a ferida com uma pomada antibiótica e avaliar se será
prescrito antibiótico sistêmico, deve ser considerado sempre que uma laceração se estende pela
espessura total do lábio.

TERAPIA DE SUPORTE:

 Drenos: Feridas mais profundas, podem requerer o uso de um dreno. Na FAF, por
exemplo, muitas vezes requerem o uso para evitar a formação de espaço morto e
consequente infecção. O dreno deve permanecer de 02 – 04 dias.
 Curativos: Ferida pequenas podem ser feito o curativo com gaze e micropore. Em
feridas maiores pode ser necessário um curativo oclusivo compressivo, para exercer
mais pressão a fim de evitar hemorragia adicional.
Podem ser colocadas bandagens para promover pressão moderada.
 Prevenção da infecção: Trauma aberto é desfavorável, pois o antibiótico atinge o local
após a contaminação da ferida. Qualquer que seja a causa está indicado o uso de
antibiótico em lesões com grande dano tecidual e contaminação maciça.

PREVENÇAO DO TÉTANO EM PACIENTES TRAUMATIZADOS:

M.O: Clostridium Tetani.

A vacinação é indispensável em lacerações, feridas penetrantes puntiforme e em FAF. A

imunização é feita em 03 doses subcutâneas 0,5ml – Toxóide tetânico:

 1º dose
 2º dose: 02 meses após a primeira;
 3º dose: 06/12 meses após a segunda.

A imunização ativa é efetiva por pelo menos 01 ano, e uma dose de reforço de 0,5ml do toxóide
tetânico, administrado nos próximos 10 anos.

Grupo I: Vacinados contra o tétano e dose de reforço no máximo de 10 anos.

 Debridamento + limpeza + curativo oclusivo;

 Aplicar dose de reforço (Não faz se tiver feito nos últimos 05 anos;
 Ferida limpa + renovação do curativo até cicatrizar.

Grupo II: Nunca foram vacinados ou com dose de reforço com mais de 10 anos.

1. Com o mínimo risco de tétano:

 Limpeza + curativo com antisséptico;
 Vacinação com toxóide + orientar a tomar as outras doses;
 Manter a ferida limpa.

2. Com risco de tétano:

 Feridas com material contaminado como vidros, facas, madeiras etc;
 Debridamento da ferida + remoção de corpo estranho + curativo;
 Soro antitetânico IM, dose de 5.000 U (ou imunoglobulina 500- IM);
 Iniciar a vacinação com o toxóide;
 Ferida limpa + renovação do curativo.

3. Com grave risco de tétano:

214 | P á g i n a
  Grande queimaduras, politraumatismos, FAF, ferimentos profundos e contaminado;
 Cuidados na ferida + remoção dos corpos estranhos;
 Soro antitetânico IV ou IM 10.000 U a 20.000 U – ou imunoglobulina antitetânica
1.000 U a 3.000 U;
 Penicilina Cristalina IM ou EV por 05 dias;
 Vacinação com toxóide;
 Acompanhar o paciente.

CONTUSOS

Produzidas pelo impacto de um objeto rombo sem interromper a continuidade da pele. Acomete
a pele e o tecido cutâneo, por isso pode causas hemorragia subcutânea (autolimitante), após 48
horas: Equimose torna-se evidente.

Os tecidos permanecem viáveis, sem necrose ou sinal de esmagamento.

Tratamento: Observação. A intervenção cirúrgica é indicada em casos que precisem de

hemostasia, drenagem do hematoma, sutura em laceração sobreposta.

OBS: É IMPORTANTE PROCURAR FRATURA.

ABRASÃO

Desgaste provocado pelo atrito, raspagem ou fricção em uma superfície. A superfície fica áspera
e sangrante, também é conhecida como escoriação ou esfolamento. São muito dolorosas:
Remoção do epitélio de revestimento deixando terminações nervosas expostas.

Tratamento:

 Remover corpos estranhos, principalmente se forem pigmentados, para evitar uma

tatuagem traumática inestética;
 Lavagem abundante;
 Pomada antibiótica – Avaliar.

PENETRANTES

Objetos pontiagudos como facas, pregos, quebradores de gelo. Frequentemente atingem a

boca, nariz e seio maxilar.

Tratamento:

 Conservador e direcionado primariamente para o controle de infecção;

 Irrigar com soro fisiológico 0,9%;
 Não deve ser fechado por sutura primária;
 Profilaxia antitetânica.

AVULSÃO

Feridas decorrentes da avulsão de um fragmento arrancado parcial ou totalmente da região

anatômica de origem. Nas avulsões parciais a posição e o tamanho do pedículo determinarão a
viabilidade do segmento. Um fragmento solto com um pedículo torcido tem imediata melhora
da vascularização. Nas superficiais extensas pode ser feita a colocação de um enxerto livre ou
de pele em um segundo tempo cirúrgico.

215 | P á g i n a
Fragmento de pele e gordura arrancados totalmente não sobreviveram como enxerto livre,
assim como o tecido necrosado.

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO – FAF

Diferenciam-se segundo o tipo de arma, em alta ou baixa velocidade. Fragmentos de projeteis

que colidam com a velocidade abaixo de 340m/s são de baixa velocidade.

Características: Equimose ao redor do orifício de entrada de poucos centímetros, mas sem

disseminação do dano.

Os de energia cinética maior geram cavidades de 10 – 15x maiores que o projetil.

Deve ser feito o uso de antibiótico, além dos cuidados básicos + limpeza + debridamento +
hemostasia.

Primeiro de tudo deve-se avaliar o estado geral do paciente (ATLS e BATLS). Se houverem
duvidas sobra a permeabilidade das vias aéreas deve-se realizar uma traqueostomia. Sempre
que possível os FAF’s devem ser tratados por fechamento primário. Em alguns casos o ferimento
só é detectado depois que já se estabeleceu o edema, necrose e infecção, talvez em nenhum
outro tipo de ferimento seja tão efetivo o fechamento primário tardio.

O paciente deve ser sempre monitorado em relação ao seu estado clínico geral, devem ser
realizadas compressas úmidas, controle da infecção, podem estar prontas para o seu
fechamento de 10/15 dias, ou mais frequentemente pode 2º intenção.

FERIDAS POR QUEIMADURA

A gravidade da queimadura deve ser avaliada pela profundidade dos tecidos atingidos – 1º, 2º
e 3º grau e pela extensão da superfície corporal envolvida.

GOOGLE IMAGENS

Queimadura facial com queimadura das outras partes do corpo pode causar um choque
hipovolêmico, devido a diminuição do liquido sanguíneo (Perda de fluídos).

 1º Grau: Precocemente fica esbranquiçada, surgindo edema e eritema;

 2º Grau: Produzem bolhas e vesículas, separando a epiderme em camadas;

216 | P á g i n a
  3º Grau: Destruição completa de todas as camadas da pele. Necrose desde as partes
profundas e pode ocorrer supuração. Apresentam pouca ou nenhuma dor, devido a
destruição das estruturas nervosas.

Medidas de suporte:

 Prevenção de tratamento ao choque;

 Controle da infecção;
 Profilaxia tetânica;
 Controle da dor.

Cuidados locais das queimaduras:

1º e 2º grau: Limpeza com H2O esterilizada + debridamento + remover todas as vesículas. O

tratamento pode ser aberto (não é coberto por 48 horas) ou fechado.

3º grau: Limpeza + debridamento + colocação de um curativo que permanece 10/14 dias,

remoção do tecido necrótico e enxertia da pele assim que possível.

OBS: MAIOR GRAU DE GRAVIDADE DEVERÃO SER HOSPITALIZADOS. QUEIMADURAS QUE

ENVOLVEM AS VIAS AEREAS DEVERÃO RECEBER TRAQUEOSTOMIA.

FERIDAS POR MORDEDURA DE ANIMAIS

As infecções decorrentes são polimicrobianas. O risco da infecção está associado a:

 Localização;
 Tipo da lesão;
 Fatores do hospedeiro;
 Tempo do ferimento.

Antibioticoterapia: Pode ser indicado o uso de Amoxicilina + Clavulonato, caso o paciemte seja
alérgico pode ser feito o uso de Eritromicina.

Profilaxia tetânica + anti-rábica, segue na próxima pagina a tabela de tratamento do ministério

da saúde.

217 | P á g i n a
218 | P á g i n a
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES DENTOALVEOLARES

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

Lesões traumáticas nos dentes e estruturas de suporte são comumente observadas em

pacientes lesionados. O traumatismo orofacial está envolvido em aproximadamente 15% do
total dos atendimentos de emergência, e 2% destes casos abrangem traumatismo dentoalveolar
isolado.

Essas lesões podem ser isoladas, como é o caso das quedas na infância (a principal causa de
todas as lesões dentais), ou podem ocorrer associadas a outras lesões, como acontece nas
vítimas de acidente com veículo automotivo (AVA). É comum que as crianças sofram lesão
dentoalveolar entre 8 e 12 anos de idade.

Lesões dentoalveolares são uma ameaça à saúde dental e podem até superar cáries e doença
periodontal. Habitualmente, o trauma dentoalveolar tem sua origem em quedas, acidentes em
áreas de recreação, abuso e violência doméstica, acidentes de bicicleta, AVAs, agressões, brigas
e lesões esportivas. As estruturas dentoalveloares podem sofrer lesões ocasionadas pelo trauma
dental direto ou indireto, usualmente pela oclusão forçada, na medida em que os dentes
inferiores são obrigados a fechar-se de encontro aos dentes superiores.

EXAME E DIAGNÓSTICO

As lesões produzidas em dentes e estruturas de suporte devem ser consideradas uma situação
de emergência, já que o êxito no controle delas requer o diagnóstico e o tratamento corretos
em intervalo de tempo reduzido, em especial no caso de avulsões e fraturas alveolares.

A avaliação inicial deve incluir uma ampla avaliação da condição geral do paciente. A dor do
paciente deve ser amenizada, e os dentes deslocados e as fraturas alveolares devem ser
reduzidos com a maior rapidez possível a fim de melhorar o prognóstico de sobrevida destas
estruturas. É preciso obter o histórico completo do mecanismo e dos eventos que cercam a
lesão, e o exame radiográfico e clínico completo deve ser realizado rapidamente com o intuito
de assegurar adequados diagnóstico e tratamento, porque os dentes, entre todos os tecidos,
contam com o potencial mais baixo de retorno à condição saudável normal após a lesão. Um
exame incompleto pode levar a um diagnóstico impreciso e insucesso no tratamento. É
importante lembrar que os pacientes com trauma dentoalveolar podem apresentar lesão
concomitante na cabeça, sendo indispensável a avaliação contínua da condição neurológica.

Um exame clínico deve incluir inspeção do tecido mole para verificar a presença de fragmentos
dentais ou de detritos. Lacerações, abrasões e contusões devem ser examinadas e avaliadas com
relação ao dano às estruturas vitais, tais como ducto parotídeo, ducto submandibular, nervos e
vasos sanguíneos. Ferimentos extra-orais podem indicar lesões dentoalveolares subjacentes.
Um ferimentosob o queixo sugere lesão na região de pré-molar e molar, fraturas mandibulares
ou ambas, podendo estar associado a traumatismo condilar. Pacientes com suspeita de
traumatismo condilar devem ser submetidos a um exame neurológico completo para descartar
déficit e a improvável, porém reportada, protrusão do côndilo na fossa craniana média.

Contornos irregulares do processo alveolar podem indicar uma fratura óssea. É necessário
limpar todas as coroas dos dentes para a remoção de sangue e detritos antes da avaliação das
fraturas da coroa e exposição da polpa.

219 | P á g i n a
EXAME RADIOGRÁFICO

A avaliação radiográfica das lesões dentoalveolares deve, no mínimo, incluir uma radiografia
panorâmica e radiografias periapicais dos dentes envolvidos. A tomografia computadorizada
(TC) e a TC em cone beam (TCCB) são mais detalhadas que as radiografias panorâmicas e
periapicais eauxiliam no diagnóstico de fraturas dos dentes, raízes e osso de suporte.

O exame radiográfico revela o estágio de formação das raízes e lesões que afetam a porção
radicular do dente e estruturas periodontais. Múltiplas radiografias periapicais obtidas em
diferentes ângulos são valiosas para demonstrar fraturas de raízes que sofreram um
deslocamento mínimo. O ideal seria obter três diferentes angulações para cada dente
traumatizado.

O exame radiográfico fornecerá informações a respeito dos seguintes eventos:

 Presença de fraturas radiculares;

 Grau de extrusão ou intrusão;
 Presença de doença periodontal preexistente;
 Grau de desenvolvimento radicular;
 Tamanho da câmara pulpar e ducto radicular;
 Presença de fraturas dos maxilares;
 Fragmentos de dente e corpos estranhos alojados no tecido mole;
 Presença de cáries dentais.

A aparência radiográfica dos dentes após lesões de luxação assume papel importante na
avaliação da necrose ou sobrevida da polpa. Os dentes que sofreram deslocamento lateral ou
extrusão exibem radiograficamente um alargamento do espaço do ligamento periodontal ou o
deslocamento da lâmina dura, enquanto dentes intruídos, com frequência, demonstram
ausência do espaço do ligamento periodontal. A fratura do processo alveolar pode ser
visualizada radiograficamente como uma pequena linha radiolucente, em alguns casos, é
borrada na radiografia panorâmica, podendo, entretanto, ser detectada nas radiografias
periapicais.

CLASSIFICAÇÃO

Foram desenvolvidos muitos sistemas para classificação das várias lesões traumáticas aos
dentes e estruturas de suporte. A presente classificação baseia-se em um sistema apresentado
pela Organização Mundial da Saúde e modificado por Andreasen. Este sistema inclui lesões aos:

 Dentes;
 Estruturas de suporte;
 Gengiva e mucosa oral.

Considerando-se questões de ordem anatômica, terapêutica e prognóstica.

LESÕES AO TECIDO DENTAL DURO E POLPA

Trinca de Coroa:

Uma trinca da coroa é uma fratura incompleta ou uma fenda do esmalte sem perda da
substância dental.

220 | P á g i n a
 A) Trinca da coroa;
B) Fratura não complicada de coroa;
C) Fratura não complicada de coroa.

B/C) A fratura não complicada de coroa é uma fratura confinada ao esmalte ou fratura
envolvendo o esmalte e a dentina sem exposição pulpar.

A fratura complicada de coroa envolve o esmalte e a dentina com exposição pulpar.

A fratura não complicada de coroa e raiz envolve o esmalte, a dentina e o cemento sem
exposição da polpa.

221 | P á g i n a
 A fratura complicada de coroa e raiz é uma fratura envolvendo o esmalte, a dentina e o
cemento com exposição da polpa.

A fratura radicular envolve a dentina, o cemento e a polpa.

LESÕES AO TECIDO PERIODONTAL

222 | P á g i n a
Concussão:

Uma concussão é uma lesão nas estruturas de suporte do dente sem mobilidade ou
deslocamento anormal do dente, contudo com reação acentuada à percussão.

Subluxação (Mobilidade):

A subluxação é uma lesão nas estruturas de suporte do dente com mobilidade anormal, porém
sem o deslocamento do dente.

Luxação Intrusiva (Deslocamento Central):

A luxação intrusiva é o deslocamento do dente até o osso alveolar com cominuição ou fratura
do alvéolo dental.

Luxação Extrusiva (Deslocamento Periférico, Avulsão Parcial):

Uma luxação extrusiva é o deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo dental.

Luxação Lateral:

Uma luxação lateral é o deslocamento do dente em uma direção, salvo a direção axial,
acompanhado de cominuição ou fratura do alvéolo dental.

Fratura Radicular Retida:

Uma fratura de raiz retida é uma fratura com retenção do segmento radicular, porém com a
perda do segmento da coroa fora do alvéolo.

Desarticulação (Avulsão completa):

Uma desarticulação é o deslocamento completo de um dente para fora do alvéolo.

LESÕES AO TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE

223 | P á g i n a
Cominuição do Alvéolo Dental:

O esmagamento e a cominuição do alvéolo dental podem ocorrer junto à luxação intrusiva e

lateral.

Fratura da Parede Alveolar:

Uma fratura do alvéolo dental é confinada à parede vestibular ou lingual do alvéolo.

Fratura do Processo Alveolar:

Uma fratura do processo alveolar pode ou não envolver o alvéolo dental.

Fraturas da Mandíbula ou Maxilar:

Uma fratura envolvendo a base da mandíbula ou maxila e, geralmente, o processo alveolar pode
ou não envolver o alvéolo dental.

LESÕES À GENGIVA OU MUCOSA ORAL

Laceração da Gengiva ou Mucosa Oral:

Um ferimento superficial ou profundo na mucosa resulta em dilaceração, usualmente produzida

por um objeto contundente.

Contusão da Gengiva ou Mucosa:

Uma equimose normalmente decorre do impacto de um objeto rombudo e resulta em

hemorragia na submucosa sem ruptura da mucosa.

Abrasão da Gengiva ou Mucosa Oral:

Um ferimento superficial produzido pelo atrito ou raspagem da mucosa, resultando em

sangramento da superfície esfolada, consiste na abrasão da gengiva ou mucosa oral.

TRATAMENTO

Depois de obter um histórico completo e de conduzir o exame clínico e radiográfico, diversos

fatores devem ser ponderados no tratamento definitivo da lesão dentoalveolar:

1. Idade do paciente;
2. Colaboração do paciente;
3. Lesão à dentição decídua ou permanente e estágio de desenvolvimento da raiz;
4. A localização e extensão da lesão – fraturas superficiais (canto) horizontais e
proximais – causam uma baixa frequência de necrose pulpar, enquanto fraturas
proximais profundas provocam um risco maior de uma eventual necrose pulpar.
5. Suporte ósseo residual;
6. Saúde periodontal dos dentes remanescentes;
7. Determinar se existe ou não fratura no osso de suporte;
8. Vitalidade dos dentes;
9. Determinar se os forames apicais são largos ou estreitos;
10. Lesão ao tecido mole;
11. A extensão de lesões simultâneas na cabeça, tórax ou abdome que podem
interferir no tratamento da lesão dentoalveolar e no intervalo de tempo entre
o trauma e o tratamento.

224 | P á g i n a
Além disso, o profissional deve determinar o intervalo de tempo decorrido desde a ocorrência
da lesão e o meio de estocagem utilizado, se for o caso. A atitude não colaborativa por parte
dopaciente, particularmente de crianças mais novas e de indivíduos mentalmente incapazes,
pode requerer o uso de anestesia geral ou sedação intravenosa.

A saúde periodontal dos dentes envolvidos e dos dentes contíguos deve ser avaliada
medianteobservação do suporte ósseo dos dentes traumatizados, buscando-se determinar se
os dentes contíguos podem ser utilizados para esplintagem, se indicado. De maneira geral, o
prognóstico para dentes traumatizados é melhor em pacientes mais jovens e em dentes vitais
com forames apicais largos, dentes com tecido mole preservado, dentes com ausência de
fraturas radiculares e dentes com suporte ósseo íntegro. Qualquer golpe no dente, mesmo na
ausência de lesão dental óbvia, significa um risco potencial à vitalidade pulpar em virtude do
rompimento dos vasos apicais ou da congestão secundária e hiperemia da polpa, resultando em
isquemia e, possivelmente, levando à necrose. Portanto, faz-se necessário um
acompanhamento dental de longo prazo. O programa de acompanhamento típico deve incluir
uma visita clínica de 24 a 48 horas após o tratamento e avaliação clínica inicial, em seguida, uma
visita clínica 2 semanas depois, para remoção da contenção. São programadas visitas clínicas
mensais para os primeiros 6 meses, que serão sucedidas por visitas anuais ao longo de 5 anos.
O paciente deve ser informado da eventual necessidade de uma terapia endodôntica futura, não
importando a severidade da lesão aos dentes e estruturas de suporte.

TRATAMENTO DAS LESÕES AO TECIDO DENTAL DURO E POLPA

Na dentição permanente, as fraturas coronárias estão associadas à maior parte das lesões
dentárias. O tipo de lesão mais comum envolve o esmalte e a dentina (45%) com fraturas da
coroa. O tratamento das fraturas coronárias na dentição permanente deve inicialmente aliviar
a resposta pulpar à lesão antes de serem feitas as restaurações finais necessárias.

Trincas na Coroa:

De modo geral, as trincas são negligenciadas. É importante submeter o paciente à

transiluminação direta (direcionar um feixe de luz perpendicular ao eixo longitudinal do dente a
partir da borda incisal) para a avaliação e determinação correta do tratamento. Normalmente,
o tratamento para as trincas de coroa ou fendas na camada de esmalte não é indicado. A
vedação de múltiplas linhas de trincas com a técnica da resina fluida e ataque ácido pode
impedir que as manchas se tornem um problema estético. Se o dente não responder aos testes
de vitalidade pulpar no momento da lesão, não se indica de imediato a terapia endodôntica,
mas o dente deve permanecer em observação. O paciente deve ser informado dos sinais e
sintomas que podem ocorrer, tais como dor, inchaço e descoloração do dente. Se o paciente
apresentar qualquer um destes, é possível que uma avaliação minuciosa e um potencial
tratamento sejam necessários. O prognóstico com relação à necrose pulpar é bom, desde que
não sejam desprezadas as lesões de subluxação ou concussão.

Fraturas Coronárias:

 Para as fraturas da coroa que envolvem unicamente o esmalte: o tratamento limita-se

à suavização das bordas aguçadas ou à restauração com ataque ácido e resina. Por
questões de demanda estética, a simetria da linha média também pode ser recuperada
com a extrusão ortodôntica do dente a fim de restaurar adequadamente o equilíbrio da
altura incisal. O objetivo do tratamento é restaurar a oclusão e a anatomia da coroa,

225 | P á g i n a
 prevenindo, com isso, a protrusão labial, migração, inclinação ou extrusão de dentes
adjacentes e opostos para a região da fratura. O risco de necrose pulpar é mínimo.
 Fraturas sem exposição da polpa em decorrência do trauma oral possuem uma
ocorrência mais frequente que qualquer outro tipo de fratura da coroa na dentição
decídua e permanente. A dentina exposta usualmente é sensível às variações térmicas
e à mastigação. Havendo uma quantidade significativa de dentina exposta, é preciso
colocar em prática as seguintes medidas: (1) selar os túbulos da dentina contra irritantes
microbianos para prevenir o ingresso de bactérias; e (2) promover a deposição da
dentina secundária pelo tecido pulpar. Um revestimento à base de hidróxido de cálcio
é assentado na dentina exposta, e a forma do dente é restaurada com uma restauração
de resina, devido ao hidróxido de cálcio ser solúvel em agua e perder sua função
protetora ao longo do tempo pode-se optar por ionômero de vidro.
 Havendo exposição do tecido pulpar, devem ser adotadas medidas urgentes que visem
à preservação da vitalidade do tecido neurovascular, pois frequentemente a polpa
exposta apresenta hemorragia. Dentes com exposição pulpar requerem capeamento
pulpar, pulpotomia parcial ou terapia endodôntica. O objetivo básico é preservar uma
polpa vital e não inflamada cercada por tecido duro. Seja qual for a opção de tratamento
utilizada, a avaliação periódica criteriosa é imperativa, incluindo-se exame clínico, testes
de vitalidade e radiografias periapicais. Se o dente estiver relativamente íntegro, deve-
se conduzir um procedimento de capeamento pulpar com revestimento à base de
hidróxido de cálcio ou agregado de trióxido mineral (MTA) e a restauração de resina
pode ser feita. O MTA é um material bioativo capaz de gerar um ambiente ideal para a
cura.

Fratura corronoradicular

As fraturas coronorradiculares respondem por 5% das lesões traumáticas aos dentes

permanentes e por 2% das lesões à dentição decídua. As opções de tratamento estão
condicionadas à quantidade radicular remanescente. Os objetivos do tratamento são preservar
o fragmento radicular remanescente para suportar um pino e a prótese tipo coroa, que exigirão
procedimentos periodontais adicionais, tais como cirurgia gengivo-alveolar ou medidas
ortodônticas para expor o segmento da raiz retido.

Os dentes decíduos com qualquer tipo de fratura coronorradicular devem ser extraídos e
tratamentos protéticos convencionais providenciados. O tratamento emergencial deve incluir a
estabilização do fragmento coronário nos dentes adjacentes com uma contenção de resina
utilizando ataque ácido.

Na dentição permanente, fraturas não complicadas do esmalte, dentina e cemento dependem

da localização do segmento fraturado, o que determina o tipo e a extensão do tratamento.

 Se a linha da fratura estiver acima ou ligeiramente abaixo da margem cervical, o dente

é passível de restauração, assim como ocorre com uma fratura da coroa;
 Se a fratura converge excessivamente no sentido apical para permitir a restauração
adequada, a extração do dente pode ser indicada. Havendo envolvimento pulpar
(complicado), o nível da fratura radicular determina o tratamento.

A extração geralmente é indicada nas situações em que o segmento coronário inclui mais de um
terço da raiz clínica ou nos casos de fraturas radiculares verticais; do contrário, o dente pode ser
tratado endodonticamente e restaurado.

226 | P á g i n a
Fraturas radiculares:

As fraturas radiculares respondem por cerca de 6% dos casos de trauma dental. As fraturas
radiculares respondem por cerca de 7,7% dos traumatismos associados à dentição permanente
e 3,8% na dentição decídua. O exame minucioso do tecido mole de suporte, osso alveolar e
dentes circundantes mostra-se importante nos pacientes com suspeitas de fraturas radiculares.
Os dentes mais comumente traumatizados por fraturas radiculares são os incisivos superiores
(75%).

O prognóstico do dente envolvido e o tratamento indicado são determinados pelo nível da

fratura ao longo do aspecto horizontal da raiz. De maneira geral, o fragmento coronário do dente
permanece vital e normalmente o tratamento endodôntico é dispensado. Se a linha da fratura
estiver mais próxima do sulco gengival, existe uma chance reduzida de ocorrer a cicatrização
com tecido calcificado. O pior prognóstico está associado à fratura alta da raiz, aquela em que a
porção coronária é móvel, quando comparada à fratura apical ou do terço médio. Quanto mais
alta a fratura na raiz, maior a possiblidade de se desenvolver uma comunicação entre a cavidade
oral e a linha da fratura radicular, com base no grau de doença periodontal e da perda óssea
presente antes da lesão.

Os princípios para o tratamento de dentes permanentes abrangem redução dos fragmentos

coronários deslocados e firme imobilização. Este último deve ser realizado assim que possível
para permitir o reparo e a consolidação ideal.

TRATAMENTO DAS LESÕES AO TECIDO PERIODONTAL

Concussão:

Nenhum tratamento é recomendado para as lesões por concussões, que não seja a terapia
paliativa. Como medida mínima, indica-se o desgaste oclusal do dente contralateral a fim de
atenuar forças mastigatórias excessivas sobre o dente lesionado.

Subluxação:

Com o dano às estruturas de suporte dentais, de maneira geral, o sangramento está associado
à subluxação.

Tratamento sintomático: como dieta pastosa ou que não necessite mastigar e, se necessário,
ajustes oclusais para livrar o dente envolvido de quaisquer efeitos traumáticos da oclusão –
normalmente permite a estabilização do dente. Ocasionalmente, é preciso realizar a
esplintagem não rígida dos dentes adjacentes ao longo de 7 a 10 dias. Os dentes subluxados e
afetados por concussão apresentam uma incidência razoavelmente alta de complicações da
polpa, portanto, dentes que exibem lesões de concussão ou subluxação demandam avaliações
periódicas para seu acompanhamento.

Luxação intrusiva:

A luxação intrusiva de um dente envolve sua compressão no alvéolo dental e através do osso
alveolar, tipicamente, esse tipo de luxação ocorre quando uma criança sofre uma queda e os
incisivos superiores absorvem o impacto.

Os tratamentos recomendados incluem os seguintes:

1. Se o dente for imaturo, aguardar a reerupção do dente.

227 | P á g i n a
 2. Através de procedimento cirúrgico imediato, pode-se reposicionar o dente no
arco na posição correta. Verificou-se que existe maior incidência de reabsorção
radicular externa, aumento do risco de sequestro e perda óssea marginal com
esta técnica em razão do trauma adicional às estruturas periodontais.
3. Dentes que tenham sofrido luxação intrusiva podem ser esplintados nos dentes
adjacentes.
4. Dentes imaturos e maduros que tenham sofrido luxação intrusiva podem ser
reposicionados, com técnicas ortodônticas de baixa força, ao longo de um
período de 3 a 4 semanas, para permitir a remodelagem do osso e das fibras
periodontais, com a terapia endodôntica sendo conduzida no prazo de 2 a 3
semanas para impedir a necrose pulpar e a reabsorção externa da raiz,
verificada em 96% dos dentes intruídos completamente formados. Antes da
extrusão ortodôntica, o dente deve ser reposicionado levemente com o uso do
fórceps de extração. Outros clínicos preconizam procedimentos cirúrgicos
gengivais que possibilitam o acesso antecipado à terapia de ducto radicular,
evitando a evolução para um quadro infeccioso. A terapia de HC, com suas
propriedades antibacterianas, tem sido aconselhada para evitar a reabsorção
inflamatória da raiz e promover a cicatrização do espaço do ligamento
periodontal adjacente.

Na dentição decídua, o sucessor permanente desenvolve- se em posição lingual ao incisivo

decíduo. Se o dente intruído atingir o dente permanente, o dente decíduo deve ser extraído
imediatamente, da maneira menos traumática possível, prevenindo, assim, a lesão ao germe do
dente permanente.

Luxação extrusiva:

A luxação extrusiva resulta no deslocamento do ápice do dente para fora do alvéolo dental com
estiramento ou ruptura completa do feixe neurovascular apical, rompimento das fibras do
ligamento periodontal e, em geral, permanecendo intacto o osso de suporte.

O tratamento deve ser realizado o maisbreve possível nas primeiras horas após a lesão.
Qualquer atraso no tratamento modificará o prognóstico dos dentes envolvidos. O dente deve
ser esplintado com um material não rígido, como um monofilamento de náilon ou fio fino, por
1 a 2 semanas, que permita determinado grau de movimento fisiológico do dente envolvido,
evitando a anquilose. A fixação impede a migração incisal do dente após seu reposicionamento.
É bastante provável que o dente venha a necessitar de terapia endodôntica.

Luxação lateral:

A aparência radiográfica de um dente com luxação lateral é semelhante à dos dentes extruídos.
Em uma exposição oclusal, o espaço do ligamento periodontal avança apicalmente quando o
ápice do dente é deslocado para vestibular. A luxação lateral do dente usualmente ocorre
acompanhada de cominuição ou fratura do alvéolo dental. O dente e o osso alveolar podem ser
geralmente manipulados com os dedos (normalmente com o uso de força) até atingirem a
posição correta, com forças de compressão simultâneas sobre as paredes ósseas vestibular e
palatina, e esplintados aos dentes adjacentes estáveis. Se o tratamento for postergado por mais
de 48 horas, o reposicionamento manual do dente torna-se difícil.

A terapia endodôntica é uma possível medida a ser adotada, e exames de acompanhamento são
necessários.

228 | P á g i n a
Avulsão – Desarticulação:

Uma emergência dental verdadeira ocorre com a avulsão completa do dente do alvéolo dental.

O sucesso do reimplante está inversamente relacionado com o tempo de permanência do dente

fora do alvéolo. Quanto mais cedo for reimplantado, melhor o prognóstico para o dente. A
rapidez é o fator isolado de maior relevância no resultado do tratamento. Em condições ideais,
os dentes avulsionados devem ser reimplantados até 20 minutos após a lesão.

O dente pode, então, ser estocado e transportado na boca do pai ou adulto responsável sem
consequências adversas. Se nenhuma dessas opções estiver disponível, a estocagem em leite,
solução salina (1 colher de chá de sal adicionada a 230 mL de água) ou em toalha encharcada
com saliva produz efeitos idênticos.

Andreasen propôs que as seguintes condições sejam consideradas antes de reimplantar um

dente permanente:

1. O dente avulsionado não deve apresentar doença periodontal avançada.

2. O alvéolo dental deve estar razoavelmente intacto para alojar o dente avulsionado.
3. Ausência de alterações ortodônticas, tais como apinhamento significativo dos
dentes.
4. Considerar o tempo de permanência extra-alveolar. Se o dente for reimplantado
decorridos até 30 minutos da avulsão, são boas as chances de sucesso do
reimplante. Para tempos de permanência extra-alveolar acima de 2 horas, há um
aumento considerável de complicações associadas a uma extensa reabsorção
radicular.
5. O estágio de desenvolvimento da raiz deve ser avaliado. A sobrevida da polpa é
possível em dentes com formação incompleta de raízes em condições nas quais o
reimplante seja efetuado até 2 horas após lesão.

O dente envolvido deve ser esplintado com um esplinte semirrígido com ataque ácido e resina
durante 7 a 10 dias.

TRATAMENTO DAS LESÕES AO TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE

Cominuição do Osso Alveolar:

É comum que a cominuição do alvéolo dental esteja associada a lesões de luxação lateral ou
intrusiva. De maneira geral, as fraturas são reduzidas com manipulação digital e a lesão por
luxação é tratada. É indicado o acompanhamento para evidenciar a reabsorção radicular dos
dentes envolvidos.

Fraturas da Parede Alveolar:

Lesões da parede do alvéolo dental são frequentemente observadas na região dos incisivos
superiores, em geral afetando diversos dentes, e associadas a lesões de luxação. A redução da
fratura envolve a pressão digital simultânea da porção coronal da coroa e do ápice ao longo da
região da fratura. Após a redução da fratura, a oclusão deve ser verificada e os dentes envolvidos
removidos das forças da oclusão traumática. As lacerações do tecido mole devem ser suturadas,
e os dentes envolvidos devem permanecer com esplinte rígido por 4 semanas para possibilitar
a cicatrização óssea.

Fraturas do Processo Alveolar:

229 | P á g i n a
Fraturas do processo alveolar são encontradas predominantemente na região dos dentes
anteriores e pré-molares de crianças mais velhas. O tratamento envolve a redução e
imobilização do segmento envolvido e estabilização por 4 semanas para permitir a cicatrização
óssea.

 A redução fechada da fratura alveolar pode ser realizada com manipulação digital do
segmento alveolar e dental.
 A redução aberta da fratura alveolar pode ser requerida se o segmento alveolar estiver
perceptivelmente deslocado ou se os dentes envolvidos forem deslocados de maneira
a travar as raízes sobre a placa óssea.

A esplintagem rígida dos dentes envolvidos ou o uso da barra de Erich durante 4 semanas
oferece a estabilidade adequada para a cicatrização óssea.

TÉCNICAS DE ESPLINTAGEM

A esplintagem confere estabilidade aos dentes traumatizados, restringindo outros danos à polpa
e ao tecido periodontal durante o período de cicatrização, fornecendo condições para
regeneração.

A resina acrílica ou o fio do dispositivo de estabilização não devem colidir com as margens
gengivais dos dentes. Esplintes irritantes à gengiva e causadores de inflamação gengival mantêm
a resposta inflamatória na gengiva marginal.

Os métodos de fixação utilizados para os esplintes dentais podem variar com o tipo de
traumatismo dental; contudo, na maioria dos casos, recomenda-se a manutenção de um
esplinte de construção simples durante 7 a 10 dias. Os casos de fraturas de raiz e osso alveolar
demandam períodos mais prolongados de fixação, em geral 2 a 4 meses e 6 semanas,
respectivamente.

Barras de Erich, esplintes linguais ou ambos podem ser utilizados na estabilização de fraturas do
processo alveolar, se os dentes dentro do segmento estiverem estáveis.

 As condições para um esplinte aceitável são as seguintes:

 Fabricação simples feita diretamente na boca, sem procedimentos laboratoriais
extensivos.
 Permite a instalação passiva sem forçar os dentes.
 Não entra em contato com o tecido gengival; portanto, não causa irritação gengival.
 Não interfere na oclusão normal.
 Fácil de limpar e permite higiene oral adequada.
 Não traumatiza os dentes ou gengivas durante a aplicação.
 Permite uma abordagem para a terapia endodôntica.
 É de fácil remoção.
 Proporciona bons resultados estéticos.
 Não danifica a polpa dos dentes traumatizados ou dos dentes adjacentes.
 Não interfere nas técnicas de radiografia intra-oral.
 Permite a colocação de um dique de borracha em todos os tipos de dentição.
 Não promove a reabsorção radicular.
 Permite uma mobilidade moderada de maneira que a posição do dente depois do
reimplante exerça pressão mínima entre a superfície radicular e o osso alveolar.
 É econômico e requer um número reduzido de equipamentos especializados.

230 | P á g i n a
FRATURAS MANDIBULARES

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

CAUSAS

As causas de fraturas maxilofaciais têm mudado ao longo das últimas décadas e continuarão se
modificando. Padrões diferentes do trauma facial são apresentados nas mais diversas
sociedades e culturas. No entanto, as condições variáveis socioeconômicas combinadas com as
diferenças de comportamento dificultam a comparação agregada dessas fraturas. Obter a
análise de dados de diferentes regiões pode aumentar o entendimento sobre o trauma facial e
permitir a otimização do tratamento.

Informações demográficas desses ferimentos têm se modificado com o surgimento de leis que
apoiam o uso de airbag e cintos de segurança em assentos de automóveis, a redução dos limites
de velocidade, além do constante aumento da violência urbana.

Acidentes com veículo de motor (MVAs), violência interpessoal (IPV), quedas e fraturas
relacionadas ao esporte. MVAs e agressões são, indiscutivelmente, as causas primárias de
fraturas mandibulares pelo mundo.

LOCALIZAÇÃO DE FRATURAS MANDIBULARES

Nos casos avaliados para a localização de fraturas, as regiões foram as seguintes:

 Ângulo (30%);
 Côndilo (23%);
 Sínfises (22%);
 Corpo (18%);
 Ramo (2%);
 Processo coronoide (1%).

Quando fraturas causadas por MVA’s são consideradas, a região do corpo é o local mais comum.
Quando acidentes envolvendo motocicletas são considerados, o côndilo é a área mais
frequentemente afetada. Quando agressões são consideradas, o corpo apresentou a maior
incidência de fratura.

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS MANDIBULARES

Os seguintes termos foram adotados a partir do Dorland’s Illustrated Medical Dictionary:

 Simples ou fechada: Fratura que não produz uma ferida aberta em contato com o
ambiente externo, seja através da pele, mucosa ou ligamento periodontal.
 Composta ou aberta: Fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a pele, mucosa
ou ligamento periodontal, se comunica com a quebra no osso.
 Cominutiva: Fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.
 Galho verde: Fratura em que uma cortical óssea está quebrada e a outra cortical óssea,
dobrada.
 Patológica: Fratura que ocorre a partir de lesão leve, em razão de doença óssea
preexistente.

231 | P á g i n a
  Múltiplas: Uma variedade na qual existem duas ou mais linhas de fratura no mesmo
osso, que não se comunicam uma com a outra.
 Impactada: Fratura na qual um fragmento é firmemente levado a outro.
 Atrófica: Fratura espontânea resultante da atrofia do osso, tal como em mandíbulas
edêntulas.
 Indireta: Fratura em um ponto distante do local do ferimento.
 Complicada ou complexa: Fratura na qual há lesão considerável do tecido mole
adjacente, ou partes adjacentes; podendo ser simples ou composta.

CLASSIFICAÇÃO PELA REGIÃO ANATÔMICA

Fraturas mandibulares também são classificadas pelas áreas anatômicas envolvidas, como se
segue: sínfise, corpo, ângulo, ramo, processo condilar, processo coronoide e processo alveolar.

Dingman e Natvig já definiram essas regiões como:

 Medianas: Fraturas entre incisivos centrais.

 Parassinfisárias: Fraturas que ocorrem dentro da área da sínfise.
 Sínfise: Delimitada por linhas verticais distais a dentes caninos.
 Corpo: A partir da sínfise distal a uma linha coincidente com o rebordo alveolar do
músculo masseter (geralmente incluindo o terceiro molar).
 Ângulo: Região triangular limitada pela borda anterior do músculo masseter à inserção
posterossuperior do músculo masseter (geralmente distal ao terceiro molar).
 Ramo: Delimitada pelo aspecto superior do ângulo a duas linhas formando um ápice na
chanfradura sigmoide.
 Processo condilar: Área do processo condilar superior à região do ramo.
 Processo coronoide: Inclui o processo coronoide da mandíbula superior à região do
ramo.
 Processo alveolar: Região que normalmente contém dentes.

Kazanjian e Converse têm classificado fraturas mandibulares pela presença ou ausência de

dentes em relação à linha de fratura:

 Classe I: Os dentes estão presentes em ambos os lados da linha de fratura.

 Classe II: Os dentes estão presentes em apenas um lado da linha de fratura.
 Classe III: O paciente é desdentado.

Eles achavam que as fraturas de classe I poderiam ser tratadas por uma variedade de técnicas,
utilizando os dentes para fixação monomaxilar ou intermaxilar. Fraturas de classe II, geralmente
envolvendo o ângulo côndilo–ramo ou corpo da mandíbula parcialmente desdentado, exigem
fixação intermaxilar. Fraturas classe III exigem técnicas protéticas, métodos de redução aberta
ou ambos para estabilização.

Rowe e Killey dividiram fraturas mandibulares em duas classes:

 Aquelas que não envolvem o osso basal;

 As que envolvem o osso basal.

A primeira classe, principalmente, é composta por fraturas do processo alveolar. A segunda é

dividida em única unilateral, dupla unilateral, bilateral e múltipla.

232 | P á g i n a
Kruger e Schilli levaram em conta muitos aspectos das classificações anteriormente
mencionadas. Desenvolveram quatro categorias:

 Relação com o ambiente externo:

 Simples ou fechada;
 Composta ou aberta.
 Tipos de fraturas:
 Incompleta;
 Galho verde;
 Completa;
 Cominutiva.
 Dentição do maxilar, com referência ao uso de splints:
 Mandíbula suficientemente dentada;
 Edêntula ou insuficientemente dentada;
 Dentição primária e mista.
 Localização:
 As fraturas da região da sínfise entre caninos;
 Fraturas da região canina;
 Fraturas do corpo da mandíbula entre o canino e o ângulo da mandíbula;
 Fraturas do ângulo da mandíbula na região do terceiro molar;
 Fraturas do ramo mandibular entre o ângulo da mandíbula e chafradura
sigmoide;
 Fraturas do processo coronóide;
 Fraturas do processo condilar.

Uma classificação importante do ângulo mandibular e de fraturas do corpo se relaciona à direção

da linha de fratura e ao efeito da ação do músculo no fragmento de fratura. Fraturas de ângulo
podem ser classificadas como:

 Verticalmente favoráveis ou desfavoráveis;

 Horizontalmente favoráveis ou desfavoráveis.

233 | P á g i n a
Em fraturas do ângulo da mandíbula, os músculos ligados ao ramo (masseter, temporal e
pterigóideo medial) deslocam o segmento proximal para cima e medialmente quando as
fraturas são vertical e horizontalmente desfavoráveis.

Por outro lado, esses mesmos músculos tendem a afetar o osso, minimizando o deslocamento
em fraturas horizontal e verticalmente favoráveis.

Quanto mais para frente a fratura ocorre no corpo da mandíbula, mais o deslocamento para
cima dos músculos é contrabalançado pela força para baixo dos músculos milo-hióideos. Nas
fraturas bilaterais nas áreas dos caninos, a sínfise da mandíbula é deslocada inferior e
posteriormente pela força dos músculos digástrico, gênio-hióideo e genioglosso.

234 | P á g i n a
As fraturas condilares são geralmente classificadas como extracapsular, subcondilar ou
intracapsular.

Esse tipo de fratura é influenciado pela localização e pela ação muscular. O músculo pterigóideo
lateral tem uma tendência a causar o deslocamento anterior e medial da cabeça condilar,
dependendo da localização, gravidade da fratura e efeito da cápsula de apoio. Em 1934,
Wassmund descreveu cinco tipos de fraturas condilares.

 O tipo I é definido como uma fratura do pescoço condilar, com um relativamente leve
deslocamento da cabeça. O ângulo entre a cabeça e o eixo do ramo varia de 10 a 45
graus. Essas fraturas tendem a reduzir-se espontaneamente.
 Tipo II produzem um ângulo entre 45-90 graus, resultando na ruptura da porção média
da cápsula articular.
 Tipo III, os fragmentos não estão em contato e a cabeça é deslocada para medial e
anteriormente por causa da tração do músculo pterigóideo lateral. Os fragmentos são
geralmente confinados dentro da área da cavidade glenoide. A cápsula é virada e a
cabeça fica no exterior da cápsula. Uma redução aberta é recomendada por este tipo de
fratura.
 Tipo IV da cabeça condilar se articula em, ou em uma posição para frente em relação à
eminência articular.
 Tipo V consiste em fraturas verticais ou oblíquas na cabeça do côndilo e um enxerto
ósseo é sugerido para reconstituir a cabeça do côndilo, quando ocorreu deslocamento
considerável dos fragmentos.

Como um modo de simplificar a classificação de fraturas condilares altas e baixas, Loukota et al.
propuseram um sistema de três partes.

O sistema de classificação gira em torno de uma linha de referência, que é linear e se estende
da borda posterior do colo condílico à chafradura sigmoide tangente ao ramo.

Primeiro, o tipo diacapitular descreve uma fratura que passa pela cabeça condilar, porque isso
poderia iniciar na superfície articular e se estender para fora da cápsula. Segundo, o tipo condilar
onde o colo condílico está no mínimo 50% acima da linha de referência. Finalmente, o tipo
subcondilar que se refere a uma linha de fratura que prossegue por trás do forame mandibular
e está no mínimo 50% abaixo da linha de referência.

235 | P á g i n a
DIAGNÓSTICOS DAS FRATURAS MANDIBULARES

HISTÓRICO DO PACIENTE

O tipo e a direção da força traumática podem ser extremamente úteis para o diagnóstico. As
fraturas sofridas em MVA são geralmente diferentes daquelas em IPV. Uma vez que o módulo
da força pode ser muito maior, vítimas de acidentes de automóveis e motos tendem a ter
fraturas mandibulares múltiplas, compostas e cominutivas, ao passo que o paciente atingido por
um soco pode apresentar uma única fratura, sem deslocamentos.

Saber a direção da força pode ajudar o clínico a diagnosticar fraturas concomitantes: um golpe
anterior diretamente ao queixo pode resultar em fraturas condilares bilaterais, e um golpe
angulado à parassínfise pode causar um côndilo contralateral ou fratura no ângulo. Um paciente
com os dentes cerrados no momento do impacto é mais propenso a ter fraturas dentais e no
processo alveolar do que fraturas ósseas basais.

EXAME CLÍNICO

Mudança na oclusão:

A mudança na oclusão pode resultar da fratura de dentes, do processo alveolar, de fratura em

qualquer local da própria mandíbula, trauma na ATM e em músculos da mastigação. O contato
dentário prematuro posterior pós-traumático ou uma mordida aberta anterior pode resultar de
fraturas bilaterais do côndilo ou ângulo mandibular e de fraturas maxilares com deslocamento
inferior da maxila posterior. A mordida aberta posterior pode ocorrer com fraturas do processo
alveolar anterior ou fraturas parassinfisárias. A mordida aberta unilateral pode ocorrer por conta
de fraturas do ângulo ipsilateral e fraturas parassinfisárias. A mordida cruzada posterior pode
resultar de fraturas da linha média da sínfise e fraturas condilares, com a abertura dos
segmentos posteriores mandibulares. Oclusão retrognata está associada a fraturas condilares
ou de ângulo (e fraturas maxilares deslocadas anteriormente); a oclusão prognata pode ocorrer
com efusão das articulações da ATM e com uma postura anterior de proteção à mandíbula.

Anestesia, parestesia ou disestesia do lábio inferior:

Embora as mudanças na sensação do lábio inferior e do queixo possam estar relacionadas a

lacerações do queixo e dos lábios e trauma fechado, a dormência na distribuição do nervo
inferior alveolar após trauma é quase patognomônica de uma fratura distal ao forame
mandibular. Por outro lado, a maioria das fraturas não deslocadas do ângulo mandibular, corpo
e sínfise não são caracterizadas por anestesia, de modo que o profissional não deve usar a
anestesia no lábio como o único recurso no diagnóstico.

236 | P á g i n a
Movimentos anormais da mandíbula:

A maioria dos pacientes com uma mandíbula fraturada têm abertura limitada e trismo devido à
proteção dos músculos da mastigação. Um exemplo clássico é o desvio na abertura para o lado
de uma fratura do côndilo mandibular. A incapacidade para abrir a mandíbula pode ser causada
pela impacção do processo coronoide no arco zigomático por fraturas do ramo e do processo
coronoide ou pela depressão de uma fratura do arco zigomático. A incapacidade para fechar o
maxilar pode ser o resultado de fraturas do processo alveolar, ângulo, ramo ou sínfise, causando
o contato dentário prematuro. Movimentos mandibulares laterais podem ser inibidos por
fraturas condilares bilaterais e fraturas do ramo com o deslocamento ósseo.

Mudança no contorno facial e o arco mandibular:

Pode ser mascarado por inchaço. A aparência inchada da lateral do rosto pode ser o resultado
de um corpo, ângulo ou ramo fraturado. Um ângulo mandibular deficiente pode ocorrer com
fraturas de ângulo desfavoráveis, em que o fragmento proximal gira superiormente. Um queixo
retruído pode ser causado por fratura parassinfisária bilateral. A aparência de uma face
alongada pode ser o resultado de fratura bilateral subcondilar, do ângulo ou do corpo,
permitindo que a mandíbula anterior seja deslocada para baixo.

Lacerações, hematoma e equimose:

Trauma significativo o suficiente para causar a perda de continuidade da pele ou mucosa, ou

sangramento subcutâneo-submucoso, pode resultar em trauma na mandíbula subjacente.
Lacerações devem ser cuidadosamente inspecionadas antes da sutura. A direção e o tipo de
fratura podem ser visualizados diretamente através da laceração, possibilitando assim ao clínico
obter informações de diagnóstico impossíveis de determinar clínica ou radiograficamente. A
prática comum de lacerações faciais fechadas antes de tratar fraturas subjacentes deve ser
desencorajada sob o ponto de vista de diagnóstico e tratamento. O sinal diagnóstico de
equimoses no assoalho bucal indica uma fratura do corpo mandibular ou da sínfise.

Perda de Dentes e Palpitação em Crepitação:

Um exame completo dos dentes e do osso de suporte pode ajudar a diagnosticar fraturas do
processo alveolar, corpo e sínfise. Uma força suficientemente forte para soltar os dentes pode
fraturar o osso subjacente. Vários dentes fraturados que estão firmes indicam que os maxilares
foram cerrados durante o insulto traumático, diminuindo assim o efeito sobre o osso. O
profissional deve apalpar a mandíbula usando ambas as mãos, com o polegar sobre os dentes e
demais dedos na borda inferior da mandíbula. Colocando pressão devagar e com cuidado entre
as duas mãos, o clínico pode detectar a crepitação em uma fratura. No entanto, esta técnica de
diagnóstico simples é muitas vezes esquecida, em favor de um grande (e caro) método de
diagnóstico radiológico.

Dor, Tumor, Rubor e Cor:

Dor, inchaço, vermelhidão e calor localizado têm sido observados como sinais de inflamação
desde o tempo dos gregos antigos. Todas essas descobertas são excelentes sinais primários de
trauma e podem aumentar muito o índice de suspeita para a fratura mandibular.

EXAME RADIOLÓGICO

 Radiografia panorâmica;

237 | P á g i n a
  Radiografia lateral oblíqua: Incidência lateral oblíqua da mandíbula pode ser útil no
diagnóstico de fraturas do ramo, ângulo e posterior do corpo. A região do côndilo é
sempre clara, assim como as do pré-molar e da sínfise;
 Radiografia posteroanterior: Incidência posterior de Caldwell (PA) demonstra qualquer
deslocamento medial ou lateral de fraturas do ramo, ângulo, corpo e sínfise. A região
do côndilo não está bem demonstrada nesta incidência, mas fraturas de linha média ou
da sínfise pode ser bem visualizadas.
 Visão oclusal;
 Visão periapical: Fraturas não deslocadas lineares e do corpo e do processo alveolar e
trauma dentário;
 Visão Towne reversa: Mostrar o deslocamento medial do côndilo e fraturas do pescoço
condíliaco;
 ATM, incluindo tomografias: É útil em detectar fraturas condilares e o deslocamento
anterior da cabeça da mandíbula;
 TC – espiral de alta resolução ou tomografia computadorizada helicoidal, é mais rápida,
precisa e menos cara, oferecendo uma exposição menor à radiação, se comparada às
tradicionais TCs.

PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO

1. O estado físico geral do paciente deve ser cuidadosamente avaliado e monitorado antes
de qualquer consideração de tratamento de fraturas mandibulares. Deve ser enfatizado
que qualquer força intensa o suficiente para causar uma fratura na mandíbula é capaz
de ferir outros órgãos e sistemas do corpo. Isso é óbvio ao se lidar com lesões por
esmagamento maciço da face, com o envolvimento concomitante do sistema de
múltiplos órgãos. A literatura está repleta de relatos de casos de fraturas isoladas de
mandíbula em que condições fatais tornaram--se evidentes após o começo do
tratamento. A trombose pós-traumática da artéria carótida interna associada a fraturas
de mandíbula (e nenhuma outra lesão aparente) foi diagnosticada 24 horas após a lesão
em um caso e 9 horas após a lesão em outro.
2. Diagnóstico e tratamento de fraturas mandibulares devem ser abordados de forma
metódica, e não em caráter de emergência. emergência. Os pacientes raramente
morrem de fraturas de mandíbula, de modo que o clínico tem tempo para avaliar a
natureza e extensão dos ferimentos mandibulares com cuidado e profundidade. O
diagnóstico com base no exame local, físico e histórico deve ser expedido de forma
ordenada e eficiente, e o tratamento deve ser instituído de forma controlada. No
entanto, isto não é um argumento para tolerar atrasos desnecessários prolongados, o
que pode aumentar o potencial de infecção e não união.
3. Lesões dentárias devem ser avaliadas e tratadas concomitantemente ao tratamento de
fraturas mandibulares. Os dentes são muitas vezes lesionados com fraturas
mandibulares e, embora não possam ser restaurados imediatamente, o conhecimento
dental é de vital importância para determinar os dentes que podem e devem ser
mantidos.
 Dentes fraturados podem estar infectados e colocar em risco a consolidação óssea, no
entanto, um dente intacto na linha de fratura, que está mantendo os fragmentos de
ossos, pode ser protegido com uma cobertura de antibióticos;
 Um segundo molar em um segmento edêntulo posterior de fratura deve ser mantido
para impedir o deslocamento superior do fragmento na fixação intermaxilar;

238 | P á g i n a
  Caninos inferiores são a chave da oclusão e devem ser mantidos a todo custo;
 Alguns dentes não são importantes para a restauração e podem ser removidos, quando
o seu prognóstico é duvidoso e quando a manutenção pode afetar adversamente o
tratamento da fratura. Por exemplo, um incisivo inferior solitário acrescenta pouco à
futura ponte ou à construção de uma prótese parcial. No entanto, um único dente
molar, em um quadrante posterior edêntulo, pode ser importante à reabilitação
dentária;
 Alguns dentes fraturados não podem ser recuperados, não importando quão
importantes possam ser. Por exemplo, um molar pode ser dividido mesial e distalmente,
o que tornaria a reconstrução impossível. A manutenção deste dente durante a fixação
intermaxilar poderia resultar em um grave desconforto e talvez infecção.

4. O restabelecimento da oclusão é o principal objetivo no tratamento de fraturas

mandibulares. Provavelmente por causa do excelente fornecimento de sangue da
mandíbula, a não união de fragmentos da mandíbula é rara, por isso é evidente que os
fragmentos de osso não precisam estar muito próximos para que haja cicatrização. Além
disso, na maioria dos casos, a estética facial não será prejudicada por um ligeiro
deslocamento do fragmento. No entanto, a função pode ser comprometida seriamente
quando um tratamento inadequado resulta em maloclusão. A adaptação radiográfica
precisa dos ossos não deve ser o principal objetivo do tratamento.
5. Com múltiplas fraturas faciais, fraturas mandibulares devem ser tratadas primeiro. O
velho ditado “de dentro para fora e de baixo para cima” aplica-se à sequência correta a
seguir quando o tratamento envolve fraturas faciais. Para construir uma base sobre a
qual os ossos faciais possam ser estabelecidos, a mandíbula deve ser primeiramente
reconstruída, embora com a utilização de fixação rígida, o desvio a este princípio possa
ser permitido. Todas as cirurgias intraorais devem ser feitas antes de qualquer redução
aberta extraoral ou sutura de lacerações faciais. Lábio e feridas na pele que foram
meticulosamente fechados em uma sala de emergência são muitas vezes
inadvertidamente, ou mesmo necessariamente, reabertos durante o tratamento de
fraturas mandibulares.
6. O tempo de fixação intermaxilar deve variar de acordo com tipo, localização, número e
gravidade das fraturas mandibulares, idade e saúde do paciente e o método utilizado
para a redução e imobilização.
7. Os antibióticos profiláticos devem ser usados para fraturas compostas.
8. As necessidades nutricionais devem ser cuidadosamente monitoradas no pós-
operatório.
9. Fraturas mandibulares podem ser tratadas por uma redução fechada.

INDICAÇÕES PARA REDUÇÃO FECHADA

 Fraturas não deslocadas favoráveis;

 Fraturas severamente cominutivas;
 Fraturas expostas pela significante perda de tecido mole sobrejacente;
 Fraturas mandibulares edêntulas;
 Fraturas em crianças com dentição mista em desenvolvimento;
 Fraturas do processo coronoide: se a oclusão está comprometida ou se incide sobre o
arco zigomático, inibindo o movimento;
 Fratura condilar: só se a oclusão não estiver comprometida.

239 | P á g i n a
INDICAÇÕES PARA REDUÇÃO ABERTA

 Fraturas deslocadas desfavoráveis pelo ângulo da mandíbula: quando o fragmento

proximal é deslocado superior ou medialmente e a redução não pode ser mantida sem
fios intraósseos, parafusos ou placas;
 Fraturas deslocadas desfavoráveis da região do corpo ou parassinfisiárias: músculos
deslocam o fragmento;
 Múltiplas fraturas de ossos faciais;
 Fraturas do terço médio e fraturas condilares bilaterais deslocadas: uma das fraturas
condilares deve ser aberta para determinar a dimensão vertical da face;
 Fratura de uma mandíbula edêntula com o deslocamento grave de fragmentos:
reestabelecer a continuidade da mandíbula;
 Maxila edêntula oposta a uma fratura mandibular: não contem dentes suficientes para
a fixação intermaxilar;
 Atraso do tratamento e interposição do tecido mole entre os fragmentos de fratura
deslocados sem contato;
 Má união;
 Condições sistêmicas especiais contraindicando fixação intermaxilar: pacientes com
dificuldade em controlar convulsões, problemas psiquiátricos ou neurológicos, funções
pulmonares comprometidas e desordens alimentares ou gastrointestinais, poderiam
beneficiar-se de técnicas de fixação rígida aberta.

TRATAMENTO DE FRATURAS MANDIBULARES

É importante perceber que o estabelecimento de oclusão é imperativo para o sucesso do

tratamento de fraturas mandibulares.

REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO DE MAXILAR E MANDÍBULA DÊNTULOS

Amarria a Fio de Aço:

Uma simples amarria a fio de aço posta ao redor dos dentes adjacentes de uma fratura
mandibular pode temporariamente estabilizar um segmento mandibular. Esta ainda previne o
dano ao tecido mole, auxilia na proteção das vias aéreas, ajuda a aliviar a dor a partir dos dois
segmentos que se deslocam uns contra os outros e auxilia na prevenção de câimbras
musculares, associadas a segmentos instáveis.

Após a administração de uma anestesia local adequada, os dois segmentos são manualmente
reduzidos. O fio passa em torno do colo do dente e a fratura é, dissolutamente, aproximada.
Enquanto se estabiliza manualmente a fratura, o operador consegue realizar a redução,
apertando o fio em sentido horário. No momento em que os dentes adjacentes estão soltos,
deteriorados ou avulsionados, o operador pode usar os dentes estáveis mais próximos.

Amarrias de Ivy:

Amarrias de Ivy são um modo rápido e fácil de obter fixação maxilomandibular. A amarria é
construída com fios passados interproximalmente por dois dentes estáveis. Os finais da amarria
são primeiramente trazidos ao redor dos lados mesial e distal dos dentes. O fio distal é então
entregue sob a alça e apertado com o fio mesial em direção apical. A amarria é então apertada
para adaptá-la para dentro do espaço interproximal. A fixação maxilomandibular entre amarrias

240 | P á g i n a
de Ivy pode, em seguida, ser conseguida através de vários métodos. Um calibre menor de fio
pode ser passado através dos laços e apertado. Para obter a fixação adequada com este método,
os laços devem ser suficientemente curtos para que não se sobreponham e criem uma fixação
instável. Outro método envolve passar um fio de calibre menor em torno das saliências criadas
pelas alças.

Arcos Vestibulares:

Há uma variedade de arcos vestibulares disponíveis para realizar a fixação maxilomandibular. A

colocação do arco vestibular pode ser difícil, dependendo da dentição presente e a estabilidade
destes na mandíbula traumatizada.

O primeiro passo na colocação é a medida dos arcos vestibulares. O arco é geralmente posto
em dois dentes próximos à fratura, sendo tradicionalmente posto de um ponto distal do
primeiro molar para um ponto distal de outro primeiro molar, no lado oposto.
Os primeiros fios circundentais colocados são geralmente nos segundos pré-
molares. O arco vestibular medido é então colocado onde os anéis dos fios e
os fios são frouxamente presos. A amarria em seguida tem lugar a partir da
linha média para a posterior, para evitar o excesso de arco vestibular na linha
anterior do arco. Após a colocação dos fios circundentais e da bruta redução
dos segmentos fraturados, eles são apertados da mesma forma — a partir da
linha média para a posterior.

Parafusos de Fixação Intermaxilar:

A aplicação de arcos vestibulares e a inserção de fios em espaços interdentais aumentam a

chance de punções acidentais da pele, consequentemente aumentando a chance de
transmissão do HIV e hepatite viral. As vantagens desses parafusos de fixação intermaxilar são:

 Facilidade de aplicação.
 Diminuição do tempo de aplicação, portanto diminuição do custo geral.
 Diminuição do risco de doença trasmissível.
 Nenhuma da gengiva cervical.

Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou, se o paciente não a tolera, sob
sedação IV ou anestesia geral. A mucosa apenas medial à região canina é injetada com
anestésico local nas dentições superiores e inferiores. Em seguida, o parafuso de autofixação
IMF, de 8 a 12 mm de comprimento, é inserido no osso de forma transmucosa.

As desvantagens dos parafusos IMF são a falta de tensão do efeito banda e a interferência com
placas de fixação internas. Portanto, recomendamos seu uso apenas em fraturas minimamente
deslocadas. Os parafusos podem ser removidos sob anestesia local, no consultório.
Normalmente, a mucosa em torno do parafuso vai crescer para cobrir a cabeça dos parafusos,
necessitando de uma incisão e uma quantidade mínima de dissecção para recuperá-los.

MÉTODOS CIRÚRGICOS

ACESSO SUBMANDIBULAR

A abordagem submandibular foi primeiramente descrita em 1934, por Risdon.155 A incisão na

pele é de 4 a 5 cm de comprimento, 2 cm abaixo do ângulo da mandíbula. Idealmente, a incisão

241 | P á g i n a
na pele deve estar posicionada em uma prega de pele existente, para esconder a cicatriz, e deve
ser feita em certos ângulos da superfície da pele. O ramo mandibular marginal do nervo facial
encontra-se apenas na profundidade dessa camada, por isso é importante conhecer o seu curso.

A dissecção de osso é realizada através da fáscia cervical profunda, pelo cirurgião, com
cuidadousando um estimulador de nervo. A dissecção é continuada abaixo da fáscia para a
borda inferior da mandíbula. A glândula submandibular e sua cápsula irão tornar-se evidentes e
o polo inferior da parótida pode ser encontrado. A dissecção é transportada para o músculo
masseter, com o cirurgião tendo o cuidado de retirar as fibras nervosas superiormente.

Normalmente, o linfonodo submandibular pode ser identificado adjacente aos vasos faciais. A
exposição pode ser aumentada e o campo melhorado pela dissecação do pterigóideo medial e
de ligamentos estilomandibulares das bordas inferior e posterior. Além disso, a exposição pode
ser obtida tracionando o ângulo e a borda inferior com um fio de aço ou uma pinça de osso.

ACESSO RETROMANDIBULAR

Hinds e Girotti descreveram esta abordagem em 1967, que se tratava de uma variação da
abordagem submandibular, exceto pela incisão de aproximadamente 3 cm acima da incisão
submandibular. A incisão é também descrita pela curva atrás do ângulo da mandíbula, realizada
pelo encontro da parótida, do masseter e da fáscia cervical profunda. A dissecção é então
estendida anteriormente através da fáscia cervical profunda com o cirurgião usando a
estimulação do nervo. A incisão ao osso através do músculo masseter acontece geralmente
entre o marginal mandibular e ramos bucais do nervo facial. O músculo e o periósteo passam
pela incisão sobre o ângulo, em vez da borda inferior. Os tecidos moles e nervos fibrosos são
então retraídos superiormente. Esta incisão dá acesso superior para o ramo e a região
subcondilar da mandíbula.

ACESSO INTRA-ORAL

Sínfise e Parassínfise:

Fraturas mandibulares anteriores podem ser acessadas via incisões intra-orais. Primeiro, a
região da incisão é infiltrada com anestésico local e vasoconstritor. O lábio é retraído e uma
incisão curvilinea é feita perpendicular à superfície muscular. É importante levar a incisão para
o exterior do lábio, deixando no mínimo 1 cm de mucosa junto à gengiva. O músculo mentual,
agora visível, deve passar por uma incisão perpendicular ao osso, deixando uma aba muscular
junto ao osso para o fechamento. A dissecção ocorre subperiostealmente para identificar o feixe
neurovascular mentoniano, aproximadamente a meio caminho entre o rebordo alveolar e a
borda inferior, abaixo do segundo pré-molar ou ligeiramente anterior. O local da fratura é
identificado e reduzido. O local da cirurgia é fechado em camadas. O músculo mentual é fixado
ao pedículo restante, com suturas interrompidas, enquanto um assistente reduz a ferida com
pressão do dedo por baixo. A mucosa é em seguida fechada e uma atadura adesiva é aplicada
ao mento para apoiar o músculo mentual e, assim, evitar a ptose do lábio inferior.

Corpo, Ângulo e Ramo:

Após a administração de anestesia local adequada e vasoconstritores, a bochecha é retraída

lateralmente. Faz-se a incisão da mucosa para o interior do osso, com a lâmina posicionada
perpendicularmente para evitar o nervo mentoniano. A incisão é feita aproximadamente a 5
mm da junção mucogengival para permitir tecidos móveis adequados para o fechamento. A
porção proximal da incisão deve ser realizada ao longo da linha oblíqua externa, apenas tão

242 | P á g i n a
elevada quanto o plano oclusal mandibular. Estender a incisão superior predispõe o prolapso do
coxim adiposo bucal ao campo cirúrgico. A superfície anterior do ramo pode então ser exposta
retirando o músculo bucinador e o tendão temporal com um afastador entalhado angular e um
elevador periosteal. Uma vez que o coronoide esteja exposto, uma pinça Kocher curva pode ser
aplicada, a qual funcionará como um afastador de autorretenção. A dissecção, desta forma
subperiostal, mantém o coxim adiposo bucal para fora do campo. O músculo masseter pode
então ser elevado com elevadores de periósteo e descoladores J. Todo o ramo e região
subcondilar podem agora ser expostos com a colocação de afastadores de Bauer no sigmoide e
incisura antigoniana.

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO DE FRATURAS DE MANDÍBULA

Complicações seguidas do tratamento de fraturas mandibulares são raras. A partir de uma

revisão da literatura e nossa experiência, parece que a complicação mais comum é a infecção
ou osteomielite. Os casos relatados também mencionam hematoma ou formação de
pseudoaneurisma e hemorragia do ducto auditivo.

 Infecção e dentes na linha da fratura;

 Atraso na Cicatrização e Não União;
 Alargamento Facial;
 Distúrbios do Nervo.

FRATURAS CONDILARES

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

A literatura aponta que as fraturas condilares respondem por 17,5% a 52% de todas as fraturas
mandibulares. Na maioria das vezes uma força direta na parte distal da mandíbula se dissipa
para a área articular na parte proximal.

FATORES QUE PRODUZEM DESLOCAMENTO DA CABEÇA CONDILAR

 Direção;
 Magnitude;
 Ponto de força máxima;
 Estabilidade de oclusão:
Boca aberta: Deslocamento significativo;
Boca fechada: Pouco ou nenhum deslocamento.

SINAIS E SINTOMAS

 Deformidade significativa;
 Contato prematura ipsilateral;

 Desvio para o lado da fratura durante a abertura– devido ao rompimento do

pterigoideo lateral;
 Limitação de abertura – menor que 40mm;
 Limitação do movimento mandibular – menor que 10mm;
 Dor pré-auricular;

243 | P á g i n a
  Mordida aberta posterior contralateral.
 Se for bilateral? Oclusão posterior + mordida aberta anterior.

De acordo com dados do Fonseca et al., 72% das fraturas condilares estão associadas a fraturas
mandibulares concomitantes, geralmente parassinfisárias. Fraturas do corpo prevalecem com
as fraturas condilares bilaterais, exceto em crianças.

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

 Intracapsular – Alta: (através da cabeça do côndilo). A

linha de fratura começa na cabeça condilar e pode se
estender para fora da cápsula.

 Base – Média: Mais da metade da fratura é superior a

uma linha imaginária que se estende desde a parte mais
inferior da incisura mandibular perpendicular à tangente
do ramo (linha A).
 Colo – Baixa: Mais da metade da fratura é inferior à linha
A.

O deslocamento condilar e encurtamento do ramo são determinantes úteis e são classificados

em:

 Classe I: Fraturas com deslocamentos mínimos tendem à redução fechada; o

encurtamento da altura do ramo é inferior a 2 mm; o grau de deslocamento da fratura
deve ser menor que 10 graus.

 Classe II: Fraturas com deslocamentos moderados tendem à RAFI; o encurtamento da

altura do ramo varia de 2 a 15 mm; o grau de deslocamento da fratura varia de 10 a 45
graus.

 Classe III: Fraturas com deslocamentos graves tendem à RAFI; o encurtamento da altura
do ramo é maior que 15 mm; o grau de deslocamento de fratura é superior a 45 graus.

RADIOGRAFIAS

 Towne;
 Panorâmica;
 Tomografia Computadorizada.

INDICAÇÕES DE REDUÇÃO ABERTA

 Deslocada para fossa craniana média;

 Invasão de corpo estranho;
 Deslocamento extracapsular para lateral do côndilo;
 Malosclusão não passível de redução fechada;

INDICAÇÕES DE REDUÇÕES FECHADAS

 Fratura não deslocada ou incompleta;

244 | P á g i n a
  Fratura intracapsular isolada;
 Fratura de côndilo em criança (exceto se houver indicação de cirurgia aberta);
 Oclusão reproduzível;
 Doença ou lesão que impeça a cirurgia.

ACESSO CIRÚRGICO CONDILAR E SUBCONDILAR

 Submandibular;
 Retromandibular;
 Ritidectomia;
 Transmassetérico-Anteroparotídeo;
 Pré-Auricular;
 Intra-oral.

ACESSO SUBMANDIBULAR

 Vantagem: Afasta o ramo e possui maior acesso ao ângulo goniano.

 Desvantagem: Incluem sítio cirúrgico com limitação na exposição do campo (a incisão é
distante da fratura), dificuldade para reduzir os côndilos deslocados medialmente e
fixação de placa e parafuso restrito sem o trocater transfacial.
 Reparos anatômicos: N. mandibular, Artéria facial e Veia facial.

ACESSO RETROMANDIBULAR

 Qualquer fratura grande o suficiente para ser reduzida e estabilizada por RAFI (Redução
Aberta e Fixação Interna).
 Vantagem: Incluem as seguintes: existe uma curta distância entre a incisão e o local da
fratura, permitindo um melhor acesso ao local da fratura e evitando a necessidade de
uso de um trocater transfacial; a cicatriz facial é menos perceptível do que com uma
incisão submandibular; é eficaz em pacientes com edema e permite acesso para uma
osteotomia, se necessário, a fim de alcançar o côndilo.
 Desvantagem: Cicatriz facial mais perceptível do que se feito com acesso pré-auricular.
 Reparos anatômicos: N. Facial e Veia Retromandibular.

RITIDECTOMIA

 Mesmo acesso do retromandibular com melhor resposta estética e precisa de dreno

pós-operatório.

TRANSMASSETÉRICO-ANTEROPAROTÍDEO

 Fratura subcondilar alta e baixa do ramo.

 Vantagens: Acesso rápido e direto às fraturas locais para plaqueamento direto e fixação
de parafusos, com excelente exposição e capacidade de afastar ramo mandibular por
causa do acesso ao ângulo goniano, consistindo no melhor acesso de todas as
abordagens.
 Desvantagens: Há uma cicatriz visível, que é mais perceptível do que nas outras
abordagens e há potencial de danos
ao nervo facial.
 Reparos Anatômicos: N. Marginal Mandibular e N. Bucal.

245 | P á g i n a
ACESSO PRÉ-AURICULAR

 Incluem a fixação com fio de fraturas altas com deslocamento anteromedial do

fragmento proximal.
 Vantagens: Proporciona acesso à porção mais superior da articulação.
 Desvantagens: Não é indicado para a colocação de placa e parafuso de fixação. Não há
acesso ao ângulo da mandíbula para afastar inferiormente o ramo, porém um clipe
colocado transcutaneamente pode ser um substituto razoável. A exposição limitada do
ramo faz com que a osteossíntese e a colocação da placa sejam extremamente difíceis.
Isso resulta em maior descolamento do segmento proximal, levando a um aumento do
risco de necrose.
 Reparos Anatômicos: Artéria Temporal Superficial, Veia Retromandibular, N. Facial, N.
Auriculotemporal.

ACESSO INTRA-ORAL

 Indicado para fraturas subcondilares baixas. Podem ser usados parafusos de fixação
axial ou fixação por miniplacas.
 Vantagens: A cicatriz visível é evitada, e danos ao nervo facial são minimizados.
 Desvantagens: Abordagem Intra-oral sem Endoscópio - Há um acesso limitado,
consistindo no acesso mais pobre entre todas as abordagens, sendo difícil determinar a
adequada redução e fixação, com uma elevada taxa de complicações.
Via Intra-oral Endoscópio-Assistida- Esta é a abordagem mais demorada, com uma curva
de aprendizagem acentuada, pouca visibilidade do ramo posterior e dificuldade na
redução de determinados tipos de fratura.

SUCESSO

São 03 aspectos comuns ao sucesso:

 Ramo deve sofrer distração;

 Côndilo proximal controlado e manipulado adequadamente;
 Fratura reduzida anatomicamente e fixada com placas com mais de 01 parafuso no
seguimento proximal.

IMPORTANTE!

COMPLICAÇÕES

Complicações + comuns:

 Maloclusão: Secundária ao tratamento inadequado;

 Hipomobilidade: Atraso fitoterápico da ATM e longo tempo com BMM;
 Anquilose: Nas crianças, a anquilose está associada à grave ruptura meniscal com
inadequada fisioterapia. Em adultos, a anquilose geralmente resulta de um alargamento
da mandíbula, que leva ao deslocamento lateral superior do côndilo. Isso pode ser
atenuado por redução apropriada das fraturas, restringindo o alargamento mandibular.
 Lesão Iatrogênica: Ao N. Facial.

Outras complicações:

246 | P á g i n a
  Assimetria;
 Rebasorção condilar;
 Degeneração;
 Dor crônica – acontece mais ser for feito tratamento fechado.

FRATURAS NASAIS

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

FUNÇÃO DO NARIZ

 Respiração normal;
 Umidificação;
 Produção da fala;
 Sensações associadas ao olfato;
 Estética.

ANATOMIA

São ossos pares e juntam-se na linha média. Articulam-se:

 Superiormente: Osso frontal;

 Lateralmente: Maxila;
 Basalmente: Septo;
 Inferiormente: Vômer.

Além disso suas válvulas nasais internas possuem ângulos que variam entre 10-15álvulas nasais
internas possuem ângulos que variam entre 10-15°;

INERVAÇÃO

247 | P á g i n a
Pele nasal:

 N. nasal dorsal;
 N. nasais externos;
 R. N. etmoidal anterior e oftálmico.

Intranasal (Septo + Paredes laterais):

 N. esfenopalatino;
 N. etmoidal anterior;
 N. etmoidal posterior;

Assoalho:

 N. nasopalatino;
 N. Palatino maior.

OBS: O FLUXO SANGUINEO PRIMÁRIO PARA O ÁPICE NASAL DECORRE DAS RAMIFICAÇÃO
NASAIS LATERAIS DA ART. FACIAL.

248 | P á g i n a
 PERMEABILIDADE NASAL E DINÂMICA DO FLUXO AÉREO

 A vávula nasal interna determina principalmente a resistência nasal ao fluxo aéreo;

 Triangular;
 Teste de Cotle: Bochecha puxada lateralmente.

RADIOGRAFIAS

 Perfil OPN (Ossos próprios do nariz): Avaliar se ouve fratura dos ossos nasais;
 Waters (Seios da face): Para avaliar se há desvio do septo;
 Tomografia Computadorizada.

TRATAMENTO DAS FRATURAS NASAIS

Período recomendado para reconstrução: uma semana após a ocorrência da lesão, para deixar
o inchaço diminuir. O tratamento sendo realizado logo facilita o processo de cicatrização.

Geralmente o tratamento é por redução fechada, mas se houver obstrução significativa deve-se
optar por redução aberta.

REDUÇÃO FECHADA DAS FRATURAS NASAIS

A maioria das fraturas apresentam diversas formas de estabilização externa com ou sem
tamponamento na parte interna do nariz.

Para o conforto pós-operatório do paciente pode-se realizar anestesia local, os pontos são
mesmos quando realizamos o procedimento sob anestesia local.

 Infa-orbital bilateralmente;
 Intra-nasal: n. etmoidal anterior, esfenopalatino, labial superior e nasopalatino.

Os instrumentais utilizados podem ser:

 Elevador de Goldman: Para restaurar a projeção do septo;

 Pinça de Walsham;
 Elevador de Boies,

Como restaurar a projeção do osso nasal?

Resposta: Elevar os ossos nasais e tecidos sobrejacentes para superior e anterior, enquanto se
faz palpação com o dedo sobreposto. Usa ossos maxilar e zigomático como ancoragem.

O tamponamento com gaze pode estar embebido com pomada antibacteriana. O

tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia, estabilizar ossos nasais cominuidos,
prevenir formação de hematoma de septo e evitar colapso interno dos fragmentos ósseos.
Remover o tampão após 1-3 dias do pós-operatório.

249 | P á g i n a
TAMPONAMENTO NASAL POSTERIOR

Algumas vezes, o tamponamento nasal posterior pode ser necessário para controlar o
sangramento temporariamente. O tampão nasal posterior pode consistir em três cotonoides
introduzidos por via oral na nasofaringe através de um cateter de borracha que é passado por
via nasal e restabelecido na orofaringe. Alternativamente, um tampão nasal posterior pode ser
rapidamente estabelecido da seguinte maneira: cateter de Foley introduzido por via nasal e
inflado para vedação adequada após passar pela válvula velofaríngea; ou um dos vários
dispositivos comercialmente disponíveis que apresentam balões disponíveis para inflar nas
diversas áreas do nariz. O sangramento pode, então, ser tratado no centro cirúrgico com
eletrocautério ou demais medidas locais. Raramente, manobras cirúrgicas prolongadas para
controle do sangramento ou técnicas de radiologia intervencionista podem ser necessárias para
o sangramento abundante. Avaliação adequada para o potencial de discrasia sanguínea deve
ser realizada naqueles pacientes que apresentam sangramento incomum.

TRATAMENTO ABERTO DAS LESÕES NASAIS GRAVES

A maioria das abordagens abertas das fraturas nasais complexas é realizada a partir de uma
incisão bicoronal de maneira coordenada com as demais fraturas relacionadas, como o seio
frontal e o complexo naso-órbito-etmoidal (NOE). As fraturas NOE serão discutidas junto com
fraturas do terço médio da face. A fixação por cima, com dispositivos pequenos e de baixo perfil,
é útil quando há significativa cominuição. É importante estabelecer projeção adequada dos
ossos nasais juntamente com as demais estruturas fraturadas. Raramente, o enxerto ósseo
primário auxilia na reconstrução inicial. Esses enxertos são feitos, em geral, a partir do osso
parietal facilmente acessível como um enxerto de espessura parcial suspenso na junção
nasofrontal. Técnicas primárias de enxerto ósseo são úteis para pacientes que apresentarem
grau incomum de fragmentação ou aqueles que tiveram os ossos avulsionados de uma única
lesão, como mordida de cachorro ou lesão balística. No entanto, na maioria dos casos, os
fragmentos necessários para a redução de fraturas graves estão presentes e podem ser
reposicionados sem que se recorra a técnicas primárias de enxerto.

COMPLICAÇÕES

250 | P á g i n a
  Hematoma de speto: é uma complicação rara de trauma nasal, o paciente relata dor e
febre quando está infectado, ocorre no epicentro do plexo de Kisselbach, deve ser
realizada incisão + drenagem + tamponamento. Além disso pode evoluir para uma
meningite, abscesso cerebral, infecção local e perfurar o septo.
 Epistaxe;
 Equimose;
 Má união.

FRATURAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

O terço médio da face é funcional e cosmeticamente importante. Ele tem um papel

importante na ressonância vocal dentro dos seios dos ossos faciais, bem como na função
dos sistemas ocular, olfativo, respiratório e digestivo. A face também é fundamental para o
reconhecimento interpessoal e a percepção da autoimagem.

O complexo do terço médio da face é constituído por uma série de pilares verticais que
fornecem principalmente proteção contra forças direcionadas verticalmente.

Estes incluem:

 Pilares nasomaxilar (nasofrontal);

 Zigomatomaxilar;
 Pterigomaxilar.

Esses pilares verticais são ainda suportados pelos pilares horizontais:

 Supraorbital ou barra frontal;

 Rebordo infraorbital;
 Arcos zigomáticos.

Contrariamente às alegações de falta de pilares sagitais, o terço médio da face tem suporte,
porém fraco, da parede maxilar, da parede nasal lateral e do septo nasal. Evidentemente,
esses pilares mais fracos do terço médio da face toleraram forças mal direcionadas frontal
ou lateralmente. Por trás desse sistema de pilares ficam as lâminas pterigoides medial e
lateral inferiormente e a base do crânio superiormente. Este quadro resulta em alguns locais
anatômicos de fraqueza, gerando padrões bastante previsíveis de fratura.

CLASSIFICAÇÕES LE FORT

EXAME FACIAL

Após a estabilização inicial, um exame facial completo é realizado. Isso requer componentes
clínicos e radiográficos (O EXAME PADRÃO OURO PARA AVALIAR FRATURA É A TC). No
entanto, o exame radiográfico pode ser adiado até que a condição do paciente esteja
totalmente estabilizada.

A face é sistematicamente avaliada para a presença de lacerações ou de quaisquer

deformidades e assimetrias óbvias do crânio. Otorreia ou rinorreia são assumidas como
líquido cefalorraquidiano (LCR) até que se prove o contrário. Nenhum tamponamento da
orelha ou nariz deve ser realizado se houver suspeita de um vazamento de liquor. Esta

251 | P á g i n a
 prática é potencialmente útil para prevenir uma infecção inicialmente retrógrada que possa
resultar em meningite.

O esqueleto craniomaxilofacial é palpado bimanualmente de maneira sistemática, e

qualquer descontinuidade ou irregularidade é anotada. A área frontal e o rebordo
supraorbital são examinados em primeiro lugar, com uma progressão lógica para baixo,
incluindo os rebordos lateral e infraorbital, embora o edema extenso nesta área possa
dificultar o exame.

LE FORT I

Fraturas Le Fort tipo I são causadas por uma força exercida acima dos ápices dos dentes
maxilares.

A fratura ocorre no nível da abertura piriforme e envolve as paredes anterior e laterais do

seio maxilar, paredes nasais laterais e, por definição, as porções pterigoides. O septo nasal
pode também ser fraturado, e a cartilagem nasal pode estar curvada. Fratura(s) sagital(is)
do palato pode(m) também estar presente(s).

A tração dos músculos pterigoides medial e lateral pode contribuir para o deslocamento do
segmento fraturado em uma direção posterior e inferior, resultando em uma deformidade de
mordida aberta.

Esta fratura pode apresentar-se impactada, imóvel ou como um segmento livre, com flutuação
maxilar.

Lesões Le Fort tipo I, em exame inicial, não podem ser claramente evidentes. O exame deve ser
feito segurando firmemente o arco superior com o dedo indicador posicionado por palatino e o
polegar facialmente, tentando o deslocamento da maxila em três dimensões, bem como a
compressão e expansão do arco maxilar.

Maloclusão e mobilidade podem ser observadas. Hipoestesia do nervo infraorbital pode ser
causada pelo rápido desenvolvimento de edema. A fratura unilateral maxilar também pode
ocorrer, com a fratura percorrendo a linha de sutura palatal ou adjacente a ela. A equimose
palatal é geralmente observada e pode apresentar-se conjugada com uma oclusão ou
deslocamento do fragmento fraturado.

252 | P á g i n a
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DE FRATURAS DA MAXILA

 Os músculos pterigoides interno e externo, em conjunto, têm sido responsabilizados

pela tração posterior e inferior nas fraturas da maxila. No entanto, ao contrário da
mandíbula, o terço médio da face está mais sujeito ao deslocamento causado pelo
trauma do que ao tracionamento muscular.
 O fornecimento de sangue para a maxila é feito pelas artérias maxilares internas,
que, em conjunto com as artérias alveolares superior e posterior, fornecem
suprimento vascular aos palatos duro e mole. Anteriormente, a artéria nasopalatina
atinge o forame incisivo e supre o mucoperiósteo anterior do palato.
 O fornecimento neurosensorial é feito através da segunda divisão do nervo
trigêmeo, que sai do forame infraorbital e supre as regiões nasal lateral, superior,
labial, palpebrais e regiões inferiores, bem como as mucosas labiais e os dentes
anteriores.

TRATAMENTO LE FORT I

A redução precoce das lesões Le Fort tipo I apresenta dificuldade reduzida, mas, depois de 7 a
10 dias, quantidades crescentes de força são necessárias por causa do processo de cicatrização.
RAFI (Redução Aberta e Fixação Interna) com a restauração do contorno facial é o método de
tratamento preferido.

A FMM (Fixação Maxilo Mandibular) também é um método de tratamento aceitável, embora

menos ideal, pois requer um período de aproximadamente 6 semanas de tratamento,
dependendo do grau de cominuição.

As incisões para a redução aberta são feitas ao redor da parte vestibular de forma circum-
maxilar, ou seja, a partir do primeiro pré-molar até o primeiro pré-molar do lado oposto. Largos
pedículos bucais da incisão em forma de U são mantidos a fim de não prejudicar o suprimento
vascular.

Esta abordagem permite a visualização da parede lateral do seio maxilar e pilares zigomáticos.
Um fórceps de Rowe ou Hayton-Williams pode, então, ser utilizado para completar a redução,
se necessário.

ROWE HAYTON-WILLIAMS

253 | P á g i n a
O paciente é colocado em primeiro lugar em FMM para restabelecer a relação oclusal
prétraumática. O complexo maxilomandibular pode, então, ser orientado em três dimensões
como uma unidade, com especial atenção para a posição dos côndilos. A garantia de que os
côndilos estejam encaixados corretamente na fossa glenoide limitará o desenvolvimento
posterior de mordida aberta. A estabilização de uma fratura deve evitar movimentos de rotação
e translação nos eixos x, y e z. A fixação em quatro pontos, ao longo da abertura piriforme e do
pilar zigomatoalveolar, é rotineiramente realizada para estabilizar este tipo de fratura. A oclusão
deve ser novamente checada imediatamente após a liberação da FMM.

FIXAÇÃO IDEAL SEGUNDO MANUAL DA AO (FOTO RETIRA DO SITE:

https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma)

FRATURA LE FORT II

O padrão de fratura Le Fort tipo II é também referido como uma fratura piramidal, sendo o
vértice da pirâmide a sutura nasofrontal.

Esse padrão de fratura envolve sutura nasofrontal, ossos nasais e lacrimais, rebordo
infraorbital na região da sutura zigomatomaxilar, maxila e lâminas pterigoides. Essa fratura
é normalmente mais alta posteriormente do que a fratura Le Fort tipo I.

254 | P á g i n a
Tal como acontece na fratura Le Fort tipo I, o septo nasal também pode estar envolvido. O exame
físico provavelmente revelará sinais perceptíveis da lesão.

 O edema recobrindo os locais fraturados normalmente está presente;

 O sinal de guaxinim clássico resultante de edema periorbital bilateral e equimoses pode
ser observado;
 O extravasamento de LCR traumático pelo nariz, a rinorreia, pode ser encontrado como
resultado de uma laceração dural.
 A epistaxe é comum;
 A hipoestesia do nervo infraorbital também é comum em virtude de trauma direto ou
formação de rápido edema;
 A maloclusão está frequentemente presente na forma de uma mordida aberta anterior.

A apreensão da maxila na região anterior e a realização de movimentos anteroposteriores

facilitam a avaliação do deslocamento na sutura nasofrontal e no rebordo orbital inferior.

TRATAMENTO

A RAFI é vantajosa para o tratamento destas fraturas. Se a área da sutura nasofrontal estiver
intacta e contínua com o segmento maxilar, a exposição intraoral bilateral permitirá a exposição
apropriada para a fixação de quatro pontos. No entanto, o assoalho orbital, o rebordo orbital
inferior ou a região nasofrontal frequentemente requerem exploração e reparo. Nestas
situações, um acesso adicional é necessário, e as incisões básicas são:

 Infraorbital;
 Subciliar;
 Palpebral inferior;
 Incisões transconjuntivais.

O acesso deve ser cuidadosamente planejado em uma base individualizada. Dependendo da

situação, várias abordagens estão disponíveis e lacerações podem ser utilizadas. Quando
múltiplos locais são afetados, uma incisão coronal proporciona excelente exposição, bem como
acesso à calota craniana caso seja necessário o uso de enxertos ósseos.

255 | P á g i n a
FIXAÇÃO IDEAL SEGUNDO MANUAL DA AO (FOTO RETIRA DO SITE:
https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma)

LE FORT III

O padrão de fratura Le Fort III é uma disfunção craniofacial.

Os sintomas incluem:

 Deformidade clássica de face em forma de prato e mobilidade do complexo

zigomatoalveolar.
 Vazamento de LCR;
 Edema;
 Equimose periorbital;
 Telecanto traumático;
 Epífora podem ser observados.

O exame clínico pode ser complementado e o diagnóstico confirmado pela TC, com vistas
coronal, axial e sagital. As radiografias não são ideais neste cenário.

Os pontos que fraturam são:

 Arco zigomático;
 Sutura fronto-zigomática;
 Sutura naso-frontal.

256 | P á g i n a
TRATAMENTO

Há alguma controvérsia sobre o momento ideal da reparação de lesões de terço médio facial,
particularmente quando um edema significativo está presente. Como princípio geral, o
tratamento deve ter início assim que o edema da agressão inicial tenha começado a diminuir,
mas não deve ser adiado por mais de 10 a 14 dias.

No entanto, um trauma neurocirúrgico e outros problemas concomitantes podem atrasar a

reparação além do controle do cirurgião.

A fratura Le Fort III é essencialmente uma combinação complicada de fratura bilateral de

zigomático e fratura NOE, e os mesmos princípios se aplicam ao se tratar estes padrões de
fratura.

Há duas filosofias gerais de pensamento sobre a sequência de reparo.

 Gruss et al. propuseram um método de reconstrução no qual a reconstrução é iniciada

pela estrutura exterior e progride para o interior das estruturas faciais, das áreas
estáveis para as instáveis.
 Segundo uma outra filosofia de pensamento, popularizada por Markowitz e Manson, o
foco está em restabelecer a largura facial no complexo NOE, prosseguindo
lateralmente.

O acesso cirúrgico ideal para realização dessa cirurgia é o acesso coronal.

FIXAÇÃO IDEAL SEGUNDO MANUAL DA AO (FOTO RETIRA DO SITE:

https://surgeryreference.aofoundation.org/cmf/trauma)

FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO ORBITÁRIO

São lesões faciais comuns, representando a fratura facial mais usual ou a segunda em frequência,
após as fraturas nasais. A elevada incidência destas fraturas provavelmente se relaciona com a
posição proeminente do zigoma dentro do esqueleto facial, que frequentemente se expõe a
forças traumáticas. Em alguns estudos a maiorias das lesões são causadas por:
 Violência interpessoal: Nas fraturas zigomáticas causadas por brigas, o zigoma esquerdo
é mais comumente afetado, a ruptura na posição zigomática também tem grande
significado funcional porque provoca diminuição da função ocular e mandibular;
 Acidentes automobilísticos.

257 | P á g i n a
ANATOMIA

O zigomático, um grande pilar do esqueleto facial, é a principal estrutura do terço médio da face
lateral. Sua forma aproxima-se de uma pirâmide de quatro lados.
Tem os processos:
 Frontal;
 Temporal;
 Maxilar;
 Orbital.

Se articula com:
 Frontal;
 Maxila;
 Esfenóide;
 Temporal.
Além disso o zigoma fornece origem a uma grande porção do músculo masseter e também
oferece fixação para os músculos temporal e zigomático.

PADRÃO DE FRATURA

O padrão de fratura de qualquer osso depende de vários fatores, incluindo direção e magnitude
da força. As linhas de fratura criadas passam pelas áreas de maior fragilidade de um osso ou
entre ossos.
A fissura orbital inferior é a chave para lembrar as linhas habituais de fraturas do CZM.
Três linhas de fraturas estendem-se desde a fissura orbital inferior no sentido anteromedial,
supero-lateral e inferior.
 Uma fratura estende-se desde a fissura orbital inferior anteromedialmente ao longo do
assoalho orbital, principalmente através do processo orbital da maxila em direção à
borda infra-orbital.
 Uma segunda linha de fratura da fissura orbital inferior corre inferiormente através da
posição posterior (infratemporal) da maxila e junta-se à fratura da face anterior da
maxila, sob a crista zigomatoalveolar.
 A terceira linha de fratura prolonga-se superiormente a partir da fissura orbital inferior,
ao longo da parede lateral da órbita, posterior ao rebordo, normalmente separando a
sutura zigomato-esfenoidal. Estendendo-se superior, lateral e anteriormente em direção
à borda orbital lateral, a fratura frequentemente separa a sutura zigomato-frontal na
borda orbital lateral.

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS ZIGOMATOMAXILAR

Classificação de fraturas do terço médio facial de 1990, Manson et al. com base na quantidade
de energia dissipada pelos ossos faciais secundária à força traumática. A classificação de fraturas
de alta, moderada ou baixa energia foi baseada em achados em tomografia computadorizada
(TC). Fraturas de alta energia tiveram deslocamento extremo, cominuição das articulações e
segmentação dos ossos. Em contrapartida, fraturas de energia inferior foram caracterizadas pelo
deslocamento, mas sem cominuição das articulações ósseas.

CLASSIFICAÇÃO KINGH E NORTH

São 06 grupos:

258 | P á g i n a
I: Sem deslocamento significativo;
II: Fratura da arcada zigomática: sem envolver as paredes do seio maxilar ou da
órbita e o paciente apresenta trismo;
III: Fratura do corpo sem rotação: Deslocamento para dentro do antro,
achatamento da bochecha, com degrau palpável na margem infra-orbital;
IV: Rotação do corpo com rotação para medial:
 Tipo A: Deslocamento para fora da proeminência do zigoma;
 Tipo B: Deslocamento para dentro da sutura fronto-zigomática.
V: Fratura do corpo com rotação para lateral:
 Tipo A: Deslocamento para cima da margem infra-orbital;
 Tipo B: Deslocamento para fora da sutura fronto-zigomática.
VI: Fraturas complexas: Estão incluídos todos os casos que apresentem linhas adicionais das
fraturas no seguimento principal.

DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS ZIGOMATOMAXILAR

O diagnóstico de fraturas zigomáticas baseia-se principalmente no exame clínico e radiológico,

embora a história frequentemente levante uma forte suspeita da possibilidade de que pode
existir uma fratura e forneça uma indicação sobre a natureza, direção e força do golpe.

EXAME CLÍNICO

A primeira prioridade é a determinação do status visual do olho envolvido. O completo exame

de fundo de olho e ocular deve ser realizado, com documentação completa dos resultados. As
lesões oculares, como hemorragia do vítreo, hifema, laceração do globo, dano ao nervo óptico
e abrasões da córnea, foram encontradas em 4% dos pacientes com trauma no terço médio.
Lesões oculares transitórias como abrasão corneana, quemose, leve comprometimento da
acomodação, acuidade visual e enfisema orbital, foram encontradas em 63% dos pacientes. O
exame do zigoma envolve inspeção e palpação. Deve-se notar simetria, níveis pupilares,
presença de edema orbital, equimose subconjuntival e projeção anterior e lateral dos corpos
zigomáticos. O método mais útil para avaliar a posição do corpo do zigoma é a partir da vista
superior. Realizar um exame intra-oral, pois as fraturas zigomáticas são muitas vezes
acompanhadas por equimoses no sulco vestibular superior e fraturas dentoalveolares
superiores.

SINAIS E SINTOMAS

O achatamento facial é mais pronunciado em lesões em que o corpo do zigomático tenha sido
muito deslocado, ao contrário daqueles em que o corpo não tenha sido deslocado. Da mesma
forma, é esperado que as fraturas do arco zigomático produzam menos ruptura ocular do que as
fraturas do CZM.

 Equimose e edema periorbital;

 Aplainamento da proeminência malar;
 Aplainamento sobre o arco zigomáticos;
 Dor;
 Equimose do sulco vestibular maxilar;
 Deformidade no pilar zigomático da maxila;
 Deformidade da margem orbital;
 Trismo;

259 | P á g i n a
  Anomalia de sensibilidade nervosa - Hipoestesia do n. infraorbital (fratura através do
assoalho orbitário provoca secção ou compressão do nervo);
 Epistaxe;
 Deslocamento da rima palpebral;
 Níveis pupilares desiguais;
 Diplopia:
 Diplopia monocular: Embaçamento através de um olho com o outro fechado,
geralmente indica deslocamento de cristalino, hifema e outra lesão traumática
do globo.
 Diplopia binocular: A diplopia binocular, em que o embaçamento da visão
ocorre apenas quando o paciente olha através de ambos os olhos
simultaneamente, se desenvolve após trauma pode ser resultado de
encarceramento de tecidos moles (músculos ou periórbita), lesão
neuromuscular, intramuscular ou intraorbital, hematoma ou edema ou uma
mudança na forma orbital, com deslocamento do globo provocando um
desequilíbrio da ação muscular.
Para confirmar se é encarceramento muscular ou não se faz o teste de ducção forçada.
 Enoftalmia.

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

 Rx Waters;
 Rx Axial – Hirtz;
 TC: A análise axial é extremamente útil na avaliação das paredes orbitais medial e lateral,
e a análise coronal define a extensão da lesão para o assoalho orbital.

TRATAMENTO DA FRATURA DO COMPLEXO ZIGOMATOMAXILAR

Desde que Duverney descreveu pela primeira vez o zigoma fraturado, vários métodos têm sido
propostos para o tratamento. Estes vão desde a não intervenção e observação à redução aberta
e fixação interna (RAFI).
A decisão de intervir deve ser baseada em sinais, sintomas e incapacidade funcional. Essa
decisão não precisa ser feita às pressas porque fraturas do CZM não são emergências e o
tratamento pode ser adiado, se necessário. No entanto, durante a primeira semana após o
trauma, o tecido mole sofre mudanças consistentes com a sequência normal de cicatrização de
feridas.
Caso o cirurgião decida não intervir, o paciente deve ser observado por 2 a 3 semanas e uma
dieta macia deve ser prescrita.
Deve-se sempre lembrar que, se a intensidade do impacto é suficiente para produzir uma fratura
do osso zigomático, também é suficiente para produzir lesões intracranianas. Fraturas do CZM
não são lesões que ameaçam a vida, não devendo ser dada prioridade a elas sobre problemas
mais graves. O tratamento não precisa ser priorizado caso o estado neurológico do paciente
esteja em questão prioritária, tendo em vista que fraturas zigomáticas podem ser
satisfatoriamente tratadas em vários dias, depois que houver cessão do edema facial.
Outra consideração importante na decisão de se intervir cirurgicamente é o estado do olho
oposto. Se o paciente apresentar diminuição na visão do olho oposto ao da fratura por qualquer
motivo, pode-se decidir não tratar a fratura do CZM deslocada associada ao único olho
funcionalmente normal.
Embora o risco para a visão seja mínimo quando as fraturas do CZM são tratadas, a perda de
visão no único olho em funcionamento seria uma catástrofe. Portanto, o paciente deve ser
orientado para que uma decisão baseada em informação possa ser tomada.

260 | P á g i n a
Dingman e Natvig, afirmaram que “enquanto técnicas de redução fechada são as mais populares
e atraentes na gestão de fraturas nessa região, o cirurgião experiente será rápido para ver, em
muitos casos, as limitações que impõem métodos fechados”. As principais controvérsias no
tratamento de fraturas do CZM são as seguintes:
1. Deve-se realizar a exposição cirúrgica em dois ou três pontos do osso zigomático
rotineiramente para determinar se a redução foi adequada?
2. Se materiais de fixação devem ser rotineiramente aplicados?
3. Se há necessidade de reconstrução da órbita interna?
Vale ressaltar que os erros mais comuns do tratamento que levam a maus resultados também
se baseiam nestes mesmos tópicos.
É preciso lembrar que o CZM fraturado tem quatro grandes processos que se articulam com os
ossos adjacentes. Só quando três estão posicionados corretamente pode-se ter a certeza de uma
redução exata.

 Determinar se o zigoma foi reduzido corretamente;

 Necessidade de fixação: Um ponto importante sobre a estabilidade da redução da
fratura do CZM é o estado das extremidades da fratura. Caso os processos ósseos não
estejam cominuídos, a fratura é mais provável que permaneça estável, sem dispositivos
de fixação. No entanto, quando a cominuição dos fragmentos ocorre, normalmente se
gera uma instabilidade e dispositivos de fixação se tornam necessários;
 Necessidade de reconstrução orbital interna: a magnitude e extensão da ruptura do
assoalho orbital variam desde uma fenda linear até a fragmentação de todo o assoalho
e das paredes medial e lateral. Se a cominuição do assoalho da órbita e das paredes e/ou
o prolapso do tecido orbital mole para os seios maxilar e etmoidal forem observados, ou
se o volume orbital se apresentou aumentado pela ruptura do piso e das paredes, a
reconstrução deve ser realizada.

PRINCÍPIOS NO TRATAMENTO

No tratamento de qualquer fratura do CZM que requeira intervenção cirúrgica, deve-se levar em
conta as várias etapas, de forma sequencial e ordenada:

1. Antibiótico profilático;
2. Anestesia;
3. Exame Clínico e teste de Ducção Forçada;
4. Proteção do Globo;
5. Antissepsia;
6. Redução da fratura;
7. Avaliação da redução;
8. Determinação da necessidade de fixação;
9. Aplicação de um dispositivo de fixação;
10. Reconstrução orbital interna;
11. Avaliação da motilidade ocular;
12. Enxerto ósseo para defeitos ósseos extraorbitais;
13. Ressuspensão do tecido mole;
14. Exame ocular pós-cirúrgico;
15. Imagens pós-cirúrgicas.

ABORDAGENS CIRÚRGICAS PARA FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICOMAXILAR

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Muitas técnicas têm sido defendidas para redução e estabilização das fraturas do CZM. Estas
abordagens serão descritas após uma discussão sobre os acessos cirúrgicos utilizados para se
obter acesso ao CZM.

 Abordagem maxilar vestibular;

 Abordagem supraorbital da sobrancelha;
 Acesso da pálpebra superior;
 Abordagens da pálpebra inferior;
 Abordagem transconjuntival.

Abordagem Maxilar Vestibular:

O acesso maxilar vestibular é um dos acessos mais úteis para o tratamento aberto de fraturas do
CZM. O acesso a toda a superfície facial do esqueleto do terço médio facial, do arco zigomático
ao rebordo infraorbital, ao processo frontal da maxila pode ser conseguido de uma forma
relativamente segura.
Sua maior vantagem é a cicatriz intrabucal. Esta abordagem também é relativamente rápida e
simples, e as complicações são poucas.

Abordagem Supraorbital da Sobrancelha:

Uma abordagem popular usada para ter acesso ao rebordo orbital lateral é a incisão na
sobrancelha. Não há importantes estruturas neurovasculares em risco quando esta abordagem
é utilizada, e ela proporciona acesso rápido e simples para a área zigomatofrontal. Pelo fato de
a incisão ser feita quase inteiramente dentro dos limites da sobrancelha, a cicatriz geralmente é
imperceptível.

Acesso da Pálpebra Superior:

O acesso da pálpebra superior ao rebordo orbital superolateral também é chamado de
blefaroplastia. A incisão corre a ruga da pálpebra superior e a da supratarsal. Nesta abordagem,
uma prega natural da pele na pálpebra superior é utilizada para se fazer a incisão. A vantagem
dessa abordagem é a cicatriz imperceptível, tornando-se uma das melhores abordagens para a
região do complexo orbital superolateral.

Abordagens da Pálpebra Inferior:

Várias abordagens tegumentares para a órbita através da pele da pálpebra inferior têm sido
descritas. Elas diferem no nível em que a incisão na pele é feita e no plano de dissecção até o
rebordo infraorbital. A incisão subtarsal é um dos métodos mais utilizados para o acesso até o
rebordo infraorbital e assoalho orbital. A incisão subtarsal é feita em uma prega natural da pele
ou abaixo do nível do tarso, cerca de metade da distância entre a margem do cílio e do rebordo
orbital.
Estende-se lateral e inferiormente, similar às rugas. As principais vantagens da abordagem
subtarsal são as seguintes:
1. É relativamente fácil;
2. A incisão é colocada em uma ruga natural da pele, para que a cicatriz seja
imperceptível;
3. Está associada ao mínimo de complicações.
Tem algumas poucas desvantagens.

A abordagem subciliar, também chamada de abordagem infraciliar, ou blefaroplastia, tem sido

favorecida por um número de cirurgiões dos Estados Unidos ao longo dos últimos 20 anos. A
incisão na pele é feita cerca de 2 mm inferior à linha cinzenta da pálpebra inferior, ao longo de

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todo o comprimento da pálpebra. A incisão pode ser estendida lateralmente cerca de 1 a 1,5 cm
em uma dobra natural inferior ao ligamento cantal lateral. A principal vantagem da presente
incisão é a cicatriz imperceptível que ela cria.
As desvantagens são as seguintes:
1. O processo é tecnicamente difícil para o principiante;
2. Existe um maior risco de ectrópio pós-operatório.

Abordagem Transconjuntival:

A abordagem transconjuntival, também denominada abordagem do fórnice inferior, foi

originalmente descrita por Bourguet em 1928. Duas incisões transconjuntivais básicas, desde
então, foram descritas: as abordagens pré-septal e retrosseptal, que variam em relação ao septo
orbital durante a dissecção. Tenzel e Miller desenvolveram a incisão transconjuntival
retrosseptal, e Tessier elaborou a incisão transconjuntival pré-septal. A abordagem retrosseptal
é mais direta do que a abordagem pré-septal e é mais fácil de executar. Converse et al.
adicionaram uma cantotomia lateral à incisão retrosseptal transconjuntival para melhor
exposição lateral. A vantagem da abordagen transconjuntival é que ela produz resultados
cosméticos superiores quando comparada com qualquer outra incisão utilizada porque a cicatriz
está escondida por trás da pálpebra inferior

Abordagem Coronal:

O acesso coronal, ou bicoronal, alterado para incluir algumas das vantagens do retalho pré-
auricular na modificação Al-Kayat e Bramley, é uma incisão extremamente útil para a cirurgia do
zigoma e arco. Embora possa aparecer inicialmente como uma abordagem agressiva para o
tratamento de fraturas do zigomático, oferece excelente acesso às órbitas e ao corpo e arcos
zigomáticos, quase sem complicações. É uma incisão extremamente útil se houver cominuição
dos rebordos supraorbital e orbital lateral e do corpo e arco zigomáticos. A cicatriz produzida
estará escondida dentro da linha do cabelo, sendo, portanto, invisível.

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TÉCNICAS DE REDUÇÃO

Abordagem temporal:

Uma abordagem que tem sido popular ao longo dos anos para a redução de fraturas do arco
zigomático e do CZM é a temporal. Descrita pela primeira vez por Gillies et al. em 19271 para
uso em fraturas do arco zigomático, esta abordagem tem versatilidade comprovada para fraturas
de arco zigomático e CZM.
Uma das principais vantagens é que ela permite a aplicação de grandes quantidades controladas
de força para desimpacção, mesmo nas fraturas zigomáticas mais difíceis. É, portanto,
especialmente útil no tratamento tardio de uma fratura, quando a consolidação parcial já
ocorreu.
A abordagem temporal de Gillies também é um método rápido e simples, que raramente requer
mais do que 15 a 20 minutos a não ser que técnicas de fixação sejam necessárias.

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A abordagem temporal está relacionada com poucas complicações. Embora as veias temporais
médias possam ser encontradas durante a instrumentação, a hemorragia é rara e sem grandes
consequências.
Alguns têm relatado que esta técnica deve ser reservada apenas para as fraturas do arco
zigomático, sendo ineficaz para fraturas do corpo zigomático deslocadas ou giradas.

Abordagem pelo Sulco Vestibular

Outra técnica popular para a redução de fraturas zigomáticas é a abordagem através do sulco
vestibular da maxila. A vantagem principal, como na maioria das abordagens intraorais, é a
prevenção de qualquer cicatriz externa. A abordagem pelo sulco vestibular pode ser utilizada
para ambas fraturas do arco zigomático e CZM. Embora a utilização desta abordagem para a
redução das fraturas tenha vários atributos louváveis, fraturas instáveis podem requerer incisões
externas para a aplicação de métodos de fixação estáveis.

Abordagem Coronoide Lateral

Em 1977, Quinn descreveu uma abordagem coronoide lateral para a redução de fraturas do arco
zigomático. Esta abordagem não é útil para fraturas do CZM, mas é um método simples para
fraturas isoladas do arco. Uma incisão intraoral de 3 a 4 cm é feita ao longo da borda anterior do
ramo através da mucosa e submucosa. A incisão não é feita até o nível ósseo, mas até a
profundidade onde o músculo temporal se insere no ramo. A ferida é aprofundada
superiormente, seguindo o aspecto lateral do músculo temporal com dissecção romba. Este
plano de dissecção levará o instrumento (ou dedo) para entre o músculo temporal e o arco
zigomático, que deve ser facilmente evidente. O corpo adiposo bucal provavelmente será
encontrado, mas não é motivo de preocupação. Um grande elevador de ponta romba é inserido
nesta bolsa, com o cirurgião tendo o cuidado de garantir a sua colocação adequada lateral ao
processo coronoide, e o arco é elevado enquanto o cirurgião o palpa extraoralmente. A ferida é
fechada em uma única camada.

Abordagem Percutânea

Um caminho direto para a elevação do zigoma deprimido é através da pele que o recobre. Esta
abordagem tem sido extensivamente utilizada em todo o mundo. A vantagem da técnica é que
se pode produzir forças anterior, lateral e superiormente em uma forma direta, sem ter que
competir entre as estruturas adjacentes e os instrumentos. A principal desvantagem é uma
cicatriz muito perceptível no rosto. No entanto, na prática, a cicatriz inestética é mais uma teoria

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do que uma real desvantagem, porque os locais de incisão raramente são visíveis 2 a 3 semanas
após a cirurgia.

TÉCNICAS DE FIXAÇÃO

A aplicação de técnicas de fixação por placa e parafuso para fraturas do CZM substituiu todas as
técnicas mais antigas de fixação. Não há melhor método de fornecer fixação estável de uma
fratura do CZM instável do que a fixação interna rígida com placas e parafusos. A vantagem óbvia
para o uso de placas é que a estabilização em três planos no espaço pode ser fornecida, mesmo
em áreas de cominuição ou perda óssea.

Quando a placa e parafusos de fixação são usados, há princípios gerais para sua aplicação nas
fraturas do CZM:

1. Utilize parafusos autorrosqueáveis. Os finos ossos do terço médio da face se

prestam para a aplicação de parafusos de autorrosqueamento.
2. Utilize material de fixação que não venha a produzir artefatos na TC pós-
operatória. Placas e parafusos de titânio têm a vantagem de não causar
artefatos em TC.
4. Coloque pelo menos dois parafusos na placa em cada lado da fratura. A estabilidade
tridimensional fornecida pela fixação da placa e do parafuso demanda que a placa
seja adequadamente fixada em cada fragmento. Evite estruturas anatômicas
importantes. Deve-se posicionar as placas de modo que os parafusos não perfurem
estruturas, como as raízes dos dentes e o nervo infraorbital. Se a fratura através da
crista zigomatoalveolar for baixa, deve-se selecionar uma placa em forma de L, T ou
Y, de maneira que ambos os parafusos inferiores sejam colocados horizontalmente
no processo alveolar.

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 5. Use uma placa mais fina possível nas áreas periorbitais. A pele que recobre o
rebordo orbital é muito fina e afina-se ainda mais ao longo do tempo.
6. Colocar placas em tantos locais quanto necessários para assegurar a estabilidade.
7. Se fraturas concomitantes de outros ossos do terço médio facial existirem, será
necessário aplicar dispositivos de fixação com mais abundância.
8. Em áreas de cominuição ou perda óssea, deve-se sobrepor a lacuna com placa. A
cominuição de fraturas da crista zigomatoalveolar e do rebordo infraorbital é
comum. Se pequenos fragmentos ósseos estiverem faltando, é imperativo que a
diferença seja mantida pela placa; caso contrário, o CZM será mal posicionado.

FRATURAS DO ARCO ZIGOMÁTICO

Fraturas do arco zigomático são geralmente resultado de fraturas de todo o CZM. No entanto,
fraturas isoladas do arco, sem outras lesões, ocorrem quando uma força é aplicada diretamente
a partir da face lateral da cabeça.
É provável que muitas fraturas isoladas do arco zigomático possam passar desapercebidas pelo
paciente ou consideradas de importância insuficiente para procurar tratamento.
Fraturas isoladas de arco zigomático caracteristicamente resultam em uma reentrância em
forma de V do aspecto lateral da face, com o ápice profundo em direção à incisura sigmoide.
Pode haver apenas uma linha definida de fratura, com fraturas de flexão ou galho verde em duas
outras áreas para produzir uma configuração do tipo W do arco e uma deformidade estética em
forma de V.
Ocasionalmente, três linhas de fratura produzindo dois segmentos livres ocorrem. Neste caso, a
convexidade normal da área temporal é perdida. O achatamento do lado da face foi observado
em 57% das fraturas isoladas do arco zigomático em um estudo realizado por Ellis et al.

COMPLICAÇÕES

 Problemas na incisão periorbital;

 Distúrbios do nervo infraorbital: parestesia;
 Extrusão, deslocamento e infeção do implante;
 Diplopia;
 Enoftalmia;
 Cegueira;
 Hemorragia retrobulbar e intraorbital;
 Má união do zigoma.

FRATURAS PALATAIS

As fraturas isoladas do palato são raras, mas 8% a 13% das fraturas Le Fort tornam-se
complicadas pela presença de fraturas palatais concomitantes. A maioria dos pacientes
apresentará notáveis sinais e sintomas de fratura palatal. As indicações da presença deste tipo
de fratura no exame clínico incluem lacerações do lábio e de gengiva e palato. Uma alteração na
oclusão também é frequentemente notada, com o segmento maxilar deslocado
anterolateralmente.

O diagnóstico é confirmado por uma TC maxilofacial com cortes axial e coronal.

CLASSIFICAÇÃO

Vários sistemas de classificação têm sido sugeridos para as fraturas palatais. Hendrickson et al.
descreveram seis padrões com base na localização anatômica da fratura:

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Tipo I: Fratura alveolar

 Tipo Ia: Alvéolo anterior; contém apenas os dentes incisivos associados ao alvéolo;
 Tipo Ib: Posterolateral; contém pré-molares, molares e associados ao alvéolo.

Tipo II: Fratura sagital, uma divisão da linha média palatina

Normalmente ocorre na segunda ou terceira década por causa de uma falta de ossificação da
sutura palatina mediana.

LANNELONGUE

Tipo III: Fratura parasagital

Padrão de fratura mais comum em adultos (63%) por causa do osso fino parassagitalmente;
fratura-padrão difere do tipo de fratura pela inclusão do canino maxilar.

Tipo IV: Fratura para-alveolar

Ocorre palatal aos alvéolos maxilares e incisivos;

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Tipo V: Fratura cominutiva complexa

Múltiplos segmentos fraturados;

Tipo VI: Fratura transversa

É rara e envolve uma divisão no plano coronal.

TRATAMENTO

O planejamento do tratamento cirúrgico depende do tipo de fratura, da presença ou qualidade

da dentição e das fraturas faciais concomitantes. O tratamento depende da situação clínica e
inclui a possível aplicação de fixação interna rígida, barras dentárias e splints acrílicos palatinos.

LESÕES NASO-ÓRBITO-ETMOIDAIS

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As lesões naso-órbito-etmoidais (NOE), muitas vezes referidas como uma fratura NOE,
representam um desafio, tanto para o diagnóstico quanto para a sua reconstrução. Esta região
abriga o aparelho lacrimal, o ligamento cantal medial e a artéria etmoidal anterior. A rinorreia
liquórica (RL) é comum após fraturas NOE.

Cruse et al. relataram que as lesões do sistema nervoso central estão presentes em 51% dos
casos e 42% destes têm drenagem de liquor.

A avaliação destas lesões requer muita atenção, sendo extremamente útil a solicitação de TC
em cortes coronal e axial. Provavelmente, o exame físico demonstrará um nariz severamente
fraturado, muitas vezes com fragmentação e deslocamento posterior, com a ponte nasal
alargada e o complexo nasal achatado. A epistaxe é comum.

O telecanto traumático pode ocorrer em decorrência de rompimento medial do ligamento

cantal. A distância intercantal média para um adulto é de 28 a 35 mm, o que representa cerca
da metade da distância interpupilar. A redução da distância interpupilar pela pressão digital
durante o exame físico é uma ferramenta útil, porque normalmente um grave edema periorbital
estará presente na maioria dos casos. A suspeita de telecanto traumático existirá quando a
distância intercantal for maior que 35 mm, de modo que uma distância superior a 40 mm
confirmará o diagnóstico para este tipo de lesão.

A epífora após o trauma nesta área ocorre como resultado de danos ao aparelho lacrimal.
Estreitamento da fenda palpebral, obliteração das carúnculas e alisamento da base do vale naso-
orbital são observados mais facilmente após a resolução do edema.

Estas lesões podem ocorrer em conjunto com outras fraturas do terço médio da face, podem
ser isoladas ou bilaterais e podem apresentar padrões distintos em ambos os lados da linha
média, dependendo do mecanismo e da velocidade de impacto.

ANATOMIA

A região NOE é formada pelo crânio, nariz, órbita e maxila.

O pilar frontomaxilar proporciona um suporte estrutural para esta região e serve como o ponto
de estabilização para a reconstrução. A reconstrução da arquitetura óssea nesta área é
necessária para controlar o volume orbital.

Os ossos nasais estão localizados anteriores à órbita medial e conectam-se ao osso frontal
superolateralmente e ao osso lacrimal e ao processo frontal da maxila medialmente.

Os seios etmoidais, localizados central e posteriormente ao complexo nasal, também são

vulneráveis à lesão traumática. Em virtude da proximidade dos seios etmoidais à lâmina
cribriforme, o colapso e deslocamento posterior destas estruturas podem resultar no
envolvimento intracraniano e potencial para desenvolvimento de fístula e rinoliquorreia,
pneumoencéfalo e disfunção olfativa.

As fraturas do seio frontal também são comuns porque o assoalho desta estrutura é um
componente do teto orbital medial.

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O tendão cantal medial é uma extensão fibrosa das lâminas do tarso. Divide-se em dois
membros, anterior e posterior. O membro anterior é maior e mais forte e insere-se no processo
frontal da maxila, com a função de puxar a comissura medial da pálpebra para frente e para
baixo. O membro posterior ou profundo é comparativamente mais fino, insere-se na crista
lacrimal posterior do osso lacrimal e tem como função manter a posição da pálpebra em relação
ao globo ocular. O membro posterior também está intimamente associado ao músculo de
Horner, que é responsável pelo fluxo de lágrimas, através do saco lacrimal.

A posição anatômica normal do tendão cantal medial é responsável pela função, posição e
aparência palpebral medial e drenagem lacrimal. O grau de deslocamento varia de forma
significativa, influenciando o método de reparação, que depende se a lesão resulta em avulsão
completa do ligamento cantal medial ou se este continua aderido aos fragmentos ósseos
cominuídos.

EXAME FÍSICO

Uma inspeção visual completa é seguida pela palpação do rebordo supraorbital, junções
nasofrontal, complexo nasal lateral, rebordo orbital inferior e todo o complexo nasal. A
mobilidade do complexo nasal e sua relação com a junção nasofrontal são examinadas.

A mobilização do complexo nasal nas três dimensões espaciais é feita para se tentar determinar
a mobilidade, possível impactação óssea e extensão da fratura.

A fixação do ligamento cantal medial é avaliada pela palpação de sua inserção, buscando-se
crepitação ou instabilidade, e pela tração lateral no canto lateral, com avaliação da fixação cantal
medial.

A aferição das distâncias intercantal e interpupilar também é concluída neste momento para
determinar se o deslocamento está presente e se é unilateral ou bilateral. Outro excelente
método de determinação da largura intercantal pré-traumatica é a obtenção de fotografias
anteriores à lesão.

Durante o exame, deve-se considerar a presença do edema periorbital e equimoses.

A presença de LCR em rinorreia pode ser determinada com este exame, bem como ser
considerada uma indicação da extensão da lesão nos seios etmoidais e na base do crânio por
meio da lâmina crivosa.

EXAMES POR IMAGEM

As tomografias computadorizadas axial e coronal são necessárias em qualquer paciente suspeito

de ter lesões NOE. A correlação de clínica e exame radiográfico facilita um diagnóstico
adequado. Atenção para as estruturas anatômicas no que diz respeito a localização,
deslocamento, tamanho e fragmentação. O resultado do tratamento fundamenta-se
principalmente na correta identificação do segmento ósseo e do estado da inserção do tecido
cantal medial.

CLASSIFICAÇÃO

Um sistema de classificação comumente utilizado, desenvolvido por Markowitz et al., identificou

as fraturas NOE com base em sua relação com o fragmento central no local da fixação do tendão
cantal medial.

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As fraturas são tipicamente observadas como unilateral, bilateral, simples ou cominutiva e são
propensas a ter diferentes formas de fraturas quando ocorrerem bilateralmente. Variantes do
tipo I, II, III de fraturas podem ocorrer em um lado ou o outro, em conjunção um com o outro.
Em qualquer caso, o tipo de lesão e a sua gravidade guiarão o tratamento.

TIPO I

A forma mais simples de fratura NOE envolve apenas uma porção da borda orbital medial, onde
se fixa o tendão cantal medial. Pode ocorrer na forma bilateral ou unilateral. Quando a fratura
tipo I completa bilateral ocorre, não há nenhum deslocamento do tendão e do canto medial e
a fixação transnasal não é necessária. A estabilização do segmento ósseo é geralmente o único
procedimento necessário.

TIPO II

As fraturas NOE tipo II podem manifestar-se na forma bilateral ou unilateral e ocorrer em

grandes segmentos ou ser cominutivas. O ligamento cantal normalmente permanece ligado a
um grande segmento central. Em geral a redução é mais bem realizada por controle do
segmento específico de osso que está associado ao tendão cantal.

TIPO III

Esta fratura apresenta fragmentação envolvendo o fragmento central de osso onde o tendão
cantal medial se fixa. O canto é raramente avulsionado completamente, mas, na ocasião, os
fragmentos do osso são tão pequenos que a reconstrução não é possível. Nesta circunstância,
a fixação transnasal do canto é necessária, bem como a reconstrução óssea.

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TRATAMENTO

O tratamento da fratura NOE começa com um diagnóstico específico e um planejamento

cuidadoso do tratamento. Os fundamentos do reparo cirúrgico abrangem intervenção cirúrgica
precoce, ampla exposição, cuidadosa redução óssea anatômica e fixação interna rígida. Atenção
especial para o tendão cantal medial e sua fixação é necessária para a obtenção de melhores
resultados estéticos.

ACESSOS CIRÚRGICOS

A incisão coronal é usada mais frequentemente no tratamento de fraturas da região NOE. Esta
incisão oferece ampla exposição dos compartimentos superior e medial orbitais. Os ossos nasais
também são avaliados e segmentos fraturados removidos para posterior utilização na
reconstrução.

Cuidados devem ser tomados para limitar a ruptura do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal e
a extensão inferior desta incisão.

Uma incisão na pálpebra inferior também pode ser necessária para ganhar acesso aos
componentes orbitais inferomediais. Maior estabilização pode ser necessária por um método
interno a fim de obter acesso ao pilar nasomaxilar para estabilização da parte inferior do
complexo NOE.

CONDUTA SISTEMÁTICA

O tratamento sistemático de fraturas NOE é necessário para a obtenção de um resultado

previsível. Uma abordagem sistemática de oito passos-chave na sequência de fraturas NOE foi
descrita por Ellis.

Essas etapas incluem:

 Exposição cirúrgica;
 Identificação do tendão cantal medial e do fragmento ósseo do tendão de suporte;
 Redução e reconstrução da borda orbital medial;
 Reconstrução da parede orbital medial;
 Cantopexia transnasal;
 Redução de fraturas do septo;
 Reconstrução e aumento do dorso nasal;
 Adaptação do tecido mole.

FRATURAS ORBITAIS

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FRATURAS DA PAREDE ORBITAL

As fraturas da parede orbital podem resultar em complicações oftálmicas, tais como diplopia,
enoftalmia e diplopia vertical. Reconstruções insuficientes ou inadequadas podem deixar de
corrigir ou até piorar essas condições. Smith e Reagan, que são conhecidos por terem criado o
termo fratura blow-out, descreveram um mecanismo hidráulico por meio do qual a pressão
hidrostática no interior do globo ou conteúdo orbital é transmitida às paredes orbitais. Lesões
blow-out são descritas como puras, para aquelas que ocorrem na presença de uma borda orbital
intacta, e impuras, para aquelas com uma fratura concomitante do rebordo orbital, blow-out
podem ocorrer no assoalho, na parede medial ou na parede lateral.

FRATURAS BLOW-OUT

DIAGNÓSTICO

É difícil fazer um diagnóstico clínico de uma fratura orbital blow-out isolada. Muitas vezes, essas
fraturas não seriam clinicamente notáveis até várias semanas depois, quando a diplopia for
notada. O que pode mascarar a observação visual de enoftalmia ou diplopia vertical e palpação
de deformidades ósseas. Dano ao nervo infraorbital também pode estar presente em fraturas
blow-out. Deve-se suspeitar quando houver parestesia das ramificações do nervo infraorbital
após o trauma. As indicações para a intervenção cirúrgica são uma diplopia não resolvida dentro
de 2 a 3 semanas ou enoftalmia maior que 2 mm. Evidências são fornecidas por um teste positivo
de ducção forçada, demonstrando restrição da motilidade ocular não relacionada com edema e
TC com evidência de lesão do assoalho orbital tipo blow-out.

TRATAMENTO

Os acessos mais usados para a reconstrução do assoalho orbital são as incisões:

 Subtarsal;
 Subciliar;
 Transconjunctival.

Enxertos autógenos são úteis para a conduta de grandes e significativos defeitos de assoalho ou
paredes, órbita esqueleticamente imatura e reconstrução orbital secundária. Muitos materiais
aloplásticos também estão disponíveis comercialmente para uso, incluindo tela de titânio,
polímeros de silicone, politetrafluoretileno, polietileno e Gelfilm, eliminam a necessidade de um
local doador, e a maioria não sofre reabsorção. Por outro lado, eles também têm o potencial de
induzir uma resposta tipo corpo estranho que pode resultar em infecção, extrusão e/ou
deslocamento para o seio maxilar.

FRATURAS DA PAREDE MEDIAL

DIAGNÓSTICO

A parede orbital medial é composta principalmente de uma fina lâmina papirácea do osso
etmoide. Comumente, esta é a segunda parede orbital mais fraturada, compreendendo 20% de
casos de rompimento em fraturas do assoalho de órbita. É composta principalmente de uma
fina lâmina papirácea do osso etmoide. O diagnóstico é feito por limitação na abdução do globo,
muitas vezes em conjunção com a sua retração. Isso é causado pelo dano ou encarceramento
do músculo reto medial. Nestes casos, o teste de ducção forçada é obrigatório.

TRATAMENTO

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A necessidade de reparar a fratura da parede medial depende da extensão do defeito e do grau
de perda do tecido orbital. A reconstrução pode ser necessária de forma semelhante como a
reconstrução de assoalho orbital. O acesso para a parede medial pode ser feito por uma incisão
de Lynch, incisão nasal lateral, retalho coronal, laceração existente ou abordagem
transcaruncular. A incisão de Lynch é uma incisão curvilínea feita 12 mm medial à pálpebra
medial para evitar cortar a inserção do ligamento cantal medial. Esta abordagem, bem como a
abordagem lateral do nariz são propensas à formação de cicatrizes e fibrose antiestéticas nos
locais da incisão. Outras abordagens, tais como a coronal e a abordagem transcaruncular, evitam
essa complicação. A abordagem transcaruncular é feita pela extensão do acesso transconjuntival
através da carúncula, e este tem sido demonstrado como excelente acesso, com poucas
complicações.

FRATURA BLOW-IN

DIAGNÓSTICO

Menos comum do que a fratura Blow-out. Apresentaram proptose resultante de uma

diminuição no volume orbital, associada a motilidade ocular restrita e diplopia. Outros incomuns
relatados incluem ruptura do globo, síndrome da fissura orbital superior e lesão do nervo óptico.
A fratura blow-in deve ser tratada de forma aguda. Uma atenção especial também deve ser dada
às fraturas do teto da órbita. A separação da órbita e dura em fraturas de teto significativas deve
ser preservada, pois o teto orbital pode tornar-se pulsátil com a adesão do conteúdo orbital e
da dura e em criança jovem em crescimento, herniação das leptomeninges pode ocorrer.

FRATURAS COMPLEXAS DA FACE

WALTHER OU FRATURA DE QUATRO SEGMENTOS

Composta pela associação de uma fratura do tipo vertical, com uma Le Fort I
e ainda uma do tipo Le Fort II ou Le Fort III.

HUET

Fratura lateral, apresenta duas linhas verticais.

BESSAREAU

Duas linhas de fraturas verticais que partem dos caninos, têm direção
superior, contornam a abertura piriforme, indo até a raiz do nariz, na sutura nasofrontal.

FRATURAS TERÇO SUPERIOR DA FACE

(RESUMO RETIRADO DO LIVRO: TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL – FONSECA)

FRATURAS DO SEIO FRONTAL

O seio frontal é um componente importante da junção esquelética complexa entre o crânio e a

face. A lesão desta área pode ocorrer isolada ou, mais comumente, estar associada a outras
lesões ao cérebro, crânio, órbitas, globos oculares, terço médio da face e tecidos moles
suprajacentes. Dessa maneira, o tratamento das lesões traumáticas desta região pode
necessitar de técnicas cirúrgicas transcranianas, subcranianas ou maxilofaciais convencionais e
comumente requer avaliação e tratamento multidisciplinar.

O objetivo do tratamento contemporâneo é a restauração da forma e função, com menores

morbidade e mortalidade.

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DESENVOLVIMENTO, ANATOMIA E FUNÇÃO

A complexidade e heterogeneidade do desenvolvimento do seio frontal e das células aéreas

etmoidais anteriores possuem efeito secundário na criação de um sistema de drenagem
nasofrontal altamente variável.

Em até 80% a 85% da população, nenhum ducto discernível está presente e uma via de saída
tipo óstio serve para drenar o seio. Alternativamente, a compressão relativa da parte proximal
do seio frontal através do desenvolvimento das células etmoidais pode criar um sistema
verdadeiro de drenagem ductal. Quando o ducto está presente, ele pode variar de 1 a 20 mm
de comprimento e de 1 a 6 mm de largura. A drenagem pelo nariz tipicamente ocorrerá abaixo
do corneto médio próximo ao meato médio, tendo uma relação variável com o infundíbulo
etmoidal baseado na origem do seio.

Em geral, a drenagem ocorre diretamente dentro do recesso frontal e medial ao processo

uncinado, porém menos comumente acima ou no interior do infundíbulo etmoidal lateral ao
uncinado, com raras ocorrências abaixo da bolha etmoidal.

A proximidade do seio frontal com estruturas anatômicas importantes acentua a importância

do manejo cuidadoso destas lesões. A porção anterior do seio limita o osso frontal denso
superiormente e o rebordo supraorbitário inferiormente, estes são os limites mais espessos e
mais resistentes. Entre estes dois pilares, a parede anterior torna-se mais atenuada e um pouco
fraca através da face do seio.

A parede cortical posterior mais delgada do seio é adjacente à cavidade intracraniana e à base
do crânio. Na linha média, a parede posterior do seio frontal é adjacente à crista galli, que surge
superiormente da placa cribriforme, lateralmente, a placa cribriforme transiciona a fóvea
etmoidal da base anterior do crânio. Na superfície profunda, a dura é densa e altamente
aderente e afina-se ao longo da linha média da base craniana anterior em razão dos mútiplos
forames neurovasculares.

276 | P á g i n a
Notavelmente, depois de completada a pneumatização dos seios, a posição final da placa
cribriforme é variável e, em geral, torna-se situada em uma posição bem inferior às células
aéreas etmoidais vizinhas.

A porção posteromedial do assoalho do seio contém um óstio que é o início do trato de

drenagem nasofrontal. O aspecto lateral do assoalho é confluente com a porção medial do teto
orbitário.

O suprimento arterial da região do seio frontal é oriundo da:

 Artéria etmoidal anterior;

 Ramos da artéria esfenopalatina - Através do meato médio.

As artérias que suprem o osso frontal:

 Supra-orbital;
 Temporal superficial anterior;
 Cerebral anterior;
 Meníngea média.

A drenagem venosa é transóssea dentro das veias subcutâneas, orbitárias e intracranianas.

O seio frontal é inervado pelos nervos que seguem as arteríolas, incluindo:

 Ramos de V2 nasal lateral posterior superior;

 Ramificações de VI do nervo etmoidal anterior.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento das lesões do seio frontal incluem proteção estrutural dos
conteúdos intracranianos, isolamento do compartimento intracraniano do trato aerodigestivo,
provisão de um seio funcional, restauração cosmética do contorno frontal natural com o uso de
incisões minimamente invasivas, minimização da morbidade transoperatória e prevenção de
complicações infecciosas e inflamatórias pós-operatórias.

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

Não existe classificação universalmente aceita das lesões do seio frontal, e sistemas de
numeração específicos são altamente acadêmicos.

De uma perspectiva clínica, a distinção é clinicamente feita entre as lesões laterais e centrais.

A classificação aqui está dividida nas unidades funcionais específicas e anatômicas, incluindo
tábua anterior, tábua posterior e base do crânio, e integridade da dura (fístula do líquido
cerebroespinhal), complexo NOE e integridade do trato de drenagem nasofrontal.

DIAGNÓSTICO DAS LESÕES DO SEIO FRONTAL

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

As fraturas do seio frontal são comumente causadas por eventos de alta velocidade e associam-
se, com frequência, a outras lesões sistêmicas ou craniomaxilofaciais. Mais de 50% dos pacientes
diagnosticados com fraturas do seio frontal sofrerão lesão neurológica, com até 25%
demonstrando lesão oftalmológica associada.

277 | P á g i n a
O exame craniomaxilofacial completo deve começar com uma avaliação neurológica focada,
com atenção especial à pontuação da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e à função dos nervos
cranianos. Isso está fortemente atado a um exame oftalmológico completo, observando
especialmente acuidade visual, reatividade e simetria pupilar, sinais de corpos estranhos e lesão
ao globo e/ou pressão intraocular aumentada.

TRATAMENTO DAS LESÕES DO SEIO FRONTAL

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Uma abordagem prática da terapia antibiótica é tratar profilaticamente as fraturas com

contaminação externa ou ruptura agressiva até que os ossos sejam reconstruídos e estabilizados
e os tecidos moles limpos e reparados. Para as lesões abertas do seio frontal, as penicilinas de
amplo espectro, cefalosporinas ou clindamicinas são apropriadas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ACESSO À REGIÃO FRONTO-ORBITAL

Um acesso cirúrgico que minimize a cicatriz facial é o princípio básico da cirurgia

craniomaxilofacial. Ao considerar as abordagens eletivas para a região do seio frontal, a
abordagem preferida para atingir este objetivo é o retalho coronal. Se realizado corretamente,
ele é feito de maneira rápida e com pouca perda de sangue, fornecendo acesso amplo ao osso
frontal e ao terço superior da face, além de propiciar resultados estéticos mais desejáveis,
exceto nos pacientes calvos ou carecas. Um benefício adicional do acesso coronal é a pronta
disponibilidade do tecido mole e ósseo autógeno que pode ser necessária durante o reparo e
reconstrução das lesões frontais, com mínima dissecção adicional.

Existe uma série de outras abordagens às áreas frontal e nasoetmoidal. Não infrequentemente,
lacerações existentes podem ser usadas e estendidas se necessário para fornecer acesso
limitado à tábua anterior do seio frontal.

278 | P á g i n a
Na sequência da direita para a esquerda: Coronal, céu aberto, asa de gaivota, borboleta, Sewall
e ferimento corto-contuso.

TRATAMENTO DAS FRATURAS DA TÁBUA POSTERIOR

O tratamento das fraturas da tábua posterior é determinado pelo grau de envolvimento

frontobasilar, pela condição de drenagem dos ductos nasofrontais e pela quantidade de lesão
cerebral concomitante. Existe pouco debate sobre se as lesões cominuídas da tábua anterior e
posterior com violação da dura e contaminação do lobo frontal requerem tratamento cirúrgico.
As fraturas deslocadas da base do crânio com fístula do FCE também pertencem à categoria
cirúrgica. Vistas mais sutis levam a controvérsia, já que as lesões da tábua posterior se tornam
mais moderadas.

A cranialização é a técnica de escolha para retirar o seio frontal, mantendo o contorno da fronte
em uma situação de lesão frontobasilar complexa. O envolvimento de um colega neurocirurgião
é frequentemente necessário para o acesso da craniotomia, manejo da lesão intracraniana e
reparo da dura.

TRATAMENTO DAS FÍSTULAS DO FLUIDO CEREBROESPINHAL

A rinorreia traumática do FCE pode ser classificada como acidental ou cirúrgica. O tratamento
corresponde a medidas terapêuticas conservadoras, dreno lombar, reparo cirúrgico intra ou
extracraniano e reparos endoscópicos transnasais. Novamente, os autores encontraram pouca
orientação na literatura sobre a adequação da terapia antimicrobiana profilática, a utilidade da
drenagem lombar ou os riscos e benefícios da intervenção cirúrgica precoce ou tardia.

As causas cirúrgicas mais comuns da fístula do FCE são oriundas de procedimentos de

procedimentos rinológicos e neurocirúrgicos e qualquer fístula do FCE identificada
transoperatoriamente deve ser reparada.

TRATAMENTO DAS FRATURAS DO RECESSO FRONTAL ENVOLVENDO O TRATO DE DRENAGEM

NASOFRONTAL

Fraturas do complexo nasoetmoidal, rebordo supraorbital e assoalho do seio frontal podem

obstruir o trato de drenagem nasofrontal. Este é usado como um substituto para a função do
seio frontal, pois é teorizado que o dano ao sistema de drenagem nasofrontal e obstrução
associada da drenagem do seio frontal aumenta o risco de desenvolvimento de mucoceles e
complicações inflamatórias pósoperatórias. Desse modo, determinar o estado do ducto
nasofrontal é um fator crucial no manejo das lesões do seio frontal. De uma abordagem superior,
solução salina, vários corantes ou contrastes podem ser usados intraoperatoriamente para
acessar a patência do sistema de drenagem. Se o ducto nasofrontal não estiver patente, as
recomendações do manejo convencional sustentam o tratamento cirúrgico aberto com
obliteração.

Os objetivos da obliteração abrangem eliminação de toda a mucosa sinusal, obstrução do

sistema de drenagem e obliteração do espaço morto remanescente. O acesso ao seio frontal
deve ser realizado com o objetivo de acesso e exposição completos, facilitando a reconstrução
pós-operatória para manter a aparência natural.

A obliteração do seio foi realizada com uma série de materiais relatados na literatura, incluindo
hidroxiapatita, cementos ósseos, osso, cartilagem, músculo, esponjas absorvíveis de gelatina,
osteogênese espontânea, fáscia temporal, acrílico ou metilmetacrilato e gordura.

279 | P á g i n a
TRATAMENTO DAS FRATURAS DA TÁBUA ANTERIOR

Fraturas simples em galho verde ou minimamente deslocadas da tábua anterior não requerem
tratamento cirúrgico. Historicamente, deslocamento de menos do que a espessura da tábua
anterior foi considerado sem consequências. Frequentemente, a reavaliação clínica após 7 a 10
dias pode ser necessária para determinar a quantidade de deformidade visível após a resolução
do edema de tecido mole.

Fraturas deslocadas e com múltiplos fragmentos podem requerer intervenção cirúrgica para
acessar as deformidades do contorno e talvez diminuir o risco de formação de mucocele. Relatos
de casos indicaram que fraturas minimamente deslocadas e não cominuídas podem ser tratadas
por meio de uma abordagem endoscópica ou de insuflação. Estas lesões são amplamente
cosméticas de natureza e podem ser passíveis de recontorno tardio ou camuflagem com enxerto
autógeno ou implantes aloplásticos. Antibióticos não são indicados, a menos que as fraturas
sejam abertas ou contaminadas. Descongestionantes sinusais são um auxiliar útil durante o
período de observação.

COMPLICAÇÕES

TRANSOPERATÓRIAS

 Sangramento intra-craniano;
 Convulsões;
 Dano neurológico;
 Fístula FCE;
 Lesão oftalmológica;
 Hematoma.

PRECOCES – INFECCIOSAS, INFLAMATÓRIA E ESTÉTICAS

 Pneumoencéfalo;
 Sinusite;
 Meningite;
 Irregularidades estéticas.

TARDIAS – INFECCIOSAS OU INFLAMATÓRIAS

 Mucocele;
 Mucopiocele;
 Sinusite frontal tardia;
 Abcesso cerebral secundário.

FRATURAS PANFACIAIS

Todas as facetas do formato e da função facial são importantes e o profissional deve fazer o
máximo para preservá-las.

A importância de uma oclusão adequada não pode ser subestimada, pois as alterações agudas
na maneira como os dentes se relacionam podem ser prontamente detectadas pelo indivíduo.
Tais alterações podem resultar em dores miofaciais e da articulação temporomandibular. O
restabelecimento da patência da cavidade nasal é importante para a prevenção da obstrução
nasal e de potenciais problemas, como a sinusite e a apneia obstrutiva do sono. Também é

280 | P á g i n a
necessário estabelecer uma fonação com qualidade adequada. Pequenas alterações no volume
da órbita podem resultar em enoftalmia e/ou diplopia.

O restabelecimento de altura, largura e projeção da face é importante para a prevenção de

deformidades faciais e para o bem-estar psicológico e social do indivíduo. Nenhum desses
fatores pode ser considerado mais importante que os demais. Juntos, eles constituem a face e
suas funções associadas.

Fraturas panfaciais são definidas como aquelas que envolvem os terços superior, médio e
inferior da face. Essas lesões complexas são fraturas que abrangem os ossos frontais, o complexo
zigomaticomaxilar, a região naso-órbito-etmoidal, a maxila e a mandíbula. Lesões faciais
complexas como essas são, em geral, resultado de traumatismos de alta velocidade.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

PILARES FACIAIS

Muitos autores descreveram os pilares da face nos planos horizontal e vertical.

Os pilares verticais incluem os contrafortes:

 Nasomaxilar;
 Zigomaticomaxilar;
 Pterigomaxilar.

O contraforte nasomaxilar inclui o processo maxilar do osso frontal e o processo frontal da

maxila, estendendo-se lateralmente à maxila.

O contraforte zigomaticomaxilar é composto do processo zigomático do osso frontal, da porção

lateral da rima orbital, da porção lateral do corpo do zigomático e do processo zigomático da
maxila.

O contraforte pterigomaxilar compreende as lâminas pterigóideas do osso esfenoide e as

tuberosidades maxilares. Em geral, os contrafortes nasomaxilar e zigomaticomaxilar são
reconstruídos, mas o contraforte pterigomaxilar não o é, pela dificuldade de acesso a essa
estrutura.

281 | P á g i n a
O côndilo e a porção posterior do ramo mandibular compõem ainda outro contraforte,
estabelecendo a altura facial posterior.

Os contrafortes horizontais também são descritos como contrafortes anteriores posteriores.

Eles incluem os contrafortes:

 Zigomático;
 Maxilar;
 Mandibular.

O contraforte frontal é composto das rimas supraorbitárias e da região glabelar.

O contraforte zigomático consiste de arco zigomático, corpo do zigomático e rima infraorbitária.

Os contrafortes maxilar e mandibular são compostos do osso basal da maxila e das arcadas
mandibulares.

Nenhum desses contrafortes existe em uma condição de vácuo. Juntos, eles conferem ao
esqueleto facial sua integridade estrutural. O osso costuma ser mais espesso sobre essas áreas
descritas, para neutralizar as forças de mastigação e os impactos sobre a face. Com a redução
adequada desses contrafortes, é possível reconstruir altura, largura e projeção da face.

Alguns marcos anatômicos importantes que podem ajudar a estabelecer o posicionamento

adequado do esqueleto facial são as:

 Arcadas dentárias;
 Mandíbula;
 Sutura esfenozigomática;
 Pilares maxilares;
 Região intercantal.

ARCADAS DENTÁRIAS

282 | P á g i n a
Quando uma ou ambas as arcadas dentárias estão hígidas, elas podem ser usadas como guias
espaciais. Por exemplo, se o paciente foi vítima de uma fratura de Le Fort, mas não apresenta
disjunção na porção mediana do palato, a maxila, como uma arcada hígida, pode ser usada para
corrigir a arcada mandibular e estabelecer a largura adequada. Especialmente problemática é a
situação na qual há uma disjunção na porção mediana do palato e a mandíbula também está
fraturada ao longo da região de suporte dos dentes, com fraturas condilares associadas. Isso
pode facilmente levar ao alargamento do complexo facial como um todo, se esses segmentos
não forem reduzidos de modo adequado. Uma abordagem ao problema é restabelecer a largura
maxilar expondo a fratura palatina, e então reduzir e fixar a região.

MANDÍBULA

Pode-se conseguir redução anatômica da sínfise e/ou do corpo da mandíbula com uma
exposição extrabucal da fratura. Tal exposição possibilita a visualização direta da borda inferior
e, em grau menor, da cortical lingual. A redução das superfícies corticais vestibular e lingual
antes da fixação promove melhores resultados. Quando existem fraturas subcondilares
bilaterais, elas devem ser tratadas para restabelecer a altura facial posterior e a largura da face.
Quando essas fraturas estão presentes e há uma fratura associada ao longo da sínfise e/ou na
região do corpo mandibular, a mandíbula pode sofrer deformação, com aumento resultante da
largura facial.

SUTURA ESFENOZIGOMÁTICA

A sutura esfenozigomática, ao longo da face interna da parede orbital lateral, foi mostrada, em
estudos em cadáveres, como um marco anatômico importante tanto para a redução quanto
para a fixação do complexo zigomaticomaxilar. Se outros aspectos do esqueleto facial forem
ignorados, a utilização dessa sutura isoladamente pode resultar em erros. Contudo, se o teto e
a porção superior e lateral da órbita estiverem hígidos, essa sutura pode ser um marco
anatômico importante para o posicionamento adequado do zigoma e do arco zigomático. A
sutura esfenozigomática, geralmente, é exposta ao longo da face interna da parede orbital
lateral.

REGIÃO INTERCANTAL

A região intercantal também pode ser usada para restabelecer a largura da porção média da
face, pois a distância intercantal é bastante constante no esqueleto facial do adulto.45 A
restauração da distância intercantal adequada por meio de redução do complexo naso-órbito-
etmoidal pode ajudar a determinar a largura facial. Isso depende principalmente do tipo de
fratura. Se houver cominuição mínima ou nula na região, a redução adequada pode ajudar o
restabelecimento do formato facial. Infelizmente, muitas vezes essa área apresenta cominuição
extrema e é de pouca ajuda. O estabelecimento da distância intercantal adequada com
medições geralmente é realizado em pacientes com cominuição grave.

ABORDAGENS CIRÚRGICAS

As abordagens ao esqueleto facial em vítimas de traumatismo panfacial devem ensejar uma

exposição ampla da fratura, para que seja possível fazer a redução anatômica. A localização e a
extensão da exposição dependem da gravidade da fratura e dos tipos de fraturas presentes.

Acessos cirúrgicos associado as fraturas:

283 | P á g i n a
  Procedimento com retalho coronal: seio frontal, região naso-órbito-etmoidal (face
superior), tendão cantal medial, rima supraorbital, teto da órbita, face superior das
paredes orbitais medial e lateral, arco zigomático e côndilo mandibular (com extensão
pré-auricular).
 Incisão subciliar e transconjuntival com cantotomia lateral: rima infraorbital, paredes
orbitais medial e lateral e assoalho da órbita. A incisão transconjuntival com cantotomia
lateral não concede acesso à sutura frontozigomática. Esse procedimento requer o
descolamento do tendão cantal lateral e a incisão através do músculo orbicular dos
olhos e do periósteo profundamente à pele periorbital lateral. A abordagem subciliar
pode dar melhor acesso à região nasal lateral Incisão na prega palpebral superior:
regiões superior e lateral da órbita. Geralmente é usada para expor a sutura
frontozigomática. Essa incisão não é necessária quando se utiliza a incisão bicoronal.
 Incisões perinasais: região nasoórbitoetmoidal, tendão cantal medial e saco
nasolacrimal. Essas incisões costumam ser evitadas, em razão de seu potencial para
formação de cicatrizes significativas. Essa incisão não é necessária quando se usa a
incisão bicoronal.
 Incisão vestibular maxilar: maxila e contraforte zigomaticomaxilar.
 Incisão vestibular mandibular: mandíbula desde o ramo até a sínfise. Em geral, não se
recomenda essa abordagem a fraturas cominutivas.
 Incisões cervicais: mandíbula, exceto quando existe uma fratura alta do colo do côndilo.
Indica-se essa abordagem quando a redução anatômica é fundamental. Ela possibilita
que o cirurgião visualize a redução da cortical lingual. Também é indicada a fraturas
cominutivas e complicadas, como as de uma mandíbula desdentada e atrófica.

284 | P á g i n a
ENXERTOS E RESSUSPENSÃO DE TECIDOS MOLES

Dois procedimentos melhoraram a evolução do manejo de traumatismos panfaciais: os enxertos

ósseos primários e a ressuspensão dos tecidos moles após extensa exposição do esqueleto
facial.

Existem muitas fontes potenciais de osso para um enxerto, mas o osso de calvária pode ser o
melhor. O acesso é, com frequência, alcançado por meio de um retalho coronal já criado durante
o manejo das fraturas. Esses enxertos têm mostrado resistir melhor à reabsorção do que o osso
endocondral. Demonstrou-se que a fixação rígida desses enxertos reduz a reabsorção.

A ressuspensão dos tecidos moles após um acesso cirúrgico para fraturas faciais é importante
para os resultados estéticos a longo prazo. A ressuspensão pode ser especialmente benéfica
para a região do terço médio da face. Para a reparação das fraturas do terço médio da face, a
região geralmente é exposta transoralmente e a partir de uma abordagem periorbitária.

A inserção dos tecidos moles no terço médio da face quase sempre é eliminada por completo.
Isso frequentemente resulta em afundamento dos tecidos moles, com reinserção em posição
mais inferior. Manson et al. afirmaram existir dois passos para a colocação dos tecidos moles de
volta à sua posição adequada após exposição do esqueleto facial: a refixação do periósteo ou
fáscia ao esqueleto, e o fechamento de periósteo, fáscia muscular e pele onde foram feitas
incisões. O periósteo não é flexível e limita o alongamento e a migração dos tecidos moles. Em
geral, sua reinserção é feita perfurando-se orifícios com broca em pontos estratégicos do
periósteo ao osso.

As áreas onde o fechamento do periósteo deveria ser obtido incluem a sutura frontozigomática,
a rima infra-orbital, a fáscia temporal profunda e as camadas musculares das incisões maxilares
e mandibulares. As áreas das quais a resinserção periosteal deveria ser obtida são eminência
malar e rima infra-orbital, fáscia temporal sobre o arco zigomático, cantos medial e lateral e
músculo mentual.

MANEJO DAS FRATURAS

Muito foi escrito sobre o sequenciamento adequado do tratamento das fraturas panfaciais.
Sequências seguindo padrões bottom-up (de baixo para cima) e inside-out (de dentro para fora)
ou top-down (de cima para baixo) e outside-in (de fora para dentro) têm sido usadas para
descrever duas das abordagens clássicas ao manejo das fraturas panfaciais.

ABORDAGEM BOTTOM-UP E INSIDE-OUT

É anterior ao uso da fixação rígida, mas ainda é considerada válida. Ela estabelece a mandíbula
como a fundamentação para definir o restante da face e inclui a redução aberta e a fixação
interna das fraturas subcondilares, bem como do restante da mandíbula. A oclusão é corrigida
realizando-se um bloqueio intermaxilar (também chamado de fixação maxilomandibular) no
paciente. Então, a maxila deve estar em posição adequada. O realinhamento do contraforte
zigomático é o próximo passo dessa sequência. Contudo, a fixação desse ponto pode levar a
imprecisões no posicionamento da porção superior do terço médio da face. Em vez disso,
prefere-se uma ruptura na sequência nesse ponto. O complexo zigomaticomaxilar é reduzido e
fixado primeiro. Isso enseja um reposicionamento mais preciso da porção superior do terço
médio da face antes da fixação no contraforte zigomático. A maxila agora é fixada ao longo do
contraforte zigomaticomaxilar. Por último, a fratura naso-órbito-etmoidal é reduzida e
estabilizada.

285 | P á g i n a
SEQUÊNCIA DA REDUÇÃO

 Traqueostomia;
 Reparação da fratura palatina;
 Fixação maxilomandibular;
 Reparação da fratura condilar;
 Reparação das fraturas mandibulares (corpo/sínfise/ramo);
 Reparação da fratura do complexo zigomaticomaxilar (inclusive dos arcos zigomáticos);
 Reparação da fratura do seio frontal;
 Reparação da fratura do complexo naso-órbito-etmoidal;
 Reparação da maxila.

ABORDAGEM TOP-DOWN E OUTSIDE-IN

Inicia-se na região zigomática. A sutura esfenozigomática é reduzida e fixada dentro da órbita

ou ao longo da face lateral da órbita pela reflexão do músculo temporal. O arco zigomático é
reduzido e fixado com placas. Se as arcadas não forem reduzidas adequadamente, poderá
ocorrer subprojeção do terço médio da face. Pode-se verificar o alinhamento da arcada pelo
posicionamento adequado da sutura esfenozigomática. A partir desse ponto, os zigomas podem
ser mais bem posicionados e fixados na sutura frontozigomática. O complexo naso-órbito-
etmoidal é posicionado em relação às rimas supra e infra-orbitais e ao processo maxilar dos
ossos frontais. A seguir, aborda-se a maxila, usando-se a posição do contraforte
zigomaticomaxilar e a rima piriforme como pontos de orientação. O bloqueio intermaxilar pode
ser estabelecido. Procede-se à redução e à fixação do côndilo mandibular e das fraturas de
sínfise/corpo/ângulo.

286 | P á g i n a
Alguns cirurgiões acham que existe uma vantagem significativa na abordagem top-down e
outside-in, pois o tratamento aberto dos côndilos pode se tornar desnecessário. O paciente é
tratado com períodos variáveis de bloqueio intermaxilar, o que pode ser uma abordagem válida
para fraturas intracapsulares cominutivas. Embora essa seja uma opção viável em alguns casos,
há duas complicações potenciais. Uma delas é uma rotação não detectada do corpo ou do ramo
mandibular, resultando em alargamento. A segunda complicação é a anquilose da articulação
temporomandibular causada por incapacidade de começar a fisioterapia precocemente.
Costuma-se indicar a função precoce de pacientes com fraturas da cabeça do côndilo, com
elásticos guia para manter a amplitude de movimentação da articulação temporomandibular.

SEQUÊNCIA DA REDUÇÃO

 Traqueostomia;
 Reparação da fratura do seio frontal;
 Reparação do complexo zigomaticomaxilar bilateralmente (inclusive dos arcos
zigomáticos);
 Reparação da fratura naso-órbito-etmoidal;
 Reparação da fratura Le Fort (inclusive a disjunção palatina mediana);
 Fixação maxilomandibular (intermaxilar);
 Reparação das fraturas subcondilares bilaterais;
 Reparação das fraturas mandibulares (corpo/sínfise/ramo).

COMPLICAÇÕES

287 | P á g i n a
Uma complicação significativa associada às fraturas panfaciais discutida aqui é o alargamento
do complexo facial. Ele ocorre quando o cirurgião não é capaz de reduzir adequadamente áreas
importantes que guiam o estabelecimento da largura facial.

Se a primeira área abordada for fixada em localização inadequada, os fragmentos subsequentes

serão reduzidos e fixados em disposição espacial inadequada, resultando em uma série de erros
e, geralmente, em um complexo facial alargado. Para impedir que isso aconteça, o cirurgião
deve usar segmentos estáveis, marcos anatômicos conhecidos e redução anatômica ao tratar as
fraturas panfaciais.

Além disso existem várias complicações associadas a cada tipo de trauma, como discutimos
anteriormente.

PRÍNCIPIOS DE FIXAÇÃO NO TRAUMA

BIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ÓSSEA

Pode ser primária ou secundária:

PRIMÁRIA OU CICATRIZAÇÃO OSSEA DIRETA

 Requer fixação rígida e imobilização dos segmentos da fratura com um GAP mínimo;
 Os osteoclastos migram para o local fraturado e alargam os sistemas haversianos
adjacentes, permitindo que os osteoblastos depositem matriz óssea ou osteóide, que se
calcifica para chegar no estado de osso lamelar maduro estável.

SECUNDÁRIA OU CICATRIZAÇÃO INDIRETA

 Quando existe um espaço significativo ou movimento interfragmentar;

 Envolve a formação de um calo ósseo cartilaginoso.
 Os fibroblastos e os elementos mesenquimais são altamente ativos no depósito de
colágeno novo para criar o substrato dentro do qual se desenvolverá a terceira fase, ou
estágio do calo duro. Durante esse período, o osteoide sofre calcificação e começa o
crescimento do osso endosteal e periosteal, para que ocorra substituição do calo mole
como resultado da formação óssea endocondral. Finalmente, no estágio de
remodelação, o osso neoformado do calo ósseo sofre maturação e organiza-se em uma
estrutura trabecular para recriar a estrutura nativa prévia à lesão.

288 | P á g i n a
BIOFÍSICA DO ESQUELETO FACIAL

 O maior eixo de movimentação óssea na face está em volta dos côndilos, ou seja, da
ATM;
 A mandíbula apresenta tensão máxima na borda superior e compressão máxima na
borda inferior.
 A zona neutra depende da força da mordida que é aplicada, mas geralmente está no
feixe vasculonervoso do N. Alveolar inferior.
 A sínfise além das bordas com tensão e compressão apresenta também zona de torção.

Os músculos da mastigação e os músculos supra-hióideos, entretanto, produzem forças

significativas sobre os maxilares e estruturas ósseas circundantes. A força mastigatória é gerada
pela contração dos masseteres, temporais e pterigóideos mediais, a soma desses vetores
permite a oclusão dos dentes através do movimento mandibular.

É imperativo que se tenha compreensão da física e das forças aplicadas aos ossos da face para
fixar as fraturas adequadamente e usar os biomecanismos em nosso benefício. Devido a sua
natureza dinâmica, a mandíbula suporta a maioria das forças aplicadas pela musculatura facial
ao esqueleto. A mecânica das hastes determina que a mandíbula seja uma alavanca de classe III
com o côndilo como fulcro, os músculos da mastigação atuando como a força aplicada e a carga
mastigatória atuando como a resistência. Essa lógica aplica-se a um lado da mandíbula em um
momento.

Entretanto, como se trata de um osso em forma de ferradura, a mandíbula é mais que uma
simples alavanca de classe III. Vetores originados de contração muscular bilateral sobre uma
fratura unilateral produzem rotação e torques que não podem ser facilmente descritos através
da simples mecânica das hastes. Variações na espessura óssea, arranjos oclusais e múltiplos
vetores da contração muscular também não podem ser explicados por esse modelo. No entanto,
para fins de compreensão da fixação rígida através de fraturas, a mecânica da haste é aplicável.

BIOMECÂNICA ENTRE A PLACA E O OSSO

LOAD BEARING

289 | P á g i n a
Carga suportada, por exemplo, sistemas 2.3, 2.4 e 2.5. A ação muscular e a carga mastigatória é
suportada pelo sistema de fixação, quando temos perdas de segmento ósseo e fraturas
cominuidas.

LOAD SHARING

Carga compartilhada, por exemplo, sistema 1.5 e 2.0, fraturas simples, com remanescente ósseo
existente para compartilhar carga.

CLASSIFICAÇÃO DOS SISTEMAS

De acordo com o diâmetro da cabeça do parafuso.

MODELAGEM DA PLACA

Sequencia:

1. Plano horizontal;
2. Plano vertical;
3. Torção.

MÉTODOS DE FIXAÇÃO

PRINCÍPIOS BÁSICOS

1. Redução do fragmento ósseo;

2. Fixação e imobilizações estáveis dos fragmentos;
3. Manutenção do suprimento sanguíneo;
4. Função precoce.

A fixação com titânio é a mais usada. A exposição adequada dos segmentos fraturados é obtida
de maneira a não comprometer o suprimento sanguíneo adjacente. A manutenção da vitalidade
do periósteo auxilia na cicatrização, evitando colapso pós-operatório e diminuindo a taxa de
infecção.

Podem ser reduzidos de vários métodos:

 Fórceps para redução óssea;

 Redução anatômica manual;
 Fixação interdentária;
 Combinação dos métodos.

FIXAÇÃO EXTERNA

Quando a exposição cirúrgica do local afetado possa interromper o suprimento sanguíneo,

como: fraturas cominuídas e feridas contaminadas.

 Funcionam especialmente fraturas mandibulares contaminada, que apresentam risco

de infecção na fixação;
 Pinos bem distantes um do outro para evitar rotação e o mais comprimido o possível e
próximo da fratura, mas não mais do que 1mm para evitar cisalhamento do segmento.
 Fragmentos menores de osso cominuído geralmente não requerem fixação, pois pode
ser mobilizado na medida que são imprensados nos fragmentos maiores.
 São fixados externamente;
 A manutenção do suprimento sanguíneo é essencial para a cicatrização.

290 | P á g i n a
BLOQUEIO MAXILOMANDIBULAR (BMM)

Comprime as fraturas no nível do alvéolo, a borda inferior da mandíbula pode permanecer com
espaço. Combinado a esse método de compressão da borda inferior com redução óssea para
fórceps e aplicação de métodos de fixação interna: REDUÇÃO IDEAL!!!

Materiais:

 Barra de Erich;
 Amarrias de Ivy;
 Alças interdentais de Stout;
 Parafusos de bloqueio.

VANTAGENS COM A BARRA DE ERICH

 Proporcionam uma zona de tensão no componente alveolar e isso auxilia na resistência

das forças de tensão na área fraturada próximo aos dentes;
 Possuem vários pontos de fixação – Aletas.

Quando pode não ser necessário fazer bloqueio?

 Áreas desdentadas do osso, como: Ângulo, ramo e côndilo mandibular;

 Se tiver oclusão estável e reproduzível, pode fazer o uso dos parafusos ou amarria de
Ivy.

AMARRIAS E PARAFUSOS

 São mais higiênicos, evitam acumulo excessivo de biofilme;

 Menos traumáticos para o periodonto;
 Removidos de forma relativamente rápida.

Embora não seja tão rígida e mecanicamente estável como a barra, pode proporcionar
excelentes resultados no manejo não cirúrgico.

O BMM (bloqueio maxilomandibular) ainda é o mais usado como modalidade de tratamento:

 Fratura que a fixação interna não está indicada;

 Fratura biomecanicamente favoráveis sem deslocamento ou minimamente deslocada
em pacientes com dentes suficientes para oclusão estável.
 Fraturas severamente cominuídas;
 Fraturas condilares intercapsuladas nas quais a oclusão pode ser reestabelecida.

OBS: SITUAÇÕES COMUNS PARA QUAIS O BMM DURANTE 2-8 SEMANAS PODEM ESTAR
INDICADOS SEM CIRURGIA.

A complicação mais temida é a anquilose de ATM, devido a imobilidade prolongada de fraturas

condilares cominuídas ou deslocadas.

FIXAÇÃO RÍGIDA X ESTÁVEL

Ela é subclassificada em:

 Rígida;

291 | P á g i n a
  Não-rígida.

RÍGIDA

Qualquer tipo de fixação óssea aplicada diretamente que evita o movimento interfragmentar
entre o segmento da fratura quando o osso está em carga ativa. Por exemplo: 1 placa de
reconstrução, 2 placas ósseas; 2 lag screws e 1 placa na zona de compressão + barra de Erich.

Contam com uma fixação de dois pontos:

 Unidade estabilizadora;
 Banda de tensão.

SEMI-RÍGIDA

Fixação que permite o movimento entre os fragmentos ósseos através da linha da fratura.
Existem técnica mais antigas, como: Fio de aço intra-ósseo e fios de aço intermediário. Muitas
dessas técnicas estão em desuso, a que se usa atualmente é a técnica de Champy, que é
funcional estável.

Técnica de Champy:

 Fratura de ângulo;
 Miniplaca monocortical na borda superior;
 Não é ideal em todas as situações;
 Baseia-se no fato do côndilo contralateral estar bem assentado na fossa glenóide, sem
rompimento da relação temporomandibular;
 Se houver fratura contralateral as forças oclusais através do ângulo podem ser
transmidtidas para o segmento distal e pode causar alargamento da mandíbula.

OSTEOSSÍNTESE COM PLACA DE COMPRESSÃO

 Sua função é estabelecer estabilidade absoluta através da fratura.

 Os planos mais externos de cada orifício são os locais ativos ou de compressão;
 Apresentam técnica extremamente sensível e tendem a ocorrência de erro;
 Tem melhor aplicação em fraturas transversas da sínfise ou corpo mandibular, sem
cominuição ou perda óssea;
 Distribuição melhor em fraturas completamente perpendiculares a placa;
 Em casos que houverem avulsão do osso no local da fratura o uso de placa de
compressão pode distorcer contornos mandibulares.

OSTEOSSÍNTESE SEM COMPRESSÃO

 Placas ósseas não compressivas e placas de reconstrução, ambas disponíveis com

mecanismo de travamento (locking).
 Na fixação mandibular idealmente 3 parafusos são necessários de cada lado da fratura
para estabilizar e evitar rotação dos segmentos ósseos. Os parafusos são
primeiramente posicionados nos locais mais próximos das linhas de fratura e
rosqueados. Temos os parafusos autorrosqueantes, autoperfurante e os parafusos de
emergência, que são usados quando o parafuso selecionado não se adaptar bem, usa
um de diâmetro maior.

PLACAS DE TRAVAMENTO – LOCKING

292 | P á g i n a
  Possuem rosca dupla, e a cabeça do parafuso possui uma rosca adicional com
diâmetro maior, que se adapta as roscas do orifício da placa;
 O parafuso trava na placa independente do osso;
 Evitam afrouxamento e a extrusão dos parafusos da placa, mesmo que não integrados
a mandíbula, e resistem as solicitações mecânicas sob estresse.

MINIPLACA

 Para método de Champy;

 Esses métodos usam fixação monocortical nas miniplacas, mas também fixação
bicortical em aplicação na mandíbula;
 A maioria das miniplacas também possuem travamento locking;
 A adaptação dessa placa comumente requer dobras tridimensionais devido as
curvaturas da linha obliqua externa;
 Como banda de tensão a aplicação monocortical resiste as forças de distração;
 Podem ser colocadas superiormente a uma placa na borda inferior da mandíbula.

PLACAS DE RECONSTRUÇÃO

 Mais grossas e mais “pesadas”;

 Espaço mais longo que as convencionais;
 Usadas para tratar: Fratura de mandíbula cominuída, extremamente instáveis e
mandíbulas atróficas;
 Alto grau de deformação elástica;
 Se não tiver bem adaptada e não tiver travamento locking os segmentos podem
facilmente sofrer distração, resultando em má oclusão e deslocamento do segmento.

OSTEOSSÍNTESE COM PARAFUSOS (LAG SCREWS)

 Elimina a necessidade de dobrar a placa e o uso de vários parafusos;

 Aplicação em: fraturas transversas de sínfise ou parassínfise mandibular, ou em
fraturas obliquamente orientadas de corpo e ângulo mandibular;
 Parafuso longo para osso ou lag screw especifico (Porção proxima da sua haste não
possui roscas);
 Esse processo deve ser repetido por outro parafuso ou por outro método de fixação
para evitar rotação em torno de um único eixo;
 Para fraturas transversas ou sagitais da sínfise os parafusos devem ser posicionados
através da cortical externa da cada lado.

FIXAÇÃO DO TERÇO MÉDIO DA FACE

 O zigoma é o único osso que sofre efeitos significativos devido a musculatura

mastigatória – Masseter;
 O trauma craniofacial complexo que envolve seio frontal, as orbitas, complexo NOE e
maxila, apresentam abordagem satisfatória com mini ou microplacas. Os tecidos moles
delgados e a pele de recobrimento sobre o complexo NOE e nasal requerem placas de
baixo perfil.
 Fixação do zigoma: um, dois ou três pontos de fixação são suficientes;
 A contração do masseter produz forças de distração nas suturas: zigomáticofrontal e
maxilar;

293 | P á g i n a
  Não é o método de fixação do zigoma que o torna instável, mas a direção e o grau de
deslocamento da fratura.

BIOABSORVÍVEL

 Polímero de ácido polilático e/ou poligloico;

 Pediátrico;
 Extremamente caros;
 Parafuso não são autoperfurantes.

QUESTÕES - TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

1. O uso do bloqueio maxilo-mandibular está contraindicado na seguinte situação (COREMU – UFG

– 2019):
a) na estabilização temporária de fragmentos ósseos nos casos emergenciais, antes do
tratamento definitivo.
b) no intraoperatório em combinação com a fixação interna rígida.
c) no pós-operatório em pacientes com doenças neurológicas.
d) na fixação de dentes avulsionados com fragmentos ósseos alveolares.

2. Amaurose é uma das complicações mais devastadora do traumatismo da face. A principal causa
se deve a lesão do nervo (COREMU – UFG – 2019):
a) infra-orbitário.
b) oculomotor.
c) oftálmico.
d) óptico.

3. O primeiro passo no atendimento do paciente politraumatizado é manter a via aérea

desobstruída e restringir o movimento da coluna cervical. A conduta de atendimento deve ser
(COREMU – UFG – 2019):
a) remover o colar cervical.
b) realizar repetidas avaliações, caso o paciente seja capaz de se comunicar verbalmente.
c) requerer o estabelecimento de uma via aérea definitiva, caso o paciente apresente uma
pontuação 15 na escala de Glasgow.
d) estabelecer uma via aérea cirúrgica nos pacientes com trauma na coluna cervical.

4. As lesões dos tecidos moles perioral e dentoalveolar são frequentemente causadas por muitos
tipos de trauma. As causas mais comuns são queda, acidentes automobilísticos, esportivos,
aqueles ocorridos em parques de recreação e brigas. Relacione o tipo de lesão dentoalveolar ao
seu respectivo período de imobilização (COREMU – UFG – 2019):

294 | P á g i n a
 a) fratura radicular; 2-4 meses.
b) dente reimplantado (maduro); 3-4 semanas.
c) dente reimplantado (imaturo); 7-10 dias.
d) deslocamento dentário; 7-10 dias.

5. Considerando os princípios do tratamento cirúrgico das fraturas, além do planejamento

meticuloso, o seu reparo cirúrgico envolve quatro etapas, cuja sequência é (COREMU – UFG –
2019):
a) exposição adequada, fixação interna adequada, redução de fragmentos e fechamento
meticuloso da ferida.
b) exposição adequada, redução de fragmentos, fixação interna adequada e fechamento
meticuloso da ferida.
c) redução de fragmentos, exposição adequada, fixação interna adequada e fechamento
meticuloso da ferida.
d) redução de fragmentos, fixação interna adequada, exposição adequada e fechamento
meticuloso da ferida.

6. Para obter uma estabilidade adequada no tratamento de fraturas, é essencial considerar não
apenas os fatores pertinentes ao paciente, mas também fatores relacionados à fixação e à
fratura. São fatores relacionados à fratura (COREMU – UFG – 2019):
a) presença de infecção, presença de dente no traço de fratura, perda de substância e tempo
decorrido desde a lesão.
b) perda de substância, técnica atraumática, adequada redução e tabagistas.
c) tempo decorrido desde a lesão, higiene bucal comprometida, usuário de drogas e redução
adequada.
d) presença de dente no traço de fratura, estabilização adequada, lesão de tecido mole e
alcoolismo.

7. Leia a descrição a seguir.

A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sanguíneo. Os sintomas clínicos
incluem taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão; esse último sinal está primariamente
relacionado à elevação do componente diastólico decorrente do aumento de nível de
catecolaminas circulantes. Outros achados clínicos pertinentes a esse grau de perda sanguínea
incluem alterações sutis do sistema nervoso central, como ansiedade, medo ou hostilidade. O
débito urinário é usualmente de 20 a 30 mL/h no adulto.

A hemorragia descrita é classificada como (COREMU – UFG – 2019):

a) Classe I.
b) Classe II.
c) Classe III.
d) Classe IV.

8. Uma via aérea definitiva implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas
vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida,
com mistura enriquecida em oxigênio. É um exemplo de via aérea definitiva (COREMU – UFG –
2020):
a) a máscara laríngea.
b) o tubo laríngeo.

295 | P á g i n a
 c) o tubo orotraqueal.
d) o tubo esofágico multilúmen.

9. Fraturas mandibulares têm sido classificadas de diversos modos, com o uso de terminologias
que não estão padronizadas. De acordo com os termos adotados a partir do Dorland’s Illustrated
Medical Dictionary, a fratura em galho verde corresponde a (COREMU – UFG – 2020):
a) uma fratura em que uma cortical está quebrada e a outra cortical óssea está dobrada.
b) uma fratura na qual existem duas ou mais linhas de fratura no mesmo osso, que não se
comunica uma com a outra.
c) uma fratura na qual uma ferida externa, envolvendo a pele, mucosa ou ligamento periodontal,
se comunica com a quebra do osso.
d) uma fratura na qual o osso é estilhaçado ou esmagado.

10. Paciente do sexo masculino, de vinte e quatro anos, vítima de acidente motociclístico com
trauma facial severo, deu entrada na sala de emergência com quadro de hemorragia de Classe
II. São características clínicas presentes nessa hemorragia (COREMU – UFG – 2020):
a) taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso.
b) bradicardia, taquipneia e aumento da pressão de pulso.
c) bradicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso.
d) taquicardia, taquipneia e sem alteração da pressão de pulso.

11. No atendimento ao paciente politraumatizado, o conhecimento dos princípios gerais do

tratamento de emergência no trauma é de grande importância para o cirurgião. A conduta que
o cirurgião deve tomar primariamente no atendimento a esses pacientes é a de garantir
(COREMU – UFG – 2020):
a) o controle da hemostasia externa.
b) a imobilização da coluna torácica.
c) a manutenção das vias aéreas pérvias.
d) a imobilização do quadril.

12. Nas hemorragias traumáticas da face, um local muito envolvido é o plexo de Kiesselbach,
localizado no (COREMU – UFG – 2020):
a) palato mole.
b) septo nasal.
c) espaço ptérigo maxilar.
d) seio maxilar.

13. Paciente do sexo feminino, de vinte e três anos, vítima de acidente motociclístico, sem uso de
capacete, apresentando fraturas múltiplas do 1/3 médio da face, com grande deslocamento,
fratura do corpo mandibular bilateral e TCE. Apresenta hemorragia grave pela cavidade bucal e
epistaxe severa. A via mais adequada para oferecer oxigênio para essa paciente é por meio da
(COREMU – UFG – 2020):
a) traqueostomia.
b) entubação nasotraqueal.
c) entubação orotraqueal.
d) entubação orotraqueal com derivação submentoneana.

296 | P á g i n a
14. O período médio necessário para ocorrer completa cicatrização óssea em uma fratura do
esqueleto facial, fixada com placas e parafusos, é de (COREMU – UFG – 2019):
a) 4 a 6 semanas.
b) 3 meses.
c) 6 meses.
d) 12 meses.

15. Segundo os princípios de fixação interna do esqueleto craniomaxilofacial, publicado pela

Fundação AO (2012), numa fratura não deslocada de sínfise mandibular em um paciente
dentado total, o cirurgião pode utilizar duas placas do sistema 2.0 para a fixação interna dessa
fratura, sendo uma placa superior, na zona de tensão, e uma placa inferior, na zona de
compressão. Neste caso, os parafusos na zona de tensão deverão ser todos monocorticais para
(COREMU – UFG – 2019):
a) facilitar a adaptação da placa.
b) permitir a redução da fratura.
c) evitar danos radiculares.
d) diminuir o deslocamento da placa.

16. É um sinal presente em fraturas do complexo zigomático orbitário (COREMU – UFG – 2019):
a) rinorreia.
b) enoftalmo.
c) deslocamento do ligamento cantal medial.
d) má-oclusão.

17. Um acesso rápido e simples na região temporal para redução incruenta de fraturas do arco
zigomático é comumente conhecido como acesso temporal de (COREMU – UFG – 2019):
a) Gillies.
b) Rowe.
c) Risdon.
d) Al-Kayat.

18. Leia o relato de caso a seguir.

Paciente deu entrada ao pronto-socorro de um hospital após agressão física com ferimentos na
cabeça. Executada a sequência de atendimento do ATLS, não foi verificada, no momento,
nenhuma condição de risco de morte eminente e classificado como Glasgow 15. Durante a
realização dos exames complementares, o paciente apresentou rebaixamento do nível de
consciência e necessitou de intubação oral.
O rebaixamento do nível de consciência relatado foi, provavelmente, decorrente de (COREMU
– UFG – 2019):
a) hematoma epidural.
b) hematoma subdural.
c) contusão cerebral.
d) lesão axional difusa.

19. Sobre o atendimento inicial ao paciente politraumatizado, qual é o evento com prioridade de
resolução? (COREMU – UFG – 2019):
a) Hemorragia abundante decorrente de fratura exposta de fêmur.
b) Obstrução de via aérea por corpo estranho.

297 | P á g i n a
 c) Pneumotórax aberto.
d) Evisceração abdominal.

20. Leia o caso clínico a seguir.

Vítima de acidente automobilístico, lançada fora do veículo, foi trazida inconsciente ao pronto-
socorro de um hospital, com amputação traumática de perna esquerda, sangramento
abundante no local, com pele fria e pálida.
Nesse caso, em ordem de prioridade, a primeira medida a ser tomada é (COREMU – UFG – 2020):
a) estabelecimento da via aérea definitiva com estabilização de coluna cervical.
b) reposição volêmica agressiva por causa da perda sanguínea.
c) contenção do sangramento com pinçamento dos vasos lesados.
d) aquecimento do paciente para elevação da temperatura corpórea.

21. Segundo Fonseca et al. (2013), em traumatologia, a lesão ao tecido produz uma reação de
efeitos locais e sistêmicos. A resposta orquestrada vista em uma lesão grave foi descrita como
tendo duas fases que se sobrepõem: a fase inicial e a fase tardia. Desta forma, a fase inicial
(COREMU – UFG – 2020):
a) ocorre imediatamente após o trauma e pode durar até 72 horas.
b) caracteriza-se também por uma diminuição do débito cardíaco.
c) mantém a taxa respiratória semelhante à de antes do trauma.
d) tem o efeito de uma vasoconstrição periférica e visceral.

22. Segundo Fonseca et al. (2013), os três métodos aceitos para obter as vias aéreas cirurgicamente
são: cricotirotomia por punção e ventilação translaríngea, cricotirotomia e traqueostomia. A
cricotirotomia é (COREMU – UFG – 2020):
a) preferida em relação às intubações orotraqueal e nasotraqueal.
b) indicada em casos de trauma na região bucomaxilofacial.
c) evitada em situações de trismo.
d) preferida em casos de tratamento de vias aéreas de crianças.

23. Segundo Miloro et al. (2008), é uma indicação relativa para reduções abertas das fraturas de
côndilo mandibular (COREMU – UFG – 2020):
a) presença de corpo estranho dentro da cápsula articular.
b) deslocamento extracapsular lateral da cabeça do côndilo.
c) fratura da fossa craniana média.
d) paciente portador de desordens psíquicas.

24. Segundo Miloro et al. (2008), a fratura de maxila que envolve os ossos nasais, a maxila, os ossos
palatinos, dois terços inferiores do septo nasal, a região dento-alveolar e as placas pterigoideas
é chamada de (COREMU – UFG – 2020):
a) Le Fort I.
b) Le Fort II.
c) Le Fort III.
d) Lannelongue.

25. A via aérea é especialmente importante no paciente com traumatismo craniofacial, sendo uma
das prioridades na avaliação primária na sala de reanimação. Segundo Fonseca et al. (2013), nos

298 | P á g i n a
 pacientes traumatizados, uma das causas para o comprometimento da via aérea superior é a
presença de (COREMU – UFG – 2020):
a) hemotórax.
b) tamponamento cardíaco.
c) fratura pélvica.
d) hemorragia e hematoma retrofaríngeo.

26. Segundo Fonseca et al. (2013), a fratura isolada do arco zigomático (COREMU – UFG – 2020):
a) pode causar limitações na movimentação mandibular.
b) envolve dois importantes ossos da face: o osso temporal e o osso esfenoide.
c) pode ser diagnosticada com a incidência radiográfica póstero-anterior (PA) de face.
d) é mais suscetível à fratura no impacto indireto.

27. O bloqueio maxilo-mandibular (BMM) intraoperatório é a chave de sucesso para o

estabelecimento ou a preservação da relação de oclusão dentária. Segundo os “Princípios de
Fixação Interna do Esqueleto Craniomaxilofacial”, publicados pela Fundação AO em 2012, qual
é a técnica de amarria ou ligadura que utiliza exclusivamente fios para realizar o BMM?
(COREMU – UFG – 2020):
(A) Erich.
(B) Escada.
(C) Ivy.
(D) Schurchardt.

28. Segundo os “Princípios de Fixação Interna do Esqueleto Craniomaxilofacial,” publicados pela

Fundação AO em 2012, uma fratura pouco deslocada na região de corpo mandibular pode ser
tratada cirurgicamente por meio de duas placas do sistema 2.0, sendo uma na borda superior e
a outra na borda inferior. Para cada placa, recomenda-se (COREMU – UFG – 2020):
a) uso de, no mínimo, dois parafusos para cada lado da fratura.
b) uso de, no mínimo, três parafusos para cada lado da fratura.
c) uso de, no mínimo, quatro parafusos para cada lado da fratura.
d) uso de, no mínimo, um parafuso pela técnica de lag screw.

29. Descrita inicialmente em 1891, é caracterizada por uma associação entre uma fratura horizontal
transversa completa e uma fratura mediana da maxila. Há separação de 4 fragmentos da face,
sendo esta fratura conhecida pelo nome de (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) Lannelongue
b) Huet
c) Bassereau
d) Walther

30. A respeito das manobras de abertura de vias aéreas em pacientes politraumatizados e condutas
relacionadas, assinale a alternativa correta (Santa Casa de Campo Grande – MS – 2019):
a) A cânula nasofaríngea não deve ser utilizada em caso de suspeita de fratura de base de crânio.
b) A cânula orofaríngea é normalmente utilizada em vítimas conscientes.
c) A manobra de Sellick é uma descompressão da cartilagem cricoide para promover a distensão
gástrica.
d) A utilização de oxigênio nas intervenções pré-hospitalares é contraindicada em pacientes com
politraumatismo e estado de choque.

299 | P á g i n a
31. Em relação à traumatologia em nariz, assinale a alternativa correta (Santa Casa de Campo
Grande – MS – 2019):
a) O diagnóstico da fratura nasal não deve ser realizado com base na avaliação clínica do
paciente, mas sim na história do trauma e nos exames radiográficos.
b) Uma “fratura do nariz” pode acometer isolada ou conjuntamente os ossos nasais, processos
frontais da maxila, septo cartilaginoso ou ósseo, espinha nasal anterior e vômer, além de outras
estruturas relacionadas a área do nariz.
c) Nos impactos frontais severos no nariz não há possibilidade de ocorrer a drenagem de líquido
cefalorraquidiano pela lâmina cribriforme do etmoide.
d) A fratura nasal menos frequente envolve a extremidade inferior dos ossos nasais, com ligeiro
comprometimento do septo nasal, sendo causada por um impacto brando frontal ou lateral.

32. Sobre os tratamentos das fraturas mandibulares, assinale a alternativa correta (Santa Casa de
Campo Grande – MS – 2019):
a) As fraturas do ângulo mandibular sem deslocamento ou com pequeno deslocamento não
podem ser tratadas mediante redução fechada e bloqueio intermaxilar por seis a 8 semanas.
b) As fraturas de sínfise que se localizam exatamente na linha média respondem bem à redução
simples com bloqueio intermaxilar.
c) O tratamento a fratura intracapsular em criança com menor de anos de idade, deve ser a
imobilização por duas a quatro semanas da região fraturada, dieta líquida ou pastosa e, após
este período, instituir-se a fisioterapia.
d) As fraturas subcondilares bilaterais ou fratura subcondilar associada à fratura de outras
regiões da mandíbula que interfiram com a oclusão podem ser tratadas por meio de redução
cirúrgica, estabilização com placas e parafusos e posterior fisioterapia.

GABARITO
1- C / 2- D / 3- C / 4- A / 5- B / 6- A / 7- B /8- C / 9- A / 10- A / 11- C / 12- B / 13- A / 14- C / 15-
C / 16- B / 17- A / 18- A / 19- B / 20- A / 21- D / 22- B / 23- D / 24- B / 25- D /26- A / 27- C /
28- A / 29- D / 30- A / 31- B / 32- D

300 | P á g i n a
 DEFORMIDADE DENTOFACIAL

QUANDO INDICAR UMA CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Problemas graves de maloclusão que requerem um tratamento combinado de ortodontia e

cirurgia ortognática, são denominados de deformidade dentofacial, para diferenciar daqueles
menos severos que podem ser tratados somente com ortodontia.

Basicamente temos três alternativas para correção de uma maloclusão que envolve dentes mal
posicionadas e desarmonia entre os maxilares:

 Movimentação dentária feita ortodonticamente poderá dissimular uma desarmonia

entre os maxilares;
 Correção ortodôntica dos dentes associada a alteração na direção do crescimento dos
maxilares em pacientes jovens na fase de crescimento;
 Correção ortodôntica executada em harmonia com a correção cirúrgica ortognática nos
casos em que os objetivos de tratamento ortodôntico não podem ser alcançados.

Os objetivos que buscamos alcançar com o tratamento nos nossos pacientes são:

 Ótima harmonia facial;

 Ótima harmonia dentária;
 Oclusão funcional;
 Saúde das estruturas orofaciais;
 Estabilidade.

MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA ORTODÔNTICA PARA CAMUFLAR AS DESARMONIAS ENTRE OS

MAXILARES EM CRESCIMENTO

Há uma movimentação dentária para compensar a falta de harmonia entre a mandíbula e a

maxila, porém existem limites de movimentação dentária e no efeito estético desse tipo de
procedimento.

A compensação dentária muitas vezes evita a necessidade de corrigir a parte esqueletal

introduzindo no tratamento ortodôntico com um elemento de camuflagem, por exemplo, na
correção de uma má oclusão classe II, resultante de uma mandíbula subdesenvolvida, de um
paciente adulto, os incisivos superiores serão movimentados para palatino e os inferiores para
lingual.

O ortodontista ao optar por um tratamento ortodôntico de compensação deverá avaliar antes

as seguintes questões:

 O paciente tem como prioridade a melhora da estética facial? Em caso positivo,

qualquer piora resultante da terapia de compensação deverá ser descartada, optando-
se pela correção cirúrgica.

301 | P á g i n a
  O tratamento ortodôntico-cirúrgico irá diminuir significativamente o tempo total
previsto para correção? A cirurgia pode frequentemente diminuir em muito este tempo
de tratamento.
 O paciente deve ser informado que em alguns casos a combinação de intervenção
ortodontia-cirurgia poderá evitar extrações de dentes.
 Se o paciente não tiver cooperação adequada a ortodontia será ineficaz para atingir o
objetivo proposto.

MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA ACOMPANHADA DE ALTERÇÃO NA DIREÇÃO DO CRESCIMENTO

O cefalograma predictivo mostra o possível resultado do tratamento num individuo em

crescimento, com restrição no movimento normal ântero-inferior da maxila e excelente
crescimento da mandíbula. Nesse caso o tratamento deve ser iniciado antes do surto de
crescimento e desde que haja cooperação do paciente.

O tratamento ortodôntico alterando não só a posição dos dentes, mas também a direção do
crescimento, tanto quanto possível, é a melhor abordagem para solucionar problemas
dentoalveolares e esqueletais.

 O padrão de crescimento pode ser modificado de uma maneira favorável pelo menos
em parte dos pacientes;
 A maxila e mandíbula podem ser induzidas a crescer poucos milímetros a mais ou a
menos do que poderiam sem o tratamento.

MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA ORTODÔNTICA ASSOCIADA AO REPOSICIONAMENTO

CIRÚRGICO DA MAXILA E/OU MANDÍBULA

As anomalias dentárias serão corrigidas pela ortodontia procurando posicionar os dentes de

acordo com as bases ósseas (maxila e/ou mandíbula) e a discrepância esqueletal será corrigida
pela cirurgia ortognática.

ENVELOPE DE DISCREPÂNCIA

Três círculos assimétricos são utilizados para ajudar a visualizar os limites de correção que o
ortodontista pode conseguir:

 Movimentação dentária em crescimento (círculo ou envelope interno);

 Associação do tratamento ortodôntico, inclusive forças ortopédicas, com a ortopedia
funcional dos maxilares em paciente em crescimentos (círculo ou envelope
intermediários);
 Combinação do tratamento ortodôntico e cirúrgico.

Os números localizados a longo dos círculos retratam as grandezas em milímetros e expressão

a quantidade de movimento que podem ser executados (da esquerda para a direita e de cima
para baixo) para retrair, extruir ou intruir os incisivos que estão protuidos, retruidos ou intruidos
respectivamente.

 No envelope interno: do arco superior os incisivos superiores podem ser retraídos no

máximo 7mm pela movimentação ortodôntica somente, e protruir 2mm. O limite para
retração é estabelecido pela lâmina cortical lingual e observado a curto prazo. Os
incisivos superiores podem ser extruidos 4mm e intruidos 2mm e esses limites são
acompanhados a longo prazo em termos de estabilidade;

302 | P á g i n a
  No envelope intermediário: é óbvio que a maiores alterações podem ser produzidas em
uma criança em crescimento pela combinação da modificação da direção de
crescimento e movimento dentário ortodôntico, do que se poderia conseguir em um
indivíduo sem crescimento, apenas com movimentação ortodôntica dos dentes.
 No envelope de discrepância externo: Segundo Proffit, associando o tratamento
ortodôntico com o cirúrgico, a maxila pode ser reposicionada para trás 15 mm e para
frente 10mm, enquanto a mandíbula pode ser avançada 12mm e retraída 25mm. No
sentido vertical os limites são iguais para maxila e mandibular, podendo ser
reposicionadas para baixo até 10mm.

ANÁLISE FACIAL E PLANO DE TRATAMENTO

A análise facial, tendo como meta a cirurgia ortognática, deve ser um procedimento
padronizado, com o objetivo de coletar dados e obter informações referentes a situação atual,
que permitam o planejamento das alterações desejadas, promovidas pelo tratamento
ortodôntico, cirúrgico e, principalmente pela combinação destes.

Para o exame, o paciente deverá estar sentado ou em pé, porém na mesma altura do
examinador, com a cabeça em posição natural, ou seja, aquela que se assume espontaneamente
em relação cêntrica e com os lábios em repouso.

Na obtenção das medidas são utilizados paquímetros, réguas milimetradas, transferidores e

compasso.

PONTOS CRANIOMÉTRICOS

Há uma grande quantidade de pontos craniométricos descritos. A importância de cada um deles

vem da informação que fornecem, principalmente, quando analisados em combinações.

 Alare (AL): Ponto nasal mais lateral em cada contorno alar;

 Cheilion (Ch): Ponto em cada comissura labial;
 Endocanthion (En): Ponto na comissura interna da fissura ocular;
 Exocanthion (Ex): Ponto na comissura externa da fissura ocular;
 Frontotemporale (Ft): Ponto em cada lado da fronte, lateral a elevação da linha
temporal. Aproximadamente, correspondem ao nível do termino lateral da sobrancelha;
 Glabella (G): Ponto mais proeminente na linha média, entre as sobrancelhas.
 Gnathion (Gn): Ponto mediano, mais baixo, no bordo inferior da mandíbula;
 Gonion (Go): Ponto mais lateral do ângulo da mandíbula;
 Labiale Inferius (Li): Ponto médio da linha do vermelhão do lábio inferior;
 Nasion (N): Ponto na linha mediana da raiz nasal e sutura frontonasal;
 Pro-nasale (Prn): Ponto mais protuído do ápice nasal;
 Pogonion (Pg): Ponto mediano mais anterior da região do mento;
 Stomion (Sto): Ponto no cruzamento da linha média facial e a fissura labial, com os lábios
fechados e os dentes em posição de repouso;
 Subnasale (Sn): Ponto médio do ângulo entre a borda do septo nasal e a superfície do
lábio superior, na base da columela;
 Trichion (Tr): Ponto da linha do cabelo na linha média da fronte. Pode ser definido no
calvo;
 Zygion (Zy): Ponto mais lateral de cada arco zigomático.

303 | P á g i n a
OBS: NÃO TRADUZI OS NOMES, POIS DEIXEI DE ACORDO COM O LIVRO QUE USEI DE
REFERÊNCIA.

EXAME FRONTAL

A altura facial total é medida do Trichion ao Gnathion. A face deve ser divididade em terços:

 Superior: Entre o Trichion e a Glabella;

 Médio: Entre a Glabella e Subnasale;
 Infeior: Entra o Subnasale e o Gnathion.

A proporção entre os terços superior, médio e inferior é de 30, 35 e 35%, respectivamente.

TERÇO SUPERIOR:

A largura do terço superior é determinada pela medida bitemporal, obtida pela distância entre
os pontos frontotemporale. Esta largura deve corresponder 65% da altura facial total (Tr-Gn).

TERÇO MÉDIO:

A largura do terço médio, medida bizigomática, determinada pela distância entre os pontos
Zygion, corresponde a 75% da altura facial total. A área periorbital é examinada quanto a
estética e a função. A distância intercantal, medida entre o Endocanthion, deve ser de 34 +/-
4mm e a interpupilar 65 +/- 4mm. É avaliada a simetria cantal interna e externa.

O nariz tem sua simetria analisada e a largura do dorso (10 +/- 2mm), o ângulo de divergência
do ápice (50-60°) e a largura da base alar (34 +/- 2m), que é a medida entre os pontos Alare. A
largura da base alar é semelhante a distância intercantal, Nasion e Pronasale.

Na região das bochechas analisamos a eminência zigomática, o rebordo infra-orbital e a área

paranasal, bilateralmente, e também a simetria, quanto as suas projeções. O ponto Zygion está
situado 10 +/- 2mm, inferiormente ao canto lateral, e 15 +/- 2mm, inferiormente ao canto
lateral, determinado pelo ponto Exocanthion.

TERÇO INFERIOR:

No terço inferior da face, a largura dada pela distância entre os pontos Gonion, medida bigonal,
equivale a 55% da distância Tr-Gn.

Em se tratando de cirurgia ortognática, os lábios e os dentes merecem atenção redobrada.

Avaliamos a simetria labial, em repouso e sorrindo, a proporção de altura da vermelhidão do
lábio superior para o inferior é de 1: 1,25, a distância interlabial varia de 0 a 3mm e largura da
comissura é de 55 +/- 4mm.

A exposição dos dentes, incisivos superiores, é de 3 a 4mm com o lábio superior em repouso e
de 8 a 10 mm com o paciente sorrindo. Já os incisivos inferiores são expostos de 1 a 2mm, em
repouso.

Quando analisamos uma inclinação latero-lateral da maxila devemos ter o paciente mordendo
uma espátula de madeira. Assim, medimos a distância de cada dente, anterior superior, ao plano
interpupilar.

As linhas médias, superior e inferior, são comparadas entre elas, mas também relacionadas a
linha media facial.

304 | P á g i n a
A linha média do mento é comparada com a linha média facial.

EXAME DO PERFIL

Assim como fazemos o exame frontal, para o exame perfil, dividimos a face em terços, superior,
médio e inferior.

TERÇO SUPERIOR:

As projeções da fronte e rebordo supra-orbital são avaliadas quanto a excessos ou deficiências.

Os rebordos supra-ortbitais estão à frente da porção mais anterior das córneas, variando de 5 a
10mm.

O ângulo formado pelas linhas glabela-nasion (G-N) e nasion-pronasale (N-Prn) é de 132° +/-
15°, é chamado de ângulo glabelar.

TERÇO MÉDIO:

O ponto Nasion está situada cerca de 5mm a frente e no mesmo nível vertical dos cílios
superiores. Assim, o ângulo nasofacial será de 30 a 35° e dorso nasal de 5 a 8 mm a frente da
córnea e descrito com plano, convexo ou côncavo.

A columela nasal deve estar de 3 a 4 mm inferior e paralela as bordas alares, dando as narinas,
quando observadas de perfil, o aspecto ovalado,

O ângulo nasolabial varia de 90 a 110°. Alterações nesse ângulo podem ser devidas a
deformidades nasais, labiais ou ambas.

A borda lateral da órbita está posicionada de 8 a 12mm posterior a porção mais anterior da
córnea inferior de 0 a 2 mm anterior a esta mesma porção da córnea.

A área infra-orbital pode ser plana ou convexa, enquanto a área paranasal deve ser convexa. A
aparência plana ou côncava pode ser devido a uma deficiência do terço médio da face.

TERÇO INFERIOR:

Se traçarmos uma linha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt, passando pelo

Subnasale (Sn), o vermelhão do lábio superior deve estar próximo (de 0 a 2mm a frente desta).
O lábio inferior está 2 mm posterior ao superior.

Em indivíduos com projeção maxilar e nasal normal, o Pogonion (Pg) está localizado de 2 a 4 mm
posterior a linha subnasal perpendicular. Esta medida pode estar alterada, ainda, por rotações
mandibulares.

O ângulo mandibular deve ser bem definido, assim como a borda posterior da mandíbula.

DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA

As fotografias jamais substituirão o exame facial, já que todas medidas devem ser obtidas,
diretamente, da face do paciente. Entretanto, a documentação fotográfica é fundamental para
registrar a condição facial antes do tratamento, e extremamente útil para comparações após a
realização dos procedimentos.

A documentação fotográfica da face deve constar uma tomada frontal com os dentes em
contato e os lábios em repouso, uma frontal com o paciente sorrindo, e os perfis direito e
esquerdo.

305 | P á g i n a
ANÁLISE RADIOGRÁFICA

Após realizar a análise facial, atenção especial deve ser dada a análise de radiografias. As mais
comuns são:

 Panorâmica: Que nos dá uma visão geral;

 Periapical: Que nos dará melhor visão das áreas especificas, como por exemplo entre
corticotomias e fissuras de rebordo alveolar;
 Oclusal: Em casos de fissurados labiopalatais e de controle de controle de expansão
transversal do palato;
 Cefalométricas: Frontal e lateral.

PLANO DE TRATAMENTO

Para definir o plano de tratamento temos que lançar mão de todos os dados obtidos de forma
sistemática no Exame Clínico. Devem ser associadas a análise facial, a análise dos arcos dentais,
de forma direta e por meio de modelos, a cefalometria, o exame radiográfico.

Existem prioridades de cada paciente. É importante a abordagem da queixa principal do

paciente. Entretanto, nem todos estão aptos a descrever de forma clara e completa suas
queixas, insatisfações e desejos de correção.

Por isso, juntos o ortodontista e o bucomaxilo precisam obter respostas a essas três perguntas:

1. Qual ou quais procedimentos cirúrgicos estão indicados para aquele caso?

2. Que tratamento ortodôntico deve ser feito em conjunto com a cirurgia proposta?
3. Qual a sequência do tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico?

A correção da oclusão é fundamental. O sucesso em cirurgia ortognática só será obtido pela

combinação somatória de oclusão e estética satisfatória.

ANÁLISE DOS MODELOS

Primeiro, são vistos pela oclusal buscando a existência de apinhamentos, desalinhamentos

dentais e forma dos arcos maxila e mandíbula. Com os modelos em oclusão analisamos as
discrepâncias ântero-posteriores, transversais e verticais.

 As discrepâncias ântero-posteriores: são observadas pela quantidade de Overjet,

correlacionando com os dados cefalométrico sabemos se o problema é dental e/ou
esquelético.
 As discrepâncias transversais: podem derivar de desvios dentais, desvios esqueléticos
de um ou dois arcos, ou ainda uma combinação de alterações dentais e esqueléticas.
Por meio de uma visão frontal dos modelos, em oclusão, verificamos as linhas médias e
cruzamentos posteriores. Os cruzamentos causados por um arco mandibular alargado
ou por um arco maxilar estreito, geralmente apresentam os dentes superiores
lingualizados.
 As discrepâncias verticais: são descritas como mordidas abertas e profundas. Devemos
analisar se os arcos, maxila e mandíbula, apresentam alterações em nivelamento,
chegando em alguns casos a apresentar inversão de curvas.

Após análise dos modelos na sua oclusão original, passamos a manipular os modelos, buscando
a olcusão ideal. Esse exame nos faz antever se estes cruzamentos podem ser solucionados
ortodonticamente, na fase pré-operatória ou se devemos partir para segmentação destes arcos.

306 | P á g i n a
CIRURGIA DOS MODELOS

Nas cirurgias limitadas a mandíbula, na qual ocorrerá correção de discrepâncias ântero-

posteriores, tanto por avanço quanto por recuo, utilizamos o Articulador de Galletti. Uma das
vantagens do uso desse articulador é não ser necessário a montagem com gesso. Neste
articulador verificamos a oclusão inicial e a oclusão pós-operatória desejada, onde será
confeccionado o guia cirúrgico. Marcas devem ser feitas nos primeiros molares, esquerdo e
direito, na oclusão original, assim, quando deslocados até a posição desejada é fácil avaliar a
quantidade de movimentos realizada.

TRAÇADO PREDICTIVO

Após a obtenção dos dados milimétricos, é realizada a cirurgia de modelo de gesso, e os dados
obtidos na análise facial e nos modelos são transferidos para uma radiografia cefalométrica em
norma lateral em uma folha de papel acetato. O resultante desse processo é chamado de
traçado predictivo cujo objetivo é reproduzir as modificações que ocorrerão na face de acordo
com a cirurgia proposta.

As finalidades do traçado predictivo são:

 Testar opções: Facilita por exemplo as decisões de tipo operar ou mão, a mandíbula
concomitantemente com a maxila, ou operar somente a mandíbula ou só a maxila, e
muitas vezes a necessidade ou não, de mentoplastia;
 Definir o procedimento;
 Definir a extensão do movimento e sua estabilidade: permite avaliar se o movimento
proposto é viável sob o ponto de vista de estabilidade, e da necessidade ou não de
outros meios complementares como a miotomia e suspensões esqueléticas para
garantir a mesma;
 Permitir um meio de diálogo entre a equipe e o paciente.

Fish e Epker apresentam ainda outras finalidades:

 Predizer com acurácia o resultado estético pós-operatório do perfil do paciente em

função da cirurgia proposta;
 Ajudar a determinar a sequência do tratamento orto-cirúrgico;
 Ajudar a determinar o tipo de ortodontia será empregada, e da necessidade ou não da
extração de dentes;
 Determinar os requerimentos de ancoragem.

TRATAMENTO DAS MALOCLUSÕES DE CLASSES II E III: COMPENSAÇÕES DENTÁRIAS

Basicamente existem 04 técnicas cirúrgicas que sozinhas ou combinadas resolvem quase toda a
totalidade dos problemas dentofaciais encontrados pelo cirurgião Bucomaxilofacial são:

 Osteotomia sagital do ramo mandibular;

 Osteotomia vertical do ramo mandibular;
 Osteotomia do corpo mandibular;
 Osteotomia Le Fort I.

COMPENSAÇÕES DENTÁRIAS

Estas compensações se manifestam nos três planos espaciais:

307 | P á g i n a
  Sagital;
 Vertical;
 Vertical.

OBS: SENDO MAIS EVIDENTES NO SAGITAL!!!

COMPENSAÇÕES SAGITAIS:

 Classe II: As compensações sagitais caracterizam-se por incisivos superiores bem

posicionados ou ligeiramente protruídos e incisivos inferiores invariavelmente
protruídos e inclinados para vestibular, diminuindo a sobressaliência dentária,
mascarando a discrepância esquelética.
 Classe III: Estas compensações se apresentam no sentindo inverso. Incisivos superiores
se encontram protruídos e vestibularizados, enquanto os inferiores estão retruídos e
lingualizados.

Em ambos os casos, estas compensações são facilmente identificáveis cefalometricamente,

desde que variáveis sejam sensíveis as discrepâncias esqueléticas e não influenciáveis no
desequilíbrio existente. Caso a analise cefalométrica deixe dúvidas, deve ser feita uma análise
facial que é decisiva na determinação da presença das discrepâncias esqueléticas.

COMPENSAÇÕES VERTICAIS:

As compensações dentárias das dimensões vertical e transversal são mais difíceis de identificar.
A sobreerupção dos incisivos superiores e inferiores é uma compensação óbvia no plano vertical,
resultando geralmente, em sobremordidas profundas em casos hipodivergentes e mordidas
abertas sobrecompensadas nos casos hiperdivergentes severos. O nivelamento dos planos
oclusais não deve ser feito tentado correção ortodôntica da discrepância cefalométrica.

COMPENSAÇÕES TRANSVERSAIS:

Mais difíceis de serem reconhecidas, mas também mais importantes de serem removidas antes
da cirurgia, particularmente de pacientes com maloclusão Classe II.

Quando os arcos são posicionados em Classe I, evidenciam-se estas discrepâncias, com a

constatação de mordidas posteriores de topo ou cruzadas.

É necessário, portanto, que estas compensações também sejam eliminadas, o que muitas vezes
requer a utilização de disjunções maxilares com o auxílio cirúrgico ou a segmentação da maxila.
Geralmente, se as compensações sagitais e transversais tiverem sido corrigidas antes da cirurgia,
os movimentos cirúrgicos verticais, tais como o fechamento e uma mordida aberta, pode ser
realizado facilmente.

DESCOMPENSAÇÃO DENTOALVEOLAR PRÉ-CIRÚRGICA

De maneira geral, um dos objetivos principais da ortodontia pré-cirúrgica é o de eliminar os

alinhamentos e as compensações dentárias que possam limitar a correção esquelética desejada.
Este procedimento é denominado de descompensação dentoalveolar pré-cirúrgica, e algumas
vezes, exodontias são indicadas para o alinhamento dentário e discrepâncias de tamanho
dentário x arco posicionado os dentes sobre o osso basal.

Durante a fase ortodôntica pré-cirúrgica, os dentes anteriores são movimentados de maneira a

evidenciar a discrepância esquelética, posicionando os incisivos de maneira ideal sobre suas
bases apicais, sem levar em consideração a relação interdentária.

308 | P á g i n a
 1. PLANEJAMENTO PRÉ-CIRÚRGICO:

Exodontias ou degastes interproximais caso as compensações dentoalveolares não possam ser

corrigidas sem exceder os limites do suporte periodontal.

2. DESCOMPENSAÇÕES DENTÁRIAS:

Geralmente em pacientes com maloclusões de Classe II, os incisivos superiores são mantidos
nas suas posições originais e os incisivos inferiores são retraídos, o que tende a aumentar a
sobressaliência e, portanto, aumenta a quantidade de movimentação esquelética possível,
como por exemplo, a quantidade em milímetros que a mandíbula pode ser avançada.
Exodontias atípicas como a dos pré-molares inferiores isoladamente, podem ser realizadas em
casos selecionados.

Por outro lado, nas maloclusões Classe III, os incisivos inferiores geralmente são protruídos e os
superiores retruídos, aumentado a sobressaliência negativa. Apresenta dificuldade temporárias
de dicção e mastigação. Na maioria das vezes o padrão da extração passa a ser segundos pré-
molares superiores e os primeiros pré-molares inferiores.

A protrusão dos incisivos superiores, entretanto, não pode ser contemplada com nenhuma
outra opção a não ser a sua retração.

3. MOVIMENTAÇÃO DOS INCISIVOS E ANCORAGEM:

O planejamento de sua movimentação envolve a consideração de três aspectos:

 Angulação pré-tratamento;
 Quantidade de apinhamento na região anterior do arco;
 Profundidade da curva de Spee e alteração esquelética desejada.

Geralmente são usados elásticos de Classe III para as mesioclusões de Classe III para
distoclusões.

Num caso de avanço mandibular, por exemplo, os incisivos inferiores podem ser retraídos um
milímetro além das suas posições finais desejadas, porque fatalmente eles apresentarão uma
tendência a se inclinarem para vestibular na fase pós-cirúrgica.

O raciocínio inverso se aplica aos casos de prognatismo mandibular, onde os incisivos inferiores
são protruídos um milímetro além das suas posições finais e os incisivos superiores retruídos
ligeiramente.

A maior tendência recidivante da cirurgia é a mandíbula retornar a sua posição inicial. Em

pacientes com discrepâncias sagitais severas, como Classes III, frequentemente é necessário
protruir os incisivos inferiores mesmo com pouca genfiva queratinizada na região anterior do
álveolo. Para ser possível tal movimento, frequentemente é necessária a colocação de um
enxerto gengival na região anterior do arco inferior.

As mordidas abertas não devem ser corrigidas à custa das extrusões dos dentes.

No sentindo transversal, deve-se avaliar a coordenação dos arcos superior e inferior, sem que
se faça correções de atresias por meio de inclinações dentoalveolares sem movimentos
ortopédicos.

309 | P á g i n a
OSTEOTOMIAS

OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR

A osteotomia sagital do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado em

cirurgia ortognática, ampla área de contato entre os segmentos ósseos, o que
proporciona melhor cicatrização.

INDICAÇÕES:

 Deficiência mandibular acompanhada ou não de deficiências maxilares

– Mais comum;
 Correção de prognatismo mandibular, quando alterações verticais
também são previstas;
 Assimetrias mandibulares.

VANTAGENS:

 Maior área de contato ósseo entre os segmentos;

 Melhor cicatrização;
 Melhor estabilidade, além de permitir a aplicação de fixação rígida de forma precisa e
adequada.

DESVANTAGENS:

Altos índices de complicações, como:

 Tendo como principal desvantagem as alterações neurossensoriais – aumentam

juntamente com o avanço da idade do paciente que é submetido a esse procedimento;
 Defeito de torque nos côndilos, que é resultado da fixação rígida;
 Recidivas que nos casos de recuo são mais problemáticas.

O design da osteotomia, planejamento e execução meticulosa, assim como a individualização

de detalhes de acordo com o movimento a ser realizado, são bastante importantes para o
sucesso. Erro na fixação rígida pode levar a situações catastróficas.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:

Os músculos da mastigação e depressores da mandíbula exercem forças que podem deslocar

e/ou comprometer as osteotomias realizadas na mandíbula. Além disso, a mandíbula tem o feixe
vásculo nervoso alveolar inferior que percorre quase a totalidade do osso medular mandibular,
proporcionando inervação sensitiva e irrigação sanguínea. Durante a osteotomia o ideal é o feixe
vásculo nervoso do alveolar inferior é fica no coto distal.

A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas do corpo

humano, permitindo à mandíbula os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade. Além
da mastigação a mandíbula também funciona na respiração, deglutição e fonética. Essas
características são comandadas por mecanismos neuromusculares ainda não muito entendidos.

As osteotomias mandibulares seccionam a mandíbula em pelo menos doi pontos, resultando

em pelo menos 3 segmentos móveis, incluindo as duas articulações, e um segmento que contém
os dentes e que dita o resultado final da oclusão, funcional e estético.

É importante avaliar:

310 | P á g i n a
  Altura, comprimento e espessura dos ramos mandibulares;
 Altura da parte posterior do corpo mandibular;
 Localização e trajeto do canal da mandíbula;
 Posição condilar na fossa articular e relação com eminência articular.

OBS: ESSAS AVALIAÇÃO SÃO FEITAS A PARTIR DOS EXAMES DE IMAGEM.

Se houver alterações osteoartríticas nos côndilos mandibulares devem ser confirmadas por
exames tomográficos. A avaliação radiográfica pode levar a variações no design da osteotomia
e também na localização da fixação rígida.

Também se faz necessário:

 Avaliar clinicamente e por imagens as articulações temporomandibulares buscando,

desordens internas, alterações no disco articular, ou sintomas miofaciais, se forem
detectadas desordens, estas deveram ser tratadas antes da osteotomia e deve-se
planejar se o tratamento para o desarranjo da ATM será feito no mesmo tempo
cirúrgico;
 Solicitas a radiografia submento-vértex em casos que for necessário realizar recuo
mandibular.

A osteotomia vertical é mais indicada em casos de mandíbula em V, sendo a mandíbula em

forma de U com ramos mais paralelos indicados para osteotomia sagital, por conta do torque
gerado no côndilo. Mandíbula avançada torque no sentido lateral e mandíbula recuada torque
gerado será no sentido medial. Fixação rígida aumenta as chances de deslocamento condilar,
principalmente se houver compressão entre os segmentos.

PRESENÇA DE 3º MOLARES:

A presença dos 3º molares interfere no procedimento desde a incisão, mas lembrem que não
contraindicam a realização da osteotomia.

 Dentes totalmente inclusos a incisão é a mesma;

 Semi-incluso – Incisão deve incluirá a gengiva cervical do dente.

Os terceiros molares limitam a quantidade de contato ósseo entre os segmentos ósseos

proximal e distal, a presença do folículo pericoronário dificulta a colocação das placas e
parafusos em osso estável no momento da fixação (segmento distal tem mais chances de
fraturar). O segmento proximal raramente é afetado pela presença dos 3º molares em relação
à fraturas indesejáveis. Para evitar esses problemas a exodontia dos 3º molares devem ser
realizadas 6 meses antes da realização da osteotomia, caso não seja realizada a exodontia a
cirurgia deve ser adiada ou o 3º molar removido no momento da cirurgia.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

 O edema dentro e ao redor da ATM poderá causar discrepâncias oclusais, levando os

dentes a não se encaixarem no guia cirúrgico e deslocamento inferior do segmento
proximal e deve-se usar elásticos nas primeiras semanas para evitar;
 Após a cirurgia se o paciente não conseguir ocluir na posição desejada este deve ser
avaliado;
 A dieta deve ser líquida e pastosa por 4 semanas;
 Realizar movimentos extensos de abertura bucal 1 a 2 semanas após a cirurgia;

311 | P á g i n a
  Os objetivos da reabilitação oclusal são: oclusão estável em
Classe I, distância interincisal adequada, movimentos protrusivos e
de lateralidade adequados e posição funcional dos côndilos.

COMPLICAÇÕES:

 PRINCIPAL: Dano ao Nervo Alveolar Inferior que pode ser

resolvida após meses ou ser permanente;
 Hemorragia;
 Fratura em local indesejado e não planejada;
 Lesão aos dentes ou ligamento periodontal.

OSTEOTOMIA VERTICAL DO RAMO MANDIBULAR

INDICAÇÕES

 Principalmente para recuos mandibulares, porém pode ser usada em pequenos avanços
mandibulares de 2 a 3 mm;
 Assimetrias Faciais e quando necessita de diminuição da altura facial posterior;
 Desarranjo interno da articulação temporomandibular.

VANTAGENS:

 Procedimento relativamente fácil;

 Ausência de síntese óssea, ou seja, do uso do material de fixação.
 A redução do tempo cirúrgico reduz a morbidade, edema pós-operatório, tempo no
centro cirúrgico e de internação;
 Menor incidência de alterações neurossensoriais do nervo alveolar inferior, quando
comparada com a osteotomia sagital do ramo mandibular;
 Quando realizada por via intra-oral não apresenta cicatriz externa, mas pode ser
realizada com acesso exta-oral.

DESVANTAGENS:

 Necessidade de bloqueio maxilomandibular (BMM). Por conta da não utilização da

síntese óssea;
 Possível necrose avascular do segmento proximal. A manutenção de algum segmento
muscular inserido nos ângulos faz com essa possibilidade seja improvável;
 Cicatriz quando realizada por via extra-oral.

OBS: PARA A REALIZAÇÃO DESTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO É NECESSÁRIO À UTILIZAÇÃO

DE INSTRUMENTAIS ESPECÍFICOS PARA ESTE PROCEDIMENTO. A FALTA DESTES
INSTRUMENTAIS DIFICULTA OU MESMO INVIABILIZA A REALIZAÇÃO DA OSTEOTOMIA
VERTICAL.

CONSIDERAÇÔES ANATÔMICAS:

A mandíbula de um paciente prognata tem características que diferem de um paciente de

padrão normal e que podem determinar qual técnica de correção é a mais indicada. O ramo é
mais estreito e ângulo entre a borda posterior e o plano mandibular mais aberto. Apresenta
pouco osso medular na região posterior do ramo, dificultando a técnica da osteotomia sagital
do ramo mandibular, logo neste caso a osteotomia vertical está indicada;

312 | P á g i n a
Pacientes cujo forame mandibular está localizado muito posteriormente, são maus candidatos
a esse tipo de procedimento. Além disso, é necessário avaliar relação da posição da entrada do
nervo alveolar inferior com a borda posterior da mandíbula.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

 Prescrever anti-eméticos, analgésicos e corticóides;

 Compressas com gelo nas primeiras 24 horas;
 Dieta líquida, sendo liberada após 6 horas da cirurgia;
 Cama elevada 30º;
 Exames radiográficos pós-operatórios com o paciente ainda internado;
 BMM de 3 a 6 semanas.

COMPLICAÇÕES:

 Hemorragia: Se lesionar a Artéria Massetérica, A. Alveolar Inferior, Artéria Maxilar, Veia

Retromandibular e o Plexo Pterigoide;
 Dano ao Nervo Alveolar Inferior;
 Má orientação da osteotomia na região anterior por lesionar o nervo alveolar inferior e
na região posterior por lesionar o côndilo.

OSTEOTOMIA TOTAL DA MAXILA TIPO LE FORT I

O sucesso da técnica é facilmente compreensível, pois por meio dela muitas deformidades
puderam ser tratadas, tais como excessos verticais, hipoplasias ântero-posteriores da maxila e
também discrepâncias transversas.

 INDICAÇÕES:
 Movimentação da maxila nos 3 planos;
 Nivelar os arcos dentários;
 Modificar o formato das arcadas;
 Coordenar discrepâncias transversas entre os arcos da maxila e mandíbula.

Para ser uma osteotomia versátil precisa de ampla mobilização, isso dificulta a seu correto
posicionamento e estabilização. Com planejamento correto, cirurgia de modelo adequada e
execução da técnica cirúrgica de maneira satisfatória esses problemas são superados.

Em 1975, Bell et al., realizaram um estudo para elucidar a revascularização e reparação óssea
após osteotomia total da maxila. Eles utilizaram 12 macacos Rhesus que tiveram suas maxilas
mobilizadas e reposicionadas sem fixação e bloqueio intermaxilar. Em três deles, as artérias
palatinas descendentes foram intencionalmente ligadas bilateralmente. Os animais foram
sacrificados nos intervalos de pós-operatório imediato, 2 dias, 1, 2, 4, 6 e 12 semanas de pós-
operatório. Fizeram o preparo vascular das maxilas para que posteriormente estas pudessem
ser visualizadas em lâminas. Inicialmente foram notadas áreas de isquemia na região da
osteotomia e na região do pilar canino. A partir do segundo dia, a isquemia já havia diminuído
nestas áreas. Após uma semana, ocorreu um aumento do preenchimento vascular endostal e
periosteal e tecido fibroso já ocupava o local das osteotomias. Na segunda semana vasos vindos
do periósteo penetravam nas corticais vestibulares e se anastomosavam com vasos endosteais.
Em ambos os lados da osteotomia tecido neoformado podia ser observado. Ao final da 12
semana, osso maduro foi observado entre os segmentos, denotando consolidação óssea. Não

313 | P á g i n a
houve diferença entre os animais que tiveram as artérias palatinas descentes ligadas para o que
não tiveram.

PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO:

 Avaliar a condição clínica geral do paciente;

 Exames pré-operatórios:
 Hemograma;
 Coagulograma;
 Urina tipo I e glicemia.

Se necessário, devem ser solicitados exames de sódio e potássio e uréia e creatinina.

Deve-se solicitar Exames radiográficos para realizar o traçado predictivo, realizar cirurgia de
modelo e confecção dos guias cirúrgicos. As cirurgias na maxila causam maiores sangramentos
e por isso deve-se avaliar a necessidade de autotransfusão sanguínea;

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:

 Medicar com anti-eméticos, analgésicos e corticóides;

 Dieta líquida sem resíduos, sendo liberada apenas 6 horas após a cirurgia;
 Decúbito elevado de 30º;
 Compressas com gelo intermitentemente nas primeiras 24 horas;
 Lavagem nasal com rinosoro;
 Vasoconstricores nasais nos primeiros 3 dias de pós-operatório;
 Radiografias pós-operatórias;
 Checar oclusão no dia seguinte.

COMPLICAÇÕES DA OSTEOTOMIA LE FORT I DA MAXILA:

 Hemorragias;
 Mau posicionamento da maxila;
 Necrose - RARO;
 Pseudoartrose;
 Fraturas indesejadas;
 Danos nervosos;
 Fístulas oro ou nasoantrais;
 Desvio de septo;
 Sinusite maxilar;
 Fístulas artério-venosas;
 Disfagia;
 Danos ao sistema nasolacrimal e ocular.

ANÁLISE FACIAL

INTERPRETANDO: DA DIREITA PARA ESQUERDA!

1. As siglas TS, TM e TI correspondem aos terços da face;

2. As siglas CLS e CLI – Comprimento do lábio superior e inferior. O LS deve ter 1/3 do terço
do LI;
3. Em repouso: Distância do LS e LI ideal é de 0 -3;
4. O exame é feito com a boca um pouco aberta, a exposição do incisivo deve ser de 0 – 1
e na mulher de 3 – 4;

314 | P á g i n a
 5. Essa parte é feita com o sorriso forçado para avaliar o quanto expõe de gengiva, o valor
normal de exposição no homem é de 0 – 1 e na mulher de 3 – 4;
6. Avaliar a columela nasal, para ver se está alinhada ou com desvio de septo;
7. Nessa etapa a partir do eixo Y vamos avaliar a rotação das arcadas, olhar se tem giro no
sentido horário ou anti-horário;
8. Na análise facial lateral é melhor avaliar no computador, a linha vertical mede a
distância entre o ponto A para todas as medidas. Se tiver atrás da linha o valor é negativo
e se estiver a frente da linha é positivo.
9. Avaliar quando está com desvio a mandíbula e a maxila de acordo com linha media
facial.
10. Avaliar quando está com desvio ou não do mento.
11. Avaliar abertura máxima bucal: ideal 40 mm.

315 | P á g i n a
 QUESTÕES - DEFORMIDADE DENTOFACIAL

316 | P á g i n a
1. Geralmente, qual é o ponto mais simétrico do tecido mole da linha média? (COREMU/UFG –
2019):
a) Glabela.
b) Subnasal.
c) Filtro do lábio.
d) Pogônio.

2. Segundo Arnett e Mclaughlin, o nível oclusal superior é avaliado traçando uma linha que passa
pelas (COREMU/UFG – 2019):
a) pontas dos dentes 23 e 13.
b) pontas das cúspides palatinas dos dentes 26 e 16.
c) pontas das cúspides mésio-vestibular dos dentes 26 e 16.
d) bordas incisais dois dentes 11 e 21.

3. Para uma boa estética facial é extremamente importante uma boa relação entre lábios e dentes.
A relação lábio superior/incisivo central superior independe (COREMU/UFG – 2019):
a) da proporção altura/largura do incisivo superior.
b) do comprimento da coroa do incisivo central superior.
c) do comprimento do lábio superior.
d) do excesso vertical de maxila.

4. O conceito de posição natural de cabeça (PNC) foi introduzido na ortodontia na década de 1950.
Os estudos subsequentes mostram que a PNC (COREMU/UFG – 2019):
a) corresponde ao plano horizontal de Frankfurt (PHF) paralelo ao solo.
b) varia na faixa etária de 12-45 anos.
c) tem validade limitada para uso em diagnósticos cefalométricos.
d) pode sofrer modificações em padrões faciais de classe II e III.

5. Segundo Nazareno e Claus, o tipo de paciente que tem como maior objetivo na cirurgia
ortognática a correção estética da face é classificado como (COREMU/UFG – 2019):
a) tipo I.
b) tipo II.
c) tipo III.
d) tipo IV.

6. O sorriso gengival ocorre na seguinte situação (COREMU/UFG – 2019):

a) deficiência vertical de maxila.
b) lábio curto.
c) desgaste da borda incisal dos dentes antero-superiores.
d) hipermentonismo.

7. Em pacientes que serão submetidos a cirurgia ortognática com a técnica de osteotomia sagital
da mandíbula, os terceiros molares inferiores devem ser removidos com, no mínimo, quantos
meses de antecedência? (COREMU/UFG – 2019):
a) 3.
b) 4.
c) 5.

317 | P á g i n a
 d) 6.

8. Em um paciente com deficiência ântero-posterior de maxila, o ângulo 1.pp está em 127 graus e
o ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior com o plano oclusal da maxila encontra-
se em 45 graus. Com a cirurgia de maxila nessas condições (COREMU/UFG – 2020):
a) a relação lábio incisivo será próxima do ideal.
b) o avanço da maxila será menor que o desejado.
c) o posicionamento vertical do incisivo será deficiente.
d) o ângulo nasolabial tenderá a ficar obtuso.

9. A Análise Cefalométrica esquelética e de tecido mole determinam a intensidade das

discrepâncias do arcabouço facial, indicando quais estruturas ou quais regiões da face deverão
ser corrigidas para adequações estético-funcionais propostas pela Cirurgia Ortognática. Quanto
à análise horizontal do perfil mole, é referência para o Ângulo Nasolabial (UEPA – 2019):
a) Pogônio
b) Plano Horizontal verdadeiro
c) Naso
d) Columela
e) Linha vermelha do lábio superior

10. Para o tratamento das discrepâncias transversais da maxila no adulto, o procedimento mais
indicado é (UEPA – 2019):
a) Hyrax
b) Osteotomia Sagital
c) Osteotomia Trapezoidal
d) Expansão cirurgicamente assistida
e) Septoplastia

11. As Cirurgias Ortognáticas são amplamente utilizadas para as correções das bases ósseas de
paciente com deformidades esquelético-dentárias. Os cirurgiões devem realizar um
planejamento minucioso e individualizado para cada paciente. Com base nos conceitos de
filosofias do tratamento cirúrgico das deformidades dento-faciais assinale a alternativa correta
(UEPA – 2019):
a) As deformidades dento-faciais, Classe III de Angle, podem ser tratadas somente com a Cirurgia
Ortognática. O preparo ortodôntico pré-operatório e/ou a finalização ortodôntica pós-
operatória pode ser ou não realizado.
b) O traçado cefalométrico obtido na documentação ortodôntica é importante para o
tratamento ortodôntico pré-operatório, mas pode ser considerado de pouca importância para
o planejamento inicial da cirurgia ortognática.
c) A cirurgia ortognática deve ser planejada e executada de acordo com os exames de imagem
e a análise facial do paciente. As queixas do paciente ficam em segundo plano, pois o importante
é deixar a face do paciente com o padrão facial classe I.
d) A segmentação maxilar está indicada para as deficiências transversas da maxila, podendo ser
realizada a mobilização de blocos dentários e corrigir as angulações dos dentes. É muito
importante observar o suprimento sanguíneo bloco segmentado.
e) A osteotomia sagital da mandíbula pode ser realizada unilateralmente em casos de cirurgia
ortognática para correção de assimetria facial ocasionada por hiperplasia condilar unilateral.

318 | P á g i n a
12. Para correção de deformidade dento-facial Classe III de Angle associado a deficiência ântero-
posterior e transversal de maxila, foi proposta a uma paciente de 22 anos de idade uma cirurgia
ortognática combinada com osteotomia e osteoplastia de maxila, mandíbula e mento em
apenas um tempo cirúrgico. Para o planejamento e a execução dessa cirurgia, é correto afirmar
que (UEPA – 2019):
a) a osteotomia segmentar da maxila é necessária para a correção ântero-posterior da maxila,
assim como, a osteotomia sagital é necessária para o reposicionamento mandibular.
b) a expansão rápida de maxila realizada no primeiro tempo cirúrgico torna a cirurgia
ortognática (segundo tempo cirúrgico) mais estável e segura quando comparada a segmentação
maxilar no mesmo tempo cirúrgico da ortognática.
c) a mentoplastia tem que ser realizada em todos os casos de pacientes com deformidades
dento-faciais classe III de Angle devido a projeção mandibular acentuada.
d) em cirurgia de recuo mandibular a fixação da osteotomia sagital com duas placas, uma na
zona de tensão e outra na zona de compressão, é mais estável do que a fixação apenas com 3
parafusos bicorticais.
e) a osteotomia sagital para recuo mandibular pode ser realizada, também, para tratamento de
paciente obeso com apneia do sono.

13. A distração osteogênica é uma alternativa para o alongamento de um osso ou segmento ósseo.
A qualidade e quantidade da neoformação óssea baseia-se no controle e ajuste da latência, do
ritmo e da frequência da distração. O ritmo se caracteriza pela quantidade de (UFRN – 2020):
a) vezes que se ativa o aparelho de distração diariamente.
b) movimentação do disco de transporte diariamente.
c) movimento do disco de transporte semanalmente.
d) tempo que se espera após a cirurgia, para se iniciar a ativação do distrator.

14. Geralmente um preparo ortodôntico é realizado previamente a cirurgia ortognática. Entretanto,

nos últimos anos a cirurgia com benefício antecipado ou Surgery First tem ganhado espaço na
comunidade científica, já que não requer ortodontia previamente à cirurgia, podendo trazer
resultados funcionais e estéticos mais precoces do que o protocolo convencional. A cirurgia com
benefício antecipado ou Surgery First é indicada nos casos de deformidades classificadas em
(UFRN – 2020):
a) classe II ou III com leve apinhamento, sem alterações transversais importantes.
b) classes III severas, com alteração transversal importante.
c) classes II severas, com alteração transversal importante.
d) assimetrias faciais com componentes verticais importantes.

15. Leia o fragmento de texto a seguir. “________ é a relação maxilo-mandibular onde os côndilos
estão centralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das
eminências articulares, com os respectivos discos articulares interposto, enquanto que a ______
é a posição maxilo-mandibular na qual ocorre o maior número possível de contatos entre os
dentes superiores e inferiores, independentemente da posição condilar. Quando existe
coincidência entre ambas as posições, o termo ______ é aplicado. Assinale a opção que
completa corretamente as lacunas do fragmento acima (PAULÍNIA – SP – 2016):
a) Posição de oclusão cêntrica – máxima intercuspidação habitual – relação central.
b) Relação cêntrica – máxima intercuspidação habitual – oclusão em relação cêntrica.
c) Relação cêntrica – oclusão em relação cêntrica – máxima intercuspidação habitual.
d) Oclusão em relação cêntrica – relação central – posição de estanilidade ortopédica.

319 | P á g i n a
 e) Relação cêntrica – máxima intercuspidação habitual – posição de estabilidade ortopédica.

16. No diagnóstico das discrepâncias morfológicas em cirurgia ortognática sabe-se que a análise
facial clínica, os modelos de estudo, bem como a análise cefalométrica tem parte essencial no
seu planejamento. Assinale a alternativa que corresponde a um objetivo do traçado predictivo.
a) Não fornece opções para o tratamento (FERNANDÓPOLIS – SP – 2015):
b) Permite apenas diálogo entre o cirurgião e o ortodontista.
c) Define a extensão do movimento e sua estabilidade.
d) Ajuda, sem tanta precisão, a predizer o resultado estético pós-operatório.

17. O correto diagnóstico e o planejamento detalhado são fundamentais para o tratamento das
deformidades dentofaciais. Assim, a análise de Bolton tem papel importante no processo da
coleta de dados para fundamentar o planejamento ortodôntico-cirúrgico. A análise de Bolton
refere-se à avaliação (NATAL – RN – 2017):
a) da inclinação dos incisivos superiores e inferiores relativos aos respectivos ossos basais.
b) da correlação entre as larguras dos seis dentes anteriores superiores com os seis dentes
anteriores inferiores.
c) dos fatores que podem afetar a saúde dos tecidos periodontais durante o tratamento
ortodôntico.
d) da posição mediolateral da superfície oclusal dos dentes posteriores superiores e inferiores.

18. A causa da mordida aberta anterior pode estar relacionada a uma alteração dento-alveolar ou
ao excesso de crescimento vertical posterior do terço médio. A mordida aberta esquelética tem
como característica (NATAL – RN – 2017):
a) incisivos maxilares inclinados para vestibular.
b) aumento da altura facial anterior inferior (AFAI).
c) rotação anti-horária do plano oclusal mandibular.
d) ângulo do plano mandibular reduzido na cefalometria.

19. O risco de complicação hemorrágica em um procedimento ambulatorial de disjunção assistida

cirurgicamente, sob anestesia local, pode aumentar quando se realiza (NATAL – RN – 2017):
a) a corticotomia do pilar zigomático-maxilar.
b) a corticotomia do pilar canino.
c) a separação das placas pterigoides com cinzéis.
d) a separação interdental na região da sutura palatina mediana.

20. O início da osteotomia sagital é feito através do corte hortizontal no lado (NATAL – RN – 2016):
a) lateral da mandíbula, posterior ao primeiro molar.
b) medial da mandíbula, abaixo da área da língula.
c) lateral da mandíbula, anterior ao primeiro molar.
d) medial da mandíbula, acima da área da língula.

21. O diagnóstico e tratamento das deformidades dentofaciais é parte integral da rotina do

Cirurgião Buco-Maxilo-Facial e a relação próxima entre cirurgião e ortodontista é importante em
todas as fases do planejamento e tratamento. Assim, o conceito de ortodontia rápida relaciona-
se (NATAL – RN – 2016):
a) à finalização precoce do tratamento, antes da realização da cirurgia ortognática.
b) ao tratamento ortodôntico facilitado pela corticotomia, associada à força ortopédica.

320 | P á g i n a
 c) ao tratamento cirúrgico facilitado pela força ortopédica.
d) à realização precoce da cirurgia ortognática, antes da finalização da ortodontia.

22. Em relação à Cirurgia Ortognática, é correto afirmar (NATAL – RN – 2016):

a) O cirurgião deverá eleger a região da fusão das corticais ósseas vestibular e lingual como a
área da osteotomia horizontal para, assim, diminuir a chance de fratura indesejável do côndilo
mandibular, durante a osteotomia sagital oblíqua do ramo mandibular.
b) A segmentação da maxila, na osteotomia LeFort I, em múltiplos fragmentos (mais de 4)
aumentará o risco de necrose asséptica da maxila.
c) A reabsorção condilar idiopática está associada a movimentos de recuo mandibular em
pacientes do sexo feminino e na faixa etária dos 16-25 anos.
d) O sangramento é uma das complicações trans e pós-operatórias que pode surgir e está
relacionado, principalmente, à lesão da artéria nasopalatina durante a realização da osteotomia
LeFort I.

23. O tratamento das deformidades dento-faciais é executado por meio de osteotomias maxilo-
mandibulares, permitindo a movimentação dos segmentos ósseos para a posição planejada. A
maior versatilidade de movimentos do segmento inferior da face, combinada à aplicação de
fixações estáveis, é característica de (NATAL – RN – 2015):
a) osteotomias que incluam a porção subapical total da mandíbula.
b) osteotomias que incluam a chanfradura sigmoide até a base do ramo mandibular.
c) osteotomias horizontais e sagitais de corpo e ramo.
d) osteotomias segmentares da porção dento-alveolar para intrusão.

24. As osteotomias mandibulares são utilizadas para a correção de assimetria facial. Dessas, a que
mais causa movimentação lateral do côndilo é a (NATAL – RN – 2015):
a) osteotomia subapical total nos movimentos de recuo com giro.
b) osteotomia vertical do ramo mandibular nos movimentos de avanço em giro.
c) osteotomia em L invertido do ramo nos movimentos de avanço com giro.
d) osteotomia sagital do ramo nos movimentos de avanço com giro.

25. Durante o período que antecede uma cirurgia oral sob anestesia geral, o paciente é submetido
a um jejum de, pelo menos, oito horas. Com o objetivo de inibir ou neutralizar a secreção de
ácido gástrico, a prescrição pós-operatória deve conter (NATAL – RN – 2015):
a) um antagonista dos receptores H2 de histamina, por impedir a liberação de histamina pelos
mastócitos da região submucosa do estômago.
b) um anti-inflamatório não esteroidal, visto que aumenta a produção de muco, protegendo a
mucosa gástrica.
c) uma solução de hidróxido de sódio, visto que inibe a produção de gastrina, melhorando a
tolerância à ação do suco gástrico.
d) metoclopramida, por ser um forte inibidor de receptores H1 induzindo alcalose gástrica.

26. A hemorragia arterial maciça, relacionada à cirurgia ortognática maxilar, é rara, porém pode ser
provocada quando as lâminas pterigoide forem fraturadas, com a linha de fratura percorrendo
em direção à base do crânio, devido à manipulação vigorosa dos cinzéis e da maxila. Isso pode
resultar em dano direto ou indireto (NATAL – RN – 2015):
a) à artéria facial.
b) à artéria maxilar interna.

321 | P á g i n a
 c) à artéria carótida interna.
d) à artéria temporal profunda.

27. A distração osteogênica é uma técnica útil para produzir osso e tecido mole, podendo ser
aplicada à reconstrução craniofacial e correção de deformidades dentofaciais. A distração
mandibular constitui-se como alternativa mais adequada para correção de micrognatia em
crianças que apresentam comprometimento das vias aéreas. Nesses casos, a distração precoce
do corpo mandibular bilateralmente mostra-se promissora por aumentar o volume e reduzir a
resistência da via aérea. Para esses grandes avanços mandibulares através da distração,
utilizando-se de osteotomia sagital modificada (NATAL – RN – 2015):
a) o índice de distração é aumentado para 1mm por dia.
b) o índice de distração é aumentado para 2mm por dia.
c) o índice de distração é reduzido para 1mm por dia.
d) o índice de distração é reduzido para 2mm por dia.

28. Em cirurgias de distração osteogênica, visando aguardar o desenvolvimento de fibras colágenas

do tipo 1 nas paredes ósseas, a ativação do distrator deve ser iniciada após (HUPE – UERJ –
2016):
a) 4 dias.
b) 5 dias.
c) 6 dias.
d) 7 dias.

29. O nivelamento de uma curva de Spee acentuada no arco inferior, através da extrusão de pré-
molares, tem maior aplicação nos pacientes que apresentam (HUPE – UERJ – 2016):
a) incisivos inferiores muito projetados.
b) apinhamento excessivo.
c) mento bem posicionado.
d) face curta.

30. O plano oclusal é avaliado principalmente em relação à linha Sela-Nasio (SN) e ao Plano
Horizontal de Frankfurt (PHF). A relação correta do plano oclusal é de (HUPE – UERJ – 2016):
a) 12° com SN.
b) 18° com SN.
c) 12° com PHF.
d) 18° com PHF.

GABARITO:

1- C / 2- A / 3- A / 4- D / 5- C / 6- B / 7- D /8- B / 9- D / 10- D / 11- D / 12- B / 13- B / 14- A /

15- B / 16- C / 17- B / 18- B / 19- C / 20- D / 21- B / 22- B / 23- C / 24- D / 25- A /26- B / 27- B /
28- D / 29- D / 30- A

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

322 | P á g i n a
A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura complexa formada por vários
componentes, incluindo:

 Fossa mandibular do osso temporal;

 Côndilo mandibular;
 Disco articular;
 Ligamentos;
 Músculos associados.

GOOGLE IMAGENS

A ATM é uma articulação específica que pode ser classificada pelo tipo anatômico e pela função.
Anatomicamente, a ATM é classificada como uma articulação diartrodial, ou seja, uma
articulação descontínua de dois ossos, que permite liberdade de movimento, ditada pelos
músculos associados e limitada pelos ligamentos.

Sua cápsula de tecido conjuntivo fibroso é bem inervada, bem vascularizada e firmemente
aderida aos ossos nas bordas de suas superfícies articulares nos aspectos laterais mediais da
ATM.

É também uma articulação sinovial, recoberta em seu aspecto superior por uma membrana
sinovial, que secreta fluido sinovial. O fluido age como um lubrificante da articulação e supre as
necessidades metabólicas e nutricionais das estruturas não vascularizadas internas da
articulação.

Funcionalmente, a ATM é uma articulação mista, composta de quatro superfícies articulares:

1. Facetas articulares do osso temporal;

2. Côndilo mandibular;
3. Superfície superior do disco articular;
4. Superfície inferior do disco articular.

O disco articular divide a articulação em dois compartimentos.

1. O compartimento inferior permite movimentos de deslize ou rotação e, assim, é

denominado ginglimoide.

323 | P á g i n a
 2. O compartimento superior permite movimentos de deslize (ou de translação) e é,
portanto, chamado de artrodial.

POR ISSO ELA PODE SER DENOMINADA ARTICULAÇÃO GINGLIMOARTRODIAL

ESTRUTURAS ÓSSEAS

A porção articular do osso temporal é composta de três partes.

1. A maior é a fossa articular ou mandibular: Estrutura côncava que se estende da

inclinação posterior da eminência articular ao processo pós-glenoide, que é a união
entre a fossa e o meato acústico externo. A superfície da fossa articular do osso
temporal é fina e pode ser translúcida no crânio seco. Essa não é uma área de absorção
do estresse principal.
2. Eminência articular: É uma proeminência óssea transversa que é contínua através da
superfície articular mediolateralmente. A eminência articular, em geral, é espessa e atua
como componente funcional principal da ATM. A eminência articular se distingue do
tubérculo articular, um processo não articular da raiz zigomática do osso temporal, que
serve como ponto de inserção dos ligamentos colaterais.
3. Plano pré-glenoide, uma área achatada anterior à eminência.

A mandíbula é um osso em forma de U que se articula com o osso temporal por meio da
superfície articular de seus côndilos, estruturas pareadas que formam entre si um ângulo de
aproximadamente 145° a 160°. O côndilo mandibular tem aproximadamente 15 a 20 mm de
largura e cerca de 8 a 10 mm na dimensão anteroposterior. O côndilo tende a ser arredondado
mediolateralmente e convexo anteroposteriormente. Em seu aspecto medial, imediatamente
abaixo de sua superfície articular, existe uma depressão proeminente, conhecida como fóvea
pterigóidea, sítio de inserção do músculo pterigóideo lateral que auxilia na protrusão da
mandíbula durante a translação condilar.

CARTILAGEM E MEMBRANA SINOVIAL

324 | P á g i n a
Recobrindo o aspecto interno de todas as articulações sinoviais, incluindo a ATM, existem dois
tipos de tecidos:

 Cartilagem articular;
 Membrana sinovial.

O espaço unido por essas duas estruturas é denominado cavidade sinovial, que é preenchida
com o fluido sinovial.

As superfícies articulares, tanto do osso temporal quanto dos côndilos, são recobertas com
fibrocartilagem articular densa, um tecido conjuntivo fibroso.

ESSA FIBROCARTILAGEM DE RECOBRIMENTO TEM CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO E

REMODELAÇÃO SOB ESTRESSE FUNCIONAL

Profundamente na fibrocartilagem, sobretudo no côndilo, está a zona proliferativa de células

que se podem desenvolver em cartilagem ou em tecido ósseo, dependendo da carga funcional.
A maioria das mudanças na morfologia resultantes das alterações na função da articulação é
vista nessa camada.

Os condrócitos estão contidos em espaços vazios, chamados de lacunas, e estão dispostos em

três camadas, caracterizadas por diferentes formas celulares:

1. Zona superficial: contém células achatadas, pequenas, com seu longo eixo paralelo à
superfície.
2. Zona média: as células são maiores e arredondadas e aparecem em padrão colunar
perpendicular à superfície.
3. Zona profunda: contém as maiores células e é dividida pela “marca ondulada”, abaixo
da qual ocorre algum grau de calcificação.

325 | P á g i n a
Existem poucos vasos sanguíneos em quaisquer dessas áreas, com a cartilagem sendo nutrida,
primariamente, por difusão do líquido sinovial.

Formada pelos processos intramembranosos da ATM, a cartilagem articular contém maior

proporção de fibras colágenas (fibrocartilagem) do que outras articulações sinoviais, que são
recobertas, ao contrário, por cartilagem hialina.

 A substância fundamental contém uma variedade de proteínas plasmáticas, glicose,

ureia e sais minerais, bem como proteoglicanas, que são sintetizadas pelo aparelho de
Golgi dos condrócitos.
 As proteoglicanas atuam na difusão de nutrientes e na quebra de produtos metabólicos.
 A substância fundamental permite a entrada e a liberação de grandes quantidades de
água, um atributo provavelmente significativo em dar à cartilagem sua elasticidade
funcional característica em resposta à deformação e à incidência de forças.

Recobrindo o ligamento capsular está a membrana sinovial, um tecido vascular fino, macio e
ricamente inervado, sem epitélio. As células sinoviais, de alguma forma indiferenciadas em
aparência, apresentam funções tanto fagocitárias quanto secretórias e parecem ser o sítio de
produção do ácido hialurônico, uma glicosaminoglicana encontrada no fluido sinovial.

A membrana sinovial é capaz de se regenerar rápida e completamente após uma lesão.

Recentemente, as células sinoviais (bem como condrócitos e leucócitos) foram foco de extensas
pesquisas, tendo em vista a produção de citocinas anabólicas e catabólicas dentro da ATM.

O fluido sinovial é considerado um ultrafiltrado plasmático. Contém alta concentração de ácido

hialurônico, que parece ser responsável pela alta viscosidade do fluido. As proteínas
encontradas no fluido sinovial são idênticas às proteínas plasmáticas, entretanto, o fluido
sinovial apresenta conteúdo de proteína total mais baixo, com maior porcentagem de albumina
e menor porcentagem de α2globulina.

Acredita-se que a fosfatase alcalina, que também pode estar presente no fluido sinovial, é
produzida pelos condrócitos.

As funções do fluido sinovial incluem:

 Lubrificação da articulação;
 Fagocitose de indutos particulados;
 Nutrição da cartilagem articular.

A aplicação de forças de compressão na cavidade articular causa uma deformação no local.

Conforme a carga compressiva passa para áreas adjacentes, as áreas de deformação também
passam, enquanto o ponto de contato original recupera sua forma e espessura por meio de
reabsorção de água.

DISCO ARTICULAR

O disco articular é composto de tecido conjuntivo fibroso denso e não é vascularizado e

inervado, uma adaptação que o permite resistir à pressão.

326 | P á g i n a
OBS: IMAGEM DO MEU ACERVO PESSOAL. NA IMAGEM TEMOS O DISCO ARTICULAR PINÇADO.

Anatomicamente, pode ser dividido em três regiões gerais, conforme visto sob a perspectiva
lateral: banda anterior, zona intermediária central e banda posterior. A espessura do disco
parece estar correlacionada com a proeminência da eminência articular, de tal modo que
proporcionalmente a:

 Banda anterior – 3mm mais espessa;

 Zona intermediária – 1mm mais delgada
 Banda posterior – 2mm espessura média e têm espessuras relativas.

A zona intermediária é mais fina e geralmente é a área de função entre o côndilo mandibular
e osso temporal. A despeito da designação de porções separadas do disco articular, este é,
de fato, um tecido homogêneo, cujas bandas não são constituídas de estruturas anatômicas
específicas.

O disco é flexível e se adapta às demandas funcionais das superfícies articulares. O disco

articular está inserido no ligamento capsular anterior, posterior, medial e lateralmente.
Algumas fibras da cabeça superior do músculo pterigóideo lateral se inserem no disco em
seu aspecto antero-medial, servindo para estabilizar o disco no côndilo mandibular, pelos
ligamentos colaterais medial e lateral, durante a função.

327 | P á g i n a
 TECIDO RETRODISCAL

Posteriormente, o disco articular se mistura com uma estrutura altamente vascularizada e

inervada conhecida como tecido retrodiscal. Anatomicamente, os tecidos retrodiscais
referem-se:

 A zona bilaminar (lâmina retrodiscal superior e inferior), que está envolvida na produção
de fluido sinovial.
 O aspecto superior do tecido retrodiscal contém fibras elásticas e é denominado lâmina
retrodiscal superior, que se insere na parede timpânica e funciona como um limitador
do movimento do disco em movimentos translatórios extremos.
 O aspecto inferior do tecido retrodiscal, referido como lâmina retrodiscal inferior,
consiste em fibras colágenas sem tecido elástico com a função de conectar o disco
articular à margem posterior das superfícies articulares do côndilo.

Acredita-se que serve como um ligamento de restrição, para prevenir rotação extrema do disco
no côndilo em movimentos rotacionais.

LIGAMENTOS

Os ligamentos associados à ATM são compostos de colágeno e agem, predominantemente,

como limitadores ao movimento do côndilo e do disco.

Temos três ligamentos principais que são os funcionais:

 Colateral – Medial e lateral;

 Capsular;
 Temporomandibular.

E dois ligames acessórios:

 Esfenomandibular;
 Estilomandibular.

Os três primeiros são considerados funcionais, porque atuam como componentes anatômicos
principais das articulações e os outros dois ligamentos atuam, em alto grau, como restritores
passivos ao movimento mandibular

 Ligamentos colaterais ou discais: são estruturas pareadas curtas que unem o disco aos
polos lateral e medial de cada côndilo. Sua função é restringir a movimentação do disco
para longe do côndilo, permitindo, assim, movimento sincronizado suave do complexo
disco-côndilo. Embora os ligamentos colaterais permitam rotação do côndilo em relação
ao disco, sua forte união força o disco a acompanhar o côndilo através de sua variação
de movimentos translatórios.
 Ligamento capsular: envolve cada articulação, unindo-se, superiormente, ao osso
temporal ao longo da borda da fossa e eminência mandibular e, inferiormente, à cabeça
do côndilo ao longo da margem da faceta articular. Circunda os espaços da articulação
e o disco. A função do ligamento capsular é resistir às forças mediais, laterais e
inferiores, mantendo a articulação junta. Oferece resistência ao movimento da
articulação apenas em faixas extremas de movimentação. Uma função secundária do
ligamento capsular é conter o fluido sinovial dentro dos espaços superior e inferior da
articulação.
 Ligamentos temporomandibulares: estão localizados no aspecto lateral de cada ATM.

328 | P á g i n a
Diferentemente dos ligamentos capsular e colateral, que têm componentes medial e lateral
dentro de cada articulação, os ligamentos temporomandibulares são estruturas simples que
funcionam simultaneamente ao ligamento correspondente na ATM oposta.

Cada ligamento temporomandibular pode ser separado em duas porções distintas, que
apresentam diferentes funções.

 A porção oblíqua externa descende do aspecto externo do tubérculo articular do

processo zigomático, posterior e inferiormente, até a superfície posterior externa do
pescoço condilar, limita a quantidade de distração inferior que o côndilo pode alcançar
em movimentos de translação e rotação.
 A porção horizontal interna também emerge da superfície externa do tubérculo
articular, imediatamente medial à origem da porção oblíqua externa do ligamento, e
corre horizontalmente, para trás, para se aderir ao polo lateral do côndilo e ao aspecto
posterior do disco. A função da porção horizontal interna do ligamento
temporomandibular é limitar o movimento posterior do côndilo, como quando a
mandíbula se move lateralmente na função mastigatória. Essa restrição ao movimento
posterior serve para proteger o tecido retrodiscal.

 Ligamento estilomandibular: descende do processo estiloide para a borda posterior do

ângulo da mandíbula e também se mistura com a fáscia do músculo pterigóideo medial.
Funciona similarmente ao ligamento esfenomandibular, como ponto de rotação, e
também limita a protrusão excessiva da mandíbula.

329 | P á g i n a
  Ligamento esfenomandibular: emerge da espinha do osso esfenoide e desce para
dentro de uma inserção em forma de leque na língula mandibular, bem como na porção
mais inferior do lado medial do pescoço do côndilo. Ele serve, até certo ponto, como
ponto de rotação durante a ativação do músculo pterigóideo lateral, o que contribui
para a translação da mandíbula.

VASCULARIZAÇÃO E INVERVAÇÃO DA ATM

VASCULARIZAÇÃO:

 Artérias superficiais temporal - Posteriormente;

 Maxilar - Posteriormente;
 Artéria massetérica - Anteriormente.
 Existe um plexo rico de veias no aspecto posterior da articulação associado aos tecidos
retrodiscais.

INERVAÇÃO:

 Nervo auriculotemporal;
 Nervo massetérico;
 Nervo temporal posterior profundo.

Muitos dos nervos que fornecem inervações para a articulação parecem ser vasomotores e
vasossensoriais e podem exercer papel na produção do fluido sinovial.

MUSCULATURA DA ATM

Todos os músculos aderidos à mandíbula influenciam seu movimento até certo ponto. Apenas
os quatro grandes músculos que se aderem ao ramo da mandíbula são considerados músculos
da mastigação, entretanto, o total de 12 músculos realmente influencia o movimento

330 | P á g i n a
mandibular, sendo todos bilaterais. Os músculos pares podem funcionar conjuntamente, para
movimentos simétricos, ou unilateralmente, para movimentos assimétricos.

Os músculos que influenciam o movimento mandibular podem ser divididos em dois grupos, de
acordo com a posição anatômica.

 Supramandibular: Primariamente ao ramo e pescoço do côndilo mandibular, os

músculos que fazem parte são os:
1. Temporais;
2. Massetéricos;
3. Pterigoideos mediais;
4. Pterigoideos laterais.

Que trabalham predominante como elevadores da mandíbula e os pterigoideos laterais também

atua na função depressora.

 Inframandibulares: São os músculos que se aderem ao corpo e área sinfiseal da

mandíbula e ao osso hioide, que funcionam como depressores da mandíbula. Este grupo
incluem os músculos supra e infra-hióideos.

Supra-hióideos:
1. Digástrico;
2. Gênio-hióideo;
3. Milo-hióideo;
4. Estilo-hióideo.

Infra-hióideos:

1. Esternohióideo;
2. Omohióideo;
3. Esternotiróideo;
4. Tirotireóideo.

Os músculos supra-hióideos se aderem ao osso hioide e à mandíbula e servem para abaixar a

mandíbula quando o osso hioide estiver fixado em posição. Ele também eleva o osso hioide
quando a mandíbula estiver em posição fixa.

O músculo infrahióideo serve para fixar o osso hióide durante os movimentos depressivos da
mandíbula.

BIOMECÂNICA DA ATM

É possível a realização de movimentos livres complexos da mandíbula pela relação de quatro

articulações distintas: As articulações inferior e superior – bilateralmente. Dois tipos de
movimentos são possíveis: rotação e translação.

 Articulações inferiores: Consistem no côndilo e no disco, são responsáveis pela rotação,

um movimento circular em torno de um eixo fixo. Considera-se que o centro da rotação
esteja ao longo de um eixo horizontal que passa através de ambos os côndilos.
Teoricamente, movimentos rotatórios puros, de aproximadamente 2,5 cm, medidos na
borda incisal dos dentes anteriores, são possíveis. Todavia, a maioria dos movimentos
mandibulares também é translatória, envolvendo movimentos deslizantes entre o disco

331 | P á g i n a
 e a fossa temporal, que são os componentes da articulação superior. A mandíbula e o
disco deslizam juntos como uma unidade porque são unidos pelos ligamentos colaterais.

 Articulações superiores: O movimento para frente e lateral máximo da articulação superior

na translação é de aproximadamente 1,5 cm.

Todos os movimentos da mandíbula, se simétricos ou assimétricos, envolvem contato íntimo do

côndilo, disco e eminência articular. Movimentos de abertura, fechamento, protrusivos e
retrusivos puros são possíveis como resultado de ação bilateral simétrica da musculatura.
Movimentos assimétricos, como aqueles observados na mastigação, tornam-se possíveis por
movimentos unilaterais da musculatura com diferentes quantidades de translação e rotação
ocorrendo dentro das articulações de cada lado.

O posicionamento do côndilo e do disco dentro da fossa, bem como o contato constante entre
o côndilo, o disco e a eminência, é mantido por atividade contínua dos músculos da mastigação,
particularmente do grupo supramandibular.

Os ligamentos associados à ATM não movem a articulação. Embora eles possam ser estendidos
por movimentos musculares, eles não se estiram, ao contrário, o papel dos ligamentos é o de
restrição passiva do movimento em faixas extremas de movimentos. Durante a função normal,
movimentos de rotação e translação ocorrem simultaneamente, permitindo a faixa livre de
movimentação necessária durante a fala e a mastigação.

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

A DTM pode ser resultado da hiperfunção ou parafunção muscular e/ou alterações

degenerativas primárias ou secundárias subjacentes dentro da articulação. É importante notar,
entretanto, que não foi demonstrado, inequivocamente, um fator causal simples que leva à DTM
em estudos de base científica. A classificação da DTM é dividida em categorias:

1. Não articulares;
2. Articulares.

As desordens não articulares incluem:

 Desordens musculares como disfunção miofacial;

 Espasmo muscular;
 Miosite;
 Fibromialgia;
 Distrofias miotônicas;
 Miosite ossificante progressiva.

As desordens articulares incluem:

 Artropatias - Não inflamatórias:

 Osteoartrose idiopática primárias;
 Osteoartrose seundária (trauma, cirurgia prévia, necrose avascular);
 Desarranjos mecânicos;
 Disturbios de osso e cartilagem com manifestações articulares.
 Artropatias – Inflamatórias:
 Sinovite;
 Capsulite;

332 | P á g i n a
  Artrite reumatoide;
 Artrite reumatoide juvenil.
 Neoplasmas;
 Desordens de crescimento;
 Desordens de tecido conjuntivo.

As modalidades de tratamento podem variar significativamente dependendo dessa

classificação.

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES NÃO ARTICULARES

As desordens ATM não articulares se manifestam, em geral, como disfunção muscular

mastigatória. Aproximadamente metade ou mais de todas as DTM são formas de mialgia
mastigatória. Invariavelmente, contribuem para redução da faixa de movimentação da
mandíbula e dor. O importante papel dos grupos musculares supra e inframandibulares no
movimento e na função mandibular é evidente nessas condições.

Outras desordens não articulares incluem desordens de crescimento que afetam a função da
ATM e fatores miscelâneos, como formação óssea heterotópica levando à DTM.

A DDM (dor e disfunção miofacial) está mais comumente relacionada com o espasmo do
músculo masseter ou do temporal, também, pode envolver o pterigoide ou qualquer outra
combinação dos grupos musculares supra ou inframandibulares.

Acredita-se que hábitos parafuncionais, como bruxismo e apertamento dos maxilares, sejam os
principais contribuintes para a DDM e têm sido implicados também em condições agudas de
travamento. A literatura apresenta diversas modalidades de tratamento para DDM.

Esses tratamentos incluem:

 Ajuste oclusal - Para discrepâncias grosseiras;

 Acessórios de proteção noturnos – Placas Miorrelaxantes;
 Medicações: AINES, relaxantes musculares, ansiolíticos e analgésicos.
 Fisioterapia.

Essas modalidades de tratamento, sozinhas ou combinadas, permanecem como cuidado

padrão para o tratamento de DTM não articular, particularmente DDM.

DENSORDENS TEMPOROMANDIBULARES ARTICULARES

As desordens de ATM As desordens articulares não inflamatórias da ATM, das quais a mais
comum é a osteoartrose, geralmente são idiopáticas. O deslocamento do disco da ATM tem sido
categorizado de acordo com o amplamente aceito sistema de estágios de Wilkes, usando
critérios como gravidade do deslocamento e cronicidade.

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CLASSIFICAÇÃO DE WILKES:

 Estágio I: Descolamento redutor do disco precoce;

 Estágio II: Deslocamento redutor do disco tardio;
 Estágio III: Deslocamento não redutor do disco: Agudo ou subagudo;
 Estágio IV: Deslocamento não redutor do disco: Crônico;
 Estágio V: Deslocamento não redutor do disco: Crônico com osteoartrite.

333 | P á g i n a
As artropatias não inflamatórias são distintamente limitadas na quantidade de manifestação de
inflamação e podem ser clinicamente silenciosas ou de natureza focal. Alternativamente, se a
condição se tornar mais grave, os sintomas ocorrerão. Se alterações degenerativas progredirem
para sinovite, efusão da articulação (secundária ao aumento da permeabilidade vascular) ou
capsulite, então se considera sua transformação em artropatia inflamatória.

As artropatias inflamatórias ocorrem, primariamente, devido a condições como artrite

reumatoide, artrite reumatoide juvenil, espondilite anquilosante, artrite psoriática ou artrite
resultante de causas infecciosas. As causas secundárias das artropatias inflamatórias incluem
sinovite, capsulite, artrite traumática ou artrite aguda inflamatória induzida por cristais, como
gota. Como discutido anteriormente, artropatias não inflamatórias podem progredir para tipos
inflamatórios através de concentrações crescentes de produtos de degradação dentro da
articulação. Tem-se demonstrado que as alterações degenerativas resultando na liberação de
mediadores inflamatórios pioram o grau de destruição tecidual e disfunção dentro da ATM. Essa
cascata inflamatória patológica tem sido o foco primário das pesquisas atuais de ATM.

334 | P á g i n a
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

ATROCENTESE

É a primeira opção dos tratamentos cirúrgicos, para os pacientes que não responderam ao
tratamento conservador. O termo é usado para definir uma lavagem na articulação por meio de
agulhas.

A principal indicação para a realização da artrocentese é quando o paciente tem dificuldade de

abrir a boca como no caso de:

 Casos que não responderam o tratamento clínico;

 Deslocamento anterior do disco com ou sem redução;
 Aderências do disco articular com ou sem limitação de abertura;
 Sinovites ou capsulites;

335 | P á g i n a
  Ruídos com sintomatologia dolorosa durante abertura e/ou fechamento;
 Artralgia traumática;
 Artrite reumatoide.

Esse procedimento envolve simplesmente a irrigação intra-articular com ou sem

corticoestetóides e a eliminação das adesões por meio do compartimento superior da ATM.
Geralmente o procedimento é feito sob anestesia local com ou sem sedação, é feita a
manipulação manual da mandíbula, a fim de conseguir a mobilização do disco e melhor relação
disco/côndilo.

TÉCNICA:

Referências anatômicas: traça-se uma linha reta que vai da porção média do trágus da orelha
até o canto externo do olho.

Nessa linha serão marcados os pontos para a inserção das agulhas:

 O primeiro ponto fica mais próximo ao trágus, a uma distância de 10mm deste e 2mm
abaixo desta linha cantotragal;
 A segunda marcação será realizada 20mm a frente do trágus e 10mm abaixo desta
mesma linha.

IMAGEM RETIRADA DO ARTIGO - Artrocentese da articulação temporomandibular: avaliação de

resultados e revisão da literatura.

Quando a agulha está dentro do compartimento deve-se iniciar a lavagem com soro fisiológico
0,9% ou com Ringer Lactato, a quantidade utilizada pela lavagem pode variar de 200 – 500ml, e
o controle de irrigação é feito pelo volume de entrada e saída.

Ao final da lavagem existem autores que orientam realizar uma injeção intra-articular com um
corticoide. A técnica também pode ser realizada com ou sem hialuronato de sódio.

No caso de haver aderências pode aumentar a pressão no êmbolo da seringa, enquanto o

paciente realiza movimento de abertura e lateralidade.

O ideal após a lavagem é que o paciente tenha uma abertura bucal igual ou superior que 35mm
e também de lateralidade protrusiva.

336 | P á g i n a
No pós-operatório imediato recomenda-se não ter nenhuma restrição de dieta, exercícios de
abertura bucal e alongamento dos músculos da mastigação.

COMPLICAÇÕES:

 Edema por infiltração dos tecidos moles adjacentes;

 Paresia do ramo zigomático ou temporal do nervo facial: Pode ser devido a infiltração,
por edema ou por traumatismo da agulha (transitório);
 Hemorragia e sangramentos perioperatório por lesão vascular também pode ocorrer.

ARTROSCOPIA

Essa técnica nos permite uma observação direta da ATM, podendo ser utilizada no tratamento
de dor articular associada aos casos de hipomobilidade e quadros de deslocamento do disco.

Os objetivos incluem a capacidade para estabelecer um diagnóstico exato, restaurar a função,

reduzir a dor e diminuir o barulho articular com um procedimento minimamente invasivo,
seguro, eficaz e que possa ser repetido com resultados aceitáveis a longo prazo.

Indicações gerais:

 Alterações articulares;
 Deslocamento mandibular;
 Artralgia;
 Dor pré-auricular atípica.

Os sinais e sintomas clínicos mais comuns são abertura limitada da boca, barulhos articulares
dolorosos e luxação mandibular. Outros candidatos a pelo menos um procedimento de
artroscopia diagnóstica são os que têm dor pré-auricular persistente e cujo diagnóstico de
doença intra-articular não pôde ser excluído por exame clínico ou por imagem.

O clínico deve formular um diagnóstico diferencial préoperatório.

AS CONTRAINDICAÇÕES À ARTROSCOPIA E À ARTROCENTESE SÃO ANQUILOSE ÓSSEA,

ANQUILOSE FIBROSA AVANÇADA, ESPONDILITE ANQUILOSANTE E INFECÇÃO NA PELE
SOBREJACENTE.

A anquilose óssea normalmente requer a substituição autógena ou aloplástica da articulação. A

anquilose fibrosa avançada e também a espondilite anquilosante só responderão
temporariamente às técnicas de artroscopia avançada. Esses casos respondem aos
desbridamentos articulares abertos, ao enxerto interposicional ou à substituição articular. A
punção através de uma área de pele infectada aumenta o potencial para complicação de
articulação séptica pós-operatória.

TÉCNICA ATROSCÓPICA BÁSICA:

337 | P á g i n a
A artroscopia pode ser realizada tanto sob anestesia geral, quanto sob anestesia local + sedação.

PRIMEIRO PORTAL:

Deve ser feita uma palpação inicial da anatomia lateral da ATM antes da punção, enquanto o
assistente manipula a mandíbula. A localização da artéria temporal superficial deve ser
confirmada e a punção deve ser anterior a artéria.

Assim como na técnica da artrocentese deve-se fazer a marcação dos pontos, a linha é chamada
de Holmlund-Hellsing e também é desenhada do ápice do trago ao canto da órbita, seguindo as
mesmas medidas de 10mm anterior ao tragus e 2mm abaixo.

Após a marcação do primeiro ponto é necessário mover a mandíbula para o lado contralateral
e abrir a boca do paciente, com isso, o côndilo estará localizado na porção inferior da eminência
articular, dando maior espaço na fossa articular.

A punção é colocada na concavidade máxima da fossa glenoide. A cânula é mantida na mão

direita para a punção na articulação direita ou na mão esquerda para uma punção na articulação
esquerda. O dedo indicador controla a ponta e a palma da mão controla a base da cânula. Com
o côndilo para frente, o dedo polegar da mão não dominante apalpa o processo zigomático
estável correspondendo à concavidade máxima da fossa glenoide imediatamente na direção
caudal.

O trocater penetra a pele com um movimento rotacional. Essa punção é feita de modo
intencional e cuidadoso, tentando uma passagem através da cápsula lateral dentro do espaço
articular. Múltiplas lacerações da cápsula por múltiplas tentativas causam problemas com
extravasamento durante o curso da operação. O trocarte é em seguida avançado até que seja
sentido o contato com estruturas ósseas, superiormente. O instrumento nunca é passado
diretamente através da cápsula sem localizar o osso. O trocarte é usado sempre do mesmo
modo, como um elevador periosteal depois que perfura o temporal e o periósteo no nível do
osso zigomático.

338 | P á g i n a
O arco zigomático é sentido entre o polegar da mão não dominante e o indicador da mão
dominante. O trocarte então muda a direção para baixo.

A distância da superfície do tegumento para a borda varia entre 5 e 10 mm. Se essa dissecção
não for feita apropriadamente, há grande probabilidade de invasão de tecido subsinovial
posterolateral. Gira-se o trocarte até que se sinta um pequeno estouro.

Em seguida é inserido aproximadamente 10 a 15 mm. Na posição de descanso, a cânula deve

ser inclinada anterossuperiomente. Uma angulação posterior ou direta poderia resultar em
laceração da parede anterior cartilaginosa do meato auditivo externo e, possivelmente,
perfuração da membrana timpânica e violação da orelha média. Depois da remoção do trocarte,
o refluxo de fluido confirma a perfuração da cápsula. Insere-se um obturador sem corte e se
prende à cânula, que é angulada em direção ao espaço articular aberto. A porção do meio da
cânula deve, nessa altura, nivelar o lado lateral da margem lateral da fossa glenoide.

A cânula não deve ser inserida mais do que 20 a 25 mm do tegumento para o centro da
articulação.

339 | P á g i n a
 Antes da inserção do escopo, o cirurgião lava a articulação para remover todo o sangue e o
fluido sinovial. Essa lavagem é contínua até que o fluido de retorno seja claro. O escopo pode
ser inserido a seguir. A imagem no monitor irá confirmar a entrada correta no espaço articular.
Essa imagem poderá não ser muito clara devido à ausência de escoamento.

Com a mandíbula protruída, o escopo é direcionado para o centro da fossa da articulação. O

auxiliar insufla a articulação com 2 a 3 m ℓ de fluido para manter a distensão articular. O
propósito da agulha de escoamento é estabelecer uma agulha de irrigação patente e, ao mesmo
tempo, manter a articulação adequadamente distendida para a instrumentação intra-articular.

Uma agulha 22 × 1 ½ é inserida aproximadamente 5 mm anteriores e 5 mm inferiores ao local

de punção na fossa, embaixo da articulação insuflada. O sistema de irrigação agora deve ser
patente. A melhora da qualidade da imagem deve ser aparente. Sete áreas anatômicas são
examinadas durante a varredura:

1. Prega sinovial medial;

2. Sombra pterigoidea;
3. Sinóvia retrodiscal: Onde a protuberância oblíqua, o tecido sinovial retrodiscal se une
ao processo glenoide posterior, e o recesso lateral do tecido retrodiscal sinovial tem de
ser intimamente inspecionado;
4. Vertente posterior da eminência articular e a fossa glenoide;
5. Disco articular;
6. Zona intermediária;
7. Rrecesso anterior: Com consideração especial para dobra disco sinovial, a porção média,
o canto medioanterior e o canto lateroanterior.

340 | P á g i n a
Perder a orientação dentro da articulação, mesmo que por pouco tempo, pode ser uma
experiência muito frustrante para um profissional novato. Além dos obstáculos da falta de
experiência, a doença intra-articular pode aumentar a confusão. O método mais fácil de evitar
essa ocorrência é o operador estar confortável com os quatro pontos anatômicos intra-
articulares clássicos: a prega sinovial medial, com suas distintas estrias superior para
inferiormente, a protuberância oblíqua da sinóvia retrodiscal, a vertente posterior da eminência
articular, com as distintas estrias anterior para posteriormente e a dobra disco sinovial, e a
junção da sinóvia anterior e a faixa anterior do disco, que é a área de colocação da segunda
cânula.

SEGUNDO PORTAL:

As variações do local e da técnica da segunda punção são ditadas pelo volume do recesso
anterior e pela condição da articulação. Condições como sinovite, deslocamento de disco com
ou sem redução e osteoartrite apresentarão um volume da cavidade normal ou razoável
(aumentado ou levemente diminuído). A segunda punção é realizada com o côndilo em relação
cêntrica na fossa.

A agulha de irrigação é removida, em seguida o local de punção é localizado de acordo com os

princípios da triangulação. Os vetores de orientação do instrumento criam um triângulo
equilátero, facilitando a repetição e um padrão de segurança da colocação da segunda punção.
A profundidade do artroscópio pode ser avaliada na cânula. Uma segunda cânula de medição é
posicionada contra o tegumento com a ponta (marcando 0 mm) contígua ao escopo no ponto
de entrada (pele) e contínua (em linha reta) com o plano do artroscópio. A profundidade da
penetração do escopo é agora transferida para a cânula. Dependendo do ângulo formado pelo
artroscópio e o tegumento, 1 a 3 mm podem ser acrescentados à medida prévia. O local para a
segunda punção está agora estabelecido. A posição ideal da cânula de trabalho é diretamente
paralela à prega do disco sinovial no recesso anterior, para facilitar os procedimentos
operatórios. De maneira similar à punção da fossa, o auxiliar insufla a articulação com 2 mℓ de
líquido de irrigação. O trocarte/cânula penetra perpendicularmente ao tegumento, continua na
mesma direção, garantindo a geometria apropriada e a orientação da triangulação, descritas
anteriormente. A tendência a direcionar a cânula posteriormente tem de ser evitada.

O trocarte é girado através da pele e avançado para a estrutura óssea. O ponto para a tentativa
de contato é a junção entre o lado anterior da vertente anterior da eminência articular e a
continuação do zigoma. Opostamente à punção da fossa, uma dissecção não vigorosa do
periósteo é realizada nesse nível. O ramo frontal da divisão temporofacial do VII nervo craniano
cruza o lado anterior da eminência, em íntima proximidade com o segundo local de punção. Só
a ponta do trocarte deve tocar a placa cortical subjacente.

341 | P á g i n a
A seguir, o trocarte/cânula é girado através da cápsula e da sinóvia. O trocarte é observado, pelo
monitor, entrando no espaço articular.

Uma vez intraarticularmente, o trocarte é removido e a drenagem do líquido de irrigação é

percebida através da cânula. O auxiliar estabiliza a cânula de trabalho enquanto o cirurgião
continua com a instrumentação. No caso de fibrose ou artrose avançada, o recesso anterior é
muito difícil de trabalhar. O escopo será manobrado tanto quanto possível durante a varredura
de diagnóstico. Quando o artroscópio não puder ser ainda mais avançado ou posicionado
lateralmente e o côndilo estiver em relação cêntrica, a segunda punção é colocada o mais

anterolateral permitido pela doença da articulação. As articulações com artrofibrose avançada,

estenose ou anquilose fibrosa apresentam uma anatomia intra-articular distorcida e a segunda
punção é colocada na área mais aberta da articulação. Quando nenhum espaço aberto puder
ser visualizado artroscopicamente, a cânula artroscópica no espaço articular superior será
confirmada por palpação. Quando a posição da cânula estiver confirmada, o escopo é removido
e o obturador, inserido. Com o obturador sem corte, faz-se uma manobra de lise até que se
perceba o contato ósseo. Isso irá criar a abertura necessária para a colocação da segunda
punção.

Os medicamentos intra-articulares que podem ser utilizados são:

 Esteróides;
 Toxina Botulínica A;
 Ácido Hialurônico.

Além do procedimento de lavagem com o astroscópio é possível se realizar o procedimento de

reposicionamento do disco, mas a técnica aberta apresenta melhor visualização e o disco é
reposicionado mais facilmente.

COMPLICAÇÕES:

 Dano aos ramos colaterais do V par de nervo craniano: Parestesia do auriculotemporal,

lingual ou alveolar inferior;
 Dano ao VII par de nervo craniano e disfunção vestibulococlear;
 Escoriação de fibrocartilagem;
 Dano a artéria maxilar/colaterais com ou sem formação de fístula arteriovenosa;

342 | P á g i n a
  Dano aos vasos superficiais com ou sem formação de fistula arteriovenosa;
 Perfuração da fossa glenóide;
 Dano ao disco;
 Hemartrose;
 Infecção;
 Derrame pós-operatório não infeccioso;
 Falha no instrumento/corpos livres.

CIRUGIA ARTICULAR ABERTA

De acordo com uma meta análise sobre o tratamento cirúrgico do desarranjo do disco da ATM,
os tratamentos cirúrgicos articulares abertos parecem propiciar algum benefício aos pacientes
refratários às terapias não cirúrgicas. Múltiplos procedimentos cirúrgicos articulares abertos
também têm sido descritos na literatura para controle dos desarranjos do disco da ATM:

 Reposicionamento do disco;
 Reparo do disco;
 Discectomia e discectomia com substituição do disco.

Para a realização da cirurgia aberta é importante saber a anatomia cirúrgica da região:

 Camadas fasciais;
 Nervo facial - Tronco principais e ramo frontal;
 Nervo aurticulotemporal;
 Vasos temporais superficiais;
 Artéria maxilar interna.

Além da anatomia da região é importante decidir a abordagem cirúrgica que será realizada.

As abordagens cirúrgicas clássicas à ATM podem ser classificadas como:

 Pré-auricular;
 Endaural;
 Pós-auricular.

Em geral, a escolha da abordagem é uma questão da preferência do cirurgião, com base em sua
capacidade e experiência. As considerações estéticas também podem influenciar a escolha.

AS IMAGENS ABAIXO SÃO DO MEU ACERVO PESSOAL:

343 | P á g i n a
 PRÉ-AURICULAR ENDAURAL

REPOSCIONAMENTO DO DISCO ARTICULAR

Annandale descreveu pela primeira vez o reposicionamento cirúrgico do disco articular de ATM
com disco deslocado em 1887, no entanto não foi até 1978 quando Wilkes fez uso da artrografia
para descrever a anatomia, a forma e a função da ATM que o reposicionamento do disco se
tornou uma técnica cirúrgica aceita.

A deformação do disco em todos os planos é característica importante para reconhecer quando

planejar um procedimento de reposicionamento. Quando um disco abaulado está fora do
comprimento apropriado e pode ser reposicionado, pode-se fazer uma discoplastia para
minimizar a mudança na oclusão. Além disso, pretende-se a remoção do ligamento posterior
sobrejacente ao côndilo para extirpar uma fonte local de inflamação.

A técnica cirúrgica para o reposicionamento do disco com discoplastia inclui exposição das
superfícies articulares por qualquer das abordagens cirúrgicas discutidas anteriormente.
Quando a cápsula for incisada, a distensão articular para melhor visualização pode ser
alcançada, por manipulação manual ou posicionamento do retrator de Wilkes. Um elevador
Freer pode ser usado para uma varredura suave no topo do disco. Melhora-se
consideravelmente o acesso ao lado medial da articulação quando o ligamento anterior é
liberado, o que possibilita ao cirurgião retirar o disco posterolateralmente enquanto permanece
pediculado ao ligamento medial.

O disco em seguida é inspecionado para deformidades e perfurações. A mobilidade é avaliada

por aplicação de tração com uma pinça. Em geral, o disco deslocado medialmente precisa ser
girado posterolateralmente para alcançar a correta relação côndilo-disco-fossa, portanto, uma
quantidade muito maior de tecido é removida ou excisada lateral, mais do que medialmente.
Uma pinça é inserida no limite medial do ligamento posterior e guiada o mais posteriormente
possível na fossa glenoide. A pinça ajuda muito no controle de hemorragia do tecido retrodiscal,
na estabilização do ligamento posterior durante excisão de tecido e na estabilização do
ligamento posterior durante a sutura.

344 | P á g i n a
Uma cunha do ligamento posterior remodelado é excisada, deixando-se 1 mm de margem
anterior para o bico da pinça. Isso torna possível a sutura do disco ao tecido retrodiscal sem sua
remoção.

Em seguida verifica-se a amplitude de movimento. As pinças para tecido são usadas para
estabilizar e girar levemente o disco para que a superfície inferior possa ser esculpida. O tecido
é fechado com sutura não absorvível em sua nova posição e sua borda lateral é suturada ao
ligamento capsular lateral.

DISCOPEXIA

Alguns autores defendem o uso de mini âncoras para melhor estabilização do disco em uma
posição mais fisiológica, com índices de sucesso relatados entre 82 e 91%.

É outra técnica cirúrgica, onde se realiza uma perfuração na porção póstero-lateral da cabeça
da mandíbula, fixando nessa uma âncora, que servirá de apoio para que se realize a fixação do
disco à mesma. Podem-se empregar ao invés da âncora, parafusos reabsorvíveis com a mesma
finalidade. As indicações são nos casos de deslocamento do disco sem redução, onde as terapias
conservadoras clínicas, ou as cirúrgicas, pouco invasivas, (artrocentese, manipulação
mandibular assistida com aumento de pressão hidrostática) tenham falhado, assim como nos
casos de deslocamento da cabeça da mandíbula. Empregam-se também nos casos de
osteoartrite primária, ou secundária. As maiores desvantagens de tal técnica são a possibilidade
de o disco estar muito alterado dimensionalmente, fraturado, e/ou perfurado, ou em médio
prazo ocorrer o desgarramento do disco da cabeça mandibular (RESUMO REMOVIDO DO
ARTIGO: CIRURGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR)

Estudos a longo prazo são necessários para melhor determinar a estabilidade da técnica, assim
como o melhor momento para ser aplicada. O procedimento cirúrgico para o posicionamento
das mini âncoras estabelece que, quando o disco é adequadamente reduzido, a mini âncora, que
é um metal inserido e uma sutura fixada a ele, é colocada na porção posterolateral da cabeça
do côndilo. A sutura é então usada para firmar a lateral e o posterior do disco à cabeça do
côndilo.

AS IMAGENS ABAIXO SÃO DO MEU ACERVO PESSOAL – CIRURGIA DE DISCOPEXIA COM PASSO
A PASSO.

345 | P á g i n a
Na sequência das imagens podemos visualizar:

1. Veia temporal superficial;

2. Capsula da ATM;
3. Após incisar a capsula com o côndilo visível;
4. Disco articular pinçado;
5. Perfuração realizada;
6. Âncora;

7. Âncora na posição final.

DESORDENS DE HIPOMOBILIDADE E HIPERMOBILIDADE DA ATM

HIPOMOBILIDADE

A etiologia da hipomobilidade mandibular é variada e o tratamento bem-sucedido requer a

compreensão da desordem subjacente.

 O trauma é a causa mais comumente identificada, seguido por infecção que pode ser
odontogênica, otite média e mastoidite.
 Vários estados de doença sistêmica foram associados à hipomobilidade, incluindo
espondilite ancilosante, artrite reumatoide e outras doenças vasculares colágenas,
como escleroderma.
 Causas iatrogênicas também foram identificadas e incluem sequelas de radiação de alta
dosagem envolvendo os músculos da mastigação, procedimentos de craniotomia e,
menos comumente, cirurgia ortognática.

346 | P á g i n a
  Desarranjos internos da articulação temporomandibular (ATM) também podem levar a
problemas crônicos de hipomobilidade.
 Eventos perinatais traumáticos e condições neuromusculares podem resultar em
hipomobilidade na infância. Em termos gerais, a ancilose congênita é definida como
abertura interincisal limitada notada ao nascimento sem nenhum fator causal
conhecido.

CLASSIFICAÇÃO:

Vários esquemas classificatórios foram propostos para descrever a hipomobilidade.

O trismo é mais comumente encontrado em conjunto com espasmo dos músculos da

mastigação. Pode ser secundário a dor e disfunção miofascial, infecção, trauma, tumores e a
várias medicações, bem como a fatores psiquiátricos e neurológicos.

A anquilose pode ser classificada de acordo com a localização:

 Intra-articular ou extra-articular;
 Tipo de tecido envolvido: ósseo, fibroso ou misto.
 Extensão da fusão: completa ou incompleta.

A anquilose verdadeira é causada por fusão óssea ou fibrosa das estruturas contidas dentro da
cápsula da ATM e, em seu estado mais grave, caracteriza-se por união óssea do côndilo à fossa
glenoide. A anquilose verdadeira também foi classificada em subtipos dependendo do
posicionamento anatômico do côndilo e extensão da ponte óssea.

Topazian propôs classificação em três estágios para graduar a ancilose, como se segue:

 Estágio I: anquiilose óssea limitada ao processo condilar;

 Estágio II: anquilose óssea se estendendo até o sulco sigmoide;
 Estágio III, anquiilose óssea se estendendo até o processo coronoide.

Outros esquemas de classificação foram propostos. Entretanto, a utilidade dessas designações

em termos de plano de tratamento é questionável. A chamada falsa anquilose -
pseudoanquilose, em contraste, descreve a mobilidade limitada com base em fatores extra-
articulares como fibrose, obstrução mecânica, por exemplo fratura do arco zigomático, espasmo
muscular ou outras patologias.

ASPECTOS CLÍNICOS:

Pacientes com anquilose fibrosa ou óssea apresentam-se com movimentação mandibular

restrita e, dependendo da idade do paciente e das condições etiológicas, podem apresentar
anormalidade de tamanho e forma da mandíbula. A patologia unilateral em crianças pode
resultar em problemas significativos com a simetria da face inferior. O ramo encurtado no lado
afetado geralmente é acompanhado por sulco antegonial proeminente observado em
radiografias. Tais distúrbios unilaterais de crescimento têm efeitos secundários no plano oclusal
da maxila e nas estruturas faciais médias, como as rimas piriformes e órbita óssea.

A anquilose em adultos é caracterizada por abertura mandibular limitada e translação

diminuída, mas as características morfológicas encontradas no paciente em crescimento
frequentemente estão ausentes. A perda da estrutura condilar e da proeminência do ângulo
mandibular é observada em casos provocados por doenças reumatológicas, especificamente
escleroderma.

347 | P á g i n a
É observada mordida aberta anterior associada à perda de altura ramo/côndilo. Casos
unilaterais com etiologia traumática podem resultar em maloclusão e prematuridades dentárias
ipsilaterais. O exame físico é útil na identificação de processos uni ou bilaterais e pode ser
sugestivo de etiologia.

EXAMES DE IMAGEM:

Além do exame clínico, a avaliação radiográfica é fundamental na avaliação e no tratamento de

pacientes com desordens de hipomobilidade. As radiografias planas apresentam limitação no
delineamento da verdadeira extensão da deformidade.

 O uso de imagens de tomografias computadorizadas (TC – incluindo vista axial, coronal

e sagital com reconstrução tridimensional) é útil na definição completa da extensão da
anquilose, bem como quanto à relação da massa ancilótica com estruturas anatômicas
importantes, especialmente da base do crânio (lâminas pterigoides, canal da carótida,
forame jugular e forame espinhoso). A fusão da massa anquilótica à base do crânio
também pode ser apreciada nas imagens de TC.
 Os exames por ressonância magnética (RM) tiveram um grande impacto na avaliação da
ATM, principalmente no que tange à delineação da posição dos meniscos. O diagnóstico
de anquilose fibrosa é possível com o uso da RM, mas a tomografia computadorizada
(TC) é superior em demonstrar a presença de condição patológica óssea.

Considerando que o tratamento adequado requer a remoção da massa na totalidade, o

conhecimento dessa anatomia, pré-operatoriamente, é importante para o planejamento
cirúrgico e o sucesso a longo prazo.

TRATAMENTO:

O objetivo do tratamento de todos os estados de hipomobilidade é a restauração da

movimentação mandibular normal e confortável e a prevenção da progressão da doença. Causas
reversíveis, como hiperatividade ou espasmo muscular, causas infecciosas e inflamatórias e
limitações induzidas por medicamentos podem ser identificadas e tratadas. A restauração da
função em casos de anquilose pode ser difícil. O tratamento adequado requer excisão das
estruturas envolvidas e reconstrução imediata. Muitas técnicas operatórias têm sido descritas
na literatura, com resultados variáveis e pouco satisfatórios.

 A artroplastia em gaps é um procedimento que cria uma nova área de articulação distal
à ATM fusionada e segmento anquilótico. Os defensores desse procedimento
descrevem sua simplicidade, entretanto, a criação de uma pseudoarticulação encurta,
significativamente, a altura do ramo e o procedimento está associado a alto grau de
reanquilose relatada. O desenvolvimento de maloclusão pós-operatória e faixa de
movimentação diminuída são os problemas mais comuns associados a esse
procedimento. Em razão dessas limitações, o uso de artroplastia em gaps para
tratamento de anquilose tem sido amplamente abandonado.
 A anquilose temporomandibular é tratada, mais comumente, por excisão completa da
massa anquilótica e, se necessário, por reconstrução subsequente da articulação. Um
protocolo sequencial – Kaban, para o tratamento de anquilose de ATM que se baseia na
ressecção agressiva da massa anquilótica. Requer ampla exposição intra-operatória e
direciona-se especial atenção ao aspecto medial da articulação para assegurar que
tecido ósseo, fibroso e de granulação sejam completamente removidos. Além dessa
agressiva ressecção da massa óssea e fibrótica, dissecção e corte dos músculos

348 | P á g i n a
 temporal, masseter e pterigóideo medial seguida de coronoidectomia ipsilateral são
realizadas em todos os casos por meio da mesma incisão. A anquilose de longa duração
frequentemente resulta em fibrose muscular e hiperplasia coronoide. Depois de
completada essa ressecção, a AIM é medida. Se for encontrado menos de 35 mm, a
coronoidectomia contralateral é realizada por abordagem intra-oral para atingir o nível
de abertura. Uma vez que a ressecção da massa anquilótica frequentemente resulta em
perda substancial de altura do ramo, a reconstrução subsequente deve atentar para
esse fato e tentar restaurar a oclusão bem como a função. Comumente, retalho de fáscia
temporal e enxerto costocondral são empregados para alinhar a fossa glenoide e criar
altura do ramo. Realiza-se, para o paciente, fixação maxilomandibular após a
reconstrução e posiciona-se, nos dentes, placa oclusal pré-fabricada. A fixação é
mantida por aproximadamente 10 dias e, após a liberação, rígido protocolo de
fisioterapia é seguido. Os resultados gerais com essa abordagem têm sido excelentes.
Depois de 1 ano, a AIM se manteve superior a 35 mm nos 18 pacientes incluídos nesse
relato.

Recentemente, o protocolo de Kaban foi modificado para substituir a reconstrução do

côndilo/ramo usando distração osteogênica, quando possível, em vez de enxerto costocondral.
Esse protocolo apresenta a vantagem principal de eliminar a cirurgia no leito doador e permitir
a imobilização imediata e vigorosa da ATM.

 O procedimento cirúrgico para a liberação da anquilose é idêntico àquele descrito

acima. Após a liberação, a mandíbula é imobilizada e a fossa glenoide recoberta por
retalho miofascial temporal se o disco nativo não estiver disponível. O coto mandibular
remanescente é redesenhado para criar um topo fino e arredondado. Cria-se uma
corticotomia distalmente, deixando osso suficiente para servir como disco de
transporte. O instrumento para distração é seguro, a corticotomia completa e a
mobilidade dos segmentos testada. Procede-se, então, à distração a 1 mm/dia até que
a extensão desejada seja conseguida. Os pacientes começam um programa de exercícios
mandibulares ativos imediatamente no pós-operatório.

O uso de próteses articulares totais apresenta história interessante na ATM. Seus defensores
descrevem duas vantagens principais em relação à reconstrução autógena:

1) Ausência de leito doador;

2) Capacidade de o paciente retornar à função mais rapidamente.

Entretanto, várias complicações foram relatadas. Podem ocorrer reações de corpo estranho a
qualquer material aloplástico. Em sua forma mais grave, foi encontrada erosão óssea extensa
na área da fossa glenoide. A fragmentação do material aloplástico secundariamente à função,
com migração de partículas no tecido contíguo e linfonodos regionais também foi relatada. O
desgaste progressivo pode acarretar afrouxamento e fratura da prótese. Adicionalmente, a
ausência de potencial de crescimento impede o uso desses sistemas de substituição articular em
crianças. Anquilose recorrente após o posicionamento da prótese também foi relatada, com
calcificações ao redor da prótese observadas mais comumente entre pacientes mais jovens.

Foi descrita a reconstrução da ATM com uma variedade de tecidos autógenos. Quando a
extensão de ressecção óssea não encurtar severamente a altura do ramo, enxertos autógenos
interposicionais podem ser empregados. Estes incluem pele, músculo temporal, cartilagem e
fáscia.

349 | P á g i n a
HIPERMOBILIDADE

A subluxação mandibular ocorre quando existe incapacidade momentânea para fechar a boca a
partir da posição de abertura máxima. É definida como deslocamento parcial autorredutor da
ATM, durante o qual o côndilo passa anteriormente à eminência articular. Em distinção, o
deslocamento pode ser considerado uma incapacidade permanente de fechar a boca. A
subluxação do côndilo pode ser uma característica precoce de patologia da ATM em uma classe
de pacientes. Está, em geral, associada à abertura anormalmente ampla enquanto se come ou
grita. Períodos estendidos de abertura da boca também pode precipitar a subluxação. A
subluxação pode ocorrer secundária ao trauma agudo ou após convulsão e também está
associada a doenças sistêmicas, como síndrome de EhlersDanlos e mal de Parkinson.

ETIOLOGIA:

O deslocamento de ATM é definido como um desarranjo interno caracterizado por posição

condilar anterior e superior à eminência articular que não é autorredutora. O deslocamento
recorrente é um problema relativamente incomum. Muito similar à subluxação, a etiologia é
variada. É observada com mais frequência em pacientes com desordens neurológicas e do tecido
conjuntivo, naqueles com disfunção de ATM e naqueles sendo tratados com fenotiazinas e
outros agentes neurolépticos.

CAUSAS DA HIPERMOBILIDADE:

 Trauma intrínseco: Lesão por sobre-extensão

 Bocejar;
 Vomitar;
 Mordida ampla;
 Desordens convulsivantes.
 Trauma extrínseco: Lesão de flexão-extensão da mandíbula
 Intubação com anestesia geral;
 Endoscopia;
 Extrações dentária;
 Hiperextensão forçada.
 Causas diretas:
 Desarranjo interno;
 Função muscular assíncrona;
 Obstrução intra-articular colateral;
 Perda de dimensão vertical;
 Discrepâncias oclusais.
 Psicogênicas:
 Deslocamento habitual;
 Discinesia.
 Induzidas por medicamentos:
 Fenotiazinas.

TRATAMENTO:

Na ausência de dor, a subluxação não requer tratamento específico, já que é autorredutora pelo
paciente.

Quando associada à ampla abertura da boca, esforços conscientes para evitar isso geralmente
são bem-sucedidos na prevenção de subluxação recorrente. Os pacientes são aconselhados a

350 | P á g i n a
modificar sua dieta e o tratamento dentário é realizado em várias visitas de curta duração. O
uso de bloqueadores de mordida durante os procedimentos também pode ser útil. Em casos
nos quais extrema frouxidão da articulação resultar em problemas contínuos, a intervenção
cirúrgica poderá ser necessária.

A redução do deslocamento mandibular deveria ser feita rapidamente antes que os espasmos
musculares se tornem graves e também tornem o procedimento mais difícil. A redução é
conseguida pressionando-se a mandíbula para baixo e então para trás para recolocar o côndilo
dentro da fossa glenoide.

Manobra de Nelaton:

Em casos agudos, isso pode ser, em geral, conseguido sem o uso de

anestesia. Em casos de deslocamentos prolongados ou crônicos, o uso
de relaxantes musculares e analgésicos pode ser necessário. Se a
redução não puder ser conseguida dessa maneira, pode ser necessário
anestesia geral. Depois da redução, a mandíbula deve ser imobilizada
por vários dias para permitir reparo capsular, repouso muscular e
prevenção da recorrência.

O deslocamento crônico em geral requer uma abordagem mais

interventiva. O uso de vários agentes esclerosantes foi descrito no
passado. Entretanto, agentes cáusticos podem resultar em dano progressivo a outras estruturas
articulares e vários relatos de má aplicação e complicações resultaram no abandono desta
técnica.

Estão relatados vários tipos de tratamentos cirúrgicos. A identificação da etiologia é importante

quando se considera a correção cirúrgica. Em casos de frouxidão extrema da articulação, pode
ser indicado apertamento mecânico. Procedimentos de dobramento envolvem afastar o côndilo
para uma estrutura fixa para manter sua posição dentro da fossa glenoide.

Certos autores advogam a criação de impedimento mecânico à translação por alterar a

conformação da eminência articular. Procedimentos que têm como objetivo diminuição da
tração muscular também podem ser efetivos.

Os procedimentos de dobramento estão destinados a limitar a movimentação mandibular e

podem ser obtidos de várias maneiras. A remoção do tecido capsular redundante é um método

351 | P á g i n a
 relativamente simples para tratar a frouxidão e uma revisão por MacFarlane relatou excelentes
resultados a longo prazo. O dobramento do côndilo para o osso temporal e do processo
coronoide para o arco zigomático também foi descrito. Vários materiais foram usados para os
procedimentos de dobramento, incluindo fios de sutura absorvíveis e não absorvíveis e fio de
aço.

Miniplacas e ancoragem cirúrgica também foram utilizadas tanto no polo lateral quanto no teto
posterior do arco zigomático. Wolford et al. descreveram a passagem de material de sutura
pesado entre os orifícios das placas cirúrgicas, prevenindo assim o deslocamento condilar.

Impedimentos mecânicos à translação condilar aprofundam, efetivamente, a fossa glenoide.

Enxertos ósseos e de cartilagem (craniano, da crista ilíaca costela, tíbia) têm sido usados para
esse propósito. Materiais não autógenos também são posicionados sobre a eminência articular.

O procedimento de eminectomia foi primeiro introduzido por Myrhaug, em 1951, como

tratamento para deslocamento crônico e habitual do côndilo.
Além do procedimento aberto de eminectomia, relatos
descrevendo o uso de artroscópios para essas finalidades
apareceram recentemente na literatura. Ambos os
procedimentos envolvem a remoção de uma porção do
tubérculo articular e da eminência para permitir ao côndilo
movimentar-se livremente.

Preocupações relativas ao uso do procedimento de eminectomia

incluem: hipermobilidade da articulação com maior dano aos
tecidos contíguos, significativos e frequentemente incômodos
ruídos articulares (estalido e crepitação) com função, potencial
de lesão do nervo facial, deslocamento recorrente e exposição inadvertida do lobo temporal
(variação anatômica).

QUESTÕES - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

1. Segundo a classificação de Wilkes, para o posicionamento do disco articular da ATM, relacione

o estágio ao respectivo deslocamento do disco (COREMU – UFG – 2019):

a) Estágio I – disco com deslocamento lateral e redução precoce.

b) Estágio II – disco com deslocamento medial e redução tardia.
c) Estagio III – disco com deslocamento anterior não redutível agudo/subagudo.
d) Estagio IV – disco com deslocamento medial e perfuração na porção anterior.

352 | P á g i n a
2. A visualização da articulação temporomandibular (ATM) por meio de exames de imagem auxilia
no diagnóstico das doenças que acometem a região, além de ser uma etapa fundamental para
a elaboração do plano de tratamento. Assim sendo, alterações no ritmo de crescimento da
cabeça da mandíbula podem ser diagnosticada com o auxílio do exame de (COREMU – UFG –
2019):
a) ressonância magnética nuclear.
b) artografia.
c) cintilografia óssea.
d) tomografia computadorizada.

3. As disfunções da articulação temporomandibular (ATM) são a fundação sobre a qual a correção

oclusal é construída, sendo, portanto, necessário conhecer profundamente a etiologia, o
diagnóstico e o tratamento da remodelação condilar. A remodelação condilar total envolve
(COREMU – UFG – 2019):
a) prejuízo ao crescimento em pacientes idosos.
b) retrusão mandibular.
c) aumento na altura do ramo mandibular.
d) parte da cabeça da mandíbula.

4. Os ligamentos associados à articulação temporomandibular agem, predominantemente, como

limitadores do movimento da cabeça da mandíbula e do disco articular. São considerados
ligamentos acessórios da articulação temporomandibular (COREMU – UFG – 2019):
a) esfenomandibular e colateral.
b) temporomandibular e capsular.
c) estilomandibular e esfenomandibular.
d) colateral e temporomandibular.

5. Segundo Okeson (2008), a maior parte da inervação da articulação temporomandibular (ATM)

é fornecida pelo nervo (COREMU – UFG – 2020):
a) auricular.
b) auriculotemporal.
c) massetérico.
d) temporal profundo.

6. Em uma articulação temporomandibular (ATM), normalmente, a cabeça da mandíbula funciona

de forma semelhante a uma dobradiça de modo deslizante. Durante a abertura completa, a
cabeça da mandíbula não só gira sobre um eixo da dobradiça, mas também translada para a
frente para uma posição próxima da porção inferior do tubérculo articular. As manifestações
clínicas de disfunção internas da ATM são variáveis, mas as suas características dependem da
severidade da patologia envolvida. De acordo com o estadiamento de Wilkes (1989), é um
estágio avançado a seguinte condição (COREMU – UFG – 2019):
a) deformidade anatômica do disco articular e tecido duro.
b) aderências múltiplas e nenhuma perfuração do disco articular.
c) deslocamento do disco articular e sem alterações de tecido duro.
d) descoordenação passiva do disco e discreto deslocamento anterior.

353 | P á g i n a
7. A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas do corpo, pois
proporciona um movimento de dobradiça em um plano e, ao mesmo tempo, ela também pode
proporcionar movimentos de deslizamento. Dessa forma, segundo Okeson (2008), a ATM pode
ser tecnicamente considerada uma articulação (COREMU – UFG – 2020):
a) simples.
b) ginglimoartrodial.
c) fibrosa.
d) cartilaginosa.

8. A separação das desordens temporomandibulares (DTM) em grupos comuns de sintomas e

etiologias é chamada de processo diagnóstico. Para cada diagnóstico de DTM, há um tratamento
específico. Segundo Okeson (2008), o bloqueio anestésico diagnóstico (COREMU – UFG – 2020):
a) atrapalha no processo diagnóstico quando a dor é de difícil identificação.
b) dificulta na educação do paciente quanto à origem do seu problema de dor.
c) está contraindicado para diferenciar dor primária da dor secundária.
d) pode ser útil para finalidade diagnóstica e terapêutica.

9. Okeson (2008) classificou as desordens temporomandibulares (DTM) em:

a) dor neuropática, dor miofascial, bruxismo e desordens do comportamento psicossocial.
b) dor neuropática, dor miofascial, desordens da articulação temporomandibular (ATM) e
desordens do comportamento psicossocial.
c) desordens dos músculos mastigatórios, desordens da articulação temporomandibular (ATM),
bruxismo e desordens do crescimento.
d) desordens dos músculos mastigatórios, desordens da articulação temporomandibular (ATM),
hipomobilidade mandibular crônica e desordens do crescimento.

10. Vários tipos de patologias podem acometer as articulações têmporo-mandibulares, provocando

dores e desconforto. Dentre esses, destaca-se o deslocamento anterior do disco sem redução,
uma forma de tratamento de relativa simplicidade, baixo custo, pouco invasiva e com bons
resultados para essa patologia é (HU – UFMA – 2017):
a) Cirurgia aberta e reposicionamento discal;
b) Ancoragem do disco articular;
c) Artroscopia para eliminar aderências;
d) Artrocentese da articulação têmporo-mandibular acometida;
e) Artrodese da articulação têmporo-mandibular acometida com retro posicionamento do disco.

11. A luxação mandibular, também chamada luxação da articulação têmporo-mandibular, ocorre

quando o côndilo translada anteriormente ao tubérculo articular do osso temporal e permanece
em tal posição. Para a luxação recidivante, o tratamento que proporciona melhores resultados
sem possibilidades de reincidência, é (HU – UFMA – 2017):
a) Artroscopia para fixação do disco articular;
b) A condilectomia total bilateral;
c) Fixação da articulação por fios de aços;
d) A eminectomia bilateral;
e) Confecção aloplástica da cavidade glenoide.

354 | P á g i n a
12. Na avaliação por ressonância nuclear magnética em dinâmica mandibular, observou-se em boca
aberta relação disco-côndilo na posição de 12 horas, e em análise de boca fechada relação do
disco a frente do côndilo mandibular. Podemos concluir que o paciente apresenta (HU – UFMA
– 2019):
a) Deslocamento anterior do disco sem redução;
b) Deslocamento anterior do disco com recaptura;
c) Deslocamento lateral do disco com recaptura;
d) Fenômeno de ancoragem discal;
e) Luxação da articulação têmporo-mandibular.

13. Qual é a melhor conduta a ser tomada pelo clínico no intuito de reposicionar a mandíbula, após
uma luxação temporomandibular? (Sta Casa de Campo Grande - MS – 2020)
a) Redução manual imediata.
b) Imobilização através de bandagens.
c) Utilização de goteiras acrílicas ou metálicas.
d) Fixação de placas e parafusos.

14. Para um paciente com dor na abertura de boca e desvio para a esquerda, um possível
diagnóstico é (UEPA – 2017):
a) deslocamento anterior de disco articular da ATM esquerda sem redução
b) deslocamento anterior de disco articular da ATM esquerda com redução.
c) deslocamento anterior de disco articular da ATM direita com redução.
d) deslocamento anterior de disco articular da ATM direita sem redução
e) deslocamento anterior de disco articular da ATM esquerda e direita com redução.

15. Sobre ATM, é correto afirmar que (UEPA – 2018):

a) em um deslocamento anterior de disco articular da ATM a elasticidade da lâmina retrodiscal
superior pode desgastar-se e ser perdida.
b) sempre em um deslocamento anterior de disco com redução o estalo do disco na abertura e
fechamento é referido pelo paciente.
c) o movimento de rotação da ATM ocorre no compartimento superior entre o disco e fossa e
no movimento de translação ocorre no compartimento inferior entre o disco e côndilo.
d) a lâmina retrodiscal superior é onde se oferece maior resistência à tração anterior do disco
articular em posição de boca fechada.
e) a lâmina retrodiscal inferior é onde se oferece maior resistência à tração anterior do disco
articular em posição de boca fechada.

16. Pacientes relata algias em ATM, limitações de abertura bucal, desoclusão e desvio mandibular
em abertura bucal, tendo o diagnóstico de disfunção da articulação temporomandibular. Este
tipo de disfunção pode ter várias causas como: hábitos parafuncionais, maloclusão, bruxismo,
estresse, fadiga da musculatura mastigatória e vários tratamentos diferentes podem ser
realizado como: tratamento clínico (fisioterapia, placa miorrelaxante, cirurgias minimamente
invasivas e cirurgias invasivas). Os procedimentos cirúrgicos são realizados em último caso
devido à complexidade da região. Portanto, em relação ao tratamento conservador é correto
afirmar que (UEPA – 2020):
a) em paciente com DTM crônica a placa miorrelaxante confeccionada para a arcada dentário
inferior é mais eficiente do que a placa miorrelaxante confeccionada para a arcada dentário
superior.

355 | P á g i n a
 b) a placa miorrelaxante é amplamente utilizada para o tratamento do deslocamento anterior-
medial do disco articular sem redução.
c) a eminectomia é considerada uma cirurgia minimamente invasiva quando comparada com a
discopexia.
d) a placa miorrelaxante deve ser flexível e ter uma espessura de 3mm, para trazer mais conforto
ao paciente.
e) os tratamentos das DTMs sem deslocamentos do disco articular devem ser realizados,
primeiramente, com fisioterapia e placa miorrelaxante (paciente dentados), caso não se
obtenha sucesso pode ser realizada uma cirurgia minimamente invasiva.

17. Paciente J.C. de 53 anos de idade, sexo feminino procurou o consultório de um cirurgião buco-
maxilo-facial com queixa de dores articulares há 3 meses, nega patologias de base, alergia
medicamentosa e refere ter pai hipertenso. Ao exame clínico apresenta, oclusão alterada, algia
em região de ATM direita, movimentos mandibulares restritos, limitação de abertura bucal,
dificuldade na mastigação e desvio mandibular à direita em abertura bucal. Levando em
consideração o histórico da doença e o quadro clínico que a paciente apresenta, o(s) exame(s)
de imagem mais adequado(s) para a investigação do caso é(são) (UEPA – 2020):
a) tomografia computadorizada e cintilografia óssea
b) ressonância magnética
c) ressonância magnética e cintilografia óssea
d) tomografia computadorizada
e) radiografia de ATM

18. A artroscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que pode ser realizada tanto
para tratamento quanto para diagnóstico da DTM. É um procedimento que está sendo
amplamente utilizado e que exige habilidade manual e prática para a sua execução, pois a curva
de aprendizado é longa para a realização deste tipo de cirurgia. Sendo assim, assinale a
alternativa correta seguindo a sequência cronológica do procedimento de artroscopia (UEPA –
2020):
a) Punção inicial – Navegação - Definir área de punção – Triangulação - Back Wash (Lavagem
articular) - Anatomia da ATM (localização do côndilo) - Manipulação da cânula - Insuflar cápsula
articular – localização dos 7 pontos anatômicos de interesse.
b) Punção inicial - Anatomia da ATM (localização do côndilo) – Navegação - Back Wash (Lavagem
articular) - Manipulação da cânula - Definir área de punção - Insuflar cápsula articular –
Triangulação - localização dos 7 pontos anatômicos de interesse.
c) Anatomia da ATM (localização do côndilo) - Definir área de punção - Insuflar cápsula articular
- Manipulação da cânula – Punção inicial - Back Wash (Lavagem articular) – Navegação -
localização dos 7 pontos anatômicos de interesse – Triangulação.
d) Anatomia da ATM (localização do côndilo) - Punção inicial - Definir área de punção - articular
- Manipulação da cânula - Insuflar cápsula - Back Wash (Lavagem articular) – Navegação -
localização dos 7 pontos anatômicos de interesse – Triangulação.
e) Punção inicial - Anatomia da ATM (localização do côndilo) - Definir área de punção - Insuflar
cápsula articular - Manipulação da cânula - Back Wash (Lavagem articular) – Navegação -
localização dos 7 pontos anatômicos de interesse – Triangulação.

19. Em relação á inervação da ATM é correto afirmar que (UEPA – 2020):

356 | P á g i n a
 a) o nervo trigêmeo, através do ramo mandibular (nn.auriculotemporal) fornece a principal
inervação da ATM. Inervação adicional é realizada pelo nervo massetérico e pelos nervos
temporais profundos.
b) o nervo facial, através do ramo mandibular fornece a principal inervação da ATM. Inervação
adicional é realizada pelo nervo massetérico e pelos nervos temporais profundos.
c) o nervo auriculotemporal, ramo do nervo facial fornece a principal inervação da ATM.
Inervação adicional é realizada pelo nervo massetérico e pelos nervos temporais profundos.
d) o nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) fornece a principal inervação da ATM.
Inervação adicional é realizada pelo nervo massetérico.
e) a principal inervação da ATM é dada pelo nervo temporal profundo. Inervação adicional é
feita pelo nervo massetérico e pelo auriculotemporal.

20. Sobre os distúrbios dos músculos mastigatórios da A.T.M. Dor miofascial, acerca do tratamento,
analise as afirmativas abaixo:
I. Terapia inicial por 14 a 21 dias, no mínimo.
II. Medicação anti-inflamatória não esteroidal para controlar o edema e a inflamação.
III. Para hábitos de apertar e ranger os dentes, usar placa estabilizadora nas primeiras 6 a 8
semanas, exceto durante a alimentação, a fim de relaxar, estabilizar e proteger estruturas e
reduzir atividade muscular noturna.
IV. Realizar cirurgia para eliminar estruturas intra-articulares, associando condilectomias
parciais.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2018):

a) I, II, III e IV estão corretas.
b) I, III e IV estão corretas, e II está incorreta.
c) I, II e III estão corretas, e IV está incorreta.
d) I, II, III e IV estão incorretas.
e) I e II estão corretas, e III e IV estão incorretas.

21. Alguns pacientes podem apresentar dor e cefaleia nos distúrbios que envolvem a articulação
têmporo-mandibular. Assim, como forma de tratamento, é indispensável fazer o diagnóstico
diferencial.
Sobre isso, é CORRETO afirmar que (UPE – 2018):
a) a dor e a hipersensibilidade podem afetar regiões occipitais, parietais frontais ou temporais.
b) a dor tem caráter em pressão, a intensidade costuma ser severa, e existe piora com a
atividade física.
c) náuseas, vômitos e fotofobia, normalmente, estão presentes quando os pacientes estão em
uma crise aguda.
d) a hipersensibilidade muscular durante a palpação raramente está presente.
e) a região submandibular, quando afetada, caracteriza uma cefaleia do tipo tensional,
eliminando distúrbios oclusais.

22. Sobre as abordagens artroscópicas, sabe-se que a punção inicial da ATM é feita com injeção, e
solução irrigadora é administrada para distensão articular do espaço do compartilhamento
articular superior. Várias abordagens de acesso capsular são importantes ao cirurgião
artroscópico no diagnóstico das patologias intra-articulares para a aplicação das modalidades
de tratamento.
Sobre essas abordagens, é CORRETO afirmar que (UPE – 2019):

357 | P á g i n a
 a) na abordagem póstero-lateral superior, o acesso se inicia pela entrada do trocarte no espaço
articular póstero superior, a partir de um ponto 1 a 1, 5 cm medial à borda lateral do trágus,
através da parede anterior do meato auditivo externo.
b) na abordagem súpero-posterior lateral, o trocarte afiado é posicionado dentro da cânula e,
com um limitador aplicado ao punho da cânula para prevenir profundidade de punção
inadvertidamente excessiva, o trocarte é direcionado dentro do ponto acima da localização
palpada pelo indicador, no aspecto inferior da fossa glenoide e direcionado
anterosuperiormente em direção à curvatura posterior da eminência.
c) na abordagem póstero-lateral inferior, o trocarte é direcionado superior, posterior e
medialmente, ao longo da curvatura inferior da eminência articular, depois de, primeiro,
localizar a proeminência do tubérculo articular lateral como ponto referencial.
d) Na abordagem anterolateral superior, a mandíbula é puxada para baixo e para frente,
produzindo uma depressão triangular na frente do trágus.
e) Na abordagem intra-auricular, a cabeça do côndilo e o tubérculo articular são palpados. O
trocarte é, então, inserido no ponto anterior ao polo lateral da cabeça condilar e imediatamente
abaixo do tubérculo articular.

23. A redução das luxações da Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) pode ser conservadora ou
cirúrgica. Qual das opções é irreversível? (UPE – 2019):
a) Tração elástica
b) Tracionamento com fios de aço nos ângulos da mandíbula
c) Uso de uma alavanca entre o zigomático e a chanfradura sigmoide
d) Uso de agentes esclerosantes na cavidade articular
e) Eminectomia

24. Sobre A.T.M, assinale as afirmativas abaixo:

I. As desordens temporomandibulares ocorrem em 5 a 15% da população geral, dependendo do
estudo e do tipo de sintomas pesquisados.
II. Dos pacientes sintomáticos, 11% estão associados à osteoartrite que envolve a degradação
da cartilagem articular.
III. As superfícies articulares da A.T.M. são recobertas por uma fibrocartilagem, uma cartilagem
singular com capacidade regenerativa limitada encontrada apenas em algumas outras partes do
organismo: o menisco do joelho, os discos interverterrais e a sínfise púbica.
IV. A capacidade regenerativa ilimitada pode contribuir para a falha da cartilagem articular na
osteoartrite da A.T.M. e, também, representa desafios para procedimentos regenerativos como
a engenharia tecidual.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2020):

a) I e II estão corretas, e III e IV estão incorretas.
b) I, II e III estão corretas, e IV está incorreta.
c) II, III e IV estão corretas, e I está incorreta.
d) I, II e III estão incorretas, e IV está incorreta.
e) II e IV estão incorretas, e I e III estão corretas.

25. Sobre a A.T.M, assinale a alternativa INCORRETA (UPE – 2020):

a) A osteoartrite ocorre na A.T.M. uma década mais cedo que nas outras articulações que
sustentam forças diferentes.

358 | P á g i n a
 b) As causas dessa diferença ainda são desconhecidas e, até certo ponto, surpreendentes,
considerando que, em condições fisiológicas e nos comportamentos alimentares modernos, a
A.T.M. esteja menos submetida aos estresses biomecânicos que outros tipos de articulação.
c) Dada a incongruência das superfícies articulares, o estresse aplicado na A.T.M. é,
principalmente, controlado pelos ligamentos.
d) As propriedades naturais e inerentes dos discos articulares permitem a adaptação à forma
das superfícies articulares,
e) A adaptação dos discos distribui o estresse compressivo sobre uma maior área de contato.

26. Sobre a A.T.M, assinale a afirmativa CORRETA (UPE – 2020):

a) Os pacientes com espondilite anquilosante apresentam abertura limitada da boca,
deslocamento de disco com redução.
b) A espondilite anquilosante não provoca artralgias bilateralmente.
c) A anquilose é uma repercusão frequente nos pacientes com espondilite.
d) A presença de erosões articulares, osteófitos e de pseudocisto não é uma constante na A.T.M.
dos pacientes com espondilite anquilosante.
e) Nos pacientes com espondilite anquilosante, a hiperexcursão condilar é possível devido à
presença de pseudocistos intra-articulares.

27. Analise as definições abaixo:

I. Sobre a discopexia, é fundamental a identificação dos ligamentos articulares e eventuais
aderências no tubérculo articular.
II. A discopexia é realizada com tempos cirúrgicos distintos no côndilo. É realizada uma incisão
e o deslocamento periostal com pequena exposição do polo posterior lateral, no qual é inserida
uma âncora.
III. Quando na descopexia, utilizamos duas (2) âncoras, ampliamos o deslocamento periostal no
polo posterior mais próximo à parte medial do côndilo para inserção da segunda âncora.
IV. A utilização de duas âncoras impossibilita melhor controle do posicionamento do disco.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2020):

a) I e IV estão incorretas, e II e III estão corretas.
b) II, III e IV estão corretas, e I está incorreta.
c) I, II, III e IV estão corretas.
d) I, II e IV estão corretas, e III está incorreta.
e) I, II, III e IV estão incorretas.

28. Sobre o tratamento da A.T.M, assinale a alternativa INCORRETA (UPE – 2020):

a) O disco articular mantém contato entre o côndilo e a eminência articular do temporal.
b) O sistema ligamentar limita e restringe os movimentos articulares.
c) O diagnóstico de luxação do côndilo é clínico.
d) No tratamento cirúrgico das luxações, devemos considerar no acesso que a inervação se dá
pelos auriculotemporal,
massetérico e temporal posterior profundo que são ramos do sétimo par craniano.
e) A eminectomia deve ser feita, evitando-se a abertura do espaço articular.

29. Visando a melhor decisão no planejamento cirúrgico para correção das anquiloses, sobre o que
devemos considerar, analise as afirmativas abaixo:
I. Extensão da anquilose completa e incompleta.

359 | P á g i n a
 II. Estruturas envolvidas verdadeiras são as intra-articulares e a fusão do processo coronoide
com osso temporal.
III. Presença de tecido fibroso ou fibro-ósseo, tecido ósseo e cartilaginoso.
IV. A idade independe para a escolha de próteses ou enxertos.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2020):

a) I, II, III e IV estão corretas.
b) II e III estão corretas, e I e IV estão incorretas.
c) I e III estão corretas, e II e IV estão incorretas.
d) I, II e IV estão incorretas, e III está correta.
e) I, III e IV estão corretas, e II está incorreta.

30. A artroscopia oferece possibilidades únicas para procedimentos simultâneos de diagnóstico e

tratamento cirúrgico intra-articular. Sobre essas considerações, analise as afirmativas abaixo:
I. Dentre as possíveis indicações para exame artroscópico, consideramos distúrbios do menisco
e a osteoartrite como possibilidades.
II. As doenças reumáticas articulares e os pseudotumores sinoviais oferecem possibilidade de
diagnóstico com o exame artroscópico.
III. Mais complexa, a cirurgia artroscópica permite a utilização de enxertos homólogos com
melhores fixações.
IV. No diagnóstico e nas cirurgias artroscópicas, as anquiloses ósseas e os tumores da ATM são
considerados indicações de bom resultado.

Assinale a alternativa CORRETA (UPE – 2020):

a) I está correta, e II, III e IV estão incorretas.
b) I, II, III e IV estão corretas.
c) II e III estão corretas, e I e IV estão incorretas.
d) I e II estão corretas, e III e IV estão incorretas.
e) II e IV corretas, e I e III estão incorretas.

GABARITO:

1- C / 2- C / 3- B / 4- C / 5- B / 6- A / 7- B /8- D / 9- D / 10- D / 11- D / 12- B / 13- A / 14- B / 15-

A / 16- E / 17- B / 18- C / 19- A / 20- C / 21- A / 22- B / 23- E / 24- B / 25- C /26- A / 27- A / 28-
D / 29- C / 30- D

360 | P á g i n a
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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