FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico) sim não ๏ Doença de Rim Crônica sim não ๏ Epilepsia sim não

๏ Alergia a medicamentos ____________________________ ๏ Ciclo menstrual reg irreg ๏ Está gestante sim não

๏ Faz/fez tratamento médico __________________________ ๏ Usa Lente de Contato sim não

๏ Cirurgias _________________________________________ ๏ Fez tratamento estético, qual ________________________

๏ Medicamento em uso _______________________________ ๏ Usa cosméticos ___________________________________

๏ Marcapasso sim não ๏ Pinos/Implantes sim não ๏ Usa filtro solar ____________________________________

๏ Doenças na família ________________________________ ๏ Costuma se bronzear ______________________________

๏ Diabetes sim não ๏ Pressão Alta sim não ๏ Obs ____________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à Fisioterapeuta a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

Vitória da Conquista, ______/_______/_______ Nome ________________________

BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA A: % O: %

QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA

1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELASMA 10 13 PTOSE 16 SERINGOMA 19 LEUCODERMIA

2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 14 ROSÁCEA 17 TELANGIECTASIA 20 LENTIGOS
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 XANTELASMA 12 15 VERRUGA 18 RUGAS ESTÁTICAS 21 RUGAS DINÂMICAS

OBSERVAÇÃO:

SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente