NEFROPATIA DIABÉTICA NO DIABETES TIPO II E USO DE DIETA

SUBSTITUTIVA DE MACRONUTRIENTES COMO RELEVÂNCIA NA CLÍNICA

MÉDICA

DIABETIC NEPHROPATHY IN TYPE II DIABETES AND THE USE OF A

SUBSTITUTIVE DIET OF MACRONUTRIENTS AS RELEVANCE IN THE
MEDICAL CLINIC

Lucas Messias Augusto de Sousa (AUTOR)1

Gabriel Pereira Fidelis (CO-AUTOR)2

1
Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande, campus Cajazeiras-
PB. ORCID: 0000-0002-6650-2682. E-mail: lucasaugustosas@gmail.com
2
Graduando em Medicina pela Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB / Biomédico pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) / Doutorado em Bioquimica pela
UFRN. ORCID: 0000-0003-1974-3771. E-mail: gabrielfideliss@gmail.com

RESUMO

INTRODUÇÃO: Já é bastante postulado que uma dieta proteica é prejudicial e reduz em

muito a perspectiva de vida de pacientes com Diabetes Mellitus 2 com comorbidade de
Nefropatia Diabética. Somado a isso, ainda há uma divergência de que proteínas geram mais
danos e quais promovem um equilíbrio de danos. OBJETIVO: Tomado a esse quadro de
postulados e avanços dos estudos e ensaios clínicos, há o desejo de interpretar o papel de dieta
substitutiva de macronutrientes no quadro clínico da nefropatia diabética.
METODOLOGIA: Para a realização da revisão sistemática aqui presente foi necessária uma
busca exaustiva entre Setembro de 2018 a Janeiro de 2019, de trabalhos acadêmicos, teses,
artigos de revisão, metanálises e ensaios clínicos publicados em bases de dados LILACs,
PubMed e Scielo. RESULTADOS: Dentre a busca de artigos, foram selecionados 17
(dezessete) estudos, entre ensaios clínicos e revisões sistemáticas que abordavam de forma
positiva a proposta do presente artigo. Para tanto a discussão do mesmo se deu baseado nos
achados de pesquisa das fontes e seus resultados preditivos para a substituição nutritiva como
influenciadora do processo patológico da nefropatia diabética. Numa perspectiva científica,
ainda há certa escassez de trabalhos brasileiros que analisem amplamente os estudos e ensaios
clínicos realizados na perspectiva da nefropatia diabética isolada com parâmetros para cada
tipo de nutriente. CONCLUSÂO: Conclui-se que o bom conhecimento científico da
interação dietética com um quadro de difícil controle e compensação que é a Diabetes e numa
lupa médica, a nefropatia diabética, pode melhorar significativamente uma propedêutica e um
prognóstico clínico dos pacientes enfermos.

PALAVRAS-CHAVE: MACRONUTRIENTES, NEFROPATIA, DIETA.

ABSTRACT
INTRODUCTION: It is already widely postulated that a protein diet is harmful and greatly
reduces the life perspective of patients with Diabetes Mellitus 2 with comorbidity of diabetic
nephropathy. Added to this, there is still a divergence that proteins generate more damage and
which promote a balance of damage. OBJECTIVE: Taken from this postulate framework
and advances in studies and clinical trials, there is a desire to interpret the role of
macronutrient substitute diet in the clinical picture of diabetic nephropathy.
METHODOLOGY: For the systematic review present here, it was necessary to conduct an
exhaustive search between September 2018 and January 2019, of academic papers, theses,
review articles, meta-analyses and clinical trials published in LILACs, PubMed and Scielo
databases. RESULTS: Among the search for articles, 17 (seventeen) studies were selected,
among clinical trials and systematic reviews that positively addressed the proposal of this
article. For this reason, the discussion of the same was based on the research findings of the
sources and their predictive results for nutritional substitution as an influence of the
pathological process of diabetic nephropathy. From a scientific perspective, there is still a
certain scarcity of Brazilian studies that broadly analyze the studies and clinical trials
conducted from the perspective of diabetic nephropathy isolated with parameters for each
type of nutrient. CONCLUSION: It is concluded that good scientific knowledge of dietary
interaction with a condition of difficult control and compensation that is Diabetes and in a
medical magnifying glass, diabetic nephropathy, can significantly improve a propaedeutic and
a clinical prognosis of sick patients.

KEYWORDS: MACRONUTRIENTS, NEPHROPATHY, DIET.

INTRODUÇÃO

A clínica ligada às complicações renais é vasta e para tanto, centrar as discussões em

temáticas que abordem uma melhor forma de propedêutica para com situações patológicas em
pacientes se torna bastante necessário. No mundo contemporâneo, o tratamento de nefropatias
está interligado ao modelo de vida dos pacientes e sua alimentação. Certas evidências indicam
que dietas com alta concentração de proteínas podem ocasionar danos no tecido renal.
Nessa perspectiva, analisar de forma criteriosa estudos que se baseiam nessa
abordagem terapêutica é necessário. Feita numa visão global e científica da enfermidade e
assim traduzi-la na clínica médica.
Já é bastante postulado que uma dieta proteica é prejudicial e reduz em muito a
perspectiva de vida de pacientes com Diabetes Mellitus 2 com comorbidade de nefropatia
diabética. Somado a isso, ainda há uma divergência de que proteínas geram mais danos e
quais promovem um equilíbrio de danos. Além dessa constatação, o papel de lipídeos numa
dieta que promova uma evolução benéfica do paciente enfermo é pouco trabalhado na
perspectiva médica.
Tomado a esse quadro de postulados e avanços dos estudos e ensaios clínicos, há o
desejo de interpretar o papel de dieta substitutiva de macronutrientes no quadro clínico da
nefropatia diabética.

MÉTODO
Para a realização da revisão sistemática aqui presente foi necessária uma busca
exaustiva de trabalhos acadêmicos, teses, artigos de revisão, metanálises e ensaios clínicos
publicados em bases de dados LILACs, PubMed e Scielo, durante o período de Setembro de
2018 a Janeiro de 2019. Os critérios de inclusão se deu para os trabalhos que atendiam aos
descritores Nefropatia, Macronutrientes, Diabetes Melittus, tanto em língua portuguesa como
inglesa, publicados desde 1990, seguindo os descritores inseridos no DeCS e MESH. Os
estudos que apresentaram dados comprovados em tabelas, respaldados em outras literaturas e
já consagrados na Medicina baseada em evidência foram mais relevantes e lidos de forma
completa. Na síntese dos dados, se colocou a discussão de forma conectiva valendo-se de um
fluxograma dedutivo dos resultados.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Dentre a busca de artigos, foram selecionados 17 (dezessete) estudos, entre ensaios

clínicos e revisões sistemáticas que abordavam de forma positiva a proposta do presente
artigo. Para tanto a discussão do mesmo se deu baseado nos achados de pesquisa das fontes e
seus resultados preditivos para a substituição nutritiva como influenciadora do processo
patológico da nefropatia diabética.
Em um estudo realizado por Ribeiro et al, 2016, com ratas em um laboratório de
nutrição da Universidade Federal Fluminense evidenciou que certo grupo de animais que
recebeu dieta hiperproteica em livre demanda (HP1) apresentou maior ingestão de água
quando comparado aos outros grupos. Os outros grupos de animais (C1, C2 e HP2) do estudo
apresentaram ingestão hídrica semelhante. Além disso, se observou que os grupos que
receberam a “dieta da proteína” apresentaram diurese maior do que os grupos. Em relação ao
tamanho do rim desses animais foi observado que os orgãos esquerdo e direito dos animais do
grupo HP1 apresentaram maior tamanho quando comparados aos grupos C1, C2 e HP2. Em
comparação ao grupo controle, o rim direito do grupo HP1 apresentou tamanho 66% maior
frente ao grupo C1, enquanto que o rim esquerdo apresentou-se 57% maior quando
comparado ao grupo controle, dados estes fornecidos no estudo em questão (RIBEIRO, 2016).
O mesmo estudo também fez uma avaliação anatômica do diâmetro dos glomérulos
dos rins dos animais, verificando que o grupo HP1 apresentou menor diâmetro quando
comparado aos grupos C1, que fez uso de uma dieta equilibrada em relação a proteínas,
carboidratos e lipídeos (RIBEIRO, 2016)
Ribeiro et al também avaliaram a pressão sistólica dos animais, os grupos C1
apresentaram valores pressóricos normais. Já os grupos HP1 e HP2 apresentaram valores
elevados em relação aos controles (RIBEIRO, 2016).
Segundo a literatura, o que se sabe é que uma dieta hiperproteica leva à produção de
corpos cetônicos derivados da oxidação lipídica e dos aminoácidos cetogênicos. Com isso,
leva ao aumento da osmolalidade plasmática e, assim, desencadeia a sensação de sede e o
maior consumo hídrico (BREGMAN, 1997).
O aumento do consumo protéico aumenta o hormônio do crescimento, provavelmente
através do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, (IGF-1), o que pode ser
responsável pelo aumento do tamanho do órgão (DE MELLO, 2005).
De acordo com Ribeiro et al (2016) os animais que receberam dieta hiperproteica com
restrição (HP2) apresentaram menor densidade volumétrica glomerular talvez devido ao
aumento da sobrecarga renal aliado ao estresse proporcionado pela restrição alimentar, o que
levou a perda de néfrons nos rins desse grupo (RIBEIRO, 2016).
Segundo Li et al (2015), dietas hiperlipídicas estão associadas com o aumento da
produção de espécies reativas de oxigênio, com consequente aumento do estresse oxidativo e
ativação de um fator nuclear pró-inflamatório de transcrição intitulado de NF-kβ, responsável
pela transcrição de proteínas pró-inflamatórias, tal como a interleucina-6. Dietas ricas em
gorduras saturadas, como a “dieta da proteína”, promove a síntese de eicosanoides pró-
inflamatórios, aumentando a probabilidade de desenvolver doenças crônicas (LI, 2015).
A nefropatia clínica é relacionada com proteinúria, de início intermitente e a seguir
definitiva, em níveis crescentes até alcançar os de síndrome nefrótica, ocorrendo casos de
retinopatia diabética. Alterações precoces como hipertrofia e hiperfiltração glomerular, assim
como microalbuminúria, são estágios primários da patologia (MORAES, 2009).
Bastos et al. (2004) discutiram em estudos que não está, de forma concreta,
estabelecido se o controle rigoroso da glicemia tem uma ação protetora nos pacientes com
nefropatia diabética. Contudo, o controle glicêmico intenso tem sido prescrito na prevenção
primária e na diminuição da progressão da microalbuminúria, tanto nos pacientes com
Diabetes Mellitus 1 (DM1) quanto no Diabetes Mellitus 2 (DM2). Paralelo à ação benéfica de
um quadro de euglicemia na evolução da nefropatia diabética, a literatura recomenda o
controle glicêmico adequado como estratégia para prevenir ou diminuir as complicações
clínicas (BASTOS, 2004).
Murussi et al. (2003) analisou a prevalência de hiperfiltração glomerular em pacientes
com DM2 de 20% a 40% do ideal (100%). Na patogênese da nefropatia diabética, sugere-se
que a hiperfiltração ocasionaria dano direto à parede capilar, desencadeando o aumento da
passagem de macromoléculas e o depósito destas no mesângio, segundo o mesmo autor. Esse
depósito ocasiona o fechamento capilar glomerular através de glomeruloesclerose
(MURUSSI, 2003)
Em Groos et al (2002), estudos com intervenção baseada em dieta hipoprotéica em
pacientes com DM1 demonstram que esse tipo de dieta é capaz de reduzir a hiperfiltração
glomerular. Dieta à base de carne de galinha, em relação com dietas à base de carne vermelha,
evidenciou a redução da taxa de filtração glomerular elevada, tanto no DM1 como no DM2
(GROOS, 2002).
Bregman (1997) evidenciou que indivíduos submetidos a uma dieta hiperproteica, de
preferência de origem animal, tem grande aumento na taxa de filtração glomerular quando
comparados a indivíduos com dieta hiperproteica proveniente da soja (BREGMAN, 1997).
 Ainda segundo Murussi et al (2003), estudos realizados mostraram que a proteína
animal ocasionava certo aumento de excreção fracionada de albumina e da imunoglobulina G,
que leva a um comprometimento da seletividade da membrana basal dos capilares
glomerulares (MURUSSI, 2003).
Numa conclusão de literatura, abrangendo o papel de proteínas a Associação
Americana de Diabetes (ADA) considera adequada a indicação de dieta com restrição
moderada de proteínas diária de 0,8g/kg peso para pacientes que possuem nefropatia diabética
sem perda de função renal e de 0,8-1,0g/kg peso para pacientes ainda em estágio de
microalbuminúria. Restrições maiores estão clinicamente indicadas apenas para pacientes que
já tenham comprometimento da TFG, para os quais a recomendação é de 0,6g/kg peso (60).
Abrangendo outras complicações renais, nos pacientes com síndrome nefrótica é
recomendado que o conteúdo protéico da dieta seja restringido a 0,7g/kg peso com um
adicional de 1,0g/kg peso de proteína de alto valor biológico (AVB) para cada grama de
proteína/24 horas perdida na urina, considerando valores de proteinúria acima de 5,0g/24
horas. Esta recomendação também é seguida em casos de proteinúria > 1g/24 horas para
pacientes com perda de função renal mais grave (TFG < 25ml/min/1,73m2) para evitar o
balanço nitrogenado negativo. Dietas com restrição protéica de até 0,6g/kg peso que fornecem
ao menos 0,35g/kg peso de proteínas de AVB asseguram ingestão suficiente de aminoácidos
essenciais (BASTOS, 2004)
Em aspectos renais, pacientes com níveis de albumina – normoalbominúricos- e com
TFG < 60 mL/min apresentam hipertrigliceridemia e síndrome metabólica numa frequência
muito maior aquele que apresentam uma TFG elevada (MOARES, 2009).
De acordo com a afirmação acima, é importante o conteúdo de lipídeos (6-10)
consumido na alimentação do paciente pode gerar um agravamento ou melhora do quadro de
microalbuminúria característico da Nefropatia Diabética. Também nesse sentido, uma
modificação da ingesta de determinados ácidos graxos corrobora com uma alteração dos
ácidos graxos (AGs) séricos e uma absorção intestinal modificada de AGs (BREGMAN,
1997).
Não somente a isso é comprovado que o percentual lipídico influencie no nível de
inflamação e na função endotelial. Segundo Perassolo et al., (2008) pacientes com DMT2, os
ácidos graxos estão diretamente relacionados com os níveis de endotelina-1. Somado a isso a
associação positiva entre excreção urinária de albumina e endotelina-1 em pacientes com
DMT2 o que justifica a elevada mortalidade cardiovascular observada em pacientes com DM
microalbuminúricos (PERASSOLO, 2008).
 Uma ánalise de Almeida et al. sobre um estudo de Niskanem (1990) analisando um
com 133 pacientes, acompanhados por um período de cinco anos, comprovou a presença de
microalbuminúria se destacou como fator desencadeante para desenvolvimento de
hipertrigliceridemia e valores diminuídos de HDL (high-density lipoprotein). Ainda em
comparação, no avanço da ND, elevados de colesterol sérico parecem ser determinantes para
a perda de função renal em pacientes com DM (ALMEIDA, 2009).
Segundo Schaefer (2002) e Mutanem & Freese (2001) foi comprovada que a ingesta
de AGPIs, em especial os AGs ômega-3, além de diminuirem os valores de colesterol e
triglicerídeos séricos, promovem efeitos benéficos nos processos inflamatórios como atuam
num efeito antitrombogênico (SCHAEFER, 2002).
Num estudo de Wang et al., (2006) e Hartweg et al. (2007) comprovou o papel
benéfico dos AGPIs de cadeia muito longa nas complicações de uma nefropatia. A
suplementação de EPA e DHA, AGPIs de cadeia muito longa, se demonstrou capaz de reduzir
a mortalidade geral e cardiovascular. Nos pacientes com DMT2, a suplementação de EPA e
DHA (∼4,3 g/dia) por cerca de nove semanas reduziu em cerca de 25% os triglicerídeos
séricos e em 38% o VLDL, e aumentou em 25% o fator VII de coagulação quando comparado
com placebo (33,34) (WANG, 2006).
Ryan et al., (2000), analisando dietas conhecidas, destacou que uma ação
antitrombogênica da dieta mediterrânea se apresentou em um ensaio clínico que durou dois
meses e foi realizado em pacientes com DMT2. Quando o AG linoleico (w-6) foi trocado pelo
AG oleico (AGMI), ocorreu uma redução de resistência à insulina e restauração da
vasodilatação endotélio-dependente (RYAN, 2000).
Em comparação a essas análises sistemáticas e estudos clínicos, se propôs o
fluxograma abaixo que exemplifica condições do metabolismo nutricional na patologia da
Nefropatia Diabética.
Figura 1. Fatores dietéticos envolvidos na Nefropatia Diabética

Ingesta Elevada de Proteínas Lipídeos de grande peso molecular

Hiperfiltração Hipertrigliceridemia

Dano Endotelial Microalbuminúria

Depósito Mesangial de Endotelina-1

Lesão Renal Crônica

FONTE: DE SOUSA, L. M. A.

CONCLUSÃO
Vista a enorme quantidade de estudos individualizados na área de dietética da
complicação renal Nefropatia Diabética fica necessário entender melhor dietas, abordagens
terapêuticas alternativas e expandir o questionamento clínico respaldado na ciência fisiológica
dos macronutrientes e seus riscos, mas também benefícios, estes aqui bem controlados, num
melhoramento da situação clínica de pacientes que sofrem com tal comorbidade.
Numa perspectiva científica, ainda há certa escassez de trabalhos brasileiros que
analisem amplamente os estudos e ensaios clínicos realizados na perspectiva da Nefropatia
Diabética isolada com parâmetros para cada tipo de nutriente. Conclui-se que o bom
conhecimento científico da interação dietética com um quadro de difícil controle e
compensação que é a Diabetes e numa lupa médica, a nefropatia diabética, pode melhorar
significativamente uma propedêutica e um prognóstico clínico dos pacientes enfermos.
Espera-se que novos estudos clínicos controlados sejam responsáveis por expandir o
tratamento assim como popularizar o conhecimento científico entrelaçado no cuidado e
controle daqueles pacientes diabéticos que possuem particularidades, sejam estas
farmacológicas, clínicas, psicológicas ou de hábito de vida.
Participação dos autores no trabalho
Lucas Messias Augusto de Sousa
Delineamento da pesquisa, metodologia e coleta dos dados.
Gabriel Pereira Fidelis
Síntese dos dados

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