I.

IDENTIFICAÇÃO

Nome: Idade: Sexo: Cor:

Nacional.: Grau de instrução: Profissão: Est civil:

Religião:

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

 Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença?

      

 Quais as providências tomadas?

       

Averigua-se se já esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados

Medicamentos:

IV. HISTÓRIA PESSOAL (HP)

De nascimento e desenvolvimento:

Sintomas neuróticos da infância:

Escolaridade:

Puberdade:
História sexual:

Trabalho:

Hábitos:

V. HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

Pais:

Irmãos:

Cônjuge:

Filhos:

Lar:

VI. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) (Viroses comuns da infância,

desmaios, convulsões e sua freqüência, doenças, operações, acidentes, traumatismos (sintomas, datas,
duração), internações e tratamentos)

VII. EXAME PSÍQUICO (EP)

1. Apresentação

a. Aparência:

b. Atividade psicomotora e comportamento: mímica – atitudes e movimentos expressivos

da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramático, medroso, etc.);
gesticulação (ausência ou exagero); motilidade – toda a capacidade motora (inquieto, imóvel, incapacidade
de manter-se em um determinado local); deambulação – modo de caminhar (tenso, elástico, largado,
amaneirado, encurvado, etc.).

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, apático,

superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.

d. Atividade verbal: normalmente responsivo às deixas do entrevistador, não-espontâneo (tipo

pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.