Avaliação de tecnologias em saúde

12/09/2022
ROSA C. LUCCHETTA
2007-2011: Farmacêutica graduada pela Faculdade de Ciências

Farmacêuticas (UNESP);
2012-2014: Pós-graduação lato sensu, na modalidade de Residência
Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar, pelo Hospital de
Clínicas (UFPR);
2014-2016: Mestrado pelo Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêuticas (PPGCF-UFPR);
2017-2019: Doutorado pelo Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêuticas (PPGCF-UFPR);
2020-2021: Pós-doutorado pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas
(UNESP) na área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS).
Atualmente, coordenadora de pesquisa no Núcleo de PCDT do Hospital

Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), colabora com outros Núcleos de ATS
como pesquisadora convidada e atua com docência em programas de
pós-graduação da Unesp, UFPR e HAOC. Atua principalmente com ATS,
incluindo revisões sistemáticas, meta-análises diretas e meta-análises
em rede, avaliações econômicas em saúde e análises de impacto
orçamentário.
2
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Farmacoeconomia /
Avaliações econômicas
em saúde
Prof. Dr. Rosa C. Lucchetta
Agenda
• Contexto e relevância das AE

• ATS
• Interpretando e planejando AE
• Tipos de avaliações econômicas
• Modelos econômicos
• Análise de impacto orçamentário
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O que é ATS?
Avaliação • A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é a síntese

do conhecimento produzido sobre as implicações da
de utilização das tecnologias e constitui subsídio técnico
tecnologias importante para a tomada de decisão sobre difusão e
incorporação de tecnologias em saúde.
em saúde
Evidência
científica
ATS
Processo de
decisão
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12/09/2022
Avaliação • A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é a síntese

do conhecimento produzido sobre as implicações da
de utilização das tecnologias e constitui subsídio técnico
tecnologias importante para a tomada de decisão sobre difusão e
incorporação de tecnologias em saúde.
em saúde
Evidência
científica
ATS
Processo de
decisão
Em ATS, o que é eficiência?

• É o mesmo que efetividade;
• É o mesmo que eficácia;
• É quando a eficácia é ponderada pela efetividade;
• É a relação entre custo e eficácia ou efetividade.
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Quais são os propósitos de uma

ATS?
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Propósitos de uma ATS
• Subsidiar a decisão sobre a:

1. Introdução de uma tecnologia no mercado/registro
2. Incorporação/desincorporação das tecnologias nos sistemas e serviços de saúde
3. Orientar profissionais de saúde sobre o uso
4. Auxiliar na elaboração de diretrizes e guias
5. Antecipar inovações tecnológicas (MHT)
6. Identificar inovações, P&D relevantes.
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Por que utilizar a ATS?
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Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde
• Transição demográfica;
• Doenças infecciosas, doenças crônicas e causas externas;
• Deslocamento da fronteira tecnológica – velocidade de ofertas de tecnologias se sobrepõe à
capacidade de avaliá-las ou utilizá-las;
• O novo nem sempre é melhor;

• Expectativa da sociedade de ofertar o novo;
• Judicialização da saúde.
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Contexto - População vive cada vez mais
https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/
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Contexto - Expectativa de redução da população economicamente ativa
https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/
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Contexto - População idosa acumula doenças crônicas
PNAD, 2008
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Contexto - Tecnologias em saúde são cada vez mais caras
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Contexto - Tecnologias em saúde são cada vez mais caras
Custo de Novas Tecnologias no Momento do Lançamento nos EUA. Fonte: Global Oncology Trends (2018)
Preço de lançamento no Brasil do medicamento oncológico com indicação para câncer colorretal no Brasil
(preto)l e daqueles com indicação para tal no FDA (amarelo), mas ainda não no Brasil. Fonte: Elaborado
pelos autores a partir de dados da ANVISA/CMED.
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• Deslocamento da fronteira tecnológica – velocidade de ofertas de tecnologias se sobrepõe
à capacidade de avaliá-las ou utilizá-las;

21
Ciclo de vida de uma tecnologia
Utilização em larga escala

(difusão/ aceita)
Incorporação (uso)
Adoção inicial (nova)
Registro (nova)
Abandono
Inovação (emergente) (obsoleta)
Pré-clínica Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
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O novo nem sempre é melhor
Inibidores da ciclooxigenase
Tiazolidinedionas, uma
2 (COX 2), que foram
classe de medicamentos
aprovados para a dor da
usados para diabetes,
artrite, mas só revelaram
foram associadas a um
problemas cardiovasculares
aumento da insuficiência
depois que estudos maiores
cardíaca.
foram feitos;
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Contexto - Pessoas exigem cada vez mais acesso à Saúde
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Sustentabilidade
Fatores que
pressionam
Sustentabilidade
Desenvolvimento presente garantindo o futuro das próximas gerações;

Na saúde, manutenção dos benefícios ao longo do tempo.
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O poder da
ATS
https://www.youtube.com/watch?
v=QnmnyZ14A4w
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ATS no Brasil
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ATS no Brasil
Anvisa Conitec Cosaúde Serviços de saúde

• Registro do produto • SUS • Saúde suplementar • CFT - Comissão de Farmácia e
• AE: Preço • Lei 12401/2011 • IN 44/2014 Terapêutica
• Aspectos éticos, econômicos, • Cobertura assistencial obrigatória • VMO - Value Management Office
sociais e médicos (rol taxativo*) a ser assegurada pelo • Avaliações de tecnologias
• Incorporação, exclusão e ampliação Rol • Criação de protocolos
• Protocolos
Operadoras de planos de NATS ou NATS - JUS

saúde • P.ex. UATS / HAOC
• Câmaras técnicas Departamentos nas
indústrias farmacêuticas /
devices
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Que tipos de informações

compõem uma ATS?
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Tipos de informações
Inquéritos, Dados
Informações
Estudos Estudos entrevistas, epidemiológicos
técnicas (bulas,
primários secundários dados do (IBGE,
manuais)
serviço DataSus)
Sistematização
Seleção da melhor Métodos
computacionais, Sumarização Tomada de decisão
evidência
estatísticos e
econômicos
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Tipos de informações
Inquéritos, Dados
Informações
Estudos Estudos entrevistas, epidemiológicos
técnicas (bulas,
primários secundários dados do (IBGE,
manuais)
serviço DataSus)
Sistematização
Seleção da melhor Métodos
computacionais, Sumarização Tomada de decisão
evidência
estatísticos e
econômicos
35
O que é uma avaliação econômica em saúde?
• Trata-se de uma análise comparativa de estratégias em termos de custos e desfechos em

saúde num determinado período, referido como horizonte temporal. Para a avaliação
econômica auxiliar a tomada de decisão, deve-se informar a perspectiva adotada na análise,
a qual indica quem tem a prerrogativa de selecionar alguma das estratégias em investigação.
Epidemiol. Serv. Saúde v.25 n.1 Brasília jan./mar. 2016.
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Planejando e interpretando uma

avaliação econômica em saúde
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População-alvo
• A população-alvo é aquela a quem a intervenção é destinada;
• Sexo, idade, doença específica, perfil de risco, região ou grupos definidos por
combinações dessas características;
• Custos e efeitos da intervenção podem variar substancialmente entre os grupos;

• A heterogeneidade na eficácia ou nos custos pode gerar subgrupos que, em geral, têm
uma relação de custo-benefício diferencial.
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Perspectiva / Pagador
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Intervenção e comparadores da análise

• Intervenções:
• propostas de incorporação para o contexto específico avaliado ou ampliação/alteração de uso
de tecnologia já disponível;
• Comparador:
• Tecnologia atualmente disponibilizada pelo sistema de saúde, nas posologias ou formas de uso
preconizadas nas listas oficiais (Rename, Tabela de Procedimentos do SUS, etc.);
• Na ausência de tratamento atualmente disponível, poderá ser avaliada como comparador a

ausência de tratamento específico ou os melhores cuidados de suporte.
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O horizonte de tempo do modelo deve ser longo o suficiente para capturar

diferenças relevantes nos custos e desfechos em todas as estratégias
HORIZONTE TEMPORAL
Por quanto tempo devemos avaliar uma tecnologia para o tratamento contínuo do T2DM?
Por quanto tempo devemos avaliar um agente anti-emético após infusão de cisplatina?
Por quanto tempo devemos avaliar um método diagnóstico?
41
Avaliações econômicas em saúde
“A avaliação comparativa
de custos e desfechos de
tecnologias de saúde
alternativas.”
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Estimativas de custos e moeda
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Custos: Identificar, Quantificar, Valorar
• Lista de procedimentos
• Advisory board com especialistas

• Dados de prontuários médicos e registros hospitalares (banco de dados primário)
• TabNet, SIB, DIOPS, outros (banco de dados secundário)
• Estudos anteriores semelhantes
• CMED
• BPS
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Tipos de custos
Custos de
oportunidade
“custos associados às oportunidades

deixadas de lado ao escolher uma
tecnologia entre duas ou mais”
Medicamento oral
• R$ 20.000 / ano
• Tempo de enfermagem: 5 h / ano
Medicamento endovenoso
• R$ 5.000 / ano
• Tempo de enfermagem: 200 h / ano
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Medidas de efetividade
Drummond M et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. FOURTH EDITION.
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Tipos de avaliações econômicas

em saúde
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Avaliações econômicas em saúde
“A avaliação comparativa
de custos e desfechos de
tecnologias de saúde
alternativas.”
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Desfecho ou resultado?
Resultado
(p.ex. 20% de
redução de
infarto agudo
do miocárdio)
Desfecho
(p.ex. infarto
agudo do
miocárdio)
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Custos Desfechos
Custo-minimização
$ =
Custo-benefício
$ $ (diferentes)
Custo-efetividade
$ Benefício (mesmos)
Custo-utilidade
$ Benefício (QALY/DALY)
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Análise de custo-minimização
• Análise de custo-minimização deve ser o tipo de avaliação econômica a realizar

quando duas ou mais alternativas produzem resultados de saúde semelhantes ou
equivalentes. Se duas ou mais intervenções são clinicamente equivalentes, elas
deve-se esperar apenas diferenças de custos.
Estabelecer o horizonte de
Definir as características
Definir as alternativas com Defina o regime de tempo do estudo, ou seja, Definir os procedimentos e
da população de pacientes
efeitos similares (ensaios dosagem (dose e por quanto tempo serão custos (preparo,
a serem incluídos no
de não inferioridade ou frequência) para cada coletados os consumos de administração,
estudo, que irão
equivalência?); alternativa no estudo; recursos das alternativas monitoramento).
influenciar nas doses;
terapêuticas comparadas;
Álvarez JS. Evaluación económica de medicamentos y tecnologias sanitárias: Principios, métodos y aplicaciones en política sanitaria. Adis: 2012.
Robinson R. Costs and cost-minimisation analysis. BMJ 1993; 307: 726-728.
51
• Tipo inadequado de análise

Principais
problemas • Análise de custo-minimização
encontrados • Comparador inadequado

nos estudos • Preços inadequados
submetidos • Omissão de custos
diagnósticos, etc
– exames, procedimentos
• Horizonte temporal ou de perspectiva inadequados
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53
Custo-benefício
• Comparar tecnologias com benefícios muito diferentes;

• Tradução de benefícios em unidades monetárias;
• Capital humano; Vidas salvas
• Métodos de preferência revelada/observada (e.g., salário, custo

Anos de vida ganhou
evitado) e preferência declarada (e.g., disposição a pagar) Efeitos
• Resultado:
• Lucro líquido = Benefícios ($) – Custos ($)
• Lucro líquido > 0, alternativa é rentável; Dor evitada
• Lucro líquido = 0, indiferente;

• Lucro líquido < 0, não rentável.
Remissão da
depressão moderada
í
• Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 =
• Índice > 1, rentável;
• Índice = 1, indiferente;
• Índice < 1, não rentável.
Álvarez JS. Evaluación económica de medicamentos y tecnologias

sanitárias: Principios, métodos y aplicaciones en política sanitaria. Adis:
2012
54
12/09/2022
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Análise de custo-efetividade
Qual a promoção de menor custo?
Qual a promoção com mais benefício (i.e. brigadeiros)?
Qual a promoção mais custo-efetiva?
1 brigadeiro por R$ 3,00 2 brigadeiros por R$ 5,00 5 brigadeiros por R$ 14,00
Ou seja, Ou seja,
1 brigadeiro por R$ 2,50 1 brigadeiro por R$ 2,80

(razão de custo-efetividade) (razão de custo-efetividade)
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Qual é o principal objetivo de uma análise de custo-efetividade?
Gerar mais
Reduzir gastos
dinheiro para a
em saúde
saúde
Estimar o
Gastar melhor o
impacto no
dinheiro em
orçamento do
saúde
gestor
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Vale a pena investir na tecnologia?

(Não se trata de identificar a tecnologia com menor custo ou mais rentável)
• Requisitos:
• As alternativas terapêuticas em estudo P Patients
apresentam resultados de saúde diferentes;
I Interventions
• As alternativas terapêuticas em estudo
apresentam resultados de saúde medidos nas C Comparator
mesmas unidades;
O Outcomes (e.g., ICER-QALY)
• Ou as medidas diferentes podem ser
transformados em medidas comuns. S Setting (e.g., árvore)
• Definir um protocolo com:
T Time horizon
• Problema;
• Alternativas; E Effects (e.g., SLP)
• Custos e Efeitos; P Perspectives
• Desenho (RCT, observacional, modelo
analítico de decisão). S Sensitivity analyses
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Resultado do CASO-BASE de um análise de custo-efetividade
Ou seja, Ou seja,
Relação de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) / Incremental cost-

effectiveness ratio (ICER)
(C2 – C1) / (E2 – E1) (C2 – C1) / (E2 – E1)
Promoção 2 em relação a 1: Promoção 3 em relação a 1:

5–3/2–1=2 14 – 3 / 5 – 1 = 2,75
reais incremental por brigadeiro reais incremental por brigadeiro
incremental incremental
59
Resultado do CASO-BASE de uma análise de custo-efetividade
Relação de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) / Incremental cost-

effectiveness ratio (ICER)
(C2 – C1) / (E2 – E1)
Custo
Tecnologia (em milhar) Ano de Vida CE RCEI/ICER
Tx 1 R$ 8,00 1 R$ 8,00/avg
Tx 2 R$ 16,00 2 R$ 8,00/avg R$ 8,00/ano de vida a mais
Tx 3 R$ 28,00 3 R$ 9,33/avg R$ 10,00/ano de vida a mais
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Resultado de uma análise de custo-efetividade

∆Custo
X vs A
Y vs A
∆ Efetividade
W vs A
61

∆Custo Limiar de custo-
efetividade
Maior custo/ Maior custo/

menor efetividade maior efetividade
Novo tratamento é Novo tratamento pode ser

DOMINADO CUSTO-EFETIVO
∆ Efetividade
Menor custo/ Menor custo/

Novo tratamento pode ser Novo tratamento é

CUSTO-EFETIVO DOMINANTE
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∆Custo Limiar de custo-

efetividade
Maior custo/ Maior custo/

Novo tratamento é Novo tratamento pode

DOMINADO ser CUSTO-EFETIVO
∆ Efetividade
Menor custo/ Menor custo/
Novo tratamento pode Novo tratamento é

ser CUSTO-EFETIVO DOMINANTE
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Limiar de custo-efetividade / disposição a pagar / CE threshold /

willingness-to-pay threshold
• PIB/por unidade de benefício incremental

• 1-3 PIB/DALY – WHO
Consistência Desconsideração
Transparência de outros critérios
Sustentabilidade(?) Subjetividade
(outros desfechos,
diferenças de
países e contextos)
LimiarMeta
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12/09/2022
65
Como comparar?
Análise de
14 anos nesse
custo-utilidade
estado de saúde
• Quantidade de vida + Qualidade de
vida (utilidade ou preferência dos
pacientes com determinado estado de
saúde);
• Custo-efetividade ou custo-utilidade?
• QoL importante;
• Mortalidade e morbidade
7 anos nesse importante;
estado de saúde
• Comparar tecnologias com
diferentes medidas de efetividade.
66
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Como reportar qualidade de vida relacionada à saúde?
• O que é qualidade de vida?

• Status de emprego, renda, moradia, bens materiais, As avaliações dos efeitos das
ambiente, condições de trabalho ou a disponibilidade intervenções no funcionamento
de serviços
diário dos participantes e na
• Qualidade de vida relacionada à saúde
qualidade de vida relacionada à
• Multidimensionais
• Funcionamento físico (atividades de vida diária) saúde são componentes críticos
• Funcionamento social (capacidade de interagir com de muitos ensaios clínicos,
a família, amigos e a comunidade) especialmente aqueles que
• Funcionamento psicológico (bem estar emocional; envolvem intervenções
ansiedade, depressão, culpa, preocupação; vigor,
esperança no future e resiliência) direcionadas à prevenção primária
• Avaliação geral dos participantes sobre sua ou secundária de doenças
qualidade de vida e/ou percepções de seu estado crônicas.
de saúde.
67
Tipos de medidas de HRQoL
• Genéricas
• Ampla faixa da população
• SF-36
• EQ-5D
• Específicas por condições / doenças

• Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT)
• The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life (EORTC QLQ)
• Específicas para sintomas (p.ex. dor)

• Um ou múltiplos questionários
Utilidade é a valoração numérica aplicada a um estado de saúde com base na preferência de estar nesse
• Utility / utilidade. estado em relação à saúde perfeita. As utilidades são frequentemente combinadas com dados de
sobrevida na modelagem econômica da saúde para obter anos de vida ajustados pela qualidade.
68
12/09/2022
Custo-utilidade – Métodos diretos de quantificar UTILIDADE
• Quality-adjusted life year, QALY, definição;

• 10 anos de expectativa de vida com 0,8 de
utilidade = 8 anos de expectativa de vida com 1
de utilidade;
• Utilidade/ Preferência: 0 – 1
• Diretos
• Escala de categorias (rating scale) e escala visual
analógica;
• Equivalência temporal (time trade-off), e
• A loteria padrão ou aposta padrão (standard gamble).
69
Custo-utilidade
• Utilidade/ Preferência: 0 – 1
• Indiretos
• Questionários
Sobre EQ-5D
• SF-36  SF-6D https://vimeo.com/366207839
• EuroQoL (EQ-5D)
• A partir de todas as possíveis combinações de dimensões e

níveis de gravidade do EQ-5D (isto é, 3^5) são definidos 243
estados de saúde distintos. Cada estado é referido em
termos de um código de cinco dígitos. Por exemplo, estado
11111 indica nenhum problema em qualquer uma das cinco
dimensões.
Ascef BDO. Qualidade de vida relacionada à saúde e seus fatores associados: uma análise dos usuários
da atenção básica à saúde no Brasil. Dissertação. 2015.
70
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71
Resumo
Sim
Análise de custo-minimização
As intervenções avaliadas Sim

possuem o mesmo impacto em Análise de custo-benefício
desfechos em saúde?
Sim
Os desfechos em saúde serão
Análise de custo-utilidade
Não
mensurados em custos?
Os desfechos serão avaliados
em anos de vida ajustados
Não pela qualidade (QALY) ou
incapacidade (DALY)?
Não
Desfechos em saúde: Eficácia, efetividade e segurança.
72
12/09/2022
Modelos matemáticos / modelos

analíticos de decisão
75
Em um nível amplo, os modelos

matemáticos ou de simulação na
Um modelo matemático é uma Avaliação de Tecnologia em Saúde
“representação do mundo real… (HTA) são geralmente usados para
caracterizada pelo uso da matemática simular a história natural de uma
para representar as partes do mundo doença e o impacto de tecnologias
real que são de interesse e as relações de saúde específicas sobre essa
entre essas partes”. história natural, a fim de estimar
custos incrementais, resultados de
saúde e custo-efetividade.
https://www.sheffield.ac.uk/polopoly_fs/1.172572!/file/HEDSDP1205.pdf
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“The purpose of models is to represent reality, not to reproduce it”
REALIDADE MODELO
• Gravidade • Evento aleatório com 50% de probabilidade de

• Momento angular cada resultado
• Resistência do ar
• Força aplicada
• Altura da moeda
77
Modelo analítico
Formas de realizar AES

What if...
Observacional ECR Modelos analíticos de decisão
os estudos observacionais/ECR
reportassem também os custos
Piggy-back
globais.
Árvore de Ainda
Modelo dehaveria
Modelos de
decisão
Retrospectivo Transversal Prospectivo decisão sobrevida Modelos de transição de estado
vantagem/necessidade
(carona)
simples particionado de se analítica
bayesiana
realizar modelos?
Modelos de
Modelos
simulação de
Markov Microssimulação dinâmicos de
eventos
transmissão
discretos
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Qual modelo eu devo

usar?
Modelo de
transmissão/sistema
dinâmico
Não
A interação entre os Sim É necessário

indivíduos é importante considerar a interação
(p.ex. fila/infecção)? entre os indivíduos?
Sim
Não Simulação de
eventos discretos
É necessário Não
Modelo de árvore de
representar recorrência decisão
de eventos?
Sim
É necessário Não
representar muitos Modelo de Markov
estados de saúde?
Sim
Modelo de
amostragem
individual
79
Árvore de decisão x Markov
Saudá Doent
vel e
Morto
Treatment A Well Recurrence Dead

Well 0,5 (calculado *) 0,4 (literatura *) 0,1 (literatura **)
Recurrence ? (literatura *) X (calculado) ? (literatura **)
Dead 0 0 1
80
12/09/2022
Análise de sensibilidade - Incerteza, variabilidade ou heterogeneidade?
Incerteza Variabilidade Heterogeneidade

• Não sabemos quais serão os • Respostas individuais a uma • Diferenças individuais na resposta
custos e efeitos esperados do uso intervenção diferirá dentro da que podem estar associadas a
de uma intervenção em uma população, ou mesmo em uma diferenças de características
determinada população de subpopulação, de pacientes com observadas
pacientes as mesmas características
observadas
PARAMÉTRICA
• Parâmetros / inputs
• Viés
• Relevância da evidência
• Suposições
ESTRUTURAL
• Modelo conceitual
• Suposições
Drummond et al. Chapter 11 Characterizing, reporting, and interpreting

uncertainty. In: Methods for the Economic Evaluation of Health Care
Programmes. 4th edition, 2015.
81
• One-way SA analysis
Determinística ou probabilística? •
•
Two-way SA
Multivariate SA
• Probabilistic SA
• Best-case analysis
• Worst-case
Análises de sensibilidade
Probabilística (PSA) / Análise de
Determinística
Monte Carlo / Segunda ordem
One-way / OWSA / Univariada * Multi-way / MWSA / Multivariada

/ Unidirecional * / Multidirecional
RCEI /
Diferença da RCEI em relação ao caso-base
RCEI /
Parâmetro QALY AVG
Desutilidade do cuidador
Duração do efeito de tratamento
Transição dos pacientes entre a baseline e ano 1

ganho
Caso-base
Modelos estatísticos de progressão
 Custo X
Recursos avaliados

R$ XXXX R$ XXXX
 Eficácia de Y
Redução de risco relativo
 etc
Valores da média dos olhos / Melhor olho
Caso base
Cenário alternativo
 Custo A Modelos estatísticos de progressão
Distribuição dos pacientes na linha de base R$ AAAA R$ AAAA

 Eficácia de B
 etc
Definição dos estados de saúde
Valores de utilidade
Valores de utilidade
(R$150) (R$50) R$50 R$150 R$250 R$350 R$450
Drummond et al. Chapter 11 Characterizing, reporting, and interpreting uncertainty. In: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4th
edition, 2015.
82
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Análise de sensibilidade probabilística
Parâmetro Restrição Estimativa Distribuições

lógica candidatas
Atribuir distribuições dos Todos os parâmetros Qualquer Média, erro- Normal

parâmetros (dados suficientes) padrão
Probabilidade 0 ≤ θ ≤1 Proporção Beta
Proporções Dirichlet
Análise de Lognormal
sobrevida
Risco relativo θ>0 Razão de Lognormal
proporções
Amostrar as distribuições Custo θ≥0 Média, erro- Gama
(geralmente usando simulação de padrão Lognormal
Monte Carlo que amostra Utilidade Média, erro- Beta
0 ≤ θ ≤1
aleatoriamente / randomicamente padrão
/ estocasticamente)
Decaimento de θ≥0 Média, erro- Gama
utilidade padrão Lognormal
Resultado para 1 set e resultados

para múltiplas iterações /
simulações (p.ex. 1.000 ou
10.000)
83
Análise de sensibilidade
84
12/09/2022
85
Área =
tratamento
recomendado
86
12/09/2022
87
Análise de impacto orçamentário

A PRIORI, NÃO É CONSIDERADA UMA AVALIAÇÃO ECONÔMICA EM
SAÚDE, MAS UMA ANÁLISE COMPLEMENTAR...
88
12/09/2022
Contexto
Racional de uma ATS
Impacto
orçamentário
Eficiência
É viável? ***
Vale a pena?
Efetividade
Funciona?
Eficácia
Pode funcionar?
89
Qual opção é viável para o meu

orçamento?
Ou seja, Ou seja,
90
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Análise de impacto orçamentário (AIO) e de custo-efetividade

(ACE)
ACE AIO
Comparadores A vs B Mix utilizado vs Mix projetado
População Único paciente e subpopulações População elegível
Duração da condição (dias até

Tempo 3 – 5 anos
lifetime)
Custos relacionados ao
Custos incrementais; LY, QALY;
Desfechos (exemplos) tratamento e outros recursos em
RCEI
saúde para cada ano ***
Valor para o gestor Eficiência Viabilidade; Planejamento
Mauskpof J et al. Budget-Impact Analysis of Health Care Interventions: A Practical Guide. Adis: 2017.
92
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Exemplo resultados análise de impacto orçamentário

Men and women, in 5-year
Population BI, US$ a Pharmacist b

Stroke AMI
c
Base-case (BC)
581 k 56 M 1,766 -43 k -57 k
AS 1 BC 176 M BC +4 k +2 k
AS 2 BC 135 M BC -5 k -20 k
AS 3 BC 56 M BC BC BC
AS 4 BC BC BC BC BC
AS 5 BC -16 M 555 BC BC
AS 6 1,7 M -95 M 6,563 -467 k -620 k
AS 7 BC 16 M 1,161 BC BC
AS 8 BC 98 M 2,371 BC BC
AS 9 BC 184 M 3,582 BC BC
AS 10 2M 408 M 6,563 -53 k -118 k

AS 1: Effectiveness Castro 2006; AS 2: Effectiveness Paulo 2016; AS 3: Consultations between years ratio 0.5:1: the ration means from the second year will be held 50% of appointment in the first year; AS 4: Consultations between years ratio
0.3:1: the ration means from the second year will be held 30% of appointment in the first year; AS 5: Consultations of 10 minutes per month (or longer and less frequently); AS 6: Consultations of 10 minutes per month + Aggressive diffusion of
15% to 75% of eligible population; AS 7: Consultations of 20 minutes per month; AS 8: Consultations of 40 minutes per month; AS 9: Consultations of 60 minutes per month; AS 10: Eligible population is hypertension regardless diagnostic of
diabetes.
93
CA= Custos no cenário alternativo no ano i

CR = Custos no cenário referência no ano i
PA= População-alvo do cenário alternativo no ano i
PR = População-alvo do cenário referência no ano i
94
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Racional
Definição da(o)
População
População População Taxa de Taxa de
elegível e Custo Custo
elegível elegível difusão difusão
custo
Tecnologia
Proporção de uso dentro do mix
Recursos
Tecnologia (padrão de uso, mudança de Necessidade de complementares
Forma de uso Esquema terapêutico
Indicações (uso alternativa, padrão de uso em outras custo com (p.ex. capacitação,
(pontual, tempo de perspectivas, pesquisa de (dose fechada, dose
restrito ou amplo) complementar, mercado, opinião de tecnologias equipamentos,
tto. Fixo, contínuo) por peso/SC)
substitutiva especialistas, expectativa do
fabricante*)
diagnósticas *** cointervenções,
monitoramento)
95
Necessidade de considerar custo com tecnologias diagnósticas
Testamos 100 indivíduos (R$ 300 * 100 = R$ 30.000), apenas 5% são positivos e serão tratados
com o medicamento X. Logo, R$ 30.000 precisam ser distribuídos por 5 indivíduos (R$ 30.000 / 5 =
R$ 6.000).
• Cálculo 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑝𝑜𝑟 𝑝𝑟𝑜𝑐𝑒𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜
𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑜𝑟 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣í𝑑𝑢𝑜 =
% 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑜𝑠
Teste % de pacientes Custo ajustado

• Exemplos testados por indivíduo
positivos
Teste X R$ 300 5% R$ 6.000
Teste Y R$ 3.000 50% R$ 6.000
Logo, quando uma tecnologia em avaliação depende de um diagnóstico não realizado no contexto atual, é necessário
conhecer VERDADEIROS POSITIVOS E FALSOS POSITIVOS de um texto; e é necessário considerar se no mundo real há
OVERUTILIZATION de testes diagnósticos (% de positivos será menor e o custo por indivíduo será maior).
96
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População
Ferreira-Da-Silva et al. https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2012000700002&script=sci_arttext

97
97
Definição da “população” elegível

• A unidade de análise é definida de acordo com a natureza da enfermidade:
• Doenças agudas e exarcebações agudas crônicas (<12 meses): a unidade de análise é o

episódio, e a estimativa epidemiológica deverá ser baseada na incidência de episódios;
• Doenças crônicas (>12 meses): a unidade de análise é o indivíduo e a estimativa

epidemiológica deverá ser baseada na prevalência de casos da doença;
• Uso off-label (?).
98
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Fontes de informação para população

• Sistemas nacionais - https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude- hospitalar-sih-sus/
tabnet/
• SISVAN–Sistema de Informação de Vigilância Alimentar e nutricional.
• SIM–Sistema de Informação sobre mortalidade;
• https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/vigilancia-alimentar-
• https://datasus.saude.gov.br/mortalidade-desde-1996-pela-cid-10 e-nutricional/
• SINASC–Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos; • SISAB - Sistema de Informação em Saúde para atenção Básica
• https://datasus.saude.gov.br/nascidos-vivos-desde-1994 • https://sisab.saude.gov.br/paginas/acessoRestrito/relatorio/federal/sau
de/RelSauProducao.xhtml
• SINAN–Sistema de Informação de Agravos de Notificação;
• Cadastros Nacionais
• https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/doencas-e-agravos-
de-notificacao-de-2007-em-diante-sinan/ • CNES -Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
• SIA/SUS–Sistema de Informação Ambulatorial; • https://datasus.saude.gov.br/cnes-estabelecimentos
• http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/qauf.def • CADSUS -Sistema de Cadastramento de usuários do SUS
• SIH/SUS–Sistema de Informação Hospitalar; • Sabeis
• https://datasus.saude.gov.br/acesso-a-informacao/producao- • https://labxss.shinyapps.io/sabeis_pcdt3/
99
Taxa de difusão
100
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Quando considerar desfechos clínicos?

• Desfechos que modifiquem o padrão de uso da tecnología e demais recursos:
• Mortalidade
• Adesão
• Segurança
• Desfechos que evitem ou aumentem custos?
• Comorbidades, internações, necessidade de cirurgias, hemodiálise, uso de medicamentos de alto custo;
• Permitir que os resultados estejam disponíveis com e sem os desfechos clínicos.
101
Fontes de informação para custos

• Preços de fábrica
• Preços de aquisição pagos pelo gestor com tributação
• Preço médio de mercado
• Banco de preços do MS e Contrato DLOG
• Tabela de repasses do SUS (SIGTAP)
• Tabelas de reembolso dos planos de saúde
• Preços praticados em outros países com conversão cambial e ajuste para o poder de compra *
• Estudos de custo realizados
102
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Análises de sensibilidade
• Paramétrica e Estrutural • Análises probabilísticas ***
• Análises univariadas • Magnitude das incertezas não é bem conhecida
• Melhor e pior cenário • Maior parte das incertezas são estruturais
• População elegível
• Prevalência, subnotificação, demanda
reprimida...
• Difusão
• Estimativas agressivas vs. conservadoras
• Custos e recursos
• Descontos, reajustes, taxa de câmbio,
doses...
• Análises de cenários são especiais para
cenários não considerados no Tornado
• +/- X% (arbitrário) deve ser evitado  Cenários
plausíveis
103
104
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105
Encerramento
106
12/09/2022
108

Avaliação de tecnologias em saúde

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12/09/2022

2007-2011: Farmacêutica graduada pela Faculdade de Ciências

Atualmente, coordenadora de pesquisa no Núcleo de PCDT do Hospital

• Contexto e relevância das AE

Avaliação • A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é a síntese

Avaliação • A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é a síntese

Em ATS, o que é eficiência?

Quais são os propósitos de uma

Propósitos de uma ATS

• Subsidiar a decisão sobre a:

Por que utilizar a ATS?

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

Contexto - População vive cada vez mais

Contexto - Expectativa de redução da população economicamente ativa

Contexto - População idosa acumula doenças crônicas

Contexto - Tecnologias em saúde são cada vez mais caras

Contexto - Tecnologias em saúde são cada vez mais caras

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

Ciclo de vida de uma tecnologia

Utilização em larga escala

Adoção inicial (nova)

Pré-clínica Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

O novo nem sempre é melhor

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

Fatores que pressionam os sistemas e serviços de saúde

• O novo nem sempre é melhor;

Contexto - Pessoas exigem cada vez mais acesso à Saúde

Desenvolvimento presente garantindo o futuro das próximas gerações;

Anvisa Conitec Cosaúde Serviços de saúde

Operadoras de planos de NATS ou NATS - JUS

Que tipos de informações

O que é uma avaliação econômica em saúde?

• Trata-se de uma análise comparativa de estratégias em termos de custos e desfechos em

Epidemiol. Serv. Saúde v.25 n.1 Brasília jan./mar. 2016.

Planejando e interpretando uma

• Custos e efeitos da intervenção podem variar substancialmente entre os grupos;

Intervenção e comparadores da análise

• Na ausência de tratamento atualmente disponível, poderá ser avaliada como comparador a

O horizonte de tempo do modelo deve ser longo o suficiente para capturar

Por quanto tempo devemos avaliar um método diagnóstico?

Avaliações econômicas em saúde

Estimativas de custos e moeda

Custos: Identificar, Quantificar, Valorar

• Advisory board com especialistas

“custos associados às oportunidades

Tipos de avaliações econômicas

Avaliações econômicas em saúde

• Análise de custo-minimização deve ser o tipo de avaliação econômica a realizar

• Tipo inadequado de análise

encontrados • Comparador inadequado

• Horizonte temporal ou de perspectiva inadequados

• Comparar tecnologias com benefícios muito diferentes;

• Métodos de preferência revelada/observada (e.g., salário, custo

evitado) e preferência declarada (e.g., disposição a pagar) Efeitos

• Lucro líquido = 0, indiferente;