TERMO E DECLARAÇÃO DE INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA

Nº Data do Pedido

DADOS DO DEPENDENTE QUIMICO ou ALCOÓLATRA

Nome

Data Idade Tipo de COD:

Nascimento Dependência CID:

RESPONSÁVEL PELO PEDIDO DO RESGATE E INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA

Nome Grau Parentesco

RG CPF

Rua nº

Complemento Bairro CEP

Ponto de Referência

Telefone Resid. Telefone Coml.

Celular (1) Celular (2)

Observação:

De acordo Com a LEI FEDERAL Nº 10216, 6 de Abril de 2001, art. 6 II (internação involuntária)
Autorizo a equipe da ‘CASA DE ACOLHIMENTO RESTAURANDO VIDAS’ á fazer o resgate e a remoção do senhor
acima qualificado, para internação e tratamento de sua dependencia.
Declaro que estou ciente e autorizo, que no caso haja necessidade, o mesmo poderá ser restringido durante a
remoção, para sua maior segurança e de toda equipe, resguardando a todos os seus integrantes.
Declaro que o mesmo apresenta comportamento adverso aos costumes sociais estando, portanto em Estado de
incapacidade transitória para vida social e civil.
Estou ciente que, no caso de surto do paciente, quando embarcado, os danos causados ao automovel serão,
orçados e cobrados, para realização do conserto.
Estou ciente que não haverá devolução dos valores referente ao resgate, caso o mesmo não esteja no dia e hora
combiado, sendo o mesmo, será usado para despesas de locomoção da equipe.

Assim sendo assumo total responsabilidade por essa remoção, regsate, tanto na esfera policial, judicial ou extrajudicial.

O paci

Sugerimos que não sejam enviados pertences de valor junto com o enxoval! Pois não nos
responsabilizamos por perdas, quebras ou qualquer outros danos causados ao objeto.
Estou ciente que o acolhido, foi removido pela Equipe RESTAURANDO VIDAS, pelos socorristas:

1) 3)

2) 4)

RELATÓRIO DE INTEGRIDADE FISÍCA NO ATO DO RESGATE DO ACOLHIDO

Encontra-se com alguma lesão ? ( ) Não ( ) Sim

Se sim, apontar no desenho abaixo

Obeservações

X________________________________________________________
Responsável Socorrista Lider