RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

Secretaria de Saúde do Estado do Paraná/PR

Exercícios 2019 e 2020
Controladoria-Geral da União (CGU)
Secretaria Federal de Controle Interno (SFC)

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO
Órgão: Estado do Paraná
Unidade Auditada: Secretaria de Saúde
Município/UF: Curitiba/PR
Relatório de Avaliação: 818886
Missão
Elevar a credibilidade do Estado por meio da participação social, do controle
interno governamental e do combate à corrupção em defesa da sociedade.

Avaliação
O trabalho de avaliação, como parte da atividade de auditoria interna, consiste
na obtenção e na análise de evidências com o objetivo de fornecer opiniões ou
conclusões independentes sobre um objeto de auditoria. Objetiva também
avaliar a eficácia dos processos de governança, de gerenciamento de riscos e de
controles internos relativos ao objeto e à Unidade Auditada, e contribuir para o
seu aprimoramento.

QUAL FOI O
TRABALHO
REALIZADO
PELA CGU?
A ação de controle avaliou a
prestação de serviços de
hemodiálise oferecidos no
SUS por meio da Secretaria de
Saúde do Estado do Paraná
com foco nos processos e
procedimentos de
atendimento dos pacientes
com a enfermidade e na
verificação da
compatibilidade da
produtividade e pagamentos
realizados às clínicas e
hospitais nos exercícios de
2019 e 2020 em relação à
quantidade de equipamentos
e número de pacientes.
POR QUE A CGU REALIZOU ESSE
TRABALHO?
Segundo dados do Ministério da Saúde no
Brasil, a prevalência da Doença Renal Crônica
(DRC) é de 10,46% na população adulta, sendo
que no país existem aproximadamente 150 mil
doentes renais crônicos dependentes de
Terapia Renal Substitutiva (TRS), sendo 85%
dos pacientes assistidos exclusivamente pelo
Sistema Único de Saúde.
O Ministério da Saúde por meio da Secretaria
de Saúde do Paraná realizou mais de 400 mil
sessões de diálise por ano, ao custo de 82
milhões de reais em 2019 e 84 milhões de reais
em 2020.
Por se tratar de tema de grande relevância e
materialidade no SUS este trabalho buscou
conhecer o panorama e a execução das
terapias renais substitutivas no Estado do
Paraná.
QUAIS AS CONCLUSÕES
ALCANÇADAS PELA CGU? QUAIS
AS RECOMENDAÇÕES QUE
DEVERÃO SER ADOTADAS?
As análises realizadas permitiram identificar:
- realização de procedimentos de hemodiálise
incompatível com a capacidade de
equipamentos disponíveis em três clínicas da
rede credenciada;
- não encaminhamento de pacientes em
terapia renal substitutiva para avaliação
quanto à aptidão para transplante; e,
- existência de fila de espera para consulta na
especialidade de nefrologia.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APAC - Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade

APS - Atenção Primária à Saúde
CARE - Central de Acesso à Regulação do Paraná
CGU - Controladoria-Geral da União
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
DRC - Doença Renal Crônica
FES - Fundo Estadual de Saúde
FNS - Fundo Nacional de Saúde
MS - Ministério da Saúde
PDR - Plano Diretor de Regionalização
SESA - Secretaria Estadual de Saúde do Paraná
SUS - Sistema Único de Saúde
SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
TRS - Terapia Renal Substitutiva
TABELAS
Tabela 1 - Capacidade instalada nos estabelecimentos de saúde contratados pelo estado
Tabela 2 – Pacientes atendidos por estabelecimento - julho de 2020
Tabela 3 – Pacientes atendidos por estabelecimento - julho de 2020
Tabela 4 - Quantitativos de pacientes atendidos nos anos de 2019 e 2020
Tabela 5 - Pagamentos dos serviços de hemodiálise no estado

QUADRO
Quadro 1 - Relação de estabelecimentos contratados pelo estado para serviço de nefrologia

FIGURAS
Figura 1 - Distribuição dos gastos no tratamento da DRC
Figura 2 - Mapeamento dos serviços de saúde de alta complexidade em Nefrologia
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 8

RESULTADOS DOS EXAMES 11

1. Realização de procedimentos de hemodiálise incompatível com a capacidade de

equipamentos disponíveis em três clínicas da rede credenciada. 11

2. Existência de pacientes não avaliados quanto à aptidão para o transplante, em

descumprimento de previsão contratual. 12

3. Fragilidades nas informações do sistema SIA/SUS quanto à avaliação dos pacientes

em diálise para encaminhamento à Central de Transplantes. 14

4. Existência de fila de espera para consulta na especialidade de nefrologia, dificultando

o acesso aos tratamentos de hemodiálise. 16

5. A rede credenciada para prestação de serviços de hemodiálise está distribuída em

todas as regiões do estado. 18

6. Gastos com procedimentos de hemodiálise no estado do Paraná. 20

CONCLUSÃO 23

ANEXOS 25

I – MANIFESTAÇÃO DA UNIDADE AUDITADA E ANÁLISE DA EQUIPE DE AUDITORIA 25

INTRODUÇÃO
A atenção especializada em saúde é executada por meio da disponibilização, à população, de
procedimentos de saúde de média e alta complexidade. Seu financiamento ocorre de forma
tripartite, com recursos federais, estaduais e municipais. Os recursos federais são repassados
aos demais entes federados, na quase totalidade, na modalidade fundo a fundo. Essas
transferências são efetuadas pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos Fundos Municipais ou
Estaduais, levando-se em consideração critérios e valores previamente acordados entre as
três esferas de governo.
De acordo com os dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), em
2017, 50% dos serviços de diálise eram privados. Entretanto, o SUS é responsável por 89% do
financiamento da Terapia Renal Substitutiva (TRS).
Simplificadamente, o fluxo da Ação de Governo pode ser dividido em quatro etapas:
I. Definição dos valores dos procedimentos de saúde e do teto financeiro dos
estados/municípios, repasse dos recursos federais e planejamento da prestação dos
serviços de saúde;
II. Execução dos serviços de saúde;
III. Inserção dos dados de produção de procedimentos nos sistemas informatizados do
Ministério da Saúde;
IV. Prestação de contas dos recursos repassados.
Observa-se importante contraste entre as ações de atenção básica e média complexidade,
onde predomina a participação do setor público, e as ações de terapia renal substitutiva, sob
grande hegemonia do setor privado – aqui, ressalte-se o avanço da participação de grandes
empresas.

Nos exercícios de 2019 e 2020 foram realizados gastos de mais de 167 milhões de reais em
pagamentos referentes a terapias renais substitutivas nos estabelecimentos contratados pelo
estado do Paraná, sem considerar os medicamentos e transplantes.

Panorama da doença renal crônica (DRS) no país.

Segundo dados do Ministério da Saúde (MS) no Brasil a prevalência da Doença Renal Crônica
(DRC) é de 10,46% na população adulta, sendo que no país, existem aproximadamente 150
mil doentes renais crônicos dependentes de Terapia Renal Substitutiva (TRS), sendo 85% dos
pacientes assistidos exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (Brasil, 2017).

Quando a doença renal atingir determinado estágio de evolução, o paciente deverá ser
encaminhado a uma Unidade Especializada para acompanhamento multiprofissional e
terapias renais substitutivas (hemodiálise ou diálise peritoneal).

Na atenção especializada o paciente, em estágios clínicos 4 e 5 (pré-diálise) irá realizar as

consultas especializadas, exames bioquímicos e de imagem, para então dar início à Terapia
Renal Substitutiva (TRS) – hemodiálise e diálise peritoneal.

8
No período de noventa dias, o paciente em TRS deve ser inscrito na lista para avaliação por
uma equipe de transplante, a fim de cadastrar seus dados para análise de compatibilidade
com doadores e confirmar ainda se o paciente tem condições clínicas para submeter-se a tal
procedimento.

Os gastos federais com tratamentos da DRC em 2017 alcançaram a marca de 4 bilhões de reais
no ano, sendo assim distribuídos:

Figura 1 - Distribuição dos gastos no tratamento da DRC

Medicamentos
Especializados
24%

Transplante
6%

Terapia Renal
Substitutiva
70%

Fonte: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Ambulatoriais e Hospitalares /Sistema Único de Saúde. Disponível em
http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm, 2017

A principal despesa no tratamento das DRC concentra-se nas terapias renais substitutivas, mas
as despesas com medicamentos especializados e transplantes também são consideráveis.

O objetivo da auditoria foi conhecer a gestão dos serviços de “Tratamento em Nefrologia –

Diálise” desempenhado pela Secretaria Estadual de Saúde do Paraná (SESA), verificar a
capacidade instalada de equipamentos de hemodiálise dos estabelecimentos contratados e
os respectivos pagamentos realizados às clínicas e hospitais.

O trabalho visou responder as seguintes questões de auditoria:

1. A rede credenciada atende a todas as regiões do estado e está distribuída de acordo
com a distribuição da população pelo estado?
2. Há credenciados ou regiões que possuem filas de espera para início do tratamento
de diálise?
3. O governo estadual regula e controla a execução dos procedimentos de diálise de
forma adequada?
4. Há controles sobre a produtividade da prestação de serviços de diálise?

9
 5. Os pacientes em diálise têm sido encaminhados para a avaliação de transplante no
prazo de 90 dias do início da TRS?
6. O governo estadual gerencia a execução financeira de forma adequada?

Os exames foram realizados com utilização das técnicas de análise documental, tratamento e
análise dos dados.

Não foi possível consultar os prontuários dos pacientes com o objetivo de confirmar a real
execução dos procedimentos de hemodiálise por alegação de sigilo profissional, apresentado
por meio do Despacho DVOGS, datado de 23.06.21, página 457 do Protocolo 17.386.629-1:

De acordo com o código de ética médica, capítulo X que trata de documentos

médicos, é vedado ao médico:
‘Artigo 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado,
por escrito pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito
nomeado pelo juiz.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado
o sigilo profissional.

10
RESULTADOS DOS EXAMES
1. Realização de procedimentos de hemodiálise incompatível com a
capacidade de equipamentos disponíveis em três clínicas da rede
credenciada.
A hemodiálise é um processo no qual um equipamento limpa e filtra o sangue, fazendo o
trabalho que um rim doente não consegue fazer. Os pacientes que realizam o tratamento
dialítico precisam realizar entre 2 a 3 sessões semanais de hemodiálise, sendo que cada uma
das sessões dura entre 3 a 6 horas, dependendo do estado de saúde do paciente e da
tecnologia das máquinas.

Assim cada equipamento de hemodiálise pode realizar entre 2 a 4 sessões de tratamento por
dia. Na grande maioria das clínicas e hospitais os tratamentos são oferecidos de segunda à
sábado, ou seja, 6 dias por semana, ou aproximadamente 26 dias por mês.

Dentro destes critérios comparou-se o número de equipamento de hemodiálise de cada

clínica, considerando-se que cada máquina pode realizar até 4 sessões diárias e opere 6 dias
na semana (excluindo-se os domingos), com o número de sessões indicadas pelas clínicas e
cobradas do Estado.

Os dados obtidos e comparados são apresentados a seguir:

Tabela 1 - Capacidade instalada nos estabelecimentos de saúde contratados pelo estado

Atendi-
Equipa- Capacidade Capacidade
Estabelecimento de Saúde mentos % Ocupação
mentos Mês Ano
2020
0013633 Hospital Angelina Caron 43 4.472 53.664 26.304 49%
0019054 CDR São José dos
30 3.120 37.440 27.208 73%
Pinhais
2568810 Clínica de Doenças
19 1.976 23.712 11.884 50%
Renais do Vale do Iguaçu
2576155 Davita 32 3.328 39.936 12.268 31%
2582082 Instituto do Rim 23 2.392 28.704 23.087 80%
2582295 Nefronor 27 2.808 33.696 20.236 60%
2590255 Hospital do Rim de
33 3.432 41.184 20.976 51%
Ivaiporã
2683148 Instituto do Rim de
27 2.808 33.696 16.247 48%
Paranaguá
2686953 Santa Casa de
40 4.160 49.920 26.438 53%
Misericórdia de Ponta Grossa
2740001 Renalclin Clínica do Rim 13 1.352 16.224 29.164 180%
2741784 Clire 40 4.160 49.920 27.493 55%
2753707 Clínica do Rim
36 3.744 44.928 31.048 69%
Paranavaí

11
 Atendi-
Equipa- Capacidade Capacidade
Estabelecimento de Saúde mentos % Ocupação
mentos Mês Ano
2020
2781883 Instituto do Rim 11 1.144 13.728 28.933 211%
2814625 Clínica Renal Iraty 24 2.496 29.952 12.744 43%
3004864 Clínica do Rim 22 2.288 27.456 9.667 35%
3823571 Clínica de Diálise
35 3.640 43.680 22.657 52%
Campo Largo
4056779 Renal Clínica 11 1.144 13.728 21.523 157%
6270980 Nefrocastro 17 1.768 21.216 12.854 61%
7672136 Davita Rolândia 40 4.160 49.920 16.008 32%
9003444 CDR Colombo 24 2.496 29.952 17.551 59%
Total 547 56.888 682.656 414.290 60,68%
Fonte: CNES/MS. Ref. Comp. 12/2020, em 25.02.2021

Os estabelecimentos têm em conjunto 547 equipamentos de hemodiálise com a capacidade

de realizar 686.656 sessões de hemodiálise por ano. A SESA informou os atendimentos
realizados no ano de 2020 totalizando 414.290 para toda a rede credenciada, o que representa
60,68% de utilização da capacidade instalada em 2020.
Note-se que a maioria das clínicas contratadas possui um número de equipamentos que em
operação normal, comporta o número de sessões de hemodiálise faturados, com uma
ocupação média de 60% das capacidades máximas de realização das sessões.
Ocorre que há clínicas que apresentam a realização de um quantitativo de procedimentos de
hemodiálise muito superior ao máximo possível de ser realizado com o quantitativo de
máquinas de hemodiálise em operação nessas clínicas. É o caso das clínicas Renalclin Clínica
do Rim, Instituto do Rim e Renal Clínica, que, respectivamente, apresentam índices de
ocupação das máquinas de hemodiálise de 180%, 211% e 157%, o que implica que as
máquinas operariam acima das suas capacidades máximas operacionais.
Assim, verificou-se que as clínicas Renalclin Clínica do Rim, Instituto do Rim e Renal Clínica
possuem contratos com Estado na ordem de 5,8 milhões de reais, 4,5 milhões de reais e 4,3
milhões de reais ao ano, respectivamente, e faturaram junto ao Estado um quantitativo de
sessões de hemodiálise incompatível com o quantitativo de equipamentos disponíveis nas
respectivas clínicas. Ressalte-se aqui a possibilidade de erro cadastral no quantitativo de
máquinas em operação nestas clínicas ou a possibilidade de fraude na cobrança por serviços
de hemodiálise não realizados.

2. Existência de pacientes não avaliados quanto à aptidão para o

transplante, em descumprimento de previsão contratual.
A análise em tela buscou evidenciar se o encaminhamento dos pacientes em diálise para
avaliação no Centro Transplantador de Referência tem ocorrido no prazo contratual de 90 dias
após o início do TRS. O transplante de rim é indicado para pessoas que têm prejuízo
irreversível e grave das funções renais.

12
A SESA firmou com as 20 clínicas prestadoras dos serviços de hemodiálise, contratos
padronizados, que preveem em sua Cláusula Quarta, item "i" dos contratos referentes à
prestação dos serviços de nefrologia, que os estabelecimentos contratados devem realizar a
avaliação dos pacientes em TRS, no máximo em 90 dias para verificar se preenchem os
requisitos para transplante.

Por meio de análise da síntese da produção da APAC dos estabelecimentos amostrados, CDR
Colombo, Clínica do Rim Paranavaí e Instituto do Rim Santo Antônio da Platina, extraídos do
SIA/SUS referentes ao mês de processamento julho/2020 pode-se constatar que os
estabelecimentos inserem os dados no sistema informando se o paciente está apto ou inapto
para o transplante, recusa o transplante ou N/A (não avaliado).

Segue abaixo demonstrativo da situação dos pacientes quanto à aptidão informados pelos
estabelecimentos amostrados:

Tabela 2 – Pacientes atendidos por estabelecimento - julho de 2020

Pacientes Situação
Estabelecimento de
atendidos
Saúde Apto % Inapto % Recusa % N/A %
Julho/2020
0019054 CDR São
242 1 0% 164 68% 44 18% 33 14%
José dos Pinhais
2753707 Clínica do
212 40 19% 38 18% 13 6% 121 57%
Rim Paranavaí
2781883 Instituto do
203 79 39% 0 0% 0 0% 124 61%
Rim
Total 657 120 18% 202 31% 57 9% 278 42%
Fonte: Síntese da Produção do APAC - jul/2020 - SIA 21/08/2020

Verificou-se que aproximadamente 42% dos pacientes das clínicas amostradas não foram
avaliados quanto à possibilidade de inscrição na fila de transplante. A informação N/A (não
avaliado), constante na ficha síntese da produção do APAC deveria ser utilizada apenas para
aqueles pacientes que iniciaram seus tratamentos a menos de 90 dias.

Em relação ao item N/A (não avaliado) a SESA informou por meio do Despacho nº 2.219/2021
no Protocolo: 17.386.629-1, que o Manual Operacional APAC, a opção N/A no formulário
preenchido pela clínica, significa que os pacientes estão no programa de TRS há menos de 90
dias, com possibilidade de recuperação parcial ou total da função nesse período.

Ocorre, porém, que verificando-se as datas de início do tratamento em hemodiálise dos

pacientes ainda não avaliados para transplantes, a totalidade dos pacientes amostrados está
em tratamento a mais de 90 dias e deveriam ter sido avaliados, o que não ocorreu.

Desta forma, conclui-se que as clínicas não têm cumprido o pactuado nos contratos de
prestação de serviços, quanto ao encaminhamento dos pacientes em tratamento para a
avaliação quanto à aptidão para transplante, o que vem a ser a única possibilidade de
recuperação do paciente e de sua saída do sistema de tratamento em hemodiálise.

13
3. Fragilidades nas informações do sistema SIA/SUS quanto à
avaliação dos pacientes em diálise para encaminhamento à Central
de Transplantes.
A análise realizada procurou verificar a validade, correição e confiabilidade dos dados
inseridos no sistema SIA/SUS quanto à situação dos pacientes em relação à aptidão ou não
para a realização de transplante renal.

As clínicas são responsáveis pela inserção no sistema SIA/SUS das informações dos pacientes
em tratamento de hemodiálise, tendo a SESA que verificar a veracidade das informações
fornecidas pelas clínicas para o correto acompanhamento da execução da prestação dos
serviços de saúde.

Por meio de análise da síntese da produção da APAC dos estabelecimentos amostrados, CDR
Colombo, Clínica do Rim Paranavaí e Instituto do Rim Santo Antônio da Platina, extraídos do
SIA/SUS referentes ao mês de processamento julho/2020 pode-se constatar que os
estabelecimentos inserem os dados no sistema informando se o paciente está apto ou inapto
para o transplante, recusa o transplante ou N/A (não avaliado).

Tabela 3 – Pacientes atendidos por estabelecimento - julho de 2020

Pacientes Situação
Estabelecimento de
atendidos
Saúde Apto % Inapto % Recusa % N/A* %
Julho/2020
0019054 CDR São
242 1 0% 164 68% 44 18% 33 14%
José dos Pinhais
2753707 Clínica do
212 40 19% 38 18% 13 6% 121 57%
Rim Paranavaí
2781883 Instituto do
203 79 39% 0 0% 0 0% 124 61%
Rim
Total 657 120 18% 202 31% 57 9% 278 42%
Fonte: Síntese da Produção do APAC – jul./2020 - SIA 21/08/2020
*
Os três estabelecimentos amostrados têm uma produção semelhante com uma média de 219
atendimentos no mês de julho de 2020, porém com características diferentes em relação à
situação dos respectivos pacientes quanto à aptidão para o transplante.

Enquanto o Instituto do Rim apresenta um percentual de 39% dos pacientes aptos ao

transplante e a Clínica do Rim de Paranavaí apresenta um percentual de 19%, o CDR São José
dos Pinhais apresentou o percentual próximo de zero.

Ainda se nota que praticamente 68% dos pacientes do CDR São José dos Pinhais foram
considerados inaptos ao transplante renal, que somando-se ao 18% que se recusaram ao
transplante, totalizam aproximadamente 86% dos pacientes atendidos pela clínica que não
foram ou não seriam encaminhados para transplante. O percentual do CDR São José dos
Pinhais está em direção oposta aos percentuais dos outros dois estabelecimentos.

14
Questionada quanto à elevada disparidade entre os índices encontrados, a SESA informou por
meio do Despacho nº 2219/2021, itens 6 e 7, folha 491 do Protocolo 17.386.629-1, o que
segue:

(...)

6) Especificamente com relação a aptidão ou não do paciente para ser submetido ao

transplante, observamos que estão elevados os percentuais em relação a estes
critérios, todavia, deve ser levado em consideração: a presença de contraindicações
clínicas e que as informações da APAC, são digitadas no sistema APAC/MAG, pelo
próprio prestador de serviço.

7) Concluímos que, para conferir a veracidade das situações de transplantes, será

necessário averiguar o prontuário do paciente no estabelecimento, para obter
informações quanto a inaptidão ou recusa do transplante pelo paciente.

(...)

As informações constantes no sistema SIA/SUS sobre a situação dos pacientes deve refletir
com exatidão a informação integrante do prontuário individual de cada paciente.

Não foi possível ter acesso aos prontuários individuais dos pacientes submetidos a
tratamentos em clínicas de doenças renais. A SESA, por meio do Despacho nº 1353/2021
informou que os prontuários dos pacientes ficam sob guarda do médico assistente do
estabelecimento e que de acordo com o código de ética médica, capítulo X que trata de
documentos médicos, é vedado ao médico:

(...)

“Artigo 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado,
por escrito pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.

§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito

nomeado pelo juiz.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá

solicitar que seja observado o sigilo profissional”.

(...)

Desta forma a SESA afirmou não possuir competência para solicitar os prontuários dos
pacientes às clínicas mencionadas e fornecê-las a outrem.

Mesmo sem acesso aos dados dos prontuários, a verificação de informações tão dispares
entre as clínicas demonstra a fragilidade nas informações inseridas no sistema SIA/SUS, que
são realizadas pelas clínicas prestadoras de serviços de hemodiálise e sobre as quais a SESA

15
afirma que não possui controles capazes de confirmar a veracidade e a validade das
informações inseridas no sistema SIA/SUS.

A ausência de informações confiáveis quanto à situação dos pacientes, tanto no que se refere
à aptidão ao transplante, quanto às demais informações que constam na síntese da produção
da APAC dos estabelecimentos amostrados inserida no sistema SIA/SUS, pelas respectivas
clínicas, não permitem conhecer a real situação dos pacientes em tratamento renal nas
clínicas contratadas pela SESA e, nem mesmo, opinar sobre a correta gestão do programa de
tratamento em hemodiálise.

Conclui-se, em conformidade com a solução proposta pela SESA, pela necessidade de

averiguação dos prontuários dos pacientes nos estabelecimentos, para se obter informações
fidedignas quanto a aptidão, inaptidão ou recusa do transplante pelo paciente, permitindo ter
informações confiáveis no sistema para a correta gestão do programa de hemodiálise no
estado.

4. Existência de fila de espera para consulta na especialidade de

nefrologia, dificultando o acesso aos tratamentos de hemodiálise.
Verificou-se no Sistema de Regulação CARE Paraná a existência de pacientes em fila de espera
para consulta médica na especializada de nefrologia o que pode impactar no tratamento
dialítico dos usuários do SUS com doença renal crônica no estado do Paraná.

A existência de fila de espera para a consulta com o especialista em nefrologia pode ocasionar
demora no diagnóstico da doença renal. Por tratar-se de uma doença que, em seu estágio
inicial, não apresenta sintomas, a demora na descoberta da enfermidade pode ocorrer
quando o funcionamento dos rins já está comprometido e quando a realização de diálise ou
de transplante sejam as únicas alternativas de tratamento.

Entretanto, conforme alegações da SESA, a existência da fila não reflete em dificuldades de

acesso dos pacientes para realização de hemodiálise no estado. Sobre a regulação e o
monitoramento da fila de espera por uma consulta especializada e a quantidade de pacientes
em fila de espera por consulta com nefrologista no Estado a SESA, conforme Despacho nº
82/2021 – CRASS/DGS/SESA, datado de 21.07.21, página 482 do Protocolo: 17.386.629-1,
informou o seguinte:

O Sistema de Regulação Estadual – módulo consultas e exames está organizado com

2 partes no processo de agendamento de consultas e exames eletivos: o solicitante
e o ofertante. Nesse formato temos a participação dos municípios do Estado
(solicitantes) que cadastram os usuários e incluem em fila para agendamento.
Também temos a participação dos serviços contratualizados com a SESA
(executantes) que devem cadastrar a oferta mensal de consultas de primeiro
atendimento nas agendas das especialidades contratualizadas e respectivos médicos
especialistas. A partir da disponibilização das agendas, a regional de saúde gestora
daquele serviço vai autorizar as agendas considerando os quantitativos
contratualizados e irá distribuir a cota mensal dentre todos os municípios de

16
 abrangência do serviço de referência. Uma vez liberada a cota, o município
solicitante agenda seus pacientes da fila aguardando agendamento. O paciente será
avisado da data e hora para comparecimento através do município solicitante,
comparece à consulta no Estabelecimento de Saúde agendado. O Estabelecimento
de Saúde atende o paciente e registra seu comparecimento no Sistema de
Regulação. Se houver necessidade de retorno, o próprio estabelecimento pode já
deixar agendado no sistema a data de retorno do paciente.
Em pesquisa simples no Sistema de Regulação Estadual localizamos 2.915 pacientes
aguardando em fila para agendamento de consultas de nefrologia em todo o Estado.
Entretanto esse dado não é uma informação qualificada, pois alguns municípios não
observam situações de pacientes que foram colocados em mais de uma fila, sendo
que já foram atendidos em sua necessidade, porém permanecem nas filas sem
serem excluídos, gerando um acúmulo de nomes aguardando sem necessidade.
Trabalhamos insistentemente junto aos municípios para que de fato gerenciem as
filas e promovam a qualificação dos dados.
Entretanto não conseguimos atingir o mesmo nível de comprometimento nessa
função nos 399 municípios do Estado.

De acordo com relatório extraído do Sistema CARE – dos períodos de 2020 e 2021 houve 5.503
e 5.844 ofertas de consultas de nefrologia nos estabelecimentos contratados pela SESA,
respectivamente. Entretanto, esse quantitativo de consultas ofertadas não é suficiente para
reduzir a fila de espera que atingiu o número de 2.915 pacientes.

Não foi localizada norma específica que determine o tempo que o paciente possa esperar pela
consulta com o especialista, porém quanto mais rápida se der essa consulta com o
nefrologista, melhores as chances de tratamento e manutenção da qualidade de vida do
paciente. Ainda que não haja critérios objetivos, é premissa a busca constante pela melhoria
na prestação do serviço de saúde.

Constatou-se que os estabelecimentos que prestam serviços de hemodiálise trabalham com

a capacidade operacional instalada adequada e não se verificou a existência de filas de espera
para o tratamento.

Para redução da fila de espera a SESA trabalha junto aos municípios para verificar a real
necessidade da consulta pelo especialista, priorizando os casos que indicam quais pacientes
devem ser encaminhados para ambulatório especializado e quais poderiam continuar o
manejo pela Atenção Primária à Saúde (APS). Esta ação regulatória possibilitará que os casos
sejam resolvidos na atenção primária à saúde, deixando apenas os casos que realmente
necessitam de consulta com o especialista, reduzindo assim a fila de espera.

Em conclusão, constatou-se a existência de filas para consultas na especialidade de nefrologia,

porém, não se verificou regiões ou estabelecimentos como filas de espera para tratamento de
hemodiálise. A ausência de agenda de consultas com médicos nefrologistas, em quantidade
suficiente para atender toda a população, fomenta a criação de filas de espera para
atendimento, dificultando o acesso aos tratamentos de hemodiálise.

17
5. A rede credenciada para prestação de serviços de hemodiálise está
distribuída em todas as regiões do estado.
No Estado do Paraná, mais de 5 mil pacientes realizam procedimentos de diálises, desses, cerca de
3.400 pacientes são atendidos pela SESA/PR, numa rede credenciada contratada diretamente pelo
estado para atendimento aos pacientes do SUS.

É dever do estado possibilitar o acesso ao tratamento dialítico na rede credenciada por meio de clínicas
especializadas que devem estar distribuídas por todo estado, garantindo o acesso ao tratamento a
toda a população.

A regionalização do credenciamento dos estabelecimentos que atendem a hemodiálise reflete o Plano

Diretor de Regionalização (PDR) de 2015 que estabelece que o seguinte:
O Paraná tem 22 regiões de saúde e 04 macrorregiões. Todas as regiões de saúde
contam com serviços de atenção primária, urgência e emergência e atenção psico-
social. Porém, as regiões de saúde têm níveis de complexidade diferente. Há regiões
que são quase totalmente resolutivas nas ações e serviços de saúde e outras que
ainda não possuem serviços de alta complexidade em maior ou menor grau e que
dependem, portanto, de outras regiões de saúde. Em todas as regiões de saúde os
serviços de atenção primária são de responsabilidade dos municípios. Todas as
regiões de saúde têm uma referência hospitalar regional e têm referências
ambulatoriais para a realização de consultas especializadas e exames. Na maioria das
regiões existe ambulatório de especialidades gerenciado pelo Consórcio
Intermunicipal de Saúde da região. Quando uma região de saúde não tem o serviço
ou não tem suficiência do serviço, sempre que possível é definida a referência da
macrorregião.

Este Plano Diretor de Regionalização reflete a situação atual da organização de serviços no estado do
Paraná e espelha a organização dos serviços de saúde que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS)
no Paraná.
Segue abaixo figura com mapeamento dos serviços de saúde de alta complexidade em Nefrologia,
constante do PDR 2015.

Figura 2 - Mapeamento dos serviços de saúde de alta complexidade em Nefrologia

18
Fonte: Plano Diretor de Regionalização 2015

A oferta de tratamento de hemodiálise no estado atende toda demanda por meio da rede estadual ou
pelos municípios que atendem a saúde em média e alta complexidade. Pela rede estadual foram
contratados 20 estabelecimentos presentes em todas as regiões do estado.
Verificou-se que as entidades credenciadas estão distribuídas pelo estado e mais próximas da
população.

Quadro 1 - Relação de estabelecimentos contratados pelo estado para serviço de nefrologia

CNES Nome CNPJ
0013633 Hospital Angelina Caron xxx880170001xx
2686953 Santa Casas de Misericórdia de Ponta Grossa xxx389260001xx
19054 CDR São José dos Pinhais xxx721120001xx
9003444 CDR Colombo xxx945490001xx
3823571 Clínica de Diálise Campo Largo xxx018410001xx
2568810 Clínica de Doenças Renais do Vale do Iguaçu xxx700360001xx
3004864 Clínica do Rim xxx738960001xx
2753707 Clínica do Rim Paranavaí xxx907420001xx
2814625 Clínica Renal Iraty xxx894110001xx
2741784 Clire xxx376290001xx
76721436 Davita xxx971040011xx
2576155 Davita xxx898970001xx
2590255 Hospital do Rim de Ivaiporã xxx070660001xx
2582082 Instituto do Rim xxx811950001xx
2781883 Instituto do Rim xxx268790001xx
2683148 Instituto do Rim de Paranaguá xxx495860001xx

19
 CNES Nome CNPJ
6270980 Nefrocastro xxx074970001xx
2582295 Nefronor xxx737900001xx
4056779 Renal Clínica xxx847960001xx
2740001 Renalclin Clínica do Rim xxx060390001xx
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde

Apesar da regionalização da saúde a SESA informa que por ser serviço de característica ímpar,
e de interesse de disponibilidade em todo o território paranaense, não há divisão de oferta
por regional de saúde, considerando ainda como agravante nesta situação, o número reduzido
de prestadores de serviços que se dispõem a executar tais procedimentos conforme condições
e valores aportados pelo Sistema Único de Saúde.

A SESA, por meio de despacho datado de 17.08.21, página 81 do Protocolo: 17.386.629-1,

informa ainda que:
(...) de acordo com a instalação geográfica do Estabelecimento, pode haver a
pactuação de execução dos serviços, fato este que demandará que o paciente se
desloque de uma determinada cidade ou região para ser atendido em outra
localidade. Estas pactuações e deslocamentos não são acompanhados
individualmente, havendo o registro dos atendimentos efetivamente executados
pelos estabelecimentos nos Sistemas de Informações do Sus (SIA/SIHD) e regulados
pela Central Estadual de Regulação. Ainda, neste sentido, a demanda a ser atendida
por cada Estabelecimento constante no respectivo contrato, é decidida de acordo
com a proposta por ele apresentada no ato do credenciamento, nos dados extraídos
do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES
(http://cnes.datasus.gov.br/), onde é possível a averiguação de toda a estrutura
física, tecnológica e de profissionais pertencentes à Instituição, bem como no
histórico de produção já realizada pelo Estabelecimento.

Desta forma, conclui-se que a rede credenciada para tratamento da hemodiálise atende as 22
regionais de saúde e está distribuída em todas as regiões do estado.

6. Gastos com procedimentos de hemodiálise no estado do Paraná.

Os procedimentos de hemodiálise realizados no estado do Paraná somaram em 2019, 400.629
sessões de diálise e em 2020 somaram 414.290 sessões, com o custo de R$ 82milhões e R$ 84
milhões, respectivamente.

O quantitativo de atendimentos prestados pelos estabelecimentos contratados pelo Estado,

de 2019 para o ano de 2020, teve um acréscimo de 3,4%, enquanto sob o aspecto financeiro
o acréscimo foi de 3,5%, mantendo-se um custo médio de atendimento de aproximadamente
R$ 205,00 reais em ambos os períodos.

Os pagamentos dos procedimentos de hemodiálise são realizados após solicitação dos

estabelecimentos de hemodiálise contratados pelo Estado, ao inserirem no Sistema SIAS a
produção mensal informando a APAC que autorizou o procedimento.

20
Quanto aos pagamentos às clínicas e hospitais, nos exercícios de 2019 e 2020, o estado pagou
com recursos do Fundo Estadual de Saúde (FES) mais de 166 milhões de reais relativos a
pagamentos com serviços prestados de diálise para atendimento a 4.774 pacientes.

Seguem os pagamentos realizados às clínicas prestadoras de serviços, durante os anos de

2019 e de 2020 para quitação dos serviços de hemodiálise no estado.

Tabela 5 - Pagamentos dos serviços de hemodiálise no estado

Competência 2019 2020
Janeiro 6.858.106,87 7.175.301,75
Fevereiro 6.320.309,10 6.876.353,21
Março 6.706.959,80 6.965.568,84
Abril 6.728.367,90 6.934.965,91
Maio 7.275.477,99 6.934.965,91
Junho 6.663.717,26 6.741.231,16
Julho 7.032.589,18 7.059.369,49
Agosto 7.028.301,50 7.061.842,49
Setembro 6.716.147,47 7.081.323,07
Outubro 7.044.132,23 7.259.321,82
Novembro 6.811.634,23 7.259.321,82
Dezembro 7.160.608,47 7.259.321,82
Total 82.346.352,00 84.608.887,29
Fonte: Demonstrativos de Créditos Bancários do Fundo Estadual de Saúde do Paraná e comprovantes de transferência
bancária da conta corrente 11958-x no Banco do Brasil.

Verificou-se que o Estado realiza os pagamentos baseados nas APACs encaminhadas pelas
clínicas que indicam o quantitativo de procedimentos de diálise realizados mês a mês.

Em relação aos pagamentos nos mesmos valores aos estabelecimentos de hemodiálise nos
meses de abril e maio de 2020 totalizando o valor de R$6.934.965,91 em cada mês e, também,
nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2020 totalizando o valor de R$ 7.259.321,82
em cada mês a SESA, por meio do Despacho DVOGS, datado de 05.07.21, página 465 do
Protocolo: 17.386.629-1, justificou o que segue:

(...)

3- Atendendo a Solicitação de Auditoria nº 818866/06, item 1, informamos o

pagamento de abril e maio/2020 foi realizado com base na média da produção
aprovada do segundo semestre de 2019 conforme estabelecido na Portaria MS/GM
Nº 662, de 1º de abril de 2020;

4- O pagamento de novembro e dezembro foi antecipado por determinação do

Secretário de Estado da Saúde e os prestadores receberam o mesmo valor da
produção de outubro/2020 no dia 16/12/2020;

5- Esclarecemos que o pagamento é realizado dois meses após a apresentação da

produção no Sistema de Informação Ambulatorial e o encontro de contas referentes
os meses antecipados foram ajustados nos meses subsequentes;

21
 (...)

Em conclusão, verificou-se que o Estado implementou controles internos que auxiliam as

regionais de saúde na liberação e acompanhamento da realização dos procedimentos de
hemodiálise permitindo uma gestão mais adequados na realização dos pagamentos aos
serviços prestados.

22
CONCLUSÃO
Com base nos exames realizados, foi constatado que a aplicação dos recursos federais na
contratação de clínicas para a prestação de serviços de hemodiálise oferecidos no SUS por
meio da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná apresenta fragilidades e exige providências
de regularização por parte dos gestores estaduais.
Em resposta às questões de auditoria que balizaram este trabalho a equipe chegou as
seguintes conclusões:
a) A rede credenciada atende a todas as regiões do estado e está distribuída de acordo com a
distribuição da população pelo estado?
A rede credenciada para tratamento da hemodiálise atende todas as regiões do estado e está
distribuída de acordo com a população.
b) Há credenciados ou regiões que possuem filas de espera para início do tratamento de
diálise?
Não se constatou regiões ou estabelecimentos com filas de espera para tratamento de
hemodiálise, porém, constatou-se a existência de filas para consultas na especialidade de
nefrologia.
Verificou-se a necessidade de aumentar a disponibilidade de agenda para consultas médicas
na especialidade de nefrologia em todo o estado, seja por meio de contratação de mais
médicos ou de clínicas particulares que atendem a esta especialidade, de forma a reduzir o
número de pacientes em fila de espera, bem como o tempo de espera pela consulta,
priorizando as regiões do Estado onde possa haver populações mais necessitadas nesta
especialidade.
c) O governo estadual regula e controla a execução dos procedimentos de diálise de forma
adequada?
O Estado, por meio das Regionais de Saúde, realiza a avaliação da necessidade de tratamento
dos pacientes, aprovando a realização dos procedimentos de diálise e autorizando a cobrança
dos serviços prestados. Desta forma, a SESA avalia e gerencia a execução dos procedimentos
de hemodiálise com auxílio das 22 regionais de saúde e dos seus médicos auditores.

d) Há controles sobre a produtividade da prestação de serviços de diálise?

A Sesa possui um sistema próprio (CARE) que regula o acesso aos serviços de hemodiálise no
Estado e permite o controle da produção de sessões pelas clínicas contratadas.
Com os dados obtidos desse sistema, foi verificado que três clínicas possuem produtividade,
ou seja, número de sessões de hemodiálise realizadas, incompatíveis com a quantidade de
equipamentos de hemodiálise que as clínicas possuem.
Tal fato deve ser objeto de auditoria específica a fim de se apurar as causas dessas
divergências nos dados, que podem estar causando prejuízos aos cofres públicos, em caso de
se identificar a cobrança indevida por serviços não prestados.
A SESA propôs-se a realizar auditoria ou fiscalização nas clínicas contratadas, de modo a
verificar se o quantitativo de equipamentos em funcionamento nas clínicas, bem como a
23
quantidade de profissionais médicos especialistas, enfermeiros e auxiliares são compatíveis
com o número de pacientes e sessões de hemodiálises, a fim de garantir a qualidade dos
serviços prestados e a segurança da saúde dos pacientes em tratamento.
Esta Controladoria ainda sugere que a SESA ao proceder as renovações ou aditivos
contratuais, o faça mediante comprovação de que as clínicas seguem atendendo aos
requisitos necessários à prestação dos serviços de hemodiálise, no que se refere à
equipamentos, estrutura e profissionais, verificando a atualização do cadastro no sistema
CNES e equivalentes.
e) Os pacientes em diálise têm sido encaminhados para a avaliação de transplante no prazo
de 90 dias do início da TRS?

Foi verificada a existência de pacientes em tratamento há mais de 90 dias e que ainda não
foram avaliados para transplantes, concluindo-se que as clínicas não têm cumprido o
pactuado nos contratos de prestação de serviços, impossibilitando o acesso dos pacientes à
avaliação e a inscrição na fila de transplante, o que poderia vir a ser a possibilidade de
recuperação e de saída do sistema de tratamento em hemodiálise

Ainda se constatou falhas na inserção dos dados da situação dos pacientes quanto à aptidão,
inaptidão ou recusa ao transplante no sistema SIA/SUS, o que dificulta a verificação da real
situação de tratamento e de aptidão ao transplante de cada paciente.

Há necessidade de a SESA atuar junto às clínicas, verificando os prontuários dos pacientes em

tratamento, de forma a confirmar a validade e veracidade dos dados no sistema SIA/SUS.
Ressalta-se que cabe à SESA exigir e monitorar o cumprimento contratual no que se refere ao
encaminhamento, por parte das clínicas, dos pacientes em tratamento renal há mais de 90
dias para a avaliação, no centro de referência, quanto à aptidão para o transplante renal, a
fim de realizar a inscrição do paciente na fila de transplante ou a indicação, no sistema
informatizado de acompanhamento dos pacientes, das razões de sua inaptidão

f) O governo estadual gerencia a execução financeira de forma adequada?

O governo do Estado implementou o Sistema CARE que auxilia nos controles de autorização e
pagamento de procedimentos de alta complexidade, o que auxilia as regionais de saúde no
controle e liberação dos procedimentos de hemodiálise facilitando o gerenciamento
financeiro adequado pelo Estado.

Entretanto foi verificado que três clínicas prestadoras de serviços de hemodiálise informaram
produção de sessões de hemodiálise superior à capacidade de execução de diálise que as
respectivas clínicas possuem.

As divergências devem-se a falhas no cadastro dos equipamentos das clínicas contratadas e

falhas contratuais, que são fragilidades que se não sanadas podem possibilitar a ocorrência
de fraudes no número de sessões cadastradas no sistema pelas clínicas.

24
ANEXOS
I – MANIFESTAÇÃO DA UNIDADE AUDITADA E ANÁLISE DA EQUIPE DE
AUDITORIA

Achado nº 1

Manifestação da unidade auditada

Por meio do ofício nº 009/2022 – CAAM/DGS/SESA, de 7.03. 2022, a Secretaria de Saúde do

Paraná, assim se manifestou-sobre o apontamento:

“Verificamos no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos do SUS), que de fato a

considerar o número de equipamentos de Hemodiálise registrado na época da consulta, a
produção seria incompatível nas clínicas: Renalclin-Clínica do Rim (CNES 2740001), Instituto
do Rim (CNES 2781883) e Renal Clínica (CNES 4056779), na competência 12/2020.

Assim, o setor DVOGS/CSSS/DGS, entrou em contato via telefone com as clínicas solicitando
às mesmas o quantitativo de máquinas existentes no mês de dezembro/20, tendo sido
encontrada as seguintes divergências:

Tabela 1 – Comparativos do número de equipamentos de Hemodiálise registrados no CNES e

o número equipamentos de Hemodiálise informado pelas três referidas Clínicas.

Nº
Nº
CNES Estabelecimento de Saúde Equipamentos/informados
Equipamentos/CNES
pelas clínicas

2740001 RENALCLIN CLÍNICA DO RIM* 13 30

2781883 INSTITUTO DO RIM* 11 45

4056779 RENAL CLÍNICA * 11 28

Fonte: CNES e DVOGS 02/2022.

De acordo com o setor DVOGS/CCCS/DGS, foi constatada a existência de erro cadastral no

CNES em relação ao número de equipamentos nas 03 (três) clínicas supracitadas. E que, já foi
solicitada a correção no sistema, porém, não há possibilidade de correção retroativa das
informações, permanecendo até fevereiro/22 o quantitativo anteriormente cadastrado.
somente a partir da competência março/22 será possível verificar a alteração do número de
equipamentos.

Lembramos ainda, que é considerado para cálculo de pagamento, o número de

procedimentos de hemodiálise registrados na Ficha de Programação Orçamentaria - FPO do
Sistema de Informação Ambulatorial SIA/SUS, que é estabelecido a partir do contrato vigente

25
no período, entre o prestador de serviço de Hemodiálise e a SESA-PR e não a quantidade de
procedimentos possíveis de acordo com o número de equipamentos instalados informados
no CNES.

Baseado na atualização recebida em fevereiro/22 dos três estabelecimentos quanto ao

número de equipamentos, projetamos na Tabela 1 do relatório Preliminar da CGU a nova
capacidade.

Tabela 2 - Capacidade Instalada atualizada nos estabelecimentos de Saúde contratados pelo

Estado em 2020.

Nº
capacidade Capacidade Atendimentos
CNES Estabelecimento de Saúde Equipamentos/ % Ocupação
/mês anual 2020
CNES
0013633 HOSPITAL ANGELINA CARON 43 4.472 53.664 26.304 49%
0019054 CDR 30 3.120 37.440 27.208 73%
2568810 CLINICA DE DOENCAS RENAIS DO VALE DO IGUACU EPP 19 1.976 23.712 11.884 50%
2576155 DAVITA 32 3.328 39.936 12.268 31%
2582082 INSTITUTO DO RIM 23 2.392 28.704 23.087 80%
2582295 NEFRONOR 27 2.808 33.696 20.236 60%
2590255 HOSPITAL DO RIM DE IVAIPORA 33 3.432 41.184 20.976 51%
2683148 INSTITUTO DO RIM DE PARANAGUA 27 2.808 33.696 16.247 48%
2686953 SANTA CASA DE MISERICORDIA DE PONTA GROSSA 40 4.160 49.920 26.438 53%
2740001 RENALCLIN CLINICA DO RIM* 30 3.120 37.440 29.164 78%
2741784 CLIRE 40 4.160 49.920 27.493 55%
2753707 CLINICA DO RIM PARANAVAI SC LTDA 36 3.744 44.928 31.048 69%
2781883 INSTITUTO DO RIM* 45 4.680 56.160 28.933 52%
2814625 CLINICA RENAL IRATY LTDA 24 2.496 29.952 12.744 43%
3004864 CLINICA DO RIM 22 2.288 27.456 9.667 35%
3823571 CLINICA DE DIALISE CAMPO LARGO LTDA 35 3.640 43.680 22.657 52%
4056779 RENAL CLINICA * 28 2.912 34.944 21.523 62%
6270980 NEFROCASTRO 17 1.768 21.216 12.854 61%
7672136 DAVITA ROLANDIA 40 4.160 49.920 16.008 32%
9003444 CDR COLOMBO 24 2.496 29.952 17.551 59%
TOTAL 615 63.960 767.520 414.290 54%
Fonte: CNES/MS ref. Competência 12/2020, em 03/03/2022
* para estas Clinicas, foi solicitada a correção do nº de equipamento de hemodialise no CNES

Dessa forma, a rede credenciada teria em conjunto 615 equipamentos de Hemodiálise, com
capacidade máxima de realizar 767.520 sessões de hemodiálise, com o número de
atendimentos realizados para o ano de 2020 de 414.290 sessões, o que representa 54% de
utilização da capacidade instalada em 2020 da rede credenciada.

Em ocorrendo a alteração cadastral no número de equipamentos de Hemodiálise na Renalclin-

Clínica do Rim (CNES 2740001), no Instituto do Rim (CNES 2781883) e na Renal Clínica (CNES
4056779), respectivamente, apresentariam índices de ocupação dos equipamentos de
hemodiálise de 78%, 52% e 62%, o que significa que o número de procedimentos estaria
dentro da capacidade operacional de cada estabelecimento.”

Análise da equipe de auditoria

O apontamento citado por esta Controladoria, no qual o número de sessões de hemodiálise

realizadas e faturadas ao Estado não era compatível como número de equipamentos nas
clínicas, demonstra a fragilidade nos controles internos da SESA, possibilitando a ocorrência
26
de fraudes, uma vez que não havia controle sobre o número de equipamentos em
funcionamento e o número de sessões realizadas nas clínicas.

Ainda que neste caso, segundo a SESA, trate-se apenas de erro cadastral verificado apenas
por meio de contatos telefônicos, cabe ao Estado verificar “in-loco” se as estruturas das
clínicas são compatíveis com os níveis de produtividade e qualidade pactuados. Não se trata
apenas da quantidade de equipamentos, mas também do número de profissionais da equipe
de médicos nefrologistas, enfermeiros e auxiliares, que tem impacto tanto na qualidade do
atendimento quanto na garantia da segurança da saúde dos pacientes em tratamento.

Achado nº 2

Manifestação da unidade auditada

Por meio do ofício nº 009/2022 – CAAM/DGS/SESA, de 7.03. 2022, a Secretaria de Saúde do

Paraná, assim se manifestou-sobre o apontamento:

“No relatório de Auditoria da CGU, foi identificado o não encaminhamento de pacientes em

Terapia Renal Substitutiva-TRS para avaliação quanto à aptidão para transplante. Foram
selecionadas para amostra as clínicas: CDR São José dos Pinhais (CNES 0019054), Clínica do
Rim de Paranavaí (CNES 2753707) e Instituto do Rim (CNES 2781883).

De acordo com os contratos dos prestadores de Serviços de Nefrologia com a

SESA/FUNSAÚDE, há obrigatoriedade de avaliação dos pacientes em TRS – no máximo em 90
dias para verificar se os mesmos preenchem os requisitos para transplante renal.

O Sistema de Informação Ambulatorial SIA/SUS, é o sistema que permite aos gestores o

processamento das informações de atendimentos ambulatoriais registrados nos aplicativos
pelos prestadores e que estas informações são extraídas do SIA e utilizadas como um
instrumento de gestão, subsidiando as ações de planejamento, programação, regulação,
avaliação controle e Auditoria.

O instrumento de registro dos atendimentos de Hemodiálise é através da APAC (Autorização

de Procedimentos de Alto Custo) e são inseridas nos aplicativos do SIA/SUS pelos próprios
prestadores, que preenchem todos os campos padronizados das APAC e dos Laudos
complementares, incluindo a condição se o paciente está apto ou inapto para transplante,
recusa o transplante ou N/A não avaliado (quando o paciente iniciou o tratamento a menos
de 90 dias) e demais registros do paciente. Após o processamento da APAC, as mesmas devem
ser mantidas arquivados no prontuário do paciente, ficando a disposição para eventual
conferência pelo gestor.

A Central de Transplante informou que o acompanhamento destes pacientes para

transplantes inicia, apenas, após os mesmos terem sidos inscritos no Sistema Informatizado
de Gerenciamento (SIG) do Sistema Nacional de Transplante. Que a mesma não possui
informações quanto a pacientes que, mesmo tendo sido avaliados, não foram efetivamente

27
inscritos, pois enquanto órgão responsável por regular e fiscalizar as ações de transplantes,
não tem gerência sobre as unidades de diálise do Estado e sim sobre os Centros
Transplantadores. E especificamente, com relação a avaliação quanto a aptidão ou não do
paciente para ser submetido ao transplante, que tal avaliação somente pode ser realizada pela
clínica de diálise, caso se tratem de contra indicações absolutas ao transplante, enquanto
todos os demais casos devem ser avaliados por uma equipe transplantadora.

Baseado na informação acima, a Clínica de Hemodiálise, é a responsável pelas informações do

encaminhamento dos pacientes para Central de Transplante e fornecimento das informações
do paciente pela APAC e seus laudos complementares, tanto para consolidação da produção
ambulatorial quanto para ser instrumento de Gestão.”

Análise da equipe de auditoria

Ainda que a atividade de encaminhamento do paciente para a avaliação quanto à aptidão ao

transplante, bem como a inserção desses dados no sistema informatizado tenham sido
repassados às clínicas contratadas, a responsabilidade pelo fornecimento do devido
tratamento de saúde do paciente, no caso da sua avaliação e inserção na fila do transplante,
é do Estado.

Assim sendo, cabe ao Estado verificar que as clínicas por ele contratadas estão encaminhando
os pacientes para a avaliação e inscrição na fila de transplante quando aptos.

Note-se que, conforme cita a SESA em sua resposta, há previsão contratual quanto a
“obrigatoriedade de avaliação dos pacientes em TRS – no máximo em 90 dias para verificar se
os mesmos preenchem os requisitos para transplante renal”, ou seja, as clínicas contratadas
ao não encaminharem os seus pacientes para a devida avaliação estão descumprindo o
contrato, o que deveria acarretar sanções previstas no próprio contrato e na legislação
específica.

Cabe ao Estado fazer cumprir o pactuado nos contratos, nos prazos devidos, devendo
sancionar o prestador de serviço quando houver o descumprimento contratual, ou apurar a
omissão do agente público fiscalizador do contrato, que não age para fazer cumprir o que foi
pactuado no termo contratual e está sendo pago pelo Estado.

Achado nº 3

Manifestação da unidade auditada

Por meio do ofício nº 009/2022 – CAAM/DGS/SESA, de 7.03. 2022, a Secretaria de Saúde do

Paraná, assim se manifestou-sobre o apontamento:

“As Clínicas CDR São José dos Pinhais (CNES 0019054), Clínica do Rim de Paranavaí (CNES
2753707) e Instituto do Rim (CNES 2781883) escolhidas para a amostra, por terem uma

28
produção semelhante na competência julho/2020, porém, com disparidade na porcentagem
de pacientes que ainda não foram avaliados para transplantes.

As informações analisadas no Relatório da Avaliação podem ser decorrentes do não

cumprimento ao pactuado nos contratos de prestação de serviços, ou a presença de
contraindicação de transplante para o paciente ou de equívocos no momento de inserção dos
dados nos aplicativos de captação do SUS, o que dificulta a verificação da real situação de
tratamento e de aptidão ao transplante de cada paciente.

Propostas da Coordenação de Auditoria, Avaliação e Monitoramento/CAAM/DGS/SESA

para os itens 1, 2 e 3 acima.

1 - Verificar in loco a quantidade de equipamentos existentes em três prestadores apontados:

RENALCLIN Clínica do Rim, CNES 2740001; Instituto do Rim – Santo Antônio da Platina
(2781883) e RENAL Clínica, CNES 4056779, pois, ainda que haja a solicitação de alteração
cadastral no CNES por parte dos estabelecimentos há necessidade de constatar in loco a
existência de fato desses equipamentos.

2 - Realizar auditoria nas clínicas CDR São José dos Pinhais (CNES 0019054); Clínica do Rim de
Paranavaí (2753707); Instituto do Rim – Santo Antônio da Platina (2781883) para verificar nos
prontuários a situação de cada paciente em tratamento dialítico na competência julho/2020,
citado no relatório, quanto ao encaminhamento para avaliação de transplante renal no prazo
de 90 dias; comparar se as informações constantes do prontuário são as mesmas constantes
da APAC, entre outras ações que a equipe entender como necessária durante o processo de
auditoria. Para essa auditoria seriam necessários aproximadamente 4 meses.

Esclarecemos que a auditoria da SESA não possui competência para solicitar prontuários e
disponibilizá-los para terceiros, porém, possui competência para verificar os mesmos “in
loco”, em local apropriado dentro dos próprios estabelecimentos e divulgar os resultados da
análise garantindo o sigilo das informações pessoais dos pacientes conforme determina a
legislação.”

Análise da equipe de auditoria

A Secretaria de Saúde confirma existência de disparidades nos percentuais de pacientes que

ainda não foram avaliados para transplantes entre as clínicas amostradas nesta auditoria, e
propõe ações a serem realizadas, por equipe de auditoria do Estado ou da própria Secretaria
de Saúde, no sentido de verificar a situação dos pacientes em tratamento em hemodiálise
nestas clínicas.

A Secretaria de Saúde do Estado sugere a realização de auditoria nas clínicas, de forma a

apurar o que foi indicado nesse e nos demais apontamento desse Relatório, ações propostas
com as quais concordamos e acreditamos que poderão alcançar o objetivo de solucionar os
problemas detectados.

Achado nº 4

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Manifestação da unidade auditada

Por meio do ofício nº 009/2022 – CAAM/DGS/SESA, de 7.03. 2022, a Secretaria de Saúde do

Paraná, assim se manifestou-sobre o apontamento:

“Segundo o relatório na folha 17, “constatou-se a existência de filas para consultas na

especialidade de nefrologia, porém, não se verificou regiões ou estabelecimentos como filas
de espera para tratamento de hemodiálise. A ausência de agenda de consultas com médicos
nefrologistas, em quantidade suficiente para atender toda a população, fomenta a criação de
filas de espera para atendimento, dificultando o acesso aos tratamentos de hemodiálise. Fl.17

A Coordenação de Regulação de Acesso aos Serviços de Saúde/CRASS/DGS/SESA informa que

houve um decréscimo de pacientes aguardando em fila de espera para CONSULTA EM
NEFROLOGIA do ano de 2021 para o ano de 2022, de acordo com os dados constantes no
Sistema de Regulação Estadual, sendo que foram localizados 2.580 pacientes aguardando
agendamento em 2022.

A CRASS informa que quanto ao quantitativo de consultas especializadas em nefrologia

ofertadas no sistema de regulação estadual pelos estabelecimentos de saúde contratualizados
pela SESA no mês de março de 2022 verifica-se um aumento importante sendo que
totalizamos 1.961 consultas no mês, o que nos dá uma projeção anual de 2.992 consultas/ano,
que é significativamente superior às consultas ofertadas em 2020 e 2021 em até 4 vezes mais.

Informa ainda que concorda com a necessidade de aumentar oferta cada vez mais, dando
vazão às filas de espera e que fará mais uma vez a verificação das conformidades com o
contratualizado pela SESA e o ofertado no Sistema de Regulação aplicando medidas de
regularização, como também a sugestão de aumento da programação físico-financeira
contratualizada em determinadas regiões de saúde onde possa haver as maiores filas.”

Análise da equipe de auditoria

Em sua manifestação, a Secretaria de Saúde confirma a existência de filas de espera para

consultas em nefrologia, atualmente com 2.580 pacientes aguardando por consultas. Informa
ainda que a oferta de consultas de nefrologia aumentou no ano de 2022 em relação aos anos
anteriores.

Com o aumento no quantitativo de consultas em nefrologia espera-se a redução no número

de pacientes na fila de espera bem como no tempo de espera por uma consulta nesta
especialidade, o que deve ser acompanhado e monitorado ao longo dos próximos períodos.

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