Assunto Hospital Regional de Sinop _Rel 83-2019

CNES ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO CNES desatualizado: - 7

falta atualização dos dados relativos aos tipos de
serviços, profissionais e leitos

AMBULATÓR ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Falta registro do município de origem nos 2

IO prontuários do atendimento ambulatorial.

COMISSÕES ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Comissões internas inoperantes ou desativadas 7

CONTROLE ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Ineficiencia do Controle de infecção hospitalar 1

INFECÇÃO

TAXA ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO 2

MORTALIDA
DE

HABILITAÇÃ ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Serviços não habilitados sendo realizados no 4

O hospital

NUCLEOS ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Núcleos internas inoperantes ou não implantados 5

OPME ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO OPME não sendo controladas 2

PRONTUÁRI ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Prontuários guardados em local inapropriado a 2

OS coservação

REDUÇÃO ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Hospital não oferta serviços fisioterapia, de 2

SERVIÇOS psicologia, de manutenção, de almoxarifado, de
prontuário do paciente, de segurança e de
transporte

RESIDUOS ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Plano de Gerenciamento de resíduos sólidos 2

inexistente ou oca de guarda inadequado

RESPONSABI ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Certidão de responsabilidade técnica vencidos ou 5

LIDADE ausentes
TECNICA

RH/ESCALAS ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Escalas de plantão fora dos padrões e não 3

divulgadas

SERVIÇO ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Processo de trabalho a ser reorganizados: da 2

AGENCIA Agência Transfusional, Laboratório de Análises
TRANSFUSIO Clínicas, Serviço Social,
NAL

SERVIÇO ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Serviço de urgencia e emergência não atende aos 4

URGENCIA parâmetros preconizados.

SERVIÇOURG ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO Serviço de Urgência e emergência sendo prestado, 2

ENCIA E porém sem o hospital fazer parte da RAS e
CEGONHA recebimento dos recursos financeiros pertinentes a
urgência e a rede3 cegonha.

FARMACIA ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO 4

PACIENTES ORGANIZAÇÃO DO SERVÇO 3

Hospital Regional de Colíder_Rel 85-2019 Hospital Regional de Peixoto de Azevedo_Rel 93-
2019

Ausência de atualização dos dados do HRS/SES/MT Divergência de informações no Cadastro Nacional

no CNES. de Estabelecimentos de Saúde.

Ausência de registo do município de origem em

96,4% dos pacientes atendidos no ambulatório do
HRColíder em 2018

Inoperância das Comissões e Núcleos implantados

no HRS/SES/MT

Alta taxa de mortalidade no HRColider.

Ausência de habilitações no HRS/SES/MT. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal sem

habilitação para funcionamento

Inoperância das Comissões e Núcleos implantados Núcleo Interno de Regulação e SISREG III Hospitalar
no HRS/SES/MT e Ambulatorial não implantados.

Ausência de divulgação da escala de plantão médico Escalas de serviço não atendem aos parâmetros
no hospital.
Ausência de controle quanto aos medicamentos
vencidos na Farmácia Central. Documentos e
normas referentes ao funcionamento adequado da
Assistência Farmacêutica não foram apresentados
Origem da maior parte dos pacientes atendidos
pelo HRS/SES/MT é do município de Sinop. Pouca
rotatividade de pacientes na Clinica Médica do
HRS/SES/MT
Do Eixo de Gestão Hospitalar
Fragilidade no controle das OPME no Hospital
Regional de Colíder
Redução de especialidades até então oferecidas na
regional de saúde através do Hospital Regional de
Colíder
Certidão de responsabilidade técnica pela farmácia
e enfermagem vencidos
estabelecidos na Padronização Operacional Padrão
do Hospital
Falta de acesso aos recursos e incentivos federais
por não integrar a Rede de Urgência e Emergência e
a Rede cegonha
Falta de controle de psicotrópicos em 2018 no
HRColider.
Alto percentual de internação de pacientes do
município de Nova Santa Helena no HRColíder.
Fragilidade do Núcleo Interno de Regulação do
HRColider no controle dos exames de
ultrassonografia e de tomografia realizados pela
empresa Foccus -Centro de Diagnóstico por Imagem
Hospital Regional de Sorriso Hospital Regional de Água Boa
Relatório 89-2019 Relatório 92-2019

Divergência entre dados dos profissionais do Atualização de dados no CNES não atende
hospital entre as escalas de serviço, folha de padronização do Ministério da Saúde (MS).
pagamento e dados informados no Cadastro
Nacional de estabelecimentos de Saúde

Serviço de Ambulatório do Hospital se encontra

alojado na Unidade de Pronto Atendimento do
Município

Inexistência de Comissões em funcionamento no Inoperância de Comissões e Núcleos no

Hospital Regional de Peixoto de Azevedo HRSorriso/SES/MT

Unidades de Internação apresentando condições de

acomodação e controle de infecção inadequadas.

Aumento do número de internações com

manutenção da média de permanência e valor
médio da AIH e Taxa de Mortalidade Institucional
abaixo da média.

Hospital oferta serviços não habilitados. HRSorriso

perdeu habilitações e teve suspensão de recursos
por não ter feito adequações recomendadas
pelo MS, conforme legislações vigentes.

Núcleos de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH)

e NIR não funcionante no hospital
 Inobservância as Normas relativas a Guarda e
Manuseio dos Prontuários Médicos

O hospital não dispõe de serviço de fisioterapia, de

psicologia, de manutenção, de almoxarifado, de
prontuário do paciente, de segurança e de
transporte.

Coleta de resíduos hospitalares realizada

mensalmente por serviço terceirizado

Responsabilidade pelos profissionais técnicos de

laboratório do hospital é da Coordenação de
Enfermagem. Certidões de Regularidade Técnica do
HRSorriso desatualizadas.

Necessidade de aprimoramento do processo de

trabalho da Agência Transfusional, Laboratório de
Análises Clínicas, Serviço Social, do Hospital
Regional de Peixoto de Azevedo

Estruturação do serviço de urgência e emergência O serviço de urgência e emergência do HRSorriso

não atende aos parâmetros preconizados na não possui Classificação de Risco funcionante.
legislação.

O Hospital Regional de Peixoto de Azevedo é

referência regional, e não recebe incentivo da Rede
de Urgência e emergência e da Rede Cegonha.

Necessidade de reorganização do processo de

trabalho da Farmácia do Hospital Regional de
Peixoto de Azevedo.

Permanência maior de pacientes cardiológicos na

UTI Adulto - pacientes cardiológicos que não
conseguem ser encaminhados a Cuiabá com rapidez
Hospital Regional de Rondonopolis_Rel 86-2019 Hospital Regional de Cáceres_Rel 91-2020

Atualização de dados no Cadastro Nacional de Divergência no número de leitos no cnes e

Estabelecimentos de Saúde (CNES) não atende existentes na unidade diferença 34 leitas
padronização do Ministério da Saúde (MS). Divergência dos profissionais cadastrados no CNES e
dos profissionais constantes do quadro do hospital

Inoperância das Comissões instituídas no Não evidênciado a Comissão de revisão de

HRAG/SES-MT prontuários Não existência do
Núcleo de educação permanente
Não evidênciado o Núcleo de Segurança do
Paciente

Hospital oferta serviços não habilitados

Ausência de Comissões e Núcleos no hospital. Não evidênciado o Núcleo Hospitlar de

epidemiologia
Não evidenciado Núcleo de Acesso à Qualidade
Hospitalar Ausêncioa de Processos
de Gestão de Leitos
 Ausência de controle das OPMEs

Serviço de Prontuário do Paciente (SPP), funciona

de forma improvisada em um container, sem
ventilação e climatização adequados.

Disposição do abrigo de Resíduos dos Serviço de Não apresentado Plano de Gerenciamento de

Saúde (RSS) em desacordo com legislação vigente. Resíduos Sólidos

Certificados de Responsabilidade Técnica (RT) do Ausência de Certidão de Responsabilidade Técnica

hospital fora do prazo de vigência. RT de da Farmácia
Enfermagem e Farmácia exercem função Ausência de Certidão de Responsabilidade Técnica
concomitante com outras no hospita da Enfermagem

Atendimento emergencial deficitário para região.

Fragilidade do Sistema de Informação (Nêmesis)

Processo de Regulação não implantado no hospital.

Hospital Adauto Botelho _Rel 94-2019

Divergência no quadro dos profissionais

cadastrados do CNES em relação ao lotacionograma
do Hospital Regional de Cáceres

A comissão executa de forma incipiente as

atribuições (Desempenho parcial das atribuições e
ações do Serviço de Controle de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (SCIRAS).
11. Comissão Intra
Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para
Transplante (CIHDOTT) desativada. 12.
Comissão de Revisão de Óbito (CRO) se limita a
investigação dos óbitos demandados pela Vigilância
Sanitária. 13.
Comissão de Revisão de Prontuários Médicos
(CRPM), desenvolvendo parcialmente as atribuições
estabelecidas no Regimento Interno e legislação
vigente. 14.
Mandato dos membros da Comissão de Ética
Médica com prazo de vigência expirado.
Inoperância das Comissões internas

Unidade não Habilitação pelo Ministério da Saúde

como Porta de Entrada Hospitalar da Rede de
Atenção às Urgências do Estado de MT.

Não foi instituído o Núcleo de Segurança do

Paciente/NSP. 7.
Não disponibilizado documento de formalidade do
Núcleo de Educação Permanente/NEP.
8. Não foi instituído o Núcleo
Hospitalar de Epidemiologia (NHE).
10. Não foi comprovado a
implantação do Núcleo de Acesso e Qualidade
Hospitalar-NAQH Não apresentação da instituição
do Núcleo Interno de Regulação (NIR)
Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de
Saúde (PGRSS) não efetivado

Não apresentado os Certificados de Não apresentado os Certificados de

Responsabilidade Técnica dos profissionais da Responsabilidade Técnica dos Profissionais da
equipe multidisciplinar Equipe Multidisciplinar do CIAPS

A Unidade de Coleta e Transfusão (UCT) mantém as

irregularidades constatadas no relatório técnico de
inspeção sanitária

Não comprovada a realização do acolhimento com

classificação de risco no serviço de urgência e
emergência conforme preconiza os protocolos.

Falta de medicamentos, materiais e insumos Controle de dispensação de medicamentos

hospitalares. inadequado

Ausências de mecanismos e avaliação da assistência

prestada aos usuários
QUESTÕES DE SUBQUESTÕES DE AUDITORIA CRITÉRIO
AUDITORIA
Consistem nos São desdobramentos É o padrão utilizado
objetivos do de cada questão de para
trabalho auditoria que avaliar se o objeto
descritos em permitem, no auditado atende,
forma de conjunto, respondê-la,
perguntas. devendo ao mesmo excede ou está aquém
São necessárias tempo excluir-se do desempenho
para mutuamente e esperado. São os
direcionar os completar-se referenciais e/ou
trabalhos para os coletivamente. base legal.
resultados que se
pretende atingir

O HRE atende ao 1. Assistência Hospitalar Portaria de Consolidação n. 02 de

preconizado nos 28/07/2017, Anexo XXIV:
eixos
estruturantes da 1.1 O HRE está integrado a quais pontos 1.1, 1.2-Art. 9º A atenção hospitalar atuará
política nacioal de atenção da RAS do estado como de forma integrada aos demais pontos de
de assitencia retaguarda e suporte nas respectivas atenção da RAS e com outras politicas de
hospitlar : especialidades? forma intersetorial, mediadas pelo gestor,
Assistência para garantir resolutividade da atenção e
Hospitalar, continuidade do cuidado.
Gestão
Hospitalar,
Formação,
Desenvolvimento
e Gestão da 1.2 Os pontos de atenção da RAS do
Força de estado a qual o HRE está ligado foi
Trabalho, regulamentado? Como?
Financiamento,
Contratualização, 1.3 Este HRE presta assistência em Art. 10. A assistência intermediária entre a
Responsabilidade Regime de Hospital Dia (permanência internação e o atendimento ambulatorial,
s das Esferas de do paciente na Unidade por um período para realização de procedimentos clínicos,
Gestão? máximo de 12 horas)? cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que
requeiram a permanência do paciente na
Unidade por um período máximo de 12
horas, será prestada em Regime de Hospital
Dia, nos termos do Anexo 1

1.4 O acesso à atenção hospitalar está
sendo realizado de forma regulada, a
partir de demanda referenciada ou de
demanda espontânea?
Art. 11. O acesso à atenção hospitalar será
realizado de forma regulada, a partir de
demanda referenciada e/ou espontânea,
assegurando a equidade e a transparência,
com priorização por meio de critérios que
avaliem riscos e vulnerabilidades
1.5 O acesso à atenção hospitalar está
organizado em consonância com a
pactuação da Comissão Intergestores
Bipartite? Qual o documento?
1.6 Este HRE disponibiliza Portas
Hospitalares de Urgência e Emergência?
1.6.1 Caso positivo, implementa
acolhimento e protocolo de
classificação de risco e vulnerabilidades
específicas?
1.7 Qual a composição da equipe de
saúde responsável pelo usuário nas
Portas Hospitalares de Urgência e
Emergência neste HRE?
1.8 O HRE oferece quais tipos de
serviços assistenciais?
Art 11,§ 1º O acesso à atenção hospitalar
será organizado em consonancia com as
diretrizes da Relação Nacional de Ações e
Serviços de Saúde (RENASES) e da Política
Nacional de Regulação, de forma pactuada
na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou
Comissão Intergestores Regional (CIR),
quando houver
Art 11,§ 2º As Portas Hospitalares de
Urgência e Emergência deverão
implementar acolhimento e protocolo de
classificação de risco e vulnerabilidades
específicas.
Art 11, § 3º A equipe de saúde será
integralmente responsável pelo usuário a
partir do momento de sua chegada,
devendo proporcionar um atendimento
acolhedor e que respeite as especificidades
socioculturais.
Art. 12. O modelo de atenção hospitalar
contemplará um conjunto de dispositivos de
cuidado que assegure o acesso, a qualidade
da assistência e a segurança do paciente.
§ 1º A clínica ampliada e a gestão da clínica
serão a base do cuidado, com a
implementação de equipes
multiprofissionais de referência, de forma a
assegurar o vínculo entre a equipe, o
usuário e os familiares, com a garantia de
visita aberta com a presença do
acompanhante e com a valorização de
fatores subjetivos e sociais

1.9 O HRE dispõe de que tipos de
equipes multiprofissionais?
1.10 As equipes multiprofissionais se
encontram cadastradas no CNES?
1.11 As equipes multiprofissionais do Art. 12, § 4º O Plano Terapêutico será
HRE elaboram Plano Terapêutico para elaborado de forma conjunta pelas equipes,
usuário com quadro clínico complexo ou especialmente quando se tratar de um
de alta vulnerabilidade?
1.11.1 O HRE dispõe de prontuário
unificado compartilhado pela equipe
multiprofissional?
1.12 Como o HRE realiza o
gerenciamento dos leitos?
implementação de equipes
multiprofissionais de referência, de forma a
assegurar o vínculo entre a equipe, o
usuário e os familiares, com a garantia de
visita aberta com a presença do
acompanhante e com a valorização de
fatores subjetivos e sociais
usuário com quadro clínico complexo ou de
alta vulnerabilidade, com o objetivo de
reavaliar diagnósticos e redefinir as linhas
de intervenção terapêutica, devendo ser
registrado em prontuário unificado
compartilhado pela equipe
multiprofissional.
Art. 12, § 6º O gerenciamento dos leitos
será realizado na perspectiva da integração
da prática clínica no processo de internação
e de alta, preferencialmente por meio da
implantação de um Núcleo Interno de
Regulação (NIR) ou Núcleo de Acesso e
Qualidade Hospitalar (NAQH) com o
objetivo de aumentar a ocupação de leitos e
otimizar a utilização da capacidade
instalada, melhorando o atendimento ao
usuário. Art.19 § 2º Os
hospitais disponibilizarão ações e serviços
de saúde às centrais de regulação de acordo
com o pactuado no instrumento formal de
contratualização.
Portaria GBSES 133/2016-regulação

1.13 O HRE possui Núcleo Interno de
Regulação (NIR)?
implantação de um Núcleo Interno de
Regulação (NIR) ou Núcleo de Acesso e
Qualidade Hospitalar (NAQH) com o
objetivo de aumentar a ocupação de leitos e
otimizar a utilização da capacidade
instalada, melhorando o atendimento ao
usuário. Art.19 § 2º Os
hospitais disponibilizarão ações e serviços
de saúde às centrais de regulação de acordo
com o pactuado no instrumento formal de
contratualização.
Portaria GBSES 133/2016-regulação

1.14 O HRE possui Núcleo de Acesso e

Qualidade Hospitalar (NAQH)? (a
finalidade é a garantia da qualidade da
gestão do serviço de urgência e
emergência e dos leitos de retaguarda
às urgências)

1.15 O HRE possui Núcleo de Segurança § 7º Cabe ao hospital implantar os núcleos

do Paciente (NSP)? de Segurança do Paciente nos moldes
descritos na Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) nº 36/ANVISA, de 25 de
julho de 2013, de forma a elaborar um Plano
de Segurança do Paciente, bem como
garantir a implantação dos Protocolos
Básicos de Segurança do Paciente.

1.15.1 O Núcleo de Segurança do

Paciente elaborou o Plano de Segurança
do Paciente? Está atualizado?
1.15.2 O Núcleo de Segurança do
Paciente, implantou os Protocolos
Básicos de Segurança do Paciente?
1.16 O HRE disponibiliza as escalas de
serviços de toda a equipe
multiprofissional nas unidades de
internação, nos prontos socorros, nos
ambulatórios de especialidades e nos
demais serviços?
1.17 O HRE garante visita aberta? Qual Art. 14. Cabe ao hospital implantar a visita
horário?
Art. 13. Cabe ao hospital identificar e
divulgar os profissionais que são
responsáveis pelo cuidado do paciente nas
unidades de internação, nos prontos
socorros, nos ambulatórios de
especialidades e nos demais serviços.
Art. 30. A gestão da força de trabalho na
atenção hospitalar no SUS será direcionada
para aperfeiçoar mecanismos de
provimento, fixação e habilitação de
profissionais, buscando atender aos
pressupostos da Política Nacional de
Atenção Hospitalar POP do
hospital sobre elaboração das escalas de
serviço
aberta, de forma a garantir a ampliação do
acesso dos visitantes ao pronto socorro e às
unidades de internação, favorecendo a
relação entre o usuário, familiares e rede
social de apoio e a equipe de referência.
POP do hospital sobre
elaboração das escalas de serviço
1.18 O HRE garante e a presença do
acompanhante? Em quais casos?
Art. 15. Os usuários internados,
especialmente os idosos, gestantes,
crianças, adolescentes e indígenas, possuem
direito a acompanhante 24 (vinte e quatro)
horas por dia. POP do hospital
sobre acompanhantes

1.18.1 O HRE atende povos indígenas? É Internçaõ de povos indígenas no sus-

referência para o atendimento dessa
população? Recebe recurso do MS para
tal fim? Qual portaria ministerial define
o custeio? Há ala específica para
atender esta população?
pesquisar PORTARIA Nº 2.663, DE 11 DE
OUTUBRO DE 2017Altera a Portaria de
Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de
setembro de 2017, Art. 274. Farão jus ao
recebimento dos recursos financeiros do
Incentivo para a Atenção Especializada aos
Povos Indígenas – IAE-PI os
estabelecimentos de saúde previamente
habilitados na forma dos art. 276 a 278, com
vistas à execução de objetivos elencados no
art. 275. Anexo XIV
da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS,
de 28 de setembro de 2017, que dispõe
sobre a Política Nacional de Atenção à
Saúde dos Povos Indígenas - PNASPI

1.19 O HRE garante espaço físico para Art. 15. Parágrafo Único. O direito de
crianças e adolescentes brincar? Como? crianças e adolescentes de brincar será
assegurado, assim como o direito de
estudar, que será implementado de acordo
com o estabelecido pela Secretaria de
Educação Estadual, Distrital e Municipal em
articulação com gestor de saúde local.
1.19.1 O HRE garante o direito de
estudar durante a internação? Como?

20. Foi realizada auditoria clínica interna Art. 16. A auditoria clínica interna periódica
nos últimos 2 (dois) anos? será realizada, no mínimo a cada 2 (dois)
anos, com o objetivo de qualificar o
processo assistencial hospitalar.
 21. O HRE orienta a alta hospitalar aos
pacientes e familiares de que forma?
Oral? Escrita? No porntuário?
Art. 17. A alta hospitalar responsável,
entendida como transferência do cuidado,
será realizada por meio de:
I - orientação dos pacientes e familiares
quanto à continuidade do tratamento,
reforçando a autonomia do sujeito,
proporcionando o autocuidado

22. A alta hospitalar descreve os pontos Art 17 II - articulaçao da continuidade do

de atenção da RAS para cuidado com os demais pontos de atenção
acompanhamento pós alta? da RAS, em particular a Atenção Básica

23. O HRE dispõe de rede pactuada para Art 17. III - implantação de mecanismos de
cuidados domiciliares visando a desospitalização, visando alternativas às
desospitalização (pctes crônicos...)? práticas hospitalares, como as de cuidados
domiciliares pactuados na RAS

Do Eixo de Gestão Hospitalar

Política estadual 24.O HRE está contemplado no Plano Art. 20. O Plano Diretor e os contratos
de saúde Diretor? Qual a última publicação do internos de gestão do hospital, desde que
Plano Diretor? monitorados e avaliados rotineiramente,
poderão ser ferramentas adotadas para o
cumprimento dos compromissos e metas
pactuados com o gestor e para a
sustentabilidade institucional.
 25.Como a gestão hospitalar monitora
os contratos formulados para prestação
de serviço no HRE para verificar o
alcance das metas pactuadas?
gestão 26. A avaliação da gestão do hospital
participativa e conta com o serviço de Ouvidoria?
democrática realiza pesquisas de satisfação do
usuário? Divulgação do telefone do
hospital para usuários e se de fácil
acesso?
Art. 20. § 1º Cabe aos hospitais desenvolver
estratégias para monitoramento e avaliação
dos compromissos e metas pactuados na
contratualização e da qualidade das ações e
serviços de forma sistemática e em conjunto
com as instâncias gestoras do SUS,
utilizando-se dos resultados para subsidiar o
processo de planejamento e gestão.
Art. 20, § 2º A gestão participativa e
democrática, a atuação da ouvidoria e as
pesquisas de satisfação do usuário serão
dispositivos de avaliação da gestão interna
do hospital e da atenção. DECRETO
ESTADUAL Nº 2.455, DE 23 DE MARÇO DE
2009.Dispõe sobre a reestruturação da
Ouvidoria
Setorial da Saúde, e dá outras
providências.Art. 2º A Ouvidoria Setorial da
Saúde compreende as seguintes unidades:l)
Ouvidoria do Hospital Regional de Sorriso -
HRSOR;
m) Ouvidoria do Hospital Regional de
Cáceres - HRCAC;
n) Ouvidoria do Hospital Regional de Colider
- HRCOL;
o) Ouvidoria do Hospital Regional de
Rondonópolis – HRRON
27. O HRE garante o registro e a Art. 20, § 4º Deverão ser garantidos o
atualização regular dos dados nos registro e a atualização regular dos dados
sistemas oficiais de informação do SUS: nos sistemas oficiais de informação do SUS.
SIH, SIA, CNES, VISA, SIM?

28 Quais mecanismos utilizados pela Art. 22. A administração dos insumos, da

direção do HRE para realizar a infraestrutura, de recursos financeiros e a
administração dos insumos, da gestão da força de trabalho serão
infraestrutura, de recursos financeiros e direcionados para o cumprimento do papel
a gestão da força de trabalho? do hospital na RAS.

29. A Direção do hospital encaminhou a
SES nível central proposta de ampliação
ou reforma da capacidade instalada e
incorporação de tecnologias? Quando e
resultado.
Art. 23. Para efeito de investimento pelo
SUS, a direção do hospital pactuará junto
aos gestores do SUS a demanda para
ampliação ou reforma da capacidade
instalada e incorporação de tecnologias que
impliquem em acréscimos na
contratualização

Centros Colaboradores para a

Qualidade da Gestão e Assistência
Hospitalar
30. O HRE recebeu ou está recebendo
assessoria/consultoria de algum Centro
Colaborador para a Qualidade da
Gestão e Assistência Hospitalar?
Formação, Desenvolvimento e Gestão
da Força de Trabalho
31.O HRE funciona como campo de
formação de novos profissionais de
saúde? Há formalização de contrato?
Qual contrapartida contratual?
32. O HRE realiza avaliação de
desempenho dos trabalhadores? Qual
instrumento utilizado e periodicidade.
Art. 24. Ficam instituídos os Centros
Colaboradores para a Qualidade da Gestão e
Assistência Hospitalar, no âmbito do
Sistema Único de Saúde
Art. 28. § 1º Os hospitais integrantes do SUS
deverão participar tanto de ações de
formação de novos profissionais de saúde,
quanto de educação permanente em saúde,
com prioridade para as áreas estratégicas do
SUS, devendo integrar programas e políticas
prioritárias de formação em saúde.
Art. 29. § 1º A avaliação de desempenho dos
trabalhadores pressupõe a existência de
oportunidades sistemáticas para análises
individuais e coletivas do trabalho, com
participação ativa dos trabalhadores,
buscando a corresponsabilização das
equipes com as avaliações.
Decreto estadual
1.303/2022
33. O HRE possui programa de educação Art. 29. § 2º O programa de educação
permanente em saúde para os
profissionais de saúde das equipes do aos profissionais de saúde das equipes dos
hospital? A formação se dá em serviço? hospitais, baseado no aprendizado em
34. o HRE instituiu o serviço de atenção Art. 29. § 3º A atenção à saúde do
à saúde do trabalhador?
Eixo de Financiamento
35. Como se dá o financiamento da
assistência hospitalar deste HRE?
Eixo de Contratualização
36. O HRE estabeleceu contratos para
prestação de serviços com quais
empresas? Qual o tipo de serviço
contratado? Qual o custo mensal e
anual?vigência? Atende a pactuação?
Responsabilidades das Esferas de
Gestão
permanente em saúde deve ser oferecido
serviço, no qual o aprender e ensinar se
incorporam ao cotidiano dos hospitais e das
equipes.
trabalhador contemplará ações de
promoção da saúde, prevenção e
recuperação de doenças e reabilitação. RDC
nº 63 de 25 de novembro de 2011-Seção VII
Da Proteção à Saúde do Trabalhador-Art.
43. O serviço de saúde deve garantir
mecanismos de orientação sobre
imunização contra tétano, difteria, hepatite
B e contra outros agentes biológicos a que
os trabalhadores possam estar expostos.
Art. 31. O financiamento da assistencia
hospitalar será realizado de forma tripartite,
pactuado entre as três esferas de gestão, de
acordo com as normas específicas do SUS e
o disposto no Anexo 3
Art. 35. A contratualização tem como finalidade a
formalização da relação entre gestores de saúde e hospitais
integrantes do SUS por meio do estabelecimento de
compromissos entre as partes, promovendo a qualificação da
assistência, da gestão hospitalar e do ensino/pesquisa, de
acordo com o disposto no Anexo 2 e as seguintes diretrizes:
I - adequação das ações e serviços contratualizadas às
necessidades locais e regionais pactuadas na CIB ou na CIR,
quando houver;
II - definição das ações e serviços de saúde e atividades de
ensino e pesquisa que serão disponibilizadas para o gestor;
III - estabelecimento de valores e formas de repasse dos
recursos financeiros condicionados ao cumprimento e
monitoramento de metas qualiquantitativas;
IV - aprimoramento dos processos de avaliação, controle e
regulação dos serviços assistenciais; e
V - efetivação do controle social e garantia de transparência.
37. O HRE enfrenta algum tipo de
dificuldade quanto ao cofinanciamento Federal e os Municípios, representados por
federal?
38. A SES-MT implantou o
monitoramento e a avaliação da
PNHOSP, de forma pactuada na CIB e na
CIR?
39. A SES-MT estabeleceu metas e
prioridades para a organização da
atenção hospitalar no seu território?
40. A SES-MT estabeleceu de forma
pactuada com os Municípios, o desenho
da RAS, definindo os pontos de atenção
hospitalar e suas atribuições?
41. A SES-MT cofinancia a atenção
hospitalar de que forma?
Art. 37. A União, os Estados, o Distrito
suas instâncias gestoras do SUS, são
responsáveis pela organização e execução
das ações da atenção hospitalar nos seus
respectivos territórios, de acordo com os
princípios e diretrizes estabelecidos na
Política Nacional de Atenção Hospitalar
IV - cofinanciar a atenção hospitalar, de
forma tripartite
Art. 37.I - coordenar, no âmbito estadual ou
do Distrito Federal, a implantação, o
monitoramento e a avaliação da PNHOSP,
de forma pactuada na CIB e na CIR
Art. 37.II - estabelecer, no Plano de Saúde
Estadual ou do Distrito Federal, metas e
prioridades para a organização da atenção
hospitalar no seu território
Art. 37.III - estabelecer, de forma pactuada
com os Municípios, o desenho da RAS,
definindo os pontos de atenção hospitalar e
suas atribuições
Art. 37.IV - cofinanciar a atenção hospitalar,
de forma tripartite.
42. Como a SES-MT realiza o Art. 37.V - estabelecer a contratualização
monitoramento e avaliação das metas dos hospitais sob sua gestão e realizar o
pactuadas no instrumento contratual? monitoramento e avaliação das metas
pactuadas no instrumento contratual.

43. Como a SES-MT gerenciar os Art. 37.VI - organizar, executar e/ou

serviços de atenção hospitalar sob sua gerenciar os serviços de atenção hospitalar
responsabilidade? sob sua responsabilidade.

44. A SES-MT fomentar a realização de Art. 37.VII - elaborar as prioridades e

ensino e pesquisa que fortaleçam a
assistência hospitalar aos usuários do
SUS?
fomentar a realização de ensino e pesquisa
que fortaleçam a assistência hospitalar aos
usuários do SUS, em consonância com as
realidades epidemiológicas e demográficas
em sua área de atuação.

45. A SES-MT estabeleceu mecanismos Art. 37.VIII - estabelecer, de forma pactuada

de controle, regulação, monitoramento
e avaliação das ações realizadas no
âmbito hospitalar, por meio de
indicadores de desempenho e
qualidade?
com os Municípios, os mecanismos de
controle, regulação, monitoramento e
avaliação das ações realizadas no âmbito
hospitalar, por meio de indicadores de
desempenho e qualidade

46. A SES-MT estabeleceu diretrizes Art. 37.X - propor diretrizes estaduais de

estaduais de Educação Permanente em Educação Permanente e disponibilizar
Saúde englobando os HRE? instrumentos técnicos e pedagógicos em
consonância com a Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde.

47. A SES-MT registra e atualiza as Art. 37.XI - registrar e atualizar as

informações relativas aos hospitais nos informações relativas aos hospitais nos
Sistemas Nacionais de Informação em Sistemas Nacionais de Informação em Saúde
Saúde?
47.b Ultimo relatório da VISA do HRE Relatório da VISA do HRE

47.c Ultimo relatório de auditoria no Relatório de auditoria no HRE

HRE

48. O HRE designou responsável pela PORTARIA Nº 1.646, DE 2 DE OUTUBRO DE

alimentação dos dados da isntituição no 2015,Art. 4º O cadastramento e a
CNES? manutenção dos dados cadastrais no CNES
são obrigatórios para que todo e qualquer
estabelecimento de saúde possa funcionar
em território nacional, devendo preceder
aos licenciamentos necessários ao exercício
de suas atividades, bem como às suas
renovações
49. Quais serviços do hospital foram
habilitados? Quais serviços não
habilitados vem sendo prestados?
Manual de Pré-requisitos para Habilitação
SUS.Disponível em
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/saude/ma
nual-de-pre-requisitos-para-habilitacao-sus.
Habilitação em
Unidade Terapia Intensiva e Habilitação em
Unidade de Cuidados Intermediários
Neonatal - Portaria de Consolidação
nº 3, de 28 de
setembro de 2017. Habilitação em
Traumato-Ortopedia -Portaria nº
90/SAS/MS, de 27 de março de 2009.
Habilitação
em Neurologia/Neurocirurgia -(Portaria n°
756, de 27 de dezembro de 2005 e
Portaria de
Consolidação n° 3, de 28 de setembro de
2017.
Habilitação em Planejamento Familiar e
Esterilização
-Portaria nº 48, de 11 de fevereiro de 1999.
Habilitação em Cardiovascular (Portaria
nº1.846, de 21 de novembro de 2018,
Portaria nº 210, de 15 de junho de 2004 e
Portaria nº 123, de 28 de fevereiro
de 2005)
50. O HRE dispõe de comissões Ética Médica-Resolução CFM n 2.152/2016: Obrigatória nos
Hospitais e em todos os estabelecimentos onde atuem mais
obrigatórias e as preconizadas de 30 médico serão compostas por 1 presidente, 1
conforme perfil dos serviços oferecidos? Secretário. Ética
de Enfermagem- Resolução COFEN nº 572/2018: Obrigatória
nos Hospitais e nos estabelecimentos onde atuem 20
CRITÉRIO enfermeiros ou mais, constituída por 3 profissionais de
Controle de Infecção Enfermagem: Presidente, Secretário e Membro, sendo os
Hospitalar-LEI Nº 9.431, DE 6 DE JANEIRO DE dois primeiros cargos privativos de Enfermeiro.
1997 e PORTARIA Nº 2616, DE 12 DE MAIO DE
1998: Obrigatória nos Hospitais. Revisão
de Prontuários-Resolução CFM nº 1.638/2002: Obrigatória e
Comitê todos os estabelecimentos de assistência à saúde, em
Transfusional-Portaria MS-GM nº 158, de especial hospitais e estabelecimentos onde atuem 20
04/02/2016:Obrigatória nos Hospitais médicos ou mais.
Revisão de Documentação Médica e Estatística-Obrigatória
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – nos Hospitais de Ensino. Análise Óbitos e
CIPA-Norma Regulamentadora 5 (NR 5) Biópsias-Obrigatória nos Hospitais de Ensino.
do Ministério do Trabalho:Obrigatória nos Farmácia e Terapêutica-
Hospitais e Estabelecimentos com 19 Obrigatória nos Hospitais de Ensino.
Núcleo de Segurança do Paciente -
empregados ou mais. NSP-Resolução MS-ANVISA RDC nº 6, de 25/07/2013:
Mortalidade Materna -Portaria nº 1.119, de 5 Obrigatória nos Hospitais e Serviços de Hemoterapia desde
de junho de 2008: Obrigatória nos Hospitais que 07/2018
possuam Maternidade.
Mortalidade Neonatal-Portaria nº 72, de 11 de
janeiro de 2010:-Obrigatória nos Hospitais que
possuam Maternidade.
Transplantes de Órgãos-Todos os hospitais
públicos, privados e filantrópicos com mais de 80
leitos:Portarias MS 1752/2005, 1262/2006 e
2600/2009
 51. No HRE há Responsável Técnico com Direção Técnica ou Clínica-Certificado de Regularidade de
certificação para cada Classe de
profissionais?
O HRE oferece 52.1 Estrutura Ambulatório
quais serviços
ambulatoriais? - funcional dos estabelecimentos assistenciais
estrutura física: A condição da estrutura de saúde. Atribuição 1: prestação de
física atende ao preconizado na
legislação?
-recursos humanos: O quanittativo e
qualificação dos RH atende a
especificidade dos tipos de
ambulatório?
-equipamentos: Há equipamentos
disponíveis nos consultórios conforme
especialidade?
-regulação dos pacientes: O
atenidmento ambulatoiral se dá por
regulação ambulatorial?
-especialidades ofertadas: Quais
esepcialidade são ofertadas pelo HRE?
Inscrição de Pessoa Jurídica, verificou-se que está inscrito no
Conselho Regional de Medicina em cumprimento a Lei nº
6.839, de 30/10/1980, e às Resoluções CFM nº 997, de
23/05/1980, e 1.980, de 11/07/2011.
Responsabilidade Técnica expedido pelo Conselho Regional
de Enfermagem de Mato Grosso, Art.2º. da Decisão COREN
nº 044/2008, Lei nº 7.498/86, artigo 11, inciso I, letras (a),
(b), e (c) e artigo 15, Decreto 94.406/87, artigo 8º, inciso I,
letras (a), (b), e (c) e artigo 13, combinados com a Resolução
COFEN nº 509/2016;
Responsabilidade Técnica do Conselho Regional de
Nutricionistas e Termo de Compromisso da Nutricionista
conforme a Resolução CFN nº 378, Art. 2º.
Do Conselho Federal de Farmácia-Resolução nº 577 de 25 de
julho de 2013. Do
Conselho Federal de Biomedicina-Resolução nº 78, de 29 de
abril de 2002. Responsabilidade
Técnica da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional-Resolução
nº. 139, de 28 de novembro de 1992.
Conselho Federal de Psicologia-
Resolução nº 003/2007.
Conselho Federal do Serviço Social-Resolução
nº 792 de 9 de fevereiro de 2017.
Conselho Federal de Engenharia, Arquitetura e
Agronomia-Resolução nº 1.025 , de 30 de outubro de 2009.
Conselho
Federal de Fonoaudiologia-Resolução nº 439 de 13 de
dezembro de 2013.
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
atendimento eletivo de promoção e
assistência à saúde em regime ambulatorial
e de hospital dia. 3. Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: 1-
atendimento ambulatorial
O HRE oferece 52.2 Estrutura Urgência e emergência
quais serviços de Recepção:
internação? -Como se dá o registro do paciente?
-É realizada a classificação de risco?
- A equipe é suficiente para a prestação
dos serviços?
- Há escala da equipe fixada em local
publico?
- A estrutura física e organização
atende ao preconizado na legislação?
O HRE oferece 52.3 Estrutura Sala de atendi
quais serviços de mento a emergência:
internação? - O quantitativo de leitos é suficiente e
se encontra equipado?
- O fornecimento de Gases é adequado?
- Há equipamentos necessários a
prestação dos cuidados?
- Há equipe suficiente ao atendimento
as emergências?
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
funcional dos estabelecimentos
assistenciais de saúde-Atribuição 2:
prestação de atendimento imediato de
assistência à saúde. Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:UNIDADE
FUNCIONAL: 2 - ATENDIMENTO IMEDIATO-
2.1;2.2 Atendimentos de Urgência e
Emergência
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
funcional dos estabelecimentos
assistenciais de saúde-Atribuição 2:
prestação de atendimento imediato de
assistência à saúde. Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE
FUNCIONAL: 2 - ATENDIMENTO IMEDIATO-
2.1;2.2 Atendimentos de Urgência e
Emergência
Portaria de Consolidação nº 03/2017 e
1.103/2002.
O HRE oferece 52.4 Estrutura Clinica médica Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
quais serviços de - A Estrutura física conta com, sala de 2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
internação? prescrição, sala da enfermagem funcional dos estabelecimentos assistenciais de
, enfermarias? saúde-Atribuição 3: prestação de atendimento
de assistência à saúde em regime de internação.
.Dispõe de DML? Dimensionamento, quantificação e instalações
.DispõeExpurgo? prediais dos ambientes- unidade funcional:
.DispõeRouparia? UNIDADE FUNCIONAL: 3 - INTERNAÇÃO-3.1
.DispõeIsolamento? Internação geral (lactente, criança, adolescente
.Dispõe e adulto) Prontuário RDC nº
Sanitário por enfermaria? 63 de 25 de novembro de 2011.Seção IV Do
.DispõeRepouso Prontuário do Paciente- Art. 26. registros de
- Qual a taxa de ocupaççao dos leitos? identificação e procedimentos prestados; Art.
- Nº 27-letra legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e
autoridade sanitária. Seção V Da Gestão de
leitos ocupados na visita in loco? Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde deve possuir
-Qual o Nº saídas gases por equipe multiprofissional dimensionada de
enfermaria? acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da
- Qual a condição da Limpeza das Gestão de Infraestrutura-Art. 34. O serviço de
enfermarias? saúde deve ter seu projeto básico de arquitetura
- O Prontuário paciente-amostra atualizado, em conformidade com as atividades
confere com os padrões estabelecidos? desenvolvidas e aprovado pela vigilância
- Há sanitária. Seção VIII
equipamentos necessários a prestação Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O
serviço de saúde deve garantir a disponibilidade
dos cuidados? dos equipamentos, materiais, insumos e
- Há equipe suficiente ao atendimento? medicamentos de acordo com a complexidade
do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br
Taxa de ocupação Operacional Geral - Agencia
nacional de Saúde-https://www.gov.br/ans/pt-
br
O HRE oferece 52.5 Estrutura Cínica Cirúrgica
quais serviços de - A Estrutura física conta com, sala de
internação? prescrição, sala da enfermagem
, enfermarias?
.Dispõe de DML?
.DispõeExpurgo?
.DispõeRouparia?
.DispõeIsolamento?
.Dispõe
Sanitário por enfermaria?
.DispõeRepouso
- Qual a taxa de ocupaççao dos leitos?
- Nº
leitos ocupados na visita in loco?
-Qual o Nº saídas gases por
enfermaria? - Qual a condição da
Limpeza das enfermarias?
- O Prontuário paciente-amostra
confere com os padrões estabelecidos?
- Há
equipamentos necessários a prestação
dos cuidados?
- Há equipe suficiente ao atendimento?
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
funcional dos estabelecimentos assistenciais de
saúde-Atribuição 3: prestação de atendimento
de assistência à saúde em regime de internação.
Dimensionamento, quantificação e instalações
prediais dos ambientes- unidade funcional:
UNIDADE FUNCIONAL: 3 - INTERNAÇÃO-3.1
Internação geral (lactente, criança, adolescente
e adulto) Prontuário RDC nº
63 de 25 de novembro de 2011.Seção IV Do
Prontuário do Paciente- Art. 26. registros de
identificação e procedimentos prestados; Art.
27-letra legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e
autoridade sanitária. Seção V Da Gestão de
Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde deve possuir
equipe multiprofissional dimensionada de
acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da
Gestão de Infraestrutura-Art. 34. O serviço de
saúde deve ter seu projeto básico de arquitetura
atualizado, em conformidade com as atividades
desenvolvidas e aprovado pela vigilância
sanitária. Seção VIII
Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O
serviço de saúde deve garantir a disponibilidade
dos equipamentos, materiais, insumos e
medicamentos de acordo com a complexidade
do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br
Taxa de ocupação Operacional Geral - Agencia
nacional de Saúde-https://www.gov.br/ans/pt-
br
52.6 Estrutura Clínica pediátrica
- A Estrutura física conta com, sala de
prescrição, sala da enfermagem
, enfermarias,
brinquedoteca, parquinho?
.Dispõe de DML?
.DispõeExpurgo?
.DispõeRouparia?
.DispõeIsolamento?
.Dispõe
Sanitário por enfermaria?
.DispõeRepouso
- Qual a taxa de ocupaççao dos leitos?
- Nº
leitos ocupados na visita in loco?
-Qual o Nº saídas gases por
enfermaria? - Qual a condição da
Limpeza das enfermarias?
- O Prontuário paciente-amostra
confere com os padrões estabelecidos?
- Há
equipamentos necessários a prestação
dos cuidados?
- Há equipe suficiente ao atendimento?
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
funcional dos estabelecimentos assistenciais de
saúde-Atribuição 3: prestação de atendimento
de assistência à saúde em regime de internação.
Dimensionamento, quantificação e instalações
prediais dos ambientes- unidade funcional:
UNIDADE FUNCIONAL: 3 - INTERNAÇÃO-3.1
Internação geral (lactente, criança, adolescente
e adulto) Prontuário RDC nº
63 de 25 de novembro de 2011.Seção IV Do
Prontuário do Paciente- Art. 26. registros de
identificação e procedimentos prestados; Art.
27-letra legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e
autoridade sanitária. Seção V Da Gestão de
Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde deve possuir
equipe multiprofissional dimensionada de
acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da
Gestão de Infraestrutura-Art. 34. O serviço de
saúde deve ter seu projeto básico de arquitetura
atualizado, em conformidade com as atividades
desenvolvidas e aprovado pela vigilância
sanitária. Seção VIII
Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O
serviço de saúde deve garantir a disponibilidade
dos equipamentos, materiais, insumos e
medicamentos de acordo com a complexidade
do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br
Taxa de ocupação Operacional Geral - Agencia
nacional de Saúde-https://www.gov.br/ans/pt-
br
52.7 Estrutura Clínica Obstétrica Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
- A Estrutura física conta com, sala de 2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
prescrição, sala da enfermagem funcional dos estabelecimentos assistenciais de
, enfermarias? saúde-Atribuição 3: prestação de atendimento
de assistência à saúde em regime de internação.
.Dispõe de DML? Dimensionamento, quantificação e instalações
.DispõeExpurgo? prediais dos ambientes- unidade funcional:
.DispõeRouparia? UNIDADE FUNCIONAL: 3 - INTERNAÇÃO-3.1
.DispõeIsolamento? Internação geral (lactente, criança, adolescente
.Dispõe e adulto) Prontuário RDC nº
Sanitário por enfermaria? 63 de 25 de novembro de 2011.Seção IV Do
.Dispõe Repouso Prontuário do Paciente- Art. 26. registros de
- Qual a taxa de ocupação dos leitos? identificação e procedimentos prestados; Art.
- Nº 27-letra legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e
autoridade sanitária. Seção V Da Gestão de
leitos ocupados na visita in loco? Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde deve possuir
-Qual o Nº saídas gases por equipe multiprofissional dimensionada de
enfermaria? acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da
- Qual a condição da Limpeza das Gestão de Infraestrutura-Art. 34. O serviço de
enfermarias? saúde deve ter seu projeto básico de arquitetura
- O Prontuário paciente-amostra atualizado, em conformidade com as atividades
confere com os padrões estabelecidos? desenvolvidas e aprovado pela vigilância
- Há sanitária. Seção VIII
equipamentos necessários a prestação Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O
serviço de saúde deve garantir a disponibilidade
dos cuidados? dos equipamentos, materiais, insumos e
- Há equipe suficiente ao atendimento? medicamentos de acordo com a complexidade
do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br
Taxa de ocupação Operacional Geral - Agencia
nacional de Saúde-https://www.gov.br/ans/pt-
br
52.7.1 Centro Obstetrico
- A Estrutura física conta com: sala
consulta, sala de prescrição, sala da
enfermagem, enfermaria pré-parto,
sala parto, sla recepção do bebê?
.Dispõe de DML?
.Dispõe Expurgo?
.Dispõe Rouparia?
.Dispõe Sanitário por
enfermaria?
.Dispõe Repouso
- Qual a taxa de ocupação dos leitos?
- Nº
leitos ocupados na visita in loco?
-Qual o Nº saídas gases por leito?
- Qual a condição da Limpeza do local?
- O Prontuário paciente-amostra
confere com os padrões estabelecidos?
- Há
equipamentos necessários a prestação
dos cuidados?
- Há equipe suficiente ao atendimento?
52.8 Estrutura Unidade de Terapia
intensiva
a) Estrutura física oferece: sala entrada
para visitantes, pia, vestiários para
acompanhante e equipe, sala
prescrição, sala da enfermagem, DML,
Expurgo, Rouparia, Isolamento?
b) Qual o Nº leitos ocupado
c) Há saídas de gases por leitos
preconizados?
- Qual a condição da Limpeza do local?
- O Prontuário paciente-amostra
confere com os padrões estabelecidos?
- Há
equipamentos necessários a prestação
dos cuidados?
- Há equipe suficiente ao atendimento?
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002-ANEXO:
Parte II. Programação físico-funcional dos estabelecimentos
assistenciais de saúde-Atribuição 3: prestação de
atendimento de assistência à saúde em regime de
internação. Dimensionamento, quantificação e instalações
prediais dos ambientes- unidade funcional: UNIDADE
FUNCIONAL: 4 - APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA-4.7
Centro Obstétrico (Partos cirúrgicos e normais) -4.7 Centro
de Parto Normal - CPN
Prontuário RDC nº 63 de 25 de novembro de
2011.Seção IV Do Prontuário do Paciente- Art. 26. registros
de identificação e procedimentos prestados; Art. 27-letra
legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e autoridade sanitária.
Seção V Da Gestão de Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde
deve possuir equipe multiprofissional dimensionada de
acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da Gestão de
Infraestrutura-Art. 34. O serviço de saúde deve ter seu
projeto básico de arquitetura atualizado, em conformidade
com as atividades desenvolvidas e aprovado pela vigilância
sanitária. Seção VIII
Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O serviço de
saúde deve garantir a disponibilidade dos equipamentos,
materiais, insumos e medicamentos de acordo com a
complexidade do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br Taxa de
ocupação Operacional Geral - Agencia nacional de Saúde-
https://www.gov.br/ans/pt-br
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002-ANEXO:
Dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE FUNCIONAL: 3 -
INTERNAÇÃO-3.3 Internação intensiva-UTI / CTI (1). 7.4 -
CONSUMO DE OXIGÊNIO, AR
COMPRIMIDO, VÁCUO E ÓXIDO NITROSO Número de Postos
por Local de Utilização.
Prontuário RDC nº 63 de 25 de novembro de 2011.Seção IV
Do Prontuário do Paciente- Art. 26. registros de identificação
e procedimentos prestados; Art. 27-letra legível, Art.28
disponibilidade ao pcte e autoridade sanitária. Seção V Da
Gestão de Pessoal -Art. 30. O serviço de saúde deve possuir
equipe multiprofissional dimensionada de acordo com seu
perfil de demanda. Seção VI Da Gestão de Infraestrutura-Art.
34. O serviço de saúde deve ter seu projeto básico de
arquitetura atualizado, em conformidade com as atividades
desenvolvidas e aprovado pela vigilância sanitária. Seção VIII
Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O serviço de
saúde deve garantir a disponibilidade dos equipamentos,
materiais, insumos e medicamentos de acordo com a
complexidade do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br Taxa de
ocupação Operacional Geral - Agencia nacional de Saúde-
https://www.gov.br/ans/pt-br
52.9 Estrutura Centro Cirúrgico:
a) Estrutura física oferece: sala entrada
para visitantes, pia, vestiários para
paciente, acompanhante e equipe, pia
com suporte para desinfecção da
equipe cirúrgica, sala prescrição, sala
da enfermagem, DML, Expurgo,
Rouparia, Sala recuperação anestésica
b) Qual o Nº de salas de cirurgias
disponíveis e utilizadas?
c) Há saídas gasessuficientes nas salas
de cirurgia? d) Há
bicos de gases/leito/recuperação
anestésica
e) O Prontuário paciente-amostra está
preenchido dentro dos parâmetros?
f) A limpeza da unidade ocorre como o
preconizado?
g) Há controle de entrada das OPME:
Livro/sistema controle, Caixa em
consignação, Impresso de solicitação,
Lacre OPM no prontuário, imagem da
OPME no prontuário?
52.10 Estrutura CME PAREI AQUI
a) Estrutura física:
.sala entrada material contaminado
.Sala desinfecção do material,
.Sala de preparo
.Sala de esterilização
.Sala de armazenamento do material
esterilizado
b) Sistema controle material
c) Limpeza
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002-ANEXO:
Dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE FUNCIONAL: 4 -
APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA -4.6 Centro Cirúrgico
Prontuário RDC nº 63 de 25 de
novembro de 2011.Seção IV Do Prontuário do Paciente- Art.
26. registros de identificação e procedimentos prestados; Art.
27-letra legível, Art.28 disponibilidade ao pcte e autoridade
sanitária. Seção V Da Gestão de Pessoal -Art. 30. O serviço de
saúde deve possuir equipe multiprofissional dimensionada de
acordo com seu perfil de demanda. Seção VI Da Gestão de
Infraestrutura-Art. 34. O serviço de saúde deve ter seu
projeto básico de arquitetura atualizado, em conformidade
com as atividades desenvolvidas e aprovado pela vigilância
sanitária. Seção VIII
Da Gestão de Tecnologias e Processos-Art. 53. O serviço de
saúde deve garantir a disponibilidade dos equipamentos,
materiais, insumos e medicamentos de acordo com a
complexidade do serviço.. Taxa
ocupação Leitos-https://www.gov.br/ans/pt-br Taxa de
ocupação Operacional Geral - Agencia nacional de Saúde-
https://www.gov.br/ans/pt-br
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE
FUNCIONAL: 5- APOIO TÉCNICO-5.3 Central
de Material Esterilizado
52.11 Estrutura Nutrição:
a. Nutrição clínica
b. Nutrição enteral e parenteral
c. Equipe de nutrição
d. Estrutura física: cozinha, despensa,
câmara fria, salas prescrição, lactário,
almoxarifado para leites e NP, refeitório
52.12 Estrutura Serviço Social
a. Estrutura física: sala, banheiro, sala
privativa para atender
pct/acompanhante
b. Dispõe de equipe para internação,
ambulatório e emergência (24 horas)
52.13 Estrutura Serviço Psicologia
a. Estrutura física: sala, banheiro, sala
privativa para atender
pct/acompanhante
b. Dispõe de equipe para internação,
ambulatório e emergência (24 horas)
52.14 Estrutura Serviço Fisioterapia
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Parte II. Programação físico-
funcional dos estabelecimentos assistenciais
de saúde-Atribuição 5: prestação de serviços
de apoio técnico. Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE
FUNCIONAL: 5- APOIO TÉCNICO5.1 Nutrição
e Dietética, lactário
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:
52.15 Estrutura Serviço de Farmácia:
-sistema de aquisição, dispensação e
controle de estoque de medicamentos.
-Rol de medicamentos protocolado para
hospital
-controle de psicotrópicos
-medicamentos vencidos e descarte
-comissão de controle de medicação
-estrutura física climatizada
-controle de temperatura dos
refrigeradores
-disposição dos medicamentos e
materiais
52.16 Estrutura Almoxarifado
-sistema de aquisição, dispensação e
controle de estoque.
--estrutura física climatizada
-controle de temperatura dos
refrigeradores
--disposição dos medicamentos e
materiais
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:UNIDADE
FUNCIONAL: 5 - APOIO TÉCNICO 5.2
Farmácia
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Atribuição 8: prestação de
serviços de apoio logístico, item 8.2-
Executar serviços de armazenagem de
materiais e equipamentos.
Dimensionamento, quantificação e
instalações prediais dos ambientes- unidade
funcional:
52.17 Estrutura Serviço de Limpeza Atribuição 8: prestação de serviços de apoio
a. Estrutura física logístico, item 8.7-Zelar pela limpeza e
b. Recursos Humanos higiene do edifício, instalações eáreas
c. Serviço próprio ou contratado externas e materiais e instrumentais e
d. Equipamentos equipamentos assistenciais, bem como pelo
e. Paramentação gerenciamento de resíduos sólidos.
Dimensionamento, quantificação e
instalações prediais dos ambientes- unidade
funcional: UNIDADE FUNCIONAL: 8 - APOIO
LOGÍSTICO-8.7 Limpeza e Zeladoria

52.18 Estrutura Serviço de Coleta de Atribuição 8: prestação de serviços de apoio

Resíduos logístico, item 8.7-Zelar pela limpeza e
a. Plano de coleta e descarte de higiene do edifício, instalações eáreas
resíduos sólidos externas e materiais e instrumentais e
b. Equipe de resíduos própria ou equipamentos assistenciais, bem como pelo
terceirizada gerenciamento de resíduos sólidos.
Dimensionamento, quantificação e
instalações prediais dos ambientes- unidade
funcional:
52.19 Estrutura Serviço de Lavanderia
-escala serviço
-estrutura física
-equipamentos
-pesagem
-fluxo roupas limpas e contaminadas
-transporte das roupas limpas e
contaminadas
-Paramentação equipe
52.20 Estrutura Serviço de manutenção
-Estrutura física
-Material
-Equipe
- programação de manutenção
preventiva e corretiva
-registro das manutenção realizadas
-sistema/controle de solicitação e
realização de manutenção
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Atribuição 8: prestação de
serviços de apoio logístico, item 8.1-
Proporcionar condições de lavagem das
roupas usadas. Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Atribuição 8: prestação de
serviços de apoio logístico, item 8.4-
Executar a manutenção do estabelecimento.
Dimensionamento, quantificação e
instalações prediais dos ambientes- unidade
funcional: UNIDADE FUNCIONAL: 8 - APOIO
LOGÍSTICO-8.4 Manutenção
52.21 Estrutura Serviço de Segurança
-equipe
-equipamentos
-Sistema de informação
-locais de prestação do serviço
-funcionamento 24horas
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional:

Educação permanente
a. Necessidades
b. Capacitações

Serviço de Prontuário do Paciente –SPP Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de

-estrutura física climatizada 2002-ANEXO: Dimensionamento,
-disposição dos prontuários de forma quantificação e instalações prediais dos
organizada ambientes- unidade funcional:
-fluxo e sistema de seleção de
prontuários para atendimentos
ambulatorial e (re)internação
Transporte Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
-ambulâncias disponíveis 2002-ANEXO: Dimensionamento,
-consumo de combustível quantificação e instalações prediais dos
-relatório de transporte ambientes- unidade funcional:
-documentos condutores
-documentos veículo
-escala de trabalho

Laboratório de análises clínica Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de

-estrutura física 2002-ANEXO: Dimensionamento,
-recursos humanos quantificação e instalações prediais dos
-equipamentos ambientes- unidade funcional: UNIDADE
-calibração dos aparelhos FUNCIONAL: 4 - APOIO AO DIAGNÓSTICO E
-manutenção dos aparelhos TERAPIA-4.1 Patologia Clínica
-validade dos conservantes
-refrigeradores para cultura e secreções
-produção de exames laboratoriais no
ano e custo
-descarte de
substâncias/excreções/secreções
Serviço de Imagem:
-estrutura física
-recursos humanos
-equipamentos
-calibração dos aparelhos
-manutenção dos aparelhos
-produção de exames de imagem no
ano e custo
-descarte de substâncias
tóxicas/radioativas
Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
2002-ANEXO: Dimensionamento,
quantificação e instalações prediais dos
ambientes- unidade funcional: UNIDADE
FUNCIONAL: 4 - APOIO AO DIAGNÓSTICO E
TERAPIA-4.1 Patologia Clínica-4.2
Imagenologia, 4.2.5.a Radiologia, 4.2.5.c
Tomografia,4.2.5.e Ressonância
magnética,4.2.5.f Endoscopia Digestiva e
Respiratória, 4.3 Métodos gráficos, 4.5.
Medicina nuclear,
Banco de sangue Resolução-RDC nº 50, de 21 de fevereiro de
-estrutura física 2002-ANEXO: Dimensionamento,
-recursos humanos quantificação e instalações prediais dos
-equipamentos ambientes- unidade funcional: UNIDADE
-calibração dos aparelhos FUNCIONAL: 4 - APOIO AO DIAGNÓSTICO E
-manutenção dos aparelhos TERAPIA-4.9 Hemoterapia e Hematologia
-validade dos conservantes
-refrigeradores para cultura e secreções
-produção de exames laboratoriais no
ano e custo

Pesquisa satisfação do usuário:

-serviço emergência
-serviço ambulatorial
-serviço internação
ERS:
-Identificar quem acompanha o hospital
-Regulação de consultas e exames da
regional de saúde para ambulatório do
hospital
-Sistema utilizado para regular os
pacientes: Excel, SISREG, outro
INFORMAÇÕES REQUERIDAS FONTE DA INFORMAÇÃO PROCEDIMENTO DE
COLETA/DE AUDITORIA
Identificar as Identificar a fonte de Conjunto de exames
informações cada informação que têm como
necessárias para requerida finalidade obter
responder à questão evidências suficientes,
de auditoria. confiáveis, fidedignas,
relevantes e úteis, que
permitam responder a
uma questão de
auditoria.
LIMITAÇÕES
Fatos que podem
impossibilitar a
verificação de alguns
aspectos ou a
utilização de algumas
técnicas.

Portaria da SES-MT Diário oficial do estado. Verificar na portaria quais A portaria da SES não
regulamentando a RAS do Site da SES MT pontos de atenção da RAS descrever todos os pontos
estado http://www.saude.mt.gov. que o hospital está de atenção da RAS a qual o
br/legislacao? ligado/pactuado. hospital está
origem=1&p=RAS&num=& ligado/pactuado.
mes=&ano=

Descrição dos serviços CNES do Averiguara no CNES se há O HRE oferecer o serviço e

hospitalares oferecidos hosptial-http://cnes.datasu registro do serviço como não estar descrito no Cnes.
pelo HRE s.gov.br/ Hospital dia.

Descrição dos serviços CNES do Averiguar no CNES a forma Não se encontrar descrito
hospitalares oferecidos hospital-http://cnes.datasu como está registrado no CNES a forma de acesso
pelo HRE s.gov.br/ acesso à atenção hospitalar à atenção hospitalar.
.
Descrição da organização
do acesso à atenção
hospitalar do HRE.
Resolução da verificar na resolução da
CIB-http://www.saude.mt. CIB como se encontra
gov.br/cib pactuado o acesso à
atenção hospitalar para o
HRE .
Não se encontrar definido
em resolução de CIB o
acesso à atenção hospitalar
para o HRE, ou não estar
atualizado conforme o
encontrado na verificação
in loco.

Descrição das Portas CNES do Averiguar no CNES se o Não se encontrar descrito

Hospitalares de Urgência e hospital-http://cnes.datasu HRE disponibiliza Portas no CNES as Portas
Emergência do HRE. s.gov.br/ Hospitalares de Urgência e Hospitalares de Urgência e
Emergência. Emergência.

Organização do serviço de CNES do Averiguar no CNES se o Não se encontrar descrito

acolhimento das urgências
do HRE. Protocolo de
classificação de risco
utilizado no HRE. CA a
direção solicitando
Protocolo de classificação
de risco
hospital-http://cnes.datasu
s.gov.br/
Reposta da
direção do HRE a CA-
protocolo de classificação
de risco. Verificação in loco
do serviço.
HRE cadastrou classificação
de risco nas urgências e
emergências. Analisar o
protocolo de classificação
de risco
no CNES aclassificação de
risco nas urgências e
emergências. Inexistencia
de protocolo de
classificação de riscoou
desatualizado

Equipe profissional CNES do Comparar dados do CNES CNES profissionais ,

específica e médicos
espcializados para o
atendimento nas Portas
Hospitalares de Urgência e
Emergência neste HRE.
CA a
direção solicitando Escalas
de serviço e
lotacionograma
hospital-http://cnes.datasu com lotacionograma e lotacionograma
s.gov.br/ escalas de serviço. desatualizados. Escalas de
Reposta da plantão não confere com
direção do HRE a CA- profissionais em atuação
Escalas de serviço e no dia da verificação in
lotacionograma loco

Tipos de serviços CNES do Elencar os tipos de serviços CNES desatualizados.

oferecidos pelo HRE. CA a
direção solicitando Elenco
dos serviços oferecidos no
HRE.
hospital-http://cnes.datasu oferecidos no CNES e Serviços em funionamento
s.gov.br/ comparar com os dados não habilitados. Serviços
Reposta da direção do HRE fornecidos pela direção. habilitados não ofertados
a CA-Elenco dos serviços
oferecidos pela direção do
HRE
Equipe mínima preconizada CNES profissionais. Comparar o perfil de CNES profissional
para prestação dos Portaria ministerial/RDC e recusros humanos e sua desatualizado. RH
serviços oferecidos pelo dos Conselhos de Classe. adequação aos diferentes não condizente ao perfil
HRE CA a Reposta da serviços prestados pelo dos serviços oferecidos.
direção solicitando Escalas direção do HRE a CA - HRE.
de serviço e Escalas de serviço e
lotacionograma lotacionograma

Categorias Profissionais CNES profissionais. Reposta Comparar o CNES profissional e

disponíveis no HRE. CA a da direção do HRE a CA - lotacionograma com os lotacionograma
direção solicitando Lotacionograma dados do CNES. desatualizado.
Lotacionograma

Elaboração de Plano Prontuário do paciente Análise do prontuário Dificuldade para Localizar

Terapêutico para usuário os prontuários de
com quadro clínico pacientes com quadro
complexo ou de alta clínico complexo ou de alta
vulnerabilidade vulnerabilidade.

Existência de prontuário Prontuário adotado no Análise do prontuário. Porntuário disponibilizado

unificado compartilhado hospital -físico e/ou Análise do sistema de somente por meio físico.
pela equipe sistema de informação informação/porntuário
multiprofissional adotado

Foma de gerenciamento Reposta da direção do HRE Análise da forma de Inexistência de

dos leitos no HRE. a CA-gerenciamento dos gerenciamento se gerenciamento formal de
CA a direção leitos condizente ao preconizado leitos no HRE
solicitando informação qto
gerenciamento dos leitos
Existencia do NIR no HRE CNES Análise da equipe que Inexistência de NIR. Equipe
CA a Reposta da direção do HRE compõe o NIR e horário de insuficiente para atuar no
direção solicitando a CA - NIR funiconamento. NIR. Horário de
informação qto ao NIR, Comparação com dados funcionamento do NIR
equipe, horário dos profissionais do CNES e limitado.
funcionamento. - Portaria lotacionograma-
de designação do NIR no -Identificação da estrutura
Hospital; física e equipamentos a
-Regimento interno do NIR. disposição do NIR
- Sistema de regulação
-Informações de demanda implantado
reprimida para consultas, -Informações de
exames e procedimentos demanda reprimida para
especializados no SISREG consultas, exames e
ou outro sistema utilizado procedimentos
na instituição; especializados no SISREG
ou outro sistema utilizado
na instituição;

Existencia do NAQH no HRE CNES Análise da equipe que Inexistência de NAQH.

CA a Reposta da direção do HRE compõe o NAQH e horário Equipe
direção solicitando a CA-NAQH de funiconamento. insuficiente para atuar no
informação qto ao NAQH, Comparação com dados NAQH.
equipe, horário dos profissionais do CNES e Horário de funcionamento
funcionamento. - Portaria lotacionograma do NAQH limitado.
de designação do NAQH no
Hospital;
-Regimento interno do
NAQH

Existencia do NSP no HRE. CNES Análise da equipe que Inexistência de NSP.

CA a Reposta da direção do HRE compõe o NSP e horário de Equipe
direção solicitando a CA -NSP funiconamento. insuficiente para atuar no
existência do NSP, equipe, Comparação com dados NSP. Horário
horário funcionamento. dos profissionais do CNES e de funcionamento do NSP
lotacionograma limitado.

Existencia do Plano de Plano de Segurança do Análise do Plano de Inexistência do Plano de

Segurança do Paciente no Paciente elaborado pela Segurança do Paciente Segurança do Paciente ou
HRE equpe do NSP do HRE desatualizado.
Existencia do Protocolos
Básicos de Segurança do
Pacienteno HRE
Estudo sobre a força de
trabalho requerida para
atendimento da demanda
do HRE.
Escalas de serviços de toda
a equipe multiprofissional.
Normativa/POP para
elaboração das escalas de
serviço. CA a
direção solicitando Escalas
de serviços de toda a
equipe multiprofissional e
normativa para elaboração
das escalas de serviço.
Horário da visita aberta Reposta da direção do HRE
CA a direção a CA -visita e respectivo
solicitando Horário da POP
visita nos diversos setores
do HRE e POP
Protocolos Básicos de Análise da implantação do
Segurança do Paciente Plano de Segurança do
elaborado pela equpe do Paciente no HRE.
NSP do HRE. Verificação das instalações
se contém elementos de
segurança do paciente
Reposta da direção do HRE Analisar escalas de serviço
a CA -studo sobre a força se condizentes com
de trabalho requerida, normativas dos conselhos
escalas de serviço e de classse quanto ao
normativa para elaboração dimensionamento para
das escalas de serviço. áreas de atuação e quanto
aos padrões para sua
elaboração (nome
completo, categoria
porfissional, numero
conselho de classe, jronada
de trabalho, dias em que
foi escalado, observações
qto a férias e licensas,
assinatura responsável e
direção hospital.
Análise comparativa
entre demanda e força de
trabalho prevista e
existente.
Análise da informação
sobre horário de visita nos
diferentes setores e sua
adequação ao preconizado
para humanização e
segurança do paciente e
visitador (roupas,
mascara...)
Inexistência e ou
desatualização do Plano de
Segurança do Paciente.
Desconhecimento por
parte das equipes de saúde
do Plano de Segurança do
Paciente.
Não implmenada na
estrutura elementos ede
segurança do paciente.
Escalas sem nome
completo ou fora dos
parametros mínimos de
identificação. Salas não
afixadas em locais de
visualização do publico
hopsitalar. Ausência de
normativas/POP para
elaboração de escalas de
serviço.
Ausencia de estudo sobre a
força de trabalho requerida
ao HRE.
Inexistência de POP quanto
a visita nos diversos
setores. Horários limitados
ou excesivos.
Protocolos estabelecidos Reposta da direção do HRE Análise dos protocolos de Inexistência de protocolos
para acompanhantes no a CA - acompanhantes acompanhante nos relativos ao acompanahnte
HRE diferentes setores e sua nos diversos setores
CA a direção solicitando adequação ao preconizado
protocolos para para humanização e
acompanhantes idosos, segurança do
gestantes, crianças, acompanhante(instalações,
adolescentes e indígenas alimentação...)

CA a direção solicitando CNES. Análise da esposta a CA qto Hospital não referência

informação sobre: Reposta da direção do HRE referência ee internação para atendimento aos
atendimento de povos a CA - internação indígenas dos povos indígenas no povos indigenas. Não
indígenas? HRE. receber povos indígenas na
Se é referência para o unidade. Ser referência e
atendimento dessa não receber recursos
população? previstos para tal
Se recebe recurso do
MS para tal fim, qual
portaria ministerial define
o custeio?
Se há ala específica
para atender esta
população?

CA a direção solicitando Existência de estrutura Verificação in loco Hospital não dispor de local
informação sobre como física, para brinquedoteca ou
assegura o direito de brinquedos...equipamentos outro espaço para tal, ou
criança e adolescente para estudo... iniciativas para
brincar durante a manutenção dos estudos
internação e manter os durante a internação de
estudos crianças e adolesdcentes.

Relatório da última Reposta da direção do HRE Análise do último Relatório Não ter sido realizada
auditoria clínica interna. a CA - da última auditoria da última auditoria clínica auditoria clínica interna
CA a direção clínica interna interna identificando nos últimos dois anos.
solicitando Relatório da aspectos de
última auditoria clínica inconformidade
interna
CA a direção solicitando Reposta da direção do HRE Análise de prontuário Falta de protocolo para alta
informações de como se a CA -continuidade do Análise de protocolo de hospitalar ou desatualizado
procede a alta hospitalar tratamento alta hospitalar
quanto à continuidade do
tratamento

CA a direção solicitando Reposta da direção do HRE Análise de prontuário Falta de protocolo de alta
informações de como é a CA -pontos de atenção da Análise de protocolo de hospitalar ou
referenciado o retorno do RAS, alta hospitalar desatualizado. O
paciente aos serviços da protocolo de alta não
rede de atenção regional- refere a rede de atenção a
referência e contra saúde.
referência .

CA a direção solicitando Reposta da direção do HRE Análise de prontuário Falta de protocolo para alta
informações se existe a CA -cuidados domiciliares Análise de protocolo de hospitalar ou
planejamento para serviços alta hospitalar desatualizado. O protocolo
de saude domiciliar de alta não refere
assistida - HOME CARE desospitalização-cuidados
domiciliares

A inserção do HRE no Plano Plano Diretor Regional Análisepara verificar a A política estadual pode
Diretor Regional, no Plano Estadual de consonância entre Plano não estar em consonância
Plano Estadual de Saúde Diretor Regional com a ministerial.
Saúde, no Programação Pactuada Plano Estadual de Desatualização do Plano
Programação Pactuada Integrada Saúde Diretor Regional,
Integrada Programação Pactuada Plano Estadual de
Integrada quanto ao HRE. Saúde,
Programação Pactuada
Integrada. Mudanças na
pactuação não constam
nos documentos citados.
CA a direção solicitando Reposta da direção do HRE Compar a produção Metas pactuadas não
informações qto aos a CA, Contratos de hospitlar com as metas cumpridas, ou não
serviços contratualizados Serços, Produção pactadas em contrato, com condizentes com
para assistência, e como Hospitalar-SIH, a demanda rerpimida e o ademanda da região para o
realiza o monitoramento e Demanda pactuado HRE. O HRE não realiza
avaliação do alcance das reprimida na Regulação, monitoramento e avaliação
metas pactuadas. Quais PPI das metas pactuadas.
estratégias o HRE utiliza no
monitoramento e avaliação
das metas pactuadas.

Serviço de ouvidoria CNES Pesquisas de Verificação in loco dos Não estar implantado
descrito no CNES CA satisfação dos usuários canais de comunicação serviçod e ouvidoria e
a direção solicitando Serviço de com ouvidoria pesquisa de satisfação do
informação sobre ouvidoria usuário. Ter os
ouvidoria, pesquisa serviços de Ouvidoria e
satisfação usuário. pesquisa de satisfação de
usuários, mas dados não
serem avaliados e
apresentados a direção
periodicamente.
Produção do SIH, SIA - SIH, SIA, CNES, VISA, SIM, Análise dos sistemas de Não haver responsável pela
Atualização dos dados do DATASUS Reposta da informação no período de alimentação de dados de
CNES. CA a direção do HRE a CA - 3 anos para comparativo todos os sistemas de
direção solicitando responsável alimentação entre periodo de pandemia informação oficiais do SUS.
Responsável(is) no HRE dados nos sistemas e pós. Rotatividade dos
pela alimentaçao dos responsáveis pela
dados dos sistemas SIH, alimentação dos sistemas
SIA, CNES, Doenças de de informação oficiais do
Notificação compulsória, SUS.
SIM-Mortalidade Dificuldade de transporte
de dados por usar sistema
de informação próprio

CA a direção solicitando Reposta da direção do HRE Análise das obras em Obras paralizadas. Motivos
descrição de como realiza a a CA - sobre adminstração andamento e condição da evitáveis de glosa. Falta de
administração dos de insumos, infraestruturs infraestrutura; Analise do recursos humanos, alta
insumos, da infraestrutura, e RH. Sistema utilizado faturamento e motivos de rotatividade. Falta de
dos recursos financeiros e a para gerenciamento dos glosa; Análise da sistema para controle de
gestão da força de trabalho isnsumos. Repasse fundo a disponibilidade de recursos insumos.
do HRE. Dados do Sistema fundo/produçao humanos; Análise
de informação dos insumos hospitalar/motivos de comparativa da
do HRE. Lotacionograma glosa no período auditado. disponibilidade de
demosntrando mudanças Lotacionograma insumos, validade,
no período auditado. demonstrando mudanças vencidos.
Obras em no período auditado
andamento no HRE.
Fatruramento mensal e
motivos de glosa no
período em auditoria.

Á rea(s) para as quais foi Projeto de ampliação ou Análise do projeto de Inexistência de projetos de
solicitada ampliação ou reforma da capacidade ampliação ou reforma da ampliação ou reforma da
reforma da capacidade instalada e incorporação de capacidade instalada e capacidade instalada e
instalada e incorporação de tecnologias incorporação de incorporação de
tecnologias tecnologias verificando sua tecnologias. Projetos
pertinencia ao perfil aprovados e não
epidemiológico e demanda executados, ou com
do HRE execução incompleta
Insituição que presta
assessoria/consultoria para
a Qualidade da Gestão e
Assistência Hospitalar. Em
que etapa do projeto de
Gestão e Assistência
Hospitalar se encontra.
Resultados as
assessoria/consultoria até
então
Projeto de Análise do Projeto de Inexistência de
assessoria/consultoria para assessoria/consultoria para assessoria/consultoria para
a Qualidade da Gestão e a Qualidade da Gestão e a Qualidade da Gestão e
Assistência Hospitalar para Assistência Hospitalare dos Assistência Hospitalar
o HRE. Registros das etapas resultados até então
de execução e resultados alcançados.
da assessoria/consultoria
para a Qualidade da Gestão
e Assistência Hospitalar.

CA- a direção solicitando Oficios das isnitutições Análise dos contratos Hospital não atuar como
Cursos de nível medio, solicitando campos de formalizados e da campo de formação de
superior e de pos estágio. contrapartida ofertada pela recusros humanos. Não
graduação que fazem Contratos formalizados cedencia de campos de haver contratos
estágio no hospital e em com isntituiçoes estágio. Verificação dos formalizados entre
que áreas. formadoras para campo de curos que solicitam e para insituição formadora e o
Contrato formalizado estágio no HRE. os quais foram cedidos HRE. Não ter ainda sendo
com insituiçoes formadoras Normativas ou POP campos de estágio. Sse concretizada a
para cedencia de campos sobre campos de estágio. houve solicitação não contrapartida. Inexistencia
de estágio. Normativas ou atendida, motivo. Verificar de normativas ou POP
POP para dedencia de pertinênica dos horários de sobre cedencia de campo
campos de estágio no HRE estágio e se ocupando de estágio no HRE.
lugar de profissionais nas
escalas de serviço. Verificar
se o professor que
acompanha os alunos está
em jornada dupla pelo
hospital e escola.

CA- a direção solicitando
Normativa/POP e
instrumento para avaliação
de desempenho dos
trabalhadores
conscursados e
contratados do HRE
Instrumento de avaliação Análise da Normativa/POP Não haver avaliação de
de desempenho. e instrumento para desempenho dos
Normativa/POP sobre avaliação de desempenho trabalhadores contratados
avaliação de desempenho dos trabalhadores do HRE
dos trabalhadores se ema cordo com
conscursados e contratado estabelecido no Decreto
do HRE. para os trabalhadores
consursados estabilizados
CA- a direção solicitando Programa de educação
programa de educação permanente em saúde.
permanente em saúde, Portaria de designação da
equipe designada, equipe de educação
treinamentos oferecidos permanente em saúde.
por equipe, numero de Lista de presença por curso
participantes de educação permanente
em saúde.
Relatório a direção dos
trabalhos realizados
Análise do cumprimento do Inexistencia de progrma de
Programa de educação educação permanente em
permanente em saúde do saúde. Falta de registro das
HRE capacitaçç~eos realizadas.
Inexistencia de equipe
designada para educação
permantente em saude no
HRE

CA- a direção solicitando Programa do serviço de
programa do serviço de prevenção de acidentes
prevenção de acidentes dos trabalhadores,
dos trabalhadores, equipe Portaria de designação da
designada, treinamentos equipe de saúde do
oferecidos por equipe, rabalhador,
numero de participantes. Lista de presença por
treinamento realizado,
Relatório a direção dos
trabalhos realizados.
Imunizaçao dos
trabalhadores
Análise dos resultados
alcançados no comparativo
entre o programa, os
relatórios, os treinamentos
e a incidência de agravos a
saúde dos trabalhadores,
absenteísmo, acidentes de
trabalho.
Não estar instituido serviço
de atenção a saúde do
trabalhador no HRE. A
equipe designada para
atenção a saúde do
trabalhador não ser
atuante ou não registrar
ações realizadas

Fonte de recursos federais Fundo nacional de saúde,
Fonte de FIPLAN
recursos estaduais Fonte Extrato conta dos
de recursos municipais municípios pactuados com
HRE
Análise dos recursos Falta de controle dos
repassados, repasses pelos entes. Falta
tempestividade, cobertura de controle das entradas
da demanda de recursos pelo HRE.

CA direção do HRE Reposta da direção do HRE Análise dos contratos Contratos com vigência
solicitando: Contratos a CA -contratos formalizados quanto vencida. Serviços sendo
formalizados prestaçaõ de empresa, serviços prestados sem contrato
serviço no HRE, ofertados, custo, vigência,a
discriminando: nome da tendimetno a pacutação
empresa, tipo de serviço a
prestar, custo mensal e
anual, vigência,
atendimetno a pacutação.
CA direção do HRE Reposta da direção do HRE Análise das dificuldades Não haver difuculdades
solicitando: dificuldades a CA -repasses federais. apontadas e impacto na relativas aos repasses
enfrentadas quanto aos Site fundo a prestação de serviços federais
repasses de recursos fundo hospitalar
federais para manutenção
dos serviços

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar a forma de Não estar implantado
Hospitalar da SES Hospitalar da SES- monitoramento, ultima monitoramento. Não existir
solicitando-monitoramento monitoramento e avaliação avaliação resolução da CIB sobre
e a avaliação da PNHOSP, da PNHOSP. Resolução da monitoramento e a
de forma pactuada na CIB e CIB avaliação da PNHOSP
na CIR

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar a metas e Não haver metas e
Hospitalar da SES Hospitalar da SES-metas e prioridades estabelecidas e prioridades estabelecidas
solicitando-metas e prioridades HRE comparar aos serviços para os HRE
prioridades para a prestados nos hospitais
organização da atenção regionais
hospitalar dos HRE

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar o desenho da RAS Inexistir documento
Hospitalar da SES Hospitalar da SES-desenho e comparar aos serviços estabelecendo de forma
solicitando-forma pactuada da RAS, definindo os oferecidos pelo HRE pactuada com os
com os Municípios, o pontos de atenção Municípios, o desenho da
desenho da RAS, definindo hospitalar e suas RAS, definindo os pontos
os pontos de atenção atribuições. Documento de atenção hospitalar e
hospitalar e suas formalizando pactuação e suas atribuições
atribuições pontos de atençaoe
atribuições do HRE

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar as formas de Não ter acesso a
Hospitalar da SES Hospitalar da SES- financiamento da atenção informações sobre o
solicitando- forma como a cofinanciamento estadual hospitalar e se condizente financiamento do HRE ou
SES-MT cofinancia a do HRE. Site da SES a legislação pertinete. controle destes repasses.
atenção hospitalar. repasses financeiros.
CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar a forma de Não estar insituído forma
Hospitalar da SES Hospitalar da SES- monitoramento e avaliação de monitoramento e
solicitando- forma como a monitoramento e avaliação das metas pactuadas no avaliação das metas
SES-MT realiza o das metas pactuadas no instrumento contratual do pactuadas no instrumento
monitoramento e avaliação instrumento contratual do HRE, medidas tomadas contratual do HRE.
das metas pactuadas no HRE. frente a não alancace de
instrumento contratual do metas, mudanças de
HRE. metas.

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar a forma como se Não estar isnituído um
Hospitalar da SES Hospitalar da SES- dá o gerenciamento dos insturmento para o
solicitando-como se dá o gerenciamento dos HRE sob responsabilidade gerenciamento para todos
gerenciamento dos serviços de atenção da SES-MT. os HRE.
serviços de atenção hospitalar .
hospitalar sob sua
responsabilidade.

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar os projetos de Inesistir projetos de ensino
Hospitalar da SES Hospitalar da SES-projetos encinso e pesquisa em e pesquisa nos HRE.
solicitando-existência de de ensino e pesquisa. andamento e sua relação
projetos de ensino e com perfil epidemiológico
pesquisa nos HRE. regional.

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar os idicadores Não estar estabelecido
Hospitalar da SES Hospitalar da SES- estabelecidos e indicadores de
solicitando-indicadores de indicadores de desempenho alcançado desempenho e qualidade
desempenho e qualidade desempenho e qualidade pelo HRE. para HRE.
para HRE. para HRE.
Relatório de avaliação de
desempenho dos HRE.

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Analisar as diretrizes Não haver diretrizes
Hospitalar da SES Hospitalar da SES-Educação estaduais de Educação estaduais para educação
solicitando-diretrizes Permanente no HRE. Permanente e comparar permanentes nos HRE.
estaduais de Educação com execução no HRE.
Permanente no HRE.

CA a Sec Adj Gestao Resposta da Sec Adj Gestao Análise da forma insituída Não estar formalizadao
Hospitalar da SES Hospitalar da SES-registro e para garantia do registro e para os HRE o registro e
solicitando- como está atualização das atualização das atualização das
normatizado o registro e informações relativas aos informações relativas aos informações relativas aos
atualização das hospitais nos Sistemas hospitais nos Sistemas hospitais nos Sistemas
informações relativas aos Nacionais de Informação Nacionais de Informação Nacionais de Informação
hospitais nos Sistemas em Saúde. em Saúde nos HRE. em Saúde.
Nacionais de Informação
em Saúde.
Inspeções realizadas Relatório da VISA do HRE Verificar in loco Relatório não realizado.
cumrpimento dos itens de Relatório não
irregularidades apontados disponibilizado. Relatório
no relatório da VISA feito há mais de 2 anos.

Cumprimento da não Relatório de auditoria no Verificar in loco correção Não conformidades não
conformidades apontadas HRE. das não conformidades. terem sido sandas
no relatório Verificação in loco e
documental.

CA a direção do HRE Reposta da direção do HRE Correspondência dos dados Relatório não realizado.
solicitando: Responsável a CA-responsável CNES informados no CNES com
pela inclusão /atualização os achados in loco:
de dados do HRE no CNES. serviços, numero leitos,
Ato formal de profissionais. Comparativo
designação de responsável dos dados informados no
pela alimentação do CNES CNES com motivos de glosa
do HRE. da produção do HRE.
CA a direção do HRE Reposta da direção do HRE Comparativo dos dados do Não haver serviços
solicitando: serviços a CA-habilitação CNES com o informado habilitados. Questões que
prestados não habilitados, pela direção do HRE. envolve a não habilitação
motivo. Desabilitados, Levantamento não estar a nível de
motivo. Habilitações dos motivos de resolução pela direção do
registradas no CNES ativas desabilitação e hosptial
e desativadas. comparativo com
necessidaes pactuadas na
regional de saúde com o
HRE
CA a direção do HRE Resposta da direção a CA- Análise das comissões Inexistência de todas as
solicitando: comissões comissões. constituídas, comparando equipes preconizadas para
ativas no hospital, ato Ato normativo de com a legislação quanto as o tipo de HRE. Comissões
formal de designação, designação dos preconizadas conforme designadas não atuantes.
relatórios no componentes das perfil do HRE. Análise dos Comissões designadas sem
períododefinido pra comissões do hosptial. relatórios formulados encaminhamento de
auditoria. CNES identificando problemas medidas a serem tomadas
realcionados e medidas para sanar problemática
propostas para sanar e se identificadas.
foram efetuadas.
Certificados de Verificar a documentação Verificar atuação dos Direção do HRE não ter
Responsabilidade Técnica existente Responsáveis Técnicos solicitado responsabilidade
dos profissionais da equipe técnica em todas as
multidisciplinar categorias profissionais.

Listar especialidades CNES Realizar registro fotográfico Registros do serviço

ofertadas.
Verificar escala de serviço.
Identificar equipamentos
utilizados no ambulatório.
Verificar lista de regulação
para cada especialidade.
Verificar prontuários de
pacientes para consulta.
Produção.
NIR do ambulatório ambulatorial somente em
Escals de Serviço. Elencar especialidades meio físico.
Prontuários. selecionados. oferecidas e numero de Sistema de infirmação
Regimento interno do HRE. atendimentos mensais não alimentado.
Elaborara quadro Falta de
Organograma do HRE. demonstrativo de profissionais nas
Relatório de Produção -SIA- pacientes atendidos e em especialidades.
relatório de produção ou demanda reprimida Especilidades oferecidas
outro utilizado pelo HRE. Analisar prontuário do não atendendo as
atendimento ambulatorial. necessidades da demanda.
Registro fotográfico.
Solicitar no Comunicado de CNES Verificar nas escalas a Hospital não oferecer
Auditoria cópia das escalas NIR cobertura para serviço de urgência e
de serviço dos Escalas de Serviço funcionamento 24 horas. emergência.
profissionais. Prontuários selecionados Confrontar in loco a escala Numero de leitos ou
Analisar no prontuário dos com profissional presente. equipe insuficiente para
pacientes a ficha de Averiguar funcionamento atendimento da população
internação e de da Classificação de Risco. da regional.
classificação de risco. Verificar pactes Falta de profissionas
Buscar no NIR o Fluxo do aguardando escalados para o serviço.
atendimento de internação/tempo espera. Leitos fechados por falta de
emergência. Registro fotográfico. manutenção de
equipamentos ou por falta
de equipe. Superlotação
da emergência por falta de
leitos para internação.

Comparar in loco CNES Análise:

informações no CNES: NIR -população da área de
-nº leitos de emergência Escalas de Serviço equipe referência, número de
-equipamentos para de saúde e motoristas das leitos e equipe necessária
emergência ambulâncias conforme parâmetro da
-equipe multiprofissional Prontuários selecionados Portaria de Consolidação
nº 03/2017 e 1.103/2002.
- comparativa entre
equipamentos citados no
CNES e existentes e suas
condições
- Verificar existência de
ambulância no Hospital;
- Verificar o relatório de
transporte dos pacientes;
- Verificar a situação
documental dos veículos e
condutores.
Registro fotográfico.
Leitos de clinica médica no verficação in loco. Comparar leitos Equipe insuficiente a
CNES. CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
Número de bicos de gases Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
na enfermaria/leito. NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
Preenchimentos dos a seu preenchimento e Número de
prontuários. parâmetros legais leitos insuficiente a
Ocupação dos leitos. estabelecidos. demanda da regional de
Taxa ocupação Analisar estrutura física saúde. Falta de
Solicitar ao RH escalas de comparando aos bicos de oxigênio por leito.
serviço e comparar com parâmetros legais Prontuários fora
equipe no setor. estabelecidos. dos parâmetros
Comparar escala de estabelecidos. Estrutura
serviço equipe no local. física da unidade
presentes. inadquada a assitência
Averiguar existência e e/ou segurança do
funcionamento dos paciente. Equipamentos
equipamentos necessários. insuficientes ou em
Registro fotográfico. manutenção.
Leitos de clinica médica no verficação in loco. Comparar leitos Equipe insuficiente a
CNES. CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
Número de bicos de gases Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
na enfermaria/leito. NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
Preenchimentos dos a seu preenchimento e Número de
prontuários. parâmetros legais leitos insuficiente a
Ocupação dos leitos. estabelecidos. demanda da regional de
Taxa ocupação Analisar estrutura física saúde. Falta de
Solicitar ao RH escalas de comparando aos bicos de oxigênio por leito.
serviço e comparar com parâmetros legais Prontuários fora
equipe no setor. estabelecidos. dos parâmetros
Comparar escala de estabelecidos. Estrutura
serviço equipe no local. física da unidade
presentes. inadquada a assitência
Averiguar existência e e/ou segurança do
funcionamento dos paciente. Equipamentos
equipamentos necessários. insuficientes ou em
Registro fotográfico. manutenção.
Leitos de clinica médica no verficação in loco. Comparar leitos Equipe insuficiente a
CNES. CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
Número de bicos de gases Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
na enfermaria/leito. NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
Preenchimentos dos a seu preenchimento e Número de
prontuários. parâmetros legais leitos insuficiente a
Ocupação dos leitos. estabelecidos. demanda da regional de
Taxa ocupação Analisar estrutura física saúde. Falta de
Escalas de serviço e comparando aos bicos de oxigênio por leito.
comparar com equipe no parâmetros legais Prontuários fora
setor. estabelecidos. dos parâmetros
Comparar escala de estabelecidos. Estrutura
serviço equipe no local. física da unidade
presentes. inadquada a assitência
Averiguar existência e e/ou segurança do
funcionamento dos paciente. Equipamentos
equipamentos necessários. insuficientes ou em
Registro fotográfico. manutenção.
Leitos de clinica médica no verficação in loco. Comparar leitos Equipe insuficiente a
CNES. Taxa CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
ocupação Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
Número de bicos de gases NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
na enfermaria/leito. a seu preenchimento e Número de
Preenchimentos dos parâmetros legais leitos insuficiente a
prontuários. estabelecidos. demanda da regional de
Ocupação dos leitos. Analisar estrutura física saúde. Falta de
Taxa ocupação. comparando aos bicos de oxigênio por leito.
Solicitar ao RH escalas de parâmetros legais Prontuários fora
serviço e comparar com estabelecidos. dos parâmetros
equipe no setor. Comparar escala de estabelecidos. Estrutura
serviço equipe no local. física da unidade
presentes. inadequada a assitência
Averiguar existência e e/ou segurança do
funcionamento dos paciente.
equipamentos necessários. Equipamentos insuficientes
Registro fotográfico. ou em manutenção.
Leitos de pré-parto verficação in loco. Comparar leitos Equipe insuficiente a
Salas de parto CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
CNES. Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
Número de bicos de gases NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
na enfermaria/leito. TABNET obitos maternos a seu preenchimento e Número de
Preenchimentos dos e neonatais,Taxa ocupação. parâmetros legais leitos insuficiente a
prontuários. Relatórios estabelecidos. demanda da regional de
Taxa ocupação da comissão da comissão Analisar estrutura física saúde. Falta de
Escalas de serviço. de obitos materno e comparando aos bicos de oxigênio por leito.
Obitos maternos. neonatal. parâmetros legais Prontuários fora
Obitos neonatais. estabelecidos. dos parâmetros
Comparar escala de estabelecidos. Estrutura
serviço equipe no local. física da unidade
presentes. inadquada a assitência
Comparar taxa de e/ou segurança do
mortalidade materna e paciente. Inexistir comite
neonatal aos parâmetros de mortalidade materna e
estabelecidos. neonatal no HRE.
Averiguar relatórios da Equipamentos insuficientes
Comisssão e medidas ou em manutenção.
tomadas.
Averiguar existência e
funcionamento dos
equipamentos necessários.
Registro fotográfico.

Leitos verficação in loco. Comparar dados Equipe insuficiente a

CNES. CNES. informados no CNES com o prestação de cuidados, por
Número de bicos de Escalas de serviço. encontrado. falta de dimensionamento
gases/leito. NIR. Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
Preenchimentos dos TABNET a seu preenchimento Número de
prontuários. comparando aos leitos insuficiente a
Ocupação dos leitos. parâmetros legais demanda da regional de
Escalas de serviço estabelecidos. saúde. Falta de
Taxa ocupação Analisar estrutura física bicos de oxigênio por leito.
comparando aos Prontuários fora
parâmetros legais dos parâmetros
estabelecidos. estabelecidos. Estrutura
Comparar escala de serviço física da unidade
equipe no local. presentes. inadequada a assitência
Averiguar e/ou segurança do
existência e funcionamento paciente. Equipamentos
dos equipamentos insuficientes ou em
necessários. manutenção.
Salas cirurgicas. Mapas cirurgicos Comparar dados Equipe insuficiente a
Número de bicos de Livro registro cirrugias da informados no CNES com o prestação de cuidados, por
gases/leito/recuperação enfermagem. encontrado falta de dimensionamento
anestésica. SIH Analisar prontuário quanto ou absenteísmo.
Prontuários Registro fotográfico. a seu preenchimento Número de
Escalas de serviço. Prontuários comparando aos leitos insuficiente a
Taxa ocupação salas parâmetros legais demanda da regional de
cirurgicas. estabelecidos saúde. Falta de
Farmácia satélite no CC. Analisar estrutura física bicos de oxigênio por leito.
Programação de cirurgias. comparando aos Prontuários fora
Controle parâmetros legais dos parâmetros
das OPME. Escala estabelecidos. Selecionar estabelecidos. Estrutura
de serviço prontuários de OPME e física da unidade
averiguar presença dos inadequada a assitência
registros preconizados. e/ou segurança do
Comparar escala de paciente.
serviço equipe no local. Equipamentos
Averiguar existência e insuficientes ou em
funcionamento dos manutenção.
equipamentos necessários. falta de controle de
entrada, registro das
OPME.

Verificar se a CME é Verificar estrutura física da

próprio ou terceirizado CME
Registro fotográfico de Verificar sistema de
cada setor da CME informação e/ou controle
da CME
Verificar controle
específico da CME para as
OPME
Dados no CNES.
Escalas de serviço e
comparar com escala
fixada no setor.
Controle de nutrição
enteral e parenteral.
Tabela contendo dados
informados no CNES
Registro fotográfico
Solicitar ao RH escalas de
serviço e comparar com
escala fixada no setor
Tabela contendo dados
informados no CNES
Registro fotográfico
Solicitar ao RH escalas de
serviço e comparar com
escala fixada no setor
Prontuários
CNES. Comparar dados
Escalas de Serviços. informados no CNES com o
Registro fotográfico. encontrado.
Escalas de serviço e
comparar com escala
fixada no setor.
Analisar estrutura física
comparando aos
parâmetros legais
estabelecidos
Comparar numero de
profissionais requeridos
por pacientes com
informados no CNES e na
Escala de plantão e
parâmetro do Conselho de
classe
Comparar estrutura física
com a especificada pelo
Conselho de classe e RDC
Verificar realização do
Censo diário e taxa de
permanência dos pacientes
Verificar relatório de
Comparar numero de
transferências
profissionais requeridos
por pacientes com
informados no CNES e na
Escala de plantão e
parâmetro do Conselho de
classe
Comparar estrutura física
com a especificada pelo
Conselho de classe e RDC
Registro em prontuário das
atividades executadas no
paciente
Verificação do sistema
utilizado para aquisição,
dispensação e controle de
dos medicamentos
Consulta ao protocolo de
medicamento do hospital,
da ata da comissão de
farmácia
Verificação do relatório de
controle de medicamentos
vencidos
Verificar livro ou outro
mecanismo de controle dos
psicotrópicos
Verificar in loco:
-registro de temperatura
-disposição dos materiais e
medicamentos
-funcionamento do sistema
de aquisição, dispensação e
controle do estoque de
mateiras e medicamentos.
-guarda dos psicotrópicos
-relatórios de materiais e
medicamentos vencidos
Quadro demonstrativo
anual das aquisições,
utilização e vencimento de
medicamentos no hospital.
Relatório da atuação da
comissão de farmácia.
Quadro demonstrativo da
utilização de psicotrópicos
no hospital no ano
Comparar medicamentos
utilizados com listagem de
rol protocolado de
medicamentos para uso no
hospital
Fotografar medidores de
temperatura e impressos
de registro de temperatura
dos refrigeradores e da
estrutura
Fotografar medidores de
temperatura e impressos
de registro de temperatura
dos refrigeradores
Fotografar disposição dos
medicamentos e materiais
no almoxarifado
Elaborar quadro
demonstrativo das
entradas e saídas dos
materiais e medicamentos
no ano
Elaborar quadro
demonstrativo de materiais
e medicamentos vencidos
Registro fotográfico da
estrutura e disposição dos
materiais e insumos
Solicitar ao RH escalas de Comparar estrutura física
serviço preconizada com a
existente, incluindo DML
Analisar escala fixada no nas clinicas e demais
setor setores
Comparar escalas de
serviço com escala fixada
no setor
Equipamentos de limpeza
condizentes ao ambiente
hospitalar
Verificar se a Equipe está
paramentada
adequadamente
Verificar como se dá a
guarda dos materiais e
equipamentos de limpeza

Solicitar ao RH escalas de
serviço e comparar com
escala fixada no setor
Solicitar no RH pastas dos
funcionários qe lidam com
resíduos
Solicitar ao RH escalas de Comparar escalas de
serviço e comparar com serviço com escala fixada
escala fixada no setor no setor
Equipamentos condizentes
a uma lavanderia
hospitalar
Verificar se a Equipe está
paramentada
adequadamente
Verificar como se dá a
pesagem das roupas
Verificar fluxo das roupas
limpas e contaminadas
Verificar periodicidades de
coleta e entrega de roupas
limpas
Verificar forma de
transporte de roupas
limpas e contaminadas nas
unidades hospitalares

Verificar equipe CNES com Comparar existência de

escalada e a em serviço equipe no CNES, com
escala de serviço, equipe
encontrada in loco
Identificar sistema
/controle de manutenção
preventivas e corretivas
Identificar fluxo de
solicitação e atendimento
das manutenções
Averiguar solicitação de
mateiras/equipamentos
para realização de
manutenção no hospital
Verificar: Comparar nos setores os
- Escala de serviço profissionais presentes e os
-Equipamento de escalados
segurança (cassetete...) Verificar uso dos
-radiocomunicador.. equipamentos de
-locais de prestação do segurança
serviço Verificar funcionamento do
sistema de comunicação
Averiguar presença nos
locais de segurança

Solicitar relatório de Designação de equipe para

educação continuada do setor de educação
último ano continuada

Plano de ação do serviço

de educação continuada

Registro das capacitações e

certificação

Verificar in loco: Descrição da forma de

-forma d e arquivamento arquivamento dos
dos prontuários prontuários
-condição da estrutura
física Descrição do fluxo
-protocolo estabelecido estabelecido para
para guarda e arquivamento dos
fornecimento de prontuários, utilização em
prontuário consultas ambulatoriais e
exames e casos de
(re)internação no hospital

Registro fotográfico da
estrutura
Verificar :
-escala de trabalho
- documento dos
condutores
-documento dos veículos
-relatórios de transporte
-relatório de consumo de
combustível
-quilometragem do veículo
Fotografar estrutura do
laboratório
Verificar escala de trabalho
nas 24 horas
Verificar controle de
calibração dos
equipamentos
Verificar manutenção
preventiva dos aparelhos
Verificar refrigeradores
com conservantes e
controle temperatura
Identificar relatório de
produção de exames e
custo
Verificar relatório de
descarte de substâncias
tóxicas/excreções/secreçõe
s paciente, de exames e
Verificar existência de
ambulância no Hospital;
- Verificar o relatório de
transporte dos pacientes;
- Verificar a situação
documental dos veículos e
condutores;
-Verificar consumo de
combustível
-Fotografar
quilometragem, placa,
chassi, e condição das
ambulâncias
Fotografia de condição do
laboratório e de
instrumento para controle
de temperatura
Comparar equipe escalada
com existente no local
Verificar se equipe em
quantidade suficiente para
atuação 24 horas
Verificar controle de
temperatura dos
refrigeradores
Elaborar quadro
demonstrando
periodicidade de calibração
e manutenção dos
aparelhos
Relatório anual por
custo do laboratório,
Relatório de descarte de
substâncias
tóxicas/excreções/secreçõe
s
Fotografar estrutura do
centro de imagem
Verificar escala de trabalho
e qual previsão para 24
horas
Verificar controle de
calibração dos
equipamentos
Verificar manutenção
preventiva dos aparelhos
Identificar relatório de
produção de exames de
imagem e custo
Verificar relatório de
descarte de substâncias
tóxicas/radioativas
Fotografia de condição do
centro de imagem
Comparar equipe escalada
com existente no local
Verificar se equipe em
quantidade suficiente para
atuação diurna e noturna
Elaborar quadro
demonstrando
periodicidade de calibração
e manutenção dos
aparelhos de imagem
Relatório anual por
paciente, de exames de
imagem e custo
Relatório de descarte de
substâncias
tóxicas/radioativas
Fotografar estrutura do
banco de sangue
Verificar escala de trabalho
e qual previsão para 24
horas
Verificar controle de
calibração dos
equipamentos
Verificar manutenção
preventiva dos aparelhos
Identificar relatório de
entrada e saída de sangue
e hemocomponentes
Verificar relatório de
descarte de
conservantes/sangue e
hemocomponentes
Entrevista com usuário
Fotografia de condição do
banco de sangue
Comparar equipe escalada
com existente no local
Verificar se equipe em
quantidade suficiente para
atuação diurna e noturna
Verificar controle de
temperatura dos
refrigeradores
Elaborar quadro
demonstrando
periodicidade de calibração
e manutenção dos
aparelhos
Relatório anual por
paciente, de sangue e
hemocomponentes e custo
Relatório de descarte de
conservantes/sangue e
hemocomponentes
Elaboração de quadro
demonstrativo por questão
abordada
Verificar por meio de
entrevistas com usuários
do Hospital o nível de
qualidade percebida na
prestação de serviços
Identificar profissional do
ERS designado /portaria
para acompanhamento do
hospital,
Verificar protocolo
estabelecido para
encaminhamento de
consultas e exames para o
ambulatório do hospital
Solicitar encaminhamentos
de consultas, exames para
ambulatório do hospital e
demanda reprimida
Analise da portaria/ata de
designação de profissional
do ERS para
acompanhamento do
hospital
-Quadro demonstrativo dos
quantitativos protocolados
por município e demanda
dos últimos 03 anos para
consultas e exames no
hospital
-Relatório do sistema
utilizado sobre o
encaminhamento mensal
para consultas e exames no
hospital
O QUE A ANÁLISE VAI
PERMITIR DIZER
Hipóteses, ou seja,
respostas provisórias
para as questões de
auditoria. Têm o papel
de auxiliar o auditor a
antecipar possíveis
dificuldades ou
fragilidades no seu
trabalho

Se os pontos de
atenção da RAS estão
condizentes e
atualizados para
garantir resolutividade
da atenção e
continuidade do
cuidado

Constatar se o hospital
oferece serviço de
hospital dia.

Se a forma de acesso à
atenção hospitalar
descrita no CNES
corresponde a
realidade encontrada.
Demonstrar a condição
atual, assim como se a
pactuação do acesso à
atenção hospitalar para
o HRE se encontra
adquada a necesiidade
da população da
regional de saúde
referenciada.

Se o HRE oferece as
serviço de Urgência e
Emergência.

Se o HRE oferece as
serviço de Urgência e
Emergência dentro dos
parâmetros de
qualidade
preconizados.

Se o HRE oferece as
serviço de Urgência e
Emergência com
recursos humanos
dentro dos parâmetros
de qualidade
preconizados.

Demonstrar a oferta de
serviços habilitados e
não habilitados pelo
HRE.
Demonstrar se há
adequação ou não
entre os serviços
oferecidos e o perfil
profissional.

Demonstrar atualização
dos RH do HRE no
CNES.

Demonstrar a
existência ou não de
Plano Terapêutico para
usuário com quadro
clínico complexo ou de
alta vulnerabilidade.

Demonstrar o nível de
compartilhamento do
prontuário com a
equipe
multirprofissional.

Demonstrar o tipo de
gerenciamento de
leitos e se condizente
ao preconizado
Demonstar se há ou
não gerenciamento de
leitos no HRE por
equipe com carga
horária e perfil
condizente ao
preconizado

Demonstrar se no HRE
está garantindo ou não
a qualidade da gestão
do serviço de urgência
e emergência e dos
leitos de retaguarda às
urgências.

Demonstrar a
existência ou não do
NSP conforme
preconizado.

Demonstrar a
existência e a
atualização do Plano de
segurança do paciente
no HRE
Demonstrar o estágio
de implantação do
Plano de segurança do
paciente no HRE, seja
junto as equipe e na
estrutura física.

Profissionais
responsáveis pela
assitencia nos diversas
serviços ofertados pelo
HRE.

Demonstrar a
adequação dos horários
de visita por setor e sua
adequação aos
preconizado para
humenização e
segurança do paciente.
Demonstar adequação
aos parâmetros de
humanização e
segurança em relação
aoso acompanhantes
de idosos, gestantes,
crianças, adolescentes
e indígenas internados
no HRE

Demonstar o
atenidmento aos povos
indígenas confomre
preconizado

Demonstrar a
humanização do
cuidado e garantida do
diteito da criança e
adolescente durante a
internação

Demonstrar corrreções
da inconformidades
apontadas no último
relatório de auditoira
interna.
Demonstrar se a alta
hospitalar contemplou
a continuidade do
tratamento,
continuidade do
cuidado com os demais
pontos de atenção da
RAS e mecanismos de
desospitalização-
cuidados domiciliares.

Demonstrar a
consonancia entre
Plano Diretor Regional ,
Plano
Estadual de Saúde ,

Programação Pactuada
Integrada.
Demonstrara
consonância entre a
política estadual e
ministerial.
Se a PPI segue o Plano
Diretor.
Se os Contratos
atendem a PPI?
Demonstrar se o HRE
está cumprindo as
metas pactuadas para
a regional de saúde

Demonstrar a
existência dos serviços
de Ouvidoria e de
Pesquisa de satisfação
dos usuários e a
avaliação periódica dos
resueltados pela direçã
do HRE
Demonstrar que o HRE
garante o registro e a
atualização regular dos
dados nos sistemas
oficiais de informação
do SUS

Demonstrar os
mecanismos utilizados
pela direção do HRE
para realizar a
administração dos
insumos, da
infraestrutura, de
recursos financeiros e a
gestão da força de
trabalho

Demonstrar os projetos
e ampliação ou reforma
da capacidade instalada
e incorporação de
tecnologias no HRE
Mostrar os resultados
obtidos com a
assessoria/consultoria
para a Qualidade da
Gestão e Assistência no
HRE.

Mostrar se o HRE
funciona como campo
de formação de novos
profissionais de saúde
por meio de contratos
e com cumpirmento de
contrapartida.

Demonstrar se o HRE
realiza avaliação de
desempenho dos
trabalhadores
concursados e
contratados.
Demonstrar a execução
do programa de
educação permanente
em saúde para os
profissionais de saúde
das equipes do hospital

Demonstrar a atuação
do serviço de atenção à
saúde do trabalhador
na capacitação e
reduçãod e acidentes e
absenteísmo.

Demonstrar os
repasses efetuados
pelos entes ao HRE e
suficiênica para
atendimento a
pactuação.

Demonstrar a relação
entre tipos de serviços
contratados , custo e
atendimento a
pacutação
Demonstrar a
tempestividade dos
repasses federais para
o HRE.

Demonstrar o
monitormamento e
avaliação dos hospitais
por parte da SES-MT

Demonstrar as metas e
prioridades para a
organização da atenção
hospitalar nos HRE

Demonstrar no
desenho da RAS a
função do HRE

Demonstrar a forma de
financiamento
estadualo do HRE.
Demonstrar como se dá
o moniotramento das
metas contratuais e
medidas tomadas
frente ao não alcance
das mesmas.

Mostrar como se dá o
gerenciamento dos HRE
pela SES-MT.

Demonstrar projetos de
ensino e pesquisa
desenvolvidos nos HRE.

Demonstrar o
desempenho e
qualidade dos serviços
prestados nos HRE por
meio de indicadores
estabelecidos.

Demonstar as diretrizes
para educação
permanente nos HRE.

Demonstrar a
atualização dos dados
dos HRE nos Sistemas
Nacionais de
Informação em Saúde.
Verificar se a estrutura
atende as normas
regulamentadoras.
Verificar se as
irregularidades
apontadas impedem a
habilitação do serviço e
se prejudica a
assitência e seguranças
do usuário.

Mostrar o
cumprimento das
recomendações de
auditoria ao HRE

Demonstrar a a
corrrespndência entre
os dados do HRE
informado no CNES
com os existentes no
HRE. Mostrar fatores
relacionados ao CNES
que poderão interferir
negativamente no
faturamento do HRE.
Existência de serviços
habilitados,
desabilitados ou não
habilitados sendo
ofertados pelo hospital.
Para
serviço não habilitado
ofertado, demonstrar o
custo e o risco para a
população conforme
motivo da não
habilitação do serviço.
Demonstrar a atuação
das
comissõespreconizadas
conforme perfil do
hospital e sua relação
com a segurança do
paciente.
Se existe/não existe
Certificação de
Responsável Técnico
para cada categoria
profissional

Demonstrar a
resolutividade do HRE
noa tendimento a
demanda da regional
de saúde.
Demonstrar a
efetividade do HRE noa
tendimento das
urgênicas e
emergências.
Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.
Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.
Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.
Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.
Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.

Demonstrar a
qualidade do serviço
oferecido na unidade
de internação do HRE.
Demonstrar a
qualidade do serviço de
cirurgia oferecido no
HRE.

Demonstrar a
qualidade e segurança
do atendimento na
prevenção de infecção.