HAQ -QUESTIONÁRIO

NOME:____________________________CÓDIGO:______GRUPO______

Nesta secção gostariamos de saber como é que a sua doença afecta as suas actividades diárias. Se
quiser fazer algum comentário adicional, escreva na parte de trás desta página. Assinale a
resposta que melhor descreve como desempenhou as seguintes actividades na semana que
passou:

Sem Com Com

Qualquer alguma muita Não
dificuldade dificuldade dificuldade Consigo
1. VESTIR-SE E ARRANJAR-SE – É
capaz de:

a. Vestir-se incluindo abotoar a roupa □ □ □ □

e apertar os sapatos

b. Lavar o cabelo
□ □ □ □
2. LEVANTAR-SE – É capaz de:

a. Erguer-se de uma cadeira

□ □ □ □

b. Deitar e levanter-se da cama □ □ □ □

3. COMER – É capaz de:

a. Cortar a carne
□ □ □ □

b. Levar à boca um copo ou uma □ □ □ □

chávena cheios

c. Abrir um pacote de leite novo □ □ □ □

4. CAMINHAR – É capaz de:

a. Caminhar fora de casa em terreno

□ □ □ □
plano
□ □ □ □
b. Subir cinco degraus
Assinale qual destes APOIOS OU APARELHOS usa habitualmente para as actividades
mencionadas anteriormente:

□ Bengala □ Ajudas para se vestir (enfiador de botões, fecho

éclair especial, calçadeira comprida, etc)

□ Andarilho □ Talheres

□ Muletas □ Cadeiras especiais ou feitas à medida

□ Cadeira de rodas □ Outro (descreva):________________________

Assinale as actividades para cujo desempenho necessita habitualmente da AJUDA DE

OUTRA PESSOA:

□ Vestir e Arranjar-se □ Comer

□ Levantar-se □ Caminhar
Assinale a resposta que melhor descreve como desempenhou as seguintes actividades na
semana que passou:

Sem Com Com

Qualquer alguma muita Não
dificuldade dificuldade dificuldade Consigo
5. HIGIENE – É capaz de:

a. Lavar e limpar todo o corpo

□ □ □ □

b. Tomar banho □ □ □ □
c. Sentar e levanter-se da sanita
□ □ □ □
6. ALCANÇAR OBJECTOS – É capaz
de:

a. Alcançar e trazer até si um objecto

com cerca de 2.5 Kg (por exemplo
um saco de batatas) colocado
acima da cabeça □ □ □ □

b. Curvar-se e apanhar roupas caídas □ □ □ □

no chão
7. PREENSÃO – É capaz de:

a. Abrir as portas de um carro

□ □ □ □

b. Abrir frascos que já tenham sido □ □ □ □

abertos

c. Abrir e fechar torneiras □ □ □ □

8. ACTIVIDADES – É capaz de:

a. Fazer compras e recados

□ □ □ □

b. Entrar e sair de um carro □ □ □ □

c. Fazer a lida da casa (por exemplo,
aspirar e varrer) ou jardinagem □ □ □ □
Assinale qual destes APOIOS OU APARELHOS usa habitualmente para as actividades
mencionadas anteriormente:

□ Assento de sanita elevado □ Pegas na banheira

□ Banco para tomar banho □ Aparelhos para alcançar objectos altos

□ Abre-frascos (para frascos □ Aparelhos para ajudar na higiene pessoal

que já tenham sido abertos)

□ Outro (descreva):________________________

Assinale as actividades para cujo desempenho necessita habitualmente da AJUDA DE

OUTRA PESSOA:

□ Higiene Pessoal □ Agarrar e abrir objectos

□ Alcançar objectos □ Lida doméstica e compras

Gostaríamos igualmente de saber se tem dores por causa da sua doença.

Qual foi a intensidade das dores causadas pela sua doença NA SEMANA QUE PASSOU:
COLOQUE UM RISCO VERTICAL NA LINHA INDICANDO A INTENSIDADE

0_________________________________________________ 100
NENHUMA MUITAS
DOR DORES