Nome: __________________________ Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: _____

Diagnóstico: ______________________
Método de Administração: Observação direta Entrevista com: ___________________

Área Escore Idade O escore é Explique as razões do escore

Normal devido à
lesão
cerebral?

AUTOCUIDADO
Sim
1. Alimentação Não
2. Arrumar-se Sim
Não
3. Banho Sim
Não
4. Vestir – Parte Sim
superior do corpo Não
5. Vestir – Parte Sim
inferior do corpo Não

CONTROLE ESFINCTERIANO
6. Uso vaso Sim
sanitário Não
7. Controle de Sim
bexiga Não
8. Gestão de Sim
intestino Não
Subtotal
autocuidado

TRANSFERÊNCIA
9. Transferência: Sim Modo: W - Andar C - Cadeira de Rodas
Cadeira/Cadeira Não B - ambos
de Rodas
10.Transferência: Sim
Vaso sanitário Não
11.Transferência: Sim
Banheira/ Não
Chuveiro

LOCOMOÇÃO
12. Locomoção: Sim Modo: W- Andar C- Cadeira de Rodas
andar/cadeira de Não L – Engatinhar B- ambos
rodas/engatinhar

Área Escore Idade O escore é Explique as razões do escore

Normal devido à
lesão
cerebral?
13. Locomoção: Sim
escada Não
Subtotal
mobilidade

COMUNICAÇÃO
14.Compreensão Sim Modo: A- auditivo V- visual B- ambos
Não
15. Expressão Sim Mode: V- vocal N- não verbal B- ambos
Não

COGNIÇÃO SOCIAL
16. Interação Sim
Social Não
17. Solução de Sim
problemas Não
18. Memória Sim
Não
Subtotal
Cognição
TOTAL

WeeFIM Níveis

NENHUM AJUDANTE
7 Independência Completa (Tempo, Segurança)
6 Independência Modificada (Aparelho)

AJUDANTE – Dependência Modificada

5 Supervisão
4 Assistência Mínima (Sujeito = 75% +)
3 Assistência Moderada (Sujeito = 50% +)

Ajudante – Dependência Completa

2 Assistência Máxima (Sujeito = 25% +)
1 Assistência Total (Sujeito = 0% + )